WHO News and activities

WHO News and activities Global immunization for poliomyelitis reaches 67% levela In 1974, when the WHO Expanded Programme on Immunization (EPI) was set up, it was estimated that less than 5% of children in developing countries were adequately immunized against the six most common vaccine-preventable diseases of childhood, including poliomyelitis. In contrast, by 1988 (based on informa- tion available in July 1989), global immunization coverage of children aged less than 12 months with a third dose of oral poliovaccine (OPV) was 67%, and in developing countries alone the coverage was 66% for a third dose of OPV or diphtheria-pertussis- tetanus vaccine, 72% for BCG vaccine, and 59% for measles vaccine (Table 1). EPI activities prevent approximately 2.2 million deaths each year from measles, neonatal tetanus, and whooping cough, as well as roughly 355 000 cases of poliomyelitis. There is therefore optimism that the goal of achieving at least 80% coverage with all the EPI antigens by the end of 1990 can be reached. The urgency of continuing to increase immunization coverage levels is emphasized by the occurrence, at current levels, of approximately 2.8 million deaths from measles, neonatal tetanus, and pertussis, as well as 200 000 cases of poliomyelitis, all of which are preventable through immunization. In the Region of the Americas, 917 cases of poliomyelitis were reported in 1986, 642 in 1987, and 341 in 1988. As a result, this region is rapidly approaching the goal set in 1985 of eradicating poliomyelitis from the entire American continent by the end of 1990. In the Eastern Mediterranean Region there is a declining trend in cases of the disease, with those from Afghanistan, Egypt, and Pakistan accounting for more than 80% of the region's total for 1986-88. Also, in the European Region, the number of cases declined from 246 in 1986 to 213 in 1988, with those from the USSR accounting for approximately 75% of the regional total. In contrast, the South-East Asia Region repor- ted an increase in the number of cases from 15 128 in ' Based, in part, on: Expanded Programme on Immunization (EPI). Poliomyelitis in 1986, and 1988. Part 1. Weekly epidemio- logical reord, 64 (36): 273-279 (1989). Reprint No. SO03 1986 to 22 567 in 1988, with those from India alone representing more than 90% of the total for the region and more than 50% of the global total for 1986-88. Finally, much of the Western Pacific Region is close to being free of poliomyelitis, and China has reported a significant decrease in the number of cases, from 1844 in 1986 to 667 in 1988. In May 1989, the Forty-second World Health Assembly endorsed the global plan of action for the eradication of poliomyelitis by the year 2000 (resolu- tion WHA42.32). For this purpose, emphasis will be placed on the points outlined below. * Raising and sustaining Immunization coverage In every district In each district, all countries should attain at least 80% immunization coverage with a protective course of poliovaccine for infants by their first birthday. Consistent achievement of this level for 5 years will result in at least 80% coverage among children in each 1-year cohort between the ages of 1 year and 4 years. Interrupting the transmission of wild polio- virus may require coverage levels in excess of 80%, especially in areas of high population density. To achieve these coverage levels, emphasis will be placed on general strengthening of the EPI infra- structure through training, improved supervision, adoption of appropriate immunization schedules and strategies, and improved social communication activities. Accelerated strategies may need to be consi- dered, especially in urban areas and in districts that are performing poorly. These strategies should pro- vide all the EPI antigens, including tetanus toxoid for women of childbearing age. Such activities should be integrated into national and district plans for strengthening the routine delivery system, to ensure long-term sustainability of the immunization cover- age levels achieved. * Immunization schedule and the "OPV Zero" at birth Children who are born in hospitals or come into contact with health services early in life should be administered an extra dose of OPV. This dose ("OPV Zero") is particularly important in cities and other areas with high population density. It should be noted that the "OPV Zero" does Bulletin of the World Health Organization, 66 (1): 115-122 (1990) © World Health Organization 1990 115 WHO News and activities not replace any of the recommended schedule doses of OPV at 6, 10, and 14 weeks. OPV is recommended as the standard EPI antigen for the control of poliomyelitis because of its ease of use, low cost, and record of efficacy. Further research on improved poliovaccines and combined poliovaccine schedules will be undertaken. *Ensuring that the vacine Is potent when It reaches the child WHO will work with countries and manufacturers to ensure that all immunization programmes use vac- cines which meet WHO requirements. Continued emphasis on cold chain management is necessary to be certain that vaccine potency is maintained up to the moment of administration. * Improving disese surveillance Success in eradicating all poliomyelitis cases in a country cannot occur without adequate surveillance. Countries in the later stages of eradication must regard each case or cluster of cases as a public health emergency requiring investigation and control measures. A clear case definition of poliomyelitis is essen- tial for surveillance. All countries should adopt a standard case definition by 1990. For reporting pur- poses, EPI suggests the following: - A case of poliomyelitis is defined as any patient with acute flaccid paralysis (including any child less than 15 years of age diagnosed with Guillain- Barre syndrome) for which no other cause can be identified. Underreporting of cases remains a problem. Improvements in disease surveillance should include: - monthly reporting by district; - monthly reporting of zero cases; and - prompt investigation of cases followed by control measures. National managers need to begin analysing data on a district-by-district basis. Such analysis will enable the manager to identify easily areas where special corrective action is needed. Building an effec- tive surveillance system will also require regular visits to district facilities. During case investigations personnel should confirm the diagnosis, determine the immunization status of the case, and collect laboratory specimens, as appropriate. Outbreak control measures should include intensified case finding and mass immuniza- tion of the target population with OPV. Countries with fewer than 50 cases per year should establish an expert review committee respon- sible for the final diagnosis and classification of poliomyelitis cases as: - vaccine-associated; - imported and due to wild poliovirus; - indigenous and due to wild poliovirus; or - unknown. * Strengthening laboratory capabilities for diagnosis of poliomyelitis Diagnostic laboratory services will become particu- larly important after a country eliminates the majority of indigenous cases of poliomyelitis. The objectives of laboratory investigations will be to confirm that paralysis is due to poliovirus, to identify the virus type (1, 2 or 3), and to determine whether the virus is wild type or vaccine-associated. The special diagnostic services of international poliomyelitis laboratories may be useful to countries reporting fewer than 50 cases per year and for other countries during outbreak investigations. Labor- atories will also be useful in assessing vaccine potency and in performing serological surveys. Prevention of blindnessb The Eighth Meeting of the WHO Programme Advi- sory Group on the Prevention of Blindness was held at the International Center for Epidemiologic and Preventive Ophthalmology, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD, USA, in March 1989, to review ongoing worldwide efforts to control major causes of blindness. In 1986 there were more than 30 million blind people in the world, over 90% ofwhom lived in developing countries. At least two-thirds of that burden of blindness is avoidable since it is either preventable or curable. In general, the WHO Programme for the Pre- vention of Blindness continued to expand its activities during 1987-88, and the target laid down in the Seventh General Programme of Work-that there should be national blindness prevention pro- grammes in 60 countries by 1989-has been reached, with 62 countries currently operating such pro- grammes. A number of these national programmes are, however, still in their early phase, and require con- tinued support from and cooperation with WHO and international nongovernmental organizations. The situation in the African Region is of particular con- cern, since 1.2% of the population is blind, and all the severe blinding diseases occur, including oncho- cerciasis and xerophthalmia (vitamin A deficiency). Furthermore, less than one ophthalmologist is avail- bBased on: Report of the Eighth Meeting of the WHO Programme Advisory Group on the Prevention of Blindness, Baltimore, 14-17 March 1989. Unpublished document WHO/PBL/89.17. 