Re ´ sume ´s Les se ´ cre ´ tions buccales peuvent-elles remplacer le se ´ rum pour l’e ´ valuation du niveau d’immunite ´ d’une population ? Etude sur la rougeole, la rube ´ ole et l’he ´ patite B dans une communaute ´ rurale d’Ethiopie1 D. James Nokes, Fikre Enquselassie, Wondatir Nigatu, Andrew J. Vyse, Bernard J. Cohen, David W. G. Brown et Felicity T. Cutts Objectif Evaluer l’utilite ´ des e ´ chantillons de se ´ cre ´ tions buccales pour de ´ terminer la pre ´ valence de l’immunite ´ vis-a ` -vis d’infections e ´ vitables par la vaccination. Me ´ thodes Des e ´ chantillons apparie ´ s de sang et de se ´ cre ´ tions buccales ont e ´ te ´ pre ´ leve ´ s chez 853 personnes de tous a ˆ ges dans une communaute ´ rurale d’Ethiopie. Les e ´ chantillons de liquide gingival ont e ´ te ´ soumis a ` une recherche des anticorps spe ´ cifiques de la rougeole et de la rube ´ ole par titrage immuno-enzymatique (ELISA) avec capture d’IgG et amplification (GACELISA), et des anticorps anti-HBc au moyen d’un prototype de test GACELISA. Les IgG se ´ riques vis-a ` -vis de la rougeole, de la rube ´ ole et du HBc ont e ´ te ´ de ´ termine ´s a ` l’aide de tests ELISA du commerce. Re ´ sultats Par rapport aux re ´ sultats obtenus avec le se ´ rum, la sensibilite ´ et la spe ´ cificite ´ des titrages re ´ alise ´s sur les se ´ cre ´ tions buccales e ´ taient de 98 % et 87 % pour la rougeole, 79 % et 90 % pour la rube ´ ole et 43 % et 87 % pour les anticorps anti-HBc. Ces caracte ´ ristiques ont permis d’obtenir avec les se ´ cre ´ tions buccales des estimations de la pre ´ valence d’une pre ´ cision e ´ gale a ` celle obtenue avec le se ´ rum pour la rougeole (tous a ˆ ges) et la rube ´ ole (moins de 20 ans). Conclusion Nos re ´ sultats indiquent que les se ´ cre ´ tions buccales pourraient remplacer le se ´ rum dans les enque ˆ tes sur la pre ´ valence des IgG. Il faudra maintenant e ´ valuer les diffe ´ rences de performance des titrages d’une population a ` l’autre et pouvoir disposer de tests normalise ´ s faciles a ` utiliser. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (7) : 588-595.
Mode ´ lisation des e ´ pide ´ mies de VIH/SIDA en Afrique subsaharienne a ` partir des donne ´ es de se ´ ropre ´ valence des dispensaires de 1 soins ante ´ natals Joshua A. Salomon et Christopher J. L. Murray Objectif Ame ´ liorer les bases me ´ thodologiques de la mode ´ lisation de l’e ´ pide ´ mie de VIH/SIDA chez l’adulte en Afrique subsaharienne, avec des exemples provenant du Botswana, d’Ethiopie, de Re ´ publique centrafricaine et du Zimbabwe. Il est indispensable de connaıˆtre l’ampleur et la trajectoire de l’e ´ pide ´ mie de VIH/SIDA pour planifier et e ´ valuer les strate ´ gies de lutte. Me ´ thodes Des mode ` les mathe ´ matiques ont de ´ ja ` e ´ te ´ e ´ labore ´ s pour estimer les tendances e ´ pide ´ miques d’apre `s les donne ´ es de la surveillance sentinelle des femmes enceintes. Dans le pre ´ sent projet, nous avons e ´ tendu ces mode ` les de fac ¸ on a ` pouvoir exploiter au maximum les donne ´ es disponibles. Nous avons mis au point une approche selon la vraisemblance maximale pour l’estimation des parame ` tres du mode ` le et fait appel a ` une simulation nume ´ rique pour calculer les intervalles d’incertitude attache ´ s aux estimations. Re ´ sultats Dans les quatre pays dont nous avons analyse ´ les donne ´ es, les estimations e ´ taient de 500 000 nouvelles infections par le VIH en 1999 chez l’adulte (intervalle : 260 000-960 000), 4,7 millions d’infections e ´ tablies (intervalle : 3,0-6,6 millions), et 370 000 de ´ ce `s dus au SIDA chez l’adulte (intervalle : 266 000492 000). Conclusion Ce projet permet de re ´ pondre a ` certaines limitations des mode ` les existants, mais il reste d’importantes questions a ` re ´ soudre, et il est en particulier ne ´ cessaire d’e ´ lucider la relation entre les donne ´ es sentinelles sur les femmes enceintes et l’e ´ pide ´ miologie du VIH et du SIDA dans la population ge ´ ne ´ rale. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (7) : 596-607.
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Organisation mondiale de la Sante ´ , 2002
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Re ´ sume ´s
Mortalite ´ ne ´ onatale chez les nourrissons de faible poids de naissance au Bangladesh1 Sohely Yasmin, David Osrin, Elizabeth Paul et Anthony Costello Objectif Evaluer le ro ˆ le du faible poids de naissance dans la mortalite ´ ne ´ onatale dans un secteur pe ´ riurbain du Bangladesh. Me ´ thodes Des nouveau-ne ´ s de faible poids de naissance ont e ´ te ´ recrute ´ s de fac ¸ on prospective et suivis a ` l’a ˆ ge d’un mois. Les nouveau-ne ´ s de la cohorte ont e ´ te ´ inclus dans l’e ´ tude apre ` s leur naissance dans un ho ˆ pital de Dhaka (Bangladesh) et 776 d’entre eux ont pu e ˆ tre suivis a ` domicile ou, en cas de de ´ ce ` s pre ´ coce, a ` l’ho ˆ pital. Re ´ sultats Pour ces nourrissons, le taux de mortalite ´ ne ´ onatale e ´ tait de 133 pour 1000 naissances vivantes (intervalle de confiance a ` 95 % : 110-159). Les taux correspondants (et leurs intervalles de confiance) pour les de ´ ce ` s ne ´ onatals pre ´ coces et tardifs e ´ taient respectivement de 112 (91-136) et 21 (12-33) pour 1000 naissances vivantes. Le taux de mortalite ´ ne ´ onatale pour les nourrissons ne ´ s apre ` s moins de 32 semaines de grossesse e ´ tait de 769 (563-910) pour 1000 naissances vivantes et il e ´ tait de 780 (640-885) pour 1000 naissances vivantes chez ceux dont le poids de naissance e ´ tait infe ´ rieur a ` 1500 g. Parmi les de ´ ce ` s ne ´ onatals, 84 % survenaient au cours des 7 premiers jours et la moitie ´ dans les 48 heures suivant la naissance. L’accouchement pre ´ mature ´e ´ tait implique ´ dans les trois quarts des de ´ ce `s ne ´ onatals, mais n’e ´ tait associe ´ qu’au tiers des insuffisances ponde ´ rales a ` la naissance. Conclusion Plusieurs observations sont inte ´ ressantes du point de vue des politiques de sante ´ : le faible poids de naissance double pratiquement le taux de mortalite ´ ne ´ onatale dans un secteur pe ´ riurbain du Bangladesh ; les de ´ ce ` s ne ´ onatals tendent a ` e ˆ tre pre ´ coces ; l’accouchement pre ´ mature ´ est le facteur qui contribue le plus au taux de mortalite ´ ne ´ onatale. Le groupe de nourrissons qui devrait tirer le plus grand be ´ ne ´ fice d’une ame ´ lioration des soins de base peu cou ˆ teux destine ´ s aux nouveau-ne ´s repre ´ sentait pre ` s de 61 % des de ´ ce ` s ne ´ onatals dans la cohorte examine ´ e. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (7) : 608-614.
Pre ´ vision et comparaison des profils d’anticorps antirougeoleux a ` long 1 terme pour diffe ´ rentes politiques vaccinales Min-Shi Lee et D. James Nokes Objectif Les flambe ´ es de rougeole, rares, sont localise ´ es dans des re ´ gions ou ` la couverture vaccinale antirougeoleuse est bonne. Il est donc ne ´ cessaire d’e ´ valuer l’efficacite ´ a ` long terme de cette couverture. Depuis 1991, aucune e ´ pide ´ mie de rougeole touchant la totalite ´ de l’ıˆle n’a se ´ vi a ` Taı¨wan (Chine). Des mode ` les e ´ pide ´ miologiques ont e ´ te ´ de ´ veloppe ´ s pour pre ´ voir les profils d’anticorps antirougeoleux a ` long terme et comparer les avantages respectifs de diffe ´ rentes politiques vaccinales. Me ´ thodes La politique actuelle de vaccination antirougeoleuse a ` Taı¨wan (Chine) consiste en l’administration d’une dose de vaccin antirougeoleux a ` l’a ˆ ge de 9 mois et une dose de vaccin ROR (contre la rougeole, les oreillons et la rube ´ ole) a ` l’a ˆ ge de 15 mois, plus un rattrapage chez les e ´ coliers de 6 ans non vaccine ´ s par le ROR. Ce sche ´ ma pourrait e ˆ tre perfectionne ´ en une strate ´ gie a ` deux doses. Cinq sce ´ narios base ´ s sur diffe ´ rentes strate ´ gies ont e ´ te ´ compare ´ s. Nous avons utilise ´ Microsoft Excel pour l’analyse des mode ` les. Re ´ sultats Si l’on suppose que l’immunite ´ induite par le vaccin antirougeoleux ne diminue pas, la se ´ ropre ´ valence pre ´ vue des IgG antirougeoleuses chez les enfants d’a ˆ ge pre ´ scolaire va de 81 % (limite infe ´ rieure) a ` 94 % (limite supe ´ rieure), et atteint 97 a ` 98 % chez les enfants d’a ˆ ge scolaire dans tous les sce ´ narios. Les re ´ sultats de ´ pendent des valeurs respectives de la couverture antirougeoleuse et de la couverture par le ROR entre la premie ` re et la deuxie ` me dose de vaccin. Si l’on suppose au contraire que les titres d’anticorps induits par la vaccination diminuent, la se ´ ropre ´ valence des IgG antirougeoleuses a ` long terme de ´ pendra du titre initial apre ` s la vaccination, de la vitesse de diminution des titres d’anticorps et du seuil retenu pour de ´ finir la se ´ ropositivite ´. Conclusion S’il est possible d’obtenir une couverture de plus de 90 % par le vaccin ROR chez les enfants de 12 mois, il peut e ˆ tre utile de remplacer la politique actuelle par un sche ´ ma en deux doses, l’une a ` 12 mois et l’autre a ` six ans, afin d’induire des titres d’anticorps plus e ´ leve ´ s. Les mode ` les e ´ pide ´ miologiques e ´ tudie ´ s pourraient e ˆ tre applique ´ s partout ou ` l’e ´ limination de la rougeole a atteint un stade e ´ quivalent. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (7) : 615-624.
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Re ´ sume ´s
Essai d’efficacite ´ du vaccin antityphoı ¨dique polyosidique Vi dans le 1 sud-ouest de la Chine H. H. Yang, C. G. Wu, G. Z. Xie, Q. W. Gu, B. R. Wang, L. Y. Wang, H. F. Wang, Z. S. Ding, Y. Yang, W. S. Tan, W. Y. Wang, X. C. Wang, M. Qin, J. H. Wang, H. A. Tang, X. M. Jiang, Y. H. Li, M. L. Wang, S. L. Zhang et G. L. Li Objectif Tester l’efficacite ´ du vaccin antityphoı¨dique polyosidique Vi de production locale sur une pe ´ riode de plus d’un an. Me ´ thodes Un essai de terrain randomise ´ en double aveugle a e ´ te ´ re ´ alise ´ dans la re ´ gion autonome (province) de Guanxi Zhuang dans le sud-ouest de la Chine, au moyen de doses de 30 mg de polyoside Vi de production locale. Les sujets recrute ´ s dans l’e ´ tude e ´ taient a ˆ ge ´ s de 3 a ` 50 ans, mais e ´ taient pour la plupart (92 %) des enfants d’a ˆ ge scolaire, groupe qui pre ´ sente le taux le plus e ´ leve ´ de fie ` vre typhoı¨de dans cette re ´ gion. Au total, 131 271 personnes ont rec ¸u syste ´ matiquement une dose unique de 30 mg de polyoside Vi ou un placebo (solute ´ physiologique). La population d’e ´ tude a e ´ te ´ suivie pendant 19 mois dans le cadre d’une surveillance passive exerce ´ e par le Ministe ` re de la Sante ´ et le Centre re ´ gional de la sante ´ et de la lutte contre les e ´ pide ´ mies (HAEC). Les suspicions cliniques de fie ` vre typhoı¨ de ont e ´ te ´ confirme ´ es par he ´ moculture ou par re ´ action se ´ rologique en pre ´ sence d’antige ` ne O (test de Widal). Re ´ sultats Au bout de 19 mois, on a de ´ nombre ´ 23 cas de fie ` vre typhoı¨de confirme ´ s par culture dans le groupe placebo contre 7 cas dans le groupe Vi (efficacite ´ protectrice (EP) = 69 % ; intervalle de confiance a ` 95 % (IC 95 %) : 28-87 %). La plupart des isolements ont e ´ te ´ re ´ alise ´ s chez les enfants d’a ˆ ge scolaire, avec 22 cas dans le groupe placebo contre 6 cas dans le groupe Vi (EP = 72 % ; IC 95 % : 32-82 %). Aucune re ´ action grave n’a e ´ te ´ observe ´ e apre ` s l’injection. Le vaccin polyosidique Vi de production locale a montre ´ des taux d’efficacite ´ protectrice similaires a ` ceux des vaccins produits dans les pays industrialise ´ s. Conclusion La dose le ´ ge ` rement plus forte de vaccin n’a pas semble ´ modifier l’efficacite ´ de fac ¸ on significative en Chine. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (7) : 625-631.
