Rumo a um maior envolvimento do setor privado na prestação de serviços de saúde: uma revisão das abordagens ao envolvimento do setor privado em África

Rumo a um maior envolvimento do setor privado na prestação de serviços de saúde Uma revisão das abordagens ao envolvimento do setor privado em África World Health Organization 20, Avenue Appia CH-1211 Geneva 27 Switzerland www.who.int

Rumo a um maior envolvimento do setor privado na prestação de serviços de saúde Uma revisão das abordagens ao envolvimento do setor privado em África Rumo a um maior envolvimento do setor privado na prestação de serviços de saúde: uma revisão das abordagens ao envolvimento do setor privado em África [Towards better engagement of the private sector in health service delivery: a review of approaches to private sector engagement in Africa.] ISBN 978-92-4-004986-4 (versão electrónica) ISBN 978-92-4-004987-1 (versão impressa) © Organização Mundial da Saúde 2022 Alguns direitos reservados. Este trabalho é disponibilizado sob licença de Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.pt). Nos termos desta licença, é possível copiar, redistribuir e adaptar o trabalho para fins não comerciais, desde que dele se faça a devida menção, como abaixo se indica. Em nenhuma circunstância, deve este trabalho sugerir que a OMS aprova uma determinada organização, produtos ou serviços. O uso do logótipo da OMS não é autorizado. Para adaptação do trabalho, é preciso obter a mesma licença de Creative Commons ou equivalente. Numa tradução deste trabalho, é necessário acrescentar a seguinte isenção de responsabilidade, juntamente com a citação sugerida: “Esta tradução não foi criada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A OMS não é responsável, nem pelo conteúdo, nem pelo rigor desta tradução. A edição original em inglês será a única autêntica e vinculativa”. Qualquer mediação relacionada com litígios resultantes da licença deverá ser conduzida em conformidade com o Regulamento de Mediação da Organização Mundial da Propriedade Intelectual (http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/). Citação sugerida. Rumo a um maior envolvimento do setor privado na prestação de serviços de saúde: uma revisão das abordagens ao envolvimento do setor privado em África [Towards better engagement of the private sector in health service delivery: a review of approaches to private sector engagement in Africa.]. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2022. Licença: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Dados da catalogação na fonte (CIP). Os dados da CIP estão disponíveis em http://apps.who.int/iris/. Vendas, direitos e licenças. Para comprar as publicações da OMS, ver http://apps.who.int/bookorders. Para apresentar pedidos para uso comercial e esclarecer dúvidas sobre direitos e licenças, consultar http://www.who.int/about/licensing. Materiais de partes terceiras. Para utilizar materiais desta publicação, tais como quadros, figuras ou imagens, que sejam atribuídos a uma parte terceira, compete ao utilizador determinar se é necessária autorização para esse uso e obter a devida autorização do titular dos direitos de autor. 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A OMS tomou todas as precauções razoáveis para verificar a informação contida nesta publicação. No entanto, o material publicado é distribuído sem nenhum tipo de garantia, nem expressa nem implícita. A responsabilidade pela interpretação e utilização deste material recai sobre o leitor. Em nenhum caso se poderá responsabilizar a OMS por qualquer prejuízo resultante da sua utilização. Tradução por United Language Group. A OMS não é responsável, nem pelo conteúdo, nem pelo rigor desta tradução. Em caso de discrepância entre a versão em inglês e a versão portuguesa, o texto original em inglês será a versão vinculativa e autêntica. Índice i i i Agradecimentos iv Siglas e acrónimos iv Sumário executivo v Introdução 1 Metodologia 2 Conclusões 3 Alinhamento de estruturas 4 Construção de entendimento 6 Promoção de relações 8 Capacitação das partes interessadas 10 Fomentação da confiança 12 Execução da estratégia 14 Conclusão 16 Implicações da política 17 O setor privado como cocriador e parceiro na saúde 17 O governo como orquestrador e modulador do setor privado na saúde 17 Os consumidores no centro das cadeias de valor da saúde 17 Reforçar os papéis indígenas e regionais e o envolvimento dos pares na saúde 18 Enquadrar o envolvimento na saúde e fundamentá-lo com dados e evidência 18 Referências 19 Agradecimentos A Organização Mundial de Saúde (OMS) agradece o contributo das pessoas que aceitaram ser entrevistadas enquanto informadores-chave, bem como de todos os participantes no grupo de discussão Este trabalho representa as informações recolhidas, e posteriormente resumidas, em 22 países africanos e junto de partes interessadas regionais Este relatório foi redigido por David Clarke (Governação e Financiamento dos Sistemas de Saúde, Sede da OMS), Anna Cocozza (Governação e Financiamento dos Sistemas de Saúde, Sede da OMS), Gabrielle Appleford (Governação e Financiamento dos Sistemas de Saúde, Sede da OMS), Juliet Nabyonga (Financiamento e Investimento em Saúde, Escritório Regional da OMS para a África), Omar Sam (Estratégia e Governação para a Saúde, Escritório Regional da OMS para a África), Diane Karenzi Muhongerwa (Financiamento e Investimento em Saúde, Escritório Regional da OMS para a África), Hassan Salah (Cuidados de Saúde Primários, Escritório Regional da OMS para o Mediterrâneo Oriental) e Aya Thabet (Cuidados de Saúde Primários, Escritório Regional da OMS para o Mediterrâneo Oriental) A coordenação geral do presente documento foi liderada por David Clarke A recolha, organização e resumo dos dados ficou ao encargo de Gabrielle Appleford e Anna Cocozza Os autores do presente relatório expressam a sua gratidão aos colegas da OMS que trabalham nos 22 países africanos pelo apoio prestado na identificação de informadores-chave dos respetivos países É essencial referir o importante contributo e apoio prestados por Mayur Lalji Mandalia do Escritório Regional da OMS para a África em várias etapas O nosso especial agradecimento também aos membros da Subcomissão do Envolvimento do Setor Privado da União Africana pelo apoio prestado ao desenvolvimento geral do trabalho O apoio financeiro para a preparação e produção desta publicação foi prestado pela UHC Partnership Siglas e acrónimos AHF Federação de Cuidados de Saúde de África AU União Africana CSO Organizações da Sociedade Civil CSP Cuidados de Saúde Primários CUS Cobertura Universal de Saúde FBO Organização religiosa GPW13 13 º Programa Geral de Trabalho da OMS HGF Departamento de Governação e Financiamento dos Sistemas de Saúde HIS Sistema de Informações sobre Saúde LMIC País de rendimento baixo e médio MS Ministério da Saúde ODS Objetivo do Desenvolvimento Sustentável OMS Organização Mundial da Saúde ONG Organização Não Governamental PPP Parceria Público-Privada SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida TB Tuberculose VIH Vírus da Imunodeficiência Humana iv Sumário executivo Nos últimos cinco anos, a maioria dos países africanos integrou a Cobertura Universal de Saúde (CUS) nos objetivos das suas estratégias nacionais de saúde Contudo, ainda existem desafios para o progresso no sentido de converter este compromisso em serviços de saúde equitativos de qualidade, bem como de aumentar a proteção financeira Para atingir os objetivos em termos de saúde, particularmente a CUS, os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS) para 2030 realçam a necessidade de reforçar as parcerias entre o governo, a sociedade civil e as empresas (1) Para atingir os objetivos da agenda, os governos precisam de descobrir formas de aproveitar com eficácia os setores público e privado (2) Tal como também foi sublinhado no 13 º Programa Geral de Trabalho da OMS (GPW13), a resposta aos determinantes sociais, ambientais e económicos da saúde requer abordagens multissetoriais ancoradas numa perspetiva de direitos humanos (3) Com este objetivo, é crucial que os governos reforcem as respetivas abordagens de governação Isto inclui uma maior responsabilidade relativamente à saúde e ao bem-estar por parte de todos os setores e parceiros no sistema de saúde A “Declaração do Compromisso de Adis Abeba com a Responsabilidade Partilhada e a Solidariedade Global para o Aumento do Financiamento da Saúde” (4) da União Africana, também conhecida como Declaração da ALM, tem sido um passo fundamental nesta direção Esta declaração procura galvanizar uma maior cooperação entre os setores público e privado para a prestação de serviços de saúde sustentáveis, eficazes, eficientes e equitativos a todas as pessoas, bem como a salvaguarda da segurança sanitária Para se conseguir envolver eficazmente o setor privado na saúde, os países necessitam de um maior entendimento do contributo do setor privado para os cuidados de saúde Isto foi incentivado pelas limitações da ausência de uma estratégia ou dos correspondentes recursos necessários para envolver eficazmente o setor privado na saúde Apesar de o trabalho