World Health Organization (WHO) · Publications

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации

December 31, 2008 World Health Organization

The full text is hosted by the publishing organisation. lawenc.com indexes the metadata and links to the official source.

Full text

Marc Suhrcke Lorenzo Rocco Martin McKee Stefano Mazzuco Dieter Urban Alfred Steinherr

Европейская

по системам и политике здравоохранения

Обсерватория

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации

Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения поддержи� вает и пропагандирует разработку научно обоснованной политики здравоохране� ния путем подробного тщательного анализа систем здравоохранения в Европе. Под эгидой Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения ученые, политики и другие специалисты анализируют направления реформ в сис� теме здравоохранения на основе европейских данных, чтобы всесторонне осве� тить политические вопросы в этой сфере.

Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения представляет собой партнерство между Европейским региональным бюро ВОЗ, правительствами Бельгии, Греции, Испании, Норвегии, Словении, Финляндии, Швеции, итальян� ским регионом Венето, Европейским инвестиционным банком, Институтом «От� крытое общество», Всемирным банком, Лондонской школой экономических и по� литических наук и Лондонской школой гигиены и тропической медицины.

Экономические последствия

неинфекционных заболеваний

и травм в Российской

Федерации

Marc Suhrcke, Lorenzo Rocco, Martin McKee, Stefano Mazzuco, Dieter Urban, Alfred Steinherr

Европейская

по системам и политике здравоохранения

Обсерватория Европейская

по системам и политике здравоохранения

Обсерватория

Ключевые слова: CHRONIC DISEASE – economics WOUNDS AND INJURIES – economics COST OF ILLNESS RUSSIAN FEDERATION

Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней ма� териалы не отражают какого бы то ни было мнения Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения относительно правового статуса той или иной страны, территории, города или района или их органов власти, или относи� тельно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых пока что еще мо� жет не быть полного согласия.

Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Европейская обсерватория по системам и политике здравоохра� нения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, назва� ния патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами.

Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распростра� няются без какой�либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответ� ственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользовате� лей. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения ни в ко� ем случае не несет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов. Мнения, выраженные в данной публикации авторами, редакторами или группами экспертов, необязательно отражают решения или официальную по� литику Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения.

ISBN 978 92 890 4292 5

Запросы относительно публикаций следует направлять по адресу: Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8 DK�2100 Copenhagen ∅, Denmark

Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохра� нения или разрешение на цитирование или перевод можно заполнить в онлайно� вом режиме на сайте Регионального бюро (http://www.euro.who.int/pubrequest).

Содержание

Список таблиц, рисунков и вставок VI

Об авторах IX

Благодарности XI

Краткое содержание XIII

1 Введение 1

2 Общая схема 5

3 Низкий уровень здоровья взрослого населения Российской Федерации 7

4 Эмпирические данные о влиянии здоровья на экономику в Российской Федерации 11

5 Дальнейшие действия 49

6 Заключение 53

Приложение

Описание применявшихся массивов микроэкономических данных 55

Подробный расчет экономических издержек от пропуска работы 57

Подробные результаты расчетов, касающихся влияния здоровья на предложение рабочей силы и производительность труда 58

Литература 79

Список таблиц, рисунков и вставок

Таблицы

Таблица 3.1 Ожидаемая продолжительность жизни и взрослая смертность в некоторых странах

Таблица 3.2 Ожидаемая продолжительность жизни и ожидаемая продолжительность здоровой жизни в Российской Федерации

Таблица 4.1 Издержки, связанные с пропуском работы по болезни в Российской Федерации

Таблица 4.2 Факторы, влияющие на возраст ухода на пенсию (результаты регрессии по Коксу)

Таблица 4.3 Результаты логит=регрессии (модель случайных эффектов)

Таблица 4.4 Панельная пробит=модель – потребление алкоголя как фактор увольнения

Таблица 4.5 Влияние смерти члена семьи на вероятность развития депрессии. Результаты регрессии

Таблица 4.6 Потребление алкоголя, вызванное смертью члена семьи. Результаты регрессии

Таблица 4.7 Метод двойных различий в сочетании с методом отбора подобного по вероятности: влияние плохого здоровья на совокупный доход в разные периоды времени

Таблица 4.8 Смертность от различных причин в Российской Федерации и в странах, вошедших в ЕС до мая 2004 г. (возраст 15–64 года, на 100 000 населения.)

Таблица 4.9 Оценка экономической выгоды для наиболее оптимистического сценария

Таблица 4.10 Оценка экономической выгоды для промежуточного сценария

Таблица 4.11 Прирост общественного благосостояния при реализации наиболее оптимистического и промежуточного сценариев

Таблица 4.12 Результаты регрессии роста ВВП 46

Таблица A.1 Расчет издержек от пропуска работы 57

Таблица A.2 Независимые переменные, применявшиеся в регрессионном анализе (данные РМЭЗ)

Список таблиц, рисунков и вставок VII

Таблица A.3 Метод наименьших квадратов. Зависимая переменная – логарифм ставки почасовой оплаты (в ценах 2000 г.)

Таблица A.4 Метод наименьших квадратов. Зависимая переменная – логарифм отработанных за неделю часов

Таблица A.5 РМЭЗ, результаты регрессии с инструментальными переменными. Зависимые переменные – логарифм уровня заработка в ценах 2000 г. и логарифм отработанных за неделю часов (на основании субъективной оценки здоровья)

Таблица A.6 РМЭЗ, результаты регрессии с инструментальными переменными. Зависимые переменные – логарифм уровня заработка в ценах 2000 г. и логарифм отработанных за неделю часов (на основании количества рабочих дней, пропущенных по болезни)

Таблица A.7 Исследование NOBUS, результаты регрессии с инструментальными переменными. Зависимая переменная – логарифм уровня месячного заработка

Таблица A.8 Исследование NOBUS, результаты регрессии с инструментальными переменными. Зависимая переменная – логарифм количества отработанных за неделю часов

Таблица A.9 Панельная регрессия. Зависимая переменная – логарифм уровня заработка в ценах 2000 г, мужчины

Таблица A.10 Панельная регрессия. Зависимая переменная – логарифм количества отработанных за неделю часов, мужчины

Таблица A.11 Панельная регрессия. Зависимая переменная – логарифм уровня заработка в ценах 2000 г., женщины

Таблица A.12 Панельная регрессия. Зависимая переменная – логарифм количества отработанных за неделю часов, женщины

Рисунки

Рисунок 2.1 От здоровья к благосостоянию (и наоборот) 5

Рисунок 3.1 Смертность среди взрослых мужчин и валовой национальный доход (ВНД) на душу населения в 2000 г.

Рисунок 3.2 Смертность от сердечно=сосудистых заболеваний в Российской Федерации в процентах от аналогичного показателя в Швеции

Список таблиц, рисунков и вставокVIII

Рисунок 3.3 Смертность от травм в Российской Федерации в процентах от аналогичного показателя в Швеции

Рисунок 4.1 Среднее число пропущенных за год по болезни рабочих дней на одного работающего в Российской Федерации (2000–2003 гг.) и странах ЕС=15 (2000 г.)

Рисунок 4.2 Вероятность невыхода из рабочей силы при наличии хронических заболеваний и без них, зависимость от возраста. Данные регрессии по Коксу

Рисунок 4.3 Средняя расчетная вероятность ухода на пенсию в следующем году, для мужчин при разном уровне дохода; данные панельной логит=регрессии

Рисунок 4.4 Динамика стандартизованных показателей смертности от сердечно=сосудистых заболеваний и травм в Российской Федерации (возраст 0–64 года, на 100 000 населения)

Рисунок 4.5 Три сценария динамики взрослой смертности в Российской Федерации от неинфекционных заболеваний и травм (2002–2025 гг.) по сравнению с ЕС=15 (2001 г.) (возраст 15–64 года, на 100 000 населения)

Рисунок 4.6 Прогноз роста ВВП на душу населения (в ППС доллара США) для трех сценариев

Рисунок 4.7 Прогноз роста ВВП на душу населения (в ППС доллара США), регрессия по методу наименьших квадратов и по модели фиксированных эффектов

Вставки

Вставка 4.1 Влияние плохого состояния здоровья на предложение и производительность труда: технические подробности и результаты

Вставка 4.2 Регрессия по Коксу: технические подробности и результаты

Вставка 4.3 Панельная пробит=модель – анализ вероятности лишиться работы (технические подробности и результаты)

Вставка 4.4 Влияние на доходы семей: технические подробности и результаты

Вставка 4.5 Оценки влияния здоровья на экономический рост: технические подробности и результаты

Об авторах

Martin McKee, профессор Лондонской школы гигиены и тропиче� ской медицины (специалист по европейскому общественному здравоохранению), содиректор Европейского центра по системам здравоохранения стран переходного периода, научный руководи� тель Европейской обсерватории по системам и политике здраво� охранения. Среди его основных научных интересов – системы здравоохранения, факторы заболеваемости в различных группах населения и политика здравоохранения, во всех случаях – с упором на Восточную Европу и страны бывшего СССР.

Stefano Mazzuco, PhD, научный сотрудник кафедры статистики Па� дуанского университета, Италия. В 2003 г. защитил диссертацию в Падуанском университете. Среди его основных научных интересов в настоящее время – демографическая экономика с особым акцен� том на проблему бедности в контексте создания семьи и перехода к взрослой жизни.

Lorenzo Rocco, PhD, ассистент кафедры экономики Падуанского университета, Италия. В 2005 г. защитил диссертацию в универси� тете Тулузы I. Основные направления исследований – экономика развития и экономика здравоохранения.

Alfred Steinherr, руководитель отделения макроанализа и прогнози� рования Немецкого института экономических исследований, про� фессор экономики Свободного университета г. Больцано, пригла� шенный консультант и профессор университета Святого сердца в Люксембурге, а также главный экономист Европейского инвести� ционного банка, Люксембург. Основные направления его научных исследований – прогнозирование экономического цикла, эконо� мика труда и финансовые рынки.

Marc Suhrcke, PhD, экономист Европейского регионального бюро ВОЗ в Венеции (Италия), руководитель проекта, посвященного

здоровью населения и экономическому развитию. Среди его ос� новных научных интересов в настоящее время – влияние здоровья населения на экономику, экономические аспекты профилактики и социально�экономические детерминанты здоровья.

Dieter Urban, PhD, ассистент кафедры экономики университета имени Иоганна Гуттенберга в Майнце, Германия. Защитил диссер� тацию в Копенгагенской школе бизнеса; вел научную работу в Лон� донской школе экономики и университете Боккони. Преподает эконометрику панельных данных на выпускном курсе. В своей на� учной работе занимается макро� и микроэконометрическими ис� следованиями в различных сферах экономики, в том числе в эконо� мике здравоохранения. Сотрудничает с Мюнхенским центром эко� номических исследований.

Об авторахX

Благодарности

Значительная часть данной работы проводилась в рамках подготов� ки доклада Всемирного банка Рано умирать: проблемы высокого уровня заболеваемости и преждевременной смертности от неинфек� ционных заболеваний и травм в Российской Федерации и пути их реше� ния, опубликованного в 2005 г.

Мы благодарим Всемирный банк за поддержку деятельности Lorenzo Rocco и двух консультативных поездок в Москву Marc Suhrcke и одной – Мartin McKee. Особую признательность за ак� тивную поддержку и содействие мы выражаем Patricio Marquez (Всемирный банк). Весьма ценные и глубокие замечания по пред� варительному тексту доклада сделали Charles Griffin, Cem Mete, Edmundo Murrugara, Willy De Geyndt, Christoph Kurowski, Derek Yach и John Litwack. Мы благодарим Elizabeth Goodrich и Nicole Satterley за редактирование и корректуру текста. Многие из пред� ставленных здесь результатов получены в ходе параллельной рабо� ты над готовящимся к печати докладом о связи между здоровьем и состоянием экономики в странах Восточной Европы и Централь� ной Азии, координируемой Marc Suhrcke, Lorenzo Rocco и Martin McKee. Наиболее весомый вклад в настоящую работу принадлежит Dieter Urban, Stefano Mazzuco и Alfred Steinherr. Финансовую под� держку деятельности трех последних соавторов осуществлял Евро� пейский офис ВОЗ по инвестициям в здоровье и развитие в Вене� ции, Италия. Мы благодарны представителям офиса ВОЗ в Вене� ции: Andrea Bertola за помощь в уточнении ряда данных и Theadora Koller за советы по редактированию. Мы благодарим также Giovanna Ceroni из Европейской обсерватории за подготовку книги к печати.

