Etude socio-démographique dans le bassin de l’Oti et ses affluents : Kéran, Kara

II WORLD HEALTH ORGANIZATION ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE ONCHOCERCIASIS CONTROL PROGRAMME IN WEST AFRICA PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE EN AFRIQUE DE L'OUEST COMITE CONSULTATIF D'EXPERTS Session Ad hoc Ouagadougou. ll - l5 mars 2002 EAC.AD.9 Original: French Août-septembre 2001 ETUDE SOCIO.DEMOGRAPHIQUE DANS LE BASSIN DE L'OTI ET SES AFFLUENTS er Karay t 2CHAPITRE I - HISTORIQUE l. Historique de la lutte contre l'onchocercose dans la région de la Kara A partir de 1977, I'OCP a démarré ses activités au Togo, par le traitement du bassin de I'Oti et ses affluents (Kara, Kéran, Mô). Cette zone est appelée (( zone initiale ». Les activités étaient essentiellement antivectorielles (épandages des insecticides). En 1986, une autre zone a été délimitée et appelée zone d'extension sud. Celle-ci, siruée au sud du pays, baigne dans deux groupes de bassin qui sont : le bassin de Mono (avec ses affluents Anié, Amou, Amoutchou, Ogou, Chra) le bassin de YotolZio et Haho auquel s'ajoutent les grandes rivières Gban-Houo, Wawa et Asukawkaw. A partir de 1988 l'ivermectine est distribuée par poche dans la région de la Kara. Cette deuxième (et nouvelle) méthode de traitement était conduite par une équipe de l'OCP à laquelle étaient associés quelques agents de santé nationaux (assistants médicaux, infirmiers) et médecins. En 1989 l'Equipe Nationale fut créée, pour venir en appui aux membres de I'OCP. Cette collaboration devrait ainsi permettre de faire le traitement de masse dans les villages. Mais cette phase prendra fin en 1996 après la formation des infirmiers impliqués dans la mise en æuvre du TIDC dans la région de la Kara. Ceux-ci à leur tour donneront la formation aux agents de traitement communautaires choisis (par leurs communautés). Par la suite, ce processus de mise en æuvre du TIDC sera étendu à tout le territoire togolais avec la formation en cascade des agents de santé des quatre autres régions du pays, en 1997. Remarque Peut-être faut-il rappeler ici en passant, que les formations pour la mise en æuvre du TIDC au Togo datent des années 1996 et 1997, et, depuis lors ni aucune autre formation, ni aucun recyclage n'ont été donnés aux agents chargés de l'exécution de cette stratégie. Pire encore, beaucoup de nouveaux agents de santé sont recrutés et affectés à partir de 1998 dans des unités sanitaires ; la plupart d'entre eux sont par nécessité de service, impliqués dans la lutte contre l'onchocercose sans aucune formation au préalable. Est-ce que le TIDC peut être efficace dans ces conditions ? 2. La situation entomo-éoidémiolosioue dans le bassin de I'Oti (et ses affluents) 2.1 dans le bassin de I'Oti ses Avant I'ouverture des portes du Programme de lutte contre I'onchocercose en Afrique de l'Ouest, en 1974, cette maladie représentait un réel problème de santé publique au Togo. EIle sévissait d'une manière hyperendémique dans les zones touchées, et particulièrement dans le bassin de l'Oti et ses affluents Kara-Kéran-Mô où la prévalence était de 70 à 80oÂ, avec un taux de cécité variant de I à 30Â. Gràce aux efforts conjugués de lutte antivectorielle progressivement engagée sur ces bassins depuis 1977 par le programme et la médication de l'ivermectine depuis 1988, Ia maladie onchocerquienne ne représente plus tellement à ce jour un problème de santé , 3publique au Togo. Des enquêtes épidémiologiques effectuées dans les villages endémiques de suivi ont permis de noter que les prévalences allant de 70 à 80% au début du programme ont chuté et sont considérablement réduites. Elle tournerait actuellement autour de l0%o sur tous les bassins (au Togo) sauf dans les localités de Kara-Kéran oir elles atteindraient encore 60%r. Et il faut noter que l'onchocercose dans la Région de la Kara-Kéran est cécitante ; elle est transmise par des espèces de simulies savanicoles. 2.2 dans le bassin de I'Oti Les études de prospections ont montré que depuis la mise en eau du barrage de la Kompienga (1988-89) l'Oti est devenu une rivière pérenne, qui coule toute l'année. Il y a certainement des passages de simulies de l'Oti sur ses affluents (Kéran, Kara, Mô). Et, malgré l'intensification des traitements larvicides, il y a dans cette zone endémique une augmentation du nombre de simulies (capturées et infectieuses) en 1997. Selon deux rapports récents2 la situation entomologique de la zone se présente comme suit : - les mesures sont prises en l9l7 notamment : (l'intensification des prospections et des traitements larvicides au sol, I'extension des traitements larvicides sur la basse Kéran et la basse Kara, le traitement expérimental de I'Oti, l'intensification de la distribution de I'ivermectine aux populations ; - en 1999 les Potentiels Annuels de Transmission (O. vohulus) ont été supérieurs à 100 sur un seul point de Tchitchira (Kéran), et le PAT qui était égal à 154 en 1988, est passé à 135 en 1999;à Tapounté sur Ia haute Kéran le PAT était à 91 en 1998r. Tous les autres points de la Kéran Kara, Mô ont des PAT corrigés O. volvulus inférieurs à 100 en 1999. L'analyse des résultats montre que les taux de réduction des PAT bruts de 1999 par rapport aux données du « précontrol >> ou avant les Extensions Sud-Est ont été de 78 à 94Yo sur la Kéran, 93 à99% sur la Kara et 99% à 100% sur la Mô. La persistance de la transmission sur la haute Kéran à Tchitchira mérite une attention particulière. A la lumière des données de la situation entomo-épidémiologique, il apparaît que l'élimination de I'onchocercose dans les zones endémiques (Kara-Kéran-Mô) n'a pas encore comblé les attentes. D'où la problématique de la situation entomo-épidémiologique dans cette zone endémique. 3. Problématique de la situation entomo Iosioue dans le bassin l'Oti (et ses affluents) Après plusieurs années de lutte combinée contre l'onchocercose (dans cette zone) à savolr I Données recueillies dans le rapport de I'Equipe Nationale 2 & I - Rapport de la réunion sur les recherches entomologiques (Ouagadougou 24-25 mars 2000) - Rapport de la réunion sur les recherches opérationnelles et stratégies (Ouagadougou2l'29 mars 2000) i 4, lutte anti-vectorielle avec intensification des prospections, traitement larvicide à outrance, et traitement expérimental de l'Oti à certaines périodes de 1'année, distribution de l'ivermectine aux populations de la zone ; le constat que l'on peut faire à ce jour est que, le profil entomo-épidémiologique de l'endémie n'est pas encore satisfaisant dans cette zone endémique. Cette situation, non seulement est inquiétante mais soulève des interrogations : pourquoi cet état de choses ? Quels pourraient en être les facteurs explicatifs ? Autrement dit, à quoi peut- on attribuer les causes de ces échecs partiels de la lutte ? Nous partons de I'hypothèse que la lutte anti-vectorielle (toutes mesures gardées) tient ses promesses, qu'elle est bien faite et efficace. Ou bien elle est défaillante, insuffisante ou mal conduite ? Nous laissons le soin aux spécialistes de ce domaine d'en donner les réponses. Si donc la problématique et l'hypothèse de Ia lutte anti-vectorielle ne sont pas prises en compte, il y a lieu de se demander si les causes ne seraient pas du côté de la problématique socio-démographique ? En effet, le mode d'installation des populations, les flux migratoires, l'organisation des traitements, le degré d'implication des intervenants dans la stratégie TIDC etc... ne pourraient pas en être des facteurs favorisants ou défavorisants ? Et que dire d'autres facteurs explicatifs tels que par exemple : la pesanteur de certaines pratiques ancestrales, le degré d'appropriation et d'appréciation de l'ivermectine par les populations bénéficiaires, Ieurs ignorances et...etc... Si tout cela se vérifie, il y a de quoi sinon fausser, du moins mettre à rudes épreuves la cohérence programmatique de la lutte contre I'onchocercose dans cette zone endémique. 4. Objectifs et résultats attendus de l'étude Afin de mieux apprécier les objectifs poursuivis par cette étude et les résultats qui en sont attendus, nous estimons qu'il serait bien indiqué de rappeler ici son but et son contenu tels que suggérés par les termes de référence. 4.1 But et de l'étude Afin de mieux élucider la situation qui prévaut dans le bassin de l'Oti (et ses affluents Kara, Kéran, Mô) et l'améliorer avant la frn du Programme, une étude socio-démographique s'avère nécessaire pour aider à trouver le lien entre : d'une part : le mode d'installation des populations, la répartition spatiale et l'accessibilité des agglomérations dans la zone ; les flux migratoires éventuels, les périodes des plus grands mouvements de populations, leurs causes et leur influence sur l'efficacité des actions de lutte contre l'onchocercose ; l'organisation des traitements : les personnes qui en sont chargées, leur motivation et leur nombre dans chaque agglomération, le mode de distribution, (porte à porte, lieu de rassemblement) etc..., la période de distribution, le nombre de traitements annuels effectivement menés par les distributeurs ; tout autre facteur pouvant expliquer la situation actuelle dans la zone ou susceptible de I'influencer (attitudes et comportements des populations, motivation du personnel de santé et son implication dans les activités de lutte... 5et d'autre part - la situation entomo-épidémiologique telle qu'elle apparaît aujourd'hui dans Ia zone. 4.2 Objectifs de l'étude et résultats attendus Sur la base du but et du contenu qui lui sont assignés, cette étude socio-démographique (qui est aussi à certains égards, une sorte d'évaluation orientatrice) va tenter de faire le point de la situation. L'étude doit éclairer sur les modes d'installation des populations et leurs projections sur les sites : la répartition et la territorialisation de l'espace. A partir de là on doit pouvoir apprécier en quoi cette forme d'agglomération entraîne des logiques sociales, comme par exemples : l'ethnicisation de la question foncière, les compétitions (rivalités querelles) identitaires, le dressage des limites et des modalités des traits d'union inter-claniques et d'autres formes d'articulation et de désarticulation du construit social et du vécu social, qui traversent les sites. Et, à ce niveau de la démonstration, aussi serait-il édifiant de montrer également l'existence (ou non) des contraintes et des marges de manceuvres des acteurs sociaux que sont les distributeurs communautaires qui sont appelés (sinon obligés) à évoluer dans ces milieux ambiants. Autrement dit, l'étude doit permettre d'apprécier le lien entre le caractère dispersé des habitats et I'inaccessibilité géographique ou l'enclavement de certains sites en éclairant les rapports entre l'organisation du TIDC et ces différentes variables. Bref, il faut mettre en évidence I'existence des difficultés éventuelles que cette forme d'agglomération et le caractère naturel des sites peuvent créer et montrer en quoi cela peut handicaper la stratégie TIDC. ' Par ailleurs cette étude doit permettre d'avoir des informations précises sur les mouvements de populations : l'ampleur des flux migratoires, la période/ou les périodes de l'année oir ces mouvements sont les plus importants ; leurs causes, c'est-à-dire les mobiles premiers qui obligent ou déterminent le déplacement de ces hommes et femmes (et enfants) à partir provisoirement, à quitter leurs villages, et pour quelles destinations ? Ou encore, quelles sont les raisons qui sont à la base de ceux qui viennent d'ailleurs pour élire domicile dans la zone, et quels sont leurs lieux de provenance ? Il est nécessaire d'évaluer si possible la durée de ces séjours, aussi, bien pour les émigrés que pour les immigrés. En un mot, il faut identifier les principes directeurs de l'existence individuelle et collective pour trouver la causalité temporelle, déterminer la prévisibilité et Ia viabilité, bref cerner chez ces protagonistes sociaux ce que les anthropologues nomment « le temps des populations >>, le caractère processuel du phénomène (avec des situations transversales, c'est-à-dire qui sont observables au cours d'une période donnée); ou bien son caractère génératif (avec des situations longitudinales, celles qui sont perceptibles suivant le destin des générations). En un mot, il serait instructif d'établir sinon la relation de cause à effet, du moins I'existence possible des liens étroits entre les diverses dynamiques démographiques (provoquées ou entretenues par les flux migratoires) et l'insuffisance ou I'inefficacité du TIDC. ' D'un autre côté, cette étude doit fournir des informations fiables pour permettre d'évaluer l'organisation des traitements des populations en ivermectine. Comment sont organisés les traitements sur les sites : la périodicité des distributions en appréciant I'adéquation (de ces périodes), le nombre de distributions qui se font par an et leur régularité ; il faudra dans le même temps instruire les attitudes et les inflexions socio-comportementales des populations bénéficiaires vis-à-vis du TIDC, les connaissances et les appréciations qu'elles en ont, leurs 6attentes et leurs doléances. L'étude appréciera, également le mode de distribution adopté ou pratiqué : est-ce le porte à porte ou par le rassemblement en un lieu, convenu et accepté par les populations ; quels sont les avantages et les inconvénients de chaque mode. Il est question aussi d'évaluer le degré et la qualité de I'implication des agents de santé : la formation reçue pour ce travail, l'expérience acquise, la maîtrise des connaissances ; il faut apprécier Ie nombre et la régularité des supervisions, et des évaluations des distributeurs, les résultats obtenus, les leçons apprises. Le travail des A.T.C. sera également évalué : la connaissance et la maîtrise du TIDC, les difficultés éventuelles inhérentes à leur travail, leurs doléances, leur auto-évaluation etc... Enfin, il serait intéressant et surtout éclairant de montrer l'influence d'autres facteurs comme : la pesanteur de certaines pratiques ancestrales, l'appropriation de l'onchocercose par certains mouvements mythico-religieux, l'ignorance des populations et le rejet des services sanitaires modernes, la non-motivation des distributeurs, le refus de collaboration des populations etc... On n'oubliera pas de cerner surtout I'impact du TIDC sur les bénéficiaires : le degré de leur implication aux différentes étapes du programme, le niveau des CAP onchoiTlDC. Il faut également découvrir les changements intervenus dans leurs comportements, les facteurs favorisants, les problèmes et obstacles freinants et de quels ordres. CHAPITRE II - CADRE PHYSIQUB l. Présentation du site l. I Ouelques caractéristiques géographiques Les secteurs de Kpaha (avec des villages Andjidé Houndé, Kpaha, Animadè, Tchitehidè) et le secteur de Massédéna (dont les agglomérations telles que Massedena, Tchitchira, Doufelgou et Tchatounoh) ont un relief accidenté (et parfois très accidenté) notamment Houndé qui est entièrement entouré de montagnes et qui n'a comme seule ouverture sur le monde que son ciel. L'accessibilité, aussi bien géographique qu'environnementale n'est pas aisée avec des routes caillouteuses et en pente. A I'opposé les secteurs de Tapouké (comprenant Tapounté, Koutantagou, Koutamagou, Koutougou, Solla et le secteur de Tchitchira (avec Tchitchira- Maison, Nyandé, Goulbi, Wartema, Kotandiegou, Animaté - Kouniti et Tchitchira Ferme l) sont dans des plaines, très herbacées pendant les saisons des pluies. L'ennui est que les routes (plutôt les pistes rurales) sont boueuses et argileuses et presque impraticables (surtout en périodes pluvieuses). 1.2 T)tpe d'agglomération et mode d'installation Peut-être il convient de rappeler ici qu'il y a chez ces populations, une prédilection prononcée pour les cases rondes qui s'enchaînent en circonférence pour former une concession. Et chaque concession a en son sein une famille nucléaire (ou parfois une famille élargie) (o). Les concessions sont dispersées, séparées par des tenures foncières généralement cultivées (mil, haricot, maïs, igname et coton). a Une famille élargie est formée de plusieurs familles nucléaires, quand par exemple le chef de famille partage la même concession avec ses enfants adultes qui ont chacun sa famille nucléaire. 7N.B. : Il est à noter ici qu'il y a dans tous les cas, observance du principe de radiocentricité en ce sens que les descendants (d'un chef de famille) et qui sont adultes (avec leurs familles nucléaires) construisent leurs concessions non loin de celle du géniteur en gravitation, pour respecter la «circularité». La plupart du temps les concessions signalent une sorte de propension clanique qui veut que tous les membres d'un soient ensemble sur un terrain qui leur appartient et sur lequel ils ont un droit inaliénable. C'est peut-être la recherche de compétition identitaire (ou d'un réflexe de survie). En cas d'attaque ou de danger, on saura se défendre. 