anteriormente realizado no sentido de envolver o setor privado na saúde ter sido, sobretudo, conduzido verticalmente, centrando- se, muitas vezes, em doenças ou problemas de saúde específicos, é necessária uma resposta do sistema de saúde Esta resposta tem de ser liderada pelos governos como parte da sua função administrativa, e não pode ser delegada a parceiros Esta ambição está alinhada com a estratégia recente da Organização Mundial da Saúde (OMS), “Envolver o setor privado na prestação de serviços de saúde através da governação em sistemas de saúde mistos” (5) A estratégia corrige uma lacuna crucial na governação dos sistemas de saúde para o envolvimento eficaz do setor privado na saúde, no contexto da CUS A Unidade de Governação dos Sistemas de Saúde da OMS, juntamente com a Região de África da OMS e a Região do Mediterrâneo Oriental da OMS, empreendeu a elaboração conjunta de uma contextualização para melhor compreender as abordagens atuais para o envolvimento com o setor privado na saúde, e para a governação do setor privado na saúde O estudo reforçou a consciência do crescimento do âmbito e do papel do setor privado na prestação de serviços de saúde em África A pandemia de COVID-19 teve um papel fundamental no reforço da necessidade de envolver o setor privado na saúde no continente e expôs as limitações da falta de estratégia ou dos recursos correspondentes, as “competências e vontade” necessárias para trabalhar eficazmente com o setor privado na saúde Existe a necessidade de uma mudança de mentalidades de forma a ver o setor privado como um coinvestidor e parceiro dos sistemas de saúde públicos Esta mudança de mentalidades é necessária em diferentes níveis do sistema de saúde e ao longo de toda a cadeia de valor de cuidados de saúde Embora, tradicionalmente, o setor privado tenha sido encarado como uma fonte de financiamento a explorar, os governos devem reorientar as suas perspetivas para uma abordagem de partilha de conhecimentos e cocriação com o setor privado, como forma de desbloquear a inovação e construir em África sistemas de saúde mais fortes que forneçam cuidados de saúde a todas as pessoas v

Introdução O setor privado é ubíquo na maior parte dos sistemas de saúde. Inclui todos os indivíduos e organizações que não são propriedade de nem diretamente controlados por governos e que estão envolvidos na prestação de bens e serviços relacionados com a saúde Estes consistem em prestadores de cuidados de saúde formais e informais, desde farmácias a hospitais especializados, englobando entidades com e sem fins lucrativos, tanto nacionais como estrangeiras O setor privado inclui ainda recursos financeiros e em géneros de atividades comerciais, tanto globais como locais (5) Em conjunto, o setor privado na saúde oferece uma mistura de bens e serviços, incluindo: prestação direta de serviços de saúde, medicamentos e produtos médicos, produtos financeiros, formação para os trabalhadores em cuidados de saúde, tecnologias de informação, infraestruturas e serviços de apoio (por ex gestão de instalações de saúde) (6) No entanto, os dados na literatura sobre os resultados do desenvolvimento conseguido através do envolvimento do setor privado na prestação de serviços de saúde são escassos (7) Assim, continua a ser fundamental compreender a inclusão efetiva do setor privado nos sistemas nacionais de saúde para efeitos de responsabilidade, direção, aprendizagem e comunicação (7) Nos sistemas de saúde africanos, o setor privado constitui uma proporção grande da prestação de serviços de saúde. Na África Subsariana, estima-se que 35 por cento dos cuidados ambulatórios sejam fornecidos pelo setor privado com fins lucrativos, sendo outros 17 por cento fornecidos por prestadores privados informais (8) A utilização dentro e entre países varia; com 52 por cento, a Nigéria tem a proporção mais significativa de procura do setor privado, seguida do Benim, Camarões e Uganda (9) No norte de África, o setor privado fornece, em média, 66 por cento dos serviços de ambulatório (9) O setor privado abrange todos os quintis de riqueza Embora o setor privado em regime de internamento seja mais utilizado pelas populações mais ricas, é um determinante menos importante das fontes privadas de cuidados para serviços de ambulatório, incluindo para a população mais pobre (10) O setor privado é um parceiro importante na CUS. Em 2019, os líderes mundiais adotaram a Declaração Política de Alto Nível das Nações Unidas sobre a CUS (11), comprometendo-se a promover mais saúde e bem- estar para todos A CUS baseia-se no princípio de que todos os indivíduos e comunidades devem ter acesso a serviços essenciais de saúde de qualidade sem sofrerem financeiramente devido aos pagamentos diretos A CUS não só é fundamental para garantir a cada ser humano o direito ao mais elevado padrão de saúde física e mental possível, como é também central para atingir a Agenda 2030 no geral Nos últimos cinco anos, a maior parte dos países africanos integraram a CUS como objetivo nas respetivas estratégias nacionais de saúde. Contudo, o progresso no sentido de converter este compromisso em serviços de saúde equitativos de qualidade e numa proteção financeira superior tem sido lento (12) A “Declaração do Compromisso de Adis Abeba com a Responsabilidade Partilhada e a Solidariedade Global para o Aumento do Financiamento da Saúde” (4) da União Africana (UA), também conhecida como Declaração da ALM ( ), procura galvanizar uma maior cooperação entre os setores público e privado para a prestação de serviços de saúde sustentáveis, eficazes, eficientes e equitativos a todas as pessoas, bem como a salvaguarda da segurança sanitária em África Uma peça fundamental para a implementação da Declaração da ALM é compreender a contribuição do setor privado para os cuidados de saúde em África. Isto foi incentivado pelas limitações da ausência de uma estratégia ou dos correspondentes recursos necessários para envolver eficazmente o setor privado na saúde Apesar de o envolvimento anterior do setor privado na saúde ter sido, sobretudo, conduzido verticalmente, centrando-se, muitas vezes, em doenças ou problemas de saúde específicos, é necessária uma resposta do sistema de saúde Esta ambição está alinhada com a estratégia recente da OMS, “Envolver o setor privado na prestação de serviços de saúde através da governação em sistemas de saúde mistos” A estratégia corrige uma lacuna crucial na governação dos sistemas de saúde para o envolvimento eficaz da prestação de serviços de saúde privados, no contexto da CUS (5) 1 Metodologia O objetivo deste estudo de contextualização foi compreender melhor o papel do setor de saúde privado na prestação de serviços e nas políticas públicas em África O estudo foi conduzido entre dezembro de 2020 e maio de 2021, e compreendeu entrevistas com informadores- chave suplementadas por revisões documentais da literatura relevante Empregou-se uma estratégia de amostragem orientada para as entrevistas com informadores-chave O Escritório Regional da OMS para a África e o Escritório Regional da OMS para o Mediterrâneo Oriental identificaram potenciais participantes ao nível nacional e regional dos setores público e privado, com base nos respetivos papéis e perícia em termos de governação do sistema de saúde no geral Os participantes foram entrevistados remotamente com um guia de discussão, e as entrevistas demoraram cerca de 45 minutos a uma hora Antes das entrevistas foi obtido o consentimento por escrito dos participantes As entrevistas foram gravadas com um gravador digital e mais tarde transcritas Foi utilizada uma abordagem fundamentada à análise de dados, em que todos os dados foram revistos e os temas foram introduzidos repetidamente ao longo das entrevistas e da revisão documental A Comissão de Revisão de Ética da OMS em Genebra, Suíça, emitiu uma isenção oficial de análise de ética No total, foram realizadas 35 entrevistas com informadores-chave nas cinco regiões de África e com participantes regionais (Tabela 1) No documento foram identificadas citações de participantes regionais com base na região, embora os participantes não sejam identificados por região, uma vez que alguns deles estão espalhados pelo continente Em alguns casos, foi indicada a distinção entre o norte de África e a África Subsariana Tabela 1. Participantes por região Regiões N.