L’enfant et l’adolescent dans la société : rapport sur une conférence de l’OMS, Athènes, 26-30 septembre 1978

A< ' O Rupports et Etudes EURO 3 W C L enfant Bt I adolescent dans la socidtd L Arch. Copy Rapport sur une conf6rence de l'OMS <g BUREAU REGIONAL DE L'EUROPE Organisation mondiale de la Sant6 COPENHAGUE / t\ Rapports et Etudes EURO 3 L enfant et I adolescent dans la socidtd Rapport sur une conf6rence de l'OMS Athdnes, 26-30 septembre 1978 BUREAU REGIONAL DE L'EUROPE Organisation mondiale de la Sant6 COPENHAGUE 1 979 @ ISBN 92 9020 242 4 @ Organisation mondiale de la Sant6 1979 Les publications de I'Organisation mondiale de la Sant6 b6n6ficient de la protection prdwe par les dispositions du Protocole No 2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d'Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou int6grale, une autorisation doit €tre demand6e au Bureau r6gional de I'OMS pour I'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2 100 Copenhague @,Danemark. Le Bureau r6gional sera toujours trds heureux de recevoir des demandes d cet effet. Les appellations employ€es dans cette publication et la pr6sentation des donn6es qui y figurent n'impliquent dela part du secrdtariat de I'organisation mondiale de la Sant6 aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorit6s, ni quant au trac6 de leurs frontidres ou limites. La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agr66s ou recommand6s par-l'organisa- tion mondiale de la Sant6 de pr6f6rence i d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom d6pos6. Ce rapport exprime les vues collectives d'un groupe de travail et ne repr6sente pas n6cessairement les d6cisions ou la politique officiellement adopt6es par I'Organisation mondiale de la Sant6. IMPRIME AU DANTiMARK Réédition sous le numéro ISBN : 9789289024211 (version imprimée) en 2025. Publié à l’origine sous le numéro ISBN-10 : 9290202424. ISSN 0250-8400 (version imprimée) SOMMAIRE l. Introduction l.l S6ance inaugurale 1.2 Port6e et objectifs de la'conflrence 2. Les caract6ristiques des 5 i 18 ans 2.1 Caract6ristiques d6mographiques 2.2 Caract6ristiques biologiques . 2.3 Caract6ristiques psychologiques 2.4 Ddveloppement social 3. Les probldmes des enfants et adolescents de 5 i 18 ans 3.1 Probldmes biologiques Page I I 2 6 7 7 l0 ll t2 t4 Les d6viations dans la croissance et le d6veloppement Mortalit6 et morbidit6 Maladies chroniques Maladies infectieuses Nutrition Les probldmes li6s au d6veloppement sexuel . 3.2 Probldmes psychosociaux 3.1.1 3.1.2 3.1 .3 3.1.4 3.1 .5 3.1 .6 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7 3.2.8 3.2.9 t4 t4 l5 t7 l7 t9 G6n6ralit6s R6actions psychosociales i la croissance et au d6veloppement Accidents Suicide . D6linquance juv6nile . Abus des toxiques Probldmes de la scolarit6 Achdvement des 6tudes et entrEe dans la vie professionnelle Probldmes li6s aux loisirs . . 4. Les solutions 4.1. Recherche 4.1.1 Recherche concernant les caract6ristiques normales de la croissance, du d6veloppement et du comportement 4.1.2 Recherche concernant la morbidit6 et la mortalit6 . . . . . 4.1.3 Recherche portant sur certains probldmes biologiques . . 4.1.4 Recherche portant sur certains probldmes psychosociaux 4.2 Services de sant6 4.2.1 Organisation des services de sant6 4.2.2 Fonctions des services de sant6 20 20 22 23 23 24 24 25 27 27 29 30 3l 32 32 JJ 34 35 38 Page 4.3 4.4 L'6ducation pour la sant6 (y compris l'6ducation sexuelle) 43 Prestations 96n6rales 48 4.4.1 Prestations i I'intention des familles 4.4.2 Prestations i l'6cole 4.4.3 Prestations dans la collectivit6 . . . . 49 50 53 4.5 La formation des personnels 57 5. Conclusions et recommandations 58 Annexe I Liste des publications de I'OMS concernant la question Annexe II Liste des participants . 63 65 CONFERENCE DE L'OMS SUR L'ENFANT ET L'N}OLESCENT DANS LA SOCIETE At hines, 26- 30 septembre I 978 1. INTRODUCTION 1.1 Sdance inaugurale Le Bureau rdgional de I'OMS pour I'Europe a r6uni du 26 au 30 sep- tembre 1978 e Athdnes, en collaboration avec le Gouvernement de la Grdce, une conf6rence sur l'enfant et I'adolescent dans la soci6td. A cette confdrence ont assist6 des repr6sentants de 22 Etats Membres, l0 conseillers tempo- raires, des reprdsentants de 6 organisations non gouvernementales, 8 obser- vateurs et 5 fonctionnaires du Bureau rdgional de I'Europe et du Sidge de I'OMS. Ia confdrence a rduni des profesionnels de nombreuses disciplines int6ress6es i I'enfance et I I'adolescence : planificateurs de sant6 publique, administrateurs et experts de la sant6 de la famille, de Ia protection sanitaire de la mdre et de l'enfant et du planning familial, administrateurs de pro- grammes d'6ducation pour la sant6, scientifiques, enseignants, chercheurs et personnels exdcutants des domaines de la pddiatrie, de la sant6 publique, de I'art infirmier, de l'obst6trique, de la psycho-p6dagogie, de la sociologie et de I'architecture (la liste des participants figure i l'Annexe II). Le Professeur S. Doxiadis, Ministre des Services sociaux de Grdce, a souhait6 la bienvenue aux padicipants. Le Dr Leo A. Kaprio, Directeur rdgional pour I'Eruope, parlant au nom de I'OMS, a fait observer que la confdrence marquait le point culminant d'une serie d'activit6s du Bureau r6gional. Le Comit6 rdgional pour l'Europe, qui arr€te les directives de la politique du Bureau r6gional, a estimd qu'il fallait davantage mettre l'accent sur les probldmes de sant6 de I'enfance. C'est pourquoi le Dr Kaprio a d6clar6 espdrer que la confdrence d6gagerait des orientations bien ddfinies, traduisant les vceux des Etats Membres en ce qui concerne le but principal d rechercher et la direction g6n6rale i imprimer aux prograrnmes de I'OMS relatifs I I'enfance et l'adolescence. Dans sa diclaration irnugurale, le Professeur Doxiadis a exprimd I'espoir que les d6bats de la confdrence aboutiraient d une action concrdte. Il a d6clar6 qu'il fallait certainement approfondir les recherches et accroitre les connaissances concernant l'enfant et l'adolescent, mais qu'il fallait prendre immddiatement, en matidre de politique et de programmes d'action, des ddcisions qui ne sauraient €tre diff6rdes en attendant que s'accumulent les connaissances et les informations nouvelles. [r kofesseur Doxiadis a soulign6 le lien fondamental qui existait entre l'dducation et la sant6, et le r6le de catalyseurs que les professionnels des sciences de la sant6 doivent jouer en mettant en avant des id6es nouvelles. Il a instamment demandd aux partici- pants de penser au d6veloppement de la conscience sociale de I'enfant - <l,lntelligence du cceum - et de ne pas perdre de vue I'individualitd de chaque enfant lorsqu'on mesure les succds remportis par les services i I'inten- tion de I'enfance (par exemple l'6ducation), sur la base des modifications que ces services induisent dans la personnalitd de chaque sujet.[r Professeur Doxiadis a 6t6 6lu Pr6sident, et il a 6t6 d6cid6 qu'il serait assistd par trois Vice-Pr6sidents. [a conf6rence a 6lu i ces postes le Professeur M. Qoruh, le Professeur Krystyna Bozkowa et le Professeur P.O. Hubinont' Le Dr V. Tatodenko, conseiller temporaire auprds du Bureau rdgional de I'Europe, et le Dr M. Wagner, fonctionnaire r6gional pour la Sant6 mater- nelle et infantile, ont exerc6 les fonctions de corapporteurs. Le Dr Wagner, 6galement Secrdtaire de la confdrence, a d6clar6 que les r6sultats de ses ddlibdrations pourraient entrainer d'importantes consdquences pour la formation future des personnels dans de nombreux domaines. Il a formd I'espoir que les recommandations de la confdrence aboutiraient d des modifications et I des innovations notables des services i I'intention des enfants et des adolescents. 1.2 Port6e et objectifs de la conf6rence la confdrence avait pour but de recommander des solutions aux pro- bldmes qui se posent dans la soci6td d'aujourd'hui aux enfants et aux ado' lescents (de 5 n l8 ans). [a ndcessit6 d'Claborer ces recorunandations tenait i deux raisons : l) le ddveloppement socio-6conomique et I'industrialisation rapides que connait actuellement la R6gion ont profonddment modifi6 la nature des probldmes qui se posent aux enfants et aux adolescents, et 2) les services existants i I'intention des enfants et des adolescents sont insuffisants ou mal armds pour rdsoudre ces probldmes nouveaux. Sur le premier point, il est universellement reconnu que la soci6t6 a subi des transformations radicales du fait du d6veloppement socio-6conomique et de I'industrialisation, et que ce processus d'6volution se poursuit. [rs compor' tements, les modes de ddveloppement, les configurations de l'6tat de sant6 et des 6tats pathologiques, ont rev€tu des formes nouvelles et cr66 ainsi des be- soins et des probldmes nouveaux. k reldvement des niveaux de vie, y compris l'amdlioration des logements, de la nutrition et de I'hygidne, est au premier chef i I'origine de l'abaissement remarquable des taux de mortalitd, mais il a 6galement 6veill6 un souci accru de la qualitd de la vie. [r ddveloppement socio-dconomique, I'industrialisation, l'application de techniques modernes et les progrds rCalisds dans le traitement de certaines maladies et affectiorn ont crdi un climat social qui a suscit6 des espdrances et des aspirations plus hautes chez les personnes de tous 6ges et dans toutes les couches de la soci6t6. Ces esp6rances et aspirations non seulement visent plus haut que par le pass6, mais sont dgalement diffdrentes et souvent malais6es d exprimer. 2 [a demande de prestations plus nombreuses et diversifi6es qui, dans I'esprit de I'opinion publique, seraient de nature d am6liorer la qualitd de la vie, a des implications profondes pour tous les services. Cette demande traduit fr6- quemment le d6sir imprdcisdment d6fini, mais profond6ment ressenti, de mener une vie normale, saine et heweuse. Mais que signifient les termes <normal> et <sain> lorsqu'on les applique aux enfants et aux adolescents ? Et si nous nous sentons capables de ddfinir ce qu'est le bonheur, notre d6finition ne doit-elle pas faire entrer en ligne de compte des considdrations de sant6 ? L'am6lioration gdndrale de l'6tat de santd des populations a rendu ca- duque la dichotomie entre <malade> et <bien portant> qu'est celle du modlle m6dical. Il est dvident que, d'une fagon ou d'une autre, et i une dpoque ou i une autre, tous les enfants prCsentent des alt6rations de Ia sant6. k concept du <normal> constitue donc un instrument commode aux fins d'administra- tion et ce qui, en fait, est <normal>, c'est la prdsence d'une altdration, ou plus exactement d'une variance de l'6tat de sant6. Une deuxidme difficultd qui se pr6sente lorsque l'on veut d6finir la nor- malit6, tient i la confusion qui peut se produire entre les notions de <moyen>, de <normal> et d'<optimal>. Ce que l'on calcule, par des critdres quantitatifs, comme une moyenne, est appel6 <normal> et souvent prdsum6 reprdsenter I'optimal. Si ce que l'on considdre g6n6ralement corrune une condition socio- 6conomique amdliorde se trouve associd avec une augmentation de la taille moyenne des enfants, il est consid6r6 comme normal et souhaitable d'avoir des enfants de plus grande taille. Si, Fr contre, cette condition socio{conomique <amdlior6e> se trouve associ6e avec une augmentation de la tension art6rielle moyenne chez les enfants au fur et tr mesure de leur croissance, doit-on consi- d6rer cette augmentation comrne normale, souhaitable ou optimale ? I1 fau- drait alors limiter la d6finition du <normal> au sens de <moyen>, et ne pas y associer une notion de <souhaitable> ou d'<optimalr. Il importe particu- lidrement de tenir ce point pr6sent i I'esprit car, cornme on le verra plus loin, beaucoup de probldmes qui se posent aujourd'hui aux enfants et aux adoles- cents d6coulent peut-€tre, jusqu'i un certain point, de I'id6e gdndralement regue dans la soci6t6 industrialis6e moderne que le d6veloppement du phy- sique est en soi non seulement n6cessaire mais souhaitable. Cette idde se refldte par exemple dans les tendances actuelles i la surnutrition (qui conduit ir I'ob6sit6), tr la surm6dication et I la surdducation (d6finition des sujets corrlme normaux ou subnormaux, pressions en faveur de la r6ussite obli- gatoire dans les dtudes intellectuelles). k souci de la qualit6 de la vie pdse 6galement sur notre compr6hension de l'anormalitd chez les enfants et les adolescents. [r d6veloppement socio- 6conomique et l'industrialisation ont fait passer au premier plan les maladies et affections chroniques. k destin des enfants qui souffrent de maladies chroniques n'est plus soit de mourir, soit de <gu6rir>. [a maladie, ou l'infirmit6, reste prdsente dans le corps, dans l'esprit et dans la conscience sociale de I'enfant pendant une 3 longue p6riode, et l'intervention m6dicale revdt alors le caractdre d'une strat6- giete soins et non d'une strat6gie de gudrison. Notre but est aujourd'hui de gerer la maladie, c'est-d-dire la r6action de I'enfant ir I'affection ou i l'infir- *it6 dont il souffre, et non plus tant de s'attaquer au handicap lui-m€me, comrne le faisait la mddecine traditionnelle. Cela nous a conduit i r6appr6cier le rOle des sciences mddicales dans la solution des probldmes de santd' et nous a ouvert une perspective nouvelle sur les limitations inhdrentes tr ces sciences et dans certains qrs sur leur inaptitude i rdsoudre les problimes, tout en faisant clairement apparaitre qu'une approche interdisciplinaire de ces pro- bldmes (y compris ceux <de sant6u) s'impose. Notre comprdhension de I'anormal se modifie d'ailleurs aussi i un autre 6gard important. [a science m6dicale a commenc6 par se pr6occuper de pathologie, c'est-i-dire des transformations internes qui sont les causes ou les consdquences de la maladie, et, depuis lors, elle a consacr6 son attention aux facteurs physiques et mentaux internes. Plus r6cemment, par contre, nous avons pris conscience du r6le important jou6 par toutes les composantes de I'environnement de l'homme, c'est-tr-dire par l'6cosystdme, dans 1'6tiologie, le traitement et la gudrison des 6tats pathologiques. l.orsqu'on commence tr prendre en consid(ration ces facteurs externes, on se trouve imm6diatement confrontd avec une masse de rdalitis nouvelles, parmi lesquelles figurent I'importance de l'environnement mat6riel pour la sant€ et le role du milieu miciosocial (proche de I'individu, par exemple la famille, I'dcole,le voisinage) et du milieu macrosocial (plus p6riph6rique, par exemple le degr6 d'industria- lisation et d'urbanisation, la structure politique de la soci6td) dans l'6tiologie de la maladie et dans le combat i mener contre elle. ks sciences sociales ont depuis longtemps reconnu l'importance de toutes les composantes de I'environnement, mais c'est aujourd'hui seulement que l'on recommence I pleinement apprdcier cette importance. Nous avons appris que, si I'environnement doit 6tre consid6r6 dans son ensemble, il faut de m€me considdrer l'individu comme un tout, et qu'on ne saurait en isoler une composlnte (par exemple la sant6) d I'exclusion des autres. Cette vue plus large de l'importance qui s'attache aux facteurs externes de l'anormalit6 nous a amen6s i rdappr6cier la contribution essentielle de la famille i la sant6 et au ddveloppement des enfants et des adolescents. Mais la famille, comme le reste du milieu microsocial et macrosocial, connait dans les soci6t6s indus- trielles une 6volution rapide dont il faut tenir compte. Considdrant la transformation de la nature des probl0mes de I'enfance et de I'adolescence dans les soci6t6s industrielles, la seconde considdration dvoqude plus haut, A savoir que les services actuels tr I'intention de I'enfance sont souvent insuffisants et dewaient faire l'objet d'une r6apprdciation, est l'6vidence m6me. Dans presque tous les pays de la R6gion europ6enne, les services actuels de protection de la sant6 maternelle et infantile (PMI) s'ap- puient sur une tradition d6jir ancienne, inspir6e du moddle mddical, et qui concentre encore I'attention sur les rudiments que doivent connaitre les mdres 4 de famille en matidre de santd : formation ir la pudriculture, pr6vention de la malnutrition, de l'an6mie et du rachitisme, et lutte contre les maladies infec- tieuses, ce qui traduit le souci d'imp6ratifs et de probldmes appartenant d une Bre aujourd'hui rdvolue. L'expression <sant6 maternelle et infantile> ddmontre ddji en elle-mOme que, par le pass6, ces services se sont concentr6s sur les probldmes du premier rige et de la premidre enfance et ont attachd relativement peu d'importance d la pdriode de I'adolescence. Dans le pass6, la situation 6conomique gi,nlrale obligeait i faire abstrac- tion de I'adolescence, considdrde corune la p6riode of le jeune accddait i I'dge adulte et entrait dans la vie active vers l'6ge de la pubert6, tandis que, de nos jours, I'adolescence est devenue une pdriode critique d'importance majeure dans le d6veloppement individuel et a pris de plus en plus d'impor- tance pour les services de PMI. L'insuffisance, quantitative ou qualitative. des prestations des services de PMI face aux nouveaux probldmes de I'enfance et de I'adolescence dans les socidtds industrialis6es a dtd clairement reconnue par la confdrence de I'OMS sur les tendances nouvelles de l'action de sant6 maternelle et infantile,a selon laquelle une enqu6te sur les services de PMI en Europe a r6v6li, dans presque toutes les parties de la R6gion, des insuffisances graves de ces ser- vices, confirmdes et analys6es dans le ddtail lors des d6bats de la conf6rence. Bien que ces insuffisances soient naturellement diffdrentes d'un pays i l'autre, elles se retrouvent aussi bien dans les pays ddveloppds que dans les pays en d6veloppement de la R6gion. Il faut, dans une grande mesure, les considdrer @rrrme le r6sultat d'une absence d'harmonie entre les connais- sances nouvelles qui apportent une nouvelle dimension au probldme de la sant6 familiale, d'une part, et les opinions traditionnelles concernant ces services d'autre part. Cette critique a 6t6 exprim6e de fagon trds inergique i la confirence. A la suite de cette premidre rdunion consacr6e au probJdme, le Bureau rdgional de l'Europe avait convoqud trois groupes de travailD,c'd afin d'6tu- dier les probldmes nouveaux des enfants et des adolescents dans les soci6tds a OMS, Bureau regional de t'Europe. Les tendances nouvelles de l'action de santi maternelle et infantile : rapport sur une conf6rence. Copenhague. 1976 (lCp/HRp 004). D OMS, Bureau r6gional de l'Europe. Les problimes des enfanrs d'dge scolaire(5-9 ans) .'rapport d'un groupe de travail. Copenhague. I 977 (ICP/MCH 004). c OMS, Bureau regional de I'Europe. Les problimes des enfants d'6ge scolaire II(10-13 ans) : rupport sur la r6union d'un groupe de travail. Copenhague, l9j7 llcPl MCH 006). dOUS, Bureau r6gional de l'Europe. Les problimes des enlonts d'rige scolaire III(14-18 ans) : rapport sur Ia r6union d'un groupe de travail. Copenhague. 1978 (lCP/ MCH 010). -5 industrialis6es. Aprds avoir examin6 les rapports de ces groupes de travail, la confdrence a cherch6 i proposer des solutions approprides aux problemes en question.[a port6e des travaux de la conference 6tait n6cessairement et naturel- lement vaste, si l'on songe d la fois tr la dimension de la zone gdographique consid6r6e et i celle des questions traitdes. Bien qu'il existe de grandes diff6' rences entre les pays de la Rdgion europdenne ainsi qu'entre les parties qui composent ces pays, cette diversitd n'emp€che que I'on constate de nombreux poinis de similitude : tous les pays de la R6gion sont industrialis6s, ou ir peu prds, et ils connaissent tous des probldmes li6s tr la pdriode critique de I'en- fance et de I'adolescence. [: confdrence a souhait6 faire en sorte que soit adopt6e, pour la conception et l'6laboration de solutions aux problimes des enfants et des adolescents d'aujourd'hui, une d6marche interdisciplinaire, qui fasse intervenir, i tous les niveaux et dans tous les services, des consid6rations th6oriques, administratives, cliniques, techniques, p6dagogiques et pratiques. La confdrence s'est pench6e sur les probldmes des enfants et adolescents de 5 e I 8 ans et sur toutes les prestations assurdes au niveau de ce groupe d'6ges, sur les plans de la sant6, de l'6ducation et du ddveloppement psychosocial. 2. LES CARACTERISTIQUES DES 5 A 18 ANS la conf6rence a eu la chance de pouvoir s'appuyer sur les rapports des groupes de travail rdunis pr6cddeffinent, qui avaient d6fini de faqon asez d6taill6e les caract6ristiques des sujets de 5 e 18 ans. Ces caract6ristiques seront r6capitul6es ici, et le lecteur qui souhaiterait s'informer davantage est pri6 de coniulter les rapports des groupes de travail.a' b' ' lJne liste compldte des publications de I'OMS sur la question figure i I'Annexe I. a OMS, Bureau r6gional de I'Europe. Les probldmes des enfants d'tige scoloire (5-9 ans).'rapport d'un groupe de travail. Copenhague, 1977 (ICP/MCH 004). D OMS, Bureau regional de I'Europe. Les probldmes des enfants dfue scolaire II(10-13 ans) : rapporl sur la r6union d'un groupe de travail. Copenhague' 1977 (lCPl MCH 006). c OMS, Bureau regional de lEurope. Les probldmes des enfants d'dge scolaire III(14-18 ans) : rapport sur la r6union d'un groupe de travail. Copenhague, 1978 (ICP/ MCH 010). 6 2.1 Caract6ristiques d6mographiques Le nombre d'enfants et d'adolescents appartenant i ce groupe d'6ges en Europe est indiqud dans le tableau zuivant. (La R6gion europ6enne de I'OMS n'est pas limit6e gdographiquement au continent europden, mais les m6mes tendances gdndrales se manifestent partout.) Projections d6mographiques (1965-1980) concernant le groupe des 5 i 18 ans, par r6gion g6ographique (chiffres en milliers) Ann6e Europe Europe occi- dentale Europe m6ri- dionale Europe orien- tale Europe septen- trionale URSS 1 965 1 970 1 975 1 980 109 506 112 494 115 228 1 18 613 32 938 34 700 36 259 37 452 31 495 32 710 33 887 35 051 26 797 26 617 25 662 25 482 18 277 18 479 19 421 20 630 65 484 70118 67 816 65 758 Source : Organisation mondiale de !a Sant6. Rapport de statistiques sanitaires mondiales 28 (4) (1975). Dans les 15 anndes allant de 1965 e 1980, le nombre des enfants et des adolescents (de 5 i 19 ans) dans le monde aura augment6 de3Vo. Cela tien- dra ir I'expansion de la population de ces 6ges dans les pays en d6veloppement et non dans les pays d6velopp6s. La R6gion europdenne suit la tendance d6mographique gdn6rale. Comme le montre le tableau, l'effectif de ce goupe d'iges croitra sensiblement en Europe m6ridionale et ldgirement en Europe occidentale et septentrionale. Par contre, en Europe orientale et en URSS, le nombre des enfants et des adolescents diminuera ldgdrement. Ces diff6rences rdsultent des variations passees des taux de natalitd; les taux actuels pour- raient aboutir i des tendances tris diff6rentes de celles qui sont indiqu6es ci- deszus. 