WHO News and activities

WHO News and activities Genetics, ethics and human valuesa Research at present under way into molecular genetics, and particularly into human genome map- ping and sequencing, presages a new era for medicine in the 21st century. On the other hand, advances in human genome mapping, genetic screening, and genetic therapy have very serious implications for the rights and responsibilities of individuals and societies. Efforts have begun in Europe, Japan, and the USA to map and sequence the entire human genome, and over the next decade most of the genes are likely to be identified. This knowledge will be important, not only for diagnosing, treating, and preventing diseases caused by single-gene defects, but also for better understanding, and even treating the major common diseases that result from the interaction of genetic predisposition with various environmental factors. These developments will raise difficult medical and ethical issues. Increasingly, we will be able to diagnose single-gene disorders pre- and postnatally; however, questions immediately arise about the extent to which prenatal screening should be imple- mented. At present, very few single-gene disorders can be treated, and even if gene therapy becomes feasible, for many years it will probably be limited to a few diseases. Hence the results of prenatal and postnatal screening will be used primarily for genetic counselling or for taking decisions on whether or not to abort affected fetuses. No less important are the ethical issues related to molecular genetics and multi-factorial diseases, and the possibility of detecting an individual's predisposition to a given disease must be weighed against the risk of this information being misused. Other ethical issues arise when advances in genetic diagnosis precede those in treatment. What is the value to an individual of knowing that he or she has a predisposition to a disease if there is no treatment? Can genetic screening be justified by the possibility of merely postponing the onset of disease or lessening its effects? The following are examples of further questions that will arise very soon. a Based on a contribution by Z. Bankowski. Reprint No. 5200 - To what extent should research be controlled, and who should control it? - How will it be possible to predict the conse- quences of genetic intervention, and how can the unacceptable be avoided or mitigated? - Can misuse of the knowledge acquired be pre- cluded, and how? - Who should "own" or otherwise benefit com- mercially from the products of genetic research? - How and from whom is consent to be obtained for genetic interventions, particularly if they may affect future generations? - How are privacy and confidentiality to be pro- tected? In order to discuss these and other issues the Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) held its XXIVth Round Table Conference, on Genetics, Ethics and Human Va- lues: Human Genome Mapping, Genetic Screening and Therapy, in Tokyo and in Inuyama City, Japan, 22-27 July 1990. The primary aim of the conference was to stimulate an international, interdisciplinary, and transcultural dialogue on the ethical and health policy implications of research in molecular gene- tics. In addition to biomedical scientists and physi- cians, a wide range of disciplines was represented, including sociology, psychology, epidemiology, law, social policy, philosophy and theology. Through presentations and discussions in plenary sessions and working groups, broad consensus was reached on a number of central issues, and the conference agreed on a declaration, the essentials of which are given below. The Declaration of lnuyama * Discussion of human genetics is dominated by the international efforts to map and sequence the human genome. Such attention is warranted by the scale of the undertaking and its expected contribu- tion to knowledge about human biology and disease. At the same time, the nature of the undertaking, concerned as it is with the basic elements of life, and the potential for abuse of the new knowledge which the project will generate are giving rise to anxiety. Efforts to map the human genome present no inherent ethical problems but are eminently worth- while, especially since the knowledge revealed will be universally applicable to benefit human health. Bulletin of the World Health Organization, 69(4): 487-492 (1991) © World Health Organization 1991 487 WHO News and activities What must be assured are that the manner in which gene mapping efforts are implemented adheres to ethical standards of research and that the knowledge gained will be used appropriately, particularly in genetic screening and gene therapy. * Public concern about the growth of genetic knowledge stems in part from the misconception that while the knowledge reveals an essential aspect of humanness it also diminishes human beings by reducing them to mere base pairs of deoxyribonu- cleic acid (DNA). This misconception can be cor- rected by education of the public and open discus- sion, which should provide reassurance that plans for the medical use of genetic findings and tech- niques will be made openly and responsibly. * Some types of genetic testing or treatment not yet in prospect could raise novel issues-for example, whether limits should be placed on DNA alterations in human germ cells. For the most part present genetic research and services do not raise unique or even novel issues, although their connection to private matters such as reproduction and personal health and life prospects, and the rapidity of advances in genetic knowledge and technology, accentuate the need for ethical sensitivity in policy- making. * It is primarily with regard to genetic testing that the human genome project gives rise to concern about ethics and human values. The identification, cloning, and sequencing of new genes without first needing to know their protein products greatly expand the scope for screening and diagnostic tests. The central objective of genetic screening and diagnosis should always be to safeguard the welfare of the person tested: test results must always be protected against unconsented disclosure; confiden- tiality must be ensured at all costs; and adequate counselling must be provided. Physicians and others who counsel should endeavour to ensure that all those concerned understand the difference between carrying a defective gene and having the correspond- ing genetic disease. In autosomal recessive condi- tions, the health of carriers (heterozygotes) is usually not affected by their having a single copy of the disease gene; in dominant disorders, what is of concern is the manifestation of the disease, not the mere presence