Всю ответственность за любые оставшиеся в работе ошибки несут авторы. Выраженные в этой публикации мнения принадлежат ис� ключительно ее авторам и не обязательно отражают официальное мнение организаций�участниц.

Краткое содержание

Все больше данных говорит о двустороннем характере связи между здоровьем населения и экономическим ростом в стране. Экономи� ческий рост способствует улучшению здоровья населения, а более здоровое население, в свою очередь, способствует экономическому росту. Это справедливо и для отдельных людей: рост благосостоя� ния способствует укреплению здоровья, а крепкое здоровье, в свою очередь, – важный фактор высокой производительности труда. От� сюда вытекают важные для разработки политики последствия: на� циональные и международные органы, заинтересованные в эконо� мическом развитии страны, должны серьезно задуматься о роли, которую способны сыграть в достижении этой цели инвестиции в здоровье населения. Однако о том, насколько полученные выводы актуальны для стран переходного периода в Центральной и Восточ� ной Европе и Содружестве независимых государств (СНГ), перед которыми стоят особенно острые проблемы в области здравоохра� нения, в основном связанные с неинфекционными заболеваниями и травмами, известно мало. Экономические последствия этих про� блем в настоящее время почти не изучены. Наша книга – первый шаг к этому. Основное внимание сосредоточено на Российской Федерации, хотя полученные выводы справедливы и для других стран с переходной экономикой. В частности, мы рассматриваем два важных вопроса:

Как влияет плохое здоровье взрослого населения, особенно не� инфекционные заболевания и травмы, на экономику Россий� ской Федерации и материальный достаток ее жителей?

Если заболеваемость взрослого населения Российской Федера� ции снизится, каких экономических выгод можно ожидать?

Общий вывод из полученных нами данных совершенно одно� значен: плохое здоровье взрослого населения отрицательно ска� зывается на благосостоянии отдельных лиц и домохозяйств в

Российской Федерации; продуманные меры, направленные на укрепление здоровья, могут сыграть важную роль в обеспечении стабильно высоких темпов экономического роста.

Основные выводы, полученные в первой части работы, таковы:

Согласно простейшей, консервативной оценке, пропуск работы по болезни ведет к значительным убыткам.

В последние годы плохое состояние здоровья ощутимо и досто� верно снижало производительность труда. Предложения труда это коснулось в меньшей степени.

Однако предложение труда ощутимо и достоверно снизилось в силу того, что работники, страдающие хроническими заболева� ниями, выходили на пенсию.

Злоупотребление алкоголем заметно повышает вероятность по� терять работу.

Смерть одного из членов семьи сказывается на благосостоянии и поведении остальных по меньшей мере в двух отношениях: воз� растает вероятность депрессии и потребление алкоголя.

Хронические заболевания отрицательно сказывались на доходах семей, особенно в 1998–2002 гг.

Во второй части работы оцениваются возможные макроэкономи� ческие выгоды от снижения уровня взрослой смертности в Россий� ской Федерации от хронических заболеваний и травм. Основной вывод – независимо от способа оценки размер этих выгод будет значителен. При этом оценивались только последствия снижения смертности без учета того, что при этом, скорее всего, будет наблю� даться и заметное снижение заболеваемости. Основные выводы та� ковы:

Статическая экономическая выгода (т. е. стоимость дополнитель� ного года жизни, выраженная как величина валового внутренне� го продукта (ВВП) на душу населения) от постепенного, до 2025 г., снижения взрослой смертности в Российской Федерации от неинфекционных заболеваний и травм до нынешнего уровня в странах Европейского Союза (ЕС), вступивших в него до 1 мая 2004 г., оценивается как 3,6–4,8% от ВВП Российской Федера� ции в 2002 г.

Выгода в «общественном благосостоянии» (при этом используется критерий «стоимости жизни», который является более широким

Краткое содержаниеXIV

понятием) при тех же темпах снижения взрослой смертности составит до 29% от ВВП России в 2002 г.

Динамические выгоды (т. е., влияние на темпы экономического роста) велики и с течением времени продолжают расти. Даже ес� ли будущая прибыль дисконтируется по ее величине в начальном году (2002), она все равно в несколько раз превышает величину статической выгоды.

В третьем разделе мы кратко рассматриваем возможные способы применения полученных данных на практике, выявляем ряд ин� ституциональных барьеров, препятствующих эффективным дейст� виям, и предлагаем некоторые из возможных решений.

В расчетах не учитывается стоимость тех или иных мероприятий по укреплению здоровья (следующий логический шаг во всесторон� ней экономической оценке), однако ожидаемые экономические выгоды намного перекроют любой рост инвестиций в укрепление здоровья как в рамках системы здравоохранения, так и вне ее пре� делов.

Эти выводы, безусловно, важны для тех, кто разрабатывает эконо� мическую политику и политику здравоохранения в Российской Федерации, а также для международных организаций, заинтересо� ванных в социально�экономическом развитии страны: вложение средств в здоровье взрослого населения Российской Федерации, несомненно, следует рассматривать как один из способов достичь поставленных экономических целей. Исследование было проведе� но в Российской Федерации благодаря наличию необходимых дан� ных; однако, скорее всего, сходные результаты были бы получены и для других стран с переходной экономикой, учитывая сходство экономической ситуации и состояния здоровья. Мы надеемся, что наша работа побудит и другие страны региона пересмотреть свое отношение к вложению средств в здоровье населения как одну из движущих сил экономического роста.

Краткое содержание XV

Введение

Все больше данных говорит о том, что связь между здоровьем насе� ления и экономическим ростом носит двусторонний характер. Экономический рост способствует улучшению здоровья населе� ния, а более здоровое население, в свою очередь, способствует эко� номическому росту1. Отсюда вытекают важные для разработки по� литики последствия: национальные и международные органы, за� интересованные в экономическом развитии страны, должны всерь� ез задуматься о той роли, которую способны сыграть в достижении этой цели инвестиции в здоровье населения.

О том, насколько эти выводы актуальны для Российской Федера� ции, известно мало. Однако трудно поверить, что серьезнейшие проблемы со здоровьем населения не отразятся самым тяжелым об� разом на российской экономике. Российская Федерация – одна из очень немногих стран, где средняя продолжительность жизни в по� следние годы сокращается (McMichael et al. 2004), а состояние здо� ровья ее жителей по сравнению с ее экономическими конкурента� ми оставляет желать много лучшего.

Работ, по�настоящему оценивающих влияние плохого здоровья населения на российскую экономику или, путем экстраполяции, ту выгоду, которую могло бы принести снижение уровня инвалидиза� ции и преждевременной смертности, крайне мало. Одно из исклю� чений – исследование Ladnaia, Pokrovsky & R hl (2003), где рас� сматривается влияние различных сценариев развития эпидемии ВИЧ/СПИДа на экономические перспективы Российской Федера� ции. Авторы количественно выражают ту непомерную цену в виде

1 Об этом убедительно свидетельствуют данные доклада Комиссии по макроэко� номике и здоровью за 2001 г. (CMH 2001), относящиеся к развивающимся стра� нам; позже в работе Suhrcke et al. (2005) были представлены доказательства экономической выгоды, которую укрепление здоровья населения приносит стра� нам с высоким уровнем дохода.

замедления экономического роста, которую Российской Федера� ции придется заплатить, если эпидемию ВИЧ/СПИДа не удастся сдержать. Однако, хотя ВИЧ/СПИД и представляет чрезвычайно серьезную угрозу как здоровью населения, так и экономике Рос� сийской Федерации, на сегодняшний день львиная доля заболевае� мости и смертности обусловлена неинфекционными заболевания� ми и травмами. В работе Shkolnikov, McKee & Leon (2001) отмечает� ся, что не только невысокая средняя продолжительность жизни вообще, но и ее дальнейшее падение в последние годы – следствие смертности от сердечно�сосудистых заболеваний и травм. Очевид� но также, что в Российской Федерации непомерно высок уровень смертности, приходящейся на возраст 40–55 лет; в норме – самые продуктивные годы человеческой жизни.

Каковы же последствия плохого здоровья взрослых россиян, в осо� бенности неинфекционных заболеваний и травм, для российской экономики в целом и материального положения отдельных граж� дан и семей? И какие экономические выгоды принесло бы сниже� ние крайне высокого уровня инвалидизации и преждевременной смертности в Российской Федерации?

В настоящем докладе сделан обзор ряда недавних исследований, посвященных влиянию здоровья российского населения на эконо� мику, проведенных под эгидой Всемирного банка в рамках изуче� ния кризиса смертности в Российской Федерации (World Bank 2005). Насколько нам известно, это первая работа, где представлены под� робные эмпирические данные об экономических последствиях пло� хого состояния здоровья взрослых россиян. Основное внимание уделено неинфекционным заболеваниям и травмам, которыми, со� гласно World Bank (2005), в основном обусловлено плохое здоровье российского населения. Несомненно, в этой области будет прове� дено еще немало исследований, но уже сейчас можно сделать одно� значный вывод: плохое здоровье взрослого населения Российской Федерации отрицательно сказывается на экономическом благопо� лучии отдельных лиц и семей, а улучшение здоровья может сущест� венно способствовать устойчивому экономическому росту.

Излагая свои выводы о влиянии здоровья на экономику, мы отдаем себе отчет в том, что связь между здоровьем и экономическим рос� том носит двусторонний характер. Мы не собираемся доказывать, что здоровье для экономики важнее, чем экономика для здоровья. Что здесь важнее, вопрос спорный и в любом случае излишний. Достаточно показать, что связь безусловно есть. Именно благодаря взаимному влиянию здоровья и экономики друг на друга вложение

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ2

средств и в то, и в другое обеспечивает более высокую отдачу, чем вложение таких же по объему средств во что�то одно.

Хотя анализ опирается на данные по Российской Федерации, полу� ченные результаты позволяют лучше представить себе экономиче� ские последствия неинфекционных заболеваний и травм и в других странах. Эта тема исследована сравнительно мало, особенно в от� ношении стран с низким и со средним уровнем доходов.

Нехватка убедительных экономических аргументов в пользу вложе� ния средств в борьбу с неинфекционными заболеваниями и травма� тизмом, возможно, объясняет, почему политики до сих пор уделяли этой проблеме так мало внимания (Yach and Hawkes 2004).

Наша работа построена следующим образом. В главе 2 кратко изло� жена общая схема, дающая представление о некоторых механизмах влияния здоровья на экономику. В главе 3 приведены важнейшие эпидемиологические данные о здоровье взрослого населения Рос� сийской Федерации. Часть из них сама по себе – красноречивое свидетельство того, что низкий уровень здоровья взрослых россиян может существенно отразиться на экономике страны. В главе 4 со� держатся основные результаты исследования: эмпирические дан� ные о влиянии здоровья населения на микро� и макроэкономику Российской Федерации. В главе 5 рассматриваются возможные способы применения полученных выводов на практике, выявляют� ся факторы, препятствующие эффективным действиям, и предла� гаются некоторые из возможных политических решений. В главе 6 изложены выводы, которые опираются на данные, приведенные в предыдущих главах.

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ 3

Общая схема

На рис. 2.1 представлены механизмы влияния здоровья на экономи� ку и, в перспективе, на экономический рост. Здесь перечислены че� тыре из них, хотя могут существовать и другие: повышение произво� дительности труда, увеличение предложения труда, повышение ква� лификации работников за счет более качественного образования и обучения, увеличение объема сбережений, которые можно инвести� ровать в физический и интеллектуальный капитал. Из рис. 2.1 видно также, что подъем экономики способствует улучшению здоровья.