2.2 Caractdnstiques biologiques La conf6rence a d6cid6, pour les besoins de son d6bat, de distinguer trois types de caractdristiques des enfants et des adolescents : biologiques (et sexuelles), psychologiques, et sociales, itant entendu que ces caractdristiques se manifestent i trois niveaux : en soi, dans une dimension temporelle et par leurs interactions. La principale caract6ristique biologique des enfants et des adolescents est leur 6nergie, leur force physique et la rapiditi de leur croissance et de leur 7 d6veloppement somatique. Les enfants et les adolescents sont des organismes biologiques positifs, (sainsD, qui ont besoin d'exutoires affectifs et physiques, ainsi que de s'exprimer et d'agir, m6me dans les p6riodes de maladie aigud ou chronique. Les jeunes enfants acquidrent de plus en plus de mobilit6 dans le voisinage qu'ils se d6finissent eux-m6mes au fur et i mesure qu'ils satisfont I leur besoin d'explorer un environnement toujours plus large. Ils apprennent i tester les limites de leur ddveloppement physique en prenant des risques. Au fur et i mesure qu'ils grandissent, leur besoin d'activit6s de d6tente augmente, et l'exercice sportif, organi# ou non, prend de plus en plus d'importance pour eux. Si le besoin d'une activit6 physique est g6ndralise et constant chez les enfants et les adolescents, on n'est malheureusement que peu inform6 sur les degr6s optimaux d'activit6 aux divers 6ges et sur les consequences d'une activitd trop r6duite (par exemple dans les cas de maladie chronique ou d'infirmitd) ou trop intense (par exemple, chez les trds jeunes champions sportifs). La deuxidme grande caract6ristique biologique de la cinquidme i la dix-huitidme ann6e est la puberte. Son ddbut (qui se situe d'ordinaire entre l0 et 13 ans) s'accompagre de modifications physiques et sexuelles g6n6' ralis6es. Parmi les premidres, on constate une acc6ldration de la croissance et des transformations de la composition de I'organisme. L'acc6ldration de la croissance d6bute g6ndralement par celle du ddveloppement des tissus lipidiques, qui provoque un arrondissement temporaire de la silhouette, puis est suivie par une croissance accll|rde de I'ossature qui confdre i cette silhouette une <minceur> caractdristique, et enfin par le d6veloppement musculaire qui donne au corps sa forme <tadulteu. lrs modifications de la composition de I'organisne comprennent le d6veloppement et la matura- tion des systdmes cardio-vasculaire, respiratoire et musculaire, augmentant la puissance et I'efficacitd de la production 6nerg6tique de l'organisme. Les transformations sexuelles prennent beaucoup plus longtemps et r6zultent d'une interaction entre facteurs biologiques, psychologiques et sociaux (que nous analyserons ensemble en I'occurrence). Le d6veloppe- ment de la sexualitd commence dis la premidre enfance avec I'identifi- cation du sexe (sentiment d'6tre un garqon ou une fille) et I'assomption initiale d'un rOle sexuel (c'est-ir-dire l'adoption d'un comportement de garqon ou de fille). Au d6but de la pubert6, la production par I'organisme d'hormones sexuelles entraine le d6veloppement des caractdres sexuels secondaires, y compris celui des organes de la reproduction, de la pilositd et des configurations adultes du corps masculin et f6minin. Ces transfor- mations biologiques se combinent avec I'environnement psychosocial pour provoquer une augmentation rapide de I'int6r6t pour les choses de la sexualit6 et des comportements sexuels. L'une des formes de cet intdret et de ce comportement sexuels est dirigde vers le zujet lui-mdme. Il est courant que les jeunes enfants explorent leur propre corps et se masturbent. Ce comportement s'intensifie durant la 8 pubert6. La masturbation chez les enfants et les adultes est une chose natu- relle et saine qui ne devrait pas 6tre consid6rde comme une rdgression, i moins qu'ellc ne se substitue entidrement aux autres comportements sexuels. Une autre forme d'int6r€t et de comportement sexuels qui 6volue rapide- ment i l'6poque de la puberti est la pr6fdrence sexuelle pour une personne qui pdsente un int6r€t sp6cial. Il est caractdristique, chez les jeunes adoles- cents, de lier des relations dtroites avec des sujets du m6me sexe et normal que ces relations s'assortissent i l'occasion d'un comportement homosexuel manifeste. La persistance de ces comportements homosexuels, excluant l'ap- parition plus tardive de I'hdt6rosexualitd, est mal comprise, mais il importe de reconnaitre et d'accepter I'existence du ph6nomine. La pubertd s'accompagne dans la plupart des cas d'un ddveloppement rapide des pr6fdrences et comportements h6t6rosexuels, qui ont des racines biologiques mais qui sont profond6ments influencds par les valeurs et les rdgles de la famille, de la communautd et de la soci6td. Le flirt (c'est-i-dire l'dtablissement de rapports sociaux et physiques pr6alablement i la vie com- mune) se prdsente sous des formes trds diverses selon les cultures et sous- cultures de la Rdgion europ€enne, mais va d'ordinaire de l'6tablissement de rapports sociaux en groupes composes de reprdsentants des deux sexes pour aboutir i un rapport social n'impliquant qu'un seul couple, puis i des rapports physiques entre les deux composantes du couple. L'6ge des premiers rapports sexuels semble s'abaisser. Dans la plus grande partie de la R6gion, la majorit6 des sujets des deux sexes ont des relations sexuelles avant leur dix- neuvidme anniversaire. Parmi les adolescents qui mdnent une vie sexuelle active, I'utilisation des contraceptifs varie largement, allant de 5% ou moins dans certaines parties de la Rdgion i plus de 8Vo dans d'autres. Les m6thodes de contraception les plus courantes chez les jeunes adolescents semblent €tre I'usage des pr6ser- vatifs et le coitus interruptus, tandis que les diaphragmes et les contraceptifs oraux remportent de plus en plus de zuccds parmi les adolescents plus igds. Les 6tudes rdaliSes montrent qu'un grand nombre d'adolescents qui ont une activiti sexuelle n'utilisent aucune forme de contraception et que cela tient le plus souvent i I'ignorance des mithodes disponibles et d une dicho- tomie entre la connaissance th6orique et la pratique. Mr0me dans les pays of l'6ducation sexuelle est dispenSe dans les dcoles, les informations sur la contraception sont donndes plus tard que celles concernant la conception et ne s'accompagnent pas d'avis personnels concernant l'utilisation des diverses m6thodes. Il arrive que les enfants et les adolescents qui connaissent les mdthodes anticonceptionnelles ne les mettent pas en pratique : cela tient peut-€tre d un manque d'information zur la faqon de se procurer des contra- ceptifs ou bien i une mauvaise comprdhension des mdthodes anticonception- nelles et i la crainte d'y recourir. Le stade final du d6veloppement de la sexualit6 est la cohabitation et la cr6ation d'une famille. Dans la plupart des pays industriels de la R6gion (et du 9 monde), l'ige du premier mariage s'dldve, en partie tout au moins du fait du d6sir de ne pas crier une famille avant d'avoir une situation. La cohabitation antdrieure, ou substitude, au mariage devient de plus en plus frdquente dans certaines parties de la R6gion. Elle permet peut-Ctre aux adolescents plus ig6s de compldter la maturation de leur sexualit6 physique en ddveloppant leur sexualit6 psychosociale et d'arriver d faire mieux concorder ces deux formes de d6veloppement. Il faut reconnaitre et comprendre ce phdnomdne. Il importe de noter, en ce qui concerne les caractdristiques biologiques des enfants et des adolescents des rdgions industrialisees, que I'dge de la maturitd biologique (et sexuelle) a diminu6 d'environ quatre mois tous les dix ans au cours du dernier sidcle. Si cette tendance persiste, les jeunes de l'an 2000 seront biologiquement mtrs un an plus t6t qu'ils ne le sont aujour- d'hui. L'avancement de l'6ge de la pubertd et de I'activit6 sexuelle, associ6 avec le retardement de I'ige de la cr6ation d'une famille, prolongera la dur6e du risque de grossesse chez les couples aptes i procr6er qui ne veulent pas d'enfants. En m6me temps, la scolarit6 a dt6 prolongde dans beaucoup de pays industriali$s, ce qui dlargit encore l'6cart entre le moment de la maturit6 biologique et celui de la maturit6 sociale. Il faut 6galement prendre en consid6ration les diffErences considdrables observ6es de la croissance et du d6veloppement. L'dge du d6but de la pubertd varie beaucoup selon le sexe, et m€me entre zujets d'un m€me sexe. Il est admis aujourd'hui que les diffdrences d'ige du d6but de la pubertd d6pendent en partie des facteurs d'environnement, y compris la condition sociale, la nutrition et le climat, aussi bien que de facteurs gdndtiques. Ces diff6rences sont importantes, ir la fois pour les professionnels qui doivent d6terminer quelles sont les limites optimales du ddveloppement pdcoce et du ddvelop- pement tardif, et pour les enfants et les adolescents eux-mOmes qui doivent comprendre et accepter la grande diversit6 des tailles, des formes et de la physiologie qu'ils constatent chez leurs camarades du mdme dge. La notion de croissance physique et celle de d6veloppement doivent €tre distingudes I'une de I'autre et la d6synchronisation entre les deux processus est un autre 6l6ment de diff6rence important. De plus, il est courant de constater entre individus des diff6rences considdrables de maturitd biologique, psychologique et sociale, et c'est li un autre 6l6ment de diversit6 marqude chez les enfants et les adolescents. 2.3 Caract6ristiques psychologiques Le d6veloppement psychologique intervient i la fois au niveau de la connaissance et ir celui de I'affectivit6. De trds nombreux facteurs (parents, frdres et sceurs, camarades du m€me dge, enseignants, emploi, climat, etc.) peuvent influencer, ou influencent effectivement, le diveloppement de la personnalit6, mais la principale consid6ration concerne le comportement indi- viduel et les facteurs intemes qui le ddterminent. Par le passe, on subdivisait t0 gdn6ralement le processus de d6veloppement psychologique des enfants en phases bien d6terminies, mais on a reconnu plus r6cemment que ce d6velop- pement 6tait i peu prds continu. La conf6rence a analy$ le d6veloppement psychologique par grandes tranches d'dge, mais il ne faut pas perdre de vue Ia continuitd du processus. Le ddveloppement cognitif chez les enfants de 5 i 9 ans se caract6rise par un d6sir indiscrimin6 d'apprendre, non limit6 encore par des cadres de r6flexion plus orthodoxes. A cet dge, I'apprentissage de I'environnement se fait par expdrience directe. Le comportement consiste i imiter un modile. Affectivement, les enfants de cet 6ge restent trds d6pendants de leurs parents et/ou des substituts aux parents. Entre l0 et 13 ans, les enfants prennent conscience de leurs aptitudes propres. La conscience du soi et le souci d'autrui augmentent. Les enfants d6veloppent aussi leurs facultds de raisonner corrrme I'adulte. L'accession psy- chologique ir l'dtat adulte, c'est-i-dire la perception de soi en tant qu'adulte, se situe vers cette 6poque et comporte un effort d'independance et d'iden- tification. Le ddveloppement des int6r€ts et comportements sexuels s'inscrit aussi alors dans le d6veloppement de la personnalit6, mais il a ddjir 6td ana- lys6 plus haut. 2.4 D6veloppement social k d6veloppement social, ou socialisation, consiste i faire l'apprentissage du rOle social et des fagons de l'assumer, ainsi qu'i acqu6rir et i assimiler les valeurs, rdgles de conduite, rdgles morales et perceptions du monde exterieur qui sont celles de la soci6t6. En se socialisant, I'enfant apprend i agir en tant que partie de la soci6t6 et i coexister avec les membres qui la composent. Il y arrive moyennant des contacts avec I'enyironnement microsocial et macro- social (voir page 4). La socialisation, comme le d6veloppement psychologique, est un processus continu mais, aux fins d'analyse, nous le diviserons ici par tranches d'ige. Les enfants de 5 d 9 ans restent socialement ddpendants de leur famille, bien que d'autres composantes de I'environnement microsocial, par exemple les camarades du m€me dge et les adultes du voisinage, commencent i prendre une certaine importance. L'enfant 6prouve pour la premidre fois I'impact de son environnement macrosocial. La scolarisation constitue une partie essen- tielle de la socialisation durant cette p6riode. La famille, I'dcole, la communauti et les camarades du m€me 6ge jouent encore un r6le important dans la socialisation entre la dixidme et la treizidme ann6e, mais les liens familiaux commencent i se desserrer et les relations entre camarades du m6me 6ge prennent une plus grande importance. Chez les jeunes gens de 14 e l8 ans, I'influence de l'6cole en tant que facteur de socialisation approche de son terme, ou m6me cesse, et il s'y substitue d'ordinaire le cadre professionnel. Il arrive souvent, d cet 6ge, et ll notamment dans les soci6tds industrialisees, que des conflits 6clatent entre la famille et I'adolescent. L'acceptation par les camarades prend de plus en plus d'importance. Les jeunes de cet dge admirent et imitent des <idoles>, du voisinage ou lointaines. L'influence de I'environnement macrosocial devient dominante et cruciale, notamment dans la mesure of il ddtermine les possi- bilitds d'emploi et de carriire ainsi que la s6lection et la comprdhension des options de la vie adulte. Pendant l'adolescence, la personnalitd devient le fac- teur ddterminant du comportement social et se manifeste par une inddpen- dance de pensee et d'action. (Le d6veloppement sexuel dont il a 6t6 question plus haut constitue dvidemment une partie intdgrante de la socialisation des adolescents et exerce une influence majeure sur leurs interactions sociales.) Dans les soci6t6s prdindustrielles, le processus de socialisation 6tait faci- Iement et nettement d6finissable, et la transition entre adolescence et 6ge adulte se faisait naturellement. Mais les modifications profondes qui ont marqu6 la soci6t6 industrielle moderne ont perturbd ce processus : I'accis des adolescents i la soci6t6 des adultes est devenu chaotique et aldatoire. Il n'existe pas de voies bien d6finies pour le passage de I'adolescence i I'rige adulte dans une soci6t6 qui, elle-m€me, se trouve en 6tat de flux. C'est pour' quoi le d6veloppement social des enfants et des adolescents rev6t aujourdhui une importance critique. Il est clair que les volets psychologique et social du ddveloppement s'entrem6lent. Lorsqu'il y a, par exemple, interaction entre une mdre de famille et son enfant, le d6veloppement psychologique et le d6veloppement social de I'une et de I'autre en sont influencds. C'est pourquoi on considdre souvent ces deux processus corune un seul. Le ddveloppement psychosocial comporte donc un ddveloppement cognitif, affectif et social. Tout influe sur le d6veloppement psychosocial des enfants et des adolescents, y compris leur ddveloppement biologique (et ses d6viations), les antdcddents psychologiques de I'enfant et sa personnalitd du moment, ainsi que ses environnements micro- social et macrosocial du passe et du pr6sent. Le role pr6dominant du d6velop- pement psychosocial ressortira de I'analyse pr6sent6e dans le chapitre qui suit. 3. LES PROBLEMES DES ENFANTS ET ADOLESCENTS DE5A18ANS La confdrence a adopt6 le principe que la ddfinition d'un probldme en ddtermine la solution. Elle a 6tudi6 les rapports des trois groupes de travail antdrieurs sur les probldmes des enfants d'6ge scolaire (voir page 5) et a pleinement approuvd leurs constatations concernant la nature et les priorit6s des problimes de ces enfants. [r pr6sent rapport analysera sommairement les probldmes d6ji identifi6s, dont on trouve une description plus compldte dans les rapports prdcedents. t2 La confdrence a reconnu combien il 6tait dangereux en soi de faire d6fi- nir des probldmes par les professionnels qui sont naturellement appelds i les rdsoudre. Les enfants et les adolescents sont, dans I'ensemble, robustes et <sains>, et pourtant les professionnels de la sant6, en particulier, ont I'habi- tude de penser en termes de maladie. Comme on l'a vu plus haut, Ies d6via- tions par rapport e l'6tat de bonne sant6 sont la norme et non I'exception, mais la plupart des cas de d6viation (ou des probldmes), i cet ige, menacent la qualitd de la vie et non sa dur6e. L'impact de ces diviations sur la vie quoti- dienne des enfants ou des adolescents ne peut €tre d6termin6 ni mesurd par des observateurs professionnels; il doit l'€tre par le sujet lui-m€me ou parses proches. Ainsi, par exemple, les professionnels de la sant6 insistent sur l'im- portance du cancer en tant que principale cause de mortalit6 dans I'enfance et dans I'adolescence et, pourtant, pour chaque cas de cancer, il existe sans aucun doute de nombreux milliers de cas d'acn6 grave qui pisent, de faEon notable, sur I'ajustement psychosocial quotidien des adolescents. [-a ddfini- tion des probldmes des enfants et des adolescents doit porter en tout temps sur l'dtat de sant6 plut6t que sur la maladie et sur I'impact global de tout <problime> sur la qualitd de la vie de la population d'enfants et d'adolescents tout entiire. Le ddveloppement hdustriel de la Rdgion europdenne a profonddment modifi6 la nature des probldmes des enfants d'ige scolaire. Les am6liorations apportdes i la condition socio-6conomique gdndrale, celles qui concernent la salubrit6 de I'environnement (eau, 6quipements sanitaires, etc.), et les pro- grds r6alises par les services de sant6 et les sciences de la m6decine, dans cet ordre d'importance relative, ont att6nu6 ou dlimind un certain nombre de probldmes d'autrefois tels que la misdre, I'analphabdtisme,les maladies infec- tieuses et la sous-nutrition. Dans le m6me temps, I'industrialisation et les transformations de la soci6t6 ont cr6d des situations favorables d I'appa- rition de problimes nouveaux. Les caract6ristiques de ces probldmes nou- veaux sont en grande mesure inconnues, bien que I'on puisse constater d l'dvidence une att6nuation de la friquence des maladies physiques aigu6s et une augmentation de celle des maladies et affections chroniques ainsi que des probldmes psychosociaux (dominants dans les rdgions industrialisees), auxquels le modile mddical classique ne peut souvent pas s'appliquer. L'dten- due et la gravit6 des problimes nouveaux varient en fonction de facteurs 6conomiques, sociaux, culturels, historiques, psychologiques et profession- nels, et toute 6valuation de ces problimes doit prendre en considdration tous ces facteurs. Aux fins du ddbat, nous avons divise les probldmes des enfants et des adolescents en deux cat6gories - probldmes biologiques et probldmes psycho- sociaux - dtant entendu que les facteurs biologiques et psychosociaux se recouvrent et ont entre eux des interactions 6tant donni la nature m6me de I'organisme humain. l3 3.1 Probldmes biologiques 3.1 .l Les dtlviations dans la uotssance et le diveloppement Il faut, au sujet de la croissance et du ddveloppement des enfants et des adolescents, se poser deux questions : comment les professionnels pergoivent- ils les ddviations, et comment les enfants, les adolescents et leurs proches les pergoivent-ils ? Faute d'avoir pris conscience de I'importance des influences de i'environnement sur la croissance et le d6veloppement, les professionnels ont appliqud i mauvais escient des <normes> de croissance physique et de maturlie sexuelle fonddes sur des donndes correspondant h d'autres r6gions g6ographiques, ou p6rimdes, et ont postuld qu'elles caractdrisaient un d6velop- pement optimal. Ces normes s'appuient sur le ddveloppement ana-tomique (taille, poids, 6paisseur de la peau, etc.) et non sur le ddveloppement fonction- nel (aptitude physique, dyscindsie, etc.). Elles concernent d'ordinaire seule- ment -le ddveioppement biologique et non le d6veloppement intellectuel, affectif ou social pour lesquels des normes comparables et fiables font d6faut. On n'apprdcie pas encore suffisamment combien il importe de mesurer simultandment tous ces paramatres du ddveloppement chez chaque sujet, afin de ddterminer le degr6 de ddsynchronisation entre eux et de construire un profil de d6veloppement. Comme les enfants et les adolescents ne sont pas informds de la grande variation des paramdtres de croissance et de ddveloppement normaux (d'un sujet i I'autre et des paramdtres eux-m€mes chez chaque sujet avec le temps), ils considdrent ces variations colnme anormales. Cela les conduit frdquemment i des r6actions psychosociales inad6quates, qui peuvent influencer profon- ddment leur ddveloppement psychosocial ultdrieur. On est peu informd des con#quences psychosociales des diff6rences de d6veloppement. 3.1.2 Mortalite et morbiditi Les taux de la mortalitd des enfants d'6ge scolaire (5 e l8 ans) ont ten- dance i converger vers un seuil d'environ 40 ddcis par an et par 100 000 sujets, qui est le taux le plus bas par rapport i ceux des diff6rentes p6riodes de I'existence. Dans les parties de la R6gion of le taux de mortalit6 est sensi- blement plus 6lev6, par exemple en Europe mdridionale, il a fortement dimi- nu6 ces dernidres ann6es. On a expliqu6 cela par la diminution de I'incidence des maladies infectieuses. Dans les pays of le taux 6tait diji revenu i ce seuil, par exemple en Europe septentrionale, il n'a ensuite plus diminu6, car les principales causes rdsiduelles de mortalitd - tumeurs et morts violentes (accidents et suicides) - sont restdes au m€me niveau. Dans plusieurs pays totalement industrialises, les taux de mortalit6 ont augment6 par suite de I'accroissement du nombre des morts violentes. Cela donne i penser que le <surd6veloppement) s'accompagne d'une augnentation des taux de mortalitd t4 m€me chez les enfants. Le taux de la mortalitd est relativement plus 6lev6 chez les garqons dis la naissance et I'icart se creuse pendant toute I'enfance, jusqu'au moment oi, i I'adolescence, le taux de la mortalit6 masculine est d.ri folt plus 6lev6 que le taux de la mortalitd f6minine. Si l'on sait que la mortalitd chez les enfants et les adolescents est faible, les taux de morbidit{, par contre, qui sont de toute 6vidence de bien meilleurs indicateurs de I'dtat de santi, sont mal connus. Les informations sur la morbi- ditd sont maigres, insuffisantes et affect6es d'erreurs systdmatiques. Celles que I'on possede viennent d'6tablissements de traitement m6dical, tels que les hOpitaux, et ne prisentent que les aspects limitds, nosologiquement orientds, de la morbidit6. On n'a jamais 6tudi6 la pr6valence des affections physiques beaucoup plus communes, mais non dangereuses pour la vie (telles que I'acn6), ni celle des troubles psychosociaux. 3.1 .3 Malodies chroniques Les maladies chroniques de l'enfance et de l'adolescence prennent de plus en plus d'importance dans les soci6tis industrialisees, et cela pour plusieurs raisons. La diminution de la prdvalence et de la gravit6 des maladies aiguis a entraind une augmentation, relative et proportionnelle, de la pr6valence des maladies chroniques. L'industrialisation s'accompagne de certains ph6no- mdnes (pollution atmosphdrique, usage d'additifs alimentaires, surm6dication) qui augmentent peut-Ctre la fr6quence absolue de certaines maladies chro- niques telles que le cancer, les allergies et les affections chroniques du systdme respiratoire. Les succCs remport6s dans le traitement de certaines maladies (affections malignes, diabdte, etc.) font monter les taux de survie, ce qui entraine i la fois une augmentation du nombre des survivants souffrant d'af- fections chroniques et une prolongation de leur vie. Les con#quences psycho- sociales des maladies chroniques dans ce contexte sont 6yidentes, et la qualit6 de la vie des malades chroniques devient un probldme. Enfin l'adaptation des enfants et adolescents atteints de maladies chroniques i leur environnement est rendue plus difficile par la complexitd et les impdratifs de la soci6t6 moderne. Les maladies et infirmitds chroniques des enfants et des adolescents comprennent un large 6ventail d'affections, soit stables, soit 6volutives, continuellement actives ou dpisodiques, diffuses ou sp6cifiques, socialement insignifiantes ou pesantes. On rencontre des maladies spectaculaires et grave- ment invalidantes, telles que la paralysie cdrdbrale, et des affections moins visibles comme le diabdte ou les allergies. On n(glige souvent les affections les plus b6nignes, et pourtant elles sont de beaucoup les plus courantes et crdent des probldmes particuliers qui sont analySs plus loin. La r6action des sujets atteints et de la soci6t6 aux affections chroniques devient un probldme capital. lrs maladies et infirmitds chroniques ne sont pas en soi handicapantes. ks handicaps sont le rdsultat de la perception d'une l5 affection ou d'une infirmitd par la socidt6 et par le sujet atteint. Les moti- vations, les capacit6s et les possibilitds offertes peuvent freiner ou inverser l'dvolution du handicap. Ses aspects negatifs sont grossis par l'ignorance, l'6trangetd des sensations, la crainte ou les id6es toutes faites. On cons- tate souvent une tendance i fixer son attention sur les caract6ristiques anormales du sujet atteint, plutdt que sur ses caract6ristiques normales p16dominantes. La rdaction de chaque sujet i son affection chronique constitue souvent en elle-meme un problime. L'enfance et I'adolescence sont des pdriodes de prise de conscience rapide de soi, et notamment de son corps, et les jeunes souffrant de maladie chronique ont particuliirement tendance d se faire une id6e fausse ou d6formde d'eux-mimes. Les rdactions de la famille i la prdsence d'un enfant atteint de maladie chronique peuvent 6galement poser des probldmes. Diverses raisons, et sou- vent, entre autres, la perception par la famille du stress qu'6prouve un infirme d s'adapter i la socidt6, amdnent souvent la famille A tenter de r6duire ce stress en adaptant I'environnement du foyer i l'enfant qui souffre d'une ma- ladie chronique. Bien que cette rdaction puisse temporairement attdnuer le stress, elle a I'inconv6nient de cr6er autour de I'enfant un monde artificiel dans lequel il ne peut ni exp6rimenter ni ressentir la rdalit6. Les effets de la scolaritd sur les enfants ou les adolescents souffrant de maladie ou d'infirmit6 chronique sont cruciaux. La rdaction prddominante des 6coles a toujours 6t6 jusqu'ir ce jour de se concentrer sur les caract6ris- tiques anormales de ces enfants et, ce faisant, de les classer I part et de les isoler des dcoliers (norrnaux). C'est li une attitude regrettable, i la fois pour l'6colier <anormal> dont les caract6ristiques normales, relativement domi- nantes et plus importantes, sont ndgligdes, et pour l'6colier <normal> qui se voit refuser tout contact avec les enfants atteints d'affections qui d6vient gravement et de fagon chronique par rapport I une sant6 normale, car cette approche emp€che la socidtd de comprendre la normalit6 de la ddviance i I'int6rieur de I'humanitd. De plus, l'6ducation des 6coliers souffrant de maladies chroniques est loin d'6tre id6ale; notre compr6hension des inter- actions complexes entre la ddviance sur le plan santd et la capacitd d'ap- prendre est, au mieux, fragmentaire et incompldte. Malheureusement, les soins m6dicaux aux enfants atteints de maladies ou d'infirmitds chroniques ont 6t6 le plus souvent aussi caract6rises par une insistance exag6rde sur les anomalies, n6gligeant les caractCres nornaux de I'enfant ainsi que son bien-€tre et son d6veloppement d'ensemble. Cela ressort d l'dvidence des pratiques largement rdpandues telles que I'hospi- talisation en fonction du type de maladie, I'hospitalisation inutilement prolongde, I'hospitalisation sans n6cessit6 alors m€me que des soins ambu- latoires suffiraient, I'absence de service psychosocial et p6dagogique dans les h6pitaux, I'absence de recherche de solutions de rechange i I'hospita- lisation de type classique (hospitalisation de jour, hospitalisation en semaine, t6 etc.), l'absence de services d'aide familiale et le non-encouragement de I'intervention de I'enfant et de la famille dans la gestion de la maladie ou de I'infirmit6. 3.1 .4 Maladies infectieuses Au fur et i mesure que la lutte contre les maladies infectieuses remporte plus de succds dans les rdgions ddvelopp,des, notre connaissance des problimes r6siduels que posent ces maladies diminue et, parfois, nous perdons de vue la n6cessit6 de continuer d les combattre. Nos connaissances concernant les maladies infectieuses <anciennes> (ou bien celles qui rignent dans les pays en ddveloppement) n'a plus aujourd'hui aucune valeur, car ces maladies revdtent un caractdre dynamique : les agents infectieux dvoluent, et les caract6ristiques de I'h6te, celles du processus pathologique, ainsi que l'6piddmiologie de ces maladies, dvoluent de meme. Concurremment, les prograrnmes d'immunisa- tion posent des probldmes dans les r6gions ddveloppdes, et cela pour plusieurs raisons : d'une part il n'existe pas encore d'immunisation efficace contre les maladies infectieuses les plus cofllmunes de ces r6gions et d'autre part, la rdsistance du corps mddical ou du public aux progrirmmes d'immunisation peut entrainer la formation, dans la population enfantine, dTlots de non- immunisation ou de sous-immunisation et la r6apparition d'une maladie (ce qui a 6td le cas de la poliomydlite);l'insuffisance de I'information sur la dur6e de I'efficacitd des vaccins et sur les dangers de I'immunisation (par exemple contre la coqueluche) peut aboutir d la surimmunisation de certains groupes d'enfants ou i des complications pathologiques et i des sequelles hutiles. Notre connaissance des groupes particuliirement exposes i des risques dans les rdgions industrialisees, tels que les enfants admis pour la premiire fois i l'6cole, les enfants de migrants et les jeunes toxicomanes, est dgalement inzuffisante. 