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EXPANDED PROGRAMME ON IM M UNIZATION Neonatal tetanus mortality and poliomyelitis lameness surveys J o r d a n . — Between October 1983 and February 1984, the Ministry of Health, in collaboration with WHO, conducted a survey to determine the neonatal tetanus mortality rates and the prevalence o f lameness due to residual paralytic poliomyelitis among children under 10 years of age. Ninety clusters were randomly selected across the country: 30 from urban areas, 30 from rural areas and 30 from refugee camps. The staff (specifically trained for this survey) visited 100 house holds in each o f the selected clusters and, with the use of a special questionnaire, identified live births which bad occurred during the period September 1982 to August 1983, and deaths o f children in the first month of life. The parents of infants who had died during the neonatal period were visited again by medical officers and a more detailed history was taken. The cause of death was consid ered to be neonatal tetanus when a child:
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Enquêtes sur la mortalité par tétanos néonatal et sur les séquelles paralytiques de la poliomyélite J o r d a n ie . — Entre octobre 1983 et février 1984, le Ministère de la Santé, en collaboration avec l’OMS, a fait une enquête pour déterminer les taux de mortalité par tétanos néonatal et la prévalence des séquelles paralytiques de la poliomyélite chez les enfants de moins de 10 ans.
• was bom alive and was able to suck well during the first day of life; • stopped sucking at the onset of a disease; • developed stiffness and convulsions; and • died between the third and twenty-eighth day of life. All children under 10 years of age found in the selected clusters were screened for lameness by the staff, and all potential cases of poliomyelitis were re-examined by medical officers. The diagnosis of residual paralytic poliomyelitis was made when the following clinical features were present: • paralysis was flaccid and there was intact sensation to pin prick in the affected limb; • deep tendon reflexes were absent or diminished in theaffected limb; and • the affected limb showed signs o f muscle atrophy, and move ment was significantly impaired.
Quatre-vingt-dix grappes ont été choisies au hasard dans l’ensemble du pays: 30 dans les zones urbaines, 30 dans les zones rurales et 30 dans des camps de réfugiés. Le personnel (spécialement formé pour cette enquête) s’est rendu dans 100 foyers de chacune des grappes retenues et à l’aide d’un questionnaire spécial, a déterminé le nombre de naissances vivantes survenues entre septembre 1982etaoût 1983 ainsi que le nombre de décès infantiles au cours du premier mois d’existence. Les parents des nourris sons décédés au cours de la période néonatale ont été revus par des médecins qui ont établi une anamnèse plus détaillée. La cause du décès a été considérée comme le tétanos néonatal chaque fois que le nour risson: • était né vivant et avait pu téter convenablement pendant la première journée de son existence; • avait cessé de téter dès l’apparition de la maladie, • avait présenté une raideur et des convulsions; et • était décédé entre le troisième et le vingt-huitième jour d’exis tence. Tous les enfants de moins de 10 ans qui se trouvaient dans les grappes ont été vus par le personnel et tous les cas potentiels de séquelles para lytiques de la poliomyélite réexaminés par des médecins. Le diagnostic de séquelles paralytiques de la poliomyélite a été posé dans tous les cas où l'examen clinique a révélé: • une paralysie flasque avec sensauon intacte lors de la piqûre du membre atteint à l’aide d’une aiguille; • l’absence ou la diminution des réflexes ostéotendineux profonds au niveau du membre atteint; et • les signes d’une atrophie musculaire du membre atteint et une importante limitation du mouvement.
Table J. Neonatal and neonatal tetanus deaths, Jordan, 1984 Tableau 1. Décès néonatals et décès par tétanos néonatal, Jordanie, 1984 Neonatal tetanus Number of live births surveyed Nombre de vivantes enqueues Neonatal deaths Décès néonatals Rate per 1 000 live births Taux pour i 000 naissances vivantes 26 16 11 17 r iM t lw
Deces par tétanos neonatal Number Nombre
Percentage of neonatal deaths t o IrtR IIIH
Area - Zones
Number Nombre
Rate per 1 000 Pourcentage des r jw w i n w in a t a k live births par tétanos Taux pour 1 000 naissances vivantes i 5 2 5 33 13
Urban — Urbaines . . . . . . . . . Rural — Rurales .......................... C a m p s ........................................ . Total ..............................................
