Entre Nous: Европейский журнал по репродуктивному здоровью: № 84: вместе для лучшего сексуального и репродуктивного здоровья

ВМЕСТЕ ДЛЯ ЛУЧШЕГО СЕКСУАЛЬНОГО И РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЕВРОПЕЙСКИЙ ЖУΡΗΑЛ ПО СЕКСУАЛЬНОМУ И РЕПРОДУКтИВНОМУ ЗДОРОВЬЮ No.84 - 2016 2 Dr Assia Brandrup- Lukanow Старший советник Датского центра исследований и развития в области здоровья, Факультет биологических наук, Копенгаген Ms Viсky Claeys Европеская сеть Международной Федерации Планирования Семьи, Брюсель Dr Mihai Horga Старший советник Восточноевропейский институт репродуктивного здоровья, Румыния РЕДАКЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ СОВЕТ ENTRE NOUS Dr Evert Ketting Старший научный сотрудник Radboud University Nijmegen Кафедра общественного здоровья, Нидерланды Dr Manjula Lusti- Narasimhan Исследователь, Департамент репродуктивного здоровья и исследований, Штаб-квартира ВОЗ Женева, Швейцария Prof Ruta Nadisauskiene Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, Литовский университет наук здоровья, Каунас, Литва Dr Tamar Khomasuridze Советник по сексуальному и репродуктивному здоровью регионального офиса ЮНФПА по странам Восточной Европы и Центральной Азии, Стамбул, Турция Dr Tahir Mahmood Президент, Европейский совет и коллегия по акушерству и гинекологии (EBCOG) Коннсультирующий акушер и гинеколог, больница Виктории, Шотландия СОДЕРЖАНИЕ Европейский журнал сексуального и репродуктивного здоровья Entre Nous публикуется: Отделом неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Программой Сексуального и репродуктивного здоровья (в т.ч. здоровья матерей и новорождённых) Европейское региональное бюро ВОЗ UN City Marmorvej 51 Тел.: +45 45 33 70 00 Факс: +45 45 33 70 01 www.euro.who.int/entrenous Главный редактор Dr Gunta Lazdane Редактор Dr Lisa Avery Помощник редактора Nathalie Julskov Художественное оформление Kailow Graphic A/S www.kailow.dk Печать Lynge Olsen Kommunikation A/S, Дания Entre Nous финансируется Фондом ООН в области народонаселения (UNFPA), Региональным офисом по странам Восточной Европы и Центральной Азии, при содействии Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения. Копенгаген, Дания. Журнал доступен на сайте http://www.euro. who.int/ru/health-topics/Life-stages/sexual- and-reproductive-health/publications Тираж журнала состовляет 500 экз. на английском, и 500 экз. на русском языке. Entre Nous выпускается: на русском языке – Европейским региональным бюро ВОЗ, Lynge Olsen Kommunikation A/S, Дания Материалы журнала Entre Nous могут быть свободно переведены на любой национальный язык, переизданы в журналах и газетах или размещены на веб-сайтах с обязательной ссылкой на журнал Entre Nous, UNFPA и Европейское региональное бюро ВОЗ. Статьи, публикуемые в Entre Nous, не обязательно отражают точку зрения UNFPA или ВОЗ. За справками просим обращаться к указанным в статьях авторам. За информацией о деятельности, поддерживаемой ВОЗ, или за документами ВОЗ просим обращаться по вышеуказанному адресу к Dr Gunta Lazdane, Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни, Программа Сексуального и репродуктивного здоровья. Заказать публикации ВОЗ можно через представителя ВОЗ в каждой стране или в Отделе маркетинга и распространения по адресу: CH-1211, Geneva 27, Switzerland ISSN: 1020-6329 Ранее изданный под номером ISSN 1014-8485. © Всемирная организация здравоохранения, 2016 г. От редактора Ian Askew 3 Выход за рамки секторов: новые методы включения здравоохранения в Цели Устойчивого Развития (ЦУР) Cihan Sultanog˘lu 4 Европа на пути к сексуальному и репродуктивному здоровью и правам (СРЗП): интервью с Директором регионального офиса ЮНФПА по странам Восточной Европы и Центральной Азии Alanna Armitage 6 На пути к новому Европейскому плану действий ВОЗ в области охраны сексуального и репродуктивного здоровья (СРЗ), основанного на правах человека Evert Ketting и Tamar Khomasuridze 8 Подходящее время для улучшения СРЗ подростков в Европейском регионе посредством межсекторального сотрудничества Monika Kosinska, Anna Chichowska и Adam Tiliouine 12 Межсекторальное сотрудничество между сферами образования и сексуального и репродуктивного здоровья (СРЗ) – опыт Швеции и ряда других европейских стран Margareta Larsson 16 Не без нас: роль гражданского общества в достижении целей устойчивого развития Raffaela Dattler 18 Использование прав человека в качестве инструментов для повышения уровня сексуального и репродуктивного здоровья и реализация Целей устойчивого развития в Ирландии Maeve Taylor 22 Продвижение сексуального и репродуктивного здоровья и прав (СРЗП) в регионе Вестра Гёталанд, Швеция Jennie Fessé, Sofia Hammarström и Karin Rasper 24 Сексуальное насилие в отношении женщин-беженцев по пути в Европу и на ее территории Gianna Robbers, Gunta Lazdane и Dinesh Sethi 26 Ресурсы Lisa Avery 30 ,, 3 No.84 - 2016 ОТ РЕДАКТОРА Близился 2015 год, а значит, подходили сроки выполнения Целей развития тысячелетия (ЦРТ), и нужно было разработать программу в области устойчивого развития на период после 2015 года. В результате, обязательства, которые взяли на себя страны, по улучшению всеобщего состояния здоровья, включая сексуальное и репродуктивное здоровье, оказались в центре внимания. Этот момент предоставил странам возможность критически оценить достигнутые успехи, а также сосредоточиться на трудно разрешимых проблемах и существующих возможностях для улучшения здоровья каждого и повсеместно. Прогресс, достигнутый за предыдущий период, значителен: доля населения планеты, живущего в крайне нищете, сократилась более чем вдвое, и, если в 1990 году в крайней нищете пребывали более половины жителей развивающихся стран, то к 2015 году этот показатель снизилсся до 14%; доля страдающих от недоедания по всему миру уменьшилась с 23% в 1990 до 13% в 2015; более чем на половину сократилась в мире младенческая смертность (с 90 до 43 смертей на 1000 живорождений), и глобальный показатель материнской смертности также упал почти на половину (с 380 до 200 смертей на 100 000 живорождений) за последние 25 лет; общее количество новых случаев ВИЧ-инфекции в мире сократилось почти на 40% в промежуток между 2000 и 2013 годами; а глобальная распространённость контрацепции среди женщин в возрастной группе от 15 до 49 лет выросла с 55% в 1990 до 64% в 2015. Однако, несмотря на все эти значительные достижения, ряд задач, изначально поставленных в рамках многих ЦРТ, не удалось решить, и успешные результаты по странам, внутри стран и регионов распределены неравномерно. Непоследовательность в предоставлении услуг, их координировании и интеграции в сочетании с дублированием усилий, несовершенной коммуникацией и неэффективным использованием ограниченных ресурсов при том, что маргинализированным и уязвимым группам населения абсолютно не уделялось внимание, продолжало препятствовать работе системы здравоохранения с целью укрепления здоровья населения, в том числе - сексуального и репродуктивного здоровья. Более того, политические, правовые и социальные барьеры по- прежнему затрудняли доступ к услугам для маргинализированных групп, невзирая на усовершенствование системы здравоохранения в целом. Очевидным стало то, что, если страны намерены реализовать «невыполненные пункты повестки дня» ЦРТ, им потребуются подходы, альтернативные тем, которые стали уже привычными. Для этого необходимо внедрить интегрированный мультисекторальный подход, учитывающий базовые структурные, социальные, политические и финансовые детерминанты здоровья и благополучия.Такой подход был признан жизненно важным для того, чтобы обеспечить всеобщий охват и гарантировать сокращение неравенства, которое по-прежнему продолжает расти. Глобальным ответом на существующий вызов стала разработка Целей устойчивого развития. В пределах Европейского региона ВОЗ в новой «дорожной карте» Здоровье-2020 – основы европейской политики и стратегия для XXI века признаётся и утверждается важность внедрения нового подхода в сфере общественного здравоохранения для того чтобы улучшить состояние здоровья населения Европы и обеспечить равенство в вопросах здравоохранения для всех её жителей. Межсекторальное сотрудничество – основа основ глобальных и региональных инициатив, ставших ответом на сложившуюся ситуацию. Но что именно означает это межсекторальное сотрудничество, и в чём его отличие от предыдущих подходов, призванных обеспечить реализацию права людей на наивысший достижимый уровень сексуального и репродуктивного здоровья? По определению ВОЗ, межсекторальная деятельность на благо общественного здоровья является «действиями, реализуемыми различными секторами за пределами сектора здравоохранения, возможно, но не обязательно, в сотрудничестве с сектором здравоохранения по вопросам здоровья или результатов обеспечения равенства в вопросах здравоохранения, или в области детерминант здоровья.» (http://www.who.int/social_determinants/re- sources/health_equity_isa_2008_en.pdf) Межсекторальная деятельность является результатом признания того факта, что улучшение состояния здоровья всего населения в целом и, в особенности, наиболее маргинализированных его групп недостижимо, если правительства возлагают ответственность за это исключительно на сектор здравоохранения. Равенство в вопросах охраны здоровья в большой мере определяется политикой и социо-экономическим контекстом за пределами системы здравохранения. Если не будут изысканы возможности для установления связей с другими секторами, если в их взаимодействие не будут вкладываться средства, и, если эти возможности не будут использованы, прогресса в области социальных детерминант здоровья и равноправия в сфере здравоохранения не достичь. Межсекторальная деятельность даёт возможность нам всем – медицинским работникам, лицам, ответственным за формирование политики, членам местных сообществ, работникам образования, представителям академических кругов, законодателям, государственным должностным лицам и представителям частного сектора – вносить более эффективный вклад. Иначе говоря, совместными усилиями мы сможем сократить неравенство в сфере здравоохранения, разделив общую ответственность, осуществляя координацию в вопросах формирования политики и разработки программ. Межсекторальная деятельность может проводиться на основе формальных и неформальных соглашений, партнёрств, альянсов, коалиций или инициатив, реализуемых на различных уровнях внутри одного и того же сектора (вертикально), или между различными секторами (горизонтально). Признав сильные стороны такого подхода, национальные правительства и мировое сообщесво обязаны все вместе организовать партнёрства, установить необходимые отношения, выделить ресурсы, сформулировать цели, обозначить перспективу и обеспечить руководство, создавая условия для успешного межсекторального сотрудничества. Если такое сотрудничество удастся развить, приложенные усилия будут более чем вознаграждены. В этом номере Entre Nous приводится ряд поучительных примеров и вдохновляющих идей, которые демонстрируют, как сотрудничество между секторами может способствовать укреплению сексуального и репродуктивного здоровья в Европейском регионе. Совместная работа ради достижения Целей устойчивого развития позволит нам реализовать межсекторальный подход, направленный на то, чтобы обеспечить населению всей Европы и, более того, всего мира будущее, в котором общее состояние здоровья улучшится, всем будет гарантировано равенство в вопросах здравоохранения, укрепится сексуальное и репродуктивное здоровье и сопутствующие права. Ian Askew, MA, PhD, Директор Департамента репродуктивного здоровья и научных исследований ВОЗ, включая Специальную программу ПРООН- ЮНФПА-ЮНИСЕФ-ВОЗ-Всемирного банка по исследовательской деятельности, разработкам и обучению специалистов в области репродукции человека, Штаб-квартира ВОЗ, askewi@who.int Ian Askew 4 ЗА РАМКАМИ СЕКТОРОВ: НОВЫЕ МЕТОДЫ ВКЛЮчЕНИя ЗДРАВООхРАНЕНИя В ЦЕЛИ УСТОЙчИВОгО РАЗВИТИя (ЦУР) На протяжении последних 15 лет, благодаря достижениям в самых разных областях, от здоровья матери до профилактики инфекций, передающихся половым путем (ИППП), был достигнут значительный прогресс в области здравоохранения в Европе и Центральной Азии. Тем не менее, сохраняются неравенства, как между странами, так и внутри стран (1). Достижение устойчивого развития человечества при том, что никто не останется за бортом, потребует большего, нежели просто создания сильных систем здравоохранения. Для этого также необходимо создать более сильные системы для достижения желаемых конечных результатов в области охраны здоровья населения. Например, всеобщий охват медико-санитарными услугами – как бы он ни был желателен – сам по себе не обеспечит здоровый образ жизни и не будет способствовать благополучию в любом возрасте. Вместо этого нам необходимы решительные действия на гораздо более широком фронте (2). Следует акцентировать внимание на том, чтобы эффективно заниматься социальными, экономическими и экологическими факторами (СЭЭФ), определяющими состояние здоровья, и различными проявлениями неравенства в стратегиях, программах и подходах, которые имеют межсекторальный характер. Одним словом, здоровье во всех стратегиях означает здоровье во всех ЦУР (3). Обеспечение равенства в вопросах здоровья в Повестке дня по устойчивому развитию на период до 2030 года Претворение в жизнь Повестки дня по устойчивому развитию на период до 2030 года началось в этом году. Взяв на себя обязательство расширить потенциал и возможности людей при надлежащем учете социальных, экономических и экологических составляющих устойчивого развития, Повестка дня признает, что 17 ЦУР, с их глубоко взаимосвязанными 169 задачами, требуют интегрированных подходов (4), большей работы на межучережденческом уровне и межсекторального сотрудничества. Например, в то время как ЦУР 10 направлена на сокращение неравенства внутри стран и между ними, ЦУР 3 ориентирована на обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте. Тем не менее, для того, чтобы достичь обеих целей, необходимо обратиться к проблемам здоровья и неравенства с помощью комплекса различных мер, поддерживающих все цели. СЭЭФ в области здравоохранения и обеспечение равенства в вопросах здоровья СЭЭФ в области здравоохранения и неравенство в вопросах, связанных с охраной здоровья, имеют тенденцию пересекаться и усиливать друг друга, усугубляя неравенство, в том, что касается состояния здоровья разных групп народонаселения (5, 6). Например, в Центральной и Восточной Европе цыганские общины сталкиваются с проявлениями несправедливости и неравенства, которых можно избежать, имеют меньший доступ к услугам по охране здоровья и непропорционально подвержены воздействию СЭЭФ в области здравоохранения. Они, как правило, имеют ограниченный доступ к образованию, и оттого уровень их формальной трудовой занятости и дохода является более низким при худшем питании (7) и проживании в низкокачественном жилье. Различные виды неравенства в сфере здравоохранения могут сохраняться на протяжении всей жизни и заметны они даже между общинами цыган и не цыган, проживающими бок о бок*. Среди цыганского населения во всех возрастных группах чаще, чем у представителей других этнических групп, встречаются хронические заболевания (включая астму, хронический бронхит, хронический интерстициальный пневмонит или эмфизему; гипертонию, ревматизм, артрит; хроническую тревогу или депрессию; и диабет). Цыганское население также имеет меньший доступ к услугам по охране сексуального и репродуктивного здоровья (СРЗ), в том числе, к услугам по планированию семьи, контрацепции и услугам по уходу за матерью. Как следствие, у женщин-цыганок более высокий уровень рождаемости, а также показатели подростковых и нежелательных беременностей, часто приводящих к небезопасным абортам и ИППП, что подвергает их большему риску осложнений во время беременности, чем у населения в целом (8). Хотя этническая принадлежность является ключевой составляющей неравенства, другие виды неравенства, проявляющиеся на протяжении всей жизни и связанные с гендером и полученным образованием, пересекаются и усугубляют друг друга. Неравенство, связанное с этнической принадлежностью, в случаях хронических заболеваний, о которых сообщают сами больные, увеличивается с возрастом, достигая показателя 70% среди цыган в возрасте 65 и выше, по сравнению с 56% среди не цыган в той же возрастной группе. Более того, в общинах как цыганских, так и не цыганских, случаи хронических заболеваний чаще встречаются среди женщин, чем среди мужчин. Существуют даже различия среди самих цыганских общин. Например, только 15% цыган со средним образованием сообщают о хронических заболеваниях, по сравнению с 32% цыган без какого-либо формального образования (9). СРЗ и Повестка дня по устойчивому развитию на период до 2030 года Повестка дня до 2030 года признает здоровье и благополучие в качестве результатов, определяющих факторов и стимулирующих условий ЦУР (10). Таким образом, рамочная структура ЦУР дает новый простор для внедрения Здоровье 2020 в странах-членах ВОЗ в Европейском регионе (10). Налицо значительное соответствие между недавно принятыми решениями по повышению уровня СРЗ (1) и новыми парадигмами в рамках Здоровья 2020 в Европейском регионе ВОЗ. По мере претворения в жизнь ЦУР, межсекторальное сотрудничество будет приобретать всё более решающее значение для совершенствования системы охраны здоровья и СРЗ посредством принятия заинтересованными сторонами повышенных обязательств, большей концентрации внимания на требующих разрешения проблемах и соответствующих инвестиций. Сотрудничество, носящее межучережденческий и межсекторальный характер Руководство и совместное управление в области здравоохранения Правительства и особенно министерства здравоохранения являются важными партнерами в руководстве и обеспечении управления в области здравоохранения. Они устанавливают нормы, предоставляют доказательства и "облегчают людям выбор более здорового образа жизни". Государственное управление в области здравоохранения должно осуществляться в рамках структуры, включающей в себя охрану здоровья как одного из прав человека, как всемирного общественного блага, неотъемлемой составляющей человеческого благополучия и как элемент социальной справедливости (11). Таким образом, осуществление Европейского плана действий в области СРЗ потребует сотрудничества между многими партнерами на национальном и международном уровне под руководством министерств здравоохранения (1). Исходя из тех же соображений, правительствам и международным учреждениям следует No.73 - 2011 5 84 6 Cihan Sultanog˘lu способствовать межсекторальной и межучережденческой деятельности для того, чтобы добиться более заметных результатов в сфере охраны здоровья и благополучия. Больше внимания путем сотрудничества Совместные действия, охватывающие всю систему управления и все общество, должны поддерживаться структурами и механизмами, облегчающими такое сотрудничество (11). С этой целью ВОЗ в Европе надлежит стремиться лучше поддерживать страны-участницы путем укрепления сотрудничества и согласованности между соответствующими учреждениями Организации Объединенных Наций (ООН) на национальном и региональном уровнях (1). В Европе и Центральной Азии, Совместная рамочная программа деятельности, подписанная ВОЗ, ЮНИСЕФ и ЮНФПА под эгидой Группы по региональному развитию ООН (12); Коалиция, созданная для решения конкретных вопросов в сфере охраны здоровья, подотчётная Региональному координационному механизму Региональных директоров ООН, вместе с принципами разделения ответственности ЮНЭЙДС предоставляют прочный фундамент для обмена знаниями, а также - структуры и механизмы, стимулирующие сотрудничество ради здоровой жизни, благополучия для всех людей любого возраста и улучшения СРЗ. Приведение в соответствие приоритетов национального развития и охраны здоровья может поощрить инвестиции Приведение в соответствие стратегии развития и политики в отношении здравоохранения в рамках подхода к развитию "одна страна, одно здоровье" может помочь создать платформу для совместных действий. Возможности для образования альянсов имеются в секторах, не относящихся к здравоохранению или не имеющих отношения к правительственным структурам (11). Пользуясь как своими межсекторальными партнерскими отношениями, так и доступом к Кабинету Министров, ПРООН занимает уникальное положение, позволяющее способствовать подходу к развитию "одна страна, одно здоровье" в сотрудничестве с ВОЗ. Координатор-резидент ООН объединяет все учреждении ООН, ратуя за утверждение полномочий и отстаивая интересы всей системы ООН, повышая эффективность и результативность оперативной деятельности и оказывая стратегическую поддержку национальным планам и приоритетам (13). Услуги, предлагаемые ПРООН Будучи пионером систематической интеграции в свои программы развития СЭЭФ в области охраны здоровья и равенства в здоровье, ПРООН работала с ВОЗ и Институтом равенства в области охраны здоровья при Лондонском университетском колледже (ЛУК) над созданием нового инструмента скрининга, предназначенного для специалистов- практиков, занимающихся вопросами развития. Данный инструмент разработан для того, чтобы идентифицировать, концептуализировать и усилить потенциальные и уже имеющиеся сопутствующие выгоды для сферы охраны здоровья и развития. Методология ПРООН теперь может быть применена для картирования множественных преимуществ для охраны здоровья и развития, которые являются результатом инвестирования в СРЗ (14). Более активное принятие на себя обязательств заинтересованными сторонами, повышение внимания к здравоохранению и стимулирование инвестиций в межсекторальное сотрудничество по СЭЭФ охраны здоровья и равенства чрезвычайно важны для того, чтобы обеспечить здоровый образа жизни и благополучие для всех и улучшить уровень СРЗ в Европейском регионе ВОЗ. По мере продвижения вперед по пути реализации ЦУР, межсекторальное сотрудничество имеет решающее значение для улучшения показателей здоровья, обеспечения надлежащего финансирования здравоохранения и создания более сильных систем и организационных механизмов для охраны здоровья. Подобный подход побуждает нас "делать больше, делать лучше и не оставлять никого за бортом". Cihan Sultanog˘lu, BA, MA, Помощник Администратора и директор Регионального бюро для Европы и Содружества Независимых государств, Программа Развития ООН (ПРООН) Корреспонденция для: rosemary.kumwenda@undp.org * Опрос ПРООН/ВБ/ЕК проводился в мае- июле 2011 с использованием метода случайной выборки домашних хозяйств рома и не-рома, проживающих в областях большей плотности населения рома в странах ЕС: Болгария, Чешская Республика, Венгрия, Румыния, Словакия, и странах, не являющихся членами ЕС: Албания, Босния и Герцеговина, Хорватия, БЮР Македония, Черногория, Республика Молдова и Сербия. В каждой из стран было опрошено приблизительно 750 домохозяйств рома и приблизительно 750 домохозяйств не- рома, проживающих поблизости. Источники 1. Action Plan for sexual and reproductive health: towards achieving the 2030 Agenda for Sustainable Development in Europe – leaving no one behind. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2016. 2. Sultanog˘lu C. Speech: partnerships for Health in the WHO Region at the 64th Ses- sion of WHO Regional Committee for Eu- rope. The road ahead: Good opportunities for partnerships in health and development. s.l. : UNDP, 2014. 3. Hamelmann C. Opening speech: WHO European Ministerial Conference on Life- course approach in the Context of Health 2020. Minsk, Belarus : s.n., 2015. 4. Transforming Our World: The 2030 Agenda for Sustainable Development. A/RES/70/1. New York: United Nations, 2012. 5. Bell R, Grobicki L, Hamelmann C. Ensure Healthy Lives and Well-being for All: Ad- dressing Social, Economic and Environ- mental Determinants of Health and the health Divide in the Context of Sustainable Human Development. s.l. : UNDP, 2014. 6. Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). s.l. Geneva: WHO, 2010. 7. Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region: final report. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2013. 8. Colombini M, Mayhew SH, Rechel B. Sexual and reproductive health needs and access to services for vulnerable groups in Eastern Europe and Central Asia. s.l. : UNFPA, 2011. 9. Mihailov D. The health situation of Roma communities: Analysis of the data from the UNDP/World Bank/EC Regional Roma Survey 2011. Roma Inclusion Working Papers. s.l. : UNDP, 2012. 10. Towards a roadmap to implement the 2030 Agenda for Sustainable Development in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2016. 11. Kickbusch I, Gleicher D. Governance for Health in the 21st Century. s.l. Geneva: WHO, 2012. 12. Joint Action Framework: WHO Regional Office for Europe, UNFPA Regional Office for Eastern Europe and Central Asia and UNICEF Regional Office for Central and Eastern Europe and the Commonwealth of Independent States. s.l. : WHO, 2013. 13. UN Resident Coordinator Generic Job Description. UNDG, 2014. 14. Adding it up. The Costs and Benefits of in- vesting in Sexual and Reproductive Health. New York: Guttmacher Institute, 2014. 6ЕВРОПА НА ПУТИ К СЕКСУАЛЬНОМУ И РЕПРОДУКТИВНОМУ ЗДОРОВЬЮ И ПРАВАМ (СРЗП): ИНТЕРВЬЮ С ДИРЕКТОРОМ РЕгИОНАЛЬНОгО ОФИСА ЮНФПА ПО СТРАНАМ ВОСТОчНОЙ ЕВРОПЫ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ. Кульминационным моментом программы действий двадцатилетнего обзора Международной конференции по народонаселению и развитию (МКНР) стал 2014 год. Каковы были ключевые рекомендации в области сексуального и репродуктивного здоровья и прав (СРЗП), и продвинулось ли их воплощение в жизнь? В ходе обзора, а также в финальном документе Региональной конференции МКНР 2014 в Женеве (см. Вставка 1) основной акцент был сделан на необходимости подхода к вопросу сексуального и репродуктивного здоровья, основанного на правах человека. Это означает, что женщины и дети должны быть в состоянии принимать решения, исходя из достаточной информированности, их выбор должен уважаться, и они должны иметь доступ к услугам и информации без дискриминации, принуждения и насилия. Для более детального обсуждения того, что это означает на практике для нашего региона, мы в прошлом году организовали дополнительную конференцию в Софии. В качестве руководства для работы по продвижению всеобъемлющей доступности сексуального и репродуктивного здоровья в регионе мы использовали Женевский финальный документ и Софийскую Декларацию о приверженности (http:// eeca.unfpa.org/news/sofia-declaration- commitment). В настоящее время мы наблюдаем значительный прогресс. Что касается нормативных документов, сейчас странами членами ВОЗ со значительным вовлечением ЮНФПА (http://eeca.unfpa. org/news/taking-action-better-sexual-and- reproductive-health-policies) (см. фото 1) разрабатывается новый Европейский план действий по продвижению сексуального и репродуктивного здоровья. Это свидетельствует о более ощутимой поддержке со стороны государства. На техническом уровне мы продвигаем качество сексуального и репродуктивного здравоохранения, создавая новые альянсы, поддерживая наращивание ведомственного потенциала, продвигая стандарты, руководства и протоколы по сексуальному и репродуктивному здоровью. Наблюдается большая нацеленность на улучшение материнского здоровья, на облегчение доступа к контрацептивам, на инвестиции в предотвращение рака шейки матки, на сексуальное и репродуктивное здоровье молодежи, а также на решение вопроса ВИЧ/СПИД. Мне кажется, что формируется понимание того, что репродуктивное здоровье людей – это ключевой компонент развития потенциала женщин и молодежи, а, значит, он является ключевым для всеобщего развития, для решения проблемы динамики численности населения, актуальной для данного региона. Программа по устойчивому развитию 2030 была принята, и мы вступаем в новую эру. В чем, по вашему мнению, заключаются основные трудности для нашего региона, касающиеся сексуального и репродуктивного здоровья и прав? За последние двадцать лет мы достигли значительного прогресса. Например, материнская смертность в нашем регионе уменьшилась больше, чем в два раза с начала х 1990-ых годов. Но, как на то указывает отчет МКНР, у нас осталось еще много нерешенных проблем. Как между странами, так и внутри каждой страны, имеются существенные статистические разрывы. Например, риск смерти, связанной с родами, в нашем регионе в два раза выше, чем в большинстве развитых стран. Но, если мы посмотрим на отдельно взятые страны, то увидим огромный разброс: от высокого показателя 1 к 390 в Киргизстане до очень низкого – 1 к 45200 в Белоруссии. Примерно такая же ситуация наблюдается в области применения современных методов контрацепции. В некоторых странах Восточной Европы и Центральной Азии показатели такие же, как и средние по миру, а в других эти показатели критически низкие, даже ниже средних по наименее развитым странам, в частности, это касается Юго-Восточной Европы и Кавказа. Подростки и молодые люди по-прежнему сталкиваются с препятствиями в получении услуг по репродуктивному здоровью и информации вследствие недостатка предназначенных для молодежи клиник, низкого ведомственного потенциала и ограничительной политики. Несмотря на доказанность связи между полноценным обучением по вопросам сексуальности и предотвращением подростковой беременности и распространения ВИЧ, а также других инфекций, передаваемых половым путем, оно редко предлагается в школах. В результате, коэффициент рождаемости среди подростков в три раза выше, чем в Западной Европе. Рак шейки матки, который в значительной степени является предотвратимым, в нашем регионе распространен в десять раз больше, чем в Западной Европе, по причине недостатка комплексных программ по предотвращению. Нигде в мире эпидемия ВИЧ не распространяется так быстро, как в нашем регионе, при этом половой путь передачи становится доминирующим. Гендерное насилие остается широко распространенным явлением, женщины и девушки, подвергшиеся насилию, нуждаются в доступе к услугам неотложной помощи. Я думаю, что новая Программа 2030 – это прекрасная возможность заняться решением этих проблем с помощью новаторского, холистического подхода и большего количества стратегических союзов. Что нам необходимо делать иначе, чтобы достичь прорыва на пути к всеобъемлющему доступу к СРЗП? Работа над достижением целей в области развития обогатила нас опытом и красноречивыми фактами, на которые мы можем опираться в дальнейшем. Однако, Программа 2030 подразумевает движение на другой скорости и с применением подхода, основанного на конкретных проблемах, который полностью отражает их взаимосвязанность. Например, мы не сможем отыскать долгосрочных решений вопроса динамики населения, таких как старение или бесплодие, если не продвинемся в вопросе равноправия полов, сексуального и репродуктивного здоровья и прав. Также, мы не можем работать над реформой здравоохранения в отрыве от других проблем, так как ее успешное претворение в жизнь возможно только при поддержке социальной, экономической и экологической политики. Нам нужна большая нацеленность на приотритеты, более сильные, привязанные к конкретным проблемам межсекторальные союзы с гражданским обществом и другими партнерами, расширение рамок политики и, таким образом, обеспечение перехода от вертикальных программ к интегрированному подходу, нацеленному на снижение неравноправия в области здоровья. Нам необходимо делиться большими знаниями между регионами и внутри нашего региона. Мы должны основываться на потенциале партнерских отношений государства и частного сектора. Самое важное, что нам нужно – это еще больший акцент на права человека. Использование подхода, основанного на правах человека, к здравоохранению - это очень мощный способ улучшить результаты в данной No.73 - 2011 7 84 6 Alanna Armitage Вставка 1. Доклад ЕЭК ООН на региональной конференции в связи с МКНР на период после 2014 года «Способствовать возможностям выбора: приоритеты народонаселения на XXI век», Экономический и социальный совет ООН, 2013. Доступно на: http://eeca.unfpa.org/publications/icpd-beyond-2014-unece-regional-con- ference-report-and-chairs-summary#sthash.bAf0txSL.pdf http://eeca.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/Chair-s-Summary_RUS.pdf Фото1. Нино Бердзули, Заместитель Министра труда, здравоохранения и социального обеспечения грузии выступает на консультационном совещании в Тбилиси. области. Чтобы это произошло, нужно перевести мощный нормативный дискурс о правах человека в операционное руководство и конкретные инструменты для провайдеров медицинских услуг, для людей, занимающихся планированием, а также для пользователей системы здравоохранения. Соблюдение прав человека в области сексуального и репродуктивного здоровья не только помогает государству выполнять его непосредственные обязательства, но и вносит свой вклад в достижение положительных результатов по здоровью в целом. Решение проблем данного региона - это единственный способ наращивания человеческого капитала. Каково Ваше видение данного региона на ближайшие пятнадцать лет? Где будет регион в 2030 году в том, что касается сексуального и репродуктивного здоровья? Этот регион обладает огромным потенциалом и остальной мир может многому у него поучиться. Я верю,что мы можем достичь прорыва в снижении неравенства и обеспечении всеобъемлющего доступа к сексуальному и репродуктивному здоровью, гарантируя каждому человеку защиту его базовых прав, включая те, которые касаются самых интимных и фундаментальных аспектов жизни. Применение принципов, закрепленных Программой 2030 и МКНР поможет нам построить регион, в котором каждая беременность будет желанной, каждые роды - безопасными, и каждый молодой человек сумеет реализовать себя. Это сложная задача, но я верю, что мы на правильном пути. Alanna Armitage, BA, Masters, Директор регионального офиса ЮНФПА по странам Восточной Европы и Центральной Азии, Стамбул, Турция, http://eeca.unfpa.org 8 НА ПУТИ К НОВОМУ ЕВРОПЕЙСКОМУ ПЛАНУ ДЕЙСТВИЙ ВОЗ В ОБЛАСТИ ОхРАНЫ СЕКСУАЛЬНОгО И РЕПРОДУКТИВНОгО ЗДОРОВЬя (СРЗ) ОСНОВАННОгО НА ПРАВАх чЕЛОВЕКА Вмарте 2016 года в Тбилиси (Грузия) состоялось региональное консультативное совещание стран Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА). Основная цель заключалась в рассмотрении последней версии проекта нового Европейского плана действий (ЕПД) ВОЗ в области охраны сексуального и репродуктивного здоровья (СРЗ) основанного на правах человека на 2017-2021 годы. Организатором консультативного совещания стал Региональный офис ЮНФПА по странам Восточной Европы и Центральной Азии (РОВЕЦА) в сотрудничестве с Европейским региональным бюро ВОЗ. Это совещание, на котором присутствовали представители министерств здравоохранения 17 стран ВЕЦА, стало важным шагом в долгосрочном процессе разработки Европейского плана действий; оно предоставило возможности для обсуждения, комментариев и консультаций относительно соответствия плана приоритетам стран и новой повестке дня по устойчивому развитию. Почему необходим такой план? Каковы его основные цели и задачи? Как он решает вопросы, связанные с неравенством в сфере СРЗ между странами и внутри них? Какую поддержку он окажет странам для обеспечения всеобщего доступа к СРЗ и ускорения продвижения новой повестки дня по устойчивому развитию? Эти вопросы, наряду с дискуссией по содержанию ЕПД, стали предметом обсуждения на консультативном совещании. Общие цели, совместные обязательства В консультативном совещании приняли участие представители министерств здравоохранения, занимающиеся принятием решений в области политики СРЗ, сотрудники ЮНФПА и страновых бюро ВОЗ в Восточной Европе и Центральной Азии, а также международные эксперты в сфере СРЗ. Основные цели совещания предусматривали следующее: 1) Анализ достигнутого прогресса в разработке и выполнении национальной политики в области СРЗ; 2) Рассмотрение проекта Европейского плана действий в области охраны сексуального и репродуктивного здоровья основанного на правах человека; и 3) Обсуждение дальнейших способов оказания помощи странам Восточной Европы и Центральной Азии в целях улучшения результатов в сфере СРЗ. Итогом консультативного совещания стал консенсус по ЕПД, а также рекомендации по дальнейшему улучшению СРЗ в странах региона ВЕЦА. Кроме того, по итогам совещания страны выразили твердую решимость включить ЕПД, его подходы и приоритеты в национальные стратегии и планы действия в сфере СРЗ. Участники подчеркнули актуальность принятия Регионом этого плана в качестве одного из ключевых факторов успешной реализации новой повестки дня по СРЗ в Регионе. Почему именно Европейский план действий по охране сексуального и репродуктивного здоровья и правам человека (СРЗиП)? Основная причина разработки нового плана состоит в том, что во многих из 53 государств-членов Европейского региона ВОЗ в сфере СРЗиП по-прежнему не достигаются различные цели и не выполняются задачи, которые были согласованы и приняты в качестве обязательств в международных соглашениях, в том числе в Программе действий, согласованной на Международной конференции по народонаселению и развитию (МКНР, Каир, 1994 год, ссылка: http://www.unfpa. org/sites/default/files/event-pdf/icpd_eng_2. pdf), в Целях развития тысячелетия (ЦРТ, принятых в 2000 году), в Европейской региональной стратегии ВОЗ в области охраны сексуального и репродуктивного здоровья (2001 год, ссылка: http://www. euro.who.int/en/health-topics/Life-stages/ sexual-and-reproductive-health/publications/ pre- 2007/who-regional-strategy-on-sexual- and-reproductive-health) и в Стратегии ВОЗ в области репродуктивного здоровья, принятой в 2004 году (ссылка: http:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/68754/1/ WHO_RHR_04.8.pdf). Кроме того, видение Европейского региона ВОЗ по вопросам здоровья, описанное в документе “Здоровье-2020” (принят в 2012 году, ссылка: http://www.euro.who.int/en/publi- cations/policy-documents/health-2020.-a- european-policy-frameworkand-strategy-for- the-21st-century-2013), также еще не было практически реализовано непосредственно для сферы СРЗиП. В ряде стран Региона вышеуказанные соглашения были использованы для разработки и реализации национальных рабочих повесток дня по вопросам СРЗ, однако новые реалии и тенденции в области СРЗ и быстро изменяющиеся условия требуют новых региональных и национальных рамок для отражения приоритетных вопросов СРЗ, а также способов их решения на основе извлеченных уроков и накопленного опыта последнего десятилетия. Цели устойчивого развития (ЦУР), согласованные в 2015 году, сегодня представляют собой основную международную повестку дня в области развития; они отражают вновь подтвержденную приверженность продвижению СРЗ путем решения проблем и приоритетных вопросов, применяя инновационные подходы и налаживая новые партнерские отношения, в том числе межсекторальное сотрудничество. Региональные политические документы в области СРЗ требуют пересмотра на основе новых фактов, и они должны быть приведены в соответствие с недавно утвержденными стратегическими документами. Что ЕПД означает на практике для СРЗиП в нашем Регионе? Европейский план действий в области охраны сексуального и репродуктивного здоровья, основанный на правах человека (2017-2021 гг.) создаст информационно- методологическую базу для разработки политики ответных мер, планов действий и программ по улучшению СРЗ, ориентированных на конкретные страны. ЕПД отражает подход к приоритетам в Регионе с учетом конкретных потребностей. В течение последних 15 лет реализации ЦРТ в Европейском регионе и, особенно, в странах Восточной Европы и Центральной Азии был достигнут значительный прогресс в сфере улучшения здоровья матерей и новорожденных, планирования семьи, предупреждения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и небезопасных абортов, а также улучшения сексуального здоровья в целом. Однако, несмотря на ощутимый прогресс, внутри стран и между странами ВЕЦА по-прежнему существуют неравенства; результаты в сфере СРЗ в Европейском союзе (ЕС) по сравнению со странами ВЕЦА также отражают серьезные неравенства. О чем говорят факты? •   За последние 15 лет регион ВЕЦА достиг  значительного прогресса в снижении материнской смертности, однако до сих пор средний региональный показатель риска материнской смертности (1 из 1900) в два раза выше, чем в более развитых регионах (1 из 3700). Различия между странами ВЕЦА по-прежнему велики: риск материнской смертности в некоторых странах Центральной Азии (Кыргызстан, Таджикистан и Туркменистан) гораздо выше (1 из 390- 500) и ближе к среднему общемировому уровню 1 из 190. •   Страны ВЕЦА демонстрируют различные  тенденции и динамику в плане доступа к современным средствам контрацепции: показатель использования современных контрацептивов варьируется от 10-13% (в Западных Балканах) до 26-59% (в Центральной Азии). За последние 10 No.73 - 2011 9 84 6 Tamar Khoma­ suridze Evert Ketting БЫВШАЯ ЮГОСЛАВСКАЯ РЕСПУБЛИКА (БЮР) МАКЕДОНИЯ После технических консультаций по Европейскому плану действий в области охраны сексуального и репродуктивного здоровья и прав на 2017-2021 гг., проведенных в Тбилиси 14-15 марта 2016 года, Министерство здравоохранения созвало консультативное совещание с участием многих заинтересованных сторон для представления комментарий Региональному бюро ВОЗ. Участники консультативного совещания были очень признательны за возможность содействия этому процессу и отметили, что «впервые с ними были проведены консультации по такому важному региональному документу». Среднесрочный обзор Национальной стратегии СРЗ (на 2010-2020 гг.) на национальном уровне был начат при поддержке ЮНФПА. Процесс осуществляется под руководством Министерства здравоохранения и проводится группой с участием многих заинтересованных сторон, включая НПО. Основная цель этого процесса заключается в приведении национальной политики в соответствие с региональными и глобальными инициативами, такими как ЦУР, Европейский план действий в области охраны сексуального и репродуктивного здоровья и прав на 2017-2021 гг., различные рекомендации правозащитных механизмов, стратегия Здоровье-2020 и т.д. Ожидается, что процесс завершится к концу года разработкой Плана действий. Afrodita Shalja-Plavjanska, Сотрудник национальной программы сексуального и репродуктивного здоровья, ЮНФПА, БЮР Македония РЕСПУБЛИКА МОЛДОВА В настоящее время правительство Республики Молдова разрабатывает новый стратегический документ по СРЗиП на 2016- 2020 гг. на основе выводов и рекомендаций по итогам оценки предыдущей Национальной стратегии по репродуктивному здоровью на 2005-2015 гг. В этой связи Министерство здравоохранения создало Руководящий комитет, в состав которого входят представители различных министерств, учреждений здравоохранения, организаций гражданского общества и различных соответствующих заинтересованных сторон, которые проводили регулярные встречи для определения приоритетов и разработки стратегического документа. Региональные консультации ЮНФПА/ ВОЗ по Европейскому плану действий в области СРЗ, состоявшиеся в Тбилиси в марте 2016 г., инициировали национальный процесс, уделив в проекте Национальной программы повышенное внимание подходу, основанному на правах человека, и мерам вмешательства, ориентированным на бенефициаров. В мае 2016 года Министерство здравоохранения при поддержке ВОЗ и ЮНФПА организовало совещание национальных заинтересованных сторон с участием Регионального бюро ВОЗ для обсуждения проекта документа. Новый стратегический документ будет также основываться на недавно принятых Целях устойчивого развития и европейских рекомендациях и основных правилах в области СРЗ в соответствии с принципами всеобщих прав человека, недискриминации, гендерного равенства и справедливости, научно обоснованного подхода, подотчетности и устойчивости. Natalia Cojohari, PhD, Адъюнкт-представитель ЮНФПА, Республика Молдова АЗЕРБАЙДЖАН В рамках совместной программы ЮНФПА и странового офиса ВОЗ в Азербайджане, а также исходя из результатов и рекомендаций по итогам консультаций ЮНФПА/ВОЗ по Европейскому плану действий в области СРЗ, проведенных в Тбилиси в марте 2016 г., в мае 2016 г. Министерство здравоохранения Азербайджанской Республики издало приказ о разработке и реализации Национальной стратегии по СРЗ на 2018-2025 гг. Национальному институту акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Республики Азербайджан отведена ведущая роль в координации процесса развития новой Национальной стратегии по охране репродуктивного здоровья. Министерством здравоохранения была создана и утверждена Национальная рабочая группа. Анализ ситуации будет завершен к середине июля 2016 г., а процесс разработки Национальной стратегии по СРЗ на 2018-2025 гг. начнется в августе 2016 г. при технической поддержке Европейского регионального бюро ВОЗ и в тесном сотрудничестве с Национальной рабочей группой, представителями других министерств и комитетов, в т.