Процесс руководства для развития национального здравоохранения: Основополагающие принципы для использования в поддержку стратегий по достижению здоровья для всех к 2000 г.

Процесс руководства для развития национального здравоохранения Основополагающие использования по для достижению всех к 2000 принципы в поддержку здоровья г. для стратегий

ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЖЕНЕВА 1981 г.

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СЕРИЯ «ЗДОРОВЬЕ ДЛЯ ВСЕХ», № 5 "НЕАЬТН РОК АЬЬ" 8ЕШЕ8, Ко. 5

©

Всемирная организация здравоохранения, 1981 г.

Издания Всемирной организации здравоохранения охраняются авторским правом в соот­ ветствии с положениями Протокола 2 Международной литературной конвенции. За разре­ шением на право перепечатывать или переводить издания ВОЗ частично или полностью следует обращаться в отдел публикаций Всемирной организации здравоохранения, Женева, Швейцария. Всемирная организация здравоохранения относится к таким просьбам поло­ жительно. Принятые обозначения и трактовка материала в данной публикации ни в коей мере не могут рассматриваться как выражение определенного мнения Генеральным директором Всемирной организации здравоохранения в отношении юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района, их правительств или в отношении определения их границ. ИЗДАНО В ШВЕЙЦАРИИ 81 / 5058 - 1 т р п т е п е 8 Кёип1е5

8.А.,

Ьаиааппе -

1000

О г л а в л е н и е

Стр. Резюме 1. Введение 2. Механизмы для обеспечения преемственности в процессе руководства 3. Разработка национальной политики здравоохранения 4. Широкое программирование 5. Программное бюджетирование 6. Генеральный план действий 7. Подробное программирование 8. Осуществление 9. Оценка 10. Пересмотр программы 11. Информационная поддержка 12. Заключительные замечания 5 9 15 20 24 34 40 42 51 58 65 67 72 3

Резюме

Государства-члены В О З заняты подготовкой стратегий, чтобы достичь цели «достижения всеми людьми в мире к 2000 г. такого уровня здоровья, который позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни», - цели, которая широко известна как «Здоровье для всех к 2000 г.». Международная конференция по первичной медико-сани­ тарной помощи, состоявшаяся в г. Алма-Ате в 1978 г., указала на то, что первичная медико-санитарная помощь является центральным звеном национальной системы здравоохранения и неотъемлемой составной частью ее социального и эконо­ мического развития и одновременно - главным инструмен­ том для достижения указанной цели. Однако даже в том слу­ чае, если имеется главная цель и определен основной инстру­ мент для достижения этой цели, в каждой стране следует еще использовать и определенный процесс руководства, с тем чтобы каждая страна могла разработать и осуществить свою стратегию по достижению цели таким образом, который наи­ более соответствует положению страны в том, что касается здравоохранения, и ее ресурсам, социальным и экономическим условиям, а также ее политическим и административным меха­ низмам. В последние годы на первый план все более и более выступает необходимость децентрализировать процесс руко­ водства и обеспечить участие общины в принятии решений, которые касаются охраны здоровья. В большинстве стран уже создан тот или иной механизм руководства развитием национального здравоохранения. Не­ смотря на значительные различия от страны к стране пред­ ставляется возможным вьвделить определенные общие компо­ ненты. Такими компонентами являются: а) Определение национальной политики в области здраво­ охранения, включая цели, первоочередные задачи и 5

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

основные направления по отношению к первоочередным задачам, которые соответствуют социальным запросам и экономическим условиям страны и составляют часть национальной, социальной и экономической политики развития. Ь) Широкое программирование - для трансформации этих политических устремлений на различных стадиях пла­ нирования в стратегии по достижению четко определен­ ных целей и там, где это возможно, в конкретные задачи. с) Программное бюджетирование - предпочтительное распределение ресурсов здравоохранения для осуще­ ствления этих стратегий. с1) Генеральный план действий, который возникает на основе широкого программирования и программного бюджети­ рования с указанием стратегий, которым надлежит сле­ довать, а также основных направлений для действий, которые должны быть осуществлены в секторе здраво­ охранения и в других секторах по осуществлению этих стратегий. е) Подробное программирование — превращение стратегий и планов действий в подробные программы, в которых четко определены цели и задачи, а также технология, кадровые ресурсы, инфраструктура, источники финан­ сирования и время, необходимое для их осуществления через унифицированную систему здравоохранения. Осуществление - превращение подробных программ в действия, с тем чтобы обеспечить их практическое осу­ ществление в качестве составных частей системы здра­ воохранения; повседневное руководство программами и службами, а также институтами для обеспечения опре­ деленных видов обслуживания, равно как и проведение последующих мероприятий для контроля за их выпол­ нением в соответствии с тем, как это запланировано, и графиком осуществления. §) Оценка стратегий развития в области здравоохранения и практических программ для их осуществления, с тем 6

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

чтобы обеспечить постепенное улучшение их эффектив­ ности воздействия и увеличения их действенности. Ь) Изменение программы по мере необходимости, с тем чтобы улучшить генеральный план действий или неко­ торые из его компонентов, а также для подготовки новых программ по мере необходимости в качестве составной части непрерывного процесса руководства развитием национального здравоохранения. 1) Оказание поддержки за счет предоставления необходимой точной информации для всех компонентов на всех этапах. В настояш,ем документе представлен весь процесс руководства развитием национального здравоохранения с описанием выше­ упомянутых компонентов и их взаимоотношений (см. диа­ грамму 1), а также механизмов, которые необходимы для того, чтобы обеспечить необходимую преемственность процесса. В документе содержатся также предложения, касаюш;иеся того, каким образом национальные стратегии и планы действий по достижению здоровья для всех могут привести к четким национальным программам здравоохранения и огранизованным на основе первичной медико-санитарной помош,и и соответ­ ствующих консультативных служб системам медико-санитарной помощи для обеспечения более сложных видов помощи и поддержки. Принципы, представляемые в настоящем документе, должны явиться основой для более подробных национальных руко­ водств, которые будут созданы самими странами. Вне сом­ нения, каждая страна будет гибко использовать эти принципы с учетом конкретной ситуации в данной стране. Весь процесс представлен в настоящем документе последовательно и систе­ матически. На практике многие аспекты процесса руководства являются одновременными и представляются менее система­ тичными и последовательными по сравнению с тем, как это представлено в руководящих принципах. В реальных условиях развитие национального здравоохранения может начинаться с любого этапа цикла при условии, что необходимая полити­ ческая воля и поддержка существуют на правительственном

Процесс руководства для развития национального здравоохранения ДИАГРАММА 1

ПРОЦЕСС РУКОВОДСТВА ДЛЯ РАЗВИТИЯ НАЦИОНАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ И СВЯЗАННЫЕ С НИМ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ШИРОКОЕ ПРОГРАММИРОВАНИЕ

ПОДРОБНОЕ ПРОГРАММИРОВАНИЕ

ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

ИЗМЕНЕНИЕ ПРОГРАММЫ

№НО

81582

уровне. Тем не менее, систематическое, последовательное представление материала в настоящем документе может содействовать четкому разграничению определенных сфер и взаимосвязей между различными компонентами процесса.

8

1. Введение

1. Тридцатая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1977 г. указала на то, что «основная социальная цель прави­ тельств и ВОЗ в предстоящие десятилетия будет состоять в достижении всеми народами мира к 2000 г. такого уровня здо­ ровья, который позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни». Международная кон­ ференция по первичной медико-санитарной помощи, состояв­ шаяся в Алма-Ате в 1978 г., дала коллективное определение первоочередных задач в глобальном масштабе по достижению здоровья для всех к 2000 г. Конференция провозгласила, что первичная медико-санитарная помощь, составляющая основу национальной системы здавоохранения и являющаяся неотъ­ емлемой составной частью социального и экономического развития страны, выступает как основной инструмент для до­ стижения здоровья для всех^ Исполнительный комитет В О З определил также различные компоненты национальной стра­ тегии по достижению здоровья для всех к 2000 г.^ 2. Очевидно, что в указанных документах цели в области здравоохранения получили более четкое определение, чем когда-либо ранее. То же можно сказать и в отношении средств для достижения этих целей, а именно: системы здравоохра­ нения, основанные на первичной медико-санитарной помощи; интеграция в них национальных программ, рассчитанных на использование определенных видов технологии в области здра­ воохранения; работники здравоохранения подготовленные Необхо­ димость процесса руководства

Алма-Ата, 1978 г.. Первичная медико-санитарная помощь, Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1978 г. (Серия «Здоровье для всех», № 1). ^ Разработка стратегий по достижению здоровья для всех к 2000 г.. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1979 г. (Серия «Здоровье для всех», № 2). 9

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

К тому, чтобы выступать в качестве части системы здраво­ охранения; вопросы участия общины, а также политические обязательства на правительственном уровне с тем, чтобы поощрять и поддерживать такие системы здравоохранения. Располагая всеми указанными выше компонентами, действи­ тельно ли необходимо определять еще и процесс руководства для развития национального здравоохранения? 3. Ответ на поставленный выше вопрос заключается в том, что принятые решения и заявления, сделанные на АлмаАтинской конференции. Исполнительном комитете, и Все­ мирной ассамблее здравоохранения, являются общими уста­ новками и должны быть более конкретными по отношению к каждой стране. Таким образом, каждая страна должна опре­ делить свои собственные первоочередные задачи в рамках общих первоочередных задач по достижению здоровья для всех к 2000 г. Каждая страна должна также конкретно опре­ делить мероприятия, которые наиболее приемлемы для нее в отношении различных компонентов, входящих в модель нацио­ нальной стратегии, предложенной Исполнительным коми­ тетом В О З . В связи с этим необходимо разработать опреде­ ление национального процесса руководства, который должен обеспечить определение стратегии и планов действий по дости­ жению здоровья для всех, трансформировать их в определен­ ные программы, укрепить систему здравоохранения с тем, чтобы она могла осуществить эти программы наилучшим воз­ можным образом, и обеспечить контроль и оценку такого рода действий, а также каждой из составных частей в качестве компонента непрерывного цикла. 4. В большинстве стран уже имеются определенные меха­ низмы руководства для развития национального здравоохра­ нения; даже в том случае, если эти процессы отличаются в значительной мере по своему характеру, в них можно обнару­ жить общие компоненты. Эти компоненты описываются в на­ стоящем документе систематически и взаимосвязанное На

В 1978 г. Тридцать первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения призвала государства-члены «вводить или укреплять, если это возможно 10

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

более позднем этапе предполагается также составление более подробных руководящих указаний в отношении каждого ком­ понента и подборка учебного материала для иллюстрации отдельных положений. 5. Представляемый процесс руководства есть нечто большее, чем методология: это систематический и непрерывный процесс национального планирования и программирования. Он включает формулирование политики и определение перво­ очередных задач. Он предполагает подготовку программ для осуществления первоочередных задач, первоочередное выде­ ление бюджетных средств и интеграцию различных программ в общую систему здравоохранения. Этот процесс включает осуществление стратегий и планов действия, а также новые программы и виды помощи, равно как и институты по ока­ занию новых видов помощи, а также их контроль и оценку с тем, чтобы обеспечить модификацию существующих или подготовку новых планов по мере необходимости в качестве части непрерывного цикла. Наконец, этот процесс определяет необходимую на всех этапах информационную поддержку. 6. Оправдавший себя на практике процесс планирования здравоохранения, который на протяжении последних лет заре­ комендовал себя как полезное начинание во многих странах, известен под названием - составление программ здравоохра­ нения по странам. Он включает мероприятия, необходимые для определения стратегий в области здравоохранения, обеспе­ чение необходимых фондов для них — «широкое программиро­ вание» и «программное бюджетирование», а также формулиПроцесс руководства

и целесообразно в их социальных и экономических условиях, интегриро­ ванный процесс с целью: разработки политики в области здравоохра­ нения; формулирования первоочередных задач для претворения в жизнь данной политики; обеспечения льготных ассигнований финансовых средств из бюджета здравоохранения на эти первоочередные программы; осуще­ ствления данных программ через посредство общей системы здравоохра­ нения; управления этими программами здравоохранения, осуществления контроля и оценки этих программ, а также служб и учреждений, которые их выполняют; обеспечения надлежащей информационной помощи в данном процессе в целом и в каждом из его компонентов» (резолюция \VНА31.43). 11

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

рование подробных программ в соответствии с этим. Состав­ ление национальных программ здравоохранения таким образом есть неотъемлемая часть более широкого процесса руководства национальным развитием здравоохранения, вопрос о котором рассматривается в настоящем документе. 7. Процесс планирования здравоохранения и составление программ для осуществления этих планов представляются достаточно загадочными явлениями. По-видимому, необхо­ димо разобраться в загадочности этого процесса и упростить его таким же образом, как и ряд других технологий здраво­ охранения. Настоящий документ рассматривает эту задачу своей целью и, насколько возможно, рассматривает эти вопросы, не прибегая к специальной терминологии, с тем чтобы сделать их понятными для тех, кто отвечает за принятие решений в области здравоохранения, и его организаторов. Однако, сколько бы мы ни старались упростить названный процесс, планиро­ вание здравоохранения и составление программ остаются весьма сложными вопросами. 8. Принципы, представленные в настоящем документе, должны составить основу для более подробных руководств, которые будут разработаны самими странами. Каждая страна, вне сомнения, будет гибко использовать эти принципы в соот­ ветствии с ее особыми обстоятельствами. Сам процесс пред­ ставляется в настоящем изложении сжато и последовательно. На практике подразделение на последовательные этапы, по­ следующее изменение планирования и перестройка программ надлежащим образом в редких случаях будут столь же акку­ ратным и систематическим процессом, как это может пока­ заться на основании руководящих принципов. Многие из аспек­ тов процесса руководства являются одновременными; например, детальная разработка некоторых программ может осуще­ ствляться в то время, когда генеральный план действий все еще не завершен; активизация каких-либо программ и развитие институтов могут предшествовать составлению ряда других программ. Тем не менее, представление этого процесса в его логической последовательности является целесообразным, поскольку оно уточняет границы и взаимоотношения между различными компонентами. В реальных условиях развитие 12

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

национального здравоохранения может начинаться с любого этапа цикла при условии, что необходимая политическая воля и поддержка существуют на государственном уровне. Несмотря на то, что решения на практике зачастую принимаются без должного учета управленческой логики, наличие такой логики облегчает дело. 9. При осуществлении деятельности по планированию раз­ вития следует улучшить практическую деятельность в области системы здравоохранения. Более того, с учетом многосекто­ рального характера развития здравоохранения на основе пер­ вичной медико-санитарной помощи, в процесс руководства развитием национального здравоохранения обязательно вовле­ каются по мере необходимости другие сектора, а не только сектор здравоохранения. 10. Поскольку в национальных, региональных или глобальных контекстах часто используются различные термины, в которые вкладьшается одно и то же или в какой-то мере раз­ личное толкование для определения терминов «планирование» и «руководство» процесса развития национального здравоохра­ нения, необходимо дать пояснение значению этих терминов. 11. Термин «планирование национального здравоохранения» был определен Исполнительным комитетом ВОЗ следующим образом: это систематический, непрерывный национальный процесс планирования и программирования. Он включает разработку политики и определение первоочередностей. Суть его заключается в подготовке программ для реа­ лизации этих первоочередных задач, в ассигновании бюджетных средств для их достижения, производимом на предпочтительной основе, и в инте­ грации различных программ в общую систему здравоохранения. Этот процесс, рассматриваемый как часть непрерывного цикла, включает кон­ троль и оценку стратегий и планов действий, а также программ, служб и учреждений, отвечающих за их осуществление, имеющих целью изменение существующих или подготовку новых планов, в зависимости от потребностей^.

