ACUTE RHEUMATIC FEVER Epidemic outbreak C h i l e . - Since the mid-1970s, the South-East Metropolitan Health Service (SSMSO) of Santiago has been pursuing a line of clinical epidemiological research in conjuncuon with programmes for the prevention and control of streptococcal infection and its delayed sequelae, acute rheumatic fever and chronic rheumatic cardiopathy (ARF/CRC), and acute glomerulonephnus. The area served by the SSMSO is inhabited by 700 000 people of low and low-middle income levels, 80% of whom are cared for by the State’s health system which includes a 1 000-bed hospital and 10 local dispensaries (9 urban and 1 rural) scattered throughout the area in addition to 8 rural posts and a 20-bed rural hospital. For the purpose of determining the incidence of these diseases over a 10-year period, the epidemiological surveillance of strep tococcal infection and ARF/CRC was added to control activities in 1976 in conjunction with the launching of a National Pre vention and Control Programme sponsored by the Ministry of Health. The same work was begun for acute glomerulonephritis in 1980 in the SSMSO alone.
RHUM ATISM E ARTICULAIRE AIGU Poussée épidémique C h i u . - Depuis le milieu des années 70, le Service de Santé métropo litain du Sud-Est (SSMSO) à Santiago, poursuit des recherches clinicoépidémiologiques dans le cadre des programmes de lutte contre les infec tions à streptocoques et leurs séquelles tardives (rhumatisme articulaire aigu, cardiopathie rhumatismale chronique et glomérulonéphrite aiguë). La zone desservie par le SSMSO compte 700 000 habitants à bas revenu ou à revenu modeste dont 80% sont pris en charge par le système national de santé qui comprend un hôpital général de 1 000 lits et 10 dispensaires locaux (9 dispensaires urbains et 1 rural) répartis dans l'ensemble de la région en plus de 8 postes ruraux et d’un hôpital rural de 20 lits.
Afin de déterminer l’incidence de ces maladies sur une période de 10 ans, on a intégré aux opérations de lutte, en 1976, la surveillance épidémiologique des infections à streptocoques et du rhumatisme arti culaire aigu/cardiopathie rhumatismale à l’occasion du lancement d'un programme national de prévention et de 1utte parrainé par le Ministère de la Santé. La même mesure a été prise en 1980 pour la glomérulonéphrite aiguë dans la zone desservie par le SSMSO.
Fig. 1 Annual incidence of acute rheumatic fever for Chile, the Metropolitan Region (MR) and the South-East Metropolitan Health Service (SSMSO), 1975-1985 Incidence annuelle du rhumatisme articulaire aigu au Chili, dans la région métropolitaine (MR) et dans la zone relevant du Service de Santé métropolitain du Sud-Est (SSMSO), 1975-1985) Incidence
Years — Années
Since 1977, the health service has observed a sustained down trend m the incidence of ARF, generally coincident after 1979 with the behaviour of the rates calculated for the Metropolitan Region, of which ihe SSMSO is a pan, and for the country (Fig. 1). An epidemic outbreak of acute glomerulonephritis was detected in 1984, n continued throughout 1985 and has been slowly dimin ishing since 1986. After presenting in 1985 the lowest incidence throughout the period of observation, ARF has given rise to an abnormal situation, which became obvious in February 1986. During the first third of the year a total of 17 cases were reported
Depuis 1977, le service de santé a constaté pour l’incidence du rhuma tisme articulaire aigu une tendance régulière à la baisse coïncidant géné ralement après 1979 avec l’évolution des taux calculés pour la région métropolitaine dont le SSMSO fait partie, ainsi que pour le pays (Fig. IJ Une poussée épidémique de glomérulonéphrite aiguë a été observée en 1984 ; elle s'est poursuivie en 1985 mais s’atténue lentement depuis 1986. Pour ce qui est du rhumatisme articulaire aigu, alors qu’on avau enre gistré en 1985 l’incidence la plus faible de toute la période d ’observation, la situation est devenue manifestement anormale en février 1986. Au cours du premier tiers de l’année, 17 cas ont été signalés (15,08 pour
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Rekvt eptdem heàd Nu41 - 9 octobre 1987
(15.08 per 100 000 inhabitants), mare than expected for the same period judging by the 1980-1985 figures (6.85 per 100 000). If this situation continues, the annual rate for 1986 will be much higher than the rates seen in the 6 preceding years (Table 1). Fig. 2 shows the estimated rate for 1986, and compares it with that of acute glomerulonephritis during 1980-1985, The ARF outbreak described came on the heels of a similar scarlet fever outbreak in the same geographical area, which began in December 1985 and should correspond to the pharyngeal streptococcal infection phase that necessarily precedes ARF manifestations.