2. Quelques données socio-culturelles 2.1 Aspects hunruitt§ Trois grands groupes linguistiques sont à cheval sur les secteurs : Tamberma, Lamba et Solla. C'est ainsi dans le secteur Tchitchira les Lamba et les Tamberma vivent séparément dans des villages en interfaces. Le secteur Kpaha est habité uniquement par les Lamba, de même que Massédéna où on rencontre néanmoins Kabye et Haoussa. Enfin le secteur de Tapounté en majorité Tamberma, loge en son sein des Lamba et des Solla. La population est relativement jeune avec une majorité de sexe féminin. N.B. : La présence des Peulh est signalée un peu partout ; ce sont des groupes nomades qui passent d'un village à l'autre , d'un secteur à un autre en transhumance avec leurs troupeaux , ils sont rarement sédentaires. 2.2 Le phénomène polvgyniaue Tous les sondés (hommes et femmes) entretiennent ou appartiennent à des foyers polygyniques ('). Les Chefs de familles interrogés ont en moyenne 3 femmes. L'ennui est que parfois, ils ne connaissent pas toujours le nombre de leurs enfants. C'est une question qui a embarrassé bon nombre d'entre eux qui sont obligés de se référer à une tierce personne pour les aider à résoudre l'équation. (La plupart aussi ignorent leurs âges). 2.3 Aspect religieux et m)tthico-religieux Tout visiteur étranger est frappé par la présence d'une multitude d'enclos et d'autels figuratifs des divinités et des esprits vénérés. C'est là I'expression éloquente des pesanteurs de la croyance à des forces surnaturelles. Toutes les concessions sans exception en ont à leurs devantures. N.B. On a trouvé des églises et lieux de culte de religions importées (catholique, protestante, musulmane) ; mais ils donnent l'impression de n'être pas fréquentés régulièrement. Eglises (et mosquées) d'un côté, enclos, autels de réclusion rituelle et forêts sacrées de l'autre, voilà qui signale qu'il y a ici l'antithèse de Jésus et de Mahomet, pris en concurrence par les esprits ancestraux, les divinités, les fétiches dont on fait une exposition ostentatoire. Voilà brièvement présentés quelques traits physiques et socio-culturels des secteurs visités. ' On dit communément polygamie qui est impropre et qui signifie que I'on a une ou plusreurs mariages successifs après plusieurs divorces. 8CHAPITRE III - DEMARCHE METHODOLOGIQUE l. Les étapes exploratoires et la pré-enquête Première étape : Avant d'entamer l'enquête proprement dite, nous avons passé un séjour de quatre (4) jours au siège de I'OCP à Ouagadougou, pour un briefing préliminaire et la préparation de la mission. Ce temps a été mis à prof,rt pour élaborer le questionnaire d'enquête (destiné aux populations bénéficiaires) deux guides d'entretien destinés respectivement aux agents de santé (impliqués dans le TIDC) et aux agents de distributions communautaires. Ces trois outils ont fait I'objet de longues et fructueuses discussions avec le conseiller technique de l'OCP et l'informaticien responsable des recherches et enquêtes socio-démographiques. Finalement après plusieurs amendements, rectifications et corrections, les libellés ont été adoptés. Cette étape indispensable a finalement duré 4 jours au lieu de 3 (préalablement prévus). Un retard d'un jour est ainsi accusé. Deuxième étape A Kara, nous devions nécessairement rencontrer les membres de l'Equipe nationale (dont le Coordonnateur et ses collaborateurs immédiats) pour un deuxième briefing et les modalités pratiques à prendre dans cette mission. L'Equipe du secteur nous a mis dans le bain avant I'Equipe nationale auprès de qui nous avons bénéficié d'un second briefing qui a comblé la plupart de nos attentes. Cela nous a permis d'asseoir définitivement le questionnaire d'enquête et les guides d'entretiens. A présent les rendez-vous sont pris grâce à la diligence du Coordonnateur national et le chargé des activités du PNLO-Togo. 2. L'enquête proprement dite Compte tenu des objectifs poursuivis et pour garantir la fiabilité des résultats dans cette étude, la démarche méthodologique suivante est utilisée : - L'approche qualitative, qui est basée essentiellement sur les techniques de focus group, les entretiens approfondis et de l'observation directe et participante. Ces techniques ont permis de recueillir les données primaires sur le profil socio-ethnologique des milieux, en identifiant les logiques sociales qui traversent ces communautés les pesanteurs des majuscules ancestrales (croyances, mentalités idéologies) les raisons des attitudes et comportements en face des problèmes de maladie en général et de l'onchocercose en particulier etc. - L'approche quantitative (avec questionnaire en questions fermées et en questions ouvertes) est utilisée pour quantifier les données (et quelques points saillants de la phase qualitative) pour en dégager (ou confirmer) Ies tendances sur la base des chiffres parlants. Cette technique a surtout donné l'occasion d'apprécier entre autres l'adéquation et la pertinence des services sanitaires proposés en général (par les agents de santé) et la perception que les bénéficiaires en ont. Par ailleurs cette approche a permis d'évaluer auprès des bénéficiaires leurs connaissances attitudes et pratiques du TIDC, la manière dont elles perçoivent le travail des ATC , le mode de sélection, la qualité du travail et le type de collaboration ou d'aide qu'elles leur apportent. C'est à ce niveau également que les informations sont recueillies sur les flux migratoires etc... Enfin les guides d'entretiens en questions ouvertes et fermées administrées aux agents de santé et aux distributeurs ont aidé à apprécier I'organisation du TIDC, les problèmes et 9difficultés rencontrés, leur auto - évaluation, les points forts et les points faibles, et la problématique des mouvements migratoires en relation avec la couverture géographique et thérapeutique du TIDC. En conclusion, les deux approches ainsi utilisées ont facilité la conduite de l'enquête pour atteindre les objectifs qui lui sont assignés. 3. Le champ de l'enquête L'étude s'est déroulée pendant dix (10) jours (du 26 août au 04 septembre 2001) dans le bassin de la Haute Kéran. L'équipe (composée du consultant, du Coordonnateur nationale et du chargé des activités du PNLO-Togo) a visité et sondé : deux (2) Directeurs préfectoraux de la santé (Kéran et Doufelgou) des deux zones concernées deux (2) chargés du TIDC des deux préfectures précitées six (6) responsables de I'USP vingt-deux (22) distributeurs communautaires cent cinquante une (151) personnes parmi les populations cibles bénéf,rciaires Au total, cent quatre vingt trois (183) personnes ont été sondées. Il faut souligner ici que quatre (4) secteurs sont principalement concernés : le secteur Massédéna le secteur Tapounté-koutougou (Kéran) le secteur Tchitchira (Kéran) le secteur Kpaha (Doufelgou) 4 Ils comprennent en gros 57 villages. Les qroupes cibles et l'échantillonnage Sur instruction des membres de l'Equipe nationale (qui ont une connaissance approfondie de la zone endémique) un échantillon spatial de vingt (20) villages a été prélevé. Rappelons que ce choix à été judicieusement étudié en tenant compte des distances qui séparent les villages, de la spécificité de la situation dans le secteur, des données entomo-épidémiologiques et de l'évolution de la situation. Il a été fait un choix raisonné des villages selon leur répartition géographique, leur taille, leur ancienneté ainsi que leur situation par rapport aux migrations. Voici concrètement la répartition de l'échantillon selon les secteurs : dans le secteur Tapounté-Koutougou, cinq (5) villages ont été retenus : Tapounté, Koutantagou, Solla Koutougou ( ex Solla Kéran), Koutamagou, Koutougou, dans le secteur Massedéna il y a : Massédéna, Tichtchira, Doufelgou, et Tchatounoh, qui ont été prélevés soit en tout trois (3) villages ans le secteur de Kpaha, cinq (5) sont choisis à savoir : Kpaha, Andjidé, Houndé, Animadé et Tichtchidé, l0 enfin dans le secteur Tchitchira sept (7) villages ont été retenus : Tchitchira - Maison, Nyandé, Goulbi, Wartéma, Koutandiégou, Aminatè (Kounitui) et Tichtchira - Ferme 1. L'équipe a visité au total vingt (20) villages (soit 35% du total) 5. Le déroulement de I'enquête L'Equipe nationale a tout mis en cÊuvre pour nous donner certaines commodités par exemples : le Coordonnateur a réussi par des coups de téléphones (aussi bien fixe que mobile) àjoindre les DPS qui ont à leur tour diligenté un messager en direction des USP qui de leur côté sont appelés à faire le nécessaire avant notre arrivée. Ces canaux de communication en cascade, se sont avérés assez utiles. Donc notre arrivée sur chaque site est en quelque sorte programmée à l'avance (au moins vingt quatre heures). L'enquête proprement dite a duré au total dix jours, sans compter les deux jours nécessaires pour rencontrer l'Equipe nationale, jeter les dernières bases pour un déploiement effectif et efficient sur le terrain. C'est à cette étape que nous avons fait le pré-test du questionnaire dans un village de suivi (neutre) en l'occurrence Welou (dans le basin de la Kara, sur la route de Bassar) loin du terrain de l'étude. Nous avons pu nous rendre compte de la lourdeur du questionnaire dont l'administration à un seul enquêté a pris plus de deux heures, alors que les guides d'entretiens ont tenu dans un temps relativement court (même très court, à peine quinze à dix huit minutes). Le questionnaire sera revu, corrigé et adapté avec le Coordonnateur national et le Chargé du PNLO-Togo. Les guides d'entretiens seront quant à eux complétés pour intégrer d'autres aspects qui nous ont échappé auparavant. Et ce n'est qu'après ces dernières corrections (ou rectifications) que l'enquête proprement dite a débuté. Sur le terrain, il ne nous a pas été difficile d'entrer en communication avec les Chefs de villages et à travers eux avec les populations à par quelques « ratés ». Souvent, après les présentations d'usage et après avoir exposé le but de I'enquête et pris soin de provoquer des discussions préliminaires pour détendre I'atmosphère et mettre tout le monde à l'aise, nous passons à l'essentiel. La partie qualitative à été conduite sur la base des entretiens approfondis individuels ou collectifs ; les femmes sont interrogées séparément, de même que les hommes en tenant compte de l'âge et de leurs statuts sociaux. Par exemple : les Chefs de villages sont interrogés individuellement loin des oreilles indiscrètes. Nous avons pu faire une plongée dans la vie de ces hommes, femmes et jeunes pour arracher des informations spontanées, des confidences, des aveux : c'est une véritable investigation psycho-sociologique, où nous nous évertuons à aider Ies interviewés à organiser et à discipliner les affects mobilisés par l'épreuve, à dépasser les préoccupations d'ordre ethnique(et principalement Ie principe de réserve et de secret). Nous croyions avoir pu y parvenir. Ce n'est pas toujours facile dans la séance de focus group où émerge souvent un leader qui veut parler au nom des autres. Nous avons pu arracher des informations sur certaines logiques sociales qui traversent ces villages. Cette approche a permis d'aller au fond des choses (et aux choses du fond) pour tenter de cerner le profil socio-ethnologique du milieu (et de ses habitants). Après cela nous prenons les enquêtés un par un, en ménageant les autres qui sont priés de 1l s'éloigner. et c'est en ce moment que nous administrons le questionnaire d'enquête réservé aux bénéficiaires du TIDC. Par ailleurs nous avons eu des entretiens avec les agents de santé impliqués dans le TIDC (qu'on peut considérer un peu comme les parrains dans les localités) et avec les agents de distribution communautaires (ATC ou DC) qui sont en fin de compte les maîtres d'ouvrage, dans le domaine. Remarques Nous avons écouté les uns et les autres individuellement et collectivement, qui nous ont livré leurs appréciations sur le TIDC et les activités menées jusqu'à ce jour, leurs préoccupations, leurs doléances, les problèmes et difficultés rencontrés dans l'organisation (surtout avec la perrnanence des flux migratoires, et l'attitude des réfractaires qui refusent purement et simplement le traitement à l'ivermectine etc...) 6. Ouelques difficultés rencontrées - La première difficulté est l'inaccessibilité de certains sites : c'est la saison des pluies ; les pistes sont devenues boueuses, difficilement praticables, Par exemple nous étions confrontés à deux gros problèmes d'embourbement (à Solla et Tapounté). Nous avons dû notre salut à la mobilisation spontanée et aux coups de mains inattendus des populations riveraines. Les ponts sont rompus (surtout dans le secteur de Tapounté) obligeant l'équipe à remonter purement et simplement le lit des cours d'eau où parfois le véhicule a fait des « slaloms »> sur les pierres glissantes sous I'effet des algues. Le village de Houndé par exemple qui est au creux des montagnes qui l'entourent sur tous les côtés n'a pour seule ouverture sur le monde que le ciel. Pour y accéder nous avons dû marcher sur plus de deux kilomètres avant d'entamer la descente vertigineuse de la pente. On peut facilement imaginer les péripéties sur le chemin du retour. - Notre regret est de n'avoir pas pu atteindre un autre village (situé dans le creux de la montagne comme Houndé ; parce qu'on ne peut y aller que par hélicoptère. - La deuxième difficulté est la non-disponibilité des populations ; Cette voie de fait est due au moment retenu pour l'étude qui coïncide malheureusement à la saison des pluies, où les gens sont plus préoccupés par les travaux des champs. Ainsi beaucoup d'ATC sont portés absents de même que les populations bénéficiaires. - La troisième difficulté est plutôt d'ordre administratif : malgré la diligence du Coordonnateur à aviser les DPS, qui sont censés faire de même à l'adresse des USP etc ... il y a eu des ratés : certains responsables de TIDC de la zone n'ont pas été avisés à temps, et cela à fait perdre du temps à l'équipe (formalités obligent). 7. Les limites ou les lacunes de l'étude Comme nous le soulignions plus haut, le temps est mal choisi pour cette étude. C'est ce qui a eu des conséquences làcheuses qui ne sont pas de nature à garantir les conditions optimales qu'il faut à une recherche d'aussi grande importance. De plus, le temps imparti est un peu court (ou insuffisant) surtout ou'il est demandé de mener une «étude minutieuse». t2 Au cours de l'enquête surtout chez les Tamberma et les Solla, il y a eu des difficultés à entrcr en contact (ou en communication) avec les populations. Par exemple, en pays Tamberma la femme n'est pas autorisée à répondre à tout homme et encore moins à un visiteur étranger sans la présence de son mari. Ainsi pour administrer le questionnaire à une femme, le mari (prévoyant) s'interpose. Or, au cours de la séance il parle de temps en temps à l'enquêtée ce qui crée des interférences qui pourraient biaiser les informations livrées. Mais nous avons trouvé 1'astuce en achetant à boire aux maris pour les éloigner. En pays Solla le problème est d'une autre nature : c'est le refus chez certains habitants d'être enquêtés. Quand vous posez la question et que f interprète rend, I'interlocuteur vous jette un regard (inqualifiable) avec une moue de lèvres visiblement expressive et reste bouche cousue. La séance est purement et simplement ratée. On nous a révélé d'ailleurs que ce sont la plupart des «réfractaires» au TIDC, qui se permettent d'aller jeter dans la rivière les comprimés d' ivermectine qu'on leur distribue. Par ailleurs, notre handicap linguistique nous a obligé à utiliser les ATC ou les agents de santé locaux pour servir d'interprètes ; et il est demandé aux populations de donner des appréciations sur le travail des ATC qui sont là en chair et en os et qui traduisent la question. Est-ce que dans ces conditions les informations sont vraiment fiables ? (Si nous avions les moyens, nous aurions dû payer systématiquement les services des interprètes neutres comme nous 1'avons d'ailleurs fait dans certains villages où les ATC sont absents). Malgré tous ces aléas, l'enquête a été conduite jusqu'au bout. L'exploitation des données, leur analyse et leur interprétation ont donné les résultats que nous livrons à travers la deuxième partie ci-dessous. l3 RESULTATS DE L'ETUDE t4 r. PROFTL SOCrO-ETHNOLOGIQUE l. La conception de la maladie Il va sans dire que pour ces populations, la maladie a rarement une cause naturelle. C'est ce qui explique d'ailleurs leurs comportements en face des maladies en général. Presque la totalité des sondés avouent qu'en cas de maladie ils se confient aux guérisseurs ou bien ils cherchent à identifier les causes avec I'aide du devin avant d'aller au dispensaire. Parfois si le traitement au dispensaire n'améliore pas l'état de santé du malade, alors on retourne aux pratiques ancestrales. Cette donnée sera confirmée par l'enquête quantitative (nous le verrons plus loin). En revanche, il y a certains qui déclarent qu'une maladie peut avoir une cause naturelle, telle que I'onchocercose. 