ЕВРОПЕЙСКИЙ ЖУРНАЛ ПО СЕКСУАЛЬНОМУ И РЕПРОДУКТИВНОМУ ЗДОРОВЬЮ No.70 - 2010 2СОДЕРЖАНИЕ Европейский журнал по сексуальному и репро- дуктивному здоровью Entre Nous издаётся: Отдел страновых систем и политики Европейское региональное бюро ВОЗ Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen Ø Denmark Tel: (+45) 3917 1602 Fax: (+45) 3917 1818 E-mail: entrenous@euro.who.int www.euro.who.int/entrenous Главный редактор Dr. Gunta Lazdane Редактор Dr. Lisa Avery Помощник редактора Ida Strömgren Макет Kailow Creative, Denmark. www.kailow.dk Печать Kailow Graphic Entre Nous финансируется Фондом ООН по влпросам народонаселения (UNFPA), Нью-Йорк, при содействииЕвропейского ре- гионального бюро Всемирной оргпнизации здравоохранения, Копенгаген, Дания. Журнал выпускается три раза в год: 3000 экз. на английском, 2000 экз. на испанском, 2000 экз. на португальском, 1000 экз. на болгарс- ком и 1500 экз. на русском языках. Entre Nous выпускается: На болгарском языке Министерством здравоохранения Болгарии в рамках проекта, финансируемого UNFPA; На португальском языке Генеральным Директоратом здравоохранения, Alameda Afonso Henriques 45, P-1056 Лиссабон, Португалия; На русском языке Европейское регио- нальное бюро ВОЗ, Komercfirma S & G; На испанском языке Instituto de la Mujer, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Almagro 36, ES-28010 Мадрид, Испания. Экземпляры журнала, выходящие на порту- гальском и испанском языках, распростра- няются непосредственно представителями UNFPA и региональными бюро ВОЗ в пор- тугалоязычных и испаноязычных странах Африки и Южной Америки. Материалы журнала Entre Nous могут быть свободно переведены на любой националь- ный язык, переизданы в журналах и газетах или размещены на веб-сайтах с обязатель- ной ссылкой на журнал Entre Nous, UNFPA и Европейское региональное бюро ВОЗ. Статьи, публикуемые в Entre Nous, не обя- зательно отражают точку зрения UNFPA или ВОЗ. За справками просим обращать- ся к указанным в статьях авторам. За информацией о деятельности, подде- рживаемой ВОЗ, или за документами ВОЗ просим обращаться по вышеуказанному адресу к Dr. Gunta Lazdane, Отдел стра- новых систем и политики, T-316. Заказать публикации ВОЗ можно через торгового представителя ВОЗ в каждой стране или в Отделе маркетинга и распространения по адресу: CH-1211, Geneva 27, Switzerland ISSN: 1020-6329 Ранее изданный под номером ISSN 1014-8485. © Всемирная организация здравоохранения, 2010 г. Редакционная статья Daisy Mafubelu 3 Что кроется за цифрами: методологии расследования случаев материнской смертности для обеспечения безопасной беременности Gwyneth Lewis 4 Реализация методологии “Что кроется за цифрами” в Европейском регионе: предпринимаемые шаги, проблемы, успехи, и где мы находимся в настоящее время Alberta Bacci 6 Игра цифр: сбор данных по материнскому и неонатальному здоровью в странах Европейского региона ВОЗ Lisa Avery 8 Улучшение качества перинатального ухода в Республике Молдова в результате проведения конфиденциальных расследований Petru Stratulat, Jason Gardosi, Ala Curtaneau, Tatiana Caraus, Victor Petrov 10 Конфиденциальные расследования случаев материнской смертности: каким образом они способствуют повышению качества медицинской помощи в Европейском регионе James Drife 12 О мерах по снижению материнской смертности в Восточной Европе и Центральной Азии: региональная конференция, посвященная Целям Развития Тысячелетия Rita Columbia, Raquel Wexler 14 Голоса матерей: Что можно узнать от семей и матерей, которые выжили после угрожающих жизни осложнений или познали утрату. Может ли такое случиться в вашей стране? Alberta Bacci 16 Доступ к услугам по улучшению репродуктивного здоровья в Украине: что мы узнали от поставщиков услуг Iryna Mogilevkina, Nikolay Shpatusko, Natalia Morozova, Alexander Kulik, Vyta Senikas, Liette Perron, Andre Lalonde 18 Почему показатель материнской смертности в Республике Молдова “относительно низкий”? От анализа данных статистики - к поведению, определяющему обращаемость за медицинской помощью Oxana Gavrilita 20 Тяжелые материнские осложнения: опыт Норвегии в области анализа потенциально опасных случаев Babill Stray-Pedersen 22 Введение методики конфиденциальных расследований случаев материнской смертности в Республике Казахстан: предварительные результаты Gaukhar Abouva, Talshyn Ukybasova, Assel Mussagaliyeva 24 Проведение исследования случаев угрожающих жизни в Узбекистане: роль приказов Klara Yadgarova, Feruza Fazilova 26 Пилотирование исследований случаев, граничивших со смертью в Казахстане: повышение качества охраны здоровья матери Stelian Hodorogea 28 Ресурсы Lisa Avery 30 Dr Assia Brandrup- Lukanow Старший советник сети Health Matrix Network, Штаб-квартира ВОЗ, Женева Dr Helle Karro Профессор, заведующая Кафедрой акушерства и ги- некологии Медицинского факультета Тартуского уни- верситета, Эстония Mr Bjarne B. Christensen Генеральный секретарь, Датская ассоциация плани- рования семьи Dr Rita Columbia Советник по вопросам репродуктивного здоровья, UNPFA EECA Regional Office Ms Vicky Claeys Региональный директор, Международная федера- ция планирования семьи, Европейская сеть, Брюс- сель Dr Evert Ketting Старший научный сотруд- ник Radboud University Nijmegen Кафедра обще- ственного здоровья Ms Nell Rasmussen Старший консультант, Дат- ский центр исследования вопросов социальной уяз- вимости РЕДАКЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ СОВЕТ ENTRE NOUS: ,, 3 No.70 - 2010 Редакционная статья Мы приближаемся к 2015 году и размышляем над тем, насколько мы про- двинулись в достижении целей сформулированных в Декларации развития тысячелетия. Для тех, кто работает в международной сфере охраны здоровья матери и ребёнка, не является секретом, что достигнутый прогресс незначи- телен. Достойно сожаления, что, несмотря на то, что инвестиции в здравоохранение и развитие прав женщин долгое время считались существенным фактором обес- печения стабильного развития общества, – из всех показателей развития человеческого потенци- ала за 2010 год именно те, которые связаны с охраной здоровья ма- терей, отражают самые большие «пробелы». Беременность и рождение ре- бенка должны быть временем торжества, радости и счастья, - однако для многих женщин они являются временем страда- ний и неблагоприятных исходов. Ежегодно в мире умирает свыше полумиллиона женщин из-за ос- ложнений беременности и дето- рождения; еще многие женщины подвержены тяжёлым заболевани- ям на всю оставшуюся жизнь. Не- смотря на то, что в Европейском регионе ВОЗ средние показатели в сфере материнского здоровья яв- ляются сравнительно хорошими, между странами и в пределах от- дельной страны, существуют зна- чительные различия. Между отде- льными странами данного Региона существует 42-кратное различие в уровнях материнской смертности. Почти всегда те из нас, кто тру- дится в области охраны здоровья матерей, привыкли обсуждать такие случаи с точки зрения ко- личественных показателей, пред- ставляя их правительствам стран и финансирующим организациям, чтобы отстоять необходимость увеличения объемов финансиро- вания в этой области. Эти данные также используются для сравне- ния достижений стран в данной области. Слишком часто, сосре- дотачиваясь на цифрах характе- ризующих материнское здоровье, мы игнорируем реальные истории конкретных женщин, новорож- денных и их семей, - которые сто- ят за всем этим. Мы не слышим голосов этих женщин не потому, что они молчат, а потому, что мы – как общество – забываем выслу- шать их. Тем не менее, всем нам, занимающимся сбором и исполь- зованием статистических данных, становится все более ясно, что од- ного этого недостаточно. Чтобы устранить проблемы и несправед- ливости в сфере охраны материн- ского здоровья, нам необходимо пойти дальше простого признания факта их существования и углу- биться в изучение причин. «Что кроется за цифрами?» – инстру- мент, разработанный Программой ВОЗ по обеспечению безопасной беременности, предоставляет странам основу, необходимую для таких исследований и вооружает их соответствующими навыками. Такие методы, как вербальная ау- топсия, конфиденциальные рас- следования случаев материнских смертей, анализ случаев, бывших «на грани» неблагоприятного ис- хода, исследуют каждый индиви- дуальный случай, предоставляя возможность взглянуть на пробле- му с социально-культурной и кон- текстуальной точек зрения, чего не в состоянии сделать простой подсчет цифр. Такое проникнове- ние в суть проблемы – именно то, что необходимо, если мы серьезно намерены повысить безопасность беременности, родов и послеродо- вого периода. Встреча в Узбекистане в июне текущего года отметила множес- тво достижений в деле ускорения прогресса в области улучшения материнского здоровья в Европей- ском регионе ВОЗ. Усвоенные уро- ки, достигнутые успехи, сущест- вующие проблемы и направления будущей деятельности, которые были обсуждены участниками этой встречи, являются важными не только для тех стран, на кото- рых распространяется инициати- ва по повышению безопасности беременности, но и для всех тех, которые стараются улучшить ма- теринское здоровье. Европейское региональное бюро ВОЗ и другие организации ООН, представители правительств стран, международ- ных и профессиональных орга- низаций национального масштаба совместно работали над тем, что- бы сделать охрану материнского здоровья приоритетной областью в Европейском регионе, особенно, среди тех стран, которые более все- го в этом нуждаются. Разработка научно обоснованных рекоменда- ций и стандартов, реализация пе- ресмотренных стратегий защиты материнского здоровья и переход от карательной системы расследо- вания, основанной на обвинении, к системе улучшения качества ухода и непрерывного обучения и оценки – вот лишь несколько ус- пехов, достигнутых на сегодняш- ний день. Кроме того, целенаправ- ленность и сотрудничество всех участников имели весьма сущест- венное значение для достижения общего успеха в деле практической реализации программы «Что кро- ется за цифрами?» - показав, что, если действительно есть желание что-то изменить в этой области – всегда есть и способ это сделать. В заключение я хотела бы поп- росить вас, чтобы, читая статьи журнала Entre Nous, посвященные данному вопросу, вы нашли время, чтобы поразмышлять над ролью женщин, беременности и деторож- дения в рамках вашего индивиду- ального и общественного контекс- та. Спросите себя – могло ли такое произойти в вашей стране, или с вами, или с кем-то, кого вы любите. Такие программы, как Программа по обеспечению безопасной бере- менности, и такие инициативы, как «Что кроется за цифрами?», хотя и являются важными, но не могут решить всех проблем. Лишь тогда, когда общество в полном объеме и окончательно решит, что за этими цифрами стоят конкрет- ные женщины с их конкретными проблемами, и потребует призна- ния этого факта - лишь тогда бу- дут сглажены несправедливости, существующие в сфере охраны материнского здоровья. Истории таких женщин слишком долго ос- тавались в тени. Daisy Mafubelu Заместитель Генерального директора отдел здоровья семьи и общины ВоЗ Daisy Mafubelu 4 Таблица 1. Что кроется за цифрами; Методологии расследования случаев материнской заболеваемости и смертности (5) Подход Определение Исследование случаев материнской смертнос- ти на уровне местного сообщества (вербальная аутопсия) Метод выявления медицинских причин смерти и определения индивидуальных, семейных или об- щественных факторов, которые могли способствовать смерти женщин, скончавшихся вне медицинс- кого учреждения. Исследование случаев материнской смертнос- ти на уровне медицинских учреждений Качественное, детальное иcследование причин и обстоятельств случаев материнской смертности в медицинских учреждениях. Случаи смерти первоначально выявляют на уровне медицинского учреж- дения, но в ходе этих расследований также обращают внимание на выявление сочетанного воздейс- твия различных факторов на уровне медицинского учреждения и местных сообществ, которые спо- собствовали летальному исходу, а также идентифицируют факторы, которых можно было избежать. Конфиденциальные расследования случаев материнской смертности Систематическое мультидисциплинарное анонимное исследование всех случаев материнской смертности, или их репрезентативной выборки, проводимое на районном, областном (региональ- ном) или национальном уровне. Цель расследования - определить число случаев смерти, их причины, а также сопутствующие устранимые или исправимые факторы Исследование случаев тяжелой заболеваемос- ти (критические состояния) Выявление и оценка случаев, когда беременная женщина выжила после тяжелых акушерских ос- ложнений. В ответ на явное, к сожалению, от-сутствие прогресса в вопросе со-кращения материнской смертнос- ти во всем мире (1), во многих регионах и странах начинают подсчитывать коли- чество и выяснять причины материнс- ких смертей, имевших там место. Хотя это и является первым позитивным шагом, но один лишь сбор и подсчет такого рода данных или выявление при- чин смертности на базе национальной статистики не дает убедительных дока- зательств, необходимых для того, чтобы действительно приступить к разработке стратегий по преодолению клинических, социальных и общественных барьеров, с которыми сталкиваются женщины на пути к получению медицинской помо- щи. Для разработки конкретных местных или национальных стратегий по безо- пасному материнству необходимо более точно определить основные препятс- твия на пути к получению медицинской помощи и причины их возникновения. Показатели материнской смертнос- ти – это стандартный международный инструмент, широко используемый для исходного измерения улучшений в об- ласти охраны материнского здоровья, однако они не указывают на клиничес- кие условия, приведшие к смерти жен- щин, на факторы, лежащие в основе этих смертей, на пути их предотвращения, а также к каким конкретным группам на- селения относятся умершие матери. Хотя клинические причины материнс- кой смертности, как правило, одинако- вы (небезопасный аборт, кровотечение, сепсис и эклампсия) (1), реальные при- чины, лежащие в основе того, почему, в первую очередь, имеет место летальный исход, различны. К примеру, препятс- твие на пути к получению медицинской помощи может быть обусловлено куль- турными традициями, низким статусом женщины, отсутствием денег или транс- порта, или медицинских учреждений на местах, или низким качеством клини- ческой помощи. Многие из тех, кто ра- ботает в области решения международ- ных проблем охраны здоровья женщин, используют модель “трех задержек” в попытке разъяснить, с какими препятс- твиями сталкиваются беременные жен- щины на пути к получению медицинс- кой помощи, в которой они нуждаются (2). Такие препятствия могут крыться в семье, общине, или в системе здравоох- ранения, и часто они взаимосвязаны. К примеру, женщины умирают вследствие следующих задержек обращения за ме- дицинской помощью: 1. Задержка с принятием решения об обращении за медицинской по- мощью. Присутствовал ли фактор непонимания этими женщинами или их семьями необходимости обращения за медицинской по- мощью, незнание насторажива- ющих признаков возникновения осложнений, или существовали финансовые, семейные или со- циально-культурные барьеры, препятствовавшие обращению за медицинской помощью? или 2. Задержка с поступлением в лечеб- ное учреждение. Прежде всего, имелись ли в принципе соответс- твующие службы? Отмечено ли отсутствие транспорта? Были ли они слишком дорогостоящими? Или доступ в лечебные учрежде- ния был невозможен по другим причинам, таким как плохая ре- путация? или 3. Задержка с предоставлением адекватной помощи. Было ли уч- реждение должным образом тех- нически оснащено и укомплекто- вано кадрами, и не оказалась ли полученная помощь неадекватной или фактически вредной? В ряде стран появляется опыт, кото- рый показывает, что расширение ре- гулярного сбора данных до масштабов более углубленных аудитов материнской заболеваемости и смертности помогает ответить на все эти основные вопросы и обеспечивает базу для развития усо- вершенствованной помощи по охране материнства. Результаты такого анализа позволяют определить, какие факто- ры, которых можно было избежать или исправить, а также упущенные возмож- ности могли бы сформировать основу для выработки национальных и мест- ных руководств и рекомендаций с целью внесения благоприятных изменений в услуги по охране здоровья матерей и новорожденных (3, 4). Их цель - иссле- дование и извлечение уроков из случаев материнской смертности, происшедших во время беременности, родов, или в постнатальный период. В ходе аудитов анализируют, оценивают и определяют оказанную матерям клиническую по- мощь, определяют основные факторы, приведшие к материнской смертности, а также извлекают из этого уроки для разработки и распространения рекомен- даций по преодолению барьеров и пре- пятствий на пути охраны и обеспечения безопасного материнства в будущем. Как показано в Таблице 1, используе- мые методологии могут быть нескольких типов, в зависимости от обстоятельств, масштабов и рамок предлагаемого ис- следования, а также от численности анализируемой популяции. Ни одна из методологий не используется для про- стого подсчета числа смертных случаев, для целей сбора статистических данных. Вместо этого такие исследования ука- зывают на то, в чем кроются трудности ликвидации материнской смертности, анализируют пути решения проблемы с практической точки зрения и выделяют основные области, нуждающиеся в реко- мендациях для сектора здравоохранения и действий на уровне местного сообщес- тва, а также в разработках руководств с целью улучшения клинической практи- ки. Эти методологии обсуждаются и под- робно описаны в “Что кроется за циф- рами” (ЧКЗЦ) (5), в рамках инициативы ВОЗ “Обеспечение безопасной беремен- ности”, которая сейчас также продви- гается всеми ведущими международ- ными организациями по безопасному материнству. Во Вставке 1 представле- ны общие основные моменты различ- ных методологий. Рис. 1 - важная схема ЧТО КРОЕТСя ЗА ЦИФРАМИ: МЕТОДОЛОГИИ РАССЛЕ- ДОВАНИя СЛУЧАЕВ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ДЛя ОБЕСПЕЧЕНИя БЕЗОПАСНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ No.70 - 2010 5 1. Выявление случаев 2. Сбор информации Рисунок 1: Анализ материнской заболеваемости и смертности и цикл действий 5. Оценка и совершенствование 3. Анализ результатов4. Рекомендации к действию анализа материнской заболеваемость и смертности: цикл действий, поскольку без последующих действий такой ана- лиз бесполезен. К настоящему времени более 50 стран посетили или провели семинары «Что кроется за цифрами»; большинство стран в Европейском ре- гионе ВОЗ уже начали или планируют начать проводить свои собственные ис- следования, и все больше стран хотят последовать их примеру. Извлечение уроков и действия на осно- ве полученных результатов анализа – в этом состоит основная цель использо- вания любого из названных подходов. При любом подходе, предназначенном для исследования проблем материнс- кой смертности, заболеваемости или клинической практики в целях укрепле- ния материнского здоровья, в качестве руководящего принципа используется тщательное расследование, или цикл аудита. Как показано на Рис. 1, это не- прерывный процесс выявления случаев, сбора и анализа информации, выработ- ки рекомендаций к действиям и реали- зации, а затем оценки результата, и усо- вершенствование программы. Конечной целью процесса расследования является действие, а не просто подсчет случаев и вычисление процентов. Все названные шаги - выявление, сбор и анализ данных, действие и оценка – являются очень важными, и должны осуществляться на постоянной основе, чтобы оправдать затраты и что-либо реально изменить. Поскольку конечной целью этих ис- следований являются действия, важно, чтобы в данном процессе активно учас- твовали те, кто обладает компетенцией реализовать рекомендуемые изменения. На основании результатов исследова- ний определяются факторы, если тако- вые имелись, действия которых можно было избежать, или факторы, которые можно исправить, при оказании помо- щи женщине на уровне клиники, сис- темы здравоохранения или местного сообщества. Извлеченные уроки дают возможность практикующим специа- листам в области здравоохранения и лицам, участвующим в планировании медицинской помощи, выявить и адре- совать упущенные возможности и/или любой из факторов, которые можно ис- править. Они укажут на существующие проблемы, и прольют свет на те области, которые нуждаются в рекомендациях для сектора здравоохранения и дейс- твий на уровне сообщества, а также в разработке клинических руководств. Результаты могут быть приняты за ис- ходный уровень, относительно которого можно отслеживать успешность измене- ний, касающихся практики. Важно, что- бы разработанные рекомендации были простыми, доступными, эффективными и получили широкое распространение. Напоследок необходимо отметить, что еще в 1954 году, после начала Конфиден- циального расследования случаев ма- теринской смертности в Соединенном Королевстве, самого продолжительного в мире примера проведения такого рода мероприятия, было признано, что учас- тие в конфиденциальном расследовании имело “мощный побочный эффект”(6). Он заключался в том, что “каждый участник этих расследований, незави- симо от своего опыта и места работы, будь то клиническая больница, местный стационар, общественные службы или дом пациента, должен был получить положительный опыт в плане просвеще- ния (7).” Личный опыт, таким образом, представляет собой ценный инструмент для введения полезных изменений в ин- дивидуальную практику. Литература 1. Ronsmans C, Graham WJ, on behalf of the The Lancet Maternal Survival Series steering group. Maternal mortality: who, when, where and why? The Lancet 2006;368: 1189-200 2. Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Social Science and Medicine; 1994:1091-110. 