º de entrevistas Norte de África 1 África Oriental 4 África Central 0 Sul de África 6 África Ocidental 11 Perspetivas regionais 13 Total 35 O estudo de contextualização teve algumas limitações, incluindo a qualidade das evidências Os dados sobre o setor privado na saúde estão disponíveis “exclusivamente” (país a país), com variações significativas em termos de tipo, quantidade, qualidade e fonte (13) Embora se possam fazer comentários quanto à presença ou ausência de práticas dentro dos países, é muito raro serem sujeitas a avaliação rigorosa A identificação de informadores- chave foi também limitada dentro de certas regiões do continente, particularmente na África Central e em países francófonos Assim, os exemplos específicos de cada país no relatório não significam que o comportamento ou atividade não seja prevalecente noutros contextos, mas apenas que esta perspetiva não foi adequadamente representada nas entrevistas 2 Conclusões As conclusões foram enquadradas com a estrutura de governação da OMS (Figura 1) É fornecida uma breve descrição do comportamento de governação, seguida dos temas-chave e das conclusões do estudo 3 Figura 1. Estrutura de governação da OMS Execução da estratégia Alinhamento de estruturas Construção de entendimento Capacitação das partes interessadas Promoção de relações SISTEMAS DE SAÚDE EQUITATIVOS E RESILIENTES Fomentação da confiança Alinhamento de estruturas O governo toma as ações necessárias para alinhar a arquitetura institucional, os processos e as estruturas públicas e privadas. Os governos são chamados a desenvolver e implementar estruturas de políticas para reforçar os sistemas de saúde, conseguir melhores resultados em termos de saúde e orientar o comportamento dos agentes de saúde. Estas devem garantir a adequação entre as políticas públicas e respetivas culturas e estruturas organizacionais Este comportamento considerou o papel e crescimento do setor privado, bem como o respetivo alinhamento com estruturas públicas Os sistemas de saúde evoluíram ao longo do tempo; o setor privado tem feito parte desta evolução e preenchido as lacunas da oferta pública. De uma maneira geral, as redes religiosas estão mais integradas com os sistemas nacionais de saúde e são “estruturas pré-existentes”, muitas vezes estabelecidas antes da independência Em troca do alargamento dos serviços de saúde públicos a regiões carenciadas, as instalações religiosas podem receber subsídios governamentais e ofertas, como produtos, para serviços prioritários Consequentemente, os serviços prestados através de redes religiosas têm mais probabilidade de serem mencionados em sistemas nacionais de informações sobre saúde e reconhecidos pelo governo, ao nível nacional e subnacional Muitas vezes isto não acontece com o setor de saúde privado com fins lucrativos Os pontos fracos do setor público resultaram num crescimento “descontrolado” do setor privado com fins lucrativos em muitos contextos. Os motivos para este crescimento desregulado são atribuídos à deterioração dos serviços no setor público, “o setor de saúde privado encontrou ali um espaço para isso e avançou” (participante regional) Este espaço continuou a aumentar enquanto o setor privado vai funcionando como “íman”, atraindo recursos humanos, materiais e financeiros O setor privado age também como “espelho” e pode refletir desigualdades sociais dentro de cada país Por exemplo, o sistema de saúde sul-africano reflete o passado do apartheid, em que uma fatia desproporcional dos gastos em saúde (calculada em 50 por cento) ocorre através de esquemas médicos privados que servem apenas 15 por cento da população (participante nacional, sul de África) A África do Sul não está sozinha neste aspeto, uma vez que o setor privado tem tendência a servir as populações urbanas e mais ricas na maior parte dos países, e pode não ser regulado de forma a responder às desigualdades Em Marrocos, por exemplo, foi desenvolvida legislação sobre como e onde se podem construir instalações de serviços de saúde, mas esta legislação não se aplica ao setor privado (participante nacional, norte de África) O setor público está normalmente bem estruturado, mas a sua própria delineação pode dificultar o envolvimento do setor privado. Os participantes comunicaram que apenas as unidades de parcerias público-privadas (PPP) pequenas e, muitas vezes, com falta de fundos são obrigadas a contratar formalmente o setor privado, muitas vezes para projetos de infraestruturas Outros departamentos de saúde tendem a contar com acordos informais ou não vinculativos A unidade PPP “tem de ser uma instituição mais ativa, proativa e eficaz... neste momento não parece estar a cumprir o papel que lhe foi atribuído”. Participante nacional, sul de África Em alguns contextos, como na Nigéria, há relatos de uma maior experimentação com estruturas de políticas para a gestão de hospitais públicos e outras instalações de serviços de saúde ao nível estatal Enquanto estas estruturas foram consideradas viáveis para o setor privado com fins lucrativos, outras parcerias basearam- se em memorandos de entendimento, incluindo com entidades comerciais globais e organizações não governamentais Isto aconteceu também com acordos de repartição de encargos com dadores, o que pode ser um fator contributivo para o não cumprimento dos compromissos, uma vez que esses acordos não são considerados vinculativos RU M O A U M M A IO R E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O N A P R E S T A Ç Ã O D E S E R V IÇ O S D E S A Ú D E : U M A R E V IS Ã O D A S A B O R D A G E N S A O E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O E M Á F R IC A 4 Alegadamente, a recetividade dos países a uma reflexão honesta sobre o papel do setor privado na saúde, ou a respetiva relação com o setor público, é variável. Em alguns contextos, as “insuficiências” do setor público têm de ser reformuladas, “… não existe um ambiente que permita a identificação de problemas de forma a responsabilizar o governo… em muitos relatórios… tivemos de reformular a linguagem porque não era politicamente adequada”. Participante regional As redes religiosas, na respetiva interação com o governo relataram também desafios com o envolvimento governamental, pois pode parecer que estão a “morder a mão que as alimenta” (participante nacional, sul de África) No Malawi, uma rede religiosa trabalhou através de organizações da sociedade civil para abordar questões de atraso nos fundos; mesmo nesse caso, “passaram quatro a seis anos até alguém levantar a voz” (participante nacional, sul de África) Na Nigéria, uma rede religiosa de grandes dimensões (com cerca de 440 instalações em todo o país) disse não ter qualquer acordo formal com o governo A rede era taxada como organização com fins lucrativos e não recebia qualquer tipo de apoio financeiro ou em bens Além disso, as instalações religiosas eram consideradas concorrência ao setor de saúde público A procura nacional por estruturas alinhadas varia de região para região e dentro de um mesmo país. Embora exista um reconhecimento de fragmentação dentro do setor privado, não foi utilizada uma lente semelhante com o setor público para o envolvimento do setor privado, particularmente em contextos de saúde descentralizados, em que as instalações do setor privado podem não ser consideradas entidades governáveis “O setor privado com fins lucrativos não deve dar prejuízo, mas também não significa exploração; o governo deveria encarar o setor privado como parceiro, não como concorrência”. Participante regional A falta de estrutura no setor público para o envolvimento do setor privado criou situações de duplicação de parceiros, fragmentação e falta de eficácia Isto não foi encarado como um “problema do setor privado, é problema do governo” através da falta de governação destes envolvimentos “Quem detém o mandato detém o poder e não pode culpar o setor privado”. Participante regional R U M O A U M M A IO R E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O N A P R E S T A Ç Ã O D E S E R V IÇ O S D E S A Ú D E : U M A R E V IS Ã O D A S A B O R D A G E N S A O E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O E M Á F R IC A 5 Para construir um entendimento do papel do setor privado nos objetivos dos sistemas de saúde, a recolha e análise de dados são essenciais. O conhecimento sobre o tamanho e âmbito do setor privado é necessário para os governos poderem regular a prestação de cuidados, assegurar a devida alocação de recursos e promover ambientes de responsabilidade (10) Os sistemas de partilha de informações funcionais permitem a todos os agentes do sistema de saúde alinhar as prioridades para ação, identificar problemas e conceber uma estratégia para a mudança Este comportamento é essencial para suportar a implementação de objetivos de mudança e gerar aprendizagens sobre estratégias eficazes para melhorar o desempenho dos sistemas de saúde Para avaliar a forma como os países africanos exercem o comportamento de “construção de entendimento”, consideramos a existência de sistemas de captura de dados e se os dados do setor privado estão a ser utilizados a nível nacional e subnacional para a tomada de decisões Dada a heterogeneidade do setor privado, é difícil capturar o alcance do respetivo papel e contribuição para os cuidados de saúde (14) Para ultrapassar esta limitação, têm vindo a ser feitas avaliações ao setor privado em diversos contextos Embora estas se baseiem em diversos métodos e fontes de dados, não capturam a evolução do setor privado na saúde nem estão disponíveis para todos os países Uma vez que estes dados são muitas vezes encomendados externamente, pode haver falta de controlo sobre as conclusões e a recolha pode não ser feita à medida das necessidades do país Só muito raramente são efetuadas avaliações subsequentes para verificar a utilização das informações e recomendações No norte de África, a captura de dados no setor privado focou-se em resoluções e documentos técnicos Estes têm