2. T a pesanteur de l'appartenance clanique Des stratifications aussi bien verticale que horizontale traversent ces communautés. Or, il y a rivalités entre les clans qui se disputent la suprématie l'un sur I'autre. Par exemple les descendants de l'ancêtre éponyme (fondateur du village, premier arrivé sur le lieu) s'estiment supérieurs aux autres et en vertu de cela, s'accaparent la propriété foncière au détriment des autres. Cela peut créer des situations d'interfaces : rivalités, querelles, suspicions, haines. Les cas existent un peu partout où l'enquête est menée et plus concrètement dans le secteur de Tchitchira et Tapounté. Par exemples il y a un antagonisme séculaire entre les villages Wartema et Tchitchira- Ferme l. Ceux que nous avons enquêté (le chef du village y compris) déclarent avec amertume que leurs voisins se disent propriétaires terriens de l'espace qu'ils occupent et qu'à ce titre il leur est interdit de toucher aux arbres fruitiers qui se trouvent sur le site. Ils peuvent faire leurs cultures mais la terre ne leur appartient pas6. Or, ironie du sort, les distributeurs de Wartema ont abandonné Ie travail pour cause de non- motivation. Le chef dudit village a dû choisir arbitrairement et autoritairement deux de ses neveux pour faire le travail en remplacement des démissionnaires ; et il se trouve que ces nouveaux n'ont aucune connaissance du TIDC, à part un briefing de quelques heures donné par l'infirmier de Warango. Est-ce que les distributeurs de Tchitchira Fermel peuvent être sollicités puisque les deux villages sont en interfaces ? Ce n'est pas sûr. (Nous n'avons pas cru judicieux de poser Ia question dans ce sens, vu l'atmosphère qui règne). Dans le secteur de Tapounté, le village-mère Tapounté est en situation bi-ethnique : la division est physiquement nette puisqu'il y a deux quartiers distants I'un de l'autre et occupés par les Tamberma (uniquement d'un côté) et les Lamba de l'autre. A Kpaha, un gros village de plusieurs quartiers avec 12 distributeurs peut connaître la même situation si les antagonismes se prononçaient fortement. (D'ailleurs sur les 12 ATC, nous n'avons trouvé sur place que deux). 6 D'après les rnformations recueillies, Tchichira Ferme I est créé (artificiellement) par des émigrés venus de Tchichrra marson l5 3. La prégnance du masculin Surtout chez les Tamberma le respect qui est d'abord dû à l'âge est aussi le privilège des hommes au détriment des femmes. Nous n'en avons pour preuve que les difficultés à interviewer une femme sans l'aval de son mari. Et on nous a confié qu'il arrive qu'une femme qui se trouve seule avec un visiteur étranger (et comme le veut la coutume) se mettra tout simplement l'anneau à sa bouche (à travers les lèvres perforées à cet effet) et la bouche cousue, elle ne peut plus parler. C'est un acte éminemment sacré, auquel on ne se dérobe sans sanction cosmique. Par ailleurs, l'ascendance du masculin sur le féminin est telle que c'est toujours l'homme, en l'occurrence le chef de famille qui seul, est habilité à décider du choix de l'itinéraire thérapeutique en cas de maladie. Est-ce que dans ces conditions on peut avancer que la connaissance (ou l'ignorance) du chef de famille peut influencer positivement (ou négativement) les attitudes et les comportements des membres de sa famille vis-à-vis de l'onchocercose ? Au cours de l'enquête nous avons malencontreusement indisposé un paysan Tamberma en exigeant à savoir pourquoi la femme n'a pas ce droit (ou ce privilège) ? Il s'est visiblement indigné en prononçant deux mots que I'interprète nous a rendus qui signifient «Le genou ne porte pas de chapeau quand la tête est là» En revanche, une femme instruite est très prisée et verra son capital imagologique fortement coefficié, en ce sens qu'elle va acquérir une valorisation sociale, qui à la limite la placera dans la hiérarchisation verticale au-dessus de l'homme (et ici l'âge n'est pas de mise). N'est-ce pas une variable (ou un critère) à prendre en compte si I'on veut identifier les persuadeurs sociaux dans ce milieu ? 4. La territorialis tion de l'esDace et ses conséq ces oossibles L'espace villageois est divisé selon les appartenances ethniques (les cas de Tapounté, Wartema et Tchitchira Ferme I par exemples). Or au sein d'un groupe ethnique il y a rivalité de clans; c'est le cas notamment de Tapounté et Tapounté-Koubougou: le premier est le village- maison, le second, compte tenu des luttes d'hégémonie, revendique son autonomie et cherche à changer le nom Tapounté-Koutougou contre Koubougou, pour marquer son détachement, mais aussi et surtout sa propension clanique. Au sein d'un même village, cette propension clanique peut se prononcer à telles enseignes que les uns et les autres s'épient, s'évitent bref il peut y avoir des relations à évitementi. Si tel est le cas, il serait difficile (voire impossible) à un distributeur d'évoluer normalement sur un site' En effet, selon certaines confidences lâchées et à peine voilées on soupçonnerait certains distributeurs d'user ou d'avoir des réflexes identitaires, qui sont les conséquences directes de la propension clanique (ou ethnique) ; c'est le cas des distributeurs qui opèrent à Tchitchira-maison (selon I'infirmier). La propension clanique peut entraîner le repli sur soi, sur sa défensive et l'on n'aura d'égard qu'envers les siens, les «qens-du-soi». 7 C'est quant les protagonistes sociaux ne peuvent pas partager le même lieu commun par exemple dans certaines sociétés la belle-mère et le gendre doivent s'éviter de nrême le beau-père et la bru l6 Par ailleurs le caractère dispersé des habitats ne facilite pas le déplacement du distributeur surtout si le porte à porte cst le mode retenu. Le cas s'est signalé un peu partout surtout en pays Solla où il y a de nombreux réfractaires qui se portent volontairement absents à la distribution, ce qui oblige à aller les trouver chez eux pour les servir. De même Ie caractère dispersé (des habitats) annule (ou annihile) I'efficacité des canaux de communication sociale (traditionnels) qui fonctionnent si merveilleusement dans les communautés à habitats regroupés où la réalité communautariste est réelle et vivace. Plusieurs chefs de villages (en pays Tamberma et Tapounté) se sont plaints du non-respect (ou parfois de la désobéissance caractérisée) des populations et surtout des jeunes à leur égard. Le chef ALPHA du village Koutoukou à qualifié le rôle qu'il campe de «caillou incandescent dans la main». Les écoles de son village sont décoiffées depuis plusieurs années (suite à une intempérie) les élèves et les enseignants se débrouillent dans des hangars de fortune. Le pont est rompu sur la route (mieux la piste) qui dessert son village n'est pas toujours réparé ; et les jeunes et autres couches de la population de son village qui ne répondent pas aux appels (convocations). Vraiment son rôle n'est pas gai. Il y a de quoi créer la déchéance sociale, la dévalorisation sociale d'un tel personnage. L'habitat dispersé a fait l'objet d'études des anthropologues sociaux. Ils en arrivent aux conclusions suivantes : Il y a parfois, dans ces cas, un manque, une carence de socialisation et de tout ce qui marque les temps forts de la vie collective. Parce que les courts-circuits sociaux, les traits d'union sociaux, et les tissages sociaux n'existent pas ou s'annulent. Du coup le collectif protecteur est déstabilisé ce qui rend difficiles voire impossibles les fortes mobilisations sociales. C'est d'ailleurs pourquoi d'après eux, ces types de populations ont un engouement prononcé pour animer les marchés, 1'un des seules et rares occasions qui peuvent leur permettre de se retrouver et de voir l'effervescence et le bouillonnement humaines. - Voilà rapidement parcourues et exposées les logiques sociales et les lignes de vie qui sont à l'æuvre chez les communautés évoluant ou gravitent sur les secteurs de la zone endémique. C'est dans ces milieux au confiant (et avec les affluents) de cette trame sociale que le TIDC est introduit. Et en plus de ces affluents sociaux, il y a aussi et surtout les affluents de la Kéran qui les baignent avec son cortège de simulies savanicoles. Et au-dessus de tout cela, le TIDC est initié ici sans aucune étude préalable, sans aucune sensibilisation. Mais il y a d'autres facteurs qui sont d'un autre ordre, et qui sont eux aussi en relation avec la situation entomo-épidémiologique de la zone. Essayons de les parcourir plus en détail II. LES MOUVEMENTS MIGRATOIRES A des degrés divers, ces mouvements sont observables (et observés) dans la zone. Généralement, ils ont un caractère plutôt processuel en ce sens qu'on peut les repérer sur les sites tl à des périodes précises de l'année. Ils ont donc rarement une dimension générative (ou longitudinale) avec résidence continue et permanente sur une ou des générations. Autrement dit, les migrants vont et viennent, reviennent et repartent pour recommencer et ainsi de suite. Il n'y a pas des cas où des immigrés s'installent définitivement pendant des générations. N.B. : Nous ne prenons pas en considération les cas des villageois (de la zone) qui sont partis pour élire domicile ailleurs au Togo ou en pays étranger et qui y résistent définitivement. En dehors des implications sociales, économiques, ethniques, environnementales et juridiques, ce phénomène ne peut-il pas avoir des influences sur les paysages épidémiologique et entomologique de la zone ? Laissons plutôt parler les chiffres. EMIGRATION Tableau no I Répartition des enquêtes selon la réponse à la question : Y a-t-il souvent des gens qui quittent ce village pour aller s'installer dans les hameaux de cultures ? Valeur Opinion Fréquence Absolue Fréquence relative Oui 100 68% Non 47 32% Total t47 r00% Au regard des données ci-dessus il apparaît qu'il y a effectivement un phénomène d'émigration - 680 des sondés le reconnaissent contre 32%. Il y a des villages (comme Tchitchira) qui sont plus frappés, tandis que les villages (comme Goulbi) enregistrent plutôt des arrivées massives d' étrangers. La même question est posée aux agents de santé qui opèrent dans la zone. Voici les tendances. Tableau ou graphique n" 2 : Distribution des sondés selon la réponse à la question : Y a- t-il des gens qui quittent ce village pour aller s'installer dans les hameaux de cultures. Valeur Opinion Fréquence absolue Fréquence Relative Oui 8 88,gYo Non I tt,t% Total 9 t00% A cette question précise, voici les données : 8 agents de santé sur les 9 sondés (soit 88,9%) ont donné une réponse affirmative. Seul I sur 9 (soit I l,lyo) trouve le contraire. En croisant les données, il apparaît que 68% des populations et 88,90 des agents de santé reconnaissent (sinon attestent) I'existence des mouvements d'émigration vers les hameaux et fermes de culture. l8 Ce sont donc des gens qui se déplacent à l'intérieur de la zone endémique. Il reste à savoir s'ils sont traités avant de partir ou bien s'ils se font traiter à leur lieu d'accueil. Ici, seule la connaissance des périodes de départ et de distribution peut nous y aider. Il est question donc de savoir en quelles périodes de I'année ces départs sont-ils observables et observés. Répartition des enquêtes selon la réponse à la question En quelles périodes de l'année ? Valeur Opinion Fréquence absolue Fréquence relative Saison sèche 47 56 Saison pluvieuse 62 14,6 Autres I 1,2 A cette question, les réponses sont un peu paradoxales, puis qu'il y a des enquêtes qui trouvent que c'est à la fois en saison sèche et en saison des pluies, d'autres en revanche qui estiment que c'est uniquement en saison des pluies et d'autres encore qui situent ces mouvements en saison sèche uniquement. Ainsi pour 560 les mouvements de départ s'observent pendant la saison sèche et 74,60 pensent que ces départs. Il y a une petit paradoxe puis qu'il y a plus de réponses que des répondants. Nous avons poussé l'enquête pour en savoir plus auprès de ceux des sondés qui donnent une réponse double : ils s'expliquent (ou se justifient) en avançant que parfois certains habitants partent un peu plus tôt, vers la fin des saisons sèches, pour aller préparer les terres (défrichage, sarclage, brûles) avant les pluies. Ainsi, ils sont prêts et dès les premières pluies ils peuvent commencer les semences. C'est à vérifier pour plus d'assurance. Tableau ou srapfrique no 4 : Distribution des agents de santé selon la réponse à la même question (à savoir période de l'émigration) Valeur Opinion Fréquence Absolue Fréquence Relative Saison des pluies 4 44,4yo Saison sèche 5 55,60 Total 9 r00% Les agents de santé donnent des avis partagés: 4 sur 9 (soit 44,4oÂ) placent les départs en saison des pluies et 5 d'entre eux (soit 55,60Â) estiment que c'est plutôt pendant la saison sèche. Si nous devons faire le rapprochement avec les déclarations des populations elles-mêmes, comparer et tirer les conclusions, il se révèle en dernier ressort que ces mouvements de populations existent en toute saison. Quelles sont les causes de ces mouvements ? Tableau ou graphique no3 l9 Tableau ou eraphique no 5 : Répartition des populations enquêtées suivant les réponses à la question : quelles sont les causes de l'émigration Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Agriculture 28,6 28,6 0 Métayage 14,3 14,3 0 Recherche terres fertiles 14,3 14,3 0 Récolte 14,3 14,3 0 Préparatifs des terres 14,3 14,3 0 Total 85,80 85,80 % Ici également le choix des réponses n'est pas exclusif. Nous pouvons retenir que la raison principale (sinon la seule) est l'agriculture, puisque, que ce soient I'agriculture, la recherche des terres fertiles, la récolte ou les préparatifs des terres, c'est pour en fin de compte cultiver. Et même celui qui va faire le métayage, le fait en cultivant ou en récoltant. 20 IMMIGRATION Nous allons I'immigration. à présent essayer de cerner un peu I'ampleur du phénomène de Tableau ou qraphioue no6 Répartition des enquêtés suivant la réponse à la question, A votre connaissance, y a-t-il des gens qui viennent d'ailleurs pour s'installer dans ce village(ou dans la zone endémique ?) Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Oui 4l 29,35 0 Non 97 70,65 0 Total t32 r00 % D'après les données, 29,35 % des populations affirment qu'il y a des immigrés qui arrivent dans leurs secteurs, tandis que 70, 65 % disent le contraire. C'est vrai que toute les zones n'enregistrent pas d'immigrés. Ces mouvements sont plutôt localisés. Par exemple : Tchitchira connaît plutôt l'émigration, alors que Goulbi se plaint du trop plein d'immigrés. Tableau ou Graphique n" 7 : Distribution des agents de santé selon la réponse à la question (existe-t-il des immigrants) ? Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Valeur Oui 7 77,8 yo Non 2 22,2yo Total 9 100 % Sur cette question les données sont les suivantes, d'après Ie tableau : J7,8 o% des agents de santé affirment que la zone endémique enregistre effectivement des immigrés;22,2 o ne le reconnaissent pas. Ceci vient confirmer les réponses à cette même question auprès des populations. On peut avancer, et pourquoi pas affrrmer que les immigrants envahissent la zone endémique. Mais pourquoi, en quelle période et d'or) viennent-ils ? C'est ce que nous allons découvrir à travers les tableaux qui vont suivre : 2l Tableau ou graohioue no8 Répartition des populations selon la réponse à la question pourquoi les gens viennent ? Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Agriculture * terres fertiles 53 53% Problèmes économiques (survie) 84 84% Problèmes sanitaires 5 5% Autres facteurs 4 ^o/+/o Les réponses à cette question étant inclusives, les chiffres en sont conséquents. Mais en gros voici les tendances : 53 % des enquêtés pensent que les immigrés viennent à la recherche des terres fertiles pour cultiver. Les problèmes économiques et de survie (recherche de l'or, élevage, métayage etc ...) seraient à la base du déplacement des immigrés pour 84 % des sondés. 5 % des populations déclarent qu'il y a aussi des mobiles sanitaires et 4 o estiment que c'est pour d'autres raisons. N.B. : Il faut souligner que les problèmes de santé dont il est question ici ne doivent pas être confondus avec l'onchocercose et le TIDC, mais il s'agit plutôt d'autres itinéraires thérapeutiques comme les tradi-thérapeutes, et autres guérisseurs. Tableau oue n"9 Distribution des agents de santé selon les réponses à la même question Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Agriculteur, élevage 83,3 83,3 0 Cérémonies traditionnelles 1.6,7 16,7 yo Total 100 r00 % D'après le personnel de santé la principale raison qui obligerait les immigrés serait l'agriculture (83,3 %). Et la deuxième raison est motivée par les cérémonies traditionnelles (qu'on pourrait rapprocher de facteurs sanitaires déclarés par les populations. Mais alors, d'ou viennent les immigrants ?. Tableau Graphiquen"l0: Distribution des enquêtés selon le lieu de provenance des lmmlgres Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Etrangers 113 99% Togo et Préfectures 6 5,0 yo Vraisemblablement les immigrés sont dans une forte majorité des expatriés (Bénin, Niger, Burkina Faso). C'est l'avis de 95 % des enquêtés. Seule une infime proportion de ces immigrés vient du Togo (Kéran et autres Préfectures). 