WHO Scientific activities

/Scientific activities WHO-OMS A ctivites scientifiques Bulletin ofthe World Health Organization, 63 (2): 233 - 235 (1985) © World Health Organization1985 Rotavirus diarrhoea In the last few years, rotaviruses have emerged as perhaps the single most important group of pathogens causing diarrhoea in young children, in both developed and developing countries. In addition, rotavirus diarrhoea tends to be severe, often requtiring hospitalization for treatment during the first two years of life. The epidemiology of rotavirus diarrhoea, passive resistance to rotavirus in man and animals, and the development and testing of specific rotavirus vaccines were among the topics discussed at the third meeting of the Scientific Working Group on Viral Diarrhoeas: Microbiology, Epidemiology, Immunology and Vaccine Development, in Geneva in February 1984. a The Group noted that, while much had been learned about rotaviruses in recent years, further information was needed in a number of areas; the topics that should be given priority in future research were out- lined. Epidemiology Additional epidemiological studies were thought to be important in order to elucidate further the occurrence and characteristics of rotavirus infection and disease. Such information will be useful in planning strategies for the control of rotavirus diarrhoea, and determining the conditions under which rotavirus vaccine could be administered. General epidemiological issues that merit further attention include: -the epidemiology of rotaviruses during the first six months of life, covering: (i) the occurrence of rotavirus infection and diarrhoea and the impli- cations for rotavirus vaccination strategies; (ii) whether particular strains of rotavirus are more com- ° Report of the third meeting ofthe Scientific Working Group on Viral Diarrhoeas: Microbiology, Epidemiology, Immunology, and Vaccine Development. Unpublished WHO document, WHO/CDD/ VID/84.4. mon in neonatal infection; (iii) the possible relation- ship between low birth weight, prematurity, and early rotavirus infection or disease; - further elucidation of the interaction between nutritional status and diarrhoea, particularly rotavirus diarrhoea; -the age distribution of symptomatic and asymp- tomatic rotavirus infections, and the epidemiological role of asymptomatic rotavirus infections, including the duration of virus excretion and the occurrence of persistent infections; -the incidence, morbidity, mortality, and risk factors associated with simultaneous infection by rotavirus and other pathogens, particularly in devel- oping countries; -the incidence, severity, seasonal prevalence, and relativemportance of rotavirus diarrhoea in devel- oped and developing areas, particularly in a com- munity setting; -factors that may influence exposure to rotavirus infection, includinig crowding, water supply, sanitary conditions, domestic animals and specific cultural practices. Immunology The Group noted that further immunological studies of rotaviruses were essential, and should include the following basic issues: -the nature and kinetics of the secretion of rota- virus antibody and other factors with potential anti- rotavirus activity, in human colostrum and breast milk; -comparison of the severity of primary infection and reinfection in age-matched children, focusing in particular on the rotavirus serotypes involved; -the role of cell-mediated immunity in protecting against rotavirus reinfection; -the role of passive protection against rotavirus disease, and the extent to which passively acquired antibodies interfere with the development of active immunity in infants or neonates. 4517 -233- 234 WHO SCIENTIFIC ACTIVITIES Laboratory support In terms of laboratory support, work is needed in the following areas: -development of new rapid and inexpensive tech- niques for the detection of rotavirus infection, suitable for use in field studies in developing countries; -definition of the number of rotavirus sero- types; -development of a simple, rapid procedure for serotyping human rotaviruses; -development of suitable laboratory animal models for determining rotavirus virulence. Vaccine development The Group considered that various strategies should continue to be pursued to find rotavirus vaccine candidates, including studies on live attenuated human rotavirus strains, heterologous rotavirus strains, and reassortant strains and/or polypeptides obtained through recombinant DNA technology. The Group emphasized that a rotavirus vaccine for human use must be immunogenic, safe, and effective (with an efficacy of 900o or more), providing protec- tive immunity for two years or more against the most prevalent human rotavirus serotypes. Once one or more