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Health systems in Africa: community perceptions and perspectives: the report of a multi-country study

December 31, 2012 World Health Organization

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Full text

Health Systems in Africa Community Perceptions and Perspectives

The Report of a Multi-Country Study

l REGIONAL OFFICE FOR

Africa

Health Systems in Africa Community Perceptions and Perspectives The Report of a Multi-Country Study June 2012

This publication contains the report of an international study team on the perceptions and perspectives of populations on the health systems in ten African countries and does not necessarily represent the decisions or the policies of the World Health Organization nor those of the governments concerned

Health Systems in Africa Community Perceptions and Perspectives The Report of a Multi-Country Study June 2012

Published by The World Health Organization Regional Office for Africa Brazzaville Republic of Congo

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Typeset by AMA DataSet Limited, Preston, Lancashire, UK Printed and bound by Charlesworth Press, Wakeﬁeld, UK

Contents

List of abbreviations Report writing team Foreword Acknowledgements Executive summary Chapter 1 Introduction Chapter 2 Research Questions and Objectives 2.1 Overall research questions 2.2 Research objectives

vii viii ix x xi 1 3 3 3 5 5 5 5 6 7 7 8 8 9 9 12 30 36 43 49 57 59 61

Chapter 3 Methodology 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Study design and methods Study sites and population Sampling Research instruments Data analysis Ethical considerations The study process Study limitations Socio-demographic information Community perceptions of health and health care delivery Experience with health services Community perceptions of health care financing Health system goals and social capital

Chapter 4 Results

Chapter 5 Discussion Chapter 6 Conclusions Chapter 7 Recommendations Chapter 8 References

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

Annexes Annex 1: Annex 2: Annex 3: Annex 4: Annex 5: Annex 6: Annex 7: Annex 8: Annex 9: Annex 10: Annex 11: Annex 12: Annex 13: Annex 14: Definitions of terms Distribution of mean age by site Distribution of respondents who had ever attended school by sex Proportion reporting diabetes as a common health problem per site Common health problems of older persons by locality Rating of involvement of communities in decision making by locality Households needing health care by locality Households needing health care by performance of district Most common reasons why health care was sought by sub-region Reimbursement of money paid for drugs in sub-region Freedom of expression by loacility Freedom of expression on health matters by sub-region Location of the study sites Research Team

65 65 67 67 68 68 68 69 69 70 70 71 71 71 72

List of abbreviations AFRO ANC APOC ARVs BCC BCG CAR CBHI CBO CDTI CSO DHS DPT3 DRC FGD HHH HIV/AIDS IDI IGA IRB LGA MDGR MDG MOU NCD NGO NID PHC PMTCT RC SPSS SSA TB TDR UN UNDP UNICEF WHO WHO Regional Ofﬁce for Africa Antenatal Care African Programme for Onchocerciasis Control Antiretrovirals Behaviour Change Communication Bacille-Calmette-Guérin Central African Republic Community-Based Health Insurance Community-Based Organization Community-Directed Treatment with Ivermectin Civil Society Organization Demographic and Health Survey Diphtheria Pertussis Tetanus (three doses) Democratic Republic of the Congo Focus Group Discussion Head of Household Human Immunodeﬁciency Virus/Acquired Immunodeﬁciency Syndrome In-depth Interview Income-generating Activity Institutional Review Board Local Government Area Millennium Development Goals Report Millennium Development Goal Memorandum of Understanding Noncommunicable Disease Non-governmental Organization National Immunization Day Primary Health Care Prevention of Mother-to-Child Transmission Regional Committee Statistical Package for Social Sciences Sub-Saharan Africa Tuberculosis UNICEF/UNDP/World Bank/WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases United Nations United Nations Development Programme United Nations Children’s Fund World Health Organization vii

Report writing team Listed in alphabetical order Dr Uche Amazigo Dr Mary Amuyunzu-Nyamongo Dr Tieman Diarra Prof S. J. H. Hendricks Dr Tarcisse Elongo Lokombe Prof Paul-Samson Lusamba-Dikassa Prof Pascal Lutumba Dr Leonard Mukenge Prof Peter Ndumbe Dr Richard Ndyomugyenyi Dr Ngozi Njepuome Prof Martin Oka Obono Prof Joseph Okeibunor Dr Luis G. Sambo Ms Yolande F. Longang Tchounkeu Mr Honorat G. M. Zouré.

viii

Foreword

During my address to the Sixty-fourth World Health Assembly on 16th May 2011, I made the point that all of our debates and discussions in the health arena only have meaning when they improve the health of people and relieve their suffering. I therefore urged delegates at the assembly to “remember the people”. I am pleased to commend the research team that sought the community perceptions and perspectives regarding health systems in the WHO African Region in order to provide the evidence base for more relevant, responsive and equitable services that meet people’s expectations and respond adequately to their needs. The inequalities in the health status of people between and within countries have been a cause for concern for health managers and providers over time. They led to the Alma-Ata Declaration and its other reiterations such as the Ouagadougou Declaration. When we compare the key health indicators in the world, for example those related to the Millennium Development Goals, we are struck with the uneven distribution of health across countries, within countries, and between population sub-groups, e.g. rich and poor, men and women. Further, there are differences between rural and urban areas in coverage of key health services such as skilled attendance at birth, immunization, and diagnosis and treatment of common diseases. These inequities can be avoided through the adoption and implementation of relevant health and development policies that seek to minimize variations of health indicators associated with socioeconomic status. In essence, the attainment of an acceptable level of health requires, in addition to the health

sector, the participation of all related sectors as well as the participation of the community in the planning, organization, operation and monitoring of health delivery mechanisms. Since health care delivery mechanisms are intended for the community, the non-participation of communities may result in irrelevant interventions. The results of this study are enlightening and revealing. Communities had clear perceptions of health and service delivery. They included the physical, mental, emotional, spiritual, social and economic well-being in their deﬁnition of health and underlined the necessity of our health services to be more responsive to all of the health needs of the community and not only to focus on some of them. These ﬁndings are worthy of our attention. The respondents in this study also identiﬁed areas in which their participation could improve the overall governance of the health delivery systems. There is evidence that governance and accountability issues, if properly addressed, would contribute to ensuring the achievement of positive outcomes of the different health interventions. I hope that the results of this study will be discussed with all national stakeholders so that policies and strategies are developed to respond appropriately to our people’s needs. This will lead us towards universal coverage and the attainment of the highest level of health that our countries and populations can afford.

Dr Margaret Chan WHO Director-General ix

Acknowledgements

The research team is grateful to the ministries of health and other national departments for their support including technical assistance, ethical approvals and permission to conduct the study in the ten countries: Algeria, Cameroon, Central African Republic, Democratic Republic of the Congo, Kenya, Niger, Nigeria, Senegal, South Africa and Uganda. It is indebted to leaders and managers of health institutions at the different levels, frontline health workers, community members and their leaders in the various study sites for their time and invaluable contributions that ensured the successful conduct of the study.

The team thanks the research and academic institutions of the participating countries and their staff for in-country support, and the WHO Regional Ofﬁce for Africa and the African Programme for Onchocerciasis Control staff for their assistance. The research team is particularly grateful to the ministers of health of the participating countries for their feedback on the brieﬁng presented by the study initiators (20 May 2012 in Geneva, Switzerland) and their consent to publish the study results. The WHO Regional Ofﬁce for Africa and the African Programme for Onchocerciasis Control provided the funding for this study.

Executive summary

“In all hospitals, even in clinics, there is no love. When you arrive at the hospital, they give you the patient form. He holds his pen. You tell him: Papa, write, my child is dying; he will answer, pay the money. He even crosses his legs; you are anxious, ﬁdgeting and he will insist that you pay the money. Before the money arrives, the child dies. There is no love there. To use the hospital, it is money in full or you’ll die if you do not have the money” (Focus Group Discussion women).

BACKGROUND 1. Every decade since the 1940s, health policy makers, professionals and providers have launched new global and national initiatives in an attempt to address the health challenges and needs of populations, particularly those living in sub-Saharan Africa. However, few reforms have been successful. 2. Recent debates have emphasized how to make progress in strengthening the health systems, achieving universal health coverage and making progress towards meeting the Millennium Development Goals (MDGs). However, the perspectives of health professionals and providers fundamentally drive the majority of these debates with little attention to the end-users’ perceptions and views. While it remains essential in many sub-Saharan African countries to continue advocacy for increased investments in health, there is substantial untapped potential residing in the

human capital and indigenous knowledge of the end-users. 3. Improving the delivery capacity of national health services in Africa goes beyond declarations and increased ﬁnancing. It also requires the input of communities. In view of this, we engaged people in urban, periurban and rural areas in this study with the objective of understanding their perceptions and perspectives on health and health service delivery. 4. The study sought to answer six research questions: (i) how are health and health care perceived by African communities; (ii) how is health care implemented in selected urban, peri-urban and rural health districts; (iii) to what extent are existing health service delivery systems responsive to community needs; (iv) what is the existing potential and capacity of communities to contribute to and engage in health service delivery; (v) how can people and groups in urban, periurban and rural communities be empowered in community health development and how can their capacity be increased; and (vi) what are the perspectives of the communities on the delivery of health care. 5. This multi-country, multidisciplinary crosssectional study was therefore designed to investigate the issues articulated above with a view to gain in-depth understanding of the interface between communities and health services and yield new knowledge on ways through which communities could be empowered to better contribute to health xi

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

reforms together with other key stakeholders—governments, partners, private sector, among others. 6. The study was conducted in 13 sites in ten African countries selected through a multistage sampling process. First, the countries were clustered into three subregions (Central, East and Southern, and West) according to criteria of the WHO Regional Ofﬁce for Africa. Within each subregion, three or four countries were selected on the basis of demographic, language, geographic and existing capacity for research. The ten countries (Algeria, Cameroon, Central African Republic, Democratic Republic of the Congo, Kenya, Niger, Nigeria, Senegal, South Africa and Uganda) reﬂect a wide variety of health system models represented in the African Region. In addition, they constitute 26% of the 46 Member States and represent over 52% of the population of the Region. 7. In each study site, two health regions were randomly selected in two stages based on the most recent demographic and health survey (DHS) reports as well as maternal, infant, neonatal mortality and immunization coverage data. The regions were grouped into two clusters of high-performing and lowperforming based on the health indicators. 8. The study combined biomedical and social science research methods: cross-sectional surveys, qualitative inquiry and case study research. Workshops were held to standardize the methodology and implementation of the study protocol to ensure the collection of comparable data. 9. The study was conducted in urban, periurban and rural areas. Eligible respondents were randomly drawn from 24 communities in six health districts in each site (a total of 240 communities). The study participants per site ranged from 799 in CAR to 980 in Kenya. The quantitative data were collected using an interviewer-administered household questionnaire. A total of 10 932 heads of households (HHHs) or their representatives were interviewed. The qualitative data collection was based on in-depth interviews (IDIs) and focus group discussions (FGDs) with various stakeholders including community members, and health personnel at xii

frontline, district and national health provision levels. A total of 24 FGDs were conducted per study site giving a total of 312 FGDs and 816 IDIs; 78 case studies were conducted. KEY FINDINGS 10. The mean age of the 10 932 respondents was 43.9 years with a range between 38.7 and 54.6 years. Males comprised 53.2% of the sample. The distribution of sampled households in urban, peri-urban and rural areas was 33.8%, 33.1% and 33.1%, respectively. Most respondents had lived in the study areas for more than 25 years. 11. The study results provide important information on people’s perspectives of being in good health and health system components that require leveraging to better respond to their expectations. The communities’ deﬁnitions of health include “physical, mental, emotional, spiritual, social and economic well-being.” This deﬁnition, which goes beyond the WHO deﬁnition of health1, is illustrated by the quote below: “What I think « agh » I would not be wrong, but the conceptualization I have of good health should be spiritual as well as physical. You can be physically in good health but not well spiritually. The most important thing is to be in good health spiritually and physically” (FGD, male adults, urban). 12. About 23% of respondents mentioned the ability to work (21.5%) as what constitutes good health. Other characteristics of good health mentioned included movement (19%) and engagement in vigorous activities (10.3%). According to most respondents, a good health system should be people-centred (at the individual and household levels), with policies, knowledge sharing, infrastructure, access to essential health services and strong community involvement. The respondents’ perspectives identify the key components of 1 The World Health Organization deﬁnes health as follows: “Health is a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or inﬁrmity” (source: https:// apps.who.int/aboutwho/en/deﬁnition.html).

Executive summary

a health system to include: health and healthrelated policies, knowledge, medicines, health facilities, health personnel, delivery of health services within a framework of leadership, governance, stewardship, and community involvement. 13. The respondents recognized the high burden of communicable and noncommunicable diseases (NCDs) in their communities. Malaria was the most commonly reported health problem in 11 of the 13 sites, the exceptions being in Algeria and South Africa. Malaria and fever (mentioned by 69% and 53% of the respondents, respectively) were the most common health problems of children. For older people, the most commonly reported health problems were arthritis (42%), followed by hypertension (41.3%), malaria and eye problems (each at 35.9%). It is noteworthy that HIV/AIDS was not among the most commonly cited diseases across all the sites even in countries with known high prevalence. 14. The level of awareness of NCDs was high across the study sites, especially hypertension, diabetes and mental health problems albeit with some site differences. In the East and Southern subregion, 63.2% and 41.1% of respondents mentioned malaria and fever as common ailments. Hypertension and diabetes received more mention in the East and Southern subregion (26.8% and 23.9%, respectively) and the West subregion (33.3% and 23.3%, respectively) compared to the Central subregion (22.5% and 12.2%). Algeria, DRC West, Nigeria South East, Senegal and South Africa reported high levels of awareness of diabetes as a common health problem. 15. In all study sites, 85–90% of the respondents cited public sector health facilities as the main sources of health care. This was followed by private health facilities in urban areas (55.9%) and traditional healers (17.9%). 16. In urban areas, respondents mentioned nonpublic sector such as faith-based health facilities (14.7%) and informal medicine vendors (13.8%) as alternative sources of health care. In the West subregion, the use of faith-based health facilities was mentioned by 5% of respondents compared to 22.3% in the East and Southern subregion and 17.5% in the

Central subregion. Informal medicine vendors were mentioned as important sources of health care in the Central subregion by 18.1% of respondents and 15% of respondents in the West subregion. These ﬁndings have implications on the stewardship, regulatory, oversight and convening role of government in health system leadership and management. 17. Though public sector health facilities were cited by 90% of respondents as the main sources of health care, the facilities were perceived and described by the people, in particular, those in the West subregion, “as centres for child immunization, and antenatal care and delivery for women.” In the three subregions, treatment of ailments was the commonest service offered in public health sector facilities as mentioned by 80.2% of the respondents in the West subregion, 79.9% in Central, and 54% in the East and Southern subregion. This was followed by services for children and women. 18. On people’s rating of the responsiveness of the health services delivery, more than two thirds of the 10 932 respondents rated the services at public sector facilities as inadequate with the only exception being South Africa. The main reasons cited for the poor rating were: unavailability of drugs and equipment (39.1%); poor attitude of health providers (27.7%); and delays in the provision of care and long waiting time (13.1%). This perception is captured in the quote below: “Previously, when I arrived at the health centre, I was welcomed. Before asking me for money they treated the child and only after that they gave me the bill. Now, what we see, you bring a sick child, the child is in coma but they ask you to bring medicines, blood and transfusion supplies. By the time you go through all these steps the child’s condition deteriorates” (FGD, male adults, rural). 19. In general, the main factors inﬂuencing the rating of health facility services in the study were: health personnel attitudes towards users; insufﬁciency of medicines and other supplies; and the friendliness of the environment. There were differences by locations and subregions. Concerns and dissatisfaction xiii

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

were more in the Central subregion (69%) followed by the West subregion (67%). The people’s sentiments are captured in the quotes below: “The health workers are not friendly. They are rude to patients” (FGD, female adults, urban). “Only people who have relation(s) in the health centre have the opportunity to have good care and are well received. Those who have no relations in the hospital are ignored and nobody cares about them even if you are dying alone” (FGD, female youth, urban). 20. An adult male described the environment in public sector health facilities as unfriendly to the newborn, noting that: “A newborn baby will be delivered well and before day dawn about 10 mosquitoes have already bitten him and this is before he leaves the hospital. How do you expect such a child to be ﬁne? In such a case would you still want to go to the hospital or would you prefer another place?” (FGD, males, urban). 21. In contrast, the respondents who reported that the services were good attributed this mainly to health personnel responsiveness to users (42.7%), friendly environment (18.9%) and availability of medicines (14%). 22. Across localities (whether urban, peri-urban or rural), the responses present a description of a health system in which the greatest expectations by the beneﬁciaries are medicines, facilities and human resources. Where the health providers were responsive, people also expressed positive appreciation of the service: “We see in our centre, health personnel walking long distances on foot to get medicines” (Female FGD). 23. There are ailments for which people prefer to seek care from alternative sources due to their cultures and beliefs. About 25% of the respondents mentioned fever, malaria and arthritis as health conditions not taken to the nearest health facilities. Other ailments cited included depression and respiratory problems. 24. Traditional and spiritual healers constitute the main providers of health care for ailments not taken to conventional health facilities. Of the respondents who mentioned xiv

traditional healers as the main recipients of ailments which they do not take to the hospital, 67.1% were from peri-urban communities. Other providers of care mentioned spiritual healers (21.1%) and informal medicine vendors (16.2%). 25. On access to health services, over 90% of the respondents knew where to seek health care. However, ﬁnancial barrier was cited by 34.1% of the respondents as the main constraint to accessing health care. Other constraints included transport (11%), inadequate drugs (6.7%) and the perception that the health condition was not serious enough (5.4%). The study showed that 2.8% of the respondents were discouraged from seeking care in public sector health facilities as a result of the poor attitude of the health workers despite this being mentioned by 27.7% of the respondents as one of the reasons for rating these facilities as poor. 26. Three out of the ten participating countries have formal health insurance (Algeria, Cameroon and South Africa). The majority of the respondents in the three subregions did not have health insurance and had limited reimbursement of the money they spent on treatment. About 12% of the respondents had health insurance in the Central subregion, 9.1% in the East and Southern subregion and 2.5% in the West subregion. In CAR, respondents reported that the government, with resources from development partners, provided subsidies, while in Senegal the model was based on community ﬁnancing. Exceptionally, in Algeria, the insurance companies provide 99.3% reimbursement for medicine for those in rural areas, 96.4% for those in urban areas and 98.9% for those in peri-urban areas. Respondents in some sites, particularly in South Africa, recognized access to free government health services. However, the overall proportion of the respondents who had free government health services was less than 14%. 27. Communities contribute to health service delivery in numerous ways: providing assistance in managing and maintaining the health facilities (20.9%), appointing volunteers (10.7%) and training community volunteers (10.5%). In some study sites, communities built the facilities (6.3%) or provided the

Executive summary

necessary labour for the construction (5.6%). Across localities, individuals’ contributions to the delivery of community health services were highest in caring for patients as cited by more than 30% of respondents. 28. The results show that across the subregions, individuals are contributing to health care delivery. The highest proportion of those making contributions to health care delivery (37.7%) was in rural areas, followed by peri-urban (36.4%) and urban (34.0%) areas. However, as many as 26.2% of the respondents did not know how or if their communities contributed to health care and 64% had never made contributions. 29. It is noteworthy that a higher proportion of the respondents reported willingness to contribute to health service delivery in the future: 70.9% in the West, 66.2% in East and Southern, and 62.3% in the Central subregion. 30. Some of the respondents (40.5%) trusted that the government would do the right thing for the communities all the time but 13.8% reported that they did not trust government to act in their interest. The statement below captures the perspectives and some of the reasons people distrust governments: “We acquired land some time ago to build residential quarters for the health personnel so that they would work well. In fact, we had started moulding the blocks and pouring sand at the site. Then the local government chairman, at that time, said that we should not build the residential quarters because the government would do it. As we speak now, the quarters have not been built and all the blocks and sand have been wasted” (IDI, community leader, peri-urban). 31. The level of involvement of communities in decision-making about how health services could be delivered was rated as poor in East and Southern (48.8%), West (44.0%) and Central subregion (41.8%). These proportions indicate the insufﬁcient inclusion of community members in decision-making within the health reform agenda. 32. On ways to improve the delivery of essential health services, participants suggested improving the supply of medicines as the most signiﬁcant aspect in which health

services should be improved. This was followed by improved quality of health staff and the construction of health facilities. The participants involved in the FGDs expressed similar views, as illustrated below: “You know why we are asking for the staff to be increased? If you’re just here at 11pm and you are sick, whatever the gravity of your illness, you will wait until the next day. There is nobody who will be here to put a drip on you because they will say that there will be no personnel to take care of you during the night. This is what they will tell you” (FGD male, peri-urban). CONCLUSIONS 33. This study has shown that people’s perceptions of health and health service delivery provide valuable insights that could help to improve health systems’ responsiveness and effectiveness in the African Region. The results indicate that communities understand the dynamics and interactions that often inﬂuence the delivery of health care and the outcomes at the community level. The study provides useful insights into the determinants of health including the physical, mental, emotional, spiritual, social and economic well-being dimensions. People are concerned about malaria, fever and NCDs that require additional investments at the district and community levels. The respondents were equally concerned about the shortage of medicines in the public sector health facilities and the poor attitude of health personnel, in particular during emergency situations. 34. In spite of government and partner efforts to strengthen health service provision in most countries in the Region, the users still ﬁnd the health care and facilities inadequate. The ﬁndings show that local and community health services are under-resourced and require more investments to boost their capacity to deliver quality care and increase access for the poor and vulnerable members of society including older persons. Services in district public sector health facilities should not be limited or perceived by the people to be limited to only children (immunization) xv

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

and women of child-bearing age (antenatal and delivery care) but should be expanded to other interventions that respond to broad community needs. 35. The gaps in social protection and the challenges highlighted by this study call for the establishment of more effective mechanisms that would spare households from catastrophic out-of-pocket expenditures and lead to the use of both public and non-public sector health facilities. The study also illustrates the importance of community involvement in the governance of health services. 36. The overriding observation is that more is required: more funds, staff, medicines, facilities and efforts towards improving the performance of national health services. Moreover, efﬁcient management of existing resources is critical. 37. The perceived non-inclusion of community members in decision-making is an issue of concern. Although the ﬁndings show that a high proportion of the respondents trust that their governments will act in their best interest, a key challenge is government ability to meet the high demand for essential health services despite being signatories to numerous commitment and declarations. 38. The contribution and signiﬁcant role that individuals and communities can play in providing information on the local health situation and the potential role they could have in the delivery of health services are underscored by the results of this study. Engaging the users of services will not only improve access but will also lead to innovative mechanisms for tapping resources and leveraging people’s potential. This will contribute to improved health system performance, and provide solutions to efﬁcient use of resources. In addition, it will provide effective delivery of health services to the broadest possible population. 39. As the global health architecture is undergoing structural changes, which include an emphasis on “smart spending”, there is a need for new designs and frameworks on the delivery of health services to generate creative models that are more responsive to improved health outcomes without necessarily waiting for huge ﬁnancial investments. The expectation of this study is that xvi

the results will sensitize policy-makers about new ways of designing health systems in recognition of the huge untapped potential of communities in Africa in the process of national and regional health development. RECOMMENDATIONS 40. In light of the ﬁndings, governments, communities and partners should consider the following recommendations: (a) Establish mechanisms to increase providers’ awareness on the multi-dimensional and complex nature of health that is perceived by the communities as a state of physical, mental, emotional, spiritual, social and economic well-being. Health stakeholders should consider people’s knowledge in their analysis, policy formulation and practice in a broader context of health reforms guided by scientiﬁc evidence and normative work; (b) Enhance the quality of health care through reforms that improve infrastructure, in particular health facilities, qualiﬁed staff, essential medicines and ﬁnancing that will result in universal health coverage and improved user satisfaction; these measures would beneﬁt from effective use of guidelines and supportive supervision; (c) Establish community-based surveillance systems for detecting and reporting the most common health problems, including communicable and noncommunicable diseases, facilitate awareness of risk factors associated to these conditions and institutionalize community-based case management; (d) Expand the range of health interventions to address, in addition to children and women of child-bearing age, the needs of adolescents and older persons as well as other vulnerable groups; (e) Establish appropriate health ﬁnancing mechanisms including social health insurance, taxation, community ﬁnancing and other options towards universal health coverage; (f) Design health reforms that would be implemented through innovative approaches that enhance effective

Executive summary

community representation, ownership and participation in health service policy formulation, planning, organization and operations; (g) Support the conduct of social, epidemiological and health service research and the documentation and sharing of public health best practices in order to promote and support the scaling up of essential public health interventions in the African Region and accelerate progress towards the achievement of national and internationally agreed health goals. It is a typical village story. Households live on less than one dollar a day. To access basic health care services, community members— women, men and children—walk for 20 kilometres or more to the nearest health facility,

sometimes to ﬁnd no health worker and no drugs. When drugs are available in the village medicine store, they may be expired or fake. In this village, there is no doctor. For children, malaria, fever, diarrhoea, and vomiting are frequent; adults suffer from hypertension. But health information is scarce. Heads of households and village leaders have good ideas on resolving health issues but the health providers who visit the village assume falsely that local input does not count. They think for the leaders and community members. They plan health initiatives for the village without asking for the consent or views of the local people. They say the community is the “heart-beat” of the health system, but the people are involved neither in decisionmaking nor planning.

xvii

1 Introduction

In recognition of the fact that health services all over the world were not responding to the needs of the populations they served, the World Health Organization (WHO), through the Alma-Ata Declaration of 1978 (WHO and UNICEF, 1978; Lawn et al, 2008), launched the Primary Health Care (PHC) approach which focused on the key role of shared commitment and community participation in the delivery of health services. The fact that people in urban, peri-urban and rural communities potentially make valuable contributions to the design and organization of effective health services was again underscored in the Addis Ababa Declaration (WHO, 2006), the World Health Report (WHO, 2008e) and the Ouagadougou Declaration (WHO, 2008a). In these declarations, the WHO revisited the PHC model and emphasized the principles of peoplecentred approaches and universal coverage. Member countries’ ﬁnancial obligations to address what is considered a public health crisis in the continent (WHO, 2003) were identiﬁed by African Heads of State in the Abuja declarations of both 2000 and 2006, the latter calling for universal coverage of health interventions mainly for malaria, tuberculosis and HIV/AIDS. However, the actions suggested mainly target countries and governments without identifying roles for communities or community-based organizations. In the past few years, the global health community has broadly placed renewed focus on strengthening health systems (G8 Health Experts Group, 2008; Reich et al, 2008), acknowledging that systemic weaknesses are major reasons

for the delays in achieving the Millennium Development Goals (MDGs). Despite national and international efforts, health interventions are not adequately meeting the health needs of the people, especially those living in poor and marginalized communities. Improving the health workforce, increasing funding for strengthening health systems and expanding the knowledge base about how to make health systems work better would greatly beneﬁt the over 800 million people living in the WHO African Region (WHO, 2008f). However, increased ﬁnances, expanded inputs in health service delivery (including the construction and location of health facilities) and improved availability of health technology or medicines do not necessarily lead to better health outcomes (Travis et al, 2004; WHO, 2000). In the last two decades, African governments and the global health community have formulated policies, designed programmes and allocated funding for the delivery of health services, health system strengthening and monitoring of MDG indicators based on their perceptions of the characteristics of a good health system. What is missing in all these efforts is the voice and contribution of the end-users of the health system. This omission may be due to the fact that high-level decision-makers do not always listen to the views of populations in the lowest socioeconomic quintiles; in addition, some decisionmakers may lack the mechanisms for engaging communities in policy formulation, planning, implementation, monitoring and evaluation. In order to signiﬁcantly improve the health of 1

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

populations, it is necessary that end-users (particularly the poor and marginalized) design and plan the health services target for them. RATIONALE Recent reviews by WHO (2011) indicate that most countries in the Region are unlikely to achieve MDGs 4, 5 and 6. The slow progress in health development and in the realization of global and national targets has been related to weak health systems of which there are six key elements: (i) service delivery; (ii) health workforce; (iii) information; (iv) medical products, vaccines and technologies; (v) ﬁnancing; (vi) leadership and governance (WHO, 2007; WHO, 2006; Sambo and Kirigia, 2011). The current Regional Ofﬁce focus on strengthening health systems, which is based on the PHC approach towards universal health coverage, is an excellent opportunity for implementing health interventions that are responsive to people’s needs. Such interventions would be better placed to utilize locally available human and ﬁnancial resources to effectively, efﬁciently and sustainably improve health outcomes in Member States (WHO 2008a, b, c). However, the main barriers to improved health outcomes

include ineffective governance, inadequate workforce, and limited and uneven resource allocation. Several health system strengthening approaches implemented in the Region such as Reaching Every District (RED) and Community-Directed Treatment with Ivermectin (CDTI) have demonstrated that when governments and communities take responsibility, health programmes can be successfully implemented and result in better health outcomes. However, the implementation of these interventions requires building effective partnerships with communities and other stakeholders to achieve a comprehensive response. Information on health systems strengthening for the African Region is primarily based on the views of health providers, with little input from the clients. This gap exists despite the increasing recognition of the role of communities in the delivery of health care, particularly in developing countries where the health infrastructure remains weak. This study was undertaken to provide evidence on how best to formulate a health systems strengthening framework that responds to the needs of communities by considering people’s perceptions and perspectives of health and health service delivery.

2 Research Questions and Objectives

2.1 OVERALL RESEARCH QUESTIONS The research was guided by six key questions: (a) How are health and health care delivery perceived by African communities? (b) How is health care implemented in selected urban, peri-urban and rural health districts? (c) To what extent are existing health service delivery systems responsive to community needs? (d) What is the existing potential and capacity of communities to contribute to and engage in health service delivery? (e) How can people and groups in urban, periurban and rural communities be empowered in community health development and how can their capacity be increased? (f) What are the perspectives of the communities on the delivery of health care? 2.2 RESEARCH OBJECTIVES The main research objective was to describe the realities of essential health care in Africa and assess community2 perceptions and perspectives

on essential health service delivery in order to develop more appropriate mechanisms for health service delivery through community participation. The speciﬁc research objectives were to: (a) Describe community perceptions of health and health service delivery in selected African communities; (b) Describe and analyse the implementation of essential health service delivery at the level of health districts (urban, peri-urban and rural), documenting experiences with community engagement in health care service delivery; (c) Assess community expectations regarding patient- and community-responsive health services; (d) Assess community readiness (ability, willingness and capacity) and constraints for participating in health service delivery; (e) Recommend measures for effective community engagement and improved essential health service delivery mechanisms by taking into consideration community perspectives.

2 Community: A group of people who occupy a deﬁned territory under common leadership, with access to shared local resources, as the base for carrying out the greatest share of their daily activities. Such a group may vary by country to include villages, quarters, groups of hamlets, peri-urban, urban, rural and mobile populations, and temporary settlements. 3

3 Methodology

3.1 STUDY DESIGN AND METHODS This is a multi-country, multidisciplinary crosssectional study designed to describe and analyse community perceptions and expectations of health and health care in the context of district-based health systems in the WHO African Region. The main aim of the study was to determine key factors for community engagement and empowerment in the governance, management and implementation of PHC. The study combined both quantitative and qualitative analytical methods as well as case studies originating from public health and social science research. The quantitative data were collected by use of an interviewer-administered household questionnaire aimed at heads of households. In the absence of the household head, a representative was interviewed based on his/her position in the household. The qualitative inquiry was based on in-depth interviews (IDIs) and focus group discussions (FGDs) with various stakeholders including community members, opinion leaders and health personnel. Case studies aimed at collecting detailed information from the district/ LGA health facilities by use of records reviews, checklists and in-depth interview guides with facility managers.

Region organizational structure: West, Central, East and Southern subregions. Within each subregion, three to four countries were selected. The ten countries represent 26% of the Member States (46) and 52% of the Region’s total population. The ten countries were Cameroon, Central African Republic and Democratic Republic of the Congo in the Central Africa subregion; Kenya, South Africa and Uganda in the East and Southern Africa subregion; and Algeria, Niger, Nigeria and Senegal in West Africa subregion. Given the vastness of DRC and Nigeria, multiple sites were selected (three in Nigeria and two in the DRC). The study population comprised of heads of households or their representatives, community leaders, community-based organizations, community health volunteers and health personnel at peripheral, district and national levels. 3.3 SAMPLING Selection of health regions and districts Owing to variability of PHC development at regional and district levels, two health regions3 were randomly selected in two stages. First, the health regions were grouped into two clusters of high-performing and low-performing using the most recent Demographic and Health Survey (DHS) reports, datasets on maternal, infant, neonatal mortality and immunization cover3 A health “region” may be deﬁned differently in various countries, e.g., as “province”, “state”, or “health district.” 5

3.2 STUDY SITES AND POPULATION The study was conducted in 13 sites in ten countries selected through a multi-stage sampling process. First, the countries were clustered into three subregions according to the WHO African

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

age. Intermediate indicators such as delivery under skilled personnel and/or DPT3 coverage were also used. Secondly, one health region was randomly selected from each cluster of health regions. The health districts in each of the two selected health regions were classiﬁed and grouped into clusters of urban, peri-urban and rural. One urban, one peri-urban and one rural health district were randomly selected from each sampled health region. Selection of communities within districts From the list of communities in each selected district, four communities were selected using a simple random process to form the sampling clusters from which eligible respondents were drawn. This gave a total of 24 communities in six health districts drawn from two health regions in each country site. Household sample selection Using a 50% assumed rate of awareness of health services in the communities and a conﬁdence interval of 95% with an estimated 3.5% error margin, a sample size of 770 ± 27 was computed using the following formula: Z 2 × (p) × (1 − p)/c 2 where: Z value for 95% conﬁdence level = 1.96 p (% household heads awareness of the PHC system) = 0.5 c = conﬁdence interval = 0.5 The sample size was, however, rounded up to 840 households per country site, taking into account a 5% contingency rate. Each country site team interviewed about 35 households in each of the 24 communities. To select the households, a central location in each of the randomly selected communities was identiﬁed, and this served as the starting point for data collection. Two research assistants were assigned to cover each community cluster. The research assistants moved in opposite directions from the identiﬁed starting point in each community and continued to turn right at any 6

junction until the desired number of respondents was attained. On occasions where the number required in a cluster was not reached, interviewers moved into an adjacent community to complete the sample. 3.4 RESEARCH INSTRUMENTS Ten research assistants with local language knowledge drawn from universities and research institutions in the selected health regions were trained in each country site on the objectives and data collection techniques. A training manual was developed to guide the teams to ensure the collection of standardized quality data. Four different types of research instruments4 were used, each targeting different sources of information to investigate the research questions. The research instruments are described brieﬂy below. The household survey questionnaire was administered by an interviewer to about 35 heads of households or their representatives and provided information on the health service experiences, perceptions and expectations from the perspectives of respondents. Information on the demographic characteristics, lifestyle and environmental risk factors was also collected. This instrument also investigated the willingness and capability of respondents to participate in the delivery of essential health care services in the communities. There were three types of guides for in-depth interviews (IDIs). The IDIs were used for collecting information from 816 key informants that provided qualitative data on the delivery of essential health services in the study communities; the willingness and capability of communities and health volunteers to continue to participate in their provision roles; and the perceptions and expectations about health services. The three main groups interviewed included community leaders and representatives of community-based organizations (CBOs); community health volunteers; and health personnel at frontline health facilities. The third research instrument was the guide for focus group discussions (FGDs) with community groups. A total of 24 FGDs comprising 8-10 participants were held at each site with separate 4 Refer to http://www.who.int/apoc for the study tools.

Methodology

groups of adult females, adult males, adolescent females and adolescent males. This resulted in 312 FGDs in all the 13 sites. As with the IDIs, the FGDs elicited information on people’s experiences, perceptions and expectations of health services as well as the communities’ willingness and capability to continue participating in the delivery of essential health services. Guidelines for case study research on districtbased essential health services were provided for generating detailed contextual case studies on the delivery of essential health services in the catchment areas. This instrument guided the principal investigator for each site who conducted the interviews with health policy-makers, opinion leaders and health workers in the health district. Documents were also reviewed to ascertain funding and the availability of other resources (e.g. health commodities, equipment, personnel and technology) at the health facility. Pilot study and standardization of instruments Each team pre-tested the instruments in health districts outside the districts selected for the study. Districts selected for the pilot studies were purposively selected. Data from the pilot study were analysed and used to reﬁne the data collection instruments before the teams embarked on the main study.

interviews were transcribed according to standard rules (MacLean, Meyer and Estable 2004) and translated into French and English by the country teams. Detailed minutes were taken from all stakeholder consultations and carefully transcribed soon afterwards. All textual data were entered into the AtlasTi software and coded according to a code-list established by the project team. Citations by code and memos were analysed in accordance with emerging themes using the network visualization abilities of the AtlasTisoftware for qualitative analysis (www. atlasti.com). Case studies The case studies enabled in-depth assessments of the realities of essential health care delivery in the study sites. The results of the interviews with health managers have been presented in this report in the form of boxes. 3.6 ETHICAL CONSIDERATIONS The following were steps taken to ensure compliance of the study with standard ethical rules. (a) The core research proposal was submitted for ethical clearance through the WHO Research Ethics Review Committee. (b) Each of the 13 participating research teams obtained national IRB approval and government clearance as appropriate, except in Democratic Republic of the Congo where only one set of documents was made for the two sites. (c) All team members were carefully briefed to ensure respect, protection and promotion of the rights of study participants. Informed consent was sought from all study participants and anonymity was assured with respect to recorded and reproduced interview data. The consent form contained information on the purpose of the study, study team composition, expected duration of the study and expected length of the interviews and discussions. It also described the right of the participant to decline participation in the study or not to respond to speciﬁc questions without prejudice; measures taken to ensure conﬁdentiality and to contact person in case of need for further information. The information sheet and 7

3.5 DATA ANALYSIS Quantitative data The data collected were double checked by ﬁeld supervisors before computer entry using EPIInfo by trained data entry personnel. All data ﬁles were continuously checked and cleaned by data entry supervisors and rechecked by a senior statistician before their use for analysis in SPSS. Descriptive statistics were used to characterize the respondents. Frequency distribution tables and illustrative graphs were used in presenting the data. Qualitative data All interviews were tape-recorded, and detailed notes were simultaneously taken of non-verbal cues and verbal citations. Tape-recorded

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

consent processes were developed for each type of respondent to ensure clarity of the study terms and conditions.

Peer review meeting, Brazzaville, May 2012. Final peer review meeting, Brazzaville, June 2012.

Brieﬁng session for ministers of health of par3.7 THE STUDY PROCESS Pre-testing of the data collection tools was undertaken in May-June 2010 and the data collection was carried out between July 2010 and March 2011 in all the study sites. In view of the multicountry nature of the study, which entailed the involvement of scientists from diverse disciplines and backgrounds, nine workshops were held to ensure standard implementation of the study protocol, collection of valid and comparable data, and interpretation of results. ticipating countries, Geneva, Switzerland, May 2012. 3.8 STUDY LIMITATIONS The study had three main limitations that should be taken into account when interpreting the results. Firstly, the study focused on perceptions and awareness but did not measure disease prevalence. Therefore, the results on health problems should be interpreted with this understanding. The two regions selected per site may not be representative of the entire country although they were selected randomly. To mitigate this limitation, the data were corroborated by interviews with health providers at all levels (from community to national levels), and there was an extensive review of literature to validate the results. There is a possibility of bias by the research teams and the study respondents that could have inﬂuenced the responses to the study questions. To address this shortcoming, several measures were put in place to ensure standardized collection of data (including the development of a training manual) and detailed training sessions with the study team per site. The investigators were also involved in several training workshops to ensure that the effect of any individual bias was minimized. Triangulation of data from the various data collection tools has been done to minimize the weaknesses of the three methods used in this process.

Development Finalization Workshop Training Training

of the draft study protocol, Brazzaville, Republic of Congo, October 2009. of the study protocol with scientists from the participating countries, Brazzaville, April 2010. to standardize the study instruments after pre-testing, Ouagadogou, Burkina Faso, August 2010. of data managers and social scientists on Atlas.Ti, Epi-Info and SPSS, Ouagadougou, November 2010. of data managers and social scientists on Atlas.Ti, Epi-Info and SPSS, Ibadan, Nigeria, January 2011. 2011.

Preliminary analysis of data, Brazzaville, June Final analysis workshop and report writing, Ouagadougou, October 2011.

4 Results

4.1 SOCIO-DEMOGRAPHIC INFORMATION A survey of 10 932 heads of households (HHHs) or their representatives was conducted in 13 sites in ten countries: Algeria, Cameroon, Central African Republic (CAR), Democratic Republic of the Congo (DRC East, DRC West), Kenya, Niger, Nigeria (North West, South East, South West), Senegal, South Africa and Uganda. The participants per site ranged from 799 in CAR to 980 in Kenya. The distribution of sampled households in urban, peri-urban, and rural areas was 33.8%, 33.1% and 33.1%, respectively. Most respondents had lived in the study area for more than 25 years except in Nigeria South West where the majority had lived in the

study community for 5-10 years. The overall sample of HHHs or their representatives comprised slightly more males (53.2%) than females although this trend was reversed in six sites where the majority of respondents were females. This latter group of sites included South Africa (67.3%), Uganda (63.9%), DRC East (55.1%), Kenya (54.5%), Senegal (53.3%), and Nigeria South West (51.5%). The sex distribution of the respondents across the three geographic areas (urban, peri-urban and rural) was similar in all sites, except in South West Nigeria where the urban sample had more male respondents. Figure 1 displays the mean age of the respondents in the 13 sites.

100 High performing Mean age of respondents (years) 90 80 70 60 50 40 53.8 52.1 51.6 52.7 51.0 47.1 53.8 45.8 45.7 46.1

Low performing

30 20 10 0

43.8

43.0

42.5

43.1

41.9

41.3

39.4

42.0

39.2

39.4

38.3

38.2

Figure 1 Mean age distribution of respondents by high- and low-performing regions 9

35.5

35.9

38.5

43.5

44.3

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

The mean age of respondents per site was 43.9 years with a range from 38.7 to 54.6 years (Annex 2). Males in the sample were, on average, older (45.7 years) than females (41.7 years). The mean age of respondents was 43.4, 44.1, 44.2 years for urban, peri-urban and rural locations, respectively. Marital status The proportion of the respondents currently married was 72%. The rest belonged to the following categories: never-married (15%), widowed (8.6%), divorced (2.3%) and separated (1.4%). Among married respondents, 26.9% were aged 35-44 years, while 31.7% of the proportion never-married were aged 25-34 years. Of the male respondents, 81% were married compared to 63.3% of the females. The proportion of married respondents in the 25–34 age group by site was as follows: North West Nigeria (94.6%), Uganda (81.2%), Cameroon (67.2%), and CAR (45.4%). The majority of married respondents aged 35-44 years were in Algeria (89.2%), DRC East

(84.3%), DRC West (80.9%), Kenya (83.2%), Niger (94.2%) and Nigeria South West (69.9%).

Religion Figure 2 shows the distribution of respondents by religious afﬁliation. In nine of the 13 sites (Cameroon, CAR, DRC East, DRC West, Kenya, Nigeria North West, Nigeria South West, South Africa and Uganda), the respondents were predominantly Christian, while Islam was the main religion in Algeria (100%), Niger (99.4%) and Senegal (98.2%).

School attendance The proportion of respondents who ever attended school in all sites was 79.6%, ranging from 57% in Niger to 92% in Cameroon. A high proportion of respondents in Niger (49.4%), Nigeria North West (32.7%) and Senegal (52.3%) had religious or non-formal education (Figure 3). More males (83.8%) than females (74.8%) had ever attended school.

African tradi Ɵonal religion 1.6%

No religion 0.9%

Other 0.4% Muslim 4.6%

African tradi Ɵonal religion 1.6%

No religion 1.1%

Other 0.5%

Muslim 33.7% ChrisƟ an 63.4%

Overall African tradi Ɵonal religion 0.7%

ChrisƟ an 92.2%

Central Africa

African tradi Ɵ onal religion 3.2% Muslim 12.8%

No religion 2.2%

Other 1.2%

No religion 0.1%

Other 0.0%

ChrisƟan 35.3% Muslim 63.9% ChrisƟ an 80.6%

East & Southern Africa

West Africa

Figure 2 10

Distribution of respondents’ religious affiliation, overall and by subregions

Results

Figure 4 shows that in eight sites (Algeria, Cameroon, CAR, DRC West, Niger, Nigeria South East, Nigeria North West, and Senegal), more than 50% of respondents who had ever attended school were males, and in ﬁve of the

sites (DRC East, Kenya, Nigeria South West, South Africa and Uganda) more than 50% who had ever attended school were females (Figure 4 and Annex 3).

100%

32.7

24.6

90% % of respondents by level of educĂƟŽŶ

18.2

42.6

43.8

80% 70% 60%

38.0

51.9

49.4

45.5

52.4

52.3

32.2 23.0 36.7 5.3 17.5 28.2 67.0

49.2

42.1

29.3

40%

40.1

50%

61.4

19.8

11.1

10.4

7.5

5.9

7.6

5.6

13.3

10% 0%

2.6 16.4

17.1

23.8

Other

VocaƟonal

Religious/Non Formal EducaƟon

Primary

Secondary

Higher

Figure 3 Distribution of the highest level of education of respondents by site

% respondents who had ever attended school

100 90 80 70 60 50 71.8 73.4 77.2 40 56.5 43.5 30 20 10 0 79.0 62.2 37.8

56.8 43.2

55.6 44.4

47.4 52.6

47.6 52.4

49.6 50.4

50.3 49.7

28.2

26.6

Male

Figure 4 Distribution of respondents who had ever attended school by site 11

21.0

Female

22.8

33.0

2.9

24.9

20%

40.2

37.6

30%

46.9

37.5

49.2

68.7

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

Engagement in income-generating activities More than 60% of respondents were engaged in income-generating activities (IGAs)5, with the exception of South Africa where only 41.3% earned an income. Of those who had ever attended school, more than 60% were engaged in IGAs, the highest proportion being in Nigeria South West (89.1%) and the lowest in South Africa (43.5%). Of those who never attended school but engaged in IGAs, the highest level was similarly reported in Nigeria South West (88.4%) and the lowest in South Africa (32.9%). With regard to gender distribution by site, 84.1% of the males and 68.4% of the females were engaged in IGAs. Males in Nigeria North West (95.4%) are more engaged in incomegenerating activities while South Africa (49.5%) reported the lowest proportion. Among females, the highest proportion was reported in Nigeria North West (88.6%), while the lowest was reported in South Africa (37.3%). In the highperforming regions, 79.4% of respondents indicated that they were involved in IGAs, while in low-performing regions, 74% of the participants were involved (p < 0.001). Analysis by site showed that Nigeria North West had the highest proportion of respondents engaged in IGAs in both high- (95%) and low- (91.9%) performing regions. The distribution of IGAs in postconﬂict countries (CAR, DRC East and West study sites) for high-performing regions were 83.2%, 5 Income-generating activities include farming, hunting, ﬁshing, livestock breeding, small-scale trading, paid/salaried employment, artisans and business.

76% and 72.9%, respectively, while low-performing regions reported 87.6%, 65.5% and 74%, respectively.

4.2 COMMUNITY PERCEPTIONS OF HEALTH AND HEALTH CARE DELIVERY The community concept of health derived from the qualitative data includes spiritual well-being. Respondents described good health as the ability to work and move around as well as the emotional, psychological, economic, mental and spiritual aspects of health. A representation and reconstruction of people’s perception is presented in the discussion section. Signs and definition of good health according to the views of respondents The respondents were asked to mention what they considered signs of good health. Physical signs were cited most frequently as an indicator of good health: ability to work; movement; engagement in vigorous activities; and absence of aches and pains. Although anxiety and depression were also mentioned, they ranked lower as shown in Table 1. The “ability to work” ranked high in DRC (urban, 72%; peri-urban, 90%; and rural, 85.2%); and Northwest Nigeria (urban, 96.1%; periurban, 87.9%; and rural, 94.6%). In Algeria ability to work was reported by 73.2% in periurban, 58.8% in rural and 55.4% in urban areas. The community members articulated what they considered signs of good health through FGDs as illustrated in the following quotes.

Table 1 Signs of good health by locality Signs Ability to work Movement Engagement in vigorous activities Absence of aches and pains Ability to sleep and wake up Ability to care for self Absence of sadness and depression Absence of anxiety and worry Urban Peri-urban Rural Number of % of Number of % of Number of % of mentions respondents mentions respondents mentions respondents 2786 23.1 2791 21.8 2838 21.5 2336 19.3 2440 19.1 2445 18.5 1208 10.0 1351 10.6 1369 10.4 1161 854 793 613 595 9.6 7.1 6.6 5.1 4.9 1231 1015 883 640 540 9.6 7.9 6.9 5.0 4.2 1177 1022 910 636 450 8.9 7.8 6.9 4.8 3.4

Results

“When I say someone is healthy it means that person is not suffering from any sickness. He or she is moving around well and in strength. Somebody who is healthy cannot be lying down. He will be moving about, performing his normal functions and duties. He does not complain of headache” (FGD, males, urban). Income status was also seen as a measure of good health: “Without any money to cater for our needs we cannot be healthy . . . for example people without money are very weak and unhealthy . . . but people who are rich are healthy because they can afford the basics . . .. Poverty is the underlying cause of ill-health. It causes high birth rates consequently leading to malnutrition and ill-health. So, saying one is healthy means he is economically able to meet his basic needs” (FGD, adult males, rural). In other discussions, the opinions were more elaborate. “Health is life. It is the protection of the body against all the diseases. Having a healthy body is to have good sight, and an excellent perceptibility of the ears, eats good food because that allows the person to carry out his duties well and gives him power to participate in society issue. That is health” (FGD, female youth, rural). The spiritual dimension of health was repeatedly mentioned by study participants. A sample 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

of quotes from various countries represents this dimension. “What I think « agh » I would not be wrong, but the conceptualization I have of good health should be spiritual as well as physical. You can be physically in good health and not well spiritually. The most important thing is to be in good health spiritually and physically. This is what I wanted to say” (FGD, adult males). “When I go to church I worship my God peacefully, my heart is at rest, on my part I am in good health. Nothing disturbs my heart, I have no anxiety then I know I am in good health” (FGD, adult males). “We have got categories - mental health, physical health and spiritual health. I tend to think such a person is healthy” (FGD, male youth, urban). “You can be healthy biologically or healthy spiritually” (FGD, male youth, urban). “It means that the person will be both physically, mentally, spiritually and otherwise, the person is ﬁt” (FGD, female youth, peri-urban). Common health problems as perceived by the communities Malaria was cited as the most common health problem in all the sites, except Algeria and South Africa (Figure 5). Nearly three quarters of all the respondents (73.3% in the urban, 76.3% in

% of responding Malaria

r U ban eri urban P Rural

Figure 5: Proportion reporting malaria as a common health problem per site 13

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

Box 1: Common health problems in study sites—views of health workers (case studies) 1.1 “Malaria naturally is endemic in Nigeria and . . . it cannot be an exception (here) but also I know that the environment accounts for the high rate of malaria in the local government area (LGA). Like we are here, there are many bushes around and we are not yet aware of the use of insecticide-treated nets which has been advocated in Nigeria and the world as a whole. If we had treated bednets, probably the rate would be down” (head of district health). 1.2 “The district manages the following diseases: malaria, onchocerciasis, diarrhoea, dysentery, cholera, tuberculosis, Buruli ulcer, HIV/AIDS (PMTCT); supplies commodities such as vaccine, insecticidetreated bednets, ﬁght against worms in the medical units and schools. The district is also in charge of the supervision of activities and of the progress reports of health areas that are submitted to the regional level” (district medical ofﬁcer). 1.3 “About 50% of them (indigenes) resort to traditional medicine. … the indigenes of this community are predominantly farmers so they don’t have money to go to the private hospitals we have around, so they resort to traditional medicine even in childbirth. It is a very bad experience, even in childbirth they resort to traditional medicine. That is what they do because the health centre is located very far from here and government hospitals when you go there, you need some money, you need a lot of money to pay to get health services there . . .” (community leader).

Table 2 Leading 10 most common health problems as perceived by locality Urban Number of % of mentions respondents 2683 73.3 1711 46.8 741 20.3 1055 28.8 818 22.4 702 19.2 761 20.8 576 15.7 597 16.3 495 13.5 Peri-urban Number of % of mentions respondents 2748 76.3 1712 47.5 965 26.8 1060 29.4 949 26.3 868 24.1 710 19.7 753 20.9 745 20.7 653 18.1 Rural Number of % of respondents mentions 2700 74.9 1793 49.7 1037 28.8 1000 27.7 989 27.4 842 23.3 727 20.2 826 22.9 763 21.2 685 19.0

Health problem Malaria Fever Diarrhoea Hypertension Respiratory problems Arthritis Diabetes Eye problems Pain Vomiting in children

peri-urban and 74.9% in the rural areas) reported malaria as the overall leading health problem in their households. The leading health problems reported in households from all of the sites are presented in Table 2. It is noteworthy that although respondents mentioned HIV/AIDS as a common health problem, it was mentioned by less than 15% of the respondents. The proportions of households that reported malaria as an important health problem among the localities are shown in Figure 5. Malaria ranked high in 11 of the 13 sites with DRC West, Nigeria South East, Senegal and Uganda reporting the highest levels. Information provided by 14

the FGD and IDI participants and case studies with health workers corroborated the quantitative results.

Noncommunicable diseases: hypertension Hypertension was reported in all 13 sites with some remarkable differences between and within the sites. Respondents in peri-urban areas of Algeria and DRC West reported hypertension as being common while rural areas in Niger, Nigeria South East, Senegal, South Africa and

Results 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

% of responding Hypertension

r ban U Peri urban ur al R

Figure 6: Proportion of respondents reporting hypertension as a common health problem per site

100 90 % of responding Diabetes

80 70 60 50 40 30 20 10 0 R u ral Urban eri urban P

Figure 7: Proportion of respondents reporting diabetes as a common health problem per site

Kenya reported higher levels than the urban and peri-urban areas, as shown in Figure 6. Noncommunicable diseases as perceived by respondents: diabetes Results on diabetes closely followed the pattern of hypertension with Algeria, DRC West, Nigeria South East, Senegal and South Africa recording high levels of awareness, as shown in Figure 7 and Annex 4. The subregions revealed differences in the mention of different health problems. Figure 8 shows the regional differences for the four

commonly mentioned conditions, namely, fever, malaria, diabetes and hypertension. Common health problems among children as perceived by respondents Malaria and fever were the most commonly cited health problems of children in all locations (urban, peri-urban and rural) as shown in Figure 9 and in the three subregions (Figure 10). Almost a third (32.5%) of the respondents mentioned anaemia as a common health problem of children in Central Africa while only 6.7% and 5.8% identiﬁed the same in the East 15

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

% of respondents ƌĞƉŽƌƟŶŐ

86.5 72.0 60.4 41.1 26.8 22.5 12.2 23.9 23.3 63.2

Fever 42.8 33.3

Malaria Diabetes Hypertension

Central Africa

East & Southern Africa

West Africa

Figure 8: Common health problems in subregions as reported by respondents 100 90 % of respondents reporting 80 70 60 50 66.6 71.5 68.8

Urban e Pri -urban Rural 52.4 52.4 53.8 33 39.1 44.1

40 30 20 10 0

25.3 30.6 30.6

24.4 26.1 29.3

16.1 16.6 19.6

15 18.3 18.9

12.3 14.5 16 Anaemia

alaria M

F ev e r

Diarrhoea

VomŝƟng

Respiratory problems

Skin problems

Pain

a M lnutriƟon

Figure 9: Common health problems among children by locality

and Southern and West subregions, respectively. The reported childhood illness pattern closely followed that of the general population shown in Table 2. However, there were signiﬁcant differences among subregions (p < 0.0001) as shown in Figure 10. Common health problems of women (15–49 years) by locality and subregion For women of child-bearing age (15-49 years), the most common health problem cited was malaria, followed by pain and fever. It is important to note the rising recognition of hypertension and diabetes among urban, peri-urban and rural respondents as shown in Figure 11. There were also differences among the subregions (p < 0.001). With respect to malaria, 64%, 52.7% and 50.7% of respondents in Central subregion, West, and East and Southern subregions, respectively, mentioned malaria as the most common problem. Similar to the trend in 16

the general population, the NCDs (diabetes and hypertension) received more mention in West and East and Southern than Central subregions, as shown in Figure 12. Common health problems in older persons by locality and subregion For older people hypertension was reported as the most common health problem followed by diabetes and malaria. Eye problems and diabetes were also commonly reported as shown in Annex 5. The health problems among the older persons showed shifts toward NCDs irrespective of subregions. This is particularly so in the case of the respondents from the East and Southern and West subregions (Figure 13). In the East and Southern subregion, both diabetes and hypertension received higher mention than malaria and fever in older persons. In Central subregion, malaria remained the number

11 9.1 14.6

Results 100 90 81.1

80 % of respondents reporƟŶŐ 70 60 50 40 30 20 10 0 Central Africa East & Southern Africa West Africa 6.7 5.8 32.5 46.1 48.8 62.7 56.9 47.1 65.3

Fever* 34.6

31.1

Malaria* Anemia* Diarrhea*

*ʖ2 – test, p<0.001

Figure 10: Common health problems of children in subregions

100 90 % of respondents reporƟŶŐ 80 70 59.3

60 50

57.4 44.9 41.3 42.1 32.8 38.6 36.9

53.8

Urban Peri urban 18.9 18.1 15.8 12.9 17.3 12.7 6.9 7.2 8.8 5.4 6.0 6.5 Weight loss

40 30 20 10 0 Malaria Pain

Rural

Fever

Hypertension

Anaemia

Diabetes

Figure 11: Common health problems of women (15–49 years) by locality

100 90 % of respondents ƌĞƉŽƌƟŶŐ 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Central Africa East & Southern Africa West Africa 3.9 17.8 11.8 9.9 8.6 44.5 64.0 50.7 52.7

Fever* Malaria*

30.1

32.1 20.5

Diabetes* Hypertension*

* ʖ2 – test, p<0.001

Figure 12: Common health problems of women (15–49 years) by subregions

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives 100 90 80 % of respondents reporƟng 70 60 50 40 33.3

Fever* Malaria* 46.2 41.4 38.7 41.1 35.6

Diabetes* Hypertension** 28.1 20.1 18.7 18.2 27.5

35.2

30 20 10 0 Central Africa East & Southern Africa

*ʖ2 – test, p<0.001 **ʖ2 – test, p=0.064

West Africa

Figure 13: Common health problems of older persons in subregions

one health problem for the older persons with 46.2% of the respondents mentioning it. As shown in Figure 13, in the East and Southern subregion as well as the West subregion, hypertension was the most commonly mentioned health problem of older persons with 38.7% and 41.1% mentioning it, respectively. In the Central subregion the leading health problem was malaria (46.3%) followed by hypertension (41.4%). For malaria and diabetes, there were signiﬁcant differences between the subregions (p < 0.001) while for hypertension, there was no difference (p = 0.064). Anaemia and diarrhoea however displaced the NCDs noticed among the women (15-49 years). Next to fever was diarrhoea, which was mentioned by 46.1%, 31.1% and 34.6% of the respondents in Central, East and Southern, and West subregions, respectively. Some of the health problems identiﬁed through the household interviews were conﬁrmed during the IDIs and FGDs. However, there were some conditions identiﬁed in the FGDs that were not commonly mentioned through interviews with the community members and health personnel, for example: “Elephantiasis – the community members don’t know what causes the disease. Most of them would associate it with eating 18

speciﬁc types of some food or engaging in speciﬁc chores” (IDI, health provider, rural). “You see the most important health problem in our communities is the way we are producing children without proper planning. . . . Their age difference is close and they have no adequate food. This has led to malnutrition. There is virtually no disease that kills them other than hunger and starvation. Malnutrition is the biggest killer in our communities. . . . They suffer from worms and their mothers don’t take them to health centres for medication” (FGD, male adults, rural).

Perceptions about disease causation Community level discussions identiﬁed the perceived causes of the common illnesses as illustrated in the quotes below. “We are living near marshy areas where mosquitoes breed and it is just now that people are realizing that the cases they thought were (due to) witchcraft were just caused by malaria and by the anopheles mosquitoes. They now have some knowledge of signs and symptoms of

Results

malaria” (IDI, community implementer, peri-urban). “These diseases are caused by lack of hygiene, wind and dust. So, in my opinion, in order to avoid these diseases people must follow and promote hygiene. People must be clean, sweep, wash regularly and look after the cleanliness of their children” (IDI, adult female CBO leader, urban). “The cause of these diseases is the lack of cleanliness. There is too much litter lying around and there is sexual promiscuity” (FGD, adult male, peri-urban). Measures people take to stay in good health Most of the respondents cited healthy eating, followed by hygiene practices and prompt health-seeking behaviour as measures people take to stay healthy. Although avoidance of risky behaviour and engaging in physical exercise were also mentioned, they did not rank high among the respondents. The results are summarized in Table 3. Several site differences were noted. In Algeria, engaging in regular exercise was high especially in the peri-urban areas at 35%. For Cameroon, the most cited measure was hygiene—urban areas (65%) and peri-urban (54%). In Uganda, healthy eating ranked highest in rural areas (24.7%). It is notable that in Uganda, avoidance of risk ranked low in urban (6.4%), peri-urban (8.2%) and rural areas (4.9%). The qualitative data illustrated participants’ views on measures important to ensure health:

“When somebody says that he is in good health, it is when he eats well. And then he must work as his health allows him. He must have a good life. He must have money to enable him to take care of his children” (FGD, adult male, urban). Perceptions towards state of personal and household health The participants were asked: in general how do you rate your health today and how would you rate the health of your household today? Figure 14 illustrates the answers to these two questions. A higher proportion of household members in the urban and peri-urban areas reported being in good health compared to the rural areas. The rating of individual and household health showed that the respondents rated household health better than their personal health (Figure 14). Moreover, there were differences across the subregions with the highest rating for both individual and household recorded in the East and Southern region, followed by West subregion. Responsibility for assuring people good health The communities view the provision of health as the responsibility of the household heads (HHHs), followed by the government and then community leaders. From the perspective of respondents in the different sites, there were some differences between localities (Figure 15).

Table 3: Measures people take to stay in good health Measure Healthy eating Appropriate hygiene Regular health check-ups Prompt health seeking Avoidance of risk behaviours Engaging in physical exercise Don’t know Urban Number of % of mentions respondents 2375 65.0 2154 58.9 1220 33.4 899 24.6 857 23.4 491 13.4 82 2.2 Peri-urban Rural Number of % of Number of % of mentions respondents mentions respondents 2292 64.1 2300 64.2 2150 60.1 2095 58.5 1144 32.0 1145 32.0 991 27.7 1097 30.6 1057 29.6 992 27.7 507 14.2 481 13.4 97 2.7 102 2.8

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

Figure 14: Rating of personal and household health status at the time of the study

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

% of respondents reporƟng

60.4 52.3 54.2

rb U an Peri-urb an 18.7 21.5 22.1 6.0 5.8 5.2 6.7 8.6 9.0

ural R

Ha d of household e Government Don't know Other Figure 15: Responsibility to ensure that people stay in good health by locality

Knowledge of availability of health services Almost all respondents (93.5%) were aware of where to access health care with differences (χ2– test, p < 0.001) between the high- and lowperforming provinces, with the former reporting 94.9% awareness while the latter reported 92.2%. Public sector health facilities were the main sources of health services. These were followed by private health facilities in urban (55.9%), peri-urban (46.7%) and rural (44.2%) areas. Other signiﬁcant sources of care were traditional healers (17.9%), faith-based facilities (14.7%) and informal drug sellers/vendors (13.8%) in urban areas as illustrated in Table 4. 20

In all the subregions, public health sector facilities and private health facilities are mentioned as the main sources of health services (Table 5). In the West subregion, the use of faith-based health centres is relatively marginal (5%) compared to the East and Southern region (22.3%) and Central subregion (17.5%). In Central and West subregions, 18.1% and 15% of respondents, respectively, mentioned informal drug sellers. The qualitative results support the ﬁndings reported in Tables 4 and 5. For instance, a young woman in Nigeria North East observed that “When somebody is ill we take him or her to the government health facility for treatment” while an adult male participant in the same site

Results Table 4 Sources of health care by locality Source Public sector health facilities Private clinics/hospitals Faith-based health centres Traditional healers Spiritual healers Informal drug sellers Other Don’t know Urban Number of % of mentions respondents 2933 1926 505 616 305 476 96 15 85.2 55.9 14.7 17.9 8.9 13.8 2.7 0.4 Peri-urban Number of % of mentions respondents 3009 1560 426 653 383 496 120 17 90.1 46.7 12.8 19.6 11.5 14.9 3.6 0.5 Rural Number of % of mentions respondents 2893 1500 433 726 326 489 155 13 85.3 44.2 12.8 21.4 9.6 14.4 4.6 0.4 Total number of mentions 8835 4986 1364 1995 1014 1462 368 45

Table 5: Sources of health care in subregions Source Public sector health facilities Private clinics/hospitals Faith-based health centres Traditional healers Spiritual healers Informal drug sellers Other Don’t know Central sub-region Number of % of mentions respondents 2381 1603 690 711 410 558 241 27 77.1 51.9 22.3 23.3 13.3 18.1 7.8 0.9 East & Southern sub-region Number of % of mentions respondents 2293 1367 426 352 215 210 23 9 94.0 56.0 17.5 14.4 8.8 8.6 0.9 0.4 West sub-region Number of % of mentions respondents 4162 2017 248 932 389 695 104 9 89.6 43.4 5.3 20.1 8.4 15.0 2.2 0.2 Total number of mentions 8836 4987 1364 1995 1014 1463 368 45

stated that, “Apart from the hospital, we also go to the traditional healers to cure our illnesses.” Other participants observed that: “As for me, if I’m sick and if the sickness is not too strong, I will not go ﬁrst to the hospital, I’ll just buy medicine from roadside vendors and if after two or three days I’m not feeling ﬁne, then I can go to the hospital” (FGD, female youth, urban). “People still have old practices, which lead to keeping patients at home, such as using traditional medicines. If it succeeds, it is better and if it fails, then they bring weakened patients to the health facility. This practice is rare in towns but more frequent in rural areas” (FGD, male adults, urban). Services provided by frontline health facilities The respondents were asked to identify the types of services accessible to them from their nearest

public health facility. Treatment of ailments was the commonest service offered in the health facilities nearest to the respondents at 79.9% in Central subregion, 54% in East and Southern Africa and 80.2% in West subregion, as shown in Table 6. Other services identiﬁed included prescription of medicines (56.7%), immunization (46.8%) and delivery care (45.8%). Delivery care ranked higher than antenatal care. The peri-urban and rural communities mentioned delivery care at 52.5% and 43.9%, respectively. Similarly, more peri-urban (57%) and rural respondents (51.1%) compared to urban respondents (42.5%) mentioned immunization services. Health education and HIV/AIDS screening scored low (9.1% and 1.8%, respectively). Types of health problems treated using alternative health care providers An important proportion of respondents identiﬁed mainly fever (16.9–25.1% of respondents), 21

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

Box 2: Implementation of essential health service—views of health workers 2.1 “I would say that the country does not suffer from systems, but it suffers from how to make the systems to function. The programmes are there but do not have the support of the policy. As we work, we ﬁnd it difﬁcult to maintain health service satisfaction at any time. Our services are not stable because they depend on the support we receive. I give you a trivial example: we completed the BCG campaign and should achieve coverage of over 88%; today we are at 48% coverage simply because we lack syringes. The vaccine is there but there are no syringes. You have a series of events like this that come up during the year. With tuberculosis, the annual review was not held due to lack of funding and supervision is not supported yet it was the best programme in the country. If it continues like this, it will sink in the meantime and TB will continue to rise with HIV/ AIDS. You ﬁnd many packages on the HIV side, but there is almost nothing on the TB side. The structures are there, but we lack the means” (health ofﬁcer). 2.2 “I can conﬁdently say today that there has never been an adequate supply of drugs, and in some instances if faced with stockouts we have been forced to buy the medicines ourselves or refer the patients to purchase the drugs at the local chemists in town, but the good thing is we have never run out of essentials like ARVs and vaccines” (medical ofﬁcer). 2.3 “You have district health services where we are now; then we have the district hospital which is our referral level, and then you have the health centre. There is a leading health centre that takes care of a health area and inside some health areas you have satellite health units that also offer health care. Hence, cases that cannot be managed at the level of the health unit and health centre are referred to the district hospital where they will be attended to by a medical doctor and cases which are still difﬁcult we refer to the regional hospital” (district medical ofﬁcer). 2.4 “There are no in-patient services in this hospital; we refer the patients to the Moi Teaching and Referral Hospital. The only in-patient service that we offer is the maternity wing. For cases of HIV and AIDS we have a counselling and testing area and a place where they get their ARVs. Tuberculosis drugs are also issued but we do not have wards for the patients.The demand for services at the facility is higher than what we can meet; for example, demand for medicine cannot be met by the supply that we have” (medical health ofﬁcer). 2.5 “Gunduma system is to ensure efﬁcient and effective delivery of health services and the ministry of health on the other hand is charged with the responsibility of general oversight of the entire system; like issues to do with policy and regulation licences and also collaborating with the donor funded programmes. Coming directly from Federal Ministry of Health to the State, the state Ministry of Health addresses issues like HIV/AIDS, malaria, TB, PHC, all issues that have direct support from Federal Ministry of Health or donors or memoranda of understanding (MOU) between government or any other organization outside the state, all are rooted from the department of programme support in the Ministry of Health” (Deputy Director, Programme Support and Regulation). 2.6 “Sometimes we face shortage of funds and it becomes a challenge, the clients or the community have to chip in” (health worker). 2.7 “The user fee is the main means of generating funds for the facility” (health worker).

malaria (11–12.5%), arthritis (8.4–12.4%) and pain (7.3–10.2%) as health problems not taken to the health facilities as shown in Table 7. Table 8 shows that depression and respiratory problems in Central and depression in East and Southern subregions were mentioned by more than 10% of the respondents as not treated at the nearest health facilities. 22

The responses revealed that fever, malaria, arthritis, pain and depression were the commonest problems not taken to health facilities. This behaviour is commonest for fever in the urban and for arthritis in the rural communities at 25% and 12.4%, respectively. Higher proportions of diseases not taken to health facilities were reported among the low-performing regions

Results Table 6: Services offered in frontline health facilities in subregions Service Treatment of ailments Prescription of medicine Immunization Delivery care Antenatal care Diagnosis/medical tests Dispensation of drugs Referral to higher facilities Malaria treatment and prevention Counselling patients Post-natal care Infant/child care HIV/AIDS screening TB diagnosis treatment Health education Nutritional care Other Don’t know Nothing Central sub-region East & Southern sub-region West sub-region Number of % of Number of % of Number of % of Total number mentions respondents mentions respondents mentions respondents of mentions 2460 79.9 1328 54.0 3825 80.2 7613 1915 62.2 1404 57.1 2531 53.1 5850 1205 39.1 1070 43.5 2549 53.4 4824 1738 56.5 838 34.1 2147 45.0 4723 1001 32.5 771 31.4 2131 44.7 3903 1345 43.7 776 31.6 1245 26.1 3366 777 25.2 1107 45.1 1358 28.5 3242 677 22.0 864 35.2 1268 26.6 2809 781 810 689 786 513 439 236 255 164 94 9 25.4 26.3 22.4 25.5 16.7 14.3 7.7 8.3 5.3 3.1 0.3 740 776 496 423 948 663 490 289 74 30 8 30.1 31.6 20.2 17.2 38.6 27.0 19.9 11.8 3.0 1.2 0.3 1282 864 1262 1035 88 149 214 298 112 48 6 26.9 18.1 26.5 21.7 1.8 3.1 4.5 6.2 2.3 1.0 0.1 2803 2450 2447 2244 1549 1251 940 842 350 172 23

Table 7: Leading health problems reported by respondents as not treated in health facilities by locality

Source Fever Malaria Arthritis Pain Depression Respiratory problems Eye problems Diarrhoea Weakness Vomiting in children

Urban Peri-urban Rural Total number of Number of % of Number of % of Number of % of mentions respondents mentions respondents mentions respondents mentions 453 25.1 297 17.5 295 16.9 1045 225 12.5 187 11.0 217 12.4 629 151 8.4 154 9.1 217 12.4 522 131 7.3 139 8.2 178 10.2 448 142 7.9 115 6.8 164 9.4 421 128 90 120 66 56 7.1 5.0 6.6 3.7 3.1 109 104 72 66 68 6.4 6.1 4.3 3.9 4.0 111 118 90 81 73 6.4 6.8 5.2 4.6 4.2 348 312 282 213 197

for fever and arthritis at 20.4% and 11%, respectively compared to high-performing regions at 19.5% and 8.9%, respectively. Malaria (12.6%) was higher in the high-performing compared to low-performing regions (11.4%). A participant during an FDG noted that: “There are some diseases for which people do not need to go to health facilities such as headaches, abdominal pain (light) or fevers. These diseases are not brought directly to the health facility and they could be treated with traditional medicine.

Some fevers could be healed by God using known traditional products but other diseases we have to bring patients to health facilities” (FGD, male adults, rural). Some disorders including mental health conditions were perceived by both the community respondents and health professions to be better managed outside conventional health systems. “When somebody is suffering from a mental disease, people think ﬁrst of witchcraft. In this case, you have ﬁrst to see a 23

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives Table 8: Leading health problems reported by respondents as not treated in health facilities in subregions East & Southern subCentral sub-region region West sub-region Number Number Total number of of % of of % of Number of % of mentions mentions respondents mentions respondents mentions respondents 469 23.0 157 20.2 419 17.2 1045 352 17.3 78 10.0 199 8.2 629 128 6.3 50 6.4 344 14.2 522 190 9.3 70 9.0 188 7.7 448 53 2.6 96 12.4 272 11.2 421 58 79 201 77 148 2.8 3.9 9.9 3.8 7.3 102 50 15 49 14 13.1 6.4 1.9 6.3 1.8 188 183 66 87 35 7.7 7.5 2.7 3.6 1.4 348 312 282 213 197

Source Fever Malaria Arthritis Pain Depression Respiratory problems Eye problems Diarrhoea Weakness Vomiting in children

traditional healer and even we, when we receive a case for which we lose hope, whereby we do not know what to do, we advise the parents to go and see a traditional health practitioner who may have the solution” (IDI, male health provider). Awareness of alternative sources of health care Traditional healers constitute the main source of advice for health problems that were not taken to health centres with the peri-urban communities accounting for the most mention of the traditional healing options (67.1%). Other options mentioned included spiritual healers (21.1%) and informal medicine vendors (16.2%) as presented in Figure 16.

Low-performing regions cited the use of traditional healers (69.1%) and the spiritual healers (22.1%) more than the respondents in the highperforming regions. Statements by the qualitative study participants conﬁrmed the reports on use of alternative health care avenues as illustrated below. “There are people who, for certain diseases, they use herbs as treatment. When the traditional medicines fail then they bring the patients to the hospital. If the local hospital fails, they refer them to the higher level hospital” (IDI, community leader, urban). “Many people now go to see the doctor and nurses at the health centre. Although there are other private medical houses around, many people still go to the health centre.

100 90 % of respondents ƌĞƉŽƌƟŶŐ

80 70 60 50 40 30 20 10 0 TradiƟonal healers Spiritual healers Patent medicine vendor No where Other Don't know 23.0 21.0 19.0 18.7 15.6 14.3 11.4 10.6 12.2 6.9 4.4 4.1 4.4 3.6 4.7 59.6 67.1 66.6

Urban Peri urban Rural

Figure 16: Where solutions for health problems not taken to health facilities are sought 24

Results

Maybe because the services they provide are very affordable compared to the ones in private hospitals. There are other people who go to the mission houses, especially for delivery. Women who want to give birth patronize them a lot. They go for prayers and sometimes they live in those mission houses, especially when they are near the delivery date” (IDI, community leader, urban).

But the HIV/AIDS programme is not implemented. Apart from the immunization programme, the other programmes do not reach the community needs. Because we are abandoned, the traditional healers, Elim Church and the matron help people to solve their health problems” (FGD, adult male, peri-urban). Rating of health services provided in their communities When asked to rate the health services provided in their communities, most of the respondents indicated that they were grossly inadequate. The rating for poor provision is presented in Figure 17 together with the reasons for the rating. Inadequacy of drugs and attitude of health providers ranked high across the urban, peri-urban and rural areas. Inadequacy of drugs was ranked slightly higher among rural respondents.

Perceptions on health service provision Respondents were asked their views regarding the type of services provided by public health facilities. Almost half of the respondents cited child immunization and the provision of health facilities as shown in Table 9. A participant in a discussion stated that: “The only health programme that arrives in our area is the immunization programme.

Table 9: Services provided by the government by locality Health care provisioning Child immunization Provision of health facilities Provision of medicine Provision of health personnel Provision of Antenatal Care (ANC) Health awareness Provide free health services Train community health volunteer Care for older people Cost recovery Urban Peri-urban Rural Number of % of Number of % of Number of % of mentions respondents mentions respondents mentions respondents 1618 44.3 1685 47.0 1691 47.9 1635 44.8 1630 45.0 1641 46.5 1064 29.1 1162 32.4 1015 28.8 961 26.3 1146 32.0 992 28.1 734 20.1 808 22.5 752 21.3 502 13.7 511 14.3 484 13.7 499 13.7 435 12.1 476 13.5 341 9.3 281 7.8 401 11.4 257 7.0 182 5.1 240 6.8 81 2.2 81 2.3 284 8.0

100 90 80 % of respondents repŽƌƟŶŐ 70 60 50 38.8 44.4

Urban Peri urban 30.7 27.5 25.0

40 30 20 10 0

33.8

Rural 7.7 8.6 5.5

7.9 4.0 4.9

6.1

6.5

5.2

Inadequate drugs

ƫtude of health workers

Absence of health workers

Delays in provision of care

Long queue

Figure 17: Rating of government services and the reasons for the rating by locality 25

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

The respondents who reported that the services were good attributed this mainly to the “responsiveness to clients” and “friendly environment” as shown in Figure 18. From the qualitative data, a participant noted that: “Previously, when I arrived at the health centre, I was welcomed. Before asking me for money they had to treat the child and only after that they gave me the bill. Now, what we see, you bring a sick child, the child is in coma but they ask you to bring drugs, blood and transfusion supplies. By the time you go through all these steps the child’s condition deteriorates” (FGD, male adults, rural).

Level of satisfaction with the health services provided by the government Over two thirds of the respondents across all sites stated that they were dissatisﬁed with the public health services. The overall level of dissatisfaction was 64.3%: urban–66.7%; peri-urban–62.7 %; and rural–64.6 % as shown in Figure 19. In DRC West, the overall level of dissatisfaction with government services was high. By locality it was highest in peri-urban areas (84.6%). The level of dissatisfaction in rural and urban areas was 79.6% and 68.6%, respectively. Similarly, in DRC East, 81.1% of those in periurban areas were dissatisﬁed, relative to 66.8% and 61.4% of those in the urban and rural areas, respectively.

100 90 % of respondents repoƌƟng 80 70 60 50 40 30 18.9 19.6 14.4 3.9 2.8 14.2 3.5 2.1 18.1 41.4 43.5 43.1

Aƫtude of health worker

Very responsive to clients

Adequate drugs and equipment

Friendly environment

20 10 0 4.3

13.3

Clean environment 3.5 2.4

3.9

4.4

Referral pracƟces in the family

Urban

Peri urban

Rural

Figure 18: Reasons for rating health service as good by locality

0.7 100 % of respondents repoƌƟng 80

0.7

0.8

66.7 60 40 20 0 Urban

62.7

64.6 Don't know DissaƟƐĮĞĚ SaƟƐĮĞĚ

32.6

36.6

34.6

Peri urban

Rural

Figure 19: Rating of public sector health facilities by locality 26

Results

0.1 100 % of respondents reporƟng 80

0 54.9

1.5

69.0 60 40 20 0 Central Africa

67.0 Don't know DissĂƟsĮed

30.9

45.1

31.5 West Africa

SaƟsĮed

East & Southern Africa

Figure 20: Levels of satisfaction with the way health care is provided by government by locality

In Niger, 65.6% of the respondents were dissatisﬁed with the services. The urban areas reported the highest level of dissatisfaction (76.2%). This was followed by rural (63.6%) and peri-urban areas (57.0%). Conversely, the highest level of dissatisfaction in CAR was in the urban areas at 77.3%. The peri-urban and rural communities reported levels of 67.2% and 62.8%, respectively. Figure 20 reveals high levels of dissatisfaction with the way health care is provided by government in the communities. This feeling of dissatisfaction was more in Central subregion with 69%, followed by West subregion (67%). However, small proportions of the respondents in Central and West subregions were undecided about the way health care is provided in the communities. Study participants expressed general dissatisfaction with the health services. The attitude of the health providers was cited across the sites as a deterrent factor to accessing health care in public sector health facilities. Terms used to describe health providers included “lazy nurses, shortage of doctors, rude clerks.” A selection of quotes from the discussions with community members is provided below. “Another problem we have when we go to the clinic is the attitude of the health workers; they can be very impatient and intolerant with us because we are villagers. They used to complain that we delay in taking our ill ones to the hospital” (FGD, adult males, rural). “The nurses were rude. Can you imagine them telling me to follow others who were

queuing and my problems will be solved? That made me angry and when I waited the doctors went out to have lunch” (FGD, female youth, urban). “The health workers are not friendly. They are rude to patients. . . . . For example, there was a man I saw who had brought a sick child to the health centre. Another man had come with a child in critical condition and decided to directly take the child for treatment without following the queue; the health worker told him, ‘go back, go back, all these people you see there are patients, go and sit there. Don’t you know that all these people are sick and want medical care?’” (FGD, female adults, urban). “People that you ﬁnd at the entrance (the guard) of the hospital, the way they look at you discourages you to the point you could go back to the house without care” (FGD, female youth, urban). Several people complained about high costs, corruption and nepotism in public health facilities as cited below. “It is the doctors and government that cause these things. Most doctors have private hospitals; they take government drugs and equipment to their private clinics. When you visit government hospitals, they usually refer you to their private clinics” (FGD, adult males, rural). “Only people who have relations in the health centre have the opportunity to have 27

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

good care and are well received. Those who have no relative in the hospital are ignored and nobody cares about them even if they are dying alone” (FGD, female youth, urban). Public sector health facilities tended to have qualiﬁed personnel, which was one of the reasons people sought care from them. Where people felt that the health providers were responsive, there was better appreciation of the services. The personal efforts made by some of the health providers were also recognized. A female FGD participant in an urban area observed that: “We see in our health centre health personnel walking long distances on foot to get medicine.” Discussions with health service providers indicated that community members contributed to some of the challenges encountered with access to services from government facilities. Some of the health providers expressed frustration with communities’ high expectations. In their view: “The communities expect to ﬁnd medicines all the time and if the medicines are not available then the perception is that health workers have stolen the drugs. Whenever there are no drugs the information ﬂows into the community and you will get a reduced number of the patients that turn up to the health facility unless the case is an emergency. You will not get even more than 10 patients” (IDI, health provider, urban). “They are very much aware of the facility in place and are taking advantage of it. The only problem we have is that they don’t come on time. Most of them come to the Primary Health Centre by 11am when personnel have gone to attend to other people elsewhere (for outreach services)” (IDI, health provider, urban). “Regarding antenatal care, most women come to the clinic around the third or second trimester. You hardly see a woman coming to the clinic in the ﬁrst trimester. They come in the sixth or seventh month (of pregnancy)” (IDI, health provider, urban).