Терминология

Разработка стратегий по достижению здоровья для всех к 2000 г., Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1979 г. (Серия «Здоровье для всех», № 2), стр. 25-26. 13

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

12. В некоторых странах и регионах термины «планирова­ ние национального здравоохранения» или «планирование на­ ционального здравоохранения и вопросы руководства» исполь­ зуются для определения мероприятий по планированию, со­ ставлению программ и их осуществлению вместе с оценкой и информационной поддержкой на протяжении всего этого процесса. В других странах этот процесс определялся как «про­ цесс составления программ здравоохранения по странам». В настоящем документе использован термин, принятый Ассам­ блеей здравоохранения ВОЗ в 1978 г. в резолюции \УНА31.43, которая ставит своей целью интеграцию различных компо­ нентов процесса руководства в единый механизм, известный под названием «процесс управления в области развития нацио­ нального здравоохранения».

14

2. Механизмы для обеспечения преемственности в процессе руководства 13. Непрерывность является важнейшим элементом про­ цесса руководства развитием национального здравоохранения. Для обеспечения такого рода преемственности министерства здравоохранения должны создавать и укреплять механизмы по обеспечению политической и технической поддержки, равно как и обеспечивать эффективную координацию сектора здра­ воохранения с другими секторами и обш,инами. Министерства здравоохранения обычно несут основную ответственность за определение национальной политики в области здравоохранения, разработку программ охраны здоровья, а также по проектиро­ ванию, осуществлению и контролю за работой систем здраво­ охранения. Для обеспечения наибольшей возможной эффек­ тивности министерства здравоохранения должны быть неотъ­ емлемой составной частью механизма по принятию решений, которые касаются социально-экономического развития на самом высоком правительственном уровне; в то же самое время они должны обеспечивать тесные контакты с другими министерствами и правительственными инстанциями, которые имеют дело с социально-экономическим развитием. 14. На развитие национального здравоохранения оказывают воздействие различные социальные, политические, экономи­ ческие, культурные, демографические и другие факторы; это означает, что для разработки и осуществления контроля за политикой в области национального здравоохранения, стра­ тегиями и планами действий может оказаться необходимым создать или укрепить многосекторальные национальные советы здравоохранения или подобные им органы. В этих советах или аналогичных им органах весь спектр вопросов, касающихся политики в области здравоохранения и социально-экономи­ ческого развития, может быть рассмотрен совместно пред­ ставителями здравоохранения и других секторов с тем, чтобы обеспечить такое положение, при котором системы здраво­ охранения рассматрршались бы в качестве неотъемлемой состав15

Министерства здраво­ охранения

Националь­ ные советы здраво­ охранения

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

НОЙ части общего сощ1ально-экономического развития. Мини­ стерство здравоохранения и его подразделения на различных уровнях должны быть готовы к тому, чтобы обеспечить тех­ ническую поддержку таким советам или органам как на нацио­ нальном уровне, так и на уровне провинций или районов. Эти советы или органы в большинстве случаев должны быть учреждениями, консультативными по своему характеру, и под­ чиняться министерству здравоохранения в одних странах, а в других - самым высоким исполнительным или юридическим властям. По составу многосекторальные советы националь­ ного здравоохранения или подобные им органы могут отли­ чаться в зависимости от страны, но в них должны входить специалисты, представляющие широкий диапазон дисциплин в области здравоохранения, политики, экономики и социальных учреждений, как правительственных, так и неправительствен­ ных. Участие населения или представляющих его организаций в такого рода советах или органах также было бы чрезвычайно полезным. Националь­ ные центры по развитию здраво­ охранения 15. Для обеспечения технической поддержки министерствам здравоохранения и советам здравоохранения, а также для уста­ новления необходимых связей между техническим и полити­ ческим уровнем в настоящем документе указьшается также на значение национальных центров по развитию здравоохра­ нения. Эти центры или учреждения следует рассматривать как сеть существующих институтов, факультетов, школ или орга­ низаций в стране. Они должны иметь дело с развитием и использованием национального процесса руководства по раз­ работке национальных политик, стратегий и планов действий для достижения здоровья для всех, с руководством различными аспектами развития первичной медико-санитарной помощи, вспомогательными службами и связанными с этим научными исследованиями по изучению служб здравоохранения. Такие центры или учреждения могли бы также выступать в качестве консультативных, подготовительных и информационных учреж­ дений, имеющих своей целью подготовку достаточного числа специалистов, обладающих навыками, необходимыми для процесса руководства развитием национального здравоохра­ нения. Подобно этому, центры или аналогичные им учреждения 16

Процесс руководства для развития национального МОГЛИ

здравоохранения

бы обеспечивать взаимодействие с такими же учрежде­ ниями за пределами обычной сети учреждений здравоохранения, обеспечивая таким образом многосекторальное участие в использовании процесса руководства для развития националь­ ного здравоохранения. 16. Исходной точкой по использованию процесса руководства может служить решение правительства о создании определенной головной группы или комитета предпочтительно междисциплинарного характера для разработки национальных стратегий и планов действий по достижению здоровья для всех к 2000 г. Суш,ествует много самых разнообразных путей, по которым может осуществляться деятельность такой группы или комитета; их работа будет наиболее эффективной, если она будет связана с работой правительственных инстанций, отвечающих за принятие политических решений на таких уровнях, например, как министерство здравоохранения, или с работой консультативного комитета по вопросам политики, такого, как многодисциплинарный национальный совет здраво­ охранения или подобный ему орган. Комитет, таким образом, должен установить постоянные рабочие отношения с: а) теми, кто принимает решения, включая ответственных сотрудников министерства здравоохранения и других министерств, несущих ответственность за социальный и экономический сектор; Ь) многодисциплинарными национальными советами здра­ воохранения или аналогичными огранами в тех случаях, когда они существуют; с) представителями общин, профессиональными группами и учреждениями, занимающимися вопросами здраво­ охранения и социально-экономического развития, и с1) работниками здравоохранения, преподавателями и спе­ циалистами, которые располагают необходимой инфор­ мацией, знаниями и опытом в том, что касается широкого спектра медицинских и социальных дисциплин, включая использование управленческой, административной и юри­ дической экспертизы, а также необходимых источников информации. 17

Междисциплинарные головные группы

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

Децентрализация

17. В то время как описанный выше подход может представляться наиболее целесообразным для начала процесса, когда разрабатываются политика и стратегия и создается широкий генеральный план действий, работа затем должна быть продолжена предпочтительно при децентрализации функ­ ций на провинциальном и местном уровнях, исходя из размеров и административного деления страны. Так, например, подроб­ ная разработка программы может осуществляться на провин­ циальном и местном уровнях после одобрения правительством генерального плана действий, начиная с избрания руководителя программы для каждой из больших программ и установления механизма для координации на провинциальном или местном уровнях. В странах, меньших по размеру, такое распределение обязанностей может быть произведено на национальном уровне. Независимо от распределения ответственности головная группа или комитет, о которых говорилось выше, должны сохранить за собой общую координационную функцию. 18. Обпщй процесс децентрализации руководства, имеющий место в целом ряде стран, должен также учитываться в про­ цессе руководства. Существующая тенденция заключается в том, чтобы обеспечить укрепление инстанций, отвечающих за принятие решений на областном, районном и коммунальном уровнях. Параллельно этому необходимо располагать анало­ гичной организацией в каждой обшцне с тем, чтобы обеспечить их участие в качестве равных партнеров в развитии здраво­ охранения. В то же самое время государственный аппарат должен продолжить разработку и финансирование националь­ ных программ, обеспечив при этом их должное оформление и осуществление. Иногда пятилетний план разрабатывается целиком на центральном уровне, в то время как в других случаях планирование осуществляется снизу вверх, начиная с перифе­ рии. Обьшно основные принципы, первоочередные программы и стратегии принимаются на центральном уровне, в идеальном случае это делается после консультаций, осуществляемых на периферии. На других уровнях при этом осуществляется адап­ тация национальных программ к положению дел на местах за счет подробной информации. Все этапы процесса руководства должны в конечном итоге осуществляться с учетом потреб18

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

ностей на коммунальном уровне. Полностью механизм для обеспечения участия общины в руководстве процессом здраво­ охранения еще только должен быть разработан в большинстве стран.

19

3. Разработка национальной политики здравоохранения

19. Вопросам разработки и анализа политики здравоохра­ нения до настоящего времени не уделялось достаточного вни­ мания. Целый ряд трудностей возникал в прошлом при опреде­ лении напдональных программ здравоохранения с точки зрения их национальной первоочередности, и очень часто такого рода трудности возникали уже на этапе составления программ и их реализации. Это еще раз указывает на необходимость уста­ новления четких взаимосвязей между руководством программой на государственном уровне и тем национальным уровнем, на котором принимаются решения. Разработка политики есть постоянный процесс на государственном уровне. Политика, как официальная, так и незафиксированная в каких-либо доку­ ментах, есть результат работы правительственных учреждений. Проблема заключается в том, чтобы обеспечить соответствие планирования, составления программ и их реализации нацио­ нальной политике в том виде, как она сформулирована самыми вьюокими национальными инстанциями. Определение 20. Эта концепция представляется особенно важной в про­ цессе разработки и осуществления стратегии по достижению здоровья для всех к 2000 г. Как было указано Исполнительным комитетом ВОЗ: Национальная политика, стратегии и планы действий представляют собой единое целое, и между ними нет строгого разграничения... Национальная политика в области здравоохранения выражает собой цели, суть которых — улучшение состояния здравоохранения, а также определение порядка очередности этих целей и основных путей их дости­ жения. Национальная стратегия, которая должна основываться на нацио­ нальной политике в области здравоохранения, включает широкие направ­ ления деятельности, которые необходимо осуществлять во всех связанных со здравоохранением секторах для проведения в жизнь этой политики. Национальный план действий представляет собой широкий межсекто­ ральный основополагаюпщй план достижения национальных целей в области здравоохранения посредством осуществления данной стратегии. В нем 20

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

указывается, что должно быть сделано, кто должен это сделать, в течение какого периода времени и с использованием каких ресурсов. Это схема, на основе которой проводится более детальное программирование, бюдже­ тирование, осуществление и оценка стратегии^.

21. Страны достаточно редко твердо следуют принципу первоначального определения и формулировки политики и последующей разработки стратегии с тем, чтобы после этого перейти к составлению плана действий, поскольку, как уже было указано выше, эти процессы являются непрерывными. Выбор исходного момента будет зависеть от уровня развития национальной системы здравоохранения и главных первооче­ редных задач. Независимо от исходной точки, которую изби­ рает правительство, принятые правительством страны уста­ новки должны быть рассмотрены критически и изменены по мере необходимости с учетом концепций и принципов пер­ вичной медико-санитарной помощи так, как они определены в Алма-Атинской декларации. Каждая страна имеет свои пер­ воочередные задачи, и концепция первичной медико-санитарной помощи должна интерпретироваться в соответствии с особыми обстоятельствами и пожеланиями каждой из стран. Планиро­ вание, организация и оказание первичной медико-санитарной помощи представляют собой длительный процесс, и полный охват населения такой помощью может быть достигнут лишь поэтапно. 22. Ниже приводятся примеры, в отношении которых при рассмотрении национальных политик следует определить широкие задачи и цели:

Исходный момент

Разработка стратегий по достижению здоровья для всех к 2000 г.. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1979 г. (серия «Здоровье для всех», № 2), стр. 15. 21

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

— степень географического охвата населения по крайней мере всеми основными компонентами первичной медикосанитарной помощи и соответствующими консультатив­ ными службами^; — система финансирования медищшской помощи для обеспе­ чения того, чтобы все слои общества имели равные воз­ можности пользоваться такой помощью; — охват специальных групп населения, таких, как матери и дети, работающие женщины, школьники, рабочие, пожилые люди, а также других групп населения, подвер­ гающихся особому риску; — предпочтительное выделение ресурсов здравоохранения на оказание помощи группам населения, не получающим достаточной медицинской помощи; — улучшение санитарно-гигиенических условий окружаю­ щей среды за счет обеспечения безопасного водоснабже­ ния для всего населения, создания систем канализации, обеспечения чистым воздухом; — улучшение жилищных условий и основных санитарногигиенических условий; — обеспечение необходимого производства продуктов пита­ ния, снабжения и правильного питания; — развитие кадровых и финансовых ресурсов в интересах здравоохранения; — мобилизация общественных кругов для участия в плани­ ровании и развитии, включая поощрение коллективной ' Основными компонентами первичной медико-санитарной помощи являются: «просвещение по наиболее важным проблемам здравоохра­ нения и методам их предупреждения и разрешения, содействие обеспечению рационального питания, доброкачественного водоснабжения и проведению основных санитарных мер; охрана здоровья матери и ребенка, в том числе планирование семьи; иммунизация против основных инфекционных забо­ леваний; профилактика эндемических в данном районе болезней и борьбу с ними; соответствующее лечение распространенных заболеваний и травм; и обеспечение основными лекарственными средствами». Алма-Ата, 1978 г.. Первичная медико-санитарная помощь. Всемирная организация здраво­ охранения, Женева, 1978 г. (серия «Здоровье для всех», № 1), стр. 4-5. 22

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

ответственности за здравоохранение и оказание меди­ цинской помощи в общине среди входящих в эту общину семей и отдельных лиц; — соответствующая технология здравоохранения. 23. В ряде случаев подготовка и осуществление стратегий по национальному здравоохранению потребуют изменения законодательства стран. Так, например, существующая прак­ тика выдачи соответствующих лицензий может служить пре­ пятствием для представителей парамедицинских профессий в выполнении ими некоторых медицинских функций. В других случаях распределение лекарственных средств может также требовать изменения существующего законодательства. 24. Все вопросы, касающиеся политики, не могут быть разрешены до начала широкого программирования. Тем не менее, для осуществления широкого программирования и опре­ деления национальных программ с точки зрения их перво­ очередных задач лица, отвечающие за принятие решений, должны проводить постоянные консультации с техническим персоналом, обеспечивая таким образом постепенное разъяс­ нение политики в области здравоохранения и определение места генерального плана действий в концепции общей политики развития страны. Законода­ тельная основа

Вопросы, касающиеся политики

23

4. Широкое программирование

Общие принципы широкого програм­ мирования

25. Разработка стратегий здравоохранения для осуществле­ ния политики в области достижения здоровья для всех требует решения в отношении конкретных первоочередных задач и ресурсов, необходимых для достижения поставленных целей. Для принятия таких решений необходимо обеспечить подробный анализ проблем здравоохранения страны и социально-эконо­ мических условий, с тем чтобы принять возможные с социаль­ но-экономической точки зрения решения. Эти решения могут быть суммированы в качестве определения и для последующей разработки программ здравоохранения, которые используют соответствуюшую технологию, а также для осуществления этих программ интегрированным образом с учетом параллельного проектирования или изменений, необходимых в инфраструктуре системы здравоохранения, основанной на первичной медикосанитарной помошц. При этом представляется целесообразным напомнить о следующем рабочем определении программы здравоохранения и системы здравоохранения 1 26. Программа здравоохранения представляет собой ряд взаимосвязанных действий, направленных на достижение опре­ деленной цели, такой, как улучшение охраны здоровья детей или обеспечение безопасным водоснабжением. Каждая обще­ национальная программа должна включать свои особые задачи и связанные цели, определенные, насколько возможно, в коли­ чественном отношении, а также необходимые людские ресурсы, технологию, материальную базу, оборудование и снабжение, равно как и средства оценки и финансовые расчеты, график мероприятий и пути обеспечения необходимой взаимосвязи всех указанных выше элементов.

