Preventing perinatal hepatitis B virus transmission: a guide for introducing and strengthening hepatitis B birth dose vaccination

Chapter 1 page 3 Preventing Perinatal Hepatitis B Virus Transmission: A Guide for Introducing and Strengthening Hepatitis B Birth Dose Vaccination The Department of Immunization, Vaccines and Biologicals thanks the donors whose unspecified financial support has made the production of this document possible. This document was published by the Expanded Programme on Immunization (EPI) of the Department of Immunization, Vaccines and Biologicals Printed: December 2015 This publication is available on the Internet at: www.who.int/immunization/documents Copies of this document as well as additional materials on immunization, vaccines and biologicals may be requested from: World Health Organization Department of Immunization, Vaccines and Biologicals CH-1211 Geneva 27 Switzerland Fax: + 41 22 791 4227 Email: vaccines@who.int WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Preventing Perinatal Hepatitis B Virus Transmission: A Guide for Introducing and Strengthening Hepatitis B Birth Dose Vaccination I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 150983 1 Subject headings are available from WHO institutional repository © World Health Organization 2015 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO web site (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non-commercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO website (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland Preventing Perinatal Hepatitis B Virus Transmission: A Guide for Introducing and Strengthening Hepatitis B Birth Dose Vaccination II Acknowledgements This document was developed by the Expanded Programme on Immunization of the World Health Organization (WHO) Department of Immunization, Vaccines and Biologicals. The following individuals have contributed to the production of this guide and their inputs are acknowledged with sincere gratitude: Burnet Institute: Chris Morgan Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Francisco Averhoff, Nancy Glass, José Hagan, Amy Kolwaite, Minal Patel, Jennifer Read, Rachel Wilson, Susan Wang, Eric Wiesen Ministére de la Santé et de l’Action Sociale, Senegal: Ousseynou Badiane WHO: Devina Ahluwalia, Blanche Anya, Joseph Biey, Diana Chang-Blanc, Ghislaine Conombo, Teshome Desta Woldehanna, Roselina De Wee, Aliou Diallo, Rudi Eggers, Messeret Eshetu Shibeshi, Marta Gacic-Dobo, Kebba Gibba, Tracey Goodman, Phanuel Habimana, Karen Hennessey, Yvan Hutin, Anna-Lea Kahn, Houria Khelifi, Richard Luce, Carsten Mantel, Richard Mihigo, Nik Mandalia, Assumpta Muriithi, Bakanuki Nfila, Naceredine Ouldzeidoune, Dorte Petit, Alain Poy, Maria Quaresma Gomes Dos Anjos, Severin Ritter von Xylander, Stephanie Shendale, Rachel Seruyange, Fatim Tall, Carol Tevi Benissan Independent consultants: Robin Biellik, Dorothy Leab, Daudi Manyanga, Florence Murila, Daniel Murokora, Jean Tenaguem III About this guide This document is intended for use by national immunization programme managers, maternal neonatal and child health (MNCH) professionals, and immunization partners involved with operationalizing hepatitis B birth dose (HepB-BD) introduction or strengthening an existing HepB-BD programme. The document also provides information on the practicality of HepB-BD, to help policy-makers, partners and managers who are considering introduction of HepB-BD into an immunization schedule. General guidance about planning the introduction of a vaccine into a national immunization programme is provided in the document Principles and considerations for adding a vaccine to a national immunization programme: from decision to implementation and monitoring published by WHO in 2014 and available at http://www.who.int/immunization/programmes_systems/policies_strategies/vaccine_ intro_resources/nvi_guidelines/en/. However, as hepatitis B birth dose is not an entirely new vaccine, but rather a new delivery strategy for a vaccine already included in the routine schedule, this guide will focus on the unique aspects and programmatic features of administering hepatitis B vaccine as a birth dose. The specific objectives of this guide are: → to provide an overview of WHO recommendations, best practices, technical justification and strategic approaches relating to providing hepatitis B birth dose to newborns. → to highlight the unique operational requirements for introducing a vaccination that should be delivered as soon after birth as possible, preferably within 24 hours. → to inform the policy discussions and operational strategies for the introduction of hepatitis B birth dose vaccination into a national immunization programme. Acknowledgements II Overview III Abbreviations & acronyms VI Glossary VII Chapter 1 The importance of hepatitis B birth dose vaccination A. The virus – newborns have a high risk of infection 1 B. The vaccine – safe, effective and affordable 2 C. Global status of hepatitis B birth dose vaccination 4 Chapter 2 Vaccine administration essentials A. Vaccine formulation, dosage, route and site of vaccination 7 B. Timing of administering the birth dose 7 C. Side-effects 10 D. Contraindications 10 Contents Chapter 3 Service delivery – health-facility births A. Integrate birth dose vaccination with newborn care policies and practice 13 B. Assign responsibility for administering the birth dose 15 C. Keep a stock of vaccine near delivery ward 18 D. Explore options for health facilities lacking cold chain 18 E. Include private sector in birth dose vaccination 18 Chapter 4 Service delivery – home births A. Bringing the newborn to a health facility 21 B. Reaching the newborn at home 22 Chapter 5 Vaccine products and logistics A. Products 29 B. Cost 30 C. Forecasting and supply 32 D. Handling and storage 33 IV Chapter 6 Policy and guidance A. Deciding to introduce birth dose 37 B. National birth dose policies 38 C. Local policies and procedures 39 D. Developing or adapting standards and guidance 40 Chapter 7 Planning A. Situation analysis 43 B. Coordination between EPI and MNCH 43 C. Detailed vaccine introduction plan 44 D. Costing 47 E. Strengthening routine immunization and MNCH services 47 Chapter 8 Training and supervision A. Who to train? 51 B. Training topics and resources 51 C. Planning your training 53 D. Supervision 57 Chapter 9 Monitoring vaccine coverage, impact and AEFI A. Recording, reporting and monitoring coverage 60 B. Recording and reporting in specific circumstances 66 C. Assessing programme implementation 66 D. Assessing programme impact (seroprevalence surveys) 68 E. Monitoring and investigating AEFI 68 Chapter 10 Advocacy, communication, social mobilization 73 Annex 1: How to perform a shake test 78 Annex 2: CTC Infographic 80 Annex 3: Example: Policy brief 81 Annex 4: Situation analysis checklist 84 Annex 5: Practices to improve coverage of birth-dose vaccine 86 Annex 6: Health-facility hepatitis B birth dose supervisory checklist 87 Annex 7: Example tally sheet with timely and total birth dose 90 Annex 8: Example tally sheet with location of birth 91 Annex 9: Example reporting form with number of vaccinated by location 92 Annex 10: Key information on hepatitis B and HepB vaccine 94 V Abbreviations & acronyms AEFI adverse event following immunization BCG Bacille Calmette-Guérin CHEW community health extension worker cMYP comprehensive multi-year plan CPAD compact pre-filled auto-disable device CTC controlled temperature chain DHS demographic and health survey DTP diphtheria-tetanus-pertussis vaccine EPI Expanded Programme on Immunization Gavi Gavi, the Vaccine Alliance HBsAg hepatitis B surface antigen HBeAg hepatitis B ‘e’ antigen HBV hepatitis B virus HepB hepatitis B vaccine HepB3 hepatitis B vaccine third dose HepB-BD hepatitis B vaccine birth dose HEW health extension worker Hib haemophilus influenzae type B HIV human immunodeficiency virus IEC information, education and communication JRF Joint Reporting Form MICS multiple indicator cluster survey MNCH maternal neonatal and child health MDVP multi-dose vial policy NITAG national immunization technical advisory group NGO non-governmental organization OCC out-of-cold-chain OPV oral polio vaccine PIE post-introduction evaluation SBA skilled birth attendant SMS Short Message Service TBA traditional birth attendant UNICEF United Nations Children’s Fund VVM vaccine vial monitor WHO World Health Organization VI Glossary Adverse event following immunization (AEFI). Any untoward medical occurrence which follows immunization and which does not necessarily have a causal relationship with the usage of the vaccine. The adverse event may be any unfavourable or unintended sign, abnormal laboratory finding, symptom or disease. Cirrhosis. Chronic scarring of the liver as a result of chronic inflammation of liver cells due, among other causes, to chronic hepatitis B infection. Chronic HBV infection. Long-term HBV infection, defined as persistence of HBsAg in the blood for more than six months. Controlled temperature chain (CTC). A specific set of conditions allowing the transport and storage of a WHO- prequalified vaccine at temperatures outside of the traditional +2 °C to +8 °C cold chain, for a single excursion into ambient temperatures of up to 40 °C, for a limited period of time just prior to administration. Obstetric staff. A health-care worker responsible for delivering a newborn or providing postnatal care (e.g. midwives, skilled birth attendant, postnatal care staff). Hepatitis B infection. A liver infection caused by the hepatitis B virus; clinically indistinguishable from other causes of viral hepatitis. HBeAg. Hepatitis B ‘e’ antigen; serves as a marker of viral replication/infectiousness. HBsAg. Hepatitis B surface antigen; serves as a marker of current infection. Home births. Used throughout this document as a proxy to refer to births taking place outside of health facilities (including in the home, or any designated dwelling or hut, etc.). Low birth weight. Weight of less than 2500g irrespective of gestational age. Perinatal HBV transmission. HBV trans- mission from mother-to-child during birth. Seroprevalence. Proportion of members of a population whose sera are positive for a specific antibody (e.g. AntiHBs or antiHBc) or antigen (e.g. HBsAg or HBeAg). Skilled birth attendant (SBA). An accredited health professional – such as a midwife, doctor or nurse – who has been educated and trained to proficiency in the skills needed to manage uncomplicated pregnancies, childbirth, and the immediate postnatal period. Timely HepB-BD. The global standard for measuring vaccination coverage with HepB-BD, defined as HepB-BD given within 24 hours after birth. Total HepB-BD. Total number of HepB-BD administered including timely and late administration. Traditional birth attendant (TBA). The term TBA usually refers only to traditional, independent (of the health system), non-formally trained and community-based providers of care during pregnancy, childbirth and the postnatal period. Vaccine vial monitor (VVM). A chemical- indicator label which records cumulative heat exposure through a gradual change in colour and indicates when the vaccine has exceeded its heat exposure limit and should be discarded. VII Overview Worldwide, over 240 million people are chronically infected with hepatitis B virus (HBV), which can lead to premature death from liver cirrhosis or cancer.1 HBV is the second most important known human carcinogen, after tobacco. However, HBV infection can be prevented by one of the safest and most effective vaccines available. The hepatitis B (HepB) vaccine not only protects children and adults from HBV infection, but clinical trials have established that if given within 24 hours after birth and followed by at least two subsequent doses, the vaccine is approximately 90% effective at preventing perinatal HBV infection.2 This means the vaccine can prevent HBV infection in newborns even after they have been exposed to the virus from their mother. Protecting newborns is important because infection at this point in the life-cycle is much more likely to persist as chronic HBV infection and lead to premature death. In 1992, the World Health Organization (WHO) recommended that countries introduce hepatitis B vaccine into their national immunization schedules to prevent HBV-related disease and death. In 2009, WHO emphasized prevention of mother-to-child HBV transmission by recommending that all countries, even those with low HBV prevalence, introduce universal hepatitis B birth dose (HepB-BD) vaccination.3 Unfortunately, many countries have not yet introduced HepB-BD, or have difficulty reaching high and timely HepB-BD coverage. In 2014, less than 38% of newborns worldwide received HepB-BD within 24 hours after birth.4 HepB-BD introduction has unique features with important programmatic implications. For example, HepB-BD must be administered as soon as possible after birth to prevent mother-to-child transmission, with best efficacy if given within 24 hours after birth. This has important operational implications because maternal and MNCH workers are often better positioned to administer HepB-BD quickly after birth, as compared to immunization staff. This document focuses on what is unique to HepB-BD introduction and builds on other key immunization references available from WHO.5,6,7,8 1 Ott JJ, Stevens GA, Groeger J, Wiersma ST (2012). Global epidemiology of hepatitis B virus infection: new estimates of age-specific HBsAg seroprevalence and endemicity. Vaccine 2012;30:2212–19. 2 Plotkin, SA, Orenstein W, Offit PA. Vaccines. 2013;6:206. 3 WHO position paper on hepatitis B vaccines. Geneva, World Health Organization, 2009 (http://www.who.int/wer/2009/ wer8440.pdf). 4 http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary. 5 Immunization training resources (http://www.who.int/immunization/documents/training/en/). 6 Principles and considerations for adding a vaccine to a national immunization programme. Geneva, World Health Organization, 2014 (www.who.int/immunization/programmes_systems/policies_strategies/vaccine_intro_resources/nvi_guidelines/en/). 7 Practices to improve coverage of the hepatitis B birth dose vaccine. Geneva, World Health Organization, 2013 (WHO/IVB/12.11) (http://www.who.int/immunization/documents/control/who_ivb_12.11/en/index.html). 8 Introduction of hepatitis B vaccine into childhood immunization services. Geneva, World Health Organization, 2001 (WHO/ V&B/01.31) (http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_V&B_01.31.pdf). VI TABLE 1. UNIQUE CONSIDERATIONS FOR HEPB-BD INTRODUCTION EMPHASIZED IN THIS DOCUMENT TOPIC CHAPTER UNIQUE CONSIDERATIONS FOR HEPB-BD INTRODUCTION Vaccine administration 2 → Newborn injection → Critical timing (within 24 hours after birth) Service delivery – facility births 3 → Obstetric, maternal and postnatal care staff to vaccinate → Engagement of hospital sector, encourage facility standing orders Service delivery – home births 4 → Use of both existing and innovative strategies to access births outside of health facilities, including postnatal care contacts Vaccine characteristics 5 → Must use monovalent vaccine for birth dose → Option of compact pre-filled auto-disable device (CPAD) presentation Vaccine handling and logistics 5 → Vaccine is heat stable but highly freeze sensitive → Vaccine security – avoid diverting monovalent vaccine for use with older age groups Policy and targets 6 → Regional, country disease reduction targets → Consideration of existing EPI and MNCH policies Planning 7 → Situational analysis (know where births take place and newborn care practices) → Joint planning between EPI and MNCH → Opportunities to strengthen immunization programmes and postnatal care → Cost and logistics of including non-EPI settings (births in maternity units or in the community) Training 8 → Expansion of training to obstetric and newborn care cadres Supervision 8 → Expanded supervision of obstetric and newborn staff by EPI or MNCH Monitoring coverage and measuring impact 9 → Expansion of recording and reporting by obstetric staff → Coverage indicator includes timeliness (24h) → Seroprevalence instead of surveillance Adverse events following immunization (AEFI) 9 → Must anticipate coincidental neonatal deaths Advocacy, communication, social mobilization 10 → World Health Assembly resolution, regional goals → Engagement of non-communicable disease control programmes regarding cancer prevention VII Chapter 1 page 10 Chapter 1 page 1 The virus—newborns have a high risk of infection Globally, more than 240 million people have chronic hepatitis B virus (HBV) infections and it is estimated that more than 686 000 deaths per year are due to the acute or chronic consequences of HBV.9 HBV infects the liver and if the infection becomes chronic, it can lead to cirrhosis and liver cancer, one of the most common causes of cancer-related death. HBV is transmitted by exposure to infected blood and other body fluids, such as semen and vaginal fluid; therefore, the virus can be transmitted at all stages of life (Box 1). In highly endemic countries, HBV infection is commonly transmitted from mother-to- child at birth or during early childhood. Key facts about mother-to-child transmission of HBV include: → it occurs primarily at birth through infected blood; → the risk of transmission from an infected mother to her newborn is up to 90%; → in utero transmission is rare; → the virus is not transmitted by breastfeeding; → caesarean section will not prevent transmission. Newborns and young children have the highest risk of acquiring chronic HBV infection. The risk for developing chronic HBV infection varies inversely with age; if exposed, newborns have up to 90% risk of chronic infection with the risk dropping but remaining high during infancy, children between one and five years have approximately 30% risk, and those older than five years have a risk of 5-10% (Figure 1).2 The importance of hepatitis B birth dose vaccination A CHAPTER 1 9 Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet. 2015;385(9963):117-171 Chapter 1 page 2 → Vertical transmission — Newborns: mother-to-child or perinatal transmission due to exposure to blood during labor; in utero transmission is rare → Horizontal transmission — Early childhood: likely from breaks in skin (scratches, dermatitis), likely through infected close contacts — Adult transmission: sexual contact, injection drug use → Nosocomial transmission — All ages: unsafe injections, medical procedures, blood transfusions BOX 1. ROUTES OF HBV TRANSMISSION Up to 25% of adults who acquired their HBV infection during childhood die from HBV-related liver cancer or cirrhosis. The best way to prevent chronic disease that leads to death is by preventing infection as early in life as possible. The most important prevention points are soon after birth, to interrupt mother-to-child transmission, and in early childhood, to interrupt other routes of transmission at that age. The vaccine – safe, effective and affordable Hepatitis B vaccination is the most effective way to prevent HBV infection. Clinical trials have established that vaccine given within 24 hours after birth, followed by at least two more doses, is effective at preventing perinatal HBV infection and inducing immunity to HBV. Details of the vaccine will be provided in later chapters; however, as an overview, hepatitis B vaccine is one of the safest and most effective vaccines available. The vaccine contains non-infectious material and cannot cause HBV infection. When first introduced, hepatitis B vaccine was expensive, deterring its use in immunization programmes. Current prices of HepB vaccine are significantly lower, making it highly cost-effective to include in national immunization programmes. It is considered as one of the top ten “best buys” in the field of non-communicable disease. FIGURE 1. RISK OF CHRONIC HBV INFECTION BY AGE OF INFECTION 0 20 40 60 80 100 Birth 1–6mo 7–12mo 1–4yrs 5+yrs C h ro n ic In fe ct io n r is k (% ) Age of infection If exposed to the virus during birth, newborns have up to 90% risk of acquiring chronic HBV infection Chapter 1 page 3 Chapter 1 page 4 Global status of hepatitis B birth dose vaccination Significant progress has been made in providing hepatitis B vaccination as part of an infant vaccination schedule; however, global coverage of HepB-BD remains low. Despite WHO recommendations, in 2014 only 96 (49%) out of 194 countries reported offering HepB-BD as part of their national immunization programme (Figure 2) and less than 38% of babies born worldwide received HepB-BD within 24 hours after birth. In order to support progress in preventing perinatal-HBV transmission WHO recommends that all regions adopt hepatitis B control goals.3 By 2014, the African, Eastern Mediterranean and Western Pacific WHO regions had established goals to prevent hepatitis B through vaccination. These Regions are using control goals to increase awareness about the burden of HBV and to encourage member countries to improve their vaccination coverage. FIGURE 2. COUNTRIES PROVIDING HEPB-BD IN 2014 0 1,700 3,400850 Kilometers HepB-BD: hepatitis B birth dose vaccination HepB vaccine in national schedule: 3 infant doses HBsAg: hepatitis B surface antigen HepB-BD is part of national immunization schedule (95 countries or 49%) Strategy: protect all newborns from perinatal transmission with universal HepB-BD HepB-BD only for infants born to HBsAg-positive mothers (22 countries or 11%) Strategy: protect newborns using antenatal screening + targeted HepB-BD HepB vaccine in national immunization schedule but not HepB-BD (73 countries or 38%) Strategy: protect from infancy onwards but no perinatal protection HepB vaccine only for risk groups or adolescents (4 countries or 2%) Strategy: protect at risk but not newborns and children Not available Not applicable Data source: WHO/UNICEF Joint Reporting Form 2014, as at 05 November 2015 and ECDC published data at http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx 194 WHO Member States; Map production Immunization Vaccines and Biologicals (IVB),WHO; Date of slide: 05 November 2015 The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundar- ies. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. ©WHO 2015. All rights reserved. Chapter 1 page 5 YOUR NOTES Chapter 2 page 6 Chapter 2 page 7 Vaccine administration essentials Vaccine formulation, dosage, route and site of vaccination HepB vaccines are available in monovalent and combination formulations such as DTP- Hib-HepB (see Chapter 5). MONOVALENT HEPATITIS B VACCINE MUST BE USED FOR THE BIRTH DOSE. This is because combination vaccines contain multiple antigens, such as DTP-HepB-Hib, that should be given at a later age to maximize their immunogenicity. HepB-BD is administered by intramuscular injection with a needle at a 90 degree angle in the anterolateral aspect of the thigh. The standard dose for a newborn is 0.5 mL. Timing of administering the birth dose WHO recommends that all infants receive the first dose of hepatitis B vaccine as soon as possible after birth, preferably within 24 hours, to prevent mother-to-child (perinatal) HBV transmission. This should be followed by at least two subsequent doses.3 As the mother’s HBV status may be unknown, every newborn should be vaccinated. HepB vaccine is most effective if given within 24 hours after birth; however, in some circumstances, delayed vaccination is unavoidable. Evidence from observational studies shows that birth dose vaccination can still be effective against perinatal transmission, even if given later than 24 hours after birth. However, as more time passes, the vaccine becomes less effective in preventing perinatal transmission (although it will still interrupt other routes of transmission). It is important for programmes to have a clear policy on how many days after birth the HepB-BD can be administered. This policy should be clearly stated in training and instruction materials to ensure that HepB-BD will be given even if the 24 hour window CHAPTER 2 Chapter 2 page 8 has passed. This information is important for programme managers and vaccinators so that they know how late they can vaccinate and how to record this information. The message to communities and pregnant women remains that HepB-BD should be given within 24 hours after birth or as soon as possible. The policy on how late to vaccinate is straightforward for programmes using monovalent HepB vaccine; HepB-BD should be given as soon as possible after birth and the next dose should be given at least four weeks later. Countries using a hepatitis B-containing combination vaccine (e.g. DTP-Hib-HepB) often adopt a 4-dose schedule by simply adding HepB-BD to the combination vaccine schedule (see Table 2). These countries will need to decide when to stop giving HepB-BD, keeping in mind that the subsequent dose is fixed according to the combination vaccine schedule. Some counties stop providing HepB-BD beyond 2 weeks after birth to have a consistent message regarding a four week gap between doses. However, with a 4-dose schedule, it is not necessary to have a four week gap between the HepB-BD and subsequent dose because the combination schedule meets the dosing requirements. Therefore, HepB-BD can be given up until the day before the combination vaccine is due. Both options are acceptable. The first option may be easier to understand as vaccinators may hesitate to have minimal spacing between vaccine administration; while the second option takes advantage of giving HepB vaccine at any encounter before the combination vaccine is due. The hepatitis B vaccine does not interfere with the immune response to any other vaccine, and vice versa. Thus, HepB-BD, bacillus Calmette–Guérin (BCG), and oral polio vaccine (OPV) can all be administered during the same visit. Site of HepB-BD vaccination: anterolateral aspect of the thigh Chapter 2 page 9 TABLE 2. RECOMMENDED HEPATITIS B VACCINATION SCHEDULES NAME OF DOSE TIMING OF ADMINISTRATION OF DOSE 3-DOSE SCHEDULE 4-DOSE SCHEDULE** HepB-BD As soon as possible after birth (≤24 h) As soon as possible after birth (≤24 h) HepB1 HepB1 is not given (i.e. not counted*) As per combination vaccine schedule HepB2 4 weeks minimum after HepB-BD As per combination vaccine schedule HepB3 4 weeks minimum after HepB2 As per combination vaccine schedule * Not counting HepB1 is recommended as a standard to allow for reporting coverage of HepB-BD and HepB3 when using a 3-dose schedule. ** In the 4-dose schedule, the second dose is still called HepB1 in order to avoid confusion with DTP1/Pentavalent1. 10 WHO recommendations for routine immunization (http://www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/). It is also important to consider the best timing of HepB-BD in relation to other newborn care interventions. HepB-BD should not interfere with life-saving interventions. Coordination with newborn care is discussed in more detail in Chapter 3. TIMING OF THE SUBSEQUENT HEPATITIS B VACCINE DOSES HepB-BD alone will not prevent mother-to-child infection; it must be followed by at least two subsequent doses that are given on-time. A study from Thailand found that late administration of the second dose of HepB vaccine resulted in a higher rate of mother-to-child HBV transmission compared with infants who received the second dose on-time (Country Example 1). A complete HepB vaccination series can be made up of either three or four doses (Table 2). Countries should decide which schedule is best suited to their programme. The 3-dose schedule may be less expensive, but is more complicated to administer because infants receive different vaccines at the second immunization visit than at the first and third visits. Moreover, it may be difficult to achieve a high-level of completion of the three doses of HepB vaccine with this schedule in countries where a high percentage of children are born outside of health facilities. A comprehensive summary of WHO-recommended immunization schedules for children can be found online.10 Chapter 2 page 10 Side-effects Hepatitis B vaccine is very safe. Mild transient side-effects may occur after immunization, including soreness at the injection site, irritability and fever. These transient effects may start within a day after the vaccine has been given and last from one to three days. Serious allergic reactions are very rare; see Chapter 10 for more details on adverse events following immunization. Contraindications The only contraindication to HepB vaccine administration is anaphylactic reaction to a previous dose; however, newborns will not have received a previous dose, and thus there are no true contraindications to birth dose. However, birth dose vaccination is often delayed due to conditions falsely believed to be contraindications (Box 2). Pre-term infants should be vaccinated at birth and their dose recorded and reported. Low birth weight is not a contraindication to vaccination. However, if a newborn’s birth weight is <2000g, vaccine effectiveness is reduced. This vaccine dose should not be counted towards the primary series and three additional doses should be given according to the national vaccination schedule.3 Some health-care workers are concerned when it comes to vaccinating unstable newborns, as parents might erroneously associate negative outcomes with the birth dose. Instability is not a medical contraindication to vaccination; however, birth dose vaccination may be delayed for newborns who are unstable at the discretion of the healthcare worker. → prematurity → low birth weight → small for gestational age → HIV infection of mother or infant → jaundice BOX 2. THE FOLLOWING ARE NOT CONTRAINDICATIONS TO HEPB-BD VACCINATION: Chapter 2 page 11 To study the effects of delayed second dose of HepB vaccine, a study in Thailand assessed the risk of developing chronic HBV infection in infants born to chronically HBV-infected mothers. The risk of an infant becoming chronically infected, despite receipt of HepB-BD, was 3.74 times higher if the interval between the first and the second dose exceeded 10 weeks. While more studies are needed, these findings suggest that immunization programmes should ensure timely second-dose vaccination to infants born to mothers with chronic HBV infection. Tharmaphornpilas P et al. Increased risk of developing chronic HBV infection in infants born to chronically HBV infected mothers as a result of delayed second dose of hepatitis B vaccination. Vaccine. 2009;27:6110–6115. COUNTRY EXAMPLE 1: IMPORTANCE OF TIMELY SUBSEQUENT HEPB DOSES IN PREVENTING PERINATAL TRANSMISSION THAILAND YOUR NOTES Chapter 3 page 12 Chapter 3 page 13 Service delivery – health-facility births CHAPTER 3 Births take place in two main settings: in health facilities or in the ‘home’, meaning any community setting outside of a formal health facility. Different strategies will be needed for reaching newborns in each of these settings. This chapter covers establishing HepB-BD vaccination in health facilities that offer care during childbirth and the postnatal period. In health facilities, many requirements are already in place, including skilled health staff and, in many cases, cold-chain and injection equipment. Programmes to establish HepB-BD in health facilities share common goals with broader MNCH improvement programmes. Both programmes recognize the importance of reaching every woman and every newborn with quality care around the time of childbirth. Both aim for increased skilled birth attendance in health facilities, as well as the provision of the first postnatal care within 24 hours after birth, wherever a baby is born.11,12 HepB-BD introduction in health facilities providing childbirth and postnatal care is an efficient strategy, and may initially appear to be relatively simple to implement. However, it will require planning, resources and, most importantly, engaging a new sector to take on immunization responsibilities. Considerations for HepB-BD implementation in health facilities are listed in Box 3. Integrate birth dose vaccination with newborn care policies and practice Policy and procedure documentation for health facilities should clearly specify administration of HepB-BD within the first 24 hours after birth as an essential component of good quality childbirth care. This is likely to need a standing order that requires and 11 WHO, UNICEF. Every newborn: an action plan to end preventable deaths. Geneva, World Health Organization, 2014 (http://www.everynewborn.org/every-newborn-action-plan/). 12 WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Geneva, World Health Organization, 2013 (http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/postnatal-care-recommendations/en/). BOX 3. KEY CONSIDERATIONS FOR INTRODUCING HEPB-BD IN HEALTH FACILITIES → Develop high-level political commitment to mandate vaccination in delivery rooms or postnatal care wards → Establish technical policies and standing orders to implement the practice → Assign responsibility for administering vaccine in health facilities → Integrate birth dose with current newborn care practices → Build capacity for vaccine handling, administration, reporting and recording → Equip with cold-chain capacity if needed → Monitor implementation: a health facility supervisory checklist is discussed in Chapter 8 and an example provided in ANNEX 5. → Include the private sector in HepB-BD programme, where appropriate → Engage professional societies, communities: communication, advocacy and partnership Example of a potential barrier to HepB-BD vaccination: Father must carry newborn from the hospital to the EPI clinic across the street for vaccination. Chapter 3 page 14 Chapter 3 page 15 authorizes appropriate staff (see below) to provide the HepB-BD vaccination in a timely way. Instituting such practices may also require national policy support (see Chapter 6). It will be important for EPI and MNCH programmes to work together to ensure that HepB-BD administration is coordinated with current newborn care practices, and does not interfere with essential life-saving interventions.13,14,15 For example, certain newborn care activities take absolute priority before vaccine administration, such as drying and breathing assessment, resuscitation where required, skin-to-skin contact, cord clamping and breastfeeding initiation. Country Example 2 provides an example of integrating birth dose vaccination as part of essential newborn care. Vaccination for newborns needing resuscitation or other immediate care may be justifiably delayed at the discretion of the health-care staff in order to implement life-saving interventions. However, a clear directive should be in place to vaccinate as soon as the newborn is stabilized. For example, the designated provider in charge of HepB-BD administration should track unvaccinated newborns and ensure they are vaccinated once stable. For newborns that are transferred to another health facility, vaccination status should be verified prior to transfer if the newborn is not critically ill. As part of the transfer report, it should be noted whether HepB-BD has been given or not. The receiving institution should ensure that the transferred newborn receives HepB-BD as soon as possible. Many medications may be administered to both mother and newborn during delivery. Guidance should be developed, and practices monitored, to ensure that medicines intended for the mother, such as oxytocin, are not confused with HepB-BD vaccine for the baby. Assign responsibility for administering the birth dose The critical and brief window to protect against mother-to-child HepB transmission means that both vaccine and vaccinator should be available at all times. A designated provider should be assigned to administer HepB-BD; preferably the skilled birth attendant at the delivery. It is tempting to assign HepB-BD vaccination responsibilities to EPI clinic staff; however, this arrangement can lead to late or missed vaccinations if vaccinations are not offered at all times or if the clinic is not conveniently located (photo left). 13 WHO guidelines on maternal, newborn, child and adolescent health: recommendations on newborn health. Geneva, World Health Organization. (http://who.int/maternal_child_adolescent/documents/guidelines-recommendations-newborn-health.pdf) 14 Essential interventions, commodities and guidelines for reproductive, maternal, newborn and child health. Geneva, World Health Organization, 2011 (http://www.who.int/pmnch/topics/part_publications/essential_interventions_18_01_2012.pdf). 15 Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice (3rd edition). Geneva, World Health Organization, 2015 (http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/imca-essential-practice-guide/en/). Chapter 3 page 16 In response to an outbreak of sepsis in newborns in a Philippines hospital, an observational time-series study of newborn care practices was conducted in hospitals across the country. The minute-by-minute recording of newborn care used in this study resulted in the development of a national essential newborn care protocol describing the series of time-bound, chronologically-ordered, standard procedures that a baby should receive at birth. The protocol specifies dividing early newborn care procedures into chronological phases. IMMEDIATE NEWBORN CARE includes actions to take place immediately after birth, such as immediate drying and breathing assessment, skin-to-skin contact, cord clamping and breastfeeding initiation. ESSENTIAL NEWBORN CARE includes interventions to take place as soon as possible after immediate newborn care, and starts with hepatitis B birth dose vaccination and recording. COUNTRY EXAMPLE 2: INTEGRATING HEPB-BD INTO AN ESSENTIAL NEWBORN CARE PROTOCOL THE PHILIPPINES Sobel HL et al. Immediate newborn care practices delay thermoregulation and breastfeeding initiation. Acta Paediatrica. 2011:100:1127–33. Newborn care until the first week of life. Clinical Practice Pocket Guide. Manila, World Health Organization, Regional Office for the Western Pacific, 2009 (www.wpro.who.int/immunization/documents/ newborncare_final.pdf). HepB-BD administration should be integrated with essential newborn protocol, so that it is a step in a series of essential newborn care activities; for example immediately following skin-to-skin contact and breast feeding initiation. Designating responsibility is necessary to eliminate potential gaps or duplication resulting from confusion about which staff member (e.g. obstetrician, paediatrician, midwife or immunization staff) is responsible for administering HepB-BD. Staff assigned responsibility for vaccination should be available after working hours, because many babies are born at night; this is another reason why it may be most helpful to assign this role to the birth attendant. Ensuring staff are available to vaccinate at all times is especially important in health facilities where a new mother and baby may be rapidly discharged home within the first 24 hours after birth. In some settings, junior staff may not be allowed to administer medications without prior approval. Studies have shown that health facilities with standing orders for HepB-BD have higher coverage.7 The standing orders established as part of a health- facility policy should clearly authorize who is responsible and what type of staff is eligible to provide HepB-BD vaccination. Designated vaccinators could come from any staff competent to administer injections, including staff attending the delivery and/or working in the postnatal care area. Chapter 3 page 17 Chapter 3 page 18 Keep a stock of vaccine near delivery ward Place and time requirements for HepB-BD are different from other vaccines, so special arrangements are needed to ensure the vaccine is available at the time and place of delivery. This will have implications for the physical location of a vaccine refrigerator. At the service-delivery level, HepB-BD will preferably be stored in the delivery room or postnatal ward. If the refrigerator is located elsewhere in the facility, it may create a barrier to timely vaccination, especially if inconvenient or if the storage point requires special permission to access. If the refrigerator is not physically located in the maternity unit, it may be feasible to arrange to have a regular vaccine supply by storing the vaccine in a vaccine carrier kept in the delivery or postnatal room. If using a refrigerator that is not dedicated solely for vaccines, it is essential that vaccines are clearly marked as such, and placed alone on one shelf of the refrigerator, as other biologic materials may easily be mistaken for vaccines. Explore options for health facilities lacking cold chain In some settings, a substantial proportion of births take place in health facilities lacking access to a cold chain. Some of these facilities may have an immunization clinic nearby where vaccine can be brought and stored in a vaccine carrier onsite. Vaccines stored in this way should be replenished at regular frequent intervals, because temperature control is likely to be more reliable at the immunization clinic. Sufficient stock should always be available to anticipate births. Other facilities may be too remote to rely on supplies obtained from nearby clinics and in these settings strategies for vaccination would be similar to those reaching home births – this is covered in the next chapter. Include private sector in birth dose vaccination Experience from other countries has shown that HepB-BD coverage is lower in private delivery facilities compared to public facilities. If government policy provides free universal vaccination, vaccines should be made available to private facilities on the condition that vaccination is provided free-of-charge to newborns. Many countries have demonstrated success in providing free vaccine to private health providers in exchange for data on vaccine administration and access to facilities for supervision. Country Example 3 provides an example of engaging participation in the private sector in the Philippines. Chapter 3 page 19 COUNTRY EXAMPLE 3: FREE VACCINE FOR PRIVATE PROVIDERS THE PHILIPPINES In the Philippines, 20% of deliveries take place in the private sector, where families are frequently charged for the cost of HepB-BD. In order to decrease this financial barrier, a programme was developed which allows for private providers to obtain routine infant vaccines free from EPI, since EPI was already procuring vaccine for the national birth cohort, not just those served in the public sector. In exchange for free vaccine, the private sector reports their doses administered to EPI. A HepB-BD assessment found that many private providers were not aware of this programme and so EPI has made an effort to increase awareness among private providers. This type of public-private partnership can result in protecting more newborns. Patel MK et al. Findings from a hepatitis B birth dose assessment in health facilities in the Philippines: opportunities to engage the private sector. Vaccine. 2014; 32(39):51404. YOUR NOTES Chapter 4 page 20 Chapter 4 page 21 Service delivery – home births CHAPTER 4 Accessing births outside a health facility, referred to in this text as ‘home births’, brings challenges for newborn health programmes. The ultimate solution and priority should be to facilitate delivery of newborns in health facilities. In the meantime, WHO recommends providing the first postnatal contact to a home birth as early as possible within 24 hours after birth; this representing an important synergy between efforts to provide newborn care and prevent perinatal HBV transmission.12 As part of the situation analysis (see Chapter 7), opportunities for linking HepB-BD with early postnatal services provided for mothers and newborns, should be identified and leveraged. There are two options for vaccinating a newborn delivered at home: either the newborn must be brought to a health facility to receive HepB-BD, or the vaccine must be taken to the newborn through a home or community visit. Bringing the newborn to a health facility General strategies that can be used to encourage bringing newborns born at home for HepB-BD vaccination include the following. EDUCATING FAMILIES Educating mothers and other caregivers, during the antenatal period, about the importance and timing of HepB-BD may motivate them to ensure their baby receives timely HepB-BD. Antenatal visits are a key opportunity for education; for example, 74% of pregnant women in the WHO African Region had at least one antenatal care contact.16 Community health workers and other antenatal care providers should be trained to include HepB-BD in counselling. 16 http://apps.who.int/gho/data/view.main.1610?lang=en A Chapter 4 page 22 SUPPORTING COMMUNITIES Community-based staff also play a role in reminding families to seek HepB-BD within 24 hours, or as soon after delivery as possible. Programmes that fund or supplement transportation to bring women and babies to a health facility can facilitate access. Reaching the newborn at home Outreach may refer to a scheduled immunization session in a community or to a home visit for delivery or postnatal care. The likelihood of administering a timely birth dose is greater when vaccination is integrated with delivery or postnatal care contacts. It is important to clarify that administration of vaccine within 24 hours after birth is preferable, but if not possible, vaccination after 24 hours should still take place. General strategies for reaching newborns through outreach include the following. SEEKING SYNERGIES WITH INTERVENTIONS BEING DELIVERED AT BIRTH OR DURING THE POSTNATAL PERIOD WHO and the United Nations Children’s Fund (UNICEF) recommend home visits for postnatal care of mother and newborn, with demonstrated improvement in newborn survival.17 This referenced guideline, together with other evidence, suggests that the first postnatal assessment should be conducted within 24 hours of birth. As part of the situation analysis (see Chapter 7), opportunities for linking HepB-BD with early postnatal services provided for the mother and newborn should be identified and leveraged. TRAINING AND SUPERVISION OF SKILLED BIRTH ATTENDANTS (SBAS) OR OTHER CADRES WHO ARE ABLE TO ADMINISTER VACCINES With proper training and access to vaccine, SBAs can administer HepB vaccine if they attend a birth in a home or other community setting. The immunization and MNCH programmes should collaborate to ensure HepB-BD is part of the standard duties of SBAs and ensure that they are trained, supervised and equipped for vaccination. This is especially important in settings where community visits by SBAs, at the time of birth, are part of national or subnational policy. Key considerations for preparing SBAs for vaccination are provided in Box 4. 17 WHO/UNICEF. Home visits for the newborn child: a strategy to improve survival. Geneva, World Health Organization, 2009 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_FCH_CAH_09.02_eng.pdf). Chapter 4 page 23 ASSESSING AND INCREASING CAPACITY FOR AUXILIARY HEALTH WORKERS OR COMMUNITY HEALTH WORKERS TO ADMINISTER VACCINES In settings where there is a policy in place to allow them to give injections, these cadres may be trained to administer HepB-BD. This practice will vary considerably depending on the regulations and policies in each particular country, but studies undertaken in countries, including China, Indonesia and Papua New Guinea, have shown that it is feasible to administer HepB-BD to infants born at home through this strategy.18,19,20 Some countries may have an intermediate cadre of community health workers known as “health extension workers” (HEWs) or “community health extension workers” (CHEWs), or schemes in place where community health workers receive a more extensive or enhanced set of training and skill development. In some settings, these workers are able to administer injections such as oxytocin or Depo- Provera®,21 and it may be possible to train them to also administer HepB vaccine to births that take place within their communities. 18 Wang L et al. Hepatitis B vaccination of newborn infants in rural China: evaluation of a village-based, out-of-cold-chain delivery strategy. Bull World Health Organ. 2007;85(9):688–94. 19 Creati M, Saleh A, Ruff TA, Stewart T, Otto B, Sutanto A et al. Implementing the birth dose of hepatitis B vaccine in rural Indonesia. Vaccine. 2007;25:5985–93. 20 Morgan C et al. Improving immunization and newborn survival at the aid post level in Papua New Guinea. In: Internal Evaluation Report, Melbourne, Macfarlane Burnet Institute, 2010. 21 Expanding community-based access to injectables, 2011. (https://www.k4health.org/sites/default/files/Summary_of_ Country_Programs_20June2011_Final-1.pdf). Reaching home births within 24 hours after birth can be challenging; it is better to vaccinate late than to wait until the 1st dose of the infant series (usually scheduled at 6 weeks). Chapter 4 page 24 In many countries, traditional birth attendants (TBAs) represent a resource that can be developed with appropriate support, education and training, but it cannot replace the need for all women to have care from a skilled attendant. However, if properly linked to the health-care system, TBAs have a role in increasing access to skilled care and birth dose vaccination.22 INCREASING ACCESS TO VACCINATION WITH OPTIMAL VACCINE PRESENTATION Single-dose vials or compact pre-filled auto-disable devices (CPADs) (Country Example 4) may be preferable, especially if a large proportion of births occur in the home. CPADs are desirable as ready-to-use pre-filled vaccine delivery devices that are easier to use, require less training and can be clearly distinguished from other types of injectable medicines. This may be beneficial for reaching home births; for example, if lay health workers providing post-natal care are authorized and trained to use CPADs. CPADs cannot be reused and are equipped with a vaccine-vial monitor (VVM) ensuring that excessive heat exposure can be monitored. Opened multi-dose vials of HepB vaccine may be returned to the cold chain the next day for subsequent use if all conditions of the WHO multi-dose vial policy (MDVP)23 are met (see Box 6 in Chapter 5 for details). 22 For more on incorporating TBAs into strategies for increasing access to skilled birth attendants, see Making pregnancy safer: the critical role of the skilled attendant: A joint statement by WHO, ICM and FIGO. Geneva, World Health Organization, 2004 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241591692.pdf). 23 WHO policy statement: multi-dose vial policy (MDVP), revised 2014 (WHO/IVB/14.07) (http://apps.who.int/iris/bitstream/ 10665/135972/1/WHO_IVB_14.07_eng.pdf). PA TH /P at ric k M cK er n CPADs are small, light, and easy to use, and can help increase HepB-BD coverage for home-births. Chapter 4 page 25 COUNTRY EXAMPLE 4: BD COVERAGE IMPROVED BY USING CPADS In the 1990s, a series of projects to identify optimal strategies for achieving high HepB-BD coverage was undertaken in Indonesia, where >90% of births occur in the home. A programme was created training village midwives in the use of CPADs. They were allowed to store these CPADs out of the cold chain (see Chapter 5) in their homes. Thus, HepB-BD was available immediately when a midwife was called to a delivery, and was available even when midwives did not have access to a conventional cold chain. Both village midwives and mothers preferred the use of CPADs. The successful use of CPADs was expanded nationwide, and even though facility delivery rates are still low, coverage with HepB BD is now 84%. Creati M et al. Implementing the birth dose of hepatitis B vaccine in rural Indonesia. Vaccine. 2007;25(32):5985–93. INDONESIA COUNTRY EXAMPLE 5: PREGNANCY TRACKING TO IMPROVE HEPB-BD COVERAGE Vietnam has established a strategy for tracking pregnant women in order to increase timely HepB-BD coverage. In two districts where 20%–36% of newborns were born at home, community health workers tracked pregnancies by recording names, addresses and expected delivery dates of pregnant women. Village health workers informed community health workers of births to further ensure that HepB-BD was administered; this system helped the districts to achieve 90%–97% coverage with HepB-BD. Murakami H et al. Implementation of and costs associated with providing a birth dose of hepatitis B vaccine in Viet Nam. Vaccine. 2008;26(11):1411–19. VIETNAM Chapter 4 page 26 BOX 4. KEY CONSIDERATIONS WHEN PREPARING SBAS TO ADMINISTER HEPB-BD DURING A HOME BIRTH Training: → Training should include vaccine handling, administration, recording and reporting to the coordinating EPI clinic/office. → It should be stressed that oxytocin and HepB-BD should be separated in storage and transport, and very clearly labelled to avoid confusing products and erroneous administration. Supervision: → Existing supervision of SBA’s work should include checks to ensure that proper vaccination practices are being followed. Access to vaccine: → The following supplies should become a standard part of the SBA kit and brought to all deliveries: HepB-BD vaccine; an auto-disable syringe; a safety box, and a home-based record (vaccination card). → SBAs should have access to the vaccine 24 hours a day and 7 days a week. → The immunization programme should supply HepB-BD to SBAs at no cost and SBAs should not charge families for the vaccine or its administration. Optimal vaccine presentation: → Single-dose vials or CPADs may be preferable. ESTABLISHING OR STRENGTHENING BIRTH NOTIFICATION SYSTEMS One of the obstacles to timely vaccination after a home birth is that health-care staff might not be informed that these births have occurred. Careful tracking of all pregnancies is vital to ensuring newborns delivered at home receive timely access to all essential newborn services, including HepB-BD. Community health workers can be instrumental in assisting with tracking pregnancies in their community and notifying the skilled/facility health worker, through Short Message Service (SMS) or other mobile phone services, should a birth occur at home. Country Example 5 highlights Vietnam’s successful implementation of a pregnancy tracking system and the resultant improvement in HepB-BD coverage. Programmes promoting timely birth notification will not only increase HepB-BD, but can also help to strengthen other aspects of routine immunization, and maternal and newborn care. Chapter 4 page 27 YOUR NOTES Chapter 5 page 28 Chapter 5 page 29 Vaccine products and logistics CHAPTER 5 Vaccine supply chain and logistics is the backbone of immunization services. There are many WHO resources available online, including the Effective Vaccine Management Initiative,24 Immunization in Practice modules,5 and supply chain and logistics management tools.25 The six key areas of vaccine supply chain and logistics to consider are product, quantity, place, time, quality and cost. Products There are several HepB vaccine product options. WHO prequalified vaccine options can be found online.26 As emphasized in Chapter 2, only monovalent vaccine should be used for the HepB-BD, but either monovalent or combination vaccines can be used for subsequent doses. WHO prequalified monovalent HepB vaccine is available in various vial sizes (single-dose, 2-dose, 6-dose, 10-dose and 20-dose vials). Single-dose presentations are available in ampoules or in a CPAD, i.e. UnijectTM. Monovalent HepB vaccine, and some combination vaccines with HepB, come in liquid form and do not require reconstitution. Some factors to be considered when choosing a presentation of HepB vaccine for HepB-BD introduction are provided in Box 5. Deciding on the number of doses per vial is very different for HepB-BD, compared with other vaccines. This is because the need to reach newborns within 24 hours after birth means that HepB-BD cannot be batched into routine immunization sessions. The average number of births in a health facility or catchment area will influence decisions on vial size. Some countries may consider a combination of single-dose and multi-dose vials to facilitate service delivery in various 24 Effective Vaccine Management (EVM) Initiative, (http://www.who.int/immunization/programmes_systems/supply_chain/evm/en/). 25 Supply chain and logistics management resources can be found online here: http://www.who.int/rhem/supplychain/en/ and here: http://www.who.int/immunization/programmes_systems/supply_chain/en/. 26 WHO prequalified vaccines (http://www.