HAEM ORRHAGIC FEVERS OF VIRAL ORIGIN
FIÈVRES HÉMORRAGIQUES D ’ORIGINE VIRALE
A haemorrhagic fever syndrome may be observed in leptospirosis, bacterial septicaemias or in infections caused by viruses such as yellow fever virus, Crimean-Congo haemorrhagic fever virus, Lassa virus, Marburg virus and dengue virus in Africa, or the viruses responsible for the haemorrhagic fevers of Bolivia and Argentina in South America. Chikungunya virus, Kyasanur forest virus and Omsk haemorrhagic fever virus have also been recognized as the cause o f the haemorrhagic fever syndrome in the other continents. This note deals with haemorrhagic fevers due to viruses. Yellow fever The role played by monkeys as reservoirs and Aedes or Haemagogus mosquitoes in transmission o f yellow fever has been known for a long time. Vaccination gives an absolute protection against yellow fever and in addition control of Aedes aegypti prevents or stops epidemics of urban yellow fever. Other viral haemorrhagic fevers In the case of the other viral haemorrhagic fevers the animal reservoir is not as well known as in yellow fever nor is their mode of transmission from animal to man. The multimammate rat, Mastomys natalensis, an abundant species in Africa, South of the Sahara, has been shown to be the source o f contaminations for human cases of Lassa fever in Africa. The rat Calomys callosus in Bolivia and several rodent species in Argentina play a role as reservoirs and vectors of haemorrhagic fevers in these countries. Rodent control measures are effective in preventing or stopping epidemics but need to be based on a good knowledge of the ecology of the incriminated rodents. Other haemorrhagic fevers are trans mitted by ticks, such as Crimean-Congo haemorrhagic fever; Kyasanur forest disease and Omsk haemorrhagic fever. Cases of M arburg disease occurred in 1967 in the Federal Republic of Germany and Yugoslavia among laboratory personnel who handled monkeys ( Cercopithecus aethiops) imported from Uganda and also among hospital personnel who cared for these patients. In 1975 two travellers contracted the disease in the Southern part o f Africa from an unknown source and a nurse who attended them was also infected. Some of these viruses are particularly dangerous because they can be transmitted from man to man.
On peut observer un syndrome de fièvre hémorragique dans les cas de leptospirose et dans les septicémies bactériennes ou les infections dues à des virus tels que celui de la fièvre jaune, le virus de la fièvre hémorragique de Crimée et du Congo, le virus de Lassa, le virus de Marburg et le virus de la dengue en Afrique, ou les virus qui provoquent les fièvres hémorragiques d ’Argentine et de Bolivie en Amérique du Sud. Le virus Chikungunya, le virus de la maladie de la forêt de Kyasanur et le virus de la fièvre hémorra gique d ’Omsk ont aussi été reconnus comme étant à l ’origine du syndrome de la fièvre hémorragique sur d ’autres continents. La présente note traite des fièvres hémorragiques dues à des virus. F ièvre jaune
On connaît depuis longtemps le rôle joué par les singes comme réservoirs et par les moustiques Aedes ou Haemagogus dans la transmission de la fièvre jaune. La vaccination antiamarile assure une protection totale et la lutte contre Aedes aegypti prévient ou interrompt les épidémies de fièvre jaune urbaine. Autres fièvres hémorragiques dues à des virus Dans les autres cas de fièvres hémorragiques d ’origine virale, le réservoir animal n ’est pas aussi bien connu que pour la fièvre jaune, non plus que le mode de transmission de l’animal à l ’homme. Il a été démontré que le rat à mammelles multiples, Mastomys nata lensis, qui abonde en Afrique au sud du Sahara, est la source de contamination dans les cas humains de fièvre de Lassa en Afrique. Le rat Calomys callosus en Bolivie et plusieurs espèces de rongeurs en Argentine servent de réservoirs ou de vecteurs de fièvres hémor ragiques dans ces pays. Les campagnes de lutte contre les rongeurs sont efficaces pour empêcher ou interrompre les épidémies, mais elles doivent reposer sur une parfaite connaissance de l’écologie des rongeurs en cause. D ’autres fièvres hémorragiques sont trans mises par des tiques, telles que la fièvre hémorragique de Crimée et du Congo, la maladie de la forêt de Kyasanur et la fièvre hémor ragique d ’Omsk. Plusieurs cas de la maladie de Marburg se sont produits en 1967 en République fédérale d ’Allemagne et en You goslavie parmi le personnel de laboratoire qui avait manipulé des singes ( Cercopithecus aethiops) importés de l’Ouganda ainsi que le personnel hospitalier qui a soigné ces personnes. En 1975, deux voyageurs ont contracté la maladie en Afrique australe d ’une source inconnue, et une infirmière qui leur a donné des soins a également été infectée. Certains de ces virus sont particulièrement dangereux parce qu’ils peuvent être transmis d ’un être humain à l’autre. Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro:
Epidemiological noies contained in this number:
Botulism , Cholera, Human Rabies, Influenza, Sm allpox, Viral Haemorrhagic Fever. l i s t o f Newly Infected A reas, p. 332.