Программа здраво­ охранения

Разработка стратегий по достижению здоровья для всех к 2000 г., Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1979 г. (серия «Здоровье для всех», № 2), стр. 24. 24

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

27. Система здравоохранения состоит из ряда различных уровней, первым из которых является уровень контакта между системой и людьми, т.е. тот уровень, на котором оказывается первичная медико-санитарная помощь. Другие уровни феднего и центрального звенев оказывают поддержку и специализиро­ ванные виды помощи, становясь все более сложными по мере их централизации. Проектирование системы здравоохранения, центральным звеном и основным практическим средством которой является первичная медико-санитарная помощь, вклю­ чает определение тех компонентов сектора здравоохранения и других взаимодействующих секторов, которые необходимы для осуществления программы здравоохранения на различных практических уровнях. После этого следует определение функ­ ций этих компонентов. Уточняются службы и учреждения на различных уровнях, необходимые для выполнения этих функций. Указьшается также необходимая степень взаимодействия между службами, учреждениями и людьми на каждом из этих уровней. 28. Для разработки стратегии, таким образом, следует полностью учитывать ту поддержку, которую оказывает первичной медико-санитарной помощи вся система здравоохранения в целом, а также другие социальные и экономические сектора, которые имеют отношение к этому. Среди них следует назвать санитарное просвещение, сельское хозяйство, вете­ ринарию, производство продуктов питания, водные ресурсы, охрану окружающей среды, жилищные условия, промышлен­ ность, общественные институты и связь. Мобилизация обще­ ственности и ее участие в принятии решений и осуществлении программ здравоохранения также составляют важнейший эле­ мент национальной стратегии. Наряду с мероприятиями, осу­ ществляемыми во время широкого программирования для создания новых частей системы здравоохранения, необходимо проводить мероприятия в отношении существующих звеньев системы здравоохранения, с тем чтобы обеспечить их большее соответствие, большую поддержку с их стороны первичной медико-санитарной помощи. После ее разработки националь­ ная программа должна быть осуществлена за счет различных компонентов системы здравоохранения на всех уровнях с ока­ занием необходимой поддержки из других секторов. 25

Система здравоохранения

Поддержка первичной медикосанитарной помощи

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

29. Для обеспечения соответствующей взаимной поддержки системы консультативной помощи необходима разработка системы, которая взаимосвязывает все участвующие учреж­ дения, начиная от отдельных лиц и самых простых учреждений здравоохранения в маленьких общинах и кончая более слож­ ными учреждениями в системе здравоохранения. Необходимо создать механизмы по обеспечению консультаций для работ­ ников первичной медико-санитарной помощи и членов общины по проблемам здравоохранения и усовершенствовать процесс направления больных в специализированные учреждения здра­ воохранения там, где это необходимо. Необходимым является также развитие материально-технической поддержки в обеспе­ чении необходимого оборудования и консультаций по вопросам управления. Особое внимание при этом следует уделить учреж­ дениям, оказывающим непосредственную поддержку первич­ ной медико-санитарной помощи. Функции, кадровые вопросы, планирование, проектирование, оборудование, организация и руководство центрами здравоохранения и районными больни­ цами — все эти вопросы следует рассмотреть вновь с учетом их более широких функций по поддержанию первичной медикосанитарной помощи. Планирование кадровых потребностей 30. Кадровые соображения, как представляется, являются одним из важнейших элементов при планировании стратегии развития здравоохранения. При широком программировании планирование кадровых потребностей должно рассматриваться в контексте развития и осуществления первоочередных про­ грамм. Составление прогнозов в отношении кадровых потреб­ ностей для определенного программного периода должно производиться с учетом как ожидаемой утечки кадров, так и предполагаемых увеличений кадровых ресурсов за счет имею­ щихся программ подготовки. Решения, принимаемые в отно­ шении найма персонала, подготовки кадров, окладов, жилищных условий и возможностей продвижения по службе, должны производиться с учетом предупреждения «утечки мозгов». 31. Национальный научно-исследовательский потенциал должен быть укреплен или изменена его ориентация в направ­ лении проблем, связанных с разработкой и осуществлением политик, стратегий и планов действий. Такое изменение ориен26

Националь­ ный научноисследо­ вательский потенциал

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

тации может включать поощрение межсекторальных исследо­ ваний, для которых необходимо установить связи с соответ­ ствующими институтами в других секторах. Может потребо­ ваться проведение медико-биологических исследований, с тем чтобы решить ряд научных проблем или разработать новые более эффективные подходы для их решения. Изучение служб здравоохранения также может оказаться необходимым на раз­ ных этапах процесса руководства для обеспечения действен­ ности и эффективности программы оказания медицинской помопщ и развития и применения соответствующей технологии. Широкое программирование, таким образом, предполагает включение в национальные программы в качестве компонента необходимых научных исследований. Правительства могут признать целесообразным пойти по пути создания специальных механизмов для координации исследовательских мероприятий, таких, как национальные советы по медицинским научным исследованиям, уже существующие в ряде стран. 32. В процессе разработки стратегий, разработки национальных программ и определения служб по оказанию медикосанитарной помощи может стать необходимым рассмотреть вопрос об имеющихся технологиях в отношении каждой из первоочередных программ, с тем чтобы выделить те из них, которые наиболее необходимы, обеспечив определение и по­ ощрение тех научных исследований, которые требуются для развития альтернативных технологий. На данном этапе целе­ сообразным может быть рассмотрение вопроса об обеспечении участия различных соответствуюпщх правительственных учреж­ дений - научно-исследовательских и академических инсти­ тутов, отраслей промышленности, а также неправительствен­ ных организаций в здравоохранении и связанных с ним секторах. При отборе технологии следует помнить о том, что иногда возможно произвести замену дорогостоящего основного обо­ рудования на чистые затраты труда, с учетом того, что очень часто такое оборудование требует более опытных работников для его эксплуатации и поддержания, чем те, которые имеются в наличии. При этом следует учитывать также то, что оборудо­ вание или средства передвижения, используемые в городских районах, где имеется квалифицированный персонал, не могут 27

Соответствующая технология

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

быть использованы в соответствующих сельских районах. Что касается технологии в отношении водоснабжения, канализации и уничтожения отходов, то эта технология должна быть приемлемой не только с точки зрения стоимости и кадровых ресурсов, но также с точки зрения местных обычаев. Имеется целый ряд примеров, когда санитарные системы не использо­ вались в полную меру, либо потому, что они не соответствовали местным культурным навыкам, либо потому, что некому было следить за их эксплуатацией и ремонтом. Соответствующее участие общины является другим необходимым элементом при оценке соответствия технологии. При этом следует также определить мероприятия, которые могут быть осуществлены людьми в своих жилищах и общиной в целом, равно как и другими службами здравоохранения. Процесс широкого програм­ мирования 33. Широкое программирование начинается с анализа об­ становки. Это предполагает оценку эпидемиологической ситуа­ ции в стране, определение основных проблем здравоохранения и сводное представление информации по службам здравоохра­ нения, учреждениям и ресурсам. Такого рода анализ не должен, однако, ограничиваться характеристикой современного поло­ жения; он включает также прогноз на будущее. 34. Обзор и анализ информации по проблемам здравоохра­ нения и по вопросу об охвате населения службами медикосанитарной помощи и ее эффективности должны содейство­ вать определению первоочередных проблем в области здраво­ охранения и тех групп населения, которые нуждаются в помопщ в первую очередь. Насколько это возможно с учетом имею­ щихся данных, такие проблемы должны быть определены в количественном выражении, включая тенденции и прогнозы. Затем необходимо определить задачи и цели, на решение кото­ рых направлены будущие стратегии развития здравоохранения. Выбор таких стратегий предполагает определение возмож­ ностей по их достижению и альтернативные способы решения проблем. Огратегии 3 5. Так, например, большое число детей с низким весом при рождении и высокая неонатальная смертность от столбняка в определенной провинции могут рассматриваться в качестве 28

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

важнейшей проблемы. После определения первоочередных задач и конкретных целей для снижения распространенности этих состояний можно перейти к определению стратегий по достижению целей. Для решения проблемы столбняка имеется эффективная технология вакцинации жешцин против столбняка, поэтому стратегия призвана обеспечить такой вакцинацией всех беременных женш;ин, и эта вакцинация может осуще­ ствляться акушерками, а также за счет улучшения подготовки акушерок в отношении соблюдения стерильных условий при родах. Этиология низкого веса при рождении по сравнению с этим представляется менее ясной, но, вне сомнения, охватьшает такие факторы, как недостаточное питание матерей, непосиль­ ные нагрузки и курение. Таким образом, избранные стратегии будут включать ряд одномоментных действий. Эти действия в свою очередь предполагают программы по обеспечению за­ нятости женщин, повышение их заработка и таким образом будут содействовать улучшению питания матерей, обеспече­ нию дополнительных продуктов питания и социальную помощь для уменьшения нагрузки дома и на работе, а также пренатальные обследования для определения матерей, подвергающихся особому риску. При этом необходимо рассмотреть вопрос о возможных стратегиях для поощрения таких нововведений и принятия необходимых мер в секторах иных, нежели здраво­ охранение. Такие подходы или стратегии должны быть рас­ смотрены с точки зрения их осуществимости. Различными пре­ пятствиями могут служить культурные традиции и привычки поведения, политические и профессональные противодей­ ствия, определенные сложности, касающиеся подбора или рас­ становки сотрудников определенной квалификации, трудности адмиьшстративного и материально-технического характера или отсутствие в соответствующей общине финансовых и других ресурсов. Устранение этих препятствий может содействовать определению средств для успешного решения этих проблем или выбору стратегий, рассчитанных на успех. 36. Одним из таких препятствий может быть трудность из­ менения сложившихся привычек питания. Для преодоления их могут использоваться различные типы медико-санитарного просвещения, включая лекции и демонстрации, проводимые 29

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

соответствующими медищшсыши работниками. Однако в боль­ шинстве развивающихся стран правильное питание часто ста­ новится невозможным не только из-за отсутствия санитарного просвещения, но также в силу бедности. Зачастую каЭюрийные продукты не потребляются семьей, а отправляются на рьшок. Даже тогда, когда необходимые продукты питания могут быть получены на собственных приусадебных участках, население может не следовать совету об их использовании, считая, что это не оправдано с точки зрения затрат во времени и усилий и может привести к потере определенной доли дохода. Правительствен­ ным учреждениям в этом случае приходится рассматривать вопрос об альтернативных стратегиях, таких, как предостав­ ление необходимых субсидий, осуществляемых обычно наряду с сельскохозяйственными проектами и проектами по предо­ ставлению необходимых продуктов питания. Конкретные действия 37. После того как были определены широкие основные направления, следует рассмотреть вопрос о конкретных дей­ ствиях, их масштабах и целях, а также графики, с тем чтобы определить необходимые затраты ресурсов. 38. Необходимо составить описание критических компо­ нентов стратегии и в особенности мер, которые рекомендованы для решения первоочередных проблем в области здравоохра­ нения и связанных с этим вопросов. Эти мероприятия могут быть профилактическими, диагностическими, лечебными или реабилитационными, они могут также включать санитарнопросветительные, информационные и социальные процедуры. Так, например, правительство может принять решение о вве­ дении специального пособия для детей, с тем чтобы оказать помощь семьям в обеспечении детей необходимым питанием и одеждой для предупреждения болезней и снижения смертности среди детей грудного и младшего возраста и проблем, связан­ ных с недостаточным питанием. Такого рода меры должны быть связаны с наиболее общими аспектами проблемы, а не ее необычными проявлениями. При этом необходимо точно указать на степень охвата населения и произвести приблизи­ тельные расчеты в отношении кадров, помещений, обору­ дования и снабжения по каждой программе; например, сколько 30

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

потребуется работников коммунального здравоохранения, акушерок, медицинских сестер или врачей и сколько центров здравоохранения или больниц с учетом имеюш;ихся ресурсов могут быть построены. Расчеты, касающиеся разовых и регулярных расходов на год, могут быть составлены после этого с учетом приблизительных средних показателей, таких, как оклады для работников здравоохранения или медицинских сестер, расходов в долларах на строительство одного квад­ ратного метра помещений, расходов по подготовке акушерок, стоимости лекарственных средств в расчете на одного боль­ ного и расходов на дополнительное питание на одного ребенка. 3 9. Широкое программирование связано также с расчетами в отношении программ, которые учитывают охват населения и возможное уменьшение распространенности заболеваний и/или инвалидности определенной группы населения, и связан­ ных с этим расходов. Поскольку на каждом этапе составления планов обычно приходится иметь дело с определенными ка­ дровыми и финансовыми ограничениями, то для достижения поставленной цели в максимально возможной степени следует рассмотреть вопрос об альтернативных подходах и взаимодей­ ствии различных типов вмешательства и графиков осуще­ ствления. Так, например, может возникнуть необходимость в создании передвижной бригады работников здравоохранения для осуществления мероприятий по борьбе с определенным заболеванием, до того как будут созданы необходимые стацио­ нарные условия и решены все вопросы, касающиеся кадрового и материально-технического обеспечения, с тем чтобы предо­ ставить медико-санитарную помощь в общинах определенного района. 40. Ограничения в ресурсах могут привести к тому, что определенными видами помощи будет охвачена лишь незначи­ тельная часть населения^ Проведение дальнейшего анализа, предполагающего рассмотрение альтернативных типов вме­ шательства или изменений в распределении ассигнований между различными мероприятиями, может позволить более ^ Более подробно этот вопрос рассматривается в части 5 (Программное бюджетирование). 31