116 WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990. WHO News and actIvIies Table 1: Estimated Immunization coverage wlth BCG, diphtherla-prtussls-tetanus (DPT), oral pollomyelltls (OPV), measls, and ttanus vaccines In selcted counie as well a global totals, bsed on dab avalable In Dec r 1989 Immunization coverage (%) No. of newborns who survive to Pregnant Developing countries ranked by 1 year of age Cumulative % Children aged < 1 year women number of surviving Infants' (x 10w) of infants BCG DPT3 OPV3 Measles" Tetanus 2 1. lndiac 22.57 20 72 74 63 45 61 2. China (S)9 20.25 38 98 95 96 95 NA' 3. IndonesiaCd 5.16 43 81 71 73 64 29 4. Pakistanc 4.90 47 77 64 64 55 28 5. Nigeria (S)c 4.75 51 53 42 42 42 16 6. Bangladeshc 4.23 55 26 16 16 13 12 7. Brazilc 4.16 59 67 54 89 60 62 8. Mexico4' 2.55 61 72 60 95 70 42 9. Irand 2.10 63 89 90 90 88 56 10. Viet Namc 2.07 65 75 70 17 66 5 11. Philippinesd 2.01 66 95 79 78 77 37 12. Egyptd 1.98 68 80 87 89 84 49 13. Ethiopia' 1.76 70 28 16 16 13 7 14. Thailandc 1.46 71 55 47 47 36 35 15. Turkey (S)d 1.44 72 64 77 77 65 NA 16. Zaire"' 1.36 73 57 38 38 41 29 17. Myanmar (Burma)' 1.31 75 37 28 22 25 22 18. Kenya (S)' 1.19 76 86 75 75 60 37 19. United Republic of Tanzania (S)d 1.11 77 93 85 82 83 42 20. South Africa 1.09 78 NA NA NA NA NA 21. Sudanc 0.94 78 54 41 41 35 19 22. Algeria' 0.92 79 95 73 73 72 NA 23. Morocco (S)d 0.92 80 99 92 92 92 45 24. Colombia"' 0.90 81 99 74 94 74 6 25. Republic of Korea' 0.89 82 95 85 93 95 NA 26. Argentinac 0.71 82 74 61 70 68 NA Total 92.71 82 75 69 70 61 30 Total for other developing countries 20.01 18 64 54 55 54 28 Total for all developing countries 112.72 100 74 67 68 60 30 Developed countries excluding Australia and the USA, 14.02 76 84 88 76 NA Total for developed countries 18.10 59 65 68 76 NA Global total 130.82 71 67 67 62 26 '(S) = survey data. b Data for children up to 5 years of age. cData reported for 1988. 9Data reported for 1989. *NA = no information available. 'Data reported for 1987. 9 Australia and the USA are among the most populous developed countries that do not report immunization coverage data for children under 1 year of age, except for measles vaccine. able per million population and most of them work in hospitals in urban areas. In the Region of the Americas, the particular conditions have led to focused action on cataracts, eye injuries and low-cost spectacles. In the Eastern Mediterranean Region, communicable eye diseases, notably trachoma, are still a major cause of visual loss, even though a considerable reduction in blindness has been observed in several countries in the region in recent years. In the European Region, there are few coun- tries with national blindness prevention programmes, despite the growing importance of hereditary and degenerative eye disorders, some of which are preven- table. In the South-East Asia Region, most countries have well-established national blindness prevention programmes, and are making steady progress in organizing and evaluating their activities. Finally, in the Western Pacific Region, there has also been considerable progress in developing national programmes. Here, a major and increasing problem, as in developing countries in general, is the growing backlog of unoperated cases of cataracts caused by WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990. 1177 WHO News and activities the increasing proportion of the elderly. It is clear that over the next decade cataracts will be the major challenge to ophthalmologists and health systems in developing countries. The increasing availability of training material on eye care, often developed in collaboration with nongovernmental organizations, has proved useful, and such aids are very much in demand. The training programmes supported globally by several nongovern- mental organizations were reviewed and strongly endorsed by the Advisory Group, which pointed out the need to increase the ongoing efforts in many developing countries to attain acceptable numbers of personnel who are trained in eye care. A matter of particular concern is to promote managerial skills at various levels of national programmes. A document on this is currently being prepared. Some of the other major conclusions of the Advisory Group are outlined below. * In view of the target of the WHO Programme for the Prevention of Blindness for national programmes to exist wherever blindness constitutes a public health problem, detailed consideration must be given to the number of countries and populations concerned as well as to the main programme implica- tions of this. * Efforts have been made by the WHO Programme for the Prevention of Blindness, both at global and regional levels, to promote the development of low- cost/affordable spectacles within the context of national programmes, particularly to meet the requirements of children with refractive errors and of patients operated on for cataract. Success has been limited so far owing to commercial obstacles, but this activity should continue to be promoted and supported in countries where such a need has been identified. * In developed countries, it is important to pursue the collection of reliable data on the nature and causes of blindness as well as methods for dealing with them. This will provide valuable guidance to developing countries as they cope with current and emerging problems. * On average, the number of ophthalmologists in developed countries is one per 20 000 inhabitants. In contrast, in developing countries, where the rates of blindness are much higher, the proportion of ophthal- mologists in the population is, often very low. As a minimum target, there should be one ophthalmic medical assistant per 100 000 population and one cataract surgeon per 200 000 population. For Africa, this implies that the present number of cataract surgeons being trained annually needs to increase tenfold if self-reliance in ophthalmic personnel is to be achieved. o In developing national blindness prevention pro- grammes, it is recognized that: - primary eye care must be an integral part of the primary health care services; - managerial skills are an essential but often over- looked component; - the paramedical ophthalmic assistant is extremely important in providing eye care services to isolated or underserved communities; and - it is essential that existing eye care personnel achieve maximum efficiency and productivity. * Cataract is by far the single most important cause of avoidable blindness. While countries make inten- sified efforts to increase surgical output, it is imperative that national programmes should lay down minimum standards of surgical performance and establish mechanisms to evaluate and ensure the quality of surgical services and patient satisfaction. It was noted that couching for cataract continues to be practised in some parts of the world. This procedure has an unacceptably high rate of complications that lead to irreversible blindness and should therefore be strongly discouraged. * The expanding training and research activities of the WHO Collaborating Centres for the Prevention of Blindness were reviewed. It was noted that there is a need to strengthen collaboration between these centres in order to foster the exchange of information and expertise. * The recent availability of ivermectin as a new drug for the control of blindness caused by onchocerciasis was noted. In its collaboration with several non- governmental organizations, the WHO Programme for the Prevention of Blindness can play a major role in developing national large-scale distribution schemes for the drug. Stability of vaccines Each year in developing countries immunization services prevent the paralysis of some 355 000 children from poliomyelitis and of over 2 million deaths from measles, neonatal tetanus, and pertussis. The progress made in immunization programmes has been due in part to improvements in the cold chain system. In many situations, however, vaccines are still not being properly stored and transported, and queries often arise about what to do with stocks of vaccines that have been exposed to elevated tem- peratures for various periods. Unfortunately, there is no straightforward and cheap method that can be used in the field to assess whether a vaccine that has been exposed to ambient temperatures has retained at least the minimum required potency. This can only WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990.lie WHO News and activMes Table 2: Stability of EPI vaccines at various temperatres Storage temperature 0-8°C 22-25°C 35-37°C > 37°C Tetanus and diphtheria Stable for 3-7 years Stable for several Stable for > 6 weeks Stable for 2 weeks at toxoids as monovalent months 45 °C; loss of potency vaccines or compo- after a few days at nents of combined 53 °C and after a few vaccines hours at 60-65 °C Pertussis vaccine Safe storage for 18-24 Stability varies; some Stability varies; some At 45 °C about 10% loss months, although vaccines stable for 2 vaccines lose 50% of of potency per day, with continuous slow weeks potency after 1 rapid loss in potency decrease of potency week's storage at 50 OC Freeze-dried BCG Stable for 1 year Stability varies; 20-30% Stability varies; 20% Unstable; 50% loss vaccine loss of viability after 3 loss of viability after of potency after 30 months' storage 