Organization of services for mental health

ORGANIZATION OF SERVICES FOR MENTAL HEALTH Mental Health Policy and Service Guidance Package “Mental health care should be provided through general health services and community settings. Large and centralized psychiatric institutions need to be replaced by other more appropriate mental health services.”

ORGANIZATION OF SERVICES FOR MENTAL HEALTH Mental Health Policy and Service Guidance Package © World Health Organization 2003. Reprinted 2007. All rights reserved. Publications of the World Health Organization can be obtained from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel. : +41 22 791 3264 ; fax : +41 22 791 4857 ; e-mail : bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications – whether for sale or for noncommercial distribution – should be addressed to WHO Press, at the above address (fax : +41 22 791 4806 ; e-mail : permissions@who.int). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. This publication contains the collective views of an international group of experts and does not necessarily represent the decisions or the stated policy of the World Health Organization. Printed in Singapore. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Organization of services for mental health. (Mental health policy and service guidance package) 1. Mental health services - organization and administration 2. Community mental health services - organization and administration 3. Delivery of health care, Integrated 4. Health planning guidelines I. World Health Organization II. Series ISBN 92 4 154592 5 (NLM classification: WM 30) Technical information concerning this publication can be obtained from: Dr Michelle Funk Department of Mental Health and Substance Abuse World Health Organization 20 Avenue Appia CH-1211, Geneva 27 Switzerland Tel : +41 22 791 3855 Fax : +41 22 791 4160 E-mail : funkm@who.int Suggested citation : Organization of services for mental health. Geneva, World Health Organization, 2003 (Mental Health Policy and Service Guidance Package). ii Acknowledgements The Mental Health Policy and Service Guidance Package was produced under the direction of Dr Michelle Funk, Coordinator, Mental Health Policy and Service Development, and supervised by Dr Benedetto Saraceno, Director, Department of Mental Health and Substance Dependence, World Health Organization. This module has been prepared by Dr Soumitra Pathare, Ruby Hall Clinic, India, Dr Michelle Funk and Ms Natalie Drew, World Health Organization, Switzerland and Professor Alan Flisher, University of Cape Town, South Africa. Dr Silvia Kaaya, Dr Gad Kilonzo and Dr Jesse K. Mbwambo, Muhimbili Medical Centre, Tanzania and Dr Ian Lockhart, University of Cape Town, South Africa also drafted documents that were used in its preparation. Editorial and technical coordination group: Dr Michelle Funk, World Health Organization, Headquarters (WHO/HQ), Ms Natalie Drew, (WHO/HQ), Dr JoAnne Epping-Jordan, (WHO/HQ), Professor Alan J. Flisher, University of Cape Town, Observatory, Republic of South Africa, Professor Melvyn Freeman, Department of Health, Pretoria, South Africa, Dr Howard Goldman, National Association of State Mental Health Program Directors Research Institute and University of Maryland School of Medicine, USA, Dr Itzhak Levav, Mental Health Services, Ministry of Health, Jerusalem, Israel and Dr Benedetto Saraceno, (WHO/HQ). Dr Crick Lund, University of Cape Town, Observatory, Republic of South Africa, finalized the technical editing of this module. Technical assistance: Dr Jose Bertolote, World Health Organization, Headquarters (WHO/HQ), Dr Thomas Bornemann (WHO/HQ), Dr José Miguel Caldas de Almeida, WHO Regional Office for the Americas (AMRO), Dr Vijay Chandra, WHO Regional Office for South-East Asia (SEARO), Dr Custodia Mandlhate, WHO Regional Office for Africa (AFRO), Dr Claudio Miranda (AMRO), Dr Ahmed Mohit, WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean, Dr Wolfgang Rutz, WHO Regional Office for Europe (EURO), Dr Erica Wheeler (WHO/HQ), Dr Derek Yach (WHO/HQ), and staff of the WHO Evidence and Information for Policy Cluster (WHO/HQ). Administrative and secretarial support: Ms Adeline Loo (WHO/HQ), Mrs Anne Yamada (WHO/HQ) and Mrs Razia Yaseen (WHO/HQ). Layout and graphic design: 2S ) graphicdesign Editor: Walter Ryder iii WHO also gratefully thanks the following people for their expert opinion and technical input to this module: Dr Adel Hamid Afana Director, Training and Education Department Gaza Community Mental Health Programme Dr Bassam Al Ashhab Ministry of Health, Palestinian Authority, West Bank Mrs Ella Amir Ami Québec, Canada Dr Julio Arboleda-Florez Department of Psychiatry, Queen's University, Kingston, Ontario, Canada Ms Jeannine Auger Ministry of Health and Social Services, Québec, Canada Dr Florence Baingana World Bank, Washington DC, USA Mrs Louise Blanchette University of Montreal Certificate Programme in Mental Health, Montreal, Canada Dr Susan Blyth University of Cape Town, Cape Town, South Africa Ms Nancy Breitenbach Inclusion International, Ferney-Voltaire, France Dr Anh Thu Bui Ministry of Health, Koror, Republic of Palau Dr Sylvia Caras People Who Organization, Santa Cruz, California, USA Dr Claudina Cayetano Ministry of Health, Belmopan, Belize Dr Chueh Chang Taipei, Taiwan Professor Yan Fang Chen Shandong Mental Health Centre, Jinan People’s Republic of China Dr Chantharavdy Choulamany Mahosot General Hospital, Vientiane, Lao People’s Democratic Republic Dr Ellen Corin Douglas Hospital Research Centre, Quebec, Canada Dr Jim Crowe President, World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders, Dunedin, New Zealand Dr Araba Sefa Dedeh University of Ghana Medical School, Accra, Ghana Dr Nimesh Desai Professor of Psychiatry and Medical Superintendent, Institute of Human Behaviour and Allied Sciences, India Dr M. Parameshvara Deva Department of Psychiatry, Perak College of Medicine, Ipoh, Perak, Malaysia Professor Saida Douki President, Société Tunisienne de Psychiatrie, Tunis, Tunisia Professor Ahmed Abou El-Azayem Past President, World Federation for Mental Health, Cairo, Egypt Dr Abra Fransch WONCA, Harare, Zimbabwe Dr Gregory Fricchione Carter Center, Atlanta, USA Dr Michael Friedman Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, USA Mrs Diane Froggatt Executive Director, World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders, Toronto, Ontario, Canada Mr Gary Furlong Metro Local Community Health Centre, Montreal, Canada Dr Vijay Ganju National Association of State Mental Health Program Directors Research Institute, Alexandria, VA, USA Mrs Reine Gobeil Douglas Hospital, Quebec, Canada Dr Nacanieli Goneyali Ministry of Health, Suva, Fiji Dr Gaston Harnois Douglas Hospital Research Centre, WHO Collaborating Centre, Quebec, Canada Mr Gary Haugland Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, USA Dr Yanling He Consultant, Ministry of Health, Beijing, People’s Republic of China Professor Helen Herrman Department of Psychiatry, University of Melbourne, Australia iv Mrs Karen Hetherington WHO/PAHO Collaborating Centre, Canada Professor Frederick Hickling Section of Psychiatry, University of West Indies, Kingston, Jamaica Dr Kim Hopper Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, USA Dr Tae-Yeon Hwang Director, Department of Psychiatric Rehabilitation and Community Psychiatry, Yongin City, Republic of Korea Dr A. Janca University of Western Australia, Perth, Australia Dr Dale L. Johnson World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders, Taos, NM, USA Dr Kristine Jones Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, USA Dr David Musau Kiima Director, Department of Mental Health, Ministry of Health, Nairobi, Kenya Mr Todd Krieble Ministry of Health, Wellington, New Zealand Mr John P. Kummer Equilibrium, Unteraegeri, Switzerland Professor Lourdes Ladrido-Ignacio Department of Psychiatry and Behavioural Medicine, College of Medicine and Philippine General Hospital, Manila, Philippines Dr Pirkko Lahti Secretary-General/Chief Executive Officer, World Federation for Mental Health, and Executive Director, Finnish Association for Mental Health, Helsinki, Finland Mr Eero Lahtinen, Ministry of Social Affairs and Health, Helsinki, Finland Dr Eugene M. Laska Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, USA Dr Eric Latimer Douglas Hospital Research Centre, Quebec, Canada Dr Ian Lockhart University of Cape Town, Observatory, Republic of South Africa Dr Marcelino López Research and Evaluation, Andalusian Foundation for Social Integration of the Mentally Ill, Seville, Spain Ms Annabel Lyman Behavioural Health Division, Ministry of Health, Koror, Republic of Palau Dr Ma Hong Consultant, Ministry of Health, Beijing, People’s Republic of China Dr George Mahy University of the West Indies, St Michael, Barbados Dr Joseph Mbatia Ministry of Health, Dar-es-Salaam, Tanzania Dr Céline Mercier Douglas Hospital Research Centre, Quebec, Canada Dr Leen Meulenbergs Belgian Inter-University Centre for Research and Action, Health and Psychobiological and Psychosocial Factors, Brussels, Belgium Dr Harry I. Minas Centre for International Mental Health and Transcultural Psychiatry, St. Vincent’s Hospital, Fitzroy, Victoria, Australia Dr Alberto Minoletti Ministry of Health, Santiago de Chile, Chile Dr P. Mogne Ministry of Health, Mozambique Dr Paul Morgan SANE, South Melbourne, Victoria, Australia Dr Driss Moussaoui Université psychiatrique, Casablanca, Morocco Dr Matt Muijen The Sainsbury Centre for Mental Health, London, United Kingdom Dr Carmine Munizza Centro Studi e Ricerca in Psichiatria, Turin, Italy Dr Shisram Narayan St Giles Hospital, Suva, Fiji Dr Sheila Ndyanabangi Ministry of Health, Kampala, Uganda Dr Grayson Norquist National Institute of Mental Health, Bethesda, MD, USA Dr Frank Njenga Chairman of Kenya Psychiatrists’ Association, Nairobi, Kenya v Dr Angela Ofori-Atta Clinical Psychology Unit, University of Ghana Medical School, Korle-Bu, Ghana Professor Mehdi Paes Arrazi University Psychiatric Hospital, Sale, Morocco Dr Rampersad Parasram Ministry of Health, Port of Spain, Trinidad and Tobago Dr Vikram Patel Sangath Centre, Goa, India Dr Dixianne Penney Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, USA Dr Yogan Pillay Equity Project, Pretoria, Republic of South Africa Dr M. Pohanka Ministry of Health, Czech Republic Dr Laura L. Post Mariana Psychiatric Services, Saipan, USA Dr Prema Ramachandran Planning Commission, New Delhi, India Dr Helmut Remschmidt Department of Child and Adolescent Psychiatry, Marburg, Germany Professor Brian Robertson Department of Psychiatry, University of Cape Town, Republic of South Africa Dr Julieta Rodriguez Rojas Integrar a la Adolescencia, Costa Rica Dr Agnes E. Rupp Chief, Mental Health Economics Research Program, NIMH/NIH, USA Dr Ayesh M. Sammour Ministry of Health, Palestinian Authority, Gaza Dr Aive Sarjas Department of Social Welfare, Tallinn, Estonia Dr Radha Shankar AASHA (Hope), Chennai, India Dr Carole Siegel Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, USA Professor Michele Tansella Department of Medicine and Public Health, University of Verona, Italy Ms Mrinali Thalgodapitiya Executive Director, NEST, Hendala, Watala, Gampaha District, Sri Lanka Dr Graham Thornicroft Director, PRISM, The Maudsley Institute of Psychiatry, London, United Kingdom Dr Giuseppe Tibaldi Centro Studi e Ricerca in Psichiatria, Turin, Italy Ms Clare Townsend Department of Psychiatry, University of Queensland, Toowing Qld, Australia Dr Gombodorjiin Tsetsegdary Ministry of Health and Social Welfare, Mongolia Dr Bogdana Tudorache President, Romanian League for Mental Health, Bucharest, Romania Ms Judy Turner-Crowson Former Chair, World Association for Psychosocial Rehabilitation, WAPR Advocacy Committee, Hamburg, Germany Mrs Pascale Van den Heede Mental Health Europe, Brussels, Belgium Ms Marianna Várfalvi-Bognarne Ministry of Health, Hungary Dr Uldis Veits Riga Municipal Health Commission, Riga, Latvia Mr Luc Vigneault Association des Groupes de Défense des Droits en Santé Mentale du Québec, Canada Dr Liwei Wang Consultant, Ministry of Health, Beijing, People’s Republic of China Dr Xiangdong Wang Acting Regional Adviser for Mental Health, WHO Regional Office for the Western Pacific, Manila, Philippines Professor Harvey Whiteford Department of Psychiatry, University of Queensland, Toowing Qld, Australia Dr Ray G. Xerri Department of Health, Floriana, Malta Dr Xie Bin Consultant, Ministry of Health, Beijing, People’s Republic of China Dr Xin Yu Consultant, Ministry of Health, Beijing, People’s Republic of China Professor Shen Yucun Institute of Mental Health, Beijing Medical University, People’s Republic of China vi Dr Taintor Zebulon President, WAPR, Department of Psychiatry, New York University Medical Center, New York, USA WHO also wishes to acknowledge the generous financial support of the Governments of Australia, Finland, Italy, the Netherlands, New Zealand, and Norway, as well as the Eli Lilly and Company Foundation and the Johnson and Johnson Corporate Social Responsibility, Europe. vii viii “Mental health care should be provided through general health services and community settings. Large and centralized psychiatric institutions need to be replaced by other more appropriate mental health services.” Table of Contents Preface x Executive summary 2 Aims and target audience 8 1. Introduction 9 2. Description and analysis of mental health services around the world 10 2.1 Mental health services integrated into the general health system 10 2.2 Community mental health services 14 2.3 Institutional services in mental hospitals 18 3. Current status of service organization around the world 23 4. Guidance for organizing services 31 4.1 Principles for the organization of services 31 4.2 Establishment of an optimal mix of services 33 4.3 Integration of mental health services into general health services 35 4.4 Creation of formal and informal community mental health services 38 4.5 Limitation of dedicated mental hospitals 42 5. Key issues in the organization of mental health services 46 5.1 Evidence-based care 46 5.2 Episodic care versus continuing care 48 5.3 Pathways to care 48 5.4 Geographical disparities 49 5.5 Service-led care versus needs-led care 50 5.6 Collaboration within and between sectors 51 6. Recommendations and conclusions 54 7. Scenarios for the organization of services in countries with various levels of resources 55 8. Barriers and solutions 57 9. Glossary 67 References 69 ix Preface This module is part of the WHO Mental Health Policy and Service guidance package, which provides practical information to assist countries to improve the mental health of their populations. What is the purpose of the guidance package? The purpose of the guidance package is to assist policy-makers and planners to: - develop policies and comprehensive strategies for improving the mental health of populations; - use existing resources to achieve the greatest possible benefits; - provide effective services to those in need; - assist the reintegration of persons with mental disorders into all aspects of community life, thus improving their overall quality of life. What is in the package? The package consists of a series of interrelated user-friendly modules that are designed to address the wide variety of needs and priorities in policy development and service planning. The topic of each module represents a core aspect of mental health. The starting point is the module entitled The Mental Health Context, which outlines the global context of mental health and summarizes the content of all the modules. This module should give readers an understanding of the global context of mental health, and should enable them to select specific modules that will be useful to them in their own situations. Mental Health Policy, Plans and Programmes is a central module, providing detailed information about the process of developing policy and implementing it through plans and programmes. Following a reading of this module, countries may wish to focus on specific aspects of mental health covered in other modules. The guidance package includes the following modules: > The Mental Health Context > Mental Health Policy, Plans and Programmes > Mental Health Financing > Mental Health Legislation and Human Rights > Advocacy for Mental Health > Organization of Services for Mental Health > Quality Improvement for Mental Health > Planning and Budgeting to Deliver Services for Mental Health x xi still to be developed Mental Health Context Legislation and human rights Financing Organization of Services Advocacy Quality improvement Workplace policies and programmes Psychotropic medicines Information systems Human resources and training Child and adolescent mental health Research and evaluation Planning and budgeting for service delivery Policy, plans and programmes Preface The following modules are not yet available but will be included in the final guidance package: > Improving Access and Use of Psychotropic Medicines > Mental Health Information Systems > Human Resources and Training for Mental Health > Child and Adolescent Mental Health > Research and Evaluation of Mental Health Policy and Services > Workplace Mental Health Policies and Programmes Who is the guidance package for? The modules will be of interest to: - policy-makers and health planners; - government departments at federal, state/regional and local levels; - mental health professionals; - groups representing people with mental disorders; - representatives or associations of families and carers of people with mental disorders; - advocacy organizations representing the interests of people with mental disorders and their relatives and families; - nongovernmental organizations involved or interested in the provision of mental health services. How to use the modules - They can be used individually or as a package. They are cross-referenced with each other for ease of use. Countries may wish to go through each of the modules systematically or may use a specific module when the emphasis is on a particular area of mental health. For example, countries wishing to address mental health legislation may find the module entitled Mental Health Legislation and Human Rights useful for this purpose. - They can be used as a training package for mental health policy-makers, planners and others involved in organizing, delivering and funding mental health services. They can be used as educational materials in university or college courses. Professional organizations may choose to use the package as an aid to training for persons working in mental health. - They can be used as a framework for technical consultancy by a wide range of international and national organizations that provide support to countries wishing to reform their mental health policy and/or services. - They can be used as advocacy tools by consumer, family and advocacy organizations. The modules contain useful information for public education and for increasing awareness among politicians, opinion-makers, other health professionals and the general public about mental disorders and mental health services. xii Format of the modules Each module clearly outlines its aims and the target audience for which it is intended. The modules are presented in a step-by-step format so as to assist countries in using and implementing the guidance provided. The guidance is not intended to be prescriptive or to be interpreted in a rigid way: countries are encouraged to adapt the material in accordance with their own needs and circumstances. Practical examples are given throughout. There is extensive cross-referencing between the modules. Readers of one module may need to consult another (as indicated in the text) should they wish further guidance. All the modules should be read in the light of WHO’s policy of providing most mental health care through general health services and community settings. Mental health is necessarily an intersectoral issue involving the education, employment, housing, social services and criminal justice sectors. It is important to engage in serious consultation with consumer and family organizations in the development of policy and the delivery of services. Dr Michelle Funk Dr Benedetto Saraceno xiii

ORGANIZATION OF SERVICES FOR MENTAL HEALTH Executive summary Introduction Mental health services are the means by which effective interventions for mental health are delivered. The way these services are organized has an important bearing on their effectiveness and ultimately on whether they meet the aims and objectives of a mental health policy. This module does not attempt to prescribe a single model for organizing services in a global context. The exact form of service organization and delivery ultimately depends on a country’s social, cultural, political and economic context. However, research findings and experience in countries in different regions of the world point towards some of the key ingredients of successful service delivery models. This module indicates these ingredients in order to give countries guidance on the organization of their mental health services. Description and analysis of mental health services around the world The various components of mental health services are categorized below. This is not a recommendation on the organization of services but an attempt to broadly map the services that exist. I) Mental health services integrated into the general health system can be as broadly grouped as those in primary care and those in general hospitals. Mental health services in primary care include treatment services and preventive and promotional activities delivered by primary care professionals. Among them, for example, are services provided by general practitioners, nurses and other health staff based in primary care clinics. The provision of mental health care through primary care requires significant investment in training primary care professionals to detect and treat mental disorders. Such training should address the specific needs of different groups of primary care professionals such as doctors, nurses and community health workers. Furthermore, primary care staff should have the time to conduct mental health interventions. It may be necessary to increase the number of general health care staff if an additional mental health care component is to be provided through primary care. For most common and acute mental disorders these services may have clinical outcomes that are as good as or better than those of more specialized mental health services. However, clinical outcomes are highly dependent on the quality of the services provided, which in turn depends on the knowledge of primary care staff and their skills in diagnosing and treating common mental disorders, as well as on the availability of drugs and other options for psychosocial treatment. Primary care services are easily accessible and are generally better accepted than other forms of service delivery by persons with mental health disorders. This is mainly attributable to the reduced stigma associated with seeking help from such services. Both providers and users generally find these services inexpensive in comparison with other mental health services. Mental health services in general hospitals include certain services offered in district general hospitals and academic or central hospitals that form part of the general health system. Such services include psychiatric inpatient wards, psychiatric beds in general wards and emergency departments, and outpatient clinics. There may also be some specialist services, e.g. for children, adolescents and the elderly. These services are provided by specialist mental health professionals such as psychiatrists, psychiatric 2 nurses, psychiatric social workers, psychologists, and physicians who have received special training in psychiatry. Clearly, such services require adequate numbers of trained specialist staff and adequate training facilities for them. The clinical outcomes associated with these services are variable and depend on their quality and quantity. In many countries, the mental health services of general hospitals can manage acute behavioural emergencies and episodic disorders which require only outpatient treatment. However, their ability to help people with severe mental disorders depends on the availability of comprehensive primary care services or community mental health services and on the continuity of care that these provide. Mental health services based in general hospitals are usually well accepted. Because general hospitals are usually located in large urban centres, however, there may be problems of accessibility in countries lacking good transport systems. For service providers, mental health services in general hospitals are likely to be more expensive than services provided in primary care but less expensive than those provided in specialized institutions. Service users also have to incur additional travel and time costs that can create additional access barriers in some countries. II) Community mental health services can be categorized as formal and informal. Formal community mental health services include community-based rehabilitation services, hospital diversion programmes, mobile crisis teams, therapeutic and residential supervised services, home help and support services, and community-based services for special populations such as trauma victims, children, adolescents and the elderly. Community mental health services are not based in hospital settings but need close working links with general hospitals and mental hospitals. They work best if closely linked with primary care services and informal care providers working in the community. These services require some staff with a high level of skills and training, although many functions can be delivered by general health workers with some training in mental health. In many developing countries, highly skilled personnel of this kind are not readily available and this restricts the availability of such services to a small minority of people. Well-resourced and well-funded community mental health services provide an opportunity for many persons with severe mental disorders to continue living in the community and thus promote community integration. High levels of satisfaction with community mental health services are associated with their accessibility, a reduced level of stigma associated with help-seeking for mental disorders and a reduced likelihood of violations of human rights. Community mental health services of good quality, providing a wide range of services to meet diverse clinical needs, are demanding in terms of cost and personnel. Reductions in costs relative to those of mental hospitals are likely to take many years to materialize. Informal community mental health services may be provided by local community members other than general health professionals or dedicated mental health professionals and paraprofessionals. Informal providers are unlikely to form the core of mental health service provision and countries would be ill-advised to depend solely on their services, which, however, are a useful complement to formal mental health services and can be important in improving the outcomes of persons with mental disorders. Such service providers usually have high acceptability and there are few access barriers as the providers are nearly always based in the communities they serve. Although the services are classed as informal, not all of them are totally free. In many countries, for instance, traditional healers charge for their services and could therefore be considered as providing private formal health care services. Moreover, there are concerns about violations of human rights in relation to the treatment methods employed by some traditional healers and faith healers. 3 III) Institutional mental health services include specialist institutional services and mental hospitals. A key feature of these services is the independent stand-alone service style, although they may have some links with the rest of the health care system. Specialist institutional mental health services are provided by certain outpatient clinics and by certain public or private hospital-based facilities that offer various services in inpatient wards. Among the services are those provided by acute and high security units, units for children and elderly people, and forensic psychiatry units. These services are not merely those of modernized mental hospitals: they meet very specific needs that require institutional settings and a large complement of specialist staff who have been properly trained. The scarcity of such staff presents a serious problem in developing countries. Specialist services are usually tertiary referral centres and patients who are difficult to treat make up a large proportion of their case-loads. If well funded and well resourced they provide care of high quality and produce outcomes that are good enough to justify their continuation. Nearly all specialist services have problems of access, both in developing countries and in the developed world. These problems may be associated with a lack of availability, with location in urban centres that have inadequate transport links, and with stigma attached to seeking help from such services. Specialist services are costly to set up and maintain, mainly because of the high level of investment in infrastructure and staff. In many developing countries the cost of specialist units is not necessarily high because staff costs are lower than in developed countries and, in many cases, investments are at a low level and units function in substandard conditions. Dedicated mental hospitals mainly provide long-stay custodial services. In many parts of the world they are either the only mental health services or remain a substantial component of such services. In many countries they consume most of the available human and financial resources for mental health. This is a serious barrier to the development of alternative community-based mental health services. Mental hospitals are frequently associated with poor outcomes attributable to a combination of factors such as poor clinical care, violations of human rights, the nature of institutionalized care and a lack of rehabilitative activities. They therefore represent the least desirable use of scarce financial resources available for mental health services. This is particularly true in those developing countries where mental hospitals provide the only mental health services. Stigma associated with mental hospitals also reduces their acceptability and accessibility. Current status of service organization around the world Very few countries have an optimal mix of services. Some developing countries made mental health services more widely available by integrating them into primary care services. Other countries have also made mental health services available at general hospitals. In some countries there are good examples of intersectoral collaboration between non- governmental organizations, academic institutions, public sector health services, informal mental health services and users, leading to the development of community-based services. Even within countries there are usually significant disparities between different regions, and both types of service are only available to small proportions of populations, usually in urban areas or selected rural areas. In developed countries the process of deinstitutionalization during the last three decades has led to reductions in the populations of mental hospitals and to the closure of many of these institutions. However, this has not been accompanied by sufficient provision of community-based services, which are often inadequate and unevenly distributed. There is insufficient emphasis on developing mental health services in primary care. For example, although depression is a common problem in primary care settings, it is still not identified or is undertreated by primary care practitioners in many developed countries. 4 Two main conclusions can be drawn from global experience. Firstly, mental health services pose challenges in both developing countries and developed countries. However, the nature of the challenges differs. In many developing countries there is gross underprovision of resources, personnel and services, and these matters need immediate attention. In developed countries some of the problems relate to insufficient community reprovision, the need to promote the detection and treatment of mental disorders in primary care settings, and the competing demands of general psychiatric services and specialist services. Secondly, more expensive specialist services are not the answer to these problems. Even within the resource constraints of health services in most countries, significant improvements in delivery are possible by redirecting resources towards services that are less expensive, have reasonably good oucomes and benefit increased proportions of populations. Guidance for organizing services The recommendations in this module are intended to form an integrated system of service delivery and should not be interpreted in isolation from each other. None of the recommendations can be expected to succeed on its own in improving the care of persons with mental disorders. Service organization should be based on principles of accessibility, coordinated care, continuity of care, effectiveness, equity and respect for human rights. Service planners have to determine the exact mix of different types of mental health services and the level of provision of particular service delivery channels. The absolute requirement for various services differs greatly between countries but the relative needs of different services are broadly similar in many countries. It is clear that the most numerous services should be informal community mental health services and community- based mental health services provided by primary care staff, followed by psychiatric services based in general hospitals, formal community mental health services and, lastly, specialist mental health services. There is little justification for including the kind of services provided by mental hospitals. There will always be a need for long-stay facilities for an extremely small proportion of patients, even if the provision of community-based services is of a high order. However, most of these patients can be accommodated in small units located in the community, approximating community living as far as possible, or alternatively, in small long-stay wards in hospitals that also provide other specialist services. Custodial care in large institutions, as provided by mental hospitals, is not justified by its cost, its effectiveness or the quality of care provided. The integration of mental health services into general health services helps to reduce the stigma associated with seeking help from stand-alone mental health services. It also helps to overcome the acute shortage of mental health professionals and to encourage the early identification of mental disorders in people presenting with psychosomatic symptoms in general health services. Other potential benefits include possibilities for providing care in the community and opportunities for community involvement in care. The integration of mental health services into general health services is the most viable strategy for extending mental health services to underserved populations. Integration can be pursued at the clinical, managerial, administrative and financial levels. Potentially, however, full integration has both benefits and drawbacks, and countries have to take their own circumstances into account when choosing between full and partial integration. There should be good integration at least at the clinical level. This involves integration into primary care settings, the integration of mental health services into general hospitals, the development of links between primary care and secondary services and the integration of mental health into other established health and social programmes. 5 Integration into primary care requires that primary care staff be trained to assume responsibilities for the provision of mental health services and the promotion of mental health. Many countries also need to invest in additional primary care staff so that they have sufficient time to deliver mental health interventions. Among other issues that need to be addressed are the provision of adequate infrastructures, the availability of equipment and, most importantly, the availability of psychotropic medication. Integration into general hospitals requires the provision of facilities such as outpatient departments and psychiatric wards in general hospitals as well as the availability of mental health professionals, e.g. psychiatrists, psychologists, psychiatric nurses and social workers. The need for good linkages between primary health care and secondary mental health facilities cannot be overstressed. A clear referral and linkage system should be put in place and operated in consultation with service providers at the district and regional levels. In developing countries the integration of mental health services into established physical health and social programmes provides a feasible and affordable way of implementing mental health programmes. Thus maternal depression can be tackled as within a wider reproductive health programme, women’s mental health can be considered in programmes concerned with domestic violence, and mental health needs can be dealt with in HIV/AIDS programmes. It is necessary for countries to build formal and informal mental health services. The development of community services is essential if dependence on institutional services is to be reduced. In developing countries the lack of financial and human resources requires these services to be developed in a phased manner that varies with local priorities for specific community services. Developing countries also have to utilize existing networks of nongovernmental organizations for providing some of these community-based services, e.g. clubhouses, support groups, employment or rehabilitation workshops, sheltered workshops, supervised work placements, and staffed residential accommodation. Deinstitutionalization is an essential part of the reform of mental health services. This means more than discharging people from long-stay hospitals. It requires significant changes involving the use of community-based alternatives rather than institutions for the delivery of services. The provision of services in the community should go hand-in- hand with reducing the populations of mental hospitals. Deinstitutionalization can proceed in stages once community-based alternatives are in place. Achieving it requires strong commitment among planners, managers and clinicians. Key issues in the organization of mental health services The above recommendations for organizing mental health services should take into account the evidence base for mental health interventions, the unique needs of those with mental disorders, the way communities and patients access services and other important structural issues such as the need for intersectoral collaboration. There is evidence that community-based treatment is associated with substantially better outcomes than inpatient treatment and care, and that shorter stays in hospital are as effective as longer stays. Some conditions, e.g. depression, can be effectively treated by primary care personnel using a combination of medications and counselling or psychotherapy. With regard to schizophrenia, regular medication and family intervention can substantially reduce the relapse rate and thus improve patients’ quality of life. 6 Health care systems should orient themselves towards the needs of the many persons with severe and long-term mental disorders. These people are ill-served by a throughput model of care that emphasizes the importance of vigorous treatment of acute episodes in the expectation that most patients will make a reasonably complete recovery without the need for continuing care until the next acute episode. A continuing care approach is more appropriate for people with severe and long-term mental disorders. It emphasizes the need to address the totality of patients’ needs, including social, occupational and psychological requirements. The pathways to care, i.e. the routes whereby people with mental disorders access the providers of mental health services, differ between developed and developing countries because of different levels of health system development. These pathways may occasionally hinder access to mental health services, resulting in delays in help- seeking and a higher likelihood of poor long-term outcomes. Planners should design service delivery so as to overcome the barriers, improve access and thus reduce the duration and severity of disability caused by mental disorders. Planners should aim to eliminate disparities in mental health services between rural and urban settings. Examples are given in the present module of programmes that attempt to diminish such disparities. Services are usually organized from a managerial perspective and users are forced to adjust to the particular structure of the service they wish to access. This service-led approach is characteristic of many mental health services. Unlike the needs-led approach, it results in significant barriers to access, especially for people with severe mental disorders whose needs go beyond purely medical and therapeutic interventions. There is a move towards models of service provision that are needs-led, e.g. case management, assertive treatment programmes and psychiatric rehabilitation villages in rural areas. These models are an acknowledgment that the needs of patients should be placed first and that services should adapt their organization to meet these needs. The complex needs of many persons with mental disorders cannot be met by the health sector alone. Intersectoral collaboration is therefore essential. Collaboration is needed both within the health sector (intrasectoral collaboration) and outside the health sector (intersectoral collaboration). Acknowledging the need for collaborative efforts is the first step towards enhancing collaboration between and within sectors. Mental health agencies and persons involved in the planning and delivery of mental health services should take a lead in explaining what is required to other people, especially people outside the health sector. Collaboration can be improved by involving other sectors in policy formulation, delegating the responsibility for certain activities to agencies from other sectors, establishing information networks with agencies from other sectors and among other measures, by establishing a national advisory committee with the participation of relevant agencies from sectors outside mental health. The last two sections in this module present recommendations for immediate action, discuss barriers to the implementation of services and outline possible ways of overcoming them. 7 8Aims and target audience This module aims to: - present a description and analysis of mental health services around the world, examining different services and their organization and activities; - review the current status of service organization around the world; - make recommendations for organizing services; - discuss crucial issues in the organization of services; - discuss barriers to the organization of services and suggest solutions. The module will be of interest to: - policy-makers and health planners; - government departments at the national, regional and local levels; - mental health professionals; - people with mental disorders and their representative organizations; - representatives or associations of families and carers of persons with mental disorders; - advocacy organizations representing the interests of persons with mental disorders and their relatives and families; - nongovernmental organizations involved or interested in the provision of mental health services. 91. Introduction Services are the means by which effective interventions for mental health are delivered. The organization of services is therefore a critical aspect of mental health care. At best, the way in which mental health services are organized enhances the aims and objectives of national mental health policy. Poorly organized services fail to meet the expectations and needs of people with mental disorders and impose costs without commensurate benefits. This module does not attempt to prescribe a single model for the organization of services in a global context. The exact form of service organization and delivery depends on the social, cultural, political and economic context. The availability of financial and human resources differs between countries. Cultural aspirations and values also differ, even between different regions in particular countries. Consequently, it is highly unlikely that any given model of service delivery can fully meet the needs of all persons with mental disorders in all countries. However, practical experience in countries and research findings in different regions of the world point towards certain key ingredients of successful models of service delivery. The present module sets out these key ingredients in order to provide guidance to countries on the organization of their mental health services. It is aimed at all countries interested in restructuring their mental health services. The organization of services is a critical aspect of mental health care. The exact form of service organization and delivery depends on the local context. In spite of global diversity, certain key ingredients of successful service organization can be identified. 10 2. Description and analysis of mental health services around the world A schematic representation of different components of mental health services found across the world is given in Figure 1. The framework aims to broadly map the variety of services in different countries with varying health systems and varying levels of care provision. It is not a recommendation on organization but an attempt to describe various types of services. Figure 1: Components of mental health services Each of the categories is described in detail below. The descriptions are followed by brief discussions of the implications, potential benefits and disadvantages of each category for service providers and people with mental disorders. 2.1 Mental health services integrated into the general health system Two service categories can be identified within the broad category of integrated mental health services: - mental health services in primary care; - mental health services in general hospitals. Mental health services in primary health care Mental health services in primary health care The health system Community-based mental health services Mental hospital institutional services Mental health services in general hospital Formal community mental health services Informal community mental health services Specialist institutional mental health services Dedicated mental hospitals 11 2.1.1 Mental health services in primary care This category includes treatment and preventive and promotional interventions conducted by primary care professionals. Examples are given below. Of course, all of these interventions do not necessarily take place in every country. Furthermore, specialist staff rather than primary care professionals may perform some of the functions described in the examples below. The way in which countries organize these activities may vary, depending on the context, e.g. the organization of services and the availability of specialist staff. Following are some examples of primary care providers: a) general practitioners, nurses and other health care staff based in primary care clinics providing diagnostic, treatment and referral services for mental disorders; b) general practitioners, nurses and other workers making home visits for the management of mental disorders; c) non-medical primary care staff providing basic health services in rural areas; d) non-medical primary care staff involved in health promotion and prevention activities, e.g. running clinics for mental health education and screening for mental disorders in schools; e) primary care workers and aid workers providing information, education, guidance and treatment interventions for trauma victims in the context of natural disasters and acts of violence. Potential benefits and disadvantages of primary care services I) Human resources: Providing mental health care through primary care requires significant investment in training primary care professionals to detect and treat mental disorders. Such training should address the specific practical training needs of different groups of primary care professionals, e.g. doctors, nurses and community health workers. Preferably, ongoing training programmes should be provided rather than single workshops that do not provide subsequent support for reinforcing new skills. In many countries this has not happened and primary health care professionals are not well equipped to work with people who have mental disorders and who therefore receive suboptimal care. Primary care staff are generally well qualified to provide help for people with physical disorders but many are uncomfortable about dealing with mental disorders. Indeed, many primary care staff may question their role in managing mental disorders. Training programmes should include coverage of these issues. A related issue is that one of the main reasons for the reluctance of some primary care staff to provide mental health services is that they do not have sufficient time to conduct the required interventions. It may be necessary to increase the number of primary care staff if they are to add mental health care to their practice. However, it has been argued that primary care workers can save time by addressing the mental health needs of people who present to services with physical complaints that have a psychological etiology (Goldberg & Lecrubier, 1995; Üstün and Sartorius, 1995). II) Clinical outcomes: Conventional logic suggests that basic primary services yield less favourable outcomes than more specialized services but this is not necessarily true. For most common and acute mental disorders these services may give equally good or superior clinical outcomes (see Section 7.1). There are three possible explanations for this. First, users are more likely to seek early help for mental disorders because of reduced costs and high acceptability. Second, there is an opportunity for the early detection of mental disorders when users seek help for physical problems. Third, primary care workers may have a greater insight than more specialized workers into the cultural Primary care services may include mental health care and promotional and preventive activities conducted by primary care professionals. Significant investment is needed in the training of primary care professionals. Increased numbers of primary care professionals may be needed to deliver mental health interventions For a number of mental disorders, good clinical outcomes can be obtained in primary care settings . 12 and interpersonal contexts of service users. Users may thus feel more understood at the primary care level. Moreover, service providers may recognize strengths in users’ cultural and interpersonal contexts which can be exploited for therapeutic purposes. However, clinical outcomes are highly dependent on the quality of the services provided, as affected by the knowledge of primary care staff, their skills in diagnosing and treating common mental disorders, the time available, and access to psychotropic medication and psychosocial treatment. III) Acceptability: Primary health care services are generally relatively acceptable to people with mental disorders. Less stigma is associated with seeking help from primary care services, partly because they provide both physical and mental health care. Furthermore, primary care services are less likely to result in violations of the human rights of persons with mental disorders. IV) Access: Access to primary care services is good as they are geographically close to users and are usually open at times determined with reference to local work patterns. Access is also favoured by comparatively low indirect costs. These increase the probability of poor people using such services. V) Financial costs: These services tend to be less expensive than others because of lower human resource costs, reduced costs of physical facilities as a result of the joint use of facilities for general health care, less need for specialized equipment and less use of inpatient facilities. There are lower indirect costs for people with mental disorders because these services tend to be geographically closer to the patients so that less travelling and time are required in order to benefit from them. 2.1.2 Mental health services in general hospitals A number of mental health services may be offered in secondary district or tertiary academic/central hospitals that form part of the general health system. Common facilities for adults include psychiatric inpatient wards, psychiatric beds in general wards, psychiatric emergency departments and outpatient clinics. Services for children and adolescents are found in general, academic or children’s hospitals. These may include psychiatric wards for children and adolescents and child/adolescent outpatient clinics. Services for the elderly are found in general and academic hospitals and include psychogeriatric wards, psychiatric beds in other wards, and outpatient clinics. These services are provided by specialist mental health professionals such as psychiatrists, psychiatric nurses, psychiatric social workers, psychologists, and physicians with special training in psychiatry. Examples of mental health services offered by general hospitals are given in Box 1. Primary care services are well accepted. Primary care services are generally more accessible. Mental health interventions delivered through primary care may be less expensive than other forms of service delivery. Certain mental health services may be provided in district general hospitals and in tertiary and academic hospitals. 13 Box 1. Mental health services offered by general hospitals > Acute inpatient care > Crisis stabilization care > Partial (day/night) hospital programmes > Consultation/liaison services for general medical patients > Intensive/planned outpatient programmes > Respite care > Expert consultation/support/training for primary care services > Multidisciplinary psychiatric teams linked with other local and provincial sectors (schools, employers, correctional services, welfare) and nongovernmental organizations in intersectoral prevention and promotion initiatives > Specialized units/wards for persons with specific mental disorders and for related rehabilitation programmes Potential benefits and disadvantages of mental health services in general hospitals I) Human resources: These services require adequate numbers of specialist mental health professionals such as psychiatrists, psychologists, psychiatric social workers and psychiatric nurses. Consequently, investment is necessary in facilities where such staff can be trained. There are a number of advantages in having mental health professionals who are based in general hospitals. They can participate in undergraduate and postgraduate medical teaching and training, thus sensitizing physicians to mental disorders. Psychiatric departments in general hospitals can act as centres for postgraduate training in psychiatry and can provide opportunities for training other mental health professionals, e.g. psychologists, nurses and social workers. II) Clinical outcomes: These vary, depending on the quality and quantity of the services provided. In many developing countries the only mental health services in general hospitals are outpatient departments, short-stay inpatient wards for the acutely ill, and consultation/liaison services provided by psychiatric departments to other medical departments. In such circumstances, mental health services can manage acute behavioural emergencies reasonably well but have little to offer persons with severe mental disorders who may enter an admission-discharge-readmission cycle (the revolving door syndrome) unless comprehensive primary care services or community services are also available. The absence of psychotherapy and psychosocial therapies also limits the ability of such services to improve outcomes for people suffering from non-psychotic illnesses. III) Acceptability: General hospital-based services are usually acceptable to people with mental disorders. There is less stigma associated with obtaining help from such services than from dedicated mental hospitals. The open nature of general hospitals makes it less likely that violations of human rights will occur than in closed institutions. IV) Access: General hospital services are usually located in district headquarters while tertiary/academic centres are usually located in big cities. Particularly in developing countries, access to services based in general hospitals can be hindered by the financial costs. The lack of reliable and cheap public transport services in many countries may exclude many people who do not live in the urban areas where such hospitals are sited. However, mental health services based in general hospitals have the advantages of relatively easy access to specialist investigations and treatment as well as medical treatment for comorbid physical illnesses. Specialist human resources are needed for mental health in general hospitals. Clinical outcomes depend on the quality and quantity of service provision. These services are generally acceptable to people with mental disorders. Mental health services based in general hospitals have some access problems but also enjoy certain advantages. 14 V) Financial costs: For service providers, mental health services in general hospitals are likely to be more costly than services provided in primary care settings. This is because of infrastructural costs, the costs of providing for inpatient care, and higher staff costs attributable to the use of specialist personnel such as psychiatrists and other mental health professionals. However, mental health services in general hospitals may be less expensive than services provided in specialized institutions. For users, services based in general hospitals tend to cost more than those based in primary care settings because of the additional costs of travelling and the loss of employment, i.e. indirect costs. In rural areas, general hospital-based services save transport costs for service providers by transferring them to users. This transfer of financial burden can create access barriers in developing countries, in many of which the indirect costs are disproportionately high in comparison with people’s ability to spend directly on mental health services. 2.2 Community mental health services Community mental health services can be subdivided into those that are formal and those that are informal. 2.2.1 Formal community mental health services Formal community mental health services include a wide array of settings and different levels of care provided by mental health professionals and paraprofessionals, i.e. people who work alongside professionals in an auxiliary capacity. These services include community-based rehabilitation services, hospital diversion programmes, mobile crisis teams, therapeutic and residential supervised services, home help and support services, and community-based services for special populations such as trauma victims, children, adolescents and the elderly. Community mental health services are not based in hospital settings but need close working links with general hospitals and mental hospitals. These links may include, for example, a two-way referral system whereby general hospitals and mental hospitals accept patients for short-term management and refer patients who are to be discharged into the community. Community mental health services work best when they are closely linked with primary care services and informal care providers working in the community. Box 2 gives examples of formal community mental health services. These services are more expen- sive to provide than those in primary care settings but may be less expensive than services provided in specialist institu- tions. Community mental health services need good links with primary and secondary health care and also with providers of informal community mental health services. 