3. Lewis G. Reviewing maternal deaths to make pregnancy safer. In Moodley J (ed). Recent advances in obstetrics. Elsevier (in press). Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 3, pp. 447– 463, 2008. www.sciencedirect.com. 4. Bacci A, Lewis G, Baltag V, Betrán A. “Beyond The Numbers”: introduction of maternal mortality and severe morbidity audit in the European Region. Reproductive health matters. October 2007. 5. World Health Organization. Beyond the Numbers; reviewing maternal deaths and severe morbidity to make pregnancy safer. WHO. Geneva: 2004. www.who.int 6. Ministry of Health. Report of the Confidential Enquiry into Maternal Deaths in England and Wales, 1952- 1954. Reports on Public Health and Medical Subjects No.97: HMSO. 1954. 7. Godber G. The Confidential Enquiry into Maternal Deaths. In: A Question of Quality? Nuffield Provincial Hospitals Trusts; Oxford University Press: 1976. Гвинет Льюис MD, FRCOG, FFPH, FACOG, Профессор, Директор Международной службы охраны материнства, Минис- терство здравоохранения, Англия Редактор «Что кроется за цифрами» Gwyneth.Lewis@dh.gsi.gov.uk Gwyneth Lewis Вставка 1. Общие особенности и основ- ные положения всех методологий ЧКЗЦ для анализа материнской заболеваемос- ти и смертности Цель и задачи: • спасение большего количества жизней матерей и новорожденных, снижение смертности и числа осложнений, и улуч- шение качества услуг в интересах всех беременных женщин и их детей, • разработка системы конфиденциальной и, предпочтительно, анонимной оценки случаев, не ориентированной на судеб- ные преследования, чтобы дать воз- можность тем, кто заполняет формы, а также тем, кто их анализирует, быть уве- ренным в выявлении истинных причин, которые могли привести к каждой мате- ринской смерти, без страха применения карательных санкций, • содействие всем беременным и недав- но родившим женщинам в получении лучшей из возможных видов помощи, которую оказывают в соответствующих учреждениях с учетом индивидуальных потребностей этих женщин - через ис- пользование руководств и рекоменда- ций, выработанных на основе оценки конкретных случаев, • определение более широких препятс- твий на пути охраны материнства, не относящихся к системе здравоохране- ния, и принятие мер, или пропаганда благотворных изменений, таких как повышение статуса женщин, програм- мы медико-санитарного просвещения и улучшение ситуации с общественным транспортом. • Подходы могут быть использованы на уровне местных сообществ, медицинс- кого учреждения, или на региональном или национальном уровне. • Различные подходы используются в за- висимости от различных обстоятельств, уровней оказания медицинских услуг, и на их основе можно анализировать не только летальный, но также и ряд других различных исходов. 6 Предпосылки Материнство является позитивным опытом, который создает возможность самореализации для большинства жен- щин; однако беременность и рождение ребенка могут также ассоциироваться со страданиями, ухудшением состоя- ния здоровья и даже привести к смер- тельному исходу. Нет вопроса более важного для всеобщего благополучия, чем здоровье матерей и новорожден- ных, однако каждый год женщины и новорожденные умирают от осложне- ний, которые можно было предотвра- тить. В 2000 году ВОЗ начала междуна- родную инициативу «Обеспечение бе- зопасной беременности» (ОББ), при- званную помочь странам расширить доступ к основным мероприятиям по снижению заболеваемости и смерт- ности среди матерей и новорожденных и улучшению их здоровья. Наряду с комплексом вмешательств и стратеги- ческим руководством со стороны Ев- ропейского регионального бюро ВОЗ в рамках ОББ в 2004 году была введе- на и успешно реализована в странах Европейского региона в сотрудничес- тве с партнерами и под руководством Министерств здравоохранения новая методика расследования конкретных случаев материнской заболеваемости и смертности - руководство ВОЗ «Что кроется за цифрами» (ЧКЗЦ). Новая методология концентрирует внимание на конфиденциальных подходах, на доказательной медицине и на принци- пе участия. Она не предусматривает осуждение и наказание, боязнь кото- рого приводит к частичному умалки- ванию фактов и к упущению возмож- ности вынести уроки из сделанных ошибок; данная методика нацелена на повышение качества медицинской по- мощи. Что такое ЧКЗЦ? ЧКЗЦ это практическое руководство, составленное ведущими международ- ными экспертами, в котором описа- ны, пять апробированных подходов к исследованию конкретных случаев материнской см-ертности и заболе- ваемости. Философия ЧКЗЦ проста: случаи материнской смертности мож- но предотвратить даже в условиях стран с ограниченными ресурсами, и возможна разработка эффективных вмешательств, которые могут быть реализованы, если известна информа- ция и понятны факторы, лежащие в основе этих смертей. Хотя определяю- щие факторы и причины материнской заболеваемости и смертности (крово- течение, гипертензивные состояния, сепсис и небезопасный аборт) хорошо задокументированы во всем мире, при- чины различаются в пределах регионов и стран. Таким образом, для анализа причин и факторов, которые сыграли роль в возникновении неблагоприят- ных исходов, требуется разработка ин- дивидуальных подходов, специфичных для каждой конкретной ситуации. Такие подходы могут охватить все уровни системы здравоохранения, или только уровень медицинского учреж- дения. К примеру, рассмотрение конк- ретных случаев может выявить, в чем кроются основные проблемы, и что можно сделать практически, и какие вмешательства необходимы со сторо- ны сектора здравоохранения и мест- ного сообщества. Все это разработки современных клинических руководств основанных на принципах доказатель- ной медицины. Кроме того, системати- ческое сопоставление результатов ис- следования отдельных случаев смерти женщин с более общим обзором мате- ринской смертности и заболеваемости позволяет проводить более тщатель- ный анализ. Результаты такого анали- за приводят к внедрению изменений в практику охраны здоровья матерей и к значительному улучшению резуль- татов медицинской помощи, а также определяют исходный уровень, отно- сительно которого можно отслеживать результативность вмешательств. Такой мониторинг выполнения рекоменда- ций является неотъемлемой частью системы, обеспечивая стимул для дейс- твий в области сектора здравоохране- ния. Он также служит напоминанием комитетам по расследованию случаев материнской смертности, что их ре- комендации должны основываться на доказательствах. Результаты могут также использоваться министерством здравоохранения, правительством и лицами, ответственными за принятие решений, для повышения информиро- ванности и мобилизации националь- ных и донорских ресурсов. Шаги в направлении реализации ЧКЗЦ В целях обеспечения эффективного проведения аудита случаев материн- ской заболеваемости и смертности, Европейское региональное бюро ВОЗ организовало ряд мероприятий. Эти мероприятия включали организацию совещаний с участием нескольких стран, семинары на страновом уровне и подготовительные мероприятия по методике ЧКЗЦ, пилотное внедрение, обзор, проводимый группами между- народных и национальных экспертов, и разработку и реализацию планов по распространению данной методоло- гии. Региональные семинары Первый региональный семинар по ЧКЗЦ состоялся в 2004 году в Кыр- гызстане. В работе семинара приняли участие пять стран: Казахстан, Кыр- гызстан, Республика Молдова, Таджи- кистан и Узбекистан. Год спустя второй региональный се- минар был проведен в Армении. В его работе принимали участие семь стран: Армения, Албания, бывшая югославс- кая Республика Македония, Румыния, Российская Федерация, Турция и Тур- кменистан. Среди участников были представители министерств здравоох- ранения, профессиональных органи- заций и партнеров. Международные эксперты представили пять методов ЧКЗЦ, затем последовало обсуждение, и участниками были выработаны ре- комендации относительно внедрения методологии ЧКЗЦ на уровне стран, включая необходимые подготовитель- ные шаги. Большинство стран-учас- тниц обратились к ВОЗ с просьбой о поддержке внедрения ЧКЗЦ и начали подготовку для официального утверж- дения правовой основы, позволяющей внедрять ЧКЗЦ, такие как изменение или разработка необходимых законов, постановлений и приказов. Необходимое условие: обновле- ние основных клинических руко- водств Согласно ВОЗ, обновление клиничес- ких руководств по основным состояни- ям и осложнениям на основе принци- пов доказательной медицины является необходимым условием предоставле- ния качественной медицинской помо- щи и проведения исследования кон- кретных случаев и аудитов. Поэтому Региональное бюро ВОЗ в рамках программы ОББ приоритизировало в ряде стран, в качестве первого шага для подготовки ЧКЗЦ, наращивание возможностей в данной области среди основной группы высокопрофессио- нальных клиницистов и составителей руководств – путём участия в семина- рах по оказанию медицинской помощи матерям и новорожденным, основан- ной на принципах доказательной ме- дицины. Конечная цель заключалась в использовании научных доказательств для разработки и обновления клини- ческих руководств, стандартов и пра- РЕАЛИЗАЦИя МЕТОДОЛОГИИ “ЧТО КРОЕТСя ЗА ЦИФРАМИ” В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ: ПРЕДПРИНИМАЕМЫЕ ШАГИ, ПРОБ- ЛЕМЫ, УСПЕхИ, И ГДЕ МЫ НАхОДИМСя В НАСТОяЩЕЕ ВРЕМя 7 No.70 - 2010 Alberta Bacci вил с целью внедрения надлежащих изменений в клиническую практику. В течение нескольких лет это при- вело к разработке ряда клинических руководств по основным акушерским осложнениям национальными рабо- чими группами. Эти руководства были пересмотрены с использованием опыта ВОЗ, после чего они были одобрены министерствами здравоохранения и подлежали распространению. Процесс разработки, официального утвержде- ния и распространения национальных клинических руководств был усилен и ускорен рекомендациями ВОЗ, в том плане, что обновленные руководства на основе принципов доказательной медицины являются ключевым требо- ванием для усовершенствования кли- нической практики и основой внедре- ния материнского и перинатального аудита. Кроме того, поскольку аудит основывается на обновленных клини- ческих руководствах, это способствует их применению и внедрению в клини- ческую практику. Национальные семинары по ЧКЗЦ По просьбам министерств здравоох- ранения, национальные семинары «Что кроется за цифрами» были организова- ны ВОЗ при партнерской поддержке в Армении, Казахстане, Кыргызстане, Румынии, Таджикистане, Республи- ке Молдова, Российской Федерации, Украине и Узбекистане. В семинарах приняли участие акушеры-гинекологи, акушерки, а также психологи и соци- альные работники, представители ве- дущих медицинских и учебных заведе- ний, профессиональных ассоциаций и министерств здравоохранения. В ходе этих национальных семи- наров были определены два подхода ЧКЗЦ для реализации участниками с целью улучшения качества и исхо- дов в области охраны материнского здоровья: Конфиденциальное рассле- дование случаев материнской смер- тности (КРСМС) на национальном уровне и Исследование осложнений угрожающих жизни (ИОУЖ) на уров- не лечебных учреждений. Затем были разработаны планы действий для реа- лизации этих двух методов на уровне стран, включая технические семинары, которые были проведены в Армении, Казахстане, Кыргызстане, Румынии, Таджикистане, Республике Молдова, Российской Федерации и Узбекистане. Цель названных технических семина- ров заключалась в разработке инстру- ментов и механизмов внедрения ИОУЖ в трех-четырех пилотных учрежде- ниях, а также разработке механизмов и структуры организации КРСМС на национальном уровне. Пилотный этап Следующим шагом в реализации было пилотное внедрение двух вы- бранных подходов. Пилотное исследо- вание ИОУЖ проводилось в выбран- ных родильных домах в шести странах при технической поддержке экспертов ВОЗ. КРСМС было начато в 6 странах группой национальных экспертов. Региональные и страновые бюро ВОЗ вместе с национальными координато- рами, назначенными министерствами здравоохранения для ИОУЖ, обеспе- чивали дополнительную техническую поддержку и последующее наблюдение, посещая пилотные родильные дома и гарантируя наблюдение и техническую помощь для мероприятий ИОУЖ и КРСМС. Дополнительные мероприя- тия по наращиванию потенциала были организованы по результатам получен- ных данных и рекомендаций; к приме- ру, семинар “Как проводить интервью”, проведенный в Узбекистане местным экспертом. Оценка Последним шагом для реализации названных новых методов было созда- ние международных и национальных миссий экспертов с целью наблюдения и анализа подходов в рамках ЧКЗЦ. За этим последовали семинары по расши- рению подходов ЧКЗЦ, которые были проведены в Республике Молдова и Уз- бекистане. Названными миссиями было чет- ко задокументировано, что уже после проведения исследования нескольких случаев становится возможным по- лучить точную информацию о предо- ставленной матерям медицинской по- мощи и разрабатывать эффективные и приемлемые практические решения по улучшению качества услуг. Более сложная задача заключалась в обес- печении реализации этих решений в целях совершенствования оказания медицинской помощи матерям и но- ворожденным. Миссии также проде- монстрировали, что профессионалы, вовлеченные в расследование случаев, поняли цель методологии указанных подходов, сфокусированную на вы- явлении упущенных возможностей и выработке решений по улучшению практической помощи, в отличие от практики поиска виновных и примене- ния наказаний. Следует отметить, что миссии экспертов также установили, что лучшие результаты отмечались в тех учреждениях, где были введены, либо уже практиковались рекоменда- ции ВОЗ, такие как организация эф- фективной перинатальной помощи. Проблемы, достижения ЧКЗЦ и из- влеченные уроки На основе опыта работы с ЧКЗЦ в Европейском регионе, 14-19 июня в Узбекистане был проведен семинар с участием многих стран Европейского региона. Цель семинара - понимание проблем и достижений в процессе реа- лизации ЧКЗЦ, а также выявление уро- ков и обмен опытом. Одной из наиболее серьезных про- блем, возникающих при реализации указанных новых методов, оказалось время, которое требуется для обеспе- чения наличия надлежащей правовой основы и клинических руководств. Од- нако это также предоставило прекрас- ную возможность странам-участницам для укрепления и развития потенциала в данных областях. В настоящее время при поддержке ВОЗ пять стран (Казахс- тан, Кыргызстан, Республика Молдова, Таджикистан и Узбекистан) использу- ют два подхода ЧКЗЦ: КРСМС на на- циональном уровне и ИОУЖ на уров- не родильных домов. Дополнительные проблемы заключались в преодолении нежелания со стороны поставщиков медицинских услуг и менеджеров при- нять новую систему проведения ауди- тов - после многих лет существования в системе, практикующей поиск ви- новных и применение мер наказания. Вначале страх сурового наказания за- труднял получение клинических запи- сей, представление реальных фактов и выработку решений. Со временем ситуация улучшилась, и в ходе работы со случаями материнской смертности пришло осознание того, что в системе произошли изменения. На протяже- нии всего процесса, от этапа внедрения до этапа распространения, основным ключом к успеху были вовлеченность и приверженность представителей ми- нистерств здравоохранения, партнерс- ких организаций и основных заинтере- сованных сторон. Alberta Bacci, MD Региональный координатор про- граммы «Обеспечение безопасной беременности», Европейское региональное бюро ВОЗ aba@euro.who.int РЕАЛИЗАЦИя МЕТОДОЛОГИИ “ЧТО КРОЕТСя ЗА ЦИФРАМИ” В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ: ПРЕДПРИНИМАЕМЫЕ ШАГИ, ПРОБ- ЛЕМЫ, УСПЕхИ, И ГДЕ МЫ НАхОДИМСя В НАСТОяЩЕЕ ВРЕМя 8 Рисунок 1. Опубликованный и оценочный показатель материнской смертности на 100 000 живорожденных для определенных стран – 2005 г. (1,2). * Опубликованные неонатальные данные 2003 год ИГРА ЦИФР: СБОР ДАННЫх ПО МАТЕРИНСКОМУ И НЕОНАТАЛЬНОМУ ЗДОРОВЬЮ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ ВОЗ Цифры. Они могут выполнять многие функции: чисел, дан-ных и/или статистики, и мо- гут интерпретироваться множеством способов в зависимости от того, кто ими пользуется. Для тех, кто работа- ет в сфере охраны здоровья матери и ребенка (ЗМР), цифры представляют нечто гораздо большее: отдельных лю- дей, в частности – матерей, младенцев, детей и семьи, чья жизнь изменилась из-за существующей высокой мате- ринской и неонатальной (МН) заболе- ваемости и во многих случаях – смер- тности. Для чего нужен сбор статистических данных Сбор статистических данных по МН заболеваемости и смертности - первый шаг, который необходимо сделать, чтобы заняться проблемой неблагоприятных исходов в области МН здоровья. Перед тем, как страны и правительства смогут рассмотреть то, что кроится за цифрами, и детально изучить обусловливающие факторы – культурные, социально-экономи- ческие или относящиеся к системам здравоохранения, необходимо, пре- жде всего, идентифицировать пробле- му. Показатели, характеризующие уро- вень материнской, перинатальной и неонатальной, а также детской смер- тности, являются признанными в международном масштабе и исполь- зуются, чтобы оценить и проследить уровень достижений государств и регионов в сфере улучшения МН здоровья. Эти показатели дают пра- вительствам представление о том, ка- кова ситуация в их странах и как они выглядят на мировом масштабе. Эти данные являются важнейшей инфор- мацией, для планирования программ по сохранению и улучшению репро- дуктивного здоровья, ведения иссле- довательской и пропагандистской де- ятельности на национальном уровне. На международном уровне эта инфор- мация служит необходимым матери- алом для принятия решений относи- тельно финансовой поддержки стран с целью улучшений материнского, не- онатального и детского здоровья. Об- щий статус женщин и детей использу- ется в качестве показателя развития страны и некоего чувствительного «барометра», указывающего на состо- яние здоровья всего населения. Проблемы, связанные со сбором данных Существуют многочисленные про- блемы, осложняющие точное опреде- ление этих показателей. В результате недооценка МН смертности гораздо чаще является «правилом», чем ис- ключением. Этому способствуют мно- гие факторы. Отчеты о таких исходах требуют наличия хорошо функцио- нирующей системы здравоохранения, которая способна правильно иденти- фицировать такие неблагоприятные случаи и сообщить о них в соответс- твующие правительственные органы. В развивающихся странах, где про- исходит большинство случаев мате- ринской и неонатальной смертности, неадекватно функционирующие де- партаменты статистики, высокий уро- вень неквалифицированной помощи при родах на дому и слабые системы здравоохранения способствуют недо- оценке истинного масштаба пробле- мы. Кроме того, в странах, правитель- ства которых используют системы обвинения и наказания при решении проблемы МН смертности, многие случаи могут намеренно классифи- цироваться неправильно или замал- чиваться из-за боязни юридических последствий. Далее, случаи смерти на ранних стадиях беременности и слу- чаи смерти, вызванные причинами, не имеющим отношения к акушерскому вмешательству – остаются проблемой, которую еще предстоит идентифици- ровать и зафиксировать. Занижение отчетности по МН смер- тности – это явление, наблюдаемое не только в развивающихся странах. Страны со средним и высоким уров- нем развития также стремятся к улуч- шению сбора статистических данных такого рода. В пределах Европейс- кого региона ВОЗ, в зависимости от использованного источника данных процент смертности значительно раз- личается как в пределах одной стра- ны, так и между различными страна- ми (рис. 1). Официальная статистика также зачастую не учитывает некото- рые случаи вследствие неправильной классификации смертей. В силу вышеупомянутых причин, оценкам уровня материнской смерт- ности (МС) всегда будет свойственна некоторая степень неопределеннос- ти. Различные методы подсчета этих показателей могут дать различные результаты - в зависимости от раз- личных использованных допущений. Это должно приниматься в расчет при интерпретации данных. Этот вопрос освещен в последней статье Lancet, посвященной МС. Используя новые доступные файлы данных и геопрос- транственое моделирование, авторы исследования прогнозируют оценки и тенденции МС. В частности, сообща- ется о более резком снижении уровня МС, чем ранее утверждалось в оцен- ках ООН (387 000 смертей в 2005 г. по сравнению с 536 000) (1,4). Различие в оценках, вероятно, вызвано и появ- лением новых доступных данных, и разными методами, использованны- ми для оценки. Геопространственое моделирование является более сов- ременной, передовой методологией. Даже принимая во внимание исполь- зование этой более современной мето- дологии, важно отметить, что уровни МС все еще остаются неприемлемо высокими, и что расхождения в оцен- ках МС, в конечном счете, отражают недостаток достоверных и надежных данных по материнской смертности. Что могут и чего не могут сказать нам цифры Важно сознавать, что может сказать нам официальная статистика, и чего она сказать не может. Хотя такие дан- ные можно использовать, чтобы сле- дить за прогрессом в данной области, а также, чтобы сравнивать данные по областям в масштабах какой-либо страны и региона, они не показыва- ют, среди каких групп женщин име- ют место случаи смертей (например, среди меньшинств, беженцев, мало- имущих), а также не говорят о том, какие обусловливающие факторы со- действуют их смерти. Кроме того, оп- ределенные показатели – в частности, относящиеся к перинатальной смерт- ности – весьма чувствительны к опре- делению или терминологии, исполь- зуемой для сбора данных (например, термин «мертворождение» может под- разумевать и внутриматочную смерть No.70 - 2010 9 Lisa Avery плода, наступившую в срок, превы- шающий 20 недель, при весе плода, превысившем 500 грамм, или может ограничиваться