3-14 days' storage minutes' exposure to 70 °C Reconstituted BCG Reconstituted BCG vaccine should not be used during more than one working session (5-6 hours). This vaccine recommendation has two bases: concern about the risk of contamination, since BCG vaccine contains no bacteriostatic agents; and concern about the loss of potency Freeze-dried measles Stable for 2 years Retains satisfactory Retains satisfactory 50% loss of potency vaccine potency for 1 month potency for at least after 2-3 days' 1 week exposure to 41 °C; at 54°C, 80% loss of potency after 1 day's exposure Reconstituted measles Unstable; should be Unstable; 50% loss of Very unstable; titre may Inactivation within 1 vaccine used in one working potency after 1 hour, be below acceptable hour session 70% loss after 3 level after 2-7 hours hours Oral poliomyelitis Stable for 6-12 months Unstable; 50% loss of Very unstable; loss of Very unstable at 41 °C, vaccine potency after 20 days; satisfactory titre after 50% loss of potency some vaccines may 1-3 days after 1 day; at 50 °C retain satisfactory loss of satisfactory titres for 1-2 weeks titre after 1-3 hours Inactivated poliomyelitis Stable for 1-4 years Decline of D-antigen Loss of D-antigen for Precise data lacking vaccine content for type type after 20 days in after 20 days some vaccines be determined in the laboratory using expensive assays, the results of which are often delayed by several months, and which are only justified when a large number of doses have been exposed to elevated temperatures. Information about the stability of a vaccine, and especially about the rate at which it loses its potency at a given temperature, can be useful in deciding whether it should be destroyed, sent for testing, or used. A review of current data on the stability of vaccines, particularly those currently used in the WHO Expanded Programme on Immunization (EPI), but including also data on viral vaccines against rubella, mumps, viral hepatitis B, yellow fever, and rabies, as well as the bacterial vaccines against meningococci, cholera, and typhoid fever, has been prepared.c Table 2 shows, in summarized form, stability data for the EPI vaccines at various storage tem- peratures, while Table 3 provides such data for the EPI vaccines when stored at 37 °C. The stability of EPI vaccines varies considera- bly, and according to their resistance to storage at 37 °C they can be ranked from the stable toxoids to unstable reconstituted measles vaccine or oral poliovaccine (Table 3). Some vaccines can withstand c Galaok, A. Stability of vaccines. Unpublished document WHO/ EPI/GEN/89.8. WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990. 119 WHO News and activities Table 3: Stability of EPI vaccine at 37°C Estimated loss of potency (in %) Per hour Per day Vaccine stable for: Tetanus and diphtheria toxoids - 0-1 > 6 weeks Inactivated poliomyelitis vaccine - 0.1-3 for type 11 and l1l, D-antigen content unchanged 0.5-5 for type for several days Freeze-dried BCG vaccine - 1-6 20% loss of viability after Measles vaccine: 3-14 days' exposure Freeze-dried - 2-5 Retains minimum potency for at least 1 week, although loses 20% and 50% of potency after 1-4 days' and 2-6 days' exposure, respectively Reconstituted 10-50% - Very unstable, loss of 50% potency after 1-3 hours' exposure Oral live poliomyelitis vaccine - 20-50 Very unstable, loss of 20% and 50% potency after 1 day's and 2 days' expo- sure, respectively long periods of exposure without significant loss of potency. For example, the thermal resistance of tetanus toxoid is sufficiently high to warrant studies on using this vaccine without refrigeration. This characteristic may be of special importance for the use of this vaccine in outreach systems to immunize women of childbearing age in areas where the cold chain cannot be maintained. Each exposure of a vaccine to elevated tem- perature nevertheless results in some degradation, even if the residual potency still exceeds that con- sidered to be the minimum immunizing potency. Moreover, each exposure to ambient temperature has a cumulative effect on reducing vaccine potency. All vaccines should therefore be stored routinely at the temperatures recommended by the manufacturers and by the national EPI. Indeed, the cold chain remains a vulnerable point for vaccines. Systems of refrigeration, temperature monitoring, and record- keeping are therefore required in all countries to ensure that each vial of vaccine is stored under appropriate conditions until it is used and that it is used before the expiry date shown on the label. Requests for single copies of this 57-page document in English or French, should be made to the Director, Expanded Programme on Immuniza- tion, World Health Organization, CH-1211 Geneva 27, Switzerland. Air pollution control in eastern Europe Following the publication in December 1987 of the WHO Air Quality Guidelines for Europe (AQG),d it was decided to convene a number of workshops to assist Member States of the WHO European Region to implement relevant standards or regulations as appropriate. At the first of these workshops, which took place in Athens from 13 to 17 December 1988, delegates met from seven southern European and Mediterranean countries.' The second workshop, which was supported by the governments of Poland and the Netherlands, was held in Warsaw on 20-23 June 1989. It was attended by 17 temporary advisers from six eastern European countries and a WHO expert panel of eight individuals from other Member States in Europe and from the USA. At the workshop the particular needs and problems of eastern European countries with respect to air pollution control strategies were discussed together with ways in which the AQG could be of value in protecting public health. Below are presented the conclusions and recommendations made at the workshop. d World Health Organizaton. Air quality guidelines for Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1987 (WHO Regional Publications, European Series, No. 23) WHO unpublished document EUR/ICP/CEH 027(St). 120 WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990. WHO News and atvies Conclusions * The guidelines are very useful for preparing national air quality standards and form a valuable basis for developing a wide range of strategies needed for control purposes. The choice of priority substan- ces addressed by the AQG is appropriate; however, some other pollutants (such as ammonia, phenol, fluorides, and hydrogen chloride) should also be considered. * The strategies for controlling air pollution in par- ticular countries and areas depend very much on the local conditions. The objective of such strategies is to achieve maximum effectiveness, bearing in mind the economic and administrative constraints that may exist. Air quality guidelines are essential in formulat- ing these strategies, since they are of value in defining the goals as well as serving as a basis for assessing the effectiveness of control measures. * Although health statistics data and routine health observations are required for surveillance, they are of limited value for establishing relationships between health effects and air pollutants. For this purpose, specially designed epidemiological studies are more appropriate. * The results of studies on the health effects of air pollutants are in many instances inconclusive. For example, when the concentrations of pollutants are lowered through control action, the power of epidemiological studies to detect effects is decreased. However, confidence in relationships between air pollution and health might be increased by reviewing information from similar population-based studies in a number of countries and by evaluating preclinical signs of intoxication or biological exposure indica- tors. * In the AQG the risk associated with lifetime exposure to carcinogens is expressed as the incremen- tal unit risk estimate, avoiding any reference to the "acceptability" of a given risk. Decisions on the acceptability of a certain risk need to be taken by national authorities in the context of a broader risk management process. In this process, assessment of health risk is usually used together with techno- logical, socioeconomic, and other considerations, which may differ widely. * In the near future, studies to interpret the health effects of exposures to mixtures of air pollutants are unlikely to yield definitive results. Therefore, it will be difficult to set priorities for the control of mixtures of air pollutants exclusively on the basis of scientific evidence; instead, judgement and consensus will be required. * In dealing with complex mixtures of air pollutants, the effects of irritants, systemic toxicants, and geno- toxic carcinogens should each be summed separately; however, the summing of effects across such sub- stance groups does not have a sound basis. If indices are constructed, the only factors that should be summed together are those that have the same bio- logical target and similar toxicological action. Recommendations * In establishing new national air quality standards or revising those already in existence, consideration should be given to the use of the AQG values as a means of providing a common basis for standards throughout Europe. * Strategies to control