Seminaire sur la Nutrition de la Mere et de l'enfant, Manille, Philippines, 3 - 14 janvier 1962 : rapport final

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE BUREAU REGIONAL POUR LE PACIFIQUE OCCIDENTAL

SEMINAIRE SUR LA NUTRITION DE LA MERE ET DE L•ENFAN1

Manille, Philippines 3-14 janvier 196.2

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SENINAIRE SUR LA NU'l'RITION DE IA MERE ET DE L'El\"'FANT

sous les auspices du BUREAU REGIONAL DE L'ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE POUR LE PACIFIQUE OCCIDENTAL

avec l'assistance du FONDS DES NATIONS UNIES POUR L'ENFANCE

MANILLE, PHILIPPINES

3-14 janvier 1962

RAPPORT FINAL

INTERDIT A LA VENTE IMPRH1E ET DIFFUSE

par l'Organisation mondiale de la Santé Bureau régional du Pacifique occidental Manille, Philippines

1rJPR/238/64

NOTE Les opinions exprimées dans ce rapport sont celles des consultants et des participants et ne représentent pas nécessairement la politique officiellement adoptée par l'Organisation mondiale de la Santé.

Ce rapport a été préparé par le Bureau régional de l'Organisation mondiale de la Santé pour le Pacifique occidental à l'intention des gouvernements des pays Membres de la Région et de ceux ayant participé au Séminaire sur la nutrition de la mère et de l'enfant, Manille, 3-14 janvier l962. Un nombre limité d'exemplaires est à la disposition des personnes qui, pour des raisons officielles ou professionnelles, s'intéressent à ces questions et qui en feraient la demande.

SOMMAIRE

CHAPITRE 1- GENERALITES- SEANCE INAUGURALE.................... CHAPITRE 2- PREPARATION ET CONDUITE DU SEMINAIRE............... CHAPITRE 3- NUTRITION DES NOURRISSONS ET JEUNES ENFANTS........ CHAPITRE 4- NUTRITION MATERNELLE............................... CHAPITRE 5 - INTERRELATIONS ENTRE MALNUTRITION ET ~1AUVAISE

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SANTE

CHAPITRE 6- EDUCATION ET FO~~TION PRATIQUE.................... ANNEXE ANNEXE ANNEXE 1 - LISTE DES PARTICIPANTS, OBSERVATEURS, CONSULTANTS ET

MEMBRES DU SECRETARIAT • . . . . . . • . • . . • . . • . • . • . . . . . . • • . 2 - DOCUMENTS DISTRIBUES AUX PARTICIPANTS EN VUE DE LA PREPARATION AU SEMINAIRE........................... 3 - QUESTIONS PROPOSEES A L'ATTENTION DES PARTICIPANTS EN VUE DE LEUR PREP.APATION AU SEMINAIRE SUR LA NUTRITION DE LA MERE ET DE L'ENFANT................

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ANNEXE /

4 - COHPOSITION COMPAREE DU LAIT DE FEMME ( COIDSTRUM, LAIT DE TRANSITION ET LAIT MUR) ET DU LAIT DE VACHE: 5 - METHODE DE CORRELATION ENTRE BESOINS EN PROTEINES ET VALEUR PROTEIQUE DES ALIMENTS. APPLICATION A L1 AMELIORATION DU REGIME ALIMENTAIRE DES JEUlJES ENFANTS ET DE LEURS MERES ..•.....•...•....•...••... 6 - Lt UTILISATION DES SPECTACLES DE I11ARIONNETTES EN EDUCATION NUTRITIONNELLE ET SANITAIRE • . • . • . . . . . . . . .

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ANNEXE

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ANNEXE ANNEXE

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7- REFERENCES BIBLIOGRAPIITQUES .••.•.....••....•.•.....

CHAPITRE 1 GENERALI.TES - SEANCE INAUGURALE La séance inaugurale du Séminaire a eulieu en présence d'un petit nombre d 1 invités, des participants, des consultants et de membres du Secrétariat. Parmi les invités se trouvaient le Dr Francisco Duque, Secrétaire à la Santé des Philippines, ie Dr Conrado Pascual, Directeur du Centre de l'Alimentation et de la Nutrition de la Commission nationale pour le Développement scientifique des Philippines, le Dr E.O. Carrasco, Professeur de Nutrition à Pinstitut d'Hygiène de Manille, le Dr F.Co Tui, représentant le Président de l~ Commission nationale pour le Développement scientifique, et le Dr Lloyd Floria, Chef' du Département de la Santé de l'Agence pour le Développement International.

En ouvrant la session, le Dr F.J. Dy, Directeur des Services sanitaires du Bureau régional de l'OMS pour le Pacif'ique occidental, a déclaré : Dans le domaine de la nutrition, c'est l'objectif de l'OMS dans cette région d'encourager les départements de la santé à prendre une part active à la préservation et, si nécessaire, à l'amélioration du niveau de nutrition dans l'intér~t de la santé de la collectivité. Nous estimons que chaque pays devrait donner au personnel sanitaire une :formation suffisante en matière de nutrition; des services de la nutrition devraient ~tre créés au sein des départements de la santé; et ces derniers devraient exercer une influence suf'fisante sur la poli tique nationaJ.e de production, d'importation et de distribution des aliments. Comme vous le s~vez, l'OMS ne s'intéresse pas uniquement à la lutte contre certaines maladies; l'objectif' que nous poursuivons est l 1 runélioration de la santé. Il serait inutile, par exemple, de sauver des enf'ants du paludisme pour les laisser succomber au kwashiorkor. Il y a tout juste. deux ans- a poursuivi le Dr Dy- le poste de Conseiller régional pour la nutrition a été créé dans ce .Bureau régional. A peu près à la m~me époque, des Conseillers analogues ont été nommés dans d'autres Bureaux régionaux de l'OMS. En 1960, le moment était venu de :fournir aux gouvernements une assistance spéciale en vue de la préparation de programmes de nutrition, sous l'angle de la santé publique. Il semble à présent que cette expérience se soit entièrement justi:f'iée; tout au moins en ce qui. concerne le Pacif'ique occidental, il sera de plus en plus souvent :fait appel à 1 '·assistance de l'OMS dans le domaine de la nutrition, et les :fonctions de Conseiller pour la nutrition seront maintenues.11 Le Dr Dy a remercié le FISE pour sa collaboration et sa participation :financière à 1 'organisation du Séminaire. 11

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MLLE MANDELA. MARAMBA, représent?Xlt la FAO, a rappelé que la FAO et l'OMS se partagent les t~ches dans le soutien à la protection maternelle et infantile. "On se souviendra - a dit }fi~le Maramba - que lors de sa fondation en 1945, la FAO était destinée à promouvoir des discussions techniques et des échanges d'informations entre pays Membres. En 1950, la FAO a assumé en outre d'importantes responsabilités dans le domaine de l'assistance technique. En 1959, elle a été chargée d'effectuer des enqugtes de pré-investissement au titre du Fonds spécial des Nations Unies. Aujourd'hui, la-FAO est devenue une très vaste organisation opérationnelle, dont les ressources proviennent du Fonds spécial des Nations Unies, de l'Assistance technique, des projets mixtes FAO-FISE, et de la gigantesque Campagne mondiale contre la Faim. Au cours de -la dernière conférence de la FAO qui s'est tenue à Rome en 1961, il a été proposé d'affecter une somme de cent millions de dollars à 1' achat de surplus alimentaires en faveur de divers pays en voie de développement économique et social. "Ainsi, chargée d'un nombre croissant à.e responsabilités, la FAO partage avec les organisations soeurs de nombreux projets pour l'amélioration des conditions de nutrition de la mère et de l'enfant. Il nous incombe, par exemple, à la FAO, de nous assurér qu'il existe un approvisionnement suffisant en aliments d'un type déterminé, répondant au mieux aux besoins particuliers des groupes vulnérables. Il nous appartient également d'organiser des programmes de telle manière que l'acheminement de ces aliments en permette ww l.Jonne tllsL.dl.JuLion à tous les intéressés. Et dernièrement, nous avons une fois encore répondu à l'appel en t~chant d'exploiter au maximum les ressources mondiales en aliments, et en réussisant ainsi à réduire, sinon à éliminer entièrement, la faim et les famines. Le Directeur général de la FAO a lancé récemmen·t; la Campagne mondiale contre la Faim, en s'adressant à tous les pays du monde af'in qu'ils collaborent pour vaincre la faim. De nombreux pays ont répondu à l'appel. L'Australie, par exemple, a contribué par un don initial de sept-centcinquante mille livres australiennes en faveur des programmes de la Campagne spécialement destinés aux pays voisins de l'Asie et de l'ExtrgmeOrient. Un avant-projet portant sur "L'Extension des Moyens d'Instruction dans la Région du-Pacifique sud", prévoyant la création d'un centre régional permanent de formation en éducation communautaire, a pu gtre terminé récemment gr~ce à cette contribution australienne. La Youth Red Cross duCanada a souscrit récemment à un programme de "Production d'Aliments" dont l'exécution incombera aux jeunes du Soudan. En Allemagne, une organisation religieuse a mis à la disposition de la Nigeria environ un million et demi de dollars. Aux Philippines, on étudie un projet appelé "Davantage de fruits et de légumes pour améliorer la nutrition" dans le cadre de la Campagne mondiale contre la Faim. Ce projet répond aux constatations de la Première Enqugte sur la Nutrition menée sur le Centre de l'Île de Luzon par l'Institut de Nutrition de l'époque, en collaboration avec le Conseil national économique.

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On observerA. i:'l. propos des quelques projets de la Campagne mondiale contre la Faim que nous venons de mentionner, qu'ils couvrent un vaste champ d'activités. ce.sont pour la plupart des projets d'action pratique, dont plusieurs aboutiront directement à la production d'al:i.ments, d'autres étant de caractère éducatif, d'autres enfin étant consacrés à la recherche, contrj.buant en dernière analyse - ne serait-ce qu'indirectement - à une production accrue de denrées alimentaires. -Il est également intéressant d'observer qu'il n'existe pas de ligne de démarcation nette entre pays qui donnent et pays qui reçoivent. En fait, la plupart des pays sont donateurs et en m&me temps réalisateurs de projets. Les donateurs, par ailleurs, appartiennent aux catégories les plus diverses : gouvernements des pays membres, entreprises privées, individus, groupes religieux ou d'act:i.on civique, et autres. Quant aux bénéficiaires, il peut s'agir d'organisations gouvernementaled, d'écoles publiques et privées, de collectivités,. etc. Un seul principe régit les projets de la Campagne mondiale contre la Faim : ils doivent avoir pour but de libérer les hommes de la faim dans le monde entier. Si, au cours de nos délibérations pendant ce Séminaire, ou après sa cl6ture, des propositions venaient à ~tre émises dans le domaine de la protection maternelle et infantile ou dans d'autres domaines, qui soient conformes aux objectifs de la Campagne mondiale contre la Faim, la FAO sera prgte à en entamer l'examen préliminaire avec vous, avec chaque pays séparément ou sur une base régionAle". M. PAUL EDWARDS, représentant du FISE aux Philippines, a rappelé que "si le lait était la raison sociale de son organisation" laquelle avait commencé à distribuer du lait écrémé dans toutes les parties du monde en 1948, 11 le FISE ne s'intéressait pas uniquement à la distribution de lait, mais aussi au développement des ressources de chaque pays. Certains pays comme l'Indonésie ont reçu une aide substantielle en vue de la production d'aliments riches en protéines, et d'autres, tels que l'Inde, pour la création de centres de traitement du lait. Le FISE se préoccupe de la santé et de la survie de la mère et de l'enfant. Nous souhaiterions assister à la réalisation pratique de programmes réellement bénéfiques pour les enfants d'~ge scolaire et pré-scolaire. Mais en dépit des gros efforts de ces dernières années, il semble que les objectifs n'aient encore été atteints qu'à moitié. Il a été proposé- a poursuivi M. Edwards -que les jardins des écoles et des collectivités fournissent un supplément de denrées alimentaires, mais ce n'est pas une solution. Il serait nécessaire de mettre en oeuvre de vastes programmes agricoles, et l'attitude du FISE envers de tels programmes serait toute de sympathie. En m~me temps, bien entendu, les programmes qui concernent l'enfant doivent leur valeur à ce qu'ils sont susceptibles d'influer sur ses habitudes alimemtaires ultérieures. 11

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Le DR G.R. WADffi~ORTH, Conseiller régional pour la nutrition auprès du Bureau régional de 1 1 0~~ pour le Pacifique occidental, présentant les consultants, a saisi l'occasion pour résumer brièvement les deux années d'activités nutritionnelles de l'OMS dans la Région. "La Division de la Nutrition de l'Organisation mondiale de la Santé - dit-il - a d'étroites attaches avec la Région du Pacifique. Le premier.Chef .de la Division a été le Dr F.W. Clements, qui est aujourd'hui à l'Ecole de Santé publique et de Médecine tropicale de Sydney. Il continue à servir l'Organisation de temps à autre comme consultant et en formant les boursiers de l'OMS. L'actuel Chef de la Division, le Dr Burgess, a succédé au Dr Clements. Les travaux du Dr Burgess à l'Institut des Recherches médicales de la Fédération de Malaisie font autorité. en matière de nutrition dans le cadre de la santé publique. Ce célèbre Institut a beaucoup contribué au cours de ses soixante années d'existence à nos connaissances dans le domaine des maladies consécutives à des régimes carencés, en particulier du béribéri et des anémies. D'importants travaux ont été pour~ suivis et se poursuivent encore en d'autres centres de cette Région, en particulier au Japon, aux Philippines, à Formose et en Australie. C'est pourquoi on regrette que les gouvernements du Pacifique occidental ne font pas davantage appel à l'aide internationale pour la réalisation de programmes de nutrition de santé publique. Cela ne veut certes pas dire que de tels programmes ne sont pas nécessaires; aussi longtemps que des nourrissons et des enfants sont la proie de la maladie et de la mort, et aussi longtemps que les hBpitaux débordent de malades, aucune administration de santé publique ne peut se considérer comme satisfaite de ses réalisations dans le domaine de la médecine préventive, domaine dans lequel la nutrition devrait jouer un rBle de premier plan. Des centaines de millions de kilogrammes de poudre de lait a poursuivi le Dr Wadsworth - sont distribués dans les pays en voie de développement du monde entier. Presque tous les pays du Pacifique occidental reçoivent du lait du FISE et d'autres sources. Mais on a souvent l'impression que lorsqu'une administration entreprend un projet de distribution de lait, son intér~t pour les programmes de nutrition s'arr~te là. Au cours de la préparation de ce Séminaire,nous avons pris connaissance du rapport plein d'intér~t sur la 11 Distribution de lait en poudre écrémé", où il est souligné que l'emploi de lait en poudre écrémé ne constitue qu'un remède temporaire, et qu'il devrait s'accompagner "d'éducation en matière de nutrition et d'autres activités de nature à encourager des améliorations durables dans ce do-maine". Combien de pays bénéficiaires de cette région ont·-ils accepté ces conditions lorsqu'ils ont signé avec le FISE des accords prévoyant, par exemple, la livraison de lait en poudre ? Les échecs dans ce domaine semblent ~tre dus à deux causes : a) Un manque de coopération entre services, notamment ceux responsables de la santé, de l'agriculture, de l'économie, et autres. Les membres de ces différentes administrations ne sont pas parvenus à

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élaborer en coromun un plan détaillé leur permettant de s'assurer en pratique que le pays ait un ravitaillement suffisant par la quantité et la qualité, convenablement distribué et utilisé par toutes les classes de la collectivité. b) Un manque d 1 intérêt parfois total de la part des médecins, peu enclins à entrer dans les services de médecine préventive plut8t que curative, et guère attirés par les questions de nutrition. Cela à son tour semble être la conséquence du trop petit nombre de centres de formation; je crois que la première mesure à prendre pour faire face à la situation actuelle - et cela devient de plus en plus urgent si nous voulons préserver la-santé, la prospérité et le bonheur de la région- devrait être d'installer dans la Région du Pacifique occidental plusieurs centres de premier ordre pour l'enseignement et la recherche dans le domaine de la nutrition." Le PROFESSEUR B.S. PLATT s'est déclaré heureux et fier de pouvoir participer à ce Séminaire : "Le sujet en est d'une importance vitale pour tous; l'étude peut en être passionnante, et je souhaite qu'il en soit ainsi pour les participants tous ces prochains jours, et même, pour le restant de leurs jours, comme c'est et ce sera toujours le cas en ce qui me concerne. Au cours des jours qui vont suivre, le sujet que nous traiterons pourra parfois paraître compliqué par certains de ses détails et déroutant par quelques-unes de ses ramifications. C'est pourquoi je me permets de vous rappeler pour commencer un couplet d 1 un poème de Walter de la Mare, en guise de raccourci de notre sujet : "C'est chose très étrange, La plus étrange chose : Tout ce que Rose mange Se retransforme en Rose." Ce qui est vrai pour Rose l'est aussi pour son mari - et pour les hommes et les femmes de tous les pays. Pour produire une humanité saine, il faut lui fournir une alimentation rationnelle, et en quantité suffisante - et j'aimerais insister sur le terme "suffisante". Un vieil adage dit "Assez vaut festin". Un physiologiste de mes amis qui s 1 intéresse aux questions de nutrition préfère même : "Assez vaut mieux que festin". "Les aliments qui conviennent, et à suffisance" - c'était là un dicton souvent rappelé par Lord Boyd Orr, le premier Directeur général de la FAO, organisation soeur de l'OMS pour l'alimentation et la nutrition. En langage technique, cela signifie une alimentation adéquate du point de vue de la nutrition, adaptée aux besoins physiologiques - à l'échelle individuelle, familiale, communautaire, natio~ nale, et pour la population du monde entier.

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"Des ressources alimentaires suffisantes, ou les moyens de les obtemr et les connaissances permettant leur utilisation de manière à préserver la santé élimineraient la malnutrition dans le monde entier. Il existe toutefois certains facteurs qui viennent compliquer les rapports entre ressources et besoins alimentaires, notamment les effets des infections, des traumatismes, des néoplasies et de l'hérédité liée aux gènes. Nous savons, pa~ exemple, que le rat infesté par les parasites du paludisme ne retient, pour sa consommation physiologique, que la moitié environ des protéines' utilisées par les rats non infestés soumis au m@me régime. Certains traumatismes, et en particulier les brÛlures et les interventions chirurgicales, peuvent s'accompagner d'une importante déperdition azotée et électrolytique. Ce phénomène est bien connu des chirurgiens, à qui revient le mérite d'avoir apporté une contribution signalée à la compréhension de ces troubles métaboliques et à la manière de les corriger. Je serai le premier à admettre qu'il nous reste encore beaucoup à apprendre en matière de troubles de la nutrition; mais nous en savons tout de m@me assez aujourd'hui pour pouvoir affirmer avec certitude que nulle part au monde il ne devrait y avoir auj ourd 1 hui de malnutrition imputable à une connaissance insuffisante de la science de la nutrition. L'ignorance individuelle en est encore bien souvent responsable, cela est certain; celle des parents, par exemple. Mais on peut y remédier par une éducation adéquate, confiée à un personnel formé à cet effet. Les parents sont un exemple de personnes "à qui incombe la responsabilité de la nutrition d'autrui. Parce que nous sommes réunis ici sous les auspices d'une institution des Nations Unies qui représente divers pays, nous devons considérer ce rapport entre ressources et besoins alimentaires sous l'angle national. Des parents peuvent n'gtre plus en mesure d'assurer la nutrition de leur famille. Parmi ceux "à qui incombe la responsabilité de la nutrition d 1 autrui 11 se trouvent des hommes d'Etat ou d'autres personnes qui devraient exercer leurs fonctions en faisant appliquer une politique nationale de l'alimentation, planifiée en conformité avec des principes nutritionnels valables. Si ces responsables mettent ces principes en pratique, et s'ils s'assurent de l'exécution de leur politique à tous les échelons, consommateur compris, ils feront oeuvre bienfaisante et utile, et en retireront les plus grandes satisfactions. Ceux d'entre nous à qui il incombe surtout de guider le personnel pourraient voir leurs efforts frustrés et rendus vains faute de pouvoir les déployer dans le cadre d'une politique saine et coordonnée embrassant 1 1 alimentation, la santé, la prévoyance sociale et l'éducation. Par contre, assistés d'un personnel bien instruit et bien dirigé, et dotés des moyens nécessaires aux enqugtes et aux recherches, nous pouvons aider à la formulation d'une politique, participer activement à son application et à la solution des problèmes nouveaux qui surgissent au fur et à mesure qu'un pays se développe et progresse.

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Je vous invite donc à réfléchir avec attention à ces problèmes de nutrition appliquée - ressources alimentaires, science et technologie de l'alimentation et domaines connexes, ainsi qu'aux facteurs nutritionnels qui intéressent directement la santé de la mère et de ses jeunes enfants. J'ai dit d'emblée combien je trouve important le sujet proposé à ce Séminaire. J'ajoute que ce Séminaire rev~t une signification particulière parce que c'est le premier organisé par l'OMS dans cette Région, qui soit uniquement consacré à des questions de nutrition. Je souhaite gue votre collaboration et entente en 'fassent un succès - ces prochains jours et dans l'accomplissement de vos tâches futures. Mon arrivée en Extr~me-Orient et le début de mes travaux de nutrition datent de 1933, et j'ai .assisté au cours des trente dernières années à de rapides et étonnants progrès en ffiatière de nutrition théorique et appliquée. Mais il vous reste bien des tâches passionnantes en perspective. Ce Séminaire vous aidera à les définir et vous guidera dans leur accomplissement. Je puis affirmer gue l'on reconnaît de plus en plus la nécessité et la valeur des travaux de nutrition appliquée, et que leur prestige ne fait qu'augmenter; soyez assurés qu'ils seront récompensés dans l'avenir par une double réussite, morale et matérielle.tr CHAPITRE 2

PREPARATION ET CONDUITE DU SENINAIRE

Historique En 1955, l'OMS et la FAO ont organisé conjointement à Baguio (Philippines) 1 un séminaire consacré à l'éducation du public en matière de santé publique et de nutrition. Depuis cette date, aucun autre séminaire sur un sujet de nutrition n'a été organisé par l'OMS dans la Région du Pacifique. La présente réunion a été approuvée par le Comité régional du Pacifique occidental,au cours de sa onzième session, ainsi que par la Quatorzième Assemblée mondiale de la Santé. Les plans détaillés en ont été dressés au Bureau régional du Pacifique occidental par un Comité de Préparation, composé de membres du secrétariat. Les deux consultants ont été tenus au courant des dernières phases de la préparation et, immédiatement avant le début de la réunion, ils ont mis au point le programme définitif avec le responsable de l'organisation. 1 Rapport d'un Séminaire international d'Education sanitaire et riutritionnelle_, Baguio, Philippines, 13 octobre ·· 3 novembre 1955.