3.1.5 Nutition Il est peut-€tre surprenant qu'd notre 6poque on soit si peu inform6 au sujet de la nutrition, des groupes expos6s i des risques li6s i la nutrition et des probldmes de nutrition des enfants et des adolescents dans les sociitds industrialisies. Comme le choix des aliments et le mode d'alimentation sont fortement influencds par des facteurs psychosociaux - coutumes sociales ou religieuses, habitudes personnelles, usages en matiire d'6ducation des enfants, etc. - tout le domaine de la nutrition fourmille d'incoh6rences, de malentendus et de mythes, et cette confusion se voit aggrav6e par le fait que la plupart des travaux scientifiques en la matidre se sont concentrds sur les formes les plus graves de la sous-nutrition et ont 6td marqu6s, dans la pra- tique, par une tendance I appliquer i mauvais escient dans les r6gions les plus d6velopp6es les donn6es recueillies sur cette base. Un autre probldme de plus t7 en plus important, mais qui est lui aussi trds mal compris, est celui de I'effet durable de la nutrition durant I'enfance sur la croissance et le d6veloppe- ment ult6rieurs, sur les habitudes alimentaires des adultes et sul I'appa- rition, i l'6ge adulte, de maladies chroniques telles que les maladies cardio- vasculaires. Les risques de la nutrition constituent un sujet de rdflexion impor- tant et I'on sait trds bien depuis quelque temps que la nutrition rev€t un caractdre critique pendant les p6riodes de croissance et de ddveloppement rapides. C'est sur la pdriode prdnatale et la premidre enfance que l'on a essentiellement axd les 6tudes de la nutrition, et I'adolescence a 6t6 n6glig6e de faqon surprenante alors qu'elle est, elle aussi, une periode de croissance et de ddveloppement rapides. En fait, les besoins nutritionnels de base durant I'adolescence ne sont pas encore bien connus, alors m€me qu'ils doivent diff6rer de ceux des enfants ou des adultes, en raison de la poussde de croissance, du ddveloppement sexuel, de I'accroissement des efforts phy- siques, de I'acc6l6ration du taux de m6tabolisme et de I'augmentation des stress affectifs qui marquent cette p6riode. Comme les risques nutrition- nels sont li6s i de nombreux facteurs (6conomiques, sociaux, culturels, affectifs, professionnels et gdographiques), ils varient n6cessairement d'un pays i I'autre ainsi qu'i I'int6rieur de chaque pays et doivent €tre ddterminis localement. L'industrialisation et l'6volution sociale ont donn6 naissance i trois nouveaux probldmes de nutrition au niveau de l'enfance et de I'adoles- cence : ceux de la surnutrition, des aliments vendus tout prdpar6s et de la restauration collective. La surnutrition, et en particulier I'obdsit6, devient de plus en plus un sujet de prdoccupation dans les r6gions ddveloppdes, en raison i la fois de l'augmentation de sa prdvalence et du fait que I'on se rend de plus en plus compte que ses causes premidres remontent l la petite enfance et que ses cons6quences s'6tendent jusqu'i I'dge adulte et au troisiime 6ge. [,es facteurs psychosociaux exercent une influence importante d la fois sur l'6tiologie et sur les con$quences de I'obdsitd. Le repas de famille traditionnel occupe de moins en moins de place dans I'alimentation des enfants et des adolescents. Alors que I'on consomme une quantitd croissante de conserves et d'aliments <tout prdpar6sr (prdcuisinds, prdmdlangds, etc.), la qualit6 de ces aliments varie et leur valeur nutritive pour les jeunes est dans bien des cas inconnue. La restauration collective se ddveloppe elle aussi; dans beaucoup de pays d'Europe, les dcoles assurent aujourd'hui des services de repas collectifs. Ces services sont souvent placds sous la direction de nutritionnistes compdtents mais, trop fr6quemment, la relation entre le repas i l'6cole et les autres aliments consommds le m€me jour n'est pas prise en considdration, et ni I'enfant, ni les enseignants, ni la famille, ni le groupe social ne participent d la s6lection et ir la pr6paration des repas scolaires. l8 3.1 .6 Les problimes lies ou ddveloppement sexuel Les problimes qui peuvent r6sulter du d6veloppement sexuel sont les grossesses non d6sir6es, les naissances non d6sir6es, les avortements provoqu6s et les maladies transmises par la voie sexuelle. La conf6rence a pr€t6 une at- tention considdrable i ces probldmes, mais cornme ils sont analyses de fagon assez ddtaillde dans le rapport du groupe de travail des probldmes des enfants d'6ge scolaire (14-18 ans) (voir page 5), nous n'en pr6senterons ici qu'un expose sommaire. L'avancement de l'6ge de la pubert6 et du d6but de I'activit6 sexuelle, qui ne s'est pas accompagn6 d'une extension simultan6e de l'emploi de moyens anticonceptionnels efficaces, a entrain6 dans la R6gion europienne une augmentation quasi 6pid6mique du taux des grossesses de l'adolescence. La confdrence a bien souligrd que ce phdnomdne ne saurait €tre ddfini comme un <probldme>, d moins que ces grossesses ne soient pas disirdes;cependant, cornme l'6ge du mariage s'est dlev6 dans la plupart des pays de la R6gion, il est normal que les grossesses de l'adolescence soient le plus souvent non d6sirdes. L'accroissement du nombre de ces grossesses, qui ne s'est pas accom- pagn6 d'un accroissement simultan6 des taux d'avortements provoquds dans le groupe des adolescentes, a entrain6 une augmentation rapide du nombre des naissances d'enfants d'adolescentes dans la plupart des pays de la Rdgion. Comme les accouchements avant l'6ge de 17 ans sont assortis de risques accrus i la fois pour la mdre et pour I'enfant, et comme leurs consequences psychosociales (abandon pr6coce de l'6cole, mariage prdmatur6, etc.) sont, elles aussi, considdrables, les naissances d'enfants d'adolescentes, tout au moins, peuvent 6tre d6finies comme constituant un <probldme>. Bien que I'on posside seulement des indications fragmentaires i ce sujet, il semblerait que, plus r6cemment, les taux d'avortements provoquds aient augmentd chez les adolescentes. Plus les adolescentes sont jeunes et plus le taux d'avortements provoquds par rapport au nombre de grossesses tend ir €tre 6lev6, tandis que I'inverse se produit pour les naissances. l,es conse- quences physiques et psychosociales des avortements provoquds sont mal connues, et si des recherches ant6rieures donnent i penser que les risques sont accrus, d'autres, plus r6centes et mieux contr0l6es, rdfutent cette conclu- sion. La confdrence a reconnu que, I'avortement provoqu6 constituant une intervention chirurgicale, au contraire de la prdvention primaire des gros- sesses, il conviendrait de favoriser la contraception plut6t que I'avortement. Par contre, dans la plupart des cas, I'avortement est prdf6rable, dans le cas d'une adolescente, i une grossesse non d6sir6e men6e i terme, car le choix doit se faire entre les conSquences de I'avortement et celles d'une grossesse et d'une naissance non d6sirdes et, ce qui est plus important encore, de la prisence d'un enfant non d6sird. La f6conditd dans la pdriode de I'adolescence, telle qu'elle se traduit par les taux des grossesses, des naissances et des avortements, varie beaucoup d'un t9 pays e l'autre, mais elle semble en g6n6ral connaitre une dvolution bien ddfinie, commenqant par une intensification d'ensemble de I'activit6 sexuelle qui est suivie d'une augmentation du nombre des grossesses, du nombre des naissances, puis de la proportion d'avortements provoqu6s, et enfin d'une utilisation accrue des moyens anticonceptionnels.a Cette 6volution a d'impor- tantes implications sur le plan du pronostic pour les pays qui souhaitent cr6er des services de pr6vention. Comme il est permis de prdsumer que les maladies transmises par la voie sexuelle ne sont pas ddsirdes, on peut certainement consid6rer qu'elles consti- tuent un <probldme>, en particulier du fait de I'augmentation spectaculaire de leur incidence parmi les adolescents. Cette recrudescence marqu6e tient t une interaction complexe de facteurs sociaux, dconomiques, psychosociaux et biologiques et semble incontestablement li6e au d6veloppement industriel en gdn6ral. La prdvention et le traitement des maladies transmises par la voie sexuelle sont particulidrement difficiles chez les adolescents, en raison de leur ignorance ou de leur incomprdhension de ces maladies, ainsi que de leurs h6si- tations ou de leurs craintes lorsqu'il s'agit de demander des conseils m6dicaux ir des mddecins de type traditionnel. Certains ont pense que le fait de changer trds souvent de partenaire, entre jeunes gens sexuellement actifs, aurait dgale- ment contribud i ce probldme, mais des 6tudes rdcentes donnent d penser que cette multiplication des partenaires sexuels reldve plus du domaine de la fiction que de la r6alitd. 3.2 Probldmes psychosociaux 3.2.1 Gindralilds Les probldmes biologiques peuvent avoir des rdpercussions psychosociales et les probldmes psychosociaux des rdpercussions biologiques, mais l'6tablis- sement d'une distinction entre ces deux catdgories de probldmes est plutOt une question de commodit9, car les solutions doivent viser, dans toute la mesure du possible, i la prdvention, ce qui impose de rechercher quelle est l'6tiologie primaire de ces probldmes. Les probldmes psychosociaux ont une dtiologie fondamentale d'ordre psychosocial, c'est-d-dire qu'ils r6sultent de I'inaddquation des rdactions psychosociales des sujets A une ou des compo- santes de leur environnement. Il arrive que les problimes psychosociaux aient une cause interne : par exemple, tel sujet peut rdagir mal i l'6volution physique, sexuelle et psychologique rapide de son enfance et de son adoles- cence. Ou bien, ils peuvent rdzulter de facteurs extdrieurs, c'est-i-dire de caract6ristiques de I'environnement microsocial ou macrosocial. Quels que a Pour plus de d6tails, voir le rapport du Croupe de travail sur les probldmes des enfants d'dge scolaire (14-18 ans) 0CP/MCH 010). 20 soient les facteurs en cause, ils ont en corrtmun une tendance i provoquer des stress chez les individus, face i une augmentation de leur ins6curit6, de leur ali6nation et de leur anomie. Le cadre familial fait souvent partie des facteurs microsociaux qui interviennent dans I'dtiologie des problimes psychosociaux. Bon nombre de forces stabilisatrices pr6sentes dans la vie famiiiale traditionnelle ont perdu leur dynamisme. L'instabilitd familiale augmente les risques de stress et d'inad6quation des r6actions psychosociales. On verra que l'6cole joue souvent aussi un r6le dans I'dtiologie de ces problimes. Les facteurs macrosociaux le plus souvent associ6s ir des risques accrus de difficultes psychosociales sont I'urbanisation et la mddiocrit6 de la situation socio-dconomique. [r ddveloppement de I'urbanisation est un ph6nomtne commun a toutes les parties de la R6gion europ6enne. Certains de ses effets d6l6tdres (surpeuplement, etc.) sont bien connus de chacun, mais ses effets diffus sur les enfants et les adolescents vont beaucoup plus loin. Pour les enfants et les adolescents, l'urbanisation implique une alidnation par rapport i la nature et I ses ressources, une moindre opportunitd d'explorer leur environnement, I'imposition d'un trop grand nombre de rdgles limitmt les comportements, un environnement trop vaste pour des enfants, et enfin peu ou pas de possibilit6s de restructurer cet environnement. Pour de nombreuses raisons, les enfants et les adolescents sewds sur le plan socio-6conomique sont plus exposes d dprouver des difficult6s psycho- sociales. [rurs familles sont assez souvent forc6es d'imigrer, et plus suscep- tibles de se trouver d6sunies ou bris6es que les familles moyennes. Les enfants et les adolescents qui vivent dans des conditions sociales et 6conomiques sub- optimales sont moins bien pr6par6s d la scolarit6, plus susceptibles de ne jamais €tre scolarises et d'arr€ter trop t6t leurs 6tudes, et plus susceptibles aussi d'6tre considdrds, ir l'6cole, cornme mentalement attardds. De plus, les ddshdritds sur le plan socio-dconomique sont toujours les plus vuln6rables en g6ndral aux bouleversements ddmographiques, dconomiques et politiques de notre 6poque. Chez la plupart des enfants et des adolescents pr6sentant des probldmes psychosociaux, les facteurs d'environnement prddisposants sont multiples. Cela rend souvent difficile la ditermination de l'6tiologie pr6cise de chaque cas individuel, mais permet par contre d'identifier les sujets ou les groupes les plus susceptibles de se heurter ir des probldmes psychosociaux. Ces probldmes sont donc des r6actions des sujets aux stress de I'environ- nement. En raison de la rapidit6 des communications dans la socidt6 modeme, les facteurs d'environnement sont plus ou moins les m€mes dans toute la Rdgion europ6enne. La faqon dont les enfants et les adolescents rdagissent est toutefois influencde par les conditions locales et varie beaucoup d'un pays 2r I'autre, voire d I'intirieur de chaque pays. En gdndral, n6anmoins, on rencontre fr6quemment trois types de rdactions. La premiire est une sorte de r6action passive qui consiste, i des degr6s divers, i s'abstraire de son milieu 2t par divers moyens allant de I'abandon des 6tudes au <refus> de la soci6t6 en g6ndral et jusqu'i la rdaction la plus extr€me qui est le suicide. La deuxidme est une rdaction agressive, qui englobe la d6linquance juv6nile, la violence en bandes et une forme extr€me, le terrorisme. Le troisiime type comprend une serie de rdactions intermddiaires, telles que I'instabilitd scolaire et I'abus des toxiques. Il ne suffit pas de considdrer la nature de la rdaction des sujets, et il est indispensable aussi de considdrer la r6action de la soci6td i celle des sujets. Si cette derniire entre en conflit avec les norrnes de la socidtd et avec ce qu'at- tend un groupe social particulier, et si elle se situe en dehors de l'6ventail des comportements non conformistes acceptables pour la soci6t6, elle est quali fi6e de d6viance (d6lhquance, abus de drogues, etc.). Il est bon cependant de ne pas perdre de we qu'il existe des rdactions psychosociales qui ne ddpassent pas les limites du non conformisme socialement acceptable, mais qui n'en constituent pas moins des probldmes psychosociaux. Ainsi, un adolescent qui fume a un problime, tandis qu'un adolescent alcoolique est un d6viant social. Comme les probldmes psychosociaux ont un caractdre social et non m6- dical, leur 6valuation et leur gestion ne dewaient de toute 6vidence pas se borner i une approche mddicale. Plut6t que de <diagnostiquer> des (symp- tdmes> psychosociaux, il est d'ordinaire pr6f6rable de consid6rer que le sujet se trouve dans un certain enyironnement et a donc des besoins sp6ciaux. Il importe aussi de ne pas bldmer la victime, c'est-i-dire de ne pas la qualifier de <ddvoyde>, mais plutot de comprendre que sa rdaction constitue une tentative, inad6quate et en gdndral vou6e automatiquement ir l'6chec, de faire face aux probldmes. L'existence des probldmes psychosociaux dewait rappeler i toutes les institutions de la collectivitd - 6coles, 6glises, dispensaires et h6pitaux, organisations de quartier, familles, syndicats et employeurs -que les problimes qui pdsent sur la qualitd de la vie des enfants et des adoles- cents rev€tent aussi de l'importance pour Ia population en g6niral. La conference a discutd de certains probldmes psychosociaux qui pr6- sentent une importance particulidre. Chacun de ces probldmes, dont I'analyse est pr6sentde dans les passages qui suivent, rev€t tant d'ampleur et de complexi- td qu'il est seulement possible, dans chaque cas, d'insister sur certains de leurs aspects les plus importants. 3.2.2 Reactions psychosociales d la croissance et au ddveloppement Les r6actions inadiquates i la croissance et au ddveloppement, y compris le diveloppement sexuel, constituent probablement les probldmes psychoso- ciaux les plus courants de I'enfance et de I'adolescence. On les rencontre dans deux catdgories d'enfants et d'adolescents : ceux qui prdsentent des ddviances normales sur les plans de la croissance et de la pubertd, mais qui se considdrent comme anornaux en raison de leur propre ignorance ou de celle des tiers, et ceux dont la croissance ou la pubert6 pdsentent des caract6ristiques anormales .,,1 et qui sont victimes de probldmes psychosociaux rdsultant secondairement de ces anomalies. Dans les deux cas, les problimes tiennent i un manque de connaissance, de la part des enfants, des parents, des enseignants, des m6de- cins, etc., concernant les processus de la croissance et du d6veloppement pendant cette pdriode de la vie. 3.2.3 Accidents Les accidents constituent un exemple excellent d'un problime actuel de l'enfance et de I'adolescence : ce probldme a toujours exist6, mais il s'6tait trouv6 dissimul6 en raison de la pr6dominance des maladies infectieuses traditionnelles. Il prend de plus en plus d'ampleur, i la fois relativement et dans I'absolu, et cela tient aux technologies modemes et i l'dvolution rdcente de la soci6t6. Ses origines ne sont ni la maladie ni I'ali6nation, mais plutOt les composantes de l'environnement (la cause, les effets et les solutions font tous intervenir des facteurs psychosociaux). Nous sommes trds informds de la mor- talitd accidentelle, mais peu de la morbidit6 par accidents, et les solutions classiques ne s'appliquent pas dans leur cas. Les accidents sont la principale cause de la mortalitd de l'enfance et de l'adolescence dans les r6gions d6velopp6es et ils contribuent pour la moitid ou davantage au total des ddcds dans ce groupe d'6ges. Les accidents mortels de la route sont les plus communs et frappent sensiblement plus les adoles- cents de sexe masculin. Bien que l'on soit peu inform6 de la morbidit6 par accident chez les enfants et les adolescents, on a de bonnes indications donnant d penser qu'elle est 6lev6e et grave. On a pu dvaluer de fagon fiable que, pour chaque enfant tu6 dans un accident, un autre enfant sera atteint d'invalidit6 permanente par suite d'un accident, que dix autres seront hospi talises pendant environ 30 jours i la zuite d'un accident, et que 1000 autres seront victimes d'accidents ne n6cessitant pas une hospitalisation. La conf6rence a souligrrd que l'une des causes profondes de la fr6quence 6lev6e des accidents, notarnment durant I'adolescence,6tait de nature psycho- sociale. Si les facteurs de causalit6 sont multiples et complexes, la plupart des facteurs importants (<tester les limites> du monde adulte, prendre des risques pour donner la preuve d'un courage qui serait pr6tendument celui des adultes, utiliser des substances psychotropes, etc.) tiennent i la prolongation, imposee par la soci6t6, de l'enfance jusque dans I'adolescence interm6diaire et tardive, et aux stress accrus qu'6prouvent les enfants et les adolescents dans la soci6t6 moderne. 3.2.4 Suicide Bien que les probldmes psychosociaux soient courants chez lesjeunes de 5 a l8 ans, il est rare d'y rencontrer des troubles psychiatriques graves. Le sympt6me psychiatrique le plus commun est la ddpression qui, dans les cas 23 les plus graves, peut conduire au suicide. [r suicide est la deuxidme ou troi- sidme cause de d6cds la plus fr6quente dans le groupe de 14 i 18 ans en Europe. On a constatd, dans les ann6es 1960, une augmentation sensible du nombre des suicides d'adolescents 6gds de 15 ans ou davantage et, dans les ann6es 1970, une augmentation de la proportion de suicides chezlesjeunes de moins de 15 ans. On pense que, pour chaque suicide, il y a 3 i l0tenta- tives de suicide. Les causes des suicides d'enfants et d'adolescents sont rarement des psychoses; elles ont plut6t un caractdre social et tiennent aux stress dprouv6s dans la famille, i l'6cole ou dans la soci6t6. Les conflits familiaux y figurent souvent et les 6tudes r6alisdes ir ce jour font apparaitre une augmentation sen- sible des tentatives de suicide et des zuicides <rdussisl durant les p6riodes d'examens scolaires, et i l'6poque of s'achdve la scolaritd primaire obliga- toire et commence la scolaritd secondaire. Les tentatives de zuicide et les suicides d'enfants et d'adolescents se trouvent surtout associds avec un statut socio-dconomique relativement modeste ou un niveau d'6ducation relativement bas, avec les probldmes scolaires, avec l'isolement social, avec l'abus des toxiques, avec la d6linquance juv6nile et, en g6ndral avec ce que I'on peut qualifier d'<inadaptation socialeri. 3.2.5 Delinquance iuvinile La ddlinquance juvdnile est probablement la forme la plus commune de ddviance sociale chez les enfants de moins de 14 ans. Il semblerait en outre qu'elle augmente dans la plupart des parties de la Rdgion europ6enne, sinon toutes. On a constatd que la d6linquance juv6nile 6tait lide i un certain nombre de facteurs microsociaux et macrosociaux : famille nombreuse, autres ddlinquants dans la famille, non participation aux activit6s de groupes de jeunesse, incroyance religieuse, faible statut socio-dconomique, mdre travail- lant au dehors, parents divorc6s, alcoolisme des parents, aptitudes faibles, rdsultats scolaires m6diocres, absences scolaires non justifides, rdsidence en zone urbaine, et ph6nomdnes cr6ateurs de ddsorganisation sociale tels que I'industrialisation rapide. Il n'est pas possible d'dtablir des relations simples de cause i effet entre ces facteurs et la d6linquance, du fait en particulier que beaucoup d'entre eux sont de toute 6vidence li6s les uns aux autres. De plus, comme la d6linquance diminue aprds la fin de la scolarit6, elle tient probablement jusqu'it un certain point ir une mauvaise adaptation au milieu scolaire et peut €tre considdr6e corrme une rdaction aux stress et aux frus- trations dprouvds dans ce milieu. 3.2.6 Abus des toxiques L'abus des toxiques - tabac, alcool, cannabis et drogues <dures> - est trds r6pandu chez les enfants et les adolescents de la R6gion. Si l'on connait 24 bien les effets nuisibles du tabac pour le fumeur et pour ceux qui l'entourent, I'opinion gdndrale est que I'usage du tabac est un ph6nomdne difl6rent de celui de I'alcool et des drogues et devrait €tre considdrd separdment. L'usage du tabac par les adolescents, bien qu'il se d6veloppe dans certains pays, parait diminuer dans d'autres. L'alcool et les drogues sont consomm6s par des enfants et adolescents insecuris6s ou souffrant de stress afin de supporter le poids de ce qu'ils consi- ddrent comme une vie complexe et hostile. Il n'est pas surprenant qu'ils choisissent ces <b6quilles> psychosociales, 6tant donnd que les adultes, qu'ils imitent, augmentent eux ausi leur consommation d'alcool et de drogues (dans leur cas, il s'agit de drogues <douces> telles que les tranquillisants). Un certain nombre d'6tudes ont prouv6 que la consommation d'alcool 6tait trds ripandue parmi les enfants et les adolescents. Il est plus difficile de ddtermi- ner la prdvalence de I'usage du cannabis parmi les jeunes, mais il semblerait se ddvelopper dans de nombreuses parties de la R6gion. Il semble 6galement corrmencer i caract6riser la p6riode de I'adolescence et du ddbut de I'dge adulte, soit en tant que solution de rechange i la consommation d'alcool, soit parce qu'on trouve facilement du cannabis dans les zones urbaines. On ignore si I'utilisation du cannabis est nuisible en soi ou bien si elle conduit i I'abus de drogues plus dangereuses. Les con#quences profondes et nocives de I'usage des drogues <dures> (h6roine, etc.) sont incontestables et I'aug- mentation de la consommation de ces drogues par les enfants et les adoles- cents de la Rdgion est une tragddie. Comme ces drogues ne se trouvent qu'au march6 noir, leur usage contribue i la d6linquance juvdnile dont il a 6t6 question plus haut. 3.2.1 Problimes de la scolaritd Comme la plupart des enfants et des adolescents de 5 e 18 ans passent une grande partie de leurs heures de veille i l'6cole, il n'est pas 6tonnant qu'un grand nombre de leun problimes psychosociaux soient ddterminds par leur scolaritd et affectent celle-ci. Certains de ces problimes rdzultent directement du sejour i l'6cole, et ce sont eux que nous allons analyser maintenant de faqon succincte. La premidre sdrie de probldmes est li6e i la premiCre scolarisation. C'est li une chamidre dans la vie de I'enfant qui s'accompagne indvitable- ment d'un stress. L'enfant doit s'ajuster i un nouvel environnement, et I'ampleur de cet ajustement est en fonction directe de la dispariti existant entre le milieu familial et le milieu scolaire. Pour les familles dont les valeurs, la langue, les attitudes et le milieu sont le plus diffirents de ceux de l'6cole - familles indigentes vivant dans des quartiers ais6s, familles rurales vivant en zone urbaine, familles nomades, familles immigr6es - le stress de I'ajustement au cadre scolaire sera plus fort que pour les autres. Un des probldmes essen- tiels est de savoir dans quelle mesure un enfant doit s'adapter i l'6cole et dans 25 quelle mesure l'6cole doit s'adapter i I'enfant. L.e sentiment qui se d6gage i I'heure actuelle est qu'on a trop demand6 d I'enfant de s'adapter, et pas assez d l'6cole de le faire. L'enfant doit 6galement s'adapter i I' Cet impdratif lui est dict6 de plusieurs c6td 'imp6ratif , s (parents, du rendement scolaire. enseignants, camarades plus 6gds) et rdsulte de l'accent qui est mis sur I'dducation dans les soci6t6s industrialisdes. Comme l'6cole a la responsabilit6 de former les jeunes pour qu'ils puissent rendre service dans une soci6t6 de haute technologie, elle adopte souvent des politiques, celle de l'<orientation> par exemple (qui consiste i orienter les dldves dans diffdrentes directions en fonction de la qualit6 de leur travail), dont I'effet est d'accroltre considdrablement le stress imputable 2r I'effort impose. Si le stress de la scolarit6 est trop puissant, il arrive que I'enfant ou l'ado- lescent rdagisse piu un probldme psychosocial. Ces r6actions sont diverses. La phobie de l'6cole est commune au moment de la premidre scolarisation; lorsque l'enfant grandit, I'antipathie pour l'6cole, l'6cole buissonnidre et I'abandon des 6tudes constituent les r6actions les plus courantes et I'on constate des symptdmes psychosomatiques i tous les dges. Dans les cas extr€mes, un nombre assez faible, mais significatif, de suicides rdzultent des stress de la scolarit6. Au fur et i mesure que la socidtd prend un caractdre de plus en plus technologique, la lenteur d apprendre acquiert les dimensions d'un grand probldme. Cette lenteur est naturellement un sympt6me (commun) e des <diagnosticsl divers : retard mental, dyslexie, disfonction iddomotrice et ali6nation sociale. Sa pr6valence est inconnue, en raison de la diversitd des techniques de diagnostic, des critdres appliqu6s et des descriptions qui en sont donndes. Pour ajouter d la confusion, il existe une tendance i appliquer au diagnostic, i I'ivaluation et ir la d6termination de la lenteur d apprendre un moddle mddical, ce qui fait peser en plus sur I'enfant lent un jugement clinique qui le stigrnatise, le stdr6otype et constitue souvent une proph6tie autordalisatrice. Au surplus, ce processus de ddtermination, qui s'appuie souvent sur les rdsultats de tests dont la validitd peut €tre mise en doute, peut conduire i retirer la responsabilitd de I'enfant aux autoritds p6dago- giques pour la confier aux autoritds de sant6. C'est ainsi qu'un probldme essentiellement social se trouve mddicalis6 et que les efforts d'dducation se reldchent. lrs dcoliers m6diocres ou insuffisamment adaptds peuvent €tre group6s par erreur avec des enfants qui apprennent lentement, ce qui sert uniquement i les alidner et i 6veiller leur hostilit6 vis-i-vis de I'dcole et de la soci6t6. ks possibilitds de r6int6gration de ces 6coliers sont relative- ment limit6es et I'icole ne peut s'acquitter du role qui lui revient dans la socialisation. Si I'orientation de I'dducation est essentiellement basde sur la comp6- tition et limitde i la recherche de r6sultats scolaires de haut niveau, il se cr6e une situation hostile et ddcevante pour I'enfant lent et l'6colier inadapt6, 26 qui r6agissent fr6quemment d'une fagon qui leur est prejudiciable. Les enfants lents ressentent alors rarement l'6cole comme un cadre stimulant qui leur apporte des satisfactions, et se font ais6ment d'eux-m€mes une image ndga- tive en acceptant le role de l'enfant perdant, incompdtent et mdme repous- sant. Cette attitude de r6signation constitue un obstacle #rieux au d6velop- pement intellectuel et aboutit i une forte proportion d'abandons prdcoces des 6tudes et a une perte grave de ressources humaines. 