VERSION 1 – EFFECTIVE DATE: 01/01/2016 MALARIA PARASITE COUNTING MALARIA MICROSCOPY STANDARD OPERATING PROCEDURE – MM-SOP-09 1. PURPOSE AND SCOPE To describe the procedure for counting malaria parasites on thick and thin blood films. This procedure is to be modified only with the approval of the national coordinator for quality assurance of malaria microscopy. All procedures specified herein are mandatory for all malaria microscopists working in national reference laboratories, in hospital laboratories or in basic health laboratories in health facilities performing malaria microscopy. 2. BACKGROUND The parasite density provides information on the severity of infection and on the response to treatment. Parasite counts are performed for P. falciparum, P. vivax, P. malariae and P. ovale asexual stages. Unless the protocol dictates otherwise, gametocytes are not counted, but their presence is always reported. All identified parasite species should be reported, even if they are counted together. Most parasite counts are performed on thick blood films. If there is a no thick film or it is damaged, a thin film count is performed. A thin film count is also performed when there are > 100 parasites in each field of the thick film, which corresponds to > 80 000 parasites/µL. 3. SUPPLIES, MATERIALS AND EQUIPMENT • a compound microscope fitted with paired 10x oculars (eyepieces), 10x, 40x and 100x objectives and a mechanical stage (an objective marker and a 60x objective may also be fitted); • a multiple tally counter or two-key tally counters, one to count malaria parasites and one to count white blood cells; • Giemsa-stained blood slides to be examined; • immersion oil, type A, high quality; • lens paper; • a pen and pencil and • a handheld calculator. 2MM–SOP–09: MALARIA PARASITE COUNTING 4. PROCEDURE FLOW CHART DESCRIPTION OF ACTIVITY 4.1. Performing a parasite count on a thick film and calculating parasite density 1. Place the glass slide on the microscope, with the label to the left. 2. Determine the presence of malaria parasites and their species and stages, and record (see MM-SOPs 6b and 08). 3. Starting at the top left of the smear, look for a typical field with both parasites and white cells. Start counting. 4. Click the assigned key on the tally counter for each parasite or white cell observed. 5. After counting all the parasites and white cells in one field, move to the next, and repeat the counting procedure, and so on. 4.1. Performing a parasite count on a thick film and calculating parasite density Note: Before starting counting, examine 100 fields of the thick film to detect the presence of malaria parasites at 100x oil immersion. 1. Place the glass slide on the microscope stage with the label to the left. This allows a standardized approach for the start point for counting and also to record parasite locations using the marked divisions on the slide holder. 2. If malaria parasites are present (see MM- SOP 08: Microscopy examination of thick and thin blood films for identification of malaria parasites), count asexual forms (in either single or mixed species infections) without sexual (gametocyte) forms, which are not counted but just reported. In mixed infections, all asexual parasites are counted together and the presence of multiple species is reported (see MM-SOP 6a: Recording and reporting microscopy results). 3. Starting at the top most part of the film, look for a field with a good number of white blood cells are observed together and start counting. 