Борьба с туберкулезом в тюрьмах: Руководство для руководителей программ.

WHO/CDS/TB/2000.281

БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ Глобальная Программа Борьбы с Туберкулезом ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Авеню Аппиа, 20 СН 1211 ЖЕНЕВА, 27 ШВЕЙЦАРИЯ Факс: 41 22 791 4268 E mail: edsdoc@who.int

В

ТЮРЬМАХ

Руководство для

руководителей программ

Всемирная Организация Здравоохранения

Международный Комитет Красного Креста

БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ Руководство для руководителей программ

Настоящий документ не является официальной публикацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), но все права, связанные с ним, остаются за ВОЗ. Тем не менее этот документ можно свободно рецензировать, репродуцировать и переводить как частично, так и полностью, но не для продажи или других коммерческих целей.

Для получения разрешения на полную репродукцию или перевод документа или для использования в коммерческих целях направляйте запросы в Глобальную програм му борьбы с туберкулезом, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария (Global Tuberculosis Proqramme, World Health Orqanization, Geneva, Switzerland), которая будет рада предоставить новейшую информацию о любых из менениях в тексте документа, планировании новых изданий и репринтов, а также об уже имеющихся вариантах, адаптированных для отдельных регионов, и о переводах.

Всю ответственность за мнения, высказанные в документе, несут сами авторы.

Выражение признательности Коллектив авторов выражает благодарность специалистам за ценную помощь в написании, редактировании и издании настоящего документа, их имена: Ivan Bastian, Martien Borgdorff, Tine Demeulenaere, Mercedes Diez, Cees Goos, Rodolphe de Haller, Anthony Harries, Tim Healing, Arnaud Leclerc, Afranio Lineu Kritski, Stephen Lwanga, Vincent Martin Sanchez, Samantha Perkins, Hernan Reyes, Elisabeth Ryan, Gombogaram Tsogt, Armand Van Deun, Jaap Veen.

Руководство также было представлено и обсуждено на 6 м совещании по борьбе с туберкулезом в Европе 27–30 мая в Вольфгезе, Нидерланды.

Английское издание было осуществлено при финансовой поддержке фонда «Женева» (Geneva Foundation, To protect health in war, 6 route de Ferney, 1202 Geneva, Switzerland) и Программы общественного здравоохранения Института Открытого Общества.

Выражаем искреннюю благодарность Gorgas Tuberculosis Initiative при Алабамском Университете в Бирмингеме, финансируемую Агентством США по международному развитию, за финансовую поддержку при публикации русского издания данного руководства.

Иллюстрация на обложке — «Надежда» © Koestler Award Trust for the Artist, 2000

БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ Справочник для руководителей программ Анжи Боне Программа инфекционных заболеваний, Всемирная организация здравоохранения Женева, Швейцария Энн Эртс Международный комитет Красного Креста Женева, Швейцария Малгоша Гржемска Программа инфекционных заболеваний, Всемирная организация здравоохранения Женева, Швейцария Майкл Кимеринг Университет Алабамы в Бирмингеме, США Ханс Клюге Всемирная организация здравоохранения Москва, Россия Майкл Леви Медицинская служба исправительных учреждений Новый Южный Уэльс, Австралия Франсуаз Порталс Институт тропической медицины Антверпен, Бельгия Марио Равильоне Программа инфекционных заболеваний, Всемирная организация здравоохранения Женева, Швейцария Франсис Варен Врачи без границ Париж, Франция

World Health Organization 2000

INTERNATIONAL COMMITTEE OF THE RED CROSS

Издательство «Права человека» 2002 Москва

УДК 616.24 ББК 55.4 Б 84

Б 84

Борьба с туберкулезом в тюрьмах. Справочник для руководителей программ./ Пер. с англ. — М.: Издательство «Права человека», 2002. — 208 с. ISBN 5 7712 0246 0 На сегодняшний день борьба с туберкулезом является одной из клю чевых задач здравоохранения. Для мест лишения свободы ее решение приобретает особую остроту, поскольку они являются опасным потен циальным источником инфекции для всего населения. В справочнике проанализированы основные особенности, связанные с характером заражения и распространения инфекции, условиями питания и содер жания, мобильностью контингента, нарушениями прав человека за ключенных, плохим состоянием медицинской помощи и противотубер кулезной терапии, большим количеством ВИЧ инфицированных, рис ком возникновения множественной лекарственной устойчивости в тюрьмах. Авторы предлагают интегрированные стратегии борьбы, которые предполагается осуществлять в рамках национальных и международ ных программ борьбы с туберкулезом в тюрьмах. В помощь руководи телям и практикующим врачам приведены конкретные меры, направ ленные на улучшение медицинской помощи и обеспечение равного доступа к ней заключенных, необходимые юридические инструменты, рекомендации по организации работы лабораторных и противотубер кулезных служб, методы диагностики и ведения больных, образцы специальной документации, перечни профилактических и санитарно просветительных мероприятий. Книга предназначена для врачей фтизиатров, администраторов специальных программ по борьбе с туберкулезом и руководителей пе нитенциарных учреждений.

Первоначально опубликовано на английском языке как Tuberculosis Control in Prisons. A Manual for Programme Managers.2000. (WHO/CDS/TB/2000.281. Оригинал: английский. Распространение: общее). © Всемирная организация здравоохранения 2000 Отпечатано в России

ISBN 5 7712 0246 0

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ПРЕДИСЛОВИЕ 1 2 ОБЗОР ВВЕДЕНИЕ 2.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 2.2. ЧТО ТАКОЕ ТУБЕРКУЛЕЗ? 2.3. TУБЕРКУЛЕЗ В МИРЕ 2.4. РЕЗИСТЕНТНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ 2.5. TУБЕРКУЛЕЗ И ВИЧ ИНФЕКЦИЯ 2.6. ТЮРЬМЫ 2.7. ЗАКЛЮчЕННЫЕ 2.8. TУБЕРКУЛЕЗ В ТЮРЬМАХ 2.9. РЕЗИСТЕНТНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ В ТЮРЬМАХ 2.10. ТЮРЬМА, ТУБЕРКУЛЕЗ И ВИЧ ИНФЕКЦИЯ

9 11 13 15 15 15 16 17 18 19 19 21 22 23

3

ПРИНЯТИЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ 29 3.1. ОЗНАКОМЛЕНИЕ 29 29 3.2. АНАЛИЗ СИТУАЦИИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ 29 3.3. ПОДГОТОВКА 3.4. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ПЕРЕД НАчАЛОМ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ 30 СТРАТЕГИИ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ 4.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 4.2. ЦЕЛИ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 4.3. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА (ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУчАЕВ) 4.4. ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕчЕНИЕ 4.5. ДОСТУП К РАННЕЙ И ЭФФЕКТИВНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕчЕНИЮ 4.6. ЦЕЛИ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 4.7. ЭКВИВАЛЕНТНОСТЬ ИЛИ РАВЕНСТВО ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ? 4.8. УСЛОВИЯ СОДЕРЖАНИЯ В ТЮРЬМАХ И РЕФОРМА ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ СИСТЕМЫ

4

33 33 33 33 34 35 35 36 36 39 39 40 42 44 45 46 47 49 49 49 50 5

5

ПРОБЛЕМЫ, ВОЗМОЖНОСТИ И РЕШЕНИЯ 5.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 5.2. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ТЮРЬМАХ 5.3. МОБИЛЬНОСТЬ КОНТИНГЕНТОВ 5.4. КОРРУПЦИЯ 5.5. НАСИЛИЕ И НАРУШЕНИЯ ПРАВ чЕЛОВЕКА 5.6. ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И НОРМАТИВНЫЕ АКТЫ 5.7. ВОЗМОЖНОСТИ ИНТЕГРИРОВАННЫЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 6.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 6.2. НЕОБХОДИМОСТЬ В ИНТЕГРИРОВАННОЙ БОРЬБЕ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 6.3. РОЛЬ ГРАЖДАНСКИХ СЛУЖБ В БОРЬБЕ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

6

СОДЕРЖАНИЕ

6.4. 6.5. 6.6. 6.7.

МОЖНО ЛИ ДОСТИчЬ ИНТЕГРАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ СЛУЖБ? СТРУКТУРА ИНТЕГРИРОВАННОЙ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ СВЯЗИ С ДРУГИМИ ИНИЦИАТИВАМИ И ПРОГРАММАМИ КАК ПОСТУПАТЬ, ЕСЛИ ИНТЕГРАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ СЛУЖБ НЕВОЗМОЖНА?

51 52 53 53 57 57 57 59 60

7

ПОЛУЧЕНИЕ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ 7.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 7.2. КАКАЯ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ НЕОБХОДИМА? 7.3. ЧЬЯ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ НЕОБХОДИМА? 7.4. КАК ПОЛУчИТЬ ПОЛИТИчЕСКУЮ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ?

8

АНАЛИЗ СИТУАЦИИ — ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАСШТАБОВ ПРОБЛЕМЫ 65 65 8.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 66 8.2. ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ ПРИНЦИПЫ 8.3. СТРУКТУРНЫЕ И АДМИНИСТРАТИВНЫЕ АСПЕКТЫ ЛИШЕНИЯ СВОБОДЫ И 66 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 69 8.4. ОЦЕНКА БРЕМЕНИ ТУБЕРКУЛЕЗА 73 8.5. ОЦЕНКА ОКАЗЫВАЕМОЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ 76 8.6. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 9.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 9.2. ЦЕЛЬ ЭПИДЕМИОЛОГИчЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 9.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ 9.4. ИССЛЕДОВАНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ БАЦИЛЛЯРНЫХ СЛУчАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

9

77 77 77 78 79 84 85 87 87 87 88 90 91 91 93 94 94 97

9.5. 9.6. 10

ИССЛЕДОВАНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙчИВОСТИ ЭТИчЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА 10.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 10.2. РОЛЬ ЛАБОРАТОРНЫХ СЛУЖБ 10.3. КАКИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ ВЫПОЛНЯЮТСЯ? 10.4. КОГДА ИССЛЕДУЮТ ОБРАЗЦЫ МОКРОТЫ? 10.5. СБОР МОКРОТЫ 10.6. ВАЖНОСТЬ ЛАБОРАТОРНОЙ СЕТИ 10.7. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ 10.8. ИНСПЕКТОРСКАЯ РАБОТА И КОНТРОЛЬ КАчЕСТВА ИССЛЕДОВАНИЙ 10.9. ПОТРЕБНОСТИ В РЕСУРСАХ 10.10. ЛАБОРАТОРНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ И ОТчЕТНОСТЬ

11

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ СЛУЖБ В ТЮРЬМАХ 101 101 11.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 11.2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МОДЕЛИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ СЛУЖБ В ТЮРЬМАХ 101 103 11.3. РУКОВОДСТВО ПРОГРАММОЙ И ИНСПЕКТОРСКАЯ РАБОТА 105 11.4. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ

6 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

СОДЕРЖАНИЕ

11.5. 11.6. 11.7. 11.8. 11.9. 11.10. 11.11.

ОБЕСПЕчЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕчЕНИЯ ДЛЯ ВСЕХ КАТЕГОРИЙ 105 105 УСЛОВИЯ СОДЕРЖАНИЯ 105 ЛАБОРАТОРНЫЕ СЛУЖБЫ 105 ПРАКТИчЕСКИЕ ВОПРОСЫ ПОМЕЩЕНИЯ, КОММУНАЛЬНЫЕ СЛУЖБЫ И МАТЕРИАЛЬНО ТЕХНИчЕСКОЕ 106 ОБЕСПЕчЕНИЕ 107 МЕДИЦИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ МАТЕРИАЛЬНО ТЕХНИчЕСКОЕ ОБЕСПЕчЕНИЕ — ПРЕПАРАТЫ, 108 ЛАБОРАТОРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ, КАНЦЕЛЯРСКИЕ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ 111 111 111 114 120 ЗАКЛЮчЕННЫХ

12

ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА В ТЮРЬМАХ 12.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 12.2. СТРАТЕГИИ ВЫЯВЛЕНИЯ СЛУчАЕВ 12.3. МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ 12.4. ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ВИЧ ИНФЕКЦИЮ

13

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ 123 13.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 123 123 13.2. ВАЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЕДИНЫХ ОПРЕДЕЛЕНИЙ И ПРОЦЕДУР 124 13.3. КЛАССИФИКАЦИЯ СЛУчАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА 125 13.4. ЛЕчЕБНЫЕ КАТЕГОРИИ И РЕЖИМЫ ЛЕчЕНИЯ 127 13.5. СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМОВ И СХЕМ ЛЕчЕНИЯ 13.6. ВЕДЕНИЕ ЛИЦ, НАРУШИВШИХ РЕЖИМ ЛЕчЕНИЯ ПО ДИСЦИПЛИНАРНЫМ 130 ПРИчИНАМ, И ОТКАЗЫВАЮЩИХСЯ ОТ ЛЕчЕНИЯ 13.7. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЗАКЛЮчЕННЫХ, ВЫХОДЯЩИХ НА СВОБОДУ ИЛИ ПЕРЕВОДЯЩИХСЯ В ДРУГИЕ УчРЕЖДЕНИЯ 130 13.8. ВЕДЕНИЕ ЛИЦ, ПРЕРВАВШИХ И ВНОВЬ ВОЗВРАЩАЮЩИХСЯ НА ЛЕчЕНИЕ 132 133 13.9. МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ТЕРАПИИ 134 13.10. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕчЕНИЯ 135 13.11. ДОКУМЕНТАЦИЯ 13.12. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ 137 УСТОЙчИВОСТЬЮ (МЛУ) 139 13.13. ВЕДЕНИЕ ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ САНИТАРНО ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА И ОБУЧЕНИЕ 14.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 14.2. САНИТАРНО ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА 14.3. ОБУчЕНИЕ И ПОДДЕРЖКА ПЕРСОНАЛА ЗАЩИТА ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА И ПРОЧИХ ОПАСНОСТЕЙ 15.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 15.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ 15.3. АДМИНИСТРАТИВНЫЕ МЕРЫ 15.4. МЕРОПРИЯТИЯ ПО КОНТРОЛЮ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ 15.5. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ОТ АЭРОЗОЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ 15.6. ПРОчИЕ МЕРЫ 15.7. ПРОчИЕ ОПАСНОСТИ 143 143 143 146 153 153 154 154 155 155 156 158

14

15

7

СОДЕРЖАНИЕ

16

АНАЛИЗ ДАННЫХ И ОЦЕНКА ПРОГРАММЫ 16.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 16.2. ВАЖНОСТЬ СБОРА, АНАЛИЗА И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ДАННЫХ 16.3. ОЦЕНКА ВЫЯВЛЕНИЯ СЛУчАЕВ 16.4. ОЦЕНКА ЛЕчЕНИЯ — КОГОРТНЫЙ АНАЛИЗ 16.5. ПРОМЕЖУТОчНЫЙ КОГОРТНЫЙ АНАЛИЗ 16.6. ПРОчИЕ ПОКАЗАТЕЛИ 16.7. ДЕТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРОГРАММЫ ИНСТРУМЕНТЫ МЕЖДУНАРОДНОГО ПРАВА

163 163 163 164 165 168 168 169 171

Прил .1 Прил .2 Прил .3 Прил .4 Прил .5 Прил .6 Прил .7 Прил .8

СТРАТЕГИЯ ПРЕДСТАВИТЕЛЬНЫХ ВЫБОРОК И ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРА ВЫБОРКИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЙ 173 ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЮЩАЯСЯ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ 175 ОБРАЗЦЫ ФОРМ И ЖУРНАЛОВ ПРЕДЛАГАЕМЫЙ ПРОКОЛ СБОРА МОКРОТЫ ПРЕДЛАГАЕМЫЙ ПРОТОКОЛ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛИРУЕМОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОГО РЯДА КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК ДЛЯ ОЦЕНКИ ПРОГРАММЫ ГЛОССАРИЙ УКАЗАТЕЛЬ 179 191 193 195 199 203 205

8 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЦЖ ВИЧ ВКПЧ ВОЗ DOT

Бацилла Кальметта–Герена Вирус иммунодефицита человека Верховный комиссар ООН по правам человека (United Nations High Commissioner for Human Rights, UNHCR) Всемирная организация здравоохранения Direct Observation of Treatment (непосредственный контроль за лечением) Кислотоустойчивые бактерии Министерство здравоохранения Международный комитет Красного Креста Множественная лекарственная устойчивость Международный союз борьбы с туберкулезом и заболеваниями легких (International Union Against TB and Lung Disease) Неправительственная организация Национальная противотуберкулезная программа Определение лекарственной устойчивости Организация Объединенных Наций Программа развития ООН (United Nations Development Programme) Препараты с фиксированной дозировкой Синдром приобретенного иммунодефицита Туберкулез Туберкулиновая кожная проба Метод окраски по Цилю–Нильсену (метод окраски мазков мокроты) Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу

КУБ МЗ МККК МЛУ МСБТЗЛ

НПО НПП ОЛУ ООН ПРООН ПФД СПИД ТБ ТКП ЦН ЮНАИДС

9

ПРЕДИСЛОВИЕ

Плохое состояние здоровья ассоциируется с бедностью, конфликтами, дискрими нацией и отсутствием интереса. Все эти отрицательные факторы сконцентрирова ны в тюрьмах. Наряду с ВИЧ инфекцией, недоеданием, психическими заболева ниями и проявлениями насилия, туберкулез является главной причиной заболева емости и смертности в тюрьмах. Прямо или опосредованно эти факторы риска относятся не только к заключенным, но и ко всем контактирующим с ними и в ито ге к обществу в целом. Заключенные зачастую происходят из наиболее не защищенных слоев населения — бедных, психически больных, алкоголиков или наркоманов. Эти контингенты имеют повышенный риск развития таких заболеваний, как туберкулез. В тюрьме эти про блемы усиливаются плохими условиями содержания и переполненностью камер. Климат насилия и унижения в тюрьмах усугубляет эту ситуацию и затрудняет доступ к медицинской помощи, а также способствует укоренению вредных привычек. После освобождения заключенные приносят в общество заболевания и вредные привычки, полученные во время заключения. О здравоохранении в тюрьмах часто забывают или придают ему низкий приоритет. Общество проявляет двойственность в вопросах оказания медицинской помощи за ключенным, особенно при скудных национальных ресурсах. За охрану здоровья арес тованных, содержащихся под стражей и в итоге освобождающихся, отвечают разные ведомства, между которыми плохо налажена координация мероприятий. Слишком часто заключенные и бывшие заключенные не могут получить медицинскую помощь. Проблема туберкулеза и плохого состояния здоровья заключенных касается не только тюрем. Здравоохранение в тюрьмах должно быть заботой общества. Госу дарства должны гарантировать, что заключенные не подвергаются грубому, бес человечному наказанию и обеспечением стандартной медицинской помощью, как и все население страны. Проблемы здравоохранения в тюрьмах, к числу которых относится и туберкулез, являются результатом сложного взаимодействия нищеты, заключения и заболева ния. Но эту проблему необходимо рассматривать в целом. Следует срочно внед рить такие меры, как обеспечение всеобщего доступа к лечению по стратегии DOTS, снижение переполненности тюрем посредством проведения тюремной ре формы, уважение, защита и реализация основных прав человека и координация мероприятий между системами здравоохранения с целью обеспечения преемст венности и эквивалентности медицинской помощи. Для достижения этих целей мы должны наладить сотрудничество со специалистами из других областей. По мере улучшения здравоохранения в тюрьмах открывается множество возмож ностей. Становится понятным улучшение состояния здоровья самих заключенных, персонала тюрем и общества в целом. Здравоохранение может быть средством усиления уважения прав человека и устранения неравенства. Давайте воспользу емся этими возможностями. Др. Гро Харлем Брутланд, Генеральный директор, Всемирной организации здравоохранения Г н Якоб Келленбергер Президент, Международного комитета Красного Креста 11

1 ОБЗОР Основные положения N N Для борьбы с туберкулезом в тюрьмах необходим пакет медицинских и административных мероприятий. Борьба с туберкулезом в тюрьмах должна быть частью национальной стратегии, а противотуберкулезные службы должны быть интегрирован ными по обе стороны от тюремных стен.

Правительства стран, Национальные противотуберкулезные программы (НПП), международные организации и доноры все больше понимают необходимость эффективной борьбы с туберкулезом (ТБ) в тюрьмах во всех странах. Это следует из признания того, что: N N N N туберкулез не признает созданных человеком препятствий — будь то тю ремные стены или государственные границы; высокая заболеваемость туберкулезом в тюрьмах оказывает значительное влияние на заболеваемость туберкулезом в обществе в целом; условия содержания в тюрьмах способствуют передаче туберкулеза, делая тюрьмы резервуарами инфекции; правительства стран должны защитить заключенных от угрозы заболевания и предоставить доступ к стандартной медицинской помощи, как минимум эквивалентной той, что получает все население.

В «Руководстве по борьбе с туберкулезом в тюрьмах», изданном ВОЗ и МККК в 1998 г., дается ценная информация о технических аспектах внедрения рекомен дованной ВОЗ стратегии борьбы с туберкулезом DOTS (см. раздел 2.3) в тюрьмах. Однако за время, прошедшее с момента выхода книги, стало ясно, что для реше ния многих структурных и административных проблем, связанных с борьбой с ту беркулезом в тюрьмах, необходимо принятие расширенной стратегии борьбы с заболеванием. Эти проблемы включают: N N N воздействие лишения свободы и плохих условий содержания на эпиде миологию туберкулеза; доступ к диагностике и эффективному лечению для всех больных тубер кулезом заключенных; преемственность и равный стандарт медицинской помощи, оказывае мой гражданскими и тюремными службами.

Борьба с туберкулезом в тюрьмах не должна проводиться в качестве отдельной технической программы. Она должна быть частью комплексной программы улуч шения здоровья внутри и вне тюрем. Целью настоящего справочника является предоставление практического средства для медицинских работников, начинающих проведение противотуберкулезных ме роприятий в тюрьмах, — средства, в котором бы освещались структурные, админи 13

1

ОБЗОР

стративные и медицинские вопросы. Оно предназначено для специалистов по туберкулезу, которые могут быть мало знакомы с тюремной спецификой, и для тюремных медицинских работников, которые могут иметь меньше специаль ных знаний о туберкулезе. Пособие в первую очередь предназначено для исполь зования в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом и ограниченными ресурсами. В справочнике использован опыт решения практических трудностей в борьбе с ту беркулезом в тюрьмах и даются рекомендации для всех организаций и ведомств, выполняющих противотуберкулезные программы в тюрьмах. Однако в настоящее время существует еще много вопросов, которые необходимо решить. Эти вопро сы включают эффективность, приемлемость и экономическую эффективность активного ведения случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчи востью, активное выявление случаев и защиту персонала. По мере появления дополнительной информации в будущем, вероятно, будут даны более конкретные рекомендации.

14 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

2

ВВЕДЕНИЕ

2.1 N N N N

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

N

N

N

Туберкулез — инфекционное заболевание, передающееся воздушно капельным путем. В тюрьмах туберкулез встречается в 100 раз чаще, чем среди граждан ского населения. Распространение туберкулеза усугубляется поздней диагностикой и ле чением заразных случаев и плохими условиями содержания в тюрьмах. ВИЧ инфекция резко повышает риск развития активного туберкулеза. По этой причине ВИЧ инфекция значительно увеличивает число случаев туберкулеза. Туберкулез эффективно лечится с помощью стратегий на основе DOTS. Однако в результате плохой организации лечения больные не излечива ются, удлиняется их заразный период, и развиваются формы туберкуле за с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Неправильное лечение туберкулеза является одной из причин развития форм заболевания с множественной лекарственной устойчивостью. Лечение туберкулеза с МЛУ стоит дорого, оно часто затруднено и прово дится в течение длительного времени. Основой улучшения ситуации по туберкулезу в тюрьмах и здоровья за ключенных является сокращение темпов лишения свободы с помощью проведения реформы пенитенциарной системы.

2.2

ЧТО ТАКОЕ ТУБЕРКУЛЕЗ?

Туберкулез — инфекционное заболевание, обусловленное Mycobacterium tuberculosis. Туберкулез может поражать любой орган организма, но чаще всего процесс развивается в легких (легочный туберкулез). Туберкулез передается воздушно капельным путем через инфицированные ка пельки, образующиеся, когда больной туберкулезом легких кашляет, чихает или разговаривает. Наиболее заразными являются больные, выделяющие мокроту, в которой с помощью световой микроскопии можно обнаружить микобактерии; таких больных называют бациллярными. После заражения только у 10% инфицированных здоровых лиц активный тубер кулез разовьется в течение жизни, а у подавляющего большинства — в течение первых двух лет после инфицирования. Однако наличие сопутствующей ВИЧ ин фекции значительно повышает риск развития активного заболевания (см. раз дел 2.5). Риск инфицирования и последующего прогрессирования инфекции в активное за болевание зависит от факторов со стороны бактерии (жизнеспособность, зараз ность, вирулентность, величина инфицирующей дозы), со стороны организма хо зяина (состояние иммунной системы, генетическая восприимчивость к инфекции, продолжительность и интенсивность контакта, предшествующего контакта), а так 15

2

ВВЕДЕНИЕ

же от взаимодействий между хозяином и бактерией (локализация процесса, тяжесть заболевания). В целом, несмотря на то, что инфицированные Mycobacterium tuberculosis лица считаются менее восприимчивыми к последующему заражению, после повторно го заражения также может развиться заболевание [1, 2]. 2.3 ТУБЕРКУЛЕЗ В МИРЕ

Туберкулез является главной причиной смертности от инфекционных заболеваний среди взрослого населения. Ежегодно от туберкулеза умирает около 2 млн чело век, причем этих смертей можно было бы избежать. В 1997 году в мире насчиты валось 7,96 млн новых случаев туберкулеза [3]. 95% случаев туберкулеза и смер тей от этого заболевания наблюдается в развивающихся странах. Заключенные имеют особенно высокий риск развития туберкулеза (см. раздел 2.8). Несмотря на то, что после вдыхания инфицированных частиц практически у каж дого может развиться туберкулез, заболевание особенно часто поражает моло дых людей из экономически не защищенных групп населения. Потеря доходов по причине заболевания и дискриминации в сочетании с относительно высокой стоимостью диагностики и лечения во многих регионах мира могут привести к еще большей нищете. Однако имеется рекомендованная ВОЗ экономически эффективная стратегия борьбы с туберкулезом — DOTS. Стратегия DOTS состоит из пяти компонентов. N N Политическая приверженность правительства на всех уровнях широ комасштабной и непрерывной борьбе с туберкулезом. Выявление случаев с помощью микроскопического исследования мазков мокроты от больных с симптомами, обращающихся в лечебные учреждения. Стандартизованная краткосрочная химиотерапия с использованием 6–8 месячных режимов, проводимая как минимум всем бациллярным больным с подтвержденным туберкулезом. Эффективное ведение слу чаев включает лечение под непосредственным контролем (DOT): во время интенсивной фазы для всех впервые выявленных бациллярных больных; в фазу продолжения лечения при использовании режимов с включением рифампицина; в течение всего курса повторного лечения1. Регулярное снабжение всеми основными противотуберкулезными препаратами. Стандартная система учета и отчетности, позволяющая проводить анализ выявления и результатов лечения по каждому больному и оцени вать эффективность противотуберкулезной программы в целом.

N

N N

1

Лечение туберкулеза в тюрьмах должно всегда проводиться контролируемым методом (см. раздел 13.5).

16 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

2

ВВЕДЕНИЕ

В 1998 году только 21% от всех больных туберкулезом проходили лечение в рамках программ на основе DOTS [4]. Больные, не имевшие доступа к программам DOTS, могли вообще не получать лечения или получали ошибочную или неполную терапию. Неправильное лечение туберкулеза имеет серьезные последствия. Неправильное лечение ведет к утяжелению процесса и смерти больного, распространению ин фекции и развитию лекарственно устойчивых форм заболевания. Кроме ограниченного доступа больных туберкулезом к лечению по DOTS, борьба с туберкулезом сталкивается с двумя другими проблемами — развитие резис тентных форм заболевания и сопутствующая эпидемия ВИЧ инфекции. 2.4 РЕЗИСТЕНТНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Резистентный туберкулез — это туберкулез, устойчивый к использующимся про тивотуберкулезным препаратам. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (туберкулез с МЛУ) — форма заболевания, устойчивая как ми нимум к рифампицину и изониазиду, т.е. наиболее важным противотуберкулез ным препаратам (соответствующие определения см. в Глоссарии). Устойчивость Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам развивается естественным путем посредством спонтанных генетических мутаций. При отсутствии контакта с противотуберкулезными препаратами очень мало бак терий будут иметь естественную устойчивость к препаратам, по сравнению с большим количеством чувствительных форм. Однако неадекватная терапия мо жет привести к избирательному развитию резистентных мутантов, которые будут размножаться и замещать чувствительные формы. Данная приобретенная устой чивость развивается из за применения неправильных доз препаратов, их комби наций, продолжительности использования и качества препаратов в результате: N таких программных или системных ошибок, как нерегулярное снабжение препаратами, ошибочное предписание препаратов или недоступность медицинской помощи для больных; несоблюдение режимов и схем лечения больными.

N

Резистентный туберкулез может передаваться другим лицам, так же как и прочие штаммы M. tuberculosis. По этой причине туберкулез с МЛУ является созданной человеком пробле мой, образовавшейся вследствие ошибочного или неправильного применения схем лечения, в состав которых входят рифампицин и изониазид. Наличие тубер кулеза с МЛУ является показателем неэффективности проводимых противотубер кулезных мероприятий. Препараты первого ряда, использующиеся в программах DOTS, могут быть неэффек тивными в лечении туберкулеза с МЛУ. В таких случаях применяются препараты вто рого ряда. Однако подобное лечение стоит очень дорого, оно сопряжено со значи тельными трудностями и проводится в течение длительного времени [5, 6]. Поэтому

17

2

ВВЕДЕНИЕ

крайне важно предупредить дальнейшее развитие туберкулеза с МЛУ посредством широкого применения стратегии DOTS и усиления таких мероприятий, как санитарно просветительская работа, выявление и респираторная изоляция заразных больных туберкулезом с МЛУ (см. главы 11–16). При выявлении случаев туберкулеза с МЛУ необходимо в срочном порядке устранить факторы, приведшие к их развитию. Если эти факторы будут сохраняться, разовьется устойчивость к препаратам второго ряда. А это, в свою очередь, будет создавать резервуар неизлечимых форм туберкулеза. 2.5 ТУБЕРКУЛЕЗ И ВИЧ

Появление ВИЧ инфекции оказало усиливающий эффект на глобальную эпиде мию туберкулеза. Наблюдающаяся в тюрьмах высокая распространенность ВИЧ инфекции в значительной мере влияет на тюремные эпидемии туберкулеза (см. раздел 2.10). Во многих странах в результате влияния ВИЧ инфекции число случаев туберкулеза за последние 10 лет увеличилось в четыре раза. В некоторых странах 75% больных туберкулезом — это ВИЧ положительные лица [7]. Туберку лез является главной причиной смертности среди ВИЧ инфицированных. ВИЧ инфекция — самый важный фактор риска развития туберкулеза. ВИЧ ослаб ляет иммунную систему, что приводит к реактивации латентной туберкулезной инфекции и быстрому прогрессированию в заболевание у лиц, недавно инфици рованных туберкулезом. ВИЧ инфицированные имеют намного больший риск заболевания туберкулезом по сравнению с лицами без нарушений иммунитета. Имеются также данные о том, что туберкулез способен увеличивать скорость размножения ВИЧ, таким образом ускоряя прогрессирование инфекции в заболевание СПИДом [8]. По мере все большего числа случаев туберкулеза, развившихся в результате синергического действия двух инфекций, будет неизбежно усиливаться передача туберкулеза, что повышает риск заражения. Сочетание ВИЧ инфекции и туберкулеза с МЛУ может иметь катастрофические последствия. Клинические проявления ВИЧ ассоциированного туберкулеза зависят от степени поражения иммунной системы у больного. Туберкулез легких без бактериовыде ления и внелегочный туберкулез чаще встречаются у лиц с прогрессированием ВИЧ инфекции. Лечение туберкулеза у ВИЧ инфицированных имеет важное значение, поскольку оно повышает качество и продолжительность жизни больных и снижает передачу инфекции. От этого выигрывают сами больные, их семьи и общество в целом. К счастью, туберкулез у ВИЧ инфицированных лиц также эффективно лечится, как и у больных без сопутствующей ВИЧ инфекции. Тем не менее в этих случаях имеет место более высокая летальность, частично обусловленная самим туберку лезом и частично — другими осложнениями ВИЧ инфекции. ВИЧ инфекция в основном передается половым путем, через кровь и от матери к ребенку. Нет свидетельств передачи ВИЧ бытовым путем, через пищевые продук ты или напитки, а также при укусах комаров или других кровососущих насекомых.

18 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

2 2.6

ВВЕДЕНИЕ

ТЮРЬМЫ

Термин «тюрьма» используется для обозначения любого места содержания под стражей. Таким образом он включает следственные изоляторы, трудовые коло нии, прочие исправительные заведения, лагеря для военнопленных, беженцев, полицейские участки и другие места лишения свободы. Тюрьмы часто находятся в подчинении нескольких министерств одной страны. Ча ще всего это министерства юстиции, внутренних дел, безопасности или обороны. Они также могут подчиняться различным ведомствам на федеральном, государст венном или местном уровнях. Обычно существуют учреждения для различных ка тегорий заключенных — малолетних преступников, женщин, впервые осужденных, рецидивистов, приговоренных к пожизненному заключению, политзаключенных и т.д. В каждом учреждении могут быть свои нормы и правила, система охраны, медицинские службы и пр. Однако между министерствами может отсутствовать координация, и одни и те же заключенные будут проходить через большое число различных учреждений на протяжении судебного процесса. Иногда тюремные ад министрации могут даже конкурировать между собой из за нехватки ресурсов или по политическим мотивам. Режимы и условия содержания различаются как внутри стран, так и между ними и могут оказывать значительное влияние на здоровье заключенных и обслуживаю щего персонала. После отбытия срока заключения или ранее — после помилова ния или амнистии — заключенные, как правило, возвращаются в общество. Одна ко тюремные администрации зачастую мало сотрудничают с гражданскими секто рами, ответственными за оказание медицинской помощи, или службами социаль ного обеспечения. 2.7 ЗАКЛЮЧЕННЫЕ

Несмотря на попытки пенитенциарных реформ и использование альтернативных систем исполнения наказания, во всем мире продолжает увеличиваться число заключенных [9]. По оценочным данным, на любой период времени число заклю ченных в мире составляет от 8 до 10 млн человек. А поскольку многие отбывают короткие сроки заключения и показатели заключения под стражу и освобождения примерно равны [9], реальное число лиц, ежегодно проходящих через тюрьмы, может быть в 4–6 раз больше [10]. Заключенных часто размещают в переполненных камерах с плохой вентиляцией и с нарушением гигиенических и санитарных норм. Выдаваемая им пища может иметь непривлекательный внешний вид и малую питательную ценность. Медицин ские службы в тюрьмах слабые или вообще отсутствуют. Продолжают оставаться неконтролируемыми потребление алкоголя, наркотиков, сексуальные действия (добровольные или насильственные). Все это способствует вспышкам эпидемиче ских заболеваний, включая туберкулез и ВИЧ инфекцию. В результате плохих условий содержания в тюрьмах многие заключенные полага ются на помощь членов семьи, находящихся на свободе. Азартные игры, торговля

19

2

ВВЕДЕНИЕ

Таблица 2.1

ЧИСЛО ЗАКЛЮЧЕННЫХ В 1998 Г. [11](а) показатель на 100 000 чел. населения (б) 126 91 117 85 77 215 63 55 89 95 68 142 71 87 91 показатель на 100 000 чел. населения (б) 75 56 153 144 690 111 60 79 98 109 42 143 327 668

Страна

Страна

Англия и Уэльс (в) Северная Ирландия Шотландия (г) Австрия (в) Бельгия (г) Чешская Республика (д) Дания Финляндия (е) Франция (ж) Германия Греция Венгрия (д) Ирландия Италия Люксембург

Нидерланды (з) Норвегия (г) Польша Португалия Россия (д) Испания (е) Швеция Швейцария Австралия (г) Канада (и) Япония Новая Зеландия (к) Южная Африка (г) США (л)

(а) На 1 сентября, если не указано иначе. (б) На основании численности населения стран. (в) На 31 августа. (г) Среднее число в день. (д) На 31 декабря. (е) На 1 января.

(ж) Метрополия и заморские территории. (з) На 30 сентября. (и) Среднее число на конец финансового года

(31.03–1.04). (к) Среднее число в год. (л) На 30 июня.

наркотиками и прочими «товарами», проституция и насилие являются реальнос тью во многих тюрьмах по всему миру, а в некоторых случаях могут быть частью внутренней системы, посредством которой заключенные удовлетворяют свои основные потребности. Если принять во внимание причины, условия и саму природу заключения, неуди вительно, что в тюрьме развиваются внутренние группы, адаптирующие крими нальный социальный порядок к замкнутому сообществу и устанавливающие но вые критерии наряду с религиозными и этническими. Эта неофициальная иерар хия может быть очень сильной, и положение заключенного в данной иерархии определяет доступ к основным благам и защиту от насилия. Это включает его доступ к медицинской помощи и по этой причине влияет на эффективность меро приятий по борьбе с туберкулезом. Заключенные часто очень обижены на лишившее их свободы общество и могут не уважать его представителей, включая персонал тюремных медицинских служб. Неписаные законы и кодированное поведение не всегда видны, и ими пренебре гают или не понимают непосвященные. Обязанностью государства является обеспечение содержания заключенных в соответ ствующих условиях (приложение 1). Серьезное заболевание, развившееся в результа

20 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

2

ВВЕДЕНИЕ

те плохих условий содержания в тюрьме или по причине отсутствия доступа к соответ ствующему лечению, может рассматриваться как нарушение прав человека [14, 15]. Основой улучшения здоровья заключенных является снижение темпов лишения свободы посредством проведения реформ пенитенциарной системы. С помощью уменьшения перенаселенности можно снизить передачу инфекционных заболева ний, значительно улучшить условия содержания и избежать некоторых проявле ний насилия и ухудшения психического здоровья, связанного с пребыванием в тюрьме. Кроме того, меньшее число заключенных может позволить иметь боль ше ресурсов для улучшения содержания самих заключенных и работы персонала. 2.8 ТУБЕРКУЛЕЗ В ТЮРЬМАХ

О тюрьмах часто говорят как о возможных резервуарах туберкулезной инфекции, однако в действительности имеется мало конкретных данных, свидетельствующих об этом. Существует множество причин, объясняющих этот недостаток данных, но они часто отражают низкую приоритетность самой проблемы (см. главу 5) и, соответственно, сбора данных. Однако имеющиеся данные показывают намного большую заболеваемость актив ным туберкулезом в тюрьмах по сравнению с гражданским населением.Несмотря на то, что точное сравнение показателей по тюрьмам и гражданским учреждениям провести невозможно из за различий в методах сбора данных, приведенная таб лица иллюстрирует размах проблемы туберкулеза в тюрьмах.

Таблица 2.2

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ И СРЕДИ ГРАЖДАНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ Год Тюремные случаи на 100 000 заключенных 5714 (легочный) n = 350 5995 (БК+) n = 7437 122 (легочный) n = 1634 2283 (все формы) n = 9461 259 (легочный) n = 38 593 5142 (легочный) n = 914 3363 (все формы) n = 57961 156,2 (все формы) n = 109475 Гражданские случаи на 100 000 чел. населе ния — все формы [16] 55,9 (1992) 155 (1997) 17,7 (1997) 24 (1993) данных нет 209,5 (1996) 79,3 (1997) 10,4 (1991)

Страна [исследование]

Бразилия [17] Грузия [18] Иран [19] Испания (Мадрид) [22] Китай (Тайвань) [23] Малави [20] Руанда [21] США (Нью Йорк) [24]

1992 3 1997 8 данных нет 1993 4 1997 8 1996 1996 8 1991

21

2

ВВЕДЕНИЕ

Причинами высокой заболеваемости туберкулезом в тюрьмах являются следующие. N Непропорционально большое число заключенных происходят из групп населения с высоким риском заражения и заболевания туберкулезом [25] (например, алкоголики, наркоманы, безработные, психически больные лица, бывшие заключенные), которые зачастую не имеют доступа к адек ватному лечению в гражданской жизни. Тюрьмы способствуют передаче туберкулезной инфекции посредством про должительных и частых контактов с Mycobacterium tuberculosis в результате: — позднего выявления случаев, отсутствия респираторной изоляции боль ных и неадекватного лечения заразных случаев; — высокого оборота заключенных посредством частых переводов больных внутри тюремной системы, освобождения, рецидивизма; — пребывания в условиях скученности; — плохой вентиляции. Заключенные также подвергаются риску быстрого прогрессирования забо левания после недавнего заражения или вследствие реактивации латент ной инфекции, который обусловлен следующими обстоятельствами: — наличие сопутствующей патологии, особенно ВИЧ инфекции, и внутри венное использование наркотиков; — плохое питание; — физический / эмоциональный стресс.

N

N

Эта концентрация факторов риска способна вызвать эпидемии туберкулеза, кото рые не ограничиваются тюремными стенами. Для того чтобы эффективно бороть ся с туберкулезом в тюрьмах, необходимо признать все эти факторы и по возмож ности их устранить. 2.9 РЕЗИСТЕНТНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ В ТЮРЬМАХ

К сожалению, некоторые тюремные программы сообщают об очень высоком уровне резистентного туберкулеза.К сожалению, имеется недостаточно данных о распрост раненности туберкулеза с МЛУ среди гражданского населения, однако в других реги онах и странах бывшего СССР зарегистрированы высокие уровни заболевания [28]. Таблица 2.3 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗА С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ (МЛУ) СРЕДИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЗАКЛЮЧЕННЫХ Распространенность туберкулеза с МЛУ (в %) 23,0 13,0 22,6 05,9 32,0

Страна [исследование]

Год

Азербайджан [26] (n = 131) Грузия [18] (n = 276) Российская Федерация (Мариинск) [27] (n=164) Испания (Мадрид) [22] (n = 203) США (Нью Йорк) [24] (n = 116)

1997 1997 8 1998 1994 1991

22 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

2

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез с МЛУ может чаще встречаться в тюрьмах, поскольку факторы, спо собствующие передаче обычного туберкулеза, будут усиливать передачу туберку леза с МЛУ. Кроме того, различные обстоятельства в тюрьмах могут особенно усиливать развитие туберкулеза с МЛУ. Эти обстоятельства включают: N меньшие ресурсы и слабые медицинские службы по сравнению с общест вом в целом, что приводит к нерегулярному снабжению препаратами и не адекватному лечению; неконтролируемый доступ к противотуберкулезным препаратам через тюремный черный рынок, персонал и действующих из лучших побуждений родственников; факторы, способствующие самолечению среди заключенных: — недоступность медицинских служб по причине экономических, физичес ких или же культурных барьеров, — неспособность завершить курс контролируемого лечения в связи с час тыми переводами внутри тюрем, при которых завершение лечения не гарантируется, — освобождение во время лечения при недоступности противотуберкулез ных служб, что связано с рецидивизмом и возвращением резистентного туберкулеза обратно в тюрьму, физическое давление со стороны других заключенных или желание остать ся «больным туберкулезом» и получить лучшие условия содержания; уклонение от лечения в тюрьме с целью поддержания членов семьи.

N

N

N N

Для предупреждения развития резистентного туберкулеза эти факторы необходимо устранить в приоритетном порядке. Это еще больше относится к тюрьмам с высокой распространенностью туберкулеза с МЛУ, и в которых внедряются специальные про граммы лечения с использованием противотуберкулезных препаратов второго ряда. 2.10 ТЮРЬМА, ТУБЕРКУЛЕЗ И ВИЧ ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ инфекция усиливает и без того высокий риск заболевания туберкулезом сре ди заключенных. В одном из исследований, проводившемся в Бразилии [17], было обнаружено, что заболеваемость активным туберкулезом среди женщин заклю ченных составляет 9,9 на 100 ВИЧ положительных в год по сравнению с 0,7 на 100 ВИЧ отрицательных в год. ВИЧ инфекция зарегистрирована во многих тюрьмах по всему миру, однако дан ных недостаточно. Это объясняется многими причинами, включая следующие: N боязнь дискриминации по отношению к ВИЧ инфицированным и общий не достаток конфиденциальности среди заключенных, что препятствует прове дению тестирования на ВИЧ; частое официальное отрицание ВИЧ инфекции и ее факторов риска адми нистрациями тюрем.

N

Тем не менее проводившиеся исследования показывают, что распространенность ВИЧ инфекции в тюрьмах в 75 раз выше, чем среди всего населения [29, 30].

23

2

ВВЕДЕНИЕ

Таблица 2.4

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВИЧ ИНФЕКЦИИ СРЕДИ ЗАКЛЮЧЕННЫХ Год Распространенность туберкулеза с МЛУ (в %) 14,4 01,2 04,1 00,9 06,0

Страна [исследование]

Бразилия (Сан Паулу) [31] (n = 693) Индия (Дели) [33] (n = 249) США [35] (n = 9080) Шотландия (Глазго)[34] (n = 978) Эфиопия (Дьере Дауа) [32] (n = 450)

1995 данных нет 1988 9 1994 1988

Таблица 2.5

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВИЧ ИНФЕКЦИИ СРЕДИ ЗАКЛЮЧЕННЫХ, БОЛЬНЫХ АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Год Распространенность туберкулеза с МЛУ (в %) 16,6 84,0 30,0 95,0

Страна [исследование]

Бразилия (Рио де Жанейро) [36] (n = 289) Испания (Мадрид) [22] (n = 192) Кот д’Ивуар (Буаке) [37] (n = 30) США (Нью Йорк) [24] (n = 100)

1998 1994 1992 1991

В обеих таблицах (2.4 и 2.5) содержатся данные, собранные с использованием разных методов, и, по этой причине, их невозможно сравнить. Однако они иллюст рируют высокую распространенность ВИЧ инфекции в некоторых тюрьмах. В тюрьмах в высокой степени сконцентрированы следующие факторы риска пере дачи ВИЧ инфекции: N непропорциональное число лиц, прибывших или возвращающихся в места с высокой распространенностью ВИЧ инфекции; N в тюрьмах обычно распространено внутривенное применение наркотиков и незащищенный секс (добровольно или по принуждению); N факторы риска и ВИЧ инфекция могут официально не признаваться, что препятствует проведению мероприятий по обучению безопасным практи кам (пользование стерильными шприцами, безопасный секс); N мероприятия по снижению риска ВИЧ инфекции (такие, как предоставле ние чистых шприцев или презервативов) могут проводиться не в полном объеме или же их считают неприемлемыми; N нанесение татуировок с использованием нестерильного оборудования; N в тюрьмах распространены заболевания, передающиеся половым путем (например, сифилис), способствующие передаче ВИЧ инфекции.

24 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

2

ВВЕДЕНИЕ

БИБЛИОГРАФИЯ 1. 2. Fine P.E., Small P.M.: Exogenous reinfection in tuberculosis. New England Journal of Medicine 1999; 341 (16): 1226–7. Van Rie A., Warren R., Richardson M., et al: Exogenous reinfection as a cause of recurrent tuberculosis after curative treatment. New England Journal of Medicine 1999; 341 (16): 1174–9. Dye C., Scheele S., Dolin P., et al: Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project. Journal of the American Medical Association 1999; 282 (7): 677–86. Bleed D., Watt C., Dye C.: Global Tuberculosis Control, WHO Report 2000. WHO/CDS/TB/2000.275. Geneva, World Health Organization, 2000. Guidelines for Establishing DOTS PLUS Pilot Projects for the Control of Multidrug Resistant Tuberculosis. WHO/CDS/TB/2000.279. Geneva, World Health Organization (Gupta R., Raviglione M., Espinal M., et al, eds.). Crofton J., Chaulet P., Maher D.: Guidelines for the Management of Drug Resistant Tuberculosis. WHO/TB/96.210. Geneva, World Health Organization, 1996. Harries A.D., Maher D., Mvula B., et al: An audit of HIV testing and HIV serostatus in tuberculosis patients, Blantyre, Malawi. Tubercle and Lung Disease 1995; 76 (5): 413–7. Goletti D., Weissman D., Jackson R.W., et al: Effect of Mycobacterium tuberculosis on HIV replication. Role of immune activation. Journal of Immunology 1996; 157 (3): 1271–8. Kendig N.: Tuberculosis control in prisons. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1998; 2 (9 Suppl 1): S. 57–63. Levy M.: Prison health services. British Medical Journal 1997; 315: 1394–5. Tavares C., Barclay G.: International comparisons of criminal justice statistics 1998. Home Office Statistical Bulletin 04/00, UK 1998. Stern V.: A Sin Against the Future, Imprisonment in the World: Penguin Books Ltd, 1998. Stern V.: Sentenced to die? The problem of TB in prisons in Eastern Europe and Central Asia. International Centre for Prison Studies, Kings College London, 1999. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights: United Nations, 1976. International Covenant on Civil and Political Rights: United Nations, 1976. Netto E.M., Dye C., Raviglione M.C.: Global Tuberculosis Control, WHO report 1999. WHO/CDS/CPC/TB/99.259. Geneva, World Health Organization, 1999. Ferreira M.M., Ferrazoli L., Palaci M., et al: Tuberculosis and HIV infection among female inmates in Sao Paulo, Brazil: a prospective cohort study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology 1996; 13 (2): 177–83. Aerts A., Habouzit M., Mschiladze L., et al: Pulmonary Tuberculosis in Prisons of the Ex USSR State Georgia: Results of a nation wide prevalence survey among sentenced inmates. Submitted for publication 2000.

3.

4. 5.

6.

7.

8.

9. 10. 11. 12. 13.

14. 15. 16.

17.

18.

25

2

ВВЕДЕНИЕ

19. Yazdanpanah M.: To assess the pulmonary tuberculosis among prisoners. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999; 3 (9): S. 18. 20. Nyangulu D.S., Harries A.D., Kang’ombe C., et al.: Tuberculosis in a prison population in Malawi. Lancet 1997; 350 (9087): 1284–7. 21. Karibushi B., Kabanda G.: Tuberculose dans les prisons du Rwanda. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999; 3 (9): S. 19. 22. Chaves F., Dronda F., Cave M.D., et al: A longitudinal study of transmission of tuberculosis in a large prison population. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1997; 155 (2): 719–25. 23. Chiang C.Y., Yu M.C., Bai K.J., et al.: Screening for pulmonary tuberculosis among prisons in Taiwan. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999; 3 (9): S. 176. 24. Valway S.E., Greifinger R.B., Papania M., et al: Multi drug resistant Tuberculosis in the New York State Prison System, 1990 91. Journal of Infectious Diseases 1994; 170 (1): 151–6. 25. Slavuckij A., Sizaire V., Lobera L., et al: Decentralisation of the DOTS program within a Russian penitentiary system: how to ensure the continuity of tuberculosis treatment in pretrial detention centers? Submitted for publication 2000. 26. Coninx R., Mathieu C., Debacker M., et al: First line tuberculosis therapy and drug resistant Mycobacterium tuberculosis in prisons. Lancet 1999; 353 (9157): 969–73. 27. Kimerling M.E., Kluge H., Vezhnina N., et al: Inadequacy of the current WHO re treatment regimen in a central Siberian prison: treatment failure and MDR TB. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999; 3 (5): 451–3. 28. Portaels F., Rigouts L., Bastian I.: Addressing multidrug resistant tuberculosis in penitentiary hospitals and in the general population of the former Soviet Union. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999; 3 (7): 582–8. 29. Glaser J.B.: Correctional health care: a public health opportunity. Annals of Internal Medicine 1993; 118 (2): 139–45. 30. Rozman M., Massad E., Silveira A.S., et al.: HIV/AIDS in a Brazilian prison. International Journal of STD and AIDS 1998; 9 (3): 183–4. 31. Osti N.M., Castro A.F., Ricci L.C.: Human immunodeficiency virus seroprevalence among inmates of the penitentiary complex of the region of campinas, state of Sao Paulo, Brazil. Memorias Do Instituto Oswaldo Cruz. 1999; 94 (4): 479–83. 32. Kebede Y., Pickering J., McDonald J.C. et al: HIV infection in an Ethiopian prison. American Journal of Public Health 1991; 81 (5): 625–7. 33. Singh S., Prasad R., Mohanty A.: High prevalence of sexually transmitted and blood borne infections amongst the inmates of a district jail in Northern India. International Journal of STD and AIDS 1999; 10 (7): 475–89. 34. Bird A.G., Gore S.M., Cameron S., et al: Anonymous HIV surveillance with risk factor elicitation at Scotland’s largest prison, Barlinnie. AIDS 1995; 9 (7): 801–8. 35. Vlahov D., Brewer T.F., Castro K.: Prevalence of HIV 1 among entrants to US correctional facilities. Journal of the American Medical Association 1991; 265: 1129–1132.