3.2.8 Achivement des dtudes et entrde dans la vie professionnelle Trois caractdristiques de la soci6td industrielle moderne sont d I'origine des probldmes qui se posent au moment de I'achdvement des dtudes et de I'accds i la vie professionnelle : ce sont la tendance i la prolongation des dtudes gdndrales pour la masse des dtudiants, le fait que 1'6ducation est la clef de la profession dans l'6chelle sociale, et le fait que les crises 6conomiques rdcentes emp€chent de plus en plus les adolescents de rdaliser les aspirations professionnelles de leur choix. Ces facteurs amCnent les parents et les dcoles i faire pression sur les enfants et les adolescents, et aboudssent i cr6er des stress. Lorsque les jeunes quittent l'6cole et entrent zur le marchi du travail, ils se trouvent confront6s avec la disproportion entre les hautes capacitds ndcessaires pour obtenir un emploi et leur faible potentialit6 d'arriver i ces capacit6s. Il en rdsulte un chOmage g6ndralis6 (surtout parmi les jeunes) et/ou la prise d'emplois inadiquats (les jeunes obtenant des emplois qui sont inf6rieurs d leurs qualifications et i leur 6ducation). Que le problime fondamental soit celui du chOmage ou celui d'un emploi inaddquat, les rdalit6s du march6 actuel du travail conduisent i une diminution de I'adap- tation des emplois aux aspirations des jeunes. Les stress qui rdsultent de la prolongation de la scolaritd et du manque d'emplois appropri6s contribuent d entretenir chez I'adolescent un sentiment d'insuffisance et d'ali6nation sociale qui peut donner naissance I des pro- bldmes psychosociaux. L'une des r6actions de plus en plus courante de nosjours est le retrait de la compdtition et I'abandon des dtudes avant leur achdvement. A c6t6 de cela, on peut constater chez les adolescents, en rdac- tion aux stress de la fin des dtudes et de I'entrde sur le march6 du travail, i peu prds toutes les formes de comportements ddviants du monde adulte : alcoolisme, abus des drogues, d6linquance, etc. 3.2.9 hoblimes liis aux loisirs L'occupation des loisirs ir des activitds satisfaisantes pour l'individu et acceptables par la soci6td fait partie intigrante de la socialisation des enfants et des adolescents. La rdvolution industrielle contemporaine, qui laisse aux travailleurs plus de loisirs, a dgalement pour r6sultat une intensification du 27 (travail cdrdbral>, et par conSquent la n6cessitd d'occuper les loisirs de faqon d mener une vie plus pleine et mieux 6quilibr6e. Au fur et e mesure que les enfants se ddtachent progressivement du milieu familial, il leur faut se crder de nouvelles activitis qui constitueront la base de I'occupation de leurs loisirs pendant toute leur existence. L'organisation de I'occupation des loisirs des enfants et des adolescents dans la soci6t6 industrialis6e pose plusieurs probldmes. Tout d'abord, il s'agit de trouver le juste 6quilibre entre les activitds choisies et dirigdes par les adultes et les activit6s autonomes. Dans quelle mesure les activit6s durant les loisirs doivent-elles avoir un but, une utilit6, et servir d rehausser le pres- tige, et i qui appartient-il de d6finir ce qui est utile - i I'adulte ou au jeune lui-m€me ? Est-il possible de planifier ou d'organiser les loisirs de fagon tr rdpondre au besoin rdel de ddtente totale et de r€ve que ressentent lesjeunes ? Si les adultes organisent les moments de loisir des enfants de la m6me fagon qu'ils organisent leur temps d'iducation, le r6sultat risque d'€tre une ali6na- tion par I'occupation des loisirs, c'est-i-dire l'6vei1, chez I'enfant, du senti- ment que sa vie est trop organis6e, sentiment qui I'amdnera I se rdvolter contre cette main-mise. Un deuxidme probldme de I'organisation des loisirs est de savoir quelle est la contribution que les activit6s de loisir devraient apporter i l'optimation du ddveloppement physique. Ot se situe la limite entre l'6ducation physique, qui fait partie du travail de l'enfant (i l'6cole), et la culture physique, qui fait partie de ses jeux (loisirs) ? Dans quelle mesure les programmes de culture physique doivent-ils €tre consacrds i des activit6s physiques et ir des jeux destinds d I'ensemble des enfants, et dans quelle mesure doivent-ils €tre consacr6s au d6veloppement des aptitudes physiques optimales de ceux qui possddent des dons athldtiques ? Quels sont les risques physiques et psycho- sociaux courus par les enfants et les adolescents qui participent d des sports de compdtition ? Un autre probldme po$ par les activit6s de loisir des enfants et des adolescents tient d la tdl6vision. Un nombre toujours plus 6lev6 de jeunes passent de nombreuses heures devant la t6l6vision. La plupart des <pro- grammes pour enfants)) sont conqus d l'intention des enfants d'dge pr6- scolaire, les programmes destin6s aux adultes comportent beaucoup trop souvent des scines de violence, et il n'existe rien ou presque pour les jeunes de 5 i l8 ans. Quel effet produit, sur le ddveloppementphysique et psycho- social des jeunes, cette prolongation du temps passd ir regarder la t6l6vision ? Les enfants ou adolescents handicapds ou souffrant de maladie chronique ont eux aussi besoin d'occuper leurs loisirs, mais les limitations que leur impose leur 6tat les amOnent souvent i s'ennuyer et ir avoir un besoin exa- cerbd d'activit6s de d6tente. Ces limitations impliquent aussi qu'il faut d6ployer un esprit de crdativitd et d'innovation considdrable pour trouver des activit6s qui occupent les loisirs de ces enfants. L'organisation des loisirs devrait se pratiquer i la maison, ir I'dcole et dans tout autre cadre appropri6. 28 4. LES SOLU"TIONS La confdrence a po$ en pr6misses i son d6bat zur les solutions d ap- porter aux probldmes des enfants et des adolescents dans la socidtd moderne les considdrations suivantes : l) ks informations concernant les probldmes de ce groupe d'dges sont insuffisantes et cette lacune est essentiellement imputable ir un d6faut de recherche fondamentale, mais elle tient aussi, jusqu'i un certain point, i Ia difficult6 d'identifier les probldmes par I'application des m6thodes traditionnelles d'enqu€te dans un contexte de soci6t6 en mutation et dans un groupe d'dges caract6ris6 lui-m€me par son ddveloppement et par son dynamisme. 2) On est mal inform6 au sujet de I'efficacitd des services actuels pour la solution des probldmes d6jh identifi6s. 3) Notre connaissance des probldmes des enfants et des adolescents d'aujourd'hui indique toutefois clairement que la nature et I'orientation essentielle des services actuels devraient 6tre modifides dds maintenant, ir la fois pour r6pondre aux nouveaux besoins et pour trouver de nou- velles approches concernant les probldmes rest6s sans solution, et que des recherches interdisciplinaires devraient €tre incorpordes dans tout pro- gramme de modification de ces services afin d'assurer pour I'avenir la collecte de donn6es nouvelles et plus appropri6es. ks solutions d6gag6es par la conf6rence ont 6td ddfinies en fonction de plusieurs principes fondamentaux. Le premier est qu'il est n6cessaire de pr€ter essentiellement attention 2r ce qui est normal dans I'enfance et I'adoles- cence, tr la santd plut6t qu'ir la maladie, et d I'impact de toute solution sur la qualitd de la vie. La recherche doit permettre de r6unir plus d'informations sur les caractdres qualitatifs de la croissance et du ddveloppement normaux et tirer davantage parti des indices positifs de borme sant6. Les services doivent davantage mettre I'accent sur la promotion de la sant6 et sur les besoins norrnaux des jeunes, qu'ils soient malades ou en bonne sant6. lrs progrirmmes d'dducation devraient viser i encourager les comportements autonomes qui conduisent i mener une existence satisfaisante. Le deuxidme principe est axd sur la ndcessit6 de combiner les diverses solutions. La modification des services i I'intention des enfants et des adoles- cents devrait viser i une intdgration sous toutes ses formes : int6gration des services de sant6, d'dducation et d'aide sociale; combinaison des formules traditionnelles et non traditionnelles; intdgration de la famille, de l'6cole et de la collectivitd. Cette intdgration exigera un plus gros effort d'6quipe, 29 faisant appel simultandment i des disciplines tris diverses : iducation, art infirmier, mddecine, soins pr6natals et d'obstdtrique, psychologie, sociologie, droit, architecture, politique, g6nie civil, etc. - en combinaisons diverses pour lesquelles il ne sera pas prdsum6 que les chefs d'dquipe seront ndcessairement choisis dans les professions mddicales. Cette intdgration n6cessitera dgalement un remodelage des roles traditionnels des services, une diminution de I'emploi du moddle midical comme base d'approche, et une extension des programmes de sant6, d'dducation et d'aide sociale moins traditionnels. Le troisidme principe est qu'il faut faire plus largement appel ir I'individu et i la famille pour la ddfinition des probldmes, la recherche des solutions et la mise en ceuvre de ces solutions. En raison de la nature des nouveaux pro- bldmes des enfants et des adolescents, il faut que I'individu et la famille parti- cipent activement, en tant que partenaires d part entidre, aux soins de sant6, i I'aide sociale et d I'dducation. Ce que chacun fait pour soi-m€me,pourles autres et pour ses enfants a un beaucoup plus grand impact sur la sant6 et sur la qualitd de la vie des enfants et des adolescents que leurs rencontres avec des services professionnels, quelle qu'en soit la nature. Le quatridme et dernier principe est que les solutions propo$es doivent €tre r6alisables et ne pas n6cessiter d'augmentation notable des ressources financiires i employer; elles devraient 6tre mises en @uwe moyennant une redistribution des ressources existantes. Cela tient i plusieurs raisons : les activit6s p6rim6es, qui ne r6pondent plus aux besoins actuels, peuvent 6tre supprimdes; on peut r6duire les soins en dtablissement et accroitre I'aide aux familles et aux 6coles;enfin les rapports co0t/avantages de la pr6vention et de la promotion de la sant6 peuvent 6tre calcul6s. La planification peut com- mencer par introduire dans les services des innovations qui n'exigeraient pas une attribution substantielle de ressources financidres suppl6mentaires. Les solutions sont pr6sent6es ci-aprds sous quatre rubrique : recherches ndcessaires, modifications i apporter aux services de sant6, modifications d apporter aux services en gdndral, et modifications dans la formation des personnels; mais I'interddpendance entre ces quatre activit6s apparaitra i l'6vidence. 4.1 Recherche Comme on I'a vu plus haut, nous ne connaissons qu'imparfaitement les probldmes de I'enfance et de I'adolescence dans la sociit6 moderne et I'efficacit6 des services actuels. Il nous est possible de r6unir les informa- tions dont nous avons besoin grdce i des recherches de quatre sortes. Les premidres ont pour but de ddfinir plus clairement les probldmes. Etant donnd que la nature et l'dtendue d'un probldme donn6 peuvent vraisem- blablement varier selon les conditions locales, chaque pays devra d6terminer ce qui caract6rise ses propres probldmes en procddant i I'anaiyse 6pid6mio- logique minutieuse des donn6es disponibles et, lorsque cela sera ndcessaire, 30 en rdunissant systdmatiquement de nouvelles informations. lrs recherches du deuxidme type ont pour but de ddterminer les causes de chaque problime, causes qui sont d'ordinaire multiples et gdndrales. Ces recherches devront souvent prendre une forme multidisciplinaire et faire appel 6galement aux sciences du comportement et aux sciences sociales. Les recherches du troisidme type qu'il faudra effectuer dewont porter sur tous les services de sant6 existants i I'intention des enfants et des adolescents. Grdce i des dtudes scientifiques contrOldes, il est possible de ddterminer quelles sont les activitds effectives d'un service donnd, puis s'il existe ou non des indicateurs de leur production (r6sultats d6sir6s). Enfin, les recherches du quatridme type consisteront i mettre sur pied des programmes d'exp6riences pour la mise i I'dpreuve de services de type nouveau et la mesure prdcise de leurs r6sultats. Grice aux informations ainsi r6unies, les programmes d'exp6- riences pourront 6tre ensuite modifiis et utili#s en ddfinitive comme moddles pour la mise en place de nouveaux ensembles de services. 4.1 .1 Recherche concernont les caroctiristiques normales de la croissance, du diveloppement et du comportement Comme on l'a vu sous 3.1.1, il faut ddfinir de meilleures norrnes concer- nant la croissance et le ddveloppement physique et sexuel. ks recherches i cet effet dewaient comporter : l'6laboration, par chaque pays, de ses propres nornes, sur la base d'un 6chantillon reprdsentatif recompo# au moins tous les dix ans; I'analyse de I'influence des facteurs d'environnement;l'dtude des composantes fonctionnelles et la recherche de paramdtres am6lior6s, pouvant notamment €tre mesur6s par des personnes n'appartenant pas i la profession mddicale. Paralldlement, les normes fiables et les moyens d'apprdcier exacte- ment le d6veloppement psychologique et social des enfants et des adolescents font cruellement difaut. S'il est possible d'dlaborer des normes de cet ordre grdce i la recherche, il sera possible aussi de construire un profil de d6velop- pement individuela (sur la base de paramCtres biologiques, psychologiques et sociaux) qui permette de d6celer les ddsynchronisations entre les trois processus chez les sujetsjeunes et d'aider ces derniers. Nous avons vu, sous 3.1.7, que le ddveloppement de la sexualitd chez les jeunes est mal connu. Or, la connaissance de ce d6veloppement est indis- pensable si nous voulons crder des services rationnels pour rdsoudre des pro- bldmes tels que ceux des grossesses non ddsiries de I'adolescence, des avorte- ments provoqu6s et des maladies transmises par la voie sexuelle. La recherche dans ce sens devrait permettre de rdunir des informations zur les pratiques ' On trour..u un exemple de profil de d6vcloppement dans le rapport du Groupe de travail sur les probldmes des cnfants d'dge scolaire (10-13 ans) 0CP/MCH 006). 3l sexuelles, les pratiques anticonceptionnelles, la prise des ddcisions en matidre d'avortement et de maternit6, et enfin les usages en matidre de cohabitation et de cr6ation de familles. Comme il est admis que la socialisation des enfants et des adolescents rev€t une importance critique pour la sant6 et comme nous ne connais- sons gudre encore ce processus, il faut d'urgence approfondir les recherches sur cet aspect du ddveloppement. L'6tude du r6le de la famille dans la socia- lisation de I'enfant devrait prendre en considdration l'6volution du r6le des femmes, le problime des mdres de famille qui travaillent hors du foyer, le rOle grandissant des pdres de famille et l'6volution du rOle des frdres et des sceurs. La contribution de l'6cole et de la communautd locale 2r la socialisation devra €tre ddfinie de fagon plus explicite. lrs effets de I'urbanisation et de I'aliination socio-6conomique sur le d6veloppement social de I'enfant et de I'adolescent dewont eux aussi 6tre itudids : comment, par exemple, la socia- lisation est-elle affectde par une migration, vers la ville, par le surpeuplement des logements, et par la r6sidence dans des tours d'habitation ? 4.1.2 Recherche concernant la morbidite et la mortalitd Comme on I'a vu, nos informations sur la morbiditd des enfants et des adolescents sont fragmentaires, insuffisantes et affect6es d'erreurs syst6ma- tiques. Il faut d'urgence r6unir plus de renseignements sur la nouvelle morbi- ditd des enfants et des adolescents des rdgions les plus d6veloppees, et plus particuliirement zur la prdvalence des affections et infirmit6s chroniques, celle des affections <mineures> qui influent n6anmoins sur la qualit6 de la vie, et celle des probldmes psychosociaux. Le role capital que pourrait jouer le personnel de santd scolaire dans la collecte de ces informations sera analyse plus loin. Le fait que la mortalit6 par mort violente semble augmenter dans plu- sieurs pays industrialises de la Rigion doit certainement €tre 6tudi6 de faqon plus approfondie. La question de savoir si le <surd6veloppement> s'accom- pagne d'une augmentation des taux de mortalit6, m6me chez les enfants, devra dgalement trouver une r6ponse. 4.1.3 Recherche portont sur certains problimes biologiques Les caract6ristiques de la morbiditd due aux maladies infectieuses des enfants et des adolescents des rdgions les plus d6velopp6es se sont modifi6es, et il faut rdunir des informations sur la nouvelle dpiddmiologie de ces mala- dies. De m€me, la situation en matidre d'immunisation a dvolud dans des directions que nous ignorons encore. L'itude de la pr6valence des maladies infectieuses et des degrds d'immunisation devrait €tre suivie par la r6alisation de programmes expdrimentaux assortis de systdmes d'6valuation. JZ Un deuxidme probldme biologique au sujet duquel des recherches s'im- posent est celui de la nutrition. Chaque pays devrait procdder i une 6tude de l'6tat nutritionnel de ses enfants et de ses adolescents ainsi qu'l I'identifica- tion des groupes expos6s i des risques de nutrition. Les enqu€tes dewaient comporter un classement des risques de nutrition en catdgories allant de la sous-nutrition jusqu'i la surnutrition, ce qui permettrait d'obtenir des indi- cations de base zur la pr6valence de certaines affections telles que I'obdsitd de l'enfance. De m6me, Ies enqu€tes nationales sur les habitudes alimentaires des enfants et des adolescents pourraient apporter des informations pr6- cieuses, et jusqu'ici manquantes, sur la consommation d'aliments <tout pr6pards> et la frdquence des repas en collectivitd. A ces 6tudes devraient faire suite des essais de ddtermination de l'6tio- logie des formes communes de malnutrition telles que I'obesitd. Les recherches de ce type devront ndcessairement adopter une ddmarche multidisciplinaire, car l'6tat de nutrition subit I'influence de facteurs sociaux, affectifs, geoga- phiques, dconomiques et autres. Paralldlement, ces recherches pourraient comporter une premidre analyse des effets de la nutrition de l'enfance sur l'6tat de santd et la morbiditd de la vie adulte. Des recherches sur la nutrition dewaient dgalement €tre incorpor6es dans des programmes exp6rimentaux destin6s i lutter contre la malnutrition (y compris la surnutrition) dans le cas des groupes fortements exposes, ou i traiter les enfants et les adolescents qui souffrent d'anomalies nutritionnelles. 4.1 .4 Recherche portant sur certains probldmes psychosociaux Il faut approfondir les recherches concernant quatre grands problimes, tous essentiellement psychosociaux i I'origine : il s'agit des accidents, des suicides, de la d6linquance juv6nile et de I'abus des toxiques. Ces probldmes seront traitds ici ensemble, car ils appellent tous I'ex6cution des quatre types de recherche mentionnds plus haut. Les recherches du premier type auront pour but de d6finir les probldmes plus clairement, grdce i I'analyse 6piddmiologique. Dans le cas des accidents, il faut s'inforrner au sujet de la morbidit6 et des groupes exposes. L'enregis- trement pr6cis et I'analyse 6piddmiologique ddtaill6e des tentatives de suicide (morbiditd) et des suicides (mortaliti) s'imposent dans tous les pays. L'analyse ipid6miologique devrait porter sur la relation entre les suicides et certains facteurs sociaux tels que l'dvolution des structures familiales et la scolarit6. L'dtendue et les formes de la ddlinquance juv6nile varient beaucoup selon les conditions locales, et c'est pourquoi il faut les 6tudier sur le plan local. Il est indispensable de mieux comprendre les circonstances d6mographiques de I'abus des toxiques dans chaque partie de la Rdgion. Ainsi, la premidre 6tape en direction de la solution des quatre probldmes consiste d procdder d I'analyse ddtaillde, sur le plan national et sur le plan local, des caractdristiques des sujets affect6s et des relations entre ces caract6ristiques et divers facteurs sociaux. JJ lrs recherches du deuxidme type auront pour but de d6terminer les causes primaires des probldmes et ndcessiteront donc une 6tude plus appro- fondie du processus de socialisation. Une socialisation d6ficiente (sous des formes ddviantes ou non) constitue certainement une cause fondamentale des probldmes, qu'ils d6bouchent, dans chaque cas individuel, sur un accident, sur un suicide, sur la d6linquance ou sur I'abus de toxiques. Ces recherches peuvent comporter ir la fois des dtudes fondamentales du processus de socia- lisation et des 6tudes des ddfauts de la socialisation chez des sujets qui pr6- sentent un ou plusieurs de ces quatre probldmes. [,es recherches du troisidme type auront pour objet l'6valuation des services. ks services actuels (y compris dans le domaine de l'6ducation) qui sont censds combattre les accidents, les suicides, la ddlinquance juvdnile et l'abus des toxiques n'ont en g6ndral pas, jusqu'ici, revCtu beaucoup d'effi- cacitd. Une dvaluation attentive de leur impact ou de leur manque d'impact s'impose si I'on veut ne pas r6p6ter les erreurs du pass6 et trouver des dd- marches plus efficaces. La recherche portant sur les services est une initiative relativement nouvelle et, maintenant qu'elle dispose de mdthodes fiables, la R6gion europdenne de I'OMS lui accorde une haute priorit6. Enfin, les recherches du quatridme type, c'est-i-dire les programmes d'expdriences, s'inscrivent dans le prolongement de celles des trois autres types. Comprenant mieux l'6tendue et la nature des probldmes, leurs causes fondamentales et leur relation avec les facteurs sociaux, ainsi que les succds et les 6checs des services existants, il est possible d'6tudier et d'organiser des programmes d'expdriences. Ces programmes peuvent avoir un but pr6- ventif, par exemple les <t6l6phones-secours) et les groupes d'aide mutuelle pour ceux qui envisagent le suicide ou tentent de se suicider, ou encore les formules nouvelles d'dducation pour la prdvention des accidents, ou bien un but curatif, par exemple les formules nouvelles de rdadaptation des jeunes d6linquants et des jeunes toxicomanes. Ces programmes ont deux ingr6dients essentiels : I'innovation dans les prestations et l'dvaluation automatique des rdsultats. Comme les quatre probldmes psychosociaux en question sont graves, s'6tendent et rdsistent i toute tentative de solutionjusqu'i cejour, il faut absolument 6laborer des programmes d'exp6riences pour tenter de les rdsoudre. 4.2 Services de sant6 La conf6rence a reconnu que les progrirmmes traditionnels de sant6 i I'intention des mires de famille et des enfants n'apportent pas de solution aux probldmes des enfants et adolescents des rdgions d6velopp6es. Il faut donc rdorganiser les services de sant6 et attribuer aux travailleurs de la sant6 de nouveaux rOles et des fonctions nouvelles. 