Системы здравоохранения: время перемен: Германия

Системы здравоохранения: время перемен Авторы: Райнхард Буссе Аннетт Райзберг Германия 2004 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения сотрудничает с Европейским региональным бюро ВОЗ, Правительства" ми Бельгии, Греции, Испании, Норвегии, Финляндии и Швеции, Евро" пейским инвестиционным банком, Институтом «Открытое общество», Всемирным банком, Лондонской школой экономических и политических наук и Лондонской школой гигиены и тропической медицины. Ключевые слова: МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ — структура и управление ГЕРМАНИЯ © Всемирная организация здравоохранения от имени Европейской обсервато рии по системам и политике здравоохранения, 2004. Все права защищены. Полная или частичная перепечатка и перевод без разрешения Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения запрещены. Обзор содержит точки зрения только его авторов, не всегда совпадающие с решениями и офи9 циальной политикой Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения и ее членов. Определения и подача материала данного обзора не отражают взгляды какого бы то ни было от9 деления или члена Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения на правовой статус страны, района, области, города и их властей, равно как и на определение их границ. Под термином «страна» или «территория» в заголовках и таблицах понимаются страны, территории, города или области. Пунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, окончательное согласие по поводу которых еще не достигнуто. Упоминание компа9 ний и продуктов тех или иных производителей не означает, что Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения поддерживает эти компании и рекомендует эти продук9 ты и отдает им преимущество перед сходными продуктами, которые не упоминаются в тексте. Торговые названия продуктов пишутся с прописной буквы. Европейская обсерватория по сис9 темам и политике здравоохранения не гарантирует точность и полноту приводимых данных и не несет ответственности за последствия их применения. Исходный документ: Busse R, Riesberg A. Health care systems in transition: Germany. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004. ISSN 10209077 Vol. 6 No. 9 По всем вопросам, связанным с публикациями, правами на воспроизве9 дение и перевод, просьба обращаться по адресу: Publications WHO Regional Office for Europe, Scherfigsvej 8, DK 2100 Copenhagen , Denmark или по электронной почте: publicationrequests@euro.who.int (запросы на экземпляры публикаций) permissions @euro.who.int (разрешения на воспроизведение) pubrights@euro.who.int (разрешения на перевод) СОДЕРЖАНИЕ Предисловие ...................................................................................v Благодарности ..............................................................................vii Введение и историческая справка ....................................................1 Общие сведения .......................................................................1 Демографические показатели и здоровье населения .............. 6 Историческая справка............................................................ 13 Структура и управление ................................................................ 29 Структура здравоохранения....................................................29 Планирование, регулирование и управление ....................... 39 Децентрализация системы здравоохранения ........................ 53 Финансирование и затраты ........................................................... 57 Основные источники финансирования ................................ 58 Набор медицинских услуг ...................................................... 67 Дополнительные источники финансирования .................... 72 Частное медицинское страхование........................................ 77 Затраты на здравоохранение .................................................. 81 Медицинское обслуживание ........................................................ 91 Общественное здравоохранение............................................ 91 Первичная и специальная амбулаторная помощь ................ 96 Специализированная и высокоспециализированная стационарная помощь ..........................................................104 Медико9социальная помощь................................................116 Медицинские кадры и обучение...........................................125 Лекарственные средства .......................................................136 Медицинские технологии.....................................................155 Распределение средств ................................................................163 Бюджет здравоохранения и распределение средств .............163 Финансирование больниц ....................................................166 Заработная плата врачей .......................................................178 Реформы здравоохранения ..........................................................187 Цели реформ здравоохранения ............................................188 Содержание реформ и реформенное законодательство ..................................................................191 Заключение ................................................................................ 209 Литература.................................................................................. 215 Список таблиц............................................................................. 221 Список рисунков ......................................................................... 223 Ссылки на источники в интернете ............................................... 225 Словарь терминов ....................................................................... 227 Германия