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/PQ_vaccine_list_en/en/). Chapter 5 page 30 settings. Multi-dose vials are generally used for vaccinating newborns delivered in larger health facilities with more frequent births. Single-dose vials may be appropriate in health facilities handling fewer births and for vaccinating infants delivered at home. In these situations, single-dose vials reduce wastage and avoid health-care providers’ reluctance to open multi-dose vials for only a few newborns. If multi-dose vials are in use, health workers should be trained on the application of the WHO multi-dose vial policy for HepB vaccine (Box 6). Cost Cost per dose of vaccine, after accounting for likely wastage, is an important factor in choosing a vaccine product. Based on UNICEF’s published costs from selected manufacturers in 2015, the cost of monovalent HepB vaccine ranged from US$0.16 per dose in a 10-dose vial to US$0.38 per dose in a single dose vial.27 The limited information available on vaccine price for countries that procure vaccines independently (i.e. not through UNICEF Supply Division or the PAHO Revolving Fund) suggests that published price data vary considerably; from US$0.80 to US$7.50 per dose for single dose-vials in 2014.28 The cost of HepB in the UnijectTM CPAD is approximately US$1.50 per dose. BOX 5. FACTORS AFFECTING CHOICE OF VACCINE PRESENTATION → Cost per dose → Average number of births in catchment areas → Skills of delivery staff (i.e. would single dose vials or CPAD be easier to implement?) → Cold-chain capacity requirements (see Table 3) → Waste-disposal requirements → Policies and practices on number of children present before opening a vial 27 UNICEF price data, HepB vaccine (http://www.unicef.org/supply/files/HepB.pdf). The cold-chain capacity required will vary depending on the vial sizes chosen (see Table 3). Chapter 5 page 31 Box 5. Factors affecting choice of vaccine presentation • Cost per dose • Average number of births in catchment areas • Skills of delivery staff (i.e. would single dose vials or CPAD be easier to imple- ment?) • Cold-chain capacity requirements (see table) • Waste-disposal requirements • Policies and practices on number of children present before opening a vial BOX 6. MULTI-DOSE VIAL POLICY (MDVP)22 FOR HEPB VACCINE In health facilities, opened multi-dose vials of HepB vaccine may be kept and used for up to four weeks (28 days) if all the following conditions are met: → the expiry date has not passed; → the vaccine vial monitor (VVM) has not reached the discard point; → the vial has been kept at recommended temperatures (between 2 °C– 8 °C); → the part of the vaccine vial where the needle is inserted to withdraw doses has not been submerged under water (to prevent this from happening, well-sealed ice packs should be used in vaccine carriers, and water should not be allowed to accumulate where the vials are stored); → an aseptic technique has been used to withdraw all doses. In outreach sessions, opened multi-dose vials of HepB vaccine may be kept and used for up to four weeks (28 days) if: → all the conditions for reuse of multi-dose vials in fixed health facilities are met; → a VVM is attached to the vial. TABLE 3. COLD CHAIN CAPACITY REQUIREMENTS FOR VARIOUS HEPATITIS B VACCINE PRESENTATIONS MONOVALENT HEPB PRESENTATION APPROXIMATE* PACKED VOLUME PER DOSE Standard vial (single dose) 14.4 cm3/dose UnijectTM (single dose only) 12 cm3/dose 2-dose vials 7.6 cm3/dose 6-dose vials 4.2 cm3/dose 10-dose vials 2.8 cm3/dose 20-dose vials 2.6 cm3/dose * Packed volume/dose varies by manufacturer. Figures here are based on median values for each presentation. Example of storing vaccine in a cold box so that it is conveniently located near delivery and recovery wards. In some cases, a country may choose a more expensive presentation of HepB vaccine (e.g. single-dose vials versus multi-dose vials or use of CPADs) because it facilitates achieving greater HepB-BD coverage. This extra investment may result in overall immunization programme-savings due to reduced vaccine wastage and overall health-system savings by reducing the prevalence of chronic hepatitis B infection. Forecasting and supply Like other vaccines in any national immunization programme, forecasting, procuring and distributing adequate vaccine supplies requires accurate estimates of the target population and strong stock management mechanisms. Forecasting quantity should be based on the size of the target population, the estimated vaccine coverage and the wastage factor. The target population for HepB-BD is the number of live births. Supply chain and distribution systems may require upgrading or expansion to ensure that vaccine and supplies reach delivery wards and/or postnatal care sites. There may also be opportunities for an integrated supply chain with other MNCH medicines. Chapter 5 page 32 Chapter 5 page 33 Estimated wastage should be based on actual wastage of an existing vaccine with the greatest similarity in presentation and formulation. WHO has developed a vaccine forecasting tool to assist national immunization programmes in conducting multi-year forecasts of vaccine and injection supply needs. This Excel® tool also helps calculate vaccine and supply costs, as well as storage-capacity needs and costs.29 In an effort to reduce wastage, some countries may opt to use a combination of both single- and multi-use vials to accommodate settings with less frequent births. However, this will add to the complexity of forecasting, procuring and supplying vaccine. Monovalent HepB vaccine is of value to older age groups but is vulnerable to theft, or administration to individuals outside the target age range; hence, special precautions may be needed to ensure stocks of vaccine are secure. Handling and storage Procuring WHO pre-qualified vaccine, ensuring potency through proper temperature control and preventing contamination through adherence to multi-dose vial policy (MDVP) are all part of ensuring vaccine quality. WHO prequalified products are attached with VVMs. The WHO recommended storage temperature for HepB vaccine is the same as for diphtheria-tetanus-pertussis (DTP) vaccine i.e. between +2 °C and +8 °C. If stored in this temperature range, the vaccine is generally stable for at least four years from the date of manufacture. HepB vaccine has unique considerations in terms of temperature control, since HepB vaccine is one of the most freeze-sensitive and heat-stable vaccines available (Figure 3). FREEZING HepB vaccine MUST NEVER BE FROZEN or it will lose its potency and administration may result in discomfort, pain or ulcer formation at the injection site. Many temperature- monitoring studies have indicated that vaccines are more at risk of freezing damage during transportation than while in storage at a health facility. Temperature of the vaccine must be consistently monitored for potential freezing during transport, including when received at national level and at all levels of storage. Temperature loggers and freeze 28 WHO vaccine product, price and procurement (V3P) web platform (http://who.int/immunization/programmes_systems/procurement/v3p/platform/database/en/). 29 WHO vaccine forecasting tool, as well as additional information on vaccine forecasting can be found online (www.who.int/immunization/programmes_systems/supply_chain/resources/tools/en/index2.html). Chapter 5 page 34 indicators are recommended for transport of all freeze-sensitive vaccines. When using cold boxes or vaccine carriers, it is recommended to use cool water packs or conditioned ice packs (kept at room temperature until they begin to melt before packing the carrier), and/or to ensure vaccines do not come into direct contact with ice packs. More detail can be found in the WHO Vaccine Management Handbook.30 If freezing is suspected, the SHAKE TEST should be conducted to determine whether the vaccine has been damaged by freezing; ANNEX 1 provides the protocol for a shake test.31 If the vaccine fails the shake test, it must be discarded. Additional information on preventing freeze damage to vaccines, including best practices, is outlined in a WHO aide-memoire on the topic.32 30 How to monitor temperatures in the vaccine supply chain. WHO vaccine management handbook. Geneva, World Health Organization (WHO Module VMH-E2.01.1) (http://www.who.int/immunization/documents/financing/who_ivb_15.04/en/) 31 Shake test protocol. Temperature sensitivity of vaccines. Geneva, World Health Organization, 2006 (WHO/IVB/06.10) (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/69387/1/WHO_IVB_06.10_eng.pdf). See also ANNEX 1. 32 Aide-memoire for prevention of freeze damage to vaccines. Geneva, World Health Organization, 2009 (WHO/IVB/07.09) (http://www.who.int/immunization/documents/WHO_IVB_07.09/en/). 33 Hepatitis B. Immunization in practice, Module 1: Target diseases and vaccines. Geneva, World Health Organization (http://www.who.int/immunization/documents/training/en/) HEAT SENSITIVITY FREEZE SENSITIVITY most sensitive Rabies MenA conjugate Hib BCG Rubella Yellow Fever Rota- virus OPV Influ- enza IPV Hib JE, live MMR most sensitiveleast sensitive Typhoid PS DTaP DTwP Vaccine formulation Freeze dried Liquid, no adjuvant Liquid, with alum adjuvant HPV HepB Penta- valent Pneumo- conjugate T, DT, dT Vaccines to the left of the line are not damaged by freezing Rota- virus FIGURE 3. RELATIVE TEMPERATURE SENSITIVITY OF VACCINES Chapter 5 page 35 HEAT STABILITY Most HepB vaccines are heat stable and have been found to maintain immunogenicity after exposure to temperatures of up to +45 °C for one week and temperatures up to +37 °C for one month.3 For this reason, several field trials have been conducted to study programmatic advantages (e.g. increase vaccination coverage, decrease freezing vaccine, decrease cold-chain capacity requirements) of keeping HepB vaccine in ambient temperatures at service-delivery points. These studies have been reviewed and found to lead to increases in birth dose vaccination coverage, especially as a strategy for reaching home births.7 These studies referred to maintaining vaccine at ambient temperatures as ‘out of the cold chain’. This should be distinguished from a controlled temperature chain (CTC) which has been formally defined as a specific set of conditions allowing for a vaccine to be stored and transported outside of the traditional +2 °C to +8 °C cold chain, including a single excursion into ambient temperatures not exceeding +40 °C and for a duration of a specific number of days just before administration.30 The vaccine must be licensed and pre-qualified by the appropriate regulatory authorities for use in a CTC and with a label that specifies the conditions; see ANNEX 2 for more detailed description of CTC. Currently, no hepatitis B vaccines have been pre-qualified for CTC use. The 2009 WHO recommendation of distributing and storing vaccine in a +2 °C to +8 °C cold chain should be maintained until a vaccine product is licensed and labelled for CTC.3 WHO recognizes the programmatic advantages of CTC for increasing access to birth dose vaccination and is encouraging development and labelling of products for CTC. Several HepB vaccine manufacturers may have products that meet the CTC criteria and could offer a product that is licensed and labelled for CTC use in the near future. SEPARATION After a period with no disturbance, a separation of vaccine components may be observed in the vial, i.e. a fine precipitate appears at the bottom of the vial.33 In such cases the vaccine is safe to use; the vial should be shaken to mix the contents before using the vaccine. REMEMBER: HepB vaccine must never be frozen If freezing is suspected, the SHAKE TEST should be conducted to determine whether the vaccine has been damaged by freezing. Chapter 6 page 36 Chapter 6 page 37 Policy and guidance CHAPTER 6 Policies mandating or guiding HepB-BD vaccination reflect a national commitment and help ensure that standards are being applied consistently. This chapter presents considerations for HepB-BD policy and guidance. Deciding to introduce birth dose As with any new vaccine introduction, it is important to have a systematic and transparent process for making a decision about introducing HepB-BD into a national immunization programme. Ideally, the national immunization technical advisory group (NITAG),34 or an equivalent independent body, should be requested to undertake a rigorous review of the evidence and make an independent recommendation to the national government. This review may consider seroprevalence of hepatitis B infection (HBsAg positive) and overall capacity and performance of the routine immunization system. A briefing note presenting issues, goals, strategies and recommended actions may help concisely advocate for political support for HepB-BD introduction, as well as for establishing a universal birth dose policy (see below). An example of such a briefing is provided in ANNEX 3. More information on how to engage decision-makers and opinion leaders can be found in Chapter 10. As with other decisions regarding a national immunization schedule, the national government takes the decision regarding introduction of HepB-BD. Subsequently, the interagency coordinating committee (ICC),35 or equivalent group, will serve to coordinate partner activities and funding, as well as the roll-out and evaluation of the vaccine introduction. 34 NITAGs should consist of national experts in a broad range of disciplines – such as senior paediatricians, immunization and vaccine experts, epidemiologists, public-health experts, health economists, health systems experts and social scientists – who are capable of analysing the different types of scientific evidence, and issues, that should be considered in making an informed decision. 35 A committee made up of representatives of the Ministry of Health (MOH), WHO, UNICEF, and other domestic and external partners to improve coordination among partners for the support of the national immunization programme. Chapter 6 page 38 For more information on the stakeholders, sequence of tasks and issues to be considered in the decision-making process for vaccine introduction, please see Principles and considerations for adding a vaccine to a national immunization programme.6 National birth dose policies Once the decision to introduce HepB-BD is taken, it is recommended that a clear national policy is established mandating universal HepB-BD vaccination within 24 hours after birth, followed by at least two additional routine doses.7 In some countries, such policies should also exist at subnational levels. In order to generate commitment to establish a national HepB-BD immunization policy, it is important to involve decision-makers and opinion leaders early on in the process. When drafting a national birth dose policy, potential decision-makers and opinion leaders to include are: → health-ministry officials; → other government officials (e.g. finance-ministry officials); → professional societies, medical associations and leaders in the private-health sector; → donor agencies and non-governmental organizations; → community and religious leaders. Note that this will include officials, professionals and partner agencies with interests in cancer prevention, chronic disease prevention, safe motherhood and essential newborn care, as well as those with interests in immunization. Key aspects of a national policy could include important messages on the benefits of timely HepB-BD for interruption of perinatal transmission and reduction in chronic disease. Policy elements that are important for effective implementation should define timely HepB-BD as within 24 hours of birth and mandate separate reporting of administration and timing of HepB-BD. Broader policy positions adopted by many countries, that benefit coverage, may also include making vaccination services universal and providing vaccinations for free.36 WHO document: Principles and considerations for adding a vaccine to a national immunization programme6 Chapter 6 page 39 Local policies and procedures Country experiences shed light on a number of ways in which local policy and procedures can support HepB-BD introduction or lead to an increase in vaccination coverage. Some examples are provided below. NATIONAL OR LOCAL POLICIES TO INCREASE ACCESS TO SKILLED CARE AT THE TIME OF BIRTH Countries that have succeeded in increasing the proportion of births that take place in health facilities, have simultaneously experienced an increase in HepB-BD vaccination coverage (Country Example 6). Such policies or initiatives include: decreasing costs of childbirth in a health facility; improving service quality in facilities providing care during pregnancy and childbirth, and providing incentives to families or health workers to encourage referral to health facilities. 36 Cui et al. Preventing hepatitis B though universal vaccination: reduction of inequalities through the GAVI China project. Vaccine. 2013;31(S9): J29–J35. In the Philippines, HepB-BD is part of an essential newborn care package that is covered under their national health insurance. Chapter 6 page 40 POLICIES TASKING DELIVERY ROOM OR POSTNATAL CARE STAFF WITH VACCINATION RESPONSIBILITIES Policies that expand the categories of staff permitted to provide vaccination services may be needed, specifically with regard to obstetric, maternal or newborn care staff. For example, in some countries, hospital staff are considered part of a curative health sector and do not administer vaccine; instead they refer mothers and their newborns to an immunization clinic. This practice has been often found to delay vaccination beyond 24 hours, even in the best of circumstances, such as where the immunization clinic is nearby and operates daily. In settings such as this, it is helpful to have an overarching policy or guideline expanding HepB-BD vaccination responsibilities to curative health professionals. HEALTH-FACILITY POLICIES Delegation of authority through facility-based standing orders, or establishing vaccination protocols, has been shown to increase HepB-BD coverage in health facilities. For example, standing orders may specify that staff are authorized to vaccinate or may outline specific steps for HepB-BD vaccination, reinforcing vaccination as a standard part of routine childbirth or postnatal care. EXPANDING MATERNAL AND NEWBORN POLICES AND BENEFITS If a maternal and newborn package is available as part of national health benefits or insurance, inclusion of HepB-BD can help ensure that newborns are vaccinated. In the Philippines, HepB-BD is part of an essential newborn care package that is covered under their national health insurance. Administration of HepB-BD for each newborn is required in order for the hospital to be reimbursed for delivering the baby. Developing or adapting standards and guidance HepB-BD implementation will require developing or adapting existing national standards and guidance. This will usually require a survey of the range of documents used by obstetric, maternal and newborn care staff, to identify where there is a need to revise guidance on care at childbirth or in the early newborn period. Examples may include: → service delivery manuals, standard treatment guidelines, textbooks, handbooks, newborn care protocols for MNCH and immunization staff; → job aids or posters displayed in delivery rooms or postnatal wards; → supervisory checklists (refer to Chapter 8); → training materials and job aids (refer to Chapter 8). Chapter 6 page 41 COUNTRY EXAMPLE 6: INCREASING HEALTH FACILITY-BASED DELIVERIES In 2002, China’s hospital delivery rate was 78% and timely birth dose coverage was 60%. In order to decrease maternal and neonatal mortality, eliminate maternal and neonatal tetanus and improve timely delivery of HepB- BD, incentives were instituted to increase hospital delivery rates, such as providing pregnant women with subsidies to deliver in hospitals. By 2009, the hospital delivery rate was 96% and timely birth dose coverage was 91%. Cui F et al. Evaluation of policies and practices to prevent mother to child transmission of hepatitis B virus in China: results from China GAVI project final evaluation. Vaccine. 2013:31(S9):J36–J42. CHINA YOUR NOTES Chapter 7 page 42 Chapter 7 page 43 Planning CHAPTER 7 As most countries already include three doses of HepB vaccine in their national immunization schedules, it is true that the addition of a birth dose does not technically constitute a new vaccine introduction per se, but rather the launch of a new strategy to deliver an existing vaccine. However, the unique time and place of administration and involvement of a new cadre to administer vaccine soon after birth, merits following the same planning considerations as any new vaccine introduction. In general, the planning process for introducing new vaccines into a national immunization programme consists of information gathering, gaining consensus on strategies, translating strategies into a detailed action plan and, finally, integrating plans with comprehensive multi-year plans (cMYP) for immunization (Box 7). Situation analysis Given the many unique aspects of HepB-BD immunization, a situation analysis for HepB- BD introduction will be essential for developing strategies and planning. For example, if almost all deliveries occur in health facilities, then developing effective strategies for facility-based implementation should be prioritized. The checklist in ANNEX 4 outlines elements of a situation analysis. Global evidence on best practices for achieving high HepB-BD coverage should also be considered (ANNEX 5).7 Methods for the analysis should include reviewing immunization and MNCH policies, practices and data, as well as interviewing stakeholders. Coordination between EPI and MNCH Planning for HepB-BD introduction will be similar to other new vaccine introductions, with the addition that, in this case, it is even more important to conduct planning jointly between EPI and MNCH. This is essential for obstetric staff to be prepared and responsible for administering HepB-BD. Joint planning and implementation will likely involve topics such as policy amendments, training, supervision, and vaccine supply. Other areas to coordinate include building on existing MNCH initiatives such as pregnancy tracking and strategies for reaching infants born outside of health facilities, for skilled delivery and postnatal care. Opportunities may also exist to integrate the supply chain with that of other essential MNCH medicines, like oxytocics, for distribution to delivery facilities and postnatal care settings. In addition, knowledge of national and subnational management structures for MNCH and immunization services may guide how best to designate vaccination and monitoring responsibilities. Detailed vaccine introduction plan A detailed HepB-BD introduction plan will be critical for ensuring that the actions required are followed through to each level. This plan should include activities, timelines, budgets and persons or agencies responsible. Suggested components of a detailed action plan are summarized in Box 8. In addition, a WHO vaccine introduction plan template, as well as a checklist, activity list and timeline tool for general vaccine introduction, has been made available on the internet.6 It is critical that enough time be allowed to plan and implement the many activities involved so that introduction of HepB-BD is not rushed. For example, developing materials and training staff throughout the country can take months and will need planning with adequate lead time. Similarly, if the cold-chain system requires expansion or repair, the time to procure and install new equipment needs to be planned well in advance. Dr Shin Young-soo, the World Health Organization’s Regional Director for the Western Pacific, addressing audience during an advocacy event on World Hepatitis Day 2012, Philippines. Chapter 7 page 44 Chapter 7 page 45 BOX 7. KEY ACTIVITIES OR OUTCOMES TO CONSIDER FOR HEPB-BD VACCINATION Situation analysis (ANNEX 4) National policies support timely HepB-BD vaccination and, where appropriate, link to regional targets for HepB control Health-facility policies and procedures require and authorize appropriate staff to give HepB-BD Private sector provides HepB-BD and has access to vaccine supply HepB-BD vaccination integrated with newborn care for both facility births and home births Innovative outreach strategies where home births are common Monovalent HepB vaccine integrated fully into vaccine supply chain Health facility, cold chain and strategic placement of vaccine in delivery room or postnatal care ward Train all appropriate staff working in immunizations and maternal and newborn health Supervise and monitor at national, subnational and facility level in all settings where births take place (public-health facility, private facility, community) Immunization coverage reporting distinguishing HepB-BD given within 24 hours after birth Community education and advocacy includes messages on the long-term prevention benefits of HepB-BD Chapter 7 page 46 BOX 8. COMPONENTS OF A DETAILED VACCINE INTRODUCTION PLAN → Background and country context → Goals, objectives, expected impacts and challenges → Strategies and policies (choice of vaccine product, service-delivery strategies, opportunities for integrating activities with other health interventions, phased or nationwide introduction) → Resources, costs, financing and sustainability → Implementation activities and timelines – Coordination, monitoring, evaluation of implementation – Planning for vaccine procurement and distribution – Cold chain, logistics, vaccine management, waste management and injection safety – Updating recording and reporting forms and systems – Training – Social mobilization, communication and advocacy Given the many diverse programme components and technical areas involved, some countries may choose to establish technical sub-committees for such areas as: advocacy and communications; cold chain, logistics and vaccine management; training and supervision; AEFI surveillance, etc. PHASED VERSUS SIMULTANEOUS INTRODUCTION A national roll-out has advantages; broader coverage will lead to a faster impact, as well as allow for nationwide promotion of the birth dose vaccine. However, in some circumstances, countries may consider a phased approach to introduction. For example: → a pilot implementation is needed to identify and address programmatic and logistical challenges, such as the ability of health-care workers to adjust to a new vaccine delivery strategy; → the capacity to train and supervise staff is limited and national staff can only support a certain number of provinces/districts at a time; → introduction in certain parts of the country will present programmatic and logistical challenges that need to be addressed (e.g. limited cold-chain capacity in certain areas). Chapter 7 page 47 Costing Activities within the plan should be costed to determine the amount of funds that will be required for HepB-BD introduction. A WHO tool is available to help estimate costs: Immunization costing and financing: A tool and user guide for comprehensive multi-year plan (cMYP).37 Box 9 summarizes the costs to consider. Once a detailed action plan has been drafted, activities and costs should be incorporated in the country’s cMYP for immunization. BOX 9. POTENTIAL COSTS ASSOCIATED WITH HEPB-BD INTRODUCTION Vaccine, injection equipment Additional cold chain and dry storage needs Expansion of vaccine distribution sites (i.e. delivery facilities) Distribution costs New delivery strategies (delivery rooms, postnatal wards, outreach for home births) Personnel and training Expansion of waste management Development of communication strategy and roll-out of information, education and communication (IEC) media and materials Revision, printing home-based records, registries, forms AEFI monitoring and response Strengthening routine immunization and MNCH services Introducing a new vaccination strategy offers opportunities to focus on specific elements of routine immunization services that need to be improved. In addition, because of the 37 WHO cMYP Guidelines, and cMYP costing and financing tool and user guide, online: http://www.who.int/immunization/programmes_systems/financing/tools/cmyp/en/. Chapter 7 page 48 close coordination required, introduction of HepB-BD, in particular, also offers opportunities for strengthening aspects of MNCH programmes. This most effectively happens when identifying opportunities in advance and incorporating activities in planning and costing processes. A few examples of system-strengthening opportunities unique to HepB-BD introduction are listed below. LEVERAGING TRAINING FOR HEPB-BD TO BENEFIT ROUTINE IMMUNIZATION AND IMPROVED QUALITY OF ESSENTIAL NEWBORN CARE Most new strategy introductions offer the opportunity to add refresher concepts to the vaccine introduction trainings or to improve on guidance and forms – see more in Chapter 8. HEPB-BD AS AN ADDED IMPETUS FOR EARLY POSTNATAL CARE CONTACT Principally in home births or settings where women are discharged very soon after delivery, motivation for timely HepB-BD can increase the energy and resources put into ensuring postnatal care. HEPB-BD AS ENTRY POINT TO THE IMMUNIZATION PROGRAMME As one of the first vaccines to be administered, along with OPV0 and BCG, HepB-BD provides an opportunity to educate the mother on the benefits of vaccination during antenatal care visits or as part of early postnatal care. ADDITIONAL INCENTIVE FOR TIMELY VACCINATIONS HepB-BD alone will not prevent mother-to-child transmission; 2–3 subsequent routine doses are required and these doses should be given on time to maximize the vaccine’s effectiveness. Emphasizing to caregivers the importance of adherence to the routine immunization HepB schedule, will help timely vaccination with other antigens. IMPROVING TARGET POPULATION ESTIMATES Efforts to link pregnancy tracking, birth notification, or birth registration systems with immunization registries, will provide additional data sources for estimating a more accurate picture of a catchment area’s target population. This is important for planning and evaluating service delivery, as well as for calculating population-based health indicators. Improving knowledge of live births also helps with service planning and monitoring across the whole spectrum of newborn and child-care programmes. IMPROVING SUPPLY CHAIN AND DISTRIBUTION Upgrading or expansion of the supply chain, distribution and storage systems to enable HepB vaccine availability at point-of-delivery, can also benefit availability of essential MNCH medicines, such as oxytocics, if supply chains are integrated. Chapter 7 page 49 YOUR NOTES Chapter 8 page 50 Chapter 8 page 51 Training and supervision CHAPTER 8 Who to train? HepB vaccine will not be new to most immunization programmes; however, the birth dose has many unique programme characteristics making it essential to conduct training among immunization staff (immunization managers, cold chain and supply focal points and data managers), health workers (delivery and postnatal care staff) and supervisors. Ideally, training should be conducted in both the public and private sectors. An important distinction to make regarding HepB-BD training is that the vaccination strategy will probably involve new cadres of delivery staff who may not have experience with immunization programmes. Some may have experience with providing a birth dose of OPV or BCG. However, timing for these vaccines is not as critical as it is for HepB-BD, hence newborns are often referred to the immunization clinic for these vaccinations. Training topics and resources In general, HepB-BD training should cover the same topics presented in this document, with emphasis on the unique features of the birth dose as highlighted above. Some country experiences suggest that coverage with HepB-BD is increased when health staff are better informed on the scientific rationale behind the 24-hour timing to interrupt perinatal transmission.38 Box 10 provides suggested topics and Principles and considerations for adding a vaccine to a national immunization programme6 provides an overview of training considerations for any new vaccine introduction. HepB-BD training topics and emphasis will vary depending on national polices and health-care worker practices. For example, some delivery staff may have experience with 38 Downing SG et al. Barriers to the delivery of hepatitis B birth dose: a study of five Papua New Guinean hospitals in 2007. Papua & New Guinea Med J. 2008;51(1–2):47–55. Chapter 8 page 52 BOX 10. SUGGESTED TRAINING TOPICS FOR HEALTH-CARE STAFF ON HEPB-BD → Hepatitis B virus and its consequences → Modes of hepatitis B transmission (with a focus on perinatal transmission) and risk of infection → Composition, safety, efficacy and side-effects of HepB vaccine → Why and how the HepB-BD is being added to national immunization schedules → Importance of administering HepB-BD as soon as possible after birth to prevent perinatal HBV transmission → The revised immunization schedule, emphasizing the importance of completing the entire HepB vaccine series in order to provide long-term protection → How to use the addition of HepB-BD to strengthen national immunization and postnatal care services → How to handle the vaccine, including cold-chain requirements → How to administer the vaccine and safe injection practices → Record keeping and reporting of birth dose using new forms → Educating parents and how to respond to questions about the vaccine → Methods for monitoring and evaluating the impact of hepatitis B immunization → Links between HepB-BD and the need for skilled attendance at birth, and timely early essential newborn care providing routine injections to newborns (e.g. vitamin K injection at birth) and delivery staff in rural settings may have experience with immunization practices as childhood immunization may already be one of their responsibilities. Training for HepB-BD introduction is also an opportunity to include refresher training to health workers and supervisors on other major aspects of the immunization programme, especially in areas where previous programme assessments have identified weaknesses. Suggested refresher topics include areas such as: vaccine forecasting and ordering; cold-chain management (including multi-dose vial policy and interpreting VVMs; safe injection and waste-disposal practices; AEFI surveillance and reporting, and data collection and analysis (including estimating denominators to calculate coverage Chapter 8 page 53 rates and estimating drop-out rates). Training, especially if coordinated with MNCH programmes, may also be an opportunity to integrate other aspects of essential newborn care, especially the life-saving interventions required immediately after birth and in the first 24 hours of life. If HepB-BD is being newly introduced to a country, then it is likely that resources (including course guide, trainer’s manual, lesson plans and participant’s guides) will be developed specifically for HepB-BD. It will also be important to examine all other immunization and MNCH training materials, including Standard Treatment Manuals or Standard Operating Procedures, to ensure that HepB-BD is included as a standard element of routine immunization and childbirth and/or postnatal care. Planning your training General principles for planning training are summarized in Box 11. Specific to HepB-BD, planning training will require coordination with MNCH to ensure that delivery and postnatal care staff are included. It will also be important to explore opportunities to add HepB-BD introduction training to continuing MNCH training, in both pre-service and in-service programmes. BOX 11. NEW VACCINE TRAINING – PLANNING CONSIDERATIONS → Assessment of health-worker knowledge and skills should take place to guide training content → Training schedule and timing should minimize health-service disruptions → Training should take place soon before birth dose introduction; if too much time passes, skills and knowledge will be lost without application → Quality of training should be monitored at all levels → In addition to specific HepB-BD training, information should be added to medical, nursing and midwifery student curriculums and training materials Chapter 8 page 54 COUNTRY EXAMPLE 7: TRAINING HEALTH WORKERS FOR EFFECTIVE HEPB-BD INTRODUCTION In 2005, Senegal introduced HepB vaccine (as component of a pentavalent vaccine) into its routine immunization schedule at 6, 10 and 14 weeks of age. Senegal plans to introduce HepB-BD in January 2016 and will train over 2000 health workers from both EPI and MNCH (medical doctors, midwives, and nurses). To prepare for the training, a one-week workshop was convened involving 20 national EPI and MNCH staff, and immunization and training experts (WHO and USAID). The main purpose of this workshop was to develop communication materials, revise monitoring and reporting tools, and design a training program for introducing HepB-BD. The workshop proposed the following training program for training health staff. Learning content: The training program includes eight modules: 1. HBV Infection and importance of HepB-BD 2. HepB vaccine attributes and storage conditions 3. HepB-BD eligibility 4. HepB-BD immunization strategy 5. Administering HepB-BD within 24h 6. Immunization data management 7. AEFI notification and case management 8. Communicating about HepB-BD to community and health workers Training materials: A training package composed of a training guide, a slideshow desk, a case-study, a pre and post-test, a simplified job-aid, and an aide-memoire. Cascade training: A training-of-trainers approach was used to enable knowledge to be passed to all levels of the health system. This will also establish a pool of trainers at regional (14 regions) and district levels (76 districts) before the introduction of the HepB-BD in Senegal. District trainers will then train health workers in the 1300 health stations. In addition to cascade training, supportive supervision will be provided to support health staff. SENEGAL Chapter 8 page 55 Train front line healthcare workers and midwives to explain that in addition to the birth dose, a total of 3 doses will be needed for full protection against hepatitis B. Chapter 8 page 56 BOX 12. POTENTIAL AREAS TO CHECK DURING SUPERVISORY VISITS Do delivery staff members have sufficient knowledge related to HepB-BD administration (timing of vaccination, contraindication, site of vaccination)? Is HepB-BD vaccine easily available (nearby refrigerator, cold box in delivery room or postnatal ward)? – Is temperature monitored and found to be in the appropriate range? – Do staff members know how to perform a shake test to check for freezing? Is there a stock management system in place to avoid stock outs? Are all recording and reporting forms updated and available? Is the date of HepB-BD being recorded on the home-based record (vaccination card) for the caregiver and in the register? Is timely HepB-BD being recorded and reported (i.e. within 24 hours after birth)? Is the mother receiving key information (purpose of HepB vaccine, potential side-effects and when and where to take her child for subsequent doses)? Is a monthly HepB-BD monitoring chart available in the facility? Is vaccination coverage reaching the target for the catchment area? If applicable, is the proportion of newborns receiving HepB-BD being tracked by location of birth (health facility versus home)? Are opportunities to vaccinate newborns delivered at home being maximized (e.g. SBA brings vaccine to home births, HepB-BD provided at postnatal care visits)? YES NO Chapter 8 page 57 Supervision Supportive supervision is a necessary component of successful immunization programmes; several resources exist, including Training for mid-level managers (MLM), module 439 and Reaching every district.40 Supportive supervision, in general, emphasizes mentoring, on-the-job training and joint problem solving. In addition, it offers an opportunity to gain insight into the status of new vaccine introduction knowledge and implementation. Like any change to vaccination strategy, intensified supervision is needed to ensure that implementation goes as planned. When first introducing HepB-BD, it is important to plan supervision of staff, in delivery rooms or postnatal care wards, that may be responsible for HepB-BD administration; this includes facility staff and individuals supporting home births. There are several practices that may be unfamiliar to them, such as: → dealing with products that require cold chain, and reading VVMs; → providing injections to a newborn; → educating mothers on the importance of HepB-BD and receiving additional vaccines; → providing documentation on the vaccination to the mother and the immunization programme. The introduction of new vaccination sites (e.g. delivery settings) will require additional resources to allow for the expansion of the immunization programme’s supervisory schedules and the modification of supervisory tools to include HepB-BD vaccination (Box 12). A comprehensive supportive supervisory checklist for HepB-BD in health facilities is provided in ANNEX 6. Some countries may have opportunities to integrate HepB-BD supervision with other established supervisory platforms, such as maternal health supervisory visits, or including a HepB-BD element as part of national hospital accreditation, or through programmes such as the Baby-Friendly Hospital Initiative. For example, in the Philippines, periodic hospital-accreditation visits include a review of HepB-BD. 39 Training for mid-level managers (MLM), Module 4: Supportive supervision. Geneva, World Health Organization, 2008 (WHO/IVB/08.04), (http://www.who.int/immunization/documents/mlm/en/) 40 Microplanning for immunization service delivery using the Reaching Every District (RED) strategy. Geneva, World Health Organization, 2009 (WHO/IVB/09.11) (http://www.who.int/immunization/documents/RED-strategy-document.pdf) 41 WHO, UNICEF. Baby-friendly hospital initiative, revised 2009 (http://www.who.int/nutrition/topics/bfhi/en/) Chapter 9 page 58 Chapter 9 page 59 Monitoring vaccine coverage, impact and AEFI CHAPTER 9 Like other vaccines in EPI, HepB-BD coverage must be monitored and reported at all administrative levels (i.e. district, provincial and national) and appropriate programmatic action taken where coverage is below expected levels. Unlike other antigens, HepB-BD is administered outside the traditional EPI setting; therefore, mechanisms must be established allowing for monitoring to be conducted by MNCH and EPI. HepB-BD monitoring has other unique aspects, including: 1) the denominator for calculating coverage is live births instead of surviving infants; 2) it is the only antigen which has a coverage indicator containing a time component, defined as within 24 hours after birth. Definitions commonly used include the following. → Timely birth dose coverage: the proportion of live births who receive a HepB-BD within 24 hours after birth. All doses given on day 0 or 1 of life meet this definition (i.e. the date of delivery and the day following delivery). This is the global standard for monitoring HepB-BD coverage.42 → Total birth dose coverage: the proportion of live births who receive any HepB-BD, defined as those vaccinated any time up until the first dose is due, or as per country guidance on upper age range. → Health facility birth dose coverage: the proportion of live births in a health facility who receive HepB-BD. This may be tracked separately if there are different coverage targets for facility births, especially regarding timely birth dose administration. → Home birth dose coverage: the proportion of live home births who receive HepB-BD. This section outlines the methods for monitoring and evaluating a HepB-BD vaccination programme. 42 WHO/UNICEF Joint Reporting Process (http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/routine/reporting/reporting/en/). Chapter 9 page 60 Recording, reporting and monitoring coverage The main recording tools43 used for immunization-related activities should be adapted to include HepB-BD. The format for immunization records should be modified to include a designated column for entering the date of HepB-BD administration. If a country uses electronic vaccine registries for recording, or electronic or web-based databases for reporting, it will be important to update these to reflect HepB-BD. Ideally, this should be integrated with any other new vaccine introductions planned so that revisions can include all new antigens planned for introduction. Birth dose coverage should be recorded and reported separately for timely birth dose (within 24 hours) and for birth dose given after 24 hours but prior to the next scheduled HepB vaccination. In areas with a high percentage of home deliveries, it can be useful, for programmatic reasons, to monitor birth dose coverage separately for health-facility deliveries and for home deliveries. 43 For further information on immunization monitoring, see Training for mid-level managers (MLM) Module 5: Monitoring the immunization system. Geneva, World Health Organization, 2008 (WHO/IVB/08.05) (http://www.who.int/immunization/ documents/mlm/en/) and Immunization in practice, Module 6: Monitoring and surveillance. Geneva, World Health Organization (http://www.who.int/immunization/documents/training/en/) Chapter 9 page 61 FIGURE 4. HOME-BASED RECORD WITH HEPB-BD This immunization record from Fiji illustrates a 4-dose HepB schedule (birth dose + 3 doses of Pentavalent). The record also provides an indication if HepB-BD was TIMELY: the time and date of the HepB given at “Birth” should be same day or day after the “Time of Birth” on the card. The following are details about common tools and forms used. Home-based records (vaccination cards, child health books, etc.).44 The home- based record documents the child’s immunization history and status. This record will need to be adapted to include HepB-BD. The date of HepB-BD administration should be entered and the card should be returned to the parent. Figure 4 gives an example of a home-based record that includes both the date-of-birth and the date of adminis- tration of HepB-BD. A mechanism to provide a record of the HepB-BD administration in non-traditional EPI settings should be established. The easiest way of doing this is to integrate the EPI’s home-based record in these non-traditional EPI settings (e.g. health facilities delivering babies, private clinics, outreach postnatal care contacts) so that they may be given to parents at the time of HepB-BD administration (Country Example 8). If this cannot be done, a separate durable record can be created and provided to the family; the date of HepB-BD should then be transferred to the EPI home-based record at the first EPI visit. Tips for good practices are found in Box 13.45 44 Home-based records exist in various and continuously evolving forms, and terminology may vary considerably across coun- tries (e.g. well baby books, immunization cards, child health passports, etc.). 45 Practical guide for the design, use and promotion of home-based records in immunization programmes. Geneva, World Health Organization, 2015 (WHO/IVB/15.05) (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/175905/2/WHO_IVB_15.05_eng.pdf) Chapter 9 page 62 Tally sheets. The purpose of a tally sheet is to track how many doses are given during an immunization session; this data is incorporated into monthly reports (covered in the section below). Since HepB-BD should be provided as births occur, and not in group immunization sessions, tally sheets serve to provide a running count of the doses given over a period of time. An example of a tally sheet is provided in ANNEX 7. Tally sheets should be used for all HepB-BD vaccinations. A child vaccinated in a facility setting should be recorded in the immunization register and tally sheet/log. However, for doses administered in the home and doses administered in other non-traditional EPI settings, a mechanism to capture these doses should be established. For example, a midwife who provides vaccine at the home of a newborn could bring a tally sheet with her (this may require a separate tally sheet per child) or could document the dose provided on the tally sheet stored at the EPI clinic or health facility. Tally sheets should document whether the dose was given within 24 hours, or more than 24 hours after birth. Even though timely birth dose is the main indicator for coverage, it is important to vaccinate all children, even if more than 24 hours after birth, as the vaccine still has some efficacy. Tracking doses administered more than 24 hours after birth is needed for supply management and will remind health workers to vaccinate even if a child presents later than 24 hours after birth. To provide information for improving coverage, it is useful to monitor HepB-BD coverage by location of birth, as HepB-BD coverage should be universally high among babies born in health facilities. In order to monitor this, tally sheets and monthly reports can be amended to include columns for birth dose administration by location. See ANNEX 8 for an example of how to modify a tally sheet to include information on location of birth. It is worthwhile for supervisors to spend time reviewing tally sheets with staff, to improve the quality of reporting. Immunization registers. While tally sheets record the doses given for each session, the immunization register records doses given to each individual to ensure that they receive all the vaccines, and allows health workers to track defaulters. The register should be revised to include a column for documenting the date of HepB-BD, as well as the child’s date-of-birth. Refer to WHO’s Immunization in Practice43 for more information to include in the register and how to use the register on subsequent visits by the mother and infant. Chapter 9 page 63 COUNTRY EXAMPLE 8: EARLY INITIATION OF THE HOME-BASED RECORD In Namibia, the Child Health Passport, which documents not only the child’s vaccination history but also a complete range of health, growth and development indicators, is initiated as early as possible after delivery. These yellow cards are given to mothers upon discharge from the maternity wards, and are required to be brought to the Home Affairs Office in order to register the baby’s birth and to issue the birth certificate. In large hospitals, the Home Affairs Office may actually be located within the hospital grounds, facilitating the entire registration process. Linking the birth registration to the home-based record not only reinforces the importance of the Child Health Passport as a key health record for the child, but also ensures that newborns are not discharged before being vaccinated. NAMIBIA Early initiation of the home-based record can help ensure that newborns are not discharged before being vaccinated. Chapter 9 page 64 BOX 13. TIPS FOR HOME-BASED RECORDS Reason for home-based records → Keeps track of immunizations the child has received → Reminds parents of the next date of vaccination → Helps health workers know what services the child needs Information to tell the parent → Record should be brought to every visit at the health facility, even if the child is not coming in for vaccination services How to store the card → Must be kept in good condition → Must be kept in a dry place Ask to see the home-based record for both mothers and children every time they visit a health facility or health services session. Check whether they are eligible for any vaccine or other child health service. DO NOT MISS AN OPPORTUNITY TO VACCINATE! A good practice for maximizing HepB-BD vaccination is to review the birth register and immunization register weekly. If a newborn is missing from the immunization register, the name and relevant information should be copied into it. These unvaccinated newborns should then be sought out for HepB-BD vaccination and for the other vaccines that local immunization policy requires should be given at birth. Birth registers. Birth registers are used by health facilities to document details on the mother and child, including name, date and time of birth, birth weight, residence and any complications. These are sometimes called obstetric registers and are usually maintained in the delivery room of a health facility that provides childbirth care. Vaccines administered at birth are not often included on the birth register. One option for monitoring HepB-BD coverage in health facilities is to add a column for recording the date of HepB-BD administration; this helps establish HepB-BD as a routine part of childbirth care. Another option is to create a separate HepB-BD register listing the name of the child, the date-of-birth and the date of HepB-BD vaccination. This practice may also be extended for other vaccines that local immunization policy requires should be given at birth. Chapter 9 page 65 Coverage monitoring charts. A coverage monitoring chart is a simple and effective tool for visually monitoring the progress towards immunization coverage targets in a catchment area. Coverage monitoring charts should be adapted to monitor timely HepB-BD and can include tracking of total HepB-BD (see Figure 5). FIGURE 5. MONTHLY MONITORING CHART TRACKING BOTH TIMELY AND TOTAL HEPB-BD Cumulative number of births each month Cumulative number of births with TOTAL HepB-BD (timely + late) Cumulative number of births with TIMELY HepB-BD Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec 0 200 400 600 800 1000 1200 Number of newborns who did not receive HepB-BD at any time Number of newborns who received a timely HepB-BD Number of newborns who received HepB-BD but it was late Integrated monthly reports. Traditionally, immunization data are collated at each level into a monthly report. When HepB-BD is added to the immunization schedule, the monthly report should also be adapted to include doses given ≤24 hours and those given >24 hours after birth. Monthly reports should be submitted by all health facilities providing HepB-BD (even if that is the only vaccine they are administering). EPI facilities will follow their normal reporting structure; non-traditional EPI settings will need to be integrated into the existing structure. The monthly report should contain the following elements with regard to HepB-BD: → the number of HepB-BD doses administered in the month (those administered within and more than 24 hours after birth) and number of live births; → stocks received and used, including vaccines and injection equipment; → the number of adverse events following immunization (AEFI) identified. For an example of a monthly integrated report adapted to include HepB-BD, see ANNEX 9. N um ber of births Chapter 9 page 66 Stock records. Stock records are used to manage the number of vaccine vials available at all administrative levels. These forms/databases should be modified to include information about monovalent hepatitis B vaccine vials. Annual WHO/UNICEF Joint Reporting Form. As part of their annual WHO/ UNICEF Joint Reporting Form (JRF), national immunization programmes should report the number of timely HepB-BD administered. This also requires reporting of numbers of live births to allow for calculation of coverage of HepB-BD. Recording and reporting in specific circumstances Recording and reporting HepB-BD for home births. HepB-BD given in the home must be recorded and reported. Special mechanisms might be necessary to ensure that these doses are recorded in the home-based record, vaccination register and monthly tally sheet. Private facilities. Private health facilities should routinely report HepB-BD, and its timing, administered in their facility. This allows the immunization programme to better estimate coverage and vaccine supply needs. Assessing programme implementation Coverage surveys. Periodic immunization coverage surveys, demographic and health surveys (DHS), and multiple indicator cluster surveys (MICS), are all opportunities to include an assessment of timely HepB-BD once it has been introduced into the national immunization schedule. It is important to ensure that the questionnaire is modified to include all relevant questions related to HepB-BD, including time after birth that the vaccine was given. EPI programme reviews and post-introduction evaluations (PIEs). EPI programme reviews are undertaken every three to five years and should be adapted to include HepB-BD once it has been introduced. Similarly, countries which have recently introduced additional vaccines and are conducting a post-introduction evaluation (PIE), may wish to include some core HepB-BD related questions. These assessments are a good way to evaluate the impact of introduction on the country’s immunization programme and to rapidly identify problems, needing correction, that are the result of the introduction of HepB-BD, or that predated it. The New vaccine post-introduction evaluation (PIE) tool46 contains guidance and templates for conducting these assessments. Health-facility assessments. Programmes should be able to vaccinate every birth that takes place in a health facility; however, this does not always happen. In order to identify specific potential barriers, countries may wish to conduct a HepB-BD health-facility Chapter 9 page 67 COUNTRY EXAMPLE 9: ASSESSING HEPB-BD IMPLEMENTATION In 2004, Nigeria introduced HepB vaccine to be given as soon as possible after birth and up to 2 weeks after birth. In 2014 the national HepB-BD coverage was estimated to be 32%. In September 2015 an assessment was conducted to evaluate the knowledge, practices and implementation of HepB-BD and to identify ways to improve coverage. The assessment included structured interviews with key informants in three States, six Local Government Authorities, and 26 health facilities that offer newborn delivery services. The assessment found that HepB-BD was a priority for the national EPI program and they are committed to improving coverage. An example of actions identified to improve coverage included: → clarify that HepB-BD should be given even up until 2 weeks after birth — as it was observed in some settings that newborns older than 24 hours were not vaccinated, → continue to scale-up HepB-BD in facilities — as the assessment found that 50% of facilities do not provide Hep-BD in delivery or post-natal wards, → update forms so that both timely and ‘late’ HepB-BD (given 24 hours after birth) can be recorded and monitored, → continue to sensitize community health workers — as they were the most common way caregiver’s learned to bring a home-birth to a health facility for HepB-BD vaccination. Provided here are references from other countries that have conducted similar assessments: Seoung SC et al. Using Data to Guide Policy: Next Steps for Preventing Perinatal Hepatitis B Virus Transmission in Cambodia. Vaccine 2012; Dec 17;31(1):149-53. Xeuatvongsa A et al. Hepatitis B Vaccine Birthdose Practices in a Country Where Hepatitis B is Endemic — Laos, December 2011–February 2012. Morb Mort Wkly Rep July 26, 2013 / 62(29);587-590. Hutin Y et al. Improving hepatitis B vaccine timely birth dose coverage: lessons from five demonstration projects in China, 2005-2009. Vaccine. 2013 Dec 27;31 Suppl 9:J49-55. Patel MK et al. Findings from a hepatitis B birth dose assessment in health facilities in the Philippines: Opportunities to engage the private sector. Vaccine. 