air pollution should entail the development of detailed and pragmatic programmes of action. As a first step towards the successful implementation of such programmes, emphasis should be placed on securing their widest possible acceptance by all interested groups. * In the development of strategies for the control of air pollution, the public should be informed about the problems and its input in the decision-making process should be sought. e Especially in the case of volatile organic com- pounds, the contribution of indoor air to the total exposure may be large. Indoor air pollution levels should therefore be included in the design of an overall control strategy. * In some countries, a considerable proportion of ambient air pollution results from the combustion of coal. In particular, the reduction of air pollution caused by domestic heating is of high importance. Measures, such as energy conservation and switching to the use of clean fuels, should therefore be given high priority. e Adequate monitoring with appropriate quality control and assurance should be an integral part of an effective air pollution control strategy. * Strategies related to indoor pollution should include guidance on policies for restricting smoking in public places. e Guidance should be provided to deal with episodes of air pollution in instances where exceptionally high levels of pollutants arise locally because of geogra- phical or meteorological circumstances that are un- favourable to dispersion. * In developing control strategies, it should be con- sidered that ambient air pollutants can cause several types of effects which require attention, such as irritation, odour, annoyance, acute and long-term health effects, indirect pathway effects, and ecological effects. The determination of priorities for under- taking control actions should therefore take into account the nature and relative severity of the types of effects associated with specific pollutants of con- cern. WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990. WHO News and activities Measles in Hungary' In Hungary a total of 19 080 cases of measles were reported to the country's Institute of Hygiene from 1 December 1988 to 14 May 1989. In contrast, over the previous 3 years fewer than 25 cases were re- ported annually.9 The overall incidence of the disease during the epidemic was 186 cases per 100 000 population. Both Budapest and all 19 counties in Hungary were affected, and the county-specific incidence ranged from 51 to 358 cases per 100 000. Six measles-associated deaths occurred (case-fatality rate: 0.03%). Relevant age data were available for 11 475 of the reported measles patients, 75% of whom were aged 16-22 years. The highest age-specific incidences (1723 and 1273 per 100 000) occurred among 17- and 18-years-olds, respectively, while the incidence among 2-15-year-olds ranged from 35 to 165 per 100 000. The incidence among infants under 1 year of age was 351 per 100 000. Preliminary information on immunization status in Hungary indicates that an estimated 77% of 17- 21-year-olds with measles had previously received live measles vaccine. Based on an immunization coverage of approximately 93%, the efficacy of measles vac- cine for persons of this age group (most of whom were immunized during the period 1969 to 1971) was estimated to be 83%.h During the epidemic the control measures that were implemented included mass revaccination of persons aged 16-22 years, irrespective of their previous vaccination history. In February and March 1989 a total of 650 000 doses of measles vaccine were administered to this target group. The reported num- ber of cases subsequently declined. Measles vaccination Measles vaccination efforts began in 1969 with the live, attenuated Leningrad-16 strain produced in the USSR. From 1969 to 1974 a single dose of vaccine was administered in mass campaigns to persons aged 9-27 months; the campaigns were, however, discon- tinued in 1974 and the vaccine was then given during routine health care visits. Until 1978 the recommen- ' Based on: Measles-Hungary. Morbidity and mortality weekly report, 38(39): 665-668 (1989). 2 Vass A. An outbreak of measles in Hungary. Paper presented at the Second Meeting of National Programme Managers on Expan- ded Programme on Immunization, Istanbul, 23-26 May 1989. WHO unpublished document EUR/ICP/EPI/014. h Orensisin, W.A. i al. Assessing vaccine efficacy in the field: further observations. Epidemiological review, 10: 212-241 (1988). ded age for vaccination was 10 months, but was then changed to 14 months. During the campaigns, coverage rates of 93-99% were attained among the target population and rates have been at least 98% since routine administration began in 1974.' The immunization programme has had a major impact on the epidemiology and annual incidence of measles in Hungary. The incidence of the disease decreased until 1973-74 when large epidemics occurred primarily among unvaccinated 6-9-year- olds. Subsequently the annual incidence decreased until 1980-81, when another epidemic occurred, mainly involving 7-10-year-olds. After the 1980-81 epidemic, persons born between 1973 and 1977, who would have received measles vaccine during the period when the recommended age for vaccination was 10 months, were revaccinated. The annual incidence of measles then declined until 1988.'J Vaccination failure and the 1989-89 epidemic The 1988-89 epidemic mainly affected individuals aged 17-21 years who had been targeted to receive measles vaccine during the initial period of the mass campaigns. The high age-specific attack rates for this age group, for which the vaccination coverage was at least 93%, indicate that vaccine failure may have played a major role in the epidemic. Primary vaccine failure (unsuccessful initial vac- cination) may have occurred as a result of poor vaccine handling during the early campaigns, inter- ference from maternal antibodies in 10-month-old vaccinees, or the thermolability of the vaccine used at' that time. Secondary vaccine failure (loss of immunity after successful vaccination) had also been suspected because the persons most affected were vaccinated in the more distant past. It may, however, be difficult to assess the extent of waning immunity since virtually all persons aged 17-21 years were vaccinated approximately the same number of years before the epidemic. Also, not many of those aged 11-16 years received only one dose of measles vaccine, since they were revaccinated after the 1981 epidemic. Epidemiological studies are being carried out to further assess the epidemic, determine risk factors for vaccine failure, and estimate more accurately the vac- cine efficiency. i Measles outbreak. Weekly epidemiological record, 64 (18): 137- 138 (1989). J Expanded Programme on immunization: disease incidence and immunization coverage. Weekly epidemiological record, 56(11): 77-80 (1983). 122 WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990. Notes et activit6s OMS 67% de vaccin6s contre la poliomy6- lite dans le mondea En 1974, annee durant laquelle le Programme elargi de Vaccination (PEV) de l'OMS a ete mis en place, on estimait a moins de 5% le nombre d'enfants des pays en developpement qui etaient correctement vac- cines contre les six maladies infantiles evitables les plus courantes, poliomyelite comprise. En revanche, en 1988 (d'apres les donnees disponibles en juillet 1989), la couverture vaccinale dans le monde des enfants de 12 mois par une troisieme dose de vaccin anti- poliomyelitique buccal (VPO) etait de 67%; pour les seuls pays en developpement, cette couverture etait de 66% pour la troisieme dose de vaccin antipolio- myelitique ou de vaccin antidiphterique-antiteta- nique-anticoquelucheux, de 72% pour le vaccin BCG et de 59% pour le vaccin antirougeoleux (tableau 1). Les activites actuelles du PEV permettent d'eviter chaque annee approximativement 2,2 millions de deces par rougeole, tetanos neonatal et coqueluche, et environ 355 000 cas de poliomyelite. On pense donc pouvoir atteindre l'objectif qui etait d'arriver a au moins 80% de couverture avec tous les antigenes du PEV d'ici la fin 1990. Le fait qu'avec la couverture actuelle on enregistre environ 2,8 millions de deces par rougeole, tetanos neonatal et coqueluche et quelque 200000 cas de poliomyelite, tous evita- bles par la vaccination, confirme l'urgence de pour- suivre cet accroissement de la couverture vaccinale. Dans la Region des Ameriques, 917 cas de poliomyelite ont ete rapportes en 1986, 642 en 1987 et 341 en 1988. Cette Region se rapproche donc a grands pas de l'objectif fixe pour elle en 1985 et qui etait d'eradiquer la poliomyelite sur l'ensemble du continent americain d'ici la fin 1990. Dans la Region de la Mediterranee orientale, on observe une ten- dance a la baisse du nombre de cas, ceux rapportes en Afghanistan, en Egypte et au Pakistan represen- tant plus de 80% du nombre total de cas de la Region pour la periode 1986-1988. Par ailleurs, dans la Region europeenne le nombre de cas est passe de 246 en 1986 a 213 en 1988, les cas enregistres en URSS representant environ 75% du total regional. En revanche, la Region de l'Asie du Sud-Est a rap- porte une augmentation du nombre de cas, qui est I En partie d'apres: Programme 6IargI do Vaecination (PEV). La poliomy6lite en 1986, 1987 et 1988. Partie I. Relev6 6pid6miologique hebdomadaire, 64 (36): 273-279 (1989). N de tire a part: 5054 passe de 15128 en 1986 a 22567 en 1988, l'Inde representant a elle seule plus de 90% du total de la Region et plus de 50% du total mondial pour la periode 1986-1988. Enfin, cette maladie a pratiquement disparu dans la plupart des pays de la Region du Pacifique occidental, et la Chine a enregis- tre une diminution nette du nombre de cas, qui est passe de 1844 en 1986 'a 667 en 1988. En mai 1989, la Quarante-Deuxieme Assemblee mondiale de la Sante a approuve le plan d'action mondial pour l'eradication de la poliomyelite (resolu- tion WHA42.32), et c'est pourquoi les domaines suivants seront privilegies: * Accrottre et maintenir la couverture vaccinate dans chaque district Tous les pays devraient parvenir a une couverture vaccinale de 80% au moins dans chaque district en administrant aux enfants avant leur premier anniver- saire une serie de doses protectrices de vaccin antipoliomyelitique. Si cet objectif est atteint pendant 5 ans, cela permettra d'obtenir une couverture vac- cinale d'au moins 80% chez les enfants ages de 1 a 4 ans, pour chaque cohorte d'un an. Pour interrompre la transmission du poliovirus sauvage, il faudrait vraisemblablement des taux de couverture de plus de 80%, en particulier dans les zones a forte densite de population. Pour atteindre ces taux de couverture, on devra s'employer a renforcer globalement l'infrastructure du PEV par les moyens suivants: formation, amelio- ration de la supervision, adoption de calendriers et de strategies de vaccination appropries et amelioration des activites de communication sociale. Il faudra probablement envisager d'accelerer les strategies vaccinales, notamment dans les zones urbaines et dans les districts oiu les resultats sont peu encourageants. Elles devront pouvoir fournir tous les antigenes du PEV, notamment l'anatoxine teta- nique destinee aux femmes en age de procreer. II conviendra d'integrer ces activites dans les plans nationaux et de district visant 'a renforcer le systeme de prestations ordinaire, afin de maintenir durable- ment la couverture vaccinale au niveau obtenu. * Sch4ma de vaccination et "VPO zero" A la naissance II faudrait, chaque fois qu'un enfant nait dans un hopital ou est presente tout petit 'a un service de sante, en profiter pour lui administrer une dose supplementaire de vaccin antipoliomyelitique buccal (VPO), appelee "VPO zero". Cette dose est par- Bulletin de lOrgmnisaton mnondiale de la SanM, 66 (1): 123-131 C) Organisation mondiale de la Sante 1990 123 Note et actilvt6s OMS Tableau 1: EstImation de Ia couverture vaccinale par les vaccins BCG, antdipht6riqueantt6tanique-anticoquelucheux (DTC), antdpollomy6lltique, antirougeoleux at antft*tanique, et totaux g6n6raux pour certains pays, d'apr6s Iea donn6es disponibis and 1989 Nombre de Couverture vaccinale (%) nouveau-n6s Pays en developpement classes ayant surv6cu Pourcentage Femmes en fonction du nombre de nour- jusqu'a l'Age cumule de Enfants de moins d'un an enceintes rissons ayant survecul d'l an (x 10') nourrissons BCG DTC3 VPO3 Rougeoleb Tetanos 2 1. Indec 22,57 20 72 74 63 45 61 2. Chine (E)d 20,25 38 98 95 96 95 ND' 3. lndon6sieId 5,16 43 81 71 73 64 29 4. Pakistanc 4,90 47 77 64 64 55 18 5. NigArla (E)c 4,75 51 53 42 42 42 16 6. Bangladeshc 4,23 55 26 16 16 13 12 7. Br6silc 4,16 59 67 54 89 60 62 8. Mexiqued°' 2,55 61 72 60 95 70 42 9. Irand 2,10 63 89 90 90 83 54 10. Viet Namc 2,07 65 75 70 70 60 ND 11. Philippinesd 2,01 66 95 79 78 67 37 12. Egypted 1,98 68 80 87 89 84 49 13. Ethiopie' 1,76 70 28 16 16 13 7 14. Thailandec 1,46 71 55 47 47 36 35 15. Turquie (E)d 1,44 72 64 77 77 65 ND 16. Zaire0' 1,36 73 57 38 38 41 29 17. MyanmarP 1,31 75 37 28 22 25 22 18. Kenya (E)' 1,19 76 86 75 75 60 37 19. Republique-Unie de Tanzanie (E)d 1,11 77 93 85 82 83 42 20. Afrique du Sud 1,09 78 ND ND ND ND ND 21. Soudanc 0,94 78 54 41 41 35 19 22. Algerie' 0,92 79 95 73 73 72 ND 23. Maroc (E)d 0,92 80 99 92 92 92 45 24. ColombieCf 0,90 81 99 74 94 74 6 25. Republique de Coree' 0,89 82 95 85 93 95 ND 26. Argentinec 0,71 82 74 61 70 68 ND Total 92,71 82 75 69 70 61 30 Total pour les autres pays en developpement 20,01 18 64 54 55 54 28 Total pour 1'ensemble des pays en developpement 112,72 100 74 67 68 60 30 Pays dbveloppes A 1'exception de l'Australle et des Etats-Unis d'Am6riqueg 14,02 76 84 88 76 ND Total pour les pays developpes 18,10 59 65 68 76 ND Total mondial 130,82 71 69 67 62 26 (E)=Donnees d'enquete. b Donnees relatives aux enfants de moins de 5 ans. c Donnees rapportees pour 1988. d Donnees rapportees pour 1989. ' ND=Aucun renseignement disponible. =Donnees rapport6es pour 1987. o L'Australie et les Etats-Unis d'Amerique figurent parmi les pays developpes ayant le plus grand nombre d'habitants et qui ne fournissent aucune donnee concernant la couverture vaccinale des enfants de moins d'un an, sauf pour le vaccin antirougeoleux. ticulierement importante dans les villes et dans les cinal recommande pour le VPO, administrees a 6, 10 zones a forte densite de population. et 14 semaines. Il est a noter que la dose "VPO zero" ne Le VPO, vaccin classique du PEV, est recom- remplace aucune des autres doses du calendrier vac- mande pour lutter contre la poliomyelite en raison de WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990.124 Notes et actlvlt OMS son utilisation facile, de son faible co0ut et de son efficacite attestee. Des recherches sur les vaccins antipoliomyelitiques ameliores et sur les calendriers a adopter pour les vaccins antipoliomyelitiques associes vont etre entreprises. * S'assurer de i'activitd du vaccin jusqu'au .noment de la vaccination de l'enfant L'OMS collaborera avec les pays et les producteurs -our veiller a ce que tous les programmes de vaccina- tion utilisent des vaccins conformes aux normes de l'OMS. On continuera de porter une attention par- ticuliere a la gestion de la chaine du froid afin de maintenir l'activite des vaccins jusqu'a leur adminis- tration. * Amniiorer Ia surveillance de la maladie L'eradication de tous les cas de poliomyelite dans un pays ne peut etre realisee sans une surveillance appropriee. Un pays oiu la poliomyelite est sur le point d'etre eradiquee doit considerer chaque cas ou groupe de cas comme un probleme urgent de sante publique exigeant une enquete et l'application de mesures de lutte. Une definition claire du cas de poliomyelite est indispensable aux fins de la surveillance. Tous les pays se devraient d'adopter, d'ici 1990, une definition normalisee du cas de poliomyelite. Le PEV propose la definition suivante pour les besoins de la notifica- tion: - On entend par cas de poliomyelite tout malade atteint de paralysie flasque aigue (y compris tout enfant de moins de 15 ans chez lequel on a diag- nostique le syndrome de Guillain-Barre), qui ne s'explique par aucune autre cause. La sous-notification des cas reste un probleme. La surveillance de la maladie devrait etre amelioree en instaurant: - une notification mensuelle par district - une declaration mensuelle de l'absence de cas; - une etude rapide des cas suivie de mesures de lutte. Les directeurs de programmes nationaux doivent commencer 'a analyser leurs donnees district par district. Ces analyses leur permettront d'identifier aisement les secteurs exigeant l'application de mesures correctives speciales. La mise en place d'un systeme de surveillance efficace ne se fera pas sans la visite reguliere des installations a l'echelon du dis- trict. Lors de l'etude d'un cas, le personnel doit confir- mer le diagnostic, determiner l'etat vaccinal du malade et s'il y a lieu prelever des echantillons pour le laboratoire. Les mesures de lutte contre les epidemies comporteront notamment un depistage intensif des cas et la vaccination de masse de la population cible au moyen du VPO. Les pays oiu le nombre annuel de cas est inferieur 'a 50 devraient charger un comite d'experts de poser le diagnostic final des cas de poliomyelite et de les classer comme suit: - postvaccinal; - importe et d'u a un poliovirus sauvage; - indigene et d'u 'a un poliovirus sauvage; - inconnu. * Rentorcer lea services de laboratoire pour le diagnostic de la pollomy6lite Les services diagnostiques de laboratoire vont devenir particulierement importants lorsqu'un pays aura elimine la plupart des cas indigenes. Les analyses de laboratoire auront pour objectif de con- firmer que la paralysie est due au poliovirus, d'iden- tifier le type viral (1, 2 ou 3) et de determiner s'il s'agit d'un virus de type sauvage ou postvaccinal. Des services speciaux de diagnostic installes dans des laboratoires internationaux d'etude de la poliomyelite pourraient etre utiles aux pays signalant moins de 50 cas par an, ainsi qu'aux autres pays en cas d'epidemie. Les laboratoires seront egalement utiles pour evaluer l'activite des vaccins et pour realiser des enquetes serologiques. Prevention de la C6CIt6b La Huitieme Reunion du Groupe consultatif du Programme OMS de Prevention de la Cecite s'est tenue 'a l'International Center for Epidemiologic and Preventive Ophthalmology, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD, Etats-Unis d'Amerique, en mars 1989, afin de passer en revue les efforts mondiaux de lutte contre les grandes causes de cecit'. En 1986, on comptait dans le monde plus de 30 millions d'aveugles, dont plus de 90% dans les pays en developpement. Dans les deux tiers des cas au moins, la cecite est evitable soit par la prevention, soit par le traitement. D'une maniere generale, le Programme OMS de Prevention de la Cecite a continue 'a etendre ses activites au cours de la periode biennale 1987-1988. L'objectif defini dans le Septieme Programme general de Travail de l'OMS, a savoir qu'au moins 60 pays devaient etre dotes de programmes nationaux de prevention de la cecite d'ici 1989, a ete atteint, de tels programmes etant actuellement opierationnels dans 62 pays. Un certain nombre de ces programmes natio- naux en sont toutefois encore 'a leurs debuts, et bD'apr6s: Rapport de la huitidme r6union du Groupe consultatif du Programme OMS de Pr6vention de la C6cit6, Baltimore, 14-17 mars 1989. Document OMS non publiM WHO/PBL/89.17. WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990. 