of the defective gene. * The genome project will produce knowledge of relevance to human gene therapy, which will soon be clinically applicable to a few rare but very burdensome recessive disorders. Alterations in so- matic cells, which affect only the DNA of the treated individual, should be evaluated like other innovative therapies. Particular attention by independent ethical review committees is necessary, especially when gene therapy involves children, as it will for many of the disorders in question. Interventions should be limited to conditions that cause significant disability and not be employed merely to enhance or suppress cosmetic, behavioural or cognitive charac- teristics unrelated to any recognized human disease. * The modification of human germ cells for thera- peutic or preventive purposes would be technically much more difficult than that of somatic cells and is not currently in prospect. Such therapy might, however, be the only means of treating certain conditions, so continued discussion of both its tech- nical and its ethical aspects is essential. Before germ- line therapy is undertaken, its safety must be very well established, since changes in germ cells would affect the descendants of patients. * Genetic researchers and therapists have a strong responsibility to ensure that the techniques they develop are used ethically. By insisting on truly voluntary programmes designed to benefit directly those involved, they can ensure that no precedents are set for eugenic programmes or other misuse of the techniques by the state or by private parties. One means of ensuring the setting and observance of ethical standards is continuous multidisciplinary and transcultural dialogue. * The needs of developing countries should receive special attention to ensure that they obtain their due share of the benefits that ensue from the human genome project. In particular, methods and tech- niques of testing and therapy that are affordable and easily accessible to the populations of such countries should be developed and disseminated whenever possible. Human listeriosis in 1989b In North America and Europe careful epidemio- logical and bacteriological investigations of recent outbreaks of human listeriosis have clearly demon- strated their association with a number of contamin- ated foodstuffs. Because of the resulting public health and economic problems, national surveillance systems for human listeriosis are being carried out in some countries to evaluate its incidence, detect b Based on a contribution by J. Rocourt. Data were kindly provided by the following individuals: P. Andre, F. Ashton, R. Belouni, R.A. Bhujwala, J. Bille, C.V. Broome, R. Buchrieser- Brosch, D.M. Campbell, A.L. Courtieu, M. Dosso, A. El-Marrak- chi, E.P. Espaze, M.P. Ewan, C. Fendri, W. Frederiksen, A.J. Georges, G. Gini, R. Goursaud, M. Goz, E. Hofer, M. Jahkola, M.A. Khan, K.K. Lie, G. Louris, J. McLaughlin, C. Manev, R. Mogorosy, D.-K. Nie, S. Ortel, G. Schroter, H.P.R. Seeliger, P. Short, M. Svabic-Vlahovic, W. Tham, J.A. Vasquez-Boland, and J. Wenger. For more details see: Human listeriosis-1989. Un- published document WHO/HPP/FOS/91.3. 488 WHO Bulletin OMS. Vol 691991. WHO News and activities outbreaks as soon as they emerge, and study its foodborne transmission. This increased awareness about listeriosis has made it possible to report its epidemiology for 1989. It should, however, be borne in mind that some of the data cited should be evaluated cautiously, since in many countries reports of listeriosis cases are currently based primarily on the goodwill of health personnel and microbiologists to provide informa- tion. In 1989 human listeriosis remained rather rare: in Europe, North America, and Oceania its inci- dence varied from 1 to 8.3 cases per million popu- lation. In contrast, only a few cases were recorded in Africa and Asia. Whether these differences reflect disparate dietary habits or surveillance methods still remains to be resolved. Case fatality rates varied from 13% to 34%. Maternal and neonatal infections accounted for 43% of cases, septicaemia for 29%, meningitis, meningoencephalitis, and encephalitis for a total of 24%, and atypical clinical forms for 4%. Listeriosis occurred throughout the year and no significant seasonal pattern was observed. However, in Denmark and France the time distributions of well-defined outbreaks of the disease were charac- terized by peaks. A marked decrease in the number of cases was reported during the second half of the year in England and Wales as well as in Scotland. Details of several small outbreaks are given below. Outbreaks caused by a single strain Two such outbreaks (in Denmark and France) were caused by a single strain (suggesting a common source of contamination) and were investigated using case-control studies, the most useful currently available epidemiological tool for this purpose. In both instances the origin of the infections could not be identified. This could have arisen because of the small number of cases involved (8 and 15 patients) as well as the short duration of the outbreaks (the incubation period may be as long as several weeks). In France, where the outbreak was caused by the phagovar 2425 strain, an additional difficulty was the wide geographical distribution of the patients in- volved. Outbreaks caused by several strains Listeria monocytogenes strains recovered from pa- tients during outbreaks of listeriosis are usually identical by serotyping, phage-typing, or isoenzyme patterns, thus strongly suggesting a common origin of contamination. In contrast, the publication of the full description of the listeriosis epidemic in Phi- ladelphia, USA, in 1987C as well as details of a similar small outbreak in Strasbourg, France, indi- cate that outbreaks may be caused by different strains, thus excluding a single vehicle of transmis- sion. This emphasizes the need to investigate fac- tor(s)-as yet unidentified-other than a single contaminated foodstuff, which could contribute to community-acquired outbreaks of listeriosis. Identification of the foodborne origin of cases of human listeriosis is still difficult, both during an outbreak and with sporadic cases. In 1989 seven sporadic cases transmitted by contaminated food were reported-sausage, shrimps, cod roe, alfalfa tablets, cheese, and ice-cream were identified as the vehicles, and in one case 1 x 106 colony-forming units of Listeria spp. per gram were enumerated. The incubation period was estimated to be from 2 days to 19-23 days. Six cases were caused by the serovar 4b strain and one case by the serovar 1/2b strain. No nosocomial clusters were reported. Predominantly serogroup 4 isolates of L. mono- cytogenes