WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 32, 9 AUGUST 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 32, 9 AOÛT 1996
1996, 71, 237-244 World Health Organization, Geneva Organisation mondiale de la Santé, Genève
No. 32
W EEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE 9 AUGUST 1996 c 71st YEAR 71e ANNÉE c 9 AOÛT 1996
Vaccine supply and quality Surveillance of adverse events following immunization As disease incidence declines due to effective immunization programmes, the occurrence of adverse events following immunization (AEFI) will receive more attention. AEFI may occur coincidentally after immunization (that is, they are not due to immunization), some events may be caused by faults of administration (programmatic error), and some may be associated with the intrinsic properties of vaccines. AEFI due to programmatic errors in the storage, handling, or administration of vaccine are more common than AEFI due to intrinsic properties of vaccines. Monitoring of AEFI is important for the success of the immunization programme, since such events can influence community acceptance of immunization. Careful surveillance and investigation of AEFI are necessary to identify causes of those events that require correction. The most common errors linked with immunization are listed in Table 1. Some vaccines used in immunization programmes, such as measles, BCG, and yellow fever vaccines, are provided in lyophilized (freeze-dried) form and must be reconstituted before use with a diluent provided by the manufacturer. This creates an opportunity for programmatic errors to occur in the handling of the vaccine. Adverse events reported to WHO in the last decade which have been attributed to errors in reconstitution and handling of lyophilized vaccines are presented below and summarized in Table 2. Mexico. In 1987, 4 separate AEFI clusters were registered (with 3, 2, 5 and 4 cases, respectively) of collapse that occurred up to 5 minutes following immunization with measles vaccine. All 14 cases presented with hypotonia; 11 became pale; 7 cases had cyanosis, dyspnea and in-
Fourniture et assurance de la qualité des vaccins Surveillance des manifestations postvaccinales indésirables A mesure que lincidence des maladies va décroître grâce à lefficacité des programmes de vaccination, lattention va se porter davantage sur les manifestations postvaccinales indésirables. Ces manifestations indésirables peuvent survenir par coïncidence après la vaccination (autrement dit, elles ne sont pas dues à cette dernière), dautres peuvent être dues à une faute lors de ladministration (erreur au niveau du programme) et, enfin, quelques-unes peuvent être liées à la nature même du vaccin. Les manifestations postvaccinales indésirables sont plus souvent dues à des erreurs au niveau du programme, affectant le stockage, la manipulation ou ladministration du vaccin, quà la nature même de ce dernier. Le succès dun programme de vaccination dépend pour une large part de la surveillance de ces manifestations indésirables, car elles peuvent avoir une influence sur lacceptation de la vaccination par la communauté. Une surveillance et une enquête minutieuses sont nécessaires pour identifier la ou les causes de celles de ces manifestations qui exigent des mesures correctives. Le Tableau 1 donne la liste des erreurs les plus communément commises lors des vaccinations. Un certain nombre de produits utilisés dans les programmes de vaccination, par exemple les vaccins antirougeoleux, le BCG, ou le vaccin antiamaril, sont livrés sous forme lyophilisée et doivent donc être reconstitués avant usage au moyen dun diluant fourni par le fabricant. Un certain nombre derreurs peuvent être commises à ce stade. Les manifestations indésirables signalées à lOMS au cours de la dernière décennie et qui ont été attribuées à des erreurs dans la reconstitution et la manipulation des vaccins lyophilisés sont explicitées dans ce qui suit et récapitulées au Tableau 2. Mexique. En 1987, on a enregistré la présence de 4 groupes distincts de manifestations postvaccinales indésirables comportant respectivement 3, 2, 5 et 4 cas et qui consistaient en «collapsus» survenant jusquà 5 minutes après ladministration dun vaccin antirougeoleux. Les 14 cas présentaient tous une hypotonie; chez
CONTENTS Vaccine supply and quality Surveillance of adverse events following immunization Venezuelan equine encephalitis, Mexico Typhoid fever, Tajikistan Creutzfeldt-Jakob disease Results of a retrospective study, Switzerland Ports designated in application of the International Health Regulations Amendments to 1992 publication Diseases subject to the Regulations 237 242 243 243 244 244 237
SOMMAIRE Fourniture et assurance de la qualité des vaccins Surveillance des manifestations postvaccinales indésirables Encéphalite équine vénézuélienne, Mexique Fièvre typhoïde, Tadjikistan Maladie de Creutzfeldt-Jakob Résultats d'une enquête rétrospective, Suisse Ports notifiés en application du Règlement sanitaire international Amendements à la publication de 1992 Maladies soumises au Règlement 237 242 243 243 244 244
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creased saliva secretion; 3 patients had depressed respiration and 1 patient died; others recovered in less than an hour. All clinics involved were visited. In 2 of the clinics vials that contained succinylcholine (anectine) and pancuronium bromide (pavulon) were found stored with vials containing vaccine and diluent. Vials containing pavulon and diluent were of the same size and shape; labels on a number of vials recovered could not be read.