26 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

2

ВВЕДЕНИЕ

36. Souza M.M.M., Costa M.J.M., Toledo A.S., et al.: The profile of TB in the penitentiary system of Rio de Janeiro, Brazil. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999; 3 (9): S. 19. 37. Koffi N., Ngom A.K., Aka Danguy E., et al: Smear positive pulmonary tuberculosis in a prison setting: experience in the penal camp of Bouake, Ivory Coast. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1997; 1 (3): 250–3.

27

3

ПРИНЯТИЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

В настоящей главе описаны шаги, которые необходимо предпринять перед подго товкой и внедрением программы борьбы с туберкулезом в тюрьме. Это будет более детально обсуждаться в следующих главах. 3.1 ОЗНАКОМЛЕНИЕ

Перед принятием программы борьбы с туберкулезом: N N N N N 3.2 туберкулез необходимо признать серьезной проблемой в тюрьмах страны; для эффективной борьбы с туберкулезом должна быть искренняя политиче ская воля властей, отвечающих за тюрьмы и здравоохранение; должны иметься гражданские противотуберкулезные службы в виде Нацио нальной противотуберкулезной программы или ей подобной; лица, отвечающие за борьбу с туберкулезом, должны иметь доступ во все места лишения свободы; должны быть гарантии финансовой и организационной поддержки. АНАЛИЗ СИТУАЦИИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ

Для адекватной подготовки программы необходимо выполнить детальный анализ ситуации по туберкулезу (см. главы 8 и 9). Он должен включать следующее: N сбор эпидемиологических данных по проблеме туберкулеза, т.е. распрост раненность, заболеваемость туберкулезом, смертность, демографические данные, результаты лечения, факторы риска и т.д. Эти сведения должны быть собраны из репрезентативных тюрем; изучение структурных и административных факторов, влияющих на борь бу с туберкулезом, например существующей системы тюремных меди цинских служб, руководства и координации мероприятий в тюрьмах, соот ветствующих правил и норм, наличия продуктов питания, условий содер жания и т.д. ПОДГОТОВКА

N

3.3

При подготовке руководствуются результатами анализа туберкулезной ситуации. Значимость хорошей подготовки программы невозможно переоценить. Ведь после ее начала ежедневное руководство будет отнимать очень много вре мени, оставляя мало возможностей для решения вопросов, которые можно было решить до начала реализации. Кроме того, в процессе реализации программы будут возникать вопросы, которые не были предусмотрены. Хорошая подготовка занимает время, и ее не стоит форсировать. До начала программы необходимо решить много разнообразных и сложных вопросов, включая организацию и интеграцию диагностических и медицинских служб, техническую политику выявления случаев и их лечения, санитарно просве тительную работу и обучение персонала, борьбу с инфекцией и оценку програм мы. Все эти вопросы будут детально обсуждаться в следующих главах.

29

3

ПРИНЯТИЕ ПРОРАММЫ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

3.4

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ПЕРЕД НАЧАЛОМ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ

Перед началом набора больных в тюремную программу борьбы с туберкулезом необходимо выполнить следующие предварительные условия: N N прогрессивную и поэтапную подготовку всех вышеуказанных аспектов (рис. 3.1); подготовку углубленного плана программы, который подписывается и ут верждается на высшем уровне всеми специалистами, ответственными за заключенных и гражданские противотуберкулезные службы, включая: — назначение ведущего учреждения или учреждений; — детальное указание ответственности и обязательств каждой стороны; — четкое указание ответственности, фамилий и описание функций специа листов, включая координатора по туберкулезу всей тюремной системы; — разработку стандартизованного и обязательного к выполнению техниче ского протокола по выявлению, диагностике и лечению в соответствии с международными рекомендациями; — установку на то, что выявление, диагностика и лечение проводятся бес платно; — регулирование поставок противотуберкулезных препаратов и ограниче ние их использования только назначенными лечебными учреждениями; — процедуры и политику борьбы с инфекцией; — план регулярной оценки программы и согласованных мероприятий; — бюджет программы; — временны´е рамки. — план прогрессивной передачи ответственности в случае участия внеш ней организации; предоставление основных благ всем заключенным: кров, вода, питание, санитарные условия, неограниченный доступ к базовой медицинской помо щи, уважение прав человека; гарантированное финансирование.

N

N

30 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

Таблица 3.1

Выполнение плана

Этапы планирования противотуберкулезной программы в тюрьмах

Предоставление участникам Утверждение плана в виде Получение юридического утверждения письменного соглашения: Достижение консенсуса Разработка плана и Бюджет обеспечение План работы и временны´е рамки* финансирования: Определение Система постоянной оценки программы системы Внутренняя и независимая система инспектирования мониторинга программы: Эпидемиологический и программный мониторинг

3 ПРИНЯТИЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

ПЛАНИРОВАНИЕ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

Информирование всех участников и поддержание приверженности

Набор персонала, описание видов работ, зарплата, обучение Определение организации Снабжение лабораторий, обеспечение препаратами, документацией, транспорт мероприятий и Организация лечебных учреждений потребностей в ресурсах: Лабораторные службы и связи с сетью референс лабораторий Политика контроля за инфекцией и мероприятия по защите персонала

Определение технической политики:

Программы санитарно просветительной работы и подготовки персонала Протоколы лечения и мониторинга, извещение учреждений и наблюдение за переведенными больными Методы выявления случаев , политика скрининга, лабораторные процедуры и контроль качества исследований

Цели и задачи прграммы

Определение структуры руководства: Подтверждение:

Определение ведущего учреждения, задач и ответственности всех секторов Организация или укрепление интеграции между противотуберкулезными службами тюремного и гражданского секторов Наличия финансовой поддержки проектов Предоставления приемлемых услоий содержания, питания, воды и средств гигиены

Проведение и оценка Структурный и административный контекст анализа ситуации: Эпидемиологическая ситуация Получение политической привержен ности: Правительство Финансирование Здравоохранение Заключенные

* При участии внешней организации включить план и время передачи ответственности.

31

4

СТРАТЕГИИ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

4.1 N

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ Целями программ борьбы с туберкулезом являются снижение заболева емости и смертности, профилактика развития туберкулеза с МЛУ и, в ко нечном итоге, остановка передачи инфекции. Основными стратегиями достижения этих целей являются ранняя диа гностика случаев туберкулеза и их быстрое и эффективное лечение. Реформа пенитенциарной системы и улучшение условий содержания в тюрьмах — также важные стратегии достижения этих целей.

N N

4.2

ЦЕЛИ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ Программы борьбы с туберкулезом имеют три основных цели: 1. Снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза. 2. Профилактика развития резистентного туберкулеза. 3. Снижение и в итоге остановка передачи туберкулеза. Наиболее эффективной стратегией достижения этих целей является: 1. Ранняя диагностика туберкулеза. 2. Эффективное лечение случаев туберкулеза до излечения.

Подобная стратегия должна быть доступной для всех больных туберкулезом. Однако при ограниченных ресурсах приоритет должен отдаваться диагностике и лечению заразных случаев (бациллярных больных туберкулезом легких). Это объясняется тем, что эти больные передают инфекцию (как чувствительные, так и устойчивые микобактерии) и увеличивают заболеваемость и смертность. Это основополагающие принципы рекомендованной ВОЗ стратегии DOTS. 4.3 РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА (ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ)

Позднее выявление случаев туберкулеза и задержка начала лечения являются обычным явлением во многих тюрьмах [1,2]. Они способствуют высокой заболе ваемости туберкулезом, смертности и передаче инфекции, а также развитию резистентных форм этого заболевания. Во первых, при позднем начале лечения разрушается больше тканей, ухудшается статус питания больного и возрастает вероятность неблагоприятного исхода лечения [1, 3]. Во вторых, задержка диагностики и лечения может заставить больных искать свое собственное решение проблемы и получать препараты от посетителей или же покупать их на тюремном черном рынке. Такое ошибочное неконтролируемое лечение способствует развитию туберкулеза с МЛУ.

33

4

СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

В третьих, задержка диагностики и лечения бациллярных больных туберкулезом легких подвергает других лиц, контактирующих с такими больными, риску зараже ния туберкулезом. Необходим метод выявления случаев, который: N N N Направлен на раннее выявление случаев с целью повышения эффектив ности борьбы с туберкулезом. Можно использовать для скрининга при поступлении в тюремную систе му и для выявления случаев, которые развились после заключения. Неразрывно связан с эффективным лечением выявленных случаев (в идеале лечение должно начинаться в течение 24 часов с момента постановки диагноза). Был бы доступным и выполнимым.

N

Заразные случаи можно выявить только с помощью лабораторного исследования при обнаружении микобактерий туберкулеза в мокроте больного. Чем больше бактерий обнаружено, тем более заразен больной. Самыми заразными являются больные ту беркулезом, в окрашенных мазках мокроты которых обнаруживают бактерии с помо щью светового микроскопа. Их называют «бациллярными больными туберкулезом». Световая микроскопия является быстрым, недорогим и относительно простым методом (см. главу 10). По этой причине лабораторные службы служат осно вой борьбы с туберкулезом. 4.4 ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Эффективное лечение снижает заболеваемость, смертность и предупреждает развитие лекарственной устойчивости. Как правило, у бациллярных больных аба циллирование происходит к 2–3 месяцам после начала эффективного лечения [4] (если больной выделяет чувствительные бактерии), и передача туберкулезной инфекции быстро сокращается. Эффективное лечение означает проведение лечения правильной комбинацией противотуберкулезных препаратов в течение необходимого периода времени для обеспечения излечения больного и снижения риска рецидива заболевания. Оно также гарантирует соблюдение режимов лечения, мониторинг их эффектив ности и реальное завершение лечения (см. главу 13). По этой причине для эффективного лечения необходимо: N N N Регулярное снабжение качественными противотуберкулезными препа ратами в необходимом количестве. Назначение соответствующих препаратов в правильной дозировке в те чение необходимого периода времени. Контроль и поддержка больных с целью обеспечения приема ими предпи санного лечения (разными методами, включая контролируемое лечение).

34 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

4

СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

N N

Мониторинг эффективности лечения с помощью клинических и лабора торных исследований. Обеспечение завершения лечения, определение его результата; это явля ется слабым местом многих тюремных программ борьбы с туберкулезом.

4.5

ДОСТУП К РАННЕЙ И ЭФФЕКТИВНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

Все заразные больные туберкулезом должны иметь одинаковый доступ к ранней и эффективной диагностике и лечению независимо то того, где они находятся (в тюрьме или на свободе). Таким образом, все заключенные должны иметь оди наковый доступ к противотуберкулезной помощи независимо от пола, совершен ного преступления или режима содержания. Будучи важным с этической и челове ческой точки зрения, этот принцип также является основным компонентом борьбы с туберкулезом среди любых групп населения. Если одной группе больных туберкулезом не проводить лечение, заболеваемость, смертность и передача инфекции, так же как и возможный риск развития резис тентных форм, будут сохраняться. Причем опасность будет сохраняться не только в этой группе, но и для других (заключенные, персонал, посетители). 4.6 ЦЕЛИ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

В соответствии с международными конвенциями стандарт медицинской помощи в тюрьмах должен быть как минимум эквивалентным стандарту, применяющемуся для общества в целом. По этой причине цели борьбы с туберкулезом в тюрьмах должны соответствовать целям, установленным для всего общества, а именно:

1) успешное излечение, как минимум, 85% всех выявленных бациллярных больных; 2) выявление по меньшей мере 70% всех новых бациллярных больных.

Всемирная организация здравоохранения приняла эти цели [5, 6] после модели рования туберкулезной ситуации, которое показало, что достижение указанных целей позволит значительно снизить распространенность активного туберкулеза в популяции (в которой наблюдался устойчивый уровень заболеваемости при отсутствии вмешательства). Для тюрем характерен ежегодный рост заболеваемости туберкулезом. По этой причине достижение указанных выше целей позволит значительно снизить рас пространенность заболевания, и их следует рассматривать в качестве минималь ных для программ борьбы с туберкулезом в тюрьмах. Но вместе с тем эти цели не означают, что только 70% новых бациллярных больных нужно выявлять, а 85% вы явленных необходимо лечить.

35

4

СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

4.7

ЭКВИВАЛЕНТНОСТЬ ИЛИ РАВЕНСТВО ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ?

«Эквивалентность» означает, что заключенные имеют право на одинаковый стан дарт медицинской помощи, равный установленному государством для всего насе ления [7]. Организация Объединенных Наций [8] и Совет Европы [9] поддержива ют концепцию эквивалентности медицинской помощи. Например: в рекомендации № R (98) 7 Комитета министров Совета Европы [9] сказано:

«уважение основных прав заключенных влечет за собой предоставление заключенным профилактической помощи и медицинского лечения, эквива лентных предоставляемым всему населению».

Принцип «равенства» помощи предусматривает, что неравенство в статусе здоро вья у отдельных лиц или групп, которого можно избежать, является неприемлемым, и предоставление профилактической и лечебной помощи должно быть основано на необходимости [10, 11]. Следовательно, учитывая тот факт, что тюрьмы часто явля ются резервуаром заболеваний и плохого здоровья, существует убедительный ар гумент в пользу направления сравнительно больших ресурсов на улучшение состо яния здоровья заключенных и доведение его до уровня общества в целом. В любом случае, независимо от финансовых условий получения противотуберку лезной помощи в обществе, крайне важно, чтобы диагностика и лечение туберку леза проводились заключенным бесплатно [12]. Эквивалентную медицинскую помощь можно рассматривать как самый минималь ный уровень предоставляемой помощи и принятие мер к достижению равного ста туса здоровья внутри и за пределами тюремных стен. 4.8 УСЛОВИЯ СОДЕРЖАНИЯ В ТЮРЬМАХ И РЕФОРМА ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ СИСТЕМЫ

Условия содержания в тюрьмах (переполненные камеры, плохая вентиляция, не адекватное питание) в значительной степени способствуют передаче туберкулезной инфекции и последующему росту заболеваемости и смертности [1, 13, 14]. Поэтому стратегии борьбы с туберкулезом не будут полными без решения этих проблем. Минимальные стандарты условий содержания в тюрьмах установлены Организацией Объединенных Наций [15] и Советом Европы [16], и их необходимо применять на практике. Однако неуклонный рост численности заключенных во всем мире, обусловленный социологическими, экономическими или юридическими причинами, привел к зна чительной переполненности и ухудшению условий содержания во многих тюрь мах. Переполненность способствует росту числа эпидемических заболеваний [17], насилию [18], ухудшению психического здоровья [19] и может повышать риск

36 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

4

СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

рецидивизма [20]. Чем больше заключенных, тем больше ресурсов необходимо направлять в тюрьмы. Маловероятно чтобы расширение тюремной системы способствовало долгосрочно му, устойчивому решению этой проблемы. Проблему переполненности и ее послед ствий необходимо решить с помощью реформы пенитенциарной системы, руковод ствуясь тем, что лишение свободы нужно рассматривать в качестве крайней меры. Совет Европы [21], Международный центр тюремных исследований [22, 23] и орга низация «Международная пенитенциарная реформа» предлагают меры, не связан ные с лишением свободы, и адаптированную политику содержания под стражей. Реформа пенитенциарной системы является основой борьбы с инфекционными заболеваниями и туберкулезом в тюрьмах, и ее следует рассматривать в качестве приоритетной. Для эффективной борьбы с туберкулезом необходимо сконцентри ровать усилия на уменьшении переполненности и улучшении питания заключен ных, вентиляции, доступа к физическим упражнениям и средствам гигиены. Необ ходимо изучить существующие условия на местах и определить, как можно улуч шить их и организацию медицинской помощи. Сочетание борьбы с туберкулезом и пенитенциарной реформы дает обнадеживаю щие результаты [24]. Поэтому важно, чтобы в рамках борьбы с туберкулезом в тюрь мах расширялось сотрудничество со специалистами по пенитенциарной реформе.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. 2. Coninx R., Mathieu C., Debacker M., et al.: First line tuberculosis therapy and drug resistant Mycobacterium tuberculosis in prisons. Lancet 1999; 353 (9157): 969–73. Souza M.M.M., Costa M.J.M., Toledo A.S., et al.: The profile of TB in the penitentiary system of Rio de Janeiro, Brazil. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999; 3 (9): S. 19. Telzak E., Sepkowitz K., Alpert P., et al.: Multidrug resistant tuberculosis in patients without HIV infection. New England Journal of Medicine 1995; 333 (14): 907–911. Rouillon A., Perdrizet S., Parrot R.: Transmission of tubercle bacilli: the effects of chemotherapy. Tubercle 1976; 57 (4): 275–99. Resolution WHA 44.8 Tuberculosis control programme. World Health Assembly, Geneva, 6–16 May 1991, 1991. Resolution WHA 46.36 Tuberculosis programme. World Health Assembly, Geneva, 3–14 May, 1993. Levy M.: Prison health services. British Medical Journal 1997; 315: 1394–5. Principles of Medical Ethics relevant to the Role of Health Personnel, particularly Physicians, in the Protection of Prisoners and Detainees against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment: United Nations, 1982. Recommendation № R (98) 7 of the Committee of Ministers to Member States concerning the ethical and organizational aspects of health care in prison. Council of Europe,1998.

3.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

37

4

СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

10. Mills C.: Equity and Health: Key issues and WHO’s role. WHO/CHS/HSS/98.3. Geneva, World Health Organization, 1998. 11. Goos C.: Imprisonment — a time of opportunity. Health in Prisons Project Newsletter, July, 1999. http://www.hipp europe.org/news/jul99/default.htm 12. Body of Principles for the Protection of All Persons under Any Form of Detention or Imprisonment: United Nations, 1988. 13. Chaves F., Dronda F., Cave M.D., et al.: A longitudinal study of transmission of tuberculosis in a large prison population. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1997; 155 (2): 719–25. 14. MacIntyre C.R., Kendig N., Kummer L., et al.: Impact of tuberculosis control measures and crowding on the incidence of tuberculous infection in Maryland prisons. Clinical Infectious Diseases 1997; 24 (6): 1060–7. 15. Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners: United Nations, 1955. 16. Recommendations R (87)3 of the Committee of Ministers of Member States on the European prison rules. Council of Europe, 1987. 17. Hoge C.W., Reichler M.R., Dominguez E.A., et al: An epidemic of pneumococcal disease in an overcrowded, inadequately ventilated jail. New England Journal of Medicine 1994; 331 (10): 643–8. 18. Palermo G.B., Palermo M.T., Simpson D.J.: Death by inmate — multiple murder in a maximum security prison. Medicine and Law 1996; 15 (3): 455–66. 19. Kaufman E.: The violation of psychiatric standards of care in prisons. American Journal of Psychiatry 1980; 137 (5): 566–70. 20. Recommendation 1257 (1995) on the conditions of detention in Council of Europe member states. Council of Europe, 1995. 21. Recommendation № R (99) 22 of the Committee of Ministers to Member States concerning prison overcrowding and prison population inflation. Council of Europe, 1999. 22. Stern V.: A Sin Against the Future, Imprisonment in the World: Penguin Books Ltd, 1998. 23. International Centre for Prison Studies: Manual on human rights training for prison staff: Submitted for publication to United Nations High Commissioner for Human Rights. 24. Reyes H.: Treating TB in prisons can work! British Medical Journal http://www.bmj.com/cgi/eletters/320/7232/440.

38 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

5

ПРОБЛЕМЫ, ВОЗМОЖНОСТИ И РЕШЕНИЯ

5.1 N

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ Борьба с туберкулезом в тюрьмах сопряжена с множеством трудностей. Они включают слабые медицинские службы, отсутствие преемственнос ти и эквивалентности лечения между гражданскими и тюремными меди цинскими службами, высокую мобильность контингентов тюрем, кор рупцию, насилие и законы, которые могут негативно сказываться на борьбе с туберкулезом. Преодолеть эти трудности нелегко, но возможно. Для этого необходимы углубленный подход и участие специалистов из разных областей дея тельности. Особенно необходимо сконцентрировать усилия на интеграции тюрем ных и гражданских противотуберкулезных служб, децентрализации диа гностики и лечения, улучшении санитарно просветительной работы и подготовки специалистов по вопросам туберкулеза и прав человека, рационализации использования ресурсов на лечение заразных больных туберкулезом и укреплении медицинских служб в целом. Борьба с туберкулезом в тюрьмах также предоставляет определенные возможности. Они включают меньший риск для персонала, посетителей и для общества, оказание медицинской помощи группе населения, к которой часто трудно получить доступ, и средство улучшения борьбы с инфекционными заболеваниями в целом.

N

N

N

5.2 5.2.1

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ТЮРЬМАХ Ответственность за оказание медицинской помощи и межведомственная координация

Тюремные медицинские службы, как правило, подчиняются министерству, кото рое ведает тюрьмами. Оно часто полностью отделено от служб, отвечающих за гражданское здравоохранение. Может быть непонятно, кто отвечает за медицинское обслуживание бывших за ключенных после освобождения, так же как и кто оплачивает расходы на обследо вание и лечение после перевода больного в другие службы. Выявление случаев и лечение могут проводиться независимо, а разные службы могут использовать отличающиеся процедуры. Отсутствие стандартизации мето дов может привести к перерывам в обследовании и лечении, излишнему или не достаточному лечению и неравенству стандартов медицинской помощи между различными службами. N Необходимо принять политику стандартизованной противотуберкулезной помощи во всех противотуберкулезных учреждениях в виде полностью интегрированной программы борьбы с туберкулезом (см. главу 6). Необходимо добиться политической приверженности интегрированной противотуберкулезной помощи от разных органов власти. 39

N

5 N

ПРОБЛЕМЫ, ВОЗМОЖНОСТИ И РЕШЕНИЯ

Основой успеха является сотрудничество между гражданскими и тюрем ными медицинскими службами. Конфликты интересов

5.2.2

Забота о здоровье заключенных редко бывает приоритетом для администраций тюрем, которые больше озабочены вопросами безопасности и дисциплины. Потребности отдельных заключенных или контингентов тюрем могут вступать в прямой конфликт с требованиями безопасности, законодательства и права. Примером может быть перевод больного туберкулезом заключенного в учрежде ние, в котором невозможно обеспечить продолжение лечения. В некоторых ситуациях от медицинского персонала может потребоваться работа в качестве охранников. Это создает много конфликтов интересов между приори тетами в безопасности и охране здоровья. Подобные конфликты наносят вред взаимоотношениям между больным и врачом, отрицательно влияют на сознание больного и часто ставят персонал тюрем в очень трудное положение. Стандарты конфиденциальности в тюрьме, как правило, намного ниже, чем в гражданском обществе. Тюремные работники могут проводить отбор и ограни чивать заключенных в их желании попасть на прием к врачу. Общий тюремный персонал может иметь доступ к медицинской документации заключенных, что нарушает право на конфиденциальность врачебной информации. N Администрации тюрем должны рассматривать здравоохранение в тюрь мах в качестве приоритетной проблемы. «Здоровыми» тюрьмами проще управлять, в них существует меньший риск для персонала и посетите лей, а также реализуется право заключенных на медицинскую помощь. Администрации тюрем должны понимать, что административные реше ния могут оказывать влияние на здоровье отдельных лиц и групп населе ния. Медицинский персонал тюрем следует рассматривать как профессио нально независимый от какой либо ответственности за безопасность. Врачебные решения должны основываться только на медицинских кри териях. К медицинской документации заключенных должен иметь доступ только медицинский персонал. Медицинские службы

N

N N N

5.2.3

Медицинские службы тюрем часто очень плохо финансируются. По этой причине недостаток ресурсов (т.е. помещений, оборудования, транспортных средств и персонала, а также диагностических материалов и препаратов) ограничивает доступ к медицинской помощи. Диагностические и лечебные мероприятия часто проводятся с опозданием, плохо выполняются или стоят необоснованно дорого. Некоторые процедуры, такие как медицинский скрининг, могут вообще не проводиться из за неисправного обору

40 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

5

ПРОБЛЕМЫ, ВОЗМОЖНОСТИ И РЕШЕНИЯ

дования, при этом альтернативные варианты непредусмотрены. Эпидемиологиче ский контроль за заболеваниями и отчетность зачастую ведутся слабо или же не ведутся вообще. Статистические данные о состоянии здоровья заключенных поч ти никогда не включаются в национальные статистические отчеты, а если даже и включаются, то их невозможно выделить как таковые. Медицинский персонал тюрем может быть не заинтересован в своей работе из за нехватки ресурсов и, как следствие, плохого прогноза у больных, низкой заработ ной платы и/или задержек выплаты, отсутствия подготовки и доступа к последней медицинской литературе, а также по причине опасности работы в тюрьме. Многие тюремные медицинские работники могут быть изолированными от своего руко водства, и о них часто забывают при проведении программ обучения. Такие централизованные службы, как туберкулезные колонии могут делать лече ние недоступным для определенных категорий заключенных (например, для жен щин, малолетних, лиц, ожидающих приговора или отбывающих сроки в колониях строгого режима), поскольку условия содержания в них не соответствуют таковым для указанных категорий. Кроме того, перевод заключенного из региона своего проживания может нарушить физическую и эмоциональную поддержку, оказывае мую родственниками, и в случае его освобождения может затруднить организа цию продолжения лечения. Напротив, нерегулируемая диагностика и лечение туберкулеза могут проводиться во многих тюрьмах без надлежащего контроля. Заключенным могут неправильно проводиться диагностика и лечение, а о случаях заболевания может не сообщать ся. Некоторые тюрьмы могут не иметь медицинского персонала. Если диагностика и лечение не проводятся или проводятся неправильно, заключенные могут сами искать решение проблем через тюремный черный рынок или с помощью посети телей. Такие же ограничения действуют при неэффективности противотуберку лезных препаратов первого ряда по причине множественной лекарственной ус тойчивости, что приводит к возможности неправильного использования препара тов второго ряда. Административные проблемы часто усугубляют физические ограничения для про ведения соответствующего и своевременного лечения случаев туберкулеза. Эти проблемы включают задержку предоставления результатов исследований лабо раториями, длительные административные процедуры по организации перевода и принятию в лечебное учреждение, неэффективные процедуры передачи и хра нения информации, отсутствие медицинской документации и т.д. Отсутствие служб по диагностике и лечению других заболеваний может также влиять на эффективность борьбы с туберкулезом. ВИЧ инфекция и другие инфек ционные заболевания (например, гепатит), психические, кожные, наркологичес кие заболевания более распространены в тюрьмах, и они усиливают передачу или затрудняют диагностику и лечение туберкулеза. N Финансирование тюремных медицинских служб должно быть приоритетным. Не обходимые средства можно получить путем проведения реформы пенитенциар

41

5

ПРОБЛЕМЫ, ВОЗМОЖНОСТИ И РЕШЕНИЯ

N

N

N

N

N

N

N

ной системы, лоббирования министерства, ответственного за бюджет пенитен циарной системы и/или с помощью получения внешней финансовой помощи. Медицинские службы тюрем должны быть интегрированными с граждан скими. Это обеспечивает преемственность лечения, позволяет избежать двойного использования ресурсов и достичь стандартизации применяемых процедур. Можно рассмотреть возможность заключения соглашения между гражданскими и тюремными медицинскими службами по использованию гражданских лечебных учреждений и лабораторий. Необходимо добиться рационального использования ресурсов. В первую очередь необходимо проводить диагностику и лечение заразных больных туберкулезом, поскольку именно они распространяют инфекцию. Медицинский персонал тюрем должен иметь возможность работать пра вильно и эффективно. Обучение медицинских работников тюрем необходи мо проводить в рамках гражданских программ обучения. Следует изыскать необходимые ресурсы с тем, чтобы работники своевременно получали со ответствующую заработную плату. Противотуберкулезные службы пенитенциарных учреждений должны быть децентрализованными, насколько это возможно. Это обеспечит правиль ную диагностику, лечение, ведение отчетности и поддержание адекватного уровня контроля. Все категории заключенных должны иметь доступ к меди цинской и противотуберкулезной помощи. Во всех тюрьмах должны быть медицинские службы. При отсутствии меди цинского персонала, работающего с полной занятостью, следует рассмот реть возможность частого и регулярного посещения медицинскими работ никами пенитенциарных учреждений с целью выявления случаев туберкуле за, проведения обследования и организации лечения. Необходимо усилить эпидемиологический контроль и системы отчетности, так как информация играет решающую роль в определении политики и стратегии борьбы с туберкулезом. Статистические данные по заболевани ям в тюрьмах должны включаться в национальные статистические отчеты, в которых их можно было бы идентифицировать как таковые. При организации эффективной борьбы с туберкулезом необходимо улуч шить тюремные медицинские услуги в целом. МОБИЛЬНОСТЬ КОНТИНГЕНТОВ

5.3

После ареста и до перевода в следственный изолятор заключенный сначала мо жет содержаться в полицейском участке. Во время следствия и суда его могут перевести в другое учреждение, чтобы исключить незаконные контакты с ним, которые способны повлиять на результаты суда. По решению суда арестованно го могут освободить или отправить в тюрьму для отбывания назначенного срока. На каждом из этих этапов заключенный может повторно перемещаться из сооб ражений безопасности, наличия мест в камерах или в соответствии с инструкци ями о ротации или разделении групп заключенных. В зависимости от поведения заключенного может измениться режим его/ее содержания, что приводит к пе реводу в тюрьму более жесткого или мягкого режима. Во время отбывания срока заключения осужденный может быть амнистирован президентским указом или его дело отправлено на доследование в соответствии с поданной апелляцией.

42 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

5

ПРОБЛЕМЫ, ВОЗМОЖНОСТИ И РЕШЕНИЯ

После освобождения бывшие заключенные имеют больший шанс быть повторно арестованными. У заключенных риск инфицирования туберкулезом или развития активного забо левания зависит от условий содержания и совместного пребывания с ними лиц, больных активным туберкулезом на каждом из этапов судебного процесса. Веро ятность выявления активного заболевания, его лечения и завершения самого ле чения зависит от наличия эффективно работающих противотуберкулезных служб в каждом учреждении и связей между ними. Существование таких служб в итоге зависит от приверженности властей борьбе с туберкулезом. Мобильность больных является одним из наиболее значительных факторов риска незавершения лечения в тюрьмах и за их пределами. Незавершенное лечение приводит к меньшей вероятности выздоровления у больных и, как следствие, к усилению передачи туберкулеза. В соответствии с результатами одного из исследований [1], мобильные больные из числа гражданского населения имеют в пять раз большую вероятность пре рвать лечение, а выявленные в тюрьмах больные перемещаются в 45 раз чаще, чем больные, которых лечили в рамках гражданских программ. В другом исследо вании больной, у которого впоследствии был выявлен туберкулез, переводился 14 раз в течение 18 месячного периода наблюдения [2], а еще в одном исследова нии 52% больных заключенных были выпущены на свободу, когда им проводился курс противотуберкулезной терапии [3]. Решения о переводе, освобождении или амнистировании часто принимают по литики или администраторы, и выполняют их в течение нескольких часов, не ста вя в известность медицинский персонал. Несовершенные процедуры регистра ции случаев и ведения отчетности могут затруднить розыск больных из числа за ключенных. Поэтому, даже если в другом секторе и есть противотуберкулезная служба, ее зачастую трудно известить или подготовить к планируемой выписке больного.

В любом случае, диагностика туберкулеза или незавершенный курс противотуберкулезной терапии никогда не должны служить поводом для задержки суда, освобождения или амнистирования.

N

N

Противотуберкулезные службы, интегрированные с гражданскими учреждениями, должны быть на каждом уровне судебной системы (см. главу 6). Медицинский персонал должен тщательно вести учет больных и отчетность, а также поддерживать на очень высоком уровне связь со своими коллегами в других тюрьмах и в гражданских службах здравоохранения. Должна быть внедрена жесткая информационная система в отношении поступающих заключенных и выбывающих из тюрьмы (см. главу 13). Необходимо уделять внимание поддержанию конфиденциальности медицинской документации.

43

5 N

ПРОБЛЕМЫ, ВОЗМОЖНОСТИ И РЕШЕНИЯ

N

N

N

N

Необходимо планировать переводы больных туберкулезом заключенных в соответствующие учреждения, по возможности в сотрудничестве с меди цинскими работниками. К моменту постановки диагноза и начала лечения заключенные должны быть осведомлены о важности завершения лечения и о том, как получить лечение в случае перевода или освобождения без предупреждения. Заключенные, проходящие обследование на туберкулез, не должны пере водиться до подтверждения диагноза или же его исключения с тем, чтобы можно было предпринять соответствующие меры. Если в качестве обычной меры используется временный перевод заключен ного в отдельное учреждение для проведения суда или обжалования его решения, необходимо изыскать средство продолжения контролируемого лечения. В качестве альтернативной меры может применяться посещение заключенного работниками суда, так как это не приводит к задержкам в проведении судебного процесса. Число переводов всех заключенных необходимо свести к минимуму. Это позволит избежать риска невыявленных случаев туберкулеза и распро странения инфекции в другие учреждения. КОРРУПЦИЯ

5.4

В некоторых тюрьмах продается многое [4]. Существуют неофициальные рынки, использующие разнообразные виды «валют» — деньги, сигареты, алкоголь, нар котики и секс. В некоторых случаях можно купить перевод в учреждение с лучши ми условиями содержания, доступ к медицинской помощи, свидания с посетите лями или даже помощь в побеге [5]. Из за отсутствия доступа к основным жизнен ным благам выживание заключенного может зависеть от внешней помощи со сто роны друзей или родственников. Заключенные, которым такая помощь не оказы вается, могут быть вынужденными работать на других заключенных или прибегать к воровству, проституции, азартным играм или насилию. Противотуберкулезные программы также могут быть открытыми для коррупции. Заключенные могут хотеть попасть в противотуберкулезную программу из за дей ствительных или кажущихся преимуществ, так как они боятся, что диагноз тубер кулеза будет препятствовать их досрочному освобождению или контактам с семь ей. Может иметь место торговля свежей или высушенной мокротой, а медиков и сотрудников лабораторий могут заставлять давать ложные результаты. Противо туберкулезные препараты также могут использоваться в качестве валюты, или же больные могут намеренно нарушать режимы лечения, чтобы остаться в противоту беркулезном учреждении [6]. В некоторых случаях доступ к противотуберкулезной помощи может быть органи чен нехваткой средств у заключенного. Несмотря на то, что оплата услуг офици ально запрещена, между заключенными или между заключенными и персоналом может существовать неофициальная система оплаты. Для того чтобы попасть на прием к врачу, сделать диагностические тесты, перевестись в место проведения лечения, получить лечение и быть в состоянии его завершить, могут потребовать ся многочисленные выплаты. Важно признать, что этот вопрос выходит за рамки

44 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

5

ПРОБЛЕМЫ, ВОЗМОЖНОСТИ И РЕШЕНИЯ

сомнительной практики персонала получать дополнительный доход с заключен ных. Для заключенного, столкнувшегося с такой ситуацией, более приемлемым решением может оказаться самостоятельное лечение своего заболевания путем приобретения препаратов на тюремном черном рынке. В ситуации, когда персонал тюрем получает заработную плату нерегулярно или не соответствующую жизненному уровню, наличие неофициальной системы оплаты неудивительно. Это усугубляется плохой подготовкой персонала и отсутствием уважения со стороны общества. N Доступ к медицинской помощи и противотуберкулезным программам дол жен основываться на четких медицинских критериях, а все медицинские исследования и лечение должны быть бесплатными [7]. Сбор мокроты и назначение противотуберкулезной терапии должны кон тролироваться от начала до конца лечения. Если лечение туберкулеза проводится в специальном учреждении, необхо димо следить за тем, чтобы условия в нем были не лучше, чем в остальной тюремной системе. Диагноз туберкулеза не должен давать каких либо дополнительных преимуществ заключенному. Персонал тюрем и заключенные должны знать, что ранняя и эффективная ди агностика и лечение заразных больных защищают других лиц от заражения. Заработная плата персонала тюрем и условия службы должны отражать важность их труда для общества. Персонал тюрем необходимо тщательно отбирать, обучать правилам пове дения и объяснять важность профессиональной чести. Нерегулируемую продажу и использование противотуберкулезных препа ратов первого и второго ряда по обе стороны тюремных стен необходимо упорядочить путем принятия соответствующих законов. НАСИЛИЕ И НАРУШЕНИЕ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА

N N

N N N N

5.5

Тюрьма — место насилия. Агрессивное поведение заключенных усугубляется переполненностью камер и отсутствием основных жизненных благ. Значительное неравенство прав тюремного персонала и заключенных создает огромный потен циал для нарушений прав человека. Тюремная иерархия основана на насилии, и положение заключенного в этой иерархии может сказываться на его способности получить медицинскую помощь. Заключенным более низкого уровня особенно трудно получить доступ к медицин ской помощи из за нехватки влияния, отсутствия уважения к ним, а также потому, что они выполняют определенные виды работ (например, уборку) и поэтому не могут лечиться. Насилие также может использоваться для получения образцов мокроты или противотуберкулезных препаратов от других заключенных. Страх на силия может заставить заключенных покинуть противотуберкулезную программу. Тюремный персонал может ограничивать доступ к противотуберкулезной помощи в качестве наказания за проступки заключенного или считать, что право заключен ного на медицинскую помощь определяется природой преступления, в котором он

45

5

ПРОБЛЕМЫ, ВОЗМОЖНОСТИ И РЕШЕНИЯ

обвиняется или за которое осужден. Некоторые могут даже наказать заключенно го, намеренно поместив его/ее в камеру с заразными больными туберкулезом. Туберкулез может констатироваться, как причина смерти, чтобы скрыть наруше ния прав человека [8]. Сопутствующая ВИЧ инфекция или другая патология могут также неправильно использоваться в качестве причины для задержки проведения противотуберкулезной терапии. Все это является результатом непонимания механизмов передачи туберкулеза и преимуществ эффективного лечения заразных больных, которые получают заключенные, персонал и посетители. N Персоналу тюрем должно быть известно о международном запрете пыток и жестокого, бесчеловечного или унижающего человеческое достоинство отношения к заключенным. Необходимо усилить обучение персонала по во просам прав человека и международного уголовного законодательства. Медицинский персонал должен знать внутреннюю тюремную иерархию для обеспечения равного доступа к медицинской помощи самых слабых групп заключенных. Во всех случаях необходимо контролировать сбор мокроты и прием препа ратов. Персонал должен знать методы, которыми пользуются заключенные для утаивания таблеток или выдачи ложных образцов мокроты. Персонал тюрем и заключенные должны знать, что ранняя и эффективная ди агностика и лечение заразных случаев защищают окружающих от заражения. Необходимо добиваться приверженности главных лиц в тюремной иерар хии сотрудничеству и поддержке мероприятий по борьбе с туберкулезом. Туберкулез не должен использоваться в качестве наказания путем ограни чения доступа к медицинской помощи и преднамеренного подвержения заражению. ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И НОРМАТИВНЫЕ АКТЫ

N

N

N N N

5.6

Может потребоваться пересмотр законодательства или нормативных актов по здравоохранению в тюрьмах с тем, чтобы они защищали здоровье и права отдель ных лиц. Это особенно важно в странах, в которых произошли значительные эко номические перемены, вступающие в противоречие с действующим законода тельством, или имеет место неэффективное использование ресурсов. Прочие законодательные акты также могут оказывать прямое или косвенное влияние на борьбу с туберкулезом, и может возникнуть необходимость в их пересмотре. N Тюремное законодательство по здравоохранению должно быть направлено на проведение соответствующих мероприятий, доказавших свою эффек тивность и выполнимость. Политика здравоохранения в тюрьмах должна быть сопоставимой с полити кой общественного здравоохранения, а также защищать отдельных лиц от дискриминации на основании состояния здоровья и позволять выполнять международные обязательства по правам человека. Необходимо проводить мониторинг состояния законодательства и внед рить механизмы его укрепления.

N

N

46 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

5

ПРОБЛЕМЫ, ВОЗМОЖНОСТИ И РЕШЕНИЯ

При пересмотре законодательства необходимо руководствоваться новым доку ментом ВОЗ «Good practice in legislation and regulation for TB control: An indicator of political will» [9]. 5.7 ВОЗМОЖНОСТИ

Помимо многочисленных проблем, с которыми сталкиваются программы борьбы с туберкулезом в тюрьмах, существуют также и свои возможности. Так как заклю ченные находятся под стражей, существует возможность выявления больных туберкулезом из их числа и лечения до момента излечения. Это возможно при наличии эффективно работающих интегрированных систем здравоохранения, детального технического протокола выявления случаев и лечения, а также при чет ком соблюдении процедур регистрации отслеживания больных. Борьба с туберкулезом в тюрьмах имеет важное значение также для общества в целом. При ее эффективном проведении меньше заключенных будет выходить на свободу с заразными формами туберкулеза, а также будет снижаться риск для персонала и посетителей. Кроме того, заключенные, как правило, происходят из групп населения, к которым трудно получить доступ гражданским службам здравоохранения, и проведенное в тюрьме время можно эффективно использо вать для ведения санитарно просветительной работы и лечения различных забо леваний. Улучшение состояния здоровья в тюрьме может укрепить самоуважение у заключенного и помочь ему адаптироваться в обществе после освобождения. Программы борьбы с туберкулезом в тюрьмах также могут привлечь внимание и средства на здравоохранение в тюрьмах и проведение реформы пенитенциар ной системы. Можно поощрять улучшение медицинских служб и условий содержа ния, что укрепит уважение прав человека. «Здоровыми» тюрьмами легче управ лять, и в них улучшается моральное состояние персонала.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Cummings K.C., Mohle Boetani J., Royce S.E., et al.: Movement of tuberculosis patients and the failure to complete antituberculosis treatment. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1998; 157 (4 Pt 1): 1249–52. Chaves F., Dronda F., Cave M.D., et al.: A longitudinal study of transmission of tuberculosis in a large prison population. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1997; 155 (2): 719–25. Marco A., Cayla J.A., Serra M., et al.: Predictors of adherence to tuberculosis treatment in a supervised therapy programme for prisoners before and after release. Study Group of Adherence to Tuberculosis Treatment of Prisoners. European Respiratory Journal 1998; 12 (4): 967–71. Veeken H.: Lurigancho prison: Lima’s «high school» for criminality. British Medical Journal 2000; 320 (7228): 173–5. Stern V.: A Sin Against the Future, Imprisonment in the World: Penguin Books Ltd, 1998.

2.

3.

4. 5.

47

5

ПРОБЛЕМЫ, ВОЗМОЖНОСТИ И РЕШЕНИЯ

6. 7. 8.

9.

Reyes H., Coninx R.: Pitfalls of tuberculosis programmes in prisons. British Medical Journal 1997; 315 (7120): 1447–50. Body of Principles for the Protection of All Persons under Any Form of Detention or Imprisonment: United Nations, 1988. Levy M.H., Reyes H., Coninx R.: Overwhelming Consumption in Prisons: Human Rights and Tuberculosis Control. Health and Human Rights 1999; 4 (1): 166–91. Pinet G.: Good practice in legislation and regulation for TB control: an indicator of political will. WHO/CDS/STB/2000.6 Geneva, World Health Organization.

48 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

6

ИНТЕГРИРОВАННЫЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

6.1 N

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

N

N

Для эффективной борьбы с туберкулезом в тюрьмах необходимо, чтобы противотуберкулезные службы были интегрированными на разных юри дических и административных уровнях тюремной системы, а также в тю ремном и гражданском секторах. Интеграция служб может дать много преимуществ всем секторам, от ветственным за больных туберкулезом, включая преемственность и ра венство противотуберкулезной помощи. Структура интегрированной службы и механизмы ее работы должны определяться для каждой страны или региона с учетом сильных сторон и роли каждого сектора. Необходимо сконцентрировать внимание на до ступе к диагностике и лечению для всех бациллярных больных туберку лезом. Нужно разработать четкую систему, обеспечивающую преемст венность лечения поступающих больных, освобождающихся и переводя щихся в другие тюрьмы.

6.2

НЕОБХОДИМОСТЬ В ИНТЕГРИРОВАННОЙ БОРЬБЕ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

В данном контексте интегрированная борьба с туберкулезом означает наличие в тюремном и гражданском секторах полностью взаимосвязанных противотубер кулезных учреждений, организованных в виде единой скоординированной служ бы. Эта служба отвечает за все аспекты противотуберкулезной помощи как среди заключенных, так и в гражданском обществе и включает сеть лабораторий и лечебных учреждений. Тремя основными препятствиями для эффективной борьбы с туберкулезом в тюрьмах являются большое число участвующих министерств и ведомств, высо кая мобильность контингентов, приводящая к незавершению лечения больными, и неравенство доступа к противотуберкулезной помощи. Интеграция противоту беркулезных служб является важным шагом, направленным на: N N N обеспечение правильного ведения больного от выявления до завершения лечения после ареста, перевода или освобождения; предоставление доступа к противотуберкулезной помощи для всех заклю ченных из всех тюрем; обеспечение проведения скоординированной политики борьбы с туберку лезом и равных стандартов обучения персонала, диагностики и лечения во всех секторах; уточнение ответственности за борьбу с туберкулезом среди заключенных и освободившихся лиц; упрощение процедур выявления и обследования родственников, посетите лей и персонала с риском заболевания туберкулезом; наиболее эффективное использование ресурсов и передового опыта учреждений из всех секторов; обеспечение того, что статистические данные по туберкулезу в тюрьмах 49

N N N N

6

ИНТЕГРИРОВАННЫЕ ПРОГРАММЫ БОРБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

включены в национальные статистические отчеты, и их можно определить как таковые с целью точной оценки бремени заболевания. 6.3 РОЛЬ ГРАЖДАНСКИХ СЛУЖБ В БОРЬБЕ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

Во многих странах тюремные и гражданские службы здравоохранения администра тивно разделены. Они часто работают независимо, и учреждения по обе стороны от тюремных стен могут мало контактировать или сотрудничать. Данные о состоянии здоровья в тюрьмах редко представляются в министерство, отвечающее за общест венное здравоохранение, а если и представляются, их невозможно идентифициро вать как таковые. Гражданские противотуберкулезные службы не всегда ставят в из вестность об освобождении заключенных, проходящих курс противотуберкулезной терапии [1]. Тюремные службы здравоохранения также редко информируются граж данскими службами об аресте проходящего лечение больного туберкулезом. Часто дискутируется вопрос о том, могут ли гражданские службы здравоохране ния играть какую то роль в тюремном здравоохранении [2, 3]. Большинство спе циалистов считает, что гражданские службы должны участвовать в проведении мероприятий по охране здоровья в тюрьмах. Комитет министров Совета Европы рекомендует следующее [4].

«Политика здравоохранения в местах лишения свободы должна быть интегри рованной в национальную политику здравоохранения и сопоставима с ней». «Необходимо установить четкое распределение ответственности между Министерством здравоохранения и другими компетентными министерствами, которые должны сотрудничать в проведении интегрированной политики здравоохранения в тюрьмах».

Для борьбы с туберкулезом в тюрьмах особенно важным является участие граж данских служб. Эпидемии туберкулеза в тюрьмах могут оказывать значительное влияние на борьбу с туберкулезом в обществе в целом. В ряде работ [5, 6, 7] было достаточно убедительно доказано распространение туберкулеза из тюрьмы в об щество в результате освобождения заключенных, амнистирования или переводов, а также регулярного контакта персонала и посетителей с больными. Значительную часть случаев туберкулеза среди гражданского населения также могут представлять бывшие заключенные. Например, из 800 больных туберкуле зом мужчин в возрасте от 16 лет до 61 года, выявленных среди гражданского населения штата Арканзас с 1972 по 1977 год, 9,6% человек провели некоторое время в тюрьме [6]. В России ежегодно из тюрем освобождается 13 000 больных туберкулезом [8]. В силу этих причин гражданские противотуберкулезные службы прямо заинтере сованы в эффективной борьбе с туберкулезом в тюрьмах. Поскольку заключенные

50 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

6

ИНТЕГРИРОВАННЫЕ ПРОГРАММЫ БОРБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

поступают из групп населения, к которым для гражданских медицинских служб может быть трудно получить доступ (например, бездомные), и возвращаются в них же, а также учитывая, что заболевшие в тюрьме заключенные регулярно воз вращаются в общество и распространяют инфекцию, гражданские противотубер кулезные службы не могут себе позволить игнорировать проблему туберкулеза в тюрьмах. Подобным образом тюрьмы не могут игнорировать проблему туберку леза в обществе. Преимущества участия гражданских противотуберкулезных служб следует также рассматривать с точки зрения администрации тюрьмы, которая может быть про тив того, что в подведомственном ей учреждении работают «посторонние». Во первых, гражданские противотуберкулезные службы могут иметь очень ценный опыт внедрения программ борьбы с туберкулезом в обществе и тюрьмы могли бы копировать или же использовать многие их системы и процедуры. Подобные сис темы включают снабжение и хранение препаратов и лабораторных материалов, программы обучения персонала, организованную сеть лабораторий, выполняющих контроль качества исследований, доступ к исследованиям на чувствительность к препаратам, процедуры учета и отчетности, материалы для санитарно просвети тельной работы среди больных. Это могло бы помочь снизить ненужные расходы, а также добиться стандартизации и равенства противотуберкулезной помощи. Во вторых, в интересах борьбы с туберкулезом в тюрьмах необходимо, чтобы ос вобождающимся заключенным, проходящим курс противотуберкулезной терапии, была предоставлена возможность закончить лечение на свободе. Это важно как для отдельных лиц, так и для тюремной администрации, поскольку эти лица могут быть повторно арестованы в будущем и принесут свой непролеченный или устой чивый туберкулез назад в тюрьму. Точные показатели рецидивизма не всегда из вестны, но результаты проводившегося в 1991 году исследования среди амери канских заключенных показывают, что 60% лиц были в заключении в прошлом, а 45% имели 3 и больше предыдущих судимостей [9]. Более того, неадекватно леченные бывшие заключенные могут передавать свой туберкулез другим. Основой успеха тюремных программ борьбы с туберкулезом является участие эффективно функционирующей национальной противотуберкулезной программы или ей подобной [10]. Такое участие выгодно для обоих секторов. Оно не только помогает обеспечить завершение лечения освобождающимся заключенным, но и привносит в тюремные медицинские службы богатый опыт руководства про тивотуберкулезными программами. Подобным образом, тюремные медицинские службы имеют очень ценные знания в области управления такими сложными кон тингентами, но могут испытывать возможные структурные и административные трудности при организации эффективной борьбы с туберкулезом в тюрьмах. 6.4 МОЖНО ЛИ ДОСТИЧЬ ИНТЕГРАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ СЛУЖБ?