Ограничения в ресурсах

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

широкий охват населения за счет меньшего воздействия на индивидуум, группу или район. Так, например, определенный вид помопци может оказаться настолько дорогостояш,им, что его благоприятным воздействием будзгг охвачены лишь около 20% обпщны. В случае направления тех же средств на другие виды помощи, можно обеспечить охват населения общин на 90%. За счет одних и тех же ресурсов можно обеспечить подготовку 10 работников коммунального здравоохранения в каждой общине или подготовку 50 работников коммунального здравоохранения, но на более низком уровне. Хорошая подго­ товка работников здравоохранения может обеспечить лучшие результаты при их контакте с больным, но, с другой стороны, меньшее число людей может воспользоваться их помощью, в то время как большее число людей могло бы воспользоваться помощью большего числа работников коммунального здраво­ охранения, получивших меньшую подготовку. 41. С учетом того, что национальные бюджеты обычно ограничены, следует представлять документально обоснован­ ные предложения в отношении расходов на здравоохранение. Определенная часть трудностей состоит в том, чтобы показать работникам министерства финансов и сотрудникам органов, отвечающих за планирование, что представленные предложе­ ния являются эффективными и любые дополнительные ре­ сурсы могут бьггь использованы должным образом, с тем чтобы обеспечрггь дополнительные выгоды или скорее достичь по­ ставленной цели по охвату первичной медико-санитарной по­ мощью всего населения, или добиться повышения уровня здо­ ровья того же населения. Планирование и развитие программ 42. После определения соотношения затрат и получаемых выгод, а также возможных стратегий, необходимо решить вопрос о том, каким образом лучше всего осуществить эти стратегии и контролировать в дальнейшем. Некоторые из существуюпщх программ в области здравоохранения и медицин­ ских служб могут осуществлять важнейшую лечебную работу, хотя, возможно, и в меньшей степени, чем это требуется. Многие из таких программ, вероятно, будут продолжать осуществляе­ мую ими работу с одновременной модификацией функций их 32

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

персонала, самих мероприятий, масштаба производимых опе­ раций в соответствии с предложенными стратегиями. Другие программы могут претерпеть организационные изменения, с тем чтобы обеспечить более широкий охват и эффективность. Интеграция различного типа служб и программ на периферий­ ном уровне там, где оказывается первичная медико-санитарная помощь, является общим требованием для модификации про­ грамм. Так, например, борьба с инфекционными болезнями часто осуществлялась за счет ряда кампаний, и вопрос о том, каким образом их лучше всего объединить в рамках первичной медико-санитарной помощи в случае необходимости, рассма­ тривался постепенно. Первичная медико-санитарная помощь и община, на которую она рассчитана, должны быть надлежапщм образом организованы, с тем чтобы они могли принять на себя более широкий круг обязанностей. С другой стороны, если на работников первичной медико-санитарной помощи возлагается слишком много поручений и обязанностей, то некоторые из запланированных мероприятий могут быть осу­ ществлены в недостаточной мере. 43. Другие аспекты выделения, пересмотра или разработки первоочередных программ являются политическими, органи­ зационными или кадровыми по своему характеру. Очень часто с ними связаны вопросы организационного и профессиональ­ ного престижа. Реорганизация, изменения ориентации профамм могут отражаться на статусе отдельных организаций и лиц. Поэтому их следует планировать очень осторожно, с тем чтобы в полной мере мобилизовать потенциал профессиональных и организационных способностей для поддержки соответствую­ щих стратегий, обеспечив одновременно с этим минимальное вмешательство в уже осуществляемые программы и сведя к минимуму неблагоприятные воздействия различных перемен на кадры. Задача эта сложная, но важность ее трудно пере­ оценить.

33

5. Программное бюджетирование

44. Для обеспечения действенности любой стратегии необ­ ходимо обеспечить ресурсами первоочередные мероприятия, там, где это необходимо, и тогда, когда это необходимо. Про­ граммное бюджетирование является именно таким процессом, который обеспечивает наличие необходимых бюджетов для достижения целей определенной программы. Без этого любые планы будут планами на бумаге. Бюджетирование является средством обеспечения того, что решения, касаюш,иеся отдель­ ных программ, становятся финансовыми решениями. 45. Программное бюджетирование должно начинаться на этапе разработки политики и особенно на этапе широкого про­ граммирования, как только будут определены первоочередные задачи. Эти первоочередные задачи должны будут конкурировать не только между собой при распределении ресурсов, но так же с потребностями суш;ествуюпщх программ и учреждений в системе здравоохранения, равно как и с потребностями в других секторах. В таком случае в самом начале бывает целесообразно обеспе­ чить, чтобы по крайней мере были выделены дополнительные ресурсы для решения первоочередных задач, поскольку в очень редких случаях возможно уменьшить или перераспреде­ лить ассигнования на уже осуш,ествляемые в службах здраво­ охранения мероприятия. Таким образом, все дополнительные ресурсы могут быть направлены на первичную медико-сани­ тарную помощь, а не на «вертикальные программы» и город­ ские больницы до тех пор, пока первичная медико-санитарная помощь не окажется на уровне с другими звеньями системы здравоохранения. На этом раннем этапе достаточно произвести общее распределение ресурсов с учетом сопоставимых величин. Такое распределение учитывается при любых годичных пере­ распределениях и в действующем бюджете и уточняется на этапе подробного составления программы. 46. Программное бюджетирование позволяет улучшить принятие решений и осуществление их за счет конкретного 34

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

определения целей и за счет группирования ресурсов, необхо­ димых для достижения каждой из поставленных целей. До принятия решений необходимо обеспечить анализ имеюш,ейся информации по использованию ресурсов в настояпдее время в связи с установленными целями, а та1сже в отношении методики достижения этих целей и населения, которое должно быть охвачено. 47. Широкое программирование рассматривает целый ряд вопросов, таких, например, каким образом ресурсы на первичную медико-санитарную помопдь следует распределять между ее различными компонентами. В какой мере следует уделять внимание вопросам питания по сравнению с санита­ рией? Каким образом мероприятия по охране материнства и детства должны проводиться в городских и сельских районах? Сколько внимания должно уделяться, например, вопросам под­ готовки по сравнению с оказанием помощи? Программный бюджет может служить демонстрацией результатов, которые связаны с выбором, сделанным в отношении всех перечислен­ ных альтернатив. Такой бюджет является средством факти­ ческой регистрации того, что должно осуществляться с ука­ занием ресурсов, которые необходимы для выполнения наме­ ченных мероприятий. 48. Программные бюджеты должны готовиться на основе бюджетной практики, существующей в определенной стране. Независимо от того, каким является данный процесс, он должен включать конкретные источники финансирования, т.е. госу­ дарственный бюджет в интересах развития, годовые бюджеты, фонды страхования здоровья и т.д. Он должен также включать точные ссылки на определенные департаменты министерства здравоохранения, других министерств, местные органы само­ управления, учреждения и общины, которые получат фонды на цели программного планирования и осуществления программ. 49. Рассмотрим к примеру функции и обязательства, связан­ ные с осуществлением национальной программы иммунизации. Задачи такой программы могут быть сгруппированы по че­ тырем разделам, каждый из которых требует определенных профессиональных навыков. Эти разделы различаются между 35

Распределение ресурсов

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

собой ПО степени поддержки, оказываемой практическим ви­ дам деятельности, и отдельные работники будут отличаться друг от друга в зависимости от затрат своего рабочего времени на программу иммунизации, что в свою очередь зависит от конкретного подразделения, в котором они работают, и от того, осуществляют ли они свои функции на периферийном, среднем или национальном уровнях. Программный бюджет в министерстве здравоохранения в отношении такой программы может выглядеть следующим образом: Подразделения Лаборатории Задачи Обеспечение контроля за качеством, с тем чтобы используемые вакцины соответствовали требо­ ваниям воз. Производство вакцин там, где это необходимо. Испытание образцов вакцины, полу­ ченных с мест, в отношении эффективности и т.д. Обеспечение, хранение, распределение вакцин и необходимого материала, с тем чтобы исключить возможность задержек в оказании необходимой помощи в связи с недостатком материалов. Обеспечение иммунизации для значительного числа всех детей грудного возраста и беременных женщин в определенном географическом районе с обеспечением возможно более полного охвата. Планирование и координация в национальном масштабе и обеспечение необходимых ресур­ сов; обеспечение необходимой подготовки и руководства для всех сотрудников, работающих в различных подразделениях. Оценка резуль­ татов, включая степень охвата. Поощрение науч­ ных исследований и усовершенствований, необ­ ходимых для обеспечения эффективности про­ граммы. Итого Бюджет (в тыс. ам. долл.)

Материальнотехническая поддержка Практическая деятельность

Вопросы руководства

50. Рассмотрим другой пример, основанный на межсекто­ ральном вмешательстве. Предположим, что достижение целей в области питания может быть обеспечено за счет питания детей в школах. Поставленные задачи будут решаться силами раз­ личных организаций. Министерство сельского хозяйства может предоставить часть продуктов питания; министерство здраво­ охранения может обеспечить спецификации для алиментарных потребностей и диет; министерство образования может взять 36

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

на себя решение административных вопросов и организацию средств транспорта и распределение поставок; местная община может обеспечить дополнительное питание и рабочую силу для его приготовления; и добровольные организации также могут предоставить некоторые виды продуктов. 51. Таким образом, будут идентифицированы подразделе­ ния основной программы продовольствия и питания, уточнены различные участвующие организации и составлены расчеты их финансовых потребностей. Национальный «программный бюджет» на каждый год может иметь следующую форму: 1980 г. (в тыс. долл. США) Раздел Подготовка кадров Обеспечение Определенные службы Всего

Пища и питание Школьное питание: министерство сель­ ского хозяйства министерство здравоохранения министерство образования участие общины добровольные организации Итого:

52. В целях обеспечения необходимых ресурсов для про­ граммы школьного питания на данный бюджетный год ассигно­ вания на школьное питание должны быть включены в соот­ ветствующие разделы регулярного бюджета каждой органи­ зации. В этом случае вероятно, что руководители программы школьного питания сумеют финансировать все требуемые виды деятельности. Потребуется создание специального под­ разделения в каждом министерстве и соответствующих общи­ нах в целях разделения обязанностей в руководстве. 53. Необходимо осуществление контроля за расходованием бюджетных средств, чтобы обеспечить правильное использо­ вание средств для реализации намеченной программы. Подоб­ ный контроль является также залогом того, что в процессе 37

Контроль за расходова­ нием бюджетных средств

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

ассигнования средств для различных несущих издержки отделов не будут упущены из виду цели программы, виды деятельности и целевые группы населения. Нередко проблема состоит в том, что разделы государственного бюджета не отражают программы и целевые группы, а составлены с точки зрения затрат, например окладов персонала. Бюджетный контроль, предусматривающий предпочтительное ассигнование ресурсов на приоритетные разделы программы, может потребовать введения дополнительных категорий расходов, увязывающих ассигнования с программами, видами деятельности и целевыми группами населения. Анализ расходов 54. Введение в бюджет специфических деталей программы требует применения анализа расходов, в ходе которого могут быть проведены реальные оценки финансовых потребностей, распределение их во времени и перевод в те бюджетные кате­ гории, которые являются специфичными для данных целей. Надежная бухгалтерская система может оказаться полезной, однако нередко деятельность, связанная с развитием здраво­ охранения, отличается от обычных бухгалтерских категорий или приоритетные программы столь различаются по типу от предыдущих, что может потребоваться использование спе­ циально разработанных методов оценки расходов. Эти методы помогут перевести проектные виды деятельности программы, такие, как питание школьников, в конкретные потребности в кадрах, транспорте и поставках. Впоследствии расходы по обеспечению этих потребностей должны быть рассчитаны для завершения составления смет в рамках программного бюджета. 55. В ходе дискуссий и переговоров в отношении ассигно­ вания ресурсов и распределения обязанностей при их исполь­ зовании может оказаться полезным использование в качестве основы для разработки и регистрации решений формы пред­ ставления программного бюджета. Такая форма может содей­ ствовать координации работы различных руководителей и осуществлению контроля за выполнением программы в целом со стороны назначенных ответственных сотрудников. Подоб­ ный контроль должен также являться источником информации для проведения оценки. 38

Форма представления

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

56. Программное бюджетирование представляет собой про­ цесс разработки финансовых планов для достижения постав­ ленных целей. Суммарно он может быть обозначен как процесс программирования на основании целей и бюджетирования по программам. Он осуществляется на различных правительствен­ ных уровнях, где могут решаться вопросы основных програм­ мных ассигнований. Он указьгеает также на то значение, кото­ рое правительство намеревается придать деятельности в об­ ласти развития здравоохранения в каждом секторе. На других уровнях управления процесс программного бюджетирования связывает деятельность организаций, участвующих в програм­ мах здравоохранения, с целями программы и источниками средств. Информация, накопленная в процессе мониторинга программы, может быть использована при пересмотре потреб­ ностей, когда они будут уточняться в ходе составления после­ дующих годовых бюджетов.

Программи­ рование на основании целей и бюджетиро­ вание по программам

39

6. Генеральный план действий

Подготовка плана

5 7. После завершения общего программирования, включая описанное выше программное бюджетирование, подготавли­ вается генеральный план действий в документе, суммирующем результаты процесса программирования. Он должен быть пред­ ставлен правительству для утверждения или внесения измене­ ний и будет в дальнейшем обеспечивать руководство и направ­ ление для развития системы здравоохранения данной страны. В национальном плане действий должно быть конкретно указано, по крайней мере, следующее: — национальная политика в области здравоохранения, по­ ставленные цели и связанные с ними задачи, представ­ ленные, насколько это возможно, в количественном плане; — политические, социальные, экономические и админи­ стративные процессы и требуемая технология, наряду со всеми необходимыми законодательными и управлен­ ческими механизмами и процессами; — первоочередные проблемы здравоохранения, избранные для их решения стратепш, а также те программы в нацио­ нальном масштабе, которые должны быть разработаны для их решения, наряду с графиком их осуществления; — основные виды согласованных действий, которые будут предпрршяты всеми заинтересованными секторами, вклю­ чая развитие служб здравоохранения, требующихся для выполнения программ; — потребности в кадрах; — широкое ассигнование финансовых средств для осуще­ ствления программы с учетом имеющихся реальных и потенциальных ресурсов, а также прогрессивное увели­ чение ресурсов, которое потребуется по мере развития плана; 40

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

— организационные обязанности для осуществления про­ граммы. 58. Осуществление подобного плана действий будет, очевидно, долгосрочным процессом, для которого трудно заранее составить определенный точный график. Однако полезно подготавливать примерные графики и отрабатывать их посте­ пенно, поскольку осуществление будет зависеть от ряда поли­ тических, социальных, человеческих, управленческих, техни­ ческих и экономических факторов, включая степень доступ­ ности требуемых ресурсов. Нередко имеет смысл принять краткосрочные меры, если осуществление долгосрочных дей­ ствий связано с чрезмерно длительными задержками, при усло­ вии, что краткосрочные меры совпадают с основными направ­ лениями долгосрочных мероприятий и ни в коей мере не будут помехой осуществлению национального плана действий в дальнейшем. 59. Генеральный план действий, утвержденный правитель­ ством, не должен рассматриваться как «священный» документ, обеспечивающий «правильный» ответ в «любой ситуации» на грядушце десятилетия. Генеральный план действий желательно интерпретировать с достаточной гибкостью, обеспечив общую платформу действий на всех уровнях системы здравоохранения, включая поддержку со стороны других секторов. По мере прогрессивного вьшолнения генерального плана действий по­ требуется постоянное взаимодействие, с одной стороны, между техническими звеньями, участвующими в детальном планиро­ вании, начальном периоде и вьшолнении программ, и, с другой стороны, правительственными учреждениями и политическими органами. Это необходимо для внесения требуемых измерений, дальнейшей конкретизации или реорганизации генерального плана действий. Осуществление плана

