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PARASITIC DISEASES Schistosom iasis—an unwelcome guest J o r d a n . — The threat o f urinary schistosomiasis was first recognized in early 1975 when a case was diagnosed at an army medical centre, in a soldier who claimed he had never left Jordan (all other cases previously diagnosed in Jordan had contracted the disease from neighbouring countries). This case created interest and controversy because until then, Jordan was believed to be free from the disease and its intermediate host, Bulinus truncatus, A team from the Ministry of Health and the University of Jordan was organized to survey water bodies and to search for other cases in the Jordan Valley where the patient lived. Although no other cases were found after examination of 3000 urine samples, B. truncatus snails were located in a cement reservoir which is fed periodically from a canal carrying water from the Yarmouk river to farms in the Jordan Valley. The canal also receives water from smaller rivers and streams. The discovery of the snails in the Jordan Valley caused concern because extensive development of surface water resources using dams, canals and irrigation systems, was under way throughout the country. Furthermore, B. truncatus was known to be present along the southern shores o f Lake Tiberias and in several other sites along the northern and western borders. Although the snails found were free from infection, their pres ence raised questions concerning their origin, whether there were other sites for the snails, and whether these snails were associated with the case of schistosomiasis diagnosed earlier. To answer these questions, surveys and other research activities were envisaged, as well as the adoption of measures restricting the movement of infected foreign workers from nearby countries. However, for various reasons—mostly practical and financial con straints—these plans had to be abandoned. The accidental discovery o f another site o f B. truncatus in a spring in the Jerash area in 1978 caused concern again. In addition to being used for domestic and agricultural pruposes, this water could reach the newly built King Talal Dam on the Zarqa river, and from there, many farms in thejordan Valley where thousands of foreign fanners were working. lim ited investigations at the time did not, however, reveal the presence o f B. truncatus in the King Talal reservoir. The site at Jerash was treated with Bayluscide, a molluscicide, and no snails have been encountered there since. In 1980, a 4-year study, funded by the United States Agency for International Development (USAID), was initiated to determine the distribution and ecology of snails throughout the country and thus contribute to the prevention o f schistosomiasis. The study was carried out by teams from the University o f Jordan and the Malaria and Schistosomiasis Control Section of the Ministry of Health, with assistance from researchers at the University of Lowell and the University of Michigan, United States of America. The survey revealed the presence of B. truncatus at more than 15 sites. Some of the sites were small, confined and accessible only to a few individuals, but others were large, visited regularly by many people and could act as potential sources for the dispersal of the snail to new areas. Towards the end of the study period, B. truncatus was also found in sites which had been free from the snail at earlier stages. The findings of the study, along with the presence o f thousands of infected foreign workers (24% o f the workers examined had urinary schistosomiasis, according to Ministry of Health records) prompted the Ministry o f Health and other agencies to formulate a new strategy. This included: (1) Location and free treatment (with praziquantel) o f infected migrant workers in areas where snails were found.2 4 3
MALADIES PARASITAIRES La schistosomiase: un hôte indésirable J ordanie . - C est au début de ]975, date à laquelle un cas de schis tosomiase urinaire a été diagnostiqué dans un centre médical des armées, chez un militaire qui affirmait n'avoir jamais quitté le pays (tous les autres cas précédemment diagnostiqués dans le pays avaient contracté la maladie dans des pays voisins), que l’on a constaté pour la première fois l'implantation de cette maladie en Jordanie. Ce cas a suscité intérêt et controverse, car on croyait jusqu’alors la Jordanie exempte de l'infection et de son hôte intermédiaire, Bulinus truncatus. Une équipe mixte Minis tère de la Santé/Université de Jordanie a été envoyée dans la vallée du Jourdain où habitait le malade pour y examiner les collections d’eau et vérifier s’il n'y avait pas d’autres cas. L'examen de 3 000 échantillons d’urine n’a mis aucun autre cas en évidence, mais on a trouvé B. truncatus dans un réservoir en ciment alimenté périodiquement par un canal qui amène les eaux du Yarmouk et celles de divers petits coure d’eau dans des exploitations agricoles de la vallée du Jourdain. La découverte de bulins dans la vallée du Jourdain a inquiété en raison des grands travaux de mise en valeur des eaux de surface — barrages, canaux, systèmes d’irrigation, etc. — en coure dans l’ensemble du pays. En outre, on savait que B. trun catus était présent le long des rives sud du lac de Tibériade et dans plusieurs autres collections d’eau aux frontières nord et ouest