Some study participants made positive comments about government efforts to provide health care, as illustrated below: “My view is that the government has tried to help the people to eliminate early disease. We want to ask health centre providers to please bring more free treatment or gifts like drugs and equipment. All community members make use of the services available” (IDI, health provider, urban). Sometimes, culture is a key deterrent to the use of health facilities: “The difﬁculties concern the persistence of tradition that inhibits the activities of health promotion. People are illiterate and are attached to tradition. Pharmacopoeia and traditional practices still polarize the attention of patients who come to the clinic when it is too late” (FGD, male adults, urban). Perspectives on the role of communities in decision-making on service provision Almost half of the respondents reported poor involvement of communities in health decisionmaking: urban (46.6%), peri-urban (43.3%), and rural (43.5%). However, 20% of the respondents did not rate their engagement in decision-making (Annex 6). In Nigeria North West, respondents in periurban communities rated the involvement of community higher (50.4%) than those in urban (37.1%) and rural (32.9%) areas. In Senegal, 62.9% of urban dwellers rated the involvement of the communities in decision-making as poor, while only 32.7% and 41.2% of the rural and peri-urban, respectively, considered it poor. In Uganda, almost three quarters of the respondents felt community involvement in decision-making was poor: in the urban areas (76.8%), peri-urban (68.6%) and rural (77.9%). The qualitative data showed that the constraints reported for poor involvement of communities in decision-making revolved around high poverty levels, culture, lack of supplies for those willing to participate, and other responsibilities that limit the capacity of local people to contribute to decision-making.

Results

36.1

Central Africa 22.1

41.8

East & Southern Africa

41.0 48.8 10.2 32.2

Good Poor

West Africa 23.8

44.0

Don't know 40 50 60 70 80 90 100

% of respondents reporƟŶg

Figure 21: Rating of involvement of communities in decision-making in Central, East and Southern, and West subregions

Figure 21 shows that, irrespective of the subregions, a higher proportion of respondents rated the level of involvement of communities in decision-making on how health services could be delivered as “poor”. The negative rating appeared more in the East and Southern subregion (48.8%) than the West subregion (44%).

community announcements were cited most in urban, peri-urban and rural areas at 40.1%, 43% and 38%, respectively. The quotations below illustrate the availability of multiple channels of information in the different sites: “The public is informed through the public announcements we do. We also use media such as radio to announce immunization. There are also mosques, with the cooperation of imams” (IDI, community leader, rural). “The community gets information through the district head who is informed by the LG. He, in turn, passes the information to the ward heads, leaders and development committee who inform community leaders through errand boys. They also get information through the radio” (IDI, community leader, urban).

Sources of information on matters of health Sources of health information varied across the countries, but the most commonly cited was radio, followed by community announcements as shown in Table 10. For Algeria, the main source of health information was television (54%) distributed as follows: urban 46.1%, peri-urban 64.6% and rural 51.4%. Community announcements ranked very low in Algeria (0.8%) contrary to what was obtained in other sites. In Cameroon, Table 10: Main sources of health information by locality Source of information Radio stations Television Pamphlets Bill boards Community announcement Friends and relatives Other Cannot say Total

Urban Peri-urban Rural Total Number of % of Number of % of Number of % of Number of % of mentions respondents mentions respondents mentions respondents mentions respondents 1717 46.5 1574 43.6 1482 41.0 4773 47.3 467 43 29 730 259 329 122 3696 12.6 1.2 0.8 19.8 7.0 8.9 3.3 100 409 27 24 919 233 350 75 3611 11.3 0.7 0.7 25.5 6.5 9.7 2.1 100 359 27 20 995 247 370 116 3616 9.9 0.7 0.6 27.5 6.8 10.2 3.2 100 1235 97 73 2644 739 1049 313 10923 11.3 0.9 0.7 24.2 6.8 9.6 2.9 100

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

Health information ﬂows through religious leaders (imams at the mosque, pastors and priests and traditional religious leaders), from door-to-door and through community leaders, town criers, posters, telephone, television and community radio.

4.3 EXPERIENCE WITH HEALTH SERVICES This section presents the responses to questions about people’s experiences with health care services. The ﬁrst part presents household needs for health care; the second part presents experiences with prescriptions and availability of drugs. Household needs for health care Most people surveyed had sought health care within the last 30 days (50.9%) and 36.1% between one month and 12 months ago. This implies that 87% of people had sought health care within a year, a reﬂection of the high demand for functional health services. As shown in Annex 7, the highest proportion of respondents seeking health care in the last 30 days was in the rural communities (51.1%), the least being in urban communities (50.8%) (Figure 22). Among the low-performing regions, 52.3% of the households needed care in the last 30 days preceding the interview compared to 49.5 % in the high-performing regions (Annex 8). The urban respondents in the 13 sites had greater options regarding the availability of

health facilities. About half (50.8%) of the urban households had two or more health facilities to choose from while 46.7% of rural households had two or more facilities (p < 0.001). However, in six study sites (Algeria, Cameroon, CAR, DRC East, DRC West and Nigeria North West), more than 56% of the households had no option regarding which health facility to visit for health care; they had only one or none. The gross inadequacy of health facilities is highlighted in statements made by some informants in the qualitative reports across the sites. In the North West site in Nigeria, an adult female observed: “We must tell you that we are not satisﬁed at all, because we don’t have the health facility here and most of us go to the private clinics for treatment, so all government health interventions do not reach us. For example, if someone is very sick or a woman is in labour, we have to carry her on a local bed to the river bank where a canoe will cross over with her, or a bike will carry her to the private clinic at Jagindi Tasha which is easier for us” (FGD, adult females). A man from Cameroon described the health facility’s environment as unfriendly to the newborn, noting: “A newborn baby will be delivered well and before dawn about 10 mosquitoes have already bitten him and this is before he leaves the hospital. How do you expect

In the last 30 days 2.3% 1.9% 5.0% 1.0% 1.1% 1.8% Between 1 month and less than 1 year ago Between 1 year and less than 2 years ago Between 2 years and less than 3 years ago 36.1% 50.9% Between 3 years and less than 4 years ago More than 4 years ago Never needed health care Don't know

Figure 22: Households needing health care within a given timeframe 30

Results 100% Diabetes

90% Childbirth

80% ArthriƟs

70% % of respo,dents ƌĞƉŽƌƟŶŐ Hyperthension

60% Severe diarrhoea

50% 40% 30% 20% 10% 0% Central Africa East & Southern Africa West Africa

ŽƵŐŚͬƌespiratory problems ŽƵŐŚ Bodily injury or pain Other Fever Malaria

Figure 23: Top ten most common reasons why health care was sought by subregions

such a child to be ﬁne? In such a case would you still like to go to the hospital or would you prefer another place?” (FGD, adult males). This view was supported by another statement: “Due to the distance between this community and the health facility, sometimes people lose their life before getting any medical attention” (FGD, adult males). A youth in a rural area narrated his experience: “Tombel municipality . . . should have 102 doctors here and I wonder if we have 5 . . .. I have a friend who is in Munyong in western Bakossi. It is about 20 km from Nyadong and there is no motorable road. Her daughter had hot water poured on her, so she got burnt at about 6pm and he had to cover those 20 km to Nyadong which took some 4 or 5 hours, in the night on a rocky terrain in the bush to get ﬁrst aid, and by the time they wanted to pull the dress from the daughter in Nyadong, it (the dress) came out with the skin. But Nyadong doesn’t have a medical doctor, it just has a health post, you see” (rural youth).

Generally, malaria and fever were the main reasons for seeking health care (Annex 9), irrespective of locality or region (17.6% and 17.2%, respectively) except in South Africa and Algeria where hypertension and diabetes mellitus ranked ﬁrst and second highest, respectively. Malaria was higher in West subregion (20.3%) than in the other subregions (Annex 9). Among the top ten reasons why health care was sought, malaria and fever accounted for more than 40% (Figure 23). There were also other medical problems like body injury or pain and respiratory infections. In a nutshell, a majority of the respondents (92%), received health care the last time they needed it. The percentage that received health care was least in the lowperforming and rural areas (91.1% and 90.6%, respectively). The main reasons why community members in the study districts did not receive health care included the cost of health care (34.1%), transport problems (11%), inadequate drugs (6.7%), and the perception that the health condition was not serious enough (5.4%). The qualitative results accorded more responsibility for this trend to the health system and highlighted the role of poor attitude of health workers: 31

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

“In all hospitals, even in clinics, there is no love. When you arrive to the hospital, they give you the patient form. He holds his pen. You tell him: ‘Papa, write, my child is dying’; he will answer, ‘Pay the money.’ He even crosses his legs; you are anxious, ﬁdgeting and he will insist that you pay the money. Before the money arrives, the child dies. There is no love there. To use the hospital, it is money in full or you’ll die if you do not have money” (FGD, women, rural). According to female discussants: “The drugs are not available anytime. Very often health personnel send patients to get the drugs outside the hospital. For this purpose, some doctors who have their own clinics or pharmacies have the advantage of sending patients to buy drugs or for a transfer (to their facilities). This is a way for them to recover money” (FGD, female rural). A female respondent from Niger commented on being treated with less than absolute dignity. She had experienced and observed: “Indifference towards patients . . .. During my last visit to the clinic, the health personnel looked at us as if we were not human beings . . . they only take good care of those who have money and their relatives” (FGD, peri-urban women). One woman drew attention to the power of a positive attitude: “Yes, when I was pregnant, I came here to the hospital. I was doing my consultation in another health centre and when I heard that there was a health centre here, I decided to continue here. It is a big hospital and it is clean, midwives are very kind and sensitive” (IDI, peri-urban women).

prescription by health care providers, as 90.1% in the high-performing areas and 90.4% in the lowperforming areas received their prescriptions. In high-performing areas, the analysis by site showed that most of the sites exceeded 90% except for four sites, namely South Africa (86.2%), Nigeria South West (84.2%), DRC East (80.2%) and Niger (71.7%). Low-performing areas in all sites showed that over 90% of those who needed care received prescriptions except for seven sites: DRC West (89.5%), CAR (89.2%), Cameroon (88%), DRC East (85%), Senegal (85%), Nigeria South West (82.7%) and South Africa (77.6%). Of the medicines prescribed in the health facilities, 60.2% of the respondents reported getting all of them, 19.9% got some of them, 17.8% got none, and 2.2% of respondents did not remember if they received the medicines. Across regions the responses were similar with 60.2% and 60.1% in the high- and low-performing areas, respectively, reporting that they got all the medicines. There were differences in ﬁve sites. In Algeria, the values were low in both regions. All medicines were received 40% of the time in the high-performing and 8.2% of the time in low-performing areas. In the other four countries (DRC East, DRC West, South Africa and Uganda), respondents in low-performing areas received all the drugs more often than those in high-performing areas. Reasons for not getting the prescribed medicines Up to 73.5% of the respondents reported that they could not ﬁnd prescribed medicines. The proportions ranged from 75.6% in high-performing areas to 71.7% in low-performing areas. A female FGD participant in a rural area observed: “When we go to the hospital for treatment we don’t get drugs, the providers only ask us to go and buy the drugs from their chemists, so we need medicine” (FGD, female community member, rural). In Uganda, a male FGD participant noted “In most cases there are no medicines in that facility. When you get there they tell you, ‘go to a clinic’– they just prescribe for you drugs to go and buy.” For another participant in the West

Prescription and availability of medicines The majority of the respondents (90.2%) said medicines were prescribed for them during the last time they needed health care. Analysis by regions showed no difference in the level of 32

Results

subregion: “It is heart breaking that when a sick person gets to the health centre, he or she will not get the drugs he needs.” A young man observed: “There are no drugs in the centre to cure different ailments or to give patients when they seek for medical treatment, although the nurses there are trying their best but they lack adequate drugs to complement their work so there is a total need to supply them enough drugs of different types that can heal different ailments so as to motivate people to patronize them very well” (FGD, female adult, rural). According to a respondent in Central African Republic the cost of medicines can change even while the patient is still consulting at the health centre: “A female participant experienced an unfortunate situation. I was not welcome in the clinic with my child. I left the clinic at night for another in Ngoulapalo and there the temperature of my child was very high. At Ngoulapalo, I called the nursing staff in vain. When a health worker came out, he said that the consultation fees had increased from 100 FCFA to 250 FCFA. We were forced to go to Bangassou for medical care. What is this kind of behaviour? But in Bangassou the staff receives people badly and he approaches the patient as if he (the patient) has a problem with him. The prices of drugs

increase quickly in the presence of the patient” (FGD, female adult, peri-urban). Payment for medicines As Figure 24 shows, respondents paid for medicines their households received from the health facilities. Payment for medicines by respondents was highest in the West subregion (85.3%), followed by Central (77.9%) and the East and Southern subregion sites (61%). The frequency of payment for drugs varied by subregion as shown in Figure 24. From the qualitative data, there seemed to be agreement across sites that patients had to pay for treatment. A student in Cameroon shared his experience: “I had a case out there in the hospital. I had a sore tooth . . . I had 1500 CFA Francs. When I arrived at the hospital, the man (health personnel) asked me to pay for a form, I spent 100 CFA Francs for the consultation. He (health personnel) said I should pay 600 F. I gave 600 and all the money I had left was 1500 . . . the bill was already 700 FCFA. So when I saw the health personnel, I showed her 800 FCFA and she said that the bill was 3000 FCFA. I told the lady that I was a student . . . I did not have enough money, and asked her to give me at least a drug for 800 FCFA. She said no. I returned home sad. I was a loser, losing 700 FCFA in total and without treatment” (FGD, young male, rural).

100 % of respondents reporƟng

22.1 38.1

14.7

80 60 40 20 0 Central Africa

77.9 61.9

85.3

No Yes

East & Southern Africa

West Africa

Figure 24: Payment for medicines by subregion 33

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

The rate of reimbursement of money paid for medicines was very low, with reimbursement occurring in as little as 3.7% of the cases in Central subregion (Annex 10). There was no reimbursement in 96.3% of the cases in the Central subregion, 90.2% of cases in the East and Southern subregion and 86.1% of the cases in the West subregion. According to a community member in the low-performing region in Enugu, Nigeria South East, by contrast: “We don’t have any health ﬁnancing here. The only thing we have here is those free drugs like Mectizan® that are given to us to distribute to the people otherwise you are on your own” (FGD, community member). The spike in the West subregion reimbursement rate (13.9%) is the result of the Algerian data (Annex 10). In Algeria, insurance companies provide those in rural areas (99.3%) reimbursement for medicine, which is the highest compared to the urban and peri-urban which rank 96.4% and 98.9%, respectively. Among the urban communities, Cameroon ranked highest providing nearly 100% of health ﬁnancing. However, the health insurance scheme in Cameroon was perceived as not functioning well. “There is (reimbursement) almost in all health areas. They had signed an agreement with the Tombel health areas. They have some cards that they give to patients

with photos and the patient registers and must have at least four people in a family. The fee is approximately 14 000 or 15 000 FCFA, yes 15 000 FCFA per year, coverage year. Assistance can be up to 100 000 francs. And the patient beneﬁts from 75% of these expenses. Mutual Health supports 75% while the patient meets 25% of the expenses. People appreciate and they are registering gradually” (IDI, health ofﬁcer). Figure 25 shows that the overwhelming majority of the respondents in the subregions did not have health insurance. Only 11.8% had health insurance in the Central subregion, 9.1% in the East and Southern subregion, and 2.5% in the West subregion. When asked if there were other ways people got health subsidies, 16% of the respondents responded in the afﬁrmative. This was highest in the urban areas and among people in the highperforming areas (21.7%). Insurance is not available for a large majority of people in the three subregions and especially for those in the low-performing areas (among 65% of the respondents). In general, 20.6% of the people interviewed did not know if there were other subsidies available. In DRC East, some NGOs provide subsidies for pregnant women and children. The results presented by subregion in Figure 26 show that except for the Central subregion, the government was the main source of health subsidies. In the Central

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

90.6 86.3

% of respondents repoƌƟng

49.2 39.2

Yes No

11.8

9.1

4.6

6.9 2.5

No idea

East & Southern Africa Figure 25: Proportion having health insurance by subregion 34

Central Africa

West Africa

Results

100 87.7

90 % of respondents repoƌƟng

80 70 60 50 40 30 20 8.3 19.5 22.2 21.6 8.5 8.0 6.9 4.2 1.2 50.0 61.9

Comm. Eīort

Govt Free Med. Prog. Others

10 0 Central Africa East & Southern Africa

Don't know West Africa

Figure 26: Other ways people get subsidies for health cost by subregion

subregion, subsidies were through community effort (50% of the respondents). Free government health services are well recognized in South Africa. According to a male adult community implementer in a rural setting, “The Government decided that people should be helped freely.” In Senegal, community effort was mentioned by a health staff as important:

“At the health centre, there is what we call groups. These are people who often cannot pay their bills, pay for their prescription and so on. I think at this point . . . it’s the social case. It is planned that if one is considered a social case, the service is free of charge” (IDI, health provider, urban).

Box 3: Community expectations—views of health workers 3.1 “The government should step up its support to the facility. More resources are needed; more money should be allocated because the quarterly allocation is below the actual amount required for a level 4 facility to run” (Medical Superintendent). 3.2 “The government should increase the allocation to the facility since the allocation we get is very little and is half our budget, such that we survive on deﬁcits” (health programme ofﬁcer). 3.3 “There is a problem with our referral system, because referring patients from dispensary to the district hospital is hectic” (health ofﬁcer). 3.4 “With the new constitutional dispensation, the government should provide equal access to quality health care services and should strengthen human resources to enhance capacity building” (health ofﬁcer). 3.5 “Some of the constraints we have in this health centre include poor patronage from the people especially the enlightened ones. They are not ready to come because there are no basic amenities like a toilet to use when the patients come. The environment is very dirty, there is no security and its possible for people to steal the remaining things in the health centre, even children can be stolen because our doors are spoilt and the main gate is bad” (health worker). 3.6 “At times, if we want to take care of ailments some people will be saying they want to see doctor, they want the doctor and at times they want to do scanning and we don’t have scanning machine here.We then refer them to Afao Health Centre. They will now be saying, ‘Is it only Afao Health Centre that is supposed to have scanning machine?’ That is not good” (health worker).

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

4.4 COMMUNITY PERCEPTIONS OF HEALTH CARE FINANCING Community perceptions of government contributions This section presents the results of the study describing expectations and contributions of governments and communities to the delivery of essential health services. The government contribution to the delivery of health services was uniform across localities. It was concentrated in the provision of health facilities, workers and drugs (Figure 27). The spike in immunization 100 90 80 % of respondents reporting

reﬂects programme focus and provision of free immunization as a component of maternal and child health care. When asked to rate the provision of health services by the government, most (64.3%) of the respondents indicated that they were inadequate as shown in Figure 28. The responses ranged from 63.3% in peri-urban areas to 65.6% in the rural sample. These patterns did not vary across lowperforming and high-performing regions in all the sites. The results are consistent with earlier

70 60 50 40 30 20 10 0 Urban Peri urban Rural

Providing antenatal care Providing under five immunization Providing care for the elderly Cost recovery Other Don't know

Figure 27: Health services provided by the public health sector by locality

100 90 % of respondents reporting

80 70 60 50 40 30 20 10 0 Adequate Inadequate Don’t know 7.6 6.8 8.6 28.4 29.9 25.8 64.0 63.3 65.6

Urban

Peri urban

Rural

Figure 28: Perceptions of government contributions to delivery of essential health services by locality 36

Results

Central Africa 11.9 36.2 Adequate Inadequate

East & Southern Africa 7.0 35.5 57.5 Adequate Inadequate Don't know

West Africa 5.1 18.7 Adequate

51.9 Don't know

76.2

Inadequate Don't know

Figure 29: Perceptions of government contributions to delivery of essential health services by subregion

rural patterns showing distrust of government involvement in the provision of health care. The results show that 65.5% of respondents in high-performing regions view government efforts as inadequate, and in low-performing regions 63.2% of the respondents view government efforts as inadequate. Figure 29 shows that this perception is consistent across the subregions. There were however differences (p < 0.001) in terms of the negative ratings across the subregions. For instance, while 76.2% of the respondents from the West subregion rated government contributions as inadequate, only slightly more than half (57.5% and 51.9%) of the respondents

in East and Southern and Central subregions, respectively, rated the services as inadequate. Rural male discussants in the Central African Republic (CAR) expressed deep-seated distrust of government and disappointment with its performance in the delivery of essential health services. “Does the Central African State worry about the rural populations?” they ask. “Why are infrastructure abandoned? Why are essential drugs not available for emergency cases? Why is it only ﬁrst-aid workers that are sent to us whereas qualiﬁed personnel are trained in Bangui?” Figure 30 illustrates communities’ perspectives on the ways in which the contributions of

Box 4: Readiness and constraints of communities to participate in delivery of health services—views of health workers 4.1 “People are willing to participate according to the observations. For example, when we were looking for volunteers to be involved in this home pack exercise, people were really ﬁghting to participate in this exercise. People normally come to participate” (health ofﬁcer). 4.2 “Sometimes, the people go to the chairman of (the) local government to complain, but most times their complaints are not addressed . . .. This is not surprising as the rural communities in this local government have not galvanized themselves into health committees through which they can articulate their wants and aspirations and then forward to government agencies” (health ofﬁcer). 4.3 “Gender disparity in terms of decision-making in health matters is still prevalent in terms of decisionmaking” (health ofﬁcer). 4.4 “The majority of health personnel and the population are excluded from any form of participation in the design, the conception of the social and health activities in the public frontline health facilities. They are not stakeholders in the decision-making process which is at the central level in the Ministry of Health, of Population and Hospital Reform. The actors see themselves as « doing what has been decided without them », in their proper words” (health worker). 4.5 “The people around this place are not happy because they feel that the government took their land and did not do anything for them. Even those they took as voluntary workers were not compensated” (health ofﬁcer). 4.6 “The community is willing e.g. the community came up in a big way to mobilize drug addicts which has been overwhelming and it has been supportive” (health ofﬁcer).

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives 100 90 % of respondents reporting

Provide medicines nvolve community I Provide personnel Construct hospital Reduce cost of service elect community members S Hlp in delivery of health e services Reduce outpatient waiting time Provide eq uipment Replace retired personnel r F ee health care to the poor Other Don't know

80 70 60 50 40 30 20 10 0 High performing ow performing L

Figure 30: How to improve delivery of health care services

100 90 % of respondents reporting 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Urban Peri urban Rural

Provide health facility Provision of health personnel/labour Provision of medicines & other medical products Training of community volunteers Creation of health awareness of prevention Provide free health service Providing antenatal care Providing under five immunization Providing care for the elderly Cost recovery Other Don't know

Community expectations of government contributions to health by locality

government to the delivery of essential health services in high-performing and low-performing regions can be improved. The majority of respondents felt that the supply of drugs was the most signiﬁcant area in which health services could be improved. This was followed by the provision of well-trained staff to manage the facilities and the construction of hospitals in both high-performing and low-performing regions. Across localities (i.e. whether urban, periurban or rural), the responses in Figure 31 present a disheartening portrait of a health system in which the unmet expectations of its beneﬁciaries are the very drugs, facilities and human resources 38

which should be at its centre. Figure 31 shows the expectations respondents have of government contributions to health. The demand for medicines, health personnel and facilities was stated by qualitative study participants to be high and urgent. In Senegal, a young male in a peri-urban locality cites reasons for the urgency: “You know why we are asking to increase the staff? If you’re just here at 11p.m. when you are sick, whatever the gravity of your illness, you will wait until the next day. There is nobody who will be

Results

there to put a drip on you because they will say that there will be no personnel to take care of you during the night. This is what they will tell you” (FGD, young male rural ). According to this young man, the problem is complex. It combines poor stafﬁng with inadequate facilities to aggravate patients’ health conditions. “For the beds we’re talking about, sometimes it is possible that a patient comes and can feel pain in his body because he sleeps in a rough bed and the disease may worsen. People also need to think about this” (FGD, young male, rural). Despite this awareness, study participants seem to recognize that the crisis in the health sector is sometimes a product of extraneous factors such as broader systemic instability. This situation is reported in CAR where a group of adult men suggested that “The main difﬁculties lie at the cultural level,” explaining that the country’s post-conﬂict situation made proper health management difﬁcult, especially in remote areas where atrocities and local dislocations may have been common. A key informant observed that: “This is an isolated area which has suffered for a long time the atrocities committed by rebels and bandits. Valid people gave up their village for other communities. The health station suffered the impact of abuse and abandonment of the village. No medical activity can be applied in accordance with the principles set” (FGD, adult males, urban). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Community contributions The contribution of communities to health is mostly in the area of maintenance of facilities (20.9%), and providing assistance in caring for patients (18.1%). Figure 32 shows that individuals are uniformly contributing to health care delivery across the subregions. Communities also contribute to service delivery by selecting volunteers (10.7%), training them (10.5%), and providing help in managing facilities (10.4%). In some cases, they build or provide the facility (6.3%), labour (5.6%), commodities (5.8%), and compensation for the health providers (5%). As many as 26.2% of the respondents did not know how or if their communities contributed to health care. On average, 64% of individuals had never made contributions to community health care delivery for the three types of localities, most of these being in the urban areas (66%). The patterns may reﬂect greater levels of infrastructural neglect in rural communities. Across localities, individuals’ contributions to the delivery of community health services were highest in caring for patients. This was the most frequent form of contribution, occurring in over 30% of the responses in the three localities (Figure 33). At least twice as many individuals were willing to make contributions to service delivery: 68.1%, 66.6%, 66.7% in urban, peri-urban and rural sites, respectively. Over 65% of respondents in all localities expressed willingness to contribute to community health care delivery in the future. These data show variation by age or occupation and are consistent for all sites.

% of respondents repoƌƟng

63. 9 36. 1 36. 5

63. 5 35. 7

64. 3 es Y o N

Central Africa

a Est & Southern Africa

W est

Africa

Figure 32: Contribution of individuals to the health of their community in the subregions 39

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives 100 90 % of respondents reporting 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Urban Peri urban Rural

Assist in caring for patients Maintenance of health facility Provision of health commodities Support training of community volunteers Selection of community volunteers Management of facility Provision of health personnel/labour Provision of health facility Compensation of community volunteers Other Don't know

Figure 33: Individual contributions to community health by locality

Assist in caring for paƟents Maintenance of health facility Provision of health commodiƟes Support training of community volunteers SelecƟon of community volunteers Management of facility Provision of health personnel/labour Provision of health facility Don't know CompeŶƐĂƟŽn of community volunteers Other 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Rural Peri urban Urban

% of respondents reporƟng

Figure 34: Forms of individual contributions to health in the community by locality

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

% of respondents reporƟng

66.2 62.3

70.9 Yes

35.0 28.5 22.9 2.6 5.4 East & Southern Africa 6.2 West Africa Cannot say No

Central Africa

Figure 35: Willingness to make contributions in future in the subregion 40

Results

Figure 34 displays the forms of contributions individuals are willing to make to health care delivery in their communities. Across the sites, they are also willing to help maintain facilities and provide commodities. When asked about their willingness to contribute to health care in the future, the respondents in sites in the West subregion ranked higher as shown in Figure 35. The reasons for lack of willingness to contribute to health care delivery differed across the subregions (Figure 36). In Central and West subregions, the lack of money was reported as the major reason, 59.8% and 41.1%, respectively.

Unemployment was second in both subregions and tied with ﬁnancial constraints in East and Southern subregion. When asked why they were not willing to contribute to the delivery of health services in their communities, lack of money was the predominant reason across the localities, followed by the perception that it is the government’s responsibility and because of unemployment (Figure 37). From the IDIs and FGDs across the locations, ﬁnancial considerations were the leading constraints to individual contributions to the delivery of essential health services. Discussions with

100 90 % of respondents reporƟng 80 70 59.8

Have no money

It is government responsibility Have no job

60 50 40 30 20 10 0 Central Africa East & Southern Africa West Africa 16.3

40.7 32.5 30.0 30.1 19.6 15.5

41.1

35.1

Don't have much to say 12.3

7.6 2.7

10.6 12.7

10.5

8.1 8.5

Other

Don't know

Figure 36: Reason for lack of willingness to contribute to health care delivery in the subregion

100 90 % of respondents reporƟng 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Urban Peri urban Rural 51.5 46.2 39.1 35.6 26.9 23.1 14.5 8.0 6.4 15.6 7.8 6.9 45.2 35.3 20.0 14.7 9.5 6.5

Have no money

It is government responsibility Have no job

Don't have much to say

Other

Don't know

Figure 37: Reasons for the lack of willingness to contribute by subregion 41

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

participants show a diversity of reasons for nonparticipation which include economic reasons. Adult urban women explained: “What prevents us from doing it (participating) is that you cannot help it where you do not have means. If you do not have means, you will not be able to help. What we can do is sensitize people” (FGD, adult women, urban). For a female community leader, exclusion results from programme focus. Government was

perceived as not doing enough for people’s health because its attention was on immunization. Community expectations Figure 38 illustrates community perspectives on what can be done to improve the way health care services are delivered. In both high-performing and low-performing regions, the provision of drugs ranked highest. Respondents also indicated the importance of reducing waiting time at facilities.

Box 5: Utilization of health services—views of health workers 5.1 “They are very much aware of the facility in place and are taking advantage of it, the only problem we have is that they don’t come on time, most of them come to the primary health centre by 11am when personnel have gone to attend to other people elsewhere (for outreach services)” (health worker). 5.2 “Most times when the health facilities are placed in areas where they are inaccessible, it becomes difﬁcult for the communities to access it. If it is too far, they’ll not be able to access it. They will always go to a place that is close to them no matter the level than going to the one that is far” (Head of district health). 5.3 “This local government lacks skilled manpower and this affects the people’s readiness to access health care in these facilities. They keep people that are working unhappy. They even write to them not to pay the people that are working here. For instance, this lady here has been working since yesterday. She will work morning, afternoon, and night and after everything they will not pay her. Lack of manpower is also another problem I have with them here because they have refused to employ more people” (HOD, health).

WƌŽǀŝĚĞ meĚŝĐŝŶes WƌŽǀŝĚĞ personnel Construct hospital ReĚƵĐecost of service ReĚƵĐe outpĂƟent ǁĂŝƟŶg Ɵme Involve community in the… WƌŽǀŝĚĞ equipment Other WƌŽǀŝĚĞ free health care to the poor Replace ƌĞƟƌĞĚ personnel Select community members Don't know 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 East & Southern Africa Central Africa West Africa

% of respoŶĚents ƌĞƉŽƌƟŶŐ

Figure 38: Ways of improving the community health system in subregions 42

Results

Box 6: Emerging issues—views of health workers 6.1 “Distance from residential homes to this facility is also one of the major challenges we face. Due to this, those who stay far from the facility cannot access our services at all. Means of transport to the facility is something of the past i.e. we only have two vehicles which transport people from this shopping centre at 6.00am and 6.30am and will then come back at 5.00pm. So what happens when you fall sick at midday?” (health ofﬁcer). 6.2 “The lack of power supply in the zone is a handicap for the activities of the centre and the communities. Nevertheless, the health areas without power supply have a generator for the storage of vaccines. It was noted that in spite of the absence of power supply in some health areas, all these structures have a refrigerator for the storage of vaccines” (district medical ofﬁcer). 6.3 “When you get them involved in delivery of services, they always want remuneration. Like when we are doing campaigns such as immunization campaigns (NID campaigns), anyone you get involved would be demanding something. If you don’t give them something, they don’t like it and when you call them severally for meetings, any meeting they come, they want something and no health care provider can always sponsor such meetings. Even at the state level, if you call for a meeting of the ward development committee, only a few would come and they would demand for something afterwards like transport and other things . . .” (Health of district health). 6.4 “As it is mentioned in the minimum package of activities, in the ﬁeld of ﬁnancing, the head of health district initiates the creation of a mutual insurance in the catchment area. The latter found it useful to create a health mutual insurance that could help the poor people to pay for health care” (district medical ofﬁcer). 6.5 “They should facilitate us with funds to meet the demands of the community. The PHC fund should be increased and sometimes they take long to release the funds; therefore time management should also be put into consideration” (health ofﬁcer). 6.6 “We don’t have the capacity to handle emergencies and every time a patient comes to us we always pray that there are no emergencies because if it happens we don’t know what we will do” (medical ofﬁcer).

Views towards improvement of health services Figure 39 shows that community members would like ofﬁcials and health workers to focus on improving the delivery of health services. Across sites, more than 65% of the respondents viewed the services provided as needing much improvement. Only about 10% felt the services were good. The results reinforce earlier data reﬂecting high levels of dissatisfaction and the opinion that services were inadequate.

government; (ii) people’s trust in government to meet their health needs; (iii) people’s rights in getting the government to address issues that affect them; and (iv) freedom of the people to express themselves on health matters without fear of government reprisal. Rights of people to demand health service delivery from the government Community members were perceived to have different levels of say in getting governments to address issues of interest to them in their communities. Overall, politicians (55.1%), community leaders (51.4%) and religious leaders (46.8%) were perceived to have more rights and thus able to hold governments accountable compared to groups of people in their respective communities (Figure 40). 43

4.5 HEALTH SYSTEM GOALS AND SOCIAL CAPITAL Results in this section are organized and presented according to the following: (i) people’s rights to demand health services from the

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

Further analysis was done by study site on people’s right to demand health service delivery from government. Community leaders were perceived to have a lot of inﬂuence in Senegal,

Cameroon, Niger and Nigeria North West in all the study regions (urban, peri-urban and rural). In Kenya, they were perceived to have more inﬂuence in urban than in other areas. As shown

Table 11: Perceived community leaders’ rights to demand for health service delivery from the government Urban Study Site Number of mentions % of respondents Peri-urban Number of % of mentions respondents Rural Number of % of mentions respondents

Algeria Cameroon Central African Republic DRC East DRC West Kenya Niger Nigeria North West Nigeria South East Nigeria South West Senegal South Africa Uganda

56 187 136 137 111 227 173 189 119 108 240 180 32

20.0 70.0 50.9 48.9 39.6 65.4 63.6 67.5 42.5 39.1 88.2 58.1 11.4

59 172 143 175 121 164 172 189 152 111 208 103 41

21.1 63.2 54.0 26.8 43.2 49.8 63.5 67.5 54.3 39.8 76.5 46.4 14.7

68 170 156 62 126 162 176 125 147 125 248 158 49

24.3 62.7 58.9 22.1 45.0 53.7 64.9 44.6 52.5 41.7 91.2 57.5 17.5

100 90 % of respondents ƌĞƉŽƌƟŶŐ 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Need improvement More community involvement Other Good Support Don't know 17.2 15.1 18.4 13.3 10.4 10.1 12.2 10.8 10.2 9.6 8.1 9.0 3.8 3.2 3.0 64.7 65.7 67.2

Urban Peri urban Rural

Figure 39: Respondent perceptions of status of health system by locality

Figure 40: Perceived rights of people to demand health service delivery from government 44

Results

Senegal Niger DRC West Cameroon Kenya DRC East Nigeria South East South Africa Nigeria South West Uganda Nigeria North West Central African Republic Algeria 0 10 20 28.6 51.4 48.6 47.1 46.1 44.2 57.2 57.1 56.8 64.6 61.3 72.2

100

% of respopndents reporƟŶŐ

Figure 41: Perceived rights of politicians to demand health service delivery from government in rural areas

in Table 11, community leaders were least perceived to have a lot of inﬂuence in Algeria and Uganda in the subregions. As regards politicians, they were perceived to have a lot of inﬂuence in urban, per-urban and rural areas in Senegal, Kenya, Niger and Cameroon, but not in Algeria and Uganda. Speciﬁcally for rural areas, politicians were perceived to have considerably more inﬂuence in Senegal and Niger than in all the other study sites as shown in Figure 41. Religious leaders were perceived to have a lot of inﬂuence in all localities in Senegal, Niger, DRC East, and Central African Republic with more than 50% of the respondents in each area citing their inﬂuence. They were also perceived to have a lot of inﬂuence (≥ 50%) in Cameroon, DRC East, Kenya, Nigeria North West and Senegal in peri-urban areas. Public ofﬁcials with experience in working with government and communities reiterated the importance of educating and sensitizing people on their rights to demand effective health service delivery: “Sensitizing people about their rights and what they ought to receive is very important . . . our people have not reached that level where they can freely demand for services from the duty bearers especially the government . . . When they don’t have water, they do not go to the water ofﬁce

and demand for clean and safe water . . . Even when we go away from health to other sectors, it is still hard for people to go, for example, to the marketing ofﬁcer and say ‘We have this kind of business here, can you help us learn how to manage it?’ So I think the population has not learnt to maximize beneﬁts from the expertise that is available” (IDI, health provider, rural). People’s trust in government response to health needs Overall, 40.5% of the respondents indicated that they always trusted the government to respond to their needs. Of those, 37.5%, 41.7% and 42.4% were urban, peri-urban and rural respondents, respectively. About two ﬁfths (41.1%) of the respondents indicated that they sometimes trusted the government to deliver health services correctly. However, 13.8% mentioned that they never trusted government to act correctly in the interest of the people. Site analysis showed that the proportion of respondents who always trusted the government to do the right thing was higher in rural areas than urban and peri-urban areas except in Algeria and DRC West where it was higher in urban areas. Nigeria North West, Senegal and South Africa recorded higher levels of trust in peri-urban areas than in rural areas (Table 12). 45

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives Table 12: Trust in government to always respond to human health rights by locality Study site Urban Number of % of mentions respondents 139 56.2 150 56.2 180 67.2 106 37.9 93 35.4 113 32.6 65 23.9 142 50.7 68 24.3 52 18.8 67 24.6 76 24.7 125 44.6 Peri-urban Number of % of mentions respondents 139 49.6 162 59.6 193 72.8 110 39.3 49 17.5 151 45.9 96 35.3 162 57.9 40 14.3 67 24.0 93 34.2 104 45.6 127 45.5 Rural Number of % of mentions respondents 146 52.1 168 62.0 206 78.3 163 58.2 89 31.8 144 47.4 78 28.8 99 35.4 76 27.1 65 23.6 52 19.1 100 36.9 143 51.1

Algeria Cameroon CAR DRC East DRC West Kenya Niger Nigeria North West Nigeria South East Nigeria South West Senegal South Africa Uganda

Mistrust in the government to do the right thing for the public was partly due to persistent shortage of drugs and health personnel in the public health sector. Overall, 74% of the respondents reported that they could not receive all the medicines prescribed to them during the previous illness prior to the study. Of those, 72%, 73.9% and 74.9% were residents in urban, peri-urban and rural areas, respectively. A community leader stated: “Are we not part of this country? They should give us a doctor, they should give us drugs, now tomorrow again they will send some other people to come and ask us our needs and interview us. We have managed to build this health centre. The government, we are not sure whether this is still functioning, tomorrow they will come and ask for our votes” (IDI, community leader, rural). High cost of treatment and negative attitudes of health workers to patients in public sector health facilities were also a source of mistrust of the government to deliver health services. This was frequently echoed in focus group discussions across all study sites: “I would say that the country is not suffering because of the health system. It is because of lack of means to make the system function. The programmes exist but they don’t have means for implementation of their policy” (IDI, health provider). Some respondents were of the opinion that there is inequity in the distribution of health care serv-

ices by government because of more provision of amenities in the cities. “I would like to ask government authorities to honour their commitment regarding their ﬁnancial contribution to the health facilities to ensure free health care for children. If they don’t do so, health facilities will be closed because they lose a lot of money by paying for drugs and treating children for free. As the government does not pay for children, the health facilities’ money decreases every time so the health facilities will be closed” (IDI, community leader, rural). “My own question to government is that we are all citizens of this country whether we live in the village or town, why is it that government does not provide us with the amenities that will ease our lives like they do for people in the city?” (FGD, adult males, rural). People’s awareness of rights to get government to address health issues Overall, 80.6% of the respondents were aware of their rights in getting government to address health issues that interest them. Of those, 77.5%, 82.6% and 81.9% were urban, peri-urban and rural residents, respectively. Site analysis showed a similar pattern across all study sites except in Uganda (67%) and South Africa (53.7%) where awareness was lowest among urban respondents. Some community members were indeed using this awareness to lobby for government health interventions for their communities.

Results

Figure 42: Freedom of people to express themselves on health matters without government reprisal

Despite people’s awareness of their rights in getting the government to address health issues that interest them, government unresponsiveness to community efforts was a discouragement to communities. “A health structure was built to the roof level through community effort, but the government could not help the communities with funds for rooﬁng and the structure collapsed” (FGD, adult male, rural). In another instance, through community mobilization, a project aimed at providing accommodation for health personnel was stopped by a chairman because he felt it was not appropriate for the community to do so: “We got a piece of land sometime ago to build residential quarters for the health personnel, so that they can work well. In fact we have started moulding the blocks and putting sand there. Then the local government chairman at that time said that we should not build the residential quarters and that the government will build it. As we speak now, the quarters have not been built and all the blocks and sand are wasted” (IDI, community leader, peri-urban).

Freedom of expression on health matters without fear of government reprisal Respondents were more likely to report that they were completely free to express themselves without fear of government reprisal in periurban and rural areas than in urban areas, with the exception of DRC East, DRC West and Nigeria North West and Uganda where it was higher in urban areas than peri-urban and rural areas (Figure 42). Overall, 55.7% of the respondents stated that they were completely free to express themselves and 51.4%, 59% and 56.9% were from urban, peri-urban and rural areas, respectively (Annex 11). All three subregions reported more than 85% of respondents having some freedom (either complete or moderate) to express themselves. Notably, in the West subregion only 11% of respondents felt there were no freedoms (Annex 12). Overall, males (53.3%) were more likely to indicate that they were completely free to express themselves without fear of government reprisal than females (46.7%), and the pattern was the same in urban, peri-urban and rural areas.

5 Discussion

The results presented in this report are based on a large sample of respondents drawn from diverse countries, representing over 52% of the population and a signiﬁcant proportion (26%) of the countries in the Region. The large sample size of 10 932 provides a basis upon which the discussion is based to draw out the implications of the results on community perceptions and perspectives on health service delivery. National governments, development partners, civil society organizations (CSOs) and communities are confronted with the challenge of providing health care to the people in Africa. Preventive and curative services as well as health promotion activities have been intensiﬁed since the formulation of the MDGs and in line with national health goals and targets. This increased focus on health system strengthening in the last ﬁve years has presented opportunity for health actors in the WHO African Region to assess the capacity of national health systems to deliver essential health care to the people. Member States have been urged at various forums6 to strengthen health systems and fund 6 Key meetings and agreements include: The Algiers Declaration 2008 (Ministerial Conference on Research for Health in the African Region); Abuja Declaration on Health Research (March 2006); Accra Declaration on Health Research for Disease Control and Development (June 2006); Ouagadougou Declaration on Primary Heath Care and Health Systems (April 2008); and The Brazzaville Declaration on Noncommunicable Diseases Prevention and Control in the WHO African Region (April 2011).

research that promotes evidence-based programming and policies. The model in wide use identiﬁes six building blocks of an effective and efﬁcient health system. It places people at the centre of the system, served by responsive leadership and governance, a trained health workforce, funding, medical products, service delivery, and information (WHO 2010; Swanson et al, 2010). This study addresses several recommendations for research made in various regional agreements and declarations aimed at providing better understanding of how to position urban, peri-urban and rural communities more integrally as part of a strengthened health system. It documents perceptions and perspectives of people on health, health service delivery and health systems. It describes the realities of essential health care in order to develop more appropriate mechanisms for community participation and responsive health service delivery. Community perceptions and awareness of health Perceptions of what constitutes good health: Respondents overwhelmingly focus on the ability to work, move around and “be strong” when considering what constitutes good health, with important emphasis on the emotional, psychological, economic, mental and spiritual aspects of health. The prominence of physical strength in community views derives from agrarian production systems in which farming is labour-intensive and not mechanized. The interface between health and ﬁnancial ability is 49

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

captured by and Ugandan study participant who observed: “If you do not have money you cannot be healthy.” The community concept of health which includes a dimension of spiritual wellbeing is an important contribution to this study on the deﬁnition of health. This spiritual dimension is signiﬁcant from the viewpoint of community health training and practice because it is a formal indication of the antecedents of healthseeking behaviour. For respondents in the study, health is both personal and relational and is also indicated by the health status and well-being of those around an individual, denoted by “peace” in the qualitative data. An analysis of community notions of what constitutes health and the standard, original WHO deﬁnition of health as “a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or inﬁrmity” (WHO, 1946; WHO, 2006) shows that there is a convergence of understanding albeit with an additional component of health that has been recognized but not fully integrated in health discourse. Figure 43 illustrates that community perspectives of health incorporate elements of economic, emotional and spiritual well-being. At the centre of people’s conceptions of the world is their idea of the spiritual and the interrelationships among all persons. This construct is a more robust conception of wholeness and “completeness” which extends the understanding of health to the body of one’s interpersonal relationships and how these have implications for mental, emotional, economic and physical wellbeing. This explains why respondents tended to rank household or group-level well-being higher than personal or individual health. The perspective has implications for health worker training which should include curricula containing ethnographic knowledge and cultural sensitivity. This would bring health service provision closer to the people, and community members and health workers could discuss health problems in language and ideology that are mutually comprehensible. The emphasis on physical ability and the ability to work, move around and “be strong” is based on the agrarian background of most of the study communities where production systems are labour-intensive and not mechanized. In addition, increased rural-urban migration causes rural food production to come under pressure, 50

making physical ability a primary measure of individual health. Reinforced by high youth unemployment rates, the idea that health has an economic dimension, that is, saying one is healthy means he is economically able to meet his basic needs, is sensible from the perspective of poor communities. Community perspectives of health systems are related to their overall perspectives of good health. According to the respondents, a good health system should be people-centred (individual and household) with strong community involvement; good leadership, governance and stewardship; and within an environment that is conducive as depicted in Figure 447. It is important to recognize that when people visit health facilities they are more concerned about the services available and how the providers treat them. Although ﬁnancing is an important component of a health system, the people’s focus is on the end result—whether it translates into the availability of equipment and supplies and whether there are sufﬁcient personnel who are friendly to them. Common health problems: There are high levels of awareness of both communicable diseases and NCDs across the study sites. Malaria was cited as the most common illness, which is in line with the latest estimates from WHO (2010b). The estimates indicate that 250 million cases of malaria occur each year, with an associated annual toll of about 781 000 deaths (WHO, 2010b). Most of the burden of disease caused by malaria is borne by the populations living in the highly endemic areas of sub-Saharan Africa where the populations at highest risk are pregnant women and children under ﬁve years of age (Akweongo, 2011; Okeibunor et al, 2011; Heggenhougen, Hackethal and Vivek 2003). The two countries involved in the study that reported very low malaria levels were Algeria and South Africa. Algeria is one of the ten countries in the malaria elimination phase (WHO, 2010b). Although South Africa has some regions that are malaria endemic, the study was conducted in Gauteng and Eastern regions where the prevalence of malaria is generally low. 7 This ﬁgure is a construction by the research team to illustrate the key elements of a health system as articulated by the respondents through both the quantitative and qualitative data.

Discussion

Figure 43: Conceptualization of individual health based on respondent perceptions of health

Figure 44: Community perspectives of a good health system 51

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

Malaria in children under ﬁve years has been frequently over-diagnosed in many endemic countries (Koram, Molyneux, 2007). Therefore, respondents’ mention of malaria as the most common health problem needs to be interpreted with care. Awareness of noncommunicable diseases: The results show high levels of awareness of hypertension and diabetes and other NCDs including mental health. Although all sites reported the presence of such diseases, it is notable that Algeria, DRC, Nigeria (some parts), Senegal and South Africa had higher levels of awareness. It is estimated that the global prevalence of hypertension in adults (25 years and above) was at 40% in 2008 (Mensah, Bakris 2011) although the prevalence rates in most African countries remain unknown (Bosu, 2010). It is imperative to understand the double burden of communicable and noncommunicable diseases in order to structure health services to respond appropriately (WHO, 2011). NCDs in particular can be chronic and necessitate long-term management in a community setting. In this regard, the political declaration adopted by the UN High Level Summit on NCDs (2011) recognized the critical role of strengthening health systems with the active engagement of civil society, private sector and communities (the users of health services) to address these diseases in a context-appropriate way and avoid unnecessary health centre visits. Actions for maintaining good health: Hygiene was identiﬁed in this study as a key measure of maintaining health and is an important concern given that most health problems in the Region are preventable through measures such as improving personal and community hygiene. Access to clean and safe drinking water is still low for most countries in the Region (UN, 2010). Measures such as prompt seeking of health care, regular check-ups, regular exercise, and avoidance of risky behaviour are important for disease prevention and control. Prompt health care is critical in situations of acute illnesses such as malaria and pneumonia among children as well as for asymptomatic health problems (including NCDs). Surprisingly, avoidance of risky behaviour ranked low despite the fact that there have been great efforts in the last three decades to educate communities in urban, peri-urban and 52

rural locations on behaviour change, particularly in response to the HIV/AIDS pandemic. Perceptions on sources of health care: Public health facilities were the most commonly cited sources of health care. However, these facilities were perceived to target mainly children and women of childbearing age at the expense of older persons, men and youth (Rosato et al, 2008). Consequently, to a majority of the respondents, the government’s main role in health care provisioning is seen as immunization and provision of health services targeted at women and children. This perception needs to be addressed because male involvement is important for the management of ill-health, particularly in Africa where they make most household decisions (UNICEF, 2006). In fact, this observation has inﬂuenced the substantial shift in practice by agencies working on reproductive health towards promoting male involvement in their programmes. Health facilities: The unavailability of drugs, poor attitude of health providers and long waiting times were the main reasons cited for the poor rating of public health facilities. Satisfaction is one of the key guiding principles of health systems strengthening (Swanson et al, 2010), but it continues to be a challenge in the Region. For those respondents who were satisﬁed with the services, the main factors contributing to this positive opinion included responsive health providers and friendly environment. Responsibility for maintaining household health: The household head was reported to be the one responsible for providing health care services. This might reﬂect the source of health expenditures for many households which depend on household members rather than health insurance or any form of subsidy. The fact that household heads were seen as the ones responsible for health implies that they have to be “strong” to do so. The need to be healthy is clearly illustrated in HIV/AIDS literature, where the death of a household head disenfranchises households and throws them deep into poverty (Desmonda, Michaela and Gowb, 2000). Community participation in health decisionmaking: Involvement of community members in health decision-making, a critical factor in

Discussion

health system strengthening, was generally low across and within all the sites. This observation was mainly related to operational issues such as lack of material support for such engagement and limited capacity of the community members to engage. The feeling of deliberate exclusion from decision-making by the health system was also reported. The Heads of Governments at the 2011 Rio Conference on Social Determinants of Health underscored the importance of participatory approaches in policy and implementation. Main sources of health information: Radio and community announcements were the major sources of information on health as reported by study participants. Although pamphlets and billboards are used extensively for social marketing, the results show that these modes of communication may not be effective in delivering health messages. This could be due to limited involvement of communities in developing such health education materials despite evidence that integrating people’s beliefs in the design of communication materials is a key to ensuring the success of health interventions (Escott and Walley, 2005). Swanson et al (2010) call for particular attention to knowledge generation and application at the household and community levels through formative research and behaviour change communication (BCC) strategies which can lead to stronger health systems in the long term. Such capacity enhancement is critical to enable effective community, district and national ownership of health programmes.

People’s experiences with health services The perceptions and perspectives of people are inﬂuenced and shaped by individual and community encounters with the health system. The interaction between the health care providers and the people is important in shaping people’s experiences with health delivery. It also determines how community members utilize the health care services, where they access care and the extent to which they participate in the delivery of health services. These experiences differ by location (rural, urban, peri-urban settings as well as post-conﬂict settings) and by type of heath facility (primary, secondary, tertiary, private, traditional, etc).

Access to health care: The key obstacles to accessing care cited in the study were cost of health care, long distances to facilities, inadequate and unaffordable transport systems, poor quality of care and poor attitude of health service providers. The African Programme for Onchocerciasis Control reported that in DRC 20% of onchocerciasis endemic communities were located 11 to 20 kilometres from the nearest health facility (WHO, 2008g). The shortage of skilled health workers, discrimination against those who cannot pay and poor referral are critical challenges to accessing health services. This issue points to inequitable access to health care, a key concern when addressing the social determinants of health (WHO, 2008f). Several health problems are not taken to health facilities immediately they occur yet prompt care seeking is a key measure for effective prevention and management of illnesses. Fever, malaria, arthritis and mental health problems were seen in many sites as diseases to be treated outside the health system. For such illnesses, some people sought care from traditional healers, spiritualists and patent medicine vendors and only visited the health facilities when the preferred sources of care failed (Ibidapo, 2005). Delayed health care seeking, a phenomenon extensively discussed in literature, has repercussions on health outcomes (Amuyunzu-Nyamongo and Nyamongo, 2006; Okeibunor 2007a,b). This partly explains the high level of child mortality associated with malaria and other acute illnesses. Delay in the seeking of health care is seen as a key challenge to effectively addressing NCDs in the Region (UN, 2011). Poor quality of services and lack of information underlie the poor perception of public health facilities voiced by the users. Characteristics of poor quality of services include poor infrastructure, poor staff attitudes towards patients and lack of drugs. These factors are key determinants of poor health outcomes as well as poor perceptions. The study results are clearly illustrative of the practical aspects of the Health Belief Model (Rosenstock, 1974). The utilization of public sector health facilities depends on the value that clients place on the health care services as well as their estimation of the goal of achieving good health. The values placed on the available options often evolve from long-term experiences and socialization. Clients with negative 53

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

experiences with the health facilities, in the form of “out of stock” syndrome and poor attitude of the health workers, will deﬁnitely place lower value on the public sector health facilities (Frost and Reich, 2008). Resulting factors of people’s poor experiences with health care is that communities resort to self-treatment, seek ineffective alternatives, or report late for care, often with poor health outcomes. Many resort to traditional healers. Although traditional healing is a key element of health care seeking in the Region, it leads to delay in accessing care in a timely manner (Hatchett et al, 2004). The search for alternative sources of health care indicates that if people had money they would spend it elsewhere. It is also noted that some of the private sector facilities, such as patent medicine vendors, are more likely to defer payment, thereby providing patients with care when it is most needed. These observations should however be interpreted within the understanding that people’s use of health care facilities is determined by multiple reasons, including religion and belief systems. Sources of health care: Health care was sought mainly from public health facilities. This was despite the fact that most of the respondents felt the services were inadequate. The main factor associated with this contradiction is an acknowledgement that public sector health facilities are run by qualiﬁed personnel (Rutebemberwa et al, 2009; Rubel and Garro, 1992; Pathania, Almeida and Kochi, 1997, Auer et al, 2000; Konde-Lule et al, 2008, Ajayi et al, 2008; Abuya, 2010). This indicates that improving health facilities and services is a key measure of increasing their use. Private health facilities, including those operated by faith-based institutions and CSOs, complement these public health services but they too need strengthening so as to provide quality health care. Prescription of medicines: The results show that people who used public health facilities were given prescriptions but were not always able to obtain the medicines prescribed. In some cases they visited prescription facilities knowing they were unable to buy the medicines. This illustrates the need to improve this aspect of health service delivery. The medical and social implications of receiving fewer medicines (than prescribed) 54

and non-treatment due to “not ﬁnding any of the drugs” include deterioration of health, drug resistance, non-compliance with treatment as well as loss of conﬁdence in the public health system, among others. Medical supplies are recognized as a key component of an effective health system (WHO, 2008f). The results of the study suggest an overall inadequacy of drug supply. A surprising ﬁnding of this study is the marked regional differences in DRC West, Kenya, South Africa and Uganda indicating greater availability of drugs in the lowperforming regions. In South Africa, the drug depots are located in the low-performing region (Eastern Cape) while in Kenya the area differences observed could be due to the availability of partner-supported programmes addressing HIV/ AIDS, reproductive health and malaria at the coast. This may also suggest that the low-performing settings utilize drugs less due to minimal pressure on consumption. Access to drugs is also affected by willingness and ability to pay (TDR, 1996). This is a factor needing further research. Payment for health services: The results show limited reimbursement of the money spent on medicines across the study sites. Communities are, however, ﬁnding ways of addressing health ﬁnancing. In some countries including Senegal, Niger and Nigeria, communities have established associations to handle the expenses related to major illnesses, death and funerals (Amuyunzu-Nyamongo and Ezeh, 2006). Health care charges, in the form of administrative and treatment costs, as well as other outof-pocket expenditures place heavy ﬁnancial burdens on poor clients and their households. Many fail to access care in public sector health facilities when they need it most while others fail to obtain the necessary referral for more skilled care. The qualitative data revealed that people do not always know what they are supposed to pay for, and which payment demands are legitimate or how to get waivers. Both the ofﬁcial and unofﬁcial charges seemed unaffordable to a majority of the study participants. Exemptions and waivers not obtained as health insurance remain at the rudimentary stages of development in the Region. In countries where user fees are charged, there is limited evidence that quality of care has improved even with the additional funds generated from such fees.

Discussion

In most countries, health insurance applies only to people in formal employment. Community health insurance is characterized by geographical inequality and shallowness of beneﬁt package (Roberts et al, 2004). In Nigeria, Onwujekwe et al. (2010) noted that less than 40% of the people were willing to pay for Community-Based Health Insurance (CBHI) schemes for themselves or other household members. The proportions of people who were willing to pay were much lower in the rural communities. The cost and the ability to pay are critical issues in health policy which calls for the establishment of a strong system that supports access to health care through multiple mechanisms such as reimbursements, subsidies, waivers or social health insurance ensuring equitable access to care. Financing is one of the six building blocks of a good health system (WHO, 2010a). Policies to address the concerns of people who are unable to pay are therefore critical and urgent. Health ﬁnancing: The results show that health ﬁnancing is a challenge in most of the sites. Resources at the frontline health facilities are limited and this affects service provision. The limited allocation of resources for operational costs to frontline health facilities is a reﬂection of the national budgetary allocations. Although the Member States agreed to allocate at least 15% of their national budgets to health (The Abuja Declaration), only ﬁve countries in the Region have been able do so (including South Africa). Furthermore, donor funding, which augments national resources, does not always go towards strengthening health systems, is often uncoordinated and operates in a vertical manner. Countries that have implemented the Paris Declaration (2005) on harmonized funding are better able to direct funding to strengthening health systems rather than project funding. However, these countries are few and far between in the Region. Community expectations and contributions to essential health service delivery Expectations of governments: The results across sites show that government contributions to the delivery of health services are uniform across localities, i.e. urban, peri-urban and rural. The

services are, however, concentrated on the provision of health workforce, facilities and drugs. The delivery of essential health services was rated inadequate among two thirds of the study population. Communities expect greater transparency and want governments to contribute more to health. In recent times, it has been observed that a major gap exists between the development of new health intervention tools and their delivery to communities in the developing world including the African Region (Madon et al, 2007). Many potentially effective disease control products have had limited impact on the burden of disease because of inadequate implementation which leads to poor access even to very simple and affordable products (TDR, 2003). There is therefore an urgent need for more effective strategies that can ensure improved access to existing health interventions. One such strategy, CDTI, has been used very successfully in onchocerciasis control in Africa over the last decade (Amazigo and Boatin, 2006). Community participation in health service delivery: The success of disease control through PHC is predicated on a high level of community involvement and participation (Amazigo et al, 2007). Increasingly, there is recognition of the critical role of community participation in health service delivery (Njepuome et al, 2009). This could indicate a shift in power and decisionmaking which allows communities to play more substantive roles with support from the health system and other facilitators. It has been argued that community involvement and participation form the anchor around which a new paradigm for disease control efforts in the Region must revolve. For health care systems to be successful, a majority of those affected must feel themselves to be in charge rather than being passive recipients of others’ decisions. This also recognizes the inherent relationship between the infusion of individuals with a sense of their own self-worth and their empowerment to tackle problems within their communities (TDR, 2008). Human resources: Because of major workforce gaps, it is necessary to increase the numbers and quality of health service personnel. This is a serious problem in most countries in the Region and has been worsened by a huge brain drain 55

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

as a consequence of internal conﬂicts and better opportunities in foreign lands. The human resource deﬁcit could be addressed by bringing communities around the table to develop mechanisms for redress in which task-shifting is a possibility. An increased involvement of community members in the delivery of essential health services to the public will engender an understanding of the health facilities including the type of services offered and community expectations. Such an understanding would facilitate community engagement in service delivery. For instance, community health workers could bridge the capacity gap in health education, service delivery and home-based care. How health system goals are experienced in the African Region Ability to demand health care: Politicians, community leaders and religious leaders were perceived to have more rights to demand health services than women who use the facilities most. The observed limited rights for women to demand health service delivery from the government could be due to lack of awareness of their rights. Lack of understanding of service charters and rights remains a key challenge in the Region despite the acknowledgement that a good health system should deliver quality services to all people, when and where needed. National health systems in some African countries remain weak and under-resourced, and health services are skewed heavily in favour of urban areas which tend to account for the largest proportion of trained personnel (WHO, 2008). Understanding the right to health: People are central to the health system, but before they can meaningfully contribute, they must be aware of their rights including holding governments accountable to them. The ﬁndings show that 80% of the respondents were aware of their right to access health care from government, and indeed some communities were exercising this right. However, the unresponsiveness of governments to these needs frustrates those seeking redress. The main challenge is to actualize the role of clients in demanding and holding health providers accountable. Some people mistrust government because of frustrations with the health system, inequities in delivery 56

of public health services, negative attitude of health personnel towards patients, high cost of treatment and inadequate facilities. Given the reliance on person-to-person communication, one individual’s poor experience can be escalated and inﬂuence others who have not had similar experiences. It is important, however, to note the contradictions in the results. Most of the respondents identiﬁed public health facilities as the most commonly used although they found them inadequate. Furthermore, even if the attitude of the health providers was oftentimes viewed negatively, there is a sense that if the facilities were well-equipped, communities would prefer their use to private health facilities that tend to be more expensive and sometimes suspect. For strengthening health systems, health planners and researchers should address these contradictions. Trust in the government to provide health care: The proportion of people indicating that they always trusted the government to do the right thing was higher in rural areas than urban and peri-urban areas in most of the study sites. This could be due to relatively low levels of expectations of governments to provide care by urban and peri-urban dwellers who appear to have more access to private health facilities. They also have relatively higher levels of education and could therefore be more informed about their rights to services. The capacity of people to support each other in times of crisis is a key strength of African communities. However, there is evidence that the traditional mechanism of social support has increasingly come under strain due to changing socioeconomic contexts in the Region. With increasing poverty and migration, governments are more frequently being asked to support the poor and vulnerable who normally cannot access public services. The drive towards formulation of social protection policies in the Region is based on this premise (Taylor, 2008). There is a need to look at the determinants of health more broadly. The fact that respondents from urban, peri-urban and rural areas had similar perceptions and experiences with the health system is indicative of the narrowing of differences in the various sites. Access to education, water, sanitation and other social services are essential for people to enjoy healthy lives.

6 Conclusions

This study has shown that peoples’ perceptions of health and health service delivery contain valuable information that could help to improve and increase health systems reach, responsiveness and effectiveness in the African Region. The results show that communities astutely understand health, describe the health service situations and comprehend the dynamics that often act as barriers to achieving better health in cities and rural communities. The study participants provided useful insights into the determinants of health; their deﬁnition of health includes the spiritual dimension. They were concerned about malaria and NCDs, especially hypertension and diabetes that require additional health expenditure. Regarding health services provision, study participants were particularly concerned about inadequacy of drugs at health facilities, poor attitude of health personnel, and health workers’ attitudes to the emergency situations mentioned by respondents in many countries. In spite of government and donor efforts to strengthen health service provision in most countries, the users still ﬁnd provision including facilities grossly inadequate. The study ﬁndings suggest that to improve the delivery of health services in the African Region, countries need to substantially increase access to services by the poor and the majority of people living in periurban and urban areas, deliberately including those services that target men and older people. Services at peripheral and district health facilities should not be limited (or perceived by people to be limited) to only children (immunization)

and women of child-bearing age (antenatal and delivery care), as perceived by study participants. The gaps in social protection and the challenges highlighted by this study are the result of the broader need for health system strengthening. Establishing more effective ﬁnancing policies will save households from paying huge out-ofpocket expenses for health care which discourage people from using available health services, public or private. Respondents complained about high costs of health services and the importance of improving community involvement in the governance of health systems. Thus, the overriding observation is that more is needed—more funds, staff and facilities as well as more efforts towards improving the attitudes of health workers. However, existing domestic funds and human resources also need to be used more effectively. The study participants perceived that health systems deliberately exclude community members from decision-making. The fact that respondents from urban, peri-urban and rural areas had similar perceptions and experiences with the health system is indicative of the narrowing of differences in the various locations. National governments have made numerous commitments to meet targets. Although the ﬁndings show that a sizeable proportion of respondents trust their governments to do what is right for the people, a key lesson from the study is the importance of governments meeting commitments to basic needs as a vital tool to increase people’s trust.

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

Another important point is the contribution and signiﬁcant role that individuals and communities have in providing information on the local health situation and their potential role as true partners in the delivery of health services. Engaging the users of services will improve access; however, innovative mechanisms for tapping resources and leveraging people’s potential in the ways described in this report will contribute to improving health system performance and provide solutions for efﬁcient and effective

delivery of health services to the broadest possible population. As the global health architecture undergoes structural changes and emphasizes “smart spending”, new strategic frameworks for the delivery of health services should help decision-making about changes for improved health outcomes without requiring huge new ﬁnancial investments. The hope is that policy-makers will also recognize the urgency with which some Africans require transformations in their health systems.

7 Recommendations

This study has shown that community perceptions of health systems contain valuable information that could, if acted upon, help increase the reach, responsiveness and cost-effectiveness of health systems. The study ﬁndings suggest that with the support of WHO and partners, countries should: (a) establish mechanisms to increase providers’ awareness on the multi-dimensional and complex nature of health that is perceived by communities to constitute physical, mental, emotional, spiritual, social and economic well-being; health stakeholders should consider people’s knowledge in their analysis, policy formulation and practice in a broader context of health reforms guided by scientiﬁc evidence and normative work; (b) enhance the quality of health care through reforms that improve infrastructure, in particular health facilities, qualiﬁed staff, essential medicines and ﬁnancing that will result in universal health coverage and improved user satisfaction; these measures would beneﬁt from effective use of guidelines and supportive supervision; (c) establish community-based surveillance systems for detecting and reporting the most common health problems, including

(d)

(e)

(f)

(g)

communicable and noncommunicable diseases; facilitate awareness of risk factors associated with these conditions and institutionalize community-based case management. expand the range of health interventions to address, in addition to children and women of child-bearing age, the needs of adolescents and older persons as well as other vulnerable groups; establish appropriate health ﬁnancing mechanisms including social health insurance, taxation, community ﬁnancing and other options towards universal health coverage; design health reforms that would be implemented through innovative approaches that enhance effective community representation, ownership and participation in health service policy formulation, planning, organization and operations; support the conduct of social, epidemiological and health service research and the documentation and sharing of public health best practices in order to promote and support the scaling up of essential public health interventions in the African Region and accelerate progress towards the achievement of national and internationally agreed health goals.

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Annexes

ANNEX 1: DESCRIPTION OF TERMS USED Attitudes: An expressed way of feeling that people and groups have towards health, health services and the health system. Individual or community attitudes are feelings that may be inﬂuenced by perception, experience, knowledge and awareness. Provider attitudes are feelings which health workers and other suppliers of health services have towards patients, community members, health services and the health system. These feelings may inﬂuence individual- and community-level perceptions of health services. Catastrophic health expenditure: Paying more than 40% of the household income directly on health care after basic needs have been met (The World Health Report 2010). In some cases households forego their basic needs to meet their health expenditures. Community: A group of people who occupy a deﬁned territory under common leadership with access to shared local resources as the base for carrying out the greatest share of their daily activities. Such a group may vary by country to include villages, quarters, groups of hamlets, peri-urban, urban, rural and mobile populations, and temporary settlements. Community expectations: Opinions that people have about the roles and outcomes of responsive health systems. Community participation: The process by which people are enabled to become actively

and genuinely involved in deﬁning the issues of concern to them, in making decisions about factors that affect their lives, in formulating and implementing polices, developing and delivering services and in taking action to achieve change. Community perception: The view that individuals and communities have about health services. It can be inﬂuenced by outcomes of previous health care experiences. Community perspectives: The sum of collective knowledge, attitudes, valuation, awareness, perceptions and experience of the community with respect to health and the delivery of essential health services. Conventional health facilities: These are health facilities that diagnose and treat using modern (western) medical practices. Delivery of essential health services: The system for making basic curative, preventive and promotional care available at peripheral levels in a manner acceptable to the community. Essential health services: Basic curative, preventive and promotional health services at all levels of the health system. Frontline health facility: The health facilities closest to the people. In some countries these are referred to as health posts, dispensaries, health centres, etc. Head of household: Person who is responsible for household welfare and who makes decisions for the well-being of household members. If the 65

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

head was absent, a household was represented by a consenting adult known as the representative of the head of household. Health: A state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease. Health awareness: Consciousness of the value of health and the existence of health opportunities and resources, including the right to health, individual and collective responsibility for health, healthy lifestyles, disease prevention and health promotion. Health care experience: Previous encounters with health services and the related consciousness developed through them. Health district: A deﬁned geographical and operational zone for the local implementation of health services. Health districts can have different denominations in different countries, such as préfecture sanitaire (CAR), local government area (Nigeria), zone de santé (DRC), district de santé (Cameroon and Senegal) or service de santé de cercle (Mali). Health knowledge: Accurate information about conditions that promote or militate against the achievement of a state of complete physical, mental, and social well-being of an individual or community. Health system: All the organizations, institutions and resources whose primary purpose is to improve health. A health system needs staff, funds, information, supplies, transport, communications, guidance and direction. It needs to provide services that are responsive and ﬁnancially fair while treating people.

Health zone: Unit of a health district offering Primary Health Care to deﬁned communities through a frontline health facility. High-performing regions: Areas with better health outcomes in the study sites. Locality: The urban, peri-urban and rural areas where the study was conducted. Low-performing regions: In the study sites, areas with poor health outcomes Primary Health Care: “Essential health care based on practical, scientiﬁcally sound, and socially acceptable methods and technology made accessible to individual and families in the community through their full participation and at a cost that the community and country can afford to maintain in the spirit of self-reliance and self-determination” (WHO, 1978, AlmaAta Declaration). Public health region: A deﬁned geographical zone at the intermediary level for the regional planning and administration of health care and health services. It encompasses different health districts and can have different denominations in different countries, such as state (Nigeria) and région médical (Senegal). Readiness to participate (RTP): The capacity and willingness of individuals and community groups to become actively and genuinely involved in the governance, management, ﬁnancing, and supervision of the delivery of essential health care in their communities. Smart spending: A philosophy for achieving ﬁnancial security without depriving oneself.

Annexes

Annex 2: Distribution of mean age by site SITE Algeria Cameroon Central Afr. Rep. DRC East DRC West Kenya Niger Nigeria Northwest Nigeria Southeast Nigeria Southwest Senegal South Africa Uganda Total N Mean N Mean N Mean N Mean N Mean N Mean N Mean N Mean N Mean N Mean N Mean N Mean N Mean N Mean Urban 280 49.5 267 44.3 268 36.4 280 41.0 280 40.4 347 35.5 272 49.3 280 41.2 280 49.1 276 38.7 272 53.2 315 48.2 280 38.4 3697 43.4 Peri urban 280 50.9 272 41.1 265 36.6 280 41.1 280 41.5 329 38.8 272 44.2 280 44.7 280 53.3 279 39.7 272 50.6 245 52.8 279 40.1 3613 44.1 Rural 280 44.7 271 44.1 266 37.8 280 39.7 280 42.8 304 37.5 272 44.2 280 43.3 280 54.1 276 38.0 272 54.9 280 50.9 281 43.5 3622 44.2 Total 840 48.4 810 43.1 799 36.9 840 40.6 840 41.6 980 37.2 816 45.9 840 43.0 840 52.1 831 38.8 816 52.9 840 50.4 840 40.7 10932 43.9

100 90 % of respondents ƌĞƉŽƌƟŶŐ 80 70 60 50 40 30 20 10 0 8 sites 5 sites Annex 3: Distribution of respondents who had ever attended school by sex 35.1 43.4 64.9 56.6 Male

Female

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

Annex 4: Proportion reporting diabetes as a common health problem per site

100

% of respondents reporting

80 60 40 20 0

Urban Peri urban Rural

Annex 5: Common health problems of older persons by locality

30.6

Urban 22.8

46.6

38.9

Peri urban 17.8

43.4

Good Poor Don't know

37.2

Rural 19.3

43.5

100

% of respondents repoƌƟng

Annex 6: Rating of involvement of communities in decision making by locality

Annexes Annex 7: Households needing health care by locality Locality Total Urban Peri urban Rural Number of responde % of Number of % of Number of % of Number of % of nts respondents respondents respondents respondents respondents respondents respondents 1877 50.8 1837 50.9 1849 51.1 5563 50.9 1308 205 77 35.4 5.5 2.1 1341 162 61 37.2 4.5 1.7 1289 179 67 35.6 4.9 1.9 3938 546 205 36.1 5.0 1.9

In the last 30 days Between 1 month and less than 1 year ago Between 1 year and less than 2 years ago Between 2 years and less than 3 years ago Between 3 years and less than 4 years ago More than 4 years ago Never needed health care Don't know Total

38 92 36 63 3696

1.0 2.5 1.0 1.7 100.0

38 75 39 56 3609

1.1 2.1 1.1 1.6 100.0

31 79 44 80 3618

0.9 2.2 1.2 2.2 100.0

107 246 119 199 10923

1.0 2.3 1.1 1.8 100.0

Annex 8: Households needing health care by performance of district Performance of district High performing Low performing Number of % of respondents respondents 2703 49.5 2071 277 99 51 106 56 95 5458 37.9 5.1 1.8 0.9 1.9 1.0 1.7 100.0 Number of respondents 2860 1867 269 106 56 140 63 104 5465 % of respondents 52.3 34.2 4.9 1.9 1.0 2.6 1.2 1.9 100.0 Total Number of respondents 5563 3938 546 205 107 246 119 199 10923 % of respondents 50.9 36.1 5.0 1.9 1.0 2.3 1.1 1.8 100.0

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives Annex 9: Most common reasons why health care was sought by sub-region Sub-region Central sub-region East sub-region West sub-region % within Count sub-region 1004 20.3 708 14.3 786 15.9 294 5.9 224 4.5 280 150 176 182 156 94 117 96 86 97 120 113 64 62 53 57 8 17 4 4948 5.7 3.0 3.6 3.7 3.2 1.9 2.4 1.9 1.7 2.0 2.4 2.3 1.3 1.3 1.1 1.2 .2 .3 .1 100.0 Total % within Count sub-region 1912 17.6 1870 17.2 1836 16.9 558 5.1 509 4.7 504 430 367 328 309 237 222 219 206 198 197 193 169 164 126 111 104 58 53 10880 4.6 4.0 3.4 3.0 2.8 2.2 2.0 2.0 1.9 1.8 1.8 1.8 1.6 1.5 1.2 1.0 1.0 .5 .5 100.0 % within % within Count sub-region Count sub-region 487 14.8 421 15.9 686 20.9 476 18.0 702 21.4 348 13.2 137 4.2 127 4.8 157 4.8 128 4.8 91 163 77 73 78 65 56 70 86 57 48 32 38 45 46 31 35 13 15 3288 2.8 5.0 2.3 2.2 2.4 2.0 1.7 2.1 2.6 1.7 1.5 1.0 1.2 1.4 1.4 .9 1.1 .4 .5 100.0 133 117 114 73 75 78 49 53 34 44 29 48 67 57 27 23 61 28 34 2644 5.0 4.4 4.3 2.8 2.8 3.0 1.9 2.0 1.3 1.7 1.1 1.8 2.5 2.2 1.0 .9 2.3 1.1 1.3 100.0

Malaria Fever Other Bodily injury or pain Cough Cough/respiratory problems Severe diarrhoea Hypertension Arthritis Childbirth Diabetes Skin diseases/itching Vomitting Don't know Antenatal consultation Sight problem Immunization Asthma Dental care Minor surgery Heart disease Tuberculosis Family planning HIV/AIDS Total

% of respondents reporƟng

100 80 60 40 20 3.7 0 Central Africa Yes 9.8 13.9 96.3 90.2 86.1 No

East & Southern West Africa Africa Annex 10: Reimbursement of money paid for drugs in sub-region

Annexes Annex 11: Freedom of expression by locality Location Urban Peri urban Rural Total

Number of % of Number of % of Number of % of Number of % of respondents respondents respondents respondents respondents respondents respondents respondents Completely 1892 51.4 2120 59.0 2053 56.9 6065 55.7 Moderately free 1258 34.1 1078 30.0 1070 29.6 3406 31.3 Not free at all 534 14.5 396 11.0 488 13.5 1418 13.0 3684 100.0 3594 100.0 3611 100.0 10889 100.0 Total

Annex 12: Freedom of expression on health matters by sub-region Sbu reg ion a Est sub r -eg ion

Central subreg ion

e W st subreg ion

Number of % of Number of % of Number of % of respondents respondents respondents respondents respondents respondents Completely 1903 57.9 1381 52.7 2781 55.8 Moderately free 906 27.6 847 32.3 1653 33.2 Not free at all 479 14.6 391 14.9 548 11.0 3288 100.0 2619 100.0 4982 100.0 Total

Total Number of % of respondent respondent s s 6065 55.7 3406 31.3 1418 13.0 10889 100.0

Annex 13: Location of the study sites 71

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

ANNEX 14: RESEARCH TEAM Dr Luis Gomes Sambo, MD, PhD Public Health Specialist WHO Regional Ofﬁce for Africa Initiator and Principal Investigator Dr Uche Amazigo, PhD Former Director African Programme for Onchocerciasis Control Initiator and Principal Investigator Algeria Prof Mohamed Metboul Social Scientist University of Oran Principal Investigator Prof Nori Nidoum Epidemiologist University of Oran Qualitative Study Supervisor Dr Ouassila Salemi Social Scientist University of Oran Qualitative Study Supervisor Dr Kamel Daheur Social Scientist University of Oran Qualitative Study Supervisor Prof. Mohamed Sayah Data Manager University of Oran Responsible for transcription of qualitative data Dr Lakhdar Zemmour Epidemiologist University of Oran Qualitative Study Supervisor Dr Abderhamane Derkaoui Epidemiologist University of Oran Qualitative Study Supervisor

Cameroon Dr Anne Cécile Zoung-Kanyi Bissek, MD Dermato Venereologist Faculté de Médecine et de Sciences de la Santém Université de Yaoundé I Prinicipal Investigator Ms Yolande Flore Longang Tchounkeu Social Scientist Research Foundation in Tropical Disease and Environment Co-Investigator and Sociologist Mr Emannuel Betsi Social Scientist Ministry of Health Study Sociologist Dr Nicolas Tendongfor Epidemiologist University of Buea Study Epidemiologist Dr Emmanuel Yenshu Anthropologist University of Buea Research Foundation in Tropical Disease Dr Ernest Njih Tabah Epidemiologist University of Yaounde I Study Epidemiologist Mr Fabrice Datchoua Pountcheu Anthropologist Study Sociologist Mr Theobald Nji Anthropologist Research Foundation in Tropical Disease and Environment Central African Republic Dr François Banyombo Social Scientist University of Bangui Principal Investigator Mr Jean Faustin Piamale Demographer Ministry of Planning Study Data Manager

Annexes

Dr Rosine Fioboy Clinician Ministry of Health Study Public Health Specialist Dr Josué Ndolombaye Anthropologist University of Bangui Study Anthropologist Dr Noure Moukadas Social Scientist University of Bangui Study Social Scientist Dr Jean De Dieu Longo Epidemiologist Ministry of Health Study Epidemiologist Democratic Republic of the Congo (East) Prof Pascal Lutumba, MD, MSc, PhD Epidemiologist University of Kinshasa Principal Investigator Dr Adélard Nkuanzala, PhD Social Scientist University of Lubumbashi Study Sociologist Dr Alain Mpanya, MD, MPH Epidemiologist Ministry of Health Study Epidemiologist Mrs Mimy Vuna, BA Social Scientist Ministry of Health Study Social Scientist Mr Sylvain Baloji, BSc (Community Health) Ministry of Health Study Epidemiologist Dr Tarcisse Elongo, MD, MPH Public Health Specialist Ministry of Health Study Health Systems Expert

Mr Hercule Kalonji, BSc (Mathematician and Information) Technology Specialist Ministry of Health Study Data Manager Democratic Republic of the Congo (West) Prof Bruno Lapika, PhD Sociologist and Anthropologist University of Kinshasa Principal Investigator Prof Barthelemy Kalambayi, PhD Demographer University of Kinshasa Study Co-Investigator Prof Gudjijiga Gikapa, PhD Sociologist and Anthropologist University of Kinshasa Study Co-Investigator Dr Tarcisse Elongo, MD, MPH Public Health Specialist Ministry of Health Study Health Systems Expert Mr Bertin Nzambi, BA International Relations Specialist Ministry of Health Study Research Assistant Mr Joseph Musiki, BSc Sociologist-Anthropologist University of Kinshasa Study Research Assistant Mr Serge Kapanga Lawyer Ministry of Health Study Research Assistant Mr Lusengi Wade, BA Anthropologist Ministry of Health Study Social Scientist

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

Kenya Dr Mary Amuyunzu-Nyamongo, PhD Social Anthropologist Executive Director African Institute for Health and Development, Nairobi Principal Investigator Dr Stephen Muleshe, MBChB, MPH Director, Medical Ofﬁcer Central and Southern Africa Health, Arusha, Tanzania Co-Principal Investigator Dr Yeri Kombe, MBchB, PMH Epidemiologist, Information Technology Director Centre for Public Health Research, Kenya Medical Research Institute Co-Principal Investigator Dr John Odondi, MBchB (Surg) Public Health Specialist Head, Department of Public Health Ministry of Public Health and Sanitation Co-Principal Investigator Mr Jared Owuor, BSc (Nursing) Programme Ofﬁcer African Institute for Health and Management Data Manager Ms Monica Wabuke, BA (Sociology, Political Science) Programme Ofﬁcer African Institute for Health and Development Study Data Manager Niger Dr Abdoulaye, PhD Social Scientist University Abdou Moumouni, Niamey Principal Investigator Dr Amadou, PhD Social Scientist University Abdou Moumouni, Niamey Study Social Scientist

Dr Hadiza, PhD Social Scientist University Abdou Moumouni, Niamey Study Social Scientist Dr Zilahatou Tohon, MD MPH Epidemiologist Centre de Recherches Médicales et Sanitaires (CERMES) Study Epidemiologist Dr Maimouna Guero, MD, MPH Public Health Specialist University Abdou Moumouni, Niamey Study Health Systems Expert Mr Moussa Haladou, MSc Biostatistician Ministry of Health Study Data Manager Nigeria South East Prof Joseph Okeibunor Social Scientist University of Nigeria, Nsukka Principal Investigator Dr Ngozi Njepuome Medical Doctor Reggia Resources Int. LTD, Abuja Co-Principal Investigator and Public Health Specialist Prof Obioma Nwaorgu Parasitologist Nnamdi Azikiwe University Co-Principal Investigator and Public Health Specialist Dr Nkechi Onyeneho Social Scientist University of Nigeria, Nsukka Co-Principal Investigator and Study Social Scientist Dr Ngozi l’Aronu Social Scientist University of Nigeria, Nsukka Study Social Scientist

Annexes

Ms Ijeoma Okoye Social Scientist and Demographer University of Nigeria, Nsukka Study Social Scientist Mr Chidi Ugwu Anthropologist University of Nigeria, Nsukka Study Anthropologist Mr Nnabuike Osadebe Social Scientist University of Nigeria, Nsukka Study Social Scientist Mr Clinton Ezirike Engineer University of Nigeria, Nsukka Study Data Manager and Public Health Specialist Dr Bona Nwakeoma Parasitologist Nnamdi Azikiwe University Co-Principal Investigator and Public Health Specialist Mr Cyril Ugwuoke Social Scientist Enugu State University of Science Study Social Scientist Nigeria South West Dr Oka Obono Sociologist/Anthropologist University of Ibadan Principal Investigator Dr Eme Owoaje Public Health Physician University of Ibadan Co-Principal Investigator Dr Ezebunwa Nwokocha Sociologist/Demographer University of Ibadan Study Social Scientist Dr Kobblowe Arikpo Sociologist/Communication Specialist University of Ibadan Study Social Scientist

Mr Joachim Nwachukwu Sociologist/MBA University of Ibadan Research Assistant Ms Abosede Odunlami MSc (Sociology) University of Ibadan Study Research Assistant Mr Sylavanus Otikwu MSc (Sociology) University of Ibadan Study Research Assistant Mr David Akeju MSc (Sociology) University of Ibadan Study Research Assistant and Data Manager Ms Charity Umeokoro MSc (Sociology) University of Ibadan Study Research Assistant Ms Opeyemi Balogun MSc (Geography) Obafemi Awolowo University, Ife Ms Bolatito Murele MSc (Sociology) University of Ibandan Study Research Assistant and Data Manager Nigeria North West Dr Elizabeth Elhassan Parasitologist Sightsavers Principal investigator Mr Tosin Adekeye Social Scientist Ahmadu Bello University Study Social Scientist Dr Felicia Anumah Medical Doctor University of Abuja, Nigeria Study Public Health Specialist Mr Sunday Isiyaku Entomologist Sightsavers Study Public Health Specialist

Health Systems in Africa: Community Perceptions and Perspectives

Dr Felicia Enwezor Parasitologist Nigerian Institution for Trypanosomiasis Research Study Public Health Specialist Dr Hafsat Kontagora Social Scientist Kaduna Polytechnic Study Social Scientist Mrs Tinuola Olumehen Social Scientist Kaduna Polytechnic, Nigeria Ms Folake Ibrahim Statistician Sightsavers Study Data Manager Mrs Eunice Ohidah Social Scientist Kaduna Polytechnic Study Social Scientist Mrs Maimuna Abdulrahman Social Scientist Kaduna State Media Cooperation Mr Margaret Luther Social Scientist Consultant Mr Femi Folorunsho Economist Consultant Study Public Health Specialist Senegal Mr Salif Ndiaye Demographer Centre de Recherche et Développement Humain (CRDH) Principal Investigator Mrs Hélène Benga Social Scientist Centre de Recherche et Développement Humain (CRDH) Co-investigator

Mr Alpha Missidé Diallo Statistician Centre de Recherche et Développement Humain (CRDH) Research Assistant Dr Mame Cor Ndour Clinician Abt Associate Study Resource Person Mr Ibrahim Seye Information Technology Ofﬁcer Centre de Recherche et Développement Humain (CRDH) Study Data Manager Mr Amadou Hassane Sylla Demographer Centre de Recherche et Développement Humain (CRDH) Study Technical Assistant Mr Abdel Kader Diarra Logistician Centre de Recherche et Développement Humain (CRDH) Study Research Assistant Dr Issa Wone Clinician ISED Study Public Health Specialist South Africa Prof Stephen Hendricks Public Health Specialist, Epidemiologist University of Pretoria Principal Investigator Dr Amusaa Inambao Physician, Epidemiologist Public Health Researcher Consultant Ms Chipo Mwetwa Social Scientist Public Health Researcher Consultant

Annexes

Dr Inonge Kamungoma-Dada Physician Public Health Researcher Consultant Prof Eric Buch Physician University of Pretoria Public Health Policy Specialist Mr Eric Maimela Epidemiologist Limpopo Department of Health Data Manager Ms Belinda Lourens Social Scientist Project Manager Consultant Uganda Dr Richard Ndyomugyenyi Medical Doctor Vector Control Division, Ministry of Health Principal Investigator

Mr Asaph Turinde Kabali Social Scientist Institute of Social Research, Makerere University Study Social Scientist Mr Alfred Etywom Statistician Joint Clinical Research Centre, Kampala Study Data Manager Dr Fred Ntoni Nuwaha Medical Doctor School of Public Health, Makerere University Study Public Health Specialist Mr Firminus Mugumya Social Scientist School of Social Sciences, Makerere University Study Social Scientist WHO Secretariat Prof Paul-Samson Lusamba-Dikassa Mr Honorat G.M. Zouré (Overall Data Manager and Analyst) Dr Johannes Sommerfeld Dr Leonard T. Mukenge Ms Patricia Mensah

Systèmes de santé en Afrique Perceptions et perspectives communautaires

Rapport d’une étude multipays Juin 2012

l REGIONAL OFFICE FOR

Africa

Systèmes de santé en Afrique Perceptions et perspectives communautaires Rapport d’une étude multipays Juin 2012

La présente publication contient le rapport d’une équipe internationale d’étude sur les perceptions et les perspectives des populations sur les systèmes de santé dans dix pays africains et ne représente pas nécessairement les décisions ni les politiques de l’Organisation mondiale de la Santé ou des gouvernements concernés.