Efficacite ´ compare ´ e de l’azithromycine par voie orale et de la te ´ tracycline en application locale dans le traitement de masse du trachome ende ´ mique1 Nicole Fraser-Hurt, Robin L. Bailey, Simon Cousens, Denise Mabey, Hannah Faal et David C. W. Mabey Objectif Comparer l’impact d’un traitement de masse par l’azithromycine orale et la te ´ tracycline en application locale sur la pre ´ valence du trachome actif. Me ´ thodes Dans huit villages de Gambie, 1803 habitants appartenant a ` 106 me ´ nages ont e ´ te ´ re ´ partis par tirage au sort dans deux groupes de traitement, l’un consistant en trois doses orales d’azithromycine a ` une semaine d’intervalle et l’autre en une application quotidienne de pommade a ` la te ´ tracycline pendant six semaines. Des examens ophtalmologiques ont e ´ te ´ re ´ alise ´ s avant le traitement et 2, 6 et 12 mois apre `s celui-ci. Re ´ sultats Avant le traitement, 16 % des participants pre ´ sentaient un trachome actif. Deux mois apre ` s le 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (7) : 632-640.
traitement, la pre ´ valence du trachome e ´ tait de 4,6 % dans le groupe traite ´ par l’azithromycine et de 5,1 % dans le groupe traite ´ par la te ´ tracycline (odds ratio ajuste ´ (OR) = 1,09 ; intervalle de confiance (IC) a ` 95 % : 0,53-2,02). Elle remontait ensuite a ` 16 % dans le groupe te ´ tracycline mais restait a ` 7,7 % dans le groupe azithromycine (OR ajuste ´ a ` 12 mois = 0,52 ; IC 95 % : 0,34-0,80). Au bout de 12 mois, on observait moins de nouveaux cas dans le groupe azithromycine et le taux de re ´ solution du trachome y e ´ tait significativement plus e ´ leve ´ (OR ajuste ´ = 2,02 ; IC 95 % : 1,42-3,50). Conclusion L’azithromycine par voie orale semble donc pouvoir offrir un moyen de lutte contre le trachome ce ´ citant. Elle est facile a ` administrer et devrait permettre d’obtenir une meilleure couverture que ce qui a pu e ˆ tre re ´ alise ´ jusqu’a ` maintenant. n
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Re ´ sume ´s
Aspects ope ´ rationnels de la pre ´ vention de la transmission me ` re-enfant 1 du VIH-1 a ` Abidjan (Co ˆ te d’Ivoire) Philippe Msellati, Gepke Hingst, Fanta Kaba, Ida Viho, Christiane Welffens-Ekra et Franc ¸ ois Dabis Objectif De ´ montrer la faisabilite ´ , du point de vue de la sante ´ publique, de la pre ´ vention de la transmission me ` reenfant du virus de l’immunode ´ ficience humaine type 1 (VIH-1) en Afrique. Me ´ thodes Un conseil volontaire et un de ´ pistage se ´ rologique du VIH ont e ´ te ´ propose ´ s en routine pendant six mois dans quatre centres de sante ´ d’Abidjan (Co ˆ te d’Ivoire) en 1998-1999. Un traitement pe ´ ripartum par la zidovudine et des alternatives a ` l’allaitement maternel ont e ´ te ´ offerts gratuitement aux femmes infecte ´ es par le VIH. Re ´ sultats Sur les 4309 femmes enceintes recrute ´ es dans l’e ´ tude et qui se pre ´ sentaient pour leur premie ` re visite ante ´ natale, 3756 ont be ´ ne ´ ficie ´ d’un conseil individuel et d’un pre ´ -test (87,2 %) et 3452 (80,1 %) ont accepte ´ de subir un test de de ´ pistage se ´ rologique du VIH. La pre ´ valence globale du VIH e ´ tait de 12,95 %, et chez les femmes de moins de 18 ans elle e ´ tait de 5 %. Parmi les 2998 femmes VIH-ne ´ gatives, 71 % sont revenues pour le re ´ sultat de leur test, contre 60 % seulement des 445 femmes VIH-positives. Au total, 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (7) : 641-647.
124 femmes VIH-positives ont e ´ te ´ informe ´ es de leur statut se ´ rologique et de la possibilite ´ d’e ´ viter de transmettre le VIH a ` leur enfant ; 100 ont commence ´ une prophylaxie par la zidovudine et 80 l’ont suivie jusqu’au bout. A l’a ˆ ge de six semaines, 36 des 78 nourrissons ne ´ s vivants e ´ taient nourris au sein (46 %), 2 recevaient un allaitement mixte et 41 (52 %) un allaitement artificiel. Conclusion A Abidjan, le conseil volontaire et le de ´ pistage du VIH dans le but d’e ´ viter la transmission me ` re-enfant du virus se sont re ´ ve ´ le ´ s re ´ alisables dans des services de soins ante ´ natals et ont e ´ te ´ bien accepte ´ s par les femmes enceintes. Une proportion insuffisante de femmes sont toutefois revenues pour le re ´ sultat de leur test, en particulier parmi les femmes VIH-positives, qui constituent le groupe cible de la pre ´ vention de la transmission. Un personnel supple ´ mentaire a e ´ te ´ ne ´ cessaire pour assurer le conseil volontaire et les tests VIH chez les participantes. Une supervision e ´ troite des agents de sante ´ et un fort engagement de leur part e ´ taient indispensables. Des alternatives a ` l’allaitement au sein ont e ´ te ´ propose ´ es avec succe ` s aux femmes VIHpositives, avec un suivi actif des nourrissons et un soutien clinique, nutritionnel et social. n
Trois de ´ finitions de cas de paludisme et leur effet sur le diagnostic, le traitement et la surveillance dans le district de Cox’s Bazar (Bangladesh)1 R. M. Montanari, A. M. Bangali, K. R. Talukder, A. Baqui, N. P. Maheswary, A. Gosh, M. Rahman et A. H. Mahmood Dans les pays ou ` le paludisme est ende ´ mique, l’examen en routine des lames de sang demeure la principale source de donne ´ es pour le syste ` me de surveillance de la sante ´ publique. Cette approche est toutefois devenue insuffisante car on met de ´ sormais l’accent non plus sur la surveillance des infections palustres confirme ´ es au laboratoire mais sur la de ´ tection et le traitement pre ´ coces de la maladie. Il a en conse ´ quence e ´ te ´ pre ´ conise ´ de modifier radicalement les informations recueillies sur le paludisme et de les faire porter sur la surveillance de la morbidite ´ et de la mortalite ´ , les pratiques cliniques et la qualite ´ des soins. Afin d’ame ´ liorer le diagnostic et le traitement pre ´ coces des cas de paludisme, trois de ´ finitions de cas ont e ´ te ´e ´ labore ´ es, avec des indications pour le traitement et la notification, et applique ´ es dans tous les e ´ tablissements de sante ´ fixes du district de Cox’s Bazar au Bangladesh (1,5 million d’habitants). Les trois de ´ finitions de cas concernaient le paludisme simple, l’e ´ chec the ´ rapeutique et le paludisme grave. Le nombre de de ´ ce ` s dus au paludisme a e ´ galement e ´ te ´ note ´ . Cet article examine la justification des de ´ finitions de cas et leur ne ´ cessite ´ dans les programmes de lutte contre le paludisme et pre ´ sente une analyse des informations de la surveillance inte ´ gre ´ e recueillies sur la pe ´ riode de trois ans conside ´ re ´ e, de 1995 a ` 1997. L’analyse conjointe des lames de sang et des donne ´ es cliniques ainsi que de leurs indicateurs montre que l’examen des lames de sang n’est plus utilise ´ pour les investigations d’e ´ pisodes fe ´ briles mais pour la de ´ tection pre ´ coce et le traitement imme ´ diat des cas, en donnant la priorite ´ aux cas de paludisme grave et d’e ´ chec the ´ rapeutique. Les donne ´ es indiquent une baisse de la valeur pre ´ dictive positive totale des trois de ´ finitions de cas a ` mesure que la pre ´ valence du paludisme diminue. Elles permettent donc de chiffrer la fac ¸ on dont le diagnostic essentiellement clinique du paludisme simple conduit a ` un surdiagnostic et a ` un surtraitement dans un contexte de conditions e ´ pide ´ miologiques changeantes. Les nouvelles donne ´ es de la surveillance ont e ´ galement montre ´ une diminution de Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (7) : 648-656.
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Re ´ sume ´s moitie ´ du taux de le ´ talite ´ parmi les cas de paludisme grave (de 6 % a ` 3,1 %), qui peut e ˆ tre attribue ´e a ` l’ame ´ lioration de la qualite ´ des soins, et une proportion stable des e ´ checs the ´ rapeutiques (environ 7 %) par rapport a ` une population de ´ finie. Les modifications intervenues au niveau de la de ´ tection et du traitement pre ´ coces des cas de paludisme et au niveau du syste ` me de surveillance ont e ´ te ´ re ´ alise ´ es avec le personnel existant et en utilisant les structures de notification courantes. n
L’assurance-maladie des personnes appartenant au secteur informel : inte ´ re ˆ t de la re ´ assurance1 David M. Dror En raison du financement insuffisant des services de sante ´ dans les pays a ` faible revenu et de l’absence de couverture universelle par l’assurance-maladie, la plupart des personnes appartenant au secteur informel se trouvent totalement de ´ pourvues de couverture me ´ dicale et ne peuvent donc pas assumer les conse ´ quences financie ` res de la maladie. Le ro ˆ le que peuvent jouer les communaute ´ s dans la solution de ce proble ` me a e ´ te ´ reconnu et de nombreuses initiatives sont en cours. Toutefois, le financement communautaire est rarement structure ´ comme une ve ´ ritable assurance-maladie. Les communaute ´ s qui ont institue ´ un partage des risques (ou qui offrent une assurance) ont e ´ te ´ de ´ crites comme des groupes 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (7) : 672-678.
de micro-assurance. Les causes de leur instabilite ´ financie ` re et les solutions qui s’offrent pour y reme ´ dier sont explique ´ es dans l’article. Des donne ´ es factuelles concernant l’Ouganda et les Philippines ainsi que des simulations de situations sont utilise ´ es pour examiner les arguments avance ´ s. L’article met l’accent sur le transfert de risque des groupes de micro-assurance a ` des syste ` mes de re ´ assurance. Le principal enseignement de cette e ´ tude est que, lorsque les re ´ sultats financiers des groupes de micro-assurance peuvent e ˆ tre estime ´ s, ils peuvent faire l’objet de traite ´ s de re ´ assurance, ce qui permet de les stabiliser de ` s la premie ` re anne ´ e. Le deuxie ` me enseignement est qu’il faut parfois que le pool de re ´ assurance fonctionne pendant plusieurs anne ´ es avant que l’on puisse parvenir a ` e ´ quilibrer les recettes et les cou ˆ ts. n
He ´ moglobinopathies conge ´ nitales : un proble ` me de sante ´ publique 1 d’importance croissante D. J. Weatherall et J. B. Clegg Malgre ´ les avance ´ es majeures dans le domaine de la pathologie mole ´ culaire et de la physiopathologie des he ´ moglobinopathies conge ´ nitales ainsi que dans la lutte contre ces maladies et leur prise en charge, des milliers de nourrissons et d’enfants qui en sont atteints meurent faute de soins me ´ dicaux approprie ´ s. Ce proble ` me ira tre `s probablement en s’aggravant au cours des 20 prochaines anne ´ es car, la mortalite ´ de l’enfant due aux infections et a ` la malnutrition diminuant, un plus grand nombre de nourrissons atteints d’he ´ moglobinopathies survivront et auront besoin d’un traitement. Bien que l’OMS et diverses organisations be ´ ne ´ voles aient de ´ ja ` tente ´ d’attirer l’attention des autorite ´ s sanitaires sur ces maladies, celles-ci sont rarement juge ´ es assez importantes pour figurer parmi les futures priorite ´ s de sante ´ publique. Comme il faut un temps conside ´ rable pour acque ´ rir les compe ´ tences ne ´ cessaires a ` l’e ´ laboration de programmes de lutte contre les he ´ moglobinopathies et de prise en charge des cas, les acquisitions des pays de ´ veloppe ´ s devront e ˆ tre transmises rapidement aux pays ou ` ces maladies sont tre ` s fre ´ quentes. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (8) : 704-712.