34 4.2.1 Organisation des services de santd Dans le cadre du systime de protection de la santd des enfants et des adolescents, les services les plus ddveloppds et les plus importants sont ceux qui ont pour but de dispenser des soins primaires. L'importance capitale des soins primaires pour le ddveloppement futur des services de sant6 est aujour- d'hui universellement reconnue.' Ces soins doivent 6tre assur6s collectivement et impliquer une participation totale de la collectivit6. Dans toute la mesure du possible, ils devraient avoir un but pr6ventif et s'inscrire dans un contexte multidisciplinaire, l'ancienne pratique de la m6decine individuelle y faisant place au travail d'6quipe. Les 6quipes m6dicales constitudes i cet effet feront largement appel au personnel infirmier - infirmidres de santi publique, infirmidres opdrantes et aides-infirmiires - ainsi qu'i d'autres personnels dont l'activit6 se situe en marge de la sant6, tels que les travailleurs et aides sociaux. lrs professionnels de la santd appartenant i ces 6quipes de soins primaires pourront agir en tant que moteurs du diveloppement d'un systdme de soins primaires intdgr6, en facilitant les communications entre tous les membres de l'6quipe. l*s soins de sant6 primaires i l'intention des enfants et des adolescents consistent i la fois en soins priventifs et curatifs, mais ils adoptent aussi i la fois des ddmarches traditionnelles et non traditionnelles. Les prestations traditionnelles de santd primaires sont les prestations mddicales de type clas- sique (dispensees par les midecins, les infirmidres, les m6decins d'6cole, etc.) qui conviennent en g6n6ral i la gestion des probldmes de sant6 les plus tra- ditionnels. Bien que ces prestations de type classique soient organisdes de faqons diverses dans la R6gion europ6enne, elles rdpondent toutes i plusieurs fonctions capitales. La personne chargde de les dispenser doit, en tout premier lieu, pouvoir communiquer avec les enfants et les adolescents, c'est-i-dire assurer un service qui soit ir la fois accesssible et acceptable. La socialisation des jeunes cr6e souvent chez eux des sentiments de m6- fiance vis-h-vis des adultes que le donneur de soins doit chercher h surmonter en gagnant la confiance de I'enfant ou de I'adolescent. Une autre fonction indispensable des services traditionnels de santd primaires d I'intention des enfants et des adolescents tient au fait que leurs responsables doivent €tre capables de communiquer avec les autres responsables du r6seau des services : services de santd secondaire et tertiaire, services sociaux, services d'aidejuridique, services d'dducation et services non traditionnels. Tous les pays doivent procdder i une dvaluation de leur systdme de renvoi aux spdcia- listes et aux hOpitaux et relever le statut et le prestige des services non tradi- tionnels relativement au secteur traditionnel. En raison de la nature des a Cf. Organisation mondiale de la Sant6. Soins de santd pimaires. Rapport de la conf6rence internationale sur les soins de sant6 primaires, Alma-Ata, URSS. Gendve, I 978. 35 probldmes actuels des enfants et des adolescents, il faut que les prestations de soins primaires traditionnels assurdes i leur intention soient compldtdes par des prestations de type non traditionnel. La nature bureauclatique des services traditionnels, caract6ris€e par des listes d'attente, des heures de consultation fixes, le systdme des rendez-vous, etc., est souvent en conflit avec les besoins des enfants et des adolescents, et le fait que ces services emploient des professionnels adultes d'un certain 6ge et de formation trds avancde suscite souvent des sentiments d'antipathie' C'est pourquoi les services de soins primaires non traditionnels it I'intention des enfants et des adolescents devraient adopter une ddmarche qui ne soit ni bureaucratique ni professionnelle et comporter certaines des caractdristiques suivantes, sinon leur totalit6 : ouverture en soir6e, rdception sans rendez-vous, ambiance d6tendue et non professionnelle, accds sans autorisation des parents, garantie d'anonymat. Ces services non traditionnels, du type dispensaires i I'intention des usagers de toxiques ou des enfants et adolescents pr6sentant des problimes sexuels, peuvent 6tre organis6s pour r6pondre i des besoins particuliers et urgents sur le plan local, ou i tous les besoins en matidre de soins primaires des enfants et des adolescents qui, pour une raison ou une autre, ne veulent pas faire appel aux services traditionnels. L'une des caractdristiques des services non traditionnels est de faire une large place i la prise en charge, par chaque sujet, de ses propres responsabi- litds, et i l'aide des camarades. Dans le pass6,les services traditionnels avaient tendance i ndgliger, ou i minimiser, I'importance de la contribution que peuvent apporter aux soins chaque patient et son entourage imm6diat. lrs services non traditionnels ont exploitd ces deux ressources avec grand succds. Cette d6marche peut 6galement €tre adopt6e dans le secteur traditionnel, ce qui permettra de rdduire progressivement les diffdrences entre les deux types de services. ks services de sant6 scolaire contribuent aux soins de santd primaires i I'intention des enfants et des adolescents. La plupart d'entre eux sont aujour- d'hui relativement isol6s du reste du systdme de soins primaires et tendent d se concentrer sur la santd physique. Il est vivement recommandd de modifier cette attitude et de mettre I'accent sur I'effort d'6quipe i l'6cole,6tant donn6 que chaque membre de l'6quipe scolaire (m6decin, infirmidre, enseignant, psy- chologue, assistante sociale) a son r6le i jouer dans la solution des probldmes psychologiques complexes de I'enfant et de I'adolescent. Une telle modification de la ddmarche des services de sant6 scolaire signifie cependant qu'il faudra attribuer ir leur personnel des r6les nouveaux. Le m6decin d'dcole exerce i I'heure actuelle sa fonction surtout en assurant des soins de premier recours i orientation essentiellement clinique et pr6ven- tive. Trop souvent, I'infirmidre scolaire se borne i administrer les premien soins et i tenir les dossiers de sant6. Les nouveaux rdles du m6decin et de I'infirmidre scolaires seraient identiques d ceux des autres sp6cialistes, i savoir les consultations et la recherche. La connaissance pouss6e du milieu scolaire, 36 qui est celle du m6decin et de I'infirmidre scolaires, combinde avec leur connaissance d6taillde des nombreux probldmes de santd des enfants de 5 i l8 ans - premidre scolarisation, insertion scolaire des enfants atteints de ma- ladie chronique, limitations ir I'activit6 physique selon I'dge,lataille et le sexe, modes de nutrition et groupes exposds, morbidit6 et mortalitd par accidents, etc. - les met en mesure d'agir en tant que consultants spdcialisds auprds des responsables de l'6laboration des politiques d'action scolaire et sociale et de la gestion des probldmes individuels des enfants et des adolescents. En raison de cette connaissance qu'ils ont des enfants et des adolescents, ainsi que de I'dcole et de la communaut6 dans laquelle ils vivent, les person- nels de sant6 scolaire se prdtent iddalement d I'ex6cution de recherches importantes. Il peut s'agir de recherches fondamentales destinies d accroitre notre bagage de connaissances sur la sant6 et sur la morbiditd des enfants et des adolescents imputable i des accidents non mortels, sur les maladies infectieuses et les immunisations, sur les pratiques alimentaires, y compris la restauration collective, sur la qualit6 de la nutrition et les groupes exposis du point de vue nutrition, sur I'absent6isme scolaire et l'abandon prdcoce des itudes, et sur la relation entre les 6tats de d6pression et tentatives de suicide ou suicides <rr6ussisl avec la politique et les activit6s scolaires. Cette recherche peut dgalement consister i 6valuer syst6matiquement les prestations de sant6 scolaire et leurs r6sultats et d crder de nouvelles formules de soins et de mesure de leurs risultats. [,es mddecins et infirmidres qui souhaiteraient devenir ainsi des spdcialistes de la sant6 scolaire devront accroitre syst6mati- quement leur bagage thdorique et pratique dans de nombreuses disciplines. En rehaussant le statut du personnel de santd scolaire, on aboutira aussi i relever celui des programm€s de santd scolaire, augmentant ainsi les possi- bilitis d'am6liorer l'dchange d'informations et I'int6gration des services de soins primaires. k premier souci d'un pays doit €tre de mettre en place un bon systdme de soins primaires pour les enfants et les adolescents, en partant de son systdme fondamental de m6decine familiale (pddiatres ou g6ndralistes). Toutefois, il faut aussi que les enfants et les adolescents puissent acc6der aux services de sant6 secondaires et tertiaires.a lrs enfants et les adolescents qui devront faire appel i ces services dprouvent d'autre part les besoins habituels de tous les sujets de leur dge. C'est ainsi par exemple que, durant I'hospitalisation, il importe que le caractdre confidentiel des relations entre le patient et l'6quipe de sant6 soit respectd, que le patient ait pleinement conscience de tous ses probldmes, que sa scolaritd se poursuive, qu'il puisse a Les soins secondaires sont ceux qui sont dispens6s par des m6dccins sp6cialistes, y compris ir I'h6pital. Les soins tertiaires font appel aux 6quipements les plus spdcia- lis6s et les plus techniques, tels que les unit6s de soins intensifs et les unit6s de chirurgie cardiaque. 37 rester en contact avec des camarades de son dge pour poursuivre sa socialisa- tion, et enfin que I'on autorise les visites d'amis et de parents. Pour satisfaire i ces besoins, il faut de toute 6vidence faire intervenir une 6quipe multi- disciplinaire (m6decins, infirmidres, assistantes sociales, enseignants et psycho- logues), et la meilleure formule consiste i placer le patient dans une unit6 sp6ciale pour enfants ou adolescents. Il est vivement recommand6 de ne pas placer des enfants malades dans des hOpitaux sp6cialis6s dans certaines maladies car, ind6pendamment des prestations assur6es, I'environnement des patients met alors I'accent sur la maladie plutot que sur la normalitd. Si I'ef- fectif d'adolescents hospitalises ne justifie pas la cr6ation d'unit6s spdciales i leur intention, il faudra d6cider de placer I'adolescent dans une unit6 pour enfants ou pour adultes sur la base de ses caract6ristiques individuelles, compte tenu de son d6veloppement et non de son 6ge. 4.2.2 Fonctions des services de santi 4.2.2.1 Surveillance. Comme il s'agit d'un groupe d'6ges caract6ris6 par une faible mortalitd et par le grand nombre de sujets sains, la surveillance consti- tue la cl6 de I'identification des problimes. [,e dynamisme des probldmes nouveaux et la quasi-absence d'informations sur la morbidit6 qui s'y attache rendent difficile l'6laboration de critdres gdndraux pour la sdlection des pro- bldmes qui appellent une surveillance et des affections qui devraient faire I'objet d'un d6pistage. Par contre, la question de savoir d qui devrait incomber la responsabilit6 de ces ddcisions doit 6galement €tre posCe, car les profes- sionnels de la sant6, les 6ducateurs, les parents et les jeunes ont souvent, concemant les <problimesu et les <besoins>, des vues trds diffdrentes. lrs sp6cialistes de la sant6 et de l'6ducation connaissent les donn6es disponibles sur la mortalit6, la morbidit6, etc., mais sont souvent peu familiaris6s avec les probldmes et les besoins rdels de la vie quotidienne des enfants et des adoles- cents dans le cadre de la famille et de la communautd. C'est pourquoi les d6cisions concernant les programmes de surveillance devraient €tre prises en corunun par tous les intdress6s, y compris les parents et les jeunes. Au fur et i mesure qu'apparaissent de nouveaux probldmes, les mdthodes dtablies de ddpistage se r6vdlent de moins en moins addquates. Par exemple, I'examen clinique effectu6 par un m6decin, qui constituait la base du pro- gramme traditionnel de sant6 scolaire, ne permet aujourd'hui de d6celer presque aucune des grandes causes actuelles de morbiditd et de mortalit6 chez les enfants de 5 ) l8 ans. [,e caractdre psychosocial de nombreux probldmes exige l'dlaboration de nouvelles m6thodes de ddpistage qui comporteront une ddtermination de la capacitd fonctionnelle. ks ddpistages devraient €tre r6alisds aux pdriodes-charniires de I'existence, telles que la premidre scolari- sation et la pubertd, qui s'accompagnent de modifications importantes demandant des ddpenses physiques et mentales plus grandes. Dans toute la mesure du possible, il faudrait trouver des m6thodes que pourraient appliquer 38 des infirmidres, des techniciens, des parents form6s i cet effet ou d'autres non professionnels. Le systdme qui consiste a 6tablir un classement des d6viations et ir noter les rdsultats devrait reposer sur trois principes : la classification devrait s'appuyer sur le concept de risque et comprendre non seulement une graduation allant de l'6tat de sant6 parfaite i I'dtat de maladie totale, mais dgalement tout l'dventail des capacitds fonctionnelles; enfin elle devrait comprendre une catdgorie of classer les enfants chez qui on ne constate pas de ddviation mesurable mais qui risquent de se trouver confron- tds avec des probldmes dans I'avenir. Il faut dgalement prendre des pr6cautions pour 6viter les effets pr6ju- diciables des d6pistages. L'un des premiers dangers est celui de I'assigna- tion i une cat6gorie. Il est tris facile de classer un patient dans une catdgorie correspondant i un diagnostic d6termin6, mais trds difficile de revenir sur ce classement et d'6viter les consdquences qu'il peut entrainer par la suite. Un deuxidme danger consiste i mettre en dvidence des problimes pour les- quels il n'existe pas de solution connue, car cela provoque i juste titre de I'anxidt6, de la frustration ou de la colire chez I'enfant ou dans sa famille. k troisidme danger est de mettre en 6vidence des problimes dont le traite- ment est douteux ou qui risquent d'entrainer un surtraitement (par exemple avec la recherche des hypertrophies du thymus, des hypertrophies des amyg- dales ou des cas de r6traction des testicules). 4.2.2.2 Les services pour la solution des problimes biologiques. Tout pro- grzrmme de d6veloppement des services de sant6 de base ir l'intention des enfants et des adolescents doit comprendre les 6l6ments qui pounaient servir i la solution des probldmes mentionn6s ci-dessus. En ce qui conceme les problimes de la croissance et du ddveloppement, r6els ou imaginaires, il est indispensable que tous les travailleurs de la sant6, lorsqu'ils s'adressent aux patients, sachent combien il importe d'enseigner les rudiments de la crois- sance et du d6veloppement aux enfants et a tous les responsables de I'en- fance. lrs problimes du d6veloppement sexuel n6cessitent une attention sp6ciale. Afin d'emp€cher les grossesses et les naissances non ddsir6es et de r6duire I'incidence des avortements provoquds et des maladies transmises par la voie sexuelle, il faudrait cr6er, dans tout service de santi de base i I'intention des adolescents, un service de conseils sexuels et de conseils en matidre de contraception et de traitement iventuel. Comme on I'a vu, les adolescents h6sitent souvent i demander au personnel midical traditionnel des conseils mddicaux concernant leurs probldmes sexuels, et il faudrait envisager s6rieusement de c16er d'autres services non traditionnels qui puissent leur apporter une aide compr6hensive, anonyme, non r6pressive et comp6tente (<t6ldphones-secours)) pour adolescents, services d'accueil m6dical ouverts le soir, etc.). Tout service de sant6 de base d I'intention des jeunes doit dgalement disposer de moyens de gestion des maladies et des infirmit6s chroniques, 39 reposant sur trois principes. [r premier de ces principes est la ndcessitd de souligner et de mettre en relief la normalit6 et le bon Ctat de sant6 et de ddveloppement d'ensemble du sujet qui souffre d'une affection chrolrique. Comme on I'a vu plus haut (sous 3.1.3), la tendance de la profession mddicale A concentrer son attention surl'anormalitd contribue au processus d'invalidit6. Le deuxiime principe est qu'il faut pratiquer de bonne heure un traitement intensif pour riduire les sdquelles sociales et affectives de I'affection chro- nique et assurer ir I'enfant la meilleure prdparation possible i la scolariti et i la vie adulte. [r troisidme principe, face d des affections chroniques, est qu'il faut cr6er un systdme de coordination entre les soins mddicaux et ceux qui sont donn6s au foyer, i l'6cole et dans le cadre de la collectivit6. ks consequences de I'application de ces principes au niveau de la famille ou de l'6cole seront analysdes plus loin (sous 5), mais il convient de faire ici quelques observations concernant le systdme de sant6. Les personnels m6di- caux prennent de plus en plus conscience qu'il est ir la fois ndcessaire et pos- sible de faire contribuer davantage la famille et I'enfant lui-m€me i la gestion des maladies chroniques (et i leur traitement m6dical proprement dit). S'agis- sant de certaines maladies chroniques, telles que le diabdte, I'intervention de la famille et I'autotraitement se sont depuis longtemps r6vdl6s eflicaces sur les plans m6dical, psychologique et social. Plus r6cemment, on a constat6 que I'intervention accrue de la famille et l'autotraitement sont des plus effi- caces dans d'autres maladies chroniques de l'enfance et de I'adolescence, par exemple I'h6mophilie. lrs avantages dvidents de ces soins autoadministr6s, d la fois pour ceux qui en ont la responsabiliti et pour les patients qui en b6n6ficient, rendent imp6ratif d'encourager I'extension constante de cette formule de soins i d'autres affections chroniques. La normalisation de la gestion mddicale des affections chroniques ndces- site que I'on ddtermine of devraient se situer les interventions mddicales. Irs soins m6dicaux ambulatoires, I'enfant vivant alors dans son foyer, constituent de toute 6vidence la ddmarche la plus norrnale et d prdf6rer. Il anive souvent que les enfants soient hospitalises sans n6cessit6, en partie tout au moins parce que cette solution est plus commode pour le personnel m6dical. Lrs r6gimes de gestion des diverses maladies chroniques de I'enfance doivent €tre rdivaluds au vu des derniers progrds des techniques, de la possibilitd de faire davantage appel ) des penonnels d'autres catdgories (par exemple les infir- miires d domicile), et du ddveloppement des systimes de transport et des programmes d'6ducation familiale, de fagon i ddterminer comment recourir au madmum aux traitements ambulatoires. Lorsqu'il est indvitable de recou- rir d un traitement en dtablissement, il faudrait trouver des solutions de rechange telles que les services de soins de jour (les enfants passant la nuiti la maison, ou avec leur famille dans un <h6tel> rattach6 a l'h6pital), les services d'hospitalisation en semaine (l'enfant passant ses fins de semainei son foyer ou i l'<hotel>), ou encore les institutions non hospitaliires (<6colesu ou <sanatoriumsl dot6s de services de soins infirmiers). ces formules 40 de rechange devraient reproduire le plus possible I'environnement normal. Lorsqu'un traitement hospitalier plus classique s'impose, il faudra dtudier attentivement le milieu hospitalier, car I'hospitalisation influe sur le d6velop- pement physique, mental et social de I'enfant. lrs jeunes devraient €tre hospi- talisds dans des services pour enfants ou pour adolescents, ind6pendamment de la nature de leur maladie. Ces services devraient assurer une 6ducation, des activit6s de loisir et des contacts frdquents avec la famille et les amis. Enfin les s6jours en itablissement devraient 6tre aussi courts que possible. Comme les enfants et les adolescents souffrant d'affections chroniques ont tous les besoins nornaux de leur dge, venant s'ajouter aux besoins sp6- ciaux li6s i ces affections, et comme il faut d'ordinaire leur assurer non seule- ment des soins secondaires ou tertiaires, mais dgalement une dducation et une formation professionnelle sp6ciales, ce sont eux qui demandent le plus au systdme de sant6. lrurs besoins ne peuvent 6tre satisfaits que par un ensemble de prestations dument coordonn6 et multidisciplinaire, faisant appel I un personnel de sant6, ir un personnel pddagogique et d un personnel d'aide sociale. Il faut inclure dans les prestations de sant6 de base i I'intention des enfants et des adolescents des prograrilnes de pr6vention et de lutte contre les maladies infectieuses. Ces programmes doivent €tre adapt6s au milieu local, compte tenu de la situation dconomique, des comportements en ma- tidre d'hygiine, des services de sant6 disponibles, ainsi que des informations dpid6miologiques concernant la privalence locale des maladies. Ils doivent assurer que tous les enfants soient immunisis comme il convient avant leur scolarisation et tout au long de leur scolaritd. lrs pratiques actuelles des 6coles en matidre de lutte contre les maladies infectieuses, y compris celle de la quarantaine, devraient etre r6appr6ci6es avec soin au vu des demidres informations que I'on posside concernant les maladies transmissibles. C'est ainsi, par exemple, que de nombreux p6diatres renommds recommandent aujourd'hui que les enfants atteints de maladies de l'appareil respiratoire supdrieur, mais sans fibrilitd, ne soient pas icart6s de l'6cole, car ils ont d6ji ddpassd I'dtape pr6symptomatique, la plus contagieuse, de leur maladie.ks politiques scolaires dans ce domaine devraient 6galement tenir compte de la situation familiale et des besoins de I'enfant en matidre d'6ducation.ks prestations de santi de base i I'intention des enfants et des adoles- cents dewaient en outre comprendre des programmes de nutrition qui 16- pondent aux probldmes locaux de nutrition. Comme la forme la plus connue de malnutrition de I'enfance ou de I'adolescence, dans les pays industrialisds, a pour symptOme I'ob6sit6, les services devraient disposer des moyens de d6celer les sujets obdses ou exposds au risque d'obdsit6. lrs services i I'inten- tion de ces sujets doivent €tre polyvalents et faire appel non seulement i un personnel m6dical, mais dgalement aux familles et i l'6cole. [.es personnels de sant6 doivent 6galement participer aux programmes de repas collectifs destinds aux enfants et aux adolescents. Agissant en qualitd de 4l consultants en matiere de nutrition auprds des 6tablissements qui assurent des repas collectifs (cantines scolaires, cantines de clubs de jeunesse, etc.), les personnels de sant6 peuvent assurer la qualit6 de I'alimentation servie, au regard de la nutrition d'ensemble des enfants et des adolescents et, en outre, faire en sorte que les jeunes, leur famille et la communaut6 contribuent tous d la planification et, dventuellement, i la pr6paration des repas. 4.2.2.3 Services pour la solution des problimes psychosociaax. [*s presta- tions de santi d I'enfance et ?r I'adolescence peuvent comporter des pro- grammes ayant pour but de contribuer i la solution de certains probldmes psychosociaux. Comme chacun des probldmes de ce type qui ont it6 discutds plus haut est gdndralisd et revdt une certaine gravitd, et qu'ils ont tous des r6percussions sur la sant6, les penonnels des services de santd doivent contri- buer directement ou indirectement d la recherche de solutions. Souvent, leur contribution consistera i agir en tant que catalyseurs pour stimuler I'am6lio- ration des prestations. Ils peuvent ensuite continuer i collaborer avec les personnels d'autres disciplines et d'autres services afin d'assurer la bonne int6- gration de leurs prestations avec celles qu'assurent les personnels de sant6. Pour €tre efficaces, les prestations appel6es i r6pondre i des probldmes psychosociaux doivent comporter une collaboration entre les personnels d'enseignement, d'aide sociale, d'aide juridique et de sant6, mettre davantage I'accent sur les d6marches non traditionnelles, et enfin mettre ir contribution les jeunes, les familles, les 6coles et la communaut6 pour la planification, I'exdcution et l'6valuation des programmes. La contribution des services de sant6 aux programmes de pr6vention des suicides et de traitement des suicidaires devrait en premier lieu consister i stimuler la cr6ation de systdmes plus nombreux et meilleurs d'aide familiale et I'am6lioration des politiques scolaires (voir 5). S'ils disposent de donndes sur la morbidit6 et la mortalit6 par suicide dans leur relation avec les condi- tions locales, les personnels de sant6 peuvent 6veiller I'opinion publique I ces probldmes. Les services de sant6, en collaboration avec d'autres services, peuvent igalement mettre sur pied des programmes sp6ciaux, tels que les <t6l6phones-secoursD et les groupes d'aide mutuelle, d I'intention des jeunes expos6s au risque de suicide. Etant donnd la graviti et I'ampleur du probldme de I'abus des toxiques parmi les jeunes, tous les pays devraient crder des services plus nombreux et amdlior6s pour s'attaquer i ce problime. Les agents des services de sant6 sont amen6s i constater les risultats tragiques de I'abus des toxiques, et ce sont eux qui doivent exiger une action en diffusant largement les faits. Des progrirmmes d'intervention peuvent €tre mis en place dans les 6coles et incorpords dans les programmes existants. Il est possible d'expdrimenter de nouvelles ddmarches, telles que celles qui font appel d I'exemple de ceux(y compris les idoles lointaines et les chefs de bandes de camarades) qui ont rdussi i surmonter le problime de I'abus des toxiques et trouvd des solutions 42 plus positives i leun stress. On peut 6galement dlaborer des programmes sp6ciaux, par exemple les services de conseils i la jeunesse.a La complexit6 du problime de la ddlinquance juvdnile n6cessite I'adop- tion d'une d6marche globale. lrs travailleun de la sant6 peuvent contribuer i modifier I'id6e que I'on se fait des d6linquants, et d nous arnener d les consi- d6rer non plus comme des enfants ou des adolescents <d6voy6s> qu'il faut punir, mais plutOt comme des sujets qui souffrent d'une socialisation ddfi- ciente parce qu'ils sont privds de quelque chose. Pour cela, les travailleurs de la sant6 peuvent collaborer avec les services d'aide juridique et sociale i la recherche de solutions novatrices, moins punitives, et qui mettent I'accent sur un traitement fond6 sur une meilleure socialisation. Bien que les accidents soient essentiellement d'origine psychosociale, leurs cons6quences 6videntes sur le plan de la sant6 exigent que les travail- leurs de la santd prennent l'initiative de rechercher des solutions meilleures. En diffusant largement les donndes concernant la mortalitd et la morbidit6 par accidents, et en rapprochant ces donndes de certaines conditions locales (par exemple les traver#es de rues dangereuses, les poisons le plus friquem- ment absorbds), les travailleurs de la sant6 peuvent exercer des pressions en faveur de la modification des politiques, des riglements et des conditions locales, et inciter les communautds i agir. 4.3 L'6ducation pour la sant6 (y compris l'6ducation sexuelle) L'dducation pour la sant6 pose un paradoxe qui sort de I'ordinaire. Chacun reconnait en effet qu'elle constitue probablement le principal moyen d'am6liorer l'6tat de sant6 de la population, mais chacun reconnait aussi qu'd ce jour elle a 6t6, ou bien gravement ndgligie, ou bien, pour I'essentiel, inefficace. Cet dtat de choses tient nicessairement i plusieurs raisons, mais on I'explique entre autres par le fait que l'6ducation pour la santd qui est dispens6e actuellement aux enfants et aux adolescents, comme les services de sant6 i leur intention, s'applique aux probldmes de santd traditionnels. Les programmes d'iducation mettent I'accent sur les maladies somatiques et l'hygidne du corps et leur mithodologie est empreinte d'une surprofession- nalisation, caractdrisde par une approche paternaliste et apparemment dictato- riale. lrs programmes existants mettent l'accent sur le d6veloppement de la connaissance des faits quand bien m€me cette connaissance d elle seule ne fait pas modifier les comportements en matiire de sant6. Comme I'inefficacit6 des programmes d'6ducation pour la santd explique n6cessairement, en partie du moins, pourquoi ils sont ndgligds, la seule faqon de sortir du dilemme consiste d red6finir les buts de cette dducation et i lui o Voir OMS, Bureau r6gional de I'Europe. Services de conseils d la jeunesse port d'un groupe de travail, Copenhague, 1976 (ICP/MNH 016 III(l)). Rap- 43 trouver des mdthodes novatrices et plus efficaces. Il faut r6aliser sur ce plan un vaste effort, faisant appel non seulement au personnel des services d'6du- cation pour la sant6, mais dgalement aux psychologues, aux sociologues, aux parents et aux enfants. Dans une tentative de red6finir le but de l'dducation pour la sant6, la confdrence a reconnu que I'objectif g6n6ral des programmes i I'intention des enfants et des adolescents devrait €tre d'am6liorer la capacitd de chacun i utiliser ses propres ressources pour le bien de sa sant6, et i prendre des d6cisions efficaces sur la base des informations qui lui auront 6t6 fournies. A cet effet, il est imp6ratif d'enseigner aux enfants et aux adolescents la v6rit6 au sujet de la sant6 et des risques qui la menacent, et de leur apprendre ir identifier les sympt6mes de mauvaise sant6 et la fagon d'y r6agir. ll faudrait 6galement diffuser davantage le concept de sant6 collective en donnant aux jeunes les connaissances, les aptitudes et la possibilitd de rdsoudre les pro- bldmes de sant6 dans leur propre milieu social. En tout temps, il faudrait mettre I'accent sur les avantages de la bonne sant6 plut6t que sur les effets ndgatifs de la mauvaise sant6. Dans la mise au point de mdthodes novatrices d'dducation pour la santd, il faut retenir trois principes fondamentaux. En premier lieu, la sant6 6tant un moyen et non pas une fin, et comme ni la santd en soi ni la connaissance des faits ne constitue un stimulant pour des enfants, il faut que les programmes d'dducation pour la sant6 les stimulent, les intdressent et soient en relation avec la vie de tous les jours. Il faut d'urgence d6velopper des mdthodes faisant plus largement et plus efficacement appel aux mddias et aux moddles (acteurs, champions sportifs, etc.). Un deuxidme principe, qui est celui de I'int6gration, pr6sente plusieurs aspects. ks programmes d'dducation pour la sant6 destin6s aux jeunes doivent faire intervenir concurremment la famille, l'6cole et la collectivitd, de faqon que I'apprentissage puisse rev€tir une forme cohdrente et se faire i tous les moments de la vie quotidienne de I'enfant. L'int6gration doit se pratiquer au niveau des mdthodes, c'est-d-dire que les m6thodes d'enseignement utilisees doivent corrrespondre au niveau de ddveloppement des sujets. Comme, par exemple, les adolescents se m6fient gdn6ralement de I'autorit6 des adultes, il faut employer, en ce qui les concerne, des m6thodes moins traditionnelles qui aient moins pour but de diriger leur comportement et de leur imposer une morale, que de souligner les rdalitds et les risques, en leur laissant la possibilitd de d6couwir par eux-m€mes, empiriquement, ce qu'il convient de faire, les encourageant ainsi i agir de faqon autonome, tout en leur enseignant ir quel moment et aupris de qui il est bon de demander des informations et des conseils. Il faudrait 6galement intdgrer le contenu de I'enseignement pour la sant6. Ce contenu devrait 6tre adapt6 ir l'6ge ainsi qu'aux besoins et aux pro- bldmes actuels de I'enfant. [,es programmes peuvent €tre int6gr6s d l'6cole avec le programme d'enseignement qui ne concerne pas la santd et rapprocher ainsi de faqon rdaliste I'enseignement pour la santd de I'enseignement en gin6ral. 44 I* troisidme principe de m6thodologie en matidre d'6ducation pour la sant6 est qu'il faut :unener les enfants et les adolescents i participer active- ment i ce processus d'6ducation. Sur le plan individuel, cette participation peut prendre la forme d'une contribution plus grande de I'enfant d la gestion de ses probldmes, car I'apprentissage est trds efficace lorsqu'il s'applique I soi-m€me en situation concrite. Dans le cadre d'un groupe, la participation peut prendre la forme d'un programme d'action pour la santd dans la collec- tivitd. Ce programme peut mobiliser toute une collectivit6, y compris l'6cole, les administrations locales, les organisations d'adultes, la presse, la radio, la t6l6vision, etc., pour r6soudre un des problimes de santd qui se pose dans la collectivit6. Les jeunes peuvent participer i des activit6s utiles, ayant un but pr6cis, qui contribueront i la solution du probldme. On a constat6 que les programmes de cette nature influent de fagon sensible sur le comporte- ment des enfants et des adultes face d un problime de sant6 et qu'ils incitent la collectivitd i collaborer plus 6troitement avec les 6coles. Ces actions au niveau de la collectivit6 et de l'6cole sont dans la ligne de la m6thode qui consiste i fournir d une population tous les renseignements existants concer- nant un problime de santd donn6 et d I'encourager I choisir les buts d at- teindre d la fois sur le plan individuel et par groupes, ainsi qu'i ddfinir les moyens d'atteindre ces buts, au lieu de lui dire ce qu'elle doit faire ou ne pas faire. Le r6le essentiel de I'dducation pour la sant6 dans la solution d'un certain nombre des probldmes actuels de I'enfance et de I'adolescence doit €tre mieux compris. On a d6ji sigrral6 combien il fallait ddvelopper I'informa- tion concernant la croissance et le ddveloppement normaux. [a prise de conscience du hiatus entre I'ige biologique et I'dge chronologique permettra d'attdnuer les 16actions psychosociales inaddquates d des variations normales dans le ddveloppement biologique. La connaissance du d6veloppement psychosocial permettra i chaque sujet de mieux s'adapter i son propre ddveloppement et i accepter les variantes de l'6tat psychosocial des sujets de son 6ge. L'6ducation pour la sant6 concernant les probldmes biologiques peut s'inscrire dans le cadre des activit6s quotidiennes des enfants et des adoles- cents. L'enseignement concernant la nutrition peut €tre dispens6 i l'occasion des repas donnds i l'dcole et aider les enfants ir adapter leurs habitudes d'ali- mentation de faqon i assurer une bonne nutrition;l'information sur les mala- dies infectieuses peut illustrer les principes de I'intdgration et de la participa- tion. L'exdcution des programmes peut €tre rdalis6e en dquipe et amener I'enfant i apprendre en participant activement i la gestion et l la prdvention des maladies i l'6cole m6me. Le personnel de santd scolaire peut lui enseigner quels sont les premiers soins qu'il peut s'administrer lui-m€me dds I'apparition des premiers sympt6mes d'affection aigu€. On peut demander i des dldves de rdgler le chauffage, la ventilation, etc., dans la classe. ks enseignants peuvent tirer parti des toutes dernidres connaissances scientifiques pour aider les 45 enfants d apprendre comment lutter contre les maladies infectieuses. lrs personnels de sant6 scolaire peuvent agir en qualitd de conseillers pour la d6finition de la politique scolaire et tenir des consultations avec les ensei- gnants et les enfants. [rs parents peuvent collaborer avec l'6cole pour arr€ter les politiques de lutte contre les maladies infectieuses au foyer, i l'6cole et dans la collectivitd. lrs 6coliers peuvent participer i la r6union d'informa- tions sur le degrd d'immunisation dans la collectivit6, et s'employer i faire comprendre i ses membres la ndcessitd des vaccinations. (En participant i des actions de ce type, les enfants acquerront des notions de la dynamique 96o- graphique, des m6thodes statistiques simples, des principes d'dpiddmiologie, des caractdristiques des maladies infectieuses et de l'immunisation, de I'orga- nisation de la pr6vention sanitaire, des caractdristiques de la coop6ration et de la rdsistance des patients, de la gdographie de leur voisinage, des mathdma- tiques, etc.) La formation i la solution des probldmes psychosociaux est indispen- sable et doit €tre amdliorde. Il est impossible de s'dtendre ici sur les objectifs de cette formation, mais il convient de pr6ciser qu'elle doit insister sur I'att6- nuation des pressions sociales g6n6ratrices de stress et sur la recherche de moyens moins nuisibles d'6viter les stress. La conf6rence s'est particuliirement pr6occup6e de la ndcessitd d'assurer une dducation concernant la sexualit6 et la cohabitation. [rs analyses expo- sdes plus haut au sujet du d6veloppement sexuel (2.2) et des probldmes qui y sont li6s (3.1.6) ont bien fait apparaitre qu'il fallait d'urgence d6velopperles programmes d'dducation de ce type. Comme le risque de grossesse non d6sir6e s'6tend sur une plus longue periode on a pu constater une augmentation du nombre d'adolescentes enceintes. Quand bien m€me I'avortement provoqu6 peut €tre prdfdrable i la naissance d'un enfant non souhaitd, la contraception est d prdferer i une grossesse non d6sir6e, et le meilleur moyen de l'am6iiorer consiste I dispenser une dducation qui conduise i un comportement sexuel raisonn6. L'intensification de I'activitd sexuelle des adolescents est un fait, et plutOt que de I'ignorer et d'essayer de le combattre, il semblerait plus rationnel d'dduquer les jeunes de faqon que cette activitd sexuelle devienne une expdrience positive et constructive dans le cadre de leur ddveloppement. [,e concubinage est 6galement un phdnomdne qui se g6n6ralise, tout au moins dans certaines r6gions, et comme la plupart des concubins finissent par se marier, il est tout aussi important d'enseigner aux jeunes que vivre ensemble peut €tre une expdrience positive et constructive. Malgr6 ce besoin urgent et croissant d'dducation sexuelle et de formationi la cohabitation,la situation actuelle dans ce domaine est pr6occupante. Une analyse des programmes d'iducation sexuelle effectude dans 16 pays de la Rdgion europdenne en we de la conf6rence a rdv6l6 les faits suivants : dans 5 pays, ces programmes sont obligatoires et r6alis6s dans toutes les dcoles; dans 5 autres, ils ont 6td approuvds sur le plan ldgislatif, mais ne sont pas ap- pliquds de faqon uniforme;dans 3 pays, ils ont 6ti officiellementapprouves, 46 mais n'ont pas requ de sanction l6gislative; enfin dans 3 pays, ils ne sont pas interdits mais ils n'existent pratiquement pas dans la r6alit6. L'dge auquel ces progrirmmes commencent i 6tre ex6cutds varie : dans 5 des pays 6tudi6s, ils commencent au niveau pr6scolaire, mais dans d'autres, on ne les trouve qu'au niveau secondaire. Le contenu des programmes varie beaucoup selon les pays : dans certains, il s'agit uniquement d'apporter des informations biologiques, sans aucun renseignement sur la contraception. La lecture d'ouvrages d'ddu- cation sexuelle est rarement obligatoire et, dans certains pays, il n'en existe pas. [rs institutions spdcialisdes, les commissions d'6ducation pour la sant6 et les associations bdndvoles de planning familial jouent un r6le important dans beaucoup de pays, dans la mesure of elles pr6parent de la documen- tation et stimulent le ddveloppement des programmes d'6ducation sexuelle. Quatre pays seulement, parmi ceux qui ont 6td 6tudi6s, recourent i la radio et i la t6ldvision pour ces programmes. ks raisons de ce retard grave dans le d6veloppement des programmes d'dducation sexuelle sont multiples et complexes. Par exemple, l'6volution rapide des comportements sexuels des jeunes fait que les adolescents d6- couvrent aujourd'hui la sexualitd sous un jour diff6rent de celui des adultes. Cela amdne ces derniers i ne plus savoir exactement ce qu'il convient d'ensei- gner. C'est pourquoi nous avons pu constater I'insuffisance des programmes d'dducation sexuelle m€me dans les pays de la Rdgion of il en existe depuis longtemps, et de trds avanc6s. Par contre, I'exception qui confirme la rdgle est le fait que dans le seul pays de la R6gion of la proportion des grossesses de I'adolescence a sensiblement diminud r6cemment, cette diminution est presque exclusivement imputable i un ddveloppement de la contraception rdsultant de I'ex6cution d'un vaste prograrnme d'6ducation sexuelle. Au sujet du contenu et de la prdsentation de ces programmes, la conf6- rence a fait plusieurs recommandations dont elle a jug6 I'application indis- pensable au succds de ces programmes. Tout d'abord, l'6ducation sexuelle doit €tre 6tendue au domaine de la formation i la vie en famille et apporter des informations sur le role de I'homme et de la femme, sur le comporte- ment des parents, sur la pu€riculture et sur les interactions familiales, afin d'aboutir i la formation de personnalit6s compldtes et socialement actives, pr6par6es ir mener une vie heureuse avec un partenaire et i constituer une famille stable. L'orientation de ces programmes, ndgative par le pass6 (pr6- vention des grossesses, prdvention des maladies transmises par la voie sexuelle) devrait d6sormais insister sur les aspects positifs de la sexualitd : planification d'une maternitd souhaitde et 6tablissement de relations humaines empreintes de satisfaction et d'amour. Les programmes d'6ducation sexuelle devraient commencer par s'adresser aux enfants trds jeunes, €tre adaptds ir I'dge des enseignds et constituer une activitd continue de promotion de la santd pendant toutes les ann6es de la scolarit6. Ils devraient €tre entrepris d'abord au sein de la famille pour les enfants d'6ge pr6scolaire, tout en 6tant lids i l'6cole. Pendant les premidres 4l anndes de scolarit6, I'enseignement devrait porter sur tous les aspects du d6veloppement sexuel normal (biologique et psychosocial), ainsi que sur ses variantes normales. A 13 ans, les enfants devraient avoir requ toutes les informations n6cessaires sur les rdalitds de la sexualitd et de la contraception afin de pr6venir les anxi6t6s et les grossesses non d6sirdes pendant les anndes de pubert6. Durant I'adolescence, l'enseignement devrait porter sur les va- riantes de la sexualitd, I'homosexualit6 par exemple, et sur les maladies trans- mises par la voie sexuelle, leurs sympt6mes, leurs consequences et leur prdven- tion, et mettre I'accent sur la prdparation i la vie en commun, ir la vie fami- liale et au rOle de parents. Le contenu plus spdcifique du progamme serait ir ddterminer au vu des conditions et des mceurs locales, etc. et 6tre approuv6 et soutenu par la collectivit6. Il faudrait pr€ter particulidrement attention au choix des mdthodes ir uti- liser pour rdaliser ces progralrlmes. L'enseignement devrait €tre dispense i la fois i l'6cole et hon de l'6cole, par le m6decin au cours des examens m6di- caux, dans les clubs de jeunes, dans les dispensaires de style non traditionnel pour la jeunesse, aussi bien que dans la famille. Il devrait €tre d la fois indivi- duel et collectif et faire intervenir les parents, des psychologues, des m6de- cins, des infirmiires, des travailleurs sociaux, des camarades bien informis et les membres du personnel enseignant autres que le professeur direct. I*s instructeurs charg6s de l'6ducation sexuelle doivent €tre choisis avec soin. Le personnel mddical doit apporter son concours i leur formation, conseil- ler les jeunes et donner des avis pour I'amdlioration des progriunmes. La confdrence a recorrlmand6 que les programmes d'dducation sexuelle et de formation ir la vie en commun soient rendus obligatoires dans les dcoles par voie l6gislative. Chaque pays devrait accepter de cr6er un cadrejuridique et 16- glementaire, qui mandate cortme il convient l'ex6cution de ces programmes et la soutienne. lrs gouvernements devraient dgalement €tre conscients de I'exploitation commerciale de la sexualit6 et disposds i la combattre. 4.4 Prestations gdndrales ks prestations g6n6rales sont celles qui, venatrt s'ajouter aux prestations de sant6, contribuent i la solution des probldmes de I'enfance et de I'adoles- cence. Ces prestations, qui se situent dans le cadre social, pddagogique et juridique doivent €tre int6gr6es avec les prestations de sant6, i la fois au niveau des services qui les assurent et i celui des b6n6ficiaires. S'agissant des responsables des services, I'int6gration devrait €tre entreprise sur le plan international moyennant une collaboration plus dtroite et permanente entre les organisations internationales qui s'occupent de l'enfance et de I'adoles- cence, telles que I'OMS, I'LJNESCO et le FISE. Sur les plans national, rdgional et local, I'organisation et la mise en ceuvre de toutes les prestations i I'inten- tion des enfants et des adolescents devraient €tre intdgr6es dans toute la mesure du possible. 48 Du c0t6 des bdndficiaires, les prestations i I'intention des enfants et des adolescents sont dispens6es dans la famille, i l'6cole et dans la collectivit6. lrs prestations g6ndrales seront r6parties ici entre ces trois dchelons, mais leur chevauchement et la ndcessitd d'une intdgration ressortent clairement de I'exemple de la formation professionnelle qui se situe dans les trois contextes et fait intervenir les enseignants, les services de santd (y compris les services de sant6 psychosociale), les services sociaux, I'industrie, etc. 4.4.1 hestations d l'intention des fomilles Dans la soci6t6 moderne, la famille subit des transformations profondes. L'dvolution rdcente de la technologie a des cons6quences sociales, ddmogra- phiques et dconomiques, par exemple les modifications de la condition des travailleurs et des modes de logement, dues i I'urbanisation et i l'industria- lisation, qui ont un impact puissant sur les structures familiales. L'impor- tance de la famille et du cadre de voisinage s'est affaiblie et le r6le des divers membres de la famille a 6volu6. La tendance croissante des femmes i conser- ver un emploi r6mun6r6 m€me lorsqu'elles ont des enfants est peut-dtre regrettable dans les familles pauvres et sans iducation of ce travail impose une charge additionnelle i la femme. Par contre, I'emploi des femmes ne saurait €tre considdrd uniquement cornme un facteur n6gatif car il peut favoriser l'expression et le ddveloppement de la personnalitd et de la mdre de famille, amener le pdre d contribuer davantage aux soins donnds i I'en- fant et i la gestion du minage, et am6liorer la situation dconomique de la famille. Malgrd ces modifications, la famille reste la premidre responsable de l'6ducation des enfants et joue un role de pivot dans leur socialisation. C'est pourquoi il conviendrait de mettre en place des systdmes d'aide i la famille plus nombreux et am6lioris, qui constitueraient I'une des premidres solutions aux probldmes de la jeunesse d'aujourd'hui. Ces systdmes d'assistance fami- liale devraient €tre amdliords moyennant le renforcement i la fois des pres- tations des professionnels (sant6, dducation, aide sociale, assistancejuridique, aide financidre) offertes aux familles avec enfants, et de celles des non profes- sionnels (groupements d'aide mutuelle, clubs de parents, r6seaux officieux d'entraide cr66s entre parents ou entre voisins). Ces systdmes d'assistance familiale sont particulidrement indispensables pour trois catdgories de familles avec enfants : celles of la mire travaille, celles qui sont exposees i un risque, et les familles en crise. lrs premiires ont besoin de deux sortes d'aide : une aide financidre d la mire ou au pire pendant une partie ou la totalitd de la premidre ann6e suivant la naissance d'un enfant, afin d'assurer des contacts normaux entre parents et enfant pendant la pdriode initiale du ddveloppement de ce demier, et une prise en charge durant la journ6e (foyers familiaux de jour, centres d'accueil de jour) destinde i la fois aux enfants d'dge prdscolaire et aux dcoliers. 49 Pour prdvenir I'apparition de probldmes psychosociaux et de ddviances sociales durant I'enfance (y compris la ddlinquance juvdnile, le suicide, etc.), il est indispensable de ddpister et d'aider les familles exposees. lrs variables qui ddterminent le plus souvent le degr6 de risque dans ce cas sont le statut social et le degr6 d'indigence; parmi les autres facteurs, sigtalons le nombre 6lev6 d'enfants, I'abus des toxiques (y compris I'alcoolisme), la pr6sence dans la famille d'enfants plus 6g6s ayant subi des 6checs scolaires ou manifestant une d6viance sociale, etc. Il conviendrait de donner la prioritd aux famirres expos6es dont il est relativement facile de modifier l'6tat et d'envisager de prendre des mesures qui soient d la fois rdalisables et adapt6es ) la situatiorr. Parmi les familles en crise, on compte celles dont les parents sont hospi- talisds, emprisonnds ou ddc6dds, celles dont les parents se s6parent ou di- vorcent, celles of un enfant souffre d'une affection chronique, etc. L'assis- tance familiale indispensable varie selon le type de crise. Par exemple, I'as' sistance i une famille dont un enfant souffrirait d'une maladie ou d'une infirmit6 chronique devrait comporter des conseils aux parents et aux enfants, le don d'6quipements ou de prestations de type sp6cial (y compris I'enseigne- ment i domicile) en cas de besoin, et enfin les moyens de soulager temporai- rement la famille du fardeau additionnel repr6sentd par I'affection dont souffre I'enfant (prise en charge de jour, prise en charge pendant les week- ends et camps de vacances pour I'enfant). 4.4.2 Prestations d I'icol{ Dans la R6gion europ6enne, la plupart desjeunes de 5 d l8 ans passent la plus grande partie de leurs heures de veille i l'6cole et c'est pourquoi celle-ci joue un grand r0le dans leur ddveloppement d'ensemble. Notre perception du r0le de la scolaritd dans une socidt6 industrialis6e moderne commence i se modifier : il s'agit moins aujourd'hui d'un instrument de d6veloppement 6conomique que d'une exp6rience p6dagogique qui pr6pare les jeunes i une existence qui ait un sens. A cet 6gard, la conf6rence a soulign6 que tous les enfants d'6ge scolaire avaient droit I une dducation continue, quels que soient leur situation dconomique, la r6gion oi ils vivent et leur 6tat de sant6. La modification du r6le de l'6cole impose une rdappr6ciation de tout le processus de la scolarit6, y compris le contenu des programmes, les modes d'enseignement et la place de l'6cole dans la soci6ti. Il est clair qu'il faudra modifier profond6ment les politiques si I'on veut voir les dcoles remplir leur nouveau r6le, et la conf6rence a cherch6 i mettre en 6vidence plusieurs principes qui devraient, i son avis, prdsider i ces modifications. [r premier est qu'il est n6cessaire d'ouvrir davantage l'6cole sur I'ext6rieur et de l'intdgrer plus 6troitement avec la famille et la collectivit6. Bien que l'6cole ait toujours, 50 a Les prestations de sant6 i l'6cole ne sont pas trait6es ici :vot 4.2 en thdorie, fait partie intdgrante de la collectivitd, ses principes d'enseigne- ment, ses prograflrmes et ses mdthodes n'ont souvent pas dvolud aussi rapide- ment que les conditions dans la soci6td. L'application, dans les dcoles, d'une politique de la porte ouverte prdsente de nombreux aspects et de nombreuses ramifications, y compris I'accroissement de la coopiration entre les ensei- gnants et les parents, I'am6lioration de la communication entre I'enfant scola- ris6 et la collectivitd d laquelle il appartient et le ddveloppement de la colla- boration entre les autorit6s de santd, les autorit6s de la protection sociale et les autorit6s de l'6ducation au niveau central et au niveau local. Un deuxidme principe est que les 6coles doivent adopter une approche plus flexible ir l'6gard des dcoliers en tant qu'individualit6s. Lorsqu'un enfant 6prouve des difficult6s scolaires, il faut se poser aussi souvent la question de savoir <en quoi l'6cole faillit-elle i sa tdche ?> que celle de savoir <en quoi I'dtudiant faillit-il i sa t6che ?u. Il faut naturellement trouver un moyen terme entre le degr6 d'ajustement ndcessaire de I'enfant i l'6cole et le degr6 d'ajustement n6cessaire de l'6cole ir I'enfant. Mais, par le pass6, on a trop souvent insist6 sur le premier et pas assez sur le second. Il conviendrait d'ac- corder i l'6ge de d6veloppement de I'enfant plus d'importance qu'i son 6ge chronologique. Un troisiime principe est que l'6cole doit absolument prendre conscience du rOle capital qu'elle joue dans la socialisation de I'enfant, et qu'il faut d6finir et exploiter ce role. Deux exemples l'illustreront : celui de la premidre scolarisation, qui fait partie de la socialisation normale, et celui de la d{viance scolaire qui est une forme de socialisation anormale. [a plupart des problimes de la premidre scolarisationd rdsultent de la politique scolaire, qui impose au jeune enfant une modification soudaine et profonde de son processus de socialisation. C'est pourquoi les solutions h ces probldmes consistent i modi- fier la politique scolaire de faqon i permettre une transition plus progressive. On pourrait employer plusieurs mdthodes : faire intervenir peu l peu la col- lectivit6 dans la vie de I'enfant avant m€me sa scolarisation, grdce i des groupes locaux de rdcr6ation, mettre en place des programmes permettant d'6valuer le degr6 de prdparation de I'enfant d l'6cole et appliquer des rigles d'admission i I'dcole qui soient plus souples et se fondent sur I'dge de ddve- loppement de l'enfant. lrs probldmes de ddviance sociale (d6linquance juv6nile, abus des stup6- fiants, etc.) sont trds complexes, comportent de nombreux facteurs parfois li6s les uns aux autres, et sont cependant mal compris i ce jour. Il est par cons6quent difficile de savoir par quel bout s'attaquer h ces problimes- Il semblerait, pour plusieurs raisons, que les programmes de pr6vention et de traitement des d6viances sociales devraient consacrer une attention particu- lidre i l'6cole. lrs recherches font apparaitre que les enfants d6viants sociaux a Ces probldmes sont analys6s dans le d6tail dans le rapport du Groupc de travail sur les probldmes des enfants d'ige scolaire (5 ir 9 ans) (ICPiMCH 004). 