Производительность труда

Естественно ожидать, что более здоровые люди за час работы про� изведут больше продукта. Во�первых, рост физической и умствен� ной активности прямо повышает производительность труда. Во�вторых, более активные физически и умственно работники бу� дут лучше и эффективнее использовать технологии, машины и обо� рудование. Кроме того, более здоровые работники будут быстрее и лучше приспосабливаться к переменам (изменение должностных обязанностей, реорганизация труда и т. д.), что снизит текучесть кадров и связанные с этим затраты (Currie and Madrian 1999).

ЗДОРОВЬЕ ЭКОНОМИКА

Производительность труда

Образование

Предложение труда

Накопление сбережений и инвестиции

Рисунок 2.1. От здоровья к благосостоянию (и наоборот). Источник: Bloom, Canning and Jamison 2004, с изменениями.

Предложение труда

Как ни парадоксально, но, согласно экономической теории, состоя� ние здоровья неоднозначно влияет на предложение труда. Это про� истекает из двух противоположно направленных эффектов: эффекта замещения и эффекта дохода. Первый проявляется в том, что падение производительности труда при плохом состоянии здоровья снижает заработки и в ответ на это люди начинают работать меньше, отдавая предпочтение досугу, что, в свою очередь, сокращает предложение труда. Суть второго эффекта состоит в том, что при снижении зара� ботка вследствие падения производительности труда люди стремят� ся возместить потери дохода, работая больше, а это увеличивает предложение труда. Этот эффект будет значителен там, где система социальной защиты не способна смягчить последствия сокращения общей суммы заработков из�за снижения производительности тру� да. Таким образом, суммарное влияние эффектов замещения и дохо� да предсказать заранее нельзя (Currie and Madrian 1999).

Образование

Согласно теории человеческого капитала, чем выше уровень обра� зования, тем выше производительность труда (и заработки). Если предположить, что более здоровые и лучше питающиеся дети луч� ше учатся, реже пропускают занятия и бросают школу, то более крепкое здоровье в детстве и юности будет способствовать более высокой производительности труда позднее. Кроме того, крепкое здоровье означает и более долгую жизнь, поэтому здоровые люди охотнее вкладывают средства в свое образование и профессиональ� ную подготовку, поскольку это снижает скорость обесценивания имеющихся знаний и навыков (Strauss and Thomas 1998).

Накопление и инвестиции

Состояние здоровья отдельного человека или всего населения, ско� рее всего, скажется не только на уровне доходов, но и на их распре� делении между накоплением, потреблением и инвестициями. Здо� ровые люди могут рассчитывать на более долгую жизнь и поэтому более склонны к накоплению, чем те, у кого здоровье плохое. Сле� довательно, если средняя продолжительность жизни быстро рас� тет, то при прочих равных условиях можно ожидать, что больше средств будет направляться на накопление. При этом повышается и вероятность вложений в физический и интеллектуальный капитал (Bloom, Canning and Graham 2003).

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ6

Низкий уровень здоровья взрослого населения

Российской Федерации

Российская Федерация – одна из очень немногих стран, где средняя продолжительность жизни падает. Однако в отличие от других стран (в частности, в Западной, Экваториальной и Южной Африке), где снижение средней продолжительности жизни вызвано эпидемией ВИЧ/СПИДа, в Российской Федерации и соседних с ней бывших со� ветских республиках это явление в первую очередь обусловлено рос� том смертности людей трудоспособного возраста от неинфекционных заболеваний и травм (Shkolnikov et al. 2004; Nolte, McKee and Gilmore 2005). Поэтому глобальная программа развития, направленная на достижение поставленных ООН Целей развития тысячелетия, воз� можно, не вполне подходит для Российской Федерации (и большин� ства других восточноевропейских стран). В опубликованном недавно докладе Всемирного банка показано, что снижение смертности от сердечно�сосудистых заболеваний и травм гораздо сильнее отрази� лось бы на средней продолжительности жизни, чем достижение Це� лей развития тысячелетия в сфере здравоохранения (снижение дет� ской и материнской смертности, заболеваемости ВИЧ/СПИДом и туберкулезом) (Lock et al. 2002; Rechel, Shapo and McKee 2004).

Масштабы проблемы наглядно отражает табл. 3.1, из которой вид� но, что, хотя ожидаемая продолжительность жизни при рождении у мужчин в Российской Федерации всего на два года меньше, чем в Бразилии или Польше, вероятность того, что 15�летний россий� ский мальчик не доживет до 60 лет, составляет более 40%, т. е. на 16% выше, чем в Бразилии, вдвое выше, чем в Турции, и в четыре раза выше, чем в Соединенном Королевстве.

Некоторые различия в уровне смертности (табл. 3.1) могут отчасти объясняться тем, что одним из важнейших факторов, влияющих на

здоровье населения, является уровень экономического развития страны. Однако из рис. 3.1 видно, что, даже если учесть различие в доходах, мужская смертность в Российской Федерации все равно гораздо выше, чем в других странах со сходным уровнем подушево� го дохода. По этому показателю Российскую Федерацию опережают

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ8

Таблица 3.1. Ожидаемая продолжительность жизни и взрослая смертность в не� которых странах

Страна Ожидаемая про� должительность жизни при рож� дении для насе� ления в целом, годы (2001 г.)

Вероятность смерти в возрас� те от 15 до 60 лет для муж� чин, % (2000– 2001 гг.)

Вероятность смерти в возрас� те от 15 до 60 лет для жен� щин, % (2000– 2001 гг.)

Российская Федерация 66 42,4 15,3

Япония 81 9,8 4,4

Франция 79 13,7 5,7

США 78 14,1 8,2

Германия 78 12,6 6,0

Соединенное Королевство 77 10,9 6,6

Дания 77 12,9 8,1

Мексика 73 18,0 10,1

Польша 70 22,8 8,8

Турция 70 21,8 12,0

Бразилия 68 25,9 13,6

Кыргызстан 66 33,5 29,9

Источник: World Bank 2003.

С м

ер тн

ос ть

ср ед

и вз

ро сл

ы х

м уж

чи н,

20 00

г. (л

ог ар

иф м

ич ес

ка я

ш ка

ла )

ВНД на душу населения в ППС, 2000 г. (логарифмическая шкала)

Российская Федерация

6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

Рисунок 3.1. Смертность среди взрослых мужчин и валовой национальный доход (ВНД) на душу населения в 2000 г. Примечания. Квадратиками обозначены страны Восточной Европы и Центральной Азии. ППС — паритет покупательной способности.

Источник: World Bank 2004.

только страны, наиболее сильно пострадавшие от ВИЧ/СПИДа (Ботсвана, ЮАР, Намибия, Свазиленд и др.).

Такая высокая смертность не может не иметь серьезных социаль� ных последствий. Широко бытующее мнение, что неинфекцион� ные заболевания поражают лишь людей пенсионного возраста, ошибочно. В Российской Федерации молодежь и люди среднего возраста страдают ими гораздо чаще, чем в Западной Европе. В ка� честве примера на рис. 3.2 показано соотношение смертности от сердечно�сосудистых заболеваний для разных возрастных групп в Российской Федерации и Швеции. Если для пожилых россиян этот показатель выше в два�три раза, то для возрастной группы от 30 до 34 лет – в 12 раз. Аналогичная картина наблюдается и в отношении смертности от травм, хотя здесь различие чуть меньше (рис. 3.3).

Разрыв между Российской Федерацией и Западной Европой еще за� метнее при сравнении уровней заболеваемости (табл. 3.2). Анализ ожидаемой продолжительности здоровой жизни, т. е. жизни без хро� нических заболеваний и инвалидности, выявляет факт, которому до сих пор уделялось недостаточно внимания: плохое здоровье женщин, особенно в трудоспособном возрасте. Фактически различие в ожи� даемой продолжительности здоровой жизни между Российской Фе� дерацией и Западной Европой еще больше, чем в ожидаемой продол� жительности жизни в целом. Это означает, что данные по заболевае� мости содержат важную информацию, не отраженную в данных по смертности и ожидаемой продолжительности жизни. Если, как убе� дительно показывают приведенные данные, кризис здоровья россиян затронул не только мужчин, то экономические последствия плохого состояния здоровья, скорее всего, чувствуют на себе и женщины.

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ 9

1400%

1200%

1000%

800%

600%

400%

200%

20 –2

25 –2

30 –3

35 –3

40 –4

45 –4

50 –5

55 –5

60 –6

65 –6

70 –7

75 –7

80 –8

4 85

Рисунок 3.2. Смертность от сердечно�сосудистых заболеваний в Российской Фе� дерации в процентах от аналогичного показателя в Швеции. Источник: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2006.

Итак, в этой главе показано, что в Российской Федерации от плохого здоровья страдают не только пенсионеры, но и трудоспособное насе� ление, причем в очень большой степени. Кроме того, вопреки пред� ставлению, которое складывается из одних только данных по смерт� ности, здоровье женщин находится тоже далеко не в лучшем состоя� нии. Даже эти чисто эпидемиологические данные позволяют пред� положить, что плохое здоровье людей среднего возраста существенно отражается на экономических показателях – как на уровне отдельных людей, так и в целом. Подробнее об этом говорится в главе 4.

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ10

1400%

1200%

1000%

800%

600%

400%

200%

0% <

1 1–

4 5–

10 –1

15 –1

20 –2

25 –2

30 –3

35 –3

40 –4

45 –4

50 –5

55 –5

60 –6

65 –6

70 –7

75 –7

80 –8

4 85

Рисунок 3.3. Смертность от травм в Российской Федерации в процентах от анало� гичного показателя в Швеции. Источник: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2006.

Таблица 3.2. Ожидаемая продолжительность жизни и ожидаемая продолжи� тельность здоровой жизни в Российской Федерации

Страна/ Регион

В возрасте 20 лет

В возрасте 40 лет

В возрасте 65 лет

ОПЖ ОПЗЖ ОПЖ ОПЗЖ ОПЖ ОПЗЖ

Мужчины Российская Федерация

41,9 36,7 22,4 17,3 11,4 6,7

Западная Европа

54,5 50,4 31,2 27,6 15,0 12,5

Женщины Российская Федерация

54,2 40,6 31,1 18,5 15,2 5,8

Западная Европа

60,2 53,7 36,0 30,3 18,1 14,0

Разница между продолжительноH стью жизни женH щин и мужчин, годы

Российская Федерация

12,3 3,9 8,7 1,2 3,9 –0,9

Западная Европа

5,7 3,3 4,8 2,7 3,1 1,5

Примечания. ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни; ОПЗЖ – ожидаемая проH должительность здоровой жизни; рассчитана по методу Салливана (Sullivan 1971). Источник: Andreev, McKee and Shkolnikov 2003.

Эмпирические данные о влиянии здоровья на

экономику в Российской Федерации

В этой главе представлена подборка эмпирических данных, посвя� щенных различным механизмам, путем которых здоровье населения может влиять на ряд экономических показателей в Российской Феде� рации. Раздел 4.1 посвящен оценке ущерба от плохого здоровья для российской экономики за последние годы. Приводятся в основном микроэкономические данные – именно этот уровень анализа лучше всего позволяет оценить влияние плохого здоровья на экономику2. В разделе 4.2 оцениваются возможные экономические выгоды от улуч� шения здоровья взрослого населения Российской Федерации; рас� сматриваются три сценария будущего развития ситуации.

4.1. Каково влияние плохого здоровья взрослого населения на экономику?