Infrared spectrophotometry of the urine of one of the cases revealed a metabolite of succinylcholine and thin layer chromatographic analysis of vaccine from one of the implicated vials showed the presence of pavulon.
11 dentre eux on a noté une pâleur, chez 7 une cyanose, une dyspnée et une hypersécrétion salivaire, et chez 3 une dépression respiratoire. Il y a eu 1 décès, mais les autres ont récupéré en moins dune heure. Tous les dispensaires où avaient été pratiquées les vaccinations ont été inspectés. Dans 2 dentre eux, on a constaté que des flacons contenant de la succinylcholine (anectine) et du bromure de pancuronium (pavulon) étaient rangés à côté dautres flacons contenant le vaccin ou son diluant. Les flacons contenant du pavulon avaient la même taille et la même forme que les flacons de diluant; un certain nombre de flacons examinés portaient une étiquette illisible. Lexamen au spectrophotomètre infrarouge des urines dun des malades a révélé la présence dun métabolite de la succinylcholine et une analyse par chromatographie en couche mince du vaccin provenant dun des flacons incriminés a révélé la présence de pavulon.
Table 1 Errors which can lead to adverse reactions following immunization c c c c c c c c c c c
Tableau 1 Erreurs susceptibles de conduire à des manifestations postvaccinales indésirables
Too much vaccine given in one dose Trop de vaccin par dose Improper immunization site or route Mauvais choix du point ou du mode de vaccination Syringes and needles improperly sterilized Stérilisation insuffisante des seringues et des aiguilles Vaccine reconstituted with incorrect diluent Se tromper de diluant lors de la reconstitution du vaccin Wrong amount of diluent used Se tromper de quantité de diluant Drug substituted for vaccine or diluent Remplacer le vaccin ou le diluant par un médicament Vaccine prepared incorrectly for use, e.g. an adsorbed vaccine not shaken properly before use Erreur dans la préparation du vaccin, par exemple un vaccin adsorbé qui n'a pas été convenablement agité avant d'être administré Vaccine or diluent contaminated Vaccin ou diluant contaminés Vaccine stored incorrectly Mauvaises conditions de conservation du vaccin Contraindications ignored, e.g. a child who experienced a severe reaction after a previous dose of diphtheria-tetanus-pertussis (DTP) vaccine is immunized with the same vaccine Ne pas tenir compte des contre-indications, par exemple administrer le même vaccin à un enfant qui a déjà fait une réaction grave à une première dose de vaccin DTC (diphthérie, tétanos, coqueluche) Reconstituted vaccine not thrown at the end of an immunization session and used at a subsequent one Ne pas jeter le vaccin reconstitué à la fin d'une séance de vaccination et le conserver pour la séance suivante
Kenya. In 1989, 6 infants who were immunized with measles vaccine in one hospital immunization session had convulsions and became floppy within a short time after immunization. The children were hospitalized and recovered without sequelae. Investigation showed that measles vaccine, its original diluent, and the muscle-paralyzing agent pavulon, in an ampoule similar to that of the measles diluent, were stored together. Lesotho. In one hospital in September 1992, 5 neonