Première réunion de la commission OCP : évaluation médicale

wôRLD HEALTH ORGANIZATION PROGAÆ'['[E DE IUIEE C0]IIRE I|ONCHOCffiCOSE DAJfS I,E BAS§IN DE IA VOtrTA PRMIIF:trE RHIIVION COMMISSION OCP E\TAIUÂTION MDICAIE Dr A, Prost OR,GANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ Ouagadougou, nai 1979 La tâehe essentielle assignée au départ à cette Un:üù6 étalt r:netâche dlévaluationr Bn effet, si ce prograr'-" fait appel lor.r lrfurstantà des moyens d.taction trurenent entonologique", si sa re,r"sit" ou son échec seront en deznlère ârralyse pesés en te:mes économ:iques, clest en te:meg métlicarr:c qutil doit être évalué. rra finarité cle cà prôgrrr.e nrest pasllérad.ication de Ia mouche, mais le contrôle de la na-laàle. Et ceci va nous permettre de recentrer notre tlébat str Ia seule chose réelIementlnportante; lthomrne : llhome malade et lthomme satn, Ilho"nn,e agent écono- nlque, llindiridu et les rlsques qutil encourt, nnais âussi ltindiv:-dulnd'issociable tle Ia comuunauté où 11 est insérê. Ce ne sont Ià que quelques- unes des facettes du problème de ltonchocercose qui expliquent l-es dlfférentes approches que nous avons tentéesr Deux questions fondamentales nous étalent posées : -1. la transnission de 1a maladie est-elIe ou non interronpue aux d.ifférents niveau<, plus ou molns parfaits, atteints parIe contrôIe du vecteur? y a-t-iI d.e nouveaux nalades? -2. Conment évo1ue ltaffection chez cerlc qui llont contractée arrant le début d.u ?rograrme? A que11e vltesse se déroule laguérlson progressive des anciens malades, à quel ri-sque restent-l1s exposés lorsque cesse 1raccurulaiio, para,sitaire?Constituent-ils ue génération condamrée (fost génération)7. Cortélativement nous avons dt aussi nous soucier de Ia questlonhunanitatre ! pouvons-nous dgfimif,ss Ie groupe ilà risqueil et fa.irequelque.;obooe porrr Iui. §tnAmGIE DE I,l ON I le:me s de Ref Dès 1a nise en place du Prograrnme onal de lutte contre llOnchoc cose dans 1a Bégion d.u Sassin de Ia Volta Rési(ocl ), tttm:-té dtévaluationépidéntoJ.ogi que ava-i s (pee) t reçu de l-a mis on dl assistancgouverneme]rt un caneva,s de travail s et des tâches précisI,l annexe V-4 du rapport de cette mission constituait en quelque sorte @termes de référence de lturrlté que lron peut résumer al-nsl- : ê7r- êSo a) I[1se sous surneillance de ofi1 % de 1a population de Ia région du progremme, soit 13.ooo pursor*u" répartles dans Iessept états partlcipants, si 1ton àstj-roe 1a population conceméeà 10 nLillions dtindivid.us environ. b) stratificatlon par niveau dtend,énrie des localités ou réglons où celui-ci est coru'ru, de façon à ce que l.es 2h de l_rgËrrorii.r-lon soient situés dans d.es zones drendénte moyeïme ou éLevée. c) îirage au sort sur 1a base des ctormées précédentes dtunéchantillon a'léatoire composé de tr grapies de 5o0 personnesjusqulà obtention cle lteffectlf requis-âans chaque état. d) surrreillance longitudinale, selon un rythme trierrnal, de chacun tles lnttiv:idus constituant les grappes dr évaIuâtion. e) Examen annuel sous for:me détai'I1ée de B à 10 /o au ttéchantillon: exanen ophtalnologlque cooplet, épreuves complémenta-tres delaboratoi_re etc. EVAIUAITOTü MDTCTIE 22 - tra Déte:mlnatlon d.e lrEchantillon 11 est apparu dlenblée que Ies dorueées d.lspon:ibIes ne pe:mettalent pas Ie tirage dlr.u échantillon aIéatoire va.lable et que les essaj.s faits et1 ce sens (cf. annexe V-4) se her.rrtalent à des obstacles msjeurs. PIus encore, il fut consldéré que dans r.me endémie dont Ia répartition nlétalt pas homogène et où on assistait à r.me véritable ba-lkanisation des foyers en fonctlon du profll des cours dreau, wr choix raisorueé slimposaitl cllautant plus que nous nlavlons pas à cartographier rxre r,raladier mals à apprécier lleffet d.e llapplication dllnsectlcü.des en des endroits blenprécislet ttès 1975 