Partenariats public-prive ´ pour la sante ´ : cibles, diversite ´ et orientations 1 futures Roy Widdus La charge mondiale de morbidite ´ , notamment la partie imputable aux maladies infectieuses, touche de manie ` re disproportionne ´ e les populations des pays en de ´ veloppement. L’acce ` s insuffisant aux produits pharmaceutiques contribue a ` pe ´ renniser cette disparite ´ . Les difficulte ´s d’acce ` s aux me ´ dicaments et vaccins peuvent e ˆ tre dues a ` la faiblesse des infrastructures de distribution ou au fait que le de ´ veloppement des produits voulus a e ´ te ´ rele ´ gue ´ 153
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (8) : 713-720.
Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
Re ´ sume ´s au second plan. Mais il est possible de reme ´ dier a ` cette situation par des strate ´ gies dissuasives (push interven` re ´ duire, pour l’industrie, les cou ˆ ts et les tions) visant a risques affe ´ rents au de ´ veloppement de produits, par des ´ voyant des strate ´ gies incitatives (pull interventions) pre incitations e ´ conomiques et commerciales, et par la cre ´ ation des infrastructures ne ´ cessaires. Correctement motive ´ es, les socie ´ te ´ s pharmaceutiques peuvent apporter aux partenariats leurs connaissances techniques pour le de ´ veloppement des produits, la mise au point de me ´ thodes de production, la fabrication, la commercialisation et la distribution, autant d’aspects dans lesquels le secteur public n’a gue ` re d’expe ´ rience. Un vaste e ´ ventail de partenariats public-prive ´ s’est cre ´e ´ , re ´ unissant les compe ´ tences et les ressources d’une grande varie ´ te ´ de collaborateurs dans les domaines du de ´ veloppement de produits, de la lutte contre la maladie par des dons ou la distribution de produits, ou encore du renforcement ge ´ ne ´ ral ou la coordination des services de sante ´ . Sur le plan administratif, ces partenariats peuvent soit comporter une affiliation a ` des organisations internationales – c’est-a ` -dire e ˆ tre essentiellement des programmes du secteur public avec une participation du secteur prive ´ – soit e ˆ tre des organismes a ` but non lucratif juridiquement inde ´ pendants. Ces partenariats doivent e ˆ tre conside ´ re ´ s comme des expe ´ riences sociales : ils sont prometteurs mais il ne faut pas en attendre des miracles. Les nouveaux projets doivent reposer sur l’appre ´ ciation des besoins, e ˆ tre adapte ´ s au contexte et profiter des lec ¸ ons tire ´ es de l’expe ´ rience pour ce qui est des pratiques a ` adopter. L’article se termine par des suggestions concernant les activite ´ s du secteur public, du secteur prive ´ ou des secteurs public et prive ´ , qui puissent contribuer a ` ame ´ liorer l’acce ` s des populations pauvres aux produits pharmaceutiques et aux services de sante ´ dont elles ont besoin. n
Investissement prive ´ dans la mise au point d’un vaccin contre le SIDA : obstacles rencontre ´ s et solutions propose ´ es1 Amie Batson et Martha Ainsworth La mise au point de vaccins destine ´s a ` la pre ´ vention du SIDA, du paludisme, de la tuberculose et d’autres maladies exige des investissements a ` la fois publics et prive ´ s. Cependant, l’investissement prive ´ a e ´ te ´ bien infe ´ rieur a ` ce que l’on aurait pu espe ´ rer vu le grand nombre de personnes victimes de ces maladies, en particulier dans les pays les plus pauvres. Pour mieux comprendre la situation et chercher d’e ´ ventuelles solutions, le groupe spe ´ cial Vaccin contre le SIDA de la Banque mondiale a commande ´ une e ´ tude sur les perspectives qu’offrent les secteurs de la biotechnologie, des vaccins et des produits pharmaceutiques concernant l’investissement dans les travaux de recherche et de de ´ veloppement d’un vaccin contre le SIDA. On s’est ainsi aperc ¸ u que diffe ´ rents obstacles venaient entraver la mise au point d’un vaccin contre le SIDA au cours du cycle de de ´ veloppement des produits. Pendant les premie ` res phases, c’est-a ` -dire avant d’obtenir confirmation de l’inte ´ re ˆ t que pre ´ sente le produit, les principaux obstacles sont scientifiques. L’absence de consensus sur la me ´ thode susceptible d’e ˆ tre efficace a multiplie ´ les incertitudes et augmente ´ les risques qu’il y avait a ` investir dans des essais cliniques cou ˆ teux. Dans les phases suivantes, qui consistent a ` adapter, a ` tester et a ` produire a ` grande e ´ chelle le vaccin pour diffe ´ rentes populations, ce sont des aspects lie ´ s au marche ´ qui ont pris le pas. Pour pouvoir augmenter le niveau des contributions prive ´ es consacre ´ es a ` la recherche et au de ´ veloppement d’un vaccin contre le SIDA, il faudra probablement associer des mesures dissuasives (push ` re ´ duire le cou ˆ t et le risque strategies), visant a scientifique de l’investissement, a ` des mesures incitatives ´. n (pull strategies), qui garantissent un marche
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (8) : 721-727.
Les premie ` res lec ¸ons des partenariats public-prive ´ concernant la mise au 1 point de me ´ dicaments et de vaccins Craig Wheeler et Seth Berkley Ces dernie ` res anne ´ es, les me ´ thodes du capital-risque ont donne ´ des re ´ sultats spectaculaires dans l’identification et le financement de recherches prometteuses pour la sante ´ ainsi que dans le de ´ veloppement des de ´ couvertes jusqu’a ` leur commercialisation. Un tel succe ` s a inspire ´ au secteur public des expe ´ riences recourant aux techniques du capital-risque social pour faire face a ` l’absence de moyens financie ` rement abordables pour le traitement et la pre ´ vention des maladies des pays en de ´ veloppement. Accordant la me ˆ me importance aux objectifs bien de ´ finis et mesurables et utilisant le me ˆ me type de relations pour re ´ unir et de ´ ployer les ressources que leurs homologues a ` but lucratif, les capital-risqueurs sociaux s’efforcent d’appliquer les outils et les incitations du capitalisme pour trouver une solution a ` l’un de ses plus grands e ´ checs : l’absence de me ´ dicaments et de vaccins pour traiter les maladies ende ´ miques dans les populations a ` faible revenu. Dans le cadre d’une Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (8) : 728-734.
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Re ´ sume ´s tendance plus large des nouveaux partenariats concernant les dons et la distribution des produits de sante ´ , les partenariats public-prive ´ pour le de ´ veloppement pharmaceutique ont conduit les actions de recherche et de ´ veloppement (R &D) a ` la fabrication de produits plus accessibles et plus efficaces pour le traitement de maladies comme le paludisme, la tuberculose et le SIDA. Dans cet article, trois partenariats centre ´ s sur la recherche et de ´ veloppement sont examine ´ s : l’Initiative internationale pour le vaccin contre le SIDA, l’Ope ´ ration me ´ dicaments antipaludiques et l’Alliance mondiale pour la mise au point d’antituberculeux re ´ cemment cre ´e ´ e. L’article met en lumie ` re les e ´ le ´ ments essentiels au succe `s de ces entreprises. n
Stimuler dans l’industrie pharmaceutique la recherche-de ´ veloppement concernant les maladies infectieuses ne ´ glige ´ es : perspectives1 David Webber et Michael Kremer Cet article fait le point des re ´ flexions re ´ centes sur la manie ` re de stimuler dans l’industrie pharmaceutique la recherche-de ´ veloppement concernant les maladies infectieuses ne ´ glige ´ es. Il souligne qu’il est essentiel d’augmenter la valeur du marche ´ pour les me ´ dicaments et les vaccins contre ces maladies en cre ´ ant, par exemple, des fonds mondiaux d’achat. Les principaux obstacles e ´ conomiques a ` la recherche-de ´ veloppement tiennent au fait que les marche ´ s commerciaux sont restreints et que le pouvoir d’achat des particuliers demeure limite ´ , me ˆ me si les patients peuvent e ˆ tre tre ` s nombreux. Compte tenu du cou ˆt e ´ leve ´ de la recherche-de ´ veloppement pour toutes les maladies, le retour sur investissement devient tre ` s ale ´ atoire. Divers me ´ canismes ont e ´ te ´ propose ´ s pour tenter de reme ´ dier a ` ce de ´ se ´ quilibre e ´ conomique – e ´ tant entendu qu’il faudra s’occuper aussi des autres obstacles. Les mesures e ´ conomiques qui permettent de re ´ duire les cou ˆ ts de la recherche-de ´ veloppement – ce que l’on appelle les mesures dissuasives (push factors) – sont utiles, mais l’e ´ tude tend a ` de ´ montrer que les cou ˆ ts 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (8) : 735-741.
e ´ leve ´ s n’expliquent pas a ` eux seuls l’insuffisance de la recherche-de ´ veloppement. Les interventions visant a ` reme ´ dier a ` l’absence de marche ´ s viables – ce que l’on appelle les mesures incitatives (pull factors) – ont pour but de cre ´ er ou de s’assurer un marche ´ pour ame ´ liorer les perspectives de retour sur investissement. L’un de ces me ´ canismes incitatifs consiste a ` s’engager par avance a ` acheter un produit re ´ pondant a ` des crite ` res spe ´ cifiques si ce produit est invente ´ . Ce pre ´ -engagement d’achat pre ´ sente plusieurs avantages : il permet, par exemple, de ne « re ´ compenser » que les efforts aboutis au lieu d’appuyer des recherches qui peuvent e ´ chouer. Les programmes incitatifs se calquent sur le marche ´ et ame ` nent les laboratoires a ` privile ´ gier des recherches dont ils estiment qu’elles de ´ boucheront sur des produits commercialisables. Globalement, une association de me ´ canismes incitatifs et dissuasifs peut offrir une solution inte ´ ressante : on peut, par exemple, de ´ cider d’accroıˆtre le financement des laboratoires publics, de de ´ velopper des partenariats public-prive ´ pour la recherche-de ´ veloppement et d’acheter des produits existants sous-utilise ´ s tout en s’engageant par avance a ` acheter de nouveaux produits et de nouveaux vaccins lorsqu’ils auront e ´ te ´ mis au point. n
Cre ´ ation de capacite ´ s de recherche et de ´ veloppement locales pour la pre ´ vention et le traitement des maladies ne ´ glige ´ es : cas de l’Inde1 Hannah E. Kettler et Rajiv Modi L’objet du pre ´ sent article est d’examiner la proposition de cre ´ ation de capacite ´ s de recherche et de ´ veloppement (R&D), dans le but de s’attaquer aux maladies infectieuses et tropicales ne ´ glige ´ es dans les pays ou ` elles se ´ vissent sur le mode ende ´ mique, et de disposer d’un moyen potentiellement efficace en temps et en cou ˆt pour combler l’e ´ cart entre la fourniture et le besoin en nouveaux me ´ dicaments. Conside ´ rant la situation en Inde, nous tenons compte des compe ´ tences et des incitations ne ´ cessaires pour que les firmes puissent modifier leur strate ´ gie et passer de l’inge ´ nierie inverse des produits existants a ` l’investissement dans la R&D de nouveaux produits. Des re ´ formes complexes s’imposent, les accords sur les droits de proprie ´ te ´ intellectuelle n’e ´ tant que l’une d’entre elles. Nous examinons e ´ galement la question de savoir si les firmes indiennes capables de conduire la recherche et de ´ veloppement sont susceptibles de s’inte ´ resser aux maladies ne ´ glige ´ es. Les modalite ´ s du droit des brevets et de la recherche et de ´ veloppement, ainsi que les indications tire ´ es des entretiens re ´ alise ´ s donnent a ` penser que les firmes indiennes, comme les firmes multinationales, risquent de s’inte ´ resser aux maladies mondiales, en raison des perspectives de rentabilite ´ bien supe ´ rieure. Des e ´ tudes comple ´ mentaires sont ne ´ cessaires pour connaıˆtre la manie ` re dont les firmes indiennes re ´ pondraient aux mesures dissuasives et incitatives (push and pull strategy) conc ¸ ues a ` l’origine pour convaincre les firmes multinationales d’effectuer plus de R&D sur les maladies ne ´ glige ´ es. n 155
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (8) : 742-747.