Проанализировав влияние здоровья взрослого населения на состоя� ние российской экономики, мы пришли к следующим выводам:

2 Макроэкономическая оценка влияния здоровья на макроэкономические показа� тели первой половины переходного периода 1990�х гг. не проводилась. По нашему мнению, выявить причинно�следственную связь между здоровьем и экономикой в период столь резких перемен очень сложно. Мы не рассматриваем и роль здо� ровья в формировании экономической ситуации до начала переходного периода. Это было изучено, в частности, в работе Davis (2005), по данным которого многое говорит в пользу того, что успехи в области здравоохранения, достигнутые быв� шим Советским Союзом в первые послевоенные годы, внесли немалый вклад в сравнительно быстрое развитие экономики вплоть до начала 1970�х гг. Однако эти успехи были связаны с инфекционными заболеваниями и охраной здоровья мате� ри и ребенка, не затрагивали неинфекционных заболеваний и травм.

Согласно простейшей, консервативной оценке, пропуск работы по болезни ведет к значительным убыткам. В последние годы плохое состояние здоровья ощутимо и достоверно снижало про� изводительность труда. Предложения труда это коснулось в мень� шей степени, по крайней мере в отношении тех, кто имеет посто� янную работу.

Злоупотребление алкоголем заметно повышает вероятность по� терять работу.

Хронические заболевания отрицательно сказывались на доходах семей, особенно в 1998–2002 гг.

Поскольку плохое здоровье взрослого населения наиболее ощути� мо влияет на экономику через рынок труда, основное внимание бу� дет уделено этому механизму (раздел 4.1.1). Затем мы кратко рас� смотрим влияние хронических заболеваний на доход работающих (раздел 4.1.2) и влияние взрослой смертности на положение членов семей умерших (раздел 4.1.3).

4.1.1. Влияние состояния здоровья на рынок труда

Этот раздел посвящен различным аспектам влияния плохого здо� ровья на рынок труда в Российской Федерации. На интуитивном уровне очевидно, что здоровье человека влияет на предложение тру� да, т. е. на количество отработанных часов и решение об участии в рабочей силе, а также на производительность труда, т. е. величину продукта, произведенного за единицу рабочего времени (обычно выражается величиной почасовой или дневной оплаты труда). Одна� ко то, что на первый взгляд кажется очевидным, не всегда подтвер� ждается научными выкладками и исследованиями. Как говорилось в главе 2, экономическая теория предсказывает сугубо отрицатель� ное влияние плохого здоровья населения на производительность труда, но двойственное – на предложение труда.

Ниже кратко изложены основные данные по влиянию плохого здо� ровья населения на предложение и производительность труда в

Российской Федерации. Для оценок использованы две различные базы данных: данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) и Национального иссле� дования благосостояния домохозяйств (NOBUS). Их описания представлены в Приложении. Кроме того, по данным РМЭЗ изуче� но, как влияет наличие хронического заболевания на преждевре� менный уход на пенсию (один из аспектов предложения труда); рассмотрен также вопрос несколько иного плана – как влияет по� требление алкоголя на вероятность лишиться работы. Далее иссле� дуется, как влияет взрослая смертность на положение членов семей умерших с точки зрения потребления алкоголя и вероятности де� прессии, вызванных потерей близких. Наконец, проведен проспек� тивный анализ влияния плохого здоровья на доходы.

4.1.1.1. Экономические издержки от пропуска работы по болезни

В Российской Федерации по болезни теряется в среднем 10 рабочих дней в год на одного работающего, тогда как в странах, вступивших в ЕС до1 мая 2004 г., этот показатель составляет менее 8 дней. Пропуск работы по болезни – часто используемый, хотя и не идеальный при� мер влияния плохого здоровья на предложение труда. Так, опрос, проведенный в 2000 г. в 15 странах, вступивших в EC до 1 мая 2004 г., показал, что за предшествующие 12 мес в среднем 17% работающих пропустили по болезни хотя бы один день (European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions 2001). В результате на одного работающего приходится в среднем 7,9 потерянного рабо� чего дня. Пропуск работы по болезни влечет за собой прямые из� держки на оплату больничных листов (там, где это предусмотрено) и косвенные издержки, обусловленные снижением производительно� сти во время отсутствия работника. В Соединенном Королевстве в 1994 г. потери производительности из�за отсутствия на работе по бо� лезни оценивались в сумму более 11 млрд фунтов стерлингов (15,8 млрд евро). В Португалии в 1993 г. на двух тысячах крупнейших предприятий из�за болезней и несчастных случаев было потеряно 5,5% рабочих дней. В Бельгии в 1995 г. на оплату больничных листов и пособий, связанных с производственными травмами и профессио� нальными заболеваниями, ушло 2,8 млрд евро. Выплаты по болезни составили в 1993 г. около 30,6 млрд евро в Германии и 15,8 млрд евро в Нидерландах (3,9 млрд евро на оплату больничных листов и 11,9 млрд евро на пособия по нетрудоспособности). Данные по издержкам не� выхода на работу см. European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions (1997). На рис. 4.1 показано среднее число про� пущенных по болезни рабочих дней в Российской Федерации за

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ 13

2000 г. (вычислено на основании данных РМЭЗ) в сравнении с новей� шими данными для стран, вступивших в ЕС до мая 2004 г. Недостаток этого показателя в том, что он отражает не только состояние здоровья, но и стимулы, обусловленные конкретной политикой трудоустройст� ва; тем не менее он может служить хорошей иллюстрацией.

Суммарные издержки, обусловленные пропуском рабочих дней по бо� лезни в Российской Федерации, составляют 0,55–1,37% от ВВП, в за� висимости от метода оценки (табл. 4.1). Приведенные на рис. 4.1 показатели пропуска работы по болезни можно выразить в денеж� ном эквиваленте, используя либо данные по средней заработной плате (первый столбец – более низкие значения), либо величину ВВП на душу населения (второй столбец – более высокие значе� ния). Расчеты подробно изложены в Приложении, табл. А.1. Это внушительные величины, принимая во внимание, что в данном случае не учитываются многие другие аспекты влияния плохого здоровья на рынок труда, в частности, последствия снижения про� изводительности труда и влияние на уровень смертности. Pauly et al. (2002) разработали теоретическую модель, с помощью которой изучи� ли величину и распределение издержек, связанных с пропуском

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ14

10,8

9,2 9,5

10,9

8,6

10,3 9,6 9,4

Мужчины Женщины

2000 2001 2002 2003

ECH15: 7,9 (Мужчины: 6,9; женщины: 9,0)

Рисунок 4.1. Среднее число пропущенных за год по болезни рабочих дней на од� ного работающего в Российской Федерации (2000–2003 гг.) и странах ЕС�15 (2000 г.). Примечания. Значения для Российской Федерации получены умножением на 12 данных за ме� сяц, взятых из РМЭЗ. ЕС�15 – страны, вошедшие в ЕС до 1 мая 2004 г.

Источники: данные по Российской Федерации взяты из 9–12�го этапов РМЭЗ; данные по EC�15 относятся к 2000 г. и взяты из материалов Европейского Обследования условий работы и жи� лищных условий за 2000 г.

работы, в зависимости от ряда условий (размер компании, произ� водственная функция, тип выпускаемой продукции и конкуренция на рынке труда). Они пришли к выводу, что там, где нет равноцен� ной замены отсутствующим работникам, используется бригадная форма труда или действует система штрафов для тех, кто не справ� ляется с производственной нормой, издержки, обусловленные по� терянным рабочим временем, могут значительно превышать зара� ботную плату.

Число пропущенных рабочих дней как таковое довольно грубо от� ражает влияние плохого здоровья на рынок труда, как и приведен� ный выше метод оценки, не учитывающий многие иные пути, ко� торыми плохое здоровье влияет на рынок труда. Кроме того, этим методом не удается выявить причинно�следственные связи. В сле� дующих разделах используется более структурированный анализ.

4.1.1.2. Влияние состояния здоровья на предложение и производительность труда

В этом разделе рассматривается, как плохое здоровье влияет на предложение и производительность труда в Российской Федерации среди лиц с постоянной занятостью (анализ сопряжен с рядом ме� тодологических трудностей; технические подробности изложены во вставке 4.1 и в Приложении), а также какую роль играет здоровье в принятии решения об участии в рынке труда.

Влиянию плохого здоровья на рынок труда в странах с высоким уровнем доходов посвящено немало исследований3. Согласно им, плохое здоровье

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ 15

Таблица 4.1. Издержки, связанные с пропуском работы по болезни, в Россий� ской Федерации

Общие потери за� работной платы, млрд долларов США

Общие потери заработной пла� ты, % от ВВП

Общие потери производства (ВВП), млрд дол� ларов США

Общие потери производства, % от ВВП

2000 40,33 0,55 97,38 1,34

2001 52,01 0,68 105,17 1,37

2002 56,62 0,71 104,03 1,30

2003 60,96 0,71 112,87 1,31

Примечание. Среднее число пропущенных за год дней в Российской Федерации полуH чено умножением среднемесячных данных РМЭЗ на 12. Подробности расчетов – см. Приложение. Источник: расчеты, опирающиеся на данные РМЭЗ по невыходу на работу.

3 Исчерпывающий обзор см., например, в работах Currie & Madrain (1999) и Suhrcke et al. (2005).

отрицательно влияет на производительность и предложение тру� да. Mitchell & Burkhauser (1990), используя данные Обследования по вопросам нетрудоспособности и занятости, проведенного в 1978 г., нашли, что артрит снижал заработную плату мужчин на 27,7%, а женщин на 42,0%. Кроме того, количество отработан� ных часов снижалось на 42,1 и 36,7% соответственно. Stern (1996), пользуясь данными Панельного исследования по дина� мике доходов (1981 г.), показал, что снижение трудоспособности из�за болезни уменьшало заработную плату мужчин и женщин на 11,7 и 23,8% соответственно при введении поправки на отбор по участию в рабочей силе. Кроме того, примерно на 13% возрастала вероятность исключения из числа работающих. Основываясь на тех же данных, Haveman et al. (1994) нашли, что плохое состояние здоровья (взятое в качестве запаздывающей переменной) снижа� ло количество отработанных часов на 7,4%. По оценкам Berkovec & Stern (1991), основанным на данных Национального проспек� тивного обследования пожилых мужчин (1966–1983 гг.), плохое состояние здоровья снижало заработную плату на 16,7%. Baldwin, Zeager & Flacco (1994), опираясь на данные Обследова� ния доходов домашних хозяйств и их участия в государственных социальных программах (1984 г.), нашли, что при плохом состоя� нии здоровья заработки мужчин снижались на 6,1%, а женщин на 5,4%. Различия в полученных результатах ведут к теоретической неоднозначности; но можно отметить, что для стран с высоким доходом больше данных об отрицательном влиянии плохого здо� ровья на предложение труда, а не на производительность труда (т. е. размер заработной платы).

В последние годы в Российской Федерации у лиц с постоянной занято� стью плохое состояние здоровья значимо и существенно влияло на про� изводительность труда, но в меньшей степени – на предложение тру� да. Мужчин это затрагивает сильнее, чем женщин. Эти данные не� сколько отличаются от данных для ряда стран, входящих в Органи� зацию экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), однако это неудивительно: система социального обеспечения в Россий� ской Федерации во многом отлична от таковых в странах ОЭСР, а это влияет и на связь между состоянием здоровья и рынком труда. В сущности, именно то, что состояние здоровья влияет не столько на количество отработанных часов, сколько на размер заработка, говорит о весьма значительном влиянии здоровья на экономику. (В разделе 4.1.1.3 представлены данные по одному из аспектов, свя� занных с предложением труда – хроническим заболеваниям и их влиянию на преждевременный уход на пенсию).

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ16

То, что результаты, полученные разными методами, качественно сходны между собой, говорит в пользу достоверности наших выводов. Чтобы получить достаточно убедительную и надежную картину то� го, как состояние здоровья взрослого населения влияет на рынок труда, мы использовали несколько разных методов. Каждый из них по�своему подходит к методологическим трудностям, с которыми сопряжен анализ. При выборе методов мы руководствовались соот� ветствующей литературой. Более подробно методология и резуль� таты изложены во вставке 4.1.