4. Using a multiple type tally counter, count parasites and white blood cells simultaneously by clicking on the assigned key as parasites or white blood cells are observed. If two tally counters are being used use one for the WBCs and the other for parasites. 5. After counting all the parasites and white blood cells in one field, move to the next field following the pattern of movement shown in Figure 1 and repeat the same counting procedure and so on. Be careful not to overlap fields. Fig. 1. Pattern of movement for counting parasites and white blood cells 3MM–SOP–09: MALARIA PARASITE COUNTING FLOW CHART DESCRIPTION OF ACTIVITY 6. Depending on the number of parasites observed, stop counting after you have examined 200 or 500 white cells. • If you have counted ≥ 100 parasites in 200 white cells, stop counting, and record the results as the number of parasites per 200 white cells. • If you have counted ≤ 99 parasites in 500 white cells, stop counting, and record the results as the number of parasites per 500 white cells. 7. Count all parasites and white cells in the final field. 8. Record the actual numbers of parasites and white cells counted. 9. Calculate the parasite density from: Parasites / µL blood = Number of parasites counted x 8000 white cells/µL No. of white cells counted 6. Decide when to stop counting by following these rules: • If you have counted ≥ 100 parasites in 200 white blood cells, stop counting, and record the results as the number of parasites per 200 white blood cells. • If you have counted ≤ 99 parasites in 500 white blood cells, stop counting, and record the results as the number of parasites per 500 white blood cells. 7. Count all parasites and white blood cells in the final field, even if the white cell count exceeds 200 or 500. 8. Record the actual numbers of parasites and white blood cells counted on an appropriate worksheet. 9. When counting is completed, calculate the parasite density on the basis of the patient’s actual white cell count. If this is not available, use an estimated average white cell count of 8000/µL. Use the following formula for the calculation: Parasites / µL blood = Number of parasites counted x 8000 white blood cells/µL No. of white blood cells counted 4MM–SOP–09: MALARIA PARASITE COUNTING FLOW CHART DESCRIPTION OF ACTIVITY 4.2. Performing a parasite count on the thin film and calculating parasite density 1. If infected red cells are present, count all parasitized red blood cells, and record. 2. Starting in the top section of the film, look for a typical field with both parasitized and other red cells. 3. Click the assigned key on the tally counter for each parasitized or other red cells observed. 4. After counting all the parasitized and others red cells in one field, record the result, move to the next field, and continue the same counting procedure. 5. After examining 20 fields of thin film, stop counting, and record all parasitized and other red cells. 6. Record the total number of parasitized red cells and the total number of red cells counted in the 20 fields of thin film. Calculate the parasite density from the formula: Parasites / µL = No. of parasitized red cells x 5 000 000 No. of red cells counted 4.2. Performing a parasite count on the thin film and calculating parasite density Note: If ≥ 100 parasites are present in each field of a thick film under the 100x objective, calculate the parasite count on the thin film. 1. If infected red blood cells are present, count all parasitized red blood cells. If sexual forms (gametocyte) are seen, do not count them, but report them. In mixed infections, all parasitized red blood cells are counted together, and the presence of multiple parasite species is reported. 