3
АРГУМЕНТЫ В ПОЛЬЗУ ДЕЙСТВИЙ Серия аналитических обзоров
МЕРЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВИЧ ИНФЕКЦИИ В ТЮРЬМАХ: ПРОГРАММЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИГЛАМИ И ШПРИЦАМИ, СТРАТЕГИИ ДЕЗИНФЕКЦИИ
WHO Library Cataloguing in Publication Data Interventions to address HIV in prisons: needle and syringe programmes and decontamination .. strategies / Ralf Juгgens. (Evidence for Action Technical Papers)
1.HIV infections – prevention and control. 2.Acquired immunodeficiency syndrome – prevention and control. 3. Substance Abuse, Intravenous – complications. 4.Needle exchange .. programs. 5.Prisons. I.World Health Organization. II. UNAIDS. III.UNODC. IV.Jurgens, Ralf. ISBN 978 92 4 459581 7 (NLM classification: WC 503.6)
©Всемирная организация здравоохранения, 2007 Все права сохранены. Настоящее медицинское издание не предназначено для широкой общественности. Обзоры, выдержки, цитаты, воспроизведение, передача, распространение, перевод или адаптация настоящего издания полностью или частично в любой форме или любыми средствами не допускаются. Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем материалы ни в коем случае не выражают мнения Всемирной организации здравоохранения о юридическом статусе какой либо страны, территории, города или района, их властей или делимитации их границ или очертаний. Пунктирными линиями на картах показаны приблизительные границы, в отношении которых пока еще не достигнуто полного согласия. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения отдает им предпочтение по сравнению с другими, которые являются аналогичными, но не упоминаются в тексте. Исключая ошибки и пропуски, наименования патентованной продукции выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения не гарантирует, что информация, содержащаяся в этом медицинском издании, является полной и правильной, и не несет ответственности за любой ущерб, причиненный в результате ее использования.
Тираж: 3000 эксемпляров
АРГУМЕНТЫ В ПОЛЬЗУ ДЕЙСТВИЙ СЕРИЯ АНАЛИТИЧЕСКИХ ОБЗОРОВ
МЕРЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВИЧ ИНФЕКЦИИ В ТЮРЬМАХ: ПРОГРАММЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИГЛАМИ И ШПРИЦАМИ; СТРАТЕГИИ ДЕЗИНФЕКЦИИ
Женева 2007
ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ Автором настоящего документа и других ана литических обзоров серии "Аргументы в поль зу действий", посвященного эффективности мер по профилактике ВИЧ инфекции в тюрь мах, является Ральф Юргенс (Ralf Jürgens). Важный вклад в подготовку данных публика ций внесли представители обширной между народной исследовательской сети и их колле ги. О большом объеме проделанной ими науч но практической работы по профилактике ВИЧ инфекции в тюрьмах свидетельствует прилагаемая библиография. Отдельной бла годарности заслуживают: Кейт Долан (Kate Dolan ) и ее коллеги, проведшие серьезную исследовательскую работу и опубликовавшие множество материалов по данной тематике; Анке Столвитц (Anke Stallwitz) и Хейно Штёвер (Heino Stöver), недавно закончившие обзор литературы по заместительной терапии в тюрьмах; Эмануеле Понтали (Emanuele Ponta li) за его превосходный анализ проблем, свя занных с предоставлением антиретровиру сной терапии в тюрьмах; Рик Лайнс (Rick Lines) за его работу, посвященную тюремным программам обеспечения иглами и шприца ми; Джуди Ауэрбах (Judy Auerbach), Моника Бег (Monica Beg), Дейв Барроуз (Dave Bur rows), Холли Катанья (Holly Catania), Аниндья Чаттерджи (Anindya Chatterjee), Пэдди Косталл (Paddy Costall), Мартин Донохью (Martin Donoghoe), Жумана Эрме (Joumana Hermez), Йоти Райа (Jothi Raja), Кристиан Кролл (Christian Kroll), Мораг Макдональд (Morag MacDonald), Мартина Мелис (Martina Melis), Ларс Моллер (Lars Moller), Игорь Олий ник (Igor Oliynyk), Грей Саттлер (Gray Sattler), Бобби Смит (Bobby Smyth), Джеральд Томас (Gerald Thomas), Майк Трейс (Mike Trace), Рон Вальдисерри (Ron Valdiserri), Алекс Водак (Alex Wodak), а также Отдел профилактики внебольничных инфекций Департамента здравоохранения Канады за комментарии к некоторым разделам первой редакции дан ных публикаций. Мы признательны многим людям из многих стран, участвовавшим в финансировании и содействовавшим проведению исследований в данной области, помогавшим в трудном деле претворения результатов исследований в конкретные политические программы, пре доставлявшим услуги несмотря на недоста точное финансирование, а также работавшим с заключенными и теми сообществами, выходцами из которых эти заключенные явля ются и куда большинство из них возвращают ся. Мы благодарны заключенным, которые в течение ряда лет участвовали в исследова ниях и практических мероприятиях, информи ровали работников сферы общественного здравоохранения о своей жизни в тюрьме и давали рекомендации по эффективной про филактике ВИЧ инфекции в тюрьмах. Публикацию, подготовленную под общим руководством Джоса Перриёнса (Jos Per riëns), Отдел ВИЧ/СПИДа, редактировали Аннетт Верстер (Annette Verster) и Эндрю Болл (Andrew Ball), ВОЗ, а также Эндрю Дуп (Andrew Doupe), консультант по вопросам права и ВИЧ инфекции. ВОЗ хочет особо отметить активное участие в подготовке этого документа Австралийского агентства по международному развитию и Министерства здравоохранения Нидерлан дов.
2
СОДЕРЖАНИЕ
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Краткое содержание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Методология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
1. Данные о потреблении инъекционных наркотиков и о распространении в связи с этим ВИЧ инфекции и других парентеральных инфекций в тюрьмах . . . . .12 1.1. Общая информация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 1.2. Потребление инъекционных наркотиков в тюрьме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 1.2.1. Приобщение к потреблению инъекционных наркотиков в тюрьме . . . . . . . . .14 1.2.2. Использование нестерильного инъекционного инструментария в тюрьме . . .14 1.2.3. Основные причины потребления инъекционных наркотиков в тюрьме . . . . . .16 1.2.4. Потребление инъекционных наркотиков после освобождения . . . . . . . . . . . . .16 1.3. Данные о передаче ВИЧ и вируса гепатита C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 2. Данные о программах обеспечения иглами и шприцами в тюрьмах . . . . . . . . . . . . .18 2.1. Общая информация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 2.2. Свидетельства эффективности ПИШ, реализуемых среди гражданского населения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 2.3. Свидетельства эффективности ПИШ, реализуемых в тюрьмах . . . . . . . . . . . . . . . .19 2.3.1 Снижение использования нестерильного инъекционного инструментария и, как следствие, уровня парентеральных инфекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 2.3.2. Дополнительные выгоды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 2.3.3. Отсутствие непредвиденных отрицательных последствий . . . . . . . . . . . . . . . .21 2.3.4. Другие выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 2.4. Выводы и рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 3. Данные о стратегиях применения хлорсодержащих веществ и дезинфекции . . . .28 3.1. Общая информация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 3.2. Данные об эффективности общественных программ предоставления хлорсодержащих веществ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 3.3. Данные исследований, проведенных в тюрьмах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 3.3.1. Уменьшение случаев рискованного поведения и инфицирования . . . . . . . . . .29 3.3.2. Безопасность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 3.4. Выводы и рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
3
ВВЕДЕНИЕ Отношение в мире к проблеме ВИЧ инфекции существенно изменилось в сторону серьезной активизации мероприятий по профилактике, лечению и уходу. В частности, на Специаль ной сессии Генеральной Ассамблеи ООН по ВИЧ/СПИДу в 2001 г. правительства приняли на себя беспрецедентные обязательства к 2015 г. остановить эпидемию и обратить ее вспять. Позднее, на Всемирном саммите 2005 г. и во время Встречи на высшем уровне по проблемам СПИДа 2006 г., правительства выразили готовность приложить все необхо димые усилия для достижения к 2010 г. цели обеспечения всеобщего доступа к комплекс ным программам профилактики, лечения, ухода и помощи. В поддержку этого решения, для расширения мер противодействия ВИЧ инфекции, были выделены значительные дополнительные финансовые ресурсы, в том числе через Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. Перед правительствами стоит задача претво рения этих обязательств в практические про граммы, включающие ряд комплексных меро приятий по профилактике передачи ВИЧ через потребление инъекционных наркотиков, в том числе в условиях тюремной системы. Данная публикация является частью серии аналитических обзоров "Аргументы в пользу действий", цель которых продемонстриро вать эффективность мер по профилактике ВИЧ инфекции в тюрьмах лицам, принимаю щим решения, и специалистам по планирова нию. Эта серия включает: 1. Четыре документа, посвященных вопросам эффективности ряда ключевых мероприятий по профилактике ВИЧ инфекции в тюрьмах, в том числе: • программы обеспечения иглами и шпри цами, стратегии дезинфекции; • обеспечение презервативами и приня тие других мер для снижения риска передачи инфекции половым путем; • заместительная поддерживающая тера пия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью, а также другие виды лечения и профилактики наркотической зависимости; • уход за людьми, живущими с ВИЧ (ЛЖВ), их лечение и поддержка. 2. Всеобъемлющую публикацию "Меры по профилактике ВИЧ инфекции в тюрьмах", в которой: 1) представлена гораздо более подробная информация о мероприятиях, опи санных в четырех вышеупомянутых докумен тах; 2) содержится обзор данных о распро страненности ВИЧ инфекции, рискованном поведении и передаче инфекции в тюрьмах, а также описываются мероприятия (обучение по вопросам ВИЧ инфекции, тестирование, консультирование и другие программы), являющиеся частью всестороннего подхода к профилактике ВИЧ инфекции в тюрьмах. Эта публикация доступна только в электронном виде по адресу http://www.who.int/hiv/idu/ ВОЗ, УПН ООН* и ЮНЭЙДС** сознают важ ность данного аналитического обзора в под держке реализации и дальнейшего расшире ния доказавших свою эффективность мер, направленных на профилактику ВИЧ инфек ции, лечение ЛЖВ и оказание им помощи в условиях тюрем.
* УНП ООН управление ООН по наркотикам и преступности. ** ЮНЭЙДС Объединенная программа ООН по СПИДу.
4
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ В разных юрисдикциях используются разные термины для обозначения мест лишения свободы, где содержатся лица, ожидающие суда, осужденные или лица, удерживаемые по другим сообра жениям безопасности. Точно так же разные слова используются для обозначения различных групп лиц, содержащихся под стражей. В настоящей публикации термин «тюрьма» используется для обозначения всех мест содержания под стражей, а термин «заключенный» – для обозначения всех содержащихся в таких местах лиц, включая взрослых и подростков мужского и женского пола, находящихся в уголовно следственных учреждениях и учреждениях тюремного типа во время уголовного расследования, в процессе судебного разбирательства, после вынесения обвинения, до и после вынесения приговора. И хотя данный термин формально не охватывает категории лиц, которые содержатся под стражей по причинам, связанным с иммиграцией или статусом беженца, задержаны без предъявления обвинения, а также тех, кто проходит принудительное лечение и реабилита цию в специальных центрах, как это происходит в некоторых странах, большинство положений данной публикации распространяются и на них. В настоящей публикации термин "программы обеспечения иглами и шприцами" (ПИШ) исполь зуется для обозначения программ, которые обеспечивают потребителям инъекционных наркоти ков (ПИН) доступ к стерильному инъекционному инструментарию (иглы и шприцы, дезинфицирую щие салфетки, пузырьки со стерильной водой), а также, как правило, предоставляют информацию по медицинским вопросам, способствуют получению направлений к специалистам, проводят кон сультирование и оказывают другие виды услуг. Этот термин становится все более популярным и все чаще вытесняет такие термины как "программы обмена игл" или "программы обмена шпри цев". В рамках некоторых тюремных ПИШ использованный инъекционный инструментарий обме нивается на новый, например через специальные автоматы. Однако в большинстве тюремных ПИШ, равно как и в обычных условиях, инъекционный инструментарий выдается; одновременно с этим предоставляются информация о безопасной утилизации шприцев и соответствующие прис пособления, предлагаются дополнительные услуги.
5
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ВИЧ инфекция поражает тюрьмы быстро и поражает их тяжело. Уровень распространен ности ВИЧ инфекции среди заключенных во многих странах значительно выше, чем среди населения в целом, а уровень распространен ности вируса гепатита C еще выше. Несмотря на то, что большинство заключенных, живу щих с ВИЧ или СПИДом в тюрьме, инфициру ются до того, как попали в заключение, риск инфицирования в тюрьме, особенно через использование нестерильного инъекционного инструментария и незащищенный секс, очень высок. Проводимые в мире исследования показывают, что инъекционное потребление наркотиков распространено во многих тюрь мах и что большинство заключенных ПИН вынуждены использовать нестерильный инъекционный инструментарий, создавая тем самым серьезный риск распространения инфекции. Даже те страны, которые потрати ли огромные средства, пытаясь снизить спрос на наркотики и проникновение наркотиков в тюрьмы, не смогли остановить инъекционное потребление наркотиков. В целом ряде тюремных систем случились вспышки ВИЧ инфекции, продемонстрировавшие, как быстро ВИЧ может распространиться в тюрь ме, если не предпринять эффективных про филактических мер. Важность реализации в тюрьмах мероприятий по профилактике ВИЧ инфекции, включая программы обеспечения иглами и шприцами, была осознана еще на раннем этапе развития эпидемии. После первой консультации по вопросу распространения ВИЧ в тюрьмах, проведенной в 1987 г., ВОЗ отреагировала на рост числа случаев ВИЧ инфекции в тюрьмах всего мира выпуском в 1993 г. "Руководства по ВИЧ инфекции и СПИДу в тюрьмах". Со ссылкой на необходимость заботы о здоровье и профилактики ВИЧ инфекции в руководстве подчеркивается, что "заключенные имеют право на такую медицинскую помощь, вклю чая профилактическую, которая предоставля ется всему гражданскому населению, без какой либо дискриминации, особенно по пра вовому или национальному статусу". В част ности, руководство рекомендует, чтобы "в тех странах, где для гражданских ПИН доступны чистые шприцы и иглы, стерильный инстру ментарий предоставлялся бы также во время 6 заключения и при освобождении". Эти реко мендации были вновь подтверждены в 2006 г. в изданном совместно УПН ООН, ВОЗ и ЮНЭЙДС документе об эффективных мерах профилактики на национальном уровне ВИЧ/СПИДа в тюрьмах. С начала 1990 х годов в разных странах вне дряются программы по профилактике ВИЧ инфекции в тюрьмах. Однако многие из этих программ маломасштабны, ограничиваются несколькими тюрьмами или исключают те необходимые мероприятия, эффективность которых подтверждена. Следует срочно вне дрять комплексные программы (в том числе информирование и обучение, особенно по принципу "равный равному"; обеспечение презервативами; предоставление лечения наркотической зависимости, в особенности заместительной терапии опиоидной зависи мости метадоном и/или бупренорфином; орга низация добровольного тестирования на ВИЧ и консультирования, а также оказание помо щи и поддержки ЛЖВ, включая антиретрови русную терапию) и способствовать их быстро му распространению. Среди этих программ тюремные системы должны предусмотреть место для программ обеспечения иглами и шприцами.
Программы обеспечения иглами и шприцами Существует ряд подтверждений того, что про граммы обеспечения иглами и шприцами (ПИШ) вполне осуществимы в условиях самых разных тюрем, включая в мужские и женские тюрьмы, тюрьмы всех уровней безо пасности, малые и большие тюрьмы. Имеются свидетельства, что предоставление чистых игл и шприцев позитивно воспринимается потребителями инъекционных наркотиков (ПИН) в тюрьмах и что подобная практика со временем приводит к значительному сниже нию использования нестерильного инъек ционного инструментария. Эти программы также эффективно снижают распространение ВИЧ инфекции. В то же время отсутствуют какие либо данные о том, что тюремные ПИШ приводили к серьезным непредвиденным отрицательным последствиям. В частности, они не влекут за собой роста наркопотребле ния или частоты инъекционного введения нар
котиков; они также не используются в каче стве оружия. В ходе проведенных оценок было обнаружено, что ПИШ в тюрьмах реаль но способствуют обращению наркопотребите лей в программы лечения наркотической зависимости. В конечном итоге, поскольку большинство заключенных рано или поздно выходят из тюрьмы и возвращаются в свою среду, реализация ПИШ в тюрьмах выгодна не только заключенным и тюремному персо налу, но и обществу в целом. Поэтому реко мендуется следующее: • Тюремные администрации в странах, которые переживают или которым угрожает эпидемия ВИЧ инфекции среди ПИН, должны срочно внедрять ПИШ и распространять их как можно скорее. Чем шире практикуется потре бление инъекционных наркотиков и свя занное с ним рискованное поведение в тюрьме, тем безотлагательнее нужно внедрять ПИШ. • Заключенные должны иметь легкий, конфиденциальный доступ к ПИШ; кроме того, заключенные и персонал должны получать информацию о таких программах, обучаться уча стию в них и вовлекаться в их разра ботку и реализацию. • Тщательно проанализированные пилотные ПИШ в тюрьмах могут сыграть важную роль в принятии решения о внедрении таких про грамм. Однако пилотные ПИШ не дол жны задерживать распространение имеющихся программ, особенно там, где уже существуют данные о высоких уровнях инъекционного потребления наркотиков в тюрьмах. • Следует провести дополнительные исследования работы ПИШ в тюрь мах. В частности, большее число иссле дований в небогатых ресурсами систе мах за пределами Западной Европы могли бы ускорить внедрение в эти системы ПИШ. Исследования должны быть сосредоточены на решении прак тических вопросов и предоставлении недостающих научных данных, а не пов торять уже существующие наработки. Оценка пилотных программ может быть оправдана в том случае если: 1) она проводится в условиях, существенно отличающихся от условий, в которых
оценки уже проводились, или 2) ее целью является получение недостаю щих научных данных.
