EXPANDED PROGRAMME ON IM M UNIZATION Prevention of Neonatal Tetanus1
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Prévention du tétanos du nouvean-né1
Questionnaires were used in sample surveys of households to esti mate the number of live births, the number o f neonatal deaths and the number of neonatal deaths from tetanus m 14 countries of two WHO Regions. These surveys confirmed that neonatal tetanus (TNN) remains a serious health problem but also revealed substantial differences both within and between countries. Overall estimates o f TNN mortality rates varied from a low of 3 deaths per 1 000 five births m Yemen Arab Republic to a high of 67 deaths per 1 000 live births in Uttar Pradesh in India (Tables 1 and 2, Fig. 1). The proportion of neonatal deaths due to tetanus varied between 8% in Yemen Arab Republic and 72% in Uttar Pradesh. Based on the mortality rates found in the surveys, it is estimated that some 500 000 deaths from TNN occur annually in the two Regions. Assuming a case fatality rate of 85%, some 600 000 cases of TNN can be expected to occur annually in these Regions. Epidemiology of Neonatal Tetanus Although most deliveries in the areas surveyed were conducted at home by untrained persons, TNN was not restricted to such deliveries but also being observed when mothers were attended by trained per sonnel, whether at home or in an institution. The application o f unclean dressings during the healing of the cord may be a risk factor as great, or greater than, the cutting o f the cord with an unclean instru ment. The risk of TNN from the circumcision of males (performed at seven days in some areas) remains yet to be determined. The majority of TNN deaths occur in the first week of life, with the highest number o f deaths recorded at 6-8 days o f life (Fig. 2). How ever, a significant number of deaths occurred very late in the neonatal period: in Sudan, for example, 18% occurred during the third and fourth weeks o f hfe. The ratio of male to female tetanus deaths was recorded in several surveys. This ratio always showed a predominance o f males, and 1 This report ffnnm fnw c a m atin g on the Prevention o f Neonatal Tetanus, convened jointly by the Eastern M ediimanean and South East Asia Regional Offices o f the World Health Organization, in Lahore, Pakistan, from 22-25 February 1982.
Des questionnaires ont été utilisés pour mener des enquêtes par sondage dans les foyers afin d’estimer le nombre des naissances vivantes, le nombre de décès néonatals et le nombre des décès néonatals imputables au tétanos dans 14 pays de deux Régions OMS. Ces enquêtes ont confirmé que le tétanos du nouveau-né (TNN) continue de poser un grave problème de santé mais ont fait également apparaître des differences considérables aussi bien à l’intérieur des pays que d’un pays à l’autre. Les estimations globales des taux de mortalité imputables au TNN vont d’un minimum de 3 morts pour 1 000 naissances vivantes en République arabe du Yémen à un maxi mum de 67 morts par 1 000 naissances vivantes dans l’U ttar Pradesh, en Inde (Tableaux 1 et 2, Fig. 1). La proportion des décès néonatals imputables au tétanos varie entre 8% en République arabe du Yémen et 72% dans l’Uttar Pradesh. Sur la base des taux de mortalité établis par les enquêtes, on estime que quelque 500 000 décès dus au tétanos du nouveau-né surviennent chaque année dans les deux Régions. En prenant pour hypothèse un taux de létalité de 85%, on peut estimer que quelque 600 000 cas de TNN se produisent chaque année dans ces Régions. Epidém iologie du tétanos du nouveau-né
Bien que dans les régions étudiées la plupart des accouchements soient pratiqués à domicile par des personnes sans formation, le TNN n’est pas l’apanage de ce type d ’accouchement, puisque aussi bien on l’observe dims les accouchements pratiqués par un personnel qualifié, que ce soit à domicile ou en institution. L’application de pansements souillés sur le cordon ombilical durant la cicatrisation peut être un facteur de risque aussi grand, ou plus important même, que le fait de couper le cordon avec un instrument non stérile. Le risque de TNN inhérent à la circoncision des garçons (pratiquée sept jours après la naissance dans certaines légions) reste à déterminer. La majorité des décès imputables au TNN se produisent durant la première semaine de vie, le plus grand nombre étant enregistrés au bout de 6-8 jouis de vie (Fig. 2). Toutefois, un nombre considérable de décès se produisait très tard durant la période néonatale: c’est ainsi qu’au Soudan, par exemple, 18% des décès sont survenus durant la troisième et la quatrième semaine de vie. Le rapport entre sujets de sexe masculin et de sexe féminin dans les décès imputables au tétanos a été relevé dans plusieurs enquêtes. Ce 1 Le présent rapport draine un résumé d’une réunion sur la prévention d u tétanos du nouveau-né organisée conjointement par 1 » Bureaux régionaux OMS de la Méditerranée orientate et de l’Asie d u Sud-Est, à Lahore (Pakistan) du 22 au 25 février 1981
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Han* CC n tim é m :
Expanded Programme on Immunization, Influenza Surveil lance, Rabies Surveillance, R ift V alley Fever, Surveillance of Acute Respiratory D iseases, Yaws and Yellow Fever Surveil lance. L ist of Newly Infected Areas, p. 144. ______ _________
La fièvre de la vallée du Rift, programme élargi de vaccination, surveillance de la grippe, surveillance de In rage, surveillance des m aladies respiratoires aiguës, surveillance du pian et de la fièvre jaune. L iste des zones nouvellement infectées, p. 144.