2014 Sep 3;32(39):5140-4. NIGERIA Chapter 9 page 68 assessment following introduction. This type of assessment is more specific and in-depth at the health-facility delivery level, and can help identify issues such as health-care worker misconceptions, stock-outs, failures to designate responsibility, lack of knowledge and lack of cold chain (see Country Example 9). If possible, include an assessment of linking birth dose vaccination with home deliveries or post-natal care home visits. Assessing programme impact (seroprevalence surveys) Vaccine-preventable disease surveillance is traditionally used to inform the impact of immunization programmes. However, most HBV-related complications do not develop until later in life; hence, another method is needed to monitor HepB vaccine impact in children. WHO recommends measuring the impact of HepB vaccination by assessing the prevalence of chronic HBV infections among children through a serosurvey. Details of how to do this serosurvey are found in Documenting the impact of hepatitis B immunization: best practices for conducting a serosurvey47 and Sample design and procedures for hepatitis B immunization surveys: A companion to the WHO cluster survey reference manual.48 The purpose of a serologic survey will usually be to measure the overall impact of the HepB vaccination programme as a whole, and cannot distinguish the impact of birth dose vaccination in isolation. Monitoring and investigating AEFI HepB-BD is one of the safest vaccines available. Severe reactions are rare and are believed to occur in about 1.1 per million vaccine doses.49 However, since HepB-BD administration takes place at a time of highest risk of neonatal death from unrelated causes, it is essential that programme managers be prepared for a coincidental neonatal death following HepB-BD vaccination. Neonatal deaths suspected of being related to vaccination, can decrease public confidence in the vaccine and the immunization programme as a whole (see Country Example 10). This highlights the importance of monitoring AEFI, being prepared to respond rapidly and having a communication strategy in place to inform the public, address their concerns and correct misinformation. 46 New vaccine post-introduction evaluation (PIE) tool. Geneva, World Health Organization, 2010 (WHO/IVB/10/03), http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_IVB_10.03_eng.pdf. 47 Documenting the impact of hepatitis B immunization: best practices for conducting a serosurvey. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/IVB/11.08), http://whqlibdoc.who.int/hq/2011/WHO_IVB_11.08_eng.pdf. 48 Sample design and procedures for hepatitis B immunization surveys: A companion to the WHO cluster survey reference manual. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/IVB/11.12), http://whqlibdoc.who.int/hq/2011/WHO_IVB_11.12_eng.pdf. 49 Bohlke K, Davis RL, Marcy SM, et al. Risk of anaphylaxis after vaccination of children and adolescents. Pediatrics 2003;112:815–20. Chapter 9 page 69 Immunization programmes should have an AEFI monitoring system in place for all vaccines; however, this system will be new for MNCH programmes. MNCH and immunization staff must be trained on potential AEFI following HepB-BD and supervised to ensure AEFI monitoring and reporting. Detailed procedures for reporting and investigating AEFI are described in the Global manual on surveillance of adverse events following immunization.50 All serious AEFI should be investigated quickly in order to identify potential causes. While AEFI can be due to a rare reaction to the vaccine itself – with most reactions being mild and short-term – they can also be due to programme errors, such as contamination of the vaccine, use of non-sterile techniques, or administering the vaccine at the wrong site or through the wrong route. AEFI surveillance can therefore be an effective way to detect problems with the handling and administration of vaccines and to correct these mistakes through training and supervision of health workers. All investigations should be reported to an AEFI committee that is able to meet immediately to discuss potential causality, and steps to be taken. AEFI response preparedness and communication. Countries should have a general AEFI response plan in place; the basic elements of such a plan are highlighted in Box 14. Along with HepB-BD introduction, consider adding expertise in neonatal care to existing AEFI committees. The national communication strategy should be updated to allow for a rapid and effective response to AEFI, anti-vaccine movements and any allegation that can have a negative effect on public acceptance of the HepB-BD and trust in the immunization programme. The communication strategy should include facts about vaccine safety, expected side-effects and the concept of coincidental timing of HepB-BD administration and the highest risk period for neonatal deaths. A proactive approach with the media, for example, conducting technical briefings and media workshops, can facilitate balanced coverage if and when AEFI do occur, and timely communication of the results of AEFI investigations is important to counter rumours and incorrect information in the media. Finally, educating parents, health workers and communities on the benefits and safety profile of HepB-BD will facilitate confidence in the vaccine and immunization programmes overall, and is an important pre-emptive measure in AEFI management. Additional materials on the detection, investigation and communication of AEFI, are available on the WHO Global Vaccine Safety website, including an e-learning course on vaccine safety basics which contains a module on communication.51 50 Global manual on surveillance of adverse events following immunization. Geneva, World Health Organization, 2014 (http://www.who.int/vaccine_safety/publications/aefi_surveillance/en/) 51 Global vaccine safety. Reference documents and publications. Geneva, World Health Organization (www.who.int/vaccine_safety/publications/en/); WHO E-learning course on vaccine safety basics (www.who.int/vaccine_safety/initiative/tech_support/ebasic/en/). Chapter 9 page 70 COUNTRY EXAMPLE 10: THE IMPORTANCE OF AEFI PREPAREDNESS Between 2006 and 2008, 11 neonatal deaths were reported to be related to HepB-BD in Vietnam. An external investigation found no association between the AEFI and HepB-BD. However, these reports received widespread media attention which led to decreased parental and health-care worker confidence in the vaccine and decreased HepB-BD vaccination; coverage dropped from 64% in 2006 to 25% in 2008. After intensive training, education and communication campaigns, coverage of HepB-BD increased to 76% by 2012. Vietnam’s experience with AEFI demonstrates the critical need for early risk communication and education of health workers and parents, particularly in countries with high neonatal death rates from other causes. Proceedings of the WHO third Expert Working Group meeting on hepatitis B, Tokyo, 6–7 March 2007. WHO Regional Office for the Western Pacific, Manila, Philippines (http://www.wpro.who.int/immunization/documents/docs/MTGRPT_ HepBExpert3.pdf). VIETNAM BOX 14. AEFI RESPONSE PLAN An AEFI response plan should include: → actions with specific roles for the immunization programme and its partners; → list of AEFI committees at various levels, including the names of experts who can meet immediately to assess potential causality and next steps; → a communications strategy, including channels of engagement with various types of media and identified, well-respected spokespersons at all levels; → mechanisms to engage health workers about communicating with the public on AEFI and safety concerns; → information packages for media, including FAQs and key messages on immunization, in general, and those specific to HepB-BD. Chapter 9 page 71 Serosurveys can be conducted to monitor the impact of newborn and infant vaccination program by measuring chronic infection prevalence in young children. YOUR NOTES Chapter 10 page 72 Chapter 10 page 73 Advocacy, communication, social mobilization CHAPTER 10 Creating demand for HepB vaccine, in general, can often be challenging, since HBV infection in children is usually silent and there may be low awareness that HBV causes liver disease and premature death. A comprehensive and coordinated set of advocacy, communications and social mobilization activities that focus on the benefits of HepB vaccination and the importance of timely birth dose delivery is critical to create and sustain the support of policy-makers and opinion leaders, as well as community acceptance of, and demand for, HepB-BD. A good practice is to develop an advocacy and communications plan for HepB-BD introduction, aligned with the overall national health promotion and communications strategy. Establishing a technical sub-committee on advocacy and communications can be helpful in developing and implementing the plan. To ensure the activities are effective in reaching all key target audiences, and that messages are clear and appropriate for each audience, it is important that the sub-committee include representation from different sectors of society, as well as experts in immunization, maternal and child health, and health promotion. Topics for key messages and tips for advocacy are summarized in Boxes 15–17, and sample information points provided in ANNEX 10. DECISION-MAKERS Advocacy efforts among decision-makers and opinion leaders are important in generating commitment for adding HepB-BD to national immunization schedules. The decision-makers and opinion leaders who should be considered in this connection include those below. → Health-ministry officials → Other government officials (e.g. finance) → Partner and donor agencies → Nongovernmental organizations (NGOs) → Community leaders → Religious leaders → Pharmacists → Clinicians in the private sector → Professional associations → Teachers Chapter 10 page 74 Note that this will include decision-makers and opinion leaders with interests in cancer prevention, chronic disease prevention, safe motherhood and essential newborn care, as well as those with interests in immunization. PARENTS AND COMMUNITIES Communication and social mobilization efforts for parents and the general public should aim to raise awareness and improve understanding of the disease burden associated with HBV (liver cancer and cirrhosis) and how to protect their children against the disease. Antenatal care visits are important opportunities to educate mothers about HepB-BD vaccination and can be discussed in the context of maternal vaccinations, such as tetanus or influenza vaccination. Fear of adverse events or harm, in particular, has been documented as a barrier to birth dose vaccination.7 In addition to broader community concerns that may be raised against vaccination in general, the timing of HepB-BD increases the possibility of coincidental newborn deaths or illnesses being blamed on HepB-BD. As discussed in Chapter 9, this further emphasizes the need for hepatitis B immunization programmes to prepare communications in advance in order to respond in a timely manner to any adverse events or perceptions. OPPORTUNITIES TO RAISE AWARENESS Global awareness campaigns such as World Hepatitis Day, World Immunization Week, and World Health Day, among others, offer opportunities to boost the profile of hepatitis B virus, the importance of birth dose, and other routine immunization messages. Raising awareness: the 2014 theme for Immunization Week in the Western Pacific Region was “Stop Hepatitis B and liver cancer. Vaccinate at birth.” Chapter 10 page 75 BOX 16. KEY MESSAGES FOR PARENTS AND THE GENERAL PUBLIC → Hepatitis B virus and its consequences, especially when infection happens at birth → Modes of HBV transmission and who is at risk of becoming infected → Efficacy and safety of HepB-BD → Potential side-effects of HepB vaccine → Why the vaccine is being added to the national immunization programme → Importance of timing of the HepB-BD (within 24 hours after birth) → Importance of taking a child to receive remaining vaccines, including subsequent HepB doses BOX 15. KEY MESSAGES FOR DECISION-MAKERS → Disease burden and health-system costs associated with HBV-related cirrhosis and liver cancer → Modes of HBV transmission (with focus on mother-to-child transmission) and risk of infection → The safety and efficacy of HepB vaccines → The cost-effectiveness of HepB-BD immunization → The need for financial support to ensure the sustainability of HepB-BD → Opportunities for synergy between HepB-BD and other initiatives to promote newborn survival → The importance of their role as advocates for the successful introduction of HepB-BD Chapter 10 page 76 BOX 17. TIPS FOR ADVOCACY, COMMUNICATIONS AND SOCIAL MOBILIZATION ACTIVITIES6 → Establish a sub-committee to help plan and implement advocacy, communications and social mobilization activities and to sensitize its members about HepB-BD → Conduct research on knowledge, attitudes, beliefs and practices (KABP) around HepB-BD, hepatitis B virus and other vaccines, plus immunization in general to inform communications around HepB-BD and to pre-empt potentially negative public reactions to the vaccine → Educate and inform the media about viral hepatitis B and HepB-BD well in advance → Educate and mobilize a broad range of stakeholders (e.g. community and religious leaders, the private sector, NGOs and universities) to promote HepB-BD and routine immunization → Train health workers in how to communicate with parents and the community about hepatitis B virus, ways to prevent infection and benefits of HepB-BD, as well as in effective communication methods. Develop job aids to assist them in conveying these messages → Include messages about prevention measures for HBV in communications about HepB-BD → Include the promotion of all childhood vaccines in IEC activities, messages and materials → In communications to parents and the community, and in the training of health workers, include information about possible side-effects and what to do if a child has an adverse reaction → Before vaccine introduction, establish a crisis communication plan to be able to rapidly respond to reports of severe adverse events or other potential crises → Assess the need for, and value of, starting HepB-BD introduction with a well-publicized launch → Disseminate regular information on the progress of HepB-BD introduction, its impact on HBV burden and performance of the overall immunization programme, to policymakers and the media Chapter 10 page 77 YOUR NOTES Chapter 1 page 78Annexes Annex 1: How to perform a shake test When to conduct a shake test. The test procedure described below should be conducted on all suspect batches. In the case of international arrivals, the shake test should be conducted on a random sample of vaccine. However, if there is more than one lot in the shipment, the random sample must include a vial taken from each and every lot. Hepatitis B vaccine should never be frozen; freezing |damages the vaccine. The shake test is used to test a vial that has been suspected of freezing, to see if the vaccine has been damaged by freezing. PROTOCOL FOR CONDUCTING A SHAKE TEST CONTINUED> 1. Take a vial of vaccine of the same type and batch number as the vaccine you want to test, and made by the same manufacturer. 2. Clearly mark the vial as “FROZEN.” 3. Freeze the vial in a freezer or freezing compartment of a refrigerator until the contents are completely solid. 4. Let it thaw. Do NOT heat it! 5. Take your “TEST” vial from the batch that you suspect has been frozen. 6. Hold the “FROZEN” vial and the “TEST” vial together in one hand. HOW TO CONDUCT A SHAKE TEST. This protocol must not be altered. There is only one correct way to conduct a shake test. Chapter 1 page 79Annexes page 79 7. 8. 9. 10. The TEST vial sediments slower than the FROZEN vial Sedimentation is similar in both vials —OR— The TEST vial sediments faster than the FROZEN vial 11. USE THE VACCINE BATCH. VACCINE DAMAGED: Notify your supervisor. Set aside all affected vaccine in a container marked “DAMAGED VACCINE FOR DISPOSAL – DO NOT USE’’ Discard all affected vaccine once you have received permission to do so. Complete/ submit appropriate form to indicate vaccine loss. Shake both vials vigorously for 10–15 seconds. Place both vials on a flat surface side-by-side and start continuous observation of the vials until the test is finished. (NOTE: If the vials have large labels that conceal the vial contents, turn both vials upside down and observe sedimentation in the neck of the vial). Use an adequate source of light to compare the sedimentation rates between vials. IF… THEN... Source: Ümit Kıvanc (http://www.who.int/bulletin/ volumes/88/8/08-056879/en/). Step-by-Step Shake test educational video : https://vimeo.com/8389435 Chapter 1 page 80Annexes Annex 2: CTC Infographic A controlled temperature chain is an optional method of transporting and storing vaccines in carriers w ithout ice packs up to a specific number of days before the vaccines are administered. It is only recommended for vaccines off ic ially labeled for th i s use where a pronounced need is apparent and tra in i ng and superv i s ion are provided. Vaccines carried in a CTC must be monitored using a vaccine vial monitor (VVM) and peak temperature threshold indicator (PTTI) to indicate exposure to heat. APPROVED FOR CTC WHAT IS A CONTROLLED TEMPERATURE CHAIN (CTC)? ✔ ✔ ✔ ✔ Not all vaccines can be used in a CTC. To be used in a CTC, four conditions should be met: N A T I O N A L R E G U L A T O R Y A U T H O R I T Y THERMOSTABLE LICENSED PRE-QUALIFIED APPROVED L A B W H O C O U N T R Y 1 2 3 4 The vaccine must undergo and pass stability testing. Appropriate regulatory authorities must license the vaccine for CTC use with a label that specifies the conditions of use. The vaccine must be prequalified by the World Health Organization. The government of the country where the vaccine will be used must give its consent in advance. F O R C T C F O R C T C APPROVED HOW ARE VACCINES APPROVED FOR CTC? $ $ ✔ ✔ Vaccine label indicates +2°C to +8°C for all storage and transport. Conditioned ice packs or cool water packs are required in vaccine carriers. Vaccine vial monitors protect potency and quality by monitoring cumulative exposure to heat. Vaccine vial monitors and peak temperature threshold indicators protect potency and quality by monitoring cumulative and peak exposure to heat. No need for additional training, monitoring or supervision. When implemented correctly, preserves the safety and potency of the vaccine. Requires cooling equipment, transport, and human resources at all levels to maintain cold chain. When implemented correctly, preserves the safety and potency of the vaccine. Half the cost.1 Fewer freezers, fewer journeys and less staff time are needed to manage and maintain cold chain requirements. Vaccine label indicates +2°C to +8°C for initial storage and transport, No ice packs or cool water packs are required in vaccine carriers. Reduced risk of freezing. Health workers need additional training, monitoring and supervision. and permits up to 40°C for at least 3 days prior to use. VVM + PTTI TRADITIONAL COLD CHAIN CONTROLLED TEMPERATURE CHAIN (CTC) HOW DOES A CTC COMPARE TO A TRADITIONAL COLD CHAIN? VVM WHY IS CTC USEFUL? Weight of vaccine carrier without ice packs.5 Weight of carrier loaded with conditioned ice packs.5 5 22% 12% Number of ice packs needed daily to vaccinate 1,000 people.2 Percentage of health facilities in surveyed countries that have no refrigerators.4 Percentage of cold chain equipment in surveyed countries that is non-functional.4 Number of freezers needed to freeze 80 ice packs in 24 hours.3 Number of days that health workers can remain in the field to reach more remote communities.7 Percentage of vaccinators in Benin who agreed that CTC was useful or very useful in allowing them to vaccinate more persons.6 INCREASED COVERAGE FEWER RESOURCES EASIER OUTREACH 4.0kg 98.7% 1.6kg 80 3 2 0 1 5 WHO IS BEING REACHED WITH CTC? 2 0 1 2 2 0 1 4 2 0 1 6 + POPULATION REACHED WITH CTC (CUMULATIVE) CÔTE D’IVOIRE 155,600 BENIN MAURITANIA TOGOWEST AFRICA +83,800 +424,400 +1,014,800 +2,000,000 EAST AND CENTRAL AFRICA (expected) MORE VACCINES ARE EXPECTED TO BE LICENSED FOR CTC IN THE NEAR FUTURE. 6,000,000 —— 5,500,000 —— 5,000,000 —— 4,500,000 —— 4,000,000 —— 3,500,000 —— 3,000,000 —— 2,500,000 —— 2,000,000 —— 1,500,000 —— 1,000,000 —— 500,000 —— 0 —— 1 Lydon P, et al. Economic benefits of keeping vaccines at ambient temperature during mass vaccination: the case of meningitis A in Chad. WHO Bulletin. 2014;92:86-92. 2 Assuming each vaccination team requires 8 ice packs per day to vaccinate 100 people. Need 10 teams to vaccinate 1,000 people. Translates to 80 ice packs to vaccinate 1,000 people in a day. 3 A commonly-used WHO pre-qualified freezer can freeze around 7.2 kg of ice packs in 24 hours. Five of these freezers are required to freeze 80 ice packs in 24 hours. 4 WHO EVM Database: data from the most recent EVM assessments in 64 countries across 6 WHO regions, 2010-2014. 5 A commonly-used WHO pre-qualified vaccine carrier with a capacity of 1.7 L weighs 1.6 kg when empty and 4.0 kg when fully loaded with ice packs. 6 Zipursky S, et al. Benefits of using vaccines out of the cold chain: Delivering Meningitis A vaccine in a controlled temperature chain during the mass immunization campaign in Benin. 2014. Vaccine;32:1431-1435. 7 Vaccines for different antigens may allow for excursions of an even higher number of days. Want to know more about CTC? Email vaccines@who.int or visit: www. who .int/immunization/programmes_systems/supply_chain/ Chapter 1 page 81Annexes page 81 Annex 3: Example: Policy brief Executive statement: Hepatitis B virus (HBV) infection is a major cause of cirrhosis, liver cancer and end-stage liver disease. An effective intervention to prevent HBV infections is completion of the HepB 3-dose vaccination series, including a birth dose of the vaccine to newborns. This brief proposes the addition of the HepB-birth dose into the country’s current immunization schedule and strategies for implementation. This policy brief is addressed to senior management in the Ministry of Health (MOH), including individuals responsible for the oversight of programmes involving immunization, maternal and newborn health, cancer prevention or chronic disease prevention. Statement of issue: Hepatitis B virus background HBV infection is a major cause of acute and chronic liver disease (e.g. cirrhosis and primary liver cancer) globally, and is the sixth leading cause of death from infectious disease worldwide with an estimated 686 000 annual deaths.a WHO estimates that a third of the world’s population (more than two billion people) have been infected with HBV, and that 240 million people are living with chronic HBV infection, placing them at risk for serious illness and death from cirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC).b,c Worldwide, 30% of cirrhosis and 53% of all HCC deaths are attributable to HBV infection.d HBV is transmitted by percutaneous and permucosal exposure to infected blood and other body fluids (e.g. semen and vaginal fluid), including transmission from mother-to-child.e The likelihood of developing chronic HBV infection is highest if infection occurs at the time of birth; of persons infected during the perinatal period, approximately 70%–90% develop chronic HBV infection.f,g Vaccination is the most effective way to prevent HBV infection. Hepatitis B vaccination and strategies The HepB vaccine series for children, including a HepB birth dose, plus at least two additional doses in the routine schedule, can prevent most HBV infections and the chronic sequelae of cirrhosis and liver cancer.e It is estimated that 85%–90% of HBV-associated deaths are vaccine preventable.h WHO recommends that immunization of infants with HepB vaccine be a part of every country’s national immunization schedule, and that all infants should receive their first dose as soon as possible, preferably within 24 hours of birth. Administration of a timely birth dose of HepB, preferably within 24 hours of delivery and followed by at least two subsequent doses, is approximately 90% effective at preventing perinatal HBV infection. Screening of pregnant mothers for chronic HBV infection prior to HBV vaccination of newborns has been shown not to be an effective strategy. Therefore, it is critical that every effort be made to administer the first dose of HepB vaccine to every infant within 24 hours after birth. After receiving a full 3-dose series, the vaccination remains effective for decades and is likely to provide lifelong protection. a Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet. 2015;385(9963):117-171 b Ott JJ, et al. Global epidemiology of hepatitis B virus infection: new estimates of age-specific HepBsAg seroprevalence and endemicity. Vaccine. 2012;30(12):2212–19. c Hepatitis B fact sheet. Geneva, World Health Organization (http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs204/en/, accessed 7 August 2015). d Perz JF, et al. The contributions of hepatitis B virus and hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer worldwide. J Hepatol, 2006;45(4):529–38. e Hepatitis B vaccines. WHO position paper. Weekly Epidemiological Record, No. 40 2009;84:405–420,84th year (http://www.who.int/wer/2009/wer8440.pdf). f Goldstein ST, et al. A mathematical model to estimate global hepatitis B disease burden and vaccination impact. Int J Epidemiol. 2005;34(6):1329–39. g Van Damme P, Ward J, Shouval D, Wiersma S, Zanetti A. Hepatitis B vaccines In: Plotkin SA, Orenstein W, Offit PA, editors. Vaccines. 6th ed. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2012:205–34. h Hepatitis B immunization: introducing hepatitis B vaccine into national immunization services. Geneva, World Health Organization, 2001 (WHO/ V&B/01.28 ) (http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_V&B_01.28.pdf). Chapter 1 page 82Annexes The hepatitis B vaccine is one of the safest and most effective vaccines available. The vaccine contains non-infectious material and cannot cause HBV infection. Mild transient side-effects may occur after immunization, including soreness at the injection site, irritability and fever. These transient effects may start within a day after the vaccine has been given and last from one to three days. Serious allergic reactions are very rare. [If applicable: Hepatitis B vaccine is available and prequalified in a compact pre-filled auto-disable device (CPAD) which can offer certain advantages for birth dose-administration. CPAD technology can facilitate the safe and easy delivery of HepB vaccine outside of traditional EPI settings, or for births that take place at home. CPADs are smaller and faster than using a regular syringe, and make the injection process easier and faster.] Goals and challenges in the country – example [If applicable: The WHO Region has set a target for member states to reduce prevalence of chronic HBV infection to xx% among children aged xx years by 20xx]. Hepatitis B 3-dose coverage among one-year-olds now reaches xx% leaving young children susceptible to HBV infection; newborns unvaccinated at birth leave opportunities for mother to child transmission. In recognition of ongoing transmission of viral hepatitis, the country’s MOH seeks assistance from various international organizations to provide advice in the areas of viral hepatitis prevention, treatment, communication, policy and research. Together with national counterparts, this group of experts may propose a goal of ensuring all newborns receive HepB birth dose as soon as possible following birth (within 24 hours). However, reaching newborns with vaccination is not straightforward; despite WHO recommendations, only 96 (49%) of 194 countries report offering birth dose as part of their routine hepatitis B immunization programme, and only 38% of newborns received the vaccine at the recommended time. Recommendation: Administration of a birth dose of hepatitis B vaccine currently [is not part of the countries national immunization programme/ needs to be strengthened]. It is feasible to reach a substantial proportion of births by ensuring all newborns born in health- care facilities receive a birth dose of hepatitis B vaccine. Support from the government and international stakeholders in initially implementing routine birth dose vaccination in all MOH facilities will help to reach an estimated xxx out of xxx births that take place in the country each year. We recommend implementing the following practices recommended by WHO in all health facilities providing delivery services in order to improve coverage of timely birth dose vaccination. → Include standing orders for hepatitis B vaccination of newborns within 24 hours after birth for all deliveries in health facilities or attended by skilled birth attendants. → Ensure hepatitis B vaccine is available in the delivery room or postnatal ward for all facility births. → Ensure training of birthing staff on the importance and administration of timely hepatitis B vaccination of newborns (within 24 hours of birth). → Ensure that hepatitis B vaccination be included in essential postnatal care training. i Plotkin, SA, Orenstein W, Offit PA, editors. Vaccines. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2013;(6th ed.):206. j Country specific data on hepatitis B (HepB3) immunization coverage among 1-year-olds (%) can be accessed online from the WHO vaccine-preventable diseases monitoring system: http://apps.who.int/immunization_monitoring/ globalsummary/ Chapter 1 page 83Annexes page 83 Other effective policies to improve coverage of HepB birth dose to all newborns include: → increasing skilled attendance at birth, preferably in health facilities, in national plans for improved maternal and newborn survival; → in settings with low rates of childbirth in health facilities, ensure that a home visit takes place within xx time of a home birth and that HepB birth dose is administered during the visit, or that the newborn is brought to a health facility as soon as possible, preferably within 24 hours. To prevent perinatal transmission and early childhood infections, the hepatitis B vaccination series should be incorporated into every country’s immunization schedule. Providing a birth dose of hepatitis B vaccine for all newborns will help prevent many future chronic HBV infections in the country. The need for timely hepatitis B vaccination will provide additional programmatic drive to provide mothers and newborns with health care within the first 24 hours following birth – a critical period when 45% of maternal deaths and neonatal deaths occur. Chapter 1 page 84Annexes PARTNERS Who is the key person(s) to work with at MNCH? Which other partners can assist with HepB-BD? NGOs? WHO? UNICEF? Which civil service/professional organizations should be engaged? For example, midwife associations? Paediatric/obstetric professional organizations? Private maternal health-care providers? DATA TO INFORM VACCINATION STRATEGY Proportion of births that take place in health facilities versus outside facilities (‘home births’)? Proportion of births attended by a skilled birth attendant? Proportion of home births delivered by skilled birth attendant? Proportion of deliveries that take place in public versus private health facilities? Do delivery staff have the skills needed and authorization to administer vaccine? How many health facilities currently provide vaccination services onsite? How are health-care staff being informed of births within the community? Who is authorized to give vaccines (doctors, nurses, midwives, birth attendants)? What is the experience and coverage of BCG or OPV vaccination at birth? Annex 4: Situation analysis checklist Chapter 1 page 85Annexes page 85 Potential integration with other activities Proportion of women who have at least one antenatal care visit (ANC1)? Proportion of newborns who receive postnatal care? At what age? Who conducts newborn visits? Can vaccination be added? Initiatives providing outreach for home deliveries? Who conducts them? What services are provided? Other mother or newborn interventions administered after birth (e.g. vitamin A, iron, folic acid, BCG)? Is any training being planned that has HepB-BD integrated? Is there community-based distribution of contraceptives and community-directed interventions for malaria control that may provide an opportunity for integration? Supply and cold chain How will HepB-BD vaccine be provided to health facilities? Percent of health facilities that have a functioning cold chain? What presentations of monovalent HepB vaccine are already in use? Consider various vial sizes and novel presentations, such as CPAD. Can existing cold chain accommodate monovalent HepB vaccine? Is freeze monitoring in place? Capacity building, supervision, updating Who will train delivery staff on birth dose implementation/ how will they be trained? How will monitoring/supervision of health facilities be done? How will EPI and MNCH protocols and forms be updated? Chapter 1 page 86Annexes Annex 5: Practices to improve coverage of birth-dose vaccine7 Service delivery arrangements → Increase access to skilled care at the time of childbirth → Integration of birth dose with maternal and newborn care in health facilities by: - a local health-facility policy specifying birth dose vaccination; - standing orders for administration of birth dose in delivery room or postnatal ward; - ensuring vaccine is available in delivery room or postnatal ward; - clear definition of who is to vaccinate, that includes maternal health providers; - positioning birth dose vaccination as part of essential newborn care in a way that does not interrupt urgent interventions; - coordinated planning between immunization and maternal health staff in health facilities and in districts, including supportive health facility assessments. → Linkages between immunization and private services providing childbirth care → Where infants are born outside health facilities, considering options such as: - home visits to provide timely vaccination; - integration of birth dose with home visits for other postnatal care; - vaccine transport and storage outside the standard cold chain in a CTC; - use of CPADs (e.g. Uniject®); - careful community-based pregnancy tracking. Health workforce considerations → Addressing health-care providers’ lack of knowledge and particular attitudes and perceptions towards newborn vaccination → Well-structured health-worker training, including education on perinatal transmission, backed up by frequent follow-up and supportive supervision → Considering options for task-shifting to reach populations difficult to access Technologies relevant to birth dose → Distribution and storage arrangements that utilize the potential for keeping vaccine outside the standard cold chain, positioning it as close to the birth place as possible → The potential use of CPAD/UnijectTM by community-based health-care providers → Ensuring monovalent hepatitis B vaccine in single-dose or multi-dose presentations Health information system-strengthening practices → Birth registries and community birth notification, including tracking home births → Incorporation of birth dose and its timing within vaccination records → Accurate definition of timely birth dose in coverage reporting → Considering options for serosurveys for establishment of need and for monitoring Financing arrangements influencing birth dose coverage → Adequate funding for birth dose programmes, with consideration of transport efficiencies for distribution to the periphery → Minimizing costs to families Addressing community concerns or lack of knowledge regarding birth dose → Responding to low awareness of the birth dose vaccine and its importance → Considering traditional practices of sequestering newborns → Addressing fear of adverse events, including planning for the risk of coincidental newborn death or disease → Responding to parental refusal of vaccination Leadership and governance practices → A national policy for universal birth dose vaccination → Clear national guidance defining timely birth dose as within 24 hours of birth → Removing unnecessarily stringent restrictions contraindicating vaccination → Considering options for vaccine use in CTC and accrediting new vaccinators → Strong central communications to support public confidence in vaccines Chapter 1 page 87Annexes page 87 Annex 6: Health-facility hepatitis B birth dose supervisory checklist HEALTH-FACILITY HEPATITIS B BIRTH DOSE SUPERVISORY CHECKLIST Instructions: Use this checklist to optimize hepatitis B vaccine birth dose coverage. It can be a stand-alone assessment or key components can be added to a more comprehensive/existing health-facility supervisory checklist. Abbreviations: BD=(hepatitis B) birth dose; HF=health facility; HCW=health-care worker SBA=skilled birth attendant No. Evaluation Topic Answer Potential Actions HOSPITAL POLICIES AND STANDARD OPERATING PROCEDURES 1. Does HF have a policy specifically stating that BD should be given as soon as possible after birth, ideally within 24 hrs? N Y Policy should be created and disseminated to all staff 2. Does HF have standard operating procedure detailing who is responsible for BD administration, when it should be given, who it should be given to? N Y Standard operating procedure should be created to help clarify roles and responsibilities to staff 3. If applicable, have BD standing orders been implemented? N Y Standing orders can ensure every newborn is vaccinated BD ADMINISTRATION 4. WHO is responsible for providing BD (e.g. midwife, postpartum nurse, doctor, EPI nurse)? Responsibility should be clearly assigned, and should be someone who works in the maternity/postnatal unit 5. Is the HCW responsible for providing BD always available, including evenings/ weekends? N Y The type of HCW should be available all the time to ensure no children are missed 6. WHEN: Is vaccine given to all newborns within 24 hours of birth? N Y If not, explore reasons 7. WHEN: Is BD administered at all times, including evenings/weekends? N Y Vaccine should be available all the time 8. WHERE: Is BD administered (delivery room, nursery, postpartum unit)? BD should be given in delivery room or postnatal ward FALSE CONTRAINDICATIONS 9. Are premature newborns vaccinated? N Y Educate HCWs that there are no contraindications to vaccination; HCWs may choose to delay vaccination of unstable newborns until they are stable 10. Are low birth-weight newborns vaccinated? N Y 11. Do the HCWs believe there are contraindications to vaccination? N Y NA Name of health facility: Name of supervisor: Date of visit: Chapter 1 page 88Annexes No. Evaluation Topic Answer Potential Actions VACCINE HANDLING, STORAGE, MANAGEMENT 12. Is vaccine stored close to the location of administration (e.g. delivery ward, nursery)? N Y Vaccine should be stored as close to the maternity/ newborn ward as possible. If cold chain is not available, consider using a cold box with daily replenishment 13. Is vaccine accessible at all times (e.g. some health facilities are only accessible when EPI is open)? N Y If vaccine is stored in a room that is only open at certain times, consider storing vaccine in a cold box in the delivery room 14. Are vaccine stocks sufficient for the target population? N Y Review vaccination ordering 15. Is the multi-dose vial policy properly followed? N Y Educate staff 16. Is vaccine stored to avoid freezing (not on top shelf)? N Y Correct placement in fridge 17. Do staff know how to perform a shake test? N Y If no, educate staff 18. Is the vaccine stored in a properly working cold chain? N Y Cold chain should be fixed immediately 19. Is cold-chain temperature properly monitored at least two times daily? N Y Implement temperature monitoring at least twice a day 20. Are any VVMs in stage 3 or 4, or are any vaccines expired? N Y Remove vials in stage 3/4 or expired vials. Educate HCWs DATA RECORDING/REPORTING 21. Are home-based records (e.g. vaccination cards, mother-child books) given to mothers after receiving BD? N Y Find out reasons why it is not given and stress importance of starting home-based records at birth, and need for mother to keep home-based record (not HCW) 22. Is BD administration recorded in a registry (e.g. birth registry, EPI registry, hepatitis B log)? N Y Add column to birth registry/provide updated registry 23. Is date of BD administration recorded? N Y Date should be written. Check marks should not be used 24. Are all tally sheets/recording/reporting forms updated to contain a column for BD ≤24 hours and BD >24 hours? N Y Provide updated forms, remove old forms 25. Is data analyzed in each health facility (e.g. monthly coverage chart, monthly report)? N Y Educate HCW on need to review logs monthly to optimize coverage and analyze data by timing of BD 26. Is data reported monthly to the appropriate person? N Y Ascertain barriers. Educate on proper reporting 27. What percentage of births in the past month received a BD in ≤24 hours? Explore reasons why children were not vaccinated and implement corrective action if needed HOME BIRTHS 28. Do SBAs bring BD with them to home deliveries they attend? N Y Educate on importance of timing, need to carry vaccine to home births to avoid missed opportunities 29. Is BD provided at postnatal care visits for newborns who have not received the vaccine? N Y Educate on importance of timing and need to avoid missed opportunities Chapter 1 page 89Annexes page 89 HEALTH-FACILITY HEPATITIS B BIRTH DOSE SUPERVISORY COMMENTS Instructions: Use this space to write your overall impressions and specific corrective actions for the health facility to implement based on the findings from your BD supervisory checklist. This form, or these notes, should be left with the health facility. What are your overall impressions of the hepatitis B birth dose vaccination programme? What corrective actions do you recommend be implemented? No. Evaluation Topic Answer Potential Actions AEFI 30. Does the HF monitor for AEFI? N Y Educate on AEFI surveillance 31. Does the HF have a protocol for responding to AEFI? N Y Protocol should be developed and posted where BD is administered Chapter 1 page 90Annexes Annex 7: Example tally sheet with timely and total birth dose Name of Vaccinators Signature, Date TALLY SHEET Vaccines Vaccination of children Number of vials opened 0–11 months 12–23 months Total HepB-BD Timely HepB-BD (≤24 hrs) >24 hrs * BCG OPV0 OPV1 OPV2 OPV3 Rotavirus1 Rotavirus2 PCV1 PCV2 PCV3 DTP-HepB-Hib1 DTP-HepB-Hib2 DTP-HepB-Hib3 Measles/Rubella 1 Measles/Rubella 2 Yellow Fever Completely vaccinated * Total birth dose coverage can be calculated by adding doses given ≤24 hours and >24 hours after birth. Region: Delivery facility: Health district: Dates covered: Chapter 1 page 91Annexes page 91 Annex 8: Example tally sheet with location of birth Name of Vaccinators Signature, Date TALLY SHEET Vaccines Vaccination of children Number of vials opened 0–11 months 12–23 months Total BCG OPV0 OPV1 OPV2 OPV3 Rotavirus1 Rotavirus2 PCV1 PCV2 PCV3 DTP-HepB-Hib1 DTP-HepB-Hib2 DTP-HepB-Hib3 Measles/Rubella 1 Measles/Rubella 2 Yellow Fever Completely vaccinated Vaccines Vaccination of children Number of vials opened Born in a delivery facility Born at home Total HepB-BD Timely HepB-BD (≤24 hrs) >24 hrs * * Total birth dose coverage can be calculated by adding doses given ≤24 hours and >24 hours after birth. Region: Delivery facility: Health district: Dates covered: Chapter 1 page 92Annexes Annex 9: Example reporting form with number of vaccinated by location Region: 1. Demographic Data Total Population A Infants 0-11 months: annual target B Infants 0-11 months: monthly target C (=B/12) Expected Pregnancy D Expected deliveries: monthly target E (=D/12) Children 12-23 months: annual target Children 12-23 months: monthly target 4. Monthly Vaccinations Given by Strategy Number Given (By age group) Vaccine doses 0 - 11 months 12 - 23 months > 24 months Total Administered BCG Delivery Facility Births HepB-BD ≤24 hours HepB-BD >24 hours Home Births HepB-BD ≤24 hours HepB-BD >24 hours OPV-0 OPV-1 OPV-2 OPV-3 Rotavirus - 1 Rotavirus - 2 Penta-1 Penta-2 Penta-3 PCV-1 PCV-2 PCV-3 Measles - 1 Measles - 2 LLIN - Children YF Fully Immunized Pregnant Women Non-Pregnant Women Others TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 TT-5+ (Not vaccinated) LLIN - Pregnant Women 6-11 months ≥12 months Post-Partum Vitamin A 3. Vaccination Coverage Delivery Facility Births Home Births # of live births this month HepB-BD ≤24 hours HepB-BD >24 hours HepB-BD ≤24 hours HepB-BD ≤24 hours HepB-BD ≤24 hours HepB-BD ≤24 hours BCG Penta1 Penta3 MCV1 TT2+ PCV3 Monthly Coverage (%) Cumulative Coverage (%) Drop Out (%) 2. Completeness and Timeliness of Reporting No. of health facilities in the District No. of vaccination posts (Fixed and outreach) No. of reports received during the month No. of reports received on time during the month Month: District: Year: Reporting facility: Cum (BCG-MCV1)* 100 Penta 1 Cum (Penta1-Penta3) * 100 Penta 1 5. Information Education and Communication No. of IEC sessions conducted No. of participants at sessions No. of radio/TV spots conducted No. of home visit sessions conducted 6.AEFI No. of cases reported 7. Waste management No. of safety boxes used during the month No. of safety boxes disposed during the month No. of hub-cutters used during the month No. of hub-cutters disposed during the month 8. Cold chain temperatures at Health Facilities No. of facilities that have reported temp. status No. of health facilities with temperature <+2°C No. health facilities with temperature >+8°C Minimum temperature recorded Maximum temperature recorded 9. Stocks of safe injection equipment Safe injection equipment Stock Level Beginning Received at end ADS_0.05ml ADS_0.5ml Sdilution_2ml Sdilution_5ml Safety boxes Hub-cutters Chapter 1 page 93Annexes page 93 10. Status and utilisation of vaccine stocks and other logistics Stock at district store Losses due to No. of vials openedBeginning Received Issued stock at end VVM status (stage 3/4) Expired BCG Hepatitis B OPV Rotavirus Penta PCV Measles/MR YF TT LLIN Vit.A (Blue) Vit.A (Red) Home Based Records 11. Disease Surveillance AFP Measles NNT Diarrhoea Yellow fever Meningitis Pneumonia 0-11 months cases deaths 12-59 months cases deaths 5-15 years cases deaths >15 years cases deaths Vaccination status No. vaccinated No. not vaccinated No. with vacc status unknown Remarks COMPILED BY: APPROVED BY: Name: Designation: Date: Name: Designation: Date: (aligned with Annex 8 Tally Sheet). Chapter 1 page 94Annexes Annex 10: Key information on hepatitis B and HepB vaccine The following information may be helpful in adapting country- specific HepB information sheets and other communications and training materials for health-care workers. What is hepatitis B? Hepatitis B is a serious liver disease caused by the hepatitis B virus (HBV), which is present in the blood and body fluids of infected individuals. After a person is first infected, HBV can cause a short-term (acute) illness that leads to: → loss of appetite; → nausea; → tiredness; → pain in muscles, joints or stomach; → diarrhoea and vomiting; → jaundice (yellow skin or eyes); → dark urine. HBV can cause a long-term (chronic) infection that can be undetected for decades before it leads to: → permanent liver damage (cirrhosis); → liver cancer; → death. HEPATITIS B INFECTION IS NOT THE SAME AS HIB DISEASE Why is hepatitis B a public-health problem? HBV infection is a major cause of acute and chronic liver disease. Most of the serious consequences of HBV infection occur among persons who develop chronic infection – an estimated 240 million people worldwide have chronic HBV infection. About a million persons with chronic HBV infection die each year from liver damage (cirrhosis) and liver cancer. HBV is second only to tobacco as a cause of cancer in humans. Who can get hepatitis B? Who is most at risk? Anyone can get hepatitis B but newborns, infants and young children are most at risk. Infants and young children do not usually become sick when they first become infected but they often develop long-term (chronic) infection with HBV. Chronically-infected persons are at high risk of dying from cirrhosis and liver cancer. How is HBV spread? HBV is a bloodborne virus that is up to 100 times more infectious than HIV. It is spread efficiently by both skin puncture and mucous membrane contact with blood and other infectious body fluids (e.g. skin sore secretions, semen, vaginal fluid). HBV is NOT spread through the air or by food or water. The main ways in which HBV is spread are: → from mother to baby at birth; → through close contact with an infected person – including child-to-child or adult-to-child. → through unsafe injections and transfusions; → through unprotected sex with an infected person. Is there a cure for hepatitis B? There is no cure for hepatitis B; this is why prevention is so important. Hepatitis B vaccine is the best protection against HBV infection. How can hepatitis B be prevented? Universal childhood immunization with at least three doses of hepatitis B vaccine is the most effective way to prevent HBV infection. Clinical trials have established that vaccine given within 24 hours after birth, followed by at least two more doses, is effective at preventing perinatal HBV infection and inducing immunity to HBV. Hepatitis B vaccine is effective in preventing HBV infections if given either before, or shortly after, exposure to the virus. Who should get hepatitis B vaccine? All newborn infants should receive HepB vaccine, ideally within 24 hours after birth, to prevent perinatal transmission of hepatitis B. Adults at high-risk for HBV infection (such as health-care workers, sex workers, injection drug users, frequent recipients of blood/plasma transfusions and any other groups coming in regular contact with blood and blood products) could also benefit from vaccination. How many doses of HepB are needed? When should they be given? WHO recommends a hepatitis B vaccination schedule of a birth dose within 24 hours of delivery, followed by two or three subsequent doses with a minimum interval of four weeks between doses. All the doses must be given to ensure long-term protection. Chapter 1 page 95Annexes page 95 → To prevent the spread of HBV from an infected mother to her baby, the first dose must be given as close as possible to birth, preferably within 24 hours. → HepB birth dose should still be given on first possible contact, even if more than 24 hours after birth. → After birth, doses are usually given at the same time as DTP, polio and Hib vaccines. → If a dose is missed it should be given as soon as possible. There is no need to start the schedule again. → Booster doses are not needed. Why is timing of the HepB birth dose so important? Administration of a timely birth dose (within 24 hours after birth) is critical to prevent mother-to-child transmission of HBV. For children born to infected mothers, post-exposure prevention with hepatitis B vaccine within 24 hours of birth dramatically reduces the risk of infection for the infant. The birth dose should ideally be given within 24 hours of birth, as the earlier the vaccine is given the more likely it is that infection will be prevented. However, if not given at birth, the birth dose should be administered on first possible postnatal contact and recorded as a BD >24 hours. How is HepB vaccine given? What is the size of a dose? → Hepatitis B vaccine is given by injection in the thigh (infants) or arm (older children). → It should NOT be given in the buttock. → Each dose is 0.5 ml. → It can be given safely at the same time as all other vaccines. If hepatitis B vaccine is given on the same day as another injectable vaccine, it should be administered at another injection site. If more than one injection must be given in the same limb, the thigh is the preferred site of injection because of the greater muscle mass, and the injections should be separated by 2.5–5 cm so that any local reactions are unlikely to overlap. Ask your supervisor what the recommended injection site is for each vaccine. What are the side-effects of hepatitis B vaccine? Hepatitis B vaccine is very safe. The most common side-effects are redness, swelling or pain where the injection has been given. About one in every 11 children vaccinated is affected by such side-effects. These usually start within a day after the vaccine has been given and last for between one and three days. Less commonly, fever may occur for a short time after the vaccine has been administered – about one in every 14 vaccinated children is affected. Serious allergic reactions to the vaccine (hives, difficulty in breathing, shock) are rare (about one in every 600 000 vaccinated children). Data do not indicate a causal association between hepatitis B vaccine and Guillain– Barré syndrome or demyelinating disorders, including multiple sclerosis, nor are there any epidemiological data to support a causal association between hepatitis B vaccination and chronic fatigue syndrome, arthritis, autoimmune disorders, asthma, sudden infant death syndrome or diabetes. WHO’s Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) has confirmed the excellent safety profile of hepatitis B vaccine. The early postnatal period is a fragile time and, in many developing countries, neonatal mortality remains high for various reasons. Over half of neonatal deaths occur within the first 24 hours of life, increasing the likelihood of a coincidental association between birth dose vaccination and neonatal complications, or death due to other causes. It is effective to train health-care providers to be able to answer questions about vaccine safety and address concerns about coincidental AEFIs. Is there any reason why a child should not be given hepatitis B vaccine? There are no contraindications for timely hepatitis B birth dose vaccination. The ONLY contraindication for hepatitis B vaccination is for individuals that have had a severe reaction to a previous dose of hepatitis B vaccine or those with a history of allergic reactions to any of the vaccine’s components (particularly to yeast). Low birth weight, premature delivery, Caesarean sections and HIV infection are NOT contraindications for the administration of the vaccine. However, the timing of vaccine administration should not interfere with treatment of any urgent neonatal care, and should be given only after the baby is stable. Do older children need hepatitis B vaccine? In countries where chronic HBV infection is highly endemic, almost all chronic HBV infections are acquired among infants Chapter 1 page 96Annexes and young children. In these countries, vaccination of older children is not generally needed. In countries of lower endemicity, the majority of chronic HBV infections are in adolescents and adults, and catch-up vaccination for older age-groups could be considered, depending on when HepB was introduced into the routine immunization programme. How should hepatitis B vaccine be stored? Hepatitis B vaccine should be stored between +2 ˚C and +8 ˚C. DO NOT FREEZE the vaccine. If hepatitis B vaccine is frozen, discard it. How does the multi-dose vial policy apply? In fixed health facilities, opened multi-dose vials of hepatitis B vaccine may be reused, in the next immunization sessions, for up to four weeks (28 days) if all the following conditions are met: → the expiry date has not passed; → the vial has been kept at recommended temperatures (between +2 ˚C and +8 ˚C); → the part of the vaccine vial where the needle is put in to withdraw doses has not been put under water (note: to prevent this from happening, well-sealed ice packs should be used in vaccine carriers and water should not be allowed to accumulate where vials are stored); → an aseptic technique has been used to withdraw all doses; → the VVM, if attached, has not reached the discard point. For home births or in outreach sessions, opened multi-dose vials of hepatitis B vaccine may be reused in subsequent immunization sessions for up to four weeks, if: → all the conditions for reuse of multi-dose vials in fixed health facilities are met; → a VVM is attached to the vial. What injection equipment is needed? The injection equipment used for hepatitis B vaccine is of the same type as that used for all other EPI vaccines (except BCG vaccine). → Sterile injection equipment is essential for all injections. → 0.5 ml auto-disable (AD) injection devices are recommended as the first choice (see WHO/V&B/99.25). Whichever type of syringe is used, a 25 mm, 22- or 23-gauge needle is recommended. Used needles and syringes must be sterilized, or disposed of, in accordance with national policy. Can HepB in a CPAD (e.g. UnijectTM) be used to improve the coverage of HepB-BD? Yes. In comparison to the traditional use of a mono-dose vial and syringe, a CPAD or UnijectTM can offer a number of advantages in certain settings. A range of qualitative studies with health workers and parents consistently report that the device is easy to use, and that there is a high level of confidence in it, as communicated by both the user and recipient (or caretaker). Designed specifically for low-resource settings, including places where children are born at home rather than in a hospital, CPAD technology can facilitate the safe and easy delivery of HepB vaccine in these settings. In addition, CPAD is smaller and faster than using a regular syringe, and makes the injection process easier, faster, and safer for the vaccinator. In certain countries, HepB-BD is delivered in CPAD by trained community health workers. For example, HepB-BD has been provided in Indonesia in CPAD since 1995, and has delivered millions of doses since its introduction. Chapter 1 page 97Annexes page 97 YOUR NOTES IMAGE CREDITS: Cover: Emma Gomez; page 3: UNICEF/Christine Nesbitt; page 8: Emma Gomez; page 14: Melanie Thompson; page 17: UNICEF/Shehzad Noorani; page 23: UNICEF/ Anne-Sophie Galli; page 24: PATH/Patrick McKern; page 32: Myish Endonila; page 39: Emma Gomez; page 44: Myish Endonila ; page 49: UNICEF/Shehzad Noorani; page 55: Myish Endonila; page 60: WHO/Karen Hennessey; page 63: Melanie Thompson; page 71: WHO/Karen Hennessey; page 74: WHO/Benjamin Bayutas; inside back cover: Emma Gomez GRAPHIC DESIGN: büro svenja YOUR NOTES Chapter 1 page 3Annexes page 3 Chapter 1 page 1 This document is intended for use by national immunization programme managers, maternal neonatal and child health (MNCH) professionals, and immunization partners involved with operationalizing hepatitis B birth dose (HepB-BD) introduction or strengthening an existing HepB-BD programme. It highlights considerations and approaches for providing universal HepB-BD vaccination as part of a national immunization schedule.