sido informados por avaliações em profundidade do setor privado na saúde em diversos países do norte de África O conteúdo destes relatórios foi aprovado pelo governo, o que foi só por si considerado um marco, pois “falar sobre o setor privado na nossa região é um assunto delicado, não é fácil” (participante regional) Havia planos para seguir este marco com diálogos sobre as políticas nacionais, com base nas conclusões das avaliações, mas esses planos foram adiados Estes diálogos teriam incluído interlocutores dos ministérios da saúde, sindicato médico e prestadores do setor privado Existem outras fontes de dados de rotina, mas muitas vezes não são utilizadas para a troca de informações entre os setores. Uma avaliação da governação do sistema de saúde de 2011 em 45 países africanos descobriu que a troca de informações era no geral bastante fraca em toda a região, faltando à maior parte dos países os elementos básicos de um sistema de informações de saúde (HIS) com bom funcionamento (15) Embora muitos países tenham estabelecidos HIS nacionais, a qualidade dos dados e respetiva utilização continuam abaixo do ideal Os HIS incluem cada vez mais o setor privado, mas têm tendência a limitá-lo aos prestadores de cuidados clínicos Mais recentemente, países como o Uganda, o Essuatíni e a Nigéria alargaram os respetivos HIS para incluir farmácias privadas, dado o papel que estas desempenham no percurso dos cuidados aos consumidores No entanto, não é claro até que ponto os conjuntos de dados são reunidos e utilizados, apesar de se tratar de um elemento base para compreender os níveis de procura de cuidados, as desigualdades na procura de cuidados e o acesso a determinadas fontes de cuidados (16) Conforme foi afirmado durante as entrevistas, continua a haver uma lacuna de dados entre os setores público e privado, apesar de ambos os setores terem grandes “reservatórios de dados”. Alguns participantes regionais indicaram que o setor privado não apresenta relatórios e não há forma de impor esta medida, embora possa não ser este o caso em todos os contextos e para todos os prestadores privados A OMS trabalha com Estados-Membros para fortalecer os HIS, facilitar a apresentação de relatórios no setor privado e elaborar um quadro abrangente dos sistemas nacionais de saúde Ao nível dos países, trata-se de trabalho prático, enquanto a nível regional é uma questão normativa, através do Construção de entendimento O governo facilita a recolha e partilha de informações sobre todos os elementos da provisão de serviços no sistema de saúde. R U M O A U M M A IO R E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O N A P R E S T A Ç Ã O D E S E R V IÇ O S D E S A Ú D E : U M A R E V IS Ã O D A S A B O R D A G E N S A O E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O E M Á F R IC A 6 desenvolvimento de guias, ferramentas, modelos e pacotes de formação Pelo seu lado, o setor privado procura compreender o conjunto mínimo de dados que precisa de partilhar com os ministérios da saúde, sugerindo a necessidade de um maior alinhamento regional no que diz respeito aos requisitos, bem como alinhamento de interesses e incentivos para melhorar os relatórios (participante regional) “Não temos bons dados que nos deem uma vista geral sobre todo o país. Temos bolsas de dados do setor público, que não informam sobre as bolsas de dados muito ricas do setor privado…”. Participante nacional, sul de África “Foram envidados esforços para tornar os dados mais inclusivos, para não estarmos tão isolados enquanto setor. Mas depende da instituição individual que procura estes dados. Se eu trabalhar num pequeno ou médio hospital privado, não tenho necessariamente de aceder aos dados ou de os utilizar”. Participante nacional, sul de África R U M O A U M M A IO R E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O N A P R E S T A Ç Ã O D E S E R V IÇ O S D E S A Ú D E : U M A R E V IS Ã O D A S A B O R D A G E N S A O E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O E M Á F R IC A 7 Promoção de relações O governo estabelece mecanismos que permitem a todas as partes interessadas relevantes participarem no planeamento e elaboração de políticas Para construir e manter o envolvimento entre agentes públicos e privados são necessários canais de comunicação e mecanismos de coordenação regulares. É fundamental para os setores público e privado estarem envolvidos num diálogo significativo através de mecanismos formais, para estabelecer confiança e abordar problemas sistémicos através de processos de identificação de problemas e conceção conjunta de soluções Para avaliar o progresso conseguido na promoção de relações, o estudo considerou a existência de diálogo público-privado e mecanismos de coordenação setorial A avaliação estabeleceu que a procura de mecanismos de diálogo público-privado permanece elevada em toda a África. Já em 2011, o Banco Mundial descobriu que 50 por cento dos países tinham implementado mecanismos de diálogo público-privado em diversos formatos Na altura havia diferentes níveis de utilização, e apenas 16 países africanos (dos 45 avaliados) demonstravam um diálogo contínuo (15) Desde então, o estabelecimento desses mecanismos continuou a crescer No entanto a eficácia das plataformas não está bem documentada, monitorizada nem avaliada Além disso, estas plataformas podem não incluir as vozes e perspetivas de todos os agentes do setor privado, particularmente prestadores de cuidados primários e rurais, que podem não estar bem representados A procura por diálogo público-privado é demonstrada a nível continental através da criação do próprio subcomité do setor privado da AU, estabelecido para melhorar a coerência e o alinhamento do envolvimento do setor privado entre setores e entre os Estados Membros O subcomité contém diversas entidades do setor privado, incluindo as que não têm instalações no continente, mas fazem negócios em África Este nível de envolvimento intencional é encarado como não tendo precedentes, “… o setor privado não tem normalmente este tipo de acesso… isto permitiu uma melhor compreensão sobre quem são os parceiros”. Participante regional Tal como as entrevistas afirmaram, o diálogo nacional público-privado perdeu muitas vezes terreno relativamente aos esforços de “construção de entendimento” através de avaliações do setor privado e outras orientações. Embora os intermediários se tenham concentrado na construção de entendimento relativamente ao setor privado durante mais de uma década, o diálogo não tem sido tão prevalecente Isto é visto como uma questão de capacidade, uma vez que os governos não têm capacidades técnicas para elaborar políticas de envolvimento com o setor privado na saúde nem de estabelecer diálogos com representantes do setor privado Para além das capacidades há a questão da vontade, “Eles (o governo) também têm uma agenda política e querem manter o trabalho quotidiano como está, para que não haja mudanças dramáticas”. Participante regional Um participante do setor privado confirmou a falta de diálogo e de políticas de envolvimento, declarando que a OMS seria o “melhor árbitro”, mas que o escritório nacional “só fala com o setor público” (participante nacional, norte de África) Apareceram no contexto da saúde federações de cuidados de saúde que assumiram uma função de interlocutor central. Foram estabelecidas federações de cuidados de saúde em diversos países (>25) com diferentes níveis de maturidade Como resultado de um grande setor privado patrocinado por dadores surgiram federações precursoras, que têm sido sustentadas externamente, até certo ponto Foram estabelecidas para desfragmentar o setor privado e criar uma plataforma para “melhorar o diálogo, estabelecer confiança e nivelar as forças de forma mais eficaz para a saúde” (participante regional) A Federação de Cuidados de Saúde de África (AHF) é a federação genérica, que provou ter um papel fundamental no envolvimento dos pares por países e na aprendizagem através de eventos regionais R U M O A U M M A IO R E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O N A P R E S T A Ç Ã O D E S E R V IÇ O S D E S A Ú D E : U M A R E V IS Ã O D A S A B O R D A G E N S A O E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O E M Á F R IC A 8 Apesar do surgimento súbito de várias federações de cuidados de saúde, o setor privado ainda é mal- organizado em diversos contextos Por exemplo, na República Democrática do Congo o setor privado não tem voz ao nível nacional, uma vez que existem vastas entidades privadas, diversas e fragmentadas, espalhadas por todo o país, dificultando a comunicação e a promoção de interesses setoriais com o setor público (17) Em Angola, as entidades privadas foram excluídas das discussões sobre novas regulações de saúde porque não estavam representadas por uma só associação organizada (15) Apesar da respetiva proliferação, foram expostas preocupações sobre se as federações não refletiam os interesses setoriais. No Gana e na Nigéria, receberam- se notícias de que as federações tinham tendência para refletir interesses individuais e não preocupações setoriais “Tínhamos uma Aliança do Setor de Saúde Privado, que