La se ´ curite ´ des injections vaccinales en Afrique : bien plus qu’un simple proble ` me de logistique M. Dicko,1 A.-Q. O. Oni,2 S. Ganivet,3 S. Kone,4 L. Pierre5 et B. Jacquet6 En 1995, le Bureau re ´ gional OMS de l’Afrique a lance ´ un projet de logistique visant les quatre e ´ tapes principales de la logistique vaccinale : la chaıˆne du froid, le transport, la mise a ` disposition et la qualite ´ des vaccins, ainsi que la se ´ curite ´ des injections dans les pays de la Re ´ gion. On a pu mesurer l’impact que cette approche logistique a eu sur la se ´ curite ´ des injections vaccinales gra ˆ ce a ` des enque ˆ tes sur les me ´ thodes d’injection et a ` une analyse du mate ´ riel d’injection (seringues ste ´ rilisables ou jetables, par exemple) choisi par le Programme e ´ largi de Vaccination (PEV) et de celui qui a e ´ te ´ effectivement utilise ´ sur place. La re ´ utilisation de mate ´ riel d’injection non ste ´ rilise ´ , les blessures dues aux piqu ˆ res accidentelles parmi les agents de sante ´ , et les abce ` s post-vaccinaux chez les vaccine ´s e ´ taient monnaie courante dans les pays de la Re ´ gion africaine de l’OMS. Peu de centres de sante ´ se servaient des indicateurs de ste ´ rilisation TST pour ve ´ rifier la qualite ´ de la ste ´ rilisation et, dans plusieurs centres, le mate ´ riel d’injection e ´ tait simplement bouilli au lieu d’e ˆ tre ste ´ rilise ´a ` la vapeur. Les installations de destruction hygie ´ nique du mate ´ riel usage ´e ´ taient rares. Bien que le PEV ait officiellement opte ´ pour du mate ´ riel ste ´ rilisable, on s’apercevait que c’e ´ tait a ` la fois du mate ´ riel ste ´ rilisable et jetable que l’on utilisait indiffe ´ remment sur le terrain. D’une manie ` re ge ´ ne ´ rale, des injections a ` risque e ´ taient pratique ´ es dans ces pays parce qu’on dissociait les soins infirmiers et la sensibilisation du public aux proble ` mes de se ´ curite ´ pose ´ s par les injections, et parce que les administrateurs du PEV exerc ¸ aient peu d’influence sur les services de soins. C’est donc une de ´ marche plus holistique que logistique qu’il faut adopter si l’on veut garantir la se ´ curite ´ des injections vaccinales dans une optique globale de promotion de vaccins su ˆ rs et de se ´ curite ´ de toutes les injections. Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (2) :163-169.
Introduction Des e ´ tudes, mene ´ es de 1989 a ` 1994, montrent que les pratiques d’injections a ` risque sont largement re ´ pandues en Afrique de l’Ouest et de l’Est. C’est ainsi qu’en Afrique de l’Ouest, en 1989, le taux annuel d’abce ` s conse ´ cutifs a ` des injections e ´ tait de 231 pour 100 000 habitants (1) ; en Afrique de l’Est, en 1994, 37 % des me ´ nages comptaient au moins un membre ayant fait un abce `s a ` la suite d’une injection (2). En 1997–1998, des abce ` s ont e ´ te ´ signale ´ s dans 40 % des centres de sante ´ du Swaziland (ou ` l’on n’utilisait que des seringues et des aiguilles jetables) et dans 55 % des centres de sante ´ du Tchad (ou ` la fois ` l’on utilisait a seringues jetables et ste ´ rilisables) (3). En 1995, le Bureau re ´ gional OMS de l’Afrique (OMS/AFRO) a lance ´ un projet de logistique visant les quatre e ´ tapes principales de la logistique vacci1
Fonctionnaire technique, Bureau re ´ gional OMS de l’Afrique, P. O. Box BE 773, Belvedere, Harare (Zimbabwe). (Correspondance) Fonctionnaire technique, Bureau re ´ gional OMS de l’Afrique, Harare (Zimbabwe). Logisticien interpays pour l’Afrique centrale, Bureau du Repre ´ sentant de l’OMS, Yaounde ´ (Cameroun). Logisticien interpays pour l’Afrique de l’Ouest, Bureau du Repre ´ sentant de l’OMS, Abidjan (Co ˆ te d’Ivoire). Logisticien interpays pour la Re ´ gion des Grands Lacs, Bureau du Repre ´ sentant de l’OMS, Addis-Abeba (Ethiopie). Logisticien national pour l’Ethiopie, Bureau du Repre ´ sentant de l’OMS, Addis-Abeba (Ethiopie). Re ´ f. : 0269
