La lutte contre le cancer de la bouche dans les pays en développement

Bulletin de lOrganisation mondialedela Sante, 63 (1): 27-42 (1985) © Organisation mondiale de la SansW 1985 La lutte contre le cancer de la bouche dans les pays en developpement* UNE REUNION DE L'OMS Le cancer de la bouche est l'un des dix cancers les plus courants dans le monde. Au Bangladesh, en Inde, au Pakistan et a Sri Lanka, il est le plus commun et represente environ un tiers de tous les cancers. Plus de 100 000 cas nouveaux apparaissent chaque annee dans le Sud et le Sud-Est asiatique, et les chances de survie sont faibles. L'importance du cancer de la bouche en tant que priorite de sante publique est soulignee par le fait que la souffrance, la de'figuration et la mort qu'il entra?ne pourraient etre 'vite'es. La cause la plus courante du cancer de la bouche-le tabac-est bien connue et peut etre eliminee. Pour les cas de cancer de la bouche qui se declarent, la detection au stade pr&coce est possible, permet un traitement simple et peu onereux et assure une survie d long terme. On en sait deja suffisamment sur cette maladie et so pre'vention pour entreprendre une action. C'est a l'aide d'engagements fermes, de priorite's bien e6tablies et d'efforts concertes de la part des gouvernements et des individus que des strategies peuvent etre e'labore'es, desprogrammes ex6cut0s, et la maladie e'vitee. Les d6conomies r0alise&es dans les coa2ts de soins de sante d'un pays, en elles-memes, justifient ces mesures; la pre'vention de la souffrance et de la mort des victimes du cancer de la bouche les rendent imperatives. Le present article passe en revue les connaissances actuelles en matiere d'e6pide'miologie, d'e'tiologie, depathologie, deprevention et de traitement du cancer de la bouche. Il ddcrit une strategie pour combattre cette maladie, instaure des priorites et recommande des actions qui peuvent gtre engage6es par les gouvernements et les individus. Enfin, il de'termine les cibles de la recherche future. iPIDItMIOLOGIE ET tTIOLOGIE Le taux d'incidence des cancers de la bouche, qui comprennent les cancers de la cavite buccale (CIM 141-145) et les cancers de la muqueuse labiale (CIM 140), varie enorme- ment d'un pays A l'autre, et d'une region A l'autre d'un meme pays. Les taux les plus eleves sont atteints parmi les populations du Sud et du Sud-Est de l'Asie (par exemple, au Bangladesh, en Birmanie, au Kampuchea d6mocratique, en Inde, en Malaisie, au Nepal, au Pakistan, A Singapour, A Sri Lanka, en Thailande et au Viet Nam), otu l'habitude de chiquer le tabac est courante. Cette incidence est egalement elevee dans quelques autres regions du monde -certaines parties du Br6sil, Canada, France et URSS. On a resume au tableau 1 des donnees concernant les taux d'incidence du cancer de la bouche pour deux pays asiatiques par opposition a deux pays developpes. On ne dispose pas encore de donn6es pr6cises concernant le Bangladesh, la Birmanie, le Kampuchea d6mocratique, le Nepal, le Pakistan et le Viet Nam, ofu l'on sait que l'incidence est elev&e. * Cet article a 6te adapte d'apres le rapport d'une r6union de l'OMS qui s'est tenue & Colombo, Sri Lanka, du 12 au 16 d6cembre 1983. Les personnes et organisations int6ress6es sont invit6es a faire part de leurs observations, et a demander des tir6s a part, au Chef du service du Cancer, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. La version originale en anglais de cet article a 6te publi6e dans Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 62 (6): 817-830 (1984). ' On trouvera la liste complete des participants a cette r6union pages 40-41. 4497 -27- 28 REUNION OMS Tableau 1. Incidence du cancer de la bouche dans quelques r6gionsa Hommes Femmes Bombay, Inde 16,7b 10,6b Pune, Inde 18,6 7,4 Singapour (population indienne) 14,2 8,6 Etat de New York (A 'exception de New York), Etats-Unis d'Am6rique 8,6 3,4 R6publique d6mocratique allemande 5,0 1,5 a Donn6es tir6es de: Cancer incidence in five continents, Vol. IV ( 18 ). On a choisi les trois registres de l'Asie du Sud-Est, et lea deux registres les plus importants des pays d6velopp6s apparaissant dans cette publication. b Les chiffres repr6sentent des taux d'incidence moyens, annuels, ajust6s en fonction de I'Age, pour une population de 100 000 habitants. I1 est tout a fait prouve de nombreuses sources que, dans les pays en developpement, la mastication du tabac est de loin la cause la plus importante du cancer de la bouche. La forme la plus courante de mastication est la chique de betel, qui consiste generalement en une feuille de betel (Piper betle), de la noix d'arec, de la chaux et du tabac. La composition et le mode d'utilisation des chiques et des autres formes d'usage du tabac varient d'une region a l'autre. En Inde, on melange generalement des flocons de tabac seches au soleil avec de la noix d'arec en poudre ou sechee et emincee, et de la chaux eteinte (preparee a partir de calcaire ou de coquilles), le tout enveloppe dans une feuille de betel enduite de cachou, un extrait liquide du bois de cceur de l'Acacia catechu ou de l'Acacia suma. Des epices comme la cardamome, les clous de girofle ou l'anis peuvent etre ajoutees pour donner davantage de goiut. En Thallande, on ajoute generalement du curcuma. La chaux eteinte peut etre preparee a partir de coquilles d'escargots A Sri Lanka et en Inde (Kerala), et l'on utilise parfois le corail a cet effet dans les iles du Pacifique. En Malaisie (Borneo) et a Singapour, le cachou se presente sous une forme differente, le gambir. En Papouasie-Nouvelle-Guinee, on mastique d'abord la noix d'arec, on applique ensuite la chaux eteinte de facon repetee sur la muqueuse buccale, et l'on mastique ensuite de la tige de betel. En Indonesie, on chique la noix avec la chaux et la feuille de betel. On nettoie ensuite les dents avec du tabac coupe fin, qui est egalement place tout pres de la commissure des levres et fait saillie hors de la bouche. Ce tabac est mis de cote et peut etre reutilise plusieurs fois. D'autres formes d'usage du tabac sont egalement des causes importantes de cancer de la bouche, notamment l'utilisation de "nass" ou "nasswar",' l'habitude de fumer des