внутриматочной смертью плода, наступившей в срок, превысивший 28 недель). Таким об- разом, при попытках сравнительного анализа цифр между странами, нужно проявлять осторожность, поскольку в настоящее время во многих странах Европейского региона многие по- казатели репродуктивного здоровья не приведены к единому стандарту. Именно по этой причине эти стра- ны ограничены в плане разработки эффективной стратегии улучшения материнского здоровья и здоровья но- ворожденных, и тот факт, что в этих странах полагаются только на «свои» цифры, не может обеспечить прогресс в достижение Целей Развития Тысяче- летия. Без понимания того, кто имен- но умирает, и почему и где умирают эти женщины, нельзя разработать и реализовать адекватные стратегии, обеспечивающие качество и справед- ливый доступ к услугам здравоохра- нения и положительные результаты охраны здоровья матери и ребенка. Чтобы получить информацию такого рода, мы не должны полагаться толь- ко на цифры, и должны организовать конфиденциальные расследования материнских и неонатальных смертей, вербальные аутопсии, аудиты меди- цинских учреждений и анализы слу- чаев тяжелых осложнений. Ситуация в Европейском регионе Хотя с 1994 года в странах Европей- ского региона ВОЗ отмечается общее снижение как материнской, так и неонатальной смертности, сущес- твуют, тем не менее, значительные различия в показателях. Согласно опубликованным данным, с 2008 года показатель материнских смертей на 100 000 живорожденных варьирует от 0 - в Эстонии и бывшей Югослав- ской Республике Македонии - до 58,9 в Кыргызстане; меняется и показатель смертности новорожденных – от низ- кого - 1,65 неонатальных смертей на 1000 живорожденных в Исландии, до высокого – 7,89 в Республике Молдова (1). Продолжают также существовать и большие различия между опубли- кованными и оценочными данными этих показателей (рис.1). Сознавая, что «чем ниже потребнос- ти в медицинской помощи, тем лучше статистика», в 1999 году Евросоюз, в качестве составной части своей Про- граммы мониторинга и охраны здо- ровья (Health Monitoring Programme) создал EURO-PERISTAT – проект, це- лью которого была разработка здра- вых, адекватных показателей мате- ринского и перинатального здоровья, которые могли бы использоваться для мониторинга перинатального здоровья в странах Евросоюза (ЕС). Клиницисты, статистики и эпидеми- ологи из 25-ти стран – членов ЕС и Норвегии разработали и согласовали между собой определенный ряд из 10-ти базовых и 24-х рекомендуемых показателей, предназначенных для мониторинга перинатального здоро- вья (см. текстовый блок). Несмотря на то, что использование определен- ных показателей на страновом уровне оказалось проблематичным, в 2009 году в рамках данного проекта был опубликован «Отчет об исследовании состояния перинатального здоровья в Европе: сравнение здоровья и ухода за беременными женщинами и новорож- денными в странах Европы» – первый действительно исчерпывающий отчет о состоянии перинатального здоро- вья в рамках Европейского региона. В отчете содержалось огромное коли- чество сопоставимой информации о текущем состоянии материнского, не- онатального и детского здоровья как в отдельных странах, так и на междуна- родном уровне (5). Направления будущей деятельности Любые попытки улучшить состо- яние материнского, неонатального и детского здоровья зависят от того, насколько хорошо мы знаем текущее положение дел в данной области. В результате, данные всегда будут одной из предпосылок для улучшения. При будущих попытках улучшения оцен- ки и сбора статистических данных, ха- рактеризующих МН здоровье, основ- ное внимание следует сосредоточить на следующих аспектах: • Более тесном сотрудничестве меж- ду научными учреждениями и прави- тельствами с целью разработки новых методологий оценки и сбора данных; • Инвестициях в развитие и укрепле- ние систем медицинской информации на страновом уровне; • Наращивании потенциала для сбо- ра, анализа и интерпретации данных; а также стандартизации и практи- ческому использованию показателей материнского и перинатального здо- ровья, позволяющих проводить срав- нения между странами и регионами. Наконец, несмотря на то, что меры по повышению надежности и коррек- тности количественных данных долж- ны рассматриваться как приоритет- ные на региональном, национальном и мировом уровнях, эти меры должны реализовываться в сочетании с ка- чественными методами, подобными тем, которые описаны в программе ВОЗ «Что кроется за цифрами?». Это поможет гарантировать, что, кроме признания масштаба проблемы, будут также идентифицированы обуслов- ливающие, способствующие или при- чинные факторы, по которым будут приниматься соответствующие меры. Литература: 1. WHO/Europe Health for All (HFA) Database, January 2010. 2. WHO. Maternal mortality in 2005. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Geneva: WHO, 2007. 3. Ahman E and Zupan J. Neonatal and perinatal mortality. Country, Regional and Global Estimates 2004. Geneva: WHO, Department of Making Pregnancy Safer, 2007. 4. Hogan M, Foreman K, Naghavi M et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980 – 2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. The Lancet 2010; 375:1609-1623. 5. The European Perinatal Health Report: comparing the health and care of pregnant women and newborn babies in Europe. EURO-PERISTAT Project with SCPE, EUROCAT and EURONEOSTAT, 2009 Available at: http://www.europeristat.com/ Lisa Avery, MD, MIH Редактор журнала Entre Nous avery@cc.umanitoba.ca EURO-PERISTAT: Основные показа- тели перинатального здоровья ЗДОРОВЬЕ ПЛОДА, НЕОНАТАЛЬ- НОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ C: Коэффициент внутриутробной смертности по внутриутробному воз- расту, массе тела при рождении и по совокупности случаев C: Неонатальная смертность по внут- риутробному возрасту, массе тела при рождении и по совокупности случаев C: Процент детской смертности по внутриутробному возрасту, массе тела при рождении и по совокупности слу- чаев C: Распределение данных массы тела при рождении – по информации о том, жив новорожденный или нет, внутри- утробному возрасту и совокупности случаев C: Распределение внутриутробного возраста по возрастным группам - по информации о том, жив новорожден- ный или нет, и по совокупности случаев МАТЕРИНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ C: Процент материнской смертности по возрасту, по способу родоразреше- ния ХАРАКТЕРИСТИКИ НАСЕЛЕНИЯ/ ФАКТОРЫ РИСКА C: Процент многоплодных родов по количеству плодов C: Распределение материнского воз- раста C: Распределение по количеству ро- дов в прошлом УСЛУГИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ C: Способ родоразрешения по коли- честву родов в анамнезе, совокупнос- ти, предлежанию, предшествующему кесареву сечению Список рекомендуемых показателей можно найти на www.europeristat.com 10 Класс Определение Кол-во Процент 0 неадекватность оказания медицинской помощи не выявлена 2 0.9 1 неадекватная медицинская помощь; другая стратегия ведения не повлияла бы на исход 25 10.8 2 неадекватная медицинская помощь; другая стратегия ведения могла бы повлиять на исход 121 52.4 3 неадекватная медицинская помощь; было бы разумно ожидать, что другая стратегия ведения могла бы повлиять на исход 83 35.9 УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ПЕРИНАТАЛЬНОГО УхОДА В РЕСПУБЛИКЕ МОЛДОВА В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОВЕДЕНИя КОНФИДЕНЦИАЛЬНЫх РАССЛЕДОВАНИЙ В 2002 году была запущена гло-бальная инициатива ВОЗ «Обес-печение безопасной беремен- ности» (ОББ) и Республика Молдова была выбрана в качестве пилотной страны для ее реализации в Европейс- ком регионе. В качестве ключевых на- правлений инициативы ОББ для Рес- публики Молдова был выбран подход, основанный на аудитах материнского и перинатального здоровья в целях улучшения качества медицинской по- мощи. В области перинатологии эта инициатива получила поддержку про- граммы по безопасному материнству и охране здоровья новорожденных - Safe Motherhood and Newborn Health Меж- дународной федерации акушерства и гинекологии (FIGO) и была названа “Что кроется за цифрами: реализация новых подходов для исследования слу- чаев перинатальной смертности в Рес- публике Молдова”. Проект перинатального аудита в Молдове Хотя в Молдове с 2001 года отмеча- лось снижение уровня перинатальной смертности, доля смертности среди полностью доношенных младенцев, составляющая почти 50% общего по- казателя смертности в перинатальный период, не изменилась. Исследование случаев на уровне учреждений было затруднено, и часто было невозмож- но выявить причины. Существовала также озабоченность относительно мер наказания; и не удивительно, что иногда было трудно добиться сотруд- ничества со стороны клиницистов при проведении внутренних оценок небла- гоприятных перинатальных исходов. После консультации с профессором Jason Gardosi из Института перинато- логии в Бирмингеме, Великобритания, который являлся куратором проек- та FIGO по перинатальному аудиту в Молдове, было принято решение со- здать программу проведения конфи- денциальных расследований. Програм- ма была реализована при содействии Молдавского общества акушеров-ги- некологов, Ассоциации акушерок и Ассоциации перинатальной медицины. Конфиденциальные расследования Конфиденциальные расследования – это специальная форма перинатально- го аудита в виде экспертной оценки. С соблюдением анонимности случаи ана- лизируются мультидисциплинарными комиссиями, которые оценивают ка- чество медицинской помощи с учетом соблюдения применимых на местах стандартов и определяют возможность предотвращения неблагоприятных ис- ходов. Эта модель в различных формах использовалась в Великобритании для оценки случаев материнской смерт- ности (CEMD) и перинатальной смер- тности (CESDI). В последние годы она получила дальнейшее развитие в Инс- титуте перинатологии Уэст-Минленд- са в качестве обновляемой программы по укреплению взаимодействия с заин- тересованными сторонами и обратной связи. Ключевым моментом в данном мето- де является то, что члены экспертной группы, которые рассматривают доку- менты по конкретным случаям, не при- нимали участия в оказании медицинс- кой помощи в этом случае, и им даже не известны личности пациентов или персонала клиник. В результате они могут дать внешнюю оценку, которая является • независимой, объективной и бес- пристрастной; • носит не обвинительный и кара- тельный, а конструктивный харак- тер; • могут рассматриваться как вопросы индивидуального плана, так и про- блемы, связанные с системой, такие как протоколы, методы, знания и умения персонала и оборудование. Хотя в документах по делу отража- ются не все факторы, имевшие отно- шение к расследуемому случаю, однако большинство ключевых проблем от- следить по ним все-таки можно. Кро- ме того, оценивается также качество ведения записей, являющееся основ- ным требованием в отношении любой формы надлежащего клинического ухода. Дополнительным преимущес- твом данного метода является то, что он представляет собой богатый источ- ник информации для обучения самих членов экспертной группы - в силу образовательной ценности неудач, ко- торые могли бы также иметь место при оказании медицинской помощи своим пациентам любым из членов эксперт- ной группы. Кроме того, представля- ется возможность открытого изучения проблемы в ходе совместного разбора событий с равными себе специалиста- ми в данной области. В свою очередь, члены экспертной группы становят- ся проводниками изменений в своих подразделениях. Обычно в ходе засе- дания экспертной комиссии, которое продолжается полдня, обсуждаются 4-5 случаев. Состав комиссии зависит от типа случаев, которые предстоит обсудить, и включает 6-8 членов, сре- ди которых один или два семейных врача, акушеры-гинекологи, акушерки и патологоанатомы для случаев мерт- ворожденности за счет антенатальной гибели плода, а также неонатологи для случаев интранатальной и неонаталь- ной смертности. Проект начался в 2006 году со встреч заинтересованных сторон на нацио- нальном уровне с целью согласования стандартов и разработки инструмен- тов для расследования и аудита случа- ев. К таким инструментам относятся: • клинические стандарты антенаталь- ной, интранатальной и неонаталь- ной помощи, основанные на при- нципах доказательной медицины, • формы для оценки экспертами ма- териалов конкретных случаев в ходе конфиденциального расследования, • анкета для вербальной аутопсии, используемая при проведении оп- роса матери /семьи по случаю пери- натальной потери. После проведения начального пилот- ного исследования в трех самых круп- ных центрах охраны здоровья матери, программа была распространена на все родильные отделения в Республике Молдова. Изначально акцент был сде- лан на оценке антенатальной, интрана- тальной или неонатальной смертности зрелых новорожденных (37+ недель гестации или вес при рождении >2500 граммов). Полученные данные До марта 2010 года в конфиденци- альном расследовании 231 случая перинатальной смертности были за- действованы 282 специалиста. Самый поразительный вывод заключается в том, что большинства смертей можно было избежать. Случаи были класси- фицированы в зависимости от выяв- ления неадекватного ухода и от того, Таблица 1. Классификация стандартов ухода при проведении конфиденциальных расследований случаев перинатальной смертности No.70 - 2010 11 Victor Petrov Tatiana Caraus Ala Curtaneau Jason Gardosi Petru Stratulat УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ПЕРИНАТАЛЬНОГО УхОДА В РЕСПУБЛИКЕ МОЛДОВА В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОВЕДЕНИя КОНФИДЕНЦИАЛЬНЫх РАССЛЕДОВАНИЙ рассматривался ли такой уход в качес- тве причины имевшего место исхода. Как показано в Таблице 1, в 204 случаях из 231 (88.3%), по мнению специалис- тов, исхода можно было бы возможно (Класс 2) или вероятно (Класс 3) избе- жать в случае качественной медицинс- кой помощи. Рассмотрение случаев привело к вы- явлению на каждой стадии перина- тального ухода массы моментов, на примере которых можно учиться; они связаны с дородовым наблюдением роста и движений плода, адекватным мониторингом с использованием пар- тограммы и кардиотокографии (элек- тронный мониторинг сердцебиений плода) во время родов, своевременным вмешательством с целью оперативного родоразрешения, неонатальной реани- мацией, и с уходом за новорожденны- ми во время ночных смен и в выходные дни. Дополнительные наблюдения ка- сались необходимости знания социаль- ных факторов и улучшения информи- рования и консультирования матерей в плане того, когда необходимо обра- щаться за медицинской помощью. Действия и преимущества Программа конфиденциальных рас- следований случаев перинатальной смертности привела к значительному росту уровня осведомленности о том, что многие факторы неблагоприят- ных исходов можно предотвратить, и что стандарты медицинской помощи необходимо повысить. Вырос общий уровень знаний среди клиницистов, так же как и уровень сотрудничества между медицинскими работниками в больницах и местным сообществом. На конкретном уровне программа при- вела к усовершенствованию схемы пар- тограмм и записей, оформляемых аку- шерами, неонатологами и патологами. Последующие аудиты показали, что к 2009 году многие случаи велись в соответствии с руководствами, и при этом увеличилось использование гра- фиков внутриутробного роста на 39% и партограмм - на 31%, использование мониторинга сердцебиений плода при поступлении (31%), и улучшилась си- туация с реанимацией новорожденных (40%). За период с 2005 по 2009 гг. доля доношенных новорожденных в пери- натальной смертности снизилась с 49% до 38%. Обращение к проблеме перинаталь- ной смертности путем проведения та- кого рода конфиденциальных расследо- ваний случаев смерти является частью более широкого процесса, где ‘целое больше, чем сумма его частей’. Все сто- роны работают совместно, используя доказательства, полученные при рас- следовании неблагоприятного исхода, для внесения изменений в практику. В ходе процесса сохраняется конфиден- циальность в отношении пациентов и специалистов, и при этом обеспечива- ется богатый источник информации для обучения, и важная информация может использоваться клиницистами, руководителями и работниками сфе- ры планирования служб здравоохра- нения. В своей недавней независимой оценке программы перинатального аудита в Республике Молдова от имени FIGO, агентство OPTIONS в Лондоне пришло к следующему заключению: «Успех данного проекта демонстриру- ет, что Молдову можно рассматривать в качестве международной модели, когда речь идет о хорошей практике в деле проведения аудита перинатальной смертности» [1]. Литература 1. Henderson-Nichol, K. FIGO Safe Motherhood and Newborn Health Project in Moldova – Baseline Review. Options, 2009. www.pi.nhs. uk/figo Петру Стратулат, MD, PhD Профессор, Институт охраны здоро- вья матери и ребенка, Кишинев, Рес- публика Молдова perinat@mtc.md Jason Gardosi, MD, FRCOG, Профессор, Институт перинатологии Уэст-Мидлендс, Бирмингем, Великоб- ритания gardosi@pi.nhs.uk Ала Куртяну, MD, PhD Заведующая отделения перинатоло- гии, Институт охраны здоровья мате- ри и ребенка, Кишинев, Республика Молдова perinat@mtc.md Татьяна Карауш, MD Научный сотрудник, Институт охраны здоровья матери и ребенка, Кишинев, Республика Молдова perinat@mtc.md Виктор Петров, MD, PhD Доцент, Институт охраны здоровья матери и ребенка, Кишинев, Респуб- лика Молдова perinat@mtc.md `12 Выявление случаев Сбор информации Рисунок 1: Анализ цикла Оценка и совершенствование Анализ результатовРекомендации к действию Предпосылки Частота смерти женщин во время беременности или в течение шести не- дель после родов составляет 1 случай на 10 000 беременностей в Западной Европе, однако в странах к востоку от Европейского региона ВОЗ этот по- казатель до десяти раз выше. Конфи- денциальные расследования случаев материнской смертности (КРСМС) проводятся в некоторых странах, включая Соединенное Королевство, где методика КРСМС на протяжении десятилетий считалась инструментом независимого аудита в целях улуч- шения качества медицинского обслу- живания (1). В настоящее время пре- имущества КРСМС признаются более широко, и несколько стран Восточно- го региона вводят данную методику для обеспечения безопасной беремен- ности (2). Как КРСМС улучшает результаты В большинстве стран после случая материнской смерти проводится мес- тное расследование, чтобы выявить, имели ли место нарушения закона или недостатки в оказании клинической помощи. Также может быть возбуж- дено гражданское судопроизводство. Данные мероприятия направлены на поиск виновных, и при этом редко принимается во внимание, какие уро- ки могут быть извлечены на местном или национальном уровне. Поскольку материнская смертность – явление не- частое, то у местных властей имеется мало опыта в проведении такого рода расследований. Могут быть неспра- ведливо обвинены отдельные лица, однако упущены ошибки системы. Конфиденциальные расследования случаев материнской смертности, напротив, направлены на выявле- ние факторов, которых можно было избежать, а также на выработку ре- комендаций по их устранению, если возможно. Это является частью не- скончаемого цикла аудита (Рис. 1). От лиц, вовлеченных в конкретный слу- чай, требуется предоставление точной информации, и их письменные отче- ты должны быть в анонимной форме представлены Комитету, состоящему из опытных клиницистов. Комитет анализирует все случаи материнской смертности по всей стране и пытается выявить модели, которые не являются очевидными, если исходить из отде- льных случаев, включая факторы рис- ка, ранние признаки угрозы, а также обычные ошибки и просчеты, касаю- щиеся диагностики или лечения. У Комитета широкая сфера ответс- твенности. Его рекомендации могут варьировать от улучшения доступа к медицинской помощи до подробных консультаций по технике примене- ния анестезии. Он может потребовать выработать новые руководящие при- нципы на национальном уровне или провести дополнительное расследо- вание в случае недостаточности дока- зательств. Комитет должен быть сво- боден от политических пристрастий, и его членам может потребоваться мужество, чтобы указать на неприят- ные факты. Рекомендации Комитета должны основываться на твердых до- казательствах и всегда быть реалис- тичными, хотя и требующими иногда напряжения сил. Существуют ли свидетельства того, что КРСМС улучшает качество меди- цинской помощи? Рандомизирован- ные контролируемые исследования невозможны, исторические тенден- ции трудно интерпретировать, а по- казатели смертности, как правило, изменяются медленно. Тем не менее, в Соединенном Королевстве не вызы- вает сомнений, что КРСМС неуклонно способствовали улучшению ведения случаев преэклампсии - с ликвида- цией смертности от перегрузки жид- костью. В Соединенном Королевстве использование рекомендаций резко уменьшило смертность от эмболии легочной артерии вследствие проведе- ния кесарева сечения, и аналогичные результаты ожидаются в недалеком будущем в отношении антенатальной тромбоэмболии (3). Варьирование уровня материнс- кой смертности в Европе Показатели (коэффициент) материн- ской смертности (КМС) в расчете на 100 000 беременностей в Европе ши- роко варьируют, но без проведения КРСМС данные могут оказаться нена- дежными. В Соединенном Королевс- тве, например, КМС составляет 13,95 согласно данным КРСМС, 7,05 соглас- но данным Свидетельств о смерти, и 8 по оценкам ВОЗ (4). КРСМС выявляют случаи материнской смерти, которые иначе были бы пропущены; в частнос- ти это касается женщин из социально изолированных групп, бездомных или мигрантов. Признавая это, Ирландия (где КМС составляет “1”, т.