SURVEILLANCE OF ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS (ARI) Workshop on Acute Respiratory Infections in Childhood A Workshop on Acute Respiratory Infections in Childhood was held in Sydney, Australia, from 27 to 31 August 1984. It was organized by the Australian Development Assistance Bureau and was cosponsored by the World Health Organization (WHO), the United Nations Children’s Fund (UNICEF) and the University of Sydney. It was attended by 120 delegates from 18 countries, ranging from the richest to some of the poorest in the South-East Asian and Western Pacific Regions. Many were official repre sentatives nominated by their governments. They included health administrators, hospital specialists and paediatricians, laboratory scientists, nutritionists and community health experts. Recent analyses reveal that at least 6 million children die each year from infection o f the respiratory tract The workshop believes that a large proportion o f these deaths can be prevented and that needless grief hardship and suffering could be avoided by the application of existing technology and established medical prac tice. The problem o f ARI exists in all countries. ARI is the top cause o f morbidity and use of health services in children all over the world. Respiratory infections in early life contribute signifi cantly to lung disease in later life. In the developed countries, child deaths from these infections have fallen progressively. The se venty and lethality of ARI are much greater in the developing countnes and among groups in the developed countries who are
SURVEILLANCE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS (IRA) Atelier sur les infections respiratoires aiguës chez les enfants Un atelier sur les infections respiratoires aiguës chez les enfants s’est tenu à Sydney (Australie) du 27 au 31 août 1984. D était organisé par le Bureau australien d’Assistance au Développement, sous les auspices de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), du Fonds des Nauons Unies pour l’Enfance (FISE) et de l’Université de Sydney. 11 regroupait 120 délégués de 18 pays, allant des plus riches à certains des plus pauvres des Régions de l’Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental Parmi ces délé gués, il y avait de nombreux représentants officiels, désignés par leurs gouvernements, dont des administrateurs de la santé, des spécialistes des hôpitaux, des pédiatres, des spécialistes de laboratoire, des nutrition nistes et des experts en santé communautaire. Des analyses récentes révèlent qu’au moins 6 millions d’enfants meurent chaque année d’infecuons respiratoires. D’après les participants à l’atelier, une grande proportion de ces décès peut être prévenue et des chagrins et des souffrances mutiles pourraient être évités par l’application de techniques existantes et de pratiques médicales établies. Le problème des IRA existe dans tous les pays. Ces maladies sont la principale cause de morbidité et de recours aux services de santé chez les enfants à travers le monde. Les infections respiratoires au cours de l’enfance contribuent sensiblement aux maladies pulmonaires plus tard dans l’existence. Dans les pays développés, les décès d’enfants dus à ces infections diminuent progressivement. La gravité et la létalité des IRA sont bien supérieures dans les pays en développement et, dans les pays développés, parmi les
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socially and economically deprived. The workshop believes that a major global programme to control ARI and to decrease both morbidity and mortality is urgently needed and can be imple mented. The programme requires international collaboration to achieve this goal. Substantial resources must be mobilized, re assigned and extended for the control o f ARI. ARI programmes must be included in national health care planning and integrated appropriately with primary health care and immunisation pro grammes. Each country should review whether the current pri orities being given to the national programmes are adequate to reduce the unacceptably high morbidity and mortality from ARI.
groupes socialement et économiquement démunis. Il est urgent, et pos sible, de mettre en œuvre un grand programme mondial de lutte contre les IRA et d ’en diminuer tant la morbidité que la mortalité. Il faut une collaboration internationale pour parvenir à cet objectif. Des ressources substantielles doivent être mobilisées, réaffectées et déployées pour lutter contre les IRA. Les programmes de lutte contre ces infections doivent être pris en compte dans la planification nationale des soins de santé et inté grés comme il convient aux programmes de soins de santé primaires et de vaccinauon. Dans chaque pays, il faudra examiner si les priorités qui sont données aux programmes nationaux sont suffisantes pour réduire des taux inacceptables de morbidité et de mortalité par les IRA.
