INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER (1ARC) 1979 The first part of the Agency’s report for the year ending 30 June 1979 presents a general view of the scientific programme and of recent overall developments in environmental carcinogenesis.1 Cancer incidence There has been steady progress in developing the programme in descriptive epidemiology in collaboration with the International Association of Cancer Registries (LACR), which is now an officially recognized non-governmental organization of WHO. A vast amount of material has already been collected and its analysis has proven fruitful but remains far from complete. It is probable that during the coming decade it will be possible to evaluate time trends in cancer incidence for at least 20 years and possibly longer in regions of varied cultural and industrial development. Such information will not only permit evaluation of the effects of varia tions in environmental factors but also provide basic data for the international monitoring and surveillance network which is being established by the Agency. Analysis o f environmental factors Much of this programme has been directed to the analysis and standardization of measurement of nitrosamines. Previous Annual Reports have described the many technical difficulties inherent in evaluating mtrosamine exposures in man. These studies will be continued and should throw light on a group of compounds to which man is exposed on a wide-scale, but whose importance and significance in terms of human cancer induction remains contro versial. Cancer o f the oesophagus The mechanisms whereby alcoholic beverages cause oesophageal cancer remain a subject o f absorbing interest. In the study in France the total amount of ethanol ingested would seem to be the most important factor, although it has never been demonstrated to be a carcinogen in animal models. However, mutagens and carcinogens including nitrosamines have been found in certain beverages although at very low concentrations. The carcinogenicity for humans, associated with the consumption of apple cider and its distillates, may be largely, but cannot be altogether, due to its ethanol content. 1 The second portion o f the report describes» unit by unit, the programmes and projects o f the Agency in more detail. The complete report, in English and in French, is available at the price o f Sw. fr. 12 or 58.00 and is available through any o f the WHO sales agents listed on the back page o f the Weekly Epidemiological Record No. 37, 1980. Special terms for developing countries are obtainable on application to the WHO Programme Coordinators or WHO Regional Offices or to the W orld Health Organization, Distribution and Sales Service, 1211 Geneva 27, Switzerland. Orders from countries where sales agents have not yet been appointed may also be sent to the Geneva address, but must be paid for in pounds sterling, US dollars, o r Swiss francs. Epidemiological notes contained in this number:
CENTRE IN TERNATIONA L D E RECH ERCH E SU R L E CANCER (C IR C ) 1979
La première partie du rapport du Centre pour l’année se termi nant le 30 juin 1979 donne un aperçu général du programme scien tifique et de l’évolution récente dans le domaine des cancérogènes de l ’environnement.1 Incidence du cancer L’exécution du programme d ’épidémiologie descriptive s’est poursuivie à un rythme soutenu, avec le concours de l’Association internationale des Registres du Cancer (AIRC), organisation non gouvernementale maintenant officiellement reconnue par l’OMS. Il a déjà été recueilli une vaste documentation, dont l’analyse s’est avérée fructueuse mais qui demeure très incomplète. Sans doute pourra-t-on, dans la décennie à venir, apprécier l’évolution de l’in cidence du cancer au cours de 20 années au moins, et peut-être plus, dans des régions de développements culturel et industriel différents. Ces informations permettront de mesurer les effets des variations des facteurs d ’environnement, mais aussi fourniront les données de base nécessaires pour le réseau international de contrôle et de surveillance que le Centre est en train de mettre en place. Analyse des facteurs d'environnement Ce programme est, pour une large part, consacré à l ’analyse des nitrosamines et à la normalisation de leurs mesures. Les rapports annuels antérieurs ont décrit les nombreuses difficultés techniques auxquelles se heurte l'évaluation des expositions aux nitrosamines chez l’homme. On poursuivra ces études qui devraient mettre en lumière un groupe de composés auxquels l’homme est souvent exposé, mais dont l’importance et la signification du point de vue de l'induction du cancer humain demeurent controversées. Cancer de l'asophage Les mécanismes par lesquels les boissons alcooliques provoquent le cancer œsophagien continuent de susciter un profond intérêt. Dans l’étude conduite en France, la quantité totale d ’éthanol ingérée semble être le facteur le plus important, bien que la cancérogénicité de cet alcool n ’ait jamais été mise en évidence chez l’animal. On a cependant observé des mutagènes et des cancérogènes, nitro samines notamment, dans certaines boissons, mais à de très faibles concentrations. La cancérogénicité pour l’homme du cidre et de ses distillats peut être due dans une large mesure, mais non totale ment, à la teneur en éthanol de ces boissons. 1 La seconde partie du rapport décrit plus en détail, service par service, les activités et projets de l'Agence, Le rapport complet en anglais et en français est en vente au prix de Fr. s. 12, ou 58,00 et l’on peut se le procurer en s'adressant à Tua quelconque des dépositaires des publications OMS dont le nom figure à la dernière page du Relevé épidémiologique hebdomadaire, ND37, 1980. Les pays en développe ment peuvent bénéficier de conditions spéciales en s'adressant aux Coordonna teurs des programmes OMS ou aux Bureaux régionaux de l’OMS ou à l'Organisa tion mondiale de la Santé, Service Distribution et Vente, 1211 Genève 27, Suisse. Dans les pays où les dépositaires n'ont pas encore été désignés, les commandes peuvent aussi être envoyées à l'adresse de Genève, mais elles doivent être réglées en livres sterling, en dollars des Etats-Unis ou en francs suisses. Informations épidémiologiques contenues daos ce numéro:
Influenza Surveillance, International Agency for Research on C ancer (IA RC) 1979. L ist o f Newly Infected A reas, p . 72.
C entre international de recherche sur le cancer (C IR C ) 1979, surveillance de la grippe.
L iste des zones nouvellement infectées, p . 72.