Systèmes de santé en Afrique Perceptions et perspectives communautaires Rapport d’une étude multipays Juin 2012

Une publication de l’Organisation mondiale de la Santé Bureau régional de l’Afrique Brazzaville République du Congo

© Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, 2012 Les publications de l’Organisation mondiale de la Santé bénéÀcient de la protection par les dispositions du protocole n° 2 de la Convention pour la Protection du Droit d’Auteur. Tous droits réservés. Il est possible de se procurer la présente publication auprès de la Bibliothèque du Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, Boîte Postale 6, Brazzaville, République du Congo (téléphone : +47 241 39100 ou +242 065 081 114; télécopie : +47 241 39501; courriel : afrobooks@afro.who.int). Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire la présente publication – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être envoyées à la même adresse. Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y Àgurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord déÀnitif. La mention de Àrmes et de produits commerciaux n’implique pas que ces Àrmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les mesures raisonnables pour vériÀer l’exactitude des informations contenues dans la présente publication. Toutefois, cette publication est diffusée sans aucune garantie, fut-elle expresse ou sous-entendue. Le lecteur est responsable de l’interprétation des informations qu’elle contient et de l’utilisation qui en est faite. L’OMS ne peut en aucun cas être tenue responsable des dommages qui pourraient découler de l’utilisation de ces informations. Catalogage à la source : Bibliothèque de l’OMS/AFRO Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires 1. Plans de systèmes de santé – organisation et administration 2. Prestations des soins de santé – organisation et administration – tendances 3. Facteurs socioéconomiques 4. PlaniÀcation de la santé communautaire – tendances 5. Agents de santé communautaires – utilisation 6. Afrique I. Organisation mondiale de la Santé. Bureau régional de l’Afrique ISBN : 978 929 031 1836 (NLM ClassiÀcation : WA 540 HA1)

Typeset by AMA DataSet Limited, Preston, Lancashire, UK Printed and bound by Charlesworth Press, WakeÀeld, UK

Contenu

Liste d’abréviations Équipe de rédaction du rapport Avant-propos Remerciements Résumé analytique Chapitre 1 Introduction Chapitre 2 Questions et objectifs de la recherche 2.1 Questions générales 2.2 Objectifs de la recherche

vii viii ix x xi 1 3 3 3

Chapitre 3 Méthodologie 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 4.1 4.2 4.2 4.3 4.4 4.5 Méthodes utilisées Sites et populations étudiés Échantillonnage Instruments de recherche Analyse des données Considérations éthiques Déroulement de l’étude Limites de l’étude Informations sociodémographiques Perceptions communautaires de la santé et de la prestation des soins de santé Expériences d’interaction avec les services de santé Perceptions de la communauté en matière de Ànancement de la santé Objectifs du système de santé et capital social

4 4 4 4 5 6 6 7 7

Chapitre 4 Résultats

8 8 11 29 36 43

Chapitre 5 Discussion Chapitre 6 Conclusions Chapitre 7 Recommandations Chapitre 8 Références

49 58 60 61 v

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

Annexes Annexe 1 : Annexe 2 : Annexe 3 : Annexe 4 : Annexe 5 : Annexe 6 : Annexe 7 : Annexe 8 : Annexe 9 : DéÀnitions Répartition de l’âge moyen par site Répartition par sexes des répondants qui ont fréquenté l’école Pourcentage des répondants ayant signalé le diabète comme problème de santé courant, par site Affections courantes chez les personnes âgées, par localité Degré de participation des communautés à la prise de décisions, par localité Ménages ayant eu recours à des soins de santé, par localité Ménages ayant eu recours à des soins de santé, par performance de district Raisons les plus fréquentes du recours aux soins de santé, par sous-région

65 65 67 67 68 68 68 69 69 70 70 71 71 71 72

Annexe 10 : Remboursement des médicaments, par sous-région Annexe 11 : Liberté d’expression, par localité Annexe 12 : Liberté d’expression concernant les questions sanitaires, par sous-région Annexe 13 : Lieux des sites de l’étude Annexe 14 : Équipes de recherche

Liste d’abréviations

AFRO APOC ARV BCC BCG CDTI DTC3 OMD OMS ONG ONU PNUD PTME RDC SPSS SSP TDR UNICEF VIH/sida

Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique Programme africain de lutte contre l’onchocercose Antirétroviral Communication pour un changement de comportement/communication incitant à changer de comportement Bacille Calmette Guérin Traitement par l’ivermectine sous directives communautaires Vaccin antidiphthérique-antitétanique-anticoquelucheux(trois doses) Objectif du Millénaire pour le développement Organisation mondiale de la Santé Organisation non gouvernementale Organisation des Nations Unies Programme des Nations Unies pour le développement Prévention de la transmission mère-enfant République démocratique du Congo Progiciel de statistiques pour les sciences sociales Soins de santé primaires Programme spécial UNICEF/PNUD/Banque mondiale/OMS de recherche et de formation concernant les maladies tropicales Fonds des Nations Unies pour l’enfance Virus de l’immunodéﬁcience humaine/ Syndrome de l’immunodéﬁcience acquise

vii

Équipe de rédaction du rapport Classés par ordre alphabétique Dr Uche Amazigo Dr Mary Amuyunzu-Nyamongo Dr Tieman Diarra Professeur SJH Hendricks Dr Tarcisse Elongo Lokombe Professeur Paul-Samson Lusamba-Dikassa Professeur Pascal Lutumba Dr Leonard Mukenge Professeur Peter Ndumbe Dr Richard Ndyomugyenyi Dr Ngozi Njepuome Professeur Martin Oka Obono Professeur Joseph Okeibunor Dr Luis G Sambo Mme Yolande F Longang Tchounkeu M. Honorat GM Zouré.

viii

Avant-propos

Dans mon allocution à la Soixante-Quatrième Assemblée mondiale de la Santé le 16 mai 2011, j’ai fait observer que tous nos débats et discussions dans le domaine de la santé n’ont de sens que s’ils améliorent la santé des gens et soulagent leurs souffrances. J’ai donc exhorté les délégués à « ne pas oublier que c’est des personnes dont il s’agit ». J’ai le plaisir de féliciter le groupe de recherche qui s’est penché sur les perceptions et perspectives communautaires concernant les systèmes de santé dans la Région africaine de l’OMS aﬁn de trouver des bases factuelles pour des services plus appropriés, mieux aptes à faire face à différentes situations et plus équitables, qui répondent aux attentes des populations et satisfont adéquatement leurs besoins. Les inégalités en matière de santé d’un pays à l’autre et dans un même pays ont de tout temps été source de préoccupation pour les prestataires et les administrateurs de la santé. Elles ont donné lieu à la Déclaration d’Alma-Ata et à ses autres réafﬁrmations comme la Déclaration de Ouagadougou. Lorsque l’on compare les principaux indicateurs de santé dans le monde, par exemple ceux relatifs aux objectifs du Millénaire pour le développement, l’on est frappé par la répartition inégale en matière de santé d’un pays à l’autre, dans un même pays, et entre des sous-groupes de population, par exemple, riches et pauvres, hommes et femmes. En outre, il existe des différences entre les zones rurales et urbaines en ce qui concerne la couverture de services de santé clés comme l’aide professionnelle lors de l’accouchement, la vaccination, et le diagnostic et traitement des maladies courantes. Ces inégalités peuvent être évitées en adoptant et en mettant en œuvre des politiques de santé et de développement pertinentes qui cherchent à réduire au minimum les variations des indicateurs sanitaires associés à la situation socio-économique.

En d’autres termes, pour atteindre un niveau acceptable de santé il faut, en dehors du secteur de la santé, que tous les secteurs connexes, ainsi que la communauté participent à la planiﬁcation, à l’organisation, au fonctionnement et au suivi des mécanismes de prestation des soins. Ces mécanismes étant destinés à la communauté, la nonparticipation de celle-ci peut donner lieu à des interventions inadaptées. Les résultats de cette étude sont riches d’enseignements et sont très révélateurs. Les communautés ont une perception claire de la santé et de la prestation de services. Elles incluent le bienêtre physique, mental, émotionnel, spirituel, social et économique dans leur déﬁnition de la santé et insistent sur le fait que nos services de santé doivent tenir compte de tous les besoins sanitaires de la communauté et non pas se focaliser sur certains d’entre eux. Ces constatations valent la peine qu’on s’y attarde. Les répondants de cette étude ont aussi indiqué les domaines dans lesquels leur participation peut améliorer la gouvernance générale des systèmes de prestation des soins. Tout porte à croire que si les questions de gouvernance et de responsabilité sont abordées convenablement, elles contribueront au succès des différentes interventions sanitaires. J’espère que les résultats de la présente étude seront discutés avec toutes les parties prenantes nationales dans le but d’élaborer des politiques et des stratégies qui répondent de manière appropriée aux besoins de nos populations. Ceci nous mènera à la couverture universelle et à la réalisation du niveau de santé le plus élevé auquel nos pays et nos populations peuvent prétendre.

Dr Margaret Chan Directeur général de l’OMS ix

Remerciements

Les chercheurs remercient les ministères de la Santé et les autres administrations nationales pour l’appui qui leur a été accordé - assistance technique, aval éthique et autorisation pour mener l’étude dans les dix pays : Afrique du Sud, Algérie, Cameroun, Kenya, Niger, Nigeria, Ouganda, République centrafricaine, République démocratique du Congo et Sénégal. Ils sont redevables aux directeurs et administrateurs des institutions sanitaires aux différents niveaux, aux agents de santé de première ligne, aux membres et aux notables des communautés de leur temps et de leurs inestimables contributions, grâce à qui l’étude a pu être menée à bien.

L’équipe remercie également les universités et les établissements de recherche des pays participants pour leur soutien, et le personnel du Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique et du Programme africain de lutte contre l’onchocercose pour leur assistance. L’équipe est particulièrement reconnaissante aux ministres de la Santé des pays participants pour leurs réactions et informations en retour lors de la présentation de l’étude par les responsables le 20 mai 2012, à Genève (Suisse), et pour avoir accepté d’en publier les résultats. Le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique et le Programme africain de lutte contre l’onchocercose ont ﬁnancé cette étude.

Résumé analytique

« Dans tous les hôpitaux, même dans les dispensaires, il n’y a pas d’amour. Quand tu arrives à l’hôpital, ils te donnent un formulaire à remplir. Il tient la plume. Tu lui dis : Papa, écris, mon enfant se meurt; il répondra, il faut payer. Il croise même les jambes; tu es inquiète, agitée et il insiste qu’il faut donner l’argent. Avant que l’argent n’arrive, l’enfant meurt. Il n’y a pas d’amour. Pour pouvoir utiliser l’hôpital, il faut payer le tout ou tu meurs si tu n’as pas l’argent qu’il faut. » (Groupe thématique - Femmes). CONTEXTE 1. Toutes les décennies, depuis les années 40, les décideurs, les professionnels et les prestataires de la santé lancent de nouvelles initiatives mondiales et nationales qui cherchent à faire face aux problèmes de santé et à satisfaire les besoins des populations, notamment celles qui vivent en Afrique subsaharienne. Cependant, peu de réformes ont été couronnées de succès. 2. Les débats récents ont mis l’accent sur la manière de mieux renforcer les systèmes de santé, d’instaurer une couverture sanitaire universelle et de progresser en vue de la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD). Cependant, la majorité de ces débats sont orientés fondamentalement par les perspectives des professionnels et des prestataires de la santé qui n’accordent que peu d’attention aux perceptions et points de vue des utilisateurs ﬁnals. Bien qu’il soit toujours essentiel dans grand nombre de pays

d’Afrique subsaharienne de continuer à préconiser davantage d’investissements dans la santé, il existe un important potentiel inexploité, à savoir le capital humain et le savoir local des utilisateurs ﬁnals. 3. Pour améliorer la capacité de prestation des services nationaux de santé en Afrique, il ne sufﬁt pas de faire des déclarations et d’augmenter le ﬁnancement. L’apport des communautés est essentiel. À cet égard, nous avons associé à cette étude des habitants de zones urbaines, péri-urbaines et rurales pour comprendre leurs perceptions et perspectives en matière de santé et de prestation des soins. 4. L’étude a cherché des réponses à six questions de recherche : i) comment les communautés africaines perçoivent-elles la santé et les soins de santé; ii) comment les soins de santé sont-ils dispensés dans certains districts sanitaires urbains, péri-urbains et ruraux; iii) dans quelle mesure les systèmes de prestation des services de santé en place sont-ils à l’écoute des besoins de la communauté; iv) quels sont le potentiel et la capacité des communautés à contribuer à la prestation des services de santé et à y prendre part; v) comment donner aux individus et aux groupes des zones urbaines, péri-urbaines et rurales les moyens de contribuer au développement de la santé communautaire et comment augmenter leur capacité; vi) quelles sont les points de vue des communautés concernant la prestation des soins de santé. 5. Cette enquête multipays, pluridisciplinaire et transversale a donc été conçue pour étudier xi

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

les questions déﬁnies ci-dessus en vue de bien comprendre l’interface entre les communautés et les services de santé et de savoir comment donner aux communautés les moyens de mieux contribuer aux réformes sanitaires aux côtés d’autres parties prenantes essentielles—pouvoirs publics, partenaires, secteur privé, entre autres. 6. L’étude a été menée dans 13 sites de dix pays africains sélectionnés au moyen d’un échantillonnage à plusieurs degrés. Pour commencer, les pays ont été groupés en trois sous-régions (centrale, de l’est et australe, et de l’ouest) selon la structure organisationnelle du Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique. Au sein de chaque sous-région, trois ou quatre pays ont été retenus sur des bases démographiques, linguistiques et géographiques et sur la capacité en matière de recherche du pays. Les dix pays (Afrique du Sud, Algérie, Cameroun, Kenya, Niger, Nigeria, Ouganda, République centrafricaine, République démocratique du Congo et Sénégal) illustrent une grande variété de modèles de systèmes de santé représentés dans la Région africaine. En outre, ils constituent 26 % des 46 États Membres et représentent plus de 52 % de la population de la Région. 7. Dans chaque site de l’étude, deux régions sanitaires ont été choisies au hasard en deux étapes en se fondant sur les données des enquêtes démographiques et de santé les plus récentes, les données sur la mortalité maternelle, infantile et néonatale et les données de couverture vaccinale. Sur la base des indicateurs de santé, les régions ont été séparées en deux groupes – bons résultats et résultats médiocres. 8. L’étude associe les méthodes de la recherche biomédicale et des sciences sociales : enquêtes transversales, enquête qualitative et études de cas. Des ateliers se sont tenus pour normaliser la méthodologie et l’application du protocole de l’étude aﬁn d’obtenir des données comparables. 9. L’étude a été menée dans des zones urbaines, péri-urbaines et rurales. Les répondants remplissant les conditions requises ont été choisis au hasard parmi 24 communautés dans six districts sanitaires de chaque site (au total 240 communautés). Le nombre de participants par site va de 799 en République centrafricaine xii

à 980 au Kenya. Les données quantitatives ont été recueillies au moyen d’une enquête par entretiens auprès des ménages. Au total 10 932 chefs de famille ou leur représentant ont été interrogés. La collecte des données qualitatives s’est fondée sur des interviews en profondeur et des discussions de groupe thématique avec diverses parties prenantes, y compris des membres de la communauté, et des personnels de santé de première ligne, de district et national. Au total 24 discussions de groupe thématique ont eu lieu par site (à savoir 312 en tout) et 816 interviews en profondeur; 78 études de cas ont été réalisées. PRINCIPALES CONCLUSIONS 10. La moyenne d’âge des 10 932 répondants est de 43,9 ans, avec une dispersion comprise entre 38,7 et 54,6 ans. Les hommes représentent 53,2 % de l’échantillon. La répartition des ménages échantillonnés dans les zones urbaines, péri-urbaines et rurales est de 33,8 %, 33,1 % et 33,1 %, respectivement. La plupart des répondants ont vécu dans la zone étudiée pendant plus de 25 ans. 11. Les résultats de l’étude fournissent des informations importantes concernant les perspectives des gens d’être en bonne santé et sur les composantes du système de santé qui doivent être mobilisées pour mieux répondre à leurs attentes. La déﬁnition que donnent les communautés de la santé comprend « le bien-être physique, mental, émotionnel, spirituel, social et économique ». Cette déﬁnition de la santé, qui va au-delà de celle de l’OMS1 est illustrée par la citation qui suit : « Ce que je pense, je ne crois pas me tromper, mais l’idée que j’ai de la santé est qu’elle doit être spirituelle aussi bien que physique. On peut être physiquement en bonne santé mais pas bien spirituellement. La chose la plus importante est d’être en bonne santé spirituellement et physiquement. » (Groupe thématique, hommes adultes, zone urbaine). 1 La déﬁnition de l’OMS est la suivante : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’inﬁrmité. » (www.who.int/about/ deﬁnition/fr/print.html)

Résumé analytique

12. Pour près de 23 % des répondants, l’aptitude au travail (21,5 %) est ce qui constitue la bonne santé. Parmi les autres caractéristiques mentionnées, citons le mouvement (19 %) et la participation à des activités vigoureuses (10,3 %). Selon la plupart des répondants, un bon système de santé doit être centré sur la personne (à l’échelon individuel et des ménages), et inclure des politiques, l’échange de connaissances, des infrastructures, l’accès à des services de soins de santé essentiels et une forte participation communautaire. Du point de vue des répondants, les composantes essentielles d’un système de santé sont : politiques sanitaires, connaissances, médicaments, établissements de santé, personnel de santé, prestation des services de santé dans un contexte d’encadrement, de gouvernance, de gestion, et de participation communautaire. 13. Les répondants sont conscients de la charge élevée des maladies transmissibles et non transmissibles dans leur communauté. Le paludisme est le problème de santé le plus fréquemment signalé dans 11 des 13 sites, les exceptions étant l’Algérie et l’Afrique du Sud. Le paludisme et la ﬁèvre (mentionnés respectivement par 69 % et 53 % des répondants) sont les problèmes de santé les plus courants chez les enfants. Pour les personnes âgées, les problèmes de santé les plus fréquemment rapportés sont l’arthrite (42 %), suivie par l’hypertension (41,3 %), le paludisme et les troubles oculaires (35,9 % chacun). Il convient de noter que le VIH/ sida ne ﬁgure pas parmi les maladies les plus fréquemment citées, même dans les pays à forte prévalence. 14. À quelques différences près, les gens des sites étudiés sont très conscients des maladies non transmissibles, notamment l’hypertension, le diabète et les problèmes de santé mentale. Dans la sous-région de l’est et australe, 63,2 % et 41,1 % des répondants ont mentionné le paludisme et la ﬁèvre comme étant des maux courants. L’hypertension et le diabète ont été plus fréquemment cités dans la sous-région de l’est et australe (26,8 % et 23,9 %, respectivement) et la sous-région de l’ouest (33,3 % et 23,3 %, respectivement) que dans la sous-région centrale (22,5 % et 12,2 %). L’Algérie, l’ouest de la RDC, le sud-est du Nigeria, le Sénégal et l’Afrique du

Sud ont rapporté les taux élevés de diabète comme problème de santé courant. 15. Dans tous les sites étudiés, 85 à 90 % des répondants ont déclaré que les établissements de santé du secteur public sont la source principale de soins de santé. Suivent les établissements de santé privés dans les zones urbaines (55,9 %) et les tradipraticiens (17,9 %). 16. Dans les zones urbaines, les répondants ont mentionné le secteur non public, à savoir les centres de santé à base confessionnelle (14,7 %) et les vendeurs de médicaments (13,8 %), comme autres sources de soins. Dans la sous-région de l’ouest, le recours aux centres de santé à base confessionnelle a été mentionné par 5 % des répondants, alors que 22,3 % de la sous-région de l’est et australe et 17,5 % de la sous-région centrale en ont fait état. Parmi les répondants, 18,1 % de la sousrégion centrale et 15 % de la sous-région de l’ouest ont mentionné les vendeurs de médicaments comme source importante de soins. Ces résultats ont des incidences sur le rôle de tutelle, de réglementation, de surveillance et de mobilisation du gouvernement dans la direction et la gestion du système de santé. 17. Bien que les établissements de santé du secteur public soient cités par 90 % des répondants comme source principale des soins de santé, ils sont perçus et décrits par les gens, en particulier ceux de la sous-région de l’ouest, comme « des centres de vaccination des enfants, et de soins prénatals et d’obstétrique pour les femmes ». Dans les trois sous-régions, le traitement des affections est le service le plus couramment offert dans les centres de santé publique, selon 80,2 % des répondants de la sous-région de l’ouest, 79,9 % de la sous-région centrale, et 54 % de la sous-région de l’est et australe. Viennent ensuite les prestations pour les enfants et les femmes. 18. S’agissant de l’aptitude des services de santé à répondre aux attentes, plus des deux tiers des 10 932 répondants estiment que les prestations des établissements du secteur laissent à désirer, la seule exception étant l’Afrique du Sud. Les principales raisons citées sont : le manque de médicaments et de matériel (39,1 %); le comportement peu amène des prestataires de soins (27,7 %); les retards et les longues périodes d’attente (13,1 %). La xiii

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

citation qui suit rend bien compte de cette perception : « Dans le temps, quand j’allais dans un centre de santé, on me faisait bon accueil. Avant de me demander de l’argent, ils soignaient l’enfant et ce n’est qu’ensuite qu’ils me donnaient la note. Maintenant, voilà ce qu’on voit, tu amènes un enfant malade, l’enfant est dans le coma mais on te demande d’amener des médicaments, du sang et du matériel de transfusion. Quand tu as passé par toutes ces étapes, l’état de l’enfant a empiré. » (Groupe thématique, hommes adultes, zone rurale). 19. En général, les principaux facteurs qui inﬂuent sur l’évaluation des services de santé dans l’étude sont : l’attitude des personnels de santé envers les utilisateurs; l’insufﬁsance des médicaments et d’autres fournitures; et la convivialité de l’environnement. On constate des différences selon les localités et les sous-régions. Les problèmes et les sujets de mécontentement sont plus nombreux dans la sous-région centrale (69 %) suivie par la sous-région de l’ouest (67 %). Les citations qui suivent rendent bien compte des sentiments des gens : « Les agents de santé ne sont pas aimables. Ils ne traitent pas les patients poliment. » (Groupe thématique, femmes adultes, zone urbaine). « Seules les personnes qui ont des parents qui travaillent au centre de santé sont bien soignées et bien accueillies. Personne ne soigne ou ne s’occupe des autres, même si on est en train de mourir toute seule. » (Groupe thématique, femmes jeunes, zone urbaine). 20. Un adulte a décrit l’environnement dans les centres de santé du secteur public comme étant peu propice aux nouveau-nés. Voici ce qu’il en dit : « L’accouchement se déroule bien, mais avant le lever du jour une dizaine de moustiques ont déjà piqué le nouveauné alors qu’il est encore à l’hôpital. Comment voulez-vous que cet enfant aille bien ? Dans des conditions pareilles souhaiteriez-vous quand même aller à l’hôpital ou préféreriez-vous trouver un autre endroit ? » (Groupe thématique, hommes, zone urbaine). xiv

21. En revanche, les répondants qui estiment que les services sont bons attribuent ceci principalement à la capacité du personnel de santé à répondre aux attentes des utilisateurs (42,7 %), à la convivialité de l’environnement (18,9 %) et à la disponibilité des médicaments (14 %). 22. Dans toutes les localités (urbaines, périurbaines ou rurales), les réponses présentent une description d’un système de santé où les principales attentes des bénéﬁciaires sont les médicaments, les installations et les ressources humaines. Là où les prestataires de soins sont de bonne volonté, les gens font une évaluation positive du service : « Dans notre centre, nous voyons des agents de santé parcourir de longues distances à pied pour se procurer les médicaments dont nous avons besoin. » (Groupe thématique, femme). 23. Il y a des affections pour lesquelles les gens, du fait de leur culture et de leurs croyances, préfèrent des soins alternatifs. Environ 25 % des répondants ont dit ne pas se rendre au centre de santé le plus proche pour les états ﬁévreux, les crises de paludisme et l’arthrite. Les autres affections incluent la dépression et les problèmes respiratoires. 24. Les tradipraticiens et les guérisseurs spirituels sont les principaux prestataires de soins des affections pour lesquelles les gens ne se rendent pas dans les centres de santé. Parmi les répondants qui consultent les tradipraticiens, 67,1 % appartiennent à des communautés péri-urbaines. Les autres prestataires mentionnés sont les guérisseurs spirituels (21,1 %) et les vendeurs de médicaments (16,2 %). 25. S’agissant de l’accès aux services de santé, plus de 90 % des répondants savent où se rendre. Toutefois, 34,1 % d’entre eux ont cité l’aspect ﬁnancier comme principal obstacle à l’accès. D’autres contraintes sont le transport (11 %), les médicaments inappropriés (6,7 %) et l’idée que l’état de santé n’est pas sufﬁsamment grave (5,4 %). L’étude montre que le comportement peu accueillant des agents de santé a dissuadé 2,8 % des répondants de se rendre dans les centres de santé publics, en dépit du fait que 27,7 % des répondants invoquent cette raison pour leur mauvaise appréciation des services. 26. Trois des dix pays participants ont un régime public d’assurance-maladie (Afrique du

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Sud, Algérie et Cameroun). La majorité des répondants des trois sous-régions n’ont pas d’assurance-maladie et leurs frais de traitement sont peu remboursés. Environ 12 % des répondants de la sous-région centrale sont au bénéﬁce d’une assurance-maladie, 9,1 % de la sous-région de l’est et australe et 2,5 % de la sous-région de l’ouest. En République centrafricaine, les répondants ont rapporté que le gouvernement, avec des ressources fournies par les partenaires au développement, offre des subventions, alors qu’au Sénégal le modèle est basé sur le ﬁnancement communautaire. En Algérie, exceptionnellement, les compagnies d’assurance remboursent les médicaments à 99,3 % pour les habitants des zones rurales, à 96,4 % pour ceux des zones urbaines et à 98,9 % pour ceux des zones péri-urbaines. Les répondants dans certains sites, notamment en Afrique du Sud, ont reconnu avoir gratuitement accès aux services de santé publics. Il n’empêche que la proportion globale des répondants ayant accès à des services de santé gratuits ne dépasse pas 14 %. 27. Les communautés contribuent à la prestation des services de santé de plusieurs manières : en aidant à la gestion et à l’entretien des centres de santé (20,9 %), en nommant des volontaires (10,7 %) et en les formant (10,5 %). Dans certains sites, les communautés ont construit le centre de santé (6,3 %) ou fourni la main-d’œuvre nécessaire à la construction (5,6 %). Dans toutes les localités, les contributions individuelles à la prestation des services de santé communautaires se font surtout sous forme de soins aux patients, comme l’indiquent plus de 30 % des répondants. 28. Les résultats montrent que, dans toutes les sous-régions, les individus contribuent à la prestation des soins de santé. La proportion la plus élevée de personnes contribuant à la prestation des soins (37,7 %) se trouve en zones rurales, viennent ensuite les zones péri-urbaines (36,4 %) et les zones urbaines (34 %). Toutefois, pas moins de 26,2 % des répondants ne savaient pas si ou comment leur communauté contribuait aux soins de santé et 64 % n’y avaient jamais contribué. 29. Il convient de noter qu’une plus grande proportion des répondants se sont dits disposés à contribuer à l’avenir à la prestation des soins de

santé : 70,9 % dans la sous-région de l’ouest, 66,2 % dans la sous-région de l’est et australe, et 62,3 % dans la sous-région centrale. 30. Certains des répondants (40,5 %) sont conﬁants que le gouvernement agit toujours dans l’intérêt des communautés, mais 13,8 % ne sont pas du tout de cet avis. La déclaration qui suit illustre ce point de vue et certaines des raisons pour lesquelles les gens ne font pas conﬁance aux pouvoirs publics : « Nous avons acquis des terrains il y a quelque temps pour y construire des logements pour les personnels de santé aﬁn qu’ils puissent mieux travailler. En fait, nous avions commencé à façonner les blocs et à apporter le sable sur le site. Le président de l’administration locale d’alors nous a dit de ne pas construire ces logements parce que le gouvernement s’en chargerait. À ce jour, les logements n’ont pas été construits et les blocs et le sable ont été perdus. » (Entretien en profondeur, chef communautaire, zone péri-urbaine). 31. Le degré de participation communautaire à la prise de décisions concernant la manière de dispenser les services de santé a été évalué comme faible dans les sous-régions de l’est et australe (48,8 %), de l’ouest (44 %) et centrale (41,8 %). Ces proportions indiquent l’inclusion insufﬁsante des membres des communautés dans la prise de décisions relatives à la réforme sanitaire. 32. Concernant les moyens d’améliorer la prestation des services de santé essentiels, les participants estiment qu’il est avant tout important de renforcer l’approvisionnement en médicaments. Viennent ensuite le renforcement de la capacité des personnels de santé et la construction de centres de santé. Les personnes ayant participé au groupe de discussion ont exprimé des points de vue similaires comme illustré ci-dessous : « Savez-vous pourquoi nous demandons que les effectifs soient augmentés ? Si vous arrivez ici à 23 heures et que vous êtes malade, quelle que soit la gravité de votre maladie il vous faut attendre jusqu’au lendemain. Personne ne sera là pour vous faire une perfusion parce qu’ils diront qu’il n’y a pas de personnel en service la nuit. C’est ce qu’ils vous diront. » (Groupe thématique, homme, zone péri-urbaine). xv

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CONCLUSIONS 33. La présente étude montre que l’opinion que les gens ont de la santé et de la prestation des services de santé apporte un éclairage précieux qui pourrait aider à améliorer la réactivité et l’efﬁcacité des systèmes de santé dans la Région africaine. Les résultats indiquent que les communautés comprennent la dynamique et les interactions qui inﬂuent souvent sur la prestation des soins de santé et les issues au niveau communautaire. L’étude permet de mieux saisir les déterminants de la santé y compris les dimensions physique, mentale, émotionnelle, spirituelle, sociale et économique du bien-être. Les gens sont concernés par le paludisme, la ﬁèvre, les maladies non transmissibles pour lesquelles davantage d’investissements doivent être consentis au niveau des districts et des communautés. Les répondants sont également concernés par le manque de médicaments dans les établissements sanitaires du secteur public et par le comportement peu réceptif des personnels de santé, notamment dans les situations d’urgence. 34. En dépit des efforts déployés par les gouvernements et les partenaires pour renforcer la prestation des services de santé dans la plupart des pays de la Région, les utilisateurs constatent que les soins et les installations laissent toujours à désirer. Les résultats montrent que les services de santé locaux et communautaires manquent de ressources et nécessitent davantage d’investissements pour accroître leur capacité à fournir des soins de qualité et augmenter l’accès à ces soins des membres pauvres et vulnérables de la société, y compris les personnes âgées. Les services dans les établissements de santé des districts ne doivent pas être limités ou être perçus par les gens comme étant limités aux enfants (vaccination) et aux femmes en âge de procréer (soins prénatals et accouchement), mais doivent comporter d’autres interventions qui répondent aux besoins de la communauté en général. 35. Les lacunes de la protection sociale et les problèmes mis en évidence par la présente étude nécessitent la création de mécanismes plus efﬁcaces pour éviter que les ménages ne se retrouvent dans une situation ﬁnancière

catastrophique en raison du paiement direct des dépenses de santé. L’étude montre également qu’il est important que la communauté participe à la gouvernance des services de santé. 36. L’observation qui prédomine est qu’il faut pallier le manque de fonds, de personnel, de médicaments, d’installations et d’efforts pour améliorer la performance des services nationaux de santé. Par ailleurs, il est essentiel de gérer rationnellement les ressources disponibles. 37. La perception de la non-inclusion des membres de la communauté dans le processus décisionnel est fort préoccupante. Bien que les résultats montrent qu’une proportion élevée des répondants sont conﬁants dans le bon vouloir des autorités, l’un des grands enjeux est la capacité des gouvernements à satisfaire la forte demande de services de soins de santé essentiels pour la garantie desquels ils ont signé de nombreux engagements et déclarations. 38. Le rôle signiﬁcatif que les individus et les communautés peuvent jouer en fournissant des informations sur la situation sanitaire locale et leur rôle potentiel dans la prestation des services de santé sont mis en évidence par les résultats de cette étude. Associer les utilisateurs des services améliorera non seulement l’accès mais aussi déclenchera des mécanismes novateurs d’utilisation des ressources et de mise à contribution du potentiel humain. Ainsi, on améliorera la performance du système de santé et on saura utiliser efﬁcacement les ressources. En outre, cela contribuera à une bonne prestation des services de santé au plus grand nombre de gens possible. 39. Alors que l’architecture sanitaire mondiale connaît des changements structurels, qui impliquent de mettre l’accent sur des « dépenses avisées », il est nécessaire de disposer de nouveaux plans et cadres de prestation des services de santé pour générer des modèles créatifs plus adaptés à de meilleurs résultats sanitaires sans forcément attendre de gros investissements ﬁnanciers. Nous espérons que les résultats de la présente étude sensibiliseront les décideurs aux systèmes de santé novateurs qui tiennent compte de l’énorme potentiel inexploité que

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représentent les communautés en Afrique dans le processus de développement sanitaire national et régional.

RECOMMANDATIONS 40. À la lumière des résultats, les pouvoirs publics, les communautés et les partenaires doivent prendre en considération les recommandations suivantes : a) Établir des mécanismes pour rendre les prestataires plus conscients de la nature multidimensionnelle et complexe de la santé que les communautés perçoivent comme étant un état de bien-être physique, mental, émotionnel, spirituel, social et économique. Les partenaires dans le domaine de la santé doivent tenir compte des connaissances des populations dans leurs analyses, élaboration des politiques et pratiques dans un contexte plus vaste de réformes sanitaires fondées sur des données scientiﬁques et une action normative; b) Renforcer la qualité des soins de santé moyennant des réformes qui améliorent l’infrastructure, à savoir établissements de santé, personnel qualiﬁé, médicaments essentiels et ﬁnancement, et conduiront à la couverture sanitaire universelle et à une plus grande satisfaction des utilisateurs; ces mesures devraient être étayées par des lignes directrices et la supervision; c) Établir des systèmes de surveillance communautaires pour détecter et signaler les problèmes de santé les plus courants, y compris les maladies transmissibles et non transmissibles, faciliter la prise de conscience des facteurs de risque associés à ces affections et institutionnaliser la prise en charge communautaire des cas; d) Étendre la gamme des interventions sanitaires pour traiter, outre les enfants et les femmes en âge de procréer, les besoins des adolescents et des personnes âgées ainsi que d’autres groupes vulnérables; e) Établir des mécanismes appropriés de ﬁnancement de la santé notamment

l’assurance-maladie universelle, la ﬁscalité, le ﬁnancement communautaire et d’autres options en vue de la couverture sanitaire universelle; f) Concevoir des réformes sanitaires à mettre en œuvre au moyen d’approches novatrices qui renforcent la représentation, l’adhésion et la participation effectives des communautés à l’élaboration des politiques, à la planiﬁcation, à l’organisation et aux activités des services de santé; g) Soutenir la recherche et la documentation sociale, épidémiologique et sur les services de santé et la publication des meilleures pratiques en matière de santé publique pour promouvoir et étayer le renforcement des interventions essentielles dans la Région africaine et accélérer les progrès en vue d’atteindre les objectifs de santé nationaux et convenus sur le plan international. Voici une histoire villageoise typique. Les familles vivent avec moins d’un dollar par jour. Pour accéder aux services de santé élémentaires, les membres de la communauté—femmes, hommes et enfants—parcourent 20 kilomètres à pied ou plus pour atteindre l’établissement de santé le plus proche, et n’y trouver parfois ni agents de santé ni médicaments. Quand il y a des médicaments au magasin du village, ceux-ci sont souvent périmés ou contrefaits. Dans ce village, il n’y a pas de médecin. Les enfants souffrent fréquemment de crises de paludisme, de ﬁèvre, de diarrhées et de vomissements; les adultes, eux, souffrent d’hypertension. Or, les informations sanitaires sont rares. Les chefs de famille et les notables du village ont des idées claires quant à la solution aux problèmes de santé, mais les prestataires qui se rendent dans le village supposent à tort que les apports locaux ne sont d’aucune utilité. Ils préfèrent penser à la place des notables et des membres de la communauté. Ils conçoivent des initiatives sanitaires pour le village sans demander l’avis ou le consentement de la population locale. Ils déclarent que la communauté est le cœur même du système de santé, mais ne la font participer ni à la prise de décision ni à la planiﬁcation.

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1 Introduction

Reconnaissant le fait que les services de santé partout dans le monde ne répondaient pas aux besoins des populations qu’ils étaient censés servir, l’Organisation mondiale de la santé (OMS), par le biais de la Déclaration d’Alma-Ata en 1978 (OMS et UNICEF, 1978; Lawn et al, 2008), a lancé l’approche des soins de santé primaires (SSP), qui est axée sur le rôle principal de l’engagement commun et de la participation communautaire à la prestation des services de santé. Le fait que les populations des communautés urbaines, péri-urbaines et rurales ont le potentiel de contribuer utilement à la conception et à l’organisation de services de santé efﬁcaces a de nouveau été souligné dans la Déclaration d’Addis Abeba (OMS, 2006), le Rapport sur la santé dans le monde (OMS, 2008e) et la Déclaration de Ouagadougou (OMS, 2008a). Dans ces déclarations, l’OMS a repris le modèle des SSP et rappelé l’importance des approches centrées sur la personne et des principes de la couverture universelle. Les obligations ﬁnancières des pays membres pour faire face à une crise de santé publique sur le continent (OMS, 2003) ont été ﬁxées par les chefs d’État africains dans les déclarations d’Abuja de 2000 et de 2006, la dernière lançant un appel à la couverture universelle des interventions sanitaires notamment pour le paludisme, la tuberculose et le VIH/sida. Toutefois, les actions proposées ciblent principalement les pays et les gouvernements sans ﬁxer les rôles des communautés ou des organisations communautaires. Au cours des dernières années, la communauté sanitaire mondiale s’est généralement centrée

à nouveau sur le renforcement des systèmes de santé (Groupe d’experts de la santé auprès du G8, 2008; Reich et al, 2008), reconnaissant que les faiblesses systémiques font obstacle à la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD). En dépit des efforts nationaux et internationaux, les interventions dans le domaine de la santé ne répondent pas comme il convient aux besoins sanitaires des populations, notamment de celles qui vivent dans les communautés pauvres et marginalisées. Valoriser les personnels de santé, augmenter le ﬁnancement pour renforcer les systèmes de santé et élargir la base de connaissances sur la manière de mieux faire fonctionner le système serait fort utile aux quelque 800 millions de personnes vivant dans la Région africaine de l’OMS (OMS, 2008f). Toutefois, un plus grand ﬁnancement, davantage de moyens pour la prestation des soins (y compris la construction et l’implantation d’établissements de santé) et de meilleurs moyens techniques et médicaments ne se soldent pas nécessairement par de meilleurs résultats sanitaires (Travis et al, 2004; OMS, 2000). Au cours des deux dernières décennies, les gouvernements africains et la communauté sanitaire mondiale ont élaboré des politiques, mis au point des programmes et alloué des fonds pour la prestation des services de santé, le renforcement des systèmes de santé et le suivi des indicateurs OMD en se fondant sur leur perception des caractéristiques d’un bon système de santé. Ce qui manque à tous ces efforts, ce sont la voix et la contribution des utilisateurs ﬁnals du système. 1

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

Cette omission est peut-être due au fait que les décideurs de haut niveau ne sont pas toujours à l’écoute des opinions des populations appartenant aux quintiles socioéconomiques inférieurs; en outre, certains décideurs ne disposent pas des mécanismes nécessaires pour faire participer les communautés à l’élaboration, à la planiﬁcation, à la mise en œuvre, et au suivi et évaluation des politiques. Pour améliorer de manière signiﬁcative la santé des populations, il est nécessaire que les utilisateurs ﬁnals (en particulier les pauvres et les groupes marginalisés) conçoivent et mettent au point les services de santé qui leur sont destinés.

JUSTIFICATION Des bilans récents de l’OMS (2011) indiquent que la plupart des pays de la Région ont peu de chances d’atteindre les OMD 4, 5 et 6. La lenteur des progrès du développement sanitaire, ainsi que de la réalisation des cibles mondiales et nationales, a été associée à la faiblesse des systèmes de santé et de leurs six éléments clés : i) prestation de services; ii) personnels de santé; iii) information; iv) produits médicaux, vaccins et technologies; v) ﬁnancement; vi) encadrement et gouvernance (OMS, 2007; OMS, 2006; Sambo et Kirigia, 2011). La focalisation actuelle du Bureau régional sur le renforcement des systèmes de santé, basée sur l’approche SSP en vue de la couverture sanitaire universelle, offre une excellente occasion de mettre en œuvre des interventions adaptées aux besoins des populations. Ces interventions auraient

tout intérêt à utiliser les ressources humaines et ﬁnancières disponibles localement pour améliorer de manière effective, efﬁcace et durable les issues sanitaires dans les États Membres (OMS, 2008a, b, c). Toutefois, les principaux obstacles à l’amélioration des issues sanitaires sont, entre autres, une gouvernance inefﬁcace, des agents de santé peu motivés, et une allocation restreinte et inégale des ressources. Plusieurs approches de renforcement des systèmes de santé mises en œuvre dans la Région telles que « Atteindre chaque district » et le traitement par l’ivermectine sous directives communautaires montrent que si les gouvernements et les communautés s’impliquent, les programmes de santé peuvent être menés à bien et donner lieu à de meilleures issues sanitaires. Toutefois, pour mettre en œuvre ces interventions, il faut forger de vrais partenariats avec les communautés et d’autres parties prenantes et obtenir ainsi une réponse globale. Dans la Région africaine, le renforcement des systèmes de santé se fait principalement sur la base des informations et des points de vue des prestataires, avec très peu d’apport des clients. Ce phénomène continue à subsister en dépit du fait que l’on reconnaît de plus en plus le rôle des communautés dans la prestation des soins, notamment dans les pays en développement où l’infrastructure sanitaire laisse à désirer. La présente étude a pour but de fournir des bases factuelles sur la meilleure façon d’élaborer un cadre de renforcement de systèmes de santé qui répondent aux besoins des communautés en tenant compte du point de vue et des opinions des gens sur la santé et la prestation des soins.

2 Questions et objectifs de la recherche

2.1 QUESTIONS GÉNÉRALES La recherche est orientée par six questions principales : a) Comment les communautés africaines perçoivent-elles la santé et les soins de santé ? b) Comment les soins de santé sont-ils dispensés dans certains districts sanitaires urbains, péri-urbains et ruraux ? c) Dans quelle mesure les systèmes de prestation des services de santé en place sont-ils à l’écoute des besoins de la communauté ? d) Quels sont le potentiel et la capacité des communautés à contribuer à la prestation des services de santé et à y prendre part ? e) Comment donner aux individus et aux groupes en zone urbaine, péri-urbaine et rurale les moyens de contribuer au développement de la santé communautaire et comment augmenter leur capacité ? f) Quelles sont les points de vue des communautés concernant la prestation des soins de santé ? 2.2 OBJECTIFS DE LA RECHERCHE Le principal objectif de la recherche est de décrire concrètement les soins de santé essentiels en Afrique et d’évaluer les opinions et points de

vue des communautés1 sur la prestation des services de soins de santé essentiels en vue d’élaborer des mécanismes plus appropriés moyennant la participation communautaire. Les objectifs particuliers sont les suivants : a) Décrire comment les communautés perçoivent la santé et la prestation des services de santé dans certains pays africains; b) Décrire et analyser la prestation des services de soins de santé essentiels au niveau des districts de santé (urbains, péri-urbains et ruraux), en présentant des cas de participation communautaire à la prestation des soins; c) Évaluer les attentes de la communauté en ce qui concerne les rapports des services de santé avec les patients et la communauté; d) Évaluer le bon vouloir de la communauté (aptitude, empressement et capacité) et les difﬁcultés à participer à la prestation des services de santé; e) Recommander des mesures pour une participation communautaire effective et des mécanismes améliorés de prestation des services de soins de santé essentiels en tenant compte du point de vue des communautés.

1 Par communauté, on entend un groupe de personnes sous une même autorité qui occupent un territoire déﬁni où se déroulent une grande partie des activités quotidiennes, et qui ont accès à des ressources locales partagées. La communauté peut, selon les pays, vivre dans un village, un quartier, un hameau, une zone péri-urbaine, urbaine ou rurale, des établissements temporaires, ou être mobile. 3

3 Méthodologie

3.1 MÉTHODES UTILISÉES La présente étude est une étude multipays, pluridisciplinaire et transversale conçue pour décrire et analyser les opinions et attentes de la communauté concernant la santé et les soins de santé dans le cadre des systèmes de santé de district dans la Région africaine de l’OMS. Le but principal de l’étude est de déterminer les facteurs clés de l’engagement et de la responsabilisation de la communauté dans la gouvernance, la gestion et la mise en œuvre des SSP. L’étude associe des méthodes analytiques quantitatives et qualitatives, ainsi que des études de cas provenant de recherches en santé publique et en sciences sociales. Les données quantitatives ont été recueillies au moyen d’un questionnaire administré par un enquêteur au chef de famille. En l’absence de ce dernier, un(e) représentant(e) est interviewé(e) selon la position qu’il/elle occupe dans le ménage. L’enquête qualitative est basée sur des interviews en profondeur et des discussions de groupe thématiques avec diverses parties prenantes, y compris les membres de la communauté, les guides d’opinion et le personnel de santé. Les études de cas visaient à recueillir des informations détaillées des établissements de santé de district/zone de gouvernement local au moyen de l’étude des dossiers, de listes de contrôle et d’interviews en profondeur avec les administrateurs des établissements. 3.2 SITES ET POPULATIONS ÉTUDIÉS L’étude a été menée dans 13 sites de dix pays africains sélectionnés au moyen d’un échantillonnage 4

à plusieurs degrés. Pour commencer, les pays ont été groupés en trois sous-régions (centrale, de l’est et australe, et de l’ouest) selon la structure organisationnelle du Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique. Au sein de chaque sous-région, trois ou quatre pays ont été retenus. Les dix pays, qui représentent 26 % des États Membres (46) et 52 % de la population totale de la Région, sont le Cameroun, la République centrafricaine et la République démocratique du Congo (RDC) dans la sous-région d’Afrique centrale; l’Afrique du Sud, le Kenya, et l’Ouganda dans la sousrégion d’Afrique de l’Est et australe; et l’Algérie, le Niger, le Nigeria et le Sénégal dans la sousrégion d’Afrique de l’Ouest. Du fait de l’étendue de la RDC et du Nigeria, plus d’un site ont été choisis (trois au Nigeria et deux en RDC). La population étudiée comprend les chefs de famille ou leurs représentants, les dirigeants communautaires, les organisations communautaires, les volontaires communautaires et le personnel de santé aux niveaux périphérique, de district et national. 3.3 ÉCHANTILLONNAGE Choix des régions et districts de santé Étant donné que les SSP ne sont pas au même stade de développement sur le plan régional et de district, deux régions sanitaires2 ont été choisies 2 Une « région » sanitaire peut être déﬁnie différemment dans divers pays et s’appeler « province », « état » ou « district de santé ».

Méthodologie

au hasard en deux étapes. Premièrement, les régions ont été divisées en deux groupes – bons résultats et résultats médiocres – sur la base des données des enquêtes démographiques et de santé les plus récentes, les données sur la mortalité maternelle, infantile et néonatale et les données de couverture vaccinale. Des indicateurs intermédiaires tels que l’accouchement en présence d’un personnel qualiﬁé et/ou la couverture vaccinale par le DCT3 ont également été utilisés. Deuxièmement, une région sanitaire a été choisie au hasard dans chaque groupe. Les districts de santé dans chacune des deux régions sanitaires sélectionnées ont été classés et regroupés en urbain, péri-urbain et rural. Un district de santé urbain, un péri-urbain et un rural ont été choisis au hasard dans chaque région sanitaire échantillonnée. Sélection des communautés dans les districts Dans chacun des districts choisis, quatre communautés ont été sélectionnées au moyen d’un processus aléatoire simple pour former des échantillonnages en grappe au sein desquels les répondants remplissant les conditions requises ont été choisis. Cela a donné un total de 24 communautés dans six districts de santé appartenant à deux régions sanitaires dans chaque site de pays. Choix du ménage En utilisant un taux présumé de perception des services de santé de 50 % dans les communautés et un intervalle de conﬁance de 95 % avec une marge d’erreur estimée de 3,5 %, une taille d’échantillon de 770 ± 27 a été calculée au moyen de la formule suivante : Z2 u (p) u (1-p)/c2; dans laquelle : Z valeur pour 95 % niveau de conﬁance = 1,96 p (% perception des chefs de famille du système SSP) = 0,5 c = intervalle de conﬁance = 0,5 La taille de l’échantillon a été arrondie à 840 ménages par site de pays, compte tenu d’un taux de contingence de 5 %. Chaque équipe de site a interviewé environ 35 ménages dans chacune des 24 communautés.

Pour sélectionner les ménages, un lieu central a été désigné dans chacune des communautés choisies au hasard pour servir de point de départ pour la collecte des données. Deux assistants à la recherche ont été chargés de couvrir chacun des groupes. Du point de départ, les assistants sont partis chacun de son côté et ont poursuivi leur chemin en tournant à droite à chaque carrefour jusqu’à ce qu’ils atteignent le nombre voulu de répondants. Dans les cas où le nombre requis n’a pas été atteint, les enquêteurs se sont rendus dans une communauté voisine pour compléter l’échantillon. 3.4 INSTRUMENTS DE RECHERCHE Dix assistants à la recherche, connaissant la langue locale et provenant d’universités et d’institutions de recherche dans les régions sanitaires sélectionnées ont reçu une formation dans chaque site de pays concernant les objectifs et les techniques de collecte des données. Un manuel de formation a été élaboré pour guider les équipes et assurer ainsi la collecte de données normalisées de qualité. Quatre types différents d’instruments3 de recherche ont été utilisés, chacun ciblant différentes sources d’information pour répondre aux questions de la recherche. Les instruments sont décrits brièvement ci-dessous. Le questionnaire sur les ménages a été administré par un enquêteur à près de 35 chefs de famille ou à leur représentant et a fourni des informations sur les expériences, perceptions et attentes concernant les services de santé du point de vue des répondants. Des données sur les caractéristiques démographiques, les modes de vie et les facteurs de risque environnementaux ont également été recueillies. Cet instrument a aussi servi à connaître la volonté et la capacité des répondants à participer à la prestation de services de soins de santé essentiels dans les communautés. Trois types de guides pour les interviews en profondeur ont servi à recueillir des informations auprès de 816 informateurs clés, à savoir des données qualitatives sur la prestation de services de soins de santé essentiels dans les communautés étudiées, sur le bon vouloir et la capacité des communautés et des volontaires à continuer à remplir leur rôle de prestataires, et sur les 3 Pour les instruments de l’étude, se rendre sur le site http://www.who.int/apoc. 5

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

perceptions et attentes concernant les services de santé. Les trois groupes principaux interviewés comprennent les dirigeants communautaires et les représentants des organisations communautaires, les volontaires communautaires, et le personnel de santé de première ligne. Le troisième instrument de recherche est le guide de discussion de groupe thématique. Au total 24 groupes thématiques comprenant 8 à 10 participants se sont tenus dans chaque site en groupes séparés de femmes adultes, d’hommes adultes, d’adolescentes et d’adolescents. Cela a donné un total de 312 groupes thématiques dans les 13 sites. Comme les interviews en profondeur, les groupes thématiques ont sollicité des informations sur les expériences, perceptions et attentes des gens concernant les services de santé, ainsi que la volonté et la capacité des communautés à continuer à participer à la prestation de services de soins de santé essentiels. Des lignes directrices pour les études de cas relatives aux services de soins essentiels des districts ont été fournies pour générer des études de cas contextuelles détaillées sur la prestation des services de soins de santé essentiels dans les zones desservies. Cet instrument était destiné à l’enquêteur principal de chaque site chargé d’interviewer les décideurs de la santé, les guides d’opinion et les agents de santé du district. Des documents ont également été examinés pour établir le montant du ﬁnancement et la disponibilité d’autres ressources (par exemple, produits essentiels de santé, matériel, personnel et techniques) au centre de santé. Étude pilote et standardisation des instruments Chaque équipe a fait l’essai préliminaire des instruments dans des districts de santé autres que ceux choisis pour l’étude. Les districts des études pilotes ont été choisis à dessein. Les données de l’étude pilote ont été analysées et utilisées pour rendre les instruments de collecte des données plus précis avant d’entreprendre l’étude principale. 3.5 ANALYSE DES DONNÉES Données quantitatives Les données recueillies ont été revériﬁées par les chefs d’équipe avant leur saisie électronique par des opérateurs à la saisie des données à l’aide du logiciel EPI-Info. Tous les ﬁchiers de données 6

ont été vériﬁés et nettoyés en permanence par des superviseurs à la saisie de données et revériﬁés par un agent principal de la statistique avant d’être utilisés pour analyse par le progiciel de statistiques pour les sciences sociales (SPSS). Des statistiques descriptives ont été utilisées pour caractériser les répondants. Pour la présentation des données, on a utilisé des tableaux de répartition des fréquences et des graphiques. Données qualitatives Tous les entretiens ont été enregistrés sur bande, et des notes circonstanciées ont été faites simultanément pour les indices non verbaux. Les enregistrements ont été transcrits selon les règles standard (MacLean, Meyer et Estable 2004) et traduits en français et en anglais par les équipes de pays. Les consultations avec les parties prenantes ont fait l’objet de minutes détaillées qui ont ensuite été transcrites minutieusement. Toutes les données textuelles ont été saisies dans le logiciel AtlasTi et codées selon une liste de codes établie par l’équipe responsable du projet. Les citations par code et mémos ont été analysées conformément aux thèmes émergents à l’aide des capacités de visualisation du logiciel AtlasTi pour l’analyse qualitative (www.atlasti.com). Études de cas Les études de cas ont permis une évaluation approfondie des réalités de la prestation des soins essentiels dans les sites étudiés. Les résultats des entretiens avec les administrateurs de la santé sont présentés dans ce rapport sous forme d’encadrés. 3.6 CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES Les mesures ci-après ont été prises pour veiller au respect des règles éthiques. a) Le projet de recherche a été soumis pour approbation au Comité OMS d’évaluation éthique de la recherche. b) Chacune des 13 équipes de recherche a obtenu l’approbation du comité d’éthique médicale national et du gouvernement comme de besoin, sauf en République démocratique du Congo où une seule série de documents a été émise pour les deux sites. c) Tous les membres des équipes ont reçu des instructions précises pour assurer le respect,

Méthodologie

la protection et la promotion des droits des participants à l’étude. Le consentement éclairé de tous les participants a eté recueilli et l’on a garanti leur anonymat concernant les données des entretiens enregistrées et reproduites. Le formulaire de consentement contenait des informations sur l’objet de l’étude, la composition de l’équipe de recherche, la durée prévue de l’étude, ainsi que la longueur des interviews et discussions. Le droit de refuser sans préjudice aucun de participer à l’étude ou de ne pas répondre à certaines questions a également été indiqué ainsi que les mesures prises pour assurer la conﬁdentialité et contacter les personnes au cas où un complément d’information serait nécessaire. La feuille d’information et de consentement a été rédigée en fonction de chaque type de répondants aﬁn qu’il n’y ait aucune ambiguïté concernant les conditions de l’étude. 3.7 DÉROULEMENT DE L’ÉTUDE Les instruments de collecte des données ont fait l’objet d’essais préalables en mai-juin 2010 et la collecte des données s’est faite entre juillet 2010 et mars 2011 dans tous les sites. Du fait de la nature multipays de l’étude qui impliquait la participation de scientiﬁques de diverses disciplines, neuf ateliers se sont tenus pour assurer la mise en œuvre normalisée du protocole, la collecte de données ﬁables et comparables, et l’interprétation des résultats.

des logiciels Atlas-Ti, Epi-Info et SPSS, Ibadan (Nigeria), janvier 2011.

• • • • •

Analyse préliminaire des données, Brazzaville, juin 2011. Atelier d’analyse ﬁnale et de rédaction du rapport, Ouagadougou, octobre 2011. Réunion d’évaluation par les pairs, Brazzaville, mai 2012. Dernière réunion d’évaluation par les pairs, Brazzaville, juin 2012. Séance d’information à l’intention des ministres de la Santé des pays participants, Genève (Suisse), mai 2012.

3.8 LIMITES DE L’ÉTUDE L’étude présente trois contraintes principales dont il faut tenir compte dans l’interprétation des résultats. Tout d’abord, l’étude s’est centrée sur les perceptions et les opinions, mais n’a pas mesuré la prévalence de la maladie. Les résultats concernant les problèmes de santé doivent donc être interprétés en connaissance de cause. Les deux régions choisies par site peuvent ne pas être représentatives du pays dans son ensemble même si elles ont été choisies au hasard. Pour pallier cette limite, les données ont été corroborées par des entretiens avec des prestataires de soins à tous les niveaux (du niveau communautaire au niveau national), et l’on a procédé à un examen élargi de la littérature pour valider les résultats. Il se peut qu’un certain parti pris des équipes de recherche et des répondants ait inﬂuencé les réponses. Pour remédier à cette éventualité, diverses mesures ont été prises pour garantir une collecte normalisée des données (dont l’élaboration d’un manuel de formation) et des séances de formation détaillées ont eu lieu avec les équipes dans chaque site. Les enquêteurs ont aussi participé à plusieurs ateliers de formation pour faire en sorte que tout parti pris individuel soit gommé. La triangulation des données a été effectuée pour réduire au minimum les faiblesses des trois méthodes utilisées pour l’étude.

• • • •

Élaboration du projet de protocole pour l’étude, Brazzaville (République du Congo), octobre 2009. Mise au point ﬁnale du protocole avec des scientiﬁques des pays participants, Brazzaville, avril 2010. Atelier pour la normalisation des instruments de l’étude après l’essai préliminaire, Ouagadougou (Burkina Faso), août 2010. Formation des gestionnaires de données et des spécialistes des sciences sociales à l’utilisation des logiciels Atlas-Ti, Epi-Info et SPSS, Ouagadougou, novembre 2010. Formation des gestionnaires de données et des spécialistes des sciences sociales à l’utilisation

•

4 Résultats

4.1 INFORMATIONS SOCIODÉMOGRAPHIQUES L’enquête a été menée auprès de 10 932 chefs de famille ou leur représentant dans 13 sites de dix pays : Afrique du Sud, Algérie, Cameroun, Kenya, Niger, Nigeria (nord-ouest, sud-est, sudouest), Ouganda, République centrafricaine, République démocratique du Congo (RDC est, RDC ouest), Sénégal. Le nombre de participants par site va de 799 en République centrafricaine à 980 au Kenya. Les hommes représentent 53,2 % de l’échantillon. La répartition des ménages échantillonnés dans les zones urbaines, péri-urbaines et rurales est de 33,8 %, 33,1 % et 33,1 %, respectivement. La plupart des répondants ont vécu dans la zone étudiée pendant plus

de 25 ans, à l’exception du sud-ouest du Nigeria où la majorité des gens ont vécu dans la communauté étudiée entre 5 et 10 ans. L’échantillon général des chefs de famille ou de leur représentant comprend un peu plus d’hommes (53,2 %) que de femmes bien que cette tendance soit inversée dans six sites où la majorité des répondants est féminine. Ce dernier groupe de sites inclut l’Afrique du Sud (67,3 %), l’Ouganda (63,9 %), l’est de la RDC (55,1 %), le Kenya (54,5 %), le Sénégal (53,3 %), et le sud-ouest du Nigeria (51,5 %). La répartition des répondants selon le sexe dans les trois zones géographiques (urbaine, péri-urbaine et rurale) est similaire dans tous les sites, sauf dans le sud-ouest du Nigeria, où l’échantillon urbain comprend un nombre plus élevé de répondants masculins. La ﬁgure 1

100 Âge moyen des répondants (années) Haute performance 90 80 70 60 50 40 53,8 52,1 51,6 52,7 51,0 47,1 53,8 45,8 45,7 46,1

Faible performance

30 20 10 0

43,8

43,0

42,5

43,1

41,9

41,3

39,4

42,0

39,2

39,4

38,3

38,2

ng o

35,5

ria

Su d

ér

ig er

ug an

ig e

qu ed u

Sé

fri

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ou es

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Su d-

Figure 1 : Répartition selon l’âge moyen des répondants par régions à forte et faible performance (bons résultats et résultats médiocres) 8

Ré

Su d-

es t

fri

ig er

né

35,9

38,5

43,5

44,3

Résultats

montre l’âge moyen des répondants dans les 13 sites. La répartition des ménages échantillonnés dans les zones urbaines, péri-urbaines et rurales est de 33,8 %, 33,1 % et 33,1 %, respectivement. L’âge moyen des répondants par site est de 43,9 ans, dans une fourchette de 38,7 à 54,6 ans (Annexe 2). Les hommes de l’échantillon sont en moyenne plus âgés (45,7 ans) que les femmes (41,7 ans). L’âge moyen des répondants est de 43,4, 44,1, 44,2 ans pour les zones urbaine, périurbaine et rurale, respectivement. Situation de famille La proportion des répondants actuellement mariés est de 72 %. Les autres appartiennent aux catégories suivantes : jamais mariés (15 %), veufs (8,6 %), divorcés (2,3 %) et séparés (1,4 %). Parmi les répondants mariés, 26,9 % sont âgés de 35 à 44 ans, alors que 31,7 % de ceux qui n’ont jamais été mariés ont de 25 à 34 ans. Des répondants masculins, 81 % sont mariés alors que cette proportion n’est que de 63,3 % pour les femmes. La proportion des répondants mariés dans la tranche d’âge 25–34 ans par site est la suivante : nord-ouest du Nigeria (94,6 %), Ouganda Sans religion 0,9 %

(81,2 %), Cameroun (67,2 %), et République centrafricaine (45,4 %). La majorité des répondants mariés âgés de 35 à 44 ans se trouvent en Algérie (89,2 %), dans l’est de la RDC (84,3 %), dans l’ouest de la RDC (80,9 %), au Kenya (83,2 %), au Niger (94,2 %) et au sud-ouest du Nigeria (69,9 %). Religion La ﬁgure 2 montre la répartition des répondants par appartenance religieuse. Dans neuf des 13 sites (Afrique du Sud, Cameroun, Kenya, nord-ouest du Nigeria, sud-ouest du Nigeria, Ouganda, République centrafricaine, RDC est et RDC ouest), les répondants sont principalement chrétiens, alors que l’islam est la religion principale en Algérie (100 %), au Niger (99,4 %) et au Sénégal (98,2 %). Fréquentation scolaire La proportion des répondants qui ont fréquenté l’école dans tous les sites est de 79,6 %, allant de 57 % au Niger à 92 % au Cameroun. Un pourcentage élevé de répondants au Niger (49,4 %), Religion ƚƌĂĚŝƟŽŶŶĞůůĞ africaine 1,6 % Religion musulmane 4,6 % Sans religion 1,1 %

Religion ƚƌĂĚŝƟŽŶŶĞůůĞ africaine 1,6 %

Autre 0,4 %

Autre 0,5 %

Religion musulmane 33,7 %

Religion ĐŚƌĠƟĞŶŶĞ 63,4 %

Toutes les régions Religion ƚƌĂĚŝƟŽŶŶĞůůĞ africaine 0,7 %

Religion ĐŚƌĠƟĞŶŶĞ 92,2 %

Afrique centrale

Religion ƚƌĂĚŝƟŽŶŶĞůůĞ africaine 3,2 % Religion musulmane 12,8 %

Sans religion 2,2 %

Autre 1,2 %

Sans religion 0,1 %

Autre 0,0 %

Religion ĐŚƌĠƟĞŶŶĞ 80,6 %

Religion musulmane 63,9 %

Religion ĐŚƌĠƟĞŶŶĞ 35,3 %

Afrique orientale et australe

Afrique de l’Ouest

Figure 2 : Répartition de l’appartenance religieuse des répondants, globalement et par sous-région 9

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

au nord-ouest du Nigeria (32,7 %) et au Sénégal (52,3 %) ont une éducation religieuse ou non formelle. La fréquentation scolaire est plus élevée chez les hommes (83,8 %) que chez les femmes (74,8 %). La ﬁgure 4 montre que dans huit sites (Algérie, Cameroun, Niger, sud-est du Nigeria, 100 %

nord-ouest du Nigeria, République centrafricaine, RDC ouest et Sénégal), plus de la moitié des répondants qui ont fréquenté l’école sont des hommes, alors que dans cinq des sites (Afrique du Sud, Kenya, sud-ouest du Nigeria, Ouganda et RDC est), plus de la moitié sont des femmes (Figure 4 et annexe 3).

WŽƵƌĐĞŶƚĂŐĞ ĚĞƐ ƌĠƉŽŶĚĂŶƚƐ ƉĂƌ ŶŝǀĞĂƵ Ě͛ŝŶƐƚƌƵĐƟŽŶ

32,7

24,6

90 %

18,2

42,6

43,8

80 % 70 % 60 %

38,0

51,9

49,4

45,5

52,4

52,3

32,2 23,0 36,7 5,3 17,5 28,2 Su d du 67,0

49,2

40 %

42,1

29,3

40,1

50 %

61,4

19,8

11,1

10,4

7,5

5,9

7,6

5,6

13,3

10 % 0% Al

2,6 16,4

17,1

23,8

Ca m er ou n ce Ré nt pu ra bl fri iq Es ca ue td in e e la RD Ou Co es ng td o e la RD Co ng o

Ni ge Su ria des td u Ni Su ge dria ou es td u Ni ge ria

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Autre

Professionnel

ĚƵĐĂƟŽŶ ƌĞůŝŐŝĞƵƐĞͬŶŽŶ ĨŽƌŵĞůůĞ

No rd -o ue st

Primaire

Secondaire

Af riq ue

Supérieur

Figure 3 : Répartition du niveau le plus élevé d’instruction des répondants par site

Pourcentage des répondants ayant fréquenté l’école

100 90 80 70 60 50 71,8 73,4 77,2 40 56,5 43,5 30 20 10 0 79,0 62,2

56,8 43,2

55,6 44,4

47,4 52,6

47,6 52,4

49,6 50,4

50,3 49,7

28,2

26,6

21,0

22,8

33,0

ér

né

Sé

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Hommes

Femmes

Figure 4 : Répartition des répondants ayant fréquenté l’école par site 10

fri

37,8

Ou ga nd a

Sé né ga l

2,9

24,9

20 %

40,2

37,6

30 %

46,9

37,5

49,2

68,7

Résultats

Activités génératrices de revenus Plus de 60 % des répondants se livrent à des activités génératrices de revenus4, à l’exception de l’Afrique du Sud où seulement 41,3 % ont un revenu. Plus de 60 % de ceux qui ont fréquenté l’école ont des activités génératrices de revenus, le pourcentage le plus élevé étant au sud-ouest du Nigeria (89,1 %) et le plus faible en Afrique du Sud (43,5 %). Pour ceux qui n’ont jamais fréquenté l’école mais qui ont des activités génératrices de revenus, le niveau le plus élevé a de nouveau été rapporté au sud-ouest du Nigeria (88,4 %) et le plus bas en Afrique du Sud (32,9 %). S’agissant de la répartition par sexe, 84,1 % des hommes et 68,4 % des femmes ont des activités génératrices de revenus. Les hommes au nord-ouest du Nigeria sont les plus nombreux à les pratiquer (95,4 %) alors que l’Afrique du Sud a fait état de la plus faible proportion (49.5 %). Pour ce qui est des femmes, la proportion la plus élevée a été rapportée par le nord-ouest du Nigeria (88,6 %) et la plus basse par l’Afrique du Sud (37,3 %). Dans les régions à forte performance, 79,4 % des répondants ont dit participer à des activités génératrices de revenus, alors que dans les régions à faible performance, ce chiffre est de 74 % (p < 0,001). L’analyse par site montre que le nord-ouest du Nigeria a la proportion la plus élevée de répondants engagés dans des activités rémunérées aussi bien dans les régions à haute performance (95 %) que dans les régions à basse performance (91,9 %). 4 Les activités génératrices de revenus comprennent l’agriculture, la chasse, la pêche, l’élevage, le petit commerce, l’emploi rémunéré/salarié, l’artisanat et les affaires. Tableau 1 : Signes d’une bonne santé par localité

La répartition des activités génératrices de revenus dans les pays sortant d’un conﬂit (sites en République centrafricaine, et en RDC est et ouest) pour les régions à haute performance est de 83,2 %, 76 % et 72,9 %, respectivement, et pour les régions à faible performance de 87,6 %, 65,5 % et 74 %, respectivement. 4.2 PERCEPTIONS COMMUNAUTAIRES DE LA SANTÉ ET DE LA PRESTATION DES SOINS DE SANTÉ Le concept communautaire de la santé que l’on peut déduire des données qualitatives comprend le bien-être spirituel. Les répondants décrivent la santé comme étant la capacité de travailler et de se déplacer aussi bien que les aspects émotionnel, psychologique, économique, mental et spirituel. On trouvera à la section « Discussion » une représentation et une reconstruction de ces perceptions. Signes et déÀnition de la santé selon les points de vue des répondants Il a été demandé aux répondants de dire quels sont pour eux les signes d’une bonne santé. Les signes physiques ont été le plus souvent cités comme indicateurs de la santé : aptitude au travail; mouvement; participation à des activités demandant de l’effort; et absence de douleurs et de maux. Bien que l’anxiété et la dépression soient aussi mentionnées, elles occupent un rang moindre, comme le montre le tableau 1. L’« aptitude au travail » se place en bonne position en RDC (zone urbaine, 72 %; périurbaine, 90 %; et rurale, 85,2 %) et au nordouest du Nigeria (zone urbaine, 96,1 %; péri-urbaine, 87,9 %; et rurale, 94,6 %). En

Signes Être apte au travail Pouvoir se mouvoir Pouvoir s’acquitter d’activités demandant de l’effort N’avoir ni douleurs ni maux 1161 Pouvoir dormir et se réveiller 854 Être à même de s’occuper de soi 793 4Ne Les activités génératrices de revenus comprennent pas être triste ou déprimé 613 l’agriculture, la chasse, la pêche, l’élevage, le petit Ne pas être en proie à l’anxiété et 595 commerce, l’emploi rétribué/salarié, l’artisanat et les à l’inquiétude

Zone urbaine Zone péri-urbaine Zone rurale Nombre de % de Nombre de % de Nombre de % de mentions répondants mentions répondants mentions répondants 2786 23,1 2791 21,8 2838 21,5 2336 19,3 2440 19,1 2445 18,5 1208 10,0 1351 10,6 1369 10,4 9,6 7,1 6,6 5,1 4,9 1231 1015 883 640 540 9,6 7,9 6,9 5,0 4,2 1177 1022 910 636 450 8,9 7,8 6,9 4,8 3,4

affaires.

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

Algérie l’aptitude au travail est mentionnée par 73,2 % en zone péri-urbaine, 58,8 % en zone rurale et 55,4 % en zone urbaine. Dans les groupes thématiques, les membres de la communauté ont exprimé ce qu’ils considèrent être les signes d’une bonne santé, comme en témoignent les citations qui suivent. « Quand je dis que quelqu’un est en bonne santé, cela signiﬁe que cette personne ne souffre d’aucune maladie. Il ou elle se déplace bien et avec force. Quelqu’un qui est en bonne santé ne peut rester couché. Il bouge, il accomplit ses fonctions ordinaires et s’acquitte de ses devoirs. Il ne se plaint pas de maux de tête. » (Groupe thématique, hommes, zone urbaine). Le niveau de revenu est également un critère de santé : « Sans argent pour pourvoir à nos besoins, nous ne pouvons pas être en bonne santé… par exemple, les gens qui n’ont pas d’argent sont très faibles et en mauvaise santé ….mais ceux qui sont riches sont en bonne santé parce qu’ils ont les moyens de s’assurer le nécessaire …La pauvreté est la cause sous-jacente de la maladie. Elle est la cause du taux élevé de natalité qui entraîne sous-alimentation et mauvaise santé. Donc, si l’on dit que quelqu’un est en bonne santé cela veut dire qu’il est économiquement à même de satisfaire ses besoins fondamentaux. » (Groupe thématique, hommes adultes, zone rurale). Dans d’autres discussions, les opinions émises sont plus sophistiquées. « La santé c’est la vie. C’est la protection du corps contre toutes les maladies. Avoir un corps sain, c’est avoir une bonne vue, et une excellente perception auditive; manger de bons aliments parce que cela te permet de bien t’acquitter de tes responsabilités et de pouvoir de prendre part aux questions sociales. C’est ça la santé. » (Groupe thématique, femmes jeunes, zone rurale). La dimension spirituelle de la santé est mentionnée à plusieurs reprises par les participants. Un échantillon de citations de divers pays en donne une idée. 12

« Ce que je pense, je ne crois pas me tromper, mais l’idée que j’ai de la santé est qu’elle doit être spirituelle aussi bien que physique. On peut être physiquement en bonne santé mais pas bien spirituellement. La chose la plus importante est d’être en bonne santé spirituellement et physiquement. » (Groupe thématique, hommes adultes). « Quand je vais à l’église, j’adore mon Dieu en paix, mon cœur est apaisé, pour ma part je suis en bonne santé. Rien ne perturbe mon cœur, je n’ai aucune anxiété et je sais alors que je suis en bonne santé. » (Groupe thématique, hommes adultes). « Nous avons des catégories – santé mentale, santé physique et santé spirituelle. Je pense qu’une telle personne est en bonne santé. » (Groupe thématique, homme jeune, zone urbaine). « Vous pouvez être en bonne santé biologiquement ou en bonne santé spirituellement. » (Groupe thématique, homme jeune, zone urbaine). « Cela signiﬁe que la personne physiquement, mentalement, spirituellement et autrement, est en forme. » (Groupe thématique, femmes jeunes, zone péri-urbaine). Problèmes de santé courants tels que perçus par les communautés Le paludisme est le problème de santé le plus fréquemment signalé dans tous les sites, sauf en Algérie et en Afrique du Sud (Figure 5). Pour près de trois-quarts des répondants (73,3 % dans les zones urbaines, 76,3 % dans les zones périurbaines et 74,9 % dans les zones rurales) le paludisme est le problème de santé prédominant dans leur famille. Les principaux problèmes de santé signalés par les ménages de tous les sites ﬁgurent au tableau 2. Il convient de noter que moins de 15 % des répondants ont inclus le VIH/sida parmi les problèmes de santé courants qu’ils ont évoqués. Le pourcentage des ménages ayant mentionné le paludisme en tant que problème de santé important parmi les localités est montré dans la ﬁgure 5. Le paludisme occupe un rang élevé dans 11 des 13 sites, l’ouest de la RDC, le

Résultats Tableau 2 : Les 10 principaux problèmes de santé perçus comme les plus courants, par localité Zone urbaine Nombre de % de mentions répondants 2683 73,3 1711 46,8 741 20,3 1055 28,8 818 22,4 702 19,2 761 20,8 576 15,7 597 16,3 495 13,5 Zone péri-urbaine Nombre de % de mentions répondants 2748 76,3 1712 47,5 965 26,8 1060 29,4 949 26,3 868 24,1 710 19,7 753 20,9 745 20,7 653 18,1 Zone rurale Nombre de % de mentions répondants 2700 74,9 1793 49,7 1037 28,8 1000 27,7 989 27,4 842 23,3 727 20,2 826 22,9 763 21,2 685 19,0

Problèmes de santé Paludisme Fièvre Diarrhée Hypertension Problèmes respiratoires Arthrite Diabète Troubles oculaires Douleur Vomissements chez les enfants WŽƵƌĐĞŶƚĂŐĞ ĚĞƐ ƌĠƉŽŶĚĂŶƚƐ ŝĚĞŶƟĮĂŶƚ ůĞ ƉĂůƵĚŝƐŵĞ

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ŝĞ Ă ŵ Ğƌ ŽƵ Ŷ ĐĞ Ŷƚ ƌĂ Ĩƌŝ Ɛ ĐĂ ƚĚ ŝŶ Ğ Ğ ůĂ Z KƵ Ž ĞƐ ƚĚ ŶŐ Ž Ğ ůĂ Z Ž ŶŐ Ž Ni Su ge dria es td u Su Ni dge ou ria es td u Ni ge ria du Ğ Ě Ou ga nd a Ke ny a ge r ŐĂ ů ůŐĠ ƌ ŶĠ Ni ^Ġ ĚƵ ^Ƶ

Zone urbaine Zone périurbaine ŽŶĞ ƌƵƌĂůĞ

Figure 5 : Pourcentage ayant signalé le paludisme comme étant un problème de santé courant, par site

Encadré 1 : Problèmes de santé courants dans les sites de l’étude—avis des agents de santé (études de cas) 1.1 « Le paludisme est endémique au Nigeria et …il n’y a pas de raison que ce ne soit pas le cas ici, mais je sais aussi que le taux élevé de paludisme dans la zone de gouvernement local est imputable en grande partie à l’environnement. Là où nous sommes, nous sommes entourés par la brousse et nous n’utilisons pas encore les moustiquaires imprégnées d’insecticide comme cela est préconisé par le Nigeria et le reste du monde. Si nous avions des moustiquaires traitées, le taux serait probablement moindre. » (Chef d’un service de santé de district). 1.2 « Le district prend en charge les maladies suivantes : paludisme, onchocercose, diarrhée, dysenterie, choléra, tuberculose, ulcère de Buruli,VIH/sida (PTME), s’occupe de l’approvisionnement en produits de base comme les vaccins et les moustiquaires imprégnées d’insecticide, et se charge de la lutte contre les vers intestinaux dans les unités médicales et dans les écoles. Le district est également en charge de la supervision des activités et des rapports de situation des zones sanitaires qui sont soumis au niveau régional. » (Médecin de district). 1.3 « Près de 50 % des indigènes ont recours à la médecine traditionnelle. […] Les indigènes de cette communauté sont pour la plupart des agriculteurs et n’ont donc pas d’argent pour aller dans les hôpitaux privés qui sont dans le coin, ils s’adressent donc aux tradipraticiens même pour les accouchements. C’est une très mauvaise expérience. C’est ce qu’ils font parce que le centre de santé est beaucoup trop loin d’ici et que pour aller dans les hôpitaux du gouvernement vous devez avoir de l’argent, il faut beaucoup d’argent pour se faire soigner là-bas … » (Dirigeant communautaire).