Стратегии применения хлорсодер жащих веществ и дезинфекции Оценка программ применения хлорсодер жащих веществ (ХСВ) в тюрьмах показала, что распространение хлорсодержащих или других дезинфицирующих веществ в тюрьмах осуществимо и не угрожает безопасности. Однако не было получено доказательств эффективности схем дезинфекции и обезза раживания, используемых вне тюрем. Иссле дования, предпринятые в тюрьмах, показали, что тюремные условия еще больше снижают вероятность эффективной дезинфекции инъекционного инструментария. По причине ограниченной эффективности программ применения ХСВ они могут рассматривать ся только в качестве вторичной стратегии по отношению к ПИШ. Следовательно: Из за своей ограниченной эффективности программы предоставления хлорсодержа щих веществ могут рассматриваться толь ко в качестве вторичной стратегии по отно шению к ПИШ. Поэтому: • Программы предоставления ХСВ дол жны быть доступны в тех тюрьмах, руко водство которых продолжает препят ствовать внедрению ПИШ, несмотря на их очевидную эффективность, а также в дополнение к ПИШ. Однако заменить ПИШ такие программы не могут. • Там, где реализуются программы пре доставления ХСВ, заключенные дол жны иметь возможность легко и неза метно получать эти вещества в разных точках тюрьмы вместе с обучающей информацией о том, как следует обез зараживать инъекционный инструмен тарий, а также об ограниченной эффек тивности ХСВ как дезинфицирующего средства для инактивации ВИЧ и, осо бенно, ВГС. • В тюрьмах, где имеются программы предоставления ХСВ, но нет ПИШ, работники общественного здравоохра нения должны продолжать агитацию за внедрение ПИШ. 7
МЕТОДОЛОГИЯ Тем не менее, возможности при проведении ана лиза были ограничены: не все документы были доступны, и исследователям не удалось исполь зовать публикации, подготовленные на других языках. В ходе подготовки данной публикации был проведен всесторонний анализ изданной литературы, изучены электронные библиоте ки и базы данных по ВИЧ/СПИДу, а также веб сайты различных правительственных и непра вительственных организаций, соответствую щих конференций, сайты, посвященные вопросам тюремной медицины, и медицин ские новостные сайты. Поиск осуществлялся по таким ключевым словам как "prison(s)" (тюрьма(ы)), "jail(s)" (следственный(е) изоля тор(ы)), "detention centre(s)" (место(а) содер жания под стражей), "correctional facility(ies)" (исправительное(ые) учреждение(я)), "prison er(s)" (заключенный(е)), "inmate(s)" (заключен ный(е)), "HIV" (ВИЧ), "human immunodeficiency virus" (вирус иммунодефицита человека), "hepatitis C" (гепатит С) и "HVC" (вирус гепати та С). Эти ключевые слова были использова ны в сочетании со специфическими дополне ниями, такими как "condom(s)" (презерва тив(ы)), "bleach" (хлорсодержащие вещества), "needle exchange" (обмен игл) и т.д., и, при необходимости, с названиями конкретных стран или регионов. Проводился обзор иссле дований и других материалов, опубликован ных на английском, французском, немецком, итальянском, португальском и испанском язы ках. Были предприняты попытки получить информацию из развивающихся стран и доступ к так называемой "серой"* литературе, используя профессиональные контакты и пря мые контакты с известными исследователями и исследовательскими центрами. Однако составители обзора столкнулись с рядом ограничений: не все документы удалось полу чить, а потому публикации на других языках, помимо упомянутых в библиографии, исполь зованы не были. В целом авторы обзора пытаются ответить на вопрос, явились ли мероприятия по профи лактике ВИЧ инфекции в тюрьмах научным доказательством реальной возможности сни *"Серая" литература это не опубликованные в официальных научных изданиях работы (в том числе научные), доступ к которым через библиотеки (в том числе электронные) практически отсутствует.
зить распространение ВИЧ среди заключен ных или оказать иное положительное воздей ствие на их здоровье. В основу оценки полу ченных данных легли критерии, впервые предложенные Бредфордом Хиллом (Bradford Hill, 1965) и позволяющие устанавливать при чинно следственные связи между результата ми наблюдений. Использовались и дополни тельные критерии, включая: • Отсутствие негативных последствий: Непредусмотренные негативные последствия способны оказать серьез ное влияние на выбор или расширение мероприятий. Например, существует опасение, что программы обеспечения иглами и шприцами могут быть рассмо трены как потворствование наркопотре блению в тюрьмах, способны создать угрозу безопасности, привести к наси лию среди заключенных или к нападе ниям на персонал. • Возможность реализации и расшире ния: Возможна ли реализация про грамм в тюрьмах разных типов, в том числе в тюрьмах с ограниченными ресурсами, а также в тюрьмах с разны ми степенями безопасности, включая женские? • Приемлемость предлагаемых меро приятий для целевой аудитории: Являются ли программы приемлемыми для заключенных и персонала, и какие условия делают их приемлемыми? • Непредвиденные выгоды: Дает ли внедрение таких программ какие либо незапланированные, но желательные выгоды? Хотя достоверность результатов исследова ний, не подкрепленных рандомизированными клиническими испытаниями, часто ставится под сомнение, не следует преуменьшать сложность проведения подобных испытаний для оценки таких мероприятий как программы обеспечения иглами и шприцами (см., напри мер, Drucker et al., 1998). В целом же, по ряду причин, пока было проведено очень мало ран домизированных клинических испытаний для оценки мероприятий по профилактике ВИЧ инфекции в тюрьмах.
8
1. Данные о потреблении инъекционных наркотиков и о распространении в связи с этим ВИЧ инфекции и других парентеральных инфекций в тюрьмах 1.1. Общая информация Запрещенные наркотики доступны в тюрьмах несмотря на то, что тюремные системы прила гают постоянные усилия для предотвращения наркопотребления среди заключенных посредством профилактики проникновения наркотиков в тюрьмы, осуществления строго го контроля назначения лекарственных средств и исполнения уголовных запретов на незаконное хранение наркотиков и их потре бление среди заключенных. Многие заключенные поступают в тюрьму с уже устоявшимися привычками наркопотре бления (Calzavara et al., 2003). Hiller et al. (1999) сообщают, что в США анализ мочи на запрещенные наркотики дает положительный результат у 68 % всех вновь поступающих заключенных; сходные результаты наблюда ются в Европе (EMCDDA, 2005), Северной Америке и Австралии (Shewan, Stöver, Dolan, 2005). В других частях мира ситуация менее ясна из за недостатка систематических исследований (Dunn et al., 2000; Ohaeri, 2000), но во многих странах наркопотребление среди заключенных является обычным делом. В действительности же многие заключенные попадают в тюрьму прежде всего из за право нарушений, связанных с наркотиками (UNAIDS, 1997). Это могут быть либо изгото вление, хранение, сбыт и потребление нарко тиков, либо преступления, совершенные ради добычи средств на покупку наркотиков. Мно гие тюрьмы испытали значительный приток заключенных (и, как следствие, переполне ние), вызванный в немалой степени полити кой активного преследования и лишения сво боды лиц, сбывающих и потребляющих запре щенные наркотические вещества (Stöver et al., 2001). В частности, для ПИН лишение свободы явля ется обычным делом: исследования, прове денные во множестве стран, свидетельствуют о том, что от 56% до 90% ПИН когда либо побывали в тюрьме (Ball et al., 1995; Normand et al., 1995; Millson, 1991; Wood et al., 2004; Beyrer et al., 2003). Для заключенных ПИН неоднократные попадания в места лишения свободы более характерны, чем для других заключенных (Gore et al., 1995). Согласно ряду исследований (Dolan, 2000), процент заклю ченных, потреблявших инъекционные нарко тики на воле, варьирует от 11% в одном из исследований, проведенных в Англии (Maden et al., 1992), до 64% в исследованиях, прове денных в Новом Южном Уэльсе, Австралия (Dolan et al., 1999). Те, кто потреблял наркотики до заключения, часто находят возможность продолжить их потребление и в тюрьме, хотя распространен ность и частота потребления у большинства, но не у всех (Plourde, Brochu, 2002; Swann, James, 1998), заключенных с попаданием в тюрьму снижается (Shewan et al., 1994). Неко торые заключенные, находясь в тюрьме, пре кращают потреблять наркотики, тогда как другие, напротив, начинают их потреблять для снятия напряжения и получения возмож ности приспособиться к условиям существо вания в переполненной камере и зачастую склонной к насилию среде (Taylor et al., 1995; Hughes, Huby, 2000). Plourde, Brochu (2002) установили, что в Канаде наркопотребление значительно выше в учреждениях строгого (52%) и усиленного режима (35%), чем в учреждениях общего режима (19%). Потре бление кокаина значительно снижается, тогда как многие заключенные, ранее не употре блявшие героин, впервые пробуют его именно в тюрьме. Это согласуется с результатами других исследований, указывающих на попу лярность героина в тюрьмах (Swann, James, 1998). Bullock (2003) обнаружил, что, по признаниям заключенных, основной причиной снижения уровня наркопотребления в тюрьме является относительная малодоступность наркотиков (эту причину назвали 61% из тех, кто сообщил о снижении уровня потребления); далее сле дуют попытки отказаться от наркотиков и "улучшить форму" (14%: Kevin, 2000), отсут ствие средств на наркотики (13%) и опасение быть наказанным (6%: Bullock, 2003). 9
1.2. Потребление инъекционных наркотиков в тюрьме Потребление инъекционных наркотиков в тюрьме вызывает особую озабоченность в связи с распространением ВИЧ инфекции и других парентеральных инфекций, таких как гепатиты B и C. Эта озабоченность обусловле на тем, что в тюрьмах ПИН часто используют нестерильные иглы, шприцы и другой инъек ционный инструментарий (см. ниже раздел 1.2.2), что очень способствует передаче ВИЧ. Вследствие множества методологических, логистических и этических проблем, связан ных с изучением высокорискованного поведе ния заключенных, в исследованиях могут при водиться заниженные данные о распростра ненности потребления инъекционных нарко тиков в тюрьмах. Инъекционное потребление наркотиков это тщательно скрываемая дея тельность (Hughes, 2000a), и многие заклю ченные отказываются участвовать в исследо ваниях, утверждая, что они не практикуют какие либо формы высокорискованного пове дения (Health Canada, 2004, со ссылкой на Pearson, 1995). Это может привести к низкой степени обобщенности и занижению получае мых данных о рискованных формах поведе ния, что негативно влияет на всю мировую статистику по тюрьмам. Кроме того, заклю ченные, все же участвующие в исследова ниях, могут с большой неохотой предоста влять информацию о рискованных формах поведения, в частности, о потреблении инъек ционных наркотиков (Health Canada, 2004). Заключенные боятся репрессий за незакон ные действия (Rutter, 2001, со ссылкой на Dolan, Wodak, Penny, 1995). Кроме того, необходимо с осторожностью сравнивать распространенность инъекцион ного потребления и связанных с ним риско ванных форм поведения в тюрьмах разных стран, так как в ходе исследований использо вались различные методологии и индикаторы. Тем не менее, несмотря на эти сложности, существует достаточно свидетельств того, что потребление инъекционных наркотиков широ ко распространено в тюрьмах и заключает в себе серьезный риск передачи ВИЧ (и/или вируса гепатита C). 10
Как следует из табл. 1, множество исследова ний, проведенных в различных странах мира, зафиксировали высокие уровни инъекционно го потребления наркотиков, в том числе и среди заключенных женского пола (DiCenso, Dias, Gahagan, 2003; Elwood Martin et al., 2005). Исследования также показывают, что • степень и характер инъекционного потребления и использования несте рильного инструментария в различных тюрьмах рознятся; • многие из тех, кто потреблял инъек ционные наркотики до заключения, сни жают или прекращают их потребление после попадания в тюрьму, но многие вновь возвращаются к инъекциям по выходе на свободу; • некоторые начинают потреблять инъек ционные наркотики в тюрьме, а • те, кто потребляет инъекционные нарко тики в тюрьме, обычно делают это реже, чем на свободе, но зато с боль шей вероятностью используют несте рильный инъекционный инструмента рий, чем ПИН на свободе (Shewan et al., 1994); • те, кто потребляет инъекционные нарко тики в тюрьме, используют нестериль ный инъекционный инструментарий совместно с другими заключенными со камерниками, среди которых зачастую весьма высок уровень распространен ности ВИЧ и вируса гепатита C. Большинство названных исследований прово дились в развитых странах, но имеются и дан ные из некоторых развивающихся стран и стран, находящихся в переходном периоде развития (см. табл. 1 и Dolan et al., 2007). Например, Rowhani Rahbar, Tabatabee Yazdi и Panahi (2004) сообщают, что около 10% иран ских заключенных потребляют инъекционные наркотики и более 95% из них используют нестерильный инъекционный инструмента рий. Потребление инъекционных наркотиков является серьезной проблемой в тюрьмах стран Восточной Европы и Средней Азии (Россия: Frost, Tchertkov, 2002; Drobniewski et al., 2005; Украина: Zhivago, 2005; Армения: Weilandt, Eckert, Stöver, 2005; Таджикистан: Godinho, 2005); имеются также сообщения о потреблении инъекционных наркотиков в
тюрьмах Латинской Америки (например, Мексика: Cravioto P et al., 2003) и Африки (например, Rapid Situation Assessment Maurit ius, 2005; Adjei et al., 2006). 1.2.1. Приобщение к потреблению инъек ционных наркотиков в тюрьме Исследования, проведенные в тюрьмах многих стран, показывают, что относительно высокий процент (13 23%) тех, кто потребляет инъек ционные наркотики в тюрьме, приобщились к этому именно в тюрьме например, в тюрьмах Ирландии (Allright et al., 2000: 21% ПИН); Шот ландии (Gore SM et al., 1995; Gore SM et al., 1997; Bird AG et al., 1997: 19% в одной из тюрем); Финляндии (Korte et al., 1998: 21,7%), Таиланда (Thaisri et al., 2003: из 351 ПИН 15,9%, начали потреблять инъекционные нар котики в заключении), России (Frost, Tchertkov, 2002: 13,5%), Канады (Calzavara et al., 1997: 23%; Ford et al., 2000: 16%) и Австралии (Dolan, Wodak, 1999). В других исследованиях доля ПИН, приобщившихся к инъекционным нарко тикам в тюрьме, была несколько ниже (Bird AG et al., 1997: 4%; Bird AG et al., 1995: 6%; Power et al., 1992: 8% выборки ПИН мужского пола в шотландских тюрьмах). В обзоре, подготовлен ном ЕС до его расширения, сообщается, что от 0,4% до 21% ПИН начали потреблять инъек ционные наркотики в тюрьме (EMCDDA, 2002). Gill, Noone и Heptonstall (1995) рекомендуют с осторожностью интерпретировать данные о том, что многие заключенные приобщаются к потреблению инъекционных наркотиков в тюрьме. Они считают, что "если мужчины, рискующие приобщиться к потреблению инъекционных наркотиков, проводят суще ственную часть своей молодости в тюрьме, то доля молодых людей, приобщившихся к инъекционным наркотикам в тюрьме, может и не отличаться от доли мужчин того же возра ста вне тюрьмы".