Botulisme, choléra, fièvre hémorragique virale, grippe, rage humaine, variole. Liste des zones nouvellement infectées, p. 332.
Wkly Epldem. Rec.: No. 42 - 15 Och 1976
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Relevé ipÜim. hebd.: N* 42 - 15 OCL1976
Laboratory diagnosis Handling of blood and other biological specimens is particularly hazardous and must be left to specially trained personnel. The most suitable specimens for examination are blood, collected in the acute phase, or autopsy material, particularly liver but also lung, spleen, kidney and brain. They should_be_sent to thejaboratory properly packed and with a refrigerant as described in the note on this subject in the Weekly Epidemiological Record, No. 17 of 23 April 1976. The specimens must be sent only to high security laboratories.1 Blood specimens collected during the acute phase are inoculated in animals, or cell cultures and organ specimens are inoculated or submitted to electron-microscopy examination to characterize the virus. Characterization of the virus may take from two days to a week. Pairs of acute and convalescent sera are used for serological tests, but in many instances only conva lescent sera will be available. Interpretation of serological tests may sometimes be difficult. Histopathological examination of tissues placed in fixatives may be useful to help in establishing a diagnosis but not directly to identify a specific agent.
Diagnostic de laboratoire La manipulation du sang et des autres spécimens biologiques étant particulièrement dangereuse, elle doit être confiée uniquement à du personnel spécialement formé. Les spécimens qui conviennent le mieux pour les examens sont le sang recueilli pendant la phase aiguë ou le matériel nécropsique, provenant surtout du foie, mais aussi des poumons, de la rate, des reins ou du cerveau. Ces spécimens doivent être expédiés au laboratoire dans un emballage^adéquat et sous réfrigération, comme il est indiqué dans la note"*à ce sujet parue dans le Relevé épidémiologique hebdomadairer N° 17 du 23 avril 1976. Les spécimens doivent être expédiés uniquement à des laboratoires de haute sécurité.1 Pour caractériser le virus, on inocule des spécimens de sang recueillis pendant la phase aiguë à des animaux, ou bien des spécimens d ’organes sont inoculés sur des cultures cellulaires ou examinés au microscope électronique. 11 faut de deux jours à une semaine pour caractériser le virus. On utilise pour les épreuves sérologiques des paires de sérums prélevés pendant la phase aigue et chez un convalescent, mais dans bien des cas on n ’aura que du sérum de convalescent. Il est parfois difficile d ’interpréter les résultats des épreuves sérologiques. L ’exa men histopathologique de tissus placés dans un fixateur peut être utile pour aider à poser un diagnostic, mais non directement pour identifier un agent spécifique. Signes et symptômes cliniques Après une période d ’incubation de trois à dix jours, on note une forte fièvre avec myalgies et céphalées. Le syndrome est carac térisé par des hémorragies dans des muqueuses du rhino-pharynx, de l ’estomac et de l’intestin dès le troisième ou quatrième jour. Si le sujet est gravement atteint, l’état de choc survient après cinq â sept jours. Dans les fièvres hémorragiques d ’origine virale, le taux de mortalité peut sembler atteindre 50% ou davantage, mais en général J’attention se porte sur les cas graves plutôt que sur les formes bénignes ou asymptomatiques de la maladie, lesquelles sont peut-être plus fréquentes. Traitement des malades Le virus de la fièvre jaune est présent dans le sang pendant la phase aiguë et aussi dans les organes jusqu’au douzième jour. Les agents des autres fièvres hémorragiques virales peuvent être pré sents pendant la première semaine de la maladie, et parfois plus longtemps, dans le sang, dans les gouttelettes de Flügge, les exa chats et les excreta. Dans ces conditions, certaines précautions sont indispensables pour empêcher la propagation de l’infection. Le port de blouses, de masques et de gants dans les salles où les malades sont isolés assure un excellent niveau de protection. L’incinération du matériel conta miné, le passage à l ’autoclave ou l ’emploi de désinfectants puis sants suffisent à inactiver les virus. Traitement de soutien En l’absence de tout médicament agissant spécifiquement contre ces virus, un traitement de soutien est la seule ressource disponible: en évitant l’état de choc, il peut aider le malade à franchir la période critique qui s’étend du cinquième au septième jour. L ’hématocrite (recherché avec précaution pour éviter l’infection) indiquera si des liquides de substitution, tels que le soluté physiologique de Ringer ou le plasma, sont nécessaires. Ce traitement peut être effec tué dans les hôpitaux périphériques. L ’héparine administrée dès les premiers signes de coagulation intravasculaire diffuse suscite des controverses et ne doit être administrée qu’en milieu hospitalier. Plasma de convalescent On ne possède aucune certitude sur l’utilité de ce traitement, mais il faut y recourir (une ou deux injections de 250 ml) si l ’on dispose de plasma immun. Etant donné sa grande rareté, il ne faut ménager aucun effort pour en constituer des stocks en prélevant du plasma chez les convalescents, mais on doit s ’entourer de pré cautions car le sang risque d ’être encore infectieux dans certains cas trois semaines après l ’apparition de la maladie. Le plasma ne devra pas être recueilli avant ce délai et on devra le soumettre à des épreuves pour vérifier qu’il n ’est plus infectieux. (Le ser vice des Maladies à Virus de l’OMS, à Genève, peut prendre les dispositions nécessaires pour procéder à l’examen de ce matériel.)