ч. международных организаций, ООН (ВОЗ, ЮНФПА, ЮНИСЕФ), гражданского общества и организаций частного сектора. Проект стратегии будет представлен на одобрение Министерства здравоохранения, а затем утвержден Кабинетом министров (в ноябре 2016 г.). Farid Babayev, Помощник представителя, ЮНФПА, Азербайджан ГРУЗИЯ Региональные консультации ЮНФПА/ВОЗ по Европейскому плану действий в области СРЗ, состоявшиеся в Тбилиси в марте 2016 г., послужили стимулом для процесса разработки первой в истории грузии Стратегии по охране здоровья матерей и новорожденных. После консультаций были проведены совместные мероприятия ЮНФПА РОВЕЦА и странового офиса. В итоге офис ЮНФПА в грузии в настоящее время оказывает поддержку Министерству труда, здравоохранения и социального обеспечения в разработке Национальной стратегии (на 2017-2030 гг.) и трехлетнего Плана действий по обеспечению безопасного материнства и ухода за новорожденными, охране репродуктивного здоровья и охране СРЗ подростков и молодежи. Подготовка этих документов завершится к концу сентября 2016 г., а их содержание будет приведено в соответствие с Региональным планом действий ВОЗ. George Mataradze, MD Аналитик программы, Офис ЮНФПА в грузии Карта региона Восточной Европы и Центральной АзииSource: http://eeca.unfpa.org/sites/ default/files/eecamap1.jpg 10 НА ПУТИ К НОВОМУ ЕВРОПЕЙСКОМУ ПЛАНУ ДЕЙСТВИЙ ВОЗ В ОБЛАСТИ ОхРАНЫ СЕКСУАЛЬНОгО И РЕПРОДУКТИВНОгО ЗДОРОВЬя (СРЗ) ОСНОВАННОгО НА ПРАВАх чЕЛОВЕКА лет международная помощь странам ВЕЦА сократилась более чем на 50% на каждую женщину. С 2009 года баллы, присваиваемые в рамках Индекса интенсивности программ планирования семьи, снижаются в ВЕЦА по всем 4-м параметрам (политика, услуги, доступ и оценка). Значительная неудовлетворенная потребность в контрацепции, которая обуславливает высокие показатели незапланированной беременности и абортов, по-прежнему вызывает обеспокоенность в Регионе. •   Рак шейки матки является единственным  предотвратимым раковым заболеванием репродуктивной системы, но из-за отсутствия программ по профилактике рака шейки матки (скрининг, вакцинация) смертность среди женщин репродуктивного возраста, вызванная этим заболеванием, в ВЕЦА в 10 раз превышает показатели по ЕС; ежегодно в странах ВЕЦА регистрируется более 38 000 новых случаев рака шейки матки и более 18 000 случаев смерти женщин по причине этого заболевания. •   Доступ подростков и молодежи к  услугам в области СРЗ и информации ограничен из-за отсутствия служб, ориентированных на молодежь, низкого институционального потенциала и ограничительной политики. Коэффициент рождаемости среди подростков (на 1000 женщин в возрасте 15-19 лет) превышает 40 в половине стран ВЕЦА, что является высоким показателем для европейских стандартов. •   ВЕЦА является единственным регионом,  в котором ежегодно растет число новых случаев ВИЧ-инфекции и ИППП. Каким образом ЕПД отражает ЦУР и, в частности, всеобщий доступ к услугам СРЗ? В контексте различных 53 стран, входящих в Европейский регион ВОЗ, выполнение новой повестки дня ЦУР требует более твердых обязательств, совместной ответственности и общих скоординированных усилий государств- членов ЕС и стран ВЕЦА с тем, чтобы ликвидировать разрыв в обеспечении всеобщего доступа. Это также означает применение инновационных подходов к приоритетам СРЗ и возникающим проблемным вопросов с учетом конкретных потребностей. Кроме того, это подразумевает больший упор на уязвимые группы, более широкие партнерские отношения и межсекторальное сотрудничество. Это именно то, к чему призывает и что подчеркивает новый ЕПД. Основные характеристики ЕПД Главной основой для ЕПД служат упомянутые выше документы. В частности, важное значение имеет ЦУР 3: «Обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте» (1). При этом задача 7 в рамках этой цели является ключевым фактором для улучшения СРЗ. Эта задача гласит: «К 2030 году обеспечить всеобщий доступ к услугам по охране сексуального и репродуктивного здоровья, включая услуги по планированию семьи, информирование и просвещение, и учет вопросов охраны репродуктивного здоровья в национальных стратегиях и программах» (1). Первая часть этой задачи также была включена в ЦРТ в 2004 году, а вторая часть является важным новым дополнением. Цель 3 ЦУР также включает в себя задачи, связанные со здоровьем матери и ребенка и ВИЧ/СПИД, которые вновь появляются в предлагаемом ЕПД. План начинается с девяти «руководящих принципов», из которых первые два, вероятно, имеют важнейшее значение, поскольку относятся к принципам прав человека, лежащих в основе документа. Первый принцип – это «право каждого человека на наивысший достижимый уровень здоровья – состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов». Вторая часть этого принципа относится к определению здоровья ВОЗ. Второй принцип – это право на недискриминацию, имеющее решающее значение для охвата различных уязвимых и социально отчужденных групп населения, в том числе не состоящих в браке людей, сексуальных меньшинств или беженцев, в отношении вопросов, касающихся СРЗ. Другим основным принципом является «подход с учетом всех этапов жизни», который в настоящее время является одним из ключевых элементов подхода ВОЗ и ее партнеров к здравоохранению в целом, но который, однако, не всегда понимается до конца. Подход с учетом всех этапов жизни предполагает, что состояние здоровья отдельных людей и сообществ зависит от взаимодействия многочисленных защитных факторов и факторов риска на протяжении жизни людей. Он также включает в себя идею, что охрана здоровья в более раннем возрасте часто оказывает долгосрочное влияние на более поздних этапах жизни. Эта идея особенно актуальна в случае СРЗ. Например, предотвращение нежелательной беременности и последующих родов в подростковом возрасте женщины будет в значительной степени определять ее будущую жизнь, здоровье и благополучие. Другие принципы Плана включают, в частности: ориентированные на людей услуги; ориентацию на действия и принятие научно обоснованных мер; поощрение гендерного равенства; упор на профилактику и укрепление здоровья; участие местных общин; расширение прав и возможностей; и необходимость межсекторального сотрудничества, поскольку здоровье определяется не только мерами вмешательства в рамках системы здравоохранения. ЕПД формулирует три цели: 1. «Дать возможность всем людям принимать обоснованные решения в отношении их СРЗ и обеспечить соблюдение, защиту и осуществление их сексуальных и репродуктивных прав». Эта цель относится к необходимости подхода, основанного на правах человека, и обязанности информировать и обучать людей по вопросам СРЗ и их прав в этой области. Затем цель раскрывается более конкретно в 4-х задачах, и для каждой из задач обозначены различные ключевые меры, обосновывающие характер Плана, ориентированный на действия. Одной из этих задач является налаживание и укрепление всестороннего сексуального образования. 2. «Обеспечить для всех людей наивысший достижимый уровень СРЗ и благополучия». Эта цель особенно актуальна для системы здравоохранения. В рамках пяти конкретных задач в Плане указываются необходимые действия для решения вопросов в сфере СРЗиП, волнующих самих женщин и мужчин, снижения неудовлетворенной потребности в контрацепции, устранения предотвратимой материнской и перинатальной смертности и заболеваемости, сокращения случаев ИППП, диагностики и лечения бесплодия и эффективного решения проблемы рака репродуктивных органов. 3. «Гарантировать всеобщий доступ к услугам СРЗ и правам и устранить проявления неравенства». В рамках этой цели было сформулировано 4 задачи, гарантирующих доступ всех людей к информации и услугам в области СРЗ, достаточную интеграцию СРЗ в стратегии общественного здравоохранения и определенную роль всех соответствующих заинтересованных сторон в выполнении этих задач – так называемый «общегосударственный» и «общегражданский» подход. В рамках этой цели особое внимание уделено подросткам. Далее в ЕПД указано то, каким образом этот План может быть преобразован в национальные планы действий с изложением возможных соответствующих ролей Министерства здравоохранения, No.73 - 2011 11 84 6 Европейского регионального бюро ВОЗ, а также НПО и других партнеров. Наконец, в документе говорится о необходимости надлежащего мониторинга и оценки выполнения Плана действий. Была создана специальная экспертная группа мониторинга и оценки, которая уже проинформировала ВОЗ по ключевым показателям, которые следует использовать для наблюдения за этим процессом, и о том, что страны должны периодически представлять доклады о ходе реализации Плана действий в будущем. Консультации, достижение согласия и принятие ЕПД Изначально идея заключалась в разработке новой стратегии ВОЗ в сфере СРЗиП для Европы. С этой целью в апреле 2015 года было организовано совещание в Триесте (Италия), при содействии сотрудничающего центра ВОЗ в этом городе. Идея состояла в том, что будущая стратегия продолжит стратегию, изданную в 2001 году, которая была предусмотрена на период 2001-2010 годов. Однако, в ходе совещания стало ясно, что существует необходимость в документе, который был бы более ориентирован на конкретные действия. В итоге название было изменено на «План действий», проект которого впоследствии был разработан Европейским региональным бюро ВОЗ. Этот проект, который постепенно адаптировался в течение прошедшего года, прошел процесс консультаций по техническим и политическим вопросам. Вышеупомянутое консультативное совещание с представителями ВОЗ и ЮНФПА ВЕЦА из разных стран стало одним из важных шагов в этом процессе, в результате которого были разработаны различны рекомендации о способах мобилизации более активной поддержки для принятия Плана и воплощения его в жизнь. Еще одной вехой стала встреча на высоком уровне с политическими лидерами в Минске в октябре прошлого года, на которой обсуждалась стратегия Европейского регионального бюро ВОЗ – Здоровье 2020. Разработанная в результате встречи «Минская декларация» включает «меры по охране СРЗ» (2). Тем не менее, некоторые страны не спешат соглашаться с предложенным Планом из-за упора, сделанного в Плане на тесную связь между сексуальным и репродуктивным здоровьем и правами человека. Для некоторых политических лидеров эта связь не является само собой разумеющейся и, возможно, считается неприемлемой. По этой причине по- прежнему существует необходимость в дальнейших разъяснениях и создании заинтересованности в связи между обоими аспектами. Завершение всего процесса ожидается 12 сентября этого года, когда Европейский региональный комитет ВОЗ примет решение о принятии Плана действий. ЕПД также является инструментом популяризации Новая программа действий в области развития (ЦУР) и другие глобальные обязательства в настоящее время находятся в процессе регионализации и национализации. СРЗ является не только фундаментальным правом человека, но также имеет основополагающее значение для реализации программы действий в области развития в каждой стране и во всем Регионе. Новая эра развития требует принятия и практического осуществления секторальных планов, ориентированных на действия, и укрепление межсекторального сотрудничества. С этой точки зрения ЕПД с его принципами, форматом, содержанием и методологией разработки является хорошим примером усилий нескольких стран, ориентированных на конкретные шаги, которые могут быть заимствованы другими регионами и секторами. Однако для утверждения и реализации этого Плана требуется политическая, финансовая и техническая поддержка, которая позволит быть уверенными в том, что он окажет помощь странам, где матери до сих пор умирают при родах, и где люди по-прежнему страдают от заболеваний и состояний, которых можно было бы избежать при наличии всеобщего доступа к качественным услугам в сфере СРЗ. Есть возможность предотвратить тысячи смертей, если приоритеты, подходы и действия Плана станут повесткой дня для каждой страны в Европейском регионе. Evert Ketting, Консультант по Международным вопросам сексуального и репродуктивного здоровья и прав, e.ketting@tip.nl Tamar Khomasuridze, Советник по сексуальному и репродуктивному здоровью регионального офиса ЮНФПА по странам Восточной Европы и Центральной Азии, khomasuridze@unfpa.org Источники 1. ICPD Programme of Action. Cairo, 1994. Available at: http://www.unfpa. org.sites/default/files/event - pdf/ icpd_eng_2.pdf 2. The WHO European Regional Strategy on Sexual and Reproductive Health. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2001. Available at: http://www. Euro.who.int/en/health– topics/Life–stages/sexual–and–re- productive–health/publications/ pre–2007/who-regional–strategy–on– sexual–and–reproductive –health 3. The WHO Reproductive Health Strategy. Geneva: WHO, 2004. Avail- able at: https://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/68754/1/WHO_ RHR04.8.pdf 4. United Nations General Assembly resolution A/RES/70/1. Transform- ing our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development. New York: United Nations, 2015. Avail- able at: http://www.un.org/en/ga/ search/view_doc.asp?symbol=A/ RES/70/1&referer=http://www. un.org/en/ga/70/resolutions. shtml&Lang=E. 5. Minsk Declaration; the life-course ap- proach in the context of Health 2020. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2015. Available at: http:// www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0009/289962/The-Minsk- Declaration-EN-rev1.pdf?ua=1. 12 ПОДхОДящЕЕ ВРЕМя ДЛя УЛУчШЕНИя СРЗ ПОДРОСТКОВ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕгИОНЕ ПОСРЕДСТВОМ МЕЖСЕКТОРАЛЬНОгО СОТРУДНИчЕСТВА Введение Улучшение сексуального и репродуктивного здоровья (СРЗ) подростков представляет собой одну из важных задач в сфере общественного здравоохранения в Европе и Центральной Азии. Этот вопрос был вынесен на передний план в недавно опубликованном исследовании «Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья» (HBSC) 2013/14 гг., в котором рассматривается состояние здоровья подростков в 42 странах и регионах Европы и подчеркивается насущная необходимость в межсекторальных мероприятиях для улучшения здоровья подростков, в том числе их СРЗ (1). Совершенно очевидно, что состояние сексуального здоровья лучше у тех молодых людей, которые имеют доступ к комплексному образованию в области отношений и сексуальных связей, конфиденциальным услугам по охране репродуктивного здоровья и подходящим методам контрацепции (2). Социальные детерминанты здоровья играют ключевую роль в СРЗ, что влияет на развитие отдельных лиц, членов их семей и общин в целом (3). Для обеспечения доступа к комплексному образованию в области отношений и сексуальных связей, услугам по охране репродуктивного здоровья и контрацепции и решения основных проблем социальных детерминант необходимо наладить партнерские связи и сотрудничество, включая выработку решительной согласованной политики, между сферой образования, социальной сферой и сферой здравоохранения. Межсекторальные подходы с особым упором на меры вмешательства в области общественного здравоохранения имеют решающее значение для эффективного улучшения СРЗ, а также общего состояния здоровья и благополучия подростков в Европейском регионе (1, 2). Поэтому крайне важно, чтобы Европа продолжала более активное осуществление конкретных глобальных, региональных, национальных и субнациональных стратегий по улучшению СРЗ среди подростков. Это включает в себя готовность двигаться в направлении более систематического межсекторального сотрудничества между сферой здравоохранения, социальной сферой и сферой образования. Хотя значение межсекторального сотрудничества и согласованности политики на протяжении некоторого времени уже упоминалось в ключевых стратегических документах (4, 5), нынешний глобальный политический контекст знаменует собой вновь открывшуюся возможность расширить меры, необходимые для решения вопросов СРЗ. Принятие в сентябре 2015 года глобальной Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 года, охватывающей 17 целей устойчивого развития (ЦУР), предоставляет уникальную политическую возможность для применения и осуществления эффективных межсекторальных решений, затрагивающих все самые насущные проблемы общественного здравоохранения нашего времени, в том числе СРЗ. Цель в области здоровья – ЦУР 3 – также включает в себя задачу с акцентом на СРЗ для обеспечения глобального всеобщего доступа к услугам в сфере СРЗ к 2030 году, охватывая услуги по планированию семьи, информирование и просвещение, а также интеграцию вопросов охраны репродуктивного здоровья в национальные стратегии и программы (6). Все эти мероприятия требуют укрепления партнерских связей, сотрудничества, ориентированных на преобразования, и поддержки со стороны образовательной и социальной сфер. Поддержка Повестки дня 2030 и ЦУР осуществляется с помощью глобальных и региональных стратегий и инициатив, которые повторяют призыв к расширению межсекторальных действий. Новая Глобальная стратегия охраны здоровья женщин, детей и подростков на 2016-2030 гг. направлена на обеспечение наивысшего достижимого уровня здоровья для всех женщин, детей и подростков, преобразование будущего и гарантию не только выживания, но и процветания каждого новорожденного, матери и ребенка. Сектор образования рассматривается в качестве важнейшего партнера. При этом стратегия особо рекомендует осуществление межсекторальной политики и мер вмешательства относительно детерминантов женского, детского и подросткового здоровья. В Европейском регионе преобразовательная повестка дня ЦУР поддерживается за счет реализации региональной стратегии Здоровье-2020, являющейся основой политики здравоохранения и благополучия, в которой подчеркивается важная роль партнерских отношений и межсекторальной деятельности. Поддержка стратегии Здоровье-2020 осуществляется посредством реализации конкретных региональных стратегий и планов действий, касающихся СРЗ, включая Европейский план действий в области охраны СРЗ на основе прав человека на 2017-2021 гг. Этот План действий связан с Европейской стратегией охраны здоровья женщин, и его презентация состоится на 66-й сессии Европейского регионального комитета ВОЗ в сентябре 2016 года. Согласно рекомендациям Плана действий, научно обоснованное сексуальное образование должно быть доступно для всех возрастных групп, в том числе для детей и подростков и их родителей. План подчеркивает особую важность сексуального образования для детей, не интегрированных в обычные школьные системы, и для других уязвимых групп. Основой для этого являются результаты работы, проведенной в рамках стратегии «Инвестируя в будущее детей: Европейская стратегия охраны здоровья детей и подростков, 2015–2020 гг.», принятой Европейским региональным комитетом ВОЗ в сентябре 2014 года, которая рекомендует придерживаться подхода с учетом всех этапов жизни путем сотрудничества с другими секторами. Такой подход предусматривает, что здоровье и болезни взрослого человека коренятся в состоянии здоровья и жизненном опыте на предыдущих этапах жизни. Нынешний политический контекст несет в себе новую активную возможность инвестировать в эффективное укрепление СРЗ за счет расширения межсекторальной деятельности и подходов. Сложность в продвижении этого процесса состоит в выявлении научно обоснованных мер вмешательства, а также в укреплении механизмов и инструментов, облегчающих работу в различных секторах. Инвестиции в межсекторальную деятельность являются одним из приоритетов Европейского регионального бюро ВОЗ. В рамках реализации стратегии Здоровье-2020 оно станет организатором конференции высокого уровня «Содействие межсекторальному и межведомственному здравоохранению и благополучию в Европейском регионе: Совместная работа по улучшению здравоохранения и благополучия» 7-8 декабря 2016 года, а принимающей стороной выступит Министерство социальных дел и здравоохранения Франции. Эта встреча будет способствовать укреплению партнерских отношений в контексте здравоохранения, образования и социальном контексте с целью улучшения здравоохранения и благополучия детей в Регионе. Участники смогут поделиться уроками, извлеченными разными странами Региона, которые демонстрируют возможности передачи и расширения масштабов надлежащей практики в решении этой важной задачи общественного здравоохранения. Важная задача общественного здравоохранения Согласно определению, данному на Международной конференции по народонаселению и развитию 1994 года, СРЗ – это «состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы и ее функций и процессов (7)». Считается, что оно имеет основополагающее No.73 - 2011 13 84 6 Adam Tiliouine Anna Chichow­ ska Monika Kosinska значение для благополучия человека и является основным правом человека, и, следовательно, представляет собой серьезную задачу, касающуюся 74 миллионов подростков (10-19 лет), проживающих в Европейском регионе, что составляет 8,4% населения (8). Подростковый возраст представляет собой переходный этап интенсивного физического и психологического развития, ведущего к зрелости и независимости (9). Семьи, сверстники и общины, школы, службы здравоохранения и места работы являются для подростков источниками получения широкого спектра важных навыков, которые могут помочь им справиться с давлением со стороны и обеспечить успешный переход от детства к взрослой жизни. Именно на этом этапе жизни, когда молодые люди всё еще развиваются в эмоциональном и умственном плане, они начинают интересоваться интимными отношениями и становятся сексуально активными, а также нарабатывают важные поведенческие установки и жизненные навыки в отношении здоровья, в том числе знания о том, как отказаться от секса или договориться о безопасном половом акте. Этот период является уязвимым для молодых людей и совпадает с усилением давления со стороны сверстников, подстрекающих их к другим видам рискованного поведения, таким как употребление алкоголя и наркотиков, что усугубляет потенциальные риски для СРЗ. Эта уязвимость в сочетании с какими-либо финансовыми трудностями в некоторых случаях может привести к проституции и повышенному риску торговли людьми и сексуальной эксплуатации (1, 8). Осложнения, связанные с беременностью и родами, являются второй причиной смерти девушек 15-19 лет во всем мире (10). Факты из Латинской Америки свидетельствуют о том, что риск смерти во время беременности или родов у девушек в возрасте до 16 лет в четыре раза выше, чем у женщин 20-24 лет (11). Беременность в подростковом возрасте опасна и для ребенка; в течение первого месяца жизни младенцы матерей-подростков умирают на 50-100% чаще, и чем моложе мать, тем выше риск. Кроме того, распространенность преждевременных родов и низкого веса при рождении выше среди младенцев, рожденных матерями подросткового возраста. Все эти факторы повышают вероятность будущих проблем со здоровьем ребенка (12). В более долгосрочной перспективе беременность в подростковом возрасте может быть социально неблагоприятной для самих девушек, их семей и друзей, а также общин, в которых они живут, поскольку многие забеременевшие молодые девушки впоследствии покидают школу (9). Незащищенный половой акт также повышает риск развития инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), включая ВИЧ. Хламидийная инфекция может привести к бесплодию в более позднем возрасте, особенно если оставить ее без