5l proviennent souvent de familles ddsunies, indigentes, de faible niveau d'6du- cation et oi I'on trouve d'autres ddviants sociaux; il n'est donc pas raison- nable de penser que beaucoup de ces familles seront en mesure dJrdorienter ou d'amiliorer la socialisation de leurs enfants si elles ne bindficient pas d'une certaine assistance. L'6cole peut alors jouer un role de compensateur.Il va de soi que les personnels scolaires ne sont souvent pas pr6pai6s profes- sionnellement i ce travail et ne tiennent d'ordinaire pas non plui ir intervenir dans la vie de leurs dlives hors de l'6cole; il serait ndanmoins pr6lErable de former, en premier lieu, les enseignants plutot que les parentJ d s'attaquer au problime des ddviances. En 6laborant ces programmes au niveau scoliire, il est indispensable d'6tablir une coop6ration 6troite entre parents, personnels scolaires, personnels de santd scolaire et institutions d'aide sociile et juri- dique de la collectivit6. II faudra dgalement modifier les politiques scolaires. Etant donnd que, dans beaucoup d'icoles, les dtudiants i parlir de 12 ans regoivent un enseignement de plusieurs professeurs, chacun exerqant dans une discipline donnie, les jeunes exposes d un risque ou manifeitant des symptOmes de ddviance sociale pourraient 6tre confids en particulier, pendant des p6riodes d6termin6es, i un enseignant de leur choix qui pouirait les conseiller et leur servir de moddle. Enfin, le dernier principe est qu'il est n6cessaire de prendre conscience de la bilat6ralit6 des relations entre l'dducation et la sant6it de la corrdlation frappante entre le niveau d'iducation en g6n6ral et l'6tat de sant6. Il faut souligner, i cet dgard, que la sant6 est chose trop importante pour €tre laissiei la seule discrdtion des m6decins, et que l'6ducation I'est trop igalementpour qu'on en laisse toute la responsabiliti aux enseignants; li soci6t6 en q6n61al, y compris les parents et les enfants, devrait jouer un r6le actif a la fois dans le domaine de la santi et dans celui de l'6ducition. En ce qui concerne les effets de l'dducation sur la santd des enfants et des adolescents scolarisds, il est possible de formuler plusieurs recom- mandations. La santi physique des 6ldves exige que l'dcole assure un entrainement physique r6gulier et un 6quilibre entre la formation physique et la formation intellectuelle. La protection de la sant6 mentale dis 6lives n6cessite la mise en ceuvre par l'6cole de politiques emp€chant I'emploi du qualificatif de <mauvais dlive> et soulignant i'apprdciation qualitative du comportement de I'enfar:t, qui met l'accent i Ia fois sur les points forts et sur les points faibles de ce comportement et suggdre des remtdes plutdt que des punitions. II faut crder un environnement scolaire favorable i la santd des 6ldves. cet effort, auquel doivent participer les urbanistes, les architectes, Ies dducateurs, les personnels midicaux, l.r techniciens, etc., doit assurer I'ad6quation des mobiliers, du mat6rier, de I'dclairage, du chauf- fage et de I'espace dans les classes, la cr6ation de zones de jeu iuifisamment vastes et sans danger, enfin une approche de la prdvention des accidents qui tienne compte non seulement des dangers courus i I'dcole mais aussi de ceux auxquels les enfants peuvent 6tre expos6s lorsqu'ils s'y rendenl et en 52 reviennent. [r programme de repas scolaires devrait assurer une a]imentation bien 6quilibr6e et chaude lorsque les enfants ne rentrent pas chez eux pour ddjeuner, 6tre surveilld par un personnel en mesure de ddceler les signes pr6- coces de malnutrition, de sorte que les enfants pr6sentant, par exemple, de I'ob6sitd puissent €tre aid6s, faire intervenir l'enfant, la famille et la collec- tivit6 dans la sdlection et la prdparation des aliments, et constituer une exp6rience 6ducative pour les 6coliers. En ce qui concerne les effets de l'6tat de sant6 sur l'6ducation des enfants et des adolescents, la prise en charge ir l'6cole desjeunes atteints d'affections chroniques prdsente une importance capitale. Il faut absolument scolariser ces jeunes. Les programmes qui 6tablissent une sdgr6gation des enfants ou adolescents physiquement ou intellectuellement d6viants doivent €tre revus i la lumidre de leurs effets psychologiques et sociaux. lcs enfants atteints d'affections chroniques (maladies ou infirmitds) devraient €tre placds dans un cadre pddagogique aussi proche de la normale que possible : ie plus souvent, il s'agira d'une 6cole de type normal, dans des classes nor- males, avec des enseignants normaux. Cette politique prdsente des avantages ir la fois pour I'enfant ddviant, qui obtiendra souvent, d la longue, de meil- leurs r6sultats, et pour I'enfant normal qui apprendra i s'adapter i ceux qui pr6sentent des anomalies et i appr6cier le caractire <lnormal> de la ddviance dans l'humanit6. La prise en charge des enfants atteints d'affections chro- niques exige dgalement une approche multidisciplinaire ?r l'6cole et une int6gration des programmes scolaires avec les programmes r6alis6s dans la collectivit6. Les principes et politiques analys6s ci-dessus ont de nombreuses cons6- quences pour les enseignants. Il est bien connu que les enseignants sont soumis i des stress professionnels excessifs en raison des effectifs scolaires trop fournis, du manque de prestige et des salaires peu 6lev6s de la profes- sion, ainsi que des politiques administratives qui mettent I'accent sur les rdsultats (et qui font juger la compdtence d'un enseignant en fonction des r6sultats scolaires de ses 6ldves). Il faut rdduire les stress dont souffrent les enseignants afin de leur permettre de tirer pleinement parti de leur potentiel professionnel pour le plus grand bien de leun 6ldves. lrs enseignants ont besoin de temps pour avoir des contacts avec les familles des 6ldves et des consultations avec les autres membres de l'6quipe scolaire (psychologues, personnels de sant6 scolaire, etc.). Il faut trouver des mdthodes pour ami- liorer i la fois la formation de base et la formation en service des enseignants, ainsi que la rdappr6ciation pdriodique de leur activitd. 4.4.3 hestations dons la collectivitt! ks prestations assur6es dans la collectivit6 pour les enfants et les ado- lescents sont des prestations sociales, des prestations juridiques, des pro- grammes d'occupation des Ioisirs et des prestations au niveau professionnel. 53 L'am6lioration des prestations dans la collectivitd, comme ailleurs, repose essentiellement sur I'int6gration. Nous entendons par ld I'intdgration de toutes les prestations de la collectivit6 elle-m6me, I'intdgration de ces presta- tions avec celles de l'6cole et de la famille, et enfin I'int6gration des presta- tions i I'intention des enfants avec celles qui sont destin6es aux adultes. lrs prestations de la collectivit6 ir I'intention des enfants et des adolescents sont multiples, mais on peut donner trois exemples d'amdliorations n6cessaires au niveau des programmes de pr6vention des accidents, de formation profes- sionnelle et d'occupation des loisirs. La question des accidents constitue un excellent exemple, non seulement de la nature des probldmes actuels de I'enfance et de I'adolescence, mais aussi de la nature des solutions i ces problimes : ces solutions exigent un effort collectif et un effort multidisciplinaire dans la planification collective (sur le plan politique, sur le plan technique, dans I'urbanisme, dans I'architecture, et aux niveaux pyschologique, sociologique, p6dagogique et sanitaire). Une ana- lyse fondde sur la m6thode des systimes montre que les solutions possibles, si elles sont complexes, peuvent cependant 6tre axdes essentiellement sur quatre facteurs d'ordre gdn6ral : les risques de I'environnement, les enfants expos6s d un risque particulier, la surveillance et l'6ducation. L'appr6ciation de I'efficacit6 potentielle des efforts port6s sur trois de ces facteurs est ddcourageante : nous ne sommes pas encore en mesure d'identifier quels sont les jeunes trds exposes, la surveillance peut jouer un r6le important chez les enfants d'ige prdscolaire, mais elle n'a gudre de pertinence quand il s'agit d'enfants d'6ge scolaire, et enfin les efforts d'6ducation ont 6td trds pousds par le pass6 mais, s'ils ont donni quelques r6sultats, ils sont restds limitds. Par contre, les programmes ax6s sur le premier des facteurs consid6rds, c'est-A-dire les risques, ont fait la preuve qu'ils offraient le plus de potentiel pour une pr6vention efficace des accidents et il est recommandd de mettre I'accent sur cette pr6vention dans les programmes futurs. Par exemple, on peut rdduire les risques pr6sentds par la circulation pour les enfants qui se rendent A l'6cole ou en reviennent en prenant les dispositions suivantes : implantation des 6coles i I'dcart des grandes voies de circulation, patrouilles scolaires aux croisements dangereux, strict respect des limites de vitesse I proximitd des 6coles, pose de bandeaux fluorescents sur les vdtements, modification des horaires scolaires de faqon que I'ouverture et la fermeture des itablissements ne coincident pas avec les heures de circulation intense. Ces tentatives de solutions appellent de toute 6vidence un effort collectifqui fasse intervenir toutes les parties mentionn6es plus haut. La fin de la scolaritd et l'accession i la vie professionnelle constituent une autre 6tape majeure de la socialisation des jeunes et, comme la premidre scolarisation, elles devraient €tre progressives et planifi6es et faire intervenir la famille, l'dcole et la collectivitd. lrs programmes de formation profession- nelle i l'6cole, pour aider i cette op6ration, devraient commencer de bonne heure, car les enfants de l0 d 13 ans ont ddjh commenc6 i se soucier du 54 choix de leur carridre et de leur profession. Ir but de ces programmes devrait €tre de prdparer les jeunes i une activit6 professionnelle satisfaisante et non pas seuli*ent de leur trouver un travail. La famille exerce encore une influ- ence majeure sur le choix des carridres de I'enfant, et l'6cole doit collaborer dtroitemint avec la famille, ir la fois aux choix des objectifs des programmes d'dducation professionnelle et aux conseils donn6s individuellement aux dcoliers. L'6iole doit 6galement travailler en collaboration 6troite avec les employeurs pour faire en sorte que les objectifs des programmes et les avis donn6s aux 6coliers soient rdalistes et correspondent aux possibilitds d'emploi dans la soci6t6 locale et aux imp6ratifs de carriire. ks programmes de formation professionnelle d I'dcole devraient assurer une orie;taaion continue pendant les ann6es de la prdadolescence et de I'adolescence, et comporter une 6valuation et une orientation individuelles. Afin d'amdliorer I'aptitude i une profession, l'dvaluation du sujet devrait porter sur ses capaaitds et ses faiblesses physiques, intellectuelles,-psycho- iociales, sur ses aptitudes i une profession et sur ses pr6f6rences. Une fois I'dvaluation r6alis6e, les conseils auront pour but d'aider lejeune i connaitre ses propres capacitds, aptitudes et pr6fdrences et i l'informer des conditions de iraviil et du statut social li6s aux diverses professions. Arm6s de ces renseignements, les jeunes seront mieux en mesure de procdder i un choix rationnel et intelligent de leur carridre future. lrs conseils aux jeunes gens et jeunes filles devraient impartir une connaissance du r6le de parents, en tant que carriire temporaire, rdservant I'option d'une carridre plus perma- nente dans une profession li6e i I'enfance ou autre. [,a rdalisation de ces programmes d'dvaluation et de conseils est grandement facilitde si I'on occupe ies jernes encore scolaris{s i des activit6s qui aient une signification 6cono- mique et professionnelle dans la socidtd locale. Cela met en communication l'6cole et la collectivitd, et pr6sente une grande valeur, non seulement pour chaquc dtudiant lui-m€me, mais aussi pour le personnel d'orientation scolaire. ll faudrait dgalement offrir aux jeunes une formation professionnelle en cours d'emploi. L'industrie doit pouvoir juger et conseiller les ddbutants afin d'assurer lzur affectation professionnelle optimale, du point de vue ir la fois de I'employeur et du jeune employ6. Parmi les responsables de cette forma- tion, devraient figurer des m6decins du travail sp6cialis6s dans I'adolescence et travaillant en contact dtroit avec les 6coles. Cette formule pelrnet de mettre I'industrie et l'6cole en contact et profite non seulement aux jeunes travail- leurs, rnais aussi aux chefs d'entreprises et aux personnels de sant6 du travail qui apprennent ainsi i €tre mieux renseignds sur les caract6ristiques, les be- soins et les problCmes de leurs recrues adolescentes. Commi la d6scolarisation pr6matur6e, le chomage et I'inaddquation de I'emploi sont des phdnomdnes gdn6ralis6s chez les jeunes de nombreuses soci6t6s industrialisdes et nuisent Slandement tr leur ddveloppement social, il faut mettre sur pied d'urgence des programmes de nature a cr6er des emplois plus valables ou d'autres activitds pour les jeunes qui se trouvent dans 55 cette situation. ks jeunes appartenant i cette catdgorie fortement expos6e peuvent tirer un grand profit de divers systdmes d'aide, notamment ceux qui font intervenir des camarades de leur dge, ainsi que de la possibilitd de travail- ler dans des services of les contacts personnels jouent un rOle de premier plan. l.es programmes d'occupation des loisirs constituent une partie impor- tante et souvent ndglig6e des prestations de la collectivit6 d I'intention des enfants et des adolescents. La socialisation implique pour chacun la ndcessitd d'avoir des activit6s de loisir personnellement iatiifaiiantes et approprides du point de vue social. lr choix et I'exercice des activitds de loisir durant l'en- fance ddterminent essentiellement quelles seront ces activitds d I'dge adulte. Irs activit6s doivent €tre rdcrdatives et permettre I'activit6 physique, le repos et la contemplation, I'initiative personnelle, les interactions sociales, la culture et la formation du go0t. lrs programmes dans ce domaine dewaient 6gale- ment donner la possibilitd de choisir des activit6s utiles sur le plan social(faire les courses pour des voisins 6gds ou handicap6s par exemple). Si cer- taines modifications du mode de vie des enfants et des adolescents, r6sultant de I'industrialisation - telles que la prolongation de la scolarit6, le raccour- cissement des horaires de travail, I'allongement du temps pass6 hors de la famille et de l'6cole - augmentent la ndcessitd d'avoir des activit6s de loisirs et I'importance de ces activit6s, d'autres modifications r6centes de la soci6t6 ont 16duit les possibilitds d'occupation des loisirs : ainsi, I'urbanisation restreint les occasions d'explorer ou de restructurer I'environnement. C'est pourquoi les services de la collectivit6 i I'intention des enfants et des adolescents devraient comporter une <section de loisirs>. La structure de ces seryices variera naturellement selon I'organisation gdndrale des services de la collectiviti. Dans les pays of existe un systdme d'aide extra-familiale d I'in- tention des jeunes, I'organisation des activitds de loisir peut €tre incorporie dans ce systdme, tandis qu'ailleun elle devra s'inscrire dans le systdme g6n6ral d'aide aux familles. Inddpendamment de leur formule d'organisation,les pro- grammes d'occupation des loisirs destin6s aux enfants et aux adolescents doivent rdpondre i quatre critdres fondamentaux : disposer de suffisamment d'espace, offrir des activit6s vari6es, reposer sur la participation volontaire et mobiliser activement les jeunes pour la planification et la r6alisation des progrirmmes. En outre, il faudra envisager de crder des programmes sp6ciaux pour les enfants et les adolescents qui prdsentent des probldmes (alcooliques, toxicomanes, handicapds physiques, etc.). Les possibilit6s d'occuper les loisirs sont nombreuses et diverses, et chacune prdsente ses avantages particuliers. Entre autres exemples, nous citerons les clubs scolaires, les organisations dejeunesse, les camps d'616 ou de vacances, les clubs de sport, les bibliothdques et les th66tres pour I'enfance, les espaces de jeu foumis en matdriaux de constructions et autres, etc. A c0t6 de ces activit6s hautement organis6es. les planificateurs devraient dgalement rechercher les moyens de d6velopper les activitds de loisir des enfants pris individuellement dans des directions qui favorisent leur d6veloppement physique et psychosocial. 56 4.5 La formation des personnels Si I'on veut comprendre les nouveaux probldmes qui se posent aux enfants et aux adolescents dans la soci6td et doter les services novateurs d'un personnel addquat, il faudra modifier les m6thodes de formation. Les pro- grammes de formation d l'intention de tous ceux qui travaillent auprds des jeunes et des adolescents - enseignants, travailleurs sociaux, m6decins, infirmidres, etc. - doivent €tre revus i la lumidre des connaissances nou- velles concernant les probldmes et leurs solutions. Cette r6apprdciation dewait s'appuyer sur un certain nombre de recommandations que nous allons bridve- ment passer en rewe maintenant. La premidre de ces recommandations est qu'il faut enseigner i tous ceux qui s'occupent des jeunes comment travailler en 6quipe, c'est-i-dire comment partager les responsabilit6s et respecter les compdtences d'autrui. La deuxidme recommandation est qu'il faut enseigner les principes, les d6marches et les pratiques de la sociologie et de la psychologie modemes, i la fois dans le cadre de la formation de base et dans l'dducation continue de tous ceux qui sont appel6s i travailler auprds des enfants et des adolescents. Cette formation doit porter sur les caract6ristiques psychosociales des enfants et des familles et enseigner aussi comment 6couter et questionner les enfants et les familles, ainsi que collaborer avec eux. Une autre recommandation est qu'il faut enseigner i tous ceux qui tra- vaillent auprds des jeunes ainsi qu'aux parents et aux jeunes eux-m€mes ce que sont les caractdristiques normales et les ddviances courantes (physiques et psychosociales) de I'enfance et de I'adolescence. Cela implique, de la part des membres des diverses disciplines, un large partage de leurs connais- sances <professionnellesD, entre eux et avec le grand public. L'importance de ce partage a 6t6 souligrde d plusieurs reprises dans le prdsent rapport. [.e renforcement de la formation de base et de la formation en service des enseignants en matidre de santd fait I'objet d'une autre recommandation. Cette formation doit pr6parer les enseignants i traiter de la sexualiti, de la vie en commun et du r6le des parents. Elle comportera ndcessairement une auto-dvaluation, par I'enseignant lui-m€me, de ses aptitudes et de ses pra- tiques en matidre de sant6 et de sexualitd. Cela est indispensable, car les enseignants doivent €tre i I'aise dans leur enseignement et en accord avec eux-m€mes, et avoir conscience de I'importance de leur role de <moddles> vis-i-vis de leun 6lives. La dernidre recommandation concerne les m6thodes i utiliser pour former ceux qui travaillent ou qui travailleront aupris desjeunes. En gdndral, la formule de l'enseignement ex cathedra est moins efficace que celle de l'<6change>, pratiqude dans les d6bats et les rdunions en groupe. L'enseigre- ment de la th6orie doit €tre compldtd par une expdrience pratique, c'est-l- dire un apprentissage en situation rdelle. Toutes les fois que cela sera possible, la formation devrait rev€tir un caractdre multidisciplinaire et faire appel i des 57 instructeurs et des 6tudiants appartenant aux disciplines appropri6es. [a for- mation au travail auprds des enfants et des adolescents devrait se poursuivre tout au long de la carriire, i l'6cole d'abord, puis durant la pr6paration au diplOme, I'enseignement avancd et l'instruction en service. 5. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 1. La confdrence a limit6 le champ de ses d6bats aux enfants d'dge scolaire (5- 18 ans), mais elle a reconnu combien la vie fcptale et la premidre enfance ont d'importance pour la sant6 aux itapes ultdrieures de la vie, y compris la dernidre enfance et I'adolescence. Elle a recommand6 en consdquence que les responsables des enfants et adolescents d'6ge scolaire intigrent les prestations i I'intention de ces groupes avec celles qui sont assur6es dans les p6riodes pr6natale et pdrinatale puis durant la premiire enfance et la pr6scolarit6. 2. La confdrence a soulign6 que la croissance et le ddveloppement sont des processus distincts et que leur d6synchronisation est la cause principale de nombreux probldmes d certains 6ges. Elle a recommandd que, dans la ddfini- tion des nolrnes de croissance et de d6veloppement et dans I'appr6ciation de l'6tat de d6veloppement de chaque individu, cette d6synchronisation de m€me que I'acc6l6ration ou le ralentissement du d6veloppement soient considdrds comme des facteurs de risque; que la normalit6 de la croissance et du d6veloppement soit consid6r6e comme un indice positif de l'6tat de sant6, en entendant par <normal> ce qui est (moyenD et pas n6cessairement ce qui est <optimal>; que I'on inclue dans ces norrnes des paramdtres biolo- giques, sexuels, psychologiques et sociaux; que l'on y inclue des critires d'aptitudes fonctionnelles - biologiques et psychosociales - tels que l'6tat physique et le degr6 d'adaptation i la soci6t6; qu'un ddpistage soit pratiqu6 sur les enfants aux tournants de leur existence, premiire scolarisation et pubert6 par exemple; que I'on continue d chercher d amdliorer les mdthodes d'dvaluation (biologique, sexuelle et psychosociale) et d rechercher notam- ment des m6thodes simples qui puissent €tre pratiqudes par des non m6decins; que les enfants, les parents et les enseignants soient appel6s i participer i ces 6valuations; et que I'on enseigne les principes de la croissance et du d6velop- pement aux enfants et i tous ceux qui sont appelds I s'en occuper. 3. La n6cessit6 urgente de divelopper I'information sur les nouveaux 6tats morbides de I'enfance et de la jeunesse dans les r6gions plus ddvelopp6es a 6t6 riaffirm6e. A cet 6gard, la conf6rence a reconnu que la pr6valence des affections et handicaps chroniques (physiques, psychologiques et sociaux) augmentait, et qu'il serait bon de placer dans toute la mesure du possible 58 les enfants et les jeunes pr6sentant ces probldmes chroniques dans des environ- nements psychologiques et sociaux nornaux. Les hopitaux destinds i recueillir ces jeunes devraient €tre normalis6s, de fagon que les s6jours y soient le plus courts possible, que le lieu d'hospitalisation soit d6termin6 par les besoins norrnaux (relations avec des camarades du m€me rtge, etc.) plut6t que par les besoins sp6ciaux (type de maladie), et qu'une 6ducation, une aide sociale et une occupation des loisirs y soient assurdes. Toutes les fois que cela sera possible, ces enfants et jeunes gens devraient €tre placds dans des 6coles de type normal qui devraient recevoir l'aide n6cessaire (formation sp6ciale des enseignants, classes moins nombreuses,6quipes multidisciplinaires, etc-). 4. La confdrence a reconnu I'importance que rev€tait la socialisation pour les enfants et les adolescents, et le degr6 variable de I'influence exerc6e par la famille, l'6cole, les camarades du m€me 6ge et la collectivit6 sur la socialisa- tion aux diffdrents dges. Bien que la famille subisse dans la socidt6 moderne des modifications profondes, elle continue ir jouer un r6le de pivot dans la socialisation. La tendance croissante, et manifeste dans la plupart des pays de la R6gion, des femmes d conserver un emploi r6mun6r6 aprds la naissance des enfants ne saurait 6tre consid6r6e comme un facteur ndgatif car la mdre de famille peut ainsi d6velopper I'expression de sa personnalit6 et son indivi- dualit6, le r6le du pdre de famille s'en trouve 6largi et la situation 6cono- mique familiale amdlior6e. Les familles dont les mdres travaillent ont besoin d'une aide de la collectivitd, sous la forme entre autres de centres d'accueil de jour pour les enfants et de cong6s payds de maternit6 et de paternit6 pour les parents. [r r6le de l'6cole dans la socialisation doit 6tre explicitd et ilargi afin de produire des effets durables. lrs activit6s collectives hors du foyer et de l'6cole, qui aident d la socialisation des enfants et des adolescents (activit6s culturelles, sportives, politiques, r6cr6atives, etc.) devraient €tre organis6es de faqon que les familles et les enfants eux-mdmes participent aussi pleinement que possible i leur planification et i leur organisation. 5. Comme les d6ficiences de socialisation (d6viances sociales) sont une des causes fondamentales de nombreux probldmes parmi les plus graves de I'enfance et de I'adolescence d'aujourd'hui (abus des toxiques, accidents, suicides), il faut d'urgence dtudier de faqon plus approfondie les d6viances sociales et prendre plus de mesures prdventives et curatives. ks programmes d cet effet devraient prOter une attention spdciale aux familles expos6es et faire intervenir les enseignants et d'autres personnels des services de l'enfance et de I'adolescence. 6. La modification rapide des modes de nutrition dans les soci6t6s industria- lis6es cr6e de nouveaux probldmes et ndcessite de nouvelles tentatives de solution. La surnutrition (ob6sit6) a remplac6 la sous-nutrition et ce pro- bldme, r6sultant de I'action complexe de plusieurs facteurs biologiques, 59 psychosociaux, m6sologiques et culturels, doit €tre mieux 6tudi6. la qualit6 de I'alimentation assurde dans les repas collectifs destinis aux enfants et aux jeunes gens (cantines scolaires, etc.) m6rite elle aussi une attention particulidre. 1. La conf6rence a reconnu la bilat6ralit6 des relations entre sant6 et 6duca- tion et le lien 6troit qui existe entrele niveau de l'6ducation en g6n6ralet celui de la sant6. Elle a soulign6 que tous les enfants d'6ge scolaire avaient droit i une dducation ininterrompue, ind6pendamment de leur situation 6conomique, du lieu of ils vivent ou de leur 6tat de santd. Il faut rdapprdcier le r6le de I'dcole dans la soci6td moderne. Cette r6appr6ciation devrait consister a trouver les moyens de d6velopper le rOle de l'6cole dans la collectivit6 locale, moyennant I'dtablissement de relations plus 6troites entre les enfants, les enseignants, les parents et les membres de la collectivit6;i trouver les moyens d'attdnuer les stress professionnels qui s'exercent sur les enseignants du fait de classes trop nombreuses, du faible prestige de la profession, de la modicit6 des salaires et des politiques administratives mettant essentiellement I'accent sur les r6sultats scolaires; i identifier des m6thodes d'enseignement propices i une am6lioration de l'6tat de sant6, par exemple I'appr6ciation qualitative du comportement plutot que l'application d'une 6tiquette de <bon dldve> ou de <mauvais 6ldve>; enfin i am6liorer d'une part la formation de base et la formation en service des enseignants aux questions de sant6, et d'autre part les m6thodes de rdappr6ciation p6riodique du travail des enseignants. 