Technical consultation on measles, rubella and congenital rubella syndrome surveillance: Copenhagen, Denmark, 12–13 April 2005

Technical Consultation on Measles, Rubella and Congenital Rubella Syndrome Surveillance Copenhagen, Denmark, 12-13 April 2005

Vaccine-preventable Diseases and Immunization

ABSTRACT The Strategic plan for measles and congenital rubella infection in the WHO European Region, was developed and implemented in 2002 and includes two objectives for 2010: interruption of indigenous measles transmission and the prevention of congenital rubella infection (CRI; less than one case of congenital rubella syndrome [CRS] per 100 000 live births). It has been recommended that the plan be revised to include the objective of measles and rubella elimination by 2010 along with CRI prevention. The Surveillance guidelines for measles and congenital rubella infection in the WHO European Region, published in 2003, were developed to meet the previous measles and rubella control targets but need to be revised to strengthen the CRS surveillance component and accommodate the rubella elimination objective. Thirty-five participants representing 20 Member States and WHO participated in a technical consultation to address outstanding surveillance issues related to these diseases. Eight recommendations were made regarding definitions and surveillance performance indicators for use in the WHO European Region.

Keywords MEASLES RUBELLA RUBELLA, CONGENITAL RUBELLA SYNDROME, CONGENITAL EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE

Address requests about publications of the WHO Regional Office to: • by e-mail publicationrequests@euro.who.int (for copies of publications) permissions@euro.who.int (for permission to reproduce them) pubrights@euro.who.int (for permission to translate them) • by post Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark © World Health Organization 2005 All rights reserved. The Regional Office for Europe of the World Health Organization welcomes requests for permission to reproduce or translate its publications, in part or in full. The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Where the designation “country or area” appears in the headings of tables, it covers countries, territories, cities, or areas. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. The World Health Organization does not warrant that the information contained in this publication is complete and correct and shall not be liable for any damages incurred as a result of its use. The views expressed by authors or editors do not necessarily represent the decisions or the stated policy of the World Health Organization.

Contents Page Background ...................................................................................................................................1 Opening of the meeting .................................................................................................................1 Scope and purpose .......................................................................................................................1 Measles and rubella elimination in the WHO European region.....................................................1 Thematic session I: Measuring the elimination targets for measles and rubella ...........................2 Measles elimination indicators .............................................................................................2 Rubella elimination indicators – integration with measles....................................................4 Introduction of case-based reporting for measles and rubella – guidelines .........................5 EUVAC.net – approaches to meet reporting requirements for elimination targets ..............5 Laboratory methods for confirming measles and rubella infections .....................................6 Measuring rubella vaccination coverage in older adolescents and WCBA ..........................7 Thematic session II: Measuring targets for congenital rubella infections ......................................9 CRS surveillance – a global experience ..............................................................................9 Specialty physician-based reporting systems for CRS ........................................................9 Use of routine surveillance reporting systems for CRS in Romania ..................................10 Implementation of CRS surveillance in Kyrgyzstan ...........................................................10 Detecting rubella infection in pregnant women ..................................................................11 Policy considerations for the monitoring and testing of pregnant women for rubella .........11 Conclusions and recommendations ............................................................................................12 I. Measuring the elimination targets for measles and rubella.............................................12 II. Measuring targets for congenital rubella infections........................................................15 Annex 1. List of Participants ................................................................................... 17 Annex 2. Meeting Programme ................................................................................ 25

EUR/05/5051333 page 1

Background The Strategic plan for measles and congenital rubella infection in the WHO European Region, was developed and implemented in 2002 and includes two objectives for 2010: interruption of indigenous measles transmission and the prevention of congenital rubella infection (CRI; less than one case of congenital rubella syndrome [CRS] per 100 000 live births). The plan was reviewed at the Regional meeting of Immunization Programme Managers (October 2004) and the European Technical Advisory Group of Experts on Immunization (ETAGE; November 2004); both groups recommended that the plan be revised to include the objective of measles and rubella elimination by 2010 along with CRI prevention. It is currently planned to present a resolution to the WHO European Regional Committee in September 2005, supporting the adoption of these objectives by all Member States and seeking their commitment to meet the 2010 targets. The Surveillance guidelines for measles and congenital rubella infection in the WHO European Region, published in 2003, were developed to meet the previous measles and rubella control targets but need to be revised to strengthen the CRS surveillance component and accommodate the rubella elimination objective.

Opening of the meeting Dr Nedret Emiroglu, Regional Advisor, Vaccine-preventable Diseases and Immunization (VPI) opened the meeting. A list of participants is provided in Annex 1, and the meeting programme in Annex 2.

Scope and purpose Using the existing Surveillance guidelines for measles and congenital rubella infection in the WHO European Region as a starting point, the scope and purpose of the meeting was to: • • • •

Review, and if necessary revise, existing case definitions and surveillance methodologies; Recommend methods for CRI/CRS surveillance in low, medium and high incidence countries; Develop clearly defined measles, rubella and CRI/CRS surveillance performance indicators; and Recommend methods for the further integration of surveillance for measles and rubella.

Measles and rubella elimination in the WHO European region Presented by Dr John Spika Important progress has been made since the implementation of the Strategic plan for measles and congenital rubella infection in the WHO European Region. All 52 Member States now have routine two-dose measles immunization programmes, and at present, 48 (92%) have childhood immunization programmes against rubella; 46 are using measles-mumps-rubella (MMR) vaccine. Supplementary immunization activities (SIAs) in support of the elimination goals have been conducted or are planned in a number of countries; in 2004/2005 these are: Turkey (2003-5) and Tajikistan (2004)

EUR/05/5051333 page 2

using measles vaccine, Belarus (2005) using rubella vaccine, Kazakhstan (2005) and Azerbaijan (2005) using measles-rubella vaccine, and Italy (2004-5) using measles-mumps-rubella (MMR) vaccine. The number of Member States reporting an incidence of measles of less than 1 case per million population has increased from 13 (25%) in 2001 to 26 (50%) in 2004; however, only 24% of the total population of the Region resides in these 26 Member States and 29% of the Region’s population resides in nine Member States with a measles incidence of ≥1 case per 100 000 population. In 2003, nine Member States also reported a rubella incidence of <1 case per million population, but the majority reported an incidence of ≥1 case per 100 000 population; six, representing 25% of the Region’s population, do not have national surveillance for rubella. Surveillance for CRS is very weak in almost all Member States. From 2000 to 2003, 35 (35%) of 100 CRS cases were reported by Romania, a country with 2.6% of the Regional population. In 2004, 47 Member States reported measles cases through the WHO CISID/EUVAC.net system, but WHO has case-based surveillance results for only five (10%). Completeness of reporting was 77%; however, only 30% of reports were received in a timely manner, within 25 days following the previous month. Although no Member States report rubella cases through CISID/EUVAC.net, 44 reported cases through the annual WHO/UNICEF Joint Reporting Form. While 36 countries reported data on CRS in 2003, only four reported one or more cases. In 2004, monthly reports were also received from 37 (79%) of 47 Member States with national measles/rubella laboratories. These laboratories evaluated 13 828 samples for measles IgM and 22 773 for rubella IgM, with 21% and 14% positive respectively; 40% and 44% of samples respectively were received in the laboratory within 4-7 days of collection. WHO Regional surveillance strengthening plans for 2005 to 2007 include gaining consensus on appropriate laboratory and epidemiological definitions and methods and indicators for measles and rubella surveillance; developing CRI/CRS surveillance methods and indicators; revising the Regional surveillance guidelines; supporting further development of the Regional Laboratory Network; and facilitating laboratory and epidemiology assessments and training.

Thematic session I: Measuring the elimination targets for measles and rubella Measles elimination indicators Presented by Dr John Spika Current definitions and performance indicators for measles surveillance used within the WHO European Region are detailed in the Surveillance guidelines for measles and congenital rubella infection in the WHO European Region, published in 2003. At the WHO meeting, Monitoring the interruption of indigenous measles transmission; a consensus meeting, held in Cape Town, South Africa in October 2003, it was agreed that indicators for measles elimination were an incidence of <1 case per 1 million population, not including imported cases, and measles coverage of ≥95% with a first dose (MCV1) and ≥80% with the second dose (MCV2). Indicators for assessing strength of surveillance identified at the meeting were: •

≥1 suspected measles case detected per 100 000 population per year in at least 80% of districts;

EUR/05/5051333 page 3

• •

Serum samples adequate for detecting measles IgM collected from ≥80% of suspected cases, excluding cases epidemiologically linked to a laboratory-confirmed case;

≥1 specimen for virus genotype analysis collected from every detected chain of transmission. Further discussions during 2004 occurred in the WHO Americas Region, leading to the following recommended definitions: • • • •

Measles case: a fever & rash illness or when a health care worker suspects measles; Re-establishment of endemic transmission: chain of virus transmission continues uninterrupted for ≥12 months; Imported measles case: cases exposed to infection outside of the country/Region 7 to 21 days prior to rash onset as supported by epidemiological and/or virological evidence; Import-related cases: locally acquired infection occurring as part of a chain of transmission originated by an imported case as supported by epidemiological and/or virological evidence.

The Pan American Health Organization (PAHO) Technical Advisory Group on Vaccine-Preventable Diseases also identified in 2004 the following critical measles surveillance indicators that should be used in the Region: • • • •

The proportion of suspected measles cases with an adequate investigation completed; The proportion of suspected cases with an adequate blood sample collected; The proportion of transmission chains with a representative sample collected for viral isolation.

Recognising these recommendations, WHO/ Geneva requested Dr. Lisa Cairns, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, to carry out a reassessment of measles surveillance indicators. Subsequent discussions with WHO and CDC personnel have led to the following draft definitions and surveillance performance indicators: • • • • • • •

Suspected measles case: any person in whom a clinician suspects measles or any person with fever and maculopapular rash, coryza or conjunctivitis; Re-establishment of endemic transmission: chain of virus transmission continues uninterrupted for ≥6 months; Chain of transmission: ≥ 2 laboratory-confirmed cases that are temporally related and linked epidemiologically but separated by time sufficient for an incubation period; Reporting rate indicator: ≥1 suspected case reported per 100 000 population per year in ≥80% of districts, but a the national level, a rate of >2 per 100 000 should be considered a minimum; Sample collection indicator: samples adequate for measles IgM from ≥80% of suspected cases; Virus isolation indicator: sufficient samples for virus detection from ≥90% of identified transmission chains; Adequacy of investigation indicator: ≥80% of all suspect cases with an adequate investigation within 48 hours of notification.

Meeting participants were asked to consider these definitions and reach consensus on: •

The definitions for measles surveillance indicators;

EUR/05/5051333 page 4

•

Surveillance performance indicators that are useful and feasible for implementation throughout the Region, yet sufficiently robust to permit the monitoring of measles elimination in the Region, and also be applicable to rubella elimination.

Rubella elimination indicators – integration with measles Presented by Dr Mary Ramsay Countries using MMR vaccine for measles elimination have substantial reasons for integrating measles and rubella surveillance. The vaccine programme is targeted at the same individuals, and because of the lower effective reproductive value for rubella, it is likely that rubella will be eliminated before measles in these countries. Both infections present with similar rash and fever symptoms, they require similar clinical and epidemiological investigation, and they require similar confirmatory methods. Integration would probably be made even easier if a non-invasive sampling method, such as collection of oral fluids rather than serum, could be implemented. It may not be advantageous to integrate measles and rubella surveillance in countries where rubella elimination is not a target or where combined measles/rubella vaccine is not in use. Some countries in the region have only recently introduced rubella vaccine, while in others, measles vaccine has been used for decades, thus making it likely that the epidemiology of measles and rubella are very different. Experience suggests that without an established history of rubella surveillance, rubella cases are less likely to present for medical attention, and less likely to be admitted to hospital or have appropriate diagnostic samples collected. In addition, in countries where a clinician’s main concern with regard to rubella is infection in pregnant women, and this may have a negative impact on willingness to comply with reporting and investigation of infection in infants and young children. The real incidence of non-measles rash-and-fever illness is not known, and may vary both between and within countries, based on the underlying epidemiology of non-measles infections. The incidence may also vary by age group, with the age distribution of non-measles infections not corresponding to the group at highest risk of measles infection. Studies conducted in Europe have shown that parvovirus B19, group A streptococci, enterovirus, adenovirus and group C streptococci are the most common pathogens associated with rash-and–fever illness, accounting for between one-third and one-half of all cases. In children less than two years of age, however, human herpesvirus type 6, which appears uncommon in older children, can be identified in 10%-15% of cases. Current experience in the UK is that most suspected measles and rubella cases occur in children 1 to 4 years of age, but < 5% are confirmed as measles and < 1 % as rubella. More data are required on the expected level of rubella infection in different epidemiological conditions before appropriate surveillance indicators can be developed. Measles and rubella infection have similar, but not identical presentations. Rubella may present with lymphadenopathy or arthralgia, symptoms not commonly associated with measles. Potential differential diagnoses for the two diseases may be different, based on their different epidemiology. Rather than integrate their surveillance, reliance on clinicians to differentiate between the two infections may reduce the requirement for simultaneous investigation and testing for both diseases. More experience is needed before it can be predicted whether use of a clinical case definition is helpful in distinguishing between infections, or if use of a rash-and-fever definition presents the most efficient use of resources.

EUR/05/5051333 page 5

Discussion A common theme of the discussion was the failure to confirm a very large proportion of suspected measles or rubella cases in all countries with surveillance systems in place. If measles/rubella incidence is very low, it may be more effective to investigate rash-and-fever for other pathogens, e.g. group A streptococci or parvovirus B19, before testing for measles or rubella. It remains unclear if, in conditions of very low incidence of measles and rubella, it is necessary to maintain surveillance sensitive enough to detect individual cases, or whether it is acceptable only to detect clusters of cases. It is clear that implementation of rash-and-fever surveillance is not standardised even within some countries. An analysis of currently available data on how rash-and-fever surveillance is being applied may help determine some of the key surveillance indicators. It was highlighted that there were considerable difficulties in predicting target detection rates for measles/rubella surveillance. Questions were raised over the ability to monitor the true incidence of rubella infection, when many cases are asymptomatic. Monitoring rubella susceptibility in women of childbearing age (WCBA) may be the most appropriate way of providing supplementary information on the status of rubella control in the Region. Introduction of case-based reporting for measles and rubella – guidelines Presented by Dr Pawel Stefanoff In Poland, mandatory reporting of aggregate data on measles cases began Poland in 1919; mandatory vaccination of children aged 13 to 15 months started in 1975 and a second measles dose was introduced in 1991. In 1999, individual reporting on suspected and confirmed measles cases, using WHO case definitions, was initiated; however, within the country, the main source for data on measles cases remains the bi-weekly, aggregated data reporting system. The decrease in measles incidence since 1999 has been accompanied by a decrease in the number of suspected cases reported and investigated; this rate in 2004 was 0.12 per 100 000 population. National case-based reporting using EU and WHO surveillance case definitions is being introduced in 2005 through the introduction of new surveillance forms, but issues to be resolved include how to monitor and ensure surveillance quality and how to incorporate the concept of suspected measles cases given the differences between the WHO and EU measles case definitions. Mandatory aggregate data reporting of rubella cases began in Poland in 1966. Vaccination of 13-year old girls with monovalent rubella vaccine started in 1989, and vaccination of 13- to 15-month old children with MMR began in 2003. A register of CRS cases was started in 1997, with un-validated data collected through a passive surveillance system. The incidence of rubella cases has dropped markedly in the past 4 years, and consideration is now being given to introducing case-based surveillance, using a computerized data system and starting January 2007. It is likely that even with the ability to more easily collect data and report on cases, resources will not be available to perform laboratory testing on all rash-and-fever cases even when better rubella control is achieved, so more specific case definitions for suspected measles and rubella cases will be required for the system to be affordable. EUVAC.net – approaches to meet reporting requirements for elimination targets Presented by Dr Steffen Glismann EUVAC.net was established in 1999 as a surveillance network for vaccine preventable diseases within the European Community. The network initially included the 15 EU members plus the 3 EFTA countries and Malta. Since its initiation, the network has documented a progressive

EUR/05/5051333 page 6

improvement in measles surveillance among member countries, with a shift towards case-based reporting and an increased proportion of laboratory-confirmed cases. There remain a number of quality control issues in many countries, and there is wide divergence in surveillance performance, particularly with regard to timeliness of reporting. Available data suggest that approximately 70% of confirmed measles cases in the network countries are unvaccinated, and that almost 50% of imported measles cases originate in other European countries. The nature and quality of rubella surveillance systems throughout the reporting countries also vary considerably. In general, surveillance systems in most reporting countries need to be improved, with better linking of laboratory and clinical data and improved timeliness of reporting. In several countries, laboratory diagnostic procedures need to be standardised and improved. Many countries also need to develop more effective national plans for measles and rubella control. In 2005, EUVAC.net was expanded to include all 25 EU member states, the 3 EFTA countries and Romania, Bulgaria and Turkey. The terms of reference have been extended to include advocacy for and support of measles elimination and congenital rubella prevention goals. Laboratory methods for confirming measles and rubella infections Presented by Dr Liliane Grangeot-Keros Primary measles and rubella virus infections are most commonly demonstrated through the detection of virus-specific IgM, demonstration of seroconversion or a significant rise in IgG titre. The sensitivity for IgM detection is highly dependent on the time of sample collection in relation to the progression of the infection. Measles-specific IgM usually appears 2 to 3 days after the appearance of rash. In studies on IgM detection in confirmed measles cases, approximately 77% of samples collected within 72 hours of rash onset were found to be positive; 100% were when collected between 4 and 11 days; 94% at 4 weeks; and 63% at 5 weeks. Rubella-specific IgM appears around the time of rash onset, and in studies on rubella-confirmed cases, approximately 78% of samples collected in the first 48 hours of rash were IgM positive; 100% of samples collected from 3 days to 8 weeks were positive; and 35% of samples collected between 8 and 18 weeks were positive. Commercial assays for measles and rubella IgM detection are generally ≥95% specific. The most common causes for false positive reactions include the presence of rheumatoid factor (tends not to be a problem in IgM capture assays) and non-specific, cross-reacting IgM. After measles infection or vaccination, specific IgM levels usually fall to below the level of detection within 2 to 3 months, but rubella-specific IgM can often be detected for many months and sometimes years, especially after vaccination. This makes interpretation of the detection of rubella-specific IgM in the absence of clear clinical symptoms very difficult, particularly in low incidence countries, and it is in these situations where use of a confirmatory assay, such as RT-PCR or IgG avidity, becomes more important. Detection of seroconversion or a significant rise in specific IgG titre can be used to demonstrate recent primary infection but may also represent reinfection or non-specific stimulation of the immune system. In general, IgG antibodies formed in a secondary response are often of higher avidity (antigen binding strength) than those of the primary response. Using a suitable antibody avidity assay, IgG antibodies produced in response to a primary infection can be distinguished from those produced in response to reinfection. IgG avidity assays are, however, not easy to run, and at present there are few if any commercial assays available.

EUR/05/5051333 page 7

In the case of rubella infection, distinguishing acute primary infections from past infection or vaccination on the basis of IgM serology can be difficult because of the longevity of the IgM response. IgM titre rises sharply with the appearance of rash but tends to decline rapidly over the first 2 to 3 months, the titre halving approximately every 3 weeks. The demonstration of no significant change in IgM titre in two sequential serum samples will exclude primary infection. Oral fluid samples represent a good alternative to serum in many circumstances. Sensitivity and specificity of specific antibody detection from oral fluid samples tends to be slightly lower than from serum samples, but this may only present a problem in very low incidence areas. Oral fluid samples can be used to test for IgM and IgG, and can also be used in IgG avidity assays. Studies have shown that oral fluid can be used successfully for measles RT-PCR, but they produce many false negatives by rubella RT-PCR. This may reflect the low viral load of rubella in oral fluids. For successful RTPCR, samples must be stored and transported at –70oC, which can be a problem in some countries. Collection of blood spots on filter paper also provides a useful alternative sample collection method in some circumstances. There is generally very good concordance between filter paper samples and serum samples for both IgM and IgG detection. The advantages of filter paper blood collection are that finger- or heel-stick blood samples are easier to collect and more acceptable for young children, and samples can be stored and transported dried at room temperature for 15 days and at +4oC for many months prior to processing. Prenatal laboratory confirmation of CRS can be achieved through rubella IgM analysis of foetal blood if a sample is collected ≥6 weeks after rash onset and ≥22 weeks gestation. Amniotic fluid collected ≥6 weeks after rash onset or at 18 to 22 weeks gestation can also be used to detect virus genome by RT-PCR. Postnatal confirmation can be provided by detection of specific IgM in serum and oral fluids collected within 3 months of birth. From 3 months after birth, there is a steady decline in IgM titre, which usually completely disappears by 18 months. Serum samples can be used to measure low avidity IgG. Providing an accurate cost assessment of laboratory confirmation methods is very difficult because of the many different circumstances under which samples are collected and assays performed. In France, the cost of reagents to perform an IgM assay have been estimated at €3-5 per test; €1.5-3 per test for IgG; and €30-50 per test for RT-PCR. These estimates do not include labour or the use of immunoassay systems. There are also costs for sample collection and transport (for both serum and oral fluids), probably amounting to €4-5 per sample. Measuring rubella vaccination coverage in older adolescents and WCBA Presented by Dr Alenka Kraigher Although many countries have now adopted rubella vaccine into their routine childhood immunization systems, very little data are available on vaccine coverage in older adolescents and WCBA. In general, vaccine coverage can be monitored directly through immunization registries or indirectly through surveys and vaccine distribution and administration records. Several countries conduct routine screening of antenatal clinic attendees and some have conducted serosurveys to determine the proportion of WBCA susceptible to rubella infection. Immunization registries exist in several countries, usually in the form of central population registers or pre-school or school-age registers, which include data on vaccination history. Other countries carry out annual surveys of households to determine immunization levels for key age groups. Information is often collected remotely, i.e. by telephone, and usually relies on parents or guardians recalling immunizations

EUR/05/5051333 page 8

received over the previous 12 months. Another common indirect method includes use of the WHO EPI 30 Cluster Survey, the principal advantage of which is the potential for aggregation of data from smaller geographical areas, although this method is insensitive to pockets of unvaccinated individuals. Vaccine distribution and return records can be used to rapidly generate estimates of vaccines administered. This is particularly useful when all or the majority of vaccines are delivered through government immunization services and accurate data are available on the size of at-risk populations. If the number of doses of vaccine administered and the number of persons in the target age group (e.g. number of surviving infants, number of school-age children, number of WCBA) are known, an administrative estimate of vaccine coverage in the group can be calculated. If the same enumeration methods and same target groups are used, aggregation of data is possible. Improvements in monitoring rubella vaccination coverage in adolescents and WCBA are clearly required in many countries. A possible approach may be to adopt the model used to monitor tetanus vaccine coverage and develop the concept of a lifetime immunization record for all women.

Discussion Discussion focussed mainly on aspects of laboratory confirmation of measles and rubella infection. It was stressed that collection of serum samples remained the recommended method in the Region. Collection of oral fluid samples posed problems in some countries as they currently lack the infrastructure to collect and transport these samples. WHO supports purchase of measles and rubella IgM detection kits for national laboratories in some countries. These kits currently cost approximately €160 per kit for measles and €320 per kit for rubella. A process is in place to evaluate locally produced kits, which will be cheaper than currently available commercial kits. In general, many national laboratories are moving towards parallel testing for measles and rubella. Although this it is expensive, it is may be the most appropriate strategy when the incidence of measles and rubella is low. The problem of the longevity of rubella-specific IgM causing misdiagnosis was discussed. With up to a 10% false positive rate, it was questioned if the assay should be used in low prevalence areas. In pregnant women, a confirmatory assay must always be used, and confirmation of infection must be strictly linked with the clinical presentation. In symptomatic pregnant women, the false positivity rate will be lower than 10%. IgG avidity or IgM kinetics can be used as confirmatory assays, but both are difficult to set up in a laboratory. It was noted that the PAHO Ad-Hoc Panel of Experts on Measles and Rubella also stated that “In some areas of some countries, pregnant women are likely to be tested for both IgG and IgM rubella antibodies. Unless there is a suspicion of rubella in the pregnant women or that she has been recently exposed to rubella, rubella IgM testing should not be done because of the low but real possibility of false positivity or true detection of persistently positive IgM circulating antibodies.”