appropriate vaccine candidates have been developed, it will be important to establish sites where field trials of the most promising vaccines can be undertaken. In order to provide further justification of the need for a rotavirus vaccine in public health programmes, it would be helpful to describe the economic impact of rotavirus gastroenteritis in specific locations. The most practical way of doing this may be through facility-based studies correlating the number of rota- virus cases and the total number of diarrhoea cases (in children under 5 years) seen at hospitals or outpatient clinics. In this way the direct costs of hospitalization or clinic visits for rotavirus disease could be estimated. The Group recommended that an effort be made to estimate the worldwide morbidity and mortality due to rotavirus diarrhoea. Production of anti-human globulin reagent The promotion of national self-reliance in laboratory technology is a declared policy of the World Health Organization and comprises the preparation of essential reagents at the national level. The establishment of such production would help ensure continuous availability of reagents as well as saving foreign currency and upgrading local expertise. In furtherance of this policy, a document has been prepared, on behalf ofWHO and the League of Red Cross Societies, that provides a detailed description of how antiglobulin reagent may be prepared inexpensively and relatively simply by national blood transfusion services. b The majority of blood group antibodies, other than those of the ABO system, are IgG antibodies and do not agglutinate red cells suspended in saline. The antiglobulin test is the most reliable of the many tech- niques that have been developed for the detection of these "incomplete" antibodies. The test is sensitive and suitable for the demonstration of in vitro or in vivo sensitization of red cells, and has, in con- sequence, been widely adopted for use in clinical laboratories. Antiglobulin reagents are most frequently used as polyspecific reagents, which contain antibodies to immunoglobulins and complement components. Since the vast majority of clinically significant alloantibodies can be detected with anti-IgG, this is the most important single component. Anti-IgG has been used for compatibility testing, detection of irregular antibodies, and investigation of transfusion reactions and haemolytic disease of the newborn. However, the detection of some alloantibodies, such as occasional examples of anti-Jka, require the presence of anti-complement. In addition, anti-IgG alone cannot be used for the direct antiglobulin test in the investigation of autoimmune haemolytic anaemia. For this purpose, reagents that also detect complement components and other immunoglobulins are required. On the other hand, the addition of some anti-complement components (especially anti-C4) in antiglobulin reagents is associated with unwanted reactions with red cells that have been stored in serum or plasma. The inclusion of anti-complement also increases the complexity and cost of preparation of such reagents. In view of the fact that an antiglobulin reagent that contains only anti-IgG fulfils most of the purposes for which these reagents are required, at least with respect to the indirect antiglobulin test, the document first gives a description of the preparation of anti-IgG. It then proceeds to a description of the preparation of anti-complement and of polyspecific reagents. There are many ways of producing antiglobulin reagent. Data in the literature on practical immuni- zation schedules are remarkably few, and variables such as species and strains of animals, methods of infection, adjuvants etc., are poorly defined. Thus no one method of production has been established as b ENGELFRIET, C. P. ET AL. The production of anti-human globulin reagent for use in haematology. Unpublished WHO docu- ment, LAB/84.8. WHO SCIENTIFIC ACTIVITIES 235 being the best. The methods described in the docu- ment can be taken as one means of obtaining a good quality product, but it is recognized that other equally good procedures exist. Evaluation of blindness prevention programmes The prevention of blindness encompasses a multi- tude of activities within the framework of primary health care systems. Many issues related to community development and general public health measures can influence the prevalence and severity of blinding diseases. The evaluation of blindness prevention programmes therefore requires a broad, intersectoral view, taking into consideration the input from several health programmes within the national health infrastructure. Evaluation should be an integral component of blindness prevention programmes based on primary health