الوقاية من انتقال فيروس التهاب الكبد B في الفترة المحيطة بالولادة: دليل التعريف بالتطعيم المضاد لالتهاب الكبد B عند الولادة وتعزيزه الوقاية من انتقال فيروس التهاب الكبد B في الفترة المحيطة بالولادة: دليل التعريف بالتطعيم المضاد لالتهاب الكبد B عند الولادة وتعزيزه [noitaniccav esod htrib B sititapeh gnicudortni rof ediug a :noissimsnart suriv B sititapeh latanirep gnitneverP] 6-389056-4-29-879 NBSI © منظمة الصحة العالمية 8102 بعض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح بمقتضى ترخيص المشاع الإبداعي “نسب المصنف – غير تجاري – المشاركة بالمثل 0.3 لفائدة المنظمات الحكومية الدولية” (ogi/0.3/as-cn-yb/sesnecil/gro.snommocevitaerc//:sptth ;OGI 0.3 AS-CN-YB CC) وبمقتضى هذا الترخيص يجوز أن تنسخوا المصنف وتعيدوا توزيعه وتحوروه للأغراض غير التجارية، وذلك شريطة أن يتم اقتباس المصنف على النحو الملائم كما هو مبين أدناه. ولا ينبغي في أي استخدام لهذا المصنف الإيحاء بأن المنظمة (OHW) تعتمد أي منظمة أو منتجات أو خدمات محددة. ولا يُسمح باستخدام شعار المنظمة (OHW). وإذا قمتم بتعديل المصنف فيجب عندئٍذ أن تحصلوا على ترخيص لمصنفكم بمقتضى نفس ترخيص المشاع الإبداعي (ecnecil snommoC evitaerC) أو ترخيص يعادله. وإذا قمتم بترجمة المصنف فينبغي أن تدرجوا بيان إخلاء المسؤولية التالي مع الاقتباس المقترح: “هذه الترجمة ليست من إعداد منظمة الصحة العالمية (المنظمة (OHW)). والمنظمة (OHW) غير مسؤولة عن محتوى هذه الترجمة أو دقتها. ويجب أن يكون إصدار الأصل الإنكليزي هو الإصدار الملزم وذو الحجية.” ويجب أن تتم أية وساطة فيما يتعلق بالمنازعات التي تنشأ في إطار هذا الترخيص وفقا ًلقواعد الوساطة للمنظمة العالمية للملكية الفكرية (selur/noitaidem/ne/cma/tni.opiw.www//:ptth). الاقتباس المقترح الوقاية من انتقال فيروس التهاب الكبد B في الفترة المحيطة بالولادة: دليل التعريف بالتطعيم المضاد لالتهاب الكبد B عند الولادة وتعزيزه [noitaniccav esod htrib B sititapeh gnicudortni rof ediug a :noissimsnart suriv B sititapeh latanirep gnitneverP] جنيف: منظمة الصحة العالمية: 1028. الترخيص OGI 0.3 AS-CN-YB CC. بيانات الفهرسة أثناء النشر. بيانات الفهرسة أثناء النشر متاحة في الرابط siri/tni.ohw.sppa//:ptth المبيعات والحقوق والترخيص. لشراء مطبوعات المنظمة (OHW) انظر الرابط sredrokoob/tni.ohw.sppa//:ptth. ولتقديم طلبات الاستخدام التجاري والاستفسارات الخاصة بالحقوق والترخيص انظر الرابط gnisnecil/tuoba/tni.ohw.www//:ptth. مواد الطرف الثالث. إذا كنتم ترغبون في إعادة استخدام مواد واردة في هذا المصنف ومنسوبة إلى طرف ثالث، مثل الجداول أو الأشكال أو الصور فإنكم تتحملون مسؤولية تحديد ما إذا كان يلزم الحصول على إذن لإعادة الاستخدام هذه أم لا، وعن الحصول على الإذن من صاحب حقوق المؤلف. ويتحمل المستخدم وحده أية مخاطر لحدوث مطالبات نتيجة انتهاك أي عنصر يملكه طرف ثالث في المصنف. بيانات عامة لإخلاء المسؤولية. التسميات المستعملة في هذا المطبوع، وطريقة عرض المواد الواردة فيه، لا تعبر ضمنا ًعن أي رأي كان من جانب المنظمة (OHW) بشأن الوضع القانوني لأي بلد أو أرض أو مدينة أو منطقة أو لسلطات أي منها أو بشأن تحديد حدودها أو تخومها. وتشكل الخطوط المنقوطة على الخرائط خطوطا ًحدودية تقريبية قد لا يوجد بعد اتفاق كامل بشأنها. كما أن ذكر شركات محددة أو منتجات جهات صانعة معينة لا يعني أن هذه الشركات والمنتجات معتمدة أو موصى بها من جانب المنظمة (OHW)، تفضيلاً لها على سواها مما يماثلها في الطابع ولم يرد ذكره. وفيما عدا الخطأ والسهو، تميز أسماء المنتجات المسجلة الملكية بالأحرف الاستهلالية (في النص الإنكليزي). وقد اتخذت المنظمة (OHW) كل الاحتياطات المعقولة للتحقق من المعلومات الواردة في هذا المطبوع. ومع ذلك فإن المواد المنشورة تُوزع دون أي ضمان من أي نوع، سواء أكان بشكل صريح أم بشكل ضمني. والقارئ هو المسؤول عن تفسير واستعمال المواد. والمنظمة (OHW) ليست مسؤولة بأي حال عن الأضرار التي قد تترتب على استعمالها. dnalreztiwS ni detnirP الوقاية من انتقال فيروس التهاب الكبد B في الفترة المحيطة بالولادة: دليل التعريف بالتطعيم المضاد لالتهاب الكبد B عند الولادة وتعزيزه شكر وتقدير تم إعداد هذه الوثيقة من ِقبَل البرنامج الموسع للتمنيع التابع لقسم التمنيع واللقاحات والمواد البيولوجية بمنظمة الصحة العالمية. وقد ساهم الأفراد التالية أسماؤهم في إخراج هذا الدليل، ويُعترف بإسهاماتهم مع خالص الامتنان: معهد بيرنت: كريس مورجان مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها: فرانسيسكو افيروف، نانسي جلاس، خوسيه هاجان، ايمي كولوايت، مينال باتيل، جنيفر ريد، راشيل ويلسون، سوزان وانغ، اريك وايسن وزارة الصحة والعمل الاجتماعي، السنغال: أوسينو بادين منظمة الصحة العالمية: ديفينا أهلواليا، بلانش أنيا، جوزيف بي، ديانا تشانغ بلانك، غيسلين كونومبو، تيشوم ديستا ولدهانا، روزالينا دي وي، أليو ديالو، رودي إيغرز، إيدزفيدج، إشيتو أدفاد، مارتا جاسيك - دوبو، كيبا جيبا، تريسي غودمان، فانول هابيمانا، كارين هينيسي، فانهوتن، آنا ليا كان، حورية كيليفي، ريتشارد لوسي، كارستن رف الموقد، ريتشارد ميهيغو، نيك مانداليا، أسومبتا موروتي، باكانوكي نفيلا، نصر الدين اولدزيدون، دورتي بيتي، آلان بوي، ماريا كواريسما جوميز دوس انجوس، سيفيرين ريتر فون أكسيليسندر، ستيفاني شندالي، راشيل سيريانغ، فاطم طويل القامة، كارول تيفي بنيسان استشاريون مستقلون: روبن بيليك، دوروثي ليب، دورسيمانيونغ، فلورنسا موريلا، دانيال موروكورا، جان تناجوم II معلومات حول هذا الدليل تم إعداد هذه الوثيقة لاستخدامها من قبل مديري برنامج التمنيع الوطني، والمهنيين المعنيين بصحة الأمهات والمواليد والأطفال، وشركاء التمنيع المعنيين بتفعيل إدخال التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B DB-BpeH)) أو تعزيز برنامج قائم معني بإدخال التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد الوبئي B. كما توفر الوثيقة معلومات حول مدى الاستفادة العملية من الحصول على التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B؛ لمساعدة واضعي السياسات والشركاء والمديرين الذين يدرسون إدخال جرعة التطعيم المضاد لالتهاب الكبد B عند الولادة ضمن جدول التمنيع. تتوفر إرشادات عامة حول التخطيط لإدخال لقاح ضمن برنامج التمنيع الوطني في وثيقة “أسس واعتبارات إدخال لقاح ضمن برنامج التمنيع الوطني: بدءا ًمن اتخاذ القرار وصولاً إلى التنفيذ والرصد”، التي نشرتها منظمة الصحة العالمية عام 4102 والمتاحة على الموقع الإلكتروني التالي: eniccav/seigetarts_seicilop/smetsys_semmargorp/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth ne/senilediug_ivn/secruoser_ortni/. ولكن، نظرا ًلأن جرعة التطعيم المضاد لالتهاب الكبد B عند الولادة لا تمثل لقاحا ًجديدا ًبشكل كلي، وإنما هي بمثابة استراتيجية جديدة لتقديم اللقاح المدرج بالفعل في الجدول الروتيني، سوف يركز هذا الدليل على الجوانب الفريدة والخصائص البرنامجية لتقديم لقاح التهاب الكبد B كجرعة تقدم عند الولادة. تتمثل أهداف هذا الدليل تحديدا ًفيما يلي:  تقديم لمحة عامة حول توصيات منظمة الصحة العالمية، وأفضل الممارسات، والمبررات التقنية، والنهج الاستراتيجية المتعلقة بتوفير الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B لحديثي الولادة.  تسليط الضوء على الاحتياجات التشغيلية الفريدة اللازمة لإدخال التطعيم الذي ينبغي تقديمه في أقرب وقت ممكن بعد الولادة، ويُفضل أن يكون ذلك في غضون 42 ساعة.  توفير المعلومات اللازمة في مناقشات السياسات والاستراتيجيات التشغيلية المتعلقة بإدخال جرعة التطعيم المضاد لالتهاب الكبد B عند الولادة ضمن برنامج التمنيع الوطني. III المحتويات شكر وتقدير . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I لمحة عامة. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I مسرد المصطلحات . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I الفصل الأول أهمية التطعيم بجرعة الولادة من لقاح التهاب الكبد B A الفيروس – ارتفاع مخاطر العدوى لدي الأطفال حديثي الولادة . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 B اللقاح – آمن وفعال وميسور التكلفة . . . . . . . . . . . . . 1 C حالة التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B على الصعيد العالمي. . . . . . . . . . . . . . 1 الفصل الثاني أساسيات إعطاء اللقاح A تركيبة اللقاح وجرعته ومساره وموضع التطعيم . . . . . . 1 B توقيت إعطاء جرعة الولادة . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 C الآثار الجانبية . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 D موانع التطعيم. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 الفصل الثالث تقديم الخدمات – الولادات في المرافق الصحية A دمج التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة ضمن سياسات وممارسات رعاية الأطفال حديثي الولادة . . . . . . . . . . . 1 B تخصيص المسؤولية عن إعطاء جرعة الولادة . . . . . . . . . 1 C الاحتفاظ بمخزون من اللقاح بالقرب من عنابر الولادة . . 1 D استكشاف الخيارات لدى المرافق الصحية التي تفتقر إلى سلسلة التبريد . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 E إشراك القطاع الخاص في التطعيم بجرعة الولادة . . . . . . 1 الفصل الرابع تقديم الخدمات – الولادات المنزلية A إحضار حديث الولادة إلى أحد المرافق الصحية . . . . . . . 1 B الوصول إلى حديثي الولادة في المنزل . . . . . . . . . . . . . . 1 الفصل الخامس منتجات اللقاح والخدمات اللوجيستية A المنتجات. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 B التكلفة. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 C التنبؤ والإمدادات. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 D التداول والتخزين. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 VI الفصل السادس السياسة والإرشادات A اتخاذ القرار بشأن إدخال جرعة الولادة . . . . . . . . . . . . 1 B السياسات الوطنية المعنية بجرعة الولادة . . . . . . . . . . . 1 C السياسة والإجراءات المحلية . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 D وضع المعايير والإرشادات أو تكييفها . . . . . . . . . . . . . . 1 الفصل السابع التخطيط A تحليل الأوضاع. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 B التنسيق بين البرنامج الموسع للتمنيع وبرنامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال. . . . . . . . . . . . . . . . . 1 C الخطة المفصلة لإدخال اللقاح. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 D حساب التكاليف . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 E تعزيز خدمات التمنيع الروتيني وصحة الأمهات والمواليد والأطفال . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 الفصل الثامن التدريب والإشراف A من يلزم تدريبه؟ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 B موضوعات التدريب والموارد . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 C تخطيط التدريب الخاص بك . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 D الإشراف . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 الفصل التاسع رصد التغطية باللقاح وأثره والأحداث الضارة التي تعقب التمنيع A تسجيل التغطية والإبلاغ عنها ورصدها. . . . . . . . . . . . . 1 B التسجيل والتبليغ في ظروف محددة . . . . . . . . . . . . . . 1 C تقييم تطبيق البرنامج . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 D تقييم أثر البرنامج (مسوحات الانتشار المصلي) . . . . . . . 1 E رصد الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع والتحري عنها . 1 الفصل العاشر الدعوة والاتصال والتعبئة المجتمعية. . . . 1 الملحق 1: كيفية إجراء اختبار الرج . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 الملحق 2: المخطط البياني لنطاق درجات الحرارة المضبوطة . . 1 الملحق 3: مثال : موجز السياسة . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 الملحق 4: القائمة التفقدية لتحليل الأوضاع. . . . . . . . . . . . . 1 الملحق 5: ممارسات تحسين التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة من اللقاح . . . . . . . . . . . . . . 1 الملحق 6: القائمة التفقدية الإشرافية الخاصة بجرعات الولاد ة المضادة لالتهاب الكبد B التي تعطى في المرافق الصحية . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 الملحق 7: مثال على سجل إحصائي يبين إجمالي جرعات الولادة وتوقيتها . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 الملحق 8: مثال على سجل إحصائي يبين مكان الولادة . . . . . . 1 الملحق 9: مثال على استمارة تبليغ تبين عدد الحاصلين على التطعيم تبعا ًلمكان الولادة . . . . . . . . . . . . . 1 الملحق 01:معلومات أساسية حول التهاب الكبد B ولقاح التهاب الكبد B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 V

مسرد المصطلحات الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع (IFEA). أي حدث طبي ضار يعقب التمنيع، ولا ينبغي بالضرورة أن يكون له علاقة سببية باستخدام اللقاح. وقد يتمثل الحدث الضار في أي علامة غير مرغوبة أو غير مقصودة، أو نتيجة معملية غير طبيعية، أو عرَض أو مرض. تليف الكبد. تندب مزمن في الكبد نتيجة لالتهاب مزمن في خلايا الكبد بسبب، ضمن جملة أسباب أخرى، عدوى مزمنة بفيروس التهاب الكبد B. العدوى المزمنة بفيروس التهاب الكبد B. عدوى طويلة الأمد بفيروس التهاب الكبد B، وتُعرف بأنها استمرار تواجد المستضد السطحي لالتهاب الكبد gAsBH B)) في الدم لأكثر من ستة أشهر. نطاق درجات الحرارة المضبوطة (CTC). مجموعة محددة من الشروط التي تسمح بنقل وتخزين اللقاحات التي سبق التحقق من صلاحيتها من قبل منظمة الصحة العالمية في درجات حرارة خارج نطاق درجات حرارة سلسلة التبريد التقليدية: 2+ درجة مئوية إلى 8+ درجة مئوية، خلال رحلة واحدة في درجات الحرارة المحيطة التي تصل إلى 04 درجة مئوية، لفترة محدودة من الوقت تسبق تقديم اللقاح. موظف التوليد. عامل الرعاية الصحية المسؤول عن ولادة المولود أو توفير رعاية ما بعد الولادة (مثل القابلات، وأخصائيي التوليد المهرة، وطاقم رعاية ما بعد الولادة). العدوى بفيروس التهاب الكبد B. عدوى الكبد الناجمة عن فيروس التهاب الكبد B؛ ولا يمكن تمييزها سريريا ًعن الأسباب الأخرى لالتهاب الكبد الفيروسي. المستضد “e” لالتهاب الكبد B؛ ويعمل كعلامة على التنسخ/ العدوى الفيروسية. المستضد السطحي لالتهاب الكبد B؛ ويعمل كعلامة على وجود عدوى سارية. الولادات المنزلية. تُستخدم في هذه الوثيقة للإشارة إلى الولادات التي تحدث خارج المرافق الصحية (بما في ذلك المنزل، أو أي مسكن أو مأوى معين، إلخ). انخفاض الوزن عند الولادة. وزن أقل من 0052 غرام بغض النظر عن العمر الحملي. انتقال فيروس التهاب الكبد B عند الولادة. انتقال فيروس التهاب الكبد B من الأم إلى الطفل أثناء الولادة. الانتشار المصلي. نسبة من أفراد مجموعة سكانية أمصالها إيجابية لأجسام مضادة (على سبيل المثال، sBHitnA أو cBHitna) أو مستضدات معينة (مثل gAsBH أو gAeBH). أخصائي التوليد الماهر. مهني صحي معتمد - مثل القابلة أو الطبيب أو الممرضة - تم تعليمه وتدريبه على إتقان المهارات اللازمة لإدارة حالات الحمل غير المعقدة، والولادة، والفترة التي تعقب الولادة مباشرة. الحصول على الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في الوقت المناسب. معيار عالمي لقياس التغطية بالتطعيم المضاد لالتهاب الكبد B عند الولادة، ويُعرف بأنه الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B التي تُعطى في غضون 42 ساعة بعد الولادة. إجمالي عدد جرعات الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. إجمالي عدد جرعات الولادة المضادة لالتهاب الكبد B التي تم إعطاؤها سواء كان ذلك في الوقت المناسب أو في أوقات متأخرة. القابلة التقليدية. عادًة ما يشير مصطلح القابلة التقليدية فقط إلى مقدمي الرعاية التقليديين، والمستقلين (عن النظام الصحي)، والمجتمعيين غير المدربين بشكل رسمي والذين يقدمون خدمات الرعاية أثناء الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة. رصد قنينة اللقاح. ملصق به مؤشر كيميائي يسجل التعرض التراكمي للحرارة من خلال تغير تدريجي في اللون، ويحدد متى يتجاوز اللقاح حد التعرض للحرارة وضرورة التخلص منه. IIV يصاب أكثر من 042 مليون شخص على مستوى العالم بالعدوى المزمنة بفيروس التهاب الكبد B، والتي يمكن أن تؤدي إلى الوفاة المبكرة نتيجة تليف أو سرطان الكبد.1 إن فيروس التهاب الكبد B هو ثان أهم مسرطن بشري معروف بعد التبغ. ومع ذلك، يمكن الوقاية من العدوى به من خلال أحد اللقاحات المتاحة الأكثر مأمونية وفعالية. ولا يقي اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B الأطفال والبالغين من العدوى فحسب، بل أثبتت التجارب السريرية أنه إذا تم إعطاء اللقاح في غضون 42 ساعة بعد الولادة، على أن يتبعه جرعتان لاحقتان على الأقل، سوف تصل فاعلية اللقاح إلى ما يقرب من ٪09 في الوقاية من العدوى بفيروس التهاب الكبد B أثناء فترة الولادة.2 ويعني ذلك أن اللقاح يمكن أن يقي من العدوى بفيروس التهاب الكبد B لدى حديثي الولادة حتى بعد تعرضهم للفيروس من خلال الأم. وتعد حماية حديثي الولادة أمرا ً هاماً؛ حيث إنه من المرجح بشكل كبير أن تستمر العدوى في هذه المرحلة من دورة الحياة كعدوى مزمنة بالفيروس، وتؤدي إلى الوفاة المبكرة. وفي عام 2991، أوصت منظمة الصحة العالمية بأن تقوم البلدان بإدخال اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B في جداول التمنيع الوطنية لديها للوقاية من الأمراض ذات الصلة بالتهاب الكبد B والوفاة. وفي عام 9002، شددت منظمة الصحة العالمية على الوقاية من انتقال فيروس التهاب الكبد B من الأم إلى الطفل حيث أوصت بأن تقوم جميع البلدان، بما في ذلك البلدان التي ينخفض فيها مستوى انتشار الفيروس، بإدخال التطعيم الشامل بالجرعة المعطاة عند الولادة ضد فيروس التهاب الكبد (DB-BpeH).3 لكن للأسف، لم يقم العديد من البلدان حتى الآن بإدخال الجرعة المعطاة عند الولادة ضد فيروس التهاب الكبد B، أو وجدت صعوبة في الوصول إلى مستوى مرتفع من التغطية في الوقت المناسب بالجرعة المعطاة عند الولادة ضد فيروس التهاب الكبد B. وفي عام 4102، تلقى أقل من ٪83 من حديثي الولادة على مستوى العالم الجرعة المعطاة عند الولادة ضد فيروس التهاب الكبد B في غضون 42 ساعة بعد الولادة.4 ويتسم إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة ضد فيروس التهاب الكبد B بمميزات فريدة ذات آثار برنامجية هامة. على سبيل المثال، يجب إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة ضد فيروس التهاب الكبد B في أقرب وقت ممكن بعد الولادة لمنع انتقال العدوى من الأم إلى الطفل، وتكون أكثر فعالية إذا ما أعطيت في غضون 42 ساعة بعد الولادة. ويعقب ذلك آثار تشغيلية هامة لأن العاملين في مجال صحة الأمهات والمواليد والأطفال غالبا ًما يكونون في وضع أفضل لإعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة ضد فيروس التهاب الكبد B بشكل سريع بعد الولادة، مقارنًة بطاقم التمنيع. وتركز هذه الوثيقة على العناصر الفريدة المتعلقة بإدخال الجرعة المعطاة عند الولادة ضد فيروس التهاب الكبد B، وتستند إلى مراجع التمنيع الرئيسية الأخرى المتاحة من خلال منظمة الصحة العالمية.5 ،6 ،7 ،8 لمحة عامة 1 TS amsreiW ،J regeorG ،AG snevetS ،(2102) JJ ttO. علم الأوبئة العالمية بشأن العدوى بفيروس التهاب الكبد B: تقديرات جديدة بشأن الانتشار المصلي للمستضد السطحي لالتهاب الكبد B في فئات عمرية معينة وتوطنه. اللقاح 2102؛ 91-03:2122. 2 AP tffiO ،W nietsnerO ،AS ،niktolP. اللقاحات. 3102؛ 6:602. 3 ورقة موقف منظمة الصحة العالمية بشأن اللقاحات المضادة لالتهاب الكبد B. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 9002. (/9002/rew/tni.ohw.www//:ptth fdp.0448rew). 4 yrammuslabolg/gnirotinom_noitazinummi/tni.ohw.sppa//:ptth 5 مصادر التدريب على التمنيع (ne/gniniart/stnemucod/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth/). 6 أسس واعتبارات إدخال لقاح ضمن برنامج التمنيع الوطني. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 4102 (ne/senilediug_ivn/secruoser_ortni_eniccav/seigetarts_seicilop/smetsys_semmargorp/noitazinummi/tni.ohw.www/) . 7 ممارسات تحسين التغطية بالتطعيم المضاد لالتهاب الكبد B عند الولادة. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 3102 (كود الوثيقة 11.21/BVI/OHW) (lmth.xedni/ne/11.21_bvi_ohw/lortnoc/stnemucod/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth). 8 إدخال اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B ضمن خدمات التمنيع في مرحلة الطفولة. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 1002 (كود الوثيقة 13.10/B&V /OHW) (fdp.13.10_B&V_OHW/1002/qh/tni.ohw.codbilqhw//:ptth). IIIV الجدول 1: الاعتبارات الخاصة لإدخال الجرعة المعطاة عند الولادة ضد فيروس التهاب الكبد B التي تم التأكيد عليها في هذه الوثيقة الاعتبارات الخاصة لإدخال الجرعة المعطاة عند الولادة ضد فيروس التهاب الكبد Bالفصلالموضوع > حقن حديثي الولادة2إعطاء اللقاح > التوقيت الحاسم (في غضون 42 ساعة بعد الولادة) تقديم الخدمات – الولادات في المرافق > طاقم الرعاية المعني بالتطعيم أثناء الولادة وبعد الولادة وللأمهات3 > إشراك قطاع المستشفيات، وتشجيع الإجراءات الدائمة بالمرافق تقديم الخدمات – الولادات المنزلية > استخدام كل من الاستراتيجيات القائمة والمبتكرة للوصول إلى الولادات التي تحدث خارج 4 المرافق الصحية، بما في ذلك مقابلات الرعاية بعد الولادة > يجب استخدام لقاح أحادي التكافؤ لجرعة الولادة5خصائص اللقاح > خيار طرح المحاقن المدمجة ذاتية التلف التي ُتملأ مسبقاً > اللقاح مستقر حراريا ًولكنه شديد الحساسية للتجميد 5تداول اللقاح واللوجيستيات > أمن اللقاحات – تجنب التحول إلى استخدام اللقاح الأحادي التكافؤ مع فئات عمرية أكبر > أهداف الحد من الأمراض على المستوى الإقليمي والقطري6السياسة والأهداف > مراعاة السياسات الحالية للبرنامج الموسع للتمنيع وصحة الأمهات والمواليد والأطفال > تحليل الحالة (معرفة الأماكن التي تحدث فيها الولادات وممارسات رعاية حديثي الولادة)7التخطيط > التخطيط المشترك بين البرنامج الموسع للتمنيع وبرنامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال > إيجاد الفرص لتعزيز برامج التمنيع ورعاية ما بعد الولادة > التكلفة والخدمات اللوجيستية، بما في ذلك البيئات التي ينقصها البرنامج الموسع للتمنيع (الولادات في وحدات الأمومة أو في المجتمعات) > التوسع في تدريب كوادر التوليد ورعاية حديثي الولادة8التدريب > التوسع في مراقبة طاقم التوليد ورعاية حديثي الولادة من ِقبَل البرنامج الموسع للتمنيع أو 8المراقبة برنامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال > التوسع في التسجيل والإبلاغ من ِقبَل طاقم التوليد9رصد التغطية وقياس الأثر > يشمل مؤشر التغطية دقة التوقيت (42 ساعة) > الانتشار المصلي بدلاً من الترصد الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع (IFEA) > يجب توقع حالات وفاة عرضية لدى المواليد9 الدعوة والاتصال والتعبئة المجتمعية > قرار جمعية الصحة العالمية، الأهداف الإقليمية01 > إشراك برامج مكافحة الأمراض غير السارية بشأن الوقاية من السرطان XI

ألف: الفيروس – ارتفاع مخاطر العدوى لدى حديثي الولادة هناك أكثر من 042 مليون شخص على مستوى العالم مصابين بالعدوى المزمنة بفيروس التهاب الكبد B، وتشير التقديرات إلى أن أكثر من 000 686 حالة وفاة سنويا ًتعزى إلى العواقب الحادة أو المزمنة لفيروس التهاب الكبد B.9 يصيب الفيروس الكبد، وإذا أصبحت العدوى مزمنة يمكن أن تؤدي إلى تليف وسرطان الكبد، وهو أحد أكثر الأسباب شيوعا ً للوفاة المتصلة بالسرطان. وينتقل فيروس التهاب الكبد B عن طريق التعرض للدم الملوث وسوائل الجسم الأخرى مثل السائل المنوي والسائل المهبلي؛ وبالتالي، يمكن أن ينتقل الفيروس في جميع مراحل الحياة (الإطار 1). وفي البلدان التي يتوطنها المرض بشدة، عادًة ما تنتقل العدوى بفيروس التهاب الكبد B من الأم إلى الطفل عند الولادة أو خلال مرحلة الطفولة المبكرة. وتتضمن الحقائق الرئيسية حول انتقال فيروس التهاب الكبد B من الأم إلى الطفل ما يلي: » يحدث ذلك في المقام الأول عند الولادة عن طريق الدم الملوث؛ » يصل خطر انتقال الفيروس من الأم المصابة إلى وليدها إلى ٪09؛ » انتقال المرض داخل الرحم أمر نادر الحدوث؛ » لا ينتقل الفيروس عن طريق الرضاعة الطبيعية؛ » الولادة القيصرية لا تمنع انتقال العدوى. وترتفع مخاطر العدوى المزمنة بفيروس التهاب الكبد B لدى حديثي الولادة والصغار. ويتناسب خطر تطور العدوى بالفيروس إلى عدوى مزمنة ضارة مع تقدم العمر. فإذا تعرض حديثي الولادة للعدوى، يصل خطر العدوى المزمنة بينهم إلى ٪09، وينخفض خطر العدوى في مرحلة الطفولة ولكنه يظل مرتفعا.ً ويصل خطر إصابة الأطفال بين عمر سنة إلى خمس سنوات إلى ٪03 تقريبا،ً بينما يصل خطر الإصابة لدى الأطفال الأكبر من خمس سنوات إلى ٪01-5 (الشكل 1).2 الفصل الأول أهمية التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B A 9 معدل الوفيات على الصعيد العالمي والإقليمي والوطني مصنفا ًحسب السن - الجنس لجميع الأسباب ولأسباب محددة فيما يتعلق بـ 042 سببا ًللوفاة، -0991 3102: تحليل منهجي لدراسة عبء المرض على الصعيد العالمي 3102. مجلة لانسيت. 5102؛ 583 (3699): 171-711. الفصل 1 صفحة 2 الإطار 1: امسارات انتقال فيروس التهاب الكبد B • الانتقال الرأسي » حديثي الولادة: انتقال الفيروس من الأم إلى الطفل، أو انتقاله قبل الولادة نتيجة التعرض للدم أثناء المخاض؛ الانتقال داخل الرحم أمر نادر الحدوث • الانتقال الأفقي » مرحلة الطفولة المبكرة: على الأرجح من خلال الجروح الجلدية (خدوش، التهابات)، ويحتمل من خلال الاتصال الوثيق بالمصابين » البالغون: الاتصال الجنسي، وتعاطي المخدرات عن طريق الحقن • الانتقال المستشفوي » جميع الأعمار: الحقن غير المأمونة، والإجراءات الطبية، وعمليات نقل الدم يتوفى ما يصل إلى ٪52 من البالغين الذين اكتسبوا العدوى بفيروس التهاب الكبد B أثناء مرحلة الطفولة بسبب سرطان أو تليف الكبد المرتبط بفيروس التهاب الكبد B. وأفضل الطرق للوقاية من المرض المزمن الذي يؤدي للوفاة هي الوقاية من العدوى في أقرب وقت ممكن من الحياة. وتأتي أهم مراحل الوقاية بعد وقت قصير من الولادة لوقف انتقال العدوى من الأم إلى الطفل، وفي مرحلة الطفولة المبكرة لوقف مسارات الانتقال الأخرى في هذا العمر. باء: اللقاح – مأمون وفعال وميسور التكلفة التطعيم المضاد لالتهاب الكبد B هو أكثر الطرق فعالية للوقاية من العدوى بفيروس التهاب الكبد B. ولقد أثبتت التجارب السريرية أن اللقاح الذي يتم إعطاؤه في غضون 42 ساعة بعد الولادة، على أن يتبعه جرعتان لاحقتان على الأقل، يعد فعالاً في الوقاية من العدوى بفيروس التهاب الكبد B أثناء الفترة المحيطة بالولادة ويعطي مناعة ضد فيروس التهاب الكبد B. سيتم توفير تفاصيل عن اللقاح في الفصول التالية؛ ولكن، كلمحة عامة، يعتبر اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B أحد أكثر اللقاحات المتوافرة مأمونية وفعالية. يحتوي اللقاح على مواد غير معدية ولا يمكن أن تسبب العدوى بفيروس التهاب الكبد B. عندما تم إدخاله للمرة الأولى، كان اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B باهظ الثمن، مما حال دون استخدامه في برامج التمنيع. انخفضت الأسعار الحالية للقاح التهاب الكبد B بشكل ملحوظ، مما جعله ذا مردودية عالية تسوغ إدراجه في برامج التمنيع الوطنية. ويعتبر واحدا ًمن العشر الأوائل “الأفضل مبيعا”ً في مجال الأمراض غير السارية. B الفصل 1 صفحة 3 002 04 06 08 001 sry+5 sry4–1 om21–7 om6–1 htriB C h or n ci nI ef tc oi n r si k %( ) noitcefni fo egA الشكل 1. خطر العدوى المزمنة بفيروس التهاب الكبد B حسب العمر الذي تحدث فيه العدوى إذا تعرض حديثي الولادة للفيروس أثناء الولادة، يصل خطر اكتسابهم للعدوى المزمنة بفيروس التهاب الكبد B إلى ٪09 (٪) نة لمزم ى ا دو الع طر خ الولادة صفر أكثر من 5 4-1 سنوات - شهراً 6-1 أشهر سنوات C h or n ci nI ef tc oi n r si k %( ) الفصل 1 صفحة 4 الشكل 2: الدول التي كانت توفر الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في عام 4102 جيم: حالة التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B على الصعيد العالمي لقد تم إحراز تقدم كبير في توفير التطعيم المضاد لالتهاب الكبد B كجزء من جدول تطعيم المواليد؛ ولكن مازال مستوى التغطية العالمية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B منخفضا.ً وعلى الرغم من توصيات منظمة الصحة العالمية، أبلغ 69 بلدا ً(٪94) من أصل 491 بلدا ًخلال عام 4102 عن توفيرها للجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B كجزء من برنامج التمنيع الوطني لديها (الشكل 2)، وحصل ما يقل من ٪83 من حديثي الولادة على مستوى العالم على الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في غضون 42 ساعة بعد الولادة. ولأغراض دعم التقدم فيما يتعلق بالوقاية من انتقال فيروس التهاب الكبد B في الفترة المحيطة بالولادة، توصي منظمة الصحة العالمية بأن تعتمد جميع الأقاليم أهدافا ًلمكافحة التهاب الكبد 3.B وبحلول عام 4102، كانت أقاليم أفريقيا، وشرق المتوسط، وغرب المحيط الهادئ التابعة لمنظمة الصحة العالمية، قد وضعت أهدافا ًللوقاية من التهاب الكبد B من خلال التطعيم. وتستخدم هذه الأقاليم أهداف المكافحة لرفع مستوى الوعي بعبء فيروس التهاب الكبد B وتشجيع الدول الأعضاء على تحسين التغطية بالتطعيم لديها. C sretemoliK 058004,3 007,1 0 لا تعبر التخوم والأسماء الموضحة والتسميات المستخدمة في هذه الخريطة عن أي رأي أيا ً كان من جانب منظمة الصحة العالمية بشأن الوضع القانوني لأي بلد أو إقليم أو مدينة أو منطقة، أو للسلطات التابعة لها، أو بشأن تعيين حدودها أو تخومها. تشير الخطوط المتقطعة على الخرائط إلى الخطوط الحدودية التقريبية التي قد تكون غير متفق عليها بشكل كامل حتى الآن. © منظمة الصحة العالمية عام 5102. جميع الحقوق محفوظة. DB-BpeH: التطعيم بجرعة الولادة ضد التهاب الكبد الوبائي B لقاح التهاب الكبد الوبائي B في الجدول الوطني: 3 جرعات للرضع gAsBH: المستضد السطحي لالتهاب الكبد الوبائي B جرعة الولادة ضد التهاب الكبد الوبائي B جزء من جدول التمنيع الوطني (59 دولة أو %94) الاستراتيجية: وقاية جميع المواليد من انتقال الفيروس في الفترة المحيطة بالولادة باستخدام التطعيم الشامل بجرعة الولادة ضد التهاب الكبد الوبائي B تعطى جرعة الولادة ضد التهاب الكبد الوبائي B فقط للرضع المولودين لأمهات مصابات بعدوى التهاب الكبد الوبائي B (22 دولة أو %11) الاستراتيجية: وقاية المواليد باستخدام فحص ما قبل الولادة + الحصول على جرعة الولادة ضد التهاب الكبد الوبائي B على النحو المستهدف اللقاح المضاد لالتهاب الكبد الوبائي B في جدول التمنيع الوطني، وليست جرعة الولادة ضد التهاب الكبد الوبائي B (37 دولة أو %83) الاستراتيجية: الوقاية منذ الطفولة وما بعدها، ولكن لا توجد وقاية في الفترة المحيطة بالولادة اللقاح المضاد لالتهاب الكبد الوبائي B للفئات المعرضة للخطر أو البالغين فقط (4 دول أو %2) الاستراتيجية: وقاية الفئات المعرضة للخطر وليس المواليد والأطفال غير متاح لا ينطبق مصدر البيانات: منظمة الصحة العالمية/ اليونيسيف. استمارة التبليغ المشتركة 4102، حتى 5 نوفمبر/ تشرين الثاني 5102 والبيانات المنشورة من قبل المركز الأوروبي للوقاية من الأمراض ومكافحتها على الرابط xpsa.reludehcS/segaP/ue.aporue.cdce.eludehcs-eniccav//:ptth الدول الأعضاء (491) في منظمة الصحة العالمية | إعداد الخريطة: قسم التمنيع واللقاحات والمواد البيولوجية، منظمة الصحة العالمية | تاريخ الشريحة: 5 نوفمبر/ تشرين الثاني 5102 كيلومتراً الفصل 1 صفحة 5 ملاحظاتك الفصل 1 صفحة 6

ألف: تركيبة اللقاح وجرعته ومساره وموضع التطعيم تتوفر اللقاحات المضادة لالتهاب الكبد B في تركيبات أحادية التكافؤ وتركيبات مركبة مثل اللقاح المضاد للخناق والكزاز (التيتانوس) والشاهوق – التهاب الكبد B – المستديمة النزلية من النمط “ب” (biH-BpeH-PTD) (انظر الفصل الخامس). ويجب استخدام لقاح التهاب الكبد B أحادي التكافؤ في جرعة الولادة. وذلك لأن اللقاحات المركبة تحتوي على عدة مستضدات، مثل اللقاح المضاد للخناق والكزاز (التيتانوس) والشاهوق – المستديمة النزلية من النمط “ب” – التهاب الكبد B، والذي ينبغي إعطاؤه في عمر متأخر لتحقيق أكبر قدر من الاستمناع. يتم إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B عن طريق الحقن العضلي باستخدام إبرة بزاوية 09 درجة في الجزء الأمامي الجانبي من الفخذ. وتبلغ الجرعة القياسية لحديثي الولادة 5.0 ميليلتر. باء: توقيت إعطاء جرعة الولادة توصي منظمة الصحة العالمية بأن يحصل جميع المواليد على الجرعة الأولى من اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B في أقرب وقت ممكن بعد الولادة، ويُفضل أن تكون في غضون 42 ساعة، للوقاية من انتقال فيروس التهاب الكبد B من الأم إلى الطفل (في الفترة المحيطة بالولادة). وينبغي أن يتبع هذه الجرعة جرعتان لاحقتان على الأقل.3 ونظرا ًلأن حالة فيروس التهاب الكبد B لدى الأم قد تكون غير معروفة، فينبغي تطعيم جميع الأطفال حديثي الولادة. ويكون اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B أكثر فعالية إذا ما أعطي خلال 42 ساعة بعد الولادة؛ ولكن، في بعض الظروف، لا يمكن تفادي تأخير التطعيم. وتبين الأدلة من الدراسات الرصدية أن التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة مازال من الممكن أن يكون فعالاً ضد انتقال الفيروس في الفترة المحيطة بالولادة، حتى إذا ما أعطي بعد مرور 42 ساعة من الولادة. ومع ذلك، مع مرور المزيد من الوقت، يصبح اللقاح أقل فعالية في الوقاية من انتقال الفيروس في الفترة المحيطة بالولادة (على الرغم من أنه سوف يعطل مسارات الانتقال الأخرى). ومن المهم للبرامج أن يكون لديها سياسة واضحة بشأن عدد الأيام التي يمكن خلالها إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B بعد الولادة. وينبغي ذكر هذه السياسة بشكل واضح في مواد التدريب والتعليم لضمان إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B حتى بعد مرور فترة الـ 42 ساعة. وتعتبر هذه المعلومات هامة الفصل الثاني أساسيات إعطاء اللقاح A B الفصل 2 صفحة 8 موضع التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B: الجزء الأمامي الجانبي من الفخذ بالنسبة لمديري البرامج والقائمين على التطعيم حتى يكونوا على دراية بأقصى فترة يمكنهم فيها إعطاء التطعيم وبكيفية تسجيل هذه المعلومات. وتبقى الرسالة الموجهة للمجتمعات والنساء الحوامل متمثلة في أنه ينبغي تعاطي الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في غضون 42 ساعة بعد الولادة أو في أقرب وقت ممكن. تتسم السياسة الخاصة بأبعد وقت يمكن فيه إعطاء التطعيم بالوضوح بالنسبة للبرامج التي تستخدم لقاح التهاب الكبد B أحادي التكافؤ. ينبغي إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في أقرب وقت ممكن بعد الولادة، وينبغي إعطاء الجرعة اللاحقة بعد أربعة أسابيع. وغالبا ًما تطبق البلدان التي تستخدم لقاح مركب يحتوي على مستضدات لالتهاب الكبد B (مثل لقاح BpeH-biH-PTD) على جدول من 4 جرعات، وذلك ببساطة من خلال إضافة الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B إلى جدول اللقاح المركب (انظر الجدول 2). سوف تحتاج هذه البلدان إلى تحديد موعد لوقف إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، مع الأخذ في الاعتبار تثبيت موعد الجرعة اللاحقة وفقا ًلجدول اللقاح المركب. تتوقف بعض البلدان عن توفير الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B بعد أسبوعين من الولادة كي يكون لديها نهجا ًمتسقا ًبشأن وجود فاصل من أربعة أسابيع بين الجرعات. ومع ذلك، في ظل وجود الجدول المكون من 4 جرعات، لا ينبغي بالضرورة أن يكون هناك أربعة أسابيع فاصلة بين الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B والجرعة اللاحقة لأن جدول اللقاح المركب يفي بمتطلبات الجرعات. لذلك، يمكن التوقف عن إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B حتى يوم واحد قبل موعد إعطاء اللقاح المركب؛ وكلا الخيارين مقبولين. وقد يكون الخيار الأول أسهل في الفهم حيث قد يتردد القائمون في التطعيم فيما يتعلق بوجود فترة قصيرة تفصل بين إعطاء اللقاحات؛ بينما يتميز الخيار الثاني بالاستفادة من إعطاء اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B في أي فرصة قبل موعد إعطاء اللقاح المركب. ولا يتدخل اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B في استجابة الجهاز المناعي لأي لقاح آخر، والعكس صحيح. وبالتالي، يمكن الفصل 2 صفحة 9 إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، ولقاح عصية كالميت غيران (GCB)، ولقاح شلل الأطفال الفموي (VPO) خلال نفس الزيارة. ومن المهم أيضا ًمراعاة أفضل توقيت يمكن فيه إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B فيما يتعلق بالتدخلات الأخرى الخاصة برعاية حديثي الولادة. وينبغي ألا تتعارض الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B مع التدخلات اللازمة لإنقاذ الأرواح. وسيتم مناقشة عملية التنسيق مع رعاية حديثي الولادة بمزيد من التفصيل في الفصل الثالث. موعد الجرعات اللاحقة من اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B لن تقي الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B وحدها من انتقال العدوى من الأم إلى الطفل؛ بل يجب أن يتبعها جرعتان لاحقتان على الأقل يتم إعطاؤهما في الوقت المحدد. اكتشفت دراسة تايلندية أن التأخر في إعطاء الجرعة الثانية من لقاح التهاب الكبد B أدى إلى ارتفاع معدل انتقال فيروس التهاب الكبد B من الأم إلى الطفل مقارنًة بالمواليد الذين حصلوا على الجرعة الثانية في الوقت المحدد (مثال البلدان 1). ويمكن أن تتكون سلسلة التطعيم الكاملة المضادة لالتهاب الكبد B من ثلاث أو أربع جرعات (الجدول 2). وينبغي للبلدان أن تحدد الجدول الأنسب لبرنامجها؛ فقد يكون الجدول المكون من ثلاث جرعات أقل في التكلفة، ولكنه أكثر تعقيدا ًفي إعطائه لأن المواليد يحصلون على لقاحات متعددة في زيارة التمنيع الثانية مقارنًة بالزيارتين الأولى والثالثة. وعلاوة على ذلك، قد يكون من الصعب تحقيق مستوى مرتفع من استكمال الجرعات الثلاث من لقاح التهاب الكبد B باستخدام هذا الجدول في البلدان التي يولد فيها نسبة مرتفعة من الأطفال خارج المرافق الصحية. ويمكن العثور على ملخص شامل لجداول تمنيع الأطفال الموصى بها من ِقبَل منظمة الصحة العالمية من خلال شبكة الإنترنت. الجدول 2: جداول تطعيم التهاب الكبد B الموصى بها جدول الأربع جرعات**جدول الثلاث جرعات موعد إعطاء الجرعةاسم الجرعة الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B (DB-BpeH) في أقرب وقت ممكن بعد الولادة (خلال 42 ساعة أو أقل) في أقرب وقت ممكن بعد الولادة (خلال 42 ساعة أو أقل) الجرعة الأولى المضادة لالتهاب الكبد B (1BpeH) لا يتم إعطاء الجرعة الأولى المضادة لالتهاب حسب جدول اللقاحات المركبةالكبد B (أي لا يتم احتسابها*) الجرعة الأولى المضادة لالتهاب الكبد B (1BpeH) أربعة أسابيع كحد أدنى بعد الجرعة المعطاة حسب جدول اللقاحات المركبةعند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B الجرعة الثالثة المضادة لالتهاب الكبد B (3BpeH) أربعة أسابيع كحد أدنى بعد الجرعة الثانية حسب جدول اللقاحات المركبةالمضادة لالتهاب الكبد B * يوصى باعتبار عدم احتساب الجرعة الأولى المضادة لالتهاب الكبد B معيارا ًيسمح بالإبلاغ عن التغطية فيما يتعلق بالجرعة المعطاة عند الولادة والجرعة الثالثة عند استخدام جدول الثلاث جرعات. ** في جدول الأربع جرعات، مازالت الجرعة الثانية تُسمى 1BpeH لتفادي الخلط بينها وبين الجرعة الأولى من اللقاح المضاد للخناق – الكزاز (التيتانوس) – الشاهوق/ اللقاح الخماسي التكافؤ 1. الفصل 2 صفحة 01 جيم: الآثار الجانبية يعد اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B آمنا ًللغاية. وقد يكون هناك آثار جانبية طفيفة وعابرة بعد التمنيع، وتتضمن التقرح في موضع الحقن، والتهيج، والحمى. وقد تبدأ هذه الآثار العابرة خلال يوم واحد عقب إعطاء اللقاح وتستمر لمدة يوم واحد إلى ثلاثة أيام. ونادرا ًما تحدث ردة فعل تأقية خطيرة؛ انظر الفصل العاشر لمزيد من التفاصيل حول الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع.. دال: موانع التطعيم المانع الوحيد لإعطاء اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B هو ردة الفعل التأقية لجرعة سابقة. ومع ذلك، لن يكون حديثي الولادة قد تلقوا جرعة سابقة، وبالتالي لا توجد موانع حقيقية لاستعمال جرعة الولادة. ولكن، غالبا ًما يتم تأخير التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة بسبب ظروف يُعتَقد خطأ ًبأنها تشكل موانع للاستعمال (الإطار 2). وينبغي تطعيم المواليد المبتسرين عند الولادة، وتسجيل الجرعة التي يحصلون عليها والإبلاغ عنها. ولا يشكل انخفاض الـــــوزن عند الولادة مانعا ًللتطعيــم. ومــــع ذلك، إذا كـــــان وزن المولـــــــود عنـــد الـــولادة أقل من 0002 غرام، تقل فاعلية اللقاح. ولا ينبغي احتساب جرعة اللقاح هذه ضمن السلسلة الأولية، وينبغي إعطاء ثلاث جرعات إضافية وفقا ًلجدول التطعيم الوطني.3 ويشعر بعض العاملين في مجال الرعاية الصحية بالقلق عندما يتعلق الأمر بتطعيم حديثي الولادة من ذوي الحالات غير المستقرة؛ حيث قد يربط الوالدان بصورة خاطئة بين النتائج السلبية وجرعة الولادة. فعدم الاستقرار ليس مانعا ً من موانع التطعيم. ولكن، قد يتم تأخير التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة لحديثي الولادة من ذوي الحالات غير المستقرة وفقا ًلتقدير عامل الرعاية الصحية. C D الإطار 2: لا تمثل النقاط التالية موانع للتطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B  الولادة المبكرة (الابتسار)  انخفاض الوزن عند الولادة  صغر الحجم بالنسبة للعمر الحملي  عدوى الأم أو المولود بفيروس التهاب الكبد B  اليرقان الفصل 2 صفحة 11 ملاحظاتك مثال البلدان 1: أهمية إعطاء جرعات التهاب الكبد B اللاحقة في موعدها في الوقاية من انتقال الفيروس خلال الفترة المحيطة بالولادة لدراسة آثار تأخير الجرعة الثانية من لقاح التهاب الكبد B، اضطلعت دراسة أجريت في تايلند بتقييم خطر حدوث عدوى مزمنة في المواليد الذين ولدوا لأمهات مصابات بعدوى مزمنة بفيروس التهاب الكبد B. وكان خطر إصابة المولود بالعدوى المزمنة، رغم تلقيه لجرعة الولادة، أعلى بمقدار 47.3 مرة عندما تجاوزت الفترة الفاصلة بين الجرعة الأولى والثانية 01 أسابيع. وعلى الرغم من الحاجة إلى المزيد من الدراسات، تشير هذه النتائج إلى أن برامج التمنيع ينبغي أن تضمن التطعيم بالجرعة الثانية في الموعد المحدد بالنسبة للمواليد الذين يولدون لأمهات مصابات بعدوى مزمنة بفيروس التهاب الكبد B. P salipnrohpamraTh وآخرون. تزايد خطر حدوث عدوى مزمنة بفيروس التهاب الكبد B لدى المواليد الذين يولدون لأمهات مصابات بعدوى مزمنة بالفيروس نتيجة تأخير الجرعة الثانية من تطعيم التهاب الكبد B. اللقاح. 9002؛ 5116-72:0116. تايلند الفصل 2 صفحة 21