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Stomach cancer So far, the studies on gastric cancer and intragastric nitrosamine formation are still in the preliminary phase, but it has already been shown that nitrosamines are present in the stomach of patients suffering from gastritis. Depending on the results of the pilot study, extension of these analytical studies to high and low inci dence areas will be considered. The attempts to correlate changes in frequency of gastric cancer with changes in levels of nitrate in drinking water lave given inconsistent results. Large bowel cancer Systematic study of large bowel cancers is being expanded. So far, investigations confirm the protective role of dietary fibre, but studies of the levels of fecal steroids, amounts of meat consumed, etc. have given inconsistent results. The next step will be to study such variations in populations with marked sociological and other differences. The association between large bowel cancer and beer drinking is still somewhat obscure.
Cancer de l'estomac Les études sur le cancer gastrique et la formation des nitrosamines à l’intérieur de l'estomac en sont encore à la phase préliminaire, mais on a déjà montré la présence de nitrosamines dans l’estomac de sujets atteints de gastrite. Selon les résultats de l'étude pilote, on envisagera ou non d ’étendre ces analyses à des régions de forte ou de faible incidence. Les efforts visant à mettre en corrélation les modifications de fréquence du cancer gastrique avec celles des concentrations de nitrate dans l’eau de boisson ont donné des résultats contradictoires. Cancer du gros intestin On s’emploie à développer l’étude systématique des tumeurs du gros intestin. Jusqu’ici, les investigations confirment le rôle pro tecteur des fibres alimentaires, mais les études des concentrations des stéroïdes fécaux, des quantités de viande consommées, etc. ont abouti à des conclusions contradictoires. La prochaine étape consistera à examiner ces variations dans des populations accusant de nettes différences, sociologiques ou autres. L’association entre le cancer du gros intestin et la consommation de bière demeure quelque peu incertaine. Fibres minérales artificielles Les recherches sur les dangers de l’industrie des fibres minérales artificielles pour la santé se poursuivent de manière satisfaisante, bien qu’elles aient été entravées par le fait que, dans nombre de pays, il n ’existe pas d ’enregistrement du cancer et que, dans cer tains, les certificats de décès eux-mêmes ne peuvent être reliés aux dossiers des entreprises. On a maintenant étendu cette enquête aux utilisateurs de fibres, dans l’industrie suédoise du bâtiment en particulier. Cancérogènes chimiques Dans le cadre du programme d ’évaluation de la cancérogénicité pour l’homme des substances chimiques, on s’est efforcé de faire un résumé critique de tous les indices de cancérogénicité existants, qu’ils résultent d’études humaines ou expérimentales, et de parvenir à une estimation globale du degré de preuve d ’une association causale avec le cancer humain. Les conclusions de cette analyse ont été publiées en tant que Supplément n° 1 à la Série de Mono graphies du CIRC. On a poursuivi les études comparatives du métabolisme des cancérogènes chimiques, afin d’élaborer des méthodes systématiques d’extrapolation de l’animal à l’homme. Par ailleurs, la normalisa tion de la méthodologie des épreuves de détection de longue et de courte durée a progressé de mamère satisfaisante, avec le concours d ’autres organisations internationales. Mode de vie Le Centre continue de s’intéresser au rôle des facteurs du mode de vie dans le cancer. Ces recherches sont pour l’instant essentielle ment limitées à l’étude des facteurs alimentaires et comportemen taux, en tant que distincts de l’alcool et de la cigarette. Les études sur le mode de vie sont liées à l’attention accrue que prête le Centre à l’origine multifactorielle du cancer humain. Cancer du sein Certaines hypothèses intéressantes sur les relations familiales intervenant dans le cancer du sein résultent d’études islandaises qui ont indiqué que les sœurs des femmes atteintes de cette tumeur courent un risque plus élevé que leurs mères et autres parentes. Rôle des virus — cancer du fo ie et lymphome de Burkitt Les cancers du foie font présentement l’objet d’études intensives en raison des indices selon lesquels l’ingestion d ’aflatoxine et l’in fection par le virus de l’hépatite B seraient liées à l’étiologie de cette tumeur. La relation éventuelle entre l’infection paludéenne et le virus EB dans le lymphome de Burkitt est étudiée dans la Répu blique-Unie de Tanzanie, sur la base des résultats d ’essais de pro phylaxie antipaludique. Les données préliminaires seront prochai nement connues. Formation de personnel Comme les contraintes budgétaires limitent le nombre des bourses qu’on peut accorder pour la formation de chercheurs — 13 seule ment en 1979 — l’accent est mis sur l’organisation de brefs cours spécialisés pour stimuler le développement du personnel de recherche. Le Centre accorde une attention particulière à la grave pénurie d ’épidémiologistes, dont souffrent souvent le plus les régions du
Man-made mineral fibres The programme on the health hazards associated with the man made mineral fibre industry is continuing satisfactorily, although, it has been handicapped by the fact that, in many countries there is no cancer registration, and in some, even death certificates cannot be linked to the factory records. The study has now been extended to fibre users, particularly in the building industry in Sweden.
