SPECIAL PROGRAMME ON AIDS AND EXPANDED PROGRAMME ON IM M UNIZATION JO IN T STATEMENT
PROGRAMME SPÉCIAL DE LUTTE CONTRE LE SID A ET PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION DÉCLARATION CONJOINTE
Consultation on human immunodeficiency virus (HIV) and routine childhood immunization Concern has been raised that children infected with the human immunodeficiency virus (HIV) who receive routine childhood immunizations may have decreased immune responses and be at increased nsk for adverse effects or acceleration of HIV-induced immunosuppression. Limited experience suggests that the likeli hood of successful immunization is reduced in some HIV-infected individuals but that the nsk of serious adverse effects remains low. The theoretical nsk of accelerating HIV infection by simultaneous administration of multiple antigens is not supported by limited clinical information and is likely to be negligible in contrast to other natural sources o f antigenic stimulation. Having reviewed the available information m Geneva on 12 and 13 August 1987, the WHO informal consultation on HIV and routine childhood immunization: 1. Endorses the 1986 Expanded Programme on Immmunization (EPI) Global Advisory Group recommendations on the use of EPI antigens:1 “In countries where human immunodeficiency virus (HIV) infection is considered a problem, individuals should be immu nized with the EPI antigens according to standard schedules. This also applies to individuals with asymptomatic HIV infec tion. Ummmumzed individuals with clinical (symptomatic) AIDS in countries where the EPI target diseases remain serious risks should not receive BCG, but should receive the other vaccines (Table 1)." 2. In accordance with the Global Advisory Group, notes that live vaccines are not usually given to immunocompromised indi viduals, but agrees that, in areas where the risk of exposure to measles and poliovirus is high, the benefits o f immunization outweigh the apparently low nsk of adverse effects from these vaccines, even in the presence o f symptomatic HIV infection. Inactivated poliomyelitis vaccine (IPV) is an alternative to OPV for immunization of children with symptomatic HIV infection who may be at increased risk o f OPV -associated para lytic poliomyelitis. 1 See No 3, 1987, p. 8
Consultation sur le virus de l’inununodéficience humaine (VIH) et la vaccination systématique des enfants On s’est posé la question de savoir si les enfants infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) faisant l’objet de vaccinations systé matiques risquaient de présenter une réponse immunitaire diminuée et davantage d’effets indésirables ou encore une accélération de l’immuno suppression provoquée par le VIH. D’après les données limitées dont on dispose, il semblerait que les chances de succès de la vaccination soient réduites chez certains sujets infectés par le VIH mais que le risque d’effets indésirables graves reste faible. Le nsque théorique d’accélération de l’infection à VIH du fait de l’administration simultanée de plusieurs antigènes n’a pas été attesté par l’observation clinique et reste sans doute négligeable par rapport aux autres sources naturelles de stimulation anti génique. Après avoir passé en revue les informations disponibles les 12 et 13 août 1987 à Genève, la consultation informelle de l’OMS sur le VIH et la vaccination systématique des enfants: 1. Approuve les recommandations du Groupe consultatif mondial du programme élargi de vaccination (PEV) réuni en 1986 concernant l’utUisation des antigènes du PEV : 1 «Dans les pays où l’infection due au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est considérée comme un problème, les sujets devraient être vaccinés au moyen des antigènes du PEV selon des schémas normalisés. Cela s'applique aussi aux sujets atteints de l’infection à VIH asymptomatique. Les sujets non vaccinés atteints du SIDA chnique (symptomatique) dans les pays où les maladies cibles du PEV font encore courir un nsque séneux ne doivent pas recevoir la vaccination par le BCG, mais il faut leur administrer les autres vaccins (Tableau I).» 2. Note, avec le Groupe consultatif mondial, qu’on n’utilise générale ment pas de vaccin vivant chez les sujets immunodéprimés, mais convient que, dans les régions où le risque d’exposition à la rougeole et au poliovirus est élevé, les avantages de la vaccination sont largement supérieurs au risque apparemment faible d’effets indésirables liés à ces vaccins, même en présence d’une infection à VIH symptomatique. On peut préférer le vaccin antipoliomyébtique inactivé (VPI) au VPO pour vacciner les enfants présentant une infection symptomatique qui pourraient être exposés à un risque accru de poliomyélite paralytique associée au VPO. 1 Voit N“ 3,1987, p. 8.