strains were recovered from patients in most countries of Europe (except Sweden), whereas serogroup 1/2 strains constituted the main serogroup in Canada and the USA. In France, despite an unexpected, marked decrease in serogroup 4 strains in 1988 (45%), the proportion of such strains isolated in 1989 was similar (65%) to that found in earlier years. At present, there are no explanations for these variations in serovar occurrence. The following developments should also be noted. - Surveillance programmes for human listeriosis are becoming increasingly appropriate and effici- ent and should, if possible, be carried out in more countries. - No major listeriosis epidemic occurred in 1989. - For epidemiological investigations, case-control studies were increasingly used; and a new typing system (multilocus enzyme electrophoresis) sub- stantially enhanced the potential for identifying strains that may be linked to a common sourcex; this method is emerging as a major typing method for characterizing L. monocytogenes strains. - Despite extensive investigations, the origin of most listeriosis infections was not identified and consequently the importance of foodborne trans- mission of the disease is still unresolved. c Schwartz, B. et al. Investigation of an outbreak of listeriosis: new hypotheses for the etiology of epidemic Listeria monocy- togenes infections. Journal of infectious diseases, 159: 680-685 (1989). WHO Bulletin OMS. Vol 691991. 489 WHO News and activities Guidelines for cholera controld After research on cholera control during the past three decades, the following can be stated: - treatment of cholera in appropriately equipped establishments can reduce the case-fatality rate to less than 1%; - vaccination and mass chemoprophylaxis are in- effective for the prevention and control of epi- demics of the disease; - in situations where cholera is endemic it accounts for fewer than 5% of all cases of acute diarrhoea; and - over 90% of cholera cases are mild and difficult to distinguish clinically from other types of acute diarrhoea. The best-known sources of infection are listed below: - drinking-water that has been contaminated at its source or during storage; - fish, and particularly shellfish taken from con- taminated water and eaten raw or insufficient- ly cooked; - contaminated foods (e.g., milk, cooked foods such as rice, lentils, potatoes, kidney beans, eggs, chicken, etc.); and - vegetables that have been fertilized with night- soil or "freshened" with contaminated water. Treatment Most cholera patients can be adequately treated by oral administration of a glucose-electrolyte solution, the contents of which approximate the water and electrolyte composition of the diarrhoeal stool. Iltravenous electrolyte solutions should normally be used only for the initial rehydration of severely dehydrated patients who are in shock or unable to drink. For oral rehydration, a solution of oral rehydra- tion salts (ORS) is recommended. Pre-packaged ORS is available. Ringer's lactate solution (Hart- mnainn s soluition for injection) is recommended for initraxenlous rehydiation, since it is readily available commercially and is suitable for treatment of all acute diarrhoeas in patients of all ages. Normal saline or half-normal saline solutions are less effective, but can be used if Ringer's lactate solution is unavailable. Plain glucose in water is ineffective and should not be used. During an outbreak, 80-90% of patients can usually be treated by oral rehydration alone, using d Based on: Cholera: the epidemic in Peru-part 11. Weekly epidemiological record, 66 (10): 65-70 (1991). ORS solution. Most patients who at first need intravenous fluid can subsequently be treated with ORS until diarrhoea stops. In severe cases of cholera, antibiotics can reduce the volume and duration of diarrhoea and the period during which cholera vibrios are ex- creted. Antibiotics should be given orally as soon as vomiting stops, usually within a few hours of beginning rehydration therapy. There is no advan- tage in using injectable antibiotics, which are more expensive. Tetracycline is the antibiotic of choice in most places. Doxycycline, a long-acting form of tetracy- cline that is administered only once, is preferred, if available, because of the considerable advantage of single-dose treatment (Table 1). Control Preventing the spread of cholera outbreaks. People become infected with cholera by drinking water or eating food contaminated with cholera organisms. When the disease appears in a community, activities must be intensified to promote disposal of human waste, a safe water supply, and safe food prepara- tion. The community should be kept actively in- formed and educated about the extent and severity of the outbreak, the effectiveness and simplicity of current treatment methods, and the benefits of reporting cholera cases promptly. They should be told about sources of contamination and ways to avoid infection. Table 1: Antibiotics used to treat cholera Dosage Children Adults Antibiotic(s) of choice Tetracycline 12.5 mg/kg 500 mg (4 times per day for 3 days) or Doxycycline Not recommen- 300 mg (a single dose) ded for children Alternativesa Furazolidone 1.25 mg/kg 100 mg (4 times per day for 3 days) or Trimethoprim (TMP)-sulfa- TMP: 5 mg/kg; TMP: 160 mg; methoxazole (SMX) SMX: 25 mg/kg SMX: 800 mg (twice a day for 3 days) a For use when strains are resistant to tetracycline. Erythro- mycin and chloramphenicol may also be used when other recommended antibiotics are not available. 490 WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991. WHO News and activities Disposing ofhuman waste. Appropriate facilities for human waste disposal are a basic need for all communities; in areas threatened by cholera, con- struction of such facilities is vital. With the coopera- tion of the community, sanitary systems, e.g., la- trines, should be constructed, paying attention to local customs and the existing terrain. Such systems should be located so that they cannot contaminate wells. Assuring a safe water supply. Since water is an important vehicle for transmitting cholera, all efforts must be made to provide safe water for washing and cooking, as well as for drinking. Various approaches have been described for supplying safe water quickly and with limited resour- ces. In urban areas, properly treated drinking-water should be made available to the public. In rural areas, where water is not treated and tube-well or closed dug-well water is not available, people need to be taught that water can be made safe at home by boiling or by adding a chlorine-releasing prepara- tion.' Food safety. Since food can be an important vehicle of cholera transmission, health