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Re ´ sume ´s
Prise en charge de la maladie : de ´ finitions, difficulte ´ s et orientations 1 futures Alison Pilnick, Robert Dingwall et Ken Starkey Au cours des dix dernie ` res anne ´ es, des expe ´ riences tre `s varie ´ es ont e ´ te ´ tente ´ es dans le domaine de la re ´ forme des soins de sante ´ pour endiguer les cou ˆ ts et renforcer l’efficacite ´ des soins. Aux Etats-Unis d’Ame ´ rique, la gestion des soins et la prise en charge de la maladie ont constitue ´a ` cet e ´ gard des strate ´ gies de premier plan : on a pre ´ tendu que les bons re ´ sultats obtenus avaient eu un profond retentissement sur la re ´ forme des soins de sante ´ dans d’autres pays ; mais dans cet article, les auteurs se demandent s’il est re ´ ellement si facile d’exporter ces strate ´ gies. Ils de ´ crivent les concepts en jeu et l’e ´ laboration des programmes de gestion des soins et de prise en charge de la maladie dans le contexte des Etats-Unis. Ils identifient, puis e ´ tudient les e ´ le ´ ments inhe ´ rents a ` la prise en charge de la maladie qu’ils examinent du point de vue des principales parties prenantes au Royaume-Uni, signalant les diffe ´ rences entre les mode ` les de soins de sante ´ du National Health Service du Royaume-Uni et de celui des Etats-Unis. Les e ´ valuations des programmes de prise en charge de la maladie et des faiblesses qu’ils soulignent sont analyse ´ es, de me ˆ me que les perspectives de prise en charge de la maladie en Europe. n
Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (8) : 755-763.
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Phe ´ nome ` ne psychoge ´ nique de masse apre ` s administration de vaccin antidiphte ´ rique-antite ´ tanique en Jordanie1 Saad Kharabsheh, Haidar Al-Otoum, John Clements, Adnan Abbas, Najwa Khuri-Bulos, Adel Belbesi, Taky Gaafar et Nora Dellepiane En septembre 1998, plus de 800 enfants et adolescents ont cru souffrir d’effets secondaires de l’administration de vaccin antidiphte ´ rique-antite ´ tanique en milieu scolaire en Jordanie ; 122 d’entre eux ont e ´ te ´ hospitalise ´ s. Dans la tre ` s grande majorite ´ des cas, les sympto ˆ mes n’e ´ taient pas dus au vaccin mais traduisaient un phe ´ nome ` ne psychoge ´ nique de masse. Le ro ˆ le des me ´ dias, des parents et du corps me ´ dical dans l’amplification de cette re ´ action a semble ´ au premier abord inhabituel, et me ˆ me unique dans le contexte de l’e ´ poque en Jordanie. Un examen de la litte ´ rature me ´ dicale a toutefois montre ´ que cette re ´ action e ´ tait similaire par bien des aspects a ` des phe ´ nome ` nes de ce type survenus ailleurs, me ˆ me si les facteurs de ´ clenchants en e ´ taient diffe ´ rents. On connaıˆt environ 200 descriptions de re ´ actions psychoge ´ niques collectives impliquant des intoxications suppose ´ es ou d’autres e ´ ve ´ nements. Comme de telles re ´ actions sont relativement rares et font suite a ` des facteurs de ´ clenchants tre `s divers, il est vraisemblable que les personnes qui y sont confronte ´ es n’auront aucune expe ´ rience de la fac ¸ on d’y re ´ pondre et ne sauront pas prendre les mesures e ´ nergiques qui en stopperont l’escalade. En fait, peute ˆ tre ignoreront-elles me ˆ me que de tels e ´ ve ´ nements ont de ´ ja ` e ´ te ´ observe ´ s. Les lec ¸ ons de l’incident survenu en Jordanie pourront aider d’autres responsables de programmes de vaccination a ` mieux faire face a ` des situations de crise qui pourraient survenir ailleurs. n
Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (8) : 764-770.
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Etiologie des de ´ ce ` s maternels dans les pays en de ´ veloppement : quelle 1 est la valeur des autopsies verbales ? Nancy L. Sloan, A. Langer, B. Hernandez, M. Romero et B. Winikoff Objectif Re ´e ´ valuer la valeur pratique des donne ´ es recueillies par autopsie verbale et qui, en l’absence d’informations plus de ´ finitives, sont utilise ´ es pour de ´ crire les causes des de ´ ce ` s maternels et identifier les priorite ´s des programmes visant a ` sauver des vies fe ´ minines dans les pays en de ´ veloppement. Me ´ thodes Nous avons re ´ analyse ´ les donne ´ es d’autopsie verbale tire ´ es d’une e ´ tude de 145 de ´ ce ` s maternels survenus en 1995 a ` Guerrero, Quere ´ taro et San Luis Potosı´ (Mexique), en tenant compte des autres causes de de ´ ce ` s et 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (9) : 805-810.
en appliquant le syste ` me de classification de l’OMS. Les re ´ sultats ont aussi e ´ te ´ compare ´ s avec les informations figurant sur des certificats de de ´ ce ` s imparfaits. Re ´ sultats La reclassification a montre ´ d’importantes diffe ´ rences dans l’imputation des de ´ ce ` s maternels a ` une cause me ´ dicale unique. Conclusion La me ´ thodologie de l’autopsie verbale a ses propres limites en tant que moyen d’anamne ` se. Au mieux, elle peut confirmer ce que l’on sait de ´ ja ` , c’est-a `dire que la mortalite ´ chez les femmes pauvres et n’ayant qu’un acce ` s limite ´a ` des soins me ´ dicaux est plus forte que chez les femmes plus aise ´ es, qui ont un meilleur acce `s a ` ces soins. n Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
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Re ´ sume ´s
Comparaison de l’innocuite ´ et de l’immunoge ´ nicite ´ d’un vaccin antityphoı ¨dique polyosidique Vi et d’un vaccin tue ´a ` germes entiers chez des recrues de l’arme ´ e de l’air malaisienne1 Vijayaretnam Panchanathan, Senthil Kumar, Wynie Yeap, Shamala Devi, Raman Ismail, Samiran Sarijan, Salleh Mohd Sam, Zahari Jusoh, Salleh Nordin, Didier Leboulleux et Tikki Pang Objectif Re ´ aliser une e ´ tude comparative de l’innocuite ´ et de l’immunoge ´ nicite ´ d’un vaccin antityphoı¨dique polyosidique Vi et d’un vaccin antityphoı¨dique tue ´ a ` germes entiers. Me ´ thodes L’e ´ tude a e ´ te ´ re ´ alise ´ e chez de jeunes recrues (18-25 ans) de l’arme ´ e de l’air malaisienne, dont 125 ont rec ¸ u le vaccin polyosidique Vi et 114 le vaccin tue ´. Re ´ sultats Le vaccin Vi e ´ tait nettement moins re ´ actoge ` ne que le vaccin tue ´ du point de vue des re ´ actions locales et ge ´ ne ´ rales. Apre ` s administration du vaccin Vi, des taux de se ´ roconversion (pourcentage de sujets pre ´ sentant un quadruplement du taux d’anticorps pre ´ vaccinal) de 75,5 % au bout de 2 semaines et de 67 % au bout de 6 semaines ont e ´ te ´ observe ´ s, contre 25 % et 31,3 % respectivement chez les sujets ayant rec ¸ u le vaccin tue ´ . Sur les 110 sujets vaccine ´ s par le vaccin Vi pour lesquels on disposait de donne ´ es 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (9) : 811-817.
se ´ rologiques, 21 (19 %) avaient de ´ ja ` des taux se ´ roprotecteurs d’anticorps anti-Vi (=1 mg/ml) avant la vaccination. La plupart d’entre eux provenaient d’une re ´ gion de Malaisie ou ` la fie ` vre typhoı¨de est fortement ende ´ mique. Il est inte ´ ressant de noter que la vaccination induisait une e ´ le ´ vation conside ´ rable de ces taux d’anticorps (multiplication par 5), davantage que chez les sujets qui avaient un faible taux d’anticorps au de ´ part. En revanche, les taux de se ´ roconversion apre `s administration du vaccin Vi e ´ taient plus e ´ leve ´ s chez les sujets ayant un faible taux d’anticorps anti-Vi avant la vaccination (76-84 %) que chez ceux qui avaient de ´ ja ` des taux protecteurs (48-57 %). Conclusion L’e ´ tude a permis de re ´ affirmer l’innocuite ´ et l’efficacite ´ du vaccin polyosidique Vi et a mis en e ´ vidence un avantage me ´ connu jusqu’alors, a ` savoir une forte immunoge ´ nicite ´ qui renforce conside ´ rablement les taux d’anticorps protecteurs chez une proportion significative de sujets de ´ ja ` sensibilise ´ s vivant dans des re ´ gions ou ` la fie ` vre typhoı¨de est ende ´ mique. n
Mondialisation et sante ´ : re ´ sultats et options1 Giovanni Andrea Cornia Ces vingt dernie ` res anne ´ es ont vu l’e ´ mergence et le renforcement d’un paradigme e ´ conomique qui met l’accent sur la de ´ re ´ gulation des marche ´ s inte ´ rieurs et la suppression des obstacles commerciaux et financiers au niveau mondial. Bien ge ´ re ´ e, cette approche peut conduire a ` des gains perceptibles en termes de sante ´. Lorsque les marche ´ s ne sont pas exclusifs, que les organes de re ´ glementation sont solides et qu’il existe des dispositifs de se ´ curite ´ , la mondialisation ame ´ liore les performances des pays qui posse ` dent une bonne infrastructure humaine et mate ´ rielle mais dont le marche ´ inte ´ rieur est limite ´ . Les avantages en termes de sante ´ constate ´ s en Chine, au Costa Rica, dans les « tigres » d’Asie orientale et au Viet Nam peuvent e ˆ tre en partie attribue ´s a ` l’acce ` s croissant de ces pays aux marche ´s mondiaux, a ` l’e ´ pargne et a ` la technologie. Cependant, pour la plupart des autres pays, notamment en Afrique, en Ame ´ rique latine et en Europe orientale, la mondialisation n’a pas tenu ses promesses du fait de la conjonction de facteurs tels qu’une situation inte ´ rieure me ´ diocre, une re ´ partition ine ´ gale des investissements e ´ trangers et l’imposition de nouvelles conditions qui limitent encore plus l’acce ` s de leurs produits aux marche ´s de l’OCDE. Au cours de ces vingt dernie ` res anne ´ es, ces pays en de ´ veloppement ont connu une croissance lente, instable et ine ´ quitable assortie d’une stagnation des indicateurs sanitaires. L’autarcie ne constitue pas une re ´ ponse a ` cette situation, non plus qu’une mondialisation pre ´ mature ´ e, aveugle et anarchique. La libe ´ ralisation unilate ´ rale, si elle se poursuit, ne les aidera probablement pas a ` ame ´ liorer leurs re ´ sultats e ´ conomiques ni l’e ´ tat de sante ´ de leur population. Pour ces pays, une inte ´ gration progressive et se ´ lective dans l’e ´ conomie mondiale, lie ´e a ` une re ´ duction de l’ine ´ galite ´ des marche ´s mondiaux et a ` la cre ´ ation d’institutions de ´ mocratiques de gouvernance mondiale est pre ´ fe ´ rable a ` une mondialisation imme ´ diate. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (9) : 834-841.
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Re ´ sume ´s
La mondialisation de la sante ´ publique : les cent premie ` res anne ´ es de la 1 diplomatie sanitaire internationale David P. Fidler Ce sont les menaces qui pesaient sur la sante ´ publique ` cle qui ont suscite ´ l’apparition dans le monde au XIXe sie d’une diplomatie sanitaire internationale. De nombreux re ´ gimes internationaux applicables a ` la sante ´ publique ont e ´ te ´ instaure ´ s entre le milieu du XIXe et le milieu du e ` cle. Cet article analyse les risques mondiaux dans XX sie ce domaine et l’ensemble de dispositions juridiques mises en place pour y faire face au niveau international entre 1851 et 1951, ainsi que les e ´ le ´ ments de la diplomatie sanitaire internationale dont on pourrait s’inspirer dans les efforts de ´ ploye ´ s actuellement face a ` la mondialisation de la sante ´ publique. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (9) : 842-849.