8. Il est indispensable d'appliquer des techniques novatrices dans l'6duca- tion pour la santd des enfants et desjeunes gens, si l'on veut qu'elle deyienne vdritablement efficace. Les innovations devraient viser d am6liorer I'aptitude de I'enfant d utiliser ses propres ressources au profit de sa sant6,en lui ensei- gnant la v6rit6 au sujet de la sant6 et des risques qui la menacent et comment reconnaitre les sympt6mes de maladie et les moyens de se soigner en adoptant notamment une vision 6pid6miologique des choses; d souligner les valeurs positives plut0t que les valeurs n6gatives; enfin, i faire prendre conscience du concept de santd collective en enseignant aux 6ldves les connaissances, les techniques et les occasions qui leur permettent de s'attaquer aux probldmes de sant6 publique dans leur milieu social et en adoptant des politiques propres ir renforcer les rdseaux d'aide sociale li6s i l'6cole. Pour mettre en ceuwJdes techniques novatrices d'6ducation pour la sant6, il faut davantage 6tudier les moyens d'influencer les jeunes qui puissent s'av6rer efficaces pour les pro- grammes de promotion de la sant6 (utilisation des m6dias, participation d'acteurs, de champions sportifs, de personnalitds connues, etc.). 9- La conf6rence a dtudii en profondeur la ndcessit6 urgente d'amdliorer les programmes d'dducation sexuelle et de pr6paration i la vie commune et au r6le de parents, ir I'intention des enfants et des adolescents. cette n6cessit6, 60 accentude par I'accdldration du d6veloppement sexuel des jeunes dans les soci6tds industrialis6es, tient non seulement aux aspects n6gatifs du probldme (augmentation du nombre des grossesses non d6sir6es de I'adolescence et des cas de maladies transmises par la voie sexuelle), mais 6galement aux avantages de la pr6paration au ddveloppement d'une personnalitd satisfaisante et socia- lement int6grde et e une vie heureuse avec un partenaire. Il a dt6 reconnu que ces programmes d'6ducation devraient prendre la forme d'une action petma- nente de promotion de la sant6, commenc6e au sein de la famille aupris des jeunes enfants et poursuivie pendant toute la scolaritd, qu'ils devraient faire appel tr un personnel m6dical pour former les enseignants et dispenser des conseils aux jeunes, et qu'ils dewaient €tre rendus obligatoires dans les 6coles, en encourageant pour cela les autoritds i utiliser et i mettre en @uvre des moyens rdglementaires et i d6velopPer en ce sens la formation univer- sitaire et en service des enseignants. 10. La confirence a soulign6 I'importance des programmes de formation professionnelle i I'intention des jeunes, y compris la possibilit6 de faire participer les enfants encore scolarisds i des activit6s ayant une signification 6conomique dans l'industrie et dans le cadre de leur collectivitd- Comme le chomage et I'inaddquation de I'emploi nuisent i la socialisation des jeunes dans les soci6t6s industrielles, la confdrence a dgalement recommand6 que soient r6alis6s des progammes destin6s i accroitre les possibilit6s d'emploi addquat pour les jeunes, et notamment pour ceux qui ont abandonn6 leun 6tudes avant leur terme. I l. Comme les programmes traditionnels de protection de la santd maternelle et infantile ne rdpondent pas aux besoins des enfants et des adolescents des pays les plus d6velopp6s de la Rdgion, la confdrence a estimd que la formule des soins de santd primaires constituait en I'occurrence la solution la plus appropri6e. Cette formule pr6suppose une participation multidisciplinaire de divers secteurs du contexte social (santd,6ducation, aide sociale, industrie, etc.) ainsi que des familles et des enfants eux-m€mes ) la planification et d la prestation des services de premier recours. On reste mal renseign6 sur les prestations assur6es A I'intention des enfants et des jeunes gens, et la conf6- rence a recommandd que les services de sant6 ddveloppent leurs recherches dans ce domaine. Par contre, on connait d6jir suffisamment les probldmes des enfants et des adolescents, ainsi que les tentatives de solution qui paraissent les plus prometteuses;c'est pourquoi la conf6rence a vivement recommandd de modifier dds maintenant les services actuels sans attendre les r6sultats des recherches futures. lrs innovations recommand6es en ce qui conceme les services existants sont nombreuses et la conf6rence a souligr6 combien iI importait de mettre en euvre des programmes d'aide sociale et sanitaire moins traditionnels, qui fassent participer dans la plus grande mesure possible les jeunes eux-m€mes i la planification et i la gestion des services. Elle a 6l exprim6 la conviction que ces services novateurs pourraient se voir affecter les crddits n6cessaires si I'on supprimait les activit6s p6rim6es qui ne r6pondent plus aux besoins actuels, si I'on mettait en relief le rapport co0t/avantages favorable de nombreuses activitds pr6ventives propos6es, et si les premidres innovations retenues figuraient parmi celles, nombreuses, qui ne n6cessitent pas d'importantes d6penses additionnelles. L'Ann6e intemationale de I'En- fance a 6t6 considdrde comme un moment opportun pour planifier et financer des activit6s nouvelles en faveur de la sant6 de l'enfant. 12. Il faut adapter la formation des professionnels si I'on veut qu'ils com- prennent les problimes nouveaux de I'enfance et de I'adolescence et que les nouveaux services puissent disposer d'un personnel compdtent. Cette forma- tion des professionnels devrait comporter les il6ments suivants : refonte, i la lumidre des connaissances actuelles concernant les problimes nouveaux, des programmes de formation de base de tous ceux qui sont appelds i s'occuper des enfants et des adolescents, application des principes, d6marches et pra- tiques de la sociologie et de la sociopsychologie moderne, i la fois durant Ia formation de base et durant l'dducation continue de tous ceux qui travaillent auprds des enfants et des jeunes, et enfin sdminaires multidisciplinaires. 13. ks services devraient insister sur les aspects nettement dominants et positifs (c'est-?r-dire norrnaux et sains) de I'enfance et de la jeunesse. L'ap- proche fondamentalement orient6e sur la morbidit6 qui prdside ir l'6valua- tion de l'6tat de santd des enfants devrait €tre peu i peu remplacde par I'application d'indices positifs de santd. lrs programmes d'dducation pour la santd qui insistent sur les dangers, les maladies et les <interdictionsr devraient €tre remplac6s par des prograrrrmes qui encouragent les comportements volon- taires conduisant par exemple i des occupations enrichissantes, ir I'exercice d'activit6s physiques saines dans le sport et les loisirs, et d la pl6nitude de la vie sexuelle et familiale. [.es services de sant6 qui insistent sur l'anormalit6 de I'enfant malade (par exemple les hOpitaux pour le traitement de maladies ddtermindes) devraient €tre remplacds par des services de sant6 insistant sur Ies besoins norrnaux de I'enfant malade, besoins qui prddominent dans tous les cas si ce n'est peut-etre dans la phase finale des maladies incurables et sur I'int6gration de I'enfant handicap6 dans la famille, dans l'6cole et dans Ia collectivit6. 62 Annexe I LISTE DES PI.'BLICATIONS DE L'OMS CONCERNANT LA QUESTION Bureau r6gional de I'OMS pour I'Europe ICP/HRP OO4 ICP/MCH OO4 EURO 5425lll EURO 5437[V EURO 5430 III ICP/MNH OI5 III rcP/MNH 016(l) III ICP/CAN OO2 ICP/MCH OO8 Les tendances nouvelles de l'action de santd maternelle et infantile : rapport sur une confdrence (Moscou, t974) 1976 Les probDmes des enfants dtige scohire (5-9 ans) : rapport d'un groupe de travail (Copenhague, 1975) 1917 hoblimes posis par le comportement social ddviant et la delinquance chez les adolescents et les ieunes adultes : rapport d'un groupe de travail (Helsinki, 1912) 1973 Organisation actuelle des services de lutte contre l'alcoolisme et la pharmacoddpendance : rapport sur une 6tude, 1974 Les grands problimes de la delinquance iuvinile : rapport d'un symposium (Bratislava, 1973) 1974 Le suicide et les tentatives de suicide chez les ieunes : rapport sur une conf6rence (Luxembourg,l974) 1977 Les services de conseil aux ieunes : rapport d'un groupe de travail (Liibeck, 1975) 1976 Lutte contre le cancer chez les enfants: rapport sur la r6union d'un groupe de travail (Prague, 1917) 1979 Les vaccirwtions chez les enfar?rs : rapport d'un groupe de travail (Copenhague,1976) 1977 Les problimes des enfants d'dge scoloire ( l0-l 3 ans) : rapport sur la r6union d'un groupe de travail (Moscou, 1976) 1978 63 ICP/MCH 006 ICP/MCH OIO ICP/MCH OI7 ICP/MNH 016 III ICP/MNH 035 III ICP/NUT OO3 rcP/MCH 007 ICP/BVD OO3 Sidge de I'OMS S6rie de Rapports techniques N" 583 Sdrie de Rapports techniques N' 600 Sirie de Rapports techniques N' 609 Sdrie de Rapports techniques N' 6 l3 Cahiers de Santd publique N" 58 Les problimes des enfants d'dge scolaire ( I 4-l 8 ans ) : rapport sur la r6union d'un groupe de travail (Amster- dam,1977) 1978 Recherche relative oux services assuris en Europe en matiire de ficondile des adolescents : rapport sur une riunion (Warnemiind e, 197 8) I 97 9 Les services de conseilaux jeunes - essaide typologie : rapport sur une 6tude, 1976 Obiectrfs des services de conseils aux jeunes : rapport sur la r6union d'un groupe de travail (Londres, 1977) 1979 Le r6le de h nutrition en sontd publique : rapport d'un groupe de travail (Alger, 1976) 1977 L'ivaluation des programmes de santd scolaire : rap- port sur la rdunion d'un groupe de travail (Bucarest, 1977) 1978 Suryeillance des mahdies transmises par voie sexuelle et lutte contre ces nwladies : rapport sur un sympo- sium (Vienne ,1976) 1978 La grossesse et lbyortement pendant I'odolescence : rapport d'une rdunion d'experts de I'OMS (Genive, te74) teTs Tendances et approches nouvelles dans la prestation de soins aux mires et enfants ryr les services de santi: Sixiime rapport du Comit6 OMS d'experts de la Santd maternelle et infantile, 197 6 Besoins sanitaires des odolescents Comitd OMS d'experts, 1977 rapport d'un Santi mentale et diveloppement psychosocial de l'enfant : rapport d'un Comit6 OMS d'experts, 1977 Le suicide et les tentotives de suicide (Partie I : D6termination des d6cds par suicide, par E.M. Brooke& M. Atkinson; Partie II : Le suicide et les tentatives de suicide chez les jeunes : rapport d'un groupe de travail (Zagreb, 197 3)) 197 5 64 Annexe II LISTE DES PARTICIPANTS Autiche Dr H6ldne Kapaun, Bureau de la Sant6 de la Ville de Vienne, Vienne Belgique Dr J. Van de voorde, Mddecin-Inspecteut, Administration de la M6de- cine sociale, Bruxelles Bulgaie Dr B. Zahariev, Directeur adjoint, Institut de Pddiatrie, Sofia Danemark M. N. Gullberg-Hansen, Inspecteur principal, Direction de l'Enseigne- ment secondaire et compldmentaire, Ministdre de I'Education, Copenhague Espagne Dr L. Canada, Chef du Service de Promotion de la sant6, Ministdre de la Sant6 et de la S6curit6 sociale, Madrid Dr O. Valtuena Borque, Coordonnateur de Sant6 scolaire, Sous'Direction gdn6rale de la Mddecine prdventive, Ministdre de la Sant6 et de la S6curit6 sociale, Madrid Finlonde Professeur Terttu M. ArajiiM, Directeur m6dical, Hopital p6diatrique du Chiteau, Helsinki Professeur T. Peltonen, Directeur m6dical, D6partement de P6diatrie, HOpital central de I'Universitd de Turku, Turku France Dr Marie-claude Brachet, Mddecine de Protection maternelle et infantile, Direction g6ndrale de la Sant6, Paris 65 Grice Dr S. Pantelakis, P6diatre, Directeur de I'Institut de Santi infantile, Athines Dr J. Tsiantis, Spdcialiste en Psychiatrie infantile, Drecteur du D6parte- ment de Psychop6diatrie, Hdpital pour Enfants Sainte Sophie, Athines Hongrie Dr G. Brunecker, Chef de Ddpartement, HOpital pidiatrique Heim paal, Budapest Dr Ilona Kamaras, D6partement de la Sant6 des Adolescents, H6pital pddiatrique Heim Paal, Budapest Italie Dr Luisa Torbidoni, Direction g6n6rale de la Mddecine sociale, Ministdre de la Sant6, Rome Luxembourg Dr Margot Haag-Muller, Ddpartement de Mddecine scolaire, Direction de la Santd publique, Luxembourg Moruco Dr Antoinette Melchior, M6decin inspecteur des Scolaires et des sportifs, Collige de I'Annonciade, Monte-Carlo Norvige Dr Turid V. Grinde, Direction de la Sant6, Oslo Pologne Professeur Krystyna Bozkowa, Directeur de I'Institut national de Re- cherche pour la Mire et I'Enfant, Varsovie (Vice-hdsident) Professeur Barbara Kanska, Directeur de l'Institut de pddiatrie, cracovie R e pub liq ue dd mo cra tique allemand e Dr Helga Rayner, Chef de Section, Ministdre de la Sant6, Berlin Dr Gisela Knappe, Fonctionnaire ddpartementale de la Sant6, Erfurt 66 Royaume-Uni Dr Lorna M. Brierley, M6decin, D6partement de la sant6 et de la S6curit6 sociale, Londres Dr Kulsum winship, Mddecin principal, Ddpartement de la Sant6 et de la Sdcuritd sociale, Londres Sudde Sarise Dr Marta Svejnarova, Direction du Service de Sant6 de la Jeunesse, Gendve Tchicoslovaquie Professeur D. Rubin, chef du D6partement de Pddiatrie IV, Facult6 de Mddecine de I'Universit6 Charles, Prague Turquie Dr L. Hellstrom, centre d'Assistance psychiatrique aux Enfants et aux Jeunes, UpplandsvasbY Dr Kajsa Sundstrom-Feigenberg, Mddecin principal, Direction de la Sant6 et de la Prdvoyance sociale, Stockholm Professeur M. Qoruh, Directeur de I'Unit6 de Mddecine des Adolescents, Institut de Sant6 infantile de I'Universit6 Hacettepe, Ankara (vice- hisident) UR^S^S Professeur Galina Serdjukovskaja, Directeur de l'lnstitut d'Hygiine de l'Enfance et de I'Adolescence, Moscou Yougoslovie Dr Marija Delidiakova, clinique pddiatrique de la Facultd de M6decine, Skopje Professeur P. Kaliianin, Chef du Ddpartement de Recherche, Institut de Sant6 mentale, Belgrade 67 Repr&entants d'autres organisations Associotion internationale de Pddiatrie Professeur M. Qoruh, Directeur de I'Unitd de Mddecine des Adolescents, Institut de Santd infantile de I'Universitd Hacettepe, Ankara, Turquie Associotion pour l'Enseignement de lo Pidiatrie en Europe Professeur S. Doxiadis, Ministre des Services sociaux, Athdnes, Grdce(Prisident) Fdddration internttionale pour le plonning familial Dr Aleksandra Novak-Reiss, Institut de Santd publique de la ville de Zagreb, Yougoslavie Fonds des Nations Unies pour l'Enfonce M. A. El Atki, Chargd des Relations ext6rieures @rogrammes), palais des Nations, Gendve, Suisse organisation des Nations unies pour I'Education, lo science et la culture M. G. Matkhanov, Division des Structures, M6thodes et Techniques d'Education, Paris, France Societe europienne de Pidiotrie sociale Dr L. K0hler, Professeur de pddiatrie, H6pital universitaire de Lund, Suide Observateurs Dr Cleopatra Mavrou, Professeur i I'Ecole de Sant6 publique, Univenit6 d'Athdnes, Grdce Dr G. Moraitis, Holargos, Attique, Grdce Dr Raili Peltonen, Maitre de Conf6rences, D6partement de Sant6 pu- blique, Universitd de Turku, Finlande M. M. Pothos, Directeur, Ministdre des Services sociaux, Athdnes, Grdce 68 Dr c. Sinaniotis, Professeur associ6 de Pddiatrie, Universitd d'Athines, Grdce Dr T. Stefanou, Directeur, Ministdre des Services sociaux, Athdnes, Grdce Dr M. Vamvookas, Athines, Grdce Dr L. Zannou-Mariolea, Professeur associ6 de Pddiatrie, Univenit6 d'Athdnes, Grdce Conseillers temporaires Professeur P.O. Hubinont, chef du Ddpartement de Gyndcologie et d'obst6trique, Hopital Saint-Pierre, Univenitd libre de Bruxelles, Belgique (Vice-hdsident) Professeur L. lrvin, Ddpartement d'Epiddmiologie et de Sant6 publique, Ecole de Mddecine de I'Universit6 Yale, New Haven, Connecticut, Etats-Unis Dr Margarethe Lorensen, consultante en recherche, organisation des Infirmidres danoises, Copenhague, Danemark Dr E. Maier, Directeur au Ministdre de la Sant6 et des Affaires sociales, Mayence, R6publique f6d6rale d'Allemagne Dr Shina Nakou, P6diatre, Institut de Sant6 infantile, Hopital pour Enfants Sainte Sophie, Athdnes, Grdce Dr Antonina ostrowska, Institut de Philosophie et de Sociologie, Aca- d6mie polonaise des Sciences, Varsovie, Pologne Dr O. Petersson, Directeur mddical, Hopital universitaire, Uppsala, Sudde Professeur E.A. Sand, Pr6sident de I'Ecole de Sant6 publique, Bruxelles, Belgique Dr V. Tatodenko, Spdcialiste scientifique principal, Institut de Pddiatrie, Acad6mie des Sciences m6dicales de I'URSS, Moscou (Rapporteur) Dr J.-C. Vuille, Directeur adjoint de I'lnstitut de Mddecine prdventive et sociale, Univenit6 de Berne, Suisse 69 Organisation mondiale de la Sant6 Bureau regional de l'Europe Mlle W. Haddad, Fonctionnaire pour les Soins infirmiers et obst6tricaux de santd publique Dr S.N. Isaev, Consultant en Sant6 mentale Dr D.K. Sokolov, Directeur, D6veloppement de services de sant6 complets Dr M. Wagner, Fonctionnaire rdgional pour la Sant6 maternelle et infan tlle (Secritaire) Siige Dr S. Alexaniants, M6decin, Unit6 de la Sant6 matemelle et infantile 70 Lo8 publtcailona de I,OMS peuvont otie command6ea, loll dlroctement, lolt prr I'lntermodlalre d'un llbraiTe, lux !dret36a 3uivanlea: AFRIQUE DU SUD ALGiRIE ALLEMAGNE, REPUBLIQUE FfDtRALE D' ARCENTINE AUSTRALIE AUTRICHE BANGLADESH BELGIQUE EIRMANIE BRESTL CANADA CHINE COLOMBIE DA.NEMARK EGYPTE EL SALV,\DOR 6QUATEUR ESPAGNE 6TATs-uNIs r).AMf RIQUE FII)JI FINLANDE FRANCE GRTCE HAITI H()NC KONG vm Scbalk'r Eoolrlor (hv) Ltd, P.O. Bor ?24, CbuEh Slrr 258' Pmu^ 0o0l' Ss{ata Nrtionalc d'Edltlon ct dc Difustoo. 3 bd Asout YoEf. ALoEr' Govi-vcrlaS GmbH, Ohrhclmcdtr8s 20' Pdtfrcb 5160' 6216 EscHDrN - W' E' Saubsch' i-ii*i- idr cio, ibu.nro* 2, 5 comNE I - Alcx' Hom. seic8cl8e 9' Pdtfrch 3340' 6200 WB^DEN. Carld tllEh SRL, Rortda 165, Galcrlsr Giicm6' Eerltoslo 453/'165' BUENG ArB' Motl Ordct Sar.r.' A$r8uan CovcImcnt Publilhins Scnie B@krhop!' P'O' Bor 84' Cexreu A.C.f. r6ool;; rit the countl /toa Aurnlian Govcmrent Publlodoru atrd lnqulry ccnt6 "i'r iii-liif.onaon clrcuit, c^Nsf,rr^ cm A.c'T' 2600: shoD 42'Thc vallcv catrc' BNANE' d".iiir"iiiriii-'-iii-sil;;^ s;it. tlrgonm vrc aq-o-i 3oe?itt s3ct. sYDmY N S'w'iooi,-:-i;i N.;; How, 2co Sr. Gcorsc'! TGr.e. PEril w4.69q ; Indutw How'.12 Piris5;i, A;ildTA iooo :'155_162 Maccuric sGt, Horarr TAS 7q)O - Hurcr PubrkadoE. 58A Giprs Strcct, CouNow@D vIC 3066. Ocrold & Co., GEbcn 31. l0ll VENNE I' CmrdomEur dB Pro8nmmc! OMS, G.P.O' Bor 250. Dacca 5 - Thc A$ialioD of Volu'ary Ascrrclcs, P.O. Bor 5045' D^cc^ 5. Ome intcmatioEl dr Libnlric. 30 avcnuc Maraix, lO5O BruxEB - Abowwtt a Sd' 'fuii"i "ruirirt, Jen dc [3mov, 2(D avcnu du Rot' 1060 BruxEB'tolr ln&, BuMu ra8ioml dc I'OMS. Biblioao RcSional dc Mcdlclm OMS/OPS' UnidEdc dc Vcndr dG Publklcdcr' C8xis P6tal 2o.l8l, vils cEmctrrino. 04023 SIo P^ub' S'P' Pootour.coawrdahorcabow.ruil:A$irrioumadicmcd'Hv-8Lncgublicc'1335Cullnglr.it*l'-siirc iro,-onr*^' ontrtio Klz tNl. Abwwt*: lts dctttotdcs d'abowwnt'i"il"iiiliiai ihaqn" on *^ i ra Banquc Royslc du csmds. o.r!wa, comDtc or8rnilation;;;A;; a;lis".*, itot"ar trr, "irivla a forsanistion mondhlc dG Ir ssnt'' P'o' Bor l80o' iJii.i-3-uiiri s,"6;iw^, onr. iiti iis. tn-corrrscooducc coicct^t lcs obowmqts dohiii-.*-riJ'"i torcsniotlo;, monoiaic ai n s!nr6, Dhrriburion cr vcntc. l2l t GENtw 27, suls. Chlm Nasioml PubltqiloD ImDof, CorDoradon. P'O' Box 8t. PtrlN' Diltrlllbld Lld., Plo Alforc Garct!' Carcn '18' Nd 36-119. CarrMotNE' EiEr Munlrtsasd Ltd., NorerBdc 6' 1160 CoPENuow K' Nsboa El Fllr Bokrhop' 55 Sard Zasbloul SlGl. ATEnNDTE' Llbrcrh Etudlsotll, Edt0clo c:omcrclrl B No l. Avcoldt Llbcrud. S^N S&vaml' Librcrh cicnaliq s.A.' P.O. Box 362. Luquc 22!' Gu^v^QuL' CoEcrcial Arhcncum S.A., coMjo dG Clcnto 110-1,36' B^r,Grcm 15; Gcncml M@rd6 29'iil;;;o --Lifi;. oi"i o. sa;t6. Lasag 95, MaDrrD 5 i Brlm 417 v 419' B^rcr'm 6' Pou toutc comruttdc hod abowren, : WHO hlbliedoil CrDtE USA' 49 Shcrld'! AvoE'i;ifiln.i. l22lo. AborilMd: bs acmtdcs d'abowwn' occoa*'alct d'u ch'qu' u'rii-aj'Cf,"r"f.ii S.nf, X.* Y"ii. l*"nt Wo.fa Helth-Or8rniatlon, dolvcat tttc wotlct iir;v-riioiiiiiir, oriani"i rton. p.o. irox 52st, crurch srrer surton. Nil Yorr, N.Y. 10249. rz;"*;;;;;;"; "iirrut lcs obo,iemcats doh etrc odt"s'c d ''or8tnltatioo mondl'slc dc-.lr U;;",*;fifi;,i;;-ii'Vii,l.-riii crrtve u;. suis. rrr eubttclttou en, t. tcwt dtsDontbtctiii.); a" rjiiiJtiuoni'r6"irrrop-, Nrw yoer, N.y. roolT (tqrc au dltail scttereat). Coordonnatcur da Pro8mmo OMS, P.O. Box I 13' Sw^. Akatemlncn KlriaksuDpr, Kskutatu 2, 0ol0l HEuNxr l0' LlbElrlc Amcrrc, 2. ruc Csslmlr'Dctavignc, 75006 ParB' G- C. Elcftbcroudakl! S.A.' Libmlrlc inicmtionalc. ru Niklt 4, Art{tNB (T' 126)' Mu Bouchcuu, Llbnirtc ( A l,a Camvcllc ', BohG 963!le lll-8. Porr-au'PuNo' Honr Kon8 GovcmmDt lnforrotlon Scnis' Bcscou0cld HoE' 6th Fl@r' QEn'3 RBd' Ccntnl, vrcrcu, Kutrum, P.O.B. lag. EuD^tElr 62 - Aksdamisi K6nvvabolt, VAcl ul6 22. Bm E V' BuBur.SiomldGl'oMsDourl.Alicdusud.Esl'wqldHoltlrHou'IndngdrhtEs.!lc.ffi;i#:-ii,Jbim'irrlnz - oxrota B@k & strtiorcrv co', s'ltrdla HoE' Nry Du iiofoo; ru 'p"rr S:ct, crcma 700016 (soc4t.")' M/r Krtmn B@k S.ryle Lld'. ,ln. Cilini Ravr No' 63, P'O' Box 3t05/'lt' D'Ax^rra' tnoi8n Amal88mlcd Dirtributton Agcncy' lst Khisban Sonys' TltduN' Mtniltly of toromtion. NstioDsl Hoe tot Pubuthlns, Dbtrlburlng snd Advcriblor' BaoDAD' Thc SaltoGry Olie. DurLlN 4. Smcbrtm Jonsn & Co.. P.O. Box ll3l' Hafnantr'Gil 9' REYUAUT' Hciu8cr & Co.. I Nathan StBu Slrct' Jiru$LEM' EdidotrI Mincrvs Mcdi€. Com Brsruntc 83-85, 10126 TurlN i Vis Lamsmon 3' 2Ol0O MluN' M.t@n Co. Ltd., P.O. Box 5050, To(Yo InlcmatioBl, loo-f l ' The Kuwalt E@k!hoD! Co. Lld., Thunavao Al-Ghancm Elds. P'O. Box 2942' KowElr' Thc Lrvant Dblstbuion Co. S.A.R'L.' Box ll8l, Makdari SEGI' Hrnm Bld8' BEYrcm' Libnlric du Ccnlr. 49 bd Rovrl' LuxEmuro' A12l78 H()NGRIE INDE TNDONISIE IRAN IRAQ IRLANDE ISI-ANDE ISRA.SL ITALTE JAPON KoWETT LIEAN LT,XEMBOURC L€!.publicatlons de l'OMS peuvenl 0tr6 command6es, Boit directomenl.roll par l,tnlermddilire d'unllbraire, aux adt6g8es auivanlea: MALAISIE MAROC MEXTQUE MONGOLIE MOZAMBIQUE N6PAL NTGERTA NORVTCE NOUVELLE. ZELANDE C@.donMrcu. dq Programd OMS. R@m l(XX. FitzDarrick Building. Jat.n Ral. Chulan,Kuara Luaur O5-O2 - ,ubllc. (B@k) Srorc Ld, 97 Jslan Tunku Abdul iahmn, p.O, nor-OZd, KUALA Lupur Ol{8 - Parry'r Book Ccnacr, K. L. Hilton Horcl. Jln. frcactrcr.'p.O. Soi 964,Kuu LuMPur. Edilion! k Podc, 281 avcnuc Mohamcd V, R^EAT. La Prcns Madi€ Mcriotra, Ediclonq Cicnrlf€r, paso dc ta. Frcultad.s 25, Apt, potEl2O-4t3,MExrco 20, D.F. volr lndc, Burcau le8ional dc I'OMS. INLD, Caixa Poilsl 4030, Mapmo. eolr lndc, Burcau .C8ionsl dc I'OMS. univc*irv Bookshop Nis.ria Lid. univcBirv of lbadan, IaaD N - c. o. odaruwa publishc. &B@ksllcB Co., 9 Haus Road. SapELE, BENDEL STATE. Johan Crundr Tanum Bokhatrdcl, Karl JohaBst. 43. tolO OsLo t. Govcmcnt PrintioS Offe, Mulgravc StrBt, privaic Bag. WTLLtNcToN I -- Govrnm?nt Boo*- rrropJa,. RutlandSrrccl,P.O.Box5144,AUCKLAND;ll0OxfordT.racc,pO.Box1721.(.Hrrsr- cHuRcH; Alma Strcct, P.O. Bor 857. HMLToN; prin€ Sa.ccr. p.O. Box I10.t, DuNrDrN _ R. Hill& Son Lrd. Idcal Hoe, Cnr Oillic! Avcnuc & Edcn Strct, Ncwmarkct, AucxL^ND I _Mlra Boot A8cncy, 65 Shahrah-E-euid-E-Aam, p.O. Bor ?29, L^xorE l. C@.donnarcur d.! hogra|m6 OMS, p.O. Box i896, Eororo. N. V. MrrrinB Nirhotl'! Bakhsndcl Gn UitacwB Matehapgii. Lin8c V@rhour 9. L^ HayE20@. Bwu rasdoul dc I'OMS rpu lc Fadiqu eidcntal, p.O. Box 2932. MaNTLLE _ Tbc ModcmB@k ComDany Inc., P.O. Box 632, 925 Rizal Avcnuc. MaNLLE. Sklldnica KrlcSrEka, ul Maawlst. 9, OOO52 V^MuE (sod plrtodhtcs) - BKWZ Ruch, ul Wronia 23. 00E40 V^wvtE I drtodtqut scdcmnt) . Livmrla Rodrlirc, lE6 Ru do Ouro. IrmNNE 2. M. Fam Kckhia. P.O. Bor No. 5221, ArE?. Coordo@tcur dc! Pro8mmm6 OMS, Ccnaral p.O, Box 54O, Stou[. BuchhaB Lcipzis, P6rfach l4O, 70t LEpzlc. C@rdonnatcur d6 ProSmlmB OMS, p.O, Bor 34!, VTINTTANE. H.M. Siarioncry Ome: 49 Hlsh Holbom, LoNDTB WCIV 6HB; l!a Casalc SlGt. EDtMrcuroEH2 3AR ; 4l Thc Hay6. C^rurr CFt l rW ; 80 Chichcarcr Srrar, BEr^r BTI 4Jy ; Bra4mGSiGr, MaNcErEr M60 8AS; 258 Broad StGl, B,TMTN.HAM Bt 2HE: Sourhcy How, WincSrrei, BK.L BSI 2BQ. Toutcs lcs codmnd.t tpstal.t dottc^t etc oicslcs ic lo loc;n;;itur. : P.O, Box 569, LoNDra SEI 9NH. Niala uoivcFirv collc8c B@klhop (unlveEiav of sicra L.onc), privarc Mail Bag. FurowN.C@rdomtcur do Pro8mmmB OMS, 144 Moulmrin Road, O.p.O. Bo[ 3457, StNGArcur I _Sclccr B@k! (Prc) Ltd,2lJ Tstrglin ShopDina CcntE,2/F, l9 Tan8tin Road. SrNcarcuR lO. volr ltdc. Bu@u raaioml dc I'OMS. AkticbolaSar C.E. Frit6 Kungl. Hovbokhaodct, Rc8cring!8ahn 12, lol27 SrGrHoLM. Mcdizinirchcr VcrlaS Hanr Hubcr, Ltnrru Srae 76. 30t2 B[rNr 9.Ailla, Vc S@Lach fO, ttl 2i PraouE l. eob lndc, Buruu raaloral dc I'OMS. Sciata TuDisictrnc dc Difiaioo, j avcnuc dc CanhaSc, TUNB. Hag Kihpcvi, 469 lraiklal Caddcrl, Bcyoslu. I$aNDUL. Pour les lectcurs d'uRss qul dirrr.n, lcs ldtrroB t6tct: Komsomolllii prqDccr lg, Mcdici8kaiaKniaa. Mmou - Pour lcs l.c,.urs hors d'U RSS Oti daslr.nt 1., tditlo* russ., : Kuznccki, m6t I b,Mctduneod@ia Knisa, Mccou (j-20O. Ediaorial Inrcramariena dc Vcnczucta C.A., ADartado 507E5, CAuc^s I05 - Librcrla dcl E3rc,Aptdo 60.137, Caracas 10,6. Jug6lovcnlka KniiSa. Tc.aziic 27lII. lt0OO BELGi^DI. Librairic univcnitairc, avctruc dc la Paix No 167, B.p. 1682, KrNsH^s^ l. PAKISTAN PAPOUASIE. SYRIENNE R.I,PUBLIQUE DE COREE REPUBLTQUE DEMOCRATIQUE ALLEMANDE REPUBLIoUE D6MocRATIQUE POPULAIRE LAO ROYAUME.UNI SIERRA LEONE SINGAPOUR NOUVELLE. GUINEE PAY$BAS PHILIPPINES POLOCNE PORTUGAL REPUBLTQUE AR^'BE SRI LANKA SUTDE SUISSE TCH6CO- SLOVAQUIE THAILANDE TUNISIE TURQUIE URSS VENEZUELA YOUGOSLAVIE ZAIRE Des condition8 sp6clales Sont cons-snties pour les pays en d6veloppament sur domando adressee auruoordonnaleura des Programm_e8 OMS ou aur Bureaux regionaux de l'OMS 6num6r6s ci-dessus ou bien a I (,rganasation mondiale de la Sanl6, Service de Oislribution €t de Vente, '121't GenOve 27. Suisse. DanJ les B1v-19! ,j_9CPo!i!P!re n:a pas encor-e 6td d6sion6, leg commandej peuvent etieiiriii[ii esaremenr itjenevo, mais te oaiement doit alors otro efiectu6 6n francs suisses, en livres sterling ou Cn jollars detEtlts-UniB. Prir: Fr. s. 7.- prir sujels a modification sans pr6avis.