care systems. It is an important managerial tool, and can help to identify strengths and weak- nesses within a programme, so that these can be addressed and the programme modified as required. The continuous monitoring of activities relevant to blindness prevention, within several sectors and at various levels of the national health infrastructure, is essential to ensure the availability of sufficient infor- mation for the evaluation process. In the absence of a strong and systematic evaluation component it is often impossible to address constraints and impedi- ments and to analyse whether the programme could be carried out more efficiently. A task force meeting was held in Geneva in March 1984 to consider evaluation mechanisms for pro- grammes for the prevention of blindness. c The parti- cipants in the meeting stressed the necessity of evaluation for assessing and demonstrating pro- gramme accomplishments and for identifying weak- nesses. Evaluation should be included from the outset as an integral part of every programme. The components of a formal programme evalu- ation process are set out in detail in the report of the task force. The following activities should be carried out before the evaluation is started: -definition of programme objectives and targets; -statement of the specific subject of the evalu- ation; ' Report of a Task Force on Evaluation Mechanisms for Programmes for the Prevention of Blindness. Unpublished WHO document, WHO/PBL/84.9. -confirmation that the information needed for the evaluation is available; -definition of evaluation indicators for each stage in the process; -establishment of criteria for each indicator. Once these tasks have been accomplished, the evalu- ation should proceed as follows: -assessment of the relevance of the programme to national health policy and the programme's objec- tives; -assessment of the adequacy of programme design and management; -review of progress; -assessment of the efficiency of methods, pro- cedures and management; -assessment of effectiveness; -assessment of impact. The absence of pertinent data may occasionally necessitate blindness and ocular morbidity surveys. A blindness prevalence survey should be conducted prior to the initiation of the intervention programme, and standardized reporting procedures should be established for all levels of staff trained in the recogni- tion of preventable and curable ocular diseases. Since irreversibly blinded individuals remain in the population until they die, changes in blindness prevalence are likely to occur slowly. Short- and medium-term indicators other than blindness should therefore be used to measure progress and effective- ness. A standardized monitoring system will reveal changes in the number of cases of xerophthalmia, trachoma, and blinding cataract encountered by health workers at all levels, and in the number of trichiasis and cataract operations performed. Small- scale, simplified prevalence surveys in selected areas, limited to preschool-age children, and adults over 50 years of age, may be used as short- and medium-term indicators of progress in controlling major causes of avoidable blindness, by revealing changes in preva- lence of precursors of blinding disease or of blinding cataract. Changes in knowledge, attitudes and practices revealed by these surveys can serve as intermediary indicators of progress in reducing blinding disease and of the coverage and utilization of eye care services. The ultimate long-term indicator of success will be the unbiased demonstration of a reduction in blind- ness rates, both overall and by specific diseases (corneal, lenticular, and posterior segment). A stan- dardized prevalence survey, representative of the population ostensibly served by the programme, is required for this purpose. Bulletin ofthe World Health Organization, 63 (2): 237 - 240 (1985) (c. Organisation mondialedela Sante 1985 Activites scientifiques OMS Diarrh6e c rotavirus Depuis quelques annees, les rotavirus apparaissent comme le groupe sans doute le plus important d'agents pathogenes responsables de diarrhees chez les jeunes enfants dans les pays developpes comme dans les pays en developpement. De plus, la diarrhee A rotavirus a tendance A etre grave et son traitement chez un enfant de moins de 2 ans necessite souvent une hospitalisation. Parmi les sujets 6voqu6s par le Groupe de travail scientifique sur les Diarrhees virales: microbiologie, epidemiologie, immunologie et mise au point de vaccins, au cours de sa troisieme reunion A Geneve, en fevrier 1984,0 figuraient l'epidemiologie de la diarrhee a rotavirus, la resistance passive aux rotavirus chez l'homme et chez les animaux et la mise au point ainsi que l'essai de vaccins specifiques contre