2. In the top section of the thin film, locate a field with about 250 red blood cells. Count the total number of red blood cells in that field and the number of parasitized red blood cells. A typical field (at 100x magnification) should contain approximately 250 red blood cells. 3. Using a multiple type tally counter, count parasitized and other red blood cells by clicking the assigned keys for parasitized and non- parasitized red blood cells. If you have two tally counters, use one for parasitized red blood cells and the other for non-parasitized red blood cells. 4. After counting all the parasites and white blood cells in one field, move to the next field, following the pattern of movement shown in Fig. 1, and repeat the counting procedure in each field. Be careful not to overlap fields. Continue in a longitudinal manner, moving stepwise across the film as required. Count all parasitized and other red cell in each field, even if the total red cell count per field exceeds 250. 5. Stop counting when about 20 fields with about 250 red blood cells (about 5000 red blood cells) have been counted. Record the actual numbers of parasitized and other red blood cells counted on an appropriate worksheet. Use these figures to calculate the total parasite count per µL of blood. 6. When counting is completed, calculate the parasite density from the patient’s actual red cell cell count. If this is not available, use an estimated average red cell count of 5 000 000/ µL and the following formula. Note that the final result is rounded to the nearest whole number. Number of parasites per µL blood: Parasites / µL = No. of parasitized red blood cells x 5 000 000 No. of red blood cells counted 5MM–SOP–09: MALARIA PARASITE COUNTING 5. RELATED SOPs MM-SOP 6b: Recording and reporting microscopy results MM-SOP 08: Microscopy examination of thick and thin blood films for identification of malaria parasites 6. REFERENCES WHO. Bench aids for malaria diagnosis. Geneva; 2009. WHO. QA manual for malaria microscopy. 2nd Edition. Geneva; 2015. WHO. Basic malaria microscopy. Part I. Learner’s guide. Second edition. Geneva; 2010. WHO. National malaria slide bank standard operating procedures. Geneva; 2015 (in preparation). 7. DOCUMENT HISTORY Date (mmm/yyyy) Version Comments Responsible person (First name, last name) Jan 2016 1 Reviewed and finalized by experts, edited and formatted Glenda Gonzales, Technical Officer, WPRO WHO/HTM/GMP/MM/SOP/2016.09 © World Health Organization 2016. All rights reserved.
الإصدارة 1 - تاريخ بدء النفاذ: 1 كانون الثاني/ يناير 6102 عد طفيليات الملاريا الإجراءات التشغيلية المعيارية للفحص المجهري للملاريا - 90-POS-MM الغرض والنطاق. وصف الإجراءات الصحيحة لعد طفيليات الملاريا على شريحتي الدم السميكة والرقيقة. يحظــر إجــراء أي تعديــل في هــذه الإجــراءات دون موافقة المنســق الوطنــي المعنــي بضمان جــودة الفحــص لتشــخيص الملاريــا. ينبغي علــى كل من يجري الفحــص المجهري لتشــخيص الملاريا الالتــزام بجميع الإجــراءات المذكورة بهذه الوثيقة، ســواء مــن العاملــن بالمختبرات المرجعيــة الوطنية أو مختبرات المستشــفيات أو مختبــرات الصحــة العموميــة بالمرافق الصحيــة التي تجــري الفحص المجهــري لتشــخيص الملاريا. معلومات الأساسية. توفر معرفــة كثافــة الطفيــل معلومات حــول َوخاَمــة الإصابة وحول مــدى الاســتجابة للعــلاج. ويتم عــد الطفيليــات لأنــواع المَلاريا اللاجنســية مثل المُتََصوِّ َراِت اِلمنَْجِليَّ ــة، والمتصورة النشــيطة، والوبالية، والمُتََصــوِّ َرِة البَيْضاِويَّة. وما لــم يحدد البروتوكول خــلاف ذلك، لا يتم عد العرِســيات، ولكن يتم ذكر الكشــف عنها في تقرير النتائــج دائما.