Sante ´ et technologies de l’information et de la communication dans les pays a ` faible revenu : potentiel et difficulte ´ s1 C. P. Chandrasekhar et J. Ghosh Cet article de ´ crit les avantages potentiels des technologies de l’information et de la communication (TIC) en ce qui concerne le secteur de la sante ´ dans les pays en de ´ veloppement, donne des exemples d’expe ´ riences positives re ´ alise ´ es en Inde et examine les difficulte ´ s qui freinent ce potentiel. Le de ´ veloppement des TIC peut contribuer a ` ame ´ liorer la sante ´ de trois fac ¸ ons au moins : en tant qu’outil de formation continue, elles permettent aux personnels de sante ´ de se tenir informe ´s des progre ` s de la connaissance ; elles peuvent ame ´ liorer la prestation des services de sante ´ et la gestion des catastrophes dans les re ´ gions pauvres et recule ´ es ; et elles peuvent aussi ame ´ liorer la transparence et l’efficacite ´ de l’administration, avec comme conse ´quence un meilleur fonctionnement des services de sante ´ publics et un meilleur acce `s a ` ces services. Ces avantages potentiels ne supposent pas ne ´ cessairement que tous les be ´ ne ´ ficiaires puissent e ˆ tre directement atteints, d’ou ` une re ´ duction des cou ˆ ts correspondant a ` un effet donne ´ . Quelques expe ´ riences en cours en Inde, comme l’utilisation d’ordinateurs de poche par les agents de sante ´ ruraux au Rajahstan, le projet de gestion des catastrophes naturelles dans le Maharashtra et l’informatisation des bureaux de village dans l’Andhra Pradesh et a ` Pondiche ´ ry sont autant d’exemples de moyens cre ´ atifs d’utilisation des TIC pour ame ´ liorer l’e ´ tat de sante ´ de la population locale. Il existe cependant des difficulte ´ s, telles que l’insuffisance de l’infrastructure mate ´ rielle, l’acce ` s insuffisant de la majeure partie de la population au mate ´ riel informatique, et le manque de compe ´ tences techniques des utilisateurs potentiels. Nous soulignons le cou ˆt e ´ leve ´ de l’ame ´ lioration de l’acce `s a ` ces technologies et le proble ` me de la re ´ partition des ressources dans des pays pauvres manquant encore des e ´ quipements de base en matie ` re de sante ´ et d’e ´ ducation. En formant les professionnels de sante ´ aux utilisations possibles des TIC et en leur offrant acce ` s et « connectivite ´ », on pourrait e ´ largir le cercle des be ´ ne ´ ficiaires et contribuer ainsi a ` re ´ duire la fracture nume ´ rique. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (9) : 850-855.
Biens publics et sante ´ : faire avancer le programme d’action mondial1 Inge Kaul et Michael Faust Nous avons examine ´ des initiatives re ´ centes visant a ` combattre le VIH/SIDA, le paludisme et la tuberculose, et formulons quatre recommandations de politique ge ´ ne ´rale pour en ame ´ liorer la viabilite ´ . Tout d’abord, la coope ´ ration internationale en matie ` re de sante ´ devrait e ˆ tre envisage ´ e comme une question touchant aux biens publics mondiaux et inte ´ ressant aussi bien les pays pauvres que les pays riches. Puis il faudrait faire appel aux budgets nationaux de la sante ´ et d’autres secteurs, en commenc ¸ ant par les pays industrialise ´ s, pour assurer que les questions sanitaires d’importance mondiale be ´ ne ´ ficieront d’un financement suffisant et su ˆ r. Ensuite, un conseil mondial de la recherche devrait e ˆ tre cre ´e ´ pour encourager une gestion plus efficace des connaissances dans le domaine de la sante ´ . Enfin, on devrait nommer des responsables charge ´ s des questions spe ´ cifiques aux diverses maladies afin de faciliter les partenariats. Des changements de politique dans ces divers domaines ont de ´ ja ` eu lieu et pourraient servir de point de de ´ part pour une re ´ forme plus pousse ´ e. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (9) : 869-874.
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Re ´ sume ´s
La campagne australienne de lutte contre la rougeole, 19981 Fiona M. Turnbull, Margaret A. Burgess, Peter B. McIntyre, Stephen B. Lambert, G. Lyn Gilbert, Heather F. Gidding, Ros G. Escott, Helen M. Achat, Brynley P. Hull, Han Wang, Greg A. Sam et Cathy L. Mead La campagne australienne de lutte contre la rougeole re ´ alise ´ e en 1998 avait pour but l’ame ´ lioration de la couverture vaccinale des enfants de 1 a ` 12 ans et, a ` long terme, la pre ´ vention des e ´ pide ´ mies de rougeole. Elle comportait la vaccination de masse en milieu scolaire des enfants de 5 a ` 12 ans par le vaccin antirougeoleuxantiourlien-antirube ´ oleux, ainsi qu’un programme de 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (9) : 882-888.
rattrapage destine ´ aux enfants d’a ˆ ge pre ´ scolaire. Plus de 1,33 million d’enfants de 5 a ` 12 ans ont e ´ te ´ vaccine ´s a ` l’e ´ cole : le contro ˆ le se ´ rologique montre que 94 % de ces enfants ont e ´ te ´ prote ´ ge ´ s apre ` s la campagne, alors que 84 % seulement avaient e ´ te ´ prote ´ ge ´ s ante ´ rieurement. La protection des enfants d’a ˆ ge pre ´ scolaire de 1 a ` 3,5 ans e ´ tait respectivement de 89 % et 82 %. Pendant les six mois qui ont suivi la campagne, le nombre de cas de rougeole chez les enfants des groupes cibles e ´ tait conside ´ rablement re ´ duit. n
Evolution des facteurs de risque cardio-vasculaire a ` Singapour a ` la suite 1 d’un programme national d’intervention Jeffery Cutter, Bee Yian Tan et Suok Kai Chew Objectif Evaluer l’impact du National Healthy Lifestyle Programme, un programme d’intervention contre les maladies non transmissibles axe ´ sur les principaux facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire a ` Singapour, mis en œuvre en 1992 dans le but de promouvoir des modes de vie favorables a ` la sante ´. Me ´ thodes L’e ´ valuation a e ´ te ´ re ´ alise ´ e en 1998 dans le cadre d’une enque ˆ te nationale sur la sante ´ (Singapore National Health Survey). La population de re ´ fe ´ rence, multiraciale, se composait de 2,2 millions d’habitants de Singapour a ˆ ge ´ s de 18 a ` 69 ans. Pour l’enque ˆ te en ´ te ´ constitue ´ population, un e ´ chantillon (n = 4723) a e selon une me ´ thode d’e ´ chantillonnage syste ´ matique de type stratifie ´ non proportionnel. Les parame ` tres anthropome ´ triques et la tension arte ´ rielle ont e ´ te ´ mesure ´ s sur tous les sujets et des pre ´ le ` vements de sang ont e ´ te ´ re ´ alise ´ s pour les analyses biochimiques. Re ´ sultats Les re ´ sultats de 1998 laissent a ` penser que le National Healthy Lifestyle Programme a re ´ duit de fac ¸ on significative le tabagisme re ´ gulier et augmente ´ la pratique re ´ gulie ` re de l’exercice physique par rapport aux valeurs de 1992, et stabilise ´ la pre ´ valence de l’obe ´ site ´ et du diabe ` te sucre ´ . En revanche, la pre ´ valence de l’hypercholeste ´ role ´ mie (choleste ´ rol total) et de l’hypertension a augmente ´ . Des diffe ´ rences interethniques au niveau de la pre ´ valence du diabe ` te sucre ´ , de l’hypertension et du tabagisme ainsi qu’au niveau du profil lipidique et de l’exercice physique ont e ´ galement e ´ te ´ observe ´ es. Conclusion Six ans apre ` s le de ´ but de l’intervention, les re ´ sultats sont variables. Les strate ´ gies re ´ ussies seront poursuivies et renforce ´ es. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (10) : 908-915.
Perception du risque de maladie de Lyme par les re ´ sidents d’une communaute ´ infeste ´ e par des tiques e ´ toile ´ es ame ´ ricaines1 Philip M. Armstrong, Laura Rosa Brunet, Andrew Spielman et San R. Telford III Objectif La tique e ´ toile ´ e ame ´ ricaine (Amblyomma ´ te ´ incrimine ´ e en tant que vecteur de americanum) a e l’agent de la maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi sensu lato) aux Etats-Unis d’Ame ´ rique, sur la base d’associations avec une infection se manifestant principalement par un e ´ rythe ` me chronique migrateur. Cependant, les tiques de cette espe ` ce se sont re ´ ve ´ le ´ es incapables de ´ rientransmettre B. burgdorferi sensu stricto lors d’expe ces de laboratoire. Me ´ thodes Lors de la pre ´ sente e ´ tude, re ´ alise ´ e de 1994 a ` 1996, nous avons de ´ termine ´ la se ´ ropre ´ valence de B. burgdorferi (1,2 %), Ehrlichia chaffeensis (7 %), E. phagocytophila (0 %), Rickettsia rickettsii (0 %), R. typhi (0 %), Coxiella burneti (0 %), Francisella tularensis (0 %) et Babesia microti (0 %) par des me ´ thodes se ´ rologiques classiques chez 325 re ´ sidents (97 % de la population totale) de Gibson Island, sur la co ˆ te du Maryland (Etats-Unis d’Ame ´ rique), ou ` 15 % des re ´ sidents avaient de ´ clare ´ avoir e ´ te ´ atteints de maladie de Lyme au cours d’une re ´ cente pe ´ riode de cinq ans. Re ´ sultats Parmi les 167 re ´ sidents se ´ rone ´ gatifs, qui ont fait l’objet d’un suivi prospectif sur 235 personnes159
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (10) : 916-925.
Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
Re ´ sume ´s anne ´ es d’observation, seuls 2 (0,85 %) ont pre ´ sente ´ une se ´ roconversion vis-a ` -vis de B. burgdorferi. Sur 1556 tiques apporte ´ es par les re ´ sidents, 95 % ont e ´ te ´ identifie ´ es comme tiques e ´ toile ´ es ame ´ ricaines ´ taient (Amblyomma americanum) ; 3 % seulement e des tiques de l’espe ` ce Ixodes dammini (tique du cerf), principal vecteur ame ´ ricain de la maladie de Lyme. B. burgdorferi s.s. e ´ tait pre ´ sente chez 20 % des jeunes tiques du cerf a ` la recherche d’un ho ˆ te, et d’autres Borrelia (« B. lonestari ») ont e ´ te ´ de ´ tecte ´ es chez 1 a ` 2 % des tiques e ´ toile ´ es ame ´ ricaines. Un e ´ rythe ` me chronique migrateur a e ´ te ´ note ´ dans 65 % des cas chez les re ´ sidents ayant rapporte ´ des e ´ pisodes de maladie de Lyme, mais un grand nombre de ces rapports mentionnaient la pre ´ sence d’une e ´ ruption alors me ˆ me que la tique e ´ taient encore fixe ´e a ` la peau, ce qui semble indiquer une re ´ action a ` la piqu ˆ re de tique pluto ˆ t qu’une maladie de Lyme proprement dite. En ge ´ ne ´ ral, le se ´ rum des personnes faisant e ´ tat d’une maladie de Lyme ne re ´ agissait ni avec B. burgdorferi ni avec des antige ` nes d’autres agents pathoge ` nes. Conclusion Les re ´ sidents de Gibson Island avaient une perception exage ´ re ´ e du risque de maladie de Lyme en raison d’une infestation massive de leur environnement par une tique piqueuse agressive et irritante, mais non vectrice. De plus, une affection simulant la maladie de Lyme, d’e ´ tiologie inconnue (appele ´ e maladie de Masters) semble associe ´e a ` la tique e ´ toile ´ e ame ´ ricaine et peut fausser les donne ´ es de la surveillance. L’approche e ´ pide ´ miologique et entomologique adopte ´ e dans cette e ´ tude pourrait e ˆ tre utilement mise en œuvre partout ou ` l’on de ´ couvre l’e ´ mergence re ´ cente de zoonoses transmises par des tiques. n
Elaboration d’une e ´ chelle de mesure des obstacles a ` l’utilisation du 1 pre ´ servatif au Nige ´ ria Adegbenga M. Sunmola Objectif De ´ crire l’e ´ laboration d’une e ´ chelle de mesure des obstacles a ` l’utilisation du pre ´ servatif au Nige ´ ria et en e ´ valuer le contenu, l’applicabilite ´ , la fiabilite ´ et la validite ´. Me ´ thodes L’e ´ chelle comprend 22 rubriques et est structure ´ e selon trois aspects de l’utilisation du pre ´ servatif : pre ´ servatif et plaisir sexuel, pre ´ servatif et dangers pour la sante ´ , pre ´ servatif et inte ´ re ˆ t sexuel. Elle a e ´ te ´ e ´ value ´ e sur un e ´ chantillon de 786 e ´ tudiants de l’Universite ´ d’Ibadan (Nige ´ ria). Re ´ sultats L’e ´ chelle s’ave ` re facile a ` utiliser, acceptable et fiable. Conclusion L’e ´ chelle semble convenir pour avoir une estimation de l’expe ´ rience personnelle des sujets interroge ´ s en matie ` re d’utilisation du pre ´ servatif y compris dans un but de contraception. De plus, elle peut e ˆ tre employe ´ e pour e ´ valuer les facteurs qui font obstacle a ` l’utilisation du pre ´ servatif lors des rapports sexuels et est utile pour de ´ terminer la propension du sujet a ` recourir au pre ´ servatif lors de futures rencontres. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (10) : 926-932.
