Résumé : anthropométrie maternelle et issues de la grossesse : étude collective de l'OMS

Resume Anthropometrie maternelle et issues de la grossesse: etude collective de l'OMS La sant6 des femmes est au centre du d6veloppement social et economique de la famille et de la com- munaut6. Elle determine le bien-etre de la mere, du foetus, du nourrisson et de 1'enfant, lesquels d6termi- neront a leur tour la sant6 et I'aptitude a la reproduction de la nouvelle g6n6ration de meres. L'alimenta- tion individuelle et les r6serves de l'organisme sont le support des systemes physiologiques qui permettent une sant6 normale et une reproduction accomplie. Un r6gime alimentaire insuffisant chez la mere et une diminution des reserves de l'organisme nuisent a la croissance et au d6veloppement du foetus et limitent les fonctions physiques, mentales et sociales qui jouent un r6le capital dans la repro- duction et la maternit6. Une malnutrition patente ou infraclinique, sous sa forme generale ou sous une de ses formes sp6cifiques, entraine pour la femme, le fcetus et le nourrisson un risque 6leve de maladie, d'incapacit6 et de d6ces. Les m6thodes d'6valuation de l'6tat nutritionnel doivent etre simples, efficaces, acceptables et peu coOteuses, et les indicateurs qui en d6rivent doivent etre faciles a comprendre, a interpreter et a modi- fier. Comme les ressources sont limit6es et que les interventions doivent etre ciblees sur les groupes qui en ont le plus besoin, les indicateurs doivent etre exacts, fiables, sensibles et specifiques; ils doivent permettre d'identifier les personnes qui ont besoin d'une assistance et de rassurer les autres. L'6valua- tion doit etre d'une qualit6 r6guliere, avec un minimum de ressources techniques, quel que soit l'ex6cu- tant. En pratique, cela n'est pas toujours possible; differents cadres et diff6rentes personnes a l'int6rieur d'un meme cadre, differeront dans leur aptitude a effectuer une telle 6valuation avec exactitude. De meme, des personnes ayant les memes aptitudes et provenant du meme cadre peuvent obtenir des resultats diff6rents selon les ressources techniques et le mat6riel dont elles disposent. Enfin, il faut fixer le niveau auquel une m6thode d'6valuation signale la n6cessit6 d'une intervention, en tenant compte des ressources disponibles. Le seuil d'action est d6termin6 non seulement selon des criteres biologiques et statistiques, mais 6galement en fonction du nombre de personnes qui peuvent b6n6ficier efficacement de I'assistance. Dans l'id6al, les personnes de tous les niveaux de risque devraient recevoir toute intervention n6cessaire pour 6viter l'issue la plus d6favorable, meme si cette faqon de faire entraine un gaspillage de ressources important. Pour r6duire ce gaspillage au minimum, les faibles ressources dont disposent les pays en d6veloppement doivent etre r6serv6es pour les per- sonnes qui ont apparemment le risque le plus 61ev6 d'issue defavorable pour la mere ou l'enfant. Cela implique que certains niveaux de risques doivent etre neglig6s, en tenant compte du fait que la probabili- t6 d'une issue d6favorable est plus faible en de tels cas et que des ressources deja faibles seraient pro- bablement gaspill6es. Une r6union internationale sur la s6lection et l'utilisation d'indicateurs anthropometriques maternels pour l'6tude et la surveillance de la grossesse et de son issue a eu lieu a l'Organisation panamericaine de la Sant6 (OPS), a Washington, en avril 1990, sous le parrainage de l'OMS, de l'OPS, de l'USAID et de MotherCare. La reunion avait pour principal objet d'identifier des indicateurs anthropom6triques appropries en vue d'une utilisation sur le terrain. A la suite de cette consultation, il a ete decide de pro- c6der a une meta-analyse des s6ries de donn6es existantes sur