education should stress the following: - cook food thoroughly and eat it while still hot; - prevent contamination of cooked food by contact with raw food, contaminated surfaces, or flies; - avoid any potentially contaminated uncooked food of vegetable origin unless it can be peeled or shelled; and - wash hands thoroughly with soap after defecation or having contact with human faecal matter. Chemoprophylaxis. Mass treatment of a community with antibiotics, often referred to as mass chemopro- phylaxis, has never succeeded in limiting the spread of cholera. Not only has it failed to prevent the spread of cholera, but it diverts attention and resources from effective measures. Also, in several countries, it has contributed to the emergence of antibiotic resistance in the vibrio, depriving severely ill patients of a valuable treatment. Prophylactic treatment may, however, be given to household contacts of cases who may be at high risk because of age or pregnancy. Vaccination. The vaccines currently available do not help in controlling cholera for a number of reasons: e See: Guidelines for cholera control. Unpublished document WHO/CDD/SER/80.4 Rev. 2 (1991). - they are only about 50% effective; - they frequently do not have the required potency; - the immunity they produce lasts for only 3-6 months; and - vaccination does not reduce the rate of asympto- matic infections. Most importantly, vaccination gives a false sense of security to those vaccinated and to health authorities, who may then neglect more effective measures. As a consequence of these limitations, the Twenty-sixth World Health Assembly in 1973 abol- ished the requirement in the International Health Regulations for a certificate of vaccination against cholera. Travel and trade restrictions (cordon sanitaire). Travel and trade restrictions between countries or different areas of one country cannot prevent the spread of cholera. It is extremely difficult, even after enormous efforts, to detect and isolate all infected persons, most of whom have no signs of illness. A cordon sanitaire involving border check-posts also diverts manpower and resources from more effective control activities and hampers collaboration be- tween agencies and countries in joint efforts to control cholera outbreaks. Food imports. While cases of cholera resulting from eating contaminated imported food have been re- ported, WHO has no documented evidence of any cholera outbreak occurring as a result of the importation of food across international borders. Cholera has been endemic for decades in many countries of Africa and Asia that continue to export food without the importing countries reporting any cholera outbreak as a result. f Research on spermiogenesis, sperm maturation and sperm function The WHO Task Force on Methods for the Regula- tion of Male Fertility promotes research and de- velopment of existing and new methods of male fertility regulation. The Task Force also supports basic research through its programme of "start-up" grants that include studies on the following: - post-meiotic development of the spermatid; ' For a detailed discussion of this, see: Cholera: the epidemic in Peru -part 1. Weekly epidemiological record, 68(9): 61-63 (1991). WHO Bulletin OMS. Vol 691991. 491 WHO News and activities - sperm maturation in the epididymis; - metabolic and membrane events in sperm func- tion; and - the identification of sperm proteins as potential immunogens. Research proposals identifying topics and their potential value for contraception are invited. Appli- cations from scientists in developing countries are especially welcome. Projects that involve collabora- tion with scientists outside the field of reproductive biology in the interdisciplinary transfer of tech- niques are particularly encouraged. The funding available is limited and grants will not exceed US$ 10 000 for the first year. Second-year funding to a maximum of US$ 15 000 will depend on the novelty of and progress made in the project. To apply, interested investigators should either request an application form or send a proposal (not more than 5 pages), including a budget and a brief curriculum vitae, to The Task Force Manager, Methods for the Regulation of Male Fertility, Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. Applications can be submitted at any time. The proposals will be evaluated by a peer-review pro- cedure. WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991.492 Notes et activites OMS Genetique, ethique et valeurs humainesa Les recherches actuelles en genetique moleculaire, notamment celles qui portent sur la cartographie et le sequenqage du genome humain, laissent presager une nouvelle ere pour la medecine au 2le siecle. D'un autre cote, les progres realises dans ce do- maine ainsi que dans celui du depistage genetique et de la therapie genique auront de tres graves reper- cussions sur les droits et les responsabilites des individus et des societes. Les travaux ont commence aux Etats-Unis, en Europe et au Japon en vue de cartographier et sequencer la totalite du genome humain, et il est probable que la plupart des genes seront identifies au cours de la prochaine decennie. Cette connais- sance sera importante, non seulement pour diagnos- tiquer, traiter et prevenir les maladies monogeni- ques, mais aussi pour mieux comprendre et meme traiter les principales affections resultant a la fois d'une predisposition genetique et de divers facteurs environnementaux. Cette situation nouvelle posera des problemes medicaux et ethiques difficiles. Le diagnostic pr& et postnatal d'un nombre croissant de maladies mono- geniques va devenir possible; pourtant, il convient d'ores et deja de se demander jusqu'a quel point le recours au depistage prenatal est justifie; actuelle- ment, nous ne pouvons traiter que tres peu de maladies monogeniques, et meme si la therapie genique devient une realite, il est probable que ses applications resteront longtemps limitees a un nom- bre restreint d'affections. Par consequent, les resul- tats des examens prenataux et postnataux seront utilises principalement pour donner des conseils en matiere genetique ou decider eventuellement d'un avortement en cas d'anomalie foetale. Les problemes ethiques poses par la genetique moleculaire et les maladies multifactorielles ne sont pas moins importants; en effet, s'il est interessant de pouvoir detecter la predisposition d'un individu 'a une maladie donnee, il faut aussi tenir compte du risque de mauvaise utilisation de cette information. D'autres problemes ethiques surgissent lorsque les techniques de diagnostic genetique progressent plus vite que les methodes de traitement. Quel est l'interr& pour un individu de savoir