е. самый низкий в Европе) планирует присо- единиться к КРСМС, проводимым в Соединенном Королевстве, которые после этого охватят Великобританию и всю Ирландию. Аналогичных пла- нов нет в Испании, Италии, Дании и Швеции, где КМС составляет “3”. В Восточной Европе показатели зна- чительно выше. Например, в Респуб- лике Молдова КМС составляет 22, в Албании 92, а в Казахстане 140. Эти данные вряд ли преувеличены. Они отражают имеющиеся географичес- кие барьеры, экономические различия и тот факт, что в практике клиничес- кого ухода не используются методы доказательной медицины. Также они отражают существовавшее в прошлом нежелание учиться на примерах не- благоприятных событий, вместо того, чтобы наказывать отдельных лиц (5). Стратегии поддержки для осу- ществления Первым шагом в реализации КРСМС является обеспечение четкого пони- мания национальным или региональ- ным правительством своих выгод. Министры должны знать, что конфи- денциальность не будет использована для оправдания проступков, и они должны доверять профессионалам, которые будут проводить расследова- ния. Не следует сразу же отменять су- ществующие системы, но необходимо четко отделять КРСМС от этих систем и от гражданского судопроизводства. Необходимы правовые гарантии того, что юристы или политики не смогут получить доступ к информации, кото- рую конфиденциально предоставляют клиницисты. (В Соединенном Коро- левстве материалы по конкретным де- лам сжигают или уничтожают перед публикацией Окончательного отчета.) КОНФИДЕНЦИАЛЬНЫЕ РАССЛЕДОВАНИя МАТЕРИНС- КОЙ СМЕРТНОСТИ: КАК ОНИ СПОСОБСТВУЮТ ПОВЫШЕ- НИЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЕВРОПЕ `No.70 - 2010 13 James Drife Фото 1: CEMD семинар в Ростове-на-Дону Такая стратегия поддержки жизненно важна. КРСМС не могут быть введе- ны внешними агентствами или про- фессиональными организациями без утверждения на высшем правительс- твенном уровне. Трудности в проведении КРСМС Нужно время, чтобы убедить ми- нистров и должностных лиц, что КРСМС используют для усовершенс- твования существующих систем. В большинстве стран политики часто меняются. Все они должны понимать, что КРСМС, конечно же, не является средством «быстрого решения» про- блемы: в ближайшей перспективе после КРСМС показатель КМС на- чнет расти ввиду лучшего выявления фактов. Убедившись в необходимости данной методики, министр здравоох- ранения должен убедить своих коллег, в частности из Министерства юсти- ции. Следует увлечь идеей профессио- нальные организации, которые, как правило, предпочитают существую- щее положение вещей («статус-кво»). Отдельных практикующих специа- листов предстоит долго убеждать в том, что будет соблюдаться конфиден- циальность. Практикующие специа- листы по всей стране должны понять принципы КРСМС и детально обсу- дить методологию, с тем, чтобы вно- симые предложения были приемлемы и целесообразны именно для данной конкретной страны. В большинстве стран, когда врачи тратят свое время на альтруистическую деятельность в составе Комитета, то их доходы стра- дают, и это следует признать. Также может оказаться сложным убедить врачей, что в состав Комитета должны входить акушерки. Роль партнерств КРСМС – это только одна часть ини- циативы «Обеспечение безопасной бе- ременности». Внедрение научно-обос- нованной практики и исследований критических случаев «угрожающих жизни состояний» на базе стациона- ров обычно предполагает партнерства с другими внешними агентствами. Когда Комитет по КРСМС только на- чинает свою работу, ему необходимо обеспечить вклад как минимум од- ного внешнего консультанта. Опыт Республики Молдова и других стран показал, что без такого рода начально- го руководства Комитету трудно бу- дет освободиться от старых способов мышления. Потребность во внешней помощи быстро снижается, но по-прежнему существует необходимость налажи- вания партнерских отношений внут- ри страны – между клиницистами, политиками и менеджерами, а также между различными медицинскими специалистами и акушерками внутри Комитета. Следует вовлечь в работу все районы страны, чтобы обеспечить ощущение совместной принадлеж- ности. Комитет должен укреплять партнерские связи с профессиональ- ными организациями, которые ре- гулируют клиническую практику, и с университетами, которые готовят следующее поколение практикующих врачей. Роль гражданского общества Важна публикация результатов КРСМС. Будучи честными с обще- ственностью и средствами массовой информации, профессионалы и поли- тики завоевывают уважение, и поли- тикам уже трудно игнорировать ре- комендации, получившие поддержку в средствах массовой информации. Хотя непрофессионалы мало склон- ны к чтению подобного рода отчетов, они чувствуют себя увереннее, зная, что информация отчетов не держит- ся в секрете. Влиятельные группы и журналисты будут информировать женщин о стандартах медицинской помощи, на которую они вправе рас- считывать. В то же время, ожидания должны быть реалистичными, и От- чет напоминает женщинам о рисках, которые всегда будут присутствовать во время беременности. Высокое ка- чество медицинского обслуживания требует наличия партнерских отно- шений между женщинами и теми, кто предоставляет помощь; и только при условии хорошей информированнос- ти женщин мы сможем продолжать обеспечивать безопасность беремен- ности. Литература: 1. Lewis G (ed). The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Moth- ers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer - 2003-2005. The Seventh Report on Confidential Enquiries into Mater- nal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH, 2007. 2. Bacci A, Lewis G, Baltag V et al. The introduction of Confidential Enquiries into Maternal Deaths and near-miss case reviews in the WHO European Region. Reprod Health Matters 2007; 15: 145-52 3. Drife J. Maternal mortality in well-resourced countries: is there still a need for confidential en- quiries? Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecol- ogy 2008; 22: 501-15. 4. World Health Organization. Ma- ternal Mortality in 2005. Estimates developed by WHO, UNICEF, UN- FPA and The World Bank. Geneva: WHO 2007 5. Borchert M, Bacci A, Baltag V et al. Improving maternal and perinatal health care in the Central Asian Republics. Int J Gynecol Obstet 2010: Submitted for publication. James Drife, MD, FRCOG Профессор, Факультет акушерства и гинекологии, Университет Лидса, Лидс, Великобритания j.o.drife@leeds.ac.uk 14 О МЕРАх ПО СНИЖЕНИЮ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В ВОСТОЧ- НОЙ ЕВРОПЕ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ: РЕГИОНАЛЬНАя КОНФЕРЕН- ЦИя, ПОСВяЩЕННАя 5-ОЙ ЦЕЛИ РАЗВИТИя ТЫСяЧЕЛЕТИя (ЦРТ) Рис. 1: Тенденции показателя материнской смертности за 1981- 2006 гг., Европейс- кий регион ВОЗ Источник: База данных ВОЗ/Europe Health for All, 2009 CIS = Содружество независимых государств (СНГ) CARK = Республики центральной Азии и Казахстан Eur – B+C = Албания, Армения, Беларусь, Босния и Герцеговина, Болгария, Эстония, Грузия, Венгрия, Казахстан, Киргизстан, Латвия, Литва, Черногория, Польша, Республика Молдова, Румыния, Российская Федерация, Сербия, Словакия, Таджикистан, БЮР Македония, Турция, Туркменистан, Украина Важность охраны материнского здоровья и обеспечения всеоб-щего доступа к услугам по ох- ране сексуального и репродуктивного здоровья (СРЗ) подчеркивались в про- грамме действий Международной кон- ференции по народонаселению и раз- витию (МКНР), состоявшейся в 1994 г. На этой конференции правительства 179 стран договорились о том, что каж- дый человек иметь право на СРЗ, и что предоставление этого права женщи- нам само по себе является приорите- том, кроме того – является фактором первостепенной важности для интен- сификации социально-экономичес- кого развития стран. Через шесть лет, в сентябре 2000 г., согласно решению стран–членов ООН вопрос улучшения материнского здоровья стал пятой Це- лью Развития Тысячелетия. Снижение материнской смертности (МС) и до- стижение всеобщего охвата услугами СРЗ являются решающими факторами, обусловливающими достижение этой цели. С 1994 года достигнут значительный прогресс в сфере СРЗ и репродуктив- ных прав. По сравнению с другими регионами мира, регион Восточной Ев- ропы и Центральной Азии (ВЕЦА) до- бился относительно хороших резуль- татов по снижения МС. Несмотря на потенциальное занижение показателей материнской смертности в ряде стран в данном регионе отмечено общее сни- жение уровня МС (Рис.1). Сегодня в странах ВЕЦА почти все беременные охвачены антенатальных (дородовых) уходом и большинство родов проис- ходят в присутствии квалифициро- ванного медицинского персонала. В нескольких странах МС снизилась на половину. Однако, несмотря на эти положи- тельные тенденции, прогресс в деле снижения уровней МС в регионе не является всеобщим или последователь- ным. Даже в таких странах, как Грузия, бывшая Югославская Республика Ма- кедония, Украина, Болгария и Беларусь, которые в общем достигли хороших результатов в снижения МС, требует- ся сосредоточить усилия на том, чтобы удержать достигнутое и повысить ка- чество услуг СРЗ. В 2008 г. в Республике Молдова, Сербии и Кыргызстане был зафиксирован более высокий уровень МС, чем в 2000 году. В Российской Фе- дерации, Кыргызстане, Туркменистане и Армении в 2008 г. также был зафик- сирован более высокий показатель МС, чем в 1990 (1). Хотя этот рост МС час- тично может объясняться переходом к усовершенствованному, более точному мониторингу и опубликованию соот- ветствующих данных, все же остается невыясненным ряд причин, почему достижения в области снижения МС не охватили полностью весь данный регион. Разный уровень оказания услуг по охране материнского здоровья и пре- доставления соответствующей инфор- мации ощущается во многих странах. Существуют различия в распределении медицинского персонала между город- скими и сельскими районами, а также барьеры, мешающие получить доступ к услугам по планированию семьи. Последние играют важнейшую роль по снижения количества небезопасных абортов и, таким образом, снижают риск материнских смертей. Несправедливость в распределении квалифицированных медицинских работников, стоимость услуг, недоста- точное внимания общества, гендер- ное неравенство, а также слабая ин- фраструктура, включая отсутствие транспортного сообщения с пунктами оказания медицинской помощи – все это факторы, способствующие ограни- чению доступа к услугам в сфере ма- теринского здоровья. Хотя ни в одной стране региона ни одной группе насе- ления официально не отказано в до- ступе к таким услугам, есть данные, что на практике некоторые группы населе- ния, в частности, молодежь, беженцы, этнические меньшинства и мигранты, чувствуют себя обделенными и с мень- шей долей вероятности получат необ- ходимые услуги. В целом, все хорошо понимают влияние всех этих барьеров на доступ к медицинской помощи, од- нако не всегда имеются доказательства. Барьеры, затрудняющие доступ к полу- чению качественных услуг по охране материнского здоровья, и доступ к со- ответствующей информации – важная область будущих исследований в дан- ном регионе. Хотя в некоторых странах региона использования всех видов контрацеп- тивных средств развито сравнительно высоко, в некоторых странах еще очень мало используются современные мето- ды, например, процент их использова- ния в Албании составляет 5%, в Азер- байджане – 3%, а в Армении – 12%. В то же время, процент неудовлетворен- ных потребностей в современной кон- трацепции составляет 37% на Украине, 29% в Румынии, 34% в Армении, 16% в Казахстане и 13% в Узбекистане. Высо- кий уровень искусственных абортов во многих странах региона подтверждает, что потребность в эффективных мето- дах контроля рождаемости не удовлет- воряется. За последние пятнадцать лет коэф- фициент абортов снизился с 1049 до 493 на 1000 случае живорождения, а количество женщин, использующих контрацепцию, увеличилось (1). Од- нако в странах региона женщины все еще прибегают к аборту как к средству регулирования рождаемости. Доступ к современным контрацептивным средс- твам и консультации по планированию семьи имеют существенное значение 15 No.70 - 2010 Raquel Wexler Rita Columbia для снижения числа абортов – особен- но среди молодежи. Столь же важно повысить возраст первого сексуального опыта и первой беременности. Коэффициент фер- тильности среди женщин-подростков в возрасте от 15 до 19 лет в регионе составляет 29 на 1000 женщин, при- чем наиболее высокий коэффициент наблюдается в Болгарии, Турции, Узбе- кистане, Румынии и Республике Мол- дова, где фертильность молодежи часто самая высокая среди беднейших групп населения (6). В целом, молодежь хочет получать больше информации о пла- нировании семьи и соответствующих услугах. Удовлетворение потребностей молодежи в этом плане могло бы сни- зить риск нанесения ущерба СРЗ, спас- ти жизни и повысить возможности мо- лодых женщин в регионе. Для критической оценки состояния дел в области охраны материнского здоровья и доступа к услугам СРЗ, 11 ноября 2009 года в Стамбуле (Турция) Фонд народонаселения ООН (ЮНФ- ПА) организовал региональную кон- ференцию по достижению Пятой ЦРТ (MDG 5). Конференция собрала пред- ставителей 20-ти правительств стран региона, а также представителей Меж- дународной федерации планирования семьи (IPPF), ВОЗ, ЕЭК ООН и ЮНИ- СЕФ. Стороны совместно разработали и утвердили Заявление о привержен- ности по достижению Пятой Цели Развития Тысячелетия к 2015 году и об основных действиях странами Вос- точной Европы и Центральной Азии (Statement of Commitment and Key Actions to Achieve MDG 5 by 2015 in Eastern Europe and Central Asia). В этом заявлении было конкретизи- ровано общее согласие сотрудничес- тва правительствами стран региона в ключевых действиях, которые должны обеспечить всеобщий доступ к услугам СРЗ. Эти действия, в частности, вклю- чают: • Интенсификацию распределения отечественных и донорских ресур- сов на всех уровнях, обеспечение адекватного распределения финан- совых и кадровых ресурсов в об- ласти здравоохранения; разработку новаторских и целевых программ финансирования здравоохранения для повышения качества услуг по охране СРЗ – включая безопасность товаров, обеспечивающих СРЗ, а также улучшение контроля финан- совых потоков; • Анализ стратегий и законодательс- тва, относящегося к СРЗ, соответс- твующим правам и выбору, для ус- транения препятствий, мешающих доступу к соответствующим услу- гам и товарам, особенно для моло- дежи и уязвимых групп населения, и для разработки механизмов приме- нения законов; • Установления связей между про- граммой по улучшению СРЗ и про- граммами профилактики, лечения, ухода и поддержки лиц, болеющих ВИЧ/СПИДом. Улучшение предо- ставления информации и услуг по снижению вреда и планированию семьи; • Обеспечение гендерного равенства и расширения прав и возможностей женщин и предоставление услуг по охране СРЗ с учетом специфики по- лов; • Обеспечение всеобщего доступа к обширной и исчерпывающей ин- формации по СРЗ, предоставление соответствующих услуг молодежи и гарантия дружественности этих услуг к молодежи, их конфиденци- альности, непредвзятости, доступ- ности, а также базировании на при- знании и уважении существующего разнообразия; • Расширение исследований и сбора данных по вопросам материнско- го здоровья, планирования семьи, репродуктивного поведения и пот- ребностей уязвимых групп населе- ния, что предоставит возможность принятия решения, основываясь на доказательствах; • Улучшение отчетности по результа- там усовершенствования систем мо- ниторинга и оценки программ СРЗ в странах; и • Сотрудничество с организациями гражданского общества с целью просвещения общественности и уязвимых групп населения на пред- мет СРЗ, включая охрану материн- ского здоровья; повышение спроса на услуги СРЗ – особенно в области планирования семьи; - и поддержку здорового образа жизни особенно среди молодежи, мигрантов, мень- шинств и бедных слоев населения. Мы рассчитываем на то, что эти обя- зательства и действия будут использо- ваны для достижения прогресса в об- ласти охраны материнского здоровья и всеобщего доступа к услугам СРЗ, а также усилят политическую ответс- твенность за обеспечение СРЗ и прав в регионе Восточной Европы и Цент- ральной Азии. Список литературы: 1. WHO European Health for All Data- base. http://data.euro.who.int/hfadb Accessed March 29, 2010. 2. CDC, USAID, UNFPA, UNICEF, IN- STAT [Albania], IPH [Albania] and Ministry of Health [Albania]. Albania: Reproductive Health Survey, 2002. Final Report. CDC: Atlanta, 2005. 3. CDC, USAID, UNFPA, UNHCR, ADRA [Azerbaijan], SCS [Azerbai- jan], MC {Azerbaijan], and Ministry of Health [Azerbaijan]. Reproductive Health Survey Azerbaijan, 2001. CDC: Atlanta, 2003. 4. National Statistical Service [Armenia], Ministry of Health [Armenia], and ORC Macro, Armenia Demographic and Health Survey 2005. Calverton, Maryland: National Statistical Service, Ministry of Health, and ORC Macro, 2006. 5. CDC and ORC Macro. Reproductive, Maternal and Chile Health in Eastern Europe and Eurasia: A Comparative Report. CDC: Atlanta and ORC Macro: Calverton, 2003. http://www.cdc.gov/ reproductivehealth/Surveys/Survey- Countries.htm#33 6. World Development Indicators, World Bank 2007; http://data.worldbank.org/ indicator/sp.ado.tfrt Rita Columbia, MD, Reproductive Health Advisor, UNFPA EECA Regional Office columbia@unfpa.org Raquel Wexler Regional Communications Consultant, UNFPA EECA Regional Office wexler@unfpa.org ДОСТУП ЦЫГАНСКИХ ЖЕНЩИН К УСЛУГАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Цыгане составляют 2,2% населения бывшей Югославской Республики Македония. Боль- шинство цыган имеет незначительный доступ к государственным учреждениям, так как 76% их не имеет паспортов, почти половина (46%) – не имеет свидетельства о браке, а одна де- сятая цыган не имеет статуса гражданина. Ко- эффициенты рождаемости среди цыганских женщин высоки, средний возраст первой бе- ременности у них составляет 15-18 лет, а уров- ни использования контрацептивных средств - низкие. Цыганские женщины подвергаются дискриминации со стороны представителей медицинских профессий. Неблагополучный статус женщин цыганской национальности также отражают показатели использования ими услуг здравоохранения, так как показа- тели дородового наблюдения среди цыганок – намного ниже, чем средние показатели на- селения в целом; то же самое относится и к проценту родов в условиях больницы. (Источ- ник: Доклад EECARO MDG 5). 16 С 2004 года в рамках программы ВОЗ «Обеспечение безопасной беременности (ОББ)» в ряде стран Европейского региона были введены методы и подходы «Что кроется за цифрами» (ЧКЗЦ), включая исследования осложнений угрожающих жизни (ИOУЖ). При расследовании критических случаев методика ИОУЖ дает возможность прислушаться к голосам женщин, дающих интервью, которые проводят и результаты ко- торых обобщают квалифицирован- ные специалисты. Данный компонент ИОУЖ, ранее рассматриваемый меди- цинскими работниками как не столь важный, выявил значительный потен- циал в плане представления проблемы именно так, как ее видят люди, пользу- ющиеся услугами. Также он дает воз- можность увидеть большое человечес- кое достоинство, выдержку и получить поразительную информацию о трудно- стях, с которыми часто сталкиваются женщины и их семьи во время родов, и которые могут привести к смерти мате- ри и/или младенца. Как было доказано, голоса матерей оказались полезными в отношении повышения качества меди- цинской помощи и улучшения доступа к базовому медицинскому обслужива- нию во время беременности и родов. Как региональный координатор по ОББ Европейского регионального бюро, я могла бы, несомненно, напи- сать статью, которая высвечивает не- справедливость в вопросах охраны здоровья матерей, однако для того, чтобы почувствовать, какую энергию несет каждое слово в ходе проведения ИОУЖ, нет ничего более убедительно- го, чем выслушать историю, рассказан- ную самой матерью. Следующая исто- рия послужит именно для такой цели: она даст возможность Вам, читателю, выйти за рамки цифр и услышать голос матери. Ниже приводится реальная история, рассказанная со слов женщины. Исто- рия была записана во время работы Ев- ропейского регионального бюро ВОЗ в одной из стран Европейского региона. Рассказ анонимизирован с целью соб- людения конфиденциальности в отно- шении мест и людей, вовлеченных в данный случай. Предыстория такова: у беременной женщины, которая при- ехала из сельской местности в столицу, развиваются тяжелые гипертензивные осложнения, связанные с беременнос- тью. Во время всех ее скитаний ее ребе- нок умирает, и сама она чуть не умерла из-за развившихся тяжелых осложне- ний. Ваша задача как читателя – выйти за рамки фактов и в действительности «увидеть» эту историю: как женщина обращалась за помощью в различные поликлиники и больницы, с какими серьезными испытаниями она сталки- валась, длительное время ожиданий, приходы и уходы, сколько денег ей пришлось заплатить, а также осознать всепоглощающее чувство горя и стра- дания, выпавшие на ее долю и на долю ее семьи. После 7 лет работы по методологии «Что кроется за цифрами» и анализа случаев угрожающих жизни мы при- знаем, что подобное может происхо- дить каждый день во многих местах этого региона. Пока вы будете читать, задайте себе вопрос: Может ли такое случиться в вашей стране? Голос матери “Я снимаю дом в недавно построен- ном районе столицы. Мы приехали вместе с моей семьей из маленького городка, чтобы заработать денег: мой муж, две дочери и я. Раньше я работала на трикотажной фабрике. Мне выдали временный вид на жительство. В конце ноября я пошла на УЗИ в поликлинику, где мне определили срок беременности 8 недель. Я обратилась в регистратуру поликлиники, где до беременности у меня находилась амбулаторная карта, и на основании наличия временного вида на жительство я имела право на получение больничного листа и амбу- латорного лечения. Мне сказали обра- титься к семейному врачу. Сначала врач отказалась поставить меня на учет, несмотря на все мои до- воды (временный вид на жительство, амбулаторная карта). Затем она сказа- ла мне, что я должна заплатить деньги (сумму, эквивалентную 5,6 доллара) и пройти обследование у врача-тера- певта. В тот момент у меня не было с собой денег, но я вернулась через 4 дня и заплатила требуемую сумму. Я сдала все анализы и за каждый заплатила по 1,2-1,4 доллара. Во время моего первого посещения врача-акушера она сказала мне, что ре- зультаты влагалищного мазка у меня не очень хорошие, и что мне нужен курс спринцеваний, за который тоже нужно было заплатить. Однако из-за отсутс- твия денег и времени я спросила, могу ли я делать орошения в домашних ус- ловиях. Меня послали на обследование к терапевту, который заполнил другую карту, и сказал, что за это нужно запла- тить. Я поставила терапевта в извест- ность, что в 2002 году, когда я находи- лась в Xx (другой стране), я заболела туберкулезом легких и получила пол- ГОЛОСА МАТЕРЕЙ: ЧТО МОЖНО УЗНАТЬ ОТ СЕМЕЙ И МАТЕРЕЙ, КОТОРЫЕ ВЫЖИЛИ ПОСЛЕ УГРОЖАЮЩИх ЖИЗНИ ОСЛОЖНЕНИЙ ИЛИ ПОЗНАЛИ УТРАТУ. МОЖЕТ ЛИ ТАКОЕ СЛУЧИТЬСя В ВАШЕЙ СТРАНЕ? No.70 - 2010 17 No.70 - 2010 Alberta Bacci ный курс лечения. Я продолжала посещать гинеколога, хотя та никогда не назначала время следующего визита и не давала ни- каких консультаций. Во время моих визитов она никогда не измеряла мне артериальное давление. Как-то у меня поднялась температура, был грипп, простуда. Я обратилась за помощью к гинекологу, которая отказала мне в вы- даче больничного листа для предъявле- ния моему работодателю и объяснила это тем, что только терапевты имеют право выдавать больничные листы. Я обратилась к терапевту, которая снача- ла тоже отказала, а потом сказала, что если я заплачу сумму в 5,6 доллара, она выпишет мне больничный. В тот мо- мент у меня не было свободных денег (деньги нужны были на обучение моей дочери), и я ушла домой. Я продолжала работать, несмотря на простуду. Во время посещений врача я обраща- ла внимание на ругань и выражение недовольства, игнорирование моих жа- лоб по поводу отеков и набора веса, на что я указывала сама. Во время моего последнего посещения, когда я пришла к врачу с жалобой на головные боли и отеки, она первый раз измерила мне артериальное давление; оно оказалось 145/100. Мне сделали в/м укол сульфа- та магния и вызвали бригаду неотлож- ной помощи. Когда приехала Скорая, доктор заявила, что сделала мне суль- фат магния в/в, измерила вес, что не соответствовало действительности. Чтобы родственники были в курсе, я попросила позвонить моей сестре и рассказать им, что со мной, но, к со- жалению, никто этого не сделал. Родс- твенники узнали о моей госпитализа- ции только вечером, когда я позвонила им из приемного покоя роддома. Моя сестра очень разволновалась по поводу меня и моих дочерей, которые остались с нею после школы, и тоже очень бес- покоились. В роддоме меня осмотрели, сделали анализы, результаты оказались плохи- ми, мне назначили лечение. Со мной поговорили и сказали, что ребенок в утробе не растет, остается очень ма- леньким. Мой муж купил препарат Ак- товегин. Почему-то меня направили в частную лабораторию, чтобы сделать анализ мазка. Мне пришлось идти в лабораторию пешком, я заплатила, мне сделали анализ. По результатам анали- зов нужна была консультация уроло- га, и врач направила меня к урологу в крупную больницу, но т.