Предисловие К аждый обзор из серии «Системы здравоохранения: время перемен» содержит всесторонний анализ системы здравоохранения отдельной страны, а также реформ здравоохранения, проводимых или разраба9 тываемых. Обзоры служат основой деятельности Европейской обсервато9 рии по системам и политике здравоохранения. Обзоры здравоохранения стран переходного периода призваны предоста9 вить информацию для сравнения и помочь руководителям и исследовате9 лям совершенствовать и преобразовывать здравоохранение в странах Евро9 пы и за ее пределами. Обзоры представляют собой части единой серии, ко9 торая позволяет: • подробно узнать о различных методах финансирования, организации и предоставления медицинских услуг; • точно описать развитие, содержание и проведение реформ здравоохране9 ния; • обозначить характерные трудности, а также области, которые требуют бо9 лее глубокого исследования; • предоставить руководителям и исследователям европейских стран воз9 можность делиться сведениями о здравоохранении и обмениваться опы9 том его реформ. В каждой стране над созданием обзора работают местные специалисты вместе с научными руководителями и сотрудниками Европейской обсерва9 тории по системам и политике здравоохранения. Чтобы данные обзоров разных стран были сопоставимы, разработаны и регулярно обновляются стандартные правила и план составления обзора — подробное руководство и перечень вопросов, определений и примеров. Это руководство не является жестким и позволяет авторам учитывать особенности своей страны. Составление обзоров сопряжено с рядом методических сложностей. Во многих странах относительно немного данных о здравоохранении и ре9 зультатах реформ. Из9за отсутствия единой базы данных количественные показатели получают из разных источников: в первую очередь это база данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ, ме9 дицинская база данных Организации экономического сотрудничества и развития, Всемирный банк. Иногда составители обзоров используют раз9 Германия ные методы сбора данных и определения, но в каждой серии обзоров они обычно одинаковы. Обзоры служат источником описательных данных о системах здраво9 охранения и дают руководителям возможность извлекать уроки из междуна9 родного опыта. В обзорах также содержатся все данные для глубокого срав9 нительного анализа разных систем здравоохранения. Выпуск обзоров про9 должается, и все сведения будут регулярно обновляться. Мы будем благо9 дарны за замечания и предложения по совершенствованию работы над об9 зорами; направить их можно по адресу: info@obs.euro.who.int. Обзоры, крат9 кие обзоры и словарь терминов, используемых в обзорах, можно найти на сайте Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения: www.observatory.dk. Германия vi Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Благодарности О бзор системы здравоохранения Германии за 2004 г. подготовили Рейнхард Буссе и Аннетт Райзберг (Европейская обсерватория по си9 стемам и политике здравоохранения, Берлинский технический уни9 верситет). Это обновленная версия аналогичного обзора, составленного в 2000 г. Рейнхардом Буссе (Европейская обсерватория по системам здравоох9 ранения, Мадрид) и Аннетт Райзберг (Федеральное Министерство здраво9 охранения) и отредактированного Анной Диксон (Европейская обсервато9 рия по системам здравоохранения, Лондонская школа экономики) [1]. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения вы9 ражает благодарность рецензентам обзора — Мартину Шулькопфу (Федераль9 ное Министерство здравоохранения и социального обеспечения) и Маркусу Вюрцу (Берлинский технический университет). Мы также благодарны Хе9 льмуту Бранду (Государственное управление здравоохранения земли Север9 ный Рейн9Вестфалия), Доротее Броннер и Регине Кунц (штаб9квартира Об9 щей федеральной комиссии), Еве Сюзанне Дитрих (Федеральная ассоциа9 ция врачей системы государственного медицинского страхования)1, Хрис9 тиану Гавлику (Федеральное управление страхования), Пекке Хельштельду и Матиасу Перлету (Федеральная ассоциация региональных больничных касс) за предоставление ценной информации и рецензирование отдельных разделов текста. Данная серия обзоров подготовлена научными руководителями и сотруд9 никами Европейской обсерватории по системам и политике здравоохране9 ния. Обсерватория сотрудничает с Европейским региональным бюро ВОЗ, правительствами Бельгии, Греции, Испании, Норвегии, Финляндии и Шве9 ции, Европейским инвестиционным банком, Институтом «Открытое обще9 ство», Всемирным банком, Лондонской школой экономических и полити9 ческих наук, Лондонской школой гигиены и тропической медицины. В Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения группа создателей обзоров работает под руководством генерального секре9 Германия 1 В целях согласия с международной терминологией и предыдущим обзором [1] названия организаций в данном тексте не обязательно соответствуют английским названиям, которыми пользуются сами организации (см. «Словарь терминов»). таря Джозепа Фигераса; научные руководители — Мартин Мак9Ки, Элиас Моссиалос и Ричард Солтман. Координатор проекта — Сюзанн Гросс9Тебб, руководившая изданием и тиражированием обзора. Ей помогали Ширли и Йоганнес Фредериксены (верстка) и Томас Петрузо (редактирование). Административную поддерж9 ку при подготовке обзора здравоохранения Германии оказывал Питер Хер9 рулен. Отдельную благодарность авторы выражают Европейскому регионально9 му бюро ВОЗ за предоставление сведений по медицинскому обслуживанию из базы данных «Здоровье для всех», Организации экономического сотруд9 ничества и развития за предоставление данных о здравоохранении в странах Западной Европы, а также Всемирному банку за предоставление данных о затратах на здравоохранение в странах Центральной и Восточной Европы. Авторы также благодарят государственные статистические службы за пре9 доставление официальных данных. Данный обзор и приведенные в нем сведения отражают положение в но9 ябре 2004 г. Германия viii Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Введение и историческая справка Общие сведения Ф едеративная Республика Германия расположена в Центральной Ев9 ропе и занимает площадь 357 тыс. км2. Наибольшая протяженность с севера на юг — 876 км, с запада на восток — 640 км. Германия грани9 чит с Данией, Польшей, Чешской Республикой, Австрией, со Швейцарией, с Францией, Люксембургом, Бельгией и Нидерландами (рис. 1). Население Германии — 82,5 млн. человек, из них 42,2 млн. женщин и 40,3 млн. мужчин. Площадь территории бывшей Германской Демократической Республики (ГДР) — восточной части Германии — составляет 108 тыс. км2, или 30% пло9 щади страны. Здесь проживает 13,5 млн. человек, т. е. 16% всего населения (данные 2003 г., без учета миллионного населения восточной части Берли9 на). Плотность населения колеблется от 75 человек на квадратный километр в земле Мекленбург9Восточная Померания до 3804 человека на квадратный километр в Берлине. Из 19 городов с населением более 300 тыс. только три (включая Берлин) расположены в восточной части Германии. Самый круп9 ный город — столица Берлин с населением 3,4 млн. человек. Густонаселен9 ными районами также являются область Рейн9Рур (11 млн. человек) и об9 ласть Рейн9Майн вокруг Франкфурта. Государственное устройство и экономика Германия — федеративная республика, в состав которой входят 16 субъектов (федеральных земель)2 (рис. 2); каждый из них имеет свою конституцию, от9 вечающую принципам республиканского, демократического и социального устройства, заложенным в федеральной конституции (основном законе, или Grundgesetz). Высшие законодательные органы — Федеральное собра9 ние (Бундестаг) и Федеральный совет (Бундесрат). Германия 2 Новые федеральные земли на территории бывшей Германской Демократической Респуб9 лики (ГДР), которые в 1990 г. присоединились к Федеративной Республике Германия, далее по тексту будут называться «восточной частью» в соответствии с их географическим расположе9 нием внутри Германии. Старые федеральные земли на территории бывшей Федеративной Рес9 публики Германия (ФРГ) будут называться «западной частью». В Бундестаге 603 места. Выборы проходят каждые 4 года. С 1998 г. боль9 шинство мест в парламенте принадлежит коалиции социал9демократов и «зеленых». Эта коалиция сформировала нынешнее правительство. Бундес9 таг принимает законы, избирает канцлера и контролирует работу прави9 тельства. Бундесрат представляет интересы 16 федеральных земель. Члены Бундесрата не избираются непосредственно населением, а являются члена9 ми земельных правительств. В зависимости от численности населения каж9 Германия 2 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Дания Балтийское мореСеверное море Киль Эмден Бремерхафен Бремен Гамбург Любек Росток Н ид ер ла нд ы Ганновер Берлин Польша Бельгия Дуйсбург Эссен Магдебург Дюссельдорф Кассель Лейпциг Кельн Бонн Дрезден Висбаден Франкфурт наМайне Люксембург Мангейм Чешская Республика Штутгарт Франция Мюнхен Австрия Швейцария Лихтенштейн дой из 16 земель предоставляется от трех до шести мест. Главной функцией Бундесрата является утверждение законов, принятых Бундестагом. При9 мерно половина всех законопроектов подлежит обязательному одобрению Бундесратом; в остальных случаях Бундестаг может принять закон, невзи9 рая на отрицательное мнение Бундесрата. Одобрение Бундесрата необходи9 мо при принятии законов, затрагивающих жизненно важные интересы фе9 деральных земель, в частности законов, регулирующих финансирование или распределение административных полномочий. Принятие законов, требующих одобрения обеих палат, зачастую идет с трудом и требует взаим9 ных уступок, поскольку расстановка политических сил на уровне федера9 ции и на уровне земель различна. Взаимоприемлемые решения помогает Германия Системы здравоохранения: время перемен 3 Шлезвиг Гольштейн Мекленбург Передняя Померания Гамбург Бремен Нижняя Саксония Северный Рейн Вестфалия Рейнланд Пфальц Саар Гессен Бранденбург Берлин Саксония Анхальт Саксония Тюрингия Баден Вюртемберг Бавария найти посреднический комитет, состоящий из 32 членов (16 депутатов Бун9 дестага и по 1 представителю от каждой земли), после чего закон принима9 ется обеими палатами. Президент (сейчас это Хорст Келер) избирается сроком на 5 лет собрани9 ем, состоящим из членов Бундестага и такого же числа делегатов от земель, причем число делегатов от каждой земли зависит от численности ее населе9 ния. Президент подписывает новые законы, официально назначает канцле9 ра и федеральных министров и выполняет представительские функции гла9 вы государства. Законодательная власть в основном принадлежит 16 субъектам (феде9 ральным землям), за исключением тех правовых областей, в которых она яв9 ным образом передана на федеральный уровень. Федеральные законода9 тельные полномочия распространяются на три области законодательства: 1) регулирование международных отношений, кредитно9денежной поли9 тики, воздушного транспорта и, частично, налогообложения; 2) установление единого правового пространства для страны в целом; 3) основополагающие законы, хотя у земель остается значительная зако9 нодательная свобода в таких областях, как образование, охрана природы, использование земельных и водных ресурсов, региональное планирование. Земли могут восполнять любые пробелы в федеральном законодательстве и принимать законы в тех областях, которые не отнесены конституцией в ведение федерации. Так, «культурный суверенитет» земель проявляется в том, что на них возложена практически вся ответственность за культуру и образование (см. раздел «Медицинские кадры и обучение»). Кроме того, земли отвечают за законодательство, определяющее полномочия полиции и местных органов власти. Через Бундесрат земли активно участвуют в зако9 нодательном процессе на уровне федерации. Землям переданы все админи9 стративные функции, например сбор налогов; местные чиновники обеспе9 чивают выполнение большинства федеральных законов. Порой возникают трудности, поскольку в Бундесрате нередко преобладают представители тех земель, где у власти стоят партии, находящиеся в Бундестаге в меньшинстве и не вошедшие в федеральное правительство. Высший орган федеральной исполнительной власти — кабинет минист9 ров во главе с канцлером. Канцлер предлагает на утверждение президенту кандидатуры тех, кого следует включить в состав кабинета, а кого отправить в отставку. Канцлер определяет, сколько должно быть министров и чем они должны заниматься. Канцлер — сильная фигура прежде всего потому, что он устанавливает главные принципы политики правительства. Федеральные министры управляют своими министерствами самостоятельно, но обязаны руководствоваться этими принципами. Третья ветвь государственной вла9 сти — сильная судебная власть — представлена разнообразными самостоя9 тельными системами судопроизводства (административный, конституци9 онный и гражданский суды). Германия — член «большой восьмерки», куда входят наиболее экономи9 чески развитые страны. В 2003 г. объем валового внутреннего продукта (ВВП) составил 2130 млрд. евро, 25 662 евро на человека (табл. 1). После вос9 Германия 4 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения соединения Германии максимальный прирост реального ВВП составил 7,4% в 1992 г., но с тех пор этот показатель всегда был значительно ниже, упав в 2003 г. до отрицательной величины –0,1%. За этот период реальный объем ВВП вырос меньше, чем в среднем по странам Организации эконо9 мического сотрудничества и развития (ОЭСР) [2]. Уровень безработицы выше, чем средний по странам ОЭСР. На пороге нового тысячелетия уровень безработицы снизился, но в последнее время снова возрос (табл. 1). По официальным данным, в 2003 г. работы не имели 3,7 млн. человек, или 10,5% трудоспособного населения. В восточных зем9 лях уровень безработицы колеблется от 16,7% в Тюрингии до 20,7% в Саксо9 нии9Анхальт. В западных землях этот показатель значительно ниже: от 6,1% в Баден9Вюрттемберге до 13,2% в Бремене. Уровень безработицы в Берли9 не —18,1% [3]. С 1992 г. доля трудоспособного населения в стране, а также число рабо9 тающих, подлежащих обязательному социальному страхованию, немного увеличились. Доля полностью занятого населения уменьшилась, а доля ча9 стных предпринимателей и частично занятых работников увеличилась. В 19909х гг. общие и государственные расходы на образование сократились, и сейчас они ниже, чем в странах ОЭСР в среднем (табл. 1). Германия Системы здравоохранения: время перемен 5 Демографические показатели и здоровье населения В декабре 2003 г. в Германии проживало 82,5 млн. человек: 66,6 млн. в запад9 ной части, 13,5 млн. в восточной и 3,4 млн. в Берлине. После воссоединения Германии население восточных земель уменьшилось с 15,9 млн. человек в 1991 г. до 13,5 млн. человек в 2003 г. Причины — отток населения на запад и крайне низкая рождаемость в восточных землях. Из 7,4 млн. жителей, не имеющих германского гражданства, 2 млн. — гра9 ждане Турции, 2 млн. — выходцы из Центральной и Восточной Европы и Российской Федерации, 1,8 млн. — из стран Евросоюза и 1,4 млн. — из дру9 гих стран. Из этих иностранных граждан 3,3 млн. имеют бессрочный вид на жительство, 2,3 млн. находятся в стране не менее 10 лет, 1,6 млн. родились в Германии. В 2002 г. в Германии проживало 26,5 млн. католиков, 26,2 млн. протестантов, 98 тыс. иудеев; в 1998 г. в стране было около 3 млн. мусуль9 ман [3]. Доля населения моложе 15 лет в Германии снизилась с 25% в 1970 г. до 15% в 2003 г., в то время как доля людей старше 64 лет до 1993 г. держалась на уровне 15%, но с тех пор увеличилась до 18%. Доля населения старшей воз9 растной группы (старше 80 лет) в последние 10 лет составляла 3,8%, однако в будущем ожидается ее рост [3]. Получить точные данные о заболеваемости населения в Германии до9 вольно сложно, хотя в последние годы ситуация несколько улучшилась. Важный источник данных о здоровье населения — Основной отчет здраво9 охранения, выпущенный в 1998 г., впоследствии обновлявшийся и допол9 нявшийся. Отчет бесплатно доступен в интернете [4]. Полезную информа9 цию по отдельным странам, а также сравнительные данные можно найти на сайте Европейского регионального бюро ВОЗ [5] и в сводках ОЭСР [2]. Дан9 ные о заболеваемости в Германии можно почерпнуть из статистики боль9 ничных диагнозов, публикуемой Федеральным статистическим управлени9 ем с 1993 г. [6]. В 1995 г. вступил в силу закон о создании онкологических ре9 естров, согласно которому к 1999 г. в каждой федеральной земле должен быть создан реестр онкологических больных, однако выполнение закона идет медленно. До настоящего времени точные данные по заболеваемости онкологическими заболеваниями и структуре этой заболеваемости для каж9 дой земли в отдельности отсутствуют (за исключением данных о заболевае9 мости детей), поэтому сложно понять ситуацию с онкологическими заболе9 ваниями в стране в целом. В качестве источников информации можно также использовать специальные репрезентативные опросы населения и систему регистрации больных инфекционными заболеваниями. О состоянии здоро9 вья части населения, охваченной социальным медицинским страховани9 ем (88%), можно судить, например, по данным о расходах больничных касс, востребованности страховых выплат, об интенсивности использования больничных коек и других услуг, требующих предварительного согласова9 Германия 6 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения ния с больничными кассами, а также по данным о врачебных назначениях (см. раздел «Лекарственные средства»). Регулярно в масштабе страны проводятся репрезентативные опросы, по9 зволяющие выяснить, что люди сами думают о своем здоровье [7]. Согласно результатам такого опроса, в 2003 г. здоровыми считали себя 89% опрошен9 ных, больными — 10%, травмированными в результате несчастного слу9 чая — 1%. Среди детей младше 5 лет 93% считались здоровыми. Доля людей, считавших себя здоровыми, наиболее высокой (96%) была в возрастной группе от 10 до 20 лет , далее она постепенно снижалась и в возрастной груп9 пе 60—65 лет составляла 85%. Среди людей старше 75 лет здоровыми себя считали 72%, больными — 27% (самый высокий показатель), а травмиро9 ванными в результате несчастного случая — 1,1%. В 1992 г. доля немцев, до9 вольных своим здоровьем, была такой же, а в 1999 г. она была ниже (87%). Судя по результатам опросов, в более молодых возрастных группах субъек9 тивная оценка здоровья выше; также несколько выше она у мужчин, жите9 лей западных земель и лиц с высшим образованием [8]. По данным больничных касс, доля лиц, бравших больничный, уменьши9 лась с 4,9% застрахованных в 1991 г. до 3,6% в 2003 г. [9], что отражает не только состояние здоровья населения, но и напряженное положение на рынке труда (табл. 1). В 2003 г. в стране официально числилось 1,8 млн. чело9 век (2% населения) со сниженной трудоспособностью, которые получали пенсии по инвалидности от системы обязательного пенсионного страхова9 ния. В 2001 г. в стране было 6,7 млн. инвалидов (8% населения) [10]. В 2003 г. 1,9 млн. человек (2,3% населения) получали долгосрочный медицинский уход в рамках социального страхования. В основном речь идет о пожилых людях: среди населения моложе 50 лет этой льготой пользовались лишь 0,6%, в возрастной группе от 60 до 65 лет — 1,7%, 70—75 лет — 4,7% и старше 80 лет — 30% [11]. Следует отметить, что многие люди одновременно отно9 сятся к нескольким льготным категориям. В табл. 2 приведены ряд показателей заболеваемости, а также некоторые факторы риска для здоровья, обусловленные образом жизни и воздействием окружающей среды, влияние которых на заболеваемость и смертность мож9 но ослабить с помощью лечебных и профилактических мер. За период с 1991 по 2001 г. большинство показателей улучшилось (см. раздел «Общественное здравоохранение»). Примером успешной профилактики является снижение стоматологической заболеваемости. В 1992 и 1993 г. индекс КПУ (кариоз9 ные, пломбированные, удаленные зубы) у 129летних детей в Германии был очень высоким (3,9). Это один из худших в Европе показателей (в среднем в странах Европейского Союза, публиковавших этот показатель, он составлял 2,9). Однако к 1997 г. он уменьшился до 1,7, а к 2000 г. — до 1,2. Распростра9 ненность ВИЧ9инфекции в Германии — одна из самых низких в Европейском Союзе. По официальным данным (табл. 2), распространенность СПИДа, достигшая пика в 1994 г. (2,5 больного на 100 тыс. населения), в 2002 г. сни9 зилась до 0,8. Это можно объяснить продуманной системой профилактики, доступностью консультативной и медицинской помощи [5]. Германия Системы здравоохранения: время перемен 7 Данные по смертности не отражают всех заболеваний, но они более дос9 товерны, чем данные по заболеваемости. Эти данные получены из статисти9 ки причин смерти, они собираются государственными статистическими бюро и передаются в Федеральное статистическое управление [4]. В 2003 г. умерло 853 946 человек, а родилось 706 721 [3]. С 1975 г. общая смертность в обеих частях Германии уменьшается. После воссоединения Германии смертность на какое9то время, в 1990 и 1991 гг., увеличилась в вос9 точной, а затем, в 1993 и 1994 гг., в западной части. С тех пор, несмотря на старение населения, она медленно, но неуклонно снижается (табл. 2) [3]. К 2003 г. средняя продолжительность жизни мужчин достигла 75,6 года, женщин — 81,6 года (Федеральное статистическое управление, 2004 г.) По данным ВОЗ, в 2002 г. т. н. «индекс долголетия», т. е. средняя продолжитель9 ность полноценной жизни мужчин, составлял 69,6 года, женщин — 74 года, Германия 8 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 3 Далее по тексту термин «ЕС915» относится к 15 государствам, входившим в ЕС до 1 мая 2004 г., а термин «ЕС910» — к 10 странам, которые стали членами ЕС 1 мая 2004 г. общий — 71,8 года, что чуть выше среднего показателя в Европейском Сою9 зе старого состава (ЕС915). Продолжительность жизни в состоянии инва9 лидности относительно общей продолжительности жизни в Германии была самой низкой в мире после Японии (7,8% у мужчин и 9,3% у женщин) [5]. С 1991 по 2001 г. стандартизованный по возрасту коэффициент смертно9 сти уменьшился примерно на 20% (табл. 2). Улучшение здоровья населения отражают и данные по средней продолжительности жизни (табл. 3) [5]. В указанный период наблюдалось значительное снижение (стандартизован9 ного по возрасту) коэффициента смертности от большинства причин, вклю9 чая сердечно9сосудистые заболевания (почти половина всех смертей) и но9 вообразования (каждая четвертая смерть). Выросла перинатальная и неона9 тальная смертность, смертность от инфекционных болезней, последняя — в Германия Системы здравоохранения: время перемен 9 основном за счет сепсиса и вирусного гепатита. В середине 19909х гг. отме9 чался пик смертности от сахарного диабета и рака молочной железы, но с тех пор смертность от этих заболеваний уменьшилась, и теперь она ниже, чем в начале 19909х гг. Стандартизованные показатели смертности все еще выше, чем в среднем по ЕС915 (655,3)3. Однако по сравнению с 1991 г. разрыв заметно сократился. Смертность выше почти во всех возрастных группах, исключение составля9 ют показатели младенческой (4,3 против 4,7 на 1000 новорожденных) и дет9 ской смертности (5,3 против 5,6 на 1000). Разрыв обусловлен прежде всего значительно более высокой смертностью от сердечно9сосудистых заболева9 ний (286,7 против 275,1 на 100 тыс. населения в 2001 г.), в особенности от ишемической болезни сердца. Среди других причин смерти, более распро9 страненных в Германии, чем в ЕС915, — самоубийства и членовредительство (15,2 против 11,5), а также причины смерти, связанные с употреблением ал9 коголя (62,0 против 60,7). В то же время общая смертность от онкологических заболеваний была ниже, чем в среднем по ЕС915. Правда, это утверждение справедливо, на9 пример, для рака легких, но не для рака молочной железы или рака шейки матки. Заболеваемость раком шейки матки (16,7 против 12,8 в 1998 г., по9 Германия 10 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения следние данные) и стандартизованная по возрасту смертность от этого забо9 левания (3,3 против 2,6 в 2001 г.) были выше. Стандартизованные показате9 ли смертности в результате дорожно9транспортных происшествий были ни9 же, чем в среднем по ЕС915 (7,9 против 10,0), хотя и оставались высокими в восточной части Германии, особенно среди молодых мужчин. В то же время нелетальный травматизм был значительно выше. Помимо высокой плотно9 сти движения и отсутствия ограничений скорости на автодорогах, одной из причин 31% всех дорожных происшествий в 2001 г. считается потребление алкоголя [13]. В Германии потребление алкоголя выше среднего уровня в Европейском Союзе как старого, так и нового состава (соответственно 10,9; 9,2 и 9,1 л чис9 того алкоголя на человека в 2001 г.). Курение до сих пор тоже распростране9 но больше, чем в странах ЕС915 в среднем (соответственно 35 и 29% населе9 ния в 2001 г.). Калорийность питания немцев примерно такая же, как у их соседей по ЕС915, но овощей и фруктов они едят меньше (соответственно 212 и 240 кг на человека в 2001 г.). Интересно посмотреть, как под влиянием политических, социальных и экономических факторов менялось состояние здоровья изначально однород9 ного населения Германии в течение 409летнего периода политического и гео9 графического разделения страны. Наиболее наглядно различия в состоянии здоровья населения восточной и западной частей Германии отражает средняя продолжительность жизни. Сначала она быстрее росла в Восточной Герма9 нии (с немного более высокого уровня), однако к концу 19609х гг. ее рост ос9 тановился. В Западной Германии, наоборот, этот показатель устойчиво растет с конца 19609х гг. С 1980 по 1990 г. разрыв в средней продолжительности жиз9 ни между западными и восточными немцами увеличивался. В 1990 г., когда он достиг пика, средняя продолжительность жизни мужчин в Восточной Герма9 нии была на 3,5 года, а женщин — на 2,8 года меньше, чем в Западной. После воссоединения Германии различия в средней продолжительности жизни западных и восточных немцев постепенно выравниваются (табл. 3). За период с 2000 по 2002 г. разрыв сократился до 1,5 года у мужчин и полуго9 да у женщин. Между 1990 и 2000—2002 гг. разница в средней продолжитель9 ности жизни мужчин и женщин уменьшилась с 7,1 до 6,7 года в восточной части и с 6,4 до 5,7 года в западной (табл. 3). Причины различий в средней продолжительности жизни населения двух частей Германии сложны и не совсем понятны. Увеличение разрыва, проис9 ходившее до 19909х гг., объясняют, в частности, различиями в питании, луч9 шими жилищными условиями в тогдашней ФРГ, большей доступностью высокотехнологичной медицинской помощи, лучшим качеством медицин9 ского обслуживания на всех уровнях, эмиграцией части пенсионеров из Восточной Германии в Западную [15]. После 19909х гг. наиболее весомым было влияние таких факторов, как неоднородная миграция населения, при9 нятие западногерманской системы социального обеспечения, уменьшение факторов риска для здоровья, таких, как потребление алкоголя, мяса и жи9 вотных жиров. Важным фактором снижения смертности населения восточ9 ной части страны было и улучшение медицинского обслуживания [16]. Германия Системы здравоохранения: время перемен 11 Как показали исследования, увеличение средней продолжительности жиз9 ни на 1,4 года у мужчин и на 0,9 года у женщин в период с 1992 по 1997 г. на 14—23% обусловлено снижением предотвратимой смертности от болезней, поддающихся лечению. В западной части Германии за тот же период сред9 няя продолжительность жизни увеличилась не столь значительно: на 0,6 го9 да у мужчин и на 0,3 года у женщин. Важную роль сыграло снижение смертности от гипертонии и инсульта, рака молочной железы и шейки матки, а также снижение на 30% смертности новорожденных [17]. Все это стало возможным благодаря улучшению тех9 нического оснащения медицинских учреждений и большей доступности высокоспециализированной медицинской помощи, например гемодиали9 за, коронарной ангиографии (см. раздел «Медицинские технологии»), хи9 рургического лечения ишемической болезни сердца и имплантации водите9 лей ритма [18]. Хотя разница в уровне смертности новорожденных между Востоком и Западом за последние десять лет сократилась, выхаживание но9 ворожденных нуждается в дальнейшем улучшении [19]. Сегодня в Германии основную озабоченность в области здравоохранения вызывают болезни, связанные с демографическими тенденциями (в частно9 сти, с ростом числа одиноких граждан), хронические дегенеративные забо9 левания, ожидания общества в отношении медицинской и сестринской по9 мощи, избыточное потребление медицинских услуг. Население страны ста9 реет, доля трудоспособного населения уменьшается, а вместе с ней снижа9 ются доходы системы социального страхования. Изменения структуры населения ведут к некоторому возрастанию по9 требностей пожилого населения в профилактике, лечении, реабилитации и уходе, а изменения структуры заболеваемости приводят к снижению по9 требности в наиболее радикальных лечебных вмешательствах. Растет по9 требность в лечении обструктивных заболеваний легких, заболеваний сер9 дечно9сосудистой системы, мочевых путей и половых органов, диагностике и лечении онкологических заболеваний. Прогнозируется расширение воз9 можностей профилактики ишемической болезни сердца и нарушений моз9 гового кровообращения, заболеваний органов дыхания. Начиная с 2000 г. на федеральном уровне принимаются меры по усиле9 нию и координации профилактических мероприятий. В работе участвует широкий круг заинтересованных сторон (см. разделы «Общественное здра9 воохранение» и «Другие цели реформы здравоохранения»). В рамках этой работы в 2001 г. учрежден круглый стол по проблемам профилактики, задачи здравоохранения обсуждаются особой комиссией на федеральном уровне, создан форум по профилактике, финансируемый специальным фондом. Кроме того, разработан проект особого раздела социального кодекса, по9 священного профилактике. В нем предусматривается усиление координа9 ции финансирования, оказания услуг и регулирования в области профилак9 тики (см. разделы «Общественное здравоохранение» и «Реформы здраво9 охранения»). Германия 12 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Историческая справка Возникновение и развитие системы государственного медицинского страхования История нынешней системы здравоохранения Германии ведет отсчет с 1883 г., когда парламент принял закон об обязательном медицинском стра9 ховании некоторых категорий работников по всей стране (далее в тексте «государственное медицинское страхование», ГМС). Главным принципом медицинского страхования стал принцип солидарности, означавший, что все работающие вносят деньги в общую кассу, а затем из этих средств опла9 чивается медицинская помощь нуждающимся. Система строилась на осно9 ве существовавших в то время местных программ добровольного и обяза9 тельного социального страхования. Пособия в денежной и натуральной форме должны были финансироваться за счет взносов обязательных и доб9 ровольных членов системы, а также их работодателей. Руководить работой больничной кассы должны были органы самоуправления, они же решали вопрос о предоставлении дополнительных льгот, не входящих в гарантиро9 ванный законом минимум. Таким образом, Германия первой ввела у себя национальную систему социальной защиты. В последующие десятилетия обязательное социальное страхование, получившее название «системы Бис9 марка», распространилось на другие сферы. С 1884 г. оказывается помощь при производственном травматизме и связанной с ним инвалидности, с 1889 г. выплачиваются пособия по старости и инвалидности, с 1927 г. — по9 собия по безработице, и с 1994 г. оплачивается долговременный медицин9 ский уход. Широта и структурная целостность системы социального страхо9 вания по сей день остаются важнейшими особенностями германской систе9 мы здравоохранения. Прообразом системы социального страхования послужили цеховые об9 щества взаимопомощи, появившиеся в позднем средневековье. В XIX в. растущий класс промышленных рабочих взял на вооружение их опыт для создания добровольных саморегулируемых организаций взаимопомощи для того, чтобы предотвратить опасность обнищания вследствие болезни или смерти кормильца. Аналогичные фонды создавались также предприятиями и местными общинами, дополняя муниципальную помощь бедным и благо9 творительность. В 1849 г. в Пруссии, крупнейшем из германских государств, было введено обязательное медицинское страхование шахтеров, а муници9 палитетам было дано право принуждать работодателей и работников к упла9 те взносов. Частые экономические кризисы периода бурной индустриализации ухудшали и без того тяжелые условия жизни рабочих, особенно в городах. В ответ на усиление недовольства трудящихся правительство в 1878 г. за9 претило социалистические и коммунистические организации, в том числе профсоюзы. Власти все отчетливее понимали, что политических репрес9 сий недостаточно для поддержания существующего общественного строя. Германия Системы здравоохранения: время перемен 13 В 1876 г., через 5 лет после объединения германских государств, парламент принял федеральные нормы по минимальным размерам взносов и гаранти9 рованному минимуму льгот, но отверг положения, касающиеся обязатель9 ных платежей. В императорской хартии 1881 г. сказано, что социальное вос9 помоществование бедным — необходимое условие для выживания нации в неблагоприятных условиях. Руководствуясь идеями опеки государства над уязвимыми слоями населения и заботясь об эффективности экономическо9 го и военного развития страны, канцлер Бисмарк в 1881 г. предложил соз9 дать государственную систему здравоохранения. Однако правительства зе9 мель, а также либеральные члены парламента, представляющие деловые круги, сельское хозяйство и церковь, выступили против расширения полно9 мочий федерального правительства и финансирования за счет налогообло9 жения. Закон 1883 г. отражал компромисс между интересами различных групп, но не нашел поддержки у левых либералов и социал9демократов. Они не приняли предусмотренную законопроектом политику «кнута и пряника» и требовали соблюдения политических прав и обеспечения охраны труда в процессе производства. Эти требования, однако, постепенно стали выпол9 няться только с 18909х гг. Страхование было возложено на уже существовав9 шие территориальные больничные кассы, кассы, страховавшие представи9 телей отдельных профессий (горняков, ремесленников и др.), и кассы при предприятиях. В ряде отраслей было введено обязательное медицинское страхование для работников с почасовой оплатой труда или с доходом ниже установленного законом уровня. Две трети страхового взноса должны были платить работники, одну треть — их работодатели. Кроме того, два эти про9 тивоборствующих класса — работники и работодатели — должны были вме9 сте работать в выборных собраниях и правлениях, где они были представле9 ны в соотношении 2:1, пропорционально распределению суммы взносов. Кассы были некоммерческими организациями. Первоначально они могли свободно выбирать, с кем из частных врачей и других медицинских работ9 ников заключать договоры и на каких условиях. Роль федерального парла9 мента и правительства сводилась к созданию нормативно9правовой базы для работы самоуправляемых касс под контролем земельных правительств. Минимальный набор услуг был определен законом, а кассы могли, по своему усмотрению, предоставлять дополнительные льготы. В последую9 щие десятилетия многие кассы так и делали, что способствовало постепен9 ному расширению гарантированного законом минимума. Страховка давала право на получение денежного пособия по болезни в размере 50% от сред9 ней в данной местности заработанной платы в течение 13 недель, пособия по рождению ребенка и по смерти. Гарантировался минимальный набор ус9 луг первичной медицинской помощи, включая лекарства, а вопрос об опла9 те стационарного лечения кассы решали в индивидуальном порядке. Взносы на страхование от несчастных случаев на производстве вносились работодателями в особые самоуправляемые фонды, отличающиеся от фон9 дов социального страхования отсутствием третьих лиц. Работодатели разви9 вали систему техники безопасности, а пострадавшие проходили лечение и Германия 14 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения реабилитацию, после чего получали денежную компенсацию. Взносы обя9 зательного страхования по старости и нетрудоспособности выплачивались пополам работодателем и работником. В этой программе страхования тоже действовал принцип «реабилитация прежде компенсации». Финансирую9 щие организации, включая больничные кассы и муниципальные органы, нередко сами предоставляли восстановительное лечение (например, для больных туберкулезом) в загородных реабилитационных стационарах. Это привело к всестороннему развитию реабилитационной помощи и популя9 ризации санаторно9курортного лечения, которое превратилось в целый ком9 плекс природной терапии (часто относимой сегодня к альтернативной ме9 дицине). В 18809х гг. многие работники бойкотировали больничные кассы, отдавая предпочтение альтернативным независимым кассам (так называемым «эр9 зац9кассам») — самоуправляемым организациям, правление которых цели9 ком состояло из представителей работников. Однако когда в начале 18909х гг. возможности выбора были ограничены, больничные кассы стали оплотом со9 циал9демократической партии. Чтобы помешать сплочению растущего движе9 ния служащих и производственных рабочих, федеральное правительство в 1901 г. ввело отдельную программу обязательного медицинского страхования для служащих. Поскольку служащие получили больше возможностей выбо9 ра, альтернативные кассы с того времени стали обслуживать почти исключи9 тельно служащих (до 1995 г.). Хотя взносы теперь были поделены с работода9 телями, альтернативные кассы сохранили прежнюю систему представитель9 ства, и по сей день правление такой кассы полностью состоит из работников. В 1911 г. было принято положение об имперском (государственном) страхова9 нии, установившее общую правовую основу социального страхования. Это положение с некоторыми изменениями действовало вплоть до 1988 г., а поло9 жения, регулирующие выплату пособий по рождению ребенка, действитель9 ны по сей день (см. «Набор медицинских услуг»). С 1880 по 1885 г. число граждан, имеющих медицинскую страховку, уд9 воилось. В последующие десятилетия обязательное медицинское страхо9 вание постепенно расширялось. В 1885 г. им было охвачено 10% населе9 ния, а в Западной Германии (ФРГ) — 88%. На востоке же — в социалисти9 ческой ГДР — все население было охвачено страхованием начиная с 1949 г. (табл. 4). После воссоединения Германии в 1990 г. восточные земли отказались от всеобщего государственного медицинского страхования и перешли на систему социального страхования, действовавшую на терри9 тории бывшей ФРГ. В этой системе расширение охвата достигалось либо путем повышения верхнего предела доходов для обязательного членства, либо распространением системы больничных касс на новые категории ра9 ботающих: транспортников и работников торговли (1901 г.), прислугу, ра9 ботников сельского и лесного хозяйства (1914 г.), фермеров (1972 г.) [20]. Германия сумела также включить в эту систему безработных, иждивенцев, пенсионеров, студентов, инвалидов и, с 2004 г., получателей социальных пособий — т. е. социальные группы, за которые в некоторых других евро9 пейских странах платит государство. Германия Системы здравоохранения: время перемен 15 Взносы и расходы заметно выросли более чем за 120 лет существования обязательного медицинского страхования (табл. 4). Это произошло из9за расширения набора услуг — нередко в результате решений общественных Германия 16 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения судов, т. е. благодаря вмешательству государства, но в основном по реше9 нию самих самоуправляемых касс и общих комиссий больничных касс и врачей. Хотя изначально задачей обязательного страхования по болезни бы9 ло предотвращение обнищания заболевших путем выплаты им пособия, больничные кассы все чаще оплачивали медицинские услуги и лекарства. Об этом свидетельствует изменение соотношения расходов касс на денеж9 ные выплаты и услуги в пользу последних (табл. 4). Эта тенденция укрепи9 лась несмотря на то, что в 1969 г. в ФРГ работодателей обязали компенсиро9 вать работникам зарплату за первые 6 недель болезни. Глядя на растущие расходы, не следует упускать из виду, что принцип взи9 мания взносов по мере получения доходов и оплаты расходов по мере их возникновения имел решающее значение для обеспечения устойчивого фи9 нансирования медицинского обслуживания даже во время двух мировых войн, мегаинфляции 1923 г., экономического кризиса 1929 г. и введения но9 вой денежной единицы в 1948 г. Борьба профессиональных медицинских работников со страховыми фондами Переход от предоставления страховых пособий в денежной форме к предос9 тавлению услуг (табл. 4) шел параллельно с увеличением численности вра9 чей (табл. 5). В более широком смысле эта тенденция отражает переход от индустриального общества XIX века к так называемому «профессионально9 му обществу». Медицинские услуги были одним из путей решения социаль9 ных и медицинских задач, который, с одобрения большей части общества, предлагал растущий класс профессионалов. Однако «социализация» про9 фессиональной медицинской помощи сопровождалась серьезными кон9 фликтами из9за денег и власти. Большое влияние на формирование современной системы здравоохране9 ния в Германии оказала борьба между больничными кассами и врачами, ра9 ботавшими в сфере амбулаторной медицинской помощи на коммерческой основе. Сегодня, как и прежде, частнопрактикующие врачи не только ока9 зывают львиную долю амбулаторных услуг, но и влияют на весь сектор здра9 воохранения в целом. К 1933 г. они одержали крупные победы в конфликте с полугосударственными кассами и обеспечили себе преимущества по срав9 нению с представителями других медицинских профессий и врачами госу9 дарственного и некоммерческого частного секторов. Законодательство 1883 г. не регулировало отношения больничных касс с врачами и квалификационные требования к медицинским работникам, ос9 тавив эти вопросы в ведении больничных касс. В первое время такое поло9 жение устраивало врачей, но с 18909х гг. они начали бороться за свою само9 стоятельность и доходы, прибегая к забастовкам и лоббированию. Причи9 нами ухудшения положения врачей были рост числа застрахованных, огра9 ничение доступа больных к врачам, зависимость и низкое социальное поло9 жение (наемных) врачей больничных касс, страхующих в основном рабо9 чих, а также то, что с 1887 по 1927 г. показатель обеспеченности населения Германия Системы здравоохранения: время перемен 17 врачами вырос вдвое. Начиная с 1900 г. медицинские работники сумели вы9 вести свою борьбу на общенациональный уровень и убедить врачей боль9 ничных касс и частных врачей выдвигать одинаковые требования. Наиболее успешно интересы врачей отстаивал Лейпцигский союз, переименованный впоследствии в Союз Гартмана. Союз был основан в 1900 г. 21 врачом. К 1910 г. членами этого союза были почти 75% всех германских врачей. Поскольку в положении об имперском страховании (1911 г.) требования врачей не были учтены, врачи заявили, что начнут забастовку накануне его вступления в действие в 1914 г. В декабре 1913 г. правительство впервые вме9 шалось в конфликт между больничными кассами и врачами. Берлинская конвенция ввела обязательные общие комиссии врачей и больничных касс для разрешения противоречий путем конструктивных переговоров. Мини9 мальное отношение числа врачей к числу застрахованных было установлено равным 1:1350, обеспечивать его должны были совместные регистрацион9 ные комиссии. Договоры с врачами должны были согласовываться одновре9 менно со всеми кассами. После того как в разгар инфляции 1923 г. истек срок действия Берлинской конвенции, частнопрактикующие врачи возобновили забастовки. В ответ на это некоторые кассы открыли собственные медицинские центры, кото9 рые рассматривались врачами как угроза отката назад, к условиям XIX века и обобществления медицинского обслуживания. Частнопрактикующие вра9 Германия 18 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения чи также считали угрозой своему положению появление широкого спектра услуг по профилактике, санитарному просвещению и медико9социальной помощи, предоставляемых муниципалитетами и органами социального обес9 печения. Правительство отреагировало на забастовки созданием Импер9 ской комиссии врачей и больничных касс (теперь она называется Общей федеральной комиссией) — общего органа, отвечающего за принятие реше9 ний по льготам и амбулаторному медицинскому обслуживанию. В период экономического кризиса 1923 г. в системе государственного ме9 дицинского страхования впервые была введена частичная оплата пациента9 ми стоимости лекарств и медицинских приспособлений (10—20% стоимо9 сти), причем безработные от платы освобождались (Reichelt, 1994). В 1930 г. вместо этой системы ввели фиксированную доплату за каждое выписанное лекарство и частичную плату за амбулаторные консультации (Reichsministe9 rium des Innern, 1930). Это были вынужденные меры в ответ на ощутимое снижение доходов больничных касс и рост безработицы в период финансо9 вого кризиса в конце существования Веймарской республики (Alber, 1992). В числе экстренных мер был также введен контроль за врачами со стороны медицинских служб больничных касс, а соотношение числа врачей к числу застрахованных в больничной кассе было установлено равным 1:600. Вза9 мен врачам амбулаторного сектора была дана законная монополия на оказа9 ние амбулаторных медицинских услуг (1931 г.), чего они так упорно добива9 лись десятки лет. Региональные ассоциации врачей получили право заклю9 чать с больничными кассами комплексные договоры и самостоятельно вес9 ти расчеты со своими членами. Новые правила отражали важную коллек9 тивную победу врачей амбулаторного сектора над больничными кассами, врачами больниц и коммунальных медицинских служб, другими медиками. С 1854 г. работники смежных медицинских специальностей (например, акушерки и медицинские сестры) по закону уже и так были поставлены в за9 висимое положение от врачей, а теперь их самостоятельность ограничили еще больше, полностью запретив им напрямую заключать договоры с госу9 дарственными страховыми организациями. Монополия на оказание амбу9 латорных медицинских услуг, данная частнопрактикующим врачам, означа9 ла, что муниципальные медицинские службы не имели права заниматься лечением, больничные кассы — закупать и предоставлять лекарства или ме9 дицинские услуги, а большинство больниц — лечить амбулаторных боль9 ных. Таким образом, узаконивание этой монополии сыграло большую роль в разделении больничного и амбулаторного секторов и обособлении муници9 пальных медицинских служб. Разделение амбулаторной и стационарной медицинской помощи усилилось вследствие быстрого роста больничного сектора, в котором с 19209х гг. большая часть работников была занята пол9 ную рабочую неделю. Коечный фонд быстро увеличивался: если в 1885 г. од9 на больничная койка приходилась на 324 жителя, то в 1938 г. — на 107 (табл. 5). Разделению амбулаторной и стационарной помощи способст9 вовало также распределение обязанностей по финансированию и планиро9 ванию между ассоциациями больничных касс и врачей и государственными Германия Системы здравоохранения: время перемен 19 органами земельного и муниципального уровня, имевшими свои традиции управления здравоохранением и свою нормативную базу. Еще одной причиной обособления секторов амбулаторной и стационар9 ной медицинской помощи была ранняя специализация в медицине. Немец9 кие врачи были на передних рубежах научно9практических медицинских исследований, чему немало способствовала активная поддержка, которую они получали от региональных и федеральных властей с 18809х гг. На рубеже двух веков на большинстве медицинских факультетов имелись кафедры по всем основным клиническим и фундаментальным научным дисциплинам, изучение которых к 1920 г. было обязательным для студентов9медиков. Об9 щая и специальная подготовка были научно ориентированы и проходили только в больницах, как это происходит и сегодня. Результатом этого, а так9 же следствием соперничества среди врачей за доходы и поле деятельности стал исключительно высокий уровень специализации. Специализация и последующая профессионализация (включая полную занятость и раздель9 ные профессиональные организации) еще больше усиливала конкуренцию, как между врачами в частном и общественном секторе, так и между врачами общей практики и специалистами. Эти противоречия не утихают и сегодня. Период националсоциализма В период национал9социализма (1933—1945 гг.) основные структуры систе9 мы социального страхования, в том числе системы финансирования и меди9 цинского обслуживания, сохранялись. Обязательное медицинское страхо9 вание распространилось на пенсионеров (1941 г.); был принят закон, по ко9 торому больничные кассы должны были предоставлять стационарное лече9 ние не только своим членам, но и их семьям (1936 г.), что большинство касс уже делали добровольно. В то же время произошел отход от главных принципов социального меди9 цинского страхования. Медицинская помощь и пособия становились все недоступнее для евреев и других преследуемых меньшинств в результате проведения национал9социалистами широкомасштабной политики по их насильственному вытеснению, исключению из общественной жизни, фи9 зическому уничтожению и заключению в концлагеря. Работающие вынуж9 денные переселенцы обязаны были платить взносы медицинского страхо9 вания, но не могли рассчитывать на получение формально гарантирован9 ных льгот. Медицинская помощь часто была низкого качества. Врачи стано9 вились пособниками в узаконивании жестокости, социальной селекции и человекоубийства. В годы нацистского режима, на фоне сохранения в целом устройства сис9 темы здравоохранения, произошли перемены в управлении и распределе9 нии полномочий среди ключевых структур отрасли. Произошла централи9 зация всех больничных касс (1934 г.), местных служб здравоохранения (1935 г.), неправительственных организаций социального обеспечения и са9 нитарного просвещения, профессиональных организаций медиков (1933— 1935 гг.). Руководители назначались германской национал9социалистиче9 Германия 20 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения ской рабочей партией (следуя так называемому фюрер9принципу). В орга9 нах самоуправления появлялось все больше ставленников национал9социа9 листической партии. Роль представителей работников и работодателей бы9 ла сведена до участия в консультативном совете. Врачам и муниципалитетам разрешили направлять в этот совет своих представителей, что еще больше ослабило позиции больничных касс и усилило позиции врачей. В 1933 г. принят закон, изгонявший из больничных касс работавших в них социалистов, евреев и большинство рабочих представителей. Уже в 1933 г. были принудительно уволены четверть сотрудников больничных касс и треть врачей, работавших в местных социальных службах. Позднее были приняты законы, запретившие врачам9евреям лечить больных, застрахованных по закону об обязательном медицинском страховании (1933 г.), неевреев (1937 г.), и вообще заниматься медицинской практикой (1938 г.). Эти запреты рас9 пространялись на 12% германских врачей (и 60% берлинских) и способство9 вали дальнейшему уменьшению доступности медицинской помощи для ев9 реев. В медицинских кругах влияние национал9социалистической партии было особенно сильным, и большинство врачей приветствовали изгнание коллег9евреев из своей среды. Ослабление больничных касс сопровождалось укреплением объедине9 ний амбулаторных врачей. Региональные организации врачей и вновь соз9 данная Национальная ассоциация врачей были учреждены в качестве госу9 дарственных органов (1934 г.). Они получили право самостоятельно, без со9 гласования с больничными кассами, регистрировать частнопрактикующих врачей. При этом им запретили бастовать и возложили на них ответствен9 ность за неотложную амбулаторную медицинскую помощь и контроль за всеми амбулаторными врачами. Рыночная свобода врачей9натуропатов, пользовавшихся идеологической поддержкой в первые годы нацистского режима, с 1939 г. была ограничена введением государственного контроля за их сертификацией и практической деятельностью. Послевоенные годы С капитуляцией Германии 8 мая 1945 г. период национал9социализма закон9 чился, и здравоохранение, как и все остальные отрасли социальной эконо9 мики Германии, стало развиваться по двум отличным друг от друга схемам. На месте трех зон, оккупированных западными союзниками, была образо9 вана Федеративная Республика Германия (ФРГ), на месте советской зоны в восточной Германии — Германская Демократическая Республика, и эти две Германии существовали раздельно до воссоединения в 1990 г. Нюрнбергский международный военный трибунал приговорил некото9 рых врачей, проводивших бесчеловечные опыты в концентрационных лаге9 рях и учреждениях для психически больных, к высшей мере наказания за преступления против человечества. В первые послевоенные годы в Германии охрана здоровья населения сво9 дилась к разовым противоэпидемическим мероприятиям, средств на меди9 цинскую помощь выделялось крайне мало. Оккупационные власти в запад9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 21 ной части Германии в основном опирались на те медицинские кадры, учре9 ждения и администрацию, которые были в наличии. Британцы более цен9 трализованно подходили к решению вопросов здравоохранения, а фран9 цузы старались ограничить централизацию полномочий в своей зоне и во всей западной части Германии. Американцы предпочитали разовые меры, без успеха попытались создать школу общественного здравоохранения и до 19509х гг. не давали восстановить монополию региональных ассоциаций врачей. Государственное здравоохранение в Германской Демократической Республике Советские оккупационные власти, напротив, активно действовали в кон9 тролируемой ими зоне — восточной части Германии, где в 1949 г. была обра9 зована Германская Демократическая Республика (ГДР). К оказанию помо9 щи в создании новой системы здравоохранения было привлечено 60 спе9 циалистов в области здравоохранения. Система формировалась в русле тра9 диций социальной гигиены и муниципального здравоохранения эпохи Вей9 марской республики, под сильным влиянием систем здравоохранения Со9 ветского Союза, Швеции и Великобритании. Был принят авторитарный подход к борьбе с инфекционными заболеваниями и, несмотря на протесты врачей, постепенно введена централизованная, управляемая государством система здравоохранения. Созданная в ГДР система здравоохранения отличалась от советской тем, что амбулаторная помощь в ней была организационно отделена от стацио9 нарной, хотя на деле оба вида помощи нередко можно было получить в од9 ном и том же здании. Кроме того, де9юре был сохранен принцип социального страхования с разделением ставки страхового взноса между работником и работодате9 лем, но при этом было всего две большие больничные кассы, одна — для рабочих (89%) и одна — для специалистов, членов сельскохозяйственных кооперативов, творческих работников и самостоятельно занятых лиц (11%). Де9факто, однако, роль системы социального страхования была крайне ог9 раничена. Как и в других социалистических странах, большинство медиков явля9 лись государственными служащими и работали в медицинских учреждени9 ях, обслуживающих либо население определенной территории, либо работ9 ников определенного предприятия. Такие учреждения обычно были уком9 плектованы врачами различных специальностей и другими медицинскими работниками. Лишь немногие врачи занимались амбулаторной частной практикой. В отличие от соседних стран Советского блока, не все медицин9 ские учреждения Германии были национализированы. Медицинское учре9 ждение могло оставаться самостоятельным, но ему становилось все труднее осуществлять свою деятельность. В результате число некоммерческих боль9 ниц за период с 1960 по 1989 г. уменьшилось с 88 до 75, а число частных боль9 ниц за то же время — с 55 до 2. Тем не менее в 1989 г. 7% больничных коек все Германия 22 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения еще не были в государственной собственности и некоторые врачи все еще занимались частной практикой [18]. Муниципальные службы охраны здоровья отвечали за профилактику, в том числе за санитарное просвещение, охрану материнства и детства, спе9 циализированную помощь при хронических заболеваниях, таких, как диа9 бет и психические болезни. Кроме того, широкую социальную поддержку оказывало государство, предоставляя жилье, детские сады и ясли, что также способствовало необходимому для укрепления государства росту численно9 сти населения и рабочей силы. Вскоре в ГДР сформировалась система здра9 воохранения, являвшаяся, по крайней мере до 19609х гг., образцом для ле9 вых политических сил в ФРГ и во многих других западных странах. Однако в 19709х гг. из9за нехватки финансирования, кадров и современ9 ного оборудования здравоохранение в ГДР постепенно перестало удовле9 творять западным стандартам, а во второй половине 19809х гг. положение в этой сфере стало ухудшаться на глазах. Число госпитализаций на 1000 насе9 ления в ГДР было почти на четверть меньше, чем в ФРГ, а занятость боль9 ничной койки упала ниже 75%. Отсутствие современной медицинской помощи сказывалось на состоя9 нии здоровья населения. Судя по имеющимся данным, причиной более вы9 сокой, чем в ФРГ, детской смертности из9за пороков сердца и сердечно9со9 судистых заболеваний в 19809х гг. могли быть недостаточные возможности хирургических отделений. Другие данные свидетельствуют о недостаточном или менее эффективном лечении гипертонии, так как распространенность выявленной, но нелеченной гипертонии была ниже, а уровень недолечен9 ной гипертонии был выше, чем в ФРГ. Высокая летальность при инсульте, особенно в возрастной группе старше 65 лет, возможно, являлась следстви9 ем недолечивания пожилых пациентов. В 1989 г. в бывшей ГДР летальность при переломах проксимального отдела бедренной кости составляла 20% — намного выше, чем в ФРГ. Хотя необходимо учитывать и другие факторы, в частности распределение случаев по диагностически9связанным группам, эти данные указывают на то, что различия в медицинском обслуживании в двух частях разделенной Германии могли способствовать растущему разры9 ву в показателях смертности. Этот разрыв, не в пользу ГДР, увеличивался на9 чиная с середины 19709х гг., а до того средняя продолжительность жизни в обеих странах увеличивалась примерно одинаковыми темпами, причем в 19609х и начале 19709х гг. средняя продолжительность жизни мужчин в ГДР была даже несколько выше, чем в ФРГ (табл. 3). В 1989 г. на Национальной конференции по здравоохранению было решено провести глубокие рефор9 мы здравоохранения и увеличить финансирование, но с падением Берлин9 ской стены в ноябре ГДР прекратила свое существование. Развитие системы социального страхования в Федеративной Республике Германия Местные больничные кассы, профсоюзы и социал9демократическая партия выступали за создание единого государственного фонда страхования по бо9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 23 лезни, старости и безработице для того, чтобы усилить свои позиции в пере9 говорах с амбулаторными врачами, уже пользовавшимися монополией в разных областях. Однако на первых выборах, в 1949 г., победила консерва9 тивная христианско9демократическая партия, которая к 1955 г. практически восстановила в масштабах страны систему здравоохранения периода Вей9 марской республики (в союзе с предпринимателями). Взносы в больничные кассы были поровну поделены между работниками и работодателями, рав9 но как и представительство в этих организациях (за исключением альтер9 нативных касс). Страхование от несчастных случаев на производстве по9преж9 нему полностью оплачивали работодатели, однако профсоюзы получили 50% представительство. (В Западном Берлине, находившемся под силь9 ным влиянием союзников, система здравоохранения была устроена немно9 го иначе, и единая система медицинского страхования сохранялась здесь до начала 19609х гг.) Самоуправление стало полем деятельности преимущественно корпора9 тистских организаций, что отрицательно сказалось на открытости процесса принятия решений и демократических правах застрахованных. Частно9 практикующие амбулаторные врачи вновь получили монополию вместе с соответствующими правами, полномочиями и обязанностями. Норматив отношения числа врачей к числу членов больничных касс был увеличен до 1:500, а позднее, в 1960 г., и вовсе отменен в пользу профессионального са9 морегулирования, после того как конституционный суд заявил, что свобода выбора работы является конституционным правом. Период 1955—1965 гг. можно охарактеризовать как период совместного противодействия врачей, больничных касс, средств массовой информации и производителей медицинской продукции проведению структурных пре9 образований, направленных на сокращение затрат. Предложения по рефор9 ме здравоохранения, отклоненные в 1960 и 1964 г., предусматривали увели9 чение платы за медицинские услуги по сравнению с введенной ранее, в пе9 риод сдерживания затрат. В 1965—1975 гг. затраты на здравоохранение быст9 ро увеличивались вследствие роста цен и расходов на заработную плату (в том числе в связи с тем, что на смену монахиням — сестрам милосердия пришел светский персонал), демографических тенденций, применения все более дорогого оборудования, расширения спектра медицинских услуг и развития инфраструктуры. Амбулаторные врачи все усложняли систему оп9 латы своих услуг. Новые услуги по вторичной профилактике и, отчасти, по лечению профессиональных заболеваний были возложены на частнопрак9 тикующих врачей, что позволило уменьшить расходы на общественное здравоохранение, но в то же время привело к снижению его роли в системе здравоохранения. В 19709х гг. происходило предусмотренное реформой увеличение объемов медико9социальной, психиатрической и медсестринской помощи, в основ9 ном оказываемой частными некоммерческими организациями по месту жительства. Обязательное медицинское страхование распространялось на новые группы населения (фермеры, инвалиды и студенты). В 1972 г. были уточнены обязанности земельных правительств и больничных касс по фи9 Германия 24 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения нансированию больничной реформы и введено «двойное финансирова9 ние», при котором кассы финансируют текущие затраты, а земли — капита9 ловложения. Таким образом, развитие сектора здравоохранения и рост рас9 ходов на медицинское обслуживание были результатом реализации проду9 манной стратегии по восстановлению инфраструктуры, пострадавшей вслед9 ствие войны, и недостаточных инвестиций в больничный сектор. Непрерывный рост затрат после нефтяного кризиса (начиная с 1975 г.) вызвал критику в адрес медицинских учреждений — их обвиняли в пресле9 довании своих корыстных интересов. Эпоха сдерживания затрат в герман9 ской системе обязательного медицинского страхования началась в 1977 г. с вступлением в силу закона о сдерживании затрат в системе медицинского страхования, положившего конец периоду быстрого роста расходов на ме9 дицину, особенно на стационарную помощь. С 1977 г. главной целью в сдер9 живании затрат, поставленной перед больничными кассами и медицински9 ми учреждениями, была стабилизация ставки страховых взносов. Увеличе9 ние сбора взносов увязали с увеличением доходов, с которых эти взносы взимаются. Обеспечение соблюдения этого закона было одной из главных задач круглого стола «Взаимодействие в сфере здравоохранения», созданно9 го в 19809х гг. правительством христианских демократов (находившихся у власти с 1982 до 1998 г.) и объединившего все заинтересованные стороны для совместного поиска пути сдерживания затрат. Через несколько лет число участников круглого стола достигло уже 130 человек, но из9за постоянных конфликтов он не оправдал возлагавшихся на него ожиданий. Последний раз круглый стол собирался в 1997 г., а в 2003 г., после серии узких консульта9 ций «красно9зеленого» правительства с отдельными заинтересованными сторонами, он был окончательно упразднен (см. раздел «Структура здраво9 охранения»). В основе сдерживания затрат «по9немецки» лежал принцип ориентиро9 ванности расходов на доходы с целью обеспечения стабильности ставок взносов. Это была важная цель в условиях перестройки экономики и уси9 ления международной конкуренции, поскольку взносы поровну поделены между работниками и работодателями. Следовательно, повышение ставок взносов рассматривалось как вопрос международной конкурентоспособ9 ности. Борьба за сдерживание затрат, усилившаяся после воссоединения стра9 ны, осуществлялась с помощью длинной череды законов (см. раздел «Со9 держание реформ и реформенное законодательство»), вводивших разнооб9 разные меры по контролю и перераспределению расходов, а также стимулы для более эффективного распределения и использования ресурсов. Внедрение западногерманской модели здравоохранения в восточных землях В 1990 г. пала Берлинская стена, и переходное правительство ГДР и прави9 тельство ФРГ подписали договор о воссоединении Германии, одним махом включив 17 млн. бывших граждан ГДР в систему старой ФРГ. Преобразова9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 25 ние «новых земель» на востоке страны по образу и подобию ФРГ меняло не только непопулярный политический и экономический строй, но и более популярные системы социального обеспечения и здравоохранения. Тем не менее идея «третьего пути», например создание единой системы медицин9 ского страхования в восточной части Германии или во всей стране, была от9 брошена по практическим, политическим, юридическим и лоббистским со9 ображениям. Лишь небольшие уступки были сделаны в отношении финансирования и оказания медицинских услуг. В частности, по договору о воссоединении по9 ликлиники получили пять лет отсрочки, после чего должны были перехо9 дить на договорные отношения с региональными ассоциациями врачей. Однако отведенный им лимит времени и ограниченное финансирование — подушное, в отличие от гонорарной оплаты услуг частнопрактикующих вра9 чей, — не оставляли поликлиникам особых надежд на будущее. К маю 1992 г. 91% врачей, работавших прежде в различных государственных амбулатор9 ных медицинских учреждениях, занялись частной практикой. Всего не9 сколько поликлиник (в Берлине и в федеральной земле Бранденбург) суме9 ли продолжить работу в качестве районных сетей частных медицинских практик или кооперативов. Лишь с 2004 г. такой тип учреждений многопро9 фильного медицинского обслуживания, как медицинские центры под руко9 водством врачей, было разрешено создавать на всей территории Германии. Западногерманские формы медицинского страхования быстро распро9 странялись в восточных землях, но это привело к снижению доли граждан, охваченных частным страхованием (2% по сравнению с 10% в 1993 г.), и рос9 ту доли застрахованных в общих региональных кассах (64% по сравнению с 61% в 1991 г.). В рамках программы экстренной помощи Федеральное пра9 вительство выделило больницам и домам престарелых и инвалидов несколь9 ко миллиардов евро на обновление материально9технической базы. Реформы здравоохранения после объединения Германии в 1990 г. Возросшая нагрузка на систему здравоохранения подстегивала реформен9 ное законотворчество в 19909х гг. и еще больше в начале нового тысячелетия (см. раздел «Реформы здравоохранения»). Со времени воссоединения стра9 ны главными принципами реформы стали контроль за расходами и более эффективное использование ресурсов путем усиления (регулируемой) кон9 куренции. При этом надо было избегать таких отрицательных последствий, как нарушение принципа справедливости и ухудшение качества медицин9 ской помощи. Рационализации отводилась более важная роль, чем норми9 рованию, и некоторые услуги были исключены из гарантированного набо9 ра. В то же время возмещалась стоимость многих новейших препаратов и ус9 луг, а в структуре услуг произошел сдвиг в сторону долгосрочной медицин9 ской помощи, паллиативного лечения и профилактики. Политику в области здравоохранения, проводившуюся правительством христианских демократов и либералов (1982—1998 гг.) после воссоединения Германия 26 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Германии, можно разделить на два этапа. Первый (с 1988 г. до середины 19909х гг.) характеризовался усилением контроля за расходами во всей от9 расли. Одновременно принимались меры по поощрению конкуренции сре9 ди плательщиков и в больничном секторе, а также по предотвращению не9 желательных последствий с точки зрения справедливости в отношении ме9 дицинской помощи и качества последней. Кроме того, вводились новые льготы для лучшего и более рационального удовлетворения потребностей населения. В частности, намного доступнее стал долговременный медицин9 ский уход благодаря введению соответствующего целевого страхования в качестве пятой составляющей социального страхования (см. раздел «Меди9 ко9социальная помощь»). На втором этапе принято три закона (в 1996 и 1997 г.), в основном касающихся платежей населения. Сузился набор услуг по профилактике и восстановительному лечению, молодежь лишили льгот на протезирование зубов, в то же время ослабли ограничения по распоряже9 нию бюджетными средствами. Реформаторскую деятельность правительства социал9демократов и «зе9 леных» (у власти с 1998 г.) можно разделить на три более коротких этапа (см. раздел «Реформы здравоохранения»). На первом этапе, с 1998 по 2000 г., большинство положений законов 1996 и 1997 гг. было заменено жесткими мерами по сдерживанию затрат во всех секторах здравоохранения. В основ9 ной набор были добавлены второстепенные услуги (социальная терапия, информирование пациентов), усовершенствована система подготовки ме9 дицинских работников. На втором этапе, в 2000—2003 гг., вслед за сменой министра и проведением «круглого стола» с участием широкого круга заин9 тересованных сторон был принят целый ряд второстепенных законов. Ли9 митирование расходов на лекарства было отменено, право принятия реше9 ний по этим вопросам переходило к самоуправляемым фондам системы ГМС с последующей передачей предписаний врачам. Решительно внедрял9 ся метод финансирования больниц по клинико9затратным группам, а также система выравнивания рисков, предусматривающая перераспределение средств между больничными кассами (см. раздел «Основной источник фи9 нансирования»). На третьем этапе с принятием Закона о модернизации сис9 темы ГМС (2004 г.) многие из этих нововведений получили дальнейшее раз9 витие или стали обязательными. Политический курс на привлечение част9 ного финансирования и отмену некоторых льгот являлся частичным отсту9 плением от реформ 1996—1997 гг. Кроме того, были узаконены передовые модели медицинского обслуживания, что расширило возможности выбора для потребителей. Реформы, направленные на повышение эффективности и рационализа9 цию здравоохранения, заметно повлияли на работу частных врачей, меди9 цинских учреждений и больничных касс. Однако не стоит недооценивать и влияния других реформ. Во9первых, последовавшая за воссоединением ин9 ституциональная перестройка во многом определила характер структурных реформ на востоке страны и потребовала огромных капиталовложений для сглаживания неравенства между востоком и западом. Во9вторых, многочис9 ленные реформы социального обеспечения сказывались на доходах здраво9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 27 охранения: были уменьшены размеры взносов для пенсионеров, безработ9 ных, студентов и получателей социальных пособий, обязали платить взносы частично занятых лиц. В9третьих, существенное влияние на рынок меди9 цинских товаров и услуг стало оказывать законодательство Европейского Союза. В будущем этот фактор, редко привлекающий внимание обществен9 ности, будет иметь большое влияние на здравоохранение. Кроме того, во9 всю обсуждаются коренная реформа финансирования и организационная перестройка здравоохранения, введение страхования на случай необходи9 мости долгосрочного медицинского ухода и расширение покрытия обяза9 тельного страхования. Германия 28 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Структура и управление Структура здравоохранения О дним из главных принципов государственного устройства Германии, и системы здравоохранения в частности, является разделение полномо9 чий между землями, федеральным правительством и узаконенными организациями гражданского общества. В области здравоохранения органы власти традиционно передают полномочия саморегулируемым организациям плательщиков и производителей услуг — т. е. структурам, непосредственно заинтересованным и разбирающимся в финансировании и осуществлении медицинского обслуживания по государственным страховым программам. В системе ГМС — основной системе германского здравоохранения — боль9 ничные кассы, их объединения и объединения врачей больничных касс полу9 чили статус квазигосударственных корпораций. Эти корпоратистские орга9 низации учреждают саморегулирующиеся структуры, которые управляют фи9 нансированием и оказанием услуг в объеме, гарантированном Законом об обязательном медицинском страховании. Эти организации основаны на прин9 ципах обязательного членства и внутренней демократии. Они могут устанав9 ливать и повышать членские взносы и финансировать лечение или оказывать услуги своим членам. Объединенные комиссии плательщиков (членов боль9 ничных касс) и поставщиков услуг (ассоциаций врачей или стоматологов от9 дельных больниц) на федеральном уровне устанавливают льготы, цены и нормативы, а на региональном — заключают партнерские договоры и осуще9 ствляют контрольно9разрешительные функции в отношении своих членов. Сильная вертикаль управления (обязательность решений вышестоящих ор9 ганов для нижестоящих) сочетается с сильной горизонталью (коллегиальным принятием решений и заключением договоров между субъектами, законно действующими в различных секторах здравоохранения). Все главные субъекты, действующие в здравоохранении, а также их ос9 новные взаимосвязи отражены на рис. 3. Помимо корпоратистских управ9 ленческих структур с недавних пор право на участие в принятии решений получили и другие организации. Некоторые организации участвуют в процессе принятия решений путем консультирования структур управле9 ния (например, объединения медицинских сестер и специалистов в Германия Германия 30 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Федеральное Министерство здравоохранения Предложения по реформам здравоохране" ния Федеральный парламент Федеральное собрание (Бундестаг) Федеральный совет (Бундесрат) Пред" став" лены Министерства федеральных земель, курирующие здравоохранение Законодательство Надзор Застрахованный/ больной Об яз ан но ст ь л еч ит ь Св об од а в ыб ор а Обязанность обеспечить стационарной помощью Обязанность лечить Свобода выбора Врач 17 региональных ассоциаций врачей Федеральная ассоциация врачей системы ГМС Надзор Д ог ов ор ы на ф ин ан си ро ва ни е С во бо да вы бо ра О бя за нн ос ть за кл ю ча ть ко нт ра кт ы Больница 16 региональных ассоциаций больниц Ассоциация германских больниц П ер ег ов ор ы о ф ин ан си ро ва ни и В кл ю че ни е в бо ль ни чн ы е пл ан ы Надзор за больничными кассами, действующими на территории всей страны (через Федеральное управление страхования) Оценочная комиссия Надзор Больничная касса Больничные кассы одного региона Федеральные ассоциации больничных касс Надзор Институт изучения методов оплаты в больницах Надзор Надзор Общая федеральная комиссия Заказы на экспертную оценку Институт качества и эффективности Надзор, заказы на экспертную оценку Аккредитация, надзор Аккредитованные организации больных Государственное медицинское страхование смежных с медициной областях), другие участвуют в обсуждении и во внесении предложений (организации больных), или же организации мо9 гут выступать в роли партнеров за столом переговоров (например, част9 ные страховые компании в решении вопроса о внедрении клинико9за9 тратных групп). Особняком стоят суды. О них будет рассказано отдельно, после описания структур, действующих на федеральном, региональном и корпоратистском уровнях. В соответствии с конституцией (основным законом) Германии во всех федеральных землях должен обеспечиваться одинаковый уровень жизни. Однако пропаганда здорового образа жизни и охрана здоровья не упомяну9 ты в числе государственных задач. (В отличие от германской конституции, в основном законе Германской Демократической Республики, в статье 35 ох9 рана здоровья провозглашалась государственной задачей). В конституции определено, какие области регулируются исключительно федеральным, а какие — параллельным законодательством. Здравоохранение не является исключительной прерогативой федерации. Часть вопросов здравоохране9 ния решается на уровне федеральных земель. Это относится, например, к пособиям по социальному страхованию, мерам против заболеваний, пред9 ставляющих угрозу для общества, защите от ионизирующего излучения, сертификации врачей и других медицинских работников, лекарственным средствам, больничному хозяйству. Однако если есть соответствующий фе9 деральный закон, то он имеет приоритет над законами земель. К этой же группе относятся некоторые вопросы охраны окружающей среды. Подразу9 мевается, что все остальные аспекты здравоохранения входят в компетен9 цию федеральных земель. Федеральный уровень Ключевыми структурами на уровне страны являются Федеральное собра9 ние, Федеральный совет и Федеральное Министерство здравоохранения и социального обеспечения. В 2002 г. департаменты бывшего Министерства труда и социальной политики, занимавшиеся социальным обеспечением, были включены в состав Министерства здравоохранения. Как и до 1991 г., почти все вопросы социального обеспечения находятся в ведении одного министерства. Исключение составляет помощь безработным, которая вхо9 дит в компетенцию Министерства экономики и труда. С 2002 г. Министер9 ство здравоохранения и социального обеспечения (далее по тексту Мини9 стерство здравоохранения) было реорганизовано в соответствии с восемью направлениями его деятельности, каждое из которых разветвляется на две9 три более узкие области: • управление; • общеевропейская и международная политика в области здравоохранения и социального обеспечения; • планирование, социальное развитие государства, инновации и информа9 ция; • лекарственные средства и охрана здоровья; Германия Системы здравоохранения: время перемен 31 • медицинское обслуживание, государственное медицинское страхование, обеспечение долговременного лечения и ухода; • профилактика, борьба с болезнями и биомедицина; • социальное страхование, пенсионное страхование, социальный кодекс, социальные компенсации; • помощь инвалидам, социальные пособия. Бывший департамент министерства, отвечавший за защиту прав потре9 бителей (в основном в отношении продуктов питания) и ветеринарию, ото9 шел ко вновь созданному Министерству сельского хозяйства и защиты прав потребителей еще в 2001 г., после отставки министров здравоохранения и сельского хозяйства в связи с кризисом, вызванным эпидемией бычьей губ9 чатой энцефалопатии. При Министерстве здравоохранения и социального обеспечения работа9 ют федеральные инспекторы по вопросам обращения наркотических лекар9 ственных средств (с 1998 г.), по вопросам защиты интересов инвалидов (с 2002 г.), по выборам в системе обязательного страхования (с 2002 г.) и по вопросам защиты интересов больных (с 2004 г.). Министерство консульти9 руют специальные комиссии Консультативного совета по оценке и разви9 тию в сфере здравоохранения, который ранее был подотчетен круглому сто9 лу «Взаимодействие в сфере здравоохранения». В осуществлении контрольно9разрешительных функций, научно9кон9 сультативной деятельности и информационном обслуживании населения и научной общественности Министерству здравоохранения помогают ниже9 перечисленные подчиненные ему органы (не показаны на рис. 3). • Федеральный институт лекарственных средств и медицинской техники (BfArM) выдает лицензии на лекарственные средства и осуществляет над9 зор за безопасностью лекарств и медицинской техники (см. раздел «Ме9 дицинские технологии»). • Федеральный институт сывороток и вакцин (Институт Пауля Эрлиха) ли9 цензирует сыворотки и вакцины. • Федеральный институт инфекционных и неинфекционных заболеваний (Институт Роберта Коха) отвечает за эпидемиологический надзор, выяв9 ление, профилактику заболеваний и противоэпидемическую работу. Ин9 ститут готовит и публикует эпидемиологические бюллетени и отчеты о состоянии здоровья населения. С 2001 г. он стал играть более активную роль в мониторинге и координации противоэпидемических мероприя9 тий, в международном сотрудничестве в этой области, оповещении об опасности, а также в исследовательской работе в области микробиологии и эпидемиологии (см. раздел «Общественное здравоохранение»). • Федеральный центр санитарного просвещения (BZgA) отвечает за подго9 товку и распространение материалов по санитарному просвещению. Центр организует, координирует и поддерживает кампании по профилак9 тике, проводит концептуальные и оценочные исследования в области со9 циального маркетинга (см. раздел «Общественное здравоохранение»). • Германский институт медицинской документации и информации (DIMDI) обеспечивает общественность и специалистов информацией по Германия 32 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения всем естественным наукам. Изначально деятельность института была ис9 ключительно медицинской, но сегодня он располагает множеством баз данных по всему спектру естественных и социальных наук. С 2000 г. ин9 ститут публикует отчеты об оценке медицинских технологий, определяя приоритетные направления и привлекая внешние источники (см. раздел «Медицинские технологии»). Первые три учреждения — преемники Федерального института здра9 воохранения, который был более независим от министерства, но был рас9 формирован после скандала по поводу несоблюдения институтом требо9 вания об обязательном тестировании препаратов крови на антитела к ВИЧ (1993 г.). Другими федеральными учреждениями, имеющими отношение к сис9 теме здравоохранения, но не показанными на рис. 3, являются Федераль9 ное управление страхования (надзорный орган в системе социального страхования) и Федеральное управление по надзору за финансовыми операциями (надзорный орган в секторе частного коммерческого страхо9 вания). Уровень федеральных земель К ключевым структурам этого уровня относятся правительства 16 земель и, в некоторой степени, законодательные органы земель. В 2003 г. в правитель9 ствах 13 из 16 федеральных земель было министерство, в названии которого фигурировало слово «здравоохранение». Однако ни в одной из земель не было министерства, занимавшегося исключительно здравоохранением. Ча9 ще всего вопросы здравоохранения объединялись с вопросами труда и соци9 альной политики (как это было и в тех трех землях, где слово «здравоохране9 ние» в названии министерства отсутствовало), реже — с вопросами семьи или молодежи и лишь в одном случае — с вопросами окружающей среды — последнее сочетание было более привычным в 19709х и 19809х гг. В земельных министерствах труда департамент здравоохранения обычно является одним из четырех9пяти отделов и имеет свои подразделения. В Нижней Саксонии, например, департамент здравоохранения подразделя9 ется на отделы, занимающиеся следующими вопросами: • санитарно9эпидемиологические службы и гигиена окружающей среды; • укрепление здоровья, профилактика и лечение больных СПИДом; • государственные больницы; • планирование развития больничного сектора; • надзор за деятельностью медицинских работников и их профессиональ9 ных организаций; • психиатрия и запрещенные наркотики; • лекарственные средства и надзор за деятельностью фармацевтов и их про9 фессиональных организаций. Большинство прочих сфер деятельности, влияющих на здоровье (такие, как транспорт, городское планирование, образование), находятся в ведении других министерств. Германия Системы здравоохранения: время перемен 33 Корпоратистские структуры Поставщики медицинских услуг Корпоратистские структуры в сфере медицинского страхования представле9 ны ассоциациями врачей и стоматологов, работающих в системе ГМС (со стороны поставщиков медицинских услуг), и больничными кассами и их объединениями (со стороны покупателей услуг). Эти организации основаны на обязательном членстве и имеют статус квазигосударственных корпораций. Врачи, работающие в системе ГМС, образуют региональные врачебные ассоциации, основанные на принципах обязательного членства и демокра9 тического самоуправления. Ассоциации врачей есть в каждой из 16 земель. В густонаселенной земле Северный Рейн9Вестфалия таких ассоциаций две. С 2005 г. во всех 17 врачебных ассоциациях будет осуществлен переход от правлений, состоящих из врачей, работающих в них по совместительству на добровольной основе, к профессиональным правлениям с полной занято9 стью членов, что должно повысить эффективность управления. Кроме того, уменьшится число выборных представителей на региональной ассамблее врачей, а мажоритарная система будет заменена на пропорциональную для того, чтобы улучшить представительство интересов небольших групп среди врачей и психологов. В ассоциациях больше не делается различия между «обычными» членами, то есть частнопрактикующими врачами, и прочими, в основном больничными врачами, специально аккредитованными для ам9 булаторного лечения застрахованных (см. раздел «Первичная и специализи9 рованная амбулаторная помощь»). После принятия в 1999 г. закона о психо9 терапии в ассоциации врачей стали принимать психологов, прошедших специализацию в области психотерапии. Это сделано для того, чтобы рас9 пределить предоставление психотерапевтической помощи и ее оплату меж9 ду врачами и психологами. Стоматологи, аккредитованные в системе медицинского страхования, тоже образуют ассоциации на уровне земель и Федеральную ассоциацию стоматологов системы ГМС. Ассоциация германских больниц все активнее включается в работу орга9 нов управления в системе государственного медицинского страхования. Формально она не имеет статуса квазигосударственной корпорации и пред9 ставляет интересы больниц как организация, созданная на основании част9 ного права. Тем не менее область юридической ответственности объедине9 ния все больше расширяется. В состав Ассоциации германских больниц входят 16 региональных объединений и 12 ассоциаций различных видов больниц, например университетских, государственных муниципальных, частных коммерческих. Другие организации получили в последние годы право совещательного, но не решающего голоса. Плательщики Плательщиками являются самоуправляемые региональные и федеральные больничные кассы. В январе 2004 г. в стране было 292 больничные кассы, в Германия 34 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения которых было застраховано 72 млн. человек (50,7 млн. работающих, осталь9 ные — неработающие члены их семей) (табл. 6) и 49 частных страховых ком9 паний, в которых было полностью застраховано 7,1 млн. человек. По дан9 ным на 1 января 2004 г.: • 37% участников системы ГМС застрахованы в 17 общих региональных кассах (Allgemeine Ortskrankenkassen, AOK); • 33% застрахованы в 10 альтернативных кассах, страховавших раньше ли9 бо служащих, либо производственных рабочих; • 21% застрахован в 229 больничных кассах предприятий (BKK); • 6% застрахованы в 20 кассах профессиональных объединений (IKK). В больничных кассах фермеров (14), горняков (1) и моряков (1) с «закры9 тым» и относительно небольшим членством (в общей сложности 4% застра9 хованного населения) действуют особые правила. Все больничные кассы являются некоммерческими самоуправляемы9 ми организациями. По закону больничные кассы обязаны собирать член9 ские взносы и имеют право устанавливать ставку взноса, необходимую для покрытия расходов. Как правило, текущее руководство осуществляет правление, состоящее из двух членов, работающих полный день. Общее руководство осуществляет собрание представителей: оно регламентирует работу кассы, принимает бюджет, устанавливает ставку взносов и избира9 ет правление. В собрание обычно входят представители работодателей и застрахованных работников предприятий, однако собрания альтернатив9 ных касс целиком состоят из представителей застрахованных работни9 ков. Представители и работников, и работодателей избираются каждые шесть лет. Многие представители входят в профсоюзы или ассоциации работодателей. Общее число больничных касс постоянно сокращается, с тех пор как по закону о структуре здравоохранения от 1993 г. (табл. 6) региональные кассы и альтернативные кассы открылись для всех страхующихся. Первая волна слияний больничных касс (1994—1995 гг.) коснулась общих местных касс. Результатом слияния местных касс стало создание в каждой федеральной земле единой общей региональной кассы. В 1995 г. этому примеру последо9 вали кассы профессиональных объединений, где слияние началось еще до то того, как они открыли свои двери для «посторонних» членов. Последни9 ми стали объединяться больничные кассы предприятий, многие из них — тоже накануне начала конкуренции. С 1999 г. в «открытых» производствен9 ных больничных кассах членов было больше, чем в «закрытых», страховав9 ших исключительно работников своих предприятий. Другие виды государственных страховых фондов В смежных с медицинским страхованием секторах социального страхова9 ния тоже есть структуры, аналогичные больничным кассам: • фонды страхования от несчастных случаев обеспечивают лечение и реа9 билитацию при несчастных случаях на производстве или профессиональ9 ных заболеваниях; • пенсионные фонды отвечают за большинство реабилитационных услуг; Германия Системы здравоохранения: время перемен 35 • с 1995 г. существуют фонды страхования на случай необходимости долго9 временного медицинского ухода (см. раздел «Медико9социальная по9 мощь»), созданные больничными кассами. Профессиональные палаты Учрежденные в соответствии с законом профессиональные палаты врачей, стоматологов, фармацевтов, ветеринаров и, с 2003 г., психологов9психотера9 певтов не относятся к системе государственного медицинского страхования. По закону, все представители перечисленных профессий должны состоять членами соответствующих палат, образуемых на уровне земель. Палаты дей9 ствуют в соответствии с законодательством земли и отвечают за специализа9 цию, аккредитацию и непрерывное образование, устанавливают стандарты профессиональной подготовки, практики и этики, налаживают связи с насе9 лением. На уровне федерации работу региональных палат координируют фе9 деральные палаты, такие, как Федеральная врачебная палата (ее также назы9 вают Германской медицинской ассоциацией). Федеральные палаты действу9 ют в рамках частного права и поэтому могут лишь давать рекомендации. Чле9 ны палат пользуются определенными льготами, в частности имеют право на дополнительное пенсионное обеспечение. Медицинские сестры, акушеры и физиотерапевты объединяются не в палаты, а в разнообразные профессио9 нальные организации с добровольным членством. Медсестринские органи9 зации создали Германский совет по медсестринскому делу, который, по зако9 ну, может участвовать в подготовке решений в области государственного ме9 дицинского страхования, затрагивающих средний медицинский персонал. Другие участники Добровольные организации, не относящиеся к упомянутым выше преду9 смотренным законом структурам, весьма многочисленны. Их можно сгруп9 Германия 36 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения пировать в зависимости от направленности интересов (научные, профессио9 нальные, политические, экономические) и от того, кого они представляют. 145 научных медицинских организаций объединены в Ассоциацию науч9 ных медицинских обществ. Организации врачей, не относящиеся к корпо9 ратистским структурам, бывают двух типов — профессиональные и полити9 ко9экономические. К первому типу относятся объединения врачей общей практики и других специальностей. Эти организации разрабатывают требо9 вания к профессиональной подготовке и отстаивают интересы своей про9 фессии в более широких медицинских кругах. Другим видом профессио9 нальных организаций являются местные объединения врачей, обеспечи9 вающие непрерывное образование и возможность профессионального об9 щения для всех врачей, работающих в данной местности. Явно предназна9 чены для отстаивания групповых интересов такие ассоциации германских врачей, как Союз Гартмана — преемник Лейпцигского союза, созданного в 1900 г. для защиты экономических интересов врачей (см. раздел «Историче9 ская справка»), — представляющий в основном врачей амбулаторного сек9 тора, и Марбургский союз, образованный в 1948 г. для защиты прав боль9 ничных врачей. Еще одна лоббистская организация — Союз демократиче9 ских врачей — часто оказывается в оппозиции к традиционным объедине9 ниям врачей, так как видит свою цель в улучшении здоровья и медицинско9 го обслуживания населения, а не условий работы врачей. Есть своя профессиональная ассоциация и у психологов. Психологи9 психотерапевты, работающие в системе ГМС, как правило, являются члена9 ми Германской психотерапевтической ассоциации и Ассоциации психоло9 гов9психотерапевтов системы ГМС. Основные добровольные медсестринские организации профессиональ9 ной направленности — независимая Германская ассоциация медицинских сестер и Союз германских ассоциаций медицинских сестер, представляю9 щий объединения католических, протестантских сестер милосердия и ме9 дицинских сестер Красного Креста. Германский совет медицинских сестер представляет еще 9 объединений медсестер, акушерок, сестер по уходу за детьми и престарелыми. Другие профессиональные группы представлены в различных профессиональных организациях, наиболее значительными из которых являются ассоциации физиотерапевтов, логопедов и трудоте9 рапевтов. Самой влиятельной организацией фармацевтов, не относящейся к кор9 поратистскому сектору, является Ассоциация германских фармацевтов, представляющая интересы частных фармацевтов. Вместе с палатами фарма9 цевтов она образует Союз ассоциаций фармацевтов. В 19909х гг. организационная структура фармацевтической отрасли Гер9 мании изменилась: крупные исследовательские и международные компа9 нии (42 компании, контролирующие две трети рынка фармацевтической продукции) объединились в Ассоциацию исследовательских фармацевти9 ческих компаний, в результате чего в Федеральной ассоциации фармацев9 тической промышленности (около 300 членов) остались лишь мелкие и средние компании. Раскол отчасти был вызван разногласиями по поводу Германия Системы здравоохранения: время перемен 37 того, следует ли поддержать принятие перечня лекарств, затраты на кото9 рые подлежат возмещению по страховке. Еще две ассоциации представля9 ют особые интересы некоторых групп производителей лекарственных средств: Федеральная ассоциация производителей лекарственных средств (320 членов) представляет интересы производителей безрецептурных ле9 карств, Германская ассоциация производителей непатентованных лекар9 ственных средств (27 членов) — интересы производителей непатентован9 ных препаратов. Интересы производителей медицинской техники представляет Федераль9 ная ассоциация медицинских технологий. Еще одну влиятельную группу поставщиков услуг представляет Феде9 ральный союз добровольных благотворительных организаций, в который входят шесть крупнейших некоммерческих благотворительных организа9 ций, владеющих и управляющих больницами, домами инвалидов и преста9 релых, агентствами по уходу на дому и санитарным транспортом. В послед9 ней области некоммерческие организации играют главную роль. В число этих шести ассоциаций входят Благотворительная рабочая организация (бе9 рущая начало из социал9демократического рабочего движения), Герман9 ский Красный Крест, Германская католическая благотворительная органи9 зация, Ассоциация протестантских благотворительных организаций, Бла9 готворительная организация евреев в Германии и Ассоциация независимых добровольных благотворительных организаций. Что касается плательщиков, то 49 крупных частных компаний медицин9 ского страхования (2004 г.) представляет Ассоциация компаний частного медицинского страхования, довольно успешно отстаивающая интересы это9 го сектора. Акции 30 из 49 частных страховых компаний продаются на рын9 ке ценных бумаг. В Германии множество разнообразных групп самопомощи, инвалидных организаций и объединений социально застрахованных лиц. Число групп самопомощи, занимающихся проблемами здоровья, составляет от 40 до 60 тысяч, число их членов — около 3 млн. Лишь 360 таких групп представле9 ны на федеральном уровне [22]. Многие инвалидные организации и группы самопомощи при определенных заболеваниях входят в Федеральный союз помощи инвалидам, у которого есть представительства в 14 федеральных землях. Растет число членов — в 2004 г. их было около 1,8 млн. — в двух орга9 низациях, отстаивающих права граждан на государственную социальную помощь и права застрахованных по программам обязательного страхова9 ния. Одна из них — Германский совет инвалидов — представляет собой объ9 единение групп самопомощи инвалидов, хронически больных и социально застрахованных. С 2004 г. федеральное Министерство здравоохранения уполномочило 4 организации федерального уровня направлять делегатов для участия в ра9 боте Общей федеральной комиссии (см. раздел «Планирование, регулиро9 вание и управление»). Помимо Совета инвалидов, остальные три организа9 ции являются учреждениями для информирования и консультирования па9 циентов и потребителей: Федерация потребительских центров, Федераль9 Германия 38 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения ный союз организаций и инициатив больных и Германский союз групп са9 мопомощи (объединение центров содействия развитию групп самопомо9 щи) [22]. Кроме того, финансируемый преимущественно государством Фонд по контролю качества потребительских товаров (и услуг) и другие организа9 ции, защищающие права потребителей, начали интересоваться ставками страховых взносов, набором и качеством услуг, покрываемых больничными кассами, а также оценивать работу больниц и других медицинских учрежде9 ний и консультировать общественность по этим вопросам. Все названные выше организации являются независимыми и не связаны с какими9либо политическими партиями. Планирование, регулирование и управление Федеральный уровень Вопросы, касающиеся равенства, полноты и порядка предоставления и фи9 нансирования социальных услуг, регулируются на федеральном уровне. Все программы системы ГМС прописаны в социальном кодексе (SGB) — осно9 ве законодательства о социальном страховании, но отнесены к компетен9 ции различных министерств. В соответствии с социальным кодексом, с 1 января 1991 г. во вновь присоединенных восточных землях введена такая же система социального страхования, как в западных землях, за исключени9 ем ряда особых, в основном временных положений. Права и обязанности застрахованных по программам социального стра9 хования перечислены в первой книге социального кодекса и подробно из9 ложены в последующих книгах. Медицинские услуги предусмотрены не9 сколькими программами обязательного страхования: большая часть — про9 граммой ГМС, остальные — программами страхования от несчастного слу9 чая, пенсионного страхования (включая частичное покрытие лечения) и, с 1995 г., страхования на случай необходимости долговременного медицин9 ского ухода. Государственное медицинское страхование (с 1991 г. находится в ведении федерального Министерства здравоохранения) регулируется пя9 той книгой социального кодекса (SGB V), в которую включены также по9 следующие поправки и дополнения. С момента ее вступления в силу в де9 кабре 1988 г. до декабря 2003 г. внесено около 100 изменений. В первой книге определены общие права и обязанности застрахованных, в четвертой и деся9 той — обязанности и административные процедуры, общие для всех агентств социального страхования. В разделе 1 пятой книги социального кодекса изложены главные принци9 пы социального медицинского страхования. В остальных главах регулиру9 ются следующие вопросы: • обязательное и добровольное членство в больничных кассах (раздел 2); • содержание наборов услуг, предоставляемых больничными кассами (раз9 дел 3); Германия Системы здравоохранения: время перемен 39 • порядок переговоров между больничными кассами и поставщиками ме9 дицинских услуг, в первую очередь ассоциациями врачей (раздел 4); • порядок работы Консультативного совета по оценке и развитию в сфере здравоохранения (глава 5); • организационная структура больничных касс и их ассоциаций (главы 6 и 7); • механизмы финансирования, в том числе система выравнивания рисков между больничными кассами (раздел 8); • задачи и организация медицинских экспертных комиссий (раздел 9); • сбор, хранение, использование и охрана информации (раздел 10); • административные штрафы и наказания (раздел 11); • особые положения, касающиеся восточной части Германии (раздел 12, добавлен по договору о воссоединении Германии). В разделе 4 определена саморегулируемая структура системы ГМС. Ука9 зано, какие вопросы должны и какие могут решаться общими комиссиями больничных касс, ассоциаций кассовых врачей и больниц (например, уточ9 нение перечня услуг, шкалы гонораров за услуги), а какие — путем прямых переговоров (например, соглашение об общем размере средств, выделяе9 мых на амбулаторную или стоматологическую помощь); на каком уровне должны вестись такие переговоры; каким должен быть состав общих комис9 сий; что произойдет, если не удается достичь соглашения, и т. д. (подробнее об этом рассказано в соответствующих разделах). Хотя эти правила законодательно определены на федеральном уровне в пятой книге социального кодекса, федеральное Министерство здравоохра9 нения обязано следить за тем, чтобы их соблюдали федеральные ассоциа9 ции врачей, больничных кассы и их общие комиссии (см. ниже соответст9 вующий подраздел). Надзор за больничными кассами, действующими в масштабе страны, возложен на Федеральное управление страхования, кото9 рому также поручен расчет рисков для перераспределения средств между больничными кассами. Долговременный уход тоже отнесен к компетенции федерального Мини9 стерства здравоохранения. Эта область регулируется одиннадцатой книгой социального кодекса (SGB XI), весьма близкой по содержанию к пятой кни9 ге. К другим централизованным функциям, имеющим отношение к охране здоровья, относится разработка законодательства в области охраны окру9 жающей среды и защиты от ионизирующей радиации — этим занимается федеральное Министерство охраны окружающей среды и ядерной энерге9 тики — и надзор за частными компаниями медицинского страхования, ко9 торый осуществляет Федеральное управление по надзору за финансовыми операциями (подчиняется федеральному Министерству финансов). Права больных прописаны в самых разных законах, и их соблюдение обеспечивают самые разные органы. Основные принципы изложены в хар9 тии больного. Готовится хартия получателей долговременной медико9соци9 альной помощи. Как и хартия больного, этот документ разрабатывается с участием различных заинтересованных сторон и под руководством феде9 ральных министерств юстиции и здравоохранения. Германия 40 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Уровень федеральных земель Правительства земель отвечают за поддержание больничной инфраструкту9 ры, планирование и финансирование развития больничного сектора (см. разделы «Специализированная и высокоспециализированная стационар9 ная помощь» и «Финансирование больниц»). Капиталовложения осуществ9 ляются в соответствии с планами, разработанными земельными правитель9 ствами, вне зависимости от формы собственности больниц. Крупные капи9 таловложения (на строительство и масштабные закупки медицинского обо9 рудования) однозначно входят в обязанности земельных правительств, а вот за содержание и ремонт зданий должны теперь платить больничные кассы, увеличивая согласованный бюджет больницы на 1,1%. С 1993 г. во всех зем9 лях, кроме Баварии, правительства отказались за это платить. Второй важной обязанностью земель является содержание служб обще9 ственного здравоохранения (в соответствии с федеральными законами о за9 болеваниях, угрожающих безопасности населения). В некоторых землях правительства сами управляют службами общественного здравоохранения, но чаще поручают это местным органам. В задачи общественного здраво9 охранения входят надзор за работой медицинских учреждений, профилак9 тика инфекционных заболеваний и контроль за их распространением, над9 зор за торговлей продуктами питания, фармацевтической продукцией, ги9 гиена окружающей среды, консультирование, психиатрическая помощь по месту жительства, санитарное просвещение и пропаганда здорового образа жизни, медицинские обследования школьников. С 19709х гг. большинство профилактических мероприятий, таких, как массовые диспансеризации взрослых и детей, входят в набор услуг, предоставляемых больничными кас9 сами, и выполняются амбулаторными врачами. Кроме того, земельные власти отвечают за высшее медицинское, стома9 тологическое и фармацевтическое образование и осуществляют надзор за действующими на их территории региональными врачебными палатами, врачебными ассоциациями и больничными кассами. Взаимодействие земель в сфере общественного здравоохранения осуще9 ствляется с помощью Рабочей группы руководителей здравоохранения и Конференции министров здравоохранения, правда, ни одна из этих струк9 тур не может принимать решения, обязательные к исполнению. Кроме того, созданы разнообразные совместные организации для решения конкретных задач. Так, земли Бремен, Гамбург, Гессен, Нижняя Саксония, Северный Рейн9Вестфалия и Шлезвиг9Гольштейн открыли в Дюссельдорфе Акаде9 мию общественного здравоохранения, готовящую врачей общественного здравоохранения для этих земель. Аналогичная академия есть в федераль9 ной земле Бавария, в ее финансировании участвуют земли Баден9Вюртем9 берг, Рейнланд9Пфальц, Саар, Саксония и Тюрингия (таким образом, лишь Мекленбург9Передняя Померания и Саксония9Анхальт готовят врачей об9 щественного здравоохранения без посторонней помощи). Общим для всех земель является Институт по экзаменационным вопросам для медицин9 ских, стоматологических и фармацевтических вузов, который готовит эти Германия Системы здравоохранения: время перемен 41 вопросы и проверяет письменные ответы. С 2004 г. институт будет в основ9 ном заниматься консультированием по вопросам подготовки врачей, по9 скольку, в соответствии с положением об аттестации врачей (2003 г.), меди9 цинские школы должны стать более самостоятельными в проверке знаний студентов и составлении программ обучения. Корпоратистские структуры Несмотря на то что с 19809х гг. федеральное правительство, Федеральное со9 брание и Федеральный совет принимают все новые законы, направленные на реформирование здравоохранения, многие решения в системе здраво9 охранения этой густонаселенной страны до сих пор принимаются децентра9 лизованно и автономно. В системе государственного страхования, в частно9 сти медицинского, главную роль играют ассоциации плательщиков и по9 ставщиков услуг. Федеральные и земельные органы исполнительной и зако9 нодательной власти, как правило, не участвуют в управлении системами го9 сударственного страхования по болезни, долговременному уходу и от несча9 стных случаев (хотя у федерального правительства есть властные полномо9 чия и обязательства по финансированию в отношении других страховых программ, например страхования по безработице). Расходы на ведение дел в больничных кассах покрываются за счет взносов их обязательных членов, а управление строится на принципах внутренней демократии. Многие реше9 ния принимаются в ходе партнерских переговоров в рамках общих комис9 сий, состоящих из представителей федеральных и региональных организа9 ций поставщиков услуг и плательщиков. В большинстве стран Европы властные полномочия организаций систе9 мы ГМС сужаются с целью сдерживания затрат. В Германии же они расши9 рены. Желание федерального правительства активнее контролировать пе9 речень медицинских услуг и качество их оказания привело к усилению госу9 дарственного надзора за решениями, принимаемыми органами самоуправ9 ления, но не к передаче полномочий государственным органам. Для этого в органах самоуправления системы ГМС были созданы новые внутриведом9 ственные комиссии, которым поручено выполнять эти обязанности. Федеральное законодательство поощряет конкуренцию между больнич9 ными кассами, а центральная власть обеспечивает единые стандарты меди9 цинской помощи [23]. Усиление общих комиссий означало ослабление не9 зависимости врачей в пользу влияния больничных касс. Плательщики В социальном кодексе организациям плательщиков — больничным кас9 сам — отводится ключевая роль в системе ГМС. Они собирают членские взносы и устанавливают ставку взносов, необходимую для покрытия расхо9 дов. Действуя в интересах всех своих членов, больничные кассы договарива9 ются с поставщиками услуг о ценах, об объемах и о качестве гарантируемых страховкой услуг. Эти договорные услуги, как правило, доступны всем чле9 нам больничных касс без предварительного разрешения администрации Германия 42 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения кассы. Разрешение, однако, требуется для профилактического санаторно9 курортного лечения, реабилитационных мероприятий и кратковременного ухода на дому. В спорных случаях больничная касса обращается в общую для всех касс медицинскую экспертную комиссию за заключением о необходи9 мости лечения. В конце 1996 г. правительство попыталось вывести такие услуги, а также неэкстренную транспортировку больных и физиотерапию за рамки обяза9 тельного набора услуг, т. е. позволить каждой больничной кассе самостоя9 тельно решать, предоставлять эти услуги или нет. В ответ больничные кассы пригрозили вообще перестать оказывать эти услуги. По их мнению, исклю9 чение этих услуг позволило бы части больничных касс предложить более низкие ставки страховых взносов и привлечь более здоровых клиентов. Это привело бы к увеличению различий в размерах ставок и, возможно, к вытес9 нению «щедрых» больничных касс с рынка, поскольку система компенса9 ции повышенного уровня риска не распространяется на расходы по допол9 нительным льготам. Поставщики медицинских услуг Корпоратистские организации обязаны обеспечить предоставление постав9 щиками услуг всего спектра медицинской помощи больным с острой пато9 логией. Самым ярким примером таких организаций являются ассоциации врачей и стоматологов, которым поручено амбулаторное обслуживание на9 селения и дана монополия на эту деятельность. Монополия означает, что больницы, органы местного самоуправления, больничные кассы и другие организации не имеют права заниматься амбулаторным обслуживанием, за исключением предусмотренных законом или решениями общих комиссий больничных касс и врачей. В последние годы таких исключений становится все больше (см. раздел «Первичное и специализированное амбулаторное обслуживание»). Ассоциации врачей отвечают за удовлетворение потребно9 стей населения в медицинской помощи, обеспечение населения всеми ви9 дами помощи на всей территории страны, а также за получение от больнич9 ных касс заранее согласованного бюджета и дальнейшие расчеты с врачами (см. раздел «Заработная плата врачей»). Региональные ассоциации врачей и стоматологов обязаны обеспечивать амбулаторную помощь круглосуточно. Монополия также предполагает заключение региональными ассоциациями врачей коллективных договоров на амбулаторное обслуживание населения с многочисленными больничными кассами своего региона (рис. 3). Ассо9 циации ведут расчеты с врачами по единым общенациональным правилам, скорректированным с учетом особенностей региона (рис. 15). Монополия также означает, что ни больницы (за исключением университетских амбула9 торных клиник), ни больничные кассы, ни муниципалитеты, ни медицин9 ские работники неврачебных профессий не имеют права оказывать амбула9 торные услуги, не предусмотренные коллективными договорами. Закон, обеспечивающий оказание амбулаторной помощи, гарантирует оказание такой помощи дежурными службами в пределах приемлемых рас9 стояний, но не касается обеспечения неотложной помощью (с 1997 г.). Ассо9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 43 циации врачей обеспечивают медицинское обслуживание в соответствии с законом и договорами с больничными кассами. Ассоциации врачей гаран9 тируют больничным кассам соблюдение законных и договорных требова9 ний. Ассоциации врачей представляют собой демократически самоуправ9 ляемые кооперативные сообщества, с одной стороны, обеспечивая свободу врача в постановке диагноза и назначения лечения, с другой стороны, осу9 ществляя вмешательство и контроль для поддержания должного качества медицинского обслуживания. Амбулаторное медицинское обслуживание является, таким образом, тем сектором, в котором корпоратистские институты наиболее влиятельны. В пятой книге социального кодекса определены преимущественно общие виды льгот, а также круг вопросов, решаемых в ходе переговоров между больничными кассами и ассоциациями врачей и стоматологов. В ходе таких переговоров определяются принципы финансирования и уточняется набор амбулаторных медицинских услуг. Как правило, и набор услуг, оплачивае9 мых больничными кассами, и принципы этой оплаты строго регламентиро9 ваны, иногда законом, но чаще соглашениями между врачами и больничны9 ми кассами. В больничном секторе нет корпоратистских структур, поэтому больницы заключают договоры с больничными кассами в индивидуальном порядке. Обычно каждая больничная касса, покупающая более 5% общего объема ус9 луг отдельной больницы, заключает договор с этой больницей. При этом на9 бор предлагаемых услуг и тарифы одинаковы для всех больничных касс. Предложение федерального Министерства здравоохранения о превраще9 нии больничных объединений в корпоратистские органы было отклонено, и во второй закон о реорганизации системы ГМС вошло положение, преду9 сматривающее некоторое расширение полномочий больничных объедине9 ний, в частности позволившее им договариваться с больничными кассами о перечне клинических групп и расценках на услуги. Объединенные структуры Важной разновидностью саморегулирования является так называемое «со9 вместное саморегулирование», с участием по меньшей мере двух сторон. Ре9 шения принимаются общими комиссиями или в ходе переговоров, ведущих к заключению договоров. Одни вопросы (например, определение набора медицинских услуг) решаются только общими комиссиями, другие (напри9 мер, бюджет амбулаторного сектора) передаются в общую комиссию только в случае неудачи открытых переговоров. Одна общая комиссия может быть также первой инстанцией для подачи апелляций против решений другой общей комиссии (например, в случае рассмотрения претензий). Организа9 циями, обеспечивающими совместное саморегулирование на федеральном уровне, являются Общая федеральная комиссия, Оценочная комиссия и Расширенная оценочная комиссия. В каждой из 16 федеральных земель есть арбитражные комиссии (на тот случай, если двусторонние переговоры, на9 пример о повышении платы, оказались безрезультатными), комиссии по аккредитации, арбитражные комиссии по аккредитации, комиссии по рас9 Германия 44 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения смотрению претензий и арбитражные комиссии по рассмотрению претен9 зий. Иногда в структуры совместного саморегулирования входят представи9 тели правительства. Например, они входили в комиссии по планированию развития высокотехнологичных видов медицинской помощи, распущен9 ные в 1997 г. С 2001 г. федеральные ассоциации больничных касс и Ассоциация гер9 манских больниц совместно управляют независимым Институтом совер9 шенствования системы финансирования больниц, разрабатывающим сис9 тему клинико9затратных групп (см. раздел «Финансирование больниц»). В переговорах между больничными кассами и врачами об объеме страхо9 вых обязательств главную роль играла Федеральная комиссия врачей и больничных касс, отвечавшая за амбулаторный сектор. Эта старейшая со9 вместная организация в германской системе обязательного медицинского страхования была создана в 1923 г. За последние несколько десятков лет она выпустила порядка 20 нормативных документов, регулирующих выдачу справок о заболевании, проведение массовых обследований, оказание услуг по планированию семьи, назначение лекарств и медицинских приспособ9 лений, неврачебную помощь, например физиотерапевтическую, обеспече9 ние качества визуальной диагностики, планирование распределения част9 нопрактикующих врачей в зависимости от потребностей населения, вклю9 чение новых методов и процедур в набор амбулаторных услуг. Во втором за9 коне о реорганизации системы ГМС компетенция Федеральной комиссии была расширена. С июля 1997 г. на ней лежит ответственность за технологи9 ческую оценку оказываемых услуг, подготовку перечня льготных неврачеб9 ных услуг, а также директив, устанавливающих, каким больным положены льготные реабилитационные услуги. В Федеральной комиссии было не9 сколько подкомиссий. Одна из них оценивала эффективность новых мето9 дов диагностики и лечения по критериям, установленным в директивах от 1990 г. После расширения компетенции комиссии эта подкомиссия была переименована в подкомиссию по медицинской помощи и приняла новые директивы по оценке технологий (см. раздел «Медицинские технологии»). В 2000 г. была создана общая комиссия по больничному сектору. В нее во9 шли представители больничных касс и Ассоциации германских больниц. Комиссия отвечала за обеспечение качества услуг и принятие решений об исключении услуг из основного набора, но, в отличие от аналогичной ко9 миссии по амбулаторному сектору, от нее не требовалось принятия решений о том, какие услуги должны включаться в набор. Кроме того, была образова9 на координационная комиссия для комиссий по амбулаторному и больнич9 ному секторам. Ей также было поручено выявлять области избыточного или недостаточного использования услуг, принимать рекомендации по межсек9 торному сотрудничеству в медицинском обслуживании и программы лече9 ния заболеваний. После вступления в силу Закона о модернизации системы ГМС (2004 г.) все общие комиссии амбулаторного сектора и больничного сектора вместе с координационной комиссией были слиты в одну — Общую федеральную комиссию. В ее основной состав входят девять представителей федеральных Германия Системы здравоохранения: время перемен 45 ассоциаций больничных касс (три от общих региональных касс, два от аль9 тернативных касс и по одному от производственных касс, касс профессио9 нальных объединений, фермеров и работников горнодобывающей промыш9 ленности) и девять представителей объединений врачей (четыре от Феде9 ральной ассоциации врачей системы ГМС, один от Федеральной ассоциа9 ции стоматологов системы ГМС и четыре от Ассоциации германских боль9 ниц), два нейтральных члена, по одному от каждой стороны, и нейтральный председатель, утвержденный обеими сторонами, который имеет решающий голос в том случае, если не удается достичь согласия. Кроме того, девять представителей от официально аккредитованных организаций больных мо9 гут участвовать, без права голоса, в консультациях и предлагать темы для об9 суждения и принятия решений. Общая федеральная комиссия, в пределах своей компетенции, издает ди9 рективы для всех секторов медицинской помощи в соответствии с социаль9 ным кодексом. Некоторые директивы принимаются на пленарном заседа9 нии Общей федеральной комиссии, являющимся ее высшим органом управ9 ления. Это касается, например, устава комиссии и порядка оценки методов лечения с целью решения вопроса об их включении в основной набор льгот или об исключении из него. Общая федеральная комиссия состоит еще из 4 комиссий, каждая из ко9 торых принимает директивы в области своей компетенции. В каждой такой комиссии представлены заинтересованные стороны, действующие в соот9 ветствующей области. Представители федеральных ассоциаций больнич9 ных касс (уполномочены принимать решения) и больных (без права голоса) есть в каждой из четырех комиссий, а вот поставщики услуг представлены по9разному. Представители Федеральной ассоциации врачей системы ГМС входят в комиссию по амбулаторной помощи, комиссию по медицинским вопросам, но не входят в комиссию по стоматологической помощи, в этой комиссии работают представители Федеральной ассоциации стоматологов системы ГМС. Ассоциация германских больниц представлена в комиссии по стационарной помощи и в комиссии по медицинским вопросам. В состав совместных комиссий входят различные подкомиссии, которые, иногда с помощью рабочих групп, готовят рекомендации, заключения и директивы. Их директивы обязательны для субъектов, действующих в системе соци9 ального медицинского страхования, но могут быть обжалованы в общест9 венных судах. В основном директивы касаются состава гарантированного набора услуг и обеспечения их качества и эффективности (табл. 7). В одних директивах разъясняются правила предоставления медицинской помощи и порядок контроля за деятельностью частнопрактикующих врачей. Другие касаются планирования медицинской помощи и ценообразования. Четыре комиссии исполняют следующие функции. 1. Самые широкие полномочия по принятию решений — у комиссии по ам9 булаторной помощи, преемницы Федеральной комиссии врачей и боль9 ничных касс. В нее входят подкомиссии по лечению, психотерапии, доку9 ментальному подтверждению заболеваний, профилактике, планирова9 нию семьи, услугам специалистов смежных с медициной профессий и Германия 46 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения вспомогательного медицинского персонала, направлению на стационар9 ное лечение и транспортировке больных, по уходу на дому, восстанови9 тельному лечению, социальной терапии, обеспечению качества, плани9 рованию на основе потребностей. • Помимо директив в названных областях медицинского обслуживания эта комиссия, официально определила, кто относится к хронически больным, имеющим право на льготы по оплате лечения, выпустила директиву по усло9 виям найма врачей9помощников врачами, работающими в системе ГМС. • Директивы, касающиеся услуг специалистов смежных с медициной про9 фессий, готовятся после консультаций с соответствующими федеральны9 ми профессиональными организациями, например физиотерапевтов, ло9 гопедов, эрготерапевтов (так называемая «система партнерства»). Анало9 гичным образом, при обновлении директив по уходу на дому комиссия советуется с ассоциациями медицинских сестер. • В директивах по оценке технологий устанавливаются критерии оценки амбулаторных услуг для решения вопроса об их включении в основной набор. Чтобы быть включенным в этот набор, новый метод должен полу9 чить положительную оценку (см. раздел «Медицинские технологии»). • Директива о лекарственных средствах определяет широкий круг реше9 ний, касающихся страхового покрытия, рекомендаций по врачебным на9 значениям и установления цен на амбулаторно назначаемые препараты, оплачиваемые системой ГМС (табл. 7). В решениях по оплате приводятся перечни фирменных препаратов, затраты на которые, по решению мини9 стерства, не возмещаются системой ГМС, или основания для освобожде9 ния от доплаты за лекарственные средства. Вместо исключения лекарств из набора страховых услуг предшественники комиссии предпочитали ин9 формировать об эффективности, о безопасности и ценах лекарств и изда9 вать рекомендации по назначению лекарственных средств исходя из со9 отношения цены и эффективности. Комиссия также отвечает за отбор и группирование лекарств для установления базовых цен, что с 2004 г. отно9 сится не только к непатентованным, но и к патентованным препаратам (см. раздел «Лекарственные средства»). • В директивах по обоснованному планированию амбулаторной медицин9 ской помощи изложены принципы планирования численности врачей всех специальностей, необходимой для обеспечения должного медицинского обслуживания; планирование осуществляют общие комиссии врачей и больничных касс на уровне земель (см. раздел «Медицинские кадры и обучение »). 2. Комиссия по стоматологической помощи, преемница бывшей Федераль9 ной комиссии стоматологов и больничных касс, издает директивы по сто9 матологическому и ортодонтическому лечению, выявлению заболеваний зубов, индивидуальной профилактике, зубному протезированию, проце9 дурам оценки новых и существующих технологий, а также по планирова9 нию на основе потребностей. 3. Комиссия по стационарной помощи — преемница бывшей комиссии по стационарной помощи. В нее входят подкомиссия по методам оценки Германия Системы здравоохранения: время перемен 47 Германия 48 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Германия Системы здравоохранения: время перемен 49 технологий, которая принимает решения об исключении лечебных мето9 дов (в отличие от аналогичной подкомиссии амбулаторного сектора, ре9 шающей вопрос о включении методов в набор услуг), подкомиссия по внешнему обеспечению качества стационарной помощи и подкомиссия по другим видам обеспечения качества стационарной помощи. 4. Комиссия по медицинским вопросам — преемница бывшей Координаци9 онной комиссии. В нее входят подкомиссия по амбулаторному лечению в больницах, составляющая перечень высокоспециализированных услуг, которые разрешено оказывать амбулаторным отделениям больниц, под9 комиссия по программам лечения заболеваний и подкомиссия по обеспе9 чению качества, которая должна оценивать программы обеспечения ка9 чества и готовить отчеты по ним, а также издавать рекомендации по еди9 ным стандартам обеспечения качества для всех специализаций и секто9 ров. Все директивы Общей федеральной комиссии передаются в федеральное Министерство здравоохранения. Если в течение 2 месяцев министерство официально не отклоняет директиву, она становится обязательной для всех затрагиваемых в ней сторон, действующих в системе социального страхова9 ния на федеральном, земельном и местном уровнях, а также для каждого врача и застрахованного пациента. Если решение о включении услуги в перечень амбулаторных услуг ГМС не вызвало возражений у Министерства здравоохранения, другая совмест9 ная комиссия федерального уровня решает вопрос о возмещении больнич9 ными кассами расходов на ее оказание и устанавливает требования к вра9 чам, могущим претендовать на такое возмещение (см. раздел «Медицин9 ские технологии»). Оценочная комиссия состоит из представителей ассо9 циаций больничных касс и Федеральной ассоциации врачей системы ГМС. Она, в частности, определяет относительную стоимость услуги в сравнении с другими услугами в единой шкале стоимости услуг (см. раздел «Заработная плата врачей»). В принятии решений Общей федеральной комиссии помогает Институт качества и эффективности, существующий на средства организаций, ответ9 ственных за саморегулирование (а не федерального правительства, как из9 начально планировалось). Институт создан в июле 2004 г. с разрешения фе9 дерального Министерства здравоохранения, выполняющего надзорные функ9 ции. В обязанности института входят: • оценка эффективности и безопасности лекарственных средств как осно9 вы для принятия решения о компенсации расходов на препарат в рамках системы базовых цен; • написание научных докладов и отчетов по вопросам качества и эффек9 тивности услуг, входящих в основной набор; • выработка рекомендаций по программам лечения заболеваний; • оценка научно обоснованных руководств по борьбе с заболеваниями, имеющими эпидемиологическое значение; • исследование, оценка и опубликование современных знаний по диагно9 стике и лечению отдельных болезней; Германия 50 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения • предоставление гражданам полной информации по качеству и эффектив9 ности медицинской помощи. Надзор и разрешение противоречий Деятельность корпоратистских структур — будь то организации, представ9 ляющие интересы отдельных групп, или совместные комиссии — контроли9 руется многоярусной системой надзора, в которой задействованы сами струк9 туры саморегулирования, правительство и общественные суды. Государст9 венный надзор за федеральными ассоциациями больничных касс и врачей и их совместными органами осуществляет федеральное Министерство здра9 воохранения, а за федеральными больничными кассами — Федеральное управление страхования. На уровне земель государственный надзор осуществляет отдел государст9 венного медицинского страхования земельного министерства, отвечающе9 го за здравоохранение. Можно выделить несколько уровней надзора и обеспечения соблюдения законности: • официальное утверждение (или неопротестование) государственным над9 зорным органом решений, принятых органами саморегулирования; • наложение государственным надзорным органом вето на решения орга9 нов самоуправления, принятые в нарушение закона; • право федерального правительства на вмешательство («Ersatzvornahme») в том случае, если органы саморегулирования не приняли необходимых ре9 шений, так было, например, при введении системы финансирования больниц по клинико9затратным группам (см. раздел «Финансирование больниц»); • судебное преследование организаций, не исполняющих свои обязанно9 сти. Если угроза закрытия больничной кассы применима главным образом в случае финансовой неустойчивости или несостоятельности, то наиболее строгие меры в отношении ассоциаций врачей и стоматологов больше свя9 заны с их поведением в качестве институтов саморегулирования. Если прав9 ление не избрано или уклоняется от исполнения предусмотренных законом обязанностей (§ 79a SGB V), государство для начала может назначить своего управляющего. Если же не менее 50% членов ассоциации отказываются ле9 чить больных, застрахованных в больничных кассах, то ассоциация утрачи9 вает свою законную монополию на медицинское обслуживание, которая в этом случае переходит к больничным кассам (§ 72a SGB V). Обе эти меры были введены в законодательство лишь в 1993 г., после то9 го как самоуправляемые ассоциации отказались выполнять некоторые за9 конные требования. К назначению государственного управляющего при9 бегали дважды. В 1995 г. правительство Нижней Саксонии распустило правление ассоциации стоматологов, отказавшееся заключить необходи9 мые договоры об оплате услуг с больничными кассами. Правительство на9 значило управляющим высокопоставленного правительственного чинов9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 51 ника, который и подписал договоры от имени стоматологической ассоциа9 ции. Лишь после этого членам правления разрешили вернуться к исполне9 нию своих обязанностей. Другой случай произошел в Баварии, в феврале 2004 г. земельное правительство на шесть недель ввело государственное управление ассоциацией стоматологов. Причиной послужило решение со9 брания ассоциации о введении частичной оплаты за профилактические осмотры (по закону вводить за подобные услуги частичную оплату нельзя). В ноябре 2003 г. собрание решило не исполнять важные положения Закона о модернизации системы ГМС и готовиться к отказу от обязательств по га9 рантированному обеспечению медицинского обслуживания застрахован9 ных в системе ГМС. В июле 2004 г. правительство Нижней Саксонии пер9 вым передало обязательства по обеспечению обслуживания больничным кассам после того, как четверть (44) ортодонтов из региональной стомато9 логической ассоциации Нижней Саксонии вернули свои свидетельства об аккредитации в системе ГМС в знак протеста против снижения доходов из9за того, что в договоре, заключенном Федеральной ассоциацией стома9 тологов системы ГМС и федеральными ассоциациями больничных касс, на ортодонтическое лечение были установлены более низкие расценки, чем на обычное стоматологическое лечение. Поскольку региональная ас9 социация стоматологов не могла (или не хотела) обеспечить замену, Ми9 нистерство социальных дел объявило, что на трех участках планирования больше не гарантируется достаточная доступность этого вида услуг, и обя9 зало больничные кассы обеспечить необходимую ортодонтическую по9 мощь. Кассы должны были действовать сообща и выборочно заключать договоры с амбулаторными отделениями университетских клиник, мест9 ными стоматологами, имеющими квалификацию ортодонтов, а также ор9 тодонтами в других землях. Такие формы государственного вмешательства крайне редки, обычно спорные вопросы решаются в ходе совместных переговоров. Если сторонам не удается урегулировать спор по поводу своих законных обязанностей, по9 иском решения занимается сложная система совместных арбитражных ко9 миссий, призванная не допустить появления нормативного вакуума и обес9 печить своевременное заключение договоров между ответственными сторо9 нами. Самоуправление рассматривалось как прочная основа успешного веде9 ния переговоров, доверия общества и как гарантия против нежелательного вмешательства государства. В то же время саморегулирование критикуют за недостаток открытости и ответственности. В своем отчете, посвященном здравоохранению (1999 г.), международная организация «Трансперенси Ин9 тернешнл» критиковала правительства федеральных земель за слабый над9 зор в сфере здравоохранения и недостаточную борьбу с мошенничеством и коррупцией. Впоследствии различные мошеннические требования получи9 ли широкую огласку, и были предъявлены обвинения в уголовных преступ9 лениях. С 2004 г. в больничных кассах и региональных ассоциациях врачей и стоматологов должны быть отделы по внутриведомственной борьбе с кор9 рупцией. Германия 52 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Общественные суды Многие корпоратистские решения, равно как парламентские законы и по9 становления правительства, могут быть обжалованы в общественных су9 дах, действующих на местном, земельном и федеральном уровнях и со9 ставляющих отдельную судебную систему. До 2003 г. подача судебного иска была бесплатной. Затем была введена дифференцированная плата для раз9 ных категорий истцов (социально застрахованных лиц, отдельных врачей, организаций социального страхования и субъектов, действующих в част9 ном секторе). В общественные суды пациенты обращаются с жалобами на больничные кассы за отказ в предоставлении льгот, отдельные врачи — чтобы оспорить решение Арбитражной комиссии по претензиям на уровне федеральной земли; компании — производители устройств медицинского назначения — чтобы оспорить отказ о включении их продукции в льгот9 ный набор амбулаторных медицинских услуг. Число жалоб, поданных про9 изводителями лекарств по поводу ценообразования и формирования ле9 карственных групп для установления базовых цен, а также по поводу ди9 рективных рекомендаций по назначению лекарственных средств, кажется чрезвычайно большим в Германии по сравнению с другими странами. В большинстве исков оспаривалась законность вмешательства Федераль9 ной комиссии врачей и больничных касс (предшественницы комиссии по обслуживанию населения врачами системы ГМС) как негосударственной структуры, действующей в системе социального медицинского страхова9 ния, в работу фармацевтического рынка. В начале 2004 г. Европейский суд подтвердил законность установления комиссией базовых цен. Суд исхо9 дил из того, что государство в законном порядке передало комиссии часть своих функций. Другим примером является отклонение Федеральным общественным су9 дом протестов некоторых производственных больничных касс против обя9 занности выделять средства в общий фонд выравнивания рисков между кас9 сами. В июле 2004 г. это решение подтвердил Федеральный конституцион9 ный суд (см. раздел «Основные источники финансирования»). Децентрализация системы здравоохранения Децентрализация может происходить в разных формах, отражая все боль9 шую независимость от государственной власти: деконцентрация, делегиро9 вание полномочий и приватизация. Привычный термин «децентрализация» не передает всех нюансов германского федерализма. На первый взгляд ши9 рокие полномочия земель могут показаться примером децентрализации, но это не соответствует истине, поскольку федеральный центр никогда не пе9 редавал свои полномочия землям, существовавшим и до создания федера9 тивной республики (которую они фактически образовали). В Германии, на9 оборот, одни права и обязанности, как указано в конституции, земли пере9 дали на федеральный уровень, а другие сохранили за собой. Германия Системы здравоохранения: время перемен 53 В германской системе здравоохранения децентрализация не имеет боль9 шого значения из9за того, что большинство административных уровней (за исключением администраций некоторых земель) не подразделяется на по9 дуровни, поскольку у каждой административно9территориальной единицы, начиная с муниципалитета и выше, есть свои собственные независимые вы9 борные представители и правительство. Как видно из раздела «Планирование, регулирование и управление», наиболее примечательной особенностью децентрализации системы здраво9 охранения является передача государственных полномочий корпоратист9 ским структурам (табл. 7). Если большинство своих прав и обязанностей корпоратистские ассоциации больничных касс и врачей приобрели в ре9 зультате длительного процесса развития системы (см. раздел «Историческая справка»), то при переносе сложившейся западногерманской системы в Восточную Германию произошла реальная передача функций государства корпоратистским структурам. Приватизация — еще одна важная особенность германской системы здравоохранения. В отличие от других областей (например, высшего обра9 зования), государственное и частное медицинское обслуживание не запят9 нано идеологией. Примечательно, что определение «государственный» ис9 пользуется только по отношению к медицинским учреждениям (государст9 венные больницы), а система финансирования медицинской помощи через больничные кассы определяется как «установленная законом». Больничные кассы нельзя отнести в чистом виде ни к частным, ни к государственным ор9 ганизациям. Будучи частными по форме собственности, они являются госу9 дарственными по своим функциям [24]. Наряду с больничными кассами ме9 дицинским страхованием занимаются частные компании, предоставляю9 щие полное альтернативное и дополнительное страхование (см. раздел «До9 полнительные источники финансирования»). Переход в систему частного медицинского страхования рассматривается не как политическое заявле9 ние, а, скорее, как возможность платить меньше или как необходимость — для тех, кто не имеет права на социальное страхование. Частные компании часто привлекаются к оказанию услуг по профилак9 тике заболеваний и поддержанию здоровья, но это никогда не вызывало в обществе каких9либо споров. На самом деле, в некоторых секторах здраво9 охранения работают лишь частные производители. Например, амбулатор9 ную и стоматологическую помощь оказывают частные врачи, владельцы собственных приемных, аптеки в Германии тоже частные. В других секторах частные некоммерческие и коммерческие медицинские учреждения сосу9 ществуют с государственными, например, в секторе медико9социальной (см. раздел «Медико9социальная помощь») и стационарной помощи есть тенденция к приватизации (см. табл. 8). Подавляющее большинство боль9 ниц, в том числе частные коммерческие, включаются в план оказания ста9 ционарной медицинской помощи, могут лечить больных, застрахованных в системе ГМС, и подчиняются одним и тем же правилам. Планирование не распространяется лишь на несколько частных коммерческих больниц, ко9 торые не лечат застрахованных в системе ГМС и, следовательно, не обязаны Германия 54 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения исполнять большинство правил, обеспечивающих равное распределение, доступность и финансовую устойчивость (см. разделе «Стационарная по9 мощь»). В Германии есть государственные (находящиеся, как правило, в муници9 пальной собственности), некоммерческие и коммерческие больницы. В 19909х гг. в структуре больничного сектора произошли хотя и небольшие, но все же характерные изменения. Сокращение общего коечного фонда произошло исключительно за счет государственных больниц, в то же время число коек в частных некоммерческих больницах осталось прежним, а доля частных коммерческих больниц в общем коечном фонде увеличилась с 3,7% в 1990 г. до 8,3% в 2002 г., то есть на 81% (табл. 8). Частный коммерческий больничный сектор рос в основном за счет при9 ватизации государственных больниц. Такая смена собственности чаще про9 исходила в восточной части страны (где на долю частных больниц прихо9 дится более чем в два раза больше коек, чем в западных землях). Более поло9 вины частного коечного фонда принадлежит больничным сетям, которым частный коммерческий сектор обязан своим динамичным ростом. Сохраняющаяся тенденция к приватизации объясняется целым рядом причин. Во9первых, из9за сложной экономической ситуации сокращается государственное финансирование капиталовложений, а поскольку многим больницам они необходимы, очевидным решением является привлечение частного капитала. Во9вторых, договоры между профсоюзами и работодате9 лями жестче и дороже коллективных договоров в частном секторе. К тому же в государственных больницах работники имеют больше влияния на ад9 министрацию, чем в частном секторе, что может мешать рационализации расходования средств на заработную плату персонала. В9третьих, из9за ста9 рения населения происходит удорожание дополнительного социального пенсионного страхования [25]. Германия Системы здравоохранения: время перемен 55

