Expanded Programme on Immunization (EPI) Progress towards measles elimination Canada. The routine 1-dose measles vaccination programme introduced in Canada in the mid-1960s has had a very positive impact in reducing measles incidence by over 95% from the pre-vaccine era. An estimated 300 000 to 400 000 cases of measles occurred annually in Canada before the routine vaccination. In recent years, however, the limitations of a 1-dose vaccination programme have become apparent following several measles outbreaks, including one in Quebec in 1989 with 10 184 reported cases and another in Ontario in 1991 with 5 283 reported cases. The actual number of cases in these outbreaks was probably higher as the estimated proportion of cases reported was only 25% to 30%. The outbreaks continued to occur despite stable vaccination coverage levels of approximately 97% at 2 years of age. Cases occurred mostly in school-aged children even in populations with virtually 100% documented immunization. Measles transmission was probably caused by the small proportion of children who failed to respond to primary vaccination or by those who lost protection after vaccination. It became increasingly clear with time that, because of the extreme contagiousness of measles, Canada’s routine 1-dose programme would not be sufficient to achieve the elimination of indigenous measles. This was strongly supported by international experience, which showed that the typical pattern of measles in highly vaccinated populations is one of outbreaks at extended 223
Programme élargi de vaccination (PEV) Progrès réalisés vers l’élimination de la rougeole Canada. Le programme de vaccination systématique contre la rougeole consistant en 1 dose de vaccin, lancé au Canada au milieu de années 60, a fortement contribué à la réduction de l’incidence de la maladie de plus de 95%. Selon les estimations, entre 300 000 et 400 000 cas de rougeole se produisaient chaque année au Canada avant l’introduction de la vaccination systématique. Toutefois, ces dernières années, plusieurs flambées de rougeole, dont une au Québec en 1989, avec 10 184 cas signalés, et une autre en Ontario en 1991, avec 5 283 cas signalés, ont mis en évidence les limites d’un programme de vaccination à 1 dose. Le nombre réel de cas était probablement plus élevé, car on estime que la proportion des cas signalés n’était que de 25% à 30%. Les flambées se sont poursuivies malgré des taux de couverture vaccinale stables d’environ 97% à l’âge de 2 ans. Les cas se sont produits essentiellement chez des enfants d’âge scolaire, et même parmi des populations ayant un taux de vaccination documenté de quasiment 100%. La transmission de la rougole a probablement été provoquée par la faible proportion d’enfants qui n’ont pas répondu à la primovaccination ou par ceux qui ont perdu leur protection après la vaccination. Il est devenu de plus en plus évident que le programme de vaccination systématique à 1 dose ne serait pas suffisant pour assurer l’élimination de la rougeole autochtone, étant donné le caractère extrêmement contagieux de la maladie. Cela a été clairement confirmé par l’expérience internationale, laquelle a montré que l’évolution typique de la rougeole dans les populations fortement vaccinées se caractérisait par des flambées se produisant à des intervalles prolongés touchant 1% à 5% des écoliers, avec
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intervals involving 1% to 5% of schoolchildren, with secondary contamination of pre-school children. The administration of a second dose of measles vaccine had been shown in other countries to diminish the proportion of susceptible children, decreasing the potential for outbreaks. Conversely, control measures such as exclusion from school and emergency mass revaccination are extremely disruptive, costly and of limited effectiveness. Despite the fact that participants in a National Conference on Measles Control in 1992 endorsed the goal of elimination of indigenous measles in Canada by the year 2005, little progress was made and competing developments in childhood vaccination programmes pre-empted the formal introduction of a 2-dose measles vaccination programme in Canada. Compared with 1993, when Canada had the lowest level of measles activity ever recorded with only 204 cases reported, the number of cases increased to 512 in 1994, and 2 362 in 1995. In 1995, with only 3.6% of the population in the Americas, Canada accounted for 40% of all reported cases in the Region. Other countries in the Americas had recently conducted highly effective measles mass vaccination campaigns or had implemented routine 2-dose programmes for many years. It was apparent that the measles control strategy in Canada at that time was the least effective. These developments prompted the endorsement at the political level of a national goal of measles elimination. An analysis of the situation in Canada suggested that sufficient numbers of unprotected children existed in each province/territory to fuel outbreaks at any time. It was estimated that without action, an outbreak involving more than 20 000 cases, 2 000 complications and several deaths could occur as early as April 1996. Predictions from mathematical modelling and a Delphi study indicated that there were enough susceptibles in the population to produce an average of 12 800 cases of measles a year. Predictions from mathematical