Chemical carcinogenesis In the programme on the evaluation of the carcinogenic risk of chemicals to humans an attempt has been made to summarize critically all available evidence of carcinogenicity of chemicals, derived from both human and experimental studies, and to give an overall estimation of the strength of evidence of a causal associa tion with human cancers. The conclusions have been published as Supplement 1 to the IARC Monograph series. Studies on the comparative metabolism of chemical carcinogens in order to establish systematic methods of extrapolating from animals to man have continued. Further, the programme on the standardization of long-term and of rapid screening test methodology has proceeded satisfactorily in collaboration with other interna tional organizations. “Lifestyle ” The Agency continues to be interested in the role of “lifestyle” factors in relation to cancer. Such programmes are at present largely confined to the study of dietary and behavioural factors, as distinct from alcohol and cigarettes. Studies on lifestyle have been associated with an increased interest by the Agency in the multi factorial origin of human cancer. Breast cancer Some interesting hypotheses as to the familial relationships in volved in breast cancer have followed studies in Iceland which have indicated that sisters of women with cancer of the breast have an unduly high risk when compared to parents and other relatives. Role o f viruses— liver cancer and B urkitt's lymphoma At present cancers o f the liver are being intensively studied in view of the evidence that aflatoxin ingestion and infection by hepatitis B virus are related to the etiology of this cancer. The possible relationship of malarial infection and EB virus m Burkitt’s lymphoma is under study in the United Republic of Tanzania using information derived from intervention trials of malarial control. Preliminary data will shortly be available. Manpower training In a situation where budgetary restraints are limiting the number of fellowships that can be awarded for research training—there were only 13 in 1979—increased emphasis is being placed on the role of short specialized courses to stimulate research manpower development. Special attention is being given to the serious shortage of epi demiologists, often most marked in those parts of the world, where
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some of the best opportunities far effective research are present. After the course given in Sydney for participants from Australia and the neighbouring countries o f Asia and Australasia, one took place in Beijing (Peking), which enrolled participants from Hong Kong, Japan, Malaysia, Papua New Guinea, the Philippines and Singapore, as well as from all parts of China. The Regional Office for the Western Pacific collaborated in the organization of this course. In 1980 and 1981, epidemiology courses have been and will be held in the African and the Eastern Mediterranean Regions. In May 1980, an LARC-sponsored course on the utilization of non-human primates was held at the Institute of Experimental Pathology and Therapy, Sukhumi, USSR. General developments in the field of environmental carcinogenesis That most cancers are associated to some degree with the environ ment is now widely accepted. Unfortunately, this is often misin terpreted as implying that a large proportion o f cancers are pre ventable now, through simple regulatory control directed pre dominantly at man-made chemicals. Nonetheless, as early as 1950, leading workers in epidemiology and experimental carci nogenesis were stressing that while geographical variations in cancer incidence in man were largely related to the environment, this should be considered not only in terms of discrete carcinogens, but also in relation to such factors as diet and behavioural habits. This view was soon reinforced by the demonstration of the causal role of cigarette smoking for cancers at several sites. While the etiological factors of a considerable proportion of human cancers have been established with some certainty—e.g., cigarettes and lung cancer, alcoholic beverages and cancer of the oesophagus, betel chewing and oral cancer, sunlight and skin cancer, occupational exposures to antioxidants and bladder cancer—there remains a large group of cancers in which the environment appears to be important but the nature of the environmental factors involved are poorly understood and are only now beginning to be extensively studied. This group includes cancers of the breast, uterus, prostate and gastro-intestinal tract, and comprises approximately 60% of female cancers, and 40% of male, in many countries. Specific attention has centered either on exposures to multiple carcinogens at low doses or on lifestyle factors.
monde où existent certaines des meilleures possibilités de recherches efficaces. Après le cours donné à Sydney à l’intention de partici pants venus d ’Australie et des pays voisins d’Asie et d ’Australasie, un autre cours s’est tenu à Beijing (Pékin) qui réunissait des étu diants de Hong Kong, du Japon, de Malaisie, de Papouasie-Nouvelle-Guinée, des Philippines et de Singapour, ainsi que de toutes les régions de Chine. Le Bureau régional pour le Pacifique occidental a collaboré à l’organisation de ce coars. En 1980 et 1981, des cours d ’épidémiologie ont été et seront donnés dans les régions de l’Afrique et de la Méditerranée orientale. Un cours, patronné par le CIRC, sur l’utilisation des primates non hominiens a eu heu en mai 1980 à l’Institut de Pathologie et de Thérapie expérimentales, Soukhoumi, URSS. Evolution générale dans le dom aine des cancérogènes de l’environnement