нестерильного инъекционного инструмента рия указываются от 60% до 90%. Поскольку проносить контрабандой в тюрьму иглы и шприцы гораздо труднее, чем наркотики, иглы и шприцы часто бывают в дефиците. Нередко среди большой популяции заключенных ПИН циркулирует лишь небольшое количество игл и шприцев. В результате 15 20 человек могут пользоваться одним и тем же инструментари ем (Correctional Service Canada, 1994; Small et al., 2005; Taylor, Goldberg, 1996). Иногда этот инструментарий является самодельным: иглы и приспособления для их применения изгота вливаются из прочной пластмассы и шарико вых ручек; они повреждают вены, оставляют шрамы и вызывают тяжелые инфекции (Small et al., 2005; Mahon, 1996; Hughes, 2003; Turn bull, Stimson, Stillwell, 1994; Taylor, Goldberg, 1996; Bijl, Frost, 2000). Помимо серьезного риска инфицирования, ПИН в тюрьме больше рискуют получить и другие осложнения для здоровья, включая шрамы, гематомы, абсцес сы и тромбоз вследствие использования инъекционного инструментария чрезвычайно низкого качества (Morrison, Elliott, Gruer, 1997). Во многих случаях фиксация успехов в деле снижения рисков во внетюремной среде кон трастирует с довольно стабильными отчетами о высоких степенях риска, связанного с использованием нестерильного инъекционно го инструментария в тюрьме. В ходе одного из исследований более 15% участников, сооб щивших о потреблении инъекционных нарко тиков и об использовании нестерильного инъекционного инструментария во время последнего пребывания в тюрьме, сообщили также, что это был первый случай, когда они использовали нестерильный инструментарий (Crofts et al., 1995). В ходе исследований, про веденных в Ирландии, Шотландии и Австра лии, от 9,7% до 45,7% тех, кто потреблял инъекционные наркотики до заключения, сообщили об использовании нестерильного инструментария, тогда как среди ПИН в тюрь ме эти уровни составили от 52,1% до 76% ( Shewan et al., 1994; Allright et al., 2000; Kevin, 2000). Уровень использования нестерильного инъекционного инструментария был особенно высок среди заключенных женского пола (EMCDDA, 2002). Shewan et al. (1994) выявили 11
1.2.2. Использование нестерильного инъек ционного инструментария в тюрьме Исследования показывают, что потребление инъекционных наркотиков в тюрьме намного чаще сопровождается использованием несте рильного инъекционного инструментария, чем на свободе (см. табл. 1); при этом в большин стве исследований уровни использования
ряд факторов, в значительной мере обусло вливающих использование нестерильного инъекционного инструментария в тюрьме: потребление в тюрьме более широкого спек тра наркотиков; частота потребления препа рата Temgesic® (бупренорфин); прекращение после попадания в тюрьму назначенного на свободе медицинским специалистом лечения метадоном. Лишь одно канадское исследова ние установило, что уровни инъекционного потребления наркотиков с использованием нестерильного инструментария в тюрьме были такими же, как и до заключения (Calza vara et al., 2003). Использование нестерильного инъекционного инструментария в тюрьмах аналогично его использованию в наркопритонах: в тюрьме точно так же множество незнакомцев исполь зуют первые попавшиеся под руку шприцы ( Dolan, Wodak, Hall, Kaplan, 1998; Small, 2005). Как правило, в обычной жизни только друзья или половые партнеры пользуются общими шприцами (Dolan et al, 1996a). Использование нестерильного инъекционного инструмента рия в притонах и тюрьмах намного опаснее, чем в других местах, и это отличие особо заметно при низкой распространенности ВИЧ (Allard, 1990). В тюрьмах межличностные отношения и обладание "обменным фондом" определяют доступ к дефицитным шприцам. Дефицит шприцев приводит к тому, что их используют множество людей. В исследова нии Dolan et al. (1996a) 51 респондент вне тюрьмы делили нестерильный инструмента рий со 144 другими ПИН; в тюрьме же 60 рес пондентов делили его с 1144 ПИН. Такое про должительное повторное использование дефицитных шприцев представляет серьез ную опасность для здоровья (Small et al., 2005). Немногочисленные качественные исследова ния изучали риск инфицирования ВИЧ, свя занный с инъекционным потреблением нарко тиков и использованием нестерильного инструментария в тюрьмах (Taylor, Goldberg, 1996; Hughes, 2003; Small et al., 2005). В этих исследованиях сообщается, что бывшие в употреблении шприцы могут циркулировать в течение долгого времени, использоваться многими заключенными и что ПИН трудно 12
избежать использования нестерильного инъекционного инструментария, так как шприцы представляют собой большой дефи цит. Доступ к шприцам обычно предполагает определенную плату, если только заключен ный не связан с владельцем более тесными социальными отношениями, например друж бой. Обладание инъекционным инструмента рием способно обеспечить привилегирован ное положение в тюрьме. Владелец может брать плату за использование инъекционного инструментария или получать наркотики в обмен на его предоставление. Некоторые заключенные, участвовавшие в исследова ниях, намекали на то, что заключенный может не раскрывать свой ВИЧ позитивный статус, боясь в будущем потерять доступ к шприцу. 1.2.3. Основные причины потребления инъекционных наркотиков в тюрьме В ходе ряда исследований было установлено, что наркопотребление в тюрьме, по крайней мере частично, является продуктом тюремно го режима, когда наркотики потребляются в попытке избавиться от тоски и изоляции (Cal zavara et al., 1997; Hughes, Huby, 2000). "Важно понять, что потребление наркотиков в тюрьме позволяет человеку ощутить свою социальную значимость и индивидуальность, помогает справиться с тоской и заполнить тот вакуум, который неизбежно возникает в отсутствие конструктивного режима" (Hughes, 2003, со ссылкой на Chief Inspector of Prisons for England and Wales, 1993; Hughes, Huby, 2000). Исследования показали, что мотивы потре бления наркотиков до и во время заключения различны. Plourde и Brochu (2002) установили, что в тюрьме большинство заключенных потребляли наркотики, чтобы расслабиться (62%), а до заключения они, прежде всего, стремились забыть о своих проблемах (38%) и развлечься (31%). Calzavara et al. (1997) опре делили, что главными причинами потребле ния наркотиков в течение 12 месяцев до лишения свободы были следующие: "мне от этого хорошо", "потому что я зависим" и "спо соб уйти от реальности". В отличие от этого, главными причинами потребления наркотиков в течение 12 месяцев, прошедших в заключе нии, были: "мне от этого хорошо", "время
летит быстрее" и "помогает справиться с чув ством тоски". Более того, в ходе одного из исследований было установлено, что независимыми корре лятами инъекционного потребления наркоти ков в заключении являются инъекционное потребление героина (OR = 6,4) или других опиатов (OR = 7,9) и неприменение несте рильного инъекционного инструментария (OR = 0,20) на свободе в течение года, предше ствовавшего заключению, а также опыт пре бывания в федеральной тюрьме (OR = 5,3) (Calzavara et al., 2003). Несколько других исследований указывают на то, что наркопо требление в тюрьме в большей мере опреде ляется типом заключенных и их поведением на воле, нежели тюремной средой (Kevin, 2000; Thomas, Cage, 1975). В целом, все схо дятся во мнении, что для понимания того, почему некоторые заключенные продолжают потребление наркотиков или даже повышают его уровень в тюрьме, необходимы дальней шие исследования (см., например, Shewan, Stöver, Dolan, 2005). Health Canada (2004) ука зывает, что в исследованиях, проведенных на сегодняшний день, часто "отсутствует углу бленное понимание мотивировок, которые лежат в основе рискованных форм поведения; между тем, это могло бы помочь эффектив нее планировать и реализовывать профилак тические мероприятия". Предлагается сори ентировать будущие исследования на устано вление причин рискованного поведения среди заключенных, а не на выявление конкретных форм поведения и факторов. Такой подход мог бы помочь в выработке более подходящих и эффективных мер профилактики и вмеша тельств".
одном из исследований 41% участников сооб щили о том, что вернулись к инъекционному потреблению наркотиков в первую неделю после освобождения, и 82% из них сделали это в первый же день пребывания на свободе (Van Haastrecht, Anneke, Van Den Hoek, 1998). Это согласуется с результатами других иссле дований, в ходе которых большинство заклю ченных, прекративших потреблять инъекцион ные наркотики в тюрьме, сообщили, что они "точно намереваются" или "вероятно" будут "колоться" после освобождения (Strang et al., 1998; Shewan et al., 2001).
1.3. Данные о передаче ВИЧ и виру са гепатита C Во многих исследованиях, проводившихся в разных уголках мира, сообщается о серокон версии ВИЧ и/или вируса гепатита C (ВГС) и/или вируса гепатита B (ВГВ) в тюрьмах либо показано, что история тюремного заключения напрямую связана с распространенностью и заболеваемостью ВИЧ инфекцией и/или вирусным гепатитом С и/или вирусным гепа титом В среди ПИН. Что касается ВИЧ инфекции, то она в значи тельной степени связана с историей тюремно го заключения в ряде стран Западной и Южной Европы (в том числе представитель ниц женского пола: Estebanez et al., 2000), а также в России, Канаде, Бразилии, Иране и Таиланде. Было установлено, что использова ние нестерильного инъекционного инструмен тария в тюрьме является самым важным неза висимым определяющим фактором в ряде исследований (более подробно см. табл. 2 данного обзора и гл. "Данные о риске переда чи ВИЧ и ВГС в тюрьмах" в обширной публи кации "Эффективность мер по профилактике ВИЧ инфекции в тюрьмах"). Самые убедительные свидетельства широко го распространения ВИЧ как следствия потре бления инъекционных наркотиков в тюрьмах были получены в ходе ряда зарегистрирован ных вспышек инфекции в Австралии (Dolan, Wodak, 1999), Литве (MacDonald, 2005), Рос сийской Федерации (Bobrik et al., 2005) и Шот ландии (Taylor et al., 1995). В случае первой 13
1.2.4. Потребление инъекционных наркоти ков после освобождения Как уже упоминалось выше, многие заклю ченные наркопотребители, включая ПИН, перестают потреблять наркотики после попа дания в тюрьму и, находясь тюрьме, чувству ют себя физически и морально более здоро выми, чем на свободе. Но имеются данные о высоком уровне рецидивов (или возвращении к прежнему характеру потребления) и передо зировок после такого периода воздержания. В
зарегистрированной вспышки по крайней мере тринадцать заключенных инфицирова лись в шотландской тюрьме Glenochil вслед ствие использования нестерильного инъек ционного инструментария (Taylor, Goldberg, 1996; Yirrell et al., 1997). Контрольное исследо вание, проведенное спустя 12 месяцев после вспышки, показало, что инфицировались до 20 заключенных (Gore et al., 1995). В Литве использование нестерильного инъек ционного инструментария привело к одной из самых крупных зарегистрированных вспышек ВИЧ инфекции в тюрьме. В мае июне 2002 г. Департамент по исправительным делам и Центр СПИДа Литвы выявили 207 ВИЧ поло жительных заключенных в исправительном учреждении г. Алитус. Исследование было повторено в июле 2002 г. и выявило еще 77 ВИЧ положительных заключенных, из кото
рых у 44 заключенных в мае 2002 г. результат теста был отрицательный. Всего было выяв лено 299 новых случаев ВИЧ инфицирования (MacDonald, 2005). Сходная вспышка была также зарегистрирована в исправительной колонии Татарстана, Российская Федерация, где в 2001 г. ВИЧ инфицировались 260 заклю ченных (Bobrik, 2005). О вспышках ВИЧ ин фекции сообщали также из других стран, но информация об этих вспышках слишком скуд ная (Dolan et al., 2007). Наконец, о распространении ВГC вследствие использования нестерильного инъекционного инструментария в тюрьме сообщалось в исследованиях, проведенных в Австралии (Haber et al., 1999; O'Sullivan et al., 2003) и Гер мании (Keppler, Nolte, Stöver, 1996; Keppler и Stöver, 1999).
14
2. Данные о программах обеспечения иглами и шприцами в тюрьмах 2.1. Общая информация Вследствие распространенности потребления инъекционных наркотиков в тюрьмах многих стран мира и сопутствующего риска распро странения ВИЧ и ВГC было настоятельно рекомендовано снабжать заключенных сте рильными иглами и шприцами. Еще в 1993 г. в "Руководстве по ВИЧ инфекции и СПИДу в тюрьмах" ВОЗ рекомендовала "странам, где в обществе обеспечена доступ ность чистых шприцев и игл для потребителей инъекционных наркотиков, рассмотреть вопрос о предоставлении чистого инъекционного инструментария в заключении и при освобож дении" (WHO, 1993). Такая же рекомендация была сформулирована ЮНЭЙДС (1997a; 1997 b) и многими другими национальными и меж дународными организациями, включая Австра лийскую медицинскую ассоциацию (Editor, 1996) и Медицинскую ассоциацию Онтарио (2004). В документе "Международное руковод ство по ВИЧ/СПИДу и правам человека" также заявлено, что руководители тюремных ведомств должны обеспечить заключенных средствами профилактики ВИЧ инфекции, включая "чистое инъекционное оборудование" (Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights and UNAIDS, 2006, в 29e). Внедрение ПИШ в тюрьмах, где распростране но потребление инъекционных наркотиков, имеет еще более веские основания, чем осу ществление такой меры среди гражданского населения (Rutter et al., 2001). Хотя инъекцион ные наркотики в тюрьме обычно потребляются реже, чем на свободе, каждый эпизод предста вляет больший риск вследствие дефицита сте рильного инъекционного инструментария и более частого использования нестерильного инструментария. Кроме того, быстрый оборот заключенных в тюрьмах не только означает, что смена партнеров по инъекциям в тюрьме происходит чаще, чем в обычной жизни, но и ведет к активному взаимодействию между ПИН, находящимися в заключении и на свобо де (Dolan, Rutter и Wodak, 2003). Первая тюремная ПИШ была внедрена в Швейцарии в 1992 г. С тех пор ПИШ были вне дрены (или вскоре будут внедрены) в более чем 50 тюрьмах 12 стран Западной и Восточ ной Европы и Средней Азии (см. табл. 3). В некоторых странах лишь несколько тюрем имеют ПИШ, но в Кыргызстане и Испании число ПИШ быстро выросло, и сейчас они действуют во многих тюрьмах. Впервые ПИШ были опробованы в небольших тюрьмах Швейцарии, но с тех пор их внедрили и другие страны в мужских и женских тюрьмах; в малых, средних и больших учреждениях; в тюрь мах любого режима; в гражданских и военных тюрьмах; в различных местах содержания под стражей (следственных изоляторах, местах содержания после вынесения приговора, учреж дениях открытого и закрытого типа); в учрежде ниях, предусматривающих содержание заклю ченных в отдельных камерах, и в учреждениях, где заключенные размещаются в бараках. Зна чимым является тот факт, что после внедрения программ в хорошо обеспеченных ресурсами тюремных системах Западной Европы они были внедрены и в системах с весьма ограниченными финансовыми ресурсами. Используются нес колько моделей распространения стерильного инъекционного инструментария: через автома ты; выдача из рук в руки тюремными врачами, другим тюремным медицинским персоналом, консультантами по вопросам наркозависимо сти, внештатными представителями обществен ного здравоохранения; заключенными, прошед шими обучение по принципу "равный равному". Краткий обзор истории тюремных ПИШ можно найти в публикации "Эффективность мер по профилактике ВИЧ инфекции в тюрьмах" (по адресу http: // www.who.int/hiv/idu/).
2.2. Свидетельства эффективности ПИШ, реализуемых среди граждан ского населениЯ Во многих странах ПИШ стали неотъемлемой частью активных мер, принимаемых система ми здравоохранения для снижения риска рас пространения ВИЧ инфекции среди ПИН и, как следствие, среди гражданского населения в целом. К 2007 г. примерно в 60 странах начали работу официально зарегистрирован ные и/или финансируемые правительством общественные ПИШ. В ходе проведенных обширных исследований было обнаружено, что ПИШ эффективно сни 15
жают распространение ВИЧ инфекции (Gen eral Accounting Office, 1993; Normand, Vlahov, Moses, 1995; Office of Technology Assessment of the US Congress, 1995; Institute of Medicine of the National Academy of Science, 2001; National Academy of Sciences, 2006). Специалисты ВОЗ пришли к выводу, что "с точки зрения любых объективных стандартов свидетель ства эффективности ПИШ в деле снижения распространения ВИЧ инфекции следует рас ценивать как масштабные" (WHO, 2004, at al., 28).