15 Box 2. Examples of formal community mental health services Rehabilitation services > Community mental health centres/outpatient clinics > Clubhouses > Day care centres > Drop-in centres > Support groups > Employment/rehabilitation workshops > Sheltered workshops > Supervised work placements > Cooperative work schemes > Supported employment programmes Hospital diversion programmes and mobile crisis teams > Mobile services for crisis assessment and treatment (including evenings and weekends) operating from community mental health centres or outpatient clinics Crisis services > Ordinary houses in neighbourhood settings with 24-hour care given by mental health professionals > Support staff with mental health training and knowledge who can stay in a patient’s own home overnight to provide support and supervision during a period of crisis > Crisis centres Therapeutic and supervised residential services > Apartment buildings for ex-patients (unsupervised) > Scattered apartments each occupied by two or three residents (unsupervised) > Group homes (staffed and unstaffed) > Hostels > Halfway houses > Psychiatric agricultural rehabilitation villages > Ordinary housing Home health services > Assessment, treatment and management coordinated by a home care clinician from a community mental health centre > Case management and assertive community treatment > Domiciliary support centres Others > Clinical services in educational, employment and correctional settings > Telephone hotline services > Trauma relief programmes in refugee camps or community settings 16 Potential benefits and disadvantages of community mental health services I) Human resources: Formal community mental health services require at least some staff with a high level of skills and training. However, many functions can be delivered by health workers with some training in mental health. The labour-intensive nature of community mental health services means that greater numbers of staff are needed than in other mental health services in order to maximize reach. II) Clinical outcomes: These depend on the quality of service provision. Well-resourced and well-funded community mental health services give many people who have severe mental disorders an opportunity to continue living in the community, thus promoting community integration (see Section 7.1). Many community mental health services, e.g. day centres, sheltered workshops and supported housing, play a crucial role in giving social care to people with mental disorders. This can have a significantly positive impact on clinical outcomes and the quality of life. III) Acceptability: High levels of satisfaction with community mental health services are associated with their accessibility, reduced stigma associated with help-seeking for mental disorders and a reduced likelihood of human rights violations. IV) Access: Community mental health services are highly accessible to users, especially those with severe mental disorders requiring continuing input from mental health services. These services are less stigmatizing than segregated mental hospitals, and this further improves their accessibility. The main barriers to access arise from the paucity of such services, which may be attributable to the high costs of setting up and running them and to shortages of trained personnel. These barriers are especially noticeable in developing countries, where community mental health services are usually only available to a small minority of people. Rural populations and minorities in developed countries face similar barriers to access because of the unavailability of such services. V) Financial costs: In many countries, deinstitutionalization followed by community reprovision has been driven by the expectation of lower costs for service providers, especially public health providers. However, experience during the past decade suggests that the cost savings are minimal, particularly in the short term. Community service providers have to incur additional expenditure on travel and transport for staff, especially in rural areas. Additionally, fewer users can be assisted because of the time required for travelling. Community mental health services of good quality which provide a wide range of services meeting diverse clinical needs are cost-intensive and personnel- intensive. Any cost savings are likely to take many years to materialize. Savings result from reduced use of inpatient beds, which are an expensive resource in most developed countries and many developing countries. There are cost savings for people with mental disorders through reduced travel and reduced indirect costs as services go to the user rather than the other way round. 2.2.2 Informal community mental health services In addition to professionals and paraprofessionals in the fields of general health or mental health, local community members may provide a variety of mental health services. Although these people may have received little or no formal training in mental health skills, they can provide much of the required care, especially in settings where people with mental disorders live at home with their families. Informal mental health providers vary according to the different mental health resource scenarios and sociopolitical situations of countries and regions. Box 3 contains examples of providers of informal community mental health services. Community mental health services require specialist staff in adequate numbers. This may be difficult to achieve in developing countries. Well-resourced services have reasonably good outcomes. These services generally enjoy high levels of user satisfaction. Community mental health services are highly accessible to users. Community services are not inexpensive and do not necessarily result in overall cost savings for service providers. 17 Providers of informal community mental health services are unlikely to form the core of mental health service provision. Countries would be ill-advised to depend solely on these services. However, they are a useful complement to formal mental health services. Traditional healers do not easily fit into specific service categories in this section. Traditional healers may be faith healers, spiritual healers, religious healers or practitioners of indigenous or alternative systems of medicine. In some countries they may be part of the informal health sector. However, in many others they charge for their services and should therefore be considered as part of the privately provided formal health care services. In many countries they are the first point of contact for a majority of people with mental disorders and sometimes they give the only available services. They also have high acceptability and in general are readily accessible because they are usually members of the local communities that they serve. Notwithstanding the important role played by traditional healers in many societies in providing care to persons with mental disorders, it should be noted that some traditional healing practices have been associated with human rights violations. In particular there are concerns about violations of the rights of vulnerable groups, e.g. children, women and the elderly. Box 3. Examples of providers of informal community mental health services > Traditional healers > Village or community workers > Family members > Self-help and user groups > Advocacy services > Lay volunteers providing parental and youth education on mental health issues and screening for mental disorders (including suicidal tendencies) in clinics and schools > Religious leaders providing health information on trauma reactions in complex emergencies > Day care services provided by relatives, neighbours or retired members of local communities > Humanitarian aid workers in complex emergencies. Informal providers cannot be solely relied on to provide mental health services. Traditional healers are a heterogeneous group. 18 Potential benefits and disadvantages of informal community mental health services I) Human resources: In general these are readily obtainable in most communities, especially in rural and isolated communities where formal health services are not easily available. II) Clinical outcomes: These services can play an important supportive role in improving outcomes for persons with mental disorders. They are important for maintaining integration in communities and providing support networks that minimize the risk of relapse. In many developing countries they are the main source of mental health provision and are most likely to be used by people with acute, brief and psychosocial stress-driven mental disorders. III) Acceptability: This tends to be high as communities perceive them as being more responsive to their expressed needs. These services are usually consonant with community perceptions and explanatory models of mental disorders and their treatment. There are, however, some concerns about human rights violations, especially regarding the use of traumatic treatment methods and the risk of violations of the rights of vulnerable populations, e.g. children, women and the elderly. Interventions are not subject to quality control measures such as may apply to public providers. IV) Access: There are few access barriers because these services are nearly always based in the community and enjoy a high degree of acceptability, thus reducing the likelihood of stigma associated with their use. V) Financial costs: Informal mental health services generally enjoy a significant cost advantage in comparison with nearly all formal mental health services (see discussion on traditional healers above). However, not all these services are necessarily free and users may have to bear some costs. 2.3 Institutional services in mental hospitals The key feature of these services is their independent stand-alone style, although they may have some links with the rest of the health care system. They can be subdivided into specialist institutional mental health services and dedicated mental hospitals. 2.3.1 Specialist institutional mental health services These are usually specialist public or private hospital-based facilities offering various services in inpatient wards and in specialist outpatient clinic settings. They are not merely modernized mental hospitals but are services that attend to very specific needs requiring an institutional setting. Furthermore, they are not expected to provide primary mental health services to the general population but act as secondary and tertiary referral services. They include acute and high-security units, specialist units for children and elderly people, and other specialist services such as forensic psychiatry units. Examples of these services are given in Box 4. Human resources are easily available in most communities. Informal services can play an important role in supporting formal mental health services. They usually have high acceptability in local communities. There are few access barriers. They are not always free and users may have to bear some costs. 19 Box 4. Examples of specialist institutional mental health services > Specialist inpatient care - Medium-security units - High-security units > Specialized units/centres for the treatment of specific disorders and for related rehabilitation programmes, e.g. eating disorder units > Specialist clinics or units dedicated to specific mental disorders of children and adolescents > Rehabilitation services for specific disorders of children and adolescents, e.g. autism and psychotic disorders > Respite care > Specialist clinics or units dedicated to specific disorders of the elderly, e.g. Alzheimer’s disease Potential benefits and disadvantages of specialist institutional services in mental hospitals I) Human resources: Specialist services require a large complement of trained specialist mental health staff. Shortages of such staff are a serious problem in developing countries. The absence of trained personnel can make it difficult to maintain the desired quality of service and creates a risk of skewing the service towards custodial care with little therapeutic input. II) Clinical outcomes: Specialist services are usually tertiary referral centres. Patients with mental disorders that are difficult to treat make up a large proportion of their case-loads. The success of specialist services is highly dependent on the quality of services and infrastructure available to them. In developed countries, where many of these specialist services are well funded and well resourced, they provide care of high quality with sufficiently good outcomes to justify their continuation. In developing countries the lack of finances, infrastructure and personnel usually means that many of these services are absent or inadequate. III) Acceptability: As with all segregated mental health institutions, specialist mental health services are associated with social stigma and consequently may not be highly acceptable. Service users are frequently reluctant to use these services except as a last resort. This may not necessarily be a problem as specialist services are not expected to encourage people to use them as first-line care providers. IV) Access: Nearly all specialist services have problems of access both in developed and developing countries. Many of these services are not easily available, even in developed countries, and are almost absent in developing countries. These specialist services are located in the vicinity of large urban areas but are frequently at some distance from them. Transport links to the hospitals in question may be inadequate, resulting in high costs of access. Stigma associated with segregated mental health services provided by specialist facilities acts as a barrier to use. Some of the access problems do not have easy answers. It is arguable, however, that specialist services should not be readily accessible services of first resort. For reasons of sustainability, moreover, specialist services have to be centralized and access has to be limited by the requirement of a professional referral. Shortages of human resources affect the quality of specialist services. Specialist services help many patients with severe mental disorders that are difficult to treat. Specialist services are not first-line care providers. Specialist services have some problems with geographical access. 20 V) Financial costs: The cost of setting up and running specialist services is high in comparison with that of other forms of service delivery. The reasons for this include the high level of investment required to set up dedicated units and the high staff costs associated with low ratios of staff to patients. In addition, costs rise because institutions have to care for individual patients over long periods of time. In many developing countries the cost of specialist units is not necessarily high because staff costs are lower than in developed countries, and investments are often at a low level as units function in substandard conditions. It is difficult to evaluate the financial disadvantage of specialist mental health services in such circumstances. However, if specialist services of good quality were provided in developing countries the above financial issues would apply equally to them. The exact distribution of these costs between service providers and service users depends on the funding arrangements in particular countries. Even when such services are publicly funded the users incur the indirect costs of obtaining care from them. 2.3.2 Dedicated mental hospitals These are old-style mental hospitals, mainly providing long-stay custodial services. In many parts of the world they provide either the only mental health services or a substantial component of such services. This may appear to contradict Atlas data indicating that only 37% of countries have no community care facilities, that 87% of countries have identified mental health as an activity in primary care, and that regular training of primary care personnel takes place in 59% of countries (World Health Organization, 2001b). However, these percentages do not reflect population coverage. Thus India, with a population in excess of 1 billion, has a community mental health programme in 22 districts covering a population of only 40 million (Jacob, 2001). Potential benefits and disadvantages of mental hospitals I) Human resources: In many countries, mental hospitals consume most of the available specialist mental health resources. This acts as a serious barrier to the development of alternative community-based mental health services. Moreover, there are high rates of staff burnout and demotivation and there is a gradual decline in skills of mental health professionals. II) Clinical outcomes: Many of these institutions provide only custodial care of the kind found in prisons, frequently of extremely poor quality. Clinical outcomes are poor because of a combination of factors, e.g. poor clinical care, human rights violations, the nature of the institutionalized care process and a lack of rehabilitative activity. High costs and poor clinical outcomes mean that these institutions represent the least desirable use of the scarce financial resources available for mental health services. This is particularly true in developing countries where mental hospitals offer the only mental health services. III) Acceptability: Mental hospitals generally do not enjoy high acceptability among people with mental disorders and communities. Significant stigma is associated with segregated mental hospitals, and people are usually reluctant to use these services except as a last resort. This results in delays in seeking treatment from such services, which in turn adversely affects clinical outcomes. Mental hospitals in developing and developed countries have a history of serious human rights violations. During the past two decades this has led to either their closure or their comprehensive reform. In spite of the improvements made, serious human rights concerns still surround the remaining long-stay mental hospitals in developed and developing countries. Specialist services of good qual- ity are costly because of heavy investment in infrastructure and staff. Mental hospitals consume a significant proportion of financial and human resources in many countries. Clinical outcomes are poor because of the generally low quality of service provided in many mental hospitals. Mental hospitals are often associated with stigma and human rights violations. There is a reluctance to use these services. 21 IV) Access: Nearly all mental hospitals have problems related to access. They are usually based at some distance from urban areas and have poor transport links. People with mental disorders who are kept in these institutions may be isolated from their families because, for example, it is often very difficult to receive visitors or maintain contact with the outside world. Access is also hampered by cumbersome procedures related to admission and discharge and by the stigma associated with such institutions. V) Financial costs: Mental hospitals are expensive and, in many developing countries, consume a significant portion of the budget meant for mental health services, leaving few resources for community-based initiatives. In Indonesia, for example, 97% of the mental health budget is spent on public mental hospitals (Trisnantoro, 2002). Many of the hospitals tend to be of a fixed nature with static long-stay populations of patients. There are significant access barriers in most countries. High financial costs leave few resources for alternative services. 22 Key points: Mental health services - Mental health services can be broadly categorized as: (I) mental health services integrated into general health services; (II) community-based mental health services (III) institutional services provided by mental hospitals. - Mental health services in primary care require significant investment in adequate human resources and appropriate training for primary care professionals. - Good clinical outcomes for many mental disorders are possible through services delivered in primary care settings. - Mental health services in primary care enjoy significant advantages of access, acceptability and lower financial costs for both providers and users. - Mental health services in general hospitals require the presence of trained mental health professionals in sufficient numbers. - Formal community mental health services need close working links with primary care and with secondary and tertiary hospital-based services. - There is usually a high degree of satisfaction with well-resourced community services among users and their carers. - The provision of community-based mental health services does not produce immediate cost savings for service providers. - Providers of informal community mental health services are a readily available resource in many countries. - Informal community mental health services are the first contact and sometimes the only providers in many developing countries. - Specialist hospital-based services are needed in most countries although the absolute requirement for them differs between countries and is significantly lower than that for primary care and community-based mental health services. - Dedicated mental hospitals are associated with stigma and human rights violations in many countries. - In many countries, dedicated mental hospitals consume a disproportionate amount of financial and human resources, with the result that little scope is left for the development of alternative services. 23 3. Current status of service organization around the world Very few countries have an optimal mix of services. Even within countries there are usually significant geographical disparities between regions. Many countries rely on mental hospitals as the main providers of mental health care. These hospitals are usually located at a considerable distance from urban areas. This, along with poor transport facilities, emphasizes the segregation of people with mental disorders. The physical appearance of the hospitals is often menacing: many are surrounded by high walls with sentry towers, reflecting the custodial nature of the care provided. The institutions are often poorly equipped. Basic amenities such as toilets, beds and personal space for private belongings are often unavailable. Staff/patient ratios may be very low. This makes it unlikely that patients will receive professional attention of good quality on an individual basis. Human rights violations of all kinds are common. Box 5 contains an extract from a report of the National Human Rights Commission of India on the workings of the country’s mental hospitals. It provides a good insight into the nature of such institutions and the difficulty of reforming them in order to overcome basic problems. Box 5. Functioning of mental hospitals in India The National Human Rights Commission of India investigated the 37 public mental hospitals in India housing nearly 18 000 patients. A report on the investigation was published in 1999. The following information taken from the report highlights some of the gross human rights violations occurring in these institutions. The overall ratio of cots (beds) to patients was 1:1.4 indicating that floor beds were a common occurrence in many hospitals. Even in hospitals with cot to patient ratios of 1:1, many of the cots had been sent for repair, with the result that patients had to sleep on cold damp floors. In the male wards of the hospitals at Varanasi, Indore, Murshidabad and Ahmedabad, patients were expected to urinate and defecate into an open drain in public view. Toilets in many of the hospitals were badly clogged with faeces. There were no taps in the toilets in some hospitals. Thirteen of the hospitals (35%) had very dirty toilets. Many hospitals had problems with running water, often reflecting a scarcity of water in the state concerned. Water storage facilities were poor in 26 of the hospitals (70.2%) and there were associated water shortages. Patients sometimes had to go out of their wards in order to obtain water. Safe drinking-water was not easily available in some hospitals. A shared bucket of water was located outside each ward. During the night, when they were locked up, the patients in many hospitals had to reach through the bars of the ward in order to scoop water into a shared mug. Some of the hospitals did not provide hot water for bathing, even during the winter. Open baths were common (i.e. there were no bath- rooms/washrooms and people had to take showers outdoors). Sixteen of the 37 hospitals (43.2%) had cells. In some hospitals, many patients were confined in a single cell. In others, there was one patient to a cell. Many single cells lacked water, linen, beds or toilets. Patients were locked in all the time and had to urinate and defecate in their cells. Source: Quality assurance in mental health. New Delhi: National Human Rights Commission of India; 1999. Human rights violations are still a significant problem in many mental hospitals in both developing and developed countries. 24 Some developing countries have taken steps to make mental health services more widely available by integrating them into primary care. Some other countries have also made mental health services available in general hospitals. Unfortunately, both ways of providing these services are only available to small proportions of the populations con- cerned, usually in urban centres or selected rural areas. There has been little concerted effort to use primary care as the principal vehicle for the delivery of mental health serv- ices. Box 6 and Box 7 contain examples of integrated services. Box 8 contains exam- ples of geographical disparities in the provision of mental health services. Box 6. Examples from various countries of mental health services in primary care Argentina: In Neuquen Province, cooperation between primary care general practitioners forming part of the general health sector and consulting psychologists from the mental health sector was hampered by different training paradigms. The general practitioners desired more training in mental health issues and better coordination with consulting psychiatrists and psychologists. The provincial health department responded by creating a commission on mental health which, among other things, focused on constructing a sound referral and consultation network and training primary care general practitioners and nurses in remote rural regions. In order to design an appropriate training programme the commission convened a conference for general practitioners to which professionals with diverse international experience and training in mental health issues were invited. There were representatives of nursing, psychiatry, primary care medicine, the clergy, social work, and law. The training team included people from Argentina, Chile, Guatemala, the United Kingdom, Uruguay, and the USA. After the training experience the mental health commission, which included representatives of the fields of mental health and primary care, coordinated further training and long-term follow-up of both the general practitioners and local psychologists in the primary care setting (Collins et al., 1999a). This approach to integrating mental health care into primary care operates on various levels. At the level of the provincial government there is cooperation between the mental health and primary care sectors on the mental health commission. At the primary care level there is wider intersectoral cooperation between different professions with a stake in the issues. The training programme promotes cooperation between general practitioners, nurses and social workers in the context of providing support to families, and a similar training programme has been designed for nurses (Collins et al.,1999a). In the context of the consultative approach pursued at the primary care level, some general practitioners in rural regions meet every month with traditional healers to coordinate the treatment of certain illnesses, enhance the degree to which communities trust general practitioners, and prevent dangerous dual treatments involving the use of herbs and medications (Collins et al., 1999b). China: General primary health care services are provided by outpatient clinics in street, neighbourhood or district general hospitals (Pearson, 1992; Yan et al., 1995). There are various community services at the primary care level. They include home beds with visits from personnel attached to district or neighbourhood hospitals and nursing or supervisory care groups organized at the street level and the residents’ association level (Pearson, 1992). In Shanghai there are hot-line services for adolescents and the elderly (Ji, 1995). Botswana: Psychiatric nurses based in secondary-level district hospitals oversee a number of primary care clinics in each district. They visit these clinics regularly and meet primary care workers who have identified vulnerable cases in the community (Ben-Tovim, 1987). Primary care services are still not being used as the principal vehicle for service delivery in most countries. 25 Guinea-Bissau: A well-functioning primary care system with an infrastructure and paid workers was in place before the recent war. Nurses in the primary care health centres were trained to identify and treat cases of major mental disorder presenting in clinics (De Jong, 1996). India: The Bellary district project involved the training of all categories of primary health and welfare personnel, the provision of essential psychotropic drugs, a simple record- keeping system, and a mechanism for monitoring the work of primary care personnel providing mental health care services (Murthy, 1998). Primary care centres generally provide preventive and curative services for 30 000 people and have one or two doctors and 15 to 20 basic health workers. The doctors in the clinics supervise the health workers, who visit families at home and carry out a wide array of health activities. Patients are seen in the centres without appointment. On average a consultation lasts between three and five minutes. Despite all the inputs of mental health training there still appears to be a relatively low recognition of emotional disorder by primary care doctors. This is attributable to patients presenting with somatic complaints and to the brevity of the consultations (Channabasavanna et al., 1995). Islamic Republic of Iran: Efforts to integrate mental health care started in the late 1980s and the programme has since been extended throughout the country. There are now services for about 20 million people (Mohit et al., 1999). Pakistan: A model of mental health care delivery integrated into primary care was initially developed in two subdistricts of Rawalpindi (Mubbashar, 1999). It is now being replicated in parts of all provinces. The component of training in mental health has been integrated into the training programme of district health development centres. These centres have been set up to build the capacity of primary care personnel so that they can handle the emerging common health problems. Under this scheme more than 2000 primary care physicians and more than 40 000 primary care personnel (including female health workers and multipurpose health workers) have received training throughout the country in a decentralized manner. More than 65 junior psychiatrists have been trained in community mental health so that they can act as resource persons in the development of community mental health programmes in their areas and provide the training, referral and evaluation support necessary for integrating mental health care into primary care. A national essential drug list has been formulated which includes all the essential neuropsychiatric drugs. Another crucial development has been the inclusion of priority mental disorders in the national health management information system. The Government has agreed to fund the integration of mental health into primary care on a national scale and a separate budget has been allocated for this purpose. Tanzania: Rural dispensaries are provided by public, private and voluntary sources. These facilities offer basic medical services in rural regions (Ahmed et al., 1996). In some rural areas, agricultural rehabilitation villages provide sheltered employment, continuous contact with local community members, and ongoing psychosocial support from traditional healers, community health workers, and general practitioners. These community-based services provide an alternative to hospital inpatient services for long-term and medium-term patients (Kilonzo & Simmons, 1998). 26 Box 7. Examples from various countries of mental health services in general hospitals Ethiopia: The services at the tertiary level have collaboratively developed a programme of mental health care at the secondary level by training psychiatric nurses. Twenty- seven regional hospitals and one health centre have opened psychiatric units, each operated by two psychiatric nurses (Alem et al., 1999). Nepal: Secondary-level psychiatric units are located in district hospitals. The facilities at the secondary level include smaller psychiatric wards in the military hospital and two regional hospitals, and a small community mental health programme at three other regional hospitals. The mental health care units outside the capital do not include services for long-stay inpatients (Tausig & Subedi, 1997). Tanzania: Community mental health care teams have been established in secondary- level clinics in the capital city but there are no such teams in rural areas. In both rural and urban areas, secondary-level facilities are located in psychiatric units in district general hospitals (Kilonzo & Simmons, 1998). Tunisia: Since 1956, 300 new psychiatric beds have been provided in small psychiatric units in five general hospitals throughout the country, and the bed capacity of the only mental hospital has been halved. Box 8. Examples from various developing countries showing the concentration of mental health services in urban areas Botswana: Specialized mental health services are found in the capital city and regional centres, while the rural regions rely for mental health services on primary care clinics, the visits of psychiatric nurses to these clinics, and traditional healers (Ben-Tovim, 1987; Sidandi et al., 1999). Cambodia: Although 85% of the country’s population lives in rural areas there are few mental health resources other than traditional healers in these areas. There are relatively few district mental health clinics in outlying regions. Patients often travel over 300 kilometres from neighbouring districts and provinces in order to reach a clinic. Costa Rica: Most mental health care workers are concentrated in urban settings. The rural regions are understaffed (Gallegos & Montero, 1999). Ethiopia: All tertiary psychiatric institutions are based in the capital city, as are most psychiatrists. The regional hospitals with psychiatric units are in both urban and rural regions. There are plans to extend the psychiatric service to more district hospitals and health centres in the rural regions. There are no mental health services in primary care clinics in either urban or rural settings. Traditional healers meet the mental health needs of rural communities. It is common practice for people in rural regions to care for family members with mental disorders at home (Alem et al., 1999; Awas et al., 1999). Former Eastern Bloc countries: Mental health services are still organized by central planning bureaucracies and there is a clear demarcation between local and central administration. Authority resides at the centre, i.e. the urban centres. Remote rural areas are forced to supply services conceived and financed by the central bureaucracy (Tomov, 1999). 27 Nigeria: Urban hospitals have more medical personnel and their support facilities function more efficiently than government hospitals in rural areas (Gureje et al., 1995). Pakistan: There are residential and day care facilities for people with learning difficulties which provide social, vocational and educational activities in the big cities. However, these services are not accessible to the vast majority of rural people (Yousaf, 1997). South Africa: There are almost 500 registered psychiatrists, but because of factors such as emigration and preferences for working in urban areas and the private sector there are areas of the country, indeed whole provinces, where there is only one psychiatrist for over 5 million people in the public sector. Tanzania: In the rural areas the ratio of Western-trained doctors to the population is 1:20 000 while that of traditional healers to the population is 1:25. In these areas, primary mental health care still relies on medical officers, mental health nurses and auxiliaries. Psychiatrists are found only in the major urban centres with regional psychiatric facilities. The imbalance in the numbers of mental health professionals between urban and rural areas is also reflected in the presence of community mental health care teams in the capital city and their absence from rural areas. In some countries there are good examples of intersectoral collaboration between nongovernmental organizations, academic institutions, public sector health services, informal mental health services and users, leading to the development of much- needed community-based services. At present such activities are limited to small populations in urban areas; the vast majority of rural populations have no access to such services. There is an urgent need to encourage such activities as they can provide mental health services in a manner that is acceptable to local communities. Box 9 contains examples of such intersectoral collaboration. Box 9. Examples of intersectoral collaboration from various countries Cambodia: There is intersectoral cooperation between external donors and mental health services at the tertiary level. The Canadian Marcel Roy Foundation for the Children of Cambodia funded a children’s mental health clinic at the tertiary mental hospital, while the International Organization for Migration supported by the Norwegian Council for Mental Health initiated a project for training doctors as psychiatrists. Czech Republic: The FOKUS association for mental health care involves intersectoral cooperation. This service provider has become a nongovernmental organization, which allows it to receive government funds and private donations. FOKUS obtains funds from the Ministries of Social Affairs, Health, and Culture, the Labour Office, and the Prague Municipal Government, as well as from foreign and local private donor organizations. (Holmes & Koznar, 1998). Ethiopia: Intersectoral cooperation takes place at the national level between the Ministry of Health, the University Department of Psychiatry and WHO. These bodies began a training programme for psychiatric nurses in 1986 (Alem et al., 1999). Israel: Regional mental health boards headed by psychiatrists are responsible for supervising, coordinating and developing all mental health services and the collection of all information on mental health in each region. Each board works with a regional coordination committee that includes representatives of central government, insurers, voluntary agencies, providers and service users (Tyano & Mozes, 1998). Nongovernmental organizations can play an important role in service provision. 28 Romania: The Ministry of Health and Ministry of Education launched a programme in 2001 to promote health education in schools, in which mental health issues are well represented. Tanzania: Psychiatric agricultural rehabilitation villages encapsulate an intersectoral response by local communities, the mental health sector and the traditional healing sector to the treatment and rehabilitation of people with severe mental disorders in rural areas. Patients and relatives live with a village population of farmers, fishermen and craftsmen and are treated by both the medical and traditional healing sectors. There are plans for a more formal collaboration between the traditional healing and mental health sectors, as the former could play an increased role in managing stress-related disorders in the community. Traditional healers have participated in community mental health training programmes and have shared their knowledge and skills in the management of patients with mental disorders. Plans to increase communication between the traditional healing and mental health sectors involve holding regular meetings and seminars (Kilonzo & Simmons, 1998). Zimbabwe: The Harare City Health Department and the University of Zimbabwe Medical School are collaborating in a research project, in connection with which members of the community and primary care nurses are looking for ways of treating depressed women. Local terminology for depression and ideas on treatment were established by interviewing traditional healers and key community figures including schoolteachers, police officers, church officials and organizers of women’s cooperatives. Health workers then presented the results of a survey of depressed women to community members and coined a local phrase to describe the typical pattern of symptoms of depression. The participants, who included community members, health workers and policy-makers, were divided into working groups and asked to develop recommendations for treating depressed women. They recommended that: 1) there should be a private room in primary care clinics for counselling on emotional problems; 2) a directory should be created to improve communication between helping agencies; 3) traditional healers, church leaders, teachers and the media should be used to provide education for living; 4) the detection and treatment of depression in primary care clinics should be improved (Abas et al., 1995). The programme of identification and treatment at the primary care level was integrated with a pre-existing highly developed initiative, viz. a maternal and child health programme that involved cooperation between the mental health sector and the general health sector. A more general mental health package was also integrated into the primary care system in Harare on the basis of a similar cooperative approach. Consultations between key health providers, policy-makers, academics and nongovernmental organizations occurred at the city level and a multidisciplinary research team was formed. The objective was to identify the mental disorders that occurred most frequently among persons attending for primary care, in order to develop guidelines for understanding and treating them at this level. The project involved collaboration between psychiatrists, social scientists, primary care workers, traditional and faith healers and general practitioners (Abas et al., 1995; Patel, 2000). 29 Developed countries rely less on mental hospitals to provide mental health care. The process of deinstitutionalization in the last three decades has led to a reduction in the numbers of patients in mental hospitals and the closure of many of these institutions. However, a different set of problems remains in these countries. The deinstitutionalization process has not been accompanied by a sufficient provision of community-based residential and occupational facilities (Thornicroft & Tansella, 1999). National constitutional structures and funding pathways of health systems have impacted on both the rate of deinstitutionalization and the provision of alternative community mental health services in various developed countries (Goodwin, 1997). Deinstitutionalization in North American and Western European countries leads to a gradual provision of community mental health services. However, these services are often inadequate and unevenly distributed nationally. Even in developed countries there is insufficient emphasis on developing mental health services in primary care. For example, depression is a common problem in primary care settings but is still not identified or is undertreated by primary care practitioners in many such countries. There is also an emphasis on developing more specialist services, e.g. forensic services, to the detriment of general hospital-based psychiatric services. For example, in the United Kingdom there has seen a vast expansion of medium- security beds in the last few years while there is a shortage of acute general psychiatric beds and the occupancy rate is nearly 100% in many of these general psychiatric units. See Box 10 for a summary of some of the advantages and disadvantages of deinstitutionalization. Box 10. Advantages and disadvantages of deinstitutionalization in developed countries Advantages - Deinstitutionalization involves a shift in emphasis from custodial accommodation to rehabilitation programmes in community settings. It is more humane in that it avoids the detrimental psychological effects of long-term hospitalization and focuses on patients becoming reintegrated into community settings. - It involves the prevention of new admissions by providing alternative community services and programmes that are supposedly cheaper to run. It thereby promotes efficiency and cost-effectiveness. - It involves the release into the community of all institutional patients who have received adequate preparation. This avoids the detrimental effects of long stays such as apathy and loss of interest, and also cuts the cost of supporting patients in hospital settings for long periods of time (Thornicroft & Tansella, 1999). Disadvantages - Deinstitutionalization has often not resulted in the securing of adequate long-term funding for the maintenance of public mental health services in community settings (Talbott, 1978; Goodwin, 1997). - While leading to an overall decrease in the long-stay inpatient population, deinstitu- tionalization has resulted in increasing numbers of readmissions, i.e. multiple short-term stays for specific patients requiring inpatient treatment (Talbott, 1978; Breakey, 1996a). - In some instances it has led to an increase in homelessness among persons with mental disorders and to a high rate of mental disorder in prison populations. Even in developed countries, de-institutionalization has not been accompanied by an adequate provision of services in the community. There is significant potential for using primary care services, even in developed countries. 30 Two main conclusions can be drawn from the experiences that have been gained. - Firstly, mental health services pose a challenge for both developing and developed countries. However, the nature of the challenges differs. In many developing countries there is gross underprovision of resources, personnel and services. This state of affairs requires immediate attention. In developed countries some of the problems are: insufficient community reprovision; the need to promote the detection and treatment of mental disorders in primary care settings; the competing needs and demands of general psychiatric services and specialist services. - Secondly, more expensive specialist services cannot provide a solution to these problems. Even within the resource constraints that health services confront in nearly all countries, significant improvements in the delivery of mental health services can be achieved by redirecting resources towards services that are less expensive, have reasonably good outcomes, and benefit larger proportions of populations. In practice this means emphasizing the delivery of mental health services through primary care. Key points: Current status of service organization - Very few countries have an optimal mix of services. - In many countries there have been few concerted efforts to use primary care as the principal vehicle for the delivery of mental health services. - Innovative service provision involving collaborative efforts of many sectors exists in many countries but is usually limited to small populations in urban areas or selected rural areas. - In developed countries the process of deinstitutionalization has not always been accompanied by a sufficient provision of alternative community-based services. - Mental health services pose challenges both for developing and developed countries but the nature of these challenges differs. - More expensive and/or specialist services are not necessarily the answer to increasing access to and availability of mental health services. The nature of the problems differs between developed and developing countries An increase in specialist services will not necessarily improve access to mental health care. 31 People with mental disorders have complex needs which frequently cut across the traditional professional sectors. Special attention should be given to the development of comprehensive and integrated systems of service delivery. Systems of service delivery can be arranged around key principles. 4. Guidance for organizing services No single model of service organization can meet the needs of all countries. The recommendations outlined in this section are broad principles that are likely to be applicable in most countries. Each country should adapt them to its own circumstances. People with mental disorders often have a complex range of needs that cannot be fulfilled by the health services alone. Furthermore, different stakeholders in this field are likely to have particular perspectives that can usefully inform the development of services. People with mental disorders, their families and communities are equal partners with mental health services, and it is important that all of these stakeholders should actively communicate and collaborate with each other so as to meet the needs under consideration. Health care settings and levels of care should be organized in a way that fulfils this goal (World Health Organization, 2001). 4.1 Principles for the organization of services The recommendations given below should be seen as a part of a comprehensive reorganization of services. None of the individual recommendations can succeed on its own in improving the care of people with mental disorders. The emphasis is on an integrated system of service delivery which attempts to comprehensively address the various needs of people with mental disorders. In such a system each of the distinct channels of service delivery, e.g. services in primary care and services based in general hospitals, has an important and complementary role with respect to the others. It is necessary to provide a range and variety of services that can meet needs that arise at different times. Failure is likely, for example, if a strategy is adopted whereby primary care staff are encouraged to perform interventions without making adequate provision for secondary care services or community services in the field of mental health. None of the strategies for service reorganization discussed below can stand on its own. Each strategy needs support and in turn will support other parts of an integrated service delivery system. The key principles for organizing services are discussed below. I) Accessibility: Essential mental health care should be available locally so that people do not have to travel long distances. This includes outpatient and inpatient care and other services such as rehabilitative care. An absence of services locally acts as a significant barrier to obtaining mental health care, especially for people living in remote rural areas. Services located close to persons with mental disorders can provide continuity of care in a comparatively satisfactory manner. It is difficult to address many social and psychological issues when people have to travel long distances in order to contact mental health services. II) Comprehensiveness: Mental health services should include all facilities and programmes that are required to meet the essential care needs of the populations in question. The exact mix of services required varies from place to place. It depends on social, economic and cultural factors, the characteristics of disorders and the way in which health services are organized and funded (see Section 6.2). 32 III) Coordination and continuity of care: Especially for people with severe mental disorders it is extremely important that services work in a coordinated manner and attempt to meet the range of social, psychological and medical care needs. This requires input from services that are not directly related to health, e.g. social services and housing services. Persons with mental disorders often find it extremely difficult to gain access to various essential services, with the result that poor outcomes occur. Mental health services should therefore perform a coordination function and prevent the fragmentation of care (see Section 7.2). One way of addressing the need for continuity of care is to apply the sectoral or catchment area method of organizing services. During the 1960s and 1970s, health departments in North America and Western Europe divided their countries into health districts or catchment areas, i.e. they defined geographical areas with populations of between 50 000 and 250 000 (Breakey, 1996b; Thornicroft & Tansella, 1999). Catchment area health care teams covered all levels of service provision, i.e. primary, secondary and tertiary care, and were responsible for the provision of health care services for all the inhabitants of the areas concerned. Apart from the planning, budgeting and management advantages of this approach, one of the key clinical advantages is that there is an enhanced likelihood of providing continuity of care. This is of enormous benefit as many mental disorders tend to be long-lasting and require ongoing care for substantial periods. IV) Effectiveness: Service development should be guided by evidence of the effectiveness of particular interventions. For example, there is a growing evidence base of effective interventions for many mental disorders, among them depression, schizophrenia and alcohol dependence. This evidence is reviewed in Section 7.1. (See also World Health Organization, 2001a.) V) Equity: People’s access to services of good quality should be based on need. In order to ensure equity it is necessary to address issues of access and geographical disparities. Equity should be taken into consideration when priorities are being set. All too often the people most in need of services are the least likely or the least able to demand services and are thus likely to be ignored when priorities are being set. VI) Respect for human rights: Services should respect the autonomy of persons with mental disorders, should empower and encourage such persons to make decisions affecting their lives and should use the least restrictive types of treatment. 33 4.2 Establishment of an optimal mix of services Nearly all the service delivery models discussed in Section 4 have both strengths and weaknesses. The key issue for service planners is to determine the optimal mix of services and the level of provision of particular service delivery channels. The absolute need for various services differs greatly between countries but the relative needs for different services, i.e. the proportions of different services as parts of total mental health service provision, are broadly the same in many countries. Services should be planned in a holistic fashion so as to create an optimal mix. Figure 2 shows the relationships between the different service components. It is clear that the most numerous services ought to be self-care management, informal community mental health services and community-based mental health services provided by primary care staff, followed by psychiatric services based in general hospitals and formal community mental health services, and lastly by specialist mental health services. The emphasis placed on delivering mental health treatment and care through services based in general hospitals or community mental health services should be determined by the strengths of the current mental health or general health system, as well as by cultural and socioeconomic variables. There is little justification for including the kind of services provided by mental hospitals when consideration is being given to the optimal mix of services. Mental hospitals essentially provide long-stay custodial care. With the development of a range of community-based services and specialist services there is no need for mental hospitals. There will always be a need for long-stay facilities for an extremely small proportion of patients, even if there is good provision of community-based services. However, most of these patients can be accommodated in small units in the community, with an approximation to community living as far as is possible. Alternatively, small long-stay wards in hospitals can also provide other specialist services. (See also Planning and Budgeting to Deliver Services for Mental Health.) Large-scale custodial institutional care as provided by mental hospitals is not justified either by its costs, its effectiveness or the quality of care provided. Planners should provide a range of services. Services should be planned in a holistic fashion so as to create an optimal mix. With the development of a range of community-based and specialist services there is no need for mental hospitals. 34 Self Care Informal Community Care Mental Health Services through PHC Long-Stay Facilities & Specialist Services Psychiatric Services in General Hospitals Community Mental Health Services low high high low FREQUENCY OF NEED QUANTITY OF SERVICES NEEDED COSTS Figure 2: Optimal mix of different mental health services 35 4.3 Integration of mental health services into general health services In order to overcome the difficulties associated with segregated services it is necessary to integrate mental health services into general health services. Integrated care helps to reduce the stigma associated with seeking help from stand-alone mental health services. In developing countries with acute shortages of mental health professionals the delivery of mental health services through general health care is the most viable strategy for increasing access to mental health care among underserved populations. Furthermore, mental disorders and physical health problems are very closely associated and often influence each other. For example, people with common mental disorders such as depression and anxiety frequently present with somatic symptoms to general health care services. An integrated service encourages the early identification and treatment of such disorders and thus reduces disability. Other potential benefits include possibilities for providing care in the community and opportunities for community involvement in care. Integration can be pursued at all levels. At the clinical level, mental health care can be integrated into the primary, secondary and tertiary levels of general health care. This may be accompanied by managerial and administrative integration as well as the development of integrated information systems. (See also Planning and Budgeting to Deliver Services for Mental Health.) For example, mental health professionals working in the general health care system may have a management structure (line management) that is quite separate from that of the general health staff. This occasionally creates difficulties in their day-to-day working and in their relationships with colleagues in the general health system. Managerial integration can help to resolve some of these issues. Information systems for general health are separate from mental health information systems in many countries. This creates difficulties for planners and managers in the general health system because they plan services without appreciating the burden of mental disorders. The integration of mental health information systems with general health information systems can improve the total health situation in a country. It can also help advocate for better mental health services by making the substantial burden of mental disorders obvious to health planners. However, some information specific to mental health should be available in order to enable the appropriate planning and evaluation of mental health services. This may require the modification of general health information systems so as to include the recording of mental health service provision and attendance by people with mental disorders. Full integration, involving clinical, administrative, managerial and information systems, has certain drawbacks. Mental health services may prefer to retain a degree of separation, e.g. separate management structures at lower management levels. A degree of separation may help to protect budgets for mental health care and to preserve the professional identity of mental health staff. When choosing between full and partial integration, countries should assess the potential benefits and disadvantages of each and should take account of the way in which primary care services are organized. In most situations, strategic planning for service integration is necessary (Box 11). Integrated care helps to reduce stigma, addresses shortages of human resources and improves access to mental health services for underserved populations. Full integration has its advantages and drawbacks 36 Box 11. Strategic planning for the integration of mental health services Major issues in strategic planning include the following: (I) Working out how the mainstreaming of mental health into the general health delivery system is to be carried out. This involves setting out organizational changes and delineating responsibilities. (II) Budgeting for new posts, physical facilities, equipment and transport. (III) Planning for mental health teams and their responsibilities. (IV)Preparing job descriptions for various professionals and supporting staff at each level of care, e.g. primary care workers, mental health care workers, and supervisors, and specifying their responsibilities in connection with the coverage of the various mental health conditions that are being targeted. (V) Planning for: the institutional training of personnel requiring skills; on-the-job training; continuing medical education; the insertion of mental health material into the curricula of health and health-related training institutions. (VI)Strategies for mobilizing and involving community members and consumers at every level of activity. At a basic level, integration into general health care involves: - the integration of mental health services into primary care settings; - the integration of mental health services into general hospitals; - the development of links between primary care and secondary services based in general hospitals; - the integration of mental health care into other established health and social programmes. 