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ˆne du froid, le transport, la mise a nale : la chaı ` disposition et la qualite ´ des vaccins, ainsi que la se ´ curite ´ des injections. Initialement compose ´ de seulement deux logisticiens interpays ayant chacun la responsabilite ´ de six pays, le projet occupe maintenant une e ´ quipe de 13 personnes – deux d’entre elles agissant au niveau re ´ gional, trois au niveau interpays et huit au niveau national – et fournit une aide a ` 36 pays africains. Le projet a accorde ´ beaucoup d’attention a ` la se ´ curite ´ des injections bien que, depuis la fin de 1996, la priorite ´ ait e ´ te ´ donne ´ e, aux niveaux des pays et interpays, aux aspects logistiques des journe ´ es nationales de vaccination de l’initiative pour l’e ´ radication de la poliomye ´ lite. Ce projet a permis d’e ´ valuer le degre ´ de se ´ curite ´ des injections vaccinales en menant des e ´ tudes sur la logistique, en organisant des ateliers d’examen et ˆ tes, et en collaborant d’analyse des re ´ sultats des enque a ` la formulation de recommandations d’orientation et de sensibilisation destine ´ es aux administrateurs du Programme e ´ largi de Vaccination (PEV) et aux donateurs. Le projet s’est spe ´ cialement attache ´ a ` suivre les progre ` s re ´ alise ´ s par les pays en proce ´ dant a ` des e ´ valuations rapides de la logistique de se ´ curite ´ des injections, en organisant un atelier sur la politique nationale au cours duquel les re ´ sultats desdites e ´ valuations ont e ´ te ´ passe ´ s en revue, en e ´ laborant des plans d’activite ´ , et en s’interrogeant sur le fait de savoir si le budget national permettait ou non de couvrir a ` 100 % l’acquisition du nombre voulu de seringues et d’aiguilles, le maintien de niveaux minimum ou maximum de stocks de mate ´ riel #
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The ` me spe ´ cial – Se ´ curite ´ vaccinale ˆ ts, la collecte des d’injection dans tous les de ´ po seringues et des aiguilles usage ´ es dans des conteneurs de se ´ curite ´ , l’incine ´ ration des seringues et des aiguilles usage ´ es, et la ste ´ rilisation des seringues et des aiguilles a ` la vapeur, en se servant des indicateurs des ste ´ rilisation TST. Les auteurs du pre ´ sent article se proposent d’examiner l’impact de ce projet sur la se ´ curite ´ des injections vaccinales au cours de la pe ´ riode 1995-1998.
Re ´ sultats Enque ˆ tes Les re ´ sultats ont montre ´ que le mate ´ riel d’injection e ´ tait re ´ utilise ´ sans avoir e ´ te ´ ste ´ rilise ´ , que les piqu ˆ res accidentelles d’aiguille e ´ taient fre ´ quentes parmi le personnel soignant, tandis que des abce ` s associe ´s a ` des injections e ´ taient signale ´s a ` la fois au Se ´ ne ´ gal (en 1995), ou ´ rilisables, et ` l’on se servait de seringues ste ˆ te d’Ivoire (en 1996) ou en Co ` l’on employait des seringues jetables. Dans une bonne proportion (de 20 a ` 80 %), les centres de sante ´ ne disposaient pas de mate ´ riel d’injection en quantite ´ suffisante. On voyait ˆner a des seringues et des aiguilles usage ´ es traı ` l’inte ´ rieur et aux abords des centres de sante ´ (Tableau 1). ˆ te mene Une enque ´ e dans un certain nombre de pays africains en 1997 et 1998 a montre ´ que ces pays posse ´ daient rarement une politique comple ` te de se ´ curite ´ des injections. On signalait une re ´ utilisation du mate ´ riel d’injection sans ste ´ rilisation pre ´ alable, des blessures par piqu ˆ re accidentelle d’aiguille parmi le personnel soignant et des abce ` s associe ´ s aux injections ˆ te d’Ivoire, on chez les patients. Au Swaziland et en Co ˆ me lorsqu’on ne re ´ utilisait des seringues jetables, me