Proposal for a Global Programme to Control ARI (a) Strengthened case-management Antibiotics have reduced morbidity and mortality from ARI. However, for millions of children, especially in the rural areas of the developing world, they are not available. On the other hand, their use worldwide is often inappropriate and has favoured the emergence of antibiotic-resistant bacteria. The workshop endorsed the concept of simple standard plans of management for the treatment of ARI. These standard plans should be discussed by health services and made relevant to cir cumstances of individual countries. Critical to the success of an ARI control programme is the ability of the mother to recognize when to seek help. The proposed case-management strategy has defined rapid breathing as an important and simple discriminating sign o f severe ARI which can be taught through effective health education so that mothers can tell that the child urgently needs help. Similarly, standard plans are available to guide primary health care workers and doctors in their use of antibiotics and referral for hospital care. Already such plans, based on the fact that chest indrawing is a critical sign of the need for sophisticated hospital care, are being used to great effect in some countries. In view of the widely varying background o f the primary health care workers, the workshop believes that simple guidelines such as these are essen tial and that the use o f powerful antibiotics such as penicillin can be applied more rationally. Standard management plans should also be used in hospitals. They can simplify management and make the application o f costly hospital resources both more effi cient and more economical Such plans need to be continually reviewed as to their accuracy and discrimination. (b) Im m unization , A number of effective and inexpensive vaccines are already available to prevent some types o f ARI. They are not reaching all children. The success o f measles, diphtheria, and whooping-cough vaccines in preventing ARI is recognized and the EPI programme of universal immunization o f all children with these vaccines is endorsed. (c) Vaccine development Vaccines are not yet available for many causes o f ARI. Increased resources and priorities could accelerate their development The workshop assigned high priority to research and development which increases the range effectiveness and availability of vaccines against the commonest causes o f severe ARI, especially res piratory syncytial virus, pneumococcus and Haemophilus influenzae. (d) The cause o f A R I A control strategy can be designed based on currently available information about the many causative agents of ARI. Every country should consider approaches to monitor and improve its information about the causes o f severe ARI and their suscep tibility to treatment with antibiotics and prevention by vaccina tion. This will contribute to the validity o f standard plans of management. This is not to suggest that all sick children should undergo laboratory tests but to emphasize that progress o f the programme needs to be monitored from a sample o f such children. Work is also needed to strengthen laboratory diagnostic methods and in this respect the workshop singled out the importance of new antigen detection methods which can circumvent the major diffi culties which often surround conventional methods o f culturing pathogenic agents from respiratory secretions.
Propositions en vue d’un programme mondial de lutte contre les IRA a) Renforcement du traitement des cas Les antibiotiques ont réduit la morbidité et la mortalité dues aux IRA. Cependant, pour des millions d’enfants, surtout dans les zones rurales du monde en développement, il est impossible de s’en procurer. D'un autre côté, leur utilisation à l’échelle mondiale est souvent inappropriée et a favorisé l’apparition de bactéries résistantes aux antibiotiques. Les participants à l’atelier ont entériné la notion de plans uniformes et simples de prise en charge pour le traitement des HLA. Ces plans uni formes devraient être examinés par les services de santé et adaptés aux conditions régnant dans chaque pays. Un élément critique du succès d’un programme de lutte contre les IRA est la capacité de la mère à reconnaître quand elle a besoin d'aide. La stratégie proposée a défini une respiration rapide comme un signe révélateur d’IRA grave, signe simple et important qui peut être enseigné par une éducation pour la santé efficace, afin que les mères soient capables de reconnaître que l’enfant doit être soigné d’urgence. De même, il existe des plans uniformes pour aider les agents de soins de santé primaires et les médecins en ce qui concerne l’utilisation des anti biotiques et l’hospitalisation. Déjà de tels plans, basés sur le lait que la dépression thoracique est un signe critique de la nécessité de soins hos pitaliers très poussés, sont appliqués avec grand succès dans certains pays. Etant donné que la formation des agents de soins de santé primaires varie très largement, les participants estiment que des directives simples, telles que celles données plus haut, sont essentielles et que le recours à des antibiotiques puissants comme la pénicilline peut se faire plus rationnel lem ent Des plans uniformes doivent également être utilisés dans les hôpitaux. Ils peuvent simplifer la prise en charge des cas et rendre l’application de ressources hospitalières coûteuses à la fois plus efficace et plus économique. Ces plans doivent être continuellement revus quant à la précision et l’à-propos. b) Vaccinations Il existe déjà un certain nombre de vaccins efficaces et peu coûteux pour prévenir certains types d’IRA, mais tous les enfants n’en profitent pas. L’effet de prévention des