era muito enérgica, mas acabou por se dissipar… a federação de cuidados de saúde foca-se no setor privado, mas mais a nível individual”. Participante nacional, África Ocidental). Na África do Sul, a federação ainda não foi “encaixada” no que é considerado um sistema bem delineado e estruturado de organização do setor privado No Quénia, este nível de organização não existe e surgiram preocupações relativamente à voz do setor privado Houve relatos de hospitais rurais privados com problemas específicos relativos ao tamanho e às populações que não estão refletidas na federação nacional, “Sabemos qual a essência da questão, sabemos onde está o verdadeiro problema em termos do sistema de saúde”. Participante nacional, África Oriental No contexto do Quénia, houve protestos contra uma diretiva sobre seguros nacionais de saúde para limitar as consultas em ambulatório por parte dos proprietários de um hospital rural que “descobriram que tinha sido a federação de cuidados de saúde [nacional] a propor a alteração” Os hospitais rurais, entretanto, organizaram- se e envolveram-se numa comunicação direta com a seguradora nacional para resolver os problemas Na maior parte dos contextos africanos, a participação do setor privado em políticas públicas não é o comum. Em vez disso, os participantes do setor privado dizem que lhes é “concedida permissão” para participar no desenvolvimento público No Gana, por exemplo, a política nacional delineia as intenções do governo para o setor privado, mas não foi implementada Notou-se ainda que o setor privado pode não saber que políticas nacionais existem ou qual o potencial papel do setor privado nessas políticas Quando os dadores “forçaram” o envolvimento do setor privado, esta ação deu resultado durante algum tempo, mas “quando os fundos forem retirados, eles [governo] regressam à zona de conforto” (participante nacional, África Ocidental) Reconheceu-se também o potencial de as associações profissionais terem um papel mais central e ativo no envolvimento do setor privado nas políticas públicas. Embora muitas associações profissionais tenham por base atos do parlamento, uma estrutura e mandato claros, muitas vezes não têm bons recursos e só podem operar a nível nacional Em alguns casos, as federações de cuidados de saúde descentralizaram ou duplicaram os papéis das associações profissionais e outras plataformas indígenas “Elas [as associações profissionais] devem ter um papel na qualidade dos cuidados, prática profissional e implementação de normas e padrões, mas têm duas ou três pessoas a comandar os escritórios nacionais, têm falta de fundos”. Participante regional Os órgãos representantes do setor privado, como federações de cuidados de saúde e associações profissionais, poderiam ajudar os membros a melhorar a transparência dentro dos sistemas nacionais de saúde e advogar uma maior utilização de parcerias e estruturas legais para aumentar as economias de escala e mobilizar o financiamento da saúde (18) No entanto, isto exigiria fortes capacidades de governação e gestão por parte destes órgãos organizacionais A falta de adequação destes órgãos pode ser um desafio para os legisladores dispostos a envolver-se para além dos contratos individuais ou a construir relações para além das grandes entidades conhecidas do setor privado Neste aspeto, foi reconhecido que o setor privado na saúde tem vindo a evoluir ao longo do tempo, mas as mesmas entidades privadas conhecidas estavam representadas na mesa das políticas Isto não reflete a diversidade e contribuição do setor Uma mudança para fóruns online durante o contexto de emergência ofereceu oportunidades para expandir a “mesa virtual” e melhorar a representação e envolvimento do setor privado em diversos países R U M O A U M M A IO R E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O N A P R E S T A Ç Ã O D E S E R V IÇ O S D E S A Ú D E : U M A R E V IS Ã O D A S A B O R D A G E N S A O E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O E M Á F R IC A 9 Tanto os agentes públicos como os privados devem ter a capacidade de executar adequadamente as respetivas atividades. Para tal, as “ferramentas do governo” devem ser utilizadas para gerir o setor privado para objetivos de saúde Isto inclui a utilização de contratos para envolver os prestadores privados, e o desenvolvimento e implementação das regulações A regulação inclui um “espetro de regras, procedimentos, leis, decretos, códigos de conduta e normas” que orientam um sistema de saúde (19) A avaliação de 2011 do Banco Mundial concluiu que apenas 15 por cento dos países estavam satisfeitos com a qualidade da estrutura regulamentar em vigor (15) Este comportamento de governação considerou assim a disponibilidade das ferramentas do governo, concentrando-se na regulação e contratação e a qualidade da respetiva implementação Muitos países africanos têm implementadas ferramentas do governo, mas nem todas as ferramentas são utilizadas da forma ideal. Em alguns países, os sistemas de acreditação e registo ajudam a fazer cumprir as regulações, pois depende deles a elegibilidade das instalações privadas para a contratação ou inclusão nos seguros nacionais de saúde No Quénia, têm vindo a ser utilizados programas de formação gratuitos ou financiados publicamente para instalações privadas acreditadas para promover a utilização de diretivas de tratamento padrão (20) Do mesmo modo, na Nigéria, as instalações privadas são obrigadas a passar por um processo de acreditação para serem elegíveis para contratos com o governo Para assegurar padrões mínimos de qualidade por parte dos prestadores qualificados, os governos têm de poder criar e implementar funções regulamentares e restrições legais (13) A regulação é uma ferramenta “não negociável” para a responsabilização dos serviços de saúde e deve conseguir um equilíbrio entre regulação em demasia e regulação em falta, para facilitar a participação do setor privado nos objetivos do sistema de saúde. Este equilíbrio é necessário em diferentes níveis do sistema de saúde, por forma a criar mais certezas regulamentares No entanto, no contexto africano, existem exemplos de aplicação mais rígida da regulação no setor privado do que no setor público, ou de forma irregular nas entidades do setor privado (9) Especulou-se ainda que o crescimento descontrolado do setor privado tinha sido incentivado por ferramentas e recursos regulamentares desadequados De uma forma geral, a capacidade de regulação é considerada fraca e não é claro que a situação tenha melhorado ao longo do tempo “O problema é que as agências que cumprem as regulações ou implementam a legislação têm poucos fundos e pouca capacidade… o défice está a aumentar, muitas destas regulações são desenvolvidas numa perspetiva de controlo, não facilitam o envolvimento nem a garantia de que o setor privado possa desempenhar um papel mais abrangente, por exemplo, no que diz respeito à pesquisa e desenvolvimento de novas tecnologias”. Participante regional Os esquemas de seguros nacionais de saúde melhoraram a regulação em alguns contextos, mas continua a haver lacunas. Embora a expansão dos seguros nacionais de saúde seja uma abordagem fundamental para a CUS, houve quem receasse que isto pudesse criar um ambiente regulamentar desigual entre os prestadores formais acreditados e os prestadores informais não registados Em alguns contextos, um setor público deteriorado acelerou o crescimento de prestadores privados informais, dados os baixos custos de entrada no mercado Houve referências à Tanzânia e à Nigéria, onde os distribuidores de medicamentos foram contratados para aumentar os serviços, agravando a complexidade da regulação; “é a informalidade destes acordos… que torna a regulação muito, muito complexa” (participante regional) Noutros contextos, como no norte de África, onde a cobertura dos seguros nacionais de saúde é mais Capacitação das partes interessadas O governo autoriza e incentiva as partes interessadas do sistema de saúde para que alinhem as respetivas atividades e continuem a nivelar as respetivas capacidades, para objetivos de saúde nacionais. R U M O A U M M A IO R E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O N A P R E S T A Ç Ã O D E S E R V IÇ O S D E S A Ú D E : U M A R E V IS Ã O D A S A B O R D A G E N S A O E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O E M Á F R IC A 10 abrangente, deu-se uma fragmentação do sistema de saúde em dois ou mais patamares de cuidados Por exemplo, em Marrocos, as populações urbanas mais ricas podem aceder a instalações privadas ao abrigo do seguro nacional de saúde, enquanto as populações mais pobres e indigentes acedem aos cuidados através de instalações públicas O sistema levou os doentes a empreender uma viagem “errática” pelos cuidados de saúde, dependendo grandemente das capacidades de financiamento de cada um, sem coordenação entre setores de saúde (participante nacional, norte de África) Existem ainda outros agentes de saúde que se situam fora da supervisão regulamentar (que vão dos agentes informais aos globais) Foram levantadas preocupações relativamente à extensão da regulação a estes agentes do setor privado, incluindo