nous avons proposé dlutillser 1es critères suivants : - Re].atloA avec Ltévaluation entomologique : il est nécessaire de choisir cles villages à .prorimité i'nméèiate d,es points de capture entômologiques por,r mettre en relation 1es obserrrations nédicales avec tur.e quantité d.e transnlssion défi.:rie. fI est non moj.:rs nécessatre cllexaminer des poprrlations vivant à distance des poi.::ts d.e contrôIe entomologlque pour vérifier gue 1a disparition du vecteur soit effective dans toute Ia région. - DisséniqAtlon géographique : 11 est indj-s pensable que solent représentés d.ans 1téchantillon dlévaluatlon tous les bassins fluwiaux, tous Ies cours dteau porterrrs de gltes, tous Ies fryers cllonchocercose identifiés caJr i1 nlest pas str que les opératlons cle contrôIe du vecteur coruaalssent en tous points un suecès ld.entique. I{lveau ctlengénlcité : T,e programne aÿârlt pour but lt6,ssaihissement d.e zones fortenent j-nfestées, et ce11es-ci représentant Ia situa- tlon la plus favorable pour juger cles effets bénéfiques de Ia carnpagne, i]. était décldé de consacrer au mojgrs Les 2/3 ae IléchantiJ.lon à des grappes dlenttémie é1evée ou forte. Honogénélté sociale et stabillté: T,es enquêtes étant longitutl-1r:a-Ies, et 1es individus d.evant être retrouvés lors d.e chaque passa€e rütérieur, iI a paru préférable dlexclure les localités où cles bouleversements soeio-démograph.iques étalent prérrisibles : anéna6e- ments agro-i.:edustri-e1s, apports de main dloeuræe salsonn:ière, immigration lnstable, zones d.e nomad.isme. De mêue ont été exclus Ies centres ad.uinistratifs ou conmerciarrx où lme fractlon d,e 1a population est eomposée dt étrangers à la région en séjour temtr»ratre et dtlndividus que leur type cltactivlté uet à 1-labri dlun contact étroit avec Ie vecteur (fonctior:naires. artisans, conmerçants ). - Surveillance des migrants, spontanés ou orgari:isés, provenant de régionarrierges dtonchocercose et qui oonstituent un témoi:a très sensible de Ia persistance éventuelle d.lr.me transuission. - Intérêt écononloue de_!a régioq: Une attentlon toute particr:here des projets plus ou moins va.stes de tléveloppenent étatent en couxs ou en projet. Clest 1à en effet que Ies questions les plus précises sr:r 1e risque encouru ou sur sa suppression seraient posées auc médecins. - Tal-LIg des rj-I].aees : les cri-tères précédents exclualent laplupart des grosses agglouérations et lteffectif de 200 à 500 inctivitius pax grappe a paru 1e plus approprj-é; ceci ntexeluant pa.s llexarnen de ulllages plus petlts. ../... 7Une fols complètée Ilévaluatlon d.e ba,se, 1es 150 viJ-lages enrriron constltuent wre banque de données. Tous ne présentent pa^s Ie nêne i.:rtérêt. Por-rr érniter 1es blaj-s statistiques au niveau longitutlinal, et ne pas prêter le flanc à Ia eritiquel nous ayons sélectioru:é 140 rri-Llages constiürant un r'écharrttLlon obligatoirert de srrweillance quadrienna'l e. - tra zone OCP a été dirrisée en 40 biefs ou segments d.e rlvière. - 10 rnt été tirés au sort. Tous 1es ri11a6es appartenant à ces bassi-ns seront rêyuso - Sur Les 30 autres biefs : désignation ralsorr:née de 2 villagespar bief soit 59 Tota1 140. Méthcd.oloeie des enquêtes îoutes nos enquêtesl queIle qulen soit Ia forae, reposent sur un trépied ernstitué : a) d.u recensement extrar.rstiJ de Ia poprüation constltuant 1r éehantillon défird, b) de llexâmen clintque et parasitologique avec ses variantes, e) cle llexarnen oerrlaire, soit complet par un ophtahoologi-steqr:a-lifié, solt zulcinet (acuité -vriucU.c). t. trois types drenquêtes sont concevablæsel-on Ies buts d.e Ilétucte entreprise. a) llenquête de prévalence simplel utilisant le fozurrlaire S 6O2 dorané eir annexe 1), constitue irévaluation &ite ltd,e base.ll . EI1e a pou.r but Ilétude de Ia transrcission, de sa por.rrsuite ,ou de son arrêt, et