Re  flexion critique Sante  : ine  galite  s ou diffe  rences entre groupes sociaux. Que faut-il mesurer ? C. J. L. Murray,1 E. E. Gakidou2 et J. Frenk3 Ine  galite  s de sante  et diffe  rences, sur le plan sanitaire, entre groupes sociaux sont deux e  le  ments importants de la mesure de l'e  tat de sante  d'une population. Il existe dans de nombreux pays a Á faible ou a Á haut revenu des ine  galite  s de sante  , des diffe  rences entre groupes sociaux et des iniquite  s dont l'importance est largement reconnue, mais dont la signification et la mesure restent fortement sujettes a Á controverse. L'absence de de  finitions normalise  es, de strate  gies de mesure et d'indicateurs limite et continuera de limiter la comparaison ± entre pays, a Á l'inte  rieur d'un me à me pays ou encore dans le temps ± des ine  galite  s de sante  et, ce qui est peut-e à tre encore plus grave, l'analyse comparative des facteurs de ces ine  galite  s. Une telle analyse comparative est pourtant essentielle pour la mise au point de politiques qui permettent aux pouvoirs publics de re  duire ve  ritablement les ine  galite  s. Devons-nous mesurer les ine  galite  s de sante  ou les diffe  rences entre groupes sociaux ? Tel est le sujet du pre  sent article. Pour aider a Á mettre en e  vidence les avantages et les points faibles de ces deux approches, nous allons examiner quelques-uns des principaux arguments avance  s pour ou contre chacune d'elles. Article publie  en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (7) : 537-543.
Introduction Les ine  galite  s de sante  , d'une population a Á l'autre et à me population, posent dans les pays au sein d'une me un proble Á me majeur qui appelle une attention particulie Á re. C'est ainsi que, dans certains comte Âs des Etats-Unis d'Ame  rique, l'espe  rance de vie a Á la naissance des Ame  rindiens de sexe masculin est de 56 ans, alors que, dans d'autres, celle des femmes ame  ricaines d'origine asiatique de  passe 95 ans (1). à t porte L'inte  re  de longue date aux ine  galite  s en rapport avec la sante  (2) s'est accru depuis le de  but des anne  es 80 et s'e  tend aux diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux (3-6). Il se manifeste dans l'are Á ne politique aux Etats-Unis et en Europe, ainsi qu'a Á l'OMS et dans plusieurs publications (7, 8). Si l'importance des ine  galite  s de sante  et des diffe  rences, sur le plan sanitaire, entre groupes sociaux dans de nombreux pays a Á haut ou bas revenu est largement reconnue, on est encore loin de s'entendre sur la signification et la mesure de ces ine  galite  s et diffe  rences, voire des iniquite  s (9-11). L'absence de de  finitions normalise  es, de strate  gies de mesure et d'indicateurs limite et continuera de limiter la compaà me pays ou raison ± entre pays, a Á l'inte  rieur d'un me 1
encore dans le temps ± des ine  galite  s de sante  et, ce qui à tre encore plus grave, l'analyse comparative est peut-e des facteurs de ces ine  galite  s. Une telle analyse comparative est pourtant essentielle si l'on veut mettre au point des politiques qui permettent aux pouvoirs publics de re  duire ve  ritablement les ine  galite  s. Nous souhaitons que cet article puisse contribuer a Á attirer davantage l'attention sur les diffe  rences entre groupes sociaux, les ine  galite  s et les iniquite  s sur le plan de la sante  en aidant a Á re  pondre a Á la question suivante : faut-il mesurer les ine  galite  s de sante  ou les diffe  rences, sur le plan de la sante  , entre groupes sociaux ? Par mesure des ine  galite  s de sante  , nous entendons la mesure composite de la variation de l'e  tat de sante  d'un individu a Á l'autre dans une population. Certaines mesures peuvent donner une ide  e de l'ampleur des variations entre le pire et le meilleur ou rendre compte de la distribution des individus entre à mes. Cette de ces extre  finition de l'expression « ine  galite  s de sante » a e  te  utilise  e dans d'autres disciplines, par exemple pour l'e  tude approfondie des ine  galite  s de revenu d'une personne a Á l'autre (12, 13). C'est ainsi que l'on mesure fre  quemment les ine  galite  s de revenu a Á l'aide du coefficient de Gini qui est une fonction de la distribution des revenus individuels. Les mesures des ine  galite  s de revenu ou de sante  sont importantes, car a Á à me niveau moyen de revenu ou de sante un me  peuvent correspondre des distributions tre Á s diffe  rentes de ces variables d'un individu a Á l'autre d'une population. Se pre  occuper des ine  galite  s, c'est s'inte  resser a Á la distribution de variables telles que le revenu ou la sante  d'un individu a Á l'autre. En d'autres termes, les moyennes n'apportent pas une information suffisante. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Directeur, Bases factuelles a Á l'appui des politiques de sante Â, Organisation mondiale de la Sante  , 1211 Gene Á ve 27 (Suisse). Analyste des politiques de sante  , Service de conseil e  conomique, Organisation mondiale de la Sante  , Gene Á ve (Suisse).