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Table 1. Number of Neonatal and Neonatal Tetanus Deaths and Mortality Rates per 1000 Live Births in the Eastern Mediterranean Region, 1981 Tableau 1. Nombre de décès survenus durant la période néonatale, nombre de décès dus au tétanos du nouveau-né et taux de mortalité pour 1000 naissances vivantes dans la région de la Méditerranée orientale, 1981 NEONATAL DEATHS DÉCÈS SURVENUS DANS LA PÉRIODE NÉONATALE Mortality Rate per 1 000 Live Births Taux de n u v ta lité
COUNTRY (Area) PAYS (Région)
No. o f Live Births Surveyed Nombre de w »t«m nrftK vivantes consi dérées fla n c
NEONATAL TETANUS DEATHS DÉCÈS DUS AU TÉTANOS DU NOUVEAU-NÉ Mortality Rate per 1 000 Live Births Taux de mortalité pour 1000 M iw n p n c
l'enquête
No. of Deaths Nombre de décès
pour 1 000 M u aainw »g
No. of Deaths Nombre de defés
vivantes
vivantes
Proportion o f Néonatal Deaths due to Tetanus Proportion de décès dus au tétanos sur venus durant la période neonatale (%)
Pakistan (Punjab) — Pakistan (Pendjab)
. . . .
13 838 9632* 5 781 6762 5191 6224 ...
724 206 525
52 29 91
432 66 120 33
31 9 21 5 3 4 3
60 32 23
Sudan — Soudan ................................................. S o m a l i a — S o m a l ie ..........................................................
Syrian Arab Republic — République arabe sy rienne .................................................................. . Yemen Arab Republic — République arabe du Yémen ................................................................ Democratic Yemen — Yémen démocratique Egypt (Alexandria) — Egypte (Alexandrie) . . .
160 118 ...
31 19 ...
13 24 228
8 20 ...
.
.
* Represents two surveys: subsequent rates are a weighted average.
Table 2. Number of Neonatal and Neonatal Tetanus Deaths and Mortality Rates per 1000 Live Births in South East Asia Region Tableau 2. Nombre de décès survenus durant la période néonatale, nombre de décès dus au tétanos du nouveau-né et taux de mortalité pour 1000 naissances vivantes dans la région de l’Asie du Sud-Est NEONATAL DEATHS DÉCÈS SURVENUS DANS LA PÉRIODE NÉONATALE Mortality Rate per 1 000 Live Births Taux de NEONATAL TETANUS DEATHS DÉCÈS DUS AU TÉTANOS DU NOUVEAU-NÉ Mortality Rate per 1000 Lave Binhs Taux de pour 1000 vivantes Proportion o f Neonatal Deaths due Proportion de deces dus au tétanos sur venus
COUNTRY PAYS
No. o f L ave Binhs Surveyed Nombre d£ n aiR san ftH B vivantes consi dérées
dans
l'enquête
No. of Deaths Nombre de décès
pour 1 000 vivantes
nyym litff nai«anft»s
No of Deaths Nombre de décès
mortalité naisanryç
Atramla «
période neonatale
BANGLADESH Natality/Mortality Survey 1975-1977 —Enquête sur la natalité/mortahté 1975-1977 .................................. EPI Neonatal Tetanus Survey 1978 —Enquête PEV sur le tétanos du nouveau-né 1978 ........................ ICDDR, B, 1975-1977 —Centre international de Recher che sur les Maladies diarrhéiques (Bangladesh), 19751977 ................................................................... BHUTAN - BHOUTAN...................................... INDIAb - INDEb Surveys m rural areas of 11 States/U.T., 1980-1981 Enquêtes dans les zones rurales de 11 Etats/temtoires de l’Union 1980-1981 ................................................ Surveys in urban areas of 12 States/U.T., 1980-1981 — Enquêtes dans les zones urbaines de 12 Etats/temtoires de l’Union, 1980-1981 ................................................ INDONESIA - INDONÉSIE Village Death Record Survey, 1972 —Enquêtes sur les statistiques de décès, dans les villages, 1972 ............ Perinatal Mortality and Morbidity Survey, 1979 —En quête sur la mortalité et la morbidité périnatales, 1979 Household Survey, 1980 — Enquête dans les foyers, 1980 ................................................................... NEPAL - NÉPAL Epidemiological Study, 1980 —Etude épidémiologique, 1980 .............. .................................................... THAILAND - THAÏLANDE National Childhood Mortality Survey, 1980 - Enquête nationale sur la mortalité infantile, 1980 , ............ a Infant mortality. — Mortalité in&ntile. b For details see Fig. 1, — V oir détails dans la Fig. 1.