manquait pas de mate ´ riel d’injection. Aucun des ˆ te centres enque ´ s ne se servait des indicateurs de ste ´ rilisation TST et, dans plusieurs centres, le mate ´ riel ˆ t que ste d’injection e ´ tait bouilli pluto ´ rilise ´a ` la vapeur. Les installations et les infrastructures servant a ` l’e ´ limination hygie ´ nique du mate ´ riel usage ´ e ´ taient pratiquement inexistantes (Tableau 2). Les e ´ valuations faites en Afrique de l’Est sur la manie ` re de pratiquer les injections ont donne ´ des re ´ sultats aussi peu satisfaisants (Tableau 3). Politique suivie Au Burkina Faso, au Cameroun, en Guine ´ e-Bissau, en Ouganda, au Se ´ ne ´ gal, au Swaziland et au Tchad, ˆ tes ont e les enque ´ te ´ suivies d’ateliers d’analyse des re ´ sultats, auxquels participait le personnel des services de soins pre ´ ventifs et curatifs, des niveaux central, re ´ gional et local. Afin d’obtenir qu’ils adhe ` rent aux objectifs de se ´ curite ´ des injections, les de ´ cideurs ont e ´ te ´ approche ´s a ` l’occasion de re ´ unions des administrateurs du PEV et de sessions du Groupe spe ´ cial pour la vaccination en Afrique. Apre ` s que ces ateliers eurent lieu, deux ˆ te d’Ivoire et le Se pays seulement (la Co ´ ne ´ gal) ont tente ´ de formuler par e ´ crit des politiques nationales qui n’ont toutefois pas e ´ te ´ mises en œuvre par la suite. Constatant l’absence de politique comple ` te de se ´ curite ´ des injections, les administrateurs du PEV ont remis aux fournisseurs de services de vaccination une de ´ claration concernant la technologie d’injection pre ´ conise ´ e par le PEV (utilisation de seringues ste ´ rilisables, jetables ou autobloquantes ) que l’on a ensuite conside ´ re ´ e comme la politique officielle. Mais, le plus souvent, les centres de sante ´ utilisaient plusieurs de ces technologies a ` la fois. Au Cameroun, en Ouganda et au Tchad et, ou ` la politique officielle Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Me ´ thodes Enque ˆ tes sur la se ´ curite ´ des injections vaccinales ˆ tes sur la se De 1995 a ` 1998, des enque ´ curite ´ des injections vaccinales ont e ´ te ´ mene ´ es, selon le protocole d’e ´ valuation rapide de ´ fini par le projet de logistique d’AFRO, dans les pays suivants : Burkina ˆ te d’Ivoire, Ethiopie, Guine Faso, Cameroun, Co ´ eBissau, Kenya, Ouganda, Re ´ publique-Unie de Tanzanie, Rwanda, Se ´ ne ´ gal, Swaziland, Tchad et Zambie. Le protocole couvrait les pratiques en matie ` re d’injection, l’e ´ limination des seringues et aiguilles usage ´ es ainsi que la surveillance des manifestions post-vaccinales inde ´ sirables (MPI). Afin d’e ´ valuer les diffe ´ rentes pratiques en matie ` re d’injection, des informations ont e ´ te ´ recueillies sur les questions suivantes : le lieu ou ` se pratiquent les injections, le fait d’utiliser ou non de seringues et aiguilles ste ´ riles pour tous les types de vaccins y compris le BCG, la chronologie de reconstitution du vaccin, la survenance de piqu ˆ res accidentelles d’aiguille, et le sort re ´ serve ´ aux seringues ste ´ rilisables imme ´ diatement apre ` s l’administration d’une injection. Dans ce dernier cas, on a cherche ´ a ` savoir comment les seringues et aiguilles usage ´ es e ´ taient e ´ limine ´ es (incine ´ re ´ es, enfouies, jete ´ es dans une fosse, de ´ sinfecte ´ es a ` l’alcool, ou e ´ limine ´ es avec les autres de ´ chets), et si l’on voyait des seringues usage ´ es ˆnant aux abords des zones d’incine traı ´ ration ou dans les centres de sante ´ . Dans le cadre de la surveillance des manifestions post-vaccinales inde ´ sirables, on a cherche ´a ` savoir si l’on gardait des traces de ces effets inde ´ sirables, et si l’on avait signale ´ ou observe ´ des abce ` s post-vaccinaux dans le centre de sante ´ au cours des 12 derniers mois.