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3 Directeur exe  cutif, Bases factuelles et information a Á l'appui des politiques de sante  , Organisation mondiale de la Sante  , Gene Á ve (Suisse).
Re  f. : 0028 12 #
Organisation mondiale de la Sante  , 2000
Sante  : ine  galite  s ou diffe  rences entre groupes sociaux Les diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux sont les diffe  rences entre sous-groupes de à tre de nature biologique, population, qui peuvent e sociale, e  conomique ou ge  ographique. Les indicateurs sanitaires relatifs aux groupes sociaux sont des mesures globales de l'e  tat sanitaire des sous-groupes de population et, en tant que tels, ils masquent en partie l'e  ventail des ine  galite  s qui existe a Á l'inte  rieur d'une population. Dans de nombreuses publications consacre  es a Á ce sujet, les ine  galite  s de sante  sont synonymes de diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux. C'est ainsi que, selon Valkonen, le rapport comparatif de mortalite  des non-manuels de cate  gorie supe  rieure s'e  tablissait a Á 57 en 1986-1990 contre 121 pour les manuels (14). Mackenbach et Kunst ont passe  en revue divers indicateurs globaux des ine  galite  s de sante  qui sont tous des indicateurs de l'ampleur des diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux (11). Lorsque ces diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux sont conside  re  es comme l'e  quivalent des ine  galite  s de sante  , le choix de la variable utilise  e pour re  partir la population en groupes sociaux à t une importance fondamentale. Or les traditions reve a Á cet e  gard varient : au Royaume-Uni, on utilise cinq cate  gories de classes sociales base  es sur la profession, alors que, dans certains pays d'Europe continentale, on se fonde sur le degre  d'instruction ou la cate  gorie professionnelle et qu'aux Etats-Unis, la plupart des travaux portent sur des cate  gories sociales de  finies en fonction de l'origine ethnique. La de  finition des groupes sociaux sur une base ge  ographique suscite des remarques. En effet, lorsque les zones ge  ographiques utilise  es pour classer la population sont restreintes et correspondent a Á des groupes relativement homoge Á nes, elles permettent une cate  gorisation plus fine de la population qui peut donner une ide  e assez pre  cise de l'ampleur des variations individuelles a Á l'inte  rieur de cette population. L'expression « iniquite  s sanitaires » de  signe la part des ine  galite  s existantes juge  e injuste sur la base d'une certaine ide  e de la justice (15). On peut le  gitimement estimer que toute politique de sante  doit avoir pour objet de re  duire les iniquite  s sanitaires. Toutefois, notre propos est ici d'examiner la mesure des ine  galite  s de sante  et celle des diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux. La mesure des ine  galite  s de sante  et celle des diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux sont toutes deux intrinse Á quement inte  ressantes. Pour essayer de mettre en e  vidence les avantages et les inconve  nients de ces deux conceptions, nous allons examiner quelques-uns des principaux arguments avance  s pour ou contre chacune d'elles. Mesurer les ine  galite  s en de  terminant leur distribution entre les individus comporte bien des avantages. Premie Á rement, la mesure de la distribution des e  tats de sante  entre individus est le comple  ment naturel de la mesure du niveau sanitaire moyen d'une population. Deuxie Á mement, on peut identifier les personnes ayant le pire e  tat de sante  sans avoir a Á choisir au pre  alable et arbitrairement les variables qui vont servir a Á de  terminer les groupes sociaux. Troisie Á meBulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