с более низкими уровнями инфицирова ния среди ПИН в тюрьмах? 2) Приносят ли тюремные ПИШ дополни тельные и заслуживающие внимания выгоды? 3) Имеются ли данные о каких либо серьезных, непредвиденных отрица тельных последствиях? 2.3.1. Снижение использования нестериль ного инъекционного инструментария и, как следствие, уровня парентеральных инфек ций С одним исключением (Heinemann, Gross, 2001), все имеющиеся оценки показали, что после внедрения ПИШ использование несте рильного инъекционного инструментария либо прекращалось (см., например, Nelles et al., 1998; Stark et al., 2005), либо значительно снижалось (см., например, Nelles, Fuhrer,Vin cenz, 1999; Menoyo, Zulaica, Parras, 2000; Stöver, 2000) (см. также табл. 4). Потребители инъекционных наркотиков в тюрьмах Молдо вы, где действуют ПИШ, также отметили сни жение числа эпизодов использования несте рильного инъекционного инструментария (Pin tilei, 2005). Поскольку комитеты по этике сочли, что срав нение групп, имеющих доступ к ПИШ и лишенных такового, было бы неэтичным, про веденные исследования не смогли предста вить неоспоримых доказательств влияния ПИШ на уровень парентеральных инфекций. Однако ни одна из оценок не выявила новых случаев инфицирования ВИЧ. В пяти из шести тюрем, где проводился анализ крови на ВИЧ, ВГС или ВГВ, сероконверсии не наблюдалось (резюмировано в Stöver, Nelles, 2003); самоот четы из других тюрем также не содержали информации о новых случаях инфекции. В другой тюрьме, где заболеваемость ВИЧ ин фекцией, гепатитами B и C определялась при помощи повторных тестов, сероконверсия ВИЧ и ВГB отсутствовала, но было выявлено четыре случая сероконверсии ВГC (Stark et al., 2005), один из которых явно произошел в тюрьме и был объяснен фактом фронтальной загрузки шприца* (Stark et al., 2005). * Деление доз наркотиков между двумя или более ПИН, использующими нестерильный инъекционный инструментарий или общие ложки для приготовления наркотика.
2.3. Свидетельства эффективности ПИШ, реализуемых в тюрьмах Систематические попытки оценить влияние ПИШ на связанное с ВИЧ рискованное поведе ние, а также их общую эффективность в тюрь мах были предприняты по крайней мере в рам ках 10 проектов в Германии, Испании и Швей царии. Эти оценочные мероприятия длились один два года и собирали данные различными способами, опираясь на общепринятые науч ные стандарты. Ограничения включают в себя сравнительно небольшой размер выборок, последующий контроль через относительно короткие периоды времени, разнообразие методик оценки распространенности и заболе ваемости ВИЧ инфекцией, а также отсутствие групп для сравнения (Public Health Agency of Canada, 2006). Наиболее существенные резуль таты приведены в табл. 4. Кроме того, возможность реализации ПИШ в тюрьмах изучалась в Новом Южном Уэльсе, Австралия, в 1995 г. (Rutter et al., 1995). И наконец, хотя каких либо опубликованных оценок ПИШ в Восточной Европе и Средней Азии не существует, ряд опубликованных и неопубликованных отчетов, статей и презен таций дают представление об этих програм мах и их влиянии. В основе обзора и анализа опубликованных и неопубликованных данных об эффективности ПИШ в тюрьмах лежали следующие вопросы: 1) Ведут ли тюремные ПИШ к снижению рискованного поведения среди ПИН, и связаны ли эти изменения в поведении 16
Лишь при оценке ПИШ в тюрьме открытого типа Гамбург Фирланде в Германии заклю ченные, опрошенные в рамках качественного исследования, сообщили о несущественном снижении уровня использования нестериль ного инъекционного инструментария. Исполь зование такого инструментария продолжа лось из за нехватки игл и шприцев главным образом по причине частых поломок автома тов, но еще и потому, что расположение этих автоматов не обеспечивало анонимности доступа к ним, снабжение жетонами, подходя щими для этих автоматов, было недостаточ ным, а шприцы определенного размера, кото рый пользовался высоким спросом, отсут ствовали. Тем не менее, медицинская иссле довательская бригада, которая проводила количественное исследование инъекционного поведения заключенных, сообщила о более обнадеживающих результатах, включая зна чительное снижение уровня использования нестерильного инъекционного инструмента рия. Кроме того, после внедрения ПИШ не наблюдалось случаев сероконверсии, а ретроспективный анализ данных, зарегистри рованных до внедрения ПИШ, позволил выявить в исследуемой группе пять случаев сероконверсии ВГB и два случая сероконвер сии ВГC, которые, скорее всего, произошли в тюрьме (Heinemann, Gross, 2001). В целом, наблюдавшееся снижение уровня использования нестерильного инъекционного инструментария является значимым.
только один заключенный умер от передози ровки. Были предложены две причины, объяс няющие снижение числа случаев передози ровки и смерти после внедрения ПИШ: • Обеспечение каждого ПИН личным инъекционным инструментарием позво ляет употреблять меньшее количество наркотика с каждой инъекцией. Ранее, когда шприцем пользовались многие заключенные, ПИН имел к нему ограни ченный доступ, а потому в те редкие моменты, когда шприц оказывался в его распоряжении, вероятнее всего, вводил себе большие дозы. • Реализация ПИШ и принятие идеологии снижения вреда в тюрьмах существенно меняют возможности консультирования заключенных медицинским персоналом и социальными работниками тюрьмы. Откровенное обсуждение рискованного поведения и риска передозировки может осуществляться лишь в атмосфе ре, когда заключенные не боятся нака зания за признание в потреблении нар котиков (Lines et al., 2004; 2005). Увеличение частоты направлений в про граммы лечения от наркотической зависи мости Проведенные в Германии и Испании оценки ПИШ показали, что они облегчают вовлече ние заключенных в программы лечения от наркотической зависимости и увеличивают частоту направлений в такие программы (Stöver, 2000; Menoyo, Zulaica, Parras, 2000). Другие выгоды В ряде оценок были отмечены и другие выго ды, такие как уменьшение числа абсцессов, снижение стресса, улучшение отношений между заключенными и персоналом, рост информированности о способах передачи инфекции и о рискованном поведении (Meno yo, Zulaica, Parras, 2000; резюме в Lines et al., 2004; Lines et al., 2005). Имеются также сообщения о повышении безопасности персонала тюрем, в которых реализуются ПИШ, за счет снижения числа случайных ранений спрятанным инъекцион ным инструментарием при досмотре камер (J?rgens, 1996; Lines et al., 2004). Rihs Middel 17
2.3.2. Дополнительные выгоды Имеются данные о дополнительных социаль ных выгодах и пользе для здоровья, получен ных от реализации ПИШ. Сокращение случаев передозировки и смерти Значительное сокращение случаев передози ровки и смерти было зафиксировано в первых пилотных проектах обмена игл в Германии (Jacob, Stöver, 2000a; Jacob, Stöver, 2000b). Lines et al. (2004; 2005) сообщали о сходных результатах в швейцарской тюрьме "Hindel bank", где за год до внедрения ПИШ регистри ровалось в среднем от одного до трех случаев смерти от передозировки в год. Для сравне ния: за девять лет после внедрения ПИШ
(цит. по Rutter et al., 1995) полагает, что сни жение риска ранения обусловлено тем, что заключенным разрешается хранить инъек ционный инструментарий в определенном месте камеры и не прятать его, а это умень шает вероятность ранения иглами во время досмотра. Meyenberg et al. (1999) выяснили, что, по мнению тюремного персонала, внедре ние ПИШ облегчило контроль за инъекцион ным инструментарием. С одним исключением, оценочные исследова ния сообщают об отсутствии каких либо про блем с утилизацией использованных шприцев и о высоких уровнях обмена инъекционного инструментария, достигающих соответствен но 98,9% и 98,3% в двух немецких тюрьмах (Meyenberg et al., 1999). Лишь в тюрьме Гам бург Фирланде были зафиксированы наруше ния правил утилизации шприцев. Это объяс нялось, по крайней мере частично, двумя факторами: заключенные считали, что они столкнутся с отрицательными последствиями, если будут хранить шприц в установленном месте; доступ к стерильному инъекционному инструментарию был ограниченным (Hei nemann,Gross,2001). 2.3.3. Отсутствие непредвиденных отрица тельных последствий Какие либо серьезные непредвиденные отри цательные последствия зафиксированы не были. Шприцы не используются в качестве ору жия К самым важным результатам оценочных исследований можно отнести то, что не было зафиксировано ни одного случая использова ния заключенными шприца в качестве оружия против других заключенных или персонала. Со времени первой ПИШ, начавшей работу в 1992 г., не поступило ни одного сообщения об использовании шприцев в качестве оружия в какой либо из тюрем с действующей ПИШ. Единственный раз об использовании шприца в качестве оружия было сообщено из тюрьмы Нового Южного Уэльса, Австралия, где не было ПИШ. Тогда ВИЧ позитивный заключен ный нанес охраннику тюрьмы удар заполнен ным кровью шприцем, что привело к инфици рованию и, впоследствии, к смерти охранника (Rutter et al., 2001; Jones, 1991). 18
ПИШ не ведут к росту наркопотребления или увеличению частоты инъекций Как следует из табл. 4, оценки существующих ПИШ показали, что доступность стерильного инъекционного инструментария не ведет к росту числа ПИН, наркопотребления в целом или к увеличению объема наркотических веществ в тюрьмах (Jacob, Stöver, 2000a; Menoyo, Zulaica, Parras, 2000; Nelles, Fuhrer, Vincenz, 1999; Stark et al., 2005; Stöver, 2000; Stöver, Nelles, 2003). В ходе оценки двух про грамм было обнаружено, что зарегистриро ванные уровни потребления наркотиков и частота инъекций снизились (Nelles, Dobler Mikola, Kaufmann, 1997). Несмотря на эти свидетельства, отдельные лица продолжают высказывать мнение, что предоставление игл и шприцев в тюрьмах может привести к росту инъекционного потре бления наркотиков. Поскольку это мнение иногда используется для того, чтобы поме шать внедрению ПИШ, ниже более детально обсуждаются результаты некоторых спорных исследований. Двое участников одного из исследований ( Stark et al., 2005), ранее лишь вдыхавшие героин, сообщили об инъекционном потребле нии наркотика в отдельных случаях. Нельзя исключить, что доступность стерильного инъекционного инструментария могла подтол кнуть этих людей к инъекционному потребле нию, но исследователи пришли к выводу, что, вероятнее всего, этот факт отражает есте ственный случай инъекционного потребления наркотика среди ингаляционных потребите лей героина в ситуациях, когда их товарищи часто вводят наркотики инъекционным спосо бом (Stark et al., 2005, со ссылкой на Allright et al., 2000; Gore et al., 1995). В письме в British Medical Journal Langkamp (2000) заявил, что при оценке одной ПИШ (в тюрьме Гамбург Фирланде) было установле но, что многие заключенные, ранее прекра тившие потреблять наркотики, начали потре блять их вновь и что многие вернулись от вды хания наркотиков к их инъекционному потре блению, "при этом регулярно используя несте рильный инструментарий". Анализ отчетов социологической и медицинской исследова
тельских команд (Gross, 1998; Heinemann, Gross, 2001) действительно показывает, что процент заключенных в Гамбург Фирланде, сообщивших об инъекционном потреблении наркотиков, оказался более высоким, чем в закрытых учреждениях, из которых они были переведены в тюрьму Фирланде. Более того, некоторые заключенные отметили, что у них возникло искушение возобновить инъекцион ное потребление наркотиков, хотя ранее они переключились на другие формы наркопотре бления, боясь инфицироваться ВИЧ и ВГC в отсутствие ПИШ. Однако оценка ПИШ не ука зывает на связь между повышенным наркопо треблением и частотой инъекций в Гамбург Фирланде (тюрьма более открытого типа по сравнению с закрытыми учреждениями, из которых заключенные были переведены в нее) и существованием ПИШ в тюрьме. Кроме того, оценочный отчет, утверждая, что сооб щения заключенных (относительно того, что они могли бы испытать искушение вернуться к потреблению инъекционных наркотиков из за наличия ПИШ) следует воспринимать серьезно, одновременно подчеркивает, что эти сообщения нужно "интерпретировать с большой осторожностью, так как изменение поведения в плане потребления наркотиков можно очень легко приписать автоматам, выдающим шприцы, таким образом возложив ответственность и "вину" на кого угодно, кроме самих заключенных" (Gross, 1998, перевод с немецкого). Переключение с вдыхания или курения на инъекционное потребление наркотиков было также отмечено в исследованиях, выполнен ных в тюрьмах без ПИШ; этот факт был объяс нен малодоступностью героина, подтолкнув шей к переключению с курения на инъекцион ное потребление как более экономичный спо соб (Long, 2004). Опасение, что введение ПИШ в тюрьмах может подтолкнуть некоторых заключенных к возобновлению или продолжению потребле ния инъекционных наркотиков, было также высказано в одном из обзоров тюремных ПИШ, который основывался не на опыте какой либо действующей ПИШ, а на неболь шом исследовании, предпринятом в канадской тюрьме. В этом исследовании один из 11
заключенных, заявивших, что они прекратили принимать инъекционные наркотики в резуль тате ареста или заключения в тюрьму, сделал особый упор на то, что он отказался от инъек ционного потребления вследствие невозмож ности достать стерильный инъекционный инструментарий и опасения инфицироваться ВИЧ (Thomas, 2005). Согласно Thomas, "это позволяет предположить, что появление сте рильных игл в тюрьме может привести к тому, что небольшое число потребителей инъек ционных наркотиков, отказавшихся от инъек ционного потребления из за отсутствия сте рильных игл, вернутся к внутривенному потре блению наркотиков". Thomas считает, что будущие оценки ПИШ в тюрьмах должны включать в себя сбор этнографических дан ных для прогнозирования подобных возмож ностей потенциального влияния на поведение. Smyth (2000) также допускал, что, "несмотря на отсутствие каких либо свидетельств, ука зывающих на то, что обмен игл подталкивает к началу инъекционного потребления наркоти ков вне тюрьмы, предоставление подобной услуги в тюрьме может спровоцировать гораз до больше ПИН на продолжение потребления наркотиков таким способом". Он выражал озабоченность тем, что если большее число ПИН решат продолжить инъекционное потре бление наркотиков в тюрьме вследствие наличия там ПИШ и если некоторые из них, несмотря на наличие ПИШ, время от времени будут использовать нестерильный инъекцион ный инструментарий, то в тюрьмах может вырасти заболеваемость гепатитом C. Он настаивал на необходимости "более глубоко го понимания факторов, обеспечивающих наблюдаемое снижение инъекционного потребления в этих условиях [в тюрьме] ", и считал, что при исследовательских оценках тюремных ПИШ необходимо измерять долю тех, кто поступает в тюрьму с потреблением инъекционных наркотиков в анамнезе и про должает их потреблять до внедрения ПИШ, а после внедрения ПИШ вновь измерить эту долю. Smyth признавал, что "наличие ПИШ в тюрьме все же может принести существенную пользу здоровью большой популяции ПИН", если доля ПИН, продолжающих потребление наркотиков таким способом, "вырастет лишь незначительно" (Smyth, 2006).
