Re  flexion critique
Re  duction de la transmission pe  rinatale du VIH dans les pays en de  veloppement : favoriser la survie des nourrissons en favorisant celle de leur me Á re (soins pre  natals, soins obste  tricaux et allaitement) M. Berer1 En 1998, un groupe de travail conjoint ONUSIDA/UNICEF/OMS a annonce  la cre  ation d'une initiative pour tester une intervention visant a Á re  duire la transmission pe  rinatale du virus de l'immunode  ficience humaine (VIH), base  e sur de nouvelles directives relatives au VIH et a Á l'alimentation des nourrissons. Cette intervention destine  e aux pays en de  veloppement comporte un traitement de courte dure  e par la zidovudine (AZT) au cours de la pe  riode pe  rinatale et conseille aux femmes VIH-positives de ne pas allaiter, si cela est possible en toute se  curite  . Le pre  sent article pose la question de l'inte  re à t de cette intervention pour la sante  publique, me à me si elle a un bon rapport cou à t/efficacite Â, e  tant donne  les moyens limite  s dont disposent les services de soins pre  natals et obste  tricaux pour la mettre pleinement en úuvre. On y pre  conise de ge  ne  raliser l'acce Á s aux substituts du lait maternel et de soutenir leur utilisation dans de bonnes conditions, non seulement pour les femmes dont la positivite  vis-a Á -vis du VIH a e  te  de  couverte au cours de la grossesse, mais e  galement pour les femmes n'ayant pas subi le de  pistage et qui peuvent e  galement de  cider de ne pas allaiter leur enfant, certaines pouvant e à tre infecte  es par le VIH ou risquant de contracter l'infection pendant qu'elles allaitent. On y indique en outre qu'il faudrait e  galement un financement, un personnel, une formation, des moyens d'action et des ressources plus importants pour inte  grer cette intervention avec succe Á s dans les services de soins pre  natals et obste  tricaux. Me à me en l'absence de bon nombre de ces ame  liorations, cette intervention permettra d'e  viter que certains nourrissons contractent le VIH. Quoi qu'il en soit, une approche globale de la pre  vention et du traitement de l'infection a Á VIH dans les pays en de  veloppement, qui porterait a Á la fois sur la femme et l'enfant, permettrait de promouvoir la sante  et la survie des femmes, contribuant ainsi a Á ame  liorer la survie et la sante  des nourrissons. Si l'on peut de  montrer que le traitement antire  troviral associe  en fin de grossesse et/ou au cours de l'allaitement est sans danger pour le nourrisson, les re  sultats pre  liminaires laissent a Á penser qu'il permettrait de re  duire la transmission pe  rinatale du VIH aussi efficacement que l'intervention actuelle et qu'en outre, il permettrait de conserver l'allaitement au sein. Article publie  en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (11) : 871-877.
Introduction Dans les pays d'Afrique australe, ou  mie de Á la pande l'infection par le virus de l'immunode  ficience humaine (VIH) progresse plus vite que les efforts à pitaux de pre  vention, les services de pe  diatrie des ho sont surcharge  s de nourrissons et d'enfants qui meurent du syndrome d'immunode  ficience acquise (SIDA) (1), et le taux moyen d'infection par le VIH chez les femmes qui consultent dans les dispensaires de soins pre  natals peut atteindre 30 % ou davantage (2). En 1997, l'ONUSIDA/OMS a estime  que 590 000 enfants dans le monde e  taient infecte  s par le VIH in utero, au moment de la naissance ou au
cours de l'allaitement, et que plus de 2 millions de femmes VIH-positives accoucheraient en 1998 (3). En 1998, un groupe de travail conjoint ONUSIDA/UNICEF/OMS a annonce  une se  rie d'e  tudes pilotes portant sur une intervention visant a Á re  duire la transmission pe  rinatale du VIH (4). Ces e  tudes devaient porter sur 30 000 femmes enceintes VIH-positives consultant dans 30 sites situe  s dans 11 pays (dont huit en Afrique subsaharienne, deux en Asie et un en Ame  rique latine) et elles e  taient base  es sur les nouvelles directives relatives au VIH et a Á l'alimentation des nourrissons (5). Toutefois, les informations dont on dispose à t d'une telle font que l'on s'interroge sur l'inte  re intervention pour la sante  publique dans les pays en de  veloppement les plus pauvres, e  tant donne  les moyens limite  s des services de soins pre  natals et obste  tricaux et les dilemmes pratiques et e  thiques engendre  s par le fait que des me Á res utilisent des Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
1 Re  dacteur, Reproductive health matters, c/o 444 Highgate Studios, 53-79 Highgate Road, Londres NW5 1TL (Angleterre).
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Organisation mondiale de la Sante  , 2000
Re  duction de la transmission pe  rinatale du VIH dans les pays en de  veloppement substituts du lait maternel sans un soutien et des conseils suffisants (6, 7). Dans cet article, on pense qu'il serait plus facile de re  soudre ces dilemmes si l'on pouvait inte  grer la grossesse, l'accouchement et les soins en matie Á re de VIH/SIDA de fac Ë on a Á prote  ger à me temps la vie et la sante en me  de la me Á re et du à me si cela doit cou nourrisson, me à ter davantage. cela re  duit d'autant les bienfaits potentiels pour la sante  publique. Comme il faut prendre toutes sortes de facteurs en conside  ration, il faudra proce  der a Á des essais pour savoir dans quelle mesure la mise en úuvre de cette intervention permet d'obtenir une re  duction ge  ne  rale de la mortalite  et de la morbidite  chez les nourrissons (6).