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Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

sud-est du Nigeria, le Sénégal et l’Ouganda faisant état des niveaux les plus élevés. Les informations obtenues à travers les groupes thématiques, des interviews en profondeur des participants, et des études de cas avec les agents de santé, corroborent les résultats quantitatifs. Maladies non transmissibles : hypertension L’hypertension est signalée dans les 13 sites avec des différences remarquables d’un site à l’autre et dans un même site. Les répondants des zones péri-urbaines d’Algérie et de l’ouest de la RDC mentionnent l’hypertension comme étant une affection courante, alors que les zones rurales du Niger, du sud-est du Nigeria, du Sénégal, d’Afrique du Sud et du Kenya font état de niveaux plus élevés que les zones urbaines et péri-urbaines, comme le montre la ﬁgure 6. Maladies non transmissibles telles que perçues par les répondants : diabète Les résultats concernant le diabète suivent de près le schéma de l’hypertension, l’Algérie, l’ouest de la RDC, le sud-est du Nigeria, le Sénégal et l’Afrique du Sud présentant des niveaux élevés de perception, comme le montre la ﬁgure 7. La mention des divers problèmes de santé par les sous-régions révèle des différences. La ﬁgure 8 montre les différences régionales pour les quatre affections courantes les plus mentionnées, à savoir ﬁèvre, paludisme, diabète et hypertension. WŽƵƌĐĞŶƚĂŐĞ ĚĞƐ ƌĠƉŽŶĚĂŶƚƐ ŝĚĞŶƟĮĂŶƚ ů͛ŚǇƉĞƌƚĞŶƐŝŽŶ

Affections courantes chez les enfants telles que perçues par les répondants Le paludisme et la ﬁèvre sont les problèmes de santé des enfants le plus souvent évoqués dans les trois sous-régions (Figure 13). Près d’un tiers (32,5 %) des répondants ont mentionné l’anémie comme problème de santé courant chez les enfants en Afrique centrale alors que seulement 6,7 % et 5,8 % ont parlé de cette affection dans la sous-région orientale et australe et dans la sousrégion occidentale, respectivement. Les maladies de l’enfance rapportées sont semblables à celles de l’ensemble de la population (voir ﬁgure 9). Toutefois, il y a des différences signiﬁcatives par sous-région, comme le montre la ﬁgure 10. Affections courantes chez les femmes (15-49 ans), par localité et sous-région Pour les femmes en âge de procréer (15-49 ans), les affections les plus courantes mentionnées sont le paludisme, suivi entre autres par la ﬁèvre. Il est important de noter que les répondants des zones urbaines, péri-urbaines et rurales sont de plus en plus sensibilisés au problème de l’hypertension et du diabète, comme le montre la ﬁgure 11. Il y a aussi des différences parmi les sousrégions (p < 0.001). S’agissant du paludisme, 64 %, 52,7 % et 50,7 % des répondants dans les sous-régions centrale, de l’ouest, et de l’est et australe, respectivement, ont mentionné le paludisme comme étant le problème le plus courant. Comme pour l’ensemble de la population, les maladies non transmissibles (diabète

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ca ZĠ me ƉƵ ďůŝ ro ƋƵ un ĞĐ ĞŶ ƚƌĂ Ĩƌŝ ĐĂ Ɛ ŝŶĞ ƚĚ Ğů ĂZ Ž KƵ ŶŐ ĞƐ Ž ƚĚ Ğů ĂZ Ž ŶŐ Ž No Ni rd ge -o r ue st du Ni ge Su ria des td uN Su ige dria ou es td uN ige ria <Ğ ŶǇ Ă ůŐĠ ƌŝĞ ƵĞ Ou ga nd a ^Ġ ŶĠ ŐĂ ů ĚƵ ^Ƶ Ě

Zone urbaine Zone périurbaine ŽŶĞ ƌƵƌĂůĞ

Figure 6 : Proportion de répondants signalant l’hypertension comme affection courante, par site 14

Ĩƌŝ Ƌ

Résultats WŽƵƌĐĞŶƚĂŐĞ ĚĞƐ ƌĠƉŽŶĚĂŶƚƐ ŝĚĞŶƟĮĂŶƚ ůĞ ĚŝĂďğƚĞ

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ůŐĠ ƌŝĞ ZĠ ƉƵ Ca me ďůŝ ƋƵ ro ĞĐ un ĞŶ ƚƌĂ Ĩƌŝ Ɛ ĐĂ ƚĚ ŝŶĞ Ğů Ă Z KƵ ĞƐ Ž ƚĚ ŶŐ Ğů Ž ĂZ Ž ŶŐ Ž No rd Ni -o ge ue r st du Ni Su ge dria es td Su uN dige ou ria es td uN ige ria ^Ġ ŶĠ ŐĂ Ĩƌŝ ů ƋƵ ĞĚ Ƶ^ ƵĚ Ou ga nd a Ke ny a ŽŶĞ ƵƌďĂŝŶĞ Zone ƉĠƌŝƵƌďĂŝŶĞ ŽŶĞ ƌƵƌĂůĞ

Figure 7 : Proportion de répondants signalant le diabète comme affection courante, par site

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Pourcentage des répondants

86,5 72,0 60,4 41,1 22,5 12,2 23,9 26,8 23,3 63,2

Fièvre 42,8 33,3

Paludisme Diabète Hypertension

Afrique centrale

Afrique orientale et australe

Afrique de l’Ouest

Figure 8 : Problèmes de santé courants dans les sous-régions comme rapportés par les répondants

100 90 Pourcentage des répondants

80 70 60 50 666 715 688 Zone urbaine Zone périurbaine Zone rurale

40 30 20 10 0

524 524 538

33 391 441

253 306 306

244 261 293

161 166 196

15 183 189

Paludisme

Fièvre

Diarrhée

Vomissement Problèmes Problèmes respiratoires cutanés

Douleur

Anémie

DĂůŶƵƚƌŝƟŽŶ

Figure 9 : Problèmes de santé courants chez les enfants, par localité 15

11 91 146

123 145 16

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

et hypertension) ont été mentionnées davantage dans les sous-régions de l’ouest et de l’est Pourcentage de personnes interrogées ayant répondu 100 90 81,1

et australe, que dans la sous-région centrale, comme le montre la ﬁgure 12.

80 70 60 50 40 30 20 10 0 6,7 5,8 32,5 46,1 48,8 62,7 56,9 47,1 34,6 65,3

Fièvre Paludisme Anémie Diarrhée

31,1

Afrique centrale

Afrique orientale et australe

Afrique occidentale

ʖ2

– test, p<0.001

Figure 10 : Problèmes de santé courants chez les enfants dans les sous-régions

Pourcentage de personnes interrogées ayant répondu

100 90 80 70 59,3

60 50

57,4 44,9 42,1 32,8

53,8 41,3 38,6 36,9

Urbain Péri-urbain 18,9 18,1 15,8 17,3 12,7 12,9 6,9 8,8 5,4 6,0 6,5

40 30 20 10 0 Paludisme Douleur

7,2

Rural

Fièvre

Hypertension

Anémie

Diabète

Perte de poids

Figure 11 : Problèmes de santé courants chez les femmes (15-49 ans), par localité Pourcentage de personnes interrogées ayant répondu

100 90 80 70 60 50 40 30,1 44,5 64,0 50,7 52,7

Fièvre Paludisme

32,1 17,8 20,5 8,6

30 20 10 0 Afrique centrale Afrique orientale et australe 3,9 11,8 9,9

Diabète Hypertension

Afrique occidentale

Figure 12 : Problèmes de santé courants chez les femmes (15-49 ans), par sous-région 16

Résultats

Affections courantes chez les personnes âgées, par localité et sous-région Pour les personnes âgées, l’arthrite est le problème de santé le plus souvent mentionné, suivie de l’hypertension et du paludisme. Les problèmes de vue et le diabète sont aussi généralement rapportés, comme le montre l’annexe 5. Les problèmes de santé chez les personnes âgées montrent une évolution vers les maladies non transmissibles quelle que soit la sous-région. Cette tendance est particulièrement marquée dans les sous-régions de l’est et australe et de l’ouest (Figure 13). Dans la sous-région de l’est et australe, le diabète et l’hypertension sont mentionnés plus fréquemment que le paludisme et la ﬁèvre chez les personnes âgées. Dans la sous-région centrale, le paludisme demeure le problème de santé principal des personnes âgées, 46,2 % des répondants en faisant état. Comme le montre la ﬁgure 13, dans la sous-région de l’est et australe, ainsi que dans la sous-région de l’ouest, l’hypertension est l’affection la plus souvent mentionnée (38,7 % et 41,1 % respectivement). Dans la sous-région centrale, l’affection principale est le paludisme (46,3 %), suivi par l’hypertension (41,4 %). S’agissant du paludisme et du diabète, il y a des différences importantes d’une sous-région à l’autre (p < 0,001) alors qu’il n’y en a pas pour l’hypertension (p = 0,064). 100

Cependant, l’anémie et la diarrhée prennent le pas sur les maladies non transmissibles signalées chez les femmes (15-49 ans). Après la ﬁèvre, la diarrhée est mentionnée par 46,1 %, 31,1 % et 34,6 % des répondants des sous-régions centrale, de l’est et australe, et de l’ouest, respectivement. Certaines des affections recensées au moyen des enquêtes auprès de ménages ont été conﬁrmées lors des entrevues en profondeur et des groupes thématiques. Toutefois, certaines affections signalées dans les groupes thématiques n’ont pas été couramment évoquées dans les entretiens avec les membres des communautés et le personnel de santé, par exemple : « L’éléphantiasis – les membres de la communauté ne savent pas ce qui cause cette maladie. La plupart d’entre eux l’associent à la consommation de certains types d’aliments ou à certaines occupations particulières. » (Interview en profondeur, prestataire de santé, zone rurale). « Vous voyez, le problème de santé le plus important de nos communautés c’est que nous faisons des enfants sans planiﬁcation aucune. […] La différence d’âge est trop petite, ce qui fait que les enfants ne sont pas nourris comme il faut. Ils sont donc sousalimentés. Il n’y a pratiquement aucune autre maladie que la faim et l’inanition qui

Pourcentage de personnes interrogées ayant répondu

90 80 70 60 50 40 33,3

Fièvre Paludisme 46,2 41,4 38,7 41,1 35,6

Diabète 35,2

Hypertension 28,1 27,5

30 20,1

20 10 0

18,7

18,2

Afrique centrale

Afrique orientale et australe

Afrique occidentale

Figure 13 : Problèmes de santé courants chez les personnes âgées dans les sous-régions 17

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

les tue. La sous-alimentation est l’affection la plus mortelle dans nos communautés. … Ils ont des vers et les mères ne les emmènent pas au centre de santé pour les faire déparasiter. » (Groupe thématique, hommes adultes, zone rurale). Perceptions concernant la cause des maladies Les discussions avec les communautés ont permis de cerner les causes perçues des affections courantes comme l’illustrent les citations suivantes. « Nous vivons près de zones marécageuses où les moustiques se reproduisent, et ce n’est que maintenant que les gens réalisent que ce qu’ils croyaient dû à la sorcellerie n’est en fait que le paludisme transmis par les moustiques anophèles. Ils ont maintenant quelques connaissances des signes et des symptômes du paludisme. » (Interview en profondeur, agent communautaire, zone péri-urbaine). « Ces maladies sont causées par le manque d’hygiène, le vent et la poussière. Donc, à mon avis, pour éviter ces maladies, il faut suivre les règles d’hygiène et les promouvoir. Les gens doivent être propres, balayer et laver régulièrement, et veiller à la propreté de leurs enfants. » (Interview en profondeur, femme adulte responsable d’une organisation communautaire, zone urbaine). « La cause de ces maladies est le manque de propreté. Il y a trop d’ordures un peu partout et trop de promiscuité sexuelle. » (Groupe thématique, homme adulte, zone péri-urbaine).

Mesures que les gens prennent pour rester en bonne santé La plupart des répondants ont indiqué se nourrir convenablement, suivi par des pratiques hygiéniques et le prompt recours à des soins comme mesures que les gens prennent pour rester en bonne santé. Éviter les comportements à risque et faire de l’exercice physique ont aussi été mentionnés mais à un degré beaucoup moindre. Les résultats sont récapitulés au tableau 3. Il existe plusieurs différences d’un site à l’autre. En Algérie, faire régulièrement de l’exercice est mentionné fréquemment dans les zones périurbaines (35 %). Au Cameroun, la mesure la plus citée est l’hygiène—zones urbaines (65 %) et péri-urbaines (54 %). En Ouganda, manger sainement ﬁgure en première place dans les zones rurales (24,7 %). Il est intéressant de noter qu’en Ouganda, éviter les risques n’occupe qu’un rang peu élevé dans les zones urbaines (6,4 %), périurbaines (8,2 %) et rurales (4,9 %). Les données qualitatives illustrent les points de vue des participants sur les mesures importantes pour veiller à la santé : « Quand quelqu’un dit qu’il est en bonne santé, c’est qu’il se nourrit convenablement. Et il peut travailler parce que sa santé le lui permet. Il doit avoir une bonne vie. Il doit avoir de l’argent pour pouvoir s’occuper de ses enfants. » (Groupe thématique, homme adulte, zone urbaine). Perceptions relatives à l’état de santé personnel et de la famille On a demandé aux participants : que pensezvous généralement de votre santé aujourd’hui

Tableau 3 : Les mesures que prennent les gens pour rester en bonne santé Zone urbaine Zone péri-urbaine Zone rurale Nombre de % de Nombre de % de Nombre de % de mentions répondants mentions répondants mentions répondants 2375 65,0 2292 64,1 2300 64,2 2154 58,9 2150 60,1 2095 58,5 1220 899 857 491 82 33,4 24,6 23,4 13,4 2,2 1144 991 1057 507 97 32,0 27,7 29,6 14,2 2.7 1145 1097 992 481 102 32,0 30,6 27,7 13,4 2,8

Mesure Se nourrir sainement Veiller à avoir une hygiène appropriée Se soumettre à des examens médicaux périodiques Consulter sans tarder un agent de santé Éviter les comportements à risque Faire de l’exercice physique Je ne sais pas

Résultats

et que pensez-vous de l’état de santé actuel de votre famille? La ﬁgure 14 illustre les réponses à ces deux questions. Un pourcentage plus élevé de membres des ménages dans les zones urbaines et péri-urbaines s’est dit se trouver en bonne santé par rapport aux zones rurales. Les évaluations montrent que les répondants estiment que la santé des membres de la famille est meilleure que la leur (Figure 14). En outre, des différences sont apparues entre les sous-régions, la sous-région de l’est et australe, suivie de la sous-région de l’ouest ont donné les meilleures appréciations. Responsabilité en matière de maintien en bonne santé de la population Les communautés estiment que c’est au chef de famille que la responsabilité des soins de santé Rural Péri-urbain Urbain Rural Péri-urbain Urbain

incombe, viennent ensuite les pouvoirs publics, et enﬁn les dirigeants de la communauté. Les points de vue des répondants dans les différents sites présentent quelques différences selon la localité (Figure 15). Information relative à l’accès aux services de santé Presque tous les répondants (93,5 %) savent où se trouvent les soins de santé avec des différences (c2– test, p < 0,001) entre les provinces à performance élevée et faible, les premières afﬁchant 94,9 % et les autres 92,2 %. Les établissements de santé du secteur public sont les sources principales de services de santé. Viennent ensuite les établissements de soins privés dans les zones urbaines (55,9 %), péri-urbaines (46,7 %) et rurales (44,2 %). D’autres sources importantes

Santé familiale

Mauvaise Moyenne Bonne

Santé personnelle

Pourcentage de personnes interrogées ayant répondu Figure 14 : Évaluation de l’état de santé personnel et de celui des membres de la famille au moment de l’étude 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Pourcentage de personnes interrogées ayant répondu

60,4 52,3 54,2

Urbain Péri-urbain 18,7 21,5 22,1 6,0 5,8 5,2 6,7 8,6 9,0

Rural

Chef de famille

Gouvernement

Ne sait pas

Autre

Figure 15 : Responsabilité en matière de maintien en bonne santé, par localité 19

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

de soins sont les tradipraticiens (17,9 %), les établissements confessionnels (14,7 %) et les vendeurs informels de médicaments (13,8 %) dans les zones urbaines comme illustré dans le tableau 4. Dans toutes les sous-régions, les établissements de santé du secteur public et les établissements de soins privés sont mentionnés comme étant les sources principales de services de santé (Tableau 5). Dans la sous-région de l’ouest, le recours aux centres confessionnels est relativement marginal (5 %) par rapport à la sous-région de l’est et australe (22,3 %) et à la sous-région centrale (17,5 %). Dans les sous-régions centrale et de l’ouest, 18,1 % et 15 % des répondants ont mentionné les vendeurs informels de médicaments. Les résultats qualitatifs viennent étayer les données consignées dans les tableaux 4 et 5. Par exemple, une jeune femme du nord-est du Nigeria a déclaré : « Quand une personne est malade, nous l’emmenons au centre de santé du gouvernement pour être soignée », et un participant adulte dans le même site a déclaré de son côté « À part l’hôpital, nous allons aussi chez Tableau 4 : Sources de soins de santé par localité Zone urbaine Nombre de % de mentions répondants 2933 85,2 1926 505 616 305 476 96 15 55,9 14,7 17,9 8,9 13,8 2,7 0,4

les guérisseurs traditionnels pour nous faire soigner. » D’autres participants ont dit : « Quant à moi, si je suis malade et que la maladie est trop forte, je ne vais pas tout de suite à l’hôpital, j’achète d’abord des médicaments dans la rue et si après deux ou trois jours je ne me sens pas bien, je vais alors à l’hôpital. » (Groupe thématique, femme jeune, zone urbaine). « Les gens ont encore des coutumes anciennes; ils gardent les malades à la maison et utilisent des remèdes traditionnels. Si cela réussit, le malade va mieux, sinon ils amènent le patient affaibli au centre de santé. Dans les villes cela se fait moins souvent qu’à la campagne. » (Groupe thématique, hommes adultes, zone urbaine). Services dispensés par les établissements de santé de première ligne On a demandé aux répondants d’énumérer les types de services que le centre de santé le plus

Source Établissements de santé du secteur public Dispensaires/hôpitaux privés Centres de soins confessionnels Tradipraticiens Guérisseurs spirituels Vendeurs de médicaments Autre Je ne sais pas

Zone péri-urbaine Nombre de % de mentions répondants 3009 90,1 1560 426 653 383 496 120 17 46,7 12,8 19,6 11,5 14,9 3,6 0,5

Zone rurale Nombre de % de mentions répondants 2893 85,3 1500 433 726 326 489 155 13 44,2 12,8 21,4 9,6 14,4 4,6 0,4

Nombre total de mentions 8835 4986 1364 1995 1014 1462 368 45

Tableau 5 : Sources de soins de santé dans les sous-régions Sous-région centrale Nombre de % de mentions répondants 2381 77,1 1603 690 711 410 558 241 27 51,9 22,3 23,3 13,3 18,1 7,8 0,9 Sous-région de l’est et australe Nombre de % de mentions répondants 2293 94,0 1367 426 352 215 210 23 9 56,0 17,5 14,4 8,8 8,6 0,9 0,4 Sous-région de l’ouest Nombre de % de mentions répondants 4162 89,6 2017 248 932 389 695 104 9 43,4 5,3 20,1 8,4 15,0 2,2 0,2 Nombre total de mentions 8836 4987 1364 1995 1014 1463 368 45

Source Établissements de santé du secteur public Dispensaires/hôpitaux privés Centres de soins confessionnels Tradipraticiens Guérisseurs spirituels Vendeurs de médicaments Autre Je ne sais pas

Résultats

Encadré 2 : Mise en œuvre des services de soins de santé essentiels—les opinions des agents de santé 2.1. « D’après moi, le pays n’est pas en mal de systèmes, mais plutôt que le problème est de faire fonctionner les systèmes. Les programmes existent mais ils ne sont pas étayés par les politiques. Nous avons beaucoup de mal à maintenir la satisfaction des usagers dans notre travail. Nos services Áuctuent parce qu’ils dépendent du soutien qu’on veut bien nous apporter. Je vous donne un exemple trivial : nous venons de terminer une campagne de vaccination par le BCG et nous aurions dû atteindre une couverture de plus de 88 %; or, aujourd’hui nous en sommes à 48 % uniquement parce que nous manquons de seringues. Le vaccin est là mais il n’y a pas de seringues. Toute une série d’événements comme celui-ci se produisent pendant l’année. Pour ce qui est de la tuberculose, l’examen annuel n’a pas eu lieu à cause du manque de Ànancement et de supervision, et pourtant la lutte contre la tuberculose était le meilleur programme du pays. Si cela continue, le programme va capoter et les cas de tuberculose vont augmenter avec le VIH/sida. Il y a beaucoup d’initiatives pour le VIH, mais quasiment rien pour la tuberculose. Les structures sont là, mais nous manquons de moyens. » (Médecin). 2.2. « Je peux dire avec beaucoup d’assurance aujourd’hui que nous n’avons jamais eu de médicaments en quantités sufÀsantes, et, dans certains cas de rupture de stock, il nous a fallu acheter nous-mêmes les médicaments ou envoyer les patients les acheter chez les pharmaciens de la ville, mais, heureusement, nous n’avons jamais été à court de produits essentiels comme les antirétroviraux et les vaccins. » (Médecin). 2.3. « Nous avons des services de santé de district là où nous nous trouvons; nous avons aussi l’hôpital de district qui est notre centre d’orientation-recours, et puis il y a le centre de santé. Le centre de santé de premier plan couvre une zone sanitaire, et à l’intérieur de certaines zones sanitaires il y a des unités satellites de services qui offrent aussi des soins de santé. Par conséquent, les cas qui ne peuvent être pris en charge au niveau de l’unité ou du centre de santé sont orientés vers l’hôpital de district où se trouvent des médecins, les cas très complexes sont envoyés à l’hôpital régional. » (Médecin de district). 2.4. « Nous n’avons pas de lits dans cet établissement; nous envoyons les patients au Moi Teaching and Referral Hospital. Le seul service hospitalier que nous ayons est la maternité. Pour les cas de VIH et de sida nous avons un local pour les services de conseil et les tests et un lieu de distribution des ARV. Nous distribuons également des antituberculeux mais nous n’avons pas de service d’hospitalisation pour les patients. La demande de services dans cet établissement dépasse nos capacités; par exemple, notre approvisionnement ne nous permet pas de satisfaire la demande de médicaments. » (Médecin). 2.5. « Le système gunduma a pour objet d’assurer la prestation rationnelle et efÀcace des services de santé, et, d’autre part, le ministère de la Santé est responsable de la surveillance générale du système tout entier, comme les questions relatives aux politiques, à la réglementation, aux permis et aussi à la collaboration avec les programmes Ànancés par les donateurs. Prenant ses ordres directement du ministère fédéral de la Santé, le ministère d’état de la Santé s’occupe des questions de VIH/sida, paludisme, tuberculose, SSP, et de toutes les questions qui sont Ànancées directement par le ministère fédéral de la Santé, les donateurs ou par des protocoles d’accord entre le gouvernement ou toute autre organisation extérieure à l’État, qui émanent toutes du département Appui au Programme du ministère de la Santé. » (Directeur adjoint, Appui au programme et réglementation). 2.6. « Il nous arrive d’être à court d’argent, et c’est un enjeu de taille. Les clients ou la communauté sont appelés à contribuer. » (Agent de santé). 2.7. « C’est grâce à ce que paient les utilisateurs que l’établissement a des rentrées. » (Agent de santé).

proche leur dispense. Le traitement des affections est le service le plus courant qu’offre l’établissement de santé le plus proche des répondants : 79,9 % pour la sous-région centrale, 54 %

pour celle de l’est et australe et 80,2 % pour celle de l’ouest, comme indiqué au tableau 6. D’autre services dont il est fait état sont les ordonnances médicales (56,7 %), la vaccination 21

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

(46,8 %) et les soins obstétricaux (45,8 %). Les soins obstétricaux ont obtenu un rang plus élevé que les soins prénatals. Les communautés péri-urbaines et rurales ont mentionné les soins obstétricaux à 52,5 % et 43,9 %, respectivement. De même, un nombre plus grand de répondants péri-urbains (57 %) et ruraux (51,1 %) que de répondants urbains (42,5 %) ont mentionné les services de vaccination. L’éducation pour la santé et le dépistage du VIH/sida ont peu été évoqués (9,1 % et 1,8 %, respectivement).

Types de problèmes de santé traités par les prestataires de soins alternatifs D’après une proportion importante de répondants, les états ﬁévreux (16,9–25,1 % des répondants), le paludisme (11–12,5 %), l’arthrite (8,4–12,4 %) et la douleur (7,3–10,2 %) sont des problèmes de santé pour lesquels on ne se rend pas dans un établissement de soins, comme l’indique le tableau 7. Le tableau 8 montre que la dépression et les problèmes respiratoires dans la sous-région

Tableau 6 : Services offerts dans les établissements de santé de première ligne dans les sous-régions Sous-région de l’est et Sous-région centrale australe Sous-région de l’ouest Nombre de % de Nombre de % de Nombre de % de Service mentions répondants mentions répondants mentions répondants Traitement des affections 2460 79,9 1328 54,0 3825 80,2 Ordonnance médicale 1915 62,2 1404 57,1 2531 53,1 Vaccination 1205 39,1 1070 43,5 2549 53,4 Accouchements 1738 56,5 838 34,1 2147 45,0 Soins prénatals 1001 32,5 771 31,4 2131 44,7 Diagnostic/examen médical 1345 43,7 776 31,6 1245 26,1 Délivrance de médicaments 777 25,2 1107 45,1 1358 28,5 Envoi vers des services spécialisés 677 22,0 864 35,2 1268 26,6 Traitement et prévention du 781 25,4 740 30,1 1282 26,9 paludisme Conseils aux patients 810 26,3 776 31,6 864 18,1 Soins postnatals 689 22,4 496 20,2 1262 26,5 Soin des nouveau-nés et des 786 25,5 423 17,2 1035 21,7 enfants Dépistage VIH/sida 513 16,7 948 38,6 88 1,8 Diagnostic et traitement de la 439 14,3 663 27,0 149 3,1 tuberculose Éducation sanitaire 236 7,7 490 19,9 214 4,5 Soins nutritionnels 255 8,3 289 11,8 298 6,2 Autre 164 5,3 74 3,0 112 2,3 Je ne sais pas 94 3,1 30 1,2 48 1,0 Rien 9 0,3 8 0,3 6 0,1 Nombre total de mentions 7613 5850 4824 4723 3903 3366 3242 2809 2803 2450 2447 2244 1549 1251 940 842 350 172 23

Tableau 7 : Principaux problèmes de santé qui, selon les répondants, ne sont pas traités dans les établissements de soins, par localité Zone urbaine Zone péri-urbaine Zone rurale Nombre de % de Nombre de % de Nombre de % de mentions répondants mentions répondants mentions répondants 453 25,1 297 17,5 295 16,9 225 12,5 187 11,0 217 12,4 151 8,4 154 9,1 217 12,4 131 7,3 139 8,2 178 10,2 142 7,9 115 6,8 164 9,4 128 7,1 109 6,4 111 6,4 90 120 66 56 5,0 6,6 3,7 3,1 104 72 66 68 6,1 4,3 3,9 4,0 118 90 81 73 6,8 5,2 4,6 4,2 Nombre total de mentions 1045 629 522 448 421 348 312 282 213 197

Source Fièvre Paludisme Arthrite Douleur Dépression Problèmes respiratoires Troubles oculaires Diarrhée Faiblesse Vomissements chez les enfants

Résultats Tableau 8 : Principaux problèmes de santé qui, selon les répondants, ne sont pas traités dans les établissements de soins dans les sous-régions Sous-région de l’est et Sous-région centrale australe Sous-région de l’ouest Nombre Nombre de % de Nombre de % de Nombre de % de total de Source mentions répondants mentions répondants mentions répondants mentions Fièvre 469 23,0 157 20,2 419 17,2 1045 Paludisme 352 17,3 78 10,0 199 8,2 629 Arthrite 128 6,3 50 6,4 344 14,2 522 Douleur 190 9,3 70 9,0 188 7,7 448 Dépression 53 2,6 96 12,4 272 11,2 421 Affections respiratoires 58 2,8 102 13,1 188 7,7 348 Troubles oculaires 79 3,9 50 6,4 183 7,5 312 Diarrhée 201 9,9 15 1,9 66 2,7 282 Faiblesse 77 3,8 49 6,3 87 3,6 213 Vomissement chez les 148 7,3 14 1,8 35 1,4 197 enfants

centrale et la dépression dans celle de l’est et australe ont été mentionnés par plus de 10 % des répondants comme n’étant pas traités par l’établissement de soins le plus proche. Les réponses révèlent que la ﬁèvre, le paludisme, l’arthrite, la douleur et la dépression sont les problèmes pour lesquels les gens ne consultent pas d’ordinaire les établissements de santé. Ce comportement est très répandu pour la ﬁèvre en zone urbaine et pour l’arthrite dans les communautés rurales avec des pourcentages de 25 % et 12,4 %, respectivement. Ces pourcentages sont plus élevés dans les régions peu performantes : 20,4 % pour la ﬁèvre et 11 % pour l’arthrite, par rapport aux régions à haute performance qui sont de 19,5 % et 8,9 %, respectivement. Le paludisme (12,6 %) a un pourcentage plus élevé dans les régions à haute performance comparé aux régions à faible performance (11,4 %). Au cours d’une discussion dans un groupe thématique, un participant a déclaré : « Il y a des maladies pour lesquelles les gens n’ont pas besoin d’aller au centre de santé comme les maux de tête, les douleurs abdominales (légères) ou les états ﬁévreux. Elles peuvent être traitées par des remèdes traditionnels. Certaines ﬁèvres peuvent être guéries par Dieu à l’aide de produits traditionnels connus, mais pour d’autres maladies, il faut amener les patients dans des établissements de soins. » (Groupe thématique, hommes adultes, zone rurale). Certains troubles y compris les troubles mentaux sont perçus par les répondants communautaires, ainsi que par les professionnels de la santé

comme étant mieux pris en charge en dehors des systèmes conventionnels de santé. « Quand quelqu’un souffre d’une maladie, les gens pensent d’abord que cette personne est victime d’un sort. Ils vont donc consulter un guérisseur traditionnel, et même nous, lorsque nous recevons un cas que nous n’arrivons pas à soigner et pour lequel nous avons perdu tout espoir, nous conseillons aux parents d’aller voir un tradipraticien qui trouvera peut-être la solution. » (Interview en profondeur, prestataire de soins). Connaissance des sources alternatives de soins de santé Les tradipraticiens sont la source principale de conseils pour les affections qui ne se présentent pas dans les centres de santé, les communautés péri-urbaines étant celles qui mentionnent le plus souvent cette option (67,1 %). D’autres options mentionnées sont les guérisseurs spirituels (21,1 %) et les vendeurs informels de médicaments (16,2 %), comme on peut le voir dans la ﬁgure 16. Les régions à faible performance mentionnent plus souvent le recours aux tradipraticiens (69,1 %) et aux guérisseurs spirituels (22,1 %) que les répondants des régions à performance élevée. Les déclarations des participants aux études qualitatives conﬁrment les rapports sur l’utilisation des soins alternatifs comme illustré ci-dessous. « Il y a des gens qui, pour certaines affections, se soignent avec des herbes. Quand 23

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

les remèdes traditionnels ne font pas d’effet, ils amènent le patient à l’hôpital. Si l’hôpital local ne parvient pas à le guérir, alors on l’envoie dans un établissement spécialisé. » (Interview en profondeur, dirigeant communautaire, zone urbaine). « Beaucoup de gens vont à présent voir le médecin et les inﬁrmières au centre de santé. Bien qu’il y ait des établissements privés aux alentours, de nombreuses personnes continuent à aller au centre de santé. Peut-être parce que les soins sont très abordables sur le plan économique par rapport aux services des hôpitaux privés. Il y a des personnes qui se rendent dans les hôpitaux des missions, surtout pour les accouchements. Les femmes enceintes fréquentent beaucoup les centres des missions. Elles y vont pour prier et y résident parfois, surtout quand elles sont près

d’accoucher (Interview en profondeur, dirigeant communautaire, zone urbaine). Perceptions concernant la prestation des services de santé On a demandé aux répondants leurs vues concernant le type de services fournis par les établissements de santé publique. Près de la moitié des répondants ont cité la vaccination des enfants et les établissements de santé comme le montre le tableau 9. Un participant à une discussion a déclaré : « Le seul programme de santé qui arrive jusqu’à chez nous est le programme de vaccination. Le programme de VIH/sida n’est pas mis en œuvre. Mis à part le programme de vaccination, les autres programmes ne traitent pas les besoins de la communauté. Parce que nous sommes abandonnés, ce

Pourcentage de personnes interrogées ayant répondu

100 90 80 70 60 50 40 30 21,0 23,0 19,0 18,7 15,6 14,3 12,2 11,4 10,6 59,6 67,1 66,6

Urbain Péri-urbain Rural

20 10 0 Guérisseurs

6,9

4,4 4,1

4,4 3,6 4,7

Guérisseurs spirituels

Vendeur de médicaments brevetés

Nulle part

Autre

Ne sait pas

Figure 16 : Solutions aux problèmes de santé ailleurs que dans les centres de santé

Table 9 : Services fournis par le gouvernement, par localité Zone urbaine Zone péri-urbaine Zone rurale Nombre de % de Nombre de % de Nombre de % de mentions répondants mentions répondants mentions répondants 1618 44,3 1685 47,0 1691 47,9 1635 44,8 1630 45,0 1641 46,5 1064 29,1 1162 32,4 1015 28,8 961 26,3 1146 32,0 992 28,1 734 20,1 808 22,5 752 21,3 502 13,7 511 14,3 484 13,7 499 13,7 435 12,1 476 13,5 341 9,3 281 7,8 401 11,4 257 81 7,0 2,2 182 81 5,1 2,3 240 284 6,8 8,0

Prestations de santé Vaccination des enfants Établissements de santé Médicaments Personnel de santé Soins prénatals Sensibilisation en matière de santé Services de santé gratuits Formation des volontaires communautaires de la santé Soins aux personnes âgées Recouvrement des coûts

Résultats

sont les tradipraticiens, l’église pentecôtiste Elim et l’inﬁrmière qui aident les gens à résoudre leurs problèmes de santé. » (Groupe thématique, homme adulte, zone péri-urbaine). Évaluation des services de santé fournis dans les communautés S’agissant d’évaluer les services de santé qui leur sont fournis dans leur communauté, la plupart des répondants ont déclaré qu’ils sont tout à fait insufﬁsants. On trouvera la note d’évaluation à la ﬁgure 17, ainsi que la raison pour laquelle elle a été donnée. Le manque de médicaments et l’attitude des prestataires ﬁgurent au haut de la liste dans toutes les zones. Le manque de médicaments a un pourcentage un peu plus élevé parmi les répondants des zones rurales.

Les répondants ayant indiqué que les services sont bons attribuent ceci principalement à la « réactivité aux besoins des clients » et à l’« ambiance chaleureuse » comme le montre la ﬁgure 18. Dans le cadre des études qualitatives, un participant a déclaré : « Dans le temps, quand j’allais dans un centre de santé, on me faisait bon accueil. Avant de me demander de l’argent ils soignaient l’enfant et ce n’est qu’ensuite qu’ils me donnaient la note. Maintenant, voilà ce qu’on voit, tu amènes un enfant malade, l’enfant est dans le coma, mais on te demande d’amener des médicaments, du sang et du matériel de transfusion. Quand tu as passé par toutes ces étapes, l’état de l’enfant a empiré. » (Groupe thématique, hommes adultes, zone rurale).

100 90

Pourcentage des répondants

80 70 60 Zone urbaine

50 40 30 20 10 0 38,8 33,8

44,4

Zone périurbaine 30,7 27,5 25,0

Zone rurale

7,9 4,0 4,9

7,7 6,1 5,5

8,6 6,5 5,2

/ŶƐƵĸƐĂŶĐĞ ĚĞƐ médicaments

de santé

Absence d’agents de santé

Longues queues des soins

Figure 17 : Évaluation des services gouvernementaux et raison de l’appréciation donnée, par localité

100 90

Pourcentage des répondants

80 70 60 50 40 30 18,9 19,6 14,4 3,9 2,8 3,9 3,5 2,1 4,4 14,2 3,5 2,4 18,1 41,4 43,5 43,1

des clients Médicaments et équipements

Environnement accueillant

20 10 0 4,3

13,3

Propreté

Zone urbaine

Zone périurbaine

Zone rurale

Figure 18 : Raisons pour lesquelles on estime que le service public est bon, par localité 25

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

Degré de satisfaction des usagers des services de santé fournis par le gouvernement Plus de deux tiers des répondants dans tous les sites ont déclaré ne pas être satisfaits des services de santé publique. Le niveau global d’insatisfaction est de 64,3 % ; en zone urbaine il est de 66,7 %, en zone péri-urbaine de 62,7 %, et en zone rurale de 64,6 %, comme le montre la ﬁgure 19. Dans l’ouest de la RDC, le niveau global d’insatisfaction concernant le service public est élevé. Par localité, il est le plus élevé dans la zone péri-urbaine (84,6 %). Dans les zones rurales et urbaines, il est de 79,6 % et 68,6 %, respectivement. De même, dans l’est de la RDC, 81,1 % des répondants des zones péri-urbaines sont insatisfaits, par rapport à 66,8 % et 61,4 % de ceux des zones urbaines et rurales, respectivement.

Au Niger, 65,6 % des répondants ne sont pas satisfaits des services. C’est dans la zone urbaine qu’il y a le plus haut niveau d’insatisfaction (76,2 %), suivie par les zones rurales (63,6 %) et péri-urbaines (57 %). Réciproquement, le niveau le plus élevé d’insatisfaction en République centrafricaine est exprimé en zone urbaine (77,3 %). Les communautés péri-urbaines et rurales rapportent des niveaux de 67,2 % et 62,8 %, respectivement. La ﬁgure 20 révèle les niveaux élevés d’insatisfaction concernant la manière dont les soins de santé sont dispensés par le gouvernement dans les communautés. Ce sentiment d’insatisfaction est plus prononcé dans la sousrégion centrale (69 %), suivie par la sous-région de l’ouest (67 %). Cependant, un petit pourcentage de répondants dans les sous-régions centrale et de l’ouest étaient indécis quant à la manière dont les soins sont dispensés dans les communautés.

0,7 100

0,7

0,8

Pourcentage des répondants

66,7 60 40

62,7

64,6 Ne sait pas /ŶƐĂƟƐĨĂŝƚ ^ĂƟƐĨĂŝƚ

20 0

32,6

36,6

34,6

Zone urbaine

Zone périurbaine

Zone rurale

Figure 19 : Évaluation des services de santé du secteur public par localité

0,1 100

0 54,9

1,5

Pourcentage des répondants

69,0 60 40 20 0

67,0 Ne sait pas /ŶƐĂƟƐĨĂŝƚ

30,9 Afrique centrale

45,1

31,5 Afrique de l’Ouest

^ĂƟƐĨĂŝƚ

Afrique orientale et australe

Figure 20 : Niveaux de satisfaction concernant la façon dont les soins de santé publics sont dispensés par localité 26

Résultats

Les participants se sont en général dits insatisfaits des services de santé. L’attitude des prestataires est mentionnée dans tous les sites comme étant l’élément dissuasif à la fréquentation des centres de soins du secteur public. Voici certains des termes utilisés par les participants pour parler des prestataires : « les inﬁrmières sont paresseuses, il n’y a pas assez de médecins, les commis sont grossiers. » On trouvera ci-dessous un choix de citations extraites des discussions avec les membres des communautés. « Un autre problème au dispensaire est celui de l’attitude des agents de santé; ils peuvent se montrer très impatients et intolérants avec nous parce que nous sommes de simples villageois. Ils se plaignent en disant que nous tardons à amener nos malades à l’hôpital. » (Groupe thématique, homme adulte, zone rurale). « Les inﬁrmières étaient malpolies. Pouvezvous imaginer qu’elles m’ont dit de suivre les autres dans la queue et que mes problèmes seraient résolus ? Cela m’a fâché, et quand j’ai attendu, les médecins sont sortis déjeuner. »(Groupe thématique, jeune femme, zone urbaine). « Les agents de santé ne sont pas aimables. Ils sont grossiers avec les patients. […] Par exemple, j’ai vu un homme arriver au centre de santé avec un enfant dans un état critique. Cet homme s’est dirigé directement vers la salle de soins sans faire la queue. L’agent de santé lui a dit : «Retourne à l’arrière, retourne à l’arrière, tous les gens que tu vois ici sont des patients, va t’asseoir là-bas. Ne sais-tu pas qu’ils sont tous malades et qu’ils veulent être soignés ?» »(Groupe thématique, femme adulte, zone urbaine). « Les gens qui se trouvent à l’entrée (les gardes) de l’hôpital, la façon dont ils vous regardent vous décourage au point que vous êtes tenté de rentrer chez vous sans vous faire soigner. » (Groupe thématique, jeune femme, zone urbaine). Plusieurs personnes se sont plaint de la cherté, de la corruption et du népotisme dans les établissements de santé publique. En voilà quelques exemples.

« Ce sont les médecins et les pouvoirs publics qui sont responsables de cet état des choses. La plupart des médecins ont des hôpitaux privés; ils prennent les médicaments et le matériel des services publics pour leur propre hôpital. Quand vous vous rendez à l’hôpital public, ils vous envoient vers leurs hôpitaux privés. » (Groupe thématique, homme adulte, zone rurale). « Seules les personnes qui ont des parents travaillant au centre de santé sont bien soignées et bien accueillies. Personne ne soigne ou ne s’occupe des autres, même si on est en train de mourir toute seule. » (Groupe thématique, femmes jeunes, zone urbaine). L’une des raisons pour lesquelles les gens ont recours aux établissements de santé du secteur public, c’est qu’ils sont pour la plupart dotés d’un personnel qualiﬁé. Là où les prestataires se montrent attentifs et de bonne volonté, les services sont particulièrement appréciés. Les efforts personnels consentis par certains des prestataires sont également reconnus. Une participante à un groupe thématique dans une zone urbaine a déclaré : « Dans notre centre, nous voyons des agents de santé parcourir de longues distances à pied pour se procurer les médicaments dont nous avons besoin. » D’après les discussions avec les dispensateurs de services de santé, les membres de la communauté ont une part dans les problèmes relatifs à l’accès aux services publics. Certains dispensateurs ont dit être irrités par les trop grandes attentes des communautés. Selon eux : « Les communautés s’attendent à trouver des médicaments à tout moment et si des médicaments viennent à manquer, alors ils s’imaginent que les agents de santé les ont volés. Chaque fois qu’il y a pénurie de médicaments, l’information circule dans la communauté comme une traînée de poudre et les gens viennent moins nous voir, sauf s’il y a urgence. Il nous arrive d’avoir moins de 10 patients. » (Interview en profondeur, dispensateur de soins, zone urbaine). « Ils connaissent fort bien le centre et en proﬁtent. Le seul problème que nous ayons est qu’ils ne se présentent pas au bon moment. La plupart d’entre eux arrivent au centre de soins de santé primaires vers 11 27

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

heures quand le personnel est parti faire ses tournées (services de proximité). » (Interview en profondeur, dispensateur de soins, zone urbaine). « S’agissant des soins prénatals, la plupart des femmes viennent au centre au cours du deuxième ou troisième trimestre. Il est rare qu’elles se présentent pendant les trois premiers mois. Elles viennent plutôt au sixième ou au septième mois (de grossesse). » (Interview en profondeur, dispensateur de soins, zone urbaine). Certains participants ont fait des commentaires positifs concernant les efforts du gouvernement en matière de soins de santé, en voici des exemples : « Je pense que le gouvernement a essayé d’aider les gens à lutter contre la maladie. Nous voulons demander au centre de santé de pourvoir davantage de traitements gratuits et de faire des dons de médicaments et de matériel. Tous les membres de la communauté font usage des services disponibles. » (Interview en profondeur, dispensateur de soins, zone urbaine). Parfois, la culture est un élément de dissuasion important contre le recours aux établissements de santé : « Les difﬁcultés proviennent de ce que certaines traditions qui s’opposent aux activités de promotion de la santé perdurent. Les gens sont illettrés et attachés aux traditions. La pharmacopée et les pratiques traditionnelles continuent à polariser les patients qui ne viennent vers nous que 36͕1

quand il est déjà trop tard. » (Groupe thématique, hommes adultes, zone urbaine). Points de vue sur le rôle des communautés dans les décisions concernant la prestation des services Près de la moitié des répondants ont dit que les communautés ne participaient pas sufﬁsamment dans les décisions en matière de santé : zone urbaine (46,6 %), péri-urbaine (43,3 %), et rurale (43,5 %). Cependant, 20 % des répondants n’ont pas donné d’appréciation à ce sujet (Annexe 6). Au nord-ouest du Nigeria, les répondants des communautés péri-urbaines donnent une note plus élevée à la participation communautaire (50,4 %) que ceux des zones urbaines (37,1 %) et rurales (32,9 %). Au Sénégal, 62,9 % des habitants des villes estiment que la participation des communautés à la prise de décisions est faible, alors que seulement 32,7 % et 41,2 % de ceux des zones rurales et péri-urbaines ont la même opinion. En Ouganda, près de trois quarts des répondants estiment que la participation des communautés à la prise de décisions est faible : 76,8 % dans les zones urbaines, 68,6 % dans les zone péri-urbaines et 77,9 % dans les zones rurales. Les données qualitatives montrent que les niveaux élevés de pauvreté, la culture, le manque de moyens de ceux qui seraient prêts à participer, et d’autres responsabilités limitent la capacité des personnes locales à contribuer à la prise de décisions. La ﬁgure 21 montre que, quelle que soit la sous-région, le pourcentage de répondants ayant estimé que la participation des communautés aux décisions concernant la manière de dispenser les services de santé est « faible » est le plus élevé.

Afrique centrale 22͕1

41͕8

Afrique orientale et australe

41͕0 48͕8 10͕2 32͕2

^ĂƟƐĨĂŝƐĂŶƚ Faible

Afrique de l’Ouest 23͕8

44͕0

Ne sait pas

100

Pourcentage des répondants

Figure 21 : Évaluation de la participation des communautés à la prise de décisions dans les sous-régions centrale, de l’est et australe et de l’ouest 28

Résultats

Cette évaluation négative est plus prononcée dans la sous-région de l’est et australe (48,8 %) que dans celle de l’ouest (44 %). Sources d’informations en matière de santé Les sources d’information sanitaire varient d’un pays à l’autre, mais la plus fréquemment citée est la radio, suivie par les annonces communautaires, comme le montre le tableau 10. Pour l’Algérie, la source principale d’information sanitaire est la télévision (54 %) avec la répartition suivante : zone urbaine 46,1 %, péri-urbaine 64,6 % et rurale 51,4 %. Les annonces communautaires occupent une très petite place en Algérie (0,8 %) au contraire des autres sites. Au Cameroun, les annonces communautaires sont citées le plus souvent dans les zones urbaines, péri-urbaines et rurales (40,1 %, 43 % et 38 %, respectivement). Les déclarations ci-dessous illustrent la disponibilité de multiples moyens d’information dans les différents sites : « La population est informée au moyen des annonces publiques que nous faisons. Nous utilisons également des médias comme la radio pour annoncer les vaccinations. Il y a aussi les mosquées, avec la coopération des imams. » (Entretien en profondeur, dirigeant communautaire, zone rurale). « La communauté est informée par le chef de district qui est lui-même informé par les autorités locales. Il relaie les informations aux chefs des circonscriptions, aux dirigeants et au comité de développement qui informent les chefs de la communauté

par l’intermédiaire de garçons de courses. Elle est aussi informée par la radio. » (Entretien en profondeur, dirigeant communautaire, zone urbaine). L’information sanitaire est communiquée par les chefs religieux (imams, pasteurs et prêtres et chefs religieux traditionnels), de porte-à-porte, et par le truchement des chefs communautaires, des crieurs, d’afﬁches, du téléphone, de la télévision et de la radio communautaire. 4.3 EXPÉRIENCES D’INTERACTION AVEC LES SERVICES DE SANTÉ Cette section présente les réponses aux questions sur les expériences qu’ont les gens du recours aux services de santé. La première partie présente les besoins des ménages en soins de santé et la deuxième les expériences en matière d’ordonnances et de disponibilité des médicaments. Besoins des ménages relatifs aux soins de santé La plupart des personnes interrogées (50,9 %) avaient eu recours à des soins de santé dans les 30 jours précédents et 36,1 % dans les un à 12 mois précédents. Cela signiﬁe que 87 % des personnes avaient consulté les services de santé au cours d’une année, ce qui témoigne de la demande élevée de services de santé opérationnels. Comme le montre l’annexe 7, la proportion la plus grande de répondants à avoir consulté dans les 30 derniers jours se trouve dans les communautés rurales (51,1 %), la plus petite dans les communautés urbaines (50,8 %). Parmi les régions à faible performance, 52,3 % des ménages ont eu recours à des soins dans les

Tableau 10 : Principales sources d’information sanitaire, par localité Zone urbaine Zone péri-urbaine Zone rurale Total Nombre de % de Nombre de % de Nombre de % de Nombre de % de mentions répondants mentions répondants mentions répondants mentions répondants 1717 46,5 1574 43,6 1482 41,0 4773 47,3 467 12,6 409 11,3 359 9,9 1235 11,3 43 1,2 27 0,7 27 0,7 97 0,9 29 0,8 24 0,7 20 0,6 73 0,7 730 19,8 919 25,5 995 27,5 2644 24,2 259 329 122 3696 7,0 8,9 3,3 100 233 350 75 3611 6,5 9,7 2,1 100 247 370 116 3616 6,8 10,2 3,2 100 739 1049 313 10923 6,8 9,6 2,9 100

Source d’information Radio Télévision Brochures AfÀches Annonces communautaires Amis et parents Autre Je ne sais pas Total

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires Ces 30 derniers jours 2,3 % 1,9 % 1,0 % 5,0 % 1,1 % 1,8 % Entre 1 mois et moins d'un an

Il y a 1 mois et moins de 2 ans Il y a 2 ans et moins de 3 ans 36,1 % 50,9 %

Il y a 3 ans et moins de 4 ans Il y a plus de 4 ans N’ont jamais nécessité des soins Ne sait pas

Figure 22 : Ménages en quête de soins dans une période de temps donnée

30 jours précédant l’interview comparé à 49,5 % dans les régions à haute performance (Annexe 8). Les répondants urbains dans les 13 sites ont un plus grand choix en matière d’établissements de santé. Près de la moitié (50,8 %) des ménages urbains et 46,7 % des ménages ruraux ont le choix entre au moins deux établissements de santé (p < 0,001). Cependant, dans six sites (Algérie, Cameroun, République centrafricaine, l’est de la RDC, l’ouest de la RDC et le nordouest du Nigeria), plus de 56 % des ménages n’ont aucune option concernant où se rendre pour se faire soigner; ils n’ont qu’un seul centre de santé ou n’en ont même pas. L’insufﬁsance manifeste d’établissements de santé est mise en évidence dans les déclarations faites par certains répondants de divers sites. Dans le site du nord-ouest du Nigeria, une femme adulte a observé : « Nous devons vous dire que nous ne sommes nullement satisfaits parce que nous n’avons aucun centre de santé ici et que nous devons aller dans des établissements privés pour nous faire soigner, par conséquent aucune des interventions gouvernementales n’arrive jusqu’à chez nous. Par exemple, s’il y a quelqu’un de très malade ou une femme en train d’accoucher, nous devons transporter cette personne sur une litière jusqu’au bord de la rivière où une pirogue la fait traverser, ou bien une bicyclette l’amène au dispensaire privé à Jagindi Tasha, ce qui est plus facile pour nous. » (Groupe thématique, femmes adultes). 30

Cette opinion est étayée par une autre déclaration : « Du fait de la distance entre cette communauté et le centre de santé, il arrive que des gens meurent avant de pouvoir consulter un médecin. » (Groupe thématique, hommes adultes). Un Camerounais décrit l’environnement dans les centres de santé comme étant peu propice aux nouveau-nés. Voici ce qu’il en dit : « L’accouchement se déroule bien, mais avant le lever du jour une dizaine de moustiques ont déjà piqué le nouveau-né alors qu’il est encore à l’hôpital. Comment voulez-vous que cet enfant aille bien ? Dans des conditions pareilles souhaiteriez-vous quand même aller à l’hôpital ou préféreriez-vous trouver un autre endroit ? » (Groupe thématique, hommes adultes). Un jeune d’une zone rurale a raconté ce qui suit : La municipalité de Tombel ... devrait avoir 102 médecins et je me demande si nous en avons même 5.... J’ai une amie à Munyong dans la partie occidentale de Bakossi. C’est à 20 km de Nyadong et il n’y a pas de route carrossable. De l’eau bouillante s’est renversé sur sa ﬁlle qui a été brûlée. Cela est arrivé vers 18 heures et il leur a donc fallu couvrir dans l’obscurité sur un sol rocailleux, à travers la brousse, les 20 km, ce qui leur a pris 4 à 5 heures. Quand ils sont arrivés et qu’il a fallu retirer la robe de l’enfant, la peau s’est détachée avec. Mais il

Résultats

n’y a pas de médecin à Nyadong, ce n’est qu’un poste de santé. » (Jeune villageois). En général, le paludisme et la ﬁèvre sont les principales raisons invoquées pour les consultations (Annexe 8), quelle que soit la localité ou la région (17,6 % et 17,2 %, respectivement) sauf en Afrique du Sud et en Algérie où l’hypertension et le diabète sucré occupent respectivement le premier et le deuxième rang. Le paludisme ﬁgure plus haut dans la sous-région de l’ouest (20,3 %) que dans les autres sous-régions (Annexe 8). Parmi les dix raisons les plus importantes de consulter les services de santé, le paludisme et la ﬁèvre représentent plus de 40 % (Figure 23). Il y a d’autres problèmes médicaux comme les lésions corporelles, la douleur ou les infections respiratoires. En résumé, une majorité de répondants (92 %) ont reçu des soins de santé la dernière fois qu’ils en ont eu besoin. Le pourcentage ayant reçu des soins était moindre dans les zones à faible performance et dans les zones rurales (91,1 % et 90,6 %). Les principales raisons pour lesquelles les membres des communautés des districts étudiés ne se sont pas fait soigner comprennent le coût des soins (34,1 %), les problèmes de transport (11 %), le manque de médicaments appropriés (6,7 %), et le sentiment que l’affection n’est pas assez grave (5,4 %). 100 %

Les résultats qualitatifs imputent une plus grande responsabilité pour cet état des choses au système de santé et pointent du doigt l’attitude du personnel de santé : « Dans tous les hôpitaux, même dans les dispensaires, il n’y a pas d’amour. Quand tu arrives à l’hôpital, ils te donnent un formulaire à remplir. Il tient la plume. Tu lui dis : «Papa, écris, mon enfant se meurt»; il répondra, «tu dois payer». Il croise même les jambes; tu es inquiète, agitée et il insiste qu’il faut donner l’argent. Avant que l’argent n’arrive, l’enfant meurt. Il n’y a pas d’amour. Pour pouvoir utiliser l’hôpital, il faut payer tout ou tu meurs si tu n’as pas l’argent qu’il faut. » (Groupe thématique, femmes, zone rurale). Selon les participantes : « Les médicaments ne sont jamais disponibles. Très souvent le personnel de santé envoie les patients acheter les médicaments hors de l’hôpital. À cette ﬁn, certains médecins qui ont leur propre hôpital ou pharmacie proﬁtent pour y envoyer les patients pour l’achat des médicaments ou en transfert. Ils peuvent ainsi se faire de l’argent. » (Groupe thématique, femmes, zone rurale). Diabète

90 % Accouchement

80 % Arthrite

70 % Pourcentage des répondants Hypertension

60 % Diarrhée sévère

50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% Afrique centrale Afrique orientale et australe Afrique de l’Ouest

Toux/problèmes respiratoires Toux

Blessures ou douleurs corporelles Autres

Fièvre

Paludisme

Figure 23 : Les dix raisons les plus courantes de consulter les services de santé, par sous-région 31

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

Une femme du Niger a dit avoir été traitée de manière indigne : « L’indifférence vis-à-vis des patients. […] La dernière fois que je suis allée au dispensaire, le personnel de santé nous a regardé comme si nous étions des moins que rien …ils ne s’occupent que de ceux qui ont de l’argent ou qui appartiennent à leur famille. » (Groupe thématique, femmes, zone péri-urbaine). Une femme a attiré l’attention sur le pouvoir d’une attitude positive : « Oui, quand j’étais enceinte, je suis venue ici à l’hôpital. J’allais auparavant à la consultation dans un autre centre mais quand j’ai appris qu’il y en avait un ici, j’ai décidé d’y venir. C’est un grand hôpital et il est propre, les sages-femmes sont très gentilles et pleines d’attention. » (Entretien en profondeur, femmes, zone péri-urbaine). Prescription et disponibilité des médicaments La majorité des répondants (90,2 %) ont dit que des médicaments leur ont été prescrits lors de leur dernière visite à un établissement de soins. L’analyse par régions ne montre aucune différence dans la quantité de prescriptions par dispensateur de soins, étant donné que 90,1 % dans les zones à performance élevée et 90,4 % dans celles à faible performance ont reçu des ordonnances. Dans les zones à performance élevée, l’analyse par site montre que la plupart d’entre eux à l’exception de quatre, à savoir : Afrique du Sud (86,2 %), sud-ouest du Nigeria (84,2 %), est de la RDC (80,2 %) et Niger (71,7 %), ont dépassé 90 %. Les zones à faible performance dans tous les sites montrent que plus de 90 % de ceux qui nécessitaient des soins ont reçu des prescriptions à l’exception de sept sites : ouest de la RDC (89,5 %), République centrafricaine (89,2 %), Cameroun (88 %), est de la RDC (85 %), Sénégal (85 %), sud-ouest du Nigeria (82,7 %) et Afrique du Sud (77,6 %). S’agissant des médicaments prescrits par les établissements de santé, 60,2 % des répondants les ont tous obtenus, 19,9 % ont en eu quelquesuns, 17,8 % aucun, et 2,2 % des répondants ne se souvenaient pas s’ils les avaient reçus. Les 32

réponses des régions sont similaires avec 60,2 % et 60,1 % dans les zones à haute et à faible performance respectivement, signalant avoir reçu la totalité des médicaments. Il y a toutefois des différences dans cinq sites. En Algérie, les valeurs sont faibles dans les deux régions. Tous les médicaments sont reçus 40 % des fois dans les zones à performance élevée et 8,2 % des fois dans celles à faible performance. Dans les quatre autres sites (RDC est, RDC ouest, Afrique du Sud et Ouganda), les répondants dans les zones à faible performance reçoivent tous leurs médicaments plus souvent que ceux des zones à performance élevée. Raisons pour lesquelles on n’obtient pas les médicaments prescrits Un maximum de 73,5 % des répondants signalent qu’ils n’ont pas pu trouver les médicaments prescrits. Les proportions vont de 75,6 % dans les zones à performance élevée à 71,7 % dans celles à faible performance. Une participante à un groupe thématique dans une zone rurale a déclaré : « Quand nous allons à l’hôpital pour nous faire soigner on ne nous donne pas de médicaments, les soignants nous demandent d’aller acheter les médicaments dans leur pharmacie, donc nous avons besoin de médicaments. » (Groupe thématique, membre féminin de la communauté, zone rurale). En Ouganda, un participant à un groupe thématique note « La plupart du temps, il n’y a pas de médicaments dans ce centre. Quand vous y allez, ils vous disent «va dans un dispensaire»– tout ce qu’ils font c’est vous prescrire des médicaments pour que vous alliez les acheter. » Pour un autre participant de la sous-région de l’ouest : « Ça fait mal au cœur de voir une personne malade revenir du centre de santé sans les médicaments dont elle a besoin. » Un jeune homme observe : « Il n’y a pas de médicaments dans le centre pour guérir diverses affections ou pour les patients qui réclament un traitement, bien que les inﬁrmières font de leur mieux, elles n’ont pas les médicaments appropriés pour compléter leur travail. Il est donc nécessaire de leur fournir différents types de médicaments en quantité sufﬁsante pour qu’elles

Résultats

puissent soigner différents troubles, ce qui encouragera les gens à fréquenter le centre de santé. »(Groupe thématique, femme adulte, zone rurale). Selon un répondant en République centrafricaine, les frais médicaux peuvent changer pendant que le patient est encore en consultation au centre de santé : « J’ai fait une expérience malencontreuse. Le centre de santé n’a pas voulu m’accueillir avec mon enfant. J’ai donc quitté de nuit pour aller dans un autre centre à Ngoulapalo. Mon enfant avait une forte ﬁèvre. À Ngoulapalo, j’ai appelé en vain le personnel inﬁrmier. Quand un agent de santé est sorti, il a dit que les frais de consultation étaient passés de 100 FCFA à 250 FCFA. Il nous a fallu aller à Bangassou pour des soins. Qu’est-ce que c’est que ce comportement ? Les agents de santé à Bangassou reçoivent très mal les patients et se comportent avec eux comme s’ils leur en voulaient. Le prix des médicaments augmente rapidement en présence du patient. » (Groupe thématique, femme adulte, zone péri-urbaine). Paiement des médicaments Comme le montre la ﬁgure 24, les répondants paient pour les médicaments que le ménage reçoit des centres de santé. Les paiements par les répondants sont le plus élevés dans la sous-région de l’ouest (85,3 %), suivie par la sous-région

centrale (77,9 %) et la sous-région de l’est et australe (61 %). La fréquence des paiements varie d’une sous-région à l’autre, comme le montre la ﬁgure 24. D’après les données qualitatives, il semble que les sites aient convenu de faire payer les patients pour le traitement. Un étudiant du Cameroun fait part de son expérience : « Il m’est arrivé quelque chose à l’hôpital. J’avais mal à la dent ... j’avais 1500 francs CFA. Quand je suis arrivé à l’hôpital, le préposé m’a demandé de payer le formulaire, j’ai dépensé 100 francs CFA pour la consultation. Il m’a dit que je devais payer 600 CFA. J’ai donné les 600 francs. Sur les 1500 que j’avais au départ, j’avais déjà dépensé 700 FCFA. Quand j’ai vu la soignante, je lui ai montré les 800 FCFA qui me restaient et elle m’a dit que la facture s’élevait à 3000 FCFA. Je lui ai dit que j’étais étudiant... que je n’avais pas assez d’argent et lui ai demandé de me donner au moins un médicament pour 800 FCFA. Elle a dit non. Je suis rentré tout triste chez moi. J’étais perdant, j’avais perdu 700 FCFA en tout et je n’avais pas été soigné. » (Groupe thématique, jeune homme, zone rurale). Le taux de remboursement des montants versés pour les médicaments est très faible, il s’effectue dans seulement 3,7 % des cas dans la sous-région centrale (Annexe 9). Dans 96,3 % des cas dans la sous-région centrale, il n’y a aucun remboursement, ce pourcentage est de 90,2 % dans la

Pourcentage des répondants à l’enquête

100 80 60 40 20 0

22͕1 38͕1

14͕7

77͕9 61͕9

85͕3

non oui

Afrique centrale

Afrique orientale et australe

Afrique occidentale

Figure 24 : Paiement des médicaments par sous-région 33

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

sous-région de l’est et australe et de 86,1 % dans celle de l’ouest. Selon un membre de la communauté dans la région à faible performance d’Enugu, au sud-est du Nigeria, en revanche : « Nous n’avons ici aucun ﬁnancement de la santé. La seule chose que nous avons ce sont ces médicaments gratuits comme le Mectizan® qu’on nous donne pour distribuer aux gens, à part ça, il nous faut nous débrouiller par nous-mêmes. » (Groupe thématique, membre de la communauté). Le pic du taux de remboursement (13,9 %) dans la sous-région de l’ouest est le résultat des données algériennes (Annexe 9). En Algérie, les compagnies d’assurance remboursent les médicaments des habitants des zones rurales (99,3 %), taux le plus élevé comparé aux zones urbaine et péri-urbaine où il est de 96,4 % et de 98,9 %, respectivement. Parmi les communautés urbaines, le Cameroun se classe en premier en fournissant un ﬁnancement sanitaire de près de 100 %. Toutefois, le régime d’assurance-maladie au Cameroun est perçu comme ne fonctionnant pas bien. « Un remboursement est prévu dans presque tous les domaines de la santé. Ils avaient signé un accord avec les zones sanitaires de Tombel. Ils ont des cartes qu’ils donnent aux patients avec une photo. Le patient s’inscrit. Il doit y avoir au moins quatre personnes par famille. La cotisation est de 14 000 ou 15 000 FCFA, oui de

15 000 FCFA par an. L’assistance peut aller jusqu’à 100 000 francs. Et le patient bénéﬁcie de 75 % des coûts. La Mutuelle prend à sa charge 75 % et le patient 25 % des frais. Les gens sont conscients des avantages et s’inscrivent progressivement.» (Entretien en profondeur, médecin). La ﬁgure 25 montre que l’immense majorité des répondants dans les sous-régions n’ont pas d’assurance-maladie. Seulement 11,8 % sont au bénéﬁce d’une assurance-maladie dans la sousrégion centrale, 9,1 % dans la sous-région de l’est et australe, et 2,5 % dans la sous-région de l’ouest. À la question de savoir s’il y a d’autres moyens d’obtenir des subventions pour la santé, 16 % des enquêtés ont répondu par l’afﬁrmative. Le score le plus élevé a été obtenu dans les zones urbaines et dans les régions à forte performance (21,7 %). L’assurance n’est pas disponible pour une grande majorité des habitants des trois sousrégions et notamment pour ceux des régions à faible performance (environ 65 % des répondants). En général, 20,6 % des personnes interviewées ne savent pas s’il y a d’autres formes de subventions. Dans l’est de la RDC, certaines ONG subventionnent les dépenses des femmes enceintes et des enfants. Les résultats présentés par sous-région dans la ﬁgure 26 montrent que sauf pour la sous-région centrale, le gouvernement est la source principale des subventions. Dans la sous-région centrale, les subventions sont le résultat de l’effort communautaire (50 % des répondants).

Pourcentage des répondants à l’enquête

90,6 86,3

49,2 39,2

oui non

11,8

9,1

4,6

2,5

6,9

je ne sais pas

Afrique centrale

Afrique orientale et australe

Afrique occidentale

Figure 25 : Pourcentage au bénéÀce d’une assurance-maladie, par sous-région 34

Résultats

Pourcentage des répondants à l’enquête

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Afrique centrale Afrique orientale 19,5 8,3 22,2 21,6 8,5 8,0 6,9 50,0 61,9

87,7

ƐŽƵƟĞŶ communautaire programme médical gouvernemental gratuit autres 4,2 1,2

je ne sais pas Afrique occidentale

Figure 26 : Autres moyens d’obtenir des subventions pour les dépenses de santé, par sous-région

Les services de santé publics gratuits sont bien connus en Afrique du Sud. Selon un réalisateur communautaire dans un milieu rural, « Le gouvernement a décidé d’aider gratuitement la population. » Au Sénégal, l’effort communautaire est mentionné par un agent de santé comme étant important :

« Au centre de santé, il y a ce que nous appelons des groupes. Ce sont des gens qui le plus souvent ne peuvent pas payer la note, la prescription ou autre. Je me dis alors qu’il s’agit d’un cas social. Il est prévu que si l’on est considéré cas social, le service est gratuit. » (Entretien en profondeur, agent de santé, zone urbaine).

Encadré 3 : Attentes des communautés—opinions des agents de santé 3.1. « Le gouvernement devrait accroître son soutien au centre. Davantage de ressources sont nécessaires; on a besoin de davantage d’argent parce que l’allocation trimestrielle est au-dessous du montant requis pour assurer le bon fonctionnement d’un centre de niveau 4. » (chef de service). 3.2. « Le gouvernement devrait augmenter l’allocation que le centre reçoit et qui ne couvre que la moitié de notre budget, ce qui fait que nous vivons de déÀcits. » (administrateur de programmes de santé). 3.3. « Il y a un problème avec notre système d’orientation-recours du dispensaire à l’hôpital de district, il est on ne peut plus chaotique. » (médecin). 3.4. « En vertu du nouvel ordre constitutionnel, le gouvernement devrait fournir un accès égal à des soins de santé de qualité et valoriser les ressources humaines pour contribuer ainsi au renforcement des capacités. » (médecin). 3.5. « Parmi les contraintes que nous avons dans ce centre de santé, il y a le fait qu’il est peu fréquenté surtout par les gens éclairés. Ils ne sont pas prêts à venir parce que nous manquons d’installations essentielles comme les toilettes pour les patients. Le local est très sale, il n’y a aucune sécurité et on peut nous voler les quelques choses qui nous restent, on peut même voler les enfants parce que nos portes ne ferment pas et que la grille principale est défectueuse. » (agent de santé). 3.6. « Parfois, quand nous voulons les soigner, les gens demandent à voir un médecin, d’autres fois ils demandent une échographie ou une radiographie, or nous n’avons pas d’appareils ici. Nous les envoyons donc au centre de santé d’Afao. Ils nous disent alors, «Est-ce que c’est seulement le centre d’Afao qui est censé avoir ces appareils ?» Ce n’est pas bien. » (agent de santé).

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

4.4 PERCEPTIONS DE LA COMMUNAUTÉ EN MATIÈRE DE FINANCEMENT DE LA SANTÉ Perceptions de la communauté concernant les contributions du gouvernement Cette section présente les résultats de l’étude eu égard aux attentes des communautés et aux apports du gouvernement et des communautés à la prestation des services de soins de santé essentiels. La contribution gouvernementale à la prestation des services de santé est la même dans toutes les localités. Elle se concentre sur la mise 100 Pourcentage des répondants à l’enquête

à disposition d’agents de santé, d’installations et de médicaments (Figure 27). Le pic de la vaccination rend compte de la focalisation du programme et de la prestation de services gratuits de vaccination en tant que composante des soins de santé maternelle et infantile. Les répondants à qui l’on a demandé de noter les services de santé dispensés par le gouvernement ont, pour la plupart (64,3 %), indiqué qu’ils les trouvaient insufﬁsants, comme le montre la ﬁgure 28. Les réponses vont de 63,3 % en zone péri-urbaine à 65,6 % pour l’échantillon rural. Fourniture des équipements de santé DŝƐĞ ă ĚŝƐƉŽƐŝƟŽŶ ĚƵ ƉĞƌƐŽŶŶĞů (main-d’œuvre) de santé Approvisionnement en médicaments et autres traitements &ŽƌŵĂƟŽŶ ĚĞƐ ďĠŶĠǀŽůĞƐ communautaires ^ĞŶƐŝďŝůŝƐĂƟŽŶ ă ůĂ ƉƌĠǀĞŶƟŽŶ Gratuité des soins de santé WƌĞƐƚĂƟŽŶ ĚĞƐ ƐŽŝŶƐ ĚĞ ƐĂŶƚĠ prénatale sĂĐĐŝŶĂƟŽŶ ĚĞƐ ŵŽŝŶƐ ĚĞ cinq ans WƌĞƐƚĂƟŽŶ ĚĞ ƐŽŝŶƐ aux personnes âgées Recouvrement des coûts Autres

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Urbain Périurbain Rural

Ne sais pas

Figure 27 : Services dispensés par le secteur de la santé publique, par localité

100

Pourcentage des répondants à l’enquête

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 7,6 6,8 8,6 28,4 29,9 25,8 64,0 63,3 65,6

urbain

périurbain

rural Adéquat Inadéquat Je ne sais pas

Figure 28 : Opinions relatives aux contributions gouvernementales à la prestation des soins de santé essentiels, par localité 36

Résultats

Afrique centrale 11͕9 36͕2 adéquat inadéquat je ne sais pas

Afrique orientale et australe 7͕0 35͕5 57͕5 adéquat inadéquat je ne sais pas

Afrique occidentale 5͕1 18͕7 adéquat

51͕9

76͕2

inadéquat je ne sais pas

Figure 29 : Opinions relatives aux contributions gouvernementales à la prestation des soins de santé essentiels, par sous-région

Ce schéma ne varie pas pour les régions à forte et à faible performance dans tous les sites. Les résultats correspondent bien aux schémas ruraux précédents, qui indiquent une méﬁance vis-à-vis de l’implication des pouvoirs publics dans la prestation des soins de santé. Les résultats montrent que 65,5 % des répondants dans les régions à haute performance et 63,2 % dans les régions à faible performance estiment que les efforts du gouvernement sont insufﬁsants. La ﬁgure 29 montre que cette perception est identique dans toutes les sous-régions. Il y a toutefois des différences (p < 0,001) en termes de jugements négatifs dans les sousrégions. Par exemple, alors que 76,2 % des

répondants de la sous-région de l’ouest estiment que les contributions du gouvernement sont insufﬁsantes, un peu plus de la moitié (57,5 % et 51,9 %) des répondants des sous-régions de l’est et australe et centrale, respectivement, sont du même avis. Dans les discussions, des villageois en République centrafricaine ont fait montre d’une méﬁance profondément ancrée vis-à-vis du gouvernement et ont dit à quel point ils étaient déçus par la prestation gouvernementale des soins de santé essentiels. « La République centrafricaine se soucie-t-elle des populations rurales ? » demandent-ils. « Pourquoi les infrastructures sont-elles laissées à l’abandon ? Pourquoi n’y a-t-il pas de

Encadré 4 : Empressement des communautés à participer à la prestation des services de santé et contraintes—opinion des agents de santé 4.1 « D’après ce que l’on peut voir, les gens sont désireux de participer. Par exemple, quand nous avons demandé des volontaires pour une action de soins à domicile, les gens se battaient littéralement pour y participer. D’ordinaire les gens viennent participer. » (médecin). 4.2 « Parfois, les gens vont voir le président du gouvernement local pour se plaindre, mais il est rare qu’on tienne compte de leurs doléances ….Ceci n’est pas surprenant étant donné que les communautés rurales de ce gouvernement local ne se sont pas mobilisées pour former des comités de santé au moyen desquels elles formuleraient leurs demandes et leurs aspirations et les transmettraient aux institutions gouvernementales. » (médecin). 4.3 « L’inégalité entre les sexes en ce qui concerne les décisions en matière de santé continue à prévaloir. » (médecin). 4.4 « Le personnel de santé et la population sont majoritairement exclus de toute forme de participation à la conception des activités sociales et sanitaires dans les installations de santé publique de première ligne. Ils ne sont pas partenaires dans le processus de prise de décisions qui se situe au niveau central, au ministère de la santé, de la population et de la réforme hospitalière. Les acteurs estiment qu’ils «font ce qui a été décidé sans eux», en leurs propres termes. » (agent de santé). 4.5 « Les gens ici ne sont pas heureux car ils estiment que le gouvernement a pris leurs terres et n’a rien fait pour eux. Même ceux qui ont été enrôlés pour du travail volontaire n’ont pas été compensés. » (médecin). 4.6 « La communauté est pleine de bonne volonté, par exemple, elle s’est mobilisée pour lutter contre la toxicomanie, cela a été impressionnant et très utile. » (médecin).

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

médicaments essentiels pour les cas d’urgence ? Pourquoi nous envoie-t-on uniquement des secouristes alors que l’on forme des professionnels de la santé à Bangui ? » La ﬁgure 30 illustre le point de vue des communautés concernant les moyens d’améliorer les contributions gouvernementales à la prestation des soins de santé essentiels dans les régions à forte et à faible performance. La majorité des répondants estiment que c’est primordialement dans le domaine de l’approvisionnement en médicaments que les services de santé pourraient être améliorés. Ceci est suivi par la dotation en personnel qualiﬁé pour la gestion des établissements et la construction d’hôpitaux aussi bien dans les régions à forte qu’à faible performance.

Dans toutes les localités (à savoir urbaines, péri-urbaines ou rurales), les réponses inscrites dans la ﬁgure 31 présentent un portrait démoralisant d’un système de santé qui n’offre pas à ses bénéﬁciaires les médicaments, installations et ressources humaines qui devraient être au cœur de ses prestations. La ﬁgure 31 montre les attentes qu’ont les répondants des contributions gouvernementales à la santé. Dans l’étude qualitative, les participants ont déclaré que la demande de médicaments, de personnel de santé et d’installations est grande et urgente. Au Sénégal, un jeune d’une localité péri-urbaine cite les raisons de cette urgence : « Savez-vous pourquoi nous demandons que les effectifs soient augmentés ? Si vous Fournir les médicaments Impliquer la communauté īĞĐƚĞƌ ůĞ ƉĞƌƐŽŶŶĞů ŶĠĐĞƐƐĂŝƌĞ Construire l’hôpital Réduire le coût des soins /ĚĞŶƟĮĞƌ ůĞƐ ƉĞƌƐŽŶŶĞƐ ressources dans la communauté Fournir l’assistance aux ƉƌĞƐƚĂƟŽŶƐ ĚĞƐ ƐŽŝŶƐ ĚĞ ƐĂŶƚĠ ZĠĚƵŝƌĞ ůĞƐ ĚĠůĂŝƐ Ě͛ĂƩĞŶƚĞ ĚĞƐ ƉĂƟĞŶƚƐ ĞŶ ĐŽŶƐƵůƚĂƟŽŶ ĞǆƚĞƌŶĞ Fournir le matériel Remplacer les départs à la retraite Prendre médicalement en charge les pauvres Autres Je ne sais pas

100

Pourcentage des répondants à l’enquête

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Haute performance

Faible performance

Figure 30 : Comment améliorer la prestation des services de santé 100 90 Pourcentage des répondants 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fournir un centre de santé Fournir du personnel/ main-d’œuvre sanitaire Fournir des médicaments et d’autres produits médicaux Former des bénévoles au sein de la communauté ^ĞŶƐŝďŝůŝƐĞƌ ůĞƐ ƉŽƉƵůĂƟŽŶƐ ă ů͛ŝŵƉŽƌƚĂŶĐĞ ĚĞ ůĂ ƉƌĠǀĞŶƟŽŶ Fournir un service de santé gratuit Fournir des soins prénataux Vacciner les enfants de moins de 5 ans Kīƌŝƌ ĚĞƐ ƐŽŝŶƐ ĂƵǆ personnes âgées Recouvrement des coûts Autres Ne sais pas

Zones urbaines

Zones périurbaines

Rurales

Figure 31 : Attentes des communauté en matière de contributions gouvernementales à la santé, par localité 38

Résultats

arrivez ici à 23 heures et que vous êtes malade, quelle que soit la gravité de votre maladie il vous faut attendre jusqu’au lendemain. Personne ne sera là pour vous faire une perfusion parce qu’ils diront qu’il n’y a pas de personnel en service la nuit. C’est ce qu’ils vous diront. » (Groupe thématique). Selon ce jeune homme, le problème est complexe, car il combine des effectifs insufﬁsants à des installations laissant à désirer, ce qui ne fait qu’aggraver l’état de santé des patients. « Quant aux lits, il arrive que le patient ait mal partout à cause du lit de fortune dans lequel on l’a placé, et que sa maladie empire. Il faut aussi penser à ça. » (Groupe thématique). En dépit de cette prise de conscience, les participants semblent reconnaître que la crise du secteur de la santé est parfois le produit de facteurs extérieurs comme l’instabilité systémique. Cette situation est rapportée en République centrafricaine où un groupe d’hommes adultes estime que « les difﬁcultés principales se situent au niveau culturel » et explique que la situation postérieure au conﬂit dans laquelle se trouve le pays rend difﬁcile la gestion de la santé, surtout dans les zones reculées où les atrocités et la déstabilisation locale étaient répandues. Un répondant clé observe : « Ceci est une zone reculée qui a longtemps souffert des atrocités commises par des rebelles et des bandits. Les personnes valides ont quitté le village pour d’autres communautés. Le poste de santé a subi des actes de violence et le contrecoup de l’abandon du village. Aucune activité médicale ne peut s’accomplir selon les principes établis. » 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

(Groupe thématique, hommes adultes, zone urbaine). Contribution des communautés La contribution des communautés à la santé se situe principalement dans le domaine de l’entretien des installations (20,9 %) et dans l’aide au personnel soignant (18,1 %). La ﬁgure 32 montre que les individus contribuent uniformément à la prestation des soins de santé dans toutes les sous-régions. Les communautés contribuent aussi à la prestation des services en recrutant des volontaires (10,7 %), en les formant (10,5 %), et en aidant à gérer les centres (10,4 %). Dans certains cas, c’est la communauté qui construit ou met à disposition les locaux (6,3 %), fournit la main-d’œuvre (5,6 %), les produits (5,8 %), et la rémunération des dispensateurs de soins (5 %). Quelque 26,2 % des répondants ne savent pas si, ni de quelle manière, leur communauté contribue aux soins de santé. En moyenne, 64 % des individus n’ont jamais contribué à la prestation des soins de santé communautaires dans les trois types de localité, les plus nombreux étant dans les zones urbaines (66 %). Le schéma peut indiquer des niveaux plus élevés de délabrement des infrastructures dans les communautés rurales. Dans toutes les localités, les contributions les plus fréquentes se font sous forme d’aide au personnel soignant dans l’exercice de ses fonctions, et représentent plus de 30 % des réponses (Figure 33). Deux fois plus d’individus sont prêts à contribuer à la prestation des services de santé : 68,1 %, 66,6 %, 66,7 % dans les sites urbain, périurbain et rural, respectivement. Plus de 65 % des répondants dans toutes les localités se sont

Pourcentage des répondants

63,9 36,1 36,5

63,5 35,7

64,3 Oui Non

Afrique centrale

Afrique orientale et australe

Afrique de l’Ouest

Figure 32 : Contribution des individus à la santé de leur communauté dans les sous-régions 39

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

dit disposés à contribuer à l’avenir à la prestation des services de santé. Ces données présentent des variations selon l’âge ou la profession et sont identiques pour tous les sites. La ﬁgure 34 expose les sortes de contribution que les individus sont prêts à faire. Dans tous les sites, ils sont aussi disposés à aider à l’entretien des centres et à fournir des produits. À la question de savoir s’ils sont disposés à contribuer à l’avenir aux soins de santé, les répondants des sites de la sous-région de l’ouest ont obtenu la note la plus élevée comme le montre la ﬁgure 35. Les raisons de la réticence à contribuer à la prestation des soins diffèrent d’une sous-région à l’autre (Figure 36). Dans les sous-régions centrale 100 90 Pourcentage des répondants 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Zones urbaines Zones périurbaines

et de l’ouest, le manque d’argent est la raison principale invoquée, 59,8 % et 41,1 %, respectivement. Le chômage vient en second dans les deux sous-régions et est lié à des contraintes ﬁnancières dans la sous-région de l’est et australe. À la question de savoir pourquoi ils ne souhaitent pas contribuer à la prestation des soins dans leurs communautés, la raison prédominante invoquée dans toutes les localités est le manque d’argent, suivi par la notion que ceci incombe au gouvernement, et enﬁn le chômage (Figure 37). D’après les données recueillies au cours des entretiens en profondeur et des groupes thématiques dans toutes les localités, les considérations ﬁnancières sont l’obstacle principal aux contributions individuelles à la prestation des services Aide à la prise en charge des malades ŶƚƌĞƟĞŶ ĚƵ ĐĞŶƚƌĞ ĚĞ ƐĂŶƚĠ Fourniture des produits de santé ^ŽƵƟĞŶ ă ůĂ ĨŽƌŵĂƟŽŶ ĚĞƐ bénévoles issus des communautés ^ĠůĞĐƟŽŶ ĚĞ ďĠŶĠǀŽůĞƐ ŝƐƐƵƐ des communautés 'ĞƐƟŽŶ ĚĞƐ ĐĞŶƚƌĞƐ ĚĞ ƐĂŶƚĠ Fourniture de personnel/ main-d’œuvre sanitaire Fourniture de structures de santé ZĠŵƵŶĠƌĂƟŽŶ ĚĞƐ ďĠŶĠǀŽůĞƐ issus des communautés Autres Ne sais pas

Rurales

Figure 33 : Contributions individuelles à la santé communautaire, par localité

Aide à la prise en charge des malades ŶƚƌĞƟĞŶ ĚƵ ĐĞŶƚƌĞ ĚĞ ƐĂŶƚĠ Fourniture des produits de santé ^ŽƵƟĞŶ ă ůĂ ĨŽƌŵĂƟŽŶ ĚĞƐ ďĠŶĠǀŽůĞƐ issus des communautés ^ĠůĞĐƟŽŶ ĚĞ ďĠŶĠǀŽůĞƐ ŝƐƐƵƐ ĚĞƐ communautés 'ĞƐƟŽŶ ĚĞƐ ĐĞŶƚƌĞƐ ĚĞ ƐĂŶƚĠ &ŽƵƌŶŝƚƵƌĞ ĚĞ ƉĞƌƐŽŶŶĞůͬŵĂŝŶͲĚ͛ƈƵǀƌĞ sanitaire Ne sait pas ZĠŵƵŶĠƌĂƟŽŶ ĚĞƐ ďĠŶĠǀŽůĞƐ ŝƐƐƵƐ des communautés Autres Ne sait pas 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Zones rurales Zones périurbaines Zones urbaines

Pourcentage des répondants

Figure 34 : Sortes de contributions individuelles à la santé communautaire, par localité 40

Résultats 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Pourcentage des répondants

62,3

66,2

70,9 Oui

35,0 28,5 22,9 2,6 Afrique centrale Non

5,4 Afrique orientale

6,2 Afrique occidentale Ne peut pas le dire

Figure 35 : Consentement à contribuer à l’avenir dans la sous-région

100 90 Pourcentage des répondants Je n’ai pas d’argent

80 70 59,8

C’est la responsabilité du gouvernement

60 50 40,7 41,1 32,5

Je n’ai pas d’emploi 35,1 30,0 30,1 16,3 19,6 15,5

40 30 20 10 0

Je n’ai pas grand-chose à dire 10,5 12,3 8,1 8,5

7,6 2,7

10,6

12,7

Autres

Afrique centrale

Afrique orientale et australe

Afrique occidentale

Je ne sais pas

Figure 36 : Raisons de la réticence à contribuer à la prestation des soins dans la sous-région

100 90

Je n’ai pas d’argent

Pourcentage des répondants

80 70 60 51,5

C’est la responsabilité du gouvernement

Je n’ai pas d’emploi 46,2 39,1 35,6 26,9 23,1 14,5 8,0 6,4 15,6 7,8 6,9 20,0 14,7 9,5 6,5 35,3 45,2

50 40 30 20 10 0

Je n’ai pas grand-chose à dire

Autres

Je ne sais pas Zones urbaines Zones péri-urbaines Zones rurales

Figure 37 : Raisons de la réticence à contribuer par sous-région 41

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

de soins de santé essentiels. Les discussions avec les participants révèlent une variété de raisons pour la non-participation, qui comprennent des raisons économiques. Des femmes des zones urbaines expliquent : « Ce qui nous empêche de le faire (participer), c’est qu’il n’est pas possible d’aider quand on n’a pas de moyens. Ce que nous pouvons faire c’est sensibiliser les gens. » (Groupe thématique, femmes adultes, zone urbaine).