تحدث الولادات في بيئتين رئيسيتين: في المرافق الصحية أو في “المنزل”، وهذا يعني أي بيئة مجتمعية خارج المرافق الصحية الرسمية. وستكون هناك حاجة لاستراتيجيات مختلفة للوصول إلى حديثي الولادة في كل من هذه البيئات. ويغطي هذا الفصل تعزيز التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في المرافق الصحية التي تقدم الرعاية أثناء الولادة وفترة ما بعد الولادة. وتُطبق بالفعل العديد من المتطلبات في المرافق الصحية، بما في ذلك العاملين الصحيين المؤهلين، وفي كثير من الحالات، سلسلة التبريد ومعدات الحقن. وتتقاسم برامج تعزيز التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في المرافق الصحية أهدافا ًمشتركة مع برامج تحسين الرعاية المقدمة للأمهات والمواليد والأطفال الأوسع نطاقا.ً ويدرك كلا البرنامجين أهمية الوصول إلى كل امرأة وكل مولود مع تقديم الرعاية الجيدة في الفترة المحيطة بالولادة. ويهدف كلا البرنامجين إلى رفع مهارة أخصائيي التوليد في المرافق الصحية، بالإضافة إلى توفير الرعاية الأولية التالية للولادة في غضون 42 ساعة من الولادة، أيا ًكان المكان الذي يولد فيه الطفل.21،11 ويعتبر إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في المرافق الصحية التي توفر الرعاية عند الولادة وبعدها بمثابة استراتيجية فعالة، وقد يظهر في البداية على أنه أمر بسيط نسبيا ًفي الاستخدام، لكنه يتطلب التخطيط وتوفير الموارد، والأهم من ذلك، إشراك قطاع جديد للاضطلاع بمسؤوليات التمنيع. وترد الاعتبارات الخاصة بتطبيق الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في المرافق الصحية في الإطار 3. ألف: دمج التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة ضمن سياسات وممارسات رعاية حديثي الولادة ينبغي لوثائق السياسات والإجراءات الخاصة بالمرافق الصحية أن تحدد بوضوح ضرورة إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في غضون الـ 42 ساعة الأولى بعد الولادة باعتباره عنصرا ًأساسيا ًمن عناصر جودة الرعاية المقدمة عند الولادة. ومن المرجح أن يحتاج هذا الأمر إلى وضع لائحة تلزم العاملين المناسبين وتسمح لهم (انظر أدناه) بتوفير التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في الوقت المناسب. وقد يتطلب وضع هذه الممارسات دعم السياسات الوطنية (انظر الفصل السادس). الفصل الثالث تقديم الخدمات – الولادات في المرافق الصحية A 11 منظمة الصحة العالمية، اليونيسيف. لكل مولود: خطة عمل من أجل وضع حد للوفيات التي يمكن تلافيها. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 4102 (nalp-noitca-nrobwen-yreve/gro.nrobwenyreve.www//:ptth/). 21 توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الرعاية المقدمة للأم والمولود بعد الولادة. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 3102 (ne/snoitadnemmocer-erac-latantsop/stnemucod/tnecseloda_dlihc_lanretam/tni.ohw.www//:ptth). الفصل 3 صفحة 41 الإطار 3: الاعتبارات الرئيسية فيما يتعلق بإدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في المرافق الصحية  رفع مستوى الالتزام السياسي للتفويض بالتطعيم في عنابر الولادة أو أقسام رعاية ما بعد الولادة  وضع السياسات التقنية واللوائح اللازمة لتطبيق هذه الممارسات  تحديد المسؤولية عن إعطاء اللقاحات في المرافق الصحية  دمج الجرعة المعطاة عند الولادة ضمن الممارسات الحالية لرعاية حديثي الولادة  بناء القدرات اللازمة للتعامل مع اللقاحات، وإعطائها، والإبلاغ عنها وتسجيلها  تزويد المرافق بتجهيزات سلسلة التبريد إذا لزم الأمر  تطبيق الرصد: سيتم مناقشة القائمة التفقدية الخاصة بالمرفق الصحي في الفصل الثامن، ويرد مثال على ذلك في الملحق 5.  إشراك القطاع الخاص في برنامج إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، حسب الحاجة  إشراك الجمعيات المهنية والمجتمعات: التواصل والدعوة والشراكة مثال على عائق محتمل أمام تعاطي الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B: يجب أن يقوم الأب بحمل المولود من المستشفى إلى عيادة البرنامج الموسع للتمنيع على الجانب الآخر من الشارع لتطعيمه. الفصل 3 صفحة 51 وسيكون من المهم بالنسبة للبرنامج الموسع للتمنيع وبرنامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال العمل سويا ًلضمان اتساق إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B مع الممارسات الحالية لرعاية حديثي الولادة، وعدم تداخله مع التدخلات الأساسية اللازمة لإنقاذ الأرواح.51،41،31 على سبيل المثال، يكون لبعض أنشطة رعاية حديثي الولادة الأولوية المطلقة قبل إعطاء اللقاح، مثل التجفيف وتقييم التنفس، والإنعاش إذا لزم الأمر، وتلامس بشرة الأم والطفل، وربط الحبل السري، وبدء الرضاعة الطبيعية. يوفر مثال البلاد 2 مثالاً على دمج التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة كجزء من الرعاية الأساسية لحديثي الولادة. وقد يكون تأخير تطعيم حديثي الولادة الذين يحتاجون إلى الإنعاش أو أنشطة الرعاية الفورية الأخرى له ما يبرره وفقا ًلتقدير العاملين في مجال الرعاية الصحية من أجل تنفيذ التدخلات اللازمة لإنقاذ الأرواح. ومع ذلك، ينبغي وضع توجيهات واضحة بإعطاء التطعيم بمجرد استقرار حالة المولود. على سبيل المثال، ينبغي لمقدم الخدمة المسؤول عن إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة ضد التهاب الكبد B تتبع المواليد الذين لم يحصلوا على التطعيم والتحقق من تطعيمهم بمجرد استقرار حالتهم. وبالنسبة لحديثي الولادة الذين يتم تحويلهم إلى مرفق صحي آخر، ينبغي التأكد من حالة التطعيم قبل نقلهم إذا لم يكن المولود في حالة صحية حرجة. وكجزء من تقرير النقل، ينبغي بيان ما إذا كانت الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B قد أعطيت أم لا. وينبغي أن تكفل المؤسسة المستقبلة حصول المولود المنقول على الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في أقرب وقت ممكن. يمكن إعطاء العديد من الأدوية لكل من الأم والمولود أثناء الولادة. وينبغي وضع التوجيهات، ورصد الممارسات، لضمان عدم الخلط بين الأدوية المخصصة للأم، مثل الأوكسيتوسين، وبين اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B المخصص للمولود. باء: تحديد المسؤولية عن إعطاء جرعة الولادة تتمثل الوسيلة الحاسمة والعاجلة للوقاية من انتقال فيروس التهاب الكبد B من الأم إلى الطفل في توفر كل من اللقاح والقائم بالتطعيم في جميع الأوقات. وينبغي تخصيص مقدم خدمة معين لإعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، ويُفضل أن يكون أخصائي التوليد المؤهل. ومن المثير أن يتولى الموظفون في عيادة البرنامج الموسع للتمنيع مسؤوليات التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، ولكن يمكن أن تؤدي هذه الترتيبات إلى تأخير اللقاحات أو عدم الحصول عليها إذا لم تتوفر اللقاحات في جميع الأوقات أو إذا لم يكن موقع العيادة مناسبا ً (الصورة على اليسار). ويعد تحديد المسؤوليات أمرا ًضروريا ًللقضاء على الثغرات أو الازدواجية المحتملة الناتجة عن الالتباس بشأن الموظف (مثل طبيب التوليد، أو طبيب الأطفال أو القابلة أو موظف التمنيع) المسؤول عن إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. B 31 المبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية بشأن صحة الأمهات والمواليد والأطفال والمراهقين: توصيات بشأن صحة المواليد. جنيف، منظمة الصحة العالمية. (fdp.htlaeh-nrobwen-snoitadnemmocer-senilediug/stnemucod/tnecseloda_dlihc_lanretam/tni.ohw//:ptth). 41 التدخلات الأساسية، والسلع، والمبادئ التوجيهية للصحة الإنجابية وصحة الأمهات والمواليد والأطفال. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 1102 (fdp.2102_10_81_snoitnevretni_laitnesse/snoitacilbup_trap/scipot/hcnmp/tni.ohw.www//:ptth). 51 الحمل والولادة ورعاية ما بعد الولادة ورعاية المواليد: دليل الممارسات الأساسية (النسخة الثالثة). جنيف، منظمة الصحة العالمية، 5102 (ne/ediug-ecitcarp-laitnesse-acmi/stnemucod/tnecseloda_dlihc_lanretam/tni.ohw.www//:ptth). الفصل 3 صفحة 61 مثال البلدان 2: دمج الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B ضمن بروتوكول الرعاية الأساسية للمواليد ردا ًعلى انتشار الإنتان بين حديثي الولادة في مستشفى بالفلبين، تم إجراء دراسة سلاسل زمنية رصدية حول ممارسات رعاية حديثي الولادة في المستشفيات على المستوى القطري. وأسفر التسجيل الفوري لرعاية حديثي الولادة المستخدم في هذه الدراسة عن وضع بروتوكول وطني للرعاية الأساسية المقدمة لحديثي الولادة، ويصف هذا البروتوكول سلسلة الإجراءات القياسية المحددة والمرتبة زمنيا ًالتي ينبغي أن يحصل عليها الطفل عند الولادة. يحدد البروتوكول تقسيم إجراءات الرعاية المبكرة لحديثي الولادة إلى مراحل زمنية. تشمل الرعاية الفورية لحديثي الولادة إجراءات يتم اتخاذها مباشرًة بعد الولادة، مثل التجفيف الفوري، وتقييم التنفس، وتلامس بشرة الأم والطفل، وربط الحبل السري وبدء الرضاعة الطبيعية. بينما تشمل الرعاية الأساسية لحديثي الولادة التدخلات التي تتم في أقرب وقت ممكن بعد أنشطة الرعاية الفورية لحديثي الولادة، وتبدأ بالتطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B وتسجيلها. LH leboS وآخــــــرون. ممارســــــات الرعايــــة الفوريــــــة لحديثـــي الولادة تــــأخر تنظـــــــيم الحرارة وبدء الرضاعة الطبيعية. مجلة 33-7211 : 001 :1102 .acirtaideaP atcA. رعاية حديثي الولادة حتى الأسبوع الأول من العمر. دليل الجيب للممارسات السريرية. مانيلا، منظمة الصحة العالمية، المكتب الإقليمي لغرب المحيط الهادئ، 9002 /stnemucod/noitazinummi/tni.ohw.orpw.www) . (fdp.lanfi_eracnrobwen الفلبين الفصل 3 صفحة 71 وينبغي أن يكون الموظفون المسند إليهم مسؤولية التطعيم متوفرين بعد ساعات العمل، لأن العديد من الأطفال يولدون في الليل؛ ولذلك فمن المفيد للغاية أن يتم إسناد هذا الدور لأخصائي التوليد. ومن المهم على نحو خاص ضمان توفر موظفي التطعيم في جميع الأوقات بالمرافق الصحية حيث قد تغادر الأم والمولود الجديد المنزل سريعا ًفي غضون الـ 42 ساعة الأولى بعد الولادة. وفي بعض البيئات، قد لا يتم السماح لصغار الموظفين بإعطاء الأدوية دون موافقة مسبقة. وقد أظهرت الدراسات أن المرافق الصحية التي يوجد بها لوائح تتعلق بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، تكون لديها نسب تغطية أعلى. وينبغي أن تفوض اللوائح التي تشكل جزءا ًمن سياسة المرفق الصحي بوضوح الموظف المسؤول وتحدد نوعية الموظفين المؤهلين لتقديم التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. ويمكن أن ينتمي القائمون بالتطعيم المعينون لأي مجموعة وظيفية متخصصة في إعطاء الحقن، بما في ذلك الموظفين الذين يحضرون الولادة و/ أو يعملون في مجال الرعاية بعد الولادة. ينبغي دمج إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B ضمن بروتوكول الرعاية الأساسية لحديثي الولادة، بحيث يكون خطوة في سلسلة أنشطة الرعاية الأساسية لحديثي الولادة؛ كأن يعقب مباشرًة تلامس بشرة الأم والطفل وبدء الرضاعة الطبيعية. الفصل 3 صفحة 81 جيم: الاحتفاظ بمخزون من اللقاح بالقرب من عنابر الولادة تختلف المتطلبات المكانية والزمنية الخاصة بلقاح التهاب الكبد B عن متطلبات اللقاحات الأخرى. لذا، يلزم إجراء ترتيبات خاصة لضمان توفر اللقاح في وقت ومكان الولادة. وسوف يؤثر ذلك على الموقع المادي لثلاجة اللقاح. وعلى مستوى تقديم الخدمات، سيكون من المفّضل تخزين الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في عنابر الولادة أو قسم الرعاية بعد الولادة. وإذا كانت الثلاجة متواجدة في مكان آخر في المرفق الصحي، فقد تخلق عائقا ً أمام التطعيم في الوقت المناسب، خاصًة إذا كان موقعها غير مناسب أو كانت نقطة التخزين تتطلب الحصول على إذن خاص للوصول إليها. وإذا كانت الثلاجة لا تقع داخل وحدة رعاية الأمومة، قد يكون من الممكن الترتيب للحصول على إمدادات منتظمة من اللقاح يتم تخزينها في حاملات اللقاح التي يحتفظ بها في عنابر الولادة أو قسم الرعاية بعد الولادة. وفي حالة استخدام ثلاجة غير مخصصة فقط للقاحات، فمن الضروري وضع علامات واضحة على اللقاحات، ووضعها بمفردها على رف واحد من الثلاجة، حيث قد يتم الخلط بينها وبين المواد البيولوجية الأخرى بسهولة. دال: استكشاف الخيارات لدى المرافق الصحية التي تفتقر إلى سلسلة التبريد في بعض البيئات، تقع نسبة كبيرة من الولادات في المرافق الصحية التي تفتقر إلى سلسلة التبريد. وقد يكون لدى بعض هذه المرافق عيادة تمنيع قريبة حيث يمكن إحضار اللقاح وتخزينه في حامل اللقاحات في الموقع. وينبغي تجديد اللقاحات التي يتم تخزينها بهذه الطريقة على فترات دورية منتظمة لأن التحكم في درجة الحرارة في عيادة التمنيع من المرجح أن يكون أكثر موثوقية. وينبغي توفير مخزون كاف بشكل دائم لتدارك الولادات. وقد تكون بعض المرافق الأخرى بعيدة جدا ًبحيث لا يمكنها الاعتماد على الإمدادات التي يتم الحصول عليها من العيادات القريبة. وفي هذه البيئات، ستكون استراتيجيات التطعيم مماثلة لاستراتيجيات الوصول إلى الولادات المنزلية – يتم تغطية هذا الجزء في الفصل التالي. هاء: إشراك القطاع الخاص في التطعيم بجرعة الولادة لقد أثبتت التجربة من البلدان الأخرى أن مستوى التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B أقل في مرافق الولادة الخاصة مقارنة بالمرافق العامة. فإذا كانت السياسة الحكومية تنص على التطعيم المجاني الشامل، فينبغي توفير اللقاحات للمرافق الخاصة بشرط أن يتم تقديم التطعيم مجانا ًلحديثي الولادة. وقد أظهرت العديد من البلدان نجاحا ًفي توفير اللقاح المجاني لمقدمي الخدمات الصحية من القطاع الخاص في مقابل توفير بيانات حول إعطاء اللقاح والوصول إلى المرافق لأغراض الإشراف. يقدم مثال البلدان 3 مثالاً على إدخال المشاركة في القطاع الخاص بالفلبين. C D E الفصل 3 صفحة 91 ملاحظاتك مثال البلدان 3: توفير اللقاح مجانا ًلمقدمي الخدمات من القطاع الخاص في الفلبين، تحدث ٪02 من الولادات في القطاع الخاص، حيث تدفع الأسر تكلفة التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في أغلب الأحيان. ولتقليص هذا الحاجز المالي، تم وضع برنامج يسمح لمقدمي الخدمات من القطاع الخاص بالحصول على لقاحات المواليد الروتينية مجانا ًمن خلال البرنامج الموسع للتمنيع، حيث يقوم البرنامج الموسع للتمنيع بالفعل بشراء اللقاح لمجموع المواليد على المستوى الوطني، وليس فقط لمن يتم خدمتهم في القطاع العام. وفي مقابل الحصول على اللقاح المجاني، يقوم القطاع الخاص بإبلاغ البرنامج الموسع للتمنيع بالجرعات التي تم إعطاؤها. وخلص التقييم الخاص بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B إلى أن العديد من مقدمي الخدمات من القطاع الخاص لم يكونوا على دراية بهذا البرنامج، ولذلك بذل البرنامج الموسع للتمنيع مجهودات لرفع مستوى الوعي بين مقدمي الخدمات من القطاع الخاص. ويمكن أن يسفر هذا النوع من الشراكة بين القطاعين العام والخاص عن حماية عدد أكبر من حديثي الولادة. K M letaP وآخــــــــرون. نتائج تقييم الجرعــــــــة المعطـــــــــاة عند الـــــولادة المضــــــــادة لالتهاب الكبد B في المرافق الصحية بالفلبين: فرص إشراك القطاع الخاص. اللقاح. 4102؛ 23(93):40415. الفلبين الفصل 3 صفحة 02

إن الوصول إلى الولادات التي تحدث خارج المرافق الصحية، المشار إليها في هذا النص باسم “الولادات المنزلية”، يضع تحديات أمام برامج صحة حديثي الولادة. وينبغي أن يكون الحل الأمثل والأولوية لتسهيل الولادة في المرافق الصحية. وفي الوقت نفسه، توصي منظمة الصحة العالمية بأن يتم أول تواصل بعد الولادة المنزلية في أقرب وقت ممكن في غضون 42 ساعة بعد الولادة؛ ويمثل ذلك تآزرا ًهاما ًبين الجهود المبذولة لتوفير الرعاية لحديثي الولادة والوقاية من انتقال فيروس التهاب الكبد B في الفترة المحيطة بالولادة.21 وكجزء من تحليل الوضع (انظر الفصل السابع)، ينبغي تحديد الفرص المتاحة لربط الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B بالخدمات المبكرة المقدمة بعد الولادة للأمهات والأطفال حديثي الولادة وزيادتها. وهناك خياران لتطعيم حديث الولادة الذي تمت ولادته بالمنزل: إما إحضار حديث الولادة إلى أحد المرافق الصحية لتلقي الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، أو توفير اللقاح لحديث الولادة من خلال زيارة منزلية أو مجتمعية. ألف: إحضار حديث الولادة إلى أحد المرافق الصحية تشمل الاستراتيجيات العامة التي يمكن استخدامها لتشجيع إحضار حديثي الولادة الذين ولدوا بالمنزل للحصول على التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B ما يلي: تثقيف الأسر إن تثقيف الأمهات وغيرهم من مقدمي الرعاية، خلال الفترة السابقة للولادة، حول أهمية الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B وموعدها قد يشجعهم على أن يضمنوا حصول أطفالهم عليها في الموعد المحدد. وتعتبر الزيارات التي تتم خلال الفترة السابقة للولادة فرصة هامة للتثقيف؛ على سبيل المثال، حصل ٪47 من النساء الحوامل في الإقليم الأفريقي التابع لمنظمة الصحة العالمية على زيارة رعاية واحدة على الأقل في الفترة السابقة للولادة.61 وينبغي تدريب العاملين في مجال الصحة المجتمعية وغيرهم من مقدمي الرعاية السابقة للولادة على إدراج الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B ضمن موضوعات إسداء المشورة. الفصل الرابع تقديم الخدمات – الولادات المنزلية A 61 .ne=gnal?0161.niam.weiv/atad/ohg/tni.ohw.sppa//:ptth الفصل 4 صفحة 22 دعم المجتمعات المحلية يمارس الموظفون المجتمعيون أيضا ًدورا ًفي تذكير الأسر بالحصول على الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B خلال 42 ساعة، أو في أقرب وقت ممكن بعد الولادة. ويمكن أن تعمل البرامج التي تمول أو توفر وسيلة لنقل النساء والرضع إلى أحد المرافق الصحية على تيسير الوصول. باء: الوصول إلى حديثي الولادة في المنزل قد يشير مصطلح “الوصول” إلى جلسة تمنيع مقررة في مجتمع ما أو زيارة منزلية لتقديم الرعاية أثناء الولادة وبعدها. وترتفع احتمالية إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة في الوقت المناسب عند دمج التطعيم في زيارات الرعاية أثناء الولادة وبعدها. ومن المهم توضيح أنه يحبذ إعطاء اللقاح في غضون 42 ساعة بعد الولادة، ولكن إذا تعذر ذلك فينبغي إعطاء التطعيم بعد 42 ساعة. وتشمل الاستراتيجيات العامة للوصول إلى حديثي الولادة ما يلي: البحث عن أوجه التآزر فيما يتعلق بالتدخلات التي تجرى عند الولادة أو خلال فترة ما بعد الولادة توصي منظمة الصحة العالمية وصندوق الأمم المتحدة للطفولة (اليونيسيف) بالزيارات المنزلية لرعاية الأم والمولود بعد الولادة، في ظل وجود تحسن واضح في بقاء الأطفال حديثي الولادة على قيد الحياة.71 ويقترح هذا المبدأ التوجيهي المشار إليه، إضافة إلى الأدلة الأخرى، ضرورة إجراء أول تقييم بعد الولادة خلال 42 ساعة من الولادة. وكجزء من تحليل الوضع (انظر الفصل السابع)، ينبغي تحديد الفرص المتاحة لربط الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B بالخدمات المبكرة المقدمة بعد الولادة للأمهات والأطفال حديثي الولادة وزيادتها. تدريب أخصائيي التوليد المهرة أو الكوادر الأخرى القادرة على إعطاء اللقاحات والإشراف عليهم في ظل توفير التدريب المناسب وإتاحة اللقاح، يمكن لأخصائيي التوليد المهرة إعطاء اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B عند حضورهم ولادة في المنزل أو أي بيئة مجتمعية أخرى. وينبغي أن تتعاون برامج التمنيع وبرامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال كي تضمن أن تكون الجرعة المعطاة عند الولادة ضد التهاب الكبدB جزءا ًمن المهام القياسية لأخصائيي التوليد المهرة وأن يتم تدريبهم والإشراف عليهم وتجهيزهم بالمعدات اللازمة للتطعيم. ويعتبر هذا الأمر هاما ًعلى وجه الخصوص في البيئات التي تكون فيها الزيارات المجتمعية من ِقبَل أخصائيي التوليد المهرة، وقت الولادة، جزءا ًمن السياسة الوطنية أو دون الوطنية. وتتوفر الاعتبارات الأساسية لإعداد أخصائيي التوليد المهرة للتطعيم في الإطار 4. B 71 منظمة الصحة العالمية/ اليونيسيف. الزيارات المنزلية لحديثي الولادة: استراتيجية لتحسين بقاءهم على قيد الحياة. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 9002 (fdp.gne_20.90_HAC_HCF_OHW/9002/qh/tni.ohw.codbilqhw//:ptth). الفصل 4 صفحة 32 تقييم العاملين الصحيين الإضافيين أو العاملين الصحيين المجتمعيين وتعزيز قدراتهم على إعطاء اللقاحات يمكن تدريب هذه الكوادر على إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في البيئات التي توجد فيها سياسة تسمح لهم بإعطاء الحقن. وتختلف هذه الممارسة اختلافا ًكبيرا ًتبعا ًللوائح والسياسات المتبعة في كل بلد؛ ولكن أظهرت الدراسات التي أجريت في البلدان، بما فيها الصين وإندونيسيا وبابوا غينيا الجديدة، أنه من الممكن إعطاء الرضع الذين يولدون بالمنزل الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B من خلال هذه الاستراتيجية.02،91،81 وقد يكون لدى بعض البلدان كادر وسيط من العاملين الصحيين المجتمعيين يعرف باسم “المرشدين الصحيين” أو “المرشدين الصحيين المجتمعيين”، أو برامج مطبقة يتلقى من خلالها العاملين الصحيين المجتمعيين مجموعة معززة أو واسعة النطاق من الدورات التدريبية وتنمية المهارات. وفي بعض البيئات، يكون هؤلاء العاملين قادرين على إعطاء الحقن مثل الأوكسيتوسين أو ديبو بروفيرا®،12 وقد يكون من الممكن تدريبهم أيضا ًعلى إعطاء اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B فيما يتعلق بالولادات التي تحدث داخل مجتمعاتهم. يمكن أن يمثل الوصول إلى الولادات المنزلية خلال 42 ساعة بعد الولادة تحدياً؛ لذا يحبذ التطعيم في وقت متأخر بدلاً من الانتظار حتى موعد الجرعة الأولى من سلسلة تطعيم الرضع (عادة ما تكون مقررة عند 6 أسابيع من العمر). 81 L gnaW وآخرون. تطعيم حديثي الولادة بمضاد التهاب الكبد B في المناطق الريفية في الصين: تقييم استراتيجية تقديم الخدمات في القرى بدون سلسلة تبريد. نشرة منظمة الصحة العالمية. 7002؛ 58(9):49-886. 91 M itaerC و A helaS و AT ffuRو T trawetSو B ottOو AotnatuSوآخرون. تطبيق الجرعة المعطاة عند الولادة من لقاح التهاب الكبد B في المناطق الريفية بإندونيسيا. اللقاح. 7002؛ 52: 5895–39. 02 C nagroM وآخرين. تحسين التمنيع وإبقاء المواليد على قيد الحياة على مستوى مراكز الإسعافات في بابوا غينيا الجديدة. في: تقرير التقييم الداخلي، ملبورن، معهد ماكفارلين بيرنت، 0102. 12 توسيع نطاق الاستفادة المجتمعية من اللقاحات القابلة للحقن، 1102. .(fdp.1-laniF_1102enuJ02_smargorP_yrtnuoC _fo_yrammuS/selfi/tluafed/setis/gro.htlaeh4k.www//:sptth) الفصل 4 صفحة 42 وفي العديد من البلدان، تمثل القابلات التقليديات موردا ًيمكن تطويره بالدعم والتعليم والتدريب المناسب، ولكنها لا تلغي حاجة جميع النساء إلى تلقي الرعاية على يد عامل صحي مؤهل. ومع ذلك، إذا ارتبطت القابلات التقليديات بشكل صحيح بنظام الرعاية الصحية، فسوف يكون لهن دور في زيادة فرص الحصول على الرعاية الماهرة والتطعيم بجرعة الولادة.22 زيادة فرص الحصول على التطعيم باستخدام أمثل طريقة لتقديم اللقاحات قد يحبذ استخدام قنينة الجرعة الواحدة أو المحاقن المدمجة ذاتية التلف الذي ُيملأ مسبقا ً(sDAPC) (مثال البلدان 4)، خاصًة إذا كانت نسبة كبيرة من حالات الولادة تحدث في المنزل. ويعتبر هذا الجهاز مرغوبا ًحيث إن أجهزة تقديم اللقاحات الجاهزة للاستخدام والمعبئة مسبقا ًوالتي تعد أسهل في الاستخدام لا تتطلب قدر كبير من التدريب، ويمكن تمييزها بوضوح عن أنواع أخرى من الأدوية القابلة للحقن. وقد يكون ذلك مفيدا ًفي الوصول إلى الولادات المنزلية؛ على سبيل المثال، إذا كان من المصرح للعاملين الصحيين غير المتخصصين الذين يقدمون الرعاية بعد الولادة استخدام المحاقن المدمجة ذاتية التلف التي ُتملأ مسبقا ًوتم تدريبهم على ذلك. ولا يمكن إعادة استخدام هذه المحاقن ويتم تجهيزها بمؤشر لرصد قنينة اللقاح (MVV) ضد التعرض لدرجات الحرارة المفرطة. يمكن إرجاع القنينات متعددة الجرعات المفتوحة الخاصة بلقاح التهاب الكبد B إلى سلسلة التبريد في اليوم التالي لاستخدامها لاحقا ًشريطة استيفاء جميع شروط سياسة القنينات متعددة الجرعات الخاصة بمنظمة الصحة العالمية32 (انظر الإطار 6 في الفصل الخامس للإطلاع على التفاصيل). تتميز المحاقن المدمجة ذاتية التلف التي ُتملأ مسبقا ًبصغر حجمها وخفة وزنها وسهولة استخدامها، ويمكن أن تساعد في رفع مستوى التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B بالنسبة للولادات المنزلية. 22 للمزيد حول ضم القابلات التقليديات إلى استراتيجيات زيادة فرص الوصول إلى أخصائيي التوليد المهرة، انظر “تعزيز مأمونية الحمل: الدور الهام الذي يلعبه العامل الصحي المؤهل: بيان مشترك من منظمة الصحة العالمية والاتحاد الدولي للقابلات والاتحاد الدولي لأطباء النساء والتوليد. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 4002 (fdp.2961951429/4002/snoitacilbup/tni.ohw.codbilqhw//:ptth). 32 بيان سياسة منظمة الصحة العالمية: سياسة القنينات متعددة الجرعات، مراجعة 4102 (كود الوثيقة 70.41/BVI/OHW) .(fdp.gne_70.41_BVI_OHW/1/279531/56601 /maertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth) الفصل 4 صفحة 52 مثال البلدان 4: تحسن مستوى التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة نتيجة استخدام المحاقن المدمجة ذاتية التلف التي ُتملأ مسبقاً في التسعينيات، أُجريت سلسلة من المشاريع لتحديد الاستراتيجيات المثلى لتحقيق مستوى مرتفع من التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في إندونيسيا، حيث تحدث نسبة أكبر من ٪09 من الولادات في المنزل. وتم وضع برنامج لتدريب القابلات في القرى على استخدام هذه المحاقن. وتم السماح لهن بتخزين هذه المحاقن خارج سلسلة التبريد (انظر الفصل الخامس) في منازلهم. ولذا، كانت الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B متاحة فور دعوة القابلة للولادة، كما كانت متاحة حتى عندما لم يكن لدى القابلات فرصة للحصول على سلسلة التبريد التقليدية. وكانت كل من القابلات والأمهات في القرى يفضلن استخدام هذه المحاقن. وانتشر استخدام هذه المحاقن بشكل ناجح على الصعيد الوطني، وعلى الرغم من أن معدلات الولادة في المرافق الصحية لاتزال منخفضة، وصل مستوى التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B الآن إلى ٪48.. M itaerC وآخرون. تطبيق الجرعة المعطاة عند الولادة من لقاح التهاب الكبد B في المناطق الريفية في إندونيسيا. اللقاح. 7002؛ 52(23):5895–39. مثال البلدان 5: تتبع الحمل لتحسين التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B وضعت فيتنام استراتيجية لتتبع النساء الحوامل من أجل رفع مستوى التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في الوقت المناسب. فقد قام العاملون الصحيون المجتمعيون في منطقتين، حيث يولد ٪63-٪02 من حديثي الولادة في المنزل، بتتبع حالات الحمل عن طريق تسجيل أسماء النساء الحوامل وعناوينهن والتواريخ المتوقعة للولادة. وقام العاملون الصحيون في القرى بإبلاغ العاملين الصحيين المجتمعيين بحالات الولادة لتعزيز ضمان الحصول على الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. وساعد هذا النظام المنطقتين في تحقيق تغطية بنسبة ٪79-٪09 فيما يتعلق بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B.. H imakaruM وآخرون. تطبيق الجرعة المعطاة عند الولادة من لقاح التهاب الكبد B في فيتنام والتكاليف المرتبطة بتوفيرها. اللقاح. 8002؛ 62(11):91-1141. إندونيسيا فيتنام الفصل 4 صفحة 62 الإطار 4: الاعتبارات الرئيسية عند إعداد أخصائيي التوليد المهرة لإعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B خلال الزيارة المنزلية التدريب:  ينبغي أن يشمل التدريب تداول اللقاحات، وإعطاءها، وتسجيلها وإبلاغ عيادة/ مكتب التنسيق التابع للبرنامج الموسع للتمنيع بها.  ينبغي التأكيد على ضرورة فصل الأوكسيتوسين والجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B عند التخزين والنقل، والتوسيم بشكل واضح للغاية لتجنب الخلط بين المنتجات وإعطاء لقاحات خاطئة. الإشراف:  ينبغي أن يشمل الإشراف الحالي على عمل أخصائيي التوليد المهرة اختبارات للتحقق من اتباع ممارسات التطعيم المناسبة. الحصول على اللقاح:  ينبغي أن تصبح الإمدادات التالية جزءا ًأساسيا ًمن أدوات أخصائي التوليد الماهر وأن يتم إحضارها في جميع حالات الولادة: اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B؛ حقنة ذاتية التعطيل؛ صندوق الأمان؛ والسجل المنزلي (بطاقة التطعيم).  ينبغي أن يُسمح لأخصائيي التوليد المهرة بالحصول على اللقاح على مدار 42 ساعة يوميا ًو7 أيام أسبوعيا.ً  ينبغي أن يوفر برنامج التمنيع الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B لأخصائيي التوليد المهرة بالمجان، وينبغي ألا يقوم هؤلاء الأخصائيون بتحميل العائلات تكلفة اللقاح أو تكلفة إعطاؤه. الطريقة المثلى لتقديم اللقاحات:  قد يحبذ استخدام قنينات الجرعة الواحدة أو المحاقن المدمجة ذاتية التلف التي تُملأ مسبقا.ً وضع أنظمة الإخطار بحالات الولادة أو تعزيزها تتمثل إحدى العقبات التي تعترض طريق التطعيم في الوقت المناسب عقب الولادة المنزلية في عدم إبلاغ العاملين في مجال الرعاية الصحية بحدوث هذه الولادات. ويعتبر التتبع الحذر لجميع حالات الحمل أمرا ًحيويا ًلضمان حصول حديثي الولادة المولودين بالمنزل في الوقت المناسب على جميع الخدمات الأساسية الخاصة بحديثي الولادة، بما في ذلك الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. ويمكن أن يقوم العاملون الصحيون المجتمعيون بدور فعال فيما يتعلق بالمساعدة في تتبع حالات الحمل في مجتمعهم وإخطار العاملين الصحيين المؤهلين/ بالمرافق الصحية، من خلال خدمة الرسائل القصيرة أو غيرها من خدمات الهاتف النقال، في حالة حدوث الولادة بالمنزل. يوضح مثال البلدان 5 الاستخدام الناجح لنظام تتبع حالات الحمل في فيتنام والتحسن الناتج عن ذلك في التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. ولن تساعد برامج تعزيز الإخطار الفوري بالولادة فقط في رفع مستوى التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، ولكن يمكن لها أيضا ًأن تساعد في تعزيز الجوانب الأخرى للتمنيع الروتيني، ورعاية الأمهات وحديثي الولادة. الفصل 4 صفحة 72 ملاحظاتك الفصل 4 صفحة 82

تعد سلسلة توريد اللقاحات والخدمات اللوجيستية بمثابة العمود الفقري لخدمات التمنيع. وهناك العديد من المصادر التي تتيحها منظمة الصحة العالمية على شبكة الإنترنت، بما في ذلك مبادرة الإدارة الفعالة للقاحات،42 والنماذج العملية للتمنيع،5 وأدوات إدارة سلسلة التوريد والخدمات اللوجيستية.52 وتتمثل المجالات الرئيسية الستة لسلسلة توريد اللقاحات والخدمات اللوجيستية التي ينبغي مراعاتها في المنتج والكمية والمكان والتوقيت والجودة والتكلفة. ألف- المنتجات هناك عدة خيارات فيما يتعلق بمنتج لقاح التهاب الكبد B. ويمكن الإطلاع على خيارات اللقاح التي خضعت لاختبار الصلاحية المسبق من قبل منظمة الصحة العالمية عن طريق شبكة الإنترنت.62 وعلى نحو ما يؤكده الفصل الثاني، ينبغي استخدام اللقاح الأحادي التكافؤ فقط في الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، ولكن يمكن استخدام اللقاحات أحادية التكافؤ أو اللقاحات المركبة في الجرعات اللاحقة. وتتوفر قنينات لقاح التهاب الكبد B الأحادي التكافؤ الذي خضع لاختبار الصلاحية المسبق من ِقبَل منظمة الصحة العالمية في أحجام مختلفة (قنينات الجرعة الواحدة والجرعتان و6 جرعات و01 جرعات و02 جرعة). وتتوفر الجرعة الواحدة في أمبولات أو محاقن مدمجة ذاتية التلف ُتملأ مسبقا،ً أي MTtcejinU. ويأتي لقاح التهاب الكبد B الأحادي التكافؤ، وبعض اللقاحات المركبة مع لقاح التهاب الكبد B، في شكل سائل ولا يتطلب إعادة تركيب. ويوضح الإطار 5 بعض العوامل التي يجب مراعاتها عند اختيار طريقة لتقديم لقاح التهاب الكبد B فيما يتعلق بإدخال الجرعة المعطاة عند الولادة ضد الفيروس. وإن اتخاذ قرار بشأن عدد الجرعات في القنينة الواحدة يختلف كثيرا ًعندما يتعلق الأمر بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، مقارنًة بلقاحات أخرى. وذلك لأن الحاجة للوصول إلى حديثي الولادة خلال 42 ساعة بعد الولادة يعني أنه لا يمكن ضم الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B إلى جلسات التمنيع الروتيني. وسوف يؤثر متوسط عدد حالات الولادة في المرفق الصحي أو منطقة الخدمة الطبية على القرارات التي يتم اتخاذها بشأن حجم القنينة. قد تدرس بعض البلدان توفير قنينات الجرعة الواحدة والقنينات متعددة الجرعات لتيسير تقديم الخدمات في البيئات المختلفة. وتستخدم القنينات متعددة الجرعات بصفة عامة في تطعيم حديثي الولادة الذين تتم ولادتهم في المرافق الصحية الأكبر حجما ًوالتي تستقبل حالات ولادة بشكل منتظم. الفصل الخامس منتجات اللقاح والخدمات اللوجيستية A 42 مبادرة الإدارة الفعالة للقاحات، (/ne/mve/niahc_ylppus/smetsys_semmargorp/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth). 52 يمكن العثور على مصادر بشأن إدارة سلسلة التوريد والخدمات اللوجيستية من خلال شبكة الانترنت على الرابط: /niahcylppus/mehr/tni.ohw.www//:ptth ne/ والرابط: ne/niahc_ylppus/smetsys_semmargorp/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth/. 62 اللقاحات التي خضعت لاختبار الصلاحية المسبق من ِقبَل منظمة الصحة العالمية (ne/ne_tsil_eniccav_QP/ytilauq_eniccav/sdradnats_noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth/). الفصل 5 صفحة 03 الإطار 5: العوامل المؤثرة على اختيار طريقة تقديم اللقاح  تكلفة كل جرعة  متوسط عدد حالات الولادة في مناطق الخدمة الطبية  مهارات العاملين المعنيين بالولادة (بمعنى، هل ستكون قنينات الجرعة الواحدة أسهل في الاستخدام أم المحاقن المدمجة ذاتية التلف التي تُملأ مسبقاً؟)  متطلبات قدرات سلسلة التبريد (انظر الجدول 3)  متطلبات التخلص من النفايات  السياسات والممارسات بشأن عدد الأطفال المتواجدين قبل فتح قنينة اللقاح وقد تكون قنينة الجرعة الواحدة مناسبة في المرافق الصحية التي تتعامل مع عدد أقل من حالات الولادة ولتطعيم الرضع الذين تتم ولادتهم في المنزل. وفي هذه الحالات، تساعد قنينات الجرعة الواحدة على الحد من الفاقد وتجنب رفض مقدمي الرعاية الصحية لاستخدام قنينات متعددة الجرعات لعدد قليل من الأطفال حديثي الولادة. في حالة استخدام القنينات متعددة الجرعات، ينبغي تدريب العاملين الصحيين على تطبيق سياسة القنينات متعددة الجرعات الخاصة بمنظمة الصحة العالمية فيما يتعلق بلقاح التهاب الكبد B (الإطار 6). تختلف قدرات سلسلة التبريد اللازمة تبعا ًلأحجام قنينة اللقاح المختارة (انظر الجدول 3). باء: التكلفة تمثل تكلفة جرعة اللقاح، بعد احتساب الفاقد المحتمل، عاملاً مهما ًفي اختيار منتج اللقاح. وبناًء على التكاليف التي نشرتها اليونيسيف والمستمدة من شركات مصنعة مختارة عام 5102، تراوحت تكلفة لقاح التهاب الكبد B الأحادي التكافؤ من 61.0 دولار أمريكي لكل جرعة في قنينة الـ 01 جرعات إلى 83.0 دولار أمريكي لكل جرعة في قنينة الجرعة الواحدة.72 وتشير المعلومات المحدودة المتاحة حول سعر اللقاح في البلدان التي توفر اللقاحات بشكل مستقل (أي عن طريقة أخرى غير شعبة الإمدادات باليونيسيف أو الصندوق المتجدد التابع لمنظمة الصحة للبلدان الأمريكية) إلى أن بيانات الأسعار المنشورة تتنوع إلى حد بعيد؛ من 08.0 دولار أمريكي إلى 05.7 دولار أمريكي لكل جرعة في قنينات الجرعة الواحدة عام 4102. 82 وتبلغ تكلفة لقاح التهاب الكبد B في المحاقن المدمجة ذاتية التلف MTtcejinU ما يقرب من 05.1 دولار أمريكي لكل جرعة. B 72 بيانات الأسعار الصادرة عن اليونيسيف. لقاح التهاب الكبد fdp.BpeH/selfi/ylppus/gro.fecinu.www//:ptth) B). 82 قاعدة بيانات منظمة الصحة العالمية الخاصة بمنتجات اللقاح وأسعاره ومعلومات شرائه (P3V) على شبكة الإنترنت (/ne/esabatad/mroftalp/p3v/tnemerucorp/smetsys_semmargorp/noitazinummi/tni.ohw//:ptth). الفصل 5 صفحة 13 طريقة تقديم لقاح التهاب الكبد B الأحادي التكافؤ حجم التعبئة التقريبي* لكل جرعة قنينة اللقاح القياسية (جرعة واحدة) 4.41 سم3/ الجرعة MTtcejinU (جرعة واحدة فقط) 21 سم3/ الجرعة قنينات الجرعتين 6.7 سم3/ الجرعة قنينات الـ 6 جرعات 2.4 سم3/ الجرعة قنينات الـ 01 جرعات 8.2 سم3/ الجرعة قنينات الـ 02 جرعة 6.2 سم3/ الجرعة الإطار 6: سياسة قنينة اللقاح متعددة الجرعات فيما يتعلق بلقاح التهاب الكبد B في المرافق الصحية، يمكن الاحتفاظ بقنينات لقاح التهاب الكبد B المتعددة الجرعات التي تم فتحها، واستخدامها لمدة تصل إلى أربعة أسابيع (82 يوما)ً شريطة استيفاء جميع الشروط التالية:  عدم انقضاء تاريخ انتهاء الصلاحية؛  عدم وصول مؤشر رصد قنينة اللقاح إلى نقطة التخلص من اللقاح؛  الاحتفاظ بالقنينة في درجات الحرارة الموصى بها (بين 8-2 درجة مئوية)؛  عدم غمر الجزء الذي تم إدخال الإبرة فيه لسحب الجرعات من قنينة اللقاح تحت الماء (لتجنب حدوث ذلك، ينبغي استخدام أكياس ثلجية محكمة الغلق في ناقلات اللقاح، وينبغي عدم السماح للماء بأن يتراكم في مكان تخزين القنينات)؛  استخدام أسلوب التعقيم في سحب جميع الجرعات. في جلسات الوصول (التوعية)، يمكن الاحتفاظ بالقنينات متعددة الجرعات من لقاح التهاب الكبد B واستخدامها لمدة تصل إلى أربعة أسابيع (82 يوما)ً إذا:  تم استيفاء جميع شروط إعادة استخدام القنينات متعددة الجرعات في المرافق الصحية الدائمة؛  توفر مؤشر لرصد قنينة اللقاح. الجدول 3: متطلبات قدرات سلسلة التبريد فيما يتعلق بالطرق المختلفة لتقديم لقاح التهاب الكبد B * يختلف حجم التعبئة/ الجرعة باختلاف الشركة المصنعة. تستند الأرقام الواردة أعلاه إلى قيم متوسطة فيما يتعلق بكل طريقة تقديم. الفصل 5 صفحة 23 وفي بعض الحالات، قد يختار البلد طريقة أكثر تكلفة لتقديم لقاح التهاب الكبد B (على سبيل المثال، قنينات الجرعة الواحدة مقابل القنينات متعددة الجرعات أو استخدام المحاقن المدمجة ذاتية التلف التي ُتملأ مسبقا)ً لأنها تيسر تحقيق قدر أكبر من التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. وقد يؤدي هذا الاستثمار الإضافي إلى تحقيق وفورات شاملة في برنامج التمنيع نظرا ًلانخفاض الفاقد، ووفورات شاملة في النظام الصحي من خلال الحد من انتشار العدوى المزمنة بالتهاب الكبد B. جيم: التنبؤ والإمدادات كسائر اللقاحات الأخرى في أي برنامج تمنيع وطني، يتطلب التنبؤ بإمدادت اللقاح الكافية وشراؤها وتوزيعها تقديرات دقيقة للسكان المستهدفين وآليات قوية لإدارة المخزون. وينبغي أن يعتمد التنبؤ بالكمية على حجم السكان المستهدفين، والتغطية التقديرية، وعامل الفقد. ويقدر السكان المستهدفين بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B بعدد المواليد الأحياء. وقد تتطلب سلسلة التوريد وأنظمة التوزيع التطوير أو التوسع لضمان وصول اللقاح والإمدادات إلى أقسام الولادة و/ أو مواقع الرعاية بعد الولادة. كما قد يكون هناك فرص لوجود سلسلة توريد متكاملة تضم الأدوية الأخرى المتعلقة بصحة الأمهات والمواليد والأطفال. مثال على تخزين اللقاح في صندوق تبريد بحيث يوضع في الموقع المناسب بالقرب من أقسام الولادة والإفاقة. C الفصل 5 صفحة 33 وينبغي أن يستند تقدير الفاقد إلى حجم الفاقد الفعلي من لقاح حالي مشابه بشكل كبير في طريقة تقديمه وتركيبه. وقد وضعت منظمة الصحة العالمية أداة للتنبؤ باللقاحات لمساعدة برامج التمنيع الوطنية في وضع تنبؤات لعدة سنوات فيما يتعلق بالاحتياجات التوريدية من اللقاحات والحقن. كما تساعد هذه الأداة المعدة في برنامجlecxE® على حساب تكاليف اللقاح والتوريد، وكذلك احتياجات سعة التخزين وتكاليفها.92 وفي محاولة للحد من الفاقد، قد تختار بعض البلدان استخدام مزيج من قنينات الجرعة الواحدة والقنينات متعددة الجرعات لاستيعاب البيئات التي تستقبل عدد ولادات أقل. ومع ذلك، سيزيد ذلك من تعقيد عملية التنبؤ باللقاحات وشرائها وتوريدها. ويعتبر لقاح التهاب الكبد B الأحادي التكافؤ ذو قيمة للفئات الأكبر سنا ًولكنه عرضة للسرقة، أو عند إعطائه للأفراد خارج نطاق الفئة العمرية المستهدفة؛ وبالتالي، قد يلزم اتخاذ احتياطات خاصة لضمان تأمين مخزون اللقاح. دال: التداول والتخزين يعد شراء اللقاحات التي خضعت للاختبار المسبق للصلاحية من قبل منظمة الصحة العالمية، والتحقق من فعاليتها من خلال التحكم المناسب في درجات الحرارة، ومنع تلوثها من خلال الالتزام بسياسة القنينات متعددة الجرعات جزءا ًمن ضمان جودة اللقاحات. وتحمل جميع المنتجات التي خضعت لاختبار الصلاحية المسبق من قبل منظمة الصحة العالمية مؤشرا ًلرصد قنينة اللقاح. وأوصت منظمة الصحة العالمية بأن تكون درجة حرارة تخزين لقاح التهاب الكبد B هي نفسها درجة الحرارة المستخدمة لتخزين لقاح الخناق – الكزاز (التيتانوس) – الشاهوق، أي بين 2+ درجة مئوية و8+ درجة مئوية. وإذا تم تخزين اللقاح في هذا النطاق من درجات الحرارة، يكون اللقاح مستقرا ًبشكل عام لمدة أربع سنوات على الأقل من تاريخ الصنع. وهناك اعتبارات خاصة بلقاح التهاب الكبد B من حيث التحكم في درجة الحرارة، حيث يعتبر لقاح التهاب الكبد Bأحد اللقاحات الأكثر حساسية للتجميد والأكثر استقرارا ًفي الحرارة (الشكل 3). التجميد يجب ألا يتم تجميد لقاح التهاب الكبد B مطلقا،ً وإلا سوف يفقد فعاليته وقد ينتج عن تعاطيه الإحساس بعدم الراحة أو الألم أو تشكيل قرحة في موضع الحقن. وقد أشارت العديد من الدراسات المتعلقة برصد درجات الحرارة إلى أن اللقاحات الأكثر عرضة لخطر التجميد تفسد أثناء النقل أكثر مما تفسد أثناء تخزينها في المرافق الصحية. ويجب رصد درجة حرارة اللقاح باستمرار لتجنب التجميد المحتمل أثناء النقل، بما في ذلك عند استلامها على المستوى الوطني وعلى جميع مستويات التخزين. وينصح باستخدام مسجل بيانات درجات الحرارة ومؤشرات التجميد عند نقل جميع اللقاحات الحساسة للتجميد. وعند استخدام صناديق التبريد أو ناقلات اللقاح، يوصى باستخدام أكياس ماء بارد أو أكياس ثلجية مكيفة (ويحتفظ بها عند درجة حرارة العنابر حتى تبدأ في الذوبان قبل تعبئة الناقل)، و/ أو التحقق من عدم الاتصال المباشر بين اللقاحات والأكياس الثلجية. ويمكن الاطلاع على المزيد من التفاصيل من خلال كتيب إدارة اللقاحات الخاص بمنظمة الصحة العالمية.03 D 92 أداة منظمة الصحة العالمية للتنبؤ باللقاحات، ويمكن الحصول على معلومات إضافية بشأن التنبؤ باللقاحات من خلال شبكة الإنترنت (lmth.2xedni/ne/sloot/secruoser/niahc_ylppus/smetsys_semmargorp/noitazinummi/tni.ohw.www). 03 كيفية رصد درجات الحرارة في سلسلة توريد اللقاحات. كتيب منظمة الصحة العالمية لإدارة اللقاحات. جنيف، منظمة الصحة العالمية العالمية (نموذج منظمة الصحة العالمية 1.10.2E-HMV) (ne/40.51_bvi_ohw/gnicnanfi/stnemucod/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth). الفصل 5 صفحة 43 الحساسية للحرارة تركيبة اللقاحأكثر أكثر حساسية تجميد مجفف سائل، بدون مادة مساعدة سائل، باستخدام الشب كمادة مساعدة أقل حساسيةأكثر حساسية الحساسية للتجميد YTIVITISNES TAEH YTIVITISNES EZEERF evitisnes tsom seibaR AneM etagujnoc biH GCB allebuR wolleY reveF -atoR suriv -ulfnI VPO azne VPI biH evil ,EJ RMM evitisnes tsaelevitisnes tsom diohpyT SP PaTD PwTD noitalumrof eniccaV deird ezeerF ,diuqiL tnavujda on ,diuqiL tnavujda mula htiw VPH BpeH -atneP tnelav -omuenP etagujnoc ,TD ,T Td fo tfel eht ot seniccaV degamad ton era enil eht gnizeerf yb -atoR suriv YTIVITISNES TAEH YTIVITISNES EZEERF evitisnes tsom seibaR AneM etagujnoc biH GCB allebuR wolleY reveF -atoR suriv -ulfnI VPO azne VPI biH evil ,EJ RMM evitisnes tsaelevitisnes tsom diohpyT SP PaTD PwTD noitalumrof eniccaV deird ezeerF ,diuqiL tnavujda on ,diuqiL tnavujda mula htiw VPH BpeH -atneP tnelav -omuenP etagujnoc ,TD ,T Td fo tfel eht ot seniccaV degamad ton era enil eht gnizeerf yb -atoR suriv الشكل 3: حساسية اللقاحات النسبية للحرارة اللقاحات على يسار الخط لم تتلف بفعل التجميد فيروس شلل الأطفال الفموي VPO لقاح التهاب الدماغ الياباني، حي evil ,EJ والحصبة الألمانيةاللقاح الثلاثي ضد الحصبة والنكاف RMM (الروتا)اللقاح المضاد للفيروسة العجلية suriv-atoR (الروبيلا)اللقاح المضاد للحصبة الألمانية allebuR اللقاح المضاد للحمى الصفراء reveF wolleY لقاح عصيات كالميت غيران GCB النزلية من النمط "ب"اللقاح المضاد لفيروس المستديمة biH AneM etagujnoc اللقاح المتقارن المضاد للمكورات السحائية "أ" اللقاح المضاد لداء الكلب seibaR (الروتا)اللقاح المضاد للفيروسة العجلية suriv-atoR اللقاح المضاد للإنفلونزا azneuflnI لقاح شلل الأطفال المعطل VPI الكزاز (التيتانوس) – الشاهوقاللقاح غير الخلوي المضاد للخناق – PaTD الكزاز (التيتانوس) – الشاهوقاللقاح الخلوي المضاد للخناق – PwTD اللقاحات الخماسية التكافؤ tnelavatneP -omuenP etagujnoc اللقاح المتقارن المضاد لالتهاب المكورات الرئوية البشرياللقاح المضاد لفيروس الورم الحليمي VPH النزلية من النمط "ب"اللقاح المضاد لفيروس المستديمة biH الخناق وذوفان الكزاز لقاح ذوفان الكزاز، ولقاح ذوفان Td ,TD ,T للتيفوداللقاح العديد السكاريد المضاد SP diohpyT اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B BpeH الفصل 5 صفحة 53 وإذا كان هناك اشتباه في حدوث التجميد، ينبغي إجراء اختبار الرج لتحديد ما إذا كان اللقاح قد تعرض للتلف بفعل التجميد أم لا؛ يوفر الملحق 1 بروتوكول اختبار الرج.13 وإذا فشل اللقاح في اختبار الرج، يجب التخلص منه. وترد معلومات إضافية حول تجنب تلف اللقاحات الناتج عن التجميد، بما في ذلك أفضل الممارسات، في مذكرة منظمة الصحة العالمية حول هذا الشأن.23 استقرار الحرارة تتميز معظم اللقاحات المضادة لالتهاب الكبد B بأنها مستقرة حراريا،ً وقد وجد أنها تحافظ على الاستمناع بعد تعرضها لدرجات حرارة تصل إلى 54+ درجة مئوية لمدة أسبوع، ودرجات حرارة تصل إلى 73+ درجة مئوية لمدة شهر.3 ولهذا السبب، تم إجراء عدة تجارب ميدانية لدراسة المزايا البرنامجية (مثل زيادة التغطية بالتطعيم، وخفض معدلات تجميد اللقاحات، وخفض متطلبات قدرات سلسلة التبريد) للاحتفاظ بلقاح التهاب الكبد B في درجات الحرارة المحيطة في نقاط تقديم الخدمات. وقد تم استعراض هذه الدراسات، ووجد أنها تؤدي إلى رفع مستوى التغطية بتطعيم الجرعة المعطاة عند الولادة، لاسيما باعتبارها استراتيجية للوصول إلى الولادات المنزلية.7 وأشارت هذه الدراسات إلى الاحتفاظ باللقاح في درجات الحرارة المحيطة باعتباره “خارج سلسلة التبريد”. وينبغي التمييز بين سلسلة التبريد وبين نطاق درجات الحرارة المضبوطة (CTC) التي تُعرف رسميا ًبأنها مجموعة محددة من الشروط تسمح بتخزين اللقاحات ونقلها خارج نطاق سلسلة التبريد التقليدية (2+ إلى 8+ درجة مئوية)، ويتضمن ذلك رحلة واحدة في درجات الحرارة المحيطة على ألا تتجاوز 04+ درجة مئوية وعدد معين من الأيام قبل التعاطي مباشرًة. 03 ويجب أن يخضع اللقاح للترخيص واختبار الصلاحية المسبق من ِقبَل السلطات التنظيمية المعنية لاستخدامه في نطاق درجات الحرارة المضبوطة، مع ضرورة توسيمه بملصق يحدد الشروط؛ انظر الملحق 2 للاطلاع على وصف مفصل لنطاق درجات الحرارة المضبوطة. تذكر: لا يجب تجميد لقاح التهاب الكبد B مطلقاً في حالة الاشتباه في حدوث التجميد، ينبغي إجراء “اختبار الرج” لتحديد ما إذا كان اللقاح قد تعرض للتلف بفعل التجميد أم لا. 13 برتوكول اختبار الرج. حساسية اللقاحات للحرارة. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 6002 (كود الوثيقة 01.60/BVI/OHW) (fdp.gne_01.60_BVI_OHW/1/78396/56601/maertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth). انظر أيضا ًالملحق 1. 23 المذكرة الخاصة بتجنب تلف اللقاحات الناتج عن التجميد. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 9002 (كود الوثيقة 90.70/BVI/OHW) (/ne/90.70_BVI_OHW/stnemucod/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth). الفصل 5 صفحة 63 وحتى الوقت الحالي، لم تخضع أي من لقاحات التهاب الكبد B لاختبار الصلاحية المسبق فيما يتعلق باستخدامها في نطاق درجات الحرارة المضبوطة. ولذا، ينبغي الالتزام بتوصية منظمة الصحة العالمية لعام 9002 الخاصة بتوزيع اللقاح وتخزينه في سلسلة تبريد من 2+ إلى 8+ درجة مئوية حتى يتم ترخيص وتوسيم منتج من اللقاح يصلح للاستخدام في نطاق درجات الحرارة المضبوطة.3 وتعترف منظمة الصحة العالمية بالمزايا البرنامجية لنطاق درجات الحرارة المضبوطة فيما يتعلق بزيادة فرص الحصول على جرعة الولادة، وتشجع تطوير وتوسيم منتجات تصلح للاستخدام في نطاق درجات الحرارة المضبوطة. وقد يكون لدى العديد من الشركات المصنعة للقاح المضاد لالتهاب الكبد B منتجات تفي بمعايير نطاق درجات الحرارة المضبوطة، ويمكنها تقديم منتج مرخص ومّوسم لاستخدامه في نطاق درجات الحرارة المضبوطة في المستقبل القريب. انفصال المكونات بعد فترة من عدم التعامل مع اللقاحات، قد يلاحظ انفصال مكونات اللقاح في القنينة، بمعنى أنه يظهر راسب دقيق في الجزء السفلي من القنينة.33 وفي مثل هذه الحالات، يعتبر اللقاح آمنا ًللاستخدام؛ ينبغي رج القنينة لخلط المحتويات قبل استخدام اللقاح. 33 التمنيع المضاد لالتهاب الكبد B من الناحية العملية، نموذج 1: الأمراض واللقاحات المستهدفة. جنيف، منظمة الصحة العالمية (ne/gniniart/stnemucod/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth/). الفصل 5 صفحة 73 ملاحظاتك الفصل 5 صفحة 83