19
В заключение следует отметить, что, хотя наблюдения за влиянием ПИШ на потребле ние наркотиков и использование инъекцион ного способа в тюрьмах следует продолжить, имеющиеся на сегодняшний день данные сви детельствуют о том, что ПИШ не ведут к росту наркопотребления, в том числе инъекционно го. Те немногие известные случаи, когда небольшое число заключенных могли пере ключиться на инъекционный способ потребле ния наркотиков, можно отнести на счет других факторов. Даже если бы они были связаны с облегченным доступом к инъекционному инструментарию, они не оказали бы суще ственного воздействия на потенциальную пользу для здоровья, зафиксированную в оценках ПИШ. 2.3.4. Другие выводы Адекватный доступ к ПИШ, необходимость в конфиденциальности и доверии Легкий, конфиденциальный доступ к ПИШ для всех заключенных и их вера в то, что они могут получить инъекционный инструмента рий в нужный момент, не боясь каких либо отрицательных последствий, являются клю чом к успеху этих программ. Проведенные оценки показывают: заключенные отказыва ются участвовать в ПИШ, если опасаются, что получение инъекционного инструментария может иметь для них негативные последствия либо потому, что их могут увидеть во время пользования раздаточным автоматом (Heine mann, Gross, 2001), либо потому, что они имеют доступ к ПИШ только через медицин ский или другой тюремный персонал (Stöver, 2000). Были также отмечены технические про блемы при использовании автоматов, повлекшие за собой ограничение доступа к инъекционному инструментарию (Stöver, 2000). В одной из тюрем, где оборудование распро странялось через персонал, осуществляющий консультирование, а заключенные, получаю щие опиоидную заместительную терапию, были исключены из ПИШ, иглы и шприцы оставались предметом торговли. Наблюда лось также нежелание использовать услуги ПИШ вследствие недостаточной анонимности и боязни того, что информированность кон сультантов о потреблении заключенным нар 20
котиков может повлиять на возможность его условного освобождения (Meyenberg et al., 1997; Jacob, Stöver, 1997). По крайней мере в одной тюрьме использование нестерильного инъекционного инструментария продолжа лось, так как шприцы определенного разме ра, которые пользовались высоким спросом, отсутствовали. Это лишний раз указывает на то, что предоставляемый инъекционный инструментарий должен отвечать потребно стям заключенных (Heinemann, Gross, 2001). Если заключенные имеют ограниченный доступ к программе, не получают шприцев нужного типа или не доверяют программе, она принесет меньше пользы и персоналу, поскольку некоторые заключенные продол жат прятать иглы и шприцы, тем самым повы шая риск ранений персонала иглами (Heine mann, Gross, 2001). Важность легкого доступа, конфиденциально сти и доверия была лучше всего продемон стрирована в Молдове: там лишь небольшое число заключенных имели доступ к ПИШ, которая реализовывалась в медсанчасти тюрьмы. Только когда появилась возможность получать инъекционный инструментарий от других заключенных, обученных предоставле нию услуг по снижению вреда, количество выдаваемого оборудования значительно выросло 98,4% заключенных сообщили, что они имеют свободный доступ к инъекционно му оборудованию (Pintilei, 2005; Lines et al., 2004; Canadian HIV/AIDS Legal Network, 2006). Это свидетельствует о том, что во многих тюрьмах распределение инструментария тюремными медсестрами, врачами, даже представителями неправительственных орга низаций или внештатными медицинскими работниками, приходящими для этой цели, не является оптимальным вариантом, поскольку многие заключенные в программу не обратят ся. В таких тюрьмах распространение через своих же товарищей привело к значительному расширению доступности без каких либо непредвиденных отрицательных последствий (Pintilei, 2005; Wolfe, 2005; Lines et al., 2004; Lines et al., 2005). Наконец, именно распространение, а не обмен "один на один" гарантирует больший
доступ к инъекционному оборудованию, осо бенно для тех заключенных, которые не хотят обращаться в ПИШ сами, а предпочитают получать инъекционный инструментарий от товарищей, пользующихся их доверием, и в случаях, когда часы работы программы огра ничены. Принятие ПИШ персоналом и заключенными Опыт показал, что до внедрения ПИШ необхо димо было убедить тюремный персонал в необходимости принять программу или, по крайней мере, терпимо отнестись к ней. Одна ко, по мере реализации программы, отноше ние к ней улучшается и в целом становится весьма позитивным как среди персонала, так и среди заключенных потребляющих и не потребляющих наркотики (Nelles и Fuhrer, 1995; Nelles et al., 1998; Meyenberg et al., 1999). Единственным исключением явилась тюрьма Гамбург Фирланде, где отношение персонала к ПИШ не улучшилось. Специалисты, оцени вавшие результаты программы, пришли к выводу, что ПИШ не следует распространять на все тюрьмы до тех пор, пока персоналу не будет предоставлена возможность активно участвовать в разработке модели, которая бы соответствовала потребностям и реалиям каждой конкретной тюрьмы (Heinemann, Gross, 2001). Отношение персонала к ПИШ было наименее позитивным в тех тюрьмах, где заключенные имели проблемы с доступом к шприцам и/или не верили, что смогут полу чить их без негативных последствий; это вело к продолжению торговли шприцами и сниже нию пользы от ПИШ в целом (Heinemann, Gross, 2001).
ПИШ могут быть успешно реализованы и в тех странах, где тюремные системы относи тельно хорошо обеспечены, и в тех, где финансирование тюрем и их инфраструктура значительно хуже, например в странах Вос точной Европы (Молдова, Беларусь и Украи на) и Средней Азии (Кыргызстан). Тюремные ПИШ эффективно сокращают использование нестерильного инъекцион ного инструментария и, как следствие, передачу ВИЧ инфекции. Имеются убедительные данные о том, что предоставление стерильного инъекционного инструментария с готовностью принимается ПИН в тюрьмах и через некоторое время может привести к значительному снижению уровня использования нестерильного инъек ционного инструментария. Основываясь на имеющихся данных и используя изложенный в обширной литературе опыт реализуемых среди гражданского населения программ, можно сделать вывод о том, что тюремные ПИШ также способны эффективно снижать уровень сопутствующей ВИЧ инфекции. Тюремные ПИШ приносят дополнительные и заслуживающие внимания выгоды. В частности, имеются отчеты о том, что ПИШ в тюрьмах: • ведут к снижению риска передозировки и абсцессов; • способствуют направлению в програм мы лечения от наркозависимости (там, где таковые имеются) и ведут к росту числа заключенных, обращающихся в такие программы. Отсутствуют какие либо убедительные свидетельства серьезных, непредвиден ных отрицательных последствий. Нет никаких свидетельств, указывающих на то, что тюремные ПИШ имеют серьезные, непредвиденные отрицательные последствия. В частности: • ПИШ не ведут к росту наркопотребле ния или частоты инъекций; • инъекционное оборудование не исполь зуется в качестве оружия; • ПИШ не препятствуют реализации про грамм, основанных на полном отказе от наркотиков, поскольку в тюрьмах, где 21
2.4. Выводы и рекомендации Имеются свидетельства, что ПИШ могут быть реализованы в тюрьмах самого широкого диапазона. В целом, обзор имеющихся данных показыва ет, что тюремные ПИШ могут быть реализова ны в тюрьмах самого широкого диапазона: в мужских и женских тюрьмах; в тюрьмах всех режимов; в малых и больших тюрьмах; в тюрьмах, где заключенные содержатся как в отдельных камерах, так и в помещениях барачного типа. Обзор также показывает, что
имеются ПИШ, наркотики остаются под запретом. Тюремная охрана продолжа ет отвечать за выявление и конфиска цию запрещенных наркотиков. Однако следует признать, что если наркотики попадают в тюрьму и потребляются заключенными, приоритет должен быть отдан профилактике передачи ВИЧ и ВГC через опасное потребление инъек ционных наркотиков. А потому, хотя запрет на наркотики сохраняется, инъекционный инструментарий, являю щийся частью официальной ПИШ, не запрещен. Чтобы ПИШ оказалась успешной, заклю ченные должны иметь к ней легкий, кон фиденциальный доступ, должны, наряду с персоналом, получить информацию и соответствующее обучение по ПИШ, а также должны быть вовлечены в ее разра ботку и реализацию. Обзор показал, что имеется ряд ключевых факторов успеха тюремных ПИШ: • легкий и конфиденциальный доступ заключенных к ПИШ; • поддержка со стороны тюремного пер сонала и заключенных с учетом важно сти информирования и обучения как персонала, так и заключенных по вопросам содержания программы, ее ожидаемых выгод для заключенных, персонала и населения; • разработка механизма безопасной ути лизации шприцев; • участие персонала и заключенных в разработке и развитии программы. Дополнительные исследования тюремных ПИШ окажутся полезными, если приведут к заполнению пробелов в доказательной базе. Обзор показал, что существует ряд областей, будущие оценочные исследования в которых могли бы заполнить информационные пробе лы. Наиболее важен тот факт, что тюремные ПИШ в странах за пределами Западной Евро пы не были оценены с научной точки зрения. В Молдове осуществлялся сбор разнообраз ных данных и ведутся исследования распро страненности ПИШ (Pintilei, 2005), но ни одна из программ, реализованных вне Западной 22
Европы, либо не провела сбора данных до начала своей работы, либо не предприняла попытки осуществлять сбор научных данных систематически. Сбор дополнительных дан ных мог бы оказать серьезную поддержку тюремным системам в Восточной Европе и Средней Азии, где внедряется все больше ПИШ. Для дополнительных исследований Rutter et al. (1995) рекомендуют использовать двухлет нюю оценку, применяя самые разнообразные стратегии, в том числе: количественные и качественные интервью с заключенными и персоналом; тестирование заключенных на парентеральные вирусные инфекции и потре бление наркотиков; анализ тюремной доку ментации, фиксирующей случаи физического насилия и/или конфискации наркотиков. Согласно Thomas (2005), "ключевыми задача ми" в оценке будущих пилотных тюремных ПИШ "являются сбор достоверной информа ции по широкому диапазону соответствующих показателей до, в ходе и после реализации программы, анализ любых изменений, кото рые могут быть отнесены на счет программ обмена игл, сравнение "положительных" и "отрицательных" результатов и определение того, насколько положительные эффекты (например, снижение уровня использования нестерильного инъекционного инструмента рия и распространения инфекции и т.д.) пере вешивают отрицательные (например, начало, возврат или усиление потребления наркоти ков из за доступности игл и т.д.)". В конечном счете, как заявили сотрудники Института медицины Национальной академии наук США в контексте проведенного ими ана лиза данных по реализации ПИШ среди граж данского населения, следует признать, что "невозможность проведения решающего исследования… не обязательно исключает возможность вынесения заслуживающих доверия научных суждений". Со ссылкой на Bradford Hill в заявлении Института далее говорится, что "неполнота" научных свиде тельств "не дает нам права игнорировать зна ния, которые мы уже имеем, или откладывать действие, которого эти знания требуют" (Nor mand, Vlahov, Moses, 1995, цит. в WHO, 2004; National Academy of Sciences, 2006).
Отказ от тюремных ПИШ по причине ограни ченности исследований, выполненных на сегодняшний день, приведет к игнорированию доказательно обоснованных преимуществ и явится "как несостоятельным научным сужде нием, так и плохой политикой в области обще ственного здравоохранения" (WHO, 2004). Либо, говоря словами Европейского отделе ния ВОЗ (2005): "… относительно небольшой имеющийся опыт показывает, что там, где степени риска высоки, как в странах с высо кой распространенностью ВИЧ инфекции и гепатита, взвешенное внедрение программ обеспечения иглами и шприцами с учетом уже имеющегося опыта было бы оправданно… Когда к тюремным властям поступает инфор мация об инъекционном потреблении нарко тиков, они должны рассмотреть вопрос вне дрения схемы обмена независимо от распро страненности ВИЧ инфекции на текущий момент". Поэтому рекомендуется следующее: 1. Тюремные ведомства в странах, которые переживают или которым угрожает эпиде мия ВИЧ инфекции среди ПИН, должны безотлагательно внедрить программы обеспечения иглами и шприцами и добить ся их масштабного распространения как можно скорее. Общий успех оцененных тюремных ПИШ и другие имеющиеся данные, изученные в ходе подготовки настоящей публикации, убеди тельно свидетельствуют о возможности реа лизации ПИШ в тюрьмах и позволяют сделать вывод о том, что эти программы снижают частоту использования нестерильного инъек ционного инструментария и случаев сопут ствующего распространения ВИЧ инфекции. Из этого следует, что подобные программы могут оказаться полезными в любой тюрьме,
где существует проблема потребления инъек ционных наркотиков и связанного с ним использования нестерильного инъекционного инструментария. Чем выше распространенность потребления инъекционных наркотиков и сопутствующего рискованного поведения в тюрьме, тем безот лагательнее становится внедрение в ней ПИШ. Контроль и оценка являются важными компо нентами любой программы. Хотя пилотные ПИШ в тюрьмах могут иметь важное значе ние, позволяя обеспечить их дальнейшее вне дрение и преодолеть возражения против них, они не должны задерживать расширение про грамм, особенно там, где имеются данные о высоких уровнях инъекционного потребления наркотиков в тюрьмах. 2. Дополнительные исследования тюрем ных ПИШ следует предпринимать для того, чтобы заполнить имеющиеся пробелы в знаниях. Данный обзор выявил значительные пробелы в имеющейся информации. В частности, дополнительные исследования в малообеспе ченных системах за пределами Западной Европы могли бы содействовать более актив ному расширению ПИШ в этих системах. Исследования в других системах должны быть направлены на заполнение информа ционных пробелов, а не воспроизводить уже существующие исследования. Оценка пилот ных программ может быть оправданна в слу чае, если: 1) она осуществляется в условиях, значительно отличающихся от условий, в которых оценки уже были проведены; 2) она направлена на заполнение информационных пробелов.
23
3. Данные о стратегиях применения хлорсодержа щих веществ и дезинфекции 3.1. Общая информация Общественные программы предоставления хлорсодержащих веществ (ХСВ) или других дезинфицирующих средств для стерилизации игл и шприцев с целью снижения распростра нения ВИЧ инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков были впервые реа лизованы в Сан Франциско, США, в 1986 г. (Normand, Vlahov, Moses, 1995). Эти програм мы получили поддержку в первую очередь там, где оппозиция ПИШ была наиболее силь ной, включая тюрьмы большинства стран (Rutter et al., 2001). Количество тюремных систем, предоставляю щих заключенным дезинфицирующие сред ства, главным образом в форме ХСВ, продол жает увеличиваться, но уже в 1991 г. 16 из 52 исследованных тюремных систем, в том числе в Африке и Центральной Америке, обеспечили их доступность (Harding, Schaller, 1992). В исследованиях, предпринятых в Европе, доля тюремных систем, где обеспечивается доступ ность ХСВ, выросла с 28% в 1992 г. до 50% в 1997 г. (European Network on HIV/AIDS and Hepatitis Prevention in Prisons, 1997). В настоя щее время хлорсодержащие или другие дезин фицирующие вещества доступны во многих других тюремных системах, включая системы Австралии, Канады, Индонезии, Ирана, а также в некоторых системах Восточной Евро пы и Средней Азии (Lines, 2002, Dolan, 1999; Canadian HIV/AIDS Legal Network, 2006). влияющими на эффективность (WHO, 2004). Однако, несмотря на убедительность лаборатор ных данных, полевые исследования вызывали "серьезные сомнения в возможности того, что эти меры когда либо смогут стать эффективны ми в реальных условиях" (WHO, 2004). Исследо ватели пришли к выводу, что дезинфекция игл с помощью ХСВ не обеспечивает защиты или, в лучшем случае, обеспечивает небольшую защи ту от ВИЧ инфекции (Chaisson et al., 1987; Vlahov et al., 1991; Titus et al., 1994; Vlahov et al., 1994). Более того, в двух исследованиях было оценено воздействие ХСВ на распространенность ВГС, и ни в одном из них не было выявлено сколь ни будь значимого воздействия на сероконверсию ВГC (Kapadia et al., 2002; Hagan et al., 2001). Как наилучший результат одного из исследований (Kapadia et al., 2002) отмечается небольшое (и, вероятно, статистически незначимое) снижение инфицирования ВГС.
3.3. Данные исследований, прове денных в тюрьмах Лишь немногие исследования оценивали про граммы предоставления хлорсодержащих или других дезинфицирующих веществ в тюрь мах; еще меньше исследований касались влияния таких программ на здоровье. 3.3.1. Уменьшение случаев рискованного поведения и инфицирования Первые два исследования, осуществившие независимый мониторинг тюремной програм мы предоставления ХСВ, проводились в Австралии. Было установлено, что большин ство заключенных могли получать ХСВ и что фактически все заключенные, использовав шие нестерильный инъекционный инструмен тарий, обеззараживали шприцы ХСВ (Dolan et al., 1994; Dolan et al., 1996b; Dolan, Wodak, Hall, 1998; Dolan, Wodak, Hall, 1999). Исследователи также выяснили, что в промежутке между пер вым и вторым исследованиями доступность ХСВ значительно увеличилась. Другие австра лийские исследования также показали, что в условиях доступности ХСВ существенная доля ПИН в тюрьмах очищают шприцы с их помо щью, однако уровни использования ХСВ в некоторых тюрьмах были значительно ниже (Rutter et al, 2001).
3.2. Данные об эффективности общественных программ предоста вления хлорсодержащих веществ Специалисты ВОЗ (2004) пришли к выводу, что "доказательства эффективности применения хлорсодержащих веществ для обеззараживания инъекционного инструментария и других форм дезинфекции слабы". ВОЗ указывает, что эффективность ХСВ как дезинфицирующего средства для инактивации ВИЧ была продемон стрирована в многочисленных лабораторных исследованиях; более высокие концентрации ХСВ, хотя это не всегда необходимо, более эффективны, а время контакта с ХСВ и наличие других веществ, таких как свернувшаяся кровь в шприцах, также являются важными факторами, 24
Оценка мер по снижению вреда в Канадской федеральной тюремной системе также показа ла относительно свободную доступность ХСВ, хотя в некоторых тюрьмах доступ не был затруднен (Correctional Service of Canada, 1999). Напротив, в небольшом качественном исследовании, изучавшем риски для здоровья заключенных ПИН мужского пола в Британ ской Колумбии, Канада, заключенные утвер ждали, что снабжение и качество ХСВ в тюрь мах были нестабильными и что ХСВ не всегда хранились в подходящем, доступном месте ( Small, 2005). Хотя исследования показывают, что, при доступности ХСВ, многие заключенные про мывают шприцы, они также подчеркивают, что в тюремных условиях вероятность того, что инъекционное оборудование будет эффективно продезинфицировано с примене нием ХСВ, еще меньше, чем на свободе. Представители коллектива исследователей, проводившего оценку в Канадской федераль ной тюремной системе (Correctional Service of Canada, 1999), заявили, что они не "убежде ны, что предоставление одних только хлорсо держащих веществ эффективно снизит рас пространение гепатита или ВИЧ инфекции". Они пришли к выводу, что "те нелегальные, тайные условия, в которых приходится дей ствовать потребителям инъекционных нарко тиков в тюрьмах, использование примитивно го и самодельного оборудования для инъек ций, а также распространенная среди ПИН тенденция "срезать углы", когда тяга к нарко тику одерживает верх над здравым смыслом, вряд ли способны гарантировать, что исполь зование ХСВ эффективно снизит распростра нение ВИЧ инфекции или гепатита C". Это согласуется с результатами других иссле дований, изучавших применение заключен ными ХСВ и сообщающих, что: при опросе лишь небольшое число заключенных заявили о следовании рекомендациям по обеззаражи ванию шприцев (Dolan, Wodak, 1998); ХСВ в тюрьмах "используются несистематически, и, вероятнее всего, промывание хлоркой, если и производится, то слишком быстро" (Small, 2005); хотя большинство заключенных утвер ждали, что всегда промывают нестерильный инструментарий, "из за того, что в любой момент к ним может подойти тюремный
работник, инъекции и чистка выполняются поспешно" (Taylor, Goldberg, 1996). 3.3.2. Безопасность Сообщений о каких либо серьезных пробле мах для безопасности, связанных с програм мами предоставления ХСВ в тюрьмах, нет. В единственном оценочном исследовании, выяснявшем, не вызвало ли предоставление заключенным ХСВ каких либо непредвиден ных последствий, сообщалось: и заключен ные, и персонал заявили, что ХСВ стали "фак том жизни" в тюрьмах. Опрос персонала пока зал, что, за несколькими исключениями, его озабоченность вопросами безопасности сни зилась (Correctional Service of Canada, 1999).