qu'il est predis- pose 'a une maladie pour laquelle il n'existe pas de traitement? Est-il justifie de proceder au depistage a D'apres un article de Z. Bankowski. NO de tire a part: 5201 genetique d'une maladie dont on peut seulement esperer retarder l'apparition ou reduire les effets? Les exemples qui suivent donnent une idee des questions qui ne tarderont pas a se poser: - dans quelle mesure la recherche devrait-elle etre reglementee et par qui? - comment predire les consequences des interven- tions genetiques et eviter ou attenuer celles qui se reveleraient inacceptables? - peut-on eviter que les connaissances ainsi ac- quises soient utilisees a mauvais escient et quels moyens peut-on utiliser 'a cette fin? - a qui doivent revenir les droits de propriete et d'exploitation commerciale des produits de la recherche genetique? - comment et aupres de qui obtenir un consente- ment valable avant une intervention genetique, en particulier si elle risque d'avoir des con- sequences sur les generations futures? - comment proteger la vie privee et le droit 'a la confidentialite? C'est pour examiner ce type de questions que le Conseil des Organisations internationales des Sciences medicales (CIOMS) a tenu sa vingt-qua- trieme table ronde "Genetique, ethique et valeurs humaines: cartographie du genome humain, depista- ge genetique et therapie genique" a Tokyo et Inuyama, au Japon, du 22 au 27 juillet 1990. Cette conference etait principalement destinee a favoriser le dialogue international, interdisciplinaire et trans- culturel sur les implications ethiques de la recherche en genetique moleculaire et ses repercussions sur les politiques de sante. Outre des medecins et des specialistes des sciences biomedicales, se trouvaient reunis des specialistes de disciplines tres variees, notamment sociologie, psychologie, epidemiologie, droit, politique sociale, philosophie et theologie. Apres une serie de conferences et de discussions tant en seance pleniere qu'au sein de groupes de travail, un vaste consensus a ete atteint sur un certain nombre de questions centrales, consensus qui a fait l'objet d'une declaration dont on trouvera ci-dessous un resume de'taiIIe. La declaration d'lnuyama * La question de la genetique humaine est domin6e par les efforts internationaux en vue de la cartogra- phie et du sequencage du genome humain. Un tel interet se justifie par l'ampleur de cette entreprise et sa contribution prevue 'a la connaissance de la biologie et de la pathologie humaines. En meme temps, la nature de ce projet, qui porte sur les elements fondamentaux de la vie, et le risque d'abus Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sante, 69(4): 493-498 (1991) © Organhsation mondiale de la Sante 1991 493 Notes et activit6s OMS des nouvelles connaissances qui en seront issues soulevent de nouvelles pr6occupations. Les travaux en vue de la cartographie du genome humain ne posent aucun probleme 6thique par eux-memes, mais sont extremement utiles car les nouvelles connaissances qu'ils permettront d'acquerir seront universellement applicables dans l'interet de la sante humaine. Deux choses doivent etre assurees: la maniere dont les travaux de cartographie genique sont conduits doit satisfaire aux normes ethiques applicables a la recherche, et les connaissances acquises doivent etre utilisees a bon escient, en particulier pour le depistage genetique et la therapie genique. * Les inquietudes du public vis-'a-vis des nouvelles connaissances genetiques tiennent en partie au fait d'une conception erronee selon laquelle tout en revelant un aspect fondamental de l'humanite, ces nouvelles connaissances abaisseraient l'Ftre humain en le reduisant a une simple serie de paires de bases d'acide desoxyribonucleique (ADN). I1 est possible de corriger ce prejuge par l'education du public et par des discussions ouvertes, qui devront apporter l'assurance que les plans d'utilisation m6dicale des resultats et des techniques de la g6n6tique humaine seront formules de facon ouverte et responsable. * Certains types de tests ou de traitements geneti- que non encore envisag6s pourraient soulever de nouvelles questions - faudrait-il, par exemple, fixer des limites aux modifications de 1'ADN dans les cellules germinales humaines? Dans la plupart des cas, les recherches et applications en matiere de genetique humaine ne posent actuellement pas de questions originales ni meme nouvelles, meme si leurs liens avec des questions relevant de la vie privee, telles que la reproduction et les perspectives de sante et de vie individuelles, et si la vitesse 'a laquelle progressent les connaissances et la techno- logie dans ce domaine accentuent la necessite de mettre l'accent sur les questions ethiques lors de la formulation des politiques. * C'est d'abord en ce qui concerne les tests geneti- ques que le projet Genome humain donne lieu a des preoccupations d'ordre ethique. L'identification, le clonage et le sequen,age de nouveaux genes sans qu'il soit n6cessaire de connaltre les proteines qu'ils codent elargissent considerablement les perspectives de depistage et de diagnostic. L'objectif central du depistage et du diagnostic genetique doit toujours etre la sauvegarde du bien-etre de la personne concernee: les resultats des tests doivent toujours etre proteges contre toute revelation pour laquelle le sujet n'aurait pas donne son consentement; la confidentialite doit etre assuree a tout prix; enfin, des activites de conseil appropriees doivent etre prevues. Les medecins et autres professionnels participant a ces activites doivent s'attacher a assurer que les personnes concernees comprennent la diff6rence entre etre porteur d'un gene d6fec- tueux et etre atteint de la maladie genetique correspondante. Dans les maladies transmises sur le mode autosomique recessif, la sante des porteurs (heterozygotes) n'est habituellement pas affectee par la possession d'une copie unique du gene de la maladie; dans les maladies dominantes, c'est la manifestation de la maladie qui importe et non la simple presence du gene d6fectueux. * Le projet Genome humain fournira des donn6es qui seront applicables a la therapie genique hu- maine, laquelle pourra bient6t porter sur quelques maladies recessives rares mais representant une lourde charge pour la soci6te. Les modifications des cellules somatiques qui n'affectent que l'ADN du sujet traite devront etre evaluees comme le. serait toute autre therapie novatrice. Un examen attentif par des comites d'ethique independants est neces- saire, notamment lorque la therapie genique concer- ne des enfants, ce qui sera le cas pour nombre des maladies en cause. Les interventions devront etre limitees aux affections qui entralnent des incapacites importantes et