تعكس السياسات التي تأمر بالتطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B أو توفر إرشادات بشأنه التزاما ًوطنيا،ً وتساعد في ضمان تطبيق المعايير بشكل مستمر. ويعرض هذا الفصل الاعتبارات الخاصة بسياسة إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B والإرشادات ذات الصلة. ألف: اتخاذ القرار بشأن إدخال جرعة الولادة كما هو الحال مع إدخال أي لقاح جديد، من المهم أن يكون هناك إجراءات منهجية تتسم بالشفافية لاتخاذ قرار بشأن إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B ضمن برنامج التمنيع الوطني. ومن الأفضل أن يُطلب من الفريق الاستشاري التقني الوطني المعني بالتمنيع،43 أو أي هيئة مستقلة مماثلة، إجراء مراجعة دقيقة للأدلة وإبداء توصية مستقلة للحكومة الوطنية. ويمكن أن تستعرض هذه المراجعة الانتشار المصلي فيما يتعلق بعدوى التهاب الكبد B (المستضد السطحي الإيجابي لالتهاب الكبد B)، وقدرات نظام التمنيع الروتيني وأداءه بشكل عام. وقد يسهم وجود مذكرة اطلاعية تعرض القضايا والأهداف والاستراتيجيات والإجراءات الموصى بها في الدعوة الموجزة لدعم إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B سياسيا،ً فضلاً عن وضع سياسة شاملة فيما يتعلق بالجرعة المعطاة عند الولادة (انظر أدناه). ويعرض الملحق 3 مثالاً على هذه المذكرة. ويمكن الاطلاع على المزيد من المعلومات حول كيفية إشراك صناع القرار وقادة الرأي من خلال الفصل العاشر. وكما هو الحال مع القرارات الأخرى المتعلقة بجدول التمنيع الوطني، تتخذ الحكومة الوطنية القرار بشأن إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. وعقب ذلك، سوف تعمل لجنة التنسيق بين الوكالات،53 أو أي فريق يعادلها، على تنسيق أنشطة الشركاء والتمويل، فضلاً عن البدء في إدخال اللقاح وتقييمه. الفصل السادس السياسة والإرشادات A 43 ينبغي أن يتكون الفريق الاستشاري التقني الوطني المعني بالتمنيع من الخبراء الوطنيين في مجموعة واسعة من التخصصات - مثل كبار أطباء الأطفال وخبراء التمنيع واللقاحات وعلماء الأوبئة والخبراء في مجال الصحة العمومية وأخصائيي الاقتصاد الصحي وخبراء النظم الصحية وعلماء الاجتماع - القادرين على تحليل الأنواع المختلفة من الأدلة والقضايا العلمية التي ينبغي دراستها لاتخاذ قرار مستنير. 53 لجنة تتشكل من ممثلين عن وزارة الصحة، ومنظمة الصحة العالمية واليونيسيف وغيرها من الشركاء المحليين والخارجيين لتحسين التنسيق بين الشركاء دعما ً لبرنامج التمنيع الوطني. الفصل 6 صفحة 04 ولمزيد من المعلومات حول أصحاب المصلحة، وسلسلة المهام والقضايا التي سيتم مراعاتها في عملية صنع القرار المتعلق بإدخال اللقاح، يرجى الاطلاع على أسس واعتبارات إدخال لقاح ضمن برنامج التمنيع الوطني.6 باء: السياسات الوطنية المعنية بجرعة الولادة بمجرد اتخاذ قرار بإدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، يوصى بوضع سياسة وطنية واضحة تنص على إعطاء التطعيم الشامل بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في غضون 42 ساعة بعد الولادة، على أن يتبعها جرعتان روتينيتان إضافيتان على الأقل. 7 وفي بعض البلدان، ينبغي أن تتوفر تلك السياسات أيضا ًعلى الأصعدة دون الوطنية. ولأغراض خلق الالتزام بوضع سياسة وطنية تعنى بالتمنيع بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، من المهم أن يتم إشراك صانعي القرار وقادة الرأي في هذه العملية في وقت مبكر. وعند صياغة سياسة وطنية معنية بجرعة الولادة، ينبغي أن يشمل صناع القرار وقادة الرأي المحتملين العناصر التالية:  مسؤولي وزارة الصحة؛  المسؤولين الحكوميين الآخرين (مثل مسؤولي وزارة المالية)؛  الجمعيات المهنية والاتحادات الطبية وقادة القطاع الصحي الخاص؛  الوكالات المانحة والمنظمات غير الحكومية؛  القادة المجتمعيين ورجال الدين. لاحظ أن ذلك سوف يشمل المسؤولين، والمهنيين، والوكالات الشريكة المعنية بالوقاية من السرطان والأمراض المزمنة، والأمومة المأمونة، والرعاية الأساسية لحديثي الولادة، فضلاً عن المعنيين بالتمنيع. ويمكن أن تتضمن الجوانب الرئيسية للسياسة الوطنية رسائل هامة حول مزايا التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في الوقت المناسب فيما يتصل بتعطيل انتقال الفيروس في الفترة المحيطة بالولادة والحد من حدوث المرض المزمن. وينبغي لعناصر السياسة التي تعتبر ضرورية للتطبيق بشكل فعال تعريف الوقت المناسب للحصول على الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B بأنه خلال 42 ساعة من الولادة، وأن تنص على الإبلاغ بشكل منفصل عن إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة وتوقيتها. ويمكن أن تشمل السياسات الأوسع نطاقا ًالمطبقة في العديد من البلدان، والتي تعمل لصالح التغطية، تحويل خدمات التطعيم إلى خدمات شاملة وتوفير اللقاحات مجانا.ً63 B وثيقة منظمة الصحة العالمية: أسس واعتبارات إدخال لقاح ضمن برنامج التمنيع الوطني6 63 iuC وآخرون. الوقاية من التهاب الكبد B من خلال التطعيم الشامل: الحد من حالات عدم الإنصاف من خلال المشروع الصيني التابع للتحالف العالمي من أجل اللقاحات والتمنيع (جافي). اللقاح. 3102؛ 31(9S): 92J-53J. الفصل 6 صفحة 14 جيم: السياسة والإجراءات المحلية إن التجارب القطرية تسلط الضوء على عدد من الأساليب التي يمكن من خلالها أن تدعم السياسة والإجراءات المحلية إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B أو تؤدي إلى رفع مستوى التغطية بالتطعيم. وترد أدناه بعض الأمثلة. السياسات الوطنية أو المحلية المعنية بتعزيز الحصول على الرعاية الماهرة عند الولادة شهدت البلدان التي نجحت في زيادة نسبة حالات الولادة في المرافق الصحية في نفس الوقت، ارتفاع في مستوى التغطية بالتطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B (مثال البلدان 6). وتتضمن هذه السياسات أو المبادرات ما يلي: تخفيض تكاليف الولادة في المرافق الصحية؛ تحسين جودة الخدمات في المرافق التي تقدم الرعاية أثناء الحمل والولادة؛ توفير حوافز للأسر أو العاملين الصحيين لتشجيع الإحالة إلى المرافق الصحية. C في الفلبين، تمثل الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B جزءا ًمن حزمة الرعاية الأساسية لحديثي الولادة التي يغطيها التأمين الصحي الوطني الخاص بهم. الفصل 6 صفحة 24 السياسات التي تسند مسئوليات التطعيم للعاملين بعنابر الولادة أو لموظفي الرعاية بعد الولادة قد يكون هناك حاجة إلى السياسات التي توسع نطاق فئات الموظفين المسموح لهم بتقديم خدمات التطعيم، خاصًة فيما يتعلق بالعاملين في مجال التوليد ورعاية الأمهات والمواليد. على سبيل المثال، في بعض البلدان، يعتبر العاملون في المستشفى جزءا ًمن قطاع الصحة العلاجية ولا يقومون بإعطاء اللقاحات؛ حيث يقومون بدلاً من ذلك بإحالة الأمهات ومواليدهن لعيادة التطعيم. وقد وجد أن هذه الممارسة غالبا ًما تؤدي إلى تأخير التطعيم عن 42 ساعة، حتى في أفضل الظروف، عندما تكون عيادة التمنيع قريبة وتعمل يوميا ًعلى سبيل المثال. وفي مثل هذه البيئات، من المفيد أن يكون هناك سياسة أو مبادئ توجيهية شاملة لتوسيع نطاق مسؤوليات التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B ليشمل مهنيي الصحة العلاجية. سياسات المرافق الصحية لقد تبين أن تفويض الصلاحيات من خلال اللوائح المطبقة بالمرافق الصحية، أو وضع بروتوكولات للتطعيم، يؤدي إلى رفع مستوى التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في المرافق الصحية. على سبيل المثال، قد تنص اللوائح على أن يتم السماح للعاملين بالتطعيم أو قد تضع خطوات محددة للتطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، مما يعزز التطعيم كجزء أساسي من الرعاية الروتينية أثناء الولادة وبعدها. توسيع نطاق السياسات والمزايا المتعلقة بصحة الأم والمولود في حالة توفر حزمة رعاية للأمهات وحديثي الولادة كجزء من المزايا الصحية أو التأمين الوطني، يمكن أن يساعد إدراج الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في ضمان حصول حديثي الولادة على التطعيم. في الفلبين، تمثل الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B جزءا ًمن حزمة الرعاية الأساسية لحديثي الولادة التي يغطيها التأمين الصحي الوطني الخاص بهم. ويشترط إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B لكل مولود حتى يتسنى للمستشفى استرداد تكلفة الولادة. دال- وضع المعايير والإرشادات أو تكييفها سوف يتطلب إعطاء جرعة الولادة المضادة لالتهاب الكبد B وضع معايير وإرشادات وطنية أو تكييف القائم منها. وهذا عادًة ما يتطلب إجراء مسح لمجموعة الوثائق المستخدمة من قبل أخصائيي التوليد ورعاية الأمهات لتحديد المواضع التي يلزم بشأنها مراجعة إرشادات الرعاية عند الولادة أو في الفترة المبكرة من حياة المولود. وتشمل الأمثلة على ذلك:  أدلة تقديم الخدمات، والمبادئ التوجيهية القياسية للعلاج والمراجع والكتيبات وبروتوكولات رعاية حديثي الولادة لبرنامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال والعاملين في مجال التمنيع؛  وسائل أو ملصقات إرشادية تساعد على إتمام العمل في عنابر الولادة أو أقسام الرعاية بعد الولادة؛  قوائم إشرافية (راجع الفصل الثامن)؛  مواد تدريبية ووسائل إرشادية تساعد على إتمام العمل (راجع الفصل الثامن). D الفصل 6 صفحة 34 مثال البلدان 6: زيادة حالات الولادة في المرافق الصحيةاً في عام 2002، بلغ معدل الولادة في المستشفيات في الصين ٪87، ووصلت التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة في الموعد المحدد إلى ٪06. ولأغراض خفض معدل الوفيات بين الأمهات والمواليد، والقضاء على كزاز الأمهات والولدان، وتحقيق التحسن في تقديم الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، تم وضع حوافز لرفع معدلات الولادة في المستشفيات، مثل حصول النساء الحوامل على إعانات عند الولادة في المستشفيات. وبحلول عام 9002، بلغ معدل الولادة في المستشفيات ٪69، بينما وصلت التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة في الوقت المناسب إلى ٪19. F iuC وآخــــــرون. تقــــــييم سياسات وممارســــات الوقايــــة من انتقال فيروس التهـــاب الكبد B مـــــن الأم إلى الطفل في الصين: نتائج التقييم الأخير للمشروع الصيني التابع للتحالف العالمي من أجل اللقاحات والتمنيع. اللقاح. 3102: 13(J24–J63 :(S9. الصين ملاحظاتك الفصل 6 صفحة 44

في حين أن معظم البلدان تقوم بالفعل بإعطاء ثلاث جرعات من لقاح التهاب الكبد B في جداول التمنيع الوطنية الخاصة بها، فينبغي ألا تشكل إضافة الجرعة المعطاة عند الولادة من الناحية الفنية إدخالاً للقاح جديد في حد ذاته، وإنما إطلاقا ًلاستراتيجية جديدة تهدف إلى تقديم لقاح حالي. ومع ذلك، فإن خصوصية توقيت إعطاء اللقاح ومكانه، ومشاركة كادر جديد لإعطاء اللقاح بعد الولادة مباشرة، تتطلب اتباع اعتبارات التخطيط نفسها الخاصة بإدخال أي لقاح جديد. وبشكل عام، تتألف عملية التخطيط لإدخال لقاحات جديدة إلى برنامج التمنيع الوطني من جمع المعلومات، والإجماع على الاستراتيجيات، وترجمة الاستراتيجيات إلى خطة عمل مفصلة، وأخيرا،ً دمج الخطط مع الخطط الشاملة متعددة السنوات (PYMc) المعنية بالتمنيع ( الإطار 7). ألف: تحليل الأوضاع نظرا ًللعديد من الجوانب التي ينفرد بها التمنيع بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، سيستلزم وضع الاستراتيجيات والتخطيط إجراء تحليل للأوضاع فيما يتعلق بإدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. على سبيل المثال، إذا كانت معظم حالات الولادة تحدث في المرافق الصحية، فينبغي إعطاء الأولوية لوضع استراتيجيات فعالة فيما يتعلق بالاستخدام في المرافق الصحية. وتحدد قائمة المراجعة في الملحق 4 عناصر لتحليل الوضع. كما ينبغي مراعاة الأدلة العالمية بشأن أفضل الممارسات لتحقيق مستوى مرتفع من التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B (الملحق 5).7 وينبغي أن تتضمن أساليب التحليل مراجعة سياسات التمنيع وسياسات برنامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال والممارسات والبيانات ذات الصلة، فضلاً عن عقد مقابلات مع أصحاب المصلحة. باء: التنسيق بين البرنامج الموسع للتمنيع وبرنامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال سوف يكون التخطيط لإدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B مشابها ًلعمليات إدخال اللقاحات الجديدة الأخرى. ولكن في هذه الحالة، سيكون من الأهمية بمكان اشتراك البرنامج الموسع للتمنيع، وبرنامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال في عملية التخطيط. ومن الضروري أن يستعد العاملون في مجال التوليد وأن يضطلعوا الفصل السابع التخطيط A B الفصل 7 صفحة 64 بالمسؤولية عن إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. ومن المرجح أن يشمل التخطيط المشترك والاستخدام موضوعات مثل تعديل السياسات والتدريب والإشراف وتوريد اللقاح. وتشمل مجالات التنسيق الأخرى تعزيز المبادرات الحالية الخاصة ببرنامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال مثل تتبع الحمل، واستراتيجيات الوصول إلى الرضع المولودين خارج المرافق الصحية، واستراتيجيات الرعاية الماهرة أثناء الولادة وبعدها. وقد تكون هناك فرصة لدمج سلسلة التوريد مع سلاسل توريد الأدوية الأساسية الأخرى الخاصة بصحة الأمهات والمواليد والأطفال، مثل معجلات الولادة، من أجل توزيعها على مرافق الولادة وأوساط الرعاية بعد الولادة. وبالإضافة إلى ذلك، قد تساعد المعرفة بالهياكل الإدارية الوطنية ودون الوطنية لخدمات التمنيع وخدمات صحة الأمهات والمواليد والأطفال في التوجيه لأفضل سبل تحديد التطعيم ورصد المسؤوليات. جيم: الخطة المفصلة لإدخال اللقاح تمثل الخطة المفصلة لإدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B عنصرا ًحاسما ًفي ضمان اتباع الإجراءات اللازمة في كل مستوى. وينبغي أن تتضمن هذه الخطة الأنشطة، والجداول الزمنية، والميزانيات، والأشخاص أو الجهات المسؤولة. ويعرض الإطار 8 ملخصا ًللمكونات المقترحة لخطة العمل المفصلة. وعلاوة على ذلك، تم توفير نموذج منظمة الصحة العالمية لخطة إدخال اللقاحات، فضلاً عن القائمة المراجعة، وقائمة الأنشطة، والجدول الزمني الخاص بإدخال اللقاح بشكل عام من خلال شبكة الإنترنت.6 ومن المهم أن يتوفر الوقت الكاف لتخطيط وتنفيذ العديد من الأنشطة المعنية حتى لا يكون هناك عجلة في إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. على سبيل المثال، يمكن أن يستغرق وضع المواد وتدريب العاملين على المستوى القطري عدة أشهر، وسوف يحتاج إلى التخطيط مع وجود مهلة كافية. وبالمثل، إذا تطلب نظام سلسلة التبريد التوسع أو الإصلاح، فمن الضروري أن يتم التخطيط مسبقا ًوبشكل جيد فيما يتعلق بالوقت اللازم لشراء المعدات الجديدة وتركيبها. C الدكتور شين يونغ - سو، المدير الإقليمي لغرب المحيط الهادئ التابع لمنظمة الصحة العالمية، يخاطب الجمهور خلال حدث دعوي في اليوم العالمي لالتهاب الكبد 2102، الفلبين. الفصل 7 صفحة 74 الإطار 7: سياسة قنينة اللقاح متعددة الجرعات فيما يتعلق بلقاح التهاب الكبد B  تحليل الأوضاع (الملحق 4)  دعم السياسات الوطنية للتطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في الوقت المناسب، واتصالها إذا لزم الأمر بالأهداف الإقليمية المتعلقة بمكافحة التهاب الكبد B  تستلزم سياسات وإجراءات المرافق الصحية قيام العاملين الصحيين المناسبين بإعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B والتصريح لهم بذلك  توفير القطاع الخاص للجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B وتمتعه بحق الوصول إلى إمدادات اللقاح  دمج التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في رعاية حديثي الولادة سواء فيما يتعلق بحالات الولادة في المرافق الصحية أو الولادات المنزلية  توفر استراتيجيات وصول مبتكرة في المناطق التي تشيع فيها الولادات المنزلية  دمج اللقاح الأحادي التكافؤ المضاد لالتهاب الكبد B بصورة كاملة في سلسلة توريد اللقاح  المرافق الصحية، وسلسلة التبريد، وتحديد موضع استراتيجي للقاح في عنابر الولادة أو أقسام الرعاية بعد الولادة  تدريب جميع العاملين المناسبين في مجال التمنيع وصحة الأمهات والمواليد  الإشراف والرصد على المستوى الوطني ودون الوطني وعلى مستوى المرافق الصحية في جميع البيئات التي تحدث بها حالات ولادة (المرافق الصحية العامة، والمرافق الخاصة، والمجتمعات)  التبليغ بتغطية التمنيع مع بيان جرعات الولادة المضادة لالتهاب الكبد B المعطاة خلال 42 ساعة بعد الولادة  احتواء التثقيف والدعوة المجتمعية على رسائل بشأن مزايا الوقاية طويلة الأمد التي تمنحها الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B الفصل 7 صفحة 84 الإطار 8: مكونات الخطة المفصلة لإدخال اللقاحات  المعلومات الأساسية والسياق القطري  الأهداف والغايات والآثار والتحديات المتوقعة  الاستراتيجيات والسياسات (اختيار منتج اللقاح، استراتيجيات تقديم الخدمة، فرص دمج الأنشطة في التدخلات الصحية الأخرى، إدخال اللقاح على مراحل أو على المستوى القطري)  الموارد والتكاليف والتمويل والاستدامة  الأنشطة والجداول الزمنية للتطبيق — تنسيق التنفيذ ورصده وتقييمه — التخطيط لشراء اللقاح وتوزيعه — سلسلة التبريد والخدمات اللوجيستية وإدارة اللقاحات وإدارة النفايات ومأمونية الحقن — تحديث استمارات وأنظمة التسجيل والتبليغ — التدريب — التعبئة والاتصال والدعوة المجتمعية ونظرا ًلتعدد مكونات البرنامج والمجالات التقنية المعنية، قد تختار بعض البلدان تشكيل لجان فنية فرعية لهذه المجالات مثل: الدعوة والاتصالات؛ سلسلة التبريد، الخدمات اللوجيستية، إدارة اللقاحات؛ التدريب والإشراف؛ ترصد الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع؛ وما إلى ذلك. الإدخال المرحلي مقابل الإدخال المتزامن للقاح إن بدء الاستخدام على المستوى الوطني له مزاياه؛ فالتغطية الأوسع نطاقا ًسوف تؤدي إلى تأثير أسرع، وسوف تسمح بتعزيز لقاح الجرعة المعطاة عند الولادة على المستوى القطري. ومع ذلك، قد تنظر البلدان، في بعض الظروف، في اتباع نهج مرحلي فيما يتعلق بإدخال اللقاح. على سبيل المثال:  يلزم إجراء الاستخدام التجريبي لتحديد التحديات البرنامجية واللوجيستية ومعالجتها، مثل قدرة العاملين في مجال الرعاية الصحية على التكيف مع استراتيجية تقديم اللقاحات الجديدة؛  تعتبر القدرة على تدريب الموظفين والإشراف عليهم محدودة، ويمكن للموظفين الوطنيين دعم عدد معين فقط من المقاطعات/ المناطق في وقت واحد؛  سوف تطرح عملية إدخال اللقاح تحديات برنامجية ولوجستية في أجزاء معينة من البلاد، والتي يجب مواجهتها (على سبيل المثال، محدودية قدرات سلسلة التبريد في بعض المناطق). الفصل 7 صفحة 94 الإطار 9: التكاليف المحتملة المرتبطة بإدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B معدات حقن اللقاح الاحتياجات الإضافية فيما يتعلق بسلسلة التبريد والتخزين الجاف التوسع في مواقع توزيع اللقاح (أي، مرافق تقديم الخدمات) تكاليف التوزيع استراتيجيات جديدة لتقديم الخدمات (عنابر الولادة، أقسام الرعاية بعد الولادة، الوصول إلى الولادات المنزلية) شؤون العاملين والتدريب توسيع نطاق إدارة النفايات وضع استراتيجية للاتصال وإطلاق الوسائل والمواد في مجال الإعلام والتثقيف والاتصال المراجعة وطباعة السجلات المنزلية ودفاتر التسجيل والاستمارات رصد الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع والاستجابة لها دال: حساب التكاليف ينبغي حساب تكاليف الأنشطة التي تشملها الخطة لتحديد الأموال اللازمة لإدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. وتوفر منظمة الصحة العالمية أداة للمساعدة في تقدير التكاليف؛ حساب تكاليف التمنيع وتمويله: أداة ودليل للمستخدم حول الخطة الشاملة متعددة السنوات.73 ويلخص الإطار 9 التكاليف الواجب مراعاتها. وينبغي، بمجرد إعداد مسودة خطة العمل المفصلة، إدراج الأنشطة والتكاليف في الخطة القطرية الشاملة متعددة السنوات المعنية بالتمنيع. هاء: تعزيز خدمات التمنيع الروتيني وصحة الأمهات والمواليد والأطفال يوفر إدخال استراتيجية جديدة للتطعيم فرصا ًللتركيز على عناصر محددة فيما يتعلق بخدمات التمنيع الروتيني التي تحتاج إلى تحسين. وبالإضافة إلى ذلك، ونظرا ًللتنسيق الوثيق المطلوب، فإن إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، على وجه التحديد، يوفر فرصا ًلتعزيز جوانب برامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال. ويحدث ذلك D E 73 المبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية بشأن الخطة الشاملة متعددة السنوات، وأداة ودليل مستخدم حساب التكاليف والتمويل، على شبكة الإنترنت: ./ne/pymc/sloot/gnicnanfi/smetsys_semmargorp/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth الفصل 7 صفحة 05 بشكل أكثر فعالية عند تحديد الفرص المتاحة في وقت مبكر ودمج الأنشطة في عمليات التخطيط وحساب التكاليف. وفي ما يلي عرض لبعض الأمثلة على فرص تعزيز الأنظمة التي ينفرد بها إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. تعزيز التدريب على إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B من أجل تحقيق الاستفادة من التمنيع الروتيني وتحسين جودة الرعاية الأساسية لحديثي الولادة تتيح معظم عمليات إدخال الاستراتيجيات الجديدة فرصة لإضافة مفاهيم تنشيطية فيما يتعلق بالتدريبات على إدخال اللقاح أو لتحسين الإرشادات والاستمارات – يمكن الاطلاع على المزيد في الفصل الثامن. الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B باعتبارها محفزا ًإضافيا ًلتقديم الرعاية بعد الولادة في وقت مبكر بصفة أساسية، في الولادات المنزلية أو البيئات التي تغادر فيها النساء بعد فترة وجيزة جدا ًمن الولادة، يمكن أن يعزز التحفيز للحصول على الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في الوقت المناسب الطاقة والموارد المستغلة لضمان تقديم الرعاية بعد الولادة. الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B باعتبارها مدخلاً لبرنامج التمنيع باعتباره أحد اللقاحات الأولى التي يتم تقديمها، بالإضافة إلى الجرعة المعطاة عند الولادة من اللقاح الفموي المضاد لشلل الأطفال ولقاح عصية كالميت غيران، توفر الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B فرصة لتثقيف الأم حول مزايا التطعيم خلال زيارات الرعاية السابقة للولادة أو كجزء من الرعاية المبكرة بعد الولادة. حوافز إضافية للحصول على التطعيمات في المواعيد المحددة إن الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B وحدها لن تقي من انتقال الفيروس من الأم إلى الطفل؛ بل ينبغي الحصول على 3-2 جرعات روتينية لاحقة وينبغي أن تُعطى هذه الجرعات في الوقت المناسب لتعظيم فعالية اللقاح. وسوف يساعد التأكيد لمقدمي الرعاية على أهمية الالتزام بجدول التمنيع الروتيني الخاص بلقاح التهاب الكبد B على التطعيم في الوقت المناسب بالمستضدات الأخرى. تحسين تقديرات الفئة السكانية المستهدفة سوف توفر الجهود المبذولة لربط أنظمة تتبع الحمل والإخطار بالولادة وتسجيل المواليد بسجلات التمنيع مصادر بيانات إضافية تسهم في رسم صورة أكثر دقة للفئة السكانية المستهدفة في منطقة الخدمة الطبية. ويتسم هذا الأمر بأهميته في تخطيط تقديم الخدمات وتقييمها، وكذلك في حساب المؤشرات الصحية القائمة على السكان. كما يسهم تحسين المعرفة بالمواليد الأحياء في تخطيط الخدمات ورصدها عبر مجموعة البرامج المعنية بحديثي الولادة ورعاية الطفل. تحسين سلسلة التوريد والتوزيع يمكن أن يفيد تحديث أنظمة سلسلة التوريد والتوزيع والتخزين أو توسيع نطاقها لتوفير لقاح التهاب الكبد B في نقطة تقديم الخدمة فيما يتعلق بتوفير الأدوية الأساسية الخاصة بصحة الأمهات والمواليد والأطفال، مثل معجلات الولادة، إذا ما تم دمج سلاسل التوريد. الفصل 7 صفحة 15 ملاحظاتك الفصل 7 صفحة 25

ألف: من يلزم تدريبه؟ لن يكون لقاح التهاب الكبد B جديدا ًبالنسبة لمعظم برامج التمنيع؛ ومع ذلك، تنفرد الجرعة المعطاة عند الولادة بالعديد من الخصائص البرنامجية، مما يستلزم تدريب العاملين في مجال التمنيع (مديري التمنيع وسلسلة التبريد ومراكز تنسيق الإمدادات، ومديري البيانات)، والعاملين الصحيين (في مجال الرعاية أثناء الولادة وبعدها) والمشرفين. ومن الناحية المثلى، ينبغي أن يتم التدريب في كل من القطاعين العام والخاص. وهناك فارق هام لابد من مراعاته فيما يتعلق بالتدريب على إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، وهو أن استراتيجية التطعيم من المحتمل أن تشمل كوادر جديدة من موظفي تقديم الخدمات الذين قد لا يتمتعون بالخبرة في برامج التمنيع. وقد يكون لدى البعض منهم خبرة في توفير الجرعة المعطاة عند الولادة من اللقاح الفموي المضاد لشلل الأطفال أو لقاح عصية كالميت غيران. ومع ذلك، لا يعد توقيت إعطاء هذه اللقاحات حرجا ًكما هو الحال بالنسبة للجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، وبالتالي يتم إحالة حديثي الولادة في أغلب الأحيان إلى عيادة التمنيع للحصول على هذه التطعيمات. باء: موضوعات التدريب والموارد ينبغي بصفة عامة أن يغطي التدريب على إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B نفس الموضوعات الواردة في هذه الوثيقة، مع التركيز على السمات التي تنفرد بها الجرعة المعطاة عند الولادة على النحو المبين أعلاه. وتشير تجارب بعض البلدان إلى ارتفاع مستوى التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B عندما يكون العاملون الصحيون أكثر دارية بالأساس العلمي لتوقيت الـ 42 ساعة اللازم لوقف انتقال الفيروسفي الفترة المحيطة بالولادة. ويعرض الإطار 01 الموضوعات والأسس والاعتبارات المقترحة لإضافة لقاح جديد إلى برنامج التمنيع الوطني6، ولمحة عامة عن الاعتبارات التدريبية الخاصة بإدخال أي لقاح جديد. وسوف تتنوع موضوعات التدريب على إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B ومجالات تركيزه وفقا ًللسياسات الوطنية وممارسات العاملين في مجال الرعاية الصحية. على سبيل المثال، قد يكون لدى بعض العاملين في مجال التوليد خبرة في توفير الحقن الروتينية لحديثي الولادة (مثل حقن فيتامين “ك” عند الولادة)، وقد يتمتع الفصل الثامن التدريب والإشراف A B 83 GS gninwoD وآخرون. عوائق تقديم الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B: دراسة تشمل خمس مستشفيات في بابوا غينيا الجديدة عام 7002. مجلة بابوا وغينيا الجديدة الطبية. 8002؛ 15(1-2):74-55. الفصل 8 صفحة 45 العاملون في مجال التوليد في المناطق الريفية بالخبرة في ممارسات التمنيع حيث قد يكون التمنيع في مرحلة الطفولة أحد مسؤولياتهم بالفعل. ويعتبر أيضا ًالتدريب على إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B فرصة لإدراج دورات تدريبية مجددة للمعلومات للعاملين الصحيين والمشرفين فيما يتعلق بالجوانب الرئيسية الأخرى لبرنامج التمنيع، لاسيما في المناطق التي أشارت فيها تقييمات البرامج السابقة إلى وجود أوجه قصور. وتشمل الموضوعات المقترحة المجددة للمعلومات مجالات مثل: التنبؤ بإمدادات اللقاح وطلبه؛ إدارة سلسلة التبريد (بما في ذلك سياسة القنينات متعددة الجرعات وقراءة مؤشر رصد قنينة اللقاح)؛ الممارسات الآمنة للحقن والتخلص من النفايات؛ وترصد الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع والتبليغ بها؛ جمع البيانات وتحليلها (بما في ذلك تقدير القواسم لحساب معدلات التغطية وتقدير الإطار 01: الموضوعات المقترحة لتدريب العاملين في مجال الرعاية الصحية على إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B  فيروس التهاب الكبد B وعواقبه  طرق انتقال فيروس التهاب الكبد B (مع التركيز على انتقال الفيروس في الفترة المحيطة بالولادة) وخطر العدوى  تركيبة اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B ومأمونيته وفاعليته وآثاره الجانبية  أسباب إضافة الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B إلى جداول التمنيع الوطنية وكيفية القيام بذلك  أهمية إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في أقرب وقت ممكن بعد الولادة للوقاية من انتقال فيروس التهاب الكبد B في الفترة المحيطة بالولادة  جدول التمنيع المنقح، الذي يشدد على أهمية استكمال سلسلة التطعيم باللقاح المضاد لالتهاب الكبد B من أجل توفير وقاية طويلة الأمد  كيفية استغلال إضافة الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في تعزيز خدمات التمنيع الوطنية وخدمات الرعاية بعد الولادة  كيفية التعامل مع اللقاح، بما في ذلك متطلبات سلسلة التبريد  كيفية إعطاء اللقاح وممارسات الحقن الآمنة  حفظ السجلات والتبليغ بجرعات الولادة باستخدام الاستمارات الجديدة  تثقيف الوالدين وكيفية الرد على الأسئلة المتعلقة باللقاح  أساليب رصد وتقييم أثر التمنيع المضادة لالتهاب الكبد B  الربط بين الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B والحاجة إلى الرعاية الماهرة عند الولادة وتقديم الرعاية الأساسية المبكرة لحديثي الولادة في الوقت المناسب الفصل 8 صفحة 55 معدلات التسرب). وقد يمثل التدريب أيضا،ً خاصًة إذا تم تنسيقه مع برامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال، فرصة لدمج الجوانب الأخرى المتعلقة بالرعاية الأساسية لحديثي الولادة، لاسيما التدخلات اللازمة لإنقاذ الأرواح فور الولادة وخلال الـ 42 ساعة الأولى من الحياة. وعند إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B حديثا ًفي بلد معين، فمن المرجح أن يتم توفير الموارد (بما في ذلك دليل الدورة التدريبية ودليل المدرب ومخطط الدروس وأدلة المشاركين) بشكل خاص لها. كما سيكون من المهم دراسة جميع مواد التدريب الأخرى المتعلقة بالتمنيع وصحة الأمهات والمواليد والأطفال، بما في ذلك أدلة العلاج القياسية أو إجراءات التشغيل القياسية، لضمان إدراج الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B بوصفها عنصرا ًقياسيا ًفي التمنيع الروتيني والرعاية المقدمة عند الولادة و/ أو بعدها. جيم: تخطيط التدريب الخاص بك تتلخص المبادئ العامة لتخطيط التدريب في الإطار 11. وفيما يتصل تحديدا ًبالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، سوف يتطلب تخطيط التدريب التنسيق مع برنامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال للتحقق من إدراج العاملين في مجال التوليد ورعاية ما بعد الولادة. كما سيكون من المهم استكشاف الفرص لإدراج التدريب على إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B ضمن التدريب المستمر في مجال صحة الأمهات والمواليد والأطفال، سواء في برامج ما قبل الخدمة أو برامج الخدمة. الإطار 11: التدريب على إدخال لقاح جديد – اعتبارات التخطيط  ينبغي تقييم معارف العاملين الصحيين ومهاراتهم لتوجيه محتوى التدريب  ينبغي أن يراعي جدول التدريب وتوقيته تقليص فرص تعطيل الخدمة الصحية  ينبغي أن يتم التدريب قبل إعطاء جرعة الولادة بفترة وجيزة، وإذا مر الكثير من الوقت، سوف تفقد المهارات والمعارف دون أن تطبق  ينبغي رصد جودة التدريب على كافة المستويات  بالإضافة إلى التدريب الخاص بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، ينبغي إضافة المعلومات للمواد التدريبية ومناهج الطلبة في المجال الطبي ومجال التمريض والقبالة C الفصل 8 صفحة 65 مثال البلدان 7: تدريب العاملين الصحيين لأغراض إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B بشكل فعال في عام 5002، قامت السنغال بطرح اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B (كمكون من مكونات لقاح خماسي التكافؤ) ضمن جدول التمنيع الروتيني عند 6 و01 و41 أسبوعا ً من العمر. وتعتزم السنغال إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في كانون الثاني/ يناير 6102، وستقوم بتدريب أكثر من 0002 عامل صحي من كل من البرنامج الموسع للتمنيع وبرنامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال (الأطباء والقابلات والممرضات). ومن أجل الإعداد للتدريب، تم عقد حلقة عمل لمدة أسبوع تشمل 02 موظفا ًوطنيا ًمن البرنامج الموسع للتمنيع وبرنامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال، وخبراء التمنيع والتدريب (منظمة الصحة العالمية والوكالة الأمريكية للتنمية الدولية). وكان الغرض الرئيسي من هذه الحلقة العملية هو تطوير مواد الاتصال، وتنقيح أدوات الرصد والتبليغ، ووضع برنامج تدريبي خاص بإدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. واقترحت حلقة عمل البرنامج التدريبي التالي لتدريب العاملين الصحيين. المحتوى التعليمي: يتضمن البرنامج التدريبي ثماني نماذج: 1. العدوى بفيروس التهاب الكبد B وأهمية الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B 2. خواص لقاح التهاب الكبد B وشروط تخزينه 3. أهلية الحصول على الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B 4. استراتيجية التمنيع بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B 5. إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في غضون 42 ساعة 6. إدارة بيانات التمنيع 7. الإخطار بالأحداث الضارة التي تعقب التمنيع ومعالجة الحالات 8. التواصل مع العاملين الصحيين والمجتمعيين بشأن الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B المواد التدريبية: حزمة تدريبية مكونة من دليل التدريب، ومجموعة شرائح عرض إلكترونية، ودراسة حالة، اختبارات ما قبل التدريب وبعده، ووسائل مبسطة لشرح الوظيفة، ومذكرة إعلامية. التدريب التسلسلي: تم استخدام نهج لتدريب المدربين كي يتسنى تمرير المعرفة إلى جميع مستويات النظام الصحي. وسوف يساعد ذلك على إنشاء مجموعة من المدربين على المستوى الإقليمي (41 إقليما)ً ومستوى المناطق (67 منطقة) قبل إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في السنغال. ومن ثم، سوف يقوم المدربون في المناطق بتدريب العاملين الصحيين في 0031 مركز صحي. وبالإضافة إلى التدريب التسلسلي، سيتم توفير الإشراف الداعم لدعم العاملين الصحيين. السنغال الفصل 8 صفحة 75 تدريب الصف الأول من العاملين في مجال الرعاية الصحية والقابلات لتوضيح أنه بالإضافة إلى جرعة الولادة، ينبغي الحصول على 3 جرعات إجمالية لتوفير الحماية الكاملة من الإصابة بالتهاب الكبد B. الفصل 8 صفحة 85 الإطار 21: المجالات المحتمل فحصها خلال الزيارات الإشرافية نعم لا   هل يتمتع العاملون في مجال التوليد بالمعرفة الكافية فيما يتعلق بإعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B (توقيت التطعيم والموانع وموضع التطعيم)؟   هل تتوفر الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B بسهولة (وجود ثلاجة قريبة أو صندوق تبريد في عنابر الولادة أو أقسام الرعاية بعد الولادة)؟   هل يتم رصد درجة الحرارة لتكون في النطاق المناسب؟   هل يعرف العاملون كيفية إجراء اختبار الرج للكشف عن التجميد؟   هل هناك نظام مطبق لإدارة المخزون لتجنب نفاد المخزون؟   هل تم تنقيح جميع استمارات التسجيل والتبليغ وإتاحتها؟   هل يتم تسجيل تاريخ الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في السجل المنزلي (بطاقة التطعيم) من أجل اطلاع مقدم الرعاية عليها وفي السجل؟   هل يتم تسجيل الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B التي تم إعطاؤها في الوقت المناسب (أي، خلال 42 ساعة بعد الولادة) والإبلاغ عنها؟   هي تتلقي الأم المعلومات الأساسية (الغرض من لقاح التهاب الكبد B، والآثار الجانبية المحتملة، ومتى وأين تصطحب طفلها لتلقي الجرعات اللاحقة)؟   هل يتوفر مخطط رصد شهري للجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في المرافق الصحية؟   هل يصل مستوى التغطية بالتطعيم إلى الهدف المحدد لمنطقة التجميع؟   هل يجري، إن أمكن، تتبع نسبة المواليد الذين يحصلون على الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B وفقا ًلمكان الولادة (المرافق الصحية مقابل المنازل)؟   هل يتم تعظيم فرص تطعيم المواليد الذين يولدون في المنزل (كأن يحضر أخصائي التوليد الماهر اللقاح في حالات الولادة المنزلية، ويتم توفير الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B من خلال زيارات الرعاية بعد الولادة)؟ الفصل 8 صفحة 95 دال: الإشراف يشكل الإشراف الداعم عنصرا ًضروريا ًفي برامج التمنيع الناجحة؛ وتتوفر العديد من الموارد، بما في ذلك تدريب المديرين من المستوى المتوسط، الوحدة 4 93 واستراتيجية الوصول لجميع المناطق.04 ويؤكد الإشراف الداعم بشكل عام على فكرة الإرشاد، والتدريب أثناء العمل، والاشتراك في حل المشكلات. وعلاوة على ذلك، فإنه يوفر فرصة لاكتساب نظرة ثاقبة بشأن حالة المعرفة بإدخال لقاح جديد وتطبيقه. وكأي تغيير يجري في استراتيجية التطعيم، يلزم توفر الإشراف المكثف لضمان الاستخدام على النحو المخطط له. وعند إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B للمرة الأولى، فمن الضروري التخطيط للإشراف على العاملين، في عنابر الولادة أو أقسام الرعاية بعد الولادة، والذين قد يكونون مسؤولين عن إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B؛ ويشمل ذلك العاملين في المرافق الصحية والأفراد الذين يدعمون حالات الولادة المنزلية. وهناك العديد من الممارسات التي قد تكون غير مألوفة بالنسبة لهم، مثل:  التعامل مع المنتجات التي تتطلب سلسلة تبريد، وقراءة مؤشر رصد القنينة؛  إعطاء الحقن لحديثي الولادة؛  تثقيف الأمهات حول أهمية الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B وتلقي اللقاحات الإضافية؛  توفير وثائق التطعيم للأم وبرنامج التمنيع. وسوف يتطلب إدخال مواقع جديدة للتطعيم (مثل بيئات الولادة) موارد إضافية كي تسمح بالتوسع في الجداول الإشرافية لبرنامج التمنيع، وتعديل الأدوات الإشرافية لتشمل التطعيم المضاد لالتهاب الكبد B (الإطار 21). وتتوفر القائمة التفقدية الشاملة للإشراف الداعم فيما يتعلق بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في المرافق الصحية بالملحق 6. وقد تتمتع بعض البلدان بفرص لدمج الإشراف على الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في سائر منصات الإشراف القائمة، مثل الزيارات الإشرافية الخاصة بصحة الأم، أو إدراج عنصر الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B كجزء من اعتماد المستشفيات الوطنية، أو من خلال البرامج مثل مبادرة المستشفيات الصديقة للرضع.14 على سبيل المثال، في الفلبين، تشمل الزيارات الدورية الخاصة باعتماد المستشفيات استعراض الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. C 93 تدريب المديرين من المستوى المتوسط، الوحدة 4: الإشراف الداعم. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 8002 (كود الوثيقة 40.80/BVI/OHW)، (ne/mlm/stnemucod/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth/). 04 التخطيط الجزئي لتقديم خدمات التمنيع باستخدام استراتيجية الوصول لجميع المناطق. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 9002 (كود الوثيقة 11.90/BVI/OHW) (fdp.tnemucod-ygetarts-DER/stnemucod/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth). 14 منظمة الصحة العالمية، اليونيسيف. مبادرة المستشفيات الصديقة للرضع، منقحة في عام 9002 (ne/ifhb/scipot/noitirtun/tni.ohw.www//:ptth/). الفصل 8 صفحة 06