aabidi,b et l'habitude de fumer a l'envers qui consiste a retourner son cigare de fagon A avoir le bout allume dans la bouche. La preuve de l'effet cancerogene de la mastication du tabac est tout a fait claire. Non seulement il existe une forte correlation entre l'habitude de chiquer le tabac et l'incidence du cancer de la bouche dans differentes regions, mais aussi les resultats de nombreuses etudes prospectives et etudes cas-temoins dans les regions oiu la mastication du tabac est populaire indiquent que 1) pratiquement tous les cas de cancer de la bouche se produisent chez des personnes qui font usage du tabac et 2) les sujets qui chiquent presentent un risque bien plus eleve de developper un cancer de la bouche. La cause antitabac est renforc6e par les decouvertes selon lesquelles les cancers se produisent presque toujours du c6te de la bouche o'u la chique etait gardee, et la probabilite de developper un cancer est en correlation directe avec la duree et l'intensite d'une telle pratique. a Le "nass" est un melange de tabac, de cendres et de chaux dans I'huile ou dans 1'eau. II est ins6re dans la cavite buccale en petite quantite (1-3 g) et est recrache quelques minutes apres. b Le "bidi" est un type de cigarette bon marche. Elle est faite d'un morceau seche de feuille de "temburni" (Diospyros melanoxylon) roule avec 0,1-0,3 g de tabac et maintenu avec un fil. LE CANCER DE LA BOUCHE DANS LES PVD Le risque relatif de cancer de la bouche chez les sujets ayant diverses habitudes taba- giques, et la fr6quence de ces habitudes, sont resumes dans le tableau 2, qui est base sur des etudes cas-temoins retrospectives effectuees en Inde et A Sri Lanka par Hirayama (11). I1 existe une tres grande variation dans les frequences et les risques des differentes regions, mais certaines conclusions ressortent de ces observations. Approximativement 90Gb des cancers de la bouche en Asie du Sud-Est et du Sud peuvent etre attribues aux habitudes de chiquer le tabac et de fumer. Les risques les plus graves sont encourus par les sujets qui utilisent le tabac A la fois en le fumant et en l'incorporant A la chique de betel. Chez ces personnes, le risque de d6velopper un cancer de la bouche est d'environ 10 A 20 fois sup;- rieur A celui des personnes qui ne chiquent ni ne fument le tabac, ce qui leur donne au cours de leur vie un risque de developper cette maladie de l'ordre de 1007o. Ce risque augmente avec la consommation de tabac et est plus grand pour les personnes qui commencent A chiquer du tabac tres jeunes, celles qui en chiquent pendant longtemps, celles qui chiquent du betel souvent, voire continuellement, et celles qui conservent une chique dans la bouche pendant la nuit. Tableau 2. Risque de cancer de la bouche pour diffArentes habitudes tabagiquesa Habitudes Fr6quence chez Risque relatif b Pourcentage de cas les hommes (%) de cancer de la bouche attribuables a ces habitudes Aucune 20-50 1 Chique de b6tel seulement 3-5 1-4 1 Fumer seulement 5-30 3-6 8 Chique de betel avec tabac 5-25 8-15 30 Chique de b6tel + fumer 10 4-25 2 Chique de b6tel avec tabac + fumer 10-25 20 50 Total 91 ° D'aprbs les donnees d'Hirayama (11). b Par comparaison avec les sujets qui ne fument ni ne chiquent; les taux correspondent A diff6rentes Atudes en Inde et a Sri Lanka. II est demontre que le risque de cancer de la bouche est plus eleve chez les sujets qui chiquent, meme des chiques sans tabac, que chez ceux qui ne chiquent pas du tout. Alors que le risque relatif associe a chaque element de la chique (par exemple, les feuilles de betel, les noix d'arec et la chaux) n'a pas ete determine, le risque de cancer de la bouche chez les personnes qui chiquent avec du tabac est considerablement plus Mlev6 (par exemple de l'ordre de 10 fois) que si le tabac n'etait pas incorpore A la chique (9). Des donnees concernant certaines parties du monde developpe indiquent que le cancer de la bouche peut egalement etre cause par de fortes concentrations d'alcool, et l'alcool semble avoir un effet synergique sur le risque de cancer de la bouche chez les utilisateurs de tabac. D'autres facteurs, comme une mauvaise alimentation, des troubles immunitaires, une infection a herpes virus alpha humain type 1, une infection A Candida, des plaies chroniques dues A des dents et des dentiers ebreches, et une mauvaise hygiene buccale, peuvent egalement accroitre le risque de cancer de la bouche, mais les donnees disponibles ne sont pas probantes. En pratique, l'importance de ces facteurs comme causes de cancer de la bouche est tres largement eclipsee par le tabac. Les participants A la reunion ont examine les nombreuses formes d'utilisation du tabac et les nombreux types de cancer qu'il peut provoquer, et ont reconnu que l'utilisation du tabac est de loin la plus importante des causes evitables de cancer connues. Non seulement le fait de fumer des cigarettes de fabrication industrielle est responsable d'un tiers des 29 RtUNION OMS cancers dans de nombreux pays developpes (6), mais la mastication du tabac et l'usage de la cigarette sont aussi responsables d'environ un tiers des cancers qui surviennent dans les pays du Sud et du Sud-Est asiatique. PATHOLOGIE ET HISTOIRE NATURELLE Une vaste majorite, plus de 907o dans la plupart des rapports, des tumeurs malignes buccales associees au tabac, sont des epitheliomas spinocellulaires (17). Certains rapports indiquent que l'epithelioma verruqueux surviendrait plus souvent dans le Sud et le Sud-Est asiatique, tres probablement en raison de l'habitude repandue de chiquer le tabac. Dans presque tous les cas, le cancer de la bouche est precede par des lesions precancereuses (leucoplasie et erythroplasie), et parfois par d'autres affections (fibrose sous-muqueuse, lichen plan, syphilis). La leucoplasie est un terme clinique designant une tache ou une plaque blanche qu'on ne peut caracteriser cliniquement ou pathologiquement comme autre maladie. Ce terme ne comporte aucune connotation histologique. Les leucoplasies peuvent etre classees en leucoplasies homogenes et non homogenes, ce dernier groupe comprenant un type verruqueux, un type nodulaire et un type erythroleucoplasique (3). La prevalence des lesions