лечения (13). Данные исследования HBSC 2013/14 гг. показывают, что значительное меньшинство подростков являются сексуально активными и что многим из них грозит риск ИППП или незапланированной беременности из-за неиспользования презервативов или эффективных методов контрацепции. Более одной пятой (21%) подростков в возрасте 15 лет сообщили о том, что имели половые отношения. При этом мальчиков, указавших опыт половых отношений, в среднем было больше (24%), чем девочек (17%) (см. рис. 1 и 2). Наибольшее гендерное неравенство наблюдается в Восточной Европе. Чуть больше одной четвертой (28%) 15-летних подростков, имевших опыт половой связи, указали, что они использовали противозачаточные таблетки, а около двух третей (65%) сообщили, что использовали презервативы. Эффект влияния семьи на вероятность совершения полового акта в возрасте 15 лет варьируется в зависимости от пола. Наиболее сильная корреляция наблюдается среди мальчиков, где распространенность является самой высокой в группе максимального достатка. Однако в целом не обнаружена тесная связь между использованием противозачаточных средств и достатком (1). Данные о масштабах беременности среди подростков в Европейском регионе можно почерпнуть из официальных записей о рождении и абортах у молодых матерей. В 2013 году 5,7% всех живорождений были зарегистрированы у матерей в возрасте до 20 лет. Этот процент был самым высоким в Восточной Европе и Центральной Азии: в Румынии, Болгарии и Азербайджане более чем 1 из 10 детей родились у матерей моложе 20 лет. Последние данные о числе абортов у подростков недоступны по многим странам Региона. В 2013 году сообщалось о 919 абортах на 1000 живорождений; при этом самые высокие показатели были зафиксированы в Дании и Швейцарии. Это, вероятно, является отражением более широкого доступа к официальным услугам и широкомасштабного сбора данных. Показатели ИППП среди подростков с трудом поддаются оценке, однако за последнее десятилетие распространенность наиболее часто встречающихся ИППП (хламидиоз и гонорея) в ряде европейских стран увеличилась (14). Важно отметить, что с точки зрения политики данные по СРЗ подростков, в том числе в Европейском регионе, ограничены; например, хотя сведения о подростковой беременности в целом доступны, известно очень мало об обстоятельствах первого полового акта. Кроме того, данные не описывают всю подростковую популяцию, подверженную риску в настоящее время; очень немного известно о группе подростков самого юного возраста (10-14 лет), популяции подростков мужского пола, мигрантах и беженцах, потребителях инъекционных наркотиков и лицах альтернативной сексуальной ориентации (8). ЦУР подчеркивают необходимость участия всех сторон, не оставляя никого в стороне, предоставляя при этом важную политическую возможность для устранения упомянутого пробела в сборе данных. Устранение такого пробела является важной составлявшей в развитии успешных и научно обоснованных мер вмешательства в области общественного здравоохранения в целях улучшения СРЗ, в том числе и тех, которые требуют результативных межсекторальных подходов. Межсекторальные меры вмешательства между сферами здравоохранения и образования Для эффективного улучшения СРЗ необходимы межсекторальные меры вмешательства, поскольку подростковый период жизненного цикла находится под влиянием различных факторов, таких как семья, сверстники и школа, община и общество в целом. Хорошие показатели СРЗ поэтому не могут рассматриваться как результат лишь одного сектора; эффективные ответные меры и мероприятия в сфере общественного здравоохранения, направленные на поддержку здоровья и развития подростков, требуют сотрудничества между широким кругом участников и секторов. Устойчивое и равноправное улучшение в области здравоохранения, включая СРЗ, является продуктом эффективной политики всех правительственных служб, в том числе на местном уровне, и крайне важно, чтобы всеобъемлющие политические ответные меры отражали комплексность и межсекторальность назревших проблем. Образование в сфере здравоохранения Влияние школы имеет решающее значение для развития грамотности в вопросах здоровья подростков, а также позволяет им участвовать в пропаганде здорового образа жизни. ВОЗ настоятельно рекомендует предоставление образования в сфере здравоохранения в школьной среде, чтобы предотвратить рискованное для здоровья поведение, которое проявляется в подростковом возрасте и может оказать негативное влияние на выбор образа жизни в будущем, а также способствовать улучшению психического здоровья (10). 14 ПОДхОДящЕЕ ВРЕМя ДЛя УЛУчШЕНИя СРЗ ПОДРОСТКОВ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕгИОНЕ ПОСРЕДСТВОМ МЕЖСЕКТОРАЛЬНОгО СОТРУДНИчЕСТВА Образование в сфере здравоохранения на основе навыков является подходом к созданию и поддержанию здорового образа жизни и условий «путем развития знаний, отношений и особенно навыков, используя при этом разнообразие экспериментов обучения с акцентом на методы участия (15)». Образование в сфере здравоохранения, основанное на навыках, помогает подросткам делать осознанный выбор и принимать действенные меры в отношении их собственного здоровья. Предоставление научно достоверных и всеобъемлющих программ сексуального образования в школах, которые охватывают информацию по использованию и приобретению противозачаточных средств, является формой образования, основанное на навыках, которое может помочь сделать половую жизнь безопаснее для подростков и предотвратить незапланированную и нежелательную беременность, ИППП и аборты. Школы как часть социальной среды Важно отметить, что школьная среда предлагает больше потенциальных преимуществ для улучшения СРЗ подростков помимо качественного сексуального образования. Хотя образование в сфере здравоохранения, основанное на навыках, имеет большое значение, изолированное предоставление такого образования оказывает незначительное воздействие и не является достаточным для урегулирования значительной части вопросов, касающихся СРЗ подростков в Регионе (10, 16). Школы играют ключевую роль в более широком сообществе и обществе, и, следовательно, могут оказывать влияние на более масштабные сдвиги в обществе, которые будут способствовать улучшению СРЗ подростков. Благоприятная для здоровья школьная среда В течение нескольких десятилетий ВОЗ продвигает понятие «школ, уделяющих внимание укреплению здоровья», которые посредством своей социальной и физической среды, а также идеи школьного этоса или культуры могут способствовать укреплению здоровья во всем обществе. Это понятие включает в себя безопасную физическую среду, возможности для физической активности и здорового питания, а также надлежащую санитарию, включая гигиенические материалы и возможность уединиться. Школьная среда также играет важную роль в предоставлении сексуального образования и услуг в сфере СРЗ. Школьные мероприятия и взаимодействие с другими учащимися в школьной среде могут оказать положительное влияние на общее восприятие риска в сексуальном поведении и другие связанные с поведением решения, касающиеся здоровья, которые влияют на СРЗ, в том числе и среди подростков, подверженных риску уязвимости или неравенства в сфере здравоохранения (10). Кроме того, факты свидетельствуют о том, что доверительные отношения, установившиеся между школьным персоналом и учащимися, положительно влияют на решения подростков, связанные со здоровьем (17). Руководители школьных внеклассных занятий, например, спортивные тренеры и другие лица, с которыми учащиеся могут тесно общаться, способны выступать в роли наставников и популяризировать службы СРЗ, доступные в общине, а также направлять в них учащихся. Школы могут работать непосредственно с учащимися и другими службами в общине, чтобы предоставлять родителям поддержку и советы по вопросам стратегий воспитания детей в более поздние годы детства. Это особенно актуально для СРЗ, так как исследования показывают, что открытое семейное общение по сексуальным вопросам соотносится с менее рискованным сексуальным поведением в подростковом возрасте (18) и что подростки, которые указывают на легкость общения с матерями, с меньшей вероятностью ведут активную половую жизнь (19). Таким образом, секторы здравоохранения и образования являются ключевыми партнерами в улучшении и продвижения здорового развития подростков (10, 20). Школьная обстановка не только является важнейший средой, обеспечивающей многим подросткам доступ к услугам СРЗ. В дополнение к этому, более длительная продолжительность образования непосредственно связана с улучшением показателей здоровья как на уровне отдельных лиц, так и на уровне популяции (10). Межсекторальная деятельность – совместная работа в интересах здоровья и благополучия Расширение межсекторальных подходов улучшает СРЗ подростков путем формирования подотчетности и ответственности среди других секторов, которые обладают движущими силами или детерминантами, влияющими на СРЗ. Таким образом, центральная роль сектора образования в жизни подростков делает его одним из важнейших секторов для партнерства. Если для успешных ответных мер в отношении проблемы общественного здравоохранения, касающейся СРЗ подростков в Европейском регионе, необходимо расширение межсекторальной деятельности, возникает вопрос о том, как объединить усилия секторов и добиться эффективного межсекторального сотрудничества. Для объединения усилий секторов требуется улучшить согласованность политики. Хотя согласованность политики должна быть улучшена в различных секторах в рамках правительства (горизонтальная согласованность), улучшение также необходимо между различными правительственными уровнями: международным, национальным, субнациональным, региональным и местным (вертикальная согласованность) (21-23). Этот шаг является очень специфичным и зависимым от контекста, но во всех случаях должны быть внедрены конкретные меры, чтобы обеспечить реальную согласованность политики, например, совместные оценки результатов; постановку совместных общих целей и задач между участвующими секторами; общие бюджеты и совместные механизмы финансирования; использование данных из обоих секторов; и совместные механизмы отчетности и мониторинга. Эффективные межсекторальные политические ответные меры являются продуктом эффективной политики всех правительственных служб (общегосударственный подход) и вовлечения всей общины (общегражданский подход). Общегражданский подход направлен на расширение прав и возможностей отдельных лиц, общин и уязвимых групп и на устойчивость общин, которая достигается посредством значительного расширения прав и возможностей. Оба понятия одновременно являются следствием и методом стимулирования факторов успеха общегражданского подхода (23). Это означает вовлечение общин, групп населения, и, в частности, целевых групп, в разработку, осуществление и оценку мер вмешательства, политики и услуг, оказывающих воздействие на СРЗ. Вовлечение подростков и общин в процессы не только улучшает качество и актуальность мер вмешательства, включая услуги, повышает чувство ответственности за них, но и расширяет права и возможности подростков путем укрепления их способности влиять и осуществлять контроль над решениями, которые затрагивают их самих и их здоровье. Заключение Продолжающееся внедрение стратегии Здоровье-2020 в сочетании с недавним принятием Повестки дня 2030 предоставляет Европейскому региону уникальную возможность и создает ощущение безотлагательности. Это благоприятный момент для наращивания No.73 - 2011 15 84 6 усилий по выполнению существующих региональных и национальных обязательств в сфере здравоохранения и для продвижения реализации стратегий и планов действий Региона, касающихся СРЗ, путем расширения работы с ключевыми секторами и налаживания новых партнерств, ориентированных на преобразования. Улучшение здоровья и благополучия подростков требует действий со стороны всех заинтересованных сторон, включая активизацию усилий по совместной работе для того, чтобы все подростки могли обладать хорошим здоровьем, в том числе и те дети, которые подвержены наибольшему риску из-за пробелов в системе оказания услуг. Monika Kosinska, BA, MA, Руководитель программы по вопросам стратегического руководства в интересах здоровья, Европейское региональное бюро ВОЗ Anna Chichowska, MD, Masters, Руководитель программы по вопросам услуг общественного здравоохранения, Европейское региональное бюро ВОЗ Adam Tiliouine, MSc, Консультант Электронная почта: chichowskaa@who.int Источники 1. Inchley J et al. eds. Growing up unequal: gender and socioeconomic differences in young people’s health and well-being. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the 2013/2014 survey. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2016. 2. Sexuality Education Policy Brief No. 2: Sexuality education: what is its impact? Cologne: Federal Centre for Health Education (BZgA), 2015. 3. WHO Adolescent pregnancy. Avail- able at: http://www.who.int/maternal_ child_adolescent/topics/maternal/ adolescent_pregnancy/en/. Accessed: 26/08/2016. 4. Health 2020. A European policy frame- work and strategy for the 21st century. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2013. 5. Promoting intersectoral action for health and well-being in the WHO European Region: Health is a po- litical choice. Regional Committee for Europe, 65th session, Vilnius, Lithuania, 14–17 September 2015. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2015. 6. Adolescents: health risks and solu- tions Fact Sheet. Available at: http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs345/en/. Accessed: 30/08/2016. 7. International Conference on popula- tion and development, Cairo 5–13 September, 1994. Programme of Action. New York: UN, Dept. for Economic and Sociall Transformation and Policy Analysis, 1995. 8. Avery L, Lazdane G. What do we know about SRH of adolescents in Europe? Eur J Contracept Reprod Health Care 2010 ;15(S2):S54–S66. 9. WHO. Adolescent Development. Available at: http://www.who.int/ maternal_child_adolescent/topics/ adolescence/dev/en/. Accessed: 30/08/2016. 10. Health for the World’s Adolescents. A second chance in the second decade. Geneva: World Health Organization, 2014. 11. Conde-Agudelo A, Belizán JM, Lam- mers C. Maternal-perinatal morbidity and mortality associated with ado- lescent pregnancy in Latin America: Cross-sectional study. Am J Obstet Gynecol 2005;192:342e9. 12. Ganchimeg T, Ota E, Morisaki N et al. Pregnancy and childbirth outcomes among adolescent mothers: A World Health Organization multi-country study. BJOG 2014;121(Supplement s1):40e8. 13. Centres for Disease Control and Prevention. Factsheet. Available at: http://www.cdc.gov/std/chlamydia/ stdfact-chlamydia.htm Accessed: 30/08/2016. 14. Laakkonen H. Adolescents’ SRH (SRH): empowering young people to realize their full potential. Entre Nous 2014;80:3. 15. Skills for health, Information se- ries on school health, Document 9. Geneva: World Health Organiza- tion. Available at: http://www.who. int/school_youth_health/media/en/ sch_skills4health_03.pdf. Accessed 30/08/2016. 16. Oliver S et al. Health promotion, in- equalities and young people’s health: a systematic review of research. London: EPPI Centre, Social Science Research Unit, Institute of Education, Univer- sity of London, 2008. 17. Bonell C et al. Systematic review of the effects of schools and school environment interventions on health: evidence mapping and synthesis. J Public Health Res 2013, 1:1. 18. Whitaker DJ, Miller KS. Parent– adolescent discussions about sex and condoms: impact on peer influences of sexual risk behavior. J Adolesc Res 2000;15(2):251–73. 19. Lenciauskiene I, Zaborskis A. The ef- fects of family structure, parent– child relationship and parental monitoring on early sexual behaviour among ado- lescents in nine European countries. Scand J Public Health 2008;36(6):607– 18. 20. Shared interests in well-being and development. Social Determinants of Health Sectoral Briefing Series, 2. Geneva: World Health Organization, 2011. 21. Elinder, L.S. Obesity, hunger, and agriculture: the damaging role of subsidies. BMJ 2005 331:1333-1336. 22. Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Geneva: World Health Organization, 2008. 23. Brown C et al. Governance for health equity: Taking forward the equity values and goals of Health 2020 in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2013. 16 Руководящие документы по СРЗ и сексуальному образованию Мировое сообщество признало важность как позитивных показателей в области СРЗ, так и доступа к образованию для всего населения, что можно подтвердить цитатами из нескольких международных и региональных документов. Прежде всего, это Цели в области устойчивого развития (1): •   3:7 К 2030 году обеспечить всеобщий доступ к услугам по охране сексуального и репродуктивного здоровья …(1); и •   4:7 К 2030 году обеспечить, чтобы все учащиеся приобретали знания и навыки, необходимые для содействия устойчивому развитию …(1). Еще одним ключевым документом является Глобальная стратегия охраны здоровья женщин и детей (2), в которой четко прослеживается подход с учетом всех этапов жизни человека и подход к системе здравоохранения, а также подчеркивается значение интеграции и сотрудничества. •   Усилия, направленные на улучшение состояния здоровья, должны быть тесно взаимосвязаны с работой по борьбе с нищетой и недостаточным питанием, по улучшению доступа к образованию, по обеспечению гендерного равенства и расширению прав и возможностей … (2). Парламент Европейского союза сформулировал Политику в области сексуального образования в Европейском Союзе (3): •  Уроки сексуального образования должны быть комплексными и охватывать различные темы (3). В 2001 году Европейское региональное бюро ВОЗ утвердило Региональную стратегию в области охраны сексуального и репродуктивного здоровья (4), двумя задачами которой среди прочих являются следующие: •   Информировать и просвещать подростков по всем аспектам сексуальности и репродукции и помогать им в развитии жизненных навыков, необходимых для удовлетворительного и ответственного решения этих вопросов; и •   Обеспечить легкий доступ к дружелюбным по отношению к молодежи услугам по охране сексуального и репродуктивного здоровья (4). Стандарты сексуального образования в Европе были изданы в 2010 году (5), и две из семи особенностей сексуального образования делают акцент на межсекторальное сотрудничество: •   Непрерывность сексуального образования дополняется его многосекторной структурой. Сексуальное образование в школах связано с другими секторами посредством установления взаимодействия с партнерами в школе и за ее пределами, например, с центрами по охране здоровья и консультационными центрами (5); и •  Сексуальное образование происходит в тесном сотрудничестве с родителями и сообществом с целью создания атмосферы поддержки… Сотрудничество с другими заинтересованными сторонами (центрами общественной и церковной молодежной работы, социального обеспечения молодежи, оказания услуг по охране здоровья, консультационными центрами, религиозными группами) в области сексуального образования также оказывает положительный эффект (5). Межсекторальное сотрудничество Хотя межсекторальное сотрудничество в сфере СРЗ охватывает множество заинтересованных сторон, в центре внимания нижеследующей информации в основном будет взаимосвязь между образованием и услугами здравоохранения с упоминанием СМИ, которые становятся всё более значимым источником знаний по СРЗ для подростков (6-8). Сексуальное образование и услуги в области СРЗ в Швеции Школьное сексуальное образование в Швеции является обязательным. Оно включено в национальную учебную программу под ответственность каждого директора школы. Сексуальное образование начинается рано и должно проводиться регулярно. Однако содержание и методы в разных школах являются различными ввиду отсутствия подробной учебной программы и сексуального образования преподавателей в рамках их подготовки. Исследования показали, что школьное сексуальное образование наряду с информацией, полученной от друзей и из СМИ, является основным источником знаний о сексуальности (8-9). В 2008 году открылась виртуальная Молодежная клиника UMO.se (10). Стремлением шведского правительства было расширение гендерного равенства, а также доступа к информации и поддержке для всех подростков. Веб-сайт содержит информацию о СРЗ, развитии тела, гендерных ролях, отношениях, образе жизни и гендерном насилии. На сайте также предоставлена возможность консультирования, в рамках которой группа консультантов отвечает на вопросы. В каждой школе предоставляются услуги здравоохранения для школьников, и школьная медсестра регулярно приглашает всех учащихся на индивидуальные консультации по вопросам здоровья. Распространение знаний об образе жизни и здоровье является важной составляющей, однако у школьных медсестер нет какого- либо специального образования в области СРЗ, и поэтому они редко освещают вопросы СРЗ. Тем не менее, в последние годы на них возложена ответственность за обеспечение всех 12-летних девочек вакциной против вируса папилломы человека (ВПЧ), и, таким образом, они обязаны информировать учащихся и их родителей о цели данной вакцины. Для некоторых медсестер это стало непростой задачей, а также возможностью обсудить вопросы СРЗ с учениками и родителями (11-12). В середине 70-х годов в дополнение к школьному сексуальному образованию были созданы молодежные центры с целью предотвращения инфекций, передаваемых половым путем, и нежелательной беременности. Эти центры могут быть как самостоятельными, так и интегрированными в другие службы здравоохранения. Каждая клиника должна обладать медицинской и психосоциальной компетентностью; например, в составе персонала должны быть акушерки и социальные работники или психологи. Услуги предоставляются бесплатно, и всего в стране насчитывается около 240 таких молодежных центров. Основными посетителями являются девочки, но всё чаще там можно увидеть и мальчиков, которые приходят по своим собственным причинам или вместе с подругой (13). В других европейских странах действуют похожие модели. В Финляндии существует одна из лучших программ сексуального образования в Европе, и имеющиеся данные свидетельствуют о связи между возобновлением обязательного сексуального образования и улучшением показателей в области СРЗ (14). В Эстонии о подобном успешном результате сообщалось после внедрения сексуального образования и услуг СРЗ, дружелюбных по отношению к молодежи (15-16). Личный опыт Позвольте мне поделиться примером из моего личного опыта. Я живу в коммуне, насчитывающей около 15 000 жителей. Некоторое время назад я работала в общественном Центре первичной медицинской помощи в клинике дородового наблюдения/ планирования