При существовании национальной противотуберкулезной программы или подоб ной ей интегрированные противотуберкулезные службы, конечно, могут быть ор

51

6

ИНТЕГРИРОВАННЫЕ ПРОГРАММЫ БОРБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

ганизованы. При сотрудничестве властей, отвечающих за заключенных, нацио нальную политику борьбы с туберкулезом можно расширить таким образом, чтобы она включала проведение противотуберкулезных мероприятий в тюрьмах. Можно разработать процедуры, упрощающие стандартизацию мероприятий, обеспечивающие равенство медицинской помощи и позволяющие получать информацию о передвижениях и потребностях больных. Тем не менее имеются сообщения из отдельных стран, свидетельствующие о трудностях в организации интегрированных служб [2, 11]. Эти трудности включа ют: проблемы в достижении согласия при участии большого числа министерств и ведомств; противоречащие друг другу инструкции и правила, которые затрудняют стандартизацию процедур; ограниченность снабжения или ресурсов; проблемы, связанные с информированием учреждений или вопросами безопасности, и т.д. Наилучшим решением может быть наличие единой службы, несущей общую ответственность за борьбу с туберкулезом — среди всех заключенных, среди освободившихся и в гражданском обществе. Это означало бы, что всеми больны ми от выявления заболевания до завершения лечения занимается одно ведомст во, независимо от местонахождения больных. Это могло бы обеспечить стандар тизацию процедур, равенство медицинской помощи и наиболее эффективное использование финансовых, материально технических и человеческих ресурсов. Во многих странах на эту роль лучше всего подходит национальная противотубер кулезная программа, так как именно она несет самую широкую ответственность за борьбу с туберкулезом в стране. Дополнительным преимуществом является то, что работающий в тюрьмах персонал национальной противотуберкулезной про граммы остается полностью независимым от каких либо задач по содержанию под стражей, что позволяет избежать конфликта интересов. Норвегия является одной из стран, в которых гражданские службы здравоохранения несут полную ответст венность за здравоохранение в тюрьмах, что способствовало улучшению медицин ских служб и укреплению уважения прав человека у больных заключенных [12]. Однако следует учитывать озабоченность администраций мест лишения свободы тем, что в области их ответственности работают другие. Понятно, что в такой ситу ации необходима высокая степень доверия и сотрудничества. Кроме того, следует учитывать тот факт, что туберкулез в тюрьмах может иметь наименьшую приори тетность в рамках национальной противотуберкулезной программы. Это будет приводить к неадекватному лечению в тюрьмах. 6.5 СТРУКТУРА ИНТЕГРИРОВАННОЙ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Планирование интегрированной службы необходимо проводить путем координа ции, привлечения сторон к участию и, как правило, под руководством националь ной противотуберкулезной программы. Необходимо принять политику борьбы с туберкулезом и определить должную ответственность по программе для всех ее участников. Во время выполнения всех задач следует учитывать сильные и слабые стороны каждого участника.

52 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

6

ИНТЕГРИРОВАННЫЕ ПРОГРАММЫ БОРБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Следует сконцентрировать внимание на доступе к диагностике и лечению, а также на эффективном ведении поступающих и освобождающихся больных туберкуле зом и переводящихся в другие тюрьмы. Может потребоваться пересмотр законо дательства и системы управления, технической политики, рабочего плана про граммы, процедур мониторинга и оценки программы, как указано в главе 3. Необ ходимо также решить вопрос оплаты услуг, предоставляемых двумя секторами, и спланировать необходимый бюджет. Структура борьбы с туберкулезом указана в табл. 6.1. В ней определена основная ответственность соответственно тюремного и гражданского секторов. Это сдела но с целью получения примерной модели, однако все решения относительно структуры интегрированной службы и механизмов ее работы должны приниматься на национальном или же региональном уровне. 6.6 СВЯЗИ С ДРУГИМИ ИНИЦИАТИВАМИ И ПРОГРАММАМИ

Программы борьбы с туберкулезом в тюрьмах могут получить поддержку и рацио нализировать использование ресурсов с помощью координации мероприятий с другими организациями и программами. Многие из подобных организаций, являющихся национальными или международными агентствами, правительствен ными или неправительственными учреждениями, могут уже работать в сотрудни честве с Министерством здравоохранения или тюремными властями. К таким организациям в частности относятся: N N N N N N N N N N N Службы социальной поддержки заключенных, их семей и бывших заключенных. Национальная программа борьбы со СПИДом или ЮНАИДС. Проект «Здравоохранение в тюрьмах» (Европейское бюро ВОЗ). Программы борьбы с алкоголизмом, наркоманией. Программы психического здоровья. Программы предупреждения насилия. Программа снабжения основными лекарственными средствами для закуп ки, хранения и распределения противотуберкулезных и других препаратов. Расширенная программа иммунизации (вакцинация БЦЖ для детей — см. п. 15.6.2). Органы законодательной власти для руководства разработкой законода тельства в области здравоохранения. Национальные/международные организации по правам человека или ВКПЧ, ПРООН. Инициативы или организации по проведению реформы пенитенциарной си стемы. КАК ПОСТУПАТЬ, ЕСЛИ ИНТЕГРАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ СЛУЖБ НЕВОЗМОЖНА?

6.7

Если гражданские противотуберкулезные службы не работают, следует рассмот реть вопрос о необходимости начала программы борьбы с туберкулезом в тюрь мах. Самым важным вопросом здесь является невозможность для больных закон чить лечение после освобождения или амнистии. А таких проходящих лечение

53

6

ИНТЕГРИРОВАННЫЕ ПРОГРАММЫ БОРБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Таблица 6.1

СТРУКТУРА ИНТЕГРИРОВАННЫХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ СЛУЖБ Тюремные службы Гражданские службы

Область ответственности Политическая приверженность Техническая политика

Равная приверженность борьбе с туберкулезом и стремление создать интегрированные службы (см. главу 7). Дополнительные аспекты для тюрем — политика активного выявления и обследования при поступлении в тюрьму (см. главу 12). Отвечают за разработку национальной технической политики выявления случаев, лечения, учета и отчетности, которая будет использоваться в каждом секторе (см. главы 12 и 13). Исследование диагностического материала из тюрем в лабораториях 2 го и 3 го уровней. Выдача результатов.

Диагностика

Предоставление всем заключенным доступа к лабораториям 1 го уровня. Транспортировка образцов диагностического материала.

Лечение

Предоставление всем заключенным, Предоставление услуг лечебных больным туберкулезом с БК+, доступа учреждений для тяжелобольных. к лечебным учреждениям (глава 13). Организация жесткой системы учета поступающих и освобождающихся больных, а также переводимых в другие тюрьмы (см. главу 13). Как и для гражданской системы. Результаты когортного анализа и квартальные отчеты представляются в гражданский сектор. Набор персонала, условия труда и описание работ. Обучение по вопросам ведения переведенных больных. Предоставление безопасных условий труда и обучение. Обучение по вопросам прав человека и уголовного права. Заказ, хранение, конечное распределение и мониторинг использования. Лечение всех случаев туберкулеза контролируемым методом.

Ведение переведенных больных Учет и отчетность

Сбор данных по тюрьмам. Представле ние данных по тюрьмам, которые мож но идентифицоровать как таковые, в национальных статистических отчетах. Обучение технической политике борьбы с туберкулезом — выявление, лечение, учет и отчетность. Разработка стандартов безопасности.

Персонал

Материально техническое снабжение

Материально техническое обеспече ние, транспортировка, хранение, рас пределение и контроль за поставками медикаментов, потребностями лабора торий и стационаров (заказ и учет). Обеспечение качества.

Обучение

Специальные учебные материалы для Учебные материалы общего характера персонала тюрем и заключенных (см. для больных туберкулезом и членов главу 14). семей. Каждодневное руководство программой и инспектирование. Предоставление всем заключенным основных благ, включая соответствующие условия содержания, питание, вентиляцию, средства гигиены, медицинскую помощь, уважение прав человека. Общая ответственность за руководство и инспектирование. Правительственный и неправительственный мониторинг соблюдения минимальных стандартов ООН.

Руководство и инспектирование Условия содержания в тюрьмах

54 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

6

ИНТЕГРИРОВАННЫЕ ПРОГРАММЫ БОРБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

больных может быть до 62% [13]. Это особенно важно, если проводится лечение туберкулеза с МЛУ, которое занимает намного больше времени. Если в обществе нет работающих противотуберкулезных служб, следует серьезно рассмотреть вопрос о необходимости организации таких служб при тюрьмах. Приоритет должен отдаваться организации противотуберкулезных служб и устра нению условий в тюрьмах, способствующих распространению туберкулеза. Если тюремная противотуберкулезная служба работает без участия гражданских учреждений, необходимо предусмотреть эффективный механизм, обеспечиваю щий завершение лечения больными после освобождения. В предыдущей рекомендации говорилось, что при отсутствии гражданских противо туберкулезных служб больным заключенным противотуберкулезная терапия не должна проводиться, если оставшийся срок заключения меньше продолжительности лечения (6 месяцев) [10]. Данная рекомендация больше не действует из за послед ствий неоказания медицинской помощи больным, продолжающим распространять инфекцию, и ввиду трудностей в предсказании возможности будущего лишения сво боды (например, у подследственных, амнистированных). Кроме того, было доказано, что укороченные режимы лечения повышают вероятность развития рецидива, но не способствуют развитию форм туберкулеза с множественной лекарственной устойчи востью, если только после них не проводится лечение по старым схемам.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Levy M.H.: Tuberculosis control practices in some prison systems of the Asia Pacific Region, 1997. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999; 3 (9): 769–73. Hyde A.: Prison health care. Captive care: a case for reform. Health and Social Service Journal 1985; 95 (4961): 1010–2. Smith R.: Prisoners: an end to second class health care? British Medical Journal 1999; 318 (7189): 954–5. Recommendation № R (98) 7 of the Committee of Ministers to Member States concerning the ethical and organizational aspects of health care in prison. Council of Europe, 1998. Pelletier A.R., DiFerdinando G.T., Jr., Greenberg A.J., et al.: Tuberculosis in a correctional facility. Archives of Internal Medicine 1993; 153 (23): 2692–5. Stead W.W.: Undetected tuberculosis in prison. Source of infection for the community at large. Journal of the American Medical Association 1978; 240 (23): 2544–2547. Tuberculosis outbreaks in prison housing units for HIV infected inmates — California, 1995–1996. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 1999; 48 (4): 79–82. TB a crossroads. WHO Report on the Global Tuberculosis Epidemic. Geneva, World Health Organization, 1998. Beck A., Gilliard D., Greenfeld L.: Survey of State Prison Inmates 1991. Washington DC: US Department of Justice, Office of Justice Programs, 1993 Bureau of Justice Statistics.

2. 3. 4.

5. 6.

7.

8. 9.

55

6

ИНТЕГРИРОВАННЫЕ ПРОГРАММЫ БОРБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

10. Maher D., Grzemska M., Coninx R., Reyes H.: Guidelines for the control of tuberculosis in prisons, WHO/TB/98.250. Geneva, World Health Organization, 1998. 11. Tomasevski K.: Prison health law. European Journal of Health Law 1994; 1: 327–41. 12. Walmsley R.: Conclusions. Health care in prison conference, Council of Europe, Strasbourg, 1999. 13. Reyes H., Coninx R.: Pitfalls of tuberculosis programmes in prisons. British Medical Journal 1997; 315 (7120): 1447–50.

56 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

7

ПОЛУЧЕНИЕ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ

7.1 N

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

N

N

N

Основой успеха программ борьбы с туберкулезом является четкая при верженность всех властей, отвечающих за тюрьмы и здравоохранение, своим политическим обязательствам. Эти власти должны получить поддержку национальных правительств, региональных и местных администраций и всех участвующих внешних организаций. Политическая приверженность должна быть продемонстрирована по средством выполнения следующих мероприятий: — организация и поддержание интегрированных противотуберкулезных служб, охватывающих тюремный и гражданский секторы; — разработка технической политики борьбы с туберкулезом и выполнение плана, соответствующего международным стандартам; — соответствующее направление ресурсов на борьбу с туберкулезом в тюрьмах; — реформирование структурных и административных факторов, способ ствующих распространению туберкулеза и оказывающих негативное влияние на борьбу с ним. Приверженность политическим обязательствам можно усилить с помо щью пропаганды, образования альянсов с другими специалистами в об ласти здравоохранения в тюрьмах и реформы пенитенциарной системы, а также получения поддержки со стороны правительственных и неправи тельственных организаций высокого уровня.

Политическая приверженность является основой на всех этапах организации, планирования, выполнения и оценки эффективности противотуберкулезной про граммы. Подобную политическую приверженность необходимо претворить в де ло. Без истинной политической воли победить туберкулез в тюрьмах страны про граммы будут постоянно сталкиваться с отсутствием интереса, финансирования, координации и т.д. А в таких условиях вероятность успеха программ чрезвычайно мала. Они даже способны принести больше вреда, чем пользы, если лечение про водится неправильно, что будет способствовать развитию форм туберкулеза с МЛУ. В отчете ВОЗ о глобальной эпидемии туберкулеза за 1998 год говорится: «Самые большие проблемы в борьбе с туберкулезом — политические, а не меди цинские» [1]. Это относится также и к тюрьмам. 7.2 КАКАЯ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ НЕОБХОДИМА?

Стремление организовать и поддерживать интегрированные противотубер кулезные службы с участием всех властей, отвечающих за заключенных и здравоохранение, работающих под общим руководством. Преимущества интегрированных противотуберкулезных служб огромны с точки зрения стандартизации, координации медицинской помощи заключенным и осво бодившимся. Они позволяют наиболее эффективно использовать ресурсы (см. 57

7

ПОЛУЧЕНИЕ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ

главу 6). Власти всех уровней должны высказать четкую приверженность достиже нию этой цели. Это должно включать следующее: N желание сотрудничать со всеми учреждениями, участвующими в лечении больных туберкулезом заключенных и гражданских лиц; N готовность признать и поддерживать одно ведомство в качестве головного по борьбе с туберкулезом в тюрьмах; N прозрачность в вопросах, оказывающих влияние на эпидемию туберкулеза, а также относительно имеющихся ресурсов для борьбы с ней; N ответственность за эффективную борьбу с туберкулезом в тюрьмах. Приверженность разработке официальной технической и структурной поли тики борьбы с туберкулезом, поддерживаемой соответствующим законо дательством. Подобная политика должна быть: N разработана в сотрудничестве со всеми учреждениями, участвующими в ее выполнении, и интегрирована в национальную политику борьбы с туберку лезом; N сопоставима с международными рекомендациями, основанными на страте гии DOTS; N официально утверждена на самом высоком правительственном уровне; N эквивалентна и стандартизована во всех секторах и должна считаться обя зательной; N регулярно подвержена оценке. Туберкулез в тюрьмах необходимо признать в качестве приоритета для вы деления ресурсов. Это включает следующее: N адекватное и постоянное финансирование структурных и медицинских мероприятий, необходимых для эффективной борьбы с туберкулезом; N необходимое число обученного и адекватно оплачиваемого медицинского и лабораторного персонала; N снабжение препаратами и лабораторными материалами, их хранение и транспортировка, расходы на административные нужды, учебные матери алы, и т.д.; N реалистическое отношение ко времени, необходимому для подготовки и эффективного выполнения программ борьбы с туберкулезом. Туберкулез в тюрьмах следует признать в качестве приоритета для прове дения административных и структурных реформ. Для эффективной борьбы с туберкулезом в тюрьмах необходима привержен ность мерам по адаптации и улучшению инфраструктуры тюрьмы и проведению административных изменений в интересах снижения передачи туберкулеза. Это включает:

58 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

7 N N N

ПОЛУЧЕНИЕ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ

улучшение условий содержания в тюрьмах, особенно уменьшение перепол ненности камер, улучшение вентиляции и питания; ограничение отрицательного влияния административных решений, таких как переводы заключенных, на борьбу с туберкулезом; бо´льшая автономность и профессиональная независимость медицинского персонала тюрем. ЧЬЯ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ НЕОБХОДИМА?

7.3

Для эффективной реализации программы борьбы с туберкулезом в тюрьмах не обходимо участие многих министерств и ведомств. Это министерства, отвечаю щие за тюрьмы, здравоохранение и финансирование. Кроме того, могут участво вать правительства других стран, международные агентства, неправительствен ные организации или доноры, оказывающие помощь противотуберкулезным про граммам. Специфические задачи для каждого партнера необходимо определять для каждой страны отдельно. При этом очень важно получить их полную привер женность достижению целей программ борьбы с туберкулезом. Кроме того, сами заключенные должны быть согласны сотрудничать в деле реализации стратегий борьбы с туберкулезом. 7.3.1 Гражданские противотуберкулезные службы

Как правило, гражданские противотуберкулезные службы организованы в рамках национальной противотуберкулезной программы. Несмотря на то, что граждан ские службы здравоохранения обычно административно отделены от тюремных, существует множество причин, в силу которых гражданские противотуберкулез ные учреждения должны принимать участие в борьбе с туберкулезом в тюрьмах (см. главу 6). Основой эффективной борьбы с туберкулезом на национальном уровне является приверженность гражданских противотуберкулезных учреждений борьбе с туберкулезом как внутри тюремных стен, так и за их пределами. 7.3.2 Министерства, отвечающие за тюрьмы

Часто в одной стране за тюрьмы отвечают различные министерства. А для эффектив ной борьбы с туберкулезом в тюрьмах необходима равная приверженность всех уча стников структурным и административным переменам в интересах снижения переда чи туберкулеза и поддержания противотуберкулезной программы. Однако для того, чтобы эти министерства смогли поддерживать мероприятия по борьбе с туберкуле зом, может потребоваться приверженность на более высоком государственном уров не. Это обязательно будет включать поддержку со стороны Министерства финансов. 7.3.3 Внешние гуманитарные организации

Поскольку туберкулез является серьезной проблемой во многих странах, внешние гуманитарные организации часто выражают заинтересованность в том, чтобы принять участие в реализации противотуберкулезных программ. Их задачей должно быть оказание помощи в реализации политики борьбы с туберкулезом в сотрудничестве с национальной противотуберкулезной программой.

59

7

ПОЛУЧЕНИЕ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ

Однако подобные организации имеют мало опыта борьбы с туберкулезом, работы в тюрьмах. Они также могут испытывать трудности с получением ресурсов на дол госрочные программы, особенно если их работа ориентирована на оказание экс тренной помощи. Внешние гуманитарные организации должны быть привержены долгосрочной борьбе с туберкулезом с точки зрения времени, персонала и фи нансовых ресурсов. В рамках любого проекта должен быть разработан план про грессивной передачи ответственности. 7.3.4 Доноры

В рамках реализации программ борьбы с туберкулезом может потребоваться внешняя помощь со стороны доноров. Доноры должны знать нужды программ, их приоритеты с тем, чтобы они смогли предоставить необходимые ресурсы в тече ние нужного периода времени. Особенно важно подчеркнуть, что для эффектив ной программы одного предоставления препаратов недостаточно. Без надлежа щего мониторинга это может быть даже опасно. Если донор принимает решение частично финансировать отдельную программу, он должен полностью осознавать, что по причине продолжительности лечения и сложности контингентов тюрем пла нировать подобную помощь необходимо за несколько месяцев заранее (а в слу чае туберкулеза с МЛУ — за несколько лет). Он также должен знать, что реализа ция программ в тюрьмах может оказаться особенно трудоемким процессом. Самое важное, чтобы донор осознавал последствия внезапного прекращения финансирования. 7.4 КАК ПОЛУЧИТЬ ПОЛИТИЧЕСКУЮ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ?

Политическая приверженность является основой успеха программы, но ее часто трудно получить. Наиболее эффективными средствами для этого являются пропа ганда, создание коалиций и лоббирование. Имеется также много методов, и неко торые из них обсуждаются ниже. Используемые методы будут зависеть от кон кретной ситуации. 7.4.1 Пропаганда

Пропаганда является широким термином для привлечения внимания к проблеме туберкулеза и ее решения. Пропагандистские кампании должны быть направлены на отдельных лиц или группы, от которых зависит использование ресурсов или политика здравоохранения. Это практически каждый — от официальных лиц само го высокого правительственного уровня до политиков, средств массовой информа ции, начальников тюрем и организаций по правам человека. Пропаганда также может быть направлена на лиц, напрямую не связанных с борьбой с туберкулезом, — на дипломатов, различные международные организации (например, подразде ления ООН, Совет Европы), доноров, частный бизнес. Пропаганда является одним из самых эффективных способов получения политичес кой приверженности, но о ней часто забывают или недооценивают. Залогом успеха пропаганды являются тщательная подготовка кампаний, их направленность, соот ветствующее время проведения и четкость представления выбранных материалов.

60 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

7

ПОЛУЧЕНИЕ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ

Эффективная пропаганда несет с собой признание, во первых, самой проблемы, и, во вторых, наличия экономически эффективных способов ее решения. Она спо собна мобилизовать группы специалистов на то, чтобы взять на себя руководство программой и в процессе консультаций найти нужные решения. Это позволит избежать принятия неэффективных программ, навязанных внешними группами.

При пропагандировании борьбы с туберкулезом в тюрьмах следует проявлять осторожность с тем, чтобы непреднамеренно не способствовать дискриминации заключенных, отбывших сроки, их семей или больных туберкулезом в целом.

Существует несколько хороших документов по вопросам пропаганды борьбы с туберкулезом, и их следует рассматривать в качестве основных при подготовке пропагандистских кампаний [2–4]. Эти документы содержат разнообразные идеи относительно методов проведения кампаний, представляемых материалов и т.д. Тем не менее имеется мало материалов, посвященных специально борьбе с ту беркулезом в тюрьмах. Некоторые положения, которые можно было бы использо вать в этом контексте, включают следующее. N Случаи туберкулеза в тюрьмах могут обусловливать значительную часть бремени заболевания в стране. Например, 26% имеющихся в Грузии зараз ных больных туберкулезом в 1998 году находились в тюрьме [5]. В 1999 году одну треть от зарегистрированных в Российской Федерации случаев тубер кулеза составляли заключенные. Условия содержания в тюрьмах (скученность, плохие вентиляция и питание) способствуют передаче и развитию туберкулеза. Наблюдающиеся во многих тюрьмах высокие уровни ВИЧ инфекции уско ряют развитие и распространение туберкулеза. Туберкулез не признает тюремных стен. Развившийся в тюрьме туберкулез может легко проникнуть в гражданское общество посредством освобожде ния или транспортировки больных заключенных. Персонал тюрем и посети тели подвергаются риску заболевания. Тюрьмы выступают в качестве ре зервуара инфекции и представляют риск для общества в целом. Улучшение борьбы с туберкулезом имеет явные преимущества, так как в этом случае будет снижаться риск передачи заболевания всему населе нию, посетителям и персоналу. Неспособность решить вопросы здравоо хранения соответствующим образом может привести к проблемам с безо пасностью [6]. Туберкулеза, появляющегося вследствие лишения свободы, можно избе жать с помощью улучшения условий содержания в тюрьмах и принятия про грамм на основе стратегии DOTS. В соответствии со многими международными конвенциями [7–12], заклю ченные имеют право на адекватную медицинскую помощь, включая проти вотуберкулезную. Заболевание туберкулезом не является частью наказания заключенного. Борьба с туберкулезом в тюрьмах — важный шаг в улучше нии доступа заключенных к правам человека.

N N N

N

N

N

61

7 N

ПОЛУЧЕНИЕ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ

Привлечение внимания и ресурсов к проблеме туберкулеза в тюрьмах спо собно привести к общему улучшению условий содержания в тюрьмах и ук реплению здоровья заключенных. Создание коалиций с другими специалистами

7.4.2

В тюрьмах работают многие организации, но они не занимаются специфическими вопросами борьбы с туберкулезом. Тем не менее улучшение прочих аспектов жиз ни в тюрьме, структуры тюрьмы, здравоохранения, питания и условий содержания в конечном итоге приведут к улучшению борьбы с туберкулезом и способны ока зать более сильный эффект, чем сами медицинские мероприятия. Необходимо создавать коалиции с участием медицинских работников, специалистов по реформе пенитенциарной системы, по правам человека, а также неправительст венных и международных организаций, межнациональных правительственных обра зований для сотрудничества с целью разработки аргументированных материалов для политиков, направленных на улучшение тюремных условий и борьбы с туберкулезом. Туберкулез оказывает резко отрицательное влияние на здоровье отдельных лиц и на безопасность в тюрьмах. По этой причине тюремные власти должны рассмат ривать туберкулез в качестве приоритетной проблемы в руководстве тюрьмами. 7.4.3 Поддержка и приверженность на самом высоком правительственном уровне

Часто бывает очень трудно получить политическую приверженность всех правительст венных учреждений и организаций, участвующих в борьбе с туберкулезом в тюрьмах. Это обусловлено разным пониманием проблемы и способов ее решения, различными действующими должностными инструкциями и намеченными приоритетами. Как пра вило, несмотря на длительный переговорный процесс, альтернативного решения не находится, и вопрос выносят на более высокий правительственный уровень. Во мно гих странах мира, чтобы обязать различные министерства решить проблему туберку леза в тюрьмах комплексно, необходим президентский указ или подобный документ.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. 2. 3. 4. 5. TB a crossroads. WHO Report on the Global Tuberculosis Epidemic. Geneva, World Health Organization, 1998. TB Advocacy: a practical guide, WHO/TB/98.239. Geneva, World Health Organization, 1998. Pio A., Chaulet P.: Tuberculosis Handbook, WHO/TB/98.253. Geneva, World Health Organization, 1998. Spot On: European Health Communication Guidelines for Working with the Media. Draft 12 /99. UK: Presswise Trust, 1999. Aerts A., Habouzit M., Mschiladze L., et al.: Pulmonary Tuberculosis in Prisons of the Ex USSR State Georgia: Results of a nation wide prevalence survey among sentence inmates. Submitted for publication 2000.

62 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

7 6. 7.

ПОЛУЧЕНИЕ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ

Levy M.: Prison health services. British Medical Journal 1997; 315: 1394–5. Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners: United Nations, 1955. 8. Principles of Medical Ethics relevant to the Role of Health Personnel, particularly Physicians, in the Protection of Prisoners and Detainees against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment: United Nations, 1982. 9. Convention against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment: United Nations, 1984. 10. Body of Principles for the Protection of All Persons under Any Form of Detention or Imprisonment: United Nations, 1988. 11. Basic Principles for the Treatment of Prisoners: United Nations, 1990. 12. Recommendation № R (98) 7 of the Committee of Ministers to Member States concerning the ethical and organisational aspects of health care in prison. Council of Europe, 1998.

63

8

АНАЛИЗ СИТУАЦИИ — ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАСШТАБА ПРОБЛЕМЫ

8.1

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

N

N

N

Анализ ситуации позволяет получить информацию для планирования программы, ее мониторинга и оценки, и он должен использоваться в качестве средства руководства этими мероприятиями. Информация собирается из различных источников — бесед с представи телями властей и персоналом тюрем, посещений представительных тю рем и анализа проводимых мероприятий по программе и документации. Информация собирается по организационным аспектам работы в тюрь мах и деятельности медицинских служб, бремени туберкулеза и сущест вующим методам лечения больных туберкулезом.

Необходим тщательный анализ ситуации для того, чтобы: N N N N N добиться понимания контекста проблемы и существующих служб и связей; выявить и по возможности устранить препятствия для эффективной борьбы с туберкулезом; эффективно спланировать необходимые ресурсы и установить приоритеты; получить базовые данные для мониторинга эффективности мероприятий по борьбе с туберкулезом; собранные данные можно было использовать в качестве средства пропа ганды для повышения политической приверженности и привлечения финан совых средств.

Имеется несколько документов по пересмотру гражданских противотуберкулез ных служб, к которым следует обращаться за основополагающей информацией [1, 2]. Ниже предлагается краткий обзор основных принципов проведения анализа ситуации, адаптированный для тюрем, а также специфическая информация, кото рую необходимо собрать. На начальных этапах информация собирается в ходе бесед с министрами и персо налом тюремных и гражданских противотуберкулезных учреждений, посещений тюрем и анализа учетной и отчетной медицинской документации. Следует по мнить, что в беседах часто можно получить очень субъективную информацию и всегда следует искать ее подтверждение. Помните, что беседы с заключенными в присутствии свидетелей (персонал тюрьмы или другие заключенные, которые могут быть информаторами) могут не дать ценной информации из за страха нака зания. Если в сборе информации участвуют международные эксперты, могут по требоваться услуги переводчиков. Документация может также вестись на плохом уровне, что затрудняет определе ние реального бремени заболевания. В некоторых случаях может потребоваться проведение официального исследования распространенности активного туберку леза или определение распространенности лекарственно устойчивых форм ту беркулеза, если есть данные о том, что лекарственная устойчивость МБТ является проблемой. Однако до принятия подобного решения необходимо собрать как 65

8

АНАЛИЗ СИТУАЦИИ — ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАСШТАБА ПРОБЛЕМЫ

можно больше информации в ходе бесед и изучения информационных систем здравоохранения. Аспекты подготовки и проведения перекрестных исследований будут обсуждаться в главе 9. 8.2 N ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ ПРИНЦИПЫ Оценку потребностей необходимо планировать и проводить при полном согласии и участии тюремных властей и органов здравоохранения страны, а также любых других заинтересованных сторон, например неправительст венных организаций, международных агентств. Необходимо создать комитет, состоящий из экспертов в как можно боль шем числе областей: гражданские противотуберкулезные службы и страте гия DOTS, лабораторные службы, тюремные медицинские и режимные службы, специалисты по материально техническому снабжению и реформе пенитенциарной системы. Данный комитет должен иметь возможность посещать все тюрьмы. Необходимо четко определить и понимать цели и задачи проведения анали за ситуации. Все этапы исследования следует тщательно спланировать и выделить соответствующий бюджет до начала работы. Исследуемые учреждения должны представлять все уровни пенитенциар ной системы, включая следственные изоляторы и тюрьмы, исправительные учреждения строгого и общего режима. Собранные данные должны быть объективными, сопоставимыми и досто верными. Следует подчеркнуть необходимость в «прозрачности» информа ции. Это может помочь при объявлении дат посещений тюрем. Результаты анализа ситуации необходимо представить в виде письменного отчета и распространить всем участвующим сторонам. Следует дать реко мендации по мероприятиям, определить приоритеты с указанием соответ ствующего периода времени. Сообщения для прессы по проведенным мероприятиям (как указано в ис точнике [2]) необходимо делать с согласия всех сторон, стараясь не нару шить сотрудничество между властями и не причинить вред национальной безопасности. Анализ ситуации должен стать основой для будущего мониторинга и оценки программы. СТРУКТУРНЫЕ И АДМИНИСТРАТИВНЫЕ АСПЕКТЫ ЛИШЕНИЯ СВОБОДЫ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Структурные и административные аспекты лишения свободы

N

N

N

N

N

N

N

8.3

8.3.1

Первым шагом должно стать определение организационной структуры пенитен циарной системы и органов здравоохранения. Полезно представить организационную структуру в виде иерархической диаграм мы с указанием всех участвующих министерств, включая Министерство финансов, и учреждений более высокого уровня. На данной диаграмме должна быть указана сфера ответственности министерств и ведомств (относящаяся к тюрьмам и тубер

66 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

8

АНАЛИЗ СИТУАЦИИ — ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАСШТАБА ПРОБЛЕМЫ

кулезу), имена и должностное положение официальных лиц. Следует также ука зать все существующие связи между ними и отметить место национальной проти вотуберкулезной программы. В диаграмму нужно добавить также такие внешние агентства, как международные и неправительственные организации, доноры, прочие политические образования, и указать их сферы интересов. Подобная диаграмма важна для демонстрации существующей политической структуры, уровней ответственности и для обнаружения недостатков в координации. Беседы с официальными лицами и персоналом возглавляемых ими учреждений долж ны выявить в первую очередь их восприятие проблемы туберкулеза — ее масштаб, причины и меры, которые, по их мнению, необходимо предпринять. Перед тем как продолжить анализ ситуации, необходимо получить подтверждение приверженности борьбе с туберкулезом и желания сотрудничать с другими властями (см. главу 7). Затем следует собрать специальную информацию.

N

N N

N

N

N

N

Описание функционирования пенитенциарной системы — в каких тюрь мах содержатся какие заключенные, процедуры переводов и освобож дений, движение заключенных по пенитенциарной системе, содержатся ли заключенные поблизости от своих мест проживания, показатели ре цидивизма, структура и функции внутренней тюремной иерархии. Общее число заключенных в каждой тюрьме и ее официальная вмести мость. Законодательство — правила и нормы содержания по каждому режиму, минимальный и максимальный сроки лишения свободы, максимальный срок содержания под стражей до суда, порядок досрочного освобожде ния и подачи апелляций, ограничения по совместному содержанию раз ных категорий заключенных, установленные порядки в камерах, указа ние на то, насколько ужесточены тюремные правила. Бюджет — необходимый, выделенный и полученный. Источники финан сирования — национальный, региональный или федеральный. Ответст венные учреждения. Размер какой либо полученной внешней помощи. Ресурсы и ограничения — режимный и административный персонал и его заработная плата, условия содержания (тип помещений, площадь на одного заключенного), предоставление основных благ (питание, средства гигиены, вода, одежда, отопление, кухонные помещения, туа леты, душевые кабины), транспортировка материалов и заключенных. Условия содержания — определить самое лучшее и самое худшее учреждения с точки зрения переполненности, питания, гигиенических условий, доступа к медицинской помощи, проблем безопасности, нали чия неофициальных рынков — существующих или возможных. Попытки проведения реформы пенитенциарной системы — опыт про шлых амнистий, планы по улучшению условий содержания и вероят ность их реализации (т.е. предстоящие амнистии, планы строительства новых тюрем, новая политика вынесения приговоров, прогнозы о пред полагаемом будущем числе заключенных).

67

8

АНАЛИЗ СИТУАЦИИ — ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАСШТАБА ПРОБЛЕМЫ

8.3.2

Практические аспекты здравоохранения в местах лишения свободы

Следующим шагом будет определение имеющихся медицинских ресурсов.

N

N

N N

N

N

Лечебные учреждения — расположение, количество коек, обслуживае мые контингенты, палаты для больных туберкулезом, помещения для респираторной изоляции заразных больных, связи с другими службами, снабжение электроэнергией, водой и т.д. Диагностические службы — расположение, тип (лаборатории — микро биологии, биохимии и др., радиология — рентген, флюорография), воз можности, обслуживаемые контингенты, помещения для больных тубер кулезом, соблюдение мер безопасности и связи с другими службами, снабжение. Транспортные средства — для больных, перевозки препаратов и предме тов медицинского назначения и образцов диагностического материала. Персонал — число, тип (доктора, сестры, лаборанты, парамедицинский персонал), обучение, место работы, обслуживаемые контингенты, зара ботная плата, ротация персонала между тюрьмами. Снабжение (противотуберкулезные и другие препараты, лабораторные материалы) — источник получения, импортные и таможенные правила, аптекарские нормы, использование комбинированных препаратов с фик сированной дозировкой, хранение, процедуры управления запасами пре паратов, частота перебоев в снабжении препаратами и причины, распре деление препаратов между учреждениями, способы назначения больным. Существующие связи между тюремными и гражданскими службами по любому из указанных видов деятельности.

Одним из способов документирования данной информации является представле ние ее в виде диаграммы. Назначенные учреждения и их специалисты могли бы разработать организационную схему всех мест лишения свободы. Позднее в ходе поездок в отдельные учреждения может потребоваться ее дополнение и уточнение. На диаграмме должны быть показаны все связи между следственными изолятора ми, исправительными учреждениями и гражданским населением. Также необхо димо четко указать связи между лабораториями и лечебными учреждениями. В частности, на диаграмме нужно привести как можно больше информации о каждом учреждении, включая следующие данные: N N N N N наименование каждого учреждения и его руководитель; количество заключенных — текущее число и нормативное; режим содержания и категории заключенных (впервые осужденные, рецидивисты, женщины, малолетние и т.д.); условия содержания; наличие медицинских служб; если таковые имеются — их компоненты (персонал, количество коек, диагностические и лечебные учреждения, аптеки), фамилия ответственного лица.

68 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

8

АНАЛИЗ СИТУАЦИИ — ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАСШТАБА ПРОБЛЕМЫ

8.4

ОЦЕНКА БРЕМЕНИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Следующим шагом является оценка бремени туберкулеза с использованием дан ных о контингентах тюрем, заболеваемости и смертности. 8.4.1 Данные о контингентах тюрем

Описание демографии всего контингента лиц, находящихся в местах лишения свободы, очень важно. С его помощью можно получить данные для расчета соот ветствующих показателей. По каждому месту лишения свободы необходимо собирать следующие данные. По возможности нужно собирать данные за последние 10–20 лет для выявления тенденций.

N N N N

Число осужденных на дату переписи (или среднее ежедневное число) в год. Число вновь поступивших в год. Число выбывших (переведенных, освобожденных, амнистированных) в год. Число умерших от всех причин в год.

8.4.2

Данные о заболеваемости туберкулезом

Данные о заболеваемости туберкулезом обычно ограничиваются сведениями о зарегистрированных случаях — информация о реальной заболеваемости и рас пространенности туберкулеза, как правило, отсутствует. Данные о зарегистрированных случаях туберкулеза следует собирать в первую очередь в противотуберкулезных больницах, клиниках и лабораториях, если тако вые имеются. Следует с осторожностью подходить к пониманию местной класси фикации случаев, даже если в учреждении придерживаются рекомендаций ВОЗ. Если имеющиеся сведения бесполезны, можно посетить больницу и лабораторию в течение определенного периода времени (например, в течение 1–2 месяцев), зарегистрировать выявленные случаи, как указано ниже, и провести экстраполя цию. Несмотря на то, что данная информация может быть неточной, с ее помощью можно получить общее представление о ситуации. Тем не менее следует признать, что туберкулезные больницы или клиники могут неточно представлять реальное бремя туберкулеза, поскольку они могут быть не доступными для многих больных в силу физических или экономических причин или же просто из за нехватки коек. Следует предпринять меры по оценке времени заболевания вне больниц, в которые направляют больных, в репрезентативных уч реждениях — как минимум с точки зрения числа лиц с подозрением на туберкулез. С использованием собранных данных следует рассчитать показатели заболевае мости и распространенности туберкулеза в пенитенциарной системе, если только это возможно. Существуют различные методики расчета показателей заболевае

69

8

АНАЛИЗ СИТУАЦИИ — ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАСШТАБА ПРОБЛЕМЫ

мости [3]. Используемый метод и достоверность результатов будут, естественно, зависеть от типа и качества имеющихся местных данных. По возможности следует собирать следующие данные.

N N

Общее число случаев туберкулеза, зарегистрированных за год. Контингент тюрем (например, общее число заключенных на день пере писи — или среднее ежедневное число — во всех тюрьмах, относящихся к указанной больнице)2 в год.

Таким образом, можно рассчитать заболеваемость на 100 000 заключенных: Общее число случаев туберкулеза, зарегистрированных за год Число заключенных в год x 100 000.

По возможности подобную информацию необходимо собирать за предыдущие 10–20 лет с тем, чтобы проследить тенденции показателей. Далее эту информа цию можно распределить по возрасту и полу, если имеются соответствующие сведения. Следует указать, сколько случаев было выявлено в каждой тюрьме. Это делается для того, чтобы можно было оценить распределение случаев. Далее данные ана лизируются, чтобы можно было определить следующий показатель.

N

Общее число случаев туберкулеза, зарегистрированных в каждой тюрь ме за год на 100 000 заключенных.

Например, Общее число случаев туберкулеза, зарегистрированных в тюрьме А в году x Число заключенных в тюрьме А на день переписи в этом году 100 000.

Следует признать, что места лишения свободы с низким бременем заболевания, могут иметь просто меньший доступ к медицинской помощи. По возможности общие данные по заболеваемости следует далее распределить на следующие категории.

2

Высокая ротация контингентов тюрем затрудняет получение надлежащего знаменателя. Число заключенных на день переписи или среднее дневное число предлагаются для простоты, однако следует отметить, что это может привести к завышению показателей при коротких сроках заключения, и наоборот.

70 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

8

АНАЛИЗ СИТУАЦИИ — ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАСШТАБА ПРОБЛЕМЫ

N N

N

Общее число бациллярных (микроскопически и/или культурально) слу чаев туберкулеза легких в год. Общее число прочих случаев туберкулеза легких, выявленных за год с помощью: — рентгенографии, — оценки клинических показателей (при отсутствии возможности про вести рентгенологические и лабораторные исследования). Общее число случаев внелегочного туберкулеза в год.

Затем из общего числа выявленных случаев можно рассчитать соответствующие показатели. Поскольку при выявлении основное внимание уделяется бациллярным больным, очень важным показателем является процент больных с положительным мазком от общего числа больных туберкулезом, выявленных за год (см. главу 13). Также очень важно провести анализ выявленных случаев по классификации ВОЗ, особенно в качестве показателя возможного наличия лекарственно устойчивых форм туберкулеза. При наличии информации следует регистриро вать следующее.

N

N

Общее число зарегистрированных больных туберкулезом легких, никогда не проходивших противотуберкулезного лечения или принимавших про тивотуберкулезные препараты менее одного месяца в год (новые случаи). Общее число зарегистрированных больных туберкулезом легких, ранее получавших противотуберкулезное лечение более одного месяца в год (случаи повторного лечения).

Если имеется большой процент больных, ранее получавших противотуберкулезную терапию, особенно если они являются бактериовыделителями, следует провести дополнительные исследования из за риска наличия лекарственно устойчивых форм туберкулеза (см. главу 9). Подобным образом, если ранее проводились исследования на лекарственную устойчивость МБТ, то наличие устойчивых штаммов, особенно ус тойчивых к рифампицину и изониазиду (множественная лекарственная устойчивость) или полирезистентных, должно вызвать особую настороженность специалистов. Также очень важным показателем является заражение или заболевание туберку лезом у режимного, административного, медицинского или лабораторного персо нала. Информация во многом будет зависеть от соблюдения на местах мер безо пасности при работе с больными. По персоналу больниц следует собирать следу ющую информацию.

N

Число персонала по каждой категории работников (медработники, режимный и обслуживающий персонал).

71

8

АНАЛИЗ СИТУАЦИИ — ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАСШТАБА ПРОБЛЕМЫ

N N

Число персонала по каждой категории, у которого поставлен диагноз 1) заболевания туберкулезом или 2) нового инфицирования. Общее количество лет, отработанных всеми работниками по каждой категории.

Чаще всего это выражается, как x случаев на 100 человеко лет. Например: Охранники тюрьмы с активным туберкулезом Общее число лет работы всех охранников 8.4.3 Данные по смертности от туберкулеза x 100.

Необходимо собирать также данные по смертности от туберкулеза. Таким образом:

N

Общее число смертей от туберкулеза в год.

Затем можно рассчитать показатели смертности. Например: Общее число смертей от туберкулеза в год Общее число случаев туберкулеза, зарегистрированных в данном году x 100.

Опять же полезно собирать данные за предыдущие годы для прослеживания тен денций. Процент всех смертей от туберкулеза в тюрьмах можно также рассчитать из числа смертей от всех причин. Если данную информацию можно далее распре делить по возрасту, полу и тюрьмам, это еще лучше. Если в каком либо учреждении наблюдается большое количество смертей, осо бенно в тюремной больнице, этот факт требует дальнейшего расследования с целью выявления причин (неэффективное лечение, позднее направление на ле чение, сопутствующие заболевания и т.д.). Следует помнить, что больных заключенных в терминальном состоянии часто ос вобождают из сострадания. Это может привести к значительной недооценке пока зателей смертности. Поэтому по возможности следует собирать данные по боль ным заключенным в терминальном состоянии, освобожденным из соображений сострадания. 8.4.4 Сопутствующая патология

Сопутствующие заболевания могут оказывать значительное влияние на эпидемию туберкулеза в тюрьме и способность программы решить проблему. По этой при чине следует собирать данные (если таковые имеются) по заболеваемости

72 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

8

АНАЛИЗ СИТУАЦИИ — ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАСШТАБА ПРОБЛЕМЫ

и смертности от других заболеваний. К тюрьмам относится прежде всего следую щая информация:

N N N N

Процент заключенных с ВИЧ инфекцией. Процент заключенных с недостаточностью питания. (индекс массы тела @ 18,5). Процент заключенных, являющихся наркоманами, алкоголиками. Процент заключенных с инфекционным гепатитом.

Эти данные необходимо собирать в тюремной больнице (больницах) и в Репрезен тативных тюрьмах. Определение распространенности ВИЧ инфекции следует про водить в соответствии с рекомендациями Программы ООН по СПИДу (ЮНАИДС) [4] (см. также главу 12). 8.4.5 Данные по гражданскому населению

После сбора информации о бремени туберкулеза в тюрьмах полезно сравнить эти сведения с данными по гражданскому населению.

8.5

ОЦЕНКА ОКАЗЫВАЕМОЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ

Данная информация должна иметься в медицинской документации на уровне проти вотуберкулезной больницы (больниц) и лаборатории (лабораторий). Информацию по выявлению случаев, лечению, отчетным данным необходимо получать из медицин ской документации и бесед с персоналом. Если имеется информация в письменном виде, ее необходимо получить. Учреждение можно посетить в течение определенно го периода времени для получения необходимой дополнительной информации. 8.5.1 Выявление случаев и диагностика

Следует определить имеющиеся методы выявления случаев туберкулеза, включая наличие или отсутствие каких либо программ скрининга на туберкулез.

N N

N N

Учреждения, в которых проводится выявление, — все или отдельные места лишения свободы. Процесс отбора для скрининга — скрининг при поступлении или осво бождении, периодические массовые профилактические осмотры всех заключенных. Ответственный за отбор больных персонал. Определение лица с подозрением на туберкулез и подтвержденного случая туберкулеза. Методы, использующиеся при выявлении случаев, — например, изуче ние симптомов, рентгенологические исследования, бактериология, туберкулинодиагностика. Ответственный персонал.

73

8

АНАЛИЗ СИТУАЦИИ — ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАСШТАБА ПРОБЛЕМЫ

N

N N N N N N N

Общее число больных, выявленных с помощью микроскопии мазков мокроты и/или культурально за год, от общего числа диагностирован ных больных (может отличаться от числа зарегистрированных случаев). Возможности лабораторных служб — место проведения каждого исследо вания, детальное указание используемых методов, инспекторская сеть. Число лабораторного персонала и уровень подготовки. Общее число мазков, исследуемых за год, и процент положительных результатов. Достоверность результатов — процедуры контроля качества и результаты. Общее число случаев, выявленных активно, по сравнению с выявлением по обращаемости. Общее число случаев, выявленных в процессе скрининга по прибытии в тюрьму. Общее число случаев, выявленных при вскрытии.

8.5.2

Лечение

Важно выяснить существующую практику лечения туберкулеза. Собранная инфор мация должна включать следующие сведения.

N

N N N N

N N N N N N

Определения случаев — по локализации и тяжести заболевания, бакте риологическому статусу и в соответствии с предыдущим лечением по классификации ВОЗ. Режимы химиотерапии — стандартизированные, индивидуализирован ные, продолжительность режимов лечения, лечебные категории. Средний период времени между развитием симптомов и постановкой диагноза и между диагностикой и началом лечения. Общее число больных, леченных за год по категориям (может отличать ся от сведений, содержащихся в учетной документации). Методы обеспечения соблюдения режимов и схем лечения — проведе ние лечения контролируемым методом (DOT), методом снабжения пре паратами, поощрение больных и т.д. Мониторинг больных — применение мер по определению промежуточ ных результатов лечения. Определения результатов лечения. Результаты лечения — результаты когортного анализа стандартных ре зультатов лечения по классификации ВОЗ (см. главу 16). Тактика ведения отдельных лиц в конце лечения по каждой категории результатов лечения. Наличие и суть тактики профилактики туберкулеза. Политика борьбы с инфекцией — административные процедуры, меро приятия по защите помещений и рабочих мест, меры личной безопас ности.

74 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

8

АНАЛИЗ СИТУАЦИИ — ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАСШТАБА ПРОБЛЕМЫ

8.5.3

Регистрация случаев, учет и отчетность

Необходимо получить как можно больше детальной информации относительно су ществующей информационной системы здравоохранения.

N

N N N N

N

N

Журнал регистрации больных и лабораторный журнал — место ведения, регистрируемая информация, ответственный за ведение, полнота и со поставимость сведений. Индивидуальные карты лечения, формы направлений на исследование и формы ответов. Обмен данными между лабораториями и врачами. Квартальные отчеты по зарегистрированным случаям и результатам ле чения. Извещение гражданских противотуберкулезных учреждений — если та ковое имеет место, можно ли определить данные случаи как развившие ся в тюрьме. Включение данных по тюрьмам в национальные статистиче ские отчеты. Извещение тюремных служб об арестах гражданских боль ных туберкулезом. Документация, выдаваемая больным при переводе в другое учреждение или при освобождении. Процедуры обмена информацией между проти вотуберкулезными учреждениями. Процент больных заключенных, осво божденных во время прохождения курса лечения, посещающих граж данские службы. Регистрация использования препаратов, предоставленных родственни ками и друзьями.

8.5.4

Политика проведения санитарно просветительной работы по вопросам туберкулеза

Следует выяснить, какая санитарно просветительная работа проводится на мес тах, усвоенные знания и отношение к ним заключенных, персонала, а также значе ние, которое придается самой санитарно просветительной работе.

N N N N

Сообщаемая информация. Лица, проводящие санитарно просветительную работу, — врачи, медсе стры, заключенные, другие (см. главу 14). Методы — специальные или официальные программы, лекции, плакаты, брошюры и т.д. Группы, на которые направлена работа, — больные, посетители, меди цинский и прочий персонал.

75

8

АНАЛИЗ СИТУАЦИИ — ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАСШТАБА ПРОБЛЕМЫ

8.5.5

Руководство программой

N

N

Обучение персонала по вопросам туберкулеза — количество специали стов, прошедших обучение, тип обучения (DOTS, прочие методики), инспекторская работа. Системы общего руководства программой, мониторинга и оценки. Методы, частота проведения мероприятий, ответственный персонал.

8.6

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

После того, как было собрано максимальное количество информации, необходи мо провести анализ имеющихся данных. На этом этапе станет ясно, каких сведе ний недостает или они недостаточно информативны и нужно ли проводить офици альное эпидемиологическое исследование (см. главу 9).

БИБЛИОГРАФИЯ 1. 2. Pio A., Chaulet P.: Tuberculosis Handbook, WHO/TB/98.253. Geneva, World Health Organization, 1998. Kumaresan J., Luelmo F., Smith I.: Guidelines for conducting a review of a National Tuberculosis Programme, WHO/TB/98.240. Geneva, World Health Organization, 1998. Dye C., Scheele S., Dolin P., et al.: Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project. Journal of the American Medical Association 1999; 282 (7): 677–86. WHO guidelines on HIV infection and AIDS in prisons. WHO/GPA/DIR/93.3. Geneva, World Health Organization, 1993.

3.

4.

76 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

9

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

9.1 N

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

N

N

N

С помощью официальных эпидемиологических исследований можно получить полезную информацию для планирования и мониторинга про граммы. Однако возможность проведения подобных исследований нуж но рассматривать только тогда, когда необходимую информацию невоз можно получить другим способом, на сами исследования имеются необ ходимые ресурсы, и если есть четкое намерение начать реализацию противотуберкулезной программы. Исследоваться должны бациллярные больные (с положительным маз ком), поскольку именно на них будут направлены мероприятия по борь бе с заболеванием. По этой причине очень важно участие лабораторий в подобных исследованиях. Исследования необходимо тщательно планировать в соответствии с тех ническими протоколами: стратегии отбора и размера выборки, набора в исследование, выявления случаев, сбора мокроты, исследования маз ков мокроты, ведения документации и анализа исследования. При проведении исследований необходимо строго соблюдать этические принципы, включая согласие участников и конфиденциальность. Иссле дования должны дать непосредственные и значительные преимущества исследуемой популяции.

9.2

ЦЕЛЬ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Возможность проведения исследований необходимо рассматривать, если: N собранных данных по зарегистрированным больным недостаточно и опре делить реальные показатели заболеваемости и распространенности невоз можно; N информация из центральной и периферийных тюрем свидетельствует о большом числе невыявленных и нелеченых случаев заболевания; N отсутствуют данные о бактериологически подтвержденных случаях заболе вания. Эпидемиологические исследования преследуют две главные цели. N Получить информацию о бремени туберкулеза для планирования програм мы и определения приоритетов. N Получить основную информацию о бремени туберкулеза среди континген тов, на примере которых можно оценить эффективность программы. Примерами возможных исследований являются следующие: N исследование с целью определения распространенности туберкулеза легких с бактериовыделением среди контингентов тюрем; N исследование с целью определения распространенности и доминирующего типа лекарственной устойчивости МБТ среди заключенных, больных бакте риологически подтвержденным туберкулезом легких.