100 000 habitants), soit plus que ce que l’on pouvait attendre pour cette période sur la base des chiffres de 1980-1985 (6,85 pour 100 000). Si cette poussée se confirme, la taux annuel pour 1986 sera beaucoup plus élevé que les taux enregistrés au cours des 6 années précédentes (Tableau 1). La Fig. 2 fait apparaître le taux estimatif pour 1986, qui est comparé à celui de la glomérulonéphrite aiguë au cours de la période 1980-1985. Cette poussée de rhumatisme articulaire aigu faisait immédiatement suiteà une poussée analogue de scarlaune dans la même zone géographique. Celle-ci, qui a débuté en décembre 1985, devrait correspondre à la phase pha ryngée de l’infection à streptocoques qui précède toujours le rhumatisme articulaire aigu.
Table 1. Incidence of acute rheumatic fever: cases and rate per 100 000 inhabitants, for 1980-1985 and estimate for 1986 (South-East Metropolitan Health Service, Santiago, Chile) Tableau 1. Incidence du rhumatisme articulaire aigu : nombre de cas et taux pour 100 000 habitants, 1980-1985, et chiffres estimatifs pour 1986 (Service de Santé métropolitain du Sud-Est, Santiago, Chili) Year — Année 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986“ 1986 b ................... ................... . . . _____. . . ................... ................... . ... ................... Number of cases Nombre de cas 22 97 29 30 22 9 17 51 Raie — Taux 3.9 3.7 4.7 4.7 3.4 1.3
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4 First 4 months o f 1986 — Quatre premiers mots de 1986. b Estimated cases and rate for 1986 — Nombre de cas et taux estimatifs pour 1986
Fig. 2 Annual incidence of acute glomerulonephritis and acute rheumatic fever in the South-East Metropolitan Health Service, Santiago, Chile, 1980-1985 and estimate for 1986 Incidence annuelle de la glomérulonéphrite aiguë et du rhumatisme articulaire aigu dans la zone relevant du Service de Santé métropolitain du Sud-Est, Santiago, Chili, 1980-1985, et chiffres estimatifs pour 1986
An epidemic outbreak of ARF affords an unusual opportunity for the study of infection by group A betahaemolytic streptococci (A-BHS) and its sequelae. This requires a careful examination of the relevant clinical and laboratory parameters of the rheumatic episode proper, of the preceding streptococcal infection, and also of its epidemiological characteristics. It will then be possible to compare the severity, progress and prognosis observed in the endemic phase of the disease; the age, geographical and seasonal distribution; the types o f A-BHS involved, and the response to treatment. It also offers an invaluable opportunity for testing the hypothesis o f the existence o f A-BHS types of different rheumatogemc potential by comparing the strains isolated from rheumatic cases with those isolated from cases o f acute glomerulonephritis that continue to occur at the same time and with strains isolated from the general population in the area. Their thorough study and examination could shed light on the mechanism o f the pathogenic power of A-BHS to produce these late manifestations. The ARF outbreak is currently under investigation m the SSMSO. The following developments may be tentatively cited as significant:
Une poussée épidémique de rhumatisme articulaire aigu offre une occasion rare d’étudier l’infection par le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SBH-A) et ses séquelles. Il faut pour cela procéder à un examen attentif des paramètres cliniques et de laboratoire pertinents de l’épisode rhumatismal proprement dit, de l’infection à streptocoques qui a précédé ainsi que de ses caractéristiques épidémiologiques. On pourra alors comparer la gravité, l’évolution et le pronostic observés au cours de la phase endémique de la maladie; la distribution par âge, géographique et saisonnière ; les types de SBH-A concernés, et la réponse au traitement. On aura aussi une excellente occasion de vérifier l’hypothèse de l’exis tence de types de SBH-A plus ou moins rhumatogènes en comparant les souches isolées chez les cas de rhumatisme articulaire aux souches isolées chez les cas de glomérulonéphrite aiguë qui continuent de survenir à la même époque et aux souches isolées dans la population générale de la région. Une étude et un examen approfondis peuvent fournir des éclair cissements sur le mécanisme du pouvoir pathogène de SBH-A de pro duire ces manifestations tardives. La poussée de rhumatisme articulaire aigu est actuellement étudiée par le SSMSO. A ce stade, on peut mentionner les laits suivants qui semblent significatifs:
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Relevé epidèm hebd.. N°41 - 9 octobre 1987
• Wide distribution o f the disease in all the health service’s dis tricts, but with attack rates higher than those in the previous endemic period. • An age distribution skewed toward older ages than the age bracket in which the incidence o f the disease is highest (5 to 14 years). There are 2 unmistakable cases in 40-year-olds. • A-BHS is being isolated from about 30% o f pharyngeal smears, far higher than the 6% to 8% seen during the endemic period. • The most frequent major manifestations are carditis and/or polyarthritis. No skin manifestations have been seen. An upturn of chorea is expected in the early spring months (October, November, and December in the Southern Hemisphere), fol lowing the normal pattern for the endemic period. • Most of the episodes are new cases, and cases of recurrence are subjects who have been discharged from secondary prophylaxis or have abandoned the programme. • The energetic immunological response in all cases measured by tests with antistreptolysin O and anti-DNA-ase B. Responses to the streptozyme test are inconsistent • The difficulty of eradicating A-BHS from the pharynx is greater than in the endemic phase. The strains are being serotyped. In the previous endemic period, the type isolated from most rheumatic patients and their family contacts was M5. The observed facts must be properly studied and their signifi cance accurately determined. Meanwhile, all customary measures have been taken for control of the outbreak: epidemiological sur veillance, primary prevention of rheumatic disease, protection of contacts at risk in homes and institutions, and reinforcement o f adherence by patients to secondary prophylaxis against rheumatic disease. It would also be very useful to know what is happening in other geographical areas in regard to the problem presented, particularly to the streptococcal infection that precedes an ARF episode, in order to compare findings in regions and countries where the incidence of the disease is different.
• La maladie est largement répandue dans tous les districts du service de santé mais avec des taux d’atteinte plus élevés que ceux de la période d’endémicité précédente. • La distribution par âge fait apparaître un plus grand nombre de cas chez des sujets d’un âge supérieur au groupe pour lequel l’incidence de la maladie est la plus forte (5 à 14 ans). On a relevé 2 cas incontestables chez des quadragénaires. • Le SBH-A est isolé dans 30% environ des frottis pharyngiens, ce qui est beaucoup plus que les 6 à 8% observés pendant la période d’endémi cité. • Les manifestations principales les plus fréquentes sont la cardite et/ou la polyarthrite. Aucune manifestation cutanée n’a été observée. Une remontée des cas de chorée est prévue pour le début du printemps (octobre, novembre et décembre dans l'hémisphère Sud), suivant le schéma habituel pour la période d’endémicité. • La plupart des épisodes sont des cas nouveaux et les récidives survien nent chez des sujets dont on a arrêté la prophylaxie secondaire ou qui ont abandonné le programme. • La réponse immunitaire est forte dans tous les cas soumis aux épreuves avec l’antistreptolysine O et l’anti-ADN-ase B. Les réponses à l’épreuve de la streptozyme ne sont pas uniformes. • Il est plus difficile d’assurer l’éradication de SBH-A dans le pharynx qu’au cours de la phase endémique. Les souches font l’objet de typages sérologiques. Pendant la période d’endémicité précédente, le type isolé chez la plupart des malades et contacts familiaux était MS. Les faits observés doivent être bien étudiés et leur importance déter minée avec exactitude. En attendant, toutes les mesures habituelles ont été prises pour lutter contre la poussée: surveillance épidémiologique, prévention primaire du rhumatisme articulaire aigu, protection des contacts à risque dans les foyers et institutions et renforcement de la discipline des malades pendant la prophylaxie secondaire contre le rhu matisme articulaire aigu. B serait également très utile de connaître l’évolution du problème dans d’autres zones géographiques, en particulier pour l’infection à streptoco ques qui précède un épisode de rhumatisme articulaire aigu, afin de comparer les résultats dans les régions et les pays où l’incidence de la maladie est différente.
(Based on/D’après: PAHO Epidemiological Bulletin, Vol. 7, No. 4, 1986.)