modelling also indicated that giving a routine second dose only to young children would not eliminate measles for 10 to 15 years (which would be inconsistent with the elimination targets) and that a national catchup campaign would be the only way to avoid forecasted outbreaks and to prevent an additional 58 530 cases and several deaths. Cost-benefit analysis indicated that these programmes would save over 2.5 dollars per dollar invested. In August 1995, the National Advisory Committee on Immunization (NACI) reaffirmed its commitment to the goal of measles elimination shared by all the countries in the Americas. NACI confirmed its recommendation for a second dose of measles vaccine to be offered routinely at least 1 month after the first dose, to raise protection rates as high as possible. It would be most convenient to link this dose with other routinely scheduled vaccinations at 18 months of age or with school-entry vaccinations at 4 to 6 years, or at any intermediate age that is practicable. NACI also recommended that to achieve measles elimination as early as possible, a second dose of measles vaccine should be provided as part of special catch-up programmes to all children and adolescents previously immunized under the 1-dose schedule. The principal target group for the catch-up campaigns was identified as schoolchildren, as they had the highest rates of measles in recent Canadian outbreaks and are most readily identified and served. Following NACI’s recommendation, Health Canada encouraged a mass catch-up vaccination campaign followed by the implementation of a routine 2-dose schedule. All provinces/territories with the exception of New 224
contamination secondaire d’enfants d’âge préscolaire. On a constaté dans d’autres pays que l’administration d’une deuxième dose de vaccin antirougeoleux diminuait la proportion d’enfants sensibles et réduisait le risque de flambées. Par contre, les mesures de lutte telles que l’exclusion de l’école et la revaccination collective d’urgence perturbent considérablement les activités, sont coûteuses, et n’ont qu’une efficacité limitée. Bien que les participants à une Conférence nationale sur la lutte contre la rougeole qui s’est tenue en 1992 aient soutenu l’objectif d’élimination de la rougeole autochtone du Canada d’ici l’an 2005, peu de progrès ont été réalisés et d’autres mesures de vaccination des enfants ont empêché l’adoption officielle d’un programme de vaccination à 2 doses. Par rapport à 1993, année où le Canada a connu le taux de rougeole le plus faible jamais enregistré, avec seulement 204 cas signalés, le nombre de cas est passé à 512 en 1994, puis à 2 362 en 1995. En 1995, avec 3,6% seulement de la population des Amériques, le Canada représentait 40% du total des cas signalés dans cette Région. Les autres pays des Amériques avaient récemment organisé des campagnes de vaccination de masse contre la rougeole extrêmement efficaces, ou appliquaient depuis de nombreuses années des programmes de vaccination systématique à 2 doses. Il était dès lors évident que la stratégie canadienne de lutte contre la rougeole était la moins efficace. Ces facteurs ont entraîné l’adoption au niveau politique d’un objectif national d’élimination de la rougeole. L’analyse de la situation au Canada donne à penser qu’il existait à tout moment un nombre suffisant d’enfants non protégés dans chaque province ou territoire pour déclencher une épidémie. On a estimé que, si aucune mesure n’était prise, une épidémie de plus de 20 000 cas pourrait provoquer 2 000 complications et plusieurs décès dès avril 1996. Des prédictions fondées sur un modèle mathématique et sur une étude Delphi ont révélé qu’il y avait au sein de la population suffisamment de sujets sensibles pour provoquer 12 800 cas de rougeole en moyenne par an. Les prévisions du modèle mathématique ont également révélé que l’administration d’une deuxième dose systématique uniquement aux jeunes enfants n’éliminerait pas la rougeole avant 10 à 15 ans (ce qui ne serait pas conforme aux buts d’élimination) et qu’une campagne nationale de revaccination serait la seule façon d’éviter les flambées prévues et d’éviter 58 530 cas et plusieurs décès supplémentaires. Une analyse coût-avantage a montré que ces programmes permettraient d’économiser plus de 2,5 dollars par dollar investi. En août 1995, le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) a réitéré son engagement envers l’objectif d’élimination de la rougeole, objectif que partagent tous les pays des Amériques. Le CCNI a confirmé sa recommandation concernant l’administration systématique d’une deuxième dose de vaccin antirougeoleux au moins 1 mois après la première dose afin d’accroître le plus possible les taux de protection. La solution la plus pratique serait de lier cette dose à d’autres vaccinations systématiques prévues à l’âge de 18 mois ou à des vaccinations prévues lors de l’entrée à l’école, entre 4 et 6 ans, ou à tout âge intermédiaire possible. Le CCNI a également recommandé qu’une deuxième dose de vaccin antirougeoleux soit administrée dans le cadre de programmes spéciaux de revaccination à tous les enfants et adolescents précédemment vaccinés dans le cadre du programme à 1 dose, afin d’atteindre le but d’élimination le plus tôt possible. Le principal groupe cible des campagnes de revaccination se composerait des écoliers, chez lesquels les taux les plus élevés de rougeole ont été enregistrés lors des récentes flambées et qui constituent le groupe le plus facile à identifier et à vacciner. Suite à la recommandation du CCNI, Santé Canada a encouragé une campagne de revaccination de masse suivie par la mise en œuvre d’un programme systématique comportant 2 doses. La totalité des provinces et territoires, sauf le Nouveau-Brunswick