77

9

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Однако эпидемиологические исследования нужно проводить после того, как была собрана вся доступная информация в ходе проведения анализа ситуации. Поскольку на подобные исследования необходимы ресурсы (т.е. время, персонал, материалы и финансирование), руководство программы должно быть уверено в необходимости подобного исследования и в том, что нужную информацию невозможно получить другими способами.

Эпидемиологические исследования должны проводиться, только если есть твердое намерение начать реализацию противотуберкулезной программы.

9.3

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ

Основные принципы проведения анализа ситуации, изложенные в главе 8, относят ся также и к эпидемиологическим исследованиям. Очень важно, чтобы с самого на чала была ясна цель исследования, а его задачи определены максимально четко. Практические рекомендации по проведению подобных исследований включают: N N N N N N соответствующий размер выборки и стратегию отбора, позволяющие про вести стандартный эпидемиологический анализ; высокие возможности лабораторной службы и использование рекомендо ванных стандартных лабораторных методов; стандартный вопросник для сбора основной информации о лицах, набран ных в исследование; письменный протокол проведения исследования; адекватное финансирование, обеспечивающее завершение исследования; специальное обучение лиц, проводящих исследование — методам отбора для исследования, сбора данных и их регистрации, а также методике лабо раторной работы; регулярное снабжение контейнерами для сбора мокроты, лабораторными реактивами и материалами, вопросниками; транспортировка персонала и образцов диагностического материала; административные вопросы; компьютеризированная система управления данными, например Epi Info [1]; система контроля качества и инспектирование проведения отбора, запол нения вопросников и представления результатов исследований лаборато риями; проведение информационной кампании среди заключенных и персонала тюрем до начала исследования; представление и распространение результатов исследования с согласия всех заинтересованных сторон.

N

N N

N N

За основополагающей информацией и по частным вопросам планирования и про ведения исследований необходимо обращаться к литературе по эпидемиологии, например «Manual of Epidemiology for district health management» [2].

78 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

9

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

9.4

ИССЛЕДОВАНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ БАЦИЛЛЯРНЫХ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

В тюрьмах было проведено мало исследований распространенности туберкулеза легких. Однако даже они дали важную информацию о распространенности ранее заразных невыявленных случаев туберкулеза в тюрьмах. Методика проведения исследований различается, и она должна зависеть от мест ных условий, потребностей и ресурсов. Для получения точного представления о распространенности туберкулеза среди заключенных необходимо изучить всех лиц, содержащихся в местах лишения свободы. Это будет включать все следст венные изоляторы, тюрьмы и колонии, учреждения для женщин и малолетних преступников и т.д. В некоторых странах число содержащихся в них лиц может составлять десятки тысяч. В действительности нет необходимости изучать всех заключенных для получения достоверной информации о распространенности туберкулеза. Достаточно провести исследование представительной (репрезентативной) выборки контингентов тюрем. 9.4.1 Размер выборки и стратегия отбора

Выбор метода будет зависеть от необходимой степени точности результатов исследования, имеющегося времени и возможности проведения самого исследо вания в определенном контексте. Очень важно при этом учитывать возможности лаборатории исследовать необходимое количество образцов. 9.4.1.1 Обследуемые контингенты

В первую очередь необходимо определить обследуемые контингенты. Необходимо провести четкое разграничение между группами заключенных, кото рые поступают в пенитенциарную систему во время проведения исследования, и уже находящимися в местах лишения свободы к моменту начала исследования. Первая категория заключенных будет представлять распространенность туберку леза среди тех слоев стоило населения, из которых они происходят, а последняя — распространенность заболевания среди контингентов тюрем. Можно изучить одну или обе указанные категории заключенных, однако собранные данные должны поз волять провести разграничение между ними. Учитывая задачи данного раздела, мы остановимся подробнее на лицах, уже находящихся в местах лишения свободы. В идеале стоило бы обследовать все тюрьмы. Однако в больших странах или же по причине политических трудностей, нехватки ресурсов и материалов это не всегда возможно, и требуется изучение представительной выборки контингентов тюрем. Это осуществляется с помощью следующих методов. N N N Активный отбор только одной категории — осужденных или подследственных. Выбор тюрем для исследования из всех имеющихся в стране слепым методом. Активный отбор мест проведения исследования, которые должны представ лять различные факторы риска (например, режим содержания под стражей,

79

9

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

проведенное в тюрьме время, число судимостей, злоупотребление нарко тиками или алкоголем, стандартные условия содержания и т.д.). Если изучается ограниченное число учреждений, полученная информация будет менее представительной в отношении контингентов тюрем в целом. Активный отбор мест проведения исследования может быть менее представительным, чем рандомизированный или систематический, но с его помощью можно получить больше информации о самом лучшем и худшем сценариях развития ситуации, если отбор основан на факторах риска. В стремлении получить как можно более представительную информацию необходимо учитывать имеющиеся и необходи мые ресурсы и время. 9.4.1.2 Стратегия отбора

Для определения реальной распространенности туберкулеза среди обследуемого контингента заключенных (все или выбранные места лишения свободы) необходи мо изучить каждого из выбранной категории. Однако часто это не представляется возможным из за нехватки времени или ресурсов. Поэтому производят еще более узкий отбор групп заключенных, которые бы представляли данную категорию. В контексте тюрем при принятии решения об исследовании всех контингентов или представительной выборки необходимо принимать во внимание различные фак торы. N Будет ли решение об изучении представительной выборки приемлемым для заключенных или персонала, или же это будет восприниматься как несправедливость или дискриминация. Вероятность нарушения стратегии отбора путем подмены заключенных из за возможной выгоды или опасности быть выявленным как больной туберкулезом. Могут ли выявленные больные туберкулезом получать какую либо выгоду или неудобства, т.е. проведение лечения, изоляция. Разница между отобранным контингентом и необходимым размером выборки.

N

N N

Если принимается решение об исследовании выборки контингентов тюрем, сле дует подходить к этому особенно тщательно. Подобное исследование необходимо проводить таким образом, чтобы каждый член выборки имел равный шанс быть отобранным для исследования, что позволяет избежать получения непредстави тельных результатов исследования. Стратегия отбора должна включать каждого члена выборки; недопустимо исключение какой либо группы заключенных из вы борки по какой либо причине. Существуют два основных метода отбора представительных групп — системати ческий (в котором, например, отбирается каждый 5 й из списочного состава) или рандомизированный (например, с использованием таблицы случайных чисел). Если необходимо исследовать одну или несколько тюрем, можно использовать любую из указанных стратегий отбора.

80 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

9

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При необходимости изучить все тюрьмы страны (или региона) нужно применять стратегию группового отбора. Это особенная стратегия отбора, которая зависит от относительного числа контингентов тюрем (известный фактор риска по тубер кулезу), а выборка включает всех заключенных страны или региона (детальная информация приводится в приложении 2a). 9.4.1.3 Размер выборки

Если используется отбор представительных контингентов, расчеты размера вы борки должны основываться на показателях распространенности случаев туберку леза легких с бактериовыделением (например, 6% [3]), а доверительный интервал должен быть равен 95%. Чем больше размер выборки, тем он более представите лен. Примеры размеров выборок для разных уровней распространенности тубер кулеза приводятся в приложении 2b. Если в качестве стратегии принимается групповой отбор, размер выборки (напри мер, указанный в приложении 2) необходимо умножить на 2. Учитывая потенци альные потери во время исследования (например, обусловленные переводами заключенных или их отказом участвовать в исследовании), расчетный размер вы борки следует увеличить на 5–20% [5]. 9.4.2 Методы

После определения исследуемых контингентов, метода исследования и размера представительной выборки необходимо уточнить детали проведения исследования. 9.4.2.1 Набор контингентов для исследования

При наборе заключенных для исследования необходимо учитывать множество факторов. N Если используется выборка контингента, следует обеспечить отбор заклю ченных для исследования рандомизированным методом, а не только лиц с подозрением на туберкулез. Набор заключенных в исследование не должен быть принудительным. Каж дого кандидата необходимо информировать о цели и методах исследова ния, а также о том, какие действия будут предприняты с его результатами. Каждый заключенный должен дать согласие на участие в исследовании. Необходимо предусмотреть меры по снижению вероятности фальсифика ции процедуры набора путем подмен между заключенными (например, ис пользование фотографий и таких объективных показателей, как рост и вес). Следует также предусмотреть меры, которые должны предприниматься в случае отсутствия набранных в исследование заключенных (например, по сещение семьи, общественная работа, суд, условно досрочное освобожде ние) или, в случае нежелания в нем участвовать. Набранным заключенным присваиваются личные номера, чтобы избе жать путаницы с одинаковыми именами и фамилиями. Необходимо сле дить за тем, чтобы заключенные не были набраны в исследование дваж

N

N

N

N

81

9

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ды в случае их перевода в другие учреждения во время исследования и т.д. 9.4.2.2 Вопросник

Каждый член выборки должен получить простой вопросник. Целью этого является сбор основной информации о выборке для последующего анализа. Кроме того, полученную таким образом информацию можно будет использовать для разработки вопросника по выявлению лиц с подозрением на туберкулез, соот ветствующего местным условиям (см. главу 12). Образец вопросника приводится в приложении 3a. Вопросник должен быть адаптирован к местной ситуации. Какие либо изменения в нем необходимо выполнять до начала исследования, а собранная дополнительная информация должна быть достоверной, относящейся к делу и полезной с точки зре ния программы. Форма вопросника должна быть максимально простой, а собранные данные можно было легко анализировать. Такую же информацию необходимо собрать по всем набранным в исследование заключенным. Необходимо следить за тем, чтобы при переводе вопросника на местный язык не был утерян смысл. Лица, распространяющие вопросник, должны пройти соответствующую подготов ку по вопросам проведения бесед и правильного заполнения вопросника. Следует подчеркнуть необходимость стандартизации вопросников и сопоставимости полу ченных сведений. Вопросник необходимо опробовать на небольшой группе лиц для выявления двусмысленных и непонятных формулировок. 9.4.2.3 Выявление случаев туберкулеза

Больных туберкулезом можно выявить при обнаружении туберкулезных бактерий в окрашенных мазках мокроты методом прямой микроскопии. Поскольку размер выборки, необходимой для исследования распространенности туберкулеза во многих пенитенциарных системах, относительно небольшой, необходимо соби рать мокроту у каждого ее члена. Это также является самым точным способом определения распространенности туберкулеза в популяции. Тем не менее при большой выборке или если необходимо обследовать весь кон тингент тюрьмы, следует сначала обследовать всю популяцию для выявления лиц с подозрением на туберкулез (например, с помощью рентгенографии), а уже затем брать образцы мокроты у выявленных (как при активном выявлении, см. главу 12). Это снижает нагрузку лаборатории, но также может снизить чувствительность исследования, поскольку некоторые больные могут остаться невыявленными при использовании данного метода. Применение рентгенографии также повышает стоимость, и это исследование следует рассматривать только при наличии ресур сов и если оно будет использоваться для активного долгосрочного выявления. Какой бы метод ни был выбран, изучение распространенности туберкулеза даст очень важную информацию для последующего активного выявления. При плани

82 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

9

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ровании исследования распространенности рекомендуется обращаться к главе 12 данного справочника. 9.4.2.4 Сбор и исследование образцов мокроты (см. также главы 10 и 12)

Вся выборка или выявленные лица с подозрением на туберкулез (в зависимости от выбранного метода исследования, раздел 9.4.2.3) должны представить образ цы мокроты, собранной в течение последовательных дней. Мокроту необходимо собирать рано утром, так как она накапливается в легких в течение ночи, что облегчает откашливание. Несмотря на то, что ВОЗ, как правило, рекомендует для выявления случаев туберкулеза исследование трех порций мокроты, для изу чения распространенности приемлемо исследование 2 образцов. Необходимо признать, что если мокрота собирается у всей выборки, у значительной части произвольно выбранных заключенных будут отсутствовать симптомы со стороны респираторного тракта, и они не смогут откашлять мокроту. Очень важно, чтобы сбор мокроты проходил под непосредственным контролем (см. предлагаемый Протокол в приложении 5). Даже в условиях исследования заключенные могут усматривать преимущества или недостатки в том, что их заре гистрируют как бациллярных больных, и могут попытаться представить ложные образцы. Подобным образом важно обеспечить, чтобы для сбора мокроты в тече ние последовательных дней приходили те же заключенных, и чтобы не было под мен. Непосредственный контроль за сбором мокроты гарантирует получение адекватного материала. Следует обратить внимание ответственных за сбор мокроты на важность непосредственного контроля и необходимость получения адекватного материала. После сбора мокроты важно правильно промаркировать образцы (крышка и кон тейнер) и правильно доставить их в лабораторию. Хранение, приготовление и исследование мазков необходимо производить в соответствии с рекомендован ными процедурами [6]. 9.4.2.5 Подтвержденные случаи туберкулеза

Согласно требованиям ВОЗ, для того чтобы определить какое либо лицо как «ба циллярный случай» туберкулеза, необходимо наличие у него двух положительных мазков мокроты (см. главу 12). У лиц с подозрением на туберкулез с одни положи тельным мазком или без такового требуется подтвердить или исключить диагноз с помощью повторных исследований мазков, посева мокроты или рентгенологиче ского исследования и обследования у специалиста в соответствии с процедурой, указанной в главе 12. О подтвержденных случаях туберкулеза легких без бактерио выделения необходимо сообщать отдельно от случаев с положительным мазком. 9.4.2.6 Документация

Всю документацию в необходимом количестве нужно подготовить до начала исследования. Минимальный набор необходимой документации на одного боль ного включает:

83

9 N N

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

вопросник (см. приложение 3a); форму направления на исследование мокроты и ответа из лаборатории на каждый образец (приложение 4).

Следует подчеркнуть важность четкого и правильного заполнения данных доку ментов. Заполненные формы должны быть подписаны персоналом, что упрощает их проверку и стимулирует точность заполнения. 9.4.2.7 Обработка данных

Данные исследований можно обрабатывать вручную или электронным способом с использованием таких баз данных, как Epi Info [1]. Данные должны вводить один–два специалиста. Точность ввода данных необходимо проверять дважды или же снова повторно их вводить. Для определения показателей необходимо тщательно установить знаменатель. Знаменатель должен включать только лиц, закончивших полное обследование в соответствии с принятыми процедурами. О лицах, исключенных из исследова ния, необходимо сообщать отдельно, указывая причину исключения. 9.5 ИССЛЕДОВАНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ

Подобные исследования очень важны, если имеются веские подозрения на нали чие в тюрьме форм туберкулеза с МЛУ или полирезистентных. Проведение дан ных исследований необходимо с точки зрения эпидемиологического контроля и планирования программ лечения подобных случаев. Нижеследующие показате ли свидетельствуют о высоком уровне туберкулеза с МЛУ в тюрьмах: N N N N N N зарегистрированный уровень туберкулеза с МЛУ среди гражданского насе ления составляет >3% у впервые выявленных больных; в тюрьмах или среди гражданского населения уровень неудач лечения для программ DOTS составляет > 5–10%; в тюрьмах и вне их показатель эффективности лечения (излеченные и лече ние завершено) < 70%; >10% зарегистрированных больных получали какое либо лечение ранее; повторные перебои в снабжении противотуберкулезными препаратами или использование некачественных препаратов; недавно применявшаяся практика ошибочного или неконтролируемого ле чения.

Всемирная организация здравоохранения и Международный союз борьбы с ту беркулезом и легочными заболеваниями опубликовали стандартное руководство по эпидемиологическому контролю лекарственной устойчивости при туберкулезе [7]. Данное руководство можно легко адаптировать к тюрьмам. Необходимо обратить внимание на следующее: N важность участия в работе межнациональной референс лаборатории, при

84 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

9

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

N N N

N N

надлежащей к сети ВОЗ/МСБТЛЗ, для проведения консультаций, обучения персонала, инспекторской работы и осуществления контроля качества; необходимость в лаборатории, способной достоверно проводить культу ральные исследования и исследования на чувствительность к препаратам; адекватный размер представительной выборки бактериологически под твержденных случаев туберкулеза легких (см. приложение 2b); четкость в определении представительной выборки (например, уже выяв ленные случаи туберкулеза в туберкулезных больницах или клиниках или еще не выявленные больные); важность различения лекарственной устойчивости у впервые выявленных больных и ранее леченных (см. глоссарий); анализ данных по взаимоисключающим категориям устойчивости (устойчи вость к различным комбинациям препаратов) и в соответствии с предшест вующим лечением3. ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

. 9.6

Какой бы тип эпидемиологического исследования не проводился, очень важно принять во внимание этическое влияние самого исследования. В соответствии с рекомендациями Комитета министров Совета Европы [8]:

«Лишенные свободы лица могут не проходить медицинские обследования, если только они не приносят непосредственной и значительной пользы их здоровью». «Необходимо жестко применять этические принципы в отношении иссле дований на людях, особенно это относится к согласию на исследования и конфиденциальности информации. Все исследования, проводимые в тюрь мах, подлежат утверждению комитетом по этике или должны пройти аль тернативную процедуру, гарантирующую соблюдение данных принципов». «Необходимо стимулировать проведение исследований по профилактике и лечению контагиозных заболеваний среди контингентов тюрем при усло вии, что подобную информацию невозможно получить в результате иссле дований среди всего населения».

Таким образом, исследование нельзя проводить, если исследуемая популяция в итоге не получит от него пользы. В отчетах о подобных исследованиях должна быть обеспечена полная конфиденциальность в отношении участвовавших в них заключенных. Дополнительные рекомендации указаны в Хельсинкской деклара ции Всемирной медицинской ассоциации [9] и в Принципах медицинской этики ООН [10].

3

Пример см. в приложении 6 к «Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis» [7].

85

9

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью избежания дискриминации следует проявлять особую осторожность в отношении реальной или возможной пользы для исследуемых лиц.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Dean A.G., et al.: Epi Info. A Word Processing, Database, and Statistics Program for Public Health, on IBM compatible Microcomputers. Division of Surveillance and Epidemiology, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2. Vaughan J., Morrow R.: Manual of Epidemiology for District Health Management. Geneva, World Health Organization, 1989. 3. Aerts A., Habouzit M., Mschiladze L., et al.: Pulmonary Tuberculosis in Prisons of the Ex USSR State Georgia: Results of a nation wide prevalence survey among sentence inmates. Submitted for publication 2000. 4. Nyangulu D.S., Harries A.D., Kangombe C., et al.: Tuberculosis in a prison population in Malawi. Lancet 1997; 350 (9087): 1284–7. 5. Lwanga S., Lemeshow S.: Sample size determination in health studies. Geneva, World Health Organization, 1991. 6. Weyer K., Narvais de Kantor I., Sang J.K., et al.: Laboratory Services in Tuberculosis Control — 3 manuals, WHO/TB/98.258. Geneva, World Health Organization, 1998. 7. Bustreo F., Pablos Mendez A., Raviglione M., et al.: Guidelines for the surveillance of drug resistance in tuberculosis. WHO/TB/96.216. WHO Geneva, IUATLD Paris, 1997. 8. Recommendation № R (93) 6 of the Committee of Ministers to Member States concerning prison and criminological aspects of the control of transmissible diseases including AIDS and related health problems in prison. Council of Europe, 1993. 9. Recommendations Guiding Physicians in Biomedical Research Involving Human Subjects, 18th World Medical Assembly. World Medical Association, Helsinki, 1964. 10. Principles of Medical Ethics relevant to the Role of Health Personnel, particularly Physicians, in the Protection of Prisoners and Detainees against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment, United Nations, 1982.

86 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

10

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА

10.1 N

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

N

N N

Лаборатория является основным компонентом противотуберкулезной программы, поскольку заразные случаи можно выявить только лабора торными методами. Наиболее важный метод из них — прямая микроско пия окрашенных мазков мокроты. Лабораторные службы должны быть организованы в сеть, а периферий ные базовые лаборатории должны быть доступными для заключенных и инспектироваться лабораториями более высокого уровня. Инспекторская работа и контроль качества исследований являются важнейшими компонентами работы лабораторий. Следует соблюдать правила техники безопасности в лаборатории. Для эффективной работы оборудования его необходимо правильно устано вить, соблюдать правила эксплуатации и технического обслуживания.

В рамках эффективной программы борьбы с туберкулезом наибольший приоритет имеет выявление и лечение заразных больных туберкулезом легких. По этой при чине лаборатория является центром всей программы. По вопросам работы лабораторной службы было выпущено несколько пособий. Из них следует отметить руководство ВОЗ «Лабораторные службы в борьбе с тубер кулезом» («Laboratory Services in Tuberculosis Control») [1] и публикации МСБТЛЗ [2, 3], к которым следует обращаться руководителям программ и лабораторий. 10.2 РОЛЬ ЛАБОРАТОРНЫХ СЛУЖБ

Лабораторные службы выполняют множество крайне важных задач в борьбе с туберкулезом, включая: N N N N N N N выявление случаев; предоставление информации для распределения больных по категориям и выбора режима лечения; мониторинг отдельных больных с целью оценки клинической динамики, наличия бактериовыделения и определения результатов лечения; координация мероприятий и поддержание связей с медработниками, проводящими лечение больных; руководство программой и ее оценка путем регистрации результатов и представления квартальных отчетов; контроль качества проводимых исследований; эпидемиологический контроль лекарственной устойчивости.

87

10

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА

10.3 10.3.1

КАКИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ ВЫПОЛНЯЮТСЯ? Прямая микроскопия мазков мокроты, окрашенных кислотоустойчивыми красителями

Для большинства программ прямая микроскопия мазков мокроты для выявления туберкулезных бактерий является единственным необходимым лабораторным тестом. В настоящее время исследование до трех последовательных мазков — самый экономически эффективный метод выявления и мониторинга туберкулеза. Он относительно быстрый, недорогой и простой. Его могут выполнять надлежа щим образом обученные лаборанты или парамедицинский персонал. Возможности теста выявлять заразные случаи зависят от качества образца, типа поражения легких, методики окраски, имеющегося оборудования и персонала, проводящего микроскопическое исследование. С помощью исследования двух образцов можно выявить в среднем 90% заразных случаев. Мазки мокроты окрашиваются таким образом, чтобы обнаружить туберкулезные бактерии при рассмотрении через микроскоп. Туберкулезные бактерии сохраня ют окраску даже после обработки обесцвечивающим раствором кислоты и спир та. Поэтому для обозначения туберкулезных бацилл используется альтернативное название — кислотоустойчивые бактерии (КУБ). Окраска мазков чаще всего про изводится методом Циля–Нильсена, так как для последующей микроскопии необ ходим только естественный или электрический свет. Имеется также альтернативный метод — окраска люминесцентными красителями, для которого требуется другая система подсветки — кварцево галогеновыми лам пами. Этот метод связан с более высокими капитальными и накладными расхода ми. Преимуществом второго метода является то, что для исследования мазков нужно меньшее увеличение. Мазки можно исследовать быстрее, что может играть существенную роль при обследовании больших групп пациентов, например, при активном выявлении в тюрьмах (см. главу 12). Однако при таком способе окраски получают большой процент ложноположитель ных результатов. Это значит, что положительные результаты люминесцентной микроскопии необходимо подтверждать методом Циля–Нильсена. А это создает дополнительную работу. Кроме того, мазки, окрашенные люминесцентными кра сителями, необходимо исследовать в течение 24 часов с момента окраски или перекрашивать, что еще больше затрудняет организацию контроля качества исследований. 10.3.2 Культуральное исследование

Посев образцов клинического материала является «золотым стандартом» в диа гностике туберкулеза. Это более чувствительный метод, чем микроскопия, и с его помощью можно выявить случаи туберкулеза легких, при которых получают отри цательные результаты исследования мазков. Тем не менее при культуральном исследовании результаты получают позже (до 8 недель), необходимые материалы

88 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

10

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА

и оборудование стоят дороже, и для его выполнения персоналу необходим более высокий уровень подготовки. Для программ, реализующихся в условиях низкого уровня лекарственной устойчи вости, рекомендуется применять культуральные исследования только в диагнос тических целях у больных с отрицательными мазками, у которых имеется значи тельное подозрение на туберкулез на основании клинических данных или рентге нологических изменений либо для наблюдения за больными после неудачного курса повторного лечения. Однако в программах лечения лекарственно устойчивых форм туберкулеза куль туральные исследования необходимо использовать систематически для оценки состояния больных в процессе лечения и для определения результатов лечения. Это обусловлено более высокой чувствительностью и специфичностью метода. 10.3.3 Исследование лекарственной чувствительности

Исследование изолятов M. tuberculosis на чувствительность к противотуберкулез ным препаратам первого ряда является установленной практикой эпидемиологи ческого контроля лекарственной устойчивости. Его также следует проводить боль ным после неудачного курса лечения препаратами первого ряда, особенно в усло виях высокой распространенности форм туберкулеза с множественной лекарст венной устойчивостью (см. главу 13). В случаях обнаружения форм туберкулеза с множественной лекарственной устой чивостью в тюрьмах определение чувствительности МБТ к препаратам первого ряда по стандартной методике [4] важно с эпидемиологической точки зрения для определения изменений в показателях устойчивости. Это исследование может оказаться полезным в условиях высоких показателей лекарственной устойчивости для определения повторного инфицирования, амплификации устойчивости или возможного получения ложных образцов при постановке серийных тестов на чув ствительность к препаратам в процессе лечения. Определение чувствительности к препаратам первого и, возможно, второго ряда также необходимо для выбора соответствующей тактики лечения в условиях специфических программ лечения полирезистентных форм туберкулеза или с множественной лекарственной устой чивостью [5, 6]. Однако исследование чувствительности к препаратам еще больше повышает за траты, и для его проведения специалисты должны иметь соответствующий опыт. 10.3.4 Специальные тесты и альтернативные методы

В последние годы много исследований было направлено на разработку новых методов диагностики M. tuberculosis и ускоренных тестов по определению чувст вительности к антибиотикам. Эта задача стала еще более острой в условиях глобальной эпидемии туберкулеза, и диагностические службы и лечебные учреждения пытаются ее решить. Кроме то

89

10

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА

го, в условиях эпидемии ВИЧ инфекции врачи все чаще сталкиваются с формами ту беркулеза, при которых получают отрицательные результаты микроскопии и положи тельные культуры МБТ. Для начала эффективного лечения форм туберкулеза с МЛУ необходимо быстрое получение результатов исследований на чувствительность. Некоторые из применяющихся в настоящее время методов направлены на: N N повышение чувствительности микроскопии с помощью центрифугирования [7] и других методов обработки диагностического материала; использование новых питательных сред или новых показателей для более быстрого определения роста МБТ, для повышения количества исследуемых культур и ускорения получения результатов определения лекарственной чувствительности; применение методов генетической амплификации для ускоренного выявле ния случаев туберкулеза и обнаружения штаммов МБТ, устойчивых к ри фампицину.

N

Тем не менее для того, чтобы эти методы были рекомендованы для практического применения, нужны дополнительные исследования и изучение их экономической эффективности. 10.3.5 Биохимические тесты с использованием образцов сыворотки

В программах лечения форм туберкулеза полирезистентных и с МЛУ с использо ванием препаратов второго ряда для оценки их возможного побочного действия рекомендованы биохимические тесты. Эти тесты включают определение уровня печеночных трансаминаз и билирубина, креатинина, электролитов и гормонов, стимулирующих деятельность щитовидной железы. Учитывая плохое питание и высокие показатели наркомании и алкоголизма в тюрьмах, эти тесты рекомен дованы при использовании в лечении препаратов второго ряда. Для программ, использующих только препараты первого ряда, постановка биохи мических тестов не требуется, и на них лучше не расходовать ресурсы. 10.4 КОГДА ИССЛЕДУЮТ ОБРАЗЦЫ МОКРОТЫ?

Образцы мокроты исследуют для подтверждения диагноза туберкулеза у лиц с подозрением на это заболевание и во время курса лечения больного в зависи мости от протокола лечения (см. главу 13). Это важный аспект работы лабораторной службы. В частности, на первом этапе реализации программы необходимо составить график начала лечения больных. Это означает, что лаборатория должна иметь постоянную нагрузку, а не периоди ческую перегруженность работой, что может отрицательно сказаться на качестве предоставляемых результатов. Лаборатория должна определить, сколько образцов она реально может исследо вать каждый день, и сообщить результаты специалистам, направившим материал

90 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

10

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА

на исследование. Например, один микроскопист не должен исследовать более 20 мазков в день. Это позволяет избежать ухудшения качества работы, обуслов ленного зрительной и психологической усталостью. 10.5 СБОР МОКРОТЫ

Предпочтительно исследование образцов мокроты, собранных рано утром. Реко мендуется соблюдать протокол сбора мокроты, указанный в приложении 5. В силу многих причин заключенные могут пытаться представить ложные образцы мокроты. Эти причины включают опасение, что постановка диагноза туберкулеза может задержать освобождение, желание перевестись в другую тюрьму, убежде ние, что, будучи включенными в противотуберкулезную программу, заключенные будут содержаться в лучших условиях, и т.д. Уловки заключенных могут включать сокрытие сухой или свежей мокроты под ногтями, во рту, в концах пустых сигарет или в контейнерах. Они также могут попытаться подменить образцы после сбора. В тюрьмах сбор мокроты необходимо проводить под непосредственным кон тролем, а образцы надежно хранить и доставлять в лабораторию, стараясь избе жать их подмены. Персонал, ответственный за сбор мокроты, должен защищать себя от заражения. Мокроту необходимо собирать на открытом воздухе или в хо рошо проветриваемом помещении, следует стоять в стороне от больного и носить соответствующую маску (см. главу 15 и приложение 5). Мокроту могут собирать медицинские работники или лаборанты. Если же мокроту собирают другие лица, сотрудники лаборатории должны обращать их внимание на необходимое качество материала. 10.6 ВАЖНОСТЬ ЛАБОРАТОРНОЙ СЕТИ

Организация лабораторных служб требует наличия сети лабораторий, каждый из уровней которой имеет прогрессивно более сложные задачи и инспектирует учреждения более низкого уровня. Это показано на рисунке 10.1. Часто возникает вопрос о том, где должны находиться подобные службы — в са мих тюрьмах или за их пределами. Это нужно решать в каждом учреждении отдельно, стараясь как можно лучше интегрировать службы, обеспечить их равен ство и рационализировать использование ресурсов (см. главу 6). Следует учиты вать имеющуюся инфраструктуру, необходимые транспортные средства, ожидае мую рабочую нагрузку и возможности персонала, а также то, чтобы заключенные, желающие получить ложные результаты исследований, могли оказать меньше влияния на внешний лабораторный персонал.

91

10

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА

Рис. 10.1

ПИРАМИДА ЛАБОРАТОРНОЙ СЕТИ I

Микроскопия мокроты для диагностики и мониторинга больных. Ведениие лабораторного журнала. Подчиняется II уровню.

II

Все задачи лабораторий I уровня. Контроль качества исследований, обучение персонала, инспектирование лабораторий I уровня в регионе. Приготовление и распределение реактивов. Люминесцентная микроскопия, культуральные исследования. Подчиняется III уровню.

III

Все задачи лабораторий I и II уровней. Контроль качества исследований, обучение персонала и инспектирование лабораторий II уровня. Идентификация видов микобактерий, определение ЛУ, приготовление и распределение сред, стандартизация процедур, эпидемиологические исследования и эпид контроль на национальном уровне. Все задачи I III уровней. Контроль качества исследований, обучение персонала и инспектирование лабораторий III уровня. Международная стандартизация методов исследований. Исследования по разработке новых методов диагностики.

IV

10.6.1

Уровень I — периферийная лаборатория

Лаборатории I уровня должны проводить окраску мазков мокроты методом Ци ля–Нильсена и их микроскопическое исследование для диагностики и мониторин га больных в рамках программ DOTS. Они также должны вести лабораторный жур нал регистрации туберкулеза и сообщать результаты исследований в региональ ную референс лабораторию. Каждая тюрьма должна иметь доступ к лаборатории I уровня для выявления случаев туберкулеза среди содержащихся в ней заключенных. Данная лаборато рия может находиться в тюрьме или быть связанной с гражданской лабораторией I уровня, обслуживающей одну или несколько тюрем. В качестве альтернативы ста ционарная или мобильная лаборатория могла бы обслуживать несколько тюрем. 10.6.2 Уровень II — региональная референс лаборатория

Лаборатории этого уровня находятся, как правило, при региональных больницах II или III уровня и по необходимости могут выполнять для тюремных лечебных учрежде ний культуральные исследования и более сложные лабораторные анализы. В качест ве альтернативы подобную лабораторию можно организовать при тюремном лечеб ном учреждении, в которое направляются больные из периферийных учреждений. Помимо исследований, проводимых в периферийных лабораториях, лаборатории данного уровня могут выполнять более сложные анализы. В них может проводить

92 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

10

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА

ся люминесцентная микроскопия для скрининга заключенных с подозрением на туберкулез и проведения активного выявления заболевания среди континген тов тюрем в регионе. Эти лаборатории должны также проводить культуральные исследования диагностического материала. При значительной распространенно сти лекарственно устойчивых форм туберкулеза лабораториям II уровня может потребоваться выполнение исследований по определению чувствительности к препаратам первого ряда. Лаборатории II уровня также отвечают за мониторинг мероприятий, проводимых периферийными лабораториями, обучение и инспектирование персонала и кон троль качества исследований. Они могут готовить и распределять реактивы для периферийных лабораторий. 10.6.3 Уровень III — национальная референс лаборатория

Национальная референс лаборатория обычно находится при специализирован ной противотуберкулезной больнице, клинике пульмонологического профиля или при научно исследовательском институте. В зависимости от численности населения страны таких лабораторий может быть несколько или одна. Данная лаборатория обслуживает программы лечения полирезистентных форм туберку леза и форм с множественной лекарственной устойчивостью. Лаборатории этого уровня должны выполнять все исследования, проводимые лабо раториями более низкого уровня, а также инспектирование учреждений, обучение персонала и контроль качества исследований. Они также должны проводить иденти фикацию видов микобактерий, определение лекарственной устойчивости, стандар тизацию национальных процедур и готовить и распределять питательные среды. Еще одной важной задачей этих лабораторий является проведение эпидемиологи ческих исследований и эпидемиологического контроля в масштабах страны. 10.6.4 Уровень IV — межнациональная референс лаборатория

Межнациональные референс лаборатории являются учреждениями самого высокого уровня и частью международной лабораторной сети. Они проводят контроль качества исследований, инспектирование и обучение специалистов из национальных референс лабораторий, а также отвечают за исследования и международную стандартизацию процедур. Участие данных лабораторий очень важно, если планируется проведение специальных программ лечения резистент ных форм туберкулеза. 10.7 ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

Методы лабораторной работы не будут рассматриваться в данной книге, посколь ку полезная информация о методах микроскопического и культурального исследо ваний содержится во многих руководствах. Из них следует особо отметить изда ния «IUALTD Tuberculosis Guide for Low Income countries» [2] и «WHO Laboratory Services in Tuberculosis Control series» [1].

93

10

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА

В настоящее время нет руководства ВОЗ по определению лекарственной устойчи вости, так как это удел узкоспециализированных лабораторий. По данному вопро су рекомендуется обращаться к руководству МСБТЛЗ «The Public Health Service National Tuberculosis Reference Laboratory and the National Laboratory Network» [3]. Важно подчеркнуть, что все противотуберкулезные программы должны использовать стандартные методы лабораторной работы и определения. 10.8 ИНСПЕКТОРСКАЯ РАБОТА И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ИССЛЕДОВАНИЙ

Общее инспектирование обычно проводится персоналом лабораторий более вы сокого уровня в ходе поездок на места. Оценка работы лаборатории должна вклю чать соблюдение мер безопасности и гигиенических правил в лаборатории, пра вильность выполнения лабораторных процедур, ведение документации, управле ние запасами реактивов и материалов, техническое обслуживание оборудования и контроль качества исследований. Контроль качества исследований подразумевает мониторинг проводимой в лабо ратории работы в соответствии с определенными стандартами. Он обеспечивает, чтобы данные, представляемые лабораторией, соответствовали установленному стандарту, которого они должны придерживаться в работе. Это очень важный ас пект лабораторной работы, имеющий высокую приоритетность. Примеры методов контроля качества исследований содержатся в рекомендованной литературе [1, 8]. Инспектирование и контроль качества будут эффективными, если их результаты доводятся до сведения лаборатории для принятия соответствующих мер. 10.9 10.9.1 ПОТРЕБНОСТИ В РЕСУРСАХ Инфраструктура

По возможности лабораторные анализы на туберкулез необходимо выполнять в отдельной комнате для снижения риска заражения персонала и перекрестной контаминации образцов. Для обеспечения безопасности в работе очень важно наличие достаточного места в лаборатории, а все образцы должны поступать из «чистых» помещений в «менее чистые». Для лаборатории I уровня минимальным требованием является наличие отдель ных мест (не обязательно комнат) для: N N N N хранения и заполнения документации; приема образцов материала; приготовления мазков; микроскопического исследования.

Очень важно снабжение чистой водой, а подача газа и электричества не так важна, но желательна. Если имеются перебои с электроснабжением, комната должна

94 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

10

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА

хорошо освещаться солнечным светом для проведения микроскопического иссле дования. В лабораториях II уровня, проводящих культуральные исследования, очень важно надежное электроснабжение для обеспечения бесперебойной работы инкубато ров и другого оборудования. Подача газа не всегда необходима. Это зависит от типа имеющегося оборудования для стерилизации бактериологических петель, лопаток и т.д. Так как проведение культураль ных исследований необходимо больше при высокой распространенности резистентных форм туберкулеза, персонал лабораторий должен соблюдать меры безопасности и работать в ламинарных шкафах и носить средства индивидуальной защиты. В лабораториях III уровня обязательно наличие отдельной комнаты для приготов ления сред. Это снижает риск их случайной контаминации. 10.9.2 Оборудование и материалы

Список материалов и оборудования, необходимых для микроскопического иссле дования 4000 мазков методом Циля–Нильсена указан в книге 2 из серии «Лабора торные службы в борьбе с туберкулезом» (Laboratory Services in TB Control), изданной Всемирной организацией здравоохранения. Следует отметить, что для окрашивания и обесцвечивания мазков, а также в качестве топлива для спиртовок необходим этиловый спирт. Однако в тюрьмах спирт запре щен. Эту проблему можно решить путем использования денатурированного спирта с ацетоном и эфиром для спиртовок и приготовления спиртосодержащих растворов (например, солянокислого спирта для обесцвечивания мазков) вне тюрем. В книге 3 из лабораторной серии ВОЗ содержится список необходимого оборудо вания для культурального исследования 6000 образцов с использованием среды Ливенштейна–Йенсена и деконтаминации модифицированным методом Петрова. Следует отметить, что с культуральными исследованиями связаны более высокие капитальные и текущие затраты, включая стоимость центрифуг, коагуляторов, инкубаторов и автоклавов. Для исследований по определению лекарственной устойчивости необходимо больше оборудования и материалов, в зависимости от выбранного метода. Тре бования для рекомендованного метода пропорций по Канетти включают аналити ческую шкалу и наличие чистых субстанций противотуберкулезных препаратов для правильного приготовления рабочих растворов. Тем не менее начинать опре деление лекарственной устойчивости нужно только после проведения консульта ции и под контролем подготовленных специалистов. 10.9.3 Персонал

Необходимое число персонала зависит от рабочей нагрузки и имеющегося обору дования.

95

10

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА

Лаборант в течение 8 часового рабочего дня должен исследовать максимум 20 мазков. Это включает заполнение документации, подготовку стекол, окрашива ние, выполнение гигиенических процедур и т.д. Однако нет четких рекомендаций в литературе относительно производства культуральных исследований и опреде ления лекарственной устойчивости. Считается, что приемлемо выполнение 15 по севов или тестов по определению лекарственной устойчивости в день4. 10.9.4 Транспортировка и хранение образцов

Если в тюрьме, в которой была собрана мокрота, нет своей лаборатории, образцы необходимо доставить в лабораторию, обслуживающую данную тюрьму. Если еже дневную транспортировку нельзя организовать, образцы можно доставлять два ра за в неделю, а в период между рейсами хранить в прохладном месте или холодиль нике. Необходимо следить за тем, чтобы образцы материала не испортились. Дни его доставки нужно согласовать с лабораторией, которой необходимо рассчитать свою рабочую нагрузку с учетом получения материала из других учреждений. Образцы должны быть упакованы в соответствии с национальными или междуна родными рекомендациями для снижения риска контакта и инфицированным мате риалом при случайной протечке, повреждении контейнеров. Если образцы долж ны доставляться по воздуху, следует придерживаться рекомендаций Междуна родной ассоциации воздушного транспорта (IATA). На образцах и в формах направлений должны быть указаны личные данные боль ного, анализ, на который направляется материал, и дата сбора. 10.9.5 Меры безопасности в лаборатории

Для лабораторий, в которых имеется риск контакта с инфекцией, особенно при высокой распространенности туберкулеза с МЛУ и ВИЧ инфекции, очень важно создать безопасные условия работы персонала. Следует уделять внимание сведе нию к минимуму процедур, в результате которых могут образовываться аэрозоли из заразных частиц. Нужно также учитывать риск наличия вирусов гепатита В, С и ВИЧ инфекции, которые широко распространены среди заключенных, и прини мать универсальные меры безопасности (см. раздел 15.7.1). Самыми важными мерами безопасности являются правильное выполнение лабо раторных процедур, наличие в лаборатории достаточного места для работы, спо койная атмосфера и эффективная методика работы. Вход в лабораторию должен быть разрешен только для работников лаборатории, так как они знакомы с обору дованием, материалами и возможным риском при работе с ними. Сотрудники ла боратории должны пользоваться защитными масками, халатами и одноразовыми перчатками. В лаборатории должна поддерживаться чистота и иметься бактери цидное мыло и дезинфицирующие средства, эффективные против микобактерий 4

При подготовке культур требуется центрифугирование образцов мокроты. Ограничиваю щими факторами здесь являются число образцов, которые могут разместиться на центрифу ге, и время центрифугирования.

96 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

10

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА

(например, 5% й раствор фенола). Необходимо соблюдать меры безопасности, указанные в главе 15. Поскольку в лаборатории существует высокий риск передачи туберкулезной ин фекции, следует особо следить за соблюдением мер безопасности, включая наличие хорошей вентиляции (потоки воздуха должны проходить от сотрудников), и по возможности использовать облучение ультрафиолетовым светом для дезин фекции помещений (см. главу 15). По возможности во всех лабораториях должны быть установлены ламинарные шкафы, что особенно важно для лабораторий, выполняющих культуральные исследования. Ламинарный шкаф является основным компонентом лабораторно го оборудования. Для прямой и возвратной вентиляции в ламинарных шкафах используются специальные высокоэффективные фильтры (фильтры «НЕРА»). Ламинарный шкаф должен соответствовать международным стандартам (I или II класс), правильно эксплуатироваться и обслуживаться. Его необходимо устанав ливать вдалеке от дверей, потоков воздуха, а воздух из шкафа должен удаляться за пределы лаборатории на уровне, как минимум, 3 метров над землей.

Следует отметить, что без правильной установки, соответствующей эксплуатации и обслуживания ламинарный шкаф (или другой компонент оборудования безопасности) может принести больше вреда, чем поль зы. Это обусловлено ложным чувством защищенности у оператора.

Соблюдение мер безопасности — обязанность каждого работника лаборатории. Необходимо составить план действий в нештатных ситуациях. В лаборатории на видных местах должны быть размещены письменные инструкции по устранению последствий утечки загрязненного материала. Это также является неотъемлемой частью обучения персонала лабораторий. 10.9.6 Безопасное уничтожение отходов при лабораторных исследованиях

Основным принципом является следующее — все загрязненные материалы не должны выходить за пределы лаборатории, за исключением тех случаев, когда они, соответствующим образом подготовленные и упакованные, направляются в другую лабораторию. Перед уничтожением или повторным использованием все загрязненные материалы и оборудование необходимо дезинфицировать или сте рилизовать. 10.10 ЛАБОРАТОРНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ И ОТЧЕТНОСТЬ

Очень важно правильно маркировать образцы материала, регистрировать и пред ставлять результаты исследований. Это важно не только для назначения соответ ствующего лечения и мониторинга больных, но и для оценки эффективности са мой программы.

97

10

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА

Вся документация должна быть стандартизованной и обеспечивающей регистра цию всей необходимой информации для снижения риска ошибок. Она должна быть максимально простой и практичной. Поскольку отдельные результаты иссле дований могут повлиять на ход лечения больных, их необходимо срочно направ лять врачам. Несмотря на то, что результаты исследований направляются врачам, в лаборатории должен вестись их учет на случай потери или верификации резуль татов. Стандартная лабораторная документация ВОЗ включает: N лабораторный журнал регистрации туберкулеза, в который заносятся дан ные о больных и результаты исследования мазков (форма TБ 04 — прило жение 4); форма направления на исследование мокроты и форма, предназначенная для результатов исследования, которые направляются в лабораторию вме сте с образцом материала и содержит информацию о больном и направля емом материале (форма TB05 — приложение 4).

N

Данные стандартные формы можно адаптировать в соответствии со спецификой работы в тюрьмах (например, направление образцов на исследование сразу по сле сбора из соображений безопасности, вместо того чтобы ждать получения всех трех порций) или для регистрации дополнительной информации (например, при высокой распространенности форм туберкулеза с МЛУ). Документирование лабораторных процедур также упрощает проведение внутри лабораторного контроля качества исследований. С помощью регистрации резуль татов исследований можно выявить различные расхождения и неточности. В квар тальных отчетах следует указывать число проведенных исследований, количество положительных результатов и новых бациллярных больных, выявленных в каждом квартале. В отчеты следует включать результаты контроля качества исследований. Лаборатории культуральной диагностики должны сообщать число высеянных об разцов, давших положительные результаты микроскопии, положительных культур, отрицательных или контаминированных. Они также должны сообщать число высе янных образцов с отрицательными результатами микроскопии, положительных культур, отрицательных или контаминированных.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Weyer K., Narvais de Kantor I., Sang J.K.: Laboratory Services in Tuberculosis Control — 3 manuals. WHO/TB/98.258. Geneva, World Health Organization, 1998. Enarson D, Rieder H, Arnadottir T et al.: Tuberculosis Guide for Low Income Countries. Paris: IUATLD, 1996. Rieder H., Chonde T.M., Myking H., et al.: The Public Health Service National Tuberculosis Reference Laboratory and the National Laboratory Network: IUATLD, 1998.

2. 3.

98 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

10 4.

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА

5.

6. 7.

8.

Bustreo F., Pablos Mendez A., Raviglione M., et al.: Guidelines for the surveillance of drug resistance in tuberculosis. WHO/TB/96.216: WHO Geneva, IUATLD Paris, 1997. Guidelines for establishing DOTS PLUS Pilot projects for the Control of Multidrug Resistant TB (Gupta R., Raviglione M., Espinal M., et al. eds). WHO/CDS/TB/2000.279 Geneva, World Health Organization. Crofton J., Chaulet P., Maher D.: Guidelines for the Management of Drug Resistant Tuberculosis,WHO/TB/96.210: WHO, 1996. Peterson E.M., Nakasone A., Platon DeLeon J.M., et al.: Comparison of direct and concentrated acid fast smears To identify specimens culture positive for mycobacterium spp. J Clin Microbiol 1999; 37 (11): 3564–8. Van Deun A., Portaels F.: Limitations and requirements for quality control of sputum smear microscopy for acid fast bacilli. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1998; 2 (9): 756–65.

99

11

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ СЛУЖБ В ТЮРЬМАХ

11.1 N N

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

N

Организационные модели варьируют от полностью централизованной до полностью децентрализованной противотуберкулезной помощи. Наилучшая комбинация моделей — частичная децентрализация с прове дением мероприятий по выявлению случаев во всех тюрьмах и их лече нию в выбранных учреждениях. При планировании противотуберкулезных служб следует принимать во внимание многие факторы. Они включают контроль за распростране нием инфекции, интеграцию тюремных и гражданских служб, обеспече ние доступа к специализированной медицинской помощи для всех кате горий заключенных и практические вопросы (например, материально техническое снабжение, транспорт, требования к персоналу).

11.2

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МОДЕЛИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ СЛУЖБ В ТЮРЬМАХ

Организация противотуберкулезных служб различается с разных точек зрения. Существует целый спектр организационных моделей с полной централизацией и полной децентрализацией служб. В некоторых случаях гражданские противотубер кулезные службы могут предоставлять услуги по диагностике и лечению больных. В централизованной модели противотуберкулезной помощи заключенные с подо зрением на туберкулез направляются в специализированное противотуберкулез ное учреждение для диагностики и последующего лечения. В децентрализованной модели больные заключенные выявляются и лечатся в своих тюрьмах. Обе модели имеют свои преимущества и недостатки, как указано в таблице 11.1. Наилучшей комбинацией двух моделей является частичная децентрализация с проведением выявления случаев во всех тюрьмах и их лечением в выбранных учреждениях или же централизованное проведение фазы интенсивного лечения и децентрализация на фазе продолжения лечения. Страны и регионы должны решить для себя, как лучше организовать тюремные про тивотуберкулезные службы с учетом относительных преимуществ и недостатков раз ных моделей. При этом необходимо принимать во внимание следующие аспекты: N важность ранней диагностики и быстрого начала эффективного лечения (см. главу 3) и техническая политика выявления случаев (см. главу 12), ведение случаев (см. главу 13) и борьба с инфекцией (см. главу 15); важность и преимущества интеграции тюремных и гражданских служб (см. главу 6); доступ к противотуберкулезным службам для всех категорий заключенных (см. главу 5); возможность искажения процедур при разных моделях (см. главу 5); анализ туберкулезной ситуации и его рекомендации (см. главу 8); существующая инфраструктура и возможности служб; 101

N N N N N

11

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЗНЫХ СЛУЖБ В ТЮРЬМАХ

ТАБЛИЦА 11.1

ЦЕНТРАЛИЗОВАННАЯ И ДЕЦЕНТРАЛИЗОВАННАЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ПОМОЩЬ — ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ Преимущества Инспектирование, руко водство и снабжение одного учреждения легче. Больные туберкулезом отделены от остальных заключенных, что позво ляет бороться с инфекци ей. Наличие в лечебном учреждении помещений и транспортных средств. Больных можно распреде лить по отделениям в соответствии с наличи ем бактериовыделения и фазой лечения.

Moдель Централизо ванная

Описание Диагностика и лечение в одном учреждении.

Недостатки Учреждение может быть недо ступным для всех категорий больных (см. раздел 11.5). В уч реждении может не хватать воз можностей для охвата всех больных, что приводит к задерж ке диагностики и лечения и не контролируемой передаче ин фекции. Перевозка больных в учреждение для диагностики и лечения и из него. Возможное давление с целью фальсифици ровать процедуры: в учрежде нии могут быть лучшие или худ шие условия содержания, чем в месте заключения, или оно мо жет находиться далеко. Необхо димо наличие связей с граждан скими службами всей страны, если заключенный освобожда ется во время прохождения кур са лечения. Концентрация боль шого числа заразных больных повышает риск для персонала и посетителей.

Децентрали зованная

Диагностика и лечение в месте лишения свободы.

Отсутствие задержек, свя занных с поиском места лечения или перевозкой больных.Перевозка боль ных не нужна. Условия содержания под стражей не меняются. Поэтому на больных оказывается мень ше давления с целью фаль сифицировать процедуры. Размещение заразных больных в отдельных бло ках. Упрощается поддержа ние связей с гражданской службой, отвечающей за освобождающихся боль ных, проходящих лечение. Меньшее количество боль ных в каждом учреждении может снижать риск для персонала и посетителей.