Les bulins découverts n’étaient pas infectés mais leur présence a sou levé des questions concernant leur origine, l’existence d’autres gîtes et l’association éventuelle entre ces bulins et le cas de schistosomiase décou vert début 1975. Pour répondre à ces questions, on a envisagé des enquêtes et autres activités de recherche ainsi que des mesures limitant les mouvements des travailleurs étrangers infectés en provenance de pays voisins. Pour diverses raisons — surtout pratiques et financières —ces plans ont dû être abandonnés. La découverte accidentelle d’un autre gîte de B. truncatus dans une source de la région de Djerach en 1978 a de nouveau suscité des inquié tudes. Outre qu’elle était utilisée à des fins domestiques et agricoles, l’eau de cette source pouvait atteindre le barrage du Roi Talal récemment construit sur le Zarqa et à partir de là, de nombreuses exploitations agricoles de la vallée du Jourdain, employant des milliers de travailleurs étrangers. Des enquêtes limitées n’ont toutefois pas révélé à cette époque la présence de B. truncatus dans les eaux de ce barrage. Le gîte de Djerach a été traité au Bayluscide, un molluscicide, et depuis on n’y a plus trouvé de bulins. En 1980, on a entrepris une étude de 4 ans, financée par YAgency fo r International Development des Etats-Unis d’Amérique (USAID), pour déterminer la distribution et l’écologie des bulins dans l’ensemble du pays et contribuer ainsi à la prévention de la schistosomiase. Cette étude a été menée par des équipes de l’Université de Jordanie et du Département de la lutte contre le paludisme et la schistosomiase au Ministère de la Santé, avec l’aide de chercheurs de l’Université Lowell et de l’Université du Michigan (Etats-Unis d’Amérique). L’enquête a révélé la présence de B. truncatus dans plus de 15 gîtes dont certains de dimensions réduites, isolés et seulement accessibles à quel ques personnes et d’autres, plus vastes, régulièrement fréquentés par de nombreuses personnes et pouvant servir de point de départ à in propa gation des bulins vers d’autres régions. Vers la fin de l’étude, on a éga lement trouvé B. truncatus dans des lieux qui en étaient indemnes au début des travaux. Les résultats de l’étude, ainsi que la présence de milliers de travailleurs étrangers infectés (24% des travailleurs examinés étaient atteints de schis tosomiase urinaire, selon les statistiques du Ministère de la Santé), ont incité le Ministère de la Santé et d'autres organismes à formuler une nouvelle stratégie comportant: 1) La recherche et le traitement gratuit (au praziquantel) des travail leurs migrants infectés dans les zones où l’on avait trouvé des bulins. 2) Le traitement, par des méthodes chimiques et l’aménagement du milieu, des eaux infestées de manière à maîtriser, voire éradiquer, le mollusque vecteur. Le Bayluscide, qui s'était révélé très efficace lors d’essais contre les bulins jordaniens, a été utilisé à cette fin. 3) La surveillance continue de toutes les collections d’eaux représen tant des gîtes possibles pour les bulins. 4) Des campagnes d’éducation sanitaire. La mise en œuvre de certaines de ces mesures s’est cependant heurtée à des problèmes, tels que: 1) La présence de nombreux effectifs de travailleurs étrangers (environ 150000 par an) et leur grande mobilité à l’intérieur de la Jor danie. 2) La forte prévalence de la schistosomiase urinaire chez ces travail
(2) Chemical treatment and environmental management of infested water bodies to control or eradicate the vector snail Bayluscide, proven highly effective experimentally against Jordanian B truncatus, was used. (3) Continued surveillance o f all water bodies which are poten tial breeding places for Bulinus snails. (4) Health education campaigns. However, a number of problems were encountered in the imple mentation of some o f these measures. They included: (1) The presence of large numbers o f foreign workers (approx imately 150 000 annually) and their high mobility within Jordan. (2) The high prevalence of urinary schistosomiasis among these workers.