EUR/05/5051333 page 9

Thematic session II: Measuring targets for congenital rubella infections CRS surveillance – a global experience Presented by Dr Susan Robertson Globally, routine surveillance for CRS remains very weak. Carefully conducted population-based surveillance for CRS carried out in countries prior to rubella vaccine introduction suggests that under conditions of endemic rubella transmission the expected rate of CRS is 0.1 cases per 1 000 live births, and under epidemic rubella transmission it is between 0.5 to 3.5 cases per 1 000 live births. Given these rates, the expected global annual total of CRS cases is >100 000; but the annual reported totals from 1999 to 2003 ranged from 39 to 181 cases. CRS surveillance is rapidly improving in the WHO Americas Region. Reasons for this improvement include the adoption of a rubella elimination goal; weekly reporting of suspected and confirmed CRS cases, with publication of the results; and a series of training workshops on CRS surveillance. Strong social mobilization packages have been developed as an integral part of the elimination strategy. CRS surveillance indicators are being field tested at pilot sites in Peru, and the programme is gaining an important understanding on where and how to identify CRS cases, and the importance of involving local obstetricians, paediatricians, midwives and nurses. Although CRS presents with a constellation of symptoms, some appear to be more important clinical indicators than others. Eye signs, for example, may occur in more than 50% of confirmed cases, so it is important to engage ophthalmologists in the surveillance system. There are a number of alternative methods for identifying CRS cases, including retrospective record reviews, which can include an analysis of private doctors’ records; birth defects surveillance, although many reports may lack laboratory confirmation; laboratory registers of results on autopsy specimens from infant deaths and stillbirths; CRS registries monitoring long-term follow-up for late emerging manifestations of CRS; and economic studies on treatment costs and disabilities. Specialty physician-based reporting systems for CRS Presented by Dr Pat Tookey CRS is now a very rare condition in England, Scotland and Wales. During the 1990s, an average of 4 CRS cases and 8 rubella-associated terminations were reported each year; however, from 2000-2004, only 9 infants with CRS were reported; 3 had maternal infection acquired in the UK. Surveillance systems for rubella in the UK include surveillance for acute infections, rubella susceptibility monitoring; and the number of rubella-associated terminations and diagnosed rubella infection in pregnancy are also monitored. Infants with congenital rubella are reported to the National Congenital Rubella Surveillance Programme, which has been running since 1971, initially as a passive reporting system but as an active reporting system since 1990. Active surveillance is carried out through the British Paediatric Surveillance Unit (BPSU), which has a reporting network of >2 000 consultant paediatricians. They submit standardized monthly reports on whether or not they have seen any one of approximately 10 rare conditions under surveillance. Positive reports of congenital rubella are followed up with the reporting paediatrician for further details, including maternal demographic information; immunization history, details of the location, timing and type of maternal infection; symptoms and test results. The BPSU is a member of the

EUR/05/5051333 page 10

International Network of Paediatric Surveillance Units, which currently includes units in more than a dozen countries. Factors which have contributed to the success of this active reporting system include the perception that the condition being reported is rare, that they are likely to come to the attention of reporting physicians, and that reporting a case is not associated with excessive paperwork. Changes in presenting characteristics over time (e.g., reduction in proportion of children presenting with hearing loss as their only defect) suggests that reporting may not be complete. It is possible to assess completeness of reporting by comparison with other data sources (e.g., laboratory reports of pregnant women), use of capture-recapture techniques, and by exploring changes in presenting characteristics or other relevant factors over time. Use of routine surveillance reporting systems for CRS in Romania Presented by Dr Adriana Pistol A case-based CRS surveillance system was introduced in Romania in January 2000. Initially a passive reporting system, it was made active after the 2002-2003 rubella epidemic. Very clear case definitions for suspected and confirmed CRS are used. Reports are collected on a weekly basis from key reporting sites, including maternity and neonatology wards and paediatric hospitals. Data collected include patient ID, gender, ethnicity, date of birth, date of notification, date of sample collection, list of clinical signs (ocular, hearing, and cardiac), date of death, and mother’s age. Between 2000 and 2004, 612 suspect CRS cases were reported; 45 (7.5%) were confirmed by IgM detection. Establishing the system has required political approval and support; commitment from medical professionals; training; supervision; laboratory services and significant human and financial resources. The advantages of the system include the provision of CRS incidence estimates, which can be used to develop appropriate control strategies; the data can be presented to decision makers to influence resource allocation; and the potential to evaluate possible changes to the vaccination strategy via mathematical modelling. Disadvantages are that it is a costly system to run; there are recurrent communications problems with the wide range of professionals involved in reporting and investigation; and physicians require a lot of encouragement to report. Implementation of CRS surveillance in Kyrgyzstan Presented by Dr Ludmila Shteinke The CRS surveillance system in Kyrgyzstan was initiated in 2002. CRS is reported through the same mechanism as suspected measles and rubella cases; and there is also an active search for suspected CRS cases in designated specialized health centres. These centres include major paediatric hospitals and surgeries, the National Cardiologic Centre, the Centre for Human Reproduction, perinatal clinics and oblast hospitals. From 2002 to 2004, 186 suspected CRS cases were reported and investigated; one was laboratory confirmed. The current system has problems with sample collection and transport, with delays and lost samples reducing the proportion of adequately investigated cases.

EUR/05/5051333 page 11

Detecting rubella infection in pregnant women Presented by Dr Isabelle Parent du Chatelet Rubella is not notifiable in France, but there has been a laboratory-based surveillance system for rubella infection in pregnancy in place since 1976. In addition, since 1992 there has been a system for prenuptial and antenatal rubella IgG screening in the first 12 weeks of pregnancy to detect susceptible WCBA and identify pregnant women for whom post-delivery rubella vaccination is advised. The surveillance system is based on a network of 291 laboratories; all perform IgM serological tests and some perform PCR detection for rubella, providing case-based notification of rubella IgM positive pregnant women, rubella positive foetal blood or amniotic fluid, and detection of rubella markers following pregnancy termination or birth. Questionnaires are sent to the clinicians of cases with a positive laboratory test, requesting demographic and clinical data on the pregnant women, complementary laboratory results, pregnancy outcomes and clinical data and laboratory results on newborn babies or foetuses. From 2001 to 2003, 75 rubella infections during pregnancy were detected in France. Thirty-three (44%) were diagnosed on serological evidence alone; one was a suspected infectious contact; 35 (47%) had clinical signs of rubella; 4 (5%) were suspected infectious contacts with clinical signs; and 2 cases were not detected during pregnancy but CRS was confirmed at birth. Despite the successes of the system, the proportion of rubella infections that are not detected during pregnancy or at birth, and the proportion of detected rubella infections not reported are both unknown. In addition, investigation of reported cases is time consuming and the majority of rubella-positives reported by the laboratories end up not being true cases. As the incidence of rubella declines, more thorough detection and reporting will be required. Additional surveillance performance indicators, including the proportion of cases with complete information and the proportion of IgM positive pregnant women excluded after investigation, could be added to strengthen the system. Other sources of data could also be sought, such as laboratories accredited for prenatal diagnosis and maternal and child health centres for rubella-associated induced pregnancy terminations. To gather more information on rubella susceptibility, a seroprevalence survey is being planned for 2006. Policy considerations for the monitoring and testing of pregnant women for rubella Presented by Dr Tove Rønne There are two reasons for testing pregnant women for rubella infection: case detection and immunization programme monitoring. Case detection is conducted in order to provide prevention or treatment, and is carried out either on a sporadic basis or as part of a systematic screening programme. The outcome of such testing is relatively straightforward; the test is either positive or negative, and appropriate actions can be taken. The outcome of testing for immunization programme monitoring purposes is more complex, as the object is to make an evaluation of the programme; acceptable programme targets and performance indicators must be set, against which the test results can be compared. Within the Region, there are essentially three scenarios with regard to rubella testing: •

In countries without rubella vaccination programme: case detection with or without systematic screening is carried out;

EUR/05/5051333 page 12

• •

In countries with a selective rubella vaccination programme: case detection/screening and programme monitoring are carried out; and In countries with a comprehensive rubella vaccination programme: programme monitoring is the norm, and case detection is rare.

The three scenarios can be compared according to the information obtained, ethical considerations, logistics and feasibility, and associated economic costs. Each of these factors assumes a different weighting in each of the three scenarios, with routine programme monitoring emerging the least problematic. Programme monitoring is only effective, however, in countries with comprehensive rubella vaccination programmes. When the costs of introducing a comprehensive rubella vaccination programme are considered, the potential savings in not testing for cases and in not having to respond to the consequences of positive test results should be considered. Discussion Some countries use routine screening of pregnant women to identify susceptibles but do not specifically test for infection; the effectiveness of this approach is rarely monitored. Attempts have been made to use these data to identify high-risk groups, but they are difficult to collect, and are often incomplete. Insufficient information often prevents a thorough analysis and the ability to make realistic predictions. The development of a system for collection of anonymized data, with essential epidemiological data linked, is needed before greater use can be made of the information being generated.

Conclusions and recommendations I. Measuring the elimination targets for measles and rubella The various surveillance case definitions were reviewed as well as performance indicators. The measles elimination indicator discussed at the WHO meeting Monitoring the interruption of indigenous measles transmission, Cape Town, of an incidence of <1 case per million population per year, excluding cases confirmed as imported, was generally accepted. The vaccine coverage indicators of at least 95% for the first measles vaccine dose and at least 80% for the second dose were not felt to be directly applicable to the WHO European Region given that our strategy is to strengthen routine immunization programmes, seeking at least 95% coverage for both measles vaccine doses, as well as other vaccines administered through childhood immunization programmes. It was also generally agreed that syndromic surveillance for rash-and-fever illness could not be implemented in many countries in the Region; therefore, surveillance should be for clinically suspected measles and clinically suspected rubella. Reporting of suspected measles cases was felt to be feasible in most countries present in the working group. The existing discrepancy between the measles case definition used by WHO and that used by the EU was not discussed as the European Centres for Disease Control has already indicated its intent to review communicable disease surveillance activities and issues in the coming months. The discussion of a performance indicator for laboratory confirmation of measles and rubella brought out some of the diversity that exists within the WHO European Region regarding methods and procedures used for confirmation. While rubella-specific IgM can be detected very shortly after the appearance of rash, measles-specific IgM can be reliably detected after 2-3 days; this IgM response can then be detected in samples collected several weeks after rash onset. Although it was difficult to set an upper limit on when useful samples can be collected, for programmatic reasons, 28 days after

EUR/05/5051333 page 13

rash onset was agreed as reasonable. Samples for measles and rubella IgM detection would therefore be considered timely if collected between 3 and 28 days after rash onset. Measles and rubella virus RNA can often be detected using RT-PCR in samples collected at around the time of rash onset, but levels of detectable RNA decline within a few days. While time limits on collection of samples for RT-PCR analysis could be set at 0 to 7 days or 0 to10 days, introducing different time limits for the collection of samples for different testing methods could cause confusion; therefore, more information is required before recommendations can be made on the collection of samples specifically for RT-PCR. Recommendations: 1. The following definitions should be used in the WHO European Region: •

Imported case: a measles-confirmed case that was outside the country/region during the period 7–18 days before rash onset, or a rubella-confirmed case that was outside the country/region 14-21 days before rash onset; and the virus genotype, if available, is consistent with the likely exposure. Measles import-related case: locally acquired infections forming a chain of transmission originating from an imported case. Import-related cases will be included in national incidence calculations. Chain of transmission: two measles cases linked epidemiologically and/or with the same virus genotype with date of onset separated by up to 18 days.

•

•

2. Countries should implement case-based reporting to WHO for measles and/or rubella when: • •

The disease incidence is ≤ 1/100 000, and A computerized information system is in place at the national level for case-based reporting.

In the event a large outbreak occurs after implementation of case-based reporting, case-based data can be reported for the first 5-10 cases and the remaining cases (epi-linked) reported through the outbreak reporting form. 3. Countries are expected to report suspected cases when they have implemented national case-based reporting. 4. Cases of sub acute sclerosing panencephalitis should only be reported to WHO on a yearly basis. They should be excluded from measles incidence calculations. 5. Recommended measles vaccine coverage performance indicators and targets Measles vaccine dose coverage MCV*1† Definition In a given geographical area for a given calendar year, number of children who receive MCV1 between ages 12 to 23 months divided by the total number of children between ages 12 to 23 months - before end of second year. In a given geographical area for a given calendar year, number of children who receive MCV2 as per the national vaccine schedule divided by the total number of children in that birth year. Targets > 95% nationally & 90% at first administrative level (equivalent to oblast) > 95% nationally & 90% at first administrative level (equivalent to oblast)

MCV2

* MCV = measles containing vaccine † Emphasis is placed on the importance of the first dose.

EUR/05/5051333 page 14

6. Recommended performance indicators and targets for national surveillance in countries approaching or achieving elimination status: Performance Indicator Measles incidence Definition Number of confirmed measles (clinically, epidemiologically, laboratory) per total population, excluding imported cases and vaccine-related cases*. Number of confirmed rubella (clinically, epidemiologically, laboratory) per total population, excluding imported cases and vaccine-related cases*. Clinically suspected measles and/or clinically suspected rubella† Target <1 confirmed case per 1 000 000 population <1 confirmed case per 1 000 000 population Number of suspected clinical cases >2 per 100 000 population nationally AND >1 per 100 000 in 80% of the first administrative levels; or Number of specimens tested in laboratory for measles and/or rubella >1.6 per 100 000 population nationally AND >0.8 per 100 000 in 80% of the first administrative levels >80% suspected cases have specimens assessed by the laboratory

Rubella incidence

Suspected case incidence

Laboratory confirmation

Number of cases pending classification Source of infection identified

Number of suspected measles or rubella cases with at least one specimen taken within 28 days of onset divided by number of suspected measles or rubella cases not epidemiologically linked to a laboratoryconfirmed case. Number of suspected measles or rubella cases without final classification 60 days after rash onset. Number of measles/rubella cases with source identified (imported, import-related or indigenous) divided by number of epidemiologically or laboratory confirmed measles/rubella cases Number of monthly reports received by EURO before the 25th of the following month divided by number of report expected Number of monthly reports received by EURO divided by number of report expected Number of districts reporting divided by total number of districts cumulative from 1st January Number of suspect cases having had an adequate epidemiological investigation within 48 hours of notification divided by the total number of suspect cases. Number of suspected measles or rubella outbreaks with all or at least 5 cases with specimens taken divided by number of outbreaks Number of confirmed measles or rubella outbreaks with genotype information divided by the number of outbreaks

0 >80% confirmed cases with source of infection identified >80% of monthly reports received >80% monthly reports received >80% districts reporting >80%

Reporting timeliness Reporting completeness % districts reporting Adequacy of investigation‡

Outbreak investigation of chains of transmission Outbreak investigation of virus genotype

>90% chains investigated

> 90 % outbreaks with information

* Using this case definition, possible and probable EU cases correspond to clinical cases for WHO; a confirmed EU case corresponds to a laboratory or an epidemiologically-linked case for WHO. If a country is reporting aggregate data, all cases are considered clinically, epidemiologically or laboratory confirmed, and the incidence is cumulative from the 1st of January (based on 12 months). † Suspected cases include clinical, epidemiologically-linked and laboratory-confirmed cases, plus cases initially suspected as measles and then discarded, plus cases that have not yet received a final classification. ‡ Optional indicator

EUR/05/5051333 page 15

II. Measuring targets for congenital rubella infections Improving surveillance for congenital rubella infections was a clear priority; however, the diversity of countries in the WHO European Region requires that health systems and infrastructure need to be considered in making recommendations. The table identifies different sources of data that can de used to assess the CRS/CRI burden prior to implementation of routine surveillance and/or to evaluate existing surveillance systems. While the experience in the WHO Americas Region supports the concept that regular reporting will encourage further strengthening of surveillance, it was felt that at this time reporting to WHO should not occur on more than a quarterly basis. Table. Sources of information on CRS/CRI useful to assess burden of disease Information source Retrospective record reviews Level of rubella control Pre-vaccine introduction, and evaluation of the system in subsequent phases Pre-vaccine introduction, and evaluation of the system in subsequent phases Pre-vaccine introduction, and evaluation of the system in subsequent phases Pre-vaccine introduction, and evaluation of the system in subsequent phase All stages Laboratory requirements None Logistical support (forms, training, supervision) Cost + Ethical or Legal issues Access to data could be limited by confidential ity issues Access to data could be limited by confidential ity issues Access to data could be limited by confidential ity issues Access to data could be limited by confidential ity issues No Notes Important to assess the burden prior to routine surveillance implementation. When the surveillance system is in place, it can be used as an alternative source to evaluate the system. Where in place, useful tool to assess the burden and evaluate the system

Birth defects registers

None

+

Rare disease registers

None

+

Where in place, useful tool to assess the burden and evaluate the system

Cause of death by ICD codes

None

+

Lab tests on autopsy specimens

IgM on cardiac puncture

Limited by national practices on autopsy performing Logistical constrainsto collect and analyse blood samples In order to compare results from different countries, standardization of lab methods is advised.

+

Serosurveys of women of childbearing age

All stages

IgG

++

No

Important to assess the burden prior to routine surveillance implementation. When the surveillance system is in place, it can be used as an alternative source to evaluate the system. Important to confirm cases; in countries were autopsies in children are routinely performed, can be used as a source of surveillance data. Population based serosurveys (<1000 individuals), or convenience samples from antenatal serum leftovers (< 500 individuals) to be conducted tot more every > 5 yrs. To be remarked that serosurveys are not intended as routine screening of WCBA.

EUR/05/5051333 page 16

Recommendations 1. The following surveillance methods for CRS/CRI are ordered by the priority recommended for their implementation. Surveillance Method a. CRS surveillance Level of rubella control Control (if rubella outbreak ongoing, move to active CRS surveillance) High level of control Laboratory requirements IgM Logistical support (forms, training, supervision) Training of different health professional categories needed. Crucial to involve gynaecologists/ obstetricians/ midwives Training and supervision for lab tests for infection confirmation Cost + Ethical or Legal issues No Notes Affordable by all countries in the Region

b. Surveillance of infections in pregnancy

c. Pregnancy termination registers

High level of control

IgM and confirmation tests (IgG and/or IgM kinetics) in women with suspected symptoms or exposure None

++

Yes

+

Yes

d. CRI surveillance

Approaching elimination

IgM

Training of different health professional categories needed. Crucial to involve gynaecologists/ obstetricians /midwives

++

No

Privacy issues can limit the access to these data. Can be used to evaluate surveillance of infection in pregnancy This means including in the surveillance system asymptomatic cases with lab confirmation; it’s therefore important to retrieve info on maternal history.

2. Recommended performance indicators for national surveillance Indicator Annual incidence of suspected CRS per 100 000 live births Proportion suspected CRS cases notified within 48 hours after detection Proportion suspected CRS cases investigated within 7 days after detection Proportion of suspected CRS cases with blood specimen (1 ml) collected at the age 0-5 months Proportion of suspected CRS cases with blood specimen sent within 7 days after collection Proportion of suspected CRS cases with test result notified within 14 days after receipt Annual incidence of laboratory/ clinically confirmed CRS per 100 000 live births Completeness of regional reports Targets ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% Figure should differentiate imported cases (when approaching elimination) Number of days - to be discussed Comments Surveillance limited to children 0-11 months

EUR/05/5051333 page 17

Annex 1

List of Participants Albania Dr Silva Bino Director Institute of Public Health Rruga Alexander Moisiu No. 80 Tirana Albania Telephone No. : +355 43 74756 Fax No. : +355 43 700 58 Email address : silvi@sanx.net

Austria Dr Jean-Paul Klein Federal Ministry for Health and Women Department III/A/1 Radetzkystrasse 2 1030 Vienna Austria Telephone No. : +431 71100 4103/4105 Fax No. : +43 1 713 44 04 1520 Email address : jean-paul.klein@bmgf.gv.at

Belgium Dr Tinne Lernout Epidemiology Section Scientific Institute of Public Health 14, J.Wytsmanstraat B-1050 Brussels Belgium Telephone No. : +32 2 642 5747 Fax No. : +32 2 642 5410 Email address : tinne.lernout@iph.fgov.be

Denmark Dr Steffen Glismann Statens Serum Institute Artillerivej 5 2300 Copenhagen S Denmark Dr Mark Muscat National Centre for Antimicrobials and Infection Control Statens Serum Institut Building 46 Room 101a Artillerivej 5 DK-2300 Copenhagen S Denmark Telephone No. : +45 32 68 84 14 Fax No. : +45 32 68 38 78 Email address : stg@ssi.dk

Telephone No +45 3268 8254 Fax +45 3268 3874 E-mail address: mmc@ssi.dk

EUR/05/5051333 page 18

Dr Tove Rønne Medical Office of Health City of Copenhagen & Frederiksberg 67, Islands Brygge PO Box 1996 DK-2300 Copenhagen S Denmark

Telephone NO: +45 72 22 74 75 Fax +45 72 22 74 99 E-mail: tor@kof.eli.dk

Finland Dr Irja Davidkin Dept. of Infectious Disease Epidemiology Kansantervyslaitos National Public Health Institute Mannerheimintie 166 00300 Helsinki Finland Telephone No. : +358 9 4744 8366 Fax No. : +358 9 4744 8355 Email address : irja.davidkin@ktl.fi

France Dr Liliane Grangeot-Keros Hopital Antoine-Béclère Laboratoire de Microbiologie-Immunologie 157 rue de la porte de Trivaux 92140 Clamart cedex France Dr Isabelle Parent Institut de Veille Sanitaire 12, rue du Val d’Osne 94415 Saint Maurice Cedex France Telephone No. : +33 01 45 37 42 86 Fax No. : +33 01 46 32 67 96 Email : liliane.keros@abc.ap-hop-paris.fr

Telephone No. : +33 1 41 796 803 Fax No. : +33 417796769 Email address : i.parent@invs.sante.fr

Germany Dr Anette Siedler Department For Infectious Disease Epidemiology Robert Koch Institute Seestrasse 10 D-13353 Berlin Germany Telephone No. : +49 30 4547 3452 Fax No. : +49 30 4547 3514 Email address : siedlera@rki.de

EUR/05/5051333 page 19

Greece Prof Takis Panagiotopoulos Director Department of Surveillance and Intervention Hellenic Centre for Infectious Disease Control 3 Septemvriou Str., 42 10433 Athens Greece Telephone No. : +30 210 8899000 Fax No. : +30 210 8818868 Email address : tpan@keel.org.gr

Hungary Dr Agnes Csohan Head Department of Epidemiology National Center for Epidemiology Gyali ut. 2-6, P.O. Box 65 H-1966 Budapest Hungary Telephone No. : +36 1 476 1130 Fax No. : +36 1 215 1792 Email: csohana@oek.antsz.hu

Israel Dr Yair Aboudy Head National Center on Measles, Rubella and Mumps Central Virology Laboratory Sheba Medical Center Ramat Gan 52621 Israel Telephone No: +972 3 5302459 Fax +972 3 5302457 E-mail yairl@sheba.health.gov.il

Italy Dr Marta Ciofi Degli Atti Reparto Malattie Infettive Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica Istituto Superiore di Sanita Viale Regina Elena 299 I-00161 Rome Italy Telephone No. : +39 06 4990 2273 Fax No. : +39 06 4938 7292 Email address : ciofi@iss.it

EUR/05/5051333 page 20

Kyrgyzstan Dr Ludmila Shteinke Deputy Minister of Health Chief State Sanitary Physician Ministry of Health of Kyrgyzstan 535 Frunze Str. 720033 Bishkek Kyrgyzstan Telephone No. : +996 312 66 11 07 Fax No. : +996 312 66 05 38