Каждую тюрьму трудно инспек тировать, руководить ею и снаб жать материалами. Повышается риск ошибочного лечения боль ных и перерывов в снабжении. Более дорогостоящие процеду ры (рентгенография, посев) для диагностики больных с отрицательным мазком и слу чаев внелегочного туберкулеза (см. табл. 12.2). Реальная изоля ция заразных больных может быть невозможна.

102 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

11 N N

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЗНЫХ СЛУЖБ В ТЮРЬМАХ

практические требования к рассматриваемым моделям (помещения, транс порт, материально техническое снабжение, персонал и бюджет); требования по проведению адекватной инспекторской работы и обучению персонала на местах. РУКОВОДСТВО ПРОГРАММОЙ И ИНСПЕКТОРСКАЯ РАБОТА

11.3

Какая бы модель ни была выбрана, для обеспечения успеха программы необходи мы эффективное руководство и инспектирование мероприятий по программе. При планировании программы приоритет нужно отдавать организации служб, которые согласуются с технической политикой выявления случаев, их ведения и борьбы с инфекцией. Службы должны быть организованы таким образом, чтобы можно было проводить адекватный мониторинг, инспектирование и оценку (см. рис. 11.1). Недостатки в любом из этих компонентов могут привести к неадек ватному лечению, постоянной передаче инфекции и развитию форм туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Рис. 11.1 ЦИКЛ ПЛАНИРОВАНИЯ ПРОГРАММЫ

Определение политики и подготовка плана работы

Оценка Программы

Выполнение политики и плана работы

Инспектирование программы и мониторинг

Если проводится лечение больных полирезистентными формами туберкулеза и формами с МЛУ, необходимы более централизованные лечебные учреждения, ко торые должны часто инспектироваться. Это объясняется тем, что для проведения такого лечения нужен соответствующий клинический опыт и опыт лабораторной работы, а также строгий контроль за использованием препаратов второго ряда. 11.4 БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ

Наилучшим методом борьбы с инфекцией являются ранняя диагностика заразных случаев и быстрое начало эффективного лечения. Стандартная практика борьбы с инфекцией в больницах — изоляция заразных больных от прочих до наступления у них абациллирования (см. главу 15). В боль

103

11

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЗНЫХ СЛУЖБ В ТЮРЬМАХ

шинстве случаев это происходит в течение примерно двух недель от момента на чала эффективной терапии [4]. Таким образом, заключенных, больных заразными формами туберкулеза, необходимо содержать отдельно от других до наступления у них абациллирования.

Тем не менее всему персоналу, посетителям и заключенным необхо димо объяснить, что изоляция больных заключенных в зависимости от наличия у них бактериовыделения никоим образом не должна рассматриваться как наказание или дискриминация.

Раздельное содержание не обязательно означает наличие полностью отдельного учреждения. Однако по возможности для заразных больных необходимо выделить отдельное здание или комнату. Следует избегать контактов заразных больных с другими заключенными при купании, приеме пищи, в комнатах отдыха или в камерах для наказания. Если лечение проводится в централизованном учреждении, рекомендуется орга низовать специализированные отделения (желательно с независимыми система ми вентиляции) для следующих категорий больных: N N N проходящих обследование на туберкулез (диагностическое отделение); больных с положительным мазком; больных туберкулезом легких с БК и внелегочными формами, а также заключенных, у которых в процессе лечения наступило абациллирование (если они не переводятся обратно в тюрьму, из которой они поступили); отказывающихся от лечения или нарушителей режима; хронически больных туберкулезом (см. табл. 13.1).

N N

Это разделение эффективно, когда больных много. Таким образом, можно снизить риск повторного инфицирования или суперинфекции. При высокой распространенно сти полирезистентных форм туберкулеза или форм с МЛУ раздельное содержание за разных больных и остальных заключенных крайне важно, что обусловлено сложностью и высокой стоимостью лечения данных форм заболевания. Заразные больные должны содержаться отдельно, как минимум до подтверждения абациллирования [5]. Ни в коем случае заключенного нельзя для наказания преднамеренно размещать с бациллярными больными или больными лекарственно устойчивыми формами туберкулеза. Встречи с родственниками не нужно ограничивать из за диагноза туберкулеза с бактериовыделением. В этих случаях необходимо принять соответ ствующие меры безопасности для предупреждения передачи инфекции (рекомен довать больным заключенным пользоваться защитными масками и соблюдать правила гигиены при кашле, свидания должны проходить в хорошо проветривае мых помещениях). Если лечение проводится в специализированных учреждениях, следует предусмо треть перевод больных обратно в места лишения свободы после абациллирова

104 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

11

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЗНЫХ СЛУЖБ В ТЮРЬМАХ

ния (см. главу 15). Это позволит освободить места в лечебном учреждении для больных, ожидающих лечение. Однако необходимо обеспечить жесткий контроль за лечением (DOT) и исследование мазков мокроты до завершения лечения. Когда больные находятся в лечебном учреждении во время интенсивной фазы и фазы продолжения лечения, после успешного завершения курса терапии они должны переводиться в место лишения свободы, из которого поступили, или же в отдельное учреждение, если власти решат, что они должны содержаться отдель но от других заключенных. Тем не менее, они ни при каких обстоятельствах не должны занимать места для заразных больных, ожидающих лечение. 11.5 ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ВСЕХ КАТЕГОРИЙ ЗАКЛЮЧЕННЫХ

В соответствии с международными конвенциями подозреваемые не должны содержаться вместе с осужденными [1–3], так как их виновность в совершении какого либо преступления не была доказана. Женщины и малолетние также долж ны содержаться в отдельных учреждениях или же в полностью изолированных час тях учреждений [1]. Заключенные должны изолироваться с учетом числа преступ лений, которые они совершили, или тяжести преступления. Но ни одной из групп заключенных нельзя отказывать в лечении. Принимаемые решения будут зависеть от бремени заболевания в каждой тюрьме, и этот вопрос необходимо изучить на месте. Например, в тюрьмах с усиленным режимом бремя туберкулеза относительно выше, чем в учреждениях для женщин и малолетних преступников. 11.6 УСЛОВИЯ СОДЕРЖАНИЯ

Улучшение условий содержания в местах лишения свободы для больных тубер кулезом несомненно важно, но оно должно сопровождаться улучшением усло вий во всех тюрьмах. Если условия в учреждении намного лучше (или хуже), чем в обычных тюрьмах, или заключенные считают их таковыми, существует риск фальсификации результатов мероприятий по выявлению случаев и их лечению (см. главу 5). 11.7 ЛАБОРАТОРНЫЕ СЛУЖБЫ

Вопросы работы лабораторных служб обсуждаются в главе 10. 11.8 ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

В централизованной или частично децентрализованной модели при выборе тю рем, в которых будет проводиться лечение больных туберкулезом заключенных, необходимо учитывать: N возможное число больных по данным анализа ситуации и прогноз на буду щее (например, ожидающиеся изменения в численности заключенных, за

105

11

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЗНЫХ СЛУЖБ В ТЮРЬМАХ

N N N N N

болеваемость туберкулезом после эффективного проведения противоту беркулезных мероприятий); категории заключенных, которые могут в них находиться; расположение тюрьмы, средства сообщения и связи; транспорт для перевозки заключенных, образцов, оборудования и материалов; средства связи с гражданской противотуберкулезной службой и лаборатор ной сетью; инфраструктура и возможности самого учреждения.

Выбор тюрем, в которых будет проводиться лечение больных туберкулезом заклю ченных, возле центров регионов упростит перевод больных, материально техничес кое снабжение, обучение персонала, инспектирование и предоставит возможность свидания с родственниками. Это обусловлено лучшими транспортными возможнос тями и средствами связи. В этом случае будет проще убедить персонал жить в дан ной местности из за близости других служб и учреждений. Налаживание связей с гражданскими службами также может упроститься. Нет смысла организовывать противотуберкулезные учреждения далеко от населенных пунктов из соображений общественной безопасности, так как угроза для общества в целом будет в итоге больше, если будут перебои в снабжении, будет вестись неадекватная инспектор ская работа будут, трудности с транспортом и нехватка персонала. 11.9 ПОМЕЩЕНИЯ, КОММУНАЛЬНЫЕ СЛУЖБЫ И МАТЕРИАЛЬНО ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Во всех тюрьмах должны быть комнаты, предназначенные для медицинского осмотра и обследования больных медицинским персоналом. Также должно быть место для сбора мокроты (лучше всего на улице) вдали от остальных заключенных или жилых помещений. В тюрьмах, в которых проводится лечение больных туберкулезом, должна быть комната для выдачи препаратов и наблюдения за их приемом. Медицинскому пер соналу также необходимы помещения для проведения бесед с больными и обсле дования, подготовки необходимой документации на каждого больного и заполне ния журналов. В каждом противотуберкулезном учреждении должна быть охраняемая аптека с запасом противотуберкулезных препаратов, лекарств для лечения их побочных эффектов и осложнений и основных препаратов для лечения других заболеваний, которые могут развиться у заключенных (например, кожных болезней, психичес ких, гастритов и т.д.). Препараты должны храниться в соответствующих условиях с соблюдением температурного режима и влажности. Аптека должна находиться вдали от заключенных и запираться. Тем не менее, медицинский персонал должен всегда иметь возможность оказать экстренную помощь. Может потребоваться морг. Вскрытие умерших от активного туберкулеза — очень опасная процедура, и ее по возможности нужно избегать. Если вскрытие необхо димо по юридическим причинам, проводящий его персонал должен использовать средства индивидуальной защиты и соблюдать меры безопасности. Поскольку

106 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

11

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЗНЫХ СЛУЖБ В ТЮРЬМАХ

туберкулез могли не выявить до смерти, следует соблюдать осторожность при каждом вскрытии. Во всех тюрьмах должно быть хорошее снабжение — как минимум водопровод с безопасной питьевой водой и канализация. В холодных климатических зонах необходимо адекватное теплоснабжение. Очень важна подача газа и/или электри чества, особенно если заключенным нужно открывать окна для вентиляции. В тюрьмах неизбежно образуется много отходов. В лабораториях и лечебных учреждениях накапливается определенное количество потенциально заразных отходов — мокрота, плевральные и брюшные экссудаты, иглы и шприцы и т.д. Отходы клинического материала необходимо смешивать с более сухими отхода ми, чтобы уменьшить влажность мокроты или экссудатов. По этой причине очень важно наличие мусоросжигателя, даже если используется простейшая модель на основе масляного барабана. По вопросам правильного удаления отходов кли нического материала следует обращаться к таким пособиям, как «Безопасное уда ление отходов из учреждений здравоохранения» («Safe management of waste from health care activities») [6]. Необходимо обращать внимание на содержание помещений и оборудования в хорошем состоянии. 11.10 МЕДИЦИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ

Независимо от модели предоставляемой противотуберкулезной помощи, в каж дой тюрьме должен быть подготовленный медицинский персонал, способный вы являть лиц с подозрением на туберкулез и выполнять установленные процедуры, обеспечивающие раннее выявление заразных больных и быстрое начало эффек тивного лечения. В учреждениях, проводящих лечение больных туберкулезом, должны быть в штате медицинские работники, распределяющие бациллярных больных по категориям в соответствии с протоколом лечения, контролирующие прием препаратов боль ными и способные устранять незначительные побочные эффекты лекарственных средств. Они должны уметь поддерживать запас препаратов и материалов, запол нять необходимую документацию по программе и проводить санитарно просвети тельную работу. Кроме того, они должны отслеживать больных, переводящихся из тюрьмы в тюрьму и из тюрьмы в гражданский сектор, а также контролировать окончательные результаты лечения у как можно большего числа переведенных больных (см. главу 13). В большинстве случаев сестринский и прочий медицинский персонал после адекват ного обучения должен быть способен выполнять эти задачи. Данные работники вы полняют крайне важную работу, и их нельзя недооценивать. Тем не менее для диа гностики больных туберкулезом легких с БК и внелегочным туберкулезом необходи мо мнение врача (см. табл. 12.2). Если ограниченные ресурсы не позволяют взять на работу в тюремное лечебное учреждение врача с полной занятостью, необходимо организовать регулярное посещение данного учреждения специалистами.

107

11

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЗНЫХ СЛУЖБ В ТЮРЬМАХ

Для инспектирования и поддержки специалистов, участвующих в реализации про граммы, а также для обеспечения соблюдения технической политики борьбы с ту беркулезом необходим руководящий персонал. Следует назначить региональных координаторов по туберкулезу в тюрьмах, которые проводят мониторинг меро приятий по выявлению и лечению больных, обнаруживают недостатки и рекомен дуют пути их устранения. Они также должны отвечать за анализ, оценку и пред ставление результатов мероприятий по программе в регионе. Региональные коор динаторы должны поддерживать связи с администрациями тюрем и подчиняться национальному координатору по туберкулезу и центральному медицинскому уп равлению тюрем. По возможности программы должны регулярно анализировать ся независимыми экспертами, что обеспечивает выполнение международных ре комендаций, достижение и поддержание стандартов реализации программ. Четкие задачи и ответственность всего руководящего, клинического и лаборатор ного персонала должны быть определены в письменных инструкциях, касающихся каждого аспекта работы и обеспечивающих их распределение между специалис тами. Работники должны пройти предварительное обучение и обучение на рабо чем месте, позволяющее им компетентно выполнять возложенные на них задачи. Необходимо регулярно оценивать качество работы каждого специалиста. Зара ботная плата должна отражать ценность работы, которую персонал выполняет для заключенных и общества в целом. 11.11 МАТЕРИАЛЬНО ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ — ПРЕПАРАТЫ, ЛАБОРАТОРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ, КАНЦЕЛЯРСКИЕ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ

При наличии гражданских противотуберкулезных служб желательно использова ние их системы снабжения при соответствующей координации, а не организация параллельной системы. Однако если принимается решение о начале противоту беркулезной программы в тюрьмах при отсутствии гражданской программы, тюремные власти должны организовать систему снабжения, обеспечивающую завершение лечения больных туберкулезом заключенных, находящихся в местах лишения свободы, освобождающихся или переводящихся в другие учреждения. В публикации ВОЗ «Tuberculosis Handbook» [7] содержатся рекомендации по цент рализованным закупкам, оценке потребности, обеспечению качества, распреде лению и хранению препаратов, лабораторных и иных материалов. 11.11.1 Управление запасами препаратов и материалов

Эффективное управление запасами обеспечивает следующее: N N диагностика и мониторинг больных не прерываются из за нехватки лабора торные материалов; исключаются неточности в интерпретации результатов тестов, обусловлен ных использованием некачественных материалов или материалов с истек шим сроком годности; не происходит перебоев в снабжении противотуберкулезными препарата ми, приводящих к частичному или незавершенному лечению, снижающих

N

108 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

11

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЗНЫХ СЛУЖБ В ТЮРЬМАХ

N N N

N

вероятность излечения и способствующих развитию лекарственной устой чивости; препараты хранятся в соответствующих условиях, сохраняют свою эффек тивность и не способствуют развитию лекарственной устойчивости; препараты и материалы используются до истечения срока годности; необходимые формы и журналы имеются в наличии. Это позволяет пра вильно зарегистрировать ценную информацию о больных и проводимых мероприятиях по программе и не потерять ее; информация об использовании препаратов открыта и прозрачна.

Достижение эффективного управления запасами влечет за собой. N N назначение и обучение персонала для выполнения именно этой задачи; разработку надежного метода оценки потребностей в препаратах и матери алах на полный курс лечения (от начала до конца) больных, которые будут набраны в программу в период между заказами (в зависимости от числа больных, которые будут выявлены и пройдут лечение в данный период времени, и от процента больных по каждой лечебной категории); наличие системы регулярных заказов, обеспечения и транспортировки (например, каждые три месяца) с указанием времени от размещения зака за до доставки; соответствующее хранение материалов по всей сети материально техниче ского обеспечения (исключающее риск их расхищения или хранения в усло виях повышенной температуры, влажности, освещенности и т.д.); наличие эффективных систем инвентаризации и отчетности (препараты и материалы хранятся в доступных местах и четко промаркированы, ведет ся учет всех поставок, расхода и остатков, проводятся частые проверки запасов, применяется принцип, в соответствии с которым в первую очередь используются препараты и лабораторные материалы, поступившие ранее, что позволяет избежать истечения их срока годности); создание резервного запаса, равного по размеру, необходимому для про граммы минимум на три месяца, на случай неизбежных ошибок в расчетах потребности или непредвиденных проблем с доставкой; проведение регулярного и своевременного мониторинга использования препаратов и материалов и повторной оценки потребностей; проведение регулярных инспекторских визитов для обеспечения соблюде ния установленных процедур; разработку процедур по сбору и уничтожению препаратов и материалов с истекшим сроком годности.

N

N

N

N

N N N

БИБЛИОГРАФИЯ 1. 2. 3. Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners: United Nations, 1955. International Covenant on Civil and Political Rights: United Nations, 1976. Body of Principles for the Protection of All Persons under Any Form of Detention or Imprisonment: United Nations, 1988.

109

11

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЗНЫХ СЛУЖБ В ТЮРЬМАХ

4. 5.

6. 7.

Rouillon A., Perdrizet S., Parrot R.: Transmission of tubercle bacilli: The effects of chemotherapy. Tubercle 1976; 57 (4): 275–99. Granich R., Binkin N., Jarvis W., et al.: Guidelines for the Prevention of Tuberculosis in health care facilities in resource limited settings. WHO/TB/99.269. Geneva, World Health Organization, 1999. Pruss A., Giroult P., Rushbrook P.: Safe management of wastes from health care activities. Geneva, World Health Organization 1999. Pio A., Chaulet P.: Tuberculosis Handbook. WHO/TB/98.253. Geneva, World Health Organization, 1998 .

110 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

12

ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА В ТЮРЬМАХ

12.1 N

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

N

N

Раннее выявление заразных больных туберкулезом и последующее быс трое начало эффективного лечения снижают заболеваемость, смерт ность, передачу инфекции и предупреждают развитие форм туберкулеза с МЛУ. Выявление должно быть направлено на обнаружение заразных больных (т.е. бациллярных больных туберкулезом легких), поскольку они переда ют инфекцию другим заключенным, персоналу, посетителям и представ ляют угрозу для общества в целом. Единственный способ выявить за разных больных — выполнение лабораторных тестов, особенно иссле дования мазка мокроты. Для улучшения доступа к диагностике, сокращения периода до начала лечения выявление по обращаемости (когда лица, имеющие симптомы, обращаются за медицинской помощью) должно быть дополнено актив ным выявлением (когда противотуберкулезные учреждения активно обнаруживают больных).

12.2

СТРАТЕГИИ ВЫЯВЛЕНИЯ СЛУЧАЕВ

Существует три основные стратегии выявления — выявление по обращаемости, обследование при поступлении в тюрьму и активное выявление среди заключен ных. Эти стратегии дополняют друг друга и должны реализовываться параллельно. С помощью изолированного использования только одной стратегии невоз можно эффективно проводить выявление случаев туберкулеза в тюрьмах. 12.2.1 Выявление по обращаемости

Выявление по обращаемости подразумевает, что больные с респираторными или прочими симптомами обращаются за медицинской помощью. По этой причине медицинский персонал должен проявлять настороженность по отношению к ту беркулезу, уметь правильно выявлять лиц с подозрением на это заболевание и за тем организовывать соответствующие исследования. Это может быть эффектив ным способом выявления случаев заболевания, поскольку доказано, что большин ство заразных больных имеют симптомы [1]. Диагноз должен быть подтвержден с помощью прямого микроскопического исследования мокроты, так как не все ли ца с респираторными симптомами больны туберкулезом. Однако для того, чтобы данное выявление было эффективным, больные должны знать возможные симп томы туберкулеза и то, что это заболевание излечимо, иметь доступ к противоту беркулезным учреждениям и желание обращаться за медицинской помощью. Выявление по обращаемости в тюрьмах имеет свои ограничения. Заключенные могут бояться последствий выявления у них туберкулеза (позор, перевод в другое учреждение, задержка освобождения) и по этой причине попытаться скрыть или отрицать симптомы. Они также могут иметь трудности в получении доступа к эф фективной противотуберкулезной помощи (слабые противотуберкулезные служ 111

12

ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА В ТЮРЬМАХ

бы, коррупция, насилие и т.д.). Кроме того, среди некоторых групп заключенных наличие одних только симптомов может быть менее надежным основанием для подозрения на туберкулез [2]. Некоторые из этих проблем можно преодолеть с помощью проведения санитарно просветительной работы по вопросам туберкулеза, преимуществ ранней диагнос тики и быстрого начала лечения для каждого, а также путем усиления тюремных медицинских служб. Выявление можно улучшить с помощью ведения «журнала ка шляющих больных». Данный журнал, в котором регистрируются заключенные с ка шлем продолжительностью более трех недель, ведется ответственным по камере или представителем персонала тюрьмы. Впоследствии длительно кашляющие ли ца могут обследоваться медицинским персоналом и по необходимости пройти ис следование мокроты. Однако заключенные или персонал могут считать такую сис тему неприемлемой или открытой для злоупотреблений. Для того чтобы она была эффективной, необходимо проведение обучения и тщательного инспектирования. Для полностью эффективного выявления случаев туберкулеза в тюрьмах выявле ние по обращаемости должно быть дополнено активным выявлением в форме обследования на туберкулез при поступлении в тюрьму и выявления имеющихся больных среди контингентов тюрем. 12.2.2 Обследование при поступлении в тюрьму

Совет Европы [3] и Организация Объединенных Наций [4, 5] рекомендуют прово дить медицинское обследование каждого заключенного при поступлении в тюрь му. Данное обследование должно включать изучение симптомов активного тубер кулеза и проведение соответствующих исследований для подтверждения или исключения диагноза (см. раздел 12.3). Проведение медицинского обследования при поступлении в тюрьму крайне важ но, так как многие заключенные происходят из групп населения, в которых рас пространенность туберкулеза уже высокая [6]. Необходимо поддерживать тесное сотрудничество с гражданскими противотуберкулезными службами, которые могли бы извещать медицинский персонал тюрем о лишении свободы ранее выявленных больных туберкулезом. Заключенный не должен контактировать с остальными заключенными до под тверждения отсутствия у него заразных форм туберкулеза. Поскольку эта проце дура может занять некоторое время, он должен быть размещен в отдельном поме щении. Подтверждение или исключение диагноза туберкулеза необходимо прово дить как можно быстрее. Вопрос о необходимости проведения медицинского обследования при каждом последующем переводе из одного исправительного учреждения в другое нужно решать в зависимости от местных условий. Обследование может проводиться у всех переводящихся заключенных или только у лиц, поступающих из мест лише ния свободы с высокой распространенностью туберкулеза. В идеальном случае обследование на туберкулез также нужно проводить при освобождении из мест

112 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

12

ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА В ТЮРЬМАХ

лишения свободы. Однако нереально ожидать от тюремного персонала тщатель ного обследования лиц, за которых они скоро не будут нести ответственность. По этой причине крайне важно поддерживать связи с гражданскими медицински ми службами, в которых должны наблюдаться освободившиеся заключенные. 12.2.3 Активное выявление среди лиц, находящихся в местах лишения свободы

Активное выявление подразумевает систематический розыск больных туберкуле зом в популяции с использованием одного из указанных ниже методов (см. раздел 12.3). Важнее всего — устранить существующий резервуар случаев туберкулеза среди заключенных. Это может оказать значительное влияние на передачу тубер кулеза в тюрьмах, если сопровождается проведением эффективного лечения выявленных случаев. Однако для проведения обследования всего контингента тюрьмы нужны соответ ствующие ресурсы. Считается, что для выявления большинства имеющихся случа ев достаточно одного цикла полного и тщательного обследования всей популяции. С помощью обследования при поступлении можно предупредить пополнение резервуара инфекции. Затем в ходе выявления по обращаемости обнаруживают больных, не выявленных при поступлении, и немногочисленные случаи, развивши еся после поступления в тюрьму. Это может быть дополнено обследованием на туберкулез в качестве части ежегодного общего медицинского обследования всех заключенных (например, каждый год на дату поступления в тюрьму). Для проведения эффективного цикла активного выявления необходимо обследо вать всех заключенных. Поэтому в каждой тюрьме нужно получить полный список заключенных и каждого обследовать на туберкулез. Порядок, в котором обследу ются тюрьмы, необходимо определять на месте, однако в первую очередь должны обследоваться тюрьмы с высоким риском развития туберкулеза среди заключен ных (например, учреждения с большой плотностью заключенных, усиленного режима, с высокой распространенностью туберкулеза, обнаруженной в результа те исследования). Поскольку выявление случаев должно быть тесно связано с их лечением, наиболее целесообразным может быть обследование учреждений, в которых проводится лечение больных туберкулезом. Эта процедура также повышает уровень осведомленности о туберкулезе среди заключенных, персонала тюрем, политиков, а также предоставляет возможность проведения санитарно просветительной работы среди заключенных и персонала по вопросам снижения риска инфицирования туберкулезом и развития заболева ния, последствий ошибочного лечения и преимуществ быстрого начала эффек тивной терапии. В учреждениях с высоким уровнем распространенности полирезистентных форм туберкулеза и форм с множественной лекарственной устойчивостью активное вы явление сохраняет свою значимость, даже если из за ограниченных ресурсов более эффективное лечение препаратами второго ряда не проводится. Во пер вых, даже в этих условиях у большинства больных сохранится достаточная чувст

113

12

ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА В ТЮРЬМАХ

вительность к препаратам первого ряда. Во вторых, больных после неудачного лечения препаратами первого ряда можно изолировать, что предупреждает пере дачу заболевания остальным заключенным.

Однако респираторная изоляция ни в коем случае не должна отождествляться с наказанием или одиночным заключением, а условия в помещениях, использующихся для содержания заразных больных лекарственно устойчивыми формами туберкулеза, должны быть не хуже, чем для остальных заключенных.

12.3

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ

Для эффективной борьбы с эпидемией туберкулеза методы выявления должны быть направлены на обнаружение заразных больных туберкулезом. Наиболее опасными являются больные, выделяющие мокроту, в которой при микроскопиче ском исследовании окрашенных мазков обнаруживают туберкулезные бактерии, выявление таких больных должно быть приоритетным. Однако метод определения больных, которые должны сдать мокроту для исследо вания, установлен не так четко. В литературе имеются сообщения о различных методах [7–10], но этот вопрос нуждается в дополнительном изучении. В настоящем разделе представлен обзор методов выявления с указанием осново полагающих принципов, преимуществ и недостатков различных путей выявления больных туберкулезом. Какой бы метод ни был выбран, он должен использоваться для всех стратегий выявления, для обеспечения сопоставимости и равенства помощи и для уменьшения путаницы. 12.3.1 N Основные принципы

N

N

Метод выявления лиц с подозрением на туберкулез должен быть определен в каждом учреждении в зависимости от местных условий. Тем не менее, все лица с подозрением на туберкулез должны пройти исследование мокроты для подтверждения диагноза. Лаборатория является основным компонентом выявления, и у нее должно быть достаточно материалов, оборудования и персонала для правильной диагностики заразных случаев и точного и своевременного представления результатов исследований. Возможности лабораторных служб должны соответствовать потребностям по выявлению и последующему мониторин гу проходящих лечение выявленных больных. Лечение больных необходимо начинать как можно раньше после подтверж дения диагноза — в идеальном случае в течение 24 часов. С этой целью лечение выявленных больных должно проводиться на месте в тюрьме, в которой они были выявлены, или в ближайшем предназначенном для это го лечебном учреждении (см. также главы 11 и 13).

114 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

12 N

ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА В ТЮРЬМАХ

Выявление должно сопровождаться проведением санитарно просвети тельной работы среди заключенных и персонала тюрем для объяснения целей мероприятий. Это будет способствовать снижению передачи инфекции, развития заболевания и образования лекарственно устойчи вых форм туберкулеза (см. главу 14). Кампании должна предшествовать оценка потребностей с целью определения уровня знаний, отношения к проблеме, практики борьбы с туберкулезом. Необходимо объяснить процедуру выявления, а также тот факт, что самолечение может дать отрицательные результаты и не позволит выявить действительно боль ных лиц. Следует четко разъяснить меры, которые будут приниматься в зависимости от результатов выявления. Процесс выявления должен быть приемлемым для заключенных и администрации тюрьмы. Выявление лиц с подозрением на туберкулез

12.3.2

Метод выявления лиц с подозрением на туберкулез легких должен быть достаточ но чувствительным для правильного выявления возможных случаев и обеспечива ющим то, что значительная часть действительно больных не упущена, т.е. метод должен иметь низкий уровень ложноотрицательных результатов. Он должен также иметь достаточную специфичность для правильного исключения заключенных, не больных туберкулезом, у которых нет необходимости проходить лабораторные исследования на туберкулез, т.е. иметь низкий уровень ложноположительных результатов. Это уравновешивает необходимость в выявлении как можно больше го числа больных и потребность в сохранении ресурсов. Два метода выявления лиц с подозрением на туберкулез легких указаны в таблице 12.1, а также их преимущества, недостатки и некоторые замечания по каждой стратегии. При наличии ресурсов наилучшим методом, по видимому, является сочетание вопросника и рентгенологического исследования. Однако при ограниченных ресурсах можно использовать один вопросник. В этом случае достигается высо кая степень чувствительности, метод менее дорогой, чем рентгенография, для него не требуется специального оборудования, и он прост в выполнении. Главным недостатком этого метода является низкое прогностическое значение положи тельных тестов (возможность наличия туберкулеза с БК+ у выявленных лиц с подо зрением на заболевание). Это обусловлено высоким числом ложноположительных результатов исследования с помощью вопросника. В приложении 3а приводится пример вопросника, который необходимо адап тировать в зависимости от местных условий. Это нужно проводить до начала мероприятий по выявлению случаев, а включаемая в вопросник дополнитель ная информация должна соответствовать целям программы и быть достовер ной. Необходимо следить, чтобы при переводе вопросника на местный язык не было искажения значений. Вопросник нужно предварительно проверить экспериментально для устранения возможных недостатков, например, во вре мя проведения начального исследования распространенности туберкулеза (см. главу 9).

115

12

ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА В ТЮРЬМАХ

ТАБЛИЦА 12.1

ВОЗМОЖНЫЕ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ, У КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО ИССЛЕДОВАТЬ МОКРОТУ Примечания Чувствительность метода достигает 95% [11], а специфичность — до 96% [1]. Однако, по дру гим данным, чувствительность может быть всего 73%, а специфичность — 69% [12]. [NB. Данные по чувствительности и специфично сти рентгенологических исследований приводят ся для групп лиц, уже отобранных при изучении симптомов.] Чувствительность и специфичность зависят от качества пленки и квалификации рентгенолога. Они также зависят от наличия рентгенологичес ких изменений в легких, ошибочно принимаемых за туберкулез, и нормальной рентгенологической картины при наличии туберкулеза, например при высокой распространенности ВИЧ инфекции. Высокие капитальные и текущие затраты и регу лярное техническое обслуживание оборудования (в 1995 году в Малави стоимость одного рентгенов ского снимка составляла 2,82 доллара США [12]). Необходима высокая степень подготовки рентге нологов. При интерпретации результатов рент генологических исследований наблюдаются зна чительные расхождения [1].

Метод Радиография — рентгенологическое исследование органов грудной клетки или массовые флюорографические исследования

Вопросник (приложение 3a) Основан на симптомах, предшествующем лечении, индексе массы тела (BMI).

Недорогой метод, но он имеет низкое положи тельное прогностическое значение [Д р Эртс, личное общение]. Рекомендуется использовать при ограниченных ресурсах. Симптомы появляются вскоре после развития заболевания и имеются у 90% бациллярных больных туберкулезом [1]. При высоком бреме ни заболеваний нетуберкулезной этиологии рес пираторные симптомы могут не быть специфич ными, например, при наличии заболеваний, обусловленных курением, астмой. Выявляется большая часть заключенных с по дозрением на туберкулез (38,4% в Грузии). Заключенные быстро узнают «правильные» ответы на вопросы, тем самым снижая специ фичность метода. Метод прост в выполнении, однако должен проводиться подготовленным персоналом во избежание получения неточных или неполных результатов.

116 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

12

ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА В ТЮРЬМАХ

Персонал, проводящий выявление больных, должен пройти обучение и владеть методами проведения бесед с заключенными, уметь правильно заполнять вопрос ник. Необходимо придерживаться стандартной методики, и персонал не должен подсказывать заключенным тот или иной ответ. Неприемлема простая выдача вопросников заключенным для самостоятельного заполнения. 12.3.3 Подтверждение случаев туберкулеза

Выявленные заключенные с подозрением на туберкулез должны представить до трех5 образцов мокроты, собранной в течение последовательных дней, для микроскопического исследования (см. главу 10). Мокроту необходимо собирать рано утром. За сбором мокроты необходимо на блюдать для снижения риска представления заключенными фальсифицированных образцов. Имеются сообщения о случаях подмен между заключенными при про ведении процедур по выявлению. По необходимости можно использовать более объективные средства правильной идентификации личности заключенных (вес, рост или фотография). Необходимо определить лабораторию, получающую материал для исследования из каждой тюрьмы. В идеальном случае каждая тюрьма будет иметь доступ к пери ферийной лаборатории I уровня для выявления больных. Свежесобранные образцы труднее транспортировать из за высокого риска протечек материала. Их следует хранить в прохладном месте и фиксировать мазки на месте в течение недели. При проведении обучения персонала и его инспектировании фиксирование материала на предметных стеклах в местах сбора упрощает транспортировку и позволяет избежать трудностей при хранении. Тем не менее образцы материала должны доставляться в лабораторию как можно раньше, так как задержки удлиняют сроки начала лечения заразных больных (см. главу 10). Следует помнить, что фиксирован ные неокрашенные мазки представляют риск заражения, и при работе с ними и транспортировке необходимо проявлять осторожность. Классификация случаев туберкулеза представлена в таблице 12.2. Таким образом, лица с подозрением на туберкулез легких, у которых получены два положительных результата исследования мокроты во время реализации какой либо стратегии вы явления, определяются как бациллярные больные, и их следует незамедлительно направлять на лечение. Лица с одним положительным мазком должны представить для исследования в общей сложности три образца. Если у них снова получают отрицательные результаты, для выявления заразных случаев необходимо проведе ние дополнительных исследований в соответствии с таблицей 12.2. Однако выявление не должно быть направлено на больных туберкулезом легких с БК и другие намного менее заразные случаи. Лица с высоким клиническим подо зрением на туберкулез и двумя отрицательными мазками (в соответствии с табли 5

Если необходимо быстро обследовать большую популяцию, исследование одного образца может считаться адекватным для выявления большинства случаев — с целью снижения рабочей нагрузки на лабораторию. Однако у лиц с одним положительным образцом мокроты нужно получить еще одну порцию для подтверждения диагноза.

117

12

ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА В ТЮРЬМАХ

цей 12.2) должны пройти дополнительное обследование. При ограниченных ресур сах выявление слишком большого числа больных с отрицательными мазками может отвлекать внимание от бациллярных больных, что приводит к задержкам лечения, постоянной передаче инфекции и образованию еще большего количества случаев. На ранних этапах реализации программы бациллярные больные должны составлять по меньшей мере 80% от всех выявленных случаев. ТАБЛИЦА 12.1 СТАНДАРТНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ DOTS ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОМУ СТАТУСУ

1. Туберкулез легких, больной с положительным мазком мокроты (ТБЛ+). N Туберкулез у больного с двумя или более положительными результа тами микроскопического исследования мазков мокроты на кислото устойчивые бактерии. Или: N Туберкулез у больного с одним положительным мазком и рентгеноло гическими изменениями, сопоставимыми с активным туберкулезом легких, по мнению врача. Или: N Туберкулез у больного с одним положительным мазком и положитель ным результатом культурального исследования мокроты на M. tuberculosis. 2. Туберкулез легких, больной с отрицательным мазком мокроты (ТБЛ ). N Случай туберкулеза легких, не соответствующий указанным выше кри териям туберкулеза с положительным мазком. Примечание. Для соблюдения добротной клинической практики и практики общественного здравоохранения диагностические критерии должны включать: N минимум три отрицательных результата микроскопического иссле дования мазков мокроты на кислотоустойчивые бактерии; N рентгенологические изменения, сопоставимые с активным туберку лезом легких; N неэффективность недельного курса лечения антибиотиками широко го спектра действия6; N решение врача провести полный курс противотуберкулезной терапии. Пациент с отрицательным мазком, у которого впоследствии получают положительный результат культурального исследования, классифи цируется как больной с отрицательным мазком. Результатов флюо рографического исследования не достаточно для рентгенографичес кого подтверждения туберкулеза легких.

6

Кроме рифампицина и любого другого антибиотика, обладающего противотуберкулезным действием.

118 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

12

ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА В ТЮРЬМАХ

3. Внелегочный туберкулез N Туберкулез прочих органов, кроме легких, например плевры, лимфати ческих узлов, костей и суставов, мочеполового тракта, брюшины, кожи, перикарда, мозговых оболочек и т.д. Диагноз должен основываться на одном положительном результате культурального или гистологического исследования или высоком клиническом подозрении на активный внелегочный туберкулез, после чего врач принимает решение провести полный курс противотуберкулезной терапии.

Больного с диагнозом «легочный и внелегочный туберкулез» необхо димо классифицировать как случай туберкулеза легких.

12.3.4

Организация лечения

Лаборатория должна направлять результаты исследования мокроты в тюрьму как можно раньше. После получения положительных результатов исследований лече ние необходимо начать в течение 24 часов. Ведение случаев туберкулеза обсуж дается в главе 13. В зависимости от организации медицинских служб (см. главу 11), больные могут оставаться в тюрьме, в которой они были выявлены, или же переводиться в специ ализированное противотуберкулезное учреждение. На практике организация лечения часто затруднена и зависит от многочисленных инструкций, наличия сво бодных коек и ресурсов. Поэтому необходимо составить план организации лече ния. Кроме того, на данном этапе возможны случаи подмен между заключенными, и следует принять меры для обеспечения направления на лечение действительно выявленных больных. 12.3.5 Документация

При выявлении необходимо четкое ведение документации для того, чтобы можно было организовать последующее наблюдение за больными и провести анализ результатов их лечения. Наиболее важными из документов являются следующие. N Индивидуальные вопросники (приложение 3a), в которых регистрируется собранная информация и принятые меры; эти формы могут направляться в лечебное учреждение, в котором проходит лечение больной, и выступают в качестве направления на лечение. Журнал регистрации обследований, который должен вестись в каждой тюрьме (приложение 3b). В нем регистрируются личные данные каждого больного, дата обследования на туберкулез, был ли больной выявлен как подозрительный на туберкулез, результаты исследования мазка мокро ты, дата начала лечения или направления на лечение у больных с под твержденным диагнозом. Если заключенные переводятся в другие

N

119

12

ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА В ТЮРЬМАХ

N

исправительные учреждения или освобождаются во время прохождения обследования на туберкулез, в журнале следует регистрировать дату и место назначения, в которое они следуют, чтобы за ними можно было организовать слежение. Лабораторный журнал (форма TБ04) и направление на исследование мок роты и результаты исследования (форма TБ05) — приложение 4.

Каждая тюрьма должна представлять региональному координатору по туберкуле зу квартальные отчеты по выявлению случаев (см. главу 16). 12.4 ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ВИЧ ИНФЕКЦИЮ

При проведении обследования на ВИЧ инфекцию необходимо придерживаться рекомендаций ВОЗ и МСБТЛЗ [13]. «Обязательное обследование заключенных на ВИЧ инфекцию неэтично и неэф фективно и должно быть запрещено». «В тюрьмах должно проводиться добровольное обследование на ВИЧ инфекцию, если таковое проводится среди всего населения. До обследования и после него необходимо проводить консультирование желающих обследоваться. Доброволь ное обследование должно проводиться только с согласия заключенного. При по лучении положительных результатов исследования и в последующий период заключенным необходимо оказывать поддержку». «Результаты теста должен сообщать заключенным медицинский персонал с со блюдением конфиденциальности информации». «Анонимное тестирование для эпидемиологического контроля ВИЧ инфекции необходимо проводить только в том случае, если данный метод используется среди всего населения страны. Заключенных следует информировать о проведе нии каких либо исследований по эпидемиологическому контролю в тюрьме, в которой они находятся. Результаты подобных исследований должны быть доступными для заключенных». Все эти положения закреплены в резолюции Комитета министров Совета Европы [3]. Туберкулез часто является самым первым проявлением заболевания у ВИЧ поло жительных лиц, которые могут не знать, а только догадываться о своем ВИЧ стату се. Им необходимо предложить пройти добровольное и конфиденциальное кон сультирование по вопросам, связанным с обследованием на ВИЧ инфекцию. К сожалению, во многих тюрьмах заключенные и персонал все еще плохо понима ют природу ВИЧ инфекции, пути ее передачи и соответствующие стратегии борь бы, что требует экстренного усиления санитарно просветительной работы среди них. Диагноз ВИЧ инфекции, о котором стало известно другим, может наклады вать пятно позора на заключенного и подвергать его издевательствам со стороны остальных заключенных или персонала. При невозможности добиться конфиден

120 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

12

ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА В ТЮРЬМАХ

циальности и понимания природы ВИЧ инфекции более целесообразно просто сообщить заключенным о потенциале ВИЧ инфекции в тюрьме и способах сниже ния риска для них и окружающих.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. 2. Toman K.: Tuberculosis case finding and chemotherapy. Geneva: World Health Organization, 1979. Kimerling M.E., Shakes C.F., Carlisle R., et al.: Spot sputum screening: evaluation of an intervention in two homeless shelters. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999; 3 (7): 613–9. Recommendation № R (93) 6 of the Committee of Ministers to Member States concerning prison and criminological aspects of the control of transmissible diseases including AIDS and related health problems in prison. Council of Europe, 1993. Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners: United Nations, 1955. Body of Principles for the Protection of All Persons under Any Form of Detention or Imprisonment: United Nations, 1988. Slavuckij A., Sizaire V., Lobera L., et al.: Decentralisation of the DOTS program within a Russian penitentiary system: how to ensure the continuity of tuberculosis treatment in pretrial detention centers? Submitted for publication 2000. Harries A.D.: NTP response to high rates of pulmonary TB in a central prison. 30th IUATLD World Conference on Lung Health, Madrid, 14– 18 September, 1999. Aerts A., Habouzit M., Mschiladze L., et al.: Pulmonary Tuberculosis in Prisons of the Ex USSR State Georgia: Results of a nation wide prevalence survey among sentence inmates. Submitted for publication 2000. Nyangulu D.S., Harries A.D., Kang’ombe C., et al.: Tuberculosis in a prison population in Malawi. Lancet 1997; 350 (9087): 1284–7. Karibushi B., Kabanda G.: Tuberculose dans les prisons du Rwanda. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999; 3 (9): S. 19. Gothi G.D., Narayan R., Nair S.S., et al.: Estimation of prevalence of bacillary tuberculosis on the basis of chest X ray and/or symptomatic screening. Indian Journal of Medical Research 1976; 64 (8): 1150–9. Harries A.D., Kamenya A., Subramanyam V.R., et al.: Screening pulmonary tuberculosis suspects in Malawi: testing different strategies. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1997; 91 (4): 416–9. WHO guidelines on HIV infection and AIDS in prisons. WHO/GPA/DIR/93.3. Geneva, World Health Organization 1993.

3.

4. 5. 6.

7.

8.

9. 10. 11.

12.

13.

121

13

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

13.1 N

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

N

N

Стратегия ведения случаев по DOTS включает: — выявление больных для лечения в порядке приоритетности (в первую очередь бациллярные и тяжелые больные); — распределение больных по стандартным лечебным категориям; — обеспечение соблюдения больными режимов и схем лечения и завершения лечения путем проведения непосредственного контроля за лечением, санитарно просветительной работы, стимулирования и доступности противотуберкулезных служб; — обеспечение возможности завершить лечение для освобождающих ся заключенных или переводящихся в другие учреждения; — отслеживание и ведение больных, прервавших лечение; — регистрация проводимого лечения, клинического улучшения и ре зультата лечения; — мониторинг эффективности руководства программой с точки зрения индивидуальных и совокупных результатов лечения больных. Лечение форм туберкулеза с МЛУ является сложным, дорогим и длитель ным процессом. В учреждениях, в которых обнаружены резистентные формы туберкулеза, специалисты должны срочно выяснить причины это го явления и внедрить широко доступную программу DOTS путем усиле ния выявления случаев и децентрализации служб. Лечение туберкулеза у ВИЧ инфицированных так же эффективно, как и у ВИЧ отрицательных больных. Это очень важно для снижения переда чи туберкулеза в целом.

13.2

ВАЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЕДИНЫХ ОПРЕДЕЛЕНИЙ И ПРОЦЕДУР

Использование единых процедур и определений особенно важно для интегрированных программ с участием гражданских и тюремных служб. Это обеспечивает равенство и преемственность противотубер кулезной помощи при переводе больных из одного сектора в другой.

Стандартные определения и процедуры являются неотъемлемой частью про грамм борьбы с туберкулезом. Распределение больных на группы с одинаковыми клиническими проявлениями и потребностями упрощает планирование и руко водство программой с точки зрения: N N N возможности сравнения результатов лечения в каждой группе и определе ния временны´х тенденций самих результатов; лучшего представления о потребности в препаратах и лабораторных мате риалах; эффективного использования имеющихся ресурсов. 123

13

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

Если в каждой противотуберкулезной программе будет принята собственная клас сификация больных, протоколы лечения и определения его результатов, невоз можно будет сравнить эффективность подобных программ в стране или между странами. Будет затруднен сбор достоверных данных о развитии эпидемии и об эффективности стратегий лечения. По этой причине крайне важна стандартиза ция определений и протоколов лечения, т.е. все программы должны использовать одинаковые определения и протоколы. 13.3 КЛАССИФИКАЦИЯ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА

Система классификации случаев туберкулеза Всемирной организации здравоохранения предназначена для приоритетного распределения ресурсов на лечение лиц, распространяющих заболевание, и предупреждение смертности.

Система классификации случаев туберкулеза основана на: N локализации туберкулезного процесса; N тяжести заболевания туберкулезом; N результатах бактериологических исследований; N сведениях о проводившейся ранее противотуберкулезной терапии. См. таблицы 12.2 (глава 12) и 13.1. ТАБЛИЦА 13.1 СТАНДАРТИЗИРОВАННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА ПО DOTS

Новый случай N Больной, который никогда ранее не получал противотуберкулезную те рапию или принимал противотуберкулезные препараты в течение менее чем одного месяца. Рецидив N Больной, который в прошлом получал противотуберкулезную терапию и был излечен или прошел полный курс лечения и у которого при бакте риологическом исследовании (микроскопическом или культуральном) выявлены туберкулезные бактерии. Переведенный N Больной, который был переведен из другого противотуберкулезного учреждения для продолжения лечения. Лечение после перерыва N Больной, у которого при обращении в лечебное учреждение после пере рыва (два месяца и более) обнаружены положительные результаты бак териологического лечения. Неудача лечения N Больной, у которого во время проведения курса лечения результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты остаются положи тельными через пять месяцев после начала лечения или позже.

124 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

13

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

Прочие случаи N Больные, которые не соответствуют указанным выше категориям. Дан ная группа включает хронические случаи: больной, у которого в конце курса повторного лечения результаты микроскопического исследования мазков мокроты остались положительными. NB: у больных туберкулезом легких без бактериовыделения или с внелегочной формой туберкулеза результаты лечения также могут быть неудовлетворитель ными, может развиться рецидив или заболевание может перейти в хроничес кую форму. Однако такие случаи возникают редко, о чем свидетельствуют результаты патоморфологического или бактериологического исследования.

13.4

ЛЕЧЕБНЫЕ КАТЕГОРИИ И РЕЖИМЫ ЛЕЧЕНИЯ

Классификация случаев по локализации заболевания, бактериологическому ста тусу и в зависимости от проводимой ранее противотуберкулезной терапии позво ляет распределить больных по разным протоколам лечения в зависимости от име ющегося у них риска передачи туберкулеза и риска наличия резистентной формы заболевания (табл. 13.2, 13.3). ТАБЛИЦА 13.2 СТАНДАРТНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПО DOTS [1]: Лечебная категория Категория I

Классификация случаев Новый случай с бактериовыделением Или: новый случай тяжелой формы тубер кулеза без бактериовыделения или случай внелегочного туберкулеза7 Случай повторного лечения с бактериовы делением: Рецидив Неудача лечения Лечение после перерыва Или: случай тяжелой формы туберкулеза без бактериовыделения или случай повторного лечения внелегочного туберкулеза Туберкулез легких без бактериовыделения Внелегочный туберкулез Хронические случаи

Категория II

Категория III

Категория IV

7

Включая туберкулезный менингит, милиарный (диссеминированный) туберкулез, болезнь Потта (туберкулез позвоночника), туберкулезный перикардит.

125

13

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

Для каждой лечебной категории применяются стандартные режимы лечения, указанные в таблице 13.3. Лечение основано на использовании 5 основных проти вотуберкулезных препаратов первого ряда: изониазида (H), рифампицина (R), пиразинамида (Z), стрептомицина (S) и этамбутола (E). Информация об этих препаратах и рекомендуемые дозы указаны в приложении 7. Лечение разделено на две фазы: начальную, интенсивную фазу (чтобы быстро убить туберкулезные бактерии) и фазу продолжения лечения (чтобы убить персистирующие бактерии и снизить риск развития рецидива). В программах DOTS для обозначения разных протоколов лечения используются шифры. Каждый препарат обозначается буквой алфавита, указанной выше. Число месяцев лечения препаратом указывается цифрой перед буквой, обозначающей препарат. Цифра внизу после буквы указывает, сколько доз этого препарата нужно принять в течение недели. Если после буквы нет цифры, это означает, что данный препарат необходимо принимать ежедневно. Таким отразом, 2 SHRZE / 1 HRZE / 5 H3R3E3 означает, что: больному предписан в течение ДВУХ месяцев ежедневный прием стрептомицина, изониазида, рифам пицина, пиразинамида и этамбутола, после чего ОДИН месяц — изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол ежедневно. В течение последующих ПЯТИ месяцев больному предписано принимать изониазид, рифампицин и этам бутол ТРИ раза в неделю. ТАБЛИЦА 13.3 СТАНДАРТНЫЕ СХЕМЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ТЕРАПИИ ПО DOTS [1] Альтернативные схемы лечения больных туберкулезом Начальная фаза (ежедневно или 3 раза в неделю) I II III IV 2 EHRZ (SHRZ)8 2 SHRZE / 1 HRZE 2 HRZ Фаза продолжения лечения

Лечебная категория (см. табл. 13.2)

6 HE или 4 HR или 4 H3R3 5 H3R3E3 или 5 HRE 6 HE или 4 HR или 4 H3R3

Направить в специализированное лечебное учреждение (или проект DOTS Plus), если таковые имеются. Если нет, провести консультирование, паллиативное лечение и разместить больного в условиях респираторной изоляции 9.

8 Этамбутол предпочтительнее стрептомицина, так как применения препаратов в инъекциях следует избегать из за риска передачи ВИЧ инфекции, если оборудование не проходит полный цикл стерилизации (см. раздел 13.13). Этамбутол также дешевле стрептомицина. 9 Изоляция не должна отождествляться с наказанием.