precancereuses est tres variable; en Inde elle va de 0,2 A 5% (8, 14). La leucoplasie homogene se caracterise par une lesion blanche uniforme possedant une surface lisse ou ridee. Histologiquement, elle est le plus souvent hyperorthokeratosique; plus rarement, elle est hyperparakeratosique. On ne voit des modifications dysplasiques que dans deux A cinq pour cent des cas. Le type verruqueux est caracterise par une surface verruqueuse. La leucoplasie nodulaire montre des nodules blancs sur un fond erythemateux. L'erythroleucoplasie (leucoplasie "tachetee") se caracterise par un melange, de zones blanches et rouges. Les types nodulaires comme les types erythroleucoplasiques sont generalement associes A une dysplasie epitheliale et A une infection A Candida (2, 10), et ces deux types ainsi que le type verruqueux montrent les taux les plus eleves de transformation maligne. Le taux annuel de transformation maligne de la leucoplasie varie de 0,13% A 6% selon les rapports (16). Parmi les affections precancereuses (c'est-A-dire un etat general associe A un risque de cancer sensiblement accru), la fibrose sous-muqueuse presente le plus grand interet dans les pays asiatiques. Cliniquement, elle se caracterise par l'apparition de bandes fibreuses dans la muqueuse buccale. Histologiquement, il se produit une atrophie marquee de l'epithe- lium, qui pourrait le rendre plus vulnerable A l'action des substances cancerogenes. Bien qu'aucun critere morphologique, histochimique ou immunologique precis n'ait encore ete decrit pour identifier les types particuliers de leucoplasie susceptibles de subir une transformation maligne, en general plus le degre de dysplasie est grand, plus le risque de transformation maligne augmente. En general, les lesions dysplastiques presentent environ 15 fois plus de chances de se solder par une transformation maligne que les hesions non dysplastiques. Si le drelai exact entre la premiere apparition d'une lesion precancereuse et sa transformation maligne n'est pas connu et varie d'une lesion A l'autre, il se chiffre en annees et peut aller jusqu'A 15 ans. PREVENTION PRIMAIRE Les activites de prevention primaire sont destinees A diminuer l'apparition des cancers et des lesions precancereuses, et A reduire ainsi la morbidite et la mortalite associees au cancer invasif. 30 LE CANCER DE LA BOUCHE DANS LES PVD 31 Dans le cas du cancer de la bouche, la prevention primaire est axee sur la modification des habitudes associees A l'utilisation du tabac. I1 existe trois facons principales de les modifier, et en consequence de prevenir le cancer de la bouche: 1) Encourager les gens a ne jamais adopter d'habitude tabagique. 2) Encourager les gens qui font de.jA usage du tabac A s'arreter. 3) Encourager les gens qui font dejA usage du tabac et ne peuvent arreter, a au moins diminuer leur consommation ou A modifier leur comportement de facon A diminuer le risque de cancer. I1 est tout a fait prouve que le risque de cancer de la bouche est considerablement plus faible chez les personnes qui n'ont jamais contracte d'habitude tabagique; l'on a estime cette preuve assez frappante pour justifier, et meme imposer, la mise en oeuvre de programmes soigneusement planifies destines a faire diminuer l'adoption de telles habitudes. Tableau 3. Modifications des habitudes tabagiques dans trois localit6s de l'lnde A la suite d'une Atude d'intervention prospective portant sur cinq ansa Habitudes tabagiques Srikakulam Ernakulam Bhavnagar (Andhra Pradesh) (Kerala) (Gujarat) Complbtement abandonn6es 17% 9% 13% Fr6quence diminu6e d'au moins 50% 49% 28% 20% Sans changement 34% 63% 67% Total 100% 100% 100% Nombre d'utilisateurs du tabac: lors de 1'enquAte de base 12 043 12 213 12 221 au cinquime contr6le 10 254 10 588 9 824 ' TirA de Gupta et al. (voir note c en bas de page). On a montre (tableau 3) que les programmes de prevention primaire peuvent reduire de facon significative les habitudes liees au tabagisme en Inde, et que le taux de regression des leucoplasies est plus eleve parmi les personnes qui ont stoppe ou reduit leur consommation de tabac (15).C I1 semble bien prouve, d'apres l'evolution naturelle du cancer de la bouche, que 1) suivant l'age du sujet, le type de lesion precancereuse, et d'autres facteurs, une proportion notable de cas de leucoplasie evolueront en un cancer metastasant si les habitudes tabagiques sont conserv6es et que 2) dans la plupart, sinon la totalit6, des cas, le cancer de la bouche est pr&ede par une lesion pr6canc6reuse. Des 6tudes sur la cigarette et le cancer du poumon dans les pays developp6s, oiu une education pouss6e et des programmes legislatifs ont sensiblement reduit les taux de consommation de cigarettes dans la population (4), ont donne une preuve supplementaire de la diminution possible de la dependance vis-A-vis du tabac. Les programmes destines A la prevention primaire du cancer de la bouche n'ont et engages que recemment, et par consequent on ne possede pas d'informations detaill6es sur leur effet A long terme, en particulier sur la reduction de la mortalite par cancer de la bouche. Cependant, ce que l'on sait de l'evolution naturelle de la maladie, couple A la preuve de l'efficacit6 des programmes antitabac en ce qui concerne les lesions precanc6- reuses, sugg&re fortement que les programmes destines A diminuer ou A stopper la consom- mation de tabac chez les utilisateurs actuels diminueront la mortalite et la morbidite dues au cancer de la bouche. c GUPTA, P. C. ET AL. A prospective intervention study for primary prevention of oral cancer among 36 000 tobacco users.(Article soumis en vue de sa publication.) 