Poland Dr Pawel Stefanoff EPI Manager Department of Epidemiology National Institute of Hygiene 24, Chocimska Str. 00-791 Warsaw Poland Telephone No. : +48 22 542 1206 Fax No. : +48 22 542 1327 Email: pstefanoff@pzh.gov.pl

Republic of Belarus Dr Elena Samoilovich Head of Laboratory Immunoprophylaxis Laboratory Belarus Research Inst. for Epidemiology and Microbiology 23, Filimonova 220114 Minsk Belarus Telephone No: +375 172 209 305 Fax No: +375 172 265 267 Email: esamoil@briem.ac.by; poliobel@gtp.by

Romania Dr Adriana Pistol Chief Epidemiologist National Centre for CDs Surveillance and Control Institute of Public Health Ministry of Health Dr Leonte street 1-3, district 5 Bucharest Romania Telephone No. : +40 21 2249238 Fax No. : +40 21 2249238 Email address: adip@ispb.ro

EUR/05/5051333 page 21

Russian Federation Dr Nina Tikhonova Deputy Director Gabrichevsky G.N. Research Institute of Epidemiology and Microbiology Admiral Makarov street 10 25212 Moscow Russian Federation Dr Elena Ezhlova Deputy Head Department of Infectious Disease Surveillance Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Well being , 18/20, Vadkovskiy per. 127994 Moscow Russian Federation Dr Marina Shevyreva Head of section of human wellbeing Problems Department of pharmaceutical products, human wellbeing, science, education Ministry of Health and Social Development 3, Rakhmanovsky per., 3 127994, Moscow Russian Federation Telephone No. : +7 095 4592826 Fax No. : +7 095 452 18 09 Email address : tikhmail@mail.ru

Telephone No: +7 095 973 18 12 Fax +7 095 973 15 49 Email address: Ezhlova_EB@gsen.ru

Telephone No: +7 095 292 07 75 Fax: +7 095 292 30 64 E-mail: blago_minzdrav@mail.ru

Slovenia Dr Alenka Kraigher Head Communicable Diseases Center National Institute Of Public Health Trubarjeva 2 1000 Ljubljana Slovenia Telephone No. : +386 1 244 1410 Fax No. : +386 1 244 1471 Email: alenka.kraigher@ivz-rs.si

Spain Dr Isabel Pachon del Amo Direccion General de Salud Publica Ministerio de Sanidad y Consumo Paseo del Prado 18-20 28071 Madrid Spain Telephone No. : +34 91 596 10 00 Fax No. : +34 91 596 41 95 Email address : ipachon@msc.es

EUR/05/5051333 page 22

Turkey Dr Canan Yilmaz Comminicable Disease Department Primary Health Care Ministry of Health Sihhiye Ankara Turkey Telephone No. : +90 312 43 53 215 Fax No. : +90 312 43 22 994 Email: cnnylmz98@yahoo.com

United Kingdom Dr Mary Ramsay Health Protection Agency Communicable Disease Surveillance Centre Immunization Division 61 Colindale Avenue GB-London NW9 5EQ United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Dr Pat Tookey Senior Research Fellow Dept. of Paediatric Epidemiology and Biostatistics Institute of Child Health 30 Guilford Street London WCIN 1EH United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Telephone No. : +44 208 327 7084 Fax No. : +44 208 2007868 Email: mary.ramsay@hpa.org.uk

Telephone No. : +44 (0)20 7242 9789 Fax No. : +44 (0)20 7831 0488 Email: p.tookey@ich.ucl.ac.uk

Temporary Adviser Dr Raymond Sanders Scientist 72 Henwick Road, St John’s Worcester WR2 5NT United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Interpreter Ms Olga Alexinskaya 18-1, Profsoyuznaya str.18/1 apt.128 Moscow 117292 Russian Federation Ms Elena Frolova American International Health Alliance Baskov per., d.3, kv.6 St.Petersburg 191104 Russian Federation Telephone/Fax: +7 095 125 1582 E-mail oalexin@online.ru Telephone No: +44 1905 42 67 32 E-mail: ray@raysanders.co.uk;

Telephone No: +7 812 2740033 E-mail elena@infopro.spb.su

EUR/05/5051333 page 23

World Health Organization Regional Office for Europe Dr Sergei Deshevoi Medical Officer World Health Organization Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Dr Nedret Emiroglu Regional Adviser World Health Organization Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Dr François Xavier Hanon Technical Officer, Data Management & Analysis World Health Organization Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Ms Louise Gare-Leech Technical Officer World Health Organization Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Dr Galina Lipskaya Scientist World Health Organization Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Dr Mick Mulders Medical Officer World Health Organization Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Telephone No. : +45 39 17 15 87 Fax No. : +45 39 17 18 63 Email address: sed@euro.who.int

Telephone No. : +45 39 17 14 50 Fax No. : +45 39 1 718 63 Email address: nem@euro.who.int

Telephone No. : +45 39 17 14 74 Fax No. : +45 39 17 18 63 Email address: fxh@euro.who.int

Telephone No. : +45 39 17 14 23 Fax No. : +45 39 17 18 63 Email address: lga@euro.who.int

Telephone No. : +45 39 17 14 69 Fax No. : +45 39 1718 63 Email address : gli@euro.who.int

Telephone No. : +45 39 1713 87 Fax No. : +45 39 1718 63 Email address : mmu@euro.who.int

EUR/05/5051333 page 24

Dr John Spika Medical Officer World Health Organization Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Headquarters Dr Alya Dabbagh Medical Officer Family and Community Health Immunization, Vaccines and Biologicals Vaccine Assessment and Monitoring World Health Organization Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27 Switzerland Dr Susan Robertson Medical Officer Family and Community Health Immunization, Vaccines and Biologicals Vaccine Assessment and Monitoring World Health Organization Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27 Switzerland

Telephone No. : +45 39 17 13 79 Fax No. : +45 39 17 18 63 Email address: jsp@euro.who.int

Telephone No. : +41 22 791 4693 Fax No. : +41 22 791 4210 Email address : dabbagha@who.int

Telephone No. : +41 22 791 4425 Fax No. : +41 22 791 4210 Email address : robertsons@who.int

EUR/05/5051333 page 25

Annex 2

Meeting Programme DAY 1, Tuesday, 12 April 08:30-09:00 09:00 09:10 09: 25 09: 30 Registration

Welcome remarks & meeting objectives Dr Nedret Emiroglu Measles and rubella elimination in the WHO European region Dr John Spika Thematic session #1: Measuring the elimination targets for measles and rubella Chair: Dr Marta Ciofi degli Atti Measles elimination indicators Dr John Spika

09: 45 Rubella elimination indicators – integration with measles Dr Mary Ramsay 10: 00 10:30 Discussion Coffee- Break

11:00 Introduction of case-based reporting for measles and rubella – guidelines Dr Pawel Stefanoff 11:15 11:30 12:00 12:15 13:00 EUVAC.net – approaches to meet reporting requirements for elimination targets Dr Steffen Glismann Laboratory methods for confirming measles and rubella infections Dr Liliane Grangeot-Keros Measuring rubella vaccination coverage in older adolescents and WCBA Dr Alenka Kraigher Discussion Lunch

14:00 Thematic session #2: Measuring targets for congenital rubella infections Chair: Dr. Mary Ramsey 14:05 CRS surveillance – a global experience Dr Susan Robertson

EUR/05/5051333 page 26

14:20 14:35 14:50 15:05 15:30 16:00

Specialty physician-based reporting systems for CRS Dr Pat Tookey Use of routine surveillance reporting systems for CRS in Romania Dr Adriana Pistol Implementation of CRS surveillance in Kyrgyzstan Dr Ludmila Shteinke Round table discussion of approaches Break Detecting rubella infection in pregnant women Dr Isabelle Parent du Chatelet

16:15 Policy considerations for the monitoring and testing of pregnant women for rubella Dr Tove Rønne 16:30 17:00 Discussion Breakout group assignments and process

17:10 Breakout group discussions: Breakout groups: Measuring the elimination targets for measles and rubella Chair, Dr John Spika, Rapporteur, Dr Alya Dabbagh Measuring targets for congenital rubella infections Chair, Dr Susan Robertson; Rapporteur, Dr Marta Ciofi degli Atti & Dr Pawel Stefanoff

DAY 2, Wednesday, 13 April 08:30 11:30 12:30 13:30 15:00 16:00 16:30 Breakout group deliberations Review of recommendations from breakout groups Chair: Dr. Nedret Emiroglu Lunch Breakout group deliberations Final recommendations from breakout groups Conclusions and closing remarks Meeting closure



Техническое консультативное совещание ВОЗ по эпиднадзору за корью, краснухой и синдромом врожденной краснухи Копенгаген, Дания, 12-13 апреля 2005 г.

Болезни, предупреждаемые с помощью вакцин, и иммунизация

РЕЗЮМЕ Стратегическая программа предупреждения кори и врожденной краснушной инфекции в Европейском Регионе ВОЗ была разработана и внедрена в 2002 г. Программа определила две ключевые цели – прекращение эндемичной циркуляции вируса кори и предупреждение врожденной краснушной инфекции (‹ 1 случая синдрома врожденной краснухи на 100,000 живорожденных) к 2010 году. Техническая консультативная группа экспертов в области иммунизации рекомендовала пересмотреть программу и включить в нее цель ликвидации краснухи вместе с целями ликвидации кори и предупреждения врожденной краснушной инфекции к 2010 г. Руководство по организации эпидемиологического надзора за корью и врожденной краснушной инфекцией в Европейском Регионе ВОЗ, опубликованное в 2003 г., было разработано с учетом ранее поставленных задач по борьбе с корью и краснухой. Сегодня надо его пересмотреть для усиления компонента надзора за СВК с учетом новой задачи элиминации краснухи. 35 участников из 20 стран-членов совместно с сотрудниками ВОЗ участвовали в техническом консультативном совещании ВОЗ для обсуждения вопроса эпиднадзора за этими заболеваниями. Восемь рекомендаций относительно стандартных определений и индикаторных показателей эпиднадзора были предложены для применения в Европейском Регионе ВОЗ. Ключевые слова КОРЬ КРАСНУХА ВРОЖДЕННАЯ КРАСНУХА СИНДРОМ ВРОЖДЕННОЙ КРАСНУХИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

Обращения с просьбой прислать экземпляры публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу: publicationrequests@euro.who.int; разрешить их перепечатку – по адресу: permissions@euro.who.int; и разрешить их перевод – по адресу: pubrights@euro.who.int. По всем этим вопросам вы можете также связаться с отделом публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ по адресу: Publications, WHO Regional Office for Europe, Scherfigsvej 8, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark. © Всемирная организация здравоохранения, 2005 г. Все права сохранены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет обращения с просьбой разрешить перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы ни в коем случае не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Там, где в заголовках таблиц используется обозначение “страна или район”, оно охватывает страны, территории, города или районы. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых пока что еще может не быть полного согласия. Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения не гарантирует, что информация, содержащаяся в настоящей публикации, является полной и правильной, и не несет ответственности за какой-либо ущерб, нанесенный в результате ее использования. Мнения, выраженные авторами или редакторами данной публикации, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения.

СОДЕРЖАНИЕ Стр.

Предыстория .................................................................................................................. 1 Открытие совещания ..................................................................................................... 1 Цели и задачи ................................................................................................................ 1 Ликвидация кори и краснухи в Европейском Регионе ВОЗ ........................................ 2 Тематическое заседание I: Индикаторы ликвидации кори и краснухи ...................... 3 Индикаторы ликвидации кори ..........................................................................................................3 Индикаторы ликвидации краснухи – интеграция с корью ..............................................................5 Внедрение отчетности по случаям кори и краснухи - рекомендации ...........................................6 EUVAC.net – подходы к выполнению требований по отчетности для целей ликвидации .........7 Лабораторные методы подтверждения коревой и краснушной инфекций ..................................8 Оценка уровней охвата вакцинацией против краснухи среди подростков и женщин детородного возраста (ЖДРВ) .......................................................................................................10

Тематическое заседание II: Оценка целевых показателей в отношении врожденной краснушной инфекции ............................................................................ 11 Эпиднадзор за СВК – глобальный опыт ........................................................................................11 Системы отчетов по СВК, поступающие от врачей-специалистов .............................................12 Использование системы рутинной отчетности в рамках эпиднадзора за СВК в Румынии ......13 Реализация эпиднадзора за СВК в Кыргызстане .........................................................................14 Выявление краснушной инфекции среди беременных женщин .................................................14 Принятие решения в отношении мониторинга и тестирования беременных женщин .............15

Выводы и рекомендации ............................................................................................. 17 I. Оценка прогресса ликвидации кори и краснухи ........................................................................17 II. Оценка целевых показателей в отношении врожденной краснушной инфекции .................21

Список участников ....................................................................................................... 25 Программа совещания ................................................................................................ 34

EUR/05/5051333 стр. 1

Предыстория В 2002 году была разработана и в настоящее время реализуется Стратегическая программа предупреждения кори и врожденной краснушной инфекции в Европейском Регионе ВОЗ, в которой обозначены две задачи на период до 2010 года: прекращение эндемичной циркуляции вируса кори и предупреждение врожденной краснушной инфекции (ВКИ; менее одного случая синдрома врожденной краснухи [СВК] на 100 000 рожденных детей). Эта программа была пересмотрена на Региональном совещании руководителей программ иммунизации (октябрь 2004 г.) и Европейской Технической консультативной группой экспертов в области иммунизации (ETAGE, ноябрь 2004 г.). Обе группы экспертов рекомендовали пересмотреть Стратегическую программу на предмет включения в нее задачи ликвидации краснухи к 2010 году наряду с элиминацией кори и предупреждением ВКИ. На данный момент планируется представить Европейскому Региональному Комитету ВОЗ в сентябре 2005 г. проект резолюции, которая поддерживает принятие этих задач всеми странами-членами и ожидает принятие на себя странами-членами обязательств по выполнению поставленных целей к 2010 г. "Руководство по организации эпиднадзора за корью и врожденной краснушной инфекцией в Европейском Регионе ВОЗ" опубликованное в 2003 г., было разработано с учетом ранее поставленных задач по борьбе с корью и краснухой. Сегодня надо его пересмотреть для усиления компонента надзора за СВК с учетом новой задачи элиминации краснухи.

Открытие совещания Д-р Недрет Эмироглу, Региональный советник Программы «Болезни, предупреждаемые с помощью вакцин, и иммунизация» открыла совещание. Список участников представлен в Приложении 1, а программа совещания – в Приложении 2.

Цели и задачи Используя существующее Руководство по организации эпиднадзора за корью и врожденной краснушной инфекцией в Европейском Регионе ВОЗ в качестве исходного материала: 1. Рассмотреть и, если необходимо, внести корректировку в действующие определения случаев и методологию эпиднадзора; 2. Дать рекомендации по предпочтительным методам эпиднадзора за ВКИ/СВК для стран с низкой, средней и высокой заболеваемостью; 3. Разработать четкие критерии оценки качества эпиднадзора за корью, краснухой и ВКИ/СВК; и 4. Представить рекомендации по методике дальнейшей интеграции эпиднадзора за корью и краснухой.

EUR/05/5051333 стр. 2

Ликвидация кори и краснухи в Европейском Регионе ВОЗ Докладчик д-р John Spika Значимый прогресс был достигнут со времени начала реализации Стратегической программы предупреждения кори и врожденной краснушной инфекции в Европейском Регионе ВОЗ. Все 52 государства-члена теперь используют две дозы вакцины в своих программах профилактики кори, и, на настоящий момент, 48 государств (92%) реализуют программы плановой вакцинации детей против краснухи; 46 государств-членов применяют вакцину против кори-паротита-краснухи (КПК). В ряде стран были проведены или планируются дополнительные мероприятия по иммунизации (ДМИ) в поддержку достижения целей ликвидации кори; в 2004/2005 гг. такими странами были Турция (20032005 гг.) и Таджикистан (2004 г.), где применялась коревая вакцина, Казахстан (2005 г.), где использовали двухкомпонентную вакцину против кори и краснухи, и Италия (20042005 гг.), где применяли комбинированную вакцину против кори, паротита и краснухи (КПК). Беларусь (2005 г.) планирует ДМИ с применением краснушной вакцины, а Азербайджан (2005 г.) - двухкомпонентную вакцину против кори и краснухи. Число государств-членов, сообщающих об уровнях заболеваемости корью менее 1 случая на 1 млн. населения, возросло с 13 (25%) в 2001 г. до 26 (50%) в 2004 г.; при этом только 24% всего населения Европейского Региона ВОЗ проживает в этих 26 государствахчленах, а 29% населения Региона проживает в девяти государствах-членах, где заболеваемость корью ≥1 случая на 100 000 населения. В 2003 году девять государствчленов сообщили об уровне заболеваемости краснухой < 1 случая на 1 млн. жителей, однако в большинстве стран Региона регистрируется заболеваемость на уровне ≥1 случая на 100 000 населения; в шести государствах-членах, представляющих 25% населения Региона, эпиднадзор за краснухой не осуществляется. Эпиднадзор за СВК является проблемой для большинства государств-членов Европейского Региона ВОЗ. За период с 2000 г. по 2003 г., 35 (35%) из 100 случаев СВК были зарегистрированы в Румынии, стране, в которой проживает 2.6% всего населения Региона. В 2004 году 47 государств-членов сообщали суммарные данные о случаях кори через электронную информационную систему ВОЗ CISID/EUVAC.net, но только пять (10%) стран сообщают в ВОЗ индивидуальные данные о каждом случае заболевания. Полнота отчетности составила 77%, хотя только 30% отчетов были получены своевременно, т.е. в течение 25 дней месяца, следующего за отчетным. Несмотря на то, что ни одно из государств-членов не сообщает данные о заболеваемости краснухой через CISID/EUVAC.net, 44 страны представили данные о заболеваемости краснухой через ежегодную объединенную отчетную форму ВОЗ/ЮНИСЕФ. В то время, как 36 стран в 2003 году представили данные по СВК, только четыре страны сообщили об одном или более случаев заболеваний. В 2004 году ежемесячные отчеты поступили из 37 (79%) из 47 государств-членов, где имеются национальные лаборатории по диагностике кори/краснухи. Эти лаборатории провели исследования 13 828 образцов крови с целью определения коревых IgM-антител и 22 773 – для определения краснушных IgM-антител, при этом положительные результаты наблюдались в 21% и 14% тестов соответственно; соответственно 40% и 44% образцов, были получены лабораториями в течение 4-7 дней после забора пробы.

EUR/05/5051333 стр. 3

Региональные планы ВОЗ по совершенствованию эпиднадзора на 2005-2007 гг. включают в себя следующие задачи: достижение консенсуса по соответствующим терминам, которые используют в лабораторной и эпидемиологической практике, а также по методам и показателям эпиднадзора за корью и краснухой; разработка методов и показателей эпиднадзора за ВКИ/СВК; пересмотр Региональных методических рекомендаций по эпиднадзору; поддержка дальнейшего развития Региональной лабораторной сети, а также и поддержка оценки деятельности лабораторий и эпидемиологических исследований и обучение.

Тематическое заседание I: Индикаторы ликвидации кори и краснухи

Индикаторы ликвидации кори Докладчик д-р John Spika В Стратегической программе предупреждения кори и врожденной краснушной инфекции в Европейском Регионе ВОЗ, опубликованной в 2003 году, представлена детальная информация о принятых определениях и показателях качества эпиднадзора за корью, применяемых в Регионе. На совещании ВОЗ в Кейптауне, ЮАР, в октябре 2003 года по "Мониторингу прерывания местного распространения кори: достижение консенсуса" было достигнуто согласие по поводу индикаторов ликвидации кори – уровень заболеваемости < 1 случая на 1 млн. жителей, за исключением завозных случаев; уровень охвата первой дозой коревой вакцины (КСВ1) ≥95% и второй дозой - ≥80% (КСВ2). Показатели для оценки эффективности эпиднадзора, которые были определены на совещании: o ≥1 случая подозрения на корь на 100 000 населения в год как минимум в 80% районов; o Образцы сыворотки крови, адекватные для определения коревых IgM-антител, получены в ≥80% случаев подозрения на корь, за исключением случаев, эпидемиологически связанных с лабораторно-подтвержденным случаем кори; o ≥1 образца для генотипирования вируса забирается в каждой выявленной цепочке передачи инфекции. Дальнейшие обсуждения в течение 2004 года происходили в Американском Регионе ВОЗ и, в результате дискуссий, были рекомендованы следующие определения: o Случай кори: заболевание, сопровождаемое сыпью и повышением температуры (лихорадкой), или когда медработник подозревает корь; o Возобновление эндемичной передачи вируса: цепочка передачи вируса не прерывается в течение ≥12 месяцев; o Завозной случай кори: пациенты, имевшие контакт с инфекцией за пределами страны/Региона в течение 7-21 дней до появления сыпи, что подтверждается эпидемиологическими и/или вирусологическими данными;

EUR/05/5051333 стр. 4

o Случаи, связанные с завозным: местный случай инфекции, являющийся частью цепочки передачи вируса, в начале которой стоит завозной случай, что подтверждено эпидемиологическими и/или вирусологическими данными. В 2004 году Техническая консультационная группа по управляемым инфекциям Панамериканской организации здравоохранения (ПАОЗ) выработала следующие важные индикаторы эпиднадзора за корью, которые должны использоваться в этом Регионе: o Доля случаев подозрения на корь, по которым проведено адекватное расследование o Доля случаев подозрения, по которым взяты адекватные образцы крови o Доля цепочек передачи инфекции, в которых производился забор репрезентативных образцов для выделения вируса. С учетом данных рекомендаций штаб-квартира ВОЗ в Женеве обратилась к д-ру Лизе Каирнс (Lisa Cairns) из Центров по борьбе с болезнями и их профилактике (СиДиСи) из Атланты с просьбой провести повторную оценку индикаторов эпиднадзора за корью. Последующие обсуждения со специалистами ВОЗ и СиДиСи привели к выработке следующих возможных определений и индикаторов качества эпиднадзора: o Случай подозрения на корь: любой человек, у которого клиницист подозревает корь, или любой человек, у которого наблюдаются повышение температуры и макулопапулезная сыпь, ринит или конъюктивит; o Возобновление эндемичной передачи вируса: цепочка передачи вируса не прерывается в течение ≥6 месяцев; o Цепочка передачи: ≥ 2 случаев с лабораторным подтверждением, имеющих временную и эпидемиологическую связь, но разделеные сроком, достаточным для инкубационного периода; o Уровень регистрации: >2 зарегистрированных случаев подозрения на 100 000 жителей в год на национальном уровне и не менее 1 на 100 000 в ≥ 80% районов; o Показатель сбора образцов: образцы инфекционного материала, адекватные для определения коревых антител класса IgM, взятые в ≥80% подозрительных случаев; o Показатель выделения вируса: достаточное число образцов для выделения вируса из ≥90% выявленных цепочек передачи инфекции. o Показатель адекватности расследования: ≥80% всех случаев подозрения, по которым проведено адекватное расследование в течение 48 часов с момента получения уведомления о случае. Участников совещания попросили рассмотреть эти определения и достичь консенсуса по следующим вопросам: o Определения индикаторов эпиднадзора за корью; o Индикаторы качества эпиднадзора, которые будут полезны и применимы для всего Региона и, в то же время, достаточно жесткие для того, чтобы вести мониторинг ликвидации кори в Регионе, а также которые могут быть применимы для мониторинга ликвидации краснухи.