ment, la comparaison des degre  s d'ine  galite  entre diffe  rentes populations ou, dans le temps, au sein à me population ne pre d'une me  sente pas de difficulte Âs particulie Á res. On n'a pas en effet a Á se soucier de la comparabilite  des groupes ou de changements e  ventuels dans la composition des groupes. La de  termination du meilleur indicateur global de la distribution de la sante  parmi les individus continuera d'alimenter un de  bat fe  cond, comme dans le cas de la distribution des revenus (13), mais, une fois que l'on s'est entendu sur un indicateur, la comparabilite  des re  sultats est assure  e. Quatrie Á mement, en dissociant la de  finition et la mesure des ine  galite  s des hypothe Á ses e  tiologiques pre  alables (voir ci-apre Á s), ou de concepà me un tions normatives, on fait de l'ine  galite  elle-me objet d'investigation scientifique. Or, malgre  tous ces avantages, rares sont les e  tudes qui ont e  te  consacre  es aux ine  galite  s de sante  telles que de  finies ici (16-19). à t peut s'expliquer en partie par deux Ce de  sinte  re cate  gories d'arguments, les uns contre la mesure des ine  galite  s de sante  , les autres en faveur de la mesure des diffe  rences entre groupes sociaux.
Les ine  galite  s de sante  pre  sentent-elles un inte  re Ãt? à me Certains auteurs affirment que, quand bien me pourrions-nous mesurer les ine  galite  s de sante  entre à t en soi (9individus, cela ne pre  senterait aucun inte  re 11, 20). Selon eux, le principal proble Á me est qu'une telle mesure indique une variabilite  ge  ne  ralise  e dans une population (ce qui est relativement peu inte Âressant) et non une variabilite  syste  matique lie Âe a Á la stratification sociale de cette socie  te  (20). La variation à tre tre individuelle de l'e  tat de sante  peut e Ás sommairement attribue Âe a Á quatre facteurs : le hasard, le patrimoine ge  ne  tique, l'environnement (de  fini de fac Ë on tre Á s ge  ne  rale comme l'ensemble des facteurs physiques et sociaux), et l'interaction entre les ge Á nes et l'environnement. L'argument selon lequel les à t doit reposer variations individuelles sont sans inte  re sur le pre  suppose  suivant : les composantes de la variation individuelle due au hasard, voire au patrimoine ge  ne  tique, ne sont pas importantes ou n'ont aucune porte  e normative. A l'e  poque du projet sur le ge  nome humain, affirmer que les ine  galite  s de sante  dues a Á des diffe  rences ge  ne  tiques individuelles Ãt difficilement de à t paraõ sont sans inte  re  fendable. Devons-nous nous de  sinte  resser des ine  galite Âs de sante  dues au hasard au point de ne pas les inclure dans notre mesure des ine  galite  s de sante  ? Premie Á rement, on ne saurait pre  tendre que les ine  galite Âs à tre sanitaires entre populations ne doivent pas e mesure  es parce qu'une partie de ces ine  galite  s est due au hasard et non a Á des variations syste  matiques. Il est peu probable qu'une tre Á s grande variation des ine  galite  s de sante  entre pays soit due au seul hasard ; de Á s lors, le fait qu'une partie de la variation re  sulte d'e  ve  nements ale  atoires n'a gue Á re d'incidence sur l'e  valuation globale. Deuxie Á mement, la plupart d'entre nous se pre  occupent des ine  galite  s de risque 13
Re  flexion critique et des ine  galite  s des issues. Comparons par exemple avec le revenu. Si un gouvernement faisait payer a Á à t d'un dollar, puis chaque contribuable un impo de  signait au moyen d'une loterie l'un de ces contribuables auquel serait remis l'ensemble du Ãt, les ine produit de l'impo  galite  s de revenu re  el s'aggraveraient, mais uniquement par le fait du à me pour hasard : l'espe  rance de revenu serait la me tous avant le tirage de la loterie. Tant dans le cas du revenu que dans celui de la sante  , les risques et les issues entrent e  galement en ligne de compte. Si l'ensemble des diffe  rences entre individus e  tait du à au à me d'un seul hasard, le degre  d'ine  galite  serait le me pays a Á l'autre. Les re  sultats empiriques de la mesure des ine  galite  s sanitaires entre populations permettront de re  soudre ce proble Á me. à ge au de fonction de l'a  ce Á s est possible (17), mais difficile a Á interpre  ter en raison du caracte Á re hypothe  tique des tables de mortalite  du moment.