3.4. Выводы и рекомендации Схемы дезинфекции и обеззараживания вне тюрем не поддерживаются какими либо сви детельствами их эффективности. В тюрьмах эффективность может оказаться еще ниже. Типы шприцев, которые доступны в тюрьмах, могут труднее поддаваться эффективной дезинфекции с помощью ХСВ. У заключенных могут возникать проблемы с доступом к ХСВ. Очистка представляет собой длительную про цедуру, и заключенные могут не захотеть про изводить какие либо действия, которые ука жут тюремному персоналу на то, что они потребляют наркотики. Как отмечает Евро пейское отделение ВОЗ, "весьма сомнитель но, что заключенные станут проводить по 45 минут, встряхивая шприцы, чтобы очистить их перед тем, как сделать инъекцию в каком ли бо скрытом уголке тюрьмы. Поэтому ХСВ может создать ложное чувство безопасности среди заключенных, использующих несте рильный инструментарий. Эффективность процедур дезинфекции… в значительной мере зависит от используемого метода. Эффективность может быть различной, и дезинфекция теперь считается вторичной стратегией по отношению к программам обмена игл и шприцев" (WHO Europe, 2005). Предоставление хлорсодержащих или других дезинфицирующих веществ в тюрьмах прак тически осуществимо и не угрожает безопас ности.
25
Дезинфицирующие средства (главным обра зом в форме ХСВ) стали доступны во многих тюремных системах разных стран мира. Не было обнаружено никаких сообщений о том, что программы по предоставлению ХСВ соз дали какие либо серьезные проблемы для безопасности. Из за своей ограниченной эффективности программы предоставления хлорсодержащих ве ществ могут рассматриваться только в качестве вторичной стратегии по отношению к ПИШ. Поэтому: • Программы предоставления ХСВ дол жны быть доступны в тех тюрьмах, руко водство которых продолжает препят ствовать внедрению ПИШ несмотря на их очевидную эффективность, а также в
•
•
дополнение к ПИШ. Однако заменить ПИШ такие программы не могут. Там, где реализуются программы пре доставления ХСВ, заключенные дол жны иметь возможность легко и неза метно получать эти вещества в разных точках тюрьмы вместе с обучающей информацией о том, как следует обез зараживать инъекционный инструмен тарий, а также об ограниченной эффек тивности ХСВ как дезинфицирующего средства для инактивации ВИЧ и, осо бенно, ВГС. В тюрьмах, где имеются программы предоставления ХСВ, но нет ПИШ, работники общественного здравоохра нения должны продолжать агитацию за внедрение ПИШ.
26
Таблица 1
ПРИМЕРЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ИНЪЕКЦИОННОГО ПОВЕДЕНИЯ В ТЮРЬМАХ Место Австралия Австралия (Новый Южный Уэльс) Австралия (Южная Австралия) Канада Канада Канада Канада Канада Канада Канада Англия Европа (перекрестное исследованиее): Франция, Германия, Италия, Нидер ланды, Шотландия, Шве ция) Европейский Союз и Норвегия Греция Греция Ирландия Маврикий Нидерланды Российская Федерация Российская Федерация Шотландия Таиланд 689 544 861 1178 100 м, 50 ж, 50 подр. (25 м, 25 ж) 497 ПИН 1044 277 10,8 взрослых, 2,1 подростка 3 10 13 15,9 25 31% ПИН с опытом тюремного заключения потребляли в тюрьме запрещенные наркотики, и почти половина потребляли их внутривенно
Кол во (выборка) 2482 7 исслед. 50 4285 350 105 ж 102 >1200 439 м, 158ж 450 378
% ПИН 36 31 74 52 11 18,3 19 21 27 3,3 2,4 11,6
% исп. нестер. инстр. 60 70 94 60
Источник Wodak, 1989 Dolan, Wodak, 1999, и другие источники Gaughwin, Douglas, Wodak, 1991 Correctional Service Canada, 1996 Ford et al., 2000 DiCenso, Dias, Gahagan, 2003 Elwood Martin et al., 2005 Small et al., 2005 Calzavara et al., 2003 Dufour et al., 1996 Edwards, Curtis, Sherrard, 1999
86 80 32 92 73
871
13
Rotily et al., 2001b
0,2 34 24,1 20,2 92 83 70,5
EMCDD, 2005 Malliori et al., 1998 Koulierakis et al., 1999 Allright et al., 2000 RSA Mauritius, 2005 0 66 Van Haastrecht et al., 1998 Frost, Tchertkov, 2002 Dolan, Bijl, White, 2004 Gore et al., 1995 77,8 Thaisri et al., 2003
США
281 м, 191 ж
Clarke et al. 2001
27
Таблица 2
СВЯЗЬ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ, ГЕПАТИТА C И B СРЕДИ ПИН С НАЛИЧИЕМ ОПЫТА ТЮРЕМНОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ Восточная Европа Российская Федерация Исследование Результат В ходе этого исследования, проводившегося среди 826 ПИН в различных городах РФ, 44,8% сообщили о том, что когда либо побывали в тюрьме. Четыре медицин ских фактора были связаны с опытом заключения (ВИЧ положительный статус; туберкулез, передозировки и абсцессы), а три нет (ИППП, ВГВ и ВГC).
Heimer et al., 2005
Латинская Америка Бразилия
Исследование Varella et al., 1996 Kallas et al., 1998 Marins et al., 2000 Guimaraes et al., 2001
Результат В этом исследовании, осуществлявшемся в тюрьме Сан Пауло среди 82 мужчин трансвеститов, факторами, связанными со значимыми различиями в ВИЧ статусе, были время, проведенное в тюрьме, и число половых партнеров за год, предшествовавший заключению. В этом исследовании, проводившемся среди 780 заключенных в Сан Пауло, много мерный анализ с помощью метода логистической регрессии показал, что предыду щие заключения являются независимым фактором риска наличия ВИЧ. В этом исследовании факторов распространения и риска инфицирования ВИЧ, про водившемся среди 1059 заключенных, количество предыдущих заключений (1 про тив 0) (OR = 1,7; 95% CI 1,07 2,7)* служило независимым прогностическим факто ром наличия ВИЧ. В этом исследовании, проводившемся среди 779 заключенных тюрьмы в Сан Пау ло, текущее заключение сроком более 130 месяцев и предыдущее заключение в этой же тюрьме определяли положительный результат серологического теста на ВГС. 609 активных/бывших ПИН были рекрутированы из различных сообществ, проин тервьюированы и протестированы на ВИЧ. Было обнаружено, что среди мужчин ПИН с большим стажем потребления использование нестерильного инструмента рия вместе с человеком, инфицированным ВИЧ (Adj OR = 3,91; 95% CI 1,09 14,06)*, и опыт пребывания в тюрьме (Adj OR = 2,56; 95% CI 1,05 6,24) значительно чаще были связаны с ВИЧ инфекцией.
Бразилия
Бразилия
Бразилия
Бразилия
Hacker et al., 2005
Северная Америка Канада
Исследование Tyndall et al., 2003 Hagan, 2003 Wood et al., 2005 Calzavara et al., 2005
Результат В этом исследовании, проводившемся среди ПИН в Ванкувере, отбывание срока в последние шесть месяцев было независимо связано с явно повышенным инфицированием ВИЧ. Эта внешняя оценка данных в Tyndall et al. (2003) предполагает, что 21% случаев ВИЧ инфекции среди ПИН в Ванкувере с 1996 по 2001 г.г. могут быть отнесены к инфицированию во время пребывания в тюрьме (Hagan, 2003). Типы поведения, которые могут непосредственно ассоциироваться с риском ВИЧ инфицирования (заимствование или предоставление шприца), были явно и незави симо связаны с сообщениями о недавнем пребывании в тюрьме Было установлено, что предыдущий опыт пребывания в федеральной тюрьме явля ется фактором риска, тесно связанным с инфицированием ВИЧ и ВГC среди взро слых заключенных местной тюремной системы Онтарио. В этом исследовании случаев инфицирования ВГС среди заключенных исправи тельной системы Калифорнии независимые корреляты инфицирования ВГС среди потребителей наркотиков как инъекционных, так и неинъекционных включали совокупное время пребывания в тюрьме.
Канада
Канада
Канада
США
Fox et al., 2005
28
Океания, Южная и Юго Восточная Азия Австралия
Исследование
Результат
Butler et al., 1997 Butler et al., 1999 Van Beek et al., 1998
Проведенный среди заключенных, поступающих в учреждения исправительной системы Нового Южного Уэльса, многофакторный анализ показал, что предыду щий тюремный опыт является значимым прогностическим фактором наличия ВГC. Многомерный анализ показал, что инъекционное потребление в тюрьме является основным фактором риска инфицирования гепатитом B, а институционализация фактором инфицирования гепатитом C. Было установлено, что тюремный опыт является независимым прогностическим фактором сероконверсии ВГC; заболеваемость гепатитом C была значительно выше среди ПИН, отбывавших срок (60,8/100 человеко лет), чем среди не отбывав ших его (12,5/100 человеко лет). Заключенные, инфицированные ВГC, с большей вероятностью потребляли
Австралия
Австралия
Австралия
Hellard, Hocking, инъекционные наркотики (OR = 29,9) и потребляли их в тюрьме в ходе текущего срока (OR = 3,0); инъекционное потребление наркотиков в тюрьме в ходе текущего Crofts (2004) срока было фактором риска инфицирования ВГC.
Австралия Исламская Респ. Иран
Gates et al., 2004 Zamani et al., 2005 Choopanya et al., 1991
Опыт предыдущего тюремного заключения был фактором риска инфицирования ВГC. Среди ПИН мужского пола, посещающих лечебные центры в Тегеране, опыт использования нестерильного инъекционного инструментария в тюрьме (скорректированное отношение шансов (OR = 12,37; 95% CI 2,94 51,97)) был главным фактором, связанным с наличием ВИЧ 1. У ПИН в Бангкоке с опытом тюремного заключения шанс иметь ВИЧ положительный статус был в два раза выше по сравнению с теми, кто в тюрьме никогда не был.
Таиланд
Таиланд
Kitayaporn et al., Был сделан вывод, что ПИН в Бангкоке продолжают подвергаться высокому риску инфицирования ВИЧ в связи с использованием нестерильного инъекционного 1998 инструментария и пребыванием в тюрьме. В когорте ПИН в Бангкоке те, кто потреблял наркотики иньекционным путем в тюрьме, имели более высокую заболеваемость ВИЧ инфекцией (35,3/100 человеко лет наблюдения), чем те, кто был в тюрьме, но не потреблял инъекционные Vanichseni et al., наркотики (11,3/100), и те, кто не бывал в тюрьме (4,9/100). Авторы делают вывод, что "высокий риск, связанный с заключением, требует особого внимания. Хотя риск, 2001 связанный с заключением, не полностью охарактеризован, возможно, большая доля риска является результатом использования нестерильного инъекционного оборудования в условиях, когда доступ к чистым шприцам и иглам сильно ограничен".
Таиланд
Таиланд
Beyrer et al., 2003
Это исследование подтвердило связь между наличием тюремного опыта и ВИЧ инфицированием среди тайских ПИН мужского и женского пола.
29
Западная Европа Англия и Уэльс Франция
Исследование Weild et al., 2000 Richardson et al., 1993
Результат Наличие антител к ВГC было связано с инъекционным потреблением наркотиков в тюрьме и количеством предыдущих тюремных сроков. Тюремное заключение непосредственно влияло на инфицирование ВИЧ. Использование нестерильного инъекционного инструментария в тюрьме являлось наиболее важным независимым определяющим фактором инфицирования ВИЧ в выборке ПИН в Берлине, а также важным детерминантом инфицирования ВГB и ВГC. Использование нестерильного инъекционного инструментария в тюрьме и много кратное пребывание в тюрьме являются наиболее важными факторами риска инфицирования гепатитом C среди ПИН. В данном исследовании, проведенном среди заключенных десяти греческих тюрем, анализ с помощью метода логистической регрессии указывает на то, что общее время пребывания в тюрьме, предыдущие судимости за наркотики, осуждение (в отличие от пребывания в следственном изоляторе) и наличие множества сексуаль ных партнеров женщин за год до заключения были напрямую связаны со значи тельным риском инфицирования ВИЧ. За каждый год заключения риск инфициро вания в тюрьме возрастал примерно на 17% (OR = 1,17; 95% CI 1,07 1,27) Время, проведенное в тюрьме за последние десять лет, и использование несте рильного инъекционного инструментария в тюрьме были тесно связаны с инфици рованием ВГС. Сделан вывод, что "пребывание в тюрьме в Ирландии может являть ся независимым фактором риска инфицирования ВГС". Частота попаданий в тюрьму и наличие татуировок были связаны соответственно с риском инфицирования ВИЧ и ВГС в выборке заключенных из восьми итальянских тюрем. Наличие ВИЧ инфекции внутри общегородской выборки ПИН в Эдинбурге, прини мавших инъекционные наркотики последние шесть месяцев, было в значительной степени связано с пребыванием в тюрьме. Опыт инъекционного потребления наркотиков (относительный риск = 13,0; 95% CI 1,5; 114,3), а также использование нестерильного инструментария в тюрьме (отно сительный риск = 9,0; 95% CI 1,1; 71,7) были непосредственно связаны с серокон версией ВГС в тюрьме. Не было найдено неопровержимых доказательств влияния тюремного заключения на риск инфицирования ВИЧ; однако было выдвинуто предположение, что тюрем ное заключение может являться важным относительным фактором риска инфици рования после того как, благодаря внедрению ПИШ, снизилось рискованное пове дение среди наркопотребителей на свободе. Вероятность инфицирования увеличивается с ростом количества заключений чело века в тюрьму. Пребывание в тюрьме связано с ВИЧ инфицированием. Вероятность инфицирования ВГС соотносится с длительностью и количеством заключений. Повторное попадание в тюрьму и длительный стаж инъекционного потребления наркотиков были самыми важными факторами риска инфицирования ВГВ и ВГC, а также ВИЧ, ВГВ и ВГC одновременно среди заключенных ПИН. Множественные тюремные сроки и длительное пребывание в тюрьме были непо средственно связаны с более высоким риском инфицирования ВИЧ. Инфицирование ВГC проистекало из наличия тюремного опыта.
Германия
Stark, Muller, 1993; Muller et al., 1995; Stark et al., 1995a; 1995b; 1997 Malliori et al., 1998
Греция
Греция
Koulierakis et al., 2000
Ирландия
Allright et al., 2000
Италия
Babudieri et al., 2005 Davies et al., 1995
Шотландия
Шотландия
Champion et al., 2004
Шотландия
Seaman, Bird, 2001
Испания Испания Испания Испания Испания Уэльс
Estebanez et al., 1990 Granados et al., 1990
Anon et al., 1995
Pallas et al., 1999
Martin et al., 1998 McBride et al., 1994
В многоцентровом кроссекционном исследовании среди ПИН женского пола, рекру Много тированных из различных районов Берлина, Лондона, Мадрида, Парижа и Рима, Estebanez et al., 2000 независимо связанные с распространенностью ВИЧ инфекции факторы, выявлен центровое исследование ные с помощью метода регрессионного анализа, включали опыт предыдущего тюремного заключения (OR = 1,4). * CI доверительный интервал; OR отношение шансов; Adj OR скорректированное отношение шансов.