37 4.3.1 Integration of mental health services into primary care settings In countries with limited resources the integration of mental health care into the general health delivery system necessarily involves integration into primary care. First and foremost this requires the training of primary care staff. Primary care workers have to assume increasing responsibilities for the promotion of mental health and the provision of mental health services. Health workers in training institutions and those already in the field have to be oriented towards the provision of services in the primary care setting. They also have to be equipped with knowledge and skills enabling them to provide such services. Primary care workers may resist taking on these roles. For example, they may question their role in managing mental disorders. They may be uncomfortable about dealing with mental disorders or they may ignore and withdraw from working with people who have such disorders. Clinical outcomes, which are highly dependent on the knowledge and skills of primary care staff, would consequently be unsatisfactory. Furthermore, the acceptability of the service would be reduced if poorly trained staff ignored mental disorders or did not pay equal attention to mental and physical disorders. Solutions to these problems are considered in Section 9. Primary care workers should be prepared to take part in this process. Their tasks, obligations and responsibilities should be outlined as they participate actively in them. They should be trained in the promotion of mental health and in the prevention and management of priority mental disorders. The training should include all categories of health workers and other workers whose work touches on the mental health of the com- munity, e.g. security officers and receptionists in health facilities. The training materials should include appropriate selections from those suggested for the planning team at the national level as well as other materials available locally or developed for the programme in question in order to meet the specific needs of the community. A guide on such training is available (World Health Organization, 1982). The time factor has to be considered if primary care staff are to devote themselves adequately to mental health work. Primary care staff are overburdened in many countries, being expected to deliver multiple health care programmes that are mainly concerned with physical disorders. In such situations it is necessary to increase the numbers of primary care staff so that they can take on additional mental health work. (See Planning and Budgeting to Deliver Services for Mental Health.) Primary care staff have to be adequately supervised if integration is to succeed. Mental health professionals should be regularly available to primary care staff to give advice on the management and treatment of people with mental disorders. Regular supervision cannot be replaced by a system of referral to secondary and tertiary care. The absence of supervision can lead to a high rate of such referral for even minor problems that could be dealt with by primary care staff if they were supervised on site. A member of the mental health team in the secondary care services could visit the primary care team on a weekly or fortnightly basis to provide supervision. The mental health professional should be available to discuss difficulties in management and to provide advice on interventions to be carried out by primary care staff. This model of supervision has worked well in India (Murthy, 1998). Other issues that need to be addressed include the provision of an adequate infrastructure, the availability of equipment and, most importantly, the availability of psychotropic medication. The delineation of a few targeted mental disorders to be treated at the primary care level simplifies the requirements for types of medicines. A list of medicines can be drawn up in accordance with WHO recommendations on essential drugs at various levels of care. All major categories can be made available at all levels, with a narrower range of choices at the primary care level. Bulk purchasing of generic medicines Primary care staff need training and skills in order to be able to treat mental disorders. More primary care staff are needed in many countries if integration is to succeed. The infrastructure and human resources must be adequate if integration into general health care is to succeed. 38 ensures low costs and continuous supplies throughout the year. This approach also simplifies training, as primary care workers only need to be proficient and skilled in the use of a few selected drugs. (See Planning and Budgeting to Deliver Services for Mental Health and Mental Health Financing.) 4.3.2 Integration of mental health services into general hospitals Mental health services based in general hospitals can provide secondary-level care to patients in the community and services to those who are admitted for physical disorders and require mental health interventions. Integration into general hospitals requires facilities and human resources. (See Planning and Budgeting to Deliver Services for Mental Health.) The required facilities include beds for the management of acute mental disorders, outpatient facilities, equipment for specialized tests, e.g. psychological tests, equipment for specialized treatments, and medication. The required human resources include specialist mental health staff such as psychiatrists, psychologists, psychiatric nurses and social workers. These staff have to take responsibility for the training and supervision of primary care workers. Some of these specialist staff may not be sufficiently oriented towards primary mental health care and community-based service delivery and will themselves require training. 4.3.3 Establishment of links between primary, secondary and tertiary care Primary health care is both an entry point and a referral point for mental health care and prevention. In order to address the needs of persons with mental disorders for health care and social support a clear referral and linkage system should be in place. It should be operated in consultation with the district and regional levels. Regular meetings of service providers should be held in order to review and improve the referral system and to evaluate how the needs of patients are being met. Even where specialist mental health services are well developed it is important to improve coordination between them and primary care. If this is not done, care is often duplicated or poorly coordinated and delays occur when primary care workers seek help with patients in crisis. 4.3.4 Integration of mental health care into other established health and social programmes In developing countries, other basic health priorities compete with mental health for funding. (See Mental Health Policy, Plans and Programmes.) Instead of competing, mental health programmes should collaborate with other health programmes. For example, programmes aimed at tackling maternal depression can usefully become part of a wider reproductive health programme. HIV/AIDS programmes offer another opportunity to increase the coverage of mental health services to vulnerable populations. Such collaborative approaches should also be extended to programmes that are not directly related to health, e.g. women’s mental health issues could be covered in programmes tackling domestic violence. 4.4 Creation of formal and informal community mental health services Formal community mental health services are the community counterpart of secondary care services based in general hospitals. These include, for example, day centres for persons with severe mental illness who have been discharged from hospitals, hospital diversion programmes, crisis teams, group homes, halfway houses and case management services. More examples of formal community services are given in Box 12. For many Links between primary care and other levels of health care are essential. Integration with other health and social programmes may help to overcome resource difficulties. Formal community mental health services are the community counterpart of secondary care services based in general hospitals. 39 developing countries it will not be immediately possible to develop all these services. In such circumstances, planners should decide which services are immediate priorities and should concentrate efforts and resources on developing them. Other services may be developed in a phased manner over time. In many developing countries, moreover, some of these community-based services, e.g. halfway homes or group homes, may not be needed to the extent that they are required in developed countries because of the availability of good family support. This is not to suggest that families should bear the entire burden of caring for persons with severe mental disorders. However, community services should be designed to support families in their attempts to care for relatives with mental disorders. Developing countries should also use existing networks of nongovernmental organizations in order to provide some community-based services. These may include clubhouses, support groups, employment or rehabilitation workshops, sheltered workshops, supervised work placements, and staffed and unstaffed residential accommodation. Examples from Tanzania and Zimbabwe (Box 9) illustrate the use of available resources to provide community-based services. Boxes 12 and 13 provide other examples of the use of formal resources, e.g. nongovernmental organizations, and informal resources, e.g. neighbours and religious leaders, for providing community-based services. Box 12. Innovative formal and informal community mental health services China: Psychiatric care units consist of patients’ neighbours, retired workers, and family members who assist with the care of mental patients (Pearson, 1992). China, India, and Malaysia: Governments contract with nongovernmental organizations to provide care for childless elderly people in small residential homes (Levkoff et al., 1995). India: Teachers are trained as counsellors in order to provide therapeutic interventions for children in schools (Nikapota, 1991). Lay volunteers provide crisis intervention services in some of the major Indian cities (Murthy, 2000). Mongolia: Community-based day centres in traditional Mongolian tented and portable round houses called gers were started in 2000 on the grounds of district health centres in the Songinokhairkhan and Chingletei Districts of Ulan Bator. The most significant achievement in Chingletei was the setting up of a canteen in the day centre for use by medical and dental staff. The staff constructed benches and tables from broken furniture and used old crockery and cutlery from the hospital or from their own homes in setting up the canteen. Notwithstanding the significant stigma and exclusion faced by persons with mental disorders in Mongolia, medical and nursing staff of this health centre willingly ate in the canteen (World Health Organization, 2000). Families are an important resource and they need active support from community services. Nongovernmental organizations are another useful resource. 40 Box 13. Meeting mental health needs in underresourced settings: innovations of nongovernmental organizations in India Nongovernmental organizations have gained considerable experience in health care in India, notably in reproductive and child health services and research. In recent years a growing number of nongovernmental organizations have begun to develop innovative programmes for mental health care. In 1999 an attempt to coordinate nongovernmental organizations working in mental health programmes identified more than 50 initiatives across the country. The most common ones involved rehabilitation, the empowerment of persons with severe mental disorders, and the provision of schools for children with mental retardation. However, the range of nongovernmental organizations has grown considerably in keeping with a growing awareness of the breadth of problems associated with mental disorders, e.g. substance abuse, mental disorders in children, dementia and violence. The four nongovernmental organizations profiled below work in different areas of mental health, integrate research, training and service delivery, and collaborate actively with other sectors of the health and social welfare systems. All have relied on funding from a range of sources including individual and corporate donors, foundations, donor agencies and the Government. The Schizophrenia Research Foundation, located in the southern city of Chennai, is one of India’s best-known providers of comprehensive integrated services for persons affected by severe mental disorders. It was founded in 1984 by medical professionals working in a local medical school. It now provides community, outpatient, day care and residential care services for patients with severe mental disorders, including a range of psychosocial rehabilitation services. It plays a leading role in advocacy for the rights of persons with mental disorders, particularly for the formal acknowledgement of the disability produced by mental illness. It is one of the country’s leading agencies conducting research into all aspects of schizophrenia. Its Madras Longitudinal Study is the most widely cited study of its kind on the outcome of schizophrenia in a developing country. The Foundation is a WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health. The Sangath Society is located in the state of Goa on the west coast of India. It was founded in 1996 by a team of health professionals working in the field of child and adolescent development. In five years it has become the leading provider of community- based multidisciplinary child and family guidance services in the region, with more than 350 referrals a year. The Society has extended services from the clinic to the community with programmes aimed at improving child development outcomes, e.g. early intervention for high-risk babies, and to schools with programmes for improving awareness and teaching methods for children with different abilities. It actively collaborates with government departments, academic institutions and other nongovernmental organizations with a view to maximizing the potential for development of every child. It is a leading agency for research on women’s mental health and adolescent health, and has also been the coordinating agency for the country’s largest randomized control trial on the treatment of depression in general health care. 41 The T.T. Ranganathan Clinical Research Foundation was founded in 1980 by a woman whose husband had suffered gravely from the consequences of a severe alcohol addiction. This Foundation has pioneered a range of programmes for combating alcohol addiction, with services delivered at every level of care from the community to a fully equipped hospital. The Foundation’s major innovation has consisted of outreach camps that are run for periods of two weeks to provide services for alcohol dependence in rural areas. Services are thus taken directly to communities, and individuals are not expected to travel to distant cities for specialized care. The Foundation’s TTK Hospital, providing a range of medical and psychological therapies for alcohol dependence, has treated over 10 000 patients since its inception in collaboration with the United Nations Drug Control Programme. The hospital was recently recognized by WHO as a Regional Resource Training Centre. Ashagram is a nongovernmental organization located in the Barwani District of the state of Madhya Pradesh in Western India. This is one of the poorest regions in the country, with high levels of illiteracy, severe environmental degradation and a large tribal population. Ashagram was founded in the 1980s by lay persons as a resettlement colony for people disabled by leprosy. Since then it has become a vibrant community with primary education, comprehensive health care facilities and diverse income-generating units. Mental health services were initiated in 1996 for persons with severe mental disorders. The community participatory model was used to ensure that services were accessible and in keeping with local cultural norms. The organization was largely run by mental health workers from local villages who had received a basic education. The programme on mental health was run alongside services for persons with physical disabilities. When it was necessary for a person with a mental disorder to be admitted to hospital, therefore, he or she would enter a ward used by other patients. The mental health programme has now been extended to cover common mental disorders. Source: Patel V, Thara R, eds. Meeting mental health needs in developing countries: NGO innovations in India. Sage India (in press). 42 De-institutionalization is not an immediate event but a planned process. De-institutionalization should be preceded by the development of alternative community- based services. 4.5 Limitation of dedicated mental hospitals Mental hospitals are expensive to run and maintain. They produce poor clinical outcomes, they are associated with increased rather than decreased disability, they stigmatize patients, families and all people with mental disorders and they are associated with violations of human rights. It is therefore important to reduce dependence on mental hospitals as providers of mental health care. Deinstitutionalization is consequently a necessary part of reforming the delivery of mental health services. However, deinstitutionalization does not simply mean discharging people from long-stay hospitals. It is a process involving significant and systematic changes whereby the delivery of services becomes predominantly community-based rather than institutional. Community provision of services has to go hand-in-hand with reducing the numbers of people in mental hospitals. In the long run the savings from the closure of mental hospitals can be expected to compensate for increased expenditure on community-based services. In the transition period, however, services have to incur double running costs. (See Mental Health Financing.) Deinstitutionalization has to address the potentially negative effects of transferring functions of the traditional mental hospital into the community. These are described in Box 14. In addition, the following activities and services should be in place before patients are transferred from hospitals to communities. I) Mental health services should be available in primary care facilities. This requires the training of family doctors, nurses and other primary care workers to identify and treat mental disorders. II) Beds, facilities and specialist staff should be provided in general hospitals or in the community for the management of acute relapses requiring short-term hospitalization. III) Staff in existing mental hospitals should be retrained to take up positions in general health care settings, including the supervision of primary care staff and the provision of mental health services in general hospitals. IV)Psychotropic medication should be available in primary care and general hospital settings. V) Formal and informal community mental health services should be introduced in order to help with community rehabilitation. Once the above community-based alternatives are in place, deinstitutionalization can proceed in the following stages. I) As a first step, all new admissions to mental hospitals should be stopped and the patients concerned should be directed to psychiatric units in general hospitals. II) It is necessary to work with the families of patients due for discharge in order to provide both the families and the patients with help and support when discharge occurs. III) Discharge should begin with the least disabled patients and should gradually move on to patients with increasing degrees of disability. A minority of patients with severe mental disorders and severe disability require supervised support for 24 hours a day. These patients can also be moved into small community- based residential units with 24-hour nursing and other staff supervision if these are available. 43 Deinstitutionalization requires strong commitment on the part of planners, managers and clinicians. Moreover, agreement is necessary among all the stakeholders regarding the pace and timing of the process. Experience gained in Brazil shows that deinstitutionalization can succeed even if resources are limited (Box 15). Experience gained in the United Kingdom shows that community-based care for long-stay institutional patients can enhance their quality of life if there is a well-planned and well-resourced reprovision programme (Leff & Treiman, 2000). Service providers can be provided with financial incentives for meeting time-bound targets in both the development of alternative community services and the discharge of patients from long-stay institutions. Such financial incentives include increased budgetary allocations for community-based services, the provision of additional finances for the community resettlement of long-stay patients from institutions, and incentives offered to community mental health agencies for reducing bed usage. (See Mental Health Financing and Planning and Budgeting to Deliver Services for Mental Health.) Box 14. Effects of transferring functions of the traditional mental hospital to community care Functions of traditional mental hospitals Effects of transfer to community care Physical assessment and treatment More appropriate treatment in primary care or general hospital health services Active treatment for short-term Treatment maintained or improved but and intermediate stays results may not be generalizable Long-term custody Usually improved in residential homes for those who need a high level of long-term support Protection from exploitation Some patients continue to be vulnerable to physical, sexual and financial exploitation Day care and outpatient services May be improved if locally accessible services are developed, or may deteriorate if they are not; negotiation of responsibilities is often necessary between health and social care agencies Occupational, vocational Improved in normal settings and rehabilitation services Shelter, clothing, nutrition At risk, so responsibilities and coordination and basic income should be clarified Respite for families and carers Usually unchanged; place of treatment at home, offset by potential for increased professional support to family Research and training New opportunities arise through decentralization Source: Thornicroft G, Tansella M (2000). Balancing community-based and hospital-based mental health care: the new agenda. Geneva: World Health Organization. Strong commitment is required from all relevant stakeholders. 44 Box 15. Examples of models of deinstitutionalization in practice Brazil Since 1991 there has been a 30% reduction in the number of psychiatric beds. From 1997 to 2001 there was an increase from 176 to 295 in the number of community-based mental health centres, called psychosocial care centres. Various projects have been carried out in the South-Eastern Region, which has the country’s highest gross domestic product. In the State of São Paulo, the City of Santos, with a population of over 400 000, had a highly profitable private psychiatric hospital with an authorized capacity of 260 patients. In fact, it was housing 575 mental patients, many of them hospitalized for alcoholism. Numerous accusations of mistreatment and death through violence led the State Government to carry out an evaluation of the hospital in 1989, on the basis of which the hospital was closed. Five mental health centres, called psychosocial attention centres, were established, similar to the model used in Trieste, Italy. With the participation of users’ associations and public functionaries this chain of centres evolved to the point where workshops were set up to provide the patients with paid work. The psychiatric hospital was eventually closed. This experience is still one of the most important in the process of change in Brazil (Alves & Valentini, 2002). Cuba The development of mental health services in Cuba is a good example of the organization of services with different models over the last 50 years. - Asylum model (until 1959): Mental health services were scarce. There was only 1 psychiatrist per 150 000 population. The services were centralized in Havana and were mainly in large mental hospitals (1 bed per 2200 population). - Hospital model (1960 to 1986): Mental health services were integrated into the national health system and resources were increased and decentralized to the whole country so as to improve access, coverage and quality. Psychiatric services in mental and general hospitals were transformed into therapeutic communities. Attention was paid to the development of human resources. The number of psychiatric beds increased. There were 11 mental hospitals, 15 psychiatric services in general hospitals and 4 psychiatric services in paediatric hospitals. - Ambulatory and primary care model (1987 to 1995): Some mental health services were incorporated into primary care, 20 crisis intervention units were created and two psychiatric outpatient clinics were developed in municipalities, outside the general hospitals. Meanwhile, 30 day hospitals started to function and the number of psychiatric services increased to 23 in general hospitals and 10 in paediatric hospitals. The number of psychiatric beds increased to 1 per 1100 population. The policy of human resources development, introduced in the previous period, led to a significant increase in the number of psychiatrists (1 per 9000 population). - Community psychiatry model (from 1996): The ambulatory and primary care model were seen to be in need of improvement because they failed to modify psychiatric epidemiology, they showed a poor cost-benefit ratio, consumers were dissatisfied and there was poor participation of the population. Through the participation of multiple stakeholders a new policy was formulated with the community mental health centres as the core element of the services. These centres are staffed by multidisciplinary teams (including psychiatrists) and they use any infrastructure that is available at the local level (health facilities, schools, factories, community facilities, etc.). They are well connected with primary care centres (family doctors and nurses) and with various organizations 45 belonging to sectors other than the health sector. By the end of 1999 it had been possible to accredit 111 community mental health centres. This strategy has allowed an understanding of the needs of the population in each locality, the development of appropriate action plans and a reduction in the demand for inpatient treatment (Barrientos, 2001). Key points: Recommendations for the organization of services - Service planners should aim to have a range of mental health services. - The absolute need for various services varies between countries but the relative needs for different services are similar in many countries. - The integration of mental health services into primary care is a viable strategy for increasing access to mental health care in many countries. - Integration into primary health care requires the training of primary care staff in the identification and treatment of mental disorders. - In some countries, primary care staff are already overburdened and the integration of mental health care into primary care, requires an increase in the absolute numbers of primary care staff. - The integration of mental health services into general hospitals requires specialist mental health professionals in such hospitals and the provision of infrastructural and other facilities. - The integration of mental health services into existing general health and social care programmes targeted at vulnerable populations represents a useful strategy for overcoming resource constraints and increasing the reach of mental health services. - It is necessary to establish community-based mental health services in countries if integration and deinstitutionalization are to succeed. - Countries should consider using existing networks of services, especially those provided by nongovernmental organizations. - Large mental hospitals are not justified by their costs, their effectiveness or the quality of care provided. - Deinstitutionalization does not just involve discharging patients from long-stay hospitals. It is a process of reorienting the delivery of services mainly from a predominantly institutional perspective to a community-based perspective. - Deinstitutionalization should follow, not precede, the establishment of community- based alternative services. - A small proportion of patients require long-stay facilities and they can be accommodated in small units in the community or in small long-stay wards in hospitals. 46 5. Key issues in the organization of mental health services The above recommendations for organizing mental health services have to take certain key issues into account. These include the evidence base for mental health interventions, the unique needs of people with mental disorders, the way communities and patients access services, and other important structural issues such as the need for intersectoral collaboration. 5.1 Evidence-based care The evidence base for some commonly recommended service provision strategies is reviewed below. 5.1.1 Community-based treatment and care without hospital admission Eleven studies in developed countries have compared the effects of community-based treatment with those of standard inpatient care (Braun et al., 1981; Conway et al., 1994). The results are given in Table 1, where + indicates significantly better outcomes than in controls and = indicates no difference between treatments and controls. Not all studies measured the same variables. The last three studies involved multidisciplinary teams, 24-hour access, crisis intervention, patient advocacy, continuing care and non-insti- tutional residential support or day centres as components of their community programmes. Table 1 shows that community-based treatment was associated with substantially better outcomes than inpatient treatment and care. Table 1. Studies comparing the effects of community-based treatment with those of standard inpatient care Study Global Psychosocial Admission/ Length of Patient Less Employment Family symptom- adjustment readmission stay in satisfaction medication burden atology rates hospital 1 + + 2 + + + + + 3 + + + + + 4 + + + + + 5 + + + + + 6 + + + + + 7 + + + 8 + + + = + 9 + + + + 10 + + + + 11 = = + 5.1.2 Hospital admissions followed by community based treatment Thirteen controlled studies in developed countries have compared the use of shorter hospital stays or substituted day care with control patients who received long-term hospital care (Braun P et al 1981). Table 2 indicates that if admitted to hospital, shorter stays are as effective as longer stays. There is clear evidence that, for many disorders, community-based treatment gives substantially better outcomes than inpatient treatment.. 47 Table 2. Studies comparing the outcomes of short hospital stay or substituted day care with those of long-term hospital care Study Global Psychosocial Admission/ Length of stay Employment Family burden symptomatology adjustment readmission rates in hospital 1 = + = + 2 - + = 3 = + = + 4 + 5 + 6 + + = + + 7 = = = 8 = (one year) = 9 = (two years) = = 10 = _ 11 = _ 12 + + 13 5.1.3 Community-based treatment and care for persons with severe mental disorders A selection of five valid studies comparing controls with community-based care for persons with severe mental disorders who had previously been hospitalized for extended periods is presented in Table 3 (Braun et al., 1981), where + indicates a significantly better outcome than in controls and = indicates no difference from controls. Table 3 shows that community-based treatment and care were associated with improved outcomes. Table 3. Studies comparing controls with community-based care for those persons with severe mental disorders who had previously been hospitalized for extended periods Study Global Social functioning Admission/ Independent living Employment Family burden symptomatology readmission rates 1 = 2 = + + 3 + + + + 4 + + 5 + + De-institutionalization is associated with good outcomes. 5.1.4 Treatment of major mental disorders There is substantial evidence demonstrating that the major mental disorders can be effectively treated and that relapse rates can be reduced by a combination of psychopharmacological and psychosocial rehabilitation interventions. In the treatment of schizophrenia, for example, a combination of regular medication and family interventions can reduce the rate of relapse from nearly 50% to less than 10% (Leff & Gamble, 1995; Dixon & Lehman, 1995). Programmes aimed at reducing depression in mothers and thus at reducing adverse outcomes for their children have proved effective. They can be delivered in primary care settings by, for example, health visitors and community health workers (Cooper & Murray, 1998). There is also evidence to show that depression can be effectively treated by primary care personnel using a combination of medications and psychotherapy or counselling (Mynors-Wallis et al., 1996; Schulberg et al., 1996; Ward et al., 2000; Bower et al., 2000; Sriram et al., 1990). A full description of cost-effective interventions is available (World Health Organization, 2001a). 5.2 Episodic care versus continuing care Health systems in most countries, and especially those in developing countries, are designed to provide health care on the basis of the throughput model. This emphasizes the importance of vigorous treatment of acute episodes in the expectation that most patients will make a reasonably complete recovery without a need for ongoing care until the next acute episode, if there is one. The model works well for a narrow range of communicable diseases and is defended on the grounds that it helps to ration expert resources and discourages dependency. It is, however, ill-suited to the needs of many people with mental disorders whose conditions are only partially responsive to treatment and whose medical condition is inexorably linked to difficulties in daily living. Many mental disorders, especially those with a chronic course or with a relapsing-remitting pattern, are better managed by services that adopt a continuing care model. This emphasizes the long-term nature of the disorders and the need for a continuing therapeutic input. A continuing care approach also emphasizes the need to address the totality of patients’ needs, including their social, occupational and psychological needs. Such approaches therefore require a significant degree of collaboration between different care agencies. The sectorization or catchment area method of provision is an example of organizing services so as to maintain continuity of care. The catchment area team takes responsibility for the provision of care on an ongoing basis for persons living in a designated geographical area. Effective continuing care requires the coordination of patients’ medical and social care needs in the community. In many developed countries this emphasis on coordination has led to the development of case management models of care. Case management encompasses strategies aimed at minimizing service fragmentation by establishing contact persons for the coordination of care (see Section 5.5). 5.3 Pathways to care The pathways to care are the routes whereby people with mental disorders gain access to providers of mental health services. These pathways influence the organization of services. 48 Depression can be managed effectively in primary care. The continuing care model helps to address the totality of needs of many persons with severe mental disorders. 49 In established market economies the common pathways to care include: - the primary care system; - referral from secondary and tertiary medical care facilities; - referral by other sources such as schools, social workers and courts. In developing countries the most common pathways to care include: - village health workers; - nurses; - primary care clinics; - traditional healers; - direct access to specialist services in the public or private sector. These pathways may hinder access to mental health services because of: - low awareness of available services; - a lack of well-organized primary mental health care; - inadequate links between services; - a lack of knowledge among rural populations about the causes of and treatments for mental disorders, resulting in the underutilization of mental health services; - inadequate mental health training of general practitioners and traditional healers, contributing to low rates of detection, treatment and referral of mental disorders in traditional and primary care settings; - a failure of mental health services to actively identify cases in the community, users being required to find and access available pathways; - difficulty in accessing specialist services, partly associated with the need for professional referral to specialist programmes. These barriers often lead to negative outcomes, such as delays in seeking or obtaining care until full-blown disorders have developed with a higher likelihood of poor long-term outcomes and greater costs of treatment. Service planners should organize services so as to overcome these barriers, improve access and thus reduce the duration and severity of disability caused by mental disorders. Some countries have attempted to overcome these barriers by improving communication with local communities in order to increase the visibility of formal mental health services. Communities need information about the availability of mental health services. Such information should be disseminated through both formal and informal means. Community health workers and primary care workers can actively promote mental health issues and undertake early identification work in communities. The creation of clear referral mechanisms from primary care to secondary mental health services and vice versa is another strategy for reducing barriers to care (see Section 9). 5.4 Geographical disparities In all developing countries there is an imbalance of resources between mental health services in rural settings and those in urban settings. Innovative rural programmes are therefore necessary in countries lacking many of the basic mental health resources, e.g. primary care centres and psychiatric units. Health care personnel in many countries are reluctant to serve in remote rural areas because of a lack of general facilities. It may be necessary to consider providing financial or other professional incentives in order to induce staff to serve in remote areas. In countries with reasonable transport links an outreach service from primary or secondary mental health services to rural and remote areas may represent a feasible option for extending services. Yet another strategy involves training village-level workers in the basic identification of mental disorders and Established pathways to care and treatment may hinder access to services and lead to poor outcomes. It is necessary to address geographical disparities. providing them with weekly or monthly supervision by visiting mental health professionals (see Section 10, Barrier 2 and solutions). 5.5 Service-led care versus needs-led care In order to be effective, mental health services have to focus on the needs of patients with mental disorders and provide services to meet these needs. However, mental health services often encounter problems in the implementation of this well-understood and well-accepted principle of care. Many services, including those of health care, social work, social security and housing, are arranged hierarchically with distinctions between service levels and service providers. These distinctions include separate managerial arrangements, separate budgets and differences in the modes of entry into services, e.g. referral systems. These services have often developed independently from each other. For example, health care budgets are held and implemented by health ministries while housing budgets are controlled and disbursed by housing ministries. In most cases these organizational arrangements are based primarily on a managerial perspective and users have to adjust to the peculiar structures of the services they need to access. These organizational arrangements cause considerable difficulties for people with mental disorders. In theory, users should be able to move seamlessly, in accordance with their needs, between different service levels and service providers. But for people with mental disorders these organizational structures often become barriers to obtaining the care they need. In order to address this problem it is essential that services be designed on a needs-led basis rather than on a service-led basis. This means adapting services to users’ needs, and not the other way round. The coordination of care is an important aspect of developing needs-led care. In many instances it is necessary for mental health services to link with and coordinate the activities of agencies outside the health sector, e.g. housing, employment and social security, in order to obtain the services required by patients. The implementation of a needs-led service structure does not always require additional financial resources. It does, however, require a commitment to adapt services to patients’ needs. If, for example, patients have to travel long distances to clinics, their needs can be met if the clinics are opened in the afternoon rather than in the morning. This has no financial implications for the services. The key points are that the needs of populations should be reviewed locally, consideration should be given to how services are accessed locally, and service provision should be modified so as to maximize the probability of meeting patients’ needs. There are moves towards needs-led models of service provision in many industrialized countries and in some developing countries. Examples include brokerage models and assertive case management for patients with severe mental disorders (Stein and Test, 1980) and a model for psychosocial rehabilitation adopted in rural settings in Tanzania (Box 9). These models are an acknowledgment that patients’ needs should be considered first and foremost and that the organization of services should be adapted in order to meet them. 50 Service organization sometimes does not take into account the needs of people with mental disorders. A needs-led model of service provision can be effectively implemented. The key point is that services should review the needs of local populations in order to maxi- mize the probability of meeting the needs of people with mental disorders. 5.6 Collaboration within and between sectors People with mental disorders have complex needs that cut across service sectors. It is unlikely that the health sector alone can meet all the needs of these people for social care. In developing countries, moreover, the mental health sector may be relatively small in comparison with the other sectors that may be able to supplement its activities. Collaboration is therefore essential if the outcomes of mental disorders are to be improved. Collaboration is needed within the health sector, i.e. intrasectoral collaboration, and outside the health sector, i.e. intersectoral collaboration. Collaboration within the health sector involves links with primary and secondary mental health care, links between the mental health sector and the general health sector at the primary, secondary and tertiary levels, links with traditional systems of medicine, links with nongovernmental organizations in the health sector, links with national and multilateral donor agencies in the health sector, and links with international agencies such as WHO. Collaboration outside the health sector involves working with government departments and nongovernmental agencies concerned with housing, employment, social welfare, education and criminal justice among others. 5.6.1 Examples of levels of collaboration Intersectoral collaboration can take place between the above agencies at various levels. a) At the most basic level, collaboration can involve mutual data-sharing and information exchange, thus increasing awareness between collaborators. b) At a higher level, agencies are involved in consultation and planning but specific services are still delivered by a particular agency. c) More intense collaboration involves agencies working together in the planning and delivery of new services. d) At the most intense level there are joint funding arrangements and joint managerial responsibilities for specific services that are developed jointly by the collaborating agencies. 5.6.2 Enhancing collaboration The requirements for effective collaboration include, first and foremost, an acceptance by the agencies concerned of the need for collaborative efforts. Mental health agencies and the people involved in the planning and delivery of mental health services have to take a lead in explaining and convincing people in other sectors, especially those outside health, of this need. Some ways of enhancing collaboration include: involving other sectors in policy formulation; delegating responsibility for certain activities to agencies from other sectors; setting up information networks that involve agencies from other sectors; and establishing national advisory committees with representatives of relevant agencies from sectors outside mental health (Box 16). 51 Collaboration within and between sectors is essential for meeting the complex needs of persons with mental disorders. Collaboration can take place at various levels. Agencies can benefit substantially from collaboration. Box 16. Strategies for enhancing collaboration The basic areas of collaboration include the exchange of information on: philosophy, policy and the range of ongoing activities; areas of success; existing problems; and areas of need. Personal visits are very effective in building networks and bridges. These should be complemented by meetings, brainstorming workshops, newsletters, telephone conversations, correspondence and the use of web sites where possible. Policy formulation Policy formulation should involve as many relevant sectors as possible. Government may decide to delegate the task of collecting ideas and seeking consensus to an agency, e.g. a university institution, with appropriate experience. This might involve, for example, holding a planning meeting with all stakeholders in order to clarify the mental health policy interests of the participants. Delegation of responsibility Some government agencies, e.g. regional consultant hospitals, could take up the responsibilities of training and supervising mental health workers in their regions. Professional organizations might take up the function and responsibility of producing educational or training materials for mental health workers. Governments might provide subsidies to voluntary bodies for the purpose of providing mental health services to communities. It is also conventional for governments to establish contracts with institutions or individuals in universities for the monitoring and evaluation of activities in the field of mental health. In many instances this approach is more cost-effective than setting up research organizations in health ministries. Information and the coordination of mental health programmes It is important to keep lines of communication open in order to maintain organic coherence between the various sectors involved in mental health promotion. The motivation of all actors and stakeholders requires them to be informed about what is happening all the time. Communication can be maintained through electronic media, briefs and newsletters. Setting up information and communication strategies or networks The process of setting up networks, information systems and communication strategies is most likely to follow the policy development process. Stakeholders may have to be involved from the outset, defining what they need to communicate about and how communication can be achieved. The outcome, therefore, is likely to be dictated by the objective situation obtaining in the country concerned. Establishment of national advisory and coordinating committees It is important that national planning committees, representing all stakeholders, should define the various advisory committees and their functions as well as their membership. These committees should preferably include representatives of all the stakeholders. Umbrella organizations may represent a number of bodies on these committees in order to keep them small and functional. 52 Key points: Issues concerning the organization of mental health services - There is evidence from developed countries that community-based treatments are more effective or at least as effective as hospital-based treatments. - There is evidence that depression can be successfully treated in primary care settings. - Mental disorders that run a chronic course or a relapsing remitting course are better managed by services that adopt a continuing care approach, emphasizing the long-term nature of these disorders and the need for ongoing therapeutic input. - The pathways to care differ in developing and developed countries. Existing pathways may hinder access to care in some instances and may have to be reformed. - It is necessary to address geographical disparities in the provision of mental health services. - Mental health services should adopt a needs-led approach. - The complex needs of persons with mental disorders cut across sectors and cannot be met by the mental health sector alone. Collaboration within the health sector and with other sectors outside the health sector is therefore necessary. - The first step towards effective collaboration is acknowledgement of the need for it. - Some ways of enhancing collaboration include: involving other sectors in policy formulation; delegating responsibility for certain activities to agencies from other sectors; setting up information networks involving agencies from other sectors; and establishing national advisory committees representing relevant agencies from sectors outside the mental health sector. 53 54 6. Recommendations and conclusions A number of general recommendations of how services for mental health can be organized to optimise the delivery of high quality care are suggested below. These need to be considered and adapted according to the specific country context. - If possible, large and centralized psychiatric institutions should be closed down and more appropriate community-based alternatives should be provided. It may not be realistic to take this course immediately in many countries. In the short term these institutions should be reduced in size, the living conditions of the patients should be improved, and staff should be trained to deliver care in the community and improve the quality of care. These institutions should be converted into centres for active treatment and rehabilitation. - As far as possible, all new admissions to mental hospitals should be stopped. Patients needing admission to hospital should be accommodated in psychiatric units in general hospitals. - Existing financial and human resources should be diverted from large mental hospitals to mental health care services in primary care and to community-based mental health services. - The integration of mental health services into primary care and general hospitals should be given priority. Integration forms the basis for reorienting services from the institutional perspective to the community-based perspective. - In developing countries, specialized mental health services should be made available in general hospital settings at the district level. - Informal mental health care, provided by families, self-help groups or volunteer workers, should be maximized by improving the general understanding of mental disorders and their causes, the available treatments, and management skills. Support and education groups for families and other carers should be maximized. - Financial disincentives should be used in order to discourage care in specialized psychiatric institutions, and financial incentives should be used to promote care in general hospitals and the community. - In developing countries, mental health specialists should be used wisely in the training and supervision of less specialized mental health workers. - The service provision gap between rural and urban areas, and underprovision in any underserved populations, should be reduced by extending the reach of general health services and community mental health services. - The training of health care professionals should encompass the psychosocial aspects of care along with skills and knowledge about appropriate medical treatments. - Consideration should be given to both the short-term and long-term requirements for the training of specialist and general health workers. In developing countries it is justifiable to emphasize the training of general health workers in the short term and in the long term. Attention should also be paid to increasing specialist capacity in the long term. - The involvement of consumer and family organizations in service planning and delivery should be encouraged and increased. 55 7. Scenarios for the organization of services in countries with various levels of resources These scenarios use two fictitious countries similar to those described in Mental Health Policy, Plans and Programmes. Country A with a population of 10 million and a low level of resources - There are two mental hospitals in the country which limit admission to persons with severe psychosis and disruptive behaviour. - Outpatient treatment is available only in four cities and covers 40% of the population. - The country has 20 psychiatrists, 30 psychologists and 80 psychiatric nurses. About 30-50% of their time is spent on private practice and teaching. - There is a good network of primary care centres and a basic level of primary care is available in nearly all rural and urban areas. The main aims in organizing services should be to improve access to outpatient and inpatient services throughout the country, especially for people living in rural areas, and to help persons with mental disorders to continue living in the community. The following steps should be taken. a) Prioritization should be undertaken in respect of certain mental health conditions. It is important that the community be consulted when priorities are decided so that its perceived needs are addressed. This can be achieved by consulting widely with mental health professionals, community leaders, and people with mental disorders and their families. Two possible outcomes follow from such consultation. The community and the professionals may either identify common mental disorders, i.e. depression and anxiety, that should be prioritized for action because they affect the lives of many people and because the cumulative disability for the population is much greater than that caused by severe mental disorders, or they may decide that severe mental disorders with a chronic course should be prioritized for action because they cause significant disability in the persons concerned, hardship for the families of these persons and disruption to the social life of other community members. b) The next step should be to ensure that the limited number of mental health profession- als is used to obtain maximum benefit. As far as possible, mental health professionals should be used for training, supervision and dealing with referred cases rather than for direct service provision for all persons with mental disorders. c) Direct services should be provided by primary care workers, who should be trained and supervised by the mental health professionals. The primary care workers should refer specific cases to mental health professionals, who should provide specialist consultations, draw up treatment plans and send patients back to the primary care workers for the implementation of these plans. d) Admission beds should be made available in as many general hospitals as possible. Each general hospital should therefore have at least one psychiatrist, one psychologist and four psychiatric nurses in its admissions unit. The mental health professionals should also provide a consultation and liaison service to patients admitted for physical disorders. e) Long-stay patients in the two mental hospitals should be reviewed in order to assess their long-term needs for treatment and care. Assessments should attempt to ascertain the level of support required in order enable the patients to live in the community. As a first step, all new admissions to these two hospitals should be stopped and the patients in question should be directed to the general hospital nearest to their home for admission. 56 A clear plan should be drawn up for discharging patients from these hospitals over a period of five years. This process should start with those patients with the least disability and with families who are willing to take them home. Ongoing treatment of the patients’ mental disorders should be handed over to local primary care centres and provision should be made for periodic reviews of their treatment by mental health professionals at the general hospitals nearest to their places of residence. f) Training should be started for staff working in other health programmes, e.g. in the HIV/AIDS programme, and for health care staff involved in providing reproductive and child health services. Country B with a population of 10 million and a medium level of resources - Some primary care centres deliver basic treatment for mental disorders and one nongovernmental organization has a programme on life skills and the school health environment. - Most mental health resources are concentrated in two cities: there are two inpatient units in general hospitals and there is a large mental hospital. - There are 100 psychiatrists, 40 psychologists, 250 psychiatric nurses and 40 occupational therapists. The main aim in the organization of services is to extend access to them to underserved populations, especially in rural areas. This country should take the following steps. a) The mental health conditions that are to be addressed should be prioritized (see country A above). b) All primary care centres, especially those in rural areas, should deliver basic treatment for mental disorders. This requires all the staff in primary care centres to receive training in mental health and continuing weekly supervision by mental health professionals. c) Some mental health professionals should devote a significant part of their working time to dealing with specialist referrals from primary care staff. d) Outpatient clinics should be started in all primary care centres. These clinics should initially function as specialist clinics and should be held once a week. Psychotropic medications should be made available in all primary centres. e) Referral links should be set up between primary care centres and psychiatric units in general hospitals. This process may be aided by dividing the country into sectors and identifying the catchment area for each psychiatric unit. Primary care centres in the catchment area of a general hospital’s psychiatric unit, should refer patients to, and receive supervision from, the mental health professionals in that unit. f) Inpatient psychiatric beds should be set up in all general hospitals. General hospitals in rural areas or other areas where access is poor should be prioritized for funding and human resources. g) There should be collaboration with the nongovernmental organization in order to provide services for children and adolescents. Members of staff of the nongovernmental organization should be trained to identify mental disorders and to acquire basic counselling skills. h) A plan should be implemented for gradually reducing the number of beds in the large psychiatric hospital (see country A above). 