41

7. Подробное программирование

Основные принципы подробного програм­ мирования

60. После утверждения правительством генерального плана действий начинается период детального составления утвержден­ ных программ в национальном масштабе и разработка усо­ вершенствованных систем здравоохранения для вьшолнения этих программ. Если эффективное руководство в случае неправильных в своей основе программ бесполезно, в ряде стран серьезной проблемой является полохое руководство существующими службами, в результате чего даже то, что было запланировано на бумаге, не осуществляется на прак­ тике. Правильное составление программ с последующей энер­ гичной активизацией программы облегчит в дальнейшем про­ цесс их вьшолнения и эффективную работу служб и учреж­ дений, обеспечивающих их осуществление. 61. Детальное программирование является само по себе дорогостоящей процедурой, которая должна быть тщательно и правильно организована. В первую очередь необходимо при­ нятие решений о передаче обязанностей и полномочий для программирования средним звеньям и общинам на местах. Решения подобного характера будут зависеть от таких факто­ ров, как размеры, административная организация и географи­ ческие условия страны. Необходимо установить также на основе принятых критериев размер и типы общин, которые будут обеспечиваться первичной медико-санитарной помощью, а также их группировку для обеспечения поддержки и консуль­ тативной помощи. В этом случае следует уделять внимание охвату населения и доступности медико-санитарной помощи. 62. На соответствующем уровне должен быть назначен управляющий программой, а иногда — дополнительно управ­ ляющий для каждого крупного компонента программы, как, например, для создания какого-либо учреждения. В идеальном случае управляюшдм следует избрать то лицо, которое в ко­ нечном итоге будет вьшолнять программу или руководить 42

Уровни полномочий

Управ­ ляющий программой

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

учреждением. Управляющими не рождаются, управляющих следует готовить. 63. Управляющий программой должен ознакомиться с це­ лями и задачами программы. Необходимо также знакомство с соответствующим видом технологии; с предусмотренными категориями работников здравоохранения и других специаль­ ностей; необходимыми зданиями и помещениями; категориями оборудования и снабжения, включая транспортные средства; методами мониторинга и оценки; сроками, установленными для активизации программы; установленными взаимосвязями между данной программой и другими программами; и преду­ смотренными способами интеграции данных программ в рам­ ках системы здравоохранения. 64. Подробное программирование включает обдумывание огромного числа факторов, касающихся ресурсов и управления ими; людей как предметов и целей развития здравоохранения; персонала здравоохранения; материально-технической базы и ее построения, оборудования и эксплуатационного обслужи­ вания; поставок и систем материально-технического обеспечения для его своевременного предоставления; коммуникаций и транспорта. В ряде случаев лишь после детального изучения и планирования подобных разделов выявляется их истинный характер и размеры и могут быть приняты более конкретные решения по отношению к ним. 65. В связи с этим вышеуказанные вопросы должны быть подготовлены столь подробно, чтобы после того, как будет дан «зеленый свет», программа могла осуществляться. Например, в отношении технологии следует решить, что будет вьгаолняться отдельными лицами и семьями, что — общиной в целом, какие задачи должны вьшолнять работники здравоохранения в системе первичной медико-санитарной помощи, или во вспо­ могательной системе здравоохранения и какие виды деятель­ ности будут вьшо л пяться другими секторами. 66. Необходимо получить точную оценку кадров, опреде­ лить задачи, запланировать ориентацию и подготовку. Следует достигнуть договоренности о способах отбора персонала. Должны быть рассмотрены структуры заработной платы и 43

Управление рес5фсами

Процесс подготовки програм­ мирования

Планирование кадров

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

поощрения труда. Следует конкретизировать предположения относительно потери кадров, ухода на пенсию, болезни и/или изменения профессии. В течение этого периода должны быть подготовлены описания должностей, с тем чтобы впоследствии персонал мог быть назначен на определенные должности и места работы; это относится к персоналу, требующемуся для подготовки кадров, эксплуатации оборудования, вспомога­ тельных служб, а также к персоналу для обслуживания насе­ ления. Должны быть составлены соответствующие программы подготовки. Здания и помещения 67. В том, что касается зданий и помещений, следует решить вопрос относительно их приобретения, аренды или строитель­ ства. Если их необходимо строить, следует решить вопрос об их локализации и подготовить краткие справки для архитек­ торов. Решения относительно строительства помещений тре­ буют крайне тщательного рассмотрения ввиду их стоимости и сложности задач. Многие организации здравоохранения склоняются к использованию стандартных проектов, оказав­ шихся выгодными с точки зрения снижения стоимости, про­ стоты обслуживания, расширения и удобства использования в местных условиях. В связи с инфляцией особенно важно снизить потребность в импортных материалах и оборудова­ нии, а также соблюдать график при вьшолнении запланиро­ ванных мероприятий. Ценный вклад могут внести сами общины за счет предоставления материалов, рабочей силы и земельных участков. 68. Необходимо определить тип, количество и размещение требуюпщхся поставок, принять решения относительно их прио­ бретения и запланировать систему снабжения и транспорта для обеспечения их доступности в любое время и везде, где они могут потребоваться. 69. Поставки включают не только оборудование и мате­ риалы для обслуживания и ремонта зданий, но и материалы, используемые в процессе обеспечения обслуживания, как, на­ пример, фармацевтические и хирургические материалы для лечебной медицинской помощи; вакцины, химиопрофилактические препараты, инсектициды и моллюскициды в програм44

Снабжение и поставки

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

мах профилактических мероприятий; и пищевые добавки в программах питания. Следует заранее проектировать и иметь оценку стоимости предполагаемого уровня потребления мате­ риалов и размеров первоначальных закупок. 70. Существенно важными элементами в обеспечении поста­ вок в достаточном количестве и нужного качества для дости­ жения целей программы является изготовление или в необ­ ходимых случаях импорт, транспортировка и обслуживание ХОЛОДОВЫХ цепей для некоторых материалов. Следует провести сравнение, с одной стороны, централизованных, а, с другой стороны, местных поставок в плане стоимости, сроков, доступ­ ности и возможного воздействия на местную и национальную экономику. 71. Если для программы требуется транспортная система, ее планирование и проектирование следует организовать до начала операций. Следует уделить внимание предполагаемым формам ее использования, размещению и оборудованию, а также предстоящей замене. 72. Необходимо конкретизировать взаимосвязи между пе­ речисленными выше элементами и выработать подробный календарный график действий. Все указанное может потребо­ вать проведения исследования служб здравоохранения, что, помимо прочего, поможет выявить возможность осуществле­ ния программы в предполагаемые сроки. 73. Одновременно работники, несущие ответственность за систему здравоохранения в целом в данном географическом районе, обязаны определить или уточнить связи между соот­ ветствующими программами первичной медико-санитарной помощи и вышестоящим учреждением системы здравоохра­ нения, как, например, центром здравоохранения или районной больницей. Им предстоит найти наиболее удовлетворительные пути интеграции программ с общей системой здравоохранения в данном районе. Им следует обеспечить соответствующие связи в системе поставок, называемой материально-техни­ ческим обеспечением. В этом случае также может потребо­ ваться проведение исследования служб здравоохранения. В 45

Транспорт

Календарный график действий

Связи внутри системы здраво­ охранения

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

данном контексте крайне важно помнить о постоянной потреб­ ности в пересмотре, изменении плана или усовершенствовании, по мере необходимости, функционирующей системы медикосанитарной помопщ с учетом требующихся модификаций, на основе принципов первичной медико-санитарной помощи. Бюджет 74. Программное бюджетирование продолжается в тече­ ние указанной вьппе фазы. Соответственно должны бьггь подго­ товлены сметы расходов и бюджеты. В начальном периоде по­ лезно иметь стандартные цифры расходов, а затем уточнять их в свете конкретных условий. Бюджетные сметы как для капи­ тальных вложений, так и текущих расходов должны быть представлены в соответствующие административные органы. При их представлении на местном, промежуточном или нацио­ нальном уровнях должны быть конкретно указаны сроки расходования средств в соответствии с потребностями на дан­ ный бюджетный год. Представление статей расходов будет варьировать в зависимости от использованной схемы класси­ фикации бюджета. Как правило, для каждой программы, материально-технической базы первичной медико-санитарной помощи или учреждений требуется представлять оценки по­ требностей в кадрах с разбивкой по типу и издержкам. Равным образом следует представить заявки на поставки, лекарствен­ ные препараты, оборудование и транспорт. Помимо этого тре­ буется оценка подробных бюджетов для строительных проек­ тов соответственно локализации и административному делению. 75. Нередко в качестве наиболее приоритетных статей для капитальных вложений предлагается использование внутрен­ них ресурсов или внешней поддержки. Например, могут иметься средства для строительства большого числа центров здраво­ охранения. Следует опасаться превышения возможностей страны в плане использования персонала для комплектования таких центров. Капитальное вложение является одноразовым, тогда как оклады для персонала и средства на эксплуатацион­ ное обслуживание, поставки и лекарственные препараты тре­ буются ежегодно, нередко возрастая в связи с инфляцией. Кроме этого, периодически требуется обновлять оборудова­ ние. Для новых учреждений должен быть своевременно найден и подготовлен персонал, который будет работать, как только 46

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

ОНИ будут введены в действие. В связи с этим при рассмо­ трении шкалы капитальных вложений всегда следует учитывать эксплуатационные расходы. 76. Результатом разработки подробной программы является рабочий документ для отдельных программ, содержащий суще­ ственные указания для приведения в действие этих программ и их последующего вьшолнения. Такой документ должен со­ держать соответствующие каждой программе подробные данные, касающиеся: целей; задач; групп населения и районов; законодательных и административных требований; видов дея­ тельности; графиков вьшолнения; бюджетов; потребности в кадрах, включая их найм, подготовку и руководство; поставок, оборудования и снабжения; строительства; транспорта; оценки и информационной поддержки; и практических последствий в межсекторальном плане. 77. Особое значение имеют способы планирования и орга­ низации первичной медико-санитарной помопщ в общинах.^ Они будут зависеть от типа и величины данного территориаль­ ного общества, а также от характера его общественной орга­ низации. Следовательно, решения, рациональные в условиях небольших деревень, могут в корне отличаться от решений, которые целесообразны для крупных городских районов. Тем не менее, следует учитьшать некоторые факторы, общие для всех условий. 78. Необходимо определить наиболее эффективные меха­ низмы для планирования, реализации и контроля коммунальной программы первичной медико-санитарной помощи. При таком выборе следует учитывать политическую, административную и социальную структуру данного района. Во всех случаях надо договориться о распределении обязанностей, например, ре­ шить, кто несет главную ответственность за программу и является ли это лицо или комитет ответственным также и за ее детальное планирование и оперативное управление. Если Пункты 77-84 приводятся в соответствии с текстом документа: АлмаАта, 1978 г.. Первичная медико-санитарная помощь. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1978 г. (серия «Здоровье для всех», № 1) стр. 72-75. 47

Программная документация

Первичная медикосанитарная помощь в общинах

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

выбирается комитет, то нужно решить вопрос о его составе: должен ли он состоять из местных политических или других руководителей, работников здравоохранения, представителей общественности? Каково должно быть численное соотношение между ними? Будет ли такой комитет располагать исполни­ тельной властью или же ему будет предоставлено лишь право вносить предложения, и если так, то кому или в какой орган, представляющий все население данного района? Как можно наиболее эффективно обеспечить координацию с другими секторами, включив их представителей в механизм, назначен­ ный для планирования и организации первичной медикосанитарной помощи, или создав специальный коммунальный орган, состоящий из представителей всех секторов, прини­ мающих участие в развитии? Приоритеты 79. Каким образом можно создать наилучшие условия для участия населения в определении приоритетов? И если прио­ ритетные задачи определены, то должны ли они вьшолняться все одновременно или поэтапно? Ответ на последний вопрос, очевидно, зависит от наличия ресурсов; необходимо решить, какие финансовые и материальные ресурсы будут изыскиваться на месте, и оценить возможности получения ресурсов от других звеньев системы здравоохранения и от центральных органов управления. Следует также решить, кто будет осуществлять связь с остальными звеньями этой системы: работники здраво­ охранения на техническом уровне или местные руководители на политическом уровне или же и те, и другие? 80. После определения приоритетов необходимо принять решение относительно методов и федств, которые будут исполь­ зованы. Эти методы должны быть приемлемы как для тех, кто их применяет, так и для обслуживаемого населения. Кроме того, необходим действенный механизм для принятия решений такого рода, который включал бы представителей обществен­ ности и работников сектора здравоохранения. Далее следует принять решение относительно состава и уровня квалификации бригады здравоохранения, обеспечивающей первичную медикосанитарную помощь. Должна ли эта бригада состоять из работ­ ников, имеющих одинаковый круг функциональных обязан­ ностей, или же каждый из этих работников должен обеспечи48

Методы

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

вать только какой-либо один вид обслуживания? Должны ли они быть заняты полный рабочий день или часть дня, или в состав бригады должны входить работники обеих категорий? Каковы условия подбора персонала и кто должен производить такой подбор? Следует ли оплачивать работу этого персонала, и если следует, то как и в каком размере? Будут ли работники первичной медико-санитарной помощи иметь возможности для продвижения по службе и каким должен быть порядок? Следует ли привлекать к работе добровольцев? 81. Какую основную подготовку должны получать члены бригады и какова должна быть ее продолжительность? Как организовать их непрерывное обучение, кто будет ответствен­ ным за эту работу и кто ее будет проводить? Кого следует назначить руководителем бригады? Каким образом можно привлечь обслуживаемое население к работе в бригаде, с тем чтобы оно активно включилось в мероприятия по охране здо­ ровья? Как организовать санитарное просвещение и кто дол­ жен вести эту работу? 82. После выбора методов, которые будут применяться каждым звеном системы первичной медико-санитарной помощи, и определения необходимых категорий работников можно осуществить выбор требуемого оборудования и материалов, основных лекарственных препаратов и вакцин, а также уста­ новить порядок технического обслуживания медицинского оборудования и частоту пополнения запасов. Необходимо со­ гласовать местные возможности с общегосударственными нор­ мативами, приняв во внимание, с одной стороны, местную ини­ циативу и условия, а с другой — возможности организации общегосударственной системы технического обслуживания и снабжения. Следует также принять решение относительно служебных помещений, их размещения и полезной площади, а также относительно их проектирования или перестройки. 83. Для контроля за осуществлением коммунальной про­ граммы необходимо выбрать методы и средства социального, организационного и технического руководства и управления. Кто будет осуществлять общее руководство данным учреж­ дением первичной медико-санитарной помощи? Перед кем и 49

Подготовка кадров

Оборудование и помещения

Ответствен­ ность

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

как часто будет это лицо отчитываться о проделанной работе? К кому будет обращаться этот руководитель по поводу воз­ никающих организационных, технических или социальных проблем? К кому следует обращаться жителям данного района в случае возникновения у них аналогичных проблем? 84. Это лишь некоторые примеры из числа тех вопросов, которые необходимо решать при разработке и осуществлении программ первичной медико-санитарной помощи на комму­ нальном уровне. Независимо от характера принятых решений требуется установить четкий порядок их вьшолнения, который должен быть известен всему населению и работникам здраво­ охранения и соблюдаться всеми, кто участвует в этой работе.