ً كما يجــب أن يتم إدراج كل أنــواع الطفيليات التي تم الكشــف عنهــا في تقرير النتائج، حتــى لو تم عدها معاً . تتم معظم عمليات عــد الطفيليات على شــرائح الدم الســميكة. ولكن إن لم يكن هناك شــريحة ســميكة أو كانت تالفــة، يتم تنفيذ عمليــة العد على الشــريحة الرقيقة. ويتــم إجراء العــد أيضا علــى الشــريحة الرقيقة عندما يكــون عــدد الطفيليــات > 001 طفيــل في كل حقل فحص في الشــريحة الســميكة، والتي يكون نتيجــة العد فيهــا > 00008 طفيــل/ ميكرو لتر. اللوازم والمواد والمعدات. مجهر مركب مزود بعدســات عينية بقدرة تكبير 01×؛ وعدســة شــيئية بقدرة تكبيــر 01× و04× و001×؛ ومســرح قابل للحركــة ميكانيكًيا (قابل لإضافة علامة تحديد للعدســة الشــيئية وعدســة تكبير 06×)؛ عداد إحصائي متعدد أو عدادين إحصائين، أحدهما لعد طفيليات الملاريا والآخر لعد خلايا الدم البيضاء. شرائح الدم الملونة بالجيمسا المراد فحصها؛ َزيُت غمر، النوع أ، عالي الجودة؛ ورق تنظيف العدسات؛ قلم جاف وقلم رصاص؛ آلة حاسبة يدوية. 90-POS-MM: عد طفيليات الملاريا 2 الإجراءات. وصف النشاطالرسم التخطيطي 4. 1. عد طفيليات الملاريا على الشريحة السميكة وحساب كثافة الطفيل 1. ضع الشريحة الزجاجية على المجهر بحيث يكون التوسيم جهة اليسار. 2. قم بالفحص للكشف عن وجود أنواع طفيليات الملاريا ومراحلها، وقم بتسجيل النتائج (انظر الفحص المجهري للملاريا، الإجراءات المعيارية للتشغيل 6ب و8). 3. بدءا ًمن الجزء العلوي الأيسر لمسحة الدم، قم بالبحث عن حقل نموذجي يحتوي على الطفيليات وخلايا الدم البيضاء. وابدأ في العد. 4. انقر المفتاح المخصص للعد في العداد الإحصائي المتعدد لعد الطفيليات وخلايا الدم البيضاء المكتشفة. 5. بعد عد جميع الطفيليات وخلايا الدم البيضاء في حقل فحص واحد، انتقل إلى الحقل التالي واستمر في تكرار إجراء العد حقل تلو الآخر. 4. 1. عــد طفيليــات الملاريــا علــى الشــريحة الســميكة وحســاب كثافــة الطفيــل ملحوظــة: قبــل البــدء في العــد، قــم بفحــص 001 حقــل فحص في الشــريحة الســميكة للكشــف عن وجود طفيليات الملاريا باستخدام العدســة الشــيئية عند قدرة تكبيــر 001× بزيــت الغمر. ضــع الشــريحة الزجاجيــة علــى منضــدة المجهر بحيــث يكون . 1 التوســيم جهة اليســار. حيث يوفر هذا الإجراء نهجــا ًموحدا ً لنقطــة بدايــة العــد، عــلاوة علــى تســجيل مواقــع الطفيليات باســتخدام التقســيم العددي علــى حامل الشــرائح. إذا تبــن وجــود طفيليــات الملاريــا (انظــر الفحــص المجهــري . 2 للملاريــا، الإجــراءات المعيارية للتشــغيل 8: الفحــص المجهري لشــرائح الــدم الســميكة والرقيقــة للتعــرف علــى طفيليــات الملاريا)، قم بعد الأنواع اللاجنســية (ســواء في أنــواع العدوى الأحاديــة أو المختلطــة)، ثــم قــم بفحص وجــود (العرســيات)، وهــي لا تعــد ولكــن يتــم تســجيل وجودهــا في تقريــر النتائج. وفي حالــة العــدوى المختلطــة، قــم بعــد كل أنــواع الطفيليــات اللاجنســية معــا،ً وســجل في التقريــر وجــود أنــواع متعــددة (انظــر الفحــص المجهــري للملاريــا، الإجــراءات المعياريــة للتشــغيل 6أ: تســجيل وإعــداد تقاريــر نتائــج الفحــص المجهــري). بــدءا ًمن أعلــى جزء الشــريحة، قــم بالبحث عــن حقل فحص . 3 يحتوى عــددا كبيرا مــن خلايا الــدم البيضــاء معا،ً وقــم ببدء العد. باســتخدام عــداد إحصائــي متعــدد، قــم بعــد الطفيليــات . 