IRA qu’ont les vaccins contre la rougeole, la diphtérie et la coqueluche est reconnu et le programme PEV de vaccina tion universelle de tous les enfants avec ces vaccins est entériné. cj Mise au point de vaccins Il n’existe pas encore de vaccins pour de nombreuses causes d’IRA. Un accroissement des ressources et des priorités plus élevées pourraient accélérer la mise au point. Les participants à l’atelier ont affecté une haute priorité à la recherche et au développement visant à ce qu’il n’y ait plus de vaccins, et d’une plus large efficacité, conue les causes les plus fréquentes d ’IRA graves, en particulier le virus respiratoire syncytial, le pneumo coque et Haemophilus influenzae. d) La cause des IRA Une stratégie de lutte peut êue conçue en se fondant sur les informa tions disponibles au sujet des nombreux agents responsables des IRA. Chaque pays devrait envisager des formules propres à contrôler et à améliorer les informations dont il dispose au sujet des causes des IRA graves et de la façon dont ces maladies se prêtent à un traitement aux anubiotiques et à une prévention par la vaccination. Cela contribuera à l’intérêt des plans uniformes de prise en charge des cas. Il ne s’agit pas de dire que tous les enfants malades doivent être soumis à des examens de laboratoire, mais de souligner que les progrès des programmes doivent être contrôlés à partir d’un échantillon d’enfants malades. Il faut égale ment travailler à renforcer les méthodes de diagnostic en laboratoire, et à cet égard les participants à l’atelier ont souligné l’importance de nouvelles méthodes de détection d’antigènes susceptibles de circonvenu les impor tantes difficultés auxquelles on se heurte souvent avec les méthodes classiques de culture d’agents pathogènes à partir de sécrétions respira toires. Les virus sont la principale cause de la plupart des IRA chez les enfants. Les bactéries, en particulier Streptococcus pneumoniae el H. influenzae, sont d’importantes causes de pneumonie grave et de décès, en particulier dans les pays en développement.
Viruses are the main cause of most ARI in childhood. Bacteria, especially Streptococcus pneumoniae m i H. influenzae ate impor tant causes o f severe pneumonia and death particularly in the developing countries.
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The workshop recognized that many factors in addition to infecung agents contribute to AR1. The causative role of environ mental pollution by cigarette smoke increases the frequency and severity of respiratory infections in young children. Smoke from household fuels may have a similar effect. It is also clear that malnutrition increases the severity and lethality of ARL Breast feeding confers protection against some causes o f ARL Prevention of morbidity and mortality from ARI should include interventions based on this knowledge. Programme Implementation The workshop believes that all countnes can now begin to attack this problem and that enough is already known to systematically introduce control measures in a phased manner, evaluating their relative effectiveness in changing morbidity and mortality as the programme proceeds. This evaluation should include documenta tion on the cost-effectiveness of ARI control programmes. The World Health Organization has already started. It has con firmed the magnitude and severity of the problem, initiated pro jects to develop and evaluate standard management strategies and approaches to implementation of control programmes. UNICEF has declared its intention to support programmes for the pre vention and control of ARI. Many national governments are already involved in the estab lishment of programmes. A concerted effort on the part of each national government is required to achieve the realistic humani tarian goal of reducing the unacceptably high morbidity and mor tality from ARI.
Les participants à l’atelier ont reconnu que de nombreux facteurs, en dehors des agents infectieux, contribuent aux IRA. La pollution de l’envi ronnement par la fumée de cigarettes accroît la fréquence et la gravité des infections respiratoires chez les jeunes enfants. La fumée des combusti bles domestiques peut avoir un effet similaire. Il est également évident que la malnutrition accroît la gravité et la létalité des IRA. L’allaitement au sein confère une protection contre certaines causes d’IRA. La préven tion de la morbidité et de la mortalité dues aux IRA devrait inclure des interventions fondées sur la connaissance de cet état de fait Application des programmes Les participants à l’atelier estiment que tous les pays peuvent mainte nant s'attaquer au problème et qu’on en sait déjà suffisamment pour introduire systématiquement des mesures de lutte, et cela par étapes, en en évaluant l'efficacité relative par la baisse de la morbidité et de la mortalité au fur et à mesure que le programme avance. Cette évaluation devrait inclure de la documentation sur le rapport coût-utilité des pro grammes de lutte contre les IRA. L'Organisation mondiale de la Santé a déjà commencé. Elle a confirmé l’ampleur et la gravité du problème, lancé des projets pour élaborer et évaluer des stratégies uniformes de prise en charge des cas et des formules d'application de programmes de lutte. Le FISE a fait part de son intention d'appuyer des programmes de prévention et de lutte contre les IRA. De nombreux gouvernements ont déjà commencé à établir des pro grammes. Un effort concerté de la part de chaque gouvernement est nécessaire pour parvenir à réaliser l’objectif humanitaire réaliste que constitue la réduction d’une morbidité et d’une mortalité par les IRA d’une ampleur inacceptable.
(Based on/D’après: Conference Communiqué, ARI Workshop/Communiqué de l’Atelier sur les IRA, Sydney.)