50

8. Осуществление

85. Ниже рассматриваются три взаимосвязанных аспекта осуществления программы: I) начальный период; II) практическое выполнение программ, службы и учреж­ дения для их обеспечения; и III) контроль за выполнением. 86. Конечным результатом конкретного составления программ является серия рабочих документов. На основе этих документов программы должны претворяться в жизнь, что будет означать использование технологии одной группой насе­ ления, применение ее в отношении других групп или контроль за этими группами. Потребуется информирование одной части населения, профессиональная подготовка другой группы, тре­ тьей группе потребуется и обеспечение информации, и под­ готовка. Понадобится строительство зданий, приобретение, установка и эксплуатация оборудования. Будут необходимы заказы на транспорт, покупка материалов и доставка их к месту назначения. Все это потребует организации и обеспечения информации, необходимой для осуществления нужных меро­ приятий. Все указанное выше и многое другое составляет начальный период осуществления программ, поскольку идеи, изложенные на бумаге, должны претворяться в действия. Эта тема является весьма обширной, как и литература в этой области; в ряде случаев необходимо выполнение таких адми­ нистративных процедур, которые являются крайне специфич­ ными для данной страны. В связи с этим в данном документе будут затронуты лишь отдельные основные проблемы. Неко­ торые из этих проблем могут быть рассмотрены только на одном организационном уровне, другие - на всех уровнях. Ряд вопросов может быть сравнительно простым на комму­ нальном уровне, но становится значительно более сложным по мере приближения к центральному уровню, как, например. 51

Начальный период

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

строительство зданий и помещений и проектирование и обеспе­ чение транспортных систем и снабжения. Степень детализации 87. Начальный период осуществления программы вклю­ чает обдумывание многочисленных вопросов, относящихся к проблемам, поставленным во время составления детальных программ, как, например, вопросов, упомянутых выше, в пункте 64. В ряде случаев лишь в процессе практического рассмотрения этих вопросов выявляется их истинный характер и могут быть приняты реалистичные решения. В связи с этим имеет смысл приступать к осуществлению программы с мо­ мента получения полномочий и выделения средств. Админи­ страции, дающей такие полномочия и выделяющей ресурсы, не следует полагать, что программы будут разработаны столь подробно и точно, что смогут осуществляться без дальнейшего обсуждения или отклонения от подробного плана. Надеяться на это — означает, что фаза программирования будет настолько затянута, что конечный план действий, по всей вероятности, устареет до введения его в действие. 88. Во время этой фазы начала осуществления программы могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и проблемы, требующие пересмотра плана действий. Например, несмотря на утверждение бюджетов для разработки и вьшолнения про­ граммы, окажется неосуществимым ассигнование ресурсов в той мере, в какой требовалось ранее. В подобных случаях потребуется пересмотр графика выполнения программы. Та­ ким образом, фаза начала осуществления программы требует гибкого организационного подхода, а также ориентированных на действия методов управления для обеспечения выполне­ ния в полной мере запланированных видов деятельности. 89. Управление ресурсами имеет своей целью обеспечение ресурсов, требуемых для всех видов деятельности, предусмо­ тренных в программе, в нужном месте и в должное время, с тем чтобы программы осуществлялись своевременно и успешно. Этот процесс начинается на раннем этапе осуществления про­ граммы и продолжается в течение всего периода ее существо­ вания. Начальная фаза включает изыскание необходимых 52

Гибкость управления

Управление ресурсами

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

ресурсов, и создание системы управления, обеспечивающей их правильное использование, эксплуатацию или восполнение. 90. Как и финансовые средства, кадры являются ключе­ вым видом ресурсов, которые могут либо сделать возможным успешное выполнение программ, либо ограничить их осуще­ ствление. Планирование кадров должно быть рассмотрено во время подробного программирования. Как правило, следует на ранних стадиях начала осуществления программы произ­ вести все требующиеся для вьшолнения программ назначения на руководящие посты. Полностью должны быть разработаны структуры окладов, системы поощрения и длительность слу­ жебных командировок. Во время подробной разработки сле­ дует уточнить предположения относительно утечки кадров, ухода на пенсию, болезни и/или изменения профессии; по мере накопления информации в начальном периоде и в ходе вьшол­ нения программы могут потребоваться изменения в предпо­ ложениях или прогнозах. 91. В течение этого периода должно быть закончено опи­ сание служебных обязанностей. Персонал должен получить назначения на конкретные места работы и должности. Следует окончательно разработать и вьшолнить программы подготовки кадров. Для этого требуется произвести учет заявок о поступ­ лении, длительности подготовки по каждой специальности, учебных планов, соотношения факультетов/студентов, учеб­ ных руководств и материалов, помещений для размещения и обслуживания студентов и преподавателей. 92. Для контроля за формированием, потерями и исполь­ зованием важнейших категорий персонала требуется постоянная систематизация информации по учету персонала. Эта инфор­ мация может оказаться полезной и в процессе размещения кадров и их ротации. 93. На этом этапе осуществляется проектирование, строи­ тельство и оборудование материально-технической базы здра­ воохранения. Это требует бригадной работы, вьшолняемой различными экспертами в области здравоохранения, архитек­ туры, инженерных, экономических и управленческих дисциплин. 53

Кадры

Материальнотехническая база, строи­ тельство, оборудование

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

Существенно важным при этом является осуществление кон­ троля за этим процессом, выполняемого отдельным специа­ листом или небольшой группой; в противном случае всегда есть опасность поглощения всех средств бюджета здравоохра­ нения материальной базой. При проектировании материальнотехнической базы всегда следует помнить о последующих те­ кущих расходах; так, например, для типовой больницы капи­ тальные расходы могут быть не выше суммы, равной текущим расходам за 2-3 года. Снабжение 94. Снабжение включает необходимые меры по использо­ ванию существующей материально-технической базы и обо­ рудования; приобретение или аренду и приведение в рабочее состояние этой базы и требующегося, но отсутствующего обо­ рудования; заключение контрактов на требуемые материалы и услуги; обеспечение их своевременного поступления, строи­ тельства и установки; контроль за вьшолнением мероприятий в той мере, чтобы они отвечали потребностям программы в каждой фазе ее осуществления; и мониторинг качества ра­ боты и материалов в соответствии со спецификациями. Недо­ статки в процессе снабжения не только ограничивают вьшолнение программы, но и могут оказать отрицательное воздей­ ствие на будущие бюджетные ассигнования. 95. Эксплуатационное обслуживание необходимо для обе­ спечения непрерывного функционирования материально-тех­ нической базы и оборудования. Для обеспечения обслуживания следует выделить и подготовить персонал или предусмотреть заключение контрактов на соответствующие услуги. Потре­ буется создать исходный фонд запасных частей и установить систему управления запасами в целях своевременного заказа и получения запасных частей. Можно создать также запасы инструментов, топлива, смазочных материалов, моющих средств и прочих предметов снабжения. 96. В данном случае, несомненно, применима концепция соответствующей технологии. Для эффективности работы и экономного использования ресурсов существенно важно соот­ ветствие оборудования и материально-технической базы уровню стоимости, доступности и квалификации оперативного и обслуживающего персонала. 54

Эксплуатация

Соответствующая технология

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

97. Тип, количество и размещение требующихся поставок должны быть определены во время составления подробной программы. В начальной фазе следует финансировать, полу­ чить и разместить исходные запасы. Для защиты запасов от порчи и воровства потребуется их хранение в складах, а для некоторых материалов - в холодильных помещениях. Следует установить процедуру управления запасами и четко установить ответственность за ее выполнение. В процедуре должны быть предусмотрены хранение, система распределения, гаранти­ рующая поступление поставок в нужные места и в должные сроки, продуктивная система регистрации и сигнальный меха­ низм для пополнения запасов. 98. Требующиеся кадры, транспортные средства, топливо, обслуживающий и ремонтный персонал, запасные части и ин­ струменты, смазочные средства должны быть обеспечены во время начальной фазы осуществления программы в соответ­ ствии с намеченными для этого планами во время составления подробной программы. 99. Само собой разумеется, что в ходе указанных выше мероприятий должны быть утверждены бюджетные ассигно­ вания на финансирование указанных видов деятельности. 100. Запланированные и приведенные в действие меха­ низмы нуждаются в повседневном руководстве. Повседневное руководство программами и учреждениями для обеспечения их работы должно, как правило, следовать процедурам, являю­ щимся весьма специфичными для каждой страны. В связи с этим нижеследующие краткие замечания могут иметь лишь общий характер. 101. В оперативной фазе программы функция управления превращается в поддержание вьшолнения программной деятель­ ности после начала ее осуществления. В связи с этим управ­ ление операциями обеспечивает повседневное руководство и контроль за персоналом, службами и вспомогательными ви­ дами деятельности, с тем чтобы они служили тем целям, для которых они были созданы и отражали, таким образом, ту политику, на основании которой были разработаны данные 55

Снабжение и поставки

Транспорт

Выполнение

Поддержание программной деятельности

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

цели. Все, что было запланировано в фазе разработки и вве­ дено в действие в начальной фазе, должно осуществляться теперь. Ресурсы должны быть переданы работающим и по­ ставщикам, поставки должны быть доставлены тем, кто их будет использовать, персонал должен быть организован для выполнения различных задач при обеспечении должного руко­ водства. Руководство персоналом является, как правило, наи­ более существенной и вместе с тем наиболее сложной частью вьшолнения программы. Обеспечение регулярных финансовых ресурсов, замена кадров, восполнение запасов, обслуживание и ремонт материально-технической базы, оборудования и транспортных средств должны быть теперь рутинной проце­ дурой. Управление системой связи 102. Управление операциями означает также обеспечение связи между организационными уровнями, как, например, обе­ спечение должного функционирования системы направления к специалистам, или между секторами - с различными прави­ тельственными подразделениями и с общинами. Важнейшим орудием управления для вьшолнения этих оперативных задач является система связи, своевременно направляющая сигналы о потребности в ресурсах в системе здравоохранения. Необ­ ходимо применение процедур отчетности, которые позволят проверить, что средства были потрачены на те цели, для дости­ жения которых они были предназначены, выявить финансовые проблемы и стать основой в дальнейшем для анализа расходов при пересмотре программы и обосновании бюджета. 103. В оперативной фазе управление ресурсами помимо обеспечения доступности и правильного распределения ресурсов должно будет включать уведомление правительства о реаль­ ных или потенциальных нарушениях баланса и принятие необ­ ходимых коррективных мер. Например, график подготовки для замены кадров зависит от предположений об утечке пер­ сонала. Эти предположения потребуют корректив в свете при­ обретенного опыта. Так, например, может оказаться необхо­ димым пересмотр графика подготовки и других аспектов кадровой политики, чтобы предупредить нехватку кадров или их дорогостоящий избыток. 56

Управление ресурсами

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

104. В ходе выполнения программы центральные прави­ тельственные учреждения в системе здравоохранения обеспе­ чивают главным образом руководство, координацию и под­ держку, а не предоставление услуг. Существенно важным эле­ ментом деятельности в управлении является координация ре­ сурсов, обеспечивающая их наличие в нужном месте и в долж­ ное время. Это означает интеграцию финансирования, кадров, снабжения и материально-технических средств. 105. Во время осуществления программы необходимо контролировать использование ресурсов и выполнение меро­ приятий. Мониторинг представляет собой повседневное на­ блюдение за выполнением работы, обеспечевающее заплани­ рованное и соответствующее графику осуществление деятель­ ности. В ходе этого процесса ведется наблюдение за текущей деятельностью, пройденными этапами, кадровыми пробле­ мами, поставками и оборудованием и расходованием средств в соответствии с выделенными бюджетами. В связи с этим необходимо получение надежной информации от лиц, занятых осуществлением этих видов деятельности. Мониторинг позво­ ляет выявить возникающие отклонения и добиться восстанов­ ления правильного хода событий. Мониторинг

57

9. Оценка

106. Оценка является составной частью процесса управле­ ния для развития национального здравоохранения. Она должна основываться на информации, полученной в результате мони­ торинга при осуществлении политики, стратегий и планов дей­ ствий, оценки продуктивности программной деятельности, а также ее эффективности и воздействий с точки зрения повы­ шения уровня здоровья населения. 107. Если правительства заинтересованы в определении результатов работы по достижению приемлемого уровня здо­ ровья для всего населения их стран, им следует ввести проце­ дуру оценки на ранней стадии. Контроль за осуществлением, оценка результативности, эффективности и последствий про­ водятся на двух уровнях: политическом и организационном, при условии связи между обоими уровнями. Тем, кто разрабатьшает политику, потребуются данные об улучшении со­ стояния здоровья населения и необходимости пересмотра политики, стратегии или плана действий. Организаторам и техническим работникам необходимо знать, правильно ли были разработаны соответствующие программы, насколько адекватно были запроектированы соответствующие службы и виды деятельности для их осуществления, а также насколько результативно осуществляются программы с помощью пра­ вильно функционирующих служб здравоохранения и связанных с ними социальных и экономических служб. Цель оценки 108. Оценка является систематическим методом обучения на основании приобретенного опыта и использования полу­ ченных уроков для совершенствования текущей деятельности и планирования путем тщательного отбора альтернатив для будущих действий. Это требует также проведения аналитических оценок на протяжении различных фаз процесса управления. Этот анализ будет связан с соответствием и актуальностью программы, характером ее разработки, ее эффективностью 58

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

и результативностью, а также степенью приемлемости для участвующих в ней сторон. Таким образом, процесс оценки может помочь в руководстве распределением кадровых и де­ нежных ресурсов для осуществляемых и будущих программ, но, чтобы добиться этой цели, он должен быть тесно взаимо­ увязан с принятием решений либо на оперативном, либо на политическом уровне. 109. Оценка должна быть неотъемлемой частью всего процесса управления в развитии национального здравоохране­ ния и осуществляться на постоянной основе. В связи с этим процесс оценки должен вводиться в ходе планирования и осу­ ществления программ и работы служб и учреждений, обеспе­ чивающих их осуществление, с тем чтобы оценивать их эффек­ тивность и социально-экономическое воздействие. 110. Отдельные сотрудники и группы, несупще ответствен­ ность за разработку и применение организационного процесса в развитии национального здравоохранения, отвечают и за оценку программ, служб, учреждений, возникших на его основе, как и за сам процесс. Участвующий в этой работе персонал обязан проследить за тем, чтобы другие работники и группы на аналогичном уровне или на других уровнях, в большей мере централизованных или периферийных учреждений, были ин­ формированы о результатах оценки и предпринимали необхо­ димые действия. Конечная ответственность за оценку системы здравоохранения в целом возлагается на центральные органы, как, например, кабинет министров или министра здравоохра­ нения. 111. В любом процессе оценки следует учитывать следую­ щие компоненты при варьирующей степени важности: I) значимость II) адекватность Ш) выполнение 1У) эффективность у) результативность У1) воздействие 59