4 وخلايــا الــدم البيضــاء في وقــت واحد من خــلال نقــر المفتاح المخصــص بمجــرد الكشــف عــن الطفيليــات أو خلايــا الــدم البيضــاء. وفي حالــة اســتخدام عداديــن إحصائيــن قــم باســتخدام واحــد لعــد كــرات الــدم البيضــاء والآخــر لعــد الطفيليــات. بعــد عــد جميــع الطفيليــات وخلايــا الــدم البيضــاء في حقــل . 5 فحــص واحــد، انتقــل إلــى الحقــل التالــي باســتخدام نمــط الحركــة المبــن في الشــكل رقــم 1، واســتمر في تكــرار إجــراء العــد حقــل تلــو الآخــر. وتوخــي الحــذر مــن احتمــال حدوث تداخــل بــن حقــول الفحــص. الشــكل رقم 1: نمــط الحركة لعــد الطفيليــات وخلايا الــدم البيضاء. 90-POS-MM: عد طفيليات الملاريا 3 وصف النشاطالرسم التخطيطي 6. بناًء على عدد الطفيليات المكتشفة، توقف عن العد بعد أن تقوم بعد 002 أو 005 خلية دم بيضاء. إذا قمت بعــد ≥ 001 طفيــل مــع كل 002 خلية دم بيضــاء، توقف عن العــد، وســجل نتائج عدد الطفيليات لــكل 002 خليــة دم بيضاء. إذا قمــت بعــد ≤ 99 طفيــل مــع كل 005 خليــة دم بيضــاء، توقف عن العــد، وســجل نتائج عدد الطفيليــات لــكل 005 خليــة دم بيضاء. 7. قم بعد كل الطفيليات وخلايا الدم البيضاء في حقل الفحص الأخير. 8. قم بتسجيل الأعداد الفعلية للطفيليات وخلايا الدم البيضاء التي قمت بعدها 9. احسب كثافة الطفيل باستخدام المعادلة التالية الطفيليــات/ ميكرولتــر دم عدد الطفيليات التي قمت بعّدها x 0008 خلية دم بيضاء/ ميكرولتر عدد خلايا الدم البيضاء التي قمت بعددها قرر متى تتوقف عن العد بناًء على القاعدة التالية:. 6 إذا قمــت بعــد ≥ 001 طفيــل مــع كل 002 خلية دم بيضــاء، توقف عــن العد، وســجل نتائج عدد الطفيليات لــكل 002 خليــة دم بيضاء. إذا قمــت بعــد ≤ 99 طفيــل مــع كل 005 خليــة دم بيضــاء، توقف عــن العد، وســجل نتائج عدد الطفيليــات لــكل 005 خليــة دم بيضاء. قــم بعــد كل الطفيليــات وخلايــا الــدم البيضــاء في حقــل . 7 الفحــص الأخير، حتــى إذا تجــاوز عدد خلايــا الــدم البيضاء 002 أو 005 خليــة. قــم بتســجيل الأعــداد الفعليــة للطفيليــات وخلايــا الــدم . 8 البيضــاء التــي قمــت بعدهــا علــى صحيفــة مناســبة. عنــد اكتمال العــد، احســب كثافة الطفيــل على أســاس العدد . 9 الفعلي لخلايــا الــدم البيضــاء للمريــض. وإذا كان العدد غير متــاح، اســتخدم متوســط عــدد خلايــا الــدم البيضــاء الــذي يقــدر بـــ 0008 خليــة/ ميكرولتر. استخدم المعادلة التالية في الحساب الطفيليــات/ ميكرولتــر دم عدد الطفيليات التي قمت بعّدها x 0008 خلية دم بيضاء/ ميكرولتر عدد خلايا الدم البيضاء التي قمت بعددها 90-POS-MM: عد طفيليات الملاريا 4 وصف النشاطالرسم التخطيطي 4. 2. عد طفيليات الملاريا على الشريحة الرقيقة وحساب كثافة الطفيل 1. في حالة وجود خلايا دم حمراء مصابة، قم بعد كل خلايا الدم الحمراء المصابة بالطفيل وسجل العدد. 2. بدًءا من الجزء العلوي من الشريحة الرقيقة، حدد موقع حقل نموذجي، وقم بإحصاء العدد الكلي لخلايا الدم الحمراء المصابة بالطفيل وغير المصابة. 3. انقر المفتاح المخصص للعد في العداد الإحصائي المتعدد لعد خلايا الدم الحمراء المصابة بالطفيل وغير المصابة المكتشفة. 4. بعد عد جميع خلايا الدم الحمراء المصابة بالطفيل وغير المصابة في حقل فحص واحد، انتقل إلى الحقل التالي واستمر في تكرار إجراء عد الحقل الواحد تلو الآخر. 5. توقف عن العد عندما تقوم بفحص وعد 02 حقلا من الشريحة الرقيقة. وقم بتسجيل كل خلايا الدم الحمراء المصابة بالطفيل وغير المصابة. 6. قم بتسجيل إجمالي عدد خلايا الدم الحمراء المصابة بالطفيل وغير المصابة عند اكتمال العد، في حقول الفحص العشرين للشريحة الرقيقة، واحسب كثافة الطفيل باستخدام المعادلة التالية: الطفيليــات/ ميكرولتــر دم عــدد الطفيليــات التــي قمــت بعّدهــا x 0000005 خليــة دم بيضاء/ ميكرولتر عدد خلايا الدم البيضاء التي قمت بعددها 4. 2. عــد طفيليــات الملاريــا علــى الشــريحة الرقيقــة وحســاب كثافــة الطفيــل ملحوظــة: إذا قمــت بعــد ≥ 001 طفيــل في كل حقــل فحــص في الشــريحة السميكة باســتخدام العدسة الشــيئية عند قدرة تكبير 001× بزيــت الغمر، قم بعــد الطفيليات على الشــريحة الرقيقة. في حالة وجــود خلايــا دم حمــراء مصابــة، قم بعــد كل خلايا . 