EUR/05/5051333 стр. 5

Индикаторы ликвидации краснухи – интеграция с корью Докладчик д-р Mary Ramsay Страны, применяющие комбинированную вакцину КПК для целей ликвидации кори, имеют достаточно оснований для интеграции эпиднадзора за корью и краснухой. Программа вакцинопрофилактики направлена на одних и тех же людей, и, вследствие более низкой скорости репликации вируса краснухи, есть вероятность того, что краснуха в этих странах будет ликвидирована раньше, чем корь. Обе инфекции проявляются сходной сыпью и повышением температуры, требуют те же методы клинического и эпидемиологического расследования, а также одинаковые методы лабораторного подтверждения. Интеграция будет даже более легкой, если будет возможным перейти к неинвазивным методам забора проб, например, к взятию образцов слюны, а не сыворотки крови. Вполне возможно, что не будет никаких преимуществ от интеграции эпиднадзора за корью и краснухой в странах, где ликвидация краснухи не является целью или где не используется комбинированная вакцина против кори и краснухи. Ряд стран Региона только недавно начали применять краснушную вакцину, в то время, как коревая вакцина использовалась в течение многих десятилетий, что привело к ситуации, когда эпидемиология кори и краснухи сильно различаются. Опыт позволяет полагать, что без стабильной системы эпиднадзора за краснушной инфекцией случаи краснухи с меньшей вероятностью будут попадать в поле зрения врачей, поступать в больницы или надлежащим образом диагностированы с помощью лабораторных методов исследования. Кроме того, в странах, где клиницистов более всего беспокоит краснушная инфекция у беременных женщин, это может негативным образом повлиять на готовность регистрировать и проводить расследования по случаям краснушной инфекции, обнаруженной у детей первого года жизни и дошкольников. Истиный уровень заболеваний с сыпью и лихорадкой не коревой этиологии неизвестен и может различаться как между странами, так и внутри страны, в зависимости от эпидемиологии той или иной инфекции. Заболеваемость может также отличаться в разных возрастных группах и не соответствовать возрастному распределению, характерному для коревой инфекции. Исследования, проведенные в Европе, показали, что наиболее распространенными возбудителями заболеваний, сопровождающихся сыпью и лихорадкой, являются парвовирус В19, стрептококки группы А, энтеровирусы, аденовирусы и стрептококки группы С, и на долю таких инфекций приходится от трети до половины всех подобных случаев. Среди детей младше двух лет вирус герпеса 6-го типа, который достаточно редко встречается у детей старшего возраста, обнаруживается в 1015% случаев. На данный момент опыт Великобритании показывает, что большинство случаев подозрения на корь и краснуху приходится на долю детей в возрасте 1-4 года, но при этом <5% этих случаев подтверждается как корь и <1% - как краснуха. Прежде чем будут разработаны соответствующие индикаторы эпиднадзора за корью, требуется получить больше данных об ожидаемом уровне краснушной инфекции в странах с различной эпидемиологической ситуацией. Коревая и краснушная инфекции имеют схожие, но не идентичные клинические проявления. Краснуха может сопровождаться лимфаденопатией или артралгией, т.е. теми симптомами, которые обычно не встречаются при кори. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний может различаться, учитывая их разную эпидемиологию. В

EUR/05/5051333 стр. 6

определенной степени доверие к возможностям врачей клинически дифференцировать эти два заболевания может снизить необходимость интегрированного подхода к расследованию и лабораторной диагностики сразу двух заболеваний. Потребуется накопить дополнительный опыт, прежде чем утверждать, что использование либо клинических определений случаев кори и краснухи, либо использование определения лихорадочного заболевания с сыпью поможет различать эти две инфекции и явится наиболее эффективным с точки зрения использования ресурсов. Дискуссия Общей темой дискуссии явилась неспособность всех стран подтверждать очень большой процент случаев подозрения на корь или краснуху в условиях действующих систем эпиднадзора. Если заболеваемость корью/краснухой очень низкая, более эффективным может оказаться подход надзора за лихорадочными заболеваний с сыпью и их исследование на наличие других возбудителей, напр., стрептококков группы А или парвовируса В19, прежде чем проводить тесты на корь и краснуху. Остается не совсем понятным, насколько необходимо поддерживать высокую чувствительность эпиднадзора для выявления единичных случаев в ситуациях, когда регистрируется очень низкая заболеваемость корью и краснухой, или же будет достаточным выявлять только групповые случаи. Совершенно ясно, что процесс внедрения эпиднадзора за лихорадочными заболеваниями с сыпью не стандартизован даже внутри отдельных стран. Анализ имеющихся данных о том, как проводится эпиднадзор за такими заболеваниями, может способствовать определению ключевых показателей эпиднадзора. Было подчеркнуто, что существуют значительные трудности в определении показателей уровня регистрации для эпиднадзора за корью/краснухой. Были подняты вопросы по поводу возможности определения истиного уроня заболеваемости краснушной инфекцией, учитывая, что многие случаи проходят бессимптомно. Мониторинг восприимчивости женщин детородного возраста (ЖДРВ) к краснухе может стать наиболее приемлемым путем предоставления дополнительной информации по борьбе с краснухой в Регионе.

Внедрение отчетности по случаям кори и краснухи - рекомендации Докладчик д-р Pawel Stefanoff В Польше обязательное представление суммарных отчетных данных по кори было принято в 1919 году; обязательная вакцинация детей в возрасте 13-15 месяцев внедрена в 1975 г., а введение второй дозы коревой вакцины стало применяться с 1991 года. В 1999 году страна начала представлять отчеты по каждому случаю подозрения на корь и подтвержденному случаю, используя стандартное определение случая, выработанные ВОЗ; однако внутри страны основным источником данных по случаям кори остается система представления суммарных отчетов каждые 2 недели. Снижение показателей заболеваемости корью, наблюдаемое с 1999 г., сопровождалось сокращением числа зарегистрированных и расследованных случаев подозрения на корь; в 2004 году этот показатель составлял 0.12 на 100 000 населения. Национальная отчетность по случаям на основании определений для эпиднадзора, которые были выработаны ЕС и ВОЗ, была внедрена в 2005 году. Для этого были введены в практику новые формы для эпиднадзора, но остаются нерешенными вопросы, каким образом оценивать и обеспечивать качество

EUR/05/5051333 стр. 7

эпиднадзора и как классифицировать случаи подозрения на корь, учитывая различия в определениях случая кори, принятых ЕС и ВОЗ. Обязательная суммарная отчетность о случаях краснухи была внедрена в Польше в 1966 году. Вакцинация 13-летних девочек-подростков моновалентной краснушной вакциной началась в 1989 году, а вакцинация детей в возрасте 13-15 месяцев комбинированной вакциной КПК – в 2003 году. В 1997 году был создан реестр случаев СВК на основании неподтвержденных данных, собиранных с помощью системы пассивного эпиднадзора. За последние 4 года заболеваемость краснухой резко сократилась, и теперь рассматривается возможность введения эпиднадзора по случаям с использованием компьютеризованной системы в январе 2007 года. Маловероятно, что имеющиеся ресурсы позволят обеспечить лабораторное исследование всех лихорадочных заболеваний с сыпью даже при более высоком уровне контроля краснухи и наличии новой простой системы сбора данных. Поэтому требуются более конкретные определения случаев подозрения на корь и краснуху, чтобы система была финансово доступной.

EUVAC.net – подходы к выполнению требований по отчетности для целей ликвидации Докладчик д-р Steffen Glismann EUVAC.net была создана в 1999 году в качестве сети эпиднадзора за управляемыми инфекциями в Европейском Сообществе. На первых этапах участниками сети были 15 государств-членов ЕС, 3 страны-участницы ЕАСТ и Мальта. С момента начала работы сети был отмечен стабильный прогресс в плане улучшения работы эпиднадзора за корью в странах-участницах, а также наблюдается постепенный переход к отчетности по случаям и увеличение доли случаев с лабораторным подтверждением. Во многих странах проблематичными остаются вопросы контроля качества, наблюдаются серьезные различия в качестве деятельности систем эпиднадзора, особенно, в отношении своевременности подачи отчетов. Имеющиеся данные позволяют утверждать, что примерно 70% заболевших корью в странах, участвующих в сети, не были вакцинированы, и практически 50% завозных случаев кори имели происхождение в других странах Европы. Характер и качество систем эпиднадзора за краснухой в странах, представляющих отчеты, также существенно различаются. В целом системы эпиднадзора в большинстве стран, представляющих отчеты, требуют усовершенствования, в рамках которого необходимо связать лабораторные и клинические данные, а также обеспечить своевременность подачи отчетов. В ряде стран требуется провести стандартизацию и совершенствование процедур лабораторной диагностики. Кроме того, многим странам следует разработать более действенные национальные планы борьбы с корью и краснухой. В 2005 году сеть EUVAC.net была расширена: теперь в нее входят все 25 государствчленов ЕС, 3 страны-участницы ЕАСТ, Румыния, Болгария и Турция. Задачи сети на данный момент включают в качестве дополнительных такие аспекты, как пропаганда актуальности и обеспечение поддержки деятельности по ликвидации кори и цели по профилактике врожденной краснухи.

EUR/05/5051333 стр. 8

Лабораторные методы подтверждения коревой и краснушной инфекций Докладчик д-рLiliane Grangeot-Keros Первичное инфицирование вирусами кори и краснухи наиболее часто определяется путем выявления вирусспецифических антител класса IgM, сероконверсии или существенного подъема титра антител класса IgG. Чувствительность тестов для выявления антител класса IgM зависит от сроков забора образцов. Специфические противокоревые антитела класса IgM обычно определяются через 2-3 дня после появления сыпи. При исследовании уровней антител класса IgM было установлено, что примерно 77% образцов, взятых в течение 72 часов с момента появления сыпи в подтвержденных случаях кори, дали положительные результаты; 100% положительных результатов было получено, когда образцы брали с 4 по 11 день; 94% - при получении образцов через 4 недели и 63% положительных результатов были получены по образцам, взятым через 5 недель после появления сыпи. При краснухе вирусспецифические антитела класса IgM появляются в крови в период появления сыпи, и исследования случаев подтвержденной краснухи показали, что положительными на наличие антител класса IgM были 78% образцов, собранных в первые 48 часов после появления сыпи, 100% - взятых в период с 3-го дня до 8-и недель и 35% образцов, полученных в сроки с 8 по 18 неделю. Коммерчески доступные тест-системы для выявления коревых и краснушных антител класса IgM обычно имеют специфичность ≥95%. Наиболее распространенными причинами ложноположительных результатов является наличие ревматоидного фактора (при использовании варианта IgM-capture это не является проблемой) и неспецифических антител класса IgM, дающих перекрестную реакцию. После инфицирования корью или вакцинации против кори уровни специфических антител класса IgM обычно падают ниже определяемых уровней в течение 2-3 месяцев, но краснушные антитела класса IgM часто обнаруживаются в течение многих месяцев и даже лет, особенно после вакцинации. Это серьезно затрудняет интерпретацию результатов обнаружения краснушных антител класса IgM при отсутствии четких клинических симптомов, особенно в странах с низкими показателями заболеваемости, и именно в таких ситуациях большее значение принимает использование подтверждающего теста, такого как ОТ-ПЦР или определение авидности IgG - антител. Сероконверсия или существенное повышение титра специфических антител класса IgG может означать недавнее первичное инфицирование, но также может указывать на повторное инфицирование или неспецифическую стимуляцию иммунной системы. В целом, антитела класса IgG, появляющиеся при вторичной реакции на возбудитель, часто обладают более высокой авидностью (степенью связывания антигена) по сравнению с антителами, вырабатываемыми при первичном инфицировании. С помощью соответствующего теста на авидность антител можно отличить антитела класса IgG, вырабатываемые в ответ на первичное инфицирование, от таковых, вырабатываемых при повторном инфицировании. Однако тесты на определение авидности антител класса IgG сложны в применении, и на данный момент практически нет серийно выпускаемых тестсистем. В случае краснушной инфекции проведение различия между острой первичной инфекцией и инфицированием в прошлом или реакцией на вакцинацию на основе серологического исследования IgM затруднено вследствие длительного существования специфических антител класса IgM. Титр антител класса IgM резко возрастает при

EUR/05/5051333 стр. 9

появлении сыпи, но также быстро падает в первые 2-3 месяца, сокращаясь наполовину примерно каждые три недели. Если при определении титра антител класса IgM в двух последовательно взятых образцах сыворотки показатели существенно не меняются, можно говорить об исключении первичного инфицирования. При многих обстоятельствах пробы слюны являются хорошей альтернативой сыворотке крови. Чувствительность и специфичность тестов при выявлении специфических антител в образцах слюны немного ниже, чем при работе с сывороткой, но это может быть проблемой только там, где наблюдается очень низкая заболеваемость. Пробы слюны могут использоваться для выявления вирусспецифических антител класса IgM и IgG, а также при оценке авидности антител класса IgG. Исследования показали, что с помощью ОТ-ПЦР слюны можно проводить успешную диагностику кори, хотя аналогичный тест на краснуху дает много ложноотрицательных результатов. Это может быть связано с тем, что при краснухе слюна содержит малое количество вируса. Для успешного проведения ОТПЦР образцы должны храниться и транспортироваться при –70oC, что в ряде стран может быть проблематично. Сбор капли крови на фильтровальную бумагу также представляет собой полезный альтернативный метод получения образцов. Обычно наблюдается высокий процент совпадений результатов определения вирусспецифических антител классов IgM и IgG между образцами на фильтровальной бумаге и образцами сыворотки крови. Преимущества сбора крови на фильтровальную бумагу заключаются в том, что сама процедура забора крови из пальца или пятки менее травматична и более приемлема для детей младшего возраста, а высушенные капли крови могут храниться и транспортироваться при комнатной температуре в течение 15 дней, а при +4oC – в течение многих месяцев до обработки этих образцов. Лабораторное подтверждение СВК в пренатальном периоде обеспечивается путем определения вирусспецифических антител класса IgM в фетальной крови, если проба берется через ≥6 недель после появления сыпи и при сроке беременности ≥22 недель. Амниотическая жидкость, образец которой берется через ≥6 недель после появления высыпаний или в срок с 18 по 22 неделю беременности, также может использоваться для выявления генома вируса с помощью ОТ-ПЦР. Постнатальное подтверждение диагноза проводится путем определения вирусспецифических антител класса IgM в сыворотке и слюне, образцы которых взяты в первые три месяца после рождения. Начиная с 3-го месяца после рождения, титр антител класса IgM стабильно снижается и практически исчезает к 18-ти месяцам. Образцы сыворотки могут использоваться для определения низкой авидности антител класса IgG. Очень сложно провести точные расчеты расходов на проведение лабораторных тестов для подтверждения случая в связи с тем, что следует принимать во внимание многие различные обстоятельства, при которых ведется забор образцов, и проводятся тесты. Во Франции стоимость реактивов для проведения теста на антитела класса IgM находится в пределах €3-5 за один тест, для теста на антитела класса IgG - €1.5-3, а ОТ-ПЦР стоит €3050. Эти расчеты не включают в себя стоимость работы или использования систем для иммунноферментного анализа. Также дополнительные издержки идут на сбор образцов и их транспортировку (как образцов сыворотки, так и слюны), и, возможно, достигают €4-5 за один образец.

EUR/05/5051333 стр. 10

Оценка уровней охвата вакцинацией против краснухи среди подростков и женщин детородного возраста (ЖДРВ) Докладчик д-р Alenka Kraigher Несмотря на то, что в настоящее время многие страны включили вакцинацию против краснухи в календарь прививок, т.е. в программы плановой вакцинопрофилактики среди детей, данные об охвате вакцинацией против краснухи подростков и ЖДРВ практически отсутствуют. В целом, уровни охвата вакцинацией можно отслеживать в динамике используя прививочную документацию или, опосредованно, путем проведения исследований, или на основании документации по распределению вакцин и административных документов. Некоторые страны проводят рутинный скрининг женщин, обращающихся в учреждения за антенатальной помощью, другие страны проводили серологические исследования для определения процента ЖДРВ, восприимчивых к краснушной инфекции. В ряде стран ведется учет сделанных прививок, обычно это представлено в виде сводных отчетов/журналов, которые составляются на центральном уровне, или же в виде журналов учета вакцинации детей дошкольного или школьного возраста, в которые заносятся все данные о выполненных прививках. В других странах проводятся ежегодные обследования домовладений для определения охвата иммунизацией в ключевых возрастных группах. Часто информацию о прививках, проведенных за последние 12 месяцев, собирают по телефону, обычно со слов родителей или попечителей. Еще один способ опосредованного сбора информации об уровне охвата прививками - проведение выборочных исследований с использованием классического 30кластерного метода, разработанного ВОЗ. Основное преимущество этого подхода – возможность объединять данные, полученные на различных небольших географических территориях, хотя этот метод не позволяет выявлять группы непривитых людей. Документация о распределении и возврате вакцины может использоваться для быстрой оценки количества сделанных прививок. Особенно это важно в ситуациях, когда все основные вакцины поставляются через государственные службы вакцинопрофилактики, и имеются точные сведения о численности населения, подверженного риску. Если известно число доз введенной вакцины и число людей в целевой возрастной группе (напр., число детей первого года жизни, число детей школьного возраста, число ЖДРВ), можно провести административную оценку уровня охвата вакцинацией в каждой целевой группе. Если используются одни и те же методы расчета показателей, а исследования проводятся по одним и тем же целевым группам, возможно объединение данных. Во многих странах существует насущная необходимость улучшить качество мониторинга уровня охвата вакцинацией против краснухи среди подростков и ЖДРВ. Одним из возможных подходов к этому может быть принятие модели, которая используется для мониторинга охвата вакцинацией против столбняка, и разработать карту, в которой отмечаются все полученные женщиной прививки. Дискуссия В основном, в рамках дискуссии обсуждались различные аспекты лабораторного подтверждения коревой и краснушной инфекций. Было подчеркнуто, что забор образцов сыворотки крови остается методом, рекомендуемым для Региона. Забор образцов слюны связан с определенными проблемами для ряда стран, так как в настоящий момент отсутствует инфраструктура для сбора и транспортировки таких образцов. ВОЗ поддерживает закупку диагностикумов для выявления коревых и краснушных антител

EUR/05/5051333 стр. 11

класса IgM для национальных лабораторий ряда стран. Эти наборы в настоящий момент стоят: €160 за единицу – для диагностики кори и €320 – для краснухи. В настоящий момент проводится оценка диагностикумов, разработанных на местах, так как их применение будет дешевле, чем использование серийно выпускаемых. В целом, многие национальные лаборатории постепенно переходят на проведение параллельного тестирования на корь и краснуху. Несмотря на то, что это подразумевает увеличение расходов, это может быть наиболее приемлемой стратегией в ситуациях, когда заболеваемость корью и краснухой находится на низком уровне. Обсуждалась проблема, связанная с продолжительностью присутствия краснушных антител класса IgM в крови, которая приводит к постановке неправильного диагноза. Учитывая, что доля ложноположительных результатов достигает 10%, возникает вопрос, следует ли применять этот метод диагностики в странах с низкой распространенностью краснухи. При лабораторном обследовании беременных женщин в обязательном порядке необходимо использовать подтверждающие тесты, а заключение об инфицировании должно быть тесно связано с клиническим проявлением. Процент ложноположительных результатов при лабораторном обследовании беременных женщин с клиническими симптомами будет ниже 10%. Также для подтверждения инфекции можно применять тест на авидность антител класса IgG или отслеживать кинетику антител класса IgM, но подобную практику сложно ввести в деятельность лабораторий. Было отмечено, что экспертный совет по кори и краснухе ПАОЗ также указал, что "В ряде территорий некоторых стран беременные женщины могут обследоваться на наличие краснушных антител класса IgM и IgG. Если нет основания подозревать краснуху у беременной или если у нее не было в недавнем прошлом контакта с инфекционным больным, исследование на выявление антител класса IgM не должно проводиться вследствие хоть и низкой, но реальной возможности получения ложноположительных результатов, или вследствие выявления постоянно циркулирующих антител класса IgM".

Тематическое заседание II: Оценка целевых показателей в отношении врожденной краснушной инфекции

Эпиднадзор за СВК – глобальный опыт Докладчик д-р Susan Robertson В целом, рутинный эпиднадзор за СВК остается достаточно слабым. Тщательно проведенные популяционные исследования в рамках эпиднадзора за СВК, которые были реализованы в странах до внедрения в практику краснушной вакцины, показали, что в условиях эндемичного распространения краснухи, ожидаемый показатель СВК составляет 0,1 случаев на 1000 живорожденных детей, а при эпидемиях краснухи этот показатель находится в диапазоне от 0,5 до 3,5 случаев на 1000 живорожденных детей. С учетом этих показателей можно рассчитать, что ожидаемое ежегодное число случаев СВК в мире превышает 100 000; однако, в соответствии с представленными отчетами за период с 1999 по 2003 годы, общее число случаев СВК по всему миру составило от 39 до 181 случая в год. В Американском Регионе ВОЗ проводится активная деятельность по совершенствованию эпиднадзора за СВК. Быстрому повышению качества эпиднадзора за

EUR/05/5051333 стр. 12

СВК послужили несколько факторов, среди которых принятие цели ликвидации краснухи, еженедельная публикуемая отчетность о подозрительных и подтвержденных случаях СВК; а также обучение эпиднадзору за СВК. Неотъемлемой частью стратегии ликвидации краснухи стала разработка специальных руководств и материалов по социальной мобилизации. Индикаторы качества эпиднадзора за СВК были апробированы на практике в рамках пилотных проектов в Перу, и с помощью этого выработано лучшее понимание того, где и каким образом лучше собирать информацию о случаях СВК, а также важности привлечения к этой деятельности акушеров-гинекологов, педиатров, акушерок и медсестер. Несмотря на то, что СВК представляет собой сочетание различных симптомов, считается, что некоторые из них являются более значимыми клиническими показателями по сравнению с другими. Например, изменения со стороны органов зрения могут наблюдаться более чем в 50% подтвержденных случаев, таким образом, очень важно использовать информацию, получаемую от офтальмологов при проведении эпиднадзора за СВК. Существует ряд альтернативных методов выявления случаев СВК, включая ретроспективный анализ медицинской документации, который, в свою очередь, может включать рассмотрение медицинской документации частных врачей; отслеживание врожденных пороков, хотя во многих случаях может отсутствовать лабораторное подтверждение; анализ лабораторных журналов, в которые заносятся результаты исследований образцов секционного материала, взятого при вскрытии умерших детей и мертворожденных; получение информации из реестров по СВК, с помощью которых ведется долговременное наблюдение за поздними проявлениями СВК; а также проведение экономических исследований издержек на лечение и затрат, связанных с инвалидностью.

Системы отчетов по СВК, поступающие от врачей-специалистов Докладчик д-рPat Tookey В Англии, Шотландии и Уэльсе случаи СВК в настоящее время наблюдаются очень редко. В течение 90-х годов ежегодно в среднем сообщалось о 4 случаях СВК и 8 случаях прерывания беременности в связи с краснушной инфекцией, но за период 2000-2004 гг. поступили сообщения только о 9 детях до одного года с СВК; из них 3 случая были связаны с краснушной инфекцией матери, заразившейся в Великобритании. Системы эпиднадзора за краснухой в Великобритании включают в себя эпиднадзор за острыми инфекциями, мониторинг восприимчивости к вирусу краснухи, а также мониторинг числа случаев прерывания беременности в связи с краснушной инфекцией и диагностированных случаев краснушной инфекции во время беременности. Информация по детям до одного года с врожденной краснухой передается Национальной Программе эпиднадзора за врожденной краснухой, которая проводится в стране с 1971 года. Изначально это была система пассивного эпиднадзора, но с 1990 года ее перевели в активный режим. Активный эпиднадзор проводится с помощью Британского Отдела эпиднадзора в педиатрии (BPSU), который представляет собой сеть, состоящую более чем из 2000 педиатров-консультантов. Они подают стандартный ежемесячный отчет о том, были ли зарегистрированы в их практике какие-либо из примерно 10 редких медицинских состояний, по которым ведется эпиднадзор. При получении сообщений о случаях

EUR/05/5051333 стр. 13

врожденной краснухи устанавливается связь с сообщившим об этом педиатром, чтобы получить дополнительные сведения, включая информацию о матери, прививочном анамнезе, данных о месте, времени и виде инфицирования матери, а также сведения о симптомах и результатах лабораторного исследования. BPSU является членом Международной сети отделов эпиднадзора в педиатрии, в которую в настоящий момент входят структуры, работающие более, чем в 12 странах. Фактором, способствовавшим успешной работе такой системы активной отчетности, было понимание того, что состояния, о которых следует сообщать, встречаются редко, и, поэтому, они с большей вероятностью попадут в поле зрения врачей, а также то, что сообщение о таком случае не требует дополнительной бумажной работы. С течением времени изменился перечень симптомов, о которых следует сообщать (например, снизилась доля детей, у которых единственным нарушением является потеря слуха), и это говорит о том, что отчетность может быть неполной. Оценить полноту отчетности возможно путем сравнения этих данных со сведениями, поступающими из других источников (напр., результаты лабораторных исследований беременных), путем использования методов получения сведений о выявлении и повторном выявлении случаев, а также путем анализа изменений в симптоматике или других соответствующих факторах на регулярной основе.