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Brunswick (i.e. 97% of the Canadian population) have since introduced a routine second-dose measles vaccination at either 18 months or 4 to 6 years depending on the province; Saskatchewan is using measles-rubella (MR) vaccine while all other jurisdictions are using measlesmumps-rubella (MMR) vaccine. Six of the provinces/territories (Ontario, Quebec, British Columbia, Prince Edward Island, the Yukon and the Northwest Territories) representing 80% of the Canadian population have already completed a mass catch-up programme for all school-aged children. In Quebec and British Columbia, catch-up was extended to children 18 months of age although this was given a lower priority and catch-up will likely not be completed until these children enter school. A more limited catch-up programme has been started in Manitoba to include all primary school students and in Saskatchewan to include all children over 18 months, but to be completed over a 3-year-period in a staggered manner. The catch-up campaigns were conducted in schools by public health nurses and followed careful planning and public awareness campaigns. Very high coverage levels (90%) have been reported in targeted age groups by all the provinces/territories that have completed a catch-up campaign. To date, nearly 4 million children have been immunized. Although mass vaccination campaigns had been implemented in the past for invasive meningococcal disease, their extent was more limited, being province-wide in only 2 jurisdictions, and regional in others. The recent measles campaign was the first mass vaccination campaign of such magnitude in Canada. These very successful campaigns have had an immediate impact and interrupted 3 potential outbreaks that were developing at the beginning of 1996. As of 15 November, only 315 cases of measles had been reported for 1996, most of which occurred prior to the implementation of the catch-up campaigns in the largest provinces (Fig. 1). Since June 1996, very few cases have occurred and transmission seems to have been interrupted. A total of 11 importations had been identified in 1996. In the provinces which have not yet implemented catch-up programmes, school-aged susceptible populations still remain in sufficient numbers to fuel outbreaks through importations.
(soit 97% de la population canadienne) ont, depuis lors, introduit un programme de vaccination systématique comportant une deuxième dose à l’âge de 18 mois ou de 4 à 6 ans selon la province; la Saskatchewan utilise le vaccin antirougeoleux-antirubéoleux (RR) alors que toutes les autres juridictions utilisent le vaccin antirougeoleux-antiourlien-antirubéoleux (ROR). Six des provinces/territoires (Ontario, Québec, Colombie-Britannique, Ile du Prince-Edouard, Yukon et Territoires du Nord-Ouest), représentant 80% de la population canadienne, ont déjà terminé un programme de revaccination de masse de tous les enfants d’âge scolaire. Au Québec et en Colombie-Britannique, le programme de revaccination a été étendu aux enfants de 18 mois, mais sur une base moins prioritaire, et la revaccination ne sera probablement pas achevée tant que ces enfants n’entreront pas à l’école. Le Manitoba a lancé un programme de revaccination plus limité concernant tous les élèves du primaire, et la Saskatchewan a fait de même pour tous les enfants de plus de 18 mois, avec l’objectif d’achever le programme sur une période de 3 ans, de manière échelonnée. Les campagnes de revaccination ont été mises en œuvre dans les écoles par du personnel infirmier des services de santé publique, après une planification attentive et des campagnes de sensibilisation de la population. Les provinces et territoires qui ont achevé leur campagne de revaccination ont signalé un taux de couverture très élevé (90%) des groupes d’âge visés. Jusqu’ici, près de 4 millions d’enfants ont été vaccinés. Bien que des campagnes de vaccination de masse aient déjà été lancées dans le passé contre la maladie méningococcique invasive, elles étaient de portée plus limitée puisqu’elles avaient été menées à l’échelle de toute une province dans 2 cas seulement et d’une région dans les autres cas. La récente campagne de vaccination contre la rougeole a été la première d’une telle ampleur au Canada. Ces campagnes, couronnées de succès, ont produit des effets immédiats en interrompant 3 flambées potentielles qui étaient sur le point de survenir au début de 1996. Au 15 novembre 1996, 315 cas de rougeole seulement avaient été signalés pour l’année, la plupart s’étant produits avant la mise en œuvre des campagnes de revaccination dans les grandes provinces (Fig. 1). Depuis le mois de juin 1996, très peu de cas ont été déclarés, et la transmission semble être interrompue. On a identifié en tout 11 cas importés en 1996. Dans les provinces qui n’ont pas encore mis en œuvre un programme de revaccination, il reste encore des populations assez nombreuses d’enfants d’âge scolaire sensibles, qui pourraient déclencher des épidémies par le biais d’importations.