126 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

13

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

Таким образом, в первую очередь следует обеспечить лечение новых бацилляр ных больных, тяжело больных туберкулезом без бактериовыделения и больных внелегочным туберкулезом. Бациллярные больные с рецидивом туберкулеза, случаи неудачного лечения и возвращающиеся после перерыва (т.е. больные с высоким риском развития лекарственно устойчивой формы заболевания) полу чают лечение по усиленной схеме. Медицинские работники, занимающиеся набором больных в программу лече ния, используют метод сортировки, т.е. диагностика и лечение больных туберку лезом в порядке приоритетности. Критерии отбора должны быть основаны на заразности больных (т.е. в первую очередь необходимо лечить бациллярных больных, так как именно они являются источниками распространения заболева ния). При определении критериев отбора необходимотакже учитывать тяжесть состояния больных (самые тяжелые больные должны получать лечение в первую очередь). Пока эпидемия не станет контролируемой, необходимо ограничить число прохо дящих лечение абациллярных больных и лиц с внелегочными формами туберкуле за (например, не более 20% от общего числа проходящих лечение больных). Наибольшую приоритетность имеет лечение тяжело больных туберкулезом. Это особенно важно при наличии ограничений по числу больных, которые могут быть адекватно пролечены, из за нехватки мест в лечебных учреждениях или лекарст венных препаратов. 13.5 СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМОВ И СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ

Частичное или ошибочное лечение снижает возможность излечения больных и способствует развитию лекарственно устойчивых форм туберкулеза. Неполное лечение также повышает риск развития рецидива заболевания. Поэтому крайне важно обеспечить завершение полного курса лечения. Соблюдение режимов и схем лечения зависит от множества факторов. Они вклю чают следующие: N N N N N поддержка и поощрения, которые больной получает для продолжения лечения; давление на пациентов, которое может вынудить их нарушать режим лечения; уровень знания персонала и больных о важности завершения лечения; в состоянии ли больной получить полный курс лечения; выполняет ли персонал установленные процедуры по программе.

Многие больные из числа гражданского населения считают лечение туберкулеза затруднительным. В тюрьмах оно еще более затруднено. Если медицинский пер сонал выполняет также и функции охранников, это может усугублять ситуацию и нарушать доверительные отношения между медиком и больным. Причины, по которым нарушают режим лечения, включают принуждение со стороны других заключенных, использование лекарственных препаратов в качестве альтернативной валюты, более важные проблемы, чем лечение

127

13

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

туберкулеза, или ощущение страха или безнадежности. В результате попытки уклонения от лечения часто скрываются или отрицаются [2]. В некоторых ситу ациях могут произойти массовые уклонения от лечения в виде «таблеточной забастовки» как средства протеста. Это напоминает более известные «голод ные забастовки». Тем не менее самые частые причины отказа от лечения — юридические. Это и не обходимость перевода в другое место лишения свободы, и выход на свободу с убытием в сектора, в которых невозможно провести лечение туберкулеза [3, 4]. По этой причине наличие и интеграция служб должны быть дополнены жесткой системой извещения и наблюдения за больными заключенными, которые перево дятся в другие учреждения или выходят на свободу (см. ниже). Признавая возможность нарушения режимов лечения, очень важно выяснить причины этого явления. Соблюдение режимов лечения можно улучшить с помо щью разнообразных мер. 13.5.1 Непосредственный контроль за лечением

Проведение контролируемого лечения в интенсивной фазе и во время фазы про должения лечения следует считать нормой для всех тюремных программ борьбы с туберкулезом. Это снижает возможность скрытого нарушения режима лечения и утаивания препаратов. Контролируемое лечение может также защитить больно го, на которого оказывается давление с целью утаить препараты. Необходимо рассмотреть возможность использования в лечении комбинированных препара тов с фиксированной дозировкой, так как с их помощью упрощается контроль за лечением. Рекомендуется придерживаться протокола контролируемого лечения, указанного в приложении 6. 13.5.2 Санитарно просветительная работа, консультирование и поддержка больных (см. также главу 14)

Больные лучше соблюдают режим лечения, если понимают его принципы, опас ность ошибочного лечения, и им оказывает поддержку дружелюбный персонал, желающий обсуждать вопросы их заболевания и его лечения. Крайне важны дове рительные отношения между больными и персоналом. Для того чтобы их достичь, медицинский персонал должен быть полностью независим от выполнения каких либо задач по охране или наказанию. Значительно улучшить соблюдение больными заключенными режимов и схем лечения можно также с помощью проведения санитарно просветительной работы среди официальной и неофициальной администрации тюрьмы. В учреждениях должны иметься дополнительные лекарственные средства для ле чения осложнений туберкулеза и устранения побочного действия противотуберку лезных препаратов. По возможности следует проводить алкогольную и наркотиче скую детоксикацию, а также лечение психически больных заключенных.

128 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

13

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

13.5.3

Поощрение больных

Для улучшения соблюдения больными режимов лечения в рамках противотуберку лезных программ часто предусмотрены некоторые формы поощрения [5]. Однако поощрения, принятые из лучших побуждений, могут оказать отрицатель ное влияние с точки зрения борьбы с туберкулезом. Например, преимущества, связанные с включением в программу, могут поощрять скрытое нарушение режи ма лечения, чтобы остаться бактериовыделителем, или же изначальное представ ление фальсифицированных образцов мокроты, чтобы быть включенным в про грамму. По этой причине необходимо всегда учитывать возможные отрицатель ные последствия поощрений. Иногда используются письменные контракты между больными и медицинским персоналом, чтобы заставить больных серьезно относиться к своему лечению. Тем не менее следует помнить, что больные имеют право на отказ от лечения не зависимо от письменного контракта и что к лечению никогда не нужно принуждать. 13.5.4 Улучшение соблюдения режима лечения после выхода на свободу

Для того чтобы заключенные, освобождающиеся во время прохождения курса ле чения, могли его завершить, необходимо наличие интегрированных гражданских и тюремных противотуберкулезных служб (см. главу 6). Однако простое наличие гражданских служб еще не гарантирует завершение лечения. Имеется большое число публикаций, свидетельствующих о трудностях в организации наблюдения за больными туберкулезом, прибывшими из мест лишения свободы [6, 7, 8, 9, 10]. Рекомендуемые в таких случаях меры включают проведение санитарно просвети тельной работы среди больных и финансовое и материальное поощрение. Соблюдение режимов и схем лечения больными можно улучшить с помощью орга низации жесткой системы извещений о поступлении в места лишения свободы и убытии из них, а также о переводах из одного учреждения в другое (см. раздел 13.7). Обмен информацией между тюремными и гражданскими службами упрос тится, если заключенный будет содержаться в тюрьме поблизости от места про живания. Также крайне важно, чтобы до перевода или освобождения больные и члены их семей были полностью осведомлены о важности завершения лечения и способах его получения. Кроме того, социальная поддержка, оказываемая заключенным при освобождении, может помочь им адаптироваться в обществе и обратиться в лечебные учреждения для продолжения лечения. Эта поддержка может включать помощь в поиске жилья, юридическую помощь, предоставление бесплатного проезда к месту проведения ле чения, продуктов питания и т.д. Необходимо поощрять участие в работе служб соци ального обеспечения или таких неправительственных организаций, как местное отде ление Красного Креста или Общества Красного Полумесяца. Однако подобные поощ рения, если они оказываются только больным туберкулезом, бывшим заключенным, могут способствовать скрытому нарушению режимов лечения. По этой причине соци альную поддержку необходимо оказывать всем заключенным при освобождении.

129

13

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

Медицинский персонал может также выдавать заключенным ограниченное коли чество препаратов (например, 10 доз) на период, пока они обустроятся на месте. В этих случаях допустим перерыв лечения максимум на 2 недели с последующим продлением курса лечения. 13.6 ВЕДЕНИЕ ЛИЦ, НАРУШИВШИХ РЕЖИМ ЛЕЧЕНИЯ ПО ДИСЦИПЛИ НАРНЫМ ПРИЧИНАМ И ОТКАЗЫВАЮЩИХСЯ ОТ ЛЕЧЕНИЯ

Нарушителями режима лечения по дисциплинарным причинам являются, как пра вило, нарушители по медицинским причинам, которые не в состоянии принимать препараты из за их побочного действия, или добровольные нарушители, не жела ющие больше принимать лечение. Отказывающиеся от лечения — это больные, отказывающиеся от лечения с самого начала. Несмотря на то, что подобных боль ных очень мало, программа должна быть готова к такой возможности. Нарушителям по медицинским причинам обычно требуется проведение паллиа тивного, симптоматического лечения. После исчезновения побочных эффектов лечение необходимо возобновить (см. приложение 7). Если лечение нельзя про должить, подобные больные должны содержаться отдельно от основной массы за ключенных для снижения риска распространения инфекции. В идеальном случае они не должны занимать место больного, который может пройти лечение. В случае добровольных нарушителей и лиц, отказывающихся от лечения, необходимо попытаться выяснить мотивы их решения. Уважая их право на отказ от лечения, следу ет постараться выяснить и по возможности устранить причины их отказа. В таких слу чаях часто требуется всего лишь провести консультацию с больным, дать ему необхо димую информацию, подбодрить его и повторно предложить продолжить или начать лечение. Однако крайне важно, чтобы весь персонал и заключенные понимали, что принуждение неприемлемо, и оно может привести к отрицательному результату. Также необходимо рассмотреть вопрос мест содержания для добровольных нару шителей и лиц, отказывающихся от лечения. Будет лучше, если они не будут зани мать места в лечебном учреждении. Если подобные больные пользуются дурным влиянием, необходимо учитывать воздействие, которое они производят на других заключенных. Тем не менее заключенных, которые отказываются от лечения, не нужно наказывать за их решение или помещать в отделение для хронически боль ных. Они должны содержаться отдельно от основной массы заключенных. Необхо димо следить за тем, чтобы условия их последующего содержания не выступали в качестве стимула для отказа от лечения. Отказ от лечения или нарушение режима лечения не должны быть причиной для отмены симптоматического или паллиатив ного лечения. За подобными больными необходимо наблюдать так же, как и за хроническими случаями (раздел 13.12.1), для выявления спонтанного излечения. 13.7 ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЗАКЛЮЧЕННЫХ, ВЫХОДЯЩИХ НА СВОБОДУ ИЛИ ПЕРЕВОДЯЩИХСЯ В ДРУГИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

Движение больных заключенных, проходящих курс лечения, нежелательно, и их веде ние необходимо планировать. Освобождение, условное освобождение, суд или пода

130 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

13

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

чу апелляции не следует задерживать из за диагностики туберкулеза или проведения противотуберкулезной терапии. Однако необходимо избегать перевода больных в уч реждения, в которых невозможно гарантировать продолжение и завершение лечения. Ведение больных заключенных, переводящихся из одного исправительного учреждения в другое или из тюрьмы в гражданский сектор, включает следующие мероприятия. N Необходимо использовать стандартную форму перевода больного туберку лезом в другое учреждение (TБ09 — см. приложение 4). Ее следует запол нять в трех экземплярах — один остается в учреждении, из которого боль ной переводится, один выдается больному на руки и один отправляется в учреждение, в которое он переводится. По прибытии больного в лечебное учреждение нижняя часть одного экземпляра формы отправляется в учреж дение, которое его направило. Ответственность за ведение переводящихся больных должна лежать на специа листах, проводящих лечение больному на момент перевода. Это должно вклю чать сбор поступивших форм перевода больных и по возможности определение результатов их лечения. В противном случае результат лечения больного следу ет регистрировать так: «переведен в другое учреждение» (см. табл. 13.6). Больные, члены их семей и персонал должны быть проинформированы о необходимости продолжения лечения, опасности ошибочного лечения. До выхода на свободу или перевода в другое учреждение больным необхо димо объяснить, куда им следует обратиться для продолжения лечения. В начале лечения нужно заполнить и выдать больному «Индивидуальную карту больного туберкулезом» (форма TБ02 — см. приложение 4). Лечение необходимо проводить контролируемым методом. Если позволяет время, следует взять у больного образец мокроты для опре деления его заразности, особенно если результат последнего исследования мокроты был положительным. В противном случае регистрируют результат последнего исследования и сообщают в учреждение, направившее больного.

N

N

N

Кроме того, для больных заключенных, переводящихся в другие исправительные учреждения, рекомендуется следующее. N Перевода следует избегать, если у больного сохраняется бактериовыделе ние. Однако если нет другой альтернативы, больной должен содержаться в помещении для заразных больных туберкулезом. Больных необходимо переводить только в учреждения, в которых имеются медицинские службы для продолжения лечения и проведения мониторинга больных.

N

Помимо этого, в случае выхода на свободу больного туберкулезом рекомендуется следующее. N Больному необходимо выдать до 10 доз противотуберкулезных препаратов в таблетках и объяснить, как их принимать, что позволяет ему иметь запас времени, чтобы найти рекомендованное лечебное учреждение.

131

13 N

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

Если больной обращается в гражданское противотуберкулезное учрежде ние, и результат его лечения установить невозможно, в тюремном журнале нужно регистрировать так: «переведен в другое учреждение» (см. табл. 13.6). Если же больной не обращается в гражданское учреждение, резуль тат лечения регистрируют так: «нарушитель режима». В гражданском жур нале больного регистрируют так: «переведен из другого учреждения». ВЕДЕНИЕ ЛИЦ, ПРЕРВАВШИХ И ВНОВЬ ВОЗВРАЩАЮЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИЕ ПО DOTS ВЕДЕНИЕ ЛИЦ, ПРЕРВАВШИХ ЛЕЧЕНИЕ Исследова ние мазка мо кроты по воз вращении? Нет

13.8

ТАБЛИЦА 13.4 Продолжи тельность перерыва < 2 недель

Новая регистрация? Нет

Проводимые мероприятия

Продолжать фазу лечения, на кото рой оно было прервано, стараясь восполнить пропущенные дозы.

2 8 недель

Да

Нет

Больной с БК — продолжать фазу лечения, на которой оно было прервано, стараясь восполнить пропущенные дозы. Больной с БК+ — Начать или про должить лечение по категории II.

> 8 недель

Да

Да — бацилляр ных больных реги стрировать как «Возвращение после перерыва»

Зарегистрировать результат преды дущего лечения как «нарушитель ре жима» и указать причину нарушения. При подозрении на значительную лекарственную устойчивость отпра вить мокроту на культуральное исследование и определение ЛУ. Начать или продолжить лечение по категории II.

Да — случаи ак тивного туберку леза с БК или активного внеле гочного туберку леза регистриро вать как «прочие»

Зарегистрировать результат преды дущего лечения как «нарушитель ре жима» и указать причину нарушения. Решение продолжить или снова начать проводившееся ранее лечение должно приниматься индивидуально на основании клинических данных.

132 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

13

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

13.9

МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ТЕРАПИИ

Для оценки эффективности лечения проводятся регулярные исследования мокро ты. Результат исследования очень важен, так как он может повлиять на изменение тактики лечения больного. Для больных с положительным мазком в начале лечения мокрота исследуется во время и в конце лечения для определения его эффективности и бациллярного статуса больного. У больных с отрицательным мазком в начале лечения, состоя ние которых улучшается, нужно провести только одно исследование мокроты в конце первой фазы лечения. Сколько образцов (один или два) исследовать на каждом этапе мониторинга — за висит от принятой в стране методики. У лиц, состояние которых улучшается, нуж но исследовать только один образец мокроты. Кроме того, получения одного по ложительного результата исследования мазка мокроты достаточно для констата ции неудачи лечения на данной фазе. У бациллярных больных, проходящих лечение по категории I, мазки мокроты необ ходимо исследовать в конце 2 го, 4 го и 6 го месяцев лечения. Если бактериовы деление сохраняется в конце 2 го месяца, интенсивную фазу лечения необходимо продлить на один месяц и повторить исследование мокроты в конце месяца. По сле этого, независимо от результата исследования, больным необходимо начи нать фазу продолжения лечения. При сохраняющемся бактериовыделении мокро ту необходимо направить на культуральное исследование и определение лекарст венной устойчивости, если таковые проводятся. Если мазки мокроты остаются или снова становятся положительными к концу 4 го или 5 го месяцев10 лечения, это свидетельствует о неудаче лечения по категории I. Результат лечения нужно зарегистрировать как «неудача лечения» и продолжить лечение больного по кате гории II с использованием режима повторного лечения. В противном случае мок роту необходимо исследовать в конце курса лечения (конец 7 го месяца). У бациллярных больных, проходящих лечение по категории II, необходимо иссле довать мокроту в конце 3 го, 5 го и 8 го месяцев лечения. При сохраняющемся бактериовыделении в конце 3 го месяца лечения интенсивную фазу продлевают на один месяц. Если бактериовыделение сохраняется или снова развивается к четвертому или пятому месяцу, мокроту больного необходимо по возможности отправить на культуральное исследование и определение лекарственной устойчи вости. Результат лечения регистрируют как «неудача лечения». Подобных больных нужно направлять в специализированные учреждения по лечению лекарственно устойчивых форм туберкулеза, если таковые имеются. При отсутствии таких учреждений нужно завершить лечение по категории II.

10 В силу практических причин у больных с сохраняющимся бактериовыделением к концу 4 го месяца лечения можно констатировать неудачу лечения, несмотря на то, что это не сов сем соответствует определению.

133

13

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

ТАБЛИЦА 13.5

МОНИТОРИНГ БАЦИЛЛЯРНЫХ БОЛЬНЫХ Исследование мазка мокроты необходимо проводить в конце следующих месяцев:

Категория I Категория II

0 0

2 (3) 3 (4)

4 (5) 5

6 (7)11 8(9)

У изначально абациллярных больных, у которых получают положительные резуль таты исследования мокроты в конце интенсивной фазы, лечение продлевают еще на один месяц. При сохраняющемся бактериовыделении в конце дополнительного месяца лечения мокроту необходимо по возможности направить на культуральное исследование и для определения лекарственной устойчивости. Если бактериовы деление сохраняется к концу 4 го или 5 го месяцев, результат лечения необходи мо регистрировать как «неудача лечения». У больных, изначально проходящих лечение по категории III, следует придерживаться процедуры, установленной для неудач лечения по категории I. Больных, проходящих лечение по категориям I и II, необходимо обследовать, как указано выше. Сбор мокроты у больных разных категорий и получающих дополнительное лече ние на интенсивной фазе может оказаться затруднительным, если его правильно не организовать. Результаты исследования мокроты необходимо регистрировать в карте лечения больного и указывать дату следующего планового исследования, обращая внимание на необходимость его проведения в соответствующий день. Кроме того, график обследования всех больных может храниться в лаборатории или его можно указать в журнале регистрации больных. Личные данные больных можно указывать под датой следующего планового обследования. Таким путем можно получить список больных, у которых необходимо собирать мокроту, на каждый рабочий день (процедуры сбора мокроты указаны в разделе 10.5 и приложении 5). 13.10 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Ведение учета и отчетности по результатам лечения крайне важно. Для отдельных лиц и медицинских работников, которые будут позже работать с больными, важно, чтобы их пациенты знали, были они излечены или нет. Для руководителей про грамм крайне важно знать процент излеченных больных или успешно прошедших лечение для проведения соответствующего мониторинга и оценки программы. Это позволит выявить недостатки, сказывающиеся на общей эффективности программы (например, высокую смертность или большое число нарушителей режима). Результаты лечения необходимо сообщать в гражданские противотубер кулезные службы для представления их в национальных статистических отчетах. Оценка и представление результатов лечения более глубоко рассматриваются в главе 16.

11 Если в фазе продолжения лечения используется режим 6 HE, контроль исследования мокроты нужно проводить к 8 (9) месяцам, а не к 6 (7).

134 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

13

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

ТАБЛИЦА 13.6

СТАНДАРТНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПО DOTS:

Излечен N Больной с положительным мазком в начале лечения, у которого получе ны отрицательные результаты исследования мокроты на последнем месяце курса лечения и как минимум один раз ранее. Лечение завершено N Больной, который закончил курс лечения, но не соответствует критери ям, чтобы быть классифицированным как «излечен» или «неудача лече ния». Неудача лечения N Больной, у которого во время лечения сохраняется бактериовыделение к пяти месяцам или позже. Умер12 N Больной, умерший в результате любой причины во время проведения курса лечения. Нарушитель режима лечения13 N Больной, лечение которого было прервано на два последовательных месяца или более. Переведен в другое учреждение14 N Больной, который был переведен в другое лечебное учреждение, и результаты лечения которого неизвестны. Примечание: в странах, в которых используют культуральный методы исследований, больные могут классифицироваться как «излечен» или «неудача лечения» на основании посева диагностического материала.

13.11

ДОКУМЕНТАЦИЯ

При ведении больных также используют следующие стандартные формы ВОЗ. N Карта лечения больного туберкулезом (TБ01) заводится на каждого больно го и хранится в лечебном учреждении. В случае перевода больного в другое учреждение после занесения соответствующей информации карта направ ляется в это учреждение. В карту заносятся личные данные больного,

12 Это должно включать умерших больных, которые нарушили режим лечения, так как их тяжелое состояние не позволяло принимать препараты или же у них развились тяжелые побочные эффекты с летальным исходом. 13 По этой категории необходимо указать подгруппу нарушителей режима для последующей оценки причин нарушения — добровольный нарушитель режима, нарушитель по медицин ским причинам, перевод в другое учреждение и освобождение (т.e. когда нет возможности завершить лечение в обычном порядке). 14 «Переведен в другое учреждение» необходимо использовать, только если больной перево дится в другое учреждение, в котором лечение будет продолжено, но его результат неизвестен.

135

13

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

N

N

N

результаты исследования мазков мокроты, определение случая, предпи санный режим лечения и принятые дозы препаратов. Так как данная форма будет проходить через многие руки, и зачастую ее заполняют ежедневно, использование картона для ее изготовления вместо бумаги может продлить срок службы формы. Индивидуальная карта больного туберкулезом (TБ02) заполняется и выда ется на руки каждому больному в начале лечения. В нее заносятся личные данные больного и информация о его лечении и проведенных исследовани ях. Использование данной карты в тюрьмах особенно эффективно, так как в случае внезапного перевода или освобождения заключенного без предва рительного уведомления медицинского персонала больной будет иметь информацию, которая ему потребуется при последующем обращении в лечебное учреждение. Журнал регистрации больных туберкулезом (TБ03) должен вестись в каж дом тюремном противотуберкулезном лечебном учреждении (или на рай онном уровне в полностью децентрализованных моделях противотуберку лезной помощи, в которых тюрьмы, где проводится лечение туберкулеза, считаются «медицинскими пунктами»). В журнале указывается вся инфор мация о проходящих лечение больных, включая определение случая, результаты исследования мазков мокроты и результаты лечения. Это наи более ценное средство оценки эффективности программы, необходимое для проведения когортного анализа результатов лечения каждые три месяца (см. главу 16). Форма перевода больного туберкулезом в другое учреждение (TБ09) заполняется в случае перевода или освобождения проходящего лечение больного. Она используется для сообщения в учреждение, в которое переводится больной, его личных данных и информации о проводившем ся лечении.

Стандартные формы ВОЗ указаны в приложении 4. Их можно незначительно адап тировать с учетом потребностей тюрем и при высокой распространенности форм туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, стараясь при этом сохранить сопоставимость с оригиналом. В приложении также дается дополни тельный пример формы для сообщения результатов лечения больных, переведен ных в другие учреждения. Важность эффективного ведения учета и отчетности не стоит недооценивать. Этому часто уделяют мало внимания по сравнению с другими мероприятиями по программе (например, по сравнению с лечением больных, устранением побочного действия препаратов, организацией сбора мокроты, поддержанием связей с тюремным персоналом, определением потребности в препаратах и слежением за нарушителями режима лечения). Однако правильное ведение документации так же важно, как и любой другой аспект работы. При отсутствии результатов исследований и лечения, определений случаев или при непра вильном ведении карт лечения больных невозможно оценить эффективность программы, выявить и устранить имеющиеся недостатки и провести необходи мые улучшения. Анализ собранных данных и оценка программы представлены в главе 16.

136 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

13

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

13.12

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ (МЛУ)

К сожалению, при обнаружении больных с полирезистентным туберкулезом или с МЛУ мероприятиями по борьбе с туберкулезом становится все труднее руково дить. Это объясняется следующими причинами. N Стандартные протоколы лечения с использованием препаратов первого ря да часто неэффективны у лиц, больных формами туберкулеза с МЛУ [3, 4], и их применение может усилить устойчивость у некоторых больных с высокой степенью резистентности [MSF Бельгия, данные представлены в печать]. Существуют стратегии лечения туберкулеза с МЛУ с использованием пре паратов второго ряда [11], но применение этих стратегий на уровне про граммы крайне затруднительно. В настоящее время имеется очень мало данных для оценки эффективности, выполнимости и экономической эффек тивности различных стратегий лечения. Предложенные протоколы лечения с использованием препаратов второго ряда в настоящее время стоят дорого, в них лечение проводится значитель но дольше, а применяющиеся препараты оказывают трудноустранимые побочные эффекты. В учреждениях, в которых происходит частая передача резистентного ту беркулеза, ранее проводившееся лечение является менее надежным сред ством выявления больных, возможно страдающих от туберкулеза с высокой степенью устойчивости. Для подтверждения диагноза необходимо прове дение исследования по определению лекарственной устойчивости в квали фицированной лаборатории, что повышает необходимость в ресурсах и требования к персоналу. Для подтверждения излечения может потребоваться культуральное иссле дование.

N

N

N

N

Учитывая трудности в лечении полирезистентных форм туберкулеза и форм с МЛУ, наибольшую приоритетность имеет предупреждение дальнейшего разрас тания масштабов проблемы. Программам необходимо изучить все возможные причины высокого уровня устойчивости и срочно их устранить. Необходимо пред принять следующие меры: N N внедрить все пять компонентов стратегии DOTS; обеспечить доступ к программе для всех заключенных с помощью активно го выявления случаев заболевания и частичной децентрализации диагнос тики и лечения; сократить период между диагностикой и началом лечения; исключить проведение ошибочного или устаревшего лечения; контролировать использование всех противотуберкулезных препаратов в тюрьмах (и за их пределами).

N N N

Начало программы в этих условиях может изначально не быть обнадеживающим, так как многим больным ранее могло проводиться ошибочное лечение. Новые слу чаи, возможно, будут в меньшинстве. Как следствие, могут обнаруживаться очень

137

13

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

высокие уровни лекарственной устойчивости с последующими неблагоприятными результатами лечения препаратами первого ряда. Однако опыт тюремных про грамм, осуществляемых в подобных условиях в течение нескольких лет, в настоя щее время показывает, что с принятием указанной выше стратегии снижается про цент ранее леченных больных и распространенность лекарственно устойчивых штаммов МБТ, а показатели эффективности стандартной краткосрочной химиоте рапии, как следствие, повышаются [MSF Бельгия, данные представлены в печать]. Тем не менее применение только одной стратегии DOTS не способно полностью решить проблему, так как значительная часть больных будет по прежнему лечить ся неэффективно и продолжать распространять лекарственно устойчивые штам мы бактерий. В ближайшем будущем будут проведены пилотные проекты с использованием препаратов второго ряда для определения эффективности и выполнимости различных протоколов и стратегий лечения. Эти стратегии носят название DOTS Plus, и при поиске специфических методов лечения больных туберкулезом с МЛУ крайне важно обращаться к публикации ВОЗ «Руководство по организации программ DOTS Plus» («Guidelines for Establishing DOTS Plus Pilot Programmes» [12]). Предварительными условиями для организации пилотных программ DOTS Plus являются следующие: N N функционирующая программа DOTS и выполнение всех пяти компонентов стратегии DOTS; наличие высокого уровня приверженности борьбе с туберкулезом и коор динация мероприятий между обществом, правительством и международ ными организациями, участвующими в реализации программы; наличие доступа к лабораторным службам, участие которых необходимо для эффективной борьбы с туберкулезом с МЛУ (определение чувствитель ности к препаратам первого и второго ряда); внедрение соответствующей стратегии лечения на местах с целью опреде ления спектра лекарственной устойчивости циркулирующих в стране или регионе штаммов; программы DOTS Plus необходимо рассматривать в качестве пилотных или экспериментальных исследовательских проектов, в рамках которых необхо димо проводить мероприятия по обеспечению качества исследований, мониторинг и оценку эффективности путем внедрения соответствующих систем управления данными; проекты должны анализироваться и утверждаться комитетом «Green Light Committee» (в состав которого входят избранные члены рабочей группы ВОЗ по проектам DOTS Plus для лечения туберкулеза с МЛУ).

N

N

N

N

Оценка данных проектов позволит в итоге разработать соответствующую полити ку реализации программ. При высокой распространенности резистентных форм туберкулеза и отсутствии пилотной программы DOTS Plus рекомендуется следующее.

138 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

13 N N

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

N

N

Использовать режим повторного лечения по категории II для всех заключен ных, больных туберкулезом с бактериовыделением. Классифицировать больных, которые ранее получили более двух месяцев лечения (лечение проводилось не по DOTS), как подкатегорию категории «Прочие». Это упрощает мониторинг данных больных. По возможности рассмотреть вопрос проведения культуральных исследо ваний и определения лекарственной чувствительности при постановке диа гноза, во время лечения и для эпидемиологического контроля туберкулеза. Для подтверждения излечения в конце курса лечения необходимо исполь зовать культуральные исследования, если таковые не проводятся, следует ежемесячно исследовать мазки мокроты в течение 3–6 месяцев после за вершения лечения. При получении положительных результатов культураль ных или повторных микроскопических исследований результат лечения необходимо регистрировать как «неудача лечения». Ведение хронически больных

13.12.1

В лечении хронически больных (определение указано в табл. 13.1) возникает масса вопросов. Во первых, существует риск, что персонал будет пренебрегать подобными больными из за страха перед туберкулезом с множественной устойчивостью, чувства беспомощности или желания избежать сложных дискуссий. Во вторых, на медицин ский персонал может оказываться огромное давление со стороны больных, желаю щих получить альтернативное лечение после неудачи лечения по DOTS. В третьих, у некоторых больных выздоровление может наступить спонтанно, однако определить степень их заразности и возможный риск для окружающих может оказаться трудно. За ведение хронически больных лиц должен отвечать персонал, прошедший спе циальное обучение по вопросам консультирования и проведения паллиативного лечения. Из за эмоционально напряженной работы и риска контакта с инфекцией, обладающей высокой степенью лекарственной устойчивости, этому персоналу необходимо оказывать особую поддержку. В местах содержания хронически боль ных туберкулезом особую приоритетность должно иметь применение средств ин дивидуальной защиты и контроль окружающей среды (см. главу 15). Необходимо иметь средства для проведения паллиативного лечения. Однако не контролируемое использование препаратов второго ряда следует ограничить. Больных необходимо официально обследовать минимум один раз в месяц и по возможности проводить исследование мазков мокроты через каждые 3–6 меся цев для оценки протекания процесса. Лицам с отрицательными мазками, состоя ние которых улучшается, необходимо проводить культуральные исследования, и при получении трех последовательных отрицательных результатов с интервалом минимум один месяц их выписывают из лечебного учреждения. За ними потребу ется тщательное наблюдение в случае развития рецидива заболевания. 13.13 ВЕДЕНИЕ ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ

По сравнению с гражданским обществом в тюрьмах, как правило, более высокая распространенность ВИЧ инфекции. По этой причине необходимо рассмотреть

139

13

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

вопрос лечения больных туберкулезом с сопутствующей ВИЧ инфекцией. Лече ние туберкулеза у лиц с подтвержденной ВИЧ инфекцией продлевает их жизнь и снижает передачу туберкулезной инфекции. С точки зрения лечения отдельных больных или борьбы с туберкулезом в целом нет смысла в реализации програм мы, из которой исключаются больные туберкулезом с сопутствующей ВИЧ инфек цией. Лечение туберкулеза у ВИЧ инфицированных проводится так же, как и у ВИЧ отрицательных больных. Доказано, что краткосрочная химиотерапия у ВИЧ положительных лиц так же эффективна, как у ВИЧ отрицательных, а более высокая летальность обусловлена самим туберкулезом и прочими осложнениями ВИЧ инфенкции. В случаях подтвержденной ВИЧ инфекции или при подозрении на нее необходимо избегать использования в лечении тиоацетазона, так как он вызывает у ВИЧ ин фицированных лиц тяжелые, иногда летальные кожные реакции. Тиоацетазон вообще не следует применять в тюрьмах, так как в них может иметь место высокий уровень неизвестной или нераспознанной ВИЧ инфекции. Если нет другой аль тернативы, больных нужно предупредить о необходимости сообщать о любых реакциях со стороны кожи для немедленной отмены препарата. По возможности следует избегать использования препаратов в инъекциях, так как в противном случае будет существовать риск нанесения колотых ран иглами, а адекватную стерилизацию игл и шприцев не всегда можно обеспечить. Туберкулез часто является первым проявлением заболевания у ВИЧ положитель ных лиц. Необходимо рассмотреть возможность проведения тестирования на ВИЧ у лиц, чей ВИЧ статус неизвестен. Однако тестирование должно проводиться в соответствии с рекомендациями Программы ООН по СПИДу (ЮНАИДС) [13]. Эти рекомендации включают добровольность тестирования, консультирование больных до и после теста, а также обеспечение конфиденциальности информации о результатах теста (см. также раздел 12.4).

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Maher D., Grzemska M., Coninx R., et al.: Guidelines for the control of tuberculosis in prisons,WHO/TB/98.250. Geneva, World Health Organization, 1998. Reyes H., Coninx R.: Pitfalls of tuberculosis programmes in prisons. British Medical Journal 1997; 315 (7120): 1447–50. Kimerling M.E., Kluge H., Vezhnina N., et al.: Inadequacy of the current WHO re treatment regimen in a central Siberian prison: treatment failure and MDR TB. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999; 3 (5): 451–3. Coninx R., Mathieu C., Debacker M., et al.: First line tuberculosis therapy and drug resistant Mycobacterium tuberculosis in prisons. Lancet 1999; 353 (9157): 969–73. Chaulk C.P., Kazandjian V.A.: Directly observed therapy for treatment completion of pulmonary tuberculosis: Consensus Statement of the Public Health Tuberculosis Guidelines Panel [published erratum appears in Journal

2. 3.

4.

5.

140 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

13

ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ

6.

7.

8. 9.

10.

11.

12.

13.

of the American Medical Association 1998 July 8; 280 (2):134]. Journal of the American Medical Association 1998; 279 (12): 943–8. Tulsky J.P., White M.C., Dawson C., et al.: Screening for tuberculosis in jail and clinic follow up after release. American Journal of Public Health 1998; 88 (2): 223–6. Garcia Solis M., Fernadez de la Hoz K., Gomez Pintado P.: Tuberculosis cases in Spanish prisons in 1997: compliance with treatment. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999; 3 (9): S. 174. Macher A.M., Goosby E.P.: Inmate access to postrelease medical care: public health implications. Archives of Family Medicine 1997; 6 (4): 318. Marco A., Cayla J.A., Serra M., et al.: Predictors of adherence to tuberculosis treatment in a supervised therapy programme for prisoners before and after release. Study Group of Adherence to Tuberculosis Treatment of Prisoners. European Respiratory Journal 1998; 12 (4): 967–71. White M.C., Tulsky J.P., Reilly P., et al.: A clinical trial of a financial incentive to go to the tuberculosis clinic for isoniazid after release from jail. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1998; 2 (6): 506–12. Crofton J., Chaulet P., Maher D.: Guidelines for the Management of Drug Resistant Tuberculosis,WHO/TB/96.210. Geneva, World Health Organization, 1996. Guidelines for establishing DOTS PLUS Pilot projects for the Control of Multidrug Resistant TB. Geneva, World Health Organization, 2000. (Gupta R, Raviglione M, Espinal M, et al., eds.) WHO guidelines on HIV infection and AIDS in prisons, WHO/GPA/DIR/93.3. Geneva, World Health Organization 1993.

141

14

САНИТАРНО ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА И ОБУЧЕНИЕ

14.1 N

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

N

N

Санитарно просветительная работа и обучение являются неотъемлемой частью программ борьбы с туберкулезом. Следует определить потреб ность в санитарно просветительной работе и обучении по всем аспек там противотуберкулезной программы и начать их проведение. Цель санитарно просветительской работы — повышение уровня знаний. Это оказывает положительное влияние на отношение к заболеванию и поведение лиц, у которых, возможно, имеется туберкулез. В контексте тюрьмы в число этих лиц входят сами заключенные, члены их семей, персонал тюрьмы и посетители. Обучение проводится по специфическим вопросам, что создает воз можность для специалистов выполнять задачи, необходимые для борь бы с туберкулезом. Обучение должно быть направлено в первую оче редь на медицинский и режимный персонал тюрем, тюремных авторите тов, которые могут проявить желание принять активное участие в прове дении мероприятий.

14.2 14.2.1

САНИТАРНО ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА Важность санитарно просветительной работы

Санитарно просветительская работа повышает эффективность мероприятий по борьбе с туберкулезом путем: N информирования заключенных и персонала о симптомах туберкулеза и преимуществах ранней диагностики и завершения лечения, что усиливает их сотрудничество при выявлении случаев заболевания и проведении соот ветствующего лечения; информирования здоровых заключенных и персонала о том, что наилучший для них способ защиты от туберкулезной инфекции — оказание помощи ли цам с симптомами туберкулеза в получении ранней диагностики и по необ ходимости лечения; предоставления заключенным и персоналу точной информации о природе туберкулеза и средствах борьбы с ним. Это снижает негативные последст вия страха перед заболеванием и неправильной информации, которые час то имеют место в тюрьмах; поощрения заключенных и персонала соблюдать меры, способные снизить риск передачи инфекции (соблюдение гигиенических правил при кашле), вероятность развития заболевания и образования лекарственно устойчи вых штаммов МБТ (неконтролируемое, ошибочное, частичное лечение); проведения более открытых дискуссий о туберкулезе и факторах, усилива ющих его распространение, т.е. ВИЧ инфекция, алкоголизм, наркомания, недостаточность питания; проведения встреч и обсуждение вопросов с участием заключенных, персо нала и посетителей; 143

N

N

N

N

N

14 N N

САНИТАРНО ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА И ОБУЧЕНИЕ

обеспечения полной осведомленности персонала о методах и процедурах руководства программой и причинах их принятия; информирования больных с подтвержденным диагнозом туберкулеза о процедурах, которые проводятся во время лечения (например, респира торная изоляция, сбор мокроты, контроль за лечением, последующее наблюдение). Это приводит к пониманию больными причин проведения соответствующих процедур и усиливает их сотрудничество. Среди кого необходимо проводить санитарно просветительную работу?

14.2.2

Санитарно просветительную работу важно проводить среди всех лиц, контактиру ющих с заключенными. Эти лица включают: N N всех заключенных от самого низкого уровня в неофициальной тюремной иерархии до авторитетов, как больных туберкулезом, так и нет; весь персонал, работающий в тюрьмах (например, технический и хозяйст венный персонал, руководители и режимный персонал, медицинские работники); всех лиц, посещающих тюрьмы (например, члены семей и друзья заключен ных, сотрудники правозащитных организаций, работники судов, религиоз ные деятели); политиков (например, министров, отвечающих за заключенных, здраво охранение, финансы).

N

N

По возможности санитарно просветительная работа среди гражданского населе ния должна включать предоставление основной информации о тюрьмах с целью повышения осведомленности и уменьшения дискриминации бывших заключенных. Санитарно просветительные кампании должны быть направлены на определен ную аудиторию. Поэтому любой кампании должна предшествовать «оценка по требностей», которая направлена на определение существующего уровня знаний, подходов, практикуемых методов в каждой группе населения. 14.2.3 Кто должен проводить санитарно просветительную работу?

Санитарно просветительную работу может проводить любое лицо, владеющее пра вильной информацией и прошедшее соответствующее обучение наиболее эффек тивным методам представления информации, проведения дискуссий и слушания. Ясно, что наиболее эффективно эту работу могут проводить лица, которых слуша тели уважают, которым доверяют и с которыми установлена связь, а также те, кто лучше понимает нужды своих слушателей. Часто таковыми являются лица, сами успешно закончившие курс лечения от туберкулеза. Несмотря на то, что санитарно просветительную работу часто может проводить медицинский персонал, особенно когда она проводится среди медицинских ра ботников, так происходит не всегда. Учитывая особенности жизни в тюрьме и силу

144 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

14

САНИТАРНО ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА И ОБУЧЕНИЕ

неофициальной иерархии, наиболее эффективно эту работу могут проводить лица, равные по положению, например заключенные, излеченные от туберкулеза или пользующиеся уважением других заключенных [1]. Таким образом, лиц, проводящих санитарно просветительную работу, необходи мо отбирать, принимая во внимание то, насколько они подходят для каждой кон кретной группы слушателей и с учетом информации, которую нужно донести до аудитории. 14.2.4 Когда нужно проводить санитарно просветительную работу?

Санитарно просветительную работу необходимо рассматривать в качестве непрекращающегося и развивающегося мероприятия. Следует использовать каж дую возможность для пропаганды здорового образа жизни и снижения риска инфекционных заболеваний в целом, а также важности раннего выявления случаев туберкулеза и опасности ошибочного, частичного лечения. Рекомендуется сочетать формальные и неформальные формы проведения санитарно просветительной ра боты. Для этого можно использовать множество средств (например, проведение встреч, вечеров вопросов и ответов, выпуск плакатов, видеофильмов). Однако для эффективного проведения санитарно просветительной работы необ ходимо определить преобладающий уровень знаний среди предполагаемых слу шателей, их отношение к проблеме и линию поведения. Количественную и качест венную информацию можно получить путем изучения представительной группы слушателей с помощью следующих средств: N N N вопросников и бесед; проведения формальных встреч с представительной группой предполагае мых слушателей; проведения неформальных встреч.

Несмотря на то, что санитарно просветительную работу необходимо проводить постоянно, в определенные моменты она должна быть усилена. Например, для пред ставления новой стратегии (активное выявление случаев) или же при проведении индивидуальных или групповых брифингов на разных этапах диагностики и лечения. Особенно важно проведение соответствующей санитарно просветительной рабо ты, обсуждений и консультирования среди заключенных с подтвержденным диа гнозом туберкулеза на следующих этапах: N N при постановке диагноза — что значит диагноз для больного и лиц, вступа ющих с ним в контакт; в начале лечения — процедуры лечения, его продолжительность и необхо димость завершения, возможность развития побочных эффектов и их уст ранения, опасность несоблюдения режимов и схем лечения; в начале фазы продолжения лечения — результаты исследования мокроты, возможный результат лечения, необходимость продолжать лечение даже при улучшении состояния;

N

145

14 N N

САНИТАРНО ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА И ОБУЧЕНИЕ

N

в конце лечения — результаты исследования мокроты и последующее на блюдение после успешного завершения лечения или его неудаче; при перерыве лечения — санитарно просветительная работа должна быть направлена на причины, побудившие больного прервать лечение — т.е. на рушение режима по медицинским причинам, дисциплинарным или добро вольное; если больной освобождается или переводится в другое учреждение во вре мя прохождения курса лечения — средства и важность продолжения лече ния с точки зрения его успешного завершения и защиты семьи и общества.

В данные ключевые моменты очень эффективно проведение стандартных бри фингов с указанием круга вопросов, которые необходимо осветить. Это будет гарантировать, что важные вопросы не забыты. 14.2.5 Средства проведения санитарно просветительной работы

Эффективная санитарно просветительная работа должна привлекать внимание, быть информативной, точной и правильной. Сообщения необходимо повторять и усиливать различными способами, чтобы они сохраняли свое воздействие на слу шателей. Средства и методы проведения санитарно просветительной работы не обходимо менять при перемене аудитории или для того, что слушатели познако мились с материалами, представленными в новой форме. Некоторыми из имеющихся средств являются следующие: N презентации, обсуждения в группах, индивидуальные брифинги; N плакаты, буклеты; N объявления, брошюры, листы фактов; N истории, представления, изучение случаев; N видеоматериалы, радио и телепередачи. Выбор средств будет зависеть от приемлемости и культурного уровня аудитории, имеющихся ресурсов, а также мнения тюремной администрации. В последнем случае может потребоваться проведение разъяснительной работы с целью приня тия средств, которые могут изначально восприниматься как нарушающие безо пасность. По возможности отдельные представители предполагаемых групп слу шателей должны принимать участие в разработке и выпуске материалов. Пись менные материалы должны быть переведены на все языки аудитории. В качестве альтернативы при низкой грамотности аудитории можно использовать иллюстра ции и диаграммы. 14.3 14.3.1 ОБУЧЕНИЕ И ПОДДЕРЖКА ПЕРСОНАЛА Необходимость в обучении

Эффективное, всеобъемлющее обучение и поддержка персонала дают множество преимуществ. Они включают:

146 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

14 N N

САНИТАРНО ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА И ОБУЧЕНИЕ

N

N

обеспечение правильного выполнения процедур по программе и осведом ленности персонала о причинах их проведения; обеспечение осведомленности персонала о задачах, которые выполняют другие специалисты, и о специфических трудностях в их работе. Это будет способствовать налаживанию взаимопонимания и хороших отношений между различными секторами; укрепление морального состояния и заинтересованности персонала путем проведения общих совещаний для обсуждения проводимых мероприятий по борьбе с туберкулезом, выявления и устранения недостатков в работе; обеспечение осведомленности персонала о способах снижения индивидуаль ного риска в работе, а также о существующих требованиях по безопасности. Кого и чему необходимо обучать?

14.3.2

Обучение можно разделить на две широкие категории: обучение по вопросам руководства и поддержки программы и обучение специальным техническим аспектам реализации программы (например, выявление и лечение случаев). В таблицах 14.1 и 14.2 указаны потребности в обучении для широких категорий персонала по вопросам руководства программой (14.1) и ее реализации (14.2). Некоторый персонал будет попадать под обе категории. В этом случае каждая категория должна знать основные задачи, которые выполняет другая. Обучение должно быть направлено на освещение задач, которые специалист должен будет выполнять. По этой причине специфические требования по обучению отдельных категорий специалистов необходимо принимать на уровне программы с учетом общего плана программы и описания видов работ, которые конкретный персонал выполняет.

147

14

САНИТАРНО ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА И ОБУЧЕНИЕ

ТАБЛИЦА 14.1

К ОБУЧЕНИЮ РУКОВОДЯЩЕГО ПЕРСОНАЛА (адаптировано из TB Handbook [2]) Должен иметь знания и навыки, необходимые для проведения следующих мероприятий

Персонал

Националь ная противо туберкулез ная програм ма и цент ральное медицинское управление тюрем

N Эффективная пропаганда борьбы с туберкулезом в тюрьмах, получе N Планирование, внедрение и поддержка программы борьбы с туберкуле зом в тюрьмах, интегрированной в национальную противотуберкулезную программу (включая стандартизованную и эквивалентную техническую политику, обеспечение препаратами и материалами, обучение персона ла, лечебную и лабораторную сеть, проведение инспекторской работы, политики здравоохранения персонала, представление данных о туберку лезе в тюрьмах в национальных статистических отчетах по туберкулезу). Координация мероприятий со всеми министерствами и ведомствами, отвечающими за тюрьмы. Подготовка и официальное принятие структуры руководства програм мой и технической политики, а также по необходимости пересмотр за конодательства по туберкулезу. Поддержание связей с другими программами в области здравоохра нения, работающими в тюрьмах (например, программой борьбы со СПИДом, по предупреждению насилия), прочими неправительствен ными и международными организациями. Координация мероприятий со специалистами по реформе пенитенци арной системы. ние и поддержание политической приверженности.

N N N

N Региональ ный коорди натор по ту беркулезу и координатор по туберкуле зу в тюрьмах

N Эффективная пропаганда борьбы с туберкулезом в тюрьмах, получе N Поддержание региональных связей между тюрьмами и гражданскими N Организация в регионе уведомления учреждений и слежения за боль N Руководство персоналом, подготовка должностных инструкций ние и поддержание политической приверженности на уровне региона. противотуберкулезными лабораториями и лечебными учреждениями. ными туберкулезом, поступающими в тюрьмы и выбывающими из них.

и оценка работы специалистов, обеспечение доступа к тюрьмам для соответствующего гражданского медицинского персонала. N Интеграция обучения по техническим вопросам тюремного персонала совместно с их гражданскими коллегами. N Инспектирование и оценка тюремных программ. N Использование информационной системы и представление данных по тюрьмам в национальную противотуберкулезную программу. Администра ции тюрем

N Частичная ответственность за программы борьбы с туберкулезом N Предоставление доступа в тюрьму для соответствующего гражданско N Изучение проводимых мероприятий и принятых процедур с целью определения влияния, которое они оказывают на борьбу с туберкуле зом, и возможностей их модификации. го медицинского персонала. в тюрьмах и их поддержку.

148 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

14

САНИТАРНО ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА И ОБУЧЕНИЕ

ТАБЛИЦА 14.2

ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПЕРСОНАЛУ (адаптировано из Tuberculosis Handbook [2]) Должен иметь знания и навыки, необходимые для проведения следующих мероприятий N Выявление лиц с подозрением на туберкулез во время обследования при поступлении их в тюрьму и в процессе выявления случаев среди лиц с симптомами. Ведение необходимой документации. N Сбор мокроты, хранение, консервация и транспортировка образцов или подготовка мазков для транспортировки в лабораторию. N Направление и организация транспортировки больных с подтвержденным диагнозом туберкулеза в тюремное противотуберкулезное лечебное учреждение, если на месте лечение не проводится. N Подготовка сопроводительной документации, необходимой при транспор тировке диагностического материала и больных. N Проведение санитарно просветительной работы среди заключенных, персонала и посетителей. N Использование средств индивидуальной защиты и соблюдение мер безо пасности при работе. N Заключительная дезинфекция и безопасная утилизация отходов. N Соблюдение тюремных требований по безопасности в работе с заключен ными и правил поведения. N Выявление лиц с подозрением на туберкулез во время обследования при поступлении их в тюрьму и в процессе выявления случаев среди лиц с симптомами. Ведение необходимой документации. N Сбор мокроты, хранение, консервация и транспортировка образцов или приготовление мазков для транспортировки в лабораторию. N Прием больных, направленных из других тюрем. N Правильная классификация случаев. N Назначение лечения в соответствии со стандартными протоколами. N Проведение лечения контролируемым методом (DOT). N Симптоматическое лечение побочных реакций на противотуберкулезные препараты. N Ведение нарушителей режима и лиц, поступающих в тюрьмы и выбываю щих из них (включая освобождающихся). N Правильное заполнение всей документации (журналы, карты лечения боль ных, направления на исследование мокроты, формы перевода больных). N Представление данных (квартальные отчеты о выявлении случаев и резуль татах лечения). N Проведение санитарно просветительной работы среди заключенных, персонала и посетителей. N Проведение базового обучения лабораторного персонала по вопросам выявления и лечения. N Использование средств индивидуальной защиты и соблюдение мер безо пасности при работе. N Текущая дезинфекция и безопасная утилизация отходов. N Соблюдение тюремных требований по безопасности в работе с заключен ными и правил поведения. N Сбор, хранение и транспортировка образцов мокроты. N Обработка и исследование образцов в соответствии с полученным направ лением на исследование и уровнем лаборатории. N Направление и транспортировка образцов в другие учреждения лабора торной сети. N Регистрация и отправка результатов медицинским работникам и представ ление квартальных отчетов о проведенных мероприятиях. N Проведение контроля качества исследований. N Техническое обслуживание и ремонт оборудования.

Персонал

Медицинский персонал во всех тюрьмах

Медицинский персонал в тюрьмах, предназначен ных для лече ния больных туберкулезом заключенных

Медицинский персонал тю ремных лабо раторий

149

14

САНИТАРНО ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА И ОБУЧЕНИЕ

Персонал Заведующие аптеками и складами (пре параты, лабо раторные ма териалы и кан целярские при надлежности)

Должен иметь знания и навыки, необходимые для проведения следующих мероприятий N Дезинфекция и стерилизация зараженного материала. N Соблюдение мер безопасности в лаборатории и использование индивиду альных средств защиты. N Проведение базового обучения по вопросам лабораторной работы для ме дицинских работников. N Соблюдение тюремных требований по безопасности в работе с заключен ными и правил поведения. N Заказ препаратов и материалов; организация доставки. N Правильное хранение и распределение препаратов и материалов. N Применение принципа, в соответствии с которым в первую очередь используются препараты и материалы, поступившие раньше, что позволя ет избежать истечения их сроков годности. N Поддержание 3 месячного буферного запаса препаратов и материалов для избежания перерывов в обеспечении. N Регистрация поступления каждого препарата или материала и его отпуска, а также ведение учета наличного запаса. N Утилизация препаратов и материалов с истекшим сроком годности. N Соблюдение тюремных правил безопасности и предохранение препаратов и материалов от разворовывания. N Выявление симптомов туберкулеза у заключенных, персонала или посети телей. N Ведение журнала учета кашляющих лиц (по необходимости) — см. главу 12. N Получение и обеспечение доступа к медицинским службам для больных заключенных. N Соблюдение и поощрение соблюдения международных законов о правах человека и правил поведения. N Соблюдение правил по защите от заражения. N Проведение санитарно просветительной работы среди прочего режимно го персонала. N Выявление симптомов туберкулеза у других заключенных и посетителей. N Ведение журнала учета кашляющих лиц (по необходимости). N Получение и обеспечение доступа к медицинским службам для больных лиц. N Проведение санитарно просветительной работы среди заключенных и посетителей. N Выявление симптомов туберкулеза у себя и осведомленность о том, как получить медицинскую помощь. N Использование средств индивидуальной защиты и соблюдение мер безо пасности при работе. N Соблюдение тюремных правил безопасности при работе с больными и правил поведения.