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D'emblée, il avait été admis que l'on donnerait au Séminaire un caractère pédagogique, tout en prenant le soin de faire participer ses membres aussi activement que possible à cet objectif. Le Séminaire se proposait les buts suivants : a) décrire et définir les problèmes pratiques rencontrés dans l'exercice de la santé publique en matière de nutrition maternelle et infantile; étudier les connaissances actuelles en matière d'alimentation et de nutrition ayant trait à ces problèmes; envisager des moyens éducatifs efficaces pour donner aux mères et aux familles des notions de nutrition rationnelle; parvenir à une conclusion en matière d'allaitement artificiel des nourrissons à la lumière des connaissances actuelles.

b) c) d)

Les travaux du Séminaire se sont déroulés en français et en anglais. Etant donné l'ampleur du sujet, le plan de la réunion a été très étudié, afin de rendre les débats profitables et de pouvoir parvenir à d'utiles conclusions dans le bref laps de temps disponible. La modification des habitudes alimentaires étant un des principau,""{ facteurs d 1 amélioration de la nutrition, il a été décidé de partir d'une étude des aliments. Le lait, en tant qu'aliment naturel, non préparé par l'homme, satisfait aux besoins du nourrisson au cours des premiers mois de la vie, lorsqu'il est de bonne qualité et donné en quantité suffisante. Ainsi la quantité de lait maternel consommé par l'enfant fournit une base au calcul de ses besoins diététiques. Mais pour produire du lait, la mère doit recevoir une alimentation adéquate non seulement pendant l'allaitement, mais aussi pendant la grossesse, voire mgme avant celle-ci. En dernière analyse, les programmes de santé publique visant à améliorer la nutrition doivent stimuler une production de denrées alimentaires qui soit satisfaisante du point de vue qualitatif et quantitatif. Les aliments à eux seuls ne sui'±'isent pas, cependant, à assurer à l'organisme un apport des nutrients nécessaires, ni leur complète utilisation; d'autres facteurs, tels que l'intégrité des mécanismes de la digestion, et le transport transplacentaire des substances alimentaires, ont un r6le à jouer. C'est en tenant compte de ce qui précède qu'a été élaboré le plan du Séminaire tel qu'il se trouve exPosé ci-dessous. Préparation des participants Le Séminaire n'avait pas été conçu à l'intention de spécialistes de la nutrition, mais pour aider le personnel de santé publique et ceux qui ont pour tâche de former ce personnel. Les participants appartenaient aux branches suivantes :

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Pédiatrie Soins infirmiers (santé publique) Administration (santé publique) Médecine (santé publique) Administration des services de nutrition (santé publique) Enseignement universitaire (médical) Enseignement de santé publique (soins infirmiers) Médecine générale Nutrition médicale, travaux d'enquête et de recherche On trouvera à l'Annexe l tous les détails concernant les participants, observateurs, consultants et personnel du secrétariat. Il a été tenu compte de ce que la plupart des participants seraient probablement peu au courant des questions de nutrition, et n'auraient pas réalisé le r8le et l'importance de la nutrition dans ses rapports avec l'état de santé. C'est pourquoi, afin de préparer les participants, des documents leur ont été distribués environ deux mois avant le début de la réunion, avec prière de les étudier. Les détails concernant ce matériel se trouvent à l'Annexe 2. Il a été demandé en outre aux participants de faire certaines enquêtes et de réfléchir aux problèmes habituellement rencontrés en pratique quotidienne de santé publique. Un guide a été préparé à l'intention des part.icipants (voir Annexe 3) pour attirer leur attention sur les types de problèmes ayant trait à la nutrition et susceptibles d'être débattus au cours du Séminaire. En outre, afin d'encourager la préparation des participants, chacun d'entre eux a été invité à présenter une courte communication, en l'illustrant par des diagrammes, des diapositives, ou d'autres moyens. Certains ont préparé des "rapports" à l'échelle nationale, et d'autres se sont munis de matériel d'exposition et de rapports d'origine officielle, illustrant l'oeuvre accomplie dans le domaine de la nutrition dans leurs pays respectifs. Etant donné le peu de temps disponible, les rapports trop longs ont été communiqués en session plénière sous forme de résumés, mais les participants ont eu toute latitude d'exposer leurs graphiques, tàbleaux:et autre matériel en dehors des séances officielles. r:es réunions en pet.i t. r.nmi.t.é ont été approuvées par le Séminaire et ont suscité le plus grand intérêt parmi les participants desdifférents pays à qui ils ont fourni l'occasion d'un échange de vues et de renseignements. Une bibli0thèque a également été mise à la disposition des participants, mais peu d'entre eux ont eu le temps de profiter de ses services. A la demande générale ont été organisées de courtes séances qui n'avaient pas été prévues au programme, au cours desquelles les consultants et d'autres participants ont répondu à des questions préalablement soumises par écrit. La substance de ces questions, réponses et commentaires, a été incorporée aux chapitres correspondants du présent rapport. Voici les résumés des rapports écrits soumis par les participants au Secrétariat

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Une revue des problèmes de nutrition à Singapour par le Dr Maggie Lim Le Dr Lim fait observer qu'il semble y avoir abondance d'aliments de toute sorte dans le Territoire, mais que par suite de la pauvreté et d'autres facteurs socio-économiques, la malnu~rition y existe, tandis que la malnutrition infra-clinique explique certainement un bon nombre de cas de maladie chez les mères et leurs jeunes enfants. La publicité commerciale crée un problème particulier dans cette société urbaine sophistiquée,par l'influence qu'elle exerce sur l'esprit du public, et qui est souvent en conflit avec les essais d'éducation par le personnel de la santé publique. Ce travail éducatif est également rendu difficile par le surcroît de travail imposé au personnel des consultation~du fait de l'accroissement rapide de la population infantile et de l'obligation où se trouve ce personnel de faire en m~me temps oeuvre préventive et curative. La contribution de la sage-femme dipl8mée à l'enseignement de la nutrition dans le domaine des soins à la mère et à l'enfant au Viet-Nam par Mlle Tran-Thi-Phong Etant donné que le développement de la médecine préventive dans ce pays en est à sa phase initiale, c'est souvent la sage-femme plut8t que le médecin qui assume une bonne partie des responsabilités dans la tache d'éduquer et de conseiller les mères dans les dispensaires. La sage-femme a beaucoup aidé à propager des idées neuves et à changer les vieilles habitudes et croyances néfastes à la santé et au développement de l'enfant,et elle enseigne des principes sains d'alimentation j_nfantile. Mlle Tran a dit : 11 Pendant la grossesse, de nombreuses mères refusent une bonne alimentation, de crainte qu'elle ne favorise le développement d'un gros enfant, cause d'un accouchement difficile. D'où le fréquent tableau de la femme enceinte anémique, mal nourrie et fatiguée." Activités dans le domaine de la nutrition au Japon par le Dr K. Tomabechi Le Dr Tomabechi a décrit les grandes lignes de ]_1 organisation du programme national de nutrition, en attirant l'attention des participants sur le rapport annuel intitulé "La nutrition au Japon, 1961", publié par le l-1ïnistère de la Santé et de la Prévoyance sociale.

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Les programmes systématiques d'amélioration de la nutrition ont commencé au Japon il y a plus de soixante ans, en premier lieu pour combattre les flambées de béribéri, qui étaient fréquentes en ce temps-là. Aujourd'hui, plus de 800 nutritionnistes du Gouvernement sont à l'oeuvre dans les centres sanitaires du pays tout entier, et les activités nutritionnelles sont du domaine d'une Section de la Nutrition du ~dnistère de la Santé et de la Prévoyance sociale. Parmi les remarquables réalisations à l'actif de l'administration, il faut compter l'enquête nationale continue de nutrition diététique et clinique qui est effectuée parmi des groupes sélectionnés chaque mai, aoat, novembre et février, de manière à tenir compte des variations saisonnières. Le Dr Tomabechi a cité des chiffres témoignant de l'amélioration progressive, au cours des quinze dernières années, de la consommation alimentaire et de l'état de santé au Japon, amélioration dont on est en grande partie redevable à l'action vigoureuse entreprise par le Ministère de la Santé dans le domaine de la nutrition. Croissance et développement des enfants japonais par le Dr H. Funakawa On a observé une augmentation nette du poids moyen des enfants japonais depuis la dernière guerre, et ce phénomène est encore plus net dans les communautés urbaines. Le poids corporel moyen est plus élevé chez les nourrissons recevant un allaitement artificiel que chez ceux élevés au sein. ~fuis une étude séparée a montré que l'allaitement artificiel s'accompagne d 1 un taux de mortalité relativement élevé. Ceci ne peut s'expliquer que partiellement par le fait qu'un nombre relativement supérieur de nourrissons prématurés et de malades reçoivent un allaitement artificiel. Revue des problèmes de nutrition en Polynésie française par le Dr A. CaurE;! A part l'existence manifeste de caries dentaires et une forte incidence d'obésité, aucun signe évident de malnutrition n'a été observé dans le Territoire. Toutefois, ce dernier se composant d'un très grand nombre de petites îles éparpillées sur une vaste région, toute généralisation est impossible. Même si les normes nutritionnelles apparalssent satisfaisantes à l'heure actuelle, étant donné l'aœroissementrapide de la population et l'évolution économique du pays, la situation peut se détériorer à l'avenir, en particulier dans la mesure où la population devra compter de plus en plus sur les denrées traditionnelles, dont la culture se trouve actuellement négligée au profit de l'importation de produits alimentaires traités.

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Quelgues réflexions s~~~utrit~~ maternelle et infantile au Viet-Nam par le Dr .. Nguyen-Lan-Dinh Le Dr Nguyen-Lan-Dinh conclut son ample exposé en montrant que le problème de la nutrition maternelle et infantile réside pour l'essentiel en la persistance de vieilles habitudes traditionnelles en matière d'allaitement, contrastant avec d'importants changements dans les conditions sociales, économiques et politiques. Si la mère et le nourrisson sont plus vulnérables à l'égard de régimes insuffisants, ils sont aussi plus sensibles à toute tentative d'améliorer l'état de santé. L'anémie chez les nourrissons en Corée pendant la periode du sevrage par le Dr Chang Yee Hong L'incidence de l 1 anémie chez le nourrisson semble être relativement élevée et peut être en rapport avec une prolongation de l'allaitement au sein. Une enquête spéciale a permis de constater que le taux d'hémoglobine chez les enfants recevant un allaitement mixte enrichi en fer était supérieur de 2g/100ml à celui des nourrissons nourris uniquement au sein. Problèmes de nutrition dans une région sanitaire des Philippines 'l?ar Mlle L. Cadayona La région dont il est question est surtout peuplée de Musulmans, auxquels leur religion interdit la consommation de viande de porc, et qui je-Gnent périodiquement. Les femmes enceintes et allaitantes sont néanmoins dispensées de je-Gner. Les Husulmans et d'autres groupes rle la collectivité sont influencés par des croyances traditionnelles en matière alimentalre. On y insiste beaucoup sur l'éducation nutritionnelle et les "hilots" (sages-femmes) de village y sont instruites par les soins d'éducateurs qui se servent à cet effet de denrées alimentaires effectivement disponibles sur place. Les sages-femmes à leur tour essaient d'enseigner aux femmes du village de plus saines coutumes alimentaires.

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Habitudes diététiques pendant les suites de couches ~-pre~ier~ enfa!!ce en Malaisie par ~ne

G. Paranjothy

Les habitants de Malaisie de toute appartenance ethnique sont persuadés qu'il faut consommer pendant les suites de couches des aliments "réchauffants", et éviter les nourritures "refroidissantes"; ainsi, è.e nombreux légumes et fruits sont exclus du régime. Les femmes malaises observent après leurs couches une période de régime de quarante-quatre jours, où elles se nourrissent presque exclusivement de riz et d 1 un peu de poisson salé. De nombreuses mères malaises et chinoises administrent à leurs nouveau-nés du miel comme laxatif. Les Chinois et les Malais complètent très tat le régime du nourrisson par d'autres aliments que le lait, .mais les mères indiennes sont beaucoup plus prudentes dans ce domaine. Le régime chez les Cantonais à Hong Kong par le Dr Sylvia Chui Chan Hong Kong se distingue tout particulièrement par son potentiel agricole très limité, et par l'énorme accroissement de sa population depuis la dernière guerre. En dépit de ces difficultés, l'état sanitaire s'est beaucoup mnélioré et l'incidence des carences nutritionnelles spécifiques a été considérablement réduite. Ceci est particulièrement vrai pour le béribéri, responsable de 563 cas mortels hospitaliers en 1953, de dix seulement en 1960. Les Chinois s'intéressent peu au régime alimentaire de la femme enceinte, mais celle-ci doit observer certains tabous alimentaires. Ce peut @tre là l'explication des taux d'hémoglobine relativement faibles relevés dans les consultations pré-natales à Hong Kong. Pendant le premier mois des suites de couches le régime de la mère est très surveillé. On lui donne du poulet et une alimentation substantielle,et on lui administre en outre des préparations spéciales à base de vinaigre, qui lui assurent un important apport de fer et de calcium.

La nutrition maternelle et infantile aux Philippines par le Dr J. Barrios-Balea Les rapports font état d'une mortalité par béribéri de 12,6 pour 1000 naissances vivantes, cette carence étant la cause la plus fréquante de mortalité infantile. Le béribéri s'observe également communément chez la femme enceinte et allaitante.

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On s'efforce d'éduquer le public en matière de nutrition, mais on se heurte à de nombreuses difficultés, dont le manque apparent d 1 intérgt d'une grande partie de la population. L'une des principales causes de malnutrition est l'impossibilité dans laquelle se trouvent les gens, faute d'argent, de se procurer les aliments nécessaires. Habitudes alimentaires maternelles et infantiles aux Philippines par le Dr A. Vergara-Valenzuela L'analyse préliminaire d'une enquête par questionnaire menée en deux zones près de ~~nille a été évoquée. L'étude portait sur les classes pauvres. Un nombre appréciable de femmes s'abstiennent de certains aliments pendant la grossesse et l'allaitement; plusieurs estiment que ces états constituent une indication particulière à la consommation d'une alimentation spéciale à base de fruits, de haricots et de viande. Deux mères sur 77 ont déclaré ntavoir pas réussi à avoir du lait. Pour l'allaitement artificiel, on s'est servi de lait de vache évaporé dans 43% des cas et de lait 11complété 11 dans 15%. Une visite à la vallée de Baliem en Nouvelle-Guinée Centrale par Mlle G.B. Bartels

La population de cette vallée est restée isolée et se sert encore d'ustensiles de l'~ge de pierre. L'aliment principal est le sagou; pendant,la grossesse et l'allaitement il est interdit aux femmes de manger certains poissons et légmnes. L'enfant est mis au sein dès la naissance, et reçoit dès le deuxième jour de la graisse de porc à titre de supplément. Nutrition maternelle et infantile en Corée par le Dr Duk-Jin Yun Etant donné le manque de moyens de transport et d'installations de stockage en Corée, le ravitaillement en produits agricoles et en produits de la mer dépend essentiellement des saisons. Une enquête a confirmé le caractère éminemment saisonnier de la disponibilité des divers nutrients. On assiste à un effort d'éducation du public par divers moyens, en particulier à l'aide de programmes radiophoniques spéciaux et dtarticles de journaux. Les enquêtes sur l'incidence du rachitisme en Corée présentent un grand intérêt; cette incidence est parfois élevée, les chiffres variant selon la saison pendant laquelle se déroule l'enquête.

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Certaines ~nervations -~ro;po~ des fenm1es encelxrtes et nourrissons vus en consultation externe à Taïwan par le Dr Peng Jui-yun Très peu de mères sont vues pendant le quatre premiers mois de la grossesse, et à peine plus d'un quart seulement à terme, ce qui limite les possibilités éducatives efficaces en matière de nutrition. L'anémie est fréquemraent constatée, plus de 5% des femmes enceintes ayant un taux d'hémoglobine inférieur à. 6o% (échelle de Haldane). Le fait que la gros·· sesse ne s'accompagne parfois que d'une très faible augmentation de poids est un indice de malnutrition. Parfois même la femme enceinte maigrlt. Plus de la moitié des nourrissons ne reçoivent d'allaitement mixte qu'après un an, et l'allaitement au sein est continué parfois ,iusqu 'à l'~ge de deux ans et et même au-delà. Le poids moyen des nourrissons ' peu pres ' 1 e meme A i des nouveau-nes .. dL ' . ta ' chinois est a que ce lu e onures JUsqu ltâge de six mois, puis il devient inférieur à ce dernier, car le taux de croissance des premiers est plus lent. Alimentation supplémentaire du nourrisson à par J:.1lle Ao Man-Mei Une enquête a été faite sur 211 mères et leurs nom~rissons quant aux aliments ajoutés au régime de ces derniers en supplément au lait maternel. Ces aliments étaient des plus variés : fruits, poisson, légumes, oeufs et certaines préparations pharmaceutiques telles que des multi-vitamines. Certains de ces aliments sont administrés au nourrisson dès son tout premier ~ge. Le niveau d'instruction des mères était très variable : plus de la moitié n'avaient reçu aucune instruction suivie; environ 8% étaient allées à l'école secondaire. Les mères avaient reçu leurs notions de nutrition infantile des infirmières de la santé publique dans 70% des cas; les autres avaient été renseignées par des parents ou des voisins, et très peu seulement par des médecins ou des revues. Là où les nourrissons ne recevaient pas de suppléments, ce fait était attribué le plus souvent à l'ignorance de la mère, et moinsfréquemment au manque de temps ou de bonne volonté. Dans quelques cas les grand-parents s'y étaien~ opposés. Certaines habitudes alimentaires maternelles et infantiles à Taïchung, Taïwan par le Dr T.S. Ch~E

Taïchung~ïwan

Plusieurs sortes d'aliments peuvent être interdits aux femmes enceintes, dont les poireaux, les nouilles, les haricots noirs, le poisson et la graisse de porc. L'enquête d'où proviennent ces observations a

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montré qu'environ 45% ù.es f'emmes n'avalent pas ù. 1 inLerù.lc..:tions alimentaires à respecter. Cependant telle ou telle prohibition était presque généralisée pendant les suites de couches, mais à un moindre degré pendant l'allaitement. Ces privations étaient encouragées par la mère ou la bellemère dans un quart des cas environ, mais le plus souvent elles étaient spontanément admises par les intéressées. Dans certains cas, tel aliment était. évité à cause de son gofit, mais en général il l'était par suite des effets néfastes qu'on lui attribuait pour la mère ou l'enfant. Par contre certains autres aliments étaient consonnnés à cause des effets bénéfiques qu'on en espérait : une meilleure nutrition, une stimulation de la croissance du nourrisson et une protection contre les maladies. Conduite du séminaire Les débats se sont déroulés sur quatre sujets principaux : 1) nutrition des nourrissons et jeunes enfants; 2) nutrition maternelle; 3) pathogénie de la malnutrition et diagnostic des troubles d'origine nutritionnelle; 4) éducation et formation en nutrition. Chaque sujet a été subdivisé connue le montre le compte-rendu qu'on lira plus loin. Chaque sujet principal a été traité au cours de conférences en séances plénièressuivies de débats au sein de petits groupes de participants. Un ou plusieurs membres du secrétariat ou d'autres conseillers ont été assignés à tel ou tel groupP; lf'fl commltant.R Re d~:plaça5ent. librement d'un groupe à l'autre. Chaque groupe a élu un .Président et un rapporteur pour chaque sujet. Les différents groupes ont été c011stitués d'avance par le comité d'organisation, en tenant compte des intérêts complémentaires des participants, des facilités d'interprétation, et du désir de ne pas inclure des participants de même nationalité dans le même groupe. Les débats ont été dirigés de manière à aider les participants à dégager d'utiles conclusions. Des rapports de groupe sur chaque sujet ont été soumis et débattus en séance plénière. Le dernier jour du Séminaire, les rapports ont été passés en revue par les groupes de discussion, puis par les présidents et les rapporteurs pour chacun des quatre sujets. La présidence des sé-ances plénières a été assurée tour à tour par les consultants et le responsable de l'organisation. Pendant toute la durée du Séminaire, des films ont été projetés à la fin de chaque journée et, pendant les pauses du déjeuner, des aides d'enseignement, des échantillons de denrées alimentaires et autres matériels ont été exposés. En outre, une exposition générale plus importante a été préparée par Mlle Burne. Le but des projections et des expositions était non seulement de fournir des informations aux participants, mais aussi de donner des bases aux discussions techniques sur l'emploi de ces moyens aux fins d'étude scientifique, d'enseignement et de propagande. Afin d'obtenir de ce matériel un rendement optimum, il s'est constitué un groupe "cinématographique" et un groupe "d'exposition", chacun animé par