Использование системы рутинной отчетности в рамках эпиднадзора за СВК в Румынии Докладчик д-р Adriana Pistol Система эпиднадзора за случаями СВК была введена в Румынии в январе 2000 года. Изначально эта система работала в пассивном режиме, но после эпидемии краснухи в 2002-2003 гг. система отчетности была переведена в активный режим. В настоящее время используются очень понятные и четкие определения подозрительных и подтвержденных случаев СВК. Отчеты ключевых учреждений, включая родильные отделения, отделения неонатального ухода и детские больницы, поступают еженедельно. Собираются следующие данные: идентификационный номер пациента, пол, этническое происхождение, дата рождения, дата отправки уведомления, дата забора образца, список клинических признаков (со стороны органов зрения, слуха и сердца), дата смерти и возраст матери. В период с 2000 г. по 2004 г. поступили сообщения о 612 случаях подозрения на СВК; 45 (7.5%) из них были подтверждены путем выявления специфических антител класса IgM. Для создания системы требовались политическое согласие и поддержка, готовность медицинских работников, проведение подготовки специалистов, кураторская поддержка, лабораторные службы и значительные кадровые и финансовые ресурсы. К преимуществам такой системы можно отнести возможность получения доказательных данных о частоте возникновения случаев СВК, которые можно использоваться для разработки соответствующих стратегий борьбы с заболеванием; данные можно представлять лицам, принимающим решения для получения дополнительных ресурсов, а также становится потенциально возможным оценивать изменения в стратегии вакцинопрофилактики, используя математическое моделирование. С другой стороны, недостатками системы будет ее высокая стоимость, постоянно возникающие проблемы со связью с большим количеством различных специалистов, занимающихся отчетностью и

EUR/05/5051333 стр. 14

расследованием случаев, а также серьезная работа по мотивации врачей к подаче соответствующих сведений.

Реализация эпиднадзора за СВК в Кыргызстане Докладчик д-р Людмила Штейнке Система эпиднадзора за СВК в Кыргызстане начала работать в 2002 году. Сведения о СВК подаются через механизм, который используется для сообщения о случаях подозрения на корь и краснуху. Кроме того, проводится активный поиск случаев подозрения на СВК в определенных специализированных ЛПУ. В число этих ЛПУ входят крупные детские больницы и детские отделения, Национальный кардиологический центр, Центр репродукции человека, клиники, оказывающие перинатальную помощь, и областные больницы. В период с 2002 по 2004 годы поступили сообщения о 186 случаях подозрения на СВК, по которым было проведено дальнейшее расследование, один случай получил лабораторное подтверждение. На данный момент система сталкивается с проблемами со взятием образцов и их транспортировкой – происходят задержки в доставке образцов и их утрате, что снижает долю случаев, по которым проводится адекватное расследование.

Выявление краснушной инфекции среди беременных женщин Докладчик д-р Isabelle Parent du Chatelet Краснуха не является обязательным для сообщения заболеванием во Франции, но с 1976 года в стране действует система эпиднадзора на уровне лабораторий для определения краснушной инфекции при беременности. Кроме того, с 1992 года работает система скрининга на антитела класса IgG среди вступающих в брак и беременных женщин в первые 12 недель беременности, чтобы, во-первых, выявить восприимчивых к краснухе ЖДРВ и беременных женщин, которым рекомендуется вакцинация против краснухи после родов. В систему эпиднадзора входит 291 лаборатория; все они проводят серологические исследования для выявления антител класса IgM, и некоторые из них используют ПЦР, обеспечивая подтверждение положительных результатов тестирования беременных женщин на краснушные антитела класса IgM, образцов фетальной крови или амниотической жидкости, а также в случаях выявления маркеров краснушной инфекции после прерывания беременности или родов. Врачам, ведущим случаи с положительным результатом лабораторного исследования, высылается анкета для занесения демографических и клинических данных по беременным женщинам, результатов дополнительных лабораторных тестов, исхода беременности, а также клинических данных и результатов лабораторных исследований по новорожденному или погибшему плоду. За период с 2001 г. по 2003 г. во Франции были зарегистрированы 75 случаев краснушной инфекции у беременных женщин. В тридцати трех случаях (44%) диагноз был поставлен только по результатам серологических исследований; в одном случае было подозрение на контакт с инфекционным больным; у 35 пациентов (47%) имелись клинические проявления краснухи; 4 случая (5%) были с подозрением на инфекционные контакты и имели клинические проявления; а в двух случаях краснушная инфекция не была выявлена во время беременности, но СВК подтвердился после рождения. Несмотря на успешные результаты работы системы, нет информации о доле случаев краснушной инфекции, которые не были выявлены во время беременности или при родах, и о проценте выявленных случаев краснушной инфекции, о которых информация не передавалась.

EUR/05/5051333 стр. 15

Кроме того, расследование зарегистрированных случаев занимает много времени, а большинство случаев, имевших лабораторное подтверждение, в итоге таковыми не оказывались. По мере снижения показателей заболеваемости краснухой будет необходимо обеспечить более тщательное выявление и сообщение о случаях. Для укрепления системы можно ввести дополнительные показатели качества эпиднадзора, включая такие показатели, как доля случаев, сопровождаемых полной информацией, и доля беременных женщин, у которых выявлены краснушные антитела класса IgM, но по результатам расследования исключенных из реестра. В будущем также можно задействовать дополнительные источники данных, такие как лаборатории, аккредитированные для проведения пренатальной диагностики, а также центры охраны здоровья матери и ребенка, в которых проводится прерывание беременности в связи с краснушной инфекцией беременной. Для получения дополнительной информацией о восприимчивости к краснухе в 2006 году планируется провести исследование серопревалентности.

Принятие решения в отношении мониторинга и тестирования беременных женщин Докладчик д-рTove Ronne Имеется две причины проведения лабораторного обследования беременных женщин на предмет наличия краснушной инфекции: выявление случаев и мониторинг эффективности программы вакцинопрофилактики. Выявление случаев необходимо для проведения профилактических мер или лечения и обеспечивается либо спорадически, либо через программу систематического скрининга беременных. Результаты такого обследования достаточно прямолинейны – результат теста может быть положительным или отрицательным, в соответствии с чем принимаются соответствующие меры. Результаты такого тестирования для целей мониторинга эффективности программы вакцинопрофилактики не столь однозначны, так как задача состоит в оценке программы, что требует использования целевых индикаторов и показателей качества деятельности программы для сопоставления с ними результатов лабораторных исследований. В Европейском Регионе используют три основных сценария в отношении тестирования на краснушную инфекцию: o В странах, не имеющих программы вакцинации против краснухи, проводят выявление случаев с помощью или без систематического скрининга; o В странах, где существует программа выборочной вакцинации против краснухи, применяется систематическое выявление случаев/скрининг и мониторинг программы; и o В странах, где функционирует универсальная (комплексная) программа вакцинации против краснухи, мониторинг программы проводится в рутинном порядке, а случаи заболеваний выявляются редко. Эти три сценария можно сравнить по таким параметрам, как получаемая информация, этические соображения, логистика и осуществимость, а также по соответствующим экономическим издержкам. Каждый из этих факторов имеет различный вес в каждом из трех сценариев, и считается, что вариант с рутинным мониторингом программы вакцинации является наименее проблематичным. При этом мониторинг программы будет

EUR/05/5051333 стр. 16

действенным только в странах с комплексной программой вакцинации против краснухи. Когда рассматриваются издержки, связанные с введением комплексной программы вакцинации против краснухи, следует проанализировать потенциальную экономию средств в ситуации, если лабораторные исследования для выявления случаев не проводятся, и меры в ответ на положительные результаты тестов не принимаются. Дискуссия Ряд стран реализуют рутинный скрининг беременных женщин для выявления восприимчивых к вирусу краснухи лиц, но не проводят исследования специально для выявления инфекции; эффективность подобного подхода практически не подвергалась оценке. Были предприняты попытки использовать эти данные для выявления групп высокого риска, но сбор этих сведений затруднен, и часто получаемая информация не полная. Недостаток информации часто не позволяет провести тщательный анализ и не дает возможности делать реалистичные прогнозы. Прежде чем будет создана возможность для извлечения большей пользы из получаемой информации необходимо обеспечить развитие системы сбора анонимных данных, связанных с основной эпидемиологической информацией.

EUR/05/5051333 стр. 17

Выводы и рекомендации

I. Оценка прогресса ликвидации кори и краснухи Участники совещания рассмотрели различные стандартные определения случаев для целей эпиднадзора, а также индикаторные показатели для оценки прогресса ликвидации кори и краснухи. На совещании ВОЗ "Мониторинг прерывания местного распространения кори", состоявшемся в Кейптауне, обсуждался уровень заболеваемости менее 1 случая на 1 миллион населения в год, исключая подтвержденные завозные случаи. Этот уровень заболеваемости сочли приемлемым в качестве индикатора ликвидации кори в Регионе. По мнению участников совещания охват первой дозой коревой вакцины на уровне не менее 95% и второй дозой – не менее 80% не применимы для Европейского Региона ВОЗ, учитывая, что стратегия Региона заключается в усилении программ плановой вакцинопрофилактики и достижении уровня охвата двумя дозами коревой вакцины не менее 95%, что также относится и к другим вакцинам, используемым в рамках национальных календарей прививок. Участники также сошлись во мнении, что «синдромный» надзор за заболеваниями, сопровождающимися сыпью и повышением температуры, в большинстве стран Региона не может быть выполним. Надзор должен вестись за клиническими случаями, подозрительными на корь и краснуху. Представители стран, учавствовавшие в обсуждении, сочли вполне возможным регистрацию всех случаев подозрения на корь. На совещании не обсуждались существующие расхождения между стандартными определениями случая заболевания корью, применяемыми ВОЗ и ЕС, так как Европейские Центры по борьбе с болезнями уже высказали намерение пересмотреть свою деятельность по эпиднадзору за инфекционными заболеваниями и связанные с этим вопросы в ближайшие месяцы. В ходе обсуждения индикаторных показателей, относящихся к лабораторному подтверждению кори и краснухи, были обнаружены расхождения в методах и процедурах, используемых для подтверждения инфекций, что естественно, учитывая разные условия в странах Европейского Региона ВОЗ. В то время, как специфические краснушные антитела класса IgM могут определяться практически сразу после появления сыпи, корь-специфические антитела класса IgM достоверно выявляются только через 2-3 дня; в последующем антитела класса IgM можно обнаружить в образцах, взятых через несколько недель после появления высыпаний. Несмотря на то, что были сложности в установлении верхней границы срока для забора инфекционного материала, участники совещания пришли к соглашению, что для целей реализации программы срок в 28 дней с момента появления сыпи можно определить как крайний для взятия образца. Забор материала для диагностики кори или краснухи с помощью определения антител класса IgM будет считаться своевременным, если пробы были взяты в период с 3 по 28 день с момента появления сыпи. РНК вирусов кори и краснухи можно определить с помощью ОТ-ПЦР в образцах, собранных в период появления сыпи, но следует иметь в виду, что в течение нескольких дней определяемые количества РНК снижаются. Несмотря на то, что первые 7 или 10 дней могут считаться вполне приемлемыми сроками для взятия проб, установление различных предельных сроков для сбора образцов может вызвать излишние сложности. Поэтому требуется накопить больше информации, прежде чем будут выработаны окончательные рекомендации.

EUR/05/5051333 стр. 18

Рекомендации: 1. В Европейском Регионе ВОЗ следует применять следующие стандартные определения: Завозной случай: пациент с подтвержденным случаем кори, находившийся за пределами страны/региона в период 7-18 дней до появления сыпи; или пациент с подтвержденным случаем краснухи, находившийся за пределами страны/региона в период 14-21 дней до появления сыпи; или имеются данные генотипирования вируса, подтверждающие возможность заражения за пределами страны/региона. Случай кори, связанный с завозным: случаи местного заражения корью или краснухой, формирующие цепочку передачи инфекции, изначально происходящие от завозного случая. Случаи кори, связанные с завозным, будут включены в национальную статистику по заболеваемости. Цепочки передачи инфекции: два случая кори, связанные эпидемиологически, и/или имеющие одинаковый генотип вируса, и разделенные между собой периодом между датами начала заболевания, не превышающим 18 дней. 2. Странам следует внедрить индивидуальную регистрацию случаев кори и/или краснухи с передачей сведений в ВОЗ при следующих условиях: Заболеваемость - ≤ 1/100 000, и Наличие компьютерной информационной системы на национальном уровне для регистрации случаев заболеваний. В случае крупных вспышек инфекций после внедрения в практику индивидуальной регистрации случаев заболевания, данные о случаях передаются по первым 5-10 случаям, а об остальных (эпидемиологически связанных) случаях информация подается через формы отчетности о вспышке инфекции. 3. Ожидается, что страны будут сообщать о случаях подозрения на корь/краснуху после внедрения на национальном уровне регистрации случаев заболевания. 4. О случаях подострого склерозирующего панэнцефалита следует сообщать в ВОЗ только на ежегодной основе. Эти случаи должны быть исключены из расчета показателей заболеваемости. 5. Рекомендуемые показатели качества деятельности и целевые показатели для эпиднадзора на национальном уровне в странах, приближающихся или достигших этапа ликвидации: Показатель качества деятельности Заболеваемость корью Определение Число подтвержденных (клинически, эпидемиологически, лабораторно) случаев кори по отношению к общей численности населения, исключая завозные или связанные с вакцинацией случаи*. Число подтвержденных (клинически, эпидемиологически, лабораторно) случаев краснухи по отношению к общей численности населения, исключая завозные или связанные с вакцинацией случаи*. Случаи клинического подозрения на корь и/или краснуху† Целевой показатель <1 подтвержденного случая на 1 000 000 жителей

Заболеваемость краснухой

<1 подтвержденного случая на 1 000 000 жителей

Уровень регистрации подозрительных случаев

Число случаев клинического подозрения >2 на 100 000 жителей на национальном уровне И >1 на 100 000 жителей в 80% административно-территориальных подразделений первого уровня; или Число проб, исследованных в

EUR/05/5051333 стр. 19

Лабораторное подтверждение

Число случаев, ожидающих классификации Выявленные источники инфекции

Своевременность отчетности Полнота отчетности % отчитывающихся районов Адекватность расследований ‡

Расследование цепочек передачи инфекции при вспышках Генотипирование вируса при расследовании вспышек

Число случаев подозрения на корь или краснуху с взятием не менее одного образца инфекционного материала в течение 28 дней с момента появления сыпи, по отношению к числу случаев подозрения на корь или краснуху, эпидемиологически не связанных с лабораторно подтвержденным случаем. Число случаев подозрения на корь или краснуху без окончательной классификации через 60 дней после появления сыпи. Число случаев кори/краснухи с установленным источником заражения (завозной случай, случай, связанный с завозным, или случай местного заражения), по отношению к числу эпидемиологически или лабораторно подтвержденных случаев кори/краснухи Число ежемесячных отчетов, полученных ЕРБ ВОЗ до 25 числа следующего месяца, по отношению к ожидаемому числу отчетов Число ежемесячных отчетов, полученных ЕРБ ВОЗ, по отношению к ожидаемому числу отчетов Число районов, подающих отчеты, по отношению у общему числу районов – нарастающим итогом с 1 января Число случаев подозрения, по которым в течение 48 часов с момента регистрации проведено адекватное эпидемиологическое расследование, по отношению к общему числу подозрительных случаев. Число подозрений на вспышку кори или краснухи с забором проб у всех или не менее 5 пациентов, по отношению к числу вспышек Число подтвержденных вспышек кори или краснухи с получением информации по генотипу вируса, по отношению к числу вспышек

лаборатории для диагностики кори и/или краснухи, >1.6 на 100 000 жителей на национальном уровне и >0.8 на 100 000 жителей в 80% административнотерриториальных подразделений первого уровня В >80% случаях подозрения проведено лабораторное исследование проб инфекционного материала

0 В >80% подтвержденных определен источник инфекции случаев

Получено >80% ежемесячных отчетов Получено >80% ежемесячных отчетов >80% районов подают отчетность >80%

Расследовано >90% цепочек передачи инфекции Информация имеется по > 90 % вспышек

* При использовании этого определения случаи, классифицируемые в ЕС как возможные и вероятные, ВОЗ рассматривает как случаи клинически диагностированной инфекции; подтвержденный случай инфекции, по определению ЕС, ВОЗ рассматривает как случай лабораторного подтверждения или эпидемиологически связанный случай. Если страна подает суммарные данные, все случаи считаются клинически, эпидемиологически или лабораторно подтвержденными, а показатель заболеваемости рассчитывается по нарастающему итогу, начиная с 1 января (данные за 12 месяцев). † Случаи подозрения на инфекцию включают в себя клинические, эпидемиологически связанные и лабораторно подтвержденные случаи плюс случаи, изначально считавшиеся случаями подозрения на корь, но затем отклоненные, плюс случаи, еще не подвергнутые окончательной классификации. ‡ Факультативный показатель

EUR/05/5051333 стр. 20

6. Рекомендуемые показатели полноты охвата вакцинацией и целевые показатели Охват дозами коревой вакцины КСВ*1† Определение Целевые показатели

КСВ2

Число детей, получивших КСВ1 в возрасте от 12 до 23 месяцев, в отдельно взятой географической местности за календарный год, по отношению к общему числу детей в возрасте от 12 до 23 месяцев – до конца второго года. Число детей, получивших КСВ2 в соответствии с национальным календарем прививок, в отдельно взятой географической местности за календарный год, по отношению к общему числу детей этого года рождения.

В национальных масштабах > 95% и в административнотерриториальных подразделениях первого уровня (эквивалент областного уровня) – 90% В национальных масштабах > 95% и в административнотерриториальных подразделениях первого уровня (эквивалент областного уровня) – 90%

* КСВ = корь-содержащая вакцина † Акцент ставится на важность введения первой дозы вакцины.

EUR/05/5051333 стр. 21

II. Оценка целевых показателей в отношении врожденной краснушной инфекции Повышение качества эпиднадзора за врожденной краснушной инфекцией стало важным приоритетом; однако, учитывая разнообразие условий и возможностей стран, входящих в Европейский Регион ВОЗ, при выработке рекомендаций требуется принимать во внимание состояние систем здравоохранения и инфраструктуры разных стран. В таблице приведены различные источники данных, которые могут быть использованы для анализа и оценки бремени СВК/ВКИ до внедрения системы рутинного эпиднадзора и/или для оценки возможностей имеющихся систем эпиднадзора. В то время, как опыт Американского Региона ВОЗ поддерживает идею, что регулярная отчетность будет стимулировать дальнейшее укрепление системы эпиднадзора, на данный момент участники совещания пришли с соглашению, что отчеты в ВОЗ должны подаваться не чаще, чем один раз в квартал. Таблица. Источники информации по СВК/ВКИ, помогающие в анализе и оценке бремени этих заболеваний Источник информации Уровень программы борьбы с краснухой До начала применения вакцины, а также при оценке системы на последующих этапах Лабораторные исследования Нет Техническая поддержка (формы, обучение, кураторская поддержка) Затра ты Вопросы этического или юридического характера С целью соблюдения конфиденци альности доступ к данным может быть ограничен

Комментарии

Ретроспективный анализ историй болезни

+

Реестры врожденных дефектов

До начала применения вакцины, а также при оценке системы на последующих этапах До начала применения вакцины, а также при оценке системы на последующих этапах До начала применения вакцины, а также при оценке системы на

Нет

+

Реестры редких заболеваний

Нет

+

Причина смерти по кодам МКБ

Нет

+

С целью соблюдения конфиденци альности доступ к данным может быть ограничен С целью соблюдения конфиденци альности доступ к данным может быть ограничен С целью соблюдения конфиденци альности доступ к

Важный источник для оценки бремени болезней до внедрения системы рутинного эпиднадзора. Если подобная система уже действует, этот источник информации можно использовать в качестве альтернативного для оценки качества деятельности системы. При наличии реестров их можно использовать для оценки бремени и качества деятельности системы

При наличии реестров их можно использовать для оценки бремени и качества деятельности системы

Важный источник для оценки бремени болезней до внедрения системы рутинного эпиднадзора. Если

EUR/05/5051333 стр. 22

последующих этапах

данным может быть ограничен

Лабораторное исследование секционного материала

На всех этапах

Определе ние уровня антител класса IgM в пунктате крови из сердца Определе ние уровня антител класса IgG

Ограничения в зависимости от национальных правил проведения паталогоанатомичес ких исследований

+

Нет

Серологические исследования женщин детородного возраста

На всех этапах

Ограничения технического характера в отношении сбора и анализа проб крови. Для сравнения результатов из разных стран рекомендуется обеспечить стандартизацию методов лабораторных исследований

++

Нет

подобная система уже действует, этот источник информации можно использовать в качестве альтернативного для оценки качества деятельности системы. Важный источник информации для подтверждения случаев; в странах, где рутинно проводятся паталогоанатомические исследования умерших детей, его можно использовать в качестве источника данных для эпиднадзора. Популяционные серологические исследования (<1000 лиц) или исследования сыворотки из антенатального материала с нерепрезентативной выборкой (< 500 лиц) должны проводиться не чаще, чем 5 и более лет. Следует отметить, что серологические исследования не предназначены для рутинного скрининга среди женщин детородного возраста.

EUR/05/5051333 стр. 23

Рекомендации 1. В таблице приведены методы эпиднадзора за СВК/ВКИ в порядке, соответствующем их приоритетности при внедрении. Метод эпиднадзора Уровень программы борьбы с краснухой Контроль (в период вспышки краснухи, переходите к активному надзору за СВК) Высокий уровень контроля Лабораторные исследования IgM Техническая поддержка (формы, тренинги, кураторская поддержка) Требуется подготовка различных категорий медработников. Необходимо для акушеровгинекологов/ акушерок Подготовка к проведению лабораторных анализов для подтверждения инфекции и соответствующая кураторская поддержка Затра ты + Вопросы этического или юридического характера Нет

Комментарии Возможен для всех стран Региона

a.

Эпиднадзор за СВК

b.

Эпиднадзор за краснушной инфекцией у беременных

c.

Реестры по случаям прерывания беременности

Высокий уровень контроля

IgM и подтверждающи е тесты (динамика уровней IgG и/или IgM) у женщин с подозрительным и симптомами или контактом Нет

++

Да

+

Да

d.

Эпиднадзор за ВКИ

Приближени е к этапу ликвидации

IgM

Требуется подготовка различных категорий медработников. Вовлечение гинекологов и акушеров имеет исключительно важное значение

++

Нет

Соображения конфиденциальност и могут ограничить доступ к этим данным. Реестры могут использоваться для оценки качества эпиднадзора за инфекциями во время беременности Это означает включение в систему эпиднадзора бессимптомных случаев с лабораторным подтверждением; для этого необходимо иметь доступ к информации по анамнезу беременности.