57 Barrier 1 Primary care staff receiving skills training in the field of mental health may not necessarily apply their newly acquired knowledge in the course of their duties. In Guinea-Bissau, for example, primary care workers did not apply their skills to the identification and treatment of major mental disorders on their own initiative (De Jong, 1996). Solutions 1.Regular supervision and consultation with a designat- ed team of mental health professionals was effective for primary care nurses in Guinea-Bissau. 2.Resistance to providing psychosocial counselling may be attributable to a cultural reluctance to discuss emotional issues frankly, a continued belief in the somatic basis of many minor mental ailments, or the attribution of the symptoms to a traditional supernatural factor on the part of both primary care workers and patients. The primary care nurses in this example may have required additional training to address the need for psychosocial counselling. The example of Zimbabwe (Abas et al., 1995; Patel, 2000) suggests that community-oriented research using key informants could help to identify common local idiomatic forms of minor mental ailments and generate recommendations for treatment. These should form the basis of a culturally relevant diagnosis and treatment programme offered by primary care nurses. The educational component should consist of learning to identify and treat these idiomatic forms of minor mental disorders on the basis of using the information gathered from both nurses and the community. 3.Cambodia represents the inverse of the problem found in Guinea-Bissau, viz. the resistance of some local mental health trainers to incorporating traditional concepts into the mental health training package (Somasundaram et al., 1999). The solution is similar to that in the example from Guinea-Bissau in that it requires demonstrating to local health workers how local idiomatic forms of mental illness complement or coincide with Western categories of mental disorder. Cross-cultural issues should therefore form an explicit component of the skills training package. 8. Barriers and solutions Some of the barriers hindering the organization of mental health services are discussed below and ways of overcoming them are suggested. The solutions indicated are not necessarily the only ones that might be applied in order to achieve effective and appropriate mental health services. Barrier 1 Problems of motivating primary care staff to apply their training in the field of mental health. Solutions Regular supervision. Use local idiomatic forms of mental illness as the basis of training. Demonstrate the correspondence between local and Western categories of mental illness. 58 Barrier 2 Geographically large countries that are poor and have predominantly rural populations may find it difficult to establish workable networks of mental health services at the level of primary care because of a lack of financial and human resources in outlying primary care clinics. Solutions The example of Botswana illustrates that psychiatric nurses who regularly visit remote rural primary care clinics represent a cost-effective way of spreading scarce mental health personnel over vast geographical regions (Ben-Tovim, 1987). The use of psychiatric nurses would be even more effective if village-level mental health workers aided them in identifying vulnerable cases in the community. Such mental health workers should identify patients and refer them to local primary care clinics on the days when psychiatric nurses make their visits. Another possibility would be to train volunteer village community mental health workers on the basis of the core-group trainer concept (Somasundaram et al., 1999). Barrier 3 For many countries the provision of adequate cost- effective mental health services can be maximized through an increasing emphasis on intersectoral cooperation. However, this is by no means a straightforward process. Solutions 1.The examples of Tanzania (Kilonzo & Simmons, 1998), Zimbabwe (Abas et al., 1995), Cambodia (Somasundaram et al., 1999) and India (Box 6) illustrate that cooperative approaches can occur at the national or local level and can bring together local community members, service providers and social agencies. Cooperation between mental health services, general health services, traditional healers and community members is very important, leading to the development of cost-effective and appropriate primary-level mental health services. 2.Services such as psychiatric agricultural rehabilitation villages and counselling for depression in primary care are structured on the basis of a network of cooperation between mental health services and various other sectors. These services are products of intersectoral cooperation, and in developing countries it may be helpful to think of the mental health system as a collaborator with other sectors in providing personnel Barrier 2 Geographically large countries may have difficulty in implementing coordinated mental health services at the primary care level. Solutions Regular visits of psychiatric nurses to designated primary care clinics. Training for village-level community health workers. Barrier 3 A lack of intersectoral cooperation impedes the development of innovative and cost-effective mental health services. Solutions Programmes that forge links between mental health services, general health services, traditional healers and local communities. Coordinate a collaboration network in order to provide mental health services. 59 (psychiatrists, psychiatric nurses, primary care nurses, medical attendants, traditional healers, teachers, village health workers, etc.), services (psychiatry, primary care, traditional healing, education), and service items (pharmacotherapy, counselling, herbal cures, relaxation and meditation exercises). Barrier 4 Existing services often obstruct the early detection and treatment of mental disorders. The late entry of users into the specialist mental health system is often attributable to previous ineffective contacts with traditional or primary care providers. This occurs for the following reasons. 1.There may be a lack of knowledge among rural populations concerning the causes of and treatments for mental disorders. 2.A lack of mental health training and of coordination of activities between traditional healers, primary care staff and mental health professionals may contribute to the absence of early detection and treatment at the primary care level. 3.Primary care personnel may remain in clinics or offices instead of actively visiting communities in order to promote mental health and identify persons with mental disorders who are in need of treatment. Solutions 1.Apart from specialized training for primary care staff, countries with a more active community approach to care, e.g. the Czech Republic and India, have established better communication with local communities and have thus made the pathways to mental health services more readily visible. Where community health workers and primary care workers actively promote health education and early identi- fication in communities, vulnerable persons and their families are more likely than would otherwise be the case to know about and use mental health services as opposed to traditional healers. 2.Lines of communication can be improved if: (a) home visits are made by community health workers and general practitioners; (b) regular meetings are held with community members such as teachers, religious leaders and traditional healers; (c) there is community screening for major mental disorders on the basis of an assessment scale Barrier 4 Failure of services to detect people with mental disorders because of fragmented care, ignorance and poor communication on mental health. Solutions Active health education and early identification in communities at the primary care level lead to improved outcomes and a reduction in the cost of care. such as that of the general health questionnaire (Breakey, 1996c). 3.A reciprocal network of communication for primary care staff and specialist mental health services at the secondary and tertiary levels is required for complex cases of severe mental disorders or comorbid disorders. Barrier 5 In many countries, mental health funding, personnel and services are concentrated in tertiary-level institutions. In contrast, a community-oriented approach emphasizes: (1) dedicated services for population groups; (2) multidisciplinary personnel; (3) treatment close to people’s homes, with minimal disruption of family and social networks, in preference to chronic institutional settings. However, medically trained mental health staff and the administrative bureaucracies responsible for the organization of mental health services often resist this decentralized community approach to service provision (Gallegos & Montero, 1999; Rezaki et al., 1995; Tomov, 1999). Solutions 1.Staff resistance to a shift in resources to secondary- level and primary-level settings in the community can be overcome by restructuring the teaching curriculum so that it includes community and public health approaches to the management of mental health issues. 2.A concerted effort at national level to involve existing tertiary-level staff in structural change is required. If the roles of personnel are not diminished but redefined with their cooperation, resistance to a shift in resource allocation is likely to be less than would otherwise be the case. For example, psychiatrists, psychologists and psychiatric nurses can take on a variety of roles ranging from direct clinical care to planning and consultation. 3.The example of the former Eastern Bloc countries indicates that both mental health staff and centralized administrations often resist a shift in service priorities even though gaps in service provision are recognized by users and newly elected governments (Tomov, 1999). In this context, governments may wish to side- step centralized bureaucracies by switching funds to nongovernmental organizations or other non-profit 60 A reciprocal consultation network involving all three levels of service provision. Barrier 5 The concentration of financial and human resources in tertiary mental health institutions. Resistance to changing to community care among mental health and administrative staff. Solutions Restructure the teaching curriculum so that it embraces a public health approach to mental health. The roles of tertiary-level staff can be redefined in relation to clinical, planning and consultative functions. Shift funds from tertiary providers to nongovernmental organizations, primary care or community-orientated mental health services. service providers that offer decentralized community- oriented mental health services at the secondary and primary care levels. In the Czech Republic, for example, FOKUS, a nongovernmental organization providing various mental health services, receives funding from several government ministries (Holmes & Koznar, 1998). 4.Intersectoral collaboration between government ministries, private non-profit service providers and nongovernmental organization providers can be expected to become increasingly important in shifting resources from tertiary to secondary and primary mental health services in communities. Barrier 6 Some developing countries possess more community residential and outpatient mental health services than others. Nevertheless, few developing countries have a sufficiency of these services in their rural regions, and community services may be inadequate for children, adolescents and the elderly in urban or rural regions. Solutions 1.Human and financial resources should be shifted from institutional settings at the tertiary and secondary levels to community settings at the secondary and primary levels of service provision. The examples of countries that have managed this change (e.g. India, Israel) indicate that it can occur through national or regional initiatives involving: - resource allocation; - staff training; - follow-up of trained staff; - intersectoral cooperation with families of users, community members, other categories of health workers, and education and social services. 2.Without strong government interest in the provision of community alternatives to institutional mental health services, little progress can be made beyond a private niche market in urban settings. This is particularly true in relation to mental health services for children, adolescents and elderly people who require special provision in the areas of policy legislation, staff training and budget allocations. 61 Intersectoral cooperation is vital in order to shift resources from the tertiary level to other levels of mental health care. Barrier 6 Scarce community mental health services. Solutions National and regional planning initiatives for resource allocation, staff training, performance evaluation and intersectoral cooperation. The development of community mental health services requires the cooperation of service providers and health department personnel. Community mental health services for children, adolescents and elderly people require government commitment and special provision at the national or regional level. Barrier 7 Some countries have attempted to shift the provision of mental health services to the primary level of care, i.e. with programmes aimed at integrating mental health services into a pre-existing primary care network catering for physical health. These attempts have encountered many barriers. - General practitioners, nurses and community health workers located in primary care centres usually lack training in mental health despite being the first line of consultation for patients with mental problems. The same is true of general practitioners in private practice. - Without sustained skills training and active follow-up of primary care staff, the integration of a mental health component into the detection and management of mental health problems is unlikely to occur. - Consultations last only about five minutes in many developing and developed countries. Consequently, much of the mental health skills training received by primary care workers is wasted, as little in the way of knowledge or services can be operationalized in such a short time. - General practitioners do not always have long- term continuity with individual patients and may not communicate with family members or traditional healers about mental health problems in the community. Solutions 1.The solution to the first two points lies in changing the emphasis of training for primary care workers and in constructing a sound consultation and referral network that enables easy access to mental health professionals at the secondary and tertiary levels of care. The training of established primary care teams should preferably occur in the settings where they see patients, and should involve simple steps in the diagnosis and management of both common and severe mental disorders. 2.The training of new primary care staff in the field of mental health requires a change in emphasis from an institutional psychiatry model to a community-based public health model (Ozturk, 2000). 3.One possible solution is to link mental health needs with general health concerns that have a higher national priority but are nevertheless very relevant to mental health, e.g. AIDS. This enables funding to become available for the training of primary care staff in a variety of mental health skills. For example, the need for counselling skills within the framework of an AIDS prevention programme has resulted in the 62 Barrier 7 Problems in providing mental health services in primary care settings. Solutions The training of established primary care teams should occur in service settings and should involve programmes in diagnosis, management, and follow-up consultations. The mental health sector should link its own initiatives with general health priorities in order to obtain funding for primary mental health care services. appropriate skills training of primary care personnel in South Africa (Freeman, 2000). In the context of primary care the mental health sector should work in close cooperation with the general health sector at the national level in order to take advantage of such training opportunities. Other linkages between specialist mental health and general health concerns could include the integration of: - a children’s mental health component into mother and child health care; - an adolescent mental health component into AIDS and substance abuse programmes; - child and adolescent mental health concerns into health education in schools; - a geriatric mental health component into programmes for family health and home visits. 4.The problems of brief consultation periods in primary care in some countries could be solved by a more active approach to early identification in the community. This would save the time of general practitioners in making diagnoses and would enable them to set up management programmes whereby follow-up would be performed by health workers. In India, where primary care workers already visit local communities in connection with general health issues (Channabasavanna et al., 1995), mental health promotion and early identification could be integrated into these activities. This would make the diagnostic and management tasks of general practitioners more feasible in the limited time available for consultation. 5.If the national model of primary care involves impersonal clinical care by general practitioners and no continuity of personal contacts between patients and doctors (Üstün & Von Korff, 1995), community health workers or nurses from clinics should conduct periodic follow-up visits with patients in their community settings. Barrier 8 Many countries have fewer mental health resources in rural settings than in urban settings. This is especially the case for all tertiary services and specialist child, adolescent and geriatric services. In addition, the need to shift financial and human resources from tertiary to secondary and primary care in community settings (see barrier 5 above) there is also a need to shift such resources from urban settings to rural areas. The solution to the first issue may result in urban areas developing an array of secondary and primary community mental health services while remote rural regions remain without comparable resources and 63 Active mental health promotion and early identification by primary or local community mental health workers. Barrier 8 The urban bias: there are fewer human and infrastructural resources for mental health services in rural areas. services. Shifting funds to rural areas may not result in significant numbers of mental health professionals moving to these regions, which is a major problem for mental health services that rely heavily on human resources. A significant shift of mental health infra- structure from urban to rural areas is unlikely to occur in most developing countries because of the financial constraints on national health budgets. Solutions 1.The training of local community workers who can assume some of the responsibility for the early identification of vulnerable community members and participate in the long-term management of such patients after consultation with primary care general practitioners or nurses. Skill components may include attention to the developmentally different mental health needs of children, adolescents and the elderly. 2.Mental health skills training for rural schoolteachers in order to provide health promotion and early identi- fication of mental health issues for children and adolescents. 3.Mental health skills training for local village and religious leaders including components relating to children, adolescents and the elderly. 4.Mental health skills training for primary health care workers and their ongoing consultation and follow-up by mental health specialists were discussed above (see Barrier 7). Barrier 9 Despite the relative scarcity of mental health services in many countries, particularly in rural regions, there have been few sustained attempts to integrate a mental health component into primary care. Furthermore, community residential and outpatient services are poor in rural areas in both developed and developing countries. A major obstacle to planning for primary mental health care and community services is a lack of initiative at the national level for achieving cooperation between mental health care, primary care, and other sectors involved in mental health, e.g. those of education, social services, correctional services, nongovernmental organizations and donor agencies. - If cooperation between these sectors is absent at the national level it is comparatively difficult for it to occur at the tertiary, secondary and primary levels of service provision. 64 Solutions Train rural community health workers in early identification and attention to the developmental needs of children, adolescents and the elderly. Train rural schoolteachers in mental health promotion and the early identification of children and adolescents. Train rural village and religious leaders in health promotion and care of the elderly. Barrier 9 National insensitivity to the need for intersectoral approaches - The effectiveness and accessibility of available mental health services may be compromised by a lack of intersectoral cooperation at the point of service provision. - Different government ministries may run similar psychosocial programmes without coordinating or streamlining their resources. - There may be a lack of coordination between service providers and social agencies working with target populations, e.g. the police, correctional services, social welfare, education and organized religion. - A lack of coordination between mental health services and important informal sector participants may occur, e.g. families of people with mental disorders and traditional healers. This deficiency reduces the visibility and accessibility of services to the target group of potential users. Solutions 1.The examples of India (Box 6) and Israel (Box 9) suggest that regional or national governments should initiate intersectoral approaches to filling gaps in mental health services at all levels of care. 2.Intersectoral approaches should begin with cooperation at the national or regional level between government departments and the providers of mental health services, including public, nongovernmental organization and private for-profit providers. 3.An intersectoral approach can be replicated at the different levels of care by emphasizing the importance of the consultation network. 4.At the tertiary level this network includes mental health specialists forging links with related specialist fields in their own institutions. It also includes the forging of links with regional representatives of the police, education and social welfare sectors, non- governmental organizations and insurers in connection with the planning and implementation of specialist services, e.g. for children, adolescents and elderly people. 5.At the secondary level the network includes mental health workers consulting other sectors, including local municipal representatives of the police, education, organized religion, other social services and non- governmental organizations. The consultations should cover the coordination, planning and implementation of community mental health facilities and rehabilitation services. In addition it is desirable to consult regularly 65 Solutions Regional or national governments should initiate intersectoral action to fill gaps in mental health services. Cooperation between government departments and all mental health service providers. Cooperation between tertiary providers, regional government departments, nongovernmental organizations and insurers in planning specialist services. Cooperation between secondary providers, local government departments, nongovernmental organizations and community and religious leaders in planning community mental health services. with the families of people who have mental disorders and with traditional healers. 6.At the primary level the network includes consultations with local community health workers and individual contacts with local police, teachers, clerics, non- governmental organizations, family members and traditional healers. These consultations should cover the coordination, planning and implementation of primary mental health education, the prevention of mental disorders and the promotion of programmes in community settings. 66 Cooperation between primary providers, local institutions, nongovernmental organizations and individuals from communities in the implementation of programmes for the promotion of mental health and the prevention of mental disorders. 9. Glossary Closed institutions / Institutions whose working is not open to scrutiny and inspection by outside agencies, and which do not encourage such scrutiny. The term does not refer to institutions that have closed down and are non-functional. Double funding or hump funding / The provision of financial resources for operating an existing service and a new service during a transitional period when there may be an overlap in respect of the services provided and the group or groups served. The ultimate aim is to terminate the existing service once the new service is fully operational and able to meet the needs of the identified target group or groups. Indirect costs / Costs, apart from direct service costs, incurred by people with mental disorders and their families. For example, people with mental disorders may have to pay for transport so that they can travel long distances to services, or they may lose income as a result of having to spend time away from work while they attend clinics. Families may lose income if family members have to stay at home and care for persons with mental disorders. Revolving door syndrome / A cycle of admission to hospital, discharge and readmission. This may happen, for instance, because of non-adherence to medications or a lack of follow-up by community-based services, with the result that patients with mental disorders experience relapses. Stand-alone services / Mental health services that generally function in isolation and do not have strong links with the rest of the health care system. They have little interdependence or reliance on other parts of the health system for meeting the needs of their patients. 67 68 References 1. Abas M et al. (1995) Health service and community-based responses to mental ill-health in urban areas. In: Harpham T, Blue I, eds. Urbanization and mental health in developing countries, Avebury, Aldershot. 2. Ahmed AM et al. (1996) Capabilities of public, voluntary and private dispensaries in basic health service provision. World Health Forum, 17:257-60. 3. Alem A et al. (1999) How are mental disorders seen and where is help sought in a rural Ethiopian community? Acta Psychiatrica Scandinavica, 100:40-7. 4. Alves DN, Valentini W (2002) Mental health policy in Brazil. In: Morrall PA, Hazelton M, eds. Mental health policy: international perspectives. London: Whurr. 5. Awas M, Kedebe D, Alem A (1999) Major mental disorders in Butajira, southern Ethiopia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 100:56-64. 6. Barrientos G (2001) La Reorientación de la Atención Psiquiátrica en Cuba. In: Enfoques para un debate en salud mental colectivo de autores. Havana: Ediciones Conexiones. p. 87-137. (In Spanish.) 7. Ben-Tovim DJ (1987) Development psychiatry: mental health and primary health care in Botswana. London: Tavistock Publications. 8. Bertolote JM (1992) Planificación y administración de acciones en salud mental en la comunidad. In: Levav I, ed. Temas de salud mental en la comunidad. Washington DC: OPS. (PALTEX Series No. 19.) (In Spanish.) 9. Bower P et al. (2000) Randomised controlled trial of non-directive counselling cognitive behaviour therapy, and usual general practitioner care for patients with depression. II: Cost-effectiveness. British Medical Journal, 321:1389-92. 10. Braun P et al. (1981) Overview of psychiatric patients: a critical review of outcome studies. American Journal of Psychiatry, 136:736. 11. Breakey WR (1996a) Inpatient services. In: Breakey WR, ed. Integrated mental health services. New York: Oxford University Press Inc. p. 264-75. 12. Breakey WR (1996b) The catchment area. In: Breakey WR, ed. Integrated mental health services. New York: Oxford University Press Inc. p. 139-45. 13. Breakey WR (1996c) Developmental milestones for community psychiatry. In: Breakey WR, ed. Integrated mental health services. New York: Oxford University Press Inc. p. 29-42. 14. Channabasavanna SM, Sriram TG, Kumar K (1995) Results from the Bangalore center. In: Üstün TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester JohnWiley and Sons. p. 79-97. 15. Collins PY et al. (1999a) Using local resources in Patagonia: primary care and mental health in Neuquen, Argentina. International Journal of Mental Health, 28:3-16. 69 70 16. Collins PY et al. (1999b) Using local resources in Patagonia: a model of community-based rehabilitation. International Journal of Mental Health, 28:17-24. 17. Conway M et al. (1994) A companion to purchasing mental health services. Cambridge: Anglia and Oxford Regional Health Authority. 18. Cooper PJ, Murray L (1998) Postnatal depression. British Medical Journal, 316:1884-6. 19. De Jong JTVM (1996) A comprehensive public mental health programme in Guinea-Bissau: a useful model for African, Asian and Latin-American countries. Psychological Medicine, 26:97-108. 20. Dixon LB, Lehman AF (1995) Family interventions for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21(4):631-43. 21. Freeman M (2000) Using all opportunities for improving mental health examples from South Africa. Bulletin of the World Health Organization, 78:508-10. 22. Gallegos A, Montero F (1999) Issues in community-based rehabilitation for persons with mental illness in Costa Rica. International Journal of Mental Health, 28:25-30. 23. Goldberg DP, Lecrubier Y (1995) Form and frequency of mental disorders across centres. In: Üstün TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester: John Wiley and Sons 323B334. 24. Goodwin S (1997) Comparative mental health policy: from institutional to community care. London: Sage Publications. 25. Gureje O et al. (1995) Results from the Ibadan center. In: Üstün TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester: John Wiley and Sons. p. 157-73. 26. Holmes T, Koznar J (1998) The impact of independence on the development of community mental health services in the Czech Republic. International Journal of Mental Health, 27:18-45. 27. Jacob KS (2001) Community care for people with mental disorders in developing countries. Problems and possible solutions. British Journal of Psychiatry, 178:296-8. 28. Ji J (1995) Advances in mental health services in Shanghai, China. International Journal of Mental Health, 23:90-7. 29. Kilonzo GP, Simmons N (1998) Development of mental health services in Tanzania: a reappraisal for the future. Social Science and Medicine, 47:419-28. 30. Leff J, Gamble C (1995) Training of community psychiatric nurses in family work for schizophrenia. International Journal of Mental Health, 24:76–88. 31. Levkoff SE, Macarthur IW, Bucknall J (1995) Elderly mental health in the developing world. Social Science and Medicine, 41:983-1003. 32. Mohit A et al. (1999) Mental health manpower development in Afghanistan: Report of a training course for primary health care physicians. Eastern Mediterranean Health Journal, 5(2):215-9. 71 33. Mubbashar MH (1999) Mental health services in rural Pakistan. In: Tansella M. Thornicroft G, eds. Common mental disorders in primary care - Essays in honour of Professor Sir David Goldberg. London: Routledge. 34. Murthy SR (1998) Rural psychiatry in developing countries. Psychiatric Services, 49:967-9. 35. Murthy SR (2000) Community resources for mental health care in India. Epidemiologia e Psychiatria Sociale, 9(2):89-92. 36. Mynors-Wallis L (1996) Problem solving treatment: evidence for effectiveness and feasibility in primary care. International Journal of Psychiatric Medicine, 26:249-62. 37. Nikapota AD (1991) Child psychiatry in developing countries. British Journal of Psychiatry, 158:743-51. 38. Ozturk MO (2000) Removing the barriers to effective mental health care: a view from Turkey. Bulletin of the World Health Organization, 78:506-7. 39. Patel V (2000) Health systems research: a pragmatic model for meeting mental health needs in low-income countries. In: Andrews G, Henderson S, eds. Unmet need in psychiatry: problems, resources, responses. Cambridge: Cambridge University Press. p. 363-77. 40. Pearson V (1992) Community and culture: a Chinese model of community care for the mentally ill. International Journal of Social Psychiatry, 38:163-78. 41. Rezaki MS et al. (1995) Results from the Ankara center. In: Üstün TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester: John Wiley and Sons. p. 39-55. 42. Schulberg HC et al. (1996) Treating major depression in primary care practice: eight-month clinical outcomes. Archives of General Psychiatry, 53:913–9. 43. Sidandi P et al. (1999) Psychiatric rehabilitation: the perspective from Botswana. International Journal of Mental Health, 28:31-7. 44. Somasundaram DJ et al. (1999) Starting mental health services in Cambodia. Social Science and Medicine, 48:1029-46. 45. Sriram TG et al. (1990) Training primary care medical officers in mental health care: an evaluation using a multiple choice questionnaire. Acta Psychiatrica Scandinavica, 81: 414-7. 46. Talbott JA (1978) The death of the asylum: a critical study of state hospital management, services, and care. New York: Grune and Stratton. 47. Tausig M, Subedi S (1997) The modern mental health system in Nepal: organizational persistence in the absence of legitimating myths. Social Science and Medicine, 45:441-7. 48. Thornicroft G, Tansella M (1999) The mental health matrix: a manual to improve services. Cambridge: Cambridge University Press. 72 49. Tomov T (1999) Central and Eastern European countries. In: Thornicroft G, Tansella M, eds. The mental health matrix: a manual to improve services. Cambridge: Cambridge University Press. p. 216-27. 50. Trisnantoro L (2002) Decentralization policy on public mental hospitals in Indonesia: a financial perspective. Paper presented at the seminar on Mental Health and Health Policy in Developing Countries (15 May 2002). Harvard University. 51. Tyano S, Mozes T (1998) Mental health reform: the Israeli experience. In: Young JG, Ferrari P, eds. Designing mental health services and systems for children and adolescents: A shrewd investment. Philadelphia: Brunner/Mazel. p. 295-304. 52. Üstün TB, Sartorius N (1995) Mental illness in general health care: an international study. Chichester: John Wiley and Sons. 53. Üstün TB, Von Korff M (1995) Primary mental health services: access and provision of care. In Üstün TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester: John Wiley and Sons. p. 347-60. 54. Ward E et al. (2000) Randomised controlled trial of non-directive counselling, cognitive behaviour therapy and usual general practitioner care for patients with depression. I: clinical effectiveness. British Medical Journal, 321:1381-8. 55. World Health Organization (1982) Training in mental health for primary health care workers. Report of a workshop for trainers in mental health for nurses, medical assistants and village health workers. Maseru, 30 March to 10 April 1981 (unpublished document AFR/MH/12. This document is available from the WHO Regional Office for Africa). 56. World Health Organization (2000) Making a difference in Mongolian mental health: the Nations for Mental Health Project of the WHO to reorient mental health in Mongolia, 1997-2000. Geneva: World Health Organization. 57. World Health Organization (2001a) World health report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Geneva: World Health Organization. 58. World Health Organization (2001b) Atlas: Mental health resources in the world. Geneva: World Health Organization. 59. World Health Organization (2001) Innovative care for chronic conditions: building blocks for action: global report. Geneva: World Health Organization (unpublished document WHO/NMH/CCH/01. This report is available from the Department “Management of Noncommunicable Diseases” at WHO CH-1211, Geneva 27, Switzerland. It can also be accessed through the internet at “The Observatory on Health Care for Chronic Conditions” at the following link: http://www.who.int/chronic_conditions/en/) 60. Yan HQ, Xiao SF, Lu YF (1995) Results from the Shanghai center. In Üstün TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester: John Wiley and Sons. p. 285-300. 61. Yousaf F (1997) Psychiatry in Pakistan. International Journal of Social Psychiatry, 43:298-302. 73 74

Свод методических рекомендаций по вопросам политики и оказания услуг в области психического здоровья ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ “Психиатрическую помощь необходимо оказывать в больницах общего профиля и районных лечебных учреждениях. Вместо крупных психиатрических клиник, оказывающих централизованные услуги, нужна более гибкая и адекватная организация служб охраны психического здоровья.” Всемирная организация здравоохранения

Свод методических рекомендаций по вопросам политики и оказания услуг в области психического здоровья ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ Всемирная организация здравоохранения ii © Всемирная организация здравоохранения, 2006 г. Все права зарезервированы. Публикации Всемирной организации здравоохранения могут быть получены в Отделе прессы ВОЗ, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264; факс: +41 22 791 4857; эл. почта: bookorders@who.int). Запросы для получения разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ – будь то для продажи или для некоммерческого распространения – следует направлять в Отдел прессы ВОЗ по указанному выше адресу (факс: +41 22 791 4806; эл. почта: permissions@who.int). Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем материалы ни в коем случае не выражают мнения Всемирной организации здравоохранения о юридическом статусе какой-либо страны, территории, города или района, их правительствах или их границах. Пунктирными линиями на картах показаны приблизительные границы, в отношении которых пока еще не достигнуто полного согласия. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения отдает им предпочтение по сравнению с другими, которые являются аналогичными, но не упомянуты в тексте. Исключая ошибки и пропуски, наименования патентованной продукции выделяются начальными прописными буквами. Все разумные меры предосторожности были приняты ВОЗ для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов. Отпечатано в Сингапуре. Библиотечный каталог публикаций ВОЗ Организация служб охраны психического здоровья. (Свод методических рекомендаций по вопросам политики и оказания услуг в области психического здоровья) 1. Службы охраны психического здоровья – вопросы организации и управления. 2. Службы охраны психического здоровья по месту жительства – вопросы организации и управления. 3. Оказание медицинских услуг, интегрированное. 4. Методические рекомендации по планированию здравоохранения. I. Всемирная организация здравоохранения. II. Серия. ISBN 92 4 454592 6 (По классификации NLM: WM 30) Техническую информацию об этом издании можно получить у: д-ра Michelle Funk Департамент психического здоровья и токсикомании Всемирная организация здравоохранения 20 Avenue Appia CH-1211 Geneva 27 Switzerland Тел.: +41 22 791 3855 Факс: +41 22 791 4160 Эл. почта: funkm@who.int Источник: Organization of services for mental health. Geneva, World Health Organization, 2003 (Mental Health Policy and Service Guidance Package). Выражение признательности iii Свод методических рекомендаций по вопросам политики и оказания услуг в области психического здоровья был выпущен под руководством д-ра Michelle Funk, координатора по совершенствованию политики и систем обслуживания в области психического здоровья, при непосредственном участии в качестве куратора д-ра Benedetto Saraceno, Директора Департамента психического здоровья и токсикомании Всемирной организации здравоохранения. Настоящий модуль подготовлен д-ром Soumitra Pathare, Клиника Руби Холл, Индия, д-ром Michelle Funk и г-жой Natalie Drew, Всемирная организация здравоохранения, Швейцария, и проф. Alan Flisher, Кейптаунский университет, Южная Африка. Д-р Silvia Kaaya, д-р Gad Kilonzo и д-р Jesse K. Mbwambo, Медицинский центр Мухимбили, Танзания, и д-р Ian Lockhart, Кейптаунский университет, Южная Африка, также участвовали в разработке документов, использованных при подготовке данного модуля. В состав редакционно-координационной группы вошли: д-р Michelle Funk, Всемирная организация здравоохранения, штаб-квартира (штаб-квартира ВОЗ), г-жа Natalie Drew (штаб-квартира ВОЗ), д-р JoAnne Epping-Jordan (штаб-квартира ВОЗ), проф. Alan J. Flisher, Кейптаунский университет, Обсерватория, Южная Африка, проф. Melvyn Freeman, Департамент здравоохранения, Претория, Южная Африка, д-р Howard Goldman, Научно-исследовательский институт Национальной ассоциации директоров государственных программ охраны психического здоровья и Медицинская школа Мэрилендского университета, США, д-р Itzhak Levav, Службы охраны психического здоровья, Министерство здравоохранения, Иерусалим, Израиль, и д-р Benedetto Saraceno, (штаб-квартира ВОЗ). Ответственным за окончательное техническое редактирование этого модуля был д-р Crick Lund, Кейптаунский университет, Обсерватория, Южная Африка. Технические консультации проводились со следующими специалистами: д-р Jose Bertolote, Всемирная организация здравоохранения, штаб-квартира (штаб-квартира ВОЗ), д-р Thomas Bornemann (штаб-квартира ВОЗ), д-р José Miguel Caldas de Almeida, Региональное бюро ВОЗ для стран Америки (АМРБ), д-р Vijay Chandra,Региональное бюро ВОЗ для стран Юго-Восточной Азии (ЮВАРБ), д-р Custodia Mandlhate, Африканское региональное бюро ВОЗ (АФРБ), д-р Claudio Miranda (АМРБ), д-р Ahmed Mohit, Региональное бюро ВОЗ для стран Восточного Средиземноморья (ВСРБ), д-р Wolfgang Rutz, Европейское региональное бюро ВОЗ (ЕРБ), д-р Erica Wheeler (штаб-квартира ВОЗ), д-р Derek Yach (штаб-квартира ВОЗ) и сотрудники Кластера ВОЗ по фактическим данным и информации для политики (штаб-квартира ВОЗ). Административное обеспечение и секретарские услуги были предоставлены: г-жой Adeline Loo (штаб-квартира ВОЗ), г-жой Anne Yamada (штаб-квартира ВОЗ) и г-жой Razia Yaseen (штаб-квартира ВОЗ). Оригинал-макет и графическое оформление: 2S) graphicdesign Редактор: Walter Ryder iv ВОЗ также выражает искреннюю признательность следующим лицам за сделанные ими экспертные заключения и предоставленную техническую информацию при подготовке данного модуля: д-р Adel Hamid Afana Директор, Департамент обучения и профессиональной подготовки, Программа охраны психического здоровья населения сектора Газа д-р Bassam Al Ashhab Министерство здравоохранения, Палестинская автономия, Западный берег реки Иордан г-жа Ella Amir Ами Квебек, Канада д-р Julio Arboleda-Florez Факультет психиатрии, Королевский университет, Кингстон, пров. Онтарио, Канада г-жа Jeannine Auger Министерство здравоохранения и социального обеспечения, пров. Квебек, Канада д-р Florence Baingana Всемирный банк, Вашингтон, округ Колумбия, США г-жа Louise Blanchette Аттестационная программа по психическому здоровью при Монреальском университете, Монреаль, Канада д-р Susan Blyth Кейптаунский университет, Кейптаун, Южная Африка г-жа Nancy Breitenbach Inclusion International, Ферней-Вольтер, Франция д-р Anh Thu Bui Министерство здравоохранения, Корор, Республика Палау д-р Sylvia Caras Организация «People Who», Санта-Крус, штат Калифорния, США д-р Claudina Cayetano Министерство здравоохранения, Бельмопан, Белиз д-р Chueh Chang Тайбэй, Тайвань проф. Yan Fang Chen Шаньдунский центр охраны психического здоровья, Цзинань, Китайская Народная Республика д-р Chantharavdy Choulamany Больница общего профиля Махосот, Вьентьян, Лаосская Народно-Демократическая Республика д-р Ellen Corin Научно-исследовательский центр больницы г. Дуглас, пров. Квебек, Канада д-р Jim Crowe Президент Всемирного общества по шизофрении и аналогичным расстройствам, Данидин, Новая Зеландия д-р Araba Sefa Dedeh Медицинская школа Университета Ганы, Аккра, Гана д-р Nimesh Desai Профессор психиатрии и главный врач, Институт поведения человека и смежных наук, Индия д-р M. Parameshvara Deva Факультет психиатрии, Медицинский колледж Перак, Ипох, штат Перак, Малайзия проф. Saida Douki Президент Общества психиатров Туниса, Тунис, Тунис проф. Ahmed Abou El-Azayem Бывший президент Всемирной федерации по охране психического здоровья, Каир, Египет д-р Abra Fransch WONCA, Хараре, Зимбабве д-р Gregory Fricchione Центр Картера, Атланта, США д-р Michael Friedman Научно-исследовательский институт психиатрии Натана С. Клайна, Оринджбург, штат Нью-Йорк, США г-жа Diane Froggatt Исполнительный директор Всемирного общества по шизофрении и аналогичным расстройствам, Торонто, пров. Онтарио, Канада г-н Gary Furlong Участковый центр здоровья «Метро», Монреаль, Канада д-р Vijay Ganju Научно-исследовательский институт Национальной ассоциации директоров государственных программ охраны психического здоровья, Александрия, штат Виргиния, США г-жа Reine Gobeil Больница г. Дуглас, пров. Квебек, Канада д-р Nacanieli Goneyali Министерство здравоохранения, Сува, Фиджи д-р Gaston Harnois Научно-исследовательский центр больницы г. Дуглас, Сотрудничающий центр ВОЗ, пров. Квебек, Канада г-н Gary Haugland Научно-исследовательский институт психиатрии Натана С. Клайна, Оринджбург, штат Нью-Йорк, США д-р Yanling He Консультант Министерства здравоохранения, Пекин, Китайская Народная Республика проф. Helen Herrman Факультет психиатрии, Мельбурнский университет, Австралия vг-жа Karen Hetherington Сотрудничающий центр ВОЗ/ПАОЗ, Канада проф. Frederick Hickling Сектор психиатрии, Университет Вест-Индии, Кингстон, Ямайка д-р Kim Hopper Научно-исследовательский институт психиатрии Натана С. Клайна, Оринджбург, штат Нью-Йорк, США д-р Tae-Yeon Hwang Директор Департамента реабилитации и оказания услуг в области охраны психического здоровья по месту жительства, Йонгван, Республика Корея д-р A. Janca Университет Западной Австралии, Перт, Австралия д-р Dale L. Johnson Всемирное общество по шизофрении и аналогичным расстройствам, Таос, штат Нью-Мексико, США д-р Kristine Jones Научно-исследовательский институт психиатрии Натана С. Клайна, Оринджбург, штат Нью-Йорк, США д-р David Musau Kiima Руководитель Департамента охраны психического здоровья, Министерство здравоохранения, Найроби, Кения г-н Todd Krieble Министерство здравоохранения, Веллингтон, Новая Зеландия г-н John P. Kummer Эквилибриум, Унтерэгери, Швейцария проф. Lourdes Ladrido-Ignacio Факультет психиатрии и поведенческой медицины, Медицинский колледж и Филиппинская больница общего профиля, Манила, Филиппины д-р Pirkko Lahti Генеральный секретарь/управляющий делами Всемирной федерации по охране психического здоровья и исполнительный директор Финской ассоциации по психическому здоровью, Хельсинки, Финляндия г-н Eero Lahtinen Министерство социального обеспечения и здравоохранения, Хельсинки, Финляндия д-р Eugene M. Laska Научно-исследовательский институт психиатрии Натана С. Клайна, Оринджбург, штат Нью-Йорк, США д-р Eric Latimer Научно-исследовательский центр больницы г. Дуглас, пров. Квебек, Канада д-р Ian Lockhart Кейптаунский университет, Обсерватория, Южная Африка д-р Marcelino López Научные исследования и оценка, Андалусский фонд поддержки социальной интеграции психически больных, Севилья, Испания г-жа Annabel Lyman Отдел поведенческого здоровья, Министерство здравоохранения, Корор, Республика Палау д-р Ma Hong Консультант Министерства здравоохранения, Пекин, Китайская Народная Республика д-р George Mahy Университет Вест-Индии, Сент-Майкл, Барбадос д-р Joseph Mbatia Министерство здравоохранения, Дар-эс-Салам, Танзания д-р Céline Mercier Научно-исследовательский центр больницы г. Дуглас, пров. Квебек, Канада д-р Leen Meulenbergs Бельгийский межуниверситетский центр по научным исследованиям и практике, охране здоровья и психобиологическим и психосоциальным факторам, Брюссель, Бельгия д-р Harry I. Minas Центр международного психического здоровья и транскультурологической психиатрии, Больница Сент-Винсент, Фицрой, штат Виктория, Австралия д-р Alberto Minoletti Министерство здравоохранения, Сантьяго, Чили д-р P. Mogne Министерство здравоохранения, Мозамбик д-р Paul Morgan SANE, Южный Мельбурн, штат Виктория, Австралия д-р Driss Moussaoui Университет психиатрии, Касабланка, Марокко д-р Matt Muijen Центр охраны психического здоровья Сейнсбери, Лондон, Соединенное Королевство д-р Carmine Munizza Научно-исследовательский центр психиатрии, Турин, Италия д-р Shisram Narayan Больница Сент-Джайлз, Сува, Фиджи д-р Sheila Ndyanabangi Министерство здравоохранения, Кампала, Уганда д-р Grayson Norquist Национальный институт психиатрии, Бетезда, штат Мэриленд, США д-р Frank Njenga Председатель Кенийской ассоциации психиатров, Найроби, Кения vi д-р Angela Ofori-Atta Отдел клинической психологии, Медицинская школа Университета Ганы, Корле-Бу, Гана проф. Mehdi Paes Психиатрическая больница при Университете Аррази, Сале, Марокко д-р Rampersad Parasram Министерство здравоохранения, Порт-оф-Спейн, Тринидад и Тобаго д-р Vikram Patel Центр «Сангат», штат Гоа, Индия д-р Dixianne Penney Научно-исследовательский институт психиатрии Натана С. Клайна, Оринджбург, штат Нью-Йорк, США д-р Yogan Pillay Проект «Эквити», Претория, Южная Африка д-р M. Pohanka Министерство здравоохранения, Чешская Республика д-р Laura L. Post Службы психиатрической помощи Марианских островов, Сайпан, США д-р Prema Ramachandran Плановая комиссия, Нью-Дели, Индия д-р Helmut Remschmidt Департамент детской и подростковой психиатрии, Марбург, Германия проф. Brian Robertson Факультет психиатрии, Кейптаунский университет, Южная Африка д-р Julieta Rodriguez Rojas Integrar a la Adolescencia, Коста-Рика д-р Agnes E. Rupp Руководитель Научно-исследовательской программы по экономике охраны психического здоровья, NIMH/NIH, США д-р Ayesh M. Sammour Министерство здравоохранения, Палестинская автономия, сектор Газа д-р Aive Sarjas Министерство социального обеспечения, Таллин, Эстония д-р Radha Shankar AASHA (проект «Хоуп»), Ченнаи, Индия д-р Carole Siegel Научно-исследовательский институт психиатрии Натана С. Клайна, Оринджбург, штат Нью-Йорк, США проф. Michele Tansella Факультет медицины и общественного здравоохранения, Веронский университет, Италия г-жа Mrinali Thalgodapitiya Исполнительный директор, NEST, Хендала, Ватала, пров. Гампаха, Шри-Ланка д-р Graham Thornicroft Директор, PRISM, Институт психиатрии Модсли, Лондон, Соединенное Королевство д-р Giuseppe Tibaldi Научно-исследовательский центр психиатрии, Турин, Италия г-жа Clare Townsend Факультет психиатрии, Университет штата Квинсленд, Toowing Qld, Австралия д-р Gombodorjiin Tsetsegdary Министерство здравоохранения и социального обеспечения, Монголия д-р Bogdana Tudorache Президент Румынской лиги по психическому здоровью, Бухарест, Румыния г-жа Judy Turner-Crowson Бывший Председатель Всемирной ассоциации по психосоциальной реабилитации (WAPR), Комитет содействия WAPR, Гамбург, Германия г-жа Pascale Van den Heede Организация «Mental Health Europe», Брюссель, Бельгия г-жа Marianna Várfalvi-Bognarne Министерство здравоохранения, Венгрия д-р Uldis Veits Рижский муниципальный комитет по здравоохранению, Рига, Латвия г-н Luc Vigneault Ассоциация групп, отстаивающих право населения пров. Квебек на охрану психического здоровья, Канада д-р Liwei Wang Консультант Министерства здравоохранения, Пекин, Китайская Народная Республика д-р Xiangdong Wang И.о. регионального советника по психическому здоровью, Региональное бюро ВОЗ для стран Западной части Тихого океана, Манила, Филиппины проф. Harvey Whiteford Факультет психиатрии, Университет штата Квинсленд, Toowing Qld, Австралия д-р Ray G. Xerri Министерство здравоохранения, Флориана, Мальта д-р Xie Bin Консультант Министерства здравоохранения, Пекин, Китайская Народная Республика д-р Xin Yu Консультант Министерства здравоохранения, Пекин, Китайская Народная Республика проф. Shen Yucun Институт охраны психического здоровья, Пекинский медицинский университет, Китайская Народная Республика vii д-р Taintor Zebulon Президент WAPR, факультет психиатрии, Медицинский центр Нью-Йоркского университета, штат Нью-Йорк, США ВОЗ также выражает признательность за щедрую финансовую помощь, которую оказали правительства Австралии, Италии, Нидерландов, Новой Зеландии, Норвегии и Финляндии, а также Фонд «Эли Лилли и Компания» и европейское отделение компании «Джонсон и Джонсон», занимающееся благотворительной деятельностью. viii “Психиатрическую помощь необходимо оказывать в больницах общего профиля и районных лечебных учреждениях. Вместо крупных психиатрических клиник, оказывающих централизованные услуги, нужна более гибкая и адекватная организация служб охраны психического здоровья.” Содержание x 2 8 9 10 10 14 18 23 31 31 33 35 39 42 46 46 48 48 49 50 51 54 55 57 67 69 ix Предисловие Краткое резюме Цели и целевая аудитория 1. Введение 2. Организация служб охраны психического здоровья в разных странах мира и анализ их деятельности 2.1 Службы охраны психического здоровья, интегрированные в систему общего здравоохранения 2.2 Службы охраны психического здоровья по месту жительства 2.3 Институциональные услуги в психиатрических клиниках 3. Современная организация служб охраны психического здоровья в различных странах мира 4. Методические рекомендации по организации служб охраны психического здоровья 4.1 Принципы организации служб охраны психического здоровья 4.2 Определение оптимального сочетания типов предоставляемых услуг 4.3 Интеграция служб охраны психического здоровья в систему общего здравоохранения 4.4 Создание государственных и частных служб охраны психического здоровья по месту жительства 4.5 Недостатки в работе специализированных психиатрических клиник 5. Основные вопросы организации служб охраны психического здоровья 5.1 Лечение на базе научно обоснованного подхода в медицине 5.2 Сравнение эпизодического и непрерывного лечения 5.3 Пути получения помощи 5.4 Дисбаланс между городскими и сельскими районами 5.5 Лечение, ориентированное на предоставление услуг, в сравнении с лечением, ориентированным на потребности пациента 5.6 Межсекторальное и внутрисекторальное сотрудничество 6. Рекомендации и выводы 7. Последовательность действий по организации служб охраны психического здоровья в странах с разным уровнем ресурсного обеспечения 8. Препятствия и пути их преодоления 9. Глоссарий Библиография Предисловие > Контекст психического здоровья > Политика, планы и программы в области психического здоровья > Финансирование охраны психического здоровья > Законодательство в области психического здоровья и права человека > Пропаганда актуальности охраны психического здоровья > Организация служб охраны психического здоровья > Повышение качества охраны психического здоровья > Планирование и бюджетирование услуг в области психического здоровья x Данный модуль является составной частью рекомендуемого ВОЗ Свода методических рекомендаций по вопросам политики и оказания услуг в области психического здоровья, в котором представлена полезная информация для стран в целях улучшения охраны психического здоровья своего населения. С какой целью разработан Свод методических рекомендаций? Цель составления Свода методических рекомендаций заключается в оказании помощи лицам, формирующим политику, и специалистам по планированию при выполнении ими следующих задач: – разработка политики и всеобъемлющих стратегий по укреплению психического здоровья разных групп населения; – использование существующих ресурсов для достижения наиболее оптимальных результатов; – повышение эффективности услуг всем нуждающимся в помощи; – оказание помощи людям с психическими расстройствами при их реинтеграции во все сферы жизни общества и содействие тем самым всестороннему улучшению качества жизни таких групп населения. Что входит в предлагаемый Свод методических рекомендаций? Свод методических рекомендаций состоит из нескольких тематически связанных и удобных для пользователя модулей для решения широкого спектра задач и приоритетных проблем, возникающих при формировании политики и планировании услуг в области психического здоровья. Тематика каждого модуля представляет собой один из ключевых аспектов охраны психического здоровья. В вводном модуле под названием «Контекст психического здоровья» дается описание глобального контекста психического здоровья и краткое содержание всех остальных модулей. Этот модуль должен не только дать читателям общее представление о глобальном контексте психического здоровья, но и оказать им помощь в выборе наиболее подходящих модулей с учетом сложившейся на местах ситуации. Модуль «Политика, планы и программы в области психического здоровья» является основным, и в нем представлена подробная информация о процессе разработки политики и методах ее реализации посредством соответствующих планов и программ. После ознакомления с этим модулем специалисты в странах могут обратиться к конкретным аспектам психического здоровья, о которых говорится в других модулях. Свод практических рекомендаций включает в себя следующие модули: xi Контекст психического здоровья подлежат разработке в дальнейшем Законода- тельство и права человека Финанси- рование Организация служб Пропаган- дистская деятельность Повышение качества Политика и программы охраны психи- ческого здоровья на рабочем месте Психотропные средства Информа- ционные системы Людские ресурсы и подготовка кадров Охрана психического здоровья детей и подростков Научные исследования и оценка Планирование и бюджетирование услуг Политика, планы и программы Предисловие > Расширение доступности психотропных средств и улучшение практики их использования > Информационные системы по психическому здоровью > Людские ресурсы и подготовка кадров в области психического здоровья > Охрана психического здоровья детей и подростков > Научные исследования и оценка политики и системы оказания услуг в области психического здоровья > Политика и программы охраны психического здоровья на рабочем месте xii Работа над представленными ниже модулями еще не завершена, однако они будут включены в Свод методических рекомендаций по мере его окончательного формирования: Для кого предназначен Свод методических рекомендаций? Вышеперечисленные модули могут представлять интерес для: – лиц, формирующих политику, и специалистов по планированию здравоохранения; – органов государственной власти на федеральном, областном/региональном и местном уровнях; – специалистов по лечению психических заболеваний; – групп, представляющих интересы людей с психическими расстройствами; – представителей или ассоциаций семей и лиц, оказывающих помощь людям с психическими расстройствами; – организаций, отстаивающих интересы и права лиц, страдающих психическими расстройствами, их близких и членов их семей; – неправительственных организаций, вовлеченных в процесс оказания услуг в области психического здоровья или заинтересованных в проведении такой работы. Как пользоваться данными модулями на практике? – Любой модуль можно использовать отдельно или вместе с другими модулями. Для удобства пользователей в модулях приводятся перекрестные ссылки. Специалисты в странах могут приступить к систематическому изучению всех модулей или выбрать для себя определенный модуль, если есть необходимость в более пристальном изучении конкретной тематики в области психического здоровья. Например, страны, для которых актуальны вопросы законодательства по охране психического здоровья, могут начать работу с модулем «Законодательство в области психического здоровья и права человека». – Модули могут использоваться в качестве набора учебно-методических материалов лицами, формирующими политику в области психического здоровья, специалистами по планированию, организации, оказанию и финансированию служб охраны психического здоровья. Представленные материалы можно использовать как учебные пособия в университетах или колледжах. Профессиональные ассоциации могут воспользоваться данным Сводом методических рекомендаций в качестве вспомогательного материала для подготовки специалистов, работающих в системе охраны психического здоровья. – Модули могут быть положены в основу технических консультаций, осуществляемых различными международными и национальными организациями при оказании помощи странам, которые ставят перед собой задачу реформирования существующей политики и/или системы оказания услуг в области психического здоровья. – Модули могут стать инструментом пропаганды при проведении разъяснительной работы с потребителями услуг, членами семей и организациями, пропагандирующими ценности психического здоровья. Они содержат полезную информацию для сети санитарного просвещения и более широкого ознакомления политиков, лиц, формирующих общественное мнение, других категорий медработников и населения в целом с проблемой психических расстройств и работой служб охраны психического здоровья. xiii Формат модулей В каждом модуле четко изложены его цели и обозначена целевая аудитория, для которой он предназначен. Для удобства использования и внедрения в странах методических рекомендаций формат любого модуля предполагает поэтапное описание действий. Названные рекомендации не являются обязательными к исполнению, и их не следует истолковывать однозначно, – поэтому странам рекомендуется адаптировать предлагаемый материал в зависимости от собственных потребностей и обстоятельств. С этой целью во всех модулях приводятся примеры практического применения изложенного материала. Каждый модуль содержит большое количество перекрестных ссылок. В ходе ознакомления с одним модулем может возникнуть потребность (при наличии ссылок на другие модули) в получении дополнительной информации. Все модули необходимо рассматривать в свете политики ВОЗ, направленной на предоставление основной части услуг в области психического здоровья в учреждениях общей лечебной сети и по месту жительства. Охрана психического здоровья населения, несомненно, является межсекторальной проблемой и предполагает коллективные усилия со стороны органов образования и обеспечения занятости населения, жилищного сектора, а также четкую работу социальных служб и системы уголовного судопроизводства. При разработке политики в области охраны психического здоровья и организации работы соответствующих служб необходимо самым серьезным образом прислушиваться к мнению организаций потребителей услуг психиатрии и членов их семей. Д-р Michelle Funk Д-р Benedetto Saraceno

ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ Краткое резюме 2 Введение Службы охраны психического здоровья являются эффективным средством предоставления психиатрической помощи. Организация служб охраны психического здоровья оказывает огромное значение на эффективность предоставляемых услуг и, в конечном итоге, на выполнение поставленных задач и достижение соответствующих целей, определенных государственной политикой в области охраны психического здоровья. Цель данного модуля не сводится к описанию исключительно одной модели организации служб в контексте психического здоровья. Окончательная форма организации служб по оказанию психиатрической помощи населению, в конечном итоге, зависит от социального, культурного, политического и экономического контекста данной страны. Однако исследования и опыт, накопленный в странах, находящихся в разных частях света, свидетельствуют о наличии ключевых компонентов, обеспечивающих достижение успеха при применении различных моделей предоставления психиатрических услуг. В данном модуле приводится описание основных компонентов по руководству и организации служб охраны психического здоровья в различных странах. Описание и анализ организации служб охраны психического здоровья в различных странах Существующие службы охраны психического здоровья можно классифицировать по нижеприведенным категориям. Данная классификация не служит рекомендацией по непосредственной организации служб охраны психического здоровья, а является попыткой провести широкомасштабную инвентаризацию существующих служб по оказанию психиатрической помощи. I) Службы охраны психического здоровья, интегрированные в систему общественного здравоохранения, в целом подразделяются на службы охраны психического здоровья первичного медико-санитарного звена и службы охраны психического здоровья больниц общего профиля. Службы охраны психического здоровья первичного медико-санитарного звена включают лечебные и профилактические службы, а также услуги по укреплению здоровья, оказываемые врачами общей практики. К ним относятся услуги, оказываемые врачами терапевтами, медицинскими сестрами и другим медицинским персоналом, работающим в лечебных учреждениях первичного медико-санитарного звена. Предоставление услуг охраны психического здоровья на первичном медико-санитарном уровне требует инвестирования значительных средств в подготовку специалистов первичного звена для выявления и лечения психических расстройств. В ходе обучения особое внимание необходимо уделить конкретным потребностям при подготовке различных групп специалистов первичного медико-санитарного звена: врачей, медицинских сестер и работников служб здравоохранения по месту жительства. Более того, у медицинского персонала первичного уровня должно быть время для оказания психиатрической помощи населению. В этой связи может потребоваться увеличение штата медицинского персонала первичного звена, если через систему первичной медико-санитарной помощи будут предоставляться дополнительные услуги по охране психического здоровья. На первичном уровне лечение наиболее часто встречающихся острых психических расстройств может осуществляться также хорошо и даже более эффективно, чем в специализированных психиатрических клиниках. Однако результаты лечения во многом зависят от качества предоставляемых услуг, которые, в свою очередь, зависят от знаний медицинских работников первичного звена, практических навыков по диагностике и лечению типичных психических расстройств, а также от наличия необходимых лекарственных средств и методов психосоциального воздействия. Первичная медицинская помощь является более доступной для пациентов с психическими расстройствами и воспринимается ими гораздо лучше, чем лечение в других психиатрических учреждениях. Такая ситуация сложилась благодаря тому, что службы охраны психического здоровья первичного медико- санитарного звена не ассоциируются со стигматизацией и являются более дешевыми по сравнению с другими психиатрическими учреждениями. Службы охраны психического здоровья в больницах общего профиля включают услуги, оказываемые в районных больницах общего профиля, больницах при учебных заведениях или центральных больницах, входящих в систему медицинских учреждений общего здравоохранения. В подобных учреждениях имеются психиатрические палаты для стационарных больных, места в общих палатах и отделениях неотложной помощи, а также психиатрические кабинеты в поликлиниках. Здесь могут также оказываться специализированные услуги, например, для детей, подростков и престарелых. Лечение в подобных случаях проводится специалистами в данной области: психиатрами, 3психиатрическими сестрами, социальными психологами, психологами и терапевтами, которые прошли специальный курс подготовки по психиатрии. Совершенно очевидно, что для предоставления качественных услуг в данной области необходимо наличие достаточного количества специально подготовленного медицинского персонала и учебных заведений для его обучения. Эффективность результатов лечения при предоставлении подобных услуг зависит от качества и типа оказываемой помощи. Во многих странах службы охраны психического здоровья в больницах общего профиля могут оказывать помощь в случаях острого поведенческого и эпизодического расстройства, которое не требует стационарного лечения. Однако возможности по оказанию помощи больным с тяжелыми психическими расстройствами зависят от наличия соответствующих служб в системе первичного медико- санитарного звена или в системе оказания психиатрической помощи по месту жительства, а также от непрерывности оказания услуг данными службами. Отношение к службам охраны психического здоровья при клиниках широкого профиля со стороны населения обычно очень положительное. Поскольку больницы общего профиля обычно находятся в больших городах, то могут возникать определенные проблемы с доступностью лечения в тех странах, где недостаточно развита транспортная система. Для лечебного учреждения психиатрическое лечение в больницах общего профиля по себестоимости вероятнее всего будет выше, чем в системе первичного медико-санитарного звена, но менее дорогим, чем в специализированных психиатрических учреждениях. Пациентам также придется нести дополнительные расходы на дорогу, проживание и питание, что в ряде стран может стать дополнительным барьером для свободного доступа к подобным медицинским услугам. II) Службы охраны психического здоровья по месту жительства могут быть государственными и частными. К государственным службам охраны психического здоровья по месту жительства относятся реабилитационные службы, программы перевода кризисных пациентов из клиник в службы охраны психического здоровья по месту жительства, мобильные кризисные группы, терапевтические службы, службы поддержки и помощи на дому и службы по оказанию помощи для спецконтингента, к которому относятся лица, страдающие психическими расстройствами вследствие полученной травмы, дети, подростки и престарелые. Службы охраны психического здоровья по месту жительства не функционируют на базе городских больниц, но поддерживают тесные рабочие контакты с медицинскими учреждениями первичного медико-санитарного звена и специализированными психиатрическими клиниками. Подобные службы работают более эффективно в тесном контакте со службами первичного уровня и частными поставщиками услуг на местах. Для оказания услуг в области охраны психического здоровья по месту жительства необходимо определенное количество специалистов с высоким уровнем подготовки и знаний, хотя большая часть психиатрической помощи может быть оказана медицинскими работниками общего профиля при условии определенной подготовки в области психиатрии. Во многих развивающихся странах высококвалифицированного персонала подобного профиля катастрофически не хватает, что позволяет воспользоваться подобными услугами лишь ограниченному числу пациентов. Хорошо финансируемые и имеющие необходимые ресурсы службы охраны психического здоровья по месту жительства дают возможность лицам с острыми психическими расстройствами не менять место жительства и, таким образом, оставаться в своем окружении. Способность служб охраны психического здоровья по месту жительства удовлетворить потребности в медицинских услугах ассоциируется с их доступностью, а снижение стигматизации ассоциируется с увеличением обращений за психиатрической помощью и снижением вероятности нарушения прав человека. Для создания сети высококачественных служб охраны психического здоровья по месту жительства, предоставляющих широкий набор услуг, удовлетворяющих разнообразные клинические потребности пациентов, требуется наличие определенных финансовых средств и соответствующего медицинского персонала. Снижение себестоимости лечения до уровня психиатрических клиник, вероятно, займет еще достаточно долгое время. Услуги частных служб охраны психического здоровья по месту жительства могут предоставляться частными лицами, не относящимися к врачам общей практики или узким специалистам-психиатрам или парапсихологам. Маловероятно, что они могут стать основной базой по предоставлению психиатрических услуг населению, в связи с чем не рекомендуется полностью зависеть от их услуг, которые, безусловно, могут стать хорошим дополнением к государственной системе общественного здравоохранения и сыграть важную роль в повышении эффективности результатов терапии пациентов с психическими расстройствами. Частные поставщики услуг обычно обладают хорошей репутацией, и у населения, как правило, не существует каких-либо проблем с доступом к предоставляемым услугам, так как они практикуют по месту жительства. Хотя данные услуги относятся к добровольным, не все из них являются абсолютно бесплатными. Например, во многих странах народные целители взимают плату за лечение и, следовательно, могут относиться к категории частнопрактикующих специалистов. Кроме того, существует определенная обеспокоенность нарушений прав человека при использовании определенных методов лечения народными целителями и знахарями. 4III) Институциональные психиатрические услуги включают специализированные институциональные услуги и психиатрические клиники. Ключевой особенностью таких услуг является особый независимый стиль их предоставления, хотя они могут иметь некоторую связь с остальной системой здравоохранения. Специализированные институциональные психиатрические услуги предоставляются некоторыми поликлиниками и отдельными государственными или частными клиниками на базе больниц, предоставляющих множество услуг для стационарных пациентов. Сюда входит лечение острых психических расстройств в отделениях строгого режима, отделениях для детей и лиц старшего возраста и отделениях судебной психиатрии. Данные услуги отличаются от услуг, предоставляемых в типовых психиатрических клиниках, так как они отвечают конкретным потребностям пациента, для лечения которого необходимы стационарные условия и наличие соответствующих специалистов разного профиля. Нехватка подобных специалистов представляет серьезную проблему для развивающихся стран. Большая часть подобных специализированных услуг оказывается в основном в специализированных лечебных центрах третичного уровня пациентам с трудноизлечимыми заболеваниями. В случае должного финансирования и наличия необходимых ресурсов такие услуги могут оказаться очень высокого качества и привести к достаточно хорошему промежуточному результату, который может стать основой для дальнейшего продолжения курса лечения. Почти во всех случаях предоставления специализированных услуг у населения возникают проблемы с доступом к медицинскому обслуживанию как в развивающихся, так и в развитых странах. Данные проблемы могут возникнуть из-за отсутствия определенных типов услуг в регионах страны, из-за расположения медицинских центров в больших городах, а также из-за определенной стигматизации, ассоциируемой с получением медицинской помощи в подобных учреждениях. Для создания и обеспечения работы сети специализированных психиатрических служб требуются значительные средства, в основном из-за вложений в инфраструктуру и на оплату медицинского персонала. Во многих развивающихся странах стоимость лечения в специализированных психиатрических отделениях не обязательно может быть высокой вследствие того, что оплата медицинского персонала ниже, чем в развитых странах и, во многих случаях, из-за того, что инвестирование осуществляется на более низком уровне и данные учреждения работают в более жестких условиях. Специализированные психиатрические клиники предлагают длительное лечение с больничным уходом. Во многих странах мира они являются либо единственными учреждениями по лечению психических расстройств, либо предоставляют подавляющую долю услуг населению в данной области. В большинстве стран психиатрические клиники потребляют большую часть людских и финансовых ресурсов, выделенных на борьбу с психическими расстройствами. Подобная ситуация является серьезным препятствием на пути развития альтернативных служб охраны психического здоровья по месту жительства. В психиатрических клиниках часто отмечается большое количество неблагоприятных исходов лечения, связанных с различными факторами, такими как плохое клиническое лечение, нарушение прав человека, институциональная форма лечения и недостаток реабилитационно-восстановительных мероприятий. Следовательно, в случае острой нехватки финансовых ресурсов для развития служб охраны психического здоровья в специализированные психиатрические клиники надо вкладывать меньше средств. Это особенно касается тех развивающихся стран, в которых психиатрические клиники занимаются исключительно психиатрическим лечением. Стигматизация, ассоциирующаяся с психиатрическими клиниками, также понижает к ним доверие со стороны населения и приводит к снижению доступности их услуг. Современная организация служб охраны психического здоровья в различных странах мира Только небольшому количеству стран удалось достигнуть оптимального сочетания предоставляемых услуг. В некоторых развивающихся странах психиатрические услуги стали более доступными для населения за счет их интеграции в систему первичной медико- санитарной помощи. В некоторых странах уже имеются хорошие примеры межсекторального сотрудничества между неправительственными организациями, высшими учебными заведениями, общественными службами здравоохранения, частнопрактикующими специалистами и потребителями услуг, что ведет к становлению служб охраны психического здоровья по месту жительства. Даже внутри одной страны может наблюдаться значительный дисбаланс между различными регионами, а частные и государственные услуги одновременно могут быть доступны только отдельным группам населения, обычно проживающим в больших городах или каком-либо конкретном районе. В развитых странах процесс перевода стационарных больных на амбулаторное обслуживание за последние три десятилетия привел к сокращению числа стационарных пациентов в психиатрических клиниках, а также к закрытию многих клиник подобного типа. Однако данный процесс не сопровождался увеличением объема услуг, предлагаемых службами охраны психического здоровья по месту жительства, которые часто оказывались неэффективными и были неравномерно распределены по территории страны. В настоящее время значительное внимание уделяется развитию служб охраны психического здоровья на уровне первичного медико-санитарного звена. Например, несмотря на то, что депрессия является наиболее типичной проблемой, с которой обращаются пациенты к врачам терапевтам, ее еще недостаточно точно диагностируют и не всегда эффективно лечат врачи общей практики в большинстве развитых стран. 5Исходя из имеющегося мирового опыта работы служб охраны психического здоровья, можно сделать два основных вывода. Во-первых, развитие служб охраны психического здоровья представляет серьезную проблему как для развивающихся, так и для развитых стран. Однако характер сложностей в развитых странах иной, чем в развивающихся. Во многих развивающихся странах отмечается катастрофическая нехватка ресурсов и медицинского персонала. Подобная ситуация заслуживает немедленного внимания. В развитых странах существуют проблемы, связанные с недостаточным предоставлением услуг на местном уровне, отмечается большая необходимость в выявлении и лечении психических расстройств в системе первичного медико-санитарного звена, а также определенная конкуренция между общими и специализированными службами охраны психического здоровья. Во-вторых, более дорогостоящие специализированные лечебные учреждения не являются панацеей от всех проблем. Даже при ограниченности ресурсов, выделяемых на охрану здоровья в большинстве стран, значительные улучшения в сфере предоставления психиатрических услуг населению возможны в случае переадресации имеющихся ресурсов на поддержку менее дорогостоящих служб, гарантирующих относительно хороший исход лечения и охватывающих более широкие слои населения. Свод методических рекомендаций по организации служб охраны психического здоровья Рекомендации данного модуля предназначены для создания интегрированной системы предоставления услуг и не должны рассматриваться отдельно друг от друга. Применение только одной рекомендации на практике не приведет к улучшению здоровья лиц, страдающих психическими расстройствами. В основе организации служб охраны психического здоровья должны лежать принципы доступности медицинских услуг, скоординированного ухода, непрерывности оказания медицинской помощи, результативности, равенства доступа и уважения прав человека. Специалисты по планированию должны определить оптимальное сочетание типов оказываемых услуг охраны психического здоровья и способы их предоставления по определенным каналам. Максимальные требования, предъявляемые к оказанию услуг охраны психического здоровья, значительно отличаются по странам, хотя относительные потребности в конкретных услугах во многом одинаковы в большинстве государств. Совершенно очевидно, что большая часть услуг прежде всего должна предоставляться частными службами охраны психического здоровья по месту жительства и службами охраны психического здоровья по месту жительства при помощи сотрудников первичного медико- санитарного звена, а затем психиатрическими службами больниц общего профиля, государственными психиатрическими институтами и, в последнюю очередь, специализированными психиатрическими клиниками. Нет никаких оснований для оказания услуг охраны психического здоровья только в психиатрических клиниках. Конечно, всегда будет существовать потребность в продолжительном стационарном лечении у небольшого количества пациентов, даже если службы охраны психического здоровья по месту жительства будут функционировать на высоком уровне. Однако большинство таких пациентов можно лечить стационарно в небольших учреждениях на местах или в палатах длительного пребывания в больницах, которые также предоставляют и другие виды специализированных услуг. Стимуляция навыков повседневной жизни в крупных лечебных учреждениях, как, например, в психиатрических клиниках, часто бывает не оправдана с точки зрения себестоимости, эффективности и качества услуг. Интеграция служб охраны психического здоровья в систему общего здравоохранения способствует уменьшению стигматизации, ассоциируемой с прохождением лечения в специализированной психиатрической клинике. Это также позволяет снизить хроническую нехватку психиатров и повысить вероятность раннего выявления психических расстройств у больных с психосоматическими симптомами, обращающимися в общую лечебную сеть. Другие потенциальные преимущества такой организации заключаются в предоставлении услуг на местном уровне и возможности получения поддержки пациентом со стороны близких и друзей в процессе лечения. Интеграция служб охраны психического здоровья в систему здравоохранения общего профиля является наиболее эффективной стратегией по охвату психиатрическими услугами тех категорий населения, которые ранее не имели доступа к психиатрической помощи. Данная интеграция может проводиться на клиническом, управленческом, административном и финансовом уровнях. Безусловно, полная интеграция теоретически может иметь как определенные преимущества, так и недостатки, и странам необходимо принимать во внимание конкретные условия при принятии решения в пользу полной и частичной интеграции. По крайней мере, на клиническом уровне интеграция должна быть как можно более полной. Сюда относится интеграция на уровне первичного медико-санитарного звена, интеграция служб охраны психического здоровья на уровне больниц общего профиля, установление связей между первичным и вторичным уровнями и интеграция служб охраны психического здоровья в другие программы по охране здоровья и социальные проекты. 6Интеграция на уровне первичной медицинской помощи требует наличия обученного медицинского персонала, который может взять на себя обязанности по предоставлению услуг охраны психического здоровья и по информационно-пропагандистской работе. В большинстве стран требуются финансовые средства для привлечения дополнительного медицинского персонала первичного звена, у которого будет достаточно времени для оказания психиатрической помощи. Среди других вопросов, заслуживающих внимания, можно выделить создание соответствующей инфраструктуры, обеспечение оборудованием и, что важнее всего, обеспечение психотропными лекарственными препаратами. Интеграция служб охраны психического здоровья в систему общего здравоохранения требует наличия отделений амбулаторного лечения и психиатрических палат в больницах общего профиля, а также наличия специалистов в области психиатрии, а именно психиатров, психологов, сестер психиатрических отделений и социальных работников. Нельзя недооценивать необходимость взаимодействия первичного медицинского звена и вторичных служб охраны психического здоровья. На уровне районов и областей необходимо наладить четкую систему консультаций и направления к психиатрам из системы первичной медико-санитарной помощи. В развивающихся странах интеграция служб охраны психического здоровья в существующие программы охраны здоровья населения и социальной помощи представляется вполне целесообразной для повышения эффективности оказания услуг охраны психического здоровья. Так, послеродовую депрессию у женщин можно лечить в рамках более широкой программы репродуктивного здоровья, проблемы женского психического здоровья могут рассматриваться в рамках программ по борьбе с домашним насилием, а потребность в психосоциальных услугах может быть удовлетворена в рамках программ по борьбе с ВИЧ/СПИДом. Во всех странах необходимо развивать сеть государственных и частных служб охраны психического здоровья. Развитие служб охраны психического здоровья по месту жительства представляется особенно важным там, где необходимо снизить удельный вес институционального лечения. В развивающихся странах из-за нехватки финансовых и людских ресурсов службы охраны психического здоровья по месту жительства следует развивать поэтапно, учитывая местные потребности, варьирующиеся в зависимости от региона. Помимо этого, в развивающихся странах следует использовать уже существующие сети неправительственных организаций для оказания некоторых типов услуг, например программы совместного проживания, лечения и реабилитации по типу клубного отдыха, группы взаимной поддержки, специальные мастерские для реабилитации и работы инвалидов, система обеспечения рабочих мест для инвалидов на специальных предприятиях, трудоустройство инвалидов с последующим наблюдением за их работой, дома с обслуживающим персоналом. Процесс перевода стационарных больных на амбулаторное обслуживание является важной составляющей реформы системы охраны психического здоровья. Он заключается не просто в выписке пациентов из больниц длительного содержания, а требует значительных изменений, состоящих в более широком оказании услуг охраны психического здоровья по месту жительства в качестве альтернативы институциональным психиатрическим службам. Предоставление услуг охраны психического здоровья на местах должно сопровождаться снижением количества пациентов психиатрических клиник. Процесс деинституционализации следует проводить поэтапно сразу после создания системы психиатрической помощи на местном уровне. Для достижения данной цели потребуются значительные усилия со стороны специалистов по планированию, руководителей здравоохранения и клиницистов. Основные положения организации служб охраны психического здоровья При выполнении данных рекомендаций по организации служб охраны психического здоровья необходимо использовать научно обоснованный подход в медицине при проведении психиатрического вмешательства, принимать во внимание потребности пациентов с психическими расстройствами, учитывать вопросы доступа населения к службам психиатрической помощи и другие важные аспекты структурного характера, как, например, необходимость межсекторального сотрудничества. Существуют данные, подтверждающие более успешный исход лечения в системе охраны психического здоровья по месту жительства, чем в психиатрических клиниках, а также доказательства того, что краткосрочные курсы лечения не уступают по эффективности длительному пребыванию в стационаре. Некоторые расстройства, например депрессия, успешно лечатся медицинскими работниками первичного звена, с использованием лекарственных препаратов и методов психотерапии. Что касается шизофрении, то регулярный прием препаратов и участие членов семьи в процессе лечения может значительно снизить уровень возникновения рецидивов и, таким образом, существенно улучшить качество жизни пациента. 7Службы здравоохранения должны быть ориентированы на потребности большого числа больных с серьезными и длительными психическими расстройствами. Использование оценки работы учреждений здравоохранения по их пропускной способности, т. е. по количественным показателям прошедших лечение пациентов, где упор делается на активном лечении острых состояний в надежде на то, что большинство пациентов практически полностью излечится и не возникнет необходимости в продолжении лечения до следующего обострения, не подходит для таких случаев. Больным с серьезными и длительными психическими расстройствами больше подходит метод продолжительного лечения. При таком методе акцентируется внимание на удовлетворении широкого круга потребностей пациента, включая социальные, профессиональные и психологические потребности. Пути получения медицинской помощи, т. е. то, каким образом люди с психическими расстройствами получают доступ к службам охраны психического здоровья, отличаются в развитых и развивающихся странах из-за разного уровня развития системы здравоохранения. Периодически доступ к службам охраны психического здоровья может быть затруднен, что приводит к задержкам в получении медицинской помощи и большей вероятности неблагоприятных исходов лечения. Специалисты по планированию служб охраны психического здоровья должны наладить их работу таким образом, чтобы преодолеть возможные препятствия, и облегчить доступ к медицинским услугам, снижая таким образом продолжительность и остроту психических расстройств. Специалистам по планированию также необходимо преодолеть дисбаланс, существующий между городскими и сельскими службами охраны психического здоровья. В данном модуле приводятся названия и краткое описание программ, предназначенных для преодоления сложившегося дисбаланса. Обычно службы охраны психического здоровья организованы, исходя из удобства управления ими, а пациенты вынуждены приспосабливаться к определенной структуре службы, услугами которой они захотят воспользоваться. Такой подход характерен для многих служб охраны психического здоровья. В отличие от подхода, ориентированного на потребности больного, он затрудняет доступ к психиатрическим услугам, особенно для пациентов с серьезными психическими расстройствами, потребности которых выходят за рамки чисто медицинского и терапевтического вмешательства. В настоящее время происходит движение в сторону таких моделей предоставления медицинских услуг, которые ориентированы на потребности больных, например ведение пациентов, программы ассертивного лечения и создание сельскохозяйственных реабилитационных кооперативов. Такие модели являются признанием того, что потребности пациентов должны находиться на первом месте, а службы охраны психического здоровья должны организовываться таким образом, чтобы удовлетворять их потребности. Весь спектр потребностей пациентов с психическими расстройствами нельзя удовлетворить только в медицинском секторе. Здесь важно сотрудничество как в рамках одного сектора (внутрисекторальное сотрудничество), так и между секторами (межсекторальное сотрудничество). Признание необходимости осуществления совместных усилий – первый шаг на пути к укреплению сотрудничества как на межсекторальном, так и на внутрисекторальном уровне. Медицинские учреждения, оказывающие психиатрическую помощь, а также лица, занимающиеся планированием и оказанием психиатрических услуг, должны вести разъяснительную работу среди тех, кто не имеет отношения к здравоохранению. Сотрудничество необходимо укреплять за счет вовлечения специалистов из других секторов в разработку политики по охране психического здоровья, возлагая ответственность за проведение определенных мероприятий на немедицинские учреждения, а также за счет создания общегосударственных консультативных комитетов с участием учреждений, не входящих в медицинский сектор. В последних двух разделах данного модуля приводятся рекомендации по проведению срочных мероприятий, описываются препятствия на пути организации служб охраны психического здоровья и предлагаются пути их преодоления. 8Цели и целевая аудитория Целями данного модуля являются: – представление описания и анализа служб охраны психического здоровья по всему миру, рассмотрение деятельности и организационной структуры различных служб; – анализ современного статуса служб охраны психического здоровья в различных странах; – выработка рекомендаций по организации служб охраны психического здоровья; – обсуждение важнейших вопросов по организации данных служб; – обсуждение возможных препятствий на пути организации служб охраны психического здоровья и путей их преодоления. Данный модуль предназначается для: – лиц, формирующих политику здравоохранения, и специалистов по планированию; – департаментов здравоохранения на общегосударственном, региональном и местном уровнях; – специалистов в области психического здоровья; – людей с психическими расстройствами и организаций, представляющих их интересы; – представителей или ассоциаций членов семей и лиц, осуществляющих уход за людьми с психическими расстройствами; – организаций, пропагандирующих ценности психического здоровья, представляющих интересы людей с психическими расстройствами, членов их семей и родственников; – неправительственных организаций, занимающихся или заинтересованных в предоставлении услуг в области психического здоровья. 91. Введение Оказание помощи и предоставление услуг в области психического здоровья включает в себя весь комплекс мер от работы с семьями до специализированной помощи психически больным людям. Вопрос организации служб охраны психического здоровья является ключевым аспектом оказания психиатрической помощи населению. При оптимальной организации их деятельность способствует достижению целей и выполнению задач, предусмотренных государственной политикой в области охраны психического здоровья. Плохо организованные службы не способны удовлетворить потребности людей с психическими расстройствами, а полученные результаты не оправдывают вложенные средства. Цель модуля не состоит в попытке навязать использование единственной модели организации служб охраны психического здоровья, применимой во всех странах. Окончательная форма организации служб по оказанию психиатрической помощи населению, в конечном итоге, зависит от социальной, культурной, политической и экономической ситуации. Наличие финансовых и людских ресурсов варьируется в зависимости от страны. Культурное наследие и ценности могут быть разными даже в пределах одной страны. Следовательно, маловероятно, что какая-либо модель предоставления психиатрических услуг может полностью удовлетворить потребности всех пациентов с психическими расстройствами. Однако исследования и опыт, накопленные в разных странах, свидетельствуют о существовании ключевых компонентов, обеспечивающих достижение успеха при применении различных моделей предоставления услуг в области охраны психического здоровья. В представленном модуле приводится описание основных компонентов, необходимых для организации служб охраны психического здоровья в разных странах. Он предназначен для всех стран, заинтересованных в реструктуризации существующих служб охраны психического здоровья. Вопрос организации служб охраны психического здоровья является ключевым аспектом оказания психиатрической помощи населению. Окончательная форма организации служб охраны психического здоровья зависит от местных условий. Несмотря на существенные различия, существуют ключевые компоненты, способствующие успешной организации служб охраны психического здоровья. 10 2. Организация служб охраны психического здоровья в разных странах мира и анализ их деятельности Службы охраны психич. здоровья в системе первичной медико-сан. помощи Службы охраны психич. здоровья в системе первичной медико-сан. помощи Система здравоохранения Службы охраны психического здоровья по месту жительства Институциональные услуги психиатрических клиник Службы охраны психич. здоровья в больницах общего профиля Государственные службы охраны психического здоровья Частные службы охраны психического здоровья по месту жительства Специалисты институциональных психиатрических учреждений Специализи- рованные психиатрические клиники На Рисунке 1 схематично показана организация служб охраны психического здоровья в разных странах. Данная схема представляет широкомасштабную инвентаризацию служб охраны психического здоровья, существующих в разных странах мира, которые имеют разные системы здравоохранения и различные уровни предоставления медицинских услуг. Данная схема не является рекомендацией по организации служб охраны психического здоровья, а служит лишь попыткой представить различные виды существующих служб. Рисунок 1. Организация служб охраны психического здоровья Каждая служба подробно описывается ниже. После описания приводятся аргументы о преимуществах и недостатках каждой службы охраны психического здоровья для медицинских работников и пациентов с психическими расстройствами. 2.1 Службы охраны психического здоровья, интегрированные в систему общего здравоохранения Интегрированные службы охраны психического здоровья подразделяются на две категории: – службы охраны психического здоровья в системе первичной медико-санитарной помощи; – службы охраны психического здоровья в больницах общего профиля. 11 2.1.1 Службы охраны психического здоровья в системе первичной медико- санитарной помощи Данная категория включает терапевтическое, профилактическое и санитарно- просветительное вмешательства, осуществляемые работниками первичного медико- санитарного звена. Конкретные примеры приведены ниже. Конечно, такая система оказания услуг в области охраны психического здоровья существует не во всех странах. Более того, некоторые виды врачебного вмешательства оказываются узкими специалистами, а не работниками первичного медико-санитарного звена, как видно из приведенных ниже примеров. Способы организации служб охраны психического здоровья в разных странах отличаются друг от друга в зависимости от условий и наличия квалифицированного персонала. Ниже приводится перечень медицинских работников первичного звена, оказывающих услуги по охране психического здоровья: а) терапевты, медицинские сестры и другой персонал учреждений первичной медицинской помощи, которые проводят диагностику и лечение психических расстройств, а также направляют пациентов к врачам-специалистам; b) терапевты, медицинские сестры и другие работники, ведущие пациентов с психическими расстройствами на дому; c) немедицинские работники первичного медико-санитарного звена, оказывающие базовые услуги в сельской местности; d) немедицинские работники первичного медико-санитарного звена, проводящие профилактические мероприятия и мероприятия по укреплению здоровья, например разъяснительную работу по актуальности охраны психического здоровья и скрининг психических расстройств в школах. e) работники первичного медико-санитарного звена и гуманитарных служб, оказывающие услуги по разъяснению, обучению, ведению случаев и лечению лиц, страдающих психическими расстройствами, после природных катастроф или актов насилия. Возможные преимущества и недостатки служб охраны психического здоровья в системе первичной медико-санитарной помощи I) Кадровые ресурсы: Предоставление услуг населению по охране психического здоровья на первичном уровне требует инвестирования значительных средств в подготовку специалистов первичного звена, способных диагностировать и проводить лечение психических расстройств. В ходе обучения особое внимание необходимо уделить конкретным потребностям при подготовке различных групп специалистов первичного медико-санитарного звена: врачей, медицинских сестер и работников служб охраны психического здоровья по месту жительства. Желательно, чтобы программы обучения были непрерывными, а не состояли из нескольких семинаров, которые не могут обеспечить закрепления полученных навыков. Во многих странах непрерывный курс подготовки отсутствует, и специалисты первичного медико-санитарного звена имеют недостаточную подготовку для работы с людьми, страдающими психическими расстройствами, которые, в свою очередь, не получают должной медицинской помощи. Специалисты первичного медико-санитарного звена обычно имеют достаточную квалификацию для оказания помощи больным с физическими заболеваниями, но многие из них чувствуют себя неуверенно при ведении пациентов с психическими расстройствами. Часто они принижают свою роль в лечении психических расстройств. Следовательно, программы обучения должны включать рассмотрение данных аспектов. Одной из причин, по которой некоторые работники первичного медицинского звена не хотят оказывать услуги по охране психического здоровья, является недостаток времени. В этой связи может потребоваться увеличение штата медицинского персонала первичного уровня, если через данную систему планируется оказание психиатрической помощи. Существует мнение, что медицинские работники могут сэкономить время, если будут оказывать психиатрические услуги больным, которые обращаются в медицинские учреждения с физическими жалобами, имеющими психологическую этиологию (Goldberg & Lecrubier, 1995; Üstïn and Sartorius, 1995). II) Результаты лечения: Традиционная логика подсказывает, что результаты лечения на первичном уровне оказываются хуже, чем в специализированных психиатрических службах, но это не всегда верно. На первичном уровне лечение наиболее часто встречающихся острых психических расстройств может быть таким же хорошим и даже более эффективным, чем в специализированных психиатрических клиниках (см. Раздел 7.1). Этому есть три наиболее вероятных объяснения. Во-первых, пациенты скорее всего обращаются за лечением психических расстройств на ранней стадии именно в Службы охраны психического здоровья в системе первичной медико- санитарной помощи включают терапевтическое, профилактическое и санитарно- просветительное вмешательства, осуществляемые работниками первичного медико-санитарного звена. Подготовка специалистов первичного медико- санитарного звена требует значительных средств. Для оказания услуг охраны психического здоровья требуется увеличение штата медицинского персонала первичного звена. Лечение некоторые психических расстройств дает хорошие результаты в системе первичного медико-санитарного звена. 12 учреждения первичного звена, являющиеся более доступными и дешевыми. Во-вторых, существует хорошая возможность выявления психических расстройств на ранних стадиях у пациентов, обращающихся с жалобами на физическое состояние. В-третьих, работники первичной медицинской помощи могут лучше знать культурные и межличностные особенности своих пациентов, чем персонал специализированных психиатрических клиник. По этим причинам пациенты находят большее взаимопонимание с медицинскими работниками первичного уровня. Более того, врачи общей практики способны использовать некоторые культурные и личностные особенности пациентов для достижения успешного терапевтического эффекта. Безусловно, результаты лечения во многом зависят от качества предоставляемых услуг, которые, в свою очередь, зависят от знаний работников первичного звена, навыков диагностики и лечения типичных психических расстройств, а также от наличия времени, необходимых лекарственных средств и использования методов психосоциального воздействия. III) Приемлемость: Обычно оказание психиатрической помощи специалистами первичного медико-санитарного звена хорошо воспринимается пациентами с психическими расстройствами. Службы первичного звена не ассоциируются со стигматизацией, поскольку, помимо психических расстройств, они лечат физические заболевания. Более того, нарушения прав граждан с психическими расстройствами менее вероятны в системе первичной медико-санитарной помощи. IV) Доступ к медицинскому обслуживанию: Службы первичного медицинского звена являются доступными по своему географическому положению, а часы работы определены с учетом рабочего графика населения. Доступ также облегчается сравнительно низкой стоимостью, что увеличивает вероятность обращения за помощью малоимущих пациентов. V) Финансовые затраты: Службы первичной медицинской помощи являются более дешевыми по сравнению с другими службами из-за меньших затрат на людские ресурсы и помещения, поскольку они используются для оказания общемедицинских услуг и не требуют наличия специального оборудования и мест в больничных палатах для стационарных больных. Службы первичного медико-санитарного звена являются более дешевыми для людей с психическими расстройствами, поскольку никуда не надо ехать и тратить много времени на получение необходимой медицинской помощи. 2.1.2 Службы охраны психического здоровья больниц общего профиля Определенные услуги по охране психического здоровья могут оказываться в специализированных районных больницах или специализированных больницах при учебных заведениях или центральных больницах, входящих в систему медицинских учреждений общего профиля. В подобных учреждениях для взрослых имеются психиатрические палаты для стационарных больных, места в общих палатах и отделениях неотложной помощи и психиатрические кабинеты в поликлиниках. Они могут также включать как психиатрические палаты для детей и подростков, так и поликлиники. Лечение пожилых людей может проводиться в больницах общего профиля и в университетских больницах, в которых имеются психиатрические палаты и места в общих палатах, а также в амбулаторных службах поликлиник. Такое лечение проводится специалистами: психиатрами, дипломированными медицинскими сестрами, психиатрическими социальными работниками, психологами и терапевтами, которые прошли курс подготовки по психиатрии. Примеры психиатрической помощи, оказываемой в больницах общего профиля приведены в Рамке 1. Оказание психиатрической помощи в системе первичного медико- санитарного звена обычно позитивно воспринимается населением. Службы первичного медико- санитарного звена являются наиболее доступными. Психиатрическая помощь, оказываемая службами охраны психического здоровья первичного медико-санитарного звена, может быть более дешевой по сравнению с услугами, оказываемыми другими службами. Некоторые психиатрические услуги могут оказываться в районных больницах общего профиля и специализированных университетских больницах. 13 Рамка 1. Психиатрическая помощь, оказываемая в больницах общего профиля > Стационарное лечение острых расстройств > Стабилизационное лечение кризисных состояний > Программы временного стационарного лечения (день/ночь) > Консультационные услуги для общемедицинских пациентов > Программы интенсивной амбулаторной помощи > Временный уход за больными и инвалидами в период отсутствия лиц, обычно осуществляющих уход > Консультации специалистов/программы поддержки/обучения специалистов первичного медико-санитарного звена > Группы многопрофильной психиатрической помощи, взаимодействующие с другими местными и районными секторами (школами, работодателями, исправительными учреждениями, учреждениями социальной помощи) и неправительственные организации, проводящие профилактические мероприятия и мероприятия по пропаганде ценностей психического здоровья > Специализированные отделения/палаты для пациентов со специфическими психическими расстройствами и отделения для проведения комплекса реабилитационных мер Возможные преимущества и недостатки служб охраны психического здоровья в больницах общего профиля I) Кадровые ресурсы: Службы охраны психического здоровья требуют наличия достаточного числа специалистов для оказания психиатрической помощи: психиатров, психологов, социальных работников и медицинских сестер, имеющих специальную подготовку. Следовательно, для подготовки таких специалистов требуются дополнительные средства. Наличие таких специалистов в больницах общего профиля дает им некоторые преимущества перед другими клиниками. Такие специалисты могут принимать участие в обучении студентов и переподготовке медицинских работников на курсах повышения квалификации и таким образом ориентировать врачей общей практики на выявление психических расстройств. Отделения психиатрии в больницах общего профиля могут выполнять функцию центров повышения квалификации в сфере психиатрии и предоставлять возможность для переподготовки других специалистов в области психического здоровья, например психологов, медицинских сестер и социальных работников. II) Результаты лечения: Результаты лечения могут быть различными в зависимости от качества и количества предоставляемых услуг. Во многих развивающихся странах службы охраны психического здоровья в больницах общего профиля представлены в виде амбулаторных отделений, палат краткосрочного стационарного пребывания для лечения острых расстройств и в виде системы консультационных услуг, оказываемых психиатрическим отделением другим отделениям больницы. В таких условиях службы охраны психического здоровья могут успешно оказывать помощь при острых поведенческих расстройствах, но являются малоэффективными при лечении тяжелых психических заболеваний, когда болезнь может протекать по схеме «госпитализация–выписка– повторная госпитализация» (синдром «вращающейся двери»), особенно при отсутствии полного объема услуг на уровне первичного медицинского звена и служб охраны психического здоровья по месту жительства. Отсутствие психиатрических и психосоциальных услуг снижает вероятность положительного результата лечения для пациентов, страдающих непсихотическими заболеваниями. III) Приемлемость: Отношение к лечению, проводимому службами охраны психического здоровья в больницах профиля со стороны лиц, страдающих психическими расстройствами, обычно позитивное. Лечение, оказываемое такими службами, связано с меньшей степенью стигматизации, чем в специализированных психиатрических клиниках. Больницы общего профиля являются открытыми учреждениями, что делает нарушение прав человека менее вероятным, чем в лечебных заведениях закрытого типа. IV) Доступ к медицинскому обслуживанию: Обычно больницы общего профиля находятся в районных центрах, тогда как медицинские центры при учебных заведениях располагаются в крупных городах. В развивающихся странах доступ к службам охраны психического здоровья, расположенных в больницах общего профиля, может быть затруднен по финансовым причинам. Отсутствие надежной и доступной по цене системы общественного транспорта не позволяет многим живущим за пределами больших городов, добраться до таких больниц. Преимущества служб охраны психического здоровья на базе больниц общего профиля заключаются в большей доступности обследования и лечения специалистами, так же как и лечения сопутствующих соматических заболеваний. Для организации служб охраны психического здоровья в больницах общего профиля требуются специально подготовленные специалисты. Результаты лечения зависят от качества и количества предоставляемых услуг. Пациенты психиатрии положительно относятся к лечению в больницах общего профиля. Существуют некоторые проблемы с доступом к службам охраны психического здоровья на базе больниц общего профиля. Эти службы также имеют определенные преимущества. 14 V) Финансовые затраты: Для поставщиков услуг оказание психиатрической помощи в больницах общего профиля по себестоимости, вероятнее всего, будет выше, чем в системе первичного медико-санитарного звена. Это связано с расходами на инфраструктуру, расходами на предоставление стационарного лечения, более высокой оплатой медицинскому персоналу: психиатрам и другим специалистам, прошедшим специальную подготовку в области психиатрии. Однако стоимость оказания психиатрической помощи в больницах общего профиля может быть ниже, чем в специализированных психиатрических институтах. Для пациентов стоимость лечения в больницах общего профиля будет выше, чем в учреждениях первичного медико-санитарного звена, поскольку им придется нести дополнительные расходы в виде оплаты проезда к месту лечения и потери заработка вследствие временной нетрудоспособности, т. е. непрямые расходы. В сельских районах службы охраны психического здоровья при больницах общего профиля экономят на транспортных расходах, перекладывая их на плечи пациентов. Такой перенос финансового бремени может затруднять доступ к психиатрической помощи в развивающихся странах, где косвенные расходы непропорционально высоки по сравнению со средствами, расходуемыми непосредственно на лечение психических расстройств. 2.2 Службы охраны психического здоровья по месту жительства Службы охраны психического здоровья по месту жительства могут быть государственными и частными. 2.2.1 Государственные службы охраны психического здоровья по месту жительства Государственные службы охраны психического здоровья по месту жительства включают широкий круг учреждений, предоставляющих различные типы медицинской помощи специалистами в области психиатрии и младшим медицинским персоналом, т. е. людьми, задачей которых является оказание вспомогательных услуг. К ним относятся реабилитационные службы по месту жительства, программы перевода кризисных пациентов из клиник в службы охраны психического здоровья по месту жительства, мобильные кризисные группы, терапевтические службы, службы поддержки и помощи на дому и службы по оказанию помощи для спецконтингента, к которому относятся лица, страдающие психическим расстройством вследствие полученной травмы, дети, подростки и люди старшего возраста. Службы охраны психического здоровья по месту жительства не функционируют на базе больниц, но поддерживают тесные рабочие контакты с медицинскими учреждениями общего профиля и специализированными психиатрическими клиниками. Такие контакты могут заключаться в организации двусторонней системы направления пациентов, когда больницы общего профиля и психиатрические клиники принимают пациентов для короткого курса лечения и, в свою очередь, направляют выписывающихся пациентов в службы охраны психического здоровья по месту жительства. Наибольшего успеха службы охраны психического здоровья по месту жительства добиваются тогда, когда работают в тесном контакте с учреждениями первичного медико- санитарного звена и частными поставщиками услуг. В Рамке 2 приводятся примеры отдельных видов служб охраны психического здоровья по месту жительства. Стоимость оказания психиатрической помощи в больницах общего профиля выше, чем в системе первичного медико- санитарного звена, но ниже по сравнению с лечением в специализированных психиатрических клиниках. Службы охраны психического здоровья по месту жительства должны иметь тесные рабочие контакты с системой первичного медико- санитарного звена , специализированной медицинской помощью, а также с частными поставщиками услуг по месту жительства. 15 Рамка 2. Виды государственных служб охраны психического здоровья по месту жительства Реабилитационные службы > Центры охраны психического здоровья по месту жительства/поликлиники > Клубные дома > Центры дневного пребывания > Центры медико-социальной помощи > Группы поддержки > Трудоустройство/реабилитационные мастерские > Мастерские с предоставлением жилья > Трудоустройство под присмотром куратора > Кооперативы для лиц с психическими расстройствами > Программы по поддержке трудоустройства Программы перевода кризисных пациентов в службы охраны психического здоровья по месту жительства и мобильные кризисные группы > Мобильные службы для оказания помощи кризисным пациентам (включая вечерние часы и выходные дни), работающие на базе центров охраны психического здоровья по месту жительства и поликлиник Кризисные службы > Жилые дома, находящиеся вблизи медицинских учреждений, с круглосуточной медицинской помощью, оказываемой специалистами в области психического здоровья > Услуги медицинских работников, прошедших специальную подготовку в области психического здоровья, которые могут оставаться с пациентом в его собственном доме в ночное время для оказания поддержки в период кризиса > Кризисные центры Терапевтические службы и службы помощи на дому > Многоквартирные дома для бывших пациентов (без надзора) > Квартиры для проживания двух или трех жильцов (без надзора) > Дома для совместного проживания (с медицинским персоналом и без) > Приюты > Реабилитационные центры > Сельскохозяйственные реабилитационные кооперативы > Обычное жилье Службы на дому > Лечение на дому, координируемое врачом из центра охраны психического здоровья по месту жительства > Ведение случаев и ассертивное лечение по месту жительства > Центры оказания психиатрической помощи на дому Другие > Медицинское обслуживание в учебных заведениях, по месту работы или в исправительных учреждениях > Телефоны доверия > Программы психологической помощи в лагерях беженцев или по месту жительства 16 Возможные преимущества и недостатки служб охраны психического здоровья по месту жительства I) Кадровые ресурсы: Для оказания услуг охраны психического здоровья по месту жительства необходимо адекватное количество специалистов с высоким уровнем подготовки и знаний. Большая часть психиатрических услуг может быть оказана медицинскими работниками общего профиля при условии определенной переподготовки в области лечения психических расстройств. Интенсивный характер работы служб охраны психического здоровья по месту жительства предполагает потребность в большем количестве персонала по сравнению с другими службами охраны психического здоровья для обеспечения максимальной доступности. II) Результаты лечения: Результаты лечения зависят от качества оказываемых услуг. Хорошо финансируемые и обладающие необходимыми ресурсами службы охраны психического здоровья по месту жительства способны предоставить лицам с острыми психическими расстройствами возможность продолжать жить в своем окружении, что способствует их интеграции в общество (см. Раздел 7.1). Службы охраны психического здоровья по месту жительства, такие как центры дневного пребывания, мастерские с предоставлением жилья и специальное жилье для инвалидов, где им постоянно оказывается медицинская помощь, играют решающую роль в оказании социальной поддержки людям с психическими расстройствами, что, в свою очередь, весьма положительно сказывается на результатах лечения и качестве жизни пациента. III) Приемлемость: Высокий уровень удовлетворения работой служб охраны психического здоровья по месту жительства зависит от их доступности, снижения стигматизации при обращении за психиатрической помощью и минимальной вероятности нарушения прав человека. IV) Доступ к медицинскому обслуживанию: Службы охраны психического здоровья по месту жительства широко доступны для лиц с серьезными психическими расстройствами, лечение которых требует продолжительного врачебного вмешательства. В таких службах существует меньший риск стигматизации, чем в психиатрических клиниках закрытого типа, что повышает уровень их доступности. Основными препятствиями доступа к услугам данных служб является их недостаточное количество, которое можно объяснить большими затратами на организацию и работу, а также нехваткой квалифицированного персонала. Такие препятствия особенно характерны для развивающихся стран, где службы охраны психического здоровья по месту жительства доступны только для небольшого процента населения. Сельское население и национальные меньшинства в развитых странах тоже сталкиваются с проблемой ограниченного доступа из-за отсутствия таких служб на местах. V) Финансовые расходы: Во многих странах процесс деинституционализации, перевод психиатрической помощи на обслуживание по месту жительства, проводился в надежде на снижение расходов со стороны лечебных учреждений, особенно в системе общественного здравоохранения. Однако опыт последнего десятилетия показывает, что экономия средств оказывалась минимальной, особенно в течение краткосрочного периода. Службы охраны психического здоровья по месту жительства вынуждены тратить дополнительные средства на дорогу и транспорт для персонала, особенно в сельской местности. Помимо этого, из-за времени, затраченного на дорогу, помощь оказывается меньшему числу нуждающихся. Для создания сети высококачественных служб охраны психического здоровья на местах, предоставляющих широкий набор услуг, удовлетворяющих разнообразные клинические потребности пациентов, требуются значительные финансовые затраты и достаточное количество медицинского персонала. Для снижения себестоимости услуг потребуется еще достаточно долгое время. Снижение себестоимости может происходить за счет сокращения количества мест в стационарах, которые являются дорогостоящими как в развитых, так и во многих развивающихся странах. Для пациентов с психическими расстройствами снижение стоимости услуг происходит за счет экономии средств на проезд к месту лечения и снижения косвенных расходов, поскольку в этом случае работники служб охраны психического здоровья сами направляются к больному, а не наоборот. 