Epidemiological notes contained in dus issue
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro :
Acquired immunodeficiency syndrome, human plague, influenza, Special Programme on AIDS and Expanded Programme on Immunization, training of health per sonnel. List of infected areas, p. 302.
Formation du personnel de santé, grippe, peste humaine, pro gramme spécial de lutte contre le SIDA et programme élargi de vaccination, syndrome d’immunodéficience acquise, Liste des zones infectées, p. 302.
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Table 1. Recommendations on the use of EPI antigens in HIV-infected individuals in countries where the EPI target diseases remain important causes of morbidity Tableau 1. Recommandations sur l’administration des antigènes du PEV aux sujets infectés par le VIH dans les pays où les maladies cibles du PEV sont encore des causes de morbidité importantes Vaccine — Vaccin Asymptomatic Asymptomatique Clinical AIDS
SIDA clinique yes/oui no/non yes/oui yes/oui yes/oui yes/oui
Inlants — Nourrissons
DPT - DTC BCG OPV - VPO IPV - VPI Measles — Rougeole Tetanus toxoid — Anatoxine tétanique
yes/oui yes/oui yes/otu yes/oui yes/oui yes/oui
Women — Femmes
3. Notes that although a theoretical risk exists, evidence for an increased rate o f adverse reactions after BCG immunization among asymptomatic HIV-infected individuals remains incon clusive. Therefore, (a) for asymptomatic HIV-infected individuals: — where the risk of tuberculosis is high, BCG is recom mended at birth or as soon as possible thereafter in accordance with standard policies for immunization o f non-HIV infected children; — in a limited number of areas, the risk o f tuberculosis is low, but BCG is recommended as a routine immuniza tion ; in these areas, BCG may be withheld from indi viduals known or suspected to be infected with HIV; (b) for symptomatic HIV-infected individuals, BCG should be withheld.
4. Emphasizes the EPI recommendation to immunize children as early in life as possible. Vaccine-associated adverse effects may be minimized and vaccine response optimized by beginning immunization before the progression o f HIV-induced immunosuppression. 5. Endorses the simultaneous administration o f multiple antigens such as BCG, DPT, polio and measles vaccines when indi cated. 6. Strongly encourages further investigations in the following areas: (a) Safety of immunizations in HIV-infected children: (i) surveillance of HIV-infected children to permit rapid identification of any unexpectedly frequent adverse events following immunization; (li) establishment or modification of population-based surveillance systems to detect rare serious adverse events associated with immunization o f HIV-infected children; (iii) comparison o f the rates of frequent and less severe adverse events which occur in HIV-infected and unin fected children following immunization. (b) The natural history of vaccine-preventable diseases in HIV-infected children: (i) determination of the rates of serious complications of vaccine-preventable diseases in HIV-infected children in health care facilities and in the community and cor relation o f such complications with the stage of HIV infection and degree of immunosuppression; (ii) establishment or modification of population-based surveillance systems to detect serious complications of vaccine-preventable diseases in HIV-infected children; (ui) assessment of the role o f immune globulin in protec tion of HIV-infected children against vaccine-prevent able diseases. (c) Immunogenicity and efficacy of immunizations in HIVinfected children: (i) determination of the serological response to immuni zation in HIV-infected children compared to unin fected children and correlation of vaccine response to stage of HIV infection and degree of immuno suppression; (ii) development of methods to improve vaccine responses of HIV-infected children, if these are found to be decreased; (in) determination of the persistence of vaccine-induced antibody;
3. Note que, malgré un risque théorique indéniable, les données témoi gnant d’une augmentation du taux de réactions indésirables après la vaccination par le BCG chez les sujets présentant une infection à VIH asymptomatique ne sont pas concluantes. Aussi, a) pour les sujets atteints d’une infection à VIH asymptomatique: — si le risque de tuberculose est élevé, on recommande l’adminis tration du BCG à la naissance ou dès que possible après la naissance selon les principes en vigueur pour la vaccination des enfants non infectés par le VIH; — dans un nombre restreint de régions, où le risque de tuberculose est faible, le vaccination par le BCG est tout de même recom mandée à titre systématique mais elle est facultative pour les sujets dont on sait ou l’on soupçonne qu’ils sont infectés par le VIH. b) le BCG ne doit pas être administré aux sujets atteints d’une infec tion à VIH symptomatique. 