3 219 2 432 117 48
72 65 1 174®
22 27 37 18 56 27® 50
283
10
35
5
23 482 25 843
36-212 10-54
16-93 5-26
10-152 0-32
5-67 0-15
16-72 0-59
1000 1 552 3 933 4 ..
11 36 46
11 23 12 ...
3 346
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37
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15
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13 659
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66
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ranged from 1.4: 1 in Sudan to 2.6: 1 in Alexandria, Egypt. In Sri Lanka the impact of immunization o f pregnant women on the reduc tion of TNN is already clearly visible (Fig. 3). The following recommendations were made concerning the strategy for the control of neonatal tetanus.
rapport frit toujours apparaître une prédominance des sujets de sexe masculin, et vane de 1,4:1 au Soudan à 2,6:1 à Alexandrie (Egypte). A Sri Lanka, l’influence de la vaccination des femmes enceintes sur la régression du TNN apparaît déjà clairement (Fig. 3). S’agissant de la stratégie de lutte contre le tétanos du nouveau-né, les recommandations suivantes ont été formulées.
Fig. 1 Neonatal Tetanus M ortality Sates per 1000 Live Births and Percentage o f Neonatal D eaths Due to N eonatal Tetanus Results of Special Surveys Conducted in 12 States in India 1981 Taux de mortalité imputables au tétanos du nouveau-né pour 1 000 naissances vivantes et pourcentage de décès durant la période néonatale dus au tétanos du nouveau-né Résultats d’enquêtes spéciales menées dans 12 Etats de l’Inde en 1981
General Strategy
Stratégie générale • Les ministres de la santé devraient désormais accorder un haut degré de priorité à la lutte contre le tétanos du nouveau-né. Le tétanos du nouveau-né devrait devenir une maladie à déclaration obligatoire et être notifié séparément des autres formes de tétanos. • La lutte contre le tétanos du nouveau-né et d’autres maladies rele vant du programme élargi de vaccination (PEV) peut et doit être un élément moteur dans le développement des soins de santé primaires. • Chaque pays devrait se fixer des objectifs pour fiiire régresser la maladie. Chaque subdivision administrative de quelque importance devrait s’efforcer de ramener le taux de mortalité imputable au tétanos du nouveau-né à moins de 1 pour 1000 naissances vivantes d’ici 1990 et à zéro décès en l’an 2000. • La morbidité tétanique néonatale devrait être un indice de la qualité et de l’utUisation des services de santé maternelle, de l’impact du programme de vaccination et des progrès réalisés vers l’instauration de «la santé pour tous en l’an 2000». Stratégie vaccinale Groupes cibles
o Ministries of Health should now give a high priority to the control of neonatal tetanus. Neonatal tetanus should become a notifiable disease and should be reported separately from non-neonatal teta nus. o The control o f neonatal tetanus and o f other diseases included within the Expanded Programme on Immunization (EPI) can and should be used as a spearhead in the development of Primary Health Care. • Disease-reduction targets should be adopted by each country. Each significant administrative sub-division should aim for a neonatal tetanus mortality rate o f less than one per 1000 live births by 1990 and zero deaths by the year 2000. • Neonatal tetanus levels should serve as an index o f the quality and utilization of maternal health services, of the impact of the immuni zation programme and of progress being made in achieving “Health for All by the year 2000”. Immunization Strategy Target Groups
Immunization of pregnant women is an effective measure in con trolling neonatal tetanus m areas where most pregnant women seek prenatal care early enough to be given two doses o f tetanus toxoid. However, in many countries the routine coverage of pregnant women with prenatal care is still very low. In such countries, there-
La vaccination des femmes enceintes est une mesure efficace de lutte contre le tétanos du nouveau-né dans les régions où la plupart des femmes enceintes consultent suffisamment tôt pour recevoir deux doses d ’anatoxine tétanique. Toutefois, dans de nombreux pays, la couverture systématique des femmes enceintes par les soins prénatals est encore très faible. Dans
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fore, all females o f child-bearing age visiting any health facility for any reason should be immunized with tetanus toxoid, consistait with their previous tetanus immunization history. Depending on circumstances, immunization at school entry and school leaving should be offered to all children. As a result, women will require fewer doses of tetanus toxoid for protection during the childbearing years. Immunization o f children in the first year o f life with DPT already exists as a priority within the EP1.