D’après une dirigeante communautaire, l’exclusion est due à la focalisation du programme. On perçoit le gouvernement comme ne faisant pas assez pour la santé de la population parce que son attention est centrée sur la vaccination. Attentes de la communauté La ﬁgure 38 illustre le point de vue des communautés concernant ce que l’on peut faire pour améliorer la manière dont les services de santé

Encadré 5 : Utilisation des services de santé—opinion des agents de santé 5.1 « Ils connaissent fort bien le centre et en proÀtent. Le seul problème que nous ayons est qu’ils ne se présentent pas au bon moment. La plupart d’entre eux arrivent au centre de soins de santé primaires vers 11 heures quand le personnel est parti faire ses tournées (services de proximité). » (agent de santé). 5.2 « La plupart du temps, quand les centres de santé sont dans des lieux inaccessibles, il est très difÀcile pour les communautés de s’y rendre. Quand la distance est trop grande, ils ne peuvent y accéder. Les gens préfèrent aller dans les centres les plus proches d’eux, quel que soit le niveau, plutôt que d’aller dans un centre éloigné. » (chef de district sanitaire). 5.3 « Ce gouvernement local n’a pas de personnel qualiÀé, ce qui dissuade les gens d’aller dans ces centres pour se faire soigner. Ils font de tout pour pourrir la vie des gens qui y travaillent. Ils écrivent même aux autorités en disant de ne pas payer les gens qui travaillent ici. Par exemple, il y a une dame qui travaille ici depuis hier. Elle travaille nuit et jour et au bout du compte elle ne sera pas payée. Le manque de personnel est un autre problème pour lequel je me bats car ils ont refusé d’employer davantage de gens. » (chef de district sanitaire).

Kīƌŝƌ ĚĞƐ ŵĠĚŝĐĂŵĞŶƚƐ Fournir le personnel Construire un hôpital Réduire le coût des services ZĠĚƵŝƌĞ ůĞ ĚĠůĂŝ Ě͛ĂƩĞŶƚĞ ĚĞƐ ŵĂůĂĚĞƐ ĞǆƚĞƌŶĞƐ /ŵƉůŝƋƵĞƌ ůĂ ĐŽŵŵƵŶĂƵƚĠ ĚĂŶƐ ůĂ ŐĞƐƟŽŶ Kīƌŝƌ ĚƵ ŵĂƚĠƌŝĞů Autres Kīƌŝƌ ĚĞƐ ƐŽŝŶƐ ĚĞ ƐĂŶƚĠ ŐƌĂƚƵŝƚƐ ĂƵǆ ƉĂƵǀƌĞƐ ZĞŵƉůĂĐĞƌ ůĞƐ ƌĞƚƌĂŝƚĠƐ ^ĠůĞĐƟŽŶŶĞƌ ĚĞƐ ŵĞŵďƌĞƐ ĚĞ ůĂ ĐŽŵŵƵŶĂƵƚĠ Ne sait pas 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Afrique de l’Ouest Afrique de l’Est et australe Afrique centrale

% des répondants

Figure 38 : Moyens d’améliorer le système de santé communautaire dans les sous-régions 42

Résultats

Encadré 6 : Problèmes émergents—opinion des agents de santé 6.1 « La distance qui nous sépare des zones de résidence est aussi l’un de nos grands problèmes. Ceux qui demeurent loin ne peuvent pas accéder à nos services. Les moyens de transport jusqu’à notre centre appartiennent au passé, en d’autres termes, il n’y a que deux véhicules qui effectuent le trajet entre ce centre commercial et le centre de santé à 6 heures et 6h30 et le retour à 17 heures. Qu’arrive-t-il si vous tombez malade à midi ? » (Médecin). 6.2 « Le manque d’alimentation électrique dans la zone nuit aux activités du centre et des communautés. Néanmoins, les zones sanitaires qui ne sont pas raccordées ont une génératrice pour le stockage des vaccins. Il a été noté qu’en dépit du manque d’alimentation électrique dans certaines zones sanitaires, toutes ces structures ont un réfrigérateur pour le stockage des vaccins. » (Médecin de district). 6.3 « Quand vous les faites participer à la prestation des services, ils veulent toujours être rémunérés. C’est comme lorsqu’on fait des campagnes, comme celles pour la vaccination, quiconque participe veut quelque chose. Si vous ne leur donnez rien, ils ne sont pas contents et quand vous les appelez pour des réunions, quelle que soit la réunion à laquelle ils assistent, ils demandent quelque chose, aucun prestataire de soins ne peut se permettre de Ànancer à chaque fois ces réunions. Même au niveau de l’état, si vous convoquez une réunion du comité de développement de la circonscription, un petit nombre seulement viendra et puis il demanderont quelque chose comme les frais de transport et d’autres choses … » (Chef du district sanitaire). 6.4 « Comme il est mentionné dans l’ensemble minimum d’activités dans le domaine du Ànancement, le chef du district sanitaire met en place une assurance mutuelle dans la zone desservie par l’hôpital. Il a estimé qu’il était utile de créer une assurance-santé mutuelle qui aiderait les pauvres à s’acquitter des soins de santé. » (Médecin de district). 6.5 « Ils devraient nous rendre les choses plus faciles avec un Ànancement pour que nous puissions satisfaire les demandes de la communauté. Le Ànancement des SSP devrait être augmenté, et ils prennent parfois beaucoup de temps pour débloquer les fonds; il faut donc tenir compte aussi de la gestion du temps. » (Responsable de la santé). 6.6 « Nous n’avons pas la capacité de prendre en charge les urgences, et chaque fois que nous recevons un patient nous prions que ce ne soit pas une urgence car nous ne saurions pas quoi faire. » (Médecin).

sont dispensés. Dans les régions à haute et faible performance, l’approvisionnement en médicaments occupe la première place. Les répondants ont aussi indiqué qu’il est important de réduire la durée d’attente dans les centres de santé. Opinions concernant l’amélioration des services de santé La ﬁgure 39 montre que les membres de la communauté souhaitent que les responsables et les agents de santé se focalisent sur l’amélioration de la prestation des services de santé. Dans tous les sites, plus de 65 % des répondants sont d’avis que les services dispensés ont grand besoin d’être améliorés. Environ 10 % seulement estiment que les services sont bons. Les résultats renforcent les données antérieures qui témoignent de niveaux élevés de mécontentement et du sentiment que les services laissent à désirer.

4.5 OBJECTIFS DU SYSTÈME DE SANTÉ ET CAPITAL SOCIAL Les résultats dans cette section sont organisés et présentés comme suit : i) droit des gens à réclamer du gouvernement des services de santé; ii) conﬁance des gens dans le fait que le gouvernement satisfera leurs besoins en matière de santé; iii) droit des gens à faire en sorte que le gouvernement résolve les problèmes qui les préoccupent; iv) liberté de s’exprimer sur les questions de santé sans crainte de représailles de la part du gouvernement. Droit des gens à réclamer du gouvernement des services de santé Les membres de la communauté sont perçus comme ayant à différents degrés de l’inﬂuence pour ce qui est d’amener le gouvernement à 43

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires 100 90 80

% des répondants

70 60 50 40 30 20 10 0

65,7 64,7

67,2

Urbain 17,2 18,4 15,1

13,310,4 10,1

12,210,8 10,2

Péri-urbain 9,6 8,1 9,0 3,8 3,2 3,0

Rural

Besoin

Communauté davantage impliquée

Autres

Bons

Appui

Ne sait pas

Figure 39 : Perceptions des répondants concernant l’état du système de santé, par localité

% des répondants

54,9 54,9 55,6

50,4 50 49,7

51,3 40,4 52,3

45,4 47,9 47,1

WŽůŝƟĐŝĞŶƐ

Éduqués

Dirigeants Chefs ĐŽŵŵƵŶĂƵƚĂŝƌĞƐ ĐŽŵŵƵŶĂƵƚĠƐ religieuses Péri-urbain

40,1 41,5 40,1 &ĞŵŵĞƐ

Urbain

Rural

Figure 40 : Opinions concernant le droit des gens à réclamer du gouvernement des services de santé

traiter des questions qui les intéressent. Dans l’ensemble, les politiciens (55,1 %), les dirigeants communautaires (51,4 %) et les chefs religieux (46,8 %) sont perçus comme ayant plus de droits, et, par conséquent, comme étant plus à même de demander des comptes au gouvernement comparés aux autres groupes dans leurs communautés respectives (Figure 40). On a fait des analyses plus approfondies dans chaque site sur le droit qu’ont les gens à réclamer du gouvernement des services de santé. Dans toutes les régions (urbaine, péri-urbaine et rurale) étudiées au Sénégal, au Cameroun, au Niger et au nord-ouest du Nigeria, les dirigeants communautaires sont perçus comme ayant beaucoup d’inﬂuence. Au Kenya, ils sont perçus comme ayant plus d’inﬂuence dans les zones urbaines que dans les autres zones. Comme le montre le tableau 11, c’est en Algérie et en Ouganda que les dirigeants communautaires 44

sont le moins perçus comme ayant beaucoup d’inﬂuence. Pour ce qui est des politiciens, ils sont perçus comme ayant beaucoup d’inﬂuence dans les zones urbaine, péri-urbaine et rurale au Sénégal, au Kenya, au Niger et au Cameroun, mais pas en Algérie ni en Ouganda. Dans les zones rurales en particulier, les politiciens sont perçus comme ayant beaucoup plus d’inﬂuence au Sénégal et au Niger que dans les autres sites comme le montre la ﬁgure 41. Les chefs religieux sont perçus comme ayant beaucoup d’inﬂuence dans toutes les localités du Sénégal, du Niger, de l’est de la RDC, et de la République centrafricaine où plus de 50 % des répondants de chaque zone citent leur inﬂuence. Ils sont également perçus comme ayant beaucoup d’inﬂuence (50 %) au Cameroun, à l’est de la RDC, au Kenya, au nord-ouest du Nigeria et au Sénégal dans les zones péri-urbaines. Les agents

38,9 38,9 41,4 ,ŽŵŵĞƐ

Résultats Tableau 11 : Opinions concernant le droit qu’ont les dirigeants communautaires à réclamer des services de santé du gouvernement Urbain Nombre de % de mentions répondants 56 20,0 187 70,0 136 50,9 137 48,9 111 39,6 227 65,4 173 63,6 189 67,5 119 42,5 108 39,1 240 88,2 180 58,1 32 11,4 Péri-urbain Nombre de % de mentions répondants 59 21,1 172 63,2 143 54,0 175 26,8 121 43,2 164 49,8 172 63,5 189 67,5 152 54,3 111 39,8 208 76,5 103 46,4 41 14,7 Rural Nombre de % de mentions répondants 68 24,3 170 62,7 156 58,9 62 22,1 126 45,0 162 53,7 176 64,9 125 44,6 147 52,5 125 41,7 248 91,2 158 57,5 49 17,5

Site Algérie Cameroun République centrafricaine RDC est RDC ouest Kenya Niger Nigeria nord-ouest Nigeria sud-est Nigeria sud-ouest Sénégal Afrique du Sud Ouganda

Sénégal Niger RDC Ouest Cameroun Kenya RDC Est Nigeria Sud-Est Afrique du-Sud Nigeria Sud-Ouest Ouganda Nigeria Nord-Ouest République centrafricaine Algérie 0 10 20 28,6 51,4 48,6 47,1 46,1 44,2 57,2 57,1 56,8 64,6 61,3 72,2

100

% des répondants

Figure 41 : Opinions concernant le droit qu’ont les politiciens à réclamer des services de santé du gouvernement dans les zones rurales

de la fonction publique qui ont l’expérience du travail avec le gouvernement et les communautés ont réitéré l’importance d’éduquer et de sensibiliser les gens quant à leur droit d’exiger une prestation efﬁcace des soins de santé : « Sensibiliser les gens à ce qu’ils sont en droit de recevoir est très important…nos gens n’ont pas encore atteint un niveau leur permettant de réclamer librement des services auprès des détenteurs d’obligation et notamment du gouvernement…Quand ils n’ont pas d’eau, ils ne vont pas à la

compagnie de distribution d’eau réclamer de l’eau saine, propre à la consommation ….Même lorsqu’il s’agit d’autres secteurs que la santé, il leur est difﬁcile d’aller voir par exemple l’agent de commercialisation et lui dire : «Nous voulons monter une affaire, pouvez-vous nous montrer comment la gérer ?» Je pense donc que la population n’a pas appris à tirer le maximum des compétences spécialisées en place. » (Entretien en profondeur, dispensateur de soins, zone rurale). 45

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

ConÀance que les gens ont dans la réponse du gouvernement à leurs besoins en matière de santé Dans l’ensemble, 40,5 % des répondants indiquent être toujours conﬁants dans la réponse du gouvernement à leurs besoins. Parmi ceuxci, 37,5 % sont urbains, 41,7 % péri-urbains et 42,4 % ruraux. Près de deux cinquièmes (41,1 %) des répondants indiquent avoir parfois conﬁance que le gouvernement dispense convenablement les soins de santé. Toutefois, 13,8 % déclarent ne jamais compter sur le gouvernement pour agir dans l’intérêt de la population. L’analyse des sites montre que la proportion de répondants qui font toujours conﬁance au gouvernement est plus élevée dans les zone rurales que dans les zones urbaines et péri-urbaines, sauf en Algérie et à l’ouest de la RDC, où elle est plus élevée dans les zones urbaines. L’Afrique du Sud, le nordouest du Nigeria et le Sénégal ont des taux plus élevés dans les zones péri-urbaines que dans les zones rurales (Tableau 12). Le fait que les gens ne comptent pas sur le gouvernement pour agir dans l’intérêt de la population est dû en partie au manque habituel de médicaments et de personnel dans le secteur de la santé publique. Dans l’ensemble, 74 % des répondants signalent ne pas avoir reçu tous les médicaments qui leur ont été prescrits la dernière fois qu’ils sont tombé malades. Parmi ceux-ci, 72 %, 73,9 % et 74,9 % résident en zone urbaine, péri-urbaine et rurale, respectivement. Un dirigeant communautaire a déclaré ceci : « Ne faisons-nous pas partie de ce pays ? Ils devraient nous donner un médecin, ils

devraient nous donner des médicaments. Demain à nouveau ils enverront d’autres personnes nous demander quels sont nos besoins et nous interviewer. Nous avons réussi à construire ce centre de santé. Nous ne sommes pas sûrs qu’il fonctionne toujours, mais les gens du gouvernement viendront demain nous demander de voter pour eux. » (Entretien en profondeur, dirigeant communautaire, zone rurale). Le coût élevé de la prise en charge et l’attitude négative des agents de santé à l’égard des patients dans les centres de santé du secteur public sont d’autres causes pour lesquelles les gens ne se ﬁent pas au gouvernement. Ce sentiment est fréquemment exprimé dans les groupes thématiques dans tous les sites de l’étude : « Je dirai que ce n’est pas le système de santé qui est le problème, mais plutôt le manque de moyens pour le faire fonctionner. Les programmes existent mais ils n’ont pas les moyens de mettre en œuvre leur politique. » (Entretien en profondeur, dispensateur de soins). Certains répondants sont d’avis que la répartition par le gouvernement des services de soins de santé est inéquitable et que les villes sont avantagées. « J’aimerais demander aux autorités d’honorer leur engagement en matière de contribution ﬁnancière aux établissements de soins pour offrir des soins de santé gratuits aux enfants. Si cela ne se fait pas, les établissements fermeront parce qu’ils

Tableau 12 : ConÀance dans le fait que le gouvernement répond toujours au droit humain à la santé, par localité Urbain Nombre de % de mentions répondants 139 56,2 150 56,2 180 67,2 106 37,9 93 35,4 113 32,6 65 23,9 142 50,7 68 24,3 52 18,8 67 24,6 76 24,7 125 44,6 Péri-urbain Nombre de % de mentions répondants 139 49,6 162 59,6 193 72,8 110 39,3 49 17,5 151 45,9 96 35,3 162 57,9 40 14,3 67 24,0 93 34,2 104 45,6 127 45,5 Rural Nombre de % de mentions répondants 146 52,1 168 62,0 206 78,3 163 58,2 89 31,8 144 47,4 78 28,8 99 35,4 76 27,1 65 23,6 52 19,1 100 36,9 143 51,1

Site Algérie Cameroun République centrafricaine RDC est RDC ouest Kenya Niger Nigeria nord-ouest Nigeria sud-est Nigeria sud-ouest Sénégal Afrique du Sud Ouganda

Résultats

perdent beaucoup d’argent en payant les médicaments et en soignant gratuitement les enfants. Comme le gouvernement ne paie pas pour les enfants, les ressources des centres de santé ne font que diminuer, et donc ils ﬁniront par fermer. » (Entretien en profondeur, dirigeant communautaire, zone rurale). « La question que je souhaite poser au gouvernement est, qu’étant donné que nous sommes tous citoyens de ce pays que nous vivions à la ville ou au village, pourquoi donc ne nous fournit-il pas les commodités qui rendront notre vie plus facile comme il le fait pour les gens des villes ? » (Groupe thématique, hommes adultes, zone rurale). Conscience que les gens ont de leur droit à faire en sorte que le gouvernement réponde à leurs besoins en matière de santé Dans l’ensemble, 80,6 % des répondants sont conscients d’avoir le droit d’exiger du gouvernement qu’il traite des questions de santé qui les intéressent. Parmi ceux-ci, 77,5 %, 82,6 % et 81,9 % sont des résidents urbains, péri-urbains et ruraux, respectivement. L’analyse par site révèle un schéma similaire dans tous les sites sauf en Ouganda (67 %) et en Afrique du Sud (53,7 %) où peu de répondants urbains en sont conscients. En fait, certains membres de la communauté utilisent cette prérogative pour solliciter du gouvernement des interventions sanitaires pour leurs communautés. En dépit de la conscience qu’ont les gens de ce droit, le manque de réaction du gouvernement en décourage plus d’un. « Grâce à un effort communautaire, une structure sanitaire a été érigée jusqu’à hauteur du toit, mais le gouvernement n’a pas pu aider ﬁnancièrement la communauté pour la toiture, et la structure s’est effondrée. » (Groupe thématique, homme adulte, zone rurale).

Dans un autre cas, un projet communautaire visant à construire des logements pour le personnel de santé a été stoppé par un administrateur qui estimait que ce n’était pas convenable que la communauté le fasse : « Nous avons acquis un terrain il y a quelque temps pour y construire des logements pour les personnels de santé aﬁn qu’ils puissent mieux travailler. En fait, nous avions commencé à façonner les blocs et à apporter le sable sur le site. Le président de l’administration locale d’alors nous a dit de ne pas construire ces logements parce que le gouvernement s’en chargerait. À ce jour, les logements n’ont pas été construits et les blocs et le sable ont été perdus. » (Entretien en profondeur, chef communautaire, zone péri-urbaine). Liberté d’expression sur les questions de santé sans crainte de représailles de la part du gouvernement Les répondants des zones péri-urbaines et rurales sont plus enclins à déclarer qu’ils sont entièrement libres de s’exprimer sans craindre des représailles du gouvernement que ceux des zones urbaines, à l’exception de l’est de la RDC, de l’ouest de la RDC, du nord-ouest du Nigeria et de l’Ouganda ou la tendance est inversée (Figure 41). Dans l’ensemble, 55,7 % des répondants déclarent être entièrement libres de s’exprimer (51,4 % des zones urbaines, 59 % des zones périurbaines et 56,9 % des zones rurales) (Annexe 10). Les trois sous-régions font état de plus de 85 % de répondants ayant une certaine (complète ou moyenne) liberté de s’exprimer. Il convient de noter que dans la sous-région de l’ouest, 11 % seulement des répondants estiment qu’il n’y a pas de liberté (Annexe 11). Dans l’ensemble, les hommes (53,3 %) sont plus enclins à déclarer être entièrement libres de s’exprimer sans crainte de représailles du gouvernement que les femmes (46,7 %), et cette tendance est la même dans les zones urbaines, périurbaines et rurales comme le montre la ﬁgure 42.

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

% des répondants

e un ine éri ica ero r Alg f m a tr Ca en ec u q bli pu Ré

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st er est est d-E Nig Ou Ou u S d d r u a No eri aS eri ria Nig ige Nig

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Urbain

Péri-urbain

Rural

Figure 42 : Liberté qu’ont les gens à s’exprimer sur les questions de santé sans crainte de représailles de la part du gouvernement

5 Discussion

Les résultats présentés dans ce rapport se fondent sur un grand échantillon de répondants de divers pays, qui représente plus de 52 % de la population et une proportion importante (26 %) des pays de la Région. C’est sur la grande taille de l’échantillon, à savoir 10 932, que repose la discussion visant à tirer les incidences des résultats relatifs aux perceptions et points de vue de la communauté sur la prestation des services de santé. Les autorités nationales, les partenaires du développement, les organisations de la société civile et les communautés sont confrontés au déﬁ de dispenser des soins de santé aux populations en Afrique. Les services préventifs et curatifs ainsi que les activités de promotion de la santé ont été intensiﬁés conformément aux objectifs et cibles de santé nationaux depuis que les OMD ont été formulés. Cette focalisation accrue sur le renforcement des systèmes de santé au cours des cinq dernières années a donné l’occasion aux acteurs de la santé dans la Région africaine de l’OMS d’évaluer la capacité des systèmes nationaux à fournir des soins de santé essentiels à la population. Les États Membres ont été encouragés vivement dans divers forums6 à renforcer les systèmes de santé et à ﬁnancer la recherche qui favorise des programmes et politiques fondés sur des bases probantes. Le modèle le plus utilisé recense les six composantes de base d’un système de santé efﬁcace et rentable. Il place les gens au centre du système qui est doté d’une direction et d’une gouvernance réactives, d’effectifs qualiﬁés, de fonds, de produits médicaux, et qui dispense soins et informations (OMS 2010; Swanson, 2010).

La présente étude aborde plusieurs recommandations en matière de recherche faites dans le cadre de divers accords et déclarations régionaux et vise à mieux faire comprendre comment intégrer les communautés urbaines, péri-urbaines et rurales dans un système de santé renforcé. Elle rassemble les perceptions et points de vue des gens sur la santé, la prestation des services de santé et les systèmes de santé. Elle décrit les réalités des soins de santé essentiels aﬁn d’élaborer des mécanismes plus appropriés de participation communautaire et pour une prestation des soins de santé mieux adaptée aux besoins. Perceptions communautaires et sensibilisation aux questions de santé Perceptions concernant ce qu’est la santé : Les répondants mettent massivement l’accent sur l’aptitude au travail, la capacité de se mouvoir et d’être « fort » quand ils parlent de santé, et insistent grandement sur les aspects émotionnel, psychologique, économique, mental et spirituel de la santé. L’importance que la communauté 6 Les réunions et accords principaux sont: la Déclaration d’Alger 2008 (Conférence ministérielle sur la recherche en santé dans la Région africaine); la Déclaration d’Abuja sur la recherche en santé (mars 2006), la Déclaration d’Accra sur la recherche en santé pour la lutte contre la maladie (juin 2006); la Déclaration de Ouagadougou sur les soins de santé primaires et les systèmes de santé (avril 2008); la Déclaration de Brazzaville sur la prévention et le contrôle des maladies non transmissibles dans la Région africaine de l’OMS (avril 2011). 49

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

accorde à la force physique tire son origine des systèmes de production agricole non mécanisés à forte intensité de main-d’œuvre. En outre, l’exode rural sollicite considérablement la production vivrière, faisant de la capacité physique une mesure primordiale de la santé individuelle. Renforcée par les taux de chômage élevés parmi les jeunes, l’idée que la santé a une dimension économique – si on est en bonne santé c’est qu’on est à même, sur le plan économique, de subvenir à ses besoins essentiels – est censé du point de vue des communautés démunies. L’interface entre santé et capacité ﬁnancière est bien rendue par un participant Ougandais qui a déclaré : « Si tu n’as pas d’argent, tu ne peux pas être en bonne santé. » Le concept communautaire de la santé qui inclut le bien-être spirituel est une contribution importante à cette étude sur la déﬁnition de la santé. Cette dimension spirituelle est signiﬁcative du point de vue de la formation en santé et de la pratique sanitaire de la communauté, parce qu’elle est une indication formelle du comportement de recours aux soins. Pour les répondants, la santé est à la fois personnelle et relationnelle, elle est reﬂétée par l’état de santé et de bien-être des proches, qui est désigné par le mot « paix » dans les données qualitatives. Une analyse des notions communautaires de ce qui constitue la santé et de la déﬁnition de l’OMS : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’inﬁrmité » (OMS, 1946; OMS, 2006) montre une convergence d’idées même si une composante supplémentaire a été reconnue sans être entièrement intégrée dans le discours sur la santé. La ﬁgure 43 illustre le fait que la conception communautaire de la santé incorpore des éléments de bien-être économique, émotionnel et spirituel. Au centre de leur conception du monde est l’idée que se font les gens du spirituel et des liens réciproques entre les êtres. Cette représentation est une conception plus solide de la « complétude » qui étend l’idée de la santé à l’ensemble des relations interpersonnelles et aux incidences de celles-ci sur le bien-être mental, émotionnel, économique et physique. Ceci explique pourquoi les répondants ont tendance à placer le bien-être de la famille ou du groupe au-dessus de la santé personnelle ou individuelle. Il convient de tenir compte de cette perspective dans la formation des agents de santé dont le programme 50

d’études devrait inclure l’ethnographie et le respect des différences culturelles. Ainsi, la prestation des soins sera plus proche du peuple, et les membres de la communauté et les agents de santé pourront parler des problèmes de santé en utilisant un langage et une idéologie mutuellement compréhensibles. Le point de vue des communautés sur les systèmes de santé est lié à l’idée globale qu’elles ont de la santé. Selon les répondants, un bon système de santé doit être centré sur la personne (à l’échelon individuel et des familles) et inclure une forte participation communautaire; un encadrement, une gouvernance et une gestion solides; et un environnement propice tel que décrit à la ﬁgure 447. Il est important de reconnaître que lorsqu’ils se rendent dans un centre de santé, les gens se soucient surtout des services disponibles et de la manière dont ils sont traités par les prestataires. Bien que le ﬁnancement soit une composante importante d’un système de santé, les gens centrent leur attention sur le résultat ﬁnal—qu’il se traduise par la disponibilité de matériel et de fournitures ou par des effectifs sufﬁsants qui se comportent avec amabilité. Problèmes de santé courants : Dans tous les sites de l’étude, le niveau de connaissance des maladies transmissibles et non transmissibles est élevé. Le paludisme est cité comme étant la maladie la plus courante, ce qui correspond aux dernières estimations de l’OMS (2010b). D’après ces estimations, on a enregistré 250 millions de cas de paludisme qui ont causé 781 000 décès (OMS, 2010b). Ce sont les populations des zones hautement endémiques de l’Afrique subsaharienne où les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans sont à haut risque qui portent la majeure partie du fardeau de la maladie (Akweongo, 2011; Okeibunor et al, 2011; Heggenhougen, Hackethal et Vivek 2003). Les deux pays ayant fait état de faibles niveaux de paludisme sont l’Afrique du Sud et l’Algérie. L’Algérie est l’un des dix pays où le paludisme est en phase d’élimination (OMS, 2010b). Bien qu’il y ait en Afrique du Sud quelques régions où le paludisme 7 Cette ﬁgure est une construction de l’équipe de recherche pour illustrer les éléments clés d’un système de santé tel que formulé par les répondants dans les données quantitatives et qualitatives.

Discussion

CONCEPT COMMUNAUTAIRE DE LA SANTÉ INDIVIDUELLE

Éléments de santé Bien-être extérieur Physique v v v v

Avantages sociétaux Force Aptitude à travailler Énergie Apparence extérieure A de l’argent Aptitude à travailler Manifestement très conÀant Apparence extérieure Bien-être des membres des ménages Aptitude à penser positivement Paix Absence de tristesse et de dépression Apparence extérieure Paix Aptitude à travailler Aptitude à dormir et à se réveiller Énergie Apparence extérieure

Bien-être professionnel Social/Économique

v v v v v

Mental et émotionnel

Bien-être intérieur

v v v v

Bien-être spirituel Spirituel

v v v v

Figure 43 : Conceptualisation de la santé des individus sur la base des perceptions des répondants concernant la santé PERCEPTIONS COMMUNAUTAIRES DES COMPOSANTES DES SYSTEMES DE SANTÉ Environnement favorable

Savoir Environnement favorable

Implication de communauté

Établissements santé Environnement favorable

Produits médicinaux/ Médicaments

Population

Personnel de santé

Santé et politique de santé

Prestation de services de santé Leadership, gouvernance et conduite des affaires

Figure 44 : Idée que se fait la communauté d’un bon système de santé 51

Environnement favorable

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

est endémique, l’étude a été menée dans les régions de Gauteng et Eastern où la prévalence du paludisme est faible. Le paludisme chez les enfants de moins de cinq ans est fréquemment surdiagnostiqué dans plusieurs pays d’endémie palustre (Koram, Molyneux, 2007). Par conséquent, il faut interpréter avec prudence le fait que le paludisme est cité comme étant le problème de santé le plus courant. Maladies non transmissibles : Les résultats montrent que les gens sont bien informés concernant l’hypertension, le diabète et d’autres maladies non transmissibles, y compris la santé mentale. Bien que tous les sites signalent la présence de ces maladies, il convient de noter que l’Algérie, la RDC, le Nigeria (certaines parties), le Sénégal et l’Afrique du Sud en sont le plus conscients. La prévalence mondiale de l’hypertension chez les adultes (plus de 25 ans) était estimée à 40 % en 2008 (Mensah, Bakris 2011) mais les taux de prévalence dans la plupart des pays africains ne sont pas connus (Bosu, 2010). Il est impératif de comprendre la double charge des maladies transmissibles et non transmissibles aﬁn de structurer les services de santé de manière à y faire face convenablement (OMS, 2011). Les maladies non transmissibles en particulier peuvent être chroniques et nécessiter une prise en charge à long terme au sein de la communauté. À cet égard, la déclaration politique adoptée par la réunion de haut niveau de l’Assemblée générale des Nations Unies sur la prévention et la maîtrise des maladies non transmissibles (2011) reconnaît le rôle essentiel du renforcement des systèmes de santé avec la participation active de la société civile, du secteur privé et des communautés (les usagers des services) pour lutter contre ces maladies d’une manière appropriée et éviter les consultations inutiles. Actions pour se maintenir en bonne santé : Dans cette étude, l’hygiène est indiquée comme mesure clé pour se maintenir en bonne santé et occupe une place importante du fait qu’une grande partie des problèmes de santé de la Région sont évitables grâce à des mesures d’amélioration de l’hygiène personnelle et communautaire. L’accès à de l’eau de boisson propre et salubre est encore limité dans la plupart des pays de la Région (Nations Unies, 2010). Des mesures telles que ne pas attendre avant de consulter, se 52

soumettre périodiquement à un examen médical, faire régulièrement de l’exercice, et éviter les comportements à risque sont importantes pour prévenir et maîtriser la maladie. Dans le cas de maladies aiguës comme le paludisme et la pneumonie chez les enfants ainsi que les affections asymptomatiques (y compris les maladies non transmissibles) le recours immédiat aux soins de santé est essentiel. Contre toute attente, éviter les comportements à risque n’occupe pas une large place en dépit du fait que de nombreux efforts ont été déployés au cours des trois dernières décennies pour inculquer aux communautés urbaines, péri-urbaines et rurales la nécessité de changer de comportement, surtout pour riposter à la pandémie de VIH/sida. Perceptions concernant les sources de soins de santé : Les centres de santé publique sont la source la plus fréquemment citée de soins de santé. Toutefois, ils sont perçus comme ciblant surtout les enfants et les femmes en âge de procréer au détriment des personnes âgées, des hommes et des jeunes (Rosato et al, 2008). Par conséquent, pour une majorité de répondants, le rôle principal du gouvernement dans la prestation des soins est centré sur la vaccination et la fourniture de services destinés aux femmes et aux enfants. Cette perception doit être modiﬁée car la participation des hommes est importante pour la prise en charge de la maladie, surtout en Afrique où ce sont les hommes qui prennent presque toutes les décisions concernant le ménage (UNICEF, 2006). En effet, c’est à cette observation que l’on doit le fait que les institutions s’occupant de santé génésique encouragent la participation des hommes à leurs programmes. Centres de santé : Le manque de médicaments, le comportement peu amène des prestataires et les longues périodes d’attente des soins sont les principales raisons citées pour le mauvais classement des centres. La satisfaction est l’un des principes directeurs clés du renforcement des systèmes de santé (Swanson et al, 2010), mais c’est un élément qui continue à poser problème dans la Région. Pour les répondants qui se sont dit satisfaits des services, les facteurs contribuant à cette opinion positive sont principalement l’aptitude du personnel de santé à répondre aux attentes des utilisateurs et la convivialité de l’environnement.

Discussion

Responsabilité du maintien de la santé du ménage : C’est au chef de famille qu’incombe la responsabilité en matière de soins de santé. Ceci est dû sans doute au fait que les dépenses de santé sont à la charge des ménages, qui, pour la plupart, ne sont au bénéﬁce d’aucune assurance-maladie ou d’autres formes de subvention. Les chefs de famille étant perçus comme responsables de la santé signiﬁe qu’ils doivent être « forts ». Qu’il est nécessaire d’être en bonne santé est abondamment illustré dans la littérature sur le VIH/sida où le décès du chef de famille prive le ménage de ses droits et enfonce ses membres dans la pauvreté (Desmonda, Michaela et Gowb, 2000). Participation communautaire à la prise de décisions en matière de santé : La participation des membres de la communauté à la prise de décisions en matière de santé, élément primordial du renforcement des systèmes de santé, est dans l’ensemble faible dans tous les sites. Cette observation est liée principalement aux questions opérationnelles comme le manque de soutien matériel à cette participation et la capacité limitée des membres de la communauté à participer. Le sentiment d’être exclus délibérément de la prise de décisions par le système de santé a aussi été évoqué. Les chefs de gouvernement à la Conférence 2011 de Rio sur les déterminants sociaux de la santé ont souligné l’importance des approches participatives eu égard aux politiques et à la mise en œuvre. Cette question est reprise ci-dessous dans la section intitulée « Capital social ». Sources principales d’information sanitaire : La radio et les annonces communautaires sont les sources principales d’information d’après les participants à l’étude. Bien que les brochures et les panneaux d’afﬁchage soient largement utilisés pour la commercialisation à but social, les résultats montrent que ces moyens de communication ne sont peut-être pas efﬁcaces pour la propagation des messages de santé. Ceci est sans doute dû au fait que les communautés participent peu à l’élaboration des matériels d’éducation sanitaire malgré qu’il a été prouvé que l’intégration des croyances populaires dans les matériels de communication est primordiale pour le succès des interventions (Escott et Walley, 2005). D’après Swanson et al (2010), il est nécessaire d’accorder une attention particulière à la production et à

l’application de connaissances à l’échelle des ménages et des communautés moyennant la recherche à but formateur et des stratégies de communication pour un changement de comportement qui peuvent déboucher à long terme sur des systèmes de santé plus robustes. Ce développement des capacités est indispensable à une adhésion véritable des communautés, des districts et nationale aux programmes de santé. Expériences d’interaction avec les services de santé Les perceptions et points de vue des gens sont inﬂuencés et façonnés par les interactions des individus et de la communauté avec le système de santé et les prestataires de soins. Ces interactions déterminent également la manière dont les membres de la communauté utilisent les services, où ils se font soigner et la mesure dans laquelle ils participent à la prestation des services de santé. Les expériences diffèrent par zone (contexte rural, urbain, péri-urbain, ainsi que par zone sortant d’un conﬂit) et par type d’établissement de santé (primaire, secondaire, tertiaire, privé, traditionnel, etc.). Accès aux soins de santé : Les principaux obstacles à l’accès aux soins mentionnés dans l’étude sont le coût des soins, les longues distances à parcourir, l’insufﬁsance et la cherté des moyens de transport, la qualité médiocre des soins et l’attitude rébarbative des dispensateurs de soins. Le Programme africain de lutte contre l’onchocercose signale qu’en RDC 20 % des communautés d’endémie se trouvent de 11 à 20 kilomètres du centre de santé le plus proche (OMS, 2008g). Le manque d’agents de santé qualiﬁés, la discrimination envers ceux qui ne peuvent pas payer et l’insufﬁsance du système d’orientation-recours sont des enjeux critiques eu égard à l’accès aux services de santé. Cette question révèle l’accès inéquitable aux soins de santé, préoccupation centrale s’agissant des déterminants sociaux de la santé (OMS, 2008f). Pour plusieurs affections, les gens ne se présentent pas au centre de santé aussitôt qu’elles surviennent alors qu’une des mesures clés de la prévention et prise en charge efﬁcaces de la maladie est le recours immédiat aux soins. La ﬁèvre, le paludisme, l’arthrite et la santé mentale sont estimées dans de nombreux sites comme 53

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

des affections devant être traitées en dehors du système de santé. Pour ces affections, les gens s’adressent aux tradipraticiens, aux guérisseurs spirituels et aux vendeurs de médicaments et ne se rendent dans les centres de santé qu’en cas d’échec du traitement préconisé (Ibidapo, 2005). Le retard mis à recourir à des soins, phénomène amplement examiné dans la littérature, a des répercussions sur les résultats sanitaires (Amuyunzu-Nyamongo et Nyamongo, 2006; Okeibunor 2007a,b). Ceci explique en partie les taux élevés de mortalité infantile imputable au paludisme et à d’autres affections aiguës. Tarder à se faire soigner est l’un des principaux déﬁs de la lutte contre les maladies non transmissibles dans la Région (ONU, 2011). La qualité médiocre des services et le manque d’information expliquent la perception négative qu’ont les usagers des services publics de santé. La qualité médiocre englobe la mauvaise condition des infrastructures, le comportement peu amène du personnel avec les patients et le manque de médicaments. Ces facteurs sont des déterminants clés de mauvaises issues sanitaires et de perceptions négatives. Les résultats de l’étude illustrent clairement les aspects pratiques du modèle de croyances relatives à la santé (Health Belief Model) (Rosenstock, 1974). L’utilisation des centres de santé du secteur public dépend de la valeur que les clients attachent aux services de soins de santé et de leur estimation de l’objectif à atteindre. L’importance accordée aux diverses options disponibles est souvent le résultat d’expériences prolongées et de la socialisation. Il va sans dire que les clients qui ont eu des expériences négatives sous forme de syndrome « rupture de stock » et de comportement inacceptable de la part des soignants ne feront pas grand cas des établissements de santé publique (Frost et Reich, 2008). Du fait de ces expériences négatives, les communautés en viennent à s’auto-soigner, à recourir à des alternatives inefﬁcaces, ou à remettre à plus tard le recours aux soins, d’où de fréquentes mauvaises issues sanitaires. Grand nombre de personnes ont recours aux tradipraticiens. Bien que la médecine traditionnelle soit un élément clé de la recherche de soins dans la Région, elle retarde le recours en temps utile aux soins conventionnels (Hatchett et al, 2004). La recherche de sources alternatives de soins de santé indique que si les gens avaient de l’argent 54

ils le dépenseraient ailleurs. On a également noté que certaines structures du secteur privé, comme les vendeurs de médicaments, sont plus enclines à faire crédit, et fournissent donc aux patients les soins au moment où ils en ont le plus besoin. Ces observations doivent toutefois être interprétées en tenant compte du fait que l’utilisation est déterminée par de multiples raisons, y compris la religion et le système de croyances. Sources de soins de santé : Le recours aux soins se fait surtout auprès des centres de santé publique. Ceci en dépit du fait que la plupart des répondants estiment que les services laissent à désirer. Le facteur principal associé à cette contradiction est le fait que les gens savent qu’on y trouve un personnel qualiﬁé (Rutebemberwa et al, 2009; Rubel et Garro, 1992; Pathania, Almeida et Kochi, 1997, Auer et al, 2000; Konde-Lule et al, 2008, Ajayi et al, 2008; Abuya, 2010), ce qui montre que si on améliore les installations et les services le nombre d’utilisateurs augmentera. Les établissements privés, y compris ceux aux mains d’institutions confessionnelles ou d’organisations de la société civile, complètent les services publics mais doivent aussi être renforcés pour dispenser des soins de qualité. Prescription de médicaments : Les résultats montrent que l’on donne aux personnes qui se rendent dans les centres de santé publique des ordonnances mais qu’il ne leur est pas toujours possible d’obtenir les médicaments prescrits. Dans certains cas, les gens se rendent au dispensaire en sachant qu’ils n’ont pas les moyens d’acheter les médicaments. Ceci illustre la nécessité d’améliorer cet aspect de la prestation des services. Les incidences médicales et sociales d’un traitement tronqué (ne prendre qu’une partie des médicaments prescrits) et d’un nontraitement parce qu’on n’a trouvé aucun des médicaments comprennent l’aggravation de la maladie, la pharmacorésistance, l’inobservation du traitement ainsi que la perte de conﬁance dans le système public, entre autres. Les fournitures médicales sont une composante essentielle d’un système de santé performant (OMS, 2008f). Les résultats de l’étude révèlent que l’approvisionnement pharmaceutique est globalement insufﬁsant. On a constaté avec surprise des différences régionales marquées en Afrique du Sud, au Kenya, en Ouganda et dans l’ouest de

Discussion

la RDC qui indiquent un meilleur approvisionnement dans les régions à faible performance. En Afrique du Sud, les entrepôts pharmaceutiques sont situés dans une région à faible performance (Cap-Oriental) alors qu’au Kenya les différences régionales observées peuvent être dues à la présence de programmes relatifs au VIH/sida, à la santé génésique et à la lutte antipaludique ﬁnancés par des partenaires. Ceci peut également suggérer que les régions à faible performance utilisent moins de médicaments, la pression exercée pour consommer étant moindre. La volonté et la capacité de payer ont aussi une incidence (TDR, 1996). Il s’agit là d’un facteur sur lequel il faudrait se pencher davantage. Paiement des services de santé : Les résultats montrent un remboursement limité de l’argent dépensé pour les médicaments dans tous les sites. Toutefois, les communautés trouvent des moyens de ﬁnancer les dépenses de santé. Dans certains pays, notamment le Sénégal, le Niger et le Nigeria, les communautés ont créé des associations pour prendre en charge les dépenses relatives aux maladies graves, aux décès et aux funérailles (Amuyunzu-Nyamongo et Ezeh, 2006). Les dépenses de santé, sous forme de coûts administratifs et de traitement, ainsi que les autres paiements directs par l’usager constituent un lourd fardeau ﬁnancier pour les clients pauvres et leur famille. Nombreux sont ceux qui ne parviennent pas à accéder à un centre de santé publique quand ils en ont le plus besoin, tandis que d’autres n’obtiennent pas l’aiguillage nécessaire vers des soins plus spécialisés. Les données qualitatives révèlent que les gens ne savent pas toujours ce qu’ils sont censés payer, quelles sont les demandes de paiement légitimes ou comment obtenir une dispense. Pour la majorité des participants les frais ofﬁciels et non ofﬁciels sont prohibitifs. Des exemptions et des dispenses qui ne ressortent pas de l’assurance-maladie sont encore à des stades rudimentaires de développement dans la Région. Dans les pays où les soins sont facturés à l’usager, peu de données indiquent une amélioration de la qualité des soins malgré les fonds additionnels générés par cette pratique. Dans la plupart des pays, seules les personnes qui ont un emploi dans le secteur organisé ont droit à l’assurance-maladie. L’assurance-maladie communautaire est caractérisée par l’inégalité géographique et la légèreté de l’enveloppe des

prestations (Roberts et al, 2004). Au Nigeria, Onwujekwe et al. (2010) notent que moins de 40 % des gens sont prêts à cotiser à un plan d’assurance-maladie communautaire (CBHI) pour eux-mêmes ou pour d’autres membres de la famille. Le pourcentage de gens prêt à cotiser est beaucoup plus faible dans les communautés rurales. Le coût et la capacité à payer sont des aspects déterminants de la politique sanitaire qui nécessitent la mise en place d’un système solide qui concourt au ﬁnancement des soins de santé par le biais de mécanismes multiples comme les remboursements, les subventions, les dispenses ou la sécurité sociale pour assurer un accès équitable aux soins de santé. Le ﬁnancement est l’une des six composantes de base d’un bon système de santé (OMS, 2010a). Il est donc crucial et urgent de disposer de politiques pour répondre aux besoins de ceux qui n’ont pas les moyens de payer. Financement de la santé : Les résultats montrent que le ﬁnancement de la santé présente des problèmes dans presque tous les sites. Les ressources des centres de santé de première ligne sont modiques ce qui nuit à la prestation des services. L’allocation restreinte de ressources aux établissements de première ligne pour les coûts de fonctionnement est révélatrice des allocations budgétaires nationales. Bien que les États Membres aient convenu d’allouer au moins 15 % de leur budget national à la santé (Déclaration d’Abuja), seuls cinq pays de la Région ont réussi à ce faire (dont l’Afrique du Sud). En outre, le ﬁnancement consenti par les donateurs, qui étoffe les ressources nationales, ne va pas toujours dans le sens du renforcement des systèmes de santé, est rarement coordonné et fonctionne de manière verticale. Les pays qui ont mis en application la Déclaration de Paris (2005) sur le ﬁnancement harmonisé sont mieux à même d’affecter les fonds au ﬁnancement du renforcement des systèmes de santé plutôt qu’à tel ou tel projet. Toutefois, ces pays sont fort peu nombreux dans la Région. Attentes des communautés et contributions à la prestation des services de soins de santé essentiels Ce que les communautés attendent du gouvernement : Les résultats montrent que les contributions gouvernementales à la prestation des 55

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

services de santé sont les mêmes dans toutes les localités, qu’elles soient urbaines, péri-urbaines ou rurales. Les services sont toutefois centrés sur la mise à disposition de personnel, d’infrastructures et de médicaments. La prestation de services de soins de santé essentiels a été jugée insufﬁsante par les deux tiers de la population enquêtée. Les communautés s’attendent à une plus grande transparence et veulent que les pouvoirs publics allouent davantage de fonds à la santé. On a observé récemment qu’il y avait un fossé entre la mise au point de nouveaux instruments d’intervention sanitaire et leur prestation aux communautés des pays en développement, notamment dans la Région africaine (Madon et al, 2007). De nombreux produits susceptibles de lutter efﬁcacement contre la maladie ont peu d’effet sur la charge morbide du fait qu’ils sont mal utilisés, et par conséquent, l’accès ne serait-ce qu’à des produits très simples et peu onéreux, se trouve compromis (TDR, 2003). Il faut donc adopter de toute urgence des stratégies plus efﬁcaces susceptibles d’améliorer l’accès aux interventions en place. Une de ces stratégies, le traitement par l’ivermectine sous directive communautaire (CDTI), a été utilisée avec grand succès pour la lutte contre l’onchocercose en Afrique au cours de la dernière décennie (Amazigo and Boatin, 2006). Participation de la communauté à la prestation des services de santé : Le succès de la lutte contre la maladie au moyen des SSP repose en grande partie sur l’engagement et la participation de la communauté (Amazigo et al, 2007). On se rend de plus en plus compte du rôle crucial de la participation communautaire à la prestation des services (Njepuome et al, 2009). Ceci pourrait indiquer un transfert de pouvoir et de prise de décision qui permettrait aux communautés de jouer des rôles plus signiﬁcatifs avec l’appui du système de santé et d’autres parties intéressées. On a fait valoir que l’engagement et la participation de la communauté constituent un point d’ancrage pour un nouveau schéma de lutte contre la maladie. Pour que les systèmes de santé donnent satisfaction, la majorité des personnes concernées doivent avoir le sentiment d’avoir les choses en main plutôt que d’être les destinataires passifs des décisions prises par d’autres. Ainsi, on tient également compte du fait qu’il existe une relation inhérente entre donner aux individus 56

conﬁance en eux et leur donner les moyens de faire face aux problèmes de leur communauté (TDR, 2008). Ressources humaines : Du fait de la très grande pénurie d’effectifs, il est nécessaire d’augmenter le nombre et la qualité des personnels de santé. Le manque de ressources humaines est préoccupant dans la plupart des pays de la Région et l’énorme exode des cerveaux due aux conﬂits internes et aux meilleures perspectives de carrière à l’étranger n’a fait qu’aggraver la situation. On pourrait remédier à cette pénurie en invitant les communautés à participer à l’élaboration de mécanismes pouvant impliquer la permutation des tâches. Une plus grande participation des membres de la communauté à la prestation des services de soins essentiels au public les sensibilisera au centre de santé et aux types de services dispensés et, par ailleurs, fera mieux connaître les attentes des clients. Ainsi, la coopération de la communauté à la prestation des soins sera acquise. Par exemple, les agents de santé communautaires pourraient combler le manque de capacités dans les domaines de l’éducation pour la santé, de la prestation des services et des soins à domicile. La manière dont les objectifs du système de santé sont vécus dans la Région africaine Pouvoir exiger des soins de santé : Les politiciens, les dirigeants communautaires et les chefs religieux sont perçus comme ayant davantage le droit d’exiger des services de santé que les femmes qui en sont les plus fréquentes utilisatrices. Ce droit limité des femmes à exiger que le gouvernement leur assure des services de santé peut être dû au fait qu’elles ne connaissent pas leurs droits. Le manque de compréhension de la charte des droits continue à être un problème important dans la Région en dépit du fait qu’il est reconnu qu’un bon système de santé se doit de dispenser des services de qualité à toute la population quand de besoin, en tout temps et en tout lieu. Les systèmes de santé de certains pays africains sont mal conçus et manquent de ressources, et les services de santé privilégient grandement les zones urbaines où l’on trouve le plus fort pourcentage de personnel qualiﬁé (OMS, 2008).

Discussion

Comprendre le droit à la santé : Les gens sont au cœur du système de santé, mais avant qu’ils ne puissent y contribuer de manière signiﬁcative, ils doivent prendre conscience de leurs droits, y compris d’exiger du gouvernement qu’il assume ses responsabilités envers eux. Les résultats montrent que 80 % des répondants sont conscients de leur droit à des soins de santé publique, et, qu’en fait, certaines communautés exercent ce droit. Toutefois, l’indifférence des pouvoirs publics aux besoins exprimés réduit à néant les efforts de ceux qui demandent réparation. L’enjeu principal est d’actualiser le rôle des clients, à savoir demander des comptes aux dispensateurs de soins. Certaines personnes n’ont pas conﬁance dans le gouvernement à cause de toutes les failles du système de santé : les inégalités dans la prestation des services, l’attitude négative du personnel envers les patients, le coût élevé des traitements et l’insufﬁsance des infrastructures. Etant donné que la communication de bouche à oreille est la plus répandue, la mauvaise expérience d’une personne peut être ampliﬁée et inﬂuencer d’autres qui n’ont rien vécu de similaire. Il est important, toutefois, de noter les contradictions que contiennent les résultats. La plupart des répondants ont dit recourir le plus souvent aux établissements de santé publique quand bien même ils trouvent leurs services peu satisfaisants. En outre, même si l’attitude des dispensateurs de soins fait souvent l’objet de critiques, on a le sentiment que si les installations ne manquaient de rien, les communautés préfèreraient y recourir plutôt qu’aux établissements privés, plus chers et quelquefois suspects. Pour renforcer les systèmes de santé, les planiﬁcateurs et les chercheurs devront résoudre ces contradictions.

Compter sur le gouvernement pour la prestation de services de santé : Le pourcentage de gens qui font conﬁance au gouvernement parce qu’ils estiment qu’il agit toujours à bon escient est plus élevé dans les zones rurales que dans les zones urbaines et péri-urbaines dans la plupart des sites. Ceci est peut être imputable au fait que les habitants de ces zones semblent avoir un plus grand accès à des établissements de santé privés et qu’ils s’attendent relativement moins à ce que le gouvernement leur fournisse des soins. Ils ont aussi un niveau d’instruction relativement plus élevé et pourraient donc être mieux informés de leurs droits à des services de santé. La capacité des gens à s’entraider en temps de crise est l’un des atouts majeurs des communautés africaines. Cependant, il apparaît que le mécanisme traditionnel d’assistance mutuelle est mis de plus en plus à rude épreuve à cause du contrecoup des changements socioéconomiques que subit la Région. Les problèmes de pauvreté et de migration allant croissant, les gouvernements sont plus fréquemment sollicités pour assister les personnes pauvres et vulnérables qui n’ont pas d’ordinaire accès aux services publics. L’aspiration à formuler des politiques de protection sociale dans la Région se fonde sur ce principe (Taylor, 2008). Il est nécessaire d’examiner globalement les déterminants de la santé. Le fait que les répondants des zones urbaines, péri-urbaines et rurales aient des opinions et des expériences similaires du système de santé est indicatif de la réduction des différences dans les divers sites. L’accès à l’éducation, à l’eau, à l’assainissement et à d’autres services sociaux est essentiel pour que les populations puissent jouir d’une vie saine.

6 Conclusions

La présente étude démontre que les perceptions qu’ont les gens de la santé et de la prestation des services de santé recèlent des informations utiles qui pourraient aider à améliorer et à augmenter la portée, la réactivité et l’efﬁcacité des systèmes de santé dans la Région africaine. Les résultats montrent que les communautés ont une conception intelligente de la santé, qu’elles décrivent astucieusement l’état des services de santé et comprennent les facteurs qui font souvent obstacle à l’amélioration de la santé dans les villes et les communautés rurales. Les participants ont jeté une lumière nouvelle sur les déterminants de la santé; leur déﬁnition de la santé inclut la dimension spirituelle. Ils sont sensibilisés au problème du paludisme et des maladies non transmissibles, notamment l’hypertension et le diabète, pour lesquels des dépenses supplémentaires sont requises. S’agissant de la prestation des services, les participants sont particulièrement préoccupés par l’insufﬁsance des médicaments dans les centres de santé, la mauvaise attitude du personnel, et le manque de réactivité des agents de santé dans les situations d’urgence mentionnées par les répondants dans plusieurs pays. En dépit des efforts déployés par les gouvernements et les donateurs pour renforcer la prestation des services de santé dans la plupart des pays, les utilisateurs trouvent que les services, y compris les installations, laissent encore énormément à désirer. Les résultats de l’étude semblent indiquer que pour améliorer la prestation des services dans la Région africaine, les pays doivent augmenter considérablement l’accès des pauvres et de la majorité des habitants 58

des zones péri-urbaines et urbaines aux services, en incluant délibérément les services qui prennent en charge les hommes et les personnes âgées. Les services des centres de santé des zones périphériques et de district ne doivent pas se limiter (ou être perçus comme se limitant) aux enfants (vaccination) et aux femmes en âge de procréer (soins prénatals et accouchement). Le manque de protection sociale et les problèmes mis en évidence par cette étude sont le résultat du besoin général de renforcement du système de santé. La mise en place de politiques de ﬁnancement plus efﬁcaces évitera aux ménages d’être confrontés à d’énormes dépenses directes qui, d’autre part, dissuadent les gens de recourir aux services disponibles, qu’ils soient publics ou privés. Les répondants se sont plaints du coût élevé des services de santé et ont souligné l’importance de faire participer davantage la communauté à la gouvernance des systèmes de santé. Ainsi, l’observation dominante est que l’on a besoin de plus—de plus de fonds, de plus de personnel et de plus d’installations ainsi que davantage d’efforts pour améliorer l’attitude des agents de santé. Par ailleurs, les fonds nationaux existants et les ressources humaines en place doivent aussi être utilisés plus efﬁcacement. Les participants ont le sentiment que les systèmes de santé excluent délibérément les membres des communautés du processus décisionnel. Le fait que les répondants des zones urbaines, péri-urbaines et rurales ont des perceptions et expériences similaires du système de santé est révélateur de la réduction des différences dans

Conclusions

les divers sites. Les gouvernements nationaux se sont maintes fois engagés à atteindre les cibles en matière de santé. Bien que les résultats montrent qu’une proportion importante des répondants sont conﬁants que leur gouvernement agit dans leur intérêt, une leçon essentielle que l’on peut tirer de l’étude est que, si les gouvernements veulent voir ce capital de conﬁance augmenter, ils doivent satisfaire à leurs engagements en matière de besoins fondamentaux. Un autre point important est l’apport et le rôle signiﬁcatif des individus et des communautés dans la communication d’informations sur la situation sanitaire locale et leur rôle potentiel de partenaires véritables de la prestation des services de santé. S’assurer le concours des utilisateurs des services améliorera l’accès; cela étant, des mécanismes novateurs pour exploiter les ressources

et utiliser le potentiel des populations, comme il est décrit dans ce rapport, contribueront à améliorer la performance du système de santé et apporteront des solutions pour une prestation compétente et efﬁcace des services de santé au plus grand nombre possible de gens. Alors que l’architecture sanitaire mondiale connaît des changements structurels, qui impliquent de mettre l’accent sur des « dépenses avisées », de nouveaux plans et cadres de prestation des services de santé devraient aider à prendre des décisions concernant les changements nécessaires en vue de meilleurs résultats sanitaires sans avoir besoin de nouveaux investissements ﬁnanciers importants. Il faut espérer que les décideurs reconnaîtront aussi combien il est urgent de transformer les systèmes de santé de certains Africains.

7 Recommandations

La présente étude a démontré que la perception qu’ont les communautés des systèmes de santé contient des informations précieuses qui pourraient, si on leur donne suite, aider à augmenter la portée, la réactivité et la rentabilité des systèmes de santé. Les résultats de l’étude suggèrent que les pays, avec l’appui de l’OMS et des partenaires, prennent les mesures suivantes : a) Établir des moyens de rendre les prestataires plus conscients de la nature complexe et multidimensionnelle de la santé comme la perçoivent les communautés, c’est-à-dire un état de bien-être physique, mental, émotionnel, spirituel, social et économique; les partenaires de la santé doivent prendre en considération les connaissances de la population dans leurs analyses, et élaboration des politiques et pratiques dans un contexte plus vaste de réformes pilotées par des données scientiﬁques et un travail normatif; b) Renforcer la qualité des soins de santé moyennant des réformes visant à améliorer l’infrastructure, notamment les établissements de santé, à savoir un personnel qualiﬁé, des médicaments essentiels et un ﬁnancement grâce auxquels on réalisera la couverture sanitaire universelle et l’on parviendra à mieux satisfaire les utilisateurs; il serait bon d’étayer ces mesures par des lignes directrices et une supervision positive; c) Mettre en place des systèmes de surveillance communautaires pour détecter et signaler les

problèmes de santé les plus courants, y compris les maladies transmissibles et non transmissibles; favoriser la prise de conscience des facteurs de risque associés à ces maladies et institutionnaliser la prise en charge des cas au niveau de la communauté; Élargir la gamme des interventions sanitaires pour tenir compte, outre les enfants et les femmes en âge de procréer, des besoins des adolescents et des personnes âgées ainsi que d’autres groupes vulnérables; Mettre en place des mécanismes appropriés de ﬁnancement de la santé, à savoir systèmes de sécurité sociale, ﬁscalisation, systèmes de ﬁnancement communautaires et d’autres options en vue de la couverture sanitaire universelle; Concevoir des réformes sanitaires qui seraient appliquées au moyen d’approches novatrices susceptibles de renforcer la représentation, l’adhésion et la participation des communautés à l’élaboration, à la planiﬁcation, à l’organisation et à l’application des politiques relatives aux services de santé; Financer des recherches dans les domaines de la sociologie, de l’épidémiologie et des services de santé ainsi que l’enregistrement et le partage des meilleures pratiques de santé publique aﬁn de promouvoir et d’appuyer l’ampliﬁcation des interventions essentielles de santé publique dans la Région africaine et accélérer les progrès en vue de la réalisation des objectifs sanitaires convenus sur le plan national et international.

8 Références

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Annexes

ANNEXE 1 : DÉFINITIONS Attentes de la communauté : Les opinions qu’ont les gens concernant le rôle et les résultats des systèmes de santé réactifs. Attitudes : Un sentiment exprimé que les gens et les groupes ont vis-à-vis de la santé, des services de santé et du système de santé. Les attitudes des individus ou des communautés sont des sentiments qui peuvent être inﬂuencés par des conceptions, des expériences, des savoirs et connaissances. Les attitudes des prestataires sont les sentiments que nourrissent les agents de santé et d’autres dispensateurs de soins à l’égard des patients, des membres de la communauté, des services de santé et du système de santé. Ces sentiments peuvent inﬂuencer l’opinion des individus et de la communauté concernant les services de santé. Chef de famille : La personne responsable du bien-être de tous les membres du ménage et qui prend des décisions à cet effet. En l’absence du chef de famille, le ménage a été représenté par un adulte consentant désigné représentant du chef de famille. Communauté : Par communauté on entend un groupe de personnes sous une même autorité qui occupent un territoire déﬁni où se déroulent une grande partie des activités quotidiennes, et qui ont accès à des ressources locales partagées. La communauté peut, selon les pays, vivre dans un village, un quartier, un hameau, une zone péri-urbaine, urbaine ou rurale, des établissements temporaires, ou être mobile.

Connaissance des questions liées à la santé : Conscience de la valeur de la santé et de l’existence des possibilités et des ressources relatives à la santé, y compris le droit à la santé, la responsabilité individuelle et collective en matière de santé, les modes de vie sains, la prévention de la maladie et la promotion de la santé. Connaissances dans le domaine de la santé : Informations exactes sur les conditions qui sont propices ou peu favorables à ce qu’un individu ou une communauté parvienne à un état de complet bien-être physique, mental et social. Dépenses avisées : Une philosophie visant à s’assurer une sécurité ﬁnancière sans toutefois se priver. Dépenses de santé catastrophiques : Des paiements directs de plus de 40 % du revenu du ménage pour les soins de santé après avoir pourvu aux besoins fondamentaux (Rapport sur la santé dans le monde 2010). Il arrive dans certains cas que les familles se privent de leurs besoins essentiels pour couvrir les dépenses de santé. District sanitaire : Une zone géographique et opérationnelle déﬁnie pour la mise en œuvre locale des services de santé. Les districts sanitaires portent des noms différents dans différents pays, tels que préfecture sanitaire (République centrafricaine), local government area (Nigeria), zone de santé (RDC), district de santé (Cameroun et Sénégal) ou service de santé de cercle (Mali).

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

Empressement à participer : La capacité et le bon vouloir des individus et des groupes à participer activement et véritablement à la gouvernance, à la gestion, au ﬁnancement, et à la supervision de la prestation des soins de santé essentiels dans leur communauté. Établissement de santé conventionnel : Il s’agit des établissements de santé qui utilisent des pratiques médicales modernes (occidentales) pour le diagnostic et le traitement des affections. Établissement de santé de première ligne : Les établissements les plus proches de la population. Dans certains pays ils sont appelés poste de santé, dispensaire, centre de santé, etc. Expériences en matière de soins de santé : Contacts avec les services de santé et impressions qu’ils ont laissés. Localité : Les zones urbaines, péri-urbaines et rurales où l’étude a été menée. Participation de la communauté : Le processus par lequel on donne aux gens les moyens de participer activement et véritablement à la déﬁnition des questions qui les concernent, à la prise de décisions concernant les facteurs qui ont une incidence sur leur vie, à l’élaboration et à la mise en œuvre des politiques, au développement et à la prestation des services, et de prendre des mesures pour effectuer des changements. Perception de la communauté : Le point de vue des individus et des communautés sur les services de santé. Il peut être coloré par des expériences antérieures. Perspectives de la communauté : La somme collective des connaissances, attitudes, évaluations, informations, perceptions et expériences de la communauté eu égard à la santé et à la prestation des services de soins de santé essentiels. Prestation des services de soins de santé essentiels : Le système permettant de mettre à disposition des soins curatifs, préventifs et promotionnels de base aux niveaux périphériques sous forme acceptable pour la communauté. Région à faible performance : Régions parmi les sites de l’étude dont les résultats sanitaires sont médiocres.

Région à performance élevée : Régions parmi les sites de l’étude qui ont de bons résultats sanitaires. Région de santé publique : Une zone géographique déﬁnie au niveau intermédiaire pour la planiﬁcation et l’administration régionales des soins et des services de santé. Elle englobe différents districts sanitaires et peut s’appeler différemment dans différents pays, par exemple state (Nigeria) et région médicale (Sénégal). Santé : La santé est un état de complet bienêtre physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’inﬁrmité. Services de santé essentiels : Services de santé curatifs, préventifs et promotionnels de base à tous les niveaux du système de santé. Soins de santé primaires : « Soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientiﬁquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer dans un esprit d’autoresponsabilité et d’autodétermination. » (OMS, 1978, Déclaration d’Alma-Ata). Système de santé : Toutes les organisations, institutions et ressources dont l’objet primordial est d’améliorer la santé. Un système de santé a besoin de personnel, de fonds, d’information, de fournitures, de moyens de transport et de communication, de directives et d’une orientation. Il doit dispenser des services de soins qui répondent aux attentes des utilisateurs et qui sont ﬁnancièrement justes. Zone sanitaire : Unité d’un district sanitaire qui dispense des soins de santé primaires à des communautés déﬁnies grâce à une structure de première ligne.

Annexes Annexe 2 : Répartition de l’âge moyen par site Site Algérie Cameroun République centrafricaine RDC est RDC ouest Kenya Niger Nigeria nord-ouest Nigeria sud-est Nigeria sud-ouest Sénégal Afrique du Sud Ouganda Total N Moyenne N Moyenne N Moyenne N Moyenne N Moyenne N Moyenne N Moyenne N Moyenne N Moyenne N Moyenne N Moyenne N Moyenne N Moyenne N Moyenne Urbain 280 49,5 267 44,3 268 36,4 280 41,0 280 40,4 347 35,5 272 49,3 280 41,2 280 49,1 276 38,7 272 53,2 315 48,2 280 38,4 3697 43,4 Péri-urbain 280 50,9 272 41,1 265 36,6 280 41,1 280 41,5 329 38,8 272 44,2 280 44,7 280 53,3 279 39,7 272 50,6 245 52,8 279 40,1 3613 44,1 Rural 280 44,7 271 44,1 266 37,8 280 39,7 280 42,8 304 37,5 272 44,2 280 43,3 280 54,1 276 38,0 272 54,9 280 50,9 281 43,5 3622 44,2 Total 840 48,4 810 43,1 799 36,9 840 40,6 840 41,6 980 37,2 816 45,9 840 43,0 840 52,1 831 38,8 816 52,9 840 50,4 840 40,7 10932 43,9

100 90 80 % des répondants 70 60 50 40 30 20 10 0 8 sites 5 sites Annexe 3 : Répartition par sexes des répondants qui ont fréquenté l’école 35,1 43,4 Femmes 64,9 56,6 Hommes

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % de cas de diabète notifiés

Urbain Péri-urbain Rural

Annexe 4 : Pourcentage des répondants ayant signalé le diabète comme problème de santé courant, par site

100

% des répondants

80 60 40 20 0

Al C gér am ie er ou n R C A R D C / R E D C /O Ke ny a N Nig ig er er ia / N ig NO er N ia/S ig er E ia /S O S Af riq éné ue g de al Su O ug d an da

Urbain Péri-urbain Rural

re Fi év 38,9

H yp er te ns io n Pa lu di Pr sm ob e lè m e oc ul ai re

Annexe 5 : Affections courantes chez les personnes âgées, par localité

30,6

Urbain 22,8

46,6

Péri-urbain 17,8

Pr ob lè m es

Fa ib le ss e re sp ira to ire Pe s rte de po id s D ép re ss io n

D ia bè te

43,4

Bon Médiocre Ne sait pas

37,2

Rural 19,3

43,5

100

% des répondants

Annexe 6 : Degré de participation des communautés à la prise de décisions, par localité

Annexes Annexe 7 : Ménages ayant eu recours à des soins de santé, par localité Localité Urbain Péri-urbain Rural Total Nombre de % de Nombre de % de Nombre de % de Nombre de % de répondants répondants répondants répondants répondants répondants répondants répondants 1877 50,8 1837 50,9 1849 51,1 5563 50,9 1308 205 77 38 92 36 63 3696 35,4 5,5 2,1 1,0 2,5 1,0 1,7 100,0 1341 162 61 38 75 39 56 3609 37,2 4,5 1,7 1,1 2,1 1,1 1,6 100,0 1289 179 67 31 79 44 80 3618 35,6 4,9 1,9 0,9 2,2 1,2 2,2 100,0 3938 546 205 107 246 119 199 10923 36,1 5,0 1,9 1,0 2,3 1,1 1,8 100,0

Au cours des 30 derniers jours Il y a un mois et moins d’une année Il y a un an et moins de 2 ans Il y a 2 ans et moins de 3 ans Il y a 3 ans et moins de 4 ans Il y a plus de 4 ans Jamais eu besoin de soins de santé Je ne sais pas Total

Annexe 8 : Ménages ayant eu recours à des soins de santé, par performance de district Performance du district Bons résultats Résultats médiocres Nombre de % de Nombre de % de répondants répondants répondants répondants 2703 49,5 2860 52,3 2071 37,9 1867 34,2 277 99 51 106 56 95 5458 5,1 1,8 0,9 1,9 1,0 1,7 100,0 269 106 56 140 63 104 5465 4,9 1,9 1,0 2,6 1,2 1,9 100,0 Total Nombre de % de répondants répondants 5563 50,9 3938 36,1 546 205 107 246 119 199 10923 5,0 1,9 1,0 2,3 1,1 1,8 100,0

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires Annexe 9 : Raisons les plus fréquentes du recours aux soins de santé, par sous-région Sous-région centrale % dans la sousNombre région 487 14,8 686 20,9 702 21,4 137 4,2 157 4,8 91 2,8 163 77 73 78 65 56 70 86 57 48 32 38 45 46 31 35 13 15 3288 5,0 2,3 2,2 2,4 2,0 1,7 2,1 2,6 1,7 1,5 1,0 1,2 1,4 1,4 ,9 1,1 ,4 ,5 100,0 Sous-région Sous-région de l’est Sous-région de l’ouest % dans la % dans la soussousNombre région Nombre région 421 15,9 1004 20,3 476 18,0 708 14,3 348 13,2 786 15,9 127 4,8 294 5,9 128 4,8 224 4,5 133 5,0 280 5,7 117 114 73 75 78 49 53 34 44 29 48 67 57 27 23 61 28 34 2644 4,4 4,3 2,8 2,8 3,0 1,9 2,0 1,3 1,7 1,1 1,8 2,5 2,2 1,0 ,9 2,3 1,1 1,3 100,0 150 176 182 156 94 117 96 86 97 120 113 64 62 53 57 8 17 4 4948 3,0 3,6 3,7 3,2 1,9 2,4 1,9 1,7 2,0 2,4 2,3 1,3 1,3 1,1 1,2 ,2 ,3 ,1 100,0 Total % dans la sousNombre région 1912 17,6 1870 17,2 1836 16,9 558 5,1 509 4,7 504 4,6 430 367 328 309 237 222 219 206 198 197 193 169 164 126 111 104 58 53 10880 4,0 3,4 3,0 2,8 2,2 2,0 2,0 1,9 1,8 1,8 1,8 1,6 1,5 1,2 1,0 1,0 ,5 ,5 100,0

Paludisme Fièvre Autre Blessure ou douleur Toux Toux /troubles respiratoires Diarrhée sévère Hypertension Arthrite Accouchement Diabète Affection cutanée/ démangeaison Vomissements Je ne sais pas Consultation prénatale Trouble oculaire Vaccination Asthme Soins dentaires Petite chirurgie Cardiopathie Tuberculose PlaniÀcation familiale VIH/sida Total

100 % des répondants

80 60 40 20 3,7 0 Afrique centrale Oui 9,8 13,9 96,3 90,2 86,1 Non

Afrique de l'Est et Afrique de l'Ouest australe Annexe 10 : Remboursement des médicaments, par sous-région

Annexes Annexe 11 : Liberté d’expression, par localité Localité Urbaine Péri-urbaine Rurale Total Nombre de % de Nombre de % de Nombre de % de Nombre de % de répondants répondants répondants répondants répondants répondants répondants répondants 1892 51,4 2120 59,0 2053 56,9 6065 55,7 1258 534 3684 34,1 14,5 100,0 1078 396 3594 30,0 11,0 100,0 1070 488 3611 29,6 13,5 100,0 3406 1418 10889 31,3 13,0 100,0

Complètement libre Modérément libre Pas libre du tout Total

Annexe 12 : Liberté d’expression concernant les questions sanitaires, par sous-région Sous-région Sous-région centrale Sous-région de l’est Sous-région de l’ouest Total Nombre de % de Nombre de % de Nombre de % de Nombre de % de répondants répondants répondants répondants répondants répondants répondants répondants Complètement 1903 57,9 1381 52,7 2781 55,8 6065 55,7 libre Modérément 906 27,6 847 32,3 1653 33,2 3406 31,3 libre Pas libre du 479 14,6 391 14,9 548 11,0 1418 13,0 tout Total 3288 100,0 2619 100,0 4982 100,0 10889 100,0

Annexe 13 : Lieux des sites de l’étude 71

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

ANNEXE 14 : ÉQUIPES DE RECHERCHE Dr Luis Gomes Sambo, MD, PhD Directeur régional Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique Initiateur et chercheur principal Dr Uche Amazigo, PhD Ancien Directeur Programme africain de lutte contre l’onchocercose Initiateur et chercheur principal Afrique du Sud Professeur Stephen Hendricks Spécialiste/Épidémiologiste en santé publique Université de Pretoria Chercheur principal Professeur Eric Buch Médecin Université de Pretoria Spécialiste de politique en matière de santé publique M. Eric Maimela Épidémiologiste Limpopo Department of Health Gestionnaire de données Dr Amusaa Inambao Médecin, Épidémiologiste Chercheur en santé publique Consultant Mme Chipo Mwetwa Spécialiste en sciences sociales Chercheur en santé publique Consultant Dr Inonge Kamungoma-Dada Médecin Chercheur en santé publique Consultant Algérie Professeur Mohamed Metboul Spécialiste en sciences sociales Université d’Oran Chercheur principal

Professeur Nori Nidoum Épidémiologiste Université d’Oran Superviseur de l’étude qualitative Dr Ouassila Salemi Spécialiste en sciences sociales Université d’Oran Superviseur de l’étude qualitative Dr Kamel Daheur Spécialiste en sciences sociales Université d’Oran Superviseur de l’étude qualitative Professeur Mohamed Sayah Gestionnaire de données Université d’Oran Responsable de la transcription des données qualitatives Dr Lakhdar Zemmour Épidémiologiste Université d’Oran Superviseur de l’étude qualitative Dr Abderhamane Derkaoui Épidémiologiste Université d’Oran Superviseur de l’étude qualitative Cameroun Dr Anne Cécile Zoung-Kanyi Bissek, MD Dermato-vénéréologue Faculté de Médecine et des Sciences de la Santé Université de Yaoundé I Chercheur principal Mme Yolande Flore Longang Tchounkeu Spécialiste en sciences sociales Research Foundation in Tropical Disease and Environment Chercheur associé et sociologue M. Emanuel Betsi Spécialiste en sciences sociales Ministère de la Santé Sociologue de l’étude Dr Nicolas Tendongfor Épidémiologiste Université de Buea Épidémiologiste de l’étude

Annexes

Dr Emmanuel Yenshu Anthropologue Université de Buéa Research Foundation in Tropical Disease and Environment Dr Ernest Njih Tabah Épidémiologiste Université de Yaoundé I Épidémiologiste de l’étude M. Theobald Nji Anthropologue Research Foundation in Tropical Disease and Environment Kenya Dr Mary Amuyunzu-Nyamongo, PhD Spécialiste de l’anthropologie sociale Directeur exécutif African Institute for Health and Development, Nairobi Chercheur principal Dr Stephen Muleshe, MBChB, MPH Directeur, Medical Ofﬁcer Central and Southern Africa Health, Arusha, Tanzanie Collaborateur du chercheur principal Dr Yeri Kombe, MBchB, PMH Epidémiologiste, Technologie de l’information Directeur Centre for Public Health Research, Kenya Medical Research Institute Collaborateur du chercheur principal M. Bertin Nzambi, BA Spécialiste des relations internationales Ministère de la Santé Adjoint à la recherche de l’étude M. Serge Kapanga Juriste Ministère de la Santé Adjoint à la recherche de l’étude M. Lusengi Wade, BA Anthropologue Ministère de la Santé Spécialiste en sciences sociales

Dr John Odondi, MBchB (Surg) Spécialiste en santé publique Chef, Department of Public Health Ministère de la Santé publique et de l’Assainissement Collaborateur du chercheur principal M. Jared Owuor, Bsc (Soins inﬁrmiers) Programme Ofﬁcer African Institute for Health and Management Gestionnaire de données Mme Monica Wabuke, BA (Sociology, Political Science) Programme Ofﬁcer African Institute for Health and Development Gestionnaire des données de l’étude Niger Dr Abdoulaye, PhD Spécialiste en sciences sociales Université Abdou Moumouni, Niamey Chercheur principal Dr Amadou, PhD Spécialiste en sciences sociales Université Abdou Moumouni, Niamey Spécialiste en sciences sociales de l’étude Dr Hadiza, PhD Spécialiste en sciences sociales Université Abdou Moumouni, Niamey Spécialiste en sciences sociales de l’étude Dr Maimouna Guero, MD, MPH Spécialiste en santé publique # Université Abdou Moumouni, Niamey Expert en systèmes de santé de l’étude Nigeria (Sud-Est) Professeur Joseph Okeibunor Spécialiste en sciences sociales University of Nigeria, Nsukka Chercheur principal Dr Ngozi Njepuome Medical Doctor Reggia Resources Int. LTD, Abuja Collaborateur du chercheur principal et spécialiste en santé publique de l’étude

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

Professeur Obioma Nwaorgu Parasitologue Nnamdi Azikiwe University Collaborateur du chercheur principal et spécialiste en santé publique Dr Nkechi Onyeneho Spécialiste en sciences sociales University of Nigeria, Nsukka Collaborateur du chercheur principal et spécialiste en sciences sociales de l’étude Dr Zilahatou Tohon, MD MPH Épidémiologiste Centre de Recherches Médicales et Sanitaires (CERMES) Épidémiologiste de l’étude M. Moussa Haladou, MSc Biostatisticien Ministère de la Santé Gestionnaire des données de l’étude Dr Ngozi l’Aronu Spécialiste en sciences sociales University of Nigeria, Nsukka Spécialiste en sciences sociales de l’étude Mme Ijeoma Okoye Spécialiste en sciences sociales et démographe University of Nigeria, Nsukka Spécialiste en sciences sociales de l’étude M. Chidi Ugwu Anthropologue University of Nigeria, Nsukka Anthropologue de l’étude M. Nnabuike Osadebe Spécialiste en sciences sociales University of Nigeria, Nsukka Spécialiste en sciences sociales de l’étude M. Clinton Ezirike Ingénieur University of Nigeria, Nsukka Gestionnaire des données de l’étude et spécialiste en santé publique Dr Bona Nwakeoma Parasitologue Nnamdi Azikiwe University Collaborateur du chercheur principal et spécialiste en santé publique de l’étude 74

Nigeria (Sud-Ouest) Dr Oka Obono Sociologue/Anthropologue Université d’Ibadan Chercheur principal Dr Eme Owoaje Public Health Physician Université d’Ibadan Collaborateur du chercheur principal Dr Ezebunwa Nwokocha Sociologue/Démographe Université d’Ibadan Spécialiste en sciences sociales de l’étude Dr Kobblowe Arikpo Sociologue/Spécialiste en communication Université d’Ibadan Spécialiste en sciences sociales de l’étude M. Joachim Nwachukwu Sociologue/MBA Université d’Ibadan Adjoint à la recherche Mme Abosede Odunlami MSc (Sociologie) Université d’Ibadan Adjoint à la recherche de l’étude M. Cyril Ugwuoke Spécialiste en sciences sociales Enugu State University of Science Spécialiste en sciences sociales de l’étude M. Sylavanus Otikwu MSc (Sociologie) Université d’Ibadan Adjoint à la recherche de l’étude M. David Akeju MSc (Sociologie) Université d’Ibadan Adjoint à la recherche de l’étude et gestionnaire de données Mme Charity Umeokoro MSc (Sociologie) Université d’Ibadan Adjoint à la recherche de l’étude Mme Opeyemi Balogun MSc (Géographie) Obafemi Awolowo University, Ife

Annexes

Mme Bolatito Murele MSc (Sociologie) Université d’Ibadan Adjoint à la recherche de l’étude et gestionnaire de données Nigeria (Nord-Ouest) Dr Elizabeth Elhassan Parasitologue Sightsavers Chercheur principal M. Tosin Adekeye Spécialiste en sciences sociales Ahmadu Bello University Spécialiste en sciences sociales de l’étude Dr Felicia Anumah Médecin University of Abuja, Nigeria Spécialiste en santé publique de l’étude M. Sunday Isiyaku Entomologiste Sightsavers Spécialiste en santé publique de l’étude Mme Folake Ibrahim Statisticien Sightsavers Gestionnaire des données de l’étude Dr Felicia Enwezor Parasitologue Nigerian Institution for Trypanosomiasis Research Spécialiste en santé publique de l’étude Dr Hafsat Kontagora Spécialiste en sciences sociales Kaduna Polytechnic Spécialiste en sciences sociales de l’étude Mme Tinuola Olumehen Spécialiste en sciences sociales Kaduna Polytechnic, Nigeria Mme Eunice Ohidah Spécialiste en sciences sociales Kaduna Polytechnic Spécialiste en sciences sociales de l’étude

Mme Maimuna Abdulrahman Spécialiste en sciences sociales Kaduna State Media Cooperation Ouganda Dr Richard Ndyomugyenyi Médecin Vector Control Division, Ministère de la Santé Chercheur principal M. Asaph Turinde Kabali Spécialiste en sciences sociales Institute of Social Research, Makerere University Spécialiste en sciences sociales de l’étude Dr Issa Wone Clinicien ISED Spécialiste en sciences sociales de l’étude Mme Belinda Lourens Spécialiste en sciences sociales Directeur de projet Consultante Dr Fred Ntoni Nuwaha Médecin School of Public Health, Makerere University Spécialiste en santé publique de l’étude M. Firminus Mugumya Spécialiste en sciences sociales School of Social Sciences, Makerere University Spécialiste en sciences sociales de l’étude M. Alfred Etywom Statisticien Joint Clinical Research Centre, Kampala Gestionnaire des données de l’étude République centrafricaine Dr François Banyombo Spécialiste en sciences sociales Université de Bangui Chercheur principal M. Jean Faustin Piamale Démographe Ministère du Plan Gestionnaire des données de l’étude

Systèmes de santé en Afrique : Perceptions et perspectives communautaires

Dr Rosine Fioboy Clinicienne Ministère de la Santé Spécialiste en santé publique de l’étude Dr Josué Ndolombaye Anthropologue Université de Bangui Anthropologue de l’étude Dr Noure Moukadas Spécialiste en sciences sociales Université de Bangui Spécialiste en sciences sociales de l’étude République démocratique du Congo (Est) Professeur Pascal Lutumba, MD, MSc, PhD Épidémiologiste Université de Kinshasa Chercheur principal Dr Adélard Nkuanzala, PhD Spécialiste en sciences sociales Université de Lubumbashi Sociologue de l’étude Dr Alain Mpanya, MD, MPH Épidémiologiste Ministère de la Santé Épidémiologiste de l’étude Mme Mimy Vuna, BA Spécialiste en sciences sociales Ministère de la Santé Épidémiologiste de l’étude M. Fabrice Datchoua Pountcheu Anthropologue Sociologue de l’étude Dr Jean De Dieu Longo Épidémiologiste Ministère de la Santé Épidémiologiste de l’étude M. Sylvain Baloji, BSc (Santé communautaire) Ministère de la Santé Épidémiologiste de l’étude

Dr Tarcisse Elongo, MD, MPH Spécialiste en santé publique Ministère de la Santé Expert en systèmes de santé de l’étude M. Hercule Kalonji, BSc (Mathématicien et informaticien) Spécialiste en technologie Ministère de la Santé Gestionnaire des données de l’étude République démocratique du Congo (Ouest) Professeur Bruno Lapika, PhD Sociologue et anthropologue Université de Kinshasa Chercheur principal Professeur Barthelemy Kalambayi, PhD Démographe Université de Kinshasa Cochercheur Professeur Gudjijiga Gikapa, PhD Sociologue et anthropologue Université de Kinshasa Cochercheur de l’étude Dr Tarcisse Elongo, MD, MPH Spécialiste en santé publique Ministère de la Santé Expert en systèmes de santé de l’étude M. Joseph Musiki, BSc Sociologue et anthropologue Université de Kinshasa Adjoint à la recherche de l’étude Sénégal M. Salif Ndiaye Démographe Centre de Recherche pour le Développement Humain (CRDH) Chercheur principal Mme Hélène Benga Spécialiste en sciences sociales Centre de Recherche pour le Développement Humain (CRDH) Cochercheur

Annexes

Mme Margaret Luther Consultante Spécialiste en sciences sociales M. Femi Folorunsho Économiste consultant Spécialiste en santé publique de l’étude M. Ibrahim Seye Technologie de l’information Centre de Recherche pour le Développement Humain (CRDH) Gestionnaire des données de l’étude M. Amadou Hassane Sylla Démographe Centre de Recherche pour le Développement Humain (CRDH) Assistant technique de l’étude M. Abdel Kader Diarra Logisticien Centre de Recherche pour le Développement Humain (CRDH) Adjoint à la recherche de l’étude

M. Alpha Missidé Diallo Statisticien Centre de Recherche pour le Développement Humain (CRDH) Adjoint à la recherche Dr Mame Cor Ndour Clinicien Abt Associate Personne-ressource de l’étude Secrétariat de l’OMS Professeur Paul-Samson Lusamba-Dikassa M. Honorat G.M. Zouré (Gestionnaire et analyste de l’ensemble des données) Dr Johannes Sommerfeld Dr Leonard T. Mukenge Mme Patricia Mensah

Sistemas de Saúde em África Percepções e Perspectivas das Comunidades

Relatório de um Estudo Multipaíses

Sistemas de Saúde em África Percepções e Perspectivas das Comunidades Relatório de um Estudo Multipaíses Junho de 2012

Esta publicação contém o relatório de uma equipa de estudo internacional sobre as percepções e perspectivas das populações relativamente aos sistemas de saúde em dez países africanos e não representa necessariamente as decisões ou políticas da Organização Mundial da Saúde, nem dos governos em causa.