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ 17

Выбор методологии во многом определяется характером доступных данных и обоснованной оценкой того, насколько велика проблема эндогенности, котоH рая в большинстве, если не во всех, случаях, затрудняет ответ на вопрос о наH правлении причинноHследственных связей при экономических и социальных эмпирических исследованиях. В данном случае проблема эндогенности заH ключается в том, что может существовать одновременная связь между выH бранным заменителем состояния здоровья и показателями рынка труда, искажающая статистические отношения при оценке наиболее распространенH ным эконометрическим методом (метод наименьших квадратов). ПредложенH ные способы решения этой проблемы также напрямую зависят от используемоH го показателя состояния здоровья и связанных с ним возможных ошибок измерения – в некоторых случаях они могут компенсировать погрешности, обусловленные эндогенностью переменных.

Мы пользовались тремя методами, заимствованными из литературы. ОсновH ным источником данных служил опрос РМЭЗ (данные за 1999–2002 гг.). ВтоH рой метод оценки (метод инструментальных переменных) применялся также к данным исследования NOBUS, которое проводилось лишь один раз – в 2003 г. В качестве заменителя состояния здоровья использовались субъективная оценка состояния своего здоровья индивидом, наличие установленного враH чом заболевания и количество рабочих дней, пропущенных по болезни.

1. Регрессия по методу наименьших квадратов (МНК)

В основу этого подхода легла фундаментальная работа Bartel & Taubman (1979), которые дополнили уравнение заработной платы, предложенное МинH сером, добавив к стандартным переменным (возраст, стаж работы, срок обуH чения, семейное положение) показатели, характеризующие соматические и психические заболевания (ИБС и артериальная гипертония, психозы и невроH зы, артрит, бронхит, язвы, заболевания нервной системы, печени и костей). В частности, авторы анализируют, как зависит влияние этих заболеваний от момента их возникновения, чтобы различить краткосрочные и долгосрочные последствия. Мы выполнили аналогичный расчет, проведя регрессию уровней заработной платы (в натуральных логарифмах для цен 2000 г.) и количества часов, отработанных за неделю (в натуральных логарифмах) для большого наH бора переменных, отражающих индивидуальные характеристики, связанные и не связанные со здоровьем, и переменных, отражающих факторы окружения (эти переменные приведены в Приложении, табл. A.2). В рамках данного подH хода принимается допущение, подкрепляемое рядом статистических критериH ев, что на данные показатели состояния здоровья эндогенность практически не влияет и применение метода наименьших квадратов оправдано.

Вставка 4.1. Влияние плохого состояния здоровья на предложение и производи� тельность труда: технические подробности и результаты

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ18

В Приложении, табл. А.3 и А.4, приведены результаты для четырех моделей, отH личающихся временем, прошедшим с момента, когда был диагностирован диаH бет, сердечный приступ, инсульт, туберкулез и гепатит (в базе данных содерH жатся сведения лишь об этих заболеваниях). Как и ожидалось, хронические заH болевания легких, почек и позвоночника снижают размер заработка (а значит, и производительность труда). Неожиданностью стало то, что хронические заболеH вания легких увеличивают предложение труда. Недавно перенесенные сердечH ные приступы и недавно выявленный туберкулез, как и ожидалось, снижают размер заработка. Выявленный на ранней стадии гепатит снижает предложение труда, а недавно выявленный туберкулез – увеличивает. Заболевания органов дыхания, в т. ч. легких (например, бронхиальная астма и бронхит), как оказалось, положительно сказываются на предложении труда. Поскольку заболевания оргаH нов дыхания не очень сильно ограничивают рабочую деятельность, возможное объяснение – люди стремятся увеличить свои доходы, чтобы покрыть дополниH тельные расходы на медицинское обслуживание.

Хотя данный метод встречается в литературе, его основные допущения протиH воречивы. Два других метода учитывают эндогенность более явно.

2. Оценка инструментальных переменных

При явном учете эндогенности предпочтение обычно отдают методу инструH ментальных переменных – либо с одним уравнением, либо с системой совмеH стно рассматриваемых уравнений. При этом эндогенная переменная (в данном случае показатель состояния здоровья) замещается ее расчетным значением, полученным в ходе регрессионного анализа с помощью набора инH струментальных переменных и всех входящих в модель экзогенных переменH ных. В качестве инструментов исследователь выбирает одну или несколько переменных, которые коррелируют с эндогенной переменной, но не коррелиH руют с остаточным членом. При этом расчетные значения содержат часть инH формации, относящейся к исходной переменной, но освобождаются от корреляции с ошибками. Этот подход применялся и к данным РМЭЗ, и к данH ным NOBUS. Ввиду различий между исследованиями методология оценки тоH же немного различается.

РМЭЗ

В первой системе регрессионных уравнений заменителем состояния здоровья была выбрана его субъективная оценка индивидом, во второй – число рабочих дней, пропущенных по болезни (также со слов опрашиваемых, поэтому не исH ключена систематическая ошибка, связанная с характеристиками респонденH тов). Второй показатель мы использовали потому, что он может точнее отражать ограничения в рабочей деятельности, чем состояние здоровья в цеH лом. Schultz & Tansel (1995) использовали тот же показатель на данных из стран другого региона, рассматривая его как «объективную» характеристику состояния здоровья. Мы провели два ряда расчетов, следуя в выборе инструH ментов работе Stern (1989), где для расчета субъективных показателей здоH ровья использовались диагностированные врачом заболевания.

Переменные в третьем столбце табл. А.2 в Приложении были взяты в качестве инструментов для субъективной оценки состояния здоровья и числа пропуH щенных по болезни дней, соответственно (для пяти последних инструментальH ных переменных была выбрана дата постановки диагноза, на 5–10 лет предшествующая опросу).

В табл. А.5 и А.6 приведены результаты расчетов для логарифма уровня зараH ботка и предложения труда, отдельно для мужчин и женщин. Оба показателя

Вставка 4.1 (продолжение). Влияние плохого состояния здоровья на предложение и производительность труда: технические подробности и результаты

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ 19

состояния здоровья снижают заработок, но мало влияют на предложение труH да. У женщин, оценивающих свое здоровье как хорошее, заработок на 22%, а у мужчин на 18% выше, чем у тех, кто оценивает здоровье иначе. Аналогичным образом, пропущенный по болезни день снижает величину заработка у муж� чин на 3,7%, а у женщин – на 5,5%. Тест Саргана (Sargan 1958) не противореH чит предположению об экзогенности выбранных инструментов. Хотя этот результат лучше считать лишь указанием на экзогенность (поскольку тест Саргана имеет малую статистическую мощность), он согласуется с предполоH жением Bartel & Taubman (1979) об экзогенности состояния здоровья, на осноH ве чего они вели расчет методом наименьших квадратов.

NOBUS

Данные исследования NOBUS4 применялись лишь для метода инструментальH ных переменных; в качестве заменителя состояния здоровья и здесь испольH зовалась субъективная оценка: фиктивная переменная healthGOOD включает в себя как «отличное», так и «хорошee» здоровье по субъективной оценке (как и при анализе данных РМЭЗ). Используя двухшаговый метод наименьших квадратов, мы построили регрессию логарифма месячного заработка и логаH рифма отработанных за неделю часов соответственно, используя в качестве переменных возраст, пол, число детей, занятость в частном секторе, наличие среднего и высшего образования, трудовой стаж, район проживания и харакH тер местности (городская или сельская).

Среднему и высшему образованию присвоены значения 2 и 3 дискретной пеH ременной образования, полученной из дискретной переменной в исследоваH нии NOBUS, имеющей восемь значений. Трудовой стаж непосредственно заимствован из исследования NOBUS – эта дискретная переменная имеет пять значений. Переменная «проживание в городской местности» принимает значение 1 для всех населенных пунктов, где проживает свыше 20 тыс. житеH лей. Для каждого региона было выбрано одно значение переменной «место проживания». Состояние здоровья респондента ставилось в зависимость от состояния здоровья его родителей. Это может быть оправдано, поскольку мноH гие хронические заболевания передаются из поколения в поколение, генетиH чески или вследствие социальноHбытовых условий. Потому возможна корреляция между здоровьем родителей респондента и его самого, при этом корреляция с исключенными из анализа переменными, характеризующими самого респондента и входящими в остаточный член, необязательна. Такое решение, обусловленное набором доступных нам данных, привело к тому, что нам пришлось ограничить анализ теми работающими, кто проживает вместе с родителями. Очевидно, что при этом возможна ошибка, связанная с формироH ванием выборки, и устранить ее не так легко.

4 РМЭЗ обладает определенными преимуществами – в частности, он проводится ежегодно, что позволяет следить за изменением показателей во времени; Нацио� нальное исследование благосостояния домохозяйств и участия в социальных про� граммах (NOBUS), проводившееся пока лишь однажды, в 2003 г., со своей стороны, охватывает намного более обширную часть населения (порядка 44,5 тыс. домохозяйств) и является репрезентативным как в масштабах всей страны, так и для каждого из 46 крупнейших субъектов Российской Федерации. Оно учитывает различные аспекты благосостояния домохозяйств и делает акцент на доступности для домохозяйств служб социального обеспечения. Однако показатели здоровья в нем отражены гораздо слабее, чем в РМЭЗ, поэтому прямое сравнение с результа� тами последнего невозможно.

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ20

Результаты, приведенные в табл. A7 и A.8 Приложения, свидетельствуют о том, что на заработную плату состояние здоровья влияет сильнее, чем на предложение труда (среди тех, кто участвует в рабочей силе). В частности, мужчины с хорошим здоровьем зарабатывают на 30% больше остальных (с удовлетворительным, плохим и очень плохим здоровьем), а женщины – на 18% больше. Результаты теста Саргана, приведенные в примечании к табл. А.7 и А.8, в общем и целом свидетельствуют о правильном выборе инстH рументов (особенно это касается данных по женщинам). Чтобы выявить разлиH чия в распространенности инфекционных заболеваний, доступности медицинH ской помощи, ценах на медицинское обслуживание и экологической обстановH ке, мы опробовали другие инструменты, такие как район проживания и чисH ленность населения. Во всех случаях они были отвергнуты тестом Саргана. Кроме того, добавление в качестве инструмента возраста родителей в дополH нение к состоянию их здоровья повышало вероятность эндогенности выбранH ных инструментов.

Несмотря на положительные результаты теста Саргана, сомнения в экзогенH ности выбранных инструментов всеHтаки остаются. Например, разумным представляется предположение, что высокий уровень предложения труда моH жет повысить вероятность язвенной болезни желудка и артериальной гиперH тонии вследствие продолжительного стресса. Кроме того, можно думать, что сердечные приступы, инсульты или хронические заболевания сердца связаны с факторами риска образа жизни (курение, употребление алкоголя, малая фиH зическая активность), что может коррелировать с погрешностью, зависящей от характеристик респондентов. Чтобы разрешить эти сомнения, мы перешли от анализа результатов одномоментных исследований к анализу панельных данных (еще один подход).

3. Панельные регрессии

Здесь было изучено изменение доступных нам данных во времени с помощью методов панельной регрессии. Прямая оценка панельных данных редко примеH няется в исследованиях, посвященных связи между состоянием здоровья и поH казателями рынка труда. Не так давно Pelkowski & Berger (2004) исследовали влияние здоровья на занятость, заработную плату и количество отработанных часов, проведя различие между временным и необратимым ущербом с помоH щью метода фиксированных эффектов. Мы же опирались на другое недавнее исследование, где широко использовался анализ панельных данных (Cotoyannis & Rice 2001). Его авторы предлагают использовать метод оценки Хаусмана–Тейлора (Hausman & Taylor 1981). С учетом трудности выбора «хороH ших» инструментов, с которой мы столкнулись ранее, основное преимущество этого метода – не требуется искать надежные инструменты за пределами модеH ли, поскольку для расчета соответствующей эндогенной переменной используH ются уже включенные туда экзогенные переменные. Единственное требоваH ние – использование как изменяющихся во времени, так и не изменяющихся пеH ременных, причем среди и тех, и других должны быть экзогенные и эндогенные. Кроме того, метод Хаусмана–Тейлора по сравнению с моделью фиксированных эффектов имеет то преимущество, что позволяет состоятельную оценку не изH меняющихся во времени переменных. Недостаток – для того чтобы оценка была состоятельной, необходимы сильные допущения экзогенности. Поэтому мы, вслед за Cotoyannis & Rice (2001), оцениваем такие допущения экзогенности с помощью теста Хаусмана (Hausman 1978). Кроме того, чтобы повысить точH ность оценок, мы используем также метод оценки Амэмии–Макерди (Amemiya & Macurdy 1986), сходный с методами Хаусмана–Тейлора, но использующий боH лее рационально составленный набор инструментов (хотя являющийся видоизH менением инструментов модели Хаусмана–Тейлора). Сравнение этих двух методов с помощью теста Хаусмана говорит в пользу второго из них.