L’idée que la plupart des cancers sont, en quelque mesure, asso ciés à l’environnement est aujourd’hui largement admise. Malheu reusement, on en déduit souvent, à tort, qu’il est dès aujourd’hui possible de prévenir une forte proportion des cancers, grâce à une simple réglementation visant principalement les substances chimi ques fabriquées par l’homme. Mais en 1950 déjà, d ’éminents experts en épidémiologie et en cancérogenèse expérimentale avaient souligné que, si les variations géographiques de l’incidence du cancer humain étaient nettement liées à l’environnement, il impor tait d ’examiner la question sous l’angle de cancérogènes spécifiques mais aussi de facteurs tels que les habitudes alimentaires et compor tementales. Cette opinion fut bientôt confortée par la mise en évi dence du rôle étiologique de l’usage de la cigarette dans les cancers de plusieurs localisations. Les facteurs étiologiques d ’une propor tion considérable des cancers humains ont été déterminés avec un certain degré de certitude — cigarette et cancer du poumon, bois sons alcooliques et cancer de l’œsophage, mastication du bétel et cancer buccal, lumière solaire et cancer cutané, expositions pro fessionnelles aux anti-oxydants et cancer de la vessie, par exemple— mais il subsiste un important groupe de tumeurs où l’environnement semble jouer un rôle mais où les facteurs environnementaux en cause sont mal connus et commencent seulement d’être largement étudiés. Figurent dans ce groupe les tumeurs du sein, de l’utérus, de la prostate et de l’appareil gastro-intestinal ainsi qu’environ 60% des cancers féminins et 40% des cancers masculins, dans nombre de pays. Les expositions à de faibles doses de plusieurs cancérogènes ou bien les facteurs du mode de vie ont tout particu lièrement retenu l’attention. Nature des stimuli « cancérogènes » chez l'homme On attribue une origine multifactorielle à un grand nombre de cancers humains. Si le concept d ’un stimulus cancérogène déterminé est bien compris, quel qu’en soit le mode d ’action, un certain nombre de facteurs associés à une augmentation du risque ne sau raient être aisément définis comme « cancérogènes » au sens habi tuel de ce terme. Citons « l’absence de fibres », « l’excès de graisses alimentaires», « l ’obésité» et certaines formes de comportement comme « l’âge à la première grossesse ». Dans la pratique, l’expres sion « indice de risque cancérogène » est une formule descriptive commode pour désigner ces paramètres, mais elle n'implique pas une compréhension des mécanismes biologiques en cause. Il a été suggéré que « l’initiation », due à des facteurs extrin sèques ou intrinsèques, pourrait être fréquente mais souvent incom plète; aussi une neutralisation ou une intervention au cours de la phase de « promotion » de la cancérogenèse peuvent-elles offrir un moyen plus efficace de prévenir certains cancers humains, grâce, par exemple, à la chimioprévention. En outre, identifier, évaluer et réduire le grand nombre de cancérogènes potentiels existant à faibles doses dans l’environnement général (par opposition à des doses élevées dans un environnement limité) peut s’avérer excessi vement difficile. Les processus métaboliques, avant ou après « l’ini tiation », peuvent jouer un rôle essentiel dans les cancers associés à des cancérogènes chimiques spécifiques et donner un fondement biochimique à certains « indices de risque cancérogène ». Maints facteurs de risque cancérogène chez l’homme, comme le manque de fibres et l’excès de graisses alimentaires, peuvent aussi théori quement s’expliquer par une cancérogenèse polyphasée. Certains de ces problèmes et leurs incidences sur la lutte anticancéreuse sont examinés ci-après. Cancer dans les sociétés industrialisées Les effets des expositions professionnelles intenses ou ponctuelles sont en général relativement faciles à étudier, mais évaluer ceux de nombreux cancérogènes chimiques susceptibles d’être largement répandus dans l’environnement est plus malaisé. On présume sou vent que les environnements industriel et urbain sont plus fortement contaminés par les cancérogènes chimiques, les mutagènes, les
Nature o f “ carcinogenic" stimuli in man Many human cancers are considered to have a multifactorial origin. While the concept of a defined carcinogenic stimulus is widely understood, irrespective of its mode of action, there are a number of factors associated with an increased cancer risk which cannot readily be defined as carcinogens in the usual sense. These include “absence of fibre” , “excess dietary fat” , “obesity” and such behavioural patterns as “age at first pregnancy” . In practice “carcinogenic risk index” is a convenient descriptive term for such factors, without implying understanding of the biological mecha nisms involved. It has been suggested that initiation, due to either extrinsic or intrinsic factors, may be frequent but often incomplete and thus control or intervention in the promotional phase of carcinogenesis may offer a more effective approach to the prevention of some human cancers through, for example, chemoprevention. Further more, the identification, evaluation and control of the vast number of potential carcinogens present in low levels in the general envi ronment (as distinct from high levels in a limited environment) may prove exceedingly difficult. Metabolic processes prior to or after initiation may be of major importance in cancers associated with discrete chemical carcinogens, as well as providing a bio chemical background to certain “carcinogenic risk indices” . Many carcinogenic risk factors in man, such as lack of dietary fibre and excess of dietary fat are also theoretically explicable in terms of multistage carcinogenesis. Some of these problems and their impli cations for cancer control are discussed below.
Cancer in industrialized societies The effects of high level or point-source occupational exposures are usually relatively easy to invesugate but evaluation o f the effects o f numerous chemical carcinogens which may be diffusely distributed in the environment is more difficult. It is often assumed that industrial and urban environments are more heavily contaminated by chemical carcinogens, mutagens, promoters, etc., and that
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comparison with non-industrial areas should provide a measure of their effect, However, such comparisons are complicated by many other variables including diet and behaviour. Significance o f time trends Contamination ot the environment by such carcinogens as poly cyclic aromatic hydrocarbons is long-standing but it is only since 1950 that cancer morbidity statistics have become reasonably reliable in a number o f countries. Nonetheless, sufficient data are available to permit some comment on cancer patterns in Europe and N orth America in the early part of the century. With the major exceptions of cancer of the lung and stomach, these would appear not too dissimilar from those seen today. It would seem that, if cancers related to alcohol or tobacco consumption are excluded, despite long-standing industrialization, and an increasing awareness of occupational hazards, cancer rates have been relatively stationary or have even fallen in most countries, with the notable exception of those for black males in the United States. The increased rates observed in this group are largely attributable to cancers o f the prostate and oesophagus, two cancers for which it appears unlikely that industrial contamination could play any major part.