L'intervention ONUSIDA/UNICEF/ OMS et l'ame  lioration de la survie des nourrissons L'intervention ONUSIDA/UNICEF/OMS s'articule en six volets (4). . Acce Á s pre  coce a Á des soins pre  natals approprie  s. . De  pistage du VIH et conseil confidentiels base Âs sur le volontariat pour les femmes et leurs partenaires. . Traitement antire  troviral de courte dure  e (AZT) pendant la pe  riode pe  rinatale administre  aux femmes VIH-positives dans les dernie Á res semaines de grossesse et au moment de l'accouchement à tre e (et peut-e  galement a Á leur nouveau-ne  ). . Ame  lioration de la qualite  des soins pendant le travail et l'accouchement. . Conseil aux femmes enceintes VIH-positives en matie Á re d'alimentation des nourrissons par des substituts du lait maternel. . Soutien aux me Á res VIH-positives qui choisissent de ne pas allaiter, afin de leur permettre d'utiliser en toute se  curite  les substituts du lait maternel, sans violer le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel et les re  solutions de l'Assemble  e mondiale de la Sante  qui s'y rapportent. Les efforts visant a Á prote  ger les nourrissons qui pre  sentent un risque d'infection a Á VIH transmise au cours de la pe  riode pe  rinatale ont e  te  bien accueillis partout, et de nombreux enfants seront prote  ge Âs contre l'infection a Á VIH si l'on peut mettre en úuvre pleinement cette intervention. Toutefois, a Á moins de trouver davantage de ressources et de personnel de sante  qualifie  , la plupart des pays en de  veloppement risquent de n'axer leurs efforts que sur deux de ces six volets, limite  s aux femmes ayant un test positif, c'esta Á -dire la the  rapie bre Á ve par l'AZT pendant la pe  riode pe  rinatale et la fourniture de lait en poudre pour be  be  afin de remplacer l'allaitement maternel. Mettre en úuvre ces deux volets de l'intervention, toutes choses e  tant par ailleurs e  gales, vaut beaucoup mieux que de ne rien faire. Il est e  galement beaucoup plus Ãt que de n'appliquer que efficace de les associer pluto la seule the  rapie bre Á ve par l'AZT (8), puisque l'avantage qu'elle pre  sente pendant l'accouchement serait diminue  par le risque d'infection si la me Á re allaite. Cependant, les directives reconnaissent qu'il à tre ne peut e  cessaire de limiter l'intervention au seul traitement par l'AZT lorsque l'utilisation d'un substitut du lait maternel n'est pas re  alisable, mais Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Substituts du lait maternel : faire en sorte qu'ils puissent e à tre utilise Âs en toute se  curite  et qu'ils le soient Dans tous les pays en de  veloppement ou Á l'on rencontre des infections a Á VIH chez les femmes en à ge de procre a  er, les de  ce Á s par SIDA ont fait progresser la mortalite  des nourrissons. Avant l'apparition du SIDA, la mortalite  des nourrissons à ce aux campagnes en avait chute  , principalement gra faveur de l'allaitement au sein ; ce dernier prote Á ge les nourrissons des infections respiratoires et des maladies diarrhe  iques, principales causes de mortalite  à tre lorsque les substituts du lait maternel ne peuvent e utilise  s dans de bonnes conditions (9, 10). En 1992, reconnaissant le risque de transmission du VIH, les messages en faveur de la ge  ne  ralisation de l'allaitement au sein exclusif au cours des 4 a Á 6 premiers mois de la vie ont e  te  re  vise Âs (9) et sont devenus beaucoup plus complexes. On conseille aujourd'hui aux femmes VIH-positives des pays en de  veloppement qui peuvent employer en toute se  curite  des substituts du lait maternel de ne pas allaiter. En revanche, on conseille a Á celles qui ne peuvent s'offrir les substituts du lait maternel, ou pour qui ces derniers pre  sentent un risque, de continuer a Á allaiter leur enfant. Il n'existe que des donne  es ponctuelles sur les re  sultats de cette nouvelle politique. Les journaux ont fait leurs gros titres avec les dangers que pre  sentait le lait maternel, mais ils n'ont pas toujours donne  suffisamment d'informations sur les risques qu'il y avait a Á ne pas allaiter (11). Dans certains pays, il à tre semble que certaines femmes qui craignent d'e infecte  es par le VIH, mais ne connaissent pas leur statut se  rologique, n'allaitent pas non plus ou pratiquent un allaitement mixte en donnant des biberons de lait en poudre, espe  rant ainsi re  duire le risque. Il convient de documenter l'impact de ces changements de politique et leurs effets sur les pratiques dans les pays en de  veloppement. Dans les pays en de  veloppement, pour e  viter l'augmentation des de  ce Á s de nourrissons ne  s de femmes VIHpositives dus a Á des causes autres que le SIDA, il faut à le effectuer des e  tudes contro  es dans diffe  rents contextes afin de de  terminer dans quelle mesure on peut introduire en toute se  curite  des substituts du lait maternel (6). Il serait e  galement utile de proce  der a Á des recherches compare  es qui, dans quelques cas, ont de  ja Á commence  , sur les risques pre  sente  s par l'allaitement au sein pendant de courtes pe  riodes 25
Re  flexion critique par rapport a Á des pe  riodes plus longues, par l'allaitement exclusif par rapport a Á l'allaitement mixte, et par l'utilisation du lait de che Á vre ou de toute autre source de lait disponible localement pour les nourrissons (12). Des recherches sont e  galement ne  cessaires sur ce que savent les femmes de la transmission du VIH pendant la grossesse et au cours de l'allaitement et sur les substituts du lait maternel, afin de de  terminer quelles sont les informations a Á communiquer aux femmes en de  but de grossesse. Ainsi, les agents de soins de sante  pourraient fournir aux me Á res des conseils et un soutien approprie  s de manie Á re efficace. Au Zimbabwe, par exemple, a Á la suite du succe Ás des campagnes en faveur de l'allaitement au sein, on à pital a aide toutes les femmes qui accouchent a Á l'ho Á de  marrer l'allaitement avant leur sortie, et aucune autre solution ne leur est offerte. Une e  tude qualitative (13), dans laquelle on a demande  aux femmes VIHpositives ce qu'elles pensaient du risque de transmission du VIH a Á leurs enfants, a re  ve  le  qu'elles conside  raient que l'allaitement au sein et la pre  vention de la transmission du VIH a Á leurs enfants e  taient tous deux importants. Toutefois, elles ont rejete  le postulat selon lequel les femmes des pays en de  veloppement n'ont pas d'autre choix que l'allaitement au sein, et ont estime  qu'il fallait tenir compte des besoins et des circonstances entourant chaque naissance. Par ailleurs, elles ont e  te  peu