Augmentation se ´ culaire de l’incidence des fractures du col du fe ´ mur en Belgique entre 1984 et 1996 : ne ´ cessite ´ d’une strate ´ gie concerte ´ e de 1 sante ´ publique Jean-Yves Reginster, Pierre Gillet et Christiane Gosset Objectif De ´ terminer l’incidence des fractures du col du fe ´ mur en Belgique de 1984 a ` 1996. Me ´ thodes Nous avons utilise ´ les informations de la base de donne ´ es nationale sur les factures d’ho ˆ pital, qui couvre la totalite ´ des se ´ jours hospitaliers annuels dans le pays. Re ´ sultats L’incidence annuelle moyenne des fractures du col du fe ´ mur est passe ´ e de 107,8 a ` 140,5 pour 100 000 habitants entre 1984 et 1996. L’incidence des fractures de la diaphyse fe ´ morale, prise comme te ´ moin, est reste ´ e stable. Les fractures du col du fe ´ mur touchaient 2,3 femmes pour 1 homme. Si l’incidence par classe d’a ˆ ge e ´ tait la me ˆ me chez les hommes et les femmes, les fractures survenaient environ sept ans plus to ˆ t chez les femmes. L’e ´ volution de ´ mographique constate ´ e en Belgique pendant cette pe ´ riode n’intervenait que pour 10 % dans l’augmentation du nombre de fractures du col du fe ´ mur. Conclusion Si aucune politique globale de pre ´ vention n’est mise en œuvre rapidement, l’incidence des fractures du col du fe ´ mur sera multiplie ´ e par sept d’ici 2050 en Belgique. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (10) : 942-946.
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Re ´ sume ´s
Maladies non transmissibles en Afrique subsaharienne : ou ` se situent1 elles sur l’agenda de la recherche en sante ´? Nigel Unwin, Philip Setel, Seif Rashid, Ferdinand Mugusi, Jean-Claude Mbanya, Henry Kitange, Louise Hayes, Richard Edwards, Terry Aspray et K. G. M. M. Alberti Il ne fait aucun doute que les maladies transmissibles resteront le principal proble ` me de sante ´ publique pour les populations d’Afrique subsaharienne, y compris les adultes, dans les 10 a ` 20 prochaines anne ´ es. Des craintes ont e ´ te ´ exprime ´ es quant a ` la re ´ duction des ressources qui peuvent leur e ˆ tre consacre ´ es du fait de l’importance croissante accorde ´ e aux maladies non transmissibles. Ces dernie ` res repre ´ sentent certes de ´ ja ` un fardeau non ne ´ gligeable car globalement leurs taux par a ˆ ge sont plus e ´ leve ´ s chez les adultes d’Afrique subsaharienne que parmi les populations des e ´ conomies de marche ´ bien e ´ tablies. Il apparaıˆt e ´ galement que la pre ´ valence de certaines maladies non transmissibles, comme le diabe ` te et l’hypertension, augmente rapidement, surtout dans les zones urbaines, et que les patients atteints de ces maladies font peser une charge importante sur les services de sante ´ . Ne pas tenir compte des maladies non transmissibles conduirait ine ´ vitablement a ` en augmenter le fardeau ; les prestations des services de sante ´ qui les concernent ne seraient plus guide ´ es par des conside ´ rations d’efficacite ´ clinique et de rapport cou ˆ t/efficacite ´ , et leur traitement ainsi que leur pre ´ vention seraient livre ´ s aux inte ´ re ˆ ts commerciaux locaux voire mondiaux. Une meilleure surveillance de toutes les maladies en Afrique subsaharienne est ne ´ cessaire pour replacer correctement les maladies non transmissibles dans le contexte de la charge ge ´ ne ´ rale de morbidite ´ . Il est de me ˆ me ne ´ cessaire d’entreprendre des recherches qui contribueront a ` ame ´ liorer l’efficacite ´ clinique et le rapport cou ˆ t/efficacite ´ des ressources actuellement consacre ´ es a ` la prise en charge des maladies non transmissibles, et qui serviront e ´ galement a ` orienter et e ´ valuer les mesures pre ´ ventives. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (10) : 947-953.
Interventions communautaires contre les maladies non transmissibles : l’expe ´ rience des pays de ´ veloppe ´ s au service des pays en 1 de ´ veloppement Aulikki Nissinen, Ximena Berrios et Pekka Puska Les programmes communautaires de pre ´ vention et de lutte contre les maladies cardio-vasculaires ont de ´ bute ´ en Europe et aux Etats-Unis d’Ame ´ rique au de ´ but des anne ´ es 70. La forte mortalite ´ par maladies cardiovasculaires en Finlande a conduit au lancement du projet de Care ´ lie du Nord. Depuis, de tre ` s nombreuses publications ont e ´ te ´ consacre ´ es a ` la discussion de l’expe ´ rience acquise dans ce domaine. Les re ´ sultats indiquent que les programmes de sante ´ cardiaque sont parfaitement ge ´ ne ´ ralisables, ont un bon rapport cou ˆ t/ efficacite ´ et peuvent infle ´ chir les politiques de sante ´ . Au cours des anne ´ es 80, ces programmes ont e ´ largi leur cible aux maladies non transmissibles, car il existe pour toutes ces maladies des facteurs de risque communs avec les maladies cardio-vasculaires. On s’attache maintenant a ` promouvoir cette approche dans les pays en de ´ veloppement, ou ` la pre ´ valence des maladies non transmissibles est en augmentation. Aussi bien la the ´ orie que l’expe ´ rience montrent que les programmes communautaires de lutte contre ces maladies doivent e ˆ tre planifie ´ s, conduits et e ´ value ´ s selon des principes clairs, et qu’il faut collaborer avec tous les secteurs de la communaute ´ et maintenir un contact e ´ troit avec les autorite ´ s nationales. Etant donne ´ la charge que repre ´ sentent ces maladies, et compte tenu de la mondialisation, la collaboration internationale est une ne ´ cessite ´ . Des re ´ seaux pratiques disposant de lignes directrices communes mais adaptables de fac ¸ on souple aux cultures locales se sont re ´ ve ´ le ´ s d’une grande utilite ´. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (10) : 963-970.
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Re ´ sume ´s
La pre ´ vention des maladies cardio-vasculaires est-elle possible dans les pays a ` revenu faible ou moyen ?1 Claude Lenfant Les cardiopathies ische ´ miques, principale cause de de ´ ce `s dans le monde, constituent une menace en aggravation rapide dans les pays a ` revenu faible ou moyen. Des expe ´ riences mene ´ es dans diverses populations ont montre ´ qu’en re ´ duisant certains facteurs de risque, 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (10) : 980-987.
comme l’hypertension et l’hypercholeste ´ role ´ mie, on peut limiter les maladies et les de ´ ce ` s dus aux maladies cardiovasculaires. Une double approche est recommande ´e : de ´ pistage et intervention dans les cas a ` risque relativement e ´ leve ´ , et promotion d’activite ´ s de pre ´ vention a ` l’e ´ chelle de la population. Cette approche est a ` la fois re ´ alisable et d’un cou ˆ t abordable. Il est maintenant temps de passer a ` l’action. n
Un registre national pour la surveillance des affections he ´ re ´ ditaires : 1 la ß-thalasse ´ mie au Royaume-Uni Bernadette Modell, Maren Khan, Matthew Darlison, Anita King, Mark Layton, John Old, Mary Petrou et Lysandros Varnavides Objectif Montrer la valeur d’un registre national pour la surveillance des services concernant une affection he ´ re ´ ditaire. Me ´ thodes Les donne ´ es de l’United Kingdom Thalassaemia Register et de l’United Kingdom Register of Prenatal Diagnosis of Haemoglobin Disorders ont e ´ te ´ regroupe ´ es dans une base de donne ´ es ; ces registres portent sur tous les fœtus chez qui un diagnostic de ßthalasse ´ mie majeure, de ß-thalasse ´ mie interme ´ diaire ou d’he ´ moglobine E/ ß-thalasse ´ mie a e ´ te ´ pose ´ au RoyaumeUni. Des donne ´ es ont e ´ te ´ extraites pour indiquer l’issue de la grossesse (avortement the ´ rapeutique ou naissance vivante) pour tous les fœtus et la situation de ceux qui sont ne ´ s avec une anomalie (vivant, de ´ ce ´ de ´ , transplantation de moelle osseuse re ´ ussie, ou perdu de vue) par re ´ gion de re ´ sidence des parents et appartenance ethnique. Re ´ sultats A la fin de 1999, le registre comprenait 1074 patients, dont 807 e ´ taient en vie et re ´ sidaient au Royaume-Uni. Une transplantation de moelle osseuse avait e ´ te ´ tente ´ e avec succe ` s chez 117 patients sur 581 (20 %) ne ´ s apre ` s 1975. Les re ´ sidents d’origine pakistanaise constituent maintenant le principal groupe a ` risque au Royaume-Uni, supplantant les re ´ sidents d’origine chypriote et entraıˆnant un transfert sensible de la demande de services du sud-est de l’Angleterre vers les Midlands et le nord de l’Angleterre. Malgre ´ l’acceptabilite ´ du diagnostic pre ´ natal, la proportion de nouveaune ´ s atteints reste 50 % plus e ´ leve ´ e que ce qu’on pourrait attendre, ce qui traduit une incapacite ´ largement re ´ pandue a ` fournir a ` temps un de ´ pistage et un conseil aux porteurs. Me ˆ me s’il existe des traitements efficaces, le nombre annuel de de ´ ce ` s est en augmentation, ce qui indique la ne ´ cessite ´ de traitements mieux tole ´ re ´ s. Conclusion Un registre national des diagnostics est un outil puissant de surveillance du traitement et de la pre ´ vention des affections he ´ re ´ ditaires et permet de mettre en e ´ vidence les carences que l’on peut corriger. Etant donne ´ le de ´ veloppement des possibilite ´ s de de ´ pistage ge ´ ne ´ tique, il existe de solides arguments en faveur d’un financement central de telles bases de donne ´ es dans le cadre de services de sante ´ modernes. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (11) : 1006-1013.
Comparaison de deux strate ´ gies de formation en matie ` re de soins 1 essentiels aux nouveau-ne ´ s au Bre ´ sil Suely Arruda Vidal, Luca Ronfani, Suzana da Mota Silveira, Maria J. Mello, Erlene R. dos Santos, Roberto Buzzetti et Adriano Cattaneo Objectif Comparer l’efficacite ´ de deux strate ´ gies de formation pour ame ´ liorer les soins essentiels aux nouveau-ne ´ s dans l’Etat de Pernambuco (Bre ´ sil) Me ´ thodes Huit ho ˆ pitaux ont e ´ te ´ choisis, re ´ partis en deux groupes de quatre et apparie ´ s d’apre ` s leur localisation ge ´ ographique, leur structure et leur fonctionnement. Les me ´ decins et le personnel infirmier des ho ˆ pitaux du groupe 1 ont rec ¸ u un cours de formation classique de cinq jours. Ceux du groupe 2 ont rec ¸ u le me ˆ me manuel que ceux du groupe 1, mais le cours consistait en un auto-apprentissage, les participants ayant cinq semaines pour terminer le programme. Un contro ˆ le des connaissances a e ´ te ´ effectue ´ peu avant le de ´ but du cours, imme ´ diatement apre ` s et 3 a ` 6 mois Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (11) : 1024-1031.