семьи. Мы хотели расширить доступ подростков к услугам в области СРЗ и с этой целью основали молодежную клинику в обычной клинике, но с отдельными часами работы и с возможностью принимать подростков без предварительной записи. Чтобы сделать клинику привлекательной для подростков, мы отремонтировали помещение для МЕЖСЕКТОРАЛЬНОЕ СОТРУДНИчЕСТВО МЕЖДУ СФЕРАМИ ОБРАЗОВАНИя И СЕКСУАЛЬНОгО И РЕПРОДУКТИВНОгО ЗДОРОВЬя (СРЗ) – ОПЫТ ШВЕЦИИ И РяДА ДРУгИх ЕВРОПЕЙСКИх СТРАН No.84 - 2016 17 Margareta Larsson ожидания и кабинеты для консультаций. Мы связались со школьным директором, школьными медсестрами и учителями, отвечающими за сексуальное образование. Мы разработали совместный подход с целью расширения сексуального образования, создания условий для услуг в области СРЗ и более эффективного сотрудничества со школьной медсестрой. Если говорить кратко, то программа была построена следующим образом: •   Всем ученикам 6 класса была  предоставлена возможность обсудить половое созревание, половое развитие и гендерные вопросы с акушеркой женского пола или добровольцем мужского пола в группах, разделенных по половому признаку. •   В 8 классе все ученики пришли в  клинику для ознакомительного посещения в небольших группах. Затем мы обсудили вопросы сексуальности и контрацепции, а также услуги, предлагаемые клиникой. •   Когда ученики были в 9 классе, мы  посетили школу с целью просвещения и проведения дискуссий по вопросам сексуальности и репродукции. В повестку дня входили такие темы, как отношения, ценности, навыки общения и использование порнографии. •   Школьная медсестра предлагала  индивидуальные консультации, а также могла направить ученика в молодежную клинику. Программа с некоторыми изменениями успешно действовала на протяжении многих лет и способствовала повышению уровня удовлетворенности среди специалистов в области здравоохранения и образования, а также обусловила самые низкие показатели незапланированной беременности во всем округе. Проблемы и возможности Межсекторальное сотрудничество является беспроигрышным решением, однако необходимы дальнейшие непрерывные усилия, чтобы претворить его в жизнь в большинстве европейских стран. Большинство профессионалов ценят работу в сотрудничестве с другими (17). Однако при этом также возникают проблемы, требующие решения. Высокий приток мигрантов во многие европейские страны в последние годы создает трудности для преподавателей по вопросам сексуальности, а также медицинских работников, так как мигранты, возможно, обращаются за помощью менее охотно. Государственно-частное разделение в обоих секторах означает вовлеченность большого количества участников и заинтересованных сторон с несколько различными приоритетами и ресурсами. Школьные службы здравоохранения могут быть лучше оснащены для решения вопросов в сфере СРЗ. Учителя и медицинские работники нуждаются в повышении уровня образования и постоянной поддержке, предпочтительно в многопрофильных группах. Также могут быть использованы услуги НПО, осуществляющих свою деятельность в области СРЗ и образования. Кроме того, средства массовой информации открывают широкие возможности. Будучи медицинскими работниками и преподавателями, мы должны воспользоваться этой возможностью, чтобы содействовать продвижению межсекторального сотрудничества ради улучшения СРЗ для всех людей во многих странах, входящих в состав Европы. Margareta Larsson, Медсестра-акушерка, Старший преподаватель и доцент, Уппсальский университет, Швеция, Margareta.Larsson@kbh.uu.se Литература 1. Transforming our world: the 2030 agenda for sustainable development. New York: United Nations, 2015. 2. The Global Strategy for Women’s and Children’s Health (2016–2030). Sur- vive, Thrive, Transform. Every Woman Every Child, 2015. Available at: http:// globalstrategy.everywomanevery- child.org 3. Beaumont K, Maguire M. Policies for sexuality education in the European Union. Brussels: European Parlia- ment, 2013. Available at: http://www. europarl.europa.eu/studies 4. WHO Regional Strategy for Sexual and Reproductive Health. EUR/01/5022130. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2001. 5. WHO Regional Office for Europe and Federal Centre for Health Education: Standards for Sexuality Education in Europe – a framework for policy mak- ers, educational and health authorities and specialists. Cologne: BZgA, 2010. Available at: www.bzga-whocc.de. 6. McCarthy O, Carswell K, Murray E et al. What young people want from a sexual health website: design and development of Sexunzipped. J Med Internet Res 2012 Oct 12;14(5):e127. 7. Graugaard C, Nielsen VM, Jensen SØ et al. What Do Danish Youth Want to Know About Sex? Twenty Years of Telephone Counseling on Sexual and Reproductive Issues. J Sex Marital Ther 2016 Jan 29:1-10. 8. Mattebo M1, Tydén T, Häggström- Nordin E et al. Pornography and sexual experiences among high school students in Sweden. J Dev Behav Pediatr 2014 Apr;35(3):179-88. 9. Häggström-Nordin E1, Borneskog C, Eriksson M et al. Sexual behaviour and contraceptive use among Swedish high school students in two cities: comparisons between genders, study programmes, and over time. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011 Feb;16(1):36-46. 10. www.UMO.se 11. Gottvall M, Tydén T, Larsson M et al. Challenges and opportunities of a new HPV immunization pro- gram perceptions among Swedish school nurses. Vaccine 2011 Jun 20;29(28):4576-83. 12. Grandahl M, Tydén T, Rosenblad A et al. School nurses’ attitudes and ex- periences regarding the human papil- lomavirus vaccination programme in Sweden: a population-based survey. BMC Public Health 2014 May 31;14:540. 13. Makenzius M, Gådin KG, Tydén T et al. Male students’ behaviour, knowl- edge, attitudes, and needs in sexual and reproductive health matters. Eur J Contracept Reprod Health Care 2009 Aug;14(4):268-76. 14. Apter D, Molina Cartes R. Sexuality education: Finnish and Chilean expe- riences. Endocr Dev 2012;22:332-56. Review. 15. Haldre K, Part K, Ketting E. Youth sexual health improvement in Esto- nia, 1990–2009: the role of sexuality education and youth-friendly ser- vices. Eur J Contracept Reprod Health Care 2012 Oct;17(5):351-62. 16. Part K, Rahu K, Rahu M et al. Factors associated with Estonian adolescents’ sexuality-related knowledge: Findings from the 1994 and 1999 KISS studies. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008 Jun;13(2):173-81. 17. Pow J, Elliott L, Raeside R et al. Part- nership working and improved ser- vice delivery: views of staff providing sexual health services. J Health Serv Res Policy 2013 Jul;18(3):132-7. 18 Принятию Программы 2030 для устойчивого развития и включенных в нее Целей устойчивого развития (ЦУР) в сентябре 2015 предшествовал консультативный процесс, растянувшийся на несколько лет. Он был запущен на Конференции ООН по Устойчивому развитию в 2012 году и включал в себя различные темы и консультации на национальном уровне, инициативы групп экспертов, этапы межгосударственных совещаний в форме Открытой рабочей группы стран-членов ООН, встреча которой проходила в 2013 и 2014 годах, а также межгосударственные переговоры в течение 2015 года. Гражданское общество в этом процессе играло активную роль. Ключевые партнеры гражданского общества принимали участие в межгосударственных переговорах и в Открытой рабочей группе, предоставляли государствам ценную информацию перед и во время заседаний. Представители гражданского общества вносили свой вклад в дискуссии участием в консультациях, организованных ООН, государствами и другими ключевыми партнерами, и вовлекались в непрерывную работу по правозащитной деятельности вне формальных встреч с целью повлиять на позиции государств. Для координации действий и увеличения вклада в пропаганду гражданского общества, организации гражданского общества работали в коалиции на межсекторальном, межгосударственном и межрегиональном уровне. Вовлеченность гражданского общества помогла сформировать Программу 2030. Группы гражданского общества активно выступали в защиту амбициозной и целостной программы, включающей широкий спектр целей по устойчивому развитию в социальной, экономической области и в области защиты окружающей среды. Они также выступали за программу, основанную на принципах прав человека, стремящуюся обеспечить улучшение результатов для всех людей, включая маргинализированные группы населения, то есть, программу, компенсирующую многие недостатки Целей развития тысячелетия (ЦРТ). Активное участие гражданского общества в формировании этих и других задач оказало влияние на цели и устремления Программы. Сексуальное и репродуктивное здоровье и права – сквозная тема Целей устойчивого развития. Защитники сексуального и репродуктивного здоровья и прав активно запрашивали программу, которая, в отличие от Целей развития тысячелетия, отражала бы приверженность сексуальному и репродуктивному здоровью и правам на самом начальном этапе. Мы также выступали за программу, которая рассматривала бы сексуальное и репродуктивное здоровье и права как сквозную тему, а не просто как одну и проблем. Таким образом, мы рады тому, что две различные цели, касающиеся сексуального и репродуктивного здоровья и репродуктивных прав, были включены под темой здоровья и гендерного равенства – Цели 3 и 5 – программы 2030, и приветствуем то, что элементы сексуального и репродуктивного здоровья и прав также фигурируют в других целях. Цель 3 включает в себя задачи, подразумевающие значительное уменьшение материнской и младенческой смертности, прекращение эпидемии СПИД и достижение всеобъемлющего охвата медицинскими услугами, включающее защиту от финансовых рисков и доступ к качественным базовым медицинским услугам, а также безопасные, эффективные, качественные и доступные лекарства и вакцины для всех людей. Задачи цели 5 требуют искоренения дескриминации и насилия над женщинами и девочками, а также вредоносных практик, таких как брак в детском или раннем возрасте, насильственный брак и изувечивание женских половых органов. Задачи цели 10 требуют социальной, экономической и политической вовлеченности всех и устранения дескриминационных законов, политики и практики. Ряд задач касается условий, оказывающих значительное влиние на среду, в которой сексуальное и репродуктивное здоровье и права могут быть реализованы. Это включает в себя задачи, подчинённые целям 4 и 8, касающихся образования и занятости, а также цели 1, направленной на искоренение нищеты; задачи, поставленные в рамках цели 16, требующей разивития эффективных, подконрольных и прозрачных ведомств на всех уровнях, а также равного доступа к правосудию и правовой идентичности, включающей регистрацию рождения, для всех. К этому же относятся и задачи, подчинённые целям 9 и 11, требующим развития качественной, надежной инфраструктуры и безопасных и доступных транспортных систем. Важно также помнить о том, что сексуальное и репродуктивное здоровье и права являются неотъемлимой частью реализации и многих других целей программы, помимо тех, что относятся к целям 3 и 5. Решение задач, связанных с образованием, полной и продуктивной занятостью, в рамках целей 4 и 8 соотвественно не будет возможным, если девочки и женщины останутся лишены доступа к образованию и возможностей трудоустройства из-за ранних браков и беременностей. Социальная, экономическая и политическая вовлеченность всех, прописанная в цели 10, не будет достигнута, если ограничительные социальные нормы будут отстранять женщин и девочек, или другие группы, от участия в общественной и политической жизни, или если будут нарушаться репродуктивные права женщин и девочек. Реализация Целей устойчивого развития (ЦУР) – невозможность единого решения для всех Сквозной характер вопросов сексуального и репродуктивного здоровья и прав отражен в Целях устойчивого развития и должен служить ориентиром для государств, работающих над их реализацией. Не существует единого подхода в выполнении программы 2030. Каждое государство будет работать над их выполнением по-разному, в зависимости от особенностей национальной ситуации и реалий. Они могут выбрать способ встроить цели и подчинённые им задачи в уже существующую политику и процессы, или же могут создать новые структуры для руководства их реализацией. Государства могут либо сформировать межведомственные рабочие группы для координации усилий по внедрению целей, либо разработать соответствующие стратегии по их внедрению. Какой бы подход ни был выбран для внедрения ЦУР, важно, чтобы он был межотраслевым, а, значит, отражал бы связи, существующие между целями и задачами. В отношении сексуального и репродуктивного здоровья и прав это означает, что они не должны быть обозначены как сфера ответственности исключительно министерств здравоохранения или министерств по женским делам, что противоречило бы устремлениям Программы 2030. Сексуальное и репродуктивное здоровье и права должны пониматься как сквозная тема, с которой нужно работать во всех секторах и министерствах. Необходимость вовлеченности гражданского общества При всём разнообразии возможных подходов к внедрению ЦУР очень важно, чтобы в этот процесс активно было вовлечено гражданское общество. Гражданское общество сыграло определяющую роль в НЕ БЕЗ НАС: РОЛЬ гРАЖДАНСКОгО ОБщЕСТВА В ДОСТИЖЕНИИ ЦЕЛЕЙ УСТОЙчИВОгО РАЗВИТИя No.73 - 2011 19 ` 84 6 Raffaela Dattler Рис. 1. ЦУР, СРЗ и права человека (1). Среди поставленных целей есть несколько, напрямую связанных с СРЗП, и ряд таких, в которых затрагиваются только некоторые аспекты СЗРП, что демонстрирует сквозную природу и важность СЗРП для достижения устойчивого развития для всех. Учитывая масштабность Повестки дня, возможно, будет полезней идентифицировать цели, наиболее тесно связанные с вашей работой, или же те, которым в контексте вашей работы уделялось значительно меньше внимания. Специфические цели, непосредственно связанные с СРЗП, следующие: Цель 3. Обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте Задачи: 3.1 Сократить к 2030 году глобальный показатель материнской смертности до менее, чем 70 на 100 000 живорождений 3.3. К 2030 году положить конец эпидемиям СПИДа, туберкулёза, малярии и тропических заболеваний, которым не уделялось достаточно внимания; бороться с гепатитом, заболеваниями, передающимися через воду, и другими инфекционными заболеваниями 3.7 К 2030 году обеспечить всеобщий доступ к услугам по охране сексуального и репродуктивного здоровья, включая планирование семьи, информацию и образование, а также интеграцию репродуктивного здоровья в национальные стратегии и программы 3.8 Добиться всеобщего охвата медико- санитарными услугами, включая защиту от финансового риска, обеспечить доступ к качественным услугам обязательного здравоохранения и доступ к безопасным, эффективным, качественным и приемлемым по цене лекарственным препаратам первой необходимости и вакцинам для всех. ЦЕЛЬ 5. Достижение гендерного равенства и расширение прав и возможностей всех женщин и девочек Задачи: 5.1 Повсеместно положить конец всем формам дискриминации в отношении женщин и девочек 5.2 Искоренить все формы насилия в отношении женщин и девочек в общественной и частной сферах, включая торговлю людьми, сексуальную эксплуатацию и другие виды эксплуатации 5.3 Искоренить все вредные виды традиционной практики, такие как детские, ранние и принудительные браки и калечащие операции на женских половых органах 5.6 Обеспечить всеобщий доступ к сексуальному и репродуктивному здоровью и к репродуктивным правам в соответствии с Программой действий, принятой на Международной конференции по народонаселению и развитию, и Пекинской платформой действий, а также в соответствии с итоговыми документами последующих обзорных конференций Тем не менее, элементы СРЗП можно обнаружить и в других Целях, что является демонстрацией того, как СРЗП затрагивает все сферы устойчивого развития и является важным для реализации Повестки дня в целом. Более того, многие из задач Повестки дня существенны для создания среды, в которой охрана СРЗП может быть реализована. Это включает в себя, к примеру, следующее: ЦЕЛЬ 4 Обеспечение всеохватного и справедливого качественного образования и поощрение возможностей обучения на протяжении всей жизни для всех Задачи: 4.1 К 2030 году обеспечить, чтобы все девочки и мальчики завершали получение бесплатного, равноправного и качественного начального и среднего образования, позволяющего добиться востребованных и эффективных результатов обучения 4.5 К 2030 году ликвидировать гендерное неравенство в сфере образования и обеспечить равный доступ к образованию и профессионально-технической подготовке всех уровней для уязвимых групп населения, в том числе инвалидов, представителей коренных народов и детей, находящихся в уязвимом положении 4.7 К 2030 году обеспечить, чтобы все учащиеся приобретали знания и навыки, необходимые для содействия устойчивому развитию, в том числе посредством обучения по вопросам устойчивого развития и устойчивого образа жизни, прав человека, гендерного равенства, пропаганды культуры мира и ненасилия, гражданства мира и осознания ценности культурного разнообразия и вклада культуры в устойчивое развитие ЦЕЛЬ 6 Обеспечение всеобщего доступа к воде и санитарии и устойчивое управление водными ресурсами Задача: 6.2 К 2030 году обеспечить всеобщий и равноправный доступ к надлежащим санитарно-гигиеническим средствам и положить конец открытой дефекации, уделяя особое внимание потребностям женщин и девочек и лиц, находящихся в уязвимом положении ЦЕЛЬ 8 Содействие поступательному, всеохватному и устойчивому экономическому росту, полной и производительной занятости и достойной работе для всех Задача: 8.5 К 2030 году обеспечить полную и производительную занятость и достойную работу для всех женщин и мужчин, в том числе молодых людей и инвалидов, и равную оплату за труд равной ценности ЦЕЛЬ 10 Сокращение неравенства внутри стран и между ними Задачи: 10.2 К 2030 году поддержать законодательным путем и поощрять активное участие всех людей в социальной, экономической и политической жизни независимо от их возраста, пола, инвалидности, расы, этнической принадлежности, происхождения, религии и экономического или иного статуса 10.3 Обеспечить равенство возможностей и уменьшить неравенство результатов, в том числе путем отмены дискриминационных законов, политики и практики и содействия принятию соответствующего законодательства, политики и мер в этом направлении 10.4 Принять соответствующую политику в фискальной сфере, в отношении заработной платы и социальной защиты, постепенно достигая всё большего равенства ЦЕЛЬ 16 Содействие построению миролюбивого и открытого общества в интересах устойчивого развития, обеспечение доступа к правосудию для всех и создание эффективных, подотчетных и основанных на широком участии учреждений на всех уровнях Задачи: 16.1 Повсеместно существенно сократить все формы насилия и связанную с ним смертность 16.2 Искоренить жестокое обращение, эксплуатацию, продажу и все формы насилия и пыток в отношении детей 16.3 Продвигать верховенство права на национальном и международном уровнях и обеспечить для всех равноправный доступ к правосудию Специфические цели, имеющие отношение к сексуальному и репродуктивному здоровью и правам 20 НЕ БЕЗ НАС: РОЛЬ гРАЖДАНСКОгО ОБщЕСТВА В ДОСТИЖЕНИИ ЦЕЛЕЙ УСТОЙчИВОгО РАЗВИТИя принятии Программы 2030, широко демонстрируя свою способность работы в разных отраслях, участия в сложных и многоаспектных политических процессах, и сейчас оно также должно стать участноком внедрения Программы. Ключевые игроки гражданского общества могут выполнять разнообразные функции в процессе реализации Программы. Они могут подстегнуть действия государств своей настойчивой агитацией и осуществлять надзор, контролируя верность государств своим обязательствам. Они могут давать советы по конкретным мерам, делиться опытом, работать с маргинализированными сообществами. Организации гражданского общества также могут напрямую поддерживать внедрение целей, играя ту роль, которую они часто исполняют в предоставлении услуг, в том числе и в сфере сексуального и репродуктивного здоровья; они могут играть важную роль в поддержании усилий по сбору данных, в том числе и по маргинализированным группам. Для того, чтобы обеспечить эффективную вовлеченность гражданского общества в процесс внедрения, важно, чтобы его участие не было исключительно неформальным. У гражданского общества должны быть формально закреплённые обязательства, такие, как официальные консультации по внедрению государством планов и мер, представление механизмов, контролирующих усилия по внедрению целей, и формальных каналов для участия в процессе отчетности (см.