La mesure des ine  galite  s de sante  est-elle sensible aux changements de situation socio-e  conomique ? Certains auteurs sont d'avis que la mesure des ine  galite  s individuelles est contestable lorsque l'on conside Á re, comme cela est souvent le cas, que ce qui à me pre est important et me  occupant au sujet des ine  galite  s de sante  n'est pas qu'elles existent, mais qu'elles refle Á tent des ine  galite  s de situation socioe  conomique (voir 9, page 546). Aussi de  fendable qu'il soit, cet argument n'est pas objectif, mais purement normatif (15). Selon Wagstaff et al., seules les ine  galite  s de sante  corre  le  es a Á d'autres ine  galite Âs à t (9). Si la socio-e  conomiques pre  sentent un inte  re à tre de sante  est une composante essentielle du bien-e tout individu, ce que la plupart des gens ne sauraient sans doute nier, on peut se demander pourquoi les Ãt ine  galite  s de sante  ne pre  senteraient pas un inte  re intrinse Á que, inde  pendamment de leur corre  lation à tre. Si l'on tenait avec d'autres composantes du bien-e à me raisonnement pour le revenu, l'argument le me selon lequel les ine  galite  s de revenu ne pre  sentent à t que dans la mesure ou d'inte  re  le  es Á elles sont corre aux ine  galite  s de sante  ou d'e  ducation ne serait pas pris au se  rieux. C'est en fait un avantage conceptuel et analytique que de pouvoir dissocier la mesure des ine  galite  s de sante  des jugements normatifs sur les types d'ine  galite  s de sante  conside  re  es comme ine  quitables et, donc, justifiant une intervention des pouvoirs publics.
Peut-on mesurer les ine  galite Âs de sante  entre individus ? Pour un certain nombre de mesures de la sante  telles que le taux annuel de mortalite  , les ine  galite Âs à le. La survie individuelles n'ont pas un bien grand ro a Á un an est une variable dichotomique : a Á la fin de l'anne  e, chaque individu est ou vivant ou mort. La proportion de personnes de  ce  de  es dans la population (taux de de  ce Á s du moment) contient en soi toutes les informations sur le niveau et la distribution de la mortalite  . Dans la mesure ou Á il existe une correspondance biunivoque entre la proportion de de  ce  de Âs et la distribution de la population dans chaque cate  gorie vivant ou mort, la proportion de de  ce  de Âs renseigne parfaitement sur le niveau et la distribution. à me si nous connaissons la distribution Toutefois, me de la population dans les deux cate  gories morts et vivants, il existe probablement des diffe  rences de taux de mortalite  d'un sous-groupe de la population a Á l'autre. La mesure des diffe  rences de mortalite  du moment entre les groupes sociaux est donc un important comple  ment de la mesure du taux de mortalite  de la population. De Á s lors que l'on utilise les donne  es de la mortalite  pour calculer une variable continue, le temps de survie, comme dans une table de mortalite  de ge  ne  ration, les ine  galite  s individuelles contiennent d'importantes informations que ne donne pas le temps à me survie de survie moyen de la population. Une me à me espe moyenne ou une me  rance de vie de cohorte peut correspondre a Á des distributions tre Á s diffe  rentes à ge au de de l'a  ce Á s. On peut aussi mesurer, a Á condition de disposer des donne  es approprie  es, les ine  galite Âs individuelles de l'espe  rance de vie en bonne sante  au sein d'une cohorte, et il est assez facile de mesurer les ine  galite  s de sante  individuelles, quelles que soient les me  thodes de mesure de la sante  (a Á plusieurs classes ou continues) (SF-36, Euroquol, Activite  s de la vie quotidienne ou Indice des utilite  s). L'espe  rance de vie du moment, mesure couramment utilise  e, est la survie d'une cohorte de naissance hypothe  tique expose  e aux taux de mortalite  du moment. Mesurer les ine  galite  s entre ces individus hypothe  tiques en 14
Diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux Malgre  les avantages pre  sente  s par la mesure des ine  galite  s de sante  individuelles, un travail conside  rable ae  te  entrepris au sujet des diffe  rences de sante  entre groupes sociaux. Un certain nombre d'arguments, à tre avance e  nonce  s ci-apre Á s, peuvent e  s pour privile  gier l'e  tude des diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux à t que celle des ine pluto  galite  s de sante  . En dernie Á re analyse, la principale difficulte  de la mesure des diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux, c'est le choix des groupes sociaux, qui pose des proble Á mes complexes de comparabilite  et d'interpre  tation.