847 963 1038 2850
22 15 11 48
i 5 6
Results A total of 2 850 live births were surveyed in 3 areas (Table 1). Eighty-five children died below 1 year of age, giving an infant mortality rate of 30 per 1 000 live births. The total number of neonatal deaths was 48 (17 per 1000 live births), out of which 6 ( 13%) were considered to be due to tetanus. This gives a neonatal tetanus mortality rate- of 2 per 1 000 five births. The highest rate was found in rural areas: S per 1 000 live births. The age at death o f neonatal tetanus cases ranged from 5 to 17 days ; there were 4 males and 2 females, 5 were from rural areas and 1 from urban areas. Four infants had been delivered in a hospital by qualified midwives and 2 at home by traditional birth attend ants. None of the mothers of these neonates had received antenatal care at a maternal and child health centre or tetanus toxoid during their pregnancy. It is assumed that these neonatal deaths are due to the applicauon on the umbilical stump of dust, ash or kohl by a family member. This practice is particularly common in rural areas. A total of 27 946 children below 10 years of age were surveyed and 70 of them were found to sutler from lameness or limb dis ability due to different causes (Table 2). In 29 cases (41%) lameness was attnbuted to poliomyelitis. Nineteen of these were found in camps. Twenty were male and 9 female. The prevalence rate due to
Résultats L’enquête a porté sur un total de 2 8 50 naissances vivantes dans 3 zones (Tableau 1). Quatre-vingt-cinq enfants sont décédés avant 1 an, soit un taux de mortalité infantile de 30 pour 1 000 naissances vivantes. Le nombre total des décès néonatals était de 48 (17 pour 1000 nais sances vivantes), dont 6 (13%) ont été considérés comme dus au tétanos, ce qui donne un taux de mortalité par tétanos néonatal de 2 pour 1 000 naissances vivantes. Le taux le plus élevé a été observé dans les zones rurales, à savoir 5 pour 1000 naissances vivantes. L’âge au décès des nourrissons atteints de tétanos néonatal variait de 5 à 17 jours; il s’agissait de 4 garçons et de 2 filles dont 5 en zone rurale et 1 en zone urbaine. Pour 4 d’entre eux, la mère avait été accouchée à l’hôpital par une sage-femme qualifiée et pour les 2autres, à domicile par une accoucheuse traditionnelle. Aucune des mères de ces nouveau-nés n’avait reçu de soins prénatals dans un centre de santé maternelle et infantile ni d’anatoxine tétanique au cours de la grossesse. On suppose que ces décès néonatals sont dus à l’application de poussière, de cendre ou de khôl sur le moignon de cordon ombilical par un membre de la famille. Cette pratique est particulière ment répandue en zone rurale. On a examiné un total de 27 946 enfants de moins de 10 ans et constaté que 70 d’entre eux boitaient ou présentaient une incapacité au niveau d’un membre du fait de causes diverses (Tableau 2) Dans 29 de ces cas (41%), la claudication a été atinbuée à la poliomyélite. Dix-neuf d’entre eux se trouvaient dans des camps. Vingt étaient des garçons et 9 des filles.
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poliomyelitis was 1 per 1000 children below 10 years of age, and 0.4,0.7 and 1.9 per 1 000children in urban, rural areas and camps, respectively.
Le taux de prevalence des séquelles paralytiques était en moyenne de 1 pour 1000 enfants de moins de 10 ans ; dans les zones urbaines, les zones rurales et les camps il était, respectivement, de 0,4,0,7 et 1,9 pour 1000 enfants.
Table 2. Lameness and poliomyelitis paralysis in children below 10 years of age, Jordan, 1984 Tableau 2. Claudication et séquelles paralytiques de la poliomyélite chez les enfants de moins de 10 ans, Jordanie, 1984 Number of surveyed children Nombre cfcnfanis enquêtés 8 54 0 9 507 9 89 9 o f lame children
Number
Paralytic cases due to poliomyelitis Cas de poliomyélite paralytique Number Nombre 3 7 19
Area —Zones
Nombre d’en&nts présentant une claudication 15 16 39
Prevalence per 1 000 Prevalence pour 1000 enfanta 0.4 0.7 1.9 ID
Urban — Urbames . . . . . . Rural — R u ra le s .............. C a m p s ..................................... T o ta l .........................................