2.2.2 Частные службы охраны психического здоровья по месту жительства Помимо специалистов в области общего или психического здоровья и младшего медицинского персонала, на местах могут оказываться разнообразные услуги в области психического здоровья. Хотя эти люди могут иметь весьма незначительную подготовку в области психиатрии или не иметь ее вовсе, они могут обеспечивать необходимый уход за больными, особенно когда пациенты с психическими расстройствами живут дома среди семьи. Существуют разные типы частных служб охраны психического здоровья, наличие которых зависит от обеспеченности ресурсами и социально-политической ситуации в стране или регионе. В Рамке 3 приводятся примеры частных служб охраны психического здоровья по месту жительства. Для оказания психических услуг по месту жительства необходимо адекватное количество специалистов. В развивающихся странах их может оказаться недостаточно. Обладающие необходимыми ресурсами службы могут обеспечить благоприятные результаты лечения. Пациенты обычно довольны работой таких служб. Службы охраны психического здоровья по месту жительства широко доступны для потребителей. Службы охраны психического здоровья по месту жительства не всегда могут быть дешевыми и не обязательно приводят к снижению общей стоимости предоставляемых услуг. 17 Представители частных служб охраны психического здоровья по месту жительства вряд ли могут стать основной базой по предоставлению психиатрической помощи населению, в связи с чем странам не рекомендуется полностью зависеть от их услуг. Однако они являются хорошим дополнением к государственным службам охраны психического здоровья. Народных целителей сложно отнести к какой-либо категории, представленных в данном разделе. Народные целители могут быть духовными или религиозными целителями или врачевателями, практикующими альтернативную медицину. В некоторых странах они могут быть составной частью частных служб охраны психического здоровья. Однако в большинстве странах они берут плату за оказываемые услуги и таким образом считаются частью частного сектора медицинских услуг. Во многих странах они являются первыми, к кому обращаются больные с психическими расстройствами и иногда единственным доступным источником помощи. Их услуги обычно доступны населению, поскольку они практикуют по месту проживания. Несмотря на важную роль целителей по оказанию помощи людям с психическими расстройствами, стоит заметить, что существует определенная обеспокоенность нарушением прав человека при использовании некоторых нетрадиционных методов лечения, особенно для уязвимых групп населения: детей, женщин и лиц старшего возраста. Рамка 3. Примеры частных служб охраны психического здоровья > Народные целители > Сотрудники охраны психического здоровья в деревнях и по месту жительства > Члены семьи больного > Группы самоподдержки и потребителей услуг > Организации пропаганды ценностей психического здоровья > Добровольцы, проводящие разъяснительную работу среди родителей и молодежи по вопросам, касающимся психического здоровья, и скрининг для выявления случаев психических расстройств (включая суицидальные тенденции) в больницах и школах > Религиозные деятели, оказывающие помощь по преодолению посттравматического синдрома в чрезвычайных ситуациях > Услуги по уходу в дневное время, оказываемые родственниками, соседями или пенсионерами, проживающими по близости > Работники гуманитарной помощи в экстремальных ситуациях. Не рекомендуется полностью зависеть от услуг частных служб охраны психического здоровья по месту жительства. Народные целители составляют весьма разнородную группу. 18 Возможные преимущества и недостатки частных служб охраны психического здоровья по месту жительства I) Кадровые ресурсы: Обычно на местах нет недостатка в людских ресурсах, особенно в сельских и географически отдаленных районах, где затруднен доступ к государственным службам охраны психического здоровья. II) Результаты лечения: Частные службы охраны психического здоровья по месту жительства могут оказать существенную поддержку в улучшении результатов лечения пациентов с психическими расстройствами. Они играют важную роль в процессе интеграции пациентов в общество и представляют собой сеть поддержки, которая снижает уровень возникновения рецидивов. Во многих развивающихся странах такие службы являются единственным источником психиатрической помощи, за которой, в первую очередь, обращаются люди с острыми, кратковременными и психосоциальными психическими расстройствами, возникающими на почве стресса. III) Приемлемость: Обычно общество очень хорошо воспринимает частные службы охраны психического здоровья, потому что считает их более чувствительными к своим нуждам. Восприятие психических расстройств работниками служб охраны психического здоровья по месту жительства, причин их возникновения и способов лечения созвучно с восприятием, существующем в обществе, несмотря на некоторые опасения нарушения прав человека, в частности при использовании методов, которые могут травмировать пациентов и нарушить права уязвимых групп населения: детей, женщин и лиц старшего возраста. Лечение, осуществляемое представителями частных служб, не подлежит проверке на качество в отличие от учреждений общественного здравоохранения. IV) Доступ к медицинскому обслуживанию: Обычно службы охраны психического здоровья по месту жительства легко доступны и почти всегда базируются в непосредственной близости от пациентов, что снижает вероятность стигматизации при обращении за помощью. V) Финансовые затраты: При обращении в частные службы охраны психического здоровья по месту жительства пациенты значительно выигрывают финансово по сравнению с аналогичными государственными службами (см. предыдущие разделы о народных целителях). Однако не все услуги обязательно являются бесплатными, за некоторые из них потребителям приходится платить. 2.3 Институциональные услуги в психиатрических клиниках Основной особенностью таких служб является их особый независимый статус, хотя они могут иметь некоторую связь с остальной системой здравоохранения. Данные службы подразделяются на специализированные институциональные службы охраны психического здоровья и специализированные психиатрические клиники. 2.3.1 Специализированные институциональные службы охраны психического здоровья Обычно предоставляются некоторыми поликлиниками и отдельными государственными или частными клиниками с палатами для стационарных больных. Данные услуги отличаются от услуг, предоставляемых в типовых психиатрических клиниках, так как они соответствуют конкретным потребностям пациента, для лечения которых необходимы стационарные условия. Более того, в рамках подобных услуг не оказывается первичная психиатрическая помощь широкому кругу населения, так как данные службы являются вторичными и высокоспециализированными. Предоставляемые услуги включают лечение острых психических расстройств в отделениях строгого режима, специализированные отделения для детей и престарелых, а также другие специализированные услуги, например отделения судебной психиатрии. Примеры подобных служб приводятся в Рамке 4. В большинстве случаев на местах нет недостатка в людских ресурсах. Частные службы охраны психического здоровья способны оказать существенную поддержку государственным службам. В обществе существует хорошее отношение к частным службам охраны психического здоровья. Службы охраны психического здоровья по месту жительства легко доступны. Частные услуги по охране психического здоровья не всегда бесплатны, иногда потребителям приходится платить. 19 Рамка 4. Примеры специализированных институциональных служб охраны психического здоровья > Специализированные стационарные отделения – отделения усиленного режима – отделения строгого режима > Специализированные отделения/центры по лечению специфических расстройств и проведению соответствующих реабилитационных программ, например отделения пищевых расстройств > Специализированные клиники или отделения по лечению отдельных психических расстройств у детей и подростков > Реабилитационные службы по лечению специфических расстройств у детей и подростков, например аутизма и психических расстройств > Временный уход за инвалидами и пациентами на время отсутствия тех, кто обычно за ними ухаживает > Специализированные клиники или отделения по лечению психических расстройств у престарелых, например болезни Альцгеймера Возможные преимущества и недостатки специализированных институциональных служб охраны психического здоровья I) Кадровые ресурсы: Предоставление специализированной психиатрической помощи требует наличия квалифицированных специалистов в данной области. Нехватка подобных специалистов представляет серьезную проблему для развивающихся стран. Отсутствие квалифицированного персонала может затруднить поддержание желаемого уровня качества услуг и создает перекос в сторону принудительного лечения с минимальным терапевтическим вмешательством. II) Результаты лечения: Специализированные услуги оказываются в высокоспециализированных лечебных центрах в основном пациентам, лечение которые представляет определенную проблему. Успех лечения в специализированных службах в основном зависит от качества услуг и имеющейся инфраструктуры. В развитых странах имеется достаточный уровень финансирования, который позволяет оказывать услуги высокого качества и обеспечивает достаточно положительные результаты лечения, которые могут стать основой для дальнейшего продолжения курса. В развивающихся странах из-за недостатка финансирования, отсутствия инфраструктуры и персонала подобные службы либо отсутствуют, либо являются малоэффективными. III) Приемлемость: Специализированные институциональные службы охраны психического здоровья, как и все психиатрические институты закрытого типа, ассоциируются с общественной стигматизацией и, соответственно, не очень хорошо воспринимаются обществом. Лица с психическими расстройствами неохотно обращаются за помощью в эти службы, за исключением крайних случаев. Однако подобная ситуация не должна представлять проблему, так как специализированные службы не рассматриваются в качестве первичного звена предоставления услуг. IV) Доступ к медицинской помощи: Практически во всех случаях предоставления специализированных услуг у населения возникают проблемы с доступом к медицинскому обслуживанию как в развитых, так и развивающихся странах. В развитых странах доступ к таким услугам затруднен, а в развивающихся странах эти службы отсутствуют практически полностью. Данные специализированные службы обычно располагаются вблизи больших городов, но зачастую на достаточном расстоянии от них. Транспортное сообщение может быть недостаточно развитым, что приводит к увеличению стоимости услуг. Стигматизация, связанная с получением медицинской помощи в подобных учреждениях также является препятствием к доступу. Некоторые проблемы доступа не имеют простых решений. Спорным остается вопрос об использовании таких служб в качестве первичного звена лечения. Наоборот, специализированные службы должны быть централизованными, а лечение в них проводиться только по направлению. Нехватка кадровых ресурсов сказывается на качестве специализированных услуг. Специализированные службы оказывают помощь больным с тяжелыми психическими расстройствами, лечение которых представляет определенные трудности. Специализированные службы не являются первичным звеном предоставления услуг. Доступ к специализированным службам затруднен из-за их географического расположения. 20 V) Финансовые затраты: На организацию и работу специализированных служб требуется значительно больше финансовых средств, чем на все другие службы охраны психического здоровья. Организация специализированных отделений и отплата квалифицированного персонала требует больших финансовых вложений при невысоком соотношении количества пациентов к медицинскому персоналу. Помимо этого, стоимость услуг возрастает, поскольку пациенты проходят очень длительные курсы лечения. Во многих развивающихся странах стоимость лечения в специализированных психиатрических отделениях не обязательно может быть высокой вследствие того, что оплата медицинского персонала ниже, чем в развитых странах, и во многих случаях из-за того, что инвестирование осуществляется на более низком уровне и данные учреждения работают в более жестких условиях. В такой ситуации сложно оценить финансовую убыточность специализированных служб охраны психического здоровья. Однако, если бы в развивающихся странах оказывались специализированные психиатрические услуги надлежащего качества, то все финансовые проблемы, описанные выше, в равной степени относились бы и к ним. Точное распределение финансовых затрат между поставщиками и потребителями услуг зависит от условий финансирования в отдельной стране. Даже если специализированные психиатрические службы находятся на государственном финансировании, потребители неизбежно несут косвенные расходы при обращении за помощью. 2.3.2 Специализированные психиатрические клиники Долговременное принудительное лечение в основном осуществляется в психиатрических клиниках старого типа. Во многих странах они являются либо единственными учреждениями по лечению психических расстройств, либо предоставляют львиную долю услуг в этой области. Может показаться, что это противоречит данным Атласа ВОЗ, где говорится, что только в 37% стран нет медицинских учреждений, а в 87% стран все психиатрические услуги оказываются в медицинских учреждениях первичного звена, а также что регулярное обучение персонала первичного медицинского звена происходит в 59% стран (Всемирная организация здравоохранения, 2001b). Однако эти процентные соотношения не отражают уровня охвата населения. Так в Индии, где количество населения превышает 1 миллиард человек, программы по охране психического здоровья по месту жительства функционируют лишь в 22 районах и охватывают только 40 миллионов человек (Jacob, 2001). Возможные преимущества и недостатки психиатрических клиник I) Кадровые ресурсы: В большинстве стран психиатрические клиники потребляют большую часть кадровых и финансовых ресурсов, ассигнованных на лечение психических расстройств. Это является серьезным препятствием на пути развития альтернативных служб охраны психического здоровья по месту жительства. Более того, отмечается высокий уровень демотивации среди персонала, что приводит к постепенному снижению уровня профессиональных навыков. II) Результаты лечения: В большинстве данных учреждений существует только принудительное лечение, которое можно сравнить с тюремным режимом, часто исключительно низкого качества. Результаты лечения оказываются неблагоприятными из-за различных факторов, таких как плохое клиническое лечение, нарушение прав человека, принудительная форма лечения и недостаток реабилитационных мероприятий. Высокая стоимость и неудовлетворительные результаты означают, что это невыгодное вложение скудных финансовых ресурсов, выделяемых на развитие служб охраны психического здоровья. Это особенно касается тех развивающихся стран, где психиатрические клиники являются единственным источником оказания психиатрической помощи. III) Приемлемость: Отношение к психиатрическим клиникам у людей с психическими расстройствами и в обществе в целом крайне отрицательное. Уровень стигматизации, ассоциируемый с получением помощи в психиатрических учреждениях закрытого типа, довольно велик, пациенты неохотно, только в случае крайней необходимости, обращаются за помощью в подобные учреждения. В результате обращение за психиатрической помощью происходит с опозданием, что неблагоприятно сказывается на результатах лечения. За психиатрическими клиниками как в развивающихся, так и в развитых странах тянется шлейф серьезных нарушений прав человека. В последние два десятилетия это привело либо к закрытию таких больниц, либо к их основательному реформированию. Несмотря на изменения к лучшему, серьезные опасения нарушений прав человека в психиатрических клиниках остаются небеспочвенными как в развитых, так и в развивающихся странах. Качественные специализированные психиатрические услуги являются дорогостоящими, поскольку требуют серьезных вложений в инфраструктуру и персонал. Психиатрические клиники потребляют большую часть кадровых и финансовых ресурсов в большинстве стран. Неблагоприятные результаты лечения вызваны низким уровнем качества услуг, предоставляемых большинством психиатрических клиник. Психиатрические клиники ассоциируются со стигматизацией и нарушением прав человека. Пациенты неохотно обращаются за помощью в такие учреждения. 21 IV) Доступ к медицинскому обслуживанию: Практически во всех психиатрических клиниках существуют проблемы с доступом пациентов. Такие больницы, как правило, расположены вдали от крупных населенных пунктов и до них сложно добраться на транспорте. Пациенты с психическими расстройствами, находящиеся в этих учреждениях, изолированы от своих семей; принимать посетителей и поддерживать контакты с внешним миром бывает для них крайне сложно. Доступ также затрудняется обременительными процедурами, связанными с поступлением и выпиской, а также стигматизацией, ассоциируемой с пребыванием в подобных учреждениях. V) Финансовые затраты: Услуги психиатрических клиник являются дорогостоящими и во многих развивающихся странах потребляют значительную долю средств, выделяемых на финансирование служб охраны психического здоровья, при котором лишь незначительная часть идет на развитие служб по месту жительства. В Индонезии, например, 97% бюджета охраны психического здоровья расходуется на государственные психиатрические клиники (Trisnantoro, 2002). Большинство больниц представляют собой стационарные учреждения с одним и тем же контингентом больных, пребывающих в больнице длительное время. Во многих странах существуют значительные препятствия на пути доступа к психиатрическим услугам. Большие финансовые затраты на психиатрические клиники не оставляют средств на развитие альтернативных служб охраны психического здоровья. 22 Основные положения: Службы охраны психического здоровья – Службы охраны психического здоровья можно классифицировать по следующим категориям: (I) службы охраны психического здоровья, интегрированные в систему общественного здравоохранения; (II) службы охраны психического здоровья по месту жительства; (III) институциональные психиатрические услуги, предоставляемые психиатрическими клиниками. – Службы охраны психического здоровья в системе первичной медико-санитарной помощи требуют инвестирования значительных средств на подготовку специалистов первичного медицинского звена. – В учреждениях первичного медико-санитарного звена возможно добиться хороших клинических результатов лечения многих психических расстройств. – Службы охраны психического здоровья в системе первичной медицинской помощи обладают рядом значительных преимуществ: лучший доступ и приемлемость со стороны населения и меньшие затраты как поставщиков услуг, так и потребителей. – Для организации работы службы охраны психического здоровья в больницах общего профиля требуется наличие соответствующего количества квалифицированного медицинского персонала, прошедшего необходимую подготовку. – Государственные службы охраны психического здоровья по месту жительства должны работать в тесном контакте с учреждениями первичной медицинской помощи и со службами специализированной и высокоспециализированной психиатрической помощи. – Традиционно службы охраны психического здоровья по месту жительства, обладающие необходимыми ресурсами, имеют хорошую репутацию среди пациентов и медицинских работников. – Перевод служб охраны психического здоровья на оказание услуг по месту жительства не обеспечивает немедленную экономию средств поставщиков услуг. – Частные службы охраны психического здоровья по месту жительства являются доступным источником психиатрической помощи во многих странах. – Во многих развивающихся странах частные службы охраны психического здоровья по месту жительства являются первым, а иногда и единственным источником психиатрической помощи. – Необходимость в специализированных стационарных психиатрических службах существует во многих странах и варьируется в зависимости от государства. Однако потребность в них существенно ниже, чем потребность в службах охраны психического здоровья в системе первичного медико-санитарного звена и в службах охраны психического здоровья по месту жительства. – Лечение, предоставляемое специализированными психиатрическими клиниками во многих странах, ассоциируется со стигматизацией и нарушением прав человека. – Во многих странах специализированные психиатрические клиники потребляют непропорционально большие объемы финансовых и кадровых ресурсов, что приводит к недостатку средств на развитие альтернативных служб охраны психического здоровья. 23 3. Современная организация служб охраны психического здоровья в различных странах мира Только некоторым странам удалось достигнуть оптимального сочетания предоставляемых услуг. Даже в пределах одной страны может существовать значительный дисбаланс в географическом распределении служб охраны психического здоровья. Во многих странах психиатрические клиники продолжают оставаться основным источником оказания психиатрической помощи. Тот факт, что такие больницы обычно расположены на существенном расстоянии от крупных городов, а также неразвитая транспортная система усиливают сегрегацию людей с психическими расстройствами. Даже внешне такие больницы выглядят зловеще: многие окружены высокими заборами с наблюдательными вышками, что свидетельствует о принудительном характере лечения. Подобные больницы, как правило, имеют низкий уровень оснащенности. Часто отсутствуют такие элементарные удобства, как туалеты, кровать и места для хранения личных вещей. Соотношение медицинского персонала к количеству пациентов может быть очень низким. Таким образом, пациентам невозможно обеспечить профессиональный, качественный и индивидуальный подход. Всевозможные нарушения прав человека распространены повсеместно. В Рамке 5 приведена выдержка из отчета Национальной комиссии по правам человека о ситуации в психиатрических клиниках Индии, в котором описывается, что происходит в подобных учреждениях и с какими трудностями придется столкнуться при реформировании системы охраны психического здоровья. Рамка 5. Ситуация в психиатрических клиниках в Индии Национальная комиссия по правам человека Индии провела проверку 37 государственных психиатрических клиник страны, в которых содержатся около 18 000 человек. Отчет о проверке был опубликован в 1999 году. Данные отчета, которые приводятся ниже, свидетельствуют о грубых нарушениях прав человека, встречающихся в подобных учреждениях. Общее соотношение количества коек к числу пациентов составило 1:1,4, что говорит о том, что спальные места на полу являются распространенным явлением во многих больницах. Даже в тех больницах, где число коек соответствовало числу пациентов, многие койки были отправлены в ремонт, и пациентам пришлось спать на холодном и влажном полу. В мужских отделениях в Варанаси, Индоре, Муршидабаде и Ахмедабаде пациенты вынуждены справлять естественные нужды в открытые сточные канавы на виду у всех. Туалеты во многих больницах забиты испражнениями. В некоторых больницах в туалетах отсутствуют водопроводные краны. В тринадцати больницах (35%) туалеты оказались очень грязными. Во многих больницах отмечены проблемы с водопроводной водой, являющиеся результатом нехватки воды в штате, где находится это учреждение. В 26 больницах (70,2%) отмечено неудовлетворительное состояние хранилищ для воды, что также приводило к ее нехватке. В ряде случаев пациенты были вынуждены выходить из палаты в поисках воды. В некоторых больницах отсутствовала чистая питьевая вода. Перед входом в каждую палату стояло ведро с водой для общего пользования. В ночное время, когда палаты заперты на замок, пациенты вынуждены, просовывая руки сквозь прутья решеток, черпать воду общей кружкой. В некоторых больницах нет горячей воды для мытья даже в зимнее время. Распространена помывка на открытом воздухе (т. е. в больнице отсутствуют ванные комнаты, и люди вынуждены принимать душ на улице). 37 больниц (43,2%) оказались камерного типа. В одних больницах в одиночной камере содержалось несколько пациентов. В других – в камерах было не более одного больного. Во многих одиночных камерах отсутствовали вода, постельное белье, кровать или туалет. Пациенты находились в закрытых камерах постоянно и вынуждены были справлять естественные нужды на месте. Источник: Quality assurance in mental health (Обеспечение качества служб охраны психического здоровья). Нью-Дели, Национальная комиссия по правам человека Индии; 1999 год. Как в развивающихся, так и в развитых странах нарушения прав человека в психиатрических клиниках продолжают оставаться серьезной проблемой. 24 В некоторых развивающихся странах были предприняты меры по облегчению доступа к службам охраны психического здоровья путем их интеграции в систему первичной медико- санитарной помощи. В ряде стран психиатрические услуги стали оказывать в больницах общего профиля. К сожалению, оба пути оказания услуг в области охраны психического здоровья делают их доступными лишь для небольшого числа населения, обычно в крупных городах и отдельных сельских районах. Не было приложено достаточно согласованных усилий, чтобы сделать учреждения первичного медико-санитарного звена основными источниками предоставления психиатрической помощи. В Рамках 6 и 7 представлены примеры интеграции служб. В Рамке 8 приведены примеры неравномерного распределения служб охраны психического здоровья по территории стран. Рамка 6. Оказание услуг охраны психического здоровья в системе первичного медико- санитарного звена: опыт разных стран Аргентина: В провинции Неукуэн сотрудничество между врачами общей практики первичного медицинского звена, которые относятся к сектору общего здравоохранения, и психологами-консультантами, относящимися к сектору психического здоровья, было затруднено в силу разных подходов к подготовке. Терапевты хотели большей подготовки по вопросам охраны психического здоровья и улучшения взаимодействия с психиатрами- консультантами и психологами. Поэтому отдел здравоохранения этой провинции создал комиссию по вопросам психического здоровья, в задачи которой, помимо всего прочего, входило создание эффективной консультационной сети и подготовка терапевтов и медицинских сестер в отдаленных сельских районах. В процессе разработки программ обучения медицинского персонала комиссия провела конференцию для терапевтов, на которую были приглашены специалисты с богатым международным опытом в области охраны психического здоровья. На конференции присутствовали медсестры, психиатры, представители первичной медицинской помощи, духовенства, социальной сферы и юристы из Аргентины, Чили, Гватемалы, Великобритании, Уругвая и США. По окончании конференции комиссия по психическому здоровью, включающая представителей служб охраны психического здоровья и первичного медико-санитарного звена, продолжила работу по координации дальнейшего обучения и долговременного последующего наблюдения за работой терапевтов и местных психологов в системе первичного медицинского звена (Collins et al., 1999f). Такой подход к интеграции служб охраны психического здоровья в систему первичной медико-санитарной помощи может осуществляться на разных уровнях. На уровне провинций сотрудничество может осуществляться между секторами психического здоровья и первичного медико-санитарного звена. На уровне первичного медицинского звена происходит более широкое сотрудничество между различными специалистами, которые заинтересованы в данных вопросах. Программа обучения способствует сотрудничеству между врачами общей практики, медицинскими сестрами и социальными работниками в контексте оказания помощи семьям. Похожая программа обучения была разработана и для медицинских сестер (Collins et al., 1999а). В рамках консультативного подхода, осуществляемого в системе первичной медицинской помощи, врачи общей практики в сельских районах ежемесячно проводят встречи с народными целителями для координации подходов к лечению некоторых заболеваний, для повышения доверия к врачам общей практики со стороны населения и предотвращения случаев двойного лечения, включающего применения трав и лекарственных препаратов (Collins et al., 1999b). Китай: Общие терапевтические услуги оказываются в поликлиниках при районных больницах общего профиля (Pearson, 1992; Yan et al., 1995). Помимо этого, на уровне первичного медико-санитарного звена существуют услуги по охране психического здоровья по месту жительства. К ним относятся посещения пациентов на дому специалистами из районных больниц, а также оказание сестринской помощи или ухода лицам, живущим на улице, и отдельным категориям граждан (Pearson, 1992). В Шанхае существуют службы телефона доверия для подростков и престарелых (Ji, 1995). Ботсвана: Медицинские сестры психиатрических отделений районных больниц вторичного звена осуществляют надзор за несколькими клиниками первичного медицинского звена в каждом районе. Они регулярно навещают данные клиники и консультируют медицинских работников первичного медицинского звена по выявленным случаям расстройств (Ben-Tovim, 1987). Службы первичного медико- санитарного звена все еще не являются основным источником предоставления психиатрической помощи в большинстве стран. 25 Гвинея-Бисау: До начала последней войны в стране существовала хорошо функционирующая система первичной медико-санитарной помощи с развитой инфраструктурой и оплачиваемым персоналом. Медицинские сестры в центрах первичной медицинской помощи были обучены выявлять и лечить случаи основных психических расстройств у пациентов, обращающихся в поликлиники (De Jong, 1996). Индия: Проект, осуществляемый в районе Беллари, предусматривал обучение всех категорий персонала первичного медико-санитарного звена и служб социального надзора, обеспечение основными психотропными препаратами, создание простой системы учета и механизма мониторинга работы медицинского персонала первичного медицинского звена, оказывающего услуги по охране психического здоровья (Murthy, 1998). Один центр первичной медицинской помощи, в котором работают 1–2 врача и 15–20 других медицинских работников, оказывает профилактические и лечебные услуги 30 000 человек. Врачи контролируют работу медицинского персонала, посещающего больных на дому, и оказывают широкий круг других медицинских услуг. Пациенты приходят на прием в медицинские центры без предварительной записи. В среднем прием длится от трех до пяти минут. Несмотря на проводимое обучение в области психического здоровья, врачи первичного медицинского звена плохо выявляют случаи эмоциональных расстройств. Это происходит вследствие того, что пациенты приходят с жалобами соматического характера, а также из-за короткой продолжительности приема (Channabasavanna et al., 1995). Исламская Республика Иран: Мероприятия по переводу служб охраны психического здоровья на амбулаторный уровень начались в конце 1980-х годов. В настоящее время программа по интеграции осуществляется по всей стране. На сегодняшний день психиатрическая помощь доступна примерно 20 миллионам человек (Mohit et al., 1999). Пакистан: Модель интеграции служб охраны психического здоровья в систему первичной медико-санитарной помощи прошла первоначальную апробацию в двух районах провинции Равалпинди (Mubbashar, 1999). Сейчас она воссоздается во всех провинциях страны. В программы обучения в районных центрах здравоохранения включена подготовка в области психического здоровья. Такие центры были основаны с целью обучения медицинского персонала первичного звена ведению наиболее распространенных заболеваний. В рамках данной программы по всей стране прошло обучение более 2000 терапевтов первичного медицинского звена и более 40 000 медицинских работников первичного звена (включая специалистов по женским болезням и работников широкого профиля). Было подготовлено более 65 начинающих психиатров для работы в службах охраны психического здоровья по месту жительства, которые впоследствии смогут содействовать развитию подобных служб в своих регионах, а также оказывать необходимую помощь в подготовке медицинского персонала, проведении консультаций и анализе потребностей в процессе интеграции служб охраны психического здоровья в систему первичной медико-санитарной помощи. Был составлен национальный список основных лекарственных средств, включающий все основные нейропсихиатрические препараты. Другим существенным достижением явилось включение основных психических расстройств в национальную информационную систему здравоохранения. Правительство согласилось финансировать мероприятия по интеграции служб охраны психического здоровья в систему первичной медицинской помощи в масштабах страны, для чего были выделенные специальные бюджетные средства. Танзания: Сельские психдиспансеры финансируются за счет государственных, частных и добровольных источников. Эти учреждения оказывают основные медицинские услуги в сельских районах (Ahmed et al., 1996). В некоторых сельских районах сельскохозяйственные кооперативы по реабилитации психически больных предоставляют людям, страдающим психическими расстройствами, рабочие места и дают им возможность осуществления постоянного контакта с местным населением и получения психосоциальной помощи народных целителей, работников местных служб охраны психического здоровья и врачей общей практики. Такие службы охраны психического здоровья по месту жительства являются альтернативой больничным стационарам среднесрочного и длительного пребывания (Kilonzo & Simmons, 1998). 26 Рамка 7. Примеры работы служб охраны психического здоровья в больницах общего профиля в разных странах Эфиопия: Службы высокоспециализированной медицинской помощи разработали программу подготовки медицинских сестер в области психиатрии для оказания психиатрической помощи на вторичном уровне. В 27 районных больницах и одном медицинском центре были открыты психиатрические отделения, работу каждого из которых обеспечивают две дипломированные медицинские сестры (Alem et al., 1999). Непал: В районных больницах размещаются психиатрические отделения вторичного звена. Это небольшие психиатрические отделения в военном госпитале и двух районных больницах, а также небольшая программа охраны психического здоровья по месту жительства в трех других районных больницах. В отделениях психиатрической помощи за пределами столицы длительное пребывание пациентов не предусмотрено (Tausig & Subedi,1997). Танзания: В столичных клиниках вторичного звена существуют службы охраны психического здоровья по месту жительства, однако в сельских районах такие службы отсутствуют. Как в сельских районах, так и в городах учреждениями вторичного звена являются психиатрические отделения районных больниц общего профиля (Kilonzo & Simmons, 1998). Тунис: С 1956 г. небольшие психиатрические отделения на 300 коек были открыты в пяти больницах общего профиля в разных районах страны, а число коек в единственной психиатрической клинике было сокращено вдвое. Рамка 8. Концентрация служб охраны психического здоровья в городах в различных развивающихся странах Ботсвана: Специализированные службы охраны психического здоровья существуют в основном в столице и региональных центрах, в то время как в сельских районах услуги предоставляются учреждениями первичного медико-санитарного звена, приходящими медицинскими сестрами с подготовкой в области психиатрии, а также народными целителями (Ben-Tovim, 1987; Sidandi et al., 1999). Камбоджа: Несмотря на то, что 85% населения живут в сельских районах, там нет практически никаких служб охраны психического здоровья, за исключением народных целителей. В удаленных регионах практически отсутствуют клиники, предоставляющие психиатрические услуги. Пациентам часто приходится преодолевать более 300 километров, чтобы добраться до клиники в соседнем районе или провинции. Коста-Рика: Большинство работников служб охраны психического здоровья сконцентрировано в городах. В сельских районах медицинского персонала не хватает (Gallegos & Montero, 1999). Эфиопия: Все психиатрические клиники находятся в столице, так же как и большинство психиатров. Районные больницы с психиатрическими отделениями есть как в городах, так и в сельских районах. Существуют планы по открытию психиатрических служб в большинстве сельских районных больниц и в сельских медицинских центрах. В городских и сельских медицинских учреждениях первичного звена службы охраны психического здоровья отсутствуют. Потребности населения в психиатрической помощи в сельских районах обеспечивают народные целители. У жителей сельской местности распространен домашний уход за родственниками с психическими расстройствами (Alem et al., 1999; Awas et al., 1999). Страны бывшего восточного блока: Организация служб охраны психического здоровья по-прежнему находится в ведении центрального бюрократического аппарата, при этом существует четкое разделение полномочий между центральными и местными органами здравоохранения. Начальство располагается в центре, т. е. крупных городах. Отдаленные сельские районы пытаются обеспечить ресурсами свои службы охраны психического здоровья, которые спланированы и финансируются центром (Tomov, 1999). 27 Нигерия: В городских больницах работает больше медицинского персонала, и они лучше оснащены, чем государственные больницы в сельских районах (Gureje et al., 1995). Пакистан: В крупных городах существуют интернаты и учреждения дневного пребывания для пациентов с затруднением в приобретении навыков, в которых проводятся социальное, профессиональное и академическое обучение. Однако такие службы недоступны большинству жителей сельской местности (Yousaf, 1997). Южная Африка: В стране более 500 зарегистрированных психиатров, но вследствие таких факторов, как эмиграция и предпочтение работать в крупных городах и в частном секторе, в стране есть районы и целые провинции, где в государственном здравоохранении более чем на 5 миллионов человек приходится только один психиатр. Танзания: В сельских районах соотношение врачей, прошедших подготовку по западной методике, к количеству населения составляет 1:20 000, а народных целителей 1:25. В этих районах психиатрическая помощь на уровне первичного медицинского звена оказывается врачами общей практики, дипломированными медицинскими сестрами и их помощниками. Психиатры работают только в медицинских центрах крупных городов, в которых имеются областные психиатрические учреждения. Дисбаланс между городом и деревней усиливается еще и тем, что в столице есть службы охраны психического здоровья по месту жительства, между тем как в сельских районах они отсутствуют. В некоторых странах имеются хорошие примеры межсекторального сотрудничества между негосударственными организациями, академическими институтами, сектором общественного здравоохранения, частными службами охраны психического здоровья и пациентами, что способствует развитию служб охраны психического здоровья по месту жительства, в которых ощущается большая необходимость. В настоящее время это касается только небольших групп населения в крупных городах; большинство населения сельских районов не имеет доступа к подобным службам. Необходимо всячески поощрять такое сотрудничество, поскольку оно позволяет обеспечить доступ к услугам психиатрии по месту жительства. В Рамке 9 представлены примеры межсекторального сотрудничества. Рамка 9. Примеры межсекторального сотрудничества в разных странах Камбоджа: В стране существует межсекторальное сотрудничество между иностранными спонсорами и высокоспециализированной психиатрической помощью. Канадский фонд Марселя Роя для детей Камбоджи финансировал открытие детской психиатрической клиники при психиатрической больнице третичного уровня, а Международная организация миграции при Норвежском совете по психическому здоровью начала осуществление проекта по подготовке врачей-психиатров. Республика Чехия: Ассоциация психического здоровья ФОКУС организует свою работу на принципах межсекторального сотрудничества. Статус негосударственной организации позволяет ей получать как государственные средства, так и частные пожертвования. ФОКУС получает финансовую поддержку от Министерств труда и социальных дел, здравоохранения и культуры, от Департамента труда и муниципальной администрации Праги, а также от иностранных и национальных частных донорских организаций (Holmes & Koznar, 1998). Эфиопия: Межсекторальное сотрудничество осуществляется на национальном уровне между Министерством здравоохранения, Отделением психиатрии местного университета и ВОЗ. Эти организации в 1986 г. начали программу по подготовке дипломированных медицинских сестер в области психиатрии (Alem et al., 1999). Израиль: Региональные советы по психическому здоровью, возглавляемые врачами- психиатрами, развивают и координируют работу служб охраны психического здоровья, а также отвечают за сбор информации по психическому здоровью населения в каждом регионе. Каждый совет работает в сотрудничестве с региональным координационным комитетом, в который входят представители правительства, страховых организаций, добровольных обществ, врачи и пациенты (Tyano & Mozes, 1998). Негосударственные организации играют важную роль в охране психического здоровья. 28 Румыния: В 2001 г. Министерство здравоохранения и Министерство образования приступили к осуществлению совместной программы по пропаганде здоровья в школах, в которой нашли свое отражение вопросы, касающиеся психического здоровья. Танзания: Система реабилитации психически больных в условиях деревни создается совместно с местными жителями, сектором охраны психического здоровья и народными целителями с целью лечения и реабилитации людей с тяжелыми психическими расстройствами в сельских районах. Пациенты и члены их семей живут в деревнях среди фермеров, рыбаков и ремесленников, а их лечением занимаются как врачи, так и народные целители. Существуют планы установления сотрудничества между службами психиатрической помощи и народными целителями на более официальной основе так, чтобы последние играли на местах более активную роль в лечении психических расстройств, вызванных стрессом. Народные целители принимали участие в программах по подготовке специалистов в области психического здоровья и делились своими знаниями и навыками в лечении людей с психическими расстройствами. Планы по расширению сотрудничества между службами охраны психического здоровья и народными целителями предусматривают регулярное проведение встреч и семинаров (Kilonzo & Simmons, 1998). Зимбабве: Департамент здравоохранения города Хараре и медицинская школа Университета Зимбабве принимают совместное участие в исследовательском проекте, в рамках которого рассматривается возможность привлечения населения на местах и медицинских сестер первичного медико-санитарного звена к лечению депрессии у женщин. Местные терминологические определения депрессии и способов ее лечения были разработаны путем проведения опроса народных целителей и представителей местной общественности, включая учителей, полицейских, служителей церкви и организаторов женских кооперативов, после чего медицинские работники представили результаты обследования женщин, находящихся в подавленном состоянии, на рассмотрение местной общественности и выработали местное определение типичных симптомов депрессии. Участники проекта, включая местных жителей, медицинских работников и лиц, формирующих политику здравоохранения, были объединены в две рабочие группы, которым было дано поручение разработать рекомендации по лечению депрессии у женщин. Разработанные рекомендации заключались в следующем: 1) в учреждениях первичного медико-санитарного звена необходимо создать отдельные кабинеты для консультаций по эмоциональным проблемам; 2) необходимо составить справочник организаций, оказывающих психиатрическую помощь для улучшения взаимодействия между ними; 3) народные целители, служители церкви, учителя и средства массовой информации должны принимать участие в образовательных программах для населения; 4) следует повысить уровень выявления и лечения депрессии в учреждениях первичного медико-санитарного звена (Abas et al., 1995). Программа по выявлению и лечению депрессии у женщин в службах первичного медико-санитарного звена была объединена с существовавшей ранее хорошо развитой инициативой – программой здоровья матери и ребенка, которая предусматривала сотрудничество между сектором общего здравоохранения и службами охраны психического здоровья. Более общая программа по охране психического здоровья с похожим подходом к межсекторальному сотрудничеству была аналогичным образом интегрирована в систему первичного медико-санитарного звена в Хараре. На муниципальном уровне проходили консультации работников ведущих медицинских учреждений, лиц, формирующих политику здравоохранения, преподавателей и представителей негосударственных организаций, на основе которых была сформирована межотраслевая исследовательская группа, цель которой заключалась в выявлении наиболее часто встречающихся психических расстройств у пациентов, обращающихся за первичной медико-санитарной помощью, и разработке руководства по распознаванию и лечению таких расстройств на первичном уровне. Проект предусматривал сотрудничество психиатров, социологов, работников первичного медицинского звена, народных и духовных целителей, а также врачей общей практики (Abas et al., 1995; Patel, 2000). 29 В развитых странах роль психиатрических клиник в лечении психических расстройств является незначительной. Процесс деинституционализации в течение последних трех десятилетий привел к снижению числа пациентов в психиатрических клиниках, а также к закрытию многих клиник подобного типа. Однако в этих странах остаются проблемы иного типа. Процесс деинституционализации не сопровождался увеличением объема предлагаемых психиатрических услуг на местном уровне (Thornicroft & Tansella, 1999). В некоторых развитых странах система государственного управления и пути финансирования системы здравоохранения сказались как на темпах деинституционализации, так и на создании альтернативных служб охраны психического здоровья по месту жительства (Goodwin, 1997). Процесс деинституционализации в странах Северной Америки и Западной Европы ведет к постепенному развитию служб охраны психического здоровья на местах. Однако эти службы часто оказываются неэффективными и неравномерно распределены по территории страны. Даже в развитых странах не уделяется должного внимания развитию служб охраны психического здоровья в системе первичного медико-санитарного звена. Например, депрессия является частой причиной обращения к врачам общей практики, которые пока еще плохо распознают и лечат данное расстройство. Существует также проблема развития специализированных служб, например судебно-психиатрических, в ущерб развитию служб охраны психического здоровья на базе больниц общего профиля. Например, в Соединенном Королевстве за последние несколько лет существенно увеличилось число мест в клиниках усиленного режима, в то время как существует острая нехватка мест в больницах общего профиля для пациентов с острыми психическими расстройствами, где показатели занятости коек достигают 100%. В Рамке 10 вкратце представлены преимущества и недостатки процесса деинституционализации. Рамка 10. Преимущества и недостатки процесса деинституционализации в развитых странах Преимущества – Процесс деинституционализации предусматривает переход от использования принудительного лечения к реабилитационным программам на местном уровне. Такой подход является более гуманным, так как позволяет избежать вредного психологического воздействия долговременной госпитализации и сконцентрировать внимание на реабилитации пациентов и интеграции их в общество. – Деинституционализация предотвращает госпитализацию новых пациентов, которые обращаются к альтернативным службам по месту жительства и программам с более низкой себестоимостью, что способствует повышению рентабельности и эффективности работы альтернативных служб. – В общество возвращаются все пациенты, которые прошли необходимое лечение. Таким образом, можно избежать вредных последствий длительного пребывания в больнице, например апатии и потери интереса к жизни, а также сократить расходы на содержание пациентов в больницах в течение длительного времени (Thornicroft & Tansella, 1999). Недостатки – Зачастую процесс деинституционализации не приводит к стабилизации долгосрочного финансирования служб охраны психического здоровья по месту жительства (Talbott, 1978; Goodwin, 1997). – Хотя процесс деинституционализации ведет к сокращению числа пациентов психиатрических клиник, отмечается увеличение числа случаев повторной госпитализации, т. е. многократных кратковременных пребываний в больнице пациентов, нуждающихся в стационарном лечении (Talbott, 1978; Breakey, 1996a). – В некоторых случаях процесс деинституционализации приводил к увеличению числа бездомных с психическими расстройствами и к увеличению числа психических заболеваний среди заключенных. Даже в развитых странах процесс деинституционализации не сопровождается достаточным предоставлением услуг по месту жительства. Даже в развитых странах не исчерпан потенциал развития служб охраны психического здоровья в системе первичного медико-санитарного звена. 30 Исходя из опыта работы служб охраны психического здоровья, можно сделать два основных вывода: – Во-первых, развитие служб охраны психического здоровья представляет серьезную проблему как для развивающихся, так и для развитых стран. Однако характер сложностей в развитых странах иной по сравнению с развивающимися. Во многих развивающихся странах отмечается катастрофическая нехватка ресурсов и медицинского персонала. Подобная ситуация заслуживает самого пристального внимания. В развитых странах существуют проблемы, связанные с недостаточным предоставлением услуг по месту жительства, отмечается большая необходимость в выявлении и лечении психических расстройств в системе первичного медико-санитарного звена, а также существует определенная конкуренция между общими и специализированными психиатрическими службами. – Во-вторых, более дорогостоящие специализированные лечебные заведения не являются решением всех проблем. Даже в случае ограниченных ресурсов, выделяемых на здравоохранение в большинстве стран, значительные улучшения в сфере предоставления услуг психиатрии населению возможны при переадресовке имеющихся ресурсов на поддержку менее дорогостоящих служб, которые гарантируют относительно хороший исход лечения и охватывают более широкие слои населения. На практике это означает интеграцию охраны психического здоровья в систему первичной медицинской помощи. Основные положения: Современная организация служб охраны психического здоровья – Только некоторым странам удалось достигнуть оптимального сочетания предоставляемых услуг. – В большинстве стран не было приложено достаточных усилий по интеграции психиатрической помощи в систему первичного медико-санитарного звена в качестве основного компонента оказания услуг. – Новаторский подход к предоставлению услуг на основе межсекторального сотрудничества существует во многих странах, однако такие услуги, как правило, доступны небольшой группе населения в городах или отдельных сельских районах. – В развитых странах процесс деинституционализации не всегда сопровождался достаточным предоставлением альтернативных услуг по месту жительства. – Развитие служб охраны психического здоровья представляет серьезную проблему как для развивающихся, так и для развитых стран, однако характер проблем в развитых странах иной, чем в развивающихся. – Более дорогостоящие и/или специализированные лечебные заведения не обязательно являются решением проблем доступности услуг и соответствия их предъявляемым требованиям. Характер сложностей в развитых странах иной, чем в развивающихся. Увеличение числа специализированных лечебных заведений не всегда способствует улучшению доступа к лечению психических расстройств. 31 4. Методические рекомендации по организации служб охраны психического здоровья Не существует такой модели организации служб охраны психического здоровья, которая отвечала бы потребностям всех стран. Рекомендации, приведенные в данном разделе, представляют общие принципы, которые, вероятнее всего, применимы в большинстве государств. Каждой стране необходимо адаптировать их в зависимости от существующих условий. Люди, страдающие психическими расстройствами, нуждаются в удовлетворении различных потребностей, часто выходящих за рамки медицинской помощи. Более того, заинтересованные стороны, вероятнее всего, будут оказывать определенное воздействие на развитие системы услуг. Лица с психическими расстройствами, члены семьи и представители местной общественности являются равноправными партнерами со службами охраны психического здоровья. В этой связи особое значение имеет активное сотрудничество всех сторон с целью удовлетворения необходимых потребностей. Учреждения охраны психического здоровья и обслуживание пациентов должны быть организованы таким образом, чтобы достигнуть поставленной цели (Всемирная организация здравоохранения, 2001 г.). 4.1 Принципы организации служб охраны психического здоровья Приведенные ниже рекомендации необходимо рассматривать как составную часть комплексной программы по реорганизации служб охраны психического здоровья. Применение только одной рекомендации не приведет к желаемому результату улучшения психического здоровья лиц, страдающими психическими расстройствами. Упор следует делать на создание интегрированной системы предоставления услуг, которая обеспечивала бы комплексный подход к удовлетворению различных потребностей лиц с психическими расстройствами. В такой системе каждый канал предоставления услуг, например в системе первичного медико-санитарного звена или на базе больниц общего профиля, играет важную роль и служит дополнением к другим. Необходимо предоставлять широкий спектр разнообразных услуг, которые отвечают потребностям пациентов на различных этапах. Принцип организации служб охраны психического здоровья, при котором работники первичного медико-санитарного звена при осуществлении вмешательства не взаимодействуют с медицинскими учреждениями вторичного уровня и службами охраны психического здоровья по месту жительства, также обречен на провал. Ни одна из стратегий, описанных ниже, не может существовать изолировано друг от друга. Каждая требует своего развития, что, в свою очередь, обеспечивает поддержку всех компонентов интегрированной системы оказания психиатрической помощи. Ключевые принципы организации служб охраны психического здоровья заключаются в следующем: I) Доступ к медицинскому обслуживанию: Основные услуги в области психического здоровья должны быть доступны на местном уровне, чтобы людям не приходилось преодолевать большие расстояния. Они должны включать амбулаторное и стационарное лечение, а также реабилитацию. Отсутствие таких служб на местном уровне является существенным препятствием для получения психиатрической помощи, особенно для людей, живущих в отдаленных сельских районах. Близость служб охраны психического здоровья для лиц, страдающих психическими расстройствами, обеспечивает непрерывность лечения на соответствующем уровне. Очень сложно уделять внимание многим социальным и психологическим аспектам лечения больных в ситуациях, когда им приходится преодолевать значительные расстояния до учреждений психиатрической помощи. II) Полнота предоставляемых услуг: Службы охраны психического здоровья должны предоставлять весь комплекс услуг, необходимых для удовлетворения основных потребностей населения. Спектр предоставляемых услуг может быть различным и зависит от социальных, экономических и культурных факторов, особенностей психических расстройств и способов организации и финансирования служб охраны психического здоровья (см. Раздел 6.2). Люди, страдающие психическими расстройствами, нуждаются в удовлетворении различных потребностей, часто выходящими за рамки медицинской помощи. Особое внимание следует уделять развитию комплексных и интегрированных систем предоставления услуг. Системы предоставления услуг психиатрии могут строиться на базе основных принципов. 32 III) Преемственность и непрерывность лечения: Для людей с тяжелыми психическими расстройствами особенно важно, чтобы службы охраны психического здоровья работали скоординированно и старались удовлетворить все социальные, психологические и медицинские потребности пациентов. Для этого необходимо взаимодействие со службами, не относящимися напрямую к системе здравоохранения, например социальными и жилищно-коммунальными. Для людей с психическими расстройствами чрезвычайно сложно попасть на прием к работникам данных организаций. В подобной ситуации службы охраны психического здоровья должны взять на себя функцию координатора и не допустить фрагментарного лечения (см. Раздел 7.2). Одним из методов обеспечения непрерывности лечения является секторальный или участковый метод организации служб. В 1960–1970-е годы министерства здравоохранения стран Северной Америки и Западной Европы разделили территорию своих государств на географические районы или участки с населением от 50 000 до 250 000 человек в каждом (Breakey, 1996b; Thornicroft & Tansella, 1999). Участковые медицинские бригады обеспечивали предоставление услуг на всех уровнях, т. е. первичном, вторичном и третичном, а также отвечали за предоставление медицинских услуг всему населению данного района. Помимо удобства планирования, финансирования и управления, такой подход имеет еще одно важное преимущество: большую вероятность обеспечения непрерывности лечения, что особенно важно в свете длительного характера протекания многих психических расстройств и необходимости постоянного лечения в течение продолжительного времени. IV) Результативность лечения: При развитии служб охраны психического здоровья следует руководствоваться данными о результативности конкретных методов лечения. Например, ширится доказательная база результативности лечения многих психических расстройств, таких как депрессия, шизофрения и алкогольная зависимость. Более подробная информация приводится в Разделе 7.1 (см. также материалы Всемирной организации здравоохранения, 2001а). V) Обеспечение справедливости: Доступ людей к качественных медицинским услугам должен основываться на существующих потребностях. Для обеспечения принципа справедливости необходимо решить проблемы доступа и преодолеть неравенство в отношении населения удаленных районов. Принцип справедливости необходимо учитывать при определении приоритетов. Слишком часто люди, очень нуждающиеся в помощи психиатра, получают ее в последнюю очередь или не получают вообще, что ведет к игнорированию их потребностей при определении приоритетов. VI) Соблюдение прав человека: Работники служб охраны психического здоровья должны уважать самостоятельность лиц, страдающих психическими расстройствами, поощрять их к принятию решений, способных оказать влияние на их дальнейшую жизнь, и использовать методы лечения, наименее ограничивающие их свободу. 33 4.2 Определение оптимального сочетания типов предоставляемых услуг Практически все модели организации служб охраны психического здоровья, описанные в Разделе 4, имеют свои преимущества и недостатки. Специалистам по планированию необходимо определить оптимальное сочетание типов услуг и уровень их предоставления по определенным каналам. Максимальные требования, предъявляемые к услугам по лечению психических заболеваний, значительно отличаются в зависимости от страны, хотя относительная потребность в конкретных услугах, т. е. соотношение доли конкретной услуги в составе всех услуг психического здоровья, во многом одинакова в большинстве стран. Для достижения оптимального сочетания типов услуг следует придерживаться всестороннего подхода при планировании служб охраны психического здоровья. На Рисунке 2 показаны взаимоотношения между различными компонентами служб охраны психического здоровья. Совершенно очевидно, что большая часть услуг должна состоять в обучении оказанию самопомощи, предоставляться частными службами охраны психического здоровья по месту жительства и службами охраны психического здоровья при учреждениях первичного медико-санитарного звена, а затем психиатрическими службами больниц общего профиля, государственными психиатрическими институтами и, в последнюю очередь, специализированными психиатрическими клиниками. Объем услуг, предоставляемых службами больниц общего профиля и службами охраны психического здоровья по месту жительства, следует определять исходя из того, что готова предоставить система психического здоровья или общего здравоохранения в данный момент, а также на основе культурных и социально-экономических особенностей страны. Не существует никаких оснований по включению услуг психиатрических клиник в схему оптимизации охраны психического здоровья. В психиатрических клиниках, как правило, проводится долговременное принудительное лечение. При условии развития служб охраны психического здоровья по месту жительства и специализированных психиатрических служб необходимость в психиатрических клиниках отпадает. Конечно, всегда будет существовать потребность в долговременном лечении относительно небольшого количества пациентов, даже если службы охраны психического здоровья по месту жительства будут функционировать на высоком уровне. Однако большинство таких пациентов можно лечить стационарно в небольших учреждениях на местах или альтернативно в небольших палатах длительного пребывания в больницах, которые также предоставляют другие виды специализированных услуг. (См. также модуль «Планирование и бюджетирование услуг в области психического здоровья».) Широко применяемое принудительное лечение, столь типичное для психиатрических клиник, часто оказывается неоправданным с точки зрения себестоимости, результативности и качества оказываемых услуг. Специалисты по планированию должны предоставлять широкий круг услуг. Для достижения оптимального сочетания типов услуг следует придерживаться всестороннего подхода при планировании служб охраны психического здоровья. При условии развития служб охраны психического здоровья по месту жительства необходимость в психиатрических клиниках отпадает. 