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Re ´ sume ´s apre ` s. Dans chaque ho ˆ pital, les pratiques des participants ont e ´ te ´ observe ´ es avant la formation et 3 a ` 6 mois apre ` s sur 20 naissances et en interrogeant les me ` res avant leur sortie. Re ´ sultats Les participants n’ont pas tous subi la totalite ´ des tests. Les re ´ sultats du contro ˆ le des connaissances se sont davantage ame ´ liore ´ s parmi les participants du groupe 2 que parmi ceux du groupe 1 lorsque les re ´ ponses e ´ taient classe ´ es en bonnes ou mauvaises, mais il n’y avait pas de diffe ´ rence entre les groupes lorsqu’une autre me ´ thode de notation e ´ tait utilise ´ e, avec classement des re ´ ponses en correctes, partiellement correctes, incorrectes ou manquantes. Les pratiques concernant le contro ˆ le de la tempe ´ rature du nouveau-ne ´ a ` la naissance se sont ame ´ liore ´ es chez les participants du groupe 2 apre ` s la formation, mais les pratiques relatives au contro ˆ le ulte ´ rieur de la tempe ´ rature se sont de ´ grade ´ es. La promotion de l’allaitement maternel s’est ame ´ liore ´ e dans les deux groupes. Conclusion Il n’y avait pas de diffe ´ rence entre les deux strate ´ gies, me ˆ me si l’auto-apprentissage e ´ tait moins cou ˆ teux que la formation classique. Aucune des strate ´ gies n’a apporte ´ les ame ´ liorations attendues en ce qui concerne la qualite ´ des soins. Pour ame ´ liorer celleci, d’autres interventions pourraient e ˆ tre ne ´ cessaires en plus de la formation. n
Re ´ ponse immunitaire au vaccin antirougeoleux chez des enfants pe ´ ruviens1 Norma L. Bautista-Lo ´ pez, Abraham Vaisberg, Rosa Kanashiro, Herminio Herna ´ ndez et Brian J. Ward Objectif Evaluer la re ´ ponse immunitaire chez des enfants pe ´ ruviens apre ` s vaccination antirougeoleuse. Me ´ thodes Cinquante-cinq enfants pe ´ ruviens ont e ´ te ´ vaccine ´ s contre la rougeole par le vaccin de souche ´ s formant plage) vers l’a ˆ ge de Schwarz (environ 103 unite 9 mois. Des pre ´ le ` vements de sang ont e ´ te ´ re ´ alise ´ s une fois avant la vaccination puis deux fois apre ` s la vaccination, la premie ` re au bout de 1 a ` 4 semaines et la deuxie ` me au bout de 3 mois, pour l’e ´ valuation du phe ´ notype des cellules de l’immunite ´ et de la re ´ ponse lymphoprolife ´ rative aux antige ` nes rougeoleux et non rougeoleux. Les anticorps spe ´ cifiques de la rougeole ont e ´ te ´ mesure ´ s selon la me ´ thode de neutralisation par re ´ duction des plages. Re ´ sultats La re ´ ponse humorale se de ´ veloppait rapidement apre ` s la vaccination, puisque seuls 4 enfants sur 55 (7 %) avaient un titre en anticorps <200 mUI/ml au bout de 3 mois. Ne ´ anmoins, seuls 8 enfants sur 35 (23 %) pre ´ sentaient une re ´ ponse lymphoprolife ´ rative aux antige ` nes rougeoleux 3 a ` 4 semaines apre ` s la vaccination. Les enfants ayant une faible re ´ ponse lymphoprolife ´ rative aux antige ` nes rougeoleux avaient des re ´ ponses lymphoprolife ´ ratives facilement de ´ tectables vis-a ` -vis d’autres antige ` nes. L’analyse des mononucle ´ aires du sang pe ´ riphe ´ rique par cytome ´ trie de flux a mis en e ´ vidence chez la plupart des enfants une activation diffuse du syste ` me immunitaire au moment de la vaccination. La capacite ´ a ` opposer une re ´ ponse lymphoprolife ´ rative aux antige ` nes rougeoleux e ´ tait associe ´e a ` l’expression de CD45RO a ` la surface des cellules T CD4+. Conclusion Les 55 enfants pe ´ ruviens e ´ tudie ´ s avaient une excellente re ´ ponse en anticorps a ` la suite de la vaccination antirougeoleuse, mais seuls 23 % (8 sur 35) avaient une re ´ ponse lymphoprolife ´ rative de ´ tectable visa ` -vis des antige ` nes rougeoleux (contre 55-67 % chez les enfants des pays industrialise ´ s). Cette diffe ´ rence peut expliquer la re ´ ussite ine ´ gale des programmes de vaccination antirougeoleuse dans les pays en de ´ veloppement. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (11) : 1038-1046.
Pre ´ valence des de ´ ficiences, incapacite ´ s, handicaps et de la faible qualite ´ de vie dans la population ge ´ ne ´ rale : revue des publications re ´ centes1 Eric Barbotte, Francis Guillemin, Nearkasen Chau et le Groupe Lorhandicap2 Objectif De ´ terminer les taux de pre ´ valence de la morbidite ´ dans la population ge ´ ne ´ rale au moyen de recherches bibliographiques. Me ´ thodes Les articles traitant des de ´ ficiences, des incapacite ´ s, des handicaps, de la faible qualite ´ de vie et de leur pre ´ valence dans la population ge ´ ne ´ rale, publie ´s entre janvier 1990 et mars 1998, ont e ´ te ´ se ´ lectionne ´s dans la base de donne ´ es MEDLINE. Re ´ sultats Les 20 articles retenus sur les 443 trouve ´s utilisaient 41 indicateurs diffe ´ rents. Les indicateurs de de ´ ficience, d’incapacite ´ , de handicap et de faible qualite ´ de vie montraient des taux de pre ´ valence de 0,1-92 %, 3,6-66 %, 0,6-56 % et 1,8-26 %, respectivement, selon l’a ˆ ge et l’exactitude de l’indicateur. L’he ´ te ´ roge ´ ne ´ ite ´ du
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (11) : 1047-1055. 2 N. Chau ; S. Guillaume ; C. Otero-Sierra ; A. Caria ; M. D. Wagnon ; P. Redos ; J. P. Michaely ; J. M. Mur ; F. Guillemin ; J. M. Andre ; J. Sanchez ; J. F. Ravaud ; B. Legras ; L. Mejean ; M. Choquet ; J. P. Meyer ; J. C. Cnockaert ; M. Ticheur ; A. Dazord ; N. Tubiana-Rufi ; Y. Schleret.
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Re ´ sume ´s cadre conceptuel de l’e ´ tude et une prise en compte insuffisante de l’importance de l’exactitude de l’indicateur, du facteur a ˆ ge et des caracte ´ ristiques socioe ´ conomiques des populations e ´ tudie ´ es empe ˆ chent toute comparaison internationale fiable. Conclusion Une standardisation plus pousse ´ e des indicateurs est ne ´ cessaire. La re ´ vision de la Classification internationale des handicaps (de ´ ficiences, incapacite ´ s et de ´ savantages) pourrait permettre de re ´ soudre certains des proble ` mes rencontre ´ s. n
Re ´ ponse en anticorps apre ` s administration de vaccin antiamaril 17D chez des nourrissons ghane ´ ens1 Mubarak Osei-Kwasi, S. K. Dunyo, K. A. Koram, E. A. Afari, J. K. Odoom et F. K. Nkrumah Objectif Evaluer la re ´ ponse se ´ rologique a ` la vaccination antiamarile pratique ´e a ` l’a ˆ ge de 6 mois ou de 9 mois ; e ´ valuer tout effet inde ´ sirable du vaccin antiamaril 17D chez le nourrisson, en particulier a ` l’a ˆ ge de 6 mois. Me ´ thodes Apre ` s tirage au sort, 420 nourrissons de ´ ja ` vaccine ´ s par le BCG, le VPO et le DTC ont rec ¸ u le vaccin antiamaril a ` l’a ˆ ge de 6 mois ou de 9 mois. Le vaccin e ´ tait administre ´ par injection sous-cutane ´ e d’une dose unique de 0,5 ml de vaccin reconstitue ´ . Pour de ´ terminer le taux d’anticorps antiamarils chez les nourrissons vaccine ´ s, on a effectue ´ chez chacun d’entre eux un pre ´ le ` vement de 1 ml de sang total avant la vaccination et trois mois apre ` s. Les e ´ chantillons de se ´ rum ont e ´ te ´ titre ´ s sur cellules Vero en pre ´ sence de virus vaccin. Re ´ sultats Les re ´ actions inde ´ sirables les plus couramment rapporte ´ es consistaient en fie ` vre, toux, diarrhe ´ e et re ´ action locale be ´ nigne au point d’injection. Il n’y avait pas de diffe ´ rence statistiquement significative d’incidence des re ´ actions entre les deux groupes. Aucun des se ´ rums pre ´ vaccinaux ne contenait d’anticorps antiamarils de ´ celables. Le taux de se ´ roconversion e ´ tait de 98,6 % chez les nourrissons vaccine ´sa ` 6 mois et de 98 % chez ceux vaccine ´s a ` 9 mois. Le titre moyen ge ´ ome ´ trique d’anticorps e ´ tait de 158,5 dans le premier groupe et 129,8 dans le deuxie ` me. Conclusion D’apre ` s les re ´ sultats, la re ´ ponse se ´ rologique a ` la vaccination antiamarile pratique ´e a ` l’a ˆ ge de 6 ou de 9 mois et de ´ termine ´ e par le titre moyen ge ´ ome ´ trique d’anticorps est identique. Etant donne ´ la bonne re ´ ponse se ´ rologique obtenue a ` l’a ˆ ge de 6 mois sans effets inde ´ sirables notables, le vaccin antiamaril 17D pourrait e ˆ tre recommande ´ pour la vaccination des nourrissons de 6 mois lors d’e ´ pide ´ mies ou dans les zones d’ende ´ mie a ` haut risque. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (11) : 1056-1059.
Re ´ sistance au malathion et pre ´ valence du me ´ canisme de la malathion carboxyleste ´ rase dans des populations de moustiques vecteurs de maladies a ` Sri Lanka1 S. H. P. P. Karunaratne et J. Hemingway Objectif De ´ terminer les taux de re ´ sistance au malathion et la pre ´ valence du me ´ canisme de la malathion carboxyleste ´ rase chez les moustiques a ` Sri Lanka. Me ´ thodes Des tests biologiques ont e ´ te ´ effectue ´ s selon les me ´ thodes recommande ´ es par l’OMS sur des e ´ chantillons des moustiques vecteurs suivants pre ´ sents a ` Sri Lanka : Culex quinquefasciatus, C. tritaeniorhynchus, C. gelidus, Anopheles culicifacies B, A. subpictus, Aedes aegypti et A. albopictus. Re ´ sultats Des me ´ canismes faisant intervenir une carboxyleste ´ rase spe ´ cifique du malathion ont e ´ te ´ trouve ´s ` ces qui chez A. culicifacies et A. albopictus, espe me ´ tabolisent fortement les insecticides. En revanche, la re ´ sistance au malathion chez C. quinquefasciatus et C. tritaeniorhynchus est lie ´e a ` une re ´ sistance a ` large spectre aux organophosphore ´ s due a ` un taux e ´ leve ´ d’este ´ rases qui se ´ questrent le malaoxon tout en e ´ tant incapables de me ´ taboliser le malathion. Conclusion La re ´ sistance chez Anopheles spp. est probablement le re ´ sultat direct des activite ´ s de lutte antipaludique, car l’utilisation du malathion a ` Sri Lanka se limite aux traitements effectue ´ s aux fins de sante ´ publique. En revanche, la re ´ sistance chez Culex spp. re ´ sulte de l’utilisation a ` grande e ´ chelle des insecticides du groupe des organophosphore ´ s en tant que larvicides pour la lutte contre la filariose, et pour le traitement agricole des rizie ` res, principaux gıˆtes larvaires de C. tritaeniorhynchus. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (11) : 1060-1064.