Финансирование и затраты В Германии сложилась смешанная система финансирования здраво9 охранения. Главным источником финансирования является государ9 ственное медицинское страхование, которым в 2003 г. было охвачено 88% населения. Еще 10% населения были застрахованы в частном секторе, из них около 4% — государственные служащие с бесплатным государствен9 ным обслуживанием и дополнительным частным страхованием. Кроме то9 го, 2% населения охвачено другими специальными государственными про9 граммами (для военнослужащих, лиц, проходящих альтернативную службу, полицейских, получателей социальных пособий и иммигрантов, добиваю9 щихся политического убежища). Еще у 0,2% жителей, или примерно 170 тыс. человек, нет никакой медицинской страховки [7]. Среди незастра9 хованных преобладают самостоятельно занятые, как богатые, так и бедные, а также лица, не уплатившие свою долю страховых взносов (в системе ГМС) или премий (в системе частного страхования). Несмотря на то что при обсуждении расходов на медицину и реформиро9 вания здравоохранения основное внимание уделяется системе ГМС, ее фак9 тический вклад в общие расходы здравоохранения в 2002 г. составил лишь 57% (табл. 9). Еще 10,5% поступило от трех других составляющих государст9 венной страховой системы: 1,7% — из средств пенсионного страхования (в основном на восстановительное лечение), 1,7% — из средств страхования от производственного травматизма и 7,0% — из средств страхования на случай необходимости долговременного медицинского ухода. Еще 7,8% поступило из государственной казны. Всего из общественно9государственных источ9 ников было покрыто три четверти всех расходов на здравоохранение, ос9 тальное — из частных источников. Частные лица в 2002 г. профинансирова9 ли 12,2% всех расходов на медицину (в эту цифру включены расходы непра9 вительственных организаций, весьма незначительные). На долю частных страховщиков пришлось 8,4% расходов, включая расходы на полное меди9 цинское страхование. Наиболее явные перемены, произошедшие за последние 10 лет, — введе9 ние страхования по долговременному уходу и увеличение доли наличных платежей населения. Германия Основные источники финансирования Взносы системы ГМС, собираемые 292 больничными кассами (данные за январь 2004 г.), составляют главный источник финансирования здравоохра9 нения Германии (см. также «Структура здравоохранения»). Больничные кассы собирают взносы и обеспечивают финансирование медицинских ус9 луг на уровне социальных гарантий государства (см. также раздел «Распре9 деление средств»). Членство в больничной кассе является обязательным для работников, чей совокупный личный доход не превышает определенный уровень. Чтобы сократить отток высокооплачиваемых добровольных членов из больничных касс, в январе 2003 г. этот уровень повысили с 3375 до 3825 евро в месяц (с 2004 г. — 3862 евро). В 2003 г. социальным медицинским страхованием бы9 ло охвачено 88% населения (78% обязательных и 10% добровольных чле9 нов) [7]. Взносы в системе ГМС зависят от дохода, а не от степени риска. Взнос ра9 ботающего обеспечивает страхование самого работающего и неработающих членов его семьи без каких9либо доплат. Взносы берутся с заработной платы (максимальный уровень дохода, с которого берутся взносы, в 2004 г. состав9 лял 3487,5 евро), пенсий, пособий по безработице и, пока, не берутся со сбе9 режений и с имущества. Такое расширение базы отчислений было ненадол9 Германия 58 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения го введено для добровольно застрахованных пенсионеров в 2000 г., но вскоре отменено в законном порядке. Суммарный облагаемый доход всех застрахованных — один из важней9 ших показателей для выработки политики в сфере здравоохранения: годо9 вые темпы его роста определяют уровень сдерживания затрат. С одной сто9 роны, на него влияют уровни заработной платы и безработицы, а с другой стороны — вмешательство регулирующих органов, устанавливающих обла9 гаемую базу для социальных отчислений. Таким образом, рост заработной платы не всегда означает рост среднего облагаемого дохода. Ускоренный (выше среднего) темп роста заработной платы низкооплачиваемых работ9 ников непропорционально увеличивает облагаемый доход, а рост безрабо9 тицы — особенно скрытой, за счет того, что часть людей бросают работу и становятся «иждивенцами», — непропорционально его уменьшает. Измене9 ния в системе льгот социального пенсионного страхования и социального страхования по безработице тоже заметно сказываются на доходах больнич9 ных касс. С 1949 по 2004 г. половину взноса платил застрахованный, половину — его работодатель (табл. 4). Например, если летом 2004 г. средняя ставка взноса была 14,2%, то застрахованный платил 7,1% от своего дохода до вычета на9 логов (ниже верхнего предела в 3487,5 евро в 2004 г. и 3524 евро в 2005 г.), а работодатель платил такую же сумму в дополнение к заработной плате. За того, кто зарабатывает меньше 400 евро, страховку полностью оплачивает работодатель (по единой для всех касс ставке 11%). До 1998 г. с доходов ниже этого уровня взносы медицинского страхования не брались. С июля 2005 г. доля работника в оплате взносов возрастет: вводится специальный взнос со ставкой 0,4%, которая будет увеличена до 0,9% (т. е. тогда работодатели «сэ9 кономят» 0,45%) (см. раздел «Реформы здравоохранения»). В результате этих двух мер доля работников в уплате взносов составит 54%, а доля работо9 дателей — 46%. За творческих работников и студентов половину взноса платит федераль9 ное правительство, за пенсионеров и безработных — соответственно пенси9 онные фонды и Федеральное управление занятости. Последние фактически переводят в больничную кассу весь взнос полностью. С 2004 г. пенсионерам также приходится платить взносы медицинского страхования с пенсий от компаний и прочих несоциальных пенсий, причем в этом случае взносы полностью взимаются с застрахованного. Больничные кассы собирают взносы непосредственно с работодателей или упомянутых выше государственных и публичных органов, в случае ук9 лонения от уплаты применяют санкции. Больничные кассы работают по принципу немедленной оплаты расходов и официально не имеют права рас9 ходовать больше средств, чем получают, или накапливать долги. Они могут сами устанавливать свои ставки взносов. Однако измененные ставки подле9 жат утверждению соответствующим государственным органом. В Германии вопрос о величине ставок взносов волнует руководителей здравоохранения гораздо больше, чем то, какую долю расходы на государст9 венное медицинское страхование составляют в общих расходах на здраво9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 59 охранение или ВВП, поскольку темпы роста ставок страховых взносов на9 много опережают темпы роста ВВП. На самом деле расходы системы ГМС увеличивались пропорционально росту ВВП. Это достигнуто благодаря комплексу мер по сдерживанию затрат, включая бюджетирование, оптими9 зацию врачебных назначений, снижение цен и сокращение избыточных мощностей медицинских учреждений. Тем не менее за последние 25 лет темпы роста доходов больничных касс отставали от темпов роста ВВП и рас9 ходов на здравоохранение. Это привело к тому, что, несмотря на увеличение ставок взносов, больничным кассам часто не хватало денег, их долги увели9 чивались (табл. 10, рис. 4). В 2001—2003 гг. ежегодный дефицит бюджета больничных касс составлял порядка 3 млрд. евро в год. Поскольку больнич9 ным кассам не разрешено брать долгосрочные займы, они вынужденно по9 вышали ставки взносов. Средняя ставка взноса увеличилась с 13,5% общего заработка в 2001 г. до 14,3% в апреле 2004 г. (табл. 10). Как и предыдущее зна9 чительное повышение ставок взносов (с 12,4 до 13,2% в 1991—1993 гг.), это увеличение ставок и бюджетного дефицита больничных касс сопровожда9 лось серьезной реформой в сфере здравоохранения, концептуально разра9 ботанной совместными усилиями правительства и оппозиционных пар9 тий [26] (см. раздел «Реформы здравоохранения»). Дело в том, что доходы больничных касс зависят не от всего ВВП, а лишь от той его части, с которой берутся страховые взносы (т. е. с ограниченного верхним пределом дохода застрахованных лиц). Главные причины сокраще9 ния доходной базы больничных касс — снижение доли заработной платы в общем объеме ВВП, уменьшение той части заработной платы, с которой бе9 рутся взносы социального страхования, увеличение доли пенсионеров (пен9 сии составляют лишь около 48% заработной платы), сохраняющийся высо9 кий уровень безработицы (с 2000 г. взносы за безработных вдвое меньше взносов за работающих). С 1999 г. введено обязательное медицинское стра9 хование для частично занятых граждан, однако нынешняя система, ориен9 тированная на полную занятость в течение всей трудовой жизни, не очень подходит для сегодняшних трудовых биографий с такими видами занято9 сти, как полупредпринимательство, неполная занятость, работа в несколь9 ких местах. Конкуренция и выравнивание рисков В прошлом большинство застрахованных не имели права выбирать боль9 ничную кассу и были приписаны к соответствующей кассе по месту жи9 тельства, работы или к кассе, страхующей представителей определенной профессии. Такое принудительное распределение привело к большим раз9 личиям в ставках страховых взносов вследствие различий в доходах и структуре риска. Лишь добровольно застрахованные служащие — а с 1989 г. и добровольно застрахованные рабочие — могли выбирать кассу и имели право выйти из нее при условии извещения об этом за два месяца. Осталь9 ные служащие (и некоторые категории рабочих) могли выбирать кассу при вступлении в систему или при смене работы. В результате значительного Германия 60 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения роста численности этой группы населения за несколько десятилетий при9 мерно 50% населения в начале 19909х гг. имело как минимум частичное право выбора. По Закону о структуре здравоохранения (1993 г.) почти все члены больнич9 ных касс получили право свободно выбирать больничную кассу (с 1996 г.) и раз в год менять ее при условии уведомления администрации кассы за три месяца. Теперь все региональные и все альтернативные кассы по закону от9 крыты для любого и должны заключать договор со всеми желающими. Кас9 сы отдельных предприятий и кассы профессиональных объединений могут сами решать, оставаться закрытыми или принимать всех желающих. Лишь кассы фермеров, моряков и горняков сохранили прежнюю систему членст9 ва по принципу профессиональной принадлежности. В 2001 г. привязку возможности смены кассы к дате отменили (с 2002 г.), поскольку сочли, что это стимулирует переход из одной кассы в другую (см. далее). С 2002 г. поменять больничную кассу можно в любое время, но мини9 мальный срок членства в конкретной больничной кассе — 18 месяцев. Доб9 ровольные члены — те, чей доход выше установленного порога, — по9преж9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 61 нему могут переходить из кассы в кассу в любое время, предупредив о выхо9 де за 2 месяца. Однако, перейдя из системы ГМС в частное страхование, об9 ратно вернуться, как правило, нельзя. Чтобы обеспечить одинаковые условия конкуренции для всех больнич9 ных касс, ввели механизм выравнивания рисков. Это произошло в два эта9 па, в 1994 и 1995 гг. (на последнем этапе, в частности, была изменена преж9 няя система распределения расходов на обслуживание пенсионеров). Меха9 низм нацелен на устранение различий в расходах больничных касс, обуслов9 ленных особенностями застрахованного населения (половозрастной струк9 турой и степенью нетрудоспособности). Кроме того, эта система стремится к выравниванию ставок отчислений, обусловленных различиями в уровне доходов от пропорциональных взносов. Суть механизма выравнивания рисков такова — клиенты системы ГМС отчисляют через свою больничную кассу постоянную часть (в 2004 г. — око9 ло 13,5%) своего дохода; эти средства затем перераспределяются с учетом различий в структуре рисков для каждой кассы. На практике больничные кассы сами перераспределяют средства, компенсируя различия между сум9 мой полученных страховых взносов и своими средними расходами. Меха9 низм выравнивания рисков охватывает примерно 90% расходов больнич9 ных касс, которые идут на оплату единого набора услуг системы ГМС, что и определяет «нужду во взносах» (потребность в средствах) данной кассы. Ос9 тальные расходы — управленческие и на услуги, которые предлагает только данная касса (оговариваются в ее уставе), — не учитываются. Для обоих полов средние расходы, которые перераспределяются через механизм выравнивания рисков, рассчитываются для каждого года рожде9 ния отдельно с использованием фактических данных по расходам (фактиче9 ские расчеты всегда ретроспективны, и на текущий год расходы оценивают9 ся лишь приблизительно). Сумма средних расходов на всех застрахованных определяет потребность данной кассы в средствах. Сумма таких потребностей для всех касс, поде9 ленная на сумму доходов всех застрахованных, с которых берутся страховые взносы, дает коэффициент выравнивания. Он используется для расчета сум9 мы компенсации, которую кассы должны получить или выплатить. Меха9 низм выравнивания рисков компенсирует также разницу в уровнях доходов у клиентов кассы и различия в числе иждивенцев (поскольку средства на них расходуются, но страховые взносы они не платят). Влияние свободного выбора больничной кассы и введения механизма выравнивания рисков на структуру касс и переход клиентов из одной кассы в другую, а также на изменения в размере страховых взносов и перераспре9 деление средств между кассами коротко можно изложить следующим обра9 зом. • Еще до того, как свободный выбор больничной кассы стал возможным официально, началось слияние касс (табл. 6). • Процент застрахованных, готовых сменить больничную кассу, неуклонно растет. В 1998 г. лишь 9,3 % клиентов системы ГМС собирались перейти в другую кассу; в 2003 г. эта цифра достигла 23,4% [28]. Германия 62 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения • Все больше застрахованных переходит из одной кассы в другую. Хотя данных по отдельным кассам нет, показателем могут служить общие цифры: с момента введения свободного выбора больничной кассы (ян9 варь 1996 г.) до января 2004 г. региональные кассы потеряли 16% своих членов (18,6 млн. чел.). Альтернативные кассы, объединяющие служа9 щих, потеряли 11% — 15,8 млн. чел., хотя поначалу приобрели новых клиентов. Другие, например кассы горняков и фермеров, потеряли 5,5% (1,7 млн. чел.) — главным образом из9за смертей престарелых застрахо9 ванных. Больше всего новых клиентов приобрели кассы компаний и предприятий, число их членов удвоилось и достигло 10,4 млн. чел. Вы9 росла также клиентура альтернативных касс, объединяющих рабочих (5% роста, 1 млн. чел.), и касс профессиональных объединений (3%, 3,1 млн. чел.) [9, 29]. • Эти общие выигрыши и потери касс коррелируют с величиной страховых взносов: если взносы выше среднего уровня, касса теряет клиентов, а ес9 ли ниже — приобретает. • Насколько важен размер страхового взноса, еще яснее показали опросы. Люди, уже сменившие одну больничную кассу на другую, в качестве ос9 новного мотива указывали более низкий размер взносов; для тех, кто со9 бирался ее сменить, были равно важны размер взноса и более широкий набор услуг. Для тех, кто не собирается менять кассу, набор услуг важнее всего. Те, кто выбирал кассу впервые, в качестве причины выбора обычно указывали «другие причины». • Переход клиентов из одной кассы в другую не выровнял структуру риска в разных кассах. Напротив, первая же возможность сменить кассу углубила различия — те, кто моложе, здоровее и больше зарабатывает, чаще меняли кассы, переходя в более дешевые, что, в свою очередь, увеличивало пере9 текание средств между кассами (табл. 11). Это означает, что механизм вы9 равнивания рисков придется применять постоянно. • Механизм выравнивания рисков (а не конкуренция между кассами) со9 кратил разницу в величине страховых взносов в разных кассах. В 1994 г. 27% всех клиентов больничных касс платили взносы, которые более чем на 1% отличались от среднего, а к 1999 г. эта цифра упала до 7%. Однако в 2000 г. участившиеся переходы относительно здоровых людей в дешевые кассы временно затормозили эту положительную тенденцию. Между объединениями больничных касс разница в величине взносов меньше, чем между отдельными кассами. Более того, в последние годы сократи9 лись и эти различия (рис. 4). Обеспокоенность ростом объема перераспределяемых средств и практи9 кой больничных касс отбирать лиц с низким уровнем рисков вызвала к жиз9 ни два новых закона. Закон о едином законодательстве в государственном медицинском страховании с 2001 г. сделал механизм выравнивания рисков единым по всей стране. В результате больше средств стало уходить на восток страны (табл. 11). С другой стороны, финансовая опора системы ГМС в вос9 точной части Германии благодаря изменению предельного размера страхо9 вого взноса, введению обязательного членства в системе ГМС и сокраще9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 63 нию численности населения, освобожденного от частичной оплаты меди9 цинских услуг, расширилась до западного уровня. Чтобы лучше компенсировать различия в структуре заболеваемости, из9 бежать «снятия сливок» больничными кассами и сделать выгодными для них особые программы лечения хронических больных, в 2001 г. был принят Закон о реформе механизма выравнивания рисков. В дополнение к приме9 нявшимся факторам компенсации: уровню доходов, возрасту, полу и степе9 ни нетрудоспособности застрахованных — закон учредил фонд высоких рисков и особые категории для тех, кто участвует в программах лечения за9 болеваний. С 2007 г. механизм выравнивания рисков станет учитывать забо9 леваемость. Суды неоднократно одобряли механизм выравнивания рисков. Послед9 нее решение Федерального общественного суда было также оставлено в си9 ле — в июле 2004 г. Федеральный конституционный суд отклонил апелля9 цию двух производственных больничных касс. Программы лечения заболеваний Закон о реформе механизма выравнивания рисков ввел т. н. программы лечения заболеваний (ПЛЗ) в качестве новой формы управляемой меди9 Германия 64 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения цинской помощи в системе ГМС, призванной снизить «снятие сливок» больничными кассами: теперь лечение хронических больных должно стать выгодным для больничных касс. Застрахованные, участвующие в одной из ПЛЗ, в механизме выравнивания рисков выделяются в отдельную ка9 тегорию. Закон очертил сложный процесс разработки ПЛЗ: созданной незадолго перед тем Координационной комиссии (ныне Общей федеральной комис9 сии) было поручено рекомендовать Министерству здравоохранения подхо9 дящие распространенные хронические заболевания и минимальные общие требования по программам лечения. Такое разделение труда было новым: самоуправляющиеся организации предлагали, а Министерство здравоохра9 нения принимало решение. Закон определял также, какие факторы учиты9 вать при отборе заболевания для ПЛЗ, а именно численность больных, воз9 можность повысить качество лечения, наличие научно обоснованных ле9 чебных руководств, потребность в комплексном обслуживании, возможное участие больных в улучшении своего состояния и высокие расходы. Согласно разработанным минимальным требованиям, больничные кас9 сы заключают контракты с медицинскими учреждениями и сами определя9 ют, как информировать своих клиентов о ПЛЗ и убедить их принять участие Германия Системы здравоохранения: время перемен 65 10 10,5 11 11,5 12 12,5 13 13,5 14 14,5 15 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004b Р аз м ер вз но са в % от до хо да , с ко то ро го он ра сс чи ты ва ет ся 1995 г.: МВР включает также пенсионеров 1994 г.: МВР между больничными кассами МВР включает фонд высоких рисков (2002 г.), ПЛЗ (2003 г.) 2001 г.: единый МВР на востоке и западе страны 1999 г.: единый уровень дохода, с которого рассчитывается страховой взнос, на западе и на востоке страны 1996 г.: свободный выбор больничной кассы РБК КПК КПО АКР АКС В среднем в программах. Другие требования включают обучение больных и оценку программ. Затем программы утверждаются Федеральным управлением стра9 хования, которое проверяет главным образом их соответствие требованиям закона. После утверждения ПЛЗ больничные кассы руководят ее осуществ9 лением. Через несколько недель после принятия закона Координационная ко9 миссия предложила первые четыре заболевания для ПЛЗ: сахарный диабет типа II, рак молочной железы, ИБС и бронхиальная астма/ХОЗЛ. Больше всего времени занял вызвавший острые споры процесс разработки мини9 мальных требований. Летом 2002 г. процесс полностью остановился: феде9 ральное собрание региональных ассоциаций врачей постановило, что ни одна из ассоциаций не должна подписывать контракт на ПЛЗ, пока не со9 стоятся федеральные выборы (позднее в том же году). После переизбрания федерального правительства процесс пошел успешнее, хотя и не без трудно9 стей и задержек. Одной из причин были коллективные контракты между не9 сколькими больничными кассами и медицинскими учреждениями. ПЛЗ должны предлагаться кассами индивидуально, но обычно они коллективно оговаривают условия с ассоциациями врачей, работающих в системе ГМС. После этого каждая касса в рамках такого контракта должна разработать свои конкретные правила набора больных, системы их информации и оцен9 ки ПЛЗ. В феврале 2003 г. Федеральное управление страхования утвердило первые ПЛЗ по раку молочной железы в земле Северный Рейн9Вестфалия. В их ос9 нове — стандартный контракт между всеми больничными кассами региона и региональной врачебной ассоциацией, а также рядом больниц. Меры по контролю качества включают стандартизованную документацию, предос9 тавление врачам информации об их деятельности, информирование боль9 ных и систему уведомления [32]. На 12 октября 2004 г. было получено 5525 заявок на ПЛЗ. Федеральное управление страхования утвердило 3068 из них. Относительно 1030 заявок больничные кассы информировали управление, что готовы развернуть про9 граммы; 471 заявка находилась в стадии рассмотрения, а 956 — еще не рас9 сматривались (Федеральное управление страхования, 2004). Из 5525 заявок 3133 касались диабета, 1624 — рака молочной железы, а 768 — ИБС. Поста9 новление по ХОЗЛ/бронхиальной астме принято, но заявок пока нет. Боль9 шинство программ опирается на контракты, заключенные между больнич9 ными кассами и региональными ассоциациями врачей. Лишь в нескольких случаях больничные кассы сами выбирали врачей, с которыми заключали контракты. Больницы пока мало участвуют в этой деятельности [33]. Нынешний объем деятельности говорит о том, что больничным кассам действительно выгодно предлагать ПЛЗ и вовлекать в них застрахованных. Оппоненты утверждают, что ПЛЗ не дадут экономии средств, а, наоборот, потребуют дополнительных денежных вложений. В более отдаленной пер9 спективе недостатком является также то, что больничным кассам сложно приспосабливать свои ПЛЗ к новым методам лечения, поскольку измене9 ния в программах влекут за собой изменения многочисленных требований, Германия 66 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения одинаковых для всех касс. Для этого Министерство здравоохранения, осно9 вываясь на рекомендациях Общей федеральной комиссии, должно выпус9 тить соответствующее постановление. Хотя требования к документации в постановлении от 2004 г. смягчены, они расцениваются большинством вра9 чей как препятствия к внедрению новых ПЛЗ. Улучшить качество медицин9 ской помощи ПЛЗ могут путем введения новых способов информирования больных и предоставления врачам сведений об их собственной деятельно9 сти. ПЛЗ внедрялись поспешно, без анализа результатов пробных проектов, поскольку больничным кассам было выгодно развернуть эти программы и привлекать в них застрахованных. Оценка ПЛЗ будет производиться Федеральным управлением страхова9 ния. Различные версии одной ПЛЗ будут сравниваться друг с другом. По со9 ображениям защиты информации и из9за постоянного изменения про9 грамм контролируемые исследования, по9видимому, неосуществимы. Ин9 формация о наилучших методах и трудностях при внедрении ПЛЗ будет об9 суждаться в общественно9политических дискуссиях, которые сейчас в ос9 новном сосредоточены на жизнеспособности ПЛЗ и их действенности в ми9 нимизации рисков, перераспределении денежных ресурсов и улучшении качества медицинской помощи хроническим больным. Набор медицинских услуг Застрахованные и члены их семей имеют право на один и тот же набор услуг независимо от общественного положения, размера взноса или длительно9 сти страхования. Набор услуг в рамках страхования на случай долговремен9 ного медицинского ухода и перечень тех, кто имеет на это право, изложены в разделе «Медико9социальная помощь». Что касается основного источни9 ка финансирования, государственного медицинского страхования, то сей9 час в набор услуг (третья глава пятой книги социального кодекса) входит следующее: • профилактика заболеваний, охрана здоровья на рабочем месте; • медицинские обследования с целью выявления заболеваний; • лечение (амбулаторная и стоматологическая помощь, лекарственные средства, услуги специалистов смежных с медициной профессий, меди9 цинские приспособления, лечение в стационаре, сестринский уход на дому и некоторые виды восстановительного лечения, социальная тера9 пия); • неотложная помощь, перевозка больных при определенных состояниях; • некоторые другие услуги, например информирование больных. Кроме этих услуг, предоставляемых в натуральной форме, больничные кассы выплачивают работающим пособия по болезни — 70% последней за9 работной платы без вычета налогов (максимум 90% чистой заработной пла9 ты) с 79й по 789ю недели подтвержденного документами заболевания (пер9 вые 6 недель оклад полностью выплачивает работодатель). Доля денежных выплат в общем объеме услуг заметно снизилась со времени появления Германия Системы здравоохранения: время перемен 67 120 лет назад системы ГМС (табл. 4). В 2004 г. доля денежных выплат вновь упала, поскольку из системы ГМС были исключены пособия на похороны. Кроме того, из системы ГМС с 2004 г. официально исключены обеспече9 ние очками, приспособлениями, улучшающими уровень жизни, и безре9 цептурными лекарственными средствами (с некоторыми оговорками). В 1989—1996 гг. и снова с 2000 г. больничные кассы предлагают своим клиен9 там профилактическое обслуживание. Второй Закон о реструктуризации системы ГМС упразднил эти услуги, но в 2000 г. Закон о реформе системы ГМС их частично восстановил. Социальный кодекс детально регулирует профилактические услуги и ос9 мотры (например, на какие заболевания обследовать и как часто), но ос9 тальное оставляет на усмотрение Общей федеральной комиссии (а ранее — ее предшественников); комиссия обладает значительной свободой при раз9 работке набора диагностических и лечебных процедур. Процесс принятия решений подробнее описан в разделе «Медицинские технологии». В амбу9 латорном секторе все процедуры сведены в единую шкалу стоимости услуг вместе с коэффициентами оплаты (см. раздел «Заработная плата врачей»). Сюда входит очень многое, начиная от простейшего осмотра в приемной у врача до посещений больных на дому, ведения беременности, ухода за смер9 тельно больными, хирургических операций, лабораторных исследований и визуальной диагностики, включая МРТ. До 1997 г. прямого механизма исключения услуг из страхового набора не было, но закрепленное в законе право оценивать уже используемые техно9 логии такую возможность дало. Пока что комиссия исключила из системы ГМС лишь немногие методы с ограниченной медицинской ценностью, на9 пример остеоденситометрию при отсутствии симптомов. Тем не менее ре9 шения комиссии вызвали протесты со стороны медиков и населения. До 1997 г. исключения из набора услуг ограничивались другими секторами здравоохранения. Из набора услуг ГМС были в несколько этапов исключе9 ны часть стоматологических услуг (например, золотые и керамические плом9 бы), некоторые медицинские приспособления, пособия на похороны для застрахованных после 1989 г., лекарственные средства для лечения так назы9 ваемых «легких заболеваний» (например, простуды) или заболеваний, свя9 занных с поездками, дешевые лекарственные средства и препараты с недо9 казанной эффективностью. Набор амбулаторных услуг закон определяет лишь в общих чертах, но стоматологические услуги — особенно протезирование — в пятой книге со9 циального кодекса перечислены подробно. Одной из причин этого был рос9 пуск Федеральной комиссии стоматологов и больничных касс, которая до 2003 г. занималась разработкой набора амбулаторных стоматологических ус9 луг, аккредитацией соответствующих учреждений и контролем качества. Положения Закона о сокращении страховых взносов в системе ГМС, уда9 лявшие коронки и протезы из страхового набора для тех, кто родился позже 1978 г. (при этом они по9прежнему должны были платить страховой взнос полностью), были политически спорными. С 1999 г. Закон об укреплении солидарности в системе ГМС вернул эти услуги в страховой набор. Новый Германия 68 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения проект закона, исключающего зубные протезы из перечня услуг системы ГМС с введением взамен обязательного частичного страхования, в 2004 г. был заменен идеей «специального взноса», который с июля 2005 г. будут платить лишь работающие. Таким образом, зубное протезирование остается среди услуг системы ГМС и на практике было исключено из них на протяжении примерно одного года (см. раздел «Реформы здравоохранения»). Еще один сектор составляют услуги специалистов смежных с медициной областей: физиотерапевтов, логопедов, специалистов по трудотерапии. За9 страхованные имеют право на эти услуги, если только Министерство здра9 воохранения прямо не исключило их из страхового набора, а сейчас это не так (§ 32 и 34 пятой книги социального кодекса). Согласно § 138, специали9 сты смежных с медициной областей могут обслуживать застрахованных, только если терапевтическая польза процедур признана Общей федераль9 ной комиссией и соблюдаются стандарты качества их проведения. Условия оказания таких услуг разработаны комиссией совместно с профессиональ9 ными организациями, которые, однако, не влияют на принятие комиссией окончательных решений (см. раздел «Планирование, регулирование и управ9 ление»). Список услуг работников смежных медицинских специальностей, которые оплачиваются системой ГМС, сейчас зависит от показаний для их применения и целей лечения. Эти услуги назначаются только в том случае, если могут помочь в установлении диагноза, лечении или облегчении со9 стояния, избежать осложнений, вреда или опасности для здоровья, снизить риск перехода заболевания в хроническую форму, требующую долговремен9 ного лечения. Как уже упоминалось (см. раздел «Структура здравоохранения»), психо9 логи, работающие психотерапевтами, являются исключением из правил, так как стали членами ассоциаций врачей и, следовательно, более не отно9 сятся к работникам смежных медицинских специальностей. Отдельно регулируется сестринский уход на дому. В соответствии со вто9 рым Законом о реструктуризации системы ГМС Федеральная комиссия из9 дала указы, более четко определяющие обязанности и улучшающие сотруд9 ничество больничных касс, ответственных за кратковременный уход на до9 му, и фондов, обеспечивающих долговременный уход. Однако обязанности учреждений и финансовые обязательства все еще являются предметом дис9 куссий: к примеру, Федеральный общественный суд решил, что медицин9 ские приспособления для тех, кто получает долговременный медицинский уход в рамках соответствующего страхования, должна оплачивать их боль9 ничная касса. В больничном секторе набор услуг всегда определялся двумя факторами: больничным планом регионального правительства и результатами перего9 воров больничных касс с каждой больницей. Введение с 2004 г. клинико9за9 тратных групп как основной формы оплаты в стационарном лечении также скажется на наборе услуг. Доступ к новейшим методам лечения и их оплата являются предметом особенно жарких споров (см. раздел «Финансирова9 ние больниц»). Германия Системы здравоохранения: время перемен 69 Определение ключевых задач и нормирование: мнение общества и специалистов Принятие решений, касающихся набора услуг, на политическом уровне или в совместных комиссиях системы ГМС означает открытое определение ключевых задач. С 1999 г. Федеральная комиссия врачей и больничных касс и ее преемница, Общая федеральная комиссия, или Комиссия по обслужи9 ванию населения врачами системы ГМС, применяет для этого формальную процедуру отбора технологий. Существует также инициативная группа по выработке целей здравоохранения (см. раздел «Стратегия здравоохране9 ния»). Общественность согласна с тем, что с политической точки зрения рацио9 нальная организация важнее сужения набора услуг, и поддерживает полный набор услуг. Если придется выбирать между значительным сужением набора услуг и повышением величины страховых взносов, 70% застрахованных вы9 берут второе [28]. Большинство из них готовы платить больше за более каче9 ственную и современную помощь. Однако опрос, проведенный в 2004 г., по9 казал, что в общественном мнении произошли изменения: теперь больше опрашиваемых склоняется к сужению набора услуг, а не к увеличению раз9 мера взноса. С другой стороны, 80% заявили, что не возражали бы против регулирования семейными врачами доступа к специализированной помо9 щи, а 17% согласились бы на ограничение свободы выбора врачей при усло9 вии существенного снижения страховых взносов [34]. В опросе 1998 г. три четверти опрошенных одобрили ограничения на оплату лекарственных средств: 74% придерживались мнения, что больничные кассы не должны оплачивать препараты с недоказанной эффективностью, а 73% высказались в пользу назначения врачом более дешевых средств, если препараты отли9 чаются только ценой, а не эффективностью. Еще один опрос летом 1998 г. показал, что большинство населения (59%) поддерживает решение Феде9 ральной комиссии врачей и больничных касс об исключении из страхового набора препаратов, «улучшающих качество жизни», вроде виагры, — мера, принятая официально в 2004 г. (см. раздел «Медицинские технологии»). Согласно нескольким недавним опросам, подавляющее большинство на9 селения одобряет также основные принципы системы ГМС — солидарность в финансировании и доступ к услугам по потребностям [28, 35]. В опросе, проведенном в 2002 г., около 80% застрахованных в системе ГМС одобряли перераспределение средств между людьми с разным доходом, состоянием здоровья и разного возраста. В этом отношении «доноры» мало чем отлича9 лись от «реципиентов» [36]. В то же время в нескольких опросах, проводившихся в последние 10 лет [35], около 40% респондентов одобряли учет риска для здоровья при опреде9 лении набора услуг больничных касс — главным образом путем страховых скидок за здоровый образ жизни и, реже, путем дополнительных взносов для людей с вредными для здоровья привычками или же исключения из страхования тех заболеваний, которые связаны с образом жизни. Мнение, что нормирования быть не должно и все, независимо от возраста, дохода и Германия 70 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения состояния здоровья, должны иметь равные возможности для лечения, по9 видимому, сильнее укоренилось на востоке страны — возможно, благодаря долголетней политике поддержки равенства доступа. Формально очередей на госпитализацию в Германии нет (кроме листов ожидания на трансплантацию органов), однако при планировании работы медицинских учреждений используются списки. Весьма немногочислен9 ные данные о листах ожидания и скрытом нормировании в медицинских учреждениях свидетельствуют о том, что в начале 19909х гг. очереди на кар9 диохирургические вмешательства и амбулаторные глазные операции зна9 чительно сократились благодаря расширению соответствующих учрежде9 ний. Отдельные респонденты опросов упоминают об очередях, причем речь чаще всего идет о специализированных лечебных центрах. Немецкий больничный институт при оценке влияния перехода (1995 г.) от ретроспек9 тивной системы оплаты к предоплате стационарной помощи (см. раздел «Финансирование больниц») обнаружил, что очереди в 1997 г. наблюда9 лись в 21% больниц. Есть мнение, что этот показатель значительно вырос. Часто сообщается, что возросло время ожидания и очереди обусловлены не только нехваткой мест, но и больничными целевыми бюджетами, кото9 рые делают лечение застрахованных в системе ГМС менее выгодным, по9 скольку при превышении целевого бюджета оплата начинает снижаться. Было показано, что при системе предварительной оплаты в государствен9 ном страховании доступ к медицинской помощи быстрее и легче для тех, кто в систему ГМС не входит. Количественной оценки этих сообщений и последующих наблюдений в настоящее время нет [37]. Введение схемы оп9 латы по клинико9затратным группам будет оценено заново с точки зрения ее влияния на качество, отбор лиц с низким уровнем рисков и доступность медицинской помощи. Основываясь на опросе всех основных заинтересованных сторон (пла9 тельщиков, медицинских работников, групп самопомощи и правительст9 венных учреждений), Консультативный совет по согласованной деятельно9 сти в области здравоохранения собрал сведения, касающиеся нехватки ме9 дицинских услуг, а также их избытка и предотвратимого вреда из9за меди9 цинского вмешательства или невмешательства [16]. Причины нехватки ме9 дицинских услуг сложны и редко связаны с недостатком мест, исключая часть сельских районов на востоке страны и некоторые узкие специально9 сти. Нехватку диагностических услуг часто связывали с недостатком квали9 фицированных специалистов, профилактического обслуживания — со струк9 турным дефицитом, а лекарственных средств в амбулаторной помощи — с бюджетными ограничениями или сомнениями работающих в системе ГМС врачей в отношении того, когда на законных основаниях можно превышать установленный предел объема назначений. Недавно Федеральная ассоциа9 ция врачей системы ГМС, опираясь на клинические руководства (основан9 ные лишь на мнении экспертов), отметила значительную нехватку лекарст9 венных средств в системе ГМС для больных с некоторыми хроническими и редкими заболеваниями и пришла к выводу, что нужны дополнительные средства [38]. Германия Системы здравоохранения: время перемен 71 Дополнительные источники финансирования Хотя государственному медицинскому страхованию в дискуссиях о финанси9 ровании здравоохранения и его реформах уделяется больше всего внимания, вклад системы ГМС в общие расходы здравоохранения составляет лишь 57%. Таким образом, 43% приходится на дополнительные источники, из которых по 1,7% составляют государственное пенсионное страхование и страхование от несчастных случаев (см. раздел «Историческая справка»), а 7% — государ9 ственное страхование на случай необходимости долговременного медицин9 ского ухода (табл. 9) (см. раздел «Медико9социальная помощь»). Финансирование государственными пенсионными фондами значитель9 ной части восстановительного лечения всегда было характерной чертой не9 мецкого здравоохранения. Восстановительное лечение, часто в стациона9 рах, принадлежащих пенсионным фондам, является средством предотвра9 тить инвалидность и нетрудоспособность; 39% расходов пенсионных фон9 дов на реабилитацию (1,8 млрд. евро) составляли медицинские услуги, а ос9 тальное — профессиональная реабилитация. Три других дополнительных источника финансирования — налоги, плат9 ные медицинские услуги и частное медицинское страхование. Согласно на9 циональной медицинской финансовой отчетности (табл. 9), в начале 19909х гг. платные медицинские услуги стали крупнейшим дополнительным источ9 ником финансирования. Налоги Налоги — один из второстепенных источников финансирования здравоохра9 нения; эти средства идут на различные цели. Закон о финансировании боль9 ниц от 1972 г. ввел в больницах общего профиля принцип двойного финанси9 рования: инвестиции финансируются из государственного (центрального и регионального) налогообложения, а эксплуатационные расходы покрывают9 ся больничными кассами или больными, которые лечатся частным порядком (за них могут платить частные страховые компании). Чтобы получить право на инвестиции, больницы должны значиться в больничных планах, которые разрабатывают отдельные федеральные земли, независимо от того, кому эти больницы принадлежат. С помощью такого механизма государственные больницы и владельцы частных коммерческих и некоммерческих больниц получают средства на капиталовложения до тех пор, пока эти капиталовложе9 ния соотносятся с больничным планом и пока доступны выделенные для этой цели деньги (см. раздел «Финансирование больниц»). Из налоговых поступлений финансируются исследования в университет9 ских клиниках и государственное образование для врачей, стоматологов, фармацевтов, медицинских сестер и других работников здравоохранения. Из того же источника финансируются бесплатные правительственные ме9 дицинские программы для военнослужащих, полиции, других государст9 венных служащих, молодежи, заключенных, иммигрантов9беженцев, а так9 же муниципальные программы по обслуживанию инвалидов. С 2004 г. все Германия 72 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения получатели социальных пособий, не имеющие другой страховки, и часть бе9 женцев должны вступать в одну из больничных касс, приобретая те же права и обязанности, что и остальные застрахованные. Муниципалитеты не пла9 тят за них взносы, но возмещают больничным кассам средства, затраченные на медицинскую помощь, оказанную этой категории населения. Ожидает9 ся, что после перехода от возмещения средств к предоставлению страхового пособия в натуральной форме и от цен частного сектора к ценам системы ГМС затраты муниципалитетов сократятся еще значительнее. Доля налогов в финансировании здравоохранения в последние десять лет уменьшилась (табл. 9). Это заметнее всего в области долговременного меди9 цинского ухода, что отражает сокращение расходов муниципальных бюдже9 тов после введения в этой сфере государственного страхования (см. раздел «Медико9социальная помощь»), но сократились и другие расходы, напри9 мер на инвестиции. Если исключить субсидии для деятелей культуры и расходы больничных касс фермеров на пенсионеров, то больничные кассы или фонды страхова9 ния на случай необходимости долговременного медицинского ухода (до 2004 г.) из налоговых поступлений не финансировались. Теперь больнич9 ным кассам из федерального бюджета выделяется твердая сумма на некото9 рые услуги, связанные с планированием семьи: пособия по беременности; пособия для родителей по уходу за больными детьми; искусственное опло9 дотворение; стерилизацию в целях контрацепции; контрацепцию в возрасте до 20 лет (только по предписанию врача). Чтобы компенсировать возросшие расходы, в 2005 г. должен быть в три этапа поднят налог на табачные изделия (почти на 1 евро за пачку). Перевод средств из федерального бюджета гаран9 тируется независимо от фактического использования данных услуг и факти9 ческого дохода от налога на табачные изделия (см. раздел «Реформы здраво9 охранения»). Платные медицинские услуги Доля платных медицинских услуг выросла с 10,7% от общих расходов на здравоохранение в 1992 г. до 12,2% в 2002 г. (табл. 9). Сюда входят частичная оплата услуг, покрываемых страховым полисом не полностью, и прямая оп9 лата услуг, в этот полис не входящих. В табл. 12 перечислены различные ти9 пы услуг и продуктов, за которые в системе ГМС в 1994—2004 гг. взималась доплата. Частичная оплата и сопутствующие механизмы освобождения от нее су9 ществуют в германском здравоохранении издавна, прежде всего это касает9 ся лекарственных средств: их частичная оплата была введена в 1923 г. и с тех пор существовала всегда [39]. Формальная частичная оплата существовала с 1977 г. вплоть до введения в 1989 г. системы базовых цен. В 1989—1992 гг. за лекарственные средства, охваченные системой базовых цен, доплата поми9 мо разницы между базовой и фактической ценой лекарственного средства не взималась. С 1993 г. к этой разнице нужно доплачивать определенную твердую сумму (табл. 12). Следует отметить, что из9за конкуренции внутри Германия Системы здравоохранения: время перемен 73 групп лекарственных средств и официального требования к врачам — сооб9 щать больным, что они должны платить разницу между стоимостью препа9 рата и базовой ценой, цена на лекарственные средства теперь очень редко превышает базовую. В 1993 г. величину доплаты связали с ценой самого ле9 карственного средства — с 2004 г. эта практика восстановлена. В 1994— 2003 гг. доплата зависела от величины упаковки, чтобы побудить больных требовать более крупные упаковки лекарственных средств (табл. 12). Это должно было заставить врачей прописывать более крупные упаковки лекар9 ственных средств, что означает снижение средней стоимости их дозы и об9 щую экономию средств на каждого больного. Общая сумма доплат за лекарственные средства в системе ГМС стабиль9 но росла с 1991 г. (0,6 млрд. евро) до 1998 г. (2,7 млрд. евро). Избранное в 1998 г. коалиционное правительство социал9демократов и «зеленых» сразу же после выборов снизило заданные ставки доплат. Через год сумма доплат за лекарственные средства снизилась до 2 млрд. евро, а в 2000—2002 гг. оста9 валась постоянной — 1,8 млрд. евро [40]. Более высокий уровень доплат за лекарственные средства с июля 1997 г. привел к тому, что 20% всех врачеб9 ных назначений и 4% объема продаж лекарственных средств на рынке сис9 темы ГМС были ниже потолка доплат — что на деле означает 100% доплаты. Доплаты за лекарственные средства увеличиваются с возрастом больного и для женщин выше, чем для мужчин [39]. В других областях уровень частичной оплаты в 19709х гг. снизился благо9 даря расширению набора услуг, но позже повысился снова. С 19809х гг. стали взимать сборы за пребывание в больнице, лечение в реабилитационных центрах и за перевозку санитарным транспортом. Этими мерами по боль9 шей части стремились переложить расходы с больничных касс на больных, а не уменьшить общий объем расходов. Например, больным говорили, что доплата при лечении в стационаре идет на оплату питания. Закон о реформе здравоохранения от 1989 г. отстаивал сохранение час9 тичной оплаты по двум причинам: чтобы увеличить доходы (снизив расходы на стоматологическую помощь, физиотерапию, транспортировку больных и обязав больных оплачивать стоимость лекарственных средств выше базо9 вой цены) и чтобы вознаградить «ответственное поведение» и правильное отношение к профилактике (уход за зубами) более низким уровнем доплат. Эти положения были частью полной перестройки системы частичной опла9 ты, что, в общем, повысило ее уровень. Зубные коронки и протезы были ис9 ключены из набора услуг для всех, кто родился позже 1978 г. Протезы боль9 ше не оплачивались больничными кассами напрямую: больные должны бы9 ли лечиться у частного стоматолога, а больничная касса возмещала им лишь фиксированную сумму. Вследствие этого зубное протезирование стало пер9 вой областью в немецкой системе ГМС, где появились «контракты» между больными и медицинскими учреждениями. По закону до 1999 г. была уста9 новлена предельная величина частного счета, но, по оценкам министерства, по меньшей мере треть стоматологов завышала цены. Поэтому в конце 1998 г. вернулись к старому порядку частичного страхования. Германия 74 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Германия Системы здравоохранения: время перемен 75 С 2004 г. вновь ожидается значительный рост уровня частичной оплаты и других платежей потребителей в системе ГМС, поскольку будет достигнута величина ожидаемой экономии, обусловленной Законом о модернизации системы ГМС (4% от нынешних расходов здравоохранения), который пре9 дусматривает увеличение уровня доплат или исключение определенных ус9 луг из страхового набора (например, очки, транспортировка при амбулатор9 ной помощи или безрецептурные средства). Уровень доплат увеличен и стандартизован: 10 евро за сутки пребывания в больнице и 5—10 евро за ус9 луги и продукты амбулаторного сектора. Кроме того, сбор в размере 10 евро взимается теперь за первое в квартале посещение врача (необязательно вра9 ча общей практики) или стоматолога, и в том случае, когда на протяжении того же квартала без направления посещают других врачей. Освобождение от частичной оплаты имеет в Германии давнюю традицию; от доплат освобождаются либо определенные группы населения, либо люди с низкими доходами, либо лица с требующими интенсивного лечения хро9 ническими заболеваниями. Обычно не взимаются доплаты с детей и подро9 стков до 18 лет (за исключением зубных протезов, лечения у ортодонта и са9 Германия 76 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения нитарной перевозки) и с беременных. Согласно исследованиям с примене9 нием различной методологии, процент тех, кто полностью освобожден от частичной оплаты, между 1993 и 2000 г. утроился: с 10 до 30% населения. В 2001 г. от частичной оплаты было освобождено 47% врачебных назначе9 ний [39]. С 2004 г. полное освобождение от доплат по бедности или иным причинам отменено и ужесточены условия частичного освобождения. По новому опре9 делению, застрахованные в системе ГМС имеют право на освобождение от сборов с потребителя за услуги, покрываемые государственным страховани9 ем, если более 2% суммарного годового дохода семьи потрачено на медицин9 ские доплаты или 1% дохода семьи страдающего серьезным хроническим за9 болеванием. Хроническое заболевание — это заболевание, которое лечили по крайней мере раз в квартал и которое связано хотя бы с одной из следующих дополнительных характеристик: • необходимость долговременного медицинского ухода II или III класса; • тяжелая инвалидность, составляющая 60%, либо нетрудоспособность, со9 ставляющая 60%; • справка от лечащего врача, что без непрерывного лечения — не менее од9 ного в квартал посещения врача по поводу данного заболевания — оно приведет к опасному для жизни обострению, снизит продолжительность жизни или долговременно ухудшит ее качество. В марте 2004 г. министр здравоохранения одобрил данное определение хронического заболевания, после того как первый вариант Общей феде9 ральной комиссии был отвергнут как слишком жесткий (он требовал по крайней мере двух госпитализаций в предшествующие два года, или восьми посещений врача за год, или 70% инвалидности либо нетрудоспособности). Число людей, предположительно охваченных этими правилами, оценить трудно. Следующие группы, вероятно, значительно перекрываются: около 1,5 млн. чел. в 2001 г. получали долговременный медицинский уход II или III класса, около 3 млн. (из общего числа 6,7 млн. чел.) имели тяжелую инва9 лидность, составляющую 60% [3]. Примерно половина из 1,8 млн. чел. в 2003 г. из9за своей нетрудоспособности получали государственные пенсии по инвалидности [4]. К сентябрю 2004 г. от частичной оплаты медицинских услуг было освобождено примерно 3,1 млн. чел. Освобождение от частичной оплаты не распространяется на услуги, не входящие в систему ГМС, или на доплаты за лекарственные средства в сис9 теме базовых цен. Помимо освобождения от частичной оплаты в системе ГМС потребителю предоставляется скидка с подоходного налога, если пла9 тежи медицинского характера превышают 600 евро в год либо определен9 ный процент годового совокупного дохода семьи. Частное медицинское страхование Частное медицинское страхование (ЧМС) в Германии имеет две стороны: оно полностью охватывает часть населения, а также предлагает дополни9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 77 тельное страхование для клиентов системы ГМС. Между 1975 и 2002 г. число тех, кто имеет полностью частную страховку, выросло с 4,2 до 7,7 млн., что составляет соответственно 6,9% и 9,3% населения [41, 42]. Оба вида страхо9 вания предлагают 50 частных компаний, объединенных в Ассоциацию ком9 паний частного медицинского страхования. Кроме того, есть еще 45 совсем мелких страховых компаний, обычно местных. По величине оборота средств полное страхование в четыре раза превышает дополнительное. Те, кто имеет полностью частную страховку, делятся на три основные группы: • работающие и ушедшие на пенсию государственные служащие (учителя, университетские преподаватели, служащие министерств и т. п.), которые фактически исключены из системы ГМС, поскольку правительство опла9 чивает им по меньшей мере 50% счетов от частных страховых компаний и покупает частный страховой полис на остальную медицинскую помощь; • мелкие частные предприниматели, не охваченные системой ГМС, если только не входили в нее ранее (кроме тех, кто подлежит обязательному страхованию в системе ГМС, например фермеров); • наемные работники, которые вышли из системы ГМС, когда их доход превысил установленный предел. Те, чьи заработки первоначально были ниже этого предела, но затем превысили его в результате повышения за9 работной платы, могут добровольно остаться в системе ГМС, если застра9 хованы в ней на протяжении 12 месяцев или же 24 месяцев из последних 60. Те, чей профессиональный доход превышает предел с самого начала их первой оплачиваемой деятельности — или в первые два месяца после возвращения из9за границы, — могут по желанию застраховаться в систе9 ме ГМС, если подадут заявку в течение трех месяцев. Это не относится к государственным служащим и военным. Наемные работники, которые вышли из системы ГМС, но вновь стали удовлетворять ее критериям вследствие повышения предельного дохода или снижения своей заработной платы, могут быть освобождены от обязатель9 ного страхования, если покинули систему ГМС 5 лет назад. С 2000 г. это от9 носится только к людям моложе 55 лет; люди старше 55 лет продолжают пользоваться добровольным страхованием вне зависимости от того, на9 сколько низок их доход. Частные страховые компании по закону обязаны откладывать часть средств из страховых взносов молодых застрахованных на их старость (в то время как система ГМС финансируется по принципу оплаты расходов из те9 кущих доходов, частное страхование — по принципу покрытия капитала). Поскольку страховая сумма растет с возрастом застрахованного, а люди с частным страховым полисом в систему ГМС в обычных обстоятельствах пе9 реходить не могут, частные компании обязаны предлагать страховой полис с тем же набором услуг, что и в системе ГМС, по страховой сумме, которая не превышает средний максимальный страховой взнос в больничных кассах. Те, кто имеет частный страховой полис непрерывно на протяжении по меньшей мере 10 лет и кому не менее 65 лет, могут избрать так называемый «стандартный тариф» (2000 г.), гарантирующий, что страховые суммы не превысят максимальный средний взнос в системе ГМС. Регулирующие по9 Германия 78 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения ложения, касающиеся этого тарифа, предусматривают, что услуги и цены соответствуют государственным. Кроме того, в 2004 г. частные компании объявили о добровольном введении нового базового тарифа, который также обеспечивает доступ ко всем услугам системы ГМС без предварительного медицинского обследования. Люди с полной частной страховкой обычно обслуживаются так же или лучше, чем клиенты системы ГМС. Это, однако, зависит от выбранного по9 лиса; например, он может не покрывать стоматологическую помощь. На рынке частного медицинского страхования страховые суммы зависят от возраста, пола и перенесенных заболеваний на момент подписания полиса. В отличие от системы ГМС, за супругов и детей взносы платятся отдельно, поэтому частное страхование особенно привлекательно для одиноких лю9 дей или семей, где работают оба супруга. Врачи, стоматологи и фармацевты могут выйти из системы ГМС и приобрести взамен частный полис, пока учатся в институте или в первые годы после его окончания, даже если их до9 ход не превышает установленный предел [42]. С 1999 по 2000 г. число частных страховых полисов выросло на 240 тыс. и еще на столько же — в 2001 г. Это, вероятно, связано с ростом взносов в системе ГМС, благодаря чему здоровым молодым людям, не имеющим се9 мьи, стало выгодно перейти в ЧМС. Это побудило новое правительство примерно на 13% увеличить предел, дающий возможность покинуть систе9 му ГМС (с 3375 до 3825 евро в месяц с 2003 г.). Полисы с высокой франши9 зой, а также полисы, из которых исключены определенные услуги, напри9 мер стоматологическая помощь, покупают главным образом мелкие пред9 приниматели, поскольку для наемных работников 50% их частных страхо9 вых сумм платят работодатели вплоть до максимума, равного 241,5 евро в месяц (на 2003 г.). С 1989 по 2001 г. общая сумма взносов в ЧМС возросла с 8,7 до 21,7 млрд. евро [43]. В отличие от застрахованных в системе ГМС, владельцы частного стра9 хового полиса, как правило, непосредственно оплачивают медицинскую помощь, а страховая компания возмещает им расходы. Федеральное Ми9 нистерство здравоохранения выпускает прейскурант на частные медицин9 ские услуги, но врачи обычно запрашивают в 1,7—2,3 раза больше (это максимум того, что платит государство и большинство частных компаний за технические и личные услуги соответственно) или даже более. Реальная оплата по объему оказанных услуг в частном страховании привела к росту затрат, в среднем значительно превышающему рост затрат в системе ГМС (табл. 13). Вторым рынком для частных страховых компаний является дополнитель9 ное страхование, например оплачивающее дополнительные удобства — ска9 жем, больничные палаты с дополнительной кроватью или лечение руково9 дителем отделения. Поскольку больничным кассам предлагать такие услуги запрещено, приходится покупать частный полис. По данным микроперепи9 си, число тех, кто имеет дополнительное ЧМС, оценивается примерно в 7,5 млн. чел. (9% населения; сюда не входит частное страхование при поезд9 ках). Оно выросло с 5,3 млн. в 1991 г. до 7,6 млн. чел. в 1998 г. [42]. Германия Системы здравоохранения: время перемен 79 Третий рынок — дополнительное медицинское страхование, покрываю9 щее доплаты за услуги, которые не полностью оплачиваются основным страховщиком клиента: хотя изначально в системе этого не было, с 1996 г. число таких застрахованных значительно возросло благодаря введению но9 вого сектора страхования, обеспечивающего зубное протезирование, ис9 ключенное из системы ГМС для тех, кто родился после 1978 г. В 1999 г. про9 тезирование снова вошло в систему ГМС. Приблизительно по 4,5 млн. по9 лисов куплено для обеспечения дополнительных больничных и амбулатор9 ных услуг. Оба вида полисов есть у 6% застрахованных в системе ГМС. Рас9 цвет полисов второго типа пришелся на 1997—1998 гг. благодаря ограниче9 ниям на стоматологическую помощь в основном наборе услуг. После того как в 1999 г. эти услуги снова были включены в пакет системы ГМС, число детей с дополнительной страховкой снизилось с 2,2 млн. в 1998 г. до 1,4 млн. в 1999 г. Примерно 900 тыс. застрахованных в системе ГМС (1,3%) имели до9 полнительную страховку на случай потери дохода, что ценно для застрахо9 ванных в системе ГМС мелких предпринимателей, доход которых значи9 тельно превышает пороговый (по которому рассчитывается пособие по бо9 лезни). Последний вид страхования приносит частным компаниям 13% до9 ходов. После 2003 г. многие дополнительные полисы предлагают среди прочих услуг льготные тарифы на частичную оплату лечения, пребывания в больни9 це, приобретение медицинских приспособлений. На частичную оплату ле9 карственных средств подобные скидки предлагаются все реже и реже. Германия 80 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Затраты на здравоохранение Общие и государственные расходы Германия продолжает тратить на здравоохранение значительную часть сво9 его богатства, в 2002 г., согласно национальной статистике, было потрачено 2840 евро на человека [44]. Общие расходы здравоохранения составили 234 млрд. евро — 11,1% валового внутреннего продукта (ВВП). ОЭСР и ВОЗ приводят чуть более низкие цифры: 2789 евро, 230 млрд. евро и 10,9% соот9 ветственно [2]. В сравнении с другими странами здравоохранение в Герма9 нии обходится дорого, как относительно ВВП (рис. 5, 6), так и в абсолютных цифрах (рис. 7). В 2002 г. Германия занимала шестое место среди стран ОЭСР по расходам на душу населения и третье по доле ВВП, которая трати9 лась на здравоохранение. С 1992 по 2001 г. расходы на здравоохранение выросли с 9,9% ВВП до 10,8%. Однако их реальный ежегодный прирост (2,2%) в этот период был ниже, чем средний по странам ОЭСР (3,2%). Общий рост оценивается по9разному в зависимости от различных коэффициентов пересчета, ни один из них не предназначен специально для системы здравоохранения в целом. Германия Системы здравоохранения: время перемен 81 8 9 10 11 12 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Франция Норвегия В среднем по ЕС"15 Германия Швейцария Нидерланды Соединенное Королевство Германия 82 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 0,8 1,9 1,9 2,4 2,9 3,4 3,5 3,6 4,2 4,7 5,1 1,9 3,5 4,2 4,5 4,7 4,9 5,5 5,7 5,8 6,1 6,1 6,6 7,4 7,6 7,8 8,2 9 9,7 6,2 7,3 7,3 7,6 7,7 7,7 8,5 8,7 8,8 8,8 9,1 9,1 9,2 9,3 9,5 9,7 9,9 10,9 11,2 2,9 6,5 9 0 5 10 15 Западная Европа Швейцария Германия Исландия Франция Греция Португалия Швеция Нидерланды Бельгия В среднем по ЕС"15 Дания Израиль Норвегия Италия Соединенное Королевство Австрия Испания Ирландия Финляндия Люксембург Центральная и ЮгоВосточная Европа Мальта Хорватия (1994) Словения (2001) Венгрия Сербия и Черногория (2000) Чешская Республика Турция (2000) В среднем по ЕС"10 Польша Кипр (2001) Литва Словакия Эстония Латвия Болгария (1994) Македония (2000) Румыния Босния и Герцеговина (1991) Албания (2000) СНГ Грузия (2000) Беларусь Армения (1993) Республика Молдова Туркмения (1996) Украина В среднем по 12 странам СНГ Российская Федерация (2000) Узбекистан Кыргызстан Казахстан Азербайджан % от ВВП Германия Системы здравоохранения: время перемен 83 4,9 5,5 5,7 5,8 6,1 6,1 6,2 7,3 7,3 7,4 7,6 7,7 7,7 7,8 8,2 8,5 8,8 9,1 9,1 9,2 9,3 9,5 9,7 9,7 9 10.9 0 4 8 12 Германия Франция Мальта Греция Португалия Швеция Нидерланды Бельгия В среднем по ЕС"25 Дания Италия Словения (2001) Венгрия Соединенное Королевство Австрия Испания Чешская Республика Ирландия Финляндия Люксембург Польша Кипр (2001) Литва Словакия Эстония Латвия % от ВВП Германия 84 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 351 358 387 446 491 559 654 698 1079 1118 1174 1293 1405 1623 1646 1702 1814 1943 2160 2166 2220 2367 2515 2517 2580 2643 2736 2807 2817 3065 3083 3445 12 25 49 62 63 64 86 107 136 148 183 243 67 214 229 245 0 1000 2000 3000 4000 Западная Европа Швейцария Норвегия Люксембург Германия Исландия Франция Нидерланды Дания Швеция Бельгия Ирландия В среднем по ЕС"15 Австрия Италия Соединенное Королевство Финляндия Греция Португалия Испания Израиль (2001) Центральная и ЮгоВосточная Европа Словения (2001) Кипр (2001) Мальта (2001) Чешская Республика Венгрия В среднем по ЕС"10 (2001) Словакия Польша Эстония (2001) Литва(2001) Латвия (2001) Турция (2000) Хорватия (1994) Румыния (2001) Македония (2000) Болгария (1994) Албания (2000) СНГ Беларусь (2001) Российская Федерация (2000) В среднем по 12 странам СНГ (2001) Украина (2001) Грузия (2000) Казахстан (2001) Армения (1993) Узбекистан (2001) Кыргызстан (2001) Республика Молдова (2001) Туркмения (1994) Азербайджан (2001) Таджикистан (1998) Паритеты покупательной способности доллара США Германия Системы здравоохранения: время перемен 85 1814 1943 2367 2515 2517 2580 2643 2736 2817 2220 2166 2160 2128 1702 1646 1405 1293 1174 1118 1079 698 654 559 491 387 3065 0 1000 2000 3000 4000 Люксембург Германия Франция Нидерланды Дания Швеция Бельгия Ирландия Австрия Италия Соединенное Королевство В среднем по ЕС"25 Финляндия Греция Португалия Испания Словения (2001) Кипр (2001) Мальта (2001) Чешская Республика Венгрия Словакия Польша Эстония (2001) Литва (2001) Латвия (2001) Паритеты покупательной способности доллара США Германия 86 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 72,4 73,3 91,4 93,9 100 100 100 100 57,9 63,3 68 69,9 70,5 71,2 71,4 75,2 75,6 75,7 76 78,5 83,1 83,4 85,3 85,4 85,3 52,9 84 8,2 89, 9 92 94,1 95, 7 96, 8 33, 4 62, 9 69, 1 70, 2 71, 7 76,3 82,6 86,7 89,1 0 25 50 75 100 Западная Европа Люксембург Норвегия Швеция Исландия Соединенное Королевство Дания Германия Франция Финляндия Италия Ирландия Испания Бельгия Португалия Австрия Израиль Нидерланды (2001) Швейцария Греция Центральная и ЮгоВосточная Европа Румыния (2001) Хорватия (1996) Болгария (1994) Босния и Герцеговина (1991) Македония (2000) Чешская Республика Словакия Словения (2001) Албания Эстония Латвия Польша Литва Венгрия Мальта Турция (2000) Кипр (2001) Кыргызстан (1992) Казахстан (1998) Беларусь (1997) Украина (1995) Республика Молдова Грузия (2000) % СНГ Германия Системы здравоохранения: время перемен 87 75,2 75,6 83,1 83,4 85,3 85,4 86,7 89,1 91,4 33,4 52,9 63,3 69,1 69,9 70,2 70,5 71,2 71,4 71,7 72,4 73,3 75,7 76 76,3 78,5 0 25 50 75 100 Чешская Республика Словакия Словения (2001) Люксембург Швеция Соединенное Королевство Дания Германия Эстония Франция Финляндия Италия Ирландия Латвия Польша Литва Испания Бельгия Португалия Венгрия Австрия Мальта Нидерланды (2001) Греция Кипр (2001) % В то время как номинальный рост общих расходов в 1992—2001 гг. составил 38,5%, реальный рост равнялся 20% при использовании в подсчетах дефля9 тора ВВП, 15% — при использовании индекса потребительских цен и 12% — при использовании коэффициента цен на медицинские услуги. Последние два коэффициента отражают частные расходы на товары медицинского ха9 рактера, но не цены в государственном секторе. Часть расходов здравоохранения, приходящаяся на государство, включая правительственное финансирование и разные виды социального страхова9 ния, за последние десять лет немного сократилась (табл. 9, 14) несмотря на введение новых услуг в рамках государственного страхования долговремен9 ного ухода. Это отражает относительное увеличение доли частного финан9 сирования и снижение доли налогов. Немецкие статистические данные (табл. 9) стабильно ниже данных ОЭСР и ВОЗ примерно на 3,5% (табл. 14, рис. 8). По разным источникам, Германия занимает среднее (табл. 9) или Германия 88 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения достаточно высокое (табл. 14, рис. 8) место по доле государственных средств в финансировании здравоохранения. Государственные расходы на здравоохранение, выраженные как доля ВВП, сильнее всего росли в 19709х гг. и в начале 19909х гг. С 1995 г. они постоянны и составляют примерно 8,5% от ВВП (табл. 14) — наивысший показатель из всех стран ОЭСР. Структура затрат на здравоохранение Распределение ресурсов внутри общего бюджета здравоохранения в 1992— 2002 гг. выявляет некоторые отчетливые тенденции (табл. 15). Общие номи9 нальные расходы возросли на 39%, при этом затраты на товары медицин9 ского характера — на 41%, а на медицинские услуги — на 30%. В последней категории наибольший рост (121%) пришелся на сестринский уход — след9 ствие введения в 1993 г. государственного страхования на случай необходи9 мости долговременного медицинского ухода (см. раздел «Медико9социаль9 ная помощь»). Расходы системы ГМС росли примерно с той же скоростью, что и ВВП, но в 1996 и 2002 гг. опережали его. Из табл. 15 видно, что вслед за ростом в начале 19909х гг. расходы системы ГМС на амбулаторную помощь (с 1997 г.) и стационарное лечение в больницах общего профиля (с 1998 г.) даже снизи9 лись. В сравнении с другими странами затраты на лечение в больницах об9 щего профиля низки благодаря тому, что хорошо развита система амбула9 торной помощи, где представлены почти все медицинские специально9 сти [45]. По контрасту с этими хорошо контролируемыми секторами медицинских услуг рост затрат системы ГМС на лекарственные средства опережал сред9 ний, то же относится к небольшим статьям расходов, таким, как спасатель9 ные службы или административные расходы. Административные расходы в государственном и частном секторе значительно отличаются. В 2002 г. рас9 ходы на управление и маркетинг в больничных кассах составляли 6,1% рас9 ходов, а в частных страховых компаниях — 16,7% [42]. В восточной части страны расходы на душу населения росли гораздо бы9 стрее, чем в западной, но все еще не достигли западного уровня, особенно в области медицинских услуг (исключая неотложную помощь и уход на дому). Фармацевтические же расходы, наоборот, даже выше, чем на западе, отчас9 ти из9за того, что здесь хуже здоровье населения, а отчасти из9за менее взве9 шенного назначения лекарственных средств [18]. Германия Системы здравоохранения: время перемен 89 Германия 90 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Медицинское обслуживание В ажнейшая черта немецкого здравоохранения — четкая граница между (1) общественным здравоохранением, (2) первичной и специализиро9 ванной амбулаторной помощью и (3) стационарной помощью. Соот9 ветственно построена данная глава. В отдельных разделах рассматриваются неотложная помощь, амбулаторное обслуживание на базе больниц, одно9 дневная хирургия и комплексная помощь. Общественное здравоохранение Конкретные задачи органов общественного здравоохранения и учрежде9 ния, которые за это отвечают, в разных федеральных землях разные, но, как правило, сюда относится деятельность, связанная как с суверенными права9 ми, так и с обслуживанием отдельных групп населения, в том числе: • эпидемиологический надзор; • составление отчетов о показателях здоровья; • надзор за больницами, учреждениями амбулаторной хирургии и амбула9 торными практиками врачей и работников других лечебных профессий; • наблюдение за коммерческой деятельностью, касающейся продуктов пи9 тания, лекарственных средств и наркотических веществ; • наблюдение за определенными областями гигиены окружающей среды; • диспансеризации школьников и некоторых других групп населения; • диагностика и — в исключительных случаях — лечение больных некото9 рыми инфекционными заболеваниями, включая заболевания, передавае9 мые половым путем, и туберкулез; • психиатрическая помощь по месту жительства; • санитарное просвещение и пропаганда здорового образа жизни; • сотрудничество с другими государственными организациями и их кон9 сультирование. Этой деятельностью в Германии заняты примерно 350 санитарно9эпиде9 миологических станций, сильно различающихся по своим размерам, струк9 туре и задачам. В 2000 г. деятельностью 78 из них руководили федеральные земли (в Баварии и Гамбурге), а оставшимися 274 в других 14 землях — муни9 ципалитеты. Германия В первые десятилетия существования ФРГ федеральное правительство неоднократно пыталось распространить свое влияние на сектор обществен9 ного здравоохранения, чему федеральные земли сопротивлялись. Первона9 чально службы общественного здравоохранения ведали иммунизацией, массовыми обследованиями для выявления туберкулеза и других заболева9 ний, а также санитарным просвещением и распространяли санитарно9ги9 гиенические рекомендации. Однако с 19709х гг. на многие индивидуальные профилактические услуги были распространены положения социального кодекса, и их передали частнопрактикующим врачам. До 1970 г. набор услуг больничных касс включал только ведение беременности. С 1971 г. туда во9 шло онкологическое обследование женщин старше 20 лет и мужчин старше 45 лет. Тогда же ввели регулярные диспансеризации для детей моложе четы9 рех лет (в 1989 г. это было распространено на детей моложе шести лет, а в 1997 г. — на подростков). В том же 1989 г. в набор страховых услуг системы ГМС вошли групповые профилактические стоматологические осмотры для детей моложе 12 лет и индивидуальные осмотры для детей и молодых людей от 12 до 20 лет; в 1993 г. индивидуальные осмотры распространили на детей и подростков в возрасте от 6 до 20 лет. В 1989 г. были введены регулярные про9 филактические обследования застрахованных старше 35 лет для выявления сердечно9сосудистых заболеваний, заболеваний почек и диабета. В 1989 г. укрепление здоровья населения стало одной из обязанностей больничных касс, в 1996 г. это положение было отменено, а в 2000 г. в изме9 ненном виде введено снова. В 2003 г. программа ГМС по выявлению онко9 логических заболеваний (рак шейки матки и наружных половых органов, молочной железы, кожи, толстой и прямой кишки) была расширена за счет добавления двукратной колоноскопии (в возрасте 55 и 65 лет), как альтерна9 тивы анализу кала, и маммографии для женщин 50—69 лет. По закону проводить профилактические осмотры с целью выявления различных заболеваний должны частнопрактикующие врачи в рамках ре9 гионального бюджета. В отношении других услуг они могут договариваться с больничными кассами о размере гонорара. Таким образом, профилактиче9 ские услуги сейчас регулируются так же, как и лечебные, а это означает, что точное определение «профилактических услуг» является объектом соглаше9 ний между больничными кассами и ассоциациями врачей. Нынешние по9 становления Общей федеральной комиссии, касающиеся профилактиче9 ского обслуживания, включают клинические и лабораторные услуги по об9 следованию больных и информирование больных о результатах и прогнозе, а санитарному просвещению все еще уделяется мало внимания как в отно9 шении оплаты, так и в информационном отношении. Вследствие того что иммунизацией вместо санитарно9эпидемиологиче9 ских служб стали заниматься частнопрактикующие врачи, ее уровень по ме9 ждународным стандартам довольно низок (рис. 9). Хотя количество вакци9 нированных детей в последние годы выросло (табл. 2), оно все еще ма9 ло [46, 47]. В 1999—2001 гг. охват иммунизацией против столбняка при по9 ступлении в школу составлял в среднем 97%, против коклюша — 74% и про9 тив гепатита B — 37%. Иммунизация производится сравнительно поздно; Германия 92 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Германия Системы здравоохранения: время перемен 93 75 93 93 95 95 96 96 97 99 99 99 100 75 78 79 80 82 83 84 85 86 91 91 91 93 95 96 96 96 97 97 98 98 90 87 86 84 100 100 99 99 99 98 98 98 97 96 94 80 88 98 91 60 80 100 Западная Европа Андорра (2002) Польша Испания Финляндия Португалия Нидерланды (2002) Дания Израиль (2002) Исландия Германия Люксембург Сан"Марино Швеция (2002) Греция (2002) Франция Монако (2002) Норвегия Италия Швейцария Соединенное Королевство Австрия (2002) Ирландия Бельгия (2002) Центральная и ЮгоВосточная Европа Венгрия Чешская Республика Словакия Латвия Литва Румыния Македония Болгария Эстония Хорватия Словения (2002) Мальта Албания Сербия и Черногория Кипр Босния и Герцеговина Турция СНГ Кыргызстан Казахстан Украина Узбекистан Беларусь Таджикистан Азербайджан Российская Федерация (2002) Туркмения Республика Молдова Армения Грузия % рекомендованную ревакцинацию против свинки, кори и краснухи получа9 ют менее четверти детей. Кроме того, лишь треть населения старше 69 лет делала рекомендуемую прививку против гриппа [47]. После принятия в 2000 г. Закона о защите от инфекций при поступлении в школу выясняют, против каких инфекций вакцинирован ребенок, однако врачи санитарно9 эпидемиологической службы, производящие проверку, не обязаны прово9 дить вакцинацию. Германия 94 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 93 95 97 98 98 99 99 99 100 97 96 96 96 91 91 91 90 88 86 86 83 80 79 78 75 60 80 100 Венгрия Чешская Республика Словакия Латвия Литва Польша Испания Финляндия Португалия Нидерланды (2002) Дания Эстония Словения (2002) Германия Люксембург Швеция (2002) Мальта Греция (2002) Кипр Франция Италия Соединенное Королевство Австрия (2002) Ирландия Бельгия (2002) % После того как многие задачи по профилактике и санитарному просве9 щению перешли от служб общественного здравоохранения к другим орга9 нам, эти службы значительно сократились и стали менее заметны. Число врачей, работающих в общественном здравоохранении, упало с 4900 в 1970 г. (только западная часть Германии) до 3300 в 1996 г. и около 3000 в 2002 г. По9 мимо врачей крупнейшими профессиональными группами в санитарно9 эпидемиологических службах в 2002 г. были социальные работники (2000) и помощники врачей либо стоматологов (2000), а за ними — административ9 ный персонал, инспектора по охране здоровья и стоматологи [4]. В 1992— 2002 гг. общие расходы на санитарно9эпидемиологические службы в номи9 нальном выражении практически не менялись и, таким образом, реально снижались. В 2002 г. они составили 2 млрд. евро, или 0,09% ВВП, в сравне9 нии с 1,9 млрд. евро и 0,12% ВВП в 1992 г. С 2000 г. деятельность санитарно9эпидемиологических служб по контролю инфекционных заболеваний была реорганизована в соответствии с давно го9 товившимся Законом о защите от инфекций. Надзор был упрощен и в значи9 тельной степени отдан в ведение Федерального Института инфекционных и неинфекционных заболеваний (Институт Роберта Коха), задача которого — оценивать эпидемиологическую обстановку и оповещать население об ин9 фекционных заболеваниях, а также сотрудничать с европейскими организа9 циями сходного профиля. Санитарно9эпидемиологические станции контро9 лируют соблюдение гигиенических стандартов в больницах, амбулаториях частнопрактикующих врачей, приемных стоматологов и других работников здравоохранения. Больницы и учреждения амбулаторной хирургии теперь обязаны сообщать о больничных инфекциях и выявлении полирезистентных микроорганизмов, принимать меры по улучшению ситуации согласно полу9 ченным рекомендациям. Институт Роберта Коха собирает эти данные в рам9 ках анонимного анализа показателей, публикует сводные отчеты и рассылает их обратно по конкретным учреждениям (см. раздел «Структура здравоохра9 нения»). В соответствии с Законом о защите от инфекций не только больницы, но и все объекты, предусматривающие совместное пребывание людей, вклю9 чая интернаты, школы и тюрьмы, должны иметь санитарно9гигиенические планы и подлежат надзору санитарно9эпидемиологических станций. При поселении в дома для престарелых, приюты для бездомных или беженцев необходимо представить справку о состоянии здоровья и в числе прочего — рентгенограмму. Хорошо зарекомендовавшие себя на практике добровольно поддержи9 ваемые просветительские стандарты, разработанные для СПИДа, распро9 странены на все заболевания, передаваемые половым путем, а существовав9 шие ранее более жесткие положения отменены. Санитарно9эпидемиологи9 ческие станции должны усилить деятельность по санитарному просвеще9 нию, а в определенных случаях обеспечить диагностику и лечение, напри9 мер больных туберкулезом, которые отказываются лечиться. Некоторые из государственных санитарно9эпидемиологических станций начали проводить конференции, привлекая широкие слои медицинских ра9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 95 ботников, страховых организаций и групп самопомощи; там совместно вы9 рабатывается стратегия в области общественного здравоохранения и дости9 гается лучшая координация профилактической деятельности. В земле Се9 верный Рейн9Вестфалия такие конференции закреплены законом. Кое9где санитарно9эпидемиологические станции проводят также совещания на му9 ниципальном уровне. На федеральном же уровне для укрепления сотрудничества между служ9 бами общественного здравоохранения, врачами, руководителями здраво9 охранения и иными заинтересованными сторонами в июле 2002 г. был ос9 нован Германский форум по профилактике и охране здоровья. Он был соз9 дан благодаря законодательной инициативе 2000 г. с целью разработки стратегии здравоохранения и способов укрепления профилактики путем дискуссий за круглым столом. В составе форума — 41 организация; дея9 тельность которых направлена на активное укрепление профилактики и пропаганду здорового образа жизни, внедрение широкого спектра про9 грамм по профилактике и санитарному просвещению и создание стабиль9 ных организационных структур, способных к самофинансированию. Важ9 нейшие области деятельности форума: охрана здоровья в детских садах, школах и на рабочих местах, профилактика для пожилых и комплексная программа профилактики сердечно9сосудистых заболеваний (см. раздел «Реформы здравоохранения»). Первичная и специализированная амбулаторная помощь Амбулаторная помощь в основном является частной и коммерческой; ее оказывают врачи, стоматологи, фармацевты, физиотерапевты, логопеды и дефектологи, специалисты по трудотерапии, ортопеды и технические ра9 ботники (см. раздел «Медицинские кадры»). Краткосрочный и долговре9 менный уход обеспечиваются на коммерческой или некоммерческой осно9 ве с привлечением среднего и младшего медицинского персонала, работни9 ков по уходу за престарелыми, социальных работников и административно9 го персонала (см. раздел «Медико9социальная помощь»). Больные могут свободно выбирать врачей, психотерапевтов (с 1999 г.), стоматологов, фармацевтов и специалистов по сестринскому уходу. Они мо9 гут выбирать также других медицинских работников, хотя выбранные услу9 ги оплачиваются только при наличии направления от врача. Семейные вра9 чи (около половины врачей, работающих в амбулаторном секторе) в Герма9 нии не регулируют доступ к специалистам, хотя их возможности в этой сфе9 ре в последние годы расширились. В 2003 г. из 304 100 действующих врачей 132 400 работали в сфере амбула9 торной помощи. Из них лишь незначительная часть (6600 чел.) обслуживала только частных пациентов; 117 600 работали в системе ГМС (табл. 16), а 8200 — на окладе. Большинство врачей работают поодиночке; лишь около 25% делят практику с другими врачами. Врачи сами оплачивают помещение Германия 96 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Германия Системы здравоохранения: время перемен 97 и оборудование и сами же платят персоналу. Амортизация покрывается за счет возмещения от больничных касс, частных страховых компаний и в не9 значительной (но все возрастающей) степени — прямыми платежами боль9 ных. В восточной части страны также преобладают одиночные практики, хотя во времена ГДР до 1989 г. амбулаторную помощь оказывали в основном го9 сударственные поликлиники, диспансеры по месту жительства и амбулато9 рии на предприятиях. В ходе внедрения в восточных землях организацион9 ных форм здравоохранения бывшей ФРГ после воссоединения Германии эти учреждения быстро уступили место одиночным частным практикам. После воссоединения на востоке сохранились лишь единичные поликлини9 ки, да и те существовали на льготных условиях (см. раздел «Историческая справка»). Начиная с 2004 г. снова появилась междисциплинарная помощь на базе «медицинских центров» — ими могут владеть компании либо само9 стоятельно работающие профессионалы, но возглавлять их обязательно дол9 жен врач, и они обязаны как члены региональных врачебных ассоциаций соблюдать соответствующие нормативы. В амбулаторной помощи заняты врачи практически всех специально9 стей; наиболее распространенные из них перечислены в табл. 16, вместе с динамикой численности врачей с 1990 г. В таблице приведена также инфор9 мация, касающаяся двух моментов, связывающих между собой амбулатор9 ную и стационарную помощь. Во9первых, 5% всех частнопрактикующих врачей имеют право лечить больных в больнице. Это касается главным об9 разом узких хирургических специальностей, когда случаев на больницу так мало, что приходящего 1—2 раза в неделю хирурга достаточно. Остальные врачи для стационарного лечения направляют своих больных в больницы, а после выписки принимают обратно (к примеру, ведением больного после операции обычно занимаются частные практики). Во9вторых, кроме част9 нопрактикующих врачей есть еще примерно 11 тыс. врачей, которые имеют право лечить амбулаторных больных. Это — главным образом руководители больничных отделений, которые могут оказывать определенные виды по9 мощи и лечить больных в определенное время (когда амбулатории закры9 ты). В 2002 г. в общей сложности 8% всех врачей в больницах имели право оказывать амбулаторную помощь клиентам системы ГМС. В среднем на од9 ну больницу общего профиля приходились более одного терапевта и почти один хирург с правом оказывать амбулаторную помощь. Они составляли 0,9% от врачей амбулаторного сектора системы ГМС. Если оценивать объем деятельности по величине оплаты, то на них сейчас приходится примерно 2% всей амбулаторной помощи (и еще около 5% — на амбулаторные отделе9 ния университетских клиник). Семейные врачи и специалисты В немецком здравоохранении доступ к врачу никогда не регулировался; больные могут свободно выбирать любого врача, работающего при боль9 ничной кассе. В соответствии с социальным кодексом (§ 76 пятой книги) Германия 98 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения клиенты больничной кассы не могут сменить выбранного семейного врача до окончания квартала и расчета величины оплаты оказанных им услуг. По9 скольку нет механизма, поддерживающего или контролирующего такую «самостоятельную» систему регулирования доступа, больные часто обраща9 ются к специалистам напрямую. Несмотря на усилия федерального правительства повысить статус семей9 ной медицины в амбулаторной помощи, число специалистов в последние десятилетия росло быстрее, чем число врачей общей практики, так что доля врачей общей практики в 2002 г. составляла менее 35% всех частнопракти9 кующих врачей. Поскольку дипломированные терапевты и педиатры в сис9 теме ГМС могут выбирать, будут ли работать в качестве семейных врачей (Hausдrzte) или специалистов (Fachдrzte) (§ 73 пятой книги социального ко9 декса), в последние годы число специалистов по сравнению с семейными врачами в системе ГМС выросло. Это относится также к терапевтам или пе9 диатрам, открывающим новую практику. Семейным врачам и специалистам платят по разным схемам и из разных фондов, а с 2005 г. они по9разному представлены в правлении и в собрании региональных врачебных ассоциа9 ций (см. раздел «Заработная плата врачей»). Из 116 065 врачей в системе ГМС в 2002 г. 58 884 работали как семейные врачи (51%), а 57 221 в качестве специалистов (49%) (табл. 16). Среди семей9 ных врачей • 31 758 имели специальность «общая практика» (врачи с дипломом по спе9 циальности «общая практика»); • 11 303 работали как врачи общей практики (врачи без диплома по ка9 кой9либо специальности, работающие в области семейной медицины); • 10 336 терапевтов (специалистов по внутренним болезням); • 5447 педиатров, которые выбрали работу в качестве семейных врачей. Таким образом, в 2002 г. 94% всех педиатров и 60% терапевтов в системе ГМС работали семейными врачами — результат политики, нацеленной на упрочение профессионального положения и увеличение дохода семейных врачей. Врачи общей практики составляли лишь 38% всех врачей системы ГМС, но вместе с терапевтами и педиатрами, работающими в качестве се9 мейных врачей, на их долю приходится 51%, а на долю специалистов лишь 49%. Соотношение было достигнуто уже в 1998 г. и с тех пор не менялось, но сейчас опять ожидается снижение доли семейных врачей, поскольку растет число уходящих на пенсию. Число частнопрактикующих врачей в системе ГМС с 1990 г., когда нача9 лось планирование численности врачей на основе потребностей населения (табл. 23), до 2002 г. выросло в общей сложности на 31%, хотя рост сильно за9 висел от специальности. Число врачей общей практики (с дипломом или без) выросло на 14%, а рост числа всех врачей с дипломом специалиста был втрое выше (табл. 16). С 1993 г. больничным кассам было позволено создавать пробные проекты по регулированию доступа к специализированной помощи и предлагать за это скидки своим членам. Однако таких проектов было создано очень мало, а прижилось еще меньше — из9за различных юридических трудностей, со9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 99 противления региональных ассоциаций врачей и необходимости дополни9 тельных расходов. С 2004 г. больничные кассы обязаны предлагать каждому вступающему возможность выбрать «модель обслуживания семейным вра9 чом» со скидками за обращение к специалисту через врача первичной помо9 щи. Первый такой проект начали больничная касса федеральной земли Саксония9Анхальт, региональная ассоциация врачей и региональное бюро Федеральной организации семейных врачей (BDA). В нем заняты все 1600 се9 мейных врачей Саксонии9Анхальт и могут принять участие все застрахован9 ные старше 18 лет. Участники платят за посещение врача вдвое меньше обычного, очередь к семейному врачу для них короче, а при доступе к спе9 циалистам им гарантирована помощь. Опросы свидетельствуют, что за последние десять лет посещать врачей, работающих в амбулаторном секторе, стали чаще. В 1999—2002 гг. среднее число обращений к частнопрактикующим врачам выросло с 9,5 до 11,5 в год (данные от опроса к опросу различаются) [48]. Данные по обращениям к врачу за 2000 г. говорят о том, что на одного застрахованного в системе ГМС приходилось в среднем 7,8 «случая лечения» в год, таким образом, они по крайней мере 7,8 раза в год посещали врачей, а возможно, и чаще, поскольку «случай лечения» учитывает лишь первое посещение данного врача за квар9 тал. Данные рис. 10, возможно, несколько занижают фактическое исполь9 зование амбулаторных услуг: данные по обращениям к врачу говорят о боль9 шем числе посещений, включая амбулаторные отделения больниц. Неотложная помощь В разных федеральных землях законодательное регулирование, организа9 ция, финансирование и порядок оказания круглосуточной и неотложной помощи различны. Большую часть срочной помощи в рабочие и нерабочие часы оказывают амбулаторные врачи в своих приемных. Подавляющее большинство се9 мейных врачей (Hausдrzte) посещают больных на дому, причем в сельских областях — даже в нерабочие часы. Из специалистов посещают больных на дому лишь немногие. Помощь в нерабочее время, включающая консульта9 ции по телефону, обращение к врачам в амбулатории и вызов врача на дом, согласовывается региональными ассоциациями врачей. Круглосуточную помощь все чаще оказывают также амбулаторные отделения больниц, по9 скольку это рентабельно и укрепляет отношения больницы с местными жителями. Удовлетворенность населения Германии доступностью первич9 ной медицинской помощи довольно высока по сравнению с другими евро9 пейскими странами. Важную роль в формировании такого отношения иг9 рает, по9видимому, возможность врачебных посещений на дому [51]. В сельских областях частнопрактикующие врачи оказывают также неот9 ложную помощь в тесном сотрудничестве со спасательными организация9 ми. Однако эта их роль снижается. Неотложная помощь объединена с другими видами аварийно9спасатель9 ных служб, включая несрочные спасательные работы, пожарную службу и Германия 100 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Германия Системы здравоохранения: время перемен 101 11,4 2,6 3 4,6 5 5,4 5,5 5,7 6,4 6,4 7 11,9 14,5 14,8 2,8 2,8 3,6 3,8 4,2 5,4 6 6,2 6,5 6,5 6,7 7,1 7,3 8,7 11 8,3 6,2 2,6 2,5 1,8 1,7 10,3 9,6 8,8 8,5 6,7 6,2 4,8 4,6 4,5 4,5 1,8 1,6 5,5 6,4 5,6 0 5 10 15 Западная Европа Швейцария (1992) Испания (2001) Бельгия Израиль (2000) Австрия (2001) Германия (1996) Франция (1996) В среднем по ЕС"15 (1997) Дания (2001) Италия (1994) Нидерланды Исландия Соединенное Королевство (1998) Финляндия Норвегия (1999) Португалия (2001) Швеция (1997) Люксембург (1998) Центральная и ЮгоВосточная Европа Чешская Республика Словакия Венгрия В среднем по ЕС"10 Хорватия (2000) Эстония Литва Словения Румыния Польша (2001) Болгария (1999) Сербия и Черногория (1999) Латвия Македония (2001) Турция (2001) Босния и Герцеговина Мальта Кипр (2001) Албания СНГ Беларусь Украина Российская Федерация В среднем по 12 странам СНГ Узбекистан Республика Молдова Казахстан Таджикистан Туркмения (1997) Кыргызстан Азербайджан Армения (2001) Грузия Число обращений службы технической безопасности. Транспортировка больного, не связан9 ная с неотложной помощью, зачастую также является частью аварийно9спа9 сательной деятельности. В Германии примерно 360 контрольно9координа9 Германия 102 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 6,4 6,4 6,7 7,3 8,7 11,9 14,5 14,8 6,5 6,5 6,4 6,4 6,2 6 5,6 5,5 5,4 4,6 4,2 3,6 2,8 2,8 2,5 1,8 0 5 10 15 Чешская Республика Словакия Венгрия Испания (2001) Бельгия Австрия (2001) Германия (1996) Франция (1996) Эстония В среднем по ЕС"25 (2001) Литва Словения Дания (2001) Италия (1994) Нидерланды Польша (2001) Соединенное Королевство (1998) Латвия Финляндия Португалия (2001) Швеция (1997) Люксембург (1998) Мальта Кипр (2001) Число обращений ционных аварийно9спасательных центров с едиными телефонными номе9 рами и возможностью вызвать бригаду аварийно9спасательной или неот9 ложной медицинской помощи. Это объединение аварийно9спасательных служб за пределами больниц несколько мешает полному объединению сис9 темы неотложной помощи. Механизмы регулирования, оказания и финан9 сирования неотложной помощи вне больниц отличаются от соответствую9 щих механизмов в стационарных или амбулаторных отделениях больниц. Вне больницы аварийно9спасательной помощью обычно ведают министер9 ства внутренних дел, часто вместе с пожарными службами и службами тех9 нической безопасности. Неотложная помощь в больницах регулируется, планируется и контролируется министерствами, ведающими здравоохране9 нием на уровне федеральных земель. Второй Закон о реструктуризации системы ГМС (1997 г.) передал плани9 рование объема неотложной помощи в ведение федеральных земель, если только законы данной земли явным образом не делегируют эти права регио9 нальной ассоциации врачей (например, в Баварии). Прочей медицинской помощью в нерабочие часы по9прежнему ведают региональные ассоциации врачей, таким образом, надзор за ней осуществляют те министерства зе9 мель, которые ведают здравоохранением. В большинстве земель (за исключением, скажем, Берлина) организацией аварийно9спасательных служб занимаются муниципалитеты. В рамках со9 ответствующего регионального законодательства они могут регистрировать государственные учреждения (чаще всего объединенные с противопожар9 ной службой), регулировать и планировать их деятельность, а также заклю9 чать контракты с частными спасательными службами. Среди частных служб по закону и на практике предпочтение отдается некоммерческим. На транс9 портировку, не относящуюся к неотложной, муниципалитеты обычно за9 ключают контракты. Частные компании здесь играют более заметную роль, чем в неотложной помощи, но все же в большинстве земель предпочтение оказывается благотворительным организациям. Неотложная помощь финансируется по двойному принципу: текущие расходы оплачивает система ГМС, частное страхование или сами больные, а капиталовложения финансируются главным образом из бюджетов земель. Стационарная неотложная помощь подчиняется общим правилам финан9 сирования и планирования деятельности больниц, которые разрабатывают министерства здравоохранения и образования. Для остальных учреждений неотложной помощи этим ведают министерства внутренних дел. К финан9 сированию капиталовложений разные земли подходят очень по9разному: Баден9Вюртемберг оплачивает постройки, расширение материальной базы и организационные изменения, если это является частью планов спасатель9 ной службы. Бавария оплачивает транспортные средства и основное техни9 ческое оборудование. В земле Северный Рейн9Вестфалия капиталовложе9 ния финансируют муниципалитеты. В Бранденбурге по закону покрывают9 ся амортизационные расходы, это включается в цену услуг (договорную). Текущие расходы оплачиваются системой ГМС и — в меньшей степени — частными страховыми компаниями. Но контракты между системой ГМС и Германия Системы здравоохранения: время перемен 103 поставщиками услуг вне больниц заключаются пока что редко. В чистом ви9 де действует система оплаты по объему оказанных услуг, что, возможно, сыграло решающую роль в росте расходов системы ГМС на «транспорти9 ровку», куда входит обычная перевозка больных, а также перевозка при ам9 булаторной неотложной помощи и аварийно9спасательной помощи (табл. 15). Обычную перевозку всегда частично оплачивал потребитель, но с 2004 г. частичная оплата введена и в неотложной помощи (перевозка и лечение в стационаре). Кроме