1 الــدم الحمــراء المصابــة بالطفيــل. وفي حالــة وجــود أنــواع جنســية (العرســيات)، لا تقــم بعدهــا، ولكن ســجل اكتشــافها في تقريــر النتائــج. وفي حالــة العــدوى المختلطــة، قــم بعد كل خلايــا الــدم الحمــراء المصابــة بالطفيــل معــا،ً وســجل في التقريــر وجــود أنــواع طفيليــات متعــددة. في الجــزء العلــوي مــن الشــريحة الرقيقــة، حــدد موقــع حقل . 2 يحتــوى علــى 052 خليــة دم حمــراء. وقــم بإحصــاء العــدد الكلــي لخلايــا الــدم الحمــراء في هــذا الحقــل، ثــم قــم بعــد خلايــا الــدم الحمــراء المصابــة بالطفيــل. يجــب أن يحتــوي الحقــل النموذجــي (عنــد قــدرة تكبيــر 001×) على مــا يقرب مــن 052 خليــة دم حمــراء. باســتخدام عــداد إحصائــي متعــدد، قــم بعــد خلايــا الــدم . 3 الحمــراء المصابــة بالطفيــل وخلايــا الــدم الحمــراء الأخــرى من خــلال نقــر المفتــاح المخصــص لعــد خلايــا الــدم الحمراء المصابــة بالطفيــل وخلايــا الــدم الحمــراء غيــر المصابــة. بعــد عــد جميــع الطفيليــات وخلايــا الــدم الحمــراء في حقــل . 4 فحــص واحــد، انتقــل إلــى الحقــل التالــي باســتخدام نمــط الحركة المبن في الشــكل رقم 1، واســتمر في تكــرار إجراء عد الحقل الواحــد تلو الآخر. وتوخــي الحذر مــن احتمال حدوث تداخــل بــن حقــول الفحــص. واســتمر في الفحــص والعــد بطريقــة طوليــة، وانتقل بشــكل تدريجي عبــر الشــريحة وفقا ً للنمــط المحدد. وقم بعــد جميع خلايــا الدم الحمــراء المصابة بالطفيــل وخلايــا الــدم الحمــراء غيــر المصابــة في كل حقــل، حتــى لــو كان مجمــوع عــدد خلايــا الــدم الحمــراء في الحقل يتجــاوز 052 خليــة. توقــف عن العــد عندما تقــوم بفحــص وعد حوالــي 02 حقلا . 5 بها حوالــي 052 خلية دم حمــراء (بإجمالي نحــو 0005 خلية دم حمــراء). وقــم بتســجيل الأعــداد الفعليــة لخلايــا الــدم الحمراء المصابة بالطفيــل وخلايا الدم الحمــراء غير المصابة في صحيفــة عمل مناســبة. واســتخدم هــذه الأعداد لحســاب إجمالــي عــدد الطفيليــات في كل ميكرولتر مــن الدم. عنــد اكتمال العــد، احســب كثافة الطفيــل على أســاس العدد . 6 الفعلي لخلايــا الــدم الحمــراء للمريــض. وإذا كان العدد غير متــاح، اســتخدم متوســط عــدد خلايــا الــدم الحمــراء الــذي يقــدر بـــ 0000005 خليــة/ ميكرولتــر وباســتخدام المعادلــة التالية. ولاحظ أن تقــوم بتقريــب النتيجة النهائيــة إلي أقرب عــدد صحيح. عدد الطفيليات لكل ميكرولتر دم: الطفيليــات/ ميكرولتــر دم عــدد الطفيليــات التــي قمــت بعّدهــا x 0000005 خليــة دم بيضــاء/ ميكرولتــر عدد خلايا الدم البيضاء التي قمت بعددها 90-POS-MM: عد طفيليات الملاريا 5 الإجراءات المعيارية للتشغيل ذات الصلة. وثيقة الفحص المجهري للملاريا، الإجراءات المعيارية للتشغيل 6ب: تسجيل وإعداد تقارير نتائج الفحص المجهري وثيقــة الفحــص المجهــري للملاريــا، الإجــراءات المعياريــة للتشــغيل 8: الفحص المجهــري لشــرائح الــدم الســميكة والرقيقة للتعــرف علــى طفيليات الملاريا المراجع. .9002 ;aveneG .sisongaid airalam rof sdia hcneB .OHW .5102 ;aveneG .noitidE dn2 .ypocsorcim airalam rof launam AQ .OHW .0102 ;aveneG .noitide dnoceS .ediug s’renraeL .I traP .ypocsorcim airalam cisaB .OHW .)noitaraperp ni( 5102 ;aveneG .serudecorp gnitarepo dradnats knab edils airalam lanoitaN .OHW تاريخ الوثيقة. التاريخ (الشهر/السنة) التعليقاتالإصدار الشخص المسؤول (الاسم الأول، الاسم الأخير) كانون الثاني/ 1يناير 6102 قام الخبراء بمراجعتها وصياغتها في صورتها النهائية، التحرير والصياغة غليندا غونزاليس، الموظف التقني، مكتب منظمة الصحة العالمية الإقليمي لغرب المحيط الهادئ 90.6102/POS/MM/PMG/MTH/OHW © منظمة الصحة العالمية 6102. جميع الحقوق محفوظة.