к. это было да- леко, я пошла пешком в больницу, ко- торая была ближе всего. Мне сделали УЗИ, но ничего не обнаружили. На мой вопрос, почему у меня отеки, мне ниче- го не ответили. Я заплатила за консуль- тацию и УЗИ. Потом я почувствовала себя плохо: началась рвота, головная боль. Мне измерили артериальное давление, оно оказалось высоким, сделали укол, я не знаю, какой, и забрали в отделение интенсивной терапии. Там меня тща- тельно обследовали в течение 2 дней. Заведующий отделением рассказал мне об угрожающих признаках, и меня пе- ревели в отделение патологии. Тем же вечером у меня начались боли в жи- воте, как будто я начала рожать. Была тошнота и рвота, небольшая головная боль. Дежурный врач осмотрел меня и сказал, что сердцебиение плода в норме. Утром меня осмотрели палат- ный врач и заведующая отделением, и мне сказали, что сердцебиение плода нехорошее, слабое. Меня направили на ультразвуковую допплерографию в какую-то частную клинику. Я не знала, сколько будет стоить исследование и попросила соседку по палате, чтобы я поехала с ней, когда приедет такси. По дороге у меня начались сильные боли в животе, которые я едва терпела. В част- ной клинике была очередь по записи, и они могли в порядке очереди провести мне исследование только через 4 дня. В случае срочности мне надо было запла- тить больше, но у меня не было с собой достаточно денег (около 8,5 долларов); боли в животе стали еще сильней. Я вернулась в родильный дом, и па- латный врач направила меня на уль- тразвуковое обследование в другой частный кабинет. Во время УЗИ мне сказали, что сердцебиение плода сла- бое, плод располагается неправильно, находится в поперечном положении. После такого результата врач послала меня на еще одно ультразвуковое тести- рование в другой медицинский центр. К тому времени уже приехали мой муж и дочь, взяли такси, и мне пришлось идти к машине. Когда моя дочь меня увидела, она испугалась: я выглядела «как шкаф». Когда мы приехали в ме- дицинский центр, специалиста по УЗИ там не было, она куда-то ушла, поэтому мне пришлось ждать. Затем врач обсле- довала меня и сказала, что у меня внут- реннее кровотечение, и сердцебиение плода слабое. Она проверила, нет ли влагалищного кровотечения, и спро- сила, что я ощущаю. Я ответила, что у меня сильные боли в животе. Специа- лист по УЗИ поговорила с другим кон- сультантом по телефону, мы заплатили за обследование и вернулись в роддом на такси. Я с трудом держалась, боли в животе не прекращались. Мы приехали в 11.30. Палатный врач и заведующая отделением хотели знать, когда я ела. Я сказала им, что утром ела кашу, а в 10.00 выпила воду и 100 гр. сока. Мне сказали, что т.к. я поела, то операцию мне будут делать в 16.00 или 17.00. Я оставалась в палате, стали при- езжать родственники. Около 16.00 мне стало совсем плохо: боли в животе ста- ли разлитыми и усилились, зрение по- мутилось. Моя сестра хотела прийти и помочь мне, но ее не впускали, т.к. был тихий час. Несмотря на это она смогла войти в отделение и стала искать врача. Персонал сказал ей, что операционная занята; сестра привела в палату какую- то русскую женщину, которая осмот- рела меня и сказала, что сердцебиение плода отсутствует. Эта же женщина сказала, что операционная свободна, и что было только две операции с утра. Меня взяли в операционную. Сказа- ли, что у меня сильное кровотечение, прибыл профессор. Ночью мне дела- ли переливание крови. Сначала мой муж купил и привез кровь, потом мне переливали кровь бесплатно. За мной хорошо ухаживали, осматривали каж- дый день. Я хотела бы поблагодарить заведующего отделением интенсивной терапии и профессора. Мой муж отказался от вскрытия на- шей умершей дочери, которую назва- ли Амина. Работодатель предоставил гуманитарную помощь в размере 28 долларов. Я не знаю, кто выдаст боль- ничный, дающий право на отпуск по беременности и родам, может быть его выдадут здесь.” Может ли такое произойти в вашей стране? Alberta Bacci, MD Региональный координатор, Программа «Обеспечение безопас- ной беременности» Европейское региональное бюро ВОЗ Копенгаген, Дания aba@euro.who.int 18 Таблица 1. Факторы, влияющие на решение обратиться за помощью, связанной с СРЗ, в Украине Недостаточное медико-санитарное просвещение В целом отсутствие санитарного просвещения, включая понятие о здоровом образе жизни • отсутствие полового воспитания как в семье, так и в школе • недостаточная информированность об ИППП, абортах и контрацепции • недостаточное знание и отсутствие информации по СРЗП Низкое качество информации и консультирования • отсутствие до- и послеабортного консультирования • низкое качество информации, относящейся к выбору лечения Отсутствие информации • о том, где можно найти соответствующую медицинскую помощь в случае необходимости, и отсутс- твие возможности выбрать врача Вопросы, связанные со временем • отсутствие времени для визита к врачу ввиду большого объема работы и продолжительности рабочего дня • длительное время ожидания в антенатальной клинике и женской консультации • часы работы медицинских учреждений совпадают с часами работы клиентов • длительное ожидание до получения результатов обследования, прежде чем будет назначено лечение • время приема пациентки поставщиком услуг очень непродолжительное (ограничено 12 минута- ми) Стоимость услуг • высокая стоимость контрацептивов, лечения бесплодия, диагностических процедур и другого медикаментозного лечения • дополнительные расходы на услуги, несмотря на то, что такие услуги должны предоставляться бесплатно Религиозные барьеры • связанные с сексуальным просвещением, контрацепцией, абортами, переливанием крови пациен- ткам в критическом состоянии Культурные факторы, такие как гендерное неравенство • дисбаланс экономической активности женщин в браке с полной зависимостью от мужчин • неспособность к принятию решений из-за низкого статуса в семье • гендерное неравенство на рабочем месте (напр., низкая зарплата, неоплачиваемый декретный отпуск, отсутствие равных возможностей при трудоустройстве для беременных женщин) • насилие в отношении женщин (напр., сексуальное насилие, насилие в семье, торговля женщина- ми, отсутствие государственной программы поддержки жертв насилия) Таблица 2. Психологические барьеры, связанные с поиском услуг в области СРЗ в Украине В Украине зачастую не соблюдается право женщин на частную жизнь и конфиденциальность Поставщики услуг не поддерживают процесс принятия решений, который позволяет женщинам делать информированный выбор, касающийся их СРЗ: • недостаточная информация и просвещение в отношении характера лечения, осложнений, вариантов и результатов выбора • недостаточное понимание концепции информированного согласия • отказ поставщиков услуг предоставлять консультативную помощь пациенту • неуважение выбора пациента Не обеспечивается право на конфиденциальность: • конфиденциальность не соблюдается • проблемой является соблюдение права на частную жизнь (напр., женщин, приходящих рожать, и женщин, приходящих на прерывание беременности, часто размещают в одном помещении). • женщины, особенно из бедных слоев населения, боятся, что на них косо посмотрят и осудят. • отсутствует возможность анонимного получения услуг Не соблюдается принцип недискриминации: • некоторые категории женщин сталкиваются с дискриминацией (напр., женщины, имевшие многочисленные беременности, подростки, матери-одиночки, женщины с ИППП, люди живущие с ВИЧ, инвалиды, представительницы сексуальных и религиозных меньшинств). • пациенткам с тяжелыми общими заболеваниями может быть отказано в доступе к дородовой помощи, чтобы снизить показатель осложнений Недостаточные навыки консультирования: • отсутствие сочувствия у врачей (напр., отношение поставщиков услуг к пациенткам может быть негативным, субъективным и не поддерживающим пациента) • отсутствие навыков консультирования (напр., отсутствие навыков вовлечения клиента в беседу, умения активно слушать) Несмотря на факт, что система общественного здравоохране-ния в Украине обеспечивает всеобщий доступ к бесплатному ме- дицинскому обслуживанию для бере- менных женщин, коэффициент мате- ринской смертности (КМС) остается высоким, и уровень смертности среди матерей здесь приблизительно в два- три раза выше, чем в большинстве стран Западной Европы. Тренинг по Международной про- грамме ALARM (МПА) – это рассчи- танная на 5 дней инициатива, раз- работанная Обществом акушеров и гинекологов Канады (ОАГК) для меди- цинских работников, участвующих в предоставлении акушерской помощи. Программа МРА нацелена на совер- шенствование понимания ее участ- никами социальных, экономических, культурных и юридических факторов, которые препятствуют доступу жен- щин к услугам и информации в области сексуального и репродуктивного здо- ровья (СРЗ), и выступает за улучшение СРЗ женщин, что будет способствовать соблюдению принципа социальной справедливости. В Украине программа МПА была предложена в качестве проекта, на- правленного на совершенствование знаний и навыков врачей-акушеров и акушерок в рамках инициативы, под- держиваемой FIGO в 2006-2009 гг. Од- нодневный семинар в ходе тренинга был посвящен проблеме повышения осознания участников важности под- хода СРЗ при предоставлении услуг здравоохранения матерям и новорож- денным. В рамках этого мероприятия поставщики услуг заполняли форму самостоятельной оценки того, что, по их мнению, является основными пре- пятствиями, с которыми сталкиваются женщины в поисках услуг в области СРЗ, и какие вредные практики, отри- цательно повлиявшие на СРЗ женщин в Украине, они наблюдали в учрежде- ниях здравоохранения. Были собраны и проанализированы данные 16 тре- нингов (более 800 участников). Дан- ные факторы были рассмотрены с ис- пользованием модели «трех задержек» в качестве средства для более полного понимания препятствий на пути пре- доставления медицинской помощи, а также того, что потенциально должно быть сделано для преодоления указан- ных препятствий. Рассмотрение фактора через при- зму модели Трех Задержек Задержка 1: Обращение за помощью При возникновении осложнений, ре- шение обратиться за помощью явля- ется первым шагом, который должна предпринять женщина, ее семья, и/или лицо(ца), ухаживающее за ней, с тем чтобы женщине был обеспечен доступ ДОСТУП К УСЛУГАМ ПО УЛУЧШЕНИЮ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬя В УКРАИНЕ: ЧТО МЫ УЗНАЛИ ОТ ПОСТАВЩИКОВ УСЛУГ No.70 - 2010 19 . - Andre Lalonde Liette Perron Vyta Senikas Alex- ander Kulik Natalia Moro- zova Nikolay Shpa- tusko Iryna Mogi- levkina Таблица 3. Факторы, влияющие на доступ к услугам в области СРЗ в Украине Таблица 4. Факторы, влияющие на доступ к качественной медицинской помощи в Украине Географические барьеры • большие расстояния, отдаленные сельские районы с нехваткой медицинских учреждений • большие расстояния до медицинских учреждений 2го и 3го уровня • организация здравоохранения по географическому принципу, когда для доступа к медицинской помощи в конкретном регионе необходимо указать официальную регистрацию (прописку) и адрес Проблемы, связанные с транспортом • отсутствие какого-либо транспорта в некоторых сельских районах • плохая дорожная инфраструктура • отсутствие машин скорой помощи в медицинских учреждениях для транспортировки пациентов в случае необходимости Проблемы с коммуникацией • отсутствие средств коммуникации Наличие и квалификация персонала • количество персонала часто недостаточное, особенно в сельских районах • низкий уровень знаний и навыков у поставщиков услуг (низкий уровень знаний и навыков у се- мейных врачей, медицинского персонала недостаточно опыта или возможностей для выполнения определенных задач, отсутствие стандартов подготовки медицинских кадров) Проблемы с ведением конкретных случаев • отсутствие бригадного подхода • коммуникация и взаимодействие между медицинскими работниками часто неэффективны • применяемые практики могут не соответствовать современным имеющимся доказательствам • недостает алгоритмов принятия решений в случаях неотложной медицинской помощи • отсутствует культура аудита к адекватной медицинской помощи. Поставщики услуг выделили несколь- ко факторов, способных повлиять на такое решение в Украине (Таблица 1 и Таблица 2). Эти факторы создают сре- ду, которую характеризуют отсутствие доверия к медицинским работникам, страх быть непонятым, разочарование в качестве полученной медицинской помощи и, в конечном итоге, задержки в получении медицинской помощи. Задержка 2: Доступ к надлежащей медицинской помощи Когда решение обратиться за меди- цинской помощью принято, должен иметься доступ к соответствующим службам. Среди основных факторов, определенных как препятствия на пути доступа к медицинской помощи, назы- вают географическое местоположение, проблемы с транспортом и трудности, связанные с коммуникацией (Таблица 3). Задержка 3: Доступ к качественной медицинской помощи в медицинском учреждении Когда женщина прибывает в меди- цинское учреждение, то так же важно, чтобы она получила доступ к необхо- димым услугам неотложной медицинс- кой помощи. Задержка доступа к меди- цинской помощи зависит, как правило, от ряда факторов, таких как количест- во и уровень квалификации персонала, наличие лекарств, расходных материа- лов и крови, а также от общих условий в конкретном учреждении (Таблица 4). Вредные практики Поставщики услуг также указали на некоторые вредные практики, которые, с их точки зрения, негативно влияют на СРЗ женщин в Украине, включая следующее: • ранний прием в родильное отделе- ние перед родами приводит к увели- чению числа вмешательств; • агрессивное ведение родов, такое как ранняя амниотомия, стимули- рование родов без надлежащих на то показаний и частые вагинальные исследования; • партограммы заполняются после родов (а не во время родов); • обычное выскабливание матки пос- ле родов; • без согласия женщины выполняют- ся процедуры, такие как стерили- зация во время кесарева сечения и введение ВМС после искусственно- го аборта; и • полипрагмазия. Таким образом, женщины в Украине крайне нуждаются в хорошо налажен- ной защите их СРЗП. Резюме Все медицинские работники, вовле- ченные в предоставление услуг в об- ласти СРЗ, должны осознать причины и препятствия на пути предоставления услуг, связанных с СРЗ. Кроме того, они должны начать принимать меры по использованию всех эффектив- ных стратегий для преодоления этих препятствий. Эти стратегии должны соответствовать профессиональным обязанностям, определенным в Кодек- се FIGO по этике, и охватывать три конкретные области: профессиональ- ную компетентность; права женщин на личную жизнь и конфиденциальность; и ответственность перед обществом (2). Лица, вовлеченные в предостав- ление услуг в области СРЗ, должны пропагандировать и поощрять СРЗП женщин на основе приверженности соблюдению прав человека и этических принципов при оказании женщинам помощи в области СРЗ. Благодаря пар- тнерству с Международной федераци- ей акушерства и гинекологии (FIGO) и Обществом акушеров-гинекологов Канады (SOGC), мы, как поставщики услуг, работаем для того, чтобы сде- лать это реальностью для всех женщин в Украине. Адрес для корреспонденции: imogilevkina@gmail.com Литература 1. International Federation of Obstetrics and Gynaecology. FIGO Professional and Ethical Responsibilities Concerning Sexual and Reproductive Rights. FIGO; November 2003. Ирина Могилевкина, MD, PhD профессор, Кафедра акушерства, гинеко- логии и перинатологии, Донецкий госу- дарственный медицинский университет, Украина Николай Шпатусько, MD, PhD доцент, Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии, Донецкий государствен- ный медицинский университет, Украина Наталья Морозова, MD, PhD доцент, Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии, Донецкий государствен- ный медицинский университет, Украина Александр Кулик, MD, Главный акушер-гинеколог, Управление здравоохранения Винницкой областной государственной администрации, Украина Vyta Senikas, BSc, MDCM, FRCSC, MBA, Associate Executive Vice-President SOGC, Канада Liette Perron, Руководитель проекта, SOGC Partnership Program, Канада Andre Lalonde, MD,FRCSC Executive Vice President SOGC, Канада 20 ПОЧЕМУ ПОКАЗАТЕЛЬ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ НИЗКИЙ”? ОТ АНАЛИЗА ДАННЫх СТАТИСТИКИ - ОБРАЩАЕМОСТЬ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ Рис. 1: Тенденции в области материнской смертности в Республике Молдова (1990- 2007 гг.) Источник данных: Европейская база данных «Здоровье для ВСЕХ». Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ (http://data.euro.who.int/ hfadb/ данные за февраль 2010) Предпосылки Статистика показывает, что Респуб- лика Молдова является беднейшей европейской страной с уязвимой эко- номикой, которая в значительной сте- пени зависит от денежных переводов граждан, работающих за рубежом. С момента своего возникновения пос- ле распада Советского Союза эта ма- ленькая страна в Восточной Европе, не имеющая выхода к морю, прошла через длительный переходный период, кото- рый привел к резкому росту нищеты и разрушил системы социального обес- печения и здравоохранения, когда они были необходимы больше всего. В 2007 году в Молдове валовой национальный доход (ВНД) на душу населения соста- вил всего лишь 2 930 долларов США (ППС в пересчете на доллары США), что составляет немногим более одной десятой среднего ВНД на душу населе- ния в Европейском регионе (т.