Politique suivie Une partie de l’e ´ valuation a consiste ´a ` se demander s’il existait une politique nationale de se ´ curite ´ des injections vaccinales. Au Burkina Faso, au Cameˆ te d’Ivoire, en Guine roun, en Co ´ e-Bissau, en Ouganda, au Se ´ ne ´ gal, au Swaziland et au Tchad, les e ´ tudes ont e ´ te ´ suivies d’ateliers d’analyse des re ´ sultats en vue d’aider a ` la formulation de politiques et de recommandations. En outre, le type de mate ´ riel d’injection pre ´ conise ´ par le PEV a e ´ te ´ compare ´a ` celui effectivement utilise ´ dans les centres de sante ´. 64
Se ´ curite ´ des injections vaccinales en Afrique Tableau 1. Re ´ sultats des e ´ valuations de la se ´ curite ´ des injections au Burkina Faso, au Se ´ ne ´ gal et en Co ˆ te d’Ivoire, 1995-1996. Crite ` res Centres de sante ´ (%) Burkina Faso (1996) Dispensaires Centres provinciaux de sante ´ urbains Utilisation d’une seringue et d’une aiguille pour chaque injection Blessures par piqu ˆ res accidentelles signale ´ es parmi le personnel soignant au cours des six derniers mois Abce ` s associe ´s a ` des injections signale ´ s parmi les patients Possession de quantite ´ s suffisantes de mate ´ riel d’injection Pre ´ sence de seringues et d’aiguilles usage ´ es aux abords des centres Injections administre ´ es par des journaliers non qualifie ´s a
Se ´ ne ´ gal (1995) Centres de sante ´ ruraux 11 n.d.a 78 67 n.d. 55 65 70 48 52 10 n.d.
Co ˆ te d’Ivoire (1996)
60 n.d.a n.d. 52 n.d. 20
80 n.d.a 40 80 n.d. n.d.
100 70 30 80 70 n.d.
n.d. = donne ´ es non disponibles.
Tableau 2. Etat de la se ´ curite ´ des injections dans un certain nombre de pays africains, 1997-1998 Crite ` res Afrique centrale Cameroun (1998) Existence d’une politique nationale de se ´ curite ´ des injections Type de mate ´ riel d’injection utilise ´ Pourcentage de centres de sante ´ re ´ utilisant le mate ´ riel d’injection sans ste ´ rilisation Utilisation des indicateurs de ste ´ rilisation TST Pourcentage de centres de sante ´ ayant enregistre ´ des MPI,b y compris des abce ` s post-vaccinaux Pourcentage de centres de sante ´ ste ´ rilisant par e ´ bullition c Pourcentage de centres disposant d’installations d’e ´ limination hygie ´ nique du mate ´ riel usage ´ Supervision des pratiques d’injection a b c
Afrique occidentale Co ˆ te d’Ivoire (1997) oui jetable 15 % – n.d. – 0% non Guine ´ eBissau (1997) non ste ´ rilisable 0% non n.d. 50 % 0% non
Afrique orientale
Afrique australe
Tchad (1997)
Ouganda Swaziland (1998) (1998)
non mixte n.d.a non n.d. n.d. 0% non
non mixte 60 % non 55 % 30 % 0% non
non mixte 18 % non 25 % n.d. 0% non
non jetable 39 % – 40 % – 70 % non
n.d. = donne ´ es non disponibles. Manifestions post-vaccinales inde ´ sirables (MPI). Pluto ˆ t que de ste ´ riliser a ` la vapeur, comme cela leur est recommande ´.