125 Notes et activit6s OMS exigent un soutien et une cooperation suivis de la part de l'OMS et des organisations internationales non gouvemementales. La situation dans la Region africaine est particulierement preoccupante, avec 1,2% d'aveugles dans la population, qui est touchee par toutes les maladies cecitantes graves dont l'on- chocercose et la xerophtalmie (carence en vitamine A). De plus, I'Afrique compte moins d'un ophtal- mologiste par million d'habitants, et la plupart de ces specialistes travaillent dans les hopitaux des zones urbaines. Dans la Region des Ameriques, des condi- tions particulieres ont conduit a axer les efforts sur la cataracte, les traumatismes et les lunettes a prix modique. Dans la Region de la Mediterranee orien- tale, les maladies oculaires transmissibles, notam- ment le trachome, constituent encore une cause majeure de perte de la vision, bien qu'on ait observe une diminution considerable des cas de cecite dans plusieurs pays de la region au cours des dernieres annees. Dans la Region europeenne, peu de pays sont dotes de programmes nationaux, malgre l'importance croissante des troubles oculaires hereditaires et degeneratifs dont certains sont evitables. Dans la Region de l'Asie du Sud-Est, la plupart des pays possedent des programmes bien etablis de prevention de la cecite et progressent regulierement sur la voie de l'organisation et de l'evaluation de leurs activites. Enfin, dans la Region du Pacifique occidental, des progres considerables ont egalement ete realises dans l'elaboration de programmes nationaux. Dans cette region, comme dans les pays en developpement en general, il existe un probleme croissant qui est le nombre de plus en plus grand de cas de cataracte attendant une operation, probleme d'u a l'augmenta- tion du nombre de personnes agees. II est manifeste qu'au cours des dix prochaines annees, la cataracte constituera un defi majeur pour les ophtalmologistes et les systemes de sante des pays en developpement. La disponibilite toujours plus grande de materiel pedagogique portant sur les soins oculaires, souvent elabore en collaboration avec les organisations non gouvernementales, s'avere tres utile. Ces materiels sont tres demandes. Les programmes de formation, soutenus par plusieurs organisations non gouverne- mentales a l'echelle mondiale, ont ete examines et vivement approuves par le Groupe consultatif, qui a souligne la necessite d'intensifier les efforts actuels consentis par de nombreux pays en developpement afin d'atteindre un nombre acceptable de personnels ayant requ une formation en soins oculaires. Il est particulierement important de promouvoir les com- petences gestionnaires 'a divers niveaux des program- mes nationaux. Un document consacre a cette ques- tion est en cours de preparation. On trouvera ci-dessous quelques-unes des prin- cipales conclusions du Groupe consultatif. * Etant donne l'objectif du programme OMS de Prevention de la Cecite, a savoir l'etablissement de programmes nationaux partout oCu la cecite constitue un probleme de sante publique, il est recommande de preciser le nombre de pays et les populations concer- nes et d'apprecier les principales consequences qui en decoulent pour le Programme. * Le Groupe a ete informe des efforts realises par le Programme OMS de Prevention de la Cecite tant au niveau mondial qu'au niveau regional pour pro- mouvoir la fourniture de lunettes a prix modique dans le contexte des programmes nationaux, notam- ment en vue de repondre aux besoins des enfants atteints de vices de refraction et des patients operes de la cataracte. Les succes ont ete limites dans certaines Regions par des obstacles commerciaux, mais il est recommande que le Programme continue a promouvoir et soutenir cette activite dans les pays qui en ont besoin. * Dans les pays developpes, il est important de recueillir des donnees fiables sur la nature et les causes de la cecite ainsi que sur les methodes appliquees pour leur prise en charge; ces donnees seront tres utiles aux pays en developpement dans leur lutte contre les problemes qui sevissent actuellement ou font leur apparition. * Le nombre des ophtalmologistes dans les pays developpes est en moyenne de 1 pour 20000 habi- tants. Dans les pays en developpement, otu les taux de cecite sont beaucoup plus eleves, ce rapport est souvent bien inferieur. II faudrait au minimum dis- poser d'un assistant medical en ophtalmologie pour 100000 habitants et d'un chirurgien de la cataracte pour 200 000 habitants. Cela veut dire qu'en Afrique, le nombre de chirurgiens de la cataracte formes annuellement devra etre decuple pour parvenir a l'autosuffisance en matiere de personnel ophtalmo- logique. * Lors de la mise sur pied de programmes nationaux de prevention de la cecite, il est reconnu: - que les soins oculaires primaires doivent etre integres dans les services de soins de sante primaires: que les competences gestionnaires sont une com- posante essentielle souvent oubliee; - que les assistants para-medicaux en ophtalmo- logie jouent un role extremement important dans la fourniture de services oculaires aux communautes isolees ou sous-desservies; - qu'il est essentiel que le personnel existant parvienne 'a une efficacite et une productivite max- imales. * La cataracte est de loin la cause la plus importante de cecite guerissable. Alors que certains pays accrois- sent leurs efforts pour augmenter le nombre des inter- ventions, le Groupe estime qu'il est imperatif que les programmes nationaux se fixent des normes mini- WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990.12B Notes et activit6 OMS males de performances chirurgicales et etablissent des mecanismes pour evaluer et assurer la qualite des services chirurgicaux et la satisfaction des patients. II a t note que la technique de l'abaissement du cristallin est toujours pratiquee dans certaines parties du monde. Cette technique comporte un taux inac- ceptable de complications pouvant aboutir a la cecite irreversible. II faut donc la deconseiller vivement. o Les travaux des Centres collaborateurs de l'OMS pour la Prevention de la Cecite ont ete passes en revue. Le Groupe estime necessaire de renforcer la collaboration entre les centres pour faciliter l'echange d'information et de competences. * La recente mise sur le marche de l'ivermectine, nouveau moyen de lutte contre la cecite due a l'on- chocercose, a ete notee. Le Programme OMS de Prevention de la Cecite, dans sa collaboration avec plusieurs organisations non gouvernementales, peut considerablement contribuer au developpement de futurs programmes nationaux de distribution a grande echelle de l'ivermectine. Stabilite des vaccins Chaque annee, les services de vaccination des pays en developpement evitent la paralysie poliomyelitique chez quelque 355 000 enfants et plus de 2 millions de deces par rougeole, tetanos neonatal et coqueluche. Les progres realises par les programmes de vaccination l'ont ete en partie grace aux ameliorations apportees au systeme de la chaine du froid. Toutefois, dans bon nombre de situations les vaccins ne sont toujours pas correctement conserves ni transportes et la question revient souvent de savoir que faire des stocks de vaccins ayant ete exposes a des temperatures elevees pendant des periodes plus ou moins longues. Malheureusement, il n'existe aucune methode directe permettant de determiner a bon marche sur le terrain si un vaccin qui a ete expose a la temperature ambiante a conserve au moins l'activite minimale requise. Ce type d'analyse ne peut se faire qu'au laboratoire, au moyen d'epreuves onereuses, dont les resultats ne sont souvent connus qu'au bout de plusieurs mois et qui ne sont justifiees que lorsqu'un nombre important de doses a ete expose a des temperatures elevees. Les donnees relatives a la stabilite du vaccin, et plus particulierement a la vitesse a laquelle il perd son activite a une temperature donnee, peuvent permettre de decider s'il doit etre detruit, envoye pour analyse, ou utilise. Une analyse des donnees actuelles relatives a la stabilite des vaccins, en particulier de ceux qui sont utilises par le Programme elargi de vaccination (PEV), mais comprenant egalement des donnees sur les vaccins viraux contre la rubeole, les oreillons, I'hepatite B, la fievre jaune et la rage ainsi que sur les