enclines a Á re  sister a Á la pression en faveur de l'allaitement au sein de peur de voir divulguer une se  ropositivite  qu'elles connaissaient de  ja Á ou qu'elles craignaient. Les me Á res des enfants VIHpositifs ont beaucoup regrette  de ne pas avoir nourri leurs enfants au biberon. Il faudrait mettre en place des programmes visant a Á aider les femmes VIH-positives a Á bien utiliser les substituts du lait maternel, en particulier celles qui sont tre Á s pauvres. WAMATA, une organisation non gouvernementale tanzanienne qui s'occupe des gens touche  s par le VIH/SIDA, a explore  d'autres me  thodes d'alimentation avec les femmes. On s'est ainsi aperc Ë u que, si une femme propose a Á son enfant une autre alimentation que le sein, ce dernier a tendance a Á mieux re  cupe  rer apre Á s la mort de sa me Á re et voit ses chances de survie augmenter. Toutefois, certains membres de WAMATA n'avaient ni les connaissances ni les ressources ne  cessaires pour Ãne maintenir ces pratiques, ce qui a entraõ  le de  ce Á s de nourrissons (14). Ces observations ponctuelles font ressortir la ne  cessite  d'apporter une attention approfondie a Á l'e  laboration de pratiques et de programmes su à rs. Les proble Á mes auxquels se heurtent les femmes qui vivent dans la pauvrete  et qui ont essaye Â, sans aide, d'utiliser les substituts du lait maternel n'ont pas fait l'objet d'e  tudes approfondies ces dernie Á res anne  es. Une e  tude publie  e en 1998 a mis en e  vidence une importante contamination bacte Ârienne des biberons dans la ville de Sa Ä o Paulo, signe à me le que ce proble Á me reste d'actualite  (15). Me proble Á me le plus fondamental en sante  publique, a Á savoir l'acce Ás a Á l'eau propre, n'est toujours pas re  gle Â. 26
Faut-il ge  ne  raliser l'acce Á s au lait en poudre pour be  be  s dans les re  gions de forte pre  valence du VIH ? Fournir du lait en poudre maternise  aux femmes VIH-positives sans violer le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel pose des proble Á mes. Malgre  des anne  es de campagne internationale en faveur du respect de ce Code, il à tre viole continue a Á e  dans de nombreux pays. La coope  ration du personnel de soins de sante  maternels et infantiles est ne  cessaire, car de nombreux cas de violation de ce Code sont ne  s d'un manque d'information de leur part. Lors du Douzie Á me Congre Á s mondial du SIDA, on a discute  de la possibilite  de centraliser la distribution d'un stock de lait en poudre pour six mois, dans un emballage ge  ne  rique sans aucune mention de marque, uniquement de  livre  sur ordonnance aux femmes VIH-positives. Il faut e  galement re  soudre les proble Á mes pose  s par la distribution de ce lait en poudre et les conseils a Á prodiguer : en effet, les femmes ne doivent pas essayer de faire durer plus longtemps le lait qu'on leur donne ni le partager avec d'autres femmes qui ne remplissent pas les conditions pour en recevoir. Ce sont des questions qui posent des proble Á mes depuis longtemps a Á cause du cou à t prohibitif du lait en poudre ; le fait de restreindre le nombre de femmes qui y ont droit risque de cre  er de nouveaux à me si ce lait en poudre est subventionne proble Á mes me Â. Toutefois, ce ne sont pas seulement les femmes reconnues VIH-positives pendant la grossesse qui ont besoin de conseils sur l'alimentation du nourrisson, mais aussi celles qui le deviennent a Á la suite de la reprise des rapports sexuels dans le post-partum ou au cours de l'allaitement. De plus, il y a un important effet « d'exce  dent » du à aux femmes qui ne connaissent pas leur statut se  rologique vis-a Á -vis du VIH, mais à tre infecte craignent ou pensent e  es. Si elles aussi de  cident de ne pas allaiter leurs enfants, les bienfaits de l'intervention propose  e pour la sante  publique à tre diminue risquent d'e  s, voire inverse  s, chez leurs nourrissons. Ainsi, partout ou Á le VIH a une forte pre  valence, l'ensemble des femmes enceintes doivent se voir expliquer les solutions qui s'offrent a Á elles, de fac Ë on a Á pouvoir e  valuer les risques pre  sente  s par chacune. Les femmes qui ne veulent pas se soumettre au de  pistage et qui de  cident de ne pas allaiter devront e  galement pouvoir avoir acce Ás a Á du lait en poudre gratuit ou subventionne  (16). Il est urgent de de  battre publiquement de ces questions a Á cause de leur impact sur la sante  infantile. Une e  tude effectue  e au Cap, en Afrique du Sud, a permis de constater que 83 % des 88 femmes VIHpositives ayant des enfants ont indique  pre  fe  rer nourrir leur enfant suivant avec des substituts du lait maternel, afin d'e  viter le risque d'infection par le VIH, une fois informe  es de ce risque. Cependant, moins de la moitie  d'entre elles avaient l'eau courante a Á domicile et pre Á s de la moitie  ont indique  qu'elles n'avaient pas les moyens d'acheter du lait en poudre. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Re  duction de la transmission pe  rinatale du VIH dans les pays en de  veloppement La plupart d'entre elles n'avaient parle  de leur se  ropositivite Âa Á aucun membre de leur famille. Celles qui ne connaissaient pas leur statut se  rologique vis-a Ávis du VIH au moment du dernier accouchement n'avaient pas toujours allaite  leur enfant exclusivement au sein et l'allaitement avait souvent e  te  de courte dure  e, le plus souvent parce qu'elles e  taient tombe  es malades ou avaient e  te  hospitalise  es. Ces femmes avaient par ailleurs rec Ë u moins d'informations de la part des agents de sante  sur les risques pre  sente  s par le fait de ne pas allaiter que sur ceux de transmettre l'infection a Á VIH par l'allaitement (17). à tre VIH-positive, les femmes peuvent refuser de d'e se soumettre au test ou ne pas venir chercher les re  sultats, ou encore refuser un traitement par l'AZT ou ne pas l'achever, ou enfin de  cider d'allaiter au à me s'il est possible pour elles de moins en partie, me recourir a Á des substituts du lait maternel. Ainsi, il faudrait donc que cette intervention soit plus largement accepte  e socialement et pas seulement par les femmes enceintes (12). Par ailleurs, le fait de mettre en úuvre cette Ãner une augmentaintervention peut tre Á s bien entraõ tion de la demande de de  pistage du VIH par les femmes enceintes, qui voudront ainsi prote  ger leurs enfants. De toute fac Ë on, les services de conseil et de de  pistage pre  natals sont actuellement trop limite  s et, pour les de  velopper, il faudrait davantage de formation et de personnel, en particulier dans les endroits de forte pre  valence du VIH.