ne doivent pas avoir simplement pour but de renforcer, ou de supprimer, des caracteristi- ques esth6tiques, comportementales ou cognitives sans lien avec une maladie humaine reconnue. * La modification des cellules humaines germinales a des fins therapeutiques ou preventives serait techniquement plus difficile que pour des cellules somatiques, et n'est pas actuellement envisagee. Cette therapie pourrait toutefois etre le seul moyen de traiter certaines maladies, et il est par consequent indispensable de poursuivre l'examen de ses aspects techniques et ethiques. Avant d'entreprendre une therapie portant sur les lignees germinales, il faudra parfaitement etablir son innocuite, car les modifica- tions induites dans les cellules germinales se trans- mettront a la descendance des sujets traites. * Les chercheurs comme les utilisateurs des thera- pies geniques doivent absolument assurer que les techniques qu'ils mettent au point sont utilisees conformement aux regles d'ethique. En mettant l'accent sur des programmes totalement benevoles destines a beneficier directement aux personnes concernees, ils peuvent assurer qu'il ne se crde aucun pr6cedent pour des programmes eugeniques ou toute autre utilisation abusive des techniques gen6tiques par l'Etat ou par le secteur prive. Le dialogue permanent, pluridisciplinaire et transcultu- rel permet d'assurer l'etablissement et le respect de normes ethiques. * Les besoins des pays en developpement devront etre soigneusement examines de fa,on 'a assurer qu'ils re,oivent la part qui leur revient des benefices WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991.494 Notes et activit6s OMS decoulant du projet Gdnome humain. En particu- lier, il faudra, chaque fois que cela sera possible, eiaborer des methodes et des techniques de depista- ge et de traitement qui puissent etre accessibles a la fois financierement et pratiquement aux populations de ces pays. La listeriose humaine en 1989b En Amerique du Nord et en Europe, des investiga- tions dpidemiologiques et bacteriologiques detail- lees effectudes sur des flambdes rdcentes de listdrio- se humaine ont clairement mis en evidence leur association avec un certain nombre de denrees alimentaires contaminees. Comme la listeriose hu- maine entraine des problemes de sante publique et aussi economiques, certains pays ont mis en place des systemes nationaux de surveillance pour evaluer l'incidence de cette maladie, detecter les flambees epidemiques des leur apparition et etudier la trans- mission par voie alimentaire. Cette prise de conscience accrue du probleme de la listeriose a permis d'etablir son epiddmiologie pour 1989. Il faut toutefois savoir que certaines des donnees citees doivent etre utilisees avec prudence car dans de nombreux pays les rapports de cas de listeriose resultent essentiellement de la collabora- tion spontanee des biologistes et du personnel de sante. En 1989, la listeriose humaine est restee une maladie assez rare: en Europe, en Amdrique du Nord et en Oceanie son incidence a varie de 1 A 8,3 cas par million d'habitants. En revanche, seuls quelques cas ont ete notifies en Afrique et en Asie. Il reste A savoir si ces differences refletent la diversite des habitudes alimentaires ou si elles tiennent aux methodes de surveillance. Les taux de letalite vont de 13 'a 34%. Les formes materno- neonatales representent 43% des cas, les septice- mies 29%, les meningites, meningo-encephalites et encephalites 24% au total, et les formes cliniques atypiques 4%. Les cas de listeriose ont ete repartis sur toute l'annee et aucune saisonnalite particuliere n'a ete observee. Toutefois, au Danemark et en France, la bD'apres un article de J. Rocourt. Les donnees ont et6 aima- blement fourmies par: P. Andre, F. Ashton, R. Belouni, R.A. Bhujwala, J. Bille, C.V. Broome, R. Buchrieser-Brosch, D.M. Campbell, A.L. Courtieu, M. Dosso, A. El-Marrakchi, E.P. Espa- ze, M.P. Ewan, C. Fendri, W. Frederiksen, A.J. Georges, G. Gini, R. Goursaud, M. Goz, E. Hofer, M. Jahkola, M.A. Khan, K.K. Lie, G. Louris, J. McLaughlin, C. Manev, R. Mogorosy, D.-K. Nie, S. Ortel, G. Schroter, H.P.R. Seeliger, P. Short, M. Svabic- Vlahovic, W. Tham, J.A. Vasquez-Boland, et J. Wenger. Pour plus de details voir: Human listeriosis- 1989. Document non publie WHO/HPP/FOS/91.3. repartition mensuelle de flambees bien circonscrites montre des pics. Une baisse marquee du nombre de cas a t enregistree pendant la deuxieme moitie de I'annee en Angleterre et au Pays de Galles, de meme qu'en Ecosse. On trouvera ci-dessous le detail de plusieurs petites flambees. Flambees dues a une souche unique Deux flambees de ce type (au Danemark et en France) ont ete provoquees par une souche unique (ce qui evoque une source de contamination com- mune) et ont ete 6tudi6es au moyen d'etudes cas-temoins, l'outil epidemiologique A l'heure ac- tuelle le mieux adapte a cette situation. Dans les deux cas, l'origine de l'infection n'a pu etre retrou- vee. Cet echec peut etre dfu au petit nombre de cas (8 et 15 malades respectivement) et 'a la brievete des flambees (avec une periode d'incubation pouvant atteindre plusieurs semaines). En France, oiu la flambee etait due a la souche lysovar 2425, la vaste distribution geographique des malades venait encore compliquer l'etude. Flambees dues a plusieurs souches Les souches de Listeria monocytogenes obtenues chez les malades au cours des flambees de listeriose sont habituellement identiques quant au serotype, au lysotype ou au profil isoenzymatique, ce qui semble fortement indiquer une contamination d'ori- gine commune. En revanche, la publication de la description integrale de l'epidemie de listeriose a Philadelphie en 1987C ainsi que des details d'une petite flambee analogue a Strasbourg, en France, indiquent que les flambees peuvent aussi etre dues a des souches differentes, excluant l'hypothese d'un support de transmission unique. Ces observations soulignent la necessite de rechercher le ou les facteurs, encore inconnus, autres qu'une denree alimentaire contaminee unique, et qui pourraient contribuer 'a l'apparition de flambees de listeriose contractee au sein de la communaute. L'identification de l'origine alimentaire des cas de listeriose humaine est encore difficile, aussi bien pendant une epidemie que lors de cas sporadiques. En 1989, sept cas sporadiques transmis par des aliments contamines ont ete notifies - saucisses, crevettes, laitances de morue, tablettes de luzerne, fromages et cremes glacees ayant ete identifies comme supports de la transmission avec, dans un c Schwartz, B. et al. Investigation of an outbreak of listeriosis: new hypotheses for the etiology of epidemic Listeria monocyto- genes infections. Joumal of infectious diseases, 159: 680-685 (1989). WHO Bulletin OMS. Vol 691991. 