того, перевозка больных, не связанная с неотложной помощью, исключена из системы ГМС. Общая федеральная комиссия на9 метила некоторые исключения, среди них — перевозка больных с опреде9 ленными видами тяжелой инвалидности или при необходимости сложного амбулаторного лечения, например химиотерапии или гемодиализа. Во всех землях разработаны нормативы времени прибытия служб неотложной по9 мощи к больному; однако законодательно они оговорены только в Бранден9 бурге (прибытие в течение 15 мин; в 1999 г. в закон внесены поправки). Специализированная и высокоспециализиро ванная стационарная помощь Немецкие больницы всегда уделяли основное внимание стационарной по9 мощи; стационарную и амбулаторную помощь разделяла четкая граница. Согласно больничным планам, больницы общего профиля оказывают неот9 ложную амбулаторную помощь, но амбулаторные отделения как таковые есть лишь в университетских клиниках. Быстро развиваются также одно9 дневная хирургия и амбулаторное обслуживание перед госпитализацией и после нее. С 2004 г. больницы получили новые возможности обслуживать амбулаторных больных, которым требуется регулярная высокоспециализи9 рованная медицинская помощь. Кроме того, новые возможности в данной области обещает участие в моделях комплексной помощи (см. отдельные разделы ниже). Стационарная помощь Планированием и регулированием деятельности стационаров на уровне фе9 деральных земель занимаются министерства здравоохранения либо науки, опираясь на федеральный Закон о финансировании больниц (см. раздел «Финансирование больниц»). Это относится к специализированной и вы9 сокоспециализированной помощи (например, нейрохирургии). Планиро9 вание ведется на уровне учреждений, отделений, а в некоторых землях — ко9 ек. Содержание и методы больничных планов в разных регионах существен9 но отличаются. Коечный фонд регулируется исходя из потребностей (для различных отделений в каждом муниципалитете или округе) и показателей деятельности, но критерии везде свои. В последние годы некоторые земли обратились в исследовательские институты с просьбой определить потреб9 ности и разработать критерии деятельности. В нескольких землях считается Германия 104 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения достаточным, если показатель занятости койки в отделениях данной спе9 циализации в данном муниципалитете или округе составляет 80% или ниже. Больничные кассы и медицинские учреждения участвуют в работе больнич9 ных комиссий в федеральных землях, но окончательные решения принима9 ются на политико9административном уровне. Кроме того, при определен9 ных условиях больничные кассы имеют право коллективно разорвать дого9 вор с больницей, но на практике это случается редко. В 2002 г. в Германии насчитывалась 2221 больница с 547 284 койками (6,7 койки на 1000 населения). Из них — 274 психиатрические больницы (42 600 коек) и 1898 — больницы общего профиля (504 684 койки) (табл. 18). Среди больниц общего профиля 712 были государственными, 758 — част9 ными некоммерческими и 428 — частными коммерческими, на них прихо9 дилось соответственно 54, 38 и 8% коечного фонда (табл. 8). На универси9 тетские клиники приходилось 8,3% всех коек общего и психиатрического профиля; на койки в больницах, включенных в больничные планы феде9 ральных земель, — 88,7%; на койки в больницах, с которыми больничные кассы заключили дополнительные контракты, — 1,5%, а на койки в больни9 цах без таких контрактов (иными словами, исключительно для больных с частной страховкой) — еще 1,5%. Таким образом, 97% коек значатся в боль9 ничных планах и имеют право на финансирование от федеральных земель независимо от того, кому принадлежит больница (см. раздел «Децентрали9 зация системы здравоохранения»). Но поскольку на гарантию того, что они получат (все) запрошенные инвестиции, больницы не имеют права, они часто не получают средства в нужные им сроки. Решения по переводу средств зависят от политической ситуации и от количества имеющихся де9 нег. Число коек на душу населения и финансирование на одну койку в раз9 ных землях разные (табл. 28). Частные коммерческие больницы по Закону о финансировании больниц имеют право на частичную компенсацию амор9 тизации капиталовложений через возмещение больничными кассами теку9 щих расходов (см. раздел «Финансирование больниц»). Помимо больниц для краткосрочного лечения в 2002 г. насчитывалось 1343 учреждения (184 635 коек, или 2,2 койки на 1000 населения), занятых профилактикой и восстановительным лечением. Здесь соотношение форм собственности коренным образом отличается от больниц общего профиля: 17% коек приходится на государственные учреждения, 16% — на частные некоммерческие и 67% — на частные коммерческие. Из табл. 17 видно, что положение со стационарной помощью существен9 но изменилось. Количество мест в домах для престарелых и инвалидов в 1991—2001 гг. возросло более чем в два раза, а в обычных и психиатрических больницах — сократилось. Связанное с этим общее сокращение коечного фонда отчасти компенсируется ростом числа коек в реабилитационных ста9 ционарах (детали см. ниже и в разделе «Медико9социальная помощь»). В 2002 г. в обычных и психиатрических больницах работало 1 млн. 038 тыс. человек или, в пересчете на полную занятость, 850 400 (из них 12% — врачи): примерно на 4% меньше, чем во время пика занятости, при9 шедшегося на 1995 г. [3]. Если сравнить с 1991 г. (1 млн. 065 тыс. человек в Германия Системы здравоохранения: время перемен 105 больницах общего профиля), ситуация практически не изменилась. Однако за это время изменилась структура занятости. Численность технического и обслуживающего персонала снизилась на 28% благодаря привлечению ра9 ботников со стороны, в то же время число врачей возросло на 13%, меди9 цинских сестер — на 6%, медицинского технического персонала — на 9%, а численность работников служб обеспечения (операционные, дневные ста9 ционары) — на 11% [44]. Среднее число медицинских сестер, приходящееся на одну больничную койку, выросло с 0,43 в 1993 г. до 0,48 в 2001 г. [2]. Хотя численность медицинского персонала растет, количество врачей, медицинских сестер и других работников больниц в пересчете на одну койку еще довольно низко по сравнению со средним по ЕС915 или с другими стра9 нами ОЭСР [2, 45]. На одного врача, работающего полный день, в среднем приходится 4 занятые койки; эта цифра колеблется от 4,7 в Бранденбурге до 2,9 в Берлине, где больше университетских клиник. На 10 тыс. госпитализа9 ций в 2001 г. приходилось 66 врачей в пересчете на полную занятость, эта цифра колебалась от 58 в Бранденбурге и Нижней Саксонии до 97 в Берли9 не [3]. До 1992 г. коечный фонд, число и продолжительность госпитализаций ме9 нялись постепенно, и все заинтересованные стороны предвидели эти изме9 нения. Снижение числа коек в больницах общего профиля почти компенси9 ровалось местами во вновь открываемых профилактических и реабилитаци9 онных центрах. Укорочение продолжительности госпитализаций почти урав9 новешивал рост их числа, так что и занятость койки, и число дней госпита9 лизации на душу населения почти не менялись. С реструктуризацией пер9 выми столкнулись больницы восточной части страны после воссоединения Германии, поскольку им необходимо было приспособиться к западным стан9 дартам организации, планирования деятельности и финансирования. Хотя число коек общего профиля в последние десять лет заметно снизи9 лось, оно еще примерно на 50% превышает среднее по ЕС915 (6,3 против 4,1 на 1000 населения в 2001 г.), поскольку в других странах ЕС коечный фонд также сокращался (рис. 11, 12). С 1993 г. больницы на западе и на востоке страны столкнулись с быстрым изменением окружающей обстановки и трудностями, связанными с введе9 нием твердых бюджетов, угрозой дефицита, появлением амбулаторной хи9 Германия 106 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения рургии, введением в 1996 г. предварительной оплаты и переходом на клини9 ко9затратные группы в качестве единственной системы оплаты (см. раздел «Финансирование больниц»). Интенсивность потребления стационарных услуг стала меняться гораздо быстрее, чем раньше. В табл. 18 приведены более подробные данные по структуре и потребле9 нию стационарной помощи на западе и на востоке Германии. Видно, что в восточной части страны показатели сначала сильно отличались от запад9 ных, но затем догнали их. В табл. 19 приведены те же данные по профилак9 тическим и реабилитационным стационарам, где адаптивные процессы протекали еще драматичнее. В этой сфере отмечены серьезные затруднения в конце 19909х гг., когда изменения в законодательстве по социальному обеспечению сократили профилактические и реабилитационные услуги. Однако затем этот сектор восстановился. Изменения в работе стационаров менее заметны, если рассматривать объединенные данные (см. табл. 17). В 1991—2001 гг. средняя продолжительность госпитализации в обычные и психиатрические больницы значительно сократилась, с 14,3 до 9,8 дня в за9 падной части страны и с 16,1 до 9,7 дня в восточной (табл. 18). В профилак9 тических и реабилитационных учреждениях она упала лишь на 22% и 23% соответственно (табл. 19). За тот же период число госпитализаций на 1000 Германия Системы здравоохранения: время перемен 107 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Франция Норвегия В среднем по ЕС"15 Германия Швейцария Нидерланды Соединенное Королевство Германия 108 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 2,2 2,3 2,3 2,4 2,8 3 3 3,1 3,1 3,3 3,4 3,5 3,7 4 4 4 4 5,6 5,8 6,1 6,3 15,5 2,6 4,1 4,3 2,7 2,4 3,3 3,3 4 3,8 3,6 4,2 3,9 4,3 5,1 4 6 6,1 5,1 7 4,9 7 7,5 4,1 1990 2002 Монако (1995) Германия (1991, 2001) Австрия Бельгия (2001) Люксембург В среднем по ЕС"15 (2001) Швейцария Италия (2001) Греция (2000) Франция Исландия (1996) Мальта (1997, 2002) Дания Португалия (1998) Норвегия (2001) Нидерланды (2001) Испания (1997) Ирландия Андорра (1996, 2002) Соединенное Королевство (1998) Финляндия Швеция Израиль 0 4 8 12 16 Число коек на 1000 населения Германия Системы здравоохранения: время перемен 109 0 3 6 9 12 1990 2002 Словакия Чешская Республика Германия (1991, 2001) Австрия Литва (1992, 2002) Венгрия Бельгия (2001) Люксембург Латвия (1998, 2002) Эстония В среднем по ЕС"25 Словения Кипр (2001) Италия (2001) Греция (2000) Франция Мальта (1997, 2002) Дания Португалия (1998) Нидерланды (2001) Испания (1997) Ирландия Соединенное Королевство (1998) Финляндия Швеция Число коек на 1000 населения населения в обычные и психиатрические больницы выросло на 11% (до 200) в западной части страны и на 38% (до 210) — в восточной, что сократило продолжительность госпитализации в обеих частях страны. Средняя заня9 тость койки снизилась на западе и выросла на востоке (табл. 18). В профи9 лактических и реабилитационных учреждениях средняя занятость койки на востоке страны достигла западного пика 1995 г., а затем, после принятия За9 кона о сокращении страховых взносов в системе ГМС, резко упала в обеих частях страны. В общем, прошло совсем немного времени, и почти вся структура, показатели деятельности и расходы в обеих частях страны стали сходными (табл. 18 , 19). Эти данные не включают госпитализации продолжительностью менее су9 ток. Если их учитывать, как принято с 2002 г., число госпитализаций в обыч9 ные и психиатрические больницы возросло с 1822 на 10 тыс. населения в 1991 г. до 2104 в 2001 г. и 2114 в 2002 г. Несмотря на рост числа госпитализа9 ций и снижение коечного фонда (с 83,2 на 1000 населения до 67,1 и 66,4), средняя занятость койки снизилась с 84,1 до 81,1 и 80,1%, что обусловлено главным образом сокращением средней продолжительности госпитализа9 ции с 14 дня до 9,4 и 9,2 соответственно [52]. Как и в большинстве стран ЕС, частота госпитализаций в больницы об9 щего профиля (краткосрочное лечение) в последние двадцать лет возросла. Однако показатель 20,5 на 100 населения, зафиксированный в 2001 г., пре9 Германия 110 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения вышает средний по ЕС915 (18,1). В то же время средняя продолжительность госпитализации (9,3 дня) и средняя занятость койки (80,1%) по9прежнему выше, чем в большинстве стран ЕС (средние показатели 7,0 дня и 77% соот9 ветственно) (табл. 20). Больничная амбулаторная помощь За исключением университетских клиник, больницы в Германии всегда предлагали только стационарное лечение. Но в последние десять лет их воз9 можности по оказанию амбулаторной помощи расширились. С 2003 г. боль9 ницы могут оказывать помощь больным, которым требуется постоянное высокоспециализированное лечение. С 2004 г. они могут также оказывать помощь по специальностям, где нехватка обслуживания признана законом (например, пневмология и ревматология), — это рекомендовано отчетом консультативного совета, посвященным избыточному, недостаточному и неправильному обслуживанию в здравоохранении [16]. Кроме того, сферой деятельности больниц в Законе о модернизации системы ГМС объявлены амбулаторная помощь страдающим определенными редкими заболевания9 ми и заболеваниями, протекающими в нетипичной форме, а также высоко9 специализированные услуги. Общая федеральная комиссия назвала не9 сколько генетических заболеваний печени и врожденных метаболических Германия Системы здравоохранения: время перемен 111 Германия 112 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения расстройств у детей, и к 2005 г. представит критерии, на которые будет опи9 раться отбор случаев для больничного амбулаторного лечения. Список за9 болеваний будет пересматриваться раз в два года. Доля больниц, где больные перед помещением в стационар и после вы9 писки из него получают амбулаторную помощь, после введения этой прак9 тики в 1993 г. постоянно растет; в 2002 г. она составила 71% [33]. В 2002 г. этот вид обслуживания чаще предлагали больницы на востоке страны (89%), чем на западе (68%). Хотя больницы получили право на амбулаторную или од9 нодневную хирургическую помощь лишь в 1993 г., сама идея однодневной хирургии в Германии не нова. Поскольку больничная и амбулаторная по9 мощь разделены, хирурги, офтальмологи, хирурги9ортопеды и другие част9 нопрактикующие специалисты давно выполняют малые операции. В связи с этим с 19809х гг. для того, чтобы возместить дополнительные затраты опе9 рирующего врача (оборудование, вспомогательный персонал и т. п.) и опла9 чивать необходимую анестезию, введены новые пункты в единую шкалу Германия Системы здравоохранения: время перемен 113 стоимости услуг. В 1991 г. на однодневную хирургию приходилось почти 2% расходов больничных касс на амбулаторную помощь. В 1993 г. были введены дополнительные пункты, касающиеся послеоперационного ухода. По час9 тоте их использования можно оценить, насколько амбулаторная хирургия Германия 114 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения укоренилась в Германии, хотя они не позволяют различить однодневную хи9 рургию в больницах и в амбулаториях, поскольку оплата производится по одним и тем же нормам, разработанным для сектора амбулаторной помощи. Как ожидается, с 2004 г. амбулаторная хирургия получит еще большее распространение, поскольку Ассоциация германских больниц и различные федеральные организации больничных касс разработали контракт, распро9 страняющий ее более чем на 400 видов вмешательства. Для 150 заболеваний амбулаторная хирургия стала обязательной, если только врач не настаивает на помещении в стационар. Полагают, что переместиться в амбулаторную практику может примерно треть операций. Амбулаторная хирургия в боль9 ницах и частных практиках оценивается в рамках пробных программ. С 2006 г. вступит в силу стандартный порядок оценки Федеральным бюро по обеспечению качества как часть анонимного анализа показателей с пере9 сылкой информации обратно медицинским учреждениям. Комплексная помощь Существование секторов в медицинской помощи, финансировании и раз9 работке стратегии германского здравоохранения все сильнее ощущается как препятствие на пути перемен. С 1993 г. законы позволяют внедрять пробные межсекторные проекты (§ 63—65 пятой книги социального кодекса), таким образом давая больничным кассам и медицинским учреждениям возмож9 ность опробовать новые комплексные модели медицинской помощи. Хотя каждая следующая реформа здравоохранения расширяла эти возможности, жизнеспособных концепций или методов не появилось. Все программы по улучшению сотрудничества между индивидуальными практиками или раз9 ными областями медицинской помощи, например сети практик, группы практик, союзы практик и сообщества медицинских учреждений, почти всегда опираются на пробные проекты. По этой причине в Закон о реформе системы ГМС от 2000 г. были введены новые положения по т. н. комплексной помощи (§ 140 a—h пятой книги со9 циального кодекса). Их целью было улучшение сотрудничества между вра9 чами, ведущими амбулаторный прием, и больницами на основе контрактов между больничными кассами и отдельными врачами либо группами врачей, принадлежащими к разным секторам медицинской помощи. Из9за юриди9 ческих и финансовых препятствий на основании этих положений были соз9 даны лишь единичные проекты. С 2002 г. Закон о реформе механизма вы9 равнивания рисков и программы по лечению заболеваний способствовали развитию комплексной медицинской помощи. Комплексная помощь получила дальнейшую поддержку после принятия в 2004 г. Закона о модернизации системы ГМС, при этом были упорядочены правила финансовой ответственности. Закон о модернизации системы ГМС устранил препятствия, мешавшие внедрению моделей комплексной помощи со времени появления в 2000 г. этой концепции; теперь контракты на комплексную помощь необязательно должны охватывать разные сектора: достаточно разных категорий постав9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 115 щиков услуг внутри одного сектора — например, семейные врачи и органи9 зации, предоставляющие долговременный уход. Эти контракты не требуют одобрения региональных врачебных ассоциаций. Другие больничные кассы или медицинские работники могут присоединиться к проекту только с со9 гласия всех сторон. В октябре 2000 г. федеральные ассоциации больничных касс и Федеральная ассоциация врачей системы ГМС заключили общее со9 глашение, по которому любая касса может присоединиться к проекту по комплексной помощи в начале его третьего года; но отдельные кассы пола9 гают, что это будет невыгодным для инвестиций в новые модели медицин9 ской помощи в условиях рыночной конкуренции. В отличие от закона 2000 г., оговаривается также, что принцип стабильно9 сти размера страхового взноса не относится к контрактам на комплексную помощь, заключенным к декабрю 2006 г. Кроме того, теперь (с 2004— 2006 гг.) больничные кассы имеют право после заключения контракта на комплексную помощь отчислять 1% своих средств амбулаторным врачам и больницам. Эти средства можно использовать только на программы ком9 плексной помощи в регионе, а если средства не потрачены полностью, то должны быть возвращены. При этом, расходы на лекарственные средства и медицинские приспособления будут корректироваться с учетом заболевае9 мости тех, кому предоставляется комплексная помощь. Таким образом, комплексная помощь сейчас выделена в отдельный сек9 тор здравоохранения, который финансируется особо. Следовательно, боль9 ничные кассы должны выборочно заключать контракты с отдельными по9 ставщиками медицинских услуг или их объединениями, т. е. врачами, боль9 ницами, реабилитационными центрами (см. табл. 7). Все они должны иметь аккредитацию в собственном секторе, но могут действовать в других секто9 рах в рамках контракта на комплексную помощь: например, больница мо9 жет оказывать амбулаторную помощь, если у нее есть совместный контракт с амбулаторным врачом. В дополнение, в рамках контракта стороны могут взять на себя гарантию предоставления помощи застрахованным (вместо региональных ассоциаций врачей). Гарантия может предоставляться боль9 ничными кассами или же подписавшими контракт медицинскими работни9 ками и учреждениями. После введения новых положений комплексной помощью заинтересова9 лись больницы, которые до нынешнего времени неохотно участвовали в программах по лечению заболеваний. Контракты на комплексную помощь касаются, к примеру, программ на стыке между краткосрочным стационар9 ным обслуживанием и восстановительным лечением, проводимом частно9 практикующими физиотерапевтами и семейными врачами. Медикосоциальная помощь Медико9социальную помощь оказывают многочисленные, главным обра9 зом частные, организации, которые помогают семьям, оказывая поддерж9 ку престарелым, детям с особыми потребностями, психически больным, Германия 116 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения инвалидам и людям с нарушениями интеллекта. За организацию специа9 лизированных лечебных учреждений и школ для детей с особыми потреб9 ностями и гарантию предоставления соответствующего обслуживания от9 вечают федеральные земли. Большинство таких учреждений принадлежит одному из шести членов Федерального союза добровольных благотвори9 тельных организаций (см. раздел «Структура здравоохранения»). Благо9 творительные организации основали около 60 тыс. самостоятельных учре9 ждений, персонал которых насчитывает примерно 1,1 млн. чел. В сфере медико9социальной помощи благотворительным организациям принад9 лежит 50% домов для престарелых, 80% домов для инвалидов и почти 70% детских учреждений. Типичными чертами медико9социальной помощи в Германии являются: • практически всеобщее обязательное социальное страхование на случай необходимости долговременного медицинского ухода, которое осущест9 вляют больничные кассы и частные страховые компании; • наличие специализированных школ для детей с тяжелыми нарушениями способности к обучению и расстройствами поведения; • дети с социальными проблемами по закону имеют право обращаться в службы личной и семейной поддержки; • законом установлены квоты на прием инвалидов на работу; • в 2002 г. принят социальный кодекс, где подчеркнуты индивидуальные и коллективные права инвалидов и четче очерчены области ответственно9 сти, отношения и сотрудничества страховых и медицинских организа9 ций; • традиционно преобладают благотворительные, а не коммерческие орга9 низации, исключая сектор долговременного медицинского ухода, где ком9 мерческим и некоммерческим организациям дан равный статус, чтобы способствовать конкуренции в этой области; • упор традиционно делается на специализированное комплексное лече9 ние инвалидов и уход за ними в специальных учреждениях, а не по месту жительства; • растет доступ к комплексному обучению и услугам по месту жительства, однако есть значительные отличия между разными землями, а также меж9 ду городами и сельскими районами. Государственное страхование на случай необходимости долговременного медицинского ухода Государственное страхование на случай необходимости долговременного медицинского ухода было введено в 1994 г. (одиннадцатая книга социально9 го кодекса) после двадцати лет споров о том, как обеспечить финансирова9 ние и доступ к долговременному уходу в стареющем обществе, где на муни9 ципалитеты ложится все более тяжелое бремя по заботе о престарелых. Госу9 дарственное страхование на случай необходимости долговременного меди9 цинского ухода делится на обязательное социальное и обязательное частное страхование. До введения государственного страхования долговременного Германия Системы здравоохранения: время перемен 117 ухода в пакет системы ГМС входили некоторые услуги, относящиеся к дол9 говременному амбулаторному обслуживанию (после введения новой систе9 мы они были исключены из ГМС). Однако их набор был достаточно узок, и долговременный уход финансировался в основном по программе государст9 венного социального обеспечения. Следует подчеркнуть, что членство в системе ГМС не гарантировало предоставления данных услуг, это зависело от уровня доходов, а следовательно, оплачивалось, только если получатель услуг или члены его семьи не могли оплачивать их сами. Частные страховые компании тоже предлагали недостаточно широкий набор услуг по сестрин9 скому уходу. С 1995 г. все члены больничных касс (включая пенсионеров и безработ9 ных), а также люди с полностью частной страховкой были объявлены обязательными клиентами этой системы страхования. Таким образом, впервые было введено обязательное членство в страховой системе для лиц с частным полисом — что сделало ее первым государственным стра9 хованием, охватившим почти все население. В январе 2003 г. обязатель9 ным государственным страхованием на случай необходимости долговре9 менного ухода были охвачены 70,6 млн. чел., а обязательным частным страхованием — примерно 8,6 млн. [7]. Страхованием долговременного медицинского ухода занимаются больничные кассы (как отдельное юри9 дическое лицо, но без образования отдельных организаций) и частные страховые компании. Взносы надо было платить с января 1995 г., амбулаторное обслуживание стало доступно в апреле. Стационарное обслуживание началось в июле 1996 г. В соответствии с принципами системы ГМС застрахованные и их работода9 тели отчисляют в общей сложности 1,7% (до июня 1996 г. лишь 1%) месячно9 го валового дохода, иными словами, 0,85% каждый. Чтобы компенсировать работодателям дополнительные расходы, один из праздничных дней был сделан рабочим. Исключение — Саксония, она сохранила день празднич9 ным, а страховой взнос распределила между работниками и работодателями так: 1,35% и 0,35%. С 2004 г. пенсионеры должны выплачивать всю сумму полностью из своей пенсии. Набор услуг В отличие от системы ГМС, клиент должен подать заявку на обслуживание. Медицинские экспертные комиссии (которыми совместно руководят боль9 ничные кассы и фонды страхования долговременного ухода) оценивают претендентов, относя их к одной из трех категорий или отвергая заявки. Большинство частных страховых компаний покупают для них эту услугу. Право на обслуживание дается, если предполагается, что оно понадобится по крайней мере в течение 6 месяцев (отсюда термин «долговременный» уход); краткосрочный сестринский уход по9прежнему оплачивают боль9 ничные кассы и частные компании (если это включено в полис). Те, чья за9 явка принята, могут затем выбрать получение денежных пособий, профес9 сиональный сестринский уход на дому или же в специализированном учре9 ждении. Германия 118 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения В системе долговременного ухода есть несколько степеней обслуживания в зависимости от типа услуг, степени необходимости в них и периода време9 ни, в течение которого они оказываются: • I степень: необходима помощь по крайней мере в двух видах деятельно9 сти, касающихся ухода за телом, принятия пищи и передвижения (по крайней мере раз в день), а также помощь по хозяйству (по крайней мере несколько раз в неделю) с общей средней продолжительностью обслужи9 вания не менее 90 минут в сутки; • II степень: помощь необходима по крайней мере трижды в день, а общая ее продолжительность составляет не менее 3 часов в сутки; • III степень: помощь требуется круглосуточно, и общая ее продолжитель9 ность составляет по крайней мере 5 часов в сутки. Помощь в денежной форме оплачивает домашний уход, осуществляемый членами семьи; расценки следующие: I степень — 205 евро; II степень — 410 евро; III степень — 665 евро (плюс профессиональная подмена на время отпуска до 1432 евро в год). Предел оплаты за профессиональную амбула9 торную помощь, оказанную в натуральной форме, составляет 384, 921 и 1432 евро соответственно. Кроме того, члены семьи, осуществляющие уход на дому, бесплатно обучаются на соответствующих курсах, а на время их от9 пуска больному обеспечивается краткосрочный уход. Они охватываются го9 сударственным страхованием от несчастных случаев и пенсионным страхо9 ванием — это финансирует больничная касса, управляющая страхованием долговременного медицинского ухода за больным, которому оказывается помощь. В случае если выбирается пребывание в специализированном уч9 реждении, пособия могут идти на оплату дневных или ночных клиник либо домов для престарелых и инвалидов. Максимальная сумма в месяц состав9 ляет 1023, 1279 и 1432 евро соответственно. В исключительных случаях она может быть увеличена. Нововведением стали личные бюджеты для тех, кому оказывается про9 фессиональный амбулаторный долговременный уход. С июля 2004 г. можно тратить средства из бюджета на медицинские услуги по собственному выбо9 ру. Номинальный уровень оплаты после введения государственного страхо9 вания долговременного медицинского ухода не изменился (используется официальный курс перевода немецкой марки в евро), что на деле означает снижение размера денежного пособия и суммы оплаты услуг. Из 813 932 новых заявок, рассмотренных медицинскими экспертными комиссиями системы ГМС в 2003 г., было одобрено 595 045 (73%), 190 005 (27%) отклонено, а по 28 882 были вынесены особые решения. Пода9 тели заявок имеют право опротестовать решение в своей больничной кассе, кроме того, могут обратиться в общественные суды. В 2003 г. право на стра9 ховые услуги по долговременному медицинскому уходу получили в общей сложности 1,9 млн. чел. (2,3% населения). В первую очередь такое право по9 лучают престарелые, но проблема затрагивает и более молодые возрастные группы. Из тех, кто имел на это право, 5% были моложе 20 лет, 11% в возрас9 те 20—55 лет, 6,5% в возрасте 55—65 лет, 14,7% в возрасте 65—75 лет, 32,5% в возрасте 75—85 лет и 30,7% старше 85 лет. Более двух третей (1,3 млн. чел.) Германия Системы здравоохранения: время перемен 119 оставались дома, а в специализированные учреждения было помещено ме9 нее трети (613 274 чел.); 49% избрали только денежные пособия (рассчитано по числу дней ухода, оплачиваемого этим видом страхования), 9% — только услуги в натуральной форме (профессиональный уход на дому), 10% — соче9 тание одного с другим, 27% — профессиональный долговременный уход в домах престарелых, 3% — стационарный сестринский уход в домах для ин9 валидов, и только 1,7% приходилось на краткосрочный уход, уход во время отпусков или помощь только в течение дня или только ночью. Малое по9 требление этих услуг отчасти объяснялось ограниченностью их объема, осо9 бенно в сельской местности [53]. Из тех, за кем ухаживают на дому, почти три четверти (968 289 чел.) получа9 ли только денежное пособие, о них заботились члены семьи, более 90% кото9 рых — женщины. Те, за кем ухаживали в специализированных учреждениях, обычно были старше и больше нуждались в сестринском уходе: 38% отнесены были к I степени обслуживания, 42% — ко II и 20% — к III степени, требую9 щей самого интенсивного ухода. Доля тех, кто имеет право на такие услуги, росла с возрастом, моложе 50 лет были менее 0,6%, между 60 и 65 годами — 1,7%, между 70 и 75 годами — 4,7%, в возрасте 80 лет и старше — 30% [54]. Медицинские учреждения и материальнотехническая база Введение страхования на случай необходимости долговременного ухода при9 вело к росту численности медицинских сестер и профессиональных работ9 ников по уходу за престарелыми, особенно в амбулаторном секторе. В 2001 г. в официально зарегистрированных домах престарелых и инвалидов работа9 ло 475 368 чел., а в амбулаторных учреждениях, предназначенных для долго9 временного ухода, — 189 567 чел. В 1996—1999 гг. численность персонала в сфере амбулаторной и стационарной помощи возросла на 25%, в 1999— 2001 гг. — еще на 5%. Доля частичной занятости в амбулаторных учреждени9 ях составляла 70% — выше, чем в домах престарелых и инвалидов (55%), и почти половина ее приходилась на непродолжительную работу [21]. Число клиентов в 2001 г. выросло до 48 на одно амбулаторное учреждение и 69 на стационарное (дом престарелых или инвалидов). Вместе с численностью персонала росло количество домов для престаре9 лых и инвалидов, но число амбулаторных учреждений, оказывающих долго9 временный уход, из9за слияний друг с другом уменьшалось. С 1995 по 2001 г. число стационаров, предоставляющих долговременный уход, возросло с 9,7 до 11,1 на 100 тыс. населения; а число амбулаторных учреждений снизилось с 14,3 до 12,8 [56]. В 2001 г. из общего коечного фонда, предназначенного для сестринского ухода (674 292 или 819 на 100 тыс. населения; табл. 17), 511 028 коек предназначались исключительно для долговременного ухода, 2950 — только для краткосрочного и 6963 — лишь для дневного пребывания. Остальные койки использовались несколькими способами, так что в общей сложности для долговременного ухода имелось 618 927 коек, для кратко9 срочного — 107 906, а для дневного пребывания — 91 017 [56]. Другие виды обслуживания развивались гораздо медленнее: в 2000 г. на всю страну насчи9 тывалось лишь 11 амбулаторных учреждений и 10 выездных бригад по гери9 Германия 120 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения атрической реабилитации. Кроме того, удвоилось число специализирован9 ных гериатрических коек в больницах общего профиля и реабилитацион9 ных клиниках: с 7200 в 1993 г. до 16 100 в 2000 г. (19 на 100 тыс. населе9 ния) [57]. Росло также, хотя и гораздо медленнее, число коек, домов и днев9 ных клиник психиатрического профиля для пожилых людей. В общем, со9 стояние амбулаторной помощи для людей, страдающих нарушениями ин9 теллекта, и психически больных пожилых людей все еще оценивается как неудовлетворительное [58] и является предметом обсуждения в связи с ны9 нешней реформой здравоохранения. Как и в других областях медико9социальной (не медицинской) помощи, одиннадцатая книга социального кодекса использует принцип субсидиар9 ности, когда задачи решаются на местах, поэтому частные некоммерческие организации имеют преимущество перед государственными. Однако пред9 почтение частных коммерческих организаций государственным — новше9 ство, свойственное только данному виду государственного страхования; оно является одной из мер, направленных на усиление конкуренции между по9 ставщиками услуг. Хотя доля частных домов для престарелых и инвалидов по сравнению с государственными с 1994 г. возросла, в сфере долговременного ухода доми9 нируют негосударственные благотворительные организации. Из 9200 домов для престарелых и инвалидов, обладавших в декабре 2001 г. правом оказы9 вать услуги, входящие в программу страхования долговременного ухода (включая центры дневного пребывания), 56% принадлежали некоммерче9 ским организациям, 36% — частным коммерческим и 8% — государству, обычно муниципалитетам. Из 674 тыс. мест на некоммерческие организа9 ции приходилось 62%, на частные коммерческие — 28% и на государствен9 ные — 11% [59]. Финансирование Доступ к профессиональному амбулаторному долговременному уходу по за9 кону должны гарантировать страховые фонды, управляющие системой стра9 хования на случай долговременного ухода (т. н. фонды долговременного ухода), а доступ в специализированные учреждения предоставляют прави9 тельства федеральных земель. Принцип «двойного финансирования» в дан9 ном случае означает, что капиталовложения финансируются землями, кото9 рые должны покрывать капитальные затраты стационаров и отчасти — по9 ставщиков амбулаторных услуг, а страховые фонды долговременного ухода, государственные или частные, оплачивают текущие расходы. В отличие от медицинского страхования (где частные поставщики услуг амортизируют свои капиталовложения через текущие расходы), здесь земли могут финан9 сировать и капиталовложения в амбулаторном секторе. Федеральные земли ведают также и планированием в этой области, но не могут накладывать ог9 раничения на число амбулаторных учреждений, что повышает конкурен9 цию. Профессиональная помощь в амбулаторном секторе оплачивается по объему оказанных услуг, а в домах престарелых и инвалидов — по числу дней пребывания. Цены устанавливаются на региональном уровне путем перего9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 121 воров между фондами долговременного ухода и ассоциациями учреждений, предоставляющих такую помощь. Расходы В табл. 21 показано распределение средств в государственном страховании на случай долговременного медицинского ухода. В 2003 г. 32% затрат соста9 вили денежные выплаты застрахованным и взносы социального страхова9 ния на лиц, занятых уходом. В сравнении с 1996 г. расходы на денежные вы9 платы снизились, а расходы на профессиональные услуги возросли; 50% за9 трат приходилось на профессиональный уход в стационарах, 15% — на про9 фессиональный уход на дому, а 3% — на другие услуги в натуральной форме. В первые три года доходы фондов долговременного ухода превышали расходы (в 1995 г. — на 3,4 млрд. евро, в 1996 г. — на 1,2 млрд. евро и в 1997 г. — на 0,8 млрд. евро) — в основном потому, что финансирование началось Германия 122 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения раньше, чем обслуживание; в 1998 г. было достигнуто равновесие. С 2000 г. расходы все сильнее опережали доходы, к 2003 г. дефицит достиг 0,7 млрд. евро (табл. 21). Резервы достаточно велики, чтобы в ближайшие годы покрывать этот дефицит, но поднят вопрос о том, как сделать финан9 сирование долговременного ухода жизнеспособным. Введение государст9 венного страхования на случай долговременного ухода заметно снизило расходы муниципалитетов в этой сфере. Однако средства социального обес9 печения еще расходуются на тех, кто живет в домах престарелых, — главным образом на оплату расходов по проживанию, которые страхованием не охва9 тываются. Психиатрическая помощь После того как состояние учреждений для лиц с хроническими психически9 ми расстройствами и качество лечения в них было раскритиковано в отчете парламентского комитета в 1975 г., психиатрическая помощь в западной части страны постепенно стала переходить на систему обслуживания по месту жительства. В восточной части страны в 1990 г. состояние психиатри9 ческой помощи напоминало положение на западе до реформ 19709х гг. От9 сутствие специализированной помощи по месту жительства еще больше обострялось нехваткой персонала. Таким образом, крупные учреждения на 300—1800 мест оказывали помощь низкого качества. Согласно оценкам, в 1990 г. 60% пациентов психиатрических больниц на самом деле не нужда9 лись в стационарном лечении. В связи с переходом от стационарного обслуживания к амбулаторному количество больниц с чисто психиатрической или неврологической специа9 лизацией к середине 19909х гг. существенно снизилось. Неотложная психиат9 рическая стационарная помощь в значительной степени перешла к психи9 атрическим отделениям больниц общего профиля, а число коек для лиц с психическими расстройствами упало со 150 тыс. в западной части Германии в 1976 г. до 69 тыс. по всей стране в 1995 г. и 53 916 в 2002 г. За тот же период продолжительность госпитализации в больницах, специализирующихся на психиатрии, психотерапии или неврологии, снизилась со 152 дней (в сред9 нем) в 1976 г. (только западная часть Германии) до 44 дней в 1995 г. и 27 дней в 2002 г. (вся страна). Всего в 2002 г. 396 больниц (из общего числа 2221) имели психиатрические и психотерапевтические отделения. В большинстве (375) были также отделения дневного пребывания — возможность, до 2000 г. офи9 циально доступная лишь университетским клиникам. Перевод длительной психиатрической помощи на амбулаторную систему обслуживания сопро9 вождался ростом числа профилактических и реабилитационных центров, которые не значатся в больничных планах федеральных земель. Эти центры (ими часто владеют частные коммерческие организации) специализируют9 ся на помощи больным с наркоманией и алкоголизмом, а также психосома9 тическими расстройствами. Амбулаторную помощь детям и взрослым с психическими заболевания9 ми оказывают также частные врачи, количество которых продолжает рас9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 123 ти — психиатры, неврологи, другие врачи, имеющие квалификацию психо9 терапевта, и психотерапевты9психологи (см. раздел «Первичная и специа9 лизированная амбулаторная помощь»). С 2000 г. психиатры координируют новый набор услуг: социальную терапию, цель которой — побудить больных хроническими психическими заболеваниями, застрахованных в системе ГМС, обращаться за необходимой помощью и избегать ненужной госпитализа9 ции. Переход от стационарного лечения к амбулаторному привел к росту числа специальных групп с совместным проживанием и амбулаторных цен9 тров для кризисного вмешательства, консультаций и социальной помощи (часто ее оказывают благотворительные организации). Кроме того, соци9 ально9психиатрическую помощь, в том числе консультации, патронаж, по9 сещения на дому и кризисное вмешательство, оказывают службы общест9 венного здравоохранения — в первую очередь они сосредоточены на тех психически больных, чье положение особенно неблагополучно. Объем, ши9 рота охвата и качество амбулаторной помощи в разных землях и муниципа9 литетах очень различны. Несмотря на достигнутые успехи, у психосоциаль9 ных служб зачастую меньше ресурсов, чем у организаций для лечения сома9 тических заболеваний (доступ к телефону и т. п.), доступ к профессиональ9 ной реабилитации и полной социальной интеграции, считается пока еще недостаточным. Помощь инвалидам и людям с нарушениями интеллекта Медико9социальная помощь инвалидам и людям с нарушениями интеллек9 та характеризуется наличием хорошо развитых и высокоспециализирован9 ных учреждений и школ. Хотя подобная комплексная помощь все чаще предлагается по месту жительства на амбулаторной основе, специализиро9 ванные стационарные учреждения по9прежнему играют важную роль, осо9 бенно для людей с высокой степенью инвалидности и со множественными расстройствами. Как и в психиатрической помощи, существует множество частных орга9 низаций и местных проектов, предлагающих помощь инвалидам и их семьям. Однако из9за неясностей в системе финансирования потенциаль9 ные потребители не имеют четких прав на определенные услуги по месту жительства, включая детские сады и школы. Это опять9таки ведет к боль9 шим региональным различиям и нехватке подобных услуг в сельской мест9 ности. В 2001 г. новая редакция девятой книги социального кодекса, посвящен9 ной реабилитации, расширила индивидуальные и коллективные права ин9 валидов. Были введены личные бюджеты; созданы координационные цен9 тры, которые предоставляют застрахованным информацию, упрощают ад9 министративные процедуры и согласовывают деятельность всех тех, кто участвует в финансировании медицинской, профессиональной и социаль9 ной реабилитации, а также в выплате пособий по инвалидности. Бундестаг назначает уполномоченного по делам инвалидов, который работает в Ми9 нистерстве здравоохранения. Германия 124 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Медицинские кадры и обучение Здравоохранение в Германии является важным сектором занятости: там ра9 ботают 4,2 млн. чел., что в конце 2002 г. составляло 10,6% общей занятости: 300 тыс. чел. работают в медицинской промышленности и 3,9 млн. чел. соб9 ственно в здравоохранении. Из них 1,2 млн. работников приходилось на стационары, в том числе дневного пребывания, 1,7 млн. — на амбулаторную помощь, 0,2 млн. — на административный персонал и 0,2 млн. — на другие области деятельности; 1,5 млн. (37%) работали неполный рабочий день, 2,6 млн. (63%) — полный. С 1997 г. численность работающих практически не менялась, но в пересчете на полный рабочий день занятость снизилась [21]. Уровень частичной занятости рос, а доля полной занятости снизилась с 70 до 66% (в 2001 г.) — это больше, чем снижение с 76 до 74% за тот же период в других областях экономики. Полная занятость, главным образом среди вра9 чей и медицинских сестер, начала расти лишь в 2002 г., в первую очередь в стационарах. Из табл. 22 видны изменения в численности и выпуске спе9 циалистов различных профессий. Врачи В последние 50 лет число врачей непрерывно растет. Однако средние темпы этого роста снизились с 3% в 19809х гг. и 2% в 19909х гг. до 1% с 2000 г. [61]. С другой стороны, численность врачей общей практики с соответствующим дипломом снизилась относительно численности населения, и особенно сильно — относительно общей численности врачей. Однако благодаря по9 литике, направленной на развитие первичной помощи, выросло число тера9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 125 певтов и педиатров: в 2003 г. 52% от 116 065 врачей в системе ГМС работали в качестве «семейных врачей», а 48% — как амбулаторные специалисты (см. раздел «Первичная и специализированная амбулаторная помощь»). Из общего числа 388 200 врачей в 2003 г. профессиональной деятельно9 стью занимались 304 100, что составляет 369 на 100 тыс. населения, или один врач на 271 жителя страны. В больницах работали 145 500 врачей, 132 400 — в амбулаторной помощи (117 600 — в системе ГМС, 8200 — на окладе и 6600 обслуживали исключительно частных больных), 10 200 — в общественном здравоохранении, органах управления или корпоратистских организациях, а 16 000 — в других областях, например в фармацевтической промышленно9 сти. Согласно базе данных «Здоровье для всех» Европейского регионально9 го бюро ВОЗ, где последние две группы не учитываются, в медицинском об9 служивании были заняты 275 167 врачей, что дает показатель 3,4 на 1000 на9 селения; это близко к цифрам для Франции и Нидерландов (рис. 14) и сред9 нему по 25 странам ЕС (рис. 15). Доступ к медицинскому образованию, в том числе стоматологическому, в конце 19809х гг. был ограничен, что приве9 ло к снижению с 1994 г. числа выпускников. Согласно § 99—105 пятой книги социального кодекса система кадрового планирования нуждается в доработке для лучшего регулирования численности Германия 126 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Франция Норвегия В среднем по ЕС"15 Германия Швейцария Нидерланды Соединенное Королевство Германия Системы здравоохранения: время перемен 127 1,6 2,4 2,5 2,6 3 3 3,1 3,2 3,2 3,3 3,3 3,4 3,6 3,6 3,6 3,6 3,7 4,5 6,6 16.8 5,1 7,8 9,8 3,2 13,3 21.7 3,8 3,7 5,9 6,9 9,7 6,8 8,3 9 20,6 9,7 6 10,8 2,6 16,2 3,5 6,1 4,5 3,2 0 5 10 15 20 25 Монако (1995, 1995) Италия (2001, —) Греция (2001, 1992) Бельгия (2002, 2001) Израиль Дания Норвегия (2002, 2001) Исландия Швейцария (2002, 2000) В среднем по ЕС"15 (2001, 2000) Германия (2002, 2001) Франция Австрия (2002, 2001) Испания (2000, 2000) Португалия (2001, 2001) Финляндия Нидерланды (2002, 2001) Андорра Швеция (2000, 2000) Люксембург Сан"Марино (1990, 1990) Ирландия (2001, 2000) Соединенное Королевство (1993, —) Численность на 1000 населения Медицинские сестры Врачи Германия 128 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 1,6 2,2 2,2 2,4 2,6 2,6 2,7 3 3,1 3,1 3,2 3,2 3,2 3,2 3,2 3,3 3,3 3,4 4 4,5 4,5 6,1 5,3 7,2 16,8 7,8 4,2 5,5 5,1 9,8 6,4 13,3 21,7 8,5 7,1 3,8 3,7 5,9 6,9 9,7 7,7 9,7 9,7 7,8 10,8 2,6 3,4 3,6 3,5 3 0 5 10 15 20 25 Италия (2001, —) Греция (2001, 1992) Бельгия (2002, 2001) Литва Дания Чешская Республика В среднем по ЕС"25 (2002, 2001) Германия (2002, 2001) Франция Австрия (2002, 2001) Испания (2000, 2000) Португалия (2001, 2001) Словакия Венгрия Финляндия Нидерланды (2002, 2001) Эстония Швеция (2000, 2000) Латвия Мальта Кипр (2001, 2001) Люксембург Ирландия (2001, 2000) Словения Польша (2001, 1990) Соединенное Королевство (1993, —) Численность на 1000 населения Врачи Медицинские сестры Германия Системы здравоохранения: время перемен 129 Частные страховые компании (медицинская помощь и долговременный уход) Больничные кассы Государственные фонды страхования на случай долговременного ухода Центральное правительство и правительства федеральных земель Службы общественного здравоохранения 0,8% Дома для престарелых и инвалидов 6,9% Государственные, благотворительные и коммерческие больницы общего профиля 27,2% Аптеки 13,8% Страховые суммы в добровольном частном страховании 8,4% Страховые взносы 56,9% Страховые взносы 7,0% Всеобщее налогообложение 7,9% Ч ас ти чн ая оп ла та и не во зм ещ ае м ы е ра сх од ы зд ра во ох ра не ни я 12 ,3 % Население и работодатели Больные и частные благотворитель" ные организации Оплата расходов больных Плата поставщикам медицинских услуг Плата поставщикам медицинских услуг Капиталовложения и заработная плата Оплата по объему оказанных услуг Оплата по числу дней пребывания Капиталовложения Капиталовложения Оплата по числу дней пребыва" ния, сборы за госпитализации и сборы за процедуры, клинико"затратные группы Оплата по числу дней пребыва" ния, сборы за госпитализации и сборы за процедуры, клинико"затратные группы Цены Оплата по объему оказанных услуг Оплата по объему оказанных услуг (через ассоциации стоматологов)Стоматологи 6,3% Врачи в амбулаторном секторе 13,4% Оплата по объему оказанных услуг Ассоциации врачей Главным образом подушная оплата Оплата по объему оказанных услуг Амбулаторный сестринский уход 2,7% врачей ГМС. Изначально целью такого планирования было обеспечение доступности врачей редких специальностей в сельской местности. Однако с 19809х гг. основной упор делается на то, чтобы избежать избытка врачей. С 1993 г. социальный кодекс оговаривает, что новые практики нельзя откры9 вать там, где численность врачей превышает 110% от средней по данной спе9 циальности. Положения, определяющие эти пределы, разрабатывала Феде9 ральная комиссия врачей и больничных касс. С 2004 г. эти обязанности пе9 решли к подкомиссии по амбулаторной помощи при только что образован9 ной Общей федеральной комиссии (см. раздел «Планирование, регулирова9 ние и управление»). При планировании все районы страны отнесены к од9 ной из 10 групп — от крупных городов до сельских округов; внутри каждой группы потребность определяется как реальное число врачей, работавших в округах данной группы в 1990 г., отнесенное к численности населения. Пе9 реизбыток врачей определяется как 110% от этого числа. Такие факторы, как возраст, пол, заболеваемость, социально9экономический статус населе9 ния или обеспеченность коечным фондом в больницах, в расчет не прини9 маются. Вследствие этого определения «потребность» в конкретных специ9 альностях может очень сильно меняться — в 9 раз на примере психотерапев9 тов, — поскольку различия жестко закреплены (табл. 23). В начале 2003 г. в 395 из 406 районов планирования нельзя было откры9 вать новые хирургические практики, 373 района были закрыты для дермато9 логов, 371 — для педиатров и 399 — для специалистов по внутренним болез9 ням. Однако для семейных врачей были закрыты лишь 137 районов — это означает, что в двух третях районов планирования расчетный максимум не достигнут (в 1999 г. таких районов было 50%). Вообще говоря, численность врачей, работающих в системе ГМС, отнесенная к численности населения, очень сильно различается в крупных городах, среди которых первое место занимает Гамбург, и в сельских местностях. Из 16 федеральных земель в Гам9 бурге наивысшая, а в Бранденбурге, значительную часть которого составля9 ют сельские земли вокруг Берлина, самая низкая относительная числен9 ность как семейных врачей, так и специалистов. Медицинские сестры и другие медицинские работники Численность медицинских сестер за последние десятилетия значительно возросла, особенно сильно — в 19909х гг., после введения страхования на случай необходимости долговременного ухода, что обеспечило дополни9 тельные рабочие места в амбулаторном секторе (см. раздел «Медико9соци9 альная помощь») [62]. С 1997 по 2002 г. общее число медицинских сестер и акушерок выросло с 689 до 705 тыс. чел., что составляет 8,5 на 1000 населе9 ния. В пересчете на полную занятость число рабочих мест составляет 635 тыс. [21]. Согласно данным ВОЗ [5], численность медицинских сестер (9,7 на 1000 населения) заметно превышает как среднюю среди 25 стран, ны9 не входящих в ЕС (7,7), так и среднюю по ЕС915 (6,8 в 2001 г.) (рис. 14). С 1997 г. выросла численность работников всех смежных медицинских спе9 циальностей, кроме инструкторов по трудотерапии [21]. Германия 130 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Заслуживает внимания механизм, содержавшийся в Законе о структуре здравоохранения от 1993 г.: были введены рабочие нормативы времени по уходу за больными, ежедневно относившие каждого больного к одной из де9 вяти категорий со стандартизованным для нее необходимым временем ухо9 да — от 52 до 215 минут в день. Общее время на палату и на больницу можно было пересчитать в необходимую численность среднего медицинского пер9 сонала. Такие нормативы были введены, чтобы устранить нехватку среднего медицинского персонала (предполагалось, что будут созданы новые рабо9 чие места). Однако Второй закон о реструктуризации системы ГМС отме9 нил этот механизм; официальной причиной было названо то, что нормати9 вы привели к появлению в 1993—1995 гг. 21 тыс. новых рабочих мест для ме9 дицинских сестер, а законодатели рассчитывали лишь на 13 тыс. Условия оплаты при лечении застрахованных в системе ГМС для других частнопрактикующих работников здравоохранения — физиотерапевтов, логопедов, дефектологов — регулируются социальным кодексом. Раздел 124 посвящен аккредитации медицинских работников в системе ГМС: чтобы лечить застрахованных, они должны удовлетворять определенным предва9 рительным условиям (образование, практический опыт, наличие необходи9 мого оборудования, контрактные соглашения). Германия Системы здравоохранения: время перемен 131 Обучение Подготовкой медицинских работников совместно ведают федеральное пра9 вительство, правительства земель и профессиональные союзы. Большинст9 во идущих сейчас дискуссий вызваны противоречиями между различными заинтересованными сторонами. Согласно федеративной структуре Германии, 16 земель сами занимаются регулированием и финансированием образования, так же как и регистраци9 ей профессий (в том числе медицинских) и надзором за ними. Однако меди9 цинские профессии издавна имели свою специфику. Первая ступень меди9 цинского образования регулируется государством, а органы, ведающие спе9 циализацией работников (вторая ступень медицинского образования) и по9 следипломным обучением, фактически самостоятельны. Государственные стандарты по учебным и экзаменационным программам для врачей уста9 новлены в 1871 г., для фармацевтов — в 1875 г. и для медицинских сестер — в 1907 г. Сегодня единые учебные программы, закрепленные федеральным за9 конодательством, существуют для 17 из 23 неврачебных медицинских спе9 циальностей, например «детская медицинская сестра», «младшая медицин9 ская сестра», «акушер», «физиотерапевт», «логопед», «медицинский техник» и «работник неотложной помощи». В 2002 г., чтобы унифицировать первую ступень подготовки работников по уходу за престарелыми, в этой области также было введено общенациональное законодательство. Кроме того, фе9 деральным законодательством в 2001 г. введена новая медицинская специ9 альность — «подология». Первая ступень профессиональной подготовки и регистрация Первая ступень обучения по академическим и практическим специально9 стям в Германии по большей части бесплатна. Однако существуют платные частные школы, дающие теоретическую подготовку по лечебным специаль9 ностям. Оплата составляет 300—700 евро в месяц. Те, кто проходит практику в медицинских учреждениях (например, будущие медсестры), получают ми9 нимальный оклад. Университетское образование финансируется федераль9 ными землями, а практика в больницах — в основном больничными касса9 ми в рамках контрактов с отдельными больницами. Многие немецкие университеты дают степень по медицине (36), стомато9 логии (31) или фармации (23); на пяти факультетах преподают ветеринарию. Существуют также многочисленные государственные учебные заведения, готовящие медицинских сестер, в том числе детских, и персонал по уходу за престарелыми; обучение ведется на рабочем месте (с дополнительными ча9 сами или днями, выделенными для теоретических курсов). В то же время школы для физиотерапевтов, массажистов, акушеров, диетологов, логопе9 дов и дефектологов зачастую платные. Для большинства неврачебных специальностей первая ступень подготов9 ки требует окончания средней школы с отличием и обычно занимает три го9 да. В немецкие университеты, как правило, принимают лишь тех, кто окон9 чил среднюю школу по повышенной программе (12—13 лет обучения). Ака9 Германия 132 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения демическое медицинское образование относится к тем областям, где места распределяются централизованно в соответствии с выпускными оценками, очередями и со специальными квотами (например, для иностранцев или инвалидов); 15% студентов медицинских специальностей зачисляются в университеты по результатам собеседования. Обучение в университете длится от четырех (фармация) до шести лет (лечебное дело). Учебные курсы по академическим медицинским специальностям всегда были стандартизированными и завершались тремя9четырьмя основными экзаменами. В 1999 г. в национальное законодательство по медицинскому образованию был добавлен пункт, введения которого давно ждали — он по9 зволял отдельным медицинским факультетам вносить изменения в учебные программы при условии сохранения основных национальных стандартов, в том числе двух централизованных выпускных экзаменов. Первая такая учеб9 ная программа начала действовать в 1999 г. как дополнительная программа в Университете Гумбольдта в Берлине. Осенью 2003 г., чтобы облегчить введе9 ние крупных новшеств, законодательство было полностью переработано; появилось обучение у больничной койки, обучение по месту жительства, ориентация на самостоятельное решение трудных проблем, объединение основных научных и клинических предметов. С начала 19809х гг. по финансовым соображениям руководители здраво9 охранения пытаются сократить прием на медицинские факультеты, однако не все учебные заведения с этим согласны. С начала 19909х гг. число выпуск9 ников — врачей, стоматологов и провизоров — снизилось (табл. 22). Окончив институт, медицинские работники получают право на регистра9 цию в тех министерствах федеральных земель, которые ведают здравоохра9 нением. Правило, по которому выпускники полностью признаются госу9 дарством лишь после 18 месяцев клинической практики, в 2004 г. отменено. Недавние реформы подготовки медицинских сестер, в том числе детских (2002 г.), и работников по уходу за престарелыми (2001 г.) внесли изменения в учебные курсы, усилив в них элементы профилактики и психосоциальной помощи и расширив практику на местах. Первая ступень подготовки персо9 нала по уходу за престарелыми впервые унифицирована на федеральном уровне: ранее стандарты обучения в разных землях отличались. Традицион9 ное внимание, уделяемое социальной работе, дополнено углубленной под9 готовкой в области навыков ухода за больными и сведениями медицинского характера, хотя уход за престарелыми с психическими расстройствами обя9 зательной частью подготовки такого персонала пока не является. Несмотря на попытки объединить сестринские специальности, недавние реформы первой ступени профессиональной подготовки сохранили традиционный глубокий разрыв между ними. Профессиональная подготовка помощников врачей и помощников стоматологов по9прежнему ведется раздельно на базе врачебных практик. Недавно была введена обязательная ротация и внесены изменения, учитывающие повышение информированности больных, изме9 нения в управлении практиками и развитие информационных технологий. За финансирование медицинских училищ при больницах ранее отвечали правительства федеральных земель, но с 2000 г. это в значительной степени Германия Системы здравоохранения: время перемен 133 переложено на плечи больничных касс. В будущем подготовка медицинских сестер будет финансироваться из единого для всех больниц фонда, попол9 няемого из средств оплаты по клинико9затратным группам (см. раздел «Фи9 нансирование больниц»). Не существует ни системы контроля профессиональной квалификации медицинских сестер и занимаемых ими должностей, ни комплексной систе9 мы планирования медицинских кадров в соответствии с будущими нуждами. Вторая ступень профессиональной подготовки (специализация) и повышение квалификации Выпускники медицинских и ветеринарных факультетов для того, чтобы рабо9 тать в системе ГМС, обязаны специализироваться; для других работников здравоохранения это необязательно. Разные федеральные земли признают в общей сложности 8 фармацевтических специальностей, 3 стоматологических, 48 ветеринарных, 7 специальностей по психологии и 12 в сестринском деле. Число медицинских специальностей выросло с 14 в 1924 г. до 37 в 2003 г. и дополняется еще 52 узкими специальностями с добавочными квалифика9 ционными требованиями. Руководствуясь решениями собрания представи9 телей региональных собраний врачей, Федеральная врачебная палата разра9 батывает углубленный курс профессиональной подготовки, а врачебные па9 латы отдельных земель детализируют его. Для каждого курса устанавливает9 ся минимальная продолжительность подготовки, перечень процедур и на9 выков, а собрания врачей на уровне земель могут вносить в него поправки. После завершения подготовки врачи должны выдержать теоретический и практический экзамен в избранной ими специальности. В случае академических медицинских профессий практическая специа9 лизация обычно занимает четыре—шесть лет и два9три года в остальных случаях. Длительность специализации по общей практике в 1998 г. выросла с трех до пяти лет; это должно повысить качество подготовки и поднять про9 фессиональный статус будущих семейных врачей. Однако среди тех, кто по9 лучил в 19909х гг. дипломы специалистов, врачи общей практики составляли лишь 20%. Считается, что их мало потому, что у них ниже доходы (см. раздел «Заработная плата врачей»), но также потому, что отсутствует материальная база амбулаторной подготовки, а престиж специальности ниже, поскольку врачи ориентированы на специализированную стационарную помощь. По9 этому больничные кассы, частные страховые компании и региональные ас9 социации врачей вынуждены были с 1999 г. в период практической подго9 товки (как минимум два года из пяти) выплачивать тем, кто обучается на врача общей практики, оклад в половинном размере. Эти деньги зачастую являются единственным доходом студента — возможно, поэтому в 2003 г. из 12 107 врачей, получивших диплом специалиста, лишь 13% были врачами общей практики, а самую многочисленную группу составляли терапевты (15%) [61]. Считается, что высокий уровень отсева в профессиональной подготовке среднего медицинского персонала — следствие положения на рынке труда для женщин, низкой удовлетворенности работой в иерархических системах Германия 134 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения и ограниченных возможностей профессионального роста и изменений в со9 циальном статусе. Нехватка медицинских сестер была еще одним фактором, вызвавшим введение в 19809х гг. теоретических специализированных курсов в прикладных институтах. Научные дисциплины в сестринском деле препо9 даются в 11 прикладных институтах и одном частном университете. Все больше дневных или вечерних программ по другим неврачебным професси9 ям (физиотерапевты, логопеды и дефектологи, работники по уходу за пре9 старелыми). Политехнические и частные учебные заведения также вводят в свои программы различные курсы в таких областях, как охрана здоровья и управление больницами. Общественное здравоохранение до 1989 г. было исключительно медицин9 ской специальностью. Затем в 9 институтах, главным образом на медицин9 ских факультетах, постепенно ввели последипломные программы. Про9 грамма обучения без отрыва от основной работы занимает два года, бесплат9 на и предоставляет около 300 мест выпускникам университетов и политех9 нических институтов как с медицинской, так и с иной подготовкой. Еще один курс обучения без отрыва от основной работы — управление качест9 вом, он введен в последние годы пятью врачебными палатами, частными учебными заведениями и некоторыми политехническими институтами. С 2004 г. повышение квалификации стало обязательным для всех меди9 цинских работников; каждые пять лет должны предоставляться данные о соответствующем профессиональном росте. Для врачей, работающих в сис9 теме ГМС, недостаток таких данных может снизить уровень оплаты. Что ка9 сается других врачей, психологов, стоматологов и провизоров, то организа9 цией, регулированием и контролем повышения их квалификации занима9 ются соответствующие профессиональные палаты. Некоторые общие вопросы Нынешние дискуссии о медицинском образовании в Германии отражают внутренние противоречия в образовании, здравоохранении и профессио9 нальном саморегулировании, а также противоречия между ними; некото9 рые споры не утихают десятилетиями. Например, очевидно, что коммуни9 кабельности и способности к синтезу данных, по сравнению с формальны9 ми знаниями, объем которых в связи с прогрессом в медицине и ростом ее специализации вырос, уделяется недостаточно внимания почти во всех ви9 дах медицинского образования. Практическую подготовку медицинских работников критикуют за недостаточно широкую образовательно9педаго9 гическую поддержку студентов, теоретические же курсы в университетах — за то, что они мало готовят студентов к их будущей работе, как к исследова9 тельской, так и к практической. Некоторые качественные и количественные вопросы приобрели особую политическую важность в ходе недавних дискуссий и реформ, касающихся здравоохранения. Конституционное право и настойчивые профессиональ9 ные и политические требования свободы в выборе профессии сделали огра9 ниченный доступ к университетскому образованию и профессиональной деятельности крайне спорным вопросом. Теперь в Германии почти все со9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 135 гласны с тем, что медицинские работники должны быть лучше подготовле9 ны в областях первичной помощи, охраны здоровья, восстановительного лечения и междисциплинарного сотрудничества. Однако оказалось, что не9 достаточно ввести все это в учебные программы: большинство будущих ме9 дицинских работников по9прежнему готовится и специализируется в боль9 ницах общего профиля. Следовательно, одна из основных задач подготовки медицинских работников — повысить роль подготовки на базе амбулатор9 ного сектора, увеличить ее финансирование и укрепить материальную базу. Лекарственные средства Политика в области фармации стремится уравновесить цели здравоохране9 ния и промышленности. Основные цели политики здравоохранения — обес9 печение качества и безопасности, улучшение состояния здоровья и сдержи9 вание расходов системы ГМС. В то же время промышленность стремится защитить национальный производственный рынок и рынок рабочей силы, поддерживая их конкурентоспособность в международном масштабе. По9 этому регулирование фармацевтического рынка двойственно: с одной сто9 роны, очень мягкие законы, касающиеся цен на лекарственные средства и доказательства их эффективности; с другой стороны, крайне жестко регули9 руемые наценки к отпускным ценам предприятий на лекарственные средст9 ва. Политика здравоохранения лишь недавно стала уделять внимание струк9 туре цепи сбыта в фармацевтическом секторе и регулированию цен. Сдер9 живание расходов сосредоточилось на рынке системы ГМС, опираясь в пер9 вую очередь на непрямой контроль цен (систему базовых цен, введенную в 1989 г., и региональное лимитирование расходов (1993—2001 гг.). С тех пор фармацевтический рынок поэтапно реорганизуется, начиная с разовых сни9 жений цен и возврата части цены, чтобы уравновесить повышение величи9 ны предела расходов; с 2002 г. эта система была заменена бюджетами назна9 чений для каждой практики вместе с рассылкой отдельным врачам данных об их назначениях (с 2003 г.). Кроме того, были скорректированы наценки в цепи сбыта и либерализован аптечный сектор. Ниже дан обзор состояния фармацевтического рынка на 2002 г. — послед9 ний, по которому имеются полные данные. Очерчен также путь лекарствен9 ных средств от лицензирования через распределение и установку цен до оп9 латы в системе ГМС (вопрос, который в предыдущей версии обзора рас9 сматривался в разделе «Медицинские технологии» [1]). Окончание раздела сосредоточится на тех методах регулирования (частичный возврат средств больничным кассам, система базовых цен и лимит на расходы), которые от9 носятся только к системе ГМС. Фармацевтический рынок в целом Фармацевтическая промышленность в Германии — одна из наиболее мощ9 ных в развитых странах, ее продукция составляет немалую часть экспорта. Германия 136 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения В Германии насчитывается примерно 1100 фармацевтических компаний, где занято 114 800 чел. (2002 г.). Общий объем продаж в фармацевтической промышленности в 2002 г. составил 23,3 млрд. евро, из них 11,4 млрд. при9 шлось на внутренний рынок, а 11,8 млрд. евро — на экспорт (особенно в дру9 гие страны ЕС, Японию, Швейцарию и США) [63]. О глобализации немецко9 го фармацевтического рынка говорит то, что с 1992 г. объем импорта и экс9 порта утроился (в 2001 г. — 13,1 млрд. евро). В 1992 г. импортные лекарствен9 ные средства составляли около 20% немецкого рынка, а в 2002 г. — 40% [2]. Из 36,6 млрд. евро, потраченных в 2002 г. на лекарственные средства (со9 гласно национальной статистике), 31,4 млрд. пришлось на аптеки в амбу9 латорном секторе и 3,0 млрд. — на стационарное лечение [21]. Из 33,3 млрд. евро, потраченных в 2002 г. на лекарственные средства в аптеках, 29,0 млрд. пришлось на рецептурные, а 4,2 млрд. — на безрецептурные сред9 ства [2]. В реальных ценах расходы на безрецептурные средства росли до 1997 г., а затем стали снижаться, расходы на рецептурные же продолжают расти. В 2001 г. четверть медицинских расходов семей приходилось на ле9 карственные средства; это меньше, чем в середине 19909х гг. (30%). Аптечные наценки и сборы — одни из самых высоких в Западной Евро9 пе. В 2003 г. в системе ГМС из теоретической розничной цены 100 евро производители лекарственных средств получали примерно 54,1 евро, оп9 товые компании — 5,8 евро, а фармацевты — 14,3 евро; 13,8 евро составля9 ли налоги, а 12,5 евро — возврат средств больничным кассам. По величине налога на добавленную стоимость Германия занимает в ЕС915 предпослед9 нее место, но по тому же налогу в фармацевтическом секторе — третье, по9 скольку во многих странах этот налог на лекарственные средства сни9 жен [64]. В 2002 г. теоретическая цена в 100 евро имела следующую структу9 ру: на долю производителей — 55,9 евро, оптовых компаний — 7,8 евро, фармацевтов — 17,4 евро, налоги — 14 евро, а возврат аптеками средств больничным кассам — 5,1 евро [40]. Специальная организация при больничных кассах ежегодно анализирует врачебные назначения. Данные по конкретным больным, позволяющие оценить уместность назначений, в ее отчете отсутствуют, однако основные тенденции в практике назначений проследить можно. Отчет охватывает практически все назначения лекарственных средств в амбулаторной помо9 щи (GKVArzneimittelindex); эту деятельность совместно финансируют не9 сколько корпоратистских ассоциаций. Лекарственные средства, оплачивае9 мые частными страховыми компаниями, назначаемые в стационарах или безрецептурные, сюда не включаются. Классификация лекарственных ве9 ществ основана на Анатомо9Терапевтически9Химической классификации ВОЗ (ATC). До 2000 г. отчет основывался лишь на репрезентативной выбор9 ке 0,4% всех назначений, оплачиваемых больничными кассами. Данные с учетом расходов экстраполировались на все назначения. Эти методические изменения следует учитывать при сравнении данных за период до и после 2000 г. В 2002 г. аптеки получили от системы ГМС 24,9 млрд. евро. Из них 2,2 млрд. (9%) пришлось на препараты, приготовленные в аптеке, повязки, Германия Системы здравоохранения: время перемен 137 товары для ухода за больными, а 22,7 млрд. (91%) — на лекарственные сред9 ства промышленного производства. Застрахованным в системе ГМС выпи9 сывалось в среднем 10,9 упаковки, в которых содержалось 430 установлен9 ных суточных доз. Объем назначений в 2002 г. колебался в зависимости от возраста от 100 установленных суточных доз в возрастной группе 20—25 лет до 1379 — в возрастной группе 85—89 лет. Дети младше 4 лет получили за год 209 установленных суточных доз, а люди старше 90 лет — 1272 [40]. Валовой оборот рецептурных лекарственных средств на одного застрахо9 ванного в 2003 г. составил 363 евро, из них 25 приходилось на доплаты потре9 бителя, а 46 — на предусмотренный законом возврат средств аптеками боль9 ничным кассам (но не частным страховым компаниям). Таким образом, со9 гласно базе данных о врачебных назначениях, в 2003 г. больничные кассы потратили на лекарства в среднем 292 евро на одного застрахованного [65]. Средняя розничная цена назначенной врачом упаковки лекарственного средства для застрахованного в системе ГМС в 2003 г. составила 32 евро. Для непатентованных средств средняя цена равнялась 18 евро, для препаратов, охваченных системой базовых цен, — 17 евро, для реимпортированных — 80 евро, для препаратов — аналогов новых средств — 82 евро, а для так назы9 ваемых «особых препаратов» (дорогостоящие лекарственные средства при определенных показаниях) — 356 евро. Врачи, работающие в системе ГМС, прописали в среднем 5880 «готовых форм», содержавших 235 тыс. установленных суточных доз; средний оборот на одного врача составил 175 тыс. евро. Большинство назначений приходи9 лось на врачей общей практики (54%) и терапевтов (18%), за ними шли ги9 некологи, офтальмологи и педиатры. В среднем оборот составил 30 евро на один рецепт. Средняя стоимость назначения зависела от врачебной специ9 альности и составляла 11 евро у педиатров, 27 — у врачей общей практики, 40 — у терапевтов и 68 — у урологов, невропатологов, психиатров и психоте9 рапевтов [40]. Таблица 24 показывает динамику фармацевтических расходов больнич9 ных касс, частных страховых компаний и отдельных семей. Из общей сум9 мы расходов в 2002 г. 70% пришлось на систему ГМС, 6% — на частное меди9 цинское страхование, 18% — на отдельные семьи (и благотворительные ор9 ганизации), а оставшиеся 5% — на другие источники. Большая часть средств расходовалась в амбулаторной помощи. Меры по сдерживанию расходов смягчили рост затрат на лекарственные средства в системе ГМС, хотя номи9 нальное снижение наблюдалось лишь в 1993 и 1996 гг. В результате мер, свя9 занных с частичной оплатой, расходы семей в 19909х гг. возросли и в 1998 г. составили 26% фармацевтических расходов, но к 2002 г. снова упали до 18% (см. раздел «Платные медицинские услуги»). Лицензирование Лицензирование новых лекарственных средств стало обязательным лишь с принятием в 1976 г. Закона о лекарственных средствах (действует с 1978 г.), после того как стало ясно, что эффективность значительной части лекарст9 Германия 138 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения венных средств не доказана. Это — наиболее жестко регулируемая в Герма9 нии область медицины. За допуск на рынок препаратов, предназначенных для человека, отвечает Институт Пауля Эрлиха (кровь и продукты из нее, сыворотки и вакцины) и Федеральный институт лекарственных средств и медицинской техники (все прочие препараты). Процедура лицензирования изложена в Законе о лекарственных средствах, а также в инструкциях, раз9 работанных Министерством здравоохранения. До принятия закона лекар9 ственные средства требовалось только зарегистрировать в (бывшем) Феде9 ральном медицинском бюро. Правила регистрации требовали оценить лишь возможное токсическое действие и качество приготовления препарата. Ре9 гистрация не требовала указывать на лекарственных средствах показания к их применению, а при лицензировании требуется и проверка, и маркировка препарата. С 1978 г., когда Закон о лекарственных средствах вступил в действие, вы9 даны лицензии примерно на 19 тыс. лекарственных средств и 1800 гомеопа9 тических препаратов. На рынке все еще много лекарственных средств, заре9 гистрированных до принятия этого закона. За лицензией на такие препара9 ты следовало обратиться до 30 апреля 1990 г., иначе им грозило удаление из оборота. К январю 1993 г. подобных продуктов насчитывалось 70 тыс. По9 скольку многие из них явно не успели бы продемонстрировать свою эффек9 тивность, был назначен новый крайний срок для подачи заявок на лицен9 зию (31 декабря 1999 г.). Если производитель отзывает заявку для своего продукта, этот продукт может находиться на рынке до конца 2004 г. без дока9 зательства своей эффективности. Поправки к Закону о лекарственных сред9 ствах (1994 г.) продлили крайний срок подачи заявок до декабря 2005 г. Всего подано 10 800 заявок на лицензирование 7300 лекарственных средств с из9 вестной формулой и 3500 гомеопатических препаратов, имеющих показа9 ния. Из них к июню 2004 г. не оценены 2378 препаратов из первой группы и 955 — из второй. Кроме того, подано 4700 заявок на перерегистрацию гомео9 патических препаратов, не маркированных для определенных показаний. Это не входит в требования ЕС, но требуется в Германии. Лицензии выдаются на различные дозировки и лекарственные формы, что составляет более 40 тыс. позиций на фармацевтическом рынке. Спра9 вочник «Красный список» содержит 9449 лекарственных препаратов (на 90% это производные 2300 активных веществ). В «Красном списке» на 2003 г. 77% лекарственных средств имели известную формулу, 11% являлись препа9 ратами лекарственных трав, 8% — гомеопатическими средствами, а 4% — другими видами лекарственных средств [63]. Критерии выдачи лицензии на лекарственное средство таковы: научно доказанные безопасность и эффективность. Это включает поэтапную про9 верку на здоровых добровольцах (I и II фазы) и контролируемые клиниче9 ские испытания на тех, кто страдает соответствующим заболеванием (III фаза). Согласно общим для всего ЕС стандартам «должной клинической практики» требуется соблюдение многочисленных формальных требований и подробное протоколирование. Однако чтобы удовлетворить критерию эффективности, достаточно продемонстрировать лишь минимальный ле9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 139 чебный эффект на малой выборке, а рентабельность во внимание не прини9 мается. Это привело к допуску на рынок активных веществ с незначитель9 ными модификациями вместо действительно новых продуктов. В любом случае лицензия действует лишь пять лет, а после этого необходимо обра9 щаться за ее продлением. Помимо обычного порядка допуска на рынок есть также ускоренная про9 цедура для лекарственных средств, которые вызывают значительный инте9 рес в обществе благодаря своей возможной лечебной ценности, но относи9 тельно которых мало данных, чтобы судить об их эффективности. В таких случаях может быть принято решение в течение определенного промежутка времени вести систематический сбор данных по эффективности препарата, чтобы затем оценить ее заново. Однако применяется эта процедура крайне редко. Германия 140 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Ускоренная процедура лицензирования лекарственных средств для лече9 ния очень редких заболеваний применяется чаще; с 2000 г. она может прово9 диться только Европейским агентством по оценке продуктов медицинского назначения (EMEA). В соответствии с директивой ЕС 75/319, которая в Гер9 мании вступила в действие с 1 января 1995 г., все чаще применяется проце9 дура взаимного признания. Производитель, чей препарат уже допущен на рынок в другой стране, имеет право подать заявку о допуске на рынок Герма9 нии, причем отклонить ее может лишь Федеральный институт лекарствен9 ных средств и медицинской техники, если находит, что препарат представ9 ляет опасность для населения. В этом случае Европейское агентство по оценке продуктов медицинского назначения начинает принудительное тре9 тейское разбирательство, по которому в конце концов выносит решение Ев9 ропейская Комиссия. Гомеопатические и антропософские препараты не требуют лицензирова9 ния и нуждаются лишь в регистрации. Регистрационные требования каса9 ются главным образом качества основных компонентов и процесса произ9 водства, а также срока годности конечного продукта. Демонстрировать эф9 фективность зарегистрированных гомеопатических препаратов нужно толь9 ко в том случае, если они предназначены для конкретных показаний. В этом случае производитель должен пройти через обычную процедуру допуска на рынок. Условия допуска гомеопатических и антропософских препаратов, а также установленных смесей лекарственных трав четко регулируются инст9 рукциями Министерства здравоохранения. Исключением являются рецеп9 турные средства, производимые и продаваемые в аптеках в количестве ме9 нее 100 единиц в сутки, гомеопатические препараты, производимые в коли9 честве менее 1000 единиц в год, и препараты, находящиеся в III фазе клини9 ческих испытаний. Допуск на рынок не сопровождается обязательным систематическим и комплексным пострегистрационным наблюдением. Однако врачи и другие работники здравоохранения обязаны сообщать о сложностях, с которыми столкнулись они или их больные при применении лекарственных средств или медицинских приспособлений, в федеральный институт, где создана база данных по всем побочным эффектам, противопоказаниям и другим во9 просам, связанным с применением лекарственных средств. Информация оценивается экспертами в области медицины, фармакологии и токсиколо9 гии, после чего предпринимаются необходимые действия вплоть до отзыва лицензии на препарат. Распространение лекарственных средств Лекарственные средства могут распространяться через больницы, незави9 симые аптеки, аптеки при медицинских учреждениях и (если не маркирова9 ны «для продажи только в аптеках») через аптеки без лицензии и супермар9 кеты. Основу системы распределения, несомненно, составляют независи9 мые аптеки: из 1647 млн. упаковок лекарственных средств, проданных в 2002 г., 93% пришлось на них и лишь 7% — на аптеки без лицензии и супер9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 141 маркеты, что составляет менее 1% общего оборота фармацевтического рын9 ка. Аптеки без лицензии и супермаркеты продают главным образом витами9 ны, минеральные добавки и некоторые фитопрепараты, а, скажем, препара9 ты никотина для отказа от курения, гомеопатические средства и антропо9 софские препараты должны продаваться лишь в лицензированных аптеках (безрецептурные средства, маркированные «для продажи только в апте9 ках»). В 2002 г. средняя стоимость упаковки составляла 30 евро. На средства, требующие рецепта, приходилось 79% общего рыночного оборота, но лишь 44% упаковок; 922 млн. упаковок (56%) безрецептурных средств составляли 21% оборота. Лишь малая часть, 116 млн. упаковок (7% общего числа), была продана в аптеках без лицензии и супермаркетах, а 806 млн. — в аптеках. Из них 560 млн. упаковок больные купили самостоятельно, а 278 млн. им про9 писали врачи, иногда это оплачивалось системой ГМС, иногда нет [40]. Количество аптек на душу населения по международным стандартам до9 вольно велико и в последние десять лет немного выросло; в 2002 г. на 100 тыс. населения приходилось 26 аптек. Все независимые аптеки являют9 ся частными, ими заведуют самостоятельно работающие фармацевты, кото9 рые в обязательном порядке являются членами палат фармацевтов; до 2003 г. независимым аптекам принадлежала монополия на отпуск лекарст9 венных средств в амбулаторном секторе. Затем была разрешена торговля че9 рез интернет и расширены права больничных аптек — они тоже могут отпус9 кать лекарственные средства застрахованным в системе ГМС, если их боль9 ничные кассы заключили с больницей соответствующее соглашение. Боль9 ничные аптеки еще с августа 2002 г. получили право непосредственно отпус9 кать частнопрактикующим врачам определенные лекарственные средства, особенно препараты для химиотерапии. Частнопрактикующие врачи, за редким исключением, не могут продавать лекарственные средства. До 2003 г. фармацевтам разрешалось владеть лишь одной аптекой. С 2004 г. им может принадлежать до четырех аптек, причем дочерние должны быть рас9 положены в том же или соседнем округе, что и основная. После того как в 2004 г. вступил в силу Закон о модернизации системы ГМС, структура фармацевтического сектора заметно изменилась. Фарма9 цевтический рынок был «либерализован», например, разрешена, хотя и в условиях жесткого регулирования, электронная торговля лекарственными средствами, фармацевтам может принадлежать более одной аптеки, а цены на безрецептурные средства теперь устанавливаются свободно. В первые же несколько месяцев торговля безрецептурными средствами через интернет заметно выросла. С января по июль 2004 г. примерно 600 аптек получили ли9 цензию на электронную торговлю лекарственными средствами. В крупней9 шую сеть интернет9аптек («Апонет»), основанную Федеральной ассоциаци9 ей организаций фармацевтов, вошло около 5000 аптек. К июлю 2004 г. 5% из 3,5—5 млн. ежесуточных обращений в эти аптеки происходили через интер9 нет. Сеть «Апонет» обрабатывает 175—200 тыс. заказов в день и является крупнейшим поставщиком — остальные аптеки все вместе обеспечивают 5000 заказов в день. Германия 142 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Однако либерализация фармацевтического рынка не привела к сниже9 нию цен. Подешевели дорожные упаковки лекарственных средств, часть препаратов, обеспечивающих надлежащий стиль жизни, и некоторые доро9 гие лекарственные средства (из9за конкуренции с больничными аптеками), но общий уровень цен пока не упал. Точно так же безрецептурные препара9 ты после отмены твердых цен не подешевели, а порой даже подорожали. Регулирование цен на фармацевтическом рынке в целом Регулирование цен на лекарственные средства в стационарном и амбула9 торном секторе отличается. В то время как больницы могут договариваться о ценах с производителями или оптовыми поставщиками, в аптеках цепь сбыта и цены регулируются более жестко. Отпускные цены в обоих случаях определяют главным образом сами производители без переговоров с уча9 стием правительственных организаций, прямого контроля цен или контро9 ля прибылей. Однако при установлении цен компании учитывают ценовое регулирование в других частях рынка, например косвенное регулирование в форме системы базовых цен или установленного минимального объема продаж из параллельного импорта. Фармацевтические компании должны выплачивать твердые суммы или возвращать часть цены лекарственного средства больничным кассам. Важнейшие принципы регулирования цен почти не менялись с 1980 по 2003 г., но были существенно переработаны в 2004 г. В 1980—2003 гг. фарма9 цевты и оптовые поставщики получали прибыль по дигрессивной шкале в соответствии с Постановлением о ценах на лекарственные средства. По9 скольку абсолютное значение прибыли все9таки росло вместе с ценой про9 дукта, фармацевту не было особой выгоды отпускать более дешевые средст9 ва. В 2002 г. прибыли для фармацевтов и оптовых поставщиков были сниже9 ны. В 2004 г. Закон о модернизации системы ГМС многое изменил в порядке получения прибыли фармацевтами (изменения коснулись и не застрахован9 ных в системе ГМС). Законом провозглашались освобождение цен на безре9 цептурные средства и пересмотр положений ценообразования в отношении рецептурных средств. Новое Постановление о ценах на лекарственные средства для препаратов, отпускаемых только по рецепту врача, относится ко всему рынку рецептурных средств независимо от того, как они оплачива9 ются. Оно охватывает лекарственные средства для людей и животных и ка9 сается независимых аптек, но не аптек при больницах; оно не относится также к вакцинам, кровезаменителям и препаратам для диализа, на них це9 ны устанавливаются путем переговоров больничных касс с производителя9 ми. (Кроме того, с 2004 г. расширены права больничных касс заключать до9 говоры по объему продаж некоторых других лекарственных средств и ценам на них в обход аптек и оптовых компаний.) За рецептурные лекарственные средства фармацевты сейчас получают твердую сумму 8,1 евро плюс маржу в 3%. Кроме того, в цену потребителя входит НДС в размере 16%. Маржа в 3% рассчитывается от цены производи9 теля, к которой прибавлена соответствующая максимальная прибыль для Германия Системы здравоохранения: время перемен 143 оптовых продавцов (исключая НДС). Твердая сумма выбрана так, чтобы обеспечить фармацевтам прибыль. Фармацевтов это устраивает, особенно потому, что в противном случае политика, направленная на снижение отпу9 скных и оптовых цен, сократила бы их доходы в 2004 г. Теперь аптеки могут свободно назначать цены на безрецептурные средст9 ва, исключая те, что по9прежнему оплачиваются больничными кассами (они входят в перечень исключений, изданный Общей федеральной комис9 сией). Для таких препаратов по9прежнему действуют старые правила, суще9 ствовавшие с 2002 по декабрь 2003 г. (дигрессивная шкала прибыли). Оплата лекарственных средств в системе ГМС Оплата лекарственных средств в системе ГМС достаточно сложна. В отли9 чие от многих других стран, в Германии нет базового перечня препаратов, оплачиваемых государственной страховой системой. Закон о структуре здра9 воохранения от 1993 г. содержал положение о разработке Министерством здравоохранения такого перечня. Однако оно было отменено за несколько недель до намеченной даты его введения (1 января 1996 г.). Федеральный министр здравоохранения решил отказаться от идеи базового перечня, учи9 тывая то, что целый ряд мер по сдерживанию фармацевтических расходов увенчался успехом, а введение базового перечня привело бы к росту расхо9 дов хронических больных на безрецептурные лекарственные средства и, са9 мое главное, угрожало бы небольшим фармацевтическим компаниям. Фар9 мацевтическая промышленность приветствовала это решение, но и боль9 ничные кассы, и социал9демократическая партия остались недовольны им. В 2000 г. в Закон о реформе системы ГМС вновь включили положение о раз9 работке базового перечня, который министр здравоохранения при под9 держке экспертной комиссии представил в Федеральный совет в конце 2002 г. Однако оппозиция, составлявшая в совете большинство, угрожала отклонить предложение. После переговоров между оппозицией и прави9 тельством, посвященных будущему Закону о модернизации системы ГМС, от разработки базового перечня вновь отказались. До 2003 г. для большинства лекарственных средств доступ на рынок оз9 начал оплату системой ГМС, однако имелись немногочисленные, но важ9 ные исключения, привлекавшие все большее внимание. Они перечислены ниже. • Препараты для лечения «обычных заболеваний» (средства от простуды, препараты для полости рта, кроме противогрибковых средств, слабитель9 ные, препараты против укачивания) по закону исключены из набора ус9 луг для застрахованных старше 18 лет (§ 34 (2) пятой книги социального кодекса). • Социальный кодекс позволяет министру здравоохранения исключать из оплаты «неэффективные» средства, т. е. те, которые не достигают желае9 мой цели или состоят более чем из трех компонентов, эффект каждого из которых невозможно точно оценить (§ 2, 12, 34 (3) и 70 пятой книги соци9 ального кодекса). Оценка таких лекарственных средств учитывает осо9 Германия 144 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения бенности гомеопатических, антропософских и фитопрепаратов. С 1 ок9 тября 1991 г. вступил в действие список неоплачиваемых препаратов, со9 ставленный согласно этим принципам; он несколько раз пересматривал9 ся и содержит около 2400 названий. Федеральной комиссией врачей и больничных касс опубликованы фирменные названия этих веществ. • Оплата лекарственных средств регулировалась также постановлениями Федеральной комиссии, которые обязательны к исполнению и ограничи9 вают назначение некоторых препаратов при определенных состояниях (например, анаболиков при онкологических заболеваниях), оговаривая, что их можно применять лишь после неудачи немедикаментозного лече9 ния, или, в некоторых случаях, запрещая назначение каких9то препара9 тов за счет больничных касс (например, препараты для отказа от куре9 ния). В середине 1998 г. Федеральная комиссия внесла в свои постановления поправки, исключив из оплаты препараты для повышения потенции или лечения импотенции, такие, как виагра. Комиссия указала, что различия в индивидуальном поведении не позволяют выработать стандарт заболева9 ния, на котором можно основывать экономическую оценку. По ее мнению, ответственность больничных касс кончается там, где основным мотивом применения препарата являются привычки отдельного человека, поэтому так называемые средства, обеспечивающие надлежащий стиль жизни, ис9 ключаются из страхования. Этот случай показал, что критерии исключения из списка менее четки, чем в случае медицинских технологий (см. раздел «Медицинские технологии»), так что решения зависят от согласия между сторонами. Федеральный общественный суд не одобрил полную отмену оп9 латы препаратов для лечения импотенции, а вместо этого потребовал при9 нять меры против злоупотребления ими. В начале 1999 г. Федеральная комиссия недвусмысленно заявила, что ли9 цензирование лекарственных средств — необходимое, но отнюдь не доста9 точное условие для оплаты системой ГМС. Впрочем, после нескольких су9 дебных разбирательств, начатых фармацевтическими компаниями, эти по9 ложения так и не были принудительно введены, а рекомендованы в качестве руководства при назначениях и время от времени обновляются. В 2004 г. Закон о модернизации системы ГМС значительно изменил поря9 док оплаты лекарственных средств, исключив еще две (нижеперечислен9 ные) группы препаратов. • Т. н. «средства, обеспечивающие надлежащий стиль жизни» официально исключены из набора услуг. Каких именно препаратов это касается, опре9 деляет в своих постановлениях Общая федеральная комиссия. • Безрецептурные средства больничные кассы теперь оплачивают только для детей до 12 лет. Каковы исключения из этого общего правила, также определяет Общая федеральная комиссия, составляющая списки безре9 цептурных препаратов и показаний, при которых они могут применяться. Введение этих дополнений повлияло на оба списка препаратов, не подлежа9 щих оплате (для лечения «обычных заболеваний» и для «неэффективных» лекарственных средств), и на работу Общей федеральной комиссии. Спи9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 145 ски неоплачиваемых препаратов по9прежнему существуют, но сейчас они значительно короче, поскольку касаются лишь рецептурных средств. Еще один вопрос, привлекающий все больше внимания, — назначение лекарственных средств, не получивших официального одобрения, и их оп9 лата в этом случае государственным страхованием. Высказывается беспо9 койство относительно доступности новых препаратов, но в то же время со9 блюдения требований фармаконадзора и ответственности при использова9 нии таких препаратов. В общем случае лекарственные средства, не получив9 шие в Германии лицензию совсем или не лицензированные для соответст9 вующих показаний, могут быть прописаны врачом только в условиях кли9 нических испытаний. Больничные кассы могут не оплачивать клинические исследования и в общем случае не оплачивают назначение нелицензиро9 ванных препаратов или препаратов по показаниям, не указанным в лицен9 зии. Закон о модернизации системы ГМС одним из первых в мире взялся разработать четкие правила применения нелицензированных препаратов, для чего при Федеральном институте лекарственных средств и медицинской техники создана экспертная комиссия; она состоит из представителей ин9 ститута, научных медицинских обществ, ассоциаций врачей, фармацевти9 ческих компаний, больничных касс, медицинских экспертных комиссий системы ГМС, а также представителей фармацевтов и групп защиты инте9 ресов больных. Основываясь на решениях Федерального общественного су9 да по критериям доступа к нелицензированным лекарственным средствам, комиссия начала с разработки правил и условий назначения, а также оплаты государственным страхованием онкологических препаратов, которые пока не одобрены для данных показаний. Регулирование цен на лекарственные средства, оплачиваемые системой ГМС Помимо способов регулирования цен в цепи сбыта лекарственных средств, которые относятся ко всему амбулаторному сектору, в системе ГМС сущест9 вуют особые виды регулирования, поскольку она является главным клиен9 том на