ces pays, toutes les femmes an âge de procréer qui se rendent dans un service de santé pour une raison quelconque devraient donc être vac cinées avec l’anatoxine tétanique, compte tenu de leurs antécédents en matière de vaccination contre le tétanos. Dans la mesure du possible, tous les entants devraient être vaccinés au début et à la fin de leur scolarité. Ainsi les femmes auront-elles besoin d’un plus petit nombre de doses d’anatoxine tétanique pour être protégées durant les années où elles sont en âge de procréer. La vaccination des enfants par le vaccin DTcoq durant la première année de vie est déjà une priorité dans le cadre du programme PEV.
Fig. 2 Age at Death in Neonatal Tetanus Cases. Neonatal Tetanus Surveys in Pakistan, Sudan, Egypt and Somalia, 1981 Age au moment du décès dans les cas de tétanos du nouveau-né. Enquêtes sur le tétanos du nouveau-né au Pakistan, au Soudan, en Egypte et en Somalie, 1981
Age in days - Age en jours Schedule of Immunization For previously unimmunized women, two doses of an adsorbed tetanus toxoid meeting WHO Requirements should be administered. They should be spaced at least four weeks apart, with the second dose, in the case of pregnant women, at least two weeks before delivery. Intervals shorter than these will lead to lower protection but should be used if necessary. In the case o f previously unimmunized pregnant women, the first dose should be given at the first contact Additional doses should be given with each pregnancy. If women have received a third dose, children bom within five years will be protected. If women have received a fourth dose, children bom within ten years will be protected. A fifth dose is likely to provide life-long protection. Delivery of Immunization Although services might be easiest to deliver in urban areas, rural areas contain most o f the population and generally have the highest incidence rates of neonatal tetanus. Whenever feasible, tetanus immu nization could be offered through outreach clinics to groups o f women attending markets or festivals. Every point of contact with a health institution should be used to increase coverage. Although some rural population can be covered using outreach services from hospital and health centres, many rural areas cannot at this time be covered m this way. Mobile teams may have to be considered for reaching such remote areas. If used, mobile teams should ideally be multi-purpose, providing a core o f primary health care services ofhighest relevance to the communities in question. Calendrier des vaccinations Pour les femmes non vaccinées auparavant, il faudrait administrer deux doses d’une anatoxine tétanique adsorbée répondant aux normes de l’OMS. Ces doses devraient être espacées de quatre semaines au moins, la seconde dose étant administrée aux femmes enceintes au moins deux semaines avant l'accouchement. Des intervalles plus courts conféreront une moindre protection mais doivent être utilisés en cas de besoin. Pour les femmes enceintes antérieurement vacci nées, la première dose devrait être donnée lors de la première visi te. Des doses supplémentaires devraient être administrées lors de cha que grossesse. Si les femmes reçoivent une troisième dose, les enfants nés pendant les cinq années suivantes seront protégés et une qua trième dose protégera les enfants nés durant les dix aimées suivantes. Une cinquième dose devrait assurer une protection à vie. Services de vaccination S’il est sans doute plus facile de mettre en place des services de vaccination dans les zones urbaines, c’est dans les zones rurales que vit la plus grande partie de la population et, en règle générale, les taux d’incidence de tétanos du nouveau-né y sont plus élevés. Dans toute la mesure du possible, les dispensaires périphériques pourraient vacci ner contre le tétanos les femmes venues en groupes à l’occasion de marchés ou de festivals. Toute occasion de contact avec une institu tion sanitaire devrait être utilisée pour augmenter la couverture vac cinale. Bien que certaines populations rurales puissent être couvertes grâce aux services périphériques des hôpitaux et des centres de santé, bon nombre de zones rurales ne peuvent à l’heure actuelle être des servies de cette façon. Il est possible qu'il faille avoir recours à des équipes mobiles pour atteindre ces zones éloignées. Dans ce cas, l'idéal serait que ces équipes mobiles soient polyvalentes, et assurent l’essentiel des services de soins de santé primaires dont les collectivi tés en question ont particulièrement besoin.