Параметры оценки

Ответствен­ ность за проведение оценки

Компоненты оценки

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

Ниже приводится краткое описание основных признаков этих компонентов: 1) Значимость относится к обоснованию проведения поли­ тики в области здравоохранения, соответствующей со­ циально-экономической деятельности, а также к обосно­ ванию создания программ, мероприятий, служб или учреждений с точки зрения их соответствия насущным потребностям населения, политике и первоочередным задачам в социальной сфере и здравоохранении. п) Адкватность означает, что было уделено достаточное внимание некоторым ранее предопределенным направ­ лениям деятельности, как, например, различным во­ просам, подлежащим рассмотрению в ходе общего про­ граммирования. т) Оценка выполнения относится к сравнению реального выполнения с запланированным осуществлением про­ граммы, выявлению причин успехов или недостатков и указаний способов исправления любых ошибок. Целью оценки хода вьшолнения является содействие монито­ рингу и оперативному контролю за текущей работой. 1У) Эффективность отражает связь между результатами программы в области здравоохранения и произведен­ ными затратами, выражаемыми количеством затрачи­ ваемого труда, денежных и других ресурсов, времени, технических средств и мероприятий в области здраво­ охранения. у) Результативность указывает на желаемый эффект программы, службы, учреждения или вспомогательного вида деятельности, на уменьшение масштабов проблем в области здравоохранения или улучшения неудовлетво­ рительного положения со здравоохранением. Таким об­ разом, результативность позволяет измерить степень достижения предопределенных целей и задач программы, служб, учреждений и вспомогательных видов деятель­ ности. У!) Воздействие выражает общее влияние программы, служб или учреждений на развитие здравоохранения и связан60

Процесс руководства для развития национального

здравоохрайения

ные С ним аспекты социального и экономического раз­ вития. 112. Оценка, являясь сложным процессом в любой области, представляет особые трудности в работе органов здравоохра­ нения в связи с самим характером их деятельности, которая с трудом поддается измерению в отношении предопределенных, получивших количественное выражение целей. В связи с этим неизбежно приходится часто прибегать к применению каче­ ственной оценки, подкрепляемой, где это возможно, надежной количественной информацией. Следует учитывать сложные связи между здравоохранением и другими социальными и эко­ номическими секторами. Изменения положения в области здравоохранения нередко могут быть вызваны элементами вне сектора здравоохранения, что затрудняет процесс оценки. Это указывает на необходимость разработки надежных и чув­ ствительных показателей, помогаюш;их выявить изменения положения дел в области здравоохранения. ИЗ. Показатели являются переменными величинами, помогаюш;ими прямым или косвенным способом измерять изме­ нения. При этом используются термины «показатель выхода», «показатель процесса» и «показатель продуктивности». На­ пример, если целью программы является ежегодная подготовка определенного количества вспомогательного персонала здра­ воохранения, прямым показателем оценки может быть числен­ ность такого персонала, фактически получившего подготовку в каждом году. Это называется показателем выхода. Пока­ затель процесса, как указывает термин, измеряет характер и масштабы вьшолнения рассматриваемого процесса, а пока­ затель продуктивности измеряет результаты этого процесса. Например, для оценки результатов программы, направленной на повышение уровня здоровья детского населения, может понадобиться использование различных показателей, с по­ мощью которых можно косвенно измерить наличие изменений этого уровня. В числе таких показателей могут быть состояние питания, иллюстрируемое соотношением массы тела и роста, уровни смертности в определенные возрастные периоды, за­ болеваемость отдельными болезнями, способность к обучению и т.д. Названные показатели более подробно рассматриваются 61

Ограничен­ ность элементов оценки

Показатели

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

в работе «Контрольные показатели для руководства в работе по достижению здоровья для всех»^. Существен­ ные вопросы 114. Возможны такие виды деятельности в области здра­ воохранения, для оценки которых не существует соответсвующих показателей. В этих случаях следует поставить существен­ ные вопросы относительно оцениваемой деятельности. Ответы на такие вопросы послужат руководством к оценке и в свою оче­ редь помогут определению и уточнению показателей. Например, если в данной стране был принят процесс составления нацио­ нальных программ здравоохранения, могут быть поставлены следующие иллюстративные вопросы: — Привел ли этот процесс к определению первоочередных программ для осуществления их в масштабе всей страны? — Были ли цели данной программы четко поставлены в качественных или измеряемых параметрах? — Были ли разработаны соответствуюшде планы действий с адекватными бюджетами для достижения этих целей? — Были ли данные программы должным образом интегриро­ ваны с общей системой здравоохранения, начиная с пер­ вичной медико-санитарной помощи и включая другие уровни системы здравоохранения, как это предусмотрено? Оценка со стороны общины 115. Оценка со стороны самой общины, совершенно неза­ висимо от оценки работников служб здравоохранения, ответ­ ственных за развитие здравоохранения, может быть мощным орудием. Например, в одной из стран оценка программы здра­ воохранения производилась во время семинара общины район­ ным комитетом здравоохранения. Семинар рассматривал ре­ зультаты вьшолнения программы за год и разработал усовер­ шенствованный план действий, который был утвержден в каждой общине после обзора. Аналогичные оценки могут быть с успехом проведены в общине во всех случаях осуществления программ первичной медико-санитарной помопщ, о чем должны

Контрольные показатели для руководства в работе по достижению здоровья для всех к 2000 г., Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1981 г. (Серия «Здоровье для всех», № 4). 62

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

ПОМНИТЬ

работники, ответственные за применение компонента оценки процесса управления в развитии здравоохранения страны. Ниже приводится описание одного из способов выполнения процесса оценки общиной. 116. Могут быть поставлены следующие вопросы: — Направлена ли программа на решение первоочередных проблем общины? — Использованы ли в ней методы, пригодные и доступные данной общине в настоящее время? — Имеется ли другая программа или служба, которая сможет обеспечить альтернативное обслуживание для решения проблем здравоохранения в общине? — Были ли учтены в программной деятельности и графике ее вьшолнения специфические условия данной общины? — Имеется ли согласие общины на использование того ком­ плекса показателей, который считается пригодным для общины? — Является ли адекватным на коммунальном уровне снаб­ жение требующимися лекарственными средствами? 117. Община должна определить, в какой мере осуще­ ствляемые мероприятия выполняются в соответствии с наме­ ченным планом. В качестве иллюстрации приводятся следую­ щие примеры: — Считает ли община выбор, подготовку и работу данного работника удовлетворительными? — Было ли сооружено намеченное число колодцев? — Снизилась ли смертность грудных детей? — Имеется ли в местной больнице постоянный запас необ­ ходимых основных лекарственных средств? Должны быть поставлены вопросы относительно причин, по­ мешавших достижению целей, и тех мер, которые предполагает принять община, чтобы исправить положение. 118. Этот процесс может заключаться в анализе степени достижения целей здравоохранения в общине. Для организации сбора данных и их анализа в целях оценки уровня здоровья 63

Обзор актуальности и адекватности

Обзор хода вьшолнения и эффек­ тивности

Обзор резуль­ тативности и значимости

Процесс руководства для развития шционалъного

здравоохранения

С использованием показателей состояния здоровья и показа­ телей обеспечения медико-санитарной помощи общине может понадобиться помощь работников здравоохранения. Напри­ мер, широко используемым общим показателем уровня здо­ ровья является смертность грудных детей, которая может быть рассчитана на основании данных о числе смертей среди грудных детей в возрасте до одного года по сравнению с общим числом живорожденных детей в данном году.

64

10. Пересмотр программы

119. Пересмотр программы может быть начат с учетом результатов оценки. Например, может быть установлено, что программы неприемлемы для того населения, для обслуживания которого они предназначены, или не осуществляются согласно плану в связи с непредвиденными обстоятельствами, или не достигают своей цели. Подобные факторы могут вызвать необходимость модификации программной деятельности или графика осуществления мероприятий. Они могут быть даже причиной внесения изменений в национальный план действий. Это может иметь серьезные последствия в случае задержки в выполнении плана в целом, но может оказаться полезным, если приведет к прогрессивному усовершенствованию плана. 120. Любой пересмотр программы в широком масштабе, как правило, будет требовать разрешения со стороны тех, кто первоначально утверждал программу, в особенности поскольку этот пересмотр обычно требует дополнительных ресурсов и ведет к задержкам в осуществлении. Если речь идет о внесении обширных модификаций в основной национальный план дей­ ствий, разрешение может понадобиться со стороны вьюших организаций, вьшосящих политические и исполнительные ре­ шения. В этом случае с их стороны могут возникнуть сомнения относительно эффективности плана, что вызовет крайнюю осторожность в отношении утверждения новых предложений. Если к этому добавить, что мелкие поправки и постепенные усовершенствования проще воспринимаются непосредствен­ ными участниками программы, чем значительные изменения направления, станет ясно, что пересмотр программы должен быть непрерывным процессом на протяжении всего цикла управления, а не резким изменением курса на одном из позд­ них этапов. Это еще раз подчеркивает необходимость прове­ дения оценки в течение всего процесса и немедленного реаги­ рования вместо того, чтобы выжидать тот момент, пока будет 65

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

поздно вносить изменения, которые могут вызвать серьезные нарушения программы, задержку в ее вьшолнении, а также дополнительные расходы. СЛИШКОМ

66

11. Информационная поддержка

121. Процесс разработки решений, касаюш,ийся всех суш,ественных компонентов процесса управления развитием нацио­ нального здравоохранения, описание которого было приведено выше, требует релевантной информации. Эта информация может поступать из суш;ествуюш,их отчетов и обзоров, но мо­ жет возникнуть необходимость либо в вьшолнении специальных обследований, либо во введении или укреплении системы сбора и анализа данных как функции системы здравоохранения. При отсутствии соответствующих и объективных данных можно опи­ раться на суждение осведомленных и ответственных лиц. Более целесообразно получить приблизительные ответы на правильно поставленные вопросы, чем использовать по ввдимости точные данные сомнительной значимости. Например, цифры заболе­ ваемости и смертности по данным городских больниц могут ввести в заблуждение в отношении сельского населения, яв­ ляющегося нередко наиболее многочисленной группой, на которую нацелена основная часть проектов развития здраво­ охранения. 122. Следует помнить, что сбор и анализ информации тре­ буют больших затрат, в особенности если этот процесс осу­ ществляется как самостоятельный вид деятельности. В связи с этим, прежде чем начинать эти мероприятия, важно четко установить вероятных потребителей и тот вид информации, который им потребуется. Например, информация может по­ требоваться организаторам здравоохранения, работникам ме­ дико-санитарной помощи, научным сотрудникам, работникам санитарного просвещения, преподавателям, обучающим пер­ сонал здравоохранения, и работникам, занимающимся вопро­ сами здравоохранения в других секторах, не говоря о централь­ ных органах, определяющих политику, и исполнительных разрабатывающих решения организациях, а также населении. 123. Таким образом, деятельность является ключом к реше­ нию относительно характера требующейся информации для 67

Источники информации

Отбор информации

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

Информация, касающаяся политики

содействия процессу руководства в развитии национального здравоохранения. Каждый из упомянутых выше потребителей может нуждаться в различных или однотипных видах инфор­ мации, но представленных в различной форме. Большинству из них потребуются демографические данные, но уровень необ­ ходимой детализации информации будет варьировать в значи­ тельной степени. Не все категории информации имеют одина­ ковый вес или значение на различных стадиях процесса орга­ низации в развитии национального здравоохранения. В зависи­ мости от обстоятельств и доступности данных в отборе инфор­ мации определенную роль должно играть соответствие данных. Нижеизложенное предполагает дать представление о некото­ рых видах обычно требующейся информации. 124. Соответствуюпще данные о национальной политике в области социально-экономического развития и информация о национальной политике в области здравоохранения должны быть обеспечены на период анализа и/или пересмотра текущей политики в особенности в связи с разработкой стратегий по достижению здоровья для всех и первичной медико-санитарной помощи. 125. Информация относительно наличия, доступности и использования различных типов медико-санитарной помощи может охватывать: существующие формы использования раз­ личных типов служб; мероприятия по иммунизации, борьбу с переносчиками болезней и другие методы борьбы с инфек­ ционными заболеваниями; жилищные условия; формы рас­ пределения продуктов питания и лекарственных средств; доход и рабочую занятость; систему образования и уровни грамот­ ности. 126. Информация о проблемах охраны здоровья отдельных групп населения, разделенных по возрасту и полу (где это имеет значение, как, например, для репродуктивного возраста) и в зависимости от локализации, является обязательной для разработки программ. Проблемы могут найти выражение в сведениях об уровнях смертности, потери трудоспособности и распространенности заболеваний и нарушений здоровья. В тех случаях, где для планирования или выбора вида вмеша­ тельства потребуются показатели смертности или потери трудо68

Типы медикосанитарной помощи

Проблемы здраво­ охранения

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

способности В результате определенных заболеваний или групп заболеваний, эта информация поможет сконцентрировать пла­ нирование и разработку программ на самых существенных аспектах положения в области здравоохранения. Число смертных случаев за год среди детей в возрасте 0-4 лет Причина Процент смертных случаев

Диарея и недостаточность питания Болезни верхних дыхательных путей Корь Столбняк Малярия Прочие Всего

30 25 20 10 5 10 100

Помимо этого, при идентификации проблем здравоохранения могут помочь данные о состоянии питания детей младгаего возраста и поведенческих аспектах фертильности. 127. Например, в ряде развивающихся стран значительная доля детской смертности (часто до 50%) приходится на группу детей в возрасте до 5 лет. В подобных случаях приблизитель­ ные данные об основных причинах летальности могут помочь в разработке программы. 128. Необходимо собрать суммарные данные о различных существующих категориях учреждений здравоохранения, сгруп­ пированных по масштабу, выполняемым функциям и основным административным подразделениям страны. Примером могут служить данные о соотношении между материально-техни­ ческой базой здравоохранения/больницами, центрами здраво­ охранения, диспансерами, о коэффициенте коечный фонд/численность населения и об учреждениях для подготовки кадров здравоохранения (медицинские институты, школы медицинсюк сестер или акушерок и прочие учреждения и факультеты по подготовке персонала для профилактической, лечебной или научной работы в здравоохранении). 129. Оцениваемое число врачей, медицинсик сестер, акуше­ рок и другого персонала здравоохранения, включая категорию 69

Ресурсы и материальнотехническая база

Кадры здраво­ охранения

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

непрофессиональных работников первичной медико-санитарной помощи, должно быть приведено с указанием их распределения между городскими/сельскими районами, а также распреде­ ления в тех учреждениях здравоохранения, которые обслужи­ вает этот персонал, и его распределения по специальности. Следует привести приблизительные оценки ежегодного числа выпускников существующих учебных заведений и учреждений для подготовки персонала. Там, где это необходимо, следует включить информацию о представителях народной медицины и повитухах. Расходы 130. Рациональным является установление соотношения между деятельностью в области здравоохранения и расходами, связанными с ее осуществлением в целях разработки для каж­ дого вида деятельности факторов стоимости, что может быть использовано для получения приблизительных цифр бюджет­ ных издержек, связанных с решениями или предложениями при разработке программ. 131. Другим важным видом информации являются данные об административной структуре и потенциале страны, включая центральные правительственные учреждения, а также пери­ ферийные правительственные органы и коммунальные орга­ низации. Подобная информация будет, по-видимому, носить в большей мере качественный, а не количественный характер и не должна ограничиваться возможностями использования официальных работников здравоохранения, поскольку, напри­ мер, организации санитарного просвещения и женские орга­ низации могут быть источником значительных ресурсов. 132. Нет сомнений в том, что на различных этапах разра­ ботки процесса управления для развития национального здра­ воохранения потребуется дополнительная специализированная информация. Потребность в ней выявляется обьшно в ходе применения методов управления. При планировании и осуще­ ствлении различных фаз процесса управления ответственные лица должны ознакомиться с существующими статистическими материалами и прочими источниками информации или выде­ лить ответственных сотрудников в стране, могущих предо­ ставить подобную информацию. 70

Администация

Прочие виды информации

Процесс руководства для развития национального

здравоохранения

133. Следующие принципиальные положения играют важ­ ную роль в информационной поддержке процесса управления в развитии национального здравоохранения. Система инфор­ мации предназначена для содействия в выполнении техничес­ ких функций и управления, а не для их замещения. Сбор, анализ и распространение информации должны являться инте­ гральной частью деятельности системы здравоохранения, а структура национальной системы информации в здравоохране­ нии должна быть увязана со структурой самой системы здраво­ охранения. Следует выделить лишь ту информацию, которая потребуется конкретным потребителям для конкретных целей. Нет необходимости в такой информации, которая будет более точной, чем процесс, для которого она предназначена; свое­ временно поступившая приблизительная информация важнее, чем поздно полученная точная информация. Должны быть приняты меры для обеспечения обратной связи с лицами, предоставившими информацию.