« promoteurs », etc., et qu’en les comparant avec des zones non industrielles on devrait pouvoir mesurer leurs effets. Mais maintes autres variables, dont l’alimentation et le comportement, viennent compliquer ces comparaisons. Importance de l ’évolution dans le temps La contamination de l’environnement par des cancérogènes tels que les hydrocarbures aromatiques polycycliques ne date pas d ’aujourd’hui, mais les statistiques de morbidité par cancer ne sont raisonnablement fiables, dans un certain nombre de pays, que depuis 1950. Néanmoins, les données disponibles sont suffisantes pour autoriser quelques remarques sur les tableaux du cancer en Europe et en Amérique du Nord dans la première partie de ce siècle. Hormis deux exceptions majeures, les cancers du poumon et de l’estomac, ces tableaux ne paraissent pas excessivement différents de ceux qu’on découvre aujourd’hui. 11 semble que — les cancers liés à la consommation d’alcool et de tabac étant exclus — malgré une industrialisation déjà ancienne et une sensibilisation croissante aux risques professionnels, les taux de cancer soient demeurés relative ment stationnaires, ou aient même régressé, dans la plupart des pays, avec la notable exception de la population noire aux EtatsUnis. L ’augmentation constatée dans ce groupe est essentiellement imputable aux cancers de la prostate et de l’oesophage, deux tumeurs pour lesquelles un rôle important de la contamination industrielle paraît improbable. Importance du lieu de résidence On a souvent tenté de mettre en corrélation le tableau du cancer avec le lieu de résidence, la densité démographique et l’environne ment urbain ou rural. Ces études n ’ont pas dégagé de caractéristiques cohérentes, surtout lorsqu’elles prenaient en considération les variables qui sont sources de confusion. Si l’on examine des groupes de population ayant un mode de vie homogène, bien des différences entre zones urbaine et rurale disparaissent. Une association entre les industries chimiques ou apparentées et le cancer de la vessie a été mise en évidence aux Etats-Unis, mais non au Japon. Aux Etats-Unis, le cancer de la prostate est deux fois plus fréquent chez les Noirs que chez les Blancs de la même région, mais dans ces deux groupes sa fréquence est bien plus élevée que dans les régions industrialisées du Royaume-Uni et plusieurs fois supérieure à celle observée au Japon. Le cadmium, seule substance jusqu’ici associée à ce cancer, existe à une plus forte concentration dans les tissus des Japonais que dans ceux des Américains du Nord ou des Européens; or, ce n ’est que lorsque les Japonais émigrent aux Etats-Unis que la fréquence de leurs cancers prostatiques augmente. Cancer professionnel et caractère confidentiel des données L ’identification de groupes professionnels courant un fort risque d’un cancer donné s’est avérée être une méthode efficace pour déterminer des expositions antérieures à certains cancérogènes chimiques. Certes, évaluer quantitativement des expositions au niveau individuel est souvent difficile, mais de telles données n’en deviennent pas moins disponibles dans diverses industries — fibres minérales artificielles et pétrole, par exemple. Malheureusement, il est souvent impossible de repérer les personnes exposées, en raison, non nécessairement d'une opposition de l’industrie, mais du carac tère confidentiel qui s’attache, dans certains pays, à la certification de la cause de décès. C’est un fait bien connu que les études épidé miologiques ne publient jamais des noms, mais seulement des données groupées, et cependant l’accès aux documents nominatifs demeure interdit aux chercheurs épidémiologistes. Les techniques de traitement de l’information permettent aujour d ’hui de coder les noms sous une forme pratiquement indéchiffrable. La vie privée de l’individu doit être respectée, mais la nécessité sociale de faciliter ce genre de recherches est évidente; aussi espèret-on que les autorités compétentes feront en sorte que les épidémio logistes aient accès à ces informations contenues dans le certificat de décès pour l’étude du risque cancérogène éventuel. Cancer « associé à l'emploi » Toutes les différences de fréquence des cancers professionnels ne reflètent pas nécessairement des expositions chimiques. Au Royaume-Uni, par exemple, s’il est vrai que certaines professions sont plus ou moins exposées au cancer que la population générale, près de 90% de ces variations se trouvent éliminées lorsqu'on compare des individus ayant des habitudes analogues et apparte nant à la même classe sociale. Ces observations indiquent que les problèmes posés par les cancers professionnels ne se limitent pas aux expositions chimiques, mais englobent également les nombreux autres facteurs intervenant dans le mode de vie de la population où les travailleurs sont recrutés. Des cancers peuvent être « associés à l’emploi », sans être dus à une exposition professionnelle particu lière.
Significance o f residence Many attempts have been made to correlate cancer patterns with place of residence, population density and urban/rural environ ments. No consistent patterns have emerged from such studies especially where the confounding variables are taken into considera tion. Where population groups with homogeneous lifestyles are examined, urban/rural differences largely disappear. An associa tion between chemical and allied industries with bladder cancer has been demonstrated in the United States, but not in Japan. In the United States prostatic cancer is twice as frequent in blacks than in whites, resident in the same area, but in both groups it is much higher than in industrialized areas of the United Kingdom and many times more frequent than in Japan. Cadmium, the only industrial chemical so far associated with this cancer, is present in higher concentration in the tissues of Japanese than in North Americans or Europeans, yet it is only when they migrate to the United States, that the frequency of prostatic cancers increases in the Japanese. Occupational cancer and confidentiality The identification of occupational groups at high risk for a given cancer has proved to be an effective method of identifying exposures to specific chemical carcinogens in the past. However, exposures at the individual level are often difficult to quantify but such data are becoming available for a variety of industries, e.g. man-made mineral fibres and petroleum. Unfortunately it is frequently not possible to trace those exposed—not necessarily due to opposition from industry—but as a result of the confidentiality attaching in some countries to the certification of an individual’s cause of death. It is well known that epidemiological studies never publish names, only grouped data, yet research workers in epidemiology are still unable to have access to nominal data. Data processing techniques today are such that names can be encoded in a virtually unbreakable format. Whilst respecting individual rights to privacy, the social importance of facilitating this type of research is obvious, and it is hoped that the authorities concerned will ensure that epidemiologists have access to such death certificate information for studies of possible carcinogenic risk. “Job-associated” cancer Not all differences in occupational cancer frequency necessarily reflect chemical exposures. For example, in the United Kingdom, although certain occupations are associated with a greater or lesser cancer risk than the population average, nearly 90% or such varia tions are eliminated if comparison is made between individuals of similar habits and social class. Such findings indicate that the problems of occupational cancers are not limited to chemical exposures, but also include the many other factors implied in the "lifestyle” of the population from which the work force is recruited. Cancers may be “job-associated”, without being due to specific occupational exposure.
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The general pattern of cancer observed in North American and European studies shows higher frequencies of cancer of the lung, large intestine, breast and uterus than are seen in Africa and Asia, and this may suggest some common environmental factors. However, it is not easy simply to link the geographical and secular changes observed in Europe and North America for cancers of several sites—breast, colon, uterus, ovary, pancreas, prostate— with changes over the last few decades in the nature of food additives or contaminants, or in ambient environmental pollution from industrialization. Other explanations would appear more plau sible, at least for the variations in breast, ovary and uterus, which can be related partly to changes in reproductive patterns.