Clinical signs and sym ptom After an incubation of three to ten days, there is an onset of high fever, myalgia and headache. It is a characteristic of the syndrome that haemorrhage into the naso-pharyngeal, gastric and intestinal mucosa and the skin occurs by the third to fourth day. If the disease is severe it may lead to shock by the fifth to seventh days. The mortality rate of viral haemorrhagic fevers may seem to reach 50% or more but usually the severe cases come to attention rather than the mild o r inapparent forms of the disease which may be more frequent. Management o f cases Yellow fever virus is present in blood during the acute phase and also in organs up to the 12th day. [Agents of other viral haemorrhagic fevers may be present during the first week o f illness, and sometimes for longer, in blood, in Flugge’s droplets, sputum and excreta. jUnder these circumstances, barrier nursing is essential to prevent spread of infection. The wearing of gowns, masks and gloves in rooms where patients are isolated provides a very good level of protection. Incineration of contaminated material, autoclaving or use of strong disinfectants suffice to inactive the viruses. Supportive treatment In the absence of any drug specific to these viruses, supportive treatment is the only available resource and by preventing shock may help the patient through the critical period of the fifth to seventh day. The haematocrit (carried out with care to avoid infection) will indicate the need for replacement fluids, such as Ringer’s solution or plasma. This treatment may be carried out in peripheral hospitals. Heparin treatment at the first signs of disseminated intravascular coagulation is controversial and should be given only in hospitals. Convalescent plasma There is no real proof of the value of this treatment but it should be used (one or two injections of 250 ml) if immune plasma is available. Because it is so scarce, every effort should be made to increase supplies by collecting plasma from convalescent patients, but this should be done with care as blood may still be infectious in some cases three weeks after onset of the disease. Plasma should be collected beyond this period and tested to ensure that it is free from infection (WHO, Virus Diseases Unit, Geneva, can arrange for testing o f this material).
1 Addresses : Head o f Special Pathogens Unit, Microbiological Research Estab 1 Adresses: Head o f Special Pathogens Unit, Microbiological Research Estab lishment, Porton Down, Salisbury, Wiltshire, SP4 OJG, England. Telephone: lishment, Porton Down, Salisbury, Wiltshire, SP4 OJG. Angleterre. Téléphone: Idminston 610211. Idminston 610211. Chief, Special Pathogens Branch, Virology Division, Center for Disease Control, Chief, Special Pathogens Branch, Virology Division, Center for Diseaae Control, Atlanta, Georgia 30333, USA. Telephone: Atlanta 633 3311, [ Atlanta, Georgia 30333, Etats-Unis d'Amérique. Téléphone: Atlanta 633 3311.
W kly Epldem. Rec.: No. 42 - 15 OcL 1976
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Relevé éptdém. hebd.: N“ 42 • 15 OCt. 1976
Transport o f patients with haemorrhagic fever Transport of patients should be the responsibility of a physician as it may aggravate the patient’s condition. It raises also the problem of avoiding contamination of persons who may inad vertently come into contact with the patient. -Transport, if con sidered unavoidable, should be under the constant surveillance of health personnel specially aware of all precautions to be taken.
Transport des malades atteints de fièvre hémorragique Les malades doivent être transportés uniquement sous le contrôle d ’un médecin, car leur état peut s’en trouver aggravé. Pendant le transport, il faut aussi éviter la contamination des individus qui pourraient, par inadvertance, se trouver en contact avec le malade. S’il est jugé inévitable, le transport doit être effectué sous la surveil lance constante d ’un personnel sanitaire connaissant parfaitement toutes les précautions à prendre.