32IR-UNION OMS Comme le fait de fumer des "bidis" est associe A des risques accrus de troubles pulmonaires en plus des cancers du pharynx, du larynx, de l'oesophage, du poumon et de la bouche, et comme la mortalitre des fumeurs de "bidis" est plus forte que celle des non- fumeurs (7), on devra combattre cette forme de tabagisme. On ne dispose pas actuellement d'informations epidemiologiques detaillees sur la modification du risque chez les personnes qui renoncent au tabac dans les pays asiatiques; cependant, ce qui ressort des etudes sur la cigarette et le cancer du poumon laisse supposer une diminution du risque de cancer du poumon chez les personnes qui arretent de fumer, et au bout de 10 A 15 ans ce risque peut se rapprocher de celui des personnes qui n'ont jamais fume (5). Des etudes epidemiologiques ont montre que les sujets qui dorment avec une chique dans la bouche, ou qui chiquent souvent ou pendant de longues periodes, presentent un risque particulierement eleve de cancer de la bouche. Meme si l'individu ne veut pas renoncer completement A son habitude, une moderation peut avoir un effet benefique. Cependant, la cessation de l'habitude tabagique est de loin le but A preferer, et la diminution de la consommation ne devrait etre envisagee que si toutes les tentatives pour l'interrompre ont echoue. Les participants A la reunion ont ete unanimes A juger que ces preuves, bien qu'indirectes, sont suffisamment nettes pour justifier l'execution de programmes de prevention primaire planifies, visant A aider les utilisateurs actuels de tabac A diminuer ou A stopper leur consommation. Il serait inopportun de retarder la realisation de programmes bien planifies sous pretexte que des etudes supplementaires A grande echelle sont necessaires pour tester l'impact des activites de prevention primaire sur la morbidite et la mortalite par cancer de la bouche. Comme l'usage du tabac est un comportement appris, partage, qui engendre l'habitude et qui possede un impact social et economique important, les problemes poses par la modification des habitudes liees au tabac sont grands, et une planification soigneuse des programmes est necessaire. Programmes nationaux de prevention Les programmes nationaux de prevention devront commencer par alerter les pouvoirs publics et diverses personnalites-cles de la gravite du probleme, et informer le public sur les risques pour la sante de l'usage du tabac. L'etape suivante devra consister a definir un centre de planification et d'action comme point focal des activites de lutte anti-tabac. Ce centre devra etre responsable de la collecte de l'information destinee a la planification et a l'execution des programmes, de la diffusion de l'information aux personnalites-cles, aux groupes et au grand public, de l'elaboration de materiel pedagogique A l'intention de differents groupes, et de la coordination et de la surveillance du programme. Les activites du programme devront etre adaptees a la situation economique, politique, culturelle et sanitaire locale. Tout programme de prevention primaire comporte deux aspects: la legislation et l'education pour la sante. La facilite d'obtention du tabac et l'importance du tabagisme dans la population peuvent etre modifiees par des efforts legislatifs visant a restreindre la production, l'importation, la vente et l'utilisation des produits, a creer une prise de conscience du risque pour la sante, a modifier les produits du tabac et en augmenter le prix. Les pouvoirs publics devront etre habilites A: a) interdire la vente ou la remise aux mineurs de produits du tabac a chiquer ou A fumer (y compris les "bidis"); b) disposer des mises en garde contre la nocivite du tabac partout oiu les produits du tabac a chiquer ou a fumer sont en vente, et aussi sur les paquets contenant ces produits; 32 LE CANCER DE LA BOUCHE DANS LES PVD c) interdire la publicite pour les produits du tabac; d) restreindre le droit de fumer dans les lieux publics fermes (par exemple, les hOpitaux, theatres, restaurants, lieux de travail); e) augmenter les taxes sur les produits du tabac, y compris les "bidis"; f) reglementer la composition des produits du tabac afin de reduire la teneur en goudrons, en nicotine et en autres agents cancerogenes. Bien qu'il soit terriblement difficile de modifier des habitudes de longue date et de lutter contre une industrie en partie familiale, il convient d'identifier tous les points d'intervention possibles en raison de l'ampleur du probleme et de la valeur de la prevention. L'information du public et les programmes d'education pour la sante devront avoir les objectifs suivants: 1) tout d'abord encourager les individus, en particulier les enfants d'age scolaire, a ne jamais contracter d'habitude tabagique; 2) encourager les individus qui utilisent du tabac a s'arreter; 3) encourager les individus qui utilisent du tabac et ne peuvent s'arreter a au moins diminuer leur consommation; 4) encourager les individus a se rincer la bouche apres avoir chique du tabac, en particulier avant de se coucher; 5) encourager les gens a ne pas garder de chique dans la bouche pendant leur sommeil; 6) encourager le soutien public pour l'adoption d'une legislation efficace; 7) encourager le soutien public pour une mise en vigueur convenable de la legislation, une fois qu'elle existe. Un programme d'education pour la sante devra combiner diverses techniques, comme la communication de personne a personne, la communication de personne a groupe, et les medias. On pourra utiliser comme media la television, les films, la radio, les journaux, les magazines, les affiches, le theatre populaire, et les avertissements sur les lieux de vente et sur les emballages des produits du tabac. Un programme d'education peut avoir de nombreuses cibles, dont le grand public, les decideurs, les personnalites dirigeantes, le personnel medical et paramedical, les enfants d'age scolaire et les individus a haut risque, et des objectifs specifiques devront etre concus pour chacun de ces groupes. L'education en matiere de prevention du cancer de la bouche doit faire partie integrante du travail du personnel sanitaire a tous les niveaux, en particulier du personnel en contact direct avec la communaute. Lorsqu'on utilise des auxiliaires de sante pour appliquer les programmes educatifs en matiere de cancer de la bouche, leur formation doit etre soigneu- sement planifiee, et leur travail convenablement supervise et periodiquement evalue. Les mesures de prevention mentionnees ci-dessus devront etre prises aussit6t que possible et devront etre lancees et soutenues par diverses actions gouvernementales et non gouvernementales. De telles actions menees dans le cadre des programmes de lutte antitabac sont decrites dans le