La stigmatisation associe Âe au VIH rend le de  pistage pre  natal moins acceptable Un test de de  pistage du VIH positif constitue le passeport pour une intervention pe  rinatale par l'AZT et le succe Á s de cette intervention repose sur l'acceptation ge  ne  rale par les femmes enceintes du de  pistage pre  natal du VIH. Une e  tude effectue  e en 1995-1996 a Á Abidjan et a Á Bobo-Dioulasso (18) a permis de constater que l'acceptabilite  ge  ne  rale du de  pistage et du conseil volontaires e  tait relativement e  leve  e. Sur plus de 5700 femmes enceintes a Á Abidjan et pre Á s de 4000 a Á Bobo-Dioulasso, respectivement 78 % et 92 % ont accepte  un de  pistage du VIH et 58 % et 82 % sont venues chercher les re  sultats. L'acceptabilite  ge  ne  rale a donc e  te  de pre Á s de 46 % a Á Abidjan et de 76 % a Á Bobo-Dioulasso. Toutefois, en 1997, une e  tude multicentrique effectue  e dans les dispensaires pre  natals de 12 villes africaines et a Á Bangkok a montre  une grande variabilite  dans l'acceptabilite  du de  pistage qui est alle  e de 33 % a Á 95 % (me  diane, 65 %) (19). La Á ou Á l'intervention par l'AZT est offerte, une pression accrue sera exerce  e sur les femmes pour qu'elles se soumettent au de  pistage de fac Ë on a Á s'assurer que l'intervention est bien utilise  e. Certains cliniciens peuvent tre Á s bien de  cider de faire du de  pistage du VIH un acte courant du bilan pre  natal, sans en discuter avec les femmes ni leur offrir le choix (20). Le de  pistage pre  natal du VIH n'est pas toujours volontaire ni confidentiel. Dans beaucoup de pays en de  veloppement, l'absence de confidentialite  dans les e  tablissements pre  natals peut rendre difficile le maintien du secret me  dical concernant les re  sultats du de  pistage du VIH. C'est e  galement le cas pour les femmes qui prendront de l'AZT dans la pe  riode pe  rinatale, lorsque par exemple plusieurs membres de la famille sont pre  sents lors du travail et de l'accouchement. Toute femme qui n'allaite pas son à tre conside enfant au sein risque d'e  re  e comme VIHpositive et, si elle ne souhaite pas re  ve  ler son statut se  rologique a Á son mari, a Á sa famille et a Á sa communaute  , il faudra pour se justifier qu'elle se plaigne de douleurs mammaires ou d'un manque de lait (21). Pour e  viter la stigmatisation associe  e au fait Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Ame  lioration des soins pre  natals et inte  gration du soutien et du conseil en matie Á re de VIH dans les programmes de formation En 1998, le Programme bre  silien de lutte contre le SIDA et le Ministe Á re de la Sante  ont rapporte Â, a Á la suite d'un programme national de 18 mois ayant eu pour objectif de fournir de l'AZT pendant la pe  riode pe  rinatale, que le nombre de femmes ayant participe  e  tait reste  faible. Cela a e  te  impute Âa Á des de  faillances dans les soins de sante  maternels et infantiles, ellesà mes dues a me Á la surcharge des services de sante Â, a Á un mode d'assistance interventionniste au cours de l'accouchement, et a Á l'absence de formation et de connaissance du VIH/SIDA chez les prestateurs des soins de sante  maternels et infantiles (22). En Thaõ Èlande, si l'AZT a e  te  distribue Âe gratuitement dans les programmes de sante  pe  rià te portant sur 480 obste natale, une enque  triciens et ge  ne  ralistes a permis de constater que pre Á s de 80 % d'entre eux n'offraient pas syste  matiquement une the  rapie bre Á ve par l'AZT dans la pe  riode pe  rinatale, principalement parce qu'ils pensaient qu'elle n'avait pas un bon rapport cou  et qu'ils ne à t/efficacite connaissaient pas bien le protocole d'administration. C'e  tait plus souvent le cas en dehors de Bangkok et à pitaux de moindre imporchez les cliniciens des ho tance, de province ou de district et sans vocation universitaire (23). Dans les grands centres hospitaliers de plusieurs pays en de  veloppement, les installations permettant d'e  tudier l'efficacite  du traitement par l'AZT dans la pe  riode pe  rinatale ont de  ja Á e  te  renforce  es de fac Ë on a Á pouvoir y effectuer des essais cliniques. Cependant, ailleurs, de nombreux services de soins pre  natals et obste  tricaux, primaires ou secondaires, en particulier en Afrique subsaharienne, ne sont pas suffisamment e  quipe  s pour se charger en plus du de  pistage du VIH, des services de conseil et de l'administration pe  rinatale de l'AZT ; beaucoup 27
Re  flexion critique peuvent a Á peine faire face a Á leur charge de travail actuelle (24). Il faudra du personnel supple  mentaire et une formation spe  cialise  e pour assurer le succe Á s et la viabilite  de cette intervention (25, 26). En outre, les dispensaires spe  cialise  s dans le VIH/SIDA qui à ge de procre offrent des soins aux femmes en a  er devront savoir ou Á envoyer les femmes enceintes et comment les conseiller (27). En Afrique du Sud, l'e  quipe SIDA d'un district a estime  que le fait de fournir un service de conseil de pre  de  pistage du VIH a Á des groupes, des conseils individuels a Á la suite du de  pistage, et un service de maternite  24 heures sur 24 aux pre Á s de 150 femmes qui consultent chaque semaine pour des soins pre  natals dans le district exigerait de disposer de huit infirmie Á res-conseille Á res, de quatre sages-femmes et d'un technicien de laboratoire supple  mentaires, ainsi que d'un soutien logistique et gestionnaire important (28). Lors du Douzie Á me Congre Á s mondial du SIDA et a Á la suite des observations faites lors des e  tudes effectue  es en 1998 et 1999 (28, 29), on a espe  re  que cette intervention offrirait l'occasion d'ame  liorer les services de soins pre  natals et pe  rinatals. Mais le peu d'investissement suscite  par les initiatives pour la maternite  sans risque durant plus d'une de  cennie laisse peu de place a Á un optimisme be  at (30). Le maintien d'interventions analogues en faveur de à ge de procre l'alimentation des femmes en a  er, ou du traitement des femmes enceintes atteintes de maladies sexuellement transmissibles, comme les infections a Á chlamydias, a chaque fois e  te  conside  re  comme trop cou Á à teux (31). Les interventions visant a de  pister et a Á traiter la syphilis au cours de la pe  riode pre  natale n'ont pas toujours e  te  couronne  es de succe Á s, par exemple au Kenya ou Á l'infrastructure à me apre existante, me Á s avoir e  te  renforce  e, est reste Âe insuffisante (32) ; et une intervention visant la syphilis est conside  rablement moins complexe que l'administration pe  rinatale d'AZT et le conseil en matie Á re d'allaitement. La plupart des femmes enceintes des pays en de  veloppement dans lesquels le VIH est tre Á s pre  sent ne se rendent toujours pas dans les services de soins pre  natals plus d'une fois au cours de la grossesse, et à t vers la fin cette unique visite a souvent lieu au plus to du second trimestre. La plupart d'entre elles accouchent encore en dehors des e  tablissements de sante Â, en particulier dans les re  gions rurales, et beaucoup sans aucune aide qualifie  e (33). Par conse  quent, on ne peut partir du principe qu'elles seront aide  es par des agents de soins de sante  ayant les qualifications et la formation requises pour appuyer l'utilisation de cette intervention. Nombreuses sont celles qui ne recherchent une aide obste  tricale qu'en cas de complication, et l'urgence obste  tricale peut faire en à me impossible d'envisager une telle sorte qu'il soit me intervention. Les femmes enceintes qui sont VIH-ne  gatives ou qui refusent un de  pistage du VIH pourront-elles continuer a Á ne recevoir qu'un minimum de soins pre  natals et obste  tricaux ou aucun soin pour elles et leurs nourrissons, alors que les femmes VIH-positives 28
se verront offrir beaucoup plus ? Y aura-t-il re  ellement suffisamment de nouvelles ressources disponibles à tre applique pour que cette intervention puisse e  e avec succe Á s au-dela Á de la phase pilote ? Ou bien, sur le plan pratique, va-t-on pour cela de  tourner de l'argent d'autres services tout aussi importants et urgents ? La de  cision controverse  e du Ministre de la Sante  d'Afrique du Sud d'utiliser l'argent destine  a Á l'essai pilote sur l'administration pe  rinatale d'AZT pour une pre  vention plus large de l'infection a Á VIH et son traitement illustre bien les dilemmes auxquels on peut à tre confronte e  (34).