l'anthropom6trie maternelle et les issues de la grossesse. Ce projet avait pour objectif de d6terminer dans quelle mesure les donn6es anthropo- m6triques sont utiles et efficaces pour pr6dire les issues de la grossesse chez la mere et l'enfant (y compris les complications de la grossesse, du travail, de l'accouchement et du post-partum) dans diffe- rents pays et d'6tablir des courbes de ref6rence sp6cifiques pour la prise de poids maternelle au niveau des populations, comme outils de surveillance de la grossesse au niveau communautaire et individuel. Vingt-cinq series de donn6es en provenance de 20 pays ont 6t6 rassembl6es et r6analys6es et les r6sultats des diff6rentes 6tudes ont 6t6 regroup6s dans une m6ta-analyse. Les issues de la grossesse 6taient, pour le nourrisson: faible poids de naissance, retard de croissance intra-ut6rin et pr6maturit6, eL pour la mbre: accouchement assiste, toxemie gravidique et h6morragie du post-partum. Les indicateurs anthropometriques etudies etaient la taille de la mere, le perimetre brachial, le poids avant grossesse et le poids atteint au bout de 20, 28 et 36 emaines ainsi que diverses prises de poids entre certains stades de la grossesse. L'indice de Quetelet a 6galement ete examine a ces divers moments. Les sous-groupes WHO Bulletin OMS: Supplement Vol. 73 1995 ix de meres jugees a risque particulier d'issue indesirable, par exemple celles dont la taille 6tait inf6rieure a la moyenne ou le poids inferieur au poids moyen avant grossesse, ont 6t6 examin6s separement. La meta-analyse a 6te divisee en deux etapes. Dans la premiere, les odds ratios ont ete sp6cifi6s pour chaque indicateur en fonction des six issues consid6r6es, et dans la deuxieme, les indicateurs ayant des odds ratios souhaitables aux fins de d6pistage dans diff6rentes conditions d'utilisation ont et6 evalues. Les odds ratios ont ete bas6s sur la fr6quence de l'issue dans le quartile inf6rieur de la distribu- tion de l'indicateur par rapport a sa frequence dans le quartile sup6rieur; on a pu ainsi identifier le degre de risque par rapport a l'optimum dans le cadre consid6re plut6t que par rapport a une norme absolue. Les indicateurs ayant les odds ratios les plus 6lev6s ont et6 ensuite 6valu6s afin de d6terminer leur utili- t6 en tant qu'instrument de d6pistage par rapport a des criteres pr6d6termin6s: sp6cificite >0,7 et sensi- bilit6 >0,35 dans 40% ou plus des 6tudes regroup6es dans la m6ta-analyse. Issues fcetales Les indicateurs du poids atteint entre le poids avant grossesse et 32 a 36 semaines montrent des odds ratios 6lev6s pour le faible poids de naissance et le retard de croissance intra-ut6rin; ces rapports aug- mentent lorsqu'on les calcule pour les sous-groupes anthropom6triques d6finis. L'odds ratio le plus 6lev6 (4,0) correspond au poids atteint au bout de 24 a 28 semaines pour le retard de croissance intra-ut6rin lorsque cet indicateur est appliqu6 aux femmes de poids avant grossesse inf6rieur a la moyenne. Les indicateurs n'ont pr6sent6 que des odds ratios faibles et irr6guliers en ce qui concerne la pr6maturit6. Les quatre indicateurs concernant le poids atteint r6pondaient aux criteres de d6pistage pour le faible poids de naissance, alors que le poids atteint avant grossesse, au bout de 20 semaines et au bout de 36 semaines r6pondait aux criteres pour le retard de croissance intra-ut6rin. Le poids avant grossesse et l'indice de Qu6telet r6pondaient aux criteres de d6pistage pour le faible poids de naissance. Du point de vue des services, cela suppose qu'une pes6e r6alis6e avant la grossesse, ou au d6but de la grossesse, puis au bout de 20 ou 28 semaines est un indicateur utile du risque de faible poids de naissance et de retard de croissance intra-ut6rin et constitue un signal d'alarme suffisamment pr6coce