22 Tableau ou graphique n o I I : Répartition des agents de santé sur la même question lieu de provenance des immigrés Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Préfecture I 12,5 Yo Autres Préfectures I 12,5 yo Pays étrangers 6 75% Total 8 r00% Les agents de santé estiment à75 % que les immigrés sont des expatriés, et que seuls 12,5 o viennent de la préfecture de même que 12,5 oZ sont originaires d'autres préfectures. Ceci corrobore les estimations avancées par les populations qui trouvent à95% que les immigrés sont des expatriés. Nous avons cherché, à cerner vraiment mieux ce phénomène ; c'est pourquoi nous avons posé cette autre question aux agents de santé : existe-t-il des hameaux et fermes dans votre aire sanitaire ? Voici les réponses Tableau ou que nol2 Distribution des agents de santé selon la réponse Valeur Opinion Fréquence absolue Fréquence relative Oui 6 66,7o Non J 33,3yo Total 9 t00% 66,70 des agents de santé affirment I'existence des fermes et hameaux dans leur aire sanitaire. Cela peut signifier aussi qu'au moment de la distribution de I'ivermectine les populations isolées là ne sont pas traitées. Les mouvements migratoires existent dans la zone et forcément interfèrent les données et les perspectives démographiques. Ils induisent des conséquences sur le construit social et le vécu social des populations. Par exemples : sur le plan social , il y a des problèmes de voisinage, de sociabilité et d'interfaces ethniques. Les uns et les autres (accueillants et arrivés) ne s'entendent pas toujours ; ils s'épient, s'évitent, se soupçonnent et s'accusent. La preuve en est que les accueillants ont déclaré que les immigrés (surtout les chercheurs d'or qui sont tous des expatriés ghanéens, béninois et burkinabè) que ces étrangers disent-ils, ont de mauvais comportements et se permettent même des fois de « détourner » leurs femmes ; ils y parviennent en faisant miroiter les cristaux d'or et I'attrait de l'argent. Les peulhs sont réputés pour être méfiants et distants et ne veulent pas du tout se laisser « assimiler >> ; c'est la propension ethnique pure et simple et c'est même un phénomène de réflexe identitaire. sur le plan économique, la présence des immigrés (avec un pouvoir d'achat nettement supérieur à celui des accueillants) agit d'une manière ou d'une autre sur les prix des produits (et denrées) traditionnellement et habituellement connus et 23 pratiqués. Par ailleurs les troupeaux des Peulhs éleveurs causent des dégâts sur les cultures. Les populations s'en plaignent. Comment comptabiliser ces pertes de manques à gagner ? II vaut mieux laisser [e soin aux économistes développementistes de s'y pencher pour ['expertiser. sur le plan environnemental, il y a des activités non adaptées : les Peulhs avec les troupeaux (encore et toujours) dévastent [a flore, ce qui change un peu Ia face de la couverture végétale dans le milieu environnant. De leur côté les «chercheurs d'or» font des creux béants dans le lit des rivières (et ne les referment pas) ; I'aspect morphologique et technique en souffre, avec des discontinuités géographiques pouvant affecter l'environnement naturel et humain seuls les pédologues (et les autres) peuvent en mesurer ou évaluer les conséquences. Sur le plan juridique, il y a forcément des problèmes de rapport patrimonial. On accuse les immigrés d'occuper les sites de façon anarchique et arbitraire ; ils s'installent aux endroits de leur choix en terre conquise, sans autorisation préalable ; ou bien parfois ils occupent le lieu d'abord avant de négocier l'accord, forçant ainsi la main aux propriétaires terriens. N.B. : En un mot, au regard de tout ce qui précède, il peut apparaître qu'il y a des dynamiques transformationnelles des sites, sur plusieurs plans de leurs entités nomanclaturales, avec les mouvements migratoires. Mais, au-delà de toutes ces implications (sociales, économiques, inter-ethniques, environnementales et juridiques) il y a aussi et surtout de eraves disparités dans la prise des populations en TIDC. En effet, les perspectives démographiques et la mobilité de populations ont à coup sûr des liens en amont et en aval avec l'efficacité du traitement en ivermectine. Interrogeons à ce propos les données Tableau ou graphique n"l3 Distribution des agents de santé suivant la réponse à la question : Pensez-vous que ces mouvements ont des influences négatives sur les activités du TIDC ? Valeur Opinion Fréquence absolue Fréquence relative Oui 8 88,9yo Non I ll,lo Total 9 t00% 88,90 des agents de santé établissentun lien de cause à effet entre les flux migratoires et les mauvais résultats enregistrés en TIDC dans cette zone, alors que 11,1olo trouvent le contraire. N.B. : A part les migrations proprement dites, il y a aussi le déplacement des populations mêmes à I'intérieur de la zone, vers des fermes et hameaux dont l'existence est reconnue par les agents de santé (cf. tableau l2). Les chiffres ci-dessus sont assez parlants. En tout état de causes, cela voudra signifier que la couverture thérapeutique et la couverture géographique ne sont pas atteintes (ou n'ont pas atteint le niveau acceptable) à cause des interférences qu'entraîne la mobilité démographique. Les habitants quittent les villages sans demander la permission (pardon, sans avertir) et rentrent 24 sans se faire enregistrer). De plus, [e caractère dispersé des habitats accentue [e problème en rendant difficile de savoir ce qui se passe dans une concession à l'autre bout du village ; de même, les immigrés arrivent et campent où bon leur semble et sans crier gare, sans scrupule. Et, ils ne sont pas comptabilisés et compris dans l'évaluation du nombre des populations. Les Peulhs éleveurs, en transhumance, sont presque imprévisibles et à la limite insaisissable à cause de leur mobilité légendaire. Or, il est prouvé que tous ces migrants ne sont pas recensés et encore moins traités en ivermectine. Donc forcément ils faussent les données en créant entorse au TIDC. Ce n'est plus une hypothèse puisque les agents de santé le reconnaissent. C'est à ce titre d'ailleurs qu'ils proposent de recenser tous ces «ratés» et de les soumettre au traitement, de façon systématique, comme va le montrer le tableau qui va suivre. Tableau ou qraphique n" 14 :Distribution des agents de santé selon la réponse à la question (à propos des flux migratoires). Quelles solutions ? Valeur Opinion Fréquence absolue Fréquence Relative Rechercher activement tous recenser et les traiter les immigrés, les J 42,90 Traiter les immigrés à chaque fois qu'on les trouve I 14,30 Recenser émigrants et immigrants I 14,30 Renforcer le recouvrement avant chaque traitement I 14,3yo Traiter au fur et à mesure que les gens arrivent I 14,30 Total 7 r00% Les agents de santé sont conscients que les flux migratoires doivent être jugulés et contrôlés en vue d'une meilleure couverture en ivermectine, aussi bien dans la dimension thérapeutique que géographique, ceci pour améliorer le profil entomo-épidémiologique dans la zone. Ils imaginent ou proposent diverses stratégies : rechercher activement tous les immigrés, les recenser et les traiter (14j%). traiter les immigrés à chaque fois qu'on les trouve (14,3%). recenser immigrants et émigrants (14,3%) renforcer le recouvrement avant chaque traitement (14,3%) traiter au fur et à mesure que les gens arrivent (14,3%o). N.B. : La situation paraît bien préoccupante pour les agents de santé. Mais on peut se demander pourquoi ils n'ont pas appliqué ces mesures jusqu'à ce jour ? Même pas une seule d'entre elles ? Ou bien les moyens pour le faire manquent ? C'est ce qu'on va examiner en analysant et en appréciant leur implication dans le TIDC et Ies conditions dans lesquelles cela se passe. 25 III. APPRECIATIONS DE L'IMPLICATION DU PERSONNEL DE SANTE Implication dans Le Programmea La durée de f implication de l'agent de santé dans le Programme et la qualité de la formation reçue à cet effet peuvent être déterminantes dans la maîtrise du TIDC. Tableau & graphique no l5 : Distribution des agents de santé selon la réponse à la question depuis combien de temps êtes-vous impliqué dans le Programme ? Valeur Opinion Fréquence absolue Fréquence relative 2 ans I ll,lo 3 ans 2 a1 ao/LLrL /O 4 ans I ll,lyo 5 ans J 33,3yo 13 ans 2 22,zyo Total 9 r00% Tous les agents de santé (enquêtés) sont impliqués dans le Programme depuis 2 ans au moins. Ceux qui y sont impliqués depuis 3 ans représentent 22,2 yo. ll,lyo accusent 4 ans d'implication tandis que 33,30 y sont depuis 5 ans. Enfin il y a 22,20 qui déclarent y être impliqués depuis 13 ans. On peut avancer que les agents de santé impliqués dans le programme du TIDC dans cette zone endémique y sont depuis un temps relativement suffisant pour maîtriser la stratégie. Mais est-ce que tous ont été formés pour faire le travail ? Le tableau suivant va nous aider à répondre à cette question Tableau ou graphique no16 : Distribution des agents de santé selon la réponse à la question : Avez-vous reçu une formation dans le cadre de ce Programme ? Valeur Opinion Fréquence Absolue Fréquence relative Oui 6 66,70/o Non J 33,3yo Total 9 r00% 66,70 des agents de santé ont été formés pour le TIDC. 33,3Yo ne l'ont pas été Il nous a été donné de savoir que même ceux qui ont reçu une formation peuvent avoir des lacunes du simple fait que cela n'a duré que 2 jours et demi dans la région de Kara alors qu'elle a été de 5 jours pour les agents des autres régions du pays. Si on a ajoute à cette insuffisance chez les 66,7o l'inexistence de formation chez 33,3o restants, il apparaît que l'encadrement technique des ATC sera, d'une nranière ou d'une autre, défaillante. 26 Quelles sont les appréciations que les agents de santé donnent de cette formation ? Tableau ou graphique nolT: Répartition des agents de santé selon la réponse à la question : Comment trouvez-vous cette formation ? Valeur Opinion Fréquence absolue Fréquence relative Excellente 2 2g,6yo Satisfaisante 1J 42,90/o Moyenne 1 14,30 Médiocre I 14,3yo Total 7 t00% Les avis sont vraiment partagés sur cette question : si 28,60 des sondés estiment que la formation reçue est excellente, 14,3o pensent tout le contraire en la jugeant médiocre; 14,3Yo d'autres la trouvent moyenne. Même si pour la majorité (71,5%) cette formation est satisfaisante, encore faut-il savoir si tout le monde connaît la stratégie TIDC. Mise en ceuvre du TIDC Tableau ou qraphique no l8 : Distribution des sondés selon la réponse à la question Connaissez-vous la stratégie TIDC ? Valeur Opinion Fréquence absolue Fréquence relative Oui 9 t00% Non 0 0% Total 9 100% D'après les données consignées ci-dessus 100% des sondés déclarent connaître la stratégie du TIDC. Ici, on est tenté de poser une question assez sérieuse: est-ce que les sondés sont sincères ? Sinon comment peut-on comprendre que les 3 agents de santé qui n'ont pas été formés (cf. tableau n" l6) peuvent connaître vraiment le TIDC ? N.B. : Nous avons trouvé des agents de santé qui apparemment ne maîtrisent pas la stratégie. Et l'Equipe Nationale nous a fait savoir qu'il y a de nouveaux agents de santé, recrutés et affectés dans la zone et qui n'ont reçu aucune formation. On peut s'interroger et avoir des doutes sur l'efficacité de leur intervention. Dans ces conditions, est-ce qu'ils considèrent le TIDC comme faisant partie de leurs obligations professionnelles ? 27 Tableau au srapblque_4:_1_9 : Répartition des enquêtés selon la réponse à la question : le TIDC fait-il partie de votre plan d'action ? Valeur Opinion Fréquence absolue Fréquence relative Oui 7 t00% Non 0 0% Total 7 t00% La réponse à cette question est sans ambages et sans détour : l00o des sondés répondent par l'affirmative. Le coordonnateur nous l'avait déjà suggéré lors du briefing : parce qu'au Togo, il est décidé et retenu que la lutte contre I'onchocercose soit intégrée iomme l'une de 7 activités obligatoires dans le plateau minimum d'un agent de santé. Si tel est le cas, l'agent de santé devrait en principe s'appliquer et s'impliquer dans le TIDC sans rechigner. Alors, que donnent les résultats du TIDC dans leur aire sanitaire ? Tableau ou graphique no20 : Répartition des agents de santé selon la réponse à la question : que pensez-vous de résultats du TIDC dans votre aire sanitaire ? Valeur Opinion Fréquence Absolue Fréquence Relative Très bons I ll,lyo Bons 4 44,4yo Assez bons 4 44,40 Total 9 r00% Seul I agent de santé sur les 9 sondés trouve ces résultats très bons 44,4o les jugent bons et 44,4o autres les estiment assez bons. N.B. : Aucun n'a avancé que ces résultats sont mauvais (même ceux d'entre eux qui ont avoué n'avoir reçu aucune formation dans ce sens). Que peut-on alors en conclure ? Cependant, en réponses à la question ouverte à savoir : si les résultats sont mauvais comment l'expliquez-vous et quelles solutions envisagez-vous ? Ils proposent : qu'il faut arriver à traiter la population cible en totalité étant donné qu'une frange reste encore «ratée». Et pour ce faire, ils trouvent qu'une sensibilisation à l'adresse des villageois sur I'utilité et les avantages de l'ivermectine est nécessaire. Cependant, ils n'ont pas manqué de faire part des difficultés qu'ils rencontrent dans la mise en æuvre du TIDC. Ce sont entre autres : le refus des populations de se faire traiter/ou de prendre les comprimés d'ivermectine , le manque des séances de sensibilisation à l'adresse des bénéficiaires ; 28 le manque de supervision, de suivi et d'évaluation des activités sur le terrain, dû principalement au manque de moyens et de motivation ; l'inadéquation de la période de distribution (2' tour) fixée en novembre qui coïncide avec la période des récoltes. Mais est-ce qu'il y a dans cette aire sanitaire une disponibilité permanente de stock en ivermectine pour traiter la population en totalité ? Distribution des sondés suivant la réponse à la question : comment approvisionnez-vous en ivermectine les centres de santé ? A cette question ouverte, il y a plusieurs réponses qui ne s'excluent pas. En somme les agents ont plusieurs manières d'approvisionner leur centre : auprès du DPS pour 12,5o par des bons (12,5%) pernanence de stock (12,5o/o au district (12,5%) par commande orale (12,5%) par le biais de I'ICP (12,50Â) stock chez l'infirmier chef de poste à l'approche de la distribution (10%) Ces diverses manières d'approvisionnement sont-elles efficaces ; si oui, y a-t-il une disponibilité permanente de stock de ce médicament, en bonne et due forme au moment de la distribution ? Vérifions cela à travers le tableau ci-dessous : Tableau ou graphique no2l : Distribution des enquêtés selon la réponse à la question: Vous arrive-t-il parfois d'avoir de rupture de stock de ce médicament ? Valeur Opinion Fréquence Absolue Fréquence Relative Oui 4 44,4yo Non 5 55,60 Total 9 t00% Parfois on connaît une situation de rupture de stock de ce médicament, comme le déclarent 4 agents sur 9 (soit 44,4yo), tandis que 55,6%o restants affirment n'en avoir jamais connu. Est-ce que cet état de chose n'est pas de nature à limiter le traitement ? Comment les agents de santé parviennent-ils à résoudre ce problème ? Tableau ou graphique no22 : Répartition des sondés suivant la réponse à la question : comment résolvez-vous ce problème ? Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Aller chercher le médicament I 33,3 %o Téléphoner I 33,3 0 Prendre précaution avant la programmation de distribution I 33,3 o 29 33,3 o des enquêtés vont chercher le médicament au lieu de stockage. 33,3 o/o autres préfèrent téléphoner. Mais téléphoner d'oir ? 33,3 o prennent leurs précautions dès que la distribution est programmée. N.B. : ll paraît d'après les données enregistrées ci-dessus que les agents de santé, en cas de rupture de stock s'évertuent toujours à régler le problème. Mais alors, pourquoi ne pas y penser un peu plus tôt pour éviter de se trouver dans la situation de rupture totale ? ORGANISATION DES TRAITEMENTS Tableau ou graphique n o 23 Répartition des enquêtés selon la réponse à la question Que pensez-vous de l'organisation des traitements dans votre aire ? Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Valeur Bonne 8 88,9 yo Mauvaise I ll,l yo Total 9 r00% Ils estiment à une très forte majorité 88,9 o que la distribution est bonne ; tandis que ll,lo Ia jugent mauvaise. On pourrait se demander sur la base de quels critères d'évaluation les agents de santé font ce jugement, surtout que de l'avis de tous, aucune évaluation n'est faite jusqu'à ce jour pour déterminer ou pour instruire un peu sur la couverture géographique et thérapeutique de la zone en ivermectine, surtout qu'il y a des « ratés » (émigrés et immigrés, réfractaires et absents) ? S'il y a des « ratés » c'est peut-être parce que la période de distribution n'est pas appropriée. C'est ce que nous allons vérifier à présent. Tableau ou graphique no 24 :Répartitions des enquêtés selon la réponse à la question : en quelle période la distribution est-elles habituellement faite ? Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Saison sèche 5 55,6yo Saison pluvieuse J 33,3 yo Autres I ll,l o Habituellement la distribution est faite pendant la saison sèche comme I'affirment 55,6 o des sondés. Mais comme it y a normalement deux distributions par an, cela expliquerait pourquoi d'autres (33,3 %) déclarent que c'est en saison sèche. Cependant ll,l o des enquêtés parlent d'autres saisons (période des fêtes, vacances qui correspondent respectivement en gros à la saison sèche et à la saison pluvieuse). Et dans la même lancée, ils donnent leur jugement sur 1'adéquation de ces périodes ? 30 Tableau ou graphique n" 25:Distribution des agents de santé selon la réponse à la question : pensez-vous que cette période est la plus propice ? Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Oui 9 r00 % Non 0 0% Total 9 100 % 100 % des sondés répondent à cette question par l'affirmative. Mais il y a lieu de faire la remarque suivante : En réponse à une question ouverte à savoir, « si les résultats sont mauvais. comment l'expliquez-vous et quelles solutions envisagez-vous » ? Les agents de santé ont fait l'observation suivante : il y a inadéquation de la période de distribution (2'-" tour) fixée au mois de novembre qui coïncide avec les moments des récoltes. Dans ce cas s'il en est ainsi, est-ce que les 100 % de réponse affirmant que les périodes de distribution sont propices reflètent vraiment la situation ? Tableau ou s e n"26 Répartition des enquêtés suivant la réponse à la question : combien de traitements se font par an dans votre aire sanitaire ? Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative 2 8 88,9 0 3 I ll,L o Total 9 100 % 88,9 o (soit 8 sondés sur 9) trouvent qu'il y a 2 (deux) traitements qui se font par an ;ll,l o estiment que c'est plutôt 3. Cela prouve qu'effectivement certains agents de santé n'ont pas de bonnes connaissances sur le TIDC et ne maîtrisent pas encore (ou pas totalement) la stratégie. Nous en avons eu les preuves en découvrant sur le terrain ces cas-là. Et ce ne seraient pas des cas isolés, puisque le coordonnateur national a reconnu la sifuation. Voilà la situation des agents de santé, ceux-là mêmes qui sont appelés à superviser et à évaluer le travail des distributeurs pour que le TIDC se fasse comme il faut. Sont -ils à même de Ie faire ? La même question est posée aux DC et à la population. Voici les données. Tableau ou graphique no 27 : Distribution des DC selon la réponse à la question combien de distribution faites-vous dans I'année ? Opinion Fréquence absolue Fréquence relative Valeur 2 22 t00 % Total 22 r00 % 3l Les distributeurs ont clairement déclaré qu'ils font habituellement deux (2) distributions par an. Ils situent même ces périodes espacées de six (6) mois. On peut en conclure que la distribution se fait selon les norrnes de la stratégie APPRECIATIONS DU TRAVAIL DES DISTRIBUTEURS Nous allons recueillir à présent les appréciations des agents de santé sur les distributeurs. Tableau ou eraphique n'28 Répartition des enquêtés suivant la réponse à la question comment jugez-vous le travail des DC ? Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative lnsuffisant 4 44,4 0 Bon 5 55,6 0/o Total 9 t00 % Au regard des données il apparaît que 44,4 % des agents de santé estiment que le travail des DC est insuffisant, contre 55,6o qui au contraire le trouvent bon. Nous pouvons mettre en parallèle ces appréciations (que donnent les agents de santé sur les DC) et celles qu'en font les populations bénéficiaires. Tab leau oujraphlqu_9_!:29 Répartition des populations selon Ia réponse à la question suivante : Que pensez-vous du travail du distributeur ? Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Bien 136 94,4 0 Mauvais 8 5,6 0 Total t44 r00 % A cette question voici les réactions (ou les appréciations) des sondés 136 sur 144 (soit 94,4 oÂ) des populations jugent que Ie distributeur fait son travail. Seuls 5,6 o d'entre eux (c'est-à-dire 8 sur 144) trouvent que ce travail n'est pas bien fait. Ainsi nous avons en chiffres comparés 94,4 o/o des populations bénéficiaires et 55,6 %o des agents de santé qui en fin de compte apprécient positivement le travail des DC. Est-ce donc à dire que les lacunes ou les insuffisances ne seraient pas de ce côté-là ? Nous voulons savoir maintenant si le choix porté sur le DC (ou sa sélection) est apprécié de la même manière ou bien qu'en pensent les protagonistes, associés sociaux. 32 Tableau ou graphique no30 Répartition des agents de santé selon la réponse à la question : comment sont sélectionnés les DC ? Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Par la communauté 2 22,20 Par le chef du village I ll,l yo Par l'agent de santé 6 66,6 yo Total 9 t00 % D'après les agents de santé : 66,7 o d'entre eux pensent que le choix est fait par les agents de santé (eux-mêmes),22,2 o/o estiment que c'est plutôt la communauté qui a sélectionné son DC, ll,l o avancent que le chef du village serait le décideur. Nous allons mettre ces données en parallèles avec les réponses des populations bénéficiaires et des DC (eux-mêmes) à la même question. Tableau ue no3l : DC sur la question: Qui vous a Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Agent de santé 8 36,4 yo Chef du village 4 18,2 0 Communauté l0 45,5 yo Total 22 100 % D'après les intéressés eux-mêmes 36,4 o déclarent que c'est l'agent de santé qui les a choisis 45,5 yo avancent que c'est la communauté bénéficiaire qui les a sélectionnés 18,5 yo d'entre eux reconnaissent la responsabilité du chef du village dans le choix N.B. : Aucun d'entre eux n'a déclaré n'être choisi par personne. Tableau ou graphique no 32 :Répartition des populations selon la réponse à la question : Comment le DC a-t-il été sélectionné ? Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Par la communauté 45 34,1o Par le chef du village 29 22,0 yo Par l'agent de santé 47 35,6 yo N'a pas été désigné 2 1,5 o/o Autres 9 6,8 yo Total t32 r00 % Distribution des sélectionné ? 33 Voici les réponses à cette question 35,6 o pensent que le DC a été sélectionné par l'agent de santé, 34,1 o trouvent que c'est la communauté qui a fait le choix. Pow 22 o des populations le chef du village seul a choisi le DC. En revanche 1,5 o des enquêtés estiment que le DC n'a été choisi par personne ; et 6,8 o/o ne le savent pas. En comparant les chiffres il apparaît que : 66,7 des agents de santé et 35,6 des populations s'accordent pour reconnaître que c'est l'agent de santé qui a choisi le DC. 22,2 o des agents de santé et34,1 % des villageois pensent que c'est la communauté qui a fait ce choix. 22,0o/odesbénéficiaireset ll,loÂdupersonneldesantétrouventquec'estplutôtlechef du village qui a sélectionné le Distributeurs Communautaires. N.B.: 6,8 o et 1,5 % des populations n'en savent pas grand'chose et estiment que personne n'a choisi le Distributeur Communautaire. C'est assez révélateur d'autant plus qu'une certaine frange de cette population a une perception dévalorisée des DC. De plus 22 o des populations et I l,l o/o des agents de santé pensent que c'est le chef du village qui a fait ce choix. Or sur le terrain nous avons rencontré des cas de figure (à Koutougou, Wartema, à Goulbi, à Solla) qu'effectivement les chefs des villages ont arbitrairement fait ce choix en prenant leur propre fils, leur neveu ou un autre membre de leur famille. Et comme les DC sont perçus comme «salariés» alors le pas est vite franchi pour verser dans d'autres considérations (magouilles, favoritisme). Cela discrédite I'image et le rôle des DC qui en font d'ailleurs les frais. Mais au-delà de ces doutes suspicions et soupçons, est-ce que le DC peut continuer son travail ? Et pourquoi ? Tableau ou que no33 Répartition des populations suivant la réponse à la question : souhaiteriez-vous que le distributeur continue son travail ? Valeur Opinion Fréquence Absolue Fréquence Relative Oui 131 97,00 Non 4 3% Total t3s r00% Presque à l'unanimité, les populations souhaitent que le Distributeur Communautaire continue son travail puisque 131 sur 135 (soit 97o/o) enquêtés répondent « oui » à cette question. Il y a cependant 30 d'entre eux qui ne l'entendent pas ainsi. Ils peuvent être rapprochés des 5,60 qlijugent mauvais Ie travail des Distributeurs Communautaires, des 1,5% autres qui estiment que le Distributeurs Communautaire n'a été choisi par personne et des 6,8% qui pensent que le Distributeur Communautaire a été choisi autrement (ni par le chef du village, ni par la communauté, ni par l'agent de santé) donc en dernier ressort par eux-mêmes sans doute. De toutes les façons ceux qui souhaitent que les Distributeurs Communautaires poursuivent leur travail s'en expliquent (ou s'en justifient). L'éventail des arguments est assez large, et nous ne pouvons retenir que les grandes tendances : ils donnent du bien-être 34 ce sont de bons types et volontaires parce qu'ils sont désignés à cet effet leur travail porte des fruits puisque la maladie régresse, mais n'est pas éradiquée leur travail est utile, nécessaire puisqu'il sauve la vie et la vue On peut en conclure que le travail du Distributeur Communautaire est perçu plutôt positivement par les bénéficiaires dans leur majorité. En revanche, ceux qui sont d'avis contraire et veulent le remplacement des Distributeurs Communautaires, avancent aussi les raisons de leur position : le Distributeur Communautaire ne veut pas faire le porte à porte pour venir à nous qui avons du mal à nous déplacer ; le Distributeur Communautaire préfere servir les siens à notre détriment ; il n'est pas le seul dans ce village et de plus a été imposé par le chef. C'est l'expression de l'assentiment de certains villageois sur les Distributeurs Communautaires. Peut-être eux ont Ie courage de «dire tout haut ce que d'autres pensent tout bas». La non-authenticité du choix de certains Distributeurs Communautaires est à la base de ces sentiments de rejet, d'animosité et de la non-collaboration ou de la non-adhésion d'une partie de la population au TIDC. Quoi qu'il en soit, est-ce qu'il y a de Distributeurs Communautaires dans tous les villages ? ableau ou Répartition des agents de santé sur la question : y a-t-il de Distributeurs Communautaires dans tous les villages ? Valeur Opinion Fréquence Absolue Fréquence Relative Oui 9 r00% Non 0 0% Total 9 r00% Les agents de santé enquêtés affirment tous qu'il y a des Distributeurs Communautaires dans tous les villages. Muil la simple présence de Distributeurs Communautaires dans un village ne suffit pas même si elle est nécessaire. Encore faut-il que le travail de distribution se fasse et dans les conditions requises. A ce propos, nous allons en savoir plus en appréciant les réponses des agents de santé à la question : tous les Distributeurs Communautaires choisis continuent-ils d'accomplir leur travail ? Tableau ou graphique no35 : Répartition des agents de santé sur cette question Valeur Opinion Fréquence Absolue Fréquence Relative Oui J 37,50 Non 5 62,5%o Total 8 100% o 35 Pour 3'7,5o des enquêtés des Distributeurs Communautaires continuent d'accomplir leur travail, et 62,50 d'entre eux en revanche déclarent le contraire : d'après eux, certains Distributeurs Communautaires ont abandonné et pour causes. Et quelles sont ces causes ? La principale cause est la non motivation ; les Distributeurs Communautaires travaillent volontairement en laissant leurs champs (pendant que d'autres sont aux champs, puisqu'il leur arrive d'y aller servir quelques uns). Et ils ne sont pas motivés. Ils abandonnent. En effet dans certains villages les Distributeurs Communautaires sont portés absents et démissionnaires (Wartema Kpaha, Andjidé. ...) Ceci nous conduit logiquement à savoir quels sont les problèmes que soumettent les Distributeurs Communautaires aux agents de santé ? La liste est longue mais voici les doléances qui reviennent le plus souvent : - motivation - moyen de déplacement - mauvaise volonté ou refus des populations bénéficiaires de prendre le médicament - non-collaboration des villageois qui n'ont pas tenu à leurs promesses - refus de rassemblement et exigence de distribution porte-à-porte - manque d'éléments de valorisation tels que tricots (Tshirts), casquettes etc...) N .B. : Les Distributeurs Communautaires nous ont à plusieurs reprises interpellés sur cette dernière doléance, après le problème de motivation. Dans ces conditions quelles sont les suggestions et recommandations que les agents de santé formulent ? amélioration de leur condition de travail sensibilisation tous azimuts des populations garantie de la disponibilité permanente du médicament implication de tous les protagonistes dans le suivi, la supervision (ATC, DPS, DRS, AS, Chefs de villages, tradipraticiens, prêtres, religieux, enseignants, élèves etc...). Il faut dire ici que les mêmes suggestions sont également faites par les personnels de santé de tous les niveaux et les Préfets aussi. IV. LESDISTRIBUTEURSCOMMUNAUTAIRES Caractéristiques bio-sociales Tableau ou graphique no36 : Répartition des DC selon l'âge Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative 17 -35 15 68,2yo 36-40 4 18,2 0/o 48-51 J 13,6 0/o Total 22 r00% 36 Au regard des données il se relève que 68,2 o des DC ont au plus de 35 ans 18,2 o ont entre 36 et 40 ans 18,6o ont un âge qui varie de 48 à 5l ans La majorité des DC sont relativement jeunes, sinon très jeunes. Or dans ces milieux, en dressant le profil socio-ethnologique, nous avons découvert que le respect n'est pas dû qu'à l'âge ; la relative jeunesse des DC n'expliquerait pas en partie le manque de considération (et de respect) que les villageois marquent à leurs égards ? Tableau ou graphique no 37 : Répartition des DC par rapport à leur sexe Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Féminin I 4,5 yo Masculin 2t 95,5 0/o Total 9 100 % 95,5 yo des DC sont du sexe masculin et seulement 4 o% c'est-à-dire I sur 22 DC est du sexe féminin. Le profil socio-ethnologique du milieu a laissé apparaître nettement qu'il y a la prégnance, la suprématie et l'ascendance du masculin sur le féminin. Le masculin est en amont et en aval du vécu construit et du vécu social dans ces communautés. Seul, le niveau d'instruction peut libérer la femme de cette propension phallocratique (et misogyne). eau ou ug no :Répartition des Distributeurs Communautaire selon le niveau d'instruction Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Primaire 5 22,7o Secondaire t7 77,3 o Total 22 r00 % Tous les Distributeurs Communautaires ont au moins le niveau d'études primaires en effet 22,7 o ont le niveau primaire 77 ,3 o ont le niveau secondaire. Quand on sait que l'un des critères de sélection des DC est de savoir lire et écrire, alors on peut avancer ici que ce critère est rempli pour tous les DC (enquêtés), et que même dans les cas extrêmes de sélection arbitraire (et complaisante) au moins ce critère fondamental sera pris en compte. Nous avons eu à découvrir qu'il y a eu des cas de sélection arbitraire (à Wartema) complaisante (à Koutougou) et brumeuse (à Solla). Ce ne sont certainement pas des cas iso[és. 37 Remarque: Il nous a été donné de savoir que la variable niveau d'instruction. est déterminante dans le capital imagologique de la femme en pays Tamberma. Peut être, il ne sera utile de le savoir pour en tenir compte dans le changement de stratégie pour améliorer le TIDC. Tableau ou ioue no 39 Distribution des Distributeurs Communautaires selon l' appartenance ethnique Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Tamberma 6 27 ,3 0/o Lamba l5 68,2 0 Kabiye I 4,5 0 Total 22 100 0 Si nous nous référons aux données de ce tableau, nous pouvons retenir que 68,2o/o des DC sont Lamba 27,3 appartiennent à l'ethnie Tamberma 4,5 o sont d'origine Kabiyè. Quand on sait qu'il y a dans ce milieu des rivalités ethniques et que 9 ethnies y sont dénombrées, alors il y a lieu de se demander s'il n'y aurait pas de problèmes ou d'obstacle à la communication ? Est-ce que les DC maîtrisent les langues qui sont parlées dans le milieu ? Quelles sont les langues qui sont parlées dans le milieu et quelle(s) langue(s) parlent les Distributeurs communautaires ? Tableau ou oue no 40 Distribution des Distributaires Communautaires selon les langues parlées dans Ia zone Opinion Valeur Fréquence absolue Fréquence relative Tamberma 6 27,3 0/o Lamba 16 72,7 0 Total 22 t00 % Il y a deux langues qui sont principalement parlées dans le village : Dans l6 villages sur 22 (soit72,7 oÂ) on parle le lamba Dans 6 villages sur 22 (soit27,3'Â) c'est le Tamberma qui domine. Donc, des 09 ethnies qui évoluent dans Ia zone, seules deux se dégagent pour perrnettre la communication entre les hommes. Quelle(s) langue(s) parlent les Distributeurs Communautaires ? 