مثل اللقاحات الأخرى في البرنامج الموسع للتمنيع، يجب رصد التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B والإبلاغ عنها على جميع المستويات الإدارية (أي، على مستوى المناطق والمقاطعات والمستوى الوطني)، واتخاذ الإجراءات البرنامجية المناسبة عندما ينخفض مستوى التغطية عما هو متوقع. وعلى العكس من المستضدات الأخرى، يتم إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B خارج النطاق التقليدي للبرنامج الموسع للتمنيع. لذلك، يجب وضع آليات تسمح بإجراء الرصد من جانب برنامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال والبرنامج الموسع للتمنيع. وينفرد رصد الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B بجوانب أخرى، وتشمل:(1) القاسم اللازم لحساب التغطية هو عدد الولادات الحية بدلاً من عدد المواليد الباقين على قيد الحياة؛ (2) المستضد الوحيد الذي يحتوي مؤشر التغطية الخاص به على مكون زمني، يُعرف بأنه في غضون 42 ساعة بعد الولادة. تتضمن التعريفات الشائعة الاستخدام ما يلي:  التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة في الوقت المناسب: نسبة المواليد الأحياء الذين يحصلون على الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في غضون 42 ساعة بعد الولادة. وتفي جميع الجرعات التي تُعطى في اليوم صفر أو 1 من الحياة بهذا التعريف (أي تاريخ الولادة واليوم التالي للولادة). ويعتبر هذا المعيار هو المعيار العالمي لرصد الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B.24  مجموع التغطية بجرعة الولادة: نسبة المواليد الأحياء الذين يحصلون على الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، ويعرفون بالمواليد الذين يتم تطعيمهم في أي وقت حتى موعد الجرعة الأولى، أو وفقا ًللإرشادات القطرية في الفئة العمرية الأكبر.  التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة في المرفق الصحي: نسبة المواليد الأحياء في المرفق الصحي، الذين يحصلون على الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. ويمكن تتبع ذلك بشكل منفصل إذا كانت هناك مستهدفات تغطية مختلفة لحالات الولادة في المرافق الصحية، لاسيما فيما يتعلق بإعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة في الوقت المناسب.  التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة في المنزل: نسبة المواليد الأحياء في المنازل، الذين يحصلون على الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. يحدد هذا القسم أساليب رصد وتقييم برنامج التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. الفصل التاسع رصد التغطية باللقاح وأثره والأحداث الضارة التي تعقب التمنيع 24 منظمة الصحة العالمية/ اليونيسيف. عملية التبليغ المشتركة (ne/gnitroper/gnitroper/enituor/ecnallievrus_gnirotinom/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth). الفصل 9 صفحة 26 ألف: تسجيل التغطية والإبلاغ عنها ورصدها ينبغي تهيئة أدوات التسجيل الرئيسية34 المستخدمة للأنشطة ذات الصلة بالتمنيع لتشمل التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. وينبغي تعديل صياغة سجلات التمنيع لإدراج عمود مخصص لإدخال تاريخ إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. وإذا كانت البلد تستخدم سجلات إلكترونية للتسجيل، أو قواعد بيانات إلكترونية أو على شبكة الإنترنت لأغراض التبليغ، سيكون من الضروري تحديثها لتعكس حالات التطعيم بجرعة الولادة. وعلى نحو مثالي، ينبغي دمج ذلك مع أي عمليات أخرى مخطط لها لإدخال لقاحات جديدة بحيث تتضمن عمليات التنقيح جميع المستضدات الجديدة المزمع إدخالها. وينبغي تسجيل التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة والإبلاغ بصورة منفصلة عن جرعات الولادة التي تم إعطاؤها في الوقت المناسب (خلال 42 ساعة) وجرعات الولادة التي تم إعطاؤها بعد 42 ساعة ولكن قبل التطعيم المقرر التالي بلقاح التهاب الكبد B. وفي المناطق التي ترتفع فيها نسبة الولادات المنزلية، قد يكون من المفيد، لأسباب برنامجية، رصد التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة بشكل منفصل فيما يتعلق بالولادات التي تتم في المرافق الصحية والولادات المنزلية. A 34 لمزيد من المعلومات بشأن رصد التمنيع، انظر تدريب المديرين من المستوى المتوسط، الوحدة 5: رصد نظام التمنيع. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 8002 (كود الوثيقة 50.80 / BVI / OHW)، .(ne/mlm/stnemucod/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth) والتمنيع من الناحية العملية، الوحدة 6: الرصد والترصد. جنيف، منظمة الصحة العالمية .(ne/gniniart/stnemucod/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth) الفصل 9 صفحة 36 وفيما يلي تفاصيل حول الأدوات والاستمارات المشتركة المستخدمة. السجلات المنزلية (بطاقات التطعيم، والسجلات الخاصة بصحة الطفل، وغيرها)44 يساعد السجل المنزلي في توثيق تاريخ تمنيع الطفل وحالته. وينبغي تهيئة هذا السجل ليشمل الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. وينبغي إدخال تاريخ إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B وإعادة البطاقة إلى الأب أو الأم. ويعطي الشكل 4 مثالاً على سجل منزلي يتضمن كل من تاريخ الولادة وتاريخ إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. وينبغي وضع آلية لتوفير سجل يشمل الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في البيئات غير التقليدية للبرنامج الموسع للتمنيع. وأسهل طريقة للقيام بذلك هي دمج السجل المنزلي للبرنامج الموسع للتمنيع في هذه البيئات غير التقليدية (مثل المرافق الصحية المعنية بالولادة والعيادات الخاصة وجهات الوصول لتقديم الرعاية بعد الولادة) بحيث يتسنى إعطاؤها للآباء أو الأمهات عند تعاطي الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B (مثال البلدان 7). وإذا تعذر القيام بذلك، يمكن إنشاء سجل دائم منفصل وتقديمه للأسرة؛ ومن ثم ينبغي نقل تاريخ إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B إلى السجل المنزلي الخاص بالبرنامج الموسع للتمنيع في أول زيارة للبرنامج. يوفر الإطار 31 إرشادات بشأن الممارسات الجيدة. 54 الشكل 4: السجلات المنزلية التي تشمل الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B ويوضح سجل التمنيع هذا من فيجي جدول التطعيم بلقاح التهاب الكبد B المكون من 4 جرعات (الجرعة المعطاة عند الولادة + 3 جرعات ضمن اللقاح الخماسي التكافؤ). كما يعرض السجل مؤشرا ًيدل على إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B "في الوقت المناسب": ينبغي أن يكون توقيت وتاريخ جرعة لقاح التهاب الكبد B المعطى عند "الولادة" في نفس اليوم أو اليوم التالي "لتاريخ الولادة" المدون على البطاقة. 44 تتوفر السجلات المنزلية في نماذج مختلفة تتطور باستمرار، وقد تختلف المصطلحات اختلافا ًكبيرا ًبين البلدان (مثل كتب المواليد الأصحاء، وبطاقات التمنيع، والجوازات الصحية للأطفال، وما إلى ذلك). 54 الدليل العملي لتصميم السجلات المنزلية واستخدامها والترويج لها في برامج التمنيع. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 5102 (كود الوثيقة 50.51/BVI/OHW) (fdp.gne_50.51_BVI_OHW/2/509571/56601/maertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth) . الفصل 9 صفحة 46 السجلات الإحصائية يتمثل الغرض من السجل الإحصائي في تتبع عدد الجرعات التي يتم إعطاؤها خلال دورة التمنيع؛ ويتم دمج هذه البيانات في تقارير شهرية (يتناولها القسم أدناه). وحيث إنه ينبغي توفير الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B بمجرد حدوث الولادة، وليس في دورات التمنيع الجماعية، تعمل السجلات الإحصائية على توفير إحصاء سريع لعدد الجرعات التي تم إعطاؤها على مدى فترة زمنية معينة. ويتوفر مثال على السجل الإحصائي في الملحق 7. وينبغي استخدام السجلات الإحصائية لتسجيل كافة التطعيمات بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. فينبغي تسجيل الطفل الذي يتم تطعيمه في المرفق الصحي في سجل التمنيع والدفتر/ السجل الإحصائي. ومع ذلك، بالنسبة للجرعات التي يتم إعطاؤها في المنزل والجرعات التي يتم إعطاؤها في البيئات غير التقليدية الأخرى للبرنامج الموسع للتمنيع، ينبغي وضع آلية لإحصاء هذه الجرعات. على سبيل المثال، يمكن للقابلة التي توفر اللقاح في منزل المولود اصطحاب السجل الإحصائي معها (قد يتطلب ذلك سجل إحصائي منفصل لكل طفل)، أو يمكنها توثيق الجرعة المعطاة في السجل الإحصائي المحتفظ به في عيادة البرنامج الموسع للتمنيع أو المرفق الصحي. وينبغي أن تسجل السجلات الإحصائية ما إذا كانت الجرعة قد أعطيت خلال 42 ساعة أو بعد 42 ساعة من الولادة. وعلى الرغم من أن المؤشر الرئيسي للتغطية يتمثل في الجرعة المعطاة عند الولادة التي تعطى في الوقت المناسب، فمن المهم تطعيم جميع الأطفال، حتى بعد مرور 42 ساعة من الولادة، حيث يظل اللقاح فعالاً بعض الشيء. ويلزم تتبع الجرعات التي تعطى بعد 42 ساعة من الولادة لأغراض إدارة الإمدادات، كما أن ذلك سوف يذكّر العاملين الصحيين بالتطعيم حتى وإن حضر الطفل في وقت متأخر بعد الـ 42 ساعة من الولادة. ومن المفيد، لأغراض توفير المعلومات من أجل تحسين التغطية، أن يتم رصد التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B وفقا ًلمكان الولادة، حيث ينبغي أن يكون مستوى التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B مرتفعا ًعلى الصعيد العالمي بين حديثي الولادة الذين يولدون في المرافق الصحية. ولرصد ذلك، يمكن تعديل السجلات الإحصائية والتقارير الشهرية لتشمل أعمدة توضح إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة تبعا ًلمكان الولادة. انظر الملحق 8 للاطلاع على مثال حول كيفية تعديل سجل إحصائي لإدراج معلومات عن مكان الولادة. ومن المجدي بالنسبة للمشرفين أن يقضوا الوقت في استعراض السجلات الإحصائية مع العاملين، لتحسين جودة التبليغ. سجلات التمنيع في حين أن السجلات الإحصائية تسجل الجرعات التي تعطى في كل دورة تمنيع، يدون سجل التمنيع الجرعات التي تعطى لكل فرد لضمان حصولهم على جميع اللقاحات، ويسمح للعاملين الصحيين بتتبع المتخلفين عن التطعيم. وينبغي تنقيح السجل ليشمل عمود مخصص لتوثيق تاريخ إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، وكذلك تاريخ ولادة الطفل. راجع وثيقة منظمة الصحة العالمية بعنوان “التمنيع من الناحية العملية”34 بشأن إدراج المزيد من المعلومات في السجل وكيفية استخدام السجل في الزيارات اللاحقة للأم والرضيع. ويعد استعراض سجل المواليد وسجل التمنيع أسبوعيا ًمن الممارسات الجيدة لتحقيق أكبر قدر من التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. وإذا ما أغفل سجل التمنيع أحد حديثي الولادة، ينبغي نسخ اسمه والمعلومات ذات الصلة به في السجل. ومن ثم، ينبغي البحث عن هؤلاء الأطفال حديثي الولادة الذين لم يحصلوا على التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B وباللقاحات الأخرى التي تستلزم سياسة التمنيع المحلية إعطاءها عند الولادة. الفصل 9 صفحة 56 مثال البلدان 8: بدء توفير السجلات المنزلية في وقت مبكر ً في ناميبيا، يتم توفير الجواز الصحي للطفل في أقرب وقت ممكن بعد الولادة، والذي لا يوثق فقط تاريخ التطعيم الخاص بالطفل، ولكن أيضا ًمجموعة كاملة من المؤشرات الصحية ومؤشرات النمو والتطور. وتعطى هذه البطاقات الصفراء للأمهات فور مغادرة أقسام رعاية الأمهات، ويلزم تقديمها لمكتب الشؤون الداخلية لتسجيل ولادة الطفل وإصدار شهادة الميلاد. وفي المستشفيات الكبرى، قد يقع مكتب الشؤون الداخلية بالفعل داخل المستشفى، ويعمل على تيسير عملية التسجيل بأكملها. إن ربط تسجيل المواليد بالسجلات المنزلية لا يعزز فقط أهمية الجواز الصحي للطفل باعتباره سجلاً صحيا ًرئيسيا ًللطفل، ولكن يضمن أيضا ًعدم مغادرة الأطفال حديثي الولادة قبل حصولهم على التطعيم. ناميبيا يمكن أن يساعد بدء توفير السجلات المنزلية في وقت مبكر في ضمان عدم مغادرة حديثي الولادة قبل حصولهم على التطعيم. الفصل 9 صفحة 66 سجلات المواليد تُستخدم سجلات المواليد من ِقبَل المرافق الصحية لتوثيق بيانات الأم والطفل، بما في ذلك الاسم، وتاريخ وتوقيت الولادة، والوزن عند الولادة، ومحل الإقامة، وأية مضاعفات. وتسمى هذه السجلات أحيانا ًباسم سجلات الولادة، ويتم الاحتفاظ بها عادًة في عنابر الولادة في المرافق الصحية التي تقدم الرعاية أثناء الولادة. وفي أغلب الأحيان، لا يتم إدراج اللقاحات المعطاة عند الولادة في سجل المواليد. وتتمثل أحد الخيارات المتاحة لرصد التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B بالمرافق الصحية في تخصيص عمود لتسجيل تاريخ إعطاء جرعة الولادة؛ مما يساعد على ترسيخ التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B كمكون روتيني من مكونات الرعاية أثناء الولادة. وثمة خيار آخر وهو إنشاء سجل منفصل للجرعة المعطاة عند الولادة يدرج فيه اسم الطفل، وتاريخ الميلاد، وتاريخ الحصول على التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. ويمكن أيضا ًأن تمتد هذه الممارسة لتشمل لقاحات أخرى تستلزم سياسة التمنيع المحلية إعطاءها عند الولادة. الإطار 31: معلومات حول السجلات المنزلية أسباب إنشاء السجلات المنزلية  تتبع التطعيمات التي حصل عليها الطفل  تذكير الوالدين بتاريخ التطعيم التالي  مساعدة العاملين الصحيين في تحديد الخدمات التي تناسب احتياجات الطفل المعلومات التي يجب إخبار الوالدين بها  ينبغي إحضار السجل في كل زيارة للمرفق الصحي، حتى وإن لم يأت الطفل للحصول على خدمات التطعيم كيفية الاحتفاظ بالبطاقة  يجب الاحتفاظ بها في حالة جيدة  يجب وضعها في مكان جاف اطلب الاطلاع على السجل المنزلي لكل من الأمهات والأطفال في كل مرة يزورون فيها المرفق الصحي أو دورة الخدمات الصحية. وتحقق من أهليتهم للحصول على أي من اللقاحات أو غيرها من خدمات صحة الطفل. لا تفوت أي فرصة لتقديم التطعيم! الفصل 9 صفحة 76 مخططات رصد التغطية مخطط رصد التغطية هو أداة بصرية بسيطة وفعالة لرصد التقدم نحو تحقيق مستهدفات التغطية بالتمنيع في منطقة الخدمة الطبية. وينبغي تهيئة مخططات رصد التغطية لرصد جرعات الولادة المضادة لالتهاب الكبد B التي تعطى في الوقت المناسب، ويمكن أن تشمل تتبع إجمالي عدد جرعات الولادة المضادة لالتهاب الكبد B (انظر الشكل 5). التقارير الشهرية المتكاملة جرت العادة على أن يتم تجميع بيانات التمنيع على كل مستوى في تقرير شهري. وعند إضافة الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B إلى جدول التمنيع، ينبغي أيضا ًتهيئة التقرير الشهري ليشمل الجرعات التي تعطىخلال 42 ساعة أو أقل وتلك التي تعطى بعد 42 ساعة من الولادة. وينبغي تقديم التقارير الشهرية من جانب كافة المرافق الصحية التي توفر الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B (حتى وإن كان هذا هو اللقاح الوحيد الذي تقوم بإعطائه). وسوف تتبع المرافق التابعة للبرنامج الموسع للتمنيع هيكل التبليغ المعتاد الخاص بها. وسيكون من الضروري دمج البيئات غير التقليدية للبرنامج الموسع للتمنيع في الهيكل الحالي. وينبغي أن يحتوي التقرير الشهري على العناصر التالية فيما يتعلق بالجرعة المعطاة عند الولادة ضد التهاب الكبد B:  عدد جرعات الولادة المضادة لالتهاب الكبد B التي تعطى خلال الشهر (الجرعات المعطاة خلال 42 ساعة أو أكثر بعد الولادة) وعدد المواليد الأحياء؛  المخزون الوارد والمستخدم، بما في ذلك اللقاحات ومعدات الحقن؛  عدد الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع التي تم تحديدها. وللاطلاع على مثال للتقرير الشهري المتكامل الذي تم تهيئته ليشمل الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، انظر الملحق 9. fo rebmun evitalumuC htnom hcae shtrib fo rebmun evitalumuC LATOT htiw shtrib (etal + ylemit) DB-BpeH fo rebmun evitalumuC YLEMIT htiw shtrib DB-BpeH ceD voN tcO peS guA luJ nuJ yaM rpA raM beF naJ 0 002 004 006 008 0001 0021 snrobwen fo rebmuN eviecer ton did ohw emit yna ta DB-BpeH snrobwen fo rebmuN ylemit a deviecer ohw DB-BpeH snrobwen fo rebmuN DB-BpeH deviecer ohw etal saw ti tub uN bm re fo rib sht الشكل 5: مخطط الرصد الشهري لتتبع كل من جرعات الولادة المضادة لالتهاب الكبد B المعطاة في الوقت المناسب وإجمالي جرعات الولادة الفصل 9 صفحة 86 سجلات المخزون يتم استخدام سجلات المخزون لإدارة الأعداد المتوفرة من قنينات اللقاح على جميع المستويات الإدارية. وينبغي تعديل هذه الاستمارات/ قواعد البيانات لتشمل معلومات عن قنينات لقاح التهاب الكبد B الأحادي التكافؤ. استمارة التبليغ المشتركة السنوية لمنظمة الصحة العالمية/ اليونيسيف ينبغي لبرامج التمنيع الوطنية أن تبلّغ عن عدد جرعات الولادة المضادة لالتهاب الكبد B التي تم إعطاؤها في الوقت المناسب، كجزء من استمارة التبليغ المشتركة السنوية التي تقدمها إلى منظمة الصحة العالمية/ اليونيسيف. ويتطلب ذلك أيضا ًالإبلاغ عن أعداد المواليد الأحياء كي يتسنى حساب التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. باء: التسجيل والتبليغ في ظروف محددة تسجيل جرعات الولادة المضادة لالتهاب الكبد B والإبلاغ عنها فيما يتعلق بالولادات المنزلية. يجب تسجيل جرعات الولادة المضادة لالتهاب الكبد B التي تعطى في المنازل والإبلاغ عنها. وقد يلزم توفير آليات خاصة لضمان تسجيل هذه الجرعات في السجلات المنزلية وسجل التطعيم والسجل الإحصائي الشهري. والمرافق الصحية الخاصة. ينبغي أن تبلّغ المرافق الصحية الخاصة بشكل روتيني عن جرعات الولادة المضادة لالتهاب الكبد B التي أعطيت فيها، وتوقيتها. ويسمح ذلك لبرنامج التمنيع بتقدير التغطية والاحتياجات من إمدادات اللقاح بشكل أفضل. جيم: تقييم تطبيق البرنامج مسوحات التغطية تتيح مسوحات تغطية التمنيع الدورية، والمسوحات الديمغرافية والصحية، والمسوحات التي تجرى لعدة مجموعات من المؤشرات جميعها فرصا ًلإشراك تقييم بشأن الحصول على الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في الوقت المناسب بمجرد إدخالها في جدول التمنيع الوطني. ومن الضروري التأكد من تعديل الاستبيان ليشمل جميع الأسئلة ذات الصلة المتعلقة بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، بما في ذلك التوقيت الذي أُعطي فيه اللقاح بعد الولادة. استعراضات البرنامج الموسع للتمنيع وتقييمات ما بعد إدخال اللقاحات تُجرى استعراضات البرنامج الموسع للتمنيع كل ثلاث إلى خمس سنوات، وينبغي تعديلها لتشمل الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B بمجرد إدخالها. وبالمثل، قد ترغب البلدان التي قامت مؤخرا ًبإدخال لقاحات إضافية وتقوم بإجراء تقييم ما بعد إدخال اللقاح في إدراج بعض الأسئلة الأساسية المتعلقة بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. وتعتبر هذه التقييمات وسيلة جيدة لتقييم أثر إدخال اللقاحات على برنامج التمنيع على المستوى القطري، وتحديد المشاكل التي تحتاج إلى حل سريع، والتي نتجت عن إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B أو التي سبقت ذلك. وتحتوى أداة تقييم ما بعد إدخال اللقاح الجديد64 على إرشادات ونماذج لإجراء هذه التقييمات. B C 64 أداة تقييم ما بعد إدخال اللقاح الجديد. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 0102 (كود الوثيقة 30/01/BVI/OHW)، fdp.gne_30.01_BVI_OHW/0102/qh/tni.ohw.codbilqhw//:ptth. الفصل 9 صفحة 96 مثال البلدان 9: تقييم تطبيق الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B قامت نيجيريا في عام 4002، بإدخال لقاح التهاب الكبد B كي يتم إعطاؤه في أقرب وقت ممكن بعد الولادة وحتى أسبوعين بعد الولادة. وفي عام 4102، قُدرت التغطية الوطنية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B بنسبة ٪23. وفي أيلول/ سبتمبر 5102، تم إجراء تقييم المعارف والممارسات وتطبيق الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، ولتحديد السبل الممكنة لتحسين التغطية. وتضمن التقييم مقابلات منظمة مع مقدمي المعلومات الرئيسيين في ثلاث ولايات، وست من الهيئات الحكومة المحلية، و62 مرفقا ًصحيا ًيقدم خدمات التوليد. وخلص التقييم إلى أن الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B كان من أولويات البرنامج الموسع للتمنيع الوطني وأن البرنامج كان ملتزما ًبتحسين التغطية. وتشمل الأمثلة على الإجراءات التي تم تحديدها لتحسين التغطية ما يلي:  توضيح أنه لايزال ينبغي إعطاء الجرعة الولادة المضادة لالتهاب الكبد B حتى أسبوعين من الولادة – حيث لوحظ في بعض البيئات أنه لم يتم تطعيم الأطفال حديثي الولادة الذين يزيد عمرهم عن 42 ساعة،  مواصلة التوسع في توفير الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في المرافق – حيث كشف التقييم عن أن ٪05 من المرافق لا توفر الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في عنابر الولادة أو أقسام الرعاية بعد الولادة،  تحديث الاستمارات بحيث يمكن تسجيل ورصد جرعات الولادة المضادة لالتهاب الكبد B التي تم إعطاؤها في الوقت المناسب وفي وقت “متأخر” (بعد 42 ساعة من الولادة)،  مواصلة توعية العاملين الصحيين المجتمعيين – حيث إنهم يمثلون أكثر الطرق شيوعا ًالتي استفاد منها مقدمو الرعاية لإحضار مواليد المنازل إلى المرفق الصحي للحصول على التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. يرد فيما يلي مراجع من بلدان أخرى قامت بإجراء تقييمات مماثلة: CS gnuoeS وآخـــــــرون. استخــــدام البيانـــات لتوجيه السياسـات: الخطــــــوات التالية للوقاية مـــن انتقال فيروس التهــــاب الكبد B في الفترة المحيطة بالولادة في كمبوديا. اللقاح 2102؛ 71 كانون الأول/ ديسمبر؛ 13 (1):35-941. A asgnovtaueX وآخرون. الممارسات الخاصة بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في أحد البلدان التي استوطن فيها فيروس التهاب الكبد B – لاوس، كانون الأول/ ديسمبر 1102 - شباط/ فبراير 2102. التقرير الأسبوعي لمعدلات المراضة والوفيات، 62 تموز/ يوليو، 3102/ 26(92)؛ 095-785. Y nituH وآخرون. تحسين التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في الوقت المناسب: الدروس المستفادة من خمسة مشاريع تجريبية في الصين، 9002-5002. اللقاح. 13-72 كانون الأول/ ديسمبر 3102، الملحق 9: KM letaP .55-94J وآخرون. نتائج تقييم الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في المرافق الصحية بالفلبين: فرص إشراك القطاع الخاص. اللقاح. 3 آيلول/ سبتمبر 4102، 23 (93): 4-0415. نيجيريا الفصل 9 صفحة 07 تقييمات المرافق الصحية ينبغي أن تكون البرامج قادرة على تطعيم كل مولود تتم ولادته في المرافق الصحية؛ ولكن لا يحدث ذلك دائما.ً ومن أجل تحديد العوائق المحتملة، قد ترغب البلدان في إجراء تقييم المرافق الصحية فيما يتعلق بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B بعد إدخالها. ويعتبر هذا النوع من التقييم أكثر تحديدا ًوتعمقا ًعلى مستوى تقديم الخدمات في المرافق الصحية، ويمكن أن يساعد على تحديد بعض المسائل مثل المفاهيم الخاطئة لدى العاملين في مجال الرعاية الصحية، ونفاد المخزون، والإخفاق في تحديد المسؤوليات، وقلة المعرفة، وعدم كفاية سلاسل التبريد. ويُفضل، إن أمكن، إدراج تقييم يربط بين التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة وبين الولادات المنزلية أو زيارات الرعاية المنزلية بعد الولادة. دال: تقييم أثر البرنامج (مسوحات الانتشار المصلي) يستخدم ترصد الأمراض التي يمكن توقيها باللقاحات عادًة في توفير معلومات حول أثر برامج التمنيع. ومع ذلك، فإن معظم المضاعفات المرتبطة بفيروس التهاب الكبد B لا تتطور إلا في مرحلة متأخرة من العمر. وبالتالي، يلزم توفير طريقة أخرى لرصد أثر لقاح التهاب الكبد B على الأطفال. وتوصي منظمة الصحة العالمية بقياس أثر التطعيم المضاد لالتهاب الكبد B من خلال تقييم مدى انتشار حالات العدوى المزمنة بفيروس التهاب الكبد B بين الأطفال باستخدام المسح السيرولوجي. ويمكن الاطلاع على التفاصيل الخاصة بكيفية إجراء هذا المسح من خلال “توثيق أثر التمنيع المضاد لالتهاب الكبد B: أفضل الممارسات لإجراء المسح السيرولوجي”74، و”نموذج وإجراءات مسوحات التمنيع مضادة لالتهاب الكبد B: وثيقة مرفقة بالدليل المرجعي للمسح المجمع الخاص بمنظمة الصحة العالمية”.84 وعادة ما يتمثل الغرض من المسح السيرولوجي في قياس الأثر العام لبرنامج التطعيم المضاد لالتهاب الكبد B ككل، ولا يمكنه تمييز أثر التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة بشكل منفصل. هاء: رصد الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع والتحري عنها تعتبر الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B أحد أكثر اللقاحات المتاحة مأمونية. ويندر وجود ردة فعل حادة عنها، ويعتقد أنها تحدث نتيجة جرعة واحدة من بين 1.1 مليون جرعة.94 ولكن نظرا ًلأن إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B يتم في وقت يتعاظم فيه خطر وفاة حديثي الولادة لأسباب أخرى، لابد أن يكون مديرو البرنامج مستعدين للتعامل مع أي حالة وفاة عرضية من بين حديثي الولادة عقب التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. ويمكن أن تؤدي وفيات حديثي الولادة التي يشتبه في صلتها بالتطعيم إلى خفض مستوى ثقة الجمهور في اللقاح وبرنامج التمنيع بأكمله (انظر مثال البلدان 8). ويوضح ذلك أهمية رصد الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع، مع الاستعداد للاستجابة السريعة وتطبيق استراتيجية اتصال لإطلاع الجمهور، ومعالجة مخاوفهم، وتصحيح المعلومات المغلوطة. D E 74 توثيق أثر التمنيع مضادة لالتهاب الكبد B: أفضل الممارسات لإجراء المسح السيرولوجي. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 1102 (كود الوثيقة 80.11/BVI/OHW)، fdp.gne_80.11_BVI_OHW/1102/qh/tni.ohw.codbilqhw//:ptth. 84 نموذج وإجراءات مسوحات التمنيع مضادة لالتهاب الكبد B: وثيقة مرفقة بالدليل المرجعي للمسح المجمع الخاص بمنظمة الصحة العالمية. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 1102 (كود الوثيقة 21.11/BVI/OHW)، fdp.gne_21.11_BVI_OHW/1102/qh/tni.ohw.codbilqhw//:ptth. 94 K eklhoB، وLR sivaD، وMS ycraM وآخـــــــرون. خطـــــــــر حدوث حساسية مفرطـــــة عقـــــب تطعـــــــيم الأطفــــــال والمراهقين. طب الأطفال 3002؛ 211: 02-518. الفصل 9 صفحة 17 وينبغي أن تضع برامج التمنيع نظاما ًلرصد الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع فيما يتعلق بجميع اللقاحات. ولكن، سيكون هذا النظام جديدا ًبالنسبة لبرامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال. ويجب تدريب موظفي برنامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال وبرنامج التمنيع بشأن الأحداث الضارة المحتملة التي تعقب التمنيع بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، والإشراف عليهم للتحقق من رصد هذه الأحداث والإبلاغ عنها. ويرد وصف مفصل لإجراءات الإبلاغ عن الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع والتحري عنها في الدليل الشامل لترصد الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع.05 وينبغي التحري عن جميع الأحداث الضارة الخطيرة التي تعقب التمنيع بشكل سريع لتحديد الأسباب المحتملة. وفي حين أن هذه الأحداث قد تعزى إلى ردة فعل نادرة نتيجة إعطاء اللقاح نفسه - مع كون معظم ردات الفعل خفيفة وقصيرة الأمد - يمكن أيضا ًأن تحدث بسبب الأخطاء البرنامجية، مثل تلوث اللقاح، أو استخدام تقنيات غير معقمة، أو إعطاء اللقاح في موضع حقن غير صحيح أو عبر المسار الخاطئ. وبالتالي، يمكن أن يكون ترصد الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع بمثابة وسيلة فعالة للكشف عن المشاكل المتعلقة بتداول اللقاحات وتعاطيها، ولتصحيح هذه الأخطاء من خلال تدريب العاملين الصحيين والإشراف عليهم. وينبغي إبلاغ لجنة الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع بكافة التحريات، والتي يمكن أن تنعقد على الفور لمناقشة العلاقة السببية المحتملة والخطوات اللازم اتخاذها. الاستعداد للاستجابة للأحداث الضارة التي تعقب التمنيع والاتصال بشأنها. ينبغي أن تضع البلدان خطة عامة للاستجابة للأحداث الضارة التي تعقب التمنيع؛ ويوضح الإطار 41 العناصر الأساسية لهذه الخطة. وبالتوازي مع إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، ينبغي النظر في إضافة الخبرة الفنية في مجال رعاية المواليد للجان الحالية المختصة بالأحداث الضارة التي تعقب التمنيع. وينبغي تحديث استراتيجية الاتصال الوطنية كي يتسنى الاستجابة سريعا ًوبشكل فعال للأحداث الضارة التي تعقب التمنيع، والحركات المعادية للقاح، وأي ادعاء يمكن أن يكون له تأثير سلبي على قبول الجمهور للجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B وثقته في برنامج التمنيع. وينبغي أن تتضمن استراتيجية الاتصال حقائق حول مأمونية اللقاح، والآثار الجانبية المتوقعة، ومفهوم التوقيت المتزامن لإعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، والفترة التي يتعاظم فيها خطر حدوث وفيات بين حديثي الولادة. ويمكن أن يساعد اتباع نهج استباقي مع وسائل الإعلام؛ على سبيل المثال، عقد جلسات إعلامية تقنية وحلقات عمل مع وسائل الإعلام؛ في تيسير التغطية المتوازنة في حالة وقوع الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع؛ ويعتبر الاتصال في الوقت المناسب بشأن نتائج تحريات الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع أمرا ًهاما ًلمواجهة الشائعات والمعلومات المغلوطة في وسائل الإعلام. وأخيرا،ً سوف يؤدي تثقيف الوالدين، والعاملين الصحيين، والمجتمعات المحلية بمزايا الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B ومأمونيتها إلى تيسير بناء الثقة في اللقاح وبرامج التمنيع بشكل عام، ويعتبر إجراء وقائي هام فيما يتعلق بإدارة الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع. وتتوفر مواد إضافية فيما يتعلق بالكشف عن الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع، والتحري عنها، والإبلاغ عنها على موقع منظمة الصحة العالمية لمأمونية اللقاحات على الصعيد العالمي، ويتضمن دورة تعلم إلكتروني لأساسيات مأمونية اللقاح تحتوي على وحدة تتناول الاتصال.15 05 الدليل العالمي لترصد الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 4102 (/ne/ecnallievrus_fiea/snoitacilbup/ytefas_eniccav/tni.ohw.www//:ptth). 15 مأمونية اللقاحات على الصعيد العالمي. وثائق ومنشورات مرجعية. جنيف، منظمة الصحة العالمية (ne/snoitacilbup/ytefas_eniccav/tni.ohw.www/)؛ دورة التعلم الإلكتروني من منظمة الصحة العالمية بشأن أساسيات مأمونية اللقاحات (/ne/cisabe/troppus_hcet/evitaitini/ytefas_eniccav/tni.ohw.www). الفصل 9 صفحة 27 مثال البلدان 01: أهمية الاستعداد لمواجهة الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع بين عامي 6002 و8002، تم الإبلاغ عن ارتباط 11 حالة وفاة من بين حديثي الولادة بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في فيتنام. وخلص التحقيق الخارجي إلى أنه لا يوجد ارتباط بين الحدث الضار الذي عقب التمنيع والجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. ومع ذلك، حظت هذه التقارير على اهتمام وسائل الإعلام بشكل واسع، مما أدى إلى تدني ثقة الوالدين والعاملين في مجال الرعاية الصحية في اللقاح وانخفاض مستوى التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B؛ وانخفضت التغطية من ٪46 في عام 6002 إلى ٪52 في عام 8002. وفي أعقاب حملات التدريب والتثقيف والاتصال المكثفة، ارتفع مستوى التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B إلى ٪67 في عام 2102. وتعكس تجربة فيتنام مع الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع الحاجة الملحة للإبلاغ المبكر عن المخاطر، وتثقيف العاملين الصحيين والوالدين، لاسيما في البلدان التي ترتفع فيها معدلات الوفيات بين حديثي الولادة نتيجة أسباب أخرى. وقائع الاجتماع الثالث لفريق الخبراء العامل التابع لمنظمة الصحة العالمية بشأن التهاب الكبد B، طوكيو،7-6 آذار/ مارس 7002. مكتب منظمة الصحة العالمية الإقليمي لغرب المحيط الهادئ، مانيلا، الفلبين. (fdp.3trepxEBpeH_TPRGTM/scod/stnemucod/noitazinummi/tni.ohw.orpw.www//:ptth). فيتنام الإطار 41: خطة الاستجابة للأحداث الضارة التي تعقب التمنيع ينبغي أن تتضمن خطة الاستجابة للأحداث الضارة التي تعقب التمنيع ما يلي:  إجراءات محددة الأدوار لبرنامج التمنيع وشركائه؛  قائمة باللجان المعنية بالأحداث الضارة التي تعقب التمنيع على مختلف المستويات، على أن تتضمن أسماء الخبراء الذين يمكنهم الاجتماع على الفور لتقييم العلاقة السببية المحتملة والخطوات التالية؛  استراتيجية اتصال، تتضمن قنوات للتواصل مع وسائل الإعلام المختلفة، ومتحدثين رسميين محددين يحظون بالاحترام على جميع المستويات؛  آليات لإشراك العاملين الصحيين في التواصل مع الجمهور بشأن مخاوفهم من الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع والمأمونية؛  حزم معلومات لوسائل الإعلام، بما في ذلك الأسئلة المتكررة والرسائل الرئيسية بشأن التمنيع، بصفة عامة، وتلك التي تتعلق بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B بصفة خاصة. الفصل 9 صفحة 37 يمكن إجراء المسوحات السيرولوجية لرصد أثر برنامج تطعيم حديثي الولادة والرضع عن طريق قياس معدل انتشار العدوى المزمنة. ملاحظاتك الفصل 9 صفحة 47

غالبا ًما يمثل خلق الطلب على لقاح التهاب الكبد B تحديا،ً بشكل عام، حيث إن العدوى بالفيروس في الأطفال عادة ما تكون صامتة، وقد يكون هناك انخفاض في مستوى الوعي بأن فيروس التهاب الكبد B يسبب أمراض الكبد والوفاة المبكرة. ويعتبر توفير مجموعة شاملة ومنسقة من أنشطة الدعوة والاتصال والتعبئة المجتمعية، التي تركز على مزايا التطعيم المضاد لالتهاب الكبد B وأهمية الحصول على الجرعة المعطاة عند الولادة في الوقت المناسب، أمرا ًبالغ الأهمية لخلق الدعم من جانب واضعي السياسات وقادة الرأي ومواصلته، وكذلك قبول المجتمع وطلبه على الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. ومن الممارسات الجيدة وضع خطة للدعوة والاتصال بشأن إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، بالتوازي مع الاستراتيجية الوطنية الشاملة لتعزيز الصحة والاتصال. ويمكن أن يساعد إنشاء لجنة فنية فرعية تختص بالدعوة والاتصال في وضع الخطة وتنفيذها. ولضمان فعالية الأنشطة في الوصول إلى جميع فئات الجمهور الرئيسية المستهدفة، ووضوح الرسائل وملائمتها لكل فئة من فئات الجمهور، فمن الضروري أن تشمل اللجنة الفرعية ممثلين من مختلف قطاعات المجتمع، فضلاً عن الخبراء في مجال التمنيع، وصحة الأم والطفل، وتعزيز الصحة. وتتلخص الموضوعات المتعلقة بالرسائل الرئيسية وإرشادات الدعوة في الأطر 71-51، ويتوفر نموذج من المعلومات في الملحق 01. صناع القرار تحظى جهود الدعوة في أوساط صناع القرار وقادة الرأي بالأهمية في خلق الالتزام بإضافة الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B إلى جداول التمنيع الوطنية. ويتضمن صناع القرار وقادة الرأي الذين ينبغي مراعاتهم في هذا الصدد ما يلي: الفصل العاشر الدعوة والاتصال والتعبئة المجتمعية  مسؤولو وزارة الصحة  مسؤولون حكوميون آخرون (وزارة المالية على سبيل المثال)  الوكالات الشريكة والمانحة  المنظمات غير الحكومية  قادة المجتمع المحلي  رجال الدين  الصيادلة  أطباء القطاع الخاص  الجمعيات المهنية  المعلمون الفصل 01 صفحة 67 لاحظ أن هذه القائمة سوف تشمل صناع القرار وقادة الرأي المهتمين بالوقاية من السرطان والأمراض المزمنة، والأمومة المأمونة، والرعاية الأساسية لحديثي الولادة، فضلاً عن المهتمين بالتمنيع. لولادة المضادة لالتهاب الكبد B. الآباء والمجتمعات المحلية ينبغي أن تهدف جهود الاتصال والتعبئة المجتمعية الموجهة للآباء والجمهور إلى رفع مستوى الوعي وتحسين استيعابهم لعبء المرض المرتبط بفيروس التهاب الكبد B (سرطان الكبد وتليفه)، وكيفية وقاية أطفالهم من هذا المرض. وتمثل زيارات الرعاية السابقة للولادة فرصا ًهامة لتثقيف الأمهات حول التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، ويمكن مناقشة ذلك في سياق تطعيمات الأمهات، مثل تطعيم الكزاز أو النزلة الوافدة. ولقد تم توثيق المخاوف بشأن وقوع الأحداث الضارة أو الأذى، على وجه التحديد، باعتبارها عائقا ًأمام التطعيم بجرعة الولادة.7 وبالإضافة إلى المخاوف المجتمعية الأوسع نطاقا ًالتي قد تثار ضد التطعيم بشكل عام، يزيد توقيت الحصول على الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B من احتمال حدوث حالات وفاة عرضية بين حديثي الولادة أو أمراض يلقى باللوم فيها على الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. وعلى النحو الوارد مناقشته في الفصل 9، يؤكد ذلك مجددا ًعلى ضرورة قيام برامج التمنيع مضادة لالتهاب الكبد B بإعداد وسائل الاتصال مسبقا ًمن أجل الاستجابة الفورية لأية أحداث ضارة أو تصورات خاطئة. فرص زيادة الوعي توفر حملات التوعية العالمية مثل اليوم العالمي لالتهاب الكبد وأسبوع التمنيع العالمي ويوم الصحة العالمي، من بين أمور أخرى، زيادة الوعي: كان شعار أسبوع التمنيع لعام 4102 في إقليم غرب المحيط الهادئ “وقف التهاب الكبد B وسرطان الكبد. التطعيم عند الولادة”. الفصل 01 صفحة 77 الإطار 51: الرسائل الرئيسية لصناع القرار الإطار 61: الرسائل الرئيسية للآباء والجمهور  تكاليف عبء المرض والنظام الصحي المرتبطة بتليف الكبد وسرطان الكبد الناجم عن فيروس التهاب الكبد B  طرق انتقال فيروس التهاب الكبد B (مع التركيز على انتقال الفيروس من الأم إلى الطفل) وخطر العدوى  مأمونية اللقاحات المضادة لالتهاب الكبد B وفعاليتها  مردودية التمنيع بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B  الحاجة إلى الدعم المالي لضمان استدامة الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B  فرص دمج الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في المبادرات الأخرى لتعزيز بقاء حديثي الولادة على قيد الحياة  أهمية دورهم كدعاة لإدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B بشكل ناجح  فيروس التهاب الكبد B وعواقبه، وخاصة عندما تحدث العدوى عند الولادة  طرق انتقال فيروس التهاب الكبد B، والمعرضون لخطر العدوى  فعالية الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B ومأمونيتها  الآثار الجانبية المحتملة للقاح التهاب الكبد B  أسباب إضافة اللقاح لبرنامج التمنيع الوطني  أهمية توقيت الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B (في غضون 42 ساعة بعد الولادة)  أهمية اصطحاب الطفل لتلقي اللقاحات المتبقية، بما في ذلك الجرعات اللاحقة مضادة لالتهاب الكبد B الفصل 01 صفحة 87 الإطار 71: إرشادات بشأن أنشطة الدعوة والاتصال والتعبئة المجتمعية6  تأسيس لجنة فرعية للمساعدة في التخطيط لأنشطة الدعوة والاتصال والتعبئة المجتمعية وتنفيذها، وتوعية أعضائها بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B  إجراء البحوث حول المعارف والمواقف والمعتقدات والممارسات المتعلقة بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، وفيروس التهاب الكبد B واللقاحات الأخرى، والتمنيع بشكل عام لتوفير المعلومات لأغراض الاتصال بشأن الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B والاستعداد مسبقا ًلمواجهة ردات فعل الجمهور السلبية المحتملة تجاه اللقاح  توعية وسائل الإعلام واطلاعها على المعلومات حول التهاب الكبد الفيروسي B والجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في وقت مبكر  تثقيف مجموعة واسعة النطاق من أصحاب المصلحة وتعبئتها (مثل القادة المجتمعيين ورجال الدين، والقطاع الخاص، والمنظمات غير الحكومية، والجامعات) لتعزيز الجرعة المعطاة عند الولادة ضد التهاب الكبد B والتمنيع الروتيني  تدريب العاملين الصحيين على كيفية التواصل مع الآباء والمجتمع بشأن فيروس التهاب الكبد B، وسبل الوقاية من العدوى، ومزايا التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، وكذلك على وسائل الاتصال الفعالة. ووضع وسائل إرشادية فيما يتعلق بالوظيفة لمساعدتهم على نقل هذه الرسائل  تضمين رسائل حول تدابير الوقاية من فيروس التهاب الكبد B في الاتصالات التي تتم بشأن الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B  تضمين عملية تعزيز كافة لقاحات الأطفال ضمن أنشطة ورسائل ومواد الإعلام والتثقيف والاتصال  تضمين معلومات حول الآثار الجانبية المحتملة وما ينبغي القيام به إذا تعرض الطفل لردة فعل سلبية في الاتصالات التي تتم مع الآباء والمجتمع المحلي، وفي تدريب العاملين الصحيين  قبل إدخال اللقاح، وضع خطة اتصال بشأن الأزمات كي تتيح الاستجابة السريعة لبلاغات الأحداث الضارة الخطيرة أو الأزمات المحتملة الأخرى  تقييم ضرورة وأهمية البدء في إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B مع إطلاق يحظى بتغطية إعلامية جيدة  نشر معلومات دورية لواضعي السياسات ووسائل الإعلام عن التقدم المحرز في إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، وتأثيره على العبء الذي يسببه فيروس التهاب الكبد B، وأداء برنامج التمنيع ككل الفصل 01 صفحة 97 ملاحظاتك الفصل 01 صفحة 08 الملحق 1: كيفية إجراء اختبار الرج لا ينبغي أن يتعرض لقاح التهاب الكبد B للتجميد مطلقاً؛ حيث يؤدي التجميد إلى تلف اللقاح. ويستخدم اختبار الرج لاختبار القنينة التي يشتبه في تجمدها، لتحديد ما إذا كان اللقاح قد تعرض للتلف بفعل التجمد أم لا. الحالات التي يلزم فيها إجراء اختبار الرج. ينبغي اتباع إجراءات الاختبار الواردة أدناه فيما يتعلق بكافة التشغيلات المشتبه بها. وفي حالة وصول شحنات خارجية من جهات دولية، ينبغي إجراء اختبار الرج على عينة عشوائية من اللقاح. ولكن إذا كان هناك أكثر من مجموعة في الشحنة، يجب أن تتضمن العينة العشوائية قنينة من كل تشغيلة. بروتوكول إجراء اختبار الرج كيفية إجراء اختبار الرج يجب عدم تغيير هذا البروتوكول. هناك طريقة صحيحة واحدة فقط لإجراء اختبار الرج. 1. اسحب قنينة لقاح لها نفس نوع ورقم تشغيلة اللقاح الذي ترغب في اختباره، ومصنوعة من ِقبَل نفس الشركة المصنعة. 4. دعها تذوب. ولا تقوم بتسخينها! 2. ضع علامة واضحة تبين تعرض القنينة “للتجميد”. 5. اسحب قنينة “الاختبار” من التشغيلة التي تشتبه في تعرضها للتجميد. 3. قم بتجميد القنينة في المبرّد أو مكان التجميد في الثلاجة حتى تصبح جميع المحتويات صلبة تماما.ً 6. امسك القنينة “المجمدة” وقنينة “الاختبار” معا ًبيد واحدة. الملحق صفحة 18 7. 8. 9. 01. 11. قم برج القنينتين بشدة لمدة 51-01 ثانية. الترسيب مماثل في كل من القنينتينالترسيب في قنينة الاختبار أبطأ منه في القنينة المجمدة أو الترسيب في قنينة الاختبار أسرع منه في القنينة المجمدة اللقاح تالفاستخدم تشغيلة اللقاح. قم بإبلاغ المشرف عليك. وضع جميع اللقاحات التالفة جانبا ًفي صندوق ملصق عليه علامة “لقاح تالف للتخلص منه - ممنوع الاستخدام” ضع كل من القنينتين على سطح مستو جنبا ًإلى جنب، وابدأ في مراقبتهما بشكل مستمر حتى يتم الانتهاء من الاختبار. (ملحوظة: إذا كانت القنينات تحمل ملصقات كبيرة الحجم تخفي محتوياتها، اقلب القنيناتان رأسا ًعلى عقب وراقب الترسيب في عنق القنينة). استخدم مصدر كاف من الإضاءة لمقارنة معدلات الترسيب في القنينتين. إذا كان… إذن... تخلص من جميع اللقاحات التالفة بمجرد حصولك على إذن للقيام بذلك. قم باستكمال استمارة الفاقد/ التسوية. الملحق صفحة 28 A controlled temperature chain is an optional method of transporting and storing vaccines in carriers w ithout ice packs up to a specific number of days before the vaccines are administered. It is only recommended for vaccines off ic ially labeled for th i s use where a pronounced need is apparent and tra in i ng and superv i s ion are provided. Vaccines carried in a CTC must be monitored using a vaccine vial monitor (VVM) and peak temperature threshold indicator (PTTI) to indicate exposure to heat. APPROVED FOR CTC WHAT IS A CONTROLLED TEMPERATURE CHAIN (CTC)? ✔ ✔ ✔ ✔ Not all vaccines can be used in a CTC. To be used in a CTC, four conditions should be met: N A T I O N A L R E G U L A T O R Y A U T H O R I T Y THERMOSTABLE LICENSED PRE-QUALIFIED APPROVED L A B W H O C O U N T R Y 1 2 3 4 The vaccine must undergo and pass stability testing. Appropriate regulatory authorities must license the vaccine for CTC use with a label that specifies the conditions of use. The vaccine must be prequalified by the World Health Organization. The government of the country where the vaccine will be used must give its consent in advance. F O R C T C F O R C T C APPROVED HOW ARE VACCINES APPROVED FOR CTC? $ $ ✔ ✔ Vaccine label indicates +2°C to +8°C for all storage and transport. Conditioned ice packs or cool water packs are required in vaccine carriers. Vaccine vial monitors protect potency and quality by monitoring cumulative exposure to heat. Vaccine vial monitors and peak temperature threshold indicators protect potency and quality by monitoring cumulative and peak exposure to heat. No need for additional training, monitoring or supervision. When implemented correctly, preserves the safety and potency of the vaccine. Requires cooling equipment, transport, and human resources at all levels to maintain cold chain. When implemented correctly, preserves the safety and potency of the vaccine. Half the cost.1 Fewer freezers, fewer journeys and less staff time are needed to manage and maintain cold chain requirements. Vaccine label indicates +2°C to +8°C for initial storage and transport, No ice packs or cool water packs are required in vaccine carriers. Reduced risk of freezing. Health workers need additional training, monitoring and supervision. and permits up to 40°C for at least 3 days prior to use. VVM + PTTI TRADITIONAL COLD CHAIN CONTROLLED TEMPERATURE CHAIN (CTC) HOW DOES A CTC COMPARE TO A TRADITIONAL COLD CHAIN? VVM WHY IS CTC USEFUL? Weight of vaccine carrier without ice packs.5 Weight of carrier loaded with conditioned ice packs.5 5 22% 12% Number of ice packs needed daily to vaccinate 1,000 people.2 Percentage of health facilities in surveyed countries that have no refrigerators.4 Percentage of cold chain equipment in surveyed countries that is non-functional.4 Number of freezers needed to freeze 80 ice packs in 24 hours.3 Number of days that health workers can remain in the field to reach more remote communities.7 Percentage of vaccinators in Benin who agreed that CTC was useful or very useful in allowing them to vaccinate more persons.6 INCREASED COVERAGE FEWER RESOURCES EASIER OUTREACH 4.0kg 98.7% 1.6kg 80 3 2 0 1 5 WHO IS BEING REACHED WITH CTC? 2 0 1 2 2 0 1 4 2 0 1 6 + POPULATION REACHED WITH CTC (CUMULATIVE) CÔTE D’IVOIRE 155,600 BENIN MAURITANIA TOGOWEST AFRICA +83,800 +424,400 +1,014,800 +2,000,000 EAST AND CENTRAL AFRICA (expected) MORE VACCINES ARE EXPECTED TO BE LICENSED FOR CTC IN THE NEAR FUTURE. 6,000,000 —— 5,500,000 —— 5,000,000 —— 4,500,000 —— 4,000,000 —— 3,500,000 —— 3,000,000 —— 2,500,000 —— 2,000,000 —— 1,500,000 —— 1,000,000 —— 500,000 —— 0 —— 1 Lydon P, et al. Economic benefits of keeping vaccines at ambient temperature during mass vaccination: the case of meningitis A in Chad. WHO Bulletin. 2014;92:86-92. 2 Assuming each vaccination team requires 8 ice packs per day to vaccinate 100 people. Need 10 teams to vaccinate 1,000 people. Translates to 80 ice packs to vaccinate 1,000 people in a day. 3 A commonly-used WHO pre-qualified freezer can freeze around 7.2 kg of ice packs in 24 hours. Five of these freezers are required to freeze 80 ice packs in 24 hours. 4 WHO EVM Database: data from the most recent EVM assessments in 64 countries across 6 WHO regions, 2010-2014. 5 A commonly-used WHO pre-qualified vaccine carrier with a capacity of 1.7 L weighs 1.6 kg when empty and 4.0 kg when fully loaded with ice packs. 6 Zipursky S, et al. Benefits of using vaccines out of the cold chain: Delivering Meningitis A vaccine in a controlled temperature chain during the mass immunization campaign in Benin. 2014. Vaccine;32:1431-1435. 7 Vaccines for different antigens may allow for excursions of an even higher number of days. Want to know more about CTC? Email vaccines@who.int or visit: www. who .int/immunization/programmes_systems/supply_chain/ :2 قحللما 83 ةحفص قحللما البيان التنفيذي: تعتبر العدوى بفيروس التهاب الكبد B أحد الأسباب الرئيسية لتليف الكبد وسرطان الكبد والمراحل المتأخرة من أمراض الكبد. وتشمل وسائل التدخل الفعالة للوقاية من العدوى بفيروس التهاب الكبد B استكمال سلسلة التطعيم المكونة من 3 جرعات مضادة لالتهاب الكبد B، بما في ذلك جرعة اللقاح المعطاة عند الولادة للأطفال حديثي الولادة. ويقترح هذا الموجز إضافة الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B إلى جدول التمنيع الحالي على المستوى القطري، واستراتيجيات التنفيذ. وموجز السياسات هذا موجه إلى الإدارة العليا في وزارة الصحة (وزارة الصحة)، بما في ذلك الأفراد المسؤولين عن الإشراف على البرامج المعنية بالتمنيع، وصحة الأم والمواليد، والوقاية من السرطان أو الأمراض المزمنة. بيان الشأن: معلومات أساسية حول فيروس التهاب الكبد B تعتبر العدوى بفيروس التهاب الكبد B أحد الأسباب الرئيسية لأمراض الكبد الحادة والمزمنة (مثل تليف الكبد، وسرطان الكبد الأولي) على الصعيد العالمي، وهو السبب الرئيسي السادس للوفاة الناجمة عن الأمراض المعدية على مستوى العالم، حيث تقدر حالات الوفيات الناجمة عنه بـ 000 686 حالة سنويا.ًأ وتقدر منظمة الصحة العالمية أن ثلث سكان العالم (أكثر من ملياري شخص) قد أصيبوا بعدوى فيروس التهاب الكبد B، وأن 042 مليون شخص يتعايشون مع عدوى الفيروس المزمنة، مما يجعلهم عرضة لخطر الإصابة بمرض خطير والوفاة بسبب تليف الكبد وكارسينوما الخلايا الكبدية.ب،ج ويعزى ٪03 من حالات تليف الكبد و٪35 من مجموع وفيات كارسينوما الخلايا الكبدية على مستوى العالم إلى العدوى بفيروس التهاب الكبد B.د وينتقل فيروس التهاب الكبد B من خلال تعرض الجلد أو الأغشية المخاطية للدم الملوث وسوائل الجسم الأخرى (مثل المني والسوائل المهبلية)، ويشمل ذلك انتقال العدوى من الأم إلى الطفل.ه ويرتفع احتمال الإصابة بعدوى الفيروس المزمنة إلى أقصى حد إذا حدثت العدوى وقت الولادة. ومن بين الأشخاص المصابين خلال الفترة المحيطة بالولادة، تتطور العدوى لدى ٪09-٪07 تقريبا ًمنهم إلى عدوى مزمنة.و،ز ويعتبر التطعيم أكثر الطرق فعالية في الوقاية من العدوى بفيروس التهاب الكبد B. تطعيم التهاب الكبد B والاستراتيجيات ذات الصلة يمكن أن تساعد سلسلة التطعيم المضادة لالتهاب الكبد B الأطفال، بما في ذلك الجرعة المعطاة عند الولادة والجرعتان الإضافيتان على الأقل في الجدول الروتيني، في الوقاية من معظم حالات العدوى بفيروس التهاب الكبد B والعواقب المزمنة لتليف وسرطان الكبد.ه وتشير التقديرات إلى أنه يمكن الوقاية من ٪09-٪58 من حالات الوفاة المرتبطة بفيروس التهاب الكبد B باللقاحات.ح وتوصي منظمة الصحة العالمية بأن يكون تمنيع الرضع بلقاح التهاب الكبد B جزءا ًمن جدول التمنيع الوطني في كل بلد، وأن يحصل جميع الرضع على الجرعة الأولى في أقرب وقت ممكن، ويفضل في غضون 42 ساعة من الولادة. ويعتبر إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في الوقت المناسب – ويُفضل في غضون 42 ساعة من الولادة على أن يتبعها جرعتان لاحقتان على الأقل – فعالاً بنسبة تصل إلى ٪09 في الوقاية من العدوى بالفيروس في الفترة المحيطة بالولادة. وقد تبين أن فحص النساء الحوامل بشأن العدوى المزمنة بفيروس التهاب الكبد B قبل تطعيم حديثي الولادة ضد الفيروس لا يمثل استراتيجية فعالة. لذا، فمن المهم أن يتم بذل كل جهد ممكن لتطعيم جميع المواليد بالجرعة الأولى من لقاح التهاب الكبد B في غضون 42 ساعة من الولادة. وبعد الحصول على سلسلة التطعيم الكاملة المكونة من 3 جرعات، يظل التطعيم فعالاً لعقود، وغالبا ً ما يوفر الوقاية مدى الحياة. الملحق 3: مثال: موجز السياسة الملحق صفحة 48 أ ytilatrom cfiiceps-esuac dna esuac-lla cfiiceps xes-ega lanoitan dna ,lanoiger ,labolG fo nedruB labolG eht rof sisylana citametsys a :3102–0991 ,htaed fo sesuac 042 rof .171-711:(3699)583;5102 .tecnaL eTh .3102 ydutS esaesiD ب -ega fo setamitse wen :noitcefni suriv B sititapeh fo ygoloimedipe labolG .la te ,JJ ttO .91–2122:(21)03;2102 .eniccaV .yticimedne dna ecnelaverpores gAsBpeH cfiiceps ج /tni.ohw.www//:ptth) noitazinagrO htlaeH dlroW ,aveneG .teehs tcaf B sititapeH .