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un consultant spécial ct composé d'un membre de chacun des groupes de discussion du Séminaire. Les consultants ont conseillé lems groupes respectifs sur les critères permettant d'estimer la valetœ d'un film ou d'un matériel d'exposition, et chacun de ces groupes spéciaux a préparé un rapport qui a été présenté et discuté en séance plénière. En outre chaque membre des deux groupes spéciaux a discuté des films ou des objets exposés avec les autres membres du groupe de discussion du séminaire dont il faisait partie. Pov~ les débats de groupe portant svx le sujet 4), le membre appartenant au groupe "cinéma" a assuré les fonctions de président, et celui du groupe "exposition 11 celles de rapporteur, les films et expositions relevant du domaine de l'éducation et de la formation. La marche du Séminaire a été dirigée par un "comité de direction" qui s'est réuni chaque jou~. Ce comité était composé des deux consultants, du responsable de l'organisation, des conseillers, et des présidents et rapporteurs des trois groupes de discussion; ces derniers changeaient selon le sujet à 1 1 ordre du jour. Tous les participants ont 1)U de la sorte faire partie du comité de direction à un moment ou à un autre, et chacun a eu la possibilité de donner son avis sur l'organisation et le déroulement des débats. Le plan général du Séminaire a été laissé sous forme de projet et n'a pas été communiqué aux participants, bien qu'il ait été à la disposition des membres du comité de direction. L'une des tSchco de cc der·~ nier a été de définir à chaque r·éunion le progrannne du jour suivant. Ce programme était alors publié sous forme de bulletin, lequel contenait par ailleurs d'autres renseignements, tels que les directives pour les groupes de discussion. De cet·i:;e manière, 1 'intér@t des participants a toujours été soutenu, et on a pu éviter toute con:fusion qui aurait résulté d'une modification èlu plan d 1 origine au cours du Séminaire. Llaprès-midi précédant la séance de cl'Ôture du Séminaire, les participants ont eu lu possibilité de visiter l'Université féminine des Plulippines et des centres de santé à Manille; visite qui a été très appréciée par les participants et qui a donné aux membres du secrétariat le temps de préparer des rapports résumés des discussions de groupe, dont des exemplaires ont été distribués aux partic:i.pants pour qu'ils en prissent connaissance juste avant la fin du Séminaire. Evaluation Les participants ont été invités à présenter leurs commentaires et leurs propositions concernant la conduite du Séminaire. Il n'a pas été préparé de formulaire imprimé à cet effet, car il a été estimé que des commentaires d'un caractère plus spontané auraient davantage de valeur. Des directives, par contre, ont été publiées. Cette évaluation du Séminaire a été le fruit de discussions de groupe d'où les membres du secrétariat

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et les consultants étaient exclus. Un rapport d'évaluation a été rédigé par deux des participants. En voici les points saillants, auxquels ont été ajoutés des commentaires enregistrés au cours du Séminaire. a) Littérature : elle a été adéquate et intéressante, et le fait qu 1 elle ait éte distribuée avant le début du Séminaire a été apprécié. b) Questionnaire : il a été complet et utile, non seulement en vue de la preparation de matériel pour le Séminaire, mais aussi comme guide pour les enquêtes à venir. c) Objectifs : ils ont été bien définis, et bien adaptés au caractère des participants. d) Matériel : le matériel présenté à la réunion a permis de se faire une idée assez complète des nouvelles connaissance en matière de nutrition; les participants ont estimé en avoir beaucoup appris et pouvoir en retirer un grand profit pour leurs travaux futurs. L'active contribution des participants à l'exposition de matériel d'étude et aux débats à propos de ce dernier a été appréciée et a suscité le plus vif intérêt; les prochains séminaires devraient encourager de telles expositions par les participants. L'affichage de tableaux de statistiques a permis d'utiles comparaisons et débats. On aurait pu rendre les expositions pl11s A.ttrR.yantes par une meilleure utilisation des couleurs; les photographies doivent être d'un assez grand format et s 1 accompagner de sous-titres courts et précis. L'exposition, par l'un des participants, des -denrées alimentaires de son pays, avec possibilités de dégustation pour les visiteurs, a été vivement appréciée. e) Conduite de la réunion :

Il efit été utile de pouvoir prendre connaissance, gr~ce à des résumés prédistribués, des rapports nationaux avant leur communication en séance; et la présentation des tableaux et graphiques efit été facilitée par l'emploi d'un épidiascope. L'emploi du temps a été très chargé, et n'a guère laissé aux participants le temps de lire les ouvrages de référence, dont il existait d'ailleurs peu d'exemplaires. Certains participants eussent préféré être plus t8t en possession du programme. L'invitation adressée à un conférencier de 1 1 extérieur à l'occasion d'une des séances a été très appréciée, et de telles invitations à des spéciali::;tes locaux éventuels sont à encourager lors des séminaires. Les participants ont été impressionnés par la qualité et le savoir des consultants présents au Séminaire, et ils ont beaucoup apprécié les services des conseillers ainsi que leur esprit de collaboration.

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f)

Activités

sug~rées

i) La distribution d'informations concernant de nouveaux travaux et publications serait la bienvenue.

ii) ans.

Un nouveau séminaire devrait gtre organisé dans deux ou trois

iii) Les participants devraient stimuler 1 1 intérgt à 1 1 égard des questions de nutrition dans les divers milie1L~ de leurs pays respectifs.

CHAPITRE

3

NUTRITION DES NOURRISSONS ET JEUNES ENFANTS Lait de femme Un des objectifs finatL~ de la recherche nutritionnelle est de découvrir le régime idéal adapté à des besoins physiologiques déterminés. Les régimes actuellement consommés par l'homme sont des plus variés et leur composition est dictée en grande partie par les ressources alimentaires. L'étude des aliments consommés par les animaux vivant à l'état sauvage pourrait gtre du plus grand intérgt, car ils errent, poussés par l'instinct, jusqu'à ce qu'ils finissent par trouver les aliments probablement nécessaires à leur organisme. On peut en voir un exemple dans les longs parcours effectués par les animaux de certaines régions à la recherche de sel et, bien entendu, d'eau. En outre, les animaux sauvages n'épuisent pas les p~turages au point d'en modifier l'écologie, mais se déplacent de telle sorte que l'équilibre entre vie animale et végétale reste préservé. Une étude poussée de la consommation alimentaire des animaux sauvages et de leur état de santé pourrait peut-gtre nous donner des renseignements de base sur la nutrition normale. Mais mgme dans les conditions de la vie sauvage, les circonstances font souvent que les aliments ingérés ne correspondent pas aux besoins physiologiques. L'oeuf est un mélange spécial, approprié aux besoins alimentaires de l'embryon d'oiseau, et là encore l'étude des r8pports entre le métabolisme, la croissance, et la nature des composants de l'oeuf serait des plus fructueuses. Le lait constitue peut-gtre l'exemple le plus important d'un mélange alimentaire complexe, destiné à satisfaire à certains besoins nutritionnels normaux, exemple d'autant plus intéressant que l'on peut, s'agissant de lait de femme, établir un rapport direct entre sa composition et les besoins de l'organisme humain, du moins pendant une cer~ taine période de la vie. C'est pourquoi, du point du vue des renseignements qu'il fournit sur la composition d'un régime alimentaire suffisant et équilibré, le lait pris au sein par le nourrisson présente le plus grand i:n:térgt.

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Les laits ne sont pas des mélanges composés au petit bonheur, 1nais consistent en une combinaison de plusieurs constituants, dont les proportions varient nettement suivant les espèces (Annexe 4) et les phases de l'allaitement. A part les différences en valeur absolue entre les concentrations des divers constituants du lait des différents animaux, leurs proportions relatives ont également de l'importance. Le meilleur exemple est celui du calcium. Le lait de vache contient quatre fois plus de calcium que le lait de femme, mais parfois les enfants nourris au lait de vache manifestent les signes d'une tétanie hypocalcémique. La raison en est probablement la forte concentration de phosphate dans le lait de vache. Le lait de femme contient à peu près deux fois plus de calcium que de phosphore, tandis que dans le lait de vache, la quantité de calcium n'est que très légèrement supérieure au phosphore. La tétanie apparaît lorsque la concentration de calcium dans le sang tombe au-dessous d'un certain niveau critique, et la calcémie est d'autant plus faible que la phosphatémie est plus forte. Ainsi, chez un nourrisson élevé au lait de vache, il peut y avoir une phosphatémie relativement forte, s'accompagnant d'une diminution correspondante de la calcémie. Ce phénomène est aggravé au cours des premiers mois de la vie du fait que le rein du nourrisson possède un pouvoir excréteur insuffisant à Fégard des phosphates,. lesquels s'accumulent alors dans le sang. Qualité du lait de fe~~e

Il nous reste encore beaucoup à apprendre sur la composition du lait humain, en particulier sur la signification des enz~nes qu'il contient, et sur les limites entre lesquelles ses variations peuvent ~tre considérées comme normales. L'étude du lait de femme montre que sa qualité peut se maintenir en dépit du médiocre état nutritionnel de la mère_. sauf peut~tre pour ce qui est de certaines vitamines. La concentration des vitamines dans le lait de la mère peut ~tre directement influencée par son alimentation, dans le cas, par exemple, de l'acide ascorbique et de la thiamine. Mais la signification de ces faits en ce qui concerne l'enfant n'est pas connue. Faute de renseignements précis sur ce phénomène, la pratique, courante dans certains pays, consistant à encourager les mères à ajouter 4u jus d'agrumes au régime de leurs nourrissons, reste ouverte à discussion. Les variations de la teneur du lait humain en thiamine rev~tent une particulière importance du fait d'une incidence particulièrement élevée de béribéri infantile décrite en certains pays faisant partie de la Région du Pacifique occidental. L 1 on croit en général que cet état n'est pas dîl uniquement à un manque de thiamine dans le régime de l'enfant, mais aussi à l'ingestion par ce dernier de métabolites anormaux, présents dans le lait de la mère lorsque le régime de celle-ci est carencé en thiamine. La teneur du lait humain en thiamine dépend dans une certaine mesure de l'apport alimentaire de cette vitamine, mais nous manquons encore de renseignements suffisants sur la corrélation entre ces faits et le béribéri

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infantile. Les résultats d'une enqu@te récente ont été présentés au Séminaire; ils concordaient avec les chiffres moyens publiés par les précédents enqu@teurs. En moyenne le lait humain contient 11 mg/lOO ml de thiamine, mais ce chiffre varie entre des limites assez larges, et les concentrations maximales ne sont atteintes qu'après la quatrième semaine de l'allaitement. C'est un fait d'observation déjà ancien que la quantité de fer dans le lait de vache est indépendante du fer contenu dans son alimentation, et il en est probablement de mÊ!me pour le lait de femme. La question se trouve ainsi posée de l'opportunité d'administrer aux jeunes nourrissons un supplément de fer, puisque, en dépit de la faible concentration de cet élément dans le lait, il semble s'y trouver à un taux physiologique; son administration en excès à l'enfant pourrait se révéler indésirable. Le retour de couches retardé des femmes atteintes de malnutrition et mÊ!me d'autres moins évidemment mal nourries pourrait Ê!tre la cause d'une conservation du fer dans l'organisme et le lait maternels. Il est fort probable que le régime de la mère peut entraîner dans son lait des modifications significatives pour la nutrition du nourrisson, mais ces modifications nécessitent encore un complément d'exploration. Des observations faites il y a plus de cinquante ans ont montré que l'administration d'un régime riche à des femmesindigentesentraîne une augmentation des graisses dans leur lait et stimule la croissance pondérale de leurs nourrissons. La question des graisses du lait de femme, toutefois, commence seulement à être étudiée en détail. Il est remarquable que la composition des graisses du lait en acides gras semble dépendre du métabolisme énergétique de la mère, et du degré d'utilisation des graisses de réserve par son organisme. Un autre exemple d'une répercussion jusqu'ici insoupçonnée de l'état de nutrition maternelle sur la qualité du lait est fourni par le rapport entre protéines du caillé et du petit lait. Chez les mères mal nourries les protéines du caillé sont relativement plus abondantes, phénomène dont il faut tenir compte dans l'étude de la digestion des aliments par l'estomac du nourrisson. Rappelons 1 1 intér@t considérable - et l'importance possible - d'observations faites chez le rat, montrant que l'ingestion de certains extraits végétaux (genres Séneçon, Crotalaria, Héliotrope, Trichodesma et Echium) par la rate provoque l' appar:.i.tion dans son lait de corps chimiques toxiques pour sa portée. Les petits, après une administration mÊ!me minime de ces extraits à la mère, peuvent présenter des lésions hépatiques, susceptibles d'évoluer ultérieurement vers la cirrhose, voire le cancer. Le recours aux simples est fréquent dans la région du Pacifique, et les affections hép~tiques y sont très communes, en particulier dans certaines communautés, raison pour laquelle des enquêtes dans ce domaine paraissent des plus souhaitables.

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La quantité de sécrétion lactée Parfois le médiocre état nutritionnel de la mère peut aller de pair avec son aptitude à produire de grandes quantités de lait, mais tout comme pour la qualité, ici encore les renseignements que nous possédons actuellement sont maigres et contradictoires. Si le nourrisson nourri au sein présente un développement pondéral satisfaisant, c'est que l'apport de lait maternel est suffisant en dépit des éventuelles affirmations contraires de la mère et de son entourage. L'une des difficultés à cet égard est la perte de poids habituellement observée au cours des premiers jours de la vie. Le Séminaire n'a pas pu conclure quant au caractère normal de cette perte de poids. L'attention des participants a été attirée sur des communications publiées, établissant un rapport entre la perte pondérale des jeunes nourrissons et l'excrétion d'hormone dans les urines, les auteurs en concluant que la perte de poids est due à la déperdition hydrique. L'un des participants a fait état de ses propres observations, dans lesquelles la perte de poids a été supérieure à la quantité d'urines et de méconium émise. Il a été admis d'une manière générale que l'alimentation du nouveau-né fait souvent l'objet au cours des premiers jours de restrictions délibérées, lesquelles expliquent de toute évidence la perte de poids. Il a été conclu par le Séminaire que les modifications de poids du nouveau-né devraient être soigneusement étudiées, le poids corporel constitue un important témoin de l'état nutritionnel à cette phase critique de la vie. Le volume de lait que le nourrisson prend à sa mère dépend de la taille de l'enfant, et l'on peut calculer que l'augmentation de poids de ce dernler et, partant, du volume de lait consommé, reste proportionnellement plus ou moins constante quelles que soient les dimensions de l'enfant. C'est ainsi que les enfants petits se développent au même rythme que les gros, mais à une autre échelle. Il est probable que les dimensions corporelles, le taux de croissance et le volume de lait ingéré sont coordonnés de telle manière que les capacités digestives du nourrisson, dictées par les dimensions et le stade de développement de son apparej.l die;estif, ne soiemt pas soumises à un efforL ~xuesBif. Il s'ensuit quo toute tentative de stimuler le développement d'un enfant nourri au sein par des compléments de nourriture risque d'être inopportune. Colostrum A certains égards, le colostrum est une forme concentrée du lait; c'est ainsi qu'à égalité de volume, le colostrum contient, par exemple, davantage de sodium, de fer et de protéines que le lait mûr (Annexe 4). On ne sait rien des concentrations particulières, absolues et relatives, des constituants du colostrum, mais il est raisonnable de supposer qu'elles ne sont pas sans rapport avec les besoins physiologiques à.e l'enfant nouveau-né.

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Le colostrum est une source de facteur bifidus, dont dépend e11 grande partie la nature de la flore intestinale. C1 est egalement une source d'anticorps activement produits dans l'organisme maternel, par exemple d'un anticorps antipoliomyélitique. Les voies qu'empruntent les anticorps pour passer de la mère à ses petits varient selon les espèces. Dans l'espèce humaine, c'est la voie placentaire qui semble ~tre la plus importante, mais le colostrum peut lui aussi ~tre un véhicule non négligeable de ces substances. Le colostrum contient également les anticorps de groupe sanguin, mais à une trop grande dilution pour que leur présence ait une signification

pratique. Dans certaines collectivités, le colostrum est considéré comme un produit indésirable et on empêche l'enfant de le consommer. Mais en dépit de l'insuffisance des connaissances scientifiques en la matière, le Séminaire a exprimé l'avis que le personnel sanitaire devrait encourager les mères à donner le colostrum aux nouveau-nés. Cette pratique présente également l'avantage que la succion précoce du mamelon stimule l'activité de la glande mammaire. Les succédanés du lait de femme Pour une raison ou pour une autre, certains nourrissons ne sont pas nourris au Gein, d'où la nécessité de produits de remplacement. A part le fait qu'aucun autre lait animal ni aucun autre mélange alimentaire ne présenterrt:;,même approximativement, la même composition détaillée que le lait de fenm1e, l'emploi de succédanés soulève trois problèmes principaux : a) La formule peut être trop diluée; le nourrisson, dont la capacité d'ingestion est limitée quant au volume, est sous-alimenté. b) La formule peut ~tre trop concentrée; différentes sortes d'aliments fournissent des métabolites divers par la qualité et la quantité, dont l'excrétion se fait par voie rénale. Pour que cette excrétion puisse se faire, une certaine quantité d'eau est nécessaire, car le rein ne peut excréter qu'au dessous d'un certain seuil de concentration. Le rein du nourrisson ne possède pas à l'égard des produits de déchet le même pouvoir excréteur que le rein de l'adulte, et le problème d'un apport d'eau qui suffise à assurer l'excrétion est relative~ ment plus critique chez le premier. Si l'excrétion ne se fait pas, les déchets s'accumulent dans l'organisme et peuvent exercer des effets nuisiblesdangereux, dont des troubles de l'équilibre électrolytique. Dans ces conditions, certains nourrissons refusent le biberon, se défendant ainsi instinctivement contre une alimentation trop concentrée.

c) L'infection constitue peut-@tre le risque direct le plus sérieux en rapport avec l'allaitement artificiel. "En exagérant un peu, on peut considérer le biberon comme une arme mortelle ••• " (Jelliffe, p. 24); et l'usage de plus en plus répandu du biberon peut aboutir à une situation où "il est tout à fait possible que l'état nutritionnel des jeunes enfants dans les pays tropicaux, loin de s'améliorer, s'aggrave au cours de la prochaine décade" (ibid, p. 27). Le Séminaire a admis que rien ne permettait de contredire cette énergique mise en garde, et qu'il y avait tout lieu d'approuver l'active propagande faite par les auxiliaires sanitaires en faveur de l'allaitement au sein. Les aliments utilisés en remplacement du lait maternel dans l'alimentation du nourrisson dans tous les pays sont le lait concentré sucré, le lait évaporé, le lait en poudre, le lait de vache frais, le lait de chèvre, le lait de nourrice, la décoction de riz et d'orge. Le lait concentré sucré est celui qui présente le plus d'intér~t, car c'est le plus répandu. Ce fait est d-Q probablement à son ancienneté, grilce à laquelle il s'est fait bien connaître partout, à ses excellentes qualités de conservation, et à la possibilité de l'obtenir par petites quantités dont le prix d'achat est accessible m~me aux économiquement faibles. On a souligné que le lait concentré sucré n'est pas réellement un aliment bon marché; s'il est vrai qu'un petit paquet standard de lait en poudre coûte deux fois plus qu'une petite boîte de lait concentré sucré, le :prem:ier correspond, lorsqu'il est correctement reconstituA, à quatre fois plus de nourriture que la seconde. Malheureusement, le lait en poudre n'est pas toujours commercialisé en emballages suffisamment petits. Le lait concentré sucré a également été critiqué pour sa teneur élevée en sucre, que les nourrissons digèrent moins facilement que l'amidon, et dont ils acquièrent rapidement le goût aux dépens d'autres aliments plus nourrissants. Le Séminaire en a conclu que l'utilisation du lait sous cette forme devrait @tre déconseillée par les assistants sanitaires. L'utilisation du lait de chèvre pose le problème de "l'anémie par lait de chèvre", connue depuis longtemps, éventuellement imputable à la très faible teneur de ce lait en Vitamine Bl2. Un des participants a fait état d'une enqu@te entreprise dans son pays sur les causes de l'anémie par lait de chèvre; ses résultats sembleraient incriminer d'autres facteurs que le lait, tels que l'infection. Dans un autre pays, les observations n'ont pas confirmé le risque théorique d'une diffusion de la fièvre de Malte en rapport avec l'utilisation de ce lait. Le Séminaire a estimé que le lait de chèvre peut @tre utile dans l'alimentation du nourrisson. Le lait "complété", consistant en lait en poudre écrémé, reconstitué par l'addition d'eau et d'huile végétale, a récemment fait son apparition sur le marché. Une enqu@te effectu~ dans un pays oD. ce lait est largement répandu a montré que de nombreux enfants recevaient ce lait en remplacement

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du lait maternel, el:. plus souvent; encore à titre de supplément. A propos de ce produit et d'autres préparations commerciales destinées à l'alimentation des nourrissons, les participants ont fait observer que les ren~ seignements portés sur les emballages sont souvent insuffisants, ne donnant au consommateur que des indications sommaires sur la composition des divers .produits. En outre, le public se trouve en butte à une intense publicité commerciale, qui se manifeste parfois jusque dans les centres sanitaires. Certains participants ont estimé que si une partie de la publicité s'adresse aux médecins et infirmières, ceux-ci sont en général en possession de tous les éléments qui leur permettent d'apprécier en toute indépendance les mérites des divers produits offerts au public. De l'avis des participants, les pouvoirs publics ne disposent pas de fonds suffisants pour pouvoir remédier aux abus de la publicité coom1ere:tale. Les mères ont recours à l'alimentation artificielle de leurs nourrissons pour les motifs les plus divers. Parfois, bien que désireuses d'allaiter, elles n'ont pas de sécrétion lactée, phénomène vraisemblablement imputable à des interdits alimentaires traditionnels; d'autres ne sont guère disposées à allaiter leur enfant; dans les classes déshéritées, la nécessité où se trouve la mère de quitter la maison pour aller au travail est un obstacle à ltallaitement. L'un des participants a signalé que dans son pays certaines usines permettent à leurs ouvrières de nourrir leurs enfants à intervalles réguliers pendant les heures de travail, ct que dco garderies saisonnières sont organisées par les communautés vivant de l'agriculture et de la pgche, et prennent soin des . je1.mes nourrissons pendant la pleine saison. Les participants ont exprimé l'avis que l'établissement de garderies de jour dans les usines correspond à une nécessité, et qu'il importe d'admettre à l'h8pital la mère en mgme temps que son nourrisson malade. Il a été reconnu cependant que l'on se heurte dans ce der1ner cas à des difficultés pratiques telles que le manque de lits dans les h8pitaux, et la nécessité de trouver une aide domestique pour s'occuper du reste de la famille pendant l'absence de la mère. Une autre raison pour laquelle nombre d'Orientales ont adopté l'allaitement artificiel est qu'elles ont appris cette pratique des femmes occidentales, ainsi que son apparente innocuité. Alimentation mixte L'administration au nourrisson, dès son plus jeune ~ge, d'aliments autres que le lait, est une pratique apparemment universelle. Les types d'aliments utilisés dépendent de leur consistance physique, de leur prix de revient et des coutumes et croyances locales. Le plus souvent, surtout dans les milieux pauvres, ces suppléments consistent en aliments tels que soupe de riz, pulpe de noix de coco, légumes, oeufs et fruits; dans les milieux aisés, les diverses marques de préparations de céréales sont couramment utilisées. Là où les aliments doivent @tre achetés, on donne parfois la priorité aux dépenses somptuaires (bijoux) ou scolaires sur l'achat des aliments nourrissanwnécessaires.