Diminution de la survie des nourrissons lorsque leur me Á re de  ce Á de On a dit que l'utilisation de l'AZT dans la pe  riode pe  rinatale e  tait une tentative pour sauver les nourrissons lorsqu'il n'est pas possible de sauver e  galement les adultes par un traitement. Toutes les femmes voudront e  viter que leurs enfants soient infecte  s par le VIH, que cela profite a Á leur propre sante  ou non. Mais qu'advient-il a Á long terme des nourrissons si leur me Á re est malade ou ne survit pas pour s'en occuper ? Peu d'e  tudes ont suivi a Á la fois les me Á res et leurs enfants, et l'e  valuation des avantages pre  sente  s par les interventions en faveur des unes ou des autres, effectue  e inde  pendamment, est de  rangeante compte tenu de la totale de  pendance des nourrissons vis-a Á -vis de leur me Á re. Les interventions qui visent a Áe  viter une transmission verticale du VIH sont souvent axe  es sur les me Á res uniquement pour savoir si elles acceptent ou non un de  pistage pre  natal du VIH, un traitement pe  rinatal par l'AZT, une ce  sarienne ou toute autre intervention envisage  e pour le bien de leur enfant. Dans la litte  rature, on ne parle pas beaucoup de la à mes pendant et apre sante  des femmes elles-me Á s la grossesse, de leur point de vue sur ces interventions et des conse  quences qu'elles ont pour elles, leurs enfants et leurs familles, a Á plus forte raison de leur de  ce Á s et de ce qu'il arrive a Á leurs be  be  s apre Á s celui-ci. Toutefois, on enregistre une progression rapide du nombre d'orphelins du SIDA et des proble Á mes qu'ils rencontrent. Les quelques e  tudes qui se sont inte  resse  es aux liens qui unissent la survie des femmes VIH-positives et celle de leurs nourrissons lorsqu'aucun traitement n'est disponible fournissent des donne  es e  loquentes. Une e  tude dans laquelle on a compare  des femmes enceintes VIH-positives et VIH-ne  gatives a Á Kampala et a Á Harare (1990-1994), a Á partir du second trimestre de la grossesse et jusqu'a Á deux ans apre Á s l'accouchement, a permis de constater que la mortalite  et la morbidite  ne  cessitant une hospitalisation pendant la grossesse, ne montraient pas de diffe  rence significative. Cependant, les femmes VIH-positives de Kampala pre  sentaient un risque 31 fois plus e  leve  Á 2 ans apre Ás de mourir a Á partir du 42e jour et jusqu'a l'accouchement que les femmes VIH-ne  gatives, tandis qu'a Á Harare le risque relatif e  tait de 18 (35). Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Re  duction de la transmission pe  rinatale du VIH dans les pays en de  veloppement Une analyse re  cente des e  tudes effectue  es depuis la fin des anne  es 80 sur l'association entre l'infection a Á VIH de la me Á re et le devenir pe  rinatal (36) a permis de constater une augmentation re  elle et importante du risque de de  ce Á s des nourrissons dans les pays en de  veloppement, mais apparemment la part du VIH par rapport aux autres facteurs n'avait à le pas e  te Âe  tudie  e. En Gambie, une e  tude contro  e (37) portant sur 121 femmes infecte  es par le VIH-1 et 488 te  moins apparie  s VIH-ne  gatifs a suivi les nourrissons à ge a  s de 2 a Á 18 mois. On a constate  que le nombre de de  ce Ás e  tait significativement plus e  leve  chez les enfants des femmes VIH-1 positives (16 %) que chez ceux de me Á re VIH-ne  gative (6 %). Ces de  ce Ás e  taient imputables a Á une forte mortalite  par infection a Á VIH-1, mais e  taient aussi associe  s aux de  ce Ás maternels. Cet accroissement de la mortalite  infantile e  tait significativement inde  pendant de l'infection a Á VIH chez les nourrissons. Il est certain que la meilleure fac Ë on d'aider ces enfants a Á survivre est de faire en sorte que leur me Á re reste en vie et bien portante e  galement. Cependant, dans la plupart des pays en de  veloppement ou Á l'intervention pe  rinatale par l'AZT est disponible ou à tre sous peu, les femmes VIH-positives ont devrait l'e peu ou pas d'acce Á s au traitement des infections opportunistes ou a Á un traitement antire  troviral pour à mes. Leur temps de survie est bien infe elles-me  rieur a Á celui des femmes des pays de  veloppe  s qui disposent de tout l'arsenal the  rapeutique disponible. du SIDA (40, 41) laissent a Á penser qu'applique  en continu chez la femme enceinte ce traitement permet d'e  viter la transmission pe  rinatale du VIH au moins aussi efficacement que le protocole ACTG 076. A San Francisco, une e  tude portant sur 60 nourrissons dont la me Á re avait suivi le traitement associe  pendant la grossesse (40) a montre  que, chez les me Á res, la charge virale avait baisse  jusqu'a Á des niveaux habituellement non de  celables et que la transmission me Á re-enfant avait e  te  abaisse  e jusqu'a Á un niveau proche de ze  ro, sans aucune complication pour les me Á res ni pour les nourrissons. Dans une e  tude analogue (42), sept enfants sur huit e  taient VIHne  gatifs et on attendait les re  sultats du statut se  rologique du huitie Á me. Une troisie Á me petite e  tude est en cours (41). Si ces re  sultats sont confirme  s, on pourrait ainsi prolonger la vie des femmes et celle de leurs enfants. De plus, cela permettrait d'avoir moins souvent recours a Á des strate  gies invasives de re  duction du risque de transmission pe  rinatale du VIH comme la ce  sarienne. En envisageant les choses a Á plus long terme, le traitement antire  troviral pendant l'allaitement pourrait permettre aux femmes VIH-positives de donner le sein en toute se  curite  et de conserver ainsi cette pratique pre  cieuse. Toutefois, des donne  es re  centes inquie  tantes laissent a Á penser que 8 des 200 nourrissons d'une cohorte de femmes franc Ë aises traite  es par l'une des associations antire  trovirales (AZT + lamivudine (3TC)) sont de  ce  de Âs a Á cause d'un dysfonctionnement Ãne