Le tableau général qui se dégage des études nord-américaines et européennes fait apparaître des fréquences de cancers du poumon, du gros intestin, du sein et de l’utérus plus fortes que celles obser vées en Afrique et en Asie; ce qui peut laisser supposer l’existence de certains facteurs d ’environnement communs. Mais il n ’est pas facile de relier simplement les variations géographiques et séculaires constatées en Europe et en Amérique du Nord pour les cancers de plusieurs localisations — sein, côlon, utérus, ovaire, pancréas, prostate — aux changements survenus au cours des dernières décennies dans la nature des additifs ou contaminants alimentaires, ou dans la pollution de l'environnement par l’industrialisation. D ’autres explications semblent plus vraisemblables, du moins pour les variations des cancers du sein, de l’ovaire et de l’utérus, qu’on peut, en partie, rattacher à des modifications de l’activité procréa trice. Mode de vie et cocancérogenèse Certains aspects du mode de vie, outre les habitudes bien définies de l’usage du tabac et de la consommation d ’alcool, peuvent influer profondément sur le développement des tumeurs des voies digestives, du sein, de l’utérus ou de la prostate, et les caractéris tiques alimentaires, culturelles et comportementales sont probable ment les plus importantes d’entre eux. Alimentation: Four évaluer les effets de l’alimentation, il faut prendre en considération les additifs alimentaires connus mais aussi des variables telles que les suivantes: i) cancérogènes exogènes, comme l’aflatoxine; 11) précurseurs cancérogènes, comme le nitrite ou les amines secondaires; îii) type et proportion relative des diffé rents éléments nutritifs — graisses et protéines en particulier; iv) éléments non nutritifs, qu’ils soient relativement inertes comme les matières fibreuses, ou biologiquement actifs; v) apport calorique total lui-même. C’est pourquoi le rôle des facteurs alimentaires s’est révélé difficile à déterminer et maintes études de ce genre présentent des contradictions, celles qui portent sur le rôle des graisses dans le cancer du sein, par exemple. La nécessité de répéter ce type d ’étude dans des environnements culturel et alimentaire différents n ’en est que davantage soulignée. Caractéristiques comportementales: Les modes de comportement dépendant du milieu culturel peuvent influer de manière sensible sur l’incidence des tumeurs des systèmes soumis aux glandes endo crines. « L ’âge aux premiers rapports sexuels ou au mariage», « le nombre d’enfants », « le célibat » sont autant de facteurs de risque reconnus et déterminés par la culture; ils peuvent en fait traduire de légères modifications de l’état hormonal dont certaines sont aussi liées à l’alimentation — modifications qui restent diffi ciles à mesurer. C’est ainsi que l’alimentation contribue à déterminer la taille, le poids et l’âge auquel les premières règles apparaissent, variables aussi considérées comme autant de facteurs de risque dans les cancers du sein et de l’endomètre. Il importe d ’entreprendre des recherches chez l’homme du point de vue d ’une théorie de la cancé rogenèse polyphasée, « promotion » comprise, en tant qu’approche éventuelle pour étudier les tumeurs intestinales et endocrinodépendantes. Proportion de cancers liés à divers aspects de Penvironnement Il n ’est pas possible de fixer, avec quelque précision, une limite supérieure à la somme de tous les risques imputables en fonction du fardeau total du cancer dans une collectivité, qui peut dépasser 100%. Mais on peut estimer la limite supérieure jusqu’à laquelle un facteur prédominant peut contribuer à l’incidence totale du cancer, si l’on présume qu’en l’absence de ce facteur un nombre déterminé de cancers n ’apparaîtraient pas. Un moyen d ’aborder ces calculs est d ’examiner le risque de cancer localisation par localisation pour une population donnée, et de calculer la proportion, ou l’excédent, de tumeurs de chaque locali sation qui est due à des causes prédominantes, connues ou soupçon nées. Les autres cancers seraient ensuite présumés résulter de stimuli encore non identifiés ou représenter l’incidence de base. Attribuer un cancer déterminé à une cause particulière ne signifie pas que d ’autres facteurs n ’interviennent pas, mais seulement que le facteur indiqué est probablement la cause prédominante dans la mesure où, en son absence, une certaine proportion des cancers n ’apparaîtrait pas. Facteurs de risque Tabac: La plupart des études conduites dans les pays où l’usage de la cigarette est depuis longtemps répandu indiquent que 80 à 85 % des cancers du poumon lui sont imputables. On a également incriminé le tabac dans les cancers de la bouche, du larynx, de Tœsophage, du pharynx, du cardia, de la vessie et du pancréas. A Bombay, on note une moindre proportion de tumeurs dues à la cigarette car le tabac y semble avoir plus d ’influence sur la cavité buccale, le pharynx et la partie supérieure de l’œsophage en raison de la mastication du bétel et de l’usage du « bidis ».
" Lifestyle ” and co-carcinogenesis Aspects of “lifestyle” , quite apart from the defined habits of smoking and alcohol consumption, may significantly influence the development of tumours of the gastro-intestinal tract, breast, uterus, prostate and of these, diet, cultural and behavioural patterns are probably the most important. Diet: In the evaluation of the effect of diet not only must known food additives be considered, but also such variables as (t) exogenous carcinogens like aflatoxin; (ii) carcinogenic precursors like nitrite or secondary amines; (iii) the type and relative proportion of different nutrients, especially fat and protein; (iv) non-nutnents, whether relatively inert like fibrous matter or biologically active; and (v) even total calorie intake. Because of this the role of dietary factors has been difficult to determine and many such studies show inconsistencies, as, for example, those related to the role of fat in breast cancer. This only emphasizes the importance of repeating this type of study in differing cultural and dietary environments.