agentes comerciais globais, e organizações não governamentais e da sociedade civil (ONG e CSO) “Todos devem ter alguém que os supervisione, todos devem ser responsabilizados perante alguém”. Participante regional As ONG internacionais envolvidas na prestação de serviços e distribuição de produtos foram consideradas mais “responsáveis perante os dadores que o ministério da saúde” (participante regional) Esta situação foi considerada particularmente problemática em contextos frágeis e humanitários O papel de CSO mais indígenas foi também uma preocupação, dado que não estão registadas com os ministérios da saúde nem outros organismos regulamentares A contratação é uma ferramenta muito utilizada pelo governo para envolver o setor privado nos objetivos dos sistemas de saúde. Foram encontrados em todo o continente exemplos de sucesso na contratação de serviços de cuidados de saúde A capacidade de celebrar contratos formais varia e continuam a existir desafios nesse aspeto Entre eles, a falta de confiança constante entre os setores e problemas de procedimentos, como atrasos nos reembolsos e os limites da capacidade financeira para contratar Como os participantes afirmaram, a experiência de contratação tem tendência a inspirar falta de confiança, dados os fracos sistemas e práticas de contratação em muitos contextos Os participantes referiram exemplos de contratos mal negociados que não foram rentáveis para o governo (por ex , o modelo Alzira do Lesoto): “a negociação foi tão má… que o orçamento da saúde foi engolido por uma instalação” (participante regional) Na Zâmbia, os contratos foram considerados “mais políticos e pouco duradouros” (participante nacional, sul de África) De um modo geral, os participantes reconheceram a necessidade de capacidade, transparência e recursos adequados para a celebração de bons contratos A experiência e perceção do passado – real ou não – de práticas corruptas e nepotistas deixaram os países numa posição deficiente É necessário (re)construir sistemas responsáveis e transparentes para que a contratação seja uma ferramenta viável do governo A inclusão da perspetiva do setor privado e de uma maior transparência na formulação e implementação da regulação foi identificada como uma área a melhorar. O governo tem de compreender o setor que está a tentar regular – “acompanhar a indústria” – para melhorar o cumprimento e evitar consequências indesejadas Sugeriu-se que quanto mais “pública” puder ser a regulação do governo, mais fácil será fazer negócios com transparência Reconheceu-se que alguns países, como o Zimbabué e o Ruanda, tornaram este aspeto fundamental nas políticas “Quanto mais públicos os governos puderem ser, mais transparentes são, utilizando tecnologia digital, comunicando com o setor privado através destes meios e obtendo contribuições; acho que isso é realmente muito útil. Muito mais do que os métodos tradicionais de publicar qualquer coisa numa Gazeta do governo“. Participante nacional, sul de África R U M O A U M M A IO R E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O N A P R E S T A Ç Ã O D E S E R V IÇ O S D E S A Ú D E : U M A R E V IS Ã O D A S A B O R D A G E N S A O E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O E M Á F R IC A 11 Para garantir a responsabilidade dos agentes dos sistemas de cuidados de saúde, os esforços das entidades públicas e privadas devem estabelecer uma base de confiança. A falta de diálogo e envolvimento pode resultar em falta de confiança e transferência de culpas entre os parceiros públicos e privados, para prejuízo dos objetivos do sistema de saúde Para melhorar é necessário compreender os fatores que promovem ou dificultam os ambientes de responsabilização É fundamental para a gestão de conflitos de interesse reconhecer a motivação dos setores público e privado para o envolvimento, e os incentivos subjacentes a ele “Não se trata de uma via recíproca; o governo pode ter certos interesses para envolver o setor privado, e o setor privado pode ter interesses diferentes para trabalhar com o governo. Uma das principais questões que descobrimos neste envolvimento é o problema da confiança, em que o setor privado não desenvolveu muita confiança no seu trabalho com o governo”. Participante regional O consumidor, uma alavanca essencial para a responsabilização, não é tido em conta em muitos contextos, apesar do compromisso político com a CUS. É necessário haver confiança entre as entidades públicas e privadas para fomentar a confiança do consumidor no sistema de saúde (21) Em muitos contextos, estes cuidados “universais” são muito pouco equitativos Segundo os relatórios, as desigualdades no acesso a e qualidade dos cuidados não foram “pontos críticos” para governos que investem em áreas com maiores resultados políticos Dado que os sistemas de saúde são caraterizados por assimetrias de poder e informação, os consumidores dependem do profissionalismo e ética dos agentes de saúde e das instituições que governam os ambientes de cuidados de saúde “As pessoas não conhecem os seus direitos... por isso nunca sabem o que perdem a menos que o vejam”. Participante regional “É a classe média e a classe média alta quem causa problemas… mas os pobres e os muito pobres… não fazem pressão para melhorar a situação”. Participante regional A falta de diálogo dificulta a confiança, apesar da existência de estruturas de envolvimento formais. Segundo os relatórios, as estruturas governamentais existem “no papel”, mas muitas vezes a realidade é diferente Em alguns casos podem até ser muito abrangentes, “cumprem a maior parte dos requisitos” (participante nacional, sul de África) Estes podem incluir processos formais relacionados com a nova legislação, bem como questões mais quotidianas, “A estrutura existe, se tivermos problemas sabemos com quem falar, mas há muitos impedimentos”. Participante nacional, sul de África Os problemas burocráticos e o panorama geral da economia política dificultam o diálogo e a constância no envolvimento do setor privado “Outras nações africanas estão mais avançadas… é possível conseguir uma reunião com o Ministro da Saúde no Ruanda e com o Ministro das Finanças em três dias. Na África do Sul nem passamos da receção”. Participante nacional, sul de África “Não se conseguem desfazer conflitos de interesse… quando existe diálogo e conversação, é assim que se resolvem [os problemas]”. Participante regional Fomentação da confiança Le gouvernement dirige la mise en place O governo lidera o estabelecimento de instituições transparentes, responsáveis e inclusivas em todos os níveis para estabelecer confiança. R U M O A U M M A IO R E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O N A P R E S T A Ç Ã O D E S E R V IÇ O S D E S A Ú D E : U M A R E V IS Ã O D A S A B O R D A G E N S A O E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O E M Á F R IC A 12 Na maior parte dos contextos, não existem oportunidades para um diálogo regular no sentido de conseguir um entendimento entre os setores e as partes interessadas Esta situação parece criar problemas na implementação quando são necessárias estruturas para fornecer as funções pretendidas Uma falta de envolvimento proativo aprofunda a falta de confiança ao longo do tempo Os participantes do setor privado reconheceram a necessidade de diálogos mais frequentes e estruturados Outros participantes sugeriram uma mudança da localização das tomadas de decisão para organismos mais neutros, como comités parlamentares, para reduzir a interferência por parte dos burocratas O problema das mentalidades foi considerado um ingrediente importante para uma colaboração eficaz “É preciso alguém que compreenda as perspetivas do setor privado, que tenha trabalhado no setor privado ou que saiba conceber modelos de parceria com o setor privado, para começar esse processo de construção da confiança”. Participante regional Foi também abordado o reconhecimento do papel potencial dos intermediários no estabelecimento de diálogos e de “competências e vontade” em diversos contextos. Dados os lapsos temporais no envolvimento e a desconfiança enraizada, reconheceu-se a necessidade de intervenção adicional através de intermediários Esta questão variou de região para região Na África Subsariana pareceu haver mais diálogo, mas trata-se de uma competência pouco desenvolvida “Algumas pessoas não sabem dialogar… existe muita arrogância com o setor privado alargado, que pode desencorajar os ministérios da saúde”. Participante regional Também foi mencionada a falta de mecanismos para gerir conflitos de interesse “Quem fala, fala em nome de quem? Em nome dos interesses da população ou dos seus próprios interesses?”