4. Souligne que le PEV recommande de vacciner les enfants dès que possible après la naissance. Les effets indésirables associés à la vacci nation peuvent être réduits au minimum et la réponse immunitaire favorisée par l’administration de vaccins avant le développement de l’immunosuppression due au VIH. 5. Approuve l’administration simultanée de plusieurs antigènes tels que le BCG, le DTC, le vaccin antipoliomyélitique et le vaccin antirou geoleux, lorsqu’ils sont indiqués. 6. Encourage vivement la poursuite des recherches dans les domaines suivants: a) Innocuité des vaccinations chez les enfants infectés par le VIH: (i) surveiller les enfants infectés par le VIH afin de déceler rapi dement toute manifestation indésirable qui, contre toute attente, serait fréquente après la vaccination; (îi) établir ou modifier les systèmes de surveillance de la popula tion afin de déceler les rares manifestations indésirables graves associées à la vaccination chez les enfants infectés par le VIH; (iii) comparer la fréquence des manifestations indésirables moins graves survenant chez des enfants infectés et non infectés après la vaccination. b) Histoire naturelle des maladies évitables par la vaccination chez les enfants infectés par le VIH: (i) déterminer le pourcentage de complications graves des mala dies évitables par la vaccination chez les enfants infectés par le VIH dans les établissements de soins et dans la communauté et corréler ces complications avec le stade d’infection par le VIH et le degré d’immunosuppression; (ii) établir ou modifier les systèmes de surveillance de la populaüon afin de déceler les complications graves des maladies évi tables par la vaccination chez les enfants infectés par le VIH; (iii) évaluer le rôle des immunoglobulines dans la protection des enfants infectés par le VIH contre les maladies évitables par la vaccination. c) Immunogénicité et efficacité des vaccinations chez les enfants infectés par le VIH: (i) déterminer la réponse sérologique à la vaccination chez les enfants infectés par le VIH par rapport aux enfants non infectés et corréler celle-ci au stade d’infection par le VIH et au degré d’immunosuppression; (ii) mettre au point des méthodes visant à améliorer la réponse immunitaire des enfants infectés par le VIH si celle-ci s’avère diminuée; (iii) vérifier la persistance des anticorps suscités par la vaccina tion;
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(îv) prospective follow-up of immunized HIV-infected children and retrospective evaluation of cases of vac cine-preventable diseases to determine rates of vaccine failure in HIV-infected children. (d) Possible activation or acceleration of HIV-infection by repeated antigenic stimulation with immunizations, including simultaneous administration of multiple anti gens: (i) detection o f increased HIV replication following immunization o f HIV-infected children; (ii) detection o f immunological abnormalities following immunization o f HIV-infected children; (iii) retrospective studies o f the relationship between total number of immunizations received and/or number of antigens received simultaneously by HIV-infected children and the onset o f symptomatic HIV infection, progression o f clinical HIV disease and/or fatal out come of HIV infection; the informal consultation agreed that prospective placebo-controlled doubleblind studies in which some HIV-infected children would not receive recommended immunizations are not appropriate. (e) The immunogenicity and efficacy of tetanus toxoid immu nization of HIV-infected pregnant women in the pre vention o f neonatal tetanus.
(iv) assurer le suivi des enfants infectés par le VIH vaccinés et une évaluation rétrospective des cas de maladies évitables par la vaccination afin de déterminer les taux d’échec de la vaccina tion chez les enfants infectés par le VIH. d) Risques d’activation ou d’accélération de l’infection par le VIH par la stimulation antigènique répétée due à la vaccination, y compris du fait de l’administration simultanée de plusieurs antigènes: (i) déceler tout risque de réplication accrue du VIH à la suite d’une vaccination chez les enfants infectés par le VIH ; (ii) déceler toute anomalie immunologique faisant suite à la vac cination chez des enfants infectés par le VIH; (iii) études rétrospectives de la relation entre le nombre total de vaccinations reçues et/ou le nombre d’antigènes reçus simul tanément par les enfants infectés par le VIH et l’apparition de l’infection à VIH symptomatique, la progression de la maladie clinique et/ou l’issue fatale de l’infection à VIH. La consulta tion informelle a estimé que les études prospectives en double aveugle contre placebo, dans lesquelles certains enfants infectés par le VIH ne recevraient pas les vaccinations recom mandées, sont à éviter. e) Immunogénicité et efficacité de la vaccination antitétanique chez les femmes enceintes infectées par le VIH pour prévenir le tétanos du nouveau-né.