respiratoire 6 a de la chaõ Á 12 mois apre Á s leur naissance (43). Si l'on n'a pas pu mettre en e  vidence une relation de cause a Á effet directe, une e  tude approfondie et un suivi seront indispensables (44). Une fois encore, comme pour les femmes, il faut assurer une plus longue pe  riode de suivi des nourrissons. Par ailleurs, e  tant donne  les difficulte  s pratiques se  rieuses rencontre  es pour promouvoir l'utilisaÃtre le tion des substituts du lait maternel sans accroõ nombre de de  ce Á s de nourrissons dus a Á des causes autres que le SIDA, il est important de de  terminer si le traitement antire  troviral pris par la femme enceinte et/ou allaitante (ou par les seuls nourrissons) peut e  viter la transmission du VIH par le lait maternel de fac Ë on su  galement ne  cessaire de à re et efficace. Il est e proce  der a Á des recherches portant sur des me  thodes plus simples de dispensation de ces me  dicaments si l'on veut qu'ils soient utilise  s dans le long terme. Il est temps de remettre en cause l'affirmation à tre cou selon laquelle un antire  troviral doit e à teux. La question de la re  partition juste et e  quitable des me  dicaments a e  te  souleve Âe a Á maintes reprises par les associations sur le VIH/SIDA a Á l'occasion des forums portant sur les politiques de sante  mondiales, et elle est clairement applicable dans ce cas. L'ONUSIDA, l'OMS et l'UNICEF doivent chercher a Á obtenir que ces me  dicaments soient fournis a Á un prix conside  rablement re  duit pour le secteur public, comme cela a e  te  le cas pour l'AZT et les pre  servatifs 29
Assurer la survie des nourrissons en assurant celle de leur me Á re La the  rapie bre Á ve par l'AZT dans la pe  riode pe  rinatale est une intervention qui se sert de l'organisme de la me Á re pour offrir un traitement pre  ventif a Á l'enfant. Si l'avantage du traitement anti-VIH ne fait aucun doute en ce qui concerne l'enfant, la me Á re, elle, n'en tire aucun be  ne  fice. On peut douter du bien-fonde  e  thique d'une telle de  marche e  tant donne  qu'il existe un traitement dont les femmes pourraient be  ne  ficier. En effet, certaines des femmes qui ont accepte  cette intervention continuent a Á espe  rer qu'elle les « gue Ârira » tout en prote  geant leur enfant, bien qu'on leur ait explique  que cela n'e  tait pas le cas (21). En 1994, on s'est aperc Ë u que le protocole ACTG 076 e  tait efficace et, dans les cinq ans qui ont suivi, le traitement antire  troviral associe  a permis de re  duire conside  rablement le nombre de de  ce Á s par SIDA chez les adultes et les enfants qui ont pu en be  ne  ficier. Les taux de mortalite  par SIDA ont chute  en Europe depuis 1995 et, au de  but de l'anne  e 1998, ils repre  sentaient moins d'un cinquie Á me du taux ante  rieur (38). En janvier 1998, les Centers for Disease Control and Prevention des Etats-Unis d'Ame  rique ont approuve  l'utilisation du traitement antire  troviral associe  pendant la grossesse (39) que beaucoup de femmes avaient de  ja Á commence Âa Á prendre. Plusieurs articles pre  sente  s lors du Douzie Á me Congre Á s mondial Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Re  flexion critique masculins et fe  minins, e  tape indispensable pour pouvoir ge  ne  raliser leur emploi. Enfin, il faut ame  liorer les services de soins pre  natals, obste  tricaux et du post-partum pour qu'ils puissent appuyer les interventions lie  es a Á la pre  vention du VIH. Ces services ont par ailleurs besoin à tre renforce d'e  s pour d'autres raisons tout aussi importantes, a Á savoir re  duire la mortalite  et la morbidite  maternelles et infantiles en ge  ne  ral. Il est important de ne pas perdre de vue cet objectif plus large lorsque des ressources sont de  bloque  es (45). seulement aux femmes VIH-positives, mais aussi a Á celles qui n'ont pas subi le test de de  pistage et à tre infecte craignent d'e  es par le VIH et qui n'allaitent pas, ainsi qu'a Á celles qui pre  sentent un risque d'infection pendant l'allaitement. Dans les pays en de  veloppement, une approche plus comple Á te, plus globale de la pre  vention du VIH et des soins lie Âs a Á la grossesse devrait comprendre le traitement des femmes et des enfants. L'objectif serait alors d'ame  liorer la sante  et de prolonger la survie des femmes, ce qui permettrait Ãtre la survie et d'ame d'accroõ  liorer la sante  de leurs enfants. Si l'on peut montrer que le traitement antire  troviral pendant la grossesse et/ou l'allaitement est sans danger pour les nourrissons, les donne  es pre  liminaires laissent a Á penser qu'il pourrait re  duire la transmission pe  rinatale du VIH aussi efficacement que le traitement actuel par l'AZT pendant la pe  riode pe  rinatale, plus limite  , et qu'il pourrait e  galement permettre de conserver l'allaitement au sein dans le long terme. n
Conclusions Le traitement par l'AZT pendant la pe  riode pe  rinatale et l'alimentation par des substituts du lait maternel permettent d'e  viter a Á de nombreux nourrissons de à me en dehors de contracter l'infection a Á VIH, me toute autre mesure, bien que l'on ignore encore quel en est a Á long terme l'effet sur la sante  publique dans les pays en de  veloppement. Dans les endroits ou Á les ressources sont de  ja Á limite  es et surexploite  es, il faudra des fonds, du personnel, une formation, des moyens d'action et des ressources supple  mentaires pour inte  grer cette intervention avec succe Á s dans les soins pre  natals et obste  tricaux. En outre, l'acce Á s aux substituts du lait maternel et l'aide ne  cessaire pour les utiliser en toute se  curite  sont ne  cessaires non
Remerciements Nous tenons a Á remercier tout particulie Á rement Sunanda Ray, Nel Druce, ainsi que Philippe Msellati, Ã n Long et Joanne Manchester pour leurs obserSia vations concernant les premie Á res versions de cet article.