фармацевтическом рынке. Ниже описаны основные методы: возврат части прибыли больничным кассам, система базовых цен, замена на анало9 гичные препараты и параллельный импорт. Аптеки обязаны возвращать больничным кассам часть прибыли, до 2001 г. составлявшую 5% от цены, а в 2003 г. увеличенную до 6%. Кроме того, фармацевтические и оптовые компании с 2002 г. также обязаны возвра9 щать часть прибыли больничным кассам. В 2003 г. возврат средств от про9 изводителей, оптовых компаний и фармацевтов составил 3,1 млрд. евро, или 11,6% оборота аптек, и замедлил рост расходов на лекарственные средства до 2%, но не снизил, как ожидалось, общие фармацевтические расходы [64]. Закон о модернизации системы ГМС изменил порядок возврата средств аптеками больничным кассам — теперь отчисляется твердая сумма в 2 евро за один рецептурный препарат. С 2005 г. эта сумма будет определяться на пе9 Германия 146 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения реговорах федеральных ассоциаций страховых фондов с Федеральной ассо9 циацией организаций фармацевтов. За те безрецептурные средства, кото9 рые система ГМС все еще оплачивает (из льготного списка Общей феде9 ральной комиссии), аптеки должны возвращать 5% цены. Для фармацевти9 ческих компаний величина возврата средств за препараты, оплачиваемые системой ГМС, в 2004 г. была ненадолго повышена до 16% и сыграла нема9 лую роль в экономии средств, достигнутой больничными кассами в том же году. С 2005 г. она снова будет снижена до 6%, и расходы на лекарственные средства, скорее всего, опять заметно вырастут. С 1989 г. введена также система базовых цен на лекарственные средст9 ва — один из методов непрямого контроля цен. Система базовых цен уста9 навливает верхний предел оплаты больничными кассами лекарственных средств на основе § 35 пятой книги социального кодекса, который гласит, что базовые цены устанавливаются для лекарственных средств, содержа9 щих одно и то же или сходные активные вещества или обладающих сход9 ной эффективностью. Идентификацией и классификацией препаратов за9 нимается Общая федеральная комиссия, а установлением базовых цен — федеральные ассоциации больничных касс. Базовые цены означают, что больничные кассы возмещают аптекам средства лишь до заранее опреде9 ленного предела, а разницу между базовой и рыночной ценой оплачивают больные. В 1989—1992 гг. помимо этой разницы доплат не было. С 1993 г. введена еще и фиксированная доплата. Примечательно, что из9за конку9 ренции внутри групп препаратов с одной базовой ценой и обязанности врачей сообщать больным, что они должны платить разницу между базо9 вой и рыночной ценой, цена на лекарственные средства сейчас очень ред9 ко выше базовой. Закон об укреплении солидарности в системе ГМС ввел более жесткое регулирование базовых цен; они не могут превышать самую высокую из цен в самой дешевой трети рынка. Ожидалось, что из 446 групп препаратов, вхо9 дящих в систему базовых цен, с 1 апреля 1999 г. цены будут снижены в 202 группах, что даст экономию примерно в 280 млн. евро. Однако это сни9 жение цен было заморожено, а вся система в целом подверглась юридиче9 ской атаке. Фармацевтическая промышленность предъявила несколько су9 дебных исков, утверждая, что больничные кассы не имели права вводить (косвенные) методы контроля цен на патентованные средства, включив их в систему базовых цен. Поэтому Бундестаг принял Закон о внесении измене9 ний в базовые цены, передоверив установление базовых цен Министерству здравоохранения. Однако Федеральный конституционный суд (в декабре 2002 г.) и Европейский суд (в начале 2004 г.) одобрили роль больничных касс в регулировании цен на рынке системы ГМС, поскольку они выполняют до9 веренную им государством функцию. Система базовых цен на лекарственные средства оказалась эффективным средством сдерживания расходов. Из9за стремления больных обойти час9 тичную оплату вырос спрос на лекарственные средства дешевле базовой це9 ны, что обострило конкуренцию в фармацевтической промышленности. Отчасти промышленность компенсировала более низкие цены на продук9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 147 ты, раньше стоившие дороже базовой цены, повысив цены на те препараты, которые системой базовых цен не охвачены. Ежегодная экономия больничных касс в результате внедрения системы базовых цен постепенно выросла с 1,2 млрд. евро в 1996 г. до 2,1 млрд. в 2002 г. [63]. В 2003 г. 61% врачебных назначений в системе ГМС и 37% фар9 мацевтических расходов приходилось на препараты, охваченные системой базовых цен [40]. Доля назначений и величина оборота отличались у разных региональных ассоциаций врачей, оборот варьировал от 29% в Гамбурге до 38% в округе Пфальц [65]. Институт качества и эффективности может оказывать поддержку Общей федеральной комиссии и федеральным ассоциациям больничных касс, клас9 сифицируя новые лекарственные средства по степени их новизны и эффек9 тивности относительно препаратов сравнения. Если по эффективности или безопасности препарат превосходит существующие, производители могут устанавливать цены без регулирования извне. Если препарат сравним с уже имеющимися на рынке, новый продукт будет включен в систему базовых цен, т. е. патент перестает обеспечивать период свободы от этой системы. Сходные положения были отменены в 1996 г. из9за давления со стороны фармацевтической промышленности и вновь заморожены Федеральным советом в апреле 2003 г., когда вступил в силу двенадцатый Закон о внесении изменений в пятую книгу социального кодекса, частью которого эти поло9 жения являлись. Не были введены планировавшиеся правительством дого9 ворные цены на действительно новаторские препараты. Оценка лекарст9 венных средств не основывается на рентабельности (вместо этого на «пре9 имуществе») и служит обоснованием не для принятия решений об оплате в системе ГМС, а только для решения о включении в систему базовых цен. Первые решения Общей федеральной комиссии были приняты в июле 2004 г. и вступили в силу в августе, они касались ингибиторов ГМГ9КоA9ре9 дуктазы (статинов), блокаторов ангиотензиновых рецепторов (сартанов), 59HT19стимуляторов (триптанов) и ингибиторов H +,K+9АТФазы. Закон об ограничении фармацевтических расходов обязал членов Ассо9 циации исследовательских фармацевтических компаний в 2003 г. единовре9 менно выплатить примерно 200 млн. евро («солидарная ответственность») после того, как промышленность успешно опротестовала готовившееся воз9 вращение некоторых патентованных средств в систему базовых цен. Кроме того, закон стремился поддержать назначение непатентованных средств пу9 тем обновления перечня цен сравнения (от 1992 г.). До 2001 г. фармацевты могли заменять прописанные врачом препараты лишь в том случае, если врач разрешил это или просил об этом. Закон об ог9 раничении фармацевтических расходов (февраль 2002 г.), отменив фарма9 цевтические бюджеты, позволил фармацевтам заменять дорогие препараты более дешевыми вариантами (принцип «замены на аналогичное»), если только врач явно против этого не возражает. С июля 2002 г. до апреля 2003 г. в этот вид регулирования были последовательно включены 184 из 680 актив9 ных веществ (в 15 542 препаратах), что составило 35% назначений на рынке непатентованных средств и 29% оборота на этом рынке [40]. Германия 148 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения На практике это сэкономило только 48 млн. евро, поскольку относилось в основном к рынку непатентованных средств, а промышленность повысила общий уровень цен, наводнив рынок препаратами, копирующими уже имею9 щиеся патентованные средства. Фармацевтам, которые по9прежнему полу9 чали определенный процент от цены упаковки, замена на более дешевые препараты не приносила выгоды. Закон о стабилизации страховых взносов от 2002 г. ввел прямые переговоры между больничными кассами и произво9 дителями о дополнительных отчислениях в пользу больничных касс. Но вместо ожидавшегося расчетного снижения затрат (на 1,4 млрд. евро) про9 изошел рост расходов, главным образом, за счет перехода на другие препа9 раты. В ответ на это Закон о модернизации системы ГМС упростил правила за9 мены на аналогичные препараты и связал их с системой базовых цен для тех веществ, для которых возможна замена. Продукты с взаимозаменяемыми активными веществами сведены в группы, для них рассчитана цена при за9 мене. Затем базовые цены для таких препаратов корректируются и автома9 тически устанавливаются ниже цены при замене. Кроме того, по Закону об ограничении фармацевтических расходов по меньшей мере 5,5% лекарственного оборота в 2002 г. и 7,0% в 2003 г. должен был составлять официально зарегистрированный параллельный импорт по более низким, чем у отечественных эквивалентов, ценам. Хотя цены внутри ЕС все больше сближаются, а значит, сокращается разница между отечест9 венными и импортными продуктами, этот закон, как ожидается, даст зна9 чительную экономию для больничных касс. В 2002 г. доля параллельного импорта на рынке уже значительно возросла (табл. 25). В 2003 г. объем про9 даж реимпортированных лекарственных средств составлял 6,8% (от 5,7% в Баварии до 8,9% в Берлине). Доля реимпортированных лекарств составляла 20% от объема продаж на рынке реимпорта (от 16% в Южном Вюртемберге до 24% в Гамбурге и регионе Северный Рейн9Вестфалия) [65]. Лимитирование расходов Имеющие различную жесткость лимиты на расходы были одной из самых заметных мер по сдерживанию фармацевтических расходов с 1993 г. и прак9 тически до 2001 г. (см. табл. 27). С 2002 г. их заменили договорные плановые показатели по сдерживанию расходов и целесообразности назначений. Но9 вая система поддерживается давно ожидаемым введением единой системы информирования врачей об их назначениях, который стал действовать в от9 ношении отдельных амбулаторных врачей лишь в марте 2003 г. Лимиты на расходы, введенные в 1993 г., действительно снизили фарма9 цевтические расходы, составлявшие в 1992 г. 13,7 млрд. евро (Западная Гер9 мания). Исходя из цифры 12,5 млрд. евро в 1991 г., будущие расходы умень9 шились максимум до 12,2 млрд. евро в год. В 1994—1997 гг. каждая регио9 нальная врачебная ассоциация (на западе и на востоке) официально несла ответственность за любой перерасход средств без верхнего предела этой суммы, даже если общие фармацевтические расходы установленного преде9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 149 ла не превышали. В то же время цены на все лекарственные средства, не ох9 ваченные системой базовых цен, специальным законом были снижены на 5%, а цены на новые препараты заморожены; это правило применялось в 1993—1994 гг. Результатом всех трех мер по сдерживанию расходов, сформулированных в Законе о структуре здравоохранения от 1993 г. (замораживание цен, новые положения по частичной оплате и лимит расходов), в первый год после их введения стало снижение фармацевтических расходов больничных касс на 18,8%. Это означало, что по сравнению с 1992 г. расходы сократились на 2,6 млрд. евро, что на 1,2 млрд. евро больше, чем планировалось. Из этой экономии около 0,5 млрд. евро приписывали снижению цен. Еще около 0,5 млрд. евро экономии дали новые положения о частичной оплате. Около 60% относили за счет изменений в практике врачебных назначений. Число назначений снизилось на 11,2%, при этом выросла доля назначений непа9 тентованных средств взамен фирменных. В 1994—1997 гг. лимит на расходы устанавливался путем переговоров ме9 жду ассоциациями больничных касс и региональными ассоциациями вра9 чей по всей Германии. В некоторых землях региональные лимиты в 1994 г. были превышены, хотя общие цифры не превысили суммарный (гипотети9 ческий) лимит. Часть земель превысила бюджет и в 1995 г., поэтому в сентяб9 ре 1996 г. больничные кассы начали процедуру возврата денег из девяти зе9 мель, где бюджет был превышен (в одном случае на 11,3%). Региональные ассоциации врачей отказывались платить, настаивая, что не могли успешно сдерживать общие или связанные с назначениями врачей фармацевтиче9 ские расходы, поскольку данные поступали к ним несвоевременно и были неточными. Несмотря на рост фармацевтических расходов в 1996 г., когда был превышен общий лимит по всей стране, что в нескольких землях приве9 ло к соглашениям выровнять перерасход в последующие годы, лимит на расходы оказался эффективным средством как краткосрочного снижения фармацевтических расходов, так и долговременной их коррекции [66]. Второй Закон о реструктуризации системы ГМС с 1998 г. отменил лимиты фармацевтических расходов, введя взамен целевые бюджеты назначений для каждой практики. При превышении 125% от целевого бюджета назначе9 ний врачи должны были компенсировать это соответствующей больничной кассе, если не могли доказать «особую необходимость для практики» (Praxisbesonderheiten) назначать определенные дорогие препараты для опре9 деленных групп больных, к примеру нуждающихся в уходе после трансплан9 тации органов или умирающих. Если врачи могли доказать, что назначения были оправданы медицинскими показаниями и были максимально дешевы, штраф мог быть отменен или снижен. По существу, бюджеты назначений для отдельных практик сохранились до сих пор, но правила коллективной ответственности за фармацевтические расходы в ходе последующих реформ изменились. Закон об укреплении солидарности в системе ГМС с 1999 г. вновь ввел ре9 гиональные лимиты на фармацевтические расходы, первоначально как же9 сткий лимит, размер которого определялся законом (табл. 27). Теперь регио9 Германия 150 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения нальные ассоциации врачей отвечали за любой перерасход средств свыше 105% от предельной суммы. В качестве компенсации были списаны долги от предыдущей системы лимитов на расходы. Протестуя против нового введе9 ния коллективной финансовой ответственности, несколько врачей обрати9 лись в Федеральный конституционный суд. Он отказался рассматривать их жалобы, пока угроза коллективного штрафа за перерасход не станет реаль9 ностью в одном из регионов. На деле коллективные наказания из9за юриди9 ческих сложностей с требованием денег от физических лиц без индивиду9 ального нарушения закона не применялись ни разу. И все9таки региональ9 ные лимиты на фармацевтические расходы по9прежнему встречали значи9 тельное сопротивление. Закон о погашении перерасхода фармацевтических бюджетов, принятый в конце 2001 г., снова отменил законодательно определенные лимиты расхо9 дов на лекарственные средства и коллективную ответственность врачей за превышение региональных бюджетов. Тем не менее региональные ассоциа9 ции врачей и ассоциации больничных касс должны договариваться о еже9 годном «бюджете» и использовать целевые показатели для индивидуальных практик. Партнеры по контракту должны договориться о достаточной вели9 чине фармацевтического бюджета, поскольку в противном случае их реше9 ния могут аннулировать органы самоуправления системы ГМС на феде9 ральном уровне или Бундестаг. Среди прочего по закону должны учитывать9 ся изменения, ожидаемые вследствие жестких или договорных мер по сдер9 живанию расходов, нужды регионов и изменения на рынке, в том числе по9 явление новых препаратов или непатентованных средств. Наказания за пре9 вышение фармацевтических бюджетов не обязательны, но их допустимо включать в состав контракта. Закон сделал обязательными договорные це9 левые бюджеты для отдельных практик и связанное с этим управление дан9 ными. Ассоциации больничных касс, которые ранее настаивали на регио9 нальных лимитах расходов, теперь обязаны принимать целевые бюджеты и — с недавнего времени — обеспечивать врачей, работающих в системе ГМС, данными об их назначениях. Разрабатывая индивидуальные целевые бюджеты, каждая врачебная ас9 социация вначале изымает определенные типы лекарственных средств и ле9 карственные средства для больных определенными заболеваниями из об9 щего ежегодного бюджета. Затем оставшиеся средства распределяются по различным медицинским специальностям на основании прошлогоднего объема назначений. В большинстве регионов бюджет каждой специально9 сти опять разбивается на два, для пенсионеров и работающих, тоже в зави9 симости от соответствующих прошлогодних объемов назначений. Затем эти бюджеты делятся на число обратившихся больных, и получается целевой показатель: как много может быть потрачено на лекарственные средства для одного пенсионера и одного работающего по каждой врачебной специаль9 ности. На текущий год целевые показатели для врачей рассчитываются зад9 ним числом путем умножения общего числа случаев лечения (пенсионеры и работающие) у каждого врача на целевой показатель по каждой специально9 сти [66]. Германия Системы здравоохранения: время перемен 151 Контроль за назначениями и предоставление врачам информации Врачи, превысившие свой индивидуальный бюджет более чем на 15%, полу9 чают в письменной форме рекомендацию критически пересмотреть свою практику назначений. Предел, выше которого предусмотрены выплаты, ус9 тановлен законом в 125% индивидуального целевого бюджета. От врачей, превысивших бюджет на 25%, требуют, чтобы они оправдали свой перерас9 ход. Если их аргументы не принимаются, они должны вернуть часть средств и обычно выплачивают разницу между суммой своих назначений и 115% бюджета. Эти средства переводятся больничным кассам согласно числу больных, которых лечил данный врач. В Берлине в 2002 г. 4% всех врачей превысили свои целевые бюджеты на 15—25%, а 12% — более чем на 25%. На процедуру взимания выплаты обычно уходят годы. К примеру, в Берлине иски, связанные с назначениями в 1998—1999 г., были завершены лишь в 2003 г. Всего больничными кассами было истребовано назад 2,2 млн. евро в 1998 г. и 2,4 млн. евро в 1999 г., что составило 0,3% общих фармацевтических расходов в Берлине [66]. Помимо угрозы коллективных наказаний (так и нереализованной) и час9 тично реализованной угрозы индивидуальных наказаний за превышение индивидуальных целевых врачебных бюджетов на практику врачебных на9 значений влияют еще два метода контроля: регулярная проверка эффектив9 ности, основанная на среднем количестве назначений одного врача, и рек9 ламации больничных касс отдельным врачам за так называемый «иной ущерб». Число рекламаций сейчас составляет 25 тыс. в год и относится глав9 ным образом к несоблюдению фармацевтических постановлений Федераль9 ной комиссии — например, назначение лекарственных средств, исключен9 ных из перечня услуг или не лицензированных для данного показания (при9 менение не по показаниям). Одновременно с ужесточением контроля врачи стали получать все более подробную информацию о собственных назначениях от своих региональ9 ных ассоциаций, больничных касс и через официальные коммерческие компьютерные программы. Вместе с пересмотром целевых объемов была разработана система раннего оповещения, использовавшая репрезента9 тивную выборку аптек каждого региона, так что ассоциации врачей могли прогнозировать объемы назначений определенных групп специалистов и отдельных врачей. Врачи, превышавшие целевой бюджет, в качестве ран9 него предостережения получали соответствующую информацию. С 2000 г. каждому врачу в системе ГМС сообщали о фактических назначениях в его регионе на основании данных федеральной информационной системы о назначениях в государственном секторе (система GAmSI) [65]. Кроме то9 го, с 2003 г. врачи трижды в месяц получают обзоры общего по региону объ9 ема назначений в своей специальности и собственных назначений. В соот9 ветствии с полученными данными они могут скорректировать свои буду9 щие назначения. Система GАmSI следит за соблюдением целевых бюдже9 тов. Она основана на показателях, согласованных на федеральном уровне, Германия 152 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения и до нынешнего времени сосредоточивалась лишь на сдерживании расхо9 дов, а не на качестве, безопасности или равенстве доступа. Целью этой системы не является повышение доли назначений (и объема продаж) не9 патентованных средств и продуктов параллельного импорта, а также сни9 жение доли сомнительных лекарственных средств и препаратов, копирую9 щих уже существующие. Потребление дорогостоящих лекарственных средств для лечения определенных заболеваний отражено в доле «специальных препаратов». Расходы системы ГМС и порядок назначений лекарственных средств Из табл. 25 видно, что показатели, упомянутые выше, а также некоторые другие с 1992 г. заметно изменились. Объем назначений отражает врачебную практику и потребности больных, но цифры товарооборота в системе ГМС, кроме того, говорят об изменениях в типах и стоимости лекарственных средств, доступных в амбулаторном секторе рынка системы ГМС. Общее число назначений до введения в 1993 г. фармацевтических бюдже9 тов оставалось постоянным и даже росло, но впоследствии явно снизилось. Одна из причин — увеличение объема упаковок, вызванное правилами час9 тичной оплаты (общее количество назначаемых ежедневно доз оставалось постоянным), а другая — снижение в 1992—2002 гг. количества назначений препаратов с сомнительной эффективностью. Врачи явно приспособили свой порядок назначений к новой ситуации с бюджетами, наказаниями, ин9 формацией по назначениям и частичной оплатой лекарственных средств больными. Они различали препараты с сомнительной и установленной эф9 фективностью. В период региональных лимитов на фармацевтические расходы с коллек9 тивной ответственностью (1993—1997 гг.) количество назначаемых препара9 тов снижалось суммарно на 9,8% в год. В следующий период (1998—2001 гг.), когда лимиты расходов было разрешено заменять на целевые бюджеты с ин9 дивидуальной ответственностью, количество лекарственных средств с со9 мнительной эффективностью формально снизилось не так сильно, как в предшествующий период, но скорость, с которой снижалось количество на9 значений, была даже выше — 10,3% в год. На следующей стадии — регулиро9 вание расходов только при помощи целевых бюджетов — число назначений препаратов с сомнительной эффективностью вновь снизилось — в 2002 г. на 7,6% [66]. Результаты политики, направленной против назначения препаратов для лечения «обычных заболеваний» и лекарственных средств сомнительной эффективности, а также расширение перечня неоплачиваемых препара9 тов, отразились в абсолютном и процентном снижении в 1997—2001 гг. до9 ли безрецептурных лекарственных средств, главным образом благодаря снижению цен — число проданных упаковок все эти годы практически не менялось. В 1987—2001 гг. можно было также наблюдать фактическую це9 новую стабильность для безрецептурных средств, прописанных врачом [67], Германия Системы здравоохранения: время перемен 153 хотя другие данные говорят о снижении в абсолютных величинах с 4 до 3 млрд. евро [63]. Изменения в практике врачебных назначений — снижение доли препара9 тов с сомнительной эффективностью — также значительно повлияли на расходы системы ГМС. Кроме того, заметно, что врачи все охотнее пропи9 сывают непатентованные средства: в 2003 г. их назначение составило 75% от теоретически возможного объема (табл. 25) — один из самых высоких пока9 Германия 154 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения зателей в странах ЕС и ОЭСР. Стремление прописывать больше непатенто9 ванных средств отражается также в росте их товарооборота в процентах от теоретически возможного (табл. 25). Благодаря выпуску новых продуктов область, где непатентованные средства могут конкурировать с патентован9 ными, сузилась, так что непатентованные средства продолжали составлять примерно 30% товарооборота, а в последние годы — даже меньше (табл. 25). Представленные результаты говорят о том, что введение в 1993 г. фарма9 цевтических бюджетов уредило назначение препаратов с сомнительной эф9 фективностью и до 2001 г. стимулировало практику замены на непатенто9 ванные средств (что после официальной отмены лимитов на расходы сошло на нет). Сэкономленные средства пошли на замещение старых лекарствен9 ных средств новыми патентованными: действительно новыми веществами (группа А), другими терапевтически значимыми препаратами (группа Б) и лекарственными средствами, копирующими уже существующие препараты и не обладающими (или почти не обладающими) дополнительной лечебной ценностью (группа В). Однако сдвиг в сторону патентованных средств со9 провождался ростом фармацевтических расходов. Стоимость одного назна9 чения удвоилась и составила 32 евро. Рост оборота патентованных средств превысил рост оборота непатентованных или экономию, связанную с отка9 зом от спорных лекарственных средств и заменой фирменных препаратов с истекшим сроком патента на аналогичные непатентованные. Оборот про9 дуктов из группы В превысил оборот продуктов из групп А и Б, исключая 2000 и 2002 гг. (табл. 25). Несмотря на то что порядок назначений стал гораздо более разумным и рентабельным, в 2002 г. имеющиеся резервы эффективности оценивались как 4,1 млрд. евро, что составляет 18% общих расходов системы ГМС на го9 товые лекарственные формы; из них 1,1 млрд. евро приходилось на отказ от сомнительных препаратов или на замену их другими лекарственными сред9 ствами, 1,6 млрд. евро — на замену патентованных средств аналогичными по действию более дешевыми фирменными или непатентованными средст9 вами (группа В) и 1,4 млрд. евро — на назначение непатентованных средств [68]. Примерно столько же, по расчетам Федеральной ассоциации врачей системы ГМС, требуется, чтобы ликвидировать существующую не9 хватку лекарственных средств для лечения некоторых хронических и редких заболеваний. Медицинские технологии В прошлом регулирование и контроль медицинских технологий в Германии не относились к важнейшим вопросам. Хотя немецкие законы, особенно касающиеся лицензирования лекарственных средств (см. раздел «Лекарст9 венные средства») и медицинских приборов, соответствуют международ9 ным стандартам, другим технологиям достаточного внимания не уделяется. Поскольку регулирование медицинских технологий в Германии определя9 ется структурой и организацией здравоохранения, при анализе существую9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 155 щего положения следует учитывать сектор здравоохранения, тип техноло9 гии и жесткость регулирования. Краткое изложение основных вопросов следует ниже, хотя определенные аспекты рассматриваются и в других раз9 делах (особенно это касается лекарственных средств). Регистрация (лицензирование) медицинской техники С 1 января 1995 г. действует Закон о медицинской технике, который перевел соответствующие директивы ЕС на язык немецкого законодательства. Со9 гласно директивам ЕС 90/385 (активные имплантируемые приборы, напри9 мер кардиостимуляторы) и 93/42 (прочие медицинские приборы и системы для диагностики in vitro), техника, поступающая на немецкий рынок, долж9 на удовлетворять требованиям Закона о медицинской технике. Медицин9 ские продукты и приборы, в отличие от лекарственных средств, определя9 ются как инструменты, устройства, материалы и другие продукты, главное действие которых не является фармакологическим, иммунологическим или метаболическим. Лицензированием медицинской техники занимаются спе9 циальные учреждения, которые должны быть аккредитованы при федераль9 ном Министерстве здравоохранения. Основные критерии допуска на ры9 нок — безопасность и техническая пригодность. Чтобы попасть на рынок, медицинская техника, в отличие от лекарственных средств, необязательно должна давать дополнительный выигрыш в здоровье. Медицинская техни9 ка, выпущенная на рынок в Германии, проверяется на безопасность и соот9 ветствие заявлениям производителя с технической точки зрения [70]. Согласно директиве ЕС 93/42, медицинская техника делится на четыре категории; при этом учитывается риск, связанный с применением техники, степень ее инвазивности и продолжительность контакта с телом. Категория определяет тип оценки, которую должен провести производитель, чтобы показать соответствие требованиям директивы. Решения по оплате меди9 цинской техники, способам контроля за ее распространением и примене9 нием зависят от того, пользуются ли больные прибором самостоятельно («медицинские приспособления») или в ходе терапевтических либо хирур9 гических процедур в амбулатории или стационаре. Оплата медицинских приспособлений в системе ГМС Медицинские приспособления — это техника, которой больные пользуют9 ся самостоятельно: протезы, очки, слуховые аппараты, инвалидные кресла, респираторы. Как и в случае услуг работников смежных с медициной облас9 тей, застрахованные имеют право на медицинские приспособления, если те прямо не исключены из списка страховых услуг, который выпускает соот9 ветствующее министерство. Федеральное Министерство труда и социаль9 ной защиты (в то время курировавшее систему ГМС) исключило из оплаты неэффективные, сомнительные или дешевые приспособления (например, бандажи для запястья). Правила оплаты остальных приспособлений слож9 ны и будут описаны только в самых общих чертах. Федеральные ассоциации Германия 156 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения больничных касс публикуют каталог медицинских приспособлений, содер9 жащий: • перечень тех, кто имеет право на оплату медицинских приспособлений в рамках государственного страхования; • алфавитный перечень всех медицинских приспособлений; • перечень медицинских приспособлений, которые согласно решению фе9 деральных ассоциаций больничных касс оплачиваются системой ГМС. С 2004 г. федеральные ассоциации отвечают также за отбор тех видов ме9 дицинских приспособлений и протезов, которые охватываются системой базовых цен, и устанавливают предельные цены. До конца 2004 г. в каждой федеральной земле базовые цены устанавливали самостоятельно. Как и при оплате лекарственных средств, больничные кассы оплачивают стоимость медицинских приспособлений в размере базовой цены данного типа при9 способлений. Как и в случае с лекарственными средствами, врачи обязаны сообщать больным, что им придется оплатить разницу между стоимостью покупки и базовой ценой данного типа приспособлений или протезов. Распространение и применение медицинских приспособлений и проте9 зов регулируется Общей федеральной комиссией. Согласно ее предписани9 ям, врач назначает медицинские приспособления лишь в следующих случа9 ях: чтобы гарантировать успех лечения, предотвратить возможный ущерб для здоровья, предотвратить опасность для здоровья ребенка, устранить ли9 бо снизить риск длительного лечения. Дорогостоящая медицинская техника Разработку положений, касающихся распространения дорогостоящей ме9 дицинской техники и ее распределения между системами амбулаторной и стационарной помощи, называют «бесконечной историей». Это мнение — следствие многочисленных попыток корпоратистских и законодательных органов упорядочить применение дорогостоящей техники в обстановке роста расходов и появления новых видов приборов (например, приборов для дистанционной литотрипсии). До 1982 г., когда был принят Закон о сдерживании больничных расходов, приобретение дорогостоящей меди9 цинской техники никак не регулировалось. Закон обязал учитывать ее в больничных планах. Если техника там не упомянута, она не может учиты9 ваться при расчете суточных больничных тарифов, а значит, не будет опла9 чена. Напротив, в амбулаторном секторе для оплаты было достаточно уве9 домить о покупке соответствующую врачебную ассоциацию. Эта неравная ситуация сохранялась практически неизменной до принятия в 1989 г. Зако9 на о реформе здравоохранения. В 1989—1997 гг. для застрахованных в системе ГМС распределение доро9 гостоящего медицинского оборудования по регионам контролировалось межотраслевыми комиссиями в федеральных землях, куда входили предста9 вители больниц, ассоциаций врачей, больничных касс и правительства, ко9 торые оговаривали все стороны совместного применения техники третьими лицами, условия предоставления услуг, учитывали плотность и структуру Германия Системы здравоохранения: время перемен 157 населения, а также определяли необходимую для работы с данной техникой квалификацию. После принятия в 1993 г. Закона о структуре здравоохране9 ния министр здравоохранения мог решать, какую технику считать дорого9 стоящей (§ 122 пятой книги социального кодекса), но не делал этого — ко9 миссии решали это сами. До 30 июня 1997 г. под это определение почти во всех землях подпадало следующее: приборы для катетеризации левых отде9 лов сердца, оборудование для КТ, МРТ, позитронно9эмиссионной томогра9 фии, линейные ускорители, аппараты для облучения кобальтом960, высоко9 вольтное лечебное оборудование и приборы для литотрипсии. С июля 1997 г. Второй закон о реструктуризации системы ГМС упразднил комиссии; та9 ким образом, гарантировать рентабельное использование дорогостоящего оборудования должны теперь самоуправляющиеся организации системы ГМС через оплату. На деле количество дорогостоящих приборов резко уве9 личилось (по крайней мере, в стационарной помощи, для которой есть дан9 ные), поскольку была упразднена существовавшая ранее процедура плани9 рования. Из табл. 26 виден рост количества дорогостоящих диагностических и ле9 чебных приборов после отмены межотраслевого планирования высоких технологий. Такое оборудование все чаще применяется не только в стацио9 нарной, но и в амбулаторной помощи, что отражает численность специали9 Германия 158 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения стов в частной амбулаторной хирургии: их капиталовложения в технологию амортизируются больничными кассами и частными страховыми компания9 ми либо потребителями через оплату текущих услуг. В начале 19909х гг. коли9 чество установок для МРТ на миллион населения в амбулаторном секторе было даже выше, чем в стационарном. Амбулаторное обслуживание Доступ к медицинским технологиям в амбулаторном секторе регулируется на федеральном уровне объединенными комиссиями врачей системы ГМС и больничных касс. С 2004 г. этим занимается Общая федеральная комиссия и созданная при ней Комиссия по амбулаторной помощи (см. раздел «Пла9 нирование, регулирование и управление»). Одна из входящих в нее подко9 миссий занимается оценкой подлежащих оплате медицинских технологий. Ранее этим ведал Рабочий комитет по новым диагностическим и лечебным процедурам при Федеральной комиссии, принимавший решения об эффек9 тивности новых технологий. С 1 июля 1997 г. в его обязанности входила так9 же оценка технологий, уже включенных в систему ГМС в амбулаторном секторе. До 1997 г. Рабочий комитет пользовался набором критериев, разра9 ботанных Федеральной комиссией врачей и больничных касс. Новые техно9 логии можно было предлагать, только если они представлялись «необходи9 мыми» с точки зрения врача, а для их оценки имелось достаточно данных. Вносить предложения могли только региональные врачебные ассоциации, Федеральная ассоциация врачей системы ГМС и федеральные ассоциации больничных касс. Чтобы технология была одобрена, требовалось по крайней мере одно ран9 домизированное контролируемое исследование, исследование «случай— контроль», когортное исследование или два исследования следующих ти9 пов: временные ряды сравнения, неконтролируемые клинические испыта9 ния, исследования, демонстрирующие изменение значимых физиологиче9 ских параметров или заключения экспертов на основании эксперименталь9 ных данных. Система была подвержена влиянию различных факторов, не столько научных данных, сколько интересов и мнений отдельных сторон. После распространения полномочий комитета на оценку уже действующих технологий и критики существующей процедуры оценки, в октябре 1997 г. были разработаны новые положения. В 2004 г. они переработаны и относят9 ся теперь не только к врачебной помощи, но и к услугам психологов9психо9 терапевтов, а кроме того, содержат следующие критерии оценки: польза от технологии, необходимость с медицинской точки зрения и рентабельность. Кроме того, подкомиссия по медицинским процедурам при Общей феде9 ральной комиссии теперь отбирает среди технологий, подлежащих оценке, приоритетные. О результатах отбора объявляется публично; медицинские ассоциации и, в некоторых случаях, отдельные эксперты приглашаются представлять на рассмотрение данные, касающиеся трех упомянутых крите9 риев. Затем подкомиссия анализирует данные, представленные в заявке, данные от медицинских ассоциаций и экспертов, а также результаты собст9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 159 венного поиска в литературе. Данные по лечебным процедурам классифи9 цируются согласно международным принципам клинических испытаний: I — рандомизированные контролируемые испытания; IIа — другие проспективные исследования; IIб — когортные исследования или исследования «случай—контроль»; IIв — временные или географические сравнения; III — другие исследования и мнения специалистов. Данные по диагностическим процедурам делятся на четыре категории: Iа — исследования, демонстрирующие улучшения в результатах лечения; Iб — контролируемые испытания в обычных условиях, позволяющие оценить чувствительность, специфичность и предсказательную ценность метода; II — другие исследования, позволяющие оценить, по крайней мере, чувст9 вительность и специфичность; III — другие исследования и мнения специалистов. Для процедур обоих классов необходимо по крайней мере одно исследо9 вание категории I. Однако (не вполне логично) для существующих техноло9 гий при отсутствии исследований I категории принимаются исследования более низкого уровня. Опираясь хотя бы отчасти на научную оценку данных, подкомиссия по медицинским процедурам рекомендует, включать или не включать данную технологию в набор услуг системы ГМС. Возможен промежуточный вари9 ант, примером может послужить решение, принятое в 2001 г. в отношении иглоукалывания. Данные по эффективности и безопасности метода были сочтены недостаточными, чтобы включить иглоукалывание в систему ГМС, однако была рекомендована комплексная оценка этих параметров в отно9 шении лечения хронической боли в пояснице, хронической головной боли и артроза крупных суставов с болевым синдромом. Хотя система ГМС и не финансирует исследования по клинической эффективности, многие боль9 ничные кассы начали три крупные экспериментальные программы, посвя9 щенные иглоукалыванию, чтобы на непрерывной основе оценивать три данных показания. После того как та или иная технология включена в перечень услуг амбула9 торной помощи, оценочная комиссия на федеральном уровне определяет порядок ее оплаты и соответствующие требования к врачам. Эта комиссия состоит из представителей ассоциаций больничных касс и Федеральной ас9 социации врачей системы ГМС. Она должна включить технологию в еди9 ную шкалу стоимости услуг. Другая важная задача комиссии — дать точное определение технологии и перечислить показания для ее применения. Сей9 час, однако, лишь для малой части всех процедур в единой шкале стоимости услуг выработаны четкие показания. Комиссия определяет также условия, дающие право врачам претендовать на возмещение затрат, — квалификация специалиста, технические стандарты безопасности, целевые группы боль9 ных, частота применения и требования к документации. Если есть данные об избыточном или о недостаточном применении тех9 нологии, она может быть оценена заново; стоимость услуги при этом может быть снижена, чтобы скорректировать интенсивность ее использования. Германия 160 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения В оценочной комиссии могут возникать затруднения, связянные с кон9 фликтом финансовых интересов и распределением технологий внутри сек9 торов. Система распределения средств во врачебных ассоциациях отчасти привела к незапланированным Федеральной комиссией исходам. Стационарное обслуживание До недавнего времени каждая больница самостоятельно внедряла новые процедуры и технологии, договариваясь с больничными кассами о размере бюджета или подавая правительствам федеральных земель заявки на капи9 таловложения. В 2000 г. одной из обязанностей только что созданной комис9 сии по стационарной помощи стала оценка медицинских технологий для больниц с последующим принятием решений по их финансированию. В от9 личие от подобной процедуры в амбулаторном секторе, где технологии мо9 гут быть включены в набор услуг либо исключены из него, здесь решения принимаются только об исключении. До 2004 г. таких решений было всего несколько — главным образом они касались редких услуг. С 2004 г. этим ве9 дает комиссия по стационарной помощи при Общей федеральной комис9 сии. Введение клинико9затратных групп как действующей системы оплаты требует разработки положительного определения оплачиваемых услуг. Пока новые технологии не включены особой статьей в систему клинико9затрат9 ных групп, они продолжают оплачиваться по результатам переговоров меж9 ду отдельными больницами и больничными кассами. Очевидно, что необ9 ходимость тщательной и быстрой оценки медицинских технологий, особен9 но новых и дорогостоящих, значительно возрастет. Закон о модернизации системы ГМС оговаривает, что соответствующие данные будет предостав9 лять Институт качества и эффективности по запросу Общей федеральной комиссии или федерального Министерства здравоохранения. Обсуждение До сих пор в разных секторах немецкого здравоохранения подход к оплате медицинских технологий, а также к механизмам их распространения и при9 менения различен. Амбулаторный сектор по9прежнему регулируется жест9 че, чем стационарный. Услуги работников смежных с медициной областей (например, физиотерапия) исключены правительством из оплаты либо оп9 лачиваются с помощью коллективных контрактов. Федеральное Министерство здравоохранения финансировало проект, стимулировавший принятие решений по оценке медицинских технологий в Германии на федеральном и корпоратистском уровнях. Результатом его стал ряд отчетов Германской научной рабочей группы по оценке технологий для здравоохранения. Закон о реформе системы ГМС от 2000 г. обязал Герман9 ский институт медицинской документации и информации (DIMDI) создать базу данных по результатам оценки медицинских технологий и поддержи9 вать соответствующую деятельность Федеральной комиссии и других участ9 ников. Германия Системы здравоохранения: время перемен 161 Основание в 2004 г. Института качества и эффективности является еще одним шагом к своевременному и координированному применению оцен9 ки медицинских технологий и принципов доказательной медицины. Ин9 ститут должен подготавливать оценку медицинских технологий и рекомен9 довать их включение в набор услуг ГМС, но не может принимать решения. Этим занимается пленарная группа Общей федеральной комиссии или одна из пяти ее подкомиссий (см. раздел «Планирование, регулирование и управ9 ление»). Институт может поручать оценку технологий Германскому инсти9 туту документации и информации, но это необязательно. Германия 162 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Распределение средств Бюджет здравоохранения и распределение средств Н емецкая система финансирования здравоохранения характеризуется следующим: средства поступают из нескольких источников; распре9 деляются децентрализованно через заключение договоров; сущест9 вует сложная система финансовых стимулов, ориентированная на результат и различная для стационарного и амбулаторного секторов. Общая схема фи9 нансовых потоков представлена на рис. 15; описание большинства из них было представлено в предыдущих разделах. Основные источники финанси9 рования приведены в табл. 9 и рассмотрены в разделе «Финансирование и затраты». Сбор средств и перераспределение их между больничными касса9 ми обсуждаются в разделе «Основные источники финансирования». На9 пример, в 2003 г. между больничными кассами перераспределялось 10,9% доходов системы ГМС (табл. 11). Порядок разработки бюджета системы ГМС будет подробнее рассмотрен ниже (табл. 27); принципы распределе9 ния средств между секторами обсуждались в разделе «Затраты на здраво9 охранение» (табл. 16). Оплата лекарственных средств и медицинских при9 способлений охарактеризована в соответствующих частях раздела «Меди9 цинское обслуживание». Ниже мы рассмотрим последний вопрос, касаю9 щийся финансирования, — каким образом покупаются медицинские услуги и каковы способы оплаты этих услуг. Единого бюджета здравоохранения в Германии не существует. Ограни9 ченные государственные средства поступают из нескольких министерств. Так же обстоит дело в 16 федеральных землях. Больничные кассы (которых сейчас насчитывается 292) сами распоряжаются своими бюджетами, часть средств поступает из других видов социального страхования, оплаты меди9 цинских услуг частными страховыми компаниями и т. д. Все бюджеты, складывающиеся из налогов, как на федеральном уровне, так и в отдельных землях принимаются законодательными органами на основании предложе9 ний, внесенных правительствами. На федеральном уровне здравоохранение финансируется из бюджетов министерств здравоохранения, обороны (во9 еннослужащие), внутренних дел (полиция и государственные служащие), Германия образования и науки. На уровне земель средства поступают главным обра9 зом из бюджетов министерств здравоохранения и науки; министерства внутренних дел частично финансируют неотложную помощь. Например, министерства, ведающие здравоохранением, финансируют больничные ка9 Германия 164 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения питаловложения (порядок финансирования может сильно различаться в разных землях, см. ниже), а также службы общественного здравоохранения. Министерства науки финансируют капиталовложения, научную работу, обучение врачей и стоматологов в университетских клиниках (см. раздел «Налоги»). У больничных касс нет твердых заранее установленных бюджетов: они должны покрывать все расходы своих клиентов. Они не должны испыты9 вать дефицит и, как правило, не финансируются из налогов (исключая не9 большие субсидии для престарелых сельскохозяйственных работников и деятелей культуры и субсидирование т. н. «нестраховых» услуг, например ведения беременности, с 2004 г.). Больничные кассы несут полную финан9 совую ответственность. Если расходы за текущий год превысили доходы, по закону кассы обязаны увеличить страховой взнос — решение, которое они могут принимать самостоятельно (см. раздел «Основные источники финансирования»). Только если больничная касса сталкивается с тяжелы9 ми финансовыми затруднениями, которые угрожают ее существованию, соответствующая ассоциация больничных касс обязана оказать ей финан9 совую помощь. Как упоминалось в разделе «Историческая справка», основная цель поли9 тики здравоохранения — сдерживать расходы больничных касс, т. е поддер9 живать их на уровне, соответствующем уровню доходов населения (или, точ9 нее, уравнять темпы роста расходов больничных касс и доходов населения, чтобы сохранять размер страховых взносов). Для этого в конце 19809х гг. были введены секторальные бюджеты или лимиты расходов (табл. 27). В распределении средств важными являются следующие положения. • Все «бюджеты» системы ГМС касаются поставщиков услуг, а не поку9 пателей. Некоторые бюджеты по сути ограничивают также расходы больничных касс (например, региональным ассоциациям врачей за амбулаторную помощь платят по числу больных), а другие на это про9 сто не рассчитаны (например, расходы больниц или предел расходов на лекарственные средства распределяются между кассами согласно ре9 альному потреблению услуг их клиентами). А если учитывать также и тех, кто не охвачен системой ГМС, то становится ясно, что бюджеты поставщиков медицинских услуг не являются бюджетами в строгом смысле этого слова. • «Бюджеты» рассчитываются по прошлым расходам, а не на основании потребности в услугах. Чтобы ограничить расходы, закон устанавливает предел их роста, или же бюджеты и предельный уровень расходов осно9 вываются на фактических расходах за предыдущий год (часто за год, предшествующий принятию бюджета, чтобы избежать изменений после вынесения или принятия постановления). В любом случае региональные различия в расходах не исчезли. Обсуждаются в основном лимиты на фар9 мацевтические расходы. • Ведущей формой покупки услуг в амбулаторном секторе и в сфере долго9 временного медицинского ухода в системе ГМС остается заключение коллективных контрактов. В 2003 г. правительство собиралось ввести ин9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 165 дивидуальные контракты для всех амбулаторных специалистов, но оппо9 зиция и профессиональные организации врачей выступили против этого. Закон о модернизации системы ГМС дал больничным кассам возмож9 ность выборочно заключать контракты с отдельными семейными врача9 ми, а также в рамках моделей комплексной медицинской помощи. Финансирование больниц В 1993 г. и — еще более резко — в 2004 г. в немецких больницах начались крупные перемены: были введены жесткие бюджеты, возможность убытков и прибыли, появилась система предварительной оплаты, расширились воз9 можности амбулаторного обслуживания в больницах. С января 2004 г. един9 ственной системой финансирования текущих расходов больниц стал не9 мецкий вариант австралийской системы клинико9затратных групп (исклю9 чая психиатрическую помощь и некоторые, особо оговоренные услуги). Он заменил смешанную систему оплаты по числу койко9дней, по числу госпи9 тализаций (главным образом это касается плановых операций) и оплаты до9 рогих процедур, существовавшую в 1993—2003 гг. Инвестиции и планирование Больницы, с момента принятия Закона о финансировании больниц (1972 г.), получают средства из двух разных источников: «двойное финансирова9 ние» означает, что капиталовложения осуществляют федеральные земли, а текущие расходы оплачивают больничные кассы (и частные страховые компании). Чтобы получить средства на оплату капиталовложений, боль9 ницы должны значиться в больничных планах, разрабатываемых феде9 ральными землями. В этих планах указываются также необходимые вра9 чебные специальности и даже число коек каждого профиля для каждой больницы. Число больниц и число коек согласовывает трехсторонняя ко9 миссия, в которую входят представители земельного правительства, боль9 ниц и больничных касс. Больничные кассы обязаны заключать контракты с каждой больницей, представленной в больничном плане. Как правило, больничные кассы оплачивают лишь краткосрочные услуги больниц, вклю9 ченных в больничные планы, и университетских клиник. Включение в больничный план означает право на оплату расходов, хотя и не всех, боль9 ничной кассой. Капиталовложения финансируются из налогов и, таким образом, не вхо9 дят в систему возмещения затрат. Долгосрочные капиталовложения требуют индивидуальных субсидий; таким образом финансируются строительство больниц и первоначальные закупки либо замена оборудования. Согласно Закону о финансировании больниц больница имеет право на субсидию, только если значится в больничном плане своей федеральной земли. В этом случае больница, с одной стороны, имеет право на твердую субсидию для краткосрочных активов (от 3 до 15 лет), а с другой, больничные кассы долж9 Германия 166 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения ны оплачивать ее услуги. Стоит отметить, что включение в план не означает гарантированного финансирования конкретных капиталовложений. Это зависит еще от бюджетной ситуации в соответствующем министерстве и от решений политиков. Если больница не значится в плане, возможность заключать контракты с больничными кассами у нее остается, но получить финансирование от зе9 мель она уже не может. Больницы, субсидируемые государством лишь час9 тично, в редких, особо оговоренных случаях могут покрыть расходы на ка9 питаловложения через средства больничных касс [25]. Доля государственного финансирования больниц постоянно снижается от 0,24% ВВП в 1992 г. до 0,15% в 2002 г., причем примерно две трети прихо9 дится на западную часть страны и одна треть — на восточную. На западе больницы получили около 0,19% от ВВП западной части страны в 1991 г. и 0,12% — в 2002 г. Больницы на востоке страны получили больше средств по отношению к восточному ВВП (0,9% и 0,39%) благодаря более крупным субсидиям от федерального правительства на развитие материальной базы больниц, полученным согласно договору о воссоединении (см. раздел «Ис9 торическая справка»). Подход к разработке больничных планов, формированию коечного фон9 да и инвестициям в разных землях очень разный (табл. 28). Берлин в 1991— 2001 гг. снизил свой коечный фонд, самый высокий в пересчете на душу на9 селения, более чем на 40%; земля Мекленбург9Передняя Померания сокра9 тила коечный фонд с показателя, слегка превышающего средний, до вели9 чины значительно ниже среднего показателя. С другой стороны, Бавария, сократившая коечный фонд лишь немного, в 1991 г. имела показатель замет9 но ниже среднего, а в 2001 г. — чуть выше него, а число коек на душу населе9 ния в Бремене и Гамбурге по9прежнему гораздо выше среднего. В международной статистике «профилактические и реабилитационные учреждения» часто включаются в данные по больницам. Однако эти учреж9 дения не вносятся в больничные планы и не получают средства от федераль9 ных земель, они должны полагаться лишь на оплату своих расходов соглас9 но заключенным контрактам (одинарное финансирование). Текущие расходы и меры по сдерживанию затрат Больничные кассы оплачивают текущие расходы, включая товары меди9 цинского назначения и все затраты на содержание персонала — врачи в больнице получают оклад. Кассы оплачивают также замену оборудования со средним сроком службы до трех лет и эксплуатационные расходы, если речь не идет о полной или значительной замене частей зданий, основного и вспомогательного оборудования или дополнительных мощностей. Для по9 крытия текущих расходов каждая больница обычно согласовывает с ассо9 циациями или представителями больничных касс федеральной земли бюд9 жет на будущий календарный год. Руководители больничных отделений обычно имеют право взимать с частных больных плату сверх больничных расценок. Такие больные должны платить 10 евро в сутки в течение макси9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 167 мум 28 дней — эти деньги идут в основном на покрытие части услуг, связан9 ных с проживанием и питанием. До 1992 г. существовал «принцип полной оплаты расходов»: сколько бы больницы ни потратили, средства должны были быть им возмещены. Фак9 тическая оплата производилась на основе суточной ставки пребывания в больнице, которую федеральные земли рассчитывали для каждой больницы отдельно. Внутри каждой больницы все суточные ставки были равными. До 1992 г. основной юридической базой в стационарном секторе оставался пер9 воначальный Закон о финансировании больниц, федеральная политика по сдерживанию затрат на него практически не влияла. Отчасти это было обу9 словлено влиянием федеральных земель, от которых требовалось согласие на все решения, касающиеся больниц. Таким образом, в поправки к Закону Германия 168 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения о сдерживании затрат в системе медицинского страхования от 1981 г. были внесены лишь незначительные коррективы, касающиеся стационарного об9 служивания, — было ограничено пребывание в больнице после родов до шести суток (кроме случаев необходимости по медицинским показаниям) и вменено в обязанность больницам согласовывать закупки «крупного (доро9 гостоящего) медицинского оборудования» с врачами, ведущими амбулатор9 ный прием (см. раздел «Медицинские технологии»). Закон о реструктуриза9 ции больниц, принятый в 1984 г., ввел договорные суточные ставки пребы9 вания в больнице, основанные на ожидаемых затратах. Оплата перерасхода официально была ограничена, но на деле полностью компенсировалась больницам, для чего корректировалась величина суточной ставки. Кроме того, закон дал возможность включать в величину суточной ставки капи9 тальные затраты, если капиталовложения в средней или долгосрочной пер9 спективе могут снизить текущие расходы. С этого времени «двойное финан9 сирование» означало также «двойное планирование»: число больниц и ко9 ечный фонд планируются на уровне федеральных земель, а численность персонала и число койко9дней устанавливаются одновременно с величиной суточной ставки пребывания в больнице в процессе переговоров больниц с больничными кассами. Со времени Закона о реформе здравоохранения (1989 г.) больницы и ассо9 циации больничных касс обязаны заключать контракты по обеспечению ка9 чества. Кроме того, больничные кассы добились права заключать контрак9 ты с больницами, которых нет в больничных планах, и разрывать контракт с больницей. Последний процесс, однако, непрост (а потому редок) — внача9 ле на это должны согласиться все больничные кассы, а затем требуется одоб9 рение правительства федеральной земли. С принятием Закона о структуре здравоохранения (1993 г.) меры по сдер9 живанию расходов впервые коснулись стационарного сектора. Реформа ста9 ла возможной после того, как на нее согласилась социал9демократическая партия, в Бундестаге составлявшая оппозицию, но являвшаяся правящей в большинстве федеральных земель. Стационарного сектора коснулись не9 сколько новых положений. Прежде всего рост расходов больничных касс на стационарное лечение в 1993—1995 гг. был увязан с ростом доходов, с кото9 рых взимаются страховые взносы. При этом был отменен принцип полной оплаты расходов, так что отныне больницы могли как получать прибыли, так и терпеть убытки; для каждой больницы был разработан твердый бюд9 жет (о бюджетах ниже). Скорость роста бюджетов предварительно рассчита9 ло федеральное Министерство здравоохранения; впоследствии она должна была корректироваться с учетом реальной скорости роста. Однако в законе были предусмотрены некоторые исключения, позволявшие повышать ско9 рость роста бюджета, — это привело к увеличению расходов, намного пре9 вышавшему запланированный. Кроме того, были введены нормативы вре9 мени по уходу за больными (см. раздел «Медицинские кадры и обучение»). Поскольку предполагалось, что в результате этого нововведения число ме9 дицинских сестер в больницах возрастет, в бюджете были отведены на это средства. Больницам было позволено предлагать услуги однодневной хи9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 169 рургии и пребывание в стационаре в течение нескольких дней до и после стационарного лечения (см. раздел «Медицинское обслуживание»). Однако вначале больницам не было особой выгоды предлагать эти услуги, посколь9 ку их оплата включалась в бюджеты. Из9за темпов роста больничных расходов, до 1998 г. превышавших сред9 ний уровень, этот сектор долгое время вызывал озабоченность у полити9 ков. Расходы на одно койко9место и на один койко9день продолжали рас9 ти, но расходы на одну госпитализацию в конце 19909х гг. снизились, что говорит о вероятном росте технической эффективности (табл. 29). Соот9 ношение показателей стационарного лечения на востоке и западе страны в табл. 18 и 19 — еще одно свидетельство того, что здравоохранение восточной части Германии быстро сравнялось с западным. В последние годы расходы больниц практически не растут благодаря введению верхнего предела целе9 вых бюджетов. В 2003 г. бюджеты даже заморозили на уровне 2002 г., исклю9 чая больницы, которые уже в 2003 г. ввели оплату по клинико9затратным группам, и отчасти те, что ввели оплату рабочего времени согласно решени9 ям Европейского суда и соответствующим немецким законам, касающимся дежурства по вызову для медицинского персонала. Разнообразие методов оплаты С 1993 г. больничная помощь оплачивается через двухступенчатую систему суточных тарифов пребывания в больнице: первый компонент — своя для каждой больницы основная суточная ставка, покрывающая расходы неме9 дицинского характера, и своя для каждого отделения ставка, покрывающая медицинские расходы (уход, лекарственные средства и процедуры). Второй компонент стал обязательным с 1996 г.: сбор за госпитализацию (покрывает расходы за все время пребывания пациента в больнице) и сбор за процедуру (сверх слегка сниженных суточных тарифов) были введены, чтобы лучше связать оплату расходов больниц с показателями их деятельности. Однако оба вида сборов до 2002 г. в сумме составляли менее четверти всей стоимости расходов на стационарную помощь. Сборы за госпитализацию основывались на сочетании определенного диагноза (по МКБ99 с частичным разделением на «плановую» и «неотлож9 ную» помощь) и конкретного вмешательства (например, при обычном и ла9 пароскопическом выполнении аппендэктомии сбор за госпитализацию был разным). Они были распределены между специальностями неравномерно: для терапевтических, педиатрических и психиатрических больных этих сбо9 ров не было вообще, но более 50% госпитализаций по гинекологическим и акушерским показаниям и примерно две трети офтальмологических опла9 чивалось через эти сборы. Сборы за процедуры определялись только видом вмешательства, и в рамках одной госпитализации могло быть начислено бо9 лее одного такого сбора. Указом федерального Министерства здравоохране9 ния первоначально были установлены более 70 видов сборов за госпитали9 зацию и почти 150 видов сборов за процедуру, а коэффициент перевода их в денежную форму устанавливался в федеральных землях путем переговоров. Германия 170 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Однако, когда министерство жестко установило число баллов для каждого сбора, стоимость одного балла была оценена примерно в 0,5 евро. Из сборов за госпитализацию, сборов за процедуры и суточных тарифов пребывания в больнице складывался бюджет каждой больницы. Эти немец9 кие «бюджеты» были не совсем бюджетами в том смысле, что больница по9 лучала деньги независимо от фактического объема своей деятельности. Они были целевыми, размер их до 2003 г. определялся при переговорах больниц с больничными кассами: устанавливались число госпитализаций, которые должны оплачиваться через сборы за госпитализацию, сборы за процедуру и Германия Системы здравоохранения: время перемен 171 суточные тарифы, а также величина последних. Если больница достигала точно 100% планировавшегося объема деятельности, то не требовалось ни9 какой корректировки бюджета; если фактический объем деятельности пре9 вышал договорный, больница должна была выплатить кассе определенную долю дополнительного дохода — 50% сборов за госпитализацию в случае трансплантаций, 75% других сборов за госпитализацию и за процедуры и 85—90% от суточных тарифов. Иными словами, оплачивалось только 50%, 25% и 10—15% услуг, превышавших договорный объем. Если фактический объем деятельности был ниже расчетного, до 1999 г. больница получала 50% разницы, а с 2000 г. — 40%. Эта сумма делилась между больничными кассами согласно уровню потребления услуг, т. е. действительные сборы за госпита9 лизацию и за процедуры, а также суточные тарифы пребывания в больнице были выше первоначально согласованных. Ожидалось, что переход на предварительную оплату лечения по клиниче9 ским группам в сочетании с больничными бюджетами повысит эффектив9 ность лечения, но в то же время будет способствовать отбору рисков — боль9 ницы будут избегать госпитализации тяжелых больных, а тех, кто уже госпи9 тализирован, будут стремиться переправлять в другие медицинские учрежде9 ния либо выписывать. В литературе данные о том, как влияют методы оплаты на качество медицинской помощи, малочисленны. По9видимому, общая эф9 фективность больничного сектора с введением соответствующих мер возрос9 ла: средняя продолжительность госпитализации снизилась с 13,9 дня в 1992 г. до 12,1 дня в 1995 г., а после 1996 г., когда были ведены сборы за госпитализа9 цию, дошла даже до 9,8 дня (2001 г.). Несмотря на значительное снижение этого показателя в больницах на востоке и на западе страны (табл. 18), в 2001 г. больные все еще оставались в немецких больницах довольно долго (табл. 20). Из табл. 18 видно, что общая средняя продолжительность госпитализации на протяжении всего этого периода падала, что было особенно выражено в годы введения твердых больничных бюджетов (1993 г.) и сборов за госпитализацию (1996 г.). Из табл. 29 видно, что затраты на одну госпитализацию в 1996— 1998 гг. снижались; однако неизвестно, сохранялось ли при этом качество об9 служивания. Есть данные о том, что больные чаще и раньше переводились в реабилитационные клиники и что «затратные» больные чаще переводились в университетские клиники, которые сами практически не имеют возможно9 сти куда9нибудь перевести таких больных. Средняя продолжительность гос9 питализации в отделениях, где применялись сборы за госпитализацию, уменьшалась быстрее, чем в остальных. К концу 19909х гг. существующий метод оплаты госпитализаций — с от9 сутствием учета рисков и присущей ему (хотя и не доказанной убедительно) возможностью «снятия сливок» — стал считаться неподходящим для новых, более сложных областей медицинской помощи. Кроме того, одновремен9 ное существование оплаты по числу законченных случаев лечения, сборов за особые услуги и суточных тарифов пребывания в больнице рассматрива9 лось как препятствие для дальнейшего повышения рентабельности, по9 скольку больницы могли компенсировать недостатки одного метода опла9 ты, сочетая его с другим. Германия 172 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Оплата по клиникозатратным группам Правительство не осуществило свои намерения, о которых заявило в 1992 г., — постепенно распространить на все услуги оплату путем сборов за госпитализацию. Новая система оплаты, основанная на клинико9затратных группах, стала важнейшей реформой в стационарной помощи со времени введения в 1972 г. двойного финансирования больниц. Закон о реформе сис9 темы ГМС (2000 г.) обязал самоуправляющиеся организации (Ассоциацию германских больниц, ассоциации больничных касс и частных страховых компаний) перейти на единую, связанную с показателями деятельности, систему предварительной оплаты госпитализаций, которая учитывала бы тяжесть заболевания (оплата по клинико9затратным группам). В законе оп9 ределялись основные характеристики немецкого варианта этой системы оплаты для больниц общего профиля: клинико9затратные группы полно9 стью покрывают текущие расходы, оплачиваются по единым твердым став9 кам и применяются ко всем услугам в больницах общего профиля, исключая психиатрию и психосоматические расстройства. Закон очертил постепен9 ный переход к клинико9затратным группам как единственной системе оп9 латы с едиными ценами по всей стране. Постепенное введение этой системы означало новый подход к политике здравоохранения, охарактеризованный как «самообучающая спираль» — он определяет роли, цели и сроки в длительной перспективе, но позволяет пра9 вительству и корпоратистским организациям внутри системы ГМС изда9 вать законы и вносить в них изменения, основываясь на оценке имеющихся данных и опыте. Федеральное Министерство здравоохранения до неслы9 ханной ранее степени получило возможность (которой воспользовалось) действовать вместо корпоратистских самоуправляющихся организаций, ес9 ли они не выполняли в установленные сроки задачи, возложенные на них законом. В июне 2000 г. эти организации склонились к австралийской усо9 вершенствованной системе оплаты по клинико9затратным группам, вер9 сия 4.1, но не могли прийти к согласию относительно основных характери9 стик будущей системы, поэтому их определило Министерство здравоохра9 нения, издав Указ о сборах за госпитализацию (на основании Закона о сбо9 рах за госпитализацию). В соответствии с первой поправкой к Закону о сборах за госпитализацию (2003 г.), введение клинико9затратных групп должно было происходить по9 этапно, с постепенной отменой смешанной системы оплаты (фаза сближе9 ния). Больницы получали возможность приспособиться к переходу от инди9 видуальных бюджетов, основанных на прошлогодних расходах, к единой по всей стране системе цен. Полностью внедрить систему оплаты, основанную исключительно на клинико9затратных группах, планировалось в 2007 г., но затем вторая поправка к Закону о сборах за госпитализацию отодвинула это на 2009 г. В экспериментальном порядке в нескольких больницах внедрили австра9 лийскую систему без каких9либо изменений. Основываясь на опыте при9 мерно 20 больниц, Институт по методам оплаты в больницах произвел пере9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 173 расчет клинико9затратных групп. В период разработки системы (до 2003 г.) эта организация совместно финансировалась федеральными ассоциациями больничных касс и Ассоциацией германских больниц. С 2004 г. институт финансируется из специальной надбавки на каждую клинико9затратную группу. Новый вариант был опробован в больницах, которые добровольно согласились в 2003 г. раньше прочих перейти на систему клинико9затратных групп, привлеченные возможностью обойти требуемый нулевой прирост больничных бюджетов. С 2004 г. все больницы общего профиля по закону обязаны вести документацию своей деятельности в форме клинико9затрат9 ных групп, хотя все еще финансируются на основе договорных бюджетов — но в 2004 г. величина оплаты рассчитывается по клинико9затратным груп9 пам (исходя из индивидуальной для каждой больницы базовой ставки), а не по суточным тарифам пребывания в больнице, как раньше. Немецкий вариант системы клинико9затратных групп применяется во всех больницах общего профиля для всех типов услуг, исключая отдельные, строго определенные услуги, и лечение в отделениях психиатрии и психосо9 матической медицины, где пребывание в стационаре продолжает оплачи9 ваться по суточным тарифам, так же как лечение до госпитализации и после нее. Клинико9затратные группы учитывают диагноз и тяжесть заболевания, сопутствующие заболевания и возраст больного, а также проведенное лече9 ние. Благодаря увеличению числа учитываемых факторов количество кли9 нико9затратных групп больше, чем в австралийском варианте, — в 2004 г. оно составляло 824, а в 2005 г. — 878. Относительные коэффициенты для различных клинико9затратных групп определяются по стране в целом путем отнесения средних затрат к базовому коэффициенту 1. Сумму всех коэффициентов можно поделить на число гос9 питализаций, таким образом устанавливается индивидуальный для каждой больницы индекс клинико9затратных групп. После полного внедрения сис9 темы расчет будет следующим: расчетный индекс, умноженный на общую по всей стране базовую ставку и на число госпитализаций, дает в итоге сум9 му оплаты для данной больницы. В 2004 г., однако, расчет производился по9другому: договорная бюджетная сумма, деленная на индекс клинико9за9 тратных групп, умноженный на число госпитализаций, давала базовую ставку для данной больницы. Сейчас эти ставки достаточно сильно колеб9 лются, что отражает исторически сложившиеся различия в финансирова9 нии больниц, которые при новой системе оплаты постепенно сократятся. В 2004 г., например, расчет среднего базового сбора за госпитализацию дал величину 2593 евро, причем в некоторых больницах показатель был менее 1000 евро, а в других — более 4000 евро. В большинстве больниц базовая ставка составляла 2000—3200 евро. Во время так называемой фазы сближения базовая ставка постепенно из9 менится от нынешней, индивидуальной для каждой больницы, к общей для каждой из федеральных земель (с 2005 г. она устанавливается договорным путем). Согласно постановлениям, принятым вслед за второй поправкой к Закону о сборах за госпитализации, в 2005 г. базовые ставки будут на 15% оп9 ределяться общей ставкой и на 85% — больничной, в 2006 г. это соотноше9 Германия 174 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения ние будет 35/65%, в 2007 г. — 45/55%, а в 2008 г. — 75/25%, так что единая сис9 тема цен на уровне федеральных земель начнет действовать лишь с 2009 г. Кроме того, больницы и больничные кассы могут договариваться об оплате дополнительных расходов в форме определенной доли соответствующих клинико9затратных групп. Закон расширил возможности выбора и прояс9 нил законы для больниц, предоставляющих амбулаторное специализиро9 ванное обслуживание. Вместе с тем, он стремится улучшить положение больниц, которым, как полагают, введение клинико9затратных групп при9 несет меньше всего выгоды: крупных государственных многопрофильных больниц и — особенно — университетских клиник. Был пересмотрен также вопрос доплат за обучение, чтобы смягчить невыгодное положение учебных заведений. До 2008 г. при заключении контракта и определении базовой ставки стороны должны гарантировать соблюдение принципа стабильности страхового взноса. Пока контракты не переведены на единые цены, норма9 тивная база системы оплаты нуждается в дальнейшем совершенствовании, чтобы сформировать стимулы системы клинико9затратных групп (напри9 мер, твердые цены или потолок цен; возможность скидок при большом объ9 еме услуг). В дополнение к базовой ставке, Указ Министерства здравоохранения о сборах за госпитализацию (2002 г.) определил также ситуации, когда в систе9 му клинико9затратных групп вносятся изменения или когда применяются доплаты или вычеты. • Если верхний предел продолжительности госпитализации превышен, вво9 дится ежедневная доплата, а выписка либо перевод в другие отделения или учреждения раньше нижнего предела продолжительности госпита9 лизации ведет к скидке. • Изменения вносятся также, если госпитализация укорачивается благода9 ря использованию стационара дневного пребывания перед госпитализа9 цией и после нее. За определенные виды вмешательств могут быть выплачены дополни9 тельные суммы. • Стороны, заключающие контракт на федеральном уровне, могут догово9 риться о дополнительной оплате процедур, комплексов процедур или ле9 карственных средств, например, при лечении больных с нарушениями свертывания крови, требующими (дорогостоящих) факторов свертыва9 ния или сопутствующего диализа. • Для услуг, пока не охваченных системой клинико9затратных групп или дополнительными платежами, в 2003—2004 гг. на местах заключали дого9 воры на оплату по числу или продолжительности госпитализаций. • Для оплаты новых методов диагностики и лечения партнеры на федераль9 ном уровне разрабатывают рекомендации, на основе которых на местах, начиная с 2005 г., заключают договоры. Больницы также имеют право взимать доплаты или делать вычеты в зави9 симости от своей материальной базы и типа деятельности. • Доплата клиническим больницам с 1 января 2004 г.: в каждой федераль9 ной земле будет существовать компенсационный фонд, управляемый опе9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 175 кунским советом и финансируемый из доплат за госпитализацию, взи9 маемых всеми больницами в данном регионе. Из этого фонда будет фи9 нансироваться деятельность клинических больниц. • Другие факторы, связанные с доплатами или вычетами, с 1 января 2005 г. по федеральному постановлению включают неотложную помощь, при9 нятие в больницу сопровождающих, гарантию необходимого предостав9 ления услуг или исключительно малый спрос на данный вид помощи. Кроме того, с каждой клинико9затратной группы взимаются два вида обязательных доплат; они идут на обеспечение качества и непрерывное со9 вершенствование данной системы оплаты (в 2004 г. на федеральном уровне был установлен размер доплаты в 0,27 евро). Закон о сборах за госпитализацию и поправки к нему предусматривают некоторые меры предосторожности: например, работники больниц должны избегать излишних госпитализаций и преждевременного перевода больных в другие учреждения — по экономическим причинам и для гарантии пра9 вильного ведения отчетности. За соблюдением этих требований будут сле9 дить медицинские экспертные комиссии системы ГМС, которые имеют право анализировать образцы текущих и завершенных случаев лечения. При грубых нарушениях могут быть наложены взыскания в двойном разме9 ре. Споры будут решаться в совместных арбитражных комиссиях на уровне федеральных земель. До настоящего времени введение системы клинико9затратных групп сти9 мулировало интенсивную деятельность не только на федеральном уровне, но и в самих больницах. Число больниц, документирующих свою деятель9 ность на основе этой системы (без соответствующей схемы оплаты), за пе9 риод добровольного участия возросло с 284 в январе 2003 г. до 1035 в декабре 2003 г. — это чуть больше половины всех больниц общего профиля. С тех пор их число увеличилось ненамного — до 1326 в сентябре 2004 г., т. е. не все больницы вели документацию на основе клинико9затратных групп, как по9 лагалось по закону. Подготовка требовала значительных капиталовложений в информационные технологии и системы контроля. Ассортимент услуг в больницах и цены на них стали более прозрачными, что, вероятно, сказа9 лось на объемах их деятельности и повысило эффективность работы. Разно9 гласия между больницами и больничными кассами в период введения но9 вой системы участились и являются одной из причин, по которой кассы не9 регулярно переводят больницам средства, что видно из опроса Ассоциации германских больниц (2003 г.), где приведены вычеты из суммы оплаты, осо9 бенно вследствие направления в другие учреждения и повторной госпита9 лизации больных. Контроль качества и минимальные объемы Традиционно считалось, что необходимое качество обеспечивается доста9 точной численностью персонала, наличием необходимого оборудования, профессиональным саморегулированием и контролем технической и гигие9 нической безопасности. В социальном кодексе изложены основные требо9 Германия 176 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения вания к качеству, которым должны удовлетворять больницы, чтобы попасть в больничный план и получить право на возмещение своих затрат. Порядок обеспечения качества в больницах значительно изменился за последние де9 сять лет, из добровольной деятельности превратившись в обязательную за9 дачу. Требования к безопасности и качеству работы (а с недавних пор также исходов лечения) постепенно росли, что видно из социального кодекса. Контроль качества деятельности на основе документации был впервые вве9 ден в начале 19709х гг. в виде регистрационных записей, по своим в каждой федеральной земле правилам — например, регистрационные записи при ве9 дении беременности или стандартных хирургических операциях. Позднее появились регистрационные записи, касающиеся высокотехнологичных вмешательств и применения медицинского оборудования. Однако неиз9 вестно, какова на самом деле их роль в улучшении качества. Посвященная контролю качества документация лечебных процедур, свя9 занная с введением системы предварительной оплаты по клинико9затрат9 ным группам, стала обсуждаться на уровне федеральных земель. Поскольку врачебные палаты, ранее следившие за качеством по регистрационным за9 писям, вначале в этом не участвовали, переговоры откладывались, и резуль9 татов почти не было. Федеральная рабочая группа по контролю качества, в которую входили представители больничных касс, врачебных ассоциаций, объединений больниц, Федеральной врачебной палаты и Германского сове9 та по медсестринскому делу, стремилась улучшить обмен информацией и сотрудничество в области обеспечения качества между разными профессио9 нальными областями. Она создала информационную систему по проектам, связанным с обеспечением качества медицинской помощи, и организовала несколько конференций, но в 2004 г. была распущена. Ее задачи перешли к Общей федеральной комиссии, которая может применять для контроля ка9 чества более действенные инструменты, например контракты, инструкции и финансовые механизмы. С 2000 г. больницы обязаны иметь внутренние программы управления ка9 чеством и заключать с больничными кассами контракты относительно внешних мер по контролю качества. Пятая книга социального кодекса гла9 сит, что покупатели и поставщики услуг должны заключать контракты, ка9 сающиеся качества обслуживания (§ 137). Поставщики услуг обязуются уча9 ствовать в деятельности по контролю качества с акцентом на документаль9 ное оформление показателей качества в стандартном виде, который позво9 ляет проводить сравнительный анализ. Для стационарного сектора основа9 на независимая организация (Федеральное Бюро по обеспечению качества, BQS), которая помогает участникам контракта отбирать показатели качест9 ва для наблюдения и собирает данные, представляя их в виде, подходящем для сравнения. На сегодняшний день контракты обязывают поставщиков документировать качество ряда хирургических операций (например, проте9 зирования тазобедренного сустава, остеосинтеза шейки бедренной кости, грыжесечения, удаления катаракты) и инвазивных процедур (баллонной ангиопластики, имплантации кардиостимулятора). По закону участники контракта обязаны расширять список областей, для которых будет требо9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 177 ваться документация качества обслуживания. Контракт оговаривает нака9 зания за неполноту документации, т. е. за расхождения между количеством случаев, подлежащих оплате, и случаев, которые сопровождаются докумен9 тацией по контролю качества [72]. В 2000 г. стала обязательной публикация (на анонимной основе) результа9 тов деятельности по контролю качества, касающейся внутрибольничных инфекций. Система сравнения с контрольными показателями и снабжение информацией больниц и учреждений амбулаторной хирургии координиру9 ется Институтом Роберта Коха. Система эта приживается достаточно мед9 ленно. С 2005 г. закон обязывает больницы публиковать на своих страницах в интернете спектр и объем услуг (но не результаты лечения). С 2000 г. поощряется участие больниц в системах сертификации — это со9 вместные инициативы ассоциаций больничных касс и различных объеди9 нений больниц. Разработаны две системы сертификации, соединяющие са9 мостоятельную оценку и внешнюю оценку на основе модели Европейского фонда по управлению качеством и европейской системы наград за качество, системы оценки больниц, основанных религиозными организациями, и не9 мецкого совета по обеспечению прозрачности и качества деятельности больниц [62]. С 2002 г. законодательно установлены минимальные объемы обслужива9 ния. Партнеры по контракту, т. е. ассоциации больничных касс, Ассоциация германских больниц и Федеральная врачебная плата, по закону должны вы9 пускать перечень плановых услуг с четкой положительной связью между объемом услуг и их качеством. Контракты на эти услуги будут заключаться (или продлеваться ) только при их оказании в заранее определенном мини9 мальном объеме. В декабре 2003 г. были установлены минимальные объемы для учреждений и отдельных врачей при хирургическом лечении рака пище9 вода и поджелудочной железы, а также при пересадке почек, печени и кост9 ного мозга. С 2004 г. некоторые виды вмешательств оплачиваются больни9 цам только в том случае, если они могут доказать, что обеспечили необходи9 мый минимальный объем этих услуг в предшествующем году [72]. Заработная плата врачей В больницах, домах престарелых и инвалидов, реабилитационных центрах врачи и другие работники здравоохранения получают оклад. В государст9 венных и благотворительных учреждениях оклад обычно платят по госу9 дарственным тарифам, а в коммерческих он может быть выше или ниже, а иногда сопровождается добавочными выплатами. С осени 2004 г., окончив институт, врачи сразу же получают полное право заниматься своей дея9 тельностью («аттестация»), что дает значительную прибавку (примерно 29 тыс. евро) к общему ежегодному доходу для тех, кому платят по государ9 ственным тарифам. В 1988—2003 гг. выпускники получали предваритель9 ное утверждение, которое давало им ограниченные права (например, они не могли подписывать свидетельства о смерти или медицинские заключе9 Германия 178 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения ния) и предъявляло более жесткие требования к свидетельствам повыше9 ния квалификации. Разработаны схемы ценообразования или диапазоны цен на амбулатор9 ные услуги в системе ГМС и у частных врачей, стоматологов, фармацевтов, акушеров и других работников здравоохранения. Самые сложные и жестко регулируемые правила оплаты у врачей и стоматологов. Существуют две схе9 мы оплаты, одна для услуг в системе ГМС, другая для частной медицинской помощи. Оплата труда врачей в системе ГМС В системе ГМС оплата труда врачей разбита на две стадии. Сначала боль9 ничные кассы полностью переводят ассоциациям врачей всю сумму зара9 ботной платы для всех врачей, работающих в системе ГМС, вместо непо9 средственной платы каждому врачу. Общая сумма выплат обычно рассчиты9 вается по числу застрахованных и охватывает все услуги, оказанные врачами системы ГМС по всем специальностям. С 2003 г. больничные кассы платят региональным ассоциациям врачей в зависимости от количества застрахо9 ванных в каждом регионе. До конца 2002 г. они переводили средства лишь одной региональной ассоциации, в той федеральной земле, где располагал9 ся центральный офис больничной кассы. Затем ассоциации врачей сами распределяли средства между собой. Величина оплаты за одного застрахо9 ванного различна в разных федеральных землях, и даже в разных больнич9 ных кассах в границах одной земли. В альтернативных кассах она по боль9 шей части выше среднего показателя, в региональных кассах и кассах про9 фессиональных объединений — ниже; в кассах предприятиий и компаниий эта величина сильно колеблется, но в целом близка к средней. Вторая ста9 дия — ассоциации врачей распределяют общую сумму между своими члена9 ми согласно единой шкале стоимости услуг и дополнительным инструкци9 ям. Сначала, однако, ассоциации должны проверить, учесть и обобщить все данные, на которые опираются эти расчеты. Все лицензированные медицинские процедуры сведены в единую шка9 лу стоимости услуг. Решения по их оплате принимает комиссия по амбула9 торной помощи при Общей федеральной комиссии (см. раздел «Медицин9 ские технологии»), а отдельная совместная федеральная оценочная комис9 сия отвечает за разработку шкалы стоимости. В шкале перечислены все ус9 луги, которые могут оказываться врачами и оплачиваться системой ГМС. Помимо 147 «основных» услуг (консультации, посещения, обследования и т. д.) существуют услуги по разным специальностям. Глава, посвященная хирургии и ортопедической хирургии, насчитывает сейчас 355 видов услуг, оториноларингологии — 97, внутренним болезням — 87 и т. д. Каждой ус9 луге присвоено определенное число баллов и указаны условия, выполне9 ние которых необходимо для ее оплаты, например, определенные показа9 ния для ее применения или исключение иных услуг в ходе того же посеще9 ния врача (табл. 30). В конце каждого квартала каждый самостоятельно ра9 ботающий врач представляет в свою ассоциацию счет, где указано общее Германия Системы здравоохранения: время перемен 179 число баллов за оказанные услуги. Врачам платят ежемесячно по расчетам за прошлый квартал, но фактическая сумма, которую они получают, зави9 сит от ряда факторов. • Общий размер бюджета, установленный при переговорах с больничными кассами, делится на общее количество баллов за все подлежащие оплате услуги, оказанные врачами региональной ассоциации, так что величину каждого балла в денежном выражении предсказать нельзя — она зависит от общего количества баллов. Затем стоимость балла используется для расчета квартальных выплат врачам. • Фактический размер оплаты может быть скорректирован при помощи шкалы распределения оплаты, которая в каждой ассоциации врачей своя. С помощью этой меры корректируется величина оценки в баллах различ9 ных категорий услуг, чтобы учесть различия между ними. • В 1997—2003 гг. число баллов оплаты на одного больного было ограниче9 но. Этот предел был разным для каждой специальности и в каждой из фе9 деральных земель. Так называемые бюджеты практик первоначально вве9 ли в качестве меры против эффекта «беличьего колеса», к которому при9 водили относительные (а не в абсолютном денежном выражении) вели9 чины стоимости балла при твердых бюджетах; но данные, на основе кото9 рых велись расчеты, подверглись критике, и Федеральный общественный суд постановил отменить их. Таким образом, оплата услуг может меняться от региона к региону, от квартала к кварталу, а часто даже между специальностями в пределах одной федеральной земли. В основе системы оплаты по объему оказанных услуг в амбулаторной по9 мощи лежит единая шкала стоимости. Некоторые виды медицинских вме9 шательств выделены в особые разделы, например мануальная терапия. Многие другие услуги могут быть отнесены к одной из более широких кате9 горий шкалы (к примеру, «консультации по здоровому образу жизни»). Не каждый врач может требовать оплаты за все типы услуг, указанных в единой шкале стоимости; оплата многих процедур требует соблюдения особых тре9 бований. В табл. 30 перечислены услуги врачей, которые дают наибольший вклад в их гонорары, выплачиваемые системой ГМС. Анализ тенденций в оплате труда врачей в 1995—2001 гг. показывает, что благодаря росту их численности и более интенсивному предоставлению ус9 луг каждым врачом в условиях заранее установленного предела расходов сумма оплаты, приходящаяся на одного врача, почти не менялась, как и ве9 личина оплаты за оказанную услугу (табл. 31). Упомянутое ограничение числа баллов на одного больного отчасти реша9 ло эти проблемы. Средний годовой доход от системы ГМС колеблется от не9 многим более 64 тыс. евро для дерматологов и хирургов до 96 тыс. евро для терапевтов (табл. 32). Однако, несмотря на умеренные темпы роста оплаты в системе ГМС, доход врачей в частных практиках достаточно высок, отчасти благодаря дополнительным источникам (не включенным в табл. 32). Осо9 бенно сильно выросли суммы, которые выплачивают частные страховые компании (см. раздел «Частное медицинское страхование»), а также прямые Германия 180 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Германия Системы здравоохранения: время перемен 181 платежи населения. Поэтому доходы врачей примерно в 3—5 раз превыша9 ют среднюю заработную плату рабочих и в 2—3 раза — служащих. В апреле 2005 г., скорее всего, вступит в действие пересмотренная версия единой шкалы стоимости (EBM2000plus). На основе предыдущего опыта с оплатой по объему оказанных услуг и сложными гонорарами она проводит четкую границу между услугами семейных врачей и специалистов. Новизна в том, что оплата услуг учитывает время, затраченное на их оказание, чтобы лучше контролировать оправданность заявок на оплату. Расчетная стои9 мость врачебной части услуги, установленная оценочной комиссией в де9 кабре 2003 г. (0,77 евро за минуту), умножается на расчетное время, необхо9 димое врачу на ее оказание. К этому прибавляется расчетная величина стои9 мости технической стороны услуги (евро/мин2). Вторая величина дает воз9 можность амортизировать капиталовложения, при этом обеспечивая доста9 точно сильный стимул проводить технически сложные вмешательства. Но9 вая шкала неоднократно пересматривалась и согласовывалась — это каса9 лось главным образом того, как избежать избыточного или недостаточного предоставления услуг, а также равновесия между определенными специаль9 ностями и недостаточно представленными узкими специальностями, таки9 ми, как ревматология. Германия 182 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Согласно Закону о модернизации системы ГМС период жестких бюдже9 тов завершится в 2006 г. С 2007 г. ассоциации врачей будут заключать с боль9 ничными кассами соглашения по объемам услуг с учетом заболеваемости, так что более высокая заболеваемость (скорее всего, в предшествующий год) повысит общую сумму оплаты и, следовательно, суммы, приходящиеся на каждую специальность и каждого врача. Вопросы качества при покупке услуг Чтобы иметь право оказывать определенные виды услуг (главным образом это относится к инвазивным процедурам и методам визуальной диагности9 ки), врачи должны иметь диплом специалиста и пройти сертификацию. Это касается примерно 30% услуг, перечисленных в единой шкале стоимости. Для сертификации необходимо, чтобы оборудование соответствовало ми9 нимальным техническим требованиям, а у медицинских работников име9 лась дополнительная подготовка, которая определяется как минимальное Германия Системы здравоохранения: время перемен 183 число процедур, проведенных под чьим9либо руководством. Учитываются также организационные требования. Например, чтобы получить сертифи9 кат на проведение баллонной ангиопластики в амбулаторных условиях, тре9 буется обязательное соглашение о сотрудничестве с бригадой по сердечной хирургии, время прибытия которой не превышает определенную величину. Свои сертификаты нужны для артроскопии, диализа, наблюдения за кар9 диостимулятором, УЗИ и лабораторной диагностики. Другие процедуры требуют не только наличия соответствующей квалификации, но и достаточ9 ного опыта, т. е. минимального количества таких процедур, выполненных в предшествующем году, например 200 колоноскопий или 250 баллонных ан9 гиопластик [74]. Чтобы больничные кассы продолжали оплачивать оговоренные контрак9 том определенные виды услуг, периодически требуется повторная сертифи9 кация. Требования к ней изложены в контрактах и зависят от конкретной ус9 луги. Они могут включать в себя минимальный объем услуг на протяжении года либо проверку отдельных случаев лечения и оценку профессиональных навыков (например, оценка пороговой чувствительности метода). Кроме того, в контрактах оговаривается участие врачей в деятельности по повыше9 нию качества (аудит, наблюдение с сообщениями о значительных происше9 ствиях). Эти требования разрабатывает Федеральная ассоциация врачей си9 стемы ГМС, а региональные врачебные ассоциации вносят их в свои конт9 ракты с больничными кассами. Предусмотрен также контроль избыточного использования услуг или лож9 ных заявок на оплату. Деятельность любого врача может быть подвергнута проверке — случайным образом или же целенаправленно, если объем услуг либо число направлений на госпитализацию в пересчете на одного больного у него выше, чем у коллег с той же специальностью и при сходных обстоя9 тельствах. Чтобы избежать штрафов, врач должен оправдать свою более ин9 тенсивную деятельность и более частые направления на госпитализацию (это может быть следствием более высокого числа тяжелых больных). Таки9 ми проверками занимаются комиссии по оценке использования услуг, со9 стоящие из равного числа врачей и представителей больничных касс, а так9 же арбитражные комиссии. Оплата труда врачей в частном секторе В частной медицинской помощи врачам платят по иному принципу. У вра9 чей и стоматологов [75] есть каталоги частных тарифов для амбулаторной и стационарной помощи, для тех, кто платит врачу непосредственно, и для тех, кто имеет частную страховку. В их основе лежит система оплаты по объ9 ему оказанных услуг; они разрабатываются федеральным Министерством здравоохранения и социального обеспечения с участием Федеральной вра9 чебной палаты. Например, в «Каталоге медицинских тарифов» (Gebührenor dnung für Ärzte, GOÄ) каждой процедуре присвоены номер и определенное число баллов. Кроме того, указаны единичная и максимальная ставки опла9 ты, последняя обычно в 2,3 раза превышает единичную, но за определенные Германия 184 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения услуги — лишь в 1,7 раза. Кроме того, в каталоге указаны условия оплаты, среди них — длительность процедуры, качество ее проведения, наличие до9 кументации или ограничения, касающиеся комбинации нескольких тариф9 ных номеров. Каталог, однако, плохо отражает повседневную практику. Многие услуги отнесены в рамки более общих категорий, таких, как консу9 льтации по самопрофилактике и по образу жизни (№ 34; единая ставка оп9 латы 17,3 евро, а умноженная на 2,3 — 40,23 евро) [76]. В списке «индивидуальных медицинских услуг» представлены «услуги, которые оказываются по требованию больных». Они по желанию больного дополняют набор услуг ГМС, и больные сами оплачивают их. Частные услу9 ги других медицинских работников государство специально не регулирует. Соответствующие профессиональные организации (например, физиотера9 певтов и специалистов по альтернативной медицине) выпускают пример9 ные перечни тарифов, к которым могут обращаться больные и медики и ко9 торые применяются, если перед оказанием услуги не удалось иначе согласо9 вать цены [76]. Германия Системы здравоохранения: время перемен 185