eomporte: .Ie recensement extraustlf par fernille avec identlflcatiou du .I1en de parenté, y compris celui cles absents .1le:camen parasitologlque par double biopsie rürlê Elesltre :ud.imentaire de l,acuité visuelle par un test si-rnpliflé définissant Ies aveirgles et l-es sujets en pré-cécité. Ce type dl enquête fournit à l-a fois des i-nstantanés sur 1e niveau 6tsn6émis à tm moment ttonné, et Ia posslbilité d.,une surreil-Iance longltudlnale èes sujets eorrcernant lelu degré dti-nfestation, ltapparition de nouÿeaux aveugles et le devenir d.e ceux-ci. b) Itenquête parasitologique peut ne concerner que Ia tranche d.ite rtsensiblert, clest-à^d'j-re certalnement négative au début des opérations de contrôle d.u vecteur. Elle ne stlntéresse qutaux sujets nés depuis Ie début du progrâFmêr .u aux sujetslrriergesrf , provenant de zones non endénlques et installés clans ltaire de surveillance depuls Ie début des opérations(te:roj.rs dt{ûmJgration). - Une telLe enquête d.éteraine rxri-queuent l-lexistence ou ltabsence dtune transmission rési-d.ueIIe. Plus rapide que Ia précéd.ente, eIIe pomet Ia nnrttiplication d.es points sélectionnés. .../... , + c) Llenquête détaiLlée, utilisant Ie fo:mulaire S 601 doruré en annexe 2, comprend : . un recensement exlraustif avec identification personrrelle et statut nigratoire r un êxâtr€n nédical sonmraire : polds, tal}Ie, 1ésions derma- tologiques, Iésions de Italre inguinoscrotalee du système ltrmphatique, nombre et loca'lisation des nodules o un êx€üLen parasitologique . d.lautres irrvestlgations biologiques si besoirt r ürrê mesure préclse tle ltacutté risuelle 7111L êxflnen des der-x yeux à ltophtâlnoscope et à Ia lqmpe àfentel avant et après dilatati-on, courmant toutes les Iésions oculaires existantes, avec mesure de l.a pressJ.on oculalre(tonométrie). Je dertrier type dlenquête, rése:rré à r:n nonbre limité de sujets, a pour but une neilleure connalssance de Ia naLad:ie et Ia surveillanee de son évolutlon sur tous les plans, soit spontanément en ltabsence de transnls- slon, soj-t sous traitement. Je ne diral rien du recensement sinon qulil est à mon arris le temps eapital tte 1l enquâte : d.e sa préeision dépend. l-a fiabllité de 1léchantiIIon, donc ce1le de llanalyse épitténiologique. les donnéesq.ullI eollecte permettent ensuite sl besoin wre ana-lyse par sous-échantlllon(eth:ete, activ-ité professionnelle, durée de résitlen"è, nigrations). I I erram,en clirrtque Outre 1es ttoru:ées anthropométriques (poids et talIle), cet exâmen recherche les Iésions directes ou indirectes dlonchocercose, clest-à-dlre - siège et nombre des nodules (onchocerconos) i - attelnte de:rm.atologique (son d.egré et son étend.ue) : léslons siuples de grattage, onchode:matite papuleuse, pachyde:mte, lichénlfication, atrophi-e cutanée, leuco-mélanoder:rtle 1oca1e ; - atteinte du système lynphatique : éléphantiasis, ffilertrophle des ganglions ingu:inaux et atne pendante i - léslons gén:itales : hydrocèle avec ou sans henrie. I t exenen parasitologique Tant que d.es méthodes plus fines(sérologie), tt repose sur Ia recherche des d.ans une biopsie cutanée exsangue. nlauront pas été &tses au tr»int microfilaires d t0. yohnrlus ?our gue Ies résultats de cet examen soient comparables dans tous les vi11a6es, iI a été cod.ifié corrfo:mément ar»r règIes suivantesg a) Ui.opsies calibrées préIevées avec une pince no:ma11sée de 2r5 m. Ira pesée et 1es autres mesures d.e surface ou volume de la biopsie (Or:te, Brir:lmann) ont lm intérêt d.e recherche meis 11s eont pa.s pratieables en évaluation d.e masse. b) biopsies loca-lisées à Ia crête iliaque, ce 1leu étant reconnu Ie plus productif en zorLe de savane ouest af:ricalne. ,../ ... t5 c) préIèvement dans ce site de deux biopsiesrlrune à tlroite, llautre à gauche. I,a pratique du d.ouble snip pe:set tltar.gmenter 1a prévalence