. Participante regional O diálogo baseado em evidências e conhecimento experimental, bem como um “ponto crítico” comum, podem reduzir este problema A resposta de emergência ofereceu um objetivo neste sentido R U M O A U M M A IO R E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O N A P R E S T A Ç Ã O D E S E R V IÇ O S D E S A Ú D E : U M A R E V IS Ã O D A S A B O R D A G E N S A O E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O E M Á F R IC A 13 Há muito a aprender sobre o envolvimento do setor privado para fornecer uma estratégia de saúde eficaz. Embora a Agenda 2030 “apele a todos os negócios a aplicar a criatividade e inovação para resolver desafios de desenvolvimento sustentável”, as provas dos resultados de desenvolvimento atingidos através do envolvimento do setor privado são muito limitadas (7) Este comportamento de governação considera, portanto, a necessidade de calibração dos objetivos e estratégias do sistema de saúde para preparar a contribuição do setor privado – desde os investidores de impacto às instalações de cuidados primários – apoiado pelo desenvolvimento de capacidades e funções de gestão de conhecimento, aprendizagem, avaliação e monitorização A revisão demonstrou que a maior parte dos países tem estratégias de saúde inclusivas que definem papéis para o setor privado. Estas focam-se principalmente nos prestadores de serviços de saúde privados como estruturas religiosas “pré-existentes” Apesar da inclusão do setor privado na estratégia nacional, esta continua a ser conceptual e muitas vezes não é monitorizada nem avaliada (nem implementada em certos contextos) Os participantes regionais confirmaram que um ingrediente fundamental para as parcerias de sucesso estava relacionado com uma clareza de visão e objetivos, que muitas vezes não surgem de estratégias mais abrangentes – é aqui que o “envolvimento começa a correr mal” (participante regional) Em contrapartida, os pedidos definidos de parcerias por parte do governo para intervenções específicas oferecem um propósito claro Os programas de saúde prioritários, como VIH/SIDA, TB e imunização, têm tendência a ter mais experiência com estes pedidos No entanto, estas formas verticais de parceria têm contribuído para a irregularidade das capacidades e estratégia para o envolvimento do setor privado nas estruturas de saúde pública Execução da estratégia O governo estabelece as prioridades, princípios e valores do sistema de saúde, e descobre como pôr estas prioridades, princípios e valores em prática. Surgiram formas inovadoras de envolvimento do setor privado, muitas delas centradas na canalização da perspicácia comercial para a implementação eficaz de estratégias. Estas foram conceptualizadas como “parcerias intersetoriais” em que os setores público, privado e social colaboram para benefício público Duas áreas que receberam atenção em África foram as cadeias de abastecimento e os HIS Nestas parcerias, as entidades do setor privado comercial trabalham em conjunto com as entidades correspondentes do setor público através da “transferência de conhecimento” comercial para melhorar o desempenho dos sistemas de saúde Estes e outros envolvimentos do setor privado não foram avaliados e podem constituir um risco se não forem cuidadosamente geridos e governados As ferramentas do governo existentes oferecem uma oportunidade de implementar estratégias através de uma maior regulação e organização dentro do sistema de saúde. Por exemplo, os esquemas de CUS permitem ao governo redefinir o seu papel na aquisição dos serviços Esta questão tem vantagens de responsabilização relativamente ao fornecimento direto, pois os governos têm mais probabilidade de ser objetivos na avaliação do trabalho de entidades privadas contratadas que na avaliação do seu próprio trabalho (22) O registo do fluxo de fundos através da separação comprador-prestador é também considerado um dos mecanismos mais fiáveis para assegurar a responsabilização (23) e construir entendimento através dos dados Embora estes mecanismos continuem a ser subutilizados, estão a ser envidados esforços em vários contextos para criar uma separação comprador- prestador Estes exigem dados e informações para aferir o desempenho e responsabilizar setores e partes interessadas; “precisamos de uma responsabilização mais palpável no desempenho” (participante nacional, sul de África) R U M O A U M M A IO R E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O N A P R E S T A Ç Ã O D E S E R V IÇ O S D E S A Ú D E : U M A R E V IS Ã O D A S A B O R D A G E N S A O E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O E M Á F R IC A 14 São necessárias melhores métricas e mecanismos para monitorizar com eficácia o setor privado em termos dos objetivos do sistema de saúde Isto aplica-se também a formas inovadoras e mais tradicionais de envolvimento do setor privado Estas devem articular meios de verificação e resultados claros, capturar a gestão de conhecimento e aprendizagem A aprendizagem é – ou devia ser – fundamental para os sistemas de saúde Os sistemas de saúde que não aprendem com a sua própria experiência ou a dos outros podem repetir erros No entanto, muitos sistemas de saúde africanos não têm capacidade suficiente para recolher, utilizar e reter eficazmente o conhecimento e as informações disponíveis; além disso, as normas profissionais ou burocráticas podem não incentivar a reflexão e os ciclos positivos de aprendizagem (24) R U M O A U M M A IO R E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O N A P R E S T A Ç Ã O D E S E R V IÇ O S D E S A Ú D E : U M A R E V IS Ã O D A S A B O R D A G E N S A O E N V O LV IM E N T O D O S E T O R P R IV A D O E M Á F R IC A 15 Conclusão O setor privado é um parceiro importante na CUS se for orientado para tal. No entanto, o setor privado é muitas vezes díspar e exige uma governação eficaz para cumprir a estratégia definida pelo governo como parte da CUS Isto inclui cada vez mais um conjunto diverso de entidades do setor privado com expetativas diferentes de resultados, desde filantropos e fundações a investidores de impacto e instituições financeiras, entre outros A saúde é um “leão em movimento”; o elevado crescimento e os elevados resultados deste leão podem ensombrar a prestação mais quotidiana de serviços do setor privado, particularmente ao nível dos cuidados de saúde primários O estudo afirmou a extensão de agentes do setor privado envolvidos na cadeia de prestação de serviços de saúde em África. Embora a diversidade e atração das estruturas do setor público (a sua verdadeira força) tenham evoluído ao longo do tempo, permaneceram relativamente estáticas Deu-se mais atenção à redução da atomização do setor privado e menos à fragmentação do setor público e aos limites que isto impõe ao envolvimento do setor privado nas políticas públicas Os eventos atuais serviram para reforçar a necessidade deste envolvimento e expuseram as limitações da falta de estratégia e recursos correspondentes, as “competências e vontade” necessárias para trabalhar eficazmente com o setor privado na saúde Os resultados afirmaram ainda a importância do papel dos intermediários no apoio aos Estados Membros para que envolvam o setor privado com maior eficácia. Isto inclui o desenvolvimento de iniciativas existentes, como esforços para abordar a população ao nível regional Os resultados também afirmaram a importância de uma governação robusta de todo o sistema de saúde Esta robustez beneficia os setores público e privado, mas acima de tudo a saúde da população Em tempos de crise, como os que o mundo atravessa neste momento, as soluções reais não se aproveitam de táticas de divisão, surgindo, ao invés, de uma ação coletiva, que coloca o “público” no centro dos sistemas de saúde e do envolvimento público-privado 16 Implicações da política As implicações que se seguem procuram apoiar os países na construção de uma governação mais inclusiva e eficaz do sistema de saúde como um todo, apoiada por uma robusta gestão de conhecimento, aprendizagem, avaliação e monitorização O setor privado como cocriador e parceiro na saúde Reconheça a abrangência do setor privado e os vários papéis que desempenha nas cadeias e valor dos cuidados de saúde. Estes abrangem agentes formais e informais, desde farmácias a hospitais especializados, englobando entidades com e sem fins lucrativos, tanto nacionais como estrangeiras Os agentes de saúde não tradicionais são um componente cada vez maior das cadeiras de valor dos cuidados de saúde e podem incluir marcas comerciais, bancos, empresas técnicas e de logística Todos devem ser responsabilizados pela melhoria ou manutenção dos resultados de saúde e por evitar cuidados desnecessários ou ineficazes Mudança de mentalidades de forma a ver o setor privado como um coinvestidor e parceiro dos sistemas de saúde públicos. Esta mudança de mentalidades é necessária em diferentes níveis do sistema de saúde e ao longo de toda a cadeia de valor de cuidados de saúde Embora tradicionalmente o setor privado tenha sido encarado como uma fonte de financiamento a explorar, particularmente à luz de recursos de dadores sob contratação em vários contextos africanos, os governos devem reorientar as suas perspetivas para uma abordagem de partilha de conhecimentos e cocriação com o setor privado, como forma de desbloquear inovações e desenvolver a maturidade dos sistemas de saúde O governo deve garantir que esses acordos de coinvestimento e parceria são orientados pelo objetivo global da CUS, para que os investimentos e ações que promovem e sustêm a equidade na utilização, qualidade e proteção financeira do serviço sejam avaliados ao nível de