38 Tableau ou graphique no41 : Répartition des Distributeurs Communautaires par rapport à la langue parlée (ou aux langues parlées) Valeur Opinion Fréquence Absolue Fréquence Relative Tamberma 8 36,4yo Lamba l6 72,7o Peulh I 4,50 Cotocoli I 4,50 Kabiye I 4,5yo Naouda I 4,5yo On rencontre plusieurs minorités linguistiques dans la zone: les Distributeurs Communautaires qui parlent principalement le Lamba (12,1%) ou le Tamberma (36,40Â) se débrouillent avec les minorités. Par exemple les Tamberma comprennent et parlent le Lamba, donc entre les deux grands groupes il n'y a aucun problème de communication. Les Distributeurs Communautaires Lamba peuvent facilement évoluer en terrain Tambera et vice versa. C'est seulement à l'adresse des minorités que l'obstacle peut parfois surgir ; mais certains Distributeurs Communautaires nous ont donné I'assurance qu'il y a toujours une solution. Par exemple, un Distributeur Communautaire Lamba arrive à converser avec les Peulhs qui comprennent bien le Cotocoli que parle également le Distributeur Communautaire. IMPLICATION DANS LE PROGRAMMEa Valeur Opinion Fréquence Absolue Fréquence Relative 0-1 an 2 9,lo 2-5 ans l4 63,7o 6-10 4 1,8,2o/o 12 et plus 2 L8,250 Total 22 r00% Presque tous les Distributeurs Communautaires sondés font ce travail il y a au moins 2 ans : 63,7Yo 1'exercent-ily a2 à 5 ans 18,2o des Distributeurs Communautaires accomplissent leur travail depuis 6 à 10 ans. l8,2yo ont derrière eux une longue expérience de plus de l2 ans. Seul I sur 9 (soit 9,loÂ) est impliqué dans le TIDC il y a à peine un an. Les Distributeurs Communautaires enquêtés sont censés avoir une bonne connaissance du TIDC. Puisque étant donné qu'ils y sont impliqués depuis un an au moins. Mais cela ne dépend-il pas aussi de la formation reçue ? 39 Tableau ou qraphique no42 : Distribution des distributeurs selon la réponse à la question Avez-vous été formé ? Valeur Opinion Fréquence Absolue Fréquence Relative Oui t7 77,3o Non 5 22,7yo Total 22 100% Il se révèle sur la base des données de ce tableau que l7 Distributeurs Communautaires sur les 22 (soit 77 ,3oÂ) ont été formés pour faire ce travail ; 22,70 (soit 5 sur 22) n'ont pas reçu une formation en TIDC. Cela s'est vérifié au cours des entretiens que nous avons eus avec les intéressés. Certains Distributeurs communautaires ont des connaissances très limitées, du moins insufftsantes puisqu'ils ne savent pas toutes les catégories de personnes qui ne peuvent pas être traitées en ivermectine. Tableau ou qraphique no43 Répartition des Distributeurs Communautaires suivant la réponse à la question : En dehors de vous, combien de Distributeurs y a-t-il dans le village ? Valeur Opinion Fréquence absolue Fréquence relative 0 aJ 14,30 I 7 33,3yo 2 7 33,3yo J 2 9,50/o 4 I 4,80 ll 1 4,8Yoo Total 2l r00% Ce nombre varie de I à 12 Distributeurs Communautaires, en fonction de la taille du village. Par exemple, Kpaha est une grande agglomération regroupant 12 quartiers : s'il faut deux Distributeurs Communautaires par quartier, ils devraient être au nombre de 24. Mais ils ne sont que l2 et ils se plaignent d'être débordés. Tous les Distributeurs Communautaires réclament I'augmentation de leur nombre, surtout que dans certains villages ils sont obligés de faire le porte à porte, alors qu'ils n'ont pas de moyen de déplacement. L'augmentation de leur nombre réduirait les diffîcultés qu'ils rencontrent dans la distribution de I'ivermectine. Le manque de matériel de travail est I'une des difficultés de taille. 40 Tableau ou graphique no44 : Distribution des Distributeurs communautaires selon leurs besoins pour faire le travail ? Valeur Opinion Fréquence absolue Fréquence relative - Moyen de déplacement l8 81,8% - Foumitures 22 r00% - Toise 20 90,9yo - Médicaments t7 77,3o - Autres 9 40% Tous les 22 Distributeurs communautaires parlent de besoin de fournitures : ils sont obligés de les acheter eux-mêmes. En faisant les vérifications il y en a qui n'ont pas pu nous montrer leurs cahiers. La toise aussi manque à certains qui se contentent d'un morceau de bois marqué de signes. Presque tous (8l,8yo) réclament un moyen de déplacement: quand on s'imagine qu'ils sont parfois obligés de faire le porte à porte pour aller d'une concession à une autre distante d'une bonne longueur. Et, il leur arrive d'avoir de rupture de stock de médicament, ce qui n'arrange pas les choses. ORGANISATION DES TRAITEMENTS Tableau no45 :Distribution des Distributeurs communautaires selon la réponse à la question : Est-ce que tous les habitants doivent être traités ? Valeur Opinion Fréquence absolue Fréquence Relative Oui 2 9,lo Non 20 90,90 Total 22 100% Par une forte majorité (90,9%) des Distributeurs communautaires ont répondu non à cette question. En revanche 2 Distributeurs Communautaires sur les 22 (soit 9,loÂ) déclarent sans ambages qu'il faut traiter systématiquement tous les habitants d'un village. Cela montre qu'il y a encore des ignorants du TIDC parmi les Distributeurs Communautaires. Par ailleurs, même ceux qui ont répondu qu'on ne doit pas traiter tous les habitants ne connaissent pas toujours (ou ignorent encore) les catégories de personnes à épargner. a 4l Tableau n"46 :Distribution des Distributeurs communautaires par rapport à la question Si non qui ne le peut (ne le peuvent pas ? Valeur Opinion Fréquence Absolue Fréquence relative - Enfants de moins de 5 ans 2t 95,5% - Enfants < 90 c 19 86,40 - Femmes enceintes 22 100% - Personnes gravement malades t7 77% - Femmes qui allaitent l8 8r% Les Distributeurs communautaires ne connaissent pas systématiquement toutes les catégories de personnes qui ne peuvent (ou ne doivent) pas être traitées à I'ivermectine. Il a toujours manqué une ou deux catégoties dans la liste donnée. Par exemple: 95,5o ont donné les enfants de < 5 ans 86,40/0 ont donné les enfants de < 90 cm. Les personnes gravement malades sont retenues par 77%o et les femmes qui allaitent par 8l%. Seule la catégorie des femmes enceintes a pu être citée par tous les Distributeurs communautaires. On peut avancer que les Distributeurs communautaires ont besoin de renouveler (ou d'actualiser) leurs connaissances, en se recyclant. Tableau no47 Répartition des Distributeurs communautaires par rapport à [a question que faites-vous pour les absents ? Valeur Opinion Fréquence absolue Fréquence Relative - Sont servis 22 100% - Ne sont pas servis 0 0% Total 22 r00% Tous les Distributeurs communautaires enquêtés déclarent que les absents sont servis. Mais nous sommes en droit d'émettre des doutes d'autant plus que certains ont nuancé cette réponse en reconnaissant que ne sont servis que ceux qui se signalent. Alors, et ceux-là qui ne se signalent pas ? D'un autre côté, parmi les absents, il y a certainement les émigrés : ce sont la plupart du temps des gens qui partent sans avertir et qui rentrent sans le faire savoir. Alors, quand est-ce qu'ils sont servis ? Tableau no48 :A la question de savoir : Savez-vous si la distribution se fait au même rythme dans les villages voisins ? Voici les réponses : Valeur Opinion Fréquence absolue Fréquence relative Non 6 27,30 Oui 9 40,90 Ne sait pas 7 31,80/o Total 22 r00% Les Distributeurs communautaires sondés ont des avis partagés sur cette question 42 40,90 d'entre eux affirment que la distribution se fait au même rythme dans les villages ; 27,30 ont une réponse négative tandis que 31,8% l'ignorent. On est tenté de mettre la dernière et la deuxième catégories des répondants, dans le même sac. Tableaux n"49 Répartition des Distributeurs communautaires par rapport à la question vous arrive-t-il d'aller faire la distribution dans un autre village? Valeur Opinion Fréquence Absolue Fréquence Relative Oui 4 18,20 Non 18 81,8% Total 22 100% Parfois il arrive que les Distributeurs corrrmunautaires aillent faire le travail dans un autre village. C'est le cas pour certains d'entre eux, pour des raisons diverses : parce qu'il n'y avait pas au début du TIDC, assez de distributeurs ; par suite de maladie d'un Distributeur communautaire ; parce que le Distributeur communautaire préposé est démissionnaire Pour 81,8olo des sondés le cas ne s'est pas encore produit. Nous pouvons conclure qu'il y a insuffisance du nombre de Distributeurs communautaires dans la Zone. Tableau no50 :Distribution des Distributeurs communautaires par rapport aux formes de soutien que leur apporte le personnel de santé. Valeur Opinion Fréquence Absolue Fréquence Relative - Conseils 2t 95,5o - Logistique 8 36,40/o - Supervision 15 68,20/o - Intéressement r8 81,80 Autres aJ L3,60 D'après leurs déclarations, les Distributeurs communautaires bénéficient auprès du personnel de santé du soutien sous diverses formes : - 95,5yo des Distributeurs reçoivent des conseils - 68,2yo bénéficient de la supervision - 36,40 trouvent de la logistique - le personnel de santé accorde de l'intéressement (motivation) à 3l,\yo des Distributeurs communautaires tandis que 13,6 d'entre eux reçoivent du soutien sous d'autres formes. N.B. : Le personnel de santé n'a pas encore fait d'évaluation du travail des Distributeurs communautaires. Son soutien va de la logistique, à I'intéressement en passant par les conseils et la supervision. Seule l'évaluation peut permettre de déterminer la couverture en ivermectine aussi bien sur le plan géographique que sur le plan thérapeutique. Et c'est ce qui manque le plus. 43 Quel soutien apporte la communauté aux Distributeurs communautaires? A cette question tous les Distributeurs communautaires que nous avons enquêtés ont eu la même et unique réponse: Néant. La communauté n'apporte ni aide, ni collaboration aux Distributeurs communautaires. Et c'est là un des points faibles du TIDC. Les Distributeurs corlmunautaires veulent malgré tout poursuivre leur travail qu'ils jugent nécessaire sinon indispensable. Parce que, disent-ils « même si on n'a pas la satisfaction matérielle, au moins on a la satisfaction morale de sauver la vie et la vue aux populations ». Mais ils ont des doléances, qu'ils expriment sous forme de suggestions ou souhaits avoir les foumitures avoir un moyen de déplacement suivre une formation appropriée poursuivre le TIDC jusqu'à éradication totale de I'onchocercose garantir la disponibilité permanente du médicament instituer l'évaluation périodique des activités fournir les objets de valorisation sociale. Est-ce que la non-satisfaction de ces besoins agit sur leur travail ? 44 V. LES POPULATIONS BENEFICIAIRES CARACTEzuSTIQUES BIO-SOCIALES Tableau ou ue n" 5l : Distribution des populations selon I'appartenance ethnique Valeur Opinion Fréquence Absolue Fréquence Relative Lamba Tambera Solla Kabiyè Naouda Peulh Haoussa Kouka Kotokoli Tableau no52 :Répartition des enquêtés par rapport au sexe Population Sexe Fréquence Absolue Fréquence Relative Masculin 75 49,7yo Féminin 76 50,3yo Total 151 r00% Sur un échantillon de 151 individus la répartition par sexe est : 49,7o sont masculins et 50,3yo sont du sexe feminin. Tableau no53 :Distribution des populations enquêtées selon leur statut matrimonial Population Etat Matrimonial Opinion Fréquence Fréquence Marié 128 84,80 Divorcé aJ 2% Veuf 49 6% Célibataire 1l 7,30 Total l5l r00% - 84,80 des sodés sont mariés - 2Yo sont divorcés - 60% sont célibataires Les mariés constituent la majorité, avec souvent une famille qui est le sel « maître-à- bord » pour décider du choix de l'itinéraire thérapeutique en cas de maladie. Il a donc la lourde responsabilité de faire adhérer sa famille au TIDC. 45 Tableau no54 :Distribution des populations par rapport au niveau d'instruction Population Niveau D'instruction Fréquence Absolue Fréquence Relative Primaire 47 3l,5yo Secondaire 14 9,40 Supérieur 1 0,70 N'a pas été à l'école 87 58,4% Total 22 t00% Nous pouvons avancer, au regard des données que les populations de la zone, sont en grande majorité analphabète (avec 58,4yo). Une bonne proportion a le niveau primaire (31,5%) et9,4o ont Ie niveau secondaire. La forte proportion des analphabètes suffit-elle à justifier l'attachement des habitants aux traditions ancestrales au point de les éloigner des services sanitaires modernes ? Tableau no55 :Distribution des populations par rapport au lieu de naissance Population Lieu de Naissance Fréquence Absolue Fréquence Relative Dans le village tt2 76,lyo Dans la préfecture (zone endémique) 184 2,70 Ailleurs (au Togo) 24 16,4y, Au pays étranger 6 4,lyo Total 146 t00% Selon le lieu de naissance les populations se répartissent comme suit né dans Ie village :76,70 né dans un village de préfecture :27o né (ailleurs) au Togo : 16,40/o né en pays étranger ; 4,1%o Près de 80% des enquêtés sont nés dans la Préfecture, dbnc dans la zone endémique. Cela voudra dire qu'ils sont vraiment concernés par la situation de la zone. Tableau no56 :Distribution des enquêtés selon la réponse à la question : depuis quand êtes-vous ici ? Population Résidence Fréquence Absolue Fréquence Relative - Depuis la naissance 82 57,3yo 0-1 an 3 2,lo l-2 ans 3 2,lyo 3-4 ans 6 4,20 5-9 ans t4 9,8yo l0-19 ans l4 9,\yo + de 20 ans 2t l4,7yo 46 Plus de 72o des populations vivent dans la zone depuis 20 ans au moins, et plus de 8lo y résident depuis l0 ans au moins. Ceux qui y sont depuis seulement 2 ans sont infimes : 6 sur 151, (soit 4,2oÂ). En général ce sont des populations dont la résidence sur les sites est générative (longitudinale). Elles sont les premières et vraies concernées, puisque c'est à leur adresse et avec elles que le TIDC se fait. Comment réagissent-elles vis-à-vis de la stratégie ? Quelles perceptions et quelles appréciations en ont-elles ? Mais, avant cela, quelles appréciations ont-elles des services sanitaires en général. APPRECIATIONS DES SERVICES SANITAIRES En cas de maladie où est-ce que les villageois se soignent habituellement ? Tableau no57 : Distribution des villageois selon le lieu de soins en cas de maladie Lieux des soins/ population Fréquence absolue Fréquence relative Domicile 59 57,3 o Guérisseur 2 1,9 yo Centre de santé 4t 39,9 yo Autres I r% Total 103 100 % Il apparaît, à Ia lecture de ces données que ces populations, en cas de maladie se font soigner, dans une grande majorité au domicile et chez le guérisseur et dans des sectes (60 %). Les services sanitaires modernes ne sont utilisés que par 39,8 des villageois. Il y a là une situation de fait au départ que les villageois sont plus enclins à se faire soigner ailleurs qu'au centre de santé. Nous avons découvert qu'il y a des centres de santé dans certains villages. Mais les gens ne s'y rendent pas automatiquement en cas de maladie. Comment est-ce qu'on juge les soins servis dans les centres de santé ? Tableau no58 :Distribution des populations selon la réponse à la question : Comment trouvez-vous les prestations de services dans les centres de santé ? Prestations sanitaires/ population Fréquence absolue Fréquence relative Efficaces 131 94,9 o Toujours disponibles tr7 83,0 yo Accessibilité financière 49 34,5 0/o Accessibilité géographique 58 40,8 o Bon accueil 136 95,18 0 Mauvais accueil J 2,9 yo Les villageois reconnaissent que les soins dans les centres de santé sont : - efficaces (94,9 oÂ) - toujours disponibles (83 %) - avec bon accueil (95,18 %) 47 Mais en revanche seuls 34,5 oZ estiment que c'est financièrement abordable et 40,8 yo trouvent que les centres sont géographiquement accessibles. L'habitant d'un village comme Houndé (dans le creux de la montagne) ne peut pas aller facilement au centre de centre de Kpaha qui est derrière une haute montagne surtout avec un malade ou une femme en travail. CONNAISSANCES, PERCEPTION ET APPRECIATIONS DU TIDC Tableau no59 :Distribution des villageois par rapport à la question : avez-vous entendu parler de l'onchocercose Opinions/populations Fréquence absolue Fréquence relative Oui 134 89,3 o Non 16 10,7 yo Total 150 100% Les villageois à une très forte majorité (89,3 %) déclarent avoir entendu parler de I'onchocercose; seuls 16 villageois sur 150 (soit 10,7 %) sont en marge et n'en ont pas eu connaissance. Donc on peut en déduire que cette maladie est bien connue des villageois. Tableau no 60 Distribution des villageois par rapport aux signes (symptômes) par lesquels on peut reconnaître l'onchocercose ? Opinions/populations (valeurs) Fréquence absolue Fréquence relative Démangeaisons 57 62,6yo Peau de léopard 22 25,6 o Peau de lézard 28 32,6 yo Nodules 8 9,1yo Prurit 6 6,8 yo Cécité 45 48,4 yo D'une manière ou d'une autre, les villageois ont, à des degrés divers, des connaissances sur l'onchocercose et les signes par lesquels on peut la reconnaître. C'est ainsi que par exemples: - 62,6 %o des villageois nomment les démangeaisons - 25,6 o d'entre eux parlent de peau de léopard - 32,6 o d'autres reconnaissent I'onchocercose par la peau de lézard - Enfin 48,8 yo trouvent que la cécité est un autre signe aussi A Ia question de savoir quelle est la plus grave conséquence de cette maladie ? voici les réponses : 48 Tableau n" 6l : Distribution des populations Opinions/populations Fréquence absolue Fréquence relative Cécité 107 89,2yo Autres 13 10,8 % Total r20 r00% A89,2oÂ,les villageois savent que la cécité est la plus grave conséquence de la maladie del'onchocercose. 