34 Самопомощь Частные службы охраны психического здоровья по месту жительства Службы охраны психического здоровья при учреждениях первичной медицинской помощи Учреждения длительного пребывания и специализированные службы Психиатрические отделения в больницах общего профиля Службы охраны психического здоровья по месту жительства низкая высокая высокие низкие Ч А С Т О Т А В О З Н И К Н О В Е Н И Я П О Т Р Е Б Н О С Т И ТРЕБУЕМЫЙ ОБЪЕМ ОБСЛУЖИВАНИЯ Р А С Х О Д Ы Рисунок 2. Оптимальное сочетание типов предоставляемых психиатрических услуг 35 4.3 Интеграция служб охраны психического здоровья в систему общего здравоохранения Для преодоления проблем, связанных с лечением в учреждениях закрытого типа, службы охраны психического здоровья необходимо интегрировать в систему общего здравоохранения. Интеграция способствует снижению уровня стигматизации, ассоциируемой с получением помощи в психиатрических клиниках. В развивающихся странах, где наблюдается острая нехватка специалистов в области психиатрии, оказание психиатрической помощи в системе общего здравоохранения является наиболее эффективной стратегией для облегчения доступа к службам охраны психического здоровья той части населения, которая ранее не имела такого доступа. Более того, психические расстройства и проблемы с физическим здоровьем часто взаимосвязаны. Например, люди с часто встречающимися психическими расстройствами, такими как депрессия или тревожные расстройства, часто обращаются в медицинские учреждения общего профиля с соматическими жалобами. Интегрированная система служб охраны психического здоровья способствует раннему выявлению и лечению подобных расстройств и, таким образом, снижает степень и вероятность нетрудоспособности. Другие преимущества такой интеграции заключаются в возможности оказывать психиатрическую помощь по месту жительства и привлекать местных жителей в этот процесс. Интеграция может проводиться на всех уровнях. На клиническом уровне психиатрические службы могут быть интегрированы в систему предоставления услуг общего профиля на первичном, вторичном и третичном уровнях. Данный процесс может сопровождаться интеграцией на уровне управления и административном уровне, а также развитием интегрированных информационных систем. (См. также модуль «Планирование и бюджетирование услуг в области психического здоровья».) Например, специалистами служб охраны психического здоровья в системе общего здравоохранения может руководить специальный отдел (линейное управление), не подчиняющийся руководству служб общего здравоохранения. Периодически это может создавать проблемы в их ежедневной работе и взаимоотношениях с коллегами. Интеграция на уровне управления способствует решению некоторых из этих проблем. Во многих странах система общего здравоохранения имеет свою информационную систему, отдельную от информационных систем служб охраны психического здоровья. Это создает трудности для специалистов по планированию и руководителей общественного здравоохранения, поскольку они планируют работу служб, не учитывая бремя психических заболеваний. Интеграция информационных систем служб общего здравоохранения и психического здоровья поможет улучшить положение в области здравоохранения в целом. Она будет способствовать повышению качества охраны психического здоровья, так как у специалистов по планированию появится четкое представление проблем, связанных с бременем психических расстройств. Для обеспечения адекватного процесса планирования и проведения оценки работы служб охраны психического здоровья потребуется ввести дополнительную информацию о службах охраны психического здоровья в информационные системы общего здравоохранения, что приведет к изменению данных систем, в которые будут включены данные о предоставлении психиатрических услуг, а также информация о лицах с психическими расстройствами. Полная интеграция на клиническом, административном и информационном уровнях, а также на уровне управления имеет определенные недостатки. Службы охраны психического здоровья могут сохранить некоторую степень самостоятельности, например независимые структуры управления на низшем уровне. Такая степень независимости поможет сохранить отдельную строку бюджета на охрану психического здоровья, а персоналу служб поможет чувствовать себя профессионально независимыми. При выборе между полной и частичной интеграцией страны должны принимать во внимание возможные преимущества и недостатки данных форм, а также учитывать существующие модели организации служб первичного медико-санитарного звена. В большинстве случаев интеграция служб охраны психического здоровья требует стратегического планирования (Рамка 11). Интеграция служб охраны психического здоровья способствует меньшей стигматизации, помогает решать проблемы нехватки людских ресурсов и облегчает доступ к службам охраны психического здоровья той части населения, которая ранее не имела такого доступа. Полная интеграция имеет свои преимущества и недостатки. 36 Рамка 11. Стратегическое планирование интеграции служб охраны психического здоровья Стратегическое планирование включает следующие аспекты: (I) Разработка процесса перевода основного объема психиатрических услуг в систему общего здравоохранения. Данный аспект связан организационными преобразованиями и перераспределением полномочий. (II) Выделение бюджетных средств на создание новых должностей, оборудование помещений и покупку материалов и транспортных средств. (III) Планирование организации работы групп специалистов по охране психического здоровья; определение их должностных обязанностей. (IV) Подготовка должностных инструкций для специалистов и оказание поддержки персоналу всех уровней, например работникам первичного медико-санитарного звена, работникам и руководителям служб охраны психического здоровья, а также определение их обязанностей исходя из целевых приоритетов охраны психического здоровья населения. (V) Планирование обучения персонала в учебных заведениях; обучения без отрыва от работы; повышения квалификации; включения материалов по охране психического здоровья в учебный курс медицинских институтов. (VI) Разработка стратегии по привлечению населения на местах к участию в деятельности служб охраны психического здоровья на всех уровнях. На начальном уровне интеграция служб охраны психического здоровья включает: – интеграцию служб охраны психического здоровья в систему первичной медико- санитарной помощи; – интеграцию служб охраны психического здоровья в систему общего здравоохранения; – организацию взаимодействия между учреждениями первичного медико-санитарного звена и службами вторичного уровня на базе больниц общего профиля; – интеграцию помощи в области психического здоровья в другие существующие социальные программы и программы по охране здоровья населения. 37 4.3.1 Интеграция служб охраны психического здоровья в систему первичной медико-санитарной помощи В странах с ограниченными ресурсами интеграция служб охраны психического здоровья в систему общего здравоохранения обязательно включает интеграцию в систему первичной медико-санитарной помощи. Для этого требуется наличие подготовленного медицинского персонала первичного звена. Работники первичного медицинского звена берут на себя ответственность за профилактику психических расстройств и оказание психиатрических услуг. Медицинские работники, проходящие обучение и работающие в медицинских учреждениях, должны быть ориентированы на предоставление психиатрических услуг в системе первичного медико-санитарного звена. Они также должны обладать достаточными знаниями и навыками, позволяющими оказывать подобные услуги. Работники первичного медицинского звена могут неохотно брать на себя подобные обязанности. Например, они могут сомневаться в своих способностях вести пациентов с психическими расстройствами, испытывать дискомфорт при ведении таких случаев и даже самоустраняться от работы с больными, страдающими психическими расстройствами. Результаты лечения, которые в большой степени зависят от знаний и навыков персонала первичного медико-санитарного звена, вследствие этого окажутся неудовлетворительными. Слабая подготовка медицинского персонала, игнорирование пациентов с психическими расстройствами или неравноценное внимание, уделяемое психически больным по сравнению с больными физическими заболеваниями, может подорвать репутацию служб охраны психического здоровья. Возможные решения данных проблем рассматриваются в Разделе 9. Работники первичного медико-санитарного звена должны быть готовы к процессу интеграции. Их задачи, обязательства и ответственность должны быть определены при их активном участии. Они должны пройти подготовку в области пропаганды ценностей психического здоровья, профилактики и лечения наиболее распространенных психических расстройств. Такая подготовка необходима всем специалистам первичного медико- санитарного звена, а также другим работникам, чья деятельность связана с охраной психического здоровья общества, например охранникам или работникам регистратуры в медицинских учреждениях. Учебные материалы должны включать соответствующие выборки из материалов, предложенных для специалистов по планированию на государственном уровне, а также материалы, доступные на местах или разработанные специально для программы по интеграции служб охраны психического здоровья, которые отвечают специфическим потребностям жителей данной местности. ВОЗ также разработала руководство по проведению обучения (Всемирная организация здравоохранения, 1982 г.). Следует также учитывать фактор увеличения рабочего времени, если медицинский персонал первичного медико-санитарного звена намерен оказывать адекватные психиатрические услуги. Во многих странах персонал медицинских учреждений перегружен, поскольку задействован во многих программах по охране здоровья, которые в основном предполагают лечение физических заболеваний. В этой ситуации необходимо увеличение штата учреждений первичной медицинской помощи, в противном случае медицинские работники не смогут взять на себя дополнительные обязанности по оказанию услуг в области психического здоровья (См. модуль «Планирование и бюджетирование услуг в области психического здоровья».) Для успешной интеграции необходим соответствующий контроль за персоналом первичного медико-санитарного звена. Специалисты в области психиатрии должны регулярно консультировать работников медицинских учреждений первичного уровня по вопросам ведения и лечения пациентов с психическими расстройствами. Регулярный надзор не может быть заменен системой направлений в медицинские учреждения вторичного и третичного уровней. Отсутствие надзора на первичном уровне может привести к увеличению числа таких направлений даже с самыми незначительными проблемами, которые можно решить на первичном уровне при наличии должного надзора. Работники служб охраны психического здоровья в учреждениях вторичного уровня могли бы проводить регулярные посещения (раз в одну или две недели) учреждений первичного медицинского звена для проведения консультаций. Специалисты в области психиатрии должны также давать рекомендации работникам первичного звена по ведению случаев психических расстройств и проведению терапевтических мероприятий. Такая модель надзора успешно функционирует в Индии (Murthy, 1998). Другие вопросы, которым следует уделить внимание, касаются наличия адекватной инфраструктуры, оборудования и, что самое важное, психотропных лекарственных препаратов. Решение о типах психических расстройств, лечение которых будет проводиться в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, поможет упростить требования к применению психотропных средств. Необходимо составить список основных препаратов на Работники первичного медицинского звена должны пройти необходимую подготовку и иметь соответствующие навыки лечения психических расстройств. Во многих странах для успешной интеграции необходимо увеличение штата учреждений первичного медико- санитарного звена. Для успешной интеграции служб охраны психического здоровья в систему первичной медицинской помощи необходимо наличие соответствующей инфраструктуры и квалифицированный персонал. 38 основе рекомендаций ВОЗ, которые будут применяться на разных этапах оказания медицинской помощи. Большая часть лекарств доступна на всех уровнях, хотя в системе первичной медико-санитарной помощи выбор несколько уже. Централизованные закупки генериков способны обеспечить их низкую стоимость и гарантировать бесперебойные поставки в течение года. Такой подход позволяет упростить процесс обучения медицинского персонала первичного звена, поскольку в этом случае медицинским специалистам необходимо получить опыт и навыки работы только с ограниченным числом препаратов. (См. модуль «Планирование и бюджетирование услуг в области психического здоровья».) 4.3.2 Интеграция служб охраны психического здоровья в систему общего здравоохранения Службы охраны психического здоровья на базе больниц общего профиля могут предоставлять услуги вторичного уровня пациентам, проживающим в данном районе, а также лицам, госпитализированным с физическими заболеваниями, нуждающимися в психиатрической помощи. Интеграция на уровне больниц общего профиля требует наличия необходимых материальных и кадровых ресурсов. (См. модуль «Планирование и бюджетирование услуг в области психического здоровья».) К таким ресурсам относятся наличие мест в палатах для лечения острых психических расстройств, создание условий для приема амбулаторных пациентов, наличие оборудования для проведения специальных исследований, например психологических тестов, и оборудования для специализированного лечения, а также лекарственных препаратов. Необходимые кадровые ресурсы включают специалистов в области психического здоровья, таких как психиатры, психологи, дипломированные медицинские сестры и социальные работники. Эти специалисты должны взять на себя обязанности по подготовке и надзору за персоналом первичного медико-санитарного звена. Стоит отметить, что некоторые специалисты могут быть не заинтересованы в оказании психиатрических услуг в системе первичного медико-санитарного звена и служб охраны психического здоровья по месту жительства и сами нуждаются в подготовке. 4.3.3 Организация взаимодействия между первичным, вторичным и третичным уровнями Медицинские работники первичного уровня первыми оказывают необходимую психиатрическую помощь и направляют пациента к специалистам узкого профиля. Для того чтобы удовлетворять потребности людей с психическими расстройствами в медицинской и социальной помощи, нужно создать систему направлений на лечение и организовать взаимодействие медицинских учреждений различных уровней. Такое взаимодействие должно существовать как на районном, так и на региональном уровне. Необходимы регулярные совещания медицинских работников для совершенствования системы направлений к специалистам узкого профиля и проведения оценки удовлетворения потребностей пациентов. Даже если специализированные службы охраны психического здоровья достаточно развиты, важно улучшать их взаимодействие с учреждениями первичного медико- санитарного звена. Если этого не происходит, то предоставление медицинских услуг либо дублируется, либо плохо координируется, либо услуги оказываются с опозданием, когда работники первичного уровня нуждаются в консультации по лечению кризисных больных. 4.3.4 Интеграция психического здоровья в другие программы здравоохранения и социальной помощи В развивающихся странах приоритетные направления развития здравоохранения конкурируют со службами охраны психического здоровья за выделение финансовых средств. (См. модуль «Политика, планы и программы в области психического здоровья».) Вместо конкуренции между программами по охране психического здоровья и другими программами здравоохранения должно существовать сотрудничество. Например, программы по оказанию помощи при послеродовой депрессии могут стать частью более широкой программы репродуктивного здоровья населения. Программы по борьбе с ВИЧ/СПИДом открывают еще одну возможность по увеличению охвата психиатрическими услугами населения, относящегося к группам риска. Такой подход, предполагающий сотрудничество различных программ в области здравоохранения, должен распространяться и на немедицинские программы, например, вопросы психического здоровья женщин можно решать в рамках программ по борьбе с домашним насилием. Взаимодействие между учреждениями первичного звена и других уровней имеет важное значение. Интеграция с другими медицинскими и социальными программами может помочь в решении проблем, связанных с нехваткой ресурсов. 39 4.4 Создание государственных и частных служб охраны психического здоровья по месту жительства Государственные службы охраны психического здоровья по месту жительства являются дополнением к службам вторичного уровня на базе больниц общего профиля. Они включают центры дневного пребывания для пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями, которые были выписаны из психиатрических клиник, программы по переводу медицинской помощи из крупных психиатрических клиник, кризисные группы, дома совместного проживания, реабилитационные центры и службы ведения пациентов. Другие примеры государственных служб охраны психического здоровья по месту жительства приводятся в Рамке 12. Во многих развивающихся странах нет возможности развивать все службы одновременно. В таком случае специалисты по планированию должны определить приоритетные направления и направить усилия и ресурсы на их развитие. Остальные службы можно развивать поэтапно в течение более длительного времени. Во многих развивающихся странах людям с психическими расстройствами оказывают поддержку члены семьи, поэтому необходимость в некоторых службах охраны психического здоровья по месту жительства, например реабилитационных центрах или домах совместного проживания, ниже, чем в развитых странах. Однако это не означает, что все бремя ухода за людьми с тяжелыми психическими заболеваниями должно ложится на плечи их родных. Службы охраны психического здоровья по месту жительства должны быть организованы так, чтобы оказывать поддержку семьям в их усилиях по уходу за больными родственниками. В развивающихся странах следует использовать уже существующие сети неправительственных организаций для предоставления психиатрических услуг на местном уровне. Они могут включать в себя программы совместного проживания, лечения и реабилитации по типу клубного отдыха, группы взаимной поддержки, специальные мастерские для реабилитации или работы инвалидов, систему обеспечения рабочих мест для инвалидов на специальных предприятиях, трудоустройство инвалидов с последующим наблюдением за их работой, дома с обслуживающим персоналом, дома совместного проживания. На примерах Танзании и Зимбабве (Рамка 9) можно проиллюстрировать использование имеющихся ресурсов для оказания психиатрической помощи по месту жительства. В Рамках 12 и 13 приводятся другие примеры привлечения дополнительных ресурсов, например, неправительственных организаций и добровольных помощников, например участие соседей и религиозных деятелей в предоставлении услуг охраны психического здоровья по месту жительства. Рамка 12. Новые формы государственных и частных служб охраны психического здоровья по месту жительства Китай: Группы психиатрической помощи состоят из соседей пациентов и членов семьи, пенсионеров, которые помогают ухаживать за людьми с психическими заболеваниями (Pearson, 1992). Китай, Индия и Малайзия: Правительство заключает контракт с неправительственными организациями по уходу за бездетными престарелыми людьми в небольших интернатах (Levkoff et al., 1995). Индия: Учителя проходят специальную подготовку, позволяющую оказывать необходимую психологическую помощь в школе (Nikapota, 1991). Добровольцы оказывают помощь при психоэмоциональных критических ситуациях в крупных городах страны (Murthy, 2000). Монголия: Местные центры дневного пребывания, размещенные в традиционных монгольских юртах, начали свою работу в 2000 г. на базе районных медицинских центров в районах Улан-Батора Сонгинохаирхан и Чинглетей. Самым существенным достижением в районе Чинглетей была организация столовой для врачей и стоматологов в центре дневного пребывания. Медицинские работники сами сделали столы и скамьи из старой мебели, а также принесли старую посуду и столовые приборы из больницы или из дома. Несмотря на то, что в Монголии люди с психическими расстройствами подвергаются стигматизации и изоляции, врачи и сестры медицинского центра охотно питались в этой столовой (Всемирная организация здравоохранения, 2000 г.). Государственные службы охраны психического здоровья по месту жительства должны эффективно взаимодействовать со службами вторичного уровня на базе больниц общего профиля. Семья – важный источник помощи для больного, поэтому службы охраны психического здоровья по месту жительства должны оказывать ей всяческую поддержку. Неправительственные организации являются еще одним источником помощи. 40 Рамка 13. Помощь службам охраны психического здоровья в условиях нехватки ресурсов: инновационные программы неправительственных организаций в Индии В Индии неправительственные организации имеют существенный опыт в области охраны здоровья, особенно в области репродуктивного и детского здоровья, и исследовательской деятельности. В последние годы растет число организаций, разрабатывающих инновационные программы по охране психического здоровья. В 1999 г. в ходе обобщения деятельности неправительственных организаций, работающих в сфере охраны психического здоровья, в стране было отмечено более 50 новых инициатив. Большинство из них связано с реабилитацией людей с тяжелыми психическими расстройствами, а также с созданием школ для умственно отсталых детей. Количество неправительственных организаций продолжает увеличиваться, так как в стране растет осознание важности проблем, связанных с психическими расстройствами: злоупотребление алкоголем и наркотиками, психические расстройства у детей, умственная отсталость и насилие. Четыре неправительственные организации, о которых речь пойдет ниже, работают в различных областях охраны психического здоровья, совмещая в своей деятельности проведение исследований, обучение и непосредственное предоставление услуг, а также активно сотрудничают с другими секторами системы здравоохранения и социальной помощи. Все они финансируются из различных источников, включая частных лиц, корпорации, фонды, иностранные агентства-доноры и правительство. Фонд изучения шизофрении расположен в городе Ченнаи на юге страны и является одной из самых известных в Индии организаций, предоставляющих весь комплекс услуг для людей с серьезными психическими расстройствами. Основанный в 1984 г. специалистами местного медицинского университета Фонд включает службы охраны психического здоровья по месту жительства, амбулаторное лечение, центры дневного пребывания и поддерживаемое жилье для людей с тяжелыми психическими расстройствами, а также широкий круг услуг психосоциальной реабилитации. Фонд играет ведущую роль в защите прав лиц с психическими расстройствами, особенно в области официального признания нетрудоспособности, связанной с психическими заболеваниями. Эта одна из ведущих организаций в стране, которая занимается научными исследованиями всех аспектов заболевания шизофренией. Мадрасское продольное исследование, проведенное специалистами Фонда, является самым цитируемым исследованием подобного рода. Оно посвящено результатам лечения шизофрении в развивающейся стране. Фонд является Сотрудничающим центром ВОЗ по исследованию психического здоровья и подготовки специалистов. Общество «Сангат» находится в штате Гоа на западном побережье Индии. Оно было основано в 1996 г. группой специалистов в области детского и подросткового развития. За пять лет Общество стало ведущим учреждением многопрофильной помощи детям и семьям по месту жительства. Каждый год более 350 человек направляются сюда для высокоспециализированного лечения. Диапазон услуг, предоставляемых Обществом, варьируется от клинической помощи до программ по детскому развитию на местах, например проведение на раннем этапе специальной работы среди детей, входящих в группы риска, а также школьных программ, предназначенных для обучения детей с разными умственными способностями. Общество активно сотрудничает с министерствами и ведомствами, учебными заведениями и неправительственными организациями, ставя своей задачей максимальное увеличение потенциала развития каждого ребенка. Оно также является ведущей организацией в области исследования женского психического здоровья и здоровья подростков и координатором проводимой в стране крупнейшей выборочной контрольной проверки лечения депрессии в системе общего здравоохранения. 41 Фонд клинических исследований им. Т.Т. Ранганатана был основан в 1980 г. женщиной, чей муж страдал от последствий сильной алкогольной зависимости. Этот Фонд первым разработал ряд программ по борьбе с сильной алкогольной зависимостью с предоставлением услуг на всех уровнях, от общины до полностью оснащенных больниц. Основным нововведением данного Фонда было открытие реабилитационных лагерей в отдаленных районах, которые работали в течение двух недель и предоставляли услуги по лечению алкогольной зависимости в сельской местности. Таким образом, услуги предоставлялись прямо на местах, и людям не нужно было ездить в удаленные от них города для получения специализированной помощи. Больница, созданная при Фонде, предоставляет широкий спектр медицинской и психологической помощи при лечении алкогольной зависимости. С момента открытия клиники с помощью Программы ООН по борьбе с наркотиками в ней прошли курс лечения более 10 000 пациентов. ВОЗ присвоила этой больнице статус регионального центра обучения. Ашаграм – это неправительственная организация, расположенная в районе Барвани штата Мадья-Прадеш в западной части Индии. Это один из самых бедных регионов страны, с высоким уровнем неграмотности населения, серьезными экологическими проблемами и многочисленным населением, живущим племенами. Ашаграм был основан добровольцами в 1980-х годах и представлял собой колонию для больных проказой. С тех пор он превратился в динамично развивающийся поселок, где развиты начальное образование, медицинские услуги и предпринимательство. Службы охраны психического здоровья начали функционировать с 1996 г. для людей с тяжелыми психическими расстройствами. Для обеспечения доступности оказываемых услуг и соблюдения местных культурных традиций, была использована модель служб охраны психического здоровья по месту жительства. Руководство службами осуществлялось местными специалистами в области психического здоровья, которые прошли начальный курс подготовки. Программа охраны психического здоровья функционировала параллельно со службами лечения физических заболеваний. В случае возникновения необходимости госпитализации пациента с психическим расстройством, его помещали в палату вместе с другими пациентами. В настоящее время в рамках программы охраны психического здоровья осуществляется лечение наиболее распространенных психических расстройств. Источник: Patel V, Thara R, eds. Meeting mental health needs in developing countries: NGO innovations in India (Помощь службам охраны психического здоровья в развивающихся странах: инициативы НПО в Индии). Sage India (в печати). 42 4.5 Недостатки в работе специализированных психиатрических клиник Психиатрические клиники требуют больших расходов. Результаты лечения часто оказываются неудовлетворительными. Лечение в таких больницах чаще ассоциируется с повышением, а не с понижением нетрудоспособности и инвалидности, со стигматизацией пациентов, членов семей и лиц, страдающих психическими расстройствами, а также с нарушениями прав человека. В этой связи при оказании услуг охраны психического здоровья необходимо снизить зависимость от психиатрических клиник. Деинституциализация является неотъемлемой частью реформирования системы охраны психического здоровья. Деинституционализация не означает простой выписки пациента из клиники длительного пребывания. Данный процесс предполагает комплексные системные изменения, связанные с предоставлением основной массы услуг охраны психического здоровья по месту жительства пациентов. Развитие служб охраны психического здоровья по месту жительства должно проходить одновременно с сокращением количества пациентов в психиатрических клиниках. В конечном итоге, средства, сэкономленные в результате закрытия психиатрических клиник, будут компенсировать расходы на организацию служб охраны психического здоровья по месту жительства. Однако в переходный период необходимо двойное финансирование. (См. модуль «Финансирование охраны психического здоровья».) При проведении денституционализации следует учитывать возможные отрицательные последствия передачи традиционных функций психиатрических клиник службам охраны психического здоровья по месту жительства. Они приводятся в Рамке 14. Помимо этого, до перевода больных из психиатрических клиник на обслуживание по месту жительства должны быть проведены следующие подготовительные мероприятия: I) Организация служб охраны психического здоровья в системе первичной медико- санитарной помощи. Это потребует подготовки семейных врачей, медицинских сестер и других работников первичного звена на предмет выявления и лечения психических расстройств. II) Подготовка мест в палатах и специалистов в больницах общего профиля или в службах охраны психического здоровья по месту жительства для ведения случаев острых рецидивов, которые требуют кратковременной госпитализации. III) Переподготовка персонала существующих психиатрических клиник для работы в больницах общего профиля, включая руководство персоналом первичного медико- санитарного звена и оказание психиатрических услуг в больницах общего профиля. IV) Обеспечение психотропными лекарственными препаратами учреждений первичного медико-санитарного звена и больниц общего профиля. V) Организация государственных и частных служб охраны психического здоровья на местах для оказания помощи пациентам в процессе их реабилитации. Как только будут подготовлены службы охраны психического здоровья по месту жительства, процесс деинституционализации может развиваться по следующим этапам: I) На первом этапе новых пациентов не следует госпитализировать в психиатрические клиники, а направлять в психиатрические отделения больниц общего профиля. II) Перед выпиской пациентов из психиатрических клиник следует наладить контакты с членами семьи, чтобы обеспечить поддержу и помощь пациентам и их семьям после выписки. III) Процесс выписки должен начинаться с наиболее «легких» пациентов, постепенно переходя к более тяжелым больным. Меньшая часть пациентов, страдающих сильными психическими расстройствами и имеющих тяжелую форму инвалидности, требует наличия круглосуточного ухода. Этих пациентов тоже можно перевести из клиник в небольшие стационары на местах с круглосуточным сестринским или любым другим наблюдением, при условии что такие стационары есть и готовы к приему пациентов. Деинституционализация – не одномоментное событие, а планируемый процесс. Процессу деинституционализации должно предшествовать развитие альтернативных служб охраны психического здоровья по месту жительства. 43 Проведение деинституционализации требует последовательных усилий со стороны специалистов по планированию, управленцев и самих врачей. Более того, необходимо достигнуть договоренности между всеми участниками процесса по вопросу темпов и времени проведения деинституционализации. Опыт Бразилии показывает, что данный процесс может быть успешным даже при ограниченных ресурсах (Рамка 15). А опыт Великобритании демонстрирует, что при наличии хорошо спланированной и финансируемой программы альтернативного предоставления психиатрических услуг, лечение бывших пациентов психиатрических клиник в системе служб охраны психического здоровья по месту жительства способно существенно улучшить качество их жизни (Leff & Treiman, 2000). Для выполнения намеченных сроков создания альтернативных служб охраны психического здоровья по месту жительства и выписки пациентов из психиатрических клиник существуют методы финансового стимулирования. Они включают увеличение выделяемых бюджетных средств для развития служб охраны психического здоровья по месту жительства, выделение дополнительных средств на перевод пациентов психиатрических клиник на лечение по месту жительства, а также стимулы для служб охраны психического здоровья по месту жительства по снижению уровня госпитализации. (См. модули «Финансирование охраны психического здоровья» и «Планирование и бюджетирование услуг в области психического здоровья».) Рамка 14. Последствия передачи функций традиционной психиатрической клиники службам охраны психического здоровья по месту жительства Источник: Thornicroft G, Tansella M (2000). Balancing community-based and hospital-based mental health care: the new agenda (Соотношение служб охраны психического здоровья по месту жительства и стационарных психиатрических услуг: новая повестка дня). Женева, Всемирная организация здравоохранения. Требуется безоговорочная приверженность общему делу всех заинтересованных участников процесса. Функции традиционной психиатрической клиники Оценка физического состояния и лечение Активное лечение во время краткосрочного и промежуточного пребывания Долгосрочное пребывание Защита от эксплуатации Дневная помощь и амбулаторные службы Службы профессиональной подготовки и реабилитации Кров, одежда, питание и основной доход Служба временного ухода за пациентами для подмены родственников или тех, кто обычно осуществляет уход Исследования и переподготовка Последствия передачи функций службам охраны психического здоровья по месту жительства Логичнее перевести в систему первичной помощи или больницы общего профиля Продолжение или улучшение лечения, однако результаты не являются одинаковыми для всех служб Обычно улучшаются в специальных приютах для тех, кто нуждается в круглосуточной долгосрочной поддержке Некоторые пациенты по-прежнему уязвимы с точки зрения физической, сексуальной и финансовой эксплуатации Могут быть улучшены, если будут созданы местные доступные службы, или могут ухудшиться, если они будут отсутствовать; часто необходимо повторно обсудить распределение обязанностей между медицинскими учреждениями и учреждениями социальной помощи Улучшаются в обычных условиях Подвержены риску, в связи с чем следует уточнить ответственность и вопросы координации Обычно без изменений: оказание лечения на дому компенсируется возможностью расширения профессиональной поддержки семье Новые возможности в результате децентрализации 44 Рамка 15. Примеры практических моделей деинституционализации Бразилия С 1991 г. количество мест в психиатрических больницах уменьшилось на 30%. С 1997 по 2001 год количество центров охраны психического здоровья по месту жительства, называемых центрами психосоциальных услуг увеличилось со 176 до 295. Юго-восточный регион с самым высоким уровнем производства внутреннего валового продукта стал местом проведения различных программ по охране психического здоровья. В штате Сан-Паулу город Сантос с населением более 400 000 человек был известен своей частной психиатрической клиникой, которая официально была рассчитана на 260 пациентов. На самом деле в ней находились 575 больных, в основном лечившихся от алкоголизма. В 1989 г. в результате многочисленных жалоб на плохое обращение и смертельных случаев, вызванных насильственными действиями, правительство было вынуждено провести расследование, после которого больница была закрыта. На основе модели, используемой в Триесте, Италия, было создано пять центров охраны психического здоровья, которые получили название центров психосоциального внимания. При участии организаций потребителей услуг и общественных деятелей сеть подобных центров стала так быстро развиваться, что пришлось создавать специальные мастерские для обеспечения пациентов оплачиваемой работой. Подобный опыт наиболее ярко отражает процесс перемен в области охраны психического здоровья в Бразилии (Alves & Valentini, 2002). Куба Развитие служб охраны психического здоровья на Кубе является хорошим примером организации психиатрических услуг с использованием различных моделей за последние 50 лет. – Модель «Дом престарелых» (до 1959 г.): Психиатрические услуги были неразвиты. На 150 000 человек приходился только один психиатр. Услуги предоставлялись только в крупных психиатрических клиниках Гаваны (1 место на 2200 человек). – Модель «Больница» (с 1960 по 1986 год): Службы охраны психического здоровья были интегрированы в национальную систему здравоохранения, уровень финансирования увеличился, службы были децентрализованы и открыты по всей стране для улучшения доступа, охвата населения и качества предоставляемых услуг. Психиатрические службы в психиатрических клиниках и больницах общего профиля были преобразованы в терапевтические общины. Уделялось особое внимание кадровым ресурсам. Количество мест в психиатрических отделениях больниц общего профиля увеличилось. В тот период существовало 11 психиатрических клиник, 15 психиатрических служб в больницах общего профиля и 4 психиатрические службы в детских больницах. – Модель «Амбулаторное лечение и лечение в учреждениях первичной медицинской помощи» (с 1987 по 1995 год): Некоторые психиатрические услуги были включены в систему первичной медико-санитарной помощи, было создано 20 кризисных центров и две психиатрические поликлиники, вне больниц общего профиля. Тем временем, начали свою работу 30 стационаров дневного пребывания, а число психиатрических служб в больницах общего профиля увеличилось до 23, а в детских больницах – до 10. Количество мест в психиатрических отделениях больниц общего профиля увеличилось до 1 на 1100 человек. Начатая ранее кадровая политика привела к существенному увеличению числа психиатров (1 на 9000 человек). – Модель «Службы охраны психического здоровья по месту жительства» (с 1996 г.): Предыдущая модель амбулаторного лечения и лечения в первичных медицинских учреждениях нуждалась в совершенствовании, поскольку она не смогла внести изменения в психиатрическую эпидемиологию, оказалась невыгодной с точки зрения затрат, потребители услуг не были удовлетворены их качеством, уровень участия населения в работе служб охраны психического здоровья был низок. При участии многих заинтересованных сторон была разработана новая политика, согласно которой центры охраны психического здоровья по месту жительства стали ключевым элементом системы психического здравоохранения. В таких центрах работают специалисты разных профилей (включая психиатров), которые используют местную инфраструктуру (медицинские учреждения, школы, фабрики, общественные учреждения и т. п.). Они поддерживают хорошие связи с центрами первичного медико-санитарного звена (семейные врачи и медицинские сестры), а также с различными немедицинскими организациями. К концу 1999 г. было аккредитовано 111 центров охраны психического здоровья по месту жительства. Такая стратегия помогла лучше понять нужды людей в каждом населенном пункте, выработать соответствующие планы действий и снизить количество пациентов, нуждающихся в лечении в условиях психиатрических клиник (Barrientos, 2001). 45 Основные положения: Рекомендации по организации служб охраны психического здоровья – Специалисты по планированию должны поставить цель создания целого ряда различных служб охраны психического здоровья. – Абсолютная потребность в различных службах варьируется в зависимости от страны, а относительная потребность в большинстве стран одинакова. – Интеграция служб охраны психического здоровья в систему первичной медико- санитарной помощи является эффективной стратегией повышения уровня доступности психиатрических услуг во многих странах мира. – Интеграция служб охраны психического здоровья в систему первичной медико- санитарной помощи требует специальной подготовки медицинского персонала по выявлению и лечению психических расстройств. – В ряде стран персонал первичного медицинского звена перегружен работой, поэтому интеграция потребует увеличения числа сотрудников этих медицинских учреждений. – Интеграция служб охраны психического здоровья в систему больниц общего профиля эффективна только при наличии специалистов в области психиатрии в данных больницах, соответствующей инфраструктуры и ряда других факторов. – Интеграция служб охраны психического здоровья в программы общего здравоохранения и социальной помощи, предназначенных для групп риска, является хорошей стратегией преодоления ресурсных барьеров и повышения уровня доступности психиатрических услуг. – Для обеспечения успешного процесса интеграции и деинституционализации необходимо создавать службы охраны психического здоровья по месту жительства. – Следует рассмотреть возможность использования уже существующих каналов оказания услуг, особенно неправительственных организаций. – Крупные психиатрические клиники не оправдывают свое существование как экономически, так и с точки зрения качества оказываемого лечения. – Деинституционализация не означает простой выписки пациента из клиники. Это процесс переориентации предоставления основной массы услуг охраны психического здоровья на оказание услуг психиатрии по месту жительства. – Процесс деинституционализации должен следовать за созданием альтернативных служб охраны психического здоровья по месту жительства, а не предшествовать ему. – Небольшому количеству пациентов требуется постоянный уход. Их можно разместить в небольших стационарах по месту жительства или в палатах длительного пребывания в больницах общего профиля. 46 5. Основные вопросы организации служб охраны психического здоровья Иссле- дование 1 + + 2 + + + + + 3 + + + + + 4 + + + + + 5 + + + + + 6 + + + + + 7 + + + 8 + + + = + 9 + + + + 10 + + + + 11 = = + При выполнении приведенных выше рекомендаций по организации служб охраны психического здоровья следует учитывать некоторые ключевые вопросы. Они включают использование научно обоснованного подхода в медицине при проведении врачебного вмешательства, учет индивидуальных потребности людей с психическими расстройствами, доступность услуг для населения и другие важные аспекты, например необходимость межсекторального сотрудничества. 5.1 Лечение на базе научно обоснованного подхода в медицине Ниже рассматриваются научно обоснованные наиболее распространенные стратегии предоставления психиатрических услуг. 5.1.1 Лечение и уход на базе служб охраны психического здоровья по месту жительства без госпитализации В развитых странах было проведено одиннадцать исследований, в которых сравнивались результаты лечения психических расстройств в службах охраны психического здоровья по месту жительства с результатами стандартных методов лечения в психиатрических клиниках (Braun et al., 1981; Conway et al., 1994). Результаты данных исследований приводятся в Таблице 1, где + означает более высокие результаты лечения, чем в контрольной группе, а = означает, что разницы в результатах лечения с контрольной группой нет. Не во всех исследованиях измерялись одни и те же переменные. Три последних исследования включали такие компоненты программ охраны психического здоровья по месту жительства, как многопрофильные команды, круглосуточный доступ, кризисную помощь, пропаганду ценностей психического здоровья, постоянный уход и медицинскую поддержку в местах проживания или центрах дневного пребывания. Таблица 1 показывает, что лечение в службах охраны психического здоровья по месту жительства ассоциируется с более высокими результатами, чем лечение в психиатрических клиниках. Таблица 1. Сравнение эффективности предоставляемых услуг в службах охраны психического здоровья по месту жительства и психиатрических клиниках 5.1.2 Госпитализация после лечения в службах охраны психического здоровья по месту жительства В развитых странах было проведено тринадцать исследований, в которых сравнивалась эффективность кратковременного лечения пациентов в условиях стационара или центрах дневного пребывания с эффективностью длительного курса терапии в контрольной группе психиатрической клиники (Braun et al., 1981). Результаты, приведенные в Таблице 2, показывают, что краткосрочные курсы лечения ничуть не уступают по эффективности длительному лечению в психиатрических клиниках. Существуют очевидные данные, что лечение многих психических расстройств в службах охраны психического здоровья по месту жительства дает лучшие результаты, чем лечение в психиатрических клиниках. Общая симптома- тология Психосо- циальная адаптация Показатели госпитализа- ции/повтор- ной госпита- лизации Продолжи- тельность пребывания в больнице Удовлетво- ренность пациента Меньшее количество препаратов Трудо- устройство Бремя для семьи 47 1 = + = + 2 – + = 3 = + = + 4 + 5 + 6 + + = + + 7 = = = 8 = (один год) = 9 = (два года) = = 10 = _ 11 = _ 12 + + 13 Таблица 2. Сравнение результатов кратковременного лечения в стационаре или центрах дневного пребывания с длительным курсом терапии в психиатрической клинике 5.1.3 Лечение и уход за больными с тяжелыми психическими расстройствами в службах охраны психического здоровья по месту жительства В Таблице 3 представлены итоги пяти исследований, в которых сравнивались результаты лечения контрольной группы и результаты лечения в службах охраны психического здоровья по месту жительства пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, проходивших длительные курсы лечения в психиатрических клиниках (Braun et al., 1981). Знак + означает более высокий результат лечения по сравнению с контрольной группой, = означает, что особой разницы отмечено не было. Результаты исследований, приведенные в Таблице 3, показывают, что лечение, проводимое в службах охраны психического здоровья по месту жительства, приводит к лучшим результатам. Таблица 3. Сравнительные исследования результатов лечения в контрольной группе пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, проходивших длительные курсы лечения в психиатрических клиниках, с результатами лечения в службах охраны психического здоровья по месту жительства Деинституционализация ассоциируется с хорошими результатами лечения. Иссле- дование Общая симптома- тология Психосо- циальная адаптация Показатели госпитализа- ции/повтор- ной госпита- лизации Продолжи- тельность пребывания в больнице Трудо- устройство Бремя для семьи Иссле- дование Общая симптома- тология Социальная адаптация Показатели госпитализа- ции/повтор- ной госпита- лизации Самостоятельное проживание Трудо- устройство Бремя для семьи 1 = 2 = + + 3 + + + + 4 + + 5 + + 48 5.1.4 Лечение основных психических расстройств Имеются существенные доказательства, подтверждающие эффективность лечения основных психических расстройств и снижения уровня рецидивов путем проведения комбинированного психофармакологического и психосоциального реабилитационного вмешательства. При лечении шизофрении, например, сочетание регулярного приема препаратов и поддержки семьи в процессе реабилитации позволяет снизить уровень рецидивов с 50% до менее чем 10% (Leff & Gamble, 1995; Dixon & Lehman, 1995). Программы лечения послеродовой депрессии и, как следствие, снижения нежелательных последствий для ребенка доказали свою эффективность. Такое лечение может проводиться патронажными сестрами и работниками служб охраны психического здоровья по месту жительства в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (Cooper & Murray, 1998). Имеются доказанные факты успешного лечения депрессии работниками первичной медицинской помощи с применением лекарственных препаратов и сеансов психотерапии (Mynors-Wallis et al., 1996; Schulberg et al., 1996; Ward et al., 2000; Bower et al., 2000; Sriram et al., 1990). Полное описание экономически эффективных вмешательств имеется в наличии в ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения, 2001а). 5.2 Сравнение эпизодического и непрерывного лечения Медицинские услуги в большинстве государств, особенно в развивающихся странах, предоставляются исходя из пропускной способности медицинских учреждений, т. е. количественных показателей прошедших курс лечения пациентов. При этом особое значение придается активному лечению острых случаев заболевания в надежде на то, что большинство пациентов практически излечится и продолжения лечения не потребуется до следующего обострения, если оно произойдет. Такая модель применима для лечения узкого круга инфекционных заболеваний. Ее сторонники утверждают, что она позволяет рационально распределять ресурсы и не способствует развитию зависимости. Однако данная модель не подходит для лечения лиц с психическими расстройствами, у которых наблюдается только частичный ответ на лечение и чье состояние здоровья связано с трудностями повседневной жизни. Для большинства психических расстройств, особенно хронических заболеваний, рецидивно-ремиссионного характера, больше всего подходит модель непрерывного лечения. Она позволяет учитывать длительную природу расстройств и необходимость непрерывной терапии. Принцип непрерывного лечении также учитывает весь спектр потребностей пациента, включая социальные, профессиональные и психологические аспекты. В этой связи такой подход к лечению требует тесного сотрудничества между различными организациями. Одним из примеров организации непрерывного лечения может стать метод оказания услуг по участковому принципу. Участковые врачи берут на себя ответственность за предоставление медицинских услуг на постоянной основе тем пациентам, которые проживают на территории закрепленного участка. Эффективность непрерывного лечения основана на координации действий медицинских работников с лицами, оказывающими социальную поддержку больному по месту жительства. Во многих развитых странах принцип координации лег в основу разработки модели ведения случаев заболевания, которая включает стратегии по снижению уровня фрагментарности оказываемой помощи и предусматривает назначение лиц, ответственных за координацию процесса лечения (см. Раздел 5.5). 5.3 Пути получения помощи Пути получения помощи – способы, посредством которых лица с психическими расстройствами получают доступ к службам охраны психического здоровья. Пути получения помощи влияют на процесс организации услуг. В странах с развитой рыночной экономикой самыми распространенными путями получения медицинской помощи являются: – система первичной медико-санитарной помощи; – направления из медицинских учреждений вторичного и третичного звена; – направления из других источников, например школ, от социальных работников и из судов. Депрессия успешно лечится в учреждениях первичного медико- санитарного звена. Модель непрерывного лечения способствует удовлетворению всех потребностей пациентов, страдающих тяжелыми психическими расстройствами. 49 В развивающихся странах наиболее распространенные пути получения помощи включают: – сельских медицинских работников; – медицинских сестер; – клиники первичного медико-санитарного звена; – народных целителей; – прямой доступ к специализированным услугам в государственном или частном секторе. Получение помощи может быть затруднено по следующим причинам: – низкий уровень осведомленности о наличии услуг; – отсутствие хорошо организованной системы первичной медико-санитарной помощи; – недостаточное взаимодействие различных служб; – незнание сельским населением причин, вызывающих психические расстройства, и способов их лечения, что ведет к плохой обращаемости в службы охраны психического здоровья; – недостаточная специальная подготовка среди врачей общей практики и народных целителей, приводящая к низкому уровню выявления и лечения психических расстройств и направлению к специалистам узкого профиля как со стороны работников первичного медико-санитарного звена, так со стороны народных целителей; – неспособность служб охраны психического здоровья к активному выявлению случаев заболевания среди местного населения, потребителям услуг рекомендуется использовать другие доступные пути; – затрудненный доступ к специализированным службам, частично связанный с потребностью получения квалифицированной помощи специалиста для направления в специальные программы. Такие препятствия часто приводят к отрицательным результатам, например к запоздалому обращению за помощью, когда болезнь запущена и существует большая вероятность назначения длительного курса дорогостоящего лечения со слабой вероятностью положительных результатов. Специалисты по планированию должны организовывать службы охраны психического здоровья таким образом, чтобы преодолеть подобные препятствия, улучшить доступ к медицинским услугам и, таким образом, снизить продолжительность и тяжесть периода нетрудоспособности, вызванного психическими расстройствами. В некоторых странах предпринимаются попытки по преодолению данных препятствий с помощью улучшения связи с населением на местах и повышением его информированности о государственных службах охраны психического здоровья. Людям нужна информация о наличии психиатрических услуг. Такую информацию следует распространять как через официальные, так и неофициальные каналы. Работники медицинских служб по месту жительства и первичного медико-санитарного звена могут активно участвовать в профилактике психического здоровья и в выявлении случаев заболеваний на местах. Другим способом преодоления препятствий доступа к лечению является организация четкой системы направления пациентов из учреждений первичного медико-санитарного звена в службы охраны психического здоровья вторичного уровня, и наоборот (см. Раздел 9). 5.4 Дисбаланс между городскими и сельскими районами Во всех развивающихся странах существует дисбаланс в распределении ресурсов между службами охраны психического здоровья в городских и сельских районах. В странах, где отсутствуют основные виды служб охраны психического здоровья, например центры первичной медико-санитарной помощи и психиатрические отделения, необходимо развивать передовые программы по оказанию психиатрической помощи в сельской местности. Во многих странах из-за отсутствия нормальных условий медицинские сотрудники не хотят работать в сельских районах. В таких случаях необходимо рассмотреть возможность разработки финансовых и профессиональных стимулов, способных побудить медицинский персонал к работе в отдаленных регионах. В странах с развитой транспортной сетью одним из способов охвата службами охраны психического здоровья сельских районов могут стать выездные группы специалистов учреждений первичного или вторичного медицинского звена. Другая стратегия заключается в обучении местных жителей способам выявления основных психических расстройств и проведении еженедельного или ежемесячного контроля со стороны специалистов в области психического здоровья (см. Раздел 10, Препятствие 2 и способы его преодоления). Существующие пути получения помощи могут затруднять доступ к службам охраны психического здоровья и приводить к неблагоприятным результатам лечения. Необходимо решать проблему дисбаланса между городскими и сельскими районами. 50 5.5 Лечение, ориентированное на предоставление услуг, в сравнении с лечением, ориентированным на потребности пациента Службы охраны психического здоровья могут быть эффективными только, когда они учитывают потребности лиц с психическими расстройствами и предоставляют услуги для удовлетворения эти потребностей. Однако при исполнении этих общепринятых и всем понятных принципов оказания медицинской помощи люди, работающие в области психического здоровья, часто сталкиваются с различными проблемами. Многие службы, включая службы здравоохранения, социальной помощи и жилищно- коммунального хозяйства имеют иерархическую структуру с определенными различиями между уровнями оказания услуг и поставщиками услуг. Эти различия включают отдельные структуры управления, отдельные бюджеты и разные способы доступа, например систему направлений. В большинстве случаев эти службы развивались независимо друг от друга. Например, бюджет здравоохранения находится в ведении министерства здравоохранения, отвечающего его исполнение, тогда как контроль за жилищным бюджетом и выделение под него средств осуществляются министерством жилищно-коммунального хозяйства. В большинстве случаев изменения в структуре касаются вопросов управления, и людям приходится приспосабливаться к особенностям изменения структуры служб, в которые они обращаются за помощью. Подобные организационные особенности создают серьезные трудности для людей, страдающих психическими расстройствами. Теоретически потребители услуг должны иметь беспрепятственный доступ ко всем службам и в зависимости от возникающих потребностей обращаться в службы на различных уровнях и к различным поставщиками. Однако для людей с психическими расстройствами такая структура организации служб охраны психического здоровья часто становится барьером на пути получения необходимой помощи. Для решения данной проблемы необходимо организовывать службы таким образом, чтобы приоритетами являлись потребности пациентов, а не процесс оказания услуг. Это означает адаптацию услуг к нуждам потребителей, а не наоборот. Координация оказания медицинской помощи является важным аспектом предоставления услуг, ориентированных на потребности пациентов. Во многих случаях для предоставления адекватных услуг пациентам службам охраны психического здоровья необходимо координировать свою деятельность с другими организациями, не относящимися к сектору здравоохранения, например жилищно-коммунальными службами, службой занятости и социальной помощи. Создание служб охраны психического здоровья, ориентированных на потребности пациентов, не всегда требует дополнительных финансовых ресурсов. Однако адаптация служб к потребностям пациентов невозможна без принятия соответствующих обязательств. Если, например, пациентам приходится преодолевать большие расстояния до больницы, работники служб охраны психического здоровья могут взять обязательства по переносу приемных часов с утреннего на дневное время. Принятие таких обязательств не потребует дополнительных финансовых затрат. Потребности населения должны анализироваться на местном уровне; необходимо продумать вопросы обеспечения доступа к службам охраны психического здоровья, а предоставление услуг должно быть организовано так, чтобы максимально удовлетворять потребности пациентов. Во многих развитых и в некоторых развивающихся странах уже начался переход к организации служб охраны психического здоровья, ориентированных на потребности пациентов. Примеры таких служб включают брокерские модели и модели позитивного лечения, применяемые при серьезных психических расстройствах (Stein and Test, 1980), а также модели психосоциальной реабилитации в сельских условиях в Танзании (Рамка 9). Такие модели являются признанием приоритетности потребностей пациентов, и организация служб охраны психического здоровья должна быть адаптирована к удовлетворению данных потребностей. При организации служб охраны психического здоровья иногда не учитываются потребности людей с психическими расстройствами. Модель предоставления услуг, ориентированных на потребности пациента, может оказаться достаточно эффективной. Ключевой принцип организации служб охраны психического здоровья заключается в учете потребностей местного населения и максимальном повышении вероятности удовлетворения потребностей лиц с психическими расстройствами. 51 5.6 Межсекторальное и внутрисекторальное сотрудничество Потребности людей с психическими расстройствами имеют комплексный характер; удовлетворение этих потребностей возможно только в рамках межсекторального подхода. Маловероятно, что социальная защита может быть оказана исключительно службами здравоохранения. Более того, в развивающихся странах сектор охраны психического здоровья может быть недостаточно развит по сравнению с другими секторами, которые могли бы оказывать поддержку при предоставлении психиатрической помощи. Поэтому межсекторальное сотрудничество имеет огромное значение для повышения эффективности лечения психических расстройств. Сотрудничество необходимо как внутри сектора здравоохранения, т. е. внутрисекторальное сотрудничество, так и за его пределами, т. е. межсекторальное сотрудничество. Сотрудничество в рамках сектора здравоохранения подразумевает установление связей между учреждениями первичного медико-санитарного звена и учреждениями вторичного уровня, сектором охраны психического здоровья и сектором общего здравоохранения на первичном, вторичном и третичном уровнях, связей с работниками традиционной медицины, неправительственными организациями, национальными и международными организациями-спонсорами, работающими в области охраны здоровья, а также с такими международными организациями, как ВОЗ. Сотрудничество вне сектора здравоохранения подразумевает совместную работу с государственными министерствами и ведомствами, а также неправительственными организациями в таких сферах, как жилье, занятость, социальная помощь, образование и уголовное судопроизводство. 