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(3) The difficulty o f locating and treating infected persons coming into Jordan from countries other than Egypt (4) The difficulty and impractical!ty of eradicating the snail from some infested water bodies. (5) The potential for the dispersal of snails from breeding sites in Jordan or neighbouring areas. (Actually, the snails reap peared in sites in the northern Jordan Valley from which they had been eradicated a year or more earlier). (6J The presence of a large number of water bodies (more than 200) that are potential sites for the snail vector as deter mined by their physical and chemical characteristics. (7) The continued need for the development or alteration of water resources. (8j Since the disease was not endemic, people were not well motivated to avoid contact with surface waters and to take precautions. Therefore, it was not unexpected when V indigenous cases were discovered towards the end o f 1984 and the beginning o f 1985 in Karak Co vemorate in southern Jordan. The cases were discovered when 3 300 urine samples were examined after the diagnosis of the first case by a private physician. Infections were light (less than 30 eggs per 10 ml of urine) and all the patients were cured after treatment with praziquantel. Epidemiological studies showed that all the cases but one had visited the suspected focus o f infection during the summer o f 1984. The occurrence of indigenous cases in Jordan 9 years after finding the snail intermediate host, and 8 years after the influx of infected persons from abroad indicates that Jordan is vulnerable to the disease—especially after the intermediate host has become entrenched and has widened its distribution in the country. The efforts of the Ministry of Health to locate and treat Jordanian patients and to control the snails at the suspected focus site has undoubtedly minimized the risk o f schistosomiasis, but this cannot be maintained without extensive efforts. This requires trained personnel, vigorous surveillance and a strong commitment from the Ministry o f Health and other agencies involved in agri culture, water development and labour. The continued support of academic institutions is also crucial to the success o f these efforts.
3) La difficulté de repérer et de traiter les personnes infectées venant d'autres pays que l’Egypte. 4) La difficulté, voire l’impossibilité pratique, d ’éradiquer les bulins dans certaines collections d’eau infestées. 5) Le potentiel de propagation des mollusques à partir de leurs gîtes en Jordanie ou dans les zones voisines. De fait, on a retrouvé des bulins dans le nord de la vallée du Jourdain d’où ils avaient été éradiqués un an ou plus auparavant.) 6) La présence d’un grand nombre de collections d’eau (plus de 200) qui sont des gîtes potentiels pour le mollusque vecteur en raison de leurs caractéristiques physiques et chimiques. 7) Le besoin constant de développer ou de modifier les ressources en eau. 8) Le fait que la maladie n’étant pas endémique, les gens ne jugent pas nécessaire d’éviter les contacts avec les eaux de surface et de prendre des précautions. Dès lors, la découverte de 27 cas indigènes vers la fin de 1984 et au début de 1985 dans le Gouvemorat de Karak (Jordanie méridionale) n’a pas été une surprise. Ces cas ont étédécouverts lors de l’examen de 3 300 échantillons d’urine effectué après qu’un médecin privé eut diagnostiqué le premier cas. Les infections étaient bénignes (moins de 30 œufs pour 10 ml d’urine) et tous les sujets ont été guéris après avoir été traités au praziquantel. Des études épidémiologiques ont montré que tous les cas, sauf un, s’étaient rendus pendant l’été 1984 à l’endroit soupçonné d’être un foyer d’infection. L’apparition de ces cas indigènes en Jordanie, 9 ans après la découverte du mollusque hôte intermédiaire et 8 ans après l’afflux de personnes infectées venues de l’étranger, montre que la Jordanie est vulnérable à la maladie, d’autant plus que l’hôte intermédiaire s’est maintenant bien implanté et s’est propagé dans le pays. Les efforts du Ministère de la Santé pour repérer et traiter les Jordaniens infectés et pour lutter contre les bulins dans le foyer présumé réduisent certainement au minimum le risque de schistosomiase, mais au prix d’une action constante exigeant un personnel dûment formé, une surveillance rigoureuse et un ferme enga gement de la part du Ministère de la Santé et des autres organismes compétents dans les domaines de l’agriculture, de la mise en valeur des ressources hydriques et de la main-d’œuvre. Un appui permanent des universités est également capital.
(Based on/D’après: A joint report from the University o f Jordan, Yarmouk University and the Ministry o f Health, Jordan/Un rapport commun de l’Université de Jordanie, de l’Université de Yarmouk et du Ministère de la Santé, Jordanie.) E d it or ia l N o t e : Schistosomiasis is now recognized to be endemic in 75 countries.
N ote de la R édaction : O n sait qu’actuellement la schistosomiase est endémique dans 75 pays.