4.1.1.3. Влияние хронических заболеваний на преждевременный уход на пенсию

Этот раздел посвящен аспекту влияния здоровья на предложение труда, носящему достаточно узкий характер, – влиянию хрониче� ских заболеваний на решение о выходе из рабочей силы, т. е. об уходе на пенсию. Он дополняет проведенные выше анализы, кото� рые также отчасти рассматривали предложение труда.

Многочисленные исследования в промышленно развитых странах сви� детельствуют о том, что плохое здоровье, и особенно наличие хрони� ческих заболеваний, влияет на решение выйти на пенсию: здоровые лю� ди при прочих равных условиях, как правило, уходят на пенсию позже. В работе Sammartino (1987) на основании данных из различных американских исследований сделан вывод, что люди со слабым здоровьем обычно уходят на пенсию на 1–3 года раньше здоровых людей с такими же экономическими и демографическими характе� ристиками. Bound, Stinebrickner & Waidmann (2003), основываясь на данных Американского исследования состояния здоровья и ухо� да на пенсию, выяснили, что у человека с плохим здоровьем вероят� ность оставить работу до наступления пенсионного возраста в 10 раз выше, чем у человека со сходными характеристиками, но средним состоянием здоровья. По данным Coile (2003), внезапное ухудшение здоровья ощутимо влияет на решения, связанные с

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ 21

Для исследования была взята выборка респондентов, участвовавших в 9– 12Hм этапах РМЭЗ и ответивших на все пункты опроса. Это означает, что в анализ возможно включить лишь часть работающих. Ввиду отсева и сравниH тельно высокого процента отсутствующих ответов в анализ были включены лишь 274 мужчины (каждый участвовал в опросе четыре раза) и 476 женщин. Чтобы выявить возможную систематическую ошибку, связанную с формироH ванием выборки, там, где это было возможно, проводились аналогичные оценH ки на существенно большей несбалансированной панели; результаты, к нашему удовлетворению, были сходными. Результаты приведены в ПриложеH нии, табл. A.9–A.12. В целом найдено, что хорошее состояние здоровья повы� шает заработки мужчин, но на предложение труда влияет мало. Это согласуется с результатами одномоментных исследований, полученными в предыдущем разделе с помощью метода инструментальных переменных. Од� нако в данном случае влияние хорошего здоровья меньше: оно увеличивает заработок примерно на 7,5%. Как ни странно, хорошее здоровье не влияет ни на заработную плату, ни на предложение труда у женщин, в отличие от резульH татов одномоментных исследований из предыдущего раздела – там это влияH ние у женщин было даже больше, чем у мужчин.

Для полноты эксперимента мы взяли другой показатель состояния здоровья, а именно число дней, пропущенных по болезни. Однако полученный коэффициH ент оказался статистически незначимым как в отношении заработной платы, так и в отношении предложения труда.

Вставка 4.1 (окончание). Влияние плохого состояния здоровья на предложение и производительность труда: технические подробности и результаты

предложением труда (это касается и мужчин, и женщин), прежде всего – если они сопровождаются серьезными изменениями функ� ционального состояния. Так, сердечный приступ или инсульт, приводящие к резким ограничениям повседневной активности (например, самостоятельное одевание), по оценкам, на 1 030 ч в год снижают у мужчин количество отработанных часов или на 42% уве� личивают вероятность выхода из рабочей силы. У женщин эти по� казатели составляют соответственно 654 ч в год и 31%.

Что касается Европы, Jim nez�Mart n, Labeaga & Mart nez (1999) об� наружили, что здоровье5, особенно у мужчин, служит весомым ар� гументом в процессе принятия одним из супругов решения уйти на пенсию, а для второго супруга – последовать его примеру. Исполь� зуя данные по всему ЕС о перемещениях рабочей силы на рынке труда в 1994–1995 гг., взятые из Европейского панельного обследо� вания домохозяйств, авторы анализируют уход на пенсию отдель� ных лиц и супружеских пар в выборке мужчин старше 54 лет и жен� щин старше 49 лет. Убедительные данные о том, что состояние здо� ровья влияет на принятие решения об уходе на пенсию, получены и Siddiqui (1997) на основании данных Социоэкономического па� нельного исследования в Германии применительно к мужчинам Западной Германии, достигшим минимального возраста для ухода на пенсию (согласно проводимой в стране политике, он составляет 58 лет)6. Степень инвалидности, судя по всему, – решающий фак� тор раннего ухода на пенсию: среди мужчин�инвалидов вероят� ность ухода на пенсию, как только возраст это позволит, в четыре раза выше, чем среди тех, у кого инвалидности нет. Как отмечает Siddiqui (1997), из этих данных следует, что укрепление здоровья работников могло бы стать весьма действенным способом повы� сить реальный возраст ухода на пенсию.

Применение различных подходов, использованных в других странах, к Российской Федерации позволяет выявить статистически устойчивое и достаточно большое влияние хронических заболеваний как на возраст ухода на пенсию, так и на вероятность ухода на пенсию в следующем го� ду. Мы применяли два взаимодополняющих метода: регрессию по

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ22

5 Переменные, описывающие здоровье, как правило, относятся к 1994 г. (для уменьшения ошибки, обусловленной эндогенностью) и включают следующие по� казатели: хорошее здоровье по субъективной оценке, наличие соматических и психических заболеваний согласно субъективной оценке (данные есть только за 1995 г.), госпитализация в течение прошлого года, посещение врача от одного до пяти раз в году, посещение врача более пяти раз в году. 6 Работающие не по найму из выборки исключены ввиду иной структуры пенсион� ной системы.

Коксу и панельную логит�регрессию. С учетом поправок на другие факторы, от которых зависит решение уйти на пенсию (возраст, пол, доход), результаты, полученные обоими методами, подтверждают вывод, что хронические заболевания повышают вероятность ухода на пенсию. В первом случае (регрессия по Коксу) оценивалось, как влияют хронические заболевания на вероятность ухода на пенсию через определенное число лет после первого года трудоустройства. Недостатком этого подхода является то, что нельзя быть до конца уверенным в направлении причинно�следственной связи: указывает ли плохое здоровье на вероятность ухода на пенсию или же наобо� рот? Второй метод (панельная логит�регрессия) отчасти решает эту проблему, поскольку исследует влияние хронических заболеваний на вероятность ухода на пенсию в следующем году.

Данные регрессии по Коксу говорят, что гипотетический мужчина в воз� расте 55 лет с медианным доходом и определенным набором других характеристик7 уйдет на пенсию в возрасте 59 лет; наличие хроническо� го заболевания снизит этот возраст на два года (рис. 4.2). Технические подробности и результаты регрессии (см. вставку 4.2) могут быть труд� ны для понимания; их легче понять на интуитивном уровне, на при� мере гипотетического индивида. Сходные результаты получены и для женщин. Однако в строгом смысле можно говорить лишь о наличии связи между хроническим заболеванием и более ранним уходом на пенсию, поскольку определить момент начала заболевания из имею� щихся данных нельзя. Неясно даже, когда это произошло – до или по� сле ухода на пенсию. Поэтому в данном случае мы не можем сказать, отражает ли выявленная статистическая связь влияние хронического заболевания на уход на пенсию или наоборот. Однако эту проблему можно решить с помощью панельной логит�регрессии.

Как видно из данных панельной логит�регрессии, при наличии хрони� ческих заболеваний вероятность ухода на пенсию в следующем году значительно выше, чем у того же человека при их отсутствии. За ча� стью участников РМЭЗ наблюдали в течение нескольких лет про� ведения опроса8. Это дает возможность с помощью панельной логит�

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ 23

7 Сюда относятся: женат, имеет одного ребенка, не курит, не употребляет алкоголь, вес в пределах нормы, имеет среднее образование, родился в Российской Федера� ции, проживает в городе. 8 Это «панельная» составляющая РМЭЗ, которая в принципе дает ценные возмож� ности для проверки гипотез, предполагающих наличие причинно�следственных связей. Ее недостаток в том, что это не полноценная панель, поскольку при смене места жительства всей семьи или отдельных ее членов наблюдение за ними пре� кращалось. Тем не менее эффект отсева сравнительно невелик и выше всего в Мо� скве и Санкт�Петербурге.

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ24

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Ф ун

кц ия

вы ж

ив ае

м ос

ти

Мужчины

Возраст Отсутствие хронических заболеваний

Наличие хронических заболеваний

20 40 60 80

Рисунок 4.2. Вероятность невыхода из рабочей силы при наличии хронических за� болеваний и без них, зависимость от возраста. Данные регрессии по Коксу. Примечание. Результаты регрессии по Коксу представлены в рамке 4.2.

Источник: расчеты, основанные на данных 11�го этапа РМЭЗ.

Регрессия по Коксу позволяет оценить точный момент события во времени. Ее обычно применяют при анализе выживаемости, где в качестве исхода расH сматривается смерть. Она пригодна и для оценки времени ухода на пенсию. Мы построили модель регрессии по Коксу для возраста ухода на пенсию, исH пользуя данные 11Hго этапа РМЭЗ (2002), содержащие ретроспективную инH формацию об уходе на пенсию.

Модель регрессии по Коксу для возраста ухода на пенсию – это модель регресH сии рисков, в которой логарифм функции риска ухода на пенсию log[h(t)] счиH тают линейно зависящим от логарифма базовой функции риска и влияния p ковариат. Формально:

log[h(t)] = log[h0(t)] + b1x1 + b2x2 + ... + bpxp.

Таким образом, оцениваемые параметры отражают пропорциональный сдвиг базовой функции риска, обусловленный ковариатами. Положительный знак параметра соответствует увеличению риска ухода на пенсию за весь период времени (с момента первого трудоустройства). Результаты представлены в табл. 4.2. Приведенные коэффициенты означают следующее: положительный означает увеличение риска наступления события (в данном случае ухода на пенсию), а отрицательный – уменьшение такого риска. (Тест, основанный на расчете невязок Шонфельда, показал, что нулевая гипотеза, т. е. пропорциоH нальный характер влияния хронического заболевания на решение о выходе на пенсию, не отбрасывается).

Вставка 4.2. Регрессия по Коксу: технические подробности и результаты

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ 25

Мы учли ряд демографических и социоэкономических показателей: возраст, пол, доход, уровень образования и т. д. Особый интерес среди связанных со здоровьем переменных представляет наличие хронического заболевания. ПоH ложительный коэффициент при этой переменной указывает на увеличение веH роятности (то есть риска) ухода на пенсию; точкой отсчета служит первый год трудоустройства.