Bibliographie 1. Matchaba PT, Chapanduka ZC. Paediatric AIDS ± is now not the right time to act? South African medical journal, 1997, 87 : 1343-1345. 2. ONUSIDA/OMS ± Rapport sur l'e  pide  mie mondiale de VIH/SIDA. Gene Á ve, Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA, Organisation mondiale de la Sante  , juin 1998. 3. Nieburg P, Stanecki KA. The global burden of mother-to-child transmission of HIV-1. Document pre  sente  au Douzie Á me Congre Ás mondial du SIDA, 28 juin-3 juillet 1998 (re  sume  No 13 591). 4. Une nouvelle initiative destine Âe a Á re  duire la transmission du VIH de la me Á re a Á l'enfant dans les pays a Á faible revenu. Gene Á ve, Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA, 29 juin 1998 (communique  de presse). 5. HIV and infant feeding : guidelines for decision-makers. Gene Á ve, Organisation mondiale de la Sante  , 1998 (document non publie  WHO/FRH/NUT/CHD/98.1). A guide for health care managers and Á ve, Organisation mondiale de la Sante  , 1998 supervisors. Gene (document non publie  WHO/FRH/NUT/CHD/98.2). A review of HIV transmission through breastfeeding. Gene Á ve, Organisation mondiale de la Sante  , 1998 (document non publie  WHO/FRH/NUT/ CHD/98.3). 6. Holmgren G. Breastfeeding and HIV : the new policy ± will this ship be unsinkable? 31 mai 1998. Communication sur Internet, consultable a Á l'adresse : http ://www.healthnet.org/programs/ edrug-hma/ 9805/msg00107.html (avec les commentaires de Richard Laing). 7. McIntyre J et al. AZT trials to reduce perinatal HIV transmission : a debate about science, ethics and resources. Reproductive health matters, 1998 ; 6 (11) : 129-144. 8. Van de Perre P. Relevance of current trials to breastfeeding policy and practice. Session on mother-to-child transmission : research into policy and practice. Document pre  sente  au Douzie Á me Congre Á s mondial du SIDA, Gene Á ve, 28 juin 1998. On compare dans ce document les deux interventions, applique  es ensemble ou 30 se  pare  ment, a Á l'absence d'intervention. Voir aussi : Marseille E. Cost-effectiveness of short-course zidovudine therapy to reduce mother-to-child transmission of HIV in Tanzania and Thailand. Communication orale tardive, Douzie Á me Congre Á s mondial du SIDA, Gene Á ve, 3 juillet 1998. Note : On ne sait pas clairement si le cou à t recouvre l'ensemble des six mesures ou s'il recouvre seulement l'AZT et les aliments pour nourrissons. Programme mondial de lutte contre le SIDA. De  claration de consensus a Á l'issue de la Consultation OMS/UNICEF sur la transmission du VIH et l'allaitement au sein. Releve Âe  pide  miologique hebdomadaire, 1992, 67 (24) : 177-179. Voir e  galement : Programme commun des Nations Unies sur le VIHSIDA (ONUSIDA). VIH et alimentation du jeune enfant : De  claration inte  rimaire, Releve Âe  pide  miologique hebdomadaire, 1996, 71 (39) : 289-291. Kuhn L, Stein Z. Infant survival, HIV infection and feeding alternatives in less developed countries. American journal of public health, 1997, 87 : 926-931. Berer M, Ray S. Pregnancy-related transmission of HIV to women and infants. In : Berer M &; Ray S. Women and HIV/AIDS : an international resource book. Londres, Pandora, 1993 : 80-86. Society for Women and AIDS in Africa. Preliminary statement on the reduction of perinatal transmission of HIV and breastfeeding in Africa (document non publie  , distribue  au Douzie Á me Congre Á s mondial du SIDA, 28 juin-3 juillet 1998). Misihairabwi P et al. HIV and breastfeeding : individual and policy dilemmas. Rapporte  dans : SAFAIDS news, 1997, 5 (3) : 14. Kaijage TJ. HIV and breastfeeding : the health of mother and infant. Reproductive health matters, 1995, 3 (5) : 124-126. Morais TB, Morais MB, Sigulem DM. Bacterial contamination of the lacteal contents of feeding bottles in metropolitan Sa Äo Paulo, Brazil [Contamination bacte  rienne des comple  ments lacte Âs pour biberons dans la ville de Sa Ä o Paulo, Bre  sil]. Bulletin de Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
9.
10.
11.
12.
13. 14. 15.