Тюремные охранники

Тюремные авторитеты

Хозяйствен ный, техничес кий персонал и лица, ответ ственные за утилизацию отходов

14.3.3

Как следует проводить обучение?

Обучение необходимо проводить до начала новой программы, что крайне важно для ее успешной реализации. Программа обучения должна быть тщательно спланирована с учетом приоритетов программы, числа специалистов, которых необходимо подгото вить, наиболее эффективной организации обучения и имеющегося времени. Однако обучение необходимо рассматривать в качестве непрерывного процесса, а не одного мероприятия, которое проводится до начала реализации программы.

150 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

14

САНИТАРНО ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА И ОБУЧЕНИЕ

Наиболее эффективным способом проведения обучения тюремного медицин ского персонала является интеграция мероприятий с программами обучения гражданских специалистов. Это позволяет не только получить двусторонний обмен информацией между секторами, но и усилить связи между двумя группа ми профессионалов. Обучение немедицинского персонала и заключенных дол жен проводить назначенный специалист из числа тюремного медицинского персонала. Для лучшего усвоения знаний в обучении необходимо поощрять активное учас тие слушателей и использовать реальные примеры. Особенно эффективно регулярное проведение занятий, ориентированных на решение отдельных про блем. Эффективное обучение должно быть направлено на закрепление необхо димых навыков работы у обучающихся, что следует учитывать при отборе пре подавателей. Имеющиеся на настоящий момент учебные материалы включают: N Курс ВОЗ «Борьба с туберкулезом на национальном уровне» [3]. N Курс ВОЗ «Борьба с туберкулезом на уровне района» [4]. N Руководства и пособия ВОЗ по туберкулезу [2, 5–11]. N Материалы, которые используются на международных курсах МСБТЛЗ, руководства и справочники [12–15]. В обучении персонала и при его поддержке можно использовать различные методы. N Проведение курсов базового обучения и повышения квалификации. N Проведение семинаров и симпозиумов по отдельным вопросам. N Участие в национальных и международных конференциях по туберкулезу. N Обмен визитами специалистов между различными лечебными учреждениями или между центром и периферией. N Визиты в национальные центры передового опыта по борьбе с туберкулезом. N Получение доступа к последней медицинской литературе, например к библиотекам или подписке на соответствующие журналы.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. 2. 3. 4. 5. Reyes H., Coninx R.: Pitfalls of tuberculosis programmes in prisons. British Medical Journal 1997; 315 (7120): 1447–50. Pio A., Chaulet P.: Tuberculosis Handbook. WHO/TB/98.253. Geneva, World Health Organization, 1998 . Managing tuberculosis at national level. A training course. WHO/TB/96.203. Geneva, World Health Organization, 1996. Managing tuberculosis at district level. A training course. WHO/TB/96.211. Geneva, World Health Organization, 1992. Granich R., Binkin N., Jarvis W., et al.: Guidelines for the Prevention of Tuberculosis in health care facilities in resource limited settings. WHO/TB/99.269. Geneva, World Health Organization, 1999.

151

14

САНИТАРНО ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА И ОБУЧЕНИЕ

6.

7.

8.

9.

10. 11. 12.

13.

14.

15.

Kumaresan J., Luelmo F., Smith I.: Guidelines for conducting a review of a National Tuberculosis Programme. WHO/TB/98.240. Geneva, World Health Organization, 1998. Maher D., Chaulet P., Spinaci S., et al.: Treatment of tuberculosis: Guidelines for National Programmes. WHO/TB/97.220. Geneva, World Health Organization, 1997. Maher D., Grzemska M., Coninx R., et al.: Guidelines for the control of tuberculosis in prisons. WHO/TB/98.250. Geneva, World Health Organization, 1998. Weyer K., Narvais de Kantor I., Sang J.K.: Laboratory Services in Tuberculosis Control — 3 manuals. WHO/TB/98.258. Geneva: World Health Organization, 1998. Harries A., Maher D.: TB/HIV: A clinical manual. WHO/TB/96.200. Geneva, World Health Organization, 1996. Chaulet P., Campbell I., Boelen C.: Tuberculosis control and medical schools. WHO/TB/98.236. Geneva, World Health Organization, 1998. Arnadottir T., Rieder H., Enarson D.: Tuberculosis Programs. Review, Planning, Technical Support. A manual of methods and procedures. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 1998. Enarson D., Rieder H., Arnadottir T., Trйbucq A.: Tuberculosis Guide for Low Income Countries. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 1996. Rieder H., Chonde T.M., Myking H., et al.: The Public Health Service National Tuberculosis Reference Laboratory and the National Laboratory Network. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 1998. Rieder H.L.: Epidemiological basis of Tuberculosis control. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 1999.

152 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

15

ЗАЩИТА ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА И ДРУГИХ ОПАСНОСТЕЙ

15.1 N

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

N N

N

N

Тюрьмы ассоциируются с высоким уровнем передачи туберкулеза, а заключенные, персонал и посетители имеют повышенный риск заболевания. Тюремный персонал должен быть защищен с помощью проведения эф фективных мероприятий по борьбе с туберкулезом среди заключенных. Ранняя диагностика заразных больных туберкулезом и быстрое начало эффективного лечения являются наиболее важными мерами по борьбе с инфекцией среди заключенных, персонала и посетителей. Административные мероприятия имеют самую высокую приоритет ность. За ними следуют меры по контролю окружающей среды и индиви дуальной защите от аэрозольной инфекции. Прочие опасности, ассоциирующиеся с тюрьмами, включают инфекци онные заболевания (особенно ВИЧ инфекцию), наркоманию, насилие и психические заболевания. Мероприятия по борьбе с ними должны дополнять противотуберкулезную работу.

В тюрьмах и медицинских учреждениях имеется повышенный риск передачи туберкулеза и контакта с инфекцией для заключенных, персонала и посетителей . Однако точный риск для персонала, работающего в медицинских учреждениях, нелегко определить по причине трудностей в проведении эпидемиологического надзора за инфекцией. Имеются сообщения о случаях инфицирования туберкуле зом и развития активного заболевания среди персонала тюрем, однако риск, как правило, трудно выразить в количественных показателях. Важна защита всего персонала. Наличие медицинского персонала жизненно не обходимо для борьбы с туберкулезом. Эти специалисты — очень ценный ресурс. Их опыт не так просто заменить, если они заболеют или умрут. В некоторых стра нах мира нехватка медицинского персонала уже породила значительные пробле мы в проведении противотуберкулезных мероприятий. Для руководства тюрьма ми необходим тюремный персонал, а основной обязанностью всех работников является защита персонала от опасности на рабочих местах. В развитых странах опубликованы различные рекомендации по предупреждению передачи туберкулеза в учреждениях здравоохранения. Тем не менее вопрос практической и экономической эффективности некоторых мероприятий по преж нему остается весьма спорным. Всемирная организация здравоохранения также опубликовала руководства по предупреждению туберкулеза в учреждениях здра воохранения стран с ограниченными ресурсами. Их целью является снижение риска передачи туберкулеза от больного медицинскому работнику и от больного больному. Общим для всех рекомендаций по предупреждению туберкулеза в учреждениях является наличие трех уровней борьбы с инфекцией: административный уровень, контроль окружающей среды и индивидуальная защита от аэрозольной инфекции. 153

15

ЗАЩИТА ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА И ДРУГИХ ОПАСНОСТЕЙ

Эти рекомендации могут в равной степени относиться к тюрьмам. Обзор адаптиро ванных для тюрем рекомендаций приводится ниже. 15.2 N ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ Риск передачи инфекции зависит от концентрации инфицированных частиц в воздухе и продолжительности контакта. По этой причине наибольший риск имеет место, если больной остается невыявленным или неправильно лечится. Наиболее эффективный путь снижения передачи туберкулеза — ранняя диагностика и эффективное лечение заразных больных туберкулезом. Многие факторы, способствующие передаче туберкулеза, можно устранить с помощью простых и недорогих административных мероприятий, обеспе чивающих раннее выявление случаев и быстрое начало эффективного лечения заразных больных. Неэффективные меры по борьбе с инфекцией или неправильно работаю щее оборудование (особенно предназначенное для контроля окружающей среды и защиты от аэрозольной инфекции) способны причинить больше вреда, чем пользы, из за ложного ощущения защищенности, которое они вселяют. Меры по борьбе с инфекцией должны быть адаптированы к местным усло виям с учетом риска передачи туберкулеза и имеющихся ресурсов. АДМИНИСТРАТИВНЫЕ МЕРЫ Оценка риска в различных тюрьмах и тюремных противотуберкулезных лечеб ных учреждениях, основанная на числе заразных случаев туберкулеза в год и числе случаев заболевания среди персонала на 100 человеко лет. Оценка риска в лабораториях, комнатах для сбора мокроты, рентгеновских кабинетах и помещениях для вскрытия трупов или в местах содержания заключенных, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Разработка плана борьбы с инфекцией с первоочередным проведением мероприятий в местах с наибольшим риском. Организация в каждой тюрь ме отдельных участков для заразных больных туберкулезом. Ранняя диагностика заразных больных туберкулезом — обследование при поступлении, эффективное выявление по обращаемости, использование журналов учета кашляющих, реализация программы обучения и санитарно просветительной работы среди персонала и посетителей, эффективные процедуры и своевременная передача информации между лабораторией и медицинскими работниками. Сбор мокроты на открытом воздухе и вдали от других заключенных и персо нала. Если климат этого не позволяет, сбор мокроты необходимо проводить только в помещениях с хорошей вентиляцией, в которых имеется низкий риск заражения других. Быстрое начало эффективного и контролируемого лечения, системы, обес печивающие завершение лечения, если проходящие лечение больные пе реводятся, и эффективная программа санитарно просветительной работы. Содержание заразных больных отдельно от других больных и заключенных до наступления у них абациллирования. В учреждениях с низким уровнем

N N

N

N

15.3 N

N

N

N

N

N

154 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

15

ЗАЩИТА ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА И ДРУГИХ ОПАСНОСТЕЙ

N

N

туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью больные перестают быть заразны минимум после двух недель контролируемого лечения и при наличии клинического улучшения. При высокой распростра ненности туберкулеза с МЛУ в учреждении для подтверждения абацилли рования необходимо получение минимум одного результата исследования мазка мокроты. Оценка эффективности мероприятий по борьбе с инфекцией (например, процент вновь поступивших, обследованных на туберкулез, период време ни между подозрением на туберкулез и направлением мокроты на исследо вание, время от сбора мокроты до получения результатов исследования, время от получения положительного результата исследования до начала лечения). Подготовка персонала, выполняющего план по борьбе с инфекцией, сниже ние индивидуального риска заражения, выявление симптомов туберкулеза и осведомленность о том, куда обращаться за обследованием на туберку лез. Гарантии конфиденциальности и равных условий работы в случае по становки диагноза туберкулеза. Освобождение от работы с полным сохра нением заработной платы до наступления абациллирования. Консультиро вание по вопросам риска развития туберкулеза у персонала, инфицирован ного ВИЧ, и предоставление возможности работать на участках с меньшим риском. МЕРОПРИЯТИЯ ПО КОНТРОЛЮ ЗА СОСТОЯНИЕМ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ Для большей эффективности должны быть дополнены административными мерами. Наиболее простые меры предполагают максимальное улучшение естест венной вентиляции и контроль за направлением потоков воздуха путем от крытия окон или наружных дверей на противоположных концах помещений и использование вентиляторов. Прочие более сложные и дорогостоящие меры включают: — механическую вентиляцию (вентиляторы для удаления воздуха за преде лы помещений, системы вытяжной вентиляции); — фильтрование воздуха или ультрафиолетовое бактерицидное облучение помещений. Прочее оборудование необходимо содержать в надлежащем техническом состоянии. Оборудование для снижения риска заражения должно устанав ливаться специалистами и использоваться в первую очередь в помещениях с наибольшим риском заражения (например, в комнатах для сбора мокро ты, лабораториях, помещениях, в которых производится вскрытие трупов). ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ОТ АЭРОЗОЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ Защиту от аэрозольной инфекции следует рассматривать только в качестве дополнительного мероприятия к административным мерам и контролю окружающей среды. Одной индивидуальной защиты от аэрозольной инфекции недостаточно.

15.4 N N

N

N

. 15.5 N

155

15 N

ЗАЩИТА ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА И ДРУГИХ ОПАСНОСТЕЙ

N

N

N

Хирургические маски не предназначены для защиты лиц, которые ими пользуются. Тем не менее заразные больные туберкулезом могут носить маски для защиты окружающих от заражения во время транспортировки или, например, при встрече с посетителями. Однако следует проявлять внимание и не клеймить позором больных туберкулезом, а выдача масок должна сопровождаться проведением санитарно просветительной работы и информированием больных. Респиратор является специальным типом защитной маски, который фильтрует вдыхаемый воздух и плотно прилегает к лицу, что предупреждает просачивание воздуха. В соответствии с техническими требованиями к средствам индивиду альной защиты от туберкулеза они должны фильтровать 95% частиц диаметром 0,3 микрон. Они также должны быть правильно подогнаны к лицу носящего их. Поскольку широкое применение респираторов непрактично и дорогостоя ще, их следует использовать на участках с повышенным риском (например, в местах содержания больных туберкулезом с МЛУ, комнатах для сбора мо кроты, помещениях для вскрытия трупов). Некоторые модели респираторов можно использовать повторно после соответствующей обработки, очистки и при условии правильного хранения (предохранять от влаги, пыли и механического повреждения). ПРОЧИЕ МЕРЫ Туберкулиновая кожная проба и профилактическое лечение

15.6 15.6.1

В руководствах по туберкулезу для стран с низкой распространенностью заболе вания рекомендуется использовать туберкулиновые кожные пробы для выявления инфекции у определенных групп населения, включая персонал тюрем и заключен ных. Тем не менее в странах с высокой распространенностью туберкулеза при отсутствии эффективных мероприятий по борьбе с активными формами заболевания туберкулинодиагностика и профилактическое лечение катего рически не рекомендуются. Это обусловлено следующими причинами. N Наиболее эффективный с экономической точки зрения метод борьбы с эпи демией — выявление и правильное лечение заразных больных, передаю щих заболевание окружающим. Программы туберкулинодиагностики и профилактического лечения будут отвлекать ресурсы и внимание от решения данной приоритетной задачи. Выявление и лечение лиц с латентной инфекцией не будет способствовать достижению контроля над эпидемией туберкулеза, так как данные лица не распространяют инфекцию и активное заболевание не разовьется у подавляющего большинства из них. Неэффективно пытаться выявлять, назначать профилактическое лечение и проводить его мониторинг у заключенных с положительной кожной пробой, число которых может составлять значительную часть контингента (более 50% вновь поступивших в тюрьму, по данным одного из исследований). Профилактическое лечение лиц, у которых диагноз активного туберкулеза невозможно достоверно исключить, может способствовать развитию лекарственной устойчивости.

N N

N

N

156 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

15 N

ЗАЩИТА ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА И ДРУГИХ ОПАСНОСТЕЙ

В процессе проведения неконтролируемого профилактического лечения может искажаться его истинное предназначение, что, таким образом, будет способствовать развитию лекарственной устойчивости.

В руководствах ВОЗ указывается, что при высокой распространенности туберкуле за профилактическое лечение может проводиться ВИЧ инфицированным лицам с положительной туберкулиновой кожной пробой для снижения риска развития у них активного заболевания. При отсутствии возможности проводить туберкули нодиагностику профилактическое лечение можно назначать определенным катего риям ВИЧ инфицированных, включая медицинских работников и заключенных [15]. Тем не менее остаются сомнения относительно выполнимости подобной страте гии в странах с ограниченными ресурсами. Это включает известные трудности в выявлении ВИЧ положительных лиц; в исключении диагноза активного заболе вания (особенно при наличии большого числа лиц с отрицательными результата ми микроскопических исследований, у которых требуется проведение рентгено графии); в наблюдении за туберкулиноположительными лицами, обеспечении соблюдения режимов и схем лечения и мониторинге побочного действия препа ратов. Эти трудности могут еще более усиливаться в тюрьмах, где на ВИЧ поло жительных заключенных может оказываться давление. Кроме того, высокая мо бильность контингентов тюрем затруднит наблюдение за ними, а при проведении профилактического лечения может искажаться его истинное предназначение, что потребует осуществления непосредственного контроля за лечением. По этой при чине программу профилактического лечения туберкулиноположительных заклю ченных с ВИЧ инфекцией необходимо начинать только после надлежащей оценки возможных преимуществ и недостатков, включая способность противотуберку лезной программы руководить и проводить мониторинг программы профилакти ческого лечения. Профилактическое лечение необходимо проводить новорожденным, родившимся у матерей, больных активным туберкулезом (назначают изониазид в дозе 5–10 мг/кг массы тела ежедневно в течение 6 месяцев). Этих детей необходимо впоследствии вакцинировать БЦЖ. Проведение противотуберкулезной терапии у матери не ис ключает для нее возможности кормить ребенка грудью, и по возможности, кормле ние грудью необходимо продолжать. При наличии у матери ВИЧ инфекции необхо димо придерживаться международных рекомендаций по кормлению детей. Ранее невакцинированным туберкулиноположительным детям в тюрьме необходимо про водить профилактическое лечение. Ребенка не следует отлучать от матери только на основании наличия диагноза туберкулеза у матери или у него. 15.6.2 Вакцинация БЦЖ

Вакцинация БЦЖ предупреждает распространение туберкулезных бактерий в организме после первичного инфицирования, а не снижает риск инфицирова ния. Было убедительно доказано, что вакцинация только снижает риск прогресси рования инфекции в диссеминированное заболевание у детей, но ее защитная функция у взрослых неясна.

157

15

ЗАЩИТА ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА И ДРУГИХ ОПАСНОСТЕЙ

В некоторых исследованиях было показано, что вакцинация БЦЖ может снижать риск развития туберкулеза у медицинского персонала и лиц из тесного семейного контакта [20, . Однако не доказано, что вакцинация БЦЖ одинаково защищает ор ганизм в различных условиях. Центры по контролю и профилактике заболеваний в США рекомендуют применять вакцинацию БЦЖ только при наличии высокого рис ка контакта с формами туберкулеза с МЛУ после информирования работника или члена персонала о возможных преимуществах и недостатках этого метода]. Тем не менее вакцинацию БЦЖ необходимо проводить всем детям, родившимся в тюрьмах, как можно раньше по схеме, рекомендованной Расширенной програм мой иммунизации ВОЗ. Детей в возрасте до 5 лет, поступающих в тюрьму вместе со своими родителями, необходимо вакцинировать БЦЖ, если у них нет противо показаний и они не были вакцинированы в младенчестве. 15.7 15.7.1 ПРОЧИЕ ОПАСНОСТИ Другие инфекционные заболевания

В медицинских и исправительных учреждениях имеется также риск прочих инфекцион ных заболеваний для персонала и заключенных. Это включает заражение инфекциями, передающимися с кровью или половым путем (например, ВИЧ инфекция, гепатит, си филис, гонорея), заболеваний, передающихся через продукты питания и воду, и таких болезней, как эпидемический сыпной тиф. Заражения многими из этих заболеваний можно избежать с помощью тщательного соблюдения гигиенических правил и созда ния безопасных условий труда. Эти меры включают частое мытье рук, снабжение чис той водой, удаление нечистот, поддержание гигиены на кухнях и борьбу с паразитами. Так как ВИЧ инфекция подпитывает эпидемию туберкулеза, и она широко распро странена в тюрьмах, крайне важно придерживаться стратегий борьбы с ее рас пространением, которые рекомендованы Программой ВОЗ по борьбе со СПИДом. Данные стратегии включают проведение следующих мероприятий. N Реализация программ санитарного просвещения среди заключенных и пер сонала по вопросам ВИЧ инфекции и прочих заболеваний, передающихся через кровь, — пути передачи, риск заражения, снижение риска. Использование универсальных мер предосторожности (обращаться с кро вью и другими биологическими жидкостями организма от всех пациентов как с зараженным материалом): — парентеральные инъекции делать в перчатках; — использовать стерильные одноразовые иглы для инъекций (или, если иглы нужно использовать повторно, следует убедиться, что они предназ начены для этого, и перед каждым использованием проводить полный цикл стерилизации путем автоклавирования); — при обращении с иглами и острыми предметами проявлять осторож ность для избежания повреждений кожных покровов; — для утилизации и сжигания использованных игл пользоваться специаль ными непрокалывающимися контейнерами и следить за тем, чтобы они не попали в руки наркоманов.

N

158 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

15 N N

ЗАЩИТА ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА И ДРУГИХ ОПАСНОСТЕЙ

N

Проведение программ детоксикации наркоманов под контролем медицин ских работников (например, заместительной терапии) . Проведение программ снижения вреда здоровью, позволяющих заключен ным получать чистые инструменты для инъекций, или обучение правильной стерилизации оборудования. Свободное обеспечение презервативами [26, 27].

Рекомендации по обследованию и тестированию на ВИЧ инфекцию приведены в разделе 12.4. 15.7.2 Алкоголизм и наркомания

Среди заключенных большое число алкоголиков и наркоманов. Они могли совер шить преступление в состоянии алкогольного или наркотического опьянения или чтобы добыть средства на покупку алкоголя или наркотиков. Тем не менее многие впервые пробуют наркотики в тюрьме и, снова попав в тюрьму, возвращаются к этой пагубной привычке из за раздражения, разочарования или тоски. У тюрем ного персонала также имеется риск злоупотребления алкоголем или наркотиками. Проблему алкоголизма и наркомании в тюрьмах необходимо признать. Проведе ние программ снижения вреда здоровью, в ходе которых предоставляются чистые инструменты для инъекций, подтверждает существование проблемы наркомании в тюрьмах. Наркоманов и алкоголиков необходимо по возможности лечить. Лече ние должно основываться на добровольном участии больного заключенного, быть адаптированным к его потребностям и продолжаться после выхода на свободу. Следует рассмотреть возможность проведения программ детоксикации и нарко тикозаместительной терапии. Противотуберкулезный препарат рифампицин воз действует на ферменты печени, поэтому для избежания симптомов отмены опиа тов может потребоваться соответствующая корректировка доз метадона . 15.7.3 Насилие

Тюрьма часто является очень жестоким сообществом. Этот факт еще более усу губляется переполненностью, отсутствием основных благ и уважения прав заклю ченных, изоляцией от семьи и друзей. Насилие может выражаться в различных формах (внезапные мятежи, постоянное запугивание, сексуальные домогательст ва по отношению к более слабым заключенным, массовые протесты, мятежи или взятие в заложники). Подобным образом чувство разочарования, страха или без надежности способны толкать персонал тюрем на насилие. Понятно, что эта атмо сфера подвергает риску всех поступающих в тюрьму. Риск насилия является еще одним аргументом в пользу улучшения условий содер жания и работы в тюрьмах. При наборе тюремного персонала необходимо обра щать внимание на способность отдельных лиц справиться с возможными труднос тями, на их реакцию на стресс. Тюремный персонал всех уровней должен пройти специальное обучение по вопросам уважения прав человека в различных ситуаци ях, которые могут произойти, а также ненасильственных методов разрешения проблем. Налаживание профессиональных взаимоотношений между персоналом

159

15

ЗАЩИТА ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА И ДРУГИХ ОПАСНОСТЕЙ

и заключенными также способно смягчить тенденцию к насилию. Весь персонал должен знать процедуры по обеспечению безопасности и как получить необходи мую помощь. 15.7.4 Психологические и психические заболевания

Психологические и психические заболевания очень часто встречаются среди заключенных. Это обусловлено тем, что психически больные лица чаще соверша ют преступления и, как следствие, попадают в тюрьму, а также самой природой лишения свободы и условиями, в которых заключенные содержатся. Депрессия, патологическое состояние тревоги и психозы более распространены среди кон тингентов тюрем, чем среди гражданского населения. Они могут проявляться в разных формах: от отказа сотрудничать или бреда до насилия и самоубийства. Персонал тюрем также может страдать от заболеваний, обусловленных стрессом. Редко учитывается стресс от ежедневного общения с возмущенными заключенны ми, которые часто содержатся в ужасных условиях. Эти проблемы усугубляются плохим питанием, непрестижностью работы в тюрьме и профессиональной изоля цией. Эти проблемы можно частично снять путем оказания психологической поддержки и лечения психических заболеваний у заключенных и персонала. Более детально вопросы психического здоровья обсуждаются в документе «Mental Health Consensus Statement» проекта «Health in Prisons Project». ВОЗ может предоставить брошюру для тюремного персонала по предупреждению самоубийств. Следует отметить, что при одновременном лечении туберкулеза и психического заболевания может потребоваться корректировка доз препаратов для предупреж дения их нежелательного взаимодействия.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. 2. Sepkowitz K.A.: Tuberculosis and the health care worker: a historical perspective. Annals of Internal Medicine 1994; 120 (1): 71 9. Tuberculosis outbreaks in prison housing units for HIV infected inmates California, 1995 1996. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Reports 1999; 48 (4): 79 82. Frieden T.R., Sherman L.F., Maw K.L., et al.: A multi institutional outbreak of highly drug resistant tuberculosis: epidemiology and clinical outcomes. Journal of the American Medical Association 1996; 276 (15): 1229 35. Harries A.D., Kamenya A., Namarika D., et al.: Delays in diagnosis and treatment of smear positive tuberculosis and the incidence of tuberculosis in hospital nurses in Blantyre, Malawi. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1997; 91 (1): 15 7. Harries A.D., Nyirenda T.E., Banerjee A., et al.: Tuberculosis in health care workers in Malawi. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1999; 93 (1): 32 5.

3.

4.

5.

160 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

15

ЗАЩИТА ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА И ДРУГИХ ОПАСНОСТЕЙ

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17. 18.

19.

20. 21.

Jochem K., Tannenbaum T.N., Menzies D.: Prevalence of tuberculin skin test reactions among prison workers. Canadian Journal of Public Health 1997; 88 (3): 202 6. Probable transmission of multidrug resistant tuberculosis in a correctional facility California. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Reports 1993; 42 (3): 48 51. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health care facilities, 1994. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Reports 1994; 43 (RR 13): 1 132. Prevention and control of tuberculosis in correctional facilities. Recommendations of the advisory council for the elimination of tuberculosis. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Reports 1996; 45: R. 8. Adal K.A., Anglim A.M., Palumbo C.L., et al.: The use of high efficiency particulate air filter respirators to protect hospital workers from tuberculosis. A cost effectiveness analysis. New England Journal of Medicine 1994; 331 (3): 169 73. Fennelly K.P., Iseman M.D.: Health care workers and tuberculosis: the battle of a century. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999; 3 (5): 363 4. Jarvis W.R., Bolyard E.A., Bozzi C.J., et al.: Respirators, recommendations, and regulations: the controversy surrounding protection of health care workers from tuberculosis. Annals of Internal Medicine 1995; 122 (2): 142 6. Granich R., Binkin N., Jarvis W., et al.: Guidelines for the Prevention of Tuberculosis in health care facilities in resource limited settings, WHO/TB/99.269. Geneva, World Health Organization, 1999. Martin Sanchez V., Alvarez Guisasola F., Cayla J.A., et al.: Predictive factors of Mycobacterium tuberculosis infection and pulmonary tuberculosis in prisoners. International Journal of Epidemiology 1995; 24 (3): 630 6. Policy Statement on Preventive Therapy Against Tuberculosis in People Living with HIV, TRAC and Regional Advisors Meetings, August 1998, Geneva, World Health Organization. Hawken M.P., Muhindi D.W.: Tuberculosis preventive therapy in HIV infected persons: feasibility issues in developing countries. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999; 3 (8): 646 50. Infant Feeding. Guidelines for Decision makers, WHO/FRH/NUT/CHD 98.1, UNAIDS 98.3, UNICEF/PD/NUT/(J) 98 1: WHO/UNAIDS/UNICEF, 1988. Infant Feeding. A Guide for Health Care Managers and Supervisors, WHO/FRH/NUT/CHD 98.2, UNAIDS 98.4, UNICEF/PD/NUT/ (J) 98 2: WHO/UNAIDS/UNICEF, 1988. A Review of HIV Transmission through Breastfeeding, WHO/FRH/NUT/CHD 98.3, UNAIDS 98.5, UNICEF/PD/NUT/ (J) 98 3: WHO/UNAIDS/UNICEF, 1988. Ten Dam H.G.: Research on BCG vaccination. Advances in Tuberculosis Research 1984; 21: 79 106. Kritski A.L., Marques M.J., Rabahi M.F., et al.: Transmission of tuberculosis to close contacts of patients with multidrug resistant tuberculosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1996; 153 (1): 331 5.

161

15

ЗАЩИТА ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА И ДРУГИХ ОПАСНОСТЕЙ

22. The role of BCG vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the United States. A joint statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Reports 1996; 45(RR 4): 1 18. 23. WHO guidelines on HIV infection and AIDS in prisons, WHO/GPA/DIR/93.3. Geneva, World Health Organization, 1993. 24. Dolan K., Hall W., Wodak A.: Methadone maintenance reduces injecting in prison. British Medical Journal 1996; 312 (7039): 1162. 25. Nelles J., Fuhrer A., Hirsbrunner H., et al.: Provision of syringes: the cutting edge of harm reduction in prison? British Medical Journal 1998; 317 (7153): 270 3. 26. Dunn J.: Transmission of HIV in prison. Prisoners need condoms and clear needles. British Medical Journal 1993; 307: 622. 27. Farabee D., Leukfeld C.G.: Opportunities for AIDS prevention in a rural state in criminal justice and drug treatment settings. Substance Use and Misuse 1999, 34: 617 631. 28. Gore S.M., Bird A.G., Ross A.J.: Prison rites: starting to inject inside. British Medical Journal 1995; 311 (7013): 1135 6. 29. Dolan K., Wodak A., Penny R.: AIDS behind bars: preventing HIV spread among incarcerated drug injectors. AIDS 1995; 9 (8): 825 32. 30. Raistrick D., Hay A., Wolff K.: Methadone maintenance and tuberculosis treatment. British Medical Journal 1996; 313 (7062): 925 6. 31. Mental health consensus statement. Third meeting of the WHO Health in Prisons Project, The Hague, 1998. http://www.hipp europe.org/events/hague/0042.htm 32. Preventing Suicide: a resource for prison officers, WHO/MNH/MBD/00.5. Geneva, World Health Organization, 2000. 33. Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000; 161: S. 221 47.

162 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

16

АНАЛИЗ ДАННЫХ И ОЦЕНКА ПРОГРАММЫ

16.1 N

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

N

N

N

N

N

Оценка программы путем анализа данных является неотъемлемым ком понентом борьбы с туберкулезом. Она позволяет провести мониторинг эффективности программы и привлечь внимание к недостаткам, кото рые необходимо устранить. Оценка программы будет служить своей цели, если она проводится соот ветствующим образом, регулярно и объективно, а также когда принима ются меры по устранению выявленных в процессе оценки недостатков. Средства и методы анализа данных и оценки программы необходимо планировать до начала реализации программы. Эти средства включают стандартные квартальные отчеты по выявлению случаев и результатам лечения (необходимы для проведения когортного анализа), использова ние программной документации (лабораторных журналов регистрации туберкулеза, журналов обследования и лечения). Следует четко определить лиц, ответственных за анализ данных и оцен ку программы. Ее может проводить, например, региональный координа тор по туберкулезу в тюрьмах, который должен пройти необходимую подготовку. Результаты оценки программы необходимо представлять в центральное медицинское управление тюрем и гражданские противотуберкулезные учреждения. Собранные данные по тюрьмам нужно публиковать в наци ональных статистических отчетах по туберкулезу. Результаты также не обходимо доводить до персонала программы и соответствующих специ алистов для принятия ими ответных мер. Детальную оценку мероприятий по программе необходимо проводить ежегодно, сравнивая полученные результаты с предыдущими. Результа ты оценки могут служить в качестве основы для обсуждения эффектив ности программы и выявления недостатков.

16.2

ВАЖНОСТЬ СБОРА, АНАЛИЗА И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ДАННЫХ

Сбор, анализ и представление данных крайне важны для: N получения основной информации о контингенте больных туберкулезом, включенных в программу, и эпидемиологических характеристиках забо левания у них; определения достижения соответствующих целей программы; выявления факторов, препятствующих достижению программных целей, и их устранения; количественного выражения влияния политики и стратегий програм мы на ситуацию по туберкулезу и усиления политической привержен ности для решения проблем, с которыми программа одна не может справиться; организации и поддержания подотчетности по программе.

N N N

N

163

16

АНАЛИЗ ДАННЫХ И ОЦЕНКА ПРОГРАММЫ

16.3 16.3.1

ОЦЕНКА ВЫЯВЛЕНИЯ СЛУЧАЕВ Учетные формы — журналы обследований на туберкулез и лабораторные журналы регистрации туберкулеза

Для оценки мероприятий по выявлению их необходимо документировать. Крайне важно ведение журналов обследований на туберкулез и лабораторных журналов регистрации туберкулеза (см. приложения 3 и 4). В журналы необходимо правиль но и полностью заносить информацию о каждом обследованном больном и о лю бом пациенте, представившем материал на исследование. Данные из этих журна лов впоследствии анализируются ежеквартально15, как указано ниже. 16.3.2 Отчетные формы — форма TБ07

Каждая тюрьма в регионе должна в конце каждого квартала представлять регио нальному координатору по туберкулезу в тюрьмах отчеты по выявлению случаев, используя для этого журнал обследований на туберкулез и форму TБ07 (адаптиро ванную для тюрем — см. приложение 4). В данной адаптированной форме указы вается общее число бациллярных больных, у которых начато лечение или которые направлены на лечение в течение квартала, а также число выявленных случаев. За любые расхождения между числом выявленных бациллярных больных и коли чеством больных, у которых начато лечение или которые направлены на лечение, специалисты должны нести ответственность. Региональный координатор по туберкулезу в тюрьмах должен проверять отчеты с использованием журнала обследований из каждой тюрьмы и журнала регистра ции туберкулеза из лаборатории, обслуживающей тюрьму. По возможности необ ходимо отслеживать и лечить выявленных бациллярных больных, у которых лече ние не проводится. Если подобные больные переведены в другое учреждение или освободились, информацию о них нужно направить в учреждение, в которое они были переведены, или в гражданское учреждение по месту жительства. Региональный координатор по туберкулезу должен заполнить сводную форму TБ07 по тюрьмам в своем регионе и направить копии в главное медицинское управление тюрем и в гражданские противотуберкулезные учреждения для вклю чения данных в национальные статистические отчеты. Для избежания дублирова ния уведомлений информацию о случаях ареста, перевода или выхода на свободу больных туберкулезом должно направлять только то учреждение, в котором изна чально диагноз был поставлен. 16.3.3 Анализ

Мероприятия по выявлению случаев в каждой тюрьме и в регионе за квартал необходимо анализировать, как указано в таблице 16.1 15

Как правило, выявленные за год больные туберкулезом, делятся на четыре стандартные когорты: 1 й квартал — 1 января–31 марта; 2 й квартал — 1 апреля–30 июня; 3 й квартал — 1 июля–30 сентября; 4 й квартал — 1 октября–31 декабря.

164 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

16

АНАЛИЗ ДАННЫХ И ОЦЕНКА ПРОГРАММЫ

ТАБЛИЦА 16.1 Мероприятие

АНАЛИЗ ВЫЯВЛЕНИЯ СЛУЧАЕВ Вычисление Число выявленных бациллярных больных от общего прогнозируемого числа бациллярных больных. Цель >70%

Выявление случаев, %

Выявление бациллярных больных, %

Число выявленных бациллярных больных от общего числа выявленных больных туберкулезом. Число бациллярных больных, у которых начато лечение (или направленных на лечение) от общего числа выявленных бациллярных больных.

> 80%16

Лечение бациллярных больных, %

100%

16.4 16.4.1

ОЦЕНКА ЛЕЧЕНИЯ — КОГОРТНЫЙ АНАЛИЗ Учетные формы — журнал регистрации туберкулеза

Каждого больного с подтвержденным диагнозом туберкулеза необходимо регист рировать в журнале регистрации туберкулеза (форма TБ03, см. приложение 4). В централизованной или частично децентрализованной модели противотуберку лезной помощи данный журнал должен вестись в каждой тюрьме, в которой про водится лечение туберкулеза. В полностью интегрированной, децентрализован ной модели журнал регистрации туберкулеза может вестись на уровне района. В журнале регистрации туберкулеза указывается ход лечения каждого больного и конечный результат его лечения. Журнал используется для анализа результатов лечения групп больных, разделенных на когорты. Когорта — это общее число больных, зарегистрированных за определенный период времени, как правило, за один квартал (такая же схема применяется при выявлении случаев). 16.4.2 Отчетные формы — форма TБ08

Результаты лечения регистрируются в форме ТБ08, если данная информация име ется по каждому больному в когорте. Так как когорта больных регистрируется в те чение трех месяцев, а лечение проводится до девяти, результаты представляют минимум через 12 месяцев после регистрации первого больного в когорте.

16

Цель может меняться в зависимости от эпидемиологической ситуации на местах и этапа реализации программы (см. главу 13).

165

16

АНАЛИЗ ДАННЫХ И ОЦЕНКА ПРОГРАММЫ

Каждое тюремное противотуберкулезное учреждение должно заполнять данную форму и отправлять ее региональному координатору по туберкулезу в тюрьмах, который должен сверить информацию с журналом регистрации туберкулеза. Отчеты следует направлять в гражданские противотуберкулезные учреждения и главное медицинское управление тюрем. 16.4.3 Анализ

Необходимо собирать данные по каждой тюрьме, как указано в таблице 16.2. В первую очередь должны анализироваться результаты лечения бациллярных больных, разделенных на категории (минимум впервые выявленные больные и случаи повторного лечения, при необходимости случаи повторного лечения мож но далее разделить на подкатегории). При высоком уровне лекарственной устой чивости результаты лечения можно также анализировать по показателю устойчи вости на момент начала лечения, если подобная информация имеется. ТАБЛИЦА 16.2 Мероприятие Эффективность лечения бациллярных больных

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ Вычисление Общее число больных с положительным мазком в начале лечения, которые были излечены или закончили лечение, от общего числа начавших лечение бациллярных больных. Цель

>85%

Показатель эффективности лечения более 85% означает, что общее число умер ших, неудач лечения, нарушителей режима и переведенных в другие учреждения должно быть менее 15%. Если программная цель по эффективности лечения не была достигнута, необходимо выяснить причины этого. Это позволит определить недостатки в работе и по возможности устранить их (см. табл. 16.3).

166 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

16

АНАЛИЗ ДАННЫХ И ОЦЕНКА ПРОГРАММЫ

ТАБЛИЦА 16.3

РАССЛЕДОВАНИЕ ПРИЧИН НИЗКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Если имеется большой процент: Неудач лечения

Возможные причины и рекомендации по их устранению

N Плохое соблюдение режимов и схем лечения — оценить качество контроля за ле чением, провести санитарно просветительную работу среди больных, выяснить скрытые факторы, заставляющие больных не соблюдать режимы лечения. N Низкое качество противотуберкулезных препаратов — оценить процедуру заказа препаратов, хранения, сроки их годности, наличие сертификатов качества у по ставщиков, нерегулярное обеспечение препаратами во время лечения. По воз можности отправить образцы препаратов на химическую экспертизу. N Лабораторные ошибки — проверить процедуры контроля качества приготовления и исследования мазков, регистрации результатов исследований. N Фальсификация образцов мокроты — проверить контроль за сбором мокроты, надежность хранения образцов до, во время и после транспортировки. N Ошибки при регистрации — сверить данные из журнала регистрации туберкулеза с картами лечения больных и лабораторным журналом. N Лекарственная устойчивость — определить спектр лекарственной устойчивости к началу лечения, если соответствующие данные имеются, или направить образцы от больных с устойчивостью на культуральные исследования и для определения лекарственной чувствительности. Выяснить, у скольких больных после неудачно го лечения на интенсивной фазе имеется лекарственная устойчивость.

Умерших

N Позднее выявление или задержка начала лечения — проверить даты постановки диагноза и даты начала лечения. Проверить продолжительность симптомов у больных до постановки диагноза. N Сопутствующая ВИЧ инфекция — определить или оценить распространенность ВИЧ инфекции среди больных туберкулезом или в популяции, искать клиничес кие признаки ВИЧ инфекции. N Скрытая или несвязанная патология — эпидемический сыпной тиф, гепатит, недостаточность питания, проявления насилия. N Нарушители по медицинским причинам. – Выяснить природу побочных эффектов и проводится ли правильное симптомати ческое лечение, оценить понимание больными и персоналом природы туберкуле за и его лечения. – Определить распространенность недостаточного питания и алкоголизма, кото рые могут способствовать развитию гепатита, периферической нейропатии или кожных высыпаний. N Добровольные нарушители. – Оценить уровень знаний у больных и определить причины отказа от лечения. N Нарушители по юридическим причинам17. – Определить причины и имеются ли приемлемые альтернативы. Оценить правиль ность выполнения процедур и причины для их нарушения. – Оценить точность регистрации больных и организацию наблюдения за ними.

Наруши телей режима

Переве денных в другие учрежде ния 17

N Слежение за больными и получение информации о результатах их лечения у пер сонала, отвечающего за них в настоящее время. По возможности выяснить, про ходят ли лечение больные. Если выясняется, что больной не продолжает лечение, результат его лечения необходимо зарегистрировать как «перерыв лечения». Если возможно, выяснить причину перерыва.

Плановое наблюдение за переведенными больными или освободившимися не проводится.

167

16

АНАЛИЗ ДАННЫХ И ОЦЕНКА ПРОГРАММЫ

16.5

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ КОГОРТНЫЙ АНАЛИЗ

Поскольку для получения всех результатов лечения нужно больше года, можно проводить промежуточные когортные анализы по такой же методике. Промежу точные анализы можно выполнять на любом этапе лечения с указанием, к какому этапу они относятся. Подобные анализы могут служить в качестве раннего показа теля эффективности лечения или таких недостатков программы, как высокая смертность или большое число нарушителей режима. Подобные когортные анализы чаще всего проводят после завершения интенсив ной фазы лечения, когда результат лечения «излечен» заменяется на «конверсия мазка мокроты». Новые случаи и случаи повторного лечения снова анализируют отдельно. Метод вычисления показателей приводится в таблице 16.4. Следующий когортный анализ можно выполнить после продления интенсивной фазы на месяц. В этом случае объединяют число больных с конверсией мазка мокроты после ин тенсивной фазы и после продления фазы на месяц (конверсия мазка после про дления интенсивной фазы (3/4 месяц)). ТАБЛИЦА 16.4 Мероприятие Показатель конверсии мазка мокроты у больных категории I (2 й месяц лечения)

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ КОГОРТНЫЙ АНАЛИЗ Вычисление Общее число бациллярных больных, начавших лечение по категории I, у которых получены отрицательные результаты исследования мазков мокроты к концу второго месяца лечения, от общего числа бациллярных больных, начавших лечение по категории I. 80 85% Общее число бациллярных больных, начавших лечение по категории II, у которых получены отрицательные результаты исследования мазков мокроты к концу третьего месяца лечения, от общего числа бациллярных больных, начавших лечение по категории II. Цель

Показатель конверсии мазка мокроты у больных категории II (3 й месяц лечения)

16.6

ПРОЧИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Существует много оперативных показателей для определения эффективности ру ководства противотуберкулезными мероприятиями. Несколько типов показателей приводятся в «Руководстве по туберкулезу» («Tuberculosis Handbook»)[1] с указа нием примеров и источников данных. Эти показатели включают следующие: N N N N N N показатель охвата обучением; наличие препаратов и материалов; использование препаратов; инспекторская работа; знания больных о туберкулезе; доступ к лечению по DOTS.

168 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

16

АНАЛИЗ ДАННЫХ И ОЦЕНКА ПРОГРАММЫ

По специфическим аспектам тюремных программ борьбы с туберкулезом можно принять другие показатели, например: N N N N N N показатель обследования (число обследованных среди всех заключен ных, нуждающихся в обследовании) за определенный период времени; недостаточность питания и сопутствующие заболевания; показатель охвата персонала противотуберкулезными мероприятиями; условия содержания в тюрьмах, отрицательно влияющие на борьбу с ту беркулезом; процедуры по охране здоровья специалистов; дозировка противотуберкулезных препаратов в зависимости от массы тела больных (в килограммах).

Если применяются дополнительные показатели, важно определить числитель и знаменатель по каждому из них, чтобы для всех было понятно, что измеряется. Тем не менее поскольку на сбор данных, их анализ и представление уходит значи тельное время, дополнительные показатели необходимо использовать только в том случае, если отдельная проблема оказывает значительное влияние на эф фективность программы. 16.7 ДЕТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРОГРАММЫ

Помимо анализа квартальных отчетов по выявлению случаев и результатов лече ния, представители руководства программой должны ежегодно проводить полную оценку программы. Это включает оценку вышеуказанных мероприятий, а также стандартных мероприятий по выявлению случаев и их лечению. Необходимо оце нивать улучшения, произошедшие с момента анализа туберкулезной ситуации (см. главу 8) или последней оценки программы. Пример контрольного листа для проведения оценки программы (который нужно адаптировать в соответствии с ме стными условиями) приводится в приложении 8. Отчеты о проведенных мероприятиях необходимо направлять в администрации тюрем, гражданские противотуберкулезные учреждения, министерства, отвечаю щие за здравоохранение и тюрьмы, а также во все прочие заинтересованные ор ганизации. В отчетах необходимо освещать улучшения, произошедшие за послед ние годы, выявлять проблемы и давать рекомендации. Они должны быть написаны в манере, понятной для медиков и немедицинского персонала, а также быть мак симально точными, освещающими несколько важных вопросов, а не большое чис ло незначительных. Отчеты можно использовать в качестве основы для дискуссий на совещаниях по оценке программы с участием всех заинтересованных сторон. Регулярное прове дение совещаний упрощает открытый обмен информацией, позволяющий одной группе специалистов понимать проблемы, с которыми сталкиваются другие, и находить пути совместной работы для достижения единой цели — борьбы с туберкулезом.

169

16

АНАЛИЗ ДАННЫХ И ОЦЕНКА ПРОГРАММЫ

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Pio A., Chaulet P.: Tuberculosis Handbook, WHO/TB/98.253. Geneva, World Health Organization, 1998.

170 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Инструменты международного права (полные тексты документов доступны на сайте Верховного комиссара ООН по правам человека по адресу: http://www.unhchr.ch/html/intlinst.htm) N Всеобщая декларация прав человека (принята Генеральной Ассамблеей ООН в 1948 году). Минимальные стандартные правила Организации Объединенных Наций по лечению заключенных (приняты Первым конгрессом ООН по предупреждению преступлений и ле чению правонарушителей в 1955 году). Декларация о защите всех лиц от пыток и других форм жестокого, бесчеловечного и унижающего человеческое достоинство обра щения или наказания (принята Генеральной Ассамблеей ООН в 1975 году). Международная конвенция по гражданским и политическим правам (вступила в силу в 1976 году). Международная конвенция по экономическим, социальным и культурным правам (вступила в силу в 1976 году). Принципы медицинской этики, относящиеся к роли медицинского персонала, особенно врачей, в защите заключенных и задержан ных лиц от пыток и других форм жестокого, бесчеловечного или унижающего человеческое достоинство обращения или наказания (приняты Генеральной Ассамблеей ООН в 1982 году). Минимальные стандартные правила Организации Объединенных Наций по отправлению правосудия среди несовершеннолетних «Пекинские правила» (приняты Генеральной Ассамблеей ООН в 1985 году). Конвенция против пыток и прочих форм жестокого, бесчеловеч ного или унижающего человеческое достоинство обращения или наказания (вступила в силу в 1987 году). Свод принципов по защите всех лиц, подвергшихся любой форме задержания или заключения (принят Генеральной Ассамблеей ООН в 1988 году). Основные принципы лечения заключенных (приняты Генеральной Ассамблеей ООН в 1990 году). Правила ООН по защите несовершеннолетних, лишенных свободы (приняты Генеральной Ассамблеей ООН в 1990 году).

N

N

N

N

N

N

N

N

N N

171

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Стратегия представительных выборок и определение размера выборки для исследований a) Двухэтапные кластерные выборки, пропорциональные численности контингентов Численность заключенных в каждой тюрьме последовательно суммируется и представляется в виде списка в любом порядке. Например: Численность заключенных Учреждение A 1295 Учреждение Б 456 Учреждение В 792 и т.д. и т.д. Общая численность лиц, находящихся в местах лишения свободы Совокупная численность 1295 1751 2543 и т.д. 10 000

Рекомендуется изучение 30 кластеров. Таким образом, для определения нерепре зентативной выборки от 10 000 заключенных каждый кластер должен состоять из 10 000/30 = 333 заключенных (интервал выборки). Выбирается случайное число от 0 до 333, например 288 = точка отсчета. Первый кластер образуется в учреждении, в котором содержится 288 й заключен ный, т.е. в учреждении А. Следующий кластер образуется путем добавления интервала 333 к 288 = 621 й за ключенный, т.е. снова в учреждении А. Последующие кластеры образуются при добавлении интервала выборки 333 к пре дыдущему кластеру (621+ 333 = 954 [A]; 954 + 333 = 1287[A]; 1287 + 333 = 1620[B]); таким образом, в нашем примере кластеры образуются в следующем порядке: Численность заключенных Совокупная численность 1295 1295 456 1751 792 2543 и т.д. 10 000 Номер кластера 1, 2, 3, 4, 5 6, 7 и т.д. 30

Учреждение A Учреждение Б Учреждение В и т.д. Всего

Если выборка из 500 человек (см. ниже) выбирается в 30 кластерах (минимальное рекомендуемое число), число лиц в каждом кластере вычисляется как 500/30 = 17. Таким образом, 4 кластера по 17 заключенных необходимо обследовать, напри мер, в учреждении А. Нужно отобрать 17 заключенных из каждого кластера сле пым методом. Для указанного размера выборки увеличение числа кластеров улучшит представи тельность, тогда как увеличение размера каждого кластера повысит точность.

173

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 СТРАТЕГИЯ ПРЕДСТАВИТЕЛЬНЫХ ВЫБОРОК И ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРА ВЫБОРКИ ДЛЯ ИССЛЕДООВАНИЙ

б) Размеры представительных выборок для оценки размеров контингентов (или распространенности) с относительной точностью Прогнозируемый размер контингента Относи тельная точность

0,01 152127 38032 16903 9508 6085 4226 3105 2377 1878 1521

0,02 75295 18824 8366 4706 3012 2092 1537 1176 930 753

0,03 49685 12421 5521 3105 1987 1380 1014 776 613 497

0,04 36879 9220 4098 2305 1475 1024 753 576 455 369

0,05 29196 7299 3244 1825 1168 811 596 456 360 292

0,06 24074 6019 2675 1505 963 669 491 376 297 241

0,07 20415 5104 2268 1276 817 567 417 319 252 204

0,08

0,09

0,10

0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50

7671 15537 13830 4418 3884 3457 1963 1726 1537 1104 971 864 707 621 553 491 432 384 361 317 282 276 243 216 218 192 171 177 155 138

174 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Документация, использующаяся при обследовании a) Пример вопросника

ДАТА: …/…/… УЧРЕЖДЕНИЕ:___________ ДАТА РОЖДЕНИЯ:…/…/…

ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ №: ..…

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В УЧРЕЖДЕНИЕ:…/…/…

ДАТА ВЗЯТИЯ ПОД СТРАЖУ:…/…/…

Кашель > 2 недель Мокрота Потеря веса (за последние 3 мес.) Потеря аппетита (в последнее время) Боль в груди Общее количество баллов (макс. 7) Проводившаяся ранее противотуберкулезная терапия (в течение последних 5 лет)

Нет 0 0 0 0 0

Да 2 2 1 1 1

Вес: ….. кг Флюорография: ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЙ

Полож.