Les assistants sanitaires conseillent les mères sur l'introduction dans le régime alimentaire du nourrisson d'aliments tels que jaune d'oeuf, purée de légmnes, poisson et viande h~chée ou attendrie. Les raisons principales pour lesquelles ces conseils ne sont pas toujours suivis sont : a) b) la famille n'a pas les moyens d'acquérir les aliments conseillés; la mère, trop occupée, n'a pas le temps de préparer des mets spéciaux pour le nourrisson, ou de les lui administrer à la cuiller; la mère craint que l'enfant ne soit pas en me sure de digér<;;r si tôt ces aliments supplémentaires.

c) ·

De l'avis des participants, il serait opportun d'approfondir l'étude de régimes alimentaires à base de produits locaux et de rechercher le meilleur équilibre possible entre protides, lipides et glucides. Ces recherches nécessiteraient l'active collaboration de technologues de l'alimentation, de pédiatres, et de nutritionnistes de laboratoire. CHAPITRE 4

NU'I'RITION .!YlATERNELLE 1. Physiologie de la grossesse

L'état de gravidité entraîne chez la femme des transformations de caractère métabolique en rapport avec le développement de l'utérus, du placenta, et du tissu mammaire, et des modifications des taux de divers constituants sanguins. Les taux sanguins particuliers à la grossesse répondent probablement à des besoins à la fois maternels et foetaux. Les nutrients que reçoit le foetus dépendent de la composition du sang maternel, et seulement indirectement de la qualité et de la quanti té des aUments ingérés par la mère. La nutrition du foetus dépend aussi de la perméabilité placentaire, et du débit sanguin transutérin. Le placenta est un organe important et complexe et son fonctionnement est celui d'une glande endocrine. Il exerce une action sélective. sur les substances provenant du sang maternel avant qu'elles n'atteignent le foetus. On distingue trois groupes de substances par rapport à leur comportement à la barrière placentaire : a) celles qui la traversent librement; b) celles qui la traversent à partir d'une certaine concentration et c) celles qui dans les conditions normales ne la traversent pas du tout. Bien que la pleine signification des interrelations entre taux sanguins maternels de nutrients spécifiques, fonction de barrière

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du placenta et croissance et développement normaux du foetus soit encore très peu connue, on peut admettre l'existence de rapports réciproques basés sur des schénms dont l'altération peut être nuisible. La concentration de certains constituants sanguins, comme la carotine, augmente nettement chez la femme enceinte, phénomène peut-être nécessaire pour assurer le ravitaillement normal du foetus. Mais l'un des participants a fait observer qu'une enquête effectuée dans son pays n'a pas permis de confirmer cette augmentation du taux de carotine pendant la grossesse; cependant les nouveau-nés de la co:nnrrunauté n'ont pas pour auJcant présenté de troubleso Etant donné la fréquence de 1 'anémie chez lenourrison et aussi plus tard, et l'importance d'une déficience des réserves tissulaires de fer dans son étiologie, le problème du transfert de fer au foetus est essentiel. L'expêrimentation a permis de constater ce fait remarquable que l'infection empêche le passage transplacentaire de fer. L'étude sur des tissus humains a montré que la teneur en fer du foie foetal augmente rapidement avec la croissance, mais qu'elle est très faible chez les nouveau-nés pesant moins de cinq livres à la naissance; cette teneur s'accroît progressivement jusqu'à des valeurs dix fois supérieures lorsque le poids à la naissance dépasse cinq livres. Les réserves martiales totales chez l'homme adulte ont été estimées à 11 mg par kg de poids corporel, tandis que chez un nourrisson pesant six livres à la naissance, le fer hépatique à lui seul correspond à 27 mg par kg de poids corporel. Ainsi la dernière phase de la grossesse est une période importante du point de vue de la constitution des réserves de fer du foetus, dont la concentration à la naissance est en général relativement élevée. Le défaut de constitution de telles réserves peut être le point de dépa,rt d 1 u::1e anémie ferriprive au cours des années suivantes. ,Le fait que certaines substances présentes dans le sang maternel ne franchissent pas normalement le placenta donne à penser qu'elles sont nuisibles pour le foetus. A ce propos il a été rappelé que le fait d'accroître la concentration de certaines hormones dans le sang de la mère pouvait présenter un danger pour l 1 enfant. Des trAVAUX récents ont montré que certaines hormones afurinistrées à la mère passent dans la circulation foetale et provoquent un déYeloppement anormal du tissu mammaire primitif f0etal. D'autres travaux suggèrent la possibilité d'une étiologie analogue pour d'autres malformations congénitales. Le danger potentiel du traitement hormonal d'une aménorrhée, lorsque celle-ci provient sans qu'on le sache d'une grossesse précoce est donc évident. L'unè des modifications sanguines de la grossesse les mieux connues est la chute du taux d'hémoglobine. On sait bien que cette chute est due à une au@nentation du volume total du plasma et non à une anémie vraie.

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Cette hémodilution rev~t une certaine importance quant au débit sanguin dans l'organisme de la femme enceinte. La masse sanguine totale augmente considérablement pendant la grossesse du fait de l'importante hypervascularisation des tissus pelviens et mammaires. Pour qu'il n'en résulte pas une surcharge pour le coeur, l'hémodilution intervient favorablement en réduisant le taux d'hémoglobine, d'où une diminution correspondante de la viscosité sanguine et un débit sanguin plus facile dans le réseau vasculaire. Le maintien d'un débit sanguin satisfaisant à travers l'utérus et le placenta est probablement tout aussi important du point de vue d'un ravitaillement suffisant du foetus en nutrients, d'où un autre avantage de l'hémodilution physiologique. Le mesure du débit sanguin transplacentaire chez la femme a montré sa chute, dans les états toxémiques, du chiffre normal d'environ 6oo ml par minute, à 200 ml. Cette réduction du débit sanguin entraînant une insuffisance de l'apport nutritif au foetus peut jouer un :r8le dans la fréquence relativement élevée de morts foetales et de malformations congénitales dans les grossesses toxémiques. Dans les communautés bien nourries, les femmes prennent du poids pendant la grossesse, ce dont l'augmentation de la masse sanguine et le développement de l'utérus, du placenta, du foetus et des seins rendent compte en grande partie. Mais il peut arriver que le gain pondéral de la mère soit très faible; parfois même on observe un amaigrissement. L'étude de la composition des tissus a montré qu'il peut y avoir pendant la grossesse accroissement d'un constituant aux dépens de Pautre, de sorte que les modifications du poids pendant la grossesse n'ont prohAhlement }1as de sienification univoque du point de vue de la nutrition de lu mère et de l'enfant. Dans l'ensemble, toutefois, le Séminaire a ex-primé l'opinion qu'une nutrition insuffisante de la mère, se traduisant souvent par un défaut d'accroissement pondéral pendant la grossesse, comportait des risques, et que le mauvais état nutritionnel d'une communauté s'accompagne d'une fréquence relativement élevée desnaissancesprématurées et d'insuffisances pondérales néo-natales. Le nouveau-né est alors relativement vulnérable vis~à-vis des agressions du milie~, et peut rester physiquement diminué pour le reste de sa vie. Plusieurs participants ont rappelé les pratiques traditionnelles de restrictions alimentaires imposées aux femmes enceintes, pratiques contre lesquelles les assistants sanitaires devraient s'efforcer de lutter. Ailleurs, la tradition veut que les meilleurs morceaux d'un repas soient réservés au père, les enfants étant servis ensuite, et la mère la dernière. D'autres restrictions peuvent altérer le régime alimentaire de la mère, qu'elles soient dues à des motifs diordre religieux, ou consécutives aux travaux où elle se trouve engagée, et qui l'emp~chent de consommer un repas substantiel pendant la journée. L'assistant sanitaire doit s'efforcer de porter remède à cet état de choses par l'éducation du public.

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2.

Physiologie de la lactation

Les premiers signes de développement de la glande mammaire s'observent très t'ôt chez le f'oetus; à la naissance, cette structure glandulaire simple peut déjà sécréter du lait ("lait de sorcière"). A la puberté, il se produit un important développement de la glande. Or il semble que la croissance et la ramif'ication des acini soient en rapport avec la quantité de tissu adipeux présente dans la glande. La croissance de cette dernière serait empgchée par l'excès de graisse. Une croissance pubertaire trop rapide, s'accompagnant d'une importante adiposité, peut poser des problèmes dans certaines communautés, par ses répercussions possibles sur les capacités f'onctionnelles ultérieures de la glande. La gravidité entraîne des modif'ications prononcées de la glande mammaire, s'accompagnant d'une hypervascularisation, f'acilement visible à grossesse avancée du f'ait de l'hypertrophie des veines superf'icielles de l'organe, et d'une prolif'ération du tissu glandulaire, dont l'expression fait apparattre une sécrétion. L'accouchement est rapidement suivi de la sécrétion active de colostrum, puis de la production de lait. Un aspect particulier de la structure de la glande mammaire a été rappelé, à savoir le réseau de f'ibres contractiles qui entoure chaque alvéole à la manière d'une corbeille. De nombreux travaux expérimentaux ont établi que la lactation est sous la dépendance de l'hypophyse. L'ablation chirurgicale de l'h~~ophyse chez l'animal qui allaite provoque un arrgt de croissance chez le nourrisson, par inhibition de la sécrétion lactée chez la mère. D'autres expériences ont montré que l'hypophyse se trouve elle-même sous la dépendance ùe cette région du cerveau qui se trouve à sa proximité immé-diate, 1 'hypothala111us. Une sé:t·ie de voies nerveuses relient 1 'hypotha-lamus non seulement directement aux systèmes nerveux sympathique et parasympathique, mais aussi à d'autres parties du cerveau, y compris le cortex. Il existe par conséquent des bases f'onctionnelles et anatomiques suf'f'isantes permettant d'expliquer les répercussions du psychisme sur la lactation. L'antéhypophyse sécrète un certain nombre d'hormones spécif'iques qui exercent une action puissante sur la croissance, sur la thyroïde, les surrénales, et d'autres organes. La post-hypophyse sécrète deux substances, la pituitrine et l'ocytocine. D'après les connaissances scientif'iques actuelles, il semble que lorsque le mamelon et la zone aréolaire du sein sont stimulées par la succion, des impulsions nerveuses atteignent l'hypothalamus, puis de là la post-hypophyse. Cette dernière com.mence alors à sécréter la pituitrine et l'ocytocine, qui passent rapidement dans la circulation générale. Parvenue dans la mammelle, l'ocytocine provoque la contraction des fibres péri-alvéolaires, et chasse le lait dans les segments dilatés des canaux galactophores

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qui se trouvent juste sous le mamelon. Ces citernes étant ainsi remplies, il est facile au nourrisson d'exprimer le lait des canaux par simple compression de la zone aréolaire. Il importe à cet effet que le nourrisson puisse introduire dans sa bouche un volume suffisant de tissu aréolaire. Un sein de forme trop arrondie, plutôt qu'allongée, ou rendu trop ferme par l'engorgement ou par un excès de tissu adipeux, peut ne pas se prgter à une bonne application des lèvres du nourrisson. L'obstruction nasale chez l'enfant peut également ggner la t@tée, la respiration devant se faire par la bouche. Il importe de toujours rechercher des causes mécaniques de ce genre en cas d'échec de l'allaitement au sein. Les effets de la sécrétion post-hypophysaire s'exercent ailleurs que sur le sein, et notamment sur la contraction des petits vaisseaux sanguins et du muscle utérin. L'allaitement au sein, par sa stimulation répétée de l'activité hypophysaire, joue probablement un rBle important dans l'involution utérine. Le personnel sanitaire consacre beaucoup de temps à apprendre aux mères les soins prénataux à donner aux mamelons, et la meilleure manière de tenir le nourrisson pendant la tétée. Toutefois, il importe de savoir que les mères réussissent souvent à très bien allaiter leurs nourrissons m@me en l'absence de toute instruction spéciale, et qu'il peut @tre nuisible alors de troubler des pratiques traditionnelles mgme lorsqu'elles ne sont pas conformes à des habitudes considérées ailleurs comme souhaitables aussi longtemps que Je nourrisson se développe d'une manière satisfaisante. CHAPITRE

5

RELATIONS ENTRE MALNUTRITION ET MAUVAISE SANTE

a)

Pathogénie de la malnutrition

Au terme d'un débat sur les régimes équilibrés, dont le lait maternel pour le nourrisson constitue un exemple, et de considérations sur une méthode permettant d'exprimer les besoins en protéine-calories, ainsi que la valeur des aliments en protéine-calories (Annexe 5), un exposé a été fait sur les effets de la carence en protéine-calories au niveau de la cellule, des tissus et de l'organisme tout entier. Ces effets se manifestent par un large éventail de maladies, allant depuis le marasme jusqu'à une affection aiguëfoudroyante connue sous de nombreuses appellations, celle en particulier de kwashiorkor. Ces deux maladies ont été reproduites expérimentalement chez l'animal, la première en le sousalimentant par un régime contenant une faible concentration de protéine de mauvaise qualité, et la deuxième en lui administrant ce m@me régime,

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mais additionné - de gré ou de force - d'un supplément de glucides, sous forme d'un mélangé d'amidon et de sucre. La croissance de l'organisme dans son ensemble s'en trouve plus ou moins retardée; des altérations s'observent dans tous les tissus et organes, par exemple dans le pancréas endocrine, les Îlots de Langerhans, et les cellules hépatiques. Des modifications de la muqueuse gastro-intestinale ont également été décrites comme résultant de la malnutrition, ainsi que leurs rapports avec la diarrhée. Les régimes déséquilibrés ou carencés du point de vue protéique ou calorique exercent des répercussions défavorables sur la formation des os et des dents, ainsi que sur la composition du squelette. L'administration d'un régime carencé en protéine-calories à des chiennes a permis récemment d'observer la constitution, chez le chiot, d'un syndrome simulant certaines formes d'épilepsie chez l'enfant. b) Métabolisme et maladie

Les protéines, qui constituent, à part l'eau, la substance la plus abondante dans l'organisme humain, représentent 11% du poids du corps. Elles constituent la partie la plus importante des tissus mous - muscles, cellules sanguines, foie et autres organes et même des cheveux et des · ongles. Les protéines jouent aussi de subtils r8les fonctionnels dans la mesure où elles participent à la structure des milliers d'enzymes qui permettent à l'organisme d'effectuer les réactions chimiques indispensables à la vie : utilisation de l'oxygène, sans laquelle l'organisme périrait en quelques minutes, utilisat:ton c1es glucides et des lipides nécessaires à la production quotidienne par l'organisme de 2500 à 3000 calories. Les protéines sont également essentielles au maintien de la masse circulante d'"eau de mer modifiée", que nous appelons le sang. Le volume de ce liquide est d'environ six litres chez l'adulte, soit environ 9% du poids corporel. Le maintien de ce volume à une pression qui varie selon le ~jthme cardiaque entre 70 et 120 mrn de Hg est essentiel pour la consommation d'oxygène par l'organisme et pour l'élimination des déchets du métabolisme cellulaire. Le volume sanguin reste constant en grande partie grâ:ce à la présence dans le plasma d'une protéine, l'alùwrùne, qui retient l'eau et empêche qu'elle ne s'échappe des vaisseaux sanguins. Une réduction de 30% du volume sanguin consécutive à une hémorragie ou à une fuite de liquides dans les interstices tissulaires ou à l'extérieur de l'organisme entraîne une chute de la tension artérielle et un état de choc caractérisé par un début de défaillance des processus chimiques de l'organisme, y compris ceux de la respiration. Les protéines participent également à la lutte contre l'agression bactérienne, et à la constitution des hormones, que l'organisme fabrique pour diriger plusieurs de ses fonctions. L'organisme maintient son taux de protéines gr~ce à l'ingestion d'aliments qui en contiennent, tels que surtout la viande, le poisson, et certains végétaux comme les légumineuses. Les divers types de protéines

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diffèrent par leur valeur pour l'organisme; la qualité d'une protéine dépend de la présence de neuf ou dix acides aminés spéciaux, les acides aminés indispensables. Le National Research Council des Etats-Unis · d'Amérique a défini comme norme qu'un gramme de protéine, ou 0,16 g d'azote, est la quantité optima consommée par un sujet normal, par kg de poids corporel et par jour. Cette quantité est peut-être supérieure aux besoins de base d'un individu sain, mais elle est souvent inférieure à ceux d'un sujet malade qui perd des protéines. Malheureusement les normes du National Research Council (N.R.C.), définies pour un sujet sain, ont été adoptées par la plupart des hSpitaux dans la préparation des régimes destinés aux malades. Les gains et les pertes protéiques de l'organisme se mesurent expérimentalement gr~ce à l'étude du bilan azoté, qui est une sorte de comptabilité biologique où les entrées figurent en regard des sorties. On comptabilise l'azote parce que c'est l'élément le plus caractéristique des protéines. Chaque gramme d'azote représente environ 6,25 g de protéines. L'organisme perd de l'azote dans les urines, les selles, la sueur et les cheveux. La quantité perdue par voie sudorale est en général considérée comme constante à de rares ex,>eptions près, et celle qui se perd avec les phanères est négligeable. C'est pourquoi il est habituel, en mesurant le bilan azoté, de ne tenir compte que de l'azote éliminé dans les urines et da.ns les selles, 1 'urinaire étant le plus important. Au cours des états pathologiques, il faut systématiquement rechercher, en mesurant le bilan azoté, les causes d'une déperdition excessive d'azote urinaire. Si la quantité d'azote ingéré est supérieure aux pertes, on dit que l'organisme se trouve en état de bilan azoté posit:i.f, et on en conclut qu'il fixe des protéines; chaque gramme d'azote correspondant à 6,25 g de protéines, ou à 25 g de tissu total en tenant compte de la teneur en eau. Dans le cas contraire, c'est-à-dire lorsque les pertes azotées sont supérieures aux quantités ingérées, on dit que l'organisme se trouve en état de bilan azoté négatif : une fonte tissulaire et une perte de poids sont à prévoir. Les renseignements fournis par l'étude du bilan azoté sont de nature indirecte; elle ne donne pas d'indications précises sur les processus qui se déroulent réellement dans l'organisme; c'est pourquoi sa valeur est limitée et son interprétation sujette à erreur. C'est ainsi qu'à un sujet en état de sous-alimentation protéique grave, il suffit d'administrer une quantité relativement faible de protéines dans le régime pour qu'il se trouve en état d'équilibre protéique, et cependant cette quantité reste inférieure aux besoins de son organisme. Au fur et à mesure que les protéines s'accumulent dans l'organisme, celui-ci doit en ingérer en quantités croissantes pour maintenir l'équilibre azoté; on. atteint enfin un stade où l'organisme ne fixe plus guère de protéines.