vaccins bacteriens antimeningococciques, anti- choleriques et antityphoidiens a ete preparee.c Le tableau 2 montre sous forme resumee les donnees relatives a la stabilite des vaccins du PEV a diverses temperatures, alors que le tableau 3 fournit les memes donnees pour des vaccins conserves a 370C. La stabilite des vaccins du PEV montre des variations considerables. On peut les ranger, en fonc- tion de leur resistance a une temperature de 37°C, par ordre de stabilite decroissante, depuis les anatox- ines stables jusqu'aux vaccins antirougeoleux recon- stitues ou antipoliomyelitiques buccaux insta- bles (tableau 3). Certains peuvent supporter de lon- gues periodes d'exposition sans montrer une perte d'activite importante. Par exemple, la resistance ther- mique de l'anatoxine tetanique est suffisamment forte pour justifier des etudes sur son utilisation sans refrigeration. Cette caracteristique peut revetir une importance toute particuliere si l'on veut utiliser ce vaccin au niveau peripherique pour vacciner les femmes en age de procreer dans des regions reculees que la chaine du f-rid ne peut atteindre. Toute exposition d'un vaccin 'a une temperature elevee se traduit neanmoins par une certaine degradation, meme si l'activite residuelle depasse encore celle qui est consideree comme etant l'activite immunisante minimale. En outre, chaque exposition a la temperature ambiante a un effet cumule sur la diminution de l'activite du vaccin. En routine, on conservera donc tous les vaccins a la temperature recommandee par les fabricants et par le PEV national. Naturellement, la chaine du froid reste le point faible des vaccins. Il faut donc que tous les pays disposent de systemes de refrigeration, de surveillance de la temperature et d'enregistrement des donnees, pour faire en sorte que chaque flacon de vaccin soit conserve dans des conditions appropriees jusqu'a ce qu'il soit employe, et qu'il soit utilise avant la date limite figurant sur l'etiquette. Les demandes d'exemplaires de ce document de 57 pages (version franqaise en preparation) doivent etre adressees au Directeur du Programme elargi de Vaccination, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. c Galazka, A. Stability of vaccines. Document non publi WHO/ EPI/GEN/89.8. WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990. Tableau 2: SUMbIl1 des vaccine du PEV A dhirs. uimr s Temperature de conservation 0-80C 22-25°C 35-37°C > 37°C Anatoxines t6taniques et Stable pendant Stable pendant Stable pendant Stable pendant 2 semaines a diphteriques sous forme 3 A 7 ans plusieurs mois > 6 semaines 45°C; perte d'activite apres de vaccins monovalents ou quelques jours a 53°C et d'elements de vaccins apres quelques heures associes a 60-50C Vaccin anticoquelucheux Se conserve bien Stabilite variable; Stabilite variable; A 45°C, environ 10% 18 a 24 mois, mal- certains vaccins certains vaccins de perte d'activite grA une diminution sont stables perdent 50% par jour; a 50°C, r6guli6re et lente pendant 2 d'activit6 au bout perte rapide de son activitA semaines d'une semaine d'activite de conservation Vaccin BCG lyophilise Stable pendant Stabilite variable; Stabilite variable; Instable; 50% de perte 1 an 20 a 30% de perte 20% de perte de d'activite au bout de de viabilite au viabilite au bout 30 minutes d'exposition bout de 3 mois de 3 a 14 jours a 70°C de conservation de conservation Vaccin BCG reconstitu6 Le vaccin BCG reconstitue ne doit pas etre utilise pendant plus d'une seance de travail (5 a 6 heures). Cette recommandation est dictee par deux preoccupations: le risque de contamination puisque le vaccin BCG ne contient aucun bacteriostatique; et la perte d'activite Vaccin antirougeoleux Stable pendant Conserve une Conserve une Perd 50% de son activite lyophilise 2 ans activite activite au bout de 2 a 3 jours satisfaisante satisfaisante d'exposition a 41°C; perd pendant 1 mois pendant au moins 80% de son activite au 1 semaine bout d'un jour a 540C Vaccin antirougeoleux Instable; doit Atre Instable; perd Tres instable; le Est inactive en reconstitue utilise en une 50% d'activite au titre peut etre 1 heure seance bout d'une heure inferieur au niveau et 70% au bout acceptable au bout de 3 heures de 2 a 7 heures Vaccin antipoliomyAlitique Stable pendant 6 Instable; perd 50% TrAs instable; le TrAs instable; a 41°C buccal a 12 mQis d'activitA au titre tombe au- perd 50% d'activite bout de 20 jours; dessous du niveau au bout d'un jour; a certains vaccins acceptable au 50°C, le titre tombe peuvent bout de 1 a 3 au-dessous du niveau conserver des jours acceptable au bout de titres 1 a 3 heures satisfaisants pendant 1 a 2 semaines Vaccin antipoliomyelitique Stable pendant Dimunition de la Certains vaccins Pas de donnees inactive 1 a 4 ans teneur en perdent l'antigAne precises antigAne D pour D du type 1 au le type 1 au bout bout de 20 jours de 20 jours WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990.128 Tableau 3: Stabilt des vaccin du PEV a 37C Perte d'activit6 estim6e (en %) Par heure Par jour Vaccin stable pendant: Anatoxines tetaniques et dipht6riques - 0-1 > 6 semaines Vaccin antipoliomyelitique inactive - 0,1-3 pour les types 2 et 3, Teneur en antigane D inchang6e pendant 0,5-5 pour le type 1 plusieurs jours Vaccin BCG lyophilis6 - 1-6 20% de perte de viabilite au bout de 3 a 14 jours d'exposition Vaccin antirougeoleux: Lyophilis6 - 2-5 Conserve une activite minimale pendant au moins 1 semaine, malgr6 une perte d'activite de 20% au bout de 1 a 4 jours d'exposition et de 50% au bout de 2 a 6 Reconstitue 10-50% - jours Tr6s instable, perd 50% de son activite au bout de 1 a 3 heures d'exposition Vaccin antipoliomy6litique vivant buccal - 20-50 Tres instable, perd 20% de son activite en 1 jour et 50% au bout de 2 jours Lutte contre la pollution atmosph6rique en Europe orientale A la suite de la publication en decembre 1987 de l'ouvrage OMS Air Quality Guidelines for Europe (AQG)d, il a ete decide de reunir un certain nombre d'ateliers pour aider les Etats Membres de la Region europeenne de l'OMS 'a mettre en ceuvre les normes ou reglements voulus. Lors du premier de ces ateliers, qui s'est tenu du 13 au 17 decembre 1988, des delegues de sept pays d'Europe meridionale et du Bassin mediterraneen se sont reunis.' Le deuxieme atelier, qui a ete organise avec l'appui des gouverne- ments polonais et neerlandais, s'est reuni 'a Varsovie du 20 au 23 juin 1989. Y participaient 17 conseillers temporaires de six pays d'Europe orientale et un tableau OMS d'experts compose de huit ressortis- sants d'autres Etats Membres de la Region europeenne et des Etats-Unis d'Amerique. Cet atelier avait pour but d'explorer les besoins et problemes specifiques des pays de l'Est europeen en rapport avec leurs strategies de lutte contre la pollution atmospherique, ainsi que les modalites selon les- quelles les Directives pourraient intervenir dans la protection de la sante publique. On trouvera ci-des- d Organistlon mondlale de Is Sant6. Air quality guidelines for Europe. Copenhague, Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, 1987 (OMS, Publications regionales, Serie europeenne, No 23). ' Document OMS non publi6 EUR/CIP/CEH 027 (S). sous une presentation des conclusions et recomman- dations formulees lors de cet atelier. Concluslons * Les Directives (AQG) sont tres utiles aux fins de la preparation des normes nationales de qualite de l'air, et constituent une base precieuse pour l'elaboration des diverses strategies de lutte antipollution. Si le choix de substances consider6es comme prioritaires par 1'AQG est juge satisfaisant, d'autres polluants (comme l'ammoniac, le phenol, les fluorures et le chlorure d'hydrogene) devront peut-etre etre examines ulte- rieurement. * Les strategies de lutte contre la pollution atmos- pherique sont tres largement tributaires de la situa- tion locale. Ces strategies recherchent l'efficacite maximale compte tenu des contraintes economiques et administratives qui peuvent exister. I1 est essentiel, dans le cadre du processus de formulation des strategies, de disposer de lignes directrices pour la qualite de l'air, car celles-ci aident a cerner les objectifs et constituent une base pour l'evaluation de l'efficacite des mesures antipollution. * Les statistiques sanitaires et les observations regulieres de l'etat de sante, indispensables aux fins de la surveillance, n'ont qu'un interet limite pour etablir le rapport entre effets sur la sante et polluants atmospheriques. Des etudes epidemiologiques specialement conSues conviennent mieux 'a cette fin. * Les resultats des etudes relatives aux effets sur la sante des polluants atmospheriques sont souvent peu WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990. 