WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 25, 19 JUNE 1998 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 25, 19 JUIN 1998
WHO meeting on maternal and neonatal pneumococcal immunization In developing countries the pneumococcus is an important cause of serious infections in the first 3 months of life and is the most important cause of meningitis in this age group. On 26 and 27 January 1998, a meeting of experts was held at WHO headquarters to review strategies for the prevention of pneumococcal disease in early infancy. Polysaccharide-protein conjugate vaccines designed for use in young infants have been developed and are currently being evaluated for use at the time of routine DTP immunization. However, early pneumococcal infections – which may be responsible for up to 30% of infant pneumococcal deaths – may not be preventable by the infant immunization strategies currently under investigation. Additional approaches to prevention of pneumococcal disease in early infancy include immunization of pregnant women. At the WHO meeting, data from 6 randomized studies of pneumococcal polysaccharide (PS) immunization of pregnant women were evaluated. The studies comprise a heterogeneous group conducted in varied populations, with different vaccines, designs, and follow-up. These studies were not of sufficient size to evaluate efficacy or rates of infrequent, severe adverse events. In the studies reviewed, there was no difference in the rates of perinatal mortality between the infants born to vaccinated and unvaccinated women, and no evidence of an increase in stillbirths or premature deliveries among vaccinees. However, more early neonatal deaths were observed among infants born to women who received pneumococcal PS vaccine than among infants born to women who received control vaccines. Each of the early neonatal deaths was reviewed at the meeting and there was discussion about possible mechanisms of causality. The deaths resulted from various common causes of neonatal death and no specific syndrome was identified. In addition, the rate of neonatal mortality among infants born to women vaccinated with pneumococcal PS vaccine was not different from the expected rate based on background data. The meeting concluded that it is unlikely that these deaths were a consequence of maternal pneumococcal PS immunization. The meeting endorsed efforts to move towards largescale studies of the safety and efficacy of vaccinating pregnant women with pneumococcal polysaccharide vaccine or one of the pneumococcal protein-polysaccharide conjugate vaccines currently under development. In addition, smaller studies may be used to address some defined hypotheses. Primary efficacy objectives of a large-scale trial should include at least one of the following endpoints: protection against all-cause mortality, severe pneumonia, invasive pneumococcal disease or otitis media. The trial should be a randomized, controlled design. Trials that have all-cause mortality or severe pneumonia as a primary endpoint should have sufficient power to address the safety of maternal immunization with pneumococcal PS vaccine for mothers and for infants. An efficacy study should be carried out in an area where it is possible to maintain surveillance during the perinatal period and infancy. Prior to the commencement of a large-scale study an external Data and Safety Monitoring Group should be formed to review all available data and make decisions on the progress of the study based on the results of interim analyses. Safety monitoring should be rigorous and include severe adverse events both in mothers and in infants (spon187
Réunion de l’OMS sur la vaccination antipneumococcique de la mère et du nouveau-né Dans les pays en développement, le pneumocoque est une cause importante d’infections graves au cours des 3 premiers mois de la vie et la cause la plus importante de méningite dans ce groupe d’âge. Les 26 et 27 janvier 1998, des experts se sont réunis au Siège de l’OMS pour passer en revue les stratégies visant à prévenir les pneumococcies au début de la période infantile. Des vaccins conjugués polyoside-protéine destinés au nourrisson ont été mis au point et sont actuellement évalués en vue de leur utilisation dans le cadre de la vaccination systématique par le DTC. Cependant, les stratégies de vaccination des nourrissons actuellement en cours d’investigation risquent de ne pas être en mesure d’éviter les pneumococcies précoces qui sont responsables de près de 30% de la mortalité infantile due aux pneumocoques. Les nouvelles approches de la prévention des pneumococcies au début de la période infantile comprennent la vaccination de la femme enceinte. Au cours de la réunion de l’OMS, les données provenant de 6 études randomisées du vaccin antipneumococcique polyosidique chez la femme enceinte ont été évaluées. Ces études portant sur un groupe hétérogène ont été menées dans des populations diverses, avec des vaccins, des protocoles et un suivi différents. Elles n’avaient pas la portée suffisante pour évaluer l’efficacité ou les taux de manifestations indésirables graves et rares. Les études passées en revue n’ont indiqué aucune différence entre les taux de mortalité périnatale chez les nourrissons nés de femmes vaccinées et non vaccinées, ni aucun signe d’augmentation de la mortinatalité ou du