toda a população Do mesmo modo, o setor privado na saúde deve abordar o envolvimento com o governo através de pesquisa e de um entendimento mais profundo do contexto como parte dos “negócios sociais” O governo como orquestrador e modulador do setor privado na saúde Para instigar mais responsabilização entre os setores, é necessário formalizar e organizar o envolvimento setorial. As relações individualizadas entre e dentro dos setores público e privado dividem as relações de responsabilização e afrouxam as cadeias de responsabilização Existe uma maior necessidade de formalizar as relações com o setor privado, para que possam ser “integradas” na formulação de políticas e reformas da saúde Deve aplicar-se uma abordagem mais coerente e organizada de “todo o setor público” ao envolvimento do setor privado Criar mais certezas regulamentares para o setor privado nas cadeias de valor de cuidados de saúde regionais e nacionais. Assim, deve conseguir-se um equilíbrio entre regulação em demasia e regulação em falta, para facilitar a participação do setor privado nos objetivos do sistema de saúde As abordagens regionais ao fortalecimento do sistema regulamentar para alguns aspetos da cadeia de valor de cuidados de saúde, como os medicamentos, são promissoras e podem ser alargadas a outras áreas, como o desenvolvimento de vacinas Deve solicitar-se a perspetiva do setor privado como parte da regulação Podem ser introduzidos maiores circuitos de retorno (como serviços de assistência), bem como oportunidades para trabalhar as preocupações De um modo geral, recomenda-se uma maior digitalização dos processos regulamentares para melhorar a transparência e a facilidade dos negócios Os consumidores no centro das cadeias de valor da saúde Os consumidores devem ser reposicionados como a “Estrela polar” do envolvimento do setor privado nas políticas públicas e cadeias de valor dos cuidados de saúde. Os esforços de ambos os setores devem estabelecer uma base de confiança entre o consumidor e o sistema de saúde, independentemente do ponto de cuidados O governo deve estabelecer padrões (ou suportar as associações profissionais para os estabelecer) que ofereçam uma visão estimulante e “regras de 17 participação” para todos os agentes, para sistemas de saúde mais adequados, resilientes e equitativos Nos casos em que o setor público acompanhou as iniciativas do setor privado, a principal base racional não foi sempre a da equidade Esta deve ser sempre um objetivo principal das políticas de saúde pública e envolvimento do setor privado Reforçar os papéis indígenas e regionais e o envolvimento dos pares na saúde Reforçar o papel das associações profissionais no envolvimento do setor privado nas políticas públicas. Tal como a contextualização confirma, as associações são um recurso ubíquo e frequentemente mal utilizado no envolvimento do setor privado em muitos contextos africanos É possível envolvê-las e suportá-las mais deliberadamente para trabalharem com o setor público no desenvolvimento e institucionalização de convenções, normas, comportamentos e éticas dentro dos sistemas e cadeias de valor dos cuidados de saúde Reforçar as boas práticas para criar um envolvimento eficaz do setor privado e promover a aprendizagem entre pares. Existem oportunidades de aprender com a prática e de reforçar boas práticas É possível reunir várias iniciativas e organismos regionais para este objetivo A catalogação e coordenação destas iniciativas é importante para assegurar um apoio político e técnico coerente que corresponde às necessidades dos países nos seus envolvimentos em “tempo real” Houve uma procura expressa, através da contextualização, de mais diálogo regional, maior ênfase dado ao trabalho coletivo e estabelecimento de uma plataforma de aprendizagem Enquadrar o envolvimento na saúde e fundamentá-lo com dados e evidência Estabelecer comportamentos de governação para o envolvimento do setor privado nas políticas públicas e cadeias de valor dos cuidados de saúde. A contextualização realçou o elemento humano do envolvimento público e privado e respetivos caprichos Embora países individuais tenham tido posições diferentes sobre o envolvimento do setor privado na saúde, houve um reconhecimento abrangente da necessidade de melhorias na governação, fundamentadas com dados e evidências Estes sentimentos têm eco na estratégia recente da OMS, “Envolver o setor privado na prestação de serviços de saúde através da governação em sistemas de saúde mistos” Recomenda-se que a OMS trabalhe no sentido de operacionalizar os comportamentos de governação e apoiar os países para aferir o desempenho Este trabalho deve incluir o “estabelecimento de fluência” nas evidências com os legisladores e outras partes interessadas fundamentais, incluindo os investigadores locais 18 Referências 1 UN General Assembly, Transforming our world : the 2030 Agenda for Sustainable Development, 21 October 2015, A/RES/70/1, available at: https:// www refworld org/docid/57b6e3e44 html [accessed 23 March 2022] 2 Clarke D, Doerr S, Hunter M, Schmets G, Soucat A, Paviza A The private sector and universal health coverage Bull World Health Organ 2019;97:434-5 doi: 10 2471/blt 18 225540 3 World Health O Thirteenth general programme of work, 2019–2023: promote health, keep the world safe, serve the vulnerable Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps who int/iris/ handle/10665/324775 4 ALM Declaration AIDS Watch Africa 2020 5 Strategy Report: Engaging the private health service delivery sector through governance in mixed health systems Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www who int/ publications/i/item/strategy-report-engaging-the- private-health-service-delivery-sector-through- governance-in-mixed-health-systems 6 Hallo De Wolf A, Toebes B Assessing Private Sector Involvement in Health Care and Universal Health Coverage in Light of the Right to Health Health and human rights 2016;18:79-92 7 Measuring the results of private sector engagement through development co-operation Discussion paper for the OECD/DAC Results Community Workshop 10-11 April 2018, Paris OECD; 2018 (https://www oecd org/dac/results- development/docs/results-pse-results-workshop- apr-18 pdf, accessed 2021/02/04/) 8 Montagu D, Chakraborty N Private Sector Utilization: Insights from Standard Survey Data In: Private Sector Landscape in Mixed Health Systems Geneva: World Health Organization; 2020:10-26 9 Private Sector Landscape in Mixed Health Systems Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www who int/docs/default- source/health-system-governance/ private-sector-landscape-in-mixed-health- systemsc23a2a3a-dc7a-4ef2-8c11-09d74fdb606e pdf?sfvrsn=b1b58b15_1&download=true 10 Grépin KA Private Sector An Important But Not Dominant Provider Of Key Health Services In Low- And Middle-Income Countries Health Aff (Millwood) 2016;35:1214-21 doi: 10 1377/ hlthaff 2015 0862 11 A/RES/74/2 Resolution adopted by the General Assembly on 10 October 2019 Political declaration of the high-level meeting on universal health coverage In: Proceedings Seventy-fourth United Nations General Assembly, 2019/10/18/; (https:// undocs org/en/A/RES/74/2, accessed 2020/01/11/) 12 African Development Bank Chief Economist C Health in Africa over the next 50 Years African Development Bank; 2013 (https://www afdb org/ fileadmin/uploads/afdb/Documents/Publications/ Economic_Brief_-Health_in_Africa_Over_the_ Next_50_Years pdf, accessed 2021/01/11/) 13 Chakraborty N, Sprockett A, Baba S Measuring the Size of the Private Sector: Metrics and Recommendations In: Private Sector Landscape in Mixed Health Systems Geneva: World Health Organization; 2020 14 Morgan R, Ensor T, Waters H Performance of private sector health care: implications for universal health coverage The Lancet 2016;388:606-12 doi: 10 1016/S0140-6736(16)00343-3 15 Healthy partnerships how governments can engage the private sector to improve health in Africa Washington, D C: World Bank; 2011 16 Hung YW, Klinton J, Eldridge C Private health sector engagement in the journey towards Universal Health Coverage Landscape Analysis World Health Organization; 2020 17 Barnes J, O’Hanlon B, Feeley F, McKeon KM, Gitonga N, Decker C Kenya Private Health Sector Assessment Bethesda, MD: Private Sector Partnerships-One Project, Abt Associates Inc ; 2009 18 Project S Nigeria Private Health Sector Assessment Brief Bethesda, MD: Strengthening Health Outcomes through the Private Sector Project, Abt Associates; 2012 (https://www shopsplusproject org/sites/default/files/resources/Nigeria%20 Private%20Health%20Sector%20Assessment%20 09_10_2012 pdf, accessed 2021/01/21/) 19 19 Travis P, Egger D, Davies P, Mechbal A Towards Better Stewardship: Concepts and Critical Issues2002 20 Montagu D, Goodman C Prohibit, constrain, encourage, or purchase: how should we engage with the private health-care sector? 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Rumo a um maior envolvimento do setor privado na prestação de serviços de saúde Uma revisão das abordagens ao envolvimento do setor privado em África World Health Organization 20, Avenue Appia CH-1211 Geneva 27 Switzerland www.who.int