voulait qu’on utilise exclusivement des seringues ste ´ rilisables pour les vaccinations syste ´ matiques, diffe ´ rentes techniques e ´ taient employe ´ es dans les centres de sante ´ . Au Se ´ ne ´ gal, bien qu’il soit officiellement recommande ´ d’utiliser des seringues ste ´ rilisables, beaucoup d’injections vaccinales e ´ taient pratique ´ es a ` l’aide de seringues jetables classiques. Au Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Burkina Faso, ou ` ` la technique officielle consistait a utiliser des seringues ste ´ rilisables, une e ´ valuation re ´ cente indiquait que 17 % des centres de sante ´ se servaient effectivement du mate ´ riel de ste ´ rilisation des injections pour le PEV, tandis que, dans leur majorite ´ (83 %), ils utilisaient a ` la fois seringues ste ´ rilisables et jetables. 65
The ` me spe ´ cial – Se ´ curite ´ vaccinale Tableau 3. Etat de la se ´ curite ´ des injections dans six pays d’Afrique de l’Est, 1997-1998 Crite ` res Kenya Ethiopie Rwanda Zambie Ouganda Re ´ publiqueUnie de Tanzanie oui oui oui n.d. non non non oui non oui oui non non oui
Exe ´ cution d’une e ´ valuation rapide, se ´ curite ´ des injections comprise Tenue d’un atelier national d’orientation afin d’e ´ laborer un plan de se ´ curite ´ des injections Budget suffisant pour l’achat des seringues et du mate ´ riel de ste ´ rilisation Niveaux minimum et maximum des stocks de mate ´ riel d’injection fixe ´ s pour tous les de ´ po ˆ ts Re ´ cupe ´ ration du mate ´ riel usage ´ dans des conteneurs de se ´ curite ´ Incine ´ ration des seringues et aiguilles usage ´ es Utilisation des indicateurs de ste ´ rilisation TST
non non non non non oui non
non non non non non oui non
oui non oui non oui oui oui
oui oui oui non non oui non
La strate ´ gie commune UNICEF/OMS consistant a ` associer vaccins et mate ´ riel de se ´ curite ´ , et qui propose d’employer exclusivement des seringues autobloquantes a ` l’occasion des campagnes de vaccination de masse, a permis de re ´ duire les risques lie ´ s aux injections vaccinales. L’Afrique du Sud, le Botswana et le Zimbabwe n’ont toutefois pas adhe ´ re ´ a ` cette strate ´ gie commune et ont utilise ´ des seringues jetables (produites en Afrique du Sud) pour leurs campagnes de vaccination antirougeoleuse, en 1998. Dans plusieurs autres pays, a ` savoir le Burkina Faso, le Mali et le Niger, une mauvaise planification et une mauvaise distribution ont provoque ´ une pe ´ nurie de seringues autobloquantes, ce qui a ensuite oblige ´a ` utiliser des seringues jetables pour re ´ pondre a ` la demande au cours des campagnes de vaccination antirougeoleuse de de ´ cembre 1998 et fe ´ vrier 1999. Si l’on ne sait rien des piqu ˆ re accidentelles pendant ces campagnes, l’e ´ limination des de ´ chets n’en posait pas moins un proble ` me dans ces trois pays d’Afrique subsaharienne.
Discussion Les re ´ sultats de cette e ´ valuation des pratiques d’injections vaccinales incitent a ` penser qu’en matie ` re de se ´ curite ´ , aucun progre ` s n’a e ´ te ´ re ´ alise ´ dans les pays e ´ tudie ´ s au cours des dix dernie ` res anne ´ es. Les taux e ´ leve ´ s d’abce ` s associe ´ s aux injections montrent qu’il reste beaucoup a ` faire. Les abce ` s ne repre ´ sentent cependant que la partie e ´ merge ´ e de l’iceberg des MPI. En Afrique, ou ´ patite B (VHB) et de ` les virus de l’he l’immunode ´ ficience humaine (VIH) sont tre ` s re ´ pandus, la transmission de germes he ´ matoge ` nes d’un malade a ` un autre et des malades au personnel soignant pourrait alourdir le poids de la morbidite ´ constitue ´ e par les maladies chroniques initialement asymptomatiques. Un mode ` le mathe ´ matique re ´ cent laisse a ` penser qu’en Afrique, les injections a ` risque ˆner chaque anne pourraient entraı ´ e l’apparition res66