rapport du Comite d'experts de 1'OMS sur les strategies de lutte antitabac dans les pays en developpement (20). DItTECTION PRECOCE Le but de la detection precoce est l'identification des cas presentant des lesions precancereuses et des cancers a un stade precoce, dont le traitement est plus efficace. A l'heure actuelle, dans les pays en developpement, plus de 507o des cancers de la bouche ne sont deceles qu'apres avoir atteint un stade avance. A ce stade, les cancers sont defigurants 33 RtUNION OMS et douloureux, le traitementnecessairea la fois long et onereux, et les taux de survie faibles, moins d'un dixieme des patientsbeneficiant d'une survie de cinq ans. Cependant,l'evolution naturelle et le site anatomique des cancers de la bouchefournissent d'excellentes occasions de detection precoce. La grande majorite de ces cancers sont precde's delesions precancereuses, comme la leucoplasie, qui peuventetredeceleesjusqu'a 15 ans avant qu'elles ne se transforment en un cancer invasif. En outre,il est faciled'examiner la cavite buccale et de reconna7itre unelesion cancereuse potentielle. Des efforts concertes au niveau de la detection precoce devraient se traduire par la detection de laplupart des lesions cancereuses avant qu'elles ne deviennent invasives, et celle des lesions restantes A des stades tres precoces. Un programme dedepistage mene A Sri Lanka a demontre que les agents de soins de sante primaires peuvent examiner sur le terrain un grand nombre de personnes, etdeceler et classer pre-cancers et cancers de laregion buccale avec une precision acceptable (19). Meme si aucun essai randomise controle n'aete effectue pour demontrer une diminution de la mortalite resultant de la detection precoce, les participantsa la reunion ont reconnu que lesdonnees actuelles surl'evolution naturelle et le traitement de la maladie, ainsi que les resultats preliminaires des essais de detection precoce sur le terrain, indiquent qu'une tellediminution existe. Les efforts consacres A la detection precoce peuvent prendre de nombreuses formes. Lafaqon la plus simple est d'eduquer et d'encourager les individus A examiner eux-memes leurbouche. A un second niveau, les agents de sante peuvent examiner systematiquement la bouche des patients qui viennent les voir pour d'autres raisons. Troisiemement, les organisations et les gouvernements peuvent parrainer des efforts A plus grandeechelle, afin de rechercher et d'examiner les groupes de population A risque. Lorsque l'on entreprend ce dernier type de programme, on peut ameliorerl'efficacite del'effort de detection precoce en axant les recherches sur les individus A haut risque (par exemple, les personnes de plus de 30 ans, les personnes chiquant le tabac ou les fumeurs de "bidis") et en offrant des services coordonnes pour le diagnostic et le traitement de toute lesion trouvee. La valeur des effortsde detection precoce estegalement accrue lorsqu'ils sont combines avec des programmesd'education destines A diminuer l'usage du tabac. Les recommandations suivantes ontete formulees au cours de la reunion: 1) Former les agents de soins de sante primaires A la recherche deslesions precancereuses et des cancers de la bouche lorsqu'ils examinent des individus A haut risque. 2) Renforcer la formation des dentistes et des medecins au sujet des lesions precancereuses et des cancers de la bouche, tant au niveau universitaire qu'au niveau post- universitaire. 3) Elaborer des programmes d'education du public afin d'encourager les individus A effectuer des auto-examens de la bouche, et A s'examiner les uns les autres, et de leur apprendre A le faire. 4) Ajouter A la liste existante des 7 signaux de mise en garde contre le cancer, un signal pour le cancer de la bouche "Une tache blanche ou rouge persistante dans la bouche" (1). On peut engager des programmes de detection precoce destines A la communaute non seulement pour deceler les lesions precancereuses et les cancers A un stade precoce, mais aussi pour renforcer la prise de conscience et les connaissances du public en matiere de cancer de la bouche. Lorsque l'on entreprend de tels programmes, il faut les coordonner avec des programmes de diagnostic et de traitement de toute lesion trouvee, et avec des programmes d'education du public sur l'auto-examen et la necessite de supprimer l'usagedu tabac. De tels programmes doivent en outre etre surveilles jusqu'A ce qu'une experience suffisante ait ete acquise pour en assurer l'efficacite. 34 LE CANCER DE LA BOUCHE DANS LES PVD DIAGNOSTIC Le diagnostic du cancer de la bouche et des I'sions precancereuses est relativement simple. Un examen par palpation est indispensable pour estimer l'etendue de la maladie, et un examen clinique du pharynx et de l'hypopharynx doit egalement etre effectue. On deter- minera le stade de chaque lesion et on la classera afin de determiner le type et le degre de traitement necessaire en utilisant la classification TNM de l'UICC (Union internationale contre le Cancer) ou de I'AJC (American Joint Committee) (12, 13). Un diagnostic defi- nitif peut etre etabli par l'examen histopathologique d'une biopsie. Les epreuves minimales comprennent egalement une radiographie de la lesion et une radiographie pulmonaire (s'il existe des signes ou des sympt6mes d'atteinte pulmonaire), un examen sanguin complet et une analyse d'urine. TRAITEMENT Lesions prdcanc6reuses La leucoplasie homogene peut generalement etre guerie par l'interruption de l'usage du tabac. En plus, on appliquera un traitement antifongique aux leucoplasies non homogenes avec dysplasie epitheliale, s'il y a presence d'une infection a Candida. Si ces lesions ne manifestent aucune reponse a ce traitement, il convient de les extraire chirurgicalement. Les lesions erythroplastiques peu frequentes avec dysplasie epitheliale mais sans Candida doivent etre enlevees chirurgicalement. Lorsque les patients ne peuvent se defaire de l'habi- tude du tabac, il convient de les examiner au moins une fois par an. On gardera en obser- vation les patients presentant une fibrose sous-muqueuse, et on leur conseillera fortement de renoncer a l'usage du tabac. Cancer Les principaux traitements offrant un espoir de guerison