10,8o d'entreeuxl'ignorent.Onpeutlesrapprocherdes 10,7%(cf. tableau no 59) qui ont avoué n'avoir jamais entendu parler de l'onchocercose. Effectivement, nous avons découvert sur le tenain des individus, hommes et femmes qui apparemment ne veulent rien savoir et ne veulent même pas se prêter aux entretiens (à Houndé, Tapounté, Solla, Tchitchira-maison). Tableau n" 62 Distribution des populations selon la réponse à la question : connaissez- vous des gens qui souffrent de cette maladie dans le village Opinions/populations Fréquence absolue Fréquence relative Oui 79 56,8 yo Non 60 43,2yo Total r39 100% En nous référant aux données ci-dessus il apparaît que : 56,8o des sondés ont déclaré qu'ils connaissent des gens qui souffrent de l'onchocercose dans le village, tandis que 43, % d'autres l'ignorent. Ceux qui connaissent les malades de 1'onchocercose le savent pour plusieurs causes : - en voyant les anciens aveugles - par la présence des gens qui souffrent des maux d'yeux (mauvaise vision) - des villageois avec des tâches blanchâtres sur la peau - la rugosité de la peau - nous-mêmes en souffrons - information donnée par le personnel de I'onchocercose. En tout état de causes l'onchocercose est connue (et reconnaissable) à certains signes évidents. Beaucoup de villageois le savent aujourd'hui malgré la présence des «réfractaires» des «ignorants». Tableau n" 63 Distribution des populations selon la réponse à la question : y a-t-il un médicament contre cette maladie ? Opinions/populations Fréquence absolue Fréquence relative Oui t21 9L,4 0 Non t2 8,6 yo Total 139 100% 49 9l,4yo des populations savent aujourd'hui qu'il y a un médicament contre I'oncho ; l2Yol'ignorent encore (on peut encore les rapprocher des 10,'7o/o qui n'ont jamais entendu parler de I'oncho (cf. tableau 59) et des 10,80 d'autres qui ne savent pas que la cécité est la conséquence la plus grave de cette maladie (cf. tableau 6l). Mais, le tout n'est pas de savoir que le médicament (contre I'oncho) existe ; il faut aussi le prendre (ou accepter de le prendre). C'est ce que nous allons vérifier à présent. Tableau no 64 : Distribution des populations selon la réponse à la question : le prenez- vous (médicament) dans ce village ? Population Opinion Fréquence absolue Fréquence Relative Oui 1,32 99,zyo Non I 0,8yo Total 133 rc0% Sur la base des données de ce tableau, nous pouvons avancer qu'e 99,2o (des villageois sondés) prennent l'ivermectine, contre 0,80/o d'exclus. II reste à vérifier maintenant si la distribution se fait correctement et dans les normes requises. Et d'abord qui donne(nt) ce médicament ? Tableau no 65 : Distribution des populations sur la question : Qui donne Ie médicament ? Population Opinion Fréquence absolue Fréquence Relative Oui 4 18,2yo Non l8 81,8% Total 22 100% 82o des villageois déclarent que c'est le Distributeur Communautaire du village qui leur donne le médicament lors des distributions. En revanche 17,30 des populations sont servis par I'agent de santé, tandis que le Distributeur Communautaire d'un autre village donne l'ivermectine à 0,8olo des enquêtés. N.B. : Il arrive qu'un Distributeur Communautaire d'un village aille accomplir le travail dans un autre village surtout qu'il y a des abandons et des démissions de certains Distributeurs Communautaires pour non-motivation. Maintenant il reste à déterminer dans quels cas, l'agent de santé est obligé de faire Ie travail à la place du Distributeur Communautaire. 50 Tableau no 66 : Distribution des enquêtés sur la question : le Distributeur Communautaire vous donne-t-il le médicament chaque année ? Population Opinion Fréquence absolue Fréquence Relative Oui 133 93,7yo Non 09 6,3yo Total 142 r00% 93,7yo des villageois affirment que le Distributeur communautaire fait son travail chaque année alors que 6,70 d'entre eux trouvent le contraire. Est-ce à dire que parfois il y a manquement dans Ia distribution de l'ivermectine dans un village ? Si nous rapprochons cette hypothèse des appréciations que les agents de santé et les populations portent sur le travail des Distributeurs communautaires, on peut faire le constat suivant : 44,4yo des agents de santé (cf. tableau 28) jugent insuffisant le travail des Distributeurs communautaires. ; 5,6Yo des villageois estiment que le travail des Distributeurs Communautaires est mauvais. Et en comparant les chiffres et en croisant ces données on peut avancer que le Distributeur Communautaire ne fait pas le travail comme il se doit. Même si le Distributeur cotrununautaire manque à son travail, est-ce que les populations acceptent de prendre le médicament ? Tableau no 67 : Distribution des villageois sur la question : tout le monde accepte-t-il de prendre I'ivermectine ? Population Opinion Fréquence Absolue Fréquence relative Oui 129 92,80 Non 10 7,20 Total 139 100% D'après ce tableau, les villageois attestent à 92oÂ,8o que tout le monde accepte de prendre de médicament, contre 7,2%o d'entre eux qui en ont un avis contraire. C'est vrai qu'il y a des gens qui rejettent purement et simplement ce traitement, puisqu'il nous a été confié (à Tapounté, à Tchitchira-maison) que des individus le refusent; à Solla on nous a même montré des gens en chair et en os, qui se permettent d'aller jeter les comprimés dans la rivière après la distribution. Tableau no 68 : A la question de savoir : En avez-vous pris I'année dernière ? (en parlant du médicament) voici les réponses Population Opinion Fréquence absolue Fréquence Relative Oui 138 95,8yo Non 6 4,zyo Total t44 100% 5l - 95,8o/o des enquêtés affirment qu'ils ont pris I'ivermectine I'année passée (c'est-à- dire l'an 2000) ; - 4,2yo des populations avouent ne l'avoir pas fait. Cela pourrait confirmer encore une fois I'hypothèse qu'il y a parmi les populations une frange qui n'adhère pas encore au TIDC. Puisque les populations affirment avoir pris l'ivermectine I'année passée nous avons cherché à savoir combien des comprimés on leur a donné. Tableau no 69 Distribution des villageois sur le nombre de comprimés pris l'année dernière Population Opinion Fréquence absolue Fréquence relative I J 2,80 2 5 4,70/o 3 t1 15,9yo 4 453 49,5yo 6 8 7,50/o 8 20 18,7%o Les réponses à cette question précise a embarrassé beaucoup de nos enquêtés qui n'en ont aucun souvenir. Les extrêmes I et 8 comprimés nous laissent un peu pantois. Néanmoins on peut retenir en gros que 49,50 (soit à peu près la moitié) ont une réponse proche de la réalité en donnant le chiffre 8. Tableau n" 70 : Distribution des populations sur la question : avez-vous pris l'ivermectine cette année ? Population Opinion Fréquence absolue Fréquence Relative Oui 133 93% Non 10 7% Total 143 100% Nous pouvons constater que sur cette question, 93% des villageois ont pris (ou ont déclaré avoir déjà pris) le médicament cette année 200l.Il y a toujours parmi eux des « ratés » : c'est ainsi que 7%o d'enquêtés ont avoué n'en avoir pas pris. Puisqu'ils ont pris le médicament, il serait bien indiqué de savoir ce qu'ils en pensent. Tableau n" Jl : Distribution des vi llageois sur la question : que pensez-vous de ce Population Opinion Fréquence absolue Fréquence Relative Efficace 12t 89,6yo Fait du bien 181 86,1o Effets néfastes après la prise 55 45,1o/o médicament ? 52 Les populations ont des appréciations diverses sur I'ivermectine 89,60 des enquêtés la trouvent efficace ; 86,10/0 estiment que cela fait du bien 45,1o pensent que la prise de ce médicament entraîne des conséquences néfastes. Remarque Ceux qui estiment que le médicament fait du bien s'en expliquent - rend la vision claire - donne soulagement, et rend Ie corps léger - donne de l'énergie, la force et l'éveil. En revanche ceux qui trouvent que le médicament a des effets secondaires donnent des arguments tels que : - donne des démangeaisons au début - donne parfois des enflures au visage et aux pieds. Malgré ces aléas physiologiques, l'ivermectine est acceptée et prise par les populations sur la base de leurs déclarations, du moins. Autres appréciations du TIDC par les populations Tableau no 72 : Répartition des populations selon le mode de distribution pratiqué (ou souhaité) Répartition Opinion Fréquence Absolue Fréquence relative - Porte à porte 66 48,90 - Place publique 6 4,70 - Ecole du village 22 ll,lo/o - Cour du chef 62 46,3yo - Autre lieu 1l 8,50/o D'après les villageois les modes de distribution suivants sont pratiqués - porte à porte pour 48,90 - place publique :4,7o - école du village : l7,lo - cour du chef du village :46,3Yo - autre lieu : 8,5o%. Le porte à porte et le rassemblement dans la cour du chef sont les deux modes de distribution les plus fréquemment pratiqués; ensuite viennent l'école (l7,LoÂ),la place publique (4,7%) et autres lieux (8,5%). Il y a souvent des cas de malentendus par exemples : certains villageois (la frange des personnes âgées, des malades) préfèrent de loin le porte à porte en prétextant que leur état de santé ne leur permet pas de faire le déplacement jusqu'au lieu de distribution. Or, en le faisant, le Distributeur Communautaire est accusé d'aller violer Ia liberté des gens qui n'ont pas répondu à I'appel au rassemblement. a t 53 Le rassemblement dans la cour du chef ou à l'école permet de contrôler la présence ou l'absence des populations. De plus, les gens sont servis et surveillés dans la prise du médicament (puisque parfois on les y oblige, en disposant de I'eau et d'un bol à boire). Cela ne plaît pas du tout aux réfractaires qui rejettent le TIDC, qui trouvent qu'on empiète sur leur liberté. La distribution du médicament en un autre lieu (en I'occurrence au champ) est considérée par certains comme une violation de leur droit. En tout état de causes, les Distributeurs communautaires n'ont pas la partie aisée dans cette « affaire ». Il se révèle, sur Ia base de toutes ces considérations que les Distributeurs Communautaires sont mis à rude épreuve dans leur bonne volonté et dans leur disponibilité. On peut se demander ce que font les populations en contre-partie. Vérifions plutôt par les chiffres : Tableau no 73 : Distribution des populations selon la réponse à la question : La communauté apporte-t-elle de l'aide au Distributeur communautaire ? Population Opinion Fréquence Absolue Fréquence Relative Oui 11 8,2%;o Non r23 91.8% Total 22 r00% Les villageois n'apportent pas de l'aide aux Distributeurs communautaires. La preuve est apportée ici par leurs réponses : - 1,23 sur 134 villageois sondés avouent que les populations ne le font pas ; - 8,2o affirment que cela se fait. Les villageois ont été sincères et conséquents avec eux-mêmes. Ils ne font vraiment rien, ni pour encourager, ni pour flatter, ni pour intéresser les Distributeurs communautaires dans leur travail. Et ceux-ci s'en plaignent amèrement et tristement. Cela veut dire que les populations n'ont pas tenu à leurs promesses ou aux accords de partenariat qui étaient convenus au démarrage du TIDC. C'est sans doute ce manquement, qui, ajouté aux autres problèmes (non- motivation, manque de moyen de déplacement et de matériel de travail) expliquerait l'insuffisance de la qualité du travail des Distributeurs comrnunautaires, et de la démission ou l'abandon de certains d'entre eux. Et, c'est fort de tout cela, que, à la question de savoir ce que conseilleraient le villageois dans le sens de I'amélioration du TIDC dans la zone, ceux-ci retournent le problème vers les responsables du Prograrrune. Et, comme pour appuyer ce détour et cette fuite de responsabilité, ils vous débitent des formules métaphoriques ou des proverbes tels que « C'EST CELUI OUI ENVOIE UN ENFANT II T,F, RF,CO a 54 COMMENTAIRE Nous venons de faire une « randonnée » à travers le bassin de l'Oti et ses affluents (Kéran, Kara), une zone endémique un peu « spéciale ». Cela nous a conduit, avec notre « cartable » de chercheur en bandoulière, à capter les images et les sons, à écouter les paroles et Ieurs sens, à croiser les regards (et les regards de ceux qui ne peuvent plus voir, frappés à jamais par la cécité). Nous avons conversé avec des êtres humains en situation : les uns sont malades, déjà certainement chargés de piqûres de simulies (en sursis pour la cécité) ; les autres, non encore touchés et qui sont inquiets, angoissés et prêts à tout pour échapper à l'irréparable. ceux qui sont les <<ratés>», «chargés» ou non mais qui ne veulent rien faire pour être sauvés ou pour être épargnés de l'onchocercose et les intervenants dans leurs actions pour appliquer le TIDC, avec leurs désespoirs et espoirs, des peines et des joies, munis d'une volonté à sauver la vie et la l.ue à eux-mêmes, aux siens et aux autres villageois. C'est pour nous une plongée dans un autre monde. Un monde où depuis plusieurs années déjà, les populations sont confrontées à l'onchocercose (avec son armée de simulies savanicoles) sur deux fronts : la lutte antivectorielle et le traitement à l'ivermectine. Et nous avons vu (de visu) les hélicoptères à l'æuvre d'épandages d'insecticides dans la Kéran (à Nyandé, à Goulbi (secteur de Tchitchira) ; nous avons vu les ATC en distribution d'ivermectine à Koutougou (secteur de Tapounté) deux secteurs (à problèmes) où l'onchocercose fait la sourde oreille, en mettant en échec toutes les prévisions et toutes les attentes. Et, après une plongée dans un tel monde, que pouvons-nous retenir ? Et qu'est-ce qu'il faut retenir ? D'abord, cette étude nous a donné l'occasion (unique) de découvrir et vivre la réalité d'un drame national dans sa quotidienneté et dans sa nudité ; nous avons pu nous rendre compte que le TIDC répond à un besoin réel et véritable, criard et urgent, prioritaire et vital (l'oncho ici peut faire oublier le paludisme et le Sida). Donc il faut que le TIDC se poursuivre. Nécessairement. Forcément. Obligatoirement. Ensuite, il est apparu que, si malgré tout ce qui a été déjà fait et qui continue d'être fait aujourd'hui, si malgré tout cela disons-nous, la situation (dans cette zone endémique) n'a pas encore (n'a pas toujours) donné un profil entomo- épidémiologique satisfaisant, eh bien, c'est pour causes. Les causes existent et nous avons identifié quelques-unes. Enfin, il y a néanmoins des signes d'espoir que les résultats peuvent s'améliorer davantage et renverser les tendances, étant donné que les populations victimes, en dehors de «quelques ratés» perçoivent l'oncho dans l'optique des médecins et entomologistes. Il suffirait d'accompagner ces villageois et les intervenants (ATC et Personnel de santé) en rectifiant ou en améliorant quelques aspects de la stratégie TIDC (telle qu'elle est expérimentée actuellement) et en ajoutant d'autres axes stratégiques qui tiennent compte mieux de la réalité (ou de la spécificité) du terrain. Tout cela pour signifier quoi ? 