Behavioural patterns: Behavioural patterns dependent on the cultural background may significantly influence incidence of tumours in the endocrine-dependent systems. “Age at first inter course or marriage” , “number of children” , “celibacy” , are all culturally-determined and are recognized risk factors, which may in fact reflect subtle changes in hormonal status some of which are also related to diet—changes that still remain difficult to measure. Thus, diet is important in determining height, weight, and age at menarche, all of which are also considered to be risk factors for cancer of the breast and endometrium. The importance of develop ing appropriate studies in man in terms of a multistage theory including promotion, offers a possible approach to the study of intestinal and endocrine-dependent tumours.
Proportion o f cancers related to various aspects o f the environment It is not possible to determine, with any precision, an upper limit to the sum of all attributable risks in relation to the total cancer burden in a community which may exceed 100%. However, the upper limit to which a predominant factor may contribute to the total cancer incidence may be estimated in the sense that in the absence of that factor, a defined number of cancers would not occur. One approach to such calculations is to examine cancer risk site by site for a given population and to calculate the proportion or excess number at each site due to known or suspected predominant causes. The remainder would then be assumed to be due to as yet unidentified stimuli or represent background incidence. Assigning a specific cancer to a particular cause does not mean that other factors are not involved but only that the factor listed is probably the predominant cause in the sense that in its absence a certain proportion of the cancers would not occur. Risk factors Tobacco: Most studies in countries where cigarette smoking has been of long duration indicate that 80-85 % of lung cancers are due to cigarettes. Smoking has also been implicated in cancers of the mouth, larynx, oesophagus, pharynx, cardiac end of the stomach, bladder and pancreas. In Bombay the proportion due to cigarettes is lower since tobacco seems to have a greater impact in the oral cavity, pharynx and upper oesophagus through use of betel quid and bidis.
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Tobaecolaleohol: Heavy drinkers are nearly always heavy smokers, and the combined habits have been associated with cancers of the month and oesophagus. There is, however, some evidence that alcohol consumption may be responsible per se for tumours of the liver and oesophagus. Sunlight: Sunlight is regarded as the major cause of skin cancer, especially in Caucasian populations living in tropical and neartropical zones. Where exposure is associated with leisure activities, it may be possible to limit its effect, but where exposure is occupa tional, as for the farmer o r outdoor manual worker, it is far less easy to reduce the risk. Occupation: The role of occupation in human cancer should be considered from the viewpoint of high risk, point-source chemical exposures at the workplace. Case-control studies indicate that lung, bladder and hemopioetic system are the major sites most affected by occupational hazards. In only a small number of cancers a t other sites, such as nasal o r skin cancers, have occupational factors been identified or been suggested as important. “Jobassociated” cancers, such as oesophageal cancer in barmen, are assigned to the alcohol/tobacco group. “ Lifestyle ” factors: The majority o f tumours of the gastro intestinal tract and endocnne-dependent organs have been attributed to the effects of “lifestyle” . The risk factors so far identified are, however, ill-defined and often insufficient to explain the large geographical and temporal variations between, say, Birmingham and Bombay, nor have the reasons for the low incidence o f cancer of the prostate and the breast in Japanese been explained.
Tabaclalcool: Les grands buveurs étant presque toujours de grands fumeurs, on a associé ces habitudes conjuguées aux cancers de la bouche et de l'oesophage. U y a cependant certaines raisons de croire que la consommation d ’alcool peut, par elle-même, être responsable de tumeurs du foie et de l’oesophage. Lumière solaire: La lumière solaire est considérée comme la prin cipale cause du cancer de la peau dans les populations caucasiques des zones tropicales et sub-tropicales en particulier. Lorsque l’exposition est associée à des activités de loisirs, il peut être possible d ’en limiter les effets, mais lorsqu’elle est de nature professionnelle — cas de l’agriculture ou du travail manuel en plein air — réduire le risque est bien moins facile. Profession: Il importe d’examiner le rôle de la profession dans le cancer humain du point de vue des fortes expositions chimiques ponctuelles sur le lieu de travail. Les études de cas et de témoins indiquent que le poumon, la vessie et le système hématopoïétique sont les principales localisations concernées par les risques pro fessionnels. Dans un petit nombre seulement de cancers d ’autres localisations, comme le nez ou la peau, des facteurs professionnels se sont avérés, ou sont supposés jouer un rôle important. Certains cancers «associés à l’emploi», comme celui de l’œsophage chez les barmen, ressortissent au groupe alcool/tabac. Facteurs du mode de vie: La plupart des tumeurs des voies diges tives et des organes endocrino-dépendants ont été imputées aux effets du mode de vie. Les facteurs de risque jusqu’ici identifiés, cependant, demeurent mal définis et souvent ne peuvent expliquer les amples variations géographiques et temporelles qu’on observe, entre Birmingham et Bombay, par exemple; les causes de la faible incidence des cancers de la prostate et du sein chez les Japonais n’ont pas non plus été élucidées. Conclusions Les considérations ci-dessus indiquent qu’en dépit de l’évolution de la mode en cancérogenèse environnementale au cours des der nières décennies, l’orientation principale des efforts de recherche était déjà tracée il y a près de 30 ans. Bien des connaissances actuelles sur l’importance relative des facteurs d ’environnement dans le cancer humain sont le fruit d ’études de pathologie géographique qui ont permis d ’évaluer les caractéristiques du cancer dans des collectivités différentes. Si l’on a déterminé la cause de près de S0 % des cancers masculins, il subsiste malheureusement un important groupe de tumeurs d ’ongine envi ronnementale, chez les femmes en particulier, pour lesquelles aucune hypothèse étiologique ou préventive satisfaisante ne peut encore être formulée. On a cependant identifié un certain nombre de facteurs de risque pour le sein, le col utérin, l’utérus et le gros intestin. Les modes d ’action de ces facteurs de risque se sont avérés difficiles à expliquer en termes biochimiques objectifs, et ils ne sont aisément étudiés