sont la chirurgie et la radiotherapie. La chimiotherapie, qui est employee actuellement pour les cancers avances ou recidivants, n'est pas curative. Des taux de guerison eleves peuvent etre obtenus pour les cas des stades I (T,No) et du debut du stade II (T2No), par la chirurgie ou la radiotherapie seule. Le taux de survie a 5 ans depasse 75% en cas de lesions TiNo et il est d'environ 60% pour les lesions T2No. Les patients dont la maladie est avancee, de stade III (T3N1, 2) et IV (T4N1, 2, 3 ou MI) reagissent mediocrement quel que soit le traitement, et les taux de survie a cinq ans tombent a environ 10/o. Cependant, pour certains cancers de la muqueuse buccale (carcinome verruqueux), meme si la tumeur primitive est tres volumineuse, les metastases aux ganglions lymphatiques sont peu frequentes, et la chirurgie peut se reveler curative. L'exerese preventive des ganglions du cou n'est generalement pas conseillee dans les lesions T1. Cependant, il convient d'envisager une telle exerese lors de tumeurs infiltrantes T2 de la langue anterieure, morphologiquement anaplasiques, en particulier si les possibilites de suivi sont faibles. La radiotherapie peut etre aussi efficace que la chirurgie pour les stades precoces de la maladie. Elle entraine peut-etre moins de morbidite, et un resultat plus acceptable esthetiquement. On obtient de bons resultats avec une unite de telecobalt de base, avec une distance source-cible convenable (80 cm), et un systeme collimateur individualis6. On peut utiliser pour l'implantation le 137Cs ou le 192Ir. On n'observe aucune amelioration impor- tante de la reponse avec l'hyperfractionnement;, les radiosensibilisants, les neutrons, 35 RtUNION OMS l'hyperthermie ou une chimiotherapie associee. De plus, des appareils A haute energie comme les accelerateurs lin6aires ou les betatrons n'offrent aucun avantage particulier. Un traitement associant chirurgie et irradiation pre ou post-operatoire est parfois tente en cas de lesions avancees. Cependant, les taux de survie A cinq ans ne s'ameliorent pas beaucoup, et meme la palliation n'est pas souvent realis6e. Ce type de traitement est donc A d6conseiller en routine. La chimiotherapie associee est actuellement de plus en plus employee en tant que preparation A la chirurgie ou la radiotherapie; cependant, une telle approche est encore experimentale et n'est pas conseillee comme traitement de routine. II existe souvent une variation importante de la qualite du traitement d'une region a l'autre d'un meme pays. Lorsque c'est le cas, il convient de prendre des mesures pour elever la qualite du traitement dans les regions defavorisees jusqu'A un niveau qui soit aussi uniforme que possible dans tout le pays. I1 convient de creer des centres regionaux qui serviront a former le personnel au diag- nostic et au traitement convenables du cancer de la bouche. Services de soutien Les mesures de soutien peuvent avoir un impact important sur l'efficacite du traitement. Par exemple, le maintien de l'alimentation -par voie orale ou par tubage -peut ameliorer la reponse au traitement quel qu'il soit. L'attention portee A l'hygiene buccale et aux soins dentaires est particulierement importante pour eviter l'osteoradionecrose. L'utilisation convenable des vitamines,des proteines, des antibiotiques et des bains de bouche aidera A eviter l'infection. READAPTATION L'objectif de la readaptation est de redonner au patient un etat de sante et une aptitude professionnelle aussi normaux que possible. La readaptation doit faire partie integrante de la prise en charge, le patient etant informe du plan de soins avant le commencement de tout traitement. Le degre de readaptation necessaire est directement proportionnel a l'etendue de l'excision chirurgicale. Une readaptation minimale est necessaire pour les patients traites par radiotherapie et ayant subi une excision locale limitee. Cependant, les patients souffrant d'un cancer de la bouche avance peuvent necessiter une excision et une reconstruction orofaciales etendues, qui peuvent non seulement entrainer une difformite sur le plan esthetique mais aussi divers degres de gene pour la parole, la deglutition et la respiration; ces interventions ne doivent etre pratiquees que dans des centres specialises. L'equipe de readaptation doit etre formee d'un orthophoniste, d'un ergotherapeute, de physiotherapeutes, d'un agent medico-social, d'un prothesiste maxillofacial et d'un psychiatre. Le soulagement de la douleur est un element important de la readaptation des cas inoperables et tres avances. LES PRIORITES DE LA LUTTE CONTRE LE CANCER DE LA BOUCHE I1 existe de nombreuses facons de lutter contre le cancer de la bouche, qui vont de la prevention primaire au traitement et aux soins de post-cure en passant par la detection precoce. A l'interieur de ces categories generales il existe un grand nombre d'options. On 36 LE CANCER DE LA BOUCHE DANS LES PVD 37 peut s'attendre A ce que chacune des nombreuses mesures de lutte possibles ait des effets differents sur l'incidence, la morbidite et la mortalit6 par cancer de la bouche et necessite des ressources de types et de montants differents. L'ideal serait de mettre en aeuvre tous les programmes qui peuvent etre efficaces pour combattre cette maladie. Cependant, les ressources disponibles sont le plus souvent limitees, et il faut etablir des priorites. La plus grande priorite doit etre accordee aux programmes qui, A ressources egales, auront l'impact le plus grand. Afin d'aider A etablir des priorites pour les programmes de lutte contre le cancer de la bouche, les participants a la reunion ont adopte une technique selon laquelle on estime les benefices et coiuts prevus des differents programmes, et on classe ces derniers en fonction de la diminution de l'incidence, de la morbidite et de la mortalite, realisable pour des ressources donnees.d Cette technique incorpore les donnees actuelles sur l'incidence, les facteurs de risque, la mortalite, le stade et le traitement des cancers de la bouche dans les pays en developpement, et permet d'estimer la diminution du nombre de cas et du nombre de morts par cancer de la bouche qui resulterait de differents programmes de lutte, ainsi que les couits et les ressources necessaires (par exemple la main-d'oeuvre, le materiel peda- gogique, la formation et les installations). L'evaluation de programmes specifiques prend en consideration des facteurs supplementaires comme la proportion de personnes qui participeraient A un programme de prevention, le taux de reussite en matiere de change- ment de comportement, les taux d'observance des interventions de diagnostic et de traite- ment, les taux d'abandon, l'effet des modifications du comportement sur l'incidence des lesions precancereuses et cancereuses, l'efficacite de differents types de traitement, et les valeurs obtenues pour differents types de resultats. On a examine six types de programmes: 1. Programmes educatifs destines aux enfants d'age scolaire, dans le but de les empecher d'adopter des habitudes tabagiques. 