ДА НЕТ Когда: ….. (год) Продолжительность: ….. (месяцев) Принимал препарат(ы)? H R E S Z прочие Рост: … м Индекс массы тела: … кг/м2 Отр. Дата: БЕЗ ПОДОЗРЕНИЯ

ДАТА образец 1: …/…/… ПOЛ ДATА образец 2: …/…/… ПOЛ ДATА образец 3: …/…/… ПOЛ ДATА образец 4: …/…/… ПOЛ

ОТР ОТР ОТР ОТР

ОТК ОТК ОТК ОТК

ПEР ПEР ПEР ПEР

CК CК CК CК

ОСВ ОСВ ОСВ ОСВ

УМ УМ УМ УМ

ТС* ТС ТС ТС

* ПОЛ: положительный мазок / ОТР: отрицательный мазок / ОТК: отказался от сбора мокроты / ПЕР: пере веден в другое учреждение в период между обследованием и сбором мокроты / CК: сухой кашель / ОСВ: освобожден в период между обследованием и сбором мокроты / УМ: умер в период между обследовани ем и сбором мокроты / ТС: тяжелое состояние больного не позволяет получить образец мокроты.

Выявление заключенных, у которых необходимо проведение исследования мокроты (лица с подозрением на туберкулез): Показатели 5 баллов или более при изучении симптомов Проводимая противотуберкулезная терапия за последние 5 лет Индекс массы тела < 20 Положительные результаты флюорографического исследования Сбор мокроты v v v v 175

176 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

б) Образец журнала обследований Журнал обследований Дата взятия под стражу (на данный момент) Подозри тельный Результат Результат Результат на исследова исследова исследова туберку ния образца 1 ния образца 2 ния образца 3 лез? (Да/Нет) Дата сбора Дата сбора Дата сбора

Ф.И.О.

Домашний адрес

Пол

Стратегия выявления* (П/О/A) Дата обследо вания

Результат исследования доп. образца

Воз раст

Дата сбора ПРИЛОЖЕНИЕ 3 ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЮЩАЯСЯ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ

* Обследование при поступлении (П), выявление по обращаемости (О), активное выявление (A). ** Больной туберкулезом с двумя или более изначальными мазками, положительными на КУБ, или с 1 мазком (КУБ+) и рентгенологическими изменениями, сопоставимыми с туберкулезом легких по мнению врача; ИЛИ с 1 мазком+ и культурой+. *** Больной туберкулезом, который не подходит под определение БК+. Диагностические критерии должны включать: минимум 3 мазка КУБ ; рентгенологические изменения, сопоставимые с активным ТБЛ (туберкулез легких), неэффективность курса лечения АБП, решение врача провести полный курс противотуберкулезной терапии.

Образец журнала обследований (продолжение) Среднее дневное число З/К __________ Данные исследования выполнять только при высоком подозрении на туберкулез у больных с одним или без положительных результатов исследования минимум 3 образцов мокроты

Год_____________ Б ной с подтвержд. БК+ ** Дата подтверждения Б ной с подтвержд. БК *** Дата подтверждения Дата начала лечения или направления на лечение Классифи кация случая (Н/Р/П) ****

Заключение Эффективность Рентгено врача — лечения 7 графия — TБ? дневн. АБП ? TБ? (Да/Нет) (Да/Нет) (Да/Нет) Дата Дата исследо Дата начала осмотра вания

Результат посева Дата сбора образца

Примечания (даты и места перевода/освобождения б х, извещение учреждений, Да/Нет)

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЮЩАЯСЯ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ

**** Новый (Н) — Больной, которому никогда ранее не проводилась противотуберкулезная терапия, или принимавший ПТП менее 1 мес. Рецидив (Р) — Больной, который ранее был излечен от туберкулеза или завершил курс лечения, у которого получают положительные результаты исследований на туберкулез (М или К). Прочий случай повторного лечения (П) — любой прочий больной, ранее получивший как минимум 1 мес. лечения ПТП.

177

КАРТА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ Ф.И.О. № больного туберкулезом Лечебное учреждение Домашний адрес Тюрьма, из которой прибыл Тип больного Пол: M Ж Возраст Новый Переведен 1. ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА — Предписанные режимы, количество таблеток и дозы S (в граммах): Категория I Категория II Категория III Результаты исследования мокроты Mесяц HR Z E(S) HR Z E S HR Z 0 2 3 4 5 6 (7) 8 (9) Местная лаборатория Дата Мазок Лаб. №

TБ01 Классификация заболевания Легочный Внелегочный Локализация

ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Образцы форм и журналов

Рецидив Неудача лечения Прочий

Лечение после перерыва

Вес кг

Референс лаборатория Мазок Культура Чувствит. Устойч.

HR: Изониазид и рифампицин S: Стрептомицин

Z: Пиразинамид E: Этамбутол

Отметить соответствующую графу после назначения препаратов Mесяц День 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

179

180 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ Категория I Категория II

TБ01 (оборотная сторона) Категория III

4 Или:

HR

H

5

HR

H

E

4

HR

H

ПРИЛОЖЕНИЕ 4 ОБРАЗЦЫ ФОРМ И ЖУРНАЛОВ

6 Mесяц

H День

E 1 2 3 4 5 6 7 8

6

H

E

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Примечания

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ Ф.И.О.: № больного туберкулезом: Лечебное учреждение: Домашний адрес: Классификация заболевания: Легочный: Локазизация: Внелегочный

TБ02

Mесяц 0 2 3 4 5 6

Исследование мокроты Дата Мазок

ПРИЛОЖЕНИЕ 4 ОБРАЗЦЫ ФОРМ И ЖУРНАЛОВ

Название и адрес ближайшего лечебного учреждения в случае перевода/освобождения:

Tип больного Новый Переведен Лечение после перерыва Дата начала лечения: Препараты, которые: больной получает (лицевая сторона) Рецидив Неудача лечения Прочий

ПОМНИТЕ: 1. Берегите свою карту. 2. Прерывание лечения опасно — перерыв лечения снижает возможность вашего излечения и повышает риск передачи туберкулеза другим. Продолжение лечения _____________ _____________ _____________ 3. Нерегулярное лечение повышает риск развития лекарственно устойчивого заболевания. (оборотная сторона)

…/…/….. Интенсивная фаза ______________ ______________ ______________ ______________

181

182 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

Название лечебного учреждения _______________________________ Пол (M/Ж) Возраст

ТЮРЕМНЫЙ ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗА Дата начала Локали Дата зация лечения постанов заболе ки Лечебная вания диагноза категория* (Л/В) Tип больного** Неудача лечения Лечение после перерыва

Дата регистра ции

№ боль ного

Ф.И.О. (полностью)

Домашний адрес

Тюрьма, из которой прибыл

Новый

Рецидив

Переведен

Прочий

ПРИЛОЖЕНИЕ 4 ОБРАЗЦЫ ФОРМ И ЖУРНАЛОВ

* Указать:

Кат. I Кат. II Кат. III

** Новый — больной, который никогда ранее не получал противотуберкулезной терапии или принимал ПТП менее 1 месяца. Рецидив — больной, ранее излеченный или закончивший лечение, у которого снова получены положительные результаты исследования микроскопии мокроты. Неудача лечения — больной, у которого во время лечения сохраняется бактериовыделение к 5 месяцам или более. Переведен — больной, переведенный для продолжения лечения из другого учреждения. Лечение после перерыва — больной, который возвращается на лечение с БК+ после его перерыва на 2 месяца и более. Прочий — все случаи, не подходящие под указанные выше определения.

Год ___________ Исслед е мокроты Верх.гр.: результат (мес.) Ниж.гр.: Лаб. № До лечения Мазок Посев Конец интенсив. Конец Фаза II фазы (конец 2/3 доп. леч я (5 мес.) мес.) на фазе I Мазок Посев Мазок Мазок Окончание лечения (6/7/8/9 мес.) Мазок Посев Дополнительные исслед я Излечен

TБ03 Примечания

Дата окончания лечения *** Лечение завершено Умер Неудача лечения Нарушитель Переведен режима

ПРИЛОЖЕНИЕ 4 ОБРАЗЦЫ ФОРМ И ЖУРНАЛОВ

*** Указать дату в соответствующей графе. Излечен — больной, начавший лечение с БК+, у которого получены отрицательные результаты исследования мокроты на последнем месяце полного курса лечения и минимум 1 раз ранее. Лечение завершено — больной закончивший курс лечения, который не соответствует критериям «излечен» или «неудача лечения». Умер — больной, умерший от любой причины во время прохождения курса лечения. Неудача лечения — больной, у которого сохраняется бактериовыделение к 5 месяцам лечения и более. Нарушитель режима — больной, у которого лечение было прервано на 2 последовательных месяца и более. Переведен — больной, переведенный в другое учреждение, у которого результаты лечения неизвестны.

183

184 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

ЛАБОРАТОРНЫЙ ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗА Лаб. пор. № Пол Воз M/Ж раст Название леч. учрежд я или тюрьмы Причина исслед я Диагностика Контроль лечения

Год Рез ты исслед я проб Подпись 1 2 3 Доп.

TБ04

Дата

Ф.И.О.

Домашний адрес

Примечание

ПРИЛОЖЕНИЕ 4 ОБРАЗЦЫ ФОРМ И ЖУРНАЛОВ

ПРИЛОЖЕНИЕ 4 ОБРАЗЦЫ ФОРМ И ЖУРНАЛОВ

ЛАБОРАТОРНАЯ ФОРМА НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ Название лечебного учреждения или тюрьмы _______________________ Ф.И.О. больного: __________________________________________________ Домашний адрес: __________________________________________________ Классификация заболевания: Причина исследования: Легочный Диагностика

TБ05

Дата: _____________ Возраст: ___ Пол: M Район: ________________ Локализация: ____________ Ж

Внелегочный Контроль химиотерапии:

Идентификационный № образца __________________ Дата сбора мокроты: _____________________________ * Обязательно указать № больного туберкулезом для проведения контроля лечения. Указать номер больного для массовых обследований в тюрьмах.

№ больного туберкулезом*: _____________________ Подпись проводившего сбор мокроты: ___________

РЕЗУЛЬТАТЫ (заполняется в лаборатории) Лабораторный порядковый №: _____________

Дата

Образец

Внешний вид*

Результаты** 3+

Положительно (градация) 2+ 1+ <3

1

2

3 * СГ — слизисто гнойная К — с прожилками крови С — слюна ** Указать Пол. или Отр.

Дата ____________________

Исследование проводил (подпись): _________________

Заполненную форму необходимо отправить в лечебное учреждение или тюрьму и районному координатору по туберкулезу.

185

ПРИЛОЖЕНИЕ 4 ОБРАЗЦЫ ФОРМ И ЖУРНАЛОВ

Квартальный отчет о новых случаяхи рецидивах туберкулеза Название тюрьмы/региона: ___________ Среднее дневное число З/К: __________ Число новых заключенных в квартал: ___ квартале 20__ Больные, выявленные в

TБ07

Ф.И.О. сотрудника, ответственного за заполнение формы: ________________________________________________________________________________________ Дата заполнения формы: ______________________________________________________________________________________ Подпись: _____________________________________________________________________________________________________

Туберкулез легких Полжительный мазок (*) Блок 1 (a): Выявленные случаи

Новые (1) M Ж Всего

Рецидивы Прочие M Ж M Ж

Новые с БК M Ж

Новые с внелегоч ным M Ж M

Всего

Ж

Всего

Блок 1 (б) Выявленные больные, у которых начато лечение или которые направлены на лечение

Туберкулез легких Положительный мазок Новые (1) M Ж Всего

Рецидивы Прочие M Ж M Ж

Новые с БК M Ж

Новые с внелегоч ным M Ж M

Всего

Ж

Всего

____ число выявленных больных с БК+ (*), у которых лечение не начато или которые не направлены на лечение по причине: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Блок 2: Новые выявленные больные с БК+ (из блока 1 (a), графа 1)

Возрастные группы (лет) 0–14 M Ж

Всего 55–64 M Ж

15–24 M Ж

25–34 M Ж

35–44 M Ж

45–54 M Ж

65+ M Ж M Ж Всего

Информация по заполнению формы: Кварталы: 1 й 2 й 3 й 4 й январь, февраль, март апрель, май, июнь июль, август, сентябрь октябрь, ноябрь, декабрь Блок 2 Новые бациллярные больные, выявленные в течение квартала (из блока 1 (a), графа 1). Если точный возраст неизвестен, указать примерный, с точностью до 5 лет. Блок 1 (a) Блок 1 (б) Больные, выявленные за квартал. Выявленные больные, которым начато лечение в течение квартала.

186 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

КВАРТАЛЬНЫЙ ОТЧЕТ О РЕЗУЛЬТАТАХ ЛЕЧЕНИЯ БАЦИЛЛЯРНЫХ БОЛЬНЫХ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ 12–15 MЕСЯЦЕВ НАЗАД

TБ08 Дата: ____________ Подпись: _________

Название тюрьмы/региона ___________________________ № тюрьмы/региона _______ Ф.И.О. специалиста, ответственного за заполнение: ________________

Больные, зарегистрированные в ____ квартале 20 ___

ПРИЛОЖЕНИЕ 4 ОБРАЗЦЫ ФОРМ И ЖУРНАЛОВ

Результаты лечения Общее число бациллярных больных, зарегистри рованных за квартал*

Тип больного

Излечен

Лечение завершено

Умер

Неудача лечения

Наруши тель режима

Переве ден

Общее число обследованных

Новые бациллярные больные (1) Рецидивы туберкулеза с БК+ (2.1) Прочие бациллярные больные (2.2) Всего случаев повторного лечения с БК+ (2.1+2.2) Из них* у ___ (кол во) результаты лечения не оценивались по следующим причинам:________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________

187

ПРИЛОЖЕНИЕ 4 ОБРАЗЦЫ ФОРМ И ЖУРНАЛОВ

ФОРМА ПЕРЕВОДА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ Название учреждения, из которого больной переводится: Название учреждения, в которое больной перводится: Ф.И.О. больного: Aдрес больного: № больного туберкулезом: Дата начала лечения:

TБ09

Классификация заболевания Легочный Внелегочный Локализация

Лечебная категория Кат. I Кат. II Кат. III

Tип больного Новый Переведен Лечение после перерыва Рецидив Неудача лечения Прочий

Препараты, которые получает больной:

Примечание:

Подпись: Место назначения: Дата перевода:

Для использования лечебным учреждением, в которое больной был переведен.

Ф.И.О. больного: Возраст: _______ Дата перевода: Указанный больной обратился в учреждение: Подпись: Место назначения: Название лечебного учреждения: Пол: M Ж

№ больного туберкулезом:

Дата:

Район:

Эту часть формы отправить в направившее больного учреждение после обращения больного и его регистрации. 188 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

ПРИЛОЖЕНИЕ 4 ОБРАЗЦЫ ФОРМ И ЖУРНАЛОВ

ФОРМА ИЗВЕЩЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕВЕДЕННЫХ БОЛЬНЫХ Название учреждения, в котором больной был изначально зарегистрирован: Название учреждения, в которое переведен больной: Район: Ф.И.О. больного: Aдрес больного: Возраст: ____________ № больного туберкулезом: _________ Пол: M Ж

Дата начала лечения: Лечебная категория Кат. I Кат. II Кат. III

Классификация заболевания Легочный Внелегочный Локализация

Классификация случая на момент начала лечения Новый Переведен Лечение после перерыва Дата перевода: Дата обращения больного за лечением после перевода: Дата окончания лечения: Примечания: Рецидив Неудача лечения Прочий Препараты, которые получал больной:

Результат лечения Излечен Лечение завершено Умер Неудача Нарушитель Переведен

Подпись: Место назначения: Дата:

189

ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Предлагаемый протокол сбора мокроты Персонал 1. Сбор мокроты должен проводить только персонал, прошедший соответствую щую подготовку. 2. Обязанности по сбору мокроты необходимо чередовать между персоналом на ежедневной или еженедельной основе. 3. Персонал, проводящий сбор мокроты, должен пользоваться соответствующи ми средствами индивидуальной защиты. 4. Каждый член персонала должен единовременно наблюдать за сбором мокроты не более чем у одного больного. 5. За розыск и привлечение заключенных к сдаче мокроты должен отвечать кто то из персонала или лицо из числа заключенных. Место сбора мокроты 6. Сбор мокроты необходимо проводить только в отведенных местах на открытом воздухе или в помещениях с хорошей вентиляцией или оборудованными прочими средствами защиты от аэрозольной инфекции. Больные должны стоять в очереди на сдачу мокроты также в хорошо проветриваемых помещениях, в которых имеются материалы для санитарно просветительной работы. 7. Если больные слишком слабы, чтобы добраться до места сбора мокроты, образцы необходимо собирать у их постели. В этом случае следует предпринять все меры по проветриванию помещения, в котором производился сбор материала. Наказание заключенного не является причиной для отмены сбора мокроты. Сбор мокроты необходимо производить во внутреннем дворе поблизости от камер для наказания. Подготовка 8. Перед началом сбора мокроты необходимо провести соответствующую подго товку. Сбор мокроты не должен прерываться из за неправильной подготовки к этому. 9. Адекватная подготовка включает проведение следующих мероприятий: инфор мирование заключенных о процедуре; составление списка всех заключенных, у которых необходимо получить образцы мокроты в месте сбора, с указанием времени; правильное заполнение направлений на исследование мокроты на каждого заключенного; подготовка одного чистого официально утвержденного контейнера для сбора мокроты на каждого больного, на котором заблаговре менно указывают личные данные больного; снабжение водой для мытья рук и полоскания полости рта; наличие упаковочного материала; организация транспортировки и хранения образцов. Процедура 10. Сбор мокроты необходимо проводить рано утром до приема пищи и каких либо лекарственных препаратов. 11. После начала сбора мокроты запрещено курение, так как в сигарете может быть спрятан фальшивый образец. 12. Перед началом сбора мокроты заключенные моют руки и прополаскивают полость рта под наблюдением персонала. 191

АНАЛИЗ ДАННЫХ И ОЦЕНКА ПРОГРАММЫ

13. Ответственный член персонала должен обеспечить непрерывный контроль за сбором мокроты у заключенного (контролируемый сбор мокроты). Он также должен убедиться в том, что сбор мокроты производится у соответствующего заключенного и что не было подмены. 14. Заключенным необходимо четко объяснить, как откашливать мокроту. Качест венный материал получают путем откашливания содержимого глубоких отде лов дыхательных путей, что достигается после глубоких вдохов или физичес кой нагрузки. Советы больному должны быть конструктивными и поддержива ющими, а не носить принудительный характер. 15. Участвующий в сборе мокроты медицинский работник должен стоять вдали от откашливающего мокроту заключенного и продолжать наблюдать за ним. 16. Заключенному необходимо выдать заранее подготовленный контейнер для сбора мокроты, на котором указаны его личные данные. 17. Медицинский работник должен проверить образец и убедиться, что он содержит мокроту, а не слюну или носоглоточную слизь. Если объем образца недостаточ ный, необходимо получить еще один соответствующего качества и объема. 18. После завершения сбора мокроты (получения образца достаточного качества и объема) медицинский работник должен выдать заключенному крышку от кон тейнера, чтобы заключенный смог его тщательно закрыть. 19. Если спустя несколько минут невозможно получить адекватный образец, контей нер следует уничтожить сжиганием или прокипятить и автоклавировать. В этом случае следует известить лабораторию о том, что образец не был получен. 20.После проведения сбора мокроты у всех заключенных соответствующий ра ботник должен отправить образцы в лабораторию или передать их на хране ние. Необходимо следить за тем, чтобы образцы не были подменены перед или после сбора. Каждая проба материала должна быть снабжена соответству ющим образом, заполненным направлением на исследование. Направления хранятся отдельно от образцов.

192 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

ПРИЛОЖЕНИЕ 6 Предлагаемый протокол проведения контролируемого лечения Необходимость непосредственного контроля за лечением в тюрьмах очевидна, и его следует осуществлять всегда при назначении проти вотуберкулезной терапии.

Персонал 1. Распределять таблетки и выполнять инъекции лекарственных средств должен только специально обученный персонал. 2. Обязанности по проведению лечения необходимо чередовать между персона лом на ежедневной или еженедельной основе. 3. При проведении лечения бациллярным больным или с МЛУ персонал должен использовать соответствующие средства индивидуальной защиты. 4. В каждом пункте, в котором производится выдача препаратов, должен быть как минимум один специалист, наблюдающий за приемом препаратов больными и регистрирующий принятые дозы, а также еще один работник, выполняющий инъекции и контролирующий распределение пищевых добавок. 5. За розыск заключенных, которые не являются на лечение, должен отвечать член персонала или назначенный заключенный. Необходимо выяснить причину неявки и устранить ее. Место проведения контролируемого лечения 6. Выдачу таблеток и инъекции необходимо проводить только в специальных по мещениях, имеющих достаточную площадь, с мебелью и подведенными ком муникациями (свет, вода для мытья рук). 7. Единственным исключением из этого правила является физическая невозмож ность заключенных добраться до места проведения контролируемого лечения, например если они содержатся в камерах для наказания или же находятся в слишком тяжелом состоянии и не могут ходить. В этом случае лечение по добным заключенным необходимо проводить по месту их пребывания после основной выдачи препаратов больным. Подготовка 8. К проведению лечения следует тщательно готовиться, и оно не должно преры ваться из за плохой подготовки. В частности, препараты и пищевые добавки нельзя оставлять без надзора. 9. Подготовка включает обеспечение наличия всей необходимой документации (карты лечения больных); нужного количества лекарственных средств (проти вотуберкулезные препараты в таблетках и инъекциях), а также материалов для выполнения инъекций (перчатки, иглы, шприцы, растворы для дезинфекции кожи); контейнеров для отходов (особенно для безопасной утилизации игл); материалов для санитарно просветительной работы. 10. В целях экономии времени лекарственные средства набирают в шприцы непо средственно перед приемом больных. Следует учитывать преимущества заблаговременной подготовки индивидуальных маркированных контейнеров с препаратами для больных. 11. Если предусмотрена выдача пищевых добавок (например, обогащенного мо лока), необходимое количество следует готовить заранее, так же как и средст 193

ПРЕДЛАГАЕМЫЙ ПРОТОКОЛ ПРОВЕДЕНИџ КОНТРОЛИРУЕМОГО ЛЕчЕНИџ

ва раздачи (например, половники для разлива в чашки, которые больные при носят с собой). Процедура 12. Больные должны знать, куда и когда им следует обращаться за получением ле чения. 13. Больные должны стоять в очереди в хорошо проветриваемом помещении и входить в комнату, в которой проводится лечение, по одному. Это позволяет контролировать процесс приема препаратов и дает больному возможность вы яснить все интересующие его вопросы у медицинского персонала. 14.В первую очередь больные должны получать предписанные им таблетирован ные средства. Медицинский работник должен проверить карту лечения боль ного и чистыми руками выдать назначенные препараты. Следует также удосто вериться в том, что препараты получает именно тот больной, которому они бы ли назначены, и что не было подмены. Если контейнеры с препаратами для больных готовятся заранее, медицинский работник должен проверить соответ ствие указанных на них данных личности больного и правильность подбора комбинации препаратов и их доз. 15. Медицинский работник должен постоянно наблюдать за больным от момента по лучения им препаратов до их приема. После того как больной принял все таблет ки, он должен показать открытый рот, руки и пустой контейнер (если использует ся) медицинскому работнику для снижения риска утаивания препаратов. Выну див больного разговаривать, можно обнаружить сокрытие таблеток во рту. Ни в коем случае не следует оставлять ему эти таблетки для приема позже. 16. Инъекции препаратов (если предписано) выполняют после приема таблеток. Инъекции выполняют асептически, уважая личность больного и соблюдая куль турные традиции. Иглы нужно сразу выбрасывать в соответствующий контей нер для последующей утилизации. 17. После принятия больным всех доз препаратов (в таблетках и инъекциях) в соот ветствующей графе его карты лечения делается отметка (ставится знак «X»). Ес ли по какой либо причине больной принял не все препараты, ставится знак «0». 18. Если от лечения частично или полностью отказываются, следует выяснить при чину этого и по возможности устранить (неправильное понимание, побочное действие препаратов, неэффективная санитарно просветительная работа и т.д.). Тем не менее к лечению не нужно принуждать. Если проблему не удается решить на месте, больного необходимо направить к лечащему врачу, который должен постараться найти решение. 19. Если предусмотрена выдача пищевых добавок, ее также необходимо контроли ровать и проводить в комнате, в которой больные принимают лечение. Это позволит гарантировать прием добавок больными, которые действительно в них нуждаются, и избежать риска оказания давления на больных с целью их продажи. Необходимо проводить мониторинг веса больных (и индекса массы тела) и ежемесячно регистрировать показатели во время выдачи препаратов. Это важно для больных, у которых при изменении массы тела может потребо ваться корректировка доз препаратов. 20.Когда все больные приняли назначенные им препараты, все неиспользованные лекарства, иглы или шприцы нужно сдать в аптеку с соблюдением мер безо пасности, а отходы материалов и инструментов сразу сжечь.

194 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

ТАБЛИЦА 7а

Препарат (усл. обо значение)

Рекомендуемая доза Противопоказания (мг/кг) у взрослых и детей Еже дневно 3 р./нед.

Меры предосторожности. Рекомендуемые лаборатор ные тесты

Выраженные побочные эффекты

Незначительные побочные эффекты

ПРИЛОЖЕНИЕ 7 Противотуберкулезные препараты первого ряда

Изониазид (H)

5 (4—6)

10 (8—12) Известная из анамнеза гиперчувствительность к препарату. Активное заболевание печени.

Определение уровня печеноч ных трансаминаз у алкоголиков и лиц с заболеваниями печени. Для предупреждения нейропа тии заключенным обычно на значают 10 мг пиридоксина на дозу.

Гепатит, острая печеночная не достаточность. Интоксикацион ный психоз, периферическая нейропатия. Кожные реакции гиперчувстви тельности.

Артральгия, акне.

Рифампицин 10 (8—12) (R)

10 (8—12) Известная из анамнеза Определение уровня печеноч гиперчувствительность ных трансаминаз у алкоголиков и лиц с заболеваниями печени. к препарату. Активное заболевание печени. 35 (30—40) Известная из анамнеза гиперчувствительность к препарату. Активное заболевание печени. 15 (12—18) Известная из анамнеза гиперчувствительность к препарату. Пораже ние слухового нерва. Myasthenia gravis. Бе ременность.

Гепатит, острая печеночная не достаточность. Иммунологичес кие реакции — шок, пурпура, низкий уровень тромбоцитов, почечная недостаточность.

Анорексия, тошнота, боли в животе. Окрашивание мочи и слезной жидкости в оранжевый цвет.

Пиразина мид (Z)

25 (20—30)

Может усугублять течение пода Гепатит, острая печеночная не Артральгия. Прилив крови к гры и диабета. Мониторинг глю достаточность. Кожные реакции кожным покровам. козы крови и мочевой кислоты у гиперчувствительности. больных подагрой и диабетом. У больных с заболеваниями по Кожные высыпания и лихорадка, Зуд. чек — мониторинг функции по глухота. Атаксия и нистагм. По чек, состояния вестибулярного чечная недостаточность. аппарата и слуха. Инъекции препарата выполнять в перчат ках для предупреждения аллер гического дерматита. Иногда периферический неврит.

Стрептоми цин (S)

15 (12—18)

Этамбутол (E)

30 (25—35) Известная из анамнеза Советовать больным сообщать Если препарат не отменить не гиперчувствительность о нарушениях остроты зрения врит зрительного нерва может *Макс. доза у детей или цветового восприятия. к препарату. Неврит привести к слепоте. 15 мг/кг/сут. зрительного нерва. Клиренс креатинина < 50 мл/мин Дети < 6 лет

15 (15—20)

195

196 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

ТАБЛИЦА 7б

Побочные реакции Незначительные Анорексия, тошнота, боли в животе Боли в суставах Чувство жжения в ступнях Оранжевая моча Выраженные Зуд Кожные высыпания (+/ лихорадка, отек, эксфолиативный дерматит и шок)

Ответственный препарат

Симптоматическое лечение

Рифампицин Пиразинамид Изониазид Рифампицин

Принимать препараты на ночь Аспирин Пиридоксин 100 мг/сут. Успокоить больного

СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ (из «Guidelines for National Programmes» [1])

Желтуха (прочие причины исключены)

Рвота и интоксикационный психоз (подо зрение на острую печеночную недоста точность) Шок, пурпура, тромцитопения, острая печеночная недостаточность. Глухота

Отменить тиоацетазон, если он входит в режим лечения. В противном случае исключить или лечить глистные инвазии, назначить антигистаминные препа раты. Тиоацетазон (стрептомицин). Отменить все противотуберкулезные препараты. Назначить антигистаминный Редко H, R и Z. препарат (плюс кортикостероиды, а при наличии выраженных реакций — вну тривенные вливания). Тиоацетазон повторно не использовать. Для определе ния ответственного препарата использовать пробные дозы после улучшения состояния больного (табл. 7в). Более подробная информация приведена в «Clinical tuberculosis» [2]. Отменить все противотуберкулезные препараты. По возможности — печеноч Большинство противотуберкулезных ные пробы. При исчезновении признаков лекарственного гепатита можно по препаратов, особенно H,R и Z. вторно назначить прежний режим (при этом побочные реакции развиваются редко). При наличии выраженных реакций отменить пиразинамид и рифампи цин и лечить по схеме 2 SHE/10HE (или 9RE в случае устойчивости к H). Большинство противотуберкулезных Отменить все противотуберкулезные препараты. Срочно печеночные пробы и препаратов, особенно H,R и Z. протромбиновое время. Тиоацетазон / Стрептомицин Рифампицин Прекратить прием рифампицина.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОГО РџДА

Стрептомицин

Прекратить прием стрептомицина. Применять этамбутол.

Головокружение (вертиго и нистагм) Снижение остроты зрения и нарушения цветового восприятия (прочие причины исключены)

Стрептомицин Этамбутол

Прекратить прием стрептомицина. Применять этамбутол. Прекратить прием этамбутола.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОГО РџДА

ТАБЛИЦА 7в

ПОВТОРНОЕ ВВЕДЕНИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ В СХЕМУ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ РАЗВИТИЯ КОЖНЫХ РЕАКЦИЙ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (из «Guidelines for National Programmes» [1]) Вероятность развития реакции Наименьшая 1 й день 2 й день 3 й день

Препараты

Изониазид

50–100 мг

300 мг

Полная доза

Рифампицин Пиразинамид Этамбутол Стрептомицин Наибольшая

75 мг 250 мг 100 мг 125 мг

300 мг 1г 500 мг 500 мг

Полная доза Полная доза Полная доза Полная доза

РОЛЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ Питание У заключенных часто наблюдается недостаточность питания. Доказано, что дефи цит белка, витаминов А, С и D, кобаламина, цинка и селена способствует росту восприимчивости к туберкулезу. Однако влияние недостаточного питания на ре зультаты лечения не установлено. В исследовании, проводившемся в рамках тю ремной противотуберкулезной программы в Азери, было показано, что индекс массы тела менее 16 баллов (норма 20–24) ассоциируется с неудачей лечения. Несмотря на отсутствие данных, здравый смысл подсказывает, что увеличение поступления энергии, белков и прочих основных питательных веществ может иг рать положительную роль в лечении. По возможности больным следует выдавать пищевые добавки в виде обогащенно го молока, высококалорийного печенья или дополнения тюремной диеты местны ми продуктами с высоким содержанием белка, фруктами и овощами. Паллиативное лечение Больным, которые не в состоянии принимать пищу или противотуберкулезные препараты, необходимо проводить паллиативное лечение. Это включает назначе ние болеутоляющих средств, антацидных препаратов, противорвотных, жаропо нижающих, антипсихотических, обычных антибиотиков, лечение инвазий и т.д. Различные виды паллиативного лечения необходимо проводить умирающим боль ным. Это может включать предписание сильных болеутоляющих средств, антиде прессантов и транквилизаторов, однако их применение может быть ограничено принятыми в тюрьме инструкциями.

197

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОГО РџДА

Кортикостероиды Для уменьшения последствий туберкулезного менингита и перикардита эффек тивно лечение кортикостероидами в течение ограниченного периода времени. В этом случае дозу препаратов постепенно снижают в течение нескольких недель. При туберкулезе надпочечников также может потребоваться заместительная сте роидная терапия. Тем не менее, поскольку стероидные препараты угнетают иммунный ответ, их не обходимо использовать только у больных, состояние которых улучшается в результате проводимого лечения. В противном случае окончательным резуль татом подобного лечения может быть ухудшение их состояния. По этой причине данные препараты не следует применять у больных с подозрением или подтверж денным диагнозом полирезистентного туберкулеза или с множественной лекарст венной устойчивостью до тех пор, пока их состояние не улучшится в результате эффективного лечения препаратами второго ряда. Кортикостероиды также эффективны в качестве экстренной меры при лечении тяжелых кожных реакций гиперчувствительности, указанных выше. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Maher D., Chaulet P., Spinaci S., et al.: Treatment of tuberculosis: Guidelines for National Programmes.WHO/TB/97.220. Geneva, World Health Organization, 1997. Crofton J., Horne N., Miller F: Clinical tuberculosis, 2 ed. London and Oxford, Macmillan Education Ltd, 1999. Coninx R., Mathieu C., Debacker M., et al.: First line tuberculosis therapy and drug resistant Mycobacterium tuberculosis in prisons. Lancet 1999; 353 (9157): 969 73.

2. 3.

198 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

ПРИЛОЖЕНИЕ 8 Контрольный список для оценки программы (адаптировано из публикации MSF: «Quality Criteria for Tuberculosis Control Programmes») a) Оценка мероприятий по выявлению случаев в каждой тюрьме / регионе за год Мероприятие Обследование при поступлении в тюрьму Показатель/средство Число заключенных, обследованных в те чение 24 часов после прибытия в тюрь му, от общего числа поступивших. Цель 100%

Активное массовое выявление Число заключенных, обследованных на (если проводится в течение туберкулез, от общего числа лиц, подле года). Указать метод (ы) жащих обследованию. Выявление бациллярных больных Число выявленных бациллярных больных от общего числа выявленных больных ту беркулезом (все формы). Число бациллярных больных, зарегист риванных в журнале обследования, по сравнению с лабораторным журналом регистрации туберкулеза.

100%

> 80%18

Регистрация выявленных случаев

100%

б) Оценка процесса лечения Мероприятие Показатель/средство Цель

Лечение бациллярных больных Число бациллярных больных, начавших 100% лечение (или направленных на лечение), от общего числа выявленных бациллярных больных.

Извещение других учреждений Число бациллярных больных, освобожден 100% о переводе /освобождении ных или переведенных в другие учреждения бациллярных больных до начала лечения, о которых направлено из вещение в принимающее учреждение, от об щего числа переведенных или освободив шихся больных до начала лечения. Число бациллярных больных, у которых >90% Своевременное начало лечение начато в течение 24 часов с мо лечения или задержка лечения мента постановки диагноза, от общего числа начавших лечение бациллярных больных. Контролируемое лечение Число больных, получающих лечение кон тролируемым методом, от общего числа больных, получающих противотуберкулез ную терапию. Число правильно зарегистрированных (кар та лечения) больных по сравнению с данны ми из журнала регистрации туберкулеза. 100%

Регистрация лечения и ведение документации 18

100%

В различных учреждениях цель может меняться в зависимости от местных эпидемиологических особенностей и эффективности программы.

199

КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК ДЛЯ ОЦЕНКИ ПРОГРАММЫ

в) Оценка результатов лечения Мероприятие Показатель/средство Цель

Мониторинг больных по мазку мокроты

Число начавших лечение бациллярных боль ных, у которых мокрота направлена на иссле 100% дование в конце или за месяц до завершения лечения и минимум один раз ранее, от обще го числа завершивших лечение.

Эффективность лечения ба циллярных больных

Число больных, начавших лечение с положи тельным мазком, которые были излечены или >85% завершили лечение, от общего числа начав ших лечение бациллярных больных.

Совокупное число умерших, неудач лечения, нарушителей режима и переведенных в дру гие учреждения

Число начавших лечение бациллярных боль ных, у которых оно оказалось неэффективным, <15% которые нарушили режим или были переведе ны в другие учреждения, от общего числа на чавших лечение бациллярных больных.

Извещение о результатах лече ния переведенных/ освободив шихся больных

Число начавших лечение бациллярных боль ных, которые были переведены в другие уч реждения или освободились и результаты их лечения неизвестны, от общего числа начав ших лечение бациллярных больных, которые были переведены или освободились.

100%

г) Материально техническое обеспечение каждой лаборатории и противотуберкулезного лечебного учреждения Мероприятие Показатель/средство Цель

Управление запасами препаратов, лабораторных материалов, канцелярских принадлежностей

Число перебоев в снабжении за год.

Нет

Количество каждого препарата или материа ла, который должен быть израсходован (в за >90% висимости от числа больных) по сравнению с реально израсходованными за год. Количество препаратов или лабораторных материалов, у которых закончился срок хра нения в течение года.

Нет

200 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК ДЛЯ ОЦЕНКИ ПРОГРАММЫ

д) Санитарно просветительная работа Мероприятие Показатель/средство Цель

Санитарно просветительная работа по туберкулезу (среди заключенных, больных, персонала, членов семей)

Изучение уровня знаний, подходов, отношения к туберкулезу и практикуемых методов в каждой группе.

Процент лиц в каждой группе, имеющих указанные минимальные знания о туберкулезе. Процент тюремного медицинского персонала, прошедшего специальное обучение по вопросам противотуберкулезной работы.

100%

100%

Медицинский персонал

е) Сбор данных и анализ по каждому региону за год Мероприятие Показатель/средство Цель

Квартальный отчет по выявлению случаев (TБ07)

Число вовремя представленных полностью и правильно заполненных отчетов от общего числа необходимых отчетов.

100%

Когортный анализ результатов Число вовремя представленных полностью и правильно заполненных отчетов от общего лечения (TБ08) числа необходимых отчетов.

100%

ж) Доступ к противотуберкулезной помощи в регионе за год Мероприятие Показатель/средство Цель

Доступ к лабораториям

Число тюрем, имеющих доступ к лабораториям I уровня, от общего числа тюрем.

100%

Персонал, проводящий выявление случаев

Число тюрем, персонал которых прошел обучение методам выявления туберкулеза, от общего числа тюрем. Число тюрем, в которых проводится лечение больных туберкулезом или которые направляют больных на лечение, от общего числа тюрем.

100%

Доступ к лечению

100%

201

ГЛОССАРИЙ

Определения, приведенные в настоящем глоссарии, не обязательно являются официальны ми определениями ВОЗ. Они больше относятся к общеупотребительной лексике и, в частно сти, к терминам, используемым в настоящем издании.

Mycobacterium tuberculosis — бактерия, вызывающая заболевание туберкулезом. Активный туберкулез — прогрессирование туберкулезной инфекции в заболевание тубер кулезом, имеющее симптомы и физикальные признаки. Внелегочный туберкулез — форма туберкулеза, поражающая другие органы, кроме лег ких. Чаще всего развивается туберкулез плевры (плеврит), лимфатических узлов, позвоноч ника/костный, мочеполовой системы, нервной системы, брюшины и суставов. Гигиена кашля — поворот головы в сторону и прикрытие рта при кашле, использование салфеток или плевательниц для отхаркивания. Гражданское лицо — лицо, относящееся к гражданскому населению, не заключенный. Доверительный интервал 95% — интервал значений, который с достоверностью 95% со держит истинные значения определяемого параметра в общей популяции. Заболеваемость — число новых случаев заболевания или инфекции, развившихся в от дельной популяции за определенный период времени, как правило за год. Интегрированные противотуберкулезные службы — противотуберкулезные службы, полностью связанные и координирующие свои мероприятия с гражданскими противотубер кулезными учреждениями. Когорта — группа лиц со специфическими характеристиками (например, бациллярные больные туберкулезом), выявленных за определенный период времени. Комбинированные препараты с фиксированной дозировкой — комбинация противо туберкулезных препаратов в одной таблетке в соответствующих дозах для упрощения их приема. Контролируемое лечение (DOT) — за приемом препаратов больным наблюдает специаль но подготовленный работник. Контролируемое лечение коротким курсом (DOTS) — рекомендуемая ВОЗ стратегия борьбы с туберкулезом (см. раздел 2.3). Латентная инфекция — заражение туберкулезом, при котором инфекция находится в дремлющем состоянии, но может произойти ее реактивация. У больных с латентной инфек цией симптомы туберкулеза отсутствуют, и они чувствуют себя хорошо. Лицо с подозрением на туберкулез — лицо, у которого имеются симптомы, подозритель ные на туберкулез. Наркомания — злоупотребление наркотиками или химическими веществами, чаще всего относится к злоупотреблению алкоголем и опиатами (например, героином). Новый случай — больной туберкулезом, который или никогда не принимал противотубер кулезные препараты, или принимал противотуберкулезную терапию менее одного месяца. Обучение — информирование специалистов и проведение практических занятий с целью обеспечения выполнения ими специфических задач. Показатель — средство измерения и мониторинга мероприятия или ситуации. Полирезистентный туберкулез — форма туберкулеза, устойчивого к двум и более проти вотуберкулезным препаратам, но не к комбинации рифампицина и изониазида.

203

ГЛОССАРИЙ

Предварительное заключение — лишение задержанного свободы до суда и вынесения приговора. Профилактическое лечение — медикаментозное лечение лиц, инфицированных туберку лезом, с целью предупреждения развития активного заболевания. Ранее леченный больной туберкулезом — больной туберкулезом, который ранее прини мал противотуберкулезные препараты в течение месяца или более. Распространенность (инфекции или заболевания) — общее число случаев инфекции или заболевания в популяции на определенный момент времени. Резистентный туберкулез — форма туберкулеза, устойчивого к одному или более проти вотуберкулезным препаратам. Реформа пенитенциарной системы — пропаганда перемен в пенитенциарной системе (например, политика вынесения альтернативных приговоров осужденным) с целью сниже ния частоты лишения свободы, улучшения условий содержания в тюрьмах и повышения воз можностей для заключенных (образование, профессиональная подготовка, реабилитация). Рецидивист — заключенный, отбывавший сроки в местах лишения свободы более одного раза. Санитарно просветительная работа — мероприятия, направленные на привлечение вни мания, повышение уровня знаний, перемену отношения, подходов и методов работы в обла сти здравоохранения. Случай туберкулеза — больной, у которого туберкулез подтвержден бактериологически, или диагноз поставлен врачом. Тиацетазон — противотуберкулезный препарат для орального приема; может вызывать се рьезные побочные реакции у ВИЧ положительных лиц. В тюрьмах препарат следует исполь зовать с осторожностью. Туберкулез легких — форма туберкулеза, поражающая паренхиму легких. Самая распрост раненная локализация заболевания. Туберкулез легких с БК — см. таблицу 12.2. Туберкулез легких с БК+ — см. таблицу 12.2. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью — форма туберкулеза, устой чивого по меньшей мере к рифампицину и изониазиду — наиболее важным противотуберкулез ным препаратам. Туберкулиновая кожная проба — кожная проба для выявления латентной туберкулезной инфекции, как правило с использованием ППД. Тюрьма — общий термин для обозначения любого места лишения свободы. Универсальные меры предосторожности — обращение со всеми биологическими жидко стями организма от всех лиц как с материалом, зараженным патогенными микроорганизма ми, например ВИЧ инфекцией.

204 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

15

УКАЗАТЕЛЬ

Алкоголизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90, 143, 159 Анализ туберкулезной ситуации. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 31, 65, 164–165 Больные внелегочным туберкулезом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 119, 125 См. также Определения случаев: по локализации и бактериологическому статусу Ведение больных 49, 101–106 арест, перевод и освобождение 42–44, 53–55, 112, 119, 127–130, 131–132, 135–136, 146, 164, 166–167 хронические случаи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 127, 137, 139 отказывающиеся от лечения и нарушители режима. . . . . . . . . . . . . . . . . . 130, 132, 166–167 ВИЧ инфекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22, 53, 73, 96 и туберкулез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15, 18, 23–24, 65, 120, 123, 139–140, 155, 157, 167 тестирование. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23, 120–121, 140 пути передачи и предупреждение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 24, 96, 112, 139–140 Вскрытие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106, 155 Выявление . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 33–34, 35, 54, 73–74, 82, 92–93, 101, 114–120, 143 документация. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68, 75, 83, 119 оценка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164–165 бесплатное . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30, 36, 45 методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114–120 роль лабораторных тестов . . . . . . . . . . 88, 111, 114–115. См. также Лабораторные службы роль рентгенографии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71, 82, 115 См. также Определения случаев: по локализации заболевания и бактериологическому статусу роль симптомов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111, 115, 143 стратегии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111–114 активное выявление . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113–115 обследование при поступлении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111–112 выявление по обращаемости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111–112, 114 Гепатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41, 96, 167, 193–196 Гражданские службы здравоохранения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42, 62, 65, 101 См. также Преемственность / Интеграция Децентрализация противотуберкулезных служб. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41, 101–102, 165 Документация. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40, 41, 75, 83, 97–98, 109, 119, 135, 163–165, 179–189 Доноры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Доступ к медицинской помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17, 21, 35–36, 40–47, 49, 69, 111 к тюрьмам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29, 66 DOTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16–17, 33, 58, 76, 92, 123, 126, 135, 138, 139 Задержка начала лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31, 30, , 39, 68, 91 Законодательство. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19, 30, 42–43, 45–46, 52, 58, 66, 146–147 Интеграция противотуберкулезных служб . . . . 29, 39, 41–44, 49–55, 57–59, 91, 101, 123, 129 Инфекционные заболевания, прочие. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 36, 41, 158 См. также Гепатит / ВИЧ Исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29, 33, 35, 69, 73, 77–85 См. также Выявление / Анализ туберкулезной ситуации Конфиденциальность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23, 40, 43, 65, 85–86, 120, 140, 155 Коррупция. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44–45, 91, 101, 105–106, 112, 117, 119 Кортикостероиды. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196–198 Лабораторные службы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34, 54, 87–98, 167 См. также Выявление биохимия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 культуральные исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88–89, 133, 137–139, 167 документация. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97–98, 119 исследование лекарственной устойчивости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84, 92–93, 137 микроскопическое исследование мазков мокроты . . . . . . . . . . . . . . 15, 34, 89, 91, 132–134

205

УКАЗАТЕЛЬ

контроль качества исследований . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94, 128 меры безопасности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96–97 Лекарственная устойчивость . . . 17–18, 22–23, 84–85, 89–90, 92, 103–104, 113, 137–139, 166 Лечение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34, 54, 125–128 соблюдение режимов и схем. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125–127, 134–135, 165–167 См. также Санитарно просветительная работа кормление грудью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 нарушение режима . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130–132 документация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118–19, 143, 178 оценка. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143–46, 178, 179 бесплатное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30, 36, 45 скрытое нарушение режима . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130–132 См. также Тюрьма: неофициальная иерархия и рынки неполное . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 мониторинг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 35, 119, 128, 133–134 См. также Сбор мокроты режимы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124, 125–127 побочные реакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130, 137 место проведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101–102, 127–128 См. также Децентрализация противотуберкулезных служб Материально техническое обеспечение. . . . . . 16–17, 34, 53–54, 58, 68, 91, 95, 102, 106–107, 108–109, 150, 199 Наказание и туберкулез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45–46, 103–104, 114, 191, 193 См. также Тюрьма, камеры для наказания Наркомания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22–24, 40–42, 53, 159, 195 Насилие и давление. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19–21, 23–24, 36–37, 53, 111, 127–131, 159, 167 Неправительственные организации. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30, 59, 129, 148 Новорожденные и дети. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53, 157–158, 195 Определения случаев. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . по предшествующему лечению . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 по локализации заболевания и бактериологическому статусу . . . . . . . . . . . . . . . . . 117–118 Организация Объединенных Наций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35–37, 60, 112 Отчетность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54, 75, 111, 154, 164 национальные статистические отчеты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58–59, 62 Паллиативное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126, 130, 139 См. также Ведение больных: хронические случаи Персонал. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30, 107, 117, 134, 154–155, 191–192 медицинский . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54, 72, 96–97, 102, 107, 149, 153–160 описание видов работ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29–31, 91–93, 95, 128 профессиональная независимость. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40, 51–52, 58–59, 127 обучение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40–41, 54, 92–93, 97, 139, 146–150 Питание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22, 167, 193 См. также Тюрьмы: условия содержания Показатель конверсии мазка мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Политическая приверженность . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 29–30, 39, 42, 57 62, 65, 138, 148, 163 Права человека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21, 36–37, 45–47, 52–55, 61–62, 105, 159, 171. См. также Наказание и туберкулез Правительственные министерства и ведомства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19, 50–55, 62, 66–67 См. также Политическая приверженность Преемственность помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 22 См. также Интеграция / Ведение больных: арест, перевод и освобождение Программа оценка . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 30, 35, 57–60, 66, 75, 93–94, 97–98, 103, 123–124, 134–135 цели и задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31, 33, 35 См. также Программа: оценка

206 БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЮРЬМАХ

УКАЗАТЕЛЬ

руководство и инспекторская работа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53–54, 66, 93 См. также Программа: оценка планирование. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48, 54, 56, 69, 75, 90–91, 106, 113 Проект «Здравоохранение в тюрьмах». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37, 47, 53, 160 Пропаганда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60–62 Профилактика туберкулеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74, 117, 143, 153–156 Вакцинация БЦЖ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53, 157–158 контроль окружающей среды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94, 139, 153, 155 защитные маски . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90, 95, 104, 156 профилактическое лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156–157 респираторная изоляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102–105, 114, 126–127, 154 Психическое здоровье. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22, 36, 41, 53, 127–130, 160 Равенство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36, 39, 46, 49 Результаты лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134–135 См. также Лечение, оценка Реформа пенитенциарной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21, 36–37, 41–42, 47, 53, 61–62 Санитарно просветительная работа . . . . . . . 45, 54, 75, 107, 110, 114–115, 128–129, 143–146, 191–193 Сбор мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83, 91, 112, 134, 150, 185–186 Службы социального обеспечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53–55, 129 Случаи туберкулеза легких с БК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 104, 117, 132 См. также Определения случаев: по локализации и бактериологическому статусу Случаи туберкулеза легких с БК+ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15, 79, 115 См. также Определения случаев: по локализации и бактериологическому статусу Совет Европы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36–37, 50, 60, 85, 112, 120 Спирт (для исследований) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Транспорт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96, 106 См. также Материально техническое обеспечение Туберкулез активное заболевание. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 18 смертность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16–18 инфекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15, 16, 18, 22 реинфекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 факторы риска в тюрьме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17, 18, 21, 22–24 передача . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 16–18, 22 24, 29, 124 Туберкулиновая кожная проба . . См. Профилактика туберкулеза, профилактическое лечение Тюрьма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 свидания с родственниками . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23, 43, 104–105, 156 условия содержания . . . . . . . . . . . . . . . 20–21, 36–38, 54, 58, 61, 91, 105, 113–114, 158–159 заключенные . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19–20, 69 переводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23, 40, 42, 112 контингенты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19–20 рецидивизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23, 24, 36, 51 специальные группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 неофициальная иерархия и рынки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20, 33, 44 47, 90, 127 камеры для наказания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104, 191, 193 безопасность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40, 51, 61, 66, 160 Условно досрочное освобождение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Утилизация отходов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97, 107 Эквивалентность помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36, 39, 49, 51, 58, 91, 113, 123

207