Люди, состоящие в браке, овдовевшие или разведенные покидают рынок труH да позже тех, кто никогда в браке не состоял. С возрастом вероятность ухода на пенсию сначала падает, потом вновь начинает расти. Женщины уходят на пенсию позже мужчин, но это выражено слабо и с возрастом сглаживается. Курение повышает риск выхода на пенсию, но с возрастом влияние этого покаH зателя снижается. Любопытно влияние веса: те, у кого он ниже нормы (согласH но индексу массы тела), уходят на пенсию раньше, а те, кто страдает избыточным весом или ожирением, – позже работников с нормальным весом. Употребление спиртных напитков (со слов опрашиваемого) особого влияния не оказывает, а вот хронические заболевания оказывают положительное и очень значимое влияние. Иными словами, с учетом остальных факторов мы видим, что, в отличие от оценки по методу Каплан–Мейер, при каких бы то ни было хронических заболеваниях вероятность преждевременного ухода с рынH ка труда возрастает. Кроме того, влияние хронических заболеваний, в свою очередь, зависит от уровня доходов: чем он выше, тем слабее эффект. Мы обH наружили также, что работники, находящиеся за чертой бедности, уходят на пенсию раньше и что влияние уровня доходов отрицательно (т. е. чем он выше, тем позже работник уходит на пенсию). Число детей у мужчин значимо на реH зультаты не влияет, а у женщин влияет положительно. И наконец, результаты регрессии по Коксу говорят о том, что те, кто родился в Российской ФедераH ции, с большей вероятностью уйдут на пенсию, чем родившиеся за ее пределаH ми, а живущие в деревне с большей вероятностью уйдут на пенсию раньше городских жителей.

Вставка 4.2 (окончание). Регрессия по Коксу: технические подробности и резуль� таты

Таблица 4.2. Факторы, влияющие на возраст ухода на пенсию (результаты регрессии по Коксу)

Переменная Коэффициент

Возраст –0,492*** Квадрат возраста 0,003*** Женский пол –0,423*** Возраст и женский пол 0,0132*** Состоит в браке –0,275*** Сожительство –0,129* Вдовеет или состоит в разводе –0,262*** Хроническое заболевание –0,228*** Статус бедности 0,495*** Доход семьи –0,0116*** Доход семьи и хроническое заболевание –0,014** Наличие среднего образования –0,447*** Число детей младше семи лет –0,123* Женский пол и число детей младше семи лет

0,378***

Место рождения – Российская Федерация –0,141*** Проживание в сельской местности 0,113**

Примечания. *** Уровень значимости 1%; ** уровень значимости 5%; * уровень значимости 10%.

регрессии оценить влияние хронических заболеваний в определен� ном году на вероятность ухода на пенсию в следующем. В данном случае оценивается вероятность ухода на пенсию в следующем го� ду, а не через определенное число лет после первого года трудоуст� ройства. В остальном набор независимых переменных такой же, как и в регрессии по Коксу. Результаты (табл. 4.3) очень близки к результатам регрессии по Коксу (табл. 4.2) – отличия несуществен� ны. Хронические заболевания оказались очень значимым прогно� стическим фактором последующего ухода на пенсию. С учетом раз� личия методологий второй результат более убедительно подтвер� ждает наличие причинно�следственной связи между хроническими заболеваниями и вероятностью ухода на пенсию. По сравнению с другими включенными в модель переменными величина этого эф� фекта значительна.

Согласно обоим методам, влияние хронических заболеваний зави� сит от дохода: чем он ниже, тем сильнее наличие хронических забо� леваний влияет на решение уйти на пенсию.

Отсюда следует, что менее состоятельные люди страдают от плохого здоровья вдвойне: во�первых, они более подвержены хроническим

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ26

Таблица 4.3. Результаты логит�регрессии (модель случайных эффектов)

Переменная Коэффициент

Возраст –0,492***

Квадрат возраста 0,003***

Исходная точка: мужской пол

Женский пол –0,423***

Возраст и женский пол 0,013***

Состоит в браке –0,275***

Сожительство –0,129*

Вдовеет или состоит в разводе –0,262***

Хроническое заболевание 0,228***

Статус бедности 0,495***

Доход семьи –0,012***

Доход и хроническое заболевание –0,014**

Наличие среднего образования –0,447***

Число детей в семье –0,123*

Женский пол и число детей 0,378***

Место рождения – Российская Федерация –0,141***

Проживание в сельской местности 0,113**

Константа 4,192***

ρ 0,141**

Примечания. *** Уровень значимости 1%; ** уровень значимости 5%; * уровень значиH мости 10%.

заболеваниям, а во�вторых, в случае болезни их материальное по� ложение страдает сильнее, чем у более состоятельных людей, и эта особенность закрепляет социально�экономическое неравенство9. При расчетах этот результат выражается в статистически значимом эффекте взаимодействия между доходом и хроническими заболева� ниями в моделях регрессии. В случае регрессии по Коксу это можно проиллюстрировать, сравнив влияние хронических заболеваний на описанного выше гипотетического работника и на другого работ� ника с теми же характеристиками, но с доходом вдвое ниже меди� анного: последний уйдет на пенсию в возрасте 58,8 года, не имея хронических заболеваний, или 56,3 года (т. е. на 2,5 года раньше) при их наличии; при более высоком доходе эта разница составит лишь 2 года. Эти данные иллюстрируют градиент влияния на при� мере логит�модели с панельными данными: у мужчин с очень высо� ким доходом наличие хронического заболевания не влияет на воз� раст ухода на пенсию, а у мужчин с доходом чуть ниже среднего ве� роятность преждевременного ухода на пенсию на 24% выше, чем у здоровых (рис. 4.3).

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ 27

9 Отметим, что исследование подобной динамики влияния плохого здоровья по всей шкале доходов с помощью представленных выше регрессий величины зара� ботка не представляется возможным. Для этого нужен другой метод, например квантильная регрессия (см., например, Rivera & Currais (1999), где квантильные регрессии применяются к данным по Бразилии).

0,18 0,18 0,21

0,29

0,23

0,40

0,32

0,56

0,43

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0 > 95Hго

процентиля по доходу

75–95Hй процентиль по доходу

50–75Hй процентиль по доходу

25–50Hй процентиль по доходу

< 25Hго процентиля по доходу

Не страдающие хроническими заболеваниями

Cтрадающие хроническими заболеваниями

САМЫЕ БОГАТЫЕ САМЫЕ БЕДНЫЕ

0,62

Рисунок 4.3. Средняя расчетная вероятность ухода на пенсию в следующем году для мужчин при разном уровне дохода; данные панельной логит�регрессии. Примечание. Результаты относятся к описанному в тексте гипотетическому респонденту.

Источник: расчеты, основанные на данных 9–11�го этапов РМЭЗ.

4.1.1.4. Связь между потреблением алкоголя и вероятностью увольнения

Злоупотребление алкоголем – вероятно, важнейшая из непосред� ственных причин смертности взрослого населения Российской Федерации. Кроме того, ряд исследований в других развитых стра� нах показал, что злоупотребление алкоголем отрицательно сказы� вается на заработках и доходах, поскольку снижает производитель� ность труда и может нарушить организацию рабочего времени, соз� давая трудности для работодателя10. В этом разделе, опираясь на доступные российские данные, мы рассматриваем, влияет ли по� требление алкоголя в данном году (2001 г., 11�й этап РМЭЗ) на риск потерять работу в следующем (2002 г., 12�й этап РМЭЗ), исходя из предположения, что потеря работы – закономерное следствие су� щественного снижения производительности труда работника.

Найдено, что одно из отрицательных последствий злоупотребления ал� коголем для экономики – значительный рост вероятности лишиться работы. Применяя панельную пробит�модель и учитывая пол, воз� раст, образование, стаж работы, величину заработка и форму собст� венности организации работодателя, мы нашли, что потребление ал� коголя имеет статистически значимое, хотя и сравнительно неболь� шое, положительное влияние на риск увольнения (см. вставку 4.3). Малый размер этого влияния, возможно, отражает упрощенную структуру модели. Чтобы выявить сложное и, несомненно, очень важное влияние потребления алкоголя на рынок рабочей силы в Российской Федерации, необходимы дальнейшие исследования.

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ28

10 См., к примеру, Mullahy (1991) & Cercone (1994).

Мы рассчитали пробитHмодель вероятности лишиться работы, выбрав в качеH стве переменных пол, возраст (в месяцах), размер заработка, наличие среднеH го образования, число лет обучения после получения среднего образования, стаж работы, форму собственности предприятия (государственное, в иноH странной собственности, в частной собственности российских владельцев) и, наконец, ежедневное потребление алкоголя (в граммах, в пересчете на чисH тый этиловый спирт) и квадрат последней величины. Фиктивная переменная «увольнение» принимает значение 1, если респондент имел работу на 11Hм этапе (2002 г.) и не имел ее на 12Hм этапе (2003 г.), но все же участвовал при этом в рабочей силе. Другое определение, содержащее условие отсутствия работы на 12Hм этапе, привело к очень близкой идентификации. В выбранной структуре модели сделано допущение, что употребление алкоголя и вероятH ность лишиться работы связаны нелинейной зависимостью. Это предположеH ние подтвердилось в других анализах. Для получения устойчивых стандартных ошибок вместо обычного метода расчета применялась оценка по Хьюберу– Уайту. Результаты приведены в табл. 4.4.

Вставка 4.3. Панельная пробит�модель – анализ вероятности лишиться работы (технические подробности и результаты)

4.1.2. Более широкий аспект экономического ущерба от взрослой смертности: последствия для других членов семьи

До сих пор обсуждалось, как отражается плохое состояние здоровья на самом человеке. Но это лишь часть проблемы, поскольку в этом случае не учитываются последствия для других людей, особенно членов семьи. Данный раздел посвящен влиянию смерти одного из членов семьи на остальных – в частности, двум возможно взаимо� связанным факторам: депрессии и употреблению алкоголя. И то, и другое снижает производительность труда и ослабляет социальные связи, поэтому может рассматриваться как подходящие замените� ли показателей состояния экономики.

Смерть члена семьи на 53% повышает вероятность депрессии. Как и в предыдущих случаях, мы воспользовались панельным характером РМЭЗ, а именно данными 11�го (2002 г.) и 12�го (2003 г.) этапов, что позволило лучше оценить причинно�следственную связь. Выборка ограничивалась членами лишь тех семей, состав которых между 2002 и 2003 гг. оставался постоянным либо менялся вследствие смерти одного или нескольких членов. Таким образом, семьи, члены кото� рых выбыли по иным причинам (например, в результате миграции или образования новой семьи), из рассмотрения были исключены.

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ 29

Вставка 4.3 (окончание). Панельная пробит�модель – анализ вероятности лишить� ся работы (технические подробности и результаты)

Таблица 4.4. Панельная пробит�модель – потребление алкоголя как фактор увольнения

Переменная dF/dx Среднее

Пол (мужской – 1) –0,00208 1,54

Возраст, мес 0,00006** 472

Среднемесячный заработок в 2002 г., руб. –1,53e–06** 3422

Наличие среднего образования (да – 1) –0,0043 1,14

Число лет обучения после получения среднего образоH вания

–0,0011** 3,28

Стаж работы, годы –0,0010*** 19,03

Государственное предприятие –0,00208 0,68

Предприятие в иностранной собственности 0,00852 0,05

Частное предприятие 0,00508* 0,43

Потребление алкоголя (в пересчете на чистый этиловый спирт), г/нед

0,00030** 15,6

Квадрат потребления алкоголя –2,84e–06** 1818

Примечания. *** Уровень значимости 1%; ** уровень значимости 5%; * уровень значиH мости 10%. dF/dx означает дискретное изменение фиктивной переменной от 0 до 1; z и P > |z| – проверка базового коэффициента на равенство нулю; число наблюдений = 4173; значение статистики Вальда χ2 (11) = 60,89; логарифмическое правдоподобие = –311,60966.

С помощью пробит�анализа с учетом влияния значимых перемен� ных было выяснено, как влияла смерть члена семьи в 2002 г. на веро� ятность того, что в следующем 2003 г. любой из оставшихся членов семьи испытает депрессию. Результаты приведены в табл. 4.5. Как и ожидалось, с увеличением возраста умершего вероятность депрес� сии падает. Была учтена также возможная разница в подушевом до� ходе, чтобы установить, не связана ли депрессия скорее с этим, чем с потерей близкого как таковой. Как оказалось, разница в подушевом доходе на вероятность депрессии не влияет.