dans aucun modèle expérimental. Ils n ’offrent pas non plus d ’évidentes possibilités pratiques de prévention. Le Conseil scientifique du Centre a, certes, reconnu de bonne heure la nécessité d ’intensifier les recherches sur ces cancers, mais les activités pratiques ont pâti de l’absence d’hypothèses satisfaisantes pour l’expérimentation, de l’insuffisance des techniques pour les études biochimiques associées, ainsi que de la limitation des res sources. Avec l’amélioration de la connaissance des mécanismes cancéro gènes et le renouveau d'intérêt pour le rôle éventuel de la cocan cérogenèse, «prom otion» comprise, apparaissent plusieurs hypo thèses susceptibles d’être vérifiées sur le terrain. Par exemple, le rôle des graisses et des fibres alimentaires dans le cancer du gros intestin fait aujourd’hui l’objet d ’une étude systématique. En outre, de récentes données épidémiologiques tendent à souligner l’impor tance des facteurs généraux du mode de vie. Si elles sont confirmées, ces hypothèses influeront considérablement sur la future orientation du programme de recherches environnementales du Centre. Tout d’abord, il importe d ’intensifier le programme actuel visant à déterminer et à évaluer des cancérogènes spécifiques dans l’environnement. Ce programme n ’est pas seulement indispensable pour identifier les risques qui existent déjà, mais aussi pour avertir précocement des nouveaux dangers éventuels. Plusieurs questions sont à étudier dans le cadre de cette activité: réversibilité des lésions provoquées par les faibles doses de cancérogènes; existence ou non de niveaux d’exposition sans effet chez l’homme; incidences d ’expo sitions chroniques, mais très faibles, à de multiples cancérogènes chimiques sur le fardeau global du cancer. Ensuite, il faut étudier le rôle des mécanismes polyphasés dans le cancer humain, et plus particulièrement dans les tumeurs du foie, des systèmes endocrino-dépendants et des voies digestives. Certaines études, par exemple, semblent indiquer que l'infection maternelle par le virus de l’hépatite B peut être un cofacteur important, et peut-être même essentiel, de cancérogenèse par l’afiatoxine dans le
Conclusions
These comments indicate that although fashions in environmental carcinogenesis have changed over the last decades, the major direction for research efforts was apparent nearly 30 years ago. Much of the present knowledge on the comparative importance of the environmental factors in human cancer has come from geographical pathology studies which have permitted evaluation of cancer patterns in different communities. Unfortunately, although the cause of nearly 50#£ of cancers in males has been identified, there remains a large body of cancers of environmental origin, especially in females, for which no satisfactory hypothesis as to causation and prevention is yet possible. However, a number of risk factors have been identified for breast, cervix, uterus and large intestine. The mechanisms of action of such risk factors have been difficult to explain in objective biochemical terms, and are not readily studied in any experimental model. Nor do they offer obvious practical possibilities for prevention. Nonetheless, the importance of intensifying research on these cancers was recognized early by the Scientific Council ot the Agency but effective field programmes were hindered by lack of suitable hypotheses for testing and adequate technology for associated biochemical studies, as well as by limited resources. With increased understanding of carcinogenic mechanisms and renewed interest in the possible role of co-carcinogenesis, including promotion, a number of hypotheses suitable for testing in field studies suggest themselves. For example, the role of dietary fat and fibre in large bowel cancer is now being studied systematically. Furthermore, recent epidemiological evidence has tended to em phasize the importance of general “lifestyle” factors. These views if further confirmed will have significant implications in determining the future direction of the Agency’s programme in environmental research. Firstly the present programme directed to identifying and eva luating discrete carcinogens within the environment should be intensified. Such a programme is not only essential for identifying hazards already present, but also in giving early warning of potential new hazards. Within this programme there are a number of questions which require study, the reversibility of lesions produced by carcinogens at low doses; whether no-effect exposure levels exist in man; and what is the impact of long-term but very low exposures to a multiplicity o f chemical carcinogens on the overall cancer burden. Secondly, the role of multistage mechanism in human cancer must be studied, especially related to tumours of the liver, the endocrine-dependent systems and the gastro-intestinal tract. Cer tain studies, for example, would suggest that maternal infection with hepatitis B virus may be an important and perhaps essential co-factor for afiatoxin carcinogenesis in liver cancer, and studies
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of breast and large bowel cancer may also reveal the importance of co-cardnogenic factors. The Agency is intending in the first instance to explore these different possibilities through appropriate workshops. Further, in view of its ability to organize and execute geographical pathology studies on an international scale, the Agency may be able to test appropriate hypotheses through comparative studies in different populations. These comments, overall, would indicate that cancer as a disease should be considered as part of a total approach to environmental health and not treated in isolation, in view of the fact that a number of other diseases are today clearly linked to social and “lifestyle” factors, for which public health authorities have been unable as yet to make effective suggestions for prevention.
cancer du foie, et les études sur les tumeurs du sein et du gros intestin peuvent aussi révéler l’importance de facteurs cocancéro gènes. Le Centre se propose, en premier lieu, d ’examiner ces différentes possibilités au moyen de conférences-ateliers. En outre, étant donné son aptitude à organiser et à exécuter des études de pathologie géographique à l'échelle internationale, il pourra être en mesure de vérifier les hypothèses appropriées grâce à des comparaisons entre populations. Les présentes observations, somme toute, tendent à indiquer que le cancer en tant que maladie doit être considéré comme un élément d ’une approche globale de l’hygiène du milieu et non traité isolé ment, étant donné qu’un certain nombre d ’autres maladies s’avèrent aujourd’hui nettement liées à des facteurs sociaux et du mode de vie, contre lesquels les autorités de santé publique n ’ont pu encore présenter de propositions préventives efficaces.
(Based on/D’après: Annual Report, 1979, International Agency fo r Research on Cancer.)