nombre des prématurés parmi les femmes vaccinées. Toutefois, il a été noté une hausse plus sensible de la mortalité néonatale précoce parmi les nourrissons nés de femmes ayant reçu le vaccin antipneumococcique polyosidique que parmi ceux nés de femmes ayant reçu des vaccins témoins. Les experts ont fait le point sur chacun des décès néonatals précoces à la réunion et ont discuté des mécanismes possibles de causalité. Les décès étaient dus à diverses causes courantes de mortalité néonatale, et aucun syndrome particulier n’a été identifié. Par ailleurs, le taux de mortalité néonatale chez les enfants nés de femmes vaccinées par le vaccin antipneumococcique polyosidique ne différait pas du taux attendu sur la base des antécédents. Les experts en ont conclu qu’il était improbable que ces décès fussent dus à la vaccination de la mère par le vaccin antipneumococcique polyosidique. Ils ont approuvé les tentatives faites pour procéder à des études à large échelle de l’innocuité et de l’efficacité de la vaccination des femmes enceintes par le vaccin antipneumococcique polyosidique ou l’un des vaccins conjugués antipneumococcique polyosideprotéine actuellement en cours d’élaboration. Par ailleurs, il est possible d’entreprendre des études plus restreintes pour aborder des hypothèses définies. Les objectifs premiers de l’efficacité d’un essai à vaste échelle doivent comprendre au moins l’un des critères de jugement suivants: protection contre la mortalité toutes causes confondues, pneumonie grave, pneumococcie invasive ou otite moyenne. Cet essai doit être de type randomisé et contrôlé. Les essais qui ont pour critère premier la mortalité, toutes causes confondues, ou la survenue d’une pneumonie grave doivent avoir une puissance suffisante pour étudier l’innocuité, pour la mère et le nouveau-né, de la vaccination de la mère par le vaccin antipneumococcique polyosidique. Une étude d’efficacité devrait être entreprise dans une zone où il est possible de maintenir la surveillance durant la période périnatale et la première enfance. Avant de commencer une étude à grande échelle, il faut constituer un groupe externe de surveillance des données et de l’innocuité chargé de passer en revue toutes les données disponibles et de prendre des décisions concernant la progression de l’étude à partir des résultats des analyses provisoires. La surveillance de l’innocuité doit être
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taneous abortions, premature delivery, stillbirth, neonatal or maternal death, congenital abnormalities, serious sequelae or prolonged hospitalization).
An alternative approach to control of pneumococcal disease in the first 3 months of life would be neonatal immunization with pneumococcal conjugate vaccines. Immunogenicity studies of neonatal immunization with Haemophilus influenzae type b (Hib) conjugate vaccines based on the protein carriers tetanus toxoid and CRM197 suggest that some protection is conferred by this approach. However, studies with the group B meningococcal outer membrane protein based conjugate Hib vaccine have shown evidence of depressed immune responses when boosted. The meeting concluded that studies of neonatal pneumococcal conjugate immunization using vaccines based on tetanus protein or CRM197 are appropriate and should be undertaken. Young infants in developing countries are at high risk of invasive pneumococcal infection. Control of pneumococcal disease in infants under 3 months of age is a major public health challenge. Neonatal immunization with pneumococcal conjugate vaccines and maternal immunization with pneumococcal polysaccharide or conjugate vaccines are potential strategies that need further evaluation.
rigoureuse et comprendre les manifestations indésirables graves à la fois chez la mère et le nouveau-né (avortement spontané, accouchement prématuré, enfant mort-né, décès néonatal ou maternel, anormalité congénitale, séquelles graves ou hospitalisation prolongée). Une nouvelle approche de la lutte contre les pneumococcies au cours des 3 premiers mois de la vie consisterait à vacciner les nouveau-nés au moyen du vaccin conjugué antipneumococcique. Les études d’immunogénicité de la vaccination des nouveau-nés au moyen du vaccin conjugué anti-Haemophilus influenzae type b (Hib) utilisant l’anatoxine tétanique et le CRM197 comme protéines vectrices donnent à penser que cette approche confère certaine protection. Toutefois, des études portant sur le vaccin conjugué anti-Hib utilisant la protéine membranaire externe du méningocoque de groupe B ont mis en évidence une diminution de la réponse immunitaire au moment du rappel. Les participants à l’étude en ont par conséquent conclu que les études relatives à la vaccination des nouveau-nés par des vaccins conjugués antipneumococciques utilisant la protéine tétanique ou le CRM197 sont justifiées et doivent être entreprises. Les enfants en bas âge des pays en développement sont exposés à un risque élevé de pneumococcie invasive. La lutte contre les pneumococcies chez le nourrisson âgé de moins de 3 mois pose un problème majeur de santé publique. La vaccination du nouveau-né au moyen de vaccins conjugués antipneumococciques et celle de la mère à l’aide de vaccins antipneumococciques polyosidiques ou conjugués peuvent constituer des stratégies dont il faut poursuivre l’évaluation.