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L'organisme peut se trouver en état de dépletion protéique pour différentes raisons : a) b) apport insuffisant de protéines dans le régime; alimentation quantitativement insuffisante : pour se procurer l'énergie nécessaire à son fonctionnement, l'organisme doit utiliser les protéines destinées à d'autres fonctions métaboliques; importante déperdition protéique au cours d'une maladie.

c)

L'organisme m~lade peut perdre ses protéines de diverses manières a) On considère que l'organisme réagit aux agressions par la mise en jeu de ce qu'on appelle le "syndrome d'adaptation", dont la première phase (la réaction d'alarme) est caractérisée par une très importante fuite d'azote. L'explication téléologique en. serait que les protéines tissulaires sont libérées dans les liquides organiques pour servir de matériaux de base dans la réparation des tissus lésés; une partie de ces matériaux se perdent par voir rénale. On croyait qu'à ce stade, l'organisme ne serait pas en mesure d'utiliser les protéines du régime pour la synthèse de tissus nouveaux, mais cette hypothèse n'est pas confirmée par l'expérimentation. On estime que la mobilisation et la déperdition des protéines organiques sont dues à l'importante sécrétion d'hydrocortisone par les surrénales lorsque l'organisme se trouve en difficulté. b) Les traumatismes et les maladies peuvent ~tre la cause d'une déperdition protéinique directe. Chez les brBlés, le suintement des liquides tissulaires à l'extérieur ou entre les tissus est souvent si abondant qu'il provoque une chute marquée de la masse sanguine et, partant, un état de choc qui est la principale cause de la mort. Il se produit également une fuite directe de protéines lorsqu'il existe d'importantes pertes de pus, de mucus, de salive ou de liquide céphalo-rachidien, ou encore de liquides intestinaux par voie rectale. c) Enfin, 1' organisme peut perdre d 1 importantes quanti tés de protéines par voie rénale, après qu'ell~s aient été dénaturées par l'action d'un traumatisme, de la chaleur ou de l'activité bactérienne. Lorsque les pertes de protéines sont peu importantes et chroniques, l'organisme peut s'adapter en réduisant sa masse et en maintenant la déperdition dans des limites normales. Mais lorsque la déperdition protéique est appréciable et aigüe, ou que les limites d'adaptation sont franchies, la souffrance de l'organisme se manifeste de plusieurs façons : perte de poids, anémie, affaiblissement, hypotension; les tissus perdent leur élasticité, et la qualité des ongles s'altère; les tissus retiennent de 1 1 eau,. avec apparition d'un oedème et parfois, comme dans le kwashiorkor, d'une

ascite. On peut observer une perte de la libido, et des troubles psychj.ques, un retard dans la cicatrisation des plaies, et la constitution d'ulcères de décubitus. On a montré que ces derniers ne commencent à se cicatriser qu'après rétablissement d'un bilan azoté positif. Par voie de contraste, l'administration de protéines pré-digérées par sonde gastrique à des opérés après intervention abdominale emp@che la perte de poids et permet aux malades dé se rétablir rapidement. En se préoccupant des besoins en protéines chez les malades atteints de tuberculose ou de cancer, on peut éviter leur amaigrissement et d'autres signes considérés en général comme caractéristiques de ces états. Les aliments riches en protéines sont relativement coBteux, et les administrations hospitalières sont tentées d'en user avec parcimonie. Mais compte tenu des journées de travail perd~1es, les dépenses encourues pour l'amélioration de la nourriture dans les h8pitaux devraient être considérées co~~e un investissement profitable. c) Les manifestations de la malnutrition chez l'homme

Certains signes classiques de la malnutrition sont des plus connus, et ont été illustrés au Séminaire par des projections diascopiques. Ils comprennent cheilosis, modifications de la langue, anomalies de la peau, des dents, des cheveux et des yeux, rachitisme et d'autres troubles. Il a été admis que certains des signes physiques et fonctionnels généralement attribués à telle maladie en particulier, comme la tuberculose, pouvaient être dus à une malnutrition concomitante. Pour ce qui est du béribéri infantile, le Séminaire a exprimé l'avis que l'exactitude des chjJ~f'res officiels d'incidence de cette maladie n'était rien moins que certaine. Ce fait est dû, en partie tout au moins, aux difficultés de diagnostic, d'autant que l'on ressent la nécessité d 1 une orientation en matière de critères diagnostiques acceptables. Un exemple a été cité pour illustrer la confusion possible entre les manifestations cliniques d'une cardiopathie congénitale chez le jeune nourrisson, et le béribéri. Il a été généralement admis que l'on ne rencontre pas fréquemment, en pratique quotidienne de santé publique, les signes spécifiques de la malnutrition. Cela ne veut pas dire que la malnutrition n'est pas prévalente, mais seulement qu'il faut en rechercher les indices ailleurs que dans la symptomatologie classique. Les statistiques démographiques peuvent traduire l'insuffisance du niveau nutritionnel d'une communauté, et plusieurs participants ont cité des exemples de fortes mortalités néonatales et infantiles et de sensibilité relativement accrue à l'égard des maladies, à l'origine desquelles on trouverait probablement la malnutrition. Il importe que le personnel sanitaire connaisse bien ces manifestations de la malnutrition, car elles doivent fournir le point de départ à une actionvisant à améliorer la consommation alimentaire, et à pré7enir l'évolution vers un état de choses plus grave, voire irrémédiable. Les participants ont particulièrement marqué qu'il convient de faire rechercher les signes de bonne santé plut8t que ceux de maladie. C'est ainsi que 1 1 on devrait apprendre au personnel sanitaire à rechercher des signes positifs de bonne santé tels que vivacité physique et intellectuelle, bonne coloration et texture des téguments, fermeté de la musculature.

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Deux critères très utilisés en pratique de santé publique, et particulièrement importants par suite de leur mesurabilité par des moyens précis, o~t été sp.écialement tra.ités. Ce sont le taux de croissance et le taux d'hémoglobine. i) Croissance

En moyenne, le poids à la naissance dépend directement de l'état nutritionnel de la mère, et la taille à la naissance peut déterminer les modalités de la croissance ultérieure de l'enfant. La question des différences ethniques en matière de poids à la naissance et de taux de croissance a été soulevée, mais les participants ont rappelé le r8le fréquent de facteurs mésologiques, plut8t que génétiques. Dans un pays, les nourrissons de trois groupes ethniques distincts ont fait l'objet d'une étude comparée; si des différences significatives ont été constatées entre les groupes, elles étaient dues au niveau social des familles, et non à leur appartenance ethnique. En outre, dans un autre pays, la taille des enfants a notablement augmenté au cours des dix dernières années environ, un laps de temps insuffisant à la manifestation d'influences de caractère génétique. Enfin, le brusque infléchissement de la courbe de croissance, c'est-à-dire la diminution du taux de croissance si souvent constatée à l'âge de six mois, plaide en faveur d'une influence mésologique. Le ralentissement de la croiscance obccrvé à eix moic environ danG ù.e nomlœeu.x. pays ne peuL pas @Lre d'Û ti la eessaLlon de l'allaltement au sein à cet âge, car dans les communautés en question l'allaitement au sein est en général poursuivi pendant un an ou d.avantage. Il est improbable que le lait maternel en soit responsable, puisqu'il suffit manifestement à assurer une croissance normale pendant les six prenrlers mois. La faute en incombe donc aux insuffisances de l'alimentation mixte, qui devrait commencer environ à cet âge. La nécessité d'introduire dans le régime alimentaire de l'enfant des aliments autres que le lait est une notion assez généralement répandue, et les participants ont cité plusieurs exemples de régimes ainsi complétés par l'addition d'oeufs, de légumes et de fruits. Toutefois, le plus souvent à cause de l'ignorance de la mère, ou du manque d'aliments appropriés, nombreux sont les nourrissons dont le régime n'est plus adéquat après six mois. La docmnentation fournie par certains des participants atteste que dans les pays en voie de développement le taux de croissance des enfants est inférieur à celui des pays économiquement plus avancés. Toutefois, toute la docwnentation était basée sur des études "transversales", consistant en la mensuration d'enfants appartenant à différents groupes d'âge. Les"courbes de croissance" ainsi obtenues ne donnent probablement pas une idée exacte de la croissance des enfants de toute la communauté. Par exemple, seuls les enfants des écoles y sont pris en considération; dans les communautés pauvres, de nombreux enfants ne peuvent pas aller à l'école, et ceux qui y vont quittent les classes relativement t8t. C'est ainsi que

les poids et tailles moyens connus des enfants plus ~gés constituent probablement des surestimations s 7 il s'agit de la corr@unauté tout entière, car seuls les enfants plus aisés, par conséquent mieux nourris, ont été mesurés. Les enfants plus pauvres sont souvent absents de l'école, leur poids et leur taille ne sont donc pas enregistrés, ce qui, une fois de plus, conduit à des erreurs par excès dans les moyennes. Mais les courbes de croissance telles qu'on les présente généralement comme traduisant l'état nutritionnel d'une communauté pèchent par un défaut encore plus grave : c'est que la malnutrition entraîne une importante mortalité infantile, soustrayant ainsi des groupes effectivement mesurés les sujets les plus retardés. C'est pour cette raison - et pour d'autres encore qu'il serait souhaitable d'estimer l'état nutritionnel d'une communa~té en partant d'études "longitudinales", consistant en la mensuration régulière des m~mes sujets, répétée sur une assez longue période de temps. En outre, ces études devraient porter en particulier sur les enfants d'âge préscolaire et sur les adolescents, deux groupes d'âge très souvent négligés. On considère souvent que la taille en valeur absolue témoigne de l'état nutritionnel. Pourtant, par exemple, le nain n'est pas nécessairement mal nourri; et le vrai critère est le taux des modifications subies par la taille. Une des notions qui s'est dégagée d'un bon nombre des documents échangés au Séminaire est que la taille des enfants d'âge scolaire de divers pays est relativement petite; mais les pentes de leurs courbes d'accroissement pondéral sont en génér;;ll pFlrallèl es à. C!F!] lF~s cleR PnfFlnts appRrtt:ma.nt aux communautés bien nourries, quoique à un niveau inférieur. Cette différence est probablement due au ralentissement temporaire de croissance observé à environ six mois, et au défaut de récupération ultérieure du retard subi à ce moment-là. Il a été souligné que si le taux de croissance constitue un témoin très valable de l 1 état nutritionnel, aussi bien en ce qui concerne la communauté que l'individu, les grandeurs considérées, à savoir une augmentation de la taille d'environ cinq centimètres, et du poids d'environ dix pour cent par an, doivent ~tre mesurées avec le plus grand soin, par des moyens suffisamment précis et dans des conditions standardisées si l 1 on veut leur accorder quelque signification. ii) Taux d'hémoglobine

L'anémie est l'un des signes de mauvaise santé les plus répandus, et elle est souvent due - uniquement ou en partie - à une nutrition défectueuse. Les participants ont rappelé à ce propos plusieurs observa-. tians. Il a été convenu toutefois que les renseignements dont on dispose sont discutables pour deux raisons, à savoir d'une part l'ignorance de certains observateurs concernant les variations physiologiques normales, d'autre part et surtout la précision douteuse des méthodes de mesure habituelles.

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a)

Les taux normaux

Le taux normal d'hémoglobine varie selon les sujets. Elevé à la naissance, il diminue progressivement pendant à peu près la première semaine de la vie. Après cela, l'on observe une remontée lente et constante du taux d'hémoglobine jusqu'au début de la puberté, époque à laquelle elle est relativement plus rapide chez les garçons. A partir de ce moment-là, les chiffres se maintiennent plus ou moins constant$, du moip.s jusqu 'à la vieillesse, à env:i.ron 16 g/100 ·ml chez 1 'homme et 13,8 g/100 ml chez la femme. Pendant la grossesse le taux d'hémoglobine se modifie normalement et peut tomber pendant le deuxième trimestre jusqu'à 10,5 g/100 ml. Il est probable que l'ignorance de ces variations ncrmales de la part des assistants sanitaires est souvent à l'origine de faux diagnostics d'anémie. S'il est nécessaire de garder présents à l'esprit les chiffres normaux habituels, il importe de savoir que les chiffres individuels peuvent, tout en restant normaux, différer de ces moyennes par excès ou par défaut, entre certaines limites. Pour rechercher chez un sujet une anémie éventuelle il faut donc connaître non seulement la moyenne normale, mais aussi les limites inférieures de cette moyenne. Une récente publication de l'OMS a défini ces limites.l b) Méthodes

En pratique de santé publique, la méthode la plus commune de détermination du taux d'hémoglobine consiste en l'emploi du buvard de Tallquist. C'est une méthode simple et peu col2teuse, et le papier est largement répandu par les soins du FISE et d'autres organismes. Mais des épreuves de contr8le ont en gPnéral montré une erreur par défaut d'environ 20% des estimations de Tallquist, et d'importantes variations individuelles dans les deux sens par rapport aux chiffres réels. La méthode de Tallquist permet certainement de reconnaître une anémie sévère, mais dans ce cas l'évaluation clinique peut ~tre tout aussi utile. Les participants ont discuté de la nécessité d'une autre méthode utilisable dans les centres sanitaires surchargés, souvent éloignés et dotés d'installations primitives. L'intérgt de la détermination du poids spécifique du sang comme mesure de la concentration d'hémoglobine a été rappelé. La relation directe entre ~oids spécifique et concentration d'hémoglobine est connue depuis longtemps; mais c'est à l 1 occasion de la dernière guerre qu'elle a suscité un renouveau d 1 intér~t. C'est à ce moment-là en effet que, pour fournir un procédé facile et précis, utilisable en campagne, Philipps, Van Slyke et leurs collègues ont mis au point la méthode au sulphate de cuivre. 2 .Elle permet d'examiner le sang 1 Anémie ferriprive. Rapport de l'OMS. 2 Calcul du taux d'hémoglobine d'après le poids spécifique du sang. J.Biol.Chem. 183, 349.

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entier, et à condition que les solutions soient préparées avec soin, elle permet des estimations avec une approximation de 5% par excès ou par défaut. S'il est possible de séparer le sérum, la mesure combinée des poids spécifiques du sang entier et du sérum donne des résultats encore plus précis, le deuxième de ces chiffres permettant aussi d'estimer le taux des protéines du sérum. Il est préférable que la solution mère de sulphate de cuivre soit préparée par un laboratoire central, mais les dilutions appropriées peuvent @tre faites par le centre m@me où seront pratiqués les examens. En fait, une seule solution est nécessaire : celle qui correspond à la limite inférieure des taux normaux d'hémoglobine; elle permet de séparer les sujets normaux des anémiques. Ces derniers peuvent dès lors @tre adressés à un h8pi tal ou à un laboratoire pour un complément d'examen. Il existe d'autrffiméthodes pour la mesure du poids spécifique du sang, mais celle à la solution de sulphate de cuivre est si bien documentée et éprouvée qu'elle constitue le procédé de choix. Toutes présentent l'avantage de ne pas exiger d'installation électrique, et de ne pas exposer aux erreurs subjectives inhérentes aux méthodes calorimétriques et au maniement des pipettes. Mais les techniques doivent @tre exécutées avec soin, tâche dont un laborantin intelligent peut aisément s'ac qui tt er après un bref apprentissage. CHAPITRE

6

EDUCATION ET FORMATION PRATIQUE a) Conditions dans lesquelles se déploient les activités nut.ritionnelles

Dans son discours lors de la séance inaugurale, le Professeur Platt a parlé de ceux "à qui incombe la responsabilité de la nutrition d'autrui", et a dit aussi : "Ceux d'entre nous à qui il incombe surtout de guider le personnel pourraient voir leurs efforts :frustrés et rendus vains :faute de pouvoir les déployer dans le cadre d'une politique saine et coordonnée, embrassant l'alimentation, la santé, la prévoyance sociale et l'éducation". Le Séminaire a souligné la nécessité de coordonner les politiques de l'alimentation et de la nutrition. Ceux qu'intéressent lés aspects scientifiques de la nutrition doivent connaître, et prendre en considération, dans la préparation des programmes d'éducation nutritionnelle du public, les limitations de caractère économique et agricole inhérentes à chaque situation donnée. Dans un pays, par exemple, les enqu@tes sur le mode d'alimentation ont montré que dans l'ensemble il serait nécessaire d 1 introduire davantage d 1 oeufs dans le régime de la population pour en améliorer l'état de santé. Alors qu'il eût été relativement facile de faire de la propagande en ce sensa~rès des ménagères, en les invitant à incorporer davantage d'oeufs dans leurs menus :familiaux, un entretien

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avec les spécialistes locaux des questions agricoles a fait décoUVl'ir que les ressources du pays tout entier ne suffisaient pas à fournir le nombre d'oeufs voulu. Ceux à qui il incombe d'éduquer le public en matière de nutrition doivent constamment faire face à des faits de cet ordre, et ils doivent avoir des notions suffisantes d'agriculture et de l'économie nationale. ~n mgme temps, afin d'éviter la pénurie de denrées nutritives essentielles, ceux qui dressent les plans économiques et agricoles devraient se laisser guider par les conseils des nutritionnistes. Le Séminaire a exprimé l'avis que chaque pays devrait avoir un comité national de la nutrition, comprenant des représentants des départements de l'agriculture, de la santé, de l'éducation, de l'économie, du corrJnerce, du développement communautaire, des travaux publics, de la défense nationale et d'organisations privées. Un comité national de ce genre pourrait avoir des équivalents à 1' échelon provincial ou autre dans un mgme pays, clargés de coordonner les activités en rapport avec la production d'aliments dans les conditions locales. Chaque pays formulerait une politique nationale en vue d'améliorer la production alimentaire, de stimuler l'expansion économique, et d'organiser des services sanitaires efficaces. Les débats au sein des comités de nutrition devraient aboutir à une meilleure planification à long terme, et à la coordination des programmes des divers départements. L 1 a.ssistance d'un nutritionniste expérimenté, engagé èla.nr.:; des travaux de recherche, est nécessaire potl.r guider les comités nationaux dans leur tliche. En outre les départements de la santé . doivent pouvoir disposer de budgets suffisants pour poursuivre des objectifs nutritionnels. Dans de nombreux pays il en va tout autrement, où la fraction du budget national allouée à la santé publique est extr~mement faible, mgme si l'état sanitaire de la population est en danger, le plus souvent du fait d'une nutrition insuffisante. Le Séminaire a rappelé l'existence d'autres facteurs qui jouent un r8le important en matière de nutrition, et qui peuvent se trouver sous la dépendance de décisions administratives. Par exemple, les dimensions minimales des emballages d'aliments restent encore bien souvent excessives pour la bourse de ceux qui ont précisément le plus grand besoin des aliments en question, et le transport des denrées alimentaires est souvent trop coûteux s 1 il n'est pas subventionné par le gouvernement. Parfois, il est également nécessaire de subventionner des coopératives gr~ce auxquelles l'acquisition des aliments devient accessible aux classes les moins fortunées de la population. On pourrait beaucoup faire, également, pour améliorer la distribution des denrées alimentaires à l 1 échelon local,. national et international. b) A qui faut-il donner une éducation et une formation en nutrition i) Médecins et personnel sanitaire~

L'enseignement des étudiants en médecine devrait comprendre les questions de nutrition, ainsi que des notions concernant la croissance et le développement normaux de l'enfant. Malheureusement, les étudiants

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s'intéressent en général davantage à la maladie qu'à la bonne santé, préférence qui s'exerce également au détriment de la science nutritionnelle~ Les urgentes préoccupations d'ordre clinique ne permettent pas davantage aux médecins de s'intéresser aux questions de nutrition. Une participation des étudiants en médecine, éventuellement pendant les vacances, aux enqu@tes alimentaires et nutritionnelles, leur serait probablement des plus profitables. Il serait tout aussi utile de leur confier l'étude spéciale de telle ou telle famille, pour qu'ils puissent apprendre les rapports qui existent entre la croissance, le développement et la santé de l'homme et son milieu de tous les jours. La nutrition devrait faire partie du programme de base dans la formation des infirmiers, sages-femmes et du personnel sanitaire en général .. Il faut se souvenir que les-patients des centres sanitaires sont souvent trop timides pour se renseigner auprès des médecins ou des infirmières, et qu'ils s'adressent souvent au personnel subalterne. Ce dernier devrait donc, lui aussi, recevoir des notions de nutrition afin de ne pas donner au public des indications erronées. Le personnel sanitaire devrait avoir des connaissances suffisantesenagriculture pour pouvoir donner des conseils en matière de production ménagère de denrées alimentaires sur une petite échelle. ii) Instituteurs

Les participants ont rappelé que l'instituteur peut jouer un rôle important dans la diffusion des connaissances en matière d'alimentation et de nutrition; les écoles normales devraient donner à leurs élèves une formation adéquate dans le domaine de la nutrition. iii) ~e

public

S'il est apparu clairement, au cours de débats, que l'on doit avant tout s'efforcer d'instruire les ménagères, les enfants, eux aussi, sont souvent en cause. En outre, d'autres membres de la famille peuvent jouer un rôle déterminant dans la composition du régime alimentaire familial, et l'on devrait s'efforcer d'intéresser au moins le père aux questions de nutrition. Les démonstrations pratiques de technique culinaire, visant en particulier à dénoncer certaines fautes habituelles, telles qu'un lavage excessif du riz, ou une cuisson prolongée des aliments, ou encore le :r·ejeL d'une eau de cuisson contenant des nutrients en dissolution, sont particulièrement utiles. Elles devraient @tre suivies de visites à domicile, comportant des conseils à la ménagère et une conversation sur les denrées disponibles et leurs prix. Le~sonnel sanitaire devrait insister sur l'utilisation de produits locaux qui possèdent bien souvent une valeur nutritive égale à celle des articles d'importation, plus coûteux. Le temps du personnel sanitaire et de la ménagère est souvent compté, c'est pourquoi l'on évitera de consacrer une partie excessive de l'entretien à des questions dénuées d'importance pratique.