е. 21 612 долларов США) (1). Однако, несмотря на экономичес- кие проблемы, бедность и социаль- ное неравенство Республика Молдова достигла существенного прогресса в деле улучшения здоровья матерей. Ко- эффициент материнской смертности в период 1990 – 2007 гг. колебался - с максимальным показателем 52.89 слу- чаев смерти на 100 000 живорождений в 1993 году и минимальным показате- лем 15.96 в 2006 году (Рис. 1). Ввиду этого настоящая статья явля- ется краткой попыткой осмысления, каким образом Республика Молдова смогла улучшить ситуацию с охраной здоровья матерей и сохранить тенден- цию к снижению показателя материнс- кой смертности, несмотря на тяжелые экономические и социальные условия. Правительственная система Одно из очевидных объяснений ка- сается сильной приверженности и не- устанных усилий правительства Рес- публики Молдова в деле обеспечения повышения качества услуг здравоох- ранения. С 1990-х годов, когда страна объявила независимость, правительс- тво Молдовы тратило девять-двенад- цать процентов общего бюджета на усовершенствование системы здраво- охранения в стране. В целом страна тратит 9,4% своего ВВП на здравоохра- нение (данные статистики за 2006 год), что в номинальном выражении состав- ляет 242 доллара на душу населения (1). Это не так много, если учесть, что соседние страны, такие как Румыния и Украина, тратят минимум в два раза больше. Однако, несмотря на ограни- ченные ресурсы, Республика Молдова провела ряд реформ, направленных на рационализацию своей системы услуг здравоохранения. Базовый пакет услуг обеспечивается за счет обязательно- го медицинского страхования. Кроме того, государство обеспечивает ми- нимальный пакет услуг медицинской помощи для незастрахованных лиц. Беременные женщины автоматически охватываются системой медицинско- го страхования. Кроме того, по закону медицинские услуги, предоставляемые женщинам во время беременности, ро- дов, или в послеродовой период, опла- чиваются государством. В Республике Молдова охрана здо- ровья матерей и детей обеспечивается амбулаторно в поликлиниках на уров- не первичного звена здравоохранения, а для более сложных случаев создана сеть консультативных учреждений и специализированных больниц. На- чиная с 1997 года услуги дородового ухода, ранее обеспечиваемые акушера- ми-гинекологами, перешли в ведение врача общего профиля (семейного вра- ча). Как правило, беременные женщи- ны имеют доступ к дородовому уходу через учреждения первичной медико- санитарной помощи, а именно, цент- ры семейной медицины, медицинские центры и кабинеты семейных врачей. Помощь при родах оказывается в аку- шерско-гинекологических отделениях и родильных отделениях районных и муниципальных больниц, а также в специализированных (третьего уров- ня) медицинских учреждениях, таких как Научно-исследовательский инсти- тут охраны здоровья матери и ребенка. Кроме того, беременные женщины не привязаны в плане медицинского об- служивания к своему географическому месту проживания и могут выбирать, какими услугами по охране материнс- тва им воспользоваться. В 2005 году Исследование в области демографии и здоровья подтвердило, что в Республике Молдова практичес- ки при каждых родах присутствовал квалифицированный медицинский работник. По данным исследования, почти в 91 проценте случаев родов при- сутствовал врач, а в остальных случаях присутствовала медсестра или акушер- ка (2). На национальном уровне долгосроч- ные приоритеты в плане улучшения ох- раны здоровья матерей были сформу- лированы в Национальной стратегии в области репродуктивного здоровья на 2005-2015 гг. Данный стратегический документ включает комплекс задач и мер, нацеленных на развитие сотруд- ничества поставщиков медицинских услуг и организаторов здравоохране- ния в целях улучшения материнского и репродуктивного здоровья. Кроме того, в 2001 году Республика Молдова была выбрана для участия в реализации инициативы ВОЗ по Обеспечению безопасной беременнос- ти в Европейском регионе в качестве пилотной страны. В рамках этой ини- циативы был осуществлен ряд вмеша- тельств на политическом уровне и на уровне предоставления услуг здраво- охранения, таких как усовершенство- вание политик, норм и правил, а так- же вмешательства в области развития человеческих ресурсов. Инициатива также внесла дополнительный вклад в оснащение поставщиков медицинс- ких услуг современными знаниями о соответствующих технологиях (3). Од- ним из вмешательств, осуществленных No.70 - 2010 21 No.70 - 2010 в Республике Молдова “относительно к поведению, опРеделяющеМу Oxana Gavrilita в стране, является методология «Что кроется за цифрами»; она обеспечила важную информацию об охране здоро- вья матерей. Часть собранной инфор- мации помогла выявить культурные факторы, сыгравшие роль в улучшении охраны материнства. Обращаемость за медицинской по- мощью Кроме приверженности и поддержки со стороны правительства, важным фактором, способствующим подде- ржанию относительно низких уровней материнской смертности, является по- ведение, определяющее обращаемость за медицинской помощью в молдавс- ком обществе в целом. Культура стра- ны подчеркивает сущность семьи как основы общества. Однако последнее Исследование в области демографии и здоровья (2005 год) показывает, что молдавские женщины и мужчины хо- тят иметь, как правило, небольшие семьи. Тем не менее, каждая молодая семья хочет иметь, по крайней мере, од- ного ребенка. Бездетные пары воспри- нимаются как аномалия и находятся вне привычных норм и ценностей. По- этому родители и родственники поощ- ряют молодые семьи иметь детей. Это часть формулы успеха и процветания для молдавской семьи. Следователь- но, когда пара ожидает ребенка, это, как правило, считается выдающимся событием, и они сделают все от них за- висящее для обеспечения адекватной медицинской помощи, даже если это означает неофициальную оплату услуг или подарки. Фактически, как часть проявления поведения, определяюще- го обращаемость за медицинской по- мощью, жители Молдовы, как и многих других республик бывшего Советского Союза, готовы платить неофициально, чтобы получить услуги самого лучшего качества (4), особенно когда дело дохо- дит до родов. Вся семья будет эконо- мить, чтобы заплатить за безопасность и охрану здоровья матери и ребенка. Более того, анекдотные факты свиде- тельствуют, что в большинстве случаев пациент, в данном случае беременная женщина, находят альтернативные способы оплачивать медицинскую помощь в связи с рождением ребенка (оплата услуг наличными). Одним из таких свидетельств является заимство- вание в собственной семье или между семьями. Кроме того, в настоящее время поч- ти каждый платит непосредственно за здоровье, официально и/или неофи- циально, и это стало, к сожалению, широко принято в обществе. Сущест- вует распространенное мнение, что ка- чество медицинского ухода зависит от способности пациента выразить бла- годарность в денежной форме. Однако это часто нарушает принцип справед- ливости и равенства в доступе к меди- цинским услугам. Так, например, более обеспеченные получают более качес- твенное обслуживание, чем бедные и уязвимые слои населения. Этот факт также объясняет, почему большинство случаев материнских смертей (58%) происходит в сельских районах (5), где наиболее остро ощущаются проблемы, связанные с нищетой. Вывод Относительно низкие показатели ма- теринской заболеваемости и смертнос- ти в Республике Молдова объясняются сочетанием усилий правительства и поведением общества, определяющим обращаемость за медицинской помо- щью. Охрана здоровья матерей явля- ется одним из приоритетных вопросов в повестке дня правительства; этот факт явствует из участия Республики Молдова в различных международ- ных инициативах, таких как Програм- ма действий МКНР, и в проектах ВОЗ, типа программы по обеспечению бе- зопасной беременности, включая ме- тодологию «Что кроется за цифрами». Наряду с другими странами Республи- ка Молдова стремится к достижению Целей развития тысячелетия (ЦРТ). В этой связи цель ЦРТ 5 – Улучшение здоровья матерей была определена на национальном уровне как сниже- ние материнской смертности на три четверти к 2015 году. Это изначально подразумевало снижение материнской смертности с 28 (на 100.000 живорож- дений) в 2002 году до 23 в 2006 году, 21 в 2010 году и 13,3 в 2015. Промежуточ- ная цель на 2006 год была успешно до- стигнута, что заставило правительство пересмотреть целевой показатель сни- жения материнской смертности до 15,5 в 2010 году и 13,3 в 2015 году. Также за- дача улучшения здоровья матерей яв- ляется приоритетной в национальных стратегиях, таких как Национальная стратегия по репродуктивному здоро- вью и Национальная политика здра- воохранения. Кроме того, отношение правительства к качеству медицинской помощи, связанной с беременностью и родами, очень строгое. Случаи нена- длежащего врачевания и смертности наказываются как формально, так и в неофициальном порядке. К тому же, высокий уровень ответс- твенности правительства и непрерыв- ные усилия с его стороны дополняются существующими в молдавском обще- стве моделями поведения, определя- ющего обращаемость за медицинской помощью, когда речь идет о беремен- ности и родах. Население Республики Молдова действительно заботится о здоровье матерей. Материнство яв- ляется очень ценным и приносящим моральное удовлетворение опытом и представляет собой одно из высших достижений в личной жизни людей. Беременность имеет высокую социаль- ную значимость. Поэтому как мужчи- ны, так и женщины охотно расстались бы со своими скудными сбережения- ми, чтобы обеспечить лучшее для бе- ременных женщин, будущих матерей и их новорожденных. Наконец, материнская смертность – это настолько сложное явление, что для более глубокого его понимания требуется проведение дополнительных исследований в данной области, в час- тности исследований антропологичес- кого и социального характера. Литература: 1. World Health Statistics 2009, Table 7: Health expenditure, available at: http:// www.who.int/whosis/whostat/2009/ en/index.html 2. Ministry of Health and Social Protec- tion and ORC Macro. Demographic and Health Survey 2005, National Sci- entific and Applied Center for Preven- tive Medicine (NCPM) [Moldova] and ORC Macro. 2006. Moldova 3. Stratulat P, Baltag V, Curteanu A. et al. Assessment of maternity practice in the Republic of Moldova, Entre Nous, No 60 -205. Available at www.euro.who. int/entrenous 4. Balabanova D, McKee M, Pomerleau J et al. Health Service Utilization in the Former Soviet Union: Evidence from Eight Countries, HSR: Health Servic- es Research 39:6, Part II (December 2004). 5. Web-сайт Министерства здравоохранения: http://www. ms.gov.md/public/international/ONU/ Obiective/Componente/Obiectivul5/, данные за февраль 2010 г. Оксана Гаврилица научный сотрудник, магистр в облас- ти международных отношений и госу- дарственной политики oxanagavrilita@gmail.com 22 Рисунок 1. Материнская и перинатальная смертность в Норвегии со Второй Мировой Войны (1,2) Предыстория Согласно Индексу развития челове- ческого потенциала за 2009 г., опуб- ликованному Программой Развития Организации Объединенных Наций (ПРООН) и распространяющемуся на 182 страны мира, люди, живущие в Норвегии, имеют самый высокий на планете уровень жизни. При населе- нии, насчитывающем 4,8 млн. жителей, и годовой рождаемости приблизитель- но 60 000 новорожденных, - Норвегия характеризуется резким снижени- ем материнской смертности (МС) со времени Второй мировой войны. На протяжении последних трех десятиле- тий показатель прямой МС стабили- зировался на весьма низком уровне 4-6 материнских смертей на 100 000 случаев живорождения (рис.1) (1,2). Перинатальная смертность на протя- жении последних двух десятилетий также уменьшилась; соответствующий показатель составил 4,3 на 1000 слу- чаев рождения (при внутриутробном возрасте 28 недель и выше), - и 5,8 на 1000 случаев живорождения (при внутриутробном возрасте 22 недели и выше), - причем в обоих примерах пе- ринатальная смертность среди девочек была ниже, чем среди мальчиков. В Норвегии также существует ре- гистр, куда заносятся все случаи рож- дения, причем последовательно регис- трируются все случаи рождения после 16 внутриутробных недель – с инфор- мацией о матери, ходе ее беременности, родах и новорожденном. Этот регистр был учрежден в 1967 году для контро- ля перинатальной смертности. С 1999 г. в регистр стали заноситься и случаи тяжелых материнских осложнений. В частности, регистрируются случаи кровотечения превышающее 1500 мил- лилитров крови, случаи сепсиса, тяже- лой преэклампсии, синдрома HELLP (гемолиз, увеличение активности пе- ченочных ферментов, уменьшенное число тромбоцитов) и случаи госпита- лизации с помещением в палату интен- сивной терапии в ходе беременности или в течение 42-х дней после родов. Что повлияло на снижение мате- ринской и перинатальной смерт- ности? На снижение смертности повлияло несколько факторов, и прежде всего – обеспечение всеобщего доступа к сов- ременным акушерским и неонаталь- ным медицинским услугам и введение в конце 1970-х «Перинатального аудита» летальных исходов (Рис.1). Сегодня ау- дит также распространяется и на слу- чаи тяжелой заболеваемости матери и новорожденного. Другие важные фак- торы – снижение количества неболь- ших родильных отделений, рассчитан- ных менее чем на 500 родов, - и переход на государственные родильные дома (менее 50-ти на всю страну, включая 4 университетских клиники). В Нор- вегии нет частных больниц - только государственная система. Дородовой уход и помощь в родах в Норвегии бес- платные и свыше 99% беременных жен- щин прибегает к соответствующим ус- лугам. В основном уход за женщинами из групп незначительного риска осу- ществляется акушерками и в каждом населенном пункте есть, по крайней мере, одна акушерка. Обычно беремен- ная 2-3 раза посещает закрепленного за ней врача общей практики, и 4 – 7 раз – ее акушерку. Для родов женщины должны выбрать роддом, ближе всего расположенный к ним географически. Процент домашние родов очень низок (<0.6%), причем половина из них отно- сится к незапланированным случаям. Усовершенствованные системы на- правления пациента к врачу-специ- алисту и оказания неотложной ме- дицинской помощи – также важные факторы, способствовавшие улучше- нию материнского здоровья в Норве- гии. Беременные высокого риска, до наступления родов направляются в специализированные больницы. Кро- ме того, существует тесное сотрудни- чество между врачами общей практики и акушерами-гинекологами. Процент случаев вмешательства составляет приблизительно 25% (кесарево сечение и инструментальное вмешательство), а процент кормления грудью составляет свыше 99%. Качество ухода постоянно повы- шается, и ему уделяется все большее внимание. Для этого составляются Национальные рекомендации по кли- нической практике, которые начиная с 1992 г каждые 3 -5 лет пересматривают- ся Норвежским обществом акушерства и гинекологии. Итоги нового пересмот- ра всегда обсуждаются на годовом соб- рании общества. Сегодня эти рекомен- дации выложены в интернете, и каждая больница использует в своей практике местную версию этих рекомендаций. Потенциально опасные случаи «на грани» В Норвегии безопасность матери при- нимается как само собой разумеющее- ся. Парадоксально, что в эпоху, когда многие женщины просят врачей при- бегнуть к плановому кесареву сечению, все больше матерей также требуют проведения домашних родов без меди- цинского вмешательства, как это име- ет место в Голландии. Женщины хотят пройти через естественный физиоло- гический процесс родов без какой-ли- бо медицины. Идя навстречу этому желанию «обойтись без медицины» при родах, мы ввели в практику «па- латы домашних родов», действующие сегодня в больницах, альтернативных родильных клиниках и в больницах, которыми заведуют акушерки. Такие палаты рассчитаны при беременности с низким уровнем риска. Однако, несмотря на это, все еще мало известно о масштабах тяжелых материнских осложнениях во время беременности или в родах, и о факто- рах риска. Тяжелые материнские ос- ложнения или «угроза смерти» - это случаи угрожающие жизнь женщины, но при которых женщины выжили благодаря везению и доступу к экс- тренному высококачественному аку- шерскому уходу. Случаи тяжелых ма- теринских осложнений, включающие тяжелое кровотечение, сепсис и повы- шенным артериальным давлением во время беременности – являются глав- ной заботой охраны здоровья матерей не только в странах, располагающих ТяЖЕЛЫЕ МАТЕРИНСКИЕ ОСЛОЖНЕНИя: ОПЫТ НОРВЕГИИ В ОБЛАСТИ АНАЛИЗА ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫх СЛУЧАЕВ No.70 - 2010 23 Babill Stray- Pedersen незначительными ресурсами, но и в развитых странах со значительными ресурсами – таких, как Норвегия. Тако- го рода осложнения имеют тенденцию проявления даже у здоровых женщин, составляющих группу низкого риска. В таких странах, как Норвегия, учи- тывая, что благодаря доступу к экс- тренному акушерскому уходу сегодня материнская смерть стала редким яв- лением, концентрация основного вни- мания только лишь на расследованиях случаев материнской смерти может привести к тому, что будут упущены важные возможности совершенствова- ния ухода. Хотя расследования случаев материнской смерти сыграли ключе- вую роль в обеспечении качества ухода и помогли снизить показатель мате- ринской смертности, это не означает, что мы должны расслабиться, закрыв глаза на существующую угрозу. Нам много еще предстоит усвоить в плане акушерской практики и в плане того, как улучшить материнское здоровье – особенно в случае тяжелых материн- ских осложнений и потенциальной уг- розы неблагоприятного исхода. Расследование и анализ тяжелых ма- теринских осложнений и потенциаль- но существовавшей угрозы неблаго- приятного исхода были предложены в тех европейских странах, где материн- ская смерть является редким явлением (3, 6). Кроме того, интервью с выжив- шими женщинами могут дать ценную информацию о факторах риска и об оказываемых услугах неудовлетвори- тельного качества. Норвежский опыт анализа случаев существовавшей угрозы неблагопри- ятного исхода начался в 1990-х годах с проекта «Материнская смертность и тяжелые осложнения» (MOMS). Про- ект был развернут по Европейской инициативе, и его проведение обеспе- чивалось международным коллекти- вом. Проект распространялся на 9 ев- ропейских стран, включая Норвегию, и преследовал цель усовершенствовать охрану здоровья матери путем рас- ширения и углубления наших позна- ний и понимания таких явлений, как тяжелые материнские осложнения и смертность. В отношении материнской смертности и трех тяжелых условий акушерского вмешательства исполь- зовались общие определения: преэк- лампсия, послеродовое кровотечение (определяемое как потеря крови, со- ставляющая ≥1500 мл, или требующее переливания крови/плазмы), и сепсис (4,5). Согласно результатам сбора дан- ных среди населения, процент прямой материнской смертности по 9-ти стра- нам-участницам проекта составил 8,7 на 100 000 случаев живорождения (4). В Норвегии данный показатель составил, соответственно, 3,3 на 100 000. С точки зрения тяжелых материнских осложнений, исследование выявило в 9-ти странах 1734 женщины, каждая из которых имела, по крайней мере, одно из трех тяжелых осложнений; у 48% женщин наблюдалось сильное крово- течение, у 46% - тяжелая преэклампсия, - и у 8% - тяжелый сепсис. Согласно данному европейскому исследованию, наиболее распространенным осложне- нием явилось сильное кровотечение, где частота соответствующих случаев составила 4,6 на 1000 родов. Однако эта частота у разных стран была раз- личной и менялась от 0,8% до почти 9% (5). Кроме того, был отмечен значи- тельный «разброс» частоты «комбина- цию» трех осложнений (показатель тя- желых материнских осложнений) – от 15-ти случаев на 1000 родов в Брюсселе (Бельгия) до 6-ти - в Верхней Австрии. В Осло (Норвегия) число подобных случаев составило почти 1 на 1000 ро- дов (5). Кроме того, мы установили, что в Норвегии две трети случаев от общего числа этих осложнений были непредсказуемы после того, как жен- щину помещали в родильное отделе- ние, и, таким образом, одна мать из ста пятидесяти нормальных случаев бере- менности подвергалась высокому рис- ку тяжелых осложнений. Без доступа к экстренной акушерской помощи у этих матерей могли бы развиться тяжелые осложнения - такие, как органная не- достаточности, или – в худшем случае – могла бы наступить смерть. Основываясь на нашем опыте, на- копленном в ходе реализации проекта MOMS, - мы продолжали проводить анализы тяжелых случаев осложнения у матерей в Норвегии, граничивших с неблагоприятным исходом. В самом недавнем исследовании (6), включав- шем исследование 300 000 зарегист- рированных в Норвежском регистре рождений, тяжелое кровотечение с акушерским вмешательством име- ло место у 1,1% всех матерей, причем главной причиной этого была атония матки. Способ оказания помощи при родах был важнейшим фактором рис- ка, причем наибольший риск представ- ляло экстренное кесарево сечение, за которым – по степени опасности – сле- довало плановое кесарево сечение. Это значительное преобладание случаев тяжелого кровотечение с акушерским вмешательством показало, что назрела потребность в пересмотре наших мето- дик организации труда, и послужило «толчком» для пересмотра соответс- твующих протоколов и методов обуче- ния. Таким образом, данные, получен- ные в ходе исследований MOMS, как и данные наших собственных аналити- ческих исследований, позволили нам сравнить наши результаты с результа- тами других стран и спросить себя: по- чему в этих результатах есть различия, и какие факторы провоцируют случаи, граничившие с неблагоприятным исхо- дом. Пойдя дальше, чем лишь расследо- вания материнских смертей, мы смогли документально доказать, что, даже если женщины не умирают – все же нам еще есть над чем работать в плане качества ухода. Об этом мы, как меди- цинские работники соответствующего профиля, никогда не должны забывать. Заключение Исследования смертности, медицинс- кого ухода, факторов риска и случаев, граничащих со смертельным исходом, могут предоставить существенную ин- формацию о системе здравоохранения в целом, а в странах с низким уровнем материнской смертности – выступать как более прямой критерий оценки ка- чества охраны здоровья матери. Чтобы продолжить улучшение результатов в области материнского здоровья, нужно включить случаи тяжелых осложне- ний, граничившие с неблагоприятным исходом, в аудиты случаев материнс- кой смертности на местном уровне, и/или в конфиденциальные расследо- вания материнских смертей на нацио- нальном уровне. Список литературы 1. Vangen S, Bergsjø P. Do women die from pregnancy today? Tidsskr Nor Laegeforen 2003; 123:3544–5. In Norwegian. 2. Andersgaard AB, Langhoff-Roos J, Øian P. Direct maternal deaths in Norway 1967-1995. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87:856–61. 3. Minkauskiene M, Nadisauskiene R, Padaiga Z et al. Systematic review on the incidence and prevalence of severe maternal morbidity. Medicina (Kaunas). 2004; 40(4):299-309. 4. Salanave B, Bouvier-Colle MH, Varnoux N et al. Classification differences and maternal mortality: a European study. MOMS Group. MOthers' Mortality and Severe morbidity. Int J Epidemiol. 1999; 28(1):64-9. 