Sistemas de Saúde em África Percepções e Perspectivas das Comunidades Relatório de um Estudo Multipaíses Junho de 2012

Publicado pela Organização Mundial da Saúde Escritório Regional para a África Brazzaville República do Congo

© Escritório Regional da OMS para a África, 2012 As publicações da Organização Mundial da Saúde beneﬁciam da protecção prevista pelas disposições do Protocolo nº 2 da Convenção Universal dos Direitos de Autor. Reservados todos os direitos. Cópias desta publicação podem ser obtidas na Biblioteca do Escritório Regional da OMS para a África, Caixa Postal 6, Brazzaville, República do Congo (Tel: +47 241 39425; fax: + 47 24139501 ou +47 241 39503; correio electrónico: bibliotheque@afro.who.int). Os pedidos de autorização para reproduzir ou traduzir esta publicação, quer seja para venda ou para distribuição não-comercial, devem ser enviados para o mesmo endereço. As designações utilizadas e a apresentação dos dados nesta publicação não implicam, da parte do Secretariado da Organização Mundial da Saúde, qualquer tomada de posição quanto ao estatuto jurídico dos países, territórios, cidades ou zonas, ou das suas autoridades, nem quanto à demarcação das suas fronteiras ou limites. As linhas pontilhadas nos mapas representam fronteiras aproximadas, sobre as quais é possível que ainda não exista total acordo. A menção de determinadas empresas e de certos produtos comerciais não implica que essas empresas e produtos sejam aprovados ou recomendados pela Organização Mundial da Saúde, preferencialmente a outros, de natureza semelhante, que não sejam mencionados. Salvo erro ou omissão, as marcas registadas são indicadas por uma letra maiúscula inicial. A Organização Mundial da Saúde tomou as devidas precauções para veriﬁcar a informação contida nesta publicação. Todavia, o material publicado é distribuído sem qualquer tipo de garantia, nem explícita nem implícita. A responsabilidade pela interpretação e uso do referido material cabe exclusivamente ao leitor. Em caso algum, poderá a Organização Mundial da Saúde ser considerada responsável por prejuízos que decorram da sua utilização. Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca da OMS/AFRO Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades 1. Planos dos sistemas de saúde – organização e administração 2. Prestação de cuidados de saúde – organização e administração – tendências 3. Factores socioeconómicos 4. Planeamento em Saúde Comunitária – tendências 5. Trabalhadores de saúde comunitária – utilização 6. África I. Organização Mundial da Saúde. Escritório Regional para a África ISBN: 978 929 034 0522 (Classiﬁcação NLM: WA 540 HA1)

Composição Tipográﬁca: AMA DataSet Limited, Preston, Lancashire, UK Impresso e encadernado por Charlesworth Press, Wakeﬁeld, UK

Índice

Lista de siglas e acrónimos Equipa de redactores Prefácio Agradecimentos Resumo Capítulo 1 Introdução Capítulo 2 Perguntas e objectivos da investigação 2.1 Perguntas gerais da investigação 2.2 Objectivos da investigação

vii viii ix xi xii 1 3 3 3 4 4 4 4 5 6 7 7 8 9 9 12 30 35 44 50 59 61 62

Capítulo 3 Metodologia 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Estrutura e métodos do estudo Locais e população do estudo Amostragem Instrumentos da investigação Análise dos dados Considerações de natureza ética Processo do estudo Limitações do estudo Informação sociodemográfica Percepção da saúde das comunidades e prestação de cuidados de saúde Experiência com os serviços de saúde Percepção comunitária do financiamento dos cuidados de saúde Objectivos do sistema de saúde e capital social

Capítulo 4 Resultados

Capítulo 5 Discussão Capítulo 6 Conclusões Capítulo 7 Recomendações Capítulo 8 Referências

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

Anexos Anexo 1: Anexo 2: Anexo 3: Anexo 4: Anexo 5: Anexo 6: Anexo 7: Anexo 8: Anexo 9: Anexo 10: Anexo 11: Anexo 12: Anexo 13: Anexo 14: Definições dos termos Distribuição da média de idades por local Distribuição dos respondentes que frequentaram a escola, por sexo Percentagem que refere a diabetes como problema de saúde comum, por local Problemas de saúde comuns entre as pessoas idosas, por localidade Classificação do envolvimento das comunidades na tomada de decisões, por localidade Famílias com necessidade de cuidados de saúde, por localidade Famílias com necessidade de cuidados de saúde, por desempenho do distrito Razões mais comuns para procurar cuidados de saúde, por sub-região Reembolso do dinheiro gasto em medicamentos, na sub-região Liberdade de expressão, por localidade Liberdade de expressão sobre questões de saúde, por sub-região Localização dos locais do estudo Equipas de investigação

65 65 67 67 68 68 68 69 69 70 70 71 71 71 72

Lista de siglas e acrónimos AFRO AGL APOC ARV ASS BCC BCG CBHI CDTI CPN CSP DHS DNT DPT3 FGD HHH IDI IGA IRB JNV MDGR MOU OBC ODM OMS ONG OSC PNUD PTV RC RCA RDC SPSS TB TDR UN UNICEF VIH/SIDA Escritório Regional da OMS para a África Área de Governo Local Programa Africano de Luta contra a Oncocercose Anti-retrovirais África Subsariana Comunicação sobre a Mudança de Comportamentos Bacille-Calmette-Guérin Seguros de saúde baseados nas comunidades Tratamento com Ivermectina dirigido às comunidades Cuidados pré-natais Cuidados de saúde primários Inquérito Demográﬁco e Sanitário Doença Não Transmissível Difteria Pertussis Tétano (três doses) Debates em Grupo de Reﬂexão Chefe de família Entrevista em profundidade Actividade geradora de rendimentos Conselho de Revisão Institucional Jornada Nacional de Vacinação Relatório sobre os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio Memorando de Entendimento Organização baseada na comunidade Objectivo de Desenvolvimento do Milénio Organização Mundial da Saúde Organização Não Governamental Organização da Sociedade Civil Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento Prevenção da Transmissão Vertical Comité Regional República Centro-Africana República Democrática do Congo Pacote Estatístico de Ciências Sociais Tuberculose UNICEF/PNUD/Banco Mundial/ Programa Especial da OMS para a Investigação e Formação em Doenças Tropicais Nações Unidas Fundo das Nações Unidas para a Infância Vírus de Imunodeﬁciência Humana/Síndrome de Imunodeﬁciência Adquirida vii

Equipa de redactores Listados em ordem alfabética Dr. Uche Amazigo Dr.ª Mary Amuyunzu-Nyamongo Dr. Tieman Diarra Prof. SJH Hendricks Dr. Tarcisse Elongo Lokombe Prof. Paul-Samson Lusamba-Dikassa Prof. Pascal Lutumba Dr. Leonard Mukenge Prof. Peter Ndumbe Dr. Richard Ndyomugyenyi Dr. Ngozi Njepuome Prof. Martin Oka Obono Prof. Joseph Okeibunor Dr. Luís G Sambo Sr.ª Yolande F Longang Tchounkeu Sr. Honorat GM Zouré.

viii

Prefácio

Durante a minha alocução na sexagésima quarta Assembleia Mundial da Saúde, em 16 de Maio de 2011, defendi que todos os nossos debates e discussões no domínio da saúde apenas têm signiﬁcado se melhorarem a saúde das pessoas e aliviarem o seu sofrimento. Por esse motivo, exortei os delegados presentes na Assembleia a “lembrarem-se das pessoas”. Tenho todo o prazer em louvar a equipa de investigadores que procurou auscultar a percepção das comunidades, bem como as suas perspectivas relativamente aos sistemas de saúde na Região Africana da OMS, com a ﬁnalidade de reunirem uma base de evidências para serviços que tenham maior capacidade de resposta, sejam mais relevantes e equitativos e correspondam às expectativas dos cidadãos, dando a resposta adequada às suas necessidades. As desigualdades no estado de saúde das pessoas, entre os diferentes países e no seio de cada um deles, têm constituído motivo de preocupação, ao longo do tempo, tanto para os gestores como para os prestadores de cuidados de saúde. Essa preocupação levou à Declaração de Alma-Ata, que tem sido reiterada por outras, como a Declaração de Ouagadougou. Quando comparamos os principais indicadores da saúde no mundo, por exemplo, os relacionados com os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio, salta à vista a desigual distribuição da saúde entre os países, no seio dos países, e entre os subgrupos populacionais, por exemplo, entre os ricos e os pobres e entre os homens e as mulheres. Por outro lado, existem também diferenças entre as zonas rurais e urbanas no que diz respeito à cobertura dos principais serviços de saúde, tais como a assistência qualiﬁcada

aos partos, a vacinação e o diagnóstico e tratamento das doenças mais comuns. Essas desigualdades poderão ser evitadas através da adopção e implementação de políticas relevantes de saúde e desenvolvimento que procurem minimizar as variações dos indicadores de saúde associados ao estatuto socioeconómico. Na essência, atingir um nível aceitável de saúde requer, além do sector da saúde, a participação de todos os sectores com ela relacionados, assim como a participação das comunidades, no planeamento, organização, operação e monitorização dos mecanismos de prestação de serviços de saúde. Uma vez que os mecanismos de prestação de cuidados de saúde se destinam às comunidades, a não participação destas pode resultar em intervenções irrelevantes. Os resultados do presente estudo são esclarecedores e reveladores. As comunidades tinham uma percepção clara da saúde e da prestação de serviços. Nestes incluíram o bem-estar físico, mental, emocional, espiritual, social e económico na sua deﬁnição de saúde, sublinhando a necessidade de os nossos serviços de saúde terem maior capacidade de resposta a todas as necessidades de saúde das comunidades e não incidirem apenas sobre algumas delas. Estes resultados merecem a nossa atenção. Os respondentes neste estudo identiﬁcaram também áreas em que a sua participação poderá melhorar a governação global dos sistemas de prestação de cuidados de saúde. Existem provas de que as questões da governação e da responsabilização, quando devidamente tratadas, contribuem para assegurar a consecução de resultados positivos das diferentes intervenções na área da saúde. ix

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

Espero que os resultados deste estudo sejam discutidos com todas as partes interessadas a nível nacional, para que sejam formuladas políticas e estratégias que dêem respostas apropriadas às necessidades das nossas populações. Isso leva-nos à cobertura universal e a alcançar o nível de saúde

mais elevado a que os nossos países e populações podem aspirar.

Dr.ª Margaret Chan Directora-Geral da OMS

Agradecimentos

A equipa de investigação agradece o apoio que lhe foi oferecido pelos ministérios da saúde e outros departamentos nacionais, incluindo a assistência técnica, a aprovação dos princípios éticos e a permissão para conduzir o estudo em dez países: Argélia, Camarões, República Centro-Africana, República Democrática do Congo, Quénia, Níger, Nigéria, Senegal, África do Sul e Uganda. A equipa está igualmente grata aos chefes e directores das instituições de saúde dos diferentes níveis, proﬁssionais de saúde da linha da frente, membros das comunidades e seus chefes nos vários locais do estudo pelo tempo que dispensaram e pelos seus valiosos contributos, que possibilitaram o êxito deste estudo. A equipa agradece às instituições de investigação e académicas dos países participantes e

aos seus funcionários o apoio dispensado nos países e ao Escritório Regional da OMS para a África e ao Programa Africano de Luta contra a Oncocercose a assistência do seu pessoal. A equipa de investigação está particularmente grata aos ministros da saúde dos países participantes, pela sua colaboração na sessão de informação apresentada pelos iniciadores do estudo (20 de Maio de 2012, em Genebra, na Suíça) e pelo seu consentimento na publicação dos resultados. O Escritório Regional da OMS para a África e o Programa Africano de Luta contra a Oncocercose providenciaram o ﬁnanciamento para este estudo.

Resumo

“Em todos os hospitais, mesmo nas clínicas, não há humanidade. Quando chegamos ao hospital, dão-nos a ﬁcha de doente. Ele tem a caneta na mão. Nós dizemos-lhe: Papá, escreva, o meu ﬁlho está a morrer; e ele responde, paga a taxa. Até cruza as pernas; nós ﬁcamos ansiosos, inquietos e ele insiste para pagarmos o dinheiro. Até que o dinheiro chegue, a criança morre. Não há sentimentos ali. Para se usar o hospital, ou há dinheiro ou se morre, se não se tiver o dinheiro” (Mulheres nos Debates em Grupos de Reﬂexão). CONTEXTO 1. Em todas as décadas, desde 1940, os decisores políticos, os proﬁssionais e os prestadores de cuidados de saúde têm lançado novas iniciativas mundiais e nacionais, numa tentativa para resolver os desaﬁos da saúde e satisfazer as necessidades das populações, particularmente das que vivem na África Subsariana. No entanto, poucas reformas têm tido êxito. 2. Debates recentes têm indicado a forma de progredir no reforço dos sistemas de saúde, atingir a cobertura universal da saúde e fazer progressos na consecução dos Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM). No entanto, são as perspectivas dos proﬁssionais e prestadores de cuidados de saúde que, fundamentalmente, orientam a maioria desses debates, com pouca atenção à percepção e opiniões dos utilizadores ﬁnais. Embora continue a ser essencial em muitos países da África Subsariana continuar a advocacia pelo xii

aumento dos investimentos na saúde, existe ainda por explorar um considerável potencial de capital humano e dos saberes dos utentes. 3. Melhorar a capacidade de prestação dos serviços nacionais de saúde em África vai muito para além das declarações e do aumento do ﬁnanciamento. É necessário também o contributo das comunidades. Perante isto, envolvemos neste estudo pessoas das zonas urbanas, periurbanas e rurais, com o objectivo de entender a sua percepção e perspectivas sobre a saúde e a prestação de serviços de saúde. 4. O estudo procurou responder a seis questões: (i) como é que a saúde e os cuidados de saúde são vistos pelas comunidades africanas; (ii) como é que os cuidados de saúde são implementados em determinados distritos de saúde urbanos, periurbanos e rurais; (iii) até que ponto a prestação dos serviços existentes nos sistemas de saúde dão resposta às necessidades das comunidades; (iv) qual é o potencial e a capacidade das comunidades para contribuirem para a prestação de serviços de saúde e nela participarem; (v) como podem as pessoas e os grupos das comunidades urbanas, periurbanas e rurais ser capacitadas no desenvolvimento comunitário da saúde e como podem as suas capacidades ser reforçadas; e (vi) quais são as perspectivas das comunidades relativamente à prestação de cuidados de saúde. 5. Este estudo multinacional, multidisciplinar e transversal foi, por isso, concebido para investigar as questões acima mencionadas,

Resumo

com o intuito de conhecer em profundidade a interligação entre as comunidades e os serviços de saúde e produzir novos conhecimentos sobre as formas de capacitar as comunidades para contribuirem para as reformas na saúde, juntamente com outros principais interessados—governos, parceiros e sector privado, entre outros. 6. O estudo foi realizado em 13 locais, em 10 países africanos seleccionados através de um processo de amostragem por fases. Primeiro, os países foram agrupados em três Sub-Regiões (Central, Oriental e Austral e Ocidental), de acordo com os critérios do Escritório Regional da OMS para a África. Dentro de cada Sub-Região, seleccionaramse três ou quatro países com base em factores demográﬁcos, linguísticos, geográﬁcos e na capacidade de investigação existente. Os dez países (Argélia, Camarões, República Centro-Africana, República Democrática do Congo, Quénia, Níger, Nigéria, Senegal, África do Sul e Uganda) reﬂectem uma grande variedade de modelos de sistemas de saúde representados na Região Africana. Por outro lado, constituem 26% dos 46 EstadosMembros e representam mais de 52% da população da Região. 7. Em cada local de estudo, seleccionaram-se aleatoriamente duas regiões de saúde, em duas fases, com base nos relatórios mais recentes dos inquéritos sobre demograﬁa e saúde (DHS), assim como nos dados da mortalidade materna, infantil e neonatal e da cobertura vacinal. As regiões foram reunidas em dois grupos, de elevado desempenho e de baixo desempenho, com base nos indicadores da saúde. 8. O estudo combinou métodos de investigação em ciências biomédicas e sociais: inquéritos transversais, inquéritos qualitativos e estudos de caso. Realizaram-se acções de formação para normalizar a metodologia e a implementação do protocolo do estudo, para assegurar a recolha de dados comparáveis. 9. O estudo foi realizado em zonas urbanas, periurbanas e rurais. Os respondentes elegíveis foram aleatoriamente seleccionados em 24 comunidades de seis distritos de saúde, em cada local (num total de 240 comunidades). O número de participantes no estudo por local oscilou entre 799, na

RCA, e 980, no Quénia. Os dados quantitativos forma recolhidos, usando um questionário às famílias administrado pelo entrevistador. Foram entrevistados, no total, 10 932 chefes de família (HHH) ou seus representantes. A recolha dos dados qualitativos baseou-se em entrevistas em profundidade (IDI) e nos debates de grupos de reﬂexão (FGD), com vários interessados, incluindo membros das comunidades e pessoal de saúde da linha da frente e dos níveis distritais e nacionais da prestação de serviços de saúde. Realizaram-se, ao todo, 24 FGD por local de estudo, perfazendo um total de 312 FGD e 816 IDI; efectuaram-se 78 estudos de casos. PRINCIPAIS RESULTADOS 10. A média de idades dos 10 932 respondentes foi de 43,9 anos, com limites entre os 38,7 e os 54,6 anos. Os homens constituíram 53,2% da amostra. A distribuição das famílias da amostra nas zonas urbanas, periurbanas e rurais foi, respectivamente, de 33,8%, 33,1% e 33,1%. A maioria dos respondentes vivia nas zonas do estudo há mais de 25 anos. 11. Os resultados do estudo fornecem informação importante sobre as perspectivas das pessoas, quer no que respeita a gozarem de boa saúde, quer sobre os componentes do sistema de saúde, que requerem um impulso para melhor responderem às suas expectativas. As deﬁnições de saúde das comunidades incluem “bem-estar físico, mental, emocional, espiritual, social e económico”. Esta deﬁnição, que vai além da deﬁnição de saúde da OMS1, é ilustrada pela citação que se segue: “O que eu acho e penso não estar errado, mas a ideia que tenho de boa saúde é que ela deve ser tanto física como espiritual. Podemos estar de boa saúde física, mas não espiritualmente. O mais importante é ter uma boa saúde física e espiritual” (FGD, homens adultos, urbanos). 1 A Organização Mundial da Saúde deﬁne saúde do seguinte modo: “Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade” (fonte: https:// apps.who.int/aboutwho/en/deﬁnition.html). xiii

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

12. Aproximadamente, 23% dos respondentes referiram a capacidade de trabalhar (21,5%) como aquilo que constitui uma boa saúde. Outras características de boa saúde que foram referidas incluíam a mobilidade (19%) e a capacidade de ter força física (10,3%). De acordo com a maioria dos respondentes, um bom sistema de saúde deve centrar-se nas pessoas (a nível de indivíduo e de família), com políticas, partilha de conhecimentos, infraestruturas, acesso aos serviços essenciais de saúde e forte participação das comunidades. As perspectivas dos respondentes identiﬁcam as principais componentes de um sistema de saúde como incluindo: saúde e políticas relacionadas com a saúde, conhecimentos, medicamentos, unidades de saúde, pessoal de saúde, prestação de serviços de saúde, num quadro de liderança, governação, orientação e participação das comunidades. 13. Os respondentes reconheceram a pesada carga das doenças transmissíveis (DT) e não transmissíveis (DNT) nas suas comunidades. O paludismo foi o problema de saúde mais referido em 11 dos 13 locais, sendo as excepções a Argélia e a África do Sul. O paludismo e a febre (mencionada, respectivamente, por 69% e 53% dos respondentes) foram os problemas mais comuns de saúde das crianças. Relativamente às pessoas idosas, os problemas de saúde mais comummente referidos foram a artrite (42%), seguida pela hipertensão (41,3%), o paludismo e os problemas oculares (cada um com 35,9%). É curioso registar que o VIH/SIDA não se encontrava entre as doenças mais referidas, em todos os locais, mesmo nos países com reconhecida elevada prevalência. 14. O nível de conhecimentos sobre as DNT era elevado em todos os locais do estudo, especialmente sobre a hipertensão, diabetes e problemas de saúde mental, embora com algumas diferenças de local para local. Na Sub-Região Oriental e Austral, 63,2% e 41,1% dos respondentes, respectivamente, referiram o paludismo e a febre como doenças comuns. A hipertensão e a diabetes receberam mais atenção na Sub-Região Oriental e Austral (respectivamente, 26,8% e 23,9%) e na Sub-Região Ocidental (respectivamente, 33,3% e 23,3%), em comparação com a Sub-Região Central (22,5% e 12,2%). xiv

A Argélia, a RDC Ocidental, o Sudeste da Nigéria, o Senegal e a África do Sul notiﬁcaram elevados níveis de conhecimento sobre a diabetes, como problema comum de saúde. 15. Em todos os locais do estudo, 85 –90% dos respondentes referiram as unidades de saúde do sector público como os principais prestadores de cuidados de saúde. A estas seguiamse as unidades de saúde privadas nas zonas urbanas (55,9%) e os curandeiros tradicionais (17,9%). 16. Nas zonas urbanas, os respondentes referiram o sector não público, nomeadamente as unidades de saúde religiosas (14,7%) e os vendedores informais de medicamentos (13,8%) como prestadores alternativos de cuidados de saúde. Na Sub-Região ocidental, o uso de unidades de saúde de cariz religioso foi referido por 5% dos respondentes, em comparação com 22,3% na Sub-Região oriental e austral e 17,5% na Sub-Região central. Os vendedores informais de medicamentos foram referidos como importante providenciadores de cuidados de saúde na Sub-Região central por 18,1% dos respondentes e 15% dos respondentes da Sub-Região ocidental. Estes resultados têm implicações no papel de gestão, regulação, supervisão e mobilização que o governo tem na liderança e gestão do sistema de saúde. 17. Embora as unidades de saúde do sector público fossem referidas por 90% dos respondentes como principais prestadores de cuidados de saúde, elas eram vistas e descritas pelas pessoas, em especial, as da Sub-Região ocidental, “como centros de vacinação das crianças e de cuidados pré-natais e de parto para as mulheres”. Nas três Sub-Regiões, o tratamento de enfermidades era o serviço mais comum oferecido nas unidades de saúde do sector público, como foi referido por 80,2% dos respondentes da Sub-Região ocidental, 79,9% da Sub-Região central e 54% da Sub-Região oriental e austral. Seguiam-se os serviços destinados às crianças e às mulheres. 18. Relativamente à avaliação que as pessoas faziam da capacidade de resposta dos serviços de saúde, mais de dois terços dos 10 932 respondentes classiﬁcaram os serviços do sector público como insuﬁcientes, com a única excepção da África do Sul. As principais razões apontadas para a avaliação negativa

Resumo

foram: a indisponibilidade de medicamentos e equipamento (39,1%), a atitude inadequ ada dos prestadores de cuidados de saúde (27,7%), a demora na prestação de cuidados e o longo tempo de espera (13,1%). Esta percepção está reﬂectida na seguinte citação: “Dantes, chegávamos ao centro de saúde e cumprimentavam-nos. Antes de pedirem dinheiro, tratavam a criança e só depois disso apresentavam a conta. Agora o que é que vemos? Leva-se uma criança doente, a criança está em coma, mas pedem-nos para levarmos medicamentos, sangue e material para transfusões. Com o tempo que se leva a conseguir tudo isso, o estado de saúde da criança agrava-se” (FGD, homens adultos, zonas rurais). 19. Em geral, os principais factores que, segundo o estudo, inﬂuenciaram a avaliação dos serviços das unidades de saúde foram: a atitude do pessoal de saúde para com os utentes; a falta de medicamentos e outro material; e um ambiente pouco acolhedor. Houve diferenças por locais e Sub-Regiões. A Sub-Região central (69%) foi aquela em que havia mais preocupações e insatisfação, logo seguida pela Sub-Região ocidental (67%). Os sentimentos das pessoas ﬁcam patentes nas citações que se seguem: “Os agentes de saúde não são simpáticos. São rudes para os doentes” (FGD, mulheres adultas, urbanas). “Só as pessoas que têm amigos no centro de saúde conseguem ter bons cuidados e ser bem recebidas. Quem não tem conhecimentos no hospital é ignorado e ninguém se preocupa com eles, mesmo que estejam a morrer sozinhos” (FGD, mulher jovem, urbana). 20. Um homem adulto descreveu o ambiente nas unidades de saúde do sector público como inamistoso para com o recém-nascido, observando que: “Um bebé recém-nascido está bem após um parto normal, mas antes do ﬁm do dia já foi picado por 10 mosquitos e isto antes de sair do hospital. Como é que se pode esperar que uma criança ﬁque bem nestas condições? Num caso destes, as pessoas continuam a querer ir para o hospital ou preferem outro sítio?” (FGD, homens, urbanos).

21. Em contraste, os respondentes que classiﬁcaram os serviços como bons, ﬁzeramno, principalmente, devido à capacidade de resposta do pessoal de saúde aos utentes (42,7%), ambiente acolhedor (18,9%) e disponibilidade de medicamentos (14%). 22. Em todas as localidades (quer sejam urbanas, periurbanas ou rurais), as respostas fazem a descrição de um sistema de saúde em que as maiores expectativas dos beneﬁciários são colocadas nos medicamentos, nas instalações e nos recursos humanos. Quando os prestadores de cuidados de saúde recebem bem as pessoas, estas também expressam uma apreciação positiva dos serviços: “No nosso centro, vemos o pessoal de saúde caminhar longas distâncias, para ir buscar os medicamentos” (Mulher FGD). 23. Há doenças para as quais as pessoas preferem procurar outros prestadores de cuidados, devido à sua cultura ou convicções religiosas. Aproximadamente, 25% dos respondentes referiram as febres, o paludismo e a artrite como condições de saúde que não levam às unidades de saúde mais próximas. Outros problemas de saúde referidos incluíam as depressões e os problemas respiratórios. 24. Os curandeiros tradicionais e espirituais constituem os principais prestadores de cuidados de saúde para as enfermidades pelas quais os doentes não vão às unidades de saúde convencionais. Dos respondentes que referiram os curandeiros tradicionais como principal alternativa aos hospitais, 67,1% pertenciam a comunidades periurbanas. Outros prestadores de cuidados referidos foram os curandeiros espirituais (21,1%) e os vendedores informais de medicamentos (16,2%). 25. Sobre o acesso aos serviços de saúde, mais de 90% dos respondentes sabiam onde procurar cuidados de saúde. No entanto, as diﬁculdades ﬁnanceiras foram referidas por 34,1% dos respondentes, como o principal obstáculo ao acesso aos cuidados de saúde. Outras diﬁculdades incluíam os transportes (11%), falta de medicamentos (6,7%) e a percepção de que o estado de saúde não era muito grave (5,4%). O estudo revelou que 2,8% dos respondentes não se sentiam encorajados a procurar cuidados nas unidades de saúde do sector público devido à inamistosa atitude dos agentes de saúde, causa referida xv

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

por 27,7% dos respondentes como uma das razões para classiﬁcarem essas unidades como deﬁcientes. 26. Três dos dez países participantes têm seguros formais de saúde (Argélia, Camarões e África do Sul). A maioria dos respondentes das três Sub-Regiões não tinha seguro de saúde e recebia um reembolso insigniﬁcante do dinheiro que tinha gasto com os tratamentos. Aproximadamente, 12% dos respondentes tinha seguro de saúde na Sub-Região central, 9,1% na Sub-Região oriental e austral e 2,5% na Sub-Região ocidental. Na RCA, os respondentes aﬁrmaram que o governo, com recursos dos parceiros do desenvolvimento, dispensava subsídios, enquanto no Senegal o modelo se baseava no ﬁnanciamento comunitário. Excepcionalmente, na Argélia, as companhias de seguros oferecem 99,3% de reembolso dos medicamentos aos habitantes das zonas rurais, 96,4% aos das zonas urbanas e 98,9% aos das zonas periurbanas. Os respondentes, em alguns locais, particularmente na África do Sul, reconheceram o acesso grátis aos serviços de saúde estatais. No entanto, a percentagem global dos respondentes que beneﬁciava da gratuidade dos serviços de saúde estatais era inferior a 14%. 27. As comunidades contribuem de várias formas para a prestação de serviços de saúde: prestando assistência à gestão e manutenção das unidades de saúde (20,9%), designando voluntários (10,7%) e formando voluntários das comunidades (10,5%). Em alguns locais do estudo, as comunidades construíram as instalações (6,3%) ou ofereceram a mão-deobra necessária para a construção (5,6%). Em todas as localidades, os contributos individuais para a prestação de serviços comunitários de saúde incidiram, especialmente, nos cuidados aos doentes, conforme foi referido por mais de 30% dos respondentes. 28. Os resultados revelam que, em todas as Sub-Regiões, os indivíduos contribuem para a prestação de cuidados de saúde. A maior percentagem dos indivíduos que contribuem para a prestação de cuidados de saúde (37,7%) registou-se nas zonas rurais, seguindo-se as zonas periurbanas (36,4%) e urbanas (34,0%). No entanto, 26,2% dos respondentes não sabia como nem se as suas xvi

comunidades contribuíam para os cuidados de saúde e 64% nunca tinham contribuído. 29. É de notar que havia uma percentagem mais elevada de respondentes que aﬁrmavam a sua disposição para contribuir para a prestação de serviços de saúde no futuro: 70,9% na SubRegião ocidental, 66,2% na Sub-Região oriental e austral e 62,3% na Sub-Região central. 30. Alguns dos respondentes (40,5%) acreditavam que o governo fazia sempre o melhor para as comunidades, mas 13,8% aﬁrmaram não conﬁar que o governo agisse de forma favorável. A aﬁrmação que se segue, ilustra as perspectivas e algumas das razões que levam as pessoas a desconﬁar dos governos: “Há algum tempo, comprámos um lote de terreno para construir uma residência para o pessoal de saúde, para que eles pudessem trabalhar com condições. Em seguida, começámos a moldar os blocos e a deitar areia no local. Depois, o presidente do governo local da altura, disse que não precisávamos de construir a residência porque o governo o faria. Neste momento, a residência ainda não foi construída e todos os blocos e a areia estão desgastados” (IDI, líder comunitário, zona periurbana). 31. O nível de envolvimento das comunidades, na tomada de decisões sobre o modo como os serviços de saúde devem ser prestados, foi classiﬁcado como pobre na Sub-Região oriental e austral (48,8%), na Sub-Região ocidental (44,0%) e na Sub-Região central (41,8%). Estas percentagens apontam para a insuﬁciente inclusão dos membros das comunidades na tomada de decisões, na agenda de reforma da saúde. 32. Relativamente às formas de melhorar a prestação de serviços essenciais de saúde, os participantes sugeriram o abastecimento de medicamentos como o domínio mais signiﬁcativo em que os serviços de saúde devem ser melhorados. A este aspecto seguiu-se uma melhor qualidade do pessoal e a construção de unidades de saúde. Os participantes envolvidos nos FGD expressaram opiniões similares, como abaixo se ilustra: “Sabe por que estamos a pedir mais pessoal? Se o senhor chegar aqui doente, às 11 horas da noite, vai ter que esperar até ao dia seguinte, seja qual for a gravidade

Resumo

da sua doença. Não estará aqui ninguém para o tratar, porque lhe vão dizer que não têm pessoal para cuidar dos doentes durante a noite. É isto que lhe dirão” (FGD homem, zona periurbana). CONCLUSÕES 33. O presente estudo revelou que a percepção que as pessoas têm da saúde e da prestação de serviços de saúde constitui um ponto de reﬂexão valioso que poderá ajudar a melhorar a capacidade de resposta dos sistemas de saúde, bem como a sua eﬁcácia na Região Africana. Os resultados indicam que as comunidades compreendem a dinâmica e as interacções que, muitas vezes, inﬂuenciam a prestação de cuidados de saúde e os resultados obtidos a nível comunitário. O estudo fornece opiniões úteis sobre os determinantes da saúde, incluindo as dimensões do bem-estar físico, mental, emocional, espiritual, social e económico. As pessoas estão preocupadas com o paludismo, as febres e as DNT, que requerem investimentos adicionais a nível de distrito e de comunidade. Os respondentes mostraram-se igualmente preocupados com a falta de medicamentos nas unidades de saúde do sector público e a inadequada atitude do pessoal de saúde, em particular durante as situações de emergência. 34. Apesar dos esforços do governo e dos parceiros para reforçar a prestação de serviços de saúde na maioria dos países da Região, os utentes continuam a achar insuﬁcientes os cuidados de saúde e as instalações. Os resultados revelam que os serviços de saúde locais e comunitários têm poucos recursos e precisam de mais investimentos, para melhorar a sua capacidade para prestar cuidados de qualidade e melhorar o acesso dos mais pobres e dos membros mais vulneráveis da sociedade, incluindo as pessoas mais idosas. Os serviços das unidades distritais de saúde do sector público não se devem limitar ou a ser vistos pelas pessoas como cuidando apenas das crianças (vacinação) e das mulheres em idade fértil (cuidados pré-natais e de parto), mas antes ser alargados a outras actividades que dêem resposta às vastas necessidades das comunidades.

35. As lacunas na protecção social e os desaﬁos salientados neste estudo exigem a criação de mecanismos mais eﬁcazes que poupem as famílias a gastos pessoais verdadeiramente catastróﬁcos e possibilitem a utilização das unidades de saúde do sector público e não público. O estudo ilustra igualmente a importância da participação das comunidades na governação dos serviços de saúde. 36. A principal observação é a de que é preciso fazer mais: obter mais fundos, pessoal, medicamentos, instalações e fazer mais esforços para melhorar o desempenho dos serviços nacionais de saúde. Por outro lado, é também fundamental a gestão eﬁcaz dos recursos existentes. 37. Constitui, igualmente, motivo de preocupação a percepção que as pessoas têm da não inclusão de membros das comunidades na tomada de decisões. Embora os resultados revelem que há uma elevada percentagem de respondentes conﬁantes em que os governos agirão a favor dos seus interesses, um desaﬁo importante é a capacidade do governo para satisfazer a elevada procura de serviços essenciais de saúde, apesar de serem signatários de inúmeros compromissos e declarações. 38. Os resultados deste estudo sublinham os contributos e o papel signiﬁcativo que os indivíduos e as comunidades podem desempenhar na prestação de informação sobre a situação local e o seu potencial de intervenção na prestação de serviços de saúde. Envolver os utentes dos serviços não só melhorará o acesso, mas também conduzirá a mecanismos inovadores para aproveitar os recursos e optimizar as capacidades das pessoas. Isso contribuirá para um melhor desempenho do sistema de saúde e apresentará soluções para um uso eﬁciente dos recursos. Por outro lado, proporcionará uma prestação eﬁcaz de serviços de saúde a uma população o mais alargada possível. 39. Estando actualmente a arquitectura da saúde a sofrer mudanças estruturais, que incluem a ênfase dada às “despesas controladas”, é necessário encontrar novos desenhos e quadros para a prestação de serviços de saúde, de modo a gerar modelos criativos que respondam melhor aos resultados na área da saúde, sem necessariamente esperar por grandes investimentos ﬁnanceiros. A expectativa xvii

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

deste estudo é que os resultados sensibilizem os decisores políticos para novas formas de concepção dos sistemas de saúde, reconhecendo o enorme potencial inexplorado das comunidades africanas no processo do desenvolvimento da saúde, tanto a nível nacional como regional. RECOMENDAÇÕES 40. À luz dos resultados, governos, comunidades e parceiros deverão considerar as seguintes recomendações: (a) Criar mecanismos para aumentar os conhecimentos dos prestadores de cuidados sobre a natureza multi-dimensional e complexa da saúde, que é vista pelas comunidades como um estado de bemestar físico, mental, emocional, espiritual, social e económico. Todos os envolvidos na saúde deverão considerar os conhecimentos das pessoas na sua análise, formulação e aplicação de políticas, num contexto mais alargado das reformas da saúde orientadas por evidências cientíﬁcas e trabalho normativo; (b) Aumentar a qualidade dos cuidados de saúde, através de reformas que melhorem as infra-estruturas, em particular das unidades de saúde, o pessoal qualiﬁcado, os medicamentos essenciais e o ﬁnanciamento, do que resultará uma maior cobertura de cuidados de saúde e uma melhor satisfação do utente; estas medidas beneﬁciarão com o uso eﬁcaz das orientações existentes e de supervisão;

(c) Criar sistemas de vigilância baseados nas comunidades para detectar e notiﬁcar os problemas de saúde mais comuns, incluindo as doenças transmissíveis e não transmissíveis, facilitar os conhecimentos acerca dos factores de risco associados a essas situações e institucionalizar a gestão de casos de base comunitária; (d) Alargar o ambito das intervenções de saúde de modo a satisfazer, além das crianças e mulheres em idade fértil, as necessidades dos adolescentes e dos idosos, assim como de outros grupos vulneráveis; (e) Criar mecanismos adequados de ﬁnanciamento da saúde, incluindo seguros sociais de saúde, tributação, ﬁnanciamento comunitário e outras opções para a cobertura universal da saúde; (f) Conceber reformas da saúde que sejam implementadas através de abordagens inovadoras que contribuam para efetivas intervenções representativas e participadas das comunidades na formulação de políticas, planeamento, organização e gestão dos serviços de saúde; (g) Apoiar a realização de investigação social, epidemiológica e de serviços de saúde e evidenciar e partilhar as melhores práticas de saúde pública, para promover e apoiar o reforço das intervenções essenciais de saúde pública na Região Africana e acelerar os progressos para atingir os objectivos da saúde, nacional e internacionalmente acordados.

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1 Introdução

Esta é uma história típica de aldeia. As famílias vivem com menos de um dólar por dia. Para acederem aos serviços básicos de cuidados de saúde, os membros das comunidades - mulheres, homens e crianças - caminham 20 quilómetros ou mais até à unidade de saúde mais próxima, por vezes, para não encontrarem nenhum agente de saúde e nenhuns medicamentos. Quando há medicamentos disponíveis no armazém de medicamentos da aldeia, podem ser falsos ou ter o prazo expirado. Nesta aldeia, não há médico. Nas crianças, o paludismo, as febres, as diarreias e os vómitos são frequentes; os adultos sofrem de hipertensão. Mas a informação sobre saúde é escassa. Os chefes de família e os líderes da aldeia têm boas ideias sobre a resolução dos problemas de saúde, mas os prestadores de cuidados de saúde que visitam a aldeia presumem, de forma errada, que as contribuições locais não interessam. Eles próprios pensam pelos líderes e membros das comunidades. Eles próprios planeiam iniciativas de saúde para a aldeia, sem pedir o consentimento ou opiniões dos locais. Dizem que a comunidade é o “pulsar do coração” do sistema de saúde, mas as pessoas não são ouvidas, nem na tomada de decisões nem no planeamento. Reconhecendo que os serviços de saúde, em todo o mundo, não estavam a responder às necessidades das populações que serviam, a Organização Mundial da Saúde (OMS), através da Declaração de Alma-Ata de 1978 (OMS e UNICEF, 1978; Lawn et al, 2008), lançou a abordagem dos cuidados de saúde primários (CSP), que incidiam sobre o papel-chave do empenho e da acção partilhada da comunidade na prestação de serviços

de saúde. O facto de as pessoas das comunidades urbanas, periurbanas e rurais poderem dar contributos valiosos para a concepção e organização de serviços de saúde eﬁcazes foi, de novo, sublinhado na Declaração de Adis Abeba (WHO, 2006), o Relatório da Saúde no Mundo (WHO, 2008e) e a Declaração de Ouagadougou (WHO, 2008a). Nessas declarações, a OMS revisitou o modelo dos CSP e realçou os princípios das abordagens centradas nas pessoas e da cobertura de cuidados de saúde universal. As obrigações ﬁnanceiras dos EstadosMembros para enfrentar aquilo que é considerada uma crise de saúde pública no continente (WHO, 2003) foram identiﬁcadas pelos Chefes de Estado Africanos nas declarações de Abuja de 2000 e 2006, esta última apelando à cobertura universal das intervenções de saúde, especialmente em relação ao paludismo, tuberculose e VIH/SIDA. No entanto, as acções sugeridas apenas visam os países e os governos, sem identiﬁcar o papel das comunidades ou das organizações baseadas nas comunidades. Nos últimos anos, a comunidade mundial da saúde colocou uma ênfase renovada no reforço dos sistemas de saúde (G8 Grupo de Peritos em Saúde, 2008; Reich et al, 2008), reconhecendo que as fragilidade sistémicas são as principais razões da demora para atingir os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM). Apesar dos esforços nacionais e internacionais, as intervenções de saúde não estão a dar uma satisfação adequada às necessidades das pessoas, especialmente daquelas que vivem em comunidades pobres e marginalizadas. 1

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

Melhorar a força de trabalho da saúde, aumentar o ﬁnanciamento para reforço dos sistemas de saúde e alargar a base de conhecimentos sobre a forma de melhorar o funcionamento dos sistemas de saúde constituirá um grande benefício para os mais de 800 milhões de pessoas que vivem na Região Africana da OMS (WHO, 2008f). No entanto, o aumento do ﬁnanciamento e dos contributos para a prestação de serviços de saúde (incluindo a construção e localização das unidades de saúde) e a maior disponibilidade de tecnologias da saúde ou de medicamentos não conduzem necessariamente a melhores resultados na saúde (Travis et al, 2004; WHO, 2000). Nas duas últimas décadas, os governos africanos e a comunidade mundial da saúde formularam políticas, desenharam programas e afectaram fundos para a prestação de serviços de saúde, para o reforço do sistema de saúde e para a monitorização dos indicadores dos ODM, com base na sua percepção das características de um sistema de saúde. O que falta em todos estes esforços é a voz e a contribuição dos utentes ﬁnais do sistema de saúde. Esta omissão pode dever-se ao facto de os decisores políticos de alto nível nem sempre ouvirem a opinião das populações de nível socioeconómico mais baixo; por outro lado, alguns decisores podem não dispor dos mecanismos necessários para envolver as comunidades na formulação, planeamento, implementação, monitorização e avaliação de políticas. Para melhorar de modo signiﬁcativo a saúde das populações, é necessário que os utentes (particularmente, os mais pobres e os marginalizados) contribuam para o desenho e o planeamento dos seus serviços de saúde. FUNDAMENTAÇÃO Estudos recentes levados a cabo pela OMS (2011) indicam que a maioria dos países da Região não deverão atingir os ODM 4, 5 e 6. Os lentos progressos registados no desenvolvimento da saúde e no atingir das metas mundiais e nacionais têm estado relacionados com os frágeis sistemas de saúde, dos quais se destacam seis elementos constitutivos principais: (i) prestação de serviços; (ii) força de trabalho da saúde; (iii) informação;

(iv) produtos médicos, vacinas e tecnologias; (v) ﬁnanciamento; (vi) liderança e governação (WHO, 2007; WHO, 2006; Sambo e Kirigia, 2011). A actual atenção dada pelo Escritório Regional ao reforço dos sistemas de saúde, que se baseia na abordagem dos CSP para a cobertura universal da saúde, é uma excelente oportunidade para a implementação de intervenções de saúde que dêem resposta às necessidades de saúde das pessoas. Essas intervenções estariam em melhor situação de utilizar os recursos humanos e ﬁnanceiros localmente disponíveis para melhorar de modo eﬁcaz, eﬁciente e sustentável os resultados da saúde nos Estados-Membros (WHO 2008a, b, c). No entanto, os principais obstáculos a uma melhoria dos resultados da saúde incluem uma governação pouco eﬁcaz, uma força de trabalho inadequada e uma afectação de recursos insuﬁciente e desigual. Várias abordagens para o reforço dos sistemas de saúde implementadas na Região, tais como a abordagem Chegar a Todos os Distritos (RED) e Tratamento com Ivermictina Dirigido para as Comunidades (CDTI), demonstraram que quando os governos e as comunidades assumem a sua responsabilidade, os programas de saúde podem ser implementados com êxito e obter melhores resultados. No entanto, a implementação dessas intervenções requer a constituição de parcerias eﬁcazes com as comunidades e outros parceiros interessados, de modo a se conseguir uma resposta abrangente. A informação sobre o reforço dos sistemas de saúde na Região Africana baseia-se, em primeiro lugar, nas opiniões dos prestadores de cuidados de saúde, com poucos contributos dos utentes. Essa lacuna existe, apesar do reconhecimento crescente do papel das comunidades na prestação de cuidados de saúde, particularmente nos países em desenvolvimento, onde as infra-estruturas de saúde continuam a ser débeis. Este estudo realizou-se com o objectivo de obter evidências sobre o modo de formular da melhor maneira um quadro de reforço dos sistemas de saúde que dê resposta às necessidades das comunidades, tendo em consideração a percepção e as perspectivas das pessoas sobre sua saúde e a prestação dos serviços de saúde.

2 Perguntas e objectivos da investigação

2.1 OBJECTIVOS GERAIS A investigação foi orientada por seis questões principais: (a) Como são a saúde e a prestação de cuidados de saúde vistas pelas comunidades africanas? (b) Como são os cuidados de saúde implementados em determinados distritos de saúde urbanos, periurbanos e rurais? (c) Até que ponto a prestação de serviços existente nos sistemas de saúde dá resposta às necessidades das comunidades? (d) Qual é o potencial e qual a capacidade existente nas comunidades para contribuirem e participarem na prestação de serviços de saúde? (e) Como podem as pessoas e os grupos nas comunidades urbanas, periurbanas e rurais ser capacitados para o desenvolvimento comunitário da saúde e como pode a sua capacidade ser reforçada? (f) Quais são as perspectivas das comunidades sobre a prestação de cuidados de saúde? 2.2 OBJECTIVO PRINCIPAL E OBJECTIVOS ESPECÍFICOS DA INVESTIGAÇÃO O objectivo principal da investigação era descrever as realidades dos cuidados essenciais de saúde em África e avaliar a percepção e as perspectivas das comunidades2 sobre a prestação de serviços essenciais de saúde, para desenvolver mecanismos mais apropriados de prestação

de serviços de saúde, através da participação comunitária.2 (a) Os objectivos especíﬁcos da investigação eram: (b) Descrever a percepção das comunidades sobre saúde e prestação de serviços de saúde em comunidades africanas seleccionadas; (c) Descrever e analisar a implementação da prestação de serviços essenciais de saúde a nível dos distritos de saúde (urbanos, periurbanos e rurais), documentando experiências com o envolvimento das comunidades na prestação dos serviços de cuidados de saúde; (d) Avaliar as expectativas das comunidades relativamente a serviços de saúde que satisfaçam os doentes e as comunidades; (e) Avaliar a disponibilidade das comunidades (competências, vontade e capacidade) e os obstáculos à sua participação na prestação de serviços de saúde; (f) Recomendar medidas para o efectivo envolvimento das comunidades e melhores mecanismos de prestação de serviços de saúde essenciais, tendo em consideração as perspectivas comunitárias. 2 Comunidade: um grupo de pessoas que ocupa um território deﬁnido, sob uma liderança comum, com acesso a recursos locais partilhados, como base para desempenhar a maior parte das suas actividades diárias. Esse grupo pode variar de país para país e incluir aldeias, bairros, grupos de pequenas povoações, populações periurbanas, urbanas, rural e móveis e aglomerados populacionais temporários.

3 Metodologia

3.1 ESTRUTURA E MÉTODOS DO ESTUDO Trata-se de um estudo multi-países, multidisciplinar, transversal, destinado a descrever e analisar a percepção e expectativas das comunidades em relação à saúde e aos cuidados de saúde, no contexto de sistemas de saúde baseados nos distritos, na Região Africana da OMS. A ﬁnalidade principal do estudo foi determinar os factores chave para o envolvimento e a capacitação das comunidades para a governação, gestão e implementação dos CSP. O estudo combinou métodos analíticos quantitativos e qualitativos, assim como estudos de caso originários da investigação em saúde pública e ciências sociais. Os dados quantitativos foram recolhidos através do uso de um questionário às famílias administrado por um entrevistador e destinado aos chefes de família. Na ausência do chefe da família, entrevistou-se um seu representante, com base na sua hierarquia no seio da família. O inquérito qualitativo baseou-se em entrevistas exaustivas (IDI) e debates em grupos de reﬂexão (FGD), com vários interessados, incluindo membros das comunidades, líderes de opinião e pessoal de saúde. Os estudos de caso destinados a recolher informação pormenorizada das unidades de saúde distritais/AGL, usando uma análise dos registos, listas de veriﬁcação e guias de entrevistas exaustivas com os directores das unidades de saúde.

3.2 LOCAIS E POPULAÇÃO DO ESTUDO O estudo realizou-se em 13 locais de 10 países, seleccionados através de um processo de amostragem por fases. Em primeiro lugar, os países foram agrupados em três Sub-Regiões, de acordo com a estrutura organizacional da Região Africana da OMS: Sub-Regiões ocidental, central e oriental e austral. Dentro de cada Sub-Região, seleccionaram-se três a quatro países. Os dez países representam 26% dos Estados-Membros (46) e 52% da população total da Região. Os dez países foram os Camarões, República CentroAfricana e República Democrática do Congo na Sub-Região da África Central; Quénia, África do Sul e Uganda na Sub-Região da África Oriental e Austral; e Argélia, Níger, Nigéria e Senegal na Sub-Região da África Ocidental. Dada a extensão territorial da RDC e da Nigéria, seleccionaram-se vários locais (três na Nigéria e dois na RDC). A população do estudo incluiu chefes de família ou seus representantes, líderes comunitários, organizações de base comunitária, voluntários de saúde das comunidades e pessoal de saúde dos níveis periférico, distrital e nacional. 3.3 AMOSTRAGEM Selecção das regiões e distritos de saúde Devido à variabilidade do desenvolvimento dos CSP aos níveis regional e distrital, seleccionaram-se por randomização duas

Metodologia

regiões de saúde3, em duas fases. Em primeiro lugar, as regiões de saúde foram reunidas em dois grupos de elevado e baixo desempenho usando os relatórios mais recentes do Inquérito Demográﬁco e Sanitário (DHS) e conjuntos de dados sobre a mortalidade materna, infantil e neonatal e sobre a cobertura vacinal. Usaram-se, igualmente, indicadores intermédios, como os partos assistidos por pessoal qualiﬁcado e/ou cobertura da DPT3. Em segundo lugar, seleccionou-se, por randomização, uma região de saúde de cada grupo de regiões de saúde. Os distritos de saúde em cada uma das duas regiões de saúde seleccionadas foram classiﬁcados e reunidos em grupos urbanos, periurbanos e rurais. Um distrito de saúde urbano, um periurbano e um rural foram seleccionados, por randomização, de cada região de saúde da amostra. Selecção de comunidades dentro dos distritos Da lista de comunidades de cada distrito, seleccionaram-se quatro, usando um processo de simples randomização, para formar os grupos de amostragem, de onde foram escolhidos os respondentes elegíveis. Deste processo resultou um total de 24 comunidades, em seis distritos de saúde retirados de duas regiões de saúde em cada local do país. Selecção de amostras das famílias Usando uma taxa presumida de 50% de conhecimento dos serviços de saúde nas comunidades e um intervalo de conﬁança de 95%, com uma margem de erro estimada de 3,5%, calculou-se uma dimensão da amostra de 770 ± 27, usando a seguinte fórmula: Z 2 × (p) × (1 − p)/c 2 sendo: Z o valor para o nível de conﬁança de 95% = 1,96 p (% do conhecimento dos chefes de família sobre o sistema de CSP) = 0,5

c = intervalo de conﬁança = 0,5 A dimensão da amostra foi, no entanto, arredondada para 840 famílias por local do país, tendo em consideração uma taxa de contingência de 5%. A equipa para cada local do país entrevistou cerca de 35 famílias, em cada uma das 24 comunidades. Para seleccionar as famílias, identiﬁcouse uma localização central em cada uma das comunidades seleccionadas por randomização, servindo isso como ponto de partida para a recolha de dados. Designaram-se dois assistentes de investigação para cobrir cada grupo de comunidades. Os assistentes de investigação deslocaramse em direcção oposta ao ponto de partida identiﬁcado em cada comunidade e continuaram a virar à direita em cada cruzamento até atingirem o número pretendido de respondentes. Nos casos em que não se conseguia o número necessário num determinado grupo, os entrevistadores passavam a uma comunidade contígua, para completarem a amostra. 3.4 INSTRUMENTOS DE INVESTIGAÇÃO Dez assistentes de investigação com conhecimentos da língua local, escolhidos em universidades e instituições de investigação das regiões de saúde selecionadas receberam formação, em cada local do país, sobre os objectivos e as técnicas de recolha de dados. Elaborou-se um manual de formação, para orientar as equipas, de modo a assegurar a recolha de dados de qualidade normalizada. Usaram-se quatro tipos diferentes de instrumentos de investigação4, que se resumem seguidamente, visando cada um diferentes fontes de informação, para analisar as questões da investigação. 1. Questionário do inquérito às famílias: este instrumento era administrado por um entrevistador a cerca de 35 chefes de família ou seus representantes e forneceu informação sobre as experiências, percepções e expectativas relativamente aos serviços de saúde, na perspectiva dos respondentes. Recolheram-se também informações sobre as características 4 Ver os instrumentos do estudo em http://www. who.int/apoc. 5

3 Uma “região” de saúde pode ser deﬁnida de maneira diferente nos vários países, por exemplo, como “província”, “estado” ou “distrito de saúde”.

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

demográﬁcas, estilo de vida e factores de risco ambientais. Este instrumento investigou também a disponibilidade e a capacidade dos respondentes para participarem na prestação dos serviços essenciais de cuidados de saúde nas comunidades. 2. Guias para Entrevistas em Profundidade: Havia três tipos de guias para entrevistas em profundidade (IDI) que foram usados para recolher informação de 816 informadores-chave, que forneceram dados qualitativos sobre a prestação de serviços essenciais de saúde nas comunidades do estudo; sobre a disponibilidade e capacidade das comunidades e dos voluntários de saúde para continuarem a participar nos seus papéis de prestadores de cuidados; e sobre a percepção e expectativas acerca dos serviços de saúde. Os três principais grupos entrevistados incluíam: (a) líderes comunitários e representantes de organizações de base comunitária (OBC); (b) voluntários comunitários de saúde; (c) pessoal de saúde das unidades de saúde de primeira linha. 4. Guia para discussão em grupos focais (FGD) com grupos da comunidade. Em cada local, realizaram-se um total de 24 FGD, compostos cada um por 8-10 participantes, com grupos separados de mulheres e de homens adultos e raparigas e rapazes adolescentes. O resultado ﬁnal foi a realização de 312 FGD, no conjunto dos 13 locais. Como aconteceu com as IDI, os FGD solicitavam informação sobre as experiências, percepção e expectativas das pessoas relativamente aos serviços de saúde, assim como sobre a disponibilidade e capacidade das comunidades para continuarem a participar na prestação de serviços essenciais de saúde. 5. Orientações para a investigação baseada em estudos de caso sobre serviços essenciais de saúde baseados nos distritos foram disponibilizadas para gerar estudos de caso contextuais, pormenorizados, sobre a prestação de serviços essenciais de saúde, nas áreas de recrutamento. Esse instrumento orientou o investigador principal para cada local, onde efectuou entrevistas 6

aos decisores de políticas de saúde, líderes de opinião e agentes distritais de saúde. Os documentos foram também analisados, para avaliar o ﬁnanciamento e a disponibilidade de outros recursos (por ex., produtos médicos, equipamento, pessoal e tecnologia) da unidade de saúde. Estudo-piloto e normalização dos instrumentos Cada equipa procedeu a um teste prévio dos instrumentos nos distritos de saúde, fora dos distritos selecionados para o estudo. Os distritos seleccionados para estudos-piloto foram-no com determinado propósito. Os dados do estudopiloto foram analisados e usados para aﬁnar os instrumentos de recolha de dados, antes de as equipas iniciarem o estudo principal.

3.5 ANÁLISE DOS DADOS Dados quantitativos Os dados recolhidos foram duplamente veriﬁcados pelos supervisores no terreno, antes de introduzidos nos computadores, usando o EPIInfo por pessoal formado em introdução de dados. Todos os ﬁcheiros de dados foram continuamente veriﬁcados e limpos por supervisores da introdução de dados e novamente veriﬁcados por um técnico superior de estatística, antes de serem usados para análise nos SPSS. Usou-se a estatística descritiva para caracterizar os respondentes e quadros de distribuição da frequência e gráﬁcos ilustrativos na apresentação dos dados. Dados qualitativos Todas as entrevistas foram gravadas e, em simultâneo, tomaram-se notas pormenorizadas sobre os sinais não verbais e as referências verbais. As entrevistas gravadas foram transcritas de acordo com as regras-padrão (MacLean, Meyer e Estable 2004) e traduzidas para francês e inglês pelas equipas nacionais. Fizeram-se actas pormenorizadas de todas as reuniões com as partes interessadas, as quais foram posteriormente cuidadosamente transcritas. Todos os dados textuais foram introduzidos no programa AtlasTi e codiﬁcados de acordo com uma lista de códigos estabelecida pela equipa do projecto. As referências

Metodologia

por código e os memorandos foram analisados de acordo com os temas emergentes, usando a funcionalidade de visualização de rede do programa AtlasTI, para a análise qualitativa (www. atlasti.com). Estudos de caso Os estudos de caso permitiram avaliações aprofundadas das realidades da prestação de cuidados de saúde essenciais nos locais do estudo. Os resultados das entrevistas com os gestores da saúde foram apresentadas neste relatório sob a forma de caixas. 3.6 CONSIDERAÇÕES DE NATUREZA ÉTICA Enumeram-se, em seguida, os passos dados para assegurar que o estudo cumpria os padrões éticos exigíveis: (a) A proposta base da investigação foi submetida à aprovação ética, através da Comissão da OMS para a Análise Ética da Investigação. (b) Cada uma das 13 equipas participantes na investigação obteve a aprovação dos Conselhos de Revisão Institucional (IRB) nacionais e a autorização dos governos, conforme o caso, excepto na República Democrática do Congo, onde apenas se fez um conjunto de documentos para autoridades dos dois locais. (c) Todos os membros das equipas receberam instruções claras para garantir o respeito, a protecção e a promoção dos direitos dos participantes no estudo. O consentimento informado foi pedido a todos os participantes no estudo e foi garantido o anonimato relativamente a todos os dados de entrevista, gravados ou reproduzidos. O formulário de consentimento continha informação sobre a ﬁnalidade do estudo, a composição da equipa, a duração prevista do estudo e a duração estimada das entrevistas e discussões. Descrevia igualmente o direito do participante a recusar a sua participação no estudo ou a não responder a questões especíﬁcas, sem quaisquer consequencias, e as medidas tomadas para garantir a conﬁdencialidade, bem como a pessoa de contacto,

em caso de necessidade de recolher posteriormente mais informação. A ﬁcha de informação e os processos de consentimento foram elaborados para cada tipo de respondentes, de modo a assegurar a clareza dos termos e condições do estudo. 3.7 CRONOLOGIA DO ESTUDO Em Maio-Junho de 2010, foi feito um teste prévio dos instrumentos de recolha de dados, tendo essa recolha sido realizada entre Julho de 2010 e Março de 2011, em todos os locais do estudo. Devido à sua natureza multinacional, que implicava o envolvimento de cientistas de diversas disciplinas e formações, realizaram-se nove acções de formação, para garantir a implementação-padrão do protocolo do estudo, a recolha de dados válidos e comparáveis e a interpretação dos resultados.

Redacção

de um projecto de protocolo do estudo, Brazzaville, República do Congo, Outubro de 2009. do protocolo do estudo com cientistas dos países participantes, Brazzaville, Abril de 2010. mentos do estudo após os testes prévios, Ouagadogou, Burkina Faso, Agosto de 2010.

Finalização

Acção de formação para normalizar os instru Formação Formação Análise

dos gestores de dados e sociólogos sobre Atlas.Ti, Epi-Info e SPSS, Ouagadougou, Novembro de 2010. dos gestores de dados e sociólogos sobre Atlas.Ti, Epi-Info e SPSS, Ibadan, Nigéria, Janeiro de 2011. preliminar dos dados, Brazzaville, Junho de 2011. do relatório, Ouagadougou, Outubro de 2011.

Acção de formação para análise ﬁnal e redacção Reunião Reunião Uma de análise por peritos, Brazzaville, Maio de 2012. ﬁnal de análise Brazzaville, Junho de 2012. por peritos,

sessão de informação para os Ministros da Saúde dos países participantes, teve lugar em Genebra, Suíça, a 20 de Maio de 2012.

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

3.8 LIMITAÇÕES DO ESTUDO O estudo tinha três grandes limitações que deverão ser tidas em conta na interpretação dos resultados: (a) Em primeiro lugar, o estudo incidia sobre a percepção e os conhecimentos mas não media a prevalência das doenças. Por isso, os resultados relativos aos problemas de saúde devem ser interpretados nesse entendimento. (b) As duas regiões selecionadas por local poderão não ser representativas de todo o país, embora a selecção tenha sido randomizada. Para minimizar esta limitação, os dados forma conﬁrmados por entrevistas com os prestadores de cuidados de saúde de todos os níveis (desde o nível comunitário ao nacional), e foi feita uma análise aprofundada da literatura, para validar os resultados.

(c) Existe a possibilidade de parcialidade, por parte da equipa de investigação e dos respondentes, que poderá ter inﬂuenciado as respostas às perguntas do estudo. Para resolver este problema, criaram-se várias medidas que garantissem uma recolha normalizada dos dados (incluindo a elaboração de um manual de formação) e organizaramse sessões de formação pormenorizadas com a equipa do estudo, em cada um dos locais. Os investigadores participaram também em várias acções de formação, para garantir que o efeito de qualquer viés individual fosse minimizado. Procedeu-se à triangulação dos dados de vários instrumentos de recolha de dados, para minimizar as fraquezas dos três métodos usados neste processo.

4 Resultados

4.1 INFORMAÇÃO SÓCIO-DEMOGRÁFICA Realizou-se um inquérito a 10 932 chefes de família (HHH) ou seus representantes, em 13 locais de dez países: Argélia, Camarões, República Centro-Africana (RCA), República Democrática do Congo (RDC Oriental, RDC Ocidental), Quénia, Níger, Nigéria (Noroeste, Sudeste, Sudoeste), Senegal, África do Sul e Uganda. O número de participantes por local oscilou entre 799 na RCA e 980 no Quénia. A distribuição das famílias da amostra, nas zonas urbanas, periurbanas e rurais foi, respectivamente, de 33,8%, 33,1% e 33,1%. A maioria dos respondentes vivia na zona do estudo há mais de 25 anos, excepto no Sudoeste da Nigéria, onde a

maioria vivia na comunidade do estudo há 5-10 anos. A amostra global dos Chefes de Família (HHH) ou seus representantes compreendia ligeiramente mais homens (53,2%) do que mulheres, embora esta tendência fosse oposta em seis locais, onde a maioria dos respondentes eram mulheres. Este último grupo de locais incluía a África do Sul (67,3%), Uganda (63,9%), RDC Oriental (55,1%), Quénia (54,5%), Senegal (53,3%) e Sudoeste da Nigéria (51,5%). A distribuição dos respondentes por sexo, nas três zonas geográﬁcas (urbanas, periurbanas e rurais) foi semelhante em todos os locais, excepto no Sudoeste da Nigéria, onde a população urbana tinha mais respondentes do sexo masculino. A Figura 1 apresenta a média de idades dos respondentes dos 13 locais.

100 Média de idades dos respondentes (anos) 90 80 70 60 50 40 52.1 51.6 52.7 51.0 47.1 45.8 45.7 46.1

Alto desempenho

Baixo desempenho

43.8

43.0

42.5

43.1

41.9

41.3

39.4

42.0

39.2

39.4

38.3

10 0 ia

Su l

Se ne ga l

íg er

35.5

38.2

U ga nd a

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ig ér

nt a

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rg él

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m ar

rie

fri

ste

Su d

or oe

Figura 1

Distribuição da média de idades dos respondentes por regiões de alto e baixo desempenho 9

do es

ué

ni a

35.9

38.5

43.5

44.3

53.8

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

A média de idades dos respondentes por local era de 43,9 anos, com os limites de 38,7 e 54,6 anos (Anexo 2). Os homens da amostra eram, em média, mais velhos (45,7 anos) do que as mulheres (41,7 anos). A média de idades dos respondentes era de 43,4, 44,1 e 44,2 anos, respectivamente, nas localidades urbanas, periurbanas e rurais. Estado civil A percentagem dos respondentes casados era de 72%. Os restantes pertenciam às seguintes categorias: solteiros (15%), viúvos (8,6%), divorciados (2,3%) e separados (1,4%). Entre os respondentes casados, 26,9% tinham 35-44 anos, enquanto 31,7% dos nunca casados tinha 25-34 anos. Dos respondentes do sexo masculino, 81% eram casados, em comparação com 63,3% das mulheres. A percentagem de respondentes casados na faixa etária 25–34, por local, era a seguinte: Noroeste da Nigéria (94,6%), Uganda (81,2%), Camarões (67,2%) e RCA (45,4%). A maioria dos respondentes casados, com 35-44 anos, era da Argélia (89,2%), RDC Oriental (84,3%), Sem religião 0.9%

RDC Ocidental (80,9%), Quénia (83,2%), Níger (94,2%) e Sudoeste da Nigéria (69,9%). Religião A Figura 2 mostra a distribuição dos respondentes por ﬁliação religiosa. Em nove dos 13 locais (Camarões, RCA, RDC Oriental, RDC Ocidental, Quénia, Noroeste da Nigéria, Sudoeste da Nigéria, África do Sul e Uganda), os respondentes eram, predominantemente, cristãos, enquanto o islamismo era a religião predominante na Argélia (100%), Níger (99,4%) e Senegal (98,2%). Frequência escolar A percentagem dos respondentes que alguma vez frequentaram a escola, em todos os locais, era de 79,6%, oscilando entre 57%, no Níger, e 92%, nos Camarões. Uma elevada percentagem dos respondentes do Níger (49,4%), Noroeste da Nigéria (32,7%) e Senegal (52,3%) tinha uma educação religiosa ou não formal. A frequência escolar era mais elevada nos homens (83,8%) do que nas mulheres (74,8%). Religião Tradicional Africana 1.6% Islâmica 4.6% Sem religião 1.1%

Religião Tradicional Africana 1.6%

Outra 0.4%

Outra 0.5%

Islâmica 33.7% Christã 63.4%

Global Religião Tradicional Africana 3.2% Religião Tradicional Africana 0.7%

Christã 92.2%

África Central

Sem religião 2.2%

Outra 1.2%

Sem religião 0.1%

Outra 0.0%

Islâmica 12.8% Islâmica 63.9% Christã 80.6%

Christã 35.3%

África Oriental e Austral

África Ocidental

Figura 2 10

Distribuição dos respondentes por filiação religiosa, global e por Sub-Regiões

Resultados

A Figura 4 mostra que em oito locais (Argélia, Camarões, RCA, RDC Ocidental, Níger, Sudeste da Nigéria, Noroeste da Nigéria e Senegal), mais de 50% dos respondentes que

tinham frequentado a escola eram homens e em cinco dos locais (RDC Oriental, Quénia, Sudoeste da Nigéria, África do Sul e Uganda) mais de 50% eram mulheres (Figura 4 e Anexo 3).

100%

32.7

24.6

90% % de respondentes por nível de ensino

18.2

42.6

43.8

80% 70% 60%

38.0

51.9

49.4

45.5

52.4

52.3

32.2 23.0 36.7 5.3 17.5 28.2 67.0

49.2

42.1

29.3

40%

40.1

50%

61.4

19.8

11.1

10.4

7.5

5.9

7.6

5.6

13.3

10% 0%

2.6 16.4

17.1

23.8

No Ní ro ge es r te da Ni gé Su ria de ste da Ni Su gé do ria es te da Ni gé ria

Se ne ga l Áf ric ad o Su l

Ar gé lia

õe

én

ien

Outra

Vocacional

Educação não formal/Religiosa Primária Secundária

Superior

Figura 3 Distribuição do nível mais elevado de ensino dos respondentes, por local

% respondentes que não frequentam a escolal

100 90 80 70 60 50 79.0 71.8 73.4 40 56.5 43.5 30 20 10 0 77.2 62.2

56.8 43.2

55.6 44.4

47.4 52.6

47.6 52.4

49.6 50.4

50.3 49.7

28.2

26.6

21.0

22.8

33.0

No Ní ro ge es r te da Ni Su gé de ria ste da Ni Su gé do ria es te da Ni gé ria

gé lia

RC A

õe s

Se ne ga l Áf ric ad o Su l

Qu én ia

Or ie

Ca m

Homens

Mulheres

Figura 4

Distribuição dos respondentes que frequentaram a escola, por local 11

37.8

2.9

24.9

20%

40.2

37.6

30%

46.9

37.5

49.2

68.7

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

Participação em actividades geradoras de rendimentos Mais de 60% dos respondentes participavam em actividades geradoras de rendimentos (AGR)5, com excepção da África do Sul, onde apenas 41,3% tinham um rendimento. Dos que tinham frequentado a escola, mais de 60% participavam em AGR, observando-se a maior percentagem no Sudoeste da Nigéria (89,1%) e a mais baixa na África do Sul (43,5%). Entre aqueles que nunca tinham frequentado a escola mas participavam em AGR, o nível mais elevado registou-se, de igual modo, no Sudoeste da Nigéria (88,4%) e o mais baixo África do Sul (32.9%). Relativamente à distribuição dos sexos por local, 84,1% dos homens e 68,4% das mulheres participavam em AGR. Os homens do Noroeste da Nigéria (95,4%) participam mais em actividades geradoras de rendimentos, enquanto na África do Sul (49,5%) a percentagem e a mais baixa. Entre as mulheres, a maior percentagem registou-se no Noroeste da Nigéria (88,6%), enquanto a mais baixa foi na África do Sul (37,3%). Nas regiões de alto desempenho, 79,4% dos respondentes indicaram que estavam envolvidos em AGR, enquanto nas regiões de baixo desempenho, essa percentagem era de 74% (p < 0.001). A análise por local revelou que o Noroeste da Nigéria tinha uma maior percentagem de respondentes envolvidos em AGR, tanto nas regiões de alto desempenho (95%) como nas regiões de baixo desempenho (91,9%).

A distribuição das AGR, após conﬂitos nos países (locais do estudo da RCA, RDC Oriental e Ocidental), nas regiões de alto desempenho, era, respectivamente, de 83,2%, 76% e 72,9%, enquanto nas regiões de baixo desempenho se registavam, respectivamente, percentagens de 87,6%, 65,5% e 74%. 4.2 PERCEPÇÃO DAS COMUNIDADES SOBRE SAÚDE E PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE O conceito que as comunidades têm de saúde, e que ressalta dos dados qualitativos, inclui o bem-estar espiritual. Os respondentes descreveram boa saúde como a capacidade de trabalhar e se deslocar, bem como os aspectos emocionais, psicológicos, económicos, mentais e espirituais da saúde. Na secção de debate, apresenta-se uma representação e reconstrução da percepção das pessoas. Sinais e definição de boa saúde, de acordo com os pontos de vista dos respondentes Pediu-se aos respondentes que dissessem o que consideravam sinais de boa saúde. Os sinais físicos foram o indicador de boa saúde mais frequentemente referido: capacidade de trabalhar; locomoção; participação em actividades com exercício físico; e ausência de dores. Embora a ansiedade e a depressão também tenham sido referidas, a frequência foi mais baixa, como de mostra no Quadro 1. A “capacidade de trabalhar” teve uma posição elevada na RDC (zona urbana, 72%; periurbana, 90%; e rural, 85,2%); e no Noroeste da Nigéria

5 As actividades geradoras de rendimentos incluem a agricultura, caça, pesca, criação de gado, pequeno comércio, emprego pago/assalariado, artesanato e negócios. Quadro 1 Sinais de boa saúde, por localidade

Sinais Capacidade de trabalhar Locomoção Participação em actividades com exercício físico Ausência de dores Capacidade de dormir e acordar Capacidade de cuidar de si próprio Ausência de tristeza e depressão Ausência de ansiedade e preocupações

Urbana Periurbana Rural Número de % de Número de % de Número de % de referências respondentes referências respondentes referências respondentes 2786 23.1 2791 21.8 2838 21.5 2336 19.3 2440 19.1 2445 18.5 1208 10.0 1351 10.6 1369 10.4 1161 854 793 613 595 9.6 7.1 6.6 5.1 4.9 1231 1015 883 640 540 9.6 7.9 6.9 5.0 4.2 1177 1022 910 636 450 8.9 7.8 6.9 4.8 3.4

Resultados

(zona urbana, 96,1%; periurbana, 87,9%; e rural, 94,6%). Na Argélia, a capacidade de trabalhar foi referida por 73,2% nas zonas periurbanas, 58,8% nas rurais e 55,4% nas urbanas. Os membros das comunidades expressaram o que consideravam sinais de boa saúde, através dos FGD, conforme se ilustra nas seguintes citações. “Quando digo que alguém é saudável, quero dizer que a pessoa não sofre de nenhuma doença. A pessoa desloca-se bem e com energia. Uma pessoa que seja saudável não pode estar deitada. Terá de se deslocar, desempenhando as suas funções e deveres normais. Não se queixa de dores de cabeça” (FGD, homens urbanos). O nível de rendimentos foi também visto como medida de uma boa saúde: “Sem dinheiro para satisfazer as nossas necessidades, não podemos ter saúde … por exemplo, as pessoas que não têm dinheiro, ﬁcam muito fracas e doentes … mas as pessoas ricas são saudáveis porque podem comprar o básico … a pobreza é a causa determinante da falta de saúde. Está na origem de elevadas taxas de natalidade e, consequentemente, conduz à má-nutrição e à falta de saúde. Por isso, dizer que uma pessoa é saudável signiﬁca que tem uma boa situação económica para satisfazer as suas necessidades básicas” (FGD, homens adultos rurais). Noutros debates, as opiniões foram mais elaboradas. “Saúde é vida. É a protecção do corpo contra todas as doenças. Ter um corpo saudável é ter boa visão e uma excelente audição, comer boa comida, porque isso permite à pessoa a desempenhar bem as suas funções e lhe dá poder para participar em questões da sociedade. Isso é saúde” (FGD, mulher jovem rural). A dimensão espiritual da saúde foi repetidamente referida pelos participantes no estudo. Uma amostra de citações de vários países representa essa dimensão. “O que eu penso, acho que não estou errado, mas o conceito que tenho de boa saúde é que ela deve ser espiritual, assim

como física. Pode ter-se boa saúde física mas não espiritual. O mais importante é estar de boa saúde espiritual e física. É isto que eu queria dizer” (FGD homens adultos). “Quando vou à igreja, adoro o meu Deus em paz, o meu coração está tranquilo, pela minha parte, estou de boa saúde. Nada perturba o meu coração, não estou ansioso e, por isso, sei que estou de boa saúde” (FGD, homens adultos). “Temos categorias – saúde mental, saúde física e saúde espiritual. Na minha opinião, essa pessoa é saudável” (FGD, homem jovem urbano). “Pode ser-se biológica ou espiritualmente saudável” (FGD, homem jovem urbano). “Signiﬁca que, se a pessoa está bem física, mental e espiritualmente ou noutro aspecto, é porque está saudável” (FGD, mulher jovem periurbana).

Problemas de saúde comuns na percepção das comunidades O paludismo foi referido como o problema de saúde mais comum em todos os locais, excepto na Argélia e na África do Sul (Figura 5). Quase três quartos dos respondentes (73,3% das zonas urbanas, 76,3% das zonas periurbanas e 74,9% das zonas rurais) referiram o paludismo como o maior problema de saúde nas suas famílias. Os principais problemas de saúde referidos nas famílias de todos os locais são apresentados no Quadro 2. É de notar que, embora os respondentes referissem o VIH/SIDA como um problema de saúde comum, ele foi referido por menos de 15% dos respondentes. As percentagens de famílias que referiram o paludismo como um importante problema de saúde, nas diferentes localidades, são apresentadas na Figura 5. O paludismo tinha uma prioridade alta em 11 dos 13 locais, com a RDC Ocidental, o Sudeste da Nigéria, o Senegal e o Uganda registando os níveis mais elevados. A informação fornecida pelos participantes nos FGD e nas IDI, bem como nos estudos de casos com agentes de saúde, corroborou os resultados quantitativos. 13

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ria a r RC A ria Qu én ia õe s ria al nt al Oc id en ta l Ní ge da Ni gé da Ni gé da Ni gé Ca m ar Se ne g Ar g Or ie do C Áf ri ca Ug an da éli Su l

% de respondentes para o paludismo

Urbana Periurbana Rural

No ro es te

Su de ste

Figura 5: Percentagem que referiu o paludismo como um problema de saúde comum, por local

Quadro 2 Principais 10 problemas de saúde mais comuns na percepção das pessoas, por localidade Urbana Número de % de referências respondentes 2683 73.3 1711 46.8 741 20.3 1055 28.8 818 22.4 702 19.2 761 20.8 576 15.7 597 16.3 495 13.5 Periurbana Número de % de referências respondentes 2748 76.3 1712 47.5 965 26.8 1060 29.4 949 26.3 868 24.1 710 19.7 753 20.9 745 20.7 653 18.1 Rural Número de % de referências respondentes 2700 74.9 1793 49.7 1037 28.8 1000 27.7 989 27.4 842 23.3 727 20.2 826 22.9 763 21.2 685 19.0

Problema de saúde Paludismo Febres Diarreia Hipertensão Problemas respiratórios Artrite Diabetes Problemas oculares Dores Vómitos em crianças

Caixa 1: Problemas de saúde comuns nos locais do estudo - opiniões dos agentes de saúde (estudos de caso) 1.1 “O paludismo é, evidentemente, endémico na Nigéria e …não pode ser uma excepção (aqui) mas também sei que o ambiente explica a elevada taxa de paludismo na área do governo local (AGL). Aqui onde estamos, temos muitos arbustos à nossa volta e ainda não conhecemos o uso de redes impregnadas com insecticida, que foi defendido na Nigéria e no mundo em geral. Se tivéssemos redes mosquiteiras tratadas, provavelmente a taxa baixaria” (chefe do distrito de saúde). 1.2 “O distrito trata das seguintes doenças: paludismo, oncocercose, diarreias, disenteria, cólera, tuberr culose, úlcera de Buruli, VIH/SIDA (PTV); fornece produtos como as vacinas, mosquiteiros tratados com insecticida, luta contra os parasitas nas unidades de saúde e nas escolas. O distrito está também encarregado da supervisão das actividades e dos relatórios de progresso nas áreas de saúde que estão dependentes do nível regional” (responsável médico do distrito). 1.3 “Aproximadamente, 50% deles (naturais desta comunidade) recorrem à medicina tradicional. … eles são, predominantemente, agricultores, por isso não têm dinheiro para recorrer aos hospitais particulares que há por aí, e então recorrem à medicina tradicional, mesmo para os partos. É uma experiência muito má, mesmo para os partos recorrem à medicina tradicional. Fazem isso, porque o centro de saúde ﬁca muito longe daqui e os hospitais públicos, quando lá vamos, é preciso ter dinheiro, é preciso ter muito dinheiro, para pagar os serviços de saúde que eles prestam…” (líder comunitário).