30
Таблица 3
СТРАНЫ, ГДЕ В ТЮРЬМАХ ФУНКЦИОНИРУЮТ ПРОГРАММЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИГЛАМИ И ШПРИЦАМИ Страна Швейцария Германия Испания Республика Молдова Кыргызская Республика Республика Беларусь Республика Армения Люксембург Исламская Республика Иран Республика Украина Шотландия Португалия Начало программы 1992 1996 1997 1999 2002 2003 2004 2005 2005 2007 2007 2007 2008 Количество тюрем с ПИШ (на 2006 г.) 7 1 (6 ПИШ были закрыты по политическим причинам) 38 7 11 1 (на 2004 г.) 3 1 от 1 до 6 (пять программ планировалось открыть в 2006 г.) 2 пилотных проекта планировалось начать в 2007 г. Одно двухлетнее пилотное исследование планировалось начать в 2007 г. Реализация ПИШ к 2008 г.
31
Таблица 4
ВЫБОРОЧНЫЕ ОЦЕНКИ ПРОГРАММ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИГЛАМИ И ШПРИЦАМИ В ТЮРЬМАХ Тюрьма, страна Ам Хазенберг (Герм.) (информация в Stöver, Nelles, 2003) Басаури (Испания) (Menoyo, Zulaica, Parras, 2000) Ганноверзанд (Герм.) (информация в Stöver, Nelles, 2003) Хиндельбанк (Швейцария) (Nelles, Dobler Mikola, Kaufmann, 1997) Берлин (Лехртер Штрассе и Лихтен берг) (Герм.) (Stark et al., 2005) Линген 1 (Герм.) (Stöver, 2000; Jacob, Stöver, 2000a) Реальта (Швейцария) (Nelles, Fuhrer, Vincenz, 1999) Вехта (Герм.) (Stöver, 2000; Jacob, Stöver, 2000a) Фирланде (Герм.) (Heinemann, Gross, 2001)
Заболеваемость ВИЧ инфекцией/ гепатитом С нет данных
Использование нестерильного инструментария значительное снижение
Потребление Инъекционное наркотиков потребление нет роста нет роста нет роста снижение нет роста нет роста снижение нет роста нет роста нет роста нет роста нет роста нет роста нет роста* нет роста нет роста нет роста нет роста
нет сероконверсии значительное снижение нет данных значительное снижение
нет сероконверсии значительное снижение значительное снижение нет сероконверсии значительное снижение нет сероконверсии отдельные случаи
нет сероконверсии значительное снижение нет сероконверсии небольшие изменения или снижение
* Два человека, которые ранее только вдыхали героин, сообщили об инъекционном потреблении наркотика в единичных случаях. (адаптировано из Thomas, 2005; Stцver, Nelles, 2003; Rutter et al., 2001)
32
БИБЛИОГРАФИЯ Adjei AA et al. (2006). Prevalence of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, hepati tis C virus and syphilis among prison inmates and officers at Nsawam and Accra, Ghana. Journal of Medical Microbiology, 55: 593 597. Allard R et al. (1990). A mathematical model to describe the risk of infection from sharing injec ting equipment. Journal on AIDS, 3: 1010 1016. Allright S et al. (2000). Prevalence of antibodies to hepatitis B, hepatitis C, and HIV and risk fac tors in Irish prisoners: results of a national cross sectional survey. British Medical Journal, 321: 78 82. Anon C et al. (1995). The hepatitis C virus among the prison population in Valencia [article in Spanish]. Rev Esp Enferm Dig, 87(7): 505 508. Babudieri S et al. (2005). Correlates of HIV, HBV, and HCV infections in a prison inmate population: Results from a multicentre study in Italy. Journal of Medical Virology, 76 (3): 311 317. Ball A et al. (1995). Multi centre Study on Drug Injecting and Risk of HIV Infection: a report pre pared on behalf of the international collaborative group for World Health Organization Programme on Substance Abuse. Geneva: WHO. Beyrer C et al (2003). Drug use, increasing incar ceration rates, and prison associated HIV risks in Thailand. AIDS and Behavior, 7(2): 153 161. Bijl M, Frost L (2000). Establishing an HIV/AIDS prevention and health promotion program in Rus sian prisons. 11th International Conference on the Reduction of Drug Related Harm. Jersey, April 9 13. Bird AG et al. (1995). Anonymous HIV surveillan ce with risk factor elicitation at Scotland's largest prison, Barlinnie. AIDS, 9: 801 808. Bird AG et al. (1997). Harm reduction measures and injecting inside prison versus mandatory drugs testing: results of a cross sectional anony mous questionnaire survey. British Medical Jour nal, 315 (7099): 21 24. Bobrik A et al. (2005). Prison health in Russia: the larger picture. Journal of Public Health Policy, 26: 30 59. Bradford Hill A (1965). The environment and dis ease: association or causation. Procedures of the Royal Society of Medicine, 58: 295 300. Bullock T (2003). Changing levels of drug use before, during and after imprisonment. In: Ram say M (ed). Prisoners' drug use and treatment: seven research studies. Home Office Research Study 267. London: Home Office Research, Development and Statistics Directorate. Butler T et al. (1997). Hepatitis B and C in New South Wales prisons: prevalence and risk factors. Medical Journal of Australia, 166: 127. Butler T et al. (1999). Seroprevalence of markers for hepatitis B, C and G in male and female pri soners NSW, 1996. Australian and New Zea land Journal of Public Health, 23(4), 377 384. Calzavara L et al. (1997). Understanding HIV Re lated Risk Behaviour in Prisons: The Inmates' Perspective. Toronto: HIV Social, Behavioural and Epidemiological Studies Unit, Faculty of Medicine, University of Toronto. Calzavara LM et al. (2003). Prior opiate injection and incarceration history predict injection drug use among inmates. Addiction, 98: 1257 1265. Canadian HIV/AIDS Legal Network (2006). HIV/AIDS in Prisons in Central and Eastern Euro pe and the former Soviet Union. Bleach and other disinfectants (Info sheet 5). Montreal: The Network. Chaisson RE et al. (1987). HIV, bleach, and needle sharing. Lancet, 1(8547): 1430. Champion J et al. (2004). Incidence of hepatitis C virus infection and associated risk factors among Scottish prison inmates: a cohort study. Ameri can Journal of Epidemiology, 159: 514 519. Choopanya K et al. (1991) Risk factors and HIV seropositivity among injecting drug users in Bangkok. AIDS, 5: 1509 1513.
33
Clarke JG et al. (2001). Active and former injec tion drug users report of HIV risk behaviors during periods of incarceration. Subst Abus, 22(4): 209 216. Correctional Service Canada (1994a). HIV/AIDS in Prisons: Final Report of the Expert Committee on AIDS and Prisons. Ottawa: Minister of Supply and Services Canada. Correctional Service Canada (1996). 1995 Natio nal Inmate Survey: Final Report. Ottawa: CSC (Correctional Research and Development), No SR 02. Correctional Service Canada (1999). Evaluation of HIV/AIDS Harm Reduction Measures in the Correctional Service of Canada. Ottawa: CSC. Cravioto P et al. (2003). Patterns of heroin con sumption in a jail on the northern Mexican bor der: barriers to treatment access. Salud Publica de Mexico, 45: 181 190. Crofts N et al. (1995). Spread of bloodborne viruses among Australian prison entrants. British Medical Journal, 310: 285 288. Davies A et al. (1995). HIV and injecting drug users in Edinburgh: Prevalence and correlates. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndro me Human Retroviral, 8: 399 405. DiCenso A, Dias G, Gahagan J (2003). Unloc king Our Futures: A National Study on Women, Prisons, HIV, and Hepatitis C. Toronto: PASAN. Dolan K et al. (1994). Bleach Availability and Risk Behaviours in New South Wales. Technical Report No 22. Sydney: NDARC. Dolan K, Wodak A, Penny R (1995). AIDS behind bars: preventing HIV spread among incarcerated drug injectors. AIDS, 9: 825 832. Dolan K, et al. (1996a). HIV Risk Behaviour of IDUs before, during and after Imprisonment in New South Wales. Addiction Research, 4(2): 151 160.
Dolan K et al. (1996b). Bleach Easier to Obtain But Inmates Still at Risk of Infection in New South Wales Prisons. Technical Report. Sydney: NDARC. Dolan K, Wodak AD (1998). A bleach program for inmates in NSW: an HIV prevention strategy. Aust N Z J Public Health, 22(7): 838 840. Dolan K, Wodak A, Hall W (1998). Methadone maintenance treatment reduces heroin injection in NSW prisons. Drug and Alcohol Review, 17(2): 153 158. Dolan K, A Wodak, W Hall, E Kaplan (1998). A mathematical model of HIV transmission in NSW prisons. Drug & Alcohol Dependence, 50: 197 202. Dolan K (1999). The epidemiology of hepatitis C infection in prison populations. National Drug and Alcohol Research Centre, UNSW. Dolan K, Wodak A (1999). HIV transmission in a prison system in an Australian State. Medical Journal of Australia, 171(1): 14 17. Dolan K, Wodak A, Hall W (1999). HIV risk behavior and prevention in prison: a bleach pro gram for inmates in NSW. Drug and Alcohol Review, 18: 139 143. Dolan K (2000). The epidemiology of hepatitis C infection in prison populations. In: Hepatitis C: Informing Australia's National Response. Can berra: Commonwealth Department of Health and Aged Care. Dolan K, Rutter S, Wodak A (2003). Prison ba sed syringe exchange programmes: a review of international research and development. Addiction, 98, 153 158. Dolan K et al. (2004). Review of injection drug users and HIV infection in prisons in developing and transitional countries. UN Reference Group on HIV/AIDS Prevention and Care among IDUs in Developing and Transitional Countries.
34
Dolan J, Kite B, Aceijas C, Stimson GV (2007). HIV in prison in low income and middle income countries. Lancet Infectious Diseases, 7 : 32 43. Dolan K, Bijl M, White B (2004). HIV education in a Siberian prison colony for drug dependent males. International Journal of Equity in Health, 3: 7. Drobniewski FA et al. (2005). Tuberculosis, HIV seroprevalence and intravenous drug abuse in prisoners. Eur Respir J, 26(2): 298 304. Drucker E et at. (1998). Measuring harm reduc tion: the effects of needle and syringe exchange programmes and methadone maintenance on the ecology of HIV. (Review). AIDS, 12 (Suppl. A): S217 230. Dufour A Alary M, Poulin C et al. (1996). Preva lence and risk behaviours for HIV infection among inmates of a provincial prison in Quebec City. AIDS, 10:1009 1015. Dunn J, Laranjeira R, Marins J (2000). HIV, drug use, crime, and the penal system: competing priorities in a developing country the case of Brazil. In: Shewan D & Davies JB (eds). Drug Use and Prisons: An International Perspective. Chur: Harwood. Editor (1996). Austalian Medical Association calls for needle exchange programs for prison ers. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Newslet ter, 2(4): 25. Edwards A, Curtis S, Sherrard J (1999). Survey of risk behaviour and HIV prevalence in an English prison. Int J STD AIDS, 10(7): 464 466. Elwood Martin R et al. (2005). Drug use and risk of bloodborne infections: A survey of female pri soners in British Columbia. Canadian Journal of Public Health, 96(2): 97 101. Estebanez PE et al. (1990). Jails and AIDS. Risk factors for HIV infection in the prisons of Madrid. Gaceta sanitaria, 4(18): 100 105. Estebanez PE et al. (2000) Women, drugs and HIV/AIDS: results of a multicentre European study. International Journal of Epidemiology, 29: 734 43.
European Network on HIV/AIDS and Hepatitis Prevention in Prisons (1997). Final Report on the EU Project European Network on HIV/AIDS Prevention in Prisons. Bonn and Marseille: The Network. European Monitoring Centre on Drugs and Drug Addiction (EMCDDA)(2002). 2002 Annual Report on the State of the Drugs Problem in the Europe an Union and Norway. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Community. European Monitoring Centre on Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) (2005). The State of the Drugs Problem in Europe. Annual Report 2005. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Community. Ford PM et al. (2000). HIV, hepatitis C and risk behaviour in a Canadian medium security fede ral penitentiary. Quarterly Journal of Medicine, 93: 113 119. Fox et al. (2005). Hepatitis C virus infection among prisoners in the California state correctio nal system. Clinical Infectious Diseases, 41(2): 177 186. Frost L, Tchertkov V (2002). Prisoner risk taking in the Russian Federation. AIDS Eduction and Prevention, 14 (Suppl B): 7 23. Gates J et al. (2004). Risk factors for hepatitis C infection and perception of antibody status among male prison inmates in the hepatitis C incidence and transmission in prisons study cohort, Australia. Journal of Urban Health, 81(3): 448 452. Gaughwin MD, Douglas RM, Wodak AD (1991). Behind bars risk behaviours for HIV transmis sion in prisons, a review. In: J Norberry, SA Gerull & MD Gaughwin (eds). HIV/AIDS and Prisons (conference proceedings). Canberra: Australian Institute of Criminology. General Accounting Office (1993). Needle exchange programs: research suggests promise as an AIDS prevention strategy. Washington DC: United States Government Printing Office.
35
Gill O, Noone A, Heptonstall J (1995). Imprison ment, injecting drug use, and bloodborne viruses (editorial). British Medical Journal, 310: 275 276. Godinho J. (2005). Reversing the Tide: Priorities for HIV/AIDS Prevention in Central Asia. Washington: The World Bank. Gore SM et al. (1995). Drug injection and HIV prevalence in inmates of Glenochil Prison. British Medical Journal, 310: 293 296. Gore SM, Bird AG, Ross A (1995). Prison rites: Starting to inject inside. British Medical Journal, 311: 1135 1136. Gore SM et al. (1997). Anonymous HIV surveil lance with risk factor elicitation at Perth (for men) and Cornton Vale (for women) prisons in Scot land. International Journal on STDs and AIDS, 8: 166 175. Granados et al. (1990). HIV seropositivity in Spanish prisons. Presented at the VIth Interna tional AIDS Conference, San Francisco. Abstract no Th.D.116. Gross U (1998). Wissenschaftliche Begleitung und Beurteilung des Spritzentauschprogramms im Rahmen eines Modellversuchs der Justiz behoerde der Freien und Hansestadt Hamburg. Evaluationsbericht eines empirischen Forschungsprojects. Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen. [Evaluation of the prison needle exchange program in Ham burg] Guimaraes T et al. (2001). High prevalence of hepatitis C infection in a Brazilian prison: identifi cation of risk factors for infection. Brazilian Jour nal of Infectious Diseases, 5(3): 111 118. Haber PS et al. (1999). Transmission of hepatitis C within Australian prisons. Medical Journal of Australia, 171: 31 33. Hacker MA et al. (2005). The role of "long term" and "new" injectors in a declining HIV/AIDS epi demic in Rio de Janeiro, Brazil. Subst Use Misuse, 40(1): 99 123.
Hagan H. (2003). The relevance of attributable risk measures to HIV prevention planning. AIDS, 17: 911 913. Harding TW, Schaller G (1992). HIV/AIDS and Prisons: Updating and Policy Review. A Survey Covering 55 Prison Systems in 31 Countries. Geneva: WHO Global Programme on AIDS. Health Canada Public Health Agency of Can ada (2004). Hepatitis C Virus Transmission in the Prison/Inmate Population. Canada Commu nicable Disease Report, 30(16): 141 148. Heimer R et al. (2005). Imprisonment as risk for HIV in the Russian Federation: evidence for change. 16th International Conference on the Reduction of Drug Related Harm. Heinemann A, Gross U (2001). Prevention of blood borne virus infections among drug users in an open prison by vending machines. Sucht 2001; 47(1): 57 65. Hellard ME, Hocking JS, Crofts N (2004). The prevalence and the risk behaviours associated with the transmission of hepatitis C virus in Australian correctional facilities. Epidemiology Infect, 132(3): 409 15. Her Majesty's Chief Inspector of Prisons for England and Wales (1993). Doing Time or Using Time. Presented to Parliament by the Secretary of State for the Home Department by Command of Her Majesty, January 1993 (Cm 2128). London, Her Majesty's Stationery Office. Hiller ML, Knight K & Simpson D (1999). Prison ba sed substance abuse treatment, residential afterca re and recidivism. Addiction, 94(6): 833 842. Hughes RA (2000a). Drug injectors and prison mandatory drug testing. Howard Journal Of Criminal Justice, 39(1): 1 13. Hughes RA (2000b). Lost opportunities? Prison needle and syringe exchange schemes. Drugs: Education, Prevention and Policy, 7(1): 75 86. Hughes RA, Huby M (2000). Life in prison: Per spectives of drug injectors. Deviant Behavior, 21(5): 451 479.