Les diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux sont-elles synonymes d'ine  galite  s de sante  en raison de leur porte  e morale ? Pour de nombreux analystes qui e  tudient les diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux, il est Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Sante  : ine  galite  s ou diffe  rences entre groupes sociaux presque e  vident que certains types de cate  gorisation sociale sont le meilleur moyen d'examiner les ine  galite  s de sante  en raison de leur incidence morale (pour un de  bat sur cette question, voir 4, 9, 10, 21). Leur argument est le suivant : les e  chelles de classement social et sanitaire de  finies dans ces classifications sont plus importantes, car les groupes situe  s au bas de l'e  chelle sociale sont de  favorise  s dans à tre d'autres domaines qui contribuent au bien-e comme le revenu, la richesse ou l'e  ducation (15). Les pre  occupations que suscitent les diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux ne sont pas dues a Á ces diffe  rences en tant que telles, mais au fait qu'elles de  pendent e  galement d'autres variables socio-e  conomiques. Pour comprendre cet argument normatif en faveur de l'adoption des ine  galite  s de sante  comme crite Á re de mesure a Á la place des diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux, imaginons deux populations. Dans ces deux populations, le niveau de sante  moyen et le degre  d'ine  galite  de sante  d'une personne a Á l'autre sont identiques. Dans la population A, ceux qui ont un moindre degre  d'instruction ont un e  tat de sante  infe  rieur a Á celui des individus mieux e  duque Âs ; dans la population B, les individus qui ont un moindre degre  d'instruction ont un meilleur e  tat de sante  que les individus mieux e  duque  s. Il est raisonnable de penser que les ine  galite  s de sante  dans la population A sont plus pre  occupantes et me  ritent davantage de retenir l'attention des pouvoirs publics que dans la population B. Mais, sur le plan moral, il est tout a Á fait justifie  d'affirmer que les ine  galite  s dans A et dans B à t. Quel que soit le point sont tout aussi dignes d'inte  re de vue moral adopte  , il serait e  trange de pre  tendre que les ine  galite  s dans A sont, par de  finition, plus grandes que celles de B simplement en raison de la corre  lation entre l'e  tat de sante  et le degre  d'e  ducation. L'argument selon lequel les diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux sont le meilleur crite Á re pour mesurer les ine  galite  s de sante  cache en fait une question objective, celle de l'ampleur des ine  galite Âs entre individus, et une question subjective, celle des à tre conside ine  galite  s qui doivent e  re  es comme injustes. de nombreuses e  tudes du domaine de la sante  utilisent des variables comme indicateurs de constructions sociales sous-jacentes. Une telle de  marche est devenue courante dans les pays a Á haut revenu ; selon ce point de vue, le de  nuement dans son sens absolu n'est pas un de  terminant majeur de la sante Â, à me chez les pauvres. Ce qui compte, c'est la me position sociale relative de l'individu. Mackenbach et Kunst, par exemple, l'appellent la situation socioe  conomique et la de  finissent comme suit : position relative d'une personne dans la hie  rarchie sociale qui se concre  tise par le degre  d'instruction, la profession et/ou le revenu (voir 11, page 758). Dans le langage des the  oriciens de la mesure, la position sociale relative est une caracte  ristique latente (22) qui ne peut à tre mesure e  e qu'imparfaitement a Á l'aide de divers crite Á res de substitution tels que le revenu, le degre  d'instruction, la possession d'une ou plusieurs voitures, la fortune ou la profession. C'est par re  fe  rence a Á cette hypothe Á se de la position sociale que se justifient les comparaisons entre classes sociales de  finies par la profession au Royaume-Uni et entre groupes de  finis par le degre  d'instruction aux Pays-Bas (23). La notion selon laquelle la position