Смерть члена семьи увеличивала потребление алкоголя приблизитель� но на 10 г в день. Если умерший работал, то эта величина составляла 25 г в день. Была построена тобит�модель для данных за те же два го� да, в которую были включены в основном те же контролируемые переменные, что и при изучении депрессии. Неожиданным стало то, что, если умерший был главой семьи, независимого влияния не отмечено, по крайней мере на изученном коротком промежутке времени. Результаты подробно изложены в табл. 4.6.

4.1.3. Влияние хронических заболеваний на доходы семьи

Хронические заболевания отрицательно сказывались на доходах семей в Российской Федерации, особенно в 1998–2002 гг. Для преодоления некоторых технических трудностей, возникающих при оценке то� го, как состояние здоровья влияет на экономическое положение

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ30

Таблица 4.5. Влияние смерти члена семьи на вероятность развития депрессии. Результаты регрессии

Переменная dF/dx Среднее

Пол (мужской – 1) –0,0208 1,54

Возраст, мес 0,00006** 472

Зарплата в 2002 г., руб. –1,53e–06** 3422

Наличие среднего образования (да – 1) –0,0043 1,14

Число лет обучения после получения среднего образования

–0,0011** 3,28

Стаж работы, годы –0,0010*** 19,03

Государственное предприятие –0,00208 0,68

Предприятие в иностранной собственности 0,00852 0,05

Частное предприятие 0,00508* 0,43

Потребление алкоголя (в пересчете на чистый этиловый спирт), г/нед

0,00030** 15,6

Квадрат потребления алкоголя –2,84e–06** 1818

Примечания. *** Уровень значимости 1%; ** уровень значимости 5%; * уровень значиH мости 10%; число наблюдений = 8113; отношения правдоподобия χ2 (9) = 321,50; логаH рифмическое правдоподобие = –3740,8969.

домохозяйств (главным образом это вопрос эндогенности пере� менной, характеризующей состояние здоровья), был применен иной подход, чем в остальных оценках в ходе этой работы11. Мето� дом двойных различий в сочетании с методом отбора подобного по вероятности были проанализированы данные РМЭЗ за 1994– 2002 гг. Это позволило сравнивать пары семей, сходные во всем, кроме состояния здоровья. Методологические подробности и ре� зультаты представлены во вставке 4.4.

Применяя двухшаговую процедуру, мы нашли, что хронические заболе� вания снижают подушевой медианный доход гипотетического инди� вида с заданными характеристиками на 5,6%12. Первый шаг под� твердил, что плохое состояние здоровья (в целом) отрицательно влияет на доходы семей. В 1998–2002 гг. это влияние было выраже� но сильнее, чем до финансового кризиса в России. Затем на более подробной логит�модели оценили, насколько хронические заболе� вания повышают вероятность неблагоприятных для здоровья по� следствий. Показано, что риск дальнейшего ухудшения здоровья

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ 31

Таблица 4.6. Потребление алкоголя, вызванное смертью члена семьи. Резуль� таты регрессии

Переменная Коэффициент

Пол (мужской – 1) 36,47***

Возраст, мес –0,01***

Трудоустроен (да – 1) 23,21***

Разница в подушевом доходе (до и после смерти члена семьи)

0,0005***

Наличие среднего образования (да – 1) 10,75***

Число членов семьи, умерших в предыдущем году 10,55**

Число умерших глав семей 4,40

Число умерших членов семьи, которые работали 25,19*

Константа –44,95***

Примечания. *** Уровень значимости 1%; ** уровень значимости 5%; * уровень значиH мости 10%; число наблюдений = 8 170; 3 677 наблюдений, цензурированных слева по параметру алкоголь ≤ 0; 4 493 нецензурированных наблюдения; отношения правдопоH добия χ2 (8) = 1 002,07; логарифмическое правдоподобие = –26 843,276.

11 В предыдущих разделах мы решали проблему эндогенности, исследуя запазды� вающее влияние плохого здоровья на тот или иной экономический показатель с помощью панельных регрессий либо с помощью метода инструментальных пере� менных в одномоментных регрессиях. (В одном случае метод инструментальных переменных был применен также к панельным данным). 12 Характеристики семьи: городские условия проживания, отсутствие в семье куря� щих или куривших ранее, отсутствие членов семьи старше 60 или моложе 14 лет, по крайней мере двое работающих, наличие среднего образования по крайней ме� ре у одного члена семьи.

при этом возрастает. Общее косвенное влияние хронических забо� леваний на доходы семей складывается из влияния хронических за� болеваний и плохого состояния здоровья в целом.

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ32

Чтобы справиться с проблемой эндогенности при оценке влияния здоровья на экономическое положение семей, мы воспользовались стратегией, не требуюH щей инструментальных переменных. Метод двойных различий в сочетании с методом отбора подобного по вероятности описан в работах RosenbaH um & Rubin (1983) и Heckman, Ichimura & Todd (1997). Согласно этому подходу, каждая семья, где есть проблемы со здоровьем, сопоставляется со сходной семьей, где таких проблем нет. Подобие выражается в баллах вероятности отH рицательных последствий для здоровья в семье с заданными характеристикаH ми (например, наличие хронических заболеваний). Сравнивая таким образом две сходные семьи, можно выявить причинноHследственную связь между здоH ровьем и доходом. Суть в том, что сравниваются две группы, отличные лишь по изучаемой переменной. Такая стратегия позволяет отделить влияние соH стояния здоровья от иных возможных эффектов.

Результаты (табл. 4.7) говорят о влиянии на совокупный доход двух разных соH бытий, связанных с плохим состоянием здоровья: плохого здоровья в целом и госпитализации. Чтобы выявить различия между периодом, непосредственно предшествовавшим экономическому кризису 1998 г., и периодом после его начала, мы провели две отдельные оценки, для 1994–1998 гг. и для 1998– 2002 гг. Результаты неоспоримо свидетельствуют об отрицательном влиянии плохого состояния здоровья на материальное благополучие семей, причем во втором периоде это влияние было заметнее.

Чтобы выявить влияние именно хронических заболеваний, мы применили лоH гитHмодель, позволившую оценить, повышают ли хронические заболевания вероятность неблагоприятных для здоровья последствий и насколько, если да. Полученные результаты здесь не приводятся, но доступны по запросу у автоH ров. Они показывают, что хронические заболевания повышают риск ухудшеH ния здоровья, а также госпитализации и хирургического вмешательства. Наши данные подтверждают наличие косвенного отрицательного влияния хронических заболеваний на материальное положение российских семей, особенно после экономического кризиса 1998 г. Но каков же размер этого влияния? Исчерпывающий ответ дать невозможно, поскольку риск ухудшения здоровья зависит не только от наличия в семье тех, кто страдает хроническиH ми заболеваниями, но и от других факторов: числа курящих, размера семьи, числа пожилых людей и т. д. Однако можно дать ответ для конкретной группы населения: городские семьи, курящих или бросивших курить в семье нет, нет

Вставка 4.4. Влияние на доходы семей: технические подробности и результаты

Таблица 4.7. Метод двойных различий в сочетании с методом отбора подобного по вероятности: влияние плохого здоровья на совокупный доход в разные периоды времени

Совокупный доход

1994–1998 1998–2002 1994–2002

Ухудшение здоровья –22,255 –135,98*** –83,147***

Госпитализация –136,19*** –105,83*** –82,30***

Примечание. *** Уровень значимости 1%.

До сих пор мы рассматривали разные механизмы влияния здоровья на различные экономические показатели Российской Федерации. Это согласуется с данными, приводимыми в постоянно растущей литературе по вопросам здоровья и экономики, посвященной дру� гим странам, и более богатым, и более бедным. Результаты всех представленных здесь оценок имеют высокую статистическую зна� чимость, а величина влияния там, где это можно было оценить, значительна.

В разделе 4.2 рассматривается вопрос: каких выгод для экономики можно ожидать при определенном снижении заболеваемости взрос� лого населения, связанной с неинфекционными заболеваниями и травмами, за определенный промежуток времени?

4.2. Каких макроэкономических выгод можно ожидать от улучшения здоровья населения?

В этом разделе оцениваются макроэкономические выгоды от сни� жения уровня взрослой смертности, обусловленной неинфекцион� ными заболеваниями и травмами, в Российской Федерации; мож� но заключить, что они будут велики независимо от метода оценки. Экономическая выгода несомненна и значительна, несмотря на то что рассматриваются лишь последствия снижения смертности без учета дополнительного эффекта от связанного с этим снижения за� болеваемости. Основные результаты подробнее изложены ниже.

Статическая экономическая выгода (стоимость года жизни, вы� раженная в величине ВВП на душу населения) от постепенного снижения к 2025 г. уровня смертности взрослого населения Рос� сийской Федерации от неинфекционных заболеваний и травм до нынешнего уровня в 15 странах ЕС (входивших в него до 2004 г.) оценивается как 3,6–4,8% от ВВП Российской Федерации в 2002 г.

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ 33

членов семьи старше 60 или моложе 14 лет, по крайней мере двое работаюH щих, по крайней мере у одного члена семьи есть среднее образование. Для этой ограниченной группы средние различия в вероятности ухудшения здоH ровья между семьями, где есть страдающие хроническими заболеваниями, и семьями, где таких нет, составляют 0,219. Различия в вероятности госпиталиH зации составляют 0,038, а хирургического вмешательства – 0,018. Умножая эти различия на результаты, характеризующие влияние ухудшения здоровья, госпитализации и хирургического вмешательства на материальное положеH ние, получим косвенное влияние хронических заболеваний на доход. Оно соH ставляет 5,6% медианного подушевого дохода.

Вставка 4.4 (окончание). Влияние на доходы семей: технические подробности и результаты

Выгода в общественном благосостоянии (стоимость года жизни выражается более широким понятием «стоимости жизни») для тех же граничных условий оценивается в 29% от ВВП Российской Федерации в 2002 г.

Динамические выгоды, т. е. влияние на темпы экономического роста, велики и продолжают расти с течением времени. Даже ес� ли будущая прибыль дисконтируется по ее величине в начальном году (2002 г.), она все равно многократно превысит величину ста� тической выгоды.

В этом разделе влияние здоровья на российскую экономику оце� нивается несколькими разными способами. Мы различаем ста� тическую (раздел 4.2.1) и динамическую (раздел 4.2.2) оценку из� держек. Статические оценки являются наглядными и не требуют сложных вычислений. Более сложные динамические оценки из� держек, характеризующие влияние здоровья на экономический рост, дают более полную макроэкономическую картину влияния и должны представлять наибольший интерес для политиков. Осознавая, что качество жизни важнее количества производи� мых товаров, мы рассмотрим также статическую выгоду в благо� состоянии.

4.2.1. Выгода, обусловленная снижением уровня смертности от неинфекционных заболеваний и травм: простой статический расчет

Для оценки экономической выгоды от снижения в будущем смерт� ности для начала нужно разработать сценарии изменения смертно� сти. Мы пошли по намеренно простому пути, взяв три сценария из� менения взрослой (15–64 лет) смертности между 2002 г. (послед� ним, для которого есть данные в базе данных смертности ВОЗ) и 2025 г. Поскольку нас прежде всего интересуют неинфекционные заболевания и травмы, в рассмотрение включены лишь обуслов� ленные этими причинами изменения взрослой смертности13. Та� ким образом, исходная точка – это выбор трех сценариев смертно� сти взрослого населения от неинфекционных заболеваний и травм. Определив начальные условия, можно оценить будущие тенден� ции, подставляя расчетные изменения в уровнях взрослой смерт� ности в разные сценарии.

Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ34

13 При этом мы занижаем более широкое влияние на здоровье населения, которое, скорее всего, окажут широкомасштабные мероприятия в области здравоохране� ния.

Сценарий 1: Оптимистический

Он предполагает при

Key facts

Organisation World Health Organization (WHO)

Document type Publications

Adoption date December 31, 2008

Source World Health Organization