les rotavirus. Le Groupe a constate que, malgre les grands progres accomplis dans la connaissance des rotavirus ces dernieres annees, on avait encore besoin d'approfondir certains domaines; les questions auxquelles on devrait donner la priorite dans les recherches futures ont e expos&es. Epiddmiologie On a estime que des etudes epidemiologiques com- plementaires seraient importantes pour mieux elucider les conditions d'apparition et les caracteris- tiques de l'infection par les rotavirus ainsi que celles de la rotavirose diarrheique. Ces donnees seront utiles pour planifier les strategies de lutte contre la diarrhee a rotavirus et determiner les conditions dans les- quelles un vaccin contre les rotavirus pourrait etre administre. Les questions d'epidemiologie generale qui meritent un complement d'etude sont les sui- vantes: - l'epidemiologie des rotavirus au cours des six premiers mois de la vie, et plus precisement: i) l'ap- parition de l'infection A rotavirus et de la diarrhee et ses consequences sur les strategies vaccinales; ii) le fait de savoir si des souches particulieres de rotavirus sont plus frequentes dans les infections neonatales; iii) la relation eventuelle entre un faible poids de nais- sance, la prematurite et une infection- avec ou sans maladie-a rotavirus precoces; U Rapport de la troisilme reunion du Groupe de travail scienti- fique sur les Diarrhetes virales: microbiologie, epidemiologie, immunologie et mise au point de vaccins. Document OMS non pubIiW, WHO/CDD/VID/84.4. -l'approfondissement des connaissances sur l'interaction entre 1'etat nutritionnel et la diarrhee, en particulier la diarrhee a rotavirus; -la repartition par age des infections a rotavirus, symptomatiques et asymptomatiques, et le role epidemiologique de ces dernieres, notamment la duree de l'excretion virale et 1'existence d'infections persistantes; -l'incidence, la morbidite, la mortalite et les facteurs de risque associes a l'infection simultanee par un rotavirus et d'autres agents pathogenes, en particulier dans les pays en developpement; -l'incidence, la gravite, la prevalence saisonniere et l'importance relative de la diarrhee a rotavirus dans les regions developpees et en developpement, en particulier dans le cadre d'une communaute; - les facteurs qui peuvent influer sur le risque d'infection par des rotavirus, dont le surpeuplement, I'approvisionnement en eau, les conditions d'hy- giene, les animaux domestiques et les pratiques cultu- relles particulieres. Immunologie Le Groupe a note qu'il etait indispensable de pour- suivre les etudes immunologiques sur les rotavirus, notamment au sujet des questions fondamentales suivantes: -nature et cinetique de la secretion des anticorps diriges contre les rotavirus et des autres facteurs ayant une activite anti-rotavirus potentielle, dans le colostrum et le lait maternel; -comparaison de la gravite de l'infection primaire et de la reinfection chez des enfants apparies selon I'age, en se concentrant en particulier sur les serotypes de rotavirus en cause; -role de l'immunite a mediation cellulaire dans la protection contre la reinfection par les rotavirus; - role de la protection passive contre la maladie a rotavirus et importance de la perturbation apport6e par les anticorps acquis passivement dans le deve- loppement de l'immunite active chez les nourrissons ou les nouveau-nes. Soutien de laboratoire En ce qui concerne ce type de soutien, des travaux sont necessaires dans les domaines suivants: - elaboration de nouvelles techniques de detection de l'infection a rotavirus qui soient rapides, peu 4518 -237- 238 ACTIVITES SCIENTIFIQUES OMS onereuses et conviennent a une utilisation sur le terrain dans les pays en developpement; definition du nombre de serotypes de rota- virus; -mise au point d'une methode simple et rapide de serotypage des rotavirus humains; recherche de modeles animaux de laboratoire convenant A la determination de la virulence du rotavirus. Mise au point de vaccins Le Groupe de travail a estime qu'il convenait de poursuivre la recherche de vaccins contre les rotavirus selon plusieurs axes, en etudiant l'emploi possible de souches de rotavirus humains vivants attenues, de souches de rotavirus heterologues et de souches reassorties et/ou de polypeptides obtenus par la technique de recombinaison de l'ADN. II a egalement insiste sur le fait qu'un vaccin contre les rotavirus humains doit etre immunogene, sans danger et efficace (A 90% ou davantage) et doit conferer une immunite protectrice pendant au moins deux ans contre les serotypes de rotavirus humains les plus frequents. Des qu'un ou plusieurs vaccins appropries auront ete mis au point, il importera de determiner les endroits ou l'on pourra entreprendre des essais de