495 Notes et activit6s OMS cas, 1 x 106 unites formant plage de Listeria sp. par gramme. La periode d'incubation aurait ete de 2 'a 19-23 jours. Six cas ont ete provoques par une souche serovar 4b et un cas par une souche serovar 1/2b. Aucune grappe de cas hospitaliers n'a ete notifiee. Une predominance de souches de L. monocy- togenes de serogroupe 4 a ete observee chez les malades de la plupart des pays d'Europe (a l'excep- tion de la Suede), tandis qu'au Canada et aux Etats-Unis d'Amerique le principal serogroupe en cause etait le serogroupe 1/2. En France, malgre une baisse inattendue du nombre de souches de sero- groupe 4 en 1988 (45%), la proportion de ces souches isolees en 1989 etait analogue (65%) a celle observee avant 1988. Actuellement, on n'explique pas ces variations de la proportion des differents serovars. On notera egalement les points suivants: - les programmes de surveillance de la listeriose humaine sont de plus en plus adaptes et efficaces et devront, si possible, &re menes dans un plus grand nombre de pays; - aucune epidemie majeure de listeriose n'est survenue en 1989; - pour les investigations epidemiologiques, on utilise de plus en plus les etudes cas-temoins; un nouveau systeme de typage par electrophorese enzymatique a sensiblement amdliore les possibilites d'identification des souches susceptibles d'etre liees a une source commune; cette methode s'impose de plus en plus pour la caracterisation des souches de L. monocytogenes; - malgre des investigations poussees, il n'a pas ete possible de retrouver l'origine de la plupart des cas de listeriose et l'importance de la transmission alimentaire de la maladie demeure obscure. Directives pour la lutte contre le cholera d Apres 30 ans de recherche sur la lutte contre le cholera, il est possible d'affirmer que: - le traitement du cholera dans des etablissements de soins convenablement equipes peut abaisser le taux de letalite a moins de 1%; - la vaccination et la chimioprophylaxie de masse sont inefficaces pour prevenir et combattre les 6pid6mies; - lorsque le cholera est endemique, il est la cause de moins de 5% de tous les cas de diarrhee aigue; d D'apres: Cholera: I'epidemie au Perou-Partie II. Relev6 epi- d6miologique hebdomadaire, 66(10): 65-70 (1991). - plus de 90% des cas de cholera sont benins et difficiles 'a distinguer cliniquement des autres types de diarrhee aigue. Les sources d'infection les plus connues sont les suivantes: - l'eau de boisson contaminee a la source ou pendant le stockage; - le poisson et surtout les fruits de mer peches dans des eaux contaminees et manges crus ou insuffisam- ment cuits; - les denrees alimentaires contaminees (le lait, les aliments cuits tels que le riz, les lentilles, les pommes de terre, les haricots rouges, les ceufs, le poulet, etc.); - les legumes qui ont ete fertilises par de la gadoue ou "rafraichis" avec de l'eau contaminee. Traitement La plupart des cas de cholera peuvent etre correcte- ment traites moyennant l'administration par voie orale d'une solution de glucose et d'electrolytes, proche par sa teneur de la composition hydroelec- trolytique des selles diarrheiques. Les solutions electrolytiques administr6es par voie intraveineuse ne devraient normalement etre utilisees que pour la rehydratation initiale des malades gravement deshy- drates qui sont en etat de choc ou incapables de boire. Pour la rehydratation orale, une solution de sels de rehydratation orale (SRO) est recommandee. Ces SRO sont disponibles sous forme preemball6e. La solution de Ringer-lactate (solution de Hartmann pour injection) est recommandee pour la rehydrata- tion par voie intraveineuse, car elle est facile a obtenir dans le commerce et elle se pr&e au traitement de toutes les diarrhees aigues quel que soit l'age du malade. Le solute physiologique normal ou semi-normal est moins efficace mais peut etre utilisees en l'absence de solution de Ringer-lactate. Le glucose simple dans l'eau est inefficace et ne doit pas etre utilise. Au cours d'une poussee epidemique, 80 a 90% des malades peuvent generalement etre soignes par la seule rehydratation orale a l'aide d'une solution de SRO. La plupart de ceux qui ont besoin au depart de liquide administre par voie intraveineuse peuvent ensuite etre traites par l'administration de SRO jusqu'a l'arret de la diarrhee. Dans les cas graves de cholera, l'administration d'antibiotiques permet de reduire le volume et la duree de la diarrhee ainsi que la duree d'excretion des vibrions. Les antibiotiques doivent etre adminis- tres par voie buccale des que cessent les vomisse- 496 WHO Bulletin OMS. Vol 691991. Notes et activites OMS ments, gen6ralement quelques heures apres le debut de la rehydratation. Les antibiotiques injectables sont plus couiteux et ne presentent pas d'avantages particuliers. La tetracycline est l'antibiotique de choix dans la plupart des cas. La doxycycline, forme de tetracycline t liberation lente administree en dose unique, est preferable lorsqu'on peut s'en procurer en raison des avantages considerables qu'offre un traitement administre en une seule fois (Tableau 1). Lutte Prevention de la propagation des poussees api- demiques de cholera. Le cholera se contracte par absorption d'eau de boisson ou d'aliments conta- mines par des vibrions choleriques. Lorsque la maladie fait son apparition dans une communaute, des efforts redoubles s'imposent pour encourager l'evacuation hygienique des excreta humains, l'ap- provisionnement en eau saine et une bonne hygifene alimentaire. I1 faut informer et eduquer activement la communaute au sujet de l'etendue et de la gravite de la poussee, de l'efficacite et de la simplicite des methodes actuelles de traitement et des avantages qu'offre la notification rapide des cas de cholera. I1 faut informer les gens sur les sources de contamina- tion et les moyens d'eviter l'infection. Tableau 1. Antibiotiques utilises pour soigner le chol6ra Posologie Enfants Adultes Antibiotique(s) de choix Tetracycline 12,5 mg/kg 500 mg (4 fois par jour pendant 3 jours) ou Doxycycline non recom- 300 mg (dose unique) mande chez l'enfant Produits de replacementa Furazolidone 1,25 mg/kg 100 mg (4 fois par jour pendant 3 jours) ou Trimethoprime (TMP) - TMP 5 mg/kg TMP 160 mg Sulfamethoxazole (SMX) et et (2 fois par jour pendant 3 SMX 25 mg/kg SMX 800 mg jours) a A utiliser lorsque les souches sont resistantes a la tetracycline. L'erythromycine et le chloramphenicol peuvent egalement etre utilises lorsque les autres antibiotiques recommandes ne sont pas disponibles. Elimination des excreta humains. Dans tous les pays, il est fondamental de disposer d'installations add- quates pour l'elimination des excreta