5. Zhang WH, Alexander S, Bouvier- Colle MH et al. MOMS-B Group. Incidence of severe pre-eclampsia, postpartum haemorrhage and sepsis as a surrogate marker for severe maternal morbidity in a European population- based study: the MOMS-B survey. BJOG. 2005; 112(1):89-96. 6. Al-Zirqi I, Vangen S, Forsen L et al. Prevalence and risk factors of severe obstetric haemorrhage. BJOG. 2008; 115(10):1265-72. Babill Stray-Pedersen, MD, Профессор, Отдел акушерства и гинекологии, Rikshospitalet, Госпиталь и институт клинической ме- дицины Университета г. Осло, Университет Осло, Норвегия babill.stray-pedersen@medisin.uio.no 24 В Казахстане с января 2009 года внедряется методология ВОЗ для оценки материнской смертности и заболеваемости «Что кроется за циф- рами?». Из пяти предлагаемых методов оценки страна выбрала конфиденци- альные расследования случаев мате- ринской смертей и анализ критических осложнений. Данная статья рассматри- вает опыт конфиденциального рассле- дования случаев материнской смерти. Контекст страны Казахстан характеризуется как стра- на с высокими показателями материн- ской и перинатальной смертности сре- ди стран Европейского региона ВОЗ. Приверженность и политическая под- держка охраны здоровья матери и ре- бенка для снижения смертности также высоки. Особенностью страны является то, что смертность матерей и новорожден- ных происходит в условиях довольно развитой инфраструктуры, достаточ- ным кадровым обеспечением, гаранти- рованным объемом бесплатной меди- цинской помощи, высоким доступом к медицинским услугам. По послед- ним результатам исследования в 2006 году 99,8% родов в стране происходят в родовспомогательных организациях и принимаются квалифицированным медицинским персоналом (99%). Так- же отмечается высокий уровень охвата беременных женщин антенатальным уходом (99,9%) (1). Неадекватный перинатальный уход и высокая материнская и перинаталь- ная смертность в Казахстане являются следствием низкого качества меди- цинской помощи, обусловленного не- рациональным использованием име- ющихся ресурсов и неэффективной организацией работы службы охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР). Существующий в стране механизм аудита материнской смертности не- совершенен и не позволяет выявить все клинические и организационные ошибки деятельности медицинских уч- реждений. Рекомендации скорее носят формальный, обобщенный характер и не имеют практической ценности. Меры, предпринимаемые для исправ- ления ситуации неэффективны и чаще направлены на выявление виновных и их наказания. Принцип управления, основанный на наказании и неадекватный анализ ка- чества медицинской помощи приводит как к манипуляциям со статистичес- кими данными, так и к ограничению возможностей системы выявлять и ре- шать проблемы службы ОЗМиР. Внедрения конфиденциального расследования случаев материнс- кой смерти. Осознавая серьезность данной про- блемы, Министерство здравоохране- ния Республики Казахстан (МЗ РК) официально внедряет конфиденци- альные расследования случаев мате- ринской смерти по методологии ВОЗ «Что кроется за цифрами?» с января 2009 года. Данный аудит проводится на национальном уровне и выполня- ется в рамках отраслевой программы здравоохранения «по снижению мате- ринской и младенческой смертности в Казахстане на 2008-2010 годы» при технической поддержке Европейского Регионального Бюро ВОЗ, ЮНФПА и ЮНИСЕФ. Процессу внедрения предшествова- ла большая подготовительная работа, начиная с ознакомления и выбора под- ходов аудита в 2004 году в ходе регио- нального совещания ВОЗ в Кыргыз- стане, до непосредственных рабочих встреч в стране по внедрению концеп- туально нового аудита материнской смертности на основе экспертизы и регионального опыта ВОЗ. За пери- од с 2007 по 2008 год были проведены национальные технические совещания с привлечением международных экс- пертов для обучения координаторов аудита, разработки плана внедрения и утверждения инструментов аудита и приоритетных национальных прото- колов по акушерству, разработанных на основе принципов доказательной медицины. Полученные результаты Конфиденциальному расследованию подвергались все случаи материнской смерти, произошедшие в Казахстане за период с 1 января по 31 декабря 2009 года. Аудит проводился обученными региональными координаторами после окончания официального расследова- ния каждого случая смерти женщины. Собранные анкеты результатов ин- тервью всех участников смертельного исхода и обезличенные копии меди- цинской документации отправлялись в Комитет по Конфиденциальному ауди- ту, созданном при Национальном На- учном Центре Материнства и детства в городе Астане. Секретарь обеспечивал их анонимность и проведение анализа экспертами Комитета. На 10 заседаниях Комитета за год были обсуждены все 134 случая мате- ринской смертности. Согласно утверж- денного формата, публикация резуль- татов конфиденциального аудита для медицинской общественности предпо- лагается один раз в 3 года. Предварительные результаты кон- фиденциального аудита за первый год проведения показали, что смерть жен- щин была предотвратима возможнос- тями существующей системы в 85,4% случаев и условно предотвратима в 12,6% и не предотвратима в 2%. Структура материнской смертности по причинам оказалась существенно отличной от официальной статистики (Рисунок 1). Данные по акушерским кровотечениям в пользу экстрагени- тальных заболеваний при беременнос- ти, а также недооценка сепсиса лежат в основе расхождений статистических данных. Причины материнских смертей При углубленном конфиденциальном расследовании причин акушерских кровотечений было выявлено, что каж- дая четвертая женщина, умершая от кровотечения, умерла от разрыва мат- ки; каждая пятая - от преждевремен- ной отслойки нормально расположен- ной плаценты: 25,8% - из-за разрыва матки, 22,6% кровотечений произош- ло за счет преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты до 37 недели беременности, 19,3% кро- вотечения после или во время кесаре- ва сечения, 19% кровотечений в позд- нем послеродовом периоде, 9,7% - при предлежании плаценты, в 6% - выворот матки. При сравнении с данными офи- циальной статистики, разрывы матки в структуре материнской смерности отмечены в 5,4 раза реже и составили 4,5%; 51,9% кровотечений имели место в позднем послеродовом периоде, 37% случаи преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, 11,1% предлежание плаценты. В струк- туре материнской смертности от экс- трагенитальной патологии выявлены две основные причины – заболевания ВНЕДРЕНИЕ МЕТОДИКИ КОНФИДЕНЦИАЛЬНЫх РАССЛЕ- ДОВАНИЙ СЛУЧАЕВ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РЕС- ПУБЛИКЕ КАЗАхСТАН: ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ No.70 - 2010 25 Assel Mussa galiyeva Talshyn Ukybas sova Gaukhar Abuova Проект ЕРБ ВОЗ «Поддержка охра ны здоровья матери и ребенка в Казахстане», осуществляется при финансовой поддержке Европейс кого Союза (20092011 гг). дыхательной (58,1%) и сердечно-сосу- дистой системы (41,9%). Каждая пятая женщина умерла от сепсиса. Проблемы качества услуг Упущенные возможности при аку- шерских кровотечениях были следую- щие: несоблюдение национальных кли- нических протоколов – в 72% случаях, несвоевременность хирургического гемостаза – 38%, отсутствие крови и ее компонентов – 23%, неполное владение техникой хирургического гемостаза – 40%, недостаточный объем оператив- ной помощи – 20%, поздняя диагнос- тика – 23%. Анализ случаев разрыва матки по- казал, что причиной травм стали не- обоснованные родостимуляции в 100% случаев, несоблюдение клинических протоколов диагностики и лечения в 100%, низкая квалификация персонала – 100%. Анализ материалов позволил уста- новить упущенные возможности при экстрагенитальных заболеваниях: про- тивопоказания к беременности имели 42% умерших женщин, поздняя диа- гностика тяжелой соматической пато- логии отмечена в 60%, поздняя госпи- тализация – в 20%, несогласованность действий медицинских работников – в 19,8% случаев. В случаях смерти женщин от сепсиса установлено, что недостаточный объем операции имел существенное влияние на исход в 10%, поздняя диагностика в 60%, задержка лечения в 40%, несоб- людение протоколов – в 35%, поздняя госпитализация – в 20%. Результаты первого года проведения аудита были доложены на заседании МЗ РК 1 февраля 2010 года с участи- ем ведущих научных центров охраны здоровья матери и ребенка и руково- дителей областных управлений здраво- охранения. Доложенные данные были восприняты с большим интересом и участники отметили пользу проведен- ного анализа в деле снижения материн- ской смертности. Главными выводами совещания явля- ются: 1. Конфиденциальное расследование случаев материнской смерти пока- зало себя как высокоинформатив- ный метод, позволяющий получить истинную картину причин материн- ской смертности для принятия уп- равленческих решений. 2. Соблюдение конфиденциальности проведенного аудита позволило по- лучить объективные и полные дан- ные из разных источников. 3. Для медицинских работников дан- ная методика оказалась возможнос- тью выразить свое мнение, поэтому аудит был воспринят положительно как лицами, принимающими реше- ние, так и непосредственно самими медицинскими работниками предо- ставляющими услуги. 4. Полученные данные оказались до- полнительным аргументом в про- движении эффективных техноло- гий в сфере охраны здоровья матери и новорожденного рекомендуемых ВОЗ. На данном этапе предпринимаются меры для улучшения качества помощи, а также знаний и навыков медицинс- ких работников в соответствии с про- белами, выявленными при внедрении конфиденциального расследования. Это поддерживается правительством страны с целью улучшения материнс- кого здоровья и снижения материнской смертности в Республике Казахстан. Список литературы: 1. Monitoring the situation of children and women. Multiple Indicator Cluster Survey 2006, Final report. UNICEF and Agency on Statistics of the Republic of Kazakhstan, 2007 2. World Health Organization. Report on BTN implementation in Kazakhstan. Copenhagen: WHO European Regional Office, 2008 3. Population health in the Republic of Kazakhstan and activities of healthcare organizations in 2008. Statistical report. Ministry of Health of Republic of Kazakhstan, 2008 Гаухар Абуова, MD, PhD Национальный координатор про- грамм ВОЗ в области охраны здоровья матери и ребенка Страновой офис ВОЗ в Казахстане gaa@euro.who.int Талшын Укыбасова, MD, PhD Зам. директора по вопросам акушерс- тва, Национальный центр здоровья матери и ребёнка, Казахстан Председатель Комитета по Конфиден- циальному аудиту talshynu@yandex.ru Асель Мусагалиева, MA, MPP Национальный координатор про- грамм ВОЗ в области охраны здоровья матери и ребенка Страновой офис ВОЗ в Казахстане asm@euro.who.int Рисунок 1. Сравнительная характеристика структуры смертности по результатам двух источников* 26 ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИя СЛУЧАЕВ УГРОЖАЮЩИх ЖИЗНИ В УЗБЕКИСТАНЕ: РОЛЬ ПРИКАЗОВ Правительство Республики Узбе-кистан привержено идее дости-жения Целей развития тысяче- летия (ЦРТ), включая ЦРТ 4 (снижение на две трети смертности среди детей в возрасте до пяти лет) и ЦРТ 5 (улуч- шение материнского здоровья). С 1991 года, за годы независимости, в стране достигнут значительный прогресс в сфере улучшения здоровья и благо- получия матерей и детей; показатель материнской смертности в Узбекиста- не снизился с 65,3 в 1991 году до 25,01 смертей на 100 000 живородившихся в 2007 г. (1). Осуществление ряда ком- плексных национальных программ, нацеленных на повышение инфор- мированности населения в вопросах планирования семьи, предупреждения нежелательных беременностей, уве- личения интервала между родами и снижения числа абортов, внесло свой вклад в улучшение показателей реп- родуктивного здоровья женщин Уз- бекистана. Однако, несмотря на эти достижения все еще существуют су- щественные различия в показателях по сравнению с другими странами Ев- ропейского региона. Поэтому улучше- ние качества услуг по охране здоровья матери и ребенка является одним из приоритетных направлений текущей правительственной программы по ре- формированию сектора здравоохране- ния. Программа «Обеспечение безопас- ной беременности» и другие парт- нерства Инициатива ВОЗ «Обеспечение безо- пасной беременности (ОББ)» осущест- влялась в Узбекистане с 2002 года в тесном сотрудничестве с Европейским региональным бюро. Эта инициатива направлена на укрепление функций системы здравоохранения, включая руководство, предоставление услуг , и формирование ресурсов.. В целях реализации программ по ОББ были установлены эффективные парт- нерские отношения с организациями по развитию, донорами Министерс- твом здравоохранения включая два крупных проектов в области здравоох- ранения, финансируемых Всемирным банком и Азиатским банком развития в целях поддержки стратегий, направ- ленных на снижение материнской и детской заболеваемости и смертнос- ти и усовершенствование системных подходов.. В рамках финансируемого АБР проекта “Укрепление здоровья женщин и детей” все родильные дома по всей стране обеспечиваются совре- менным медицинским оборудованием для оказания акушерской и неонаталь- ной помощи. Эти проекты подчерки- вают необходимость оптимизации услуг, усовершенствования умений и навыков врачей и медсестер в облас- ти оказания основной и неотложной акушерской и неонатальной помощи, которая должна отвечать международ- ным стандартам, и качеству услуг. Создание благоприятных условий путем принятия законодательных актов Правительство Узбекистана совмест- но с Министерством здравоохранения обеспечили управление в поддержку стратегии охраны здоровья матери и ребенка путем пересмотра и разработ- ки ряда приказов. В 2003 году Министерство здравоох- ранения республики было первым сре- ди стран Центральной Азии, которое пересмотрело свою политику в вопро- се обеспечения медицинской помощи матерям и новорожденным и приняло Национальную политику, позволив- шую реорганизовать услуги и помощь родильных домов в соответствии с рекомендациями ВОЗ по внедрению эффективных перинатальных техноло- гий. Основные изменения, предусмат- риваемые Национальной политикой, заключались в продвижении и интег- рации подходов, ориентированных на семью, и внедрении принципов дока- зательной медицины в клиническую практику. Подходы, ориентированные на семью, включают открытие доступа в родильные дома для родственников беременной, разрешение будущему отцу находиться в одном помещении с роженицей, пропаганду исключи- тельно грудного вскармливания, де- медикализацию нормальных родов и свободу выбора женщиной положения во время схваток и период изгнания. Новые подходы, предусматриваемые политикой, включали использование партограммы, стандартных процедур предупреждения внутрибольничных инфекций и руководств по реанима- ции и основному уходу за новорожден- ными. В документе также рассматри- вались профилактика ВИЧ-инфекции (для матери, ребенка и медицинского персонала) в родильных домах и ого- варивалась возможность для женщин с положительными анализами на гепа- тит и ВИЧ-инфекцию рожать в обыч- ных родильных домах и не подвергать- ся дискриминации. В последующие годы Министерство здравоохранения издало ряд приказов, которые, шаг за шагом, одобрили и со- действовали распространению прак- тик основанных на принципах дока- зательной медицины и рекомендаций ВОЗ. Среди них: • «Внедрение технологий, основан- ных на принципах доказательной медицины, в целях повышения эф- фективности антенатального ухода в медицинских учреждениях пер- вичного звена в Республике Узбе- кистан»; • «Программа дальнейшего снижения детской смертности в течение пер- вого года жизни»; • «Внедрение и реализация Конфи- денциального исследования ос- ложнений угрожающих жизни и Конфиденциального расследования случаев материнской смертности в системе здравоохранения Республи- ки Узбекистан»; и • «Внедрение профилактики передачи инфекции от ВИЧ-инфицирован- ных матерей детям в эффективный перинатальный уход». Использования приказов для со- здания поддерживающей среды, спо- собствующей внедрению изменений и усовершенствований сферы охраны здоровья матери и ребенка, оказалась важным компонентом осуществления проекта «Что кроется за цифрами» в рамках программы ВОЗ по обеспече- нию безопасной беременности (3) в Узбекистане. Внедрение проекта «Что кроется за цифрами» (ЧКЗЦ) Оставаясь приверженным сохране- нию приоритетности вопроса охраны здоровья матери и ребенка, представи- тели Министерства здравоохранения Узбекистана участвовали в первом ре- гиональном семинаре ЧКЗЦ, который был проведен на Иссык-Куле в 2004 году (4). Ввиду интереса, проявленного в ходе первого семинара, было реше- но провести национальный семинар по ЧКЗЦ, который был организован Министерством здравоохранения, Ев- ропейским региональным бюро ВОЗ и ЮНФПА и проведен в Узбекистане в 2005 году. В работе семинара приня- ли участие работники Министерства здравоохранения, преподаватели ве- дущих медицинских учебных учрежде- ний, медицинские работники (включая акушеров/гинекологов и акушерок), а также психологи, социальные работ- ники и представители агентств ООН и других международных организаций и доноров, вовлеченных в программы по охране здоровья матери и ребен- ка. В ходе национального семинара участники рассмотрели различные подходы и выработали рекомендации относительно внедрения и реализации Исследования осложнений угрожаю- щих жизни (ИОУЖ) на уровне лечеб- ных заведений и Конфиденциальных расследований случаев материнской смертности (КРСМС) на националь- ном уровне в Узбекистане. В июне 2007 года был проведен технический семи- нар «ЧКЗЦ» по ИОУЖ, на котором был разработан план действий для пилот- ного внедрения. Внедрение ИОУЖ было разбито на два этапа: подготовительный и на- чальный. Очень важной предпосылкой для реализации данного подхода была No.70 - 2010 Feruza Fazilova 27 Klara Yadgarova адаптация нормативно-правовой базы Узбекистана и разработка националь- ных руководств по ведению случаев акушерских осложнений. Адаптация правовой структуры была необходима для того, чтобы предотвратить воз- можность принятия дисциплинарных мер воздействия и возбуждения су- дебных преследований медицинского персонала, участвовавшего в ведении конкретного случая.в ходе сбора ин- формации и обсуждения. Другим клю- чевым элементом ИОУЖ является со- поставление ведения рассматриваемых случаев с согласованными националь- ными руководствами, основанными на принципах доказательной медицины. Подготовительные мероприятия на страновом уровне продвигались очень быстро, и Министерство здравоох- ранения пригяло приказ о внедрении ИОУЖ в 4-х пилотных родильных до- мах в Узбекистане: в Республиканском перинатальном центре, Каршинском филиале Республиканского специали- зированного научно-практического медицинского центра акушерства и гинекологии, а также в Андижанском и Ферганском областных родильных до- мах. Данным приказом были утвержде- ны Национальный комитет по ИОУЖ, круг полномочий Комитета и его коор- динаторов, а также правила проведе- ния аудиторских заседаний по ИОУЖ в учреждениях, включая рекомендации и отчетность аудиторских заседаний по ИОУЖ. Этот приказ также опреде- лил критерии, которые используются при проведении исследования слу- чаев угрожающих жизни, установил местные стандарты ведения наиболее часто встречающихся акушерских ос- ложнений (затрудненные роды, пре- эклампсия /эклампсия, акушерские кровотечения и сепсис) и процедуры, касающиеся проведения заседаний по ИОУЖ, документации/правил и от- четности заседаний по анализу случа- ев. Таким образом, для осуществления ИОУЖ правительством Узбекистана были разработаны и одобрены необхо- димая правовая база и национальные руководства по ведению случаев аку- шерских осложнений . Во время начального этапа подчер- кивалась важная координирующая роль Министерства здравоохранения, вовлеченного во все аспекты ИОУЖ, включая сбор данных в пилотных уч- реждениях, выявление основных недо- статков и препятствий, и предложение решений и рекомендаций, включая развитие стратегий снижения мате- ринской и перинатальной смертности в стране. Внедрение ИОУЖ началось в 2007 году в четырех пилотных родильных домах. Пробный анализ случаев угро- жающих жизни осложнений осущест- влялся в каждом пилотном учреждении с целью проверки всех инструментов и формирования личностного потенци- ала для проведения и содействия про- ведению заседаний по разбору случа- ев. Во время этих пробных заседаний подчеркивалась важность соблюдения принципов конфиденциальности и исключение угрозы наказания. Кроме того, участникам пробных разборов случаев напоминали, что важнейшим элементом при проведении ИОУЖ всегда является учет перспектив и опы- та женщины. Ключом к успешному пи- лотному внедрению проекта в назван- ных учреждениях явилось вовлечение администрации в процесс реализации предложенных решений / рекоменда- ций, а также в контроль за процессом осуществления. На сегодняшний день экспертные группы в указанных 4-х учреждени- ях провели 46 заседаний по аудиту и обсудили, используя всесторонний индивидуальный подход, 46 случаев: 25-акушерское кровотечение, 17-пре- эклампсия, 4-сепсис. Вовлечение меж- дународных экспертов и обеспечение последующих посещений представля- ли важность с точки зрения содействия и своевременного выявления пробе- лов. В отношении всех обсуждаемых случаев отмечались, подчеркивались и документировались как хорошая ра- бота, так и упущенные возможности; положительные примеры доводились до сведения всего персонала с целью обеспечения эффективного лечения в будущем. Были сделаны простые, доступные и эффективные рекомен- дации. Предварительные результаты недавно проведенной оценки качества медицинской помощи в родильных до- мах показали, что в тех учреждениях, которые участвуют в ИОУЖ, отмечает- ся улучшение в плане организации экс- тренной акушерской помощи, ведения осложненных случаев и мониторинга - по сравнению с не вовлеченными ле- чебными учреждениями (4). Последующие шаги В 2008 году международные эксперты провели критический анализ процесса, и извлеченные уроки были обсужде- ны на национальном семинаре, кото- рый рекомендовал распространение методики ИОУЖ на другие больницы и введение КРСМС на национальном уровне. В 2009 году методика ИОУЖ была внедрена еще в 5-ти родильных домах, и был создан Национальный ко- митет по КРСМС. Опыт, полученный в этих дополнительных 5-ти учреждени- ях, будет использован для дальнейшего совершенствования процесса анализа, прежде чем методика ИОУЖ будет вы- ведена на национальный уровень. Существующие проблемы заклю- чаются в необходимости повышения доверия и наращивания потенциа- ла поставщиков медицинских услуг, в частности акушерок и медсестер, в процессе ИОУЖ. Для расширения мас- штабов проекта важным является дол- госрочная техническая и финансовая поддержка партнеров. Вывод Для повышения качества охраны здо- ровья матери и ребенка крайне важно наличие поддерживающего и стиму- лирующего окружения. Правительство Узбекистана, будучи приверженным делу улучшения здоровья матери и ре- бенка, содействовало созданию такой среды путем издания постановлений (приказов). В результате система здра- воохранения Узбекистана находится на этапе использования новых подхо- дов, переходя от системы, основанной на применении наказаний, к системе, основанной на открытой дискуссии и соблюдении конфиденциальности. При поддержке со стороны техничес- ких экспертов ВОЗ, Министерство здравоохранения играет ведущую роль в объединении совместных усилий различных партнеров для реализации, распространения и документирования всестороннего стратегического подхо- да в целях улучшения материнского и перинатального здоровья. Литература 1. Yadgarova K. Analysis of maternal mortality (1991-2007) in Uzbekistan. Proceedings of 7th Congress of Obstetricians and Gynecologists of Uzbekistan. 