pectivement de 0,78 a ` 1,56, de 0,25 a ` 0,5 et de 0,05 a ` 0,1 million de cas d’he ´ patite B, d’he ´ patite C et d’infection a ` VIH (4). Outre les sujets injecte ´ s et le personnel soignant, l’e ´ limination inade ´ quate d’objets piquants ou coupants pourrait exposer la collectivite ´ tout entie ` re a ` un risque d’infections dues a ` des germes he ´ matoge ` nes conse ´ cutives a ` des piqu ˆ res accidentelles d’aiguille, et permettre la re ´ utilisation, la revente ou le recyclage de mate ´ riel d’injection contamine ´. Lors des campagnes de vaccination de masse, au cours desquelles on pratique 50 a ` 100 fois plus d’injections que dans le cadre de la vaccination courante, la se ´ curite ´ des injections pose un re ´ el proble ` me. Au cours d’une re ´ cente campagne de vaccination a ` Kinshasa (Re ´ publique de ´ mocratique du Congo), le nombre des injections pratique ´ es en trois jours repre ´ sentait 52 fois le chiffre d’une semaine de vaccinations de routine (5). Pendant les campagnes de vaccination de masse, le grand nombre des injections multiplie non seulement les risques d’infections par des germes he ´ matoge ` nes, mais peut e ´ galement occasionner des pousse ´ es d’effets inde ´ sirables dont la nouvelle risque de se propager largement, dissuadant ainsi les parents de faire vacciner leurs enfants a ` l’avenir. Faute de mesures correctrices, les effets inde ´ sirables des pratiques d’injection a ` risque lors des campagnes de vaccination de masse et de routine pourraient bien menacer ˆ me des activite l’avenir me ´ s de vaccination. Parmi les raisons avance ´ es pour expliquer la re ´ utilisation de seringues et d’aiguilles non ste ´ rilise ´ es figuraient notamment la pe ´ nurie de mate ´ riel d’injection, la me ´ connaissance des risques d’infection par des germes he ´ matoge ` nes et la mauvaise e ´ limination des mate ´ riels coupants ou piquants conduisant a ` les recycler et a ` les revendre apre ` s reconditionnement. La ` ou ´ riel de ste ´ rilisation, un ` l’on utilise du mate certain nombre de facteurs expliquent le constat d’inade ´ quation des me ´ thodes de ste ´ rilisation. Premie ` rement, c’est ge ´ ne ´ ralement a ` du personnel non qualifie ´ (des villageois volontaires au Se ´ ne ´ gal, des Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Se ´ curite ´ des injections vaccinales en Afrique travailleurs sans qualification au Burkina Faso, par exemple) que sont confie ´ es les ope ´ rations de ste ´ rilisation. Deuxie ` mement, le mate ´ riel de ste ´ rilisation ne peut fonctionner de fac ¸ on optimale par suite d’un manque de pie ` ces de ´ tache ´ es et d’une pe ´ nurie de mazout, ce qui pousse a ` utiliser des combustibles inade ´ quats (charbon de bois ou bois, par exemple). Troisie ` mement, on ne se sert pas des indicateurs de ste ´ rilisation TST pour ve ´ rifier la qualite ´ de la ste ´ rilisation. Dans les pays de la Re ´ gion africaine de l’OMS, les me ´ decins e ´ pide ´ miologistes ont rarement e ´ te ´ implique ´ s dans l’approche logistique des injections vaccinales, et on leur a confie ´ d’autres missions, qu’il ˆtre la couverture vaccinale ou d’alle s’agisse d’accroı ´ ger la charge de la morbidite ´ . C’est ainsi que la plupart des indicateurs servant a `e ´ valuer les progre ` s en matie ` re de se ´ curite ´ des injections avaient trait a ` la logistique. S’il est vrai qu’il ne peut y avoir d’injections su ˆ res sans une logistique capable de fournir une quantite ´ suffisante de mate ´ riel d’injection ste ´ rile, il n’en demeure pas moins que le personnel soignant doit posse ´ der les connaissances et les compe ´ tences ne ´ cessaires pour pratiquer des injections dans de meilleures conditions de ˆ tre justifie se ´ curite ´ . Tout d’abord, l’injection doit e ´ e. Ensuite, la me ´ dication voulue (le vaccin, en l’occurˆ tre correctement pre rence) doit e ´ pare ´ . Puis, les ˆ tre utilise diffe ´ rentes techniques ste ´ riles doivent e ´ es pour injecter le produit par la voie qui convient. Enfin, ˆ tre conscients des injecteurs et injecte ´ s doivent e bienfaits et des effets inde ´ sirables e ´ ventuels des injections. Pour que ces conditions soient remplies, les injecteurs doivent avoir e ´ te ´ pre ´ pare ´s a ` leur mission. ˆ tre informe Les injecte ´ s doivent e ´ galement e ´ s des dangers que repre ´ sentent les