рис.2). Создание среды для участия гражданского общества Для того, чтобы гражданское общество было способно внести значительный вклад в реализацию ЦУР, необходима благоприятная для этого среда, в которой оно может свободно действовать. Для ее формирования необходимо уважение государствами права на свободу мнения и выражения, на свободу мирного собрания, а также на доступ к правосудию. Также, для ее формирования необходим прозрачный доступ к государственной и общественной информации. Приверженность этим свободам и правам утверждена в самой Программе 2030. В цели 16 говорится об “эффективных, подотчетных и прозрачных ведомствах”, а также об “отзывчивом, инклюзивном, участливом и представительном принятии решений” на всех уровнях, и там же открыто выдвигается требование общественного доступа к информации и защиты основных свобод. Важно, чтобы государства повышали уровень осведомленности общества о ЦУР и мерах их достижения, обеспечивая при этом доступность информации на всех необходимых языках в удобном формате. Информация о консультациях и других возможностях участия должна предоставляться вовремя, посредством доступных каналов всем заинтересованным сторонам. Особые усилия необходимы для осуществления контакта с маргинализированными группами населения, и этому могут посодействовать организации гражданского общества. Благоприятная среда также подразумевает доступ к финансированию и другим ресурсам для действующих лиц гражданского общества. Государства должны всячески способствовать наращиванию потенциала гражданского общества через финансирование гражданской активности, воздерживаясь от неуместного ограничения доступа организаций гражданского общества к ресурсам. Особый акцент должен быть сделан на поддержку наращивания потенциала организаций, представляющих маргинализированные группы населения и народных организаций, созданных по инициативе широких масс. Не без нас Гражданское общество было ключевым игроком в разработке Программы 2030, оно делилось знаниями, взаимодействовало с ответственными лицами на разных уровнях и на разных стадиях процесса. И сейчас оно должно играть центральную роль при внедрении Программы. В Программе 2030 часто ссылается на тесное сотрудничество с гражданским обществом в процессе реализации ее целей. Программа заявляет о себе как о “Программе людей, сделанной людьми и для людей” и призывает к установлению глобального партнерства “с участием всех стран, всех заинтересованных сторон и всех людей” в работе над ее воплощением в жизнь. Государства должны обеспечить гражданскому обществу наличие места за столом при внедрении Программы 2030, обязаны сформировать среду, в которой значительная вовлеченность гражданского общества возможна и поощряется. Соответствие обещаниям Программы и тому процессу, который предшествовал ее принятию, требует наличия всего выше перечисленного. Raffaela Dattler, Советник по правозащитной деятельности, Европейская сеть МФПР, RDattler@ippfen.org Источники 1. Barclay H, Daettler R, Lau K et al. Sustainable Development Goals. A SRHR CSO guide for national implementation. London: IPPF, 2015. Available at: http://www.ippf.org/ sites/default/files/sdg_a_srhr_guide_ to_national_implementation_eng- lish_web.pdf No.73 - 2011 21 ` 84 6 actions for CSOs Диаграмма иллюстрирует некоторые шаги, которые можно сделать для реализации Повестки дня на период до 2030 путём адвокатирования, повышения уровня осведомлённости общества и работы в коалиции ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ И ОТЧЁТНОСТЬ СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА РАБОТА С ПАРТНЁРАМИ Заниматься адвокатированием с тем, чтобы побудить правительство своевременно и прозрачно отчитывалось о проделанной работе и достигнутых успехах Проводить собственное исследование на национальном и общинном уровне Составлять наброски «теневых» отчётов по достигнутым результатам и отслеживать использование бюджетных средств Поддерживать создание механизмов отчётности и принимать в них участие на национальном, региональном и глобальном уровнях Запрашивать у правительства информацию относительно того, на каком этапе реализации Повестки оно находится Принимать добровольное участие в любых референтных группах и механизмах надзора Выяснить, какое учреждение/министерство несёт ответственность за реализацию задач в области СРЗП, и связано ли это ведомство с существующим механизмом отчётности или принятыми обязательствами Разработать план для продвижения и мониторинга реализации Повестки дня, особенно в том, что касается достижения целей 3 и 5 Определить на национальном уровне своих союзников, которые могут оказать вам поддержку в адвокатировании Искать партнёров за пределами обычного круга своих сторонников, подключать исследователей, международные организации по правам человека, представителей академических кругов, экономистов и присоединяться к другим сетям ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ОСВЕДОМЛЁННОСТИ Определить приоритетные области для ведения кампаний в поддержку СРЗП Оказывать давление на своё национальное правительство с тем, чтобы повысить уровень осведомлённости в Парламенте и средствах массовой информации Начать кампанию по повышению уровня осведомлённости общественности относительно Повестки дня, информируя о том, как реализация поставленных в ней задач поможет в достижении хороших результатов в сфере здоровья населения и гендерного равенства Рис.2 Действия, необходимые гражданскому обществу для того, чтобы двигаться вперёд к достижению ЦУР и укреплению СРЗиП [1] 22 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДОКУМЕНТОВ В ОБЛАСТИ ПРАВ чЕЛОВЕКА ДЛя УЛУчШЕНИя СЕКСУАЛЬНОгО И РЕПРОДУКТИВНОгО ЗДОРОВЬя И РЕАЛИЗАЦИИ ЦЕЛЕЙ УСТОЙчИВОгО РАЗВИТИя В ИРЛАНДИИ TНачиная с 1969 года, Ирландская ассоциация планирования семьи (IFPA) продвигает и защищает права человека в сфере сексуального и репродуктивного здоровья, половых отношений и сексуальности. В основе нашей работы – убеждённость в том, что женщины имеют право на самые высокие стандарты репродуктивного здоровья. Придерживаясь этого принципа, наша организация всегда интерпретировала эти стандарты как необходимость не только обеспечивать доступные, высококачественные услуги, но и как обязанность ратовать за формирование политики, основанной на соблюдении прав человека и сосредоточенной на интересах женщин; за разработку в Ирландии и по всему миру целенаправленных программ и создание соответствующих служб; за противодействие законам и политическим решениям, которые препятствуют доступу к услугам по охране сексуального и репродуктивного здоровья и реализации сопутствующих прав. Одна из наших ключевых стратегий в области защиты прав человека – оформление и подача документов в экспертные организации, которые периодически проводят мониторинг реализации международных договоров, соглашений и конвенций подписанных Ирландией. К таковым относятся: Международный пакт о гражданских и политических правах (МПГПП); Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (МПЭСКП); Конвенция ООН о правах ребёнка (UNCRC), по которым в последние два года проводилась оценка положения с правами человека в Ирландии. Кроме того, Комитет ООН по ликвидации дискриминации в отношении женщин (CEDAW), проведёт своё обследование в Ирландии в феврале 2017 года. Названные структуры используют хорошо разработанную интерпретацию того, что составляет содержание сексуального и репродуктивного здоровья и сопутствующих прав. Их исследование ситуации с соблюдением норм прав человека на национальном уровне включает в себя подробное рассмотрение того, как международные обязательства реализуются на местном уровне, и переходят ли (и в какой мере) государства от риторики о необходимости соблюдения обязательств в области прав человека к конкретным и эффективным мерам по их воплощению в жизнь. Так нормативная сила международного законодательства по правам человека оказывает давление на внутреннюю политику страны, которая определяет, каким будет опыт, получаемый людьми в вопросах, касающихся их сексуального и репродуктивного здоровья и реализации соответствующих прав человека. В контексте обследования того, как реализуется на национальном уровне Повестка дня в области устойчивого развития до 2030 года, названные выше процессы предоставляют возможность использования уже готовых механизмов, которые обеспечивают мониторинг работы по достижению Целей устойчивого развития (ЦУР), выполняемых задач и показателей, имеющих отношение к сексуальному и репродуктивному здоровью, в соответствии с нормами и обладающими преобразующей силой принципами прав человека, лежащими в основе глобальной Повестки дня. Вовлечение гражданского общества является здесь неотъемлемой частью работы экспертных комитетов, и это создаёт возможность для сотрудничества с неправительственными организациями и практики межсекторального подхода. Оценивая отчёты, предоставленные государством, экспертные комитеты полагаются на документы, полученные со стороны национальных органов, занимающихся вопросами прав человека; правозащитных организаций; провайдеров услуг и групп правообладателей. Организации, подобные IFPA, могут, таким образом, воспользоваться своей ролью провайдера услуг и предоставить специфическую по содержанию, детализированную информацию относительно проводимой правительством политики. Например, перед будущим исследованием, которое проведёт комитет CEDAW, организация IFPA работала в рамках Альянса по защите прав женщин – зонтичной структуры, объединяющей неправительственные организации, в которую входили такие организации, как Ирландский совет за гражданские свободы и Национальный совет женщин Ирландии, с целью подготовить коллективную подачу документов в Комитет в связи с его работой по составлению списка насущных проблем (LOI), который должен будет рассматриваться правительством. Составленный список требует отчёта со стороны правительства по поводу мер, направленных на расширение доступа к абортам, а также мер, призванных обеспечить «доступ, наличие и финансовую доступность современных методов контрацепции и услуг по планированию семьи, способствуя при этом тому, чтобы женщины и девочки имели доступ к услугам здравоохранения, в особенности, к услугам в сфере охраны репродуктивного здоровья». В данный момент мы работаем над подготовкой подробной заявки, в которой будет представлено видение сложившейся ситуации со стороны провайдеров услуг здравоохранения, так что мы сумеем предоставить больше информации по насущным вопросам. Результатом интерактивного диалога с государством, который будет проводиться в начале 2017 года, станет ряд наблюдений и рекомендаций, предназначенных правительству, и содержащих критику, прозвучавшую в других обзорах по правам человека, по поводу недостаточной реализации прав в области сексуального и репродуктивного здоровья. В своей работе IFPA отдаёт приоритет межсекторальному подходу, участвуя в альянсах и коалициях. Мы поддерживаем другие организации в их работе по утверждению прав человека, помогая им, например, подготавливать заявки в соответствующие комитеты, или приглашая эти организации присоединиться к коллективным заявлениям. В этом мы видим наиболее эффективный способ подготовки убедительного доказательного материала, имеющего отношение к сексуальному и репродуктивному здоровью и правам, который будет представлен группам экспертов, проводящим мониторинг. Все эти процессы создают платформу для конструктивной критики, диалога и взаимного обучения организаций гражданского общества. В данном контексте мы можем затронуть такие проблемы, связанные с сексуальным и репродуктивным здоровьем и правами, которые часто были «запретной темой». Мы стали свидетелями значительного сдвига, произошедшего с того времени, когда многие организации рассматривали сферу репродуктивного здоровья как нечто, не имеющее отношения к адвокации в области прав человека. Теперь налицо ситуация, когда все эти вопросы воспринимаются более открыто, обсуждаются с большим уважением и пониманием того, насколько они значимы для защиты прав женщин и для расширения их возможностей. Адвокатирование в области прав человека позволяет услышать истории из опыта женщин и девочек, пользующихся нашими услугами. Это предоставляет возможность органам, проводящим мониторинг выполнения договоров, быть хорошо информированными и сформулировать критические замечания для диалога с государством на тему сексуального и репродуктивного здоровья и прав. При том, что вовлечение гражданского общества в процессы, связанные с защитой и реализацией прав человека в Ирландии привело к растущему освещению этой темы в средствах массовой информации и росту общественного и политического интереса к ней, обзоры комитетов ООН также способствуют росту осознания общественной значимости всеобщего No.84 - 2016 Maeve Taylor 23 права на репродуктивное здоровье, обращают внимание общественности на плохие показатели в области сексуального и репродуктивного здоровья и сопутствующих прав в Ирландии и способствуют общественной дискуссиии по всем этим вопросам. Мониторинг ситуации с соблюдением прав человека сможет также послужить наведению мостов между зарубежными агентствами по вопросам развития, имеющими опыт мониторинга достижения глобальных целей развития, и организациями, чьё внимание сосредоточено на национальной политике государства, которые будут теперь обязаны подключиться к мониторингу ЦУР. Являясь организацией, активно участвующей в адвокатировании по вопросам сексуального и репродуктивного здоровья и прав населения Ирландии, мы с нетерпением ждём возможности сотрудничать со всеми этими структурами, ради обеспечения реализации и мониторинга ЦУР в Ирландии таким образом, чтобы в выигрыше от этого оказались мы все. Maeve Taylor, Директор по вопросам адвокатирования и коммуникации, Ирландская ассоциация по планированию семьи (IFPA), Maeve.Taylor@ifpa.ie Источники 1. Committee on the Rights of the Child, 71st Session, Concluding Ob- servations: Ireland, UN Doc CRC/C/ IRL/CO/3-4, 29 January 2016. 2. Committee on Economic, Social and Cultural Rights, 55th session, 1 – 19 June 2015, Concluding Observations: Ireland, UN Doc E/C.12/IRL/CO/3, 19th June 2015. 3. Human Rights Committee, 111th Session, Concluding Observations: Ireland, UN Doc CCPR/C/IRL/CO/4, 19 August 2014. 4. Committee on the Elimination of Discrimination against Women, 33rd session, Concluding Comments: Ireland, UN Doc CEDAW/C/IRL/ CO/4-5, 13 July 2005. КОМИтЕт ООН ПО ПРАВАМ РЕБёНКА (КПР) 2016 (1) В свете своего общего комментария No. 4 (2003) о здоровье подростков, Комитет рекомендует государствам-участникам: (a) Декриминализировать аборты при любых обстоятельствах и пересмотреть национальное законодательство с тем, чтобы обеспечить детям доступ к безопасным медицинским абортам и услугам по послеабортному уходу; обеспечить возможность беременной девочке всегда высказывать своё мнение по поводу связанных с абортом решений, гарантируя уважительное отношение к её мнению; (b) Разработать и реализовать политику по защите прав беременных девочек- подростков, матерей подросткового возраста и их детей, а также бороться против их дискриминации; (c) Проводить комплексную политику в области сексуального и репродуктивного здоровья подростков, обеспечив включение образования по вопросам сексуального и репродуктивного здоровья, ориентированное на девочек и мальчиков-подростков, в обязательную учебную программу, уделяя при этом особое внимание профилактике ранней беременности и инфекций, передаваемых половым путём; и (d) Принять меры для того, чтобы повысить уровень осведомлённости населения и содействовать ответственному родительству и сексуальному поведению, уделяя особое внимание мальчикам и мужчинам. КОМИтЕт ООН ПО ЭКОНОМИЧЕСКИМ, СОЦИАЛЬНЫМ И КУЛЬтУРНЫМ ПРАВАМ 2015 (2) Комитет рекомендует государству- участнику сделать все необходимые шаги, включая проведение референдума по абортам, пересмотреть национальное законодательство, касающееся абортов, включая Конституцию и Акт 2013 года о защите жизни в течение беременности, в соответствии с международными стандартами по правам человека; принять директивы, разъясняющие, что представляет реальный существенный риск здоровью беременной женщины; публиковать, прибегая к эффективным каналам связи, информацию о возможных выходах в случае нежелательной беременности; обеспечить доступность и наличие информации по вопросам сексуального и репродуктивного здоровья. КОМИтЕт ООН ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА 2014 (3) государству-участнику следует: (a) Пересмотреть своё законодательство по абортам, включая Конституцию, чтобы ввести дополнительные исключения в случае изнасилования, инцеста, серьёзного риска для здоровья матери или аномальное развитие плода, несовместимое с жизнью; (b) Быстро принять Директивный документ с целью разъяснения того, что составляет «реальный и существенный риск» для жизни беременной женщины; и (c) Рассмотреть возможности предоставления большей информации через различные каналы о вариантах выбора в случае критической беременности, а также обеспечить возможность того, чтобы медицинские работники, широко распространяющие информацию об услугах безопасного аборта, не подвергались уголовным санкциям. КОМИтЕт ООН ПО ИСКОРЕНЕНИЮ ДИСКРИМИНЦИИ В ОтНОШЕНИИ ЖЕНщИН 2005 (4) Признавая прогресс в деле внедрения статьи 12 Конвенции и особенно стратегии, направленной на разрешение проблем, связанных с нежелательной беременностью (2003), и касающейся вопросов предоставления информации, образования и консультирования по поводу услуг контрацепции, Комитет повторно выражает свою озабоченность в связи с последствиями чрезмерно ограничительного закона об абортах, согласно которым аборт запрещён за исключением случаев, когда установлена вероятность реального и существенного риска для жизни матери, которого можно избежать только путём прерывания её беременности. Комитет рекомендует государству-участнику продолжать поощрение национального диалога на тему прав женщин на репродуктивное здоровье, и в том числе – на тему чрезмерно ограничительных законов об аборте. Комитет также призывает государство-участника укреплять и дальше услуги по планированию семьи, обеспечивая их доступность для всех женщин и мужчин – молодых, взрослых и подростков. Вставка 1. Образец рекомендаций органов по мониторингу реализации Договора ООН по СРЗиП для Ирландии. 24 Межсекторальное сотрудничество для улучшения сексуального и репродуктивного здоровья (СРЗ) легко обсуждать, но сложно воплощать в жизнь. Новые, пересмотренные Цели Устойчивого Развития помогают сосредоточить внимание на проблемах, включая те, что связаны с СРЗ, требующих долговременных целенаправленных усилий, как на стратегическом уровне, так и в каждодневных ситуациях. В этой статье речь пойдет о работе, проделываемой Шведским регионом Вестра Гёталанд по внедрению межведомственного подхода для решения проблем, а также о задачах на будущее. Регион Вестра Гётланд состоит из 49 административных территорий, в которых проживает 1.6 миллиона жителей. Это один из самых крупных регионов Швеции, и его главная задача – обеспечение качественных услуг здравоохранения. Для равноправного обеспечения услугами здравоохранения всех жителей соответствующим организациям такого масштаба требуется сотрудничество, наличие определённых структур и общие цели. На первый взгляд Шведская система здравоохранения предоставляет широкий доступ к качественным медицинским услугам для всех. И, тем не менее, существуют группы населения, которые остаются неохваченными. Сексуальное здоровье является важной составляющей частью общего здоровья, и Шведские определения сексуального здоровья, сексуальных прав, репродуктивного здоровья и репродуктивных прав даются на основе существующих международных конвенциях (см. Таблицу 1). Все большее распространение получает мнение, согласно которому высокий уровень сексуального здоровья не достижим и не может поддерживаться без уважения и защиты определенных прав человека. Именно поэтому регион Вестра Гётланд так привержен идее охраны сексуального и репродуктивного здоровья и, в особенности, сопутствующих ему прав (СРЗП). СРЗиП и равноправие в вопросах здоровья Седьмая задача третьей Цели Устойчивого развития гласит: “К 2030 году обеспечить всеобъемлющий доступ к медицинским услугам в сфере сексуального и репродуктивного здоровья, включая семейное планирование, информацию и образование, а также интеграцию репродуктивного здоровья в национальные стратегии и программы”. Всеобщий доступ зависит от того, как организованы услуги СРЗ, от их наличия и предоставления равных возможностей независимо от пола, трансгендерной идентичности или самовыражения, этнической принадлежности, религии или иных убеждений, инвалидности, сексуальной ориентации и возраста. Неравенство в вопросах СРЗ может быть оценено по результатам лечения и состоянию здоровья, но закладывающие основы неравенства механизмы и организационные структуры изучаются в меньшей степени. Примеры неравенства в показателях здоровья, как результат несправедливости, включают в себя: распространённость заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) среди определенных слоев населения, непропорциональная подверженность насилию и более высокий процент психических расстройств среди представителей лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендеров; неравенство также проявляется и в недостаточности услугах СРЗ для мужчин. И это далеко не полный список. Недостаток знания о том, как эти лежащие в основе неравенства механизмы и структуры поддерживаются и воспроизводятся, порождает тенденцию, когда принимаемые меры и появляющиеся инициативы имеют ответный характер, но не направлены на профилактику проблем. Неравноправие в области СРЗиП сложно побороть в силу наличия многих табу, присущих этой области. Медицинский персонал зачастую неохотно затрагивает вопросы сексуального здоровья по целому ряду причин, от недостатка знания, до страха обидеть пациента, а также – ввиду нехватки времени. Это нежелание открыто работать с СРЗиП напрямую влияет на качество медицинских услуг. Например, в случае предположения о гетеросексуальной ориентации пациента по умолчанию, или нерешимости предложить пациенту сдать анализы на заболевания, передающиеся половым путем, в соответствующих медицинских заведениях, или же в ситуации, когда терапевт выписывает лекарство, не упоминая о побочных эффектах, которые могут воздействовать на сексуальную функцию и сексуальность в целом. Это нежелание также проявляется в представлениях о культурных нормах и о том, кто будет открыт для разговора на тему сексуальной жизни, а кто нет. Такие представления легко превращаются в аргументы в пользу того, чтобы медицинский персонал избегал вопросов, связанных с сексуальной жизнью. Однако, вопреки распространенным мнениям, большинство людей хотят, чтобы им задавали вопросы о СРЗ, когда эти вопросы для них актуальны. Межведомственный подход к СРЗиП С точки зрения СРЗ, население – это группа людей, обладающих индивидуальными правами, каждый из которых имеет право на информацию и услуги в соотвествии с его потребностями и способностями. Таким образом, система здравоохранения несёт ответственность за продвижение, защиту и реализацию этих прав. В регионе Вестра Гётланд существуют пять организаций, чья деятельность на стратегическом уровне связана со сферой СРЗиП. Два политических комитета занимаются вопросами общественного здоровья и прав человека, а три центра передового опыта специализируются на проблемах СРЗиП, равного доступа к здравоохранению и предотвращению насилия в интимных партнерских отношениях. Каждая из этих организаций обладает экспертными знаниями в определённой области и несёт ответственность за предложения по вопросам совершенствования системы здравоохранения в целом. Центр Närhälsan Knowledge Centre for Sexual Health (далее - Центр) был основан в 2008 году с целью профилактики заболеваний, передающихся половым путем, включая ВИЧ и гепатит, и вскоре он расширил сферу своей деятельности, включив в нее область СРЗиП. Центр занимается организационным развитием, ПРОДВИЖЕНИЕ СЕКСУАЛЬНОгО И РЕПРОДУКТИВНОгО ЗДОРОВЬя И ПРАВ (СРЗП) В РЕгИОНЕ ВЕСТРА гёТАЛАНД, ШВЕЦИя No.73 - 2011 25 84 6 Karin Rasper Sofia Hammar­ ström Jennie Fessé Фото 1. Медицинские сестры Клиники региона Вестра Гёталанд на ежегодном параде ГОРДОСтИ 2016 года. Фото Jessica Bentssen научными исследовниями, образованием и управлением проектами, преимущественно в сфере здравоохранения, с целью сделать услуги СРЗиП доступными для тех, у кого доступ к ним ограничен. Залогом успеха этой деятельности Центра является его близкое местоположение по отношению к клиникам, предоставляющим первичную медицинскую помощь. Это обстоятельство обеспечивает быструю коммуникацию между персоналом клиники и теми, кто работает вне клиники, благодаря чему Центр получает информацию для своих новых проектов, на