27 946
70
29
Approximately 76% of the cases had had the disease before 2 years of age (Table 3). When cases are presented according to the year o f onset, a significant rise in incidence can be seen for the years 1975 and 1978-1979 (Fig. I). This is due to the occurrence of poliomyelitis outbreaks in those years. The drop in the incidence after 1980 is due to the introduction of poliomyelitis immunization in the Expanded Programme on Immunization (EP1) in 1979. The pro gramme revie w m 19821showed a coverage with 3 doses of OP V in children 12-23 months of age of 86% in urban areas, 74% in rural areas and 84% in refugee camps.
Soixante-seize pour cent environ des sujets atteints de séquelles avaient eu la maladie avant l’âge de 2 ans (Tableau 3). En classant les cas d’après l’année d’apparition de la maladie, on cons tate une hausse d’mcidence significative en 1975 et en 1978-1979 (Fig. lj due à des poussées de poliomyélite survenues au cours de ces années. La baisse d'incidence observée après 1980 résulte de l’introduction en 1979 de la vaccination antipoliomyélitique dans le programme élargi de vac cination (PEV). L’examen du programme pour 19821 montre que la couverture obtenue avec 3 doses de vaccin antipoliomyélitique buccal (VPO) chez les enfants de-12 à 23 mois a été de 86% en zone urbaine, de 74% en zone rurale et de 84% dans les camps de réfugiés.
Table 3. Age at onset of paralytic poliomyelitis cases, Jordan, 1984 Tableau 3. Age à l’apparition de la poliomyélite paralytique, Jordanie, 1984 Age at onset (months) Age a l'apparition de la maladie (mois) Number of cases Nombre de cas Percentage Pourcentage By age group . Par groupe d'âge 35 41 17 7 100 Cumulatif 35 76 93 100 -
0-11 .................................................... 1 2 - 2 3 ..................................... ............. 24-35 .................................................... > 3 5 .................................................... Total ....................................................
10 12 5 2 29
Fig. 1 Number of paralytic poliomyelitis cases in surveyed population of 27 946 children below 10 years of age, according to time of onset, Jordan, 1974-1983 Nombre de cas de poliomyélite paralytique dans la population enquêtée de 27 946 enfants de moins de 10 ans, d’après la date d’apparition de la maladie, Jordanie, 1974-1983
Ufban and rural areas Zonas urbaines « rurale»
Refugaa camps —Camps de réfugiés
Year — Armée
* Saptsmber-Decamber 1974 —Septembre-décembre 1974 ’* January-August 1983 - Jamner-aodt 1983 Sec Na 44, 1982, pp, 337-339. >Voir N« 44,1982, pp, 337-339
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Out o f 29 cases, 13 had been immunized with polio vaccine (11 in camps and 2 in other areas). Most of these children were immu nized before implementation of the EPI and cold chain control.
Sur les 29 cas de séquelles, 13 avaient reçu le vaccin anupohomyéhtique (11 dans les camps et 2 dans les autres zones). La plupart de ces enfants avaient été vaccinés avant la mise en œuvre du PEV et du contrôle de la chaîne de froid.
(Based on/D*après: Unpublished Working Paper EPI/GAG/84/WP.7e, prepared by the Ministry o f Health, Jordan/préparé par le Ministère de la Santé, Jordanie.) E d it o r ia l N o t e : The report on the 1982 programme review stated an infant mortality rate o f 70 per 1 000 Uve births, while in this survey the low rate o f 30 per 1 000 live births is reported. This may point to an underreporting of deaths in this survey, in which case the neonatal tetanus mortality rate o f 2 per 1000 live births should be regarded as a minimum, likely to be higher in reality. It has to be taken into consideration also that, at the time of the survey, most of the infants included in the study had not yet completed their first year o f life and were therefore stiU at risk of disease and death. N o t e d e l a R é d a c t io n : Le rapport sur l’examen du programme pour 1982 mentionne un taux de mortalité infantile de 70 décès pour 1 000 naissances vivantes alors que l'enquête susmentionnée fait apparaître un taux relativement faible de 30 décès pour 1 000naissances vivantes. Cette divergence pourrait être due à la sous-notification des décès au coure de l’enquête, auquel cas le taux de mortalité par tétanos néonatal de 2 pour 1 000 naissances vivantes devrait être considéré comme un minimum qui risque fort, en réalité, d’être plus élevé. Il faut également tenir compte du fait qu'au moment de l’enquête, la plupart des nourrissons compris dans l’étude n’avaient pas encore atteint leur première année et, par consé quent, risquaient encore de contracter la maladie et d'en décéder.