pour montrer la n6cessite d'une intervention. Issues maternelles Dans 1'ensemble, les indicateurs ont une relation beaucoup plus faible avec les issues maternelles. La taille maternelle en tant que facteur pr6dictif de l'accouchement assist6 a pr6sent6 l'odds ratio positif le plus 6lev6 (1,6) mais ne r6pondait aux criteres de d6pistage que dans 5 6tudes sur 13 (38%). Pour les deux autres issues, la plupart des indicateurs avaient un odds ratio de 1 au maximum, ce qui montrait un risque neutre ou r6duit d'issue d6favorable associe au quartile inf6rieur. Le faible poids maternel et la faible prise de poids sont associ6s au retard de croissance intra-ut6rin et sont donc susceptibles de r6duire le risque d'accouchement assist6. Comme l'hemorragie du post-partum est associ6e a un travail difficile et prolong6, ces indicateurs peuvent 6galement montrer un risque reduit pour cette issue. En revanche, la toxemie gravidique est associ6e a une prise de poids rapide en fin de grossesse et ce sont donc les valeurs du quartile sup6rieur qui sont associ6es a une augmentation du risque. II est clair que ces indicateurs de "risque n6gatif" ne peuvent pas etre utilis6s pour exclure le risque d'issues d6favo- rables graves, bien qu'ils puissent plaider en faveur de l'avantage, d6ja percu par la mere, de ne pas "manger pour deux" pendant la grossesse. Les indicateurs s6lectionn6s sur la base de leurs odds ratios et de leur capacite de d6pistage ont ensuite ete juges du point de vue de leur aptitude a etre utilises dans diverses conditions de prestations de services de sante, notamment dans le cadre des soins de sante primaire. L'etude a examin6 trois limitations frequentes de la prestation efficace de soins primaires: la frequence des contacts avec la mere: visite unique ou visites multiples; -'existence de materiel (balances); - 'etendue des services: couverture, enregistrement et competences. Les indicateurs foetaux s6lectionn6s ont et6 examin6s dans le cadre de ces limites pour identifier lesquels doivent etre choisis dans differentes conditions de prestations de services de sante. Lorsqu'on ne dispose pas de balance, la taille et le perimetre brachial sont les seuls indicateurs utilisables pour le faible poids de naissance et le retard de croissance intra-uterin, bien qu'ils ne repondent pas aux criteres WHO Bulletin OMS: Supplement Vol. 73 1995 de selection d6finis pour 1'etude. Lorsqu'on dispose de balances et qu'un enregistrement pr6coce des meres est la norme, des pesees realisees au bout de 20, 28 et 36 semaines sont des indicateurs valides du faible poids de naissance et du retard de croissance intra-uterin; lorsque les soins a la mere sont dis- ponibles en permanence, le poids avant grossesse et l'indice de Quetelet sont egalement valides pour le faible poids de naissance, le retard de croissance intra-ut6rin et la pr6maturit6. Aucun des indicateurs utilisant la prise de poids ne satisfait aux criteres de I'analyse pour les odds ratios, de sorte que des pesees multiples ne presentent pas d'avantages. 11 est clair que la prise de poids est un outil simple et utile de surveillance de la sant6 generale pendant la grossesse, mais il ne s'agissait pas d'un critere de selection dans le cadre de cette etude. L'efficacit6, du point de vue du programme, des indicateurs deriv6s de cette analyse devrait etre demontr6e par l'am6lioration des mesures classiques de l'issue de la grossesse, du point de vue de la sant6 maternelle, foetale et infantile, et par l'utilisation plus efficace des ressources. 11 incombera au directeur des services, en collaboration avec les organismes nationaux et internationaux, de proceder a un examen complet de ces effets a long terme, au cours des annees qui viennent. WHO Bulletin OMS: Supplement Vol. 73 1995 xi