129 Notes et activit6s OMS probants. Lorsque les concentrations de polluants sont reduites grace aux mesures prises, la possibilite pour les etudes epidemiologiques de depister leurs effets diminue d'autant. II n'en demeure pas moins que la confiance dans les rapports entre pollution de l'air et sante pourrait etre amelioree par l'analyse de renseignements issus d'etudes similaires effectuees sur des populations de differents pays et par l'evaluation des manifestations prcliniques d'intoxication ou des indica- teurs d'exposition biologique. * Dans les AQG, le risque associe a l'exposition aux agents cancerogenes tout au long d'une vie est exprinme par une estimation du risque unitaire additionnel, sans egard a l'acceptabilite d'un risque determine. In incombe aux autorites nationales de decider de l'accepta- bilite du risque, dans le contexte d'un processus g6n6ralis6 de gestion du risque dans le cadre duquel r'evaluation du risque pour la sante est en regle generale associee a des considerations d'ordre technologique, socio-economique et autres, susceptibles d'amples variations. * Les resultats definitifs des etudes realisees pour interpreter les effets de l'exposition a des melanges d'agents polluants de l'air ne devraient guere etre disponibles dans un avenir proche. Aussi serait-il difficile d'etablir des priorites en matiere de lutte contre les melanges de polluants atmospheriques sur la base exclusive des preuves scientifiques. II faudra aussi faire appel au jugement et tenter de susciter un consensus. * En presence de melanges complexes de pofluants de l'air, il convient d'additionner separement les effets des agents irritants, des agents toxiques generaux et des cancerogenes genotoxiques; il n'est guere ration- nel d'additionner entre eux les effets de ces divers groupes. Pour etablir des indices, les seuls facteurs qu'il convient d'additionner sont ceux qui ont la meme cible biologique et une action toxicologique similaire. Recommandatlons * En etablissant de nouvelles normes nationales pour la qualite de l'air ou en revisant celles qui existent deja, il conviendrait d'envisager de recourir aux valeurs indicatives des AQG, ce qui permettrait de fonder ces normes sur une base commune 'a toute l'Europe. * Les strategies de lutte contre la pollution atmos- pherique devraient faire une place a l'elaboration de programmes d'action detailles et pragmatiques. Dans une premiere etape vers le succes de ces programmes, il faudrait mettre l'accent sur la necessite d'inciter tous les groupes interesses a les accepter le plus largement possible. * En elaborant des strategies de lutte contre la pollution atmospherique, il conviendrait d'informer le public des problemes existants et rechercher sa participation a la prise de decisions. * Dans le cas notamment des composes organiques volatils, la part de l'air a l'interieur des batiments dans l'exposition totale peut etre importante, et il faudrait donc tenir compte de la pollution a l'in- terieur des locaux lors de l'elaboration de la strategie generale antipollution. * Dans certains pays, la pollution de l'air ambiant est en tres grande partie imputable a la combustion du charbon. Il est particulierement important de reduire la pollution atmospherique imputable au chauffage domestique, et l'on devrait accorder une priorite elevee aux mesures de conservation de l'energie et de recherche de combustibles propres. * Dans le cadre d'une strategie efficace de lutte contre la pollution atmospherique, il faudrait accor- der l'importance voulue a la surveillance, en liaison avec des activites de controle et d'assurance de la qualite. * Les strategies relatives a la pollution 'a l'interieur des locaux devraient faire une place aux politiques visant a restreindre le tabagisme dans les lieux publics. * II faudrait donner des instructions pour faire face aux episodes de pollution de l'air, lorsque des niveaux exceptionnellement eleves d'agents polluants se produisent en un lieu determine dans des circon- stances-tant geographiques que meteorologiques- peu propices a leur dispersion. * L'elaboration de strategies antipollution devrait tenir compte du fait que les agents polluants de l'air ambiant peuvent provoquer differents types d'effets: irritations, odeurs, gene, effets aigus et a long terme sur la sante, effets de transfert indirects et effets ecologiques. La fixation des priorites dans ce domaine devrait elle aussi prendre en compte la nature comme la gravite relative des effets respectifs des polluants. La rougeole en Hongrie' En Hongrie, 19080 cas de rougeole ont ete notifies du Ier decembre 1988 au 14 mai 1989 a l'Institut d'Hygiene. Les trois annees precedentes, le nombre annuel de cas n'atteignait pas 25.9 L'incidence ' D'apres: Measles - Hungary. Morbidity and mortality weekly report, 38 (39): 665-668 (1989). ° Vars, A. An outbreak of measles in Hungary. Paper presented at the Second Meeting of National Programme Managers on Expanded Programme on Immunization, Istanbul, 23-26 May 1989. Document OMS non publi6 EUR/ICD/EPI/014. 130 WHO Bulletin OMS. Vol 681990. Notes et activlt6 OMS globale de la maladie au cours de l'epidemie a ete de 186 cas pour 100 000 habitants. La maladie a touche aussi bien Budapest que l'ensemble des 19 depar- tements du pays, l'incidence dans chaque depar- tement allant de 51 a 538 cas pour 100 000 habitants. Six deces dus a la rougeole ont ete enregistres (taux de letalite: 0,03%). On disposait de donnees sur l'age pour 11 475 des cas notifies, dont 75% etaient ages de 16 a 22 ans. Les plus fortes incidences selon l'age (1723 et 1273 cas pour 100 000 habitants) ont ete enregistrees res- pectivement chez les sujets de 17 et de 18 ans, tandis que l'incidence chez les 2 a 15 ans n'etait que de 35 a 165 pour 100 000. Chez les nourrissons de moins d'un an, elle etait de 351 pour 100 000. D'apres des donnees preliminaires sur l'etat vac- cinal en Hongrie, quelque 77% des sujets de 17 a 21 ans atteints de rougeole avaient requ un vaccin antirougeoleux vivant. En se fondant sur une couver- ture vaccinale d'environ 93%, on a estime a 83% 1'efficacite de la vaccination antirougeoleuse chez les sujets de ce groupe d'age (dont la plupart ont ete vaccines entre 1969 et 1971).h Pendant l'epidemie, les mesures de lutte ont consiste en une revaccination de masse des sujets ages de 16 a 22 ans, quel que soit leur etat vaccinal anterieur. En fevrier et mars 1989, 650 000 doses de vaccin antirougeoleux ont ete administrees a ce groupe cible. On a ensuite assiste a une diminution du nombre de cas notifies. Vaccination antirougeoleuse Les campagnes de vaccination antirougeoleuse ont debute en 1969 avec la souche Leningrad-16 de vaccin vivant attenue produite en URSS. De 1969 a 1974, on a administre une dose unique de vaccin lors de campagnes de masse axees sur les enfants de 9 a 27 mois; ces campagnes ont toutefois ete interrompues en 1974 et le vaccin a ete administre au cours des visites de routine. Jusqu'a 1978, I'age recommande pour la- vaccination etait de 10 mois; a cette date, on l'a porte a 14 mois. Au cours des campagnes, des taux de couverture de 93 a 99% ont ete atteints chez les populations cibles et, depuis 1974, ils ont ete d'au moins 98% grace a l'administration du vaccin en routine.' h Orenstein, W.A. et aI. Assessing vaccine efficiency in the field: further observations. Epidemiological review, 10: 212-241 (1988). Flambee de rougeole. Re/eve 6pid6miologique hebdomadaire, 64 (18): 137-138 (1989). Le programme de vaccination a eu un impact considerable sur l'epidemiologie et l'incidence annuelle de la rougeole en Hongrie. L'incidence de la maladie a diminue jusqu'a 1973-1974 puis de vastes epidemies ont touche essentiellement les enfants de 6 a 9 ans non vaccines. Par la suite, l'incidence annuelle a de nouveau diminue jusqu'a 1980-1981, epoque a laquelle une autre epidemie a frappe le pays, tou- chant surtout les enfants de 7 'a 10 ans. Apres cette epidemie, les sujets nes entre 1973 et 1977, qui avaient du' recevoir le vaccin antirougeoleux 'a l'epoque ou on recommandait la vaccination 'aIage de 10 mois, ont ete revaccines. L'incidence annuelle de la rougeole a alors diminue jusqu'en 1988.' L'Vchec de la vaccination et I'6pid6mIe de 198-1989 L'epidemie de 1988-1989 a surtout frappe les sujets de 17 a 21 ans qui avaient constitue le groupe cible au debut des premieres campagnes de masse. Les taux eleves d'atteinte selon l'age chez ces sujets, pour lesquels la couverture vaccinale etait d'au moins 93%, montrent que l'echec de la vaccination peut avoir joue un role important dans l'epidemie. L'echec primaire de la vaccination (vaccination initiale inefficace) pourrait etre du^ 'a une manipula- tion incorrecte du vaccin au cours des premieres campagnes, a une interference avec les anticorps maternels chez les nourrissons de 10 mois, ou 'a la thermolabilite du vaccin utilise 'a l'epoque. L'echec secondaire de la vaccination (perte de l'immunite apres vaccination efficace) a egalement ete suspecte, les personnes les plus touchiees par la maladie etant celles dont la vaccination etait la plus ancienne. Il est toutefois difficile d'evaluer le d'eclin de l'immu- nite, puisque la quasi-totalite des personnes agees de 17 'a 21 ans avaient ete vacciniees 'a peu pres le meime nombre d'annees avant l'epidemie. De plus, seuls un petit nombre des sujets de 11 a 16 ans avaient requ une dose unique de vaccin, puisque les sujets de ce groupe d'age ont ete revaccines apres l'epidemie de 1981. Des etudes epidemiologiques sont en cours afin d'evaluer plus en detail cette epidemie, de determiner les facteur de risque d'echec de la vaccination, et de mieux cerner l'efficacite du vaccin. Programme elargi de vaccination: morbidit6 incidente et couverture vaccinale. Re/eve 6pid6miologique hebdomadaire, 58 (11): 77-80 (1983). WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990. 131