основе которых ведется работа по развитию, соответствующая потребностям клиник. Одной из важных платформ для такой коммуникации являются четыре местные сети, объединяющие представителей разных областей, связанных с СРЗиП, таких как: гинекология, охрана материнства, клиники для молодёжи, медицинское обслуживание в учебных заведениях и государственное здравоохранение. Работники этих структур собираются четыре раза в год, их работа координируется Центром и охватывает весь регион Вестра Гётланд. Прекрасным примером эффективности работы этих сетевых организаций является введение экстренной контрацепции в старших классах средней школы. Так на одном из собраний сетевой структуры представитель школьного здравоохранения сделал запрос о возможности предоставления экстренных контрацептивов ученикам, и при участии главного врача родильной клиники этот запрос был моментально удовлетворен. Для того, чтобы принимать информированные решения по поводу собственного СРЗ, людям необходимо обладать достаточными знаниями, а кроме того, должны существовать клиники, где предоставляются соответствующие услуги. Это не обязательно означает открытие новых клиник, скорее, работу, направленную на внедрение перспективы СРЗиП в медицинские структуры первичной медицинской помощи. Центр развивает этот подход несколькими способами. Один из самых успешных примеров – это сертификация Клиники для лесбиянок, геев, бисексуалов и квиров (ЛГБК). На данный момент чуть менее 300 клиник Региона прошли процесс, ведущий к сертификации, состоящий из тренинга, групповых дискусий и развивающих заданий, специально созданных для каждой конкретной клиники. Целью ЛГБК сертификации является гарантия профессиональной и уважительной среды для пациентов ЛГБК и персонала. Работа, проводящаяся на клиническом уровне – это только начало, другие меры должны приниматься на структурном уровне. Это включает в себя, например, структурирование медицинских карт в отношении пола пациента. На сегодняшний день, при регистрации не существуют опции для небинарных пациентов, вследствие чего люди, изменившие свой национальный идентификационный номер с женского на мужской не могут числиться в списке пациентов родильных клиник. В отношении этой проблемы Центр инициировал пилотный проект, цель которого сделать систему здравоохранения полностью доступной для трансгендеров. Чтобы обеспечить соблюдение прав каждого индивидуума, клиники должны учесть все аспекты доступности и устранить барьеры, связанные с языком, физическим доступом и социоэкономическим статусом. Для выявления таких барьеров необходимо привлечь к этому процессу ключевые группы населения. Один из способов достижения данной цели – тесное сотрудничество с местными НПО, которые также могут функционировать в качестве дополнения к системе государственного здравоохранения. Один из примеров – это создание анонимной лаборатории для сдачи анализов на ВИЧ и сифилис, спонсируемой Центром. Поскольку сдать анализы анонимно в системе здравоохранения невозможно, эта лаборатория предоставляет возможность охватить те группы населения, которые не пошли бы сдавать анализы в обычную клинику. В Швеции самая главная ответственность за здравоохранение лежит на Государственной службе, но подобное начинание можно рассматривать как один из способов сделать здравоохранение более доступным для населения. С другой стороны, не все ключевые группы населения организованы и представлены в уже существующих структурах, что требует разработки иных стратегий. Поэтому Центр тесно сотрудничает со всеми заинтересованными сторонами и местными самоуправлениями, работая над проектами, которые помогут охватить все слои населения. Один из реализуемых в настоящее время общих проектов – это тренинг по СРЗиП для переводчиков. Языковые проблемы были признаны одним из препятствий, когда речь идет о доступности СРЗиП для тех, кто впервые обращается за медицинскими услугами в этой сфере, и, чтобы избежать некорректного перевода, который может легко задеть чувства пациента, необходимо специальное обучение. Как двигаться вперед Цели устойчивого развития и другие международные соглашения необходимы для того, чтобы оказывать давление на местные власти, но только этого ещё недостаточно для движения вперёд. Чтобы в региональной системе здравоохранения произошли существенные изменения, необходима политическая воля как на национальном, так и на региональном уровне. Чтобы обеспечить всеобъемлющий доступ к СРЗ&П, мы должны понимать скрытые механизмы, на которых держится неравноправие в этой области, необходимо говорить с самими правообладателями, чтобы понять общие проблемы, характерные для различных групп, и то, как они влияют на индивидуальные возможности реализации прав в сфере СРЗ, и соответственным образом адаптировать наши системы предоставления услуг здравоохранения. Следующим шагом для региона Вестра Гётланд должно стать развитие региональной стратегии СРЗ, которая позволит изменить существующие структуры и облегчить сотрудничество между разными частями организации и между разными медицинскими специальностями. Центр гордится тем, что Региональный Совет поручил ему эту задачу в июне 2016 года. Это объемная работа, которая в итоге должна привести к применению медицинским персоналом новых подходов в обращении с пациентами. Когда каждый пациент будет чувствовать, что мы можем удовлетворить его индивидуальные потребности и обеспечить его права, мы будем считать нашу цель достигнутой. Jennie Fessé, Менеджер по развитию, Närhälsan Knowledge Centre for Sexual Health Sofia Hammarström, Менеджер по развитию, Närhälsan Knowledge Centre for Sexual Health Karin Rasper, Лидер группы/Менеджер по развитию, Närhälsan Knowledge Centre for Sexual Health Для корреспонденций: sofia.hammarstrom@vgregion.se 26 Рис. 1. Западно-Балканский миграционный маршрут (18).Кризис беженцев В последние годы Европа столкнулась с кризисом беженцев из-за непрекращающихся конфликтов и нарушений прав человека во многих странах. Это привело к перемещению миллионов людей, которые ищут убежища в Европе (1). Большинство беженцев, прибывающих в Грецию или Италию, в основном являются выходцами из Сирии, Афганистана и Ирака (2). С января 2016 года женщины и дети составляют более 55% людей, следующих по пути миграции в попытке воссоединиться со своими семьями в Европе (2, 3). Целью данного обзора является рассмотрение проблемы сексуального насилия (СН) в отношении женщин и девочек из числа беженцев, а также обсуждение мер противодействия, предложенных или принятых государствами-членами Европейского региона ВОЗ и национальными неправительственными организациями (НПО) в период с января 2015 года по май 2016 года. Для обзора литературных источников использовались Google Scholar, база данных публикаций ВОЗ и перекрестный поиск по базам данных журналов. Проблема сексуального насилия в отношении женщин-беженцев Кризис беженцев создает особые сложности для женщин и девочек и лишь усугубляется по мере того, как ужесточение иммиграционной политики и пограничного контроля в Европе и вдоль западно- балканского маршрута, переполненность приемных центров, затяжное рассмотрение ходатайств о предоставлении убежища и ограниченные возможности воссоединения семей еще больше повышают их уязвимость к СН. Мужчины и мальчики также могут подвергаться СН (2-3, 7-8). Однако в плане уязвимости между мужчинами и женщинами существуют различия из-за гендерного неравенства, которые в различных обществах обычно обусловлены традиционными гендерными ролями и ожиданиями относительно поведения мужчин и женщин, что ставит один пол в неравное положение по сравнению с другим. Например, во многих обществах женщины часто имеют более низкий статус, чем мужчины (7). Поэтому со стороны европейских государств-членов и НПО необходимы ответные меры, учитывающие гендерные факторы (3). Бремя сексуального насилия В отношении женщин, проживающих в зонах конфликтов и бегущие из них, требуются целенаправленные меры вмешательства в связи с их повышенной уязвимостью. Женщины особенно уязвимы в лагерях, где убежища не являются безопасными, и где они вынуждены ходить пешком на большие расстояния в поисках жизненно-необходимых вещей, таких как дрова (9). Кроме того, экономическая нестабильность и отсутствие защиты со стороны мужчин увеличивают риск СН (10). По оценкам исследования, проведенного в 2014 году, около 21% женщин в 14 охваченных конфликтами странах сообщали о СН (11). Беженцы-женщины страдают от СН не только в районах конфликтов, но и по пути в Европу, и по прибытии в нее. Хотя различные доклады призывают к действиям для решения проблемы СН в отношении женщин-беженцев, полные данные о распространенности СН отсутствуют, поскольку многие случаи насилия не сообщаются женщинами или не выявляются гуманитарными работниками (12). СН против беженцев часто совершается в сочетании с физическим, эмоциональным или социально- экономическим насилием. Как мужчины, так и женщины, ищущие убежища в Европе, подвержены различным видам насилия. Тем не менее, женщины в большей степени рискуют столкнуться с СН по сравнению с мужчинами (13). Согласно результатам исследования, проведенного в 2012 году, 69,3% женщин-мигрантов, включая беженцев, подверглись СН после прибытия в Европу, и такие акты часто совершались европейскими гражданами. Эти данные резко контрастируют с показателем распространенности СН в течение всей жизни девушек и женщин в возрасте старше 15 лет, составляющим 11%, и указывают на возможную масштабность проблемы СН в отношении женщин- беженцев в Европе (14, 15). Риски по пути в Европу В 2015 году и в начале 2016 года большинство беженцев прибыли по морю из Турции в Грецию, а затем продолжили свой путь по суше через Западные Балканы в страны назначения, прежде всего в Германию и Швецию (см. рис. 1). Женщины и девушки, перемещающиеся в одиночку, или возглавляемые женщинами домохозяйства с детьми особенно уязвимы в плане СН (3, 12). По имеющимся данным, женщин и девушек принуждают вступить в брак, чтобы получить защиту со стороны мужчин, или заниматься сексом для «выживания» в обмен на документы или предоставление транспорта. Тем не менее, зачастую усилия в рамках мер гуманитарного и правительственного вмешательства были недостаточно сосредоточены на борьбе с СН, поскольку эта проблема не рассматривалась в качестве приоритетной из-за отсутствия данных (12). В транзитных странах, таких как бывшая югославская Республика Македония (БЮРМ) и Сербия, система регистрации беженцев была признана неэффективной для выявления уязвимых женщин и девушек. Кроме того, слабая координация между правительственными и гуманитарными организациями создает сложности для комплексных ответных мер, учитывающих гендерные факторы, и для системы перенаправления (16). Нехватка информации и неоправданные задержания также подвергают женщин повышенному риску СН на протяжении всего пути (8). С момента закрытия границы в марте 2016 года более 45 тысяч беженцев по-прежнему находятся в Греции без надлежащего жилья, бытовых условий, медицинской помощи и информации о своих правах. Более того, выявление и перенаправление уязвимых беженцев остается проблематичным в силу отсутствия руководящих принципов и оперативных процедур (17). Следовательно, многие женщины и девушки не могут найти возможности защиты и СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ В ОТНОШЕНИИ ЖЕНщИН-БЕЖЕНЦЕВ ПО ПУТИ В ЕВРОПУ И НА ЕЕ ТЕРРИТОРИИ No.73 - 2011 27 84 6 Dinesh Sethi Gunta Lazdane Gianna Robbers безопасного проезда в Европу и не могут воссоединиться с семьями. Это еще больше увеличивает риск СН, поскольку они становятся уязвимыми для эксплуатации со стороны торговцев людьми и контрабандистов в ходе своих попыток незаконно попасть в Европу другими маршрутами (8, 17) (см. врезку 1). Риски в пределах Европы Швеция и Германия принимают большинство беженцев. Однако приток значительного числа беженцев стал серьезным испытанием для обеих стран, а службы по обеспечению жильем и поддержкой не имеют надлежащих ресурсов для реагирования на гендерные проблемы. Кроме того, до настоящего времени в Германии было трудно реализовать основные директивы Европейского Союза по защите уязвимых групп населения. Также не существует стандартизированных процедур для выявления и поддержки жертв СН. Таким образом, поддержка и помощь предоставляются только на основании суждения отдельного гуманитарного работника. Несмотря на то, что Швеция и Германия ратифицировали Стамбульскую конвенцию, которая содержит подробную информацию о том, как защитить беженцев, центры размещения часто неспособны обеспечить базовые меры безопасности, например, отдельные запирающиеся комнаты. Большой приток вновь прибывших беженцев привел к еще большей переполненности приемных центров, что не позволяет обеспечить безопасные, частные и отдельные помещения для женщин-беженцев, тем самым повышая риск насилия. Сообщалось о случаях совершения СН не только со стороны других беженцев, но и охранников и добровольцев, что лишь усложняет ситуацию. Такие случаи были документально зафиксированы в различных центрах размещения. Языковые барьеры также обуславливают нехватку информации об основных правах, доступных услугах и поддержке (3). Следовательно, существуют многочисленные риски, которые повышает вероятность для женщин и девушек быть подвергнутыми СН (13). Последствия СН может привести к нежелательной беременности и инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), включая ВИЧ. Помимо этого, СН может негативно повлиять на психическое здоровье женщин и вызвать посттравматические стрессовые расстройства, тревогу и депрессию (4). Кроме того, стигматизация и чувство стыда, связанные с изнасилованием, во многих культурах могут привести к сокрытию информации о таких случаях, социальному отторжению, самоубийству или убийству женщин и девушек членами семьи или общины (9). Женщины и девушки, претерпевшие в своей жизни СН, подвержены угрозе СН и в дальнейшем, что в долгосрочной перспективе еще больше усугубляет состояние здоровья женщин и девушек (14). Передовая практика и рекомендации Ответные меры Общие руководящие принципы борьбы с СН 1. Рекомендательные указания клинических и политических рекомендаций ВОЗ: «Ответные меры на насилие со стороны интимного партнера и сексуальное насилие в отношении женщин» (19): •  Комплексное медицинское  обследование; •  Первоочередная поддержка; •  Защита от дальнейшего вреда; •  Своевременное направление в  соответствующие службы, такие как службы социально-психологической поддержки; •  Предоставление экстренной  контрацепции и профилактика ИППП, например, постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции; •  Последующее наблюдение и план  поддержки; •  Услуги на условиях  конфиденциальности, поддержки и непредвзятости; •  Подготовка медицинских работников  по оказанию помощи в случае посягательств сексуального характера с учетом гендерных особенностей; и •  Интеграция оказания помощи в случае  посягательств сексуального характера с другими услугами здравоохранения. Женщинам, подвергшимся СН, требуется оказание немедленной помощи в области эмоционального и физического здоровья и постоянная поддержка в отношении безопасности и психического здоровья. Работники здравоохранения играют жизненно важную роль в признании, лечении и направлении жертв СН к специалистам. Руководящие принципы по вопросам СН, относящиеся к беженцам В соответствии с руководящими принципами, касающимися предотвращения полового насилия в отношении беженцев и реагирования на него, сформулированными Агентством ООН по делам беженцев (20), конфиденциальность, обеспечение безопасности и защиты от дальнейших страданий, а также действия в наилучших интересах и в соответствии с пожеланиями жертвы имеют решающее значение. Дальнейшие рекомендации предусматривают следующее: •  Частное консультирование уязвимых  женщин-беженцев социальными или медицинскими работниками в случае подозрения на СН; •  Создание и оказание содействия  женским группам и ассоциациям в качестве эффективного и безопасного канала, через который женщины могут сообщать о случаях СН; •  Обеспечение медицинским персоналом  того же пола; •  Поведение в отношении жертв СН  с учетом гендерных и культурных факторов; и •  Информирование женщин-беженцев  об их правах. Рекомендации, содержащиеся в документе ВОЗ «Предупреждение и борьба с насилием в отношении женщин-мигрантов и представительниц этнических меньшинств со стороны интимных партнеров» (21): •  Многоуровневый и многосекторальный  подход к решению проблемы неравенства в доступе к медицинской помощи и услугам в связи с СН; •  Необходимость включения гендерных  аспектов в политические меры, затрагивающие женщин-беженцев; •  Вовлечение заинтересованных сторон,  финансирование и уменьшение препятствий для доступа к медицинской помощи и услугам; •  Вовлечение мигрантских общин,  чтобы обеспечить расширение прав и возможностей; ОСНОВНЫЕ ФАКтЫ • Женщины составляют 55% беженцев, находящихся в пути. • Женщины и девочки больше всего подвержены риску СН. • Закрытие границ странами вдоль Западного Балканского маршрута усугубило риск СН в отношении женщин-беженцев. • Отказ женщинам-беженцам в защите от СН – нарушение прав человека. • Необходимо больше данных и исследований для оценки распространённости СН. Вставка 1. Основные факты о беженцах в Европе. 28 •  Сотрудничество и создание  системы связей между сектором здравоохранения, НПО и гражданским обществом, чтобы обеспечить укрепление механизмов координации; •  Ориентация на социально- экономические, культурные и экологические детерминанты здоровья беженцев; •  Повышение объема инвестиций в  исследования в связи с ограниченной доказательной базой; и •  Устранение институциональной  дискриминации и препятствий в доступе к услугам (21). Предотвращение Медицинские работники также могут играть важную роль в предупреждении СН, участвуя в координации и реализации мер по предотвращению СН в отношении женщин-беженцев. Тем не менее, эффективные превентивные меры также потребуют вовлечёности различных заинтересованных сторон, включая юридические, социальные и медицинские организации и гражданское общество (21). Руководящие принципы, касающиеся предотвращения гендерного насилия (ГН) и реагирования на него также могут быть полезны для целей предотвращения СН в отношении женщин-беженцев. Создание безопасной обстановки Существующие рекомендации по первичному предотвращению ГН и СН включают в себя меры, направленные на устранение причин и факторов, способствующих ГН и СН в условиях проживания беженцев, и нацеленные на преобразование социально-культурных норм путем создания возможностей трудоустройства для женщин-беженцев и на восстановление семейных и общинных структур. Помимо этого, предоставление безопасных и эффективных услуг и сервисов, как, например, создание безопасных и хорошо освещенных центров размещения и налаживание сотрудничества с системой правосудия для привлечения к ответственности виновных в совершении преступлений являются крайне важными факторами и упоминаются в большинстве руководящих принципов международных организаций. Среди других предложенных мер – мониторинг, надлежащее документирование инцидентов и просветительские кампании для повышения осведомленности о ГН и СН (22). В крупных центрах размещения риск СН увеличивается. Поэтому меры профилактики должны включать в себя устройство меньших центров размещения с запирающимися комнатами и отдельными санузлами, а также гендерно сбалансированным персоналом, который должен пройти подготовку по культурным и гендерным аспектам и по способам предотвращения насилия и реагирования на него. Более того, также рекомендуется проводить информационные занятия для беженцев в целях поддержки интеграции и предоставлять женщинам специально отведенные для них помещения в приемных центрах (23). Легальные возможности для проезда Расширение легальных возможностей для проезда в Европу является важным шагом для предотвращения эксплуатации женщин-беженцев со стороны сетей контрабандистов. Это также способствует обеспечению основных прав женщин- беженцев. В целях создания легальных возможностей для переезда могут использоваться следующие варианты: •  Предоставление временной защиты; •  Поддержка программ переселения или  гуманитарной помощи; •  Поиск альтернативных каналов с  целью ускорения воссоединения семей, например, выдача гуманитарной визы; •  Предоставление рабочей или учебной  визы; и •  Предоставление программ  медицинской эвакуации (24). Вовлечение беженцев Наконец, что не менее важно, настоятельно рекомендуется принять меры по расширению участия самих женщин- беженцев в принятии любых решений или в действиях, направленных на их защиту от СН, что позволило бы справляться с проблемами, вызывающими обеспокоенность, более эффективно и повысило бы уровень защиты. Участие мужчин и мальчиков в мероприятиях, кампаниях и программах по борьбе с ГН, включая СН, также приносит пользу, поскольку гендерное неравенство не может рассматриваться без их вовлечения (25). Актуальная политическая база •  Резолюция Европейского парламента призывает к принятию политики и процедур по предоставлению убежища с учетом гендерных факторов (26). •  Проект Стратегии и плана действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ на 2016-2022 гг. рассматривает проблему уязвимости мигрантов к насилию (27). •  Глобальный план действий по укреплению роли систем здравоохранения в преодолении проблемы межличностного насилия, в частности, в отношении женщин и девочек, а также детей выступает в поддержку межсекторальных, научно обоснованных и всесторонних ответных мер и предупредительной стратегии (28). •  Проект Плана действий по охране сексуального и репродуктивного здоровья в поддержку выполнения Повестки дня в области устойчивого развития в Европе на период до 2030 года предоставляет защиту от СН посредством подхода, основанного на соблюдении прав человека в течение всей жизни (29). Несколько НПО также намерены обеспечить соответствующие ответные меры. Например, организация Med- ica Mondiale установила обширные партнерские связи с другими массовыми общественными организациями в ряде стран и предоставляет услуги по обеспечению безопасности в качестве поддержки жертв СН, пересекающих сирийско-турецкую границу. Women in Exile (Женщины в изгнании), еще одна НПО в Германии, оказывает поддержку ищущим убежища женщинам, проживающим в социальном жилье, путем их приобщения к борьбе с СН и расширения их прав и возможностей. Поэтому было высказано предложение о более тесном сотрудничестве с НПО в целях лучшего удовлетворения потребностей уязвимых женщин-беженцев (8). СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ В ОТНОШЕНИИ ЖЕНщИН-БЕЖЕНЦЕВ ПО ПУТИ В ЕВРОПУ И НА ЕЕ ТЕРРИТОРИИ ГЛАВНЫЕ МЕРЫ • Претворить в жизнь соответствующие директивы и применить руководство по лучшим практикам • Европейским государствам-членам, НПО и женским организациям необходимо больше сотрудничать, чтобы наилучшим образом защищать женщин-беженцев. • Создать правовые коридоры и безопасную среду. • Собирать больше специфических данных и инвестировать средства в исследование феномена СН против женщин-беженцев Вставка 2. Главные меры по предотвращению СН против беженцев No.73 - 2011 29 84 6 Заключение Женщины и девочки из числа беженцев рискуют стать жертвами СН на всем пути следования в поисках убежища. Многие европейские страны перегружены из-за притока беженцев. К тому же, меры по предотвращению и реагированию на СН в отношении женщин-беженцев не реализованы в достаточной степени. Кроме того, закрытие западно-балканского миграционного маршрута привело к повышению риска СН для женщин- беженцев. По-прежнему необходимы более активные усилия, направленные на обеспечение прав человека на безопасность и защиту для женщин-беженцев. Для этого требуется политическая воля, совместная ответственность и укрепление сотрудничества европейских стран и других заинтересованных сторон, а также выполнение основных Директив и руководящих принципов передовой практики. Необходимо также уделять повышенное внимание надзору за ситуацией с СН в отношении беженцев, исследованиям, а также оценке предоставляемых беженцам услуг (см. врезку 2). Gianna Robbers, MPH, Интерн, Европейское региональное бюро ВОЗ Gunta Lazdane, MD, PhD, Руководитель программы сексуальное и репродуктивное здоровье, Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни, Европейское региональное бюро ВОЗ Dinesh Sethi, MSc, MD, FPPH, Руководитель программы предупреждения насилия и травматизма, Европейское региональное бюро ВОЗ Корреспонденция для: gianna_robbers@icloud.com Литература 1. Purvis C. Europes Refugee Crisis Policy Brief. London: IRC, 2015. 