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Re ´ sume ´s
Contribution des proble ` mes de sante ´ ge ´ ne ´ sique a ` la charge totale de morbidite ´ telle qu’elle est perc ¸ue chez les femmes en Inde du Sud1 Jagdish Bhatia et John Cleland Objectif Etudier la perception de la charge totale de morbidite ´ parmi un e ´ chantillon de femmes en Inde du Sud. Me ´ thodes Un e ´ chantillon de 421 jeunes femmes marie ´ es a e ´ te ´ se ´ lectionne ´ parmi la communaute ´ d’un sous-district situe ´ a ` environ 70 km de Bangalore dans l’Etat de Karnataka (Inde) et interroge ´ une fois par mois pendant un an. A chaque visite, des informations sur les sympto ˆ mes de toutes maladies quelles qu’elles soient ont e ´ te ´ recueillies a ` l’aide d’une liste de contro ˆ le, ainsi que des de ´ tails sur la dure ´ e des e ´ pisodes, le comportement de recours aux soins et les cou ˆ ts. Les sympto ˆ mes ont e ´ te ´ 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (11) : 1065-1069.
ulte ´ rieurement code ´ s selon la Classification internationale des maladies. Re ´ sultats Les proble ` mes de sante ´ ge ´ ne ´ sique repre ´ sentaient la moitie ´ des jours de maladie et 31 % du total des cou ˆ ts de traitement. L’e ´ tude de 1990 sur la charge de morbidite ´ dans le monde avait estime ´ que 27,4 % des anne ´ es de vie ajuste ´ es sur l’incapacite ´ (DALY) perdues chez les femmes indiennes de 15-44 ans e ´ taient imputables a ` des proble ` mes de sante ´ ge ´ ne ´ sique. Conclusion D’apre ` s notre e ´ tude, cette dimension de la morbidite ´ , mesure ´ e par l’expe ´ rience subjective des femmes interroge ´ es, contribue davantage a ` la charge de morbidite ´ que ne l’indique l’approche selon les DALY, et justifie la priorite ´ accorde ´e a ` la sante ´ ge ´ ne ´ sique en Inde. n
Poids de la maladie et des traumatismes en Australie1 Colin D. Mathers, E. Theo Vos, Christopher E. Stevenson et Stephen J. Begg Cet article donne un aperc ¸u des re ´ sultats de l’e ´ tude australienne sur la charge de morbidite ´ (e ´ tude ABD). Cette e ´ tude e ´ tait la premie ` re a ` appliquer la me ´ thodologie e ´ labore ´ e pour l’e ´ tude sur la charge mondiale de morbidite ´ a ` la mesure du poids de la maladie et des traumatismes dans un pays de ´ veloppe ´ . En 1996, les troubles mentaux e ´ taient les principales causes de la charge d’incapacite ´ avec pre ` s de 30 % du nombre total d’anne ´ es de vie ve ´ cues avec une incapacite ´ (YLD). La de ´ pression e ´ tait a ` l’origine de 8 % du total des YLD. Les cardiopathies ische ´ miques et les accidents vasculaires ce ´ re ´ braux e ´ taient les principaux responsables de la charge de morbidite ´ (anne ´ es de vie ajuste ´ es sur l’incapacite ´ – DALY), contribuant a ` eux deux pour pre `s de 18 % a ` la charge totale de morbidite ´ . Les facteurs de risque tels que le tabagisme, la consommation d’alcool, la se ´ dentarite ´ , l’hypertension, l’hypercholeste ´ role ´ mie, l’obe ´ site ´ et la consommation insuffisante de fruits et de le ´ gumes e ´ taient responsables d’une grande partie de la charge globale de morbidite ´ en Australie. Les lec ¸ ons de l’e ´ tude ABD sont passe ´ es en revue ainsi que les questions de me ´ thodologie qui doivent e ˆ tre approfondies. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (11) : 1076-1084.
Riposte internationale a ` l’e ´ pide ´ mie de VIH/SIDA : planifier pour re ´ ussir1 Peter Piot et Awa Marie Coll Seck L’engagement politique de plus en plus plus marque ´ en ce qui concerne la riposte mondiale face au SIDA aussi bien dans les pays pauvres que dans les pays riches a atteint son point culminant en juin 2001 lors de la session spe ´ ciale de l’Assemble ´ e ge ´ ne ´ rale des Nations Unies consacre ´ e au SIDA. Les de ´ le ´ gue ´ s y ont pris d’importants engagements et ont adopte ´ un cadre strate ´ gique mondial visant a ` modifier la dynamique de l’e ´ pide ´ mie en re ´ duisant simultane ´ ment le risque, la vulne ´ rabilite ´ et l’impact. Ces engagements montrent la voie a ` suivre pour re ´ aliser des progre ` s tangibles dans la lutte contre le VIH/SIDA. Les succe ` s enregistre ´ s dans la lutte contre la propagation du SIDA viennent de divers secteurs de programme, dont le travail avec les professionnels du sexe et leurs clients, les usagers de drogues injectables et les jeunes. Les donne ´ es proviennent e ´ galement de divers pays dont la Fe ´ de ´ ration de Russie, l’Inde, la Re ´ publique-Unie de Tanzanie, le Se ´ ne ´ gal, la Thaı¨lande et la Zambie. On retrouve dans chaque cas une association d’approches cible ´ es tenant compte du contexte social de l’existence d’un risque. De me ˆ me, l’e ´ tablissement de synergies entre la pre ´ vention et les soins a e ´ te ´ un facteur de re ´ ussite au Bre ´ sil et offre de bonnes perspectives en Afrique subsaharienne, ou ` l’on a obtenu une baisse de 90 % du prix des antire ´ troviraux disponibles. Les succe ` s enregistre ´s portent aussi sur le recul de la stigmatisation des malades, qui entravait l’action communautaire et
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (12) : 1106-1112.
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Re ´ sume ´s bloquait l’acce ` s aux services. Le travail contre la stigmatisation et la discrimination a e ´ te ´ efficacement mene ´ a ` la fois dans le secteur de la sante ´ et dans les milieux professionnels. Outre l’inte ´ re ˆ t accorde ´ aux conditions du succe ` s de la lutte contre le VIH/SIDA, il existe un consensus quant a ` la ne ´ cessite ´ de ressources supple ´ mentaires. L’estimation de ´ taille ´ e des de ´ penses lie ´ es au SIDA qui seraient ne ´ cessaires dans les pays a ` revenu faible et moyen est de US $9,2 milliards par an, contre les 2 milliards actuellement de ´ pense ´ s. Les fonds ne ´ cessaires devraient e ˆ tre mobilise ´ s par le nouveau fonds mondial pour la lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, mais devraient aussi e ˆ tre comple ´ te ´ s par des efforts supple ´ mentaires des gouvernements et du secteur prive ´ , gra ˆ ce notamment a ` l’alle ´ gement de la dette des pays. L’engagement et la capacite ´ a ` faire passer la pre ´ vention et les soins en matie ` re de VIH a ` la vitesse supe ´ rieure n’ont jamais e ´ te ´ aussi importants. Il faut saisir cette occasion pour empe ˆ cher une catastrophe mondiale. n
Efficacite ´ de la pre ´ vention du VIH et contexte e ´ pide ´ miologique1 Nicholas C. Grassly, Geoff P. Garnett, Bernhard Schwartla ¨ nder, Simon Gregson et Roy M. Anderson La planification d’une intervention destine ´e a ` la pre ´ vention des infections par le virus de l’immunode ´ ficience humaine (VIH) doit e ˆ tre guide ´ e par les conditions e ´ pide ´ miologiques et socio-e ´ conomiques locales. Le contexte socio-e ´ conomique et la capacite ´ des services publics existants de ´ termineront si une intervention peut avoir un impact significatif en termes de re ´ duction d’un risque de ´ termine ´ . Le contexte e ´ pide ´ miologique de ´ terminera si une telle re ´ duction du risque est susceptible d’avoir un impact mesurable sur l’incidence du VIH. La mesure des parame ` tres de ´ crivant le contexte e ´ pide ´ miologique peut e ˆ tre utilise ´ e pour de ´ terminer si une intervention peut convenir au niveau local, et guidera les planificateurs et les de ´ cideurs dans leur choix. Ces mesures permettront e ´ galement de proce ´ der a ` l’analyse re ´ trospective de l’impact des interventions la ` ou ` l’incidence du VIH n’a pas e ´ te ´ enregistre ´ e. Le contexte e ´ pide ´ miologique a e ´ te ´ de ´ fini pour quatre cate ´ gories d’interventions dont l’efficacite ´ dans les pays a ` faible revenu a e ´ te ´ de ´ montre ´ e lors d’essais contro ˆ le ´ s randomise ´ s. Des indicateurs approprie ´ s pour le contexte e ´ pide ´ miologique sont propose ´ s avec des directives me ´ thodologiques pour leur mesure. Leur application au transfert d’une intervention re ´ ussie d’un contexte a ` un autre et au passage a ` une plus grande e ´ chelle de lutte contre l’infection a ` VIH est explore ´ e. Ces indicateurs devraient constituer un outil pre ´ cieux pour les responsables des choix politiques. n
Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (12) : 1121-1132.
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Un vaccin contre le VIH : quand et comment ?1 Jose ´ Esparza Le meilleur espoir a ` long terme pour la lutte contre la pande ´ mie de virus de l’immunode ´ ficience humaine/ syndrome d’immunode ´ ficience acquise (VIH/SIDA) serait de disposer d’un vaccin pre ´ ventif sans danger, efficace et abordable, mais le de ´ veloppement d’un tel vaccin s’est heurte ´a ` des difficulte ´ s techniques sans pre ´ ce ´ dent. Le premier essai de phase I d’un vaccin anti-VIH a e ´ te ´ re ´ alise ´ en 1987. Par la suite, plus de 30 vaccins candidats ont e ´ te ´ teste ´ s au cours de plus de 60 essais de phase I/II sur environ 10 000 volontaires sains. La plupart des essais ont e ´ te ´ re ´ alise ´ s aux Etats-Unis d’Ame ´ rique et en Europe, mais plusieurs ont e ´ galement eu lieu dans des pays en de ´ veloppement. Les premiers essais de phase III ont de ´ bute ´ aux Etats-Unis d’Ame ´ rique en 1998 et en Thaı¨lande en 1999 afin d’e ´ valuer l’efficacite ´ de la premie ` re ge ´ ne ´ ration de vaccins anti-VIH (dirige ´ s contre la prote ´ ine d’enveloppe gp120) ; les re ´ sultats seront connus d’ici un a ` deux ans. Pour acce ´ le ´ rer la mise au point d’un vaccin contre le VIH, d’autres vaccins candidats devront e ˆ tre e ´ value ´ s en paralle ` le dans les pays industrialise ´ s et dans les pays en de ´ veloppement, ce qui ne ´ cessitera une collaboration et une coordination internationales ainsi que l’examen de questions e ´ thiques fondamentales. Pour assurer que les futurs vaccins anti-VIH contribueront a ` l’effort global de pre ´ vention du VIH/SIDA, nous devons de ` s maintenant commencer a ` re ´ fle ´ chir a ` la manie ` re dont ils seront le mieux utilise ´ s. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (12) : 1133-1137.
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Re ´ sume ´s
Traitement communautaire des stades avance ´ s de l’infection a ` VIH : introduction du DOT-HAART (traitement antire ´ troviral hautement actif sous surveillance directe)1 Paul Farmer, Fernet Le ´ andre, Joia Mukherjee, Rajesh Gupta, Laura Tarter et Jim Yong Kim En 2000, le syndrome d’immunode ´ ficience acquise (SIDA) l’a emporte ´ sur la tuberculose en tant que principale cause infectieuse de de ´ ce ` s chez l’adulte a ` l’e ´ chelle mondiale. Dans les pays riches, la mortalite ´ par SIDA a toutefois fortement baisse ´ gra ˆ ce aux the ´ rapies antire ´ trovirales hautement actives (HAART). Les antire ´ troviraux ne sont pas encore conside ´ re ´ s comme me ´ dicaments essentiels par les experts internationaux de sante ´ publique et sont peu utilise ´ s dans les pays pauvres, ou ` le virus de l’immunode ´ ficience humaine (VIH) fait le plus de victimes. Les arguments contre l’utilisation de ces me ´ dicaments reposent essentiellement sur leur cou ˆt e ´ leve ´ et sur l’absence des infrastructures ne ´ cessaires a ` une utilisation judicieuse. Nous re ´ examinons ici ces arguments dans le contexte de l’augmentation de la mortalite ´ par SIDA dans les pays en de ´ veloppement et de la baisse conside ´ rable des prix des me ´ dicaments, et de ´ crivons un programme a ` petite e ´ chelle de traitement communautaire utilisant les acquis de la lutte contre la tuberculose. Avec la collaboration d’agents de sante ´ communautaires haı¨tiens expe ´ rimente ´ s dans la de ´ livrance du traitement a ` domicile sous surveillance directe pour la lutte contre la tuberculose, un projet de pre ´ vention du SIDA a e ´ te ´e ´ tendu a ` la de ´ livrance de HAART a ` un sous-groupe de patients infecte ´ s par le VIH et juge ´ s les plus susceptibles d’en tirer profit. Les crite ` res d’inclusion dans l’e ´ tude et les re ´ sultats pre ´ liminaires sont pre ´ sente ´ s ici. Nous concluons que le traitement sous surveillance directe (DOT) par des antire ´ troviraux hautement actifs (HAART), le « DOTHAART », peut e ˆ tre de ´ livre ´ efficacement en milieu pauvre sous re ´ serve d’un approvisionnement continu en me ´ dicaments de bonne qualite ´. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (12) : 1145-1151.
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