Su do es te

Resultados

Doenças não transmissíveis: hipertensão A hipertensão foi referida nos 13 locais, com algumas diferenças acentuadas entre os locais e mesmo no seu seio. Os respondentes das zonas periurbanas da Argélia e da RDC Ocidental referiram a hipertensão como uma doença comum, enquanto nas zonas rurais do Níger, Sudeste da Nigéria, Senegal, África do Sul e Quénia foram referidos níveis mais elevados do que nas zonas urbanas e periurbanas, como mostra a Figura 6.

um terço (32,5%) dos respondentes referiram a anemia como um problema comum da saúde das crianças na África Central, enquanto apenas 6,7% e 5,8% identiﬁcaram o mesmo, respectivamente, nas Sub-Regiões da África Oriental e Austral e África Ocidental. O padrão referido das doenças das crianças seguiu de perto o da população em geral, que é apresentado na Figura 9. No entanto, havia diferenças signiﬁcativas entre as Sub-Regiões, como mostra a Figura 10.

Doenças não transmissíveis, segundo a percepção dos respondentes: diabetes Os resultados sobre a diabetes seguiam de perto o padrão da hipertensão, com a Argélia, RDC Ocidental, Sudeste da Nigéria, Senegal e África do Sul registando níveis elevados de conhecimentos, conforme mostra a Figura 7. As Sub-Regiões revelaram diferenças na referência aos diferentes problemas de saúde. A Figura 8 mostra as diferenças regionais, para as quatro afecções mais frequentemente referidas, designadamente, a febre, o paludismo, a diabetes e a hipertensão.

Problemas de saúde comuns entre as mulheres (15-49 anos), por localidade e Sub-Região Para as mulheres em idade fértil (15-49 anos), o problema de saúde mais comum referido foi o paludismo, seguido pelas dores e as febres. É importante notar o reconhecimento crescente da hipertensão e da diabetes entre os respondentes urbanos, periurbanos e rurais, como se mostra na Figura 11. Havia também diferenças entre as SubRegiões (p < 0.001). Relativamente ao paludismo, 64%, 52,7% e 50,7% dos respondentes, respectivamente, das Sub-Regiões da África Central, Ocidental e Oriental e Austral referiram o paludismo como o problema mais comum. Do mesmo modo que a tendência na população em geral, as DNT (diabetes e hipertensão) receberam mais referências nas Sub-Regiões Ocidental e Oriental e Austral do que na SubRegião Central, como mostra a Figura 12.

Problemas de saúde comuns entre as crianças, segundo os respondentes O paludismo e as febres foram os problemas de saúde das crianças mais comummente referidos nas três Sub-Regiões (Figura 13). Quase 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 r

% de respondentes para a hipertensão

Urbana Periurbana Rural ria a s ien ta Ar gé li Qu én Ní ge igé Ni gé gé ar ne id e do da N Or Se Ug m Ni an da A ria ria ia l l l ga RC nt a õe Su ca Áf ri l

ste

Figura 6: Percentagem dos respondentes que referiram a hipertensão como problema de saúde comum, por local 15

do e

ste

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades 100 % de respondentes para a Diabetes

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 RC A ge r ia a s l ga l ta ta Ar gé li õe gé r gé r gé r én Su Or Se Ca Oc da da da ca Ug an ien en ar ne Ní Qu Ni m Ni Ni id do da ia ia ia l l Rural Urbana Periurbana

ste

Figura 7: Percentagem dos respondentes que referiram a diabetes como problema de saúde comum, por local

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

86.5 72.0 60.4 41.1 26.8 22.5 12.2 23.9 23.3 63.2

% de respondentes

Áf ri

Febre 42.8 33.3

Paludismo Diabetes Hipertensão

Figura 8: Problemas de saúde comuns nas Sub-Regiões, segundo os respondentes

África Central

África Oriental e Austral

África Ociental

100 90 80 % de respondentes

70 60 50 66.6 71.5 68.8

Urbana Periurbana Rural 52.4 52.4 53.8 33 39.1 44.1

40 30 20 10 0

25.3 30.6 30.6

24.4 26.1 29.3

16.1 16.6 19.6

15 18.3 18.9

Paludismo

Febre

Diarreia

Vómitos

Problemas Problemas Respiratórios de pele

Dores

Anemia

Má-nutrição

Problemas de saúde comuns entre as crianças, por localidade 16

11 9.1 14.6

12.3 14.5 16

Resultados 100 90 81.1

80 % de respondentes 70 60 50 40 30 20 10 0 África Central África Oriental e Austral África Ociental 6.7 5.8 32.5 46.1 48.8 62.7 56.9 47.1 65.3

Febre* 34.6

31.1

Paludismo* Anemia* Diarreia*

*ʖ2 – test, p<0.001

Figura 10: Problemas de saúde comuns entre as crianças nas Sub-Regiões

100 90 80 % de respondentes 70 59.3

60 50

57.4 44.9 41.3 42.1 32.8 38.6 36.9

53.8

Urbana Periurbana 18.9 18.1 15.8 12.9 17.3 12.7 6.9 7.2 8.8 5.4 6.0 6.5 Perda de pesos

40 30 20 10 0 Paludismo Dores

Rural

Febre

Hipertensão

Amemia

Diabetes

Figura 11: Problemas de saúde comuns entre as mulheres (15-49 anos), por localidade

100 90 80 % de respondentes 70 60 50 40 30 20 10 0 África Central África Oriental e Austral África Ociental 3.9 17.8 11.8 9.9 8.6 44.5 64.0 50.7 52.7

Febre* Paludismo*

30.1

32.1 20.5

Diabetes* Hipertensão*

* ʖ2 – test, p<0.001

Figure 12: Problemas de saúde comuns entre as mulheres (15-49 anos), por Sub-Região 17

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

Problemas de saúde comuns entre as pessoas idosas, por localidade e Sub-Região Em relação às pessoas idosas, a artrite foi referida como o problema de saúde mais comum, seguida da hipertensão e do paludismo. Os problemas oculares e a diabetes foram também referidos como problemas comuns, como se mostra no Anexo 5. Os problemas de saúde entre as pessoas mais idosas mostravam uma mudança para as DNT, independentemente das Sub-Regiões. Isso aconteceu, particularmente, no caso dos respondentes da Sub-Região Oriental e Austral e da SubRegião Ocidental (Figura 13). Na Sub-Região Oriental e Austral, a diabetes e a hipertensão foram mais referidas do que o paludismo e as febres nas pessoas mais idosas. Na Sub-Região Central, o paludismo continuou a ser o primeiro problema de saúde entre as pessoas mais idosas, sendo referido por 46,2% dos respondentes. Como se mostra na Figura 13, na Sub-Região Oriental e Austral, assim como na Sub-Região Ocidental, a hipertensão foi o problema de saúde das pessoas idosas mais frequentemente referido, por 38,7% e 41,1% dos respondentes, respectivamente. Na Sub-Região Central, o principal problema de saúde era o paludismo (46,3%), seguido da hipertensão (41,4%). Para o paludismo e a diabetes, havia diferenças signiﬁcativas entre as Sub-Regiões (p < 0.001), 100 90 80 70 % de respondentes 60 50 40 33.3

enquanto para a hipertensão, não se registou qualquer diferença (p = 0.064). A anemia e as doenças diarreicas, contudo, desalojaram as DNT registadas entre as mulheres (15-49 anos). A seguir às febres vinham as doenças diarreicas, que forma mencionadas, respectivamente, por 46,1%, 31,1% e 34,6% dos respondentes nas Sub-Regiões Central, Oriental e Austral e Ocidental. Alguns dos problemas de saúde identiﬁcados através das entrevistas às famílias foram conﬁrmados durante as IDI e os FGD. No entanto, havia algumas afecções identiﬁcadas nos FGD que não eram frequentemente referidas através das entrevistas aos membros das comunidades e ao pessoal de saúde, por exemplo: “A elefantíase – os membros das comunidades não sabem qual a causa da doença. A maioria associa-a a determinados tipos de alimentos ou a determinadas tarefas” (IDI, prestador de cuidados de saúde, rural). “O problema de saúde mais importante nas nossas comunidades é a forma como fazemos ﬁlhos, sem o devido planeamento. … A sua diferença de idades é muito pequena e não têm a alimentação apropriada. Isso está na origem da malnutrição. Além da fome, não existe praticamente nenhuma outra doença que mate as crianças. A má-nutrição é a maior causa de

Febre* Paludismo* 46.2 41.4 38.7 41.1 35.6

Diabetes* Hipertensão** 28.1 20.1 18.7 18.2 27.5

35.2

30 20 10 0 África Central África Oriental e Austral

*ʖ2 – test, p<0.001 **ʖ2 – test, p=0.064

África Ociental

Figura 13: Problemas de saúde comuns entre as pessoas idosas, nas Sub-Regiões 18

Resultados

morte nas nossas comunidades. …As crianças sofrem de parasitas e as suas mães não as levam aos centros de saúde para serem medicadas” (FGD, homens adultos, rurais).

Percepção sobre as causas das doenças As discussões a nível das comunidades identiﬁcaram as causas prováveis das doenças mais comuns, como se ilustra nas citações que se seguem. “Vivemos numa zona pantanosa, onde os mosquitos proliferam e só agora é que as pessoas começam a perceber que os casos que pensavam ser devidos a bruxaria eram aﬁnal causados pelo paludismo e pelos anofeles. Agora sabem quais são os sinais e os sintomas do paludismo” (IDI, implementador comunitário, periurbano). “Estas doenças são causadas por falta de higiene, pelo vento e pela poeira. Por isso, na minha opinião, para evitarem estas doenças, as pessoas têm de seguir e promover regras de higiene. As pessoas devem limpar, varrer, lavar regularmente e cuidar da higiene das suas crianças” (IDI, mulher adulta, líder de OBC, urbana). “A causa destas doenças é a falta de limpeza. Há muito lixo por aí e há promiscuidade sexual” (FGD, homem adulto, periurbano).

medidas que as pessoas devem tomar para manterem uma boa saúde. Embora também fossem referidos a fuga aos factores de risco e a prática de exercício físico, a sua classiﬁcação pelos respondentes não foi muito elevada. Os resultados estão resumidos no Quadro 3. Observaram-se várias diferenças entre os locais do estudo. Na Argélia, a prática de exercício regular foi muito referida, especialmente nas zonas periurbanas, situando-se nos 35%. Nos Camarões, a medida mais referida foi a higiene - zonas urbanas (65%) e periurbanas (54%). No Uganda, a mais referida nas zonas rurais foi a alimentação saudável (24,7%). É curioso que, no Uganda, a fuga aos riscos tivesse uma baixa classiﬁcação nas zonas urbanas (6,4%), periurbanas (8,2%) e rurais (4,9%). Os dados qualitativos ilustravam as opiniões dos participantes sobre as medidas importantes para garantir a saúde: “Quando alguém diz que está de boa saúde, é porque come bem. E por isso tem de trabalhar, pois a sua saúde assim o permite. Pode ter uma boa vida. Tem de ter dinheiro suﬁciente para criar os seus ﬁlhos” (FGD, homem adulto, urbano).

Percepção sobre o estado de saúde pessoal e da família Perguntou-se aos participantes: em geral, como classiﬁca a sua saúde actualmente e a saúde da sua família? A Figura 14 ilustra as respostas a estas duas perguntas. Em comparação com as zonas rurais, existiu uma maior percentagem de membros das famílias das zonas urbanas e periurbanas que referiram estar de boa saúde. A classiﬁcação da saúde individual e da família mostrou que os respondentes

Medidas que as pessoas tomam para conservarem a sua boa saúde A maioria dos respondentes referiu uma alimentação saudável, seguida pela práticas de higiene e pela rápida procura de tratamentos, como

Quadro 3 Medidas que as pessoas tomam para manterem a sua boa saúde Urbana Periurbana Rural Número de % de Número de % de Número de % de Medida referências respondentes referências respondentes referências respondentes Alimentação saudável 2375 65.0 2292 64.1 2300 64.2 Higiene apropriada 2154 58.9 2150 60.1 2095 58.5 Exames de saúde regulares 1220 33.4 1144 32.0 1145 32.0 Rápida procura de tratamento 899 24.6 991 27.7 1097 30.6 Fuga aos comportamentos de risco 857 23.4 1057 29.6 992 27.7 Prática de exercício físico 491 13.4 507 14.2 481 13.4 Não sabe 82 2.2 97 2.7 102 2.8

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

classiﬁcavam melhor a saúde da família do que a sua saúde pessoal (Figura 14). Por outro lado, registaram-se diferenças entre as Sub-Regiões, sendo a classiﬁcação mais elevada da saúde individual e familiar obtida na região Oriental e Austral, seguida da Sub-Região Ocidental.

Conhecimento sobre a disponibilidade de serviços de saúde Quase todos os respondentes (93,5%) sabiam como aceder aos cuidados de saúde, com diff 2 erenças (χ –test, p < 0.001) entre as províncias de elevado e de baixo desempenho, referindo as primeiras 94,9% de conhecimento, enquanto as segundas registavam 92,2%. As unidades de saúde do sector público eram as principais fontes de serviços de saúde. Estas eram seguidas pelas unidades de saúde privadas das zonas urbanas (55,9%), periurbanas (46,7%) e rurais (44,2%). Outras fontes signiﬁcativas de cuidados eram os curandeiros tradicionais (17,9%), unidades de cariz religioso (14,7%) e vendedores informais de medicamentos (13,8%) nas zonas urbanas, conforme se ilustra no Quadro 4.

Responsabilidade de assegurar a boa saúde das pessoas As comunidades vêem a prestação de cuidados de saúde como responsabilidade do chefe de família (HHH), em seguida dos governos e, por ﬁm, dos líderes comunitários. Na perspectiva dos respondentes dos diferentes locais, existiam algumas diferenças entre as localidades (Figura 15).

Saúde do agregado familiar

Rural Periurbana Urbana Mau

Saúde individual

Rural Per-urbana Urbana

Moderado Bom

% de respondentes Figura 14: Classificação do estado de saúde pessoal e da família, no momento do estudo

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

% de respondentes

60.4 52.3 54.2

Urbana Periurbana 18.7 21.5 22.1 6.0 5.8 5.2 6.7 8.6 9.0

Rural

Chefe de familia Governo Não sabe Outros Figura 15: Responsabilidade de assegurar a boa saúde das pessoas, por localidade

Resultados Quadro 4 Fontes de cuidados de saúde, por localidade Urbana Número de % de referências respondentes 2933 85.2 1926 505 616 305 476 96 15 55.9 14.7 17.9 8.9 13.8 2.7 0.4 Periurbana Número de % de referências respondentes 3009 90.1 1560 426 653 383 496 120 17 46.7 12.8 19.6 11.5 14.9 3.6 0.5 Rural Número Número de % de total de referências respondentes referências 2893 85.3 8835 1500 433 726 326 489 155 13 44.2 12.8 21.4 9.6 14.4 4.6 0.4 4986 1364 1995 1014 1462 368 45

Fonte Unidades de saúde do sector público Clínicas/hospitais particulares Centros de saúde de cariz religioso Curandeiros tradicionais Curandeiros espirituais Vendedores informais de medicamentos Outros Não sabe

Quadro 5 Fontes de cuidados de saúde nas Sub-Regiões Sub-Região Central Sub-Região Oriental e Austral Número de % de Número de % de referências respondentes referências respondentes 2381 77,1 2293 94.0 1603 690 711 410 558 241 27 51,9 22,3 23,3 13,3 18,1 7,8 0,9 1367 426 352 215 210 23 9 56.0 17.5 14.4 8.8 8.6 0.9 0.4 Sub-Região Ocidental Número Número de % de total de referências respondentes referências 4162 89.6 8836 2017 248 932 389 695 104 9 43.4 5.3 20.1 8.4 15.0 2.2 0.2 4987 1364 1995 1014 1463 368 45

Fonte Unidades de saúde do sector público Clínicas/hospitais particulares Centro de saúde de cariz religioso Curandeiros tradicionais Curandeiros espirituais Vendedores informais de medicamentos Outros Não sabe

Em todas as Sub-Regiões, as unidades do sector da saúde pública e as unidades de saúde privadas são referidas como as principais fontes de serviços de saúde (Quadro 5). Na Sub-Região Ocidental, o uso de centro de saúdes de cariz religioso é relativamente marginal (5%), em comparação com a região Oriental e Austral (22,3%) e a Sub-Região Central (17,5%). Nas Sub-Regiões Central e Ocidental, 18,1% e 15% dos respondentes, respectivamente, referiram os vendedores informais de medicamentos. Os resultados qualitativos apoiam os resultados referidos nos Quadros 4 e 5. Por exemplo, uma jovem do Nordeste da Nigéria observou que “Quando alguém está doente, levamo-lo à unidade pública de saúde para ser tratado”, enquanto um homem adulto participante no mesmo local aﬁrmou que “Além do hospital, também recorremos aos curandeiros tradicionais, para curarem as nossas doenças. ”Outros participantes observaram: “Quanto a mim, se eu adoecer e a doença não for muito grave, não vou logo ao hospital, compro medicamentos a um

vendedor de rua e, se passados dois ou três dias, não me sentir melhor, então vou ao hospital” (FGD, mulher jovem, urbana). “As pessoas ainda usam práticas antigas, que mantêm os doentes em casa, tais como usar medicamentos tradicionais. Se resultar, tanto melhor, mas se falhar, então trazem os doentes enfraquecidos à unidade de saúde. Esta prática é rara nas cidades, mas mais frequentes nas zonas rurais” (FGD, homens adultos, urbanos). Serviços prestados pelas unidades de saúde da linha da frente Pediu-se aos respondentes que identiﬁcassem os tipos de serviços a que têm acesso na sua unidade de saúde pública mais próxima. O tratamento de enfermidades foi o serviço mais comum dispensado nas unidades de saúde mais próximas dos respondentes, com percentagens de 79,9% na Sub-Região Central, 54% na África Oriental e Austral e 80,2% na Sub-Região Ocidental, como se mostra no Quadro 6. 21

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

Caixa 2: Implementação de serviços essenciais de saúde – opiniões dos agentes de saúde 2.1 “Eu diria que o país não sofre com os sistemas, mas sofre por não saber como fazer os sistemas funcionar. Os programas existem, mas não têm o apoio da política. Enquanto trabalhamos, temos diﬁculdade em manter a satisfação com os serviços de saúde, em todos os momentos. Os nossos serviços não são estáveis, porque dependem do apoio que recebemos. Dou-lhe um exemplo trivial: acabámos a campanha BCG e devíamos ter uma taxa de cobertura superior a 88%; hoje, estamos com uma cobertura de apenas 48%, simplesmente porque não temos seringas. As vacinas existem, mas as seringas não. Há uma série de ocorrências semelhantes que acontecem durante o ano. Com a tuberculose, a revisão anual não foi feita por falta de ﬁnanciamento e a supervisão não recebeu apoio e, no entanto, foi o melhor programa do país. Se as coisas continuarem assim, acabarão por afundar e a TB continuará a aumentar, juntamente com o VIH/SIDA. Para o VIH, existem vários pacotes, mas para a TB não existe praticamente nada. As estruturas existem, mas não os meios” (responsável de saúde). 2.2 “Posso dizer hoje com segurança que nunca existiu um abastecimento adequado de medicamentos e que, em alguns casos, quando confrontados com ruptura de stocks, nos vemos forçados a comprar nós próprios os medicamentos ou pedir aos doentes que os comprem na farmácia da cidade; mas há uma coisa boa: é que nunca ﬁcámos sem produtos essenciais como os ARV e as vacinas” (responsável médico). 2.3 “Temos os serviços distritais de saúde, onde estamos agora; depois temos o hospital distrital, que é o nosso nível de referência e depois temos o centro de saúde. Existe um centro de saúde principal, que cuida de uma área da saúde e, dentro de algumas áreas de saúde, temos unidades de saúde satélites que também dispensam cuidados de saúde. Por isso, os casos que não podem ser tratados ao nível da unidade de saúde e do centro de saúde são transferidos para o hospital distrital, onde são assistidos por um médico e os casos que continuam a ser difíceis são enviados para o hospital regional” (responsável médico do distrito). 2.4 “Neste hospital não há serviços de internamento; transferimos os doentes para o Hospital Académico e de Referência MOI. O único serviço de internamento que podemos oferecer é o da ala da maternidade. Para os casos de VIH e SIDA temos uma área de aconselhamento e de testes e um local onde os doentes recebem os seus ARV.Também dispensamos medicamentos para a tuberculose, mas não temos enfermaria para os doentes. A procura de serviços na unidade de saúde é maior do que podemos suportar; por exemplo, a procura de medicamentos não pode ser satisfeita pelo abastecimento de que dispomos” (responsável médico). 2.5 “O sistema Gunduma destina-se a uma prestação de serviços de saúde eﬁciente e eﬁcaz e, por outro lado, ao ministério da saúde cabe a responsabilidade da supervisão geral de todo o sistema, como a emissão de licenças relacionadas com a política e a regulamentação e também a colaboração com os programas ﬁnanciados por doadores. Vindo directamente do Ministério Federal da Saúde para o estado, o Ministério da Saúde do estado trata de problemas como o VIH/SIDA, paludismo, TB e CSP, que são, todos eles, problemas que recebem um apoio directo do Ministério Federal da Saúde ou de doadores ou memorandos de entendimento (MOU) entre o governo ou qualquer outra organização exterior ao estado, e estão enraízados no departamento de apoio aos programas do Ministério da Saúde” (Director-Adjunto, Apoio aos Programas e Regulação). 2.6 “Por vezes, enfrentamos uma insuﬁciência de fundos, o que representa um desaﬁo; os utentes ou a comunidade têm de contribuir” (agente de saúde). 2.7 “A taxa de utilização é o principal meio de geração de fundos para a unidade” (agente de saúde).

Outros serviços identiﬁcados incluem a prescrição de medicamentos (56,7%), vacinação (46,8%) e cuidados aos partos (45,8%). Os cuidados aos partos tiveram uma classiﬁcação superior 22

aos cuidados pré-natais. As comunidades periurbanas e rurais referiram cuidados aos partos, respectivamente com 52,5% e 43,9%. Do mesmo modo, houve mais respondentes periurbanos

Resultados Quadro 6 Serviços oferecidos nas unidades de saúde da linha da frente nas Sub-Regiões Sub-Região Oriental e Sub-Região Central Austral Sub-Região Ocidental Número Número de % de Número de % de Número de % de total de referências respondentes referências respondentes referências respondentes referências 2460 79.9 1328 54.0 3825 80.2 7613 1915 62.2 1404 57.1 2531 53.1 5850 1205 39.1 1070 43.5 2549 53.4 4824 1738 56.5 838 34.1 2147 45.0 4723 1001 32.5 771 31.4 2131 44.7 3903 1345 43.7 776 31.6 1245 26.1 3366 777 25.2 1107 45.1 1358 28.5 3242 677 22.0 864 35.2 1268 26.6 2809 781 810 689 786 513 439 236 255 164 94 9 25.4 26.3 22.4 25.5 16.7 14.3 7.7 8.3 5.3 3.1 0.3 740 776 496 423 948 663 490 289 74 30 8 30.1 31.6 20.2 17.2 38.6 27.0 19.9 11.8 3.0 1.2 0.3 1282 864 1262 1035 88 149 214 298 112 48 6 26.9 18.1 26.5 21.7 1.8 3.1 4.5 6.2 2.3 1.0 0.1 2803 2450 2447 2244 1549 1251 940 842 350 172 23

Serviço Tratamento de enfermidades Prescrição de medicamentos Vacinação Cuidados aos partos Cuidados pré-natais Diagnósticos/exames médicos Dispensa de medicamentos Transferência para unidades superiores Tratamento e prevenção do paludismo Aconselhamento aos doentes Cuidados pós-natais Cuidados às crianças Rastreio do VIH/SIDA Diagnóstico e tratamento da TB Educação para a saúde Cuidados nutricionais Outros Não sabe Nenhuns

Quadro 7 Principais problemas de saúde referidos pelos respondentes como não tratadas nas unidades de saúde, por localidade Urbana Periurbana Rural Número Número de % de Número de % de Número de % de total de referências respondentes referências respondentes referências respondentes referências 453 25.1 297 17.5 295 16.9 1045 225 12.5 187 11.0 217 12.4 629 151 8.4 154 9.1 217 12.4 522 131 7.3 139 8.2 178 10.2 448 142 7.9 115 6.8 164 9.4 421 128 7.1 109 6.4 111 6.4 348 90 120 66 56 5.0 6.6 3.7 3.1 104 72 66 68 6.1 4.3 3.9 4.0 118 90 81 73 6.8 5.2 4.6 4.2 312 282 213 197

Fonte Febre Paludismo Artrite Dores Depressão Problemas respiratórios Problemas oculares Diarreia Fraqueza Vómitos em crianças

(57%) e rurais (51,1%), em comparação com os respondentes urbanos (42,5%) que referiram os serviços de vacinação. A educação para a saúde e o rastreio do VIH/SIDA tiveram uma classiﬁcação baixa (respectivamente, 9,1% e 1,8%). Tipos de problemas de saúde tratados por prestadores alternativos de cuidados de saúde Uma importante percentagem dos respondentes identiﬁcaram, principalmente, as febres (16,9–25,1% dos respondentes), o paludismo (11–12,5%), a artrite (8,4–12,4%) e as dores

(7,3–10,2%) como problemas de saúde que não são levados às unidades de saúde, como se mostra no Quadro 7. O Quadro 8 mostra que a depressão e os problemas respiratórios na Sub-Região Central e a depressão na Sub-Região Oriental e Austral foram referidos por mais de 10% dos respondentes como não tratados nas unidades de saúde mais próximas. As respostas revelaram que febre, paludismo, artrite, dores e depressão eram os problemas mais comuns não levados às unidades de saúde. Este comportamento é o mais comum para a febre nas zonas urbanas e para a artrite nas comunidades 23

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades Quadro 8 Principais problemas de saúde referidos pelos respondentes como não tratadas nas unidades de saúde das Sub-Regiões Sub-Região Oriental e Sub-Região Central Austral Sub-Região Ocidental Número Número de % de Número de % de Número de % de total de Fonte referências respondentes referências respondentes referências respondentes referências Febre 469 23.0 157 20.2 419 17.2 1045 Paludismo 352 17.3 78 10.0 199 8.2 629 Artrite 128 6.3 50 6.4 344 14.2 522 Dores 190 9.3 70 9.0 188 7.7 448 Depressão 53 2.6 96 12.4 272 11.2 421 Problemas respiratórios 58 2.8 102 13.1 188 7.7 348 Problemas oculares 79 3.9 50 6.4 183 7.5 312 Diarreia 201 9.9 15 1.9 66 2.7 282 Fraqueza 77 3.8 49 6.3 87 3.6 213 Vómitos em crianças 148 7.3 14 1.8 35 1.4 197

rurais, com percentagens, respectivamente, de 25% e 12,4%. Nas regiões de baixo desempenho, registaram-se percentagens mais elevadas de doenças não levadas às unidades de saúde relativamente à febre e à artrite, com, respectivamente, 20,4% e 11%, em comparação com as regiões de alto desempenho, em que se registaram, respectivamente, percentagens de 19,5% e 8,9%. O paludismo era mais elevado nas regiões de alto desempenho (12,6%) do que nas regiões de baixo desempenho (11,4%). Um participante num FDG observou que: “Há algumas doenças, para as quais as pessoas não precisam de ir às unidades de saúde, designadamente, dores de cabeças, dores no estômago (leves) ou febres. Estas doenças não são levadas directamente às unidades de saúde e podem ser tratadas com medicamentos tradicionais. Algumas febres podem ser curadas por Deus, usando produtos tradicionais conhecidos mas, relativamente a outras doenças, é preciso levar os doentes às unidades de saúde” (FGD, homem adulto rural). Algumas perturbações, incluindo os distúrbios da saúde mental, eram consideradas, tanto pelos respondentes das comunidade como pelos proﬁssionais de saúde, como recebendo melhor tratamento fora dos sistemas de saúde convencionais. “Quando alguém sofre de uma doença mental, as pessoas pensam primeiro em bruxaria. Neste caso, deve primeiro ir-se a um curandeiro tradicional e mesmo nós, quando recebemos um caso em que não temos esperança, com o qual não sabemos 24

o que fazer, aconselhamos os pais a ir a um curandeiro tradicional, que poderá ter a solução” (IDI, prestador de saúde do sexo masculino).

Conhecimento de fontes alternativas de cuidados de saúde Os curandeiros tradicionais constituem a principal fonte de aconselhamento para os problemas de saúde que não são levados aos centros de saúde, sendo as comunidades periurbanas as que mais referem o recurso a opções de cura tradicional (67,1%). Outras opções referidas incluíam os curandeiros espirituais (21,1%) e os vendedores informais de medicamentos (16,2%), como se mostra na Figura 16. As regiões de baixo desempenho referiram mais o recurso aos curandeiros tradicionais (69,1%) e curandeiros espirituais (22,1%) do que os respondentes das regiões de alto desempenho. Aﬁrmações feitas pelos participantes no estudo qualitativo conﬁrmaram os relatos sobre o uso de cuidados de saúde alternativos, conforme se ilustra seguidamente. “Há pessoas que, para certas doenças, usam ervas como tratamento. Quando os medicamentos tradicionais falham, então levam os doentes ao hospital. Se o hospital local falhar, os doentes são transferidos para o hospital de nível superior” (IDI, líder comunitário, urbano). “Muitas pessoas, actualmente, recorrem ao médico e aos enfermeiros do centro de saúde. Embora haja outras clínicas

Resultados 100 90 80 % de respondentes 67.1 66.6 59.6

70 60 50 40 30 20 10 0

Urbana Periurbana 23.0 21.0 19.0

Rural 18.7 15.6 14.3 11.4 10.6 12.2 6.9 4.4 4.1 4.4 3.6 4.7

Curandeiros tradicionais

Vendedores informais de medicamentos

Não são procurados

Outros

Não sabe

Figura 16: Onde são procuradas as soluções para os problemas de saúde que não são levados às unidades de saúde

particulares nas proximidades, muitas pessoas continuam a ir ao centro de saúde. Talvez porque os serviços deste sejam mais baratos, comparados com os dos hospitais particulares. Há outras pessoas que recorrem às missões, especialmente para os partos. As mulheres que querem dar à luz, privilegiam muito as missões. Vão lá rezar e, às vezes, ﬁcam a viver nessas missões, especialmente quando estão perto da hora do parto” (IDI, líder comunitário urbano).

Num debate, um participante aﬁrmou que: “O único programa de saúde que chega à nossa região é o programa de vacinação. O programa do VIH/SIDA não foi implementado. Para além do programa de vacinação, os outros programas não contemplam as necessidades das comunidades. Por isso, estamos abandonados e são os curandeiros tradicionais, a Elim Church e as matronas que ajudam as pessoas a resolver os seus problemas de saúde” (FGD, homem adulto periurbano). Avaliação dos serviços de saúde prestados nas suas comunidades Quando lhes é pedido que avaliem os serviços de saúde prestados nas suas comunidades, a maioria dos respondentes aﬁrma que eles são bastante inadequados. A classiﬁcação de fraca prestação é apresentada na Figura 17, em conjunto com as

Percepção sobre a prestação de serviços de saúde Foi perguntado aos respondentes qual a sua percepção do tipo de serviços prestados pelas unidades de saúde pública. Quase metade dos respondentes mencionaram vacinação infantil e instalação de unidades de saúde, como mostra o Quadro 9.

Quadro 9 Serviços prestados pelos governos por localidade Urbanas Periurbanas Rural Número de % de Número de % de Número de % de Cuidados de saúde prestados referências respondentes referências respondentes referências respondentes Vacinação infantil 1618 44,3 1685 47.0 1691 47.9 Instalação de unidades de saúde 1635 44,8 1630 45.0 1641 46.5 Fornecimento de medicamentos 1064 29,1 1162 32.4 1015 28.8 Fornecimento de pessoal de saúde 961 26,3 1146 32.0 992 28.1 Prestação de Cuidados Pré-natais (CPN) 734 20,1 808 22.5 752 21.3 Conhecimentos sobre saúde 502 13,7 511 14.3 484 13.7 Prestação de serviços de saúde gratuitos 499 13,7 435 12.1 476 13.5 Formação em saúde de voluntários da 341 9,3 281 7.8 401 11.4 comunidade Cuidados aos idosos 257 7,0 182 5.1 240 6.8 Recuperação dos custos 81 2.2 81 2.3 284 8.0

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

razões dessa apreciação. A falta de medicamentos e da atitude dos prestadores de cuidados de saúde foram classiﬁcadas como elevadas, nas zonas urbanas, periurbanas e rurais. A falta de medicamentos foi classiﬁcada ligeiramente acima pelos respondentes das zonas rurais. Os respondentes que classiﬁcaram os serviços como bons ﬁzeram-no, principalmente, devido à “capacidade de resposta aos utentes” e ao “ambiente acolhedor”, como mostra a Figura 18. A partir dos dados qualitativos, um participante aﬁrmou: “Dantes, chegávamos ao centro de saúde e cumprimentavam-nos. Antes de pedirem dinheiro, tratavam a criança e só depois disso apresentavam a conta. Agora o que é que vemos? Leva-se uma criança doente, a criança está em coma, mas pedem-nos para levarmos medicamentos, sangue e material 100 90 80 йĚĞƌĞƐƉŽŶĚĞŶƚĞƐ 70 60 50 38.8 44.4

para transfusões. Com o tempo que se leva a conseguir tudo isso, o estado de saúde da criança agrava-se” (FGD, homens adultos rurais). Nível de satisfação com os serviços de saúde fornecidos pelo Estado Mais de dois terços dos respondentes de todos os locais aﬁrmaram que não estavam satisfeitos com os serviços públicos de saúde. O nível global de insatisfação era de 64,3%: zonas urbanas–66,7%, periurbanas–62,7 % e zonas rurais–64,6 %, como mostra a Figura 19. Na RDC Ocidental, o nível global de insatisfação com os serviços públicos era elevado. Por localidade, era mais elevado nas zonas periurbanas (84,6%). O nível de insatisfação nas zonas rurais e urbanas era de, respectivamente, 79,6% e 68,6%. De modo semelhante, na RDC Oriental,

hƌďĂŶĂ WĞƌŝƵƌďĂŶĂ 30.7 27.5 25.0

40 30 20 10 0

33.8

RuƌĂů 7.7 8.6 5.5

7.9 4.0 4.9

6.1

6.5

5.2

Medicamentos inadequados

ƟƚƵĚĞĚŽƐƉƌŽĮƐŝŽŶĂŝƐ ƵƐġŶĐŝĂĚŽƐ ƚĞŶĕĆŽŶĂƉƌĞƐƚĂĕĆŽ ĚĞƐĂƷĚĞƐ ƉƌŽĮƐƐŝŽŶĂŝƐĚĞƐĂƷĚĞƐ ĚĞĐƵŝĚĂĚŽƐĞ

>ŽŶŐĂƐĮůĂƐĞ

Figura 17: Classificação dos serviços públicos e razões dessa classificação, por localidade 100 90 80 % de respondentes 70 60 50 40 30 18.9 19.6 14.4 3.9 2.8 14.2 3.5 2.1 18.1 41.4 43.5 43.1

Aƫtude of health worker

Very responsive to clients

Adequate drugs and equipment

Friendly environment

20 10 0 4.3

13.3

Clean environment 3.5 2.4

3.9

4.4

Referral pracƟces in the family

Urbana

Periurbana

Rural

Figura 18: Razões para classificar os serviços de saúde como bons, por localidade 26

Resultados

81,1% dos habitantes das zonas periurbanas estavam descontentes, em comparação com 66,8% e 61,4%, respectivamente, nas zonas urbanas e rurais. No Níger, 65,6% dos respondentes estavam insatisfeitos com os serviços. O nível mais alto de insatisfação (76,2%) registou-se nas zonas urbanas. A estas seguiam-se as zonas rurais (63,6%) e periurbanas (57,0%). Por seu lado, o mais elevado nível de insatisfação na RCA foi registado nas zonas urbanas, de 77,3%. As comunidades periurbanas e rurais notiﬁcaram níveis de, respectivamente, 67,2% e 62,8%. A Figura 20 revela elevados níveis de insatisfação pela forma como os cuidados de saúde são prestados pelo governo nas comunidades. Este sentimento de insatisfação era maior na SubRegião Central, com 69%, seguida pela SubRegião Ocidental (67%). No entanto, pequenas percentagens de respondentes das Sub-Regiões Central e Ocidental estavam indecisos acerca do

modo como os cuidados de saúde são prestados às comunidades. Os participantes no estudo expressaram insatisfação geral com os serviços de saúde. A atitude dos prestadores de cuidados de saúde foi referida em todos os locais como um factor impeditivo do acesso aos cuidados de saúde, em unidades de saúde do sector público. Os termos usados para descrever os prestadores de cuidados de saúde incluíam “enfermeiros preguiçosos, falta de médicos, e funcionários mal-educados.” Apresenta-se, em seguida, um conjunto de citações extraídas das discussões com os membros das comunidades: “Outro problema que temos de enfrentar quando vamos à clínica é a atitude dos agentes de saúde; podem ser muito impacientes e intolerantes connosco só porque somos aldeões. Costumam reclamar dizendo que nós só levamos os

0.7 100 % de respondentes 80

0.7

0.8

66.7 60 40 20 0 Urbana

62.7

64.6 Não sabe /ŶƐĂƟƐĨĞŝƚŽ ^ĂƟƐĨĞŝƚŽ

32.6

36.6

34.6

Periurbana

Rural

Figura 19: Classificação das unidades de saúde do sector público, por localidade

0.1 100 % de respondentes 80

0 54.9

1.5

69.0 60 40 20 0 África Central

67.0 Não sabe /ŶƐĂƟƐĨĞŝƚŽ

30.9

45.1

31.5 África Ociental

^ĂƟƐĨĞŝƚŽ

África Oriental e Austral

Figura 20: Níveis de satisfação com a prestação dos cuidados de saúde públicos, por localidade 27

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

nossos doentes para o hospital muito tarde” (FGD, homens adultos rurais). “Os enfermeiros foram antipáticos. Imagine que me disseram para seguir as pessoas que estavam na ﬁla e que isso resolveria os meus problemas? Fiquei muito zangada e, enquanto esperava, os médicos foram todos almoçar” (FGD, jovem mulher urbana). “Os agentes de saúde não são simpáticos. São rudes para os doentes. …. Por exemplo, vi um senhor que tinha trazido uma criança doente ao centro de saúde. Apareceu outro com uma criança em estado grave e que decidiu dirigir-se directamente ao tratamento sem esperar na ﬁla; o agente de saúde disse-lhe assim: “Vá para trás, vá para o seu lugar na ﬁla! Todas estas pessoas que aqui vê estão doentes, sente-se e espere! Não sabe que todas estas pessoas estão doentes e precisam de cuidados médicos?” (FGD, mulher adulta urbana). “As pessoas que se encontram à entrada (guarda) do hospital, olham para nós de tal maneira que só nos dá vontade de voltar para casa sem tratamento” (FGD, jovem mulher urbana). Muitas pessoas queixaram-se dos custos elevados, da corrupção e do nepotismo nas unidades de saúde pública: “São os médicos e o governo os culpados desta situação. A maioria dos médicos trabalham em hospitais privados; eles levam medicamentos e o equipamento do Estado para as suas clínicas privadas. Quando se vai a uma consulta a um hospital público, eles normalmente aconselham-nos a ir às suas clínicas privadas” (FGD, homem adulto rural). “Só as pessoas que têm alguém conhecido no centro de saúde têm oportunidade de serem bem atendidos e receberem um bom tratamento. Quem não conhece ninguém no hospital é ignorado e ninguém se importa com ele, mesmo que esteja a morrer sozinho” (FGD, jovem mulher urbana). As unidades de saúde do sector público têm normalmente pessoal qualiﬁcado; é por essa razão que as pessoas lá vão. Quando as pessoas sentiam que os prestadores de cuidados de saúde 28

eram mais atenciosos, a apreciação dos serviços foi melhor. Os esforços individuais de alguns dos prestadores de cuidados de saúde também foram reconhecidos. Uma mulher participante dos FGD numa zona urbana observou: “No nosso centro de saúde, há pessoal de saúde que percorre longas distâncias a pé para ir buscar medicamentos.” Durante os debates com os prestadores de serviços de saúde, estes referiram que os membros das comunidades contribuíam para alguns dos desaﬁos enfrentados no acesso a serviços de unidades públicas. Alguns prestadores de cuidados de saúde expressaram frustração relativamente às altas expectativas das comunidades. Na sua opinião: “As comunidades esperam que haja sempre disponibilidade de medicamentos, mas quando isso não acontece, as pessoas pensam que são os agentes de saúde que roubam os medicamentos. Quando acaba o stock de medicamentos, essa informação chega à comunidade e apenas um reduzido número de doentes recorrem à unidade de saúde, a menos que se trate de uma emergência. Não aparecem mais de 10 doentes” (IDI, prestador de saúde urbano). “As pessoas estão bem conscientes da existência da unidade de saúde e recorrem a ela. O único problema é que não aparecem dentro do horário. A maioria aparece no centro de cuidados de saúde por volta das 11h da manhã, quando o pessoal já saiu para dar apoio às pessoas no exterior (serviço externo)” (IDI, prestador de saúde urbano). “No que respeita aos cuidados pré-natais, a maioria das mulheres chegam à clínica por volta do segundo ou terceiro trimestre da gravidez. Raramente se vê uma mulher a vir à clínica no primeiro trimestre. Elas só vêm no sexto ou sétimo mês de gravidez” (IDI, prestador de saúde urbano). Alguns participantes no estudo ﬁzeram observações positivas acerca dos esforços do governo para fornecer cuidados de saúde, como abaixo se ilustra: “Na minha opinião, o governo tem tentado ajudar as pessoas a eliminar precocemente

Resultados

as doenças. Gostaríamos de pedir ao centro de prestadores de cuidados de saúde o favor de oferecer mais tratamentos grátis ou ofertas, como medicamentos e equipamento. Todos os membros das comunidades fazem uso dos serviços existentes” (IDI, prestador de saúde urbano). Às vezes, a cultura é um grande impedimento ao uso das unidades de saúde: “As diﬁculdades incluem a persistência de uma tradição que inibe as actividades de promoção da saúde. As pessoas iletradas agarram-se à tradição. A farmacopeia e as práticas tradicionais ainda polarizam a atenção dos doentes que só vêm à clínica quando já é demasiado tarde” (FGD, homem adulto urbano). Perspectivas acerca do papel das comunidades na tomada de decisões sobre prestação de serviços Cerca de metade dos respondentes referiu o fraco envolvimento das comunidades na tomada de decisões sobre a saúde: zonas urbanas (46,6%), periurbanas (43,3%) e rurais (43,5%). No entanto, 20% dos respondentes não classiﬁcaram o seu envolvimento na tomada de decisões (Anexo 6). Na Noroeste da Nigéria, os respondentes das comunidades periurbanas classiﬁcaram o envolvimento da comunidade (50,4%) superior ao das zonas urbanas (37,1%) e rurais (32,9%). No Senegal, 62,9% dos habitantes das cidades classiﬁcaram o envolvimento das comunidades na tomada de decisões como fraco, enquanto que apenas 32,7% e 41,2% respectivamente, das

zonas rurais e periurbanas o consideraram fraco. No Uganda, quase três quartos dos respondentes sentiu que a participação das comunidades na tomada de decisões foi fraca: nas zonas urbanas (76,8%), periurbanas (68,6%) e rurais (77,9%). Os dados qualitativos revelam que as diﬁculdades notiﬁcadas pelo fraco envolvimento das comunidades na tomada de decisões giram em torno dos altos níveis de pobreza, cultura, falta de material para os que querem participar e outras responsabilidades que limitam a capacidade das pessoas locais para contribuírem na tomada de decisões. A Figura 21 mostra que, independentemente das sub-regiões, uma alta percentagem de respondentes classiﬁcou como “fraco” o nível de envolvimento das comunidades na tomada de decisões acerca do modo de prestação dos serviços de saúde. Essa classiﬁcação negativa apareceu mais na Sub-Região Oriental e Austral (48,8%) do que na Sub-Região Ocidental (44%). Fontes de informação em matéria de saúde As fontes de informação sanitária variavam de país para país, mas os canais de comunicação mais vulgarmente citados foram a rádio, seguida pela publicidade nas comunidades, como mostra o Quadro 10. No caso da Argélia, a principal fonte de informação sanitária era a televisão (54%), distribuída do seguinte modo: zonas urbanas 46,1%, periurbanas 64,6% e rurais 51,4%. A publicidade nas comunidade foi pouco signiﬁcativa na Argélia (0,8%), contrariamente a outros países. Nos Camarões, a publicidade nas comunidade foi

36.1

África Central 22.1

41.8

África Oriental e Austral África Ociental

41.0 48.8 10.2 32.2 44.0 23.8

Bom Mau Não Sabe

100

% de respondentes

Figura 21: Classificação do envolvimento das comunidades na tomada de decisões nas Sub-Regiões Central, Oriental e Austral e Ocidental 29

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades Quadro 10 Principais fontes de informação sanitária por localidade Urbanas Periurbanas Rurais Total Número de % de Número de % de Número de % de Número de % de Fonte de informação referências respondentes referências respondentes referências respondentes referências respondentes Estações de rádio 1717 46,5 1574 43,6 1482 41,0 4773 47.3 Televisão 467 12,6 409 11,3 359 9,9 1235 11.3 Panfletos 43 1,2 27 0,7 27 0,7 97 0.9 Cartazes 29 0,8 24 0,7 20 0,6 73 0.7 Anúncios na comunidade 730 19,8 919 25,5 995 27,5 2644 24.2 Amigos e familiares 259 7,0 233 6,5 247 6,8 739 6.8 Outros 329 8,9 350 9,7 370 10,2 1049 9.6 Não sabe 122 3,3 75 2,1 116 3,2 313 2.9 Total 3696 100 3611 100 3616 100 10923 100

citada sobretudo nas zonas urbanas, periurbanas e rurais, respectivamente de 40,1%, 43% e 38%. As citações que se seguem ilustram a disponibilidade de múltiplos canais de informação nos diferentes locais: “O público é informado através de anúncios públicos que nós fazemos. Nós também usamos os meios de comunicação social, como a rádio, para anunciar a vacinação. Há também as mesquitas, com a cooperação de imãs” (IDI, líder comunitário rural). “A comunidade recebe a informação através o chefe de distrito, que é informado pelo govern local (LG). Por sua vez, este passa a informação aos chefes de serviços, líderes e comissões de desenvolvimento, os quais informam os líderes comunitários através de mensageiros. Também podem ser informados através da rádio” (IDI, líder comunitário urbano). A informação sanitária passa através dos líderes religiosos (imãs nas mesquitas, pastores e padres, bem como líderes religiosos tradicionais), porta a porta, através de líderes comunitários, pregoeiros, cartazes, telefone, televisão e rádio comunitária.

Necessidades das famílias em cuidados de saúde A maioria das pessoas inquiridas tinha procurado cuidados de saúde nos últimos 30 dias (50,9%) e 36,1% entre um mês e 12 meses antes. Isso signiﬁca que 87% dessas pessoas tinha recorrido a cuidados de saúde no espaço de um ano, o que reﬂecte a elevada procura de serviços de saúde funcionais. Como mostra o Anexo 7, a mais alta percentagem de respondentes que procuraram cuidados de saúde nos últimos 30 dias era oriunda de comunidades rurais (51,1%), sendo a menor de comunidades urbanas (50,8%). Nas regiões de fraco desempenho, 52,3% das famílias precisaram de cuidados nos últimos 30 dias anteriores à entrevista, em comparação com 49,5% nas regiões de elevado desempenho (Anexo 8). Os respondentes urbanos nos 13 locais tinham melhores opções relativamente à disponibilidade de unidades de saúde. Cerca de metade (50,8%) das famílias urbanas tinham duas ou mais unidades de saúde para escolher, enquanto apenas 46,7% das famílias rurais tinham duas ou mais unidades (p < 0,001). No entanto, em seis locais do estudo (Argélia, Camarões, RCA, RDC Oriental, RDC Ocidental e Noroeste da Nigéria), mais de 56% das famílias não tinham escolha relativamente a que unidade de saúde se dirigirem: apenas tinham uma ou nenhuma. A enorme insuﬁciência das unidades de saúde é salientada em declarações feitas por alguns informadores nos relatórios de qualidade em todos os locais. No local do Noroeste da Nigéria, uma mulher adulta observou: “Podemos aﬁrmar que não estamos absolutamente nada satisfeitos, pois não temos aqui nenhuma unidade de saúde e a

4.3 EXPERIÊNCIA COM OS SERVIÇOS DE SAÚDE Esta secção apresenta as respostas a questões acerca das experiências das pessoas com os serviços de cuidados de saúde. A primeira parte apresenta as necessidades das famílias em cuidados de saúde; a segunda parte apresenta experiências com receitas e disponibilidade de medicamentos. 30

Resultados EŽƐƷůƟŵŽƐϯϬĚŝĂƐ 2.3% 1.9% 5.0% ŶƚƌĞϭĂŶŽĞŵĞŶŽƐĚĞϮĂŶŽƐĂƚƌĄƐ ŶƚƌĞϮĞŵĞŶŽƐĚĞϯĂŶŽƐĂƚƌĄƐ 36.1% 50.9% ŶƚƌĞϯĂŶŽƐĞŵĞŶŽƐĚĞϰĂŶŽƐĂƚƌĄƐ ,ĄŵĂŝƐĚĞϰĂŶŽƐĂƚƌĄƐ EƵŶĐĂŶĞĐĞƐƐŝƚŽƵĚĞĐƵŝĚĂĚŽƐĚĞƐĂƷĚĞ EĆŽƐĂďĞ 1.0% 1.1% 1.8% ŶƚƌĞϭŵġƐĞŵĞŶŽƐĚĞϭĂŶŽĂƚƌĄƐ

Figura 22: Famílias que precisam de cuidados de saúde dentro de determinado prazo

maioria de nós tem de ir tratar-se a clínicas privadas. Visto isso, nenhuma das intervenções de saúde do governo chega até nós. Por exemplo, se alguém estiver muito doente ou se alguma mulher estiver em trabalho de parto, teremos de os carregar numa cama até à margem do rio, onde uma canoa os atravessará, ou então terão de ser levados numa bicicleta até à clínica privada de Jagindi Tasha, o que é mais fácil para nós” (FGD, mulheres adultas). Um homem dos Camarões descreveu o ambiente das unidades de saúde como inamistoso para os recém-nascidos, aﬁrmando: “Um bebé recém-nascido sai de um parto normal, mas antes do ﬁm do dia já foi picado por 10 mosquitos e isto antes de sair do hospital. Como é que se pode esperar que uma criança ﬁque bem nestas condições? Num caso destes, as pessoas continuam a querer ir para o hospital ou preferem outro sítio?” (FGD, homem adulto). Esta opinião foi corroborada por outra declaração: “Devido à distância entre esta comunidade e a unidade de saúde, às vezes as pessoas perdem a vida antes de receberem tratamento médico” (FGD, homem adulto). Um jovem de uma zona rural narrou esta experiência: “O município de Tombel (...) deveria ter 102 médicos, mas eu julgo que nem 5 nós

temos (...) Tenho um amigo de Munyong, no Bakossi ocidental. Fica a cerca de 20km de Nyadong e não há estrada para lá. A sua ﬁlha queimou-se com água quente, isto aconteceu cerca das 18h, e ele teve de percorrer esses 20km até Nyadong, o que demorou 4 ou 5 horas, de noite, num terreno rochoso, pelo meio do mato, para chegar aos primeiros socorros. Quando chegaram a Nyadong, eles tiveram que arrancar o vestido da menina e a pele veio agarrada. Ainda por cima, em Nyadong não há nenhum médico, tem apenas um posto de saúde...” (jovem rural). Geralmente, o paludismo e a febre eram as principais razões para procurar cuidados de saúde (Anexo 8), independentemente da localidade ou região (respectivamente 17,6% e 17,2%,), excepto na África do Sul e na Argélia, onde a hipertensão e a diabetes mellitus se encontram em primeiro e segundo lugar, respectivamente. O paludismo era mais frequente na Sub-Região Ocidental (20,3%) do que nas outras SubRegiões (Anexo 8). Entre as dez principais razões para recorrer a cuidados de saúde, em mais de 40% dos casos, contam-se o paludismo e as febres (Figura 23). Há ainda outros problemas de saúde, como ferimentos, dores ou infecções respiratórias. Em resumo, a maioria dos respondentes (92%) receberam cuidados de saúde a última vez que deles precisaram. A percentagem que recebeu cuidados de saúde foi menor nas zonas de baixo desempenho e nas zonas rurais, respectivamente de 91,1% e 90,6%. 31

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades 100% Diabetes

90% Parto

80% Artrite

70% Hipertensão

% de respondentes

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% África Central África Oriental e Austral África Ocidental

Diarreia grave Tosse/problemas respiratórios Tosse dƌĂƵŵĂƟƐŵŽŽƵĚŽƌĞƐ Outras Febre Paludismo

Figura 23: As dez causas mais comuns para recorrer a cuidados de saúde, por Sub-Região

As principais causas pelas quais os membros das comunidades nos distritos do estudo não receberam cuidados de saúde incluem o custo dos cuidados de saúde (34,1%), problemas de transportes (11%), medicamentos inadequados (6,7%) e a percepção de que a condição de saúde não era suﬁcientemente grave (5,4%). Os resultados qualitativos atribuíram maior responsabilidade a esta tendência do sistema de saúde e salientaram o papel da má atitude dos agentes de saúde: “Em todos os hospitais, mesmo nas clínicas, não há humanidade. Quando chegamos ao hospital, dão-nos a ﬁcha de doente. Ele tem a caneta na mão. Nós dizemos-lhe: Papá, escreva, o meu ﬁlho está a morrer; e ele responde, paga a taxa. Até cruza as pernas; nós ﬁcamos ansiosos, inquietos e ele insiste para pagarmos o dinheiro. Até que o dinheiro chegue, a criança morre. Não há sentimentos ali. Para se usar o hospital, ou há dinheiro ou se morre, se não se tiver o dinheiro” (FGD, mulher rural). Segundo algumas mulheres participantes no debate: “Nem sempre há medicamentos. Muitas vezes, o pessoal de saúde manda os 32

doentes comprar os medicamentos fora do hospital. Assim, alguns médicos que têm as suas próprias clínicas ou farmácias têm a vantagem de mandar os doentes comprar medicamentos ou serem transferidos (para as suas clínicas). É uma forma de eles recuperarem dinheiro” (FGD, mulher rural). Uma mulher respondente do Níger comentou ter sido tratada sem o mínimo de dignidade. Ela relatou a sua experiência: “Indiferença para com os doentes? (…) Durante a minha última visita à clínica, o pessoal de saúde olhou para nós como se não fôssemos seres humanos!... Eles só tratam bem quem tem dinheiro ou os seus familiares” (FGD, mulher periurbana). Uma mulher chamou a atenção para a importancia de uma atitude positiva: “Sim, quando estive grávida, vim aqui ao hospital. Eu costumava ir à consulta a outro centro de saúde, mas quando ouvi dizer que havia aqui um centro de saúde, decidi continuar neste. É um grande hospital, muito limpo, as parteiras são muito delicadas e simpáticas” (IDI, mulher periurbana).

Resultados

Prescrição e disponibilidade de medicamentos A maioria dos respondentes (90,2%) aﬁrmou que lhes tinham sido receitados medicamentos durante a última vez que tinham precisado de cuidados de saúde. As análises por Região revelaram que não havia diferenças no nível de prescrição por parte dos prestadores de cuidados de saúde, pois tanto 90,1% nas zonas de alto desempenho, como 90,4% nas zonas de baixo desempenho receberam as suas prescrições. Nas zonas de alto desempenho, a análise por local mostrou que a maioria dos locais ultrapassaram os 90%, excepto quatro locais, nomeadamente África do Sul (86,2%), Sudoeste da Nigéria (84,2%), RDC Oriental (80,2%) e Níger (71,7%). As zonas de baixo desempenho em todos os locais revelaram que mais de 90% dos que precisavam de cuidados receberam prescrições, excepto em sete locais: RDC Ocidental (89,5%), RCA (89,2%), Camarões (88%), RDC Oriental (85%), Senegal (85%), Sudoeste da Nigéria (82,7%) e África do Sul (77,6%). Relativamente aos medicamentos prescritos nas unidades de saúde, 60,2% dos respondentes reportaram ter recebido todos, 19,9% receberam apenas alguns, 17,8% não receberam nenhum e 2,2% dos respondentes não se lembram se receberam ou não os medicamentos. Em todas as Regiões, as respostas foram semelhantes, com respectivamente 60,2% e 60,1%, nas zonas de alto e baixo desempenho, declarando que tinham recebido todos os medicamentos. Houve disparidades em cinco locais. Na Argélia, os valores foram baixos nas duas regiões. A totalidade dos medicamentos foi recebida em 40% dos casos nas zonas de alto desempenho e 8,2% dos casos em zonas de baixo desempenho. Nos outros quatro países (RDC Oriental, RDC Ocidental, África do Sul e Uganda), os respondentes das zonas de baixo desempenho receberam todos os medicamentos, mais vezes do que os das zonas de alto desempenho. Razões da não obtenção dos medicamentos prescritos Até 73,5% dos respondentes aﬁrmaram que não tinham encontrado os medicamentos prescritos. As percentagens oscilaram de 75,6% nas zonas de alto desempenho até 71,7% nas zonas de baixo

desempenho. Uma mulher duma zona rural participante nos FGD relatou: “Quando se vai ao hospital para tratamentos não se recebem medicamentos, os prestadores apenas nos mandam ir comprar os medicamentos às suas farmácias, por isso nós precisamos de medicamentos” (FGD, mulher, membro de uma comunidade rural). No Uganda, um homem participante nos FGD referiu que “Na maioria dos casos, não há medicamentos naquela unidade. Quando se chega lá, eles dizem-nos: “Vá a uma clínica!” Limitam-se a receitar-nos os medicamentos para nós irmos comprar.” Outro participante na Sub-Região Ocidental: “É lamentável que quando um doente chega ao centro de saúde, não consiga obter os medicamentos de que precisa.” Um homem jovem aﬁrmou: “Não há medicamentos no centro para curar as diferentes enfermidades ou para dar aos doentes quando eles recorrem a tratamentos médicos, embora as enfermeiras façam o melhor que podem, mas não têm os medicamentos necessários para complementar o seu trabalho. Assim, é absolutamente necessário abastecer os serviços com medicamentos suﬁcientes de diferentes tipos que possam curar as diferentes doenças, para que as pessoas ﬁquem motivadas e os apoiem convenientemente” (FGD, mulher adulta rural). Segundo um respondente na República CentroAfricana o custo dos medicamentos pode mudar mesmo enquanto o doente está a ser consultado no centro de saúde: “Uma participante viveu uma situação desagradável: Não fui bem recebida com o meu ﬁlho na clínica. Deixei essa clínica à noite e fui para outra em Ngoulapalo, já a febre do bebé estava muito alta. Em Ngoulapalo, chamei os enfermeiros, sem sucesso. Quando ﬁnalmente apareceu um agente de saúde, disseme que a taxa de consulta tinha aumentado de 100 FCFA para 250 FCFA. Tivemos que ir para Bangassou tratar da criança. Que comportamento é este? Além disso, em Bangassou o pessoal recebe mal as pessoas e dirigem-se ao doente como se 33

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

estivessem zangados com ele. Os preços dos medicamentos aumentam rapidamente na presença dos doentes” (FGD, mulher adulta periurbana). Pagamento dos medicamentos Como a Figura 24 mostra, os respondentes pagaram pelos medicamentos que as suas famílias receberam nas unidades de saúde. O pagamento dos medicamentos pelos respondentes foi mais elevado na Sub-Região Ocidental (85,3%), seguida da Central (77,9%) e da Oriental e Austral (61%). A frequência do pagamento de medicamentos varia segundo a Sub-Região, como mostra a Figura 24. A partir dos dados qualitativos, todos os locais pareciam concordar que os doentes tinham de pagar o seu tratamento. Um estudante dos Camarões partilhou a sua experiência: “Tive aqui uma situação no hospital. Estava com uma inﬂamação dentária... Eu tinha 1500 francos CFA. Quando cheguei ao hospital, um funcionário pediu-me para pagar um formulário. Gastei 100 francos CFA com a consulta. Mas ele disseme que teria de pagar 600 CFA. Dei-lhe 600 e só tinha 1500 ... a conta já ia nos 700 CFA. Assim, quando vi a empregada, mostrei-lhe 800 CFA e ela disseme que a conta eram 3000 CFA. Disse à senhora que era estudante e que não tinha dinheiro suﬁciente. Pedi-lhe que me desse, pelo menos, um medicamento por 800 CFA. Ela negou. Voltei para casa

triste. Senti que fora enganado, perdera um total de 700 CFA e ﬁcara sem tratamento” (FGD, jovem rural). A taxa de reembolso do dinheiro pago pelos medicamentos era muito baixa, registando-se o reembolso em apenas 3,7% dos casos, na SubRegião Central (Anexo 9). Em 96,3% dos casos na Sub-Região Central, 90,2% dos casos na SubRegião Oriental e Austral e 86,1% dos casos na Sub-Região Ocidental não houve qualquer reembolso. Pelo contrário, de acordo com um membro da comunidade da região de baixo desempenho de Enugu, Nigéria do Sudeste: “Aqui não há qualquer ﬁnanciamento da saúde. A única coisa que temos é alguns medicamentos gratuitos, como o Mectizan® que nos são dados para distribuir pelas pessoas, caso contrário ninguém tem mais direito nenhum” (FGD, membro comunitário). Na Sub-Região Ocidental, o aumento da taxa de reembolso (13,9%) é o resultado dos dados da Argélia (Anexo 9). Na Argélia, as companhias de seguros garantem o reembolso dos medicamentos, nas zonas rurais (99,3%), que é o mais elevado, em comparação com o das zonas urbanas e periurbanas, que oscila, respectivamente, entre 96,4% e 98,9%. Entre as comunidades urbanas, os Camarões classiﬁcam-se com a prestação mais elevada, cerca de 100% do ﬁnanciamento da saúde. No entanto, o esquema dos seguros de saúde nos Camarões foi considerado com não funcionando bem.

100 80 % de respondentes

22.1 38.1

14.7

60 40 20 0 África Central África Oriental e Austral África Ocidental

77.9 61.9

85.3

Não Sim

Figura 24: Pagamento dos medicamentos, por Sub-Região 34

Resultados

“Há reembolso em quase todas as regiões de saúde. Foi assinado um acordo com a região de saúde de Tombel. Eles distribuem pelas famílias uns cartões com a fotograﬁa e o registo do doente, devendo haver, pelo menos, quatro pessoas na família. A taxa é de cerca de 14 000 ou 15 000 Francos CFA. Sim, 15 000 FCFA por ano, com cobertura de um ano. A assistência pode chegar até 100 000 francos. E o doente beneﬁcia de 75% destas despesas. As mútuas de saúde suportam 75% e o doente paga 25% das despesas. As pessoas concordam e estão a inscrever-se gradualmente” (IDI, funcionário de saúde). A Figura 25 mostra que a esmagadora maioria dos respondentes nas Sub-Regiões não possuía seguro de saúde. Apenas 11,8% tinham seguro na Sub-Região Central, 9,1% na Sub-Região Oriental e Austral e 2,5% na Sub-Região Ocidental. Quando lhes foi perguntado se havia outro tipo de subsídios para as pessoas, 16% dos inquiridos responderam aﬁrmativamente. A percentagem foi mais elevada nas zonas urbanas e entre as pessoas das zonas de alto desempenho (21,7%). O seguro não é disponibilizado a uma larga maioria das pessoas das três Sub-Regiões e, especialmente, àqueles que vivem nas zonas de baixo desempenho (entre 65% dos respondentes). Na generalidade, 20,6% das pessoas entrevistadas desconheciam a existência de outros subsídios disponíveis. Na RDC Oriental, algumas ONG atribuem subsídios a mulheres grávidas e a crianças. Os resultados apresentados 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

pela Sub-Região, na Figura 26, mostram que, à excepção da Sub-Região Central, o governo era a principal fonte de subsídios de saúde. Na SubRegião Central, os subsídios eram conseguidos através dos esforços das comunidades (50% dos respondentes). Os serviços de saúde estatais gratuitos são bem conhecidos na África do Sul. De acordo com um agente comunitário adulto actuando em contexto rural, “o Governo decidiu que as pessoas devem ser ajudadas gratuitamente” . No Senegal, o esforço da comunidade foi considerado importante por um membro do pessoal de saúde: “No centro de saúde, há aquilo a que chamamos “grupos”. Trata-se de pessoas que muitas vezes não conseguem pagar as despesas, pagar os medicamentos e outras situações. A minha opinião é que são casos sociais. Considera-se que se alguém for um caso social, o serviço será grátis” (IDI, prestador de saúde urbano).

4.4 PERCEPÇÃO COMUNITÁRIA DO FINANCIAMENTO DOS CUIDA D DOS DE SAÚDE Percepção comunitária das contribuições do governo Esta secção apresenta os resultados do estudo, descrevendo as expectativas e o contributo dos governos e das comunidades para a prestação de serviços essenciais de saúde. O contributo do governo para a prestação de serviços de saúde foi uniforme em todas as localidades. Concentrou-se 90.6 86.3

% de respondentes

49.2 39.2

Sim Não

11.8

9.1

4.6

6.9 2.5

Não sabe

África Central

África Oriental e Austral

África Ocidental

Figura 25: Percentagem de pessoas que têm seguro de saúde, por Sub-Região 35

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

100 87.7

90 80 % de respondentes

Esforços das comunidades 61.9 50.0

70 60 50 40 30 20 8.3 19.5 22.2 21.6

Programa de Medicamentos ŐƌĄƟƐĚŽ'ŽǀĞƌŶŽ͘ Outros 8.5 8.0 6.9 4.2 1.2

10 0 África Central África Oriental e Austral

Não sabe África Ocidental

Figura 26: Outras formas de conseguir subsídios para despesas de saúde, por Sub-Região

Caixa 3: Expectativas da comunidade—opinião dos agentes de saúde 3.1 “O governo deveria aumentar o seu apoio à unidade de saúde. São precisos mais recursos; deveriam ser afectadas mais verbas, pois as dotações trimestrais são inferiores ao verdadeiro montante necessário para pôr a funcionar uma unidade de nível 4” (Superintendente médico). 3.2 “O governo deveria aumentar o ﬁnanciamento à unidade, pois os fundos que temos são muito poucos e representam metade do nosso orçamento, por isso só podemos subsistir com déﬁces” (funcionário dos programas de saúde). 3.3 “Temos problemas com o nosso sistema de transferências, pois transferir os doentes do dispensário para o hospital distrital é complicado” (funcionário de saúde). 3.4 “Com a nova autorização constitucional, o governo deveria proporcionar igual acesso a serviços de cuidados de saúde de qualidade e deveria reforçar os recursos humanos, para melhorar a formação de capacidades” (funcionário de saúde). 3.5 “Alguns dos condicionalismos que temos neste centro de saúde incluem o fraco contributo das pessoas, especialmente das mais diferenciadas. Elas não estão habituadas a vir ao centro, porque não há condições básicas, como instalações sanitárias, para usar quando aparecem os doentes. O ambiente é muito sujo, não há segurança e qualquer pessoa pode roubar o que resta no centro de saúde, até as crianças podem ser roubadas, porque as portas estão estragadas e o portão principal não é seguro” (agente de saúde). 3.6 “Às vezes, quando queremos tratar as enfermidades, certas pessoas dizem que querem ser vistas por um médico, só querem um médico; outras vezes, dizem que querem fazer uma radiograﬁa e nós não temos aparelho para fazer radiograﬁas. Então temos que transferir essas pessoas para o Centro de Saúde Afao. Depois as pessoas dizem: “Então, só o Centro de Saúde Afao é que tem máquina de radiograﬁa?’ Isso não é bom! (agente de saúde).

no fornecimento de agentes de saúde, instalações e medicamentos (Figura 27). O aumento da vacinação reﬂecte o foco do programa e a administração gratuita de vacinas, como componente dos cuidados de saúde materna e infantil. Quando lhes foi pedido que classiﬁcassem a prestação de serviços de saúde por parte do governo, a maioria (64,3%) dos respondentes 36

aﬁrmaram que era inadequada, como mostra a Figura 28. As respostas oscilam entre 63,3% nas zonas periurbanas e 65,6% na amostra da zona rural. Estes padrões não variaram entre as regiões de baixo e de alto desempenho em todos os locais. Os resultados são consistentes com os primeiros padrões rurais, mostrando desconﬁança no

Resultados 100 90 80 % de respondentes Disponibilizam unidades de saúde Fornecimento de pessoal de saúde Abastecimento de medicamentos e outros produtos médicos Formação de voluntários da comunidade Criação de sensibilização sanitária para a prevenção Fornecem serviços de saúde gratuitos Fornecem cuidados pré-natais Fornecem vacinação para menores de cinco anos Fornecem cuidados para idosos Recuperação de custos

70 60 50 40 30 20 10 0 Urbano Periurbano Rural

Outros Não sabe

Figura 27: Serviços de saúde prestados pelo sector da saúde pública, por localidade 100 90 80 % de respondentes

70 60 50 40 30 20 10 0 Adequado 28.4 29.9 25.8

64.0 63.3

65.6

Urbano

Periurbano

7.6

6.8

8.6

Rural Inadequado Não sabe

Figura 28: Percepção dos contributos do governo para a prestação de serviços essenciais de saúde, por localidade

envolvimento do governo na prestação de cuidados de saúde. Os resultados revelam que 65,5% dos respondentes das regiões de alto desempenho consideram os esforços do governo como insuﬁcientes e, nas regiões de baixo desempenho, 63,2% dos respondentes também consideram os esforços do governo como iinsuﬁcientes. A Figura 29 mostra que esta percepção é consistente em todas as Sub-Regiões. Houve, no entanto, diferenças (p < 0,001) em termos de classiﬁcação negativa em todas as Sub-Regiões. Por exemplo, enquanto que 76,2% dos respondentes da Sub-Região

Ocidental classiﬁcaram os contributos do governo como insuﬁcientes, só ligeiramente mais de metade (57,5% e 51,9%) dos respondentes nas Sub-Regiões Oriental e Austral e Central, respectivamente, classiﬁcaram os serviços como insuﬁcientes. Os homens das zonas rurais que participaram nos debates na República Centro-Africana (RCA) expressaram uma profunda desconﬁança no governo e desapontamento pelo seu desempenho na prestação de serviços essenciais de saúde. “O Estado da República Centro-Africana preocupa-se com as populações rurais?”- perguntam eles. “Por que razão as infra-estruturas 37

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

África Central 11.9 36.2 Adequado Inadequado

África Oriental e Austral 7.0 35.5 57.5 Adequado Inadequado Não sabe

África Ocidental 5.1 18.7 Adequado

51.9 Não sabe

76.2

Inadequado Não sabe

Figura 29: Percepção dos contributos do governo para a prestação de serviços essenciais de saúde, por Sub-Região

Caixa 4: Rapidez e dificuldades das comunidades em participarem na prestação de serviços de saúde— opiniões dos agentes de saúde 4.1 “Às vezes, as pessoas vão ao chefe do governo local para se queixarem, mas a maioria das vezes as suas queixas não são resolvidas… Isto não é de surpreender, pois as comunidades rurais nesta área de governo local não se reuniram em comissões de saúde, através das quais poderiam expressar os seus desejos e aspirações e depois dirigi-las para as agências governamentais” (funcionário de saúde). 4.2 “Por vezes, as pessoas queixam-se ao presidente do governo local, mas as suas queixas não são atendidas… É um facto que não surpreende, já que as comunidades rurais neste governo local não estão galvanizadas em comunidades de saúde através das quais possam articular as suas necessidades e aspirações e fazê-las chegar às agências governamentais” (agente de saúde). 4.3 “A desigualdade entre os géneros prevalece ainda, em termos de tomada de decisões sobre questões de saúde” (funcionário de saúde). 4.4 “O pessoal de saúde e a população, na sua maioria, são excluídos de qualquer forma de participação no desenho ou concepção das actividades sociais e sanitárias das unidades de saúde pública de primeira linha. Eles não são partes interessadas no processo de tomada de decisões, que se encontra ao nível central do Ministério da Saúde, da População e da Reforma Hospitalar. Os actores vêem-se a si próprios a «fazerem aquilo que foi decidido sem eles», para usar as suas próprias palavras” (agente de saúde). 4.5 “As pessoas que vivem nesta zona não se sentem felizes, pois sentem que o governo ocupou as suas terras e não fez nada por elas. Mesmo os que foram recrutados como voluntários não receberam qualquer compensação” (funcionário de saúde). 4.6 “A comunidade está disposta a ajudar, por exemplo, a comunidade envolveu-se entusiasticamente na mobilização dos toxicodependentes, o que foi fantástico e constituiu uma grande ajuda” (funcionário de saúde).

se encontram abandonadas? Por que razão é que não há disponibilidade de medicamentos essenciais para os casos urgentes? Por que é que só nos mandam agentes de primeiros socorros, se existe pessoal qualiﬁcado que recebe formação em Bangui?” A Figura 30 ilustra as perspectivas das comunidades sobre a forma como podem ser melhorados os contributos do governo para a prestação de serviços essenciais de saúde, tanto nas regiões de alto desempenho como nas de baixo desempenho. A maioria dos respondentes sentia que 38

o abastecimento de medicamentos era a área mais signiﬁcativa em que os serviços de saúde poderiam melhorar. A isso seguia-se a colocação de pessoal devidamente formado, para gerir as unidades e a construção de hospitais, tanto nas regiões de alto desempenho como nas de baixo desempenho. Em todas as localidades (quer sejam urbanas, periurbanas ou rurais), as respostas da Figura 31 apresentam um retrato desanimador de um sistema de saúde em que as expectativas não satisfeitas dos seus beneﬁciários são os

Resultados 100 90 80 % de respondentes Disponibillizar medicamentos Envolver a comunidade Disponibilizar pessoal Construir hospitais Reduzir os custos dos serviços Seleccionar membros da comunidade Ajudar na prestação de cuidados de saúde Reduzir o tempo de espera em ambulatório Fornecer equipmento Substituir o pessoal reformado Fornecer cuidados de saúde gratuitos para os pobres Outros

70 60 50 40 30 20 10 0 Alto desempenho Baixo desempenho

Não sabe

Figura 30: Como melhorar a prestação dos serviços de cuidados de saúde

100 90 80 % de respondentes 70 60 50 40 30 20 10 0 Urbana Periurbana Rural

Disponibilizar unidade de saúde Disponibilizar pessoal de saúde Disponibilizar medicamentos e outros produtos médicos Formação de voluntários da comunidade Criação de sensibilização sanitaria para a prevenção Fonecer serviços de saúde gratuitos Fonecer cuidados pré-natais Fornecer vacinação para menores de cinco anos Fornecer cuidados para idosos Recuperação dos custos Outros Não sabe

Figura 31: Expectativas da comunidade acerca dos contributos governamentais para a saúde, por localidade

próprios medicamentos, as instalações e os recursos humanos, que deveriam ser as suas pedras basilares. A Figura 31 mostra as expectativas que os respondentes têm acerca dos contributos governamentais para a saúde. A procura de medicamentos, pessoal de saúde e instalações foi considerado pelos participantes do estudo qualitativo como sendo elevada e urgente. No Senegal, um jovem de uma zona periurbana menciona as razões para esta urgência: “Sabe por que estamos a pedir mais pessoal? Se o senhor chegar aqui doente, às 11 horas da noite, vai ter que esperar até ao dia seguinte, seja qual for a gravidade da sua doença. Não estará aqui ninguém para

o tratar, porque lhe vão dizer que não têm pessoal para cuidar dos doentes durante a noite. É isto que lhe dirão” (FGD, homem jovem rural). Segundo este jovem, o problema é complexo, porque combina a escassez de pessoal com instalações inadequadas, o que agrava as condições de saúde dos doentes. “Relativamente às camas, por vezes acontece que um doente pode ﬁcar com dores no corpo por dormir numa cama de má qualidade e piorar da sua doença. As pessoas também devem pensar nisso” (FGD, homem jovem rural). 39

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

Apesar de estarem conscientes da situação, os participantes no estudo parecem reconhecer que a crise no sector da saúde é, por vezes, o produto de factores externos, como uma maior instabilidade do sistema. Esta situação é relatada na RCA, onde um grupo de homens adultos sugere que “as principais diﬁculdades são de índole cultural”, explicando que a situação pós-conﬂito do país torna difícil uma gestão apropriada da saúde, especialmente nas zonas remotas, onde as atrocidades e as deslocações locais podem ter sido uma constante. Um informador importante fez a seguinte observação: “Trata-se de uma área isolada que sofreu durante muito tempo as atrocidades cometidas por rebeldes e bandidos. Houve pessoas válidas que abandonaram as suas aldeias e partiram para outras comunidades. O posto de saúde sofreu o impacto do abuso e do abandono da aldeia. Não se podem realizar nenhumas actividades clínicas segundo os princípios estabelecidos” (FGD, homem adulto urbano).

Contributos da comunidade O contributo das comunidades para a saúde processa-se, sobretudo, na esfera da manutenção das instalações (20,9%) e na prestação de assistência e cuidados aos doentes (18,1%). A Figura 32 mostra que os indivíduos estão a contribuir uniformemente para a prestação de cuidados de saúde, em todas as Sub-Regiões. As comunidades contribuem ainda para prestar serviços através da selecção de voluntários (10,7%) e sua formação (10,5%) e da ajuda na gestão das instalações (10,4%). Em certos casos, 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

constroem ou fornecem as instalações (6,3%), o trabalho (5,6%), os produtos (5,8%) e ainda o pagamento dos prestadores de cuidados de saúde (5%). Dos respondentes, 26,2% não sabiam se as suas comunidades contribuíam ou não para os cuidados de saúde. Em média, 64% dos indivíduos nunca tinham contribuído para a prestação de cuidados de saúde à comunidade, nos três tipos de localidades, sendo a maioria destas nas zonas urbanas (66%). Estes padrões podem reﬂectir maiores níveis de negligência das infra-estruturas nas comunidades rurais. Em todas as localidades, os contributos dos indivíduos para a prestação de serviços de saúde à comunidade eram mais frequentes a nível dos cuidados aos doentes. Era esta a forma mais frequente de contribuir, que surge em mais de 30% das respostas nas três localidades (Figura 33). Pelo menos, o dobro dos indivíduos mostraram disponibilidade para contribuir para a prestação de serviços: 68,1%, 66,6%, 66,7%, respectivamente nos locais urbanos, periurbanos e rurais. Mais de 65% dos respondentes, em todas as localidades, exprimiram a sua vontade de contribuir futuramente para a prestação de cuidados de saúde à comunidade. Estes dados mostram uma variação por idade ou proﬁssão e são consistentes em todos os locais. A Figura 34 apresenta o tipo de contributo que os indivíduos pretendem fazer na prestação de cuidados de saúde às suas comunidades. Em todos os locais, eles querem também ajudar a fazer a manutenção das instalações e a fornecer produtos essenciais. Quando indagados acerca da sua intenção de contribuir futuramente para os cuidados de saúde, os respondentes nos locais da Sub-Região Ocidental tiveram uma classiﬁcação superior, como mostra a Figura 35.

% de respondentes

63.9 36.1 36.5

63.5 35.7

64.3 Sim Não

África Central

África Oriental e Austral

África Ocidental

Figura 32: Contributo dos indivíduos para a saúde das suas comunidades nas Sub-Regiões 40

Resultados 100 90 80 % de respondentes 70 60 50 40 30 20 10 0 Urbano Periurbano Rural Assistência nos cuidados dos doentes Manutenção da unidade de saúde Fornecimento de matériasprimas de saúde Apoio da formação de técnicos voluntários da comunidade Selecção de voluntários da comunidade Gestão da unidade de saúde Disponibilização de técnicos de saúde Fornecimento de pessoal da saúde Compensação para os voluntários comunitários Outros Não sabe

Figura 33: Contributos individuais para a saúde da comunidade, por localidade

Assistência nos cuidados dos doentes Manutenção da unidade de saúde Fornecimento de matérias-primas de saúde Apoio da formação de técnicos voluntários da comunidade Selecção de voluntários de comunidade Gestão da unidade de saude Disponibilização de técnicos de saúde Fornecimento de pessoal da saúde Não sabe Compensação para os voluntários comunitários Outros 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Rural Periurbano Urbano

% de respondentes

Figura 34: Tipos de contributos individuais para a saúde da comunidade, por localidade

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

% de respondentes

66.2 62.3

70.9 Sim

35.0 28.5 22.9 2.6 5.4 África Oriental e Austral 6.2 África Ocidental Não sabe Não

África Central

Figura 35: Intenção de contribuir futuramente na Sub-Região 41

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

As razões para a falta de vontade de contribuir para a prestação de cuidados de saúde divergem entre as Sub-Regiões (Figura 36). Nas SubRegiões Central e Ocidental, a falta de dinheiro foi referida como a principal razão, respectivamente, 59,8% e 41,1%. O desemprego ﬁcou em segundo lugar em ambas as Sub-Regiões e aliado à contenção ﬁnanceira na Sub-Região Oriental e Austral. Quando indagados acerca das razões para não querem contribuir para a prestação de serviços de saúde nas suas comunidades, a falta de dinheiro foi a razão predominante em todas as localidades, seguida pelo entendimento de que se trata de uma responsabilidade do governo e ainda por causa do desemprego (Figura 37).

Nas IDI e FGD, em todos os locais, as considerações ﬁnanceiras foram o principal obstáculo aos contributos individuais para a prestação de serviços essenciais de saúde. Os debates com os participantes revelaram uma diversidade de razões para a não participação, incluindo razões económicas. As mulheres adultas urbanas alegaram: “O que nos impede de participar é que é impossível ajudar se não tivermos meios para isso. Assim não podemos ajudar. O que podemos fazer é sensibilizar as pessoas” (FGD, mulheres adultas urbanas). Para uma líder comunitária, a exclusão resulta das prioridades do programa. Considerou que o governo não fazia o suﬁciente pela saúde das pessoas, apenas se interessando pela vacinação.

100 90 80 % de respondentes 70 59.8

Não tem dinheiro É da responsabilidade do governo Não tem emprego

60 50 40 30 20 10 0 África Central África Oriental e Austral África Ocidental 16.3

40.7 32.5 30.0 30.1 19.6 15.5

41.1

35.1

Não tem muito a dizer 12.3

7.6 2.7

10.6 12.7

10.5

8.1 8.5

Outro

Não sabe

Figura 36: Razão para a falta de vontade em contribuir para a prestação de cuidados de saúde na Sub-Região

100 Não tem dinheiro

90 80 % de respondentes É da responsabilidade do governo Não tem emprego 51.5 46.2 39.1 35.6 26.9 23.1 14.5 8.0 6.4 15.6 7.8 6.9 45.2 35.3 20.0 14.7 9.5 6.5

70 60 50 40 30 20 10 0 Urbano Periurbano Rural

Não tem muito a dizer

Outro

Não sabe

Figura 37: Razões para a falta de vontade em contribuir, por Sub-Região 42

Resultados

Expectativas da comunidade A Figura 38 ilustra as perspectivas da comunidade acerca do que se pode fazer para melhorar a forma como os serviços de cuidados de saúde são prestados. Em ambas as regiões, quer de baixo quer de alto desempenho, a disponibilidade de medicamentos foi classiﬁcada como a primeira prioridade. Os respondentes realçaram ainda a importância de reduzir o tempo de espera nas unidades.

Opiniões sobre a melhoria dos serviços de saúde A Figura 39 mostra que os membros das comunidades gostariam que os funcionários e os agentes de saúde se preocupassem em melhorar a prestação de serviços de saúde. Em todos os locais, mais de 65% dos respondentes acharam que os serviços prestados precisavam de grandes melhorias. Apenas cerca de 10% acharam que os serviços eram bons. Os resultados reforçam os dados anteriores, que reﬂectem os elevados níveis de insatisfação e a opinião de que os serviços são inadequados.