EUR/05/5051333 стр. 24

2. Рекомендуемые показатели для оценки качества деятельности системы эпиднадзора в масштабах страны Показатель Ежегодная распространенность подозрений на СВК на 100 000 рожденных живыми Доля случаев подозрения на СВК, о которых сообщается в течение 48 часов после выявления Доля случаев подозрения на СВК, по которым было проведено расследование в течение 7 дней после выявления Доля случаев подозрения на СВК, у которых были взяты образцы крови (1 мл) в возрасте 0-5 месяцев Доля случаев подозрения на СВК, образцы крови которых были переданы в лабораторию в течение 7 дней после забора Доля случаев подозрения на СВК, результаты исследования которых были получены в течение 14 дней с момента взятия образца Ежегодная распространенность лабораторно/клинически подтвержденных случаев СВК на 100 000 рожденных живыми Полнота региональных отчетов Целевой показатель ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% В этом показателе должны отдельно выводиться завозные случаи (при приближении к этапу ликвидации) Количество дней будет обсуждаться Комментарии Эпиднадзор ограничивается детьми в возрасте 0-11 месяцев

EUR/05/5051333 стр. 25

Приложение 1

Список участников Albania Dr Silva Bino Director Institute of Public Health Rruga Alexander Moisiu No. 80 Tirana Albania Austria Dr Jean-Paul Klein Federal Ministry for Health and Women Department III/A/1 Radetzkystrasse 2 1030 Vienna Austria Belgium Dr Tinne Lernout Epidemiology Section Scientific Institute of Public Health 14, J.Wytsmanstraat B-1050 Brussels Belgium Denmark Dr Steffen Glismann Statens Serum Institute Artillerivej 5 2300 Copenhagen S Denmark Telephone No. : +45 32 68 84 14 Fax No. : +45 32 68 38 78 Email address : stg@ssi.dk Telephone No. : +32 2 642 5747 Fax No. : +32 2 642 5410 Email: tinne.lernout@iph.fgov.be Telephone: +431 71100 4103/4105 Fax No. : +43 1 713 44 04 1520 Email: jean-paul.klein@bmgf.gv.at Telephone No. : +355 43 74756 Fax No. : +355 43 700 58 Email address : silvi@sanx.net

Dr Mark Muscat National Centre for Antimicrobials and Infection Control

Telephone No +45 3268 8254 Fax +45 3268 3874 E-mail address: mmc@ssi.dk

EUR/05/5051333 стр. 26

Statens Serum Institut Building 46 Room 101a Artillerivej 5 DK-2300 Copenhagen S Denmark Dr Tove Rønne Medical Office of Health City of Copenhagen & Frederiksberg 67, Islands Brygge PO Box 1996 DK-2300 Copenhagen S Denmark Finland Dr Irja Davidkin Dept. of Infectious Disease Epidemiology Kansantervyslaitos National Public Health Institute Mannerheimintie 166 00300 Helsinki Finland France Dr Liliane Grangeot-Keros Hopital Antoine-Béclère Laboratoire de Microbiologie-Immunologie 157 rue de la porte de Trivaux 92140 Clamart cedex France Dr Isabelle Parent Institut de Veille Sanitaire 12, rue du Val d'Osne 94415 Saint Maurice Cedex France Germany Dr Anette Siedler Department For Infectious Disease Epidemiology Robert Koch Institute Seestrasse 10 Telephone No. : +49 30 4547 3452 Fax No. : +49 30 4547 3514 Email address : siedlera@rki.de Telephone: +33 01 45 37 42 86 Fax No. : +33 01 46 32 67 96 Email : liliane.keros@abc.ap-hop-paris.fr Telephone No. : +358 9 4744 8366 Fax No. : +358 9 4744 8355 Email address : irja.davidkin@ktl.fi Telephone NO: +45 72 22 74 75 Fax +45 72 22 74 99 E-mail: tor@kof.eli.dk

Telephone No. : +33 1 41 796 803 Fax No. : +33 417796769 Email address : i.parent@invs.sante.fr

EUR/05/5051333 стр. 27

D-13353 Berlin Germany

Greece Prof Takis Panagiotopoulos Director Department of Surveillance and Intervention Hellenic Centre for Infectious Disease Control 3 Septemvriou Str., 42 10433 Athens Greece Hungary Dr Agnes Csohan Head Department of Epidemiology National Center for Epidemiology Gyali ut. 2-6, P.O. Box 65 H-1966 Budapest Hungary Israel Dr Yair Aboudy Head National Center on Measles, Rubella and Mumps Central Virology Laboratory Sheba Medical Center Ramat Gan 52621 Israel Italy Dr Marta Ciofi Degli Atti Reparto Malattie Infettive Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica Istituto Superiore di Sanita Viale Regina Elena 299 I-00161 Rome Italy Telephone: +39 06 4990 2273 Fax No. : +39 06 4938 7292 Email address : ciofi@iss.it Тelephone No: +972 3 5302459 Fax +972 3 5302457 E-mail yairl@sheba.health.gov.il Telephone No. : +36 1 476 1130 Fax No. : +36 1 215 1792 Email: csohana@oek.antsz.hu Telephone No. : +30 210 8899000 Fax No. : +30 210 8818868 Email address : tpan@keel.org.gr

EUR/05/5051333 стр. 28

Kyrgyzstan Dr Ludmila Shteinke Deputy Minister of Health Chief State Sanitary Physician Ministry of Health of Kyrgyzstan 535 Frunze Str. 720033 Bishkek Kyrgyzstan Telephone: +996 312 66 11 07 Fax No. : +996 312 66 05 38

Poland Dr Pawel Stefanoff EPI Manager Department of Epidemiology National Institute of Hygiene 24, Chocimska Str. 00-791 Warsaw Poland Republic of Belarus Dr Elena Samoilovich Head of Laboratory Immunoprophylaxis Laboratory Belarus Research Inst. for Epidemiology and Microbiology 23, Filimonova 220114 Minsk Belarus Romania Dr Adriana Pistol Chief Epidemiologist National Centre for CDs Surveillance and Control Institute of Public Health Ministry of Health Dr Leonte street 1-3, district 5 Bucharest Romania Telephone No. : +40 21 2249238 Fax No. : +40 21 2249238 Email address: adip@ispb.ro Telephone No: +375 172 209 305 Fax No: +375 172 265 267 Email: esamoil@briem.ac.by; poliobel@gtp.by Telephone No. : +48 22 542 1206 Fax No. : +48 22 542 1327 Email: pstefanoff@pzh.gov.pl

EUR/05/5051333 стр. 29

Russian Federation Dr Nina Tikhonova Deputy Director Gabrichevsky G.N. Research Institute of Epidemiology and Microbiology Admiral Makarov street 10 125212 Moscow Russian Federation Dr Elena Ezhlova Deputy Head Department of Infectious Disease Surveillance Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Well being , 18/20, Vadkovskiy per. 127994 Moscow Russian Federation Dr Marina Shevyreva Head of section of human wellbeing Problems Department of pharmaceutical products, human wellbeing, science, education Ministry of Health and Social Development 3, Rakhmanovsky per., 3 127994, Moscow Russian Federation Slovenia Dr Alenka Kraigher Head Communicable Diseases Center National Institute Of Public Health Trubarjeva 2 1000 Ljubljana Slovenia Telephone: +386 1 244 1410 Fax No. : +386 1 244 1471 Email: alenka.kraigher@ivz-rs.si Telephone: +7 095 4592826 Fax No. : +7 095 452 18 09 Email: tikhmail@mail.ru

Telephone: +7 095 973 18 12 Fax +7 095 973 15 49 Email: Ezhlova_EB@gsen.ru

Telephone: +7 095 292 07 75 Fax: +7 095 292 30 64 E-mail: blago_minzdrav@mail.ru

Spain Dr Isabel Pachon del Amo Direccion General de Salud Publica Ministerio de Sanidad y Consumo Paseo del Prado 18-20 Telephone: +34 91 596 10 00 Fax No. : +34 91 596 41 95 Email: ipachon@msc.es

EUR/05/5051333 стр. 30

28071 Madrid Spain Sweden Dr Harald Heijbel Swedish Institute for Infectious Disease Control S:t Larsområdet 220 09 Lund Sweden Telephone: +46 46 18 80 36 Fax No. : +46 46 18 80 41 Email: harald.heijbel@swipnet.se

Turkey Dr Canan Yilmaz Comminicable Disease Department Primary Health Care Ministry of Health Sihhiye Ankara Turkey Telephone: +90 312 43 53 215 Fax No. : +90 312 43 22 994 Email: cnnylmz98@yahoo.com

United Kingdom Dr Mary Ramsay Telephone: +44 208 327 7084 Health Protection Agency Fax No. : +44 208 2007868 Communicable Disease Surveillance Email: mary.ramsay@hpa.org.uk Centre Immunization Division 61 Colindale Avenue GB-London NW9 5EQ United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Dr Pat Tookey Telephone: +44 (0)20 7242 9789 Senior Research Fellow Fax No. : +44 (0)20 7831 0488 Dept. of Paediatric Epidemiology and Email: p.tookey@ich.ucl.ac.uk Biostatistics Institute of Child Health 30 Guilford Street London WCIN 1EH United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Temporary Adviser

EUR/05/5051333 стр. 31

Dr Raymond Sanders Telephone: +44 1905 42 67 32 Scientist E-mail: ray@raysanders.co.uk; 72 Henwick Road, St John's Worcester WR2 5NT United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland

Interpreter Ms Olga Alexinskaya 18-1, Profsoyuznaya str.18/1 apt.128 Moscow 117292 Russian Federation Ms Elena Frolova American International Health Alliance Baskov per., d.3, kv.6 St.Petersburg 191104 Russian Federation World Health Organization Regional Office for Europe Dr Sergei Deshevoi Medical Officer World Health Organization Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Dr Nedret Emiroglu Regional Adviser World Health Organization Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Dr François Xavier Hanon Technical Officer World Health Organization Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Ms Louise Gare-Leech Telephone No. : +45 39 17 15 87 Fax No. : +45 39 17 18 63 Email address: sed@euro.who.int Tel/Fax: +7 095 125 1582 E-mail oalexin@online.ru

Tel +7 812 2740033 E-mail:elena@infopro.spb.su

Telephone No. : +45 39 17 14 50 Fax No. : +45 39 1 718 63 Email address: nem@euro.who.int

Telephone No. : +45 39 17 14 74 Fax No. : +45 39 17 18 63 Email address: fxh@euro.who.int

Telephone No. : +45 39 17 14 23

EUR/05/5051333 стр. 32

Technical Officer World Health Organization Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark

Fax No. : +45 39 17 18 63 Email address: lga@euro.who.int

Dr Galina Lipskaya Scientist World Health Organization Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Dr Mick Mulders Medical Officer World Health Organization Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Dr John Spika Medical Officer World Health Organization Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Headquarters Dr Alya Dabbagh Medical Officer Family and Community Health Immunization, Vaccines and Biologicals Vaccine Assessment and Monitoring World Health Organization Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27 Switzerland

Telephone No. : +45 39 17 14 69 Fax No. : +45 39 1718 63 Email address : gli@euro.who.int

Telephone No. : +45 39 1713 87 Fax No. : +45 39 1718 63 Email: mmu@euro.who.int

Telephone No. : +45 39 17 13 79 Fax No. : +45 39 17 18 63 Email address: jsp@euro.who.int

Telephone No. : +41 22 791 4693 Fax No. : +41 22 791 4210 Email address : dabbagha@who.int

Dr Susan Robertson Medical Officer Family and Community Health

Telephone No. : +41 22 791 4425 Fax No. : +41 22 791 4210 Email address : robertsons@who.int

EUR/05/5051333 стр. 33

Immunization, Vaccines and Biologicals Vaccine Assessment and Monitoring World Health Organization Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27 Switzerland

EUR/05/5051333 стр. 34

Приложение 2

Программа совещания ДЕНЬ 1, вторник, 12 апреля 08:30-09:00 Регистрация участников 09:00 09:10 Открытие совещания Д-р Nedret Emiroglu Ликвидация кори и краснухи в Европейском регионе ВОЗ Д-р John Spika

09: 25 Сессия #1: Измерение параметров ликвидации кори и краснухи Председатель: Д-р Marta Ciofi degli Atti 09: 30 Индикаторы ликвидации кори Д-р John Spika 09: 45 Индикаторы ликвидации краснухи – интеграция с корью Д-р Mary Ramsay 10: 00 10:30 11:00 Обсуждение Перерыв на кофе Введение регистрации случаев кори и краснухи – руководство Д-р Pawel Stefanoff

11:15 EUVAC.net – разработка подходов, удовлетворяющих требованиям регистрации, для достижения целей ликвидации Д-р Steffen Glisman 11:30 Лабораторные методы подтверждения коревой и краснушной инфекции Д-р Liliane Grangeot-Keros

12:00 Определение уровней охвата вакцинацией против краснухи среди старшего подросткового возраста и женщин детородного возраста Д-р Alenka Kraigher 12:15 13:00 14:00 Обсуждение Перерыв на обед Сессия #2: Измерение параметров ликвидации врожденной краснушной

EUR/05/5051333 стр. 35

инфекции Председатель: Д-р Mary Ramsey 14:05 Эпиднадзор за синдромом врожденной краснухи (СВК) – глобальный опыт Д-р Susan Robertson

14:20 Особенности системы регистрации СВК, основанная на клиническом диагнозе, требования, преимущества, недостатки Д-р Pat Tookey 14:35 Применение рутинной системы эпиднадзора за СВК в Румынии, требования, преимущества, недостатки Д-р Adriana Pistol 14:50 Внедрение эпиднадзора за СВК в Кыргызстане Д-р Людмила Штейнке 15:05 15:30 Круглый стол для обсуждения возможных подходов Перерыв на кофе

16:00 Выявление краснушной инфекции у беременных женщин Д-р Isabelle Parent du Chatelet 16:15 Обстоятельства, принимаемые во внимание при мониторинге и обследовании беременных женщин на краснуху Д-р Tove Rønne 16:30 17:00 Обсуждение Работа в группах

17:10 Обсуждение: Группы: #1 Измерение параметров ликвидации кори и краснухи Председатель д-р John Spika, докладчик д-р Alya Dabbaugh #2 Измерение параметров ликвидации врожденной краснушной инфекции Председатель д-р Susan Robertson; докладчики д-р Marta Ciofi degli Atti и д-р Pawel Stefanoff ДЕНЬ 2, среда, 13 апреля 08:30 Работа в группах

11:30 Обзор рекомендаций групп Председатель: Д-р Nedret Emiroglu

EUR/05/5051333 стр. 36

12:30 13:30 15:00 16:00 16:30

Перерыв на обед Работа в группах Окончательные рекомендации групп Выводы и заключительные комментарии Закрытие совещания



Technical Consultation on Measles, Rubella and Congenital Rubella

Syndrome Surveillance

Copenhagen, Denmark, 12-13 April 2005

Vaccine-preventable Diseases and Immunization

ABSTRACT

The Strategic plan for measles and congenital rubella infection in the WHO European Region, was developed and implemented in 2002 and includes two objectives for 2010: interruption of indigenous measles transmission and the prevention of congenital rubella infection (CRI; less than one case of congenital rubella syndrome [CRS] per 100 000 live births). It has been recommended that the plan be revised to include the objective of measles and rubella elimination by 2010 along with CRI prevention. The Surveillance guidelines for measles and congenital rubella infection in the WHO European Region, published in 2003, were developed to meet the previous measles and rubella control targets but need to be revised to strengthen the CRS surveillance component and accommodate the rubella elimination objective. Thirty-five participants representing 20 Member States and WHO participated in a technical consultation to address outstanding surveillance issues related to these diseases. Eight recommendations were made regarding definitions and surveillance performance indicators for use in the WHO European Region.

Keywords MEASLES RUBELLA RUBELLA, CONGENITAL RUBELLA SYNDROME, CONGENITAL EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE

Address requests about publications of the WHO Regional Office to: • by e-mail publicationrequests@euro.who.int (for copies of publications)

permissions@euro.who.int (for permission to reproduce them) pubrights@euro.who.int (for permission to translate them)

• by post Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark

© World Health Organization 2005

All rights reserved. The Regional Office for Europe of the World Health Organization welcomes requests for permission to reproduce or translate its publications, in part or in full.

The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Where the designation �country or area� appears in the headings of tables, it covers countries, territories, cities, or areas. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.

The mention of specific companies or of certain manufacturers� products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters.

The World Health Organization does not warrant that the information contained in this publication is complete and correct and shall not be liable for any damages incurred as a result of its use. The views expressed by authors or editors do not necessarily represent the decisions or the stated policy of the World Health Organization.

Contents

Page

Background ...................................................................................................................................1

Opening of the meeting .................................................................................................................1

Scope and purpose .......................................................................................................................1

Measles and rubella elimination in the WHO European region.....................................................1

Thematic session I: Measuring the elimination targets for measles and rubella ...........................2

Measles elimination indicators .............................................................................................2

Rubella elimination indicators � integration with measles....................................................4

Introduction of case-based reporting for measles and rubella � guidelines .........................5

EUVAC.net � approaches to meet reporting requirements for elimination targets ..............5

Laboratory methods for confirming measles and rubella infections .....................................6

Measuring rubella vaccination coverage in older adolescents and WCBA..........................7

Thematic session II: Measuring targets for congenital rubella infections ......................................9

CRS surveillance � a global experience ..............................................................................9

Specialty physician-based reporting systems for CRS ........................................................9

Use of routine surveillance reporting systems for CRS in Romania ..................................10

Implementation of CRS surveillance in Kyrgyzstan ...........................................................10

Detecting rubella infection in pregnant women ..................................................................11

Policy considerations for the monitoring and testing of pregnant women for rubella .........11

Conclusions and recommendations ............................................................................................12

I. Measuring the elimination targets for measles and rubella.............................................12

II. Measuring targets for congenital rubella infections........................................................15

Annex 1. List of Participants................................................................................... 17

Annex 2. Meeting Programme ................................................................................ 25

EUR/05/5051333 page 1

Background

The Strategic plan for measles and congenital rubella infection in the WHO European Region, was developed and implemented in 2002 and includes two objectives for 2010: interruption of indigenous measles transmission and the prevention of congenital rubella infection (CRI; less than one case of congenital rubella syndrome [CRS] per 100 000 live births). The plan was reviewed at the Regional meeting of Immunization Programme Managers (October 2004) and the European Technical Advisory Group of Experts on Immunization (ETAGE; November 2004); both groups recommended that the plan be revised to include the objective of measles and rubella elimination by 2010 along with CRI prevention. It is currently planned to present a resolution to the WHO European Regional Committee in September 2005, supporting the adoption of these objectives by all Member States and seeking their commitment to meet the 2010 targets. The Surveillance guidelines for measles and congenital rubella infection in the WHO European Region, published in 2003, were developed to meet the previous measles and rubella control targets but need to be revised to strengthen the CRS surveillance component and accommodate the rubella elimination objective.

Opening of the meeting

Dr Nedret Emiroglu, Regional Advisor, Vaccine-preventable Diseases and Immunization (VPI) opened the meeting. A list of participants is provided in Annex 1, and the meeting programme in Annex 2.

Scope and purpose

Using the existing Surveillance guidelines for measles and congenital rubella infection in the WHO European Region as a starting point, the scope and purpose of the meeting was to:

• Review, and if necessary revise, existing case definitions and surveillance methodologies;

• Recommend methods for CRI/CRS surveillance in low, medium and high incidence countries;

• Develop clearly defined measles, rubella and CRI/CRS surveillance performance indicators; and

• Recommend methods for the further integration of surveillance for measles and rubella.

Measles and rubella elimination in the WHO European region

Presented by Dr John Spika Important progress has been made since the implementation of the Strategic plan for measles and congenital rubella infection in the WHO European Region. All 52 Member States now have routine two-dose measles immunization programmes, and at present, 48 (92%) have childhood immunization programmes against rubella; 46 are using measles-mumps-rubella (MMR) vaccine. Supplementary immunization activities (SIAs) in support of the elimination goals have been conducted or are planned in a number of countries; in 2004/2005 these are: Turkey (2003-5) and Tajikistan (2004)

EUR/05/5051333 page 2 using measles vaccine, Belarus (2005) using rubella vaccine, Kazakhstan (2005) and Azerbaijan (2005) using measles-rubella vaccine, and Italy (2004-5) using measles-mumps-rubella (MMR) vaccine. The number of Member States reporting an incidence of measles of less than 1 case per million population has increased from 13 (25%) in 2001 to 26 (50%) in 2004; however, only 24% of the total population of the Region resides in these 26 Member States and 29% of the Region�s population resides in nine Member States with a measles incidence of ≥1 case per 100 000 population. In 2003, nine Member States also reported a rubella incidence of <1 case per million population, but the majority reported an incidence of ≥1 case per 100 000 population; six, representing 25% of the Region�s population, do not have national surveillance for rubella. Surveillance for CRS is very weak in almost all Member States. From 2000 to 2003, 35 (35%) of 100 CRS cases were reported by Romania, a country with 2.6% of the Regional population. In 2004, 47 Member States reported measles cases through the WHO CISID/EUVAC.net system, but WHO has case-based surveillance results for only five (10%). Completeness of reporting was 77%; however, only 30% of reports were received in a timely manner, within 25 days following the previous month. Although no Member States report rubella cases through CISID/EUVAC.net, 44 reported cases through the annual WHO/UNICEF Joint Reporting Form. While 36 countries reported data on CRS in 2003, only four reported one or more cases. In 2004, monthly reports were also received from 37 (79%) of 47 Member States with national measles/rubella laboratories. These laboratories evaluated 13 828 samples for measles IgM and 22 773 for rubella IgM, with 21% and 14% positive respectively; 40% and 44% of samples respectively were received in the laboratory within 4-7 days of collection. WHO Regional surveillance strengthening plans for 2005 to 2007 include gaining consensus on appropriate laboratory and epidemiological definitions and methods and indicators for measles and rubella surveillance; developing CRI/CRS surveillance methods and indicators; revising the Regional surveillance guidelines; supporting further development of the Regional Laboratory Network; and facilitating laboratory and epidemiology assessments and training.

Thematic session I: Measuring the elimination targets for measles and rubella

Measles elimination indicators

Presented by Dr John Spika Current definitions and performance indicators for measles surveillance used within the WHO European Region are detailed in the Surveillance guidelines for measles and congenital rubella infection in the WHO European Region, published in 2003. At the WHO meeting, Monitoring the interruption of indigenous measles transmission; a consensus meeting, held in Cape Town, South Africa in October 2003, it was agreed that indicators for measles elimination were an incidence of <1 case per 1 million population, not including imported cases, and measles coverage of ≥95% with a first dose (MCV1) and ≥80% with the second dose (MCV2). Indicators for assessing strength of surveillance identified at the meeting were:

• ≥1 suspected measles case detected per 100 000 population per year in at least 80% of districts;

EUR/05/5051333 page 3

• Serum samples adequate for detecting measles IgM collected from ≥80% of suspected cases, excluding cases epidemiologically linked to a laboratory-confirmed case;

• ≥1 specimen for virus genotype analysis collected from every detected chain of transmission. Further discussions during 2004 occurred in the WHO Americas Region, leading to the following recommended definitions:

• Measles case: a fever & rash illness or when a health care worker suspects measles;

• Re-establishment of endemic transmission: chain of virus transmission continues uninterrupted for ≥12 months;

• Imported measles case: cases exposed to infection outside of the country/Region 7 to 21 days prior to rash onset as supported by epidemiological and/or virological evidence;

• Import-related cases: locally acquired infection occurring as part of a chain of transmission originated by an imported case as supported by epidemiological and/or virological evidence.

The Pan American Health Organization (PAHO) Technical Advisory Group on Vaccine-Preventable Diseases also identified in 2004 the following critical measles surveillance indicators that should be used in the Region:

• The proportion of suspected measles cases with an adequate investigation completed;

• The proportion of suspected cases with an adequate blood sample collected;

• The proportion of transmission chains with a representative sample collected for viral isolation.