2. Programmes educatifs pour les utilisateurs actuels de tabac afin de les inciter a arreter ou A diminuer leur consommation. 3. Programmes de detection precoce au niveau de la communaute par les agents de soins de sante primaires, afin de deceler les lesions precancereuses et d'enseigner aux personnes qui presentent de telles lesions A ne pas user de tabac. 4. Poursuite, sans modification, des programmes de traitement actuels. 5. Utilisation de la chimiotherapie pour le cancer de stade avance. 6. Amelioration de la qualite du traitement pour egaler les niveaux atteints dans les pays developpes (traitement "sophistique"). Ces six programmes ont ete evalues en fonction de leur effet prevu sur l'incidence et la mortalite, et en fonction de leur cout, dans une population type de 100 000 habitants d'un pays en developpement comme l'Inde ou Sri Lanka. Le classement de ces programmes figure au tableau 4, chaque cote etant grossierement proportionnelle au nombre de vies qui seraient sauvees chaque annee parmi les patients atteints de cancer de la bouche, si le programme etait execute, par comparaison avec une cote zero pour la situation actuelle en matiere de traitement, le budget total consacre au traitement et a la lutte contre le cancer de la bouche restant constant. Les cotes tiennent compte des differents types de resultats, comme la prevention des cas de cancer et l'amelioration de la survie des malades. Bien que de nombreux aspects des programmes de lutte contre le cancer de la bouche soient mal connus et que les resultats obtenus puissent varier selon les pays, les participants a la reunion ont reconnu que les resultats de cette analyse permettaient de tirer les conclusions suivantes: 1. La prevention primaire, qui aide les gens a ne pas commencer A fumer ou chiquer le d EDDY, D. Setting priorities for cancer control. (Manuscrit non publie, Duke University, NC.) REUNION OMS Tableau 4. Etablissement des priorit6s pour les programmes de lutte contre le cancer de la bouche, bas6es sur un syst6me de cotation' Programme de lutte Cotation 1. Education des enfants d'age scolaire 67 2. D6tection pr6coce 15 3. Education des utilisateurs de tabac afin qu'ils interrompent ou 11 diminuent leur consommation 4. Traitement actuellement disponible 0 5. Chimioth6rapie - 2 6. Traitement "sophistiquC" -4 a La cote obtenue par un programme est grossibrement proportionnelle au nombre de patients souffrant d'un cancer de la bouche qui seraient sauv6s (ou perdus dans le cas de nombres n6gatifs) chaque ann6e, par comparaison avec une cote z6ro qui correspond au statu quo en matibre de traitement (c'est-b-dire pas de nouveaux programmes). Ces calculs supposent: 1) que le programme est lanc6 dans une population de 100 000 habitants, 2) qu'il est en place depuis assez longtemps pour avoir pleinement fait sentir ses effets, et 3) que le budget est fixe. tabac, et qui aide ceux qui le font deja a s'arreter, est extremement prometteuse comme moyen de diminuer l'incidence, la morbidite et la mortalite par cancer de la bouche. 2. On peut s'attendre a ce que les programmes educatifs pour les enfants d'age scolaire sur les effets du tabac sur la sante economisent plus d'argent qu'ils n'en coiutent, car la prevention des cas menera a une reduction des coiuts de traitement futurs. Cette approche est beaucoup plus efficace, en termes de reduction de la morbidite et de la mortalite dans une population, que le traitement des malades une fois le cancer de la bouche declare. 3. Les programmes educatifs destines. aux utilisateurs de tabac afin qu'ils arretent ou diminuent leur consommation, apparaissent egalement d'un meilleur rapport coiut-effica- cite que les programmes de traitement actuels, dans leur aptitude a diminuer la morbidite et la mortalite par cancer de la bouche dans une population. Les coiuts de tels programmes educatifs seront tres certainement contrebalances par la reduction des coiuts de traitement. 4. On peut egalement s'attendre a ce que les programmes de detection precoce au niveau communautaire, couples au traitement, soient plus efficaces que les programmes de traite- ment actuels seuls, avec a peu pres le meme impact sur les utilisateurs de tabac que les programmes educatifs, a budget egal. 5. Alors que la chimiotherapie peut aider quelques patients, elle est onereuse. Si l'objectif d'un programme de lutte contre le cancer de la bouche est d'en diminuer l'incidence, ainsi que la morbidite et la mortalite associees, les ressources de la chimiotherapie peuvent etre bien mieux employees dans la prevention primaire. 6. Les tentatives faites pour elever la qualite du traitement du cancer de la bouche jusqu'au niveau des pays developpes peuvent aller a l'encontre du but actuellement recherche. Le coiut de tels programmes est extremement eleve, et toutes les ressources investies dans cet effort le seraient aux depens des autres programmes de lutte contre le cancer de la bouche, dont la fourniture de soins de base et de services aux communautes situees hors d'atteinte des principaux centres medicaux. Le resultat d'une telle approche pourrait etre une grave augmentation de la morbidite et de la mortalite par cancer de la bouche. Tandis qu'il peut sembler opportun de chercher a atteindre un meme niveau de traitement dans toutes les regions d'un pays en developpement, on n'accordera qu'une faible priorite aux efforts visant a egaler le niveau des pays developpes. Les participants soulignent vivement le fait qu'a l'avenir, la planification des activit6s de lutte contre le cancer de la bouche devra utiliser des techniques du type examine plus haut pour organiser les donnees actuelles, estimer les resultats des programmes de lutte proposes, etablir des priorites et identifier les besoins en matiere de recherche. 