injections a ` risque. Ainsi, si l’on veut garantir la se ´ curite ´ des injections, ce sont, outre la logistique, les soins infirmiers et l’e ´ ducation sanitaire du public qu’il faut ame ´ liorer. Dans la mesure ou ´ sur la ` le projet de logistique d’AFRO a tout mise logistique, il n’a pas perc ¸ u les proble ` mes que les infirmie ` res rencontraient sur le terrain, en particulier ceux lie ´ s aux questions me ´ dicales, a ` la gestion du temps et aux proble ` mes sociaux. Proce ´ dant d’une de ´ marche aussi unilate ´ rale, le projet n’a pas su trouver les solutions approprie ´ es. ˆ te ont re Les re ´ sultats de notre enque ´ ve ´ le ´ des incohe ´ rences entre le mate ´ riel pre ´ conise ´ par le PEV pour chaque pays et les pratiques suivies dans les centres de sante ´ . Les raisons pour lesquelles on utilisait des seringues jetables au lieu du mate ´ riel ste ´ rilisable recommande ´ par le PEV e ´ taient les suivantes : l’influence des messages diffuse ´ s par le programme de pre ´ vention contre le virus d’immunode ´ ficience acquise (SIDA) qui recommandait l’utilisation de seringues jetables ; le temps qu’il fallait au personnel soignant, de ´ ja ` surcharge ´ de travail, pour nettoyer et ste ´ riliser le mate ´ riel d’injection ; la peur des blessures par piqu ˆ re accidentelle pouvant survenir pendant ces ope ´ rations de nettoyage ; et le manque de confiance de la population et du personnel soignant dans la se ´ curite ´ des seringues ste ´ rilisables. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Les responsables du projet de logistique d’AFRO n’avaient de contacts avec les dispensateurs de soins des centres de sante ´ qu’a ` l’occasion de la ˆ te. Etant donne conduite de l’enque ´ que c’est aux administrateurs du PEV qu’il appartient d’approuver toutes les activite ´ s relatives a ` la vaccination dans leurs pays respectifs, ils ont e ´ te ´ les homologues nationaux des collaborateurs du projet de logistique d’AFRO. Cependant, ces administrateurs du PEV se sont re ´ ve ´ le ´ s incapables de promouvoir le se ´ curite ´ des injections. Premie ` rement, parce que le proble ` me de la se ´ curite ´ des injections ayant e ´ te ´ pre ´ sente ´ par les gens du projet comme un proble ` me de logistique et non de me ´ decine, les administrateurs du PEV, ayant une formation de me ´ decins, l’ont juge ´ sans grande importance. Deuxie ` mement, vu que, dans les organigrammes des ministe ` res, le PEV est ge ´ ne ´ ralement conside ´ re ´ comme une entite ´ distincte et inde ´ pendante de la dispensation des soins, les administrateurs du PEV n’avaient aucun moyen d’influer directement sur les activite ´ s des centres de ˆ tre tenus pour responsables sante ´ et ne pouvaient e des erreurs commises a ` l’occasion de la dispensation des soins. Troisie ` mement, le choix officiellement fait au niveau national d’utiliser des seringues ste ´ rilisables est une option d’e ´ conomie pour les administrateurs du PEV, parce que les ope ´ rations de vaccination se ˆ me lorsqu’on ne disposera plus de poursuivront me fonds PEV pour s’approvisionner en mate ´ riel ainsi que pour superviser l’application des me ´ thodes de ˆ le de leur qualite ste ´ rilisation et assurer le contro ´. L’absence d’investissements soutenus dans la technologie du mate ´ riel ste ´ rilisable n’influe aucunement sur la couverture vaccinale, c’est-a ` -dire sur le barome ` tre de la performance du PEV. En revanche, le choix des seringues autobloquantes, oblige a ` un approvisionnement re ´ gulier en mate ´ riel, afin de garantir un taux de couverture vaccinale e ´ leve ´ , et c’est ge ´ ne ´ ralement au seul PEV d’en supporter le cou ` res de ˆ t. C’est aux hauts fonctionnaires des ministe la sante ´ que l’OMS doit s’adresser si elle entend faire quelque chose en faveur de la se ´ curite ´ des injections, car ce sont eux qui ge ` rent les budgets du PEV et des services de sante ´ de district. La qualite ´ des services de vaccination, dont la se ´ curite ´ des injections fait partie inte ´ grante, ne peut ˆ tre plus longtemps sacrifie e ´ e