• Recognising these recommendations, WHO/ Geneva requested Dr. Lisa Cairns, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, to carry out a reassessment of measles surveillance indicators. Subsequent discussions with WHO and CDC personnel have led to the following draft definitions and surveillance performance indicators:

• Suspected measles case: any person in whom a clinician suspects measles or any person with fever and maculopapular rash, coryza or conjunctivitis;

• Re-establishment of endemic transmission: chain of virus transmission continues uninterrupted for ≥6 months;

• Chain of transmission: ≥ 2 laboratory-confirmed cases that are temporally related and linked epidemiologically but separated by time sufficient for an incubation period;

• Reporting rate indicator: ≥1 suspected case reported per 100 000 population per year in ≥80% of districts, but a the national level, a rate of >2 per 100 000 should be considered a minimum;

• Sample collection indicator: samples adequate for measles IgM from ≥80% of suspected cases;

• Virus isolation indicator: sufficient samples for virus detection from ≥90% of identified transmission chains;

• Adequacy of investigation indicator: ≥80% of all suspect cases with an adequate investigation within 48 hours of notification.

Meeting participants were asked to consider these definitions and reach consensus on:

• The definitions for measles surveillance indicators;

EUR/05/5051333 page 4 • Surveillance performance indicators that are useful and feasible for implementation throughout

the Region, yet sufficiently robust to permit the monitoring of measles elimination in the Region, and also be applicable to rubella elimination.

Rubella elimination indicators – integration with measles

Presented by Dr Mary Ramsay Countries using MMR vaccine for measles elimination have substantial reasons for integrating measles and rubella surveillance. The vaccine programme is targeted at the same individuals, and because of the lower effective reproductive value for rubella, it is likely that rubella will be eliminated before measles in these countries. Both infections present with similar rash and fever symptoms, they require similar clinical and epidemiological investigation, and they require similar confirmatory methods. Integration would probably be made even easier if a non-invasive sampling method, such as collection of oral fluids rather than serum, could be implemented. It may not be advantageous to integrate measles and rubella surveillance in countries where rubella elimination is not a target or where combined measles/rubella vaccine is not in use. Some countries in the region have only recently introduced rubella vaccine, while in others, measles vaccine has been used for decades, thus making it likely that the epidemiology of measles and rubella are very different. Experience suggests that without an established history of rubella surveillance, rubella cases are less likely to present for medical attention, and less likely to be admitted to hospital or have appropriate diagnostic samples collected. In addition, in countries where a clinician�s main concern with regard to rubella is infection in pregnant women, and this may have a negative impact on willingness to comply with reporting and investigation of infection in infants and young children. The real incidence of non-measles rash-and-fever illness is not known, and may vary both between and within countries, based on the underlying epidemiology of non-measles infections. The incidence may also vary by age group, with the age distribution of non-measles infections not corresponding to the group at highest risk of measles infection. Studies conducted in Europe have shown that parvovirus B19, group A streptococci, enterovirus, adenovirus and group C streptococci are the most common pathogens associated with rash-and�fever illness, accounting for between one-third and one-half of all cases. In children less than two years of age, however, human herpesvirus type 6, which appears uncommon in older children, can be identified in 10%-15% of cases. Current experience in the UK is that most suspected measles and rubella cases occur in children 1 to 4 years of age, but < 5% are confirmed as measles and < 1 % as rubella. More data are required on the expected level of rubella infection in different epidemiological conditions before appropriate surveillance indicators can be developed. Measles and rubella infection have similar, but not identical presentations. Rubella may present with lymphadenopathy or arthralgia, symptoms not commonly associated with measles. Potential differential diagnoses for the two diseases may be different, based on their different epidemiology. Rather than integrate their surveillance, reliance on clinicians to differentiate between the two infections may reduce the requirement for simultaneous investigation and testing for both diseases. More experience is needed before it can be predicted whether use of a clinical case definition is helpful in distinguishing between infections, or if use of a rash-and-fever definition presents the most efficient use of resources.

EUR/05/5051333 page 5

Discussion A common theme of the discussion was the failure to confirm a very large proportion of suspected measles or rubella cases in all countries with surveillance systems in place. If measles/rubella incidence is very low, it may be more effective to investigate rash-and-fever for other pathogens, e.g. group A streptococci or parvovirus B19, before testing for measles or rubella. It remains unclear if, in conditions of very low incidence of measles and rubella, it is necessary to maintain surveillance sensitive enough to detect individual cases, or whether it is acceptable only to detect clusters of cases. It is clear that implementation of rash-and-fever surveillance is not standardised even within some countries. An analysis of currently available data on how rash-and-fever surveillance is being applied may help determine some of the key surveillance indicators. It was highlighted that there were considerable difficulties in predicting target detection rates for measles/rubella surveillance. Questions were raised over the ability to monitor the true incidence of rubella infection, when many cases are asymptomatic. Monitoring rubella susceptibility in women of childbearing age (WCBA) may be the most appropriate way of providing supplementary information on the status of rubella control in the Region.

Introduction of case-based reporting for measles and rubella – guidelines

Presented by Dr Pawel Stefanoff In Poland, mandatory reporting of aggregate data on measles cases began Poland in 1919; mandatory vaccination of children aged 13 to 15 months started in 1975 and a second measles dose was introduced in 1991. In 1999, individual reporting on suspected and confirmed measles cases, using WHO case definitions, was initiated; however, within the country, the main source for data on measles cases remains the bi-weekly, aggregated data reporting system. The decrease in measles incidence since 1999 has been accompanied by a decrease in the number of suspected cases reported and investigated; this rate in 2004 was 0.12 per 100 000 population. National case-based reporting using EU and WHO surveillance case definitions is being introduced in 2005 through the introduction of new surveillance forms, but issues to be resolved include how to monitor and ensure surveillance quality and how to incorporate the concept of suspected measles cases given the differences between the WHO and EU measles case definitions. Mandatory aggregate data reporting of rubella cases began in Poland in 1966. Vaccination of 13-year old girls with monovalent rubella vaccine started in 1989, and vaccination of 13- to 15-month old children with MMR began in 2003. A register of CRS cases was started in 1997, with un-validated data collected through a passive surveillance system. The incidence of rubella cases has dropped markedly in the past 4 years, and consideration is now being given to introducing case-based surveillance, using a computerized data system and starting January 2007. It is likely that even with the ability to more easily collect data and report on cases, resources will not be available to perform laboratory testing on all rash-and-fever cases even when better rubella control is achieved, so more specific case definitions for suspected measles and rubella cases will be required for the system to be affordable.

EUVAC.net – approaches to meet reporting requirements for elimination targets

Presented by Dr Steffen Glismann EUVAC.net was established in 1999 as a surveillance network for vaccine preventable diseases within the European Community. The network initially included the 15 EU members plus the 3 EFTA countries and Malta. Since its initiation, the network has documented a progressive

EUR/05/5051333 page 6 improvement in measles surveillance among member countries, with a shift towards case-based reporting and an increased proportion of laboratory-confirmed cases. There remain a number of quality control issues in many countries, and there is wide divergence in surveillance performance, particularly with regard to timeliness of reporting. Available data suggest that approximately 70% of confirmed measles cases in the network countries are unvaccinated, and that almost 50% of imported measles cases originate in other European countries. The nature and quality of rubella surveillance systems throughout the reporting countries also vary considerably. In general, surveillance systems in most reporting countries need to be improved, with better linking of laboratory and clinical data and improved timeliness of reporting. In several countries, laboratory diagnostic procedures need to be standardised and improved. Many countries also need to develop more effective national plans for measles and rubella control. In 2005, EUVAC.net was expanded to include all 25 EU member states, the 3 EFTA countries and Romania, Bulgaria and Turkey. The terms of reference have been extended to include advocacy for and support of measles elimination and congenital rubella prevention goals.

Laboratory methods for confirming measles and rubella infections

Presented by Dr Liliane Grangeot-Keros Primary measles and rubella virus infections are most commonly demonstrated through the detection of virus-specific IgM, demonstration of seroconversion or a significant rise in IgG titre. The sensitivity for IgM detection is highly dependent on the time of sample collection in relation to the progression of the infection. Measles-specific IgM usually appears 2 to 3 days after the appearance of rash. In studies on IgM detection in confirmed measles cases, approximately 77% of samples collected within 72 hours of rash onset were found to be positive; 100% were when collected between 4 and 11 days; 94% at 4 weeks; and 63% at 5 weeks. Rubella-specific IgM appears around the time of rash onset, and in studies on rubella-confirmed cases, approximately 78% of samples collected in the first 48 hours of rash were IgM positive; 100% of samples collected from 3 days to 8 weeks were positive; and 35% of samples collected between 8 and 18 weeks were positive. Commercial assays for measles and rubella IgM detection are generally ≥95% specific. The most common causes for false positive reactions include the presence of rheumatoid factor (tends not to be a problem in IgM capture assays) and non-specific, cross-reacting IgM. After measles infection or vaccination, specific IgM levels usually fall to below the level of detection within 2 to 3 months, but rubella-specific IgM can often be detected for many months and sometimes years, especially after vaccination. This makes interpretation of the detection of rubella-specific IgM in the absence of clear clinical symptoms very difficult, particularly in low incidence countries, and it is in these situations where use of a confirmatory assay, such as RT-PCR or IgG avidity, becomes more important. Detection of seroconversion or a significant rise in specific IgG titre can be used to demonstrate recent primary infection but may also represent reinfection or non-specific stimulation of the immune system. In general, IgG antibodies formed in a secondary response are often of higher avidity (antigen binding strength) than those of the primary response. Using a suitable antibody avidity assay, IgG antibodies produced in response to a primary infection can be distinguished from those produced in response to reinfection. IgG avidity assays are, however, not easy to run, and at present there are few if any commercial assays available.

EUR/05/5051333 page 7

In the case of rubella infection, distinguishing acute primary infections from past infection or vaccination on the basis of IgM serology can be difficult because of the longevity of the IgM response. IgM titre rises sharply with the appearance of rash but tends to decline rapidly over the first 2 to 3 months, the titre halving approximately every 3 weeks. The demonstration of no significant change in IgM titre in two sequential serum samples will exclude primary infection. Oral fluid samples represent a good alternative to serum in many circumstances. Sensitivity and specificity of specific antibody detection from oral fluid samples tends to be slightly lower than from serum samples, but this may only present a problem in very low incidence areas. Oral fluid samples can be used to test for IgM and IgG, and can also be used in IgG avidity assays. Studies have shown that oral fluid can be used successfully for measles RT-PCR, but they produce many false negatives by rubella RT-PCR. This may reflect the low viral load of rubella in oral fluids. For successful RT- PCR, samples must be stored and transported at �70oC, which can be a problem in some countries. Collection of blood spots on filter paper also provides a useful alternative sample collection method in some circumstances. There is generally very good concordance between filter paper samples and serum samples for both IgM and IgG detection. The advantages of filter paper blood collection are that finger- or heel-stick blood samples are easier to collect and more acceptable for young children, and samples can be stored and transported dried at room temperature for 15 days and at +4oC for many months prior to processing. Prenatal laboratory confirmation of CRS can be achieved through rubella IgM analysis of foetal blood if a sample is collected ≥6 weeks after rash onset and ≥22 weeks gestation. Amniotic fluid collected ≥6 weeks after rash onset or at 18 to 22 weeks gestation can also be used to detect virus genome by RT-PCR. Postnatal confirmation can be provided by detection of specific IgM in serum and oral fluids collected within 3 months of birth. From 3 months after birth, there is a steady decline in IgM titre, which usually completely disappears by 18 months. Serum samples can be used to measure low avidity IgG. Providing an accurate cost assessment of laboratory confirmation methods is very difficult because of the many different circumstances under which samples are collected and assays performed. In France, the cost of reagents to perform an IgM assay have been estimated at �3-5 per test; �1.5-3 per test for IgG; and �30-50 per test for RT-PCR. These estimates do not include labour or the use of immunoassay systems. There are also costs for sample collection and transport (for both serum and oral fluids), probably amounting to �4-5 per sample.

Measuring rubella vaccination coverage in older adolescents and WCBA

Presented by Dr Alenka Kraigher Although many countries have now adopted rubella vaccine into their routine childhood immunization systems, very little data are available on vaccine coverage in older adolescents and WCBA. In general, vaccine coverage can be monitored directly through immunization registries or indirectly through surveys and vaccine distribution and administration records. Several countries conduct routine screening of antenatal clinic attendees and some have conducted serosurveys to determine the proportion of WBCA susceptible to rubella infection. Immunization registries exist in several countries, usually in the form of central population registers or pre-school or school-age registers, which include data on vaccination history. Other countries carry out annual surveys of households to determine immunization levels for key age groups. Information is often collected remotely, i.e. by telephone, and usually relies on parents or guardians recalling immunizations

EUR/05/5051333 page 8 received over the previous 12 months. Another common indirect method includes use of the WHO EPI 30 Cluster Survey, the principal advantage of which is the potential for aggregation of data from smaller geographical areas, although this method is insensitive to pockets of unvaccinated individuals. Vaccine distribution and return records can be used to rapidly generate estimates of vaccines administered. This is particularly useful when all or the majority of vaccines are delivered through government immunization services and accurate data are available on the size of at-risk populations. If the number of doses of vaccine administered and the number of persons in the target age group (e.g. number of surviving infants, number of school-age children, number of WCBA) are known, an administrative estimate of vaccine coverage in the group can be calculated. If the same enumeration methods and same target groups are used, aggregation of data is possible. Improvements in monitoring rubella vaccination coverage in adolescents and WCBA are clearly required in many countries. A possible approach may be to adopt the model used to monitor tetanus vaccine coverage and develop the concept of a lifetime immunization record for all women. Discussion Discussion focussed mainly on aspects of laboratory confirmation of measles and rubella infection. It was stressed that collection of serum samples remained the recommended method in the Region. Collection of oral fluid samples posed problems in some countries as they currently lack the infrastructure to collect and transport these samples. WHO supports purchase of measles and rubella IgM detection kits for national laboratories in some countries. These kits currently cost approximately �160 per kit for measles and �320 per kit for rubella. A process is in place to evaluate locally produced kits, which will be cheaper than currently available commercial kits. In general, many national laboratories are moving towards parallel testing for measles and rubella. Although this it is expensive, it is may be the most appropriate strategy when the incidence of measles and rubella is low. The problem of the longevity of rubella-specific IgM causing misdiagnosis was discussed. With up to a 10% false positive rate, it was questioned if the assay should be used in low prevalence areas. In pregnant women, a confirmatory assay must always be used, and confirmation of infection must be strictly linked with the clinical presentation. In symptomatic pregnant women, the false positivity rate will be lower than 10%. IgG avidity or IgM kinetics can be used as confirmatory assays, but both are difficult to set up in a laboratory. It was noted that the PAHO Ad-Hoc Panel of Experts on Measles and Rubella also stated that �In some areas of some countries, pregnant women are likely to be tested for both IgG and IgM rubella antibodies. Unless there is a suspicion of rubella in the pregnant women or that she has been recently exposed to rubella, rubella IgM testing should not be done because of the low but real possibility of false positivity or true detection of persistently positive IgM circulating antibodies.�

EUR/05/5051333 page 9

Thematic session II: Measuring targets for congenital rubella infections

CRS surveillance – a global experience

Presented by Dr Susan Robertson Globally, routine surveillance for CRS remains very weak. Carefully conducted population-based surveillance for CRS carried out in countries prior to rubella vaccine introduction suggests that under conditions of endemic rubella transmission the expected rate of CRS is 0.1 cases per 1 000 live births, and under epidemic rubella transmission it is between 0.5 to 3.5 cases per 1 000 live births. Given these rates, the expected global annual total of CRS cases is >100 000; but the annual reported totals from 1999 to 2003 ranged from 39 to 181 cases. CRS surveillance is rapidly improving in the WHO Americas Region. Reasons for this improvement include the adoption of a rubella elimination goal; weekly reporting of suspected and confirmed CRS cases, with publication of the results; and a series of training workshops on CRS surveillance. Strong social mobilization packages have been developed as an integral part of the elimination strategy. CRS surveillance indicators are being field tested at pilot sites in Peru, and the programme is gaining an important understanding on where and how to identify CRS cases, and the importance of involving local obstetricians, paediatricians, midwives and nurses. Although CRS presents with a constellation of symptoms, some appear to be more important clinical indicators than others. Eye signs, for example, may occur in more than 50% of confirmed cases, so it is important to engage ophthalmologists in the surveillance system. There are a number of alternative methods for identifying CRS cases, including retrospective record reviews, which can include an analysis of private doctors� records; birth defects surveillance, although many reports may lack laboratory confirmation; laboratory registers of results on autopsy specimens from infant deaths and stillbirths; CRS registries monitoring long-term follow-up for late emerging manifestations of CRS; and economic studies on treatment costs and disabilities.

Specialty physician-based reporting systems for CRS

Presented by Dr Pat Tookey CRS is now a very rare condition in England, Scotland and Wales. During the 1990s, an average of 4 CRS cases and 8 rubella-associated terminations were reported each year; however, from 2000-2004, only 9 infants with CRS were reported; 3 had maternal infection acquired in the UK. Surveillance systems for rubella in the UK include surveillance for acute infections, rubella susceptibility monitoring; and the number of rubella-associated terminations and diagnosed rubella infection in pregnancy are also monitored. Infants with congenital rubella are reported to the National Congenital Rubella Surveillance Programme, which has been running since 1971, initially as a passive reporting system but as an active reporting system since 1990. Active surveillance is carried out through the British Paediatric Surveillance Unit (BPSU), which has a reporting network of >2 000 consultant paediatricians. They submit standardized monthly reports on whether or not they have seen any one of approximately 10 rare conditions under surveillance. Positive reports of congenital rubella are followed up with the reporting paediatrician for further details, including maternal demographic information; immunization history, details of the location, timing and type of maternal infection; symptoms and test results. The BPSU is a member of the

EUR/05/5051333 page 10 International Network of Paediatric Surveillance Units, which currently includes units in more than a dozen countries. Factors which have contributed to the success of this active reporting system include the perception that the condition being reported is rare, that they are likely to come to the attention of reporting physicians, and that reporting a case is not associated with excessive paperwork. Changes in presenting characteristics over time (e.g., reduction in proportion of children presenting with hearing loss as their only defect) suggests that reporting may not be complete. It is possible to assess completeness of reporting by comparison with other data sources (e.g., laboratory reports of pregnant women), use of capture-recapture techniques, and by exploring changes in presenting characteristics or other relevant factors over time.

Use of routine surveillance reporting systems for CRS in Romania

Presented by Dr Adriana Pistol A case-based CRS surveillance system was introduced in Romania in January 2000. Initially a passive reporting system, it was made active after the 2002-2003 rubella epidemic. Very clear case definitions for suspected and confirmed CRS are used. Reports are collected on a weekly basis from key reporting sites, including maternity and neonatology wards and paediatric hospitals. Data collected include patient ID, gender, ethnicity, date of birth, date of notification, date of sample collection, list of clinical signs (ocular, hearing, and cardiac), date of death, and mother�s age. Between 2000 and 2004, 612 suspect CRS cases were reported; 45 (7.5%) were confirmed by IgM detection. Establishing the system has required political approval and support; commitment from medical professionals; training; supervision; laboratory services and significant human and financial resources. The advantages of the system include the provision of CRS incidence estimates, which can be used to develop appropriate control strategies; the data can be presented to decision makers to influence resource allocation; and the potential to evaluate possible changes to the vaccination strategy via mathematical modelling. Disadvantages are that it is a costly system to run; there are recurrent communications problems with the wide range of professionals involved in reporting and investigation; and physicians require a lot of encouragement to report.

Implementation of CRS surveillance in Kyrgyzstan

Presented by Dr Ludmila Shteinke The CRS surveillance system in Kyrgyzstan was initiated in 2002. CRS is reported through the same mechanism as suspected measles and rubella cases; and there is also an active search for suspected CRS cases in designated specialized health centres. These centres include major paediatric hospitals and surgeries, the National Cardiologic Centre, the Centre for Human Reproduction, perinatal clinics and oblast hospitals. From 2002 to 2004, 186 suspected CRS cases were reported and investigated; one was laboratory confirmed. The current system has problems with sample collection and transport, with delays and lost samples reducing the proportion of adequately investigated cases.

EUR/05/5051333 page 11

Detecting rubella infection in pregnant women

Presented by Dr Isabelle Parent du Chatelet Rubella is not notifiable in France, but there has been a laboratory-based surveillance system for rubella infection in pregnancy in place since 1976. In addition, since 1992 there has been a system for prenuptial and antenatal rubella IgG screening in the first 12 weeks of pregnancy to detect susceptible WCBA and identify pregnant women for whom post-delivery rubella vaccination is advised. The surveillance system is based on a network of 291 laboratories; all perform IgM serological tests and some perform PCR detection for rubella, providing case-based notification of rubella IgM positive pregnant women, rubella positive foetal blood or amniotic fluid, and detection of rubella markers following pregnancy termination or birth. Questionnaires are sent to the clinicians of cases with a positive laboratory test, requesting demographic and clinical data on the pregnant women, complementary laboratory results, pregnancy outcomes and clinical data and laboratory results on newborn babies or foetuses. From 2001 to 2003, 75 rubella infections during pregnancy were detected in France. Thirty-three (44%) were diagnosed on serological evidence alone; one was a suspected infectious contact; 35 (47%) had clinical signs of rubella; 4 (5%) were suspected infectious contacts with clinical signs; and 2 cases were not detected during pregnancy but CRS was confirmed at birth. Despite the successes of the system, the proportion of rubella infections that are not detected during pregnancy or at birth, and the proportion of detected rubella infections not reported are both unknown. In addition, investigation of reported cases is time consuming and the majority of rubella-positives reported by the laboratories end up not being true cases. As the incidence of rubella declines, more thorough detection and reporting will be required. Additional surveillance performance indicators, including the proportion of cases with complete information and the proportion of IgM positive pregnant women excluded after investigation, could be added to strengthen the system. Other sources of data could also be sought, such as laboratories accredited for prenatal diagnosis and maternal and child health centres for rubella-associated induced pregnancy terminations. To gather more information on rubella susceptibility, a seroprevalence survey is being planned for 2006.

Policy considerations for the monitoring and testing of pregnant women for rubella

Presented by Dr Tove Rønne There are two reasons for testing pregnant women for rubella infection: case detection and immunization programme monitoring. Case detection is conducted in order to provide prevention or treatment, and is carried out either on a sporadic basis or as part of a systematic screening programme. The outcome of such testing is relatively straightforward; the test is either positive or negative, and appropriate actions can be taken. The outcome of testing for immunization programme monitoring purposes is more complex, as the object is to make an evaluation of the programme; acceptable programme targets and performance indicators must be set, against which the test results can be compared. Within the Region, there are essentially three scenarios with regard to rubella testing:

• In countries without rubella vaccination programme: case detection with or without systematic screening is carried out;

EUR/05/5051333 page 12 • In countries with a selective rubella vaccination programme: case detection/screening and

programme monitoring are carried out; and

• In countries with a comprehensive rubella vaccination programme: programme monitoring is the norm, and case detection is rare.

The three scenarios can be compared according to the information obtained, ethical considerations, logistics and feasibility, and associated economic costs. Each of these factors assumes a different weighting in each of the three scenarios, with routine programme monitoring emerging the least problematic. Programme monitoring is only effective, however, in countries with comprehensive rubella vaccination programmes. When the costs of introducing a comprehensive rubella vaccination programme are considered, the potential savings in not testing for cases and in not having to respond to the consequences of positive test results should be considered. Discussion Some countries use routine screening of pregnant women to identify susceptibles but do not specifically test for infection; the effectiveness of this approach is rarely monitored. Attempts have been made to use these data to identify high-risk groups, but they are difficult to collect, and are often incomplete. Insufficient information often prevents a thorough analysis and the ability to make realistic predictions. The development of a system for collection of anonymized data, with essential epidemiological data linked, is needed before greater use can be made of the information being generated.