Реформы здравоохранения З а последние пятнадцать лет федеральное правительство многократно вмешивалось в здравоохранение. Хронологический обзор реформ здравоохранения в контексте объединения Германии дан в разделе «Историческая справка». Ниже более подробно излагаются политические цели и содержание законов, связанных с реформами здравоохранения на9 чиная с 1989 г. Другой раздел посвящен реформам, намеченным на бли9 жайшее будущее. Как правительство христианских демократов — либера9 лов (1982—1998 гг.), так и правительство социал9демократов — «зеленых» (с 1998 г.) сохранили основные черты государственной страховой системы и корпоратистскую схему регулирования здравоохранения. Они расшири9 ли полномочия самоуправляющихся органов. Оба правительства поощря9 ли конкуренцию между больничными кассами и уделяли большое внима9 ние повышению качества медицинской помощи и совершенствованию структуры деятельности, управления и финансирования здравоохранения: правительство христианских демократов — либералов с помощью экспе9 риментальных проектов и структурных соглашений, а правительство со9 циал9демократов — «зеленых» с помощью концепции комплексной помо9 щи и программ по лечению заболеваний. Правительство социал9демокра9 тов — «зеленых» модернизировало профессиональную подготовку меди9 цинских работников и внедрило законы, касающиеся борьбы с инфекци9 онными заболеваниями, — и то, и другое, как полагают, следовало сделать уже давно. Помимо этого почти все главные вопросы последней крупной реформы здравоохранения касаются системы ГМС. Хотя, если кратко обоб9 щить политику в области здравоохранения в 1998—2004 гг., ее основной целью является сдерживание расходов. Крупнейшие политические вме9 шательства в здравоохранение происходили тогда, когда в системе ГМС наблюдался финансовый дефицит. Германия Цели реформ здравоохранения Главная цель: сдерживание расходов В соответствии с политикой сохранения величины страхового взноса боль9 ничные кассы и медицинские учреждения должны стремиться к сдержива9 нию расходов. Это означает, что страховой взнос не должен расти быстрее, чем доход, с которого он исчисляется. Сдерживание расходов началось в 1977 г. с принятием Закона о сдерживании затрат в системе медицинского страхования, ознаменовавшего конец периода быстрого роста расходов здравоохранения, особенно в стационарной помощи. Политики намеренно способствовали такому росту, чтобы преодолеть недостатки материальной базы, вызванные разрушениями во время Второй мировой войны, а также недостаточность финансирования больничных капиталовложений. Основным принципом сдерживания затрат «по9немецки» была «полити9 ка расходов, ориентированная на доход», гарантирующая стабильный раз9 мер страховых взносов. Это было важно в условиях перестройки экономики и усиления международной конкуренции, поскольку взносы поровну поде9 лены между работниками и работодателями. Таким образом, повышение ставок взносов влияло на конкурентоспособность Германии на междуна9 родном рынке. Применялись различные методы сдерживания расходов, в том числе: • лимитирование расходов каждого сектора здравоохранения и поставщи9 ка медицинских услуг; • постепенное внедрение в амбулаторной и стационарной помощи систем предварительной оплаты; • внедрение системы базовых цен на лекарственные средства, расширение списка неоплачиваемых препаратов, введение (а затем отмена) базового перечня лекарственных средств, меры образовательного характера, сти9 мулирующие назначение непатентованных средств и оптимизацию вра9 чебных назначений, и разовые снижения цен для производителей, опто9 вых компаний и аптек; • сокращение коечного фонда (но не числа больниц), ограничение числа врачей, ведущих амбулаторных прием, и количества дорогостоящего обо9 рудования; • более интенсивное применение частичной оплаты (как рост уровня доп9 лат, так и расширение частичной оплаты на большее число услуг); • исключение части услуг из страхового набора. Эти методы замедлили рост расходов здравоохранения и стабилизирова9 ли расходы больничных касс в процентах от ВВП на душу населения (в за9 падной части с 1976 г. 6—7%). Однако в дискуссиях о расходах на здраво9 охранение на эту стабильность все еще обращают мало внимания, посколь9 ку и политики, и работодатели (в гораздо меньшей степени и застрахован9 ные) используют в качестве фактора средний размер страхового взноса. Он растет — медленно, но постоянно (от 10,4% в 1975 г. до 14,3% в 2004 г.), а ме9 ры по сдерживанию расходов оказывают на него сравнительно небольшое и Германия 188 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения скоротечное влияние. Зачастую это влияние гасилось единовременными расходами после публикации новых предложений по сдерживанию расхо9 дов и в период до внедрения реформ. Соответствующая кривая расходов в конце 1988 г. получила название «брюхо Блюма», а в конце 2003 г. — «волна Уллы», по именам тогдашних министров здравоохранения. Разные бюджеты имели разную эффективность, но в целом сдерживали расходы успешнее, чем любые другие меры. В табл. 27 кратко изложена ис9 тория появления, исчезновения и нового появления бюджетов и лимитов на расходы. В амбулаторной помощи и стоматологии меры по сдерживанию расходов были успешными начиная с 19809х гг., а в других секторах успехи соседство9 вали с неудачами: в стационарной помощи расходы удалось сдержать только в конце 19909х гг. Фармацевтические расходы лучше сдерживались в 1993— 2000 гг., чем в последующие годы, до введения твердых цен и возврата части прибыли больничным кассами. В других областях здравоохранения (меди9 цинские приспособления, транспортные услуги и неотложная помощь) сдер9 живать расходы почти не удавалось. Со времени публикации предыдущего обзора [1] средняя ставка страхо9 вого взноса выросла достаточно резко, с 13,5% общего заработка в 2001 г. до 14,3% в 2003 и 2004 гг. За последним таким скачком (с 12,4% в 1991 г. до 13,2% в 1993 г.) последовал Закон о структуре здравоохранения от 1993 г. — круп9 нейшая и самая жесткая реформа 19909х гг. [26]. Проблема в том, что осно9 вой страховых взносов служит не вся экономика, а лишь ее часть, из которой рассчитываются взносы системы ГМС (т. е. заработная плата тех, кто подле9 жит обязательному государственному медицинскому страхованию). За по9 следние двадцать лет эта основа росла медленнее расходов больничных касс, что привело к их долгам, а значит, увеличило размер взноса. Другие цели реформ Одной из крупнейших реформ было введение в 1995 г. обязательного страхо9 вания на случай необходимости долговременного медицинского ухода, что отвечало потребностям стареющего общества и должно было снизить муни9 ципальные расходы и расходы частных лиц. Кроме того, в набор амбулатор9 ных услуг системы ГМС были включены некоторые услуги, направленные на усиление профилактики, повышение информированности больных или развитие социальной терапии для лиц, страдающих психическими заболе9 ваниями. Поскольку основным принципом было «обосновать, прежде чем ограничивать», доступ к обслуживанию почти не ограничивался и из стра9 хового набора почти ничего не исключалось, лишь (на краткий срок, 1997— 1998 гг.) протезирование зубов для тех, кто родился позже 1978 г., и еще не9 которые сокращения в 2004 г. после принятия Закона о модернизации сис9 темы ГМС. Увеличить эффективность здравоохранения были призваны бюджеты и другие меры по сдерживанию расходов, системы предварительной оплаты (см. разделы «Финансирование больниц» и «Заработная плата врачей»), Германия Системы здравоохранения: время перемен 189 введение конкуренции между больничными кассами и между больницами и амбулаторными службами за плановую амбулаторную хирургию (1993 г.), высокоспециализированные услуги (2000 г.) и услуги по недостаточно пред9 ставленным в медицинской помощи специальностям (2004 г.). При этом вводились жесткие меры, обеспечивающие непрерывность медицинской помощи и координацию между больницами и амбулаторными учреждения9 ми, а также лечением в системе ГМС и восстановительным лечением. Кро9 ме того, реформы стремились сделать управление больничными кассами (1993 г.) и ассоциациями врачей (2005 г.) более современным и профессио9 нальным. Чтобы смягчить возможное неравенство в финансировании и доступе к медицинской помощи, меры по перераспределению затрат сопровождались льготами для хронических больных, детей и людей с низкими доходами. Для снижения отрицательного влияния конкуренции между больничными кас9 сами на равенство доступа и качество обслуживания потребовался ряд ре9 форм, совершенствующих механизм выравнивания рисков и меняющих за9 конодательную базу. Введение все более жестких требований к контролю ка9 чества (в 1989 г. занесены в социальный кодекс) ставило целью снизить при помощи клинических рекомендаций процент недостаточно качественной медицинской помощи, укрепить систему повышения квалификации меди9 цинских работников и ориентировать управление больницами (1993 г.) и амбулаторными учреждениями (2000 г.) на качество обслуживания. Кроме того, в больницах в обязательном порядке ввели внешние меры по обеспе9 чению качества (2000 г., доступно для населения с 2004 г.), чтобы выявлять возможный ущерб качеству медицинской помощи, вызванный новыми ме9 тодами оплаты. Стратегия здравоохранения и «Здоровье для всех» Обсуждение программы ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 году» в Германии первоначально было довольно кратким. Книга, охватывающая все неотлож9 ные нужды населения в области здоровья в (Западной) Германии и вытекаю9 щие из этого задачи, ничего не изменила в подходе к здравоохранению, воз9 можно потому, что в это время и население, и политики были поглощены вопросами воссоединения страны. Единственным ощутимым результатом обсуждения стало содержавшееся в Законе о реформе здравоохранения (1989 г.) решение о том, что больничные кассы должны заниматься пропа9 гандой здорового образа жизни. Цели и задачи здравоохранения вновь стали обсуждаться в начале 1997 г., когда больничные кассы искали новые возможности конкуренции между собой. В конце 1996 г. закон исключил из числа их обязанностей пропаганду здорового образа жизни, и лишь целевые программы могли отличать одну кассу от другой. Аналитики системы здравоохранения поддерживали ис9 пользование больничными кассами таких программ, но добивались, чтобы они были едиными, чтобы по ним можно было судить о деятельности касс. Лишь одна из федеральных земель (Северный Рейн9Вестфалия) в 1994 г. Германия 190 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения приняла набор из десяти государственных целевых программ здравоохране9 ния, которые следовали некоторым положениям, изложенным в программе ВОЗ «Здоровье для всех», но более подробно уточняли обязанности кон9 кретных учреждений и групп. С 1997—1998 гг. другие земли тоже начали раз9 рабатывать свои программы [77, 78]. В 2000 г. Министерство здравоохранения в качестве первого шага в разра9 ботке и во внедрении целей здравоохранения поручило координацию этой деятельности Обществу по политике и исследованиям в области социально9 го обеспечения — консультативному органу, где представлены главные дви9 жущие силы частного и социального страхования. Комитеты, в которые входили основные заинтересованные стороны, согласовывали цели, уточ9 няя сферы деятельности и способы оценки достигнутого. В 2003 г. были раз9 работаны и опубликованы программы, посвященные следующим крупным целям здравоохранения: профилактике и лечению диабета, повышению ка9 чества жизни при раке молочной железы и снижению смертности от него, снижению потребления табака, укреплению здоровья детей (питание, фи9 зические упражнения и профилактика физического и эмоционального пе9 ренапряжения), повышению самостоятельности и грамотности населения в вопросах здоровья [79]. Содержание реформ и реформенное законодательство В табл. 33 в хронологическом порядке перечислены важнейшие реформы здравоохранения за 1998—2004 гг. Законы, принятые после публикации предыдущего обзора немецкого здравоохранения [1], рассматриваются бо9 лее подробно. Однако важно подчеркнуть, что помимо реформ, целью ко9 торых было собственно здравоохранение, на него повлияли и многие иные законы. Реформы здравоохранения фактически сосредоточились на сдержива9 нии расходов и преобразованиях в системе ГМС и внедрении страхования на случай необходимости долговременного медицинского ухода. До сего дня они редко касались доходной стороны государственного страхования, кроме разве что Закона о модернизации системы ГМС, согласно которому с пенсий всех типов взимаются страховые медицинские взносы. На доходы системы ГМС гораздо сильнее влияли другие социальные или общие поли9 тико9экономические реформы, которые начинало не Министерство здра9 воохранения, — особенно соглашения, касавшиеся объединения Германии, введение малых форм частичной занятости и реформы государственного страхования по безработице и государственного пенсионного страхования. Соглашения об объединении с 1990 г. Германии и связанные с этим зако9 ны охватывали в рамках общей цели — приблизить стандарты жизни на вос9 токе страны к стандартам жизни на западе — и схемы государственного страхования. К примеру, выросли финансовые потоки с запада на восток че9 рез систему ГМС: в 1999 г. был увеличен уровень дохода, с которого исчисля9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 191 ется ставка страхового взноса, введен общенациональный механизм вырав9 нивания рисков, а к 2007 г. должен быть завершен постепенный переход к псевдобюджетам для возмещения расходов частнопрактикующих врачей системы ГМС. Таким образом, денежный поток в направлении с запада на восток вырос с 0,6 млрд. евро в 1999 г. до 2,9 млрд. евро в 2003 г. В августе 2004 г. средняя ставка страхового взноса в больничных кассах восточной части страны была ниже, чем в западной (14,03% против 14,27%). Большинство этих социальных, политических или экономических ре9 форм уменьшили средства системы ГМС или расширили круг ее обязанно9 стей, но некоторые законы увеличили доходы. Введение в 1999 г. малых форм частичной занятости первоначально увеличило приток средств, одна9 ко внесение в этот закон поправок снизило доходы государственных страхо9 вых схем. Германия 192 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Закон о реформе здравоохранения (1989 г.) Многие из упомянутых реформ опирались на методы сдерживания расхо9 дов, введенные Законом о реформе здравоохранения, который с 1 января 1989 г. вступил в силу в западной части Германии. Помимо обновления зако9 нов о социальном страховании от 1911 г. он ввел следующее: • право выбора больничной кассы или выхода из системы ГМС для рабо9 чих, доход которых превышает определенный предел (это уравняло их со служащими); • право больничных касс избирательно заключать контракт с больницами, не входящими в больничные планы; • новые услуги в системе ГМС, касающиеся сестринского ухода на дому; • охрана здоровья и новые профилактические услуги; • разные уровни доплаты за зубные протезы в зависимости от того, являет9 ся ли клиент на регулярные стоматологические осмотры; • вознаграждения за отсутствие жалоб; • системы базовых цен на лекарственные средства и медицинские приспо9 собления; • перечень лекарственных средств, которые не оплачиваются в связи с их неэффективностью; • государственные комиссии по совместному регулированию дорогостоя9 щих медицинских технологий в амбулаторной и стационарной помощи; • меры по обеспечению качества; • расширение сферы деятельности медицинских экспертных комиссий сис9 темы ГМС на стационарное лечение. Закон о структуре здравоохранения (1993 г.) Закон о структуре здравоохранения — крупнейшая реформа 19909х гг. в этой сфере — был результатом соглашения, достигнутого в 1992 г. между правя9 щей коалицией христианских демократов и либералов и находившимися в оппозиции социал9демократами («соглашение Ланштейна»). В законе про9 водились сразу два различных курса: внедрение более жестких мер сдержи9 вания расходов и усиление конкуренции с целью повысить эффективность, особенно между больничными кассами и в области стационарной помощи. Главными положениями закона были: • введение конкуренции между больничными кассами — большинство за9 страхованных получило возможность выбирать кассу (с 1996 г.); • введение «механизма выравнивания рисков» для перераспределения стра9 ховых поступлений между больничными кассами (с 1994 г.); • отмена принципа полной оплаты расходов для больниц; • частичное введение в больницах системы предварительной оплаты (с 1996 г. — сборы за госпитализации, а для некоторых видов лечения — сбо9 ры за процедуры); • менее строгое деление на амбулаторную и стационарную помощь (стала возможной амбулаторная хирургия в больницах); Германия Системы здравоохранения: время перемен 193 • введение базового перечня оплачиваемых лекарственных средств (с 1996 г.; но в 1995 г. данный пункт был упразднен); • введение в основных секторах здравоохранения твердых бюджетов или лимитов на расходы (до 1995 г. — с ограничениями); • более жесткое ограничение численности врачей в амбулаторном секторе; • введение системы проверки случайным образом заявок амбулаторных врачей на оплату своих услуг; • введение «смарт9карт» для застрахованных вместо бумажных документов; • повышение уровня частичной оплаты и ее введение для лекарственных средств в системе базовых цен; размер доплаты зависел от цены (1993 г.) или объема упаковки (с 1994 г.). «Третья стадия» реформы здравоохранения (1996—1997 гг.) После отклонения проекта следующего закона правительство представило в парламент частный закон, встроенный в более общий, который стимулиро9 вал экономический рост. Так называемый Закон о сокращении страховых взносов в системе ГМС (большинство положений которого вступили в силу с 1 января 1997 г.) провозглашал следующее: • исключение стоматологической хирургии и протезирования зубов из на9 бора услуг для тех, кто родился после 1978 г. (в 1998 г. отменено); • снижение с 1 января 1997 г. размеров всех страховых взносов на 0,4%; • сужение набора услуг по восстановительному лечению; • повышение уровня доплат за лекарственные средства и восстановитель9 ное лечение (частично снижены в 1999 и 2000 гг.); • сужение набора услуг по охране здоровья (частично восстановлено в 2000 г.). Последовавшие за этим первый и второй законы о реструктуризации сис9 темы ГМС, которые вступили в силу 1 июля 1997 г. и 1 января 1998 г. соответ9 ственно, представляли отход от жесткого сдерживания расходов. Новая по9 литика, с одной стороны, ограничивала взносы работодателей, а с другой, расширяла рыночные механизмы и увеличивала долю частных средств в системе ГМС. Частичная оплата была представлена как способ увеличить приток средств в систему ГМС (а не способ снизить потребление услуг, как ранее). Другие механизмы включали отмену либо видоизменение антиры9 ночных механизмов — таких, как бюджеты и коллективные контракты. Среди положений этих законов было следующее: • право больных заключать со стоматологами договоры на обслуживание, а затем договариваться о ценах на хирургические стоматологические про9 цедуры и зубные протезы, получая при этом от своей больничной кассы в возмещение расходов лишь фиксированную сумму (с 1998 г.)*; • связь роста страхового взноса больничной кассы с ростом уровня частич9 ной оплаты в ней*; • право больничных касс вводить вознаграждения за отсутствие жалоб на состояние здоровья, а также франшизы и более высокий уровень частич9 ной оплаты*; Германия 194 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения • право застрахованных выбирать лечение у частного врача с оплатой его больничной кассой по тем же расценкам*; • отмена бюджетов в амбулаторной помощи и лимитов на фармацевтиче9 ские расходы (с 1998 г.)*; • больше возможностей заключать индивидуальные и выборочные кон9 тракты между больничными кассами и поставщиками услуг; • переход ответственности за разработку перечня оплачиваемых услуг от Министерства здравоохранения к больничным кассам и объединениям больниц; • отмена государственных комиссий по дорогостоящим медицинским при9 борам; • введение ежегодного сбора в 10 евро с каждого застрахованного (платит застрахованный без участия работодателя) на реконструкцию и ремонт больниц*; • повышение уровня частичной оплаты за стационарную помощь, лекарст9 венные средства, медицинские приспособления, санитарный транспорт и зубные протезы (для тех, кому они еще оплачиваются) (частично отме9 нено в 1998 г.); • новый вид обслуживания — пребывание в хосписе; • новые требования по оценке медицинских технологий в амбулаторной помощи. В сущности, законы 1996/1997 гг. нарушили несколько традиционных правил системы, например: • услуги равно доступны всем; • страховые взносы делятся поровну между работодателями и работника9 ми; • финансирование зависит лишь от дохода, а не от степени риска и не от объема потребления услуг; • страховое пособие предоставляется в виде медицинских услуг. Отмена этих законов — так же как отказ от стремления переложить расхо9 ды на больных за счет поставщиков медицинских услуг — стали важнейшей частью политической программы в области здравоохранения находившихся тогда в оппозиции социал9демократов. Предвидя подобный поворот в по9 литике после выборов, больничные кассы сопротивлялись формальному ограничению дохода медицинских работников в целях сдерживания расхо9 дов. Они отказывались подписывать контракты, но соглашались пересмот9 реть свою точку зрения после выборов, если правительство останется у вла9 сти. Однако что касается отношений касс со своими клиентами, картина была не столь ясной: некоторые кассы воспользовались правом вводить воз9 награждения за отсутствие жалоб, но не франшизы и не более высокие доп9 латы. Из9за недовольства в обществе и ожидаемых изменений в уровне доп9 лат правительство само отложило проведение в жизнь своего предложе9 ния — связать повышение страховых взносов с повышением уровня доплат. Германия Системы здравоохранения: время перемен 195 * Отменено в 1998 г. (должно было вступить в силу с 1 января 1999 г.). Закон об укреплении солидарности в системе ГМС (1998 г.) После смены правительства осенью 1998 г. Закон об укреплении солидарно9 сти в системе ГМС упразднил упоминавшиеся выше изменения, не согласо9 вывавшиеся с традиционным подходом (помечены выше звездочкой). Кро9 ме того, был снижен уровень доплат за лекарственные средства и зубные протезы, а бюджеты или лимиты на расходы в соответствующих секторах здравоохранения введены вновь — для стоматологической помощи они ста9 ли более жесткими, чем раньше. Стоматологической помощи в 1998 г. было уделено особое внимание: хотя сборы с потребителя в первые три года после ее перехода в частный сектор были ограничены законом, многие стоматоло9 ги с самого начала брали с клиентов высокую доплату. Это, вместе с ограни9 чением набора услуг и новыми полисами частных страховых компаний, вы9 зывало все большее недовольство населения. Закон о реформе государственного медицинского страхования (2000 г.) После краткосрочного Закона об укреплении солидарности в системе ГМС в июне 1999 г. правительство представило в парламент планы новой средне9 срочной и долгосрочной реформы, принятые после поправок в декабре 1999 г. В январе 2000 г. вступил в силу Закон о реформе системы ГМС — 2000. Основные его положения перечислены ниже. • Исключение из перечня услуг больничных касс неэффективных или со9 мнительных технологий и лекарственных средств: введен ряд мер, в том числе ужесточение оценки медицинских технологий, для чего был обра9 зован Германский институт медицинской документации и информации, который снабжает руководителей (прежде всего в корпоратистских орга9 нах) информацией об эффективности и о рентабельности медицинских технологий. Было ужесточено регулирование, касающееся почти бездей9 ствовавших Федеральной комиссии стоматологов и Федеральной комис9 сии больничных касс. Теперь при оценке технологии с целью включения ее в перечень услуг или, наоборот, исключения из него министерство мог9 ло назначать предельные сроки для создания заключения. Кроме того, эта деятельность распространилась на больничный сектор, для чего созданы Комиссия по стационарной помощи и Координационная комиссия. • Меры, касающиеся перечня услуг, сопровождались внедрением обяза9 тельных клинических справочников и новых положений по контролю ка9 чества. Закон вновь ввел «базовый перечень» оплачиваемых лекарствен9 ных средств, против чего возражала фармацевтическая промышленность — особенно небольшие компании, выпускавшие много продуктов с сомни9 тельной эффективностью. Полномочия на разработку такого перечня и его публикацию после одобрения Федеральным советом даны были феде9 ральному Министерству здравоохранения. Подготовкой перечня занима9 лась комиссия из девяти человек, экспертов по клинической медицине и фармакологии. Германия 196 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения • Врачи общей практики, амбулаторные специалисты и больницы могут совместно заключать контракты с больничными кассами, при этом исче9 зает грань между амбулаторной и стационарной помощью: например, группа медицинских работников может заключить контракт с больнич9 ной кассой на оказание обоих видов помощи. Чтобы способствовать (доб9 ровольному) обращению к врачам первичной помощи за направлениями к специалистам, закон позволил больничным кассам выплачивать своим клиентам премии, если они поступают подобным образом. • На сегодняшний день общество уделяет больше всего внимания финан9 совым сторонам реформы, т. е. бюджетам и системе возмещения затрат. Бюджеты по секторам здравоохранения сохранены, но сокращены на ту сумму, которая тратится на контракты по «сквозной» помощи. Первона9 чальное предложение перейти с двойной системы финансирования боль9 ниц на одинарную не прошло через Федеральный совет. Для оплаты теку9 щих расходов больниц закон предусматривал внедрение новой системы оплаты, основанной на единых сборах за госпитализацию и учитываю9 щей «сложности и сопутствующие заболевания» (см. раздел «Финансиро9 вание больниц»). В амбулаторном секторе бюджеты следовало разделять между врачами первичной помощи и специалистами, согласно рекомен9 дациям Оценочной комиссии. Дальнейшие изменения в политике здравоохранения (2000—2003 гг.) Со времени выпуска предыдущей версии обзора здравоохранения Германии (2000 г.) принято множество законов и постановлений (табл. 33). Они стреми9 лись преодолеть постоянно растущий дефицит бюджета больничных касс, смягчить отрицательные последствия конкуренции между ними и повысить качество медицинской помощи. Следовало также подготовить юридическую базу для введения в больницах системы клинико9затратных групп. Реформы механизма выравнивания рисков Принятие двух новых законов коренным образом изменило механизм вы9 равнивания рисков, который перераспределяет деньги между больничными кассами, чтобы смягчить неравенство в расходах касс и доходах их клиентов. Закон о единой правовой основе в государственном медицинском страхова9 нии, принятый в 1999 г., с 2001 г. стандартизировал механизм выравнивания рисков по всей Германии. Это привело к оттоку средств в восточную часть страны. Одновременно финансовая опора системы ГМС в восточной части Германии расширилась благодаря изменению предельного размера страхо9 вого взноса, введению обязательного членства в системе ГМС и сокраще9 нию количества категорий населения, освобожденных от частичной оплаты медицинских услуг, до западного уровня. Обе меры были направлены на то, чтобы снизить высокие ставки медицинского страхового взноса на востоке страны, и поддержать таким образом занятость и экономику в целом. Германия Системы здравоохранения: время перемен 197 Закон о реформе механизма выравнивания рисков в системе ГМС был принят в 2001 г. из9за растущего недовольства механизмом выравнивания доходов больничных касс как неполным и несправедливым. Толчок рефор9 ме дали отчеты двух экспертных групп. Обе пришли к заключению, что в принципе механизм выравнивания рисков функционирует хорошо, но не полностью подавляет практику отбора рисков больничными кассами, по9 скольку напрямую не компенсирует различий в структуре заболеваемости клиентуры разных касс, а учитывает только возрастные и половые различия, различия в уровне трудоспособности и в уровне дохода. Поэтому закон до9 бавил еще одну категорию учета рисков, а именно участие застрахованных с хроническими заболеваниями в специальных программах по лечению забо9 леваний (см. раздел «Основная система финансирования»). Он также учре9 дил с 2003 г. фонд высоких рисков и наметил шаги по введению с 2007 г. ме9 ханизма выравнивания рисков, учитывающего заболеваемость. Лекарственные средства и больницы: сдерживание расходов и изменения политики В январе 2001 г. министр здравоохранения от партии «зеленых» Андреа Фи9 шер подала в отставку в связи с кризисом, разразившимся из9за эпидемии «коровьего бешенства»; так окончилось двухлетнее пребывание «зеленых» на этом посту. Одним из первых шагов Уллы Шмидт, нового министра от социал9демо9 кратов, стал так называемый круглый стол, состоявший (в 2001—2002 гг.) из представителей врачей, больных, больничных касс, больниц и промышлен9 ных компаний; он был задуман как платформа для совместной подготовки структурных реформ. Стремясь достичь согласия, Улла Шмидт объявила также об отмене лимитов на фармацевтические расходы. Для этого в конце 2001 г. был принят Закон о погашении перерасхода фармацевтических бюд9 жетов, который отменил региональные лимиты в амбулаторном секторе и задним числом освободил врачей от коллективной ответственности за пре9 вышение фармацевтических бюджетов в предыдущие годы. Лимиты смени9 лись рекомендациями по расходам, которые разрабатывались самоуправ9 ляющимися органами на региональном уровне. Однако фармацевтические расходы системы ГМС лишь за первый квартал 2001 г. выросли на 11%, а по9 тому закон пришлось уравновесить другим законом — об ограничении фар9 мацевтических расходов; он обязывал фармацевтов при отпуске лекарст9 венного средства выбирать самую дешевую замену из данного класса лекар9 ственных веществ. Экономия оказалась меньше ожидаемой, прежде всего потому, что некоторые фармацевтические компании выпустили «фиктив9 ные» препараты (дорогостоящие, чтобы поднять на бумаге максимальный размер базовой цены), а также потому, что они часто не исполняли закон. В одном спорном случае Ассоциации исследовательских фармацевтических компаний пришлось единовременно выплатить больничным кассам 204,5 млн. евро. В ответ правительство отменило снижение цен на некото9 рые лекарственные средства. Германия 198 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Фармацевтическая промышленность уже неоднократно обращалась в суд, утверждая, что больничные кассы не имели права вводить косвенный кон9 троль цен на фирменные лекарственные продукты посредством включения их в систему базовых цен. Поэтому в 2001 г. Бундестаг принял Закон о внесе9 нии изменений в систему базовых цен, на два года передав эту деятельность федеральному Министерству здравоохранения. Однако и Федеральный конституционный суд (в декабре 2002 г.), и Европейский суд (в начале 2004 г.) одобрили роль больничных касс в установлении базовых цен на рын9 ке системы ГМС, поскольку эта функция доверена им государством, и с 2004 г. этим вновь занимаются федеральные ассоциации больничных касс. Закон о сборах за госпитализацию от 2002 г. установил нормативную базу и сроки введения системы оплаты по клинико9затратным группам, что долж9 но было происходить в три этапа. На первом этапе — в 2003—2004 гг. — но9 вые формы оплаты вводились на основе «нейтрального бюджета». За это время больницы должны были ознакомиться с новой системой; сборы за госпитализацию служили не ценовой системой, а скорее основой, на кото9 рой формировались договорные целевые бюджеты больниц. На втором эта9 пе — в 2005—2006 гг. — бюджеты индивидуальных больниц постепенно сле9 довало приблизить к бюджетам на основе клинико9затратных групп. С 2007 г. оплату по клинико9затратным группам планировалось сделать действую9 щей системой. Вторая поправка к Закону о сборах за госпитализацию на два года продлила второй этап, отложив окончательное введение системы до 2009 г. Введение оплаты по клинико9затратным группам — важнейшая ре9 форма в стационарном секторе со времени введения в 1972 г. двойного фи9 нансирования больниц. В сентябре 2002 г., всего через три месяца после переизбрания правитель9 ства, оно представило два законопроекта о разовых жестких мерах по сни9 жению расходов. В своем коалиционном соглашении (подписано в октябре 2002 г., охватывает законодательный период 2002—2006 гг.) правительство обещало добиваться более весомых структурных изменений [81]. Закон о стабилизации страховых взносов, принятый Бундестагом в 2002 г., был нацелен в первую очередь на фармацевтические расходы: он поднял с 5 до 6% размер выплат фармацевтов больничным кассам за препараты, не входящие в систему базовых цен. Были также введены выплаты в систему ГМС для производителей (6%) и оптовых продавцов (3%). Кроме того, были предусмотрены прямые переговоры больничных касс с производителями о дополнительных выплатах. И все же расходы вместо ожидаемого расчетного снижения на 1,4 млрд. евро возросли, главным образом из9за перехода на другие лекарственные средства, зачастую более дорогие. Закон предусмат9 ривал также замораживание амбулаторных и больничных бюджетов на 2003 г., исключая больницы, перешедшие на систему оплаты по клинико9за9 тратным группам. Еще одним — и единственным сохранившимся — эле9 ментом явилось повышение предельного дохода, при котором членство в системе ГМС обязательно (чтобы снизить частоту переходов в частное ме9 дицинское страхование). В результате максимальный доход, определяющий членство в системе ГМС, стал отличаться от максимального дохода, опреде9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 199 ляющего величину страховых взносов (величина последних теперь снизи9 лась). Закон о модернизации системы государственного медицинского страхования (2004 г.) Принятие в 2003 г. Закона о модернизации системы ГМС завершило длив9 шуюся около года разработку положений закона и предшествовавший это9 му пятилетний раскол из9за политики здравоохранения между двумя круп9 нейшими политическими партиями — социал9демократами и христиански9 ми демократами [26]. Все чувствовали, что реформы нужны — прежде всего из9за роста величины страховых взносов в системе ГМС (в среднем с 13,5% общего дохода в 2001 г. до 14,3% в 2003 г.) и явных недостатков в качестве ме9 дицинской помощи. Закон стал результатом соглашения между находя9 щимся у власти правительством коалиции социал9демократов — «зеленых» и христианско9демократической оппозицией, которой принадлежало боль9 шинство в Федеральном совете. Он стремился повысить эффективность и качество медицинской помощи и стабилизировать страховые взносы в сис9 теме ГМС, чтобы работодателям стало выгодно без ограничений вкладывать деньги в создание новых рабочих мест. Закон должен был дать значительную экономию для системы ГМС — ожи9 далось, что она вырастет с 9,8 млрд. евро в 2004 г. (примерно 7% ожидаемых расходов больничных касс) до 23 млрд. евро к 2007 г. В 2004 г. более половины ожидаемой экономии (4% нынешних расходов системы ГМС) будет достиг9 нуто за счет того, что расходы в системе ГМС будут переложены на потреби9 телей. В то же время предполагаемая экономия от мер, направленных на ме9 дицинскую помощь и фармацевтическую промышленность, составит в 2004 г. 1,5 млрд. евро, а к 2007 г. постепенно увеличится до 3 млрд. евро. Основные пути экономии средств или перераспределения затрат пере9 числены ниже. • Некоторые услуги, особенно безрецептурные средства (см. далее), ис9 ключаются из системы ГМС. • Изменены положения, касающиеся частичной оплаты: (1) введены но9 вые доплаты; (2) уровни частичной оплаты в разных секторах стандарти9 зированы; (3) пересмотрены правила освобождения от нее. (1) Впервые введены доплаты за обращение к врачу в амбулаторном секторе, а имен9 но — 10 евро за первое посещение врача или стоматолога в квартал и каж9 дый контакт в том же квартале с другими врачами без направления от вра9 ча первичной помощи. (2) Уровень частичной оплаты теперь составляет 10%, минимальная сумма равна 5 евро, а максимальная — 10 евро за товар или услугу, что в целом выше, чем ранее (подробности см. в разделе «До9 полнительные источники финансирования»). (3) Обслуживание детей до 18 лет, ведение беременности и профилактические услуги по9прежнему освобождены от частичной оплаты, но общее освобождение лиц с низким уровнем дохода отменено. Годовая сумма частичной оплаты для каждого застрахованного в системе ГМС теперь ограничена 2% годового общего Германия 200 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения дохода семьи по подтверждаемому документами запросу застрахованно9 го; для хронических больных эта величина составляет 1%. Скидки на суп9 ругов и детей сохраняются. • С 2005 г. закон стремился исключить из системы ГМС зубное протезиро9 вание. В результате соглашения между правительством и оппозицией для застрахованных в системе ГМС было введено обязательное дополнитель9 ное страхование зубного протезирования, которое оплачивали только за9 страхованные, без участия работодателей. Были предусмотрены два вари9 анта: твердая страховая сумма плюс возможность частичного страхования для членов семьи и предоставление услуг в натуральной форме (напри9 мер, предварительное разрешение от больничных касс и оказание помо9 щи региональными ассоциациями стоматологов), либо частное страхова9 ние по ставкам, которые выбирает страховая компания. Однако к середи9 не 2004 г. сравнительно дешевое дополнительное страхование привело к слишком высоким издержкам, так что Бундестаг принял закон, возвра9 щающий зубное протезирование в систему ГМС, причем оно финансиру9 ется через «специальный взнос» размером 0,4%, который полностью оп9 лачивают сами застрахованные, а право на частное страхование было от9 менено. Согласно Закону о модернизации системы ГМС, с 2006 г. со всех застрахованных (но не с работодателей) должен был собираться «специ9 альный» взнос в 0,5% — что составило бы примерно такую же сумму эко9 номии, как и исключение из набора услуг системы ГМС оплаты больнич9 ных листов. Связанное с этим предложение из9за возникших разногласий было отвергнуто на ранней стадии. • В связи с изменениями в порядке оплаты зубного протезирования два «специальных взноса» с июля 2005 г. будут объединены в один разме9 ром 0,9%. Одновременно на столько же будет снижен основной страхо9 вой взнос, так что работодатели станут платить на 0,45% меньше, а ра9 ботающие и другие застрахованные — на 0,45% больше. Таким обра9 зом, многолетнее равенство в финансировании (50/50) сменится на со9 отношение примерно 46/54 для работодателей и застрахованных соот9 ветственно. • Кроме того, в системе ГМС появились новые источники дохода, т. е. суб9 сидии из федерального бюджета на покрытие нескольких услуг, важных для планирования семьи (см. раздел «Дополнительные источники фи9 нансирования»), и взносы в систему ГМС с дополнительных пенсий. Помимо этих широко обсуждавшихся мер по сдерживанию расходов За9 кон о модернизации системы ГМС включал ряд других предложений, кото9 рые привлекли меньше внимания: они были направлены на повышение каче9 ства медицинской помощи, эффективную координацию деятельности раз9 личных секторов и участие больных в лечении. Закон ввел ряд мер по сдерживанию расходов в фармацевтическом секто9 ре и предусмотрел значительные структурные преобразования, включаю9 щие: • уже упоминавшееся повышение уровня доплат и пересмотр правил осво9 бождения от них; Германия Системы здравоохранения: время перемен 201 • исключение из системы ГМС безрецептурных средств, кроме некоторых четко определенных препаратов; • повторное включение неэффективных или малоэффективных патенто9 ванных лекарственных средств в систему базовых цен (эффективность определяется Общей федеральной комиссией на основании оценки, про9 изведенной Институтом качества и эффективности); • повышение уровня выплат системе ГМС производителями патентован9 ных средств за препараты, полученные застрахованными в амбулаторном секторе, если эти препараты не охвачены системой базовых цен; • возможность для больничных касс непосредственно заключать контрак9 ты с производителями лекарственных средств; • свободное ценообразование для безрецептурных средств (для средств, требующих рецепта, сохранены твердые цены); • введение электронной торговли лекарственными средствами; • возможность для фармацевтов открывать три дочерние аптеки на опреде9 ленном расстоянии от основной; • изменение способа оплаты труда фармацевтов с дигрессивной шкалы прибыли на твердую сумму сбора за рецептурные лекарственные средст9 ва — 8,1 евро за упаковку. Для улучшения взаимодействия между секторами была создана Общая федеральная комиссия; к ней перешли обязанности Федеральной комиссии врачей и больничных касс, Федеральной комиссии стоматологов и боль9 ничных касс, Комиссии по стационарной помощи и Координационной ко9 миссии. Общая федеральная комиссия занялась также вопросами обеспече9 ния качества в разных секторах здравоохранения, чтобы внедрить меры по контролю качества в процесс управления и лучше связать их со стимулами и с наказаниями (подробности см. в разделе «Планирование, регулирование и управление»). Институт качества и эффективности будет помогать комис9 сии, оценивая эффективность и безопасность (но не рентабельность, в от9 личие от первоначальных планов) лекарственных средств и других методов лечения, оказывая ей поддержку в других вопросах и снабжая научно обос9 нованной информацией о больных. Другие положения закона направлены на укрепление индивидуальных и коллективных прав больных; создана должность уполномоченного по делам больных, а официально зарегистрированные организации, отстаивающие права хронических больных, получили места в объединенных самоуправ9 ляющихся органах на уровне федеральных земель, а самое главное — в Об9 щей федеральной комиссии: девять делегатов без права голоса могут участ9 вовать в консультациях и предлагать вопросы для обсуждения. Положения закона должны увеличить разнообразие моделей амбулатор9 ной помощи — появилась возможность создавать так называемые медицин9 ские центры, т. е. междисциплинарные амбулаторные учреждения. Под над9 зором региональных ассоциаций врачей, конкурируя с врачебными практи9 ками, они могут предлагать услуги по семейной медицине, специализиро9 ванную амбулаторную и комплексную помощь. Сейчас лишь в Берлине и Бранденбурге есть несколько таких центров, образовавшихся из поликли9 Германия 202 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения ник времен ГДР (см. раздел «Историческая справка»). Чтобы лучше коорди9 нировать различные виды обслуживания, все больничные кассы обязаны предлагать «модели семейной медицины» и могут включать туда различные формы регулирования доступа к специализированной помощи. Клиенты касс могут, но не обязаны, выбирать эти модели. Комплексная помощь, которую предлагают медицинские работники раз9 ных секторов по единому контракту с больничной кассой, становится дос9 тупнее и привлекательнее. Для ее финансирования, по крайней мере в 2004— 2006 гг., будет отчисляться 1% средств, предназначенных на амбулаторную и стационарную помощь. В противоположность первоначальным планам пра9 вительства, избирательные контракты заключаются не со всеми амбулатор9 ными специалистами, а лишь с теми, кто участвует в программах комплекс9 ной помощи. К 2005 г. мелкие региональные ассоциации врачей должны быть реорга9 низованы в более крупные, а главное, на смену управляющим ими советам, состоящим из практикующих врачей, придут профессиональные менедже9 ры (для больничных касс это с 1993 г. обязательно). Первоначальный прави9 тельственный план реорганизации больничных касс был после обсуждения отменен, чтобы избежать дестабилизации организационных структур, но перед кассами поставлены дополнительные задачи по управлению оказани9 ем помощи и ее координации. Многие параграфы закона касаются внедрения положений, принятых в ЕС: например, медицинская смарт9карта ЕС, оплата дежурства в ожидании вызова как рабочего времени, предоставление информации о том, где про9 изведены зубные протезы. Согласно решению Европейского суда по делу Мюллер9Форе и ван Рит (C9385/99) в мае 2003 г., любому застрахованному теперь должна оплачиваться амбулаторная помощь, оказанная ему в любой стране ЕС, даже если он не предупредил об этом свою больничную кассу, а у соответствующих страховых или медицинских организаций не заключен контракт с оказавшим помощь учреждением или отдельным медицинским работником. Чтобы не ставить в невыгодное положение тех, кто обращается за медицинской помощью в Германии, эти правила касаются теперь и всех застрахованных (не только добровольно застрахованных) в пределах стра9 ны. Предусмотрены, однако, некоторые предосторожности: например, боль9 ничные кассы при оплате могут делать вычеты на административные расхо9 ды, не полностью покрывать частичную оплату, предварительно проверять эффективность лечения. Кроме того, закон дает больничным кассам воз9 можность, в рамках моделей комплексной помощи, индивидуально и изби9 рательно заключать контракты с медицинскими учреждениями в других странах ЕС915. Закон о модернизации системы ГМС является частью более обширного пакета экономических, социальных и педагогических реформ, получивших название «Программа 2010». Немецкое общественное мнение пристально следит за ее финансовым успехом, наблюдают и другие страны ЕС — вероят9 но, более внимательно, чем когда9либо прежде. Европейский Совет и Евро9 пейская Комиссия критиковали повышение взносов социального (меди9 Германия Системы здравоохранения: время перемен 203 цинского) страхования как препятствие на пути подъема национальной экономики и уменьшения дефицита федерального бюджета ниже 3% ВВП, как записано в Маастрихтском договоре. Сокращение набора страховых услуг, частичная оплата и правила освобо9 ждения от нее в первые месяцы после принятия закона сильно критикова9 лось, другим же, организационным, сторонам реформы было уделено мень9 ше внимания. К октябрю 2004 г. было заключено около 170 контрактов на комплексную медицинскую помощь. С января 2004 г. больничные кассы до9 бились существенной экономии, в основном благодаря повышению уровня частичной оплаты, сокращению набора услуг и отчислениям в свою пользу в фармацевтическом секторе. Однако величина страховых взносов снизилась меньше, чем ожидало федеральное правительство, и лишь немногие кассы в 2005 г. объявили о снижении размера взносов. Правительство открыто тре9 бует, чтобы больничные кассы отдали часть сбереженных средств застрахо9 ванным и работодателям, но большинство касс возражает, поскольку им на9 до выплачивать долги, а в будущем ожидается новый рост расходов — при9 чем пока неизвестно, на сколько. Единая твердая ставка страхования для зубных протезов, предусмотрен9 ная Законом о модернизации системы ГМС с 2005 г., требовала слишком больших административных расходов и угрожала равенству доступа. Поэто9 му в Бундестаг был представлен новый Закон о внесении изменений в опла9 ту зубных протезов, принятый в октябре 2004 г. С июля 2005 г. работающие будут платить «специальный взнос», равный 0,4% от их суммарного дохода, который покроет расходы на зубные протезы, но работодатели в нем не уча9 ствуют. Кроме того, уже в июле 2005 г. будет введен первоначально преду9 смотренный «специальный взнос» 0,5%, что в сумме составит 0,9%. В то же время больничные кассы будут обязаны на 0,9% снизить размер страхового взноса. Реформы будущего Уже готовятся новые реформы: федеральное правительство подготовило материалы к законопроекту, посвященному укреплению профилактики и согласованию деятельности в различных сферах здравоохранения. Закон, разработку которого начала находящаяся у власти коалиция, сведет воедино существующие положения по профилактике, прояснит обязанности дейст9 вующих лиц, улучшит их взаимодействие друг с другом и устранит юридиче9 ские препятствия. В социальном кодексе в разделах, посвященных восста9 новительному лечению и государственному медицинскому страхованию, появится новый специальный раздел. Рабочая группа согласовала основные положения реформы; решено, что финансировать профилактические меры, перечисленные в законопроекте, т. е. главным образом услуги, направлен9 ные на индивидуальный образ жизни каждого с учетом окружения, должны больничные кассы, государственное пенсионное страхование и государст9 венное страхование несчастных случаев. Законопроект вызвал возражения, особенно со стороны самоуправляющихся органов системы ГМС, посколь9 Германия 204 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения ку, согласно ему, финансирования от центрального правительства и феде9 ральных земель не предусмотрено, а участвовать в руководстве системой они будут. Одна пятая часть средств пойдет на общенациональные профи9 лактические программы, для чего создается специальный федеральный фонд. Федеральный конституционный суд потребовал, чтобы в фонд страхова9 ния долговременного ухода имеющие детей платили более низкие взносы, чем бездетные. В середине 2003 г. две экспертные комиссии занимались об9 щими вопросами реформы страхования долговременного ухода; обе пред9 ложили создать уставной капитал, чтобы добиться постоянства финансиро9 вания. Правительственная комиссия Рюрупа предложила ввести дополни9 тельный взнос для пенсионеров. Комиссия Херцога (от оппозиции), напро9 тив, предложила увеличить взносы работодателей, компенсировав это отме9 ной одного праздничного дня. Кроме того, комиссия Херцога хотела расши9 рить основу финансирования на все типы доходов. В остальном их рекомен9 дации были сходными: страхование на случай необходимости долговремен9 ного ухода должно оставаться социальным, финансироваться взносами как работающих, так и работодателей и по9прежнему должно предоставлять ус9 луги до некоего верхнего предела. Он не должен зависеть от того, оказыва9 ются ли услуги амбулаторно или в стационаре (сейчас для стационарного обслуживания он выше). Стоимость услуг следует скорректировать с учетом инфляции и изменений в стоимости рабочей силы. Люди, страдающие сни9 жением интеллекта, должны иметь равное право на обслуживание, что по9 требует расширить набор услуг и нынешнее определение необходимости ухода, ориентированное пока на соматические заболевания. Другой вариант, изложенный в законопроекте Министерства здравоохра9 нения, предусматривал дополнительный взнос с бездетных вместе с расши9 рением права на обслуживание и набора услуг для людей, страдающих сни9 жением интеллекта. Однако в январе 2004 г. администрация канцлера от9 клонила это предложение как непопулярное. Таким образом, многие меры сейчас обсуждаются заново. На политическом уровне обсуждаются другие давние рекомендации медицинских организаций и объединений потреби9 телей — особенно относительно усиления профилактики и реабилитации при долговременном уходе. По требованиям суда Бундестагом в 2004 г. было принято частное решение, но более глубокие реформы отложены до 2005 г. Кроме того, Бундестаг обратился к центральному правительству и прави9 тельствам федеральных земель с просьбой пересмотреть существующий ме9 ханизм выравнивания страховых рисков и разработать концепцию реорга9 низации страховой системы, включая планы, отвергнутые при обсуждении Закона о модернизации системы ГМС, — облегчить слияния среди 292 боль9 ничных касс, дать им возможность переходить из одной ассоциации в дру9 гую и запретить до 2007 г. создание новых касс (к этому моменту, как полага9 ют, механизм выравнивания страховых рисков будет опираться на критерии заболеваемости). Ожидается также обсуждение реорганизации медицин9 ской помощи, особенно уход от нынешней монополии на амбулаторное об9 служивание, принадлежащей региональным ассоциациям врачей. Германия Системы здравоохранения: время перемен 205 С 2003 г. все согласны с тем, что финансирование различных видов соци9 ального страхования требует глубоких преобразований. Концепции меди9 цинского страхования в настоящее время варьируют от расширения основы, с которой взимаются страховые взносы, на всех жителей и иные типы дохода (гражданское страхование) — этот вариант поддерживает правящая коали9 ция — и одинаковые для всех страховые суммы, как в швейцарской модели, — этот вариант поддерживает христианско9демократическая оппозиция. Ны9 нешние политические программы опираются на выводы комиссии Рюрупа, созданной канцлером Германии в начале 2003 г. и состоявшей из экспертов, представителей промышленности, профсоюзов и других групп; она должна была разработать проект реформ, направленных на устойчивое финансиро9 вание систем социального страхования, в том числе системы ГМС. Поскольку комиссия не сумела остановиться на каком9либо одном пред9 ложении, в ее окончательном отчете содержатся два варианта. Первый («твердые страховые суммы») рекомендует для системы ГМС следующее: • взносы в государственное медицинское страхование не зависят от дохода и представляют собой твердую страховую сумму (для взрослых примерно 200 евро в месяц; дети на иждивении у родителей по9прежнему страхуют9 ся бесплатно); • финансирование из налогообложения нынешнего взноса работодателей за всех работающих и пенсионеров независимо от их медицинского стра9 хового статуса; • социальная компенсация через налоговую систему в виде субсидий для лиц с низким уровнем дохода. Другой вариант — основанное на пропорциональном взносе страхование всего населения, также известное как «гражданское страхование». Оно стре9 мится расширить основу финансирования при помощи следующих мер: • включение в сумму, с которой рассчитывается страховой взнос, других ти9 пов дохода (например, ренты и процентов с капитала); • повышение предельной величины дохода, с которой начинает рассчиты9 ваться страховой взнос, примерно на одну треть — до уровня государст9 венного пенсионного страхования (в настоящее время — около 5100 евро в месяц); • отмена пределов дохода, при котором обязательно страхование в системе ГМС и распространение таким образом обязательного государственного медицинского страхования на новые группы населения (государствен9 ные служащие, мелкие предприниматели и фермеры). В обеих моделях фактическое перераспределение будет зависеть от вели9 чины налоговых средств или, соответственно, предельного размера взносов. Согласно первоначальным расчетам комиссии Рюрупа, модель гражданско9 го страхования облегчит жизнь тем, чьи доходы на семью составляют 10— 40 тыс. евро в год, а модель страховых сумм сэкономит средства семьям с до9 ходами 40—120 тыс. евро в год; семьи с более высокими доходами не выигра9 ют ничего, так как платят более высокие налоги. Единые страховые суммы потребуют значительных социальных платежей и перераспределения дохо9 дов от налогов. Германия 206 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Основные политические партии не могут прийти к согласию о будущем финансировании здравоохранения. Правящая коалиция социал9демокра9 тов и «зеленых» склоняется в пользу гражданского страхования и осенью 2003 г. включила его в свою программу. Свободная демократическая партия хочет перевести все фонды системы ГМС в частное страхование и полно9 стью приватизировать систему. Христианско9демократическая партия на своем съезде в декабре 2003 г. приняла схему с твердыми страховыми сумма9 ми в измененном варианте, согласно которому резервы на старость будут ос9 новываться на накоплении капитала. Эту модель партия будет отстаивать на следующих выборах в 2006 г. Однако значительные разногласия наблюдают9 ся внутри самих партий: например, в Баварии христианские демократы вы9 ступают против твердых страховых сумм, предпочитая все9таки связывать их с размером дохода. С другой стороны, канцлер опасается, что граждан9 ское страхование станет угрозой частному медицинскому страхованию, ко9 торое сейчас охватывает 9% населения с полисом, полностью замещающим страхование в системе ГМС, и еще 9% с дополнительной страховкой, а так9 же будет финансовым бременем для государства из9за необходимости под9 готовить чиновников, которые займутся необходимыми социальными вы9 платами. Германия Системы здравоохранения: время перемен 207