au profit de la quantite ´. Vouloir re ´ duire le nombre de maladies vise ´ es par le PEV sans se soucier de la qualite ´ des services pourrait aboutir a ` une augmentation de l’incidence d’autres maladies infectieuses, y compris de l’he ´ patite virale et du SIDA. Pour garantir la se ´ curite ´ des injections dans le cadre des programmes de vaccination, celle-ci doit ˆ tre conside e ´ re ´ e comme un acte me ´ dical, traite ´e comme tel, et respecter le principe hippocratique « avant tout, ne pas nuire ». Cela devrait contribuer a ` sensibiliser les chefs des e ´ quipes nationales et interpays de l’OMS en Afrique au proble ` me de la se ´ curite ´ des injections. Les me ´ decins e ´ pide ´ miologistes qui se rendent dans les pays ne devraient rien ne ´ gliger pour faire en sorte que la se ´ curite ´ des injections vaccinales devienne une des grandes 67
The ` me spe ´ cial – Se ´ curite ´ vaccinale priorite ´ s de leurs homologues nationaux du PEV. Le proble ` me de la se ´ curite ´ des injections vaccinales ˆ tre aborde devrait e ´ de fac ¸ on globale, en prenant en compte la pratique des soins infirmiers, la mobilisation sociale et la logistique (Figure 1). Il faudrait apprendre aux dispensateurs de soins a ` pratiquer des injections sans risque. Comme aucun acte me ´ dical n’est su ` 100 % et que les injections constituent des ˆr a sources potentielles de transmission de germes he ´ matoge ` nes, les e ´ quipes de mobilisation sociale devraient fournir au public des informations suffisantes sur la vaccination, de manie ` re a ` susciter chez les consommateurs une demande d’injections sans risque et faire en sorte que le public rec ¸ oive une information approprie ´ e concernant les MPI. Il appartiendra a ` la logistique d’approvisionner toutes les e ´ quipes de vaccination en quantite ´ s suffisantes de seringues et d’aiguilles, de mate ´ riel d’injection et de pie ` ces de rechange, de conteneurs de se ´ curite ´ pour recueillir le mate ´ riel usage ´ , et de combustible pour les ope ´ rations de ste ´ rilisation et/ou pour l’incine ´ ration des objets coupants et piquants contamine ´ s avant leur enfouissement. Tout le personnel participant devra avoir rec ¸ u la formation ne ´ cessaire. Cette approche holistique replace les injections vaccinales dans le contexte plus vaste de la se ´ curite ´ de la vaccination, englobant la qualite ´ des vaccins, la conservation des vaccins a ` la bonne tempe ´ rature pendant les ope ´ rations de stockage et de transport (la ˆne du froid), la reconstitution des vaccins avec le chaı bon diluant et a ` la bonne tempe ´ rature, la fourniture d’informations pre ´ cises quant aux risques inhe ´ rents a ` la vaccination de la population, et la surveillance des MPI. Cette conception e ´ largie de la se ´ curite ´ de la ˆ tre pre vaccination doit e ´ sente a ` l’esprit des dispensateurs de soins, des agents de mobilisation sociale et des logisticiens, mais aussi de toutes les parties prenantes : les me ` res d’enfants a ` vacciner, les de ´ cideurs, les donateurs et la collectivite ´ tout entie ` re. Cette approche holistique de la se ´ curite ´ des injections vaccinales s’attache a ` tous les types d’injections, e ´ tant donne ´ que les injections vaccinales ne repre ´ sentent que 5% de la totalite ´ des injections pratique ´ es dans le monde (6) et que, dans la plupart des centres de sante ´, ˆ me soignant qui est charge c’est le me ´ d’administrer toutes les injections, qu’elles soient the ´ rapeutiques ou prophylactiques. n
Remerciements Nous tenons a ` remercier D. Nshimirimana, M. Grabowski et R. Biellik des pre ´ cieuses observations qu’ils ont faites sur le manuscrit, et Y. Hutin de l’aide apporte ´e a ` sa pre ´ paration. Nous sommes e ´ galement tre ` s reconnaissants a ` J. M. Okwo Bele, Conseiller re ´ gional pour le PEV au Bureau re ´ gional OMS de ˆ me qu’aux administrateurs du PEV l’Afrique, de me et au personnel de sante ´ de tous les pays couverts par l’e ´ tude, de l’immense soutien qu’ils nous ont apporte ´.
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