2009. Tashkent. 9-14pp. 2. World Health Organization. Beyond the Numbers: Reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer. Geneva: Department of Reproductive Health and Research, WHO, 2000 3. First Regional Workshop on Beyond Numbers. Kyrgyzstan, 2004. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe. At:www.euro.who.int/ pregnancy/mortality/20051103_1 4. National workshop on Beyond Numbers, reviewing maternal deaths and complications, Uzbekistan. Report, 2005. At:www.euro.who.int/ pregnancy/mortality/20051103_1 Клара Ядгарова MD Институт последипломной подготов- ки медицинских кадров, Ташкент Узбекистан yadgarovaklara@gmail.com Феруза Фазилова Национальный координатор про- граммы «Репродуктивное здоровье» Страновой офис ЮНФПА Узбекистан 28 Обзор «Исследования осложнений угрожаю- щих жизни» используются для опреде- ления женщин, которые случайно или благодаря своевременной и профес- сиональной медицинской помощи пе- режили сложные, угрожающие жизни акушерские осложнения (1). Создан- ные на базе учреждения обзор того, что произошло с этими женщинами, и помощи, которую они получили, мо- жет использоваться в качестве эффек- тивного инструмента для изменения отношения и практики, улучшая про- цесс и результат лечения (1). Казахстан – одна из 12 стран Европейский регион ВОЗ, которые начинают внедрять со- зданные на базе учреждений исследо- вания осложнений угрожающих жизни (ИОУЖ) в экспериментальных учреж- дениях с возможностью расширения применения данной методологии в других родильных домах и регионах страны. Ожидается, что дружеский, расположенный к вовлеченным меди- цинским работникам, располагающий к участию «неосуждающий» конфи- денциальный подход заменит старую и дисфункциональную экс-советскую систему контроля качества. Карательная система В Казахстане традиционно одним из основных и, к сожалению, почти обя- зательным результатом расследования случаев смерти и серьезных ослож- нений было наказание руководства учреждений здравоохранения и пер- сонала, который осуществлял уход за беременной женщиной. Наказания, в том числе увольнения, были примене- ны в большинстве случаев материнс- кой смерти и во многих случаях пери- натальной смертности, а также в случае серьезных акушерских осложнений независимо от того, был ли обеспечен соответствующий стандарту уход или нет. Кроме того, запросы и число нака- занных учреждений, предоставляющих услуги по уходу за беременными жен- щинами, считалось доказательством эффективности работы системы и ее инспекторов. Участники практических семинаров «Что кроется за цифрами?», органи- зованных Региональным европейским бюро ВОЗ с целью введения данной методологии в Казахстане, были еди- нодушны в том, что существующая практика наказания работников здра- воохранения не помогает идентифи- цировать реальные проблемы, а наобо- рот затрудняет эффективное решение вопросов, связанных с материнской смертностью и ИОУЖ . Принимая это во внимание, Министерство здраво- охранения Республики Казахстан со- гласилось на мораторий на наказание в результате материнских смертей и обязалось поддержать медицинских работников в применении ИОУЖ. Подготовительная работа Во время технических практических семинаров «Что кроется за цифра- ми?», было принято решение внедрить ИОУЖ в 6 пилотных родильных домах в 3 регионах Казахстана: Родильный дом № 1 г. Алматы, Перинатальный центр г. Алматы, Национальный центр матери и ребенка в Астане, Перина- тальный центр Чимкентской облас- ти, Родильный дом № 4 г. Чимкента и Родильный дом г. Туркестана. Все эти центры на протяжении уже длитель- ного времени внедряют технологии «Безопасного материнства», такие как учебная программа ВОЗ «Основные виды дородовой, перинатальной и послеродовой помощи», а также раз- работка и использование местных протоколов ведения нормальных ро- дов и акушерских осложнений. Важнее всего, что в данных центрах работает полный энергии персонал с велико- лепным руководством. Пять из указан- ных учреждений являются центрами, куда направляются сложные случаи, и в большинстве из них на протяжении предыдущих лет уже наблюдалась зна- чительная положительная динамика в отношении перинатальных результа- тов из числа серьезных осложнений (2). Команды от каждого из родильных домов, включающие главного врача учреждения, акушера, акушерку и со- циального работника или психолога участвовали в рабочем совещании по «Что кроется за цифрами?», где они уз- нали о преимуществах и методологии ИОУЖ. В процессе подготовки внед- рения ИОУЖ были разработаны на доказательной медицине основанные национальные протоколы по ведению акушерских кровотечений и тяжелой преэклампсией/эклампсией так как именно эти состояния являются основ- ными причинами материнской смер- тности. Протоколы были утверждены Министерством здравоохранения. Результаты внедрения ИОУЖ в пи- лотных учреждениях Очень важным результатом внедре- ния ИОУЖ в пилотных родильных домах было активное участие в об- суждениях случаев и повышение роли среднего медицинского персонала: аку- шерок и медсестер. В некоторых учреж- дениях они в настоящее время возглав- ляют процесс ИОУЖ , так как именно они были назначены координаторами групп по ИОУЖ. До ИОУЖ только врачи участвовали в таком анализе случаев. Роль акушерок и медсестер была ограничена выполнением указа- ний врачей, введением инъекций, кон- тролем кровяного давления, маточных сокращений и частоты сердцебиения плода. Во время обсуждения рассмат- риваемых случаев ИОУЖ акушерки предлагали как улучшить ведение та- ких случаев и улучшали свои знания как и остальные участники групп.. В результате они стали активными и важными членами команд по пре- доставлению медицинской помощи. Например, в большинстве пилотных учреждений акушерки являются глав- ными лицами по ведению нормальных родов и послеродового периода. Благо- даря их заинтересованности и участию в обсуждениях ИОУЖ , акушерское кровотечение диагностируется на бо- лее ранних стадиях, и незамедлитель- но предлагается необходимое лечение. До прихода врача акушерки начинают реанимацию и предпринимают меры для остановки кровотечения, такие как применение средств, стимулирующих сокращение матки и восстановление потери жидкости, проверяя основные показатели жизнедеятельности и соби- рая кровь для лабораторных исследо- ваний. Это так же относится к случаю, когда женщина поступает с тяжелой преэклампсией или эклампсией. Сред- ний медицинский персонал обеспе- чивает незамедлительное применение всех необходимых мер (использование сульфата магния и противогипертони- ческих препаратов, контроль кровя- ного давления и других необходимых параметров) во время ожидания врача. Другим важным результатом внедре- ния ИОУЖ является систематическое разработка и использование протоко- лов и стандартов в процессе рассмот- рения случаев. Персонал всех учрежде- ний был обучен работе с протоколами и стандартами, а также ознакомлен с важностью роли, которую они играют в обеспечении высококачественной медицинской помощи, что, в конечном счете, увеличивает шансы выживания женщин с тяжелыми акушерскими осложнениями. Кроме того, во время рассмотрения случаев персонал полу- ПИЛОТИРОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИя СЛУЧАЕВ УГРОЖА- ЮЩИх ЖИЗНИ В КАЗАхСТАНЕ: УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ No.70 - 2010 Stelian Hodorogea Проект ЕРБ ВОЗ «Поддержка охра ны здоровья матери и ребенка в Казахстане», осуществляется при финансовой поддержке Европейс кого Союза (20092011 гг). 29 чает вознаграждение за обеспечение ухода в соответствии с протоколами. В результате большинство врачей, акушерок и медсестер ознакомлено с протоколами и делает все возможное, чтобы придерживаться рекомендаци- ям.. Во многих пилотных учреждениях персонал также предложил и разрабо- тал новые протоколы, которые ранее не были разработаны на национальном уровне, такие как протоколы для пери- дуральной анестезии, ведение спон- танных абортов во втором триместре и перечень необходимых активностей при ведение послеродового периода после нормальных родов и/или после кесарева сечения. Во время ИОУЖ персонал также начал рассматривать и утверждать ис- пользование и интеграцию технологий, предлагаемых национальными руко- водствами. Это привело к увеличению числа медиков, которые используют простые и эффективные альтернативы гистерэктомии, такие как лигирование маточных артерий или наложение ком- прессионных швов на матку; так как бимануальная компрессия матки явля- ется более безопасной и эффективной процедурой, чем внутренний массаж матки; а также они выбирают ману- альную вакуумную аспирацию вместо кюретажа в случаях абортов в конце первого триместра. Группы аудита так- же научились предлагать реальные и эффективные решения существующих проблем и предотвращать серьезные акушерские осложнений.. Организо- ваны периодические регулярные обу- чения по ведению акушерских крово- течений и эклампсии для того, чтобы учреждение было всегда готово оказать неотложную помощь при осложнениях опасных для жизни. И наконец, включение мнения жен- щин в ИОУЖ – одно из преимуществ данного метода по сравнению с тра- диционными формами рассмотрения случаев (1). Во многих пилотных уч- реждениях информация от женщин и их семей не только предоставила новые подробности о ведение беременности и родов, но также и использовалась в качестве эффективного инструмента для улучшения качества ухода и уве- личения удовлетворенности клиента – самого главного критерия качества медицинской помощи. Создание благоприятной среды Во время применения ИОУЖ су- щественные усилия были направлены на создание и поддержку открытой и дружеской атмосферы во время встреч группы по аудиту, а также уважение принципов конфиденциальности и неприменения наказания, расценивае- мых членами команд на местах в качес- тве главных предпосылок для успеха процесса анализа случаев. Поскольку применение наказаний больше не по- ощряется и создается положительное отношение, это позволяет персоналу предоставить информацию о деликат- ных подробностях оказанной помощи, помогая определять проблемы и раз- рабатывать рекомендации для усовер- шенствования предоставляемых услуг. Ключевой элемент в поддержании этой безопасной, дружественной, конфи- денциальной среды – поддержка руко- водства учреждений процессу ИОУЖ и понимание важности некарательной системы. Данная поддержка стала клю- чевым моментом успеха ИОУЖ ; мно- гие рекомендации и решения, предло- женные во время обсуждений, имеют отношение непосредственно к системе здравоохранения и организации ме- дицинской помощи. Без вовлечения и непрерывной поддержки менеджеров учреждений очень сложно внедрять и поддерживать изменения. Барьеры и препятствия Переход от поощрения наказания к системе поддержки является достаточ- но сложным процессом. Несмотря на начальное обязательство поддержи- вать процесс внедрения ИОУЖ некото- рые местные органы здравоохранения продолжают постоянно запрашивать информацию относительно каждого неблагоприятного материнского или перинатального случая и реагировать наказанием работников здравоохра- нения, вовлеченных в ведение данных случаев. Такой «благосклонно настро- енный» контроль и методы делают не- возможным предоставление учрежде- ниями здравоохранения информации об истинных обстоятельствах и откро- венное обсуждение данных случаев во время аудитных совещаний становит- ся прблематическим. Такое поведение привело к остановке процесса ИОУЖ на неопределенное время в результате опасения карательных действий. Увеличение возможностей меди- цинских работников в периферийных центрах также остается сложнейшей задачей. Многие из этих медиков все еще страдают от недостатка навыков и опыта, необходимого для опреде- ления проблем или для предложения реальных и эффективных методов их решения и предотвращения неблаго- приятных случаев в будущем. Одно из предложенных решений преодоления данного барьера – создать партнерс- тво между медиками медицинского учреждения третичного уровня и пер- соналом периферийных центров для того, чтобы обеспечить руководство и поддержку на протяжении процесса рассмотрения случаев, особенно в со- здании новых эффективных рекомен- даций/решений. Выводы Разработка стандартов и протоколов на основании свидетельств, энтузиазм персонала, мотивация и готовность участвовать в ИОУЖ, предыдущий опыт в применении основанных на до- казательной медицине перинатальных технологий и местное лидерство – все это существенные компоненты успеш- ного введения ИОУЖ в Казахстане. Постоянное применение карательного контроля, поиск «виновных» меди- цинских работников и участие в дис- циплинарных действиях против них будет только препятствовать развитию ИОУЖ в других, менее мотивирован- ных и подготовленных учреждениях. Список использованной литерату ры 1. Pattinson RC, Hall M. Near misses: a useful adjunct to maternal death enquires. British Medical Bulletin 2003; 67: 231-43. 2. Borchert M, Bacci A, Baltag V et al. Improving maternal and perinatal health care in the Central Asian Republics. Int. J. Gynecol. Obstet. 2010, doi:10.1016/j.ijgo.2010.02.021. Stelian Hodorogea, MD Доцент, Кафедра акушерства и гине- кологии, Государственный медицинский уни- верситет, Кишинев, Республика Молдова stelian21@hotmail.com 30 РЕСУРСЫ ЧТО КРОЕТСЯ ЗА ЦИФРАМИ: Исследование случаев материнской смертности и ослож- нений в целях обеспечения безопасной беременности, ВОЗ, 2004 г. Отличный набор методологий предназначенный для медицинских работников, высокопоставлен- ных должностных лиц, принимающих решения и менеджеров, работающих в области материнского и неонатального здоровья. В данной публикации описаны конкретные подходы к исследованию причин материнской смертности, и осложнений соответствующего характера, как средство повышения качества охраны здоровья матерей. Имеется на английском, французском, русском и испанском языках. Размещен на: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/9241591838/en/index.html. Работа с отдельными лицами, семьями и сообществами с целью улучшения материнского здоровья и здоровья новорожденных, ВОЗ, 2010 г. Одна из новых публикаций программы ВОЗ по обеспечению безопасности беременности. Данная пуб- ликация предлагает улучшение материнского здоровья и здоровья новорожденных, сосредоточив основ- ное внимание на 4 ключевых областях: наращивание потенциала, повышение осведомленности и повы- шение качества ухода/услуг. Имеется на арабском, английском, русском и испанском языках. Размещен на: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/who_fch_rhr_0311/en/index.html «Рекомендуемые вмешательства для улучшения материнского здоровья и здоровья новорожденных», ВОЗ, 2007 г. Эта короткая публикация представляет в табличном формате быстрый обзор данных по основным вме- шательствам, оказывающим влияние на материнское здоровье и здоровье новорожденных на индивиду- альном, семейном, общественном уровнях и на уровне медицинских услуг. Имеется на арабском, англий- ском и французском языках. Материал размещен на: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/ documents/who_mps_0705/en/index.html Консультации в области материнского здоровья и здоровья новорожденных: руководство по выработке навыком, ВОЗ, 2009 г. Ценное средство, применяющее самообразовательный подход , чтобы помочь медицинским работни- кам повысить консультационные и коммуникативные навыки в целях улучшения материнского здоровья и здоровья новорожденных. Имеется на английском языке. Документ размещен на: http://www.who. int/making_pregnancy_safer/documents/9789241547628/en/index.html Основные публикации: материнское здоровье и здоровье новорожденных, ВОЗ, 2009 г. Полезная компиляция, записанная на компакт-диск. Включает все новейшие рекомендации, стратегии и схемы, а также публикации по мониторингу, оценке и пропаганде, относящиеся к улучшению мате- ринского здоровья и здоровья новорожденных. Доступно по заказу, на английском языке. Размещено на: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/key_publications_cd/en/index.html Мониторинг экстренной акушерской помощи: справочник, ВОЗ, ЮНФПА, ЮНИСЕФ и AMDD, 2009 г. Эта обновленная версия предоставляет полезные методологии и основные показатели для мониторинга доступности, наличия, использования и качества экстренной акушерской помощи. Доступно на англий- ском языке на: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/9789241547734/ en/index.html Оказание помощи при осложненном течение беременности и родов: руководство для акушерок и врачей, ВОЗ, ЮНФПА, ЮНИСЕФ и Всемирного Банка, 2003 г. Из серии «Интегрированное ведение беременности и родов». Исключительно полезный и легкий для восприятия учебник, который можно использовать в разнообразных клинических условиях, характе- ризующихся как высокими, так и низкими ресурсами. Имеется на арабском, английском, французском, индонезийском, итальянском, русском и испанском языках; выложено на сайте: http://www.who.int/ making_pregnancy_safer/documents/9241545879/en/index.html 31 No.70 - 2010 Lisa Avery Европейский стратегический подход к повышению безопасности беременности: улучшение материнского и перинатального здоровья, Региональное европейское бюро ВОЗ, 2008 г. В документе предоставляется региональная стратегия улучшения материнского и перинатально- го здоровья в Европейском регионе ВОЗ. Имеется на английском языке. Доступно на: http://www. europeristat.com/publications/european-perinatal-health-report.shtml Обеспечение безопасной беременности: инструмент для оценки работы системы здравоохранения в области улучшения материнского здоровья, здоровья новорож- денных, детей и подростков. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2009 г. Рассчитанный на медицинских работников, высокопоставленных лиц и организаций, принимающих решения, и руководителей программ. Данный документ предоставляет им средства укрепления мате- ринского здоровья, здоровья новорожденных и подростков. Имеется на английском языке, выложен на: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/98795/E93132.pdf Обеспечение безопасной беременности: Инструмент для оценки качество стационар- ной помощи матерям и новорожденным, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2009 г. Полезное полуколичественное средство, которое может быть использовано в качестве компонента стратегий улучшения качества, направленных на улучшение перинатального здоровья. Имеется на ан- глийском и русском языках. Документ доступен на: http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health- topics/Life-stages/maternal-and-newborn-health/publications2.html Европейский отчет по перинатальному здоровью: сравнительный анализ показа- телей здоровья и ухода за беременными женщинами и новорожденными в Европе EURO-PERISTAT, 2009 г. Отличный, всеобъемлющий и исчерпывающий отчет по вопросам перинатального здоровья в 26 стра- нах Европы. Имеется на английском языке. Доступно на: http://www.europeristat.com/publications/ european-perinatal-health-report.shtml Полезные сайты: ВОЗ, материнское здоровье: http://www.who.int/topics/maternal_health/en/ Европейское региональное бюро ВОЗ по здоровью матерей и новорожденных в странах Европы: http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/Life-stages/maternal-and-newborn-health EURO-PERISTAT: www.europeristat.com ЮНИСЕФ: www.unicef.org JHPIEGO: http://www.jhpiego.jhu.edu/ ЮНФПА: www.unfpa.org Engender health: www.Engenderhealth.org FIGO (Международная федерация гинекологии и акушерства): www.figo.org Европейский журнал по сексуальному и репродуктивному здоровью Европейское региональное бюро ВОЗ Отдел страновых систем и политики Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen Ø Denmark Тел: (+45) 3917 1602 or 1451 Факсс: (+45) 3917 1818 www.euro.who.int/entrenous
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Publications
Entre Nous: Европейский журнал по репродуктивному здоровью: № 70: Цифры и судьбы: улучшение здоровья матерей и новорожденных в Европе
Открыть оригинал документа
Полный текст размещён на сайте публикующей организации. lawenc.com индексирует метаданные и ведёт на официальный источник.
Полный текст