Заключение Н емецкая система придает больше значения свободе выбора, легкости доступа, высокой численности медицинских работников и доста9 точной обеспеченности техникой, чем рентабельности или сдержи9 ванию затрат как таковым (несмотря на все принятые законы по сдержива9 нию расходов). Общество поддерживает эти приоритеты, и если использо9 вать их в качестве критериев для оценки, здравоохранение добилось успе9 хов. Официальные очереди и явное нормирование услуг практически неиз9 вестны. Такой расстановке приоритетов также способствует сложный про9 цесс принятия решений. Основные положения системы ГМС и уровни час9 тичной оплаты определяются федеральными законами, большинство реше9 ний по фактическому составу единого перечня медицинских услуг и оказа9 нию лечебной помощи — результат переговоров между ассоциациями вра9 чей и больничными кассами на региональном и общенациональном уровне. Поэтому любые сокращения требуют некоторой поддержки со стороны боль9 ничных касс и медицинских учреждений. Хотя в абсолютном выражении общие расходы здравоохранения с 1992 г. выросли почти наполовину, но в процентах от ВВП — лишь на один процент (с 9,9 до 10,9% в 2002 г.) [21], и их реальный ежегодный рост ниже, чем в большинстве других стран ОЭСР. Это тем удивительнее, что за это время введены государственное страхование долговременного ухода и ряд новых услуг в системе ГМС. Кроме того, сравнительно стабильными остаются рас9 ходы системы ГМС, они выросли с 6,14% от ВВП в 1992 г. до 6,32% в 2002 г. Это — следствие реформ, которые стремились прежде всего предотвратить ситуацию, когда расходы больничных касс растут быстрее, чем доход, с ко9 торого исчисляются страховые взносы. Требовалось сдерживать расходы и стабилизировать размер страховых взносов. Удалось сохранить медицин9 ское обслуживание доступным для всех, несмотря на экономические труд9 ности, связанные с объединением Германии, снижение доходов системы ГМС и меры по сдерживанию расходов. Система ГМС охватывает сейчас 88% населения и составляет 57% общих расходов здравоохранения. Люди с социальным и частным медицинским страхованием, как правило, имеют свободный и равный доступ к медицинской помощи на всех уровнях, хотя в сельской местности это не совсем так. Германия Чтобы лучше учитывать потребности населения, за последние десять лет во многом была изменена система распределения средств. Особенно это коснулось долговременного медицинского ухода — был введен новый вид социального страхования с новыми услугами (однако недостаточными для больных, страдающих снижением интеллекта) и увеличена численность ме9 дицинских сестер и работников по уходу за престарелыми, а также количе9 ство необходимых амбулаторных и стационарных учреждений. В системе ГМС появились новые услуги, касающиеся обучения больных и предостав9 ления им информации, социальной терапии для людей, страдающих психи9 ческими заболеваниями, пребывания в хосписе. Еще одно достижение — после объединения значительно сгладилось нера9 венство в состоянии здоровья и в здравоохранении между западной и восточ9 ной частями страны. Здравоохранение бывшей Германской Демократической Республики (ГДР) быстро и радикально перестроилось, восприняв систему финансирования, медицинской помощи, разработки политики и планирова9 ния от бывшей Федеративной Республики Германии (ФРГ). Относительное отставание от запада страны в технической оснащенности, стандартах строи9 тельства и эксплуатации зданий, количестве домов престарелых и инвалидов компенсировано крупными объемами правительственных капиталовложений. Численность персонала и уровень оплаты в стационарных учреждениях и ам9 булаторной помощи также приблизились к западному уровню. Средняя продолжительность жизни за последние 15 лет значительно вы9 росла, а показатели здоровья улучшились. Это заметно в большинстве стран ЕС, однако на востоке Германии наблюдался один из наиболее резких скач9 ков в продолжительности жизни во всем мире. Этому успеху способствовало многое, но в первую очередь, несомненно, здравоохранение. Хотя улучше9 ние в состоянии здоровья населения и рост коечного фонда в восточной час9 ти страны недавно отмечены в нескольких официальных докладах, в самой Германии это по9настоящему все еще не расценивается как успех. В центре внимания, скорее, высокие расходы на объединение страны и разочарова9 ние, что экономическая ситуация не улучшилась настолько, насколько ожидалось поначалу. Однако возможно, что эти проблемы не торопятся ре9 шать из9за отрицательных эмоций, которые на востоке страны вызывает преобладание при реформе западных действующих лиц и интересов, для ко9 торых всеобщее медицинское страхование или система поликлиник быв9 шей ГДР были бы значительной угрозой. Разумеется, неизвестно, к каким последствиям привело бы принятие системы ГДР — были бы они сравнимы с достигнутым результатом или даже превосходили его, или нет. Создание с 2004 г. по всей стране междисциплинарных медицинских центров и нынеш9 ние споры о гражданском страховании с удовлетворением восприняты в восточной части страны как свидетельство того, что некоторые черты систе9 мы здравоохранения ГДР были не так уж плохи. Растут сомнения в том, что высокий уровень расходов на здравоохране9 ние всегда означает качественную медицинскую помощь и рентабельное использование ресурсов. Эту дискуссию во многом подогрел отчет ВОЗ за 2000 г., поставивший Германию лишь на 259е место по эффективности сис9 Германия 210 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения темы здравоохранения (соотношение достигнутых целей и затраченных на это средств). Хотя доклад критиковали за его методологическую слабость, общее заключение в отношении Германии, по9видимому, справедливо [82]. Консультативный совет по согласованной деятельности в сфере здраво9 охранения также выявил значительные возможности для роста эффектив9 ности и повышения качества. Экспертная комиссия провела опрос всех ос9 новных заинтересованных лиц в здравоохранении, включая страховые фон9 ды, медицинских работников, группы самопомощи и правительственные организации, и нашла свидетельства избыточного использования услуг и экономической неэффективности, но также и недостаточного использова9 ния услуг и вреда, которого можно избежать, при лечении самых распро9 страненных хронических заболеваний [16]. Она потребовала уделить боль9 ше внимания проблеме врачебных ошибок и усовершенствовать страховые полисы [35]. Вслед за многими участниками опроса Консультативный совет подчеркнул, что разделение на сектора не только самой медицинской помо9 щи, но также финансирования и регулирования было крупным препятстви9 ем на пути повышения качества и эффективности медицинской помощи. Нижеследующие разделы, не обязательно расположенные в порядке убы9 вания значимости, посвящены некоторым из важнейших вопросов, стоя9 щих перед немецким здравоохранением. Сдерживание расходов и вопросы оплаты. Важнейшие из политических во9 просов — разрыв между расходами и доходами больничных касс и будущая жизнеспособность принципа оплаты расходов из текущих доходов. В Герма9 нии самый высокий по ЕС уровень расходов на здравоохранение. Он всегда был сравнительно высок, но в 1960 г. его величина (4,2% от ВВП) была бли9 же к уровню других стран ЕС. Объединение Германии сопровождалось рез9 ким скачком расходов с 9,3% от ВВП в 1990 г. до 10,4% в 1995 г. Это в извест9 ной степени можно объяснить более низким уровнем доходов в восточных землях. Высокий уровень расходов отражается и в почти непрерывном росте размера страховых взносов — с 12% в 1990 г. до 14,2% в 2004 г. В амбулатор9 ной помощи и в стоматологии, а также (после 1998 г.) в стационарной расхо9 ды удалось сдержать, но в отношении услуг работников смежных с медици9 ной областей, медицинских приспособлений, транспортных услуг и неот9 ложной помощи дело обстоит хуже. Расходы на лекарственные средства бы9 стро росли в начале 19909х гг., с помощью бюджетов эффективно контроли9 ровались до 2000 г., а потом начали расти снова. Поэтому сдерживание расходов остается одним из важнейших пунктов политической повестки дня. Другим важным вопросом будет результат вне9 дрения в больницах оплаты по клинико9затратным группам и развитие со9 ответствующих, сдерживающих затраты, механизмов оплаты труда врачей в амбулаторном секторе. Особое внимание следует уделить взаимосвязи сти9 мулов на различных уровнях медицинской помощи. Усиление элементов подушной оплаты в первичной помощи и новые методы оплаты, нацелен9 ные на результаты деятельности, в специализированной амбулаторной по9 мощи могут препятствовать потреблению услуг на самом нижнем уровне медицинского обслуживания. Германия Системы здравоохранения: время перемен 211 Самоуправляющиеся органы, подотчетность и участие в принятии решений. Разработка политики в немецком здравоохранении децентрализована и ос9 новывается на демократическом одобрении действующими лицами, опре9 деленными законом. Система самоуправления в здравоохранении считает9 ся надежной основой эффективности переговоров, доверия общества и га9 рантий безопасности против излишнего правительственного вмешательст9 ва. Однако самоуправляющиеся организации медицинских работников, по9 ставщиков медицинских услуг и больничных касс все чаще критикуются за отсутствие прозрачности и публичной отчетности. Расширение доходной основы финансирования. Сейчас общепризнано, что даже при продолжении политики сдерживания расходов финансовый кризис со стороны дохода так или иначе затмит расходный кризис. Здесь особенно важ9 ны три обстоятельства. Во9первых, высокий уровень безработицы сужает фи9 нансовую основу системы ГМС. Во9вторых, в национальном доходе постоян9 но снижается доля труда, а доля капитала растет. Поэтому финансовый поток в систему социального страхования несколько снижается. В9третьих, госу9 дарственные служащие и мелкие предприниматели системой ГМС сейчас не охвачены. В сочетании с другими компонентами социального страхования (в пер9 вую очередь пенсии, страхование долговременного ухода, страхование по безработице) это стало одной из основных проблем германского здраво9 охранения. Сама конструкция системы с принципом солидарности в фи9 нансировании при сложившихся демографических и социально9экономи9 ческих тенденциях привела к тому, что все большая доля заработков уходит в социальное страхование — это грозит повысить уровень безработицы и по9 дорвать экономический рост. Оба предложения по будущему финансирова9 нию здравоохранения, т. е. твердые страховые суммы и гражданское страхо9 вание, пытаются решить эту проблему, хотя акценты здесь различаются. Первый вариант нацелен прежде всего на разделение страховых взносов и стоимости рабочей силы, а второй на расширение финансовой основы стра9 хования, поскольку нынешняя основа — взносы работающих — все больше сокращается. Через 120 с лишним лет после появления общенационального государственного медицинского страхования впервые обсуждается вопрос о полном охвате населения медицинским обслуживанием. В то же время нынешние споры о реформе доходной основы финансирования страховой системы практически не учитывают вероятное и немалое влияние само9 управляющихся организаций. Преодоление границ между секторами в медицинской помощи и эффектив ность распределения ресурсов. Одну из слабостей немецкой системы — разде9 ление медицинской помощи на сектора — в последние годы стремились уст9 ранить несколько реформ, среди них перестройка системы ГМС, страхова9 ние на случай необходимости долговременного ухода и социальное пенси9 онное страхование (охватывающее значительную часть восстановительного лечения). Сближению амбулаторной и стационарной помощи посвящены также специальные меры, в том числе открытие высокоспециализирован9 ных амбулаторных отделений при больницах, больничная амбулаторная хи9 Германия 212 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения рургия, отпуск больничными аптеками лекарственных средств для амбула9 торного применения и модели комплексной помощи. Точную степень дублирования медицинской помощи и количество не9 уместных направлений, либо слишком ранних (из9за бюджетов секторов), либо слишком поздних (из9за сложностей при обмене информацией), оце9 нить нельзя. Однако все согласны с тем, что это может повредить больным. Слабость первичной помощи и отсутствие регулирования доступа к специа9 лизированной — также следствие границ между секторами. Больничные кассы не могут прийти к какому9то определенному взгляду: с одной сторо9 ны, они говорят о поддержке системы регулирования доступа к специализи9 рованной помощи с участием семейных врачей, с другой — многие из их программ, например программы по лечению заболеваний, возможно, рас9 считаны на укрепление собственной роли в регулировании доступа. Закон о реформе системы ГМС от 2000 г. разрешил больничным кассам заключать контракты с группами медицинских работников, относящихся к разным секторам здравоохранения, и предлагать клиентам систему регулирования доступа к специализированной помощи на добровольной основе. Закон о модернизации системы ГМС требует от всех больничных касс предлагать программы комплексной помощи и тратить на это новое направление 1% своего бюджета. Кроме того, теперь они должны предлагать модель с регу9 лированием доступа, что может сочетаться с разного рода вознаграждения9 ми для клиентов. В будущем реформы должны повысить роль врачей общей практики, что требует укрепить их положение по сравнению с частнопрактикующими спе9 циалистами, улучшить подготовку в области регулирования доступа боль9 ных к специалистам и усилить осознание этой их функции в обществе. С другой стороны, частнопрактикующие специалисты все чаще будут стал9 киваться с конкуренцией со стороны больниц, где постепенно открываются возможности по оказанию амбулаторных услуг. Таким образом у больниц появятся новые возможности компенсировать дальнейшее сокращение ко9 ечного фонда, но при этом возникнут трудности из9за наличия крупных специализированных отделений для амбулаторного обслуживания (часто дублируемых). Кроме того, полагают, что более ранняя выписка из стацио9 нара создаст трудности амбулаторным учреждениям и реабилитационным центрам. В будущем реформам здравоохранения, вероятно, придется за9 няться этим вопросом, что потребует согласия всех заинтересованных сто9 рон, включая правительства федеральных земель. Технический прогресс и оценка медицинских технологий. Как подходить к но9 вым технологиям — важный вопрос для всех областей здравоохранения. При разработке методов оценки медицинских технологий он обязательно должен учитываться. Некоторые из недавних мер, направленных на повы9 шение качества и контроль расходов, например клинико9затратные группы и программы лечения заболеваний, снизили количество нововведений. Скорее всего, роль оценки медицинских технологий в разработке политики здравоохранения, а также в информировании медицинских работников и больных значительно возрастет. На административном уровне разработкой Германия Системы здравоохранения: время перемен 213 политики в этой области занимается образованная в 2004 г. Общая феде9 ральная комиссия, но координация регулирующих положений в разных секторах еще далека от совершенства — особенно это касается лицензиро9 вания, оплаты, распространения и применения технологий. Будущее решит также, способен ли сыграть весомую роль в оценке медицинских техноло9 гий новый Институт качества и эффективности — это потребует как предос9 тавления высококачественных данных, так и принятия их Общей федераль9 ной комиссией и другими органами. Коллективизм и конкуренция. На протяжении всей истории немецкой системы ГМС регулирование все более унифицировалось. В конце девятнадцатого века каждая больничная касса самостоятельно заключала контракты с отдельными врачами. Позднее кассы стали заключать контракты с ассоциациями врачей. Затем при заключении контрактов кассы стали объединяться, но сохранялись различия между так называемыми основными кассами и альтернативными. Закон о реформе здравоохранения (1989 г.) был попыткой укрепить положение покупателей услуг, сделав всю процедуру переговоров стандартной и централи9 зованной и одновременно стандартизовав набор медицинских услуг. Введя ме9 ханизм выравнивания рисков, Закон о структуре здравоохранения (1993 г.) со9 кратил различия в размерах страховых взносов. Он ввел также возможность свободного выбора больничной кассы и тем самым — конкуренцию между ни9 ми. Однако подлинная рыночная конкуренция невозможна: больничные кас9 сы обязаны предлагать практически одни и те же услуги при практически од9 ном и том же уровне страховых взносов; кроме того, поскольку контракты за9 ключаются коллективно, медицинские учреждения тоже практически одни и те же. В такой ситуации не удивительно, что больничные кассы — особенно те, которым удалось привлечь больше новых клиентов, — требуют расширить воз9 можность избирательно заключать контракты. Руководители здравоохранения поддерживают, хотя и с осторожностью, избирательное заключение контрактов, пытаясь в то же время сохранить ра9 венство доступа и качество обслуживания для всех застрахованных. Поэто9 му возможность избирательно заключать контракты расширяется посте9 пенно, как в последнем Законе о модернизации системы ГМС, вошедшем в силу с 2004 г. Этот вопрос будет обсуждаться и далее. Немецкое здравоохранение и Европа. По крайней мере со времени решений Европейского суда в мае 2003 г. ясно, что свобода выбора товаров и услуг в сфере амбулаторной помощи относится и к немецкому государственному здравоохранению. Рост потребления амбулаторных услуг благодаря приез9 жим из других стран едва ли скажется на экономике страны в целом, он бу9 дет небольшим и ограничится лишь приграничными районами. Однако сто9 матология, плановые операции и некоторые виды дорогостоящего медика9 ментозного лечения в странах ЕС с более низкими ценами могут сказаться на расходах здравоохранения. В стационарном секторе ожидается дальней9 ший рост числа больных из других стран, европейских и не только — осо9 бенно из тех, где есть очереди на стационарное лечение. Национальная по9 литика здравоохранения, вероятно, будет все больше учитывать законы ЕС и строиться в согласии с политикой на общеевропейском уровне. Германия 214 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Литература 1. Busse R. Health Care Systems in Transition: Germany. Written in collabora9 tion with A. Riesberg and edited by A. Dixon. Copenhagen, European Ob9 servatory on Health Care Systems, 2000. 2. Organisation of Co9operation and Economic Development. OECD Health Data 2004. Paris, 2004. 3. Statistisches Bundesamt. Aktueller Stand ausgewählter Indikatoren. Wies9 baden, 2004. http://www.destatis.de (15 October 2004). 4. Statistisches Bundesamt. Federal Health Monitoring System. Wiesbaden, 2004. http://www.gbe9bund.de (15 October 2004). 5. World Health Organization (WHO) Regional Office for Europe. Health for all database. Copenhagen, June 2004. 6. Statistisches Bundesamt. Fachserie 12: Gesundheitswesen, Reihe 6.2: Diag9 nosedaten der Krankenhauspatienten 2002. Wiesbaden, 2004. 7. Statistisches Bundesamt. Mikrozensus 2003. Wiesbaden, 2004. 8. Wörz M, Busse R. The Impact of Health Care System Change in the EU Member States — Germany. Health Economics 2005; forthcoming. 9. Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung. Gesetzliche Krankenversicherung. Mitglieder, mitversicherte Angehörige und Kranken9 stand. Jahresdurchschnitte 199892003. 2004. 10. Statistisches Bundesamt (ed). Datenreport 2004. Zahlen und Fakten über die Bundesrepublik Deutschland. Bonn, Bundeszentrale für politische Bil9 dung, 2004. 11. Statistisches Bundesamt (ed). Statistisches Jahrbuch 2003. Bonn, Metzler Poeschel, 2003. 12. Statistisches Bundesamt [Federal Statistical Office]. Gesundheits ausgaben9 rechnung 2002. Wiesbaden, Statistisches Bundesamt, 2004. http://www.gbe9bund.de (15 October 2004). Германия 13. Gericke C, Busse R. Policies for disease prevention in Germany in the Euro9 pean context: a comparative analysis. Journal of Public Health 2004; 26(3):2309238. 14. Statistisches Bundesamt. Bevölkerung Deutschlands bis 2050. 10. Koordi9 nierte Bevölkerungsvorausberechnung. Wiesbaden, 2003. 15. McKee M, Chenet L, Fulop N, Hort A, Brand H, Caspat W et al. Explai9 ning the health divide in Germany: contribution of major causes of death to the difference in life expectancy at birth between East and West. Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften 1996; 4(2):2149224. 16. Advisory Council for the Concerted Action in Health Care. Appropriateness and Efficiency. Vol. III. Overuse, underuse and misuse. Report 2000/2001 Executive Summary. Bonn, 2001. 17. Nolte E, Scholz R, Shkolnikov V, McKee M. The contribution of medical care to changing life expectancy in Germany and Poland. Soc Sci Med 2002;55(11):190591921. 18. Busse R, Nolte E. New Citizens: East Germans in a United Germany. In: Healy J, McKee M, eds. Accessing Healthcare — Responding to diversity. Oxford University Press, 2004: 1279144. 19. Nolte E, Koupilova I, McKee M. Neonatal and postneonatal mortality in Germany since unification. J Epidemiol Commun Health 2000; 54:84990. 20. Alber J. Das Gesundheitswesen in der Bundesrepublik Deutschland. Entwic9 klung, Struktur und Funktionsweise. Frankfurt am Main, Campus, 1992. 21. Statistisches Bundesamt [Federal Statistical Office]. Gesundheits personal9 rechnung 2002. Wiesbaden, Statistisches Bundesamt, 2004. http://www.gbe9bund.de (15 October 2004). 22. Hundertmark9Mayser J, Möller B. Selbsthilfe im Gesundheitsbereich. Ge9 sundheitsberichterstattung des Bundes Heft 23. Berlin, Robert Koch9 Insti9 tut, 2004. 23. Bärnighausen T, Sauerborn R. One hundred and eighteen years of the Ger9 man health insurance system: are there any lessons for middle9 and low9in9 come countries? Soc Sci Med 2002; 54:155991587. 24. Saltman RB, Busse R. Regulating entrepeneurial behavior in European he9 alth care systems. In: Saltman RB, Busse R, Mossialos E, eds. Regulating entrepeneurial behavior in European health care systems. Buckingham; Philadelphia: Open University Press, 2002: 3952. 25. Wörz M, Busse R. Krankenhausmanagement. In: Schreyögg G, von Wer9 der A, eds. Handwörterbuch Unternehmensführung und Organisation. Stuttgart: Schäffer9Poeschel, 2004: 6989706. Германия 216 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 26. Busse R, Wörz M. German plans for „health care modernisation". eurohe9 alth 2003; 9(1). 27. Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung. Endgültige Rechnungsergebnisse der GKV (KJ 1) 2003. Bonn, 2004. 28. Zok K. Was erwarten die Versicherten von der Gesundheitsreform? GKV Monitor 2002. Bonn, Wissenschaftliches Institut der Ortskrankenkassen, 2003. 29. Bundesministerium für Gesundheit. Statistisches Taschenbuch. Gesundheit 2002. Bonn, Bundesministerium für Gesundheit, 2002. 30. Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung. Gesetzliche Krankenversicherung. Mitglieder, mitversicherte Angehцrige, Beitragssätze und Krankenstand. Monatswerte Januar bis Juni 2004. Bonn, 2004. 31. Bundesministerium für Gesundheit, ed. Daten des Gesundheitswesens. Ausgabe 1991. Baden9Baden, Nomos, 1991. 32. Busse R. Disease Management Programs In Germany’s Statutory Health Insurance System. Health Aff 2004; 23(3):56967. 33. Deutsche Krankenhausgesellschaft. Krankenhausbarometer 2003. Berlin, 2004. 34. Andersen HH, Schwarze J. Innovative Versorgung im Qualitätswettbewerb: Welche Präferenzen haben die Versicherten der GKV? Sozialer Fortschritt 2000; 49(293):48956. 35. Sachverstndigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Fi9 nanzierung, Nutzerorientierung und Qualität — Gutachten. Bonn, Sach9 verständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 2003. 36. Marstedt G. Solidarität und Wahlfreiheit in der GKV. In: Böcken J, Braun B, Schnee M, eds. Gesundheitsmonitor 2002. Gütersloh: Bertelsmann Stif9 tung, 2002. 37. Asmuth M, Blum K, Fack9Asmuth WG, Gumbrich G, Müller U, Offer9 manns M. Begleitforschung zur Bundespflegesatzverordnung 1995: Absch9 lußbericht. Untersuchung im Auftrag des Bundesministeriums für Gesund9 heit. Düsseldorf, Deutsches Krankenhausinstitut, 1999. 38. Dietrich ES, Schoop S, Bartmann P, Fuchs B. Arzneimitteltherapie in De9 utschland — Bedarf und Realität. In: Kassenärztliche Bundesvereinigung, Hrsg. KBV Kontext Nr. 21. Köln, März 2003. 39. Gericke C, Wismar M, Busse R. Cost9sharing in the German health care system. Diskussionspapier 2004/4, Technische Universität Berlin, Fakultät Wirtschaft und Management. Berlin, 2004. 40. Nink K, Schröder H. Der Arzneimittelmarkt in der Bundesrepublik Deutsc9 hland. Arzneiverordnungsreport 2003. Berlin, Heidelberg, Springer, 2003. Германия Системы здравоохранения: время перемен 217 41. Thomson SMS, Busse R, Mossialos E. Low demand for substitutive volun9 tary health insurance in Germany. Croatian Medical Journal 2002; 43(4):425–432. 42. Verband der PKV. Die private Krankenversicherung. Zahlenbericht 2002/ 2003. Köln, 2003. 43. Verband der Angestellten9Krankenkassen e.V., AEV — Arbeiter9 Ersatzkas9 sen9Verband e.V. Ausgewählte Basisdaten des Gesundheitswesens. Sieg9 burg, 2003. 44. Huber M, Orosz E. Health expenditure trends in OECD countries, 19909 2001. Health care financing Review 2003, 25(1), 1922. 45. Stapf9Finé H, Schlkopf M. Die Krankenhausversorgung im internationa9 len Vergleich — Zahlen, Fakten, Trends. Düsseldorf, Deutsche Krankenha9 us Verlagsgesellschaft, 2003. 46. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Gu9 tachten 2000/2001. Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Vol. I. Zi9 elbildung, Prävention, Nutzerorientierung und Partizipation. Baden9Ba9 den, Nomos, 2002. 47. Walter U. Wahrnehmung und Umsetzung rechtlicher Bestimmungen zur Prävention in Deutschland. Expertise aus sozialmedizinischer Sicht im Auf9 trag des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung. Han9 nover, Medizinische Hochschule Hannover, 2002. 48. Andersen HH, Schwarze J. Bedarfsprofile in der Gesetzlichen Krankenver9 sicherung (GKV). Zur Analyse gruppenspezifischer Unterschiede bei der Inanspruchnahme des Gesundheitsversorgungssystems. Blaue Reihe Berli9 ner Zentrum für Public Health 2003;(5). 49. Kassenärztliche Bundes vereinigung. Grunddaten zur Vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland 2002/2003. Köln, 2004. 50. Kassenärztliche Bundes vereinigung. Grunddaten zur Vertragsärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland 1999. Köln, Kassenärztlic9 he Bundes vereinigung, 1999. 51. Grol R, Wensing M, Mainz J, Jung HP, Ferreira P, Hearnshaw H et al. Pati9 ents in Europe evaluate general practice care: an international comparison. The British Journal of General Practice 2000; 50(11):8829887. 52. Statistisches Bundesamt. Gesundheitswesen, Fachserie 12, Reihe 6.1 Grunddaten der Krankenhuser und Vorsorge9oder Rehabilitations einrich9 tungen: 2001. Stuttgart, Metzler9Poeschel, 2003. 53. Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung. Die soziale Pflegeversicherung in der Bundesrepublik Deutschland in den Jahren 2001 und 2002. Statistischer und finanzieller Bericht. Bonn, 2004. Германия 218 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 54. Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung. Dritter Bericht ber die Entwicklung der Pflegeversicherung. Bonn, 2004. 55. Statistisches Bundesamt. Kostennachweis der Krankenhäuser und Vorsor9 ge9oder Rehabilitationseinrichtungen: 2001 bzw. 2003. Gesundheitswesen, Fachserie 12, Reihe 6.1. Stuttgart, Metzler9Poeschel, 2003, 2005. 56. Statistisches Bundesamt. Pflegestatistik. Wiesbaden, 2004. 57. Bundesministerium für Gesundheit und Soziales. Geriatrische Einrichun9 gen in der Bundesrepublik Deutschland. 2nd ed. Bonn, 2003. 58. Sachverständigenkommission. 4. Altenbericht der Bundesregierung. Vierter Bericht der Bundesregierung zur Lage der älteren Generation in der Bun9 desrepublik Deutschland. Risiken, Lebensqualität und Versorgung hochalt9 riger Menschen. Berlin, 2002. 59. Bundestags9Drucksache 14/5590. Unterrichtung durch die Bundesregie9 rung: Zweiter Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung. 2001. 60. Bundesministerium fr Gesundheit und Soziale Sicherung. Geschfts und Rechnungsergebnisse der sozialen Pflegeversicherung (SPV). Bonn, 2004. 61. Bundesrztekammer. Ergebnisse der Ärztestatistik zum 31. Dezember 2003. Köln, 2004. 62. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Gu9 tachten 2000/2001. Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Band II: Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege. Baden9Baden, Nomos, 2002. 63. Verband Forschender Arzneimittelhersteller e.V. Statistics 2003. Die Arzne9 imittelindustrie in Deutschland. Berlin, VFA, 2003. 64. Nink K, Schröder H. Ökonomische Aspekte des Arzneimittelmarktes. Arz9 neiverordnungsreport 2004. Berlin, Heidelberg, Springer, 2004. 65. Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen. GKV9Arzneimittel9 Schnellinformation (GAmSi). Essen, 2004. 66. Schreyögg J, Henke K9D, Busse R. Managing pharmaceutical regulation in Germany — Overview and economic assessment. Diskussionspapier 2004/ 6, Technische Universität Berlin, Fakultät Wirtschaft und Management. Berlin, 2004. 67. Bundesverband der Arzneimittel9Hersteller. Selbstmedikation in Deutsch9 land in Zahlen 2000. Bonn, 2002. 68. Schwabe U. Arzneiverordnungen 2002 im Überblick. Arzneiverordnungsre9 port 2003. Berlin, Heidelberg, Springer, 2003. 69. Schwabe U. Arzneiverordnungen 2003 im Überblick. Arzneiverordnungsre9 port 2004. Berlin, Heidelberg, Springer, 2004. Германия Системы здравоохранения: время перемен 219 70. Wörz M, Perleth M, Schöffski O, Schwartz FW. Innovative Medizinproduk9 te im deutschen Gesundheitswesen. Baden9Baden: Nomos Verlagsgesellsc9 haft, 2002. 71. Deutsche Krankenhausgesellschaft. Krankenhausplanung und Investitions9 finanzierung in den Bundesländern. 2003. 72. Velasco Garrido M, Busse R. Förderung der Qualität in deutschen Kranken9 häusern? Eine kritische Diskussion der ersten Mindestmengen vereinba9 rung. Gesundheits9 und Sozialpolitik 2004; 58(596): 10920. 73. Kassenärztliche Bundesvereinigung und Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen. Einheitlicher Bewertungsmaßstab. Köln, 2002. 74. Velasco Garrido M, Borowitz M, Řvretveit J, Busse R. Purchasing for quali9 ty of care. In: Figueras J, Robinson R, Jakubowski E, eds. Purchasing for he9 alth gain. Buckingham: Open University Press, 2005: forthcoming. 75. Tiemann B, Klingenberger, Weber M. The system of dental care in Germa9 ny. Köln: Institut der Deutschen Zahnärzte, 2003. 76. Dixon A, Riesberg A, Weinbrenner S, Saka O, Le Grand J, Busse R. Comp9 lementary and Alternative Medicine in the UK and Germany — Research and Evidence on Supply and Demand. London, Anglo9German Foundati9 on for the Study of Industrial Society/Deutsch9Britische Stiftung für das Studium der Industriegesellschaft, 2003. 77. Wismar M, Busse R. Outcome9related health targets — political strategies for better health outcomes: a conceptual and comparative study (part 2). Health Policy 2002; 59(3):2239241. 78. Busse R, Wismar M. Health target programmes and health care services9 any link?: a conceptual and comparative study (part 1). Health Policy 2002; 59(3):2099221. 79. Gesellschaft für Versicherungswirtschaft und 9gestaltung e.V. Gesundheits9 ziele für Deutschland: Entwicklung, Ausrichtung, Konzepte. Berlin, Aka9 demische Verlagsgesellschaft, 2002. 80. Beske F. Zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung — Politische Ent9 scheidungen 1977 — 2004 und andere Tatbestände. Kiel, Fritz Beske Institut fr Gesundheits9System9Forschung, 2004. 81. Wörz M, Busse R. Structural reforms for Germany’s health care system? Euro Observer 2002; 4(4):193. 82. Figueras J, Saltman RB, Busse R, Dubois HFW. Patterns and performance in social health insurance systems. In: Saltman RB, Busse, RB, Figueras J (eds.). Social health insurance systems in western Europe, Buckingham: Open University Press, 2004: 819140. Германия 220 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Список таблиц Германия Германия 222 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Список рисунков Германия Германия 224 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Ссылки на источники в интернете Германия Германия 226 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Словарь терминов Германия Германия 228 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Германия Системы здравоохранения: время перемен 229 Германия 230 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Германия Системы здравоохранения: время перемен 231 Германия 232 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Германия Обзоры «Системы здравоохранения: время перемен Серия Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения К аждый обзор из серии «Системы здравоохранения: время перемен» содержит всесторонний анализ системы здравоохранения и ее ре9 форм — проводимых и разрабатываемых. Назначение обзоров — пре9 доставлять организаторам здравоохранения и аналитикам сравнительную информацию, необходимую для совершенствования систем здравоохране9 ния и проведения его реформ в Европе и за ее пределами. Обзоры систем здравоохранения позволяют: • составить детальное представление о различных подходах к организации, финансированию и предоставлению медицинских услуг; • дать точное описание процесса, содержания и реализации программ ре9 формирования здравоохранения; • осветить проблемные области, требующие более глубокой проработки; • распространять информацию о системах здравоохранения, а организато9 рам здравоохранения и аналитикам делиться опытом проведения реформ в странах Европы. Как получить обзоры Все обзоры систем здравоохранения по9 мещены в формате PDF на сайте www.observatory.dk, где также можно подпи9 саться на ежемесячную рассылку о деятель9 ности Европейской обсерватории по систе9 мам и политике здравоохранения, включая новые обзоры, книги серий, публикуемых совместно с издательствами Open University Press (английский) и «Весь мир» (русский), их рефераты, новости EuroObserver и журнал EuroHealth. Заказать копию обзора можно по адресу: Публикации Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения помещены на сайте www.euro.who.int/observatory В настоящее время опубликованы обзоры по следующим странам: Австралия (2002) Австрия (2001 д) Азербайджан (1996, 2004) Албания (1999, 2002 а, ж) Андорра (2004) Армения (1996, 2001 ж) Беларусь (1997) Бельгия (2000) Болгария (1999, 2003 б) Босния и Герцеговина (2002 ж) Бывшая Югославская республика Македония (2000) Венгрия (1999, 2004) Германия (2000 д, 2004 д) Греция (1996) Грузия (2002 г, ж) Дания (2001) Израиль (2003) Исландия (2003) Испания (1996, 2000 з) Италия (2001) Казахстан (1999 ж) Кипр (2004) Кыргызстан (1996, 2000 ж) Латвия (1996, 2001) Литва (1996, 2000) Люксембург (1999) Мальта (1999) Нидерланды (2004) Новая Зеландия (2002) Норвегия (2000) Польша (1999) Португалия (1999, 2004) Республика Молдова (1996, 2002 ж) Румыния (1996, 2000 е) Российская Федерация (1998, 2003 ж) Словакия (1996, 2000, 2004) Словения (1996, 2002) Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии (1999 ж) Таджикистан (1996, 2000) Туркменистан (1996, 2000) Турция (1996, 2002 ж, и) Узбекистан (2001ж) Украина (2004 ж) Финляндия (1996, 2002) Франция (2004 в) Хорватия (1999) Чешская Республика (1996, 2000) Швеция (1996, 2001) Швейцария (2000) Эстония (1996, 2000, 2004) Германия Примечание Все обзоры изложены на английском язы9 ке. Переводы на другие языки помечены: а албанский б болгарский в французский г грузинский д немецкий е румынский ж русский з испанский и турецкий