55 l,çs pqpulations bénéfi ctaucs La spécificité de l'organisation de leurs terroirs, dans un contexte culturel donné est une dimension à prendre en compte. Le caractère dispersé des habitats, l'éloignement des concessions et l'inaccessibilité de certains villages (ou leur enclavement) ne facilitent pas les déplacements des agents de santé et surtout des ATC ; ces populations sont fortement attachées aux pratiques ancestrales, ce qui ne facilite pas toujours leur adhésion totale à I'utilisation des services de soins modemes. Mais en même temps ces populations ne sont pas tant réfractaires au modernisme. Elles perçoivent surtout le bien-fondé, la nécessité, les avantages et l'efficacité du TIDC. Les populations comprennent en grande majorité que l'ivermectine peut les aider à vaincre le mal et à sauver et leur vue et leur vie. En les sensibilisant on peut obtenir leur adhésion franche et volontaire (c'est-à-dire durable). D'ailleurs aucune sensibilisation n'a été faite, de même qu'aucune étude du milieu n'a été réalisée avant le démarrage du Programme. Et, après plusieurs années, alors que le Programme tire vers sa fin, c'est maintenant qu'on y songe. Du côté des intervenants Le personnel de santé ne maîtrise pas encore totalement la stratégie et n'a pas toujours le moyen de ses actions ; il ne mène que les actions de ses moyens. La plupart d'entre eux le reconnaissent et leurs doléances s'expriment en une seule phrase : qu'on leur donne les moyens de leur action et qu'on améliore leurs conditions de travail. C'est vrai que certains parmi eux (sinon tous) ont du mal à trouver du carburant nécessaire à leur déplacement pour superviser ou évaluer le travail de Distributeurs Communautaires (parfois au cours de 1'étude, nous avons été obligés à plusieurs reprises, de débourser de I'argent pour permettre à quelques agents d'avoir du carburant nécessaire à leur déplacement pour aller avertir les ATC dans les villages avant notre arrivée). Leurs difficultés économico-financières s'accentuent avec le non-paiement des salaires au Togo. Le personnel de santé a par ailleurs d'autres difficultés : leurs connaissances sont insuffisantes et leur maîtrise du TIDC défaillante. Tous les agents de santé impliqués dans le programme n'ont pas reçu une formation à cet effet. Et ceux qui ont été formés ont des lacunes puisque depuis 1997, aucune autre formation ne leur est plus donnée; même pas un simple recyclage. Alors dans ces conditions est-ce que les agents de santé s'impliqueront et s'appliqueront au TIDC comme il se doit ? Et comme ils ne sont pas très performants, cela rejaillira naturellement sur la qualité du travail des ATC, puisqu'il faut assurer la chaîne de la formation en cascade. L'agent de santé étant lui-même insuffisant, il rendra forcément plus insuffisants les ATC, qui au bout du compte traiteront mal les populations. Qu'on ne s'étonne pas que les résultats sont ce qu'ils sont. En ce qui concerne les ATÇa Beaucoup parmi eux ne connaissent pas totalement la stratégie TIDC. Par exemple : ils ne savent pas les catégories de personnes qui ne doivent (ou ne peuvent) pas être traitées à I'ivermectine. Et c'est une lacune grave. Si les villageois se plaignent des effets néfastes de l'ivermectine, c'est peut-être à chercher aussi de ce côté-là. Et si l'efficacité du médicament est parfois remise en doute par certains bénéficiaires, c'est sans doute la faute des ATC qui n'auraient pas su respecter (ou maîtriser) les doses et les normes en distribuant ce médicament. La distribution n'est pas supervisée par I'agent de santé : toutes les bévues (ou toutes les bavures) sont possibles de même que les insuffisances. Et l'autre lacune qui est de taille est qu'aucune évaluation des activités des ATC n'est faite jusqu'à ce jour pour vérifier ou a 56 déterminer la couverture géographique et la couverture thérapeutique en ivermectine. Et I'évaluation n'est pas instituée systématiquement non plus. Les ATC travaillent avec comme seul support leur volonté, et comme seule récompense la satisfaction morale de rendre un service utile et indispensable. Ils n'ont ni motivation, ni aide (en nature) de la part des villageois : les simples remerciements ne peuvent pas les rassasier. Ils n'ont pas de matériel de travail (fournitures, toise et parfois médicament) ; il leur arrive d'acheter cahiers, bics, crayons de leur poche, une poche déjà vide. Les ATC sont obligés des fois de faire le porte à porte sans moyen de déplacement soit pour dénicher les absents et ceux qui ont délibérément refusé de se présenter à la séance de distribution : ils vont jusqu'à trouver (ou retrouver) des villageois aux champs pour les servir. A leur grand dam, ils sont quelquefois reçus par des mots injurieux et humiliants. Est-ce que dans ces conditions le travail peut s'accomplir par les ATC comme il se doit ? La problématique des flux migratoires La zone enregistre et vit presque quotidiennement les mouvements migratoires : - ses habitants embarquent et vont vers d'autres lieux pour cultiver en saison des pluies ; - les étrangers (chercheurs d'or surtout) débarquent en saison sèche au moment où les eaux se retirent et les rivières tarissent. Donc, les mouvements de populations sont observables et observés sur toute l'année. Certains secteurs sont durement frappés par l'émigration ; c'est le cas par exemple de Tchitchira et Tapounté, alors que des villages comme Goulbi, Nyandé et autres, connaissent une immigration massive, et sont littéralement envahis et par les chercheurs d'or (en saison sèche) et par les peulhs éleveurs avec leurs troupeaux en saison des pluies. - Là où il y a forte émigration, la population est réduite et subit à outrance les piqûres, ce qui peut fausser les résultats de I'ivermectine chez ceux qui sont traités(ici nous n'apprenons rien aux médecins et entomologistes). - Là où immigration abonde, la population non traitée augmente ce qui à la longue peut aussi avoir des conséquences négatives, en faussant ou en annihilant l'efficacité du traitement (ici également nous parlons sous le contrôle des médecins et entomologistes). Autres facteursa Et il y a d'autres paramètres qui entrent en jeu et qu'on ne gère pas encore : - la manière dont les mouvements mythico-religieux s'approprient la maladie de l'onchocercose pour engager les populations sur un autre itinéraire thérapeutique ; - la pesanteur de I'ignorance de certaines franges de la population et ses interférences sur la cohérence du TDC ; - le manque de collaboration des populations en ne tenant pas leurs promesses pour venir en aidant aux ATC. .Voilà à peu près et rapidement brossé le panorama socio-démographique de la zone endémique qui nécessite Ia poursuite du TIDC sur de nouvelles bases avec deÀ axès stratégiques, adéquats et appropriés. Nous espérons que cette étude va apporter un peu plus d'éclaircie dans l'obscurité de cette zone. Merci a 57 L,APPORT DE L,ETUDE : LECONS APPRISES QUELQUES SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS aI 58 Cette étude a permis d'identifier des facteurs pouvant expliquer pourquoi la situation entomo-épidémiologique de la zone n'a pas toujours un profil satisfaisant. IIs sont de plusieurs ordres, mais nous pouvons citer que les plus saillants. Du côté des populations Il est apparu que les réalités physiques (géographiques) sociales et culturelles de la zone (et des populations) ne créent pas des conditions propices au déploiement effectif du TIDC d'une part et d'autre part ces réalités dictent des types d'attitudes et de comportements préjudiciables à la cohérence de la stratégie. C'est évident. Même si les populations bénéficiaires apprécient I'efficacité des services sanitaires modernes, la conception de l'onchocercose ne favorise pas totalement I'adhésion de certaines couches sociales au traitement à I'ivermectine. Cette frange de la population est réfractaire à l'utilisation de ce médicament. Les populations ont des idées erronées sur le statut des ATC et à ce titre refusent de les aider dans leur travail, rompant ainsi I'accord de partenariat qui était convenu avant le démarrage du TIDC. Du côté des agents de santé Tous les agents de santé impliqués dans le TIDC (dans la région de Kara) ont reçu une formation insuffisante (d'une durée de deux jours %) alors qu'elle est de 5 jours dans le reste du pays. Et, il y en a qui n'ont pas du tout reçu de formation pour ce travail. Et puisqu'aucun recyclage ne leur est fait jusqu'à ce jour, ils ont beaucoup de lacunes. Ils n'ont mis en Guvre aucune stratégie d'évaluation des activités des ATC qu'ils assistent rarement, en supervision et en suivi. Dans ce cas, il est difficile d'apprécier la couverture géographique et thérapeutique en ivermectine et faire le point sur la situation après une année de distribution. Les agents de santé manquent cruellement de moyens logistiques pour leur déploiement effectif sur le terrain (carburant et intéressement entre autres). En tout état de causes, les Agents de santé ne sont pas tellement en mesure pour encadrer effectivement et efficacement les ATC dans leurs activités. Du côté des ATC - La plupart des ATC ne maîtrisent pas du toute la stratégie, parce que n'ayant reçu aucune formation à cet effet (à part un briefing de quelques heures ou minutes livré par l'agent de santé qui n'est pas toujours bien formé et ne connaissent pas totalement la stratégie) - Ils sont en nombre insuffisant, mais sont sollicités pour faire la distribution à travers champs, concessions, hameaux et fermes dispersés. Et ils n'ont pas les moyens de déplacement. Forcément la couverture aussi bien géographique que thérapeutique en ivermectine est problématique sinon douteuse. - Ils n'ont ni motivation, ni aide de la part des populations qui les perçoivent comme des salariés, payés pour déranger les gens (en I'occurrence ceux qui sont réfractaires au TIDC et qui refusent délibérément de se présenter aux séances de distribution). En gros les ATC ne peuvent pas vraiment s'impliquer dans le Programme efficacement et sérieusement. i 59 La problématique flux misratoires Ce n'est plus une hypothèse: il existe bel et bien des mouvements de populations dans cette zone. Les populations l'ont confrrmé ; Ies agents de santé aussi et quelques ATC qui ont eu à traiter certains immigrés (les Peulh à Goulbi par exemple, à qui on a pu parler en cotocoli) : - les émigrants se déplacent à l'intérieur de la zone ou ailleurs : ils n'avertissent personne avant de partir (et c'est leur droit en plus) ; et ils n'annoncent pas non plus leur retour à qui que ce soit - les immigrants de leur côté en font de même, à la différence qu'on peut facilement les repérer puisqu'on sait où les trouver (ou retrouver) surtout les chercheurs d'or ; c'est peut-être le cas des Peulhs éleveurs qui poserait problème puisqu'ils sont imprévisibles et presque insaisissables à cause de leur mobilité. Les agents de santé sont formels pour reconnaître qu'il y a un lien entre ces mouvements de populations et Ia couverture géographique et thérapeutique de la zone en ivermectine, étant donné que les migrants ne sont pas recensés, pris en compte et traités. Autres facteurs Des mouvements mythico-religieux (ou des sectes) sont présents dans la zone (secteurs de Tchitchira et Tapounté spécialement où opère en force « ATINKARE » une secte importée du Bénin ou du Nigeria). Ils s'approprient la maladie de l'onchocercose et proposent la guérison miraculeuse aux populations. Certains villageois onchocerquiens sont tombés dans leur filet, ont refusé l'ivermectine et sont aujourd'hui hélas ! frappés par la cécité. L'existence de ces mouvements mythico- religieux est confirmée par les membres de l'Equipe nationale qui reconnaît que souvent, les agents de santé ont du mal à faire passer des messages (IEC, planification familiale, vaccination, etc) à cause de certains sectes. L'ignorance de certaines couches de la population qui ont des idées erronées sur les ATC au point de refuser toute forme de collaboration en vue de la bonne marche du TIDC. Ce sont là en gros les facteurs les plus saillants que l'étude a permis d'identifier et qui pourraient expliquer pourquoi la situation entomo-épidémiologique de la zone ne présente pas encore un profil satisfaisant. Tous ces facteurs ont été d'une manière ou d'une autre défavorisants ou freinants au TIDC. Mais le TIDC a néanmoins eu un impact sur les bénéficiaires IMPACT DU TIDC SUR LES BENEFICIAIRES Les points forts - Le TIDC a sûrement un impact sur les populations, puisque, 89,3yo (cf. tab.59) des villageois savent aujourd'hui non seulement reconnaître l'onchocercose mais aussi et surtout, sont capables d'établir un lien, mieux une relation de cause à effet entre les piqûres de simulies et la maladie : - Par ailleurs, les villageois savent qu'il y a un médicament pour traiter l'onchocercose : ils sont 91,4 o à le savoir (cf. tab.63). - Les villageois, non seulement connaissent l'ivermectine mais en prennent ré gu lièrem ent, 99,2o/o ont adopté ce comporte ment a I .1 a60 Ils 68% à connaître les catégories de personnes qui ne peuvent pas être traitées à l'ivermectine Ils attestent l'efficacité du médicament et les bienfaits qu'il peut apporter à celui qui le prend régulièrement : 89,5o le déclarent Les villageois (.....%) expriment avec force, leurs souhaits de voir se poursuivre le TIDC, donc le travail des ATC Enfin on peut également mettre en compte des points positifs, le renforcement des capacités locales lorsqu'on découvre des ATC, animés d'une volonté inébranlable pour faire ce travail en dépit d'une part des problèmes et des difficultés sur leur parcours et d'autre part des situations d'humiliation que leur infligent les populations. Enfin on peut retenir comme point positif le fait que les agents de santé ont intégré Ie TIDC à leur plan d'action, et le considèrent, mieux l'acceptent comme faisant partie du minimum d'activités compris dans le plateau (d'un agent de santé). Ces points forts font que le TIDC se maintient malgré les points faibles Les points faibles Le premier point faible est le manque d'étude du milieu avant le démarrage du TIDC dans cette zone endémique Le manque de sensibilisation des populations bénéficiaires au début et au cours de I'exécution du TIDC L'insuffisance de formation donnée aux agents de santé et aux ATC impliqués dans la stratégie La non-collaboration des villageois La non-authenticité du mode de sélection des ATC L'absence de motivation des ATC L'insuffisance des moyens accordés aux agents de santé et aux ATC pour accomplir le travail dans de bonnes conditions L'incapacité des intervenants de gérer la problématique des mouvements migratoires Sur la base de toutes ces considérations nous faisons les suggestions et recommandations suivantes. SUGGESTTONS ET RECOMMANDATIONS D'abord que la présente étude, qui n'est qu'une ébauche soit reprise sur une plus longue durée (au moins 2 mois) et à une période appropriée, c'est-à-dire en début de saison sèche, pour des raisons suivantes : C'est l'un des moments de l'année où les populations sont censées être présentes aux villages. Les immigrés sont plus nombreux Ceux des habitants qui sont partis cultiver ailleurs reviennent au bercail C'est la période où les pistes sont relativement plus praticables et l'équipe des chercheurs n'aura plus de problèmes connus en période des pluies Procéder à une sensibilisation de grande envergure à l'adresse des populations bénéficiaires en associant : a 6T . Les autorités politiques et administratives (Préfets, chefs canton, Chefs de villages, notables et personnel de Santé) o Les autorités religieuses (prêtres des églises et mosquées, prêtres sacrificateurs, devins, guérisseurs, tradithérapeutes, pasteurs des sectes etc) . Les leaders d'opinion selon les stratifications sociales : classes d'âge, clans, Ii gnages, confréries initiatiques. o Donner (ou redonner) une formation aux agents de santé et aux ATC o Instituer les recyclages réguliers pour permettre aux intervenants d'actualiser périodiquement leurs connaissances . Assurer permanemment la disponibilité du médicament au niveau de chaque aire sanitaire o Instituer l'intéressement ou la motivation des intervenants (agents de santé et Arc) o Doter les ATC d'un moyen de déplacement o Instituer l'équipement des ATC en matériel de travail (fournitures et toise) o Organiser avant toute chose des journées de réflexions avec tous les protagonistes (Equipe nationale, Agents de santé, ATC, Chefs de villages et délégués des villages) pour étudier tous les voies et moyens en vue d'une meilleure application du TIDC o Identifier de nouveaux ATC (surtout les femmes et jeunes filles en pays Tamberma) en vue d'augmenter leur nombre . Enfin instituer chaque année le recensement des migrants pour les comptabiliser et savoir les prendre en compte dans le traitement et surtout pour contenir leurs « allants ». Remarque Nous sommes partis sur la base de l'hypothèse que la lutte anti-vectorielle se fait bien, comme il faut et qu'elle est efficace. Mais, vu les réalités physiques et géographiques de lazone, nous nous permettons d'émettre, sinon des doutes, du moins des réserves là-dessus. Dans la mesure du possible et en ayant tous les éléments d'appréciation, il serait souhaitable de revoir les conditions dans lesquelles se font les épandages et les traitements au sol. Cela permettra d'écarter définitivement toute hypothèse de ce côté-là. a a t t 62 CONCLUSION L'étude qui s'achève a pour but premier d'arriver à identifier les facteurs susceptibles d'expliquer l'état de la situation entomo-épidémiologique d'une zone endémique. En effet, après plusieurs années de lutte acharnée sur double front (lutte antivectorielle et chimiothérapeutique) les résultats ne semblent pas encore (pas toujours) satisfaisants. Les investigations sur le terrain ont duré en tout, l2 jours. L'analyse des données et leur interprétation ont laissé apparaître quelques éléments assez significatifs : Les réalités physiques (géographiques) de la zone peuvent constituer de sérieux handicaps à un déploiement des ATC et des agents de santé. Les clivages ethniques etlou claniques dressent des logiques sociales, des trajectoires familiales qui à un degré du vécu social pourraient être préjudiciables au TIDC Les pratiques culturelles et religieuses ne seraient pas du reste dans cette situation, en ne favorisant pas I'adhésion des populations à la modernité. Et, il y a les flux migratoires qui, compte tenu des dynamiques démographiques qu'ils entretiennent sont susceptibles de fausser les données en agissant sur la couverture géographique et thérapeutique en ivermectine. Les populations bénéficiaires contiennent en leur sein des «ratés» qui n'adhèrent pas totalement au TIDC en adoptant des comportements incompatibles à sa cohérence. Les intervenants n'ont pas toujours les moyens de leurs actions et de plus n'ont pas tous été formés pour ce travail. Mais le TIDC a, malgré tous ces aléas un impact positif sur les populations bénéficiaires en amenant une bonne partie à adopter des comportements voulus et attendus. C'est pourquoi le TIDC doit se poursuivre pour aider ces populations à contenir les assauts répétés des simulies savanicoles. Il faut aider ces populations qui ont vraiment ENVIE d'être EN VIE. { I