Caixa 5: Utilização dos serviços de saúde—opiniões dos agentes de saúde 5.1 “As pessoas conhecem bem a unidade de saúde que existe e utilizam-na. O único problema é que não aparecem dentro do horário. A maioria aparece no centro de cuidados de saúde por volta das 11h da manhã, quando o pessoal já saiu para dar apoio às pessoas noutros locais (serviço externo)” (agente de saúde). 5.2 “A maioria das vezes, quando as unidades de saúde se localizam em áreas de difícil acesso, as comunidades têm diﬁculdade em chegar lá. Se for demasiado longe, as pessoas não vão. Acabam por ir sempre a um local que seja mais próximo, independentemente do seu nível” (Chefe distrital de saúde). 5.3 “Este governo local carece de pessoal competente e isso afecta o acesso das pessoas às unidades de cuidados de saúde. As pessoas que lá trabalham não estão satisfeitas. Chegam a escrever, dizendo que não paguem às pessoas que cá trabalham. Por exemplo, esta senhora está cá a trabalhar desde ontem. Trabalha de manhã, à tarde e à noite e, depois disso, ninguém lhe paga. A falta de pessoal é outro problema que tenho com eles, pois recusaram-se a empregar mais pessoas” (HOD, saúde).

Reduzem o custo dos serviços Constroem hospitais Fornecem pessoal Fornecem medicamentos Envolvem a comunidade Reduzem o tempo de espera em ambulatório Outro Fornecem equipamento ^ƵďƐƟƚƵĞŵŽƉĞƐƐŽĂůƋƵĞ se reforma Fornecem cuidados de saúde gratuitos aos pobres Não sabe Seleccionam membros da comunidade 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 África Ocidental África Oriental e Austral África Central

% de respondentes

Figura 38: Formas de melhorar o sistema de saúde comunitário nas Sub-Regiões 43

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

Caixa 6: Questões emergentes—opiniões dos agentes de saúde 6.1 “A distância entre as residências e esta unidade é também um dos maiores desaﬁos que enfrentamos. Por essa razão, os que moram longe da unidade não podem ter qualquer acesso aos nossos serviços. Meio de transporte para a unidade, é coisa do passado, ou seja, apenas temos dois veículos que transportam as pessoas deste centro comercial às 6h00 e às 6h30 da manhã e que só volta às 17h00 da tarde. O que fazer então quando se adoece a meio do dia?” (funcionário de saúde). 6.2 “A falta de corrente eléctrica na zona é um entrave para as actividades do centro e das comunidades. Apesar disso, os postos de saúde sem corrente eléctrica têm um gerador para o armazenamento das vacinas. Foi registado que apesar da ausência de corrente eléctrica em algumas unidades de saúde, todas estas estruturas têm um frigoríﬁco para armazenar as vacinas” (médico-chefe de distrito). 6.3 “Quando se envolve alguém na prestação de serviços, eles querem sempre remuneração. É o caso das campanhas de vacinação (nas JNV), todos querem participar mas depois pedem logo dinheiro. Se não se lhes der nada, eles ﬁcam descontentes e, quando forem convocados para as reuniões, qualquer reunião a que eles assistam, querem sempre qualquer coisa e nenhum prestador de cuidados de saúde pode patrocinar economicamente essas reuniões. Mesmo a nível estatal, se forem chamados para uma reunião da comissão de desenvolvimento do distrito, só alguns aparecem e pedem logo alguma coisa, seja transporte ou outra coisa qualquer …” (médico-chefe de distrito). 6.4 “Como mencionado no pacote mínimo de actividades, na esfera do ﬁnanciamento, o director do distrito de saúde inicia a criação de uma mútua de seguros na área de captação. A última direcção achou útil criar uma mútua de seguros de saúde que ajudasse as pessoas pobres a pagarem os cuidados de saúde” (médico-chefe de distrito). 6.5 “Eles deveriam dotar-nos com fundos para satisfazer as solicitações da comunidade. O ﬁnanciamento dos CSP deveria ser aumentado e, por vezes, os fundos demoram muito tempo a ser desembolsados; por isso, a gestão do tempo deveria também ser tida em consideração” (funcionário de saúde). 6.6 “Não temos capacidade para lidar com emergências e, sempre que chega um doente, nós rezamos para que não seja uma caso urgente, porque se isso acontecer não sabemos o que fazer” (responsável médico).

4.5 OBJECTIVOS DO SISTEMA DE SAÚDE E CAPITAL SOCIAL Os resultados nesta secção estão organizados e apresentados do seguinte modo: (i) direito que as pessoas têm de exigir serviços de saúde ao governo; (ii) conﬁança das pessoas num governo que satisfaça as suas necessidades em saúde; (iii) direito das pessoas a pedir que o governo resolva os problemas que as afectam; e (iv) liberdade das pessoas para se exprimirem acerca de questões de saúde, sem receio de represálias por parte do governo. Direito das pessoas a exigirem ao governo a prestação de serviços de saúde Os membros das comunidades têm diferentes modos de considerar que os governos devem dar resposta às questões do seu interesse nas suas comunidades. Globalmente, os políticos (55,1%), líderes comunitários (51,4%) e líderes religiosos (46,8%) são considerados como tendo 44

mais direitos e, por isso, capazes de responsabilizar os governos, em comparação outros grupos de pessoas nas suas respectivas comunidades (Figura 40). Foi efectuada uma análise mais aprofundada por local de estudo sobre os direitos das pessoas a exigirem ao governo a prestação de serviços de saúde. Os líderes comunitários foram considerados como tendo grande inﬂuência no Senegal, Camarões, Níger e Noroeste da Nigéria, em todas as zonas do estudo (urbanas, periurbanas e rural). No Quénia, foram considerados como tendo maior inﬂuência nas zonas urbanas do que nas outras. Como mostra o Quadro 11, os líderes da comunidade foram os menos considerados como tendo muita inﬂuência na Argélia e Uganda, nas Sub-Regiões. Relativamente aos políticos, estes foram considerados como tendo muita inﬂuência nas zonas urbanas, periurbanas e rurais, no Senegal,

Resultados 100 90 80 % de respondentes 70 60 50 40 30 20 10 0 Necessita de melhorias Mais envolvimento comunitário Outro Bom Apoio Não sabe 17.2 15.1 18.4 13.3 10.4 10.1 12.2 10.8 10.2 9.6 8.1 9.0 3.8 3.2 3.0 64.7 65.7 67.2

Urbano Periurbano Rural

Figura 39: Percepção dos respondentes sobre o estado do sistema de saúde, por localidade

% de respondentes

PolíƟĐŽƐ

ĚƵĐĂĚŽƐ

Líderes Líderes Mulheres Comunitários Religiosas na Comunitários

Homens

Urbana

Periurbana

Rural

Figura 40: Percepção do direito das pessoas a exigirem ao governo a prestação de serviços de saúde Quadro 11 Percepção do direito dos líderes da comunidade a exigirem ao governo a prestação de serviços de saúde Urbanas Número de % de referências respondentes 56 20,0 187 70,0 136 50,9 137 48,9 111 39,6 227 65,4 173 63,6 189 67,5 119 42,5 108 39,1 240 88,2 180 58,1 32 11,4 Periurbanas Número de % de referências respondentes 59 21,1 172 63,2 143 54,0 175 26,8 121 43,2 164 49,8 172 63,5 189 67,5 152 54,3 111 39,8 208 76,5 103 46,4 41 14,7 Rurais Número de % de referências respondentes 68 24.3 170 62.7 156 58.9 62 22.1 126 45.0 162 53.7 176 64.9 125 44.6 147 52.5 125 41.7 248 91.2 158 57.5 49 17.5

Local do Estudo Argélia Camarões República Centro-Africana RDC Oriental RDC Ocidental Quénia Níger Noroeste da Nigéria Sudeste da Nigéria Sudoeste da Nigéria Senegal África do Sul Uganda

Quénia, Níger e Camarões, mas não na Argélia nem no Uganda. Especiﬁcamente, nas zonas rurais, os políticos foram considerados como

tendo muito mais inﬂuência no Senegal e Níger do que em todos os outros locais do estudo, como mostra a Figura 41. 45

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

Senegal Níger RDC Ocidental Camarões Quénia RDC Oriental Sudeste da Nnigéria África do Sul Sudoeste da Nigéria Uganda Noroeste da Nigéria República CentroAfricana Argélia 0 10 20 51.4 48.6 47.1 46.1 44.2 28.6 57.2 57.1 56.8 64.6 61.3 72.2

100

% de respondentes

Figura 41: Percepção dos direitos dos políticos a exigirem ao governo a prestação de serviços de saúde nas zonas rurais

Os líderes religiosos foram considerados como tendo uma profunda inﬂuência em todas as localidades no Senegal, Níger, RDC Oriental e República Centro-Africana, com mais de 50% dos respondentes em cada zona a citarem a sua inﬂuência. Também foram considerados de grande inﬂuência (≥50%) nos Camarões, RDC Oriental, Quénia, Noroeste da Nigéria e Senegal, nas zonas periurbanas. Os funcionários públicos com experiência de trabalho com o governo e com as comunidades reiteraram a importância de educar e sensibilizar as pessoas para os seus direitos de pedir uma prestação eﬁcaz dos serviços de saúde: “É muito importante sensibilizar as pessoas para os seus direitos e para o que lhes é devido. (…) As nossas populações não atingiram ainda esse nível, para poderem livremente exigir serviços aos responsáveis, especialmente ao governo… Quando não têm água, não vão aos serviços de abastecimento de água para exigirem água potável e segura… Mesmo quando se trata de outros sectores, é ainda difícil que as pessoas vão, por exemplo, ao responsável pela comercialização e dizerem: “Nós temos aqui este tipo de negócio, pode ajudar-nos a gerir melhor a nossa empresa?’ Por isso, penso que a população não aprendeu ainda 46

a maximizar os benefícios da experiência já existente” (IDI, agente de saúde, rural). Confiança das pessoas na resposta do governo às suas necessidades de saúde Globalmente, 40,5% dos respondentes indicaram que sempre conﬁaram no governo para responder às suas necessidades. Destes, 37,5%, 41,7% e 42,4% eram, respectivamente, respondentes urbanos, periurbanos e rurais. Cerca de dois quintos (41,1%) dos respondentes indicaram que, por vezes, eles conﬁavam no governo para prestar correctamente serviços de saúde. No entanto, 13,8% referiram que nunca acreditaram que o governo agisse correctamente no interesse das pessoas. As análises feitas nos locais revelaram que a percentagem de respondentes que conﬁavam sempre no governo para actuar correctamente era mais elevada nas zonas rurais do que nas urbanas e periurbanas, excepto na Argélia e na RDC Ocidental, onde era mais elevada nas zonas urbanas. O Noroeste da Nigéria, Senegal e África do Sul registaram percentagens mais elevadas nas zonas periurbanas do que nas zonas rurais (Quadro 12). A desconﬁança de que o governo faça o que é certo para as pessoas foi parcialmente devida à contínua escassez de medicamentos e de pessoal no sector da saúde pública. Globalmente, 74%

Resultados Quadro 12 Confiança na resposta continuada do governo aos direitos humanos da saúde, por localidade Urbanas Número de % de referências respondentes 139 56,2 150 56,2 180 67,2 106 37,9 93 35,4 113 32,6 65 23,9 142 50,7 68 24,3 52 18,8 67 24,6 76 24,7 125 44,6 Periurbanas Número de % de referências respondentes 139 49,6 162 59,6 193 72,8 110 39,3 49 17,5 151 45,9 96 35,3 162 57,9 40 14,3 67 24,0 93 34,2 104 45,6 127 45,5 Rurais Número de % de referências respondentes 146 52.1 168 62.0 206 78.3 163 58.2 89 31.8 144 47.4 78 28.8 99 35.4 76 27.1 65 23.6 52 19.1 100 36.9 143 51.1

Local do estudo Argélia Camarões RCA RDC Oriental RDC Ocidental Quénia Níger Noroeste da Nigéria Sudeste da Nigéria Sudoeste da Nigéria Senegal África do Sul Uganda

dos respondentes referiram que não conseguiram receber todos os medicamentos que lhes foram prescritos durante a última doença antes do estudo. Desses, 72%, 73,9% e 74,9% eram, respectivamente, residentes em zonas urbanas, periurbanas e rurais. Um líder comunitário aﬁrmou: “Nós fazemos ou não parte deste país? Deveriam dar-nos um médico, deveriam dar-nos medicamentos... Amanhã eles voltam a mandar cá outras pessoas para nos entrevistarem e perguntarem quais são as nossas necessidades. Nós conseguimos construir este centro de saúde. O governo... não temos a certeza se ele ainda está a funcionar! Um dia destes, eles aparecem cá para nos pedirem os votos!” (IDI, líder comunitário rural). Os elevados custos dos tratamentos e as atitudes negativas dos agentes de saúde para com os doentes nas unidades de saúde do sector público eram também uma fonte de desconﬁança no governo para prestar serviços de saúde. Isto foi frequentemente repetido nos debates em grupos de reﬂexão, em todos os locais do estudo: “Eu diria que o país não está a sofrer devido ao sistema de saúde. Ele sofre devido à falta de meios para fazer funcionar o sistema. Os programas existem, mas não têm capacidade para implementar as suas políticas” (IDI, prestador de saúde). Alguns respondentes foram de opinião que existe desigualdade na distribuição dos

serviços de cuidados de saúde por parte do governo, porque há maior fornecimento de materiais e equipamentos nas cidades. “Gostaria de pedir às autoridades governamentais que honrassem o seu compromisso relativamente ao seu contributo ﬁnanceiro às unidades de saúde, de modo a garantir cuidados de saúde grátis para as crianças. Se eles o não ﬁzerem, as unidades de saúde terão de fechar, porque perdem bastante dinheiro com o pagamento de medicamentos e o tratamento gratuito das crianças. Como o governo não paga para as crianças, os fundos das unidades de saúde diminui constantemente, até que acabarão por fechar” (IDI, líder comunitário, rural). “A minha pergunta ao governo é, se nós somos todos cidadãos deste país, quer vivamos na aldeia quer na cidade, por que razão é que ele não nos fornece os produtos que nos facilitariam a vida, como faz com as pessoas que vivem na cidade?” (FGD, homem adulto rural). Conhecimento que as pessoas têm acerca do direito de exigirem que o governo dê resposta aos seus problemas de saúde Globalmente, 80,6% dos respondentes estavam conscientes dos seus direitos de exigir que o governo dê resposta aos problemas de saúde que lhes dizem respeito. Destes, 77,5%, 82,6% e 81,9% eram, respectivamente, residentes das zonas 47

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

% de respondentes

Re Ca pú m bl ar ica õe Ce s nt ro -A fri ca na

Ní ge r

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Ar gé lia

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ste

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Urbana

Periurbana

Rural

Figura 42: Liberdade das pessoas se expressarem em matéria de saúde, sem represálias do governo

urbanas, periurbanas e rurais. A análise local revelou um padrão semelhante em todos os locais do estudo, excepto no Uganda (67%) e na África do Sul (53,7%), onde o conhecimento era inferior nos respondentes urbanos. Alguns membros das comunidades usavam efectivamente esse conhecimento para pressionar o governo em favor de intervenções de saúde nas suas comunidades. Apesar do conhecimento que as pessoas têm do seu direito a que o governo dê resposta aos problemas de saúde que lhes interessam, a falta de resposta aos esforços comunitários por parte do governo é desanimador para as comunidades. “A estrutura sanitária foi construída até ao nível do telhado pelos esforços da comunidade, mas o governo não conseguiu ﬁnanciar as comunidades para construirem o telhado e a estrutura abateu” (FGD, homem adulto rural). Em outro local, através da mobilização comunitária, um projecto destinado a fornecer alojamento para o pessoal de saúde foi interrompido por um chefe local, porque ele achou que não era adequado que a comunidade ﬁzesse isso: “Há algum tempo, comprámos um lote de terreno para construir uma residência para 48

o pessoal de saúde, para que eles pudessem trabalhar com condições. Em seguida, começámos a moldar os blocos e a deitar areia no local. Depois, o presidente do governo local da altura, disse que não precisávamos de construir a residência porque o governo o faria. Neste momento, a residência ainda não foi construída e todos os blocos e a areia são material perdido” (IDI, líder comunitário, periurbano).

Liberdade de expressão em matéria de saúde, sem receio de represálias do governo Os respondentes aﬁrmaram mais facilmente sentir-se completamente livres para se expressarem, sem receio de represálias do governo, nas zonas periurbanas e rurais do que nas zonas urbanas, à excepção da RDC Oriental, RDC Ocidental e Noroeste da Nigéria e Uganda, onde o resultado foi mais elevado nas zonas urbanas do que nas periurbanas e rurais (Figura 41). Globalmente, 55,7% dos respondentes declararam sentir-se totalmente livres para se expressarem, pertencendo 51,4%, 59% e 56,9%, respectivamente às zonas urbanas, periurbanas

Su d

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Resultados

e rurais (Anexo 10). Todas as três Sub-Regiões notiﬁcaram mais de 85% de respondentes que têm alguma liberdade (seja total ou parcial) para se expressarem. Nomeadamente, na SubRegião Ocidental, apenas 11% dos respondentes acharam que não havia liberdade nenhuma (Anexo 11).

Na globalidade, os homens (53,3%) declaravam mais facilmente que se sentiam totalmente livres para se expressarem, sem receio de represálias do governo, do que as mulheres (46,7%) e o padrão foi o mesmo nas zonas urbanas, periurbanas e rurais, conforme mostra a Figura 42.

5 Discussão

Os resultados apresentados neste relatório baseiam-se numa larga amostragem de respondentes oriundos de diversos países, representando mais de 52% da população e uma percentagem signiﬁcativa (26%) dos países da Região. O tamanho dessa ampla amostragem de 10 932 pessoas fornece uma base sobre a qual assenta o debate, para extrair as implicações dos resultados sobre as percepções e perspectivas das comunidades em matéria de prestação de serviços de saúde. Os governos nacionais, parceiros do desenvolvimento, organizações da sociedade civil (OSC) e comunidades são confrontados com o desaﬁo de fornecer cuidados de saúde às pessoas em África. Os serviços preventivos e curativos, assim como as actividades de promoção da saúde, foram intensiﬁcados desde a formulação dos ODM, em sintonia com os objectivos e metas nacionais para a saúde. Esta maior ênfase no reforço do sistema de saúde, nos últimos cinco anos, representou uma oportunidade para os actores da saúde na Região Africana da OMS avaliarem a capacidade dos sistemas nacionais de saúde para prestarem cuidados essenciais às populações. Os Estados-Membros foram exortados, em vários fóruns6, a reforçarem os sistemas de saúde 6 As principais reuniões e acordos incluem: a Declaração de Argel 2008 (Conferência Ministerial sobre Investigação em Saúde na Região Africana); a Declaração de Abuja sobre Investigação em Saúde (Março de 2006), a Declaração de Acra sobre Investigação em Saúde para o Controlo das Doenças e Desenvolvimento (Junho de 2006); a Declaração de Ouagadougou sobre Cuidados de 50

e a ﬁnanciarem a investigação, para promover programas e políticas baseadas em evidências. O modelo, em sentido lato, identiﬁca seis pilares fundamentais de um sistema de saúde eﬁciente e eﬁcaz. Coloca as pessoas no centro do sistema, servido por uma liderança e governação responsáveis, pessoal de saúde devidamente formado, ﬁnanciamento, produtos médicos, prestação de serviços e informação (WHO 2010; Swanson, 2010). O presente estudo integra várias recomendações para a investigação, plasmadas em vários acordos e declarações regionais e destinadas a fornecer um melhor entendimento sobre a forma de posicionar mais integralmente as comunidades urbanas, periurbanas e rurais num sistema de saúde reforçado. O estudo documenta as percepções e perspectivas das pessoas sobre a saúde, a prestação de serviços de saúde e os sistemas de saúde. Descreve igualmente as realidades dos cuidados essenciais de saúde, de forma a criar mecanismos mais apropriados de participação comunitária e uma prestação de serviços de saúde mais eﬁcaz. Percepções e conhecimentos comunitários sobre saúde Percepção do que signiﬁca uma boa saúde: A esmagadora maioria dos respondentes aponta a Saúde Primários e Sistemas de saúde (Abril 2008); e a Declaração de Brazzaville sobre Prevenção e Controlo das Doenças Não Transmissíveis na Região Africana da OMS (Abril de 2011).

Discussão

capacidade de trabalhar, de se deslocar, de “ser forte”, quando consideram o que signiﬁca uma boa saúde, com especial ênfase para os aspectos emocionais, psicológicos, económicos, mentais e espirituais da saúde. A relevância da força física, na opinião da comunidade, é determinada pelos sistemas de produção agrícola, em que a agricultura é um trabalho intensivo e não mecanizado. A ligação entre a saúde e a capacidade ﬁnanceira foi destacada por um participante no estudo do Uganda, que aﬁrmou: “Se não tivermos dinheiro, não podemos ser saudáveis.” O conceito comunitário de saúde, que inclui uma dimensão de bem-estar espiritual, revela-se um importante contributo para este estudo sobre a deﬁnição de saúde. Essa dimensão espiritual é signiﬁcativa, do ponto de vista da formação e da prática da saúde comunitária, por ser uma indicação formal dos antecedentes do comportamento de procura da saúde. Para os respondentes do estudo, a saúde é tanto pessoal como relacional e é também indicada pelo estado de saúde e bem-estar dos que nos rodeiam, identiﬁcada como “paz” nos dados qualitativos. A análise da noção comunitária do que constitui a saúde e a deﬁnição-padrão original da OMS da saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doenças ou enfermidades” (OMS, 1946; OMS, 2006) revela que existe uma convergência de entendimento, embora com uma componente adicional da saúde que tem sido reconhecida mas não totalmente integrada no discurso sobre a saúde. A Figura 43 mostra que as perspectivas da comunidade sobre a saúde integram elementos de bem-estar económico, emocional e espiritual. No centro da concepção que as pessoas têm do mundo reside a sua ideia do espiritual e da interrelação entre todas as pessoas. Esta ideia é uma concepção mais forte da totalidade e do “completamento” que alarga o entendimento da saúde até ao corpo das relações interpessoais e a forma como estas têm implicações no bemestar mental, emocional, económico e físico. Isto explica a razão por que os respondentes têm tendência a classiﬁcar o bem-estar a nível familiar ou de grupo como sendo superior à saúde pessoal ou individual. Esta perspectiva tem implicações na formação dos agentes de saúde, que deverá incluir um currículo que contenha conhecimentos de etnograﬁa e que seja sensível

à cultura. Só assim a prestação de serviços de saúde poderá aproximar-se mais das pessoas, podendo os membros das comunidades e os proﬁssionais discutir problemas de saúde numa linguagem e em termos que sejam mutuamente compreensíveis. A tónica na capacidade física e na capacidade para trabalhar, se deslocar e “ser forte” baseiase no contexto agrário da maioria das comunidades em estudo, onde os sistemas de produção são de trabalho intensivo e não mecanizado. Além disso, o aumento da migração rural-urbana coloca grande pressão sobre a produção rural dos alimentos, tornando a capacidade física uma medida primária da saúde individual. Reforçada pelas elevadas taxas de desemprego dos jovens, é sensata, na perspectiva das comunidades pobres, a ideia de que a saúde possui uma dimensão económica, isto é, que uma pessoa é saudável porque é economicamente capaz de satisfazer as suas necessidades básicas. As perspectivas comunitárias dos sistemas de saúde estão relacionadas com a sua perspectiva global de boa saúde. De acordo com os respondentes, um bom sistema de saúde deverá: ser centrado nas pessoas (no indivíduo e nas famílias), com forte participação das comunidades; ter uma boa liderança, governação e orientação; e funcionar num ambiente favorável, conforme ilustra a Figura 447. É importante reconhecer que, quando as pessoas utilizam as unidades de saúde, estão mais preocupadas com os serviços existentes e com o modo como os prestadores as tratam. Embora o ﬁnanciamento seja uma importante componente de um sistema de saúde, a atenção das pessoas centra-se no resultado ﬁnal: se é traduzido em disponibilidade de equipamento e material e se o pessoal é em número suﬁciente e acolhedor. Problemas de saúde comuns: Há elevados níveis de conhecimento, tanto das doenças transmissíveis, DT, como das doenças não transmissíveis, DNT, em todos os locais do estudo. O paludismo foi citado como a doença mais comum, o que está de acordo com as últimas estimativas 7 Esta Figura foi construída pela equipa de investigação, para ilustrar os principais elementos de um sistema de saúde, conforme articulado pelos respondentes, através quer de dados quantitativos quer de dados qualitativos. 51

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

Figura 43: Conceptualização da saúde individual baseada na percepção de saúde dos respondentes

Figura 44: Perspectivas comunitárias de uma bom sistema de saúde 52

Discussão

da OMS (2010b). As estimativas indicam que ocorrem anualmente 250 milhões de casos de paludismo, com um número anual associado de cerca de 781 000 de mortes (OMS, 2010b). O maior peso da doença causado pelo paludismo, é suportado pelas populações que vivem nas zonas altamente endémicas da África Subsariana, onde as populações de mais alto risco são as mulheres grávidas e as crianças menores de cinco anos (Akweongo, 2011; Okeibunor et al, 2011; Heggenhougen, Hackethal and Vivek 2003). Os dois países envolvidos no estudo, que notiﬁcaram níveis de paludismo muito baixos, foram a Argélia e a África do Sul. A Argélia é um dos dez países que se encontram na fase de eliminação do paludismo (OMS, 2010b). Embora a África do Sul tenha algumas regiões onde o paludismo é endémico, o estudo foi realizado em Gauteng e nas regiões orientais, onde a prevalência do paludismo é geralmente baixa. O paludismo em crianças menores de cinco anos tem sido frequentemente sobrediagnosticado em muitos países endémicos (Koram, Molyneux, 2007). Por isso, a menção dos respondentes de que o paludismo é o problema de saúde mais comum tem que ser interpretado com cautela. Conhecimento das doenças não transmissíveis: Os resultados mostram elevados níveis de conhecimento da hipertensão e diabetes, bem como de outras DNT, incluindo a saúde mental. Embora todos os locais referissem a presença dessas doenças, é de salientar que a Argélia, RDC, Nigéria (algumas zonas), Senegal e África do Sul têm níveis mais elevados de conhecimento. Estima-se que a prevalência mundial da hipertensão nos adultos (25 anos e mais) tenha sido de 40% em 2008 (Mensah, Bakris 2011), embora as taxas de prevalência na maioria dos países africanos continue desconhecida (Bosu, 2010). É fundamental compreender o duplo peso das doenças transmissíveis e não transmissíveis, de modo a estruturar os serviços de saúde para darem uma resposta apropriada (OMS, 2011). As DNT, em particular, podem ser crónicas e necessitar de tratamentos de longa duração em ambiente comunitário. A este respeito, a declaração política adoptada pela Cimeira de Alto Nível das Nações Unidas sobre as DNT (2011) reconheceu o papel essencial do reforço dos sistemas de saúde, com a activa participação da sociedade civil, do sector privado e comunidades (os utentes dos serviços

de saúde), para fazer face a essas doenças, num contexto adequado, evitando assim o recurso desnecessário aos centros de saúde. Acções para manutenção de uma boa saúde: A higiene foi identiﬁcada neste estudo como uma medida-chave para manter a saúde, tratando-se de uma importante preocupação, visto que a maioria dos problemas de saúde da Região são evitáveis através de medidas como a melhoria da higiene pessoal e comunitária. O acesso a água potável segura é ainda baixo na maioria dos países da Região (UN, 2010). Medidas como a procura imediata de cuidados de saúde, exames regulares, exercício físico regular e evitar os factores de risco, são importantes para a prevenção e controlo das doenças. A rapidez de acesso a cuidados de saúde é fundamental em situações de doenças agudas, como o paludismo e a pneumonia entre as crianças, bem como para os problemas de saúde assintomáticos (incluindo as DNT). Surpreendentemente, a prevenção de comportamentos de risco teve uma baixa classiﬁcação, apesar de terem sido desenvolvidos grandes esforços nas últimas três décadas para educar as comunidades urbanas, periurbanas e rurais relativamente às mudanças de comportamentos, particularmente na resposta à pandemia do VIH/SIDA. Percepção das fontes de cuidados de saúde: As unidades de saúde pública foram as fontes de cuidados de saúde mais vulgarmente citadas. No entanto, estes serviços foram considerados como visando, sobretudo, crianças e mulheres em idade fértil, com prejuízo das pessoas mais idosas, dos homens e das mulheres (Rosato et al, 2008). Consequentemente, para a maioria dos respondentes, o principal papel do governo na prestação de cuidados de saúde é visto como a vacinação e a prestação de serviços de saúde às mulheres e às crianças. Esta percepção precisa de ser considerada, pois o envolvimento masculino é importante para o tratamento das doenças, particularmente em África, onde são eles quem tomam quase sempre as decisões no seio da família (UNICEF, 2006). De facto, esta observação inﬂuenciou substanciais mudanças na prática, pelas agências que trabalham com a saúde reprodutiva, com vista à promoção do envolvimento masculino nos seus programas. 53

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

Unidades de saúde: A falta de disponibilidade de medicamentos, a má atitude dos prestadores de cuidados de saúde a os longos tempos de espera foram as principais razões mencionadas para a má classiﬁcação das unidades de saúde pública. A satisfação é um dos princípios orientadores essenciais para o reforço dos sistemas de saúde (Swanson et al, 2010), mas continua a ser um desaﬁo na Região. Para os respondentes que estavam satisfeitos com os serviços, os principais factores que contribuíam para a sua opinião positiva eram a competência dos prestadores de cuidados de saúde e o ambiente acolhedor. Responsabilidade pela manutenção da saúde das famílias: O chefe de família foi considerado como sendo o responsável pela saúde da família e cuidados a serem prestados. Isso pode reﬂectir a fonte dos gastos com a saúde para muitas famílias, que dependem dos membros da família e não de um seguro de saúde ou de qualquer forma de comparticipação. O facto do chefe de família ser considerado o responsável pela saúde implica que ele tenha que ser “forte” para o poder fazer. A necessidade de ser saudável é claramente ilustrada na literatura sobre o VIH/SIDA, onde a morte do chefe de família é uma privação para as famílias, atirando-as para a mais profunda pobreza (Desmonda, Michaela ed Gowb, 2000). Participação comunitária na tomada de decisões sobre a saúde: O envolvimento dos membros das comunidades na tomada de decisões sobre a saúde, um factor essencial para o reforço do sistema de saúde, foi geralmente escasso em todos os locais. Esta observação foi sobretudo correlacionada com questões operacionais, como a falta de apoio material para esse compromisso e a limitada capacidade dos membros das comunidades para se envolverem. Foi também referida a sensação de exclusão deliberada da tomada de decisões por parte dos sistema de saúde. Os Chefes dos Governos que participaram na Conferência do Rio, de 2011, sobre os Determinantes Sociais da Saúde, salientaram a importância das abordagens participativas nas políticas e sua implementação. Esta questão é discutida a seguir, na parte dedicada ao capital social. Principais fontes de informação sanitária: Os anúncios radiofónicos e comunitários foram as principais fontes de informação sobre saúde, 54

conforme foi referido pelos participantes no estudo. Embora os folhetos e os cartazes tivessem sido largamente usados para o marketing social, os resultados revelam que esses canais de comunicação podem não ser eﬁcazes na transmissão de mensagens de saúde. Tal pode dever-se ao limitado envolvimento das comunidades na criação desses materiais de educação para a saúde, apesar das evidências de que a integração das crenças das pessoas na concepção de materiais de comunicação possa ser a chave para garantir o êxito das intervenções de saúde (Escott e Walley, 2005). Swanson et al (2010) chamaram especialmente a atenção para a geração e a aplicação de conhecimentos aos níveis familiar e das comunidades, através de estratégias de investigação formativa e de comunicação para a mudança de comportamentos (BCC), que podem conduzir, a longo prazo, a sistemas de saúde mais robustos. Essa capacidade de promoção é essencial para permitir uma eﬁcaz apropriação comunitária, distrital e nacional dos programas de saúde. Experiências das pessoas com os serviços de saúde As percepções e as perspectivas das pessoas são inﬂuenciadas e modeladas pelos contactos individuais e comunitários com o sistema de saúde. A interacção entre os prestadores de cuidados de saúde e as pessoas é importante para determinar as experiências das pessoas com a prestação de saúde. Essa interacção determina igualmente o modo como os membros das comunidades utilizam os serviços de cuidados de saúde, o local onde recorrem a esses serviços e a medida em que participam na prestação de serviços de saúde. Estas experiências divergem de local para local (cenários rurais, urbanos, periurbanos, bem como cenários pós-conﬂitos) e por tipo de serviço de saúde (primário, secundário, terciário, privado, tradicional, etc.). Acesso a cuidados de saúde: os principais obstáculos ao acesso aos cuidados, referidos no estudo, foram o preço dos cuidados de saúde, o grande afastamento das instalações, os inadequados e dispendiosos sistemas de transporte, a má qualidade dos cuidados e a incorrecta atitude dos prestadores de serviços de saúde. O Programa Africano de Luta contra a Oncocercose reportou que, na RDC, 20% das comunidades com

Discussão

oncocercose endémica estavam localizadas entre 11 a 20 quilómetros da unidade de saúde mais próxima (OMS, 2008g). A escassez de agentes de saúde qualiﬁcados, a discriminação contra os que não podem pagar e os débeis mecanismos de referenciação de doentes são desaﬁos fundamentais ao acesso a serviços de saúde. Esta questão aponta para uma desigualdade no acesso a cuidados de saúde, uma preocupação primordial quando se enfrentam os determinantes sociais da saúde (OMS, 2008f). Grande parte dos problemas de saúde não aparecem nas unidades de saúde imediatamente após a sua ocorrência. Ora, a procura imediata dos cuidados é uma medida fundamental para a prevenção e tratamento eﬁcaz das doenças. A febre, o paludismo, a artrite e os problemas mentais de saúde foram considerados, em muitos locais, como doenças a tratar fora do sistema de saúde. Para essas doenças, algumas pessoas procuram cuidados junto de curandeiros tradicionais, espiritualistas e vendedores autorizados de medicamentos e só consultam as unidades de saúde quando estas alternativas de tratamento falham (Ibidapo, 2005). O atraso na procura dos cuidados de saúde, um fenómeno largamente discutido na literatura, tem repercussões nos resultados da saúde (Amuyunzu-Nyamongo e Nyamongo, 2006; Okeibunor 2007a,b). Isso explica, em parte, o alto nível de mortalidade infantil associada ao paludismo e outras doenças agudas. O atraso na procura dos cuidados de saúde é considerado um desaﬁo fundamental para responder com eﬁcácia às DNT na Região (ONU, 2011). A deﬁciente qualidade dos serviços e a falta de informação sublinham a fraca avaliação das unidades de saúde pública invocada pelos utentes. As características da baixa qualidade dos serviços incluem as deﬁcientes infraestruturas, a incorrecta atitude do pessoal face aos doentes e a falta de medicamentos. Estes factores são os determinantes-chave dos fracos resultados da saúde, assim como das más apreciações. Os resultados do estudo são claramente ilustrativos dos aspectos práticos do Health Belief Model (Rosenstock, 1974). A utilização das unidades de saúde do sector público depende do valor que os utentes atribuem aos serviços de cuidados de saúde, bem como da sua estimativa do objectivo de atingir uma boa saúde. Os valores colocados nas opções disponíveis derivam

muitas vezes das experiências a longo prazo e da socialização. Os utentes, com experiências negativas na frequência das unidades de saúde, com a síndroma de “sem condições, não vale a pena” e a incorrecta atitude dos agentes de saúde, irão certamente classiﬁcar com de baixa qualidade as unidades de saúde do sector público (Frost e Reich, 2008). Um dos factores resultantes das más experiências pessoais com os cuidados de saúde é que as comunidades recorrem ao auto-tratamento, procuram alternativas que se revelam ineﬁcazes, ou só recorrem tardiamente aos cuidados de saúde, frequentemente com maus resultados para a sua saúde. Muitos recorrem a curandeiros tradicionais. Embora as curas tradicionais sejam um elemento-chave da procura de cuidados de saúde na Região, elas atrasam o acesso aos cuidados em tempo útil (Hatchett et al, 2004). A procura de fontes alternativas de cuidados de saúde indica que, se as pessoas tivessem dinheiro, iriam gastá-lo noutro local. Foi também referido que algumas unidades do sector privado, como os vendedores autorizados de medicamentos, por vezes aceitam que o pagamento seja feito mais tarde, prestando os cuidados quando estes são mais necessários. Estas observações deverão, no entanto, ser interpretadas no entendimento de que o uso que as pessoas fazem das unidades de cuidados de saúde é determinado por múltiplas razões, incluindo a religião e sistemas de crenças. Prestadores de cuidados de saúde: os cuidados de saúde são procurados, sobretudo, nas unidades de saúde pública. Isto apesar da maioria dos respondentes achar que os serviços eram insuﬁcientes. O principal factor associado a esta contradição é o reconhecimento de que as unidades de saúde do sector público são geridas por pessoal qualiﬁcado (Rutebemberwa et al, 2009; Rubel e Garro, 1992; Pathania, Almeida e Kochi, 1997, Auer et al, 2000; Konde-Lule et al, 2008, Ajayi et al, 2008; Abuya, 2010). Isso indica que a melhoria das unidades de saúde e dos serviços é uma medida fundamental para aumentar a sua utilização. As unidades de saúde privadas, incluindo as dirigidas por instituições de cariz religioso e OSC, complementam estes serviços de saúde pública, mas também eles carecem de melhorias, para poderem prestar cuidados de saúde de qualidade. 55

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

Prescrição de medicamentos: Os resultados mostram que as pessoas que recorreram às unidades de saúde pública receberam receitas, mas nem sempre conseguiram adquirir os medicamentos prescritos. Em alguns casos, elas consultaram unidades onde se passam receitas, sabendo que não conseguiriam comprar os medicamentos. Isso demonstra a necessidade de melhorar este aspecto da prestação de serviços de saúde. As implicações médicas e sociais de receber menos medicamentos (do que os receitados) e de não receber tratamento por “não encontrar nenhum dos medicamentos”, conduzem à deterioração da saúde, a contribuir para as resistências a certos medicamentos, ao não cumprimento do tratamento, assim como à perda da conﬁança no sistema de saúde pública, entre outras consequências negativas. As tecnologias de saúde, entre as quais os medicamentos, são reconhecidas como componentes essenciais de um sistema de saúde eﬁcaz (OMS, 2008f). Os resultados deste estudo sugerem uma insuﬁciência generalizada do abastecimento em medicamentos. Um achado surpreendente deste estudo são as marcadas diferenças regionais entre a RDC Ocidental, o Quénia, a África do Sul e o Uganda, o que indica uma maior disponibilidade de medicamentos nas regiões de baixo desempenho. Na África do Sul, os depósitos de medicamentos localizam-se na região de baixo desempenho (Cabo Oriental), enquanto que no Quénia as diferenças observadas entre as zonas poderão dever-se à existência de programas apoiados por parceiros e destinados ao VIH/SIDA, saúde reprodutiva e paludismo, no litoral. Isto pode também sugerir que os cenários de baixo desempenho utilizam menos os medicamentos devido a uma pressão mínima sobre o consumo. O acesso a medicamentos é ainda afectado pela vontade e a capacidade de pagar (TDR, 1996). Trata-se de um factor que carece de uma investigação mais profunda. Pagamento pelos serviços de saúde: Os resultados mostram que é muito limitado o reembolso do dinheiro gasto em medicamentos, em todos os locais do estudo. No entanto, as comunidades estão a descobrir formas de resolver o ﬁnanciamento da saúde. Em certos países, incluindo o Senegal, Níger e Nigéria, as comunidades criaram associações para resolver o problema das despesas relacionadas com as principais doenças, 56

mortes e funerais (Amuyunzu-Nyamongo e Ezeh, 2006). Os encargos com os cuidados de saúde, sob a forma de custos administrativos e de tratamento, assim como outras despesas directas, colocam uma pesada carga ﬁnanceira nos ombros dos utentes pobres e suas famílias. Muitas pessoas não têm acesso a cuidados nas unidades de saúde do sector público, quando mais deles necessitam, enquanto outros não conseguem obter a transferência de que precisam para cuidados mais especializados. Os dados qualitativos revelaram que as pessoas nem sempre sabem o que vão pagar, quais os pedidos de pagamento legítimos ou como conseguir isenções. Tanto os encargos oﬁciais como não oﬁciais parecem economicamente incomportáveis para a maioria dos participantes no estudo. As isenções não obtidas como seguro de saúde continuam em estádios rudimentares de desenvolvimento na Região. Nos países em que se cobram taxas de utilização, há poucas evidências de que a qualidade dos cuidados tenha melhorado, mesmo com os fundos adicionais gerados por essas taxas. Na maioria dos países, os seguros de saúde aplicam-se só às pessoas com empregos formais. Os seguros de saúde comunitários caracterizamse por desigualdades geográﬁcas e grandes limitações no pacote de benefícios (Roberts et al, 2004). Na Nigéria, Onwujekwe et al. (2010) salientaram que só menos de 40% das pessoas estavam dispostas a pagar o sistema do Seguro de Saúde de Base Comunitária (CBHI) para si próprias ou outros membros da família. A percentagem de pessoas dispostas a pagar era muito inferior nas comunidades rurais. O preço e a capacidade para pagar são questões essenciais da política de saúde, o que exige a criação de um forte sistema que suporte o acesso a cuidados de saúde, através de múltiplos mecanismos, como reembolsos, subsídios, isenções ou seguros sociais de saúde, garantindo um acesso equivalente aos cuidados. O ﬁnanciamento é uma das seis pedras basilares de um bom sistema de saúde (OMS, 2010a). Por isso, são cruciais e urgentes políticas que aliviem as preocupações das pessoas que não podem pagar. Financiamento da saúde: os resultados mostram que o ﬁnanciamento da saúde é um desaﬁo na maioria dos locais. Os recursos existentes nas unidades de saúde da primeira linha são limitados e isso prejudica a prestação de serviços.

Discussão

A afectação limitada de recursos para os custos operacionais das unidades de saúde de primeira linha é um reﬂexo das afectações orçamentais nacionais. Embora os Estados-Membros concordem em afectar um mínimo de 15% dos seus orçamentos nacionais à saúde (Declaração de Abuja), apenas cinco países da Região têm sido capazes de o fazer (incluindo a África do Sul). Para além disso, o ﬁnanciamento dos doadores, que vem reforçar os recursos nacionais, nem sempre se destina a melhorar os sistemas de saúde, sendo muitas vezes descoordenado e tendo um funcionamento vertical. Os países que já implementaram a Declaração de Paris (2005), sobre harmonização do ﬁnanciamento, têm maior capacidade para orientar os fundos para o reforço dos sistemas de saúde, em vez do ﬁnanciamento de projectos. No entanto, esses países são poucos e encontram-se afastados uns dos outros na Região. Expectativas das comunidades e sua contribuição para a prestação de serviços essenciais de saúde Expectativas dos governos: Os resultados obtidos em todos os locais revelam que a contribuição dos governos para a prestação de serviços de saúde é uniforme em todas as localidades, isto é, urbanas, periurbanas e rurais. Os serviços concentram-se, no entanto, no fornecimento da força de trabalho, instalações e medicamentos. A prestação de serviços essenciais de saúde foi classiﬁcada como insuﬁciente por dois terços da população do estudo. As comunidades esperam maior transparência e querem que os governos contribuam mais para a saúde. Em tempos recentes, tem-se observado que existe uma grande lacuna entre a concepção de novos instrumentos de intervenção sanitária e a sua distribuição às comunidades no mundo em desenvolvimento, incluindo a Região Africana (Madon et al, 2007). Muitos produtos potencialmente eﬁcazes para combater as doenças têm tido um impacto limitado sobre o peso das doenças, devido a uma implementação inadequada, que é a causa de um mau acesso, mesmo aos produtos mais simples e de preço acessível (TDR, 2003). São, por isso, urgentemente necessárias estratégias mais eﬁcazes, que garantam um melhor acesso às intervenções sanitárias já existentes. Uma dessas estratégias, a CDTI, tem sido usada com muito

sucesso no combate à oncocercose em África, na última década (Amazigo e Boatin, 2006). Participação comunitária na prestação de serviços de saúde: O êxito da luta contra as doenças, através dos CSP, é explicado pelo elevado nível de envolvimento e participação das comunidades (Amazigo et al, 2007). Cada vez mais se reconhece o papel fundamental da participação comunitária na prestação de serviços de saúde (Njepuome et al, 2009). Isso poderá indicar uma transferência de poder e da tomada de decisões, que permite às comunidades desempenhar um papel mais substantivo, com apoio do sistema de saúde e outros facilitadores. Tem-se argumentado que o envolvimento e a participação das comunidades constituem a âncora em torno da qual deverá girar um novo paradigma dos esforços para controlo das doenças na Região. Para que os sistemas de cuidados de saúde tenham êxito, a maioria das pessoas afectadas devem sentir-se, elas próprias, responsáveis e não limitar-se a serem meros espectadores passivos das decisões de outros. Nesse sentido, reconhece-se também a relação inerente entre incutir nos indivíduos a noção do seu próprio valor e capacitálos para combaterem os problemas no seio das suas comunidades (TDR, 2008). Recursos humanos: devido às grandes lacunas existentes na força de trabalho, torna-se necessário aumentar o número e a qualidade do pessoal dos serviços de saúde. Este é um problema sério na maioria dos países da Região, que tem sido agravado por uma fuga de cérebros maciça, como consequência dos conﬂitos internos e da existência de melhores oportunidades em terras estrangeiras. O déﬁce de recursos humanos pode ser resolvido, reunindo as comunidades em torno da mesa, para discutirem mecanismos de reabilitação, em que a rotação de tarefas é uma possibilidade. Um maior envolvimento dos membros das comunidades na prestação de serviços essenciais de saúde ao público, ajudará a compreender as unidades de saúde, incluindo o tipo de serviços oferecidos e as expectativas das comunidades. Essa compreensão facilitará o envolvimento das comunidades na prestação de serviços. Por exemplo, os agentes comunitários de saúde poderão colmatar as lacunas de capacidades nas áreas da educação sanitária, prestação de serviços e cuidados baseados nas famílias. 57

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

A experiência na Região Africana com os objectivos dos sistemas de saúde Capacidade para procurar cuidados de saúde: os políticos, os líderes comunitários e os líderes religiosos eram vistos como tendo mais direitos na procura dos serviços de saúde do que as mulheres, que usam mais as unidades. Essa limitação observada dos direitos das mulheres na procura da prestação de serviços de saúde públicos pode dever-se a uma falta de conhecimentos sobre os seus direitos. A falta de compreensão sobre os serviços que devem ser prestados e os direitos dos utilizadores continua a ser um importante desaﬁo da Região, apesar do reconhecimento de que um bom sistema de saúde deve prestar serviços de qualidade a todas as pessoas, onde e quando eles forem necessários. Os sistemas nacionais de saúde de alguns países africanos continuam a ser débeis e a ter poucos recursos e os serviços de saúde estão muito desequilibrados a favor das zonas urbanas, que, normalmente, contam com a maior percentagem de pessoal qualiﬁcado (WHO, 2008). Compreender o direito à saúde: as pessoas são fundamentais para o sistema de saúde, mas antes de poderem contribuir signiﬁcativamente, terão se conhecer os seus direitos e, inclusive, responsabilizar os governos. Os resultados revelam que 80% dos respondentes conheciam o seu direito a aceder aos cuidados de saúde públicos e, de facto, algumas comunidades exerciam esse direito. No entanto, a falta de capacidade de resposta dos governos a essas necessidades representa uma frustração para quem procura reformar. O principal desaﬁo é persuadir os utentes a exercerem o seu papel na procura e na responsabilização dos prestadores de cuidados de saúde. Algumas pessoas desconﬁam dos governos, devido à sua frustração com o sistema de saúde, às desigualdades na prestação dos serviços de saúde públicos, à atitude negativa do pessoal de saúde para com os doentes, aos elevados custos dos tratamentos e às instalações impróprias. Dada a importância da comunicação boca-a-boca, a má experiência de um indivíduo poderá divulgar-se e inﬂuenciar outras pessoas, que não tenham tido experiências semelhantes. É importante, no entanto, notar as contradições nos resultados. A maior parte dos respondentes identiﬁcou as unidades

de saúde pública como as mais frequentemente usadas, embora as achassem insuﬁcientes. Para além disso, mesmo que a atitude dos prestadores de cuidados de saúde fosse, muitas vezes, vista como inamistosa, existe a noção de que, se as unidades estivessem bem equipadas, as comunidades prefeririam usá-las, em vez das unidades de saúde privadas, que, normalmente, são mais dispendiosas e, por vezes, de qualidade duvidosa. Para reforçar os sistemas de saúde, os planeadores e os investigadores da saúde deverão resolver essas contradições. Conﬁança nos governos para prestarem cuidados de saúde: a percentagem de pessoas que aﬁrmam terem conﬁado sempre nos governos para resolver os problemas foi mais elevada nas zonas rurais do que nas urbanas e nas periurbanas, na maioria dos locais do estudo. Isso deve-se, provavelmente, aos relativamente baixos níveis de expectativa nos governos para prestarem cuidados aos habitantes das zonas urbanas e periurbanas, que parecem ter melhor acesso a unidades de saúde privadas. Também têm níveis relativamente mais elevados de escolaridade, podendo, por isso, ter mais informação sobre os seus direitos aos serviços. A capacidade das pessoas para se apoiarem umas às outras em tempos de crise é uma força essencial das comunidades africanas. No entanto, há evidências de que o mecanismo tradicional de apoio social tem vindo, cada vez mais, a ser desgastado por mudanças no contexto socioeconómico da Região. Com o crescimento da pobreza e das migrações, os governos são cada vez mais solicitados para dar resposta a pedidos de apoio às pessoas pobres e vulneráveis, que, normalmente, não conseguem aceder aos serviços públicos. A preocupação com a formulação de políticas de protecção social na Região baseia-se nessa premissa (Taylor, 2008). É preciso encarar os determinantes da saúde de forma mais alargada. O facto de os respondentes das zonas urbanas, periurbanas e rurais terem percepções e experiências semelhantes com o sistema de saúde indica que as diferenças se estão a esbater nos vários locais. O acesso à educação, água e saneamento e outros serviços sociais são fundamentais para que as pessoas possam ter vidas saudáveis.

6 Conclusões

Este estudo mostrou que a percepção que as pessoas têm da saúde e da prestação de serviços de saúde contem informação valiosa, que pode ajudar a melhorar e a aumentar o alcance, a capacidade de resposta e a eﬁcácia dos sistemas de saúde na Região Africana. Os resultados evidenciam a argúcia das comunidades na compreensão do que é a Saúde e como descrevem a situação dos serviços de saúde e a sua dinâmica; esta, muitas vezes, conﬁgura uma barreira a uma melhor saúde nas cidades e nas comunidades rurais. Os participantes no estudo apresentaram ideias úteis sobre os determinantes da saúde; a sua deﬁnição de saúde inclui a dimensão espiritual. Mostraram preocupação com o paludismo e as DNT, especialmente a hipertensão e a diabetes, que requerem despesas adicionais com a saúde. Relativamente à prestação de serviços de saúde, os participantes estavam particularmente preocupados com a falta de medicamentos nas unidades de saúde, com a atitude incorreta do pessoal de saúde e os comportamentos dos agentes de saúde em situações de emergência, referidas pelos respondentes de muitos países. Apesar dos esforços dos governos e dos doadores para o reforço da prestação de serviços de saúde, na maioria dos países, os utentes continuam a achar a prestação de serviços muito insuﬁciente, incluindo as instalações. Os resultados do estudo sugerem que, para melhorar a prestação de serviços de saúde na Região Africana, os países terão de melhorar substancialmente as condições de acesso aos serviços por parte das pessoas pobres e da maioria das pessoas que vivem nas zonas periurbanas e urbanas,

incluindo, designadamente, os serviços dirigidos aos homens e às pessoas idosas. Os serviços das unidades de saúde do nível periférico e distrital não devem limitar-se (ou vistos pelas pessoas como limitados) apenas às crianças (vacinação) e às mulheres em idade fértil (cuidados pré-natais e partos), como foi a percepção dos participantes no estudo. As falhas na protecção social e os desaﬁos salientados neste estudo são o resultado da necessidade de um maior reforço do sistema de saúde. A criação de políticas mais eﬁcazes de ﬁnanciamento evitará que as famílias despendam enormes quantias do seu próprio bolso pelos cuidados de saúde, o que desencoraja as pessoas de usarem os serviços de saúde existentes, quer sejam públicos ou privados. Os respondentes queixaram-se dos elevados custos dos serviços de saúde e salientaram a importância de melhorar a participação das comunidades na governação dos sistemas de saúde. Assim, a observação dominante é a de que é necessário fazer mais: mais verbas, mais pessoal e mais unidades, assim como mais esforços para corrigir as atitudes dos agentes de saúde. No entanto, os fundos domésticos e os recursos humanos existentes terão, igualmente, de ser utilizados com maior eﬁcácia. Os participantes no estudo expressaram a percepção de que os sistemas de saúde excluíam, deliberadamente, os membros das comunidades da tomada de decisões. O facto de os respondentes das zonas urbanas, periurbanas e rurais terem percepções e experiências semelhantes com o sistema de saúde indica que as 59

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

diferenças se estão a esbater nos vários locais. Os governos nacionais têm-se comprometido, por várias vezes, a alcançar as metas. Embora os resultados revelem que uma grande percentagem de respondentes conﬁa nos seus governos para resolverem os problemas das pessoas, uma importante lição retirada do estudo é a importância de os governos cumprirem os seus compromissos em relação às necessidades básicas, como instrumento vital para aumentar a conﬁança das pessoas. Outros pontos importantes são o contributo e o papel signiﬁcativo que os indivíduos e as comunidades têm no fornecimento de informação sobre a situação local da saúde e o seu potencial papel como verdadeiros parceiros na prestação de serviços de saúde. O envolvimento dos utentes dos serviços contribuirá para melhorar o acesso; no entanto, a existência de

mecanismos inovadores para explorar os recursos e optimizar o potencial das pessoas, através das formas descritas no presente relatório, contribuirá para melhorar o desempenho do sistema de saúde e apresentar soluções para uma prestação de serviços de saúde eﬁciente e eﬁcaz a uma população o mais vasta possível. Enquanto a arquitectura mundial da saúde sofre mudanças estruturais e sublinha os “gastos controlados”, novos quadros estratégicos para a prestação de serviços de saúde ajudarão na tomada de decisões sobre as mudanças, para que se possam obter melhores resultados na saúde, sem necessidade de grandes investimentos ﬁnanceiros. Espera-se que os decisores políticos também reconheçam a urgência com que alguns africanos exigem transformações nos seus sistemas de saúde.

7 Recomendações

O presente estudo mostrou que a percepção que as comunidades têm dos sistemas de saúde contém informação valiosa que poderá, sendo aproveitada, ajudar a aumentar o alcance, capacidade de resposta e a relação custo-eﬁcácia dos sistemas de saúde. Os resultados do estudo sugerem que, com o apoio da OMS e dos parceiros, os países devem: (a) Criar mecanismos para aumentar os conhecimentos dos prestadores sobre a natureza multi-dimensional e complexa da saúde, que é vista pelas comunidades como contribuindo para o bem-estar físico, mental, emocional, espiritual, social e económico; os parceiros na saúde deverão considerar os conhecimentos das pessoas na sua análise, formulação e prática de políticas, num contexto mais alargado da reforma da saúde, orientada por evidências cientíﬁcas e trabalho normativo; (b) Melhorar a qualidade dos cuidados de saúde, através de reformas que melhorem as infraestruturas, em particular as unidades de saúde, o pessoal qualiﬁcado, os medicamentos essenciais e o ﬁnanciamento, que resultarão na cobertura universal da saúde e numa melhor satisfação dos utentes; estas medidas beneﬁciarão com o uso eﬁcaz de orientações e uma supervisão de apoio; (c) Criar sistemas de vigilância de base comunitária, para detectar e notiﬁcar os problemas de saúde mais comuns, incluindo as doenças

(d)

(e)

(f)

(g)

transmissíveis e não transmissíveis; facilitar os conhecimentos sobre os factores de risco associados a essas enfermidades e institucionalizar a gestão de casos com base nas comunidades. Expandir o âmbito das intervenções sanitárias, para satisfazer, além das crianças e mulheres em idade fértil, as necessidades dos adolescentes e dos idosos, assim como de outros grupos vulneráveis; Criar mecanismos apropriados de ﬁnanciamento da saúde, incluindo seguros sociais de saúde, taxas, ﬁnanciamento das comunidades e outras opções para uma cobertura universal da saúde; Conceber reformas da saúde a implementar através de abordagens inovadoras que intensiﬁquem a representação, a apropriação e a participação efectiva das comunidades na formulação de políticas, planeamento, organização e funcionamento dos serviços de saúde; Apoiar a realização de investigação social, epidemiológica e de serviços de saúde, bem como a documentação e partilha das melhores práticas de saúde pública, para promover e apoiar o reforço das intervenções essenciais de saúde pública na Região Africana e acelerar os progressos para que se atinjam os objectivos da saúde acordados a nível nacional e internacional.

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Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

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9 Anexos

ANEXO 1: DEFINIÇÕES DOS TERMOS Atitudes: Uma forma expressa de sentir que as pessoas ou grupos têm em relação à saúde, serviços de saúde e sistema de saúde. As atitudes individuais ou comunitárias são sentimentos que podem ser inﬂuenciados pela percepção, experiência, conhecimentos e consciencialização. As atitudes do prestador são sentimentos que o pessoal de saúde e outros prestadores de serviços de saúde têm relativamente aos doentes, membros da comunidade, serviços de saúde e sistema de saúde. Esses sentimentos podem inﬂuenciar as percepções individuais e colectivas dos serviços de saúde. Despesa catastróﬁca com a saúde: Pagar mais de 40% do rendimento familiar directamente em cuidados de saúde, depois de conseguir satisfazer as necessidades básicas (Relatório da Saúde no Mundo 2010). Em certos casos, as famílias privam-se das suas necessidades básicas para pagarem as suas despesas de saúde. Comunidade: Grupo de pessoas que ocupam um determinado território sob uma liderança comum, como acesso à partilha de recursos locais, como base para desempenhar a maioria das suas actividades diárias. Esse grupo pode variar segundo os países, podendo incluir vilas, bairros, grupos de aldeias, populações suburbanas, urbanas, rurais e populações nómadas, bem como acampamentos temporários. Expectativas comunitárias: Opinião que as pessoas têm acerca dos papéis e resultados da resposta dos sistema de saúde.

Participação comunitária: Processo através do qual as pessoas são capazes de se envolver activa e genuinamente na deﬁnição dos problemas que as preocupam, tomar decisões acerca dos factores que afectam as suas vidas, formulando e implementando políticas, criando e prestando serviços e tomando iniciativas para atingir as mudanças. Percepção comunitária: Visão dos indivíduos e das comunidades acerca dos serviços de saúde. Pode ser inﬂuenciada pelos resultados de experiências anteriores nos cuidados de saúde. Perspectivas comunitárias: O conjunto dos saberes, das atitudes, da estima, da consciência, das percepções e das experiências colectivas da comunidade, no que respeita à saúde e à prestação de serviços essenciais de saúde. Unidades convencionais de saúde: Trata-se de unidades de saúde que procedem ao diagnóstico e ao tratamento com práticas clínicas modernas (ocidentais). Prestação de serviços de saúde essenciais: Sistema de cuidados básicos curativos, preventivos e promocionais disponíveis a nível periférico, que são aceitáveis pelas comunidades. Serviços de saúde essenciais: Serviços básicos de saúde curativos, preventivos e promocionais a todos os níveis do sistema de saúde. Unidades de saúde da linha da frente: As unidades de saúde mais próximas das pessoas. Em alguns países, estas são designadas por postos de saúde, dispensários, centros de saúde, etc.

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

Chefe de família: Pessoa responsável pelo bemestar da família e que toma as decisões relativas ao bem-estar dos membros da família. Na ausência do chefe de família, esta é representada por um adulto responsável, que representa o chefe de família. Saúde: Um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença. Sensibilização para a saúde: Consciência do valor da saúde e da existência de oportunidades e recursos de saúde, incluindo o direito à saúde, a responsabilidade individual e colectiva pela saúde, estilos de vida saudáveis, prevenção das doenças e promoção da saúde. Experiência em cuidados de saúde: Experiencias anteriores com serviços de saúde e a consequente tomada de consciência. Distrito sanitário: Determinada zona geográﬁca e operacional para a implementação local de serviços de saúde. Os distritos sanitários podem ter diferentes designações conforme os países, nomeadamente préfecture sanitaire (RCA), local government area (Nigéria), zone de santé (RDC), district de santé (Camarões e Senegal) ou service de santé de cercle (Mali). Conhecimentos de saúde: Informação rigorosa acerca das condições que promovem ou favorecem a consecução de um estado de completo bem-estar físico, mental e social de um indivíduo ou comunidade. Sistema de saúde: Todas as organizações, instituições e recursos cuja principal ﬁnalidade é melhorar a saúde. Um sistema de saúde precisa de pessoal, ﬁnanciamento, informação, material, transportes, comunicações, orientação e direcção. Tem de prestar serviços que respondam às necessidades das pessoas e a um preço justo.

Zona de saúde: Unidade de um distrito sanitário que oferece Cuidados de Saúde Primários a determinadas comunidades, através de instalações de saúde da linha da frente. Zonas de elevado desempenho: Áreas com melhores resultados de saúde nos locais do estudo. Localidade: Zonas urbanas, suburbanas e rurais em que o estudo foi realizado. Zonas de baixo desempenho: Áreas com fracos resultados de saúde nos locais do estudo. Cuidados de Saúde Primários: “Cuidados essenciais de saúde baseados em tecnologias e métodos práticos, cientiﬁcamente sólidos e socialmente aceitáveis, disponíveis aos indivíduos e famílias na comunidade, através da sua plena participação e a um preço que as comunidades e o país possam pagar, para se manter um espírito de auto-conﬁança e auto-determinação” (OMS, 1978, Declaração de Alma-Ata). Região de saúde pública: Determinada zona geográﬁca do nível intermédio, para o planeamento e a administração regional dos cuidados e serviços de saúde. Abrange diferentes distritos de saúde e pode ter diferentes designações nos diferentes países, como state (Nigéria) e région médical (Senegal). Vontade de participar (RTP): A capacidade e a vontade dos indivíduos e grupos comunitários para se tornarem activa e genuinamente envolvidos na governação, gestão, ﬁnanciamento e supervisão da prestação de cuidados essenciais de saúde nas suas comunidades. Gastos controlados: Filosoﬁa para se conseguir manter a segurança ﬁnanceira, sem ﬁcar desprevenido.

Anexos Anexo 2: Distribuição da média de idades por local N Média Camarões N Média República Centro-Africana N Média RDC Oriental N Média RDC Ocidental N Média Quénia N Média Níger N Média Nigéria - Noroeste N Média Nigéria - Sudeste N Média Nigéria - Sudoeste N Média Senegal N Média África do Sul N Média Uganda N Média Total N Média Zona Argélia Urbana 280 49,5 267 44,3 268 36,4 280 41,0 280 40,4 347 35,5 272 49,3 280 41,2 280 49,1 276 38,7 272 53,2 315 48,2 280 38,4 3697 43,4 Suburbana 280 50,9 272 41,1 265 36,6 280 41,1 280 41,5 329 38,8 272 44,2 280 44,7 280 53,3 279 39,7 272 50,6 245 52,8 279 40,1 3613 44,1 Rural 280 44,7 271 44,1 266 37,8 280 39,7 280 42,8 304 37,5 272 44,2 280 43,3 280 54,1 276 38,0 272 54,9 280 50,9 281 43,5 3622 44,2 Total 840 48,4 810 43,1 799 36,9 840 40,6 840 41,6 980 37,2 816 45,9 840 43,0 840 52,1 831 38,8 816 52,9 840 50,4 840 40,7 10932 43,9

100 90 80 % de respondentes 70 60 50 40 30 20 10 0 8 locais 5 locais Anexo 3: Distribuição dos respondentes que frequentaram a escola, por sexo 35.1 43.4 64.9 56.6 Homens

Mulheres

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

% de respondentes para a diabetes

Urbano Perirubano Rural

Anexo 4: Percentagem que refere a diabetes como problema de saúde comum, por local

100

% de respondentes

80 60 40 20 0 ão as ar es re Fr aq ue Pr ob za l. R es pi ra tó rio s Pe rd ad e pe so o ism Fe b ns m Pr ob oc pr es rte ud ul le sã o

Ar gé Ca lia m ar õe s RC RD A C Or RD ie n C Oc tal id en ta l Qu én No ia ro es Ní te ge d Su de a N r ig ér Su ste ia do da Ni es gé te ria da Ni gé ri Se a n e Áf ric gal ad o Su Ug l an da

Urbano Periurbano Rural

Pa l

Anexo 5: Problemas de saúde comuns entre as pessoas idosas, por localidade

30.6

Urbano 22.8

46.6

38.9

Periurbano 17.8

43.4

Bom Fraco Não sabe

37.2

Rural 19.3

43.5

100

% de respondentes

Anexo 6: Classificação do envolvimento das comunidades na tomada de decisões, por localidade

Anexos Anexo 7: Famílias com necessidade de cuidados saúde, por localidade Localidade Urbana Suburbana Rural Total % de Número de % de Número de % de Número de % de Número de respondrespondrespondrespondrespondrespondrespondrespondentes entes entes entes entes entes entes entes 1877 50.8 1837 50.9 1849 51.1 5563 50.9 1308 35.4 1341 37.2 1289 35.6 3938 36.1 205 77 38 92 36 63 3696 5.5 2.1 1.0 2.5 1.0 1.7 100.0 162 61 38 75 39 56 3609 4.5 1.7 1.1 2.1 1.1 1.6 100.0 179 67 31 79 44 80 3618 4.9 1.9 0.9 2.2 1.2 2.2 100.0 546 205 107 246 119 199 10923 5.0 1.9 1.0 2.3 1.1 1.8 100.0

Nos últimos 30 dias Entre 1 mês e menos de 1 ano atrás Entre 1 ano e menos de 2 anos atrás Entre 2 anos e menos de 3 anos atrás Entre 3 anos e menos de 4 anos atrás Mais de 4 anos atrás Nunca precisou de cuidados de saúde Não sabe Total

Anexo 8: Famílias com necessidade de cuidados de saúde, por desempenho do distrito Desempenho do distrito Elevado desempenho Baixo desempenho Total Número de % de Número de % de Número de % de respondentes respondentes respondentes respondentes respondentes respondentes 2703 49.5 2860 52.3 5563 50.9 2071 37.9 1867 34.2 3938 36.1 277 99 51 106 56 95 5458 5.1 1.8 0.9 1.9 1.0 1.7 100.0 269 106 56 140 63 104 5465 4.9 1.9 1.0 2.6 1.2 1.9 100.0 546 205 107 246 119 199 10923 5.0 1.9 1.0 2.3 1.1 1.8 100.0

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades Anexo 9: Razões mais comuns para procurar cuidados de saúde, por Sub-região Sub-Região Sub-Região Central Sub-Região Oriental Sub-Região Ocidental Total % na % na % na % na SubContagem Sub-Região Contagem Sub-Região Contagem Sub-Região Contagem Região Paludismo 487 14.8 421 15.9 1004 20.3 1912 17.6 Febre 686 20.9 476 18.0 708 14.3 1870 17.2 Outras 702 21.4 348 13.2 786 15.9 1836 16.9 Ferimento ou dor física 137 4.2 127 4.8 294 5.9 558 5.1 Tosse 157 4.8 128 4.8 224 4.5 509 4.7 Tosse/problemas 91 2.8 133 5.0 280 5.7 504 4.6 respiratórios Diarreia grave 163 5.0 117 4.4 150 3.0 430 4.0 Hipertensão 77 2.3 114 4.3 176 3.6 367 3.4 Artrite 73 2.2 73 2.8 182 3.7 328 3.0 Nascimentos 78 2.4 75 2.8 156 3.2 309 2.8 Diabetes 65 2.0 78 3.0 94 1.9 237 2.2 Doença de pele/prurido 56 1.7 49 1.9 117 2.4 222 2.0 Vómitos 70 2.1 53 2.0 96 1.9 219 2.0 Não sabe 86 2.6 34 1.3 86 1.7 206 1.9 Consulta pré-natal 57 1.7 44 1.7 97 2.0 198 1.8 Problemas de visão 48 1.5 29 1.1 120 2.4 197 1.8 Vacinação 32 1.0 48 1.8 113 2.3 193 1.8 Asma 38 1.2 67 2.5 64 1.3 169 1.6 Cuidados dentários 45 1.4 57 2.2 62 1.3 164 1.5 Pequena cirurgia 46 1.4 27 1.0 53 1.1 126 1.2 Doença cardíaca 31 .9 23 .9 57 1.2 111 1.0 Tuberculose 35 1.1 61 2.3 8 .2 104 1.0 Planeamento familiar 13 .4 28 1.1 17 .3 58 .5 VIH/SIDA 15 .5 34 1.3 4 .1 53 .5 Total 3288 100.0 2644 100.0 4948 100.0 10880 100.0

100 % de respondentes

80 60 40 20 3.7 0 África Central Sim 9.8 13.9 96.3 90.2 86.1 Não

África Oriental e África Ocidental Austral Anexo 10: Reembolso do dinheiro gasto em medicamentos, na Sub-Região

Anexos Anexo 11: Liberdade de expressão, por localidade Localidade Urbana Suburbana Rural Total Número de % de Número de % de Número de % de Número de % de respondrespondrespondrespondrespondrespondrespondrespondentes entes entes entes entes entes entes entes 1892 51.4 2120 59.0 2053 56.9 6065 55.7 1258 34.1 1078 30.0 1070 29.6 3406 31.3 534 14.5 396 11.0 488 13.5 1418 13.0 3684 100.0 3594 100.0 3611 100.0 10889 100.0

Completa Moderada Nenhuma Total

Anexo 12: Liberdade de expressão sobre questões de saúde, por Sub-Região Sub-Região Sub-Região Central Sub-Região Oriental Sub-Região Ocidental Total Número de % de Número de % de Número de % de Número de % de respondrespondrespondrespondrespondrespondrespondrespondentes entes entes entes entes entes entes entes 1903 57.9 1381 52.7 2781 55.8 6065 55.7 906 27.6 847 32.3 1653 33.2 3406 31.3 479 14.6 391 14.9 548 11.0 1418 13.0 3288 100.0 2619 100.0 4982 100.0 10889 100.0

Completa Moderada Nenhuma Total

Países e Regiões seleccionada para o estudo

Argélia

Níger Senegal

Nigéria República Centro-Africana Camarões R.D. Congo Uganda Quénia

África do Sul

Anexo 13: Localização dos locais do estudo 71

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

ANEXO 14: EQUIPAS DE INVESTIGAÇÃO

Camarões Dr.ª Anne Cécile Zoung-Kanyi Bissek, MD Dermatologista-Venereologista Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde, Universidade de Yaoundé I Investigadora Principal Sr.ª Yolande Flore Longang Tchounkeu Socióloga Fundação para a Investigação em Doenças Tropicais e Ambiente Co-Investigadora e Socióloga Sr. Emannuel Betsi Sociólogo Ministério da Saúde Sociólogo do Estudo Dr. Nicolas Tendongfor Epidemiologista Universidade de Buea Epidemiologista do Estudo Dr. Emmanuel Yenshu Antropólogo Universidade de Buea Fundação para a Investigação em Doenças Tropicais Dr. Ernest Njih Tabah Epidemiologista Universidade de Yaounde I Epidemiologista do Estudo Sr. Fabrice Datchoua Pountcheu Antropólogo Sociólogo do Estudo Sr. Theobald Nji Antropólogo Fundação para a Investigação em Doenças Tropicais e Ambiente República Centro-Africana Dr. François Banyombo Sociólogo Universidade de Bangui Investigador Principal

Dr. Luís Gomes Sambo, MD, PhD Director Regional Escritório Regional da OMS para a África Iniciador e Investigador Principal Dr. Uche Amazigo, PhD Antigo Director Programa Africano de Luta contra a Oncocercose Iniciador e Investigador Principal Argélia Prof. Mohamed Metboul Sociólogo Universidade de Oran Investigador Principal Prof. Nori Nidoum Epidemiologista Universidade de Oran Supervisor de Estudos Qualitativos Dr. Ouassila Salemi Sociólogo Universidade de Oran Supervisor de Estudos Qualitativos Dr. Kamel Daheur Sociólogo Universidade de Oran Supervisor de Estudos Qualitativos Prof. Mohamed Sayah Gestor de Informação Universidade de Oran Responsável pela transcrição de dados qualitativos Dr. Lakhdar Zemmour Epidemiologista Universidade de Oran Supervisor de Estudos Qualitativos Dr. Abderhamane Derkaoui Epidemiologista Universidade de Oran Supervisor de Estudos Qualitativos

Anexos

Sr. Jean Faustin Piamale Técnico de Demograﬁa Ministério do Planeamento Gestor dos Dados do Estudo Dr.ª Rosine Fioboy Médica Ministério da Saúde Especialista em Estudos de Saúde Pública Dr. Josué Ndolombaye Antropólogo Universidade de Bangui Antropólogo do Estudo Dr. Noure Moukadas Sociólogo Universidade de Bangui Sociólogo do Estudo Dr. Jean De Dieu Longo Epidemiologista Ministério da Saúde Epidemiologista do Estudo República Democrática do Congo (Oriental) Prof. Pascal Lutumba, MD, MSc, PhD Epidemiologista Universidade de Kinshasa Investigador Principal Dr. Adélard Nkuanzala, PhD Sociólogo Universidade de Lubumbashi Sociólogo do Estudo Dr. Alain Mpanya, MD, MPH Epidemiologista Ministério da Saúde Epidemiologista do Estudo Sr.ª Mimy Vuna, BA Socióloga Ministério da Saúde Socióloga do Estudo Sr. Sylvain Baloji, BSc (Saúde Comunitária) Ministério da Saúde Epidemiologista do Estudo

Dr. Tarcisse Elongo, MD, MPH Especialista em Saúde Pública Ministério da Saúde Perito em Estudos de Sistemas de Saúde Sr. Hercule Kalonji, BSc (Matemático e Informático) Especialista em Tecnologias Ministério da Saúde Gestor dos Dados do Estudo República Democrática do Congo (Ocidental) Prof. Bruno Lapika, PhD Sociólogo e Antropólogo Universidade de Kinshasa Investigador Principal Prof. Barthelemy Kalambayi, PhD Técnico de Demograﬁa Universidade de Kinshasa Co-Investigador do Estudo Prof. Gudjijiga Gikapa, PhD Sociologista e Antropólogo Universidade de Kinshasa Co-Investigador do Estudo Dr. Tarcisse Elongo, MD, MPH Especialista em Saúde Pública Ministério da Saúde Perito em Estudos de Sistemas de Saúde Sr. Bertin Nzambi, BA Especialista em Relações Internacionais Ministério da Saúde Assistente de Investigação do Estudo Sr. Joseph Musiki, BSc Sociólogo-Antropólogo Universidade de Kinshasa Assistente de Investigação do Estudo Dr. Serge Kapanga Advogado Ministério da Saúde Assistente de Investigação do Estudo Sr. Lusengi Wade, BA Antropólogo Ministério da Saúde Sociólogo do Estudo

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

Quénia Dr.ª Mary Amuyunzu-Nyamongo, PhD Antropóloga Social Directora Executiva Instituto Africano para a Saúde e o esenvolvimento, Nairobi Investigadora Principal Dr. Stephen Muleshe, MBChB, MPH Director, Médico Superior Saúde da África Central e Austral, Arusha, Tanzânia Co-Investigador Principal Dr. Yeri Kombe, MBchB, PMH Epidemiologista, Tecnologias da Informação Director Centro de Investigação de Saúde Pública, Instituto de Investigação Médica, Quénia Co-Investigador Principal Dr. John Odondi, MBchB (Cirurg) Especialista em Saúde Pública Chefe do Departamento de Saúde Pública Ministério da Saúde Pública e do Saneamento Co- Investigador Principal Sr. Jared Owuor, Bsc (Enfermagem) Funcionário do Programa Instituto Africano para a Saúde e a Gestão Gestor de Dados Sr.ª Monica Wabuke, BA (Sociologia, Ciências Políticas) Funcionária do Programa Instituto Africano para a Saúde e o Desenvolvimento Gestora dos Dados do Estudo Níger Dr. Abdoulaye, PhD Sociólogo Universidade Abdou Moumouni, Niamey Investigador Principal Dr. Amadou, PhD Sociólogo Universidade Abdou Moumouni, Niamey Sociólogo do Estudo

Dr. Hadiza, PhD Sociólogo Universidade Abdou Moumouni, Niamey Sociólogo do Estudo Dr. Zilahatou Tohon, MD MPH Epidemiologista Centre de Recherches Médicales et Sanitaires (CERMES) Epidemiologista do Estudo Dr. Maimouna Guero, MD, MPH Especialista em Saúde Pública Universidade Abdou Moumouni, Niamey Perito em Estudos de Sistemas de Saúde Sr. Moussa Haladou, MSc Técnico de Biostatística Ministério da Saúde Gestor dos Dados do Estudo Nigéria (Sudeste) Prof. Joseph Okeibunor Sociólogo Universidade da Nigéria, Nsukka Investigador Principal Dr. Ngozi Njepuome Doutor em Medicina Reggia Resources Int. LTD, Abuja Co- Investigador Principal e Especialista em Saúde Pública Prof. Obioma Nwaorgu Parasitologista Universidade Nnamdi Azikiwe Co- Investigador Principal e Especialista em Saúde Pública Dr. Nkechi Onyeneho Sociólogo Universidade da Nigéria, Nsukka Co- Investigador Principal e Sociólogo do estudo Dr. Ngozi l’Aronu Sociólogo Universidade da Nigéria, Nsukka Sociólogo do Estudo

Anexos

Sr.ª Ijeoma Okoye Socióloga especialista em Demograﬁa Universidade da Nigéria, Nsukka Socióloga do Estudo Sr. Chidi Ugwu Antropólogo Universidade da Nigéria, Nsukka Antropólogo do Estudo Sr. Nnabuike Osadebe Sociólogo Universidade da Nigéria, Nsukka Sociólogo do estudo Sr. Clinton Ezirike Engineer Universidade da Nigéria, Nsukka Gestor dos Dados do Estudo e Especialista em Saúde Pública Dr. Bona Nwakeoma Parasitologista Universidade Nnamdi Azikiwe Co- Investigador Principal e Especialista em Saúde Pública Sr. Cyril Ugwuoke Sociólogo Universidade de Ciências do Estado de Enugu Sociólogo do estudo Nigéria (Sudoeste) Dr. Oka Obono Sociólogo/Antropólogo Universidade de Ibadan Investigador Principal Dr. Eme Owoaje Médico de Saúde Pública Universidade de Ibadan Co-Investigador Principal Dr. Ezebunwa Nwokocha Sociólogo/Técnico de Demograﬁa Universidade de Ibadan Sociólogo do Estudo Dr. Kobblowe Arikpo Sociólogo / Especialista em Comunicação Universidade de Ibadan Sociólogo do Estudo

Sr. Joachim Nwachukwu Sociólogo /MBA Universidade de Ibadan Assistente de Investigação Sr.ª Abosede Odunlami MSc (Sociologia) Universidade de Ibadan Assistente de Investigação do Estudo Sr. Sylavanus Otikwu MSc (Sociologia) Universidade de Ibadan Assistente de Investigação do Estudo Sr. David Akeju MSc (Sociologia) Universidade de Ibadan Assistente de Investigação do Estudo e Gestor de Dados Sr.ª Charity Umeokoro MSc (Sociologia) Universidade de Ibadan Assistente de Investigação do Estudo Sr.ª Opeyemi Balogun MSc (Geograﬁa) Universidade Obafemi Awolowo, Ife Sr.ª Bolatito Murele MSc (Sociologia) Universidade de Ibandan Assistente de Investigação do Estudo e Gestora de Dados Nigéria (Noroeste) Dr.ª Elizabeth Elhassan Parasitologista Oftalmologista Investigadora Principal Sr. Tosin Adekeye Sociólogo Ahmadu Bello Universidade Sociólogo do Estudo Dr.ª Felicia Anumah Doutora em Medicina Universidade de Abuja, Nigéria Especialista em Saúde Pública Sr. Sunday Isiyaku Entomologista Oftalmologista Especialista em Saúde Pública

Sistemas de Saúde em África: Percepções e Perspectivas das Comunidades

Dr.ª Felicia Enwezor Parasitologista Instituição Nigeriana para a Investigação em Tripanossomíase Especialista em Saúde Pública Dr. Hafsat Kontagora Sociólogo Kaduna Polytechnic Sociólogo do Estudo Sr.ª Tinuola Olumehen Socióloga Centro Politécnico de Kaduna, Nigéria Sr.ª Folake Ibrahim Técnica de Estatística Oftalmologia Gestor dos Dados do Estudo Sr.ª Eunice Ohidah Socióloga Centro Politécnico de Kaduna Sociólogo do estudo Sr.ª Maimuna Abdulrahman Sociólogo Kaduna State Media Cooperation Sr.ª Margaret Luther Socióloga Consultora Sr. Femi Folorunsho Consultor Economista Especialista em Estudos de Saúde Pública Senegal Sr. Salif Ndiaye Técnico de Demograﬁa Centre de Recherche et Développement Humain (CRDH) Investigador Principal Sr.ª Hélène Benga Socióloga Centre de Recherche et Développement Humain (CRDH) Co-investigadora

Sr. Alpha Missidé Diallo Técnico de Estatística Centre de Recherche et Développement Humain (CRDH) Assistente de Investigação Dr.ª Mame Cor Ndour Médica Abt Associate Pessoa de Recurso do Estudo Sr. Ibrahim Seye Especialista em Tecnologias da Informação Centre de Recherche et Développement Humain (CRDH) Gestor dos Dados do Estudo Sr. Amadou Hassane Sylla Técnico de Demograﬁa Centre de Recherche et Développement Humain (CRDH) Assistente Técnico do Estudo Sr. Abdel Kader Diarra Técnico de Logística Centre de Recherche et Développement Humain (CRDH) Investigador Assistente do Estudo Dr. Issa Wone Médico ISED Especialista em Estudos de Saúde Pública África do Sul Prof. Stephen Hendricks Especialista em Saúde Pública, Epidemiologista Universidade de Pretória Investigador Principal Dr. Amusaa Inambao Médico Epidemiologista Investigador de Saúde Pública Consultor Sr.ª Chipo Mwetwa Socióloga Investigador de Saúde Pública Consultor Dr. Inonge Kamungoma-Dada Médico Investigador de Saúde Pública Consultor

Anexos

Prof. Eric Buch Médico Universidade de Pretória Especialista em Política de Saúde Pública Sr. Eric Maimela Epidemiologista Departamento de Saúde do Limpopo Gestor de Dados Sr.ª Belinda Lourens Socióloga Gestora de Projecto Consultora Uganda Dr. Richard Ndyomugyenyi Médico Divisão de Controlo dos Vectores, Ministério da Saúde Investigador Principal Sr. Asaph Turinde Kabali Sociólogo Instituto de Investigação Social, Universidade Makerere Sociólogo do Estudo

Sr. Alfred Etywom Técnico de Estatística Centro Conjunto de Investigação Clínica, Kampala Gestor dos Dados do Estudo Dr. Fred Ntoni Nuwaha Médico Escola de Saúde Pública, Universidade Makerere Especialista em Estudos de Saúde Pública Sr. Firminus Mugumya Sociólogo Escola de Ciências Sociais, Universidade Makerere Sociólogo do Estudo Secretariado da OMS Prof. Paul-Samson Lusamba-Dikassa Sr. Honorat G.M. Zouré (Analista e Gestor dos Dados Globais) Dr. Johannes Sommerfeld Dr. Leonard T. Mukenge Sr.ª Patricia Mensah

Key facts

Organisation World Health Organization (WHO)

Document type Publications

Adoption date December 31, 2012

Source World Health Organization