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Improved Maternity Caro Improved maternity care has a vital role to play in the reduction of neonatal tetanus as well as in the general reduction o f neonatal and maternal morbidity and mortality. All countries with high neonatal tetanus rates are also countries where a large proportion o f babies are delivered by untrained and unsupervised traditional birth attendants. The policy o f governments should be to increase the percentage o f deliveries attended by trained persons, with the ultimate goal being 100% coverage. All Governments should consider registering all traditional birth attendants so that training can begin with emphasis on the referral o f high-risk cases, safe delivery and adequate hygiene, including care o f the cord. Supervision o f all birth attendants should be strength ened.
Amélioration des soins de maternité L’amélioration des soins de maternité est un facteur d’une impor tance capitale pour la régression du tétanos du nouveau-né ainsi que pour la réduction générale de la morbidité et de la mortalité du nou veau-né et de la mère. Tous les pays ayant des taux élevés de tétanos du nouveau-né sont également des pays où une grande proportion de bébés sont mis au monde par des accoucheuses traditionnelles sans formation ni enca drem ent Les gouvernements devraient avoir pour politique d’accroî tre le pourcentage des accouchements pratiqués par dès personnes qualifiées, l’objectif ultime à atteindre étant une couverture à
100% . Les gouvernements devraient envisager la possibilité de donner à toutes les accoucheuses traditionnelles une formation mettant d’abord l’accent sur la nécessité de renvoyer à plus haut niveau les cas à haut risque, sur les conditions de sécurité des accouchements et les règles d’hygiène à respecter y compris les soins à apporter au cordon ombilical L’encadrement de toutes les accoucheuses devrait être ren forcé.
Fig. 3 Incidence of Tetanus and Neonatal Tetanus and Immunization Coverage of Pregnant Women, Sri Lanka, 1967-1981 Incidence du tétanos et du tétanos du nouveau-né et couverture vaccinale des femmes enceintes, Sri Lanka, 1967-1981
Public Participation Public information and health education in support of the national strategy for neonatal tetanus prevention should be promoted, the principal target o f the education being the mother. The participation o f the community in controlling this disease should be secured. Specific information concerning neonatal tetanus should be given to community leaders (including religious leaders). Their help should be sought in teaching birth attendants and mothers to recognize cases of neonatal tetanus. The entire community should be aware that tetanus is a major killer o f newborns and that it can be prevented by (1) immunizing the mother prior to delivery, (2) assuring that the delivery is carried out and the cord cut under clean conditions, and (3) by ensuring that no unclean dressings are placed on the cord while it is healing.
Participation du public H faudrait encourager l’information et l’éducation sanitaires du public à l’appui de la stratégie nationale de prévention du tétanos du nouveau-né, en prenant les mères pour cible principale. D faudrait s’assurer de la participation des collectivités à la lutte contre cette maladie. Des informations spécifiques concernant le téta nos du nouveau-né devraient être fournies aux chefs des collectivités (notamment aux chefs religieux). On devrait s’efforcer d'obtenir leur aide pour enseigner aux accoucheuses et aux mères à dépister les cas de tétanos du nouveau-né. La communauté toute entière devrait être informée de ce que le tétanos est une maladie meurtrière pour les nouveau-nés et qu’elle peut être évitée en 1) vaccinant la mère avant l’accouchement, 2) veillant au respect des conditions d'hygiène néces saires pour pratiquer les accouchements et couper le cordon, et 3) veillant à la propreté des pansements appliqués sur le cordon ombi lical durant sa cicatrisation.
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E d i t o r i a l N o t e — The meeting was a valuable and successful ini tiative o f EMRO and SEARO; the survey results and discussions considerably enlarge existing knowledge o f the magnitude and epi demiology o f neonatal tetanus in the Regions.
On the basis o f the data thus generated. Ministries o f Health will be in a better position to assess the relative priority o f the neonatal tetanus problem and to plan and evaluate the neonatal tetanus control programmes. The meeting's recommendations will be pursued by WHO at country, regional and global levels.
N o t e d e l a R é d a c t i o n . — Cette réunion est une initiative utile et réussie du Bureau régional de la Méditerranée orientale et du Bureau régional de l'Asie du Sud-Est; les résultats de l’enquête et les discus sions enrichissent considérablement notre fonds de connaissances sur l'ampleur et l’épidémiologie du tétanos du nouveau-né dans ces régions. Sur la base des données ainsi recueillies, les ministères de la santé seront mieux en mesure d’évaluer la priorité relative du problème du tétanos du nouveau-né et de planifier et d’évaluer le programme de lutte contre cette maladie. Les recommandations de la réunion seront prises en considération par le FEV aux niveaux national, régional et mondial.