(5102 tsuguA 7 dessecca ,/ne/402sf/steehstcaf/ertnecaidem د snoitcefni suriv C sititapeh dna suriv B sititapeh fo snoitubirtnoc eTh .la te ,FJ zreP .83–925:(4)54;6002 ,lotapeH J .ediwdlrow recnac revil yramirp dna sisohrric ot ه 04 .oN ,droceR lacigoloimedipE ylkeeW .repap noitisop OHW .seniccav B sititapeH .(fdp.0448rew/9002/rew/tni.ohw.www//:ptth) raey ht48,024–504:48;9002 و esaesid B sititapeh labolg etamitse ot ledom lacitamehtam A .la te ,TS nietsdloG .93–9231:(6)43;5002 .loimedipE J tnI .tcapmi noitaniccav dna nedrub ز :nI seniccav B sititapeH .A ittenaZ ,S amsreiW ,D lavuohS ,J draW ,P emmaD naV srednuaS ,aihpledalihP .de ht6 .seniccaV .srotide ,AP tffiO ,W nietsnerO ,AS niktolP .43–502:2102 ,reiveslE ح lanoitan otni eniccav B sititapeh gnicudortni :noitazinummi B sititapeH 1002 ,noitazinagrO htlaeH dlroW ,aveneG .secivres noitazinummi .(fdp.82.10_B&V_OHW/1002/qh/tni.ohw.codbilqhw//:ptth) ( 82.10/B&V/OHW) [ إذا أمكن: يتم توفير لقاح التهاب الكبد B، بعد أن يخضع لاختبار الصلاحية المسبق، في المحاقن المدمجة ذاتية التلف التي ُتملأ مسبقا،ً والتي يمكن أن توفر بعض المزايا فيما يتعلق بالجرعة المعطاة عند الولادة. ويمكن أن تساعد التقنية المستخدمة في هذه المحاقن على تيسير تقديم لقاح التهاب الكبد B بسهولة ومأمونية خارج البيئات التقليدية للبرنامج الموسع للتمنيع، أو للمواليد في المنازل. وتتميز هذه المحاقن بصغر حجمها وسرعة استخدامها مقارنة بالمحاقن العادية، كما أنها تجعل عملية الحقن أسهل وأسرع]. الأهداف والتحديات على المستوى القطري – مثال [ عند الاقتضاء: وضع إقليم منظمة الصحة العالمية مستهدفا ًللدول الأعضاء لخفض معدل انتشار العدوى المزمنة بفيروس التهاب الكبد B إلى xx٪ بين الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بينxx سنة بحلول عام 02xx ]. وتصل حاليا ًنسبة التغطية بالجرعات الثلاثة مضادة لالتهاب الكبد B بين الأطفال الذين تبلغ أعمارهم سنة واحدة إلى xx٪، مما يجعل الأطفال الصغار عرضة للعدوى بفيروس التهاب الكبد B؛ كما يتيح عدم تطعيم حديثي الولادة فرصا ًلانتقال الفيروس من الأم إلى الطفل. وإدراكا ًلانتقال التهاب الكبد الفيروسي بشكل مستمر، تسعى وزارة الصحة على المستوى القطري للحصول على المساعدة من مختلف المنظمات الدولية لتقديم المشورة في مجالات الوقاية من التهاب الكبد الفيروسي وعلاجه، والاتصالات والسياسات والبحوث المرتبطة بذلك. وبالتعاون مع النظراء الوطنيين، قد يقترح فريق الخبراء هذا هدفا ًلضمان حصول جميع المواليد على الجرعة المعطاة عند الولادة في أقرب وقت ممكن بعد الولادة (خلال 42 ساعة). ولكن الوصول إلى حديثي الولادة لتطعيمهم ليس بهذه البساطة؛ فعلى الرغم من توصيات منظمة الصحة العالمية، تقوم 69 دولة فقط (٪94) من أصل 491 دولة بالإبلاغ عن توفير الجرعة المعطاة عند الولادة كجزء من برنامج التمنيع الروتيني المضادة لالتهاب الكبد B، ويحصل ٪83 فقط من الأطفال حديثي الولادة على اللقاح في الوقت الموصى به. توصية: إن الجرعة المعطاة عند الولادة من لقاح التهاب الكبد B في الوقت الحالي [ لا تعد جزءا ًمن برنامج التمنيع الوطني في البلدان/ تحتاج إلى التعزيز ]. فمن الممكن الوصول إلى نسبة كبيرة من المواليد من خلال ضمان حصول جميع الأطفال حديثي الولادة الذين يولدون في مرافق الرعاية الصحية على الجرعة المعطاة عند الولادة من لقاح التهاب الكبد B. وسوف يساعد الدعم من جانب الحكومة وأصحاب المصلحة على الصعيد العالمي فيما يتعلق بتطبيق التطعيم الروتيني بالجرعة المعطاة عند الولادة في جميع مرافق وزارة الصحة على الوصول إلى ما يقدر بـ XXX من أصل XXX ولادة تتم على الصعيد القطري سنويا.ً ونوصي بتطبيق الممارسات التالية التي أوصت بها منظمة الصحة العالمية في جميع المرافق الصحية التي تقدم خدمات الولادة من أجل تحسين التغطية بالتطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة في الوقت المناسب.  إدراج لوائح داخلية لتطعيم حديثي الولادة باللقاحات المضادة لالتهاب الكبد B خلال 42 ساعة من الولادة، وذلك فيما يتعلق بجميع الولادات التي تتم في المرافق الصحية أو بحضور أخصائي التوليد الماهر.  ضمان توفر لقاح التهاب الكبد B في عنابر الولادة أو أقسام الرعاية بعد الولادة فيما يتعلق بجميع الولادات التي تتم في المرافق الصحية.  التحقق من تدريب فريق التوليد بشأن أهمية التطعيم بلقاح التهاب الكبد B وحصول حديثي الولادة عليه في الوقت المناسب (في غضون 42 ساعة من الولادة).  التحقق من إدراج التطعيم المضاد لالتهاب الكبد B في تدريب الرعاية الأساسية بعد الولادة. الملحق صفحة 58 .602:(.de ht6);3102 ,reiveslE srednuaS ,aihpledalihP .seniccaV .srotide ,AP tffiO ,W nietsnerO ,AS ,niktolP OHW eht morf enilno dessecca eb nac (%) sdlo-raey-1 gnoma egarevoc noitazinummi (3BpeH) B sititapeh no atad cfiiceps yrtnuoC /yrammuslabolg/gnirotinom_noitazinummi/tni.ohw.sppa//:ptth :metsys gnirotinom sesaesid elbatneverp-eniccav وتشمل السياسات الفعالة الأخرى لتحسين التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B لجميع الأطفال حديثي الولادة ما يلي:  زيادة نسب حضور أخصائيي التوليد المهرة عند الولادة، ويُفضل أن يكون ذلك في المرافق الصحية، في الخطط الوطنية لتحسين نسب بقاء الأمهات وحديثي الولادة على قيد الحياة؛  في البيئات التي تنخفض فيها معدلات الولادة في المرافق الصحية، ينبغي التحقق من أن الزيارة المنزلية تتم في غضون xx من حدوث الولادة المنزلية، وأن يتم إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B خلال الزيارة أو أن يتم إحضار الأطفال حديثي الولادة إلى المرفق الصحي في أقرب وقت ممكن، ويفّضل خلال 42 ساعة. ولأغراض الوقاية من انتقال الفيروس خلال الفترة السابقة للولادة وحالات العدوى في فترة الطفولة المبكرة، ينبغي إدراج سلسلة التطعيم المضاد لالتهاب الكبد B في جدول التمنيع في كل بلد. وسوف يساعد توفير الجرعة المعطاة عند الولادة من لقاح التهاب الكبد B لجميع المواليد في الوقاية من العديد من حالات العدوى المزمنة بالفيروس في المستقبل على المستوى القطري. وتوفر الحاجة إلى إعطاء لقاح التهاب الكبد B في الوقت المناسب حافزا ًبرنامجيا ًإضافيا ًلتوفير الرعاية الصحية للأمهات وحديثي الولادة خلال الـ 42 ساعة الأولى بعد الولادة – وهي فترة حرجة تحدث خلالها ٪54 من وفيات الأمهات والمواليد. الملحق صفحة 68 الشركاء من هو الشخص الرئيسي الذي (الأشخاص الرئيسيين الذين) ينبغي العمل معه (معهم) في برنامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال؟ أي شركاء آخرين يمكنهم توفير المساعدة فيما يتعلق بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B؟ المنظمات غير الحكومية؟ منظمة الصحة العالمية؟ اليونيسيف؟ أي من منظمات الخدمة المدنية/ المنظمات المهنية ينبغي إشراكها؟ على سبيل المثال، جمعيات القابلات؟ المنظمات المهنية المعنية بالتوليد/ طب الأطفال؟ مقدمي الرعاية الصحية للأمهات من القطاع الخاص؟ البيانات اللازمة لاطلاع استراتيجية التطعيم نسبة الولادات التي تحدث في المرافق الصحية مقابل تلك التي تقع خارجها (“الولادات المنزلية”)؟ نسبة الولادات التي يحضرها أخصائي التوليد الماهر؟ نسبة الولادات المنزلية التي تتم على يد أخصائي التوليد الماهر؟ نسبة الولادات التي تتم في مرافق القطاع العام مقابل تلك التي تحدث في المرافق الصحية الخاصة؟ هل يتمتع فريق التوليد بالمهارات اللازمة والترخيص لإعطاء اللقاحات؟ كم عدد المرافق الصحية التي تقدم خدمات التطعيم في الموقع حالياً؟ كيف يتم إبلاغ العاملين في مجال الرعاية الصحية بالولادات التي تتم داخل المجتمعات المحلية؟ من هو الشخص المخول لإعطاء اللقاحات (الأطباء، الممرضات، القابلات، أخصائيو التوليد)؟ الملحق 4: القائمة التفقدية لتحليل الأوضاع الملحق صفحة 78 الدمج المحتمل مع الأنشطة الأخرى ما هي نسبة النساء اللاتي تحصلن على زيارة واحدة على الأقل فيما يتعلق بالرعاية السابقة للولادة؟ ما هي نسبة المواليد الذين يحصلون على الرعاية بعد الولادة؟ في أي عمر؟ من الذي يجري زيارات حديثي الولادة؟ هل يمكن إضافة التطعيم؟ ما هي المبادرات التي تتيح إمكانية الوصول إلى الولادات المنزلية؟ من الذي يجريها؟ ما هي الخدمات المقدمة؟ ما هي التدخلات الأخرى فيما يتعلق بالأمهات أو حديثي الولادة (مثل فيتامين “أ”، والحديد وحمض الفوليك ولقاح عصية كالميت غيران)؟ هل يتم التخطيط لأي تدريب يتضمن دمج الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B؟ هل يتم توزيع وسائل منع الحمل في المجتمعات المحلية وإجراء التدخلات الموجهة للمجتمعات من أجل مكافحة الملاريا، مما قد يوفر فرصة للدمج؟ الإمدادات وسلسلة التبريد كيف سيتم توفير الجرعة المعطاة عند الولادة من لقاح التهاب الكبد B للمرافق الصحية؟ كم تبلغ نسبة المرافق الصحية التي تتوفر لديها سلسلة تبريد فعالة؟ ما هي طرق تقديم لقاح التهاب الكبد B الأحادي التكافؤ المستخدمة بالفعل؟ مع مراعاة الأحجام المختلفة للقنينات وطرق التقديم المبتكرة، مثل المحاقن المدمجة ذاتية التلف التي تُملأ مسبقا.ً هل يمكن أن تستوعب سلسلة التبريد لقاح التهاب الكبد B الأحادي التكافؤ؟ هل يتم تطبيق رصد التجمد؟ بناء القدرات والإشراف والتحديث من سيكون المسؤول عن تدريب العاملين في مجال التوليد بشأن تطبيق الجرعة المعطاة عند الولادة/ كيف سيتم تدريبهم؟ كيف سيتم رصد/ الإشراف على المرافق الصحية؟ كيف سيتم تحديث البروتوكولات والاستمارات الخاصة بالبرنامج الموسع للتمنيع وبرنامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال؟ ما هي الخبرة المتوفرة بشأن التطعيم بلقاح عصية كالميت غيران أو لقاح شلل الأطفال الفموي عند الولادة وما هي نسبة التغطية؟ الملحق صفحة 88 ترتيبات تقديم الخدمات  زيادة فرص الحصول على الرعاية الماهرة عند الولادة  دمج الجرعة المعطاة عند الولادة ضمن الرعاية المقدمة للأمهات والمواليد في المرافق الصحية من خلال: — سياسة محلية معنية بالمرافق الصحية تنص على التطعيم بالجرعة عند الولادة؛ — لوائح تفيد إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة في عنابر الولادة أو أقسام الرعاية بعد الولادة؛ — التحقق من توفر اللقاح في عنابر الولادة أو أقسام الرعاية بعد الولادة؛ — تحديد المسؤول عن التطعيم بشكل واضح، ويشمل ذلك مقدمي الرعاية الصحية للأمهات؛ — تحديد التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة باعتباره جزءا ًمن الرعاية الأساسية لحديثي الولادة، بما لا يعطل التدخلات العاجلة؛ — التخطيط المنسق بين موظفي التمنيع وصحة الأمهات في المرافق الصحية والمناطق، بما في ذلك تقييمات المرافق الصحية الداعمة.  الربط بين التمنيع والخدمات الخاصة التي توفر الرعاية عند الولادة  عندما تتم الولادة خارج المرافق الصحية، ينبغي دراسة بعض الخيارات مثل: — الزيارات المنزلية لتوفير التطعيم في الوقت المناسب؛ — دمج الجرعة المعطاة عند الولادة في الزيارات المنزلية المعنية بتقديم خدمات الرعاية الأخرى بعد الولادة؛ — نقل اللقاح وتخزينه خارج النطاق القياسي لسلسلة التبريد باستخدام نطاق درجات الحرارة المضبوطة؛ — استخدام المحاقن المدمجة ذاتية التلف التي تُملأ مسبقا ً (مثل tcejinU®)؛ — تتبع حالات الحمل في المجتمعات المحلية بحرص. اعتبارات القوى العاملة في مجال الصحة  تناول مسألة افتقار مقدمي خدمات الرعاية الصحية للمعرفة، والمواقف والتصورات المحددة المتعلقة بتطعيم حديثي الولادة  توفير التدريب المنظم بشكل جيد للعاملين الصحيين، بما في ذلك تثقيفهم بشأن انتقال الفيروس في الفترة المحيطة بالولادة، على أن يدعمه المتابعة المستمرة والإشراف الداعم  دراسة خيارات إعادة توزيع المهام من أجل الوصول إلى المجموعات السكانية التي يصعب الوصول إليها التقنيات المتعلقة بجرعة الولادة  ترتيبات التوزيع والتخزين التي تستخدم إمكانية حفظ اللقاح خارج النطاق القياسي لسلسلة التبريد، ووضعه في أقرب ما يكون من مكان الولادة  احتمالية استخدام tcejinU® من ِقبَل مقدمي الرعاية الصحية في المجتمعات المحلية  التحقق من توفر لقاح التهاب الكبد B الأحادي التكافؤ في قنينات أحادية الجرعة ومتعددة الجرعات ممارسات تعزيز نظام المعلومات الصحية  سجلات الميلاد، وأخطار الولادة في المجتمعات، بما في ذلك تتبع حالات الولادة المنزلية  إدراج الجرعة المعطاة عند الولادة وتوقيتها في سجلات التطعيم  التحديد الدقيق لتوقيت الجرعة المعطاة عند الولادة في تبليغ التغطية  دراسة الخيارات المتعلقة بالمسوحات السيرولوجية من أجل تحديد الاحتياجات والرصد ترتيبات التمويل التي تؤثر على التغطية بجرعة الولادة  التمويل الكافي لبرامج جرعة الولادة، مع مراعاة كفاءة النقل عند التوزيع في الضواحي  خفض التكاليف التي تتحملها الأسر معالجة مخاوف المجتمع أو افتقاره إلى المعرفة المتعلقة بجرعة الولادة  الاستجابة لانخفاض مستوى الوعي بالجرعة المعطاة عند الولادة وأهميتها  مراعاة الممارسات التقليدية في عزل حديثي الولادة  معالجة المخاوف بشأن الأحداث الضارة، بما في ذلك التخطيط لمواجهة خطر تعرض حديثي الولادة للوفاة أو المرض بشكل عارض  الاستجابة لرفض الآباء الحصول على التطعيم ممارسات القيادة وتصريف الشؤون  توفر سياسة وطنية تعنى بالتطعيم الشامل بجرعة الولادة  إرشادات وطنية واضحة تحدد توقيت الجرعة المعطاة عند الولادة خلال 42 ساعة من الولادة  إزالة القيود الصارمة غير الضرورية التي تعوق التطعيم  دراسة خيارات استخدام اللقاح في نطاق درجات الحرارة المضبوطة، واعتماد الجدد من القائمين بالتطعيم  توفر اتصالات مركزية قوية لدعم ثقة الجمهور في اللقاحات الملحق 5: ممارسات تحسين التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة من اللقاح الملحق صفحة 98 الملحق 6: القائمة التفقدية الإشرافية الخاصة بجرعات الولادة المضادة لالتهاب الكبد B التي تعطى في المرافق الصحية الإجراءات المحتملةالإجابةموضوع التقييمرقم سياسات المستشفيات وإجراءات التشغيل القياسية -1 هل يتوفر لدى المرفق الصحي سياسة تنص تحديدا ًعلى ضرورة إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة في أقرب وقت ممكن بعد الولادة، ويفضل في غضون 42 ساعة من الولادة؟ ينبغي وضع سياسة وتوزيعها على جميع العاملينلانعم -2 هل يتوفر لدى المرفق الصحي إجراءات تشغيل قياسية تتناول تفصيلاً المسؤول عن إعطاء جرعة الولادة، وتوقيت إعطائها، والمؤهلين للحصول عليها؟ ينبغي وضع إجراءات تشغيل قياسية للمساعدة في لانعم توضيح الأدوار والمسؤوليات للعاملين يمكن أن تضمن اللوائح تطعيم جميع المواليدلانعم هل تم تطبيق اللوائح الخاصة بجرعة الولادة، عند الحاجة إليها؟-3 إعطاء جرعة الولادة -4 تعتبر منظمة الصحة العالمية مسؤولة عن توفير الجرعة المعطاة عند الولادة (على سبيل المثال، من خلال القابلة أو ممرضة ما بعد الولادة أو الطبيب أو الممرضة التابعة للبرنامج الموسع للتمنيع) ينبغي إسناد المسؤوليات بشكل واضح، وينبغي أن لا ينطبق يكون شخص يعمل في وحدة الأمومة/ وحدة الرعاية بعد الولادة -5 هل يعتبر العامل في مجال الرعاية الصحية مسؤولاً عن توفير الجرعة المعطاة عند الولادة بشكل دائم، بما في ذلك خلال فترات المساء/ عطلات نهاية الأسبوع؟ ينبغي أن يكون العامل في مجال الرعاية الصحية هذا لانعم متاحا ًفي جميع الأوقات لضمان عدم مرور أي طفل دون تطعيمه الولادة؟التوقيت: هل يتم إعطاء اللقاح لجميع المواليد خلال 42 ساعة من -6 إذا كانت الإجابة لا، ابحث في الأسبابلانعم بما في ذلك فترات المساء/ عطلات نهاية الأسبوع؟التوقيت: هل يتم إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة في جميع الأوقات، -7 ينبغي أن يكون اللقاح متاحا ًفي جميع الأوقاتلانعم وحدة الرعاية بعد الولادة)؟أين يتم إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة (عنابر الولادة، عنابر المواليد، -8 ينبغي إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة في عنابر لانعم الولادة أو أقسام الرعاية بعد الولادة موانع التطعيم المغلوطة -9 ينبغي تثقيف العاملين في مجال الرعاية الصحية بشأن لانعمهل يتم تطعيم المواليد المبتسرين؟ عدم وجود موانع للتطعيم؛ ويمكن للعاملين في مجال الرعاية الصحية أن يختاروا تأجيل تطعيم المواليد ذوي الحالات غير المستقرة حتى تستقر حالتهم لانعمهل يتم تطعيم المواليد ذوي الوزن المنخفض عند الولادة؟-01 لانعمهل يؤمن العاملون في مجال الرعاية الصحية بوجود موانع للتطعيم؟-11 القائمة التفقدية الإشرافية الخاصة بجرعات الولادة المضادة لالتهاب الكبد B التي تعطى في المرافق الصحية تعليمات: استخدم هذه القائمة التفقدية لأغراض بلوغ أعلى مستوى من التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. ويمكن اعتبارها بمثابة تقييم مستقل، أو يمكن إضافة مكونات رئيسية لقائمة تفقدية إشرافية أكثر شمولاً/ قائمة تدفقية إشرافية حالية خاصة بالمرافق الصحية تاريخ الزيارةاسم المشرفاسم المرفق الصحي الملحق صفحة 09 الإجراءات المحتملةالإجابةموضوع التقييمرقم تداول اللقاح وتخزينه وإدارته -21 هل يتم تخزين اللقاح بالقرب من مكان تعاطيه (مثل أقسام الولادة وعنابر المواليد)؟ ينبغي تخزين اللقاح في أقرب مكان ممكن من قسم لانعم الأمومة/ حديثي الولادة. وفي حالة عدم توفر سلسلة تبريد، يمكن النظر في استخدام صندوق للتبريد شريطة تغذيته يومياً -31 هل يمكن الحصول على اللقاح في جميع الأوقات (على سبيل المثال، لا يمكن الوصول إلى بعض المرافق الصحية إلا في حالة عمل البرنامج الموسع للتمنيع)؟ في حالة تخزين اللقاح في عنابر تُفتح فقط في أوقات لانعم معينة، يمكن تخزين اللقاح في صندوق للتبريد داخل عنابر الولادة مراجعة طلبات اللقاحلانعم هل يكفي مخزون اللقاح السكان المستهدفين؟-41 تثقيف العاملينلانعمهل يتم اتباع سياسة القنينات متعددة الجرعات بشكل سليم؟-51 العلوي)؟هل يتم تخزين اللقاح مع مراعاة عدم تعرضه للتجميد (بعيدا ًعن الرف -61 تصحيح موضعها في الثلاجةلانعم إذا كانت الإجابة لا، ينبغي تثقيف العاملينلانعم هل يعرف العاملون كيفية إجراء اختبار الرج؟-71 ينبغي إصلاح سلسلة التبريد على الفورلانعمهل يتم تخزين اللقاح باستخدام سلسلة تبريد تعمل بشكل صحيح؟-81 الأقل؟هل يتم رصد درجة حرارة سلسلة التبريد بشكل سليم مرتين يوميا ًعلى -91 رصد درجة الحرارة مرتين يوميا ًعلى الأقللانعم انتهت صلاحية أي من اللقاحات؟هل وصلت مؤشرات رصد قنينة اللقاح إلى المرحلة 3 أو 4، أو هل -02 إزالة القنينات في المرحلة 4/3 أو القنينات منتهية لانعم الصلاحية. وتثقيف العاملين في مجال الرعاية الصحية تسجيل/ تبليغ البيانات -12 هل تُعطى السجلات المنزلية (مثل، بطاقات التطعيم وكتيبات الأم - الطفل) للأمهات عقب الحصول على جرعة الولادة؟ ينبغي التعرف على أسباب عدم حصولهن عليها لانعم والتأكيد على أهمية البدء في استخدام السجلات المنزلية عند الولادة، وكذلك ضرورة احتفاظ الأم بالسجل المنزلي (وليس عامل الرعاية الصحية) -22 هل يتم تسجيل الجرعة المعطاة عند الولادة في السجلات (على سبيل المثال، سجل المواليد، وسجل البرنامج الموسع للتمنيع، وسجل التهاب الكبد B)؟ ينبغي إضافة عمود لسجل المواليد/ توفير سجلات لانعم محدَّ ثة الاختيارينبغي كتابة البيانات. ولا ينبغي استخدام علامات لانعم هل يتم تسجيل تاريخ إعطاء جرعة الولادة؟-32 -42 هل يتم تحديث جميع السجلات الإحصائية/ استمارات التسجيل و/ أو التبليغ لتتضمن عمودا ًللجرعة المعطاة عند الولادة خلال 42 ساعة أو أقل وبعد 42 ساعة؟ ينبغي توفير استمارات محدَّ ثة، واستبعاد الاستمارات لانعم القديمة -52 هل يتم تحليل البيانات في كل مرفق صحي (مثل مخطط التغطية الشهري، والتقرير الشهري)؟ تثقيف عامل الرعاية الصحية بضرورة استعراض لانعم السجلات بصفة شهرية لتحقيق أفضل مستوى من التغطية وتحليل البيانات تبعا ًلتوقيت إعطاء جرعة الولادة التعرف على العوائق. والتثقيف بشأن التبليغ السليملانعم هل يتم تبليغ الشخص المناسب بالبيانات شهرياً؟-62 بعد مرور أكثر من 42 ساعة خلال الشهر الماضي؟كم تبلغ نسبة المواليد الذين حصلوا على الجرعة المعطاة عند الولادة -72 استكشاف أسباب عدم حصول الأطفال على التطعيم، واتخاذ إجراء تصحيحي إذا لزم الأمر الملحق صفحة 19 الإجراءات المحتملةالإجابةموضوع التقييمرقم الولادات المنزلية -82 هل يقوم أخصائيو التوليد المهرة باصطحاب اللقاح في حالات الولادة المنزلية التي يحضرونها؟ التثقيف بشأن أهمية توقيت جرعة الولادة، وضرورة لانعم اصطحاب اللقاح في حالات الولادة المنزلية لتجنب الفرص الضائعة الذين لم يحصلوا على اللقاح؟هل يتم توفير الجرعة المعطاة عند الولادة في زيارات رعاية المواليد -92 التثقيف بأهمية توقيت الجرعة المعطاة عند الولادة لانعم وضرورة تجنب الفرص الضائعة الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع التمنيعالتثقيف بشأن الترصد للأحداث الضارة التي تعقب لانعمهل يقوم المرفق الصحي برصد الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع؟-03 الضارة التي تعقب التمنيع؟هل يتوفر لدى المرفق الصحي بروتوكول بشأن الاستجابة للأحداث -13 ينبغي وضع بروتوكول ونشره عند إعطاء جرعة الولادةلانعم التعليقات الإشرافية بشأن جرعات الولادة المضادة لالتهاب الكبد B التي تعطى في المرافق الصحية تعليمات: استخدم هذه المساحة لتسجيل انطباعك بصفة عامة، والإجراءات التصحيحية المحددة التي يجب أن يتخذها المرفق الصحي استنادا ًإلى النتائج المستخلصة من القائمة التفقدية الإشرافية لجرعة الولادة. وينبغي ترك هذه الاستمارة، أو هذه الملاحظات، لدى المرفق الصحي. ما هو انطباعك بصفة عامة حول برنامج التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B؟ ما هي الإجراءات التصحيحية التي توصي بتنفيذها؟ الملحق صفحة 29 المرفق الصحي: السجل الإحصائي تواريخ التغطية:المنطقة:الإقليم: الملحق 7: مثال على سجل إحصائي يبين إجمالي جرعات الولادة وتوقيتها عدد القنينات تطعيم الأطفالالمستضد الإجمالي32-21 شهراًصفر11- شهراً المفتوحة جرعة الولادة ضد التهاب الكبد الوبائي B جرعة الولادة ضد التهاب الكبد الوبائي B في الوقت المناسب (خلال 42 ساعة أو أقل) * أكثر من 42 ساعة لقاح عصيات كالميت غيران جرعة الولادة من لقاح شلل الأطفال الفموي الجرعة الأولى من لقاح شلل الأطفال الفموي الجرعة الثانية من لقاح شلل الأطفال الفموي الجرعة الثالثة من لقاح شلل الأطفال الفموي الجرعة الأولى من اللقاح المضاد للفيروسة العجلية (الروتا) الجرعة الثانية من اللقاح المضاد للفيروسة العجلية (الروتا) الجرعة الأولى من اللقاح المضاد للخناق والكزاز (التيتانوس) والشاهوق – التهاب الكبد الوبائي B – المستديمة النزلية من النمط "ب" الجرعة الثانية من اللقاح المضاد للخناق والكزاز (التيتانوس) والشاهوق – التهاب الكبد الوبائي B – المستديمة النزلية من النمط "ب" الجرعة الثالثة من اللقاح المضاد للخناق والكزاز (التيتانوس) والشاهوق – التهاب الكبد الوبائي B – المستديمة النزلية من النمط "ب" الجرعة الأولى من اللقاح المتقارن المضاد لالتهاب المكورات الرئوية الجرعة الثانية من اللقاح المتقارن المضاد لالتهاب المكورات الرئوية الجرعة الثالثة من اللقاح المتقارن المضاد لالتهاب المكورات الرئوية الجرعة الأولى من لقاح الحصبة – الحصبة الألمانية (الروبيلا) الجرعة الثانية من لقاح الحصبة – الحصبة الألمانية (الروبيلا) اللقاح المضاد للحمى الصفراء اكتمال التطعيم * يمكن حساب إجمالي التغطية بجرعة الولادة من خلال إضافة الجرعات التي تم إعطائها خلال 42 ساعة أو أقل وبعد أكثر من42 ساعة بعد الولادة. أسماء القائمين على التطعيم: التاريخ:التوقيع: الملحق صفحة 39 عدد القنينات تطعيم الأطفالالمستضد الإجمالي32-21 شهراًصفر11- شهراً المفتوحة لقاح عصيات كالميت غيران جرعة الولادة من لقاح شلل الأطفال الفموي الجرعة الأولى من لقاح شلل الأطفال الفموي الجرعة الثانية من لقاح شلل الأطفال الفموي الجرعة الثالثة من لقاح شلل الأطفال الفموي الجرعة الأولى من اللقاح المضاد للفيروسة العجلية (الروتا) الجرعة الثانية من اللقاح المضاد للفيروسة العجلية (الروتا) الجرعة الأولى من اللقاح المضاد للخناق والكزاز (التيتانوس) والشاهوق – التهاب الكبد الوبائي B – المستديمة النزلية من النمط "ب" الجرعة الثانية من اللقاح المضاد للخناق والكزاز (التيتانوس) والشاهوق – التهاب الكبد الوبائي B – المستديمة النزلية من النمط "ب" الجرعة الثالثة من اللقاح المضاد للخناق والكزاز (التيتانوس) والشاهوق – التهاب الكبد الوبائي B – المستديمة النزلية من النمط "ب" الجرعة الأولى من اللقاح المتقارن المضاد لالتهاب المكورات الرئوية الجرعة الثانية من اللقاح المتقارن المضاد لالتهاب المكورات الرئوية الجرعة الثالثة من اللقاح المتقارن المضاد لالتهاب المكورات الرئوية الجرعة الأولى من لقاح الحصبة – الحصبة الألمانية (الروبيلا) الجرعة الثانية من لقاح الحصبة – الحصبة الألمانية (الروبيلا) اللقاح المضاد للحمى الصفراء اكتمال التطعيم * يمكن حساب إجمالي التغطية بجرعة الولادة من خلال إضافة الجرعات التي تم إعطائها خلال 42 ساعة أو أقل وبعد أكثر من42 ساعة بعد الولادة. أسماء القائمين على التطعيم: المرفق الصحي: السجل الإحصائي تواريخ التغطية:المنطقة:الإقليم: الملحق 8: مثال على سجل إحصائي يبين مكان الولادة عدد القنينات تطعيم الأطفالالمستضد المولودين في المفتوحة مرافق تقديم الخدمات المولودين في المنزل الإجمالي جرعة الولادة ضد التهاب الكبد الوبائي B جرعة الولادة ضد التهاب الكبد الوبائي B في الوقت المناسب (خلال 42 ساعة أو أقل) * أكثر من 42 ساعة التوقيع / التاريخ: الملحق صفحة 49 الملحق 9: مثال على استمارة تبليغ تبين عدد الحاصلين على التطعيم تبعا ًلمكان الولادة الملحق صفحة 59 السنة: المرفق القائم بالتبليغ:المنطقة:الإقليم: االشهر: 1. بيانات ديموغرافية أ إجمالي السكان بالرضع 11-0 شهرا:ً مستهدف سنوي ج (=ب/ 21)الرضع 11-0 شهرا:ً مستهدف شهري دحالات الحمل المتوقعة ه (=د/ 21)حالات الولادة المتوقعة: مستهدف شهرى الأطفال 32-21 شهرا:ً مستهدف سنوي الأطفال 32-21 شهرا:ً مستهدف شهري 3. التغطية بالتطعيم الولادات في مرافق تقديم الخدمات الولادات المنزلية "جرعة الولادة ضد التهاب الكبد B ≤ 42 ساعة" "جرعة الولادة ضد التهاب الكبد B > 42 ساعة" "جرعة الولادة ضد التهاب الكبد B ≤ 42 ساعة" "جرعة الولادة ضد التهاب الكبد B > 42 ساعة" "جرعة الولادة ضد التهاب الكبد B ≤ 42 ساعة" "جرعة الولادة ضد التهاب الكبد B > 42 ساعة" عصية كالميت غيران الجرعة الأولى من اللقاح الخماسي الجرعة الثالثة من اللقاح الخماسي الجرعة الأولى من لقاح الالتهاب السحائي جرعتان أو أكثر من لقاح ذوفان الكزاز الجرعة الثالثة من اللقاح المتقارن المضاد لالتهاب المكورات الرئوية (%) التغطية الشهرية (%) التغطية التراكمية 2. استيفاء استمارات التبليغ والالتزام بموعد تقديمها عدد المرافق الصحية في المنطقة عدد مراكز التطعيم (الثابتة والمتنقلة) عدد التقارير الواردة خلال الشهر عدد التقارير الواردة في موعدها خلال الشهر (الجرعة الأولى من اللقاح الخماسي - الجرعة الثالثة نسبة التسرب (%) من اللقاح الخماسي) تراكمي * 001 (عصية كالميت غيران - لقح الالتهاب السحائي) تراكمي * 001 عصية كالميت غيرانعصية كالميت غيران الملحق صفحة 69 4. التطعيم الشهري المعطى حسب الاستراتيجية العدد المعطى (حسب الفئة العمرية) 0-11 جرعات اللقاح شهراً 21-32 شهراً > 42 شهرا ً إجمالي الجرعات المعطاة GCB الولادات في المرافق الصحية جرعة الولادة ضد التهاب الكبد B بعد ≤42 ساعة جرعة الولادة ضد التهاب الكبد B بعد >42 ساعة الولادات المنزلية جرعة الولادة ضد التهاب الكبد B بعد ≤42 ساعة جرعة الولادة ضد التهاب الكبد B بعد >42 ساعة جرعة الولادة من اللقاح الفموي ضد شلل الأطفال الجرعة الأولى من اللقاح الفموي ضد شلل الأطفال الجرعة الثانية من اللقاح الفموي ضد شلل الأطفال الجرعة الثالثة من اللقاح الفموي ضد شلل الأطفال الجرعة الأولى من لقاح الفيروسة العجلية (الروتا) الجرعة الثانية من لقاح الفيروسة العجلية (الروتا) الجرعة الأولى من اللقاح الخماسي الجرعة الثانية من اللقاح الخماسي الجرعة الثالثة من اللقاح الخماسي الجرعة الأولى من اللقاح المتقارن ضد التهاب المكورات الرئوية الجرعة الثانية من اللقاح المتقارن ضد التهاب المكورات الرئوية الجرعة الثالثة من اللقاح المتقارن ضد التهاب المكورات الرئوية الجرعة الأولى من لقاح الحصبة الجرعة الثانية من لقاح الحصبة ناموسيات معالجة البعوض بالمبيدات الحشرية لأمد طويل - الأطفال لقاح الحمى الصفراء اكتمال التمنيع النساء الحوامل أخرياتالنساء غير الحوامل الجرعة الأولى من لقاح ذوفان الكزاز الجرعة الثانية من لقاح ذوفان الكزاز الجرعة الثالثة من لقاح ذوفان الكزاز الجرعة الرابعة من لقاح ذوفان الكزاز الجرعة الخامسة من لقاح ذوفان الكزاز (لم يتم التطعيم) خمس جرعات أو أكثر من لقاح ذوفان الكزاز ناموسيات معالجة البعوض بالمبيدات الحشرية لأمد طويل - النساء الحوامل 11-6 شهراً ≥21 شهرا ً بعد الولادة فيتامين أ الملحق صفحة 79 5. التثقيف بالمعلومات والاتصال عدد دورات التثقيف والاتصال التي تم إجراؤها عدد المشاركين في الدورات عدد اللقاءات الإذاعية/التلفزيونية التي تم إجراؤها عدد دورات الزيارة المنزلية التي تم إجراؤها 7. إدارة النفايات عدد صناديق الأمان المستخدمة خلال الشهر عدد صناديق الأمان التي تم التخلص منها خلال الشهر عدد قطّاعات الإبر المستخدمة خلال الشهر عدد قطّاعات الإبر التي تم التخلص منها خلال الشهر 8. درجات حرارة سلسلة التبريد في المرافق الصحية عدد المرافق الصحية التي أبلغت عن حالة درجة الحرارة عدد المرافق الصحية التي تبلغ درجة الحرارة لديها <2+ درجة مئوية عدد المرافق الصحية التي تبلغ درجة الحرارة لديها >8+ درجة مئوية أقل درجة حرارة تم تسجيلها أعلى درجة حرارة تم تسجيلها 6. الأحداث الضارة التي تعقب التمنيع عدد الحالات التي تم الإبلاغ عنها 01. حالة مخزون اللقاحات واستخدامها والخدمات اللوجستية الأخرى عدد الخسائر نتيجة لـالمخزون في مخزن المنطقة القنينات البدايةفي المفتوحة تم استلامه تم إصداره في النهاية حالة مؤشر رصد قنينة اللقاح (المرحلة 3/4) انتهاء الصلاحية لقاح عصية كالميت غيران لقاح التهاب الكبد B اللقاح الفموي ضد شلل الأطفال اللقاح المضاد للفيروسة العجلية (الروتا) اللقاح الخماسي اللقاح المتقارن ضد التهاب المكورات الرئوية لقاح الحصبة/الحصبة والحصبة الألمانية لقاح الحمى الصفراء لقاح ذوفان الكزاز ناموسيات معالجة البعوض بالمبيدات الحشرية لأمد طويل فيتامين أ (أزرق) فيتامين أ (أحمر) السجلات المنزلية 9. مخزون معدات الحقن المأمونة مستوى المخزونمعدات الحقن المأمونة في النهايةتم استلامهفي البداية محاقن ذاتية التعطيل 50,0 مل محاقن ذاتية التعطيل 5,0 مل محاقن تخفيف _ 2 مل محاقن تخفيف _ 5 مل صناديق الأمان قطّاعات الإبر الملحق صفحة 89 القائم بالتجميع: الاسم: اللقب: التاريخ: القائم بالاعتماد: الاسم: اللقب: التاريخ: 11. الترصد للأمراض الشلل الرخو الحاد عدد الحصبة الحالات اللازم علاجها الحمى الإسهال الصفراء التهاب السحايا الالتهاب الرئوي الحالات 0-11 شهراً الوفيات الحالات 21-95 شهراً الوفيات الحالات 5-51 سنة الوفيات الحالات >51 سنة الوفيات العدد المطعمحالة التطعيم العدد غير المطعم العدد الغير معروف حالة تطعيمه ملاحظات قد تكون المعلومات التالية مفيدة فيما يتعلق بتهيئة صحائف معلومات التهاب الكبد B الخاصة بكل بلد، والاتصالات والمواد التدريبية الأخرى التي يحصل عليها العاملون في مجال الرعاية الصحية. ما هو التهاب الكبد B؟ التهاب الكبد B هو مرض كبدي خطير يسببه فيروس التهاب الكبد B، والذي يوجد في دم وسوائل جسم الأشخاص المصابين. فبعد إصابة الشخص، يمكن أن يتسبب فيروس التهاب الكبد B في حدوث اعتلال (حاد) على المدى القصير يؤدي إلى:  فقدان الشهية؛  الغثيان؛  الإرهاق؛  ألم في العضلات أو المفاصل أو البطن؛  الإسهال، والقيء؛  اليرقان (اصفرار الجلد أو العينين)؛  البول الداكن. ويمكن أن يتسبب التهاب الكبد B في العدوى طويلة الأجل (المزمنة) والتي يمكن أن تظل كامنة لعقود قبل أن تؤدي إلى:  تلف الكبد الدائم (تليف الكبد)؛  سرطان الكبد؛  الوفاة. إن عدوى التهاب الكبد B ليست مشابهة لمرض المستديمة النزلية من النمط “ب” لماذا يشكل مرض التهاب الكبد B مشكلة تتعلق بالصحة العمومية؟ إن العدوى بفيروس التهاب الكبد B هي أحد الأسباب الرئيسية لأمراض الكبد الحادة والمزمنة. وتحدث أغلب العواقب الخطيرة نتيجة العدوى بفيروس التهاب الكبد B بين الأشخاص الذين يصابون بعدوى مزمنة – هناك ما يقدر بنحو 042 مليون شخص حول العالم يعانون من العدوى المزمنة بالفيروس. ويتعرض نحو مليون شخص مصاب بالعدوى المزمنة سنويا ًللوفاة نتيجة تلف (تليف) الكبد وسرطان الكبد. ويعتبر فيروس التهاب الكبد B هو السبب الثاني بعد التبغ للسرطان البشري. من هم الأشخاص المعرضين للإصابة بالتهاب الكبد B؟ ومن هم الأكثر عرضة للخطر؟ يمكن لأي شخص أن يصاب بالتهاب الكبد B، ولكن يعتبر الرضع والأطفال الصغار هم الأكثر عرضة للخطر. ولا تظهر أعراض المرض عادًة على الرضع والأطفال الصغار فور تعرضهم للإصابة، ولكن غالبا ًما تتطور العدوى لديهم إلى عدوى طويلة الأجل (مزمنة). ويعتبر الأشخاص المصابون بالعدوى المزمنة أكثر عرضة للوفاة جراء تليف الكبد وسرطان الكبد. كيف ينتشر فيروس التهاب الكبد B؟ ينتشر فيروس التهاب الكبد B من خلال الانتقال بالدم، ويعتبر أكثر عدوى من فيروس العوز المناعي البشري بما يصل إلى 001 مرة. وينتشر بشكل فعال من خلال تعرض الجلد والأغشية المخاطية للدم الملوث وسوائل الجسم الأخرى المعدية (على سبيل المثال، إفرازات التقرحات الجلدية والمني والسوائل المهبلية). ولا ينتشر فيروس التهاب الكبد B عن طريق الهواء أو من خلال الطعام أو الماء. الطرق الرئيسية التي ينتشر من خلالها فيروس التهاب الكبد B هي:  من الأم إلى الطفل أثناء الولادة؛  من الطفل إلى طفل أخر؛  من خلال عمليات الحقن ونقل الدم غير المأمونة؛  من خلال ممارسة الجنس بدون واق مع شخص مصاب. هل يتوفر علاج لالتهاب الكبد B؟ لا يوجد علاج لالتهاب الكبد B؛ ولذا تعتبر الوقاية أمرا ًبالغ الأهمية. ويمثل لقاح التهاب الكبد B أفضل حماية ضد العدوى بالفيروس. كيف يمكن الوقاية من التهاب الكبد B؟ يعتبر التمنيع الشامل في مرحلة الطفولة، مع توفير ثلاث جرعات لاحقة على الأقل من لقاح التهاب الكبد B، أكثر الطرق فعالية في الوقاية من العدوى. وقد أثبتت التجارب السريرية فعالية اللقاح الذي يُعطى في غضون 42 ساعة بعد الولادة، على أن يليه جرعتان إضافيتان على الأقل، في الوقاية من العدوى خلال الفترة المحيطة بالولادة، وتحفيزه للمناعة ضد فيروس التهاب الكبد B. ويعد لقاح التهاب الكبد B فعالاً في الوقاية من حالات العدوى بفيروس التهاب الكبد B إذا ما أعطي قبل التعرض للفيروس، أو بعده بفترة وجيزة. الملحق 01: معلومات أساسية حول التهاب الكبد B ولقاح التهاب الكبد B الملحق صفحة 99 ما هي الفئات التي ينبغي لها أن تحصل على لقاح التهاب الكبد B؟ ينبغي أن يحصل جميع الرضع حديثي الولادة على لقاح التهاب الكبد B، ويُفضل في غضون 42 ساعة بعد الولادة، للوقاية من انتقال الفيروس في الفترة المحيطة بالولادة. ويمكن أن يستفيد البالغون (مثل عاملي الرعاية الصحية، والعاملون/ العاملات في مجال الجنس، ومتعاطي المخدرات بالحقن، ومتلقي الدم/ البلازما بشكل دائم، وأي مجموعات أخرى على اتصال دائم بالدم ومنتجاته) الأكثر عرضة للعدوى بفيروس التهاب الكبد B أيضا ًمن التطعيم. كم يبلغ عدد الجرعات اللازمة المضادة لالتهاب الكبد B؟ وما هو التوقيت الذي يجب إعطاؤها فيه؟ توصي منظمة الصحة العالمية بجدول التطعيم المضاد لالتهاب الكبد B المكون من الجرعة المعطاة عند الولادة في غضون 42 ساعة من الولادة، تليها جرعتان أو ثلاثة جرعات لاحقة، على أن تكون الفترة الفاصلة بين الجرعات أربعة أسابيع على الأقل. ويجب أن تعطى كافة الجرعات لضمان حماية طويلة الأجل.  للوقاية من انتقال فيروس التهاب الكبد B من الأم المصابة إلى طفلها، يجب أن تُعطى الجرعة الأولى في أقرب وقت ممكن بعد الولادة، ويُفضل في غضون 42 ساعة.  لايزال من اللازم إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في أول اتصال ممكن، حتى بعد مرور أكثر من 42 ساعة على الولادة.  بعد الولادة، عادًة ما تُعطى الجرعات في نفس توقيت إعطاء اللقاحات المضادة للخناق والكزاز (التيتانوس) والشاهوق، وشلل الأطفال، والمستديمة النزلية من النمط “ب”.  في حالة إغفال أحد الجرعات، ينبغي إعطاؤها في أقرب وقت ممكن. وليس هناك حاجة لبدء الجدول مرة أخرى.  ليس هناك حاجة للجرعات المعززة. لماذا يعتبر توقيت إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في غاية الأهمية؟ يعتبر إعطاء الجرعة المعطاة عند الولادة في الوقت المناسب (في غضون 42 ساعة بعد الولادة) أمرا ًبالغ الأهمية للوقاية من انتقال فيروس التهاب الكبد B من الأم إلى الطفل. وبالنسبة للأطفال الذين يولدون لأمهات مصابات بالمرض، فإن الوقاية بعد التعرض للفيروس باستخدام لقاح التهاب الكبد B خلال 42 ساعة من الولادة يقلل بشكل كبير من خطر عدوى الطفل. ويُفضل أن تعطى الجرعة المعطاة عند الولادة خلال 42 ساعة من الولادة؛ فكلما أُعطي اللقاح في وقت مبكر، كلما زادت إمكانية الوقاية من العدوى. ومع ذلك، إذا لم يُعط اللقاح عند الولادة، ينبغي أن تُعطى الجرعة المعطاة عند الولادة في أول اتصال ممكن بعد الولادة، وأن يتم تسجيلها باعتبارها جرعة ولادة بعد 42 ساعة. كيف يتم إعطاء لقاح التهاب الكبد B؟ ما هو حجم الجرعة؟  يعطى لقاح التهاب الكبد B عن طريق الحقن في الفخذ (الرضع) أو الذراع (الأطفال الأكبر سنا)ً.  ينبغي ألا تُعطى الجرعة في الأرداف.  يبلغ حجم كل جرعة 5.0 ميليلتر.  يمكن إعطاؤها بمأمونية في نفس توقيت جميع اللقاحات الأخرى. في حالة إعطاء لقاح التهاب الكبد B في نفس موعد لقاح آخر يعطى بالحقن، ينبغي إعطاؤه في موضع حقن آخر. وإذا كان من اللازم إعطاء أكثر من حقنة واحدة في نفس الطرف، فإن الفخذ هو الموضع المفضل للحقن نظرا ًلكبر حجم الكتلة العضلية فيه، ويجب أن يتم فصل الحقن بمسافة 5-5.2 سم بحيث يكون من غير المحتمل أن تتداخل أي تفاعلات موضعية. اسأل مشرفك عن موضع الحقن الموصى به لكل لقاح. ما هي الآثار الجانبية للقاح التهاب الكبد B؟ لقاح التهاب الكبد B آمن جدا.ً وتتمثل الآثار الجانبية الأكثر شيوعا ًفي احمرار وتورم وألم في موضع الحقن. ويتأثر واحد من كل 11 طفلاً حاصلاً على التطعيم بهذه الآثار الجانبية. وعادًة ما تبدأ هذه الآثار خلال يوم بعد التطعيم، وتستمر لمدة تتراوح بين يوم إلى ثلاثة أيام. ويندر حدوث الحمى لفترة قصيرة بعد إعطاء اللقاح – يتأثر طفل واحد من كل 41 طفلاً حاصلاً على التطعيم. ونادرا ًما تحدث ردة فعل تأقية خطيرة (الشرى، وصعوبة التنفس، والصدمة) بسبب إعطاء اللقاح (حوالي طفل واحد من كل 000 006 طفلاً حاصلاً على التطعيم). ولا تشير البيانات إلى وجود علاقة سببية بين لقاح التهاب الكبد B ومتلازمة غيان- باريه أو الاضطرابات العصبية المزيلة للميالين، بما في ذلك التصلب المتعدد؛ كما لا توجد أي بيانات وبائية تدعم وجود علاقة سببية بين التطعيم بلقاح التهاب الكبد B ومتلازمة التعب المزمن، أو التهاب المفاصل، أو اضطرابات المناعة الذاتية، أو الربو، أو متلازمة موت الرضع المفاجئ، أو مرض السكري. وأكدت اللجنة الاستشارية العالمية المعنية بمأمونية اللقاحات (SVCAG) على مواصفات مأمونية لقاح التهاب الكبد B المتميزة. وتعتبر الفترة المبكرة بعد الولادة فترة حرجة، ومازال معدل وفيات حديثي الولادة في العديد من البلدان النامية مرتفعا ًلأسباب مختلفة. وتحدث أكثر من نصف وفيات حديثي الولادة في غضون الـ 42 ساعة الأولى من العمر، مما يزيد من احتمالية وجود ارتباط عرضي بين التطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة والمضاعفات لدى حديثي الولادة، أو الوفاة نتيجة لأسباب أخرى. وتشمل الوسائل الفعالة تدريب مقدمي خدمات الرعاية الصحية كي يكونوا قادرين على الإجابة على الأسئلة المتعلقة بمأمونية اللقاح ومواجهة المخاوف حول الأحداث الضارة العرضية التي تعقب التمنيع. الملحق صفحة 001 هل هناك أي سبب يمنع الطفل من الحصول على لقاح التهاب الكبد B؟ لا توجد موانع للتطعيم بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في الوقت المناسب. والمانع الوحيد لتطعيم التهاب الكبد B يكون بالنسبة للأفراد الذين تكون ردة فعلهم حادة لجرعة سابقة من لقاح التهاب الكبد B، أو الذين لديهم تاريخ حساسية لأي من مكونات اللقاح (وخاصة الخمائر). ولا يعد انخفاض الوزن عند الولادة، أو الولادة المبكرة، أو الولادة القيصرية، أو الإصابة بفيروس العوز المناعي البشري من موانع التطعيم. ومع ذلك، ينبغي ألا يتداخل توقيت إعطاء اللقاح مع أي علاج يتم في نطاق الرعاية الطارئة لحديثي الولادة، ويجب أن يُعطى فقط بعد استقرار حالة الطفل. هل يحتاج الأطفال الأكبر سنا ًللقاح التهاب الكبد B؟ في البلدان التي تستوطن فيها العدوى المزمنة بفيروس التهاب الكبد B بشكل كبير، تُكتَسب أغلب حالات العدوى المزمنة بالفيروس بين الرضع والأطفال الصغار. وفي هذه البلدان، لا يلزم عموما ًحصول الأطفال الأكبر سنا ًعلى التطعيم. وفي البلدان التي ينخفض فيها توطن المرض، تحدث أغلب حالات العدوى المزمنة بين المراهقين والبالغين، ويمكن النظر في حصول الفئات العمرية الأكبر سنا ًعلى تطعيم تداركي اعتمادا ًعلى توقيت إدخال لقاح التهاب الكبد B في برنامج التمنيع الروتيني. كيف ينبغي أن يتم تخزين لقاح التهاب الكبد B؟ يجب أن يتم تخزين لقاح التهاب الكبد B بين 2+ و8+ درجة مئوية. لا تقم بتجميد اللقاح. إذا تم تجميد لقاح التهاب الكبد B، تخلص منه. كيف تطبق سياسة القنينات متعددة الجرعات؟ في المرافق الصحية الثابتة، يمكن إعادة استخدام القنينات متعددة الجرعات من لقاح التهاب الكبد B، في دورات التمنيع التالية، لمدة تصل إلى أربعة أسابيع (82 يوما)ً إذا تم استيفاء جميع الشروط التالية:  عدم مرور تاريخ انتهاء الصلاحية؛  الاحتفاظ بالقنينة في درجات الحرارة الموصى بها (بين 2+ و8+ درجة مئوية)؛  عدم غمر الجزء الذي تم إدخال الإبرة فيه لسحب الجرعات من قنينة اللقاح تحت الماء (ملحوظة: لتجنب حدوث ذلك، ينبغي استخدام أكياس ثلجية محكمة الغلق في ناقلات اللقاح، وينبغي عدم السماح للماء بأن يتراكم في مكان تخزين القنينات)؛  استخدام أسلوب التعقيم في سحب جميع الجرعات؛  عدم وصول مؤشر رصد قنينة اللقاح، في حالة تثبيته، إلى نقطة التخلص من اللقاح. وفي الولادات المنزلية أو دورات الوصول، يمكن إعادة استخدام القنينات متعددة الجرعات من لقاح التهاب الكبد B في دورات التمنيع اللاحقة حتى أربعة أسابيع، إذا:  تم استيفاء جميع الشروط اللازمة لإعادة استخدام القنينات متعددة الجرعات في المرافق الصحية الثابتة؛  تم تثبيت مؤشر رصد قنينة اللقاح على القنينة. ما هي معدات الحقن اللازمة؟ معدات الحقن المستخدمة مع لقاح التهاب الكبد B هي نفسها المستخدمة مع جميع اللقاحات الأخرى في البرنامج الموسع للتمنيع (باستثناء لقاح عصية كالميت غيران).  يلزم وجود معدات حقن معقمة لجميع عمليات الحقن.  يوصى باستخدام أجهزة الحقن ذاتية التعطيل بحجم 5.0 ميليلتر كخيار أول (انظر الوثيقة 52.99/B&V/OHW). أيا ًكان نوع المحاقن المستخدمة، يوصى باستخدام إبر مقاس 52 أو 22 أو 32 مليمتر. يجب تعقيم الإبر والمحاقن المستخدمة، أو التخلص منها، وفقا ًللسياسة الوطنية. هل يمكن استخدام لقاح التهاب الكبد B في المحاقن المدمجة ذاتية التلف التي ُتملأ مسبقا ً(مثل ® tcejinU) لتحسين التغطية بالجرعة المعطاة عند الولادة ضد التهاب الكبد B؟ نعم. مقارنًة بالاستخدام التقليدي للقنينة أحادية الجرعة والمحاقن، يمكن أن توفر المحاقن المدمجة ذاتية التلف التي ُتملأ مسبقا ًأو tcejinU® عددا ً من المزايا في بعض البيئات. وتشير مجموعة من الدراسات النوعية التي أجريت مع العاملين الصحيين والآباء باستمرار إلى سهولة استخدام هذا الجهاز، وارتفاع مستوى الثقة فيه، وفقا ًلما يرد عن المستخدمين والمتلقين (أو متلقي الرعاية). ونظرا ًلأن تقنية tcejinU® مصممة خصيصا ًللبيئات قليلة الموارد، بما في ذلك الأماكن التي يولد فيها الأطفال في المنازل بدلاً من المستشفيات، فإنه يمكن لهذه التقنية أن تيسر تقديم لقاح التهاب الكبد B بشكل مأمون وفعال في هذه البيئات. وبالإضافة إلى ذلك، يتميز جهاز tcejinU® بصغر حجمه وسرعة استخدامه مقارنًة بالمحاقن العادية، كما أنها تجعل عملية الحقن أسهل وأسرع، وأكثر مأمونية للقائم بالتطعيم. وفي بعض البلدان، يتم تقديم الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B باستخدام tcejinU® على يد العاملين الصحيين المجتمعيين المدربين. على سبيل المثال، قد تم توفير الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B في إندونيسيا باستخدام tcejinU® منذ عام 5991، وأُعطيت من خلاله الملايين من الجرعات منذ إدخاله. الملحق صفحة 101 ملاحظاتك الملحق صفحة 201 ملاحظاتك حقوق ملكية الصور: الغــــــلاف: zemoG ammE؛ صـــفــحـــة 3: اليونيســيف/ ttibseN enitsirhC؛ صفحـــــة 8: zemoG ammE؛ صفحــــة 41: nospmoTh einaleM؛ صفحة 71: اليونيسيف/ inarooNdazhehS؛ صفحـــــة 32: اليونيســـــــيف/ illaG eihpoS-ennA؛ صفحة 42: برنامج التكنولوجيا الملائمــــة في مجال الصحة/ nreKcM kcirtaP؛ صفحة 23: alinodnEhsiyM؛ صفحـــــة 93: zemoG ammE؛ صفحـــــــــــــة 44: alinodnE hsiyM؛ صفحـــــــــــــة 94: اليونيســــــيف/ inarooNdazhehS؛ صفحــــــة 55: -yM alinodnE hsi ؛ صفحـــــــــــة 06: منظمة الصحة العالمية/ yessenneH neraK؛ صفحـــة 36: nospmoTh einaleM؛ صفحة 17: منظمــــــة الصـــــحة العالمية/ neraK yessenneH؛ صفحة 47: منظمــــة الصــــحة العالمية/ satuyaB nimajneB؛ الغلاف الخلفي الداخلي:ammE zemoG تصميم الجرافيك: ajnevs orüb

هذه الوثيقة مخصصة للاستخدام من جانب مديري برنامج التمنيع الوطني، ومهنيي برنامج صحة الأمهات والمواليد والأطفال، وشركاء التمنيع المعنيين بتفعيل إدخال الجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B، أو تعزيز البرنامج الحالي المعني بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B. وتركز هذه الوثيقة على اعتبارات ونهج توفير التطعيم الشامل بالجرعة المعطاة عند الولادة المضادة لالتهاب الكبد B كجزء من جدول التمنيع الوطني.