humains et dans les regions menacdes par le cholera, la cons- truction de telles installations est vitale. Avec la cooperation de la communaute, des installations sanitaires, notamment des latrines, devraient etre construites compte tenu des coutumes locales et de la topographie. Elles devraient etre placees de maniere 'a ne pas contaminer les puits. Approvisionnement en eau saine. Comme l'eau est un vehicule important dans la transmission du cholera, tout doit etre mis en ceuvre pour approvi- sionner la population en eau saine pour les lavages et pour la cuisson des aliments ainsi que pour la boisson. I1 existe diffdrents moyens d'assurer une alimentation rapide en eau saine dans les cas oiu les ressources sont limitees. Dans les zones urbaines, la population devrait etre alimentee en eau de boisson correctement traitee. Dans les zones rurales oii l'eau n'est pas traitee et ne provient pas de puits tubes ou couverts, il faut apprendre aux gens a desinfecter l'eau en la faisant bouillir ou en y ajoutant une preparation liberant du chlore. e Securite des denrees alimentaires. Comme les ali- ments peuvent etre un vehicule important dans la transmission du cholera, l'education pour la sante mettra l'accent sur ce qui suit: - bien cuire les aliments et les manger pendant qu'ils sont chauds; - empecher la contamination des aliments cuits par contact avec des aliments crus, des surfaces contami- nees, ou des mouches; - eviter les aliments crus d'origine vegetale poten- tiellement contamines 'a moins qu'ils ne soient peles ou dpluches; - se laver soigneusement les mains au savon apres etre alle a la selle ou apres un contact avec des matieres fecales humaines. Chimioprophylaxie. Le traitement systematique d'une communaute par des antibiotiques, souvent designe par l'expression chimioprophylaxie de masse, n'est jamais parvenu 'a limiter la propagation du cholera. Non seulement la chimioprophylaxie de masse ne parvient pas a prevenir la propagation du cholera, mais elle detourne l'attention et les ressources disponibles et empeche de prendre des mesures e Voir: Guide pour la lutte contre le chol6ra. Document non publie WHO/CDD/SER/80.4 Rev. 2. WHO Bulletin OMS. Vol 691991. 497 Notes et activit6s OMS efficaces. De meme, dans plusieurs pays, elle a contribue a l'apparition d'une resistance des vibrions aux antibiotiques, privant ainsi les sujets gravement malades d'un traitement efficace. Un traitement prophylactique peut cependant etre administre aux contacts familiaux fortement exposds, du fait de leur age ou d'une grossesse. Vaccination. Les vaccins actuellement disponibles n'aident pas a combattre le cholera pour plusieurs raisons: - ils ne sont eficaces qu'a environ 50%; - ils n'ont souvent pas l'activitd requise; - l'immunite conf6ree ne dure que de 3 a 6 mois; - la vaccination ne reduit pas le taux des infections asymptomatiques. Surtout, la vaccination donne une fausse im- pression de securite aux sujets vaccin6s et aux autorites sanitaires qui risquent de negliger alors des mesures plus efficaces. Etant donne toutes ces limites, la Vingt-Sixieme Assembl6e mondiale de la Sante, en 1973, a supprime du Reglement sanitaire international les dipositions exigeant la presentation d'un certificat de vaccination contre le cholera. Restrictions aux voyages et au commerce (cordon sanitaire). Les restrictions imposees aux voyages et au commerce entre pays ou differentes regions d'un meme pays sont impuissantes a prevenir la propaga- tion du cholera. Meme moyennant des efforts considerables, il est extremement difficile de deceler et d'isoler tous les sujets infectes, dont la plupart ne presentent aucun signe de maladie. Un cordon sanitaire mis en place aux frontieres mobilise des personnels et des ressoures au detriment d'activites de lutte plus efficaces et entrave la collaboration entre les organismes et les pays soucieux de con- juguer leurs efforts pour combattre les poussees de cholera. Importation d'aliments. Alors que des cas de cholera resultant de la consommation d'aliments importes contamines ont 6te rapportes, l'OMS n'a connais- sance d'aucun rapport etablissant un lien entre une poussee de cholera et l'importation de produits alimentaires. En fait, la maladie est endemique depuis des decennies dans de nombreux pays d'Af- rique et d'Asie qui continuent a exporter des produits alimentaires sans que les pays importateurs aient jamais signale qu'une epidemie de cholera en ait re'sulte'. f Recherche sur la spermiogenese, la maturation des spermatozoides et la fonction des spermatozoides Le Groupe special OMS sur les methodes de regulation de la fecondite masculine est charge de promouvoir la recherche dans ce domaine, l'ame- lioration des methodes actuelles et la mise au point de nouvelles methodes. Il soutient egalement la recherche fondamentale par son programme de bourses de "demarrage", qui comporte des etudes sur les sujets suivants: - Developpement post-meiotique des spermatides; - maturation des spermatozoides au niveau de l'epididyme; - metabolisme et r6le de la membrane dans la fonction des spermatozoides; - identification des proteines de spermatozoides en tant qu'immunogenes potentiels. Les chercheurs interesses sont invitds a pre- senter des propositions de recherche mentionnant le sujet et l'interet qu'il pourrait presenter pour la contraception. Les demandes emanant de cher- cheurs des pays en developpement sont particuliere- ment bienvenues. La collaboration de chercheurs qui, travaillant dans un domaine autre que la biologie de la reproduction, desirent participer 'a un transfert interdisciplinaire de techniques speciali- sees, sera de meme particulierement encouragee. Les fonds disponibles etant limites, les bourses ne depasseront pas US $10000 la premiere annee. La deuxieme annee, ce montant pourra atteindre US $15 000 en fonction de l'aspect novateur des travaux et de l'etat d'avancement du projet. Les chercheurs interesses pourront soit deman- der un formulaire de candidature soit envoyer une proposition de projet (cinq pages au maximum), avec une estimation des fonds necessaires et un bref curriculum vitae, a l'adresse suivante: Directeur du Groupe special, Methodes de regulation de la feconditd masculine, Programme special de Recher- che, de Developpement et de Formation a la Recherche en Reproduction humaine, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. Les demandes peuvent ere presentees en tout temps. Les propositions seront evaluees selon une procedure d'examen par des pairs. ' Pour plus de renseignements sur ce point, voir: Cholera: 1'epidemie au Perou-Partie 1. Releve 6pid6miologique hebdo- madaire, 66(9): 61-63 (1991). 498 WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991.