71

12. Заключительные замечания

134. В пункте 7 указано на необходимость демистификации и упрощения процесса руководства развитием национального здравоохранения. Несмотря на попытки, предпринятые в этом направлении в данном документе, этот процесс остается слож­ ным. Следует надеяться, что данный документ по крайней мере облегчит его понимание за счет упорядоченного изложения, перечня и описания основных компонентов, связи между ними и результатов с учетом того, что принципиальные положения, приведенные в докладе, предназначены для гибкого их исполь­ зования каждой страной, в соответствии с состоянием здраво­ охранения и политическими, социальными и экономическими условиями данной страны.

72

WHO pubtications may be obtained, direct or through booksellers, from' ALGERIA ARGENTINA AU~TRALlA

Al~STRIA

BAt-.GLADESH BELG[UM BRAZIL Bt~RMA

CA~ADA

CHI .... A COI.OMBIA CYPRUS CZECHOSLOVAKIA DENMARK ECUADOR EGYPT EL SALVADOR FIJI FINLAND [-RANeE GERMAN DEMOCRATIC REPUBLIC GERMANY, FEDt::RAL REPUBLIC OF GHANA GRrt::cr:: HAITI HONG KONG HUNGARY ICELAND INDIA

Societe Nationale d'Edition et de Dirrusion, 3 !xl Zirou[ Youcef, ALGIERS Cados HlT,ch SRL, flOrida 165, Galerias Guemes. E<;eritorio 453/465, BUENOS AIRES Mail Order Sales: Australian Government Publishing Service, P.O. Box 84, CANBERRA A.C.T. 2600; or QlW Ihe rmllller /ro"': Australian Government Publishing Service Bookshops ar: 70 Alinga Street, CIIJ<lBEIlRA OTY A.C.T. 2600; 294 Adelaide Street, BRISBANE. Queensland 4000; 347 Swanston Street, MEL' BOUIINE, vIe 3000; 309 Piu Street, SYDNEY, N.S.W. 2000: MI Newman House, 200 SI. George's Terrace, PERTH. WA 6000: Industry House. 12 Piri!:' Street, ADELAIDE, SA 5000; I S6---162 Macquarie Street, HolIJt,lIT. TAS 7000 - Hunter Publications. 58A GiPJJ!o Street, COlllNGWOOD, vie 3066 - R. Hill & Son Ltd., 608 SI. Kilda Road, MELBOURNE, VIC 3004; Lawson House. 10-12 Clark Street. CIIOW'S NEST, NSW 2065 Gerold & Co.. Graben 31. lOll VIENNA I The WHO Programme Coordinator. G.P.O. Box 250, DACCA 5 - The Association of Volunlary Agencies, P.O. Bo)( 5045, D"CCA 5 Office international de Librairie. 30 avenue Marnix. 1050 BRUSSELS - Sub.scriptions 10 World Health 0/1/.1': Jean de Lannoy, 202 avenue du Raj, 1060 BRUSSELS BibliOleca Regional de Medicina OMSjOPS, Unidade de Venda de Publica.;oes, Caixa Postal 20.381, Vila Clemenlrno, 04023 5..\0 PAUW, S.P_ se/' India, WHO Regional Office Sillxle Qlld hulk copies o/indi.·idual puhlication.! (nol subJCriptions): Canadian Public Health Association, [335 Carling Avenue, Suite 210, OTTAWA, Onl. KIZ 8N8. Subscrip,ions: Subscriplion orders, accompanied hI' cheque made OUI 10 ,he Royal Bank of Canada, OUawa, Account World Health Organization, should be Wilt /0 the World Health Organization. P.O. Box 1800, Postal Station B. OTTAWA, Onto KIP 5RS. Correspolldelll"e collfem;lI!: subsm'ptions should be addressed 10 Ihe World Health Organization. Distribution and Sales, 1211 GENEVA 27. Switzerland China National Publications Import Corporation, P.O. Bo)( 88, BEUlNG (PEKING) Distrilibros Ltd., Plo Alronso Gareia. Carrern 4&, Nos 36-[ 19. CAJtTAGENA Publishers' Dislributor.; Cyprus. 30 DemOl;ratias Ave Ayias Dhometious, P.O. Box 4165, NtcostA Artia, Ve Sm«kach 30, III 27 PRAGUE I Munksgaard Export and Subs.:;:ription Service, N/ilITe 50gade 35, 1370 CoPENHAGEN K Libreria Cientifiea SA. P.O. Bo)( 362. Luque 223, GUA'fAQUIL Osiris Office for Books and Reviews, 50 Kasr El Nil Street, CAIIIO Libreria Estudiantil, Edificio Comercial B No 3, Avenida Libertad, SAN SALVADOR The WHO Programme Coordinalor. P.O. Box 113. SUVA Akateeminen Kirjakauppa. Keskuskatu 2, 00101 HELSINKI 10 Libraltie Arnette, 2 rue Casimlr-Ddavigne, 15006 PARIS Buchhaus Leipzig. Postfach 140.701 UIPZJG

Govi-Ver[ag GmbH, Ginnheimerstrasse 20, Poslfach 5360, 6236 ESCHBORN - W_ E. 5aarbach, Postfach 101610, Follerslrasse 2, SOOO COlOGNE I - Alex. Horn, Spiegelgasse 9, Postfach 3340. 6200 WtESBADEN Fides Fnterprises, P.O. Box 1628, ACCRA

INDONESIA IRAN IRAQ IRELAND ISRAEL ITALY JAPAN KOREA REPUBLIC OF KUWAIT LAD PEOPLE'S DEMOCRATIC REPUBLIC LEBANON

126) Max Bouchereau, Librairie "A la Caravelle Boite postale Ill-B. PottT-AU-PluNCE Hong Kong Government Information Services, Beaconsfield House, 6th Floor, Queen's Road, Central, VICTORIA Kullura, P.O.B. 149, BUDAPliST 62 - Akademiai Konyvesbolt, Vaci utca 22, BUOAP£ST V Snaebjern Jonsson & Co., P.O. Box 1131, Hafnarstraeti 9, REYKJAVIK WHO Regional Office for South-Easl Asia, World Health House. Indraprastha Estale, Ring Road, NEW DELHI 110002 - Oxford Book & Stationery Co., Scindia House, NEW DELHI 110001; 17 Park Street, CAl..Cl:1TA 100016 (Sub-agem) MI5 Kalman Book Service Lld., Kwitang Raya No. Il, P.O. Box 3105/Jkt, JAKAIlTA Iranian Amalgamal.ed Distribulion Agency, 151 Khiaban Soraya_ TEHERAN Ministry of Informalion, National House for Publishing, Distributing and Advertising, BAGHDAD The Stalionery Office, DUBUN 4 Heiliger & Co., 3 Nathan Strauss Streel, JERl:SAL.EM Edizioni Minerva Medica. Corso Bramante 113-85, l0126 TUIIIN; Via Lamarmora 3, 20100 MILAN Maruzen Co. Ltd.• P.O. Box 5050, TOKYO Int.ernalional, 100-31 The WHO Programme Coordinator, Central P.O. Box 540, SEOUL M ,

G.c. Eleftheroudakis S.A., Librairie internationale, rue Nikis 4, ATHENS

cr.

The Kuwait Bookshops Co. Lld., Thunayan AI-Ghanem Bids. P.O. Box 2942. KUWArJ The WHO Programme Coordinator, P.O. Box 343, VIENTlANE

The Levant DistribUlors Co. S.A.R.L., Box 1181, Makdassi Street, Hanna Bldg, BEIRUT AjIj81

WHO publications may be obtained, direct or through booksellers, from: LUXEMBOCRG MALAWI MALAYSIA Librairie du Centre, 49 bd Royal, LUXEIIotIlQlJKG Ma[awi Book Service, P.O. Box 30044. Chichiti, BLANTYRE 3 The WHO Programme Coordinator. Room 1004, Fitzpatrick Building. Jalan Raja Chulan. Kt.:ALA Lt)MPUR 05-02 - Jubilee (Book) Store Ltd, 97 Jalan Tuanku Abdul Rllhman, P.O. Box 629, KUALA LUMPuR 01-08 - Parry's Book CenteT, K. L. Hilton HOIel, lIn. Treacher, P.O. Box 960, KUALA Lt.:MPUR La Prensa Medica Mexicana, Ediciones Cientificas, Paseo de las Facu[tades 26, Apt. Postal 20-413. MEXICO Cm 20. O.F see India, WHO Regional Office Editions La Porte, 281 avenue Mohammed V, RADAT INLO, Cllixa Postal 4{)30, MAPUTO ~·ee India, WHO Regional Office Medical Books Europe DV, Noorderwal 38, 7241 BL locHEM Government Printing Office, Publications Sei:1ion, MuJgrave Street, Private Bag. WELUNGTON I; Waiter Street, W"UJNGTON; World Trade Building, Cubacade, Cuba Street, W"UJNGTON. GOl'emment Bookshops at: Hannaford Burton Building, Rutland Street, Private Bag, AUCKLAND; 159 Hereford Street, Private Bag. CHRtSTCHURCH; Alexandra Street, P.o. Box 857, HAMILTON; T & G Building, Princes Street, P.o. Box 1104, OUNEDlN - R. Hill & Son Ltd, Ideal House, Cm Gillies Avenue & &len Street, Newmarket, AUCKLAND I University Bookshop Nigeria Ltd, University or lbadan, IBADAN J. G. Tanum AIS, P.O. Box 1177 Sentrum, Osw I Mirza Book Agency, 65 Shahrah-E-Quaid-E-Azam, P.O. Bo" 729, LAHORE 3 The WHO Programme Coordinator, P.O. 80x 5896, BoROKO World Health Organization, Regional Office for the Western Pacific, P.O. 80" 2932, MANILA _ The Modern Book Company Inc., P.O. Box 632, 922 RizaI Avenue. MANILA 2800 Skladnica Ksi~garska, ul Mazowiecka 9, 00052 WARSAW (excepl ~riodicals) - BKWZ Ruch. ul Wronia 23,00840 WARSAW (periodicals on(,,) Livraria Rodrigues, 186 Rua do Ouro, UsBON 2 Njala University College Bookshop (University of Sierra Lrone), Private Mail Bag, t"REnoW~ The WHO Programme Coordinator, 144 Moulmein Road, G.P.O. Box 3457, SINGAPORE I-Select Books (Pte) Ltd, 215 Tanglin Shopping Centre, 2/F, 19 Tanglin Road, SINGAPORE 10 Van Schaik'~ Bookstore (Ply) Ltd, P.O. Box 724, 268 Church Street, PRETORIA 0001 Comercial Atheneum S.A., Consejo de Ciento 130-136, BARCELONA 15; General Moscard6 29, MADRtD 20 - Libreria Diaz de Santos. lagasca 95 Y Maldonado 6, MADRID 6; Balmes 417 y 419. BARCEW"'A 22 see India, WHO Regional Office Aktiebolaget C£. Fritzes Kungl. Hovbokhandel, Regeringsgalan 12, 10327 STOCKHOLM Medizinischer Verlag Hans Huber, Liinggass Strasse 76, 3012 BERNE 9 M. Farras Kekhia. P.O. 80x No. 5221. ALEPPO

MEXICO MONGOLIA ~OROCCO

MOZAMBIQUE NEPAL NETHERLANDS NEW ZEALAND

NIGERIA NORWAY PAKISTAN PAPUA NEW GUINEA PHILIPPINES POLAND PORTUGAL SIERRA LEONE SINGAPORE SOL'TH AFRICA SPAIN SRI LANKA SWEDEN SWITZERLAND SYRIAN ARAB REPUBLIC THAILAND TUNISIA TURKEY UNITED KINGDOM

UNITED STATES OF AMERICA

USSR

VENEZUELA YUGOSLAVIA ZAIRE

see India, WHO Regional Office Societe Tunisienne de Diffu.sion, 5 avenue de C.anhage, TUNtS Haset Kitapevi, 469 Istiklal Caddesi, 8eyoglu. ISTANBUL H.M. Stalionery Orrice: 49 High Holborn_ loNDON WClV 6HB; l3a Castle Street EDI~BURGH EH2 JAR; 41 The Hayes, CARDIFF CFI IJW; 80 Chichester Street, BELFAST BTI 4JY; Brazennosc Streel. MANCHESTER MOO 8AS; 258 Broad Street. BIRMINGHAM BI 2HE; Southey House. Wine Street. BRISTOL BSI 2BQ. All mail orders should be sen/ to P.O. Bo" 569. LuMJON SEI 9NH Single and bulk copies of individual publications (not subscriptions): WHO Publications Centre USA, 49 Sheridan Avenue, AulANY, N.Y. [2210. Subscnpfions: Subscription QTders. accompanied by check made out 10 the Chemical Bank, New York, Account World Health Organization. should be sent tQ lhe World Health Organization, P.O. 80" 5284, Church Street Station. NlW YORK. N.Y. 10249; Correspondence concerning ~·ubscriptiQns should be addressed to the World liealth Organization, Di.stribution and Sales, 1211 GENEVA 27, Switzerland. Publicutiuns Un! also al"tJilahle [mm the United Nations Bookshop. NEW YORK, N.Y. 10017 (mail onll') FQr readers in the USSR requiring Russian editions· Komsomolskij prospekt 18. Medicinskaja Kniga, Moscow - For readers outside the USSR requIring Russian editIOns: Kmneckij most 18. MeUlunarodnaja Kniga, Moscow G·200 Editorial Interamericana de Venezuela CA., Apanado 50.785, CARACAS !O5 - Libreria del Este, Apartado 60.337, CARACAS 106 - Libreria Medica Paris, Apartado 6(1.681, CARACAS 106 Jugoslovenska Knjiga, Terazije 27/11, 11000 BELGRADE Librairie universitaire, avenue de la Paix N° 167, B.P. 1682, KtNSHASA I

Special terms for developing countries are obtainable on application to the WHO Programme Coordinators or WHO Regional Offices listed ab()\/e or to the World Health Organization, Distribution and Sales Service, 1211 Geneva 27, Switzerland. Orders from ccuntries where sales agents have not yet been appointed may also be sent to the Geneva address, but must be paid for in pounds sterling, US dollars, or Swiss francs. Prices are subject to change without notice. Price: Sw. fr. 6.-