38 LE CANCER DE LA BOUCHE DANS LES PVD RECOMMENDATIONS CONCERNANT LA RECHERCHE Gdndralites Pour que la comparaison des resultats de la recherche soit possible, les definitions cliniques et pathologiques, la collecte des donnees, la mesure des resultats, les methodes statistiques et les methodes d'evaluation doivent etre normalisees. Pour de nombreux sujets de recherche, la meilleure approche consiste a associer les ressources et A mener des etudes multicentres. La collaboration internationale, lorsqu'elle est possible, est hautement souhaitable. Epid&miologie et 6tiologie Des etudes devront etre faites sur la prevalence et les risques relatifs des diff6rentes formes d'habitude concernant la chique et le tabac. De telles etudes sont recommandees pour les pays dans lesquels on ne dispose pas de donnees sur les rapports entre tabagisme et cancer de la bouche. Pathologie I1 convient d'effectuer une etude sur l'evolution naturelle des lesions precancereuses et leurs conditions d'apparition, en particulier sur: a) les caracteristiques clinico-pathologiques qui determinent le potentiel malin de la leucoplasie; b) le role de l'infection A Candida dans la transformation maligne de la leucoplasie; c) le comportement clinique et pathologique de la fibrose sous-muqueuse; d) le temps necessaire A la transformation maligne d'une lesion benigne. Prsvention primaire On recommande des etudes sur les sujets suivants: a) l'effet des programmes pour empecher les adolescents d'acquerir des habitudes tabagiques; b) l'effet de l'education qui incite les utilisateurs actuels de tabac A arreter ou a diminuer leur consommation; c) l'effet de la diminution ou de l'interruption de l'usage du tabac sur l'incidence des nouvelles lesions precancereuses et sur la regression des lesions precancereuses existantes; d) l'efficacite des differentes methodes de mise en ceuvre des programmes de prevention primaire A l'echelon local. Detection pr&coce On recommande les recherches suivantes: a) determination des modalites et de l'efficacite des programmes d'education et de detection du cancer, afin de reduire le delai de consultation pour des lesions precancereuses et cancereuses de la bouche; b) etude des facteurs qui affectent les taux de participation aux programmes de detection precoce et les taux d'observance individuelle du programme; c) evaluation de l'efficacite des differentes methodes de mise en ceuvre des programmes de detection precoce A l'echelon local. 39 40 RtUNION OMS Traitement La prise en charge des 1lsions precancereuses et du cancer de la bouche pourrait etre eclairee par des etudes sur: a) l'efficacite de la vitamine A (retinoides) dans le traitement de la leucoplasie; b) 1'efficacite des medicaments antifongiques sur le comportement clinique d'une leuco- plasie infect6e; c) 1'effet de 1'exerese chirurgicale sur les lesions precancereuses. LISTE DES PARTICIPANTS M. Al-Sarraf, Division of Oncology, Wayne State University, Detroit, MI, Etats-Unis d'Amerique C. Bunyanraavej, Institut national du Cancer, Bangkok, Thallande M. G. Deo (Rapporteur), Cancer Research Institute, Tata Memorial Centre, Parel, Bombay, Inde P. B. Desai, Tata Memorial Centre, Parel, Bombay, Inde D. M. Eddy (Rapporteur), Centre for Health Research and Education Policy, Duke University, Durham, NC, Etats-Unis d'Amerique C. F. von Essen, Institut suisse pour la recherche nucleaire, Villigen, Suisse P. C. Gupta, Dental Research Section, Tata Institute of Fundamental Research, Bombay, Inde T. Hirayama, Epidemiology Division, National Cancer Centre Research Institute, Tokyo, Japon N. Kolyzsheva, Departement de pathologie, Institut de recherche du Kazakhstan sur l'oncologie et la radiologie, Alma-Ata, URSS U. K. Luthra (Vice-President), Indian Council of Medical Research, New Delhi, Inde C. Mehta, Centre collaborateur de l'OMS pour la Biostatistique du Cancer, Department of Biostatistics, Harvard School of Public Health, Boston, MA, Etats-Unis d'Amerique S. Mitra, Office of the Director-General of Health Services, New Delhi, Inde U. Myo Tint, Departement de Radiotherapie, Hopital general de Rangoon, Rangoon, Birmanie M. K. Nair, Radiotherapy Department, Regional Cancer Centre, Medical College, Trivandrum, Inde N. Nazrul Islam, Pathology Department, Institute of Postgraduate Medicine and Research, Dhaka, Bangladesh J. J. Pindborg (President), Ecole dentaire royale, Copenhague, Danemarke G. L. Sabherwal, Department of Dental Surgery, Ram Manohar Lohia Hospital, New Delhi, Inde S. Sivayoham, Cancer Control Programme, Department of Health, Colombo, Sri Lanka ' Representant egalement l'Union internationale contre le Cancer. LE CANCER DE LA BOUCHE DANS LES PVD 41 S. Warnakulasuriya, Dental School, University of Peradeniya, Kandy, Sri Lanka Zhang Kui-hua, H8pital de Beijing, Beijing (Pekin), Republique populaire de Chine Centre international de recherche sur le Cancer C. S. Muir, Unite d'epidemiologie descriptive, CIRC, Lyon, France Secretariat de l'OMS W. Griffiths (Conseiller temporaire du Service de l'Education pour la Sante, OMS, Geneve), School of Public Health, University of California at Berkeley, Berkeley, Californie, Etats-Unis d'Amerique K. H. Notaney, Coordonnateur de programme OMS, Colombo, Sri Lanka C. H. Piyaratna, Education sanitaire, Bureau regional de l'OMS pour 1'Asie du Sud-Est, New Delhi, Inde K. Stanley (Secr6taire), Service du Cancer, Geneve, Suisse J. Stjernsward, Service du Cancer, Geneve, Suisse H. Zaman, Maladies non transmissibles, Bureau regional de l'OMS pour l'Asie du Sud- Est, New Delhi, Inde BIBLIOGRAPHIE 1. AMERICAN CANCER SOCIETY. Cancer. A manualfor practitioners. 5e edition. Boston, 1978. 2. ARENDORF, T. M. 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