- 41 -

Par exemple, les discussions sur traditionnelles occupent parfois tionnelle, bien qu'elles n'aient traduire de meilleures habitudes iv) Administrateurs -

les tabous alimentaires et les croyances des séances entières d'éducation nutriavec l'objectif immédiat, qui est d'in~ diététiques, que desrappor~minimes. politiques, hommes d'Etat

ho~~es

"Ceux à qui incombe la responsabilité de la nutrition d'autrui". c) Méthodes d'éducation en nutrition

Le Séminaire a consacré une bonne partie de son temps à l'étude des moyens visuels, en particulier projections cinématograplùques et matériel d'exposition. Ces moyens font l'objet d'une description spéciale (voir plus loin). Le Séminaire, toutefois, a rappelé qu'il y aurait quelque inconvénient à trop insister sur leur utilisation, car le public n'opère pas toujours le rapprochement entre ces représentations et la réalité. En outre, bien que plusieurs auxiliaires mécaniques, utiles pour la diffusion des connaissances soient faciles à construire et peu coûteux, le temps nécessaire à leur fonctionnement manque souvent. Il a été généralement admis - étant donné en particulier la situation d'urgence dans laquelle se trouvent souvent bien des co~nunautés - que l'éducation en matière de nutrition devrait se donner de préférence dans les conditions de la vie de tous les jours. C'est ainsi que, comme il a été dit plus haut, les étudiants en médecine pourraient faire leur apprentissage nutritionnel en visitant et en étudiant certaines familles, et d'autres en participant personnellement à l'achat, à la préparation et à la conservation des aliments. Tout enseignement de la nutrition doit reposer sur des connaissances scientifiques en rapport avec la situation locale, et les éducateurs doivent traiter ceux à qui s'adresse leur enseignement en gens raisonnables et avisés. Il importe avant tout qu'ils soient agréés par le public, et qu'ils aient non seulement les connaissances nécessaires, mais aussi la conviction que leur tache mérite d'~tre poursuivi.P.. Il faut apprendre au public à prendre conscience de certains besoins, et l'amener à tenter d'y subvenir par lui.-même. L'éducation nutritionnelle se propose d'aider les populations à parvenir à un bon état de santé par leurs propres moyens• On devra souvent apprendre à la ménagère à établir son budget de manière à réserver une somme suffisante à l'achat d'aliments; on aura avantage à commencer cet enseignement dans les centres de traitement, puis à le compléter par des visites à domicile. Lorsqu'on utilise des moyens audio-visuels, leur efficacité doit être contr8lée, en particulier par des observations dans les maisons. L'utilisation des aides devrait être précédée d'une préparation adéquate du groupe visé, et elles doivent être conçues en tenant compte des exigences de la situation locale et des caractéristiques du public auquel elles s'adressent.

• 42 -

d)

Moyens spéciaux d'éducation nutritionnelle i)

Films

La sélection de films a fait partie du programme quotidien du Séminaire. Tous n'avaient pas été tournés spécifiquement sur des sujets de nutrition, mais m~me ceux ayant un caractère surtout récréatif ont été trouvés utilisables par les éducateurs. Il a été généralement adnus que les moyens visuels rendent des services spécifiques et irremplaçables dans les programmes de nutrition, et que les films peuvent ~tre le moyen le plus efficace de transmettre un message au public. Un récent rapport de l'UNESCO, "Les moyens de communications de masse dans les pays en voie de développement" a été discuté, et les participants ont approuvé les conclusions du rapport quant à la grande valeur potentielle des moyens de communications de masse du point de vue pédagogique dans les pays en voie de développement, où les moyens traditionnels d'éducation peuvent se révéler insuffisants; les moyens visuels en général, et les films en particulier, permettent de franchir la barrière de 1 1 analphabétisme. Le Séminaire a estimé que les films éducat·ifs pourraient être diffusés plus largement dans les salles publiques de plusieurs pays, qui en retireraient le plus grand profit. Les films se1~ent non seulement à l'éducation du public, mais aussi à la formation dupersonnel technique, à "l 1 tnstr11r:ti.on des instructeurs", et à influencer lco décisions à l'échelon administratif. Les films d'éducation nutritionnelle doivent informer, stimuler et instruire. Les films d'information ont un caractère objectif, documentaire, et ne se proposent pas de transmettre tel ou tel message particulier de caractère pédagogique. Les films "stimulants" prodiguent des encouragements, inspirent une certaine attitude, ou recommandent d'adopter telle ligne de conduite, sans insister cependant sur les détails d'exécution. Ils facilitent l 1 acceptation des idées neuves et l 1 adaptation des anciennes. Les films pédagogiques se proposent d'impartir des connaissances ou d'enseigner des techniques dans un but pratique bien défini. Les films doivent ~tr~ utilisés judicieusement; leur simple projection ne suffit pas, elle doit être précédée d'une introduction appropriée, et accompagnée d'explications, puis d'un débat. Il faut en outre envisager certains aspects techniques des projections cinématographiques. On doit pouvoir disposer d'un local pour y entreposer les films, et des services de techniciens pour la projection et pour l'entretien des projecteurs et des écrans. Les films sont parfois cotteux, et il serait bon de pouvoir en emprunter à une cinémathèque centrale avec service international si possr?le.

•. 43 -

Un exemple de film d'amateur a été projeté et a fourni la démonstration que ce genre de films peut à l'occasion être un moyen d'information utile et fidèle à la réalité, tant vis·-à~vis du public en général que d'autres secteurs, et ce tout en étant relativement peu coûteux. Il est néanmoins conseillable de préparer ces films aussi soigneusement que pos~ sible, en s'entourant des avis d'un expert. Il n'est pas profitable de vouloir introduire dans une seule pellicule une trop grande masse d'enseignements, ni de vouloir s'adresser à un public trop divers. Un film doit être réalisé avec un objectif précis dans le cadre culturel du public auquel il s'adresse. Une idée centrale, une histoire simple, un déroulement lent, des images frappantes, et l'absence de truquages, d'abstractions et d'animations ou de graphiques compliqués, accroissent l'utilité d~un film d'éducation nutritionnelle. Le Séminaire estime que la réalisation d'un bon film pédagogique nécessite la parfaite collaboration du personnel des services pédagogiques, sociaux, techniques et sanitaires et, s'il s'agit d'un film sur l'alimentation et la nutrition, celle de spécialistes de la santé et de l'agriculture. On pourra, gr~ce à cette collaboration, garantir la présentation correcte et l'exactitude de toutes les images n'ayant trait qu'indirectement au thème principal, et montrant, par exemple, des séances de vaccination et la manière de s'occuper des nourrissons dans les centres de santé. ii) Matériel d'exposition

Les moyeuspédagogiques visuels et mécaniques, dont certains ont été présentés au Séminaire, comprennent entre autres le flannellographe, des photographies prisesà l'occasion d'activités pédagogiques avec la participation du public et de personnel technique, des bandes filmées, des modèles de denrées alimentaires en cire et en matière plastique, des échantillons d'aliments, des graphiques et de la littérature. Pour éviter toute confusion, il faut veiller à ce que l'exposition de matériel pédagogique ne comporte pas trop de pièces à la fois. Selon le Séminaire, ce sont les démonstrations pratiques qui constituent le meilleur moyen d'éducation du public en matière de nutrition, spécialement lorsqu'il peut y participer directement. Il s'ensuit que les pièces exposées doivent être tenues à jour, facilement compréhensibles par ceux à qui l'exposition s'adresse, de dimensions suffisantes, colorées et attrayantes, et que les légendes explicatives, lorsqu'elles sont nécessaires, doivent être brèves et claires. Les participants ont souligné que l'utilisation de ces moyens pédagogiques ne doit pas absorber une trop grande partie du temps du personnel sanitaire, ni gêner les nombreuses autres t~ches du centre de santé. Il faut veiller à ce que les activités pédagogiques destinées à améliorer les habitudes de chaque jour et le niveau de vie d'une communauté soient réellement efficaces, et cela entraîne la nécessité d'une évaluation répétée des programmes, et de leU1~ planification minutieuse. Celle-ci à son tour doit prendre en considération de nombreux facteurs : les locaux disponibles,

- 44 emplacement de l'exposition 7 ses alentours, ses visiteurs probables, le public spécialement visé et les objectifs poursuivis. On tiendra compte également des dépenses à engager, de l'attrait potentiel et de l'intérgt spécial de l'exposition, ainsi que des qualités esthétiques des objets exposés. De nombreux problèmes doivent gtre gardés constamment présents à l'esprit : N'y a-t-il pas d'éléments discordants dans l'exposition ? Le matériel exposé et sa signification sont-ils clairement compréhensibles ? Les erreurs d'interprétation sont-elles possibles ? A-t-on songé à compléter l'exposition par d'autres informations ? De quelle manière les pensées et le comportement du public seront-ils influencés ? Quelles chances y a-t-il pour que les motifs d'agir fournis par l'exposition puissent effectivement se traduire en action pratique ? Par exemple, si l'on suscite dans le public l'intention de consommer du riz étuvé, les disponibilités du marché permettent-elles de traduire cette intention dans les faits ? Ne risquet-on pas d'engendrer un sentiment de frustration en faisant naître des besoins qu'il est, en pratique, impossible d'assouvir ? Avant d'ouvrir une exposition au grand public, il est préférable de rechercherd'abord si elle est acceptable et quels sont les effets qu'elle est susceptible de produire, en la présentant d'abord à de petits groupes choisis, afin d'y introduire d'éventuelles modifications, si elles se révélaient nécessaires. Pendant tout le temps qu'une pièce est exposée, on veillera à son entretien; après la clBtUl~e de l'exposition, l'on essaiera d'en estimer les effets, prévus et imprévus, et d 1 en tirer des conclusions quant aux activités ultérieures à entreprendre. L'utilisation de marionnettes comme aides pédagogiques a été particulièrement étudiée par le Séminaire. On trouvera à l'Annexe 6 un exemple d'une saynète pédagogique simple, interprétée à 1 1 aide de marionnettes ~iquées par des moyens de fortune.

... 45 ANNEXE 1

LISTE DES PARTICIPANTS, OBSERVATEURS, CONSULTANTS ET MEMBRES DU SECRETARIAT PARTICIPANTS SAMOA AMERICAIN

Dr Fiafia Tuaua Resident Chief of Paediatrics Medical Services Department Tutuila Samoa Américain M. Meas Khan Médecin traitant en Pédiatrie Wopital de l'Amitié khmero-soviétique Phnom-Penh Cambodge M. Mean Saath Infirmier c/o Monsieur le tünistre de la Santé publique du Travail et de l'Action Sociale Phnom-Penh Cambodge

CAMBODGE

CHINE (TAIWAN)

Dr Chen Te-San Expert Principal et Chef de la 1ère Section Institut provincial de Santé maternelle et infantile Ta'ichung Taï>,ran Dr Peng Jui -yun

Directeur adjoint Institut provincial de Santé maternelle et infantile Taïchung Taiwan Mlle Ao :Man-mei Infirmière sunveillante Institut provincial de Santé maternelle et infantile Taïchung Taï-vran HONG KONG Dr Sylvia Chui Chan Hédecin et Fonctionnaire sanitaire Département de Médecine et de la Santé Tm;rer Court, Hysan Avenue !long Kong Dr Armand Cauret 11Iédecin-Chef du Service de Médecine infantile Papeete Polynésie française

POLYNESIE FRANCAISE

JAPON

Dr Hatao Funakawa

Chef de la Division de Santé infantile Département de la Santé maternelle et infantile Institut national de Santé publique Kasu:migaseki Tokyo Japon Dr Konosuke Tomabechi Responsable technique et Assistant Principal Section de la Nutrition Bureau de la Santé publique Ministère de la Santé et de la Prévoyance sociale Kasumigaseki Tokyo Japon COREE Dr Duk-Jin Yun Professeur adjoint de Pédiatrie et de Santé maternelle et infantile HSpital Severance Université Yonsei Séoul Corée

Dr Chang Yee Hong Professeur adjoint Ecole de Médecine Université nationale de Séoul Séoul ë'orée FEDERATION DE MALAISIE

Dr Balasubramanian Saraswathy Chef Adjoint intérimaire des Services médicaux et sanitaires Suleiman Building Kuala Lumpur Selangor Fédération de Malaisie ~fue Glory Paranjothy Monitrice de Santé publique Ecole de Formation de Santé publique HSpital général

Federation de Malaisie

P~nc~~

NOUVELLE-GUINEE OCCIDENTALE

Dr H. den Butter Médecin de l'Administration Meraulte Neuvelle-Guinée occidentale Mlle G.B. Bartels Infirmière en Chef Division de Protection maternelle et infantile Département de la Santé Hollandia Nouvelle-Guinée occidentale

BORNEO DU NORD

Mlle Valerie P. Easton Acting Health Visitor Health Centre Jesselton Bornéo du Nord

PHILIPPINES

Dr Josefina Barrios-Balea Chef de la Division de Protection maternelle et infantile Bureau des Services sanitaires J:!J.anille Philippines Mlle Leonor Cadayona Infirmière surveillante de Santé publique Bureau régional de la Santé No 7 Zamboanga City Philippines Dr Josei'ina Bulatao-Jayrne Contrêlleur des Recherches de Nutrition médicale Centre de Recherche eur la Nutrition ct l'Alimentation Padre Faura Manille Philippines Dr Amanda Vergara-Valenzuela Professeur Adjoint de Protection maternelle et infantile Institut d'Hygiène Université des Philippines Herran Street Manille Philippines

- 48 -

ILES RYU-KYU

Dr Katsumi Sunagawa Chef. Service de Tuberculose et Consultation prénatale Centre Sanitaire de Koza Koza City Okinawa Iles Ryu-Kyu

SINGAPOUR

Dr Haggie Lim Medical Officer in charge of MCH Services Ministry of Health Palmer Road Singapour, 2 Mlle Ng Yevr Peck Health Sister Ministry of Health Palmer Road Singapour, 2

VIET-NM-1

Dr Nguyen-Lan-Dinh Chef Laboratoire de Nutrition Ministère de la Santé Saigon République du Viet-Nam Mlle Tran-Thi-Phong Sage-Femme Surveillante Section de Protection maternelle et infantile Ministère de la Santé Saigon République du Viet-Nrun OBSERVATEURS

Dr Amansia Mangay Bureau national du FISE Immeuble de l'OMS United Nations Avenue Manille Philippines

- 49 -

M. Paul Edwards Représentant Résident du FISE IrruneulJle de l' O:trlS United Nations Avenue Manille Philippines Mlle Manuela Maramba Nutritionniste Bureau régional de la FAO pour l'Asie et l'Extr~me-Orient Maliwan Mansion Phra Atit Road Bangkok Thaïlande Dr Lloyd Floria

Chef, Division de la Santé Agence pour le Développement international (AID) Manille Philippines Dr Mauro Fonecier

Chef Division de la Nutrition Bureau des Services sanitaires H6pital San Lazaro ManiJ.le Philippines Mlle E. Bart on* Infirmière Monitrice de Santé publique Bureau de l'OMS Botte postale 242 Saigon R~publique du Viet-Nam Mlle Ruth vJ. Dean* Consultante de l'OMS Philippines 64 Département de la Santé Wopital San Lazaro Manille Philippines Mme C. Veronilla* Infirmière surveillante régionale Bureau régional de la Santé No 3 H6pital San Lazaro Manille Philippines

*

Conseillers

- 50 -

CONSULTANTS Professeur B.S. Platt (Directeur du Séminaire) Nutrition Research Unit National Institute for Medical Research The Ridgeway Mill Hill London, N.W.7 England Mlle G.K. Burne Harcourt Health Centre Morrison Hill Road Happy Valley Hong Kong PERSOIDTEL ( BRPO) Dr G.R. ~vadsvrorth

Conseiller régional pour la Nutrition Mlle L. Turnbull-l<· Consei.l.lère :régionale pour les Soi nR infirmiers M. J. Mihrert~ Chargé de l'Information Dr E. Alexander* Conseillère régionale pour l'Hygiène de la maternité et de ltenfance

* Conseillers

- 51 ANNEXE 2

DOClJMENTS DISTRIBUES AUX PARTICIPANTS EN VUE DE LA PREPARATION AU SEr-1INAIRE 1.

Extrait de "Certain biochemical findings in man in relation to diet" A. R. P. vJalker Ann.New York Acad.Sci. 1958, 69, 989 Effets de la nutrition sur la grossesse et l'allaitement C. Gopalan Document de Travail pour le Comité 11ixte FAO/OJ!JB d'Experts de la Nutrition, 1961 Protein malnutrition in man J.C. Waterlow, J. Cravioto & M.L. Stevens Advances in Protein Chemistry, 1960, vol.l5, p.l31 Distribution de lait en poudre écrémé Rapport du FISE, 1959 Extraits de divers rapports FAO, OMS et autres Nutrition in pregnancy Symposium IV of the Council on Foods and Nutrition of the American Medical Association, 1958 Protein Malnutrition in South India K. S. Rao et al.

2.

3.

4. 5. 6.

7.

Bull. OJ!JB 1959, ,gQ, 603 8. Nutrition in maternal and infant feeding Panel IV. Fif'th International Congress on Nutrition 1-7 September 1960, v-Tashington D. C. Enqu~te

9.

sur les besoins de l'enfant Rapport sur la nutrition de la mère et de l'enfant préparé conjointement par la FAO et l'O~ffi 21 mars 1961

- 52 -

QUESTIONS PROPOSEES A L'ATTENTION DES PARTICIPA1TTS EN VUE DE LEUR PREPARATION AU SEMINAIRE SUR LA I\TOTRITION DE LA IvlEBE ET DE L'ENFANT Les questions ci-dessous doivent ~tre considérées comme un guide pour aider les participants à concentrer leur attention sur les principaux problèmes susceptibles d'~tre débattus au cours du Séminaire; elles n'ont aucun caractère exclusif. Les participants sont priés de noter tout autre problème intéressant 1 'alimentation et la nutrition qu'ils souhaiteraient voir débattu. 1. Poids corporel a) b) c) d)

Combien de mères gagnent - ou perdent - du poids pendant la grossesse ? Quelles sont les modifications du poids de la mère pendant l'allaitement ? Quel est dans votre région, le poids habituel d'un enfant à la naissance ? Quel est le poids d'un enfant pendant la première année ? Quelles sont les modifications du poids et de la taille de l'enfant pendant les premières années de la vie ?

e)

2.

Allaitement a) b) Quelle est la proportion de nourrissons élevés à l'allaitement artificiel ? Chez combien de mères la lactation est-elle insuffisante ou absente ?

3.

Coutumes alimentaires a) Y a-t-il dans votre district des tabous alimentaires en rapport avec la grossesse, l'allaitement, la maladie, ou d'autres événements ? Donne-t-on des aliments spéciaux aux mères pendant la grossesse et l'allaitement ?

b)

- 53 ..,

c) d)

Quelle est l'alimentation donnée aux nourrissons, et à quel ~ge ? Y a-t-il des renseignements dignes de foi concernant la quantité et les types d'aliments consommés dans votre pays ?

4.

Maladie a) b) Quelles sont les maladies dont scuffrent les mères pendant la grossesse et l'allaitement ? Quelles sont les maladies des nourrissons au cours de la première année ? Sont-elles en rapport avec le mode de nutrition ? Quelles sont les maladies des premières années de l'enfance ? Quelles maladies observe-t-on qui soient clairement attribuables à une carence alimentaire ? Quelle est l'incidence de la toxémie gravidique ?

c) d) e) 5)

La nutrition dans la '.Qratique de la santé publig,ue a) Quelles méthodes emploie-t-on pour enseigner aux mères des connaissances d'alimentation et de nutrition ? Quelles difficultés rencontre-t-on lorsqu'on essaie d'enseigner la nutrition au public ? A quelles difficultés pratiques se heurte la population lorsqu'elle essaie d'améliorer son régime alimentaire ? Sur quels critères les spécialistes sanitaires doivent-ils fonder leur estimation d 1 un niveau de nutrition donné, et qu'est-ce qui détermine leur décision d'attribuer des suppléments alimentaires tels que du lait en poudre écrémé ?

b) c) d)

Prière de réunir, et d'apporter avec vous au Séminaire, le maximum de documentation; les graphiques de croissance pondérale, les publications reposant sur les observations locales, les photos de sujets atteints de carences nutritionnelles, etc., seront des plus utiles.

- 54 -

Guide pour les débats de groupe sur la nutrition infantile Les débats pourraient porter sur les questions suivantes, si possible dans l'ordre indiqué : 1. Dans quelle mesure pratique-t-on l'allaitement artificiel ? Son incidence augmente-t-elle, et 1 1 alimentation du nourrisson tend-elle à évoluer ? C'est-à~dire, tend-on à remplacer plus tBt qu'auparavant le lait maternel, comme c'est le cas aux USA, ou observe-t-on plutBt une modification des proportions respectives d'enfants nourris au-sein et artificiellement à un âge donné ? 2. Par quels produits remplace-ton communément le lait maternel ? L'étiquetage de ces produits est-il adéquat, et renseigne-t-il le public et le personnel sanitaire sur la .composition ? Les indications du mode d'emploi sont-elles claires et précises ?

3. Dans quelle mesure le public, les infirmières et les médecins sont-ils influencés par la publicité cormnerciale ? Les firmes commerciales exploitent-elles les possibilités que leur offrent les centres sanitaires, par exemple par la distribution d'échantillons gratuits et de littérature publicitaire au personnel et au public ?

4. Y a-t-il des différences d'opinion ou de pratique entre le personnel sanitaire auxi. li aire et les médecins quant aux conseils donnés à la mère en matière d'alimentation du nourrisson ? Dans l'affirmative_, quelle en est la raison ? 5. Quelles sont les raisons habituelles qui empêchent la mère d'allaiter son enfant et, compte tenu de ces causes, quels sont les conseils et l'aide prodigués à la mère par le personnel sanitaire ?

6. Quels sont les arguments en faveur de l'allaitement au sein par rapport à l'allaitement artificiel, compte tenu des taux de morbidité et de mortalité dans les groupoo respectifs de nourrissomJ ? 7. Alimentation mixte. Age auquel d'autres aliments que le lait sont introduits dans l'alimentation dn nourrisson; produits utilisés, locaux et à 'importation. 8. Utilisation d'herbes, de médicaments et d'aliments traditionnels (ces derniers pouvant être nuisibles pour l'enfant faute d'une préparation adéquate), de poudre à dentition. Les débats pourront se clore utilement par les conclusions suivantes 1. 2. Faits inconnus à approfondir; par exemple, l'incidence réelle du béribéri infantile. Faits connus et indésirables; par exemple., la pratique croissante de l'allaitement artificiel, les tabous alimentaires pendant 1 'allaitement, etc. Comment remédier à ces situations indésirables ?

3.