5.6.1 Уровни сотрудничества Межсекторальное сотрудничество между названными организациями может проходить на разных уровнях. а) На самом начальном уровне сотрудничество может заключаться во взаимном обмене данными и информацией, что приводит к повышению уровня информированности сторон. b) На более высоком уровне организации могут участвовать в совместных консультациях и планировании, но продолжать оказывать специализированные услуги независимо друг от друга. c) На интенсивном уровне сотрудничества организации и агентства ведут совместную работу по планированию и оказанию новых услуг. d) На сверхинтенсивном уровне осуществляется совместное финансирование и общее руководство оказанием специализированных услуг, спланированных в результате совместной работы. 5.6.2 Укрепление сотрудничества Условием эффективного сотрудничества является, прежде всего, признание его необходимости заинтересованными сторонами. Работники служб охраны психического здоровья и специалисты по планированию и поставщики услуг психиатрии должны взять на себя задачу по разъяснению представителям других секторов важности и необходимости сотрудничества, особенно представителям секторов, не принадлежащим к системе здравоохранения, Некоторые пути укрепления сотрудничества заключаются в привлечении специалистов из других секторов к разработке политики в области охраны психического здоровья; делегировании полномочий для проведения отдельных мероприятий организациям из других секторов; создания информационных сетей с привлечением экспертов немедицинских организаций; создания национальных консультативных комитетов, членами которых будут представители организаций, не относящихся к сектору здравоохранения (Рамка 16). Межсекторальное и внутрисекторальное сотрудничество является ключевым фактором комплексного удовлетворения потребностей людей с психическими расстройствами. Сотрудничество может осуществляться на различных уровнях. Организации могут извлечь значительную пользу от сотрудничества. 52 Рамка 16. Стратегии укрепления сотрудничества Основные области сотрудничества включают обмен информацией по вопросам философии, политики и проведению запланированных мероприятий, а также анализу достигнутых успехов, существующих проблем и потребностей. Личные встречи являются эффективным способом налаживания контактов. К ним можно добавить проведение совещаний, семинаров, телефонных переговоров, распространение информационных бюллетеней, обмен корреспонденцией и, по возможности, использование интернет-сайтов. Формирование политики в области психического здоровья К процессу формирования политики следует привлекать как можно больше секторов. Правительство может поручить работу по сбору предложений и выработке согласованного мнения организации, имеющей соответствующий опыт, например университету, задачей которого может быть организация совещаний по планированию с заинтересованными сторонами с целью выявления их интересов в области охраны психического здоровья. Делегирование полномочий Некоторые государственные учреждения, например областные больницы, могут взять на себя ответственность по подготовке специалистов в области психического здоровья и по осуществлению контроля за их работой в регионах. Профессиональные организации могут взять обязательства по составлению учебных и практических пособий для работников служб охраны психического здоровья. Правительства стран могут выделять субсидии добровольным организациям и лицам, занимающимся психосоциальной терапией на местах. Кроме того, типичной практикой стало подписание договоров между правительством и институтами или университетскими специалистами по проведению мониторинга и оценке работы служб охраны психического здоровья. Во большинстве случаев такой подход более выгоден с экономической точки зрения, чем создание специальных исследовательских организаций при министерствах здравоохранения. Обмен информацией и координация программ по охране психического здоровья Для организации согласованных действий между различными секторами важно наладить обмен информацией. Мотивация всех участников процесса и заинтересованных сторон требует их постоянной информированности о происходящем. Это можно делать с помощью электронным средств, обмена информационными бюллетенями и краткими сводками. Разработка информационно-коммуникационных стратегий или сетей Процесс создания сетей коммуникации, информационных систем и коммуникационных стратегий является следующим этапом после разработки политики в области охраны психического здоровья. Заинтересованные стороны должны принимать участие в этом процессе с самого начала для определения типа и объема информации, а также способов ее передачи. Как правило, это зависит от объективных условий в конкретной стране. Создание общегосударственных консультативных и координационных комитетов Общегосударственные комитеты по планированию, представляющие все заинтересованные стороны, должны учредить консультативные комитеты, определить их функции и правила членства. Желательно, чтобы в эти комитеты входили представители всех заинтересованных сторон. Головные организации могут представлять целый ряд разных структур в данных комитетах, что позволяет сделать их компактными и функциональными. 53 Основные положения: Вопросы организации служб охраны психического здоровья – Опыт развитых стран подтверждает, что лечение, предоставляемое службами охраны психического здоровья по месту жительства является более эффективным или, по крайней мере, не уступает лечению в психиатрических клиниках. – Существуют доказательства, что депрессию можно успешно лечить в учреждениях первичного медико-санитарного звена. – Случаи психического расстройства, имеющие хронический или рецедивно- ремиссионный характер, успешнее всего ведут службы, использующие принцип непрерывности лечения, который учитывает фактор длительного течения заболевания и необходимость постоянного терапевтического вмешательства. – В развивающихся странах существуют иные пути оказания психиатрической помощи, чем в развитых. В некоторых случаях они могут затруднять доступ к службам охраны психического здоровья. Для решения данной проблемы потребуется проведение реформ. – При оказании психиатрической помощи необходимо учитывать дисбаланс между городскими и сельскими районами. – Службы охраны психического здоровья должны быть организованы с учетом потребностей пациентов. – Для полного удовлетворения потребностей людей с психическими расстройствами недостаточно усилий лишь одного сектора здравоохранения. Для этого необходимо сотрудничество между сектором здравоохранения и другими секторами. – Первым шагом на пути к эффективному сотрудничеству является признание необходимости подобного сотрудничества. – Некоторые способы укрепления сотрудничества включают привлечение представителей других секторов к процессу разработки политики по охране психического здоровья; делегирование полномочий по проведению определенных мероприятий организациям из других секторов; создание информационных сетей с привлечением организаций из других секторов; создание общегосударственных консультативных комитетов, в которых будут представлены организации, не относящиеся к сектору здравоохранения. 54 6. Рекомендации и выводы Ниже приводятся некоторые общие рекомендации по организации служб охраны психического здоровья и по повышению качества оказываемых услуг. Данные рекомендации нуждаются в адаптации к существующему контексту психического здоровья в каждой стране. – Там, где это возможно, необходимо закрыть крупные централизованные психиатрические клиники, а лечение психических расстройств перевести на амбулаторный уровень в службах охраны психического здоровья по месту жительства. Сразу сделать это в большинстве стран вряд ли реально. В течение короткого времени необходимо сократить количество стационарных пациентов в психиатрических клиниках, улучшить условия проживания оставшихся больных, подготовить медицинский персонал к оказанию психиатрической помощи в службах охраны психического здоровья по месту жительства и повысить качество предлагаемых услуг. Психиатрические клиники должны быть преобразованы в центры активного лечения и реабилитации. – Следует приостановить госпитализацию новых пациентов в психиатрические клиники. Пациенты, нуждающиеся в госпитализации, должны быть помещены в психиатрические отделения больниц общего профиля. – Существующие финансовые и кадровые ресурсы необходимо перевести из крупных психиатрических клиник в службы охраны психического здоровья по месту жительства и первичного медико-санитарного звена. – Основным приоритетом должна стать интеграция служб охраны психического здоровья в систему первичной медико-санитарной помощи и больницы общего профиля. Интеграция создает основу для перевода основной массы услуг психиатрии из высокоспециализированных центров в службы охраны психического здоровья по месту жительства. – В развивающихся странах специализированные психиатрические услуги должны предоставляться в районных больницах общего профиля. – Необходимо повысить значение психологической поддержки, оказываемой в семье, в группах самопомощи или со стороны добровольных помощников, осуществляющих уход, путем расширения их знаний о природе и причинах психических расстройств, имеющихся способах лечения и навыках ведения заболеваний. С этой целью следует проводить обучение членов семей и лиц, ухаживающих за больными. – Для сокращения объема медицинской помощи, предоставляемой специализированными психиатрическими клиниками, следует применять методы финансового сдерживания. Для более эффективной интеграции служб охраны психического здоровья в больницы общего профиля и по месту жительства пациентов следует использовать методы финансового стимулирования. – В развивающихся странах специалисты в области охраны психического здоровья должны активно участвовать в переподготовке и наблюдении за работой сотрудников служб охраны психического здоровья с более низким уровнем специализации. – Разрыв в уровне предоставления услуг между сельскими и городскими районами и недостаточный охват отдельных групп населения могут быть преодолены за счет увеличения объема услуг, оказываемых учреждениями здравоохранения общего профиля и службами охраны психического здоровья по месту жительства. – Программы подготовки специалистов в области охраны здоровья должны включать психосоциальные аспекты лечения наряду с навыками и знаниями процесса лечения. – Необходимо рассмотреть вопросы краткосрочной и долгосрочной подготовки специалистов и работников системы общего здравоохранения. В развивающихся странах такую подготовку целесообразно осуществлять как на краткосрочной, так и длительной основе. Следует также уделить внимание подготовке специалистов на длительную перспективу. – Необходимо поощрять более активное участие членов семей и потребителей услуг в процессе планирования и оказания медицинской помощи. 55 7. Последовательность действий по организации служб охраны психического здоровья в странах с разным уровнем ресурсного обеспечения Данные программы мероприятий рассматриваются на примере двух несуществующих стран, ситуация в которых похожа на описываемую в модуле «Политика, планы и программы в области психического здоровья». Страна А с населением 10 миллионов человек и низким уровнем ресурсного обеспечения – В стране имеются только две психиатрические клиники, что ограничивает доступ лиц, страдающих сильными психозами или дезорганизованными расстройствами поведения к медицинской помощи. – Учреждения для амбулаторного лечения есть только в четырех городах и охватывают 40% населения. – В стране работают 20 психиатров, 30 психологов и 80 психиатрических медицинских сестер. Около 30–50% их рабочего времени отводится частной практике и преподавательской деятельности. – Сеть центров первичного медико-санитарного звена развита достаточно хорошо; первичная медико-санитарная помощь представлена, хотя бы на минимальном уровне, практически во всех сельских и городских районах. Основная задача по организации служб охраны психического здоровья заключается в улучшении доступа к амбулаторным и стационарным услугам по всей стране, особенно в сельской местности, а также способствовать тому, чтобы люди психическими расстройствами оставались жить в своем привычном окружении. Для этого необходимо предпринять следующие шаги. а) Определить приоритеты в лечении психических расстройств. При определении таких приоритетов необходимо проведение консультаций на местах со специалистами, представителями местной общественности, лицами с психическими расстройствами и членами их семей для учета потребности населения в психиатрической помощи. После проведения консультаций возможны два варианта действий. Специалисты и местные жители могут отдать приоритет наиболее часто встречающимся нарушениям, таким как депрессия и тревожные расстройства, поскольку они влияют на жизнь многих людей, и по совокупности годы жизни, утраченные в результате инвалидности по этим расстройствам, превышают серьезные психические расстройства. Приоритетом может также стать лечение серьезных психических расстройств хронического характера, так как подобные расстройства приводят к продолжительной нетрудоспособности, приносят тяжелые испытания членам семьи и отрицательно сказываются на общественной жизни местных жителей. b) Следующий шаг заключается в достижении максимальных результатов с привлечением минимального количества специалистов в области охраны психического здоровья. Специалисты должны заниматься переподготовкой персонала, наблюдением за его работой и ведением пациентов, направленных к ним другими сотрудниками системы охраны психического здоровья, а не прямым оказанием медицинских услуг всем, страдающим психическими расстройствами. c) Непосредственные психиатрические услуги должны оказываться работниками первичного медико-санитарного звена, прошедшими соответствующую подготовку, надзор за которыми должен осуществляться специалистами по психиатрии. При выявлении специфических случаев заболевания, работники первичной медицинской помощи должны направлять пациентов на консультации к специалистам, которые, в свою очередь, после осмотра и составления планов лечения направляют пациентов обратно в учреждения первичного уровня для проведения назначенного лечения. d) В больницах общего профиля следует создать как можно больше мест для пациентов психиатрии. В каждой такой больнице должен быть хотя бы один психиатр, психолог и четыре дипломированные медицинские сестры. Специалисты по психиатрии должны оказывать консультационные услуги пациентам, проходящим курс лечения по поводу физических заболеваний. 56 e) Следует провести оценку необходимости длительного лечения пациентов в двух психиатрических клиниках и определить степень предполагаемой помощи данным больным при их переводе на амбулаторной уровень. На начальном этапе следует прекратить прием новых стационарных больных и вместо психиатрических клиник направлять их на лечение в ближайшие по месту жительства больницы общего профиля. Необходимо разработать четкий пятилетний план выписки больных из этих психиатрических клиник. Начинать следует с более легких больных, а также с тех, чьи семьи готовы забрать их домой. Дальнейшее лечение пациентов должно осуществляться в местных центрах первичного медико- санитарного звена. Специалисты должны проводить периодические инспекции лечения в больницах общего профиля, расположенных по месту жительства пациентов. f) Начать переподготовку медицинского персонала, работающего в других программах, например в программе по борьбе с ВИЧ/СПИДом, а также в программах по охране репродуктивного и детского здоровья. Страна B с населением 10 миллионов человек и средним уровнем ресурсного обеспечения – Несколько центров первичного медико-санитарного звена предоставляют услуги по лечению психических расстройств. В стране есть одна неправительственная организация, осуществляющая программу по развитию навыков самостоятельности у лиц, страдающих психическими расстройствами, и по пропаганде здорового образа жизни в школах. – Большая часть ресурсов, выделяемых на службы охраны психического здоровья, сосредоточена в двух городах: существует два стационарных отделения в больницах общего профиля и одна крупная психиатрическая клиника. – В стране зарегистрированы 100 психиатров, 40 психологов, 250 дипломированных медицинских сестер и 40 специалистов по трудотерапии. Основной задачей при организации служб охраны психического здоровья является обеспечение доступности услуг для тех, кто был раньше лишен этого, особенно для жителей сельских районов. Для этого необходимо предпринять следующие шаги. а) Определить приоритетность лечения психических расстройств (см. выше, страна А). b) Все центры первичной медико-санитарной помощи, особенно в сельских районах, должны оказывать базовые услуги по лечению психических расстройств. Для этого медицинский персонал центров должен пройти соответствующую переподготовку, а специалисты в области психиатрии должны осуществлять еженедельный надзор за его работой. c) Часть психиатров должна посвятить существенную часть своего времени приему пациентов, направленным к ним из центров первичной медицинской помощи. d) При всех центрах первичного медико-санитарного звена должны быть амбулатории. Первоначально они должны функционировать как специализированные учреждения один раз в неделю. Следует обеспечить наличие психотропных лекарственных препаратов во всех центрах первичного медико-санитарного звена. e) Между центрами первичного медико-санитарного звена и психиатрическими отделениями больниц общего профиля следует создать систему направления пациентов. Этому процессу может способствовать разделение территории страны на секторы и назначение участка для каждого психиатрического отделения. Таким образом центры первичного медико-санитарного звена, находящиеся на территории участка определенного психиатрического отделения в больнице общего профиля, должны направлять пациентов на консультации к специалистам данного отделения. f) В больницах общего профиля необходимо создать места для психически больных. Больницы в сельской местности или в районах с низким уровнем доступа к услугам психиатрии должны иметь приоритет при выделении финансовых и кадровых ресурсов. g) Для предоставления услуг детям и подросткам необходимо сотрудничество с неправительственными организациями. Работники неправительственных организаций должны пройти обучение по выявлению психических расстройств и иметь начальные навыки консультирования пациентов. h) Необходимо разработать план по сокращению мест в крупной психиатрической клинике (см. выше, страна А). 57 8. Препятствия и пути их преодоления Некоторые возможные препятствия, затрудняющие процесс реформирования служб охраны психического здоровья и пути их преодоления, приводятся ниже. Предлагаемые решения не являются единственным способом повышения эффективности и качества служб охраны психического здоровья. Препятствие 1 Персонал первичного медико-санитарного звена после прохождения переподготовки в области психического здоровья может не применять вновь полученные навыки на практике. В Гвинее-Бисау, например, работники первичного медико-санитарного звена не использовали полученные навыки по выявлению психических расстройств по собственной инициативе (De Jong, 1996). Решение 1. В Гвинее-Бисау доказали свою эффективность регулярный надзор за работой медицинских сестер в первичном медико-санитарном звене и консультации со специально назначенной группой специалистов в области психиатрии. 2. Нежелание оказывать услуги психосоциальной помощи больным может быть связано с культурными особенностями, когда работники первичного медико- санитарного звена и пациенты не могут открыто обсуждать эмоциональные проблемы, верят в то, что многие психические заболевания имеют соматическую основу, или присваивают симптомам психических расстройств некий сверхъестественный характер. В таких случаях может потребоваться дополнительное обучение медицинских сестер оказанию психосоциальной помощи. На примере Зимбабве (Abas et al., 1995; Patel, 2000) можно заключить, что изучение местных идиоматических выражений для обозначения легких психических расстройств может помочь при разработке рекомендаций по их лечению. Это должно послужить основой постановки диагноза, соответствующего местным культурным традициям, и программы лечения, предлагаемой медицинскими сестрами первичного медико-санитарного звена. Программа обучения должна включать навыки по выявлению и лечению легких психических расстройств, обозначаемых идиоматическими выражениями, на основе информации, полученной как от сестер, так и от местных жителей. 3. В Камбодже сложилась ситуация, прямо противоположная той, что имеет место в Гвинее-Бисау. Некоторые местные инструкторы не хотят включать традиционные понятия в учебную программу по психическому здоровью (Somasundaram et al., 1999). Решение этой проблемы схоже с тем, что предлагалось в Гвинее-Бисау. Медицинским работникам на местах нужно показать, как местные идиоматические выражения, обозначающие психические заболевания, дополняют или совпадают с западными названиями видов психических расстройств. Таким образом, вопросы, относящиеся к разным культурам, должны стать частью учебной программы для подготовки специалистов в области охраны психического здоровья. Препятствие 1 Проблема мотивации персонала первичного медико- санитарного звена к применению полученных навыков в области психического здоровья на практике. Решение Регулярный надзор. Использование местных идиоматических выражений для обозначения психических заболеваний при обучении медицинского персонала. Продемонстрировать соответствие местных названий психических заболеваний принятой западными странами классификации психических расстройств. 58 Препятствие 2 Бедные страны с преимущественно сельским населением и большой территорией испытывают сложности в создании сети служб охраны психического здоровья на базе учреждений первичного медико- санитарного звена из-за недостатка финансовых и кадровых ресурсов в отдаленных больницах первичной медицинской помощи. Решение В Ботсване, например, дипломированные медицинские сестры регулярно посещают отдаленные сельские больницы первичного медико-санитарного звена, что является экономически выгодным способом использования недостаточных кадровых ресурсов для оказания услуг в области психического здоровья на обширных территориях (Ben-Tovim, 1987). Работа медицинских сестер была бы более эффективной, если бы местные медицинские работники в области охраны здоровья помогали бы им в выявлении случаев заболевания на местах. Они могли бы выявлять случаи психических расстройств и направлять пациентов в больницы в дни приема медицинских сестер. Другой способ заключается в обучении активистов из числа местных жителей навыкам выявления психических расстройств (Somasundaram et al., 1999). Препятствие 3 Во многих странах уровень предоставления экономически эффективных услуг соответствующего качества можно максимально повысить за счет усиления межсекторального сотрудничества, но данный путь не является простым. Решение 1. Примеры Танзании (Kilonzo & Simmons, 1998), Зимбабве (Abas et al., 1995), Камбоджи (Somasundaram et al., 1999) и Индии (Рамка 6) показывают, что межсекторальное сотрудничество, осуществляемое на общегосударственном или на местном уровне, способствует объединению усилий местных жителей, служб охраны психического здоровья и организаций социальной защиты. Сотрудничество между службами охраны психического здоровья, службами общего здравоохранения, народными целителями и местными жителями является чрезвычайно важным для развития экономически эффективных служб охраны психического здоровья на базе первичного медико-санитарного звена. 2. Такие формы, как сельскохозяйственные реабилитационные кооперативы или лечение депрессии в учреждениях первичного медико-санитарного звена, развиваются на основе взаимодействия служб охраны психического здоровья с другими секторами. Такие услуги являются результатом межсекторального сотрудничества. В развивающихся странах службы охраны психического здоровья должны взаимодействовать с другими секторами в области подготовки персонала (психиатров, психиатрических сестер, медицинских сестер первичного медико- санитарного звена, обслуживающего персонала, Препятствие 2 Страны, имеющие большую территорию, могут испытывать сложности при создании единой сети служб охраны психического здоровья на базе первичного медико- санитарного звена. Решение Регулярные визиты психиатрических медицинских сестер в клиники первичного медико-санитарного звена. Переподготовка работников охраны психического здоровья в сельских районах на предмет выявления психических расстройств. Препятствие 3 Отсутствие межсекторального сотрудничества затрудняет развитие новых экономически эффективных служб охраны психического здоровья. Решение Программы по укреплению связей между службами охраны психического здоровья, службами общего здравоохранения, народными целителями и местными жителями. Координация в рамках сотрудничества по оказанию услуг охраны психического здоровья. 59 народных целителей, преподавателей, сельских медицинских работников и т. п.), оказания услуг (психиатрия, первичная медико-санитарная помощь, народное целительство, образование) и типов услуг (фармакотерапия, консультирование, лечение препаратами из лекарственных растений, упражнения по релаксации и медитации). Препятствие 4 Существующая система служб охраны психического здоровья часто не позволяет выявлять и лечить случаи психических расстройств на раннем этапе. Запоздалое обращение пациентов к психиатру часто является результатом неэффективного лечения народными целителями или работниками первичного медико- санитарного звена. Это происходит по нескольким причинам. 1. Среди сельского населения наблюдается низкий уровень осведомленности о причинах возникновения и способах лечения психических расстройств. 2. Отсутствие должной подготовки в области психического здоровья и координации между народными целителями, медицинским персоналом первичного уровня и психиатрами мешают раннему выявлению заболеваний и лечению их в системе первичного медико-санитарного звена. 3. Медицинский персонал первичного медико- санитарного звена большую часть времени проводит в больницах и кабинетах, вместо того чтобы совершать обходы своих районов, проводить профилактику и выявлять лиц с психическими расстройствами, нуждающихся в лечении. Решение 1. Помимо специального обучения медицинского персонала первичного медико-санитарного звена, в странах, где более активно развиваются службы охраны психического здоровья по месту жительства, например в Чешской Республике и Индии, были установлены эффективные связи для информирования общественности на местах, что способствовало расширению доступа к службам охраны психического здоровья. Там, где работники служб охраны психического здоровья по месту жительства и работники первичного медико-санитарного звена активно пропагандируют ценности психического здоровья и раннее выявление случаев заболевания, люди, принадлежащие к группам риска и члены их семей, вероятнее всего, будут осведомлены о существовании служб охраны психического здоровья и будут обращаться за помощью к этим службам, а не к народным целителям. 2. Уровень осведомленности населения может быть выше, если: (а) работники служб охраны психического здоровья по месту жительства и врачи общей практики будут навещать больных на дому; (b) проводить регулярные встречи с общественностью, например учителями, религиозными деятелями и народными целителями; (c) проводить обследование местного населения на предмет выявления психических расстройств на основе бальной системы при заполнении анкеты об общем состоянии здоровья (Breakey, 1996с). Препятствие 4 Службы охраны психического здоровья не могут своевременно выявлять пациентов с психическими расстройствами из-за фрагментарного характера оказания услуг, отсутствия должной подготовки и слабой информированности на местах. Решение Активное санитарное просвещение по вопросам психического здоровья и раннее выявление случаев заболевания на местном уровне специалистами первичного медико- санитарного звена приводит к улучшению результатов лечения и снижению его стоимости. 60 3. Для лечения сложных случаев тяжелых психических расстройств или коморбидных расстройств необходимо наличие информационно- коммуникационной сети взаимодействия персонала первичного медико-санитарного звена и специалистов служб охраны психического здоровья вторичного и третичного уровней. Препятствие 5 В большинстве странах основные финансовые и кадровые ресурсы в области охраны психического здоровья сконцентрированы в учреждениях третичного уровня. В отличие от этого подход, ориентированный на оказание основной массы услуг охраны психического здоровья по месту жительства, включает в себя: (1) специализированные услуги для отдельных групп населения; (2) многофункциональный персонал; (3) расположение лечебных учреждений вблизи мест проживания, где в отличие от психиатрических клиник закрытого типа в ходе лечения пациенты сохраняют семейные и социальные связи. Однако квалифицированный медицинский персонал и административные работники, отвечающие за организацию служб, часто сопротивляются процессу перевода служб охраны психического здоровья на обслуживание по месту жительства (Gallegos & Montero, 1999; Rezaki et al., 1995; Tomov, 1999). Решение 1. Сопротивление медицинского персонала третичного уровня при переводе ресурсов на вторичный и первичный уровни можно преодолеть за счет включения в учебный курс практики ведения пациентов психиатрии в системе общего здравоохранения и по месту жительства. 2. Требуется проведение согласованных действий на общегосударственном уровне по привлечению медицинского персонала третичного звена к работе новых служб охраны психического здоровья. Если статус медицинского персонала не понизится, а его пересмотр будет осуществляться при участии специалистов третичного уровня, то возможное сопротивление будет значительно меньшим. Например, психиатры, психологи и медицинские сестры могут исполнять самые разнообразные функции – от прямого оказания медицинской помощи до участия в процессах планирования и консультирования. 3. Пример стран бывшего восточного блока показывает, что и медицинский персонал и работники централизованной административной системы часто сопротивляются смещению приоритетов в службах охраны психического здоровья даже тогда, когда дефицит предоставления психиатрической помощи признается как вновь избранным правительством, так и теми, кто в этих услугах нуждается (Tomov, 1999). В таком случае правительства могут обойти централизованные бюрократические структуры, переводя финансирование в неправительственные организации или другие некоммерческие службы, которые предлагают децентрализованную психиатрическую помощь, Консультационная сеть, включающая все три уровня оказания услуг. Препятствие 5 Концентрация финансовых и людских ресурсов в учреждениях третичного уровня. Сопротивление со стороны медицинского персонала и административных работников при переводе служб охраны психического здоровья на обслуживание по месту жительства. Решение Изменение учебного курса с включением в него практики ведения пациентов психиатрии в системе общего здравоохранения. Статус медицинского персонала учреждений третичного звена может быть пересмотрен относительно лечебных, консультативных и плановых функций. Перевод средств из учреждений третичного уровня в неправительственные организации, службы первичного медико- санитарного звена и службы охраны психического здоровья по месту жительства. 61 предоставляемую по месту жительства пациентов, на вторичном и первичном уровнях. В Чехии, например, неправительственная организация ФОКУС, предоставляющая различные психосоциальные услуги, получает финансирование от нескольких министерств (Holmes & Koznar, 1998). 4. Роль межсекторального сотрудничества, включающего министерства, частные некоммерческие организации и неправительственные организации, может существенно возрасти при переводе ресурсов от учреждений третичного звена в службы охраны психического здоровья на вторичном и первичном уровнях. Препятствие 6 В некоторых развивающихся странах существует достаточное количество служб охраны психического здоровья по месту жительства, которые предоставляют амбулаторное лечение или условия для постоянного проживания. Несмотря на это, только несколько развивающихся стран имеют достаточное количество таких служб в сельских районах, а существующие службы охраны психического здоровья по месту жительства для детей, подростков и лиц старшего возраста как в городах, так и в сельской местности могут быть недостаточно развиты. Решение 1. Кадровые и финансовые ресурсы необходимо переводить из институциональных учреждений вторичного и третичного уровней в службы охраны психического здоровья по месту жительства вторичного уровня и службы первичного медико-санитарного звена. Примеры стран, которые справились с данной задачей (Индия, Израиль), показывают, что этого можно достичь благодаря усилиями на общегосударственном и региональном уровнях, включая: – перераспределение ресурсов; – переподготовку медицинского персонала; – последующий надзор за подготовленным персоналом; – межсекторальное сотрудничество с членами семей пациентов, местным населением, работниками здравоохранения, учебными заведениями и организациями социальной помощи. 2. При отсутствии заинтересованности со стороны правительства вряд ли возможно добиться большого успеха в развитии альтернативных служб охраны психического здоровья по месту жительства, за исключением частной практики в городских условиях. Это касается прежде всего служб охраны психического здоровья для детей, подростков и лиц старшего возраста, которым требуется особая помощь в области законодательной политики, подготовки персонала и выделения бюджетных средств. Препятствие 7 В некоторых странах были сделаны попытки перевода психиатрических услуг в систему первичного медико- санитарного звена с помощью программ по интегрированию служб охраны психического здоровья в существующую сеть первичной медицинской помощи. На этом пути возникли многие препятствия. Межсекторальное сотрудничество играет ключевую роль при переводе средств от учреждений третичного звена на другие уровни оказания психиатрической помощи. Препятствие 6 Нехватка служб охраны психического здоровья на местах. Решение Общегосударственные и региональные инициативы по планированию и ресурсному обеспечению, подготовке медицинского персонала, оценке деятельности и межсекторальному сотрудничеству. Развитие служб охраны психического здоровья по месту жительства требует взаимодействия поставщиков услуг и сотрудников департамента здравоохранения. Развитие служб охраны психического здоровья по месту жительства для детей, подростков и лиц старшего возраста требует поддержки со стороны государства и специальных ассигнований на общегосударственном и региональном уровнях. Препятствие 7 Проблемы предоставления психиатрической помощи в системе первичного медико- санитарного звена. 62 – Несмотря на то, что учреждения первичного медико-санитарного звена являлись первым пунктом обращения за психиатрической помощью, врачи, медицинские сестры и другие медицинские работники оказались недостаточно подготовленными в области оказания психиатрических услуг. Аналогичная ситуация наблюдалась и среди частнопрактикующих врачей. – Без надлежащей подготовки и надзора за персоналом первичного уровня медицинского обслуживания эффективное выявление и лечение психических расстройств маловероятны. – Во многих развивающихся и развитых странах прием пациента длится около пяти минут. Соответственно, многие навыки в области психического здоровья, полученные работниками первичного медико- санитарного звена, остаются невостребованными, поскольку за такое короткое время невозможно применить полученные знания. – Врачи общей практики чаще всего не ведут пациентов длительное время и могут не поддерживать контактов с членами семьи и народными целителями, что приводит к их недостаточной информированности о состоянии психического здоровья местного населения. Решение 1. Решение проблем, описанных в первых двух пунктах, заключается в смене приоритетов при подготовке работников первичного медико-санитарного звена и в создании надежной системы консультационных услуг и направлений к специалистам, которая обеспечит доступ к вторичному и третичному уровням. Подготовка специалистов первичного медико-санитарного звена должна проходить в условиях практического лечения пациентов и должна включать применение простых методов по диагностике и лечению как распространенных, так и тяжелых психических расстройств. 2. Программа обучения персонала первичного медико-санитарного звена в области охраны психического здоровья должна уделять внимание вопросам перехода от институциональной модели психиатрии на лечение по месту жительства (Ozturk, 2000). 3. Один из возможных путей заключается в параллельном решении проблем психического здоровья и проблем общего здравоохранения, которые имеют больший национальный приоритет и тесно связаны с охраной психического здоровья, например проблем СПИДа. Это позволяет получать финансирование программ подготовки медицинских работников первичного медико-санитарного звена в области психического здоровья. Например, в Южной Африке потребность в специалистах, способных оказывать консультационные услуги населению в рамках программы по профилактике СПИДа, привела к необходимости соответствующей подготовки работников первичного медико-санитарного звена (Freeman, 2000). Сектор охраны психического здоровья должен работать в тесном сотрудничестве с сектором общего здравоохранения на общегосударственном уровне, чтобы иметь возможность доступа к таким программам обучения. Другие области взаимодействия сектора охраны психического здоровья и общего здравоохранения включают интеграцию: Решение Подготовка персонала первичного медико- санитарного звена должна проходить в условиях непосредственного оказания услуг и включать программы по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Для получения средств на развитие служб охраны психического здоровья в системе первичного медико- санитарного звена необходимо объединение инициатив по охране психического здоровья с приоритетными направлениями общего здравоохранения. 63 – вопросов детского психического здоровья и программ охраны здоровья матери и ребенка; – вопросов психического здоровья подростков и программ по борьбе со СПИДом и злоупотреблением наркотическими веществами; – проблем психического здоровья детей и подростков и школьных образовательных программ по вопросам охраны здоровья; – вопросов психического здоровья лиц старшего возраста в составе программ охраны здоровья семьи и посещений врача на дому. 4. Проблему краткосрочности общения с врачами в учреждениях первичного медико-санитарного звена можно решить с помощью проведения более активных мероприятий по выявлению психических расстройств среди местных жителей. Это поможет сэкономить время врачей общей практики, которое тратится на постановку диагноза, а также создать программы по ведению пациентов, при которых последующее наблюдение больного будет осуществляться другими работниками служб охраны здоровья. В Индии работники первичного медико-санитарного звена при посещении местного населения и проведении общемедицинских мероприятий занимаются вопросами профилактики психического здоровья и выявления случаев психических расстройств (Channabasavanna et al., 1995). Подобная интеграция позволяет врачам общей практики проводить диагностику и осуществлять лечение пациентов даже в рамках ограниченного времени, отводимого на консультирование больных. 5. Если национальная модель служб первичного медико-санитарного звена сводится к оказанию медицинских услуг врачами общей практики без установления личного контакта с пациентами и без последующих контактов между врачами и пациентами (Üstün & Von Korff, 1995), то работникам служб охраны психического здоровья по месту жительства или медицинским сестрам необходимо периодически навещать больных. Препятствие 8 Во многих странах на развитие служб охраны психического здоровья в сельской местности выделяется гораздо меньше ресурсов, чем на развитие городских служб. Это особенно касается всех услуг третичного уровня, а также специальных служб охраны психического здоровья детей, подростков и лиц старшего возраста. Помимо необходимости перевода ресурсов с третичного на вторичный и первичный уровни (см. выше Препятствие 5), существует также необходимость перевода определенных ресурсов из городских служб в сельские. Решение первой проблемы может привести к тому, что в городах будут развиваться службы охраны психического здоровья первичного и вторичного уровней, в то время как отделенные сельские районы останутся без сопоставимых по объему ресурсов и развитых служб. Перевод средств в сельские районы не может привести к увеличению числа специалистов в области охраны психического здоровья на селе, которое сильно зависит от кадровых ресурсов. Из-за нехватки финансирования в развивающихся странах нет возможности для развития инфраструктуры служб охраны психического здоровья в сельских районах. Работники первичного медико-санитарного звена и служб охраны психического здоровья по месту жительства должны проводить мероприятия по профилактике психического здоровья и раннему выявлению психических расстройств. Препятствие 8 В сельских районах гораздо меньше кадровых ресурсов и менее развитая инфраструктура для служб охраны психического здоровья, чем в городах. 64 Решение 1. Подготовка местных работников служб охраны психического здоровья по месту жительства, которые могли бы взять на себя обязанности по раннему выявлению лиц, относящихся к группам риска и участвовать в долгосрочном лечении таких пациентов после консультирования с врачами или медицинскими сестрами первичного медико-санитарного звена. Программы обучения могут включать получение навыков по возрастным особенностям охраны психического здоровья детей, подростков и лиц старшего возраста. 2. Подготовка в области психического здоровья сельских учителей для профилактики охраны психического здоровья и раннего выявления психических расстройств у детей и подростков. 3. Обучение представителей местной общественности и религиозных деятелей вопросам охраны психического здоровья детей, подростков и лиц старшего возраста. 4. Обучение медицинского персонала первичного медико-санитарного звена, а также дальнейшее консультирование специалистами в области охраны психического здоровья уже рассматривалось выше (см. Препятствие 7). Препятствие 9 Несмотря на относительную нехватку служб охраны психического здоровья во многих странах, особенно в сельской местности, были отмечены попытки интеграции служб охраны психического здоровья в систему первичной медико-санитарной помощи. Кроме этого, амбулаторное лечение, а также службы охраны психического здоровья по месту жительства очень слабо развиты в сельской местности как в развитых, так и в развивающихся странах. Главным препятствием планирования служб охраны психического здоровья первичного медико-санитарного звена и служб охраны психического здоровья по месту жительства является отсутствие на общегосударственном уровне инициатив по развитию сотрудничества между службами охраны психического здоровья, учреждениями первичного медико-санитарного звена и другими секторами, занимающимися вопросами психического здоровья, например образовательными учреждениями, службами социальной защиты, исправительными учреждениями, неправительственными организациями и иностранными агентствами-донорами. – Если такое сотрудничество отсутствует на общегосударственном уровне, его сложно развивать в секторе предоставления услуг на первичном, вторичном и третичном уровнях. – Эффективность и доступность существующих служб охраны психического здоровья может быть поставлена под сомнение из-за отсутствия межсекторального сотрудничества на уровне оказания медицинских услуг. Решение Обучить работников сельских служб охраны здоровья навыкам выявления случаев психических расстройств на раннем этапе и возрастным особенностям охраны психического здоровья детей, подростков и лиц старшего возраста. Обучить сельских учителей навыкам профилактики охраны психического здоровья и раннему выявлению психических расстройств у детей и подростков. Обучить представителей местной общественности и религиозных деятелей профилактике здоровья и уходу за лицами старшего возраста. Препятствие 9 Невнимание со стороны государства к проблемам межсекторального сотрудничества. 65 – Разные министерства могут осуществлять похожие программы по оказанию психосоциальной помощи, не объединяя и не координируя свои усилия и ресурсы. – Может отсутствовать координация между службами охраны психического здоровья и ведомствами, работающими с целевыми группами, например полицией, исправительными учреждениями, службами социальной защиты, учебными заведениями и религиозными организациями. – Отсутствие сотрудничества между службами охраны психического здоровья и частным сектором, например членами семей и народными целителями. Все это снижает доступность служб охраны психического здоровья для потенциальных пациентов. Решение 1. Примеры Индии (Рамка 6) и Израиля (Рамка 9) показывают, что региональные власти и национальные правительства должны использовать межсекторальное сотрудничество для решения проблемы недостаточного охвата населения службами охраны психического здоровья на всех уровнях предоставления медицинских услуг. 2. Такое сотрудничество должно начинаться на общегосударственном и региональном уровнях между государственными департаментами и службами охраны психического здоровья, включая общественные и неправительственные организации, а также частные некоммерческие структуры. 3. Межсекторальный подход может применяться на разных уровнях оказания медицинской помощи, при этом важно проводить межсекторальные консультации по вопросам ухода. 4. На третичном уровне сотрудничество подразумевает укрепление связей между специалистами в области психического здоровья со специалистами смежных секторов, таких как региональные управления полиции, учебных учреждений, организаций социальной защиты, неправительственных организаций и страховых компаний по вопросам планирования и создания специализированных служб, например, для детей, подростков и лиц старшего возраста. 5. На вторичном уровне предусматривается сотрудничество работников служб охраны психического здоровья с другими секторами, включая представителей муниципальных управлений полиции, учебных заведений, религиозных организаций, других социальных служб и неправительственных организаций по вопросам координирования, планирования и функционирования стационарных служб охраны психического здоровья по месту жительства и реабилитационных центров. Помимо этого, желательно поддержание постоянного контакта с членами семей и народными целителями. Решение Региональные власти и национальные правительства должны использовать межсекторальное сотрудничество для решения проблемы недостаточного охвата населения службами охраны психического здоровья. Сотрудничество между государственными департаментами и всеми поставщиками услуг охраны психического здоровья. Сотрудничество между представителями учреждений третичного уровня, региональных государственных департаментов, неправительственных организаций и страховых компаний по вопросам планирования специализированных услуг. Сотрудничество между службами вторичного уровня, местными департаментами здравоохранения, неправительственными организациями, представителями местной общественности и религиозными деятелями по вопросам планирования служб охраны психического здоровья по месту жительства. 6. 66 6. На первичном уровне предусматривается сотрудничество работников служб охраны психического здоровья по месту жительства и проведение консультаций с представителями местных отделений полиции, учителями, священниками, неправительственными организациями, членами семей пациентов и народными целителями. Данные консультации должны включать вопросы координации, планирования и проведения санитарно-просветительных мероприятий по вопросам охраны психического здоровья, профилактики психических расстройств и развитию программ по охране психического здоровья в местных стационарах. Сотрудничество между работниками первичного медико-санитарного звена, местными учреждениями, неправительственными организациями и представителями общественности по вопросам осуществления программ профилактики и охраны психического здоровья. 9. Глоссарий 67 Закрытые медицинские учреждения / Учреждения, деятельность которых не подлежит проверке и инспекции со стороны внешних организаций и которые не поощряют проведение подобных проверок. Термин не относится к учреждениям, которые были закрыты и не функционируют. Двойное финансирование или дублированное финансирование / Выделение финансовых ресурсов для существующих служб и на создание новых служб в переходный период, способных предоставлять аналогичные услуги одним и тем же группам населения. Конечной целью является ликвидация старых служб после того, как новые начнут функционировать в полном объеме и удовлетворять потребности целевой группы или групп. Косвенные расходы / Расходы, не связанные напрямую с оказанием психиатрической помощи, которые несут лица с психическими расстройствами и члены семьи. Например, людям с психическими расстройствами приходится оплачивать транспортные расходы, связанные с длительными поездками к месту предоставления услуг. Они могут потерять заработок вследствие временной нетрудоспособности при прохождении курса лечения. Члены семьи могут потерять доход в случае продолжительного домашнего ухода за лицами, страдающими психическими расстройствами. Синдром «вращающейся двери» / Цикл, состоящий из госпитализации, выписки и повторной госпитализации. Это может произойти из-за несоблюдения режима приема лекарственных препаратов или отсутствия последующего наблюдения за пациентом в системе служб охраны психического здоровья по месту жительства, вследствие чего у пациентов с психическими расстройствами происходят рецидивы болезни. Самостоятельные службы / Службы охраны психического здоровья, функционирующие в изоляции и не имеющие прочных связей с остальной системой здравоохранения. При оказании услуг они практически не зависят от других областей системы здравоохранения. 68 Библиография 69 1. Abas M et al. (1995) Health service and community-based responses to mental ill-health in urban areas. In: Harpham T, Blue I, eds. Urbanization and mental health in developing countries, Avebury, Aldershot. 2. Ahmed AM et al. (1996) Capabilities of public, voluntary and private dispensaries in basic health service provision. World Health Forum, 17:257-60. 3. Alem A et al. (1999) How are mental disorders seen and where is help sought in a rural Ethiopian community? Acta Psychiatrica Scandinavica, 100:40-7. 4. Alves DN, Valentini W (2002) Mental health policy in Brazil. In: Morrall PA, Hazelton M, eds. Mental health policy: international perspectives. London: Whurr. 5. Awas M, Kedebe D, Alem A (1999) Major mental disorders in Butajira, southern Ethiopia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 100:56-64. 6. Barrientos G (2001) La Reorientación de la Atención Psiquiátrica en Cuba. In: Enfoques para un debate en salud mental colectivo de autores. Havana: Ediciones Conexiones. p. 87-137. (In Spanish.) 7. Ben-Tovim DJ (1987) Development psychiatry: mental health and primary health care in Botswana. London: Tavistock Publications. 8. Bertolote JM (1992) Planificación y administración de acciones en salud mental en la comunidad. In: Levav I, ed. Temas de salud mental en la comunidad. Washington DC: OPS. (PALTEX Series No. 19.) (In Spanish.) 9. Bower P et al. (2000) Randomised controlled trial of non-directive counselling cognitive behaviour therapy, and usual general practitioner care for patients with depression. II: Cost-effectiveness. British Medical Journal, 321:1389-92. 10. Braun P et al. (1981) Overview of psychiatric patients: a critical review of outcome studies. American Journal of Psychiatry, 136:736. 11. Breakey WR (1996a) Inpatient services. In: Breakey WR, ed. Integrated mental health services. New York: Oxford University Press Inc. p. 264-75. 12. Breakey WR (1996b) The catchment area. In: Breakey WR, ed. Integrated mental health services. New York: Oxford University Press Inc. p. 139-45. 13. Breakey WR (1996c) Developmental milestones for community psychiatry. In: Breakey WR, ed. Integrated mental health services. New York: Oxford University Press Inc. p. 29-42. 14. Channabasavanna SM, Sriram TG, Kumar K (1995) Results from the Bangalore center. In: Üstün TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester JohnWiley and Sons. p. 79-97. 15. Collins PY et al. (1999a) Using local resources in Patagonia: primary care and mental health in Neuquen, Argentina. International Journal of Mental Health, 28:3-16. 16. Collins PY et al. (1999b) Using local resources in Patagonia: a model of community-based rehabilitation. International Journal of Mental Health, 28:17-24. 17. Conway M et al. (1994) A companion to purchasing mental health services. Cambridge: Anglia and Oxford Regional Health Authority. 70 18. Cooper PJ, Murray L (1998) Postnatal depression. British Medical Journal, 316:1884-6. 19. De Jong JTVM (1996) A comprehensive public mental health programme in Guinea-Bissau: a useful model for African, Asian and Latin-American countries. Psychological Medicine, 26:97-108. 20. Dixon LB, Lehman AF (1995) Family interventions for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21(4):631-43. 21. Freeman M (2000) Using all opportunities for improving mental health examples from South Africa. Bulletin of the World Health Organization, 78:508-10. 22. Gallegos A, Montero F (1999) Issues in community-based rehabilitation for persons with mental illness in Costa Rica. International Journal of Mental Health, 28:25-30. 23. Goldberg DP, Lecrubier Y (1995) Form and frequency of mental disorders across centres. In: Üstün TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester: John Wiley and Sons 323B334. 24. Goodwin S (1997) Comparative mental health policy: from institutional to community care. London: Sage Publications. 25. Gureje O et al. (1995) Results from the Ibadan center. In: Üstün TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester: John Wiley and Sons. p. 157-73. 26. Holmes T, Koznar J (1998) The impact of independence on the development of community mental health services in the Czech Republic. International Journal of Mental Health, 27:18-45. 27. Jacob KS (2001) Community care for people with mental disorders in developing countries. Problems and possible solutions. British Journal of Psychiatry, 178:296-8. 28. Ji J (1995) Advances in mental health services in Shanghai, China. International Journal of Mental Health, 23:90-7. 29. Kilonzo GP, Simmons N (1998) Development of mental health services in Tanzania: a reappraisal for the future. Social Science and Medicine, 47:419-28. 30. Leff J, Gamble C (1995) Training of community psychiatric nurses in family work for schizophrenia. International Journal of Mental Health, 24:76–88. 31. Levkoff SE, Macarthur IW, Bucknall J (1995) Elderly mental health in the developing world. Social Science and Medicine, 41:983-1003. 32. Mohit A et al. (1999) Mental health manpower development in Afghanistan: Report of a training course for primary health care physicians. Eastern Mediterranean Health Journal, 5(2):215-9. 33. Mubbashar MH (1999) Mental health services in rural Pakistan. In: Tansella M. Thornicroft G, eds. Common mental disorders in primary care - Essays in honour of Professor Sir David Goldberg. London: Routledge. 34. Murthy SR (1998) Rural psychiatry in developing countries. Psychiatric Services, 49:967-9. 35. Murthy SR (2000) Community resources for mental health care in India. Epidemiologia e Psychiatria Sociale, 9(2):89-92. 71 36. Mynors-Wallis L (1996) Problem solving treatment: evidence for effectiveness and feasibility in primary care. International Journal of Psychiatric Medicine, 26:249-62. 37. Nikapota AD (1991) Child psychiatry in developing countries. British Journal of Psychiatry, 158:743-51. 38. Ozturk MO (2000) Removing the barriers to effective mental health care: a view from Turkey. Bulletin of the World Health Organization, 78:506-7. 39. Patel V (2000) Health systems research: a pragmatic model for meeting mental health needs in low-income countries. In: Andrews G, Henderson S, eds. Unmet need in psychiatry: problems, resources, responses. Cambridge: Cambridge University Press. p. 363-77. 40. Pearson V (1992) Community and culture: a Chinese model of community care for the mentally ill. International Journal of Social Psychiatry, 38:163-78. 41. Rezaki MS et al. (1995) Results from the Ankara center. In: Üstün TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester: John Wiley and Sons. p. 39-55. 42. Schulberg HC et al. (1996) Treating major depression in primary care practice: eight-month clinical outcomes. Archives of General Psychiatry, 53:913–9. 43. Sidandi P et al. (1999) Psychiatric rehabilitation: the perspective from Botswana. International Journal of Mental Health, 28:31-7. 44. Somasundaram DJ et al. (1999) Starting mental health services in Cambodia. Social Science and Medicine, 48:1029-46. 45. Sriram TG et al. (1990) Training primary care medical officers in mental health care: an evaluation using a multiple choice questionnaire. Acta Psychiatrica Scandinavica, 81: 414-7. 46. Talbott JA (1978) The death of the asylum: a critical study of state hospital management, services, and care. New York: Grune and Stratton. 47. Tausig M, Subedi S (1997) The modern mental health system in Nepal: organizational persistence in the absence of legitimating myths. Social Science and Medicine, 45:441-7. 48. Thornicroft G, Tansella M (1999) The mental health matrix: a manual to improve services. Cambridge: Cambridge University Press. 49. Tomov T (1999) Central and Eastern European countries. In: Thornicroft G, Tansella M, eds. The mental health matrix: a manual to improve services. Cambridge: Cambridge University Press. p. 216-27. 50. Trisnantoro L (2002) Decentralization policy on public mental hospitals in Indonesia: a financial perspective. Paper presented at the seminar on Mental Health and Health Policy in Developing Countries (15 May 2002). Harvard University. 51. Tyano S, Mozes T (1998) Mental health reform: the Israeli experience. In: Young JG, Ferrari P, eds. Designing mental health services and systems for children and adolescents: A shrewd investment. Philadelphia: Brunner/Mazel. p. 295-304. 52. Üstün TB, Sartorius N (1995) Mental illness in general health care: an international study. Chichester: John Wiley and Sons. 53. Üstün TB, Von Korff M (1995) Primary mental health services: access and provision of care. In Üstün TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester: John Wiley and Sons. p. 347-60. 72 54. Ward E et al. (2000) Randomised controlled trial of non-directive counselling, cognitive behaviour therapy and usual general practitioner care for patients with depression. I: clinical effectiveness. British Medical Journal, 321:1381-8. 55. World Health Organization (1982) Training in mental health for primary health care workers. Report of a workshop for trainers in mental health for nurses, medical assistants and village health workers. Maseru, 30 March to 10 April 1981(неопубликованный документ AFR/MH/12. Данный документ имеется в наличии в Африканском региональном бюро ВОЗ). 56. World Health Organization (2000) Making a difference in Mongolian mental health: the Nations for Mental Health Project of the WHO to reorient mental health in Mongolia, 1997-2000. Geneva: World Health Organization. 57. World Health Organization (2001a) World health report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Geneva: World Health Organization. 58. World Health Organization (2001b) Atlas: Mental health resources in the world. Geneva: World Health Organization. 59. World Health Organization (2001) Innovative care for chronic conditions: building blocks for action: global report. Geneva: World Health Organization (неопубликованный документ WHO/NMH/CCH/01. Данный отчет имеется в наличии в Департаменте неинфекционных заболеваний и токсикомании ВОЗ, CH-1211, Geneva 27, Switzerland. Он также доступен на веб-сайте «The Observatory on Health Care for Chronic Conditions» по адресу: http://www.who.int/chronic_conditions/en/). 60. Yan HQ, Xiao SF, Lu YF (1995) Results from the Shanghai center. In Üstün TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester: John Wiley and Sons. p. 285-300. 61. Yousaf F (1997) Psychiatry in Pakistan. International Journal of Social Psychiatry, 43:298-302. 73 74