sociale est une variable latente fondamentale qui de  termine la sante  est conforme a Á la tradition marxiste qui de  finit les classes sociales d'apre Á s leur place dans la structure de la production (24, 25). Etant donne  que, selon cette the  orie, la position sociale est la variable cle  de la de  termination de la sante  , il est alors le  gitime de de  finir les ine  galite Âs de sante  en termes de diffe  rences entre groupes sociaux. Toutefois, il est deux aspects de cette de  marche que l'on peut contester. Premie Á rement, l'hypothe Á se selon laquelle une variable latente, la position sociale, existe et serait le principal de  terminant de la sante  est pratiquement impossible a Á re  futer ; toute preuve avance  e pour l'infirmer peut à tre simplement attribue e Âe a Á l'utilisation de crite Á res imparfaits d'e  valuation de la position sociale dans un contexte culturel ou politique donne  . Deuxie Á mement, de  finir l'ine  galite  de sante  comme la diffe  rence entre les e  tats de sante  de groupes sociaux, en comparant ceux qui sont au bas de l'e  chelle sociale a Á ceux qui se situent au-dessus, ne permet pas d'e  tudier scientifiquement d'autres de  terminants cle  s des ine  galite  s de sante  entre individus.
La situation sociale est-elle la variable latente fondamentale qui de  termine la sante Â? Certains chercheurs, qui estiment que les ine  galite  s de à tre mesure sante  ne doivent pas e  es de fac Ë on normative, conside Á rent que les diffe  rences sanitaires à tre la meilleure entre groupes sociaux pourraient e approche objective (21). L'un des plus anciens de  bats en sociologie porte sur la dimension qui doit servir a Á classer les gens en cate  gories sociales. De fait, les diverses dimensions et les descriptions correspondantes (classe sociale, strate, groupe, secteur) sont des e  le  ments essentiels pour la de  finition des grandes the  ories classiques des sciences sociales. Qu'elles soient ou non conscientes des incidences the  oriques, Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Facteurs socio-e  conomiques et chaõ Ãnes causales Une grande partie de la recherche en e  pide  miologie sociale sur les ine  galite  s de sante  entreprise en Europe et en Ame  rique latine (26, 27) porte sur la notion de position sociale, tandis qu'en Ame  rique du Nord, les e  pide  miologistes et les spe  cialistes de la de  mographie à le de plusieurs facteurs sociosociale ont e  tudie  le ro e  conomiques en tant que de  terminants inde  pendants de la sante  agissant dans le cadre d'un re  seau Ãnes causales (28, 29). L'un des complexe de chaõ proble Á mes majeurs qui se posent a Á l'analyste est la 15
Re  flexion critique Ãnes causales qui partent de facteurs de  finition des chaõ socio-e  conomiques distaux pour aboutir a Á des comportements individuels proximaux et, finalement, a Á des facteurs physiologiques. Un exemple de l'application de cette de  marche a Á la mortalite  de l'enfant dans les pays en de  veloppement qui consiste a Á relier entre eux facteurs socio-e  conomiques distaux, facteurs individuels proximaux et facteurs physiologiques a e  te  propose  par Mosley et Chen (30). Dans Ãnes causales incluront les pays a Á haut revenu, ces chaõ certainement d'importantes caracte  ristiques communautaires comme les ine  galite  s de revenu ou les re  seaux sociaux ope  rant au niveau individuel (31-33). L'analyse des diffe  rences entre groupes sociaux peut stimuler la recherche d'explications e  tiologiques parmi les re  seaux complexes de de  terminants distaux, proximaux et physiologiques. Ce puissant argument en faveur de l'e  tude des diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux montre clairement qu'il demeure ne  cessaire de les mesurer a Á des fins analytiques, mais il ne s'ensuit pas que cette me  thode soit la meilleure pour mesurer les ine  galite  s de sante Â. La principale difficulte  inhe  rente a Á ce type de mesure des ine  galite  s de sante  tient au choix de la variable utilise  e pour de  finir les groupes sociaux