- 55 -

ANNEXE 4

COMPOSITION COMPAREE DU LAIT DE FEMME (COLOSTRUM, LAIT DE TRANSIIJ1ION ET LAIT MUR) ET DU LAIT DE VACHE (taux moyens pour lOO ml de lait entier) 1

Constituants Energie, kjcal Solides totaux, g Lipides, g Lactose, g Protides, g Cendres,·g Minéraux Calcium, mg Magnésium, mg Potassium, mg Sodium, mg Ions positifs totaux, meq. Chlore, mg Phosphore, mg Soufre, mg Ions négatifs totaux, meq. Excédent d'ions positifs,meq. Autres minéraux Fer, mg Cuivre, mg Zinc, mg Iode, mg Distribution des protéines Caséine, g Lactalbumine, g Lactoglobuline, g Lactosérum, g Vitamines Liposolubles Vitamine A, ug Caroténoides, ug Vitamine D, unités USP Vitamine E, mg Vitamine K, unités Dam Glavind Hydrosolubles Acide ascorbique, mg Biotine, total, ug Vitamine B6 (pyridoxime), ug Vi tmmine Bl2 ( cyanocobalamine ) , ug Choline (totale), mg Choline (libre) mg Acide folique, ug Inosi tol (total), mg Inositol (libre), mg Acide nicotinique, ug Acide pantothénique, ug Riboflavine (totale), ug Riboflavine (libre), ug Thiamine, total, ug Thiamine, libre, ug 1)

Colostrum l-5 1 jours

58

Trilli'Sition 6-10 jours

'

74

Définitif après 30 jours 7T 12.,1~

Lait de vache 0:1

l

12,8 2.9 5,3 2, 7 0,33 31 4 74 48 5,86 91 14 22 L~, 75 1,11 0,09 0,05 o,62 0,012 1,2 1,7 89 112 1,28 4,4 0,1 0,045 0,05 75 183 29,6 19,0 15 o,4

13,6 3,6 6,6 1,6 0,24 34 4 64 29 4.93 54 17 20 3, 76 1,17 o,o4 0,05 0,77 0,002 o, 7 o,8 0,5

3,8 7,0 1,2 0,21 33 4 55 15 4,04 43 15 14 2,95 1,09 0,15 o,o4 0,53 0,001

12,7 3,7 4,8 3,3 0,72 125 12 138 58 13,28 103 96 30 10,55 2.93 0,10 0,03 0,38 0,021 2,8 o,4 0,2 o,6 34 38 2,36 o,o6 100 1,6 3,5 48 0,56 13 4 0,23 13 6 85 350 157,0 1

o,4 0,3 0,2 o,6 53 27

88 38 1,32 5,4 o,4 0,036 0,02 175 288 33,2 24,0 6 o,8

0,1~2

0,56 26 3 o,4 11 traces 9 2 0,18 39 44 172 196 42,6 24,0 16 4,8 1~,

'

42 23,0

D'après le National Research Council des USA, 1953, Tableau

v.

- 56 .ANNEXE

5

METHODE DE CORRELATION ENTRE BESOINS EN PROTEINES ET VAlEUR PROTEIQUE DES ALIMENTS. APPLICATION A L'AMELIORATION DU REGIME ALIMENTAIRE DES JEUNES ENFANTS ET DE lEURS MERESl Il est bien connu que les maladies par carence en protéine-calories s'observent dans plusieurs pays en voie de développement, et qu '-elles sont l'aboutissement d'une alimentation quantitativement ou qualitativement insuffisante. Dans certaines régions, on peut parer à l'état de malnutrition en complétant le régime alimentaire par la seule adjonction d'aliments protidiques, mais pour atteindre et maintenir pendant longtemps un état nutritionnel satisfaisant, il est nécessaire de pouvoix-disposer d'une quantité suffisante d. 1 aliments énergétiques, de protéines et d'autres nutrients en proportionséquilibrées. Certains groupes de sujets, tels que les enfants du premier âge et les mères allaitantes, ont des besoins spéciaux; ceux en protéines de bonne qualité sont particulièrement prononcés et pour les satisfaire, le régime doit comporter les aliments appropriés et en quantité suffisante. La viande et le poisson, les oeufs ou le lait contiennent des protéines de bon aloi, mais peuvent ne pas ~tre disponibles en quantités suffisantes, ou ne pas ~tre consommés pour des raisons religieuses, et il faut alors leur trouver à.es produits de remplacement. On peut obtenir ce résultat en combinant les aliments de telle manière que les acides aminés viennent se suppléer réciproquement et que la mixture ou repas qui en résulte ait une valeur protéique combinée égale à celle d'un repas de bonne qualité. On trouve un exemple de cette manière de procéder dans les pays du Moyen-Orient, où la lysine, qui manque dans la farine de blé panifiée, est fournie par la purée de haricots que l'on consomme avec le pain. Toutefois, si l'on veut réussir>' en combinant les aliments, à produire des mélanges de protéines supérieurs par leur qualité aux protéines individuelles qui les composent, il faut que le résultat soit un aliment valable du point de vue nutritionnel, d'un prix de revient économique, et acceptable par les divers membres de la communauté à laquelle il est destiné. Ondoit pouvoir, en outre, déterminer ou calculer sa valeur protéique de manière à établir une corrélation entre la valeur du repas total et les besoins de celui qui le consonune. Il a été longtemps possible de mesurer la valeur énergétique des aliments ou les besoins énergétiques de l'individu en calories, mais jusqu'à récemment, il n'existait pas d'unité de mesure permettant de calculer la valeur des aliments et les besoins de l'individu du point de vue protéique. 1 Copie de projet de la Human Nutrition Research Unit, National Institute for Medical Research, The Riàgeway, Mill Hill, London, N.W.7., juillet 1962.

.. 57 -

Dans ses deux rapports de 1957 (a et b), la FAO a défini les besoins caloriques et les rations protéiques pour différents types de sujets en diverses circonstances, et a exprimé les rations protéiques en termes de "protéine de référence". Celle-ci contient théoriquement, par définition, 16% d'azote et est entièrement assimilée par 1' organisme. Il convient d'exprimer cette ration protéique par le nombre de calories qu'elle produirait si elle était utilisée par l'organisme dans un but énergétique, exprimées en pourcentage des besoins caloriques totaux. On en trouve l'illustration dans les recommandations de la FAO concernant la ration protéique et calorique du petit enfant. Ration calorique recommandée Besoins en protéine de référence =

1230 24 g 96 Calories ( 24 x 4) x

= =

Besoins quotidiens en protéines

= = 7,8%

1

lOO

7,8% représente la proportion de la ration journalière (exprimée en calories) qui devrait ~tre fournie par la protéine de référence ou son équivalent. Les besoins des autres groupes d 1 ~ge peuvent s 1 e:h.'"Primer de la manière, comme le montre le Tableau 1. TABLEAU 1 Sujet Nourrisson Petit enfant Enfant Adolescent Adulte Mère allaitante ! m~me

Age (années) 0-1 1-2 4-9

k Cal/jour

Prot. de réf. gfjour

7o Cal P.R. 8,0

1230 1970 3050 2960 3200

24 29 64 34 76

7,8 5,9 8 0

'

4,6 9,5

La valeur protéique des aliments, lorsque l'apport alimentaire suffit aux besoins énergétiques du consommateur, est déterminée par deux facteurs principaux. Ce sont la quantité de protéines des aliments (c'est-à-dire leur concentration), et leur qualité • .. La ~uantité se calcule d'après la teneur en azote, que l'on convertit en "proteine ordinaire 11 en multipliant par 6,25, c'est-à-dire en admettant que la teneur en azote de la protéine ordinaire est de 16%. On mesure la qualité en déterminant directement ou indirectement le pourcentage d'azote alimentaire qui est fixé par le consommateur, en tenant compte à la fois de sa valeur biologique et de sa digestibilité. Cette mesure de l'azote fixé est celle de l'utilisation azotée, ou utilisation protéique nette (UPN), selon l'équation Valeur biologique Digestibilité Utilisation protéique nette (UPN) =

= =

N fixé N absorbé N absorbé N ingéré

x x

1

lOO lOO l

N fixé N absorbe N fixé

x

N absorbé

x

N ingéré'

1

lOO

=

x lOO 1

N ingéré

La valeur protéique de l'aliment s'obtient en multipliant la quantité par la qualité, c'est-à-dire (N x 6,25) x UPN. La valeur protéique a été appelée Valeur Protéique Alimentaire Nette. Les calories pouvant ~tre fournies par les seules protéines alimentaires nettes, si elles étaient utilisées comme source d'énergie, exprimées en pourcentage du nombre total de calories alimentaires nétabolisables, sont appelées pourcentage calorique net des protéines du régime ou %CNPR. Cette formule est la m~me que celle utilisée plus haut pour les besoins quotidiens en protéines Calories en protéines ne référence Besoins energétiques totaux x

100

1

L'expression% CNPR permet donc à elle seule d'exprimer soit les besoins protéiques d'un consommateur, soit la valeur protéique des aliments, et ainsi de rapporter les premiers à la deuxième. Toutefois, la valeur protéique des aliments ou leur %CNPR peuvent varier pour plusieurs raisons qui tiennent aux aliments eux-m~mes ou à celui qui les consomme.

,.. 59 "

L'une des causes àe la malnntrition est la sous-alimentation, mf3ni.e lorsque les aliments disponibles paraissent nutritionnellement équilibrés. Par exemple, l'organisme commence par couvrir ses besoins énergétiques, et si la ration énergétique ne su:f:fit pas à assurer les dépenses, les pro .. téines sont détournées de leur destination anabolique et utilisées comme source d'énergie. Lorsque la quantité de nourriture diminue, la chute qui peut se produire dans la valeur protéique est illustrée par la Figure 1, qui montre qu'un régime ayant un% CNPR égal à 11 lorsqu'il est administré ad libitum au rat, ne conserve plus qu'un dixième de cette valeur lorsqu'il est administré en quantité su:ffisant àpeine à couvrir les besoins du métabolisme de base. L'apport calorique de la ration est, de tous les :facteurs alimentaires, celui qui joue le r8le principal dans la détermination de la valeur protéique pour un consommateur donné, car il doit toujours permettre d'équilibrer les besoins et les dépenses énergétiques, de manière à réserver les protéines qui s'y trouvent à leur utilisation physiologique normale. D'autres :facteurs en rapport avec le régime sont susceptibles d 1 a:f:fecter sa valeur protéique : la quantité et la qualité des protéines qu'il contient et, à un moindre degré, la présence ou l'absence de certains sels minéraux et acides gras indispensables. Toutefois, un seul et m:2me régime peut avoir une valeur protéique di:f:férente selon les facteurs qui modifient l'état du consommateur. Il peut s'agir ùe i'acteurs 1) physiologiques tels que la croissance ou la lactation, ou 2) pathologiques tels que la :fièvre, une infection ou une infestation parasitaire. On a démontré, par exemple, l'influence du paludisme sur la valeur protéique (voir Tableau 2), en administrant à des rats respectivement sains et impaludés des rations isocaloriques du même régime. Chez le rat impaludé, la valeur protéique a été réduite de 50% par rapport au rat indemne nourri ad libitum, mais cette réduction de l'utilisation protéique a été due pour moitié environ au moindre appétit du rat infecté et à la diminution de son ingestion alimentaire. Des résultats analogues ont été obtenus en cas d'infestation par ankylostomes. TABLEAU 2

Mauvaise utilisation de deux rég;imes nigériens administrés à des rats impaludés et nourris par paires Traitement '

%CNPR Kanuri Otukwang 8,0

Sans restrictions, indemnes Impaludés Indemnes, nourris par paires

4,2 2,2 3,4

4,3 6,o

- 6o -

Tous ces facteurs ou certains d'entre eux peuvent se rencontrer dans les pays en voie de développement, et l'on doit en tenir compte dans la préparation des régimes ou des repas pour les communautés qui y vivent. Cela souligne une fois de plus la nécessité de calculer la valeur protéique des aliments disponibles tels qu'ils sont ingérés et de mettre les résultats en regard des besoins individuels au sein du groupe familial consommateur. Mesure quantitative des protéines, La quantité des protéines présentes dans les aliments se déduit en général de la teneur en azote. Celle-ci se convertit en protéines ordinaires en multipliant par 6,25, en admettant que les protéines contiennent 16% d'azote. La quantité de protéines peut s'exprimer en calories (au lieu de grammes) en appliquant un coefficient de conversion (calories physiologiques qu'un gramme de protéines peut fournir à l'organisme = 4), en admettant que toutes les protéines sont utilisées dans un but énergétique. Alors le % de protéine calories

=iN x :::::

6,25) x 4 x Total de calories dans les aliments consommés

1:22 1

Azote total présent

o,8 g

= 5 g protéines (N x 6,25)

= 20 Ration calorique totale ojo

calories

= 200

P. Cal.

= 20

= 100

200 = 10%

1

Cette mesure du% P. Cal. n'est pas identique à celle du% CNPR calculé pour les protéines de référence, car elle n'a pas encore été corrigée en fonction de la qualité. Mesure qualitative des protéin~E_

Deux méthodes sont possibles 1) La détermination du rendement de 1 'utilisation azotée, par la méthode d'estimation sur le rat (Miller & Bender, 1955) pour trouver 1•UPN. On emploie à cet effet des rats jeunes, dont la croissance est rapide et dont les besoins sont élevés; de cc fait, leur fixation d 1 azotc peut gtre considérée comme maximale. On les maintient dans des conditions mésologiques contr8lées et on leur adminitre le repas ou régime étudié ad libitum. A la fin de la période d'estimation, qui est de dix jours environ,

on sacrifie les animatuc et 1 1 on évalue la quantité de N fixée dans la carcasse. En connaissant la quantité de l'if du régime et celle de N fixé, on pe~t calculer le rendement de fixation azotée (ou UPN) en exprimant la première comme pourcentage de la deuxième. p. ex. N fixé N total ingere

x 100 1

= UPN

Les CNPR se calculent directement, d'après le produit du% de P. Cal, par l'UPN. Calcul de la valeur protéique Le calcul qualitatif repose sur la composition en acides aminés. Si leur quantité par gramme d'azote est au moins égale à celle recommandée par le "schéma provisoire" de la FAO(l957a), l'indice = 100 et peut gtre considéré comme équivalant à celui dYune protéine de référence. Si un acide aminé se trouve présent en quantité moindre que celle rec~mnandée, alors l'indice (ou l'utilisation protéique nette UPN) sera proportionnellement inférieur. Connaissant les acides aminés présents dans divers aliments, on peut savoir lequel des acides amin~s essentiels exerce sur la qualité l'effet le plus limitant, c'est-à-dire celui qui déterminera l'indice le plus faible. 'l'héoriquement, -chaque acide aminé devrait @tre évalué à tour de r6le, pour rechercher le plus limitant. En pratique, lorsqu'on évalue les aliments tels qu'ils sont cons~és, il suffît de rechercher oeulement deux acides aminés en particulier : l) les acides aminés soufrés (cystine totale et méthionine) et 2) la lysine lorsque les protéines proviennent principalement de céréales. Ayant établi quel est l'acide aminé susceptible d'aboutir à l'indice le plus faible, on procède au calcul, en se servant de tables de composition des aliments, pour trouver la quantité totale d'azote dans l'aliment, le repas ou le régime, et la quantité totale de l'acide aminé limitant présent. L'indice s'exprime en pourcentage du total recommandé par la FAO. Exemple : en prenant les acides aminés soufrés totaux (A.A.S.) comme facteur limitant: N total présent

= 3

g 0,6 g

Quantité totale d 1A.A.S. -

Quantité qui devrait gtre présente d'après la FAO

...

=

0,27 x 3 g

Indice

=

o,6 0,27 x 3

x

lOO 1

Coefficient de la FAO pour les A.A.S. Lysine

=

=

0,27 gfg N 0,27 gjg N

- 62 Les recherches effectuées par cette Unité ont montré que, pour 75 à 80% des aliments, repas et régimes étudiées, la qualité de leurs protéines est régie par les m@mes acides aminés, c 1 est-à-dire par ceux qui contiennent du soufre (soit cys·tine et méthionine), en dépit du fait que, déjà, la plupart des céréales manquent de lysine. Toutefois, comme les aliments ne sont pas consommésisolément mais combinés, comme c'est le cas à l'occasion d'un repas, c'est le contenu total d'acides aminés d'un repas dans son ensemble que l'on prend en considération pour l'indice. Le calcul de l'indice chimique n'est égal à l'UPN que lorsque la teneur protéique du repas ou de l'aliment est faible. Si l'aliment consiste en un repas, par exemple un repas habituellement consommé par l'homme,lyophilisé pour éviter toute dégradation sous l'effet de la chaleur, et réduit en poudre pour éviter toute sélection préférentielle par le rat - sa concentration protéique est plus élevée que dans les conditions normales, et parce que l'organisme, dans ces conditions, utilise les protéines non seulement pour ses besoins anaboliques mais aussi pour ses dépenses énergétiques, le rendement de la fixation azotée se trouve réduit, et l'UPN est inférieure au décompte chimique. L'augmentation de la concentration protéique s'accompagne d'une chute paral~ lèle de l'UPN. On tient compte de cette chute dans la construction du nomogramme, qui apporte les corrections nécessaires au calcul du pourcentage calorique net des protéines (% CNPR) (voir Figure 2). Pour trouver le %CNPR d'un aliment ayant un indice calculé de 75, administré à une concentration de 10%, on recherche sur le nomogramme les coordonnées correspondant respectivement à un indice de 75 (porté en ordonnées) et à un %de Protéine-Calories de 10 (en abscisres). Le point de rencontre des deux coordonnées coupe une parabole, dans ce cas précis la parabole portant le No 7. Par conséquent le %CNPR = 7. De m@me, pour un régime ayant un indice de 6o et un %de P. Cal. = 15, les coordonnées correspondantes se rencontrent en un point intermédiaire entre les paraboles 7 et 8. Le %CNPR se trouve par conséquent entre ces deux points à 7,4%. De la même manière, un régime ayant respectivement un indice de 55 et un %de P. Cal. de 25 aurait des coordonnées se rencontrant en un point situé entre les paraboles 8 et 9, d'où un %CNPR = 8,7. " Une étude plus approfondie du nomogramme montre que 1) si l'on augmente les P. Cal. au-delà de 27% pour un même indice, alors la qualité des protéines ou % .CNPR commence à décroître, parce que des quantités croissantes de protéines sont métabolisées pour des besoins calo ... riques et énergétiques, ce qui, même d'un point de vue économique, représente une forme coBteuse de calories.

f

j

Fi.~. 2'" Nt>mog~&il!'Will® pen.tl' 1 ét~bHi&s~rM:e-:'1t ~ pAl\'~bol~?S :r'êlï~nt le!t; 1

- 64 Si l'indice est in~érieur à 50, il est impossible dtobtenir un de 8.

%CNPR

2)

3) De même si le %P. Cal. est i~érieur à 9, il est impossible d'obtenir un% CNPR de 8, même si l'indice est de 100. Plusieurs méthodes permettent d'améliorer le %CNPR d'un repas donné, mais elles appartiennent, en gros, à deux catégories.

I. Améliorer la quanti té ou le pourcentage des protéine-calories présentes. On peut y parvenir a) b) en accroissant un ingrédient déjà présent, riche en protéines : par exemple, haricots, poisson ou viande; en introduisant dans le régime un autre aliment, localement disponible, contenant des protéines en quantité suf~isante;

c) II.

en réduisant les ingrédients tels que l'huile, les graisses, l'alcool ou le sucre qui sont uniquement source de calories.

Améliorer la qualité des protéines du mélange a) en remplaçant en partie une denrée par une autre, également locale, plus riche en ~acteur limitant, par exemple, manioc remplacé par blé, maïs ou riz; en ajoutant un autre aliment dans lequel le facteur limitant se trouve en plus forte concentration, par exemple, graine de sésame, oeufs, poisson.

b)

Ces additions peuvent accroître d'une manière plus ou moins appréciable la concentration des protéines, et elles y parviennent le plus souvent. L'addition peut porter sur un ou plusieurs aliments à la fois (voir Tableaux 3 et 4). Pour donner à ces connaissances une traduction pratique, elles doivent à présent être appliquées aux repas tels qu'ils sont effectivement consommés, de telle sorte que les aliments qui les constituent soient combinés dans des proportions mettant le mieux en valeur leurs propriétés nutritives pour le consommateur. Dans ce projet, elles ont été surtout mises à contribution pour l'amélioration du régime alimentaire des petits enfants, dont les besoins en protéines de bonne qualité sont élevés. Néanmoins, il n'a pas été oublié que les besoins protéiques au cours des derniers mois de la grossesse et de l'allaitement sont encore plus élevés, et que les principes qui régissent l'amélioration du régime pour tel groupe d'âge s'appliquent aisément à tel autre.

TABLEAU

3

Exemple d'indice pour un repas REGIME : Dîner (malais - chinois) BASE de 1•indice : Acides aminés soufrés totaux (A.A.S.) Poids a Aliment

1%

~ 8 3

;

%Cal AA~g c i 1

N\

Ng e axb Ë),25 x

~c~ 1

AAg g

-

1

20 g 25 g (poids humide) 80 g 10 g 160 g Totaux pour le repas

porc gras h~ché

554 26

. 1 1

ac d ab 10~; ïüo (ou ) "625 dxe 109 0,05 o,oo

0,22 0,12

0,25 o,o1

chou desséché haricots verts longs graisse (sain) doux riz

6

2

30 891 349

0,12

0,26

24 89 558

0,03

7

0,19

1, 79

0,34

! 1

=

-

2,31 e

1786 If 1

o,42 \

g

Facteur quantité ojo P. Cal. = ~ x f

6, 25 x 4 x lOO 1 1

2,31 x 6,25 x 4 x lOO 786 1

=

Facteur qualité Indice

=

li x !2Q = 0' 42 x .:!.:QQ e Coefficient FAO pour A.A.S. 2,31 x 0,27 l '""' 5

CHPR (lues sm· le nomogra:nune) Notes : l. 2. 3. 4.

b et c sont des pourcentages relevés sur les Tables de Composition des Aliments. d est la quantité de l'acide aminé limitant présent par gramme d'N dans chaque ingrédient. e, f et g sont les quantités totales présentes dans chaque ingrédient. Ce repas, administré en quantité suffisante, conviendrait à un adulte.