36
Hughes RA (2003). Illicit drug and injecting equipment markets inside English prisons: a qualitative study. Journal of Offender Rehabilitation, 37(3/4): 47 64. Inciardi JA & Lockwood D (1993). Drug use in pri son: Patterns, processes and implications for tre atment. Journal of Drug Issues, 23(1), 119 130. Institute of Medicine of the National Academy of Science (2001). No time to lose: getting more from HIV prevention. Washington DC: National Academies Press. Jacob J, Stöver H (1997). Germany needle exchange in prisons in Lower Saxony: a prelimi nary review. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Newsletter, 3(2/3): 30 31. Jacob J, Stöver H (2000a). Drug use, drug control and drug services in German prisons: Contradic tions, insufficiencies and innovative approaches. In: Shewan D, Davies J (eds). Drug Use and Pri sons: An International Perspective. Amsterdam: Harwood Academic Publishers, 57 88. Jacob J, Stöver H (2000b). The transfer of harm reducton strategies into prisons: needle exchan ge programmes in two German prisons. Interna tional Journal of Drug Policy, 11: 325 335. Jones PD (1991). HIV transmission by stabbing despite zidovudine prophylaxis (letter). Lancet, 338: 884. Jürgens R (1996). HIV/AIDS in Prisons: Final Report. Montréal: Canadian HIV/AIDS Legal Network and Canadian AIDS Society, at 52 66. Kallas EG et al (1998). HIV seroprevalence and risk factors in a Brazilian prison. Braz J Infect Dis, 2(4): 197 204. Kapadia F et al. (2002). Does bleach disinfection of syringes protect against hepatitis C infection among young adult injection drug users? Epidemiology, 13(6): 738 741. Keppler K, Nolte F, Stover H (1996). Transmis sion of infectious diseases in prison: results of a study in the prison for women in Vechta, Lower Saxony, Germany. Originally published in German in Sucht, 42(2): 98 107.
Keppler K, Stöver H. (1999) Transmission of infectious diseases during imprisonment results of a study and introduction of a model project for infection prevention in Lower Saxony. Gesund heitswesen, 61(4): 207 213. Summarized in English in Canadian HIV/AIDS Policy & Law Newsletter 1996; 2(2), 18 19. Kevin M (2000). Addressing the Use of Drugs in Prison: A Survey of Prisoners in New South Wales. Sydney: NSW Department of Corrective Services (Research Publication No. 44). Kitayaporn D et al (1998). Infection with HIV 1 subtypes B and E in injecting drug users screen ed for enrollment into a prospective cohort in Bangkok, Thailand. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology, 19: 289 295. Korte T, Pykalainen J, Seppala T (1998). Drug abuse of Finnish male prisoners in 1995. Forensic Sci, 97(2 3): 171 183. Koulierakis G et al. (2000). HIV risk behaviour correlates among injecting drug users in Greek prisons. Addiction, 95(8):1207 16. Langkamp H (2000). Risks of syringe exchange programmes in prisons prevail. British Medical Journal, 321: 1406 1407. Lines R. (2002) Action on HIV/AIDS in Prisons: Too Little, Too Late A Report Card. Montréal: Canadian HIV/AIDS Legal Network. Lines R et al. (2004). Prison Needle Exchange: A Review of International Evidence and Experi ence. Montréal: Canadian HIV/AIDS Legal Network. Lines R et al. (2005). Taking action to reduce injec ting drug related harms in prisons: The evidence of effectiveness of prison needle exchange in six countries. International Journal of Prisoner Health 1(1): 49 64. Long J, Allwright S, Begley C (2004). Prisoners' view of injecting drug use and harm reduction in Irish prisons. International Journal of Drug Policy, 15(2): 139 149. 37
MacDonald M (2005). A Study of Health Care Provision, Existing Drug Services and Strategies Operating in Prisons in Ten Countries from Cen tral and Eastern Europe. Finland: Heuni. Maden A, Swinton M & Gunn J (1993). A survey of pre arrest drug use in sentenced prisoners. British Journal of Addiction, 87: 27 33. Mahon N (1996) New York inmates' HIV risk behaviors: the implications for prevention policy and programs. American Journal of Public Health, 86: 1211 1215. Malliori M et al. A survey of bloodborne viruses and associated risk behaviours in Greek prisons. Addiction 1998; 93(2): 243 251. Marins JR et al (2000). Seroprevalence and risk factors for HIV infection among incarcerated men in Sorocaba, Brazil. AIDS and Behavior, 4(1): 121 128. Martin V et al. (1998) Predictive factors of HIV infection in injecting drug users upon incarcera tion. European Journal of Epidemiology, 14(4): 327 331. McBride AJ, Ali IM, Clee W (1994). Hepatitis C and injecting drug use in prisons. British Medical Journal, 309: 876. Menoyo C, Zulaica D, Parras F (2000). Needle exchange in prisons in Spain. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Review, 5(4): 20 21. Meyenberg R, Stöver H, Jacob J, Pospeschill M (1999). Infektionsprophylaxe im Niedersächsi schen Justizvollzug. Oldenburg: BIS Verlag, 418 pp. Millson P (1991). Evaluation of a programme to prevent HIV transmission in injection drug users in Toronto. Toronto: Toronto Board of Health. Morrison A, Elliott L & Gruer L (1997). Injecting related harm and treatment seeking behaviour among injecting drug users. Addiction, 92(10): 1349 1352.
Muller R et al. (1995). Imprisonment: A risk fac tor for HIV infection counteracting education and prevention programmes for intravenous drug users. AIDS, 9: 183 190. National Academy of Sciences (Committee on the Prevention of HIV Infection among Injecting Drug Users in High Risk Countries) (2006). Pre venting HIV Infection among Injecting Drug Users in High Risk Countries: An Assessment of the Evidence. Washington, DC: National Acade mies Press. Nelles J, Fuhrer A (1995). Drug and HIV preven tion at the Hindelbank penitentiary. Abridged report of the evaluation results of the pilot project. Berne: Swiss Federal Office of Public Health. Nelles J, Dobler Mikola A, Kaufmann B (1997). Provision of syringes and prescription of heroin in prison. The Swiss experience in the prisons of Hindelbank and Oberschöngrün. In: Nelles J, Fuhrer A (eds). Harm Reduction in Prison. Bern: Peter Lang, 239 262. Nelles J et al. (1998) Provision of syringes: the cutting edge of harm reduction in prison? British Medical Journal, 317(7153): 270 273. Nelles J, Fuhrer A, Vincenz I (1999). Evaluation der HIV und Hepatitis Prophylaxe in der Kanto nalen Anstalt Realta. Schlussbericht. Berne: Universitäre Psychiatrische Dienste Bern. Normand J, Vlahov D, Moses LE, eds (1995). Preventing HIV transmission: the role of sterile needles and bleach. Washington DC: National Academy Press. Office of Technology Assessment of the US Congress (1995). The effectiveness of AIDS pre vention efforts. Washington DC: US Government Printing Office. Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights and UNAIDS (2006). HIV/AIDS and Human Rights: International Guidelines (2006 consolidated version). Geneva: UNAIDS (HR/PUB/06/9).
38
Ohaeri JU (2000). Drug use and HIV/AIDS in sub Saharan African Prisons. In: Shewan D & Davies JB (eds). Drug Use and Prisons: An International Perspective. Chur: Harwood. Ontario Medical Association (2004). Improving Our Health: Why is Canada lagging behind in establishing needle exchange programs in pri sons? Toronto: The Association. O'Sullivan B et al. (2003). Hepatitis C transmis sion and HIV post exposure prophylaxis after needle and syringe sharing in Australian prisons. Medical Journal of Australia, 178(11): 546 549. Pallas JR et al. (1999). Risk factors for monoin fections and coinfections with HIV, hepatitis B and hepatitis C viruses in northern Spanish pri soners. Epidemiol Infect, 123: 95 102. Pearson M (1995). Voluntary screening for hepa titis C in a Canadian federal penitentiary for men. Canadian Communicable Disease Report, 21(14): F4 F5. Pintilei L (2005). Harm reduction in prisons of Republic of Moldova. Presentation at "HIV/AIDS in Prisons in Ukraine From Evidence to Action: Prevention and Care, Treatment, and Support." Kiev, 1 2 November. Plourde C, Brochu S (2002). Drugs in prison: a break in the pathway. Substance Use Misuse 2002; 37: 47 63. Power KG. Markova I, Rowlands A, McKee KJ, Anslow PJ, Kilfedder C (1992). Intravenous drug use and HIV transmission amongst inmates in Scottish prisons. British Journal of Addiction, 87: 35 45. Public Health Agency of Canada (2006). Prison needle exchange: Review of the evidence. Ottawa: The Agency, April 2006. Rapid Situation Assessment Mauritius (2005). Unpublished paper on file with author. Richardson C, Ancelle Park R, Papaevangelou G (1993). Factors associated with HIV seroposi tivity in European injecting drug users. AIDS, 7: 1485 1491.
Rotily M et al. (2001) Surveillance of HIV infec tion and related risk behaviour in European pri sons. A multicentre pilot study. Eur J Public Health, 11(3): 243 250. Rowhani Rahbar A, Tabatabee Yazdi A, Panahi M (2004). Prevalence of common blood borne infections among imprisoned injection drug users in Mashhad, North East Iran. Archives of Iranian Medicine, 7(3): 190 194. Rutter S et al. (1995). Is Syringe Exchange Feasible in a Prison Setting? An Exploration of the Issues. Technical Report No 25. Sydney: National Drug and Alcohol Research Centre, 1995. Rutter S et al. (2001). Prison Based Syringe Exchange Programs. A Review of International Research and Program Development (NDARC Technical Report No. 112). Sydney: National Drug and Alcohol Research Centre, University of New South Wales. Seaman SR, Bird SM (2001). Proportional hazards model for interval censored failure times and time dependent covariates: application to hazard of HIV infection of injecting drug users in prison. Stat Med, 20(12): 1855 70. Shewan D, Gemmell M, Davies JB (1994). Behavioural change amongst drug injectors in Scottish prisons. Soc Sci Med, 39(11): 1585 1586. Shewan D et al. (2001). Injecting risk behaviour among recently released prisoners in Edinburgh (Scotland): The impact of in prison and commu nity drug treatment services. Legal and Criminological Psychology, 6: 19 28. Shewan D, Stöver H, Dolan K (2005). Injecting in prisons. In: Pates R, McBride A, Arnold K (eds). Injecting Illicit Drugs. London: Blackwell Publishing, 69 81. Small W et al. (2005). Incarceration, addiction and harm reduction: inmates experience injec ting drugs in prison. Substance Use & Misuse, 40: 831 843.
39
Smyth B (2000). Health effects of prisons (let ter). British Medical Journal, 321: 1406. Stark K, Muller R (1993). HIV prevalence and risk behaviour in injecting drug users in Berlin. Forensic Sci Int, 62(1 2): 73 81. Stark K et al (1995a). Determinants of HIV infec tion and recent risk behaviour among injecting drug users in Berlin by site of recruitment. Addiction, 90(10): 1367 1375. Stark K et al. (1995b). Prevalence and determi nants of anti HCV seropositivity and of HCV ge notype among intravenous drug users in Berlin. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 27(4) 331 337. Stark K et al. (1997). History of syringe sharing in prison and risk of hepatitis B virus, hepatitis C virus, and human immunodeficiency virus infec tion among injecting drug users in Berlin. International Journal of Epidemiology, 26(6): 1359 1366. Stark K et al. (2005). A syringe exchange pro gramme in prison as prevention strategy against HIV infection and hepatitis B and C in Berlin, Germany. Epidemiol Infect, Dec 22; 1 6 [Epub ahead of print]. Stöver H (2000). Evaluation of needle exchange pilot project shows positive results. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Newsletter, 5(2/3): 60 64. Stöver H et al. (2001). An overview study: assi stance to drug users in European Union prisons. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Stöver H, Nelles J (2003). 10 years of experience with needle and syringe exchange programmes in European prisons: A review of different evaluation studies. International Journal of Drug Policy, 14: 437 444. Strang J et al. (1998). HIV/AIDS risk behaviour among adult male prisoners (Research Findings No. 82). London: Home Office Research, Deve lopment and Statistics Directorate.
Swann R, James P (1998). The effect of the pri son environment upon inmate drug taking beha viour. Howard Journal of Criminal Justice, 37: 252 265. Taylor A et al. (1995). Outbreak of HIV infection in a Scottish prison. British Medical Journal, 310(6975): 289 292. Taylor A, Goldberg D (1996). Outbreak of HIV infec tion in a Scottish prison: why did it happen? Canadi an HIV/AIDS Policy & Law Newsletter, 2(3): 13 14. Thaisri H et al (2003). HIV infection and risk fac tors among Bangkok prisoners, Thailand : a pro spective cohort study. BMC Infectious Diseases, 3: 25. Thomas C & Cage R (1975). Correlates of pri son drug use: an evaluation of two conceptual models. Paper presented at the Southern Confe rence on Corrections, Tallahassee, Florida. Thomas G (2005). Assessing the need for pri son based needle exchange programs in Can ada: a situational analysis. Ottawa: Canadian Centre on Substance Abuse. Titus S et al. (1994). Bleach use and HIV sero conversion among New York City injecting drug users. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 7(7): 700 704. Turnbull PJ, Stimson GV & Stillwell G (1994). Drug Use in Prison. Horsham: AIDS Education and Research Trust. Tyndall et al. (2003). Intensive injection cocaine use as the primary risk factor in the Vancouver HIV 1 epidemic. AIDS, 17: 887 893. UNAIDS (1997a). Prisons and AIDS: UNAIDS point of view. Geneva: UNAIDS. UNAIDS (1997b). Prisons and AIDS: UNAIDS technical update. Geneva: UNAIDS. United Nations Office on Drugs and Crime, WHO, UNAIDS (2006). HIV/AIDS Prevention, Care, Treatment, and Support in Prison Settings. A Framework for an Effective National Response. New York: United Nations.
40
Van Beek I et al. (1998). Infection with HIV and hepatitis C virus among injecting drug users in a prevention setting: retrospective cohort study. British Medical Journal, 317: 433 437. Van Haastrecht H, Anneke JS, Van Den Hoek AR (1998) High rates of drug use, but low rates of HIV risk behaviours among injecting drug users during incarceration in Dutch prisons. Addiction, 93(9): 1417 25. Vanichseni S et al. (2001). Continued high HIV 1 incidence in a vaccine trial preparatory cohort of injection drug users in Bangkok, Thailand. AIDS, 15: 397 405. Varella D et al (1996). HIV infection among Bra zilian transvestites in a prison. AIDS Patient Care STDS, 10(5): 299 302. Vlahov D et al. (1991). Prevalence of antibody to HIV 1 among entrants to US correctional facili ties. Journal of the American Medical Associa tion, 265: 1129 32. Vlahov D et al. (1994). Field effectiveness of needle disinfection among injecting drug users. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndro mes, 7(7): 760 766. Weilandt C, Eckert J & Stöver H (2005). Anony mous survey on infectious diseases and related risk behaviour among Armenian prisoners and on knowledge, attitudes and behaviour of Arme nian prison staff towards infectious diseases and drugs. Bonn: WIAD, ENDIPP, ICRC. Weild AR et al. (2000). Prevelance of HIV, hepa titis B, and hepatitis C antibodies in prisoners in England and Wales: a national survey. Communicable Disease and Public Health, 3(2): 121 126.
Wolfe D (2005). Pointing the Way: Harm Reduc tion in Kyrgyz Republik. Bishkek: Harm Reduc tion Association of Kyrgyzstan "Partners' network". Wood et al. (2004). Inability to access addiction treatment and risk of HIV infection among injec tion drug users. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 36: 750 754. Wood E et al. (2005). Recent incarceration inde pendently associated with syringe sharing by injection drug users. Public Health Reports, 120: 150 156. World Health Organization (1993). WHO guideli nes on HIV infection and AIDS in prisons. Geneva: WHO (WHO/GPA/DIR/93.3). World Health Organization (2004). Evidence for Action Technical Papers: Effectiveness of Sterile Needle and Syringe Programming in Reducing HIV/AIDS among Injecting Drug Users. Geneva: WHO. World Health Organization Europe (2005). Sta tus paper on prisons, drugs and harm reduction. Copenhagen, WHO Europe. Yirrell D et al. (1997). Molecular investigation into outbreak of HIV in a Scottish prison. British Medical Journal, 314: 1446. Zamani S et al. (2005). Prevalence of an factors associated with HIV 1 infection among drug users visiting treatment centres in Tehran, Iran. AIDS, 19(7): 709 716. Zhivago S (2005). HIV/AIDS epidemic situation in penitentiary system of Ukraine. Presentation at "HIV/AIDS in Prisons in Ukraine From Evi dence to Action: Prevention and Care, Treat ment, and Support." Kiev, 1 2 November.
41
ISBN 978 92 4 459581 7