Re  duction de la transmission pe  rinatale du VIH dans les pays en de  veloppement l'Organisation mondiale de la Sante  , 1998, 76 (2) : 173-181 (re  sume  en franc Ë ais). Cutting WAM. Breastfeeding during the HIV epidemic : the dilemma ± preventing vertical transmission or preventing death. Journal of tropical pediatrics, 1994, 40 : 64-65. Kuhn L et al. Child feeding practices of HIV-positive mothers in Cape Town, South Africa. AIDS, 1999, 13 : 144-146. Cartoux M et al signalent une autre e  tude sur ce sujet, re  alise  e en Co à te d'Ivoire et au Burkina Faso : HIV testing of pregnant women and prevention of vertical transmission in Africa. Communication Á me Congre Á s mondial du SIDA, Gene Á ve, orale tardive, Douzie 28 juin±3 juillet 1998. Cartoux M et al. Acceptability of voluntary HIV testing by pregnant women in developing countries : an international survey. AIDS, 1998, 12 : 2489-2493. Il a de  ja Áe  te  propose  d'appliquer syste  matiquement ce de  pistage aux Etats-Unis d'Ame  rique et au Royaume-Uni. Voir : Droste TM. IOM recommends routine HIV tests in pregnancy. Lancet, 1998, 352 : 1294 ; et Nicoll A. Antenatal screening for HIV in the UK : what is to be done? Journal of medical screening, 1999, 5 : 170-171. Aka-Dago-Akribi H et al. Issues surrounding reproductive choice for women living with HIV in Abidjan, Co à te d'Ivoire. Reproductive health matters, 1999, 7 (13) : 20-30. Santos V et al. The challenge to reduce HIV vertical transmission Á me Congre Á s mondial in Brazil. Document pre  sente  au Douzie du SIDA, Gene Á ve, 28 juin-3 juillet 1998 (re  sume  No 23 295). Stringer JSA et al. Use of ZDV and pregnancy termination among HIV-infected pregnant women in Thailand : a survey of 480 Á me Congre Á s mondial physicians. Document pre  sente Âa Á la Douzie Á ve, 28 juin-3 juillet 1998 (re  sume  No 23 321). du SIDA, Gene Temmerman M et al. Post-partum counselling of HIV-infected women and their subsequent reproductive behaviour. In : Berer M, Ray S. Women and HIV/AIDS : an international resource book. Londres, Pandora, 1993 : 104-105. Pour le calcul du cou à t de l'administration de l'ACTG 076 en Afrique du Sud et des cou à ts imputables a Á l'AZT, aux pre  parations pour nourrissons, au de  pistage et au conseil, voir : Kinghorn A. Interventions to reduce mother-to-child transmission in South Africa. AIDS analysis Africa, 5 octobre 1998, 8 : 10-11. Mofenson L. Short-course zidovudine for prevention of perinatal  galement : Wiktor infection. Lancet, 1999, 353 : 766-768.Voir e SZ et al. Short-course oral zidovudine for prevention of motherto-child transmission of HIV-1 in Abidjan, Co à te d'Ivoire : a randomised trial. Lancet, 1999, 353 : 781-785 ; et Dabis F et al. Six-month efficacy, tolerance, and acceptability of a short regimen of oral zidovudine to reduce vertical transmission of HIV in breastfed children in Abidjan, Co à te d'Ivoire and Burkina Faso : a double-blind placebo-controlled trial. Lancet, 1999, 353 : 786-792, articles qui illustrent les succe Á s et les limites de cette intervention dans deux situations cliniques diffe  rentes dans la me à me ville. Santos N, Ventura-Filipe E, Paiva V. HIV positive women, reproduction and sexuality in Sa Ä o Paulo, Brazil. Reproductive health matters, 1998, 6 : 31-40. Wilkinson D, Floyd K, Gilks CF. Antiretroviral drugs as a public health intervention for pregnant HIV-infected women in rural South Africa : an issue of cost-effectiveness and capacity. AIDS, 1998, 12 : 1675-1682. Graham W, Newell ML. Seizing the opportunity : collaborative initiatives to reduce HIV and maternal mortality. Lancet, 1999, 353 : 836-839. 30. Berer M, Ravindran TKS. Safe motherhood initiatives : critical issues. Londres, Blackwell Science for Reproductive Health Matters, 1999. 31. Voir par exemple : Watson A. Treatment of chlamydia infection in developing countries. Lancet, 1995, 345 : 590. 32. Temmerman M et al. Syphilis prevention in pregnancy : an opportunity to improve reproductive and child health in Kenya. Health policy and planning, 1993, 8 (2) : 122-127. 33. Ndyomugyenyi R, Neema S, Magnussen P. The use of formal and informal services for antenatal care and malaria treatment in rural Uganda. Health policy and planning, 1998 ; 13 : 94-102. 34. Knox RA. Despite epidemic South Africa cuts AZT project. Boston Globe Online (communication sur Internet, 1er de  cembre 1998; consultation payante a Á l'adresse suivante : http ://www.boston.com/globe/). 35. Mmiro FA. Controlling the spread of HIV. Paper presented at : Women's health in developing countries, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londres, 29 juin 1998. 36. Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome : a systematic review of the literature and meta-analysis. British journal of obstetrics and gynaecology, 1998, 105 : 836-848. 37. Ota M et al. Influence of maternal HIV-1 and HIV-2 on child survival in Gambia. Document pre  sente  au Douzie Á me Congre Ás Á ve, 28 juin-3 juillet 1998 (re  sume  mondial du SIDA, Gene No 12 153). 38. Mocroft A et al. Changing patterns of mortality across Europe in patients infected with HIV-1. Lancet, 1998, 352 : 1725-1730. 39. Public Health Service Task Force Recommendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant women infected with HIV-1 for maternal health and for reducing perinatal HIV-1 transmission in the United States. Morbidity and mortality weekly report, 30 janvier 1998, 47 (RR-02) :1-30. 40. Beckerman K et al. Control of maternal HIV-1 disease during pregnancy. Document pre  sente  au Douzie Á me Congre Á s mondial Á ve, 28 juin-3 juillet 1998 (re  sume  No 459/12 151). du SIDA, Gene 41. Morris AB, Harwell JI, Watson-Bitar MA. Triple combination therapy including nelfinavir in pregnancy. Document pre  sente  au Douzie Á me Congre Á s mondial du SIDA, Gene Á ve, 28 juin3 juillet 1998 (re  sume  No 32 419). Cinq femmes seulement avaient e  te  recrute  es dans cette e  tude au moment de la parution du re  sume  ; les re  sultats n'e  taient pas encore disponibles. 42. Kramer F et al. Combination therapy with nevirapine, zidovudine and a second nucleoside analog during pregnancy. Document pre  sente  au Douzie Á me Congre Á s mondial du SIDA, Gene Á ve, 28 juin-3 juillet 1998 (re  sume  No 463/12 152). 43. Blanche S et al. Zidovudine-lamivudine for prevention of mother-to-child HIV-1 transmission. Re  sume  pre  sente Âa Á la 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (re  sume  No 267), Chicago (Etats-Unis d'Ame  rique), 31 janvier-4 fe  vrier 1999. Des e  tudes de cas de cette forme d'ence  phalopathie chez deux nourrissons ont e  te  expose  es a Á cette Confe  rence (donne  es non publie  es). Six autres cas ont e  te  recense  s dans une analyse re  trospective en cours de la cohorte franc Ë aise (Blanche S, communication personnelle, 6 juillet 1999). 44. Msellati P. Re  ponse a Á : Study recommends anti-HIV ``cocktail'' for pregnant women [513], GenderAIDS (site de de  bat par courrier e  lectronique), mai 1999, et communication personnelle, 5 juillet 1999. 45. Berer M. HIV/AIDS, pregnancy and maternal mortality and morbidity : implications for care. In : Berer M, Ravindran TKS. Safe motherhood initiatives : critical issues. Londres, Blackwell Science for Reproductive Health Matters, 1999.
16.
17. 18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
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