de 6 /o environ d.ans ltéchantillon. a) agpôt d.es fragrnents cutanés dans d^eux gouttes dleau rii.stillée. I,a lecture est plus facile que dans 1e sé:m.m physiol-ogique sur Ie temain : pas de ttépôt d.e se1 gênant 1a lecture, filaires molns mobiles, posslbilité dtajouter périodiquement du Iio-uide sans risque d,e concentrer Ia solution. e) lectrre à la loupe binoculaire après 30 nlnutes (grosslssement x 25) : ce tlé1al correspond à Itémergence de J0 f-environ clutotal des microfilaires du fragment et constttue r.m bon stantlard. f) contrfrle en sérr:m physiologique après 24 heures dti-ncubation de toutes 1es biopsies négatives - gain d.e sensibilité 1 %t toutes de falbles infections. g) tors de la lecture d.es lames, mrnération 1a plus précise possible du nombre de nicrofilalres obse:rrées dans 1lun etllautre fragment. h) a.ouble lectr.re de 10 % a., lames par 1a néti:.ode dite à rlaveugle. Chaque mi eroscoplste est testé ainsi régr:lièrenent contre 1e nédecin spécialiste et contre ses collègüêsr tres autres méthod.es d.e diagnosti-c ntont pas été retenues : It e:camen sérologique car la rrlse en évidence du paraslte est i:ndispensable dans ul prograrme longitudinal. Téno-dia,,qnostic qui nlest pas lme néthode de masse lest de Lllazzotj- qui ne pe:met aucune quantification. tres variables utilisées pour caractériser 16, malsflie à lrissue tle oes enquêtes sont : - la prévalence par sexe et trar:che drfue - la prévalence globale tte ltonchocercose par rillage - tra clistribution d.e fréquence, pa.r classe dtâge et par sexe, du nombre de parasites par blopsie. Iÿous avons choisl des classes semi-logarithni.ques t.3/4.9/LO.7Z/ ty99/aou1t6/+. - L'a moyeruee géometrique d.es charges m:lcrofilarier:nes ind.ivlduelles clans un groupe don:eé 3 8o?6; sexe et tranche dtâ€e, village completl etc. Er rphtalnologie : a) prévalence du parasitisme ocuJ.alre dans la popr.l-1ation. b) prévarence d.es atteintes présentant un caraetère grave et irréversi-b1e. c) taux de précécité ttans la tr»pulation généraIe, regroupant en d.er»c catégories les acuités visuelles comprises entre Oll et La cécité te11e qurelle est défj.nté daies 1e rapport 0[.6. a) taux de cécité, ca1cu1é sur La population recensée et non sur 1es seuls examinés tenant compte des absents éventuerlement aveuglos. ,../... t_Qpepfeheqsion de la ma-ladie : 6 Tous ces tauc doivent être pondérés pour 1t§ge et Ie sexe de façon à être comparables d.lwr village à llautre. Dc oÊne que Ie trayall de routine d.éroamait et se por,rrsutvalt'' sur ces bases, lfu.nité poursulvalt des reeherches dans i.rr but opératloruael pour a^fflner tant }a technique de dlagnostic et dlenquête que pour préciser Ia valer:r d.es résrrltats (cf. Iiste des documents). Nlvgau diagnostic ItfiodèIes de plnces i(iIier:x d.f incubation : Hanks, Ringer, Sén:n yÈrysiologique collagénase Colorations histochlmiques pour ittentifier des souches parasitaj.res Diagnosti-c tlifférential de T. streptocerea. Classification des Lésions cutanées et histolrgie des Iésions. îransnission intra-utérine. Importance de Ia nlcrofilarqrie. Dépression i-mr:rritaire prrvoquée chez 1lhôte par 1e parasitisme onchocerqr.tJ-en : DR, tétanos, 1èpre. Influence de ltonchocercose sur Ie rapport poid.s-taille. Relation d.ensité de population - lntensité de la maladie. Ce ntest pas la t+111e du rrillage mais la clensité de population par terroir utiJ.isé qui importe. EValuation d,es résultats du contrôle vectoriel tlans les zones-pilctes de Sikasso et Banfora' Problènes à résoudre ?ériod.icité d.es passages : J ans autrefoisr 4 ans maintenantl 5 ans peut-être.§enslbilité d.u d.i-agnostic i Ia rLi s6 sp érrid.cr:.ce dtp pa.:sæite est wre méthode grassière rlais 1a seule stre. Durée de vie de ltaduJ.te : plus de 11 ans, moins de 1B ans. Pathogènicité des souches et complexes vecteur-parasite.