- 66 ... TABLEAU 4

REGIME : Dîner amélioré (malais - chinois) BASE de l'indice : A.A.S. ;

Poids

Aliment

%p

% Cal M/g N

Ng

Cal

Mg d ab 025 g o,o8

'625 a 30 g porc gras haché b 8 c 554 d 0,22 e 0,38

ab

Ioo ! f 166

ac

chou 30 g desséché (poids humide) 90 g 10 g ...6o g 50 g 40 g haricots verts longs graisse riz oeuf salé soya

3 2

26 30 891 349 153 382

0,12 0,12

0,12 0,29

8 27 89 558 77 153 1078 f x

0,02 0,03

7 13 35

0,19 0,34 0,20 1 1;

1, 79 1,04 2,24 5,88 e

0,34 0,35 o,45 1,27 g =

Totaux pour le repas

-

-

1

Facteur guantité Î P. Cal. Facteur qualité Indice ojo

=

e. 2500 f e x

=

5,88 x 6 1 25 x 4 1018 lz27 5,88 x 0,2·7 :::

1

lOO

13,6%

= §à

FÂÜ

100 =

x

lOO l

=

80

CNPR (d'après le nomogramme)

9

Note a) b) Administré en quantité suffisante, ce repas convient maintenant à la grossesse avancée et à l'allaitement. Même à défaut de soya, le% CNPR du repas conviendrait à l'alimentation du petit enfant.

La préparation d'un repas est essentiellement une tâche rapide, qui est exécutée d'un bout à l'autre du monde dans les conditions les plus variables. Pour cette raison, on ne peut toujoUl~s prétendre à des résultats doués de précision scientifique; mais on doit essayer de produire des repas dont la valeur calorique et le %CNPR soient compris dans toute la mesure du possible dans les limites recommandées. La liste ci-dessous, de recettes de collations ou mets traditionnels provient de pays -en voie de développement et a été établie d'après plusieurs sources. Souvent, les ingrédients eux-m~mes restent inchangés; mais leursproportionront été modifiés pour répondre aux objectifs de ce projet. Chaque fois qu'une modification s'est avérée nécessaire, la nouvelle version de la recette a été préparée et offerte, dans la mesure du possible, à ·une personne déjà habituée à la recette d'origine, pour avoir son avis sur l'aspect, le goût et la consistance de la préparation et, éventuellement, sur son adaptabilité au groupe d'âge à laquelle elle était destinée. Les mets préparés selon certaines de ces recettes ont été. également administrés au rat pour confirmation biologique du calcul du% CNPR. Le poids de chaque ingrédient a été indiqué, ce qui est essentiel pour "l'indice" de la recette. On conçoit, toutefois, qu'en pratique on ne dispose pas toujours d'une balance; néanmoins on pourrait se servir ù 'une mesure peu co'Ù:teuse et i'aclle à tl·ouver ùans la localité, pour convertir aussi exactement que possible, le poids en volume. Une boîte à cigarettes, par exemple, pourrait servir à cet effet. Les méthodes de préparation décrites peuvent ~tre représentatives d'une région en particulier; les m~mes ingrédients aux m~mes quantités n'en conservent pas moins la m~me valeur protéique si l'on emploie une méthode différente pour satisfaire les goûts d'une autre communauté. Il faut prendre soin7 néanmoins, lorsqu'en modifie le mode de préparation ou la méthode de cuisson, de n'introduire dans le mets aucun ingr-édient supplémentaire tel que graisse, huile ou sucre. Ces additions modifieraient la concentration des protéines du mets ou du repas et par conséquent sa valeur protéique. Celle-ci se trouve également réduite lorsqu'un mélange d'ingrédients est soumis à une température élevée, comme par exemple au cours de la cuisson de biscuits ou biscottes, car le brunissement provoque une certaine dénaturation des protéines. Les m~mes ingrédients auraient davantage de valeur sous forme de pain, dont la pâte brunit à une moindre température, ou sous forme de bouillie ou gruau. Etant donné que les carences en protéine-calories affectent en majorité surtout les très petits enfants, la plupart des recettes sont conçues de manière à satisfaire leurs besoins en protéines. Toutefois,

- 68 -

comme il a été déjà dit, la valeur protéique n'est réelle que si la nourriture est administrée à l 1 en:fant en quantité suf:fisante du point de vue de ses besoins caloriques. C'est pour cette raison que la valeur calorique de chaque recette est indiquée, pour qu'on puisse estimer la quantité qu'il sera nécessaire d'administrer pour parvenir à un repas fournissant à l'enfant un apport calorique adéquat. Si l'on a toujours insisté sur la valeur protéique des collations ou repas, on n'a pas oublié que les sels minéraux et les vitamines sont eux aussi des constituants importants de l'alimentation quotidienne. C'est pourquoi, s'il faut enseigner la meilleure manière de produire des aliments nutritifs à partir des denrées locales, il faut aussi encourager le public à utiliser des aliments aussi variés que possible. Il faut apprendre aux mères que le petit enfant peut s'habituer aux goùts les plus divers à condition qu'on lui en doru1e l'occasion. Il n'est pas nécessaire de recourir au sucre, aux épices et aux assaisonnements relevés ou encoreà de grandes quantités d'huile pour donner du goùt aux aliments destinés aux enfants. Le sucre et l'huile, sauf l'huile de palmier rouge, qui contient de la vitamine A, ne fournissent que des calories, et lorsqu'un supplément caloric~ue est nécessaire, il est préférable de l'obtenir en augmentant la portion de l'aliment dans son ensemble. Lorsque c'est le cas, on prélèvera la portion de l'enfant dans le récipient familial avant d'y ajouter les divers assaisonnements destinés aux adultes. Si l'on administre un gruau ou une bouillie, on limitera la quantité de liquide servant à les préparer, de manière à ce que le volume final de la préparation corresponde à la capacité de l'estomac de l'enfant. Une fois atteint un niveau nutritionnel satisfaisant pour la communauté, ce niveau ne peut ~tre maintenu que gr~ce à des normes tout aussi satisfaisantes dano le domaine de l'hygiène, en particulier en ce qui concerne la manipulation et la conservation des aliments. Il est donc essentiel d'inclure les principes élémentaires d'une bonne hygiène dans le programme pédagogique considéré corœme nécessaire pour promouvoir un état nutritionnel optimal. Outre les recettes classiques, on trouvera dans le Tableau 5 un guide indiquant la quanti té minimale calculée de certains aliments protéiques, nécessaire pour accroître les CNPR de diverses denrées jusqu'à environ 8%. La qualité des protéines a été calculée à partir de portions comestibles des aliments, et la valeur calorique de chaque mixture est donnée. On notera que pour beaucoup de denrées, la quantité nécessaire pour atteindre un certain niveau de CNPR est relativement plus importante s'il s'agit de légumineuses que si les protéines sont d'origine animale, et qu'à part le blé et l'orge, aucune denrée ne peut ~tre améliorée suffisamment à l'aide des seules arachides. Par suite de la

complémentarité des acides aminés, on ne peut affirmer que l'on aboutit au m@me nombre de CNPR lorsqu'on remplace, dans un mélange, le poids voulu d'un certain aliment protéique par le poids approprié d'un autre. Si la valeur du mélange est déjà limitée du point de vue des acides aminés soufrés, aucune amélioration n'est à espérer de l'addition d'une légumineuse qui est, elle aussi, pauvre en ces m@mes acides aminés. L'amélie... ration de la valeur protéique dans un cas comme celui-là ne peut résulter que d'un accroissement quantitatif ou de concentration des protéines, lequel peut compenser plus ou moins leur insuffisance qualitative. On peut évaluer la valeur potentielle d'une recette nouvelle en comparant le rapport denrées de base/protéines des ingrédients aux proportions indiquées dans le tableau, mais on tiendra compte, poUl~ ne pas conclure hâtivement, de ce que seule la quanti té minimale de chaque aliment protéique y est indiquée et que la valeur n'est plus la m@me en présence de graisse, d'huile, d'amidon ou de sucre. Certaines des mi~~ures de base peuvent @tre administrées telles quelles sous forme de gruau à de t:r·ès petits enfants, le gotit des autl~es peut @tl·e amélioré par 1 t addition de petites quantités de tomates, de légumes verts ou de fruits. Ces recommandations ont été essentiellement préparées à l'intention de médecins, nutritionnistes, diététiciens et autre~afin qu'ils les interprètent et les adaptent à l'usage des personnes vivant dans les régions où sévit la malnutrition, et elles se proposent de fournir des principes élémentaires, pouvant s'adapter à tous les types de ravitaillement local, ainsi qu'aux coutumes sociales et religieuses. Les recettes témoignent du caractère pratique de ces recommandations et constituent des modèles, auxquels de nombreux autres exemples :peuvent @tre a,joutés. On sait qu'il n'est ni possible ni m@.me souhaitable de produ~Te les mgmes types d'aliments dans toutes les rég1ons,puisqu 1 il faut tenir compte des différences de goût; mais il est possible d'appliquer les m@mes principes partout pour améliorer la valeur nutritionnelle des repas, avec suffisamment d'élasticité pour adapter les portions aux besoins physiologiques individuels, lorsque l'aliment est distribué au sein du groupe familial.

- 70 TABLEAU

5

Quantité minimale calculée de certains aliments protéiques, nécessaire · pour accroître les ê:NPR:de diverse~denrées jusaÜ'à environ 8% ·.#;'

100 g Denrée

' + Oeufs

+ Viande 1

+ Poisso4 + LPÊ-1

!

+ Soya

'

+ Legumi-

· + Caca-

No Blé Riz

g

g

g

g

neuses (moyenne) g

huètes g

o,4 343 o, 5 390

9 329 27,5 392 30

7 323 20 372 20 385 361 12,5 390 377 17,5 396 'j'f?. ,:;

4 330

5

7, 5 335 338 Imp.

10 372 Imp.

20 424 15 396 6

40 504 25 437 10 386 403 ~2

Mais Millet (Penni) setum Sorgho

o,6 388 o,6 407 o,6 4o6

Imp.

Imp. Imp.

17,5 27,5

6o 549 Imp.

(2,5

401

440

Imp.

Cette table est inachevée. ~otes

. . représente calories fournies par le mélangé. représente lait en poudre écrémé. indique qu'il est impossible d'atteindre 8% CNPR. un oeuf moyen pèse 6o g avec sa coquille; un oeuf moyen pèse 50 g sans sa coquille; s'il s'agit d'oeufs en poudre, diviser la quantité administrée par 4. S'il

L.P.E. Imp. Oeufs

Poisson : les chiffres correspondent à du poisson blanc de bonne qualité. s'agit de poisson sec, diviser la quantité administrée par ). Viande Légumineuses. il s'agit de viande maigre de qualité moyenne.

les chiffres représentent des légumineuses moyennes à l'exclusion de celles contenant un fort pourcentage d'huile (par exemple, cacahuètes) et également du soya.

... 71 -

Résultats d 1 analyses utilisés pour les calculs

Aliment

%de

protéines

%de

calories

Acides aminés limitants Lysine Total A.A.S.

jg 153 145 98 360 382 306 555 316 352 342 365 356

N

1

jg

N

Oeufs Viande Poisson L.P.E. Soya Légumineuses moyennes Cacahuètes Blé Riz Maïs Millet ( Pennisetum) Sorgho

13 16 19 35,6 35 2~-

0,34 0,22 0,24 0,23 0,19 0,12 0,12 0,20 0,20 0,16 0,18 0,17

0,37 o, 54 o, 5~· o, 50 o,4o o,45 o,45 0,13 0,16 0,12 0,13 0,12

23 11,5 7, 5 9,5 11 9,5

- 72 -

Abbréviations utilisées l càc l càs l g 1 kg l oz

= =

l cuillerée à cafe l cuillerée à soupe l gramme l kilogramme l once

l lb l pt l qt d.c. p.c.

= = =

= = = =

l livre l pinte (20 ozs) l quart (40 ozs) du commerce portions comestibles

=

Equivalences des poids et mesures

30 g 1 kg 1 litre

= :::::

1 oz 2,2 lbs

l

oz

== :::

30

g

1 lb l pt

o,45 kg 0,56 litre

:::::

1,8 pts

Mesures liquides 12 càs 1 tasse :::::

1 tasse

= 8

ozs

2 tasses et demie

=

pinte impériale

Mesures sèches Les aliments secs peuvent ~tre mesurés ou pesés. De petites quantités d'aliments secs peuvent ~tre mesurées à la cuiller, mais de plus grandes quantités se mesurent mieux à l'aide d'une tasse ou d'un ustensile équivalent. Toutes les mesures s'entendent arasées.

3 càc 16 càs (sèches)

= =

1 càs l tasse

Une liste des poids et des mesures correspondantes des aliments les plus communément utilisés est actuellement en voie de préparation.

- 75 -

Cassoulet Haricots Lentilles (lens esculenta) Huile Jus de citron Sel pour assaisonner Tomate (1) Feuilles de laitue Farine de blé entier (pour pain) 1.

6o g 10 g

6o g 30 g (environ) lOO g

Laisser tremper les haricots plusieurs heures, puis changer l'eau. Ajouter les lentilles lavées et porter à ébullition. Cuire à feu doux jusqu'à ramollissement complet, en laissant réduire au maximum. Assaisonner avec sel, huile et jus de citron. Faire du pain avec la farine. Servir les haricots et le pain avec la laitue et la tomate.

2.

3.

4. 5·

6. CNPR

""8%

Cul. du mélange (Egypte)

Soupe de millet (Sagbarigu) Farine de millet (pennisetum) Poisson blanc en poudre Eau Sel i'l. volonté Tomate (1) 1. 2.

75 g

5

g

1/2 pt (environ)

6o g

Mettre l'eau dans la casserole et porter à ébullition. Saler. Ajouter le poisson en poudre et laisser cuire quelques minutes. Ajouter la farine et bien mélanger. Laisser cuire 30 minutes. Servir froid avec la tomate.

3. 4. 5·

6. CNPR

= 8%

Cal. du mélange

292 (Afrique)

- 74 -

Soupe de sor~ho (Sagbarigu) Farine de sorgho Poisson blanc en poudre Eau Sel à volonté Tomate (1) 1. 2.

75 g 10 g

1/2 pt (environ) 6o g

Faire bouillir l'eau dans une casserole. Ajouter le sel. Ajouter le poisson en poudre et faire cuire quelques minutes. Ajouter la farine et bien mélanger. Laisser cuire 30 minutes. Servir froid avec la tomate. Cal. du mélange

3.

4. 5.

6.

CNPR :::: 8,2%

314 (Afrique)

Bouillie de maïs Farine de maïs Lait en poudre écrémé Eau Sucre 1. 2. lOO g 20 g

1/2 pt 20 g

Mettre la farine de maïs et le L.P.E. dans une casserole. Additionner d'eau et mélanger jusqu'à obtention d'une Ajouter le reste de l'eau et porter à ébullition. Laisser cuire à feu doux p~te

lisse.

3.

4. 5.

45 minutes, en mélangeant constamment.

Ajouter le sucre, et du sel à volonté .. 87~

CNPR =

Cal. du mélange

46o (Afrique)

- 75 Dhal Masoor et Chapatti Lentilles rouges (lens esculenta) Eau Sel Oignon (finement haché) Beurre ou ghee Jus de citron (si possible) Farine de blé complet pour Chapatti Assaisonnement : Curcuma Piment en poudre Graines de zera 450 3 15 30 30 1/2 g

pts g g

66o

g citron g

1. 2.

Bien laver les lentilles à l'eau froide. Ajouter 2 pts d'eau, sel, curcuma et piment en poudre, et porter à ébullition. Laisser cuire 20-30 minutes. Bien mélanger, ajouter une autre pt d'eau. Laisser cuire encore 15 à 20 minutes. Fondre le beurre, ajouter l'oignon et les graines d.e zera presque jusqu'à cuisson complète. Ajouter l'oignon et les graines d.e zera à la soupe. Ajouter le jus de citron en dernier. Dervir avec le chapatti préparé avec lèt fë:U·ll:le de blé complet.

3.

4. 5.

6. 7. 8. 9. CNPR

= 8%

CaL du mélange 3718 (Inde /Pald stan)

Gruau Lentilles rouges Eau Semoule Sucre 1. 2. lOO g 1 pt et 1/2 lOO g 10 g

Porter l'eau à ébullition et y ajouter les lentilles bien lavées. et laisser cuire à feu doux 15 à 20 minutes. Mélanger la semoule et le sucre avec environ une tasse d'eau jusqu'à obtenir une pâte lisse. Ajouter cette pâte aux lentilles partiellement cuites. Continuer la cuisson 15 minutes environ. Servir. Cou~Tir

3. 4. 5.

6. CNPR

= 7,6%

CaL du mélange 682 (Inde/Pakistan)

Gruau Farine de blé complet Farine de haricots (P. Vulgaris) Graines (ou poudre) de sésame Sel à volonté Eau pour mélanger 1. 2. 20 g

10 g 10 g

1/2 pt (environ)

Mettre les ingrédients dans la casserole. Ajouter de l'eau et mélanger en p~te

lisse.

3. 4.

Ajouter le reste de l'eau en mélangeant. Porter à ébullition tout en continuant de mélanger. Cuire à petit feu de 4 à 5 minutes. Verser dans un bol ou une assiette et servir.

5. 6. CNPR

= 8,5%

Cal. du mélange

Ces ingrédients peuvent également servir à la préparation d'un pain levé. (Turquie) Haricots "Tutu" Eau pour les haricots Haricots noirs (P. Vulgaris) Sel à volonté Feuille de laurier Farine de manioc Boeuf Graisse pour friture 1. 2.

6o g

20 g 30 g 10 g

Mettre à tremper les haricots et jeter l'eau. Faire cuire, après avoir renouvelé l'eau, les haricots additionnés de sel et de la feuille de laurier. Ajouter la farine de manioc et continuer à cuire jusqu'à obtenir une bouillie brune. Frire la viande dans la graisse. Servir avec les haricots.

3.

4. 5· CNPR

= 8%

Cal. du mélange

394 (Brésil)

- 77-

Friture d'haricots noir au Haricots (P. Vulgaris) Eau Sel à volonté Saindoux Riz Fromage mou 1. ~rier

~ramage

75 g

15

g

6o g 30 g

et laver les haricots.

2.

Ajouter l'eau et le sel et porter à ébullition. Faire cuire à ~eu doux pour épaissir jusqu'à disparition presque complète du liquide. Ecraser en p~te

3.

4. 5.

lisse. ~re

Ajouter le saindoux et d'une pate ~erme.

à petit ~eu à la po@le jusqu'à obtention

6.

Servir avec le riz, lavé et cuit de la manière habituelle, et avec le ~ramage. par~umer

On peut CNPR

en ajoutant un peu d'oignon et d'amaranthe. Cal.du mélange

= 7,9%

653 (Guatemala)

- 78 ANNEXE 6

L'UTILISATION DES SPECTAClES DE MARIONNETTES EN EDUCATION NUTRITIONNELlE ET SANITAIRE

Le thé~tre d'ombres ne nécessite pas de matériel important; tout peut convenir : l'encadrement d'une porte, une table, une paire de manches à balai et deux chaises. Une feuille de papier rigide ou une pièce de tissu de coton tendue sur un cadre sert d'écran sur lequel se détacheront les ombres. Les marionnettes sont dessinées en traits simples et découpées dans du carton ou du papier rigide. Les différentes pièces correspondant aux parties du corps seront réunies par des attaches mobiles de manière à permettre des mouvements expressifs du corps et des membres, en particulier des mains. On projette les silhouettes au moyen d'une lampe placée en arrière de l'écran, le public étant assis devant ce dernier. On peut créer l'ambiance en modifiant la couleur ou l'intensité de la lumière de projection et en ayant recours à des effets musicaux ou sonores.

- 79 .ANNEXE 7

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Un certain nombre d'ouvrages sont publiés par l'Organisation mondiale de la Santé à intervalles variables. Les monographies peuvent être obtenues des distributeurs locaux, ou de l'OMS, Genève, et doivent @tre achetées. Le Bulletin de l'OMS, la Série des Rapports techniques et Santé du Monde sont régulièrement distribués à chaque gouvernement de la Région. Les services officiels d'un pays désireux d'en obtenir d'autres exemplaires sont priés d'en faire la demande auprès des Services médicaux ou du Département de la Santé. Ce dernier peut alors transmettre la demande au Directeur du Bureau régional du Pacifique occidental de l'OMS. L'OMD réserve à ces demandes un accueil favorable. Voici une liste de références générales, dont la plupart ont été à la disposition des participants, et que ces derniers - et d'autres pourront trouver utiles à l'avenir 1. Jelliffe, D.B. (1955) L'alimentation du nourrisson dans les régions tropicales et sub-tropicales OMS, Genève Jelliffe, D.B. (1960) Cultures, social change and infant feeding Nutrition Document R.l0/Add.27 WHO/FAO/UNICEF, PAG. August 1960 Meeting, Washington, D.C. Kon, S.K. & Cowie, A.T. (1961) ]!Iilk: The mammary gland and its secretions. Academie Press, New York & London Dietary fat and human milk Nutr.Rev. 1960, 18, 264 Platt, B.S. (1954) The malnourished community Lancet, ii, 929 Platt, B.S. (1954) Infant-feeding practices - breast feeding and the prevention of infant malnutrition Proc.Nutr.Soc. 13, 94 Platt, B.S. (1958) Malnutrition and the pathogenesis of disease Trans.Roy.Soc.Trop.Med.Hyg., 52, 189 2 volumes

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