Conclusions and recommendations

I. Measuring the elimination targets for measles and rubella

The various surveillance case definitions were reviewed as well as performance indicators. The measles elimination indicator discussed at the WHO meeting Monitoring the interruption of indigenous measles transmission, Cape Town, of an incidence of <1 case per million population per year, excluding cases confirmed as imported, was generally accepted. The vaccine coverage indicators of at least 95% for the first measles vaccine dose and at least 80% for the second dose were not felt to be directly applicable to the WHO European Region given that our strategy is to strengthen routine immunization programmes, seeking at least 95% coverage for both measles vaccine doses, as well as other vaccines administered through childhood immunization programmes. It was also generally agreed that syndromic surveillance for rash-and-fever illness could not be implemented in many countries in the Region; therefore, surveillance should be for clinically suspected measles and clinically suspected rubella. Reporting of suspected measles cases was felt to be feasible in most countries present in the working group. The existing discrepancy between the measles case definition used by WHO and that used by the EU was not discussed as the European Centres for Disease Control has already indicated its intent to review communicable disease surveillance activities and issues in the coming months. The discussion of a performance indicator for laboratory confirmation of measles and rubella brought out some of the diversity that exists within the WHO European Region regarding methods and procedures used for confirmation. While rubella-specific IgM can be detected very shortly after the appearance of rash, measles-specific IgM can be reliably detected after 2-3 days; this IgM response can then be detected in samples collected several weeks after rash onset. Although it was difficult to set an upper limit on when useful samples can be collected, for programmatic reasons, 28 days after

EUR/05/5051333 page 13

rash onset was agreed as reasonable. Samples for measles and rubella IgM detection would therefore be considered timely if collected between 3 and 28 days after rash onset. Measles and rubella virus RNA can often be detected using RT-PCR in samples collected at around the time of rash onset, but levels of detectable RNA decline within a few days. While time limits on collection of samples for RT-PCR analysis could be set at 0 to 7 days or 0 to10 days, introducing different time limits for the collection of samples for different testing methods could cause confusion; therefore, more information is required before recommendations can be made on the collection of samples specifically for RT-PCR. Recommendations: 1. The following definitions should be used in the WHO European Region:

• Imported case: a measles-confirmed case that was outside the country/region during the period 7�18 days before rash onset, or a rubella-confirmed case that was outside the country/region 14-21 days before rash onset; and the virus genotype, if available, is consistent with the likely exposure.

• Measles import-related case: locally acquired infections forming a chain of transmission originating from an imported case. Import-related cases will be included in national incidence calculations.

• Chain of transmission: two measles cases linked epidemiologically and/or with the same virus genotype with date of onset separated by up to 18 days.

2. Countries should implement case-based reporting to WHO for measles and/or rubella when:

• The disease incidence is ≤ 1/100 000, and

• A computerized information system is in place at the national level for case-based reporting.

In the event a large outbreak occurs after implementation of case-based reporting, case-based data can be reported for the first 5-10 cases and the remaining cases (epi-linked) reported through the outbreak reporting form. 3. Countries are expected to report suspected cases when they have implemented national case-based reporting. 4. Cases of sub acute sclerosing panencephalitis should only be reported to WHO on a yearly basis. They should be excluded from measles incidence calculations. 5. Recommended measles vaccine coverage performance indicators and targets Measles vaccine dose coverage

Definition Targets

MCV*1† In a given geographical area for a given calendar year, number of children who receive MCV1 between ages 12 to 23 months divided by the total number of children between ages 12 to 23 months - before end of second year.

> 95% nationally & 90% at first administrative level (equivalent to oblast)

MCV2 In a given geographical area for a given calendar year, number of children who receive MCV2 as per the national vaccine schedule divided by the total number of children in that birth year.

> 95% nationally & 90% at first administrative level (equivalent to oblast)

* MCV = measles containing vaccine � Emphasis is placed on the importance of the first dose.

EUR/05/5051333 page 14 6. Recommended performance indicators and targets for national surveillance in countries approaching or achieving elimination status: Performance Indicator

Definition Target

Measles incidence Number of confirmed measles (clinically, epidemiologically, laboratory) per total population, excluding imported cases and vaccine-related cases*.

<1 confirmed case per 1 000 000 population

Rubella incidence Number of confirmed rubella (clinically, epidemiologically, laboratory) per total population, excluding imported cases and vaccine-related cases*.

<1 confirmed case per 1 000 000 population

Suspected case incidence

Clinically suspected measles and/or clinically suspected rubella�

Number of suspected clinical cases >2 per 100 000 population nationally AND >1 per 100 000 in 80% of the first administrative levels; or Number of specimens tested in laboratory for measles and/or rubella >1.6 per 100 000 population nationally AND >0.8 per 100 000 in 80% of the first administrative levels

Laboratory confirmation

Number of suspected measles or rubella cases with at least one specimen taken within 28 days of onset divided by number of suspected measles or rubella cases not epidemiologically linked to a laboratory- confirmed case.

>80% suspected cases have specimens assessed by the laboratory

Number of cases pending classification

Number of suspected measles or rubella cases without final classification 60 days after rash onset.

0

Source of infection identified

Number of measles/rubella cases with source identified (imported, import-related or indigenous) divided by number of epidemiologically or laboratory confirmed measles/rubella cases

>80% confirmed cases with source of infection identified

Reporting timeliness

Number of monthly reports received by EURO before the 25th of the following month divided by number of report expected

>80% of monthly reports received

Reporting completeness

Number of monthly reports received by EURO divided by number of report expected

>80% monthly reports received

% districts reporting

Number of districts reporting divided by total number of districts cumulative from 1st January

>80% districts reporting

Adequacy of investigation‡

Number of suspect cases having had an adequate epidemiological investigation within 48 hours of notification divided by the total number of suspect cases.

>80%

Outbreak investigation of chains of transmission

Number of suspected measles or rubella outbreaks with all or at least 5 cases with specimens taken divided by number of outbreaks

>90% chains investigated

Outbreak investigation of virus genotype

Number of confirmed measles or rubella outbreaks with genotype information divided by the number of outbreaks

> 90 % outbreaks with information

* Using this case definition, possible and probable EU cases correspond to clinical cases for WHO; a confirmed EU case corresponds to a laboratory or an epidemiologically-linked case for WHO. If a country is reporting aggregate data, all cases are considered clinically, epidemiologically or laboratory confirmed, and the incidence is cumulative from the 1st of January (based on 12 months). � Suspected cases include clinical, epidemiologically-linked and laboratory-confirmed cases, plus cases initially suspected as measles and then discarded, plus cases that have not yet received a final classification. � Optional indicator

EUR/05/5051333 page 15

II. Measuring targets for congenital rubella infections

Improving surveillance for congenital rubella infections was a clear priority; however, the diversity of countries in the WHO European Region requires that health systems and infrastructure need to be considered in making recommendations. The table identifies different sources of data that can de used to assess the CRS/CRI burden prior to implementation of routine surveillance and/or to evaluate existing surveillance systems. While the experience in the WHO Americas Region supports the concept that regular reporting will encourage further strengthening of surveillance, it was felt that at this time reporting to WHO should not occur on more than a quarterly basis. Table. Sources of information on CRS/CRI useful to assess burden of disease

Information source

Level of rubella control

Laboratory

requirements Logistical support (forms, training,

supervision) Cost

Ethical or Legal issues

Notes

Retrospective record reviews

Pre-vaccine introduction, and evaluation of the system in subsequent phases

None + Access to data could be limited by confidential ity issues

Important to assess the burden prior to routine surveillance implementation. When the surveillance system is in place, it can be used as an alternative source to evaluate the system.

Birth defects registers

Pre-vaccine introduction, and evaluation of the system in subsequent phases

None + Access to data could be limited by confidential ity issues

Where in place, useful tool to assess the burden and evaluate the system

Rare disease registers

Pre-vaccine introduction, and evaluation of the system in subsequent phases

None + Access to data could be limited by confidential ity issues

Where in place, useful tool to assess the burden and evaluate the system

Cause of death by ICD codes

Pre-vaccine introduction, and evaluation of the system in subsequent phase

None + Access to data could be limited by confidential ity issues

Important to assess the burden prior to routine surveillance implementation. When the surveillance system is in place, it can be used as an alternative source to evaluate the system.

Lab tests on autopsy specimens

All stages IgM on cardiac puncture

Limited by national practices on autopsy performing

+ No Important to confirm cases; in countries were autopsies in children are routinely performed, can be used as a source of surveillance data.

Serosurveys of women of childbearing age

All stages IgG Logistical constrainsto collect and analyse blood samples In order to compare results from different countries, standardization of lab methods is advised.

++ No Population based serosurveys (<1000 individuals), or convenience samples from antenatal serum leftovers (< 500 individuals) to be conducted tot more every > 5 yrs. To be remarked that serosurveys are not intended as routine screening of WCBA.

EUR/05/5051333 page 16 Recommendations

1. The following surveillance methods for CRS/CRI are ordered by the priority recommended for their implementation.

Surveillance

Method

Level of rubella control

Laboratory

requirements Logistical support (forms, training,

supervision) Cost

Ethical or Legal issues

Notes

a. CRS surveillance

Control (if rubella outbreak ongoing, move to active CRS surveillance)

IgM Training of different health professional categories needed. Crucial to involve gynaecologists/ obstetricians/ midwives

+ No Affordable by all countries in the Region

b. Surveillance of infections in pregnancy

High level of control

IgM and confirmation tests (IgG and/or IgM kinetics) in women with suspected symptoms or exposure

Training and supervision for lab tests for infection confirmation

++ Yes

c. Pregnancy termination registers

High level of control

None + Yes Privacy issues can limit the access to these data. Can be used to evaluate surveillance of infection in pregnancy

d. CRI surveillance

Approaching elimination

IgM Training of different health professional categories needed. Crucial to involve gynaecologists/ obstetricians /midwives

++ No This means including in the surveillance system asymptomatic cases with lab confirmation; it�s therefore important to retrieve info on maternal history.

2. Recommended performance indicators for national surveillance

Indicator Targets Comments

Annual incidence of suspected CRS per 100 000 live births - Surveillance limited to children 0-11 months

Proportion suspected CRS cases notified within 48 hours after detection ≥80%

Proportion suspected CRS cases investigated within 7 days after detection ≥80%

Proportion of suspected CRS cases with blood specimen (1 ml) collected at the age 0-5 months ≥80%

Proportion of suspected CRS cases with blood specimen sent within 7 days after collection ≥80% Number of days - to be discussed

Proportion of suspected CRS cases with test result notified within 14 days after receipt ≥80%

Annual incidence of laboratory/ clinically confirmed CRS per 100 000 live births - Figure should differentiate imported

cases (when approaching elimination) Completeness of regional reports ≥80%

EUR/05/5051333 page 17

Annex 1

List of Participants

Albania Dr Silva Bino Telephone No. : +355 43 74756 Director Fax No. : +355 43 700 58 Institute of Public Health Email address : silvi@sanx.net Rruga Alexander Moisiu No. 80 Tirana Albania Austria Dr Jean-Paul Klein Telephone No. : +431 71100 4103/4105 Federal Ministry for Health and Women Fax No. : +43 1 713 44 04 1520 Department III/A/1 Email address : jean-paul.klein@bmgf.gv.at Radetzkystrasse 2 1030 Vienna Austria Belgium Dr Tinne Lernout Telephone No. : +32 2 642 5747 Epidemiology Section Fax No. : +32 2 642 5410 Scientific Institute of Public Health Email address : tinne.lernout@iph.fgov.be 14, J.Wytsmanstraat B-1050 Brussels Belgium Denmark Dr Steffen Glismann Telephone No. : +45 32 68 84 14 Statens Serum Institute Fax No. : +45 32 68 38 78 Artillerivej 5 Email address : stg@ssi.dk 2300 Copenhagen S Denmark Dr Mark Muscat Telephone No +45 3268 8254 National Centre for Antimicrobials Fax +45 3268 3874 and Infection Control E-mail address: mmc@ssi.dk Statens Serum Institut Building 46 Room 101a Artillerivej 5 DK-2300 Copenhagen S Denmark

EUR/05/5051333 page 18 Dr Tove Rønne Telephone NO: +45 72 22 74 75 Medical Office of Health Fax +45 72 22 74 99 City of Copenhagen & Frederiksberg E-mail: tor@kof.eli.dk 67, Islands Brygge PO Box 1996 DK-2300 Copenhagen S Denmark Finland Dr Irja Davidkin Telephone No. : +358 9 4744 8366 Dept. of Infectious Disease Epidemiology Fax No. : +358 9 4744 8355 Kansantervyslaitos Email address : irja.davidkin@ktl.fi National Public Health Institute Mannerheimintie 166 00300 Helsinki Finland France Dr Liliane Grangeot-Keros Telephone No. : +33 01 45 37 42 86 Hopital Antoine-Béclère Fax No. : +33 01 46 32 67 96 Laboratoire de Microbiologie-Immunologie Email : liliane.keros@abc.ap-hop-paris.fr 157 rue de la porte de Trivaux 92140 Clamart cedex France Dr Isabelle Parent Telephone No. : +33 1 41 796 803 Institut de Veille Sanitaire Fax No. : +33 417796769 12, rue du Val d�Osne Email address : i.parent@invs.sante.fr 94415 Saint Maurice Cedex France Germany Dr Anette Siedler Telephone No. : +49 30 4547 3452 Department For Infectious Disease Fax No. : +49 30 4547 3514 Epidemiology Email address : siedlera@rki.de Robert Koch Institute Seestrasse 10 D-13353 Berlin Germany

EUR/05/5051333 page 19

Greece Prof Takis Panagiotopoulos Telephone No. : +30 210 8899000 Director Fax No. : +30 210 8818868 Department of Surveillance and Email address : tpan@keel.org.gr Intervention Hellenic Centre for Infectious Disease Control 3 Septemvriou Str., 42 10433 Athens Greece Hungary Dr Agnes Csohan Telephone No. : +36 1 476 1130 Head Fax No. : +36 1 215 1792 Department of Epidemiology Email: csohana@oek.antsz.hu National Center for Epidemiology Gyali ut. 2-6, P.O. Box 65 H-1966 Budapest Hungary Israel Dr Yair Aboudy Telephone No: +972 3 5302459 Head Fax +972 3 5302457 National Center on Measles, Rubella E-mail yairl@sheba.health.gov.il and Mumps Central Virology Laboratory Sheba Medical Center Ramat Gan 52621 Israel Italy Dr Marta Ciofi Degli Atti Telephone No. : +39 06 4990 2273 Reparto Malattie Infettive Fax No. : +39 06 4938 7292 Laboratorio di Epidemiologia Email address : ciofi@iss.it e Biostatistica Istituto Superiore di Sanita Viale Regina Elena 299 I-00161 Rome Italy

EUR/05/5051333 page 20 Kyrgyzstan Dr Ludmila Shteinke Telephone No. : +996 312 66 11 07 Deputy Minister of Health Fax No. : +996 312 66 05 38 Chief State Sanitary Physician Ministry of Health of Kyrgyzstan 535 Frunze Str. 720033 Bishkek Kyrgyzstan Poland Dr Pawel Stefanoff Telephone No. : +48 22 542 1206 EPI Manager Fax No. : +48 22 542 1327 Department of Epidemiology Email: pstefanoff@pzh.gov.pl National Institute of Hygiene 24, Chocimska Str. 00-791 Warsaw Poland Republic of Belarus Dr Elena Samoilovich Telephone No: +375 172 209 305 Head of Laboratory Fax No: +375 172 265 267 Immunoprophylaxis Laboratory Email: esamoil@briem.ac.by; Belarus Research Inst. for Epidemiology poliobel@gtp.by and Microbiology 23, Filimonova 220114 Minsk Belarus Romania Dr Adriana Pistol Telephone No. : +40 21 2249238 Chief Epidemiologist Fax No. : +40 21 2249238 National Centre for CDs Surveillance Email address: adip@ispb.ro and Control Institute of Public Health Ministry of Health Dr Leonte street 1-3, district 5 Bucharest Romania

EUR/05/5051333 page 21

Russian Federation Dr Nina Tikhonova Telephone No. : +7 095 4592826 Deputy Director Fax No. : +7 095 452 18 09 Gabrichevsky G.N. Research Institute of Email address : tikhmail@mail.ru Epidemiology and Microbiology Admiral Makarov street 10 25212 Moscow Russian Federation Dr Elena Ezhlova Telephone No: +7 095 973 18 12 Deputy Head Fax +7 095 973 15 49 Department of Infectious Disease Email address: Ezhlova_EB@gsen.ru Surveillance Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Well being , 18/20, Vadkovskiy per. 127994 Moscow Russian Federation Dr Marina Shevyreva Telephone No: +7 095 292 07 75 Head of section of human wellbeing Fax: +7 095 292 30 64 Problems E-mail: blago_minzdrav@mail.ru Department of pharmaceutical products, human wellbeing, science, education Ministry of Health and Social Development 3, Rakhmanovsky per., 3 127994, Moscow Russian Federation Slovenia Dr Alenka Kraigher Telephone No. : +386 1 244 1410 Head Fax No. : +386 1 244 1471 Communicable Diseases Center Email: alenka.kraigher@ivz-rs.si National Institute Of Public Health Trubarjeva 2 1000 Ljubljana Slovenia Spain Dr Isabel Pachon del Amo Telephone No. : +34 91 596 10 00 Direccion General de Salud Publica Fax No. : +34 91 596 41 95 Ministerio de Sanidad y Consumo Email address : ipachon@msc.es Paseo del Prado 18-20 28071 Madrid Spain

EUR/05/5051333 page 22 Turkey Dr Canan Yilmaz Telephone No. : +90 312 43 53 215 Comminicable Disease Department Fax No. : +90 312 43 22 994 Primary Health Care Email: cnnylmz98@yahoo.com Ministry of Health Sihhiye Ankara Turkey United Kingdom Dr Mary Ramsay Telephone No. : +44 208 327 7084 Health Protection Agency Fax No. : +44 208 2007868 Communicable Disease Surveillance Centre Email: mary.ramsay@hpa.org.uk Immunization Division 61 Colindale Avenue GB-London NW9 5EQ United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Dr Pat Tookey Telephone No. : +44 (0)20 7242 9789 Senior Research Fellow Fax No. : +44 (0)20 7831 0488 Dept. of Paediatric Epidemiology and Email: p.tookey@ich.ucl.ac.uk Biostatistics Institute of Child Health 30 Guilford Street London WCIN 1EH United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Temporary Adviser Dr Raymond Sanders Telephone No: +44 1905 42 67 32 Scientist E-mail: ray@raysanders.co.uk; 72 Henwick Road, St John�s Worcester WR2 5NT United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Interpreter Ms Olga Alexinskaya Telephone/Fax: +7 095 125 1582 18-1, Profsoyuznaya str.18/1 apt.128 E-mail oalexin@online.ru Moscow 117292 Russian Federation Ms Elena Frolova Telephone No: +7 812 2740033 American International Health Alliance E-mail elena@infopro.spb.su Baskov per., d.3, kv.6 St.Petersburg 191104 Russian Federation

EUR/05/5051333 page 23

World Health Organization Regional Office for Europe Dr Sergei Deshevoi Telephone No. : +45 39 17 15 87 Medical Officer Fax No. : +45 39 17 18 63 World Health Organization Email address: sed@euro.who.int Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Dr Nedret Emiroglu Telephone No. : +45 39 17 14 50 Regional Adviser Fax No. : +45 39 1 718 63 World Health Organization Email address: nem@euro.who.int Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Dr François Xavier Hanon Telephone No. : +45 39 17 14 74 Technical Officer, Data Management & Analysis Fax No. : +45 39 17 18 63 World Health Organization Email address: fxh@euro.who.int Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Ms Louise Gare-Leech Telephone No. : +45 39 17 14 23 Technical Officer Fax No. : +45 39 17 18 63 World Health Organization Email address: lga@euro.who.int Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Dr Galina Lipskaya Telephone No. : +45 39 17 14 69 Scientist Fax No. : +45 39 1718 63 World Health Organization Email address : gli@euro.who.int Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Dr Mick Mulders Telephone No. : +45 39 1713 87 Medical Officer Fax No. : +45 39 1718 63 World Health Organization Email address : mmu@euro.who.int Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark

EUR/05/5051333 page 24 Dr John Spika Telephone No. : +45 39 17 13 79 Medical Officer Fax No. : +45 39 17 18 63 World Health Organization Email address: jsp@euro.who.int Regional office for Europe 8, Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark Headquarters Dr Alya Dabbagh Medical Officer Telephone No. : +41 22 791 4693 Family and Community Health Fax No. : +41 22 791 4210 Immunization, Vaccines and Biologicals Email address : dabbagha@who.int Vaccine Assessment and Monitoring World Health Organization Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27 Switzerland Dr Susan Robertson Telephone No. : +41 22 791 4425 Medical Officer Fax No. : +41 22 791 4210 Family and Community Health Email address : robertsons@who.int Immunization, Vaccines and Biologicals Vaccine Assessment and Monitoring World Health Organization Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27 Switzerland

EUR/05/5051333 page 25

Annex 2

Meeting Programme

DAY 1, Tuesday, 12 April 08:30-09:00 Registration 09:00 Welcome remarks & meeting objectives Dr Nedret Emiroglu 09:10 Measles and rubella elimination in the WHO European region Dr John Spika 09: 25 Thematic session #1: Measuring the elimination targets for measles and rubella

Chair: Dr Marta Ciofi degli Atti 09: 30 Measles elimination indicators

Dr John Spika 09: 45 Rubella elimination indicators � integration with measles Dr Mary Ramsay 10: 00 Discussion 10:30 Coffee- Break 11:00 Introduction of case-based reporting for measles and rubella � guidelines Dr Pawel Stefanoff 11:15 EUVAC.net � approaches to meet reporting requirements for elimination targets Dr Steffen Glismann 11:30 Laboratory methods for confirming measles and rubella infections

Dr Liliane Grangeot-Keros 12:00 Measuring rubella vaccination coverage in older adolescents and WCBA

Dr Alenka Kraigher 12:15 Discussion 13:00 Lunch 14:00 Thematic session #2: Measuring targets for congenital rubella infections Chair: Dr. Mary Ramsey 14:05 CRS surveillance � a global experience

Dr Susan Robertson

EUR/05/5051333 page 26 14:20 Specialty physician-based reporting systems for CRS

Dr Pat Tookey 14:35 Use of routine surveillance reporting systems for CRS in Romania

Dr Adriana Pistol 14:50 Implementation of CRS surveillance in Kyrgyzstan

Dr Ludmila Shteinke 15:05 Round table discussion of approaches 15:30 Break 16:00 Detecting rubella infection in pregnant women

Dr Isabelle Parent du Chatelet 16:15 Policy considerations for the monitoring and testing of pregnant women for rubella Dr Tove Rønne 16:30 Discussion 17:00 Breakout group assignments and process 17:10 Breakout group discussions: Breakout groups: Measuring the elimination targets for measles and rubella

Chair, Dr John Spika, Rapporteur, Dr Alya Dabbagh Measuring targets for congenital rubella infections

Chair, Dr Susan Robertson; Rapporteur, Dr Marta Ciofi degli Atti & Dr Pawel Stefanoff DAY 2, Wednesday, 13 April 08:30 Breakout group deliberations 11:30 Review of recommendations from breakout groups

Chair: Dr. Nedret Emiroglu 12:30 Lunch 13:30 Breakout group deliberations 15:00 Final recommendations from breakout groups 16:00 Conclusions and closing remarks 16:30 Meeting closure

ABSTRACT Keywords Background Opening of the meeting Scope and purpose Measles and rubella elimination in the WHO European region Thematic session I: Measuring the elimination targets for measles and rubella Measles elimination indicators Rubella elimination indicators – integration with Introduction of case-based reporting for measles EUVAC.net – approaches to meet reporting requirem Laboratory methods for confirming measles and rubella infections Measuring rubella vaccination coverage in older adolescents and WCBA

Thematic session II: Measuring targets for congenital rubella infections CRS surveillance – a global experience Specialty physician-based reporting systems for CRS Use of routine surveillance reporting systems for CRS in Romania Implementation of CRS surveillance in Kyrgyzstan Detecting rubella infection in pregnant women Policy considerations for the monitoring and testing of pregnant women for rubella

Conclusions and recommendations I. Measuring the elimination targets for measles and rubella II. Measuring targets for congenital rubella infections

Annex 1 List of Participants

Annex 2 Meeting Programme