2. Bonewit A. Reception of female refugees and asylum seekers in the EU case study Germany. Brussels: Policy Department C Citizens Rights and Constitutional Affairs European Parliament, 2016. 3. Falling Through the Cracks: Refugee Women and Girls in Germany and Sweden. New York: Women’s Refugee Commission, 2016. 4. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA. World report on violence and health. Geneva: WHO, 2002. 5. http://www.unhcr.org/55df0e556. html 6. http://www.un.org/womenwatch/ osagi/conceptsandefinitions.htm 7. Violence prevention, the evidence. Geneva: WHO, 2009. 8. Women Refugees at Risk in Europe. Nobel Women’s Initiative, 2016. 9. Hynes M, Lopes Cardozo B. Observa- tions from the CDC: Sexual Violence against Refugee Women. J Womens Health Gender Based Med 2000; 9(8): 819-823. 10. Chynoweth SK. The Need for Priority Reproductive Health Services for Displaced Iraqi Women and Girls. Reprod Health Matters 2008; 16(3): 93-102. 11. Hossain M, Zimmerman C, Watts C. Preventing violence against women and girls in conflict. Lancet. 2014; 383: 2021-2022. 12. Eapen R, Falcione F, Hersh M et al. Initial assessment report: Protec- tion Risks for Women and Girls in the European Refugee and Migrant Crisis Greece and the former Yugoslav Republic of Macedonia. UNHCR, UNFPA, WRC, UNFPA, 2015. 13. Keynaert I, Dias SF, Degomme O et al. Sexual and gender-based violence in the European asylum and reception sector: a perpetuum mobile? Eur Journal Public Health 2014; 25(1): 90-96. 14. Keynaert I, Vettenburg N, Temmer- man M. Hidden violence is silent rape: sexual and gender-based vio- lence in refugees, asylum seekers and undocumented migrants in Belgium and the Netherlands. Cult Health Sex 2012; 14(5): 505-520. 15. Keygnaert I, Guieu A. What the eye does not see: a critical interpretative synthesis of European Union policies addressing sexual violence in vulner- able migrants. Reprod Health Matters 2015; 23(46): 45-55. 16. Wolfensohn G. Gender assessment of the refugee and Migration Crisis in Serbia and FYR of Macedonia. Istan- bul: UN Women, 2016. 17. Trapped in Greece an avoidable refugee crisis. London: Amnesty International Publications, 2016. 18. Lilyanova, Velina. Briefing January 2016, The Western Balkans: Frontline of the migrant crisis. PE 573.949. European Parliamentary Research Service (EPRS), 2016. 19. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines. Geneva:WHO, 2013. 20. Sexual Violence against refugees. Guidelines on Prevention and Response Geneva 1995. Geneva: UNHCR, 1995. 21. Vives-Cases C, La Parra D, Goicolea I et al. Preventing and addressing inti- mate partner violence against migrant and ethnic minority women: the role of the health sector. Policy Brief. Copen- hagen: WHO, 2014. 22. Asgary RE, Wong M. Systematic review of prevention and manage- ment strategies for the consequences of gender-based violence in refugee settings. Int Health 2013; 5: 85-91. 30 РЕСУРСЫ Sustainable Development Goals. A SRHR CSO guide for national implementation, IPPF, 2015. (Цели устойчивого развития. Руководство по СРЗП ОГО для внедрения на национальном уровне, МФПС, 2015.) В этом превосходном материале даётся чёткое представление о новой Повестке дня в области устойчивого развити на период до 2030, и обозначаются конкретные действия, которые могут быть реализованы организациями гражданского общества ради непрерывного прогресса в сфере сексуального и репродуктивного здоровья и прав на национальном уровне. Доступно на английском языке на сайте: http://www.ippf.org/sites/default/files/sdg_a_srhr_guide_to_national_implementation_english_web.pdf Sustainable Development Goals and human rights. An introduction for SRHR advocates, IPPF, 2016. (Цели устойчивого развития и права человека. Введение для активистов СРЗП, МФПС, 2016.) В документе, продолжающем приводимую выше публикацию, показаны убедительные примеры связи между повесткой дня ЦУР и правами человека, а также демонстрируется, как активисты в области пропаганды СРЗП могут использовать эти связи для повышения внимания к проблемам СРЗП в обществе. Доступно на английском языке на сайте: http://www.ippf.org/sites/default/files/2016­06/SDGs_Human_Rights.pdf Ensure Healthy Lives and Well-being for All: Addressing Social, Economic and Environmental Determinants of Health and the health Divide in the Context of Sustainable Human Development, UNDP, 2014. (Здоровая жизнь и благополучие для всех:в центре внимания социальные, экономические и связанные с окружающей средой детерминанты здоровья, а также – разрыв в уровне состояния здоровья в контексте Устойчивого развития человечества, ПРООН, 2014) Публикация, основанная на обзоре программ и мероприятий ПРООН на местах, даёт глубокое представление о том, как наилучшим образом интегрировать вопросы укрепления здоровья и развития, применяя межсекторальный подход в целях достижения благополучия и равенства в области охраны здоровья для всех. Доступно на английском языке на сайте: http://www.eurasia.undp.org/content/dam/rbec/docs/UNDP­RBEC­HIV­SEEDS.pdf UNDP Policy and Programme Brief. UNDP support to the implementation of the 2030 agenda for sustainable development, UNDP, 2016 (Краткое изложение политики и программы ПРООН. Поддержка ПРООН в деле реализации Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030, ПРООН, 2016) Данный документ, в центре внимания которого находятся межсекторальные элементы партнёрских отношений, вопросы сбора данных и подотчётности, представляет принципы MAPS (Широкого внедрения, ускорения и поддержки политики), применимые на межсекторальном уровне с целью сокращения неравенства в вопросах здоровья и пропаганды устойчивого развития ради достижения благополучия в глобальном масштабе. Доступно на английском языке на сайте: http://www.undp. org/content/dam/undp/library/SDGs/SDG%20Implementation%20and%20UNDP_Policy_and_Programme_Brief.pdf The sustainable development goals are coming to life. Stories of country implementation and UN support, UNDG, 2016. (Цели устойчивого развития претворяются в жизнь. Примеры их реализации по странам и поддержка со стороны ООН, Группа ООН по развитию, 2016) Публикация даёт представление о спектре мероприятий и партнёрских отношений, о большей степени выравнивания разных сфер политики, а также – большей гармонизации действий между разными уровнями государственного управления в том, что касается реализации повестки дня ЦУР, включая СРЗП, внутри отдельных стран, в том числе, стран Европы. Доступно на английском языке на сайте: https://undg.org/main/undg_document/the-sustainable-development-goals-are-coming-to-life/ ЕВРОПЕЙСКИЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ КОМИтЕт, ШЕСтЬДЕСЯт ШЕСтАЯ СЕССИЯ: К разработке дорожной карты по реализации Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. в Европейском регионе ВОЗ, Рабочий документ, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2016 В данном рабочем документе предстоящей шестьдесят шестой сессии Европейского регионального комитета, которая состоится в Копенгагене (Дания), обобщается информация о связях между охраной здоровья, экономическим ростом, социальным развитием, защитой окружающей среды, сокращением уровня бедности и неравенства. В документе подчёркивается необходимость участия всех правительственных структур и всего общества в работе, направленной на укрепление здоровья и достижения благополучия населения Европы. Доступно на аглийском, немецком, французском и русском языках на сайте: http://www.euro.who.int/en/about-us/governance/regional-committee-for-europe/66th-session/documentation/working-documents/ eurrc6617-towards-a-roadmap-to-implement-the-2030-agenda-for-sustainable-development-in-the-who-european-region Transforming our world: the 2030 agenda for sustainable development, UN, 2012. (Преобразуя наш мир: повестка дня в области устойчивого развития до 2030, ООН, 2012) В этом докладе представлена новая повестка дня в области развития на период после 2015 года, в нём подчёркивается необходимость межсекторального подхода для достижения целей, поставленных в повестке дня для всего мира, включая цели, имеющие отношение к вопросам здравоохранения и СРЗ. Доступно на английском языке на сайте: https://sustainabledevelopment.un.org/post2015/transformingourworld/publication Noncommunicable diseases prevention and control in the South-eastern Europe Health Network. An analysis of intersectoral collabora- tion, WHO Regional Office for Europe, 2012. (Профилактика и контроль неинфекционных заболеваний в Сети здравоохранения Юго-восточной Европы. Анализ межсекторального сотрудничества, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2012) Доказательства связи между НИЗ и СРЗ широко признаны, а в данном документе подчёркивается значение межсекторального подхода, который позволяет осуществлять успешную профилактику и контроль НИЗ в Европе. Доступно на английском языке на сайте : http://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/noncommunicable­diseases­prevention­and­control­in­the­south­eastern­europe­ health­network.­an­analysis­of­intersectoral­collaboration­2012 Здоровье во всех стратегиях. Использование возможностей, реализация стратегий. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, Национальный институт здравоохранения и социального обеспечения Финляндии, Министерство здравоохранения и социального обеспечения Финляндии, 2013. Несмотря на то, что данный документ не посвящён специально теме СРЗ, в нем рассматриваются проблемы и преимущества применения межсекторального подхода к охране здоровья во всех разрабатываемых стратегиях с целью укрепления здоровья населения и достижения равенства в вопросах здравоохранения. Доступно на английском и русском языках на сайте: http://www.euro.who.int/en/about-us/part- ners/observatory/publications/studies/health-in-all-policies-seizing-opportunities,-implementing-policies К разработке дорожной карты по реализации Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. в Европейском регионе ВОЗ Рабочий документ ЕВРОПЕЙСКИЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ КОМИТЕТ, ШЕСТЬДЕСЯТ ШЕСТАЯ СЕССИЯ Копенгаген, Дания, 12–15 сентября 2016 г. Здоровье во всех стратегиях Использование возможностей, реализация стратегий Под редакцией Kimmo Leppo Eeva Ollila Sebastián Pen˜a Matthias Wismar Sarah Cook No.73 - 2011 31 84 6 Lisa Avery Promoting intersectoral and interagency action for health and wellbeing in the WHO European Region: synergy among the health, education and social sectors. Meeting Report, Paris, France, 24 April 2015, WHO Regional Office for Europe, 2015. (Продвижение межсекторального и межведомственного сотрудничества в деятельности, направленной на укрепление здоровья и благополучия населения Европейского региона ВОЗ: взаимодействие секторов здравоохранения, образования и социальных служб. Отчёт о встрече, Париж, Франция 24 апреля 2015 года, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2015). Этот легко читаемый документ представляет собой краткое обобщение подходов, предварительных условий и общих для всех проблем, связанных с внедрением межсекторального сотрудничества между системами здравоохранения, образования и социального обеспечения в целях укрепления здоровья и повышения уровня благополучия населения. Доступно на английском языке на сайте: http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0007/286504/Promoting­intersectoral­and­interagency­action­for­health­and­well­being­in­the­WHO­European­Region_Paris.pdf От высокой продолжительности жизни к общему улучшению здоровья женщин в Европе, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2015. В этом кратком докладе описаны основные факторы, способствующие плохому или хорошему состоянию здоровья женщин в Европе на всех этапах их жизни; подчёркивается необходимость действий на межсекторальном уровне, что предоставит возможность расширить влияние на детерминанты здоровья и добиться цели укрепления СРЗ и прав женщин Европы. Доступно на английском и русском языках на сайте: http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/gender/publications/2015/beyond-the-mortality-advantage.-investigat- ing-womens-health-in-europe Young people’s health as a whole-of-society response – series, WHO Regional Office for Europe, 2011. (За здоровье молодёжи всё общество несёт ответственность.Серия материалов, подготовленная Европейским региональным бюро ВОЗ). В этой серии публикаций обобщены все современные знания и стратегии, мероприятия/вмешательства, способствующие достижению подростками благополучия, включая благополучие социальное и эмоциональное. В материалах рассматриваются проблемы, связанные с хроническими заболеваниями и инвалидностью молодых людей, подростковой беременностью, ВИЧ/ЗППП, излишним весом и ожирением, насилием, травматизмом, злоупотреблением алкоголем и наркотиками. Материалы педставляют собой полезный инструмент, который поможет улучшить и закрепить новые формы сотрудничества между секторами ради достижения общей цели – здоровья и благополучия молодёжи. Доступно на английском языке на сайте: http://www.euro.who.int/en/health-topics/Life-stages/child-and-adolescent-health/ publications/2012/young-peoples-health-as-a-whole-of-society-response-series Reproductive, maternal, newborn and child health and human rights. A toolbox for examining laws, regulations and policies, WHO, 2014 (Репродуктивное, материнское, неонатальное и детское здоровье и права человека. Набор правовых инструментов для проверки законов, правил, политики. ВОЗ, 2014) Законодательство и соответствующая политика играют ключевую роль в обеспечении прав человека и в поддержке сексуального и репродуктивного здоровья на протяжении всей жизни. Предлагаемый набор инструментов позволяет странам использовать права человека в качестве основы для идентификации потенциальных барьеров и формулирования предложений с целью преодолеть или уменьшить существующие препятствия для достижения высокого уровня СРЗ на всех этапах жизни. Доступно на английском языке на сайте: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/gender_rights/rmnch-human-rights/en/ Здоровье-2020. Основы европейской политики и стратегия для ХХ I века, ЕРБ ВОЗ, 2013. Основы новой политики, одобренные Европейским региональным комитетом ВОЗ в 2012, предоставляют европейским политикам и лицам, ответственным за принятие политических решений, инструмент стратегической значимости в поддержку действий, способствующих охране общественного здоровья и благополучию населения. В этом документе утверждается целостный подход с учётом всех этапов жизни, основанный на принципах справедливости, гендерных прав, прав человека, на лучшем управлении общественным здравоохранением и межсекторальном сотудничестве. Доступно на английском, немецком, французском и русском языках на сайте: http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-policy/health-2020-the-european-policy-for-health-and-well-being/publica- tions/2013/health-2020.-a-european-policy-framework-and-strategy-for-the-21st-century-2013 Здоровье 2020-краткая информация по секторам: межсекторальная деятельность в целях повышения уровня здоровья и благополучия, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2015. Документ разработан в качестве одной из частей пакета внедрения программы Здоровье-2020 для стран-членов. Данная информация по секторам представляет доказательства тесных взаимоотношений между системой образования, внешней политикой, системой социальной защиты, транспорта и здравоохранения, при этом подчёркивается необходимость в последовательном и эффективном межсекторальном сотрудничестве ради достижения всеобщего здоровья и благополучия. Доступно на английском, французском, немецком и русском языках на сайте: http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-policy/ health-2020-the-european-policy-for-health-and-well-being/implementation-package/1.-introducing-health-2020-to-different-stake- holders-across-sectors/sector-briefs- intersectoral-action-for-better-health-and-well-being Здоровое питание матери: лучшее начало жизни, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2016. Публикация, обобщающая результаты обзора, в котором приняли участие 51 из 53 стран-членов ВОЗ Европейского региона, открывает возможности действий и сотрудничества между медицинскими работниками, гражданским обществом, лицами, ответственными за формирование политики, и правительствами в деле пропаганды здорового питания и укрепления здоровья на протяжении всей жизни. Доступно на английском и русском языках на сайте: http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/nutrition/publica- tions/2016/good-maternal-nutrition.-the-best-start-in-life-2016 Предстоящие события 66-я сессия Европейского регионального комитета ВОЗ, 12-15 сентября 2016 года, Копенгаген (Дания), Европейское региональное бюро ВОЗ. информация доступна на: http://www.euro.who.int/en/about­us/governance/regional­committee­for­europe/ 66th­session Встреча рабочей группы по технической подготовке международной конференции 2017 года (которая состоится 29-30 мая 2017 года в Берлине), посвящённой вопросам образования в сфере сексуальности, 30 сентября 2016, с 10.00 до 17.00. в городе Кёльн, Германия, BZgA. доступна по адресу: Laura.Brockschmidt@bzga.de Конференция на высоком уровне, посвящённая совместной работе по повышению уровня здоровья и благополучия, 7–8 декабря 2016, Париж, Франция. Европейское региональное бюро ВОЗ и Министерство социальных дел и здравоохранения Франции. Дальнейшая информация доступна на: http://www.euro.who.int/en/media­centre/events/events/2016/12/high­level­conference­on­work­ ing­together­for­better­health­and­well­being Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная организация здравоохра- нения (ВОЗ) – основанное в 1948 году специализированное учреждение Орга- низации Объединенных Наций, основ- ная задача которого состоит в решении международных проблем здравоох- ранения и охране здоровья населения мира. Европейское региональное бюро ВОЗ – одно из шести региональных отделений по всему миру, каждое из которых работает по собственной программе, ориентированной на конкретные условия здравоохранения в странах работы отделения. Государства-члены Албания Австрия Азербайджан Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Бывшая югославская Республика Македония Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чешская Республика Швейцария Швеция Эстония От высокой продолжительности жизни к общему улучшению здоровья женщин в Европе В странах Европейского региона ВОЗ у женщин показатели здоровья лучше, чем в большинстве стран мира, однако углубляющееся неравенство между мужчи- нами и женщинами в распределении услуг здравоохранения можно наблюдать как внутри отдельных стран, так и при сравнении стран региона. Неравенство не только сказывается на состоянии здоровья, но и имеет отрицательные социаль- ные и экономические последствия. Сократить неравенство невозможно без инвестирования в охрану здоровья девочек и женщин, поэтому требуется больше информации о причинах неравенства для разработки политики и программы мероприятий. Европейское региональное бюро ВОЗ в настоящее время исследует основные вопросы здоровья женщин в регионе, в том числе различия в состоянии здоровья у женщин разных возрастов, а также влияние гендерной принадлежности и социальных детерминантов на состояние здоровья женщин на протяжении всей жизни. В этом кратком докладе представлены некоторые предварительные результаты исследования, в частности основные причины смерт- ности и заболеваемости женщин четырех возрастных категорий – девочки ран- него возраста, девочки-подростки, взрослые женщины и пожилые женщины, – а также роль воздействующих на здоровье факторов в каждый из этих периодов. В докладе показано влияние гендерной принадлежности и социально- экономических детерминантов на возможности девочек и женщин в регионе в плане реализации своего права на здоровье и благополучие в течение всей жизни, а также представлена основа для определения приоритетных действий во всех государственных и общественных секторах. Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Тел.: +45 39 17 17 17 Факс: +45 39 17 18 18 Электронная почта: contact@euro.who.int Веб-сайт: www.euro.who.int Всемирная организация здравоохранения Европейское РЕГИОНАЛЬНОЕ БЮРО От высокой продолжительности жизни к общему улучшению здоровья женщин в Европе Здоровое питание матери: лучшее начало жизни The European Magazine for Sexual and Reproductive Health WHO Regional Office for Europe Division of Noncommunicable Diseases and Promoting Health through the Life-course Sexual and Reproductive Health Programme UN City Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen Ø Denmark Tel.: +45 45 33 70 00 Fax: +45 45 33 70 01 www.euro.who.int/entrenous