Обзор по системам здравоохранения: Германия 2004

Германия

Европейская

Обсерватория по системам и политике здравоохранения

Обзор: ГЕРМАНИЯ

0 5 10 15

Рис. 1. Расходы на здравоохранение в % от ВВП в Германии, некоторых других странах и в среднем по ЕС, 2002 r.

Франция

Германия

Нидерланды

Норвегия

Швейцария

Великобритания

В среднем по ЕС

ВВЕДЕНИЕ

Государственное устройство и политическая история последних лет

Федеративная Республика Германии – демократическое и социальное федеративное государство. После объединения Германии в 1990 г., когда к прежней Федеративной Республике Германии присоединилась бывшая Германская Демократическая Республика (ГДР), Федеративная Республика Германии состоит из 16 федераций (земель- lander – по- немецки).

Население

В 2003 г. из 82,5 млн. жителей 3,4 млн. проживали в столице Берлине, которая раньше была разделена, еще 13,5 млн. – в 5 землях, образованных на территории бывшей ГДР, расположенной в восточной части страны, и 66,6 млн. проживали на территории бывшей ФРГ, расположеной в западной части. С 1993 г. по 2003 г. доля пожилых людей старше 65 лет увеличилась с 15% до 18%; доля людей старше 80 лет осталась на прежнем уровне (приблизительно 3,8%), однако ожидается и ее повышение.

Средняя продолжительность жизни

К 2001/2003 гг. продолжительность жизни возросла до 75,6 лет у мужчин и 81,6 лет у женщин. Разрыв между востоком и западом к 2000/2002 гг. сократился до 1,5 лет у мужчин и 0,5 лет у женщин.

Наиболее частые причины смерти

За 1991 – 2001 гг. стандартизированный повозрастной показатель смертности снизился с 780 до 658 случаев на 100 000 жителей. Это относится почти ко всем

причинам смерти (за исключением, напр., инфекционных заболеваний). В 2001 г. общий уровень смертности был несколько выше, чем в среднем по ЕС, в 15 странах – членах, 655,3 на 100 тыс. в период до 1 мая 2004 г., в основном за счет более высокой смертности от сердечно- сосудистых заболеваний (286,7 случаев против 275,1). В то же время стандартизированный повозрастной показатель смертности от злокачественных опухолей был ниже, чем в среднем по ЕС (176,6 случаев против 181,0).

Источник: WHO Regional Office for Europe health for all database. June 2004.

1

European Observatory on Health Systems and Policies

WHO Regional Office for Europe

Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen

Denmark Telephone: +45 39 17 17 17

Fax: +45 39 17 18 18 E-mail: info”obs.euro.who.int

www.observatory.dk

Системы здравоохранения: время перемен

Обзор по системам здравоохранения: Германия 2004

История системы здравоохранения за последние годы

В соответствии с договорами об объединении, система государственного медицинского страхования, лежавшая в основе системы здравоохранения бывшей ГДР, была быстро преобразована и приспособлена к плюралистической системе прежней ФРГ с Обязательным Медицинским Страхованием (ОМС) в качестве главного источника финансирования. С тех пор, между восточной и западной частями страны постепенно стали сглаживаться большинство формальных различий в размерах контрибуционного дохода, доплат, компенсации структуры риска и оплаты организациям, предоставляющим услуги.

Направления реформы

Главный принцип реформы, проводившейся после объединения, заключался в том, чтобы уменьшить структурные различия между востоком и западом и минимизировать затраты с помощью контроля над расходами, оплаты перспективных поставщиков услуг и регулируемой конкуренции между фондами соцобеспечения по болезни при условии, что будет гарантировано качество услуг и не возникнет негативных последствий для принципа равноправия. Приоритет был отдан не нормированию, а рационализации. В период до 2004 г., когда увеличивалось распределение затрат, были отменены лишь немногие пособия и страховые выплаты. В то же время были введены новые пособия и специальное обязательное долгосрочное медицинское страхование, которые более адекватно отвечали меняющимся потребностям населения. В последние годы важную роль стали играть реорганизация фармацевтического рынка и размывание границ между секторами. В настоящее время предметом дискуссии служат вопросы рентабельности установленного медицинского страхования и долгосрочного страхования по медицинскому уходу.

Расходы на здравоохранение и ВВП

По данным государственной статистики, Германия в 2002 г. потратила на здравоохранение 11,1% от ВВП, а по данным ВОЗ и ОЭСР – 10,9%. Это самый высокий уровень соответствующих расходов в Европейском Союзе (см. рис. 1) и третий по величине – среди стран ОЭСР.

КРАТКИЙ ОБЗОР

Для системы здравоохранения Германии характерны преобладание обязательного медицинского страхования (ОМС) при наличии множества конкурирующих между собой фондов соцобеспечения по болезни и смешанный состав государственных и частных организаций, оказывающих услуги (модель Бисмарка). В 2003 г. почти 88% населения было охвачено системой комплексного ОМС (78% в обязательном порядке, 10% – добровольно). К этому добавились три параллельные схемы страховой защиты здоровья: в 2003 г. примерно 6% оформили частную медицинскую страховку (в основном комплексную). Еще 4% в дополнение к частной страховке стали участниками государственных схем (как государственные служащие, пенсионеры и члены их семей), 2% были охвачены особыми бесплатными государственными схемами и 0,2% населения остались вне действия какой- либо дополнительной схемы страхования.

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА И УПРАВЛЕНИЕ

Организационная структура

На общегосударственном уровне ключевую роль в проведении реформ здравоохранения, связанных с обязательным страхованием, играют Федеральное собрание, Федеральный совет и Федеральное министерство здравоохранения и социального обеспечения. Федерации (Lander) отвечают за планирование работы медицинских стационаров, финансирование больниц, частных лечебниц

2

Обзор по системам здравоохранения: Германия 2004

и учреждений социального обеспечения. Кроме того, они осуществляют надзор за деятельностью корпоративных организаций и производителей фармацевтических препаратов на своей территории. Корпоративные организации представляют собой некоммерческие, квазигосударственные фонды социального обеспечения по болезни и их ассоциации, а также ассоциации врачей и дантистов, предоставляющих услуги в рамках системы ОМС. Фонды соцобеспечения по болезни собирают, приобретают и выплачивают обязательную медицинскую страховку и долгосрочную страховку по медицинскому уходу. Их число, в 1993 г. составлявшее более 1200, в 2004 г. сократилось до 292, в основном за счет слияний. Врачи, принимающие пациентов с ОМС, организованы в региональные врачебные ассоциации с обязательным членством и демократически-выборным представительством. Немецкая Больничная Организация все глубже интегрируется в состав руководящих органов структур ОМС. Профессиональные “палаты” с обязательным членством существуют для врачей, дантистов, фармацевтов, ветеринаров, а с 2003 г. – для психологов, практикующих психотерапию. Они отвечают за среднее специальное образование, аккредитацию, повышение квалификации, устанавливают профессиональные и этические стандарты, нормы взаимоотношений в сообществе. Сверх того, есть множество организаций, представляющих профессиональные интересы и интересы производителей, а также благотворительных организаций. Существуют также около 40 – 60 тыс. групп самостоятельной помощи по здравоохранению, насчитывающих до 3 млн. членов.

Планирование, регулирование и управление

Главная черта немецкой системы здравоохранения – разделение руководящих полномочий между федеральным правительством, федерациями, корпоративными организациями фондов соцобеспечения по болезни, врачей и

дантистов, а также другими законными организациями гражданского общества. Законодательные нормы принимаются на федеральном или земельном уровне, но при этом значительное число полномочий по регулированию, управлению и даже планированию в рамках системы ОМС делегированы корпоративным деятелям – самоуправляющимся фондам соцобеспечения по болезни и ассоциациям лиц, оказывающих медицинские услуги, или их объединенным комитетам. Обязанность и право объединенных комитетов – определять размеры выплат, тарифы и стандарты (федеральный уровень), вести переговоры о контрактах по горизонтали, контролировать и санкционировать действия их участников (региональный уровень). Исполнение решений, принятых высшими инстанциями, по вертикали сочетается с принятием решений на строго горизонтальном уровне и заключением контрактов, связывающих выборных представителей деятелей, участвующих в реальном процессе оказания медицинских услуг. Их директивы обязательны для участников системы ОМС, хотя и подлежат обжалованию в суде по социальным вопросам. С 2004 г. руководящие решения по ОМС принимает межотраслевой Федеральный объединенный комитет (по традиции регулирующие инструкции и деятели, ответственные за принятие решений, различались по секторам (отраслям), причем жестче всего регулировался амбулаторный сектор). Легальные организации пациентов получили совещательное право без права голоса.

Децентрализация системы здравоохранения

Здравоохранение в этой густонаселенной стране традиционно децентрализовано, для него характерны федеральное распределение государственных функций, принцип дополнительности при перевесе частных организаций, предоставляющих услуги, над государственными и довольно

3

Обзор по системам здравоохранения: Германия 2004

значительное делегирование полномочий самоуправляющимся участникам в системе ОМС. Амбулаторное лечение почти исключительно осуществляется частными коммерческими организациями, деятельность которых строго регулируется, а стационарное лечение в клинике – и государственными, и частными, при тенденции к росту числа последних. Большинство больниц неотложной помощи включаются в “больничные планы”, и потому механизмы регулирования и финансирования их работы в основном одни и те же независимо от типа собственности. С 1991 по 2001 г. доля коек в частных платных клиниках, приходящаяся на неспециализированные клиники (неотложной помощи), возросла с 4% до 8%. Однако 99% больничных коек доступны держателям ОМС, поскольку законтрактованы фондами обеспечения по болезни.

ФИНАНСИРОВАНИЕ И РАСХОДЫ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Основная система: Обязательное медицинское страхование

Являясь главным предметом общественных дебатов, ОМС, тем не менее, в 2002 г. финансировала 57% всех расходов на здравоохранение. Взносы по ОМС не зависят от риска и пропорциональны доходу от оплачиваемой трудовой деятельности до определенного уровня (в 2004 г. – 3487,50 евро, в 2005 г. – 3525 евро). Они включают неработающих супругов и детей без дополнительного сбора. С 1949 по 2004 г. взносы делились поровну между работниками- страхователями и их работодателями. Размеры взноса варьируют в зависимости от фонда обеспечения по болезни; в среднем в 2004 г. он достигал 14,2% от валового дохода. Начиная с июля 2005 г. паритет несколько сдвинулся в сторону увеличения доли работников, и соотношение стало приблизительно составлять 54:46. ОМС действует как пособие в натуральной форме, хотя с 2004 г., согласно вердикту

Европейского суда, все держатели ОМС на определенных условиях могут стать участниками программы по возмещению расходов. Начиная с 1996 г. практически любой держатель ОМС имеет право свободного выбора фонда обеспечения по болезни, а фонды обязаны заключить договор с любым заявителем. Введение с 1994 г. схемы компенсации структуры риска помогло сгладить различия в размерах взноса, но не уравняло структуры риска. Напротив, поскольку, в частности, более здоровые, молодые, лучше зарабатывающие люди перешли к другим (как правило, более дешевым) фондам, сумма социальной помощи, подлежащая перераспределению между фондами по схеме компенсации структуры риска, возросла с 7,9% от всех расходов на ОМС в 1995 г. до 10,9% в 2002 г. Чтобы усовершенствовать механизм и предотвратить неблагоприятный отбор риска, схема компенсации структуры риска, учитывая разницу в доходах фондов, различия по полу, возрасту и состоянию здоровья, была дополнена высоким уровнем страхового объединения рисков (2002 г.) и включением определенного числа хронически больных в различные программы по борьбе с болезнями (2003 г.). С 2007 г. схема компенсации структуры риска будет преобразована с целью как можно лучше компенсировать разницу в реальном состоянии здоровья страхователей и их потребности в лечении.

Медицинские льготы и нормирование

Пакет льгот, охватываемых ОМС, весьма обширен. Он определяется в кн. V Кодекса социального законодательства и конкретизируется Федеральным объединенным комитетом. В 2004 г. оттуда были в законодательном порядке исключены пособия на похороны, транспортировку пациента, приобретение патентованных лекарств, биодобавок, очков, а также некоторые другие виды медицинской помощи; все исключенные статьи были сформулированы Федеральным объединенным комитетом.

4

Обзор по системам здравоохранения: Германия 2004

Кроме того, выплату пособий, связанных с политикой помощи семье, взяло на себя федеральное правительство. Официальные листы ожидания существуют только для тех, кто нуждается в трансплантации органов.

Дополнительные источники финансирования

Другие типы социального страхования Обязательное пенсионное страхование составляет 1,8% всех расходов на здравоохранение, главным образом на медицинскую реабилитацию работников; обязательное (по месту работы) страхование от несчастных случаев – 1,7%. Начиная с 1995 г. длительный медицинский уход финансируется как отдельная статья обязательного страхования (см. раздел “Социальное обеспечение”).

Налоги В 2002 г. 8% всех расходов финансировались государством из федерального, земельных и муниципальных бюджетов. Сравнительное отставание восточных земель в технической оснащенности, строительных стандартах и возможностях частных лечебниц компенсировалось благодаря значительным дотациям из федерального и земельных бюджетов.

Наличные Платежи Частные домохозяйства (и некоммерческие организации) в 2002 г. понесли 12% всех расходов на здравоохранение. Сюда относятся прямые платежи и доплаты, оплата в неофициальном порядке не принята. Размеры доплат возросли и зафиксированы на уровне 10 евро за день пребывания в стационаре и 5 – 10 евро за амбулаторные услуги и лечение. Доплата в размере 10 евро в квартал установлена теперь также при первом обращении к врачу (не обязательно общего профиля) или стоматологу, если пациент в течение этого квартала не обращался к другим врачам. Домохозяйство освобождается от такого участия, если начинает расходовать на

него более 2% своего совокупного годового дохода или тратит 1% совокупного годового дохода на лечение больного серьезным хроническим заболеванием. Если учесть возрастание прямых платежей за медицинские услуги, исключенные из списка льгот, по- видимому, следует ожидать дальнейшего роста оплаты наличными после 2004 г.

Частное медицинское страхование 8% всех расходов в 2002 г. понесли частные страховщики. Сюда относятся альтернативная медицинская страховка приблизительно 10% населения (в том числе добровольно страхующихся индивидуальных предпринимателей и лиц с высоким уровнем доходов), а также дополнительная медицинская страховка еще 9% граждан, имеющих ОМС. Существуют 49 частных медицинских страховых компаний, осуществляющих альтернативное и дополнительное страхование путем рисковых премий. Роль дополнительного страхования невелика (если не считать госслужащих и членов их семей). Частные страховщики выигрывают по сравнению с фондами соцобеспечения по болезни в составе страхователей и доходах, но проигрывают им в способности сдерживать рост расходов на здравоохранение (+58% на душу населения в 1992 – 2002 гг. против +45% у фондов).

Расходы на здравоохранение В 2002 г. расходы на здравоохранение в целом составили, согласно национальной статистике, 234 млрд. евро или 2840 евро на душу населения. ВОЗ и ОЭСР оценивают их несколько ниже – соответственно в 230 млрд. евро и 2789 евро на душу населения. В сопоставлении с показателем паритета покупательной способности (2817 долларов США), Германия занимает пятое место среди стран ОЭСР по общим и государственным расходам на здравоохранение. Доля государственного финансирования здравоохранения колеблется от средней до сравнительно высокой в зависимости от того, на какие данные опираться – национальной статистики (75%) или источников ВОЗ (78%).

5

Обзор по системам здравоохранения: Германия 2004

При том, что в целом расходы на здравоохранение за период 1992 – 2002 гг. выросли с 9,9% до 10,9% от ВВП, расходы на ОМС, выраженные в доле ВВП, повысились гораздо меньше. Этого удалось достичь благодаря целому ряду противозатратных мер, включая отраслевые бюджеты, рациональное назначение лекарств, снижение цен и миниатюризацию.

СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Государственное здравоохранение

Государственное здравоохранение в основном находится в ведении земель. При этом, однако, 14 из 16 земель передали свои функции муниципалитетам. В 2002 г. 274 из 350 государственных медицинских учреждений подчинялись органам местного управления. Государственные медицинские учреждения наблюдают за состоянием здоровья населения и отчитываются о нем, контролируют состояние окружающей среды и санитарное состояние персонала и учреждений, оказывающих стационарную и амбулаторную медицинскую помощь. Круг осуществляемых ими профилактических мер ограничен, поскольку по большей части профилактику, например иммунизацию, проводят амбулаторные врачи. За период 1992 – 2002 гг. расходы на государственные медицинские службы снизились от 0,12% до 0,09% от ВВП.

Первичная и вторичная амбулаторная медицинская помощь

Амбулаторную медицинскую помощь оказывают главным образом частнопрактикующие коммерческие учреждения. Пациенты свободны в выборе врача, психотерапевта (с 1998 г.), дантиста, фармацевта и учреждения неотложной помощи. Держатели ОМС в основном имеют свободный доступ к 96% всех амбулаторных врачей, хотя 4% из них не принимают пациентов

с ОМС и лечат только тех, кто застрахован частным образом или непосредственно платит за визит. Врачи, амбулаторно принимающие пациентов с ОМС, представляют практически все медицинские специальности. Семейные врачи (общего профиля, терапевты, педиатры, т.е. почти половина амбулаторных врачей, принимающих пациентов с ОМС), как правило, не осуществляют постоянного курирования. Однако в последние годы их общая компетенция значительно увеличилась. Начиная с 2004 г. фонды соцобеспечения по болезни обязаны предлагать страхователям модели курирования. Была также введена плата 10 евро за первое обращение к врачу в течение 3 месяцев и любой другой не относящийся к делу визит с целью увеличить финансирование и свести к минимуму необязательные визиты или визиты без направления. Все врачи и (с 1998 г.) психотерапевты, ведущие прием по ОМС, обязательно входят в региональные врачебные ассоциации. Они обязаны оказывать амбулаторную медицинскую помощь в часы работы, а в своем районе – и в нерабочие часы. С другой стороны, они по традиции имеют монопольное право на оказание первичной и вторичной амбулаторной медицинской помощи и заключение коллективных контрактов с различными фондами соцобеспечения по болезни. Хотя фонды могут по своему выбору подряжать сети предоставления медицинских услуг для участия в программах борьбы с теми или иными заболеваниями, до сих пор большинство принятых программ были предметом коллективных переговоров с региональными врачебными ассоциациями. В последние годы их монополия на предоставление амбулаторных медицинских услуг сократилась, например, когда речь идет об амбулаторной хирургии и некоторых заболеваниях, требующих специализированной помощи.

6

Обзор по системам здравоохранения: Германия 2004

Вторичная и третичная госпитальная помощь

Неотложную медицинскую помощь в стационаре оказывают государственные, частные некоммерческие и коммерческие медицинские учреждения (в 2002 г. на них приходилось соответственно 54%, 38% и 8% больничных коек). Хотя число коек и средняя продолжительность пребывания в больнице значительно сократились (до 627 коек на 100 000 чел. и 9,3 дня в 2001 г.), существующий потенциал весьма высок в сравнении с другими странами ЕС (см. рис. 2, табл. 1). В последние годы традиционно строгое разделение между амбулаторным и госпитальным лечением несколько сгладилось благодаря развитию амбулаторной хирургии, открытию амбулаторных отделений в больницах, а также межотраслевым программам по борьбе с различными заболеваниями и межотраслевым интегрированным сетям оказания

медицинских услуг. Тем не менее в 2002 г. только 5% больничных врачей амбулаторно принимали пациентов с ОМС.

Социальное обеспечение

Начиная с 1995 г. долгосрочное страхование по медицинскому уходу обязательно почти для всего населения и осуществляется специальными фондами обеспечения по долгосрочному медицинскому уходу или частными медицинскими страховыми компаниями. Оно обеспечивает не столько всестороннюю, сколько интенсивную поддержку больным и тем, кто за ними неофициально ухаживает. Взнос по обязательному долгосрочному страхованию по медицинскому уходу сохраняется на уровне 1,7% от общего объема заработной платы и выплачивается поровну работодателями и работниками. Работники, ушедшие на пенсию, выплачивают полностью 1,7%. Страховые суммы по медицинскому

2

3

4

5

6

7

8

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Рис. 2. Число коек в клиниках неотложной помощи на 1000 чел. в Германии, некоторых других странах и в среднем по ЕС, 1990 – 2002 гг.

Франция Нидерланды

Швейцария В среднем по ЕС

Германия Норвегия

Великобритания

7

Источник: WHO Regional Office for Europe health for all database. June 2004.

Обзор по системам здравоохранения: Германия 2004

уходу выплачиваются в тех случаях, когда есть основания ожидать, что больной будет нуждаться в уходе как минимум 6 месяцев, и исчисляются в соответствии с тремя степенями необходимости. В 2002 г. этим видом страховки воспользовалось около 2,3% населения; четверть из них получали медицинский уход в специальных учреждениях, три четверти – дома. Профессиональный медицинский уход на дому оплачивается в форме гонорара за каждую услугу, в специальном учреждении – финансируется из расчета поденной оплаты. О ценах договариваются фонды обеспечения по долгосрочному медицинскому уходу и ассоциации медицинских работников на уровне земельных органов управления.

Человеческие ресурсы и обучение

4,2 млн. работающих в секторе здравоохранения составляли в конце 2002 г. 10,6% всех занятых работников в стране. Около половины из них работали на окладе в стационарных медучреждениях. С 1990 по 2002 г. число врачей, работающих в медицинских учреждениях, выросло на 20% – до 275 167 чел. (3,4 на 1000 чел. населения) – так же как в соседних странах и ЕС в целом (см. рис. 3). За период 1997 – 2002 гг. общее число медсестер и акушерок выросло с 689 до 705 тыс. чел., т.е. составило 8,5 чел. (или 7,8 полных рабочих

дня) на 1000 чел. населения. По данным ВОЗ, число медсестер (9,7 на 1000 чел. населения) значительно превышает соответствующие показатели в среднем по странам ЕС (7,7 на 1000 чел.) и по странам, входившим в ЕС до 1 мая 2004 г. (6,8 на 1000 чел. в 2001 г.). Начиная с 2004 г. для всех медицинских работников введено постоянное обязательное повышение квалификации с аттестацией каждые пять лет.

Фармацевтика

До 2003 г. приобретение лицензированных лекарственных средств покрывалось ОМС, если только они не были внесены Федеральным министерством здравоохранения в список “неэффективных” или “используемых при незначительных заболеваниях”. Начиная с 2004 г. на биодобавки и патентованные медикаменты страховка не распространяется, если последние не поименованы в специальном списке исключений, составленном Федеральным объединенным комитетом. Фармацевтика стала наиболее затратным сектором, особенно с тех пор как в 2001 г. были отменены региональные “пороги” расходов на лекарства по ОМС. Последующие меры по снижению цен несколько ослабили эту тенденцию в рамках ОМС. В 1990-е гг. совершенствовалась система назначения лекарств, но сейчас это дело идет медленнее, несмотря на то что для врачей была введена практика выписывания рецептов с обратной

Таблица 1. Показатели функционирования больниц-стационаров в Европейском регионе ВОЗ на 2002 г. или последний год, о котором имеются сведения

Кол-во больничных

коек на 1000 чел. населения

Кол-во поступивших

пациентов на 100 чел. населения

Средняя продолжительность

пребывания, дн.

Уровень заполнения, %

Франция Германия Нидерланды Норвегия Швейцария Великобритания В среднем по ЕС

Источник: WHO Regional Office for Europe health for all database. June 2004. Примечания: a2001, b2000, c1999, d1998, e1997, f1996.

8

4,0 6,3a

3,1a

3,1a

4,0 2,4 4,2

20,4c

20,5a

8,8a

16,0a

16,3d

21,4f

18,1a

5,5c

9,3a

7,4a

5,8a

9,2 5,0f

7,0a

77,4c

80,1a

58,4a

87,2a

84,6 80,8d

77,1a

Обзор по системам здравоохранения: Германия 2004

связью. В 2004 г. фармацевтический рынок подвергся значительной реорганизации. Фармацевты могут теперь иметь до трех аптек, разрешена торговля по почте. Ценообразование на патентованные медикаменты либерализовано. Для лекарств, отпускаемых только по рецептам, установлена ставка прибыли фармацевта – 8,10 евро плюс фиксированный потолок в 3%. Специально для ОМС увеличены (временно) скидки и вновь введены рекомендованные цены на патентованные средства.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ФИНАНСОВЫХ РЕСУРСОВ

Формирование специальных бюджетов и распределение ресурсов

Центральным элементом политики минимизации затрат являются отраслевые

бюджеты обязательного медицинского страхования. Введение конкуренции между многими фондами сопровождалось развитием механизмов компенсации структуры риска, требующих постоянной модификации с целью избежать неблагоприятного отбора риска.

Оплата больниц

Больницы финансируются двояко: капиталовложения в стационарные медицинские учреждения, внесенные в больничные планы, планируются 16 земельными правительствами и финансируются той или иной землей совместно с федеральным правительством; фонды обеспечения по болезни оплачивают текущие расходы и ремонт. Немецкий вариант австралийской системы диагностических групп (ДГ) стал единственной системой оплаты текущих расходов больниц (кроме, как правило, психиатрических),

1

2

3

4

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Рис. 3. Количество врачей на 1000 чел. населения в Германии, некоторых других странах и в среднем по ЕС, 1990 – 2002 гг

В среднем по ЕС

Франция Германи Нидерланды Норвегия Швейцария Великобритания

9

Источник: WHO Regional Office for Europe Health for all database. June 2004.

придя на смену смешанной системе оплаты, действовавшей прежде. С января 2004 г. больницы должны документировать свою деятельность по схеме ДГ. Начиная с 2005 г. оплата постепенно, до 2009 г., будет переводиться от отдельных больничных бюджетов, значительно различающихся между собой, на систему единых базовых ставок. Система ДГ внедрялась поэтапно и будет постоянно адаптироваться к немецкой действительности посредниками, действующими при технической поддержке Института разработки системы оплаты больниц. Начиная с 2003 г. правила установления минимальных размеров оплаты применяются в большой хирургии.

Оплата врачей

Региональные врачебные ассоциации ежегодно коллективно заключают контракты на амбулаторные услуги от имени всех врачей, принимающих пациентов с ОМС. Фонды обеспечения по болезни переводят ассоциациям фиксированную сумму, отпускаемую на человека, помноженную на число держателей ОМС, живущих в регионе; таким образом фактически формируются бюджеты амбулаторных медицинских услуг. Региональные врачебные ассоциации делят эти средства на отдельные фонды для семейных врачей и специалистов и распределяют среди своих членов в соответствии с единой общегосударственной шкалой расценок и адаптированными к особенностям региона правилами. Врачи, принимающие пациентов с ОМС, получают свою плату от региональных врачебных ассоциаций (за держателей ОМС), частных медицинских страховых компаний и из других источников, главным образом по принципу гонорара за услугу, хотя в последнее время участились случаи оплаты с человека и гонорара за лечение определенного заболевания. Пределы оказания услуг (и назначения лекарств) устанавливаются в зависимости от характера заболевания и возраста больного. Они контролируются и санкционируются

региональными врачебными ассоциациями или объединенными комитетами их представителей и представителей фондов обеспечения по болезни. Допускаются исключения, необходимость которых для пациента документально подтверждена. При расчете компенсации учитывается амортизация капиталовложений. Начиная с 2005 г. вводится значительно пересмотренная схема оплаты с целью добиться большей прозрачности и подотчетности.

РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Главная цель, которой руководствовались реформы здравоохранения, – сокращение расходов. Однако постепенно на первый план стали выходить и другие задачи – эффективность, целесообразность, качество, рентабельность, сотрудничество пациента, – определяя поведение тех, кто предоставляет и оплачивает медицинские услуги. Кроме того, объединение Германии, директивы и новые полномочия ЕС, а также реформы, направленные на достижение благосостояния, поначалу не затрагивавшие сектор здравоохранения, поставили серьезные проблемы перед немецкой системой финансирования и оказания медицинской помощи. Для реформ здравоохранения 1989 – 1995 гг. был характерен жесткий контроль над расходами во всех отраслях. С другой стороны, вводились правила, поощряющие конкуренцию среди плательщиков и в больничном секторе, смягчаемые, однако, мерами, направленными на то, чтобы не пострадали справедливость и качество. К тому же устанавливались новые льготы, лучше соответствующие нуждам населения и более целесообразные. В частности, доступ к льготам по длительному медицинскому уходу был значительно расширен благодаря обязательному долгосрочному страхованию по медицинскому уходу, ставшему новым, пятым устоем, но котором покоится система социального страхования. Акты о реформах 1996 и 1997 гг. были

10 Обзор по системам здравоохранения: Германия 2004

призваны уменьшить бюджеты на оказание медицинских услуг и увеличить платежи наличными, повышая размеры доплат и сокращая определенные льготы в области профилактики, реабилитации и зубного протезирования. Правительство социал-демократов и “зеленых” (с 1998 г.) быстро свернуло большинство нововведений 1996/1997 гг. и вновь обратилось к строгим противозатратным мерам во всех секторах сферы социального обеспечения. Дополнительные шаги включали решение о поэтапном внедрении системы оплаты по ДГ в больницах, смягчение жесткого разграничения амбулаторного и стационарного лечения благодаря контрактам на “интегрированное лечение”, а также различным инструкциям, имеющим целью повышение качества услуг. В 2000 – 2003 гг. был принят ряд менее масштабных решений: потолок расходов на лекарства отменен и заменен контролем над ценами, скидками по ОМС, переговорными полномочиями для деятелей самоуправления ОМС и, наконец, обратной связью с врачами, выписывающими рецепты. Кроме того, рядом актов, постановлений и новых учреждений было подготовлено введение ДГ. Была реформирована и схема компенсации структуры риска, в частности с помощью программ по борьбе с различными заболеваниями. Акт о модернизации обязательного медицинского страхования продвинул дальше многие из этих реформ или сделал их обязательными с 2004 г. Новаторские модели оказания медицинских услуг получили прочный фундамент, внеся разнообразие в общую картину здравоохранения и медицинской помощи. По закону, например, все фонды обеспечения по болезни должны теперь предлагать модели первичной помощи с курированием со стороны семейного врача. Координация действий руководящих органов ОМС усилилась благодаря объединению различных отраслевых комитетов в новый Федеральный объединенный комитет. Далее, акт узаконил многие противозатратные меры и структурные изменения в фармацевтическом секторе. Наиболее заметным для общественности стал поворот

к частному финансированию медицинских услуг через доплаты (напр., при визите к врачу) и исключение некоторых услуг из числа льготных; таким образом, отчасти произошел возврат к реформам 1996 – 1997 гг. Начиная с января 2004 г. фонды обеспечения по болезни сделали значительные накопления благодаря росту доплат, сокращению льгот и скидкам на лекарства, однако ставки страховых взносов не были снижены настолько, насколько ожидало федеральное правительство. Реформы будущего уже разворачиваются. Сюда относится утверждение законопроекта об усилении профилактики и помощи в координации деятельности тех, кто ее проводит. Правда публичные дебаты сосредоточены в основном на доходной стороне ОМС и схемах долгосрочного страхования по уходу. Крупнейшие политические партии спорят друг с другом (спорят и члены одной партии между собой) о будущем финансировании системы здравоохранения. Предлагаются в основном две альтернативные концепции: 1) установление фиксированной медицинской страховой премии для тех, кто в настоящее время имеет ОМС, помощь бедным за счет налогов; 2) распространение страхования за счет взносов на все население, начисление взносов и с других типов дохода помимо заработной платы. Первая преследует цель отделить взносы по страхованию от стоимости труда, вторая – расширить базу для взносов в условиях сокращения доли заработной платы и социальной помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В плюралистичной системе здравоохранения Германии делается сильный акцент на свободу выбора учреждений, предоставляющих медицинские услуги, и страховых компаний. К тому же высокий (в сравнении с другими странами) уровень финансовых, материальных и человеческих ресурсов облегчает доступность как амбулаторного, так и стационарного лечения. Несоответствия в здравоохранении и медицинских услугах между восточной и западной частями страны значительно сгладились за время, прошедшее

11 Обзор по системам здравоохранения: Германия 2004

Обзор по системам здравоохранения: Германия 2004

после объединения. Сверх того, за последние 15 лет увеличилась продолжительность жизни и намного улучшились большинство других показателей здоровья населения. Различные посредники в системе ОМС сумели сохранить комплексность покрываемых страховкой медицинских услуг, несмотря на экономические проблемы, порожденные объединением, снижение доходов от ОМС и продолжающуюся противозатратную политику. Местным жителям не приходится слишком долго ждать, и у них равный доступ к всесторонним медицинским услугам – может быть, в сельских районах в несколько меньшей степени. Различные противозатратные меры – включая отраслевые бюджеты, рекомендованные цены, рациональное назначение лекарств, взимание доплаты с пациентов – удерживают обязательные расходы на здравоохранение близко к уровню роста ВВП. Но одни только противозатратные меры не способны помешать фондам обеспечения по болезни взвинчивать ставки взносов или даже приходить к дефициту. Сейчас общепризнано – хотя политика минимизации затрат продолжается, – что кризис доходов может затмить собой кризис расходов. Несколько последних реформ, напр., создание интегрированных сетей оказания медицинской помощи, направлены на преодоление одного из слабых мест немецкой системы здравоохранения – раздробленности на сектора. Это откроет новые возможности перед больницами, но может усугубить проблему крупных, зачастую дублирующих их учреждений специализированного амбулаторного лечения. К тому же следует ожидать, что прежние увольнения из сектора неотложной помощи поставят значительные проблемы перед амбулаторным сектором, например реабилитационными учреждениями. Целью будущей реформы является также создание подходящих и умеренно затратных механизмов оплаты труда амбулаторных врачей, прогрессивной системы, зависящей от уровня оказываемых услуг и того, насколько избирательно фонды обеспечения по болезни заключают контракты с медицинскими

учреждениями. Технологическая оценка и гарантия качества в здравоохранении получили твердую почву под собой, но пока еще служат предметом споров. Остается посмотреть, как повлияют Федеральный объединенный комитет и новый Институт качества и эффективности на эффективность, целесообразность, качество и рентабельность медицинской помощи.

12

Обзор по системам здравоохранения: Германия 2004

Обзор “Системы здравоохранения: время перемен” по Германии в 2004 г. написан Райнхардом Буссе и Аннеттой Ризберг (Европейская обсерватория по системами здравоохранения, Берлинский технический университет). В основу его положен Обзор по Системам здравоохранения на 2000 г., написанный Райнхардом Буссе (в то время – Европейская обсерватория по системами здравоохранения, Мадрид) в соавторстве с Аннеттой Ризберг (Федеральное министерство здравоохранения), под редакцией Анны Диксон (Европейская обсерватория по системами здравоохранения, Лондонская школа экономических и политических наук). Европейская обсерватория по системами и политики здравоохранения благодарит Мартина Шёлькопфа (Федеральное министерство здравоохранения и социального обеспечения) и Маркуса Вёрца (Берлинский технический университет) за редактирование текста обзора. Он также выражает благодарность Хельмуту Бранду (Земельное управление здравоохранения, Северный Рейн – Вестфалия), Доротее Броннер (офис Федерального объединенного комитета), Еве Сусанне Дитрих (Федеральная ассоциация врачей системы обязательного медицинского страхования), Христиану Гавлику (Федеральное управление страхования), Пекке Хельстелэ (Федеральная ассоциация региональных фондов социального обеспечения по болезни), Регине Кунц (офис Федерального объединенного комитета) и Маттиасу Перлету (Федеральная ассоциация фондов социального обеспечения по болезни), редактировавшим текст обзора с точки зрения некоторых специфических аспектов и предоставившим ценную информацию. Обзоры по “Системам здравоохранения: время перемен” представляют собой краткие отчеты по отдельным странам, дающие аналитическую картину системы здравоохранения той или иной страны и освещающие направления разрабатываемых или уже запущенных реформ. Обзоры – ключевой элемент работы Европейской обсерватории по системами и политики здравоохранения. Обсерватория – уникальное предприятие, объединяющее Европейское региональное Бюро ВОЗ, правительства Бельгии, Греции, Испании, Норвегии, Финляндии и Швеции, Европейский инвестиционный банк, Институт “Открытое общество”, Всемирный банк, Лондонскую школу экономических и политических наук, Лондонскую школу гигиены и тропической медицины. Это партнерство поддерживает и пропагандирует выработку политики здравоохранения на основе реальных фактов, давая всесторонний и скрупулезный анализ систем здравоохранения в Европе.

13

Германия

Системы здравоохранения: время перемен

Обзор: ГЕРМАНИЯ

Европейская

Обсерватория по системам и политике здравоохранения