et aux proble Á mes ine  vitables de comparabilite  entre pays qui en de  coulent. Un nombre croissant d'auteurs proposent des me  thodes permettant d'ame  liorer la comparabilite  (23) en standardisant des indicateurs globaux des diffe  rences sanitaires à mes entre groupes sociaux et en utilisant les me variables pour de  finir les groupes sociaux d'un pays a Á l'autre ou, plus souvent encore, en supposant que diverses variables sont en fait des variables qui à tre substitue à me variable souspeuvent e  es a Á la me jacente, a Á savoir la position sociale. Aussi louables qu'elles soient, ces tentatives de standardisation et d'ame  lioration de la comparabilite  ne seront jamais à me si les diffe entie Á rement satisfaisantes. Me  rences sanitaires entre groupes sociaux de  finis par la profession sont plus importantes en France qu'au Royaume-Uni, il peut toujours y avoir quelque nouvelle variable permettant de de  finir d'autres groupes sociaux entre lesquels les diffe  rences seront plus e  leve  es au Royaume-Uni qu'en France. L'une d'elles est le lieu de re  sidence. Aux Etats-Unis, Murray et al. (1) ont montre  que les diffe  rences d'espe  rance de vie entre les comte Âs e  taient beaucoup plus importantes que celles constate  es en passant d'une variable socio-e  conomique a Á l'autre. Les analyses portant sur de petites zones pourraient se re  ve  ler particulie Á rement utiles pour e  tudier l'ampleur des variations interpays des diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux. On peut e  laborer une de  finition culturellement inde  pendante du lieu de re  sidence ; des donne  es sur la sante  en fonction du lieu de re  sidence sont largement disponibles et le lieu de re  sidence permet une cate  gorisation sociale selon à me un plus grand nombre de classes. Toutefois, me dans le cas de l'analyse sur de petites zones, la comparaison interpays de l'ampleur des diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux pose des proble Á mes conside  rables. En raison de la tre Á s grande influence du choix des variables servant a Á de  finir les groupes sociaux, il serait hautement souhaitable de de  finir et mesurer les ine  galite  s de sante  inde  pendamment de toute variable sociale particulie Á re.
Conclusions Tant les ine  galite  s de sante  que les diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux sont d'importants moyens de mesurer la sante  des populations. Compte tenu des tre Á s grandes variations de l'e  tat de sante  au à me population, on ne peut pas se sein d'une me contenter de conside  rer un e  tat de sante  moyen. Des arguments convaincants sont avance  s en faveur de la mesure des diffe  rences sanitaires entre groupes sociaux : importantes d'un point de vue normatif, Ãnes causales qui lient elles e  clairent sur les chaõ de  terminants socio-e  conomiques distaux et sante  et elles sont relativement faciles a Á mesurer. Mais il existe un parame Á tre tre Á s insuffisamment utilise  : c'est le lieu de re  sidence des communaute  s. Dans un grand nombre de pays, on peut proce  der a Á des analyses sur de petites zones en se servant des donne  es de l'e  tat civil qui existent dans de nombreux pays et ces analyses vont probablement re  ve  ler des ine  galite Âs sanitaires plus importantes qu'on ne le pensait. Il faut cependant de  finir les ine  galite  s de sante  en fonction des ine  galite  s entre individus. En s'orientant vers la mesure de la distribution de la sante  entre individus, l'e  tude des ine  galite  s s'appuiera sur des bases scientifiques plus solides. Cette de  marche ne peut manquer d'alimenter un de  bat fe  cond sur les avantages et les inconve  nients que peuvent pre  senter les divers indicateurs globaux de la distribution des e  tats de sante  . Un tel de  bat peut se nourrir de la riche litte  rature consacre Âe a Á la mesure des ine  galite  s de revenu. n
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Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
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