Fig. 1 Reported cases of measles, by month, Canada, 1991-1996a (15 November)
Fig. 1 Cas de rougeole signalés, par mois, Canada, 1991-1996a (15 novembre)
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Retrospectively, the heavy measles activity occurring in early 1996 (2.5 times the number of cases in the corresponding period in 1995) and the number of outbreaks support the prediction of a large outbreak occurring after April 1996. It also indicates that the implementation of the provincial campaigns was very timely. Several evaluation and surveillance activities relating to the catch-up campaigns have been implemented, including disease surveillance; surveillance of vaccine-associated adverse events; monitoring of achievements of the targets for coverage; assessment of the process and cost of the campaigns; and evaluation of promotion activities. Health Canada provided technical assistance and facilitated the planning of provincial activities and evaluation of the mass catch-up campaigns. It also produced material for public awareness campaigns and helped reduce vaccine costs through competitive solicitation and speedy licensure of products needed for the catch-up campaigns. As progress is made towards measles elimination in Canada, it is important to ensure that high levels of measles immunity continue to be maintained across the country and, with active measles surveillance, that any outbreak of the disease is rapidly detected and controlled. To this end, a Working Group on Measles Elimination in Canada was recently established. (Based on: Measles update, Vol. 4, No. 4, Nov./Dec. 1996; Health Canada.) Editorial Note: This report illustrates the importance of supplementary immunization efforts in averting a predicted measles epidemic and moving towards elimination of the disease, even in an industrialized country such as Canada. This approach was successfully adopted in England and Wales in 1994 when the predicted epidemic was averted.
Rétrospectivement, l’activité importante de la rougeole au début 1996 (2,5 fois le nombre de cas que lors de la même période de 1995) et le nombre de flambées confirment la prédiction d’une large épidémie se déclarant après avril 1996. Cela indique également que la mise en œuvre des campagnes au niveau des provinces a été très opportune. Plusieurs activités d’évaluation et de surveillance ont été mises en œuvre au sujet des campagnes de revaccination, notamment la surveillance de la maladie, des réactions indésirables associées au vaccin, du degré de couverture par rapport aux objectifs, l’évaluation du processus et du coût des campagnes et des activités de promotion. Santé Canada a fourni une assistance technique et facilité la planification des activités au niveau des provinces ainsi que l’évaluation des campagnes de revaccination de masse. Le Ministère a aussi produit du matériel pour des campagnes de sensibilisation du public et a contribué à réduire le coût des vaccins grâce à un processus compétitif d’appel d’offres et d’autorisation rapide de mise sur le marché des produits nécessaires aux campagnes de revaccination. A mesure que des progrès sont réalisés vers l’élimination de la rougeole au Canada, il sera important de maintenir des taux élevés d’immunité dans tout le pays et de dépister et maîtriser rapidement toute flambée par une surveillance active. C’est la raison pour laquelle un Groupe de travail sur l’élimination de la rougeole au Canada a été récemment mis sur pied. (D’apès: La rougeole mise à jour, Vol. 4, No 4, novembre/décembre 1996; Santé Canada.) Note de la Rédaction: Ce rapport illustre l’importance d’activités de vaccination supplémentaires qui ont permis d’éviter une épidémie de rougeole prévue et d’avancer sur la voie de l’élimination de la maladie, même dans un pays industrialisé tel que le Canada. Cette approche a été adoptée en 1994 en Angleterre et au Pays de Galles, l’épidémie prévue ayant été ainsi écartée.