terrain sur les vaccins les plus promet- teurs. II serait utile de decrire l'impact economique des gastroenterites a rotavirus en des lieux particuliers, de faqon A fournir une justification supplementaire de la necessite d'un vaccin anti-rotavirus dans les program- mes de sante publique. La methode la plus pratique a ce sujet consisterait dans l'etude de la correlation entre le nombre de cas de rotaviroses et le nombre total de cas de diarrhee (chez les enfants de moins de 5 ans) dans des hopitaux et dispensaires. On pourrait ainsi estimer les couts directs occasionnes par les maladies A rotavirus, sous forme d'hospitalisation ou de visites dans les dispensaires. Le Groupe a recommande que l'on s'efforce d'estimer la morbidite et la mortalite mondiales dues aux diarrhees A rotavirus. Production d'un r6actif anti-globulines humaines La promotion de l'autoresponsabilite nationale en matiere de technologie de laboratoire est un principe declare de l'Organisation mondiale de la Sante et porte notamment sur la preparation de reactifs essentiels au niveau national. La mise au point d'une telle production aiderait A assurer un approvision- nement permanent en r6actifs, et economiserait des devises tout en am6liorant les connaissances tech- niques locales. C'est dans l'optique de cette politique generale que l'OMS et la Ligue des Societes de la Croix-Rouge ont prepare un document qui fournit une description detaillee de la faqon dont les services nationaux de transfusion pourraient preparer un reactif antiglobulines a peu de frais et relativement ais6ment.b La majorite des anticorps anti-groupes sanguins, autres que ceux du systeme ABO, sont des IgG qui n'agglutinent pas les hematies en suspension dans du serum physiologique. L'epreuve a l'antiglobuline (test de Coombs) est la plus fiable des nombreuses techniques qui ont ete elaborees pour la detection de ces anticorps "incomplets". Elle est sensible et permet de mettre en evidence la sensibilisation in vitro ou in vivo des hematies. Son utilisation a par consequent e largement adoptee dans les laboratoires de biologie medicale. Les reactifs antiglobulines sont le plus souvent utilises sous forme de reactifs polyspecifiques contenant des anticorps diriges contre les immuno- globulines et les constituants du complement. Comme la grande majorite des alloanticorps ayant une importance clinique peuvent etre detectes a l'aide d'anti-IgG, ceux-ci constituent le composant le plus important. Les anti-IgG ont ete utilises dans des epreuves de compatibilite, pour la detection d'anti- corps irreguliers et pour l'etude des reactions a la transfusion et de la maladie hemolytique du nouveau- ne. Cependant, la detection de certains alloanticorps, comme les anti-Jka qu'on rencontre parfois, necessite la presence d'anti-complement. De plus, les anti-IgG seuls sont inutilisables pour le test de Coombs direct dans l'etude de l'anemie hemolytique autoimmune. C'est pourquoi on a besoin de reactifs qui detectent egalement les constituants du complement et les autres immunoglobulines. D'autre part, l'adjonction de certains composants anti-complement (en particulier l'anti-C4) a des reactifs antiglobulines entraine des reactions indesirables avec les hematies qui ont e conservees dans du serum ou du plasma. L'inclusion d'anti-complement augmente egalement la complexite et le cocut de la preparation de tels reactifs. Vu qu'un reactif antiglobuline contenant unique- ment des anti-IgG repond a la plupart des objectifs pour lesquels ce type de reactif est necessaire, du moins en ce qui concerne le test de Coombs indirect, le document commence par la description de la pre- paration des anti-IgG et se poursuit par celle de la preparation de l'anti-complement et des reactifs poly- specifiques. I1 existe de nombreuses facons de produire du reactif antiglobulines. La litterature apporte b ENGELFRIET, C.P. ET AL. The production of anti-globulin reagent for use in haematology. Document OMS non publie LB/84.8. ACTIVITES SCIENTIFIQUES OMS 239 etonnamment peu d'information sur les calendriers pratiques de vaccination, et des variables comme les especes et souches d'animaux, les methodes d'injection, les adjuvants, etc., sont tres mal definies. II n'existe donc aucune methode de production dont on puisse affirmer qu'elle est la meilleure. Les methodes decrites dans ce document peuvent etre considerees comme un des moyens d'obtenir un pro- duit de qualite, mais il est evident qu'il y a d'autres proced's tout aussi bons. Evaluation des programmes de pr6vention de la c6cit6 La prevention de la cecite recouvre une multitude d'activites dans le cadre des systemes de soins de sante primaires. De nombreuses questions liees au develop- pement de la communaute et aux mesures generales de sante publique peuvent influer sur la prevalence et la gravite des maladies cecitantes. C'est dire que l'evaluation des programmes de prevention de la cecite necessite une vision des choses large et inter- sectorielle, tenant compte de l'apport de plusieurs programmes de sante au sein de l'infrastructure sanitaire nationale. L'evaluation doit faire partie integrante des pro- grammes de prevention de la cecite bases sur les soins de sante primaires. Elle constitue un outil gestion- naire important et peut aider a reperer les points forts et les points faibles d'un programme, permettant ainsi de s'attaquer a ces derniers et de modifier le pro- gramme en consequence. Le controle permanent des activites en rapport avec la prevention de la cecite, au sein de plusieurs secteurs et a differents niveaux de l'infrastructure sanitaire nationale, est indispensable pour assurer la mise a disposition d'une information suffisante aux fins d'evaluation. En l'absence d'une composante "evaluation" solide et systematique, il est souvent impossible de s'attaquer a des problemes ou a des obstacles et de determiner si le programme peut etre mene a bien de facon plus efficace. Une reunion d'un groupe ad hoc s'est tenue a Geneve en mars 1984 pour etudier les mecanismes d'evaluation des programmes de prevention de la cecitU.c Les participants a cette reunion ont insiste sur la necessite de l'evaluation en vue d'apprecier et de mettre en evidence les realisations du programme et d'en identifier les points faibles. II convient que I'evaluation fasse des le depart partie integrante du programme. Les composantes d'un processus formel d'eva- luation du programme sont exposees en detail dans le c Report of a Task Force on Evaluation Mechanisms for Pro- grammes for the Prevention of Blindness. Document OMS non publie, WHO/PBL/84.9. rapport de la reunion. Avant de commencer 1'evalua- tion, il convient de mener a bien les activites suivantes: -definition des objectifs et buts du programme; -expose de l'objet precis de 1'evaluation; - confirmation de la disponibilite des donnees necessaires a 1'evaluation; - definition des indicateurs d'evaluation pour chaque etape du processus; -fixation de criteres pour chaque indicateur. Une fois ces taches accomplies, l'evaluation doit se poursuivre comme suit: -evaluation de l'adequation du programme A la politique sanitaire nationale et A ses propres objectifs; -evaluation de la justesse de la conception et de la gestion du programme; -examen de I'avancement du programme; -evaluation de l'efficacite des methodes, des procedures et de la gestion; -evaluation de 1'efficience; -evaluation de l'impact. L'absence de donnees directement utilisables necessite parfois des enquetes sur la cecite et les affections oculaires. II convient d'effectuer une enquete sur la prevalence de la cecite avant d'engager le programme d'intervention, et il faut instaurer des procedures de compte rendu normalisees pour tous les niveaux de personnel forme a la reconnaissance des maladies oculaires que l'on sait prevenir et guerir. La prevalence de la cecite n'evoluera vraisem- blablement qu'assez lentement, puisque tous les aveugles definitifs restent dans la population jusqu'A leur mort. II convient donc d'utiliser des indicateurs A court et moyen terme autres que la cecite afin de mesurer les progres et l'efficacite du programme. Un systeme de surveillance normalise permet de suivre le nombre de cas de xerophtalmie, de trachome et de cataracte cecitante rencontres par les agents sanitaires A tous les niveaux, ainsi que le nombre d'operations du trichiasis et de la cataracte. Des enquetes de prevalence simplifiees de portee reduite effectuees dans des regions choisies et limitees aux enfants d'age prescolaire et aux adultes de plus de 50 ans, peuvent fournir un indicateur A court et moyen terme des progres de la lutte contre les principales causes de cecite evitables, en revelant les modifications de la prevalence des precurseurs des maladies ou des cataractes cecitantes. Les changements que ces enquetes revelent dans les connaissances, les attitudes et les pratiques peuvent servir d'indicateurs inter- mediaires des progres accomplis en vue de diminuer l'importance des maladies provoquant la cecite et renseigner sur la couverture et l'utilisation des services ophtalmologiques. 240 ACTIVITES SCIENTIFIQUES OMS Mais l'indicateur final du succes a long terme sera posterieur). C'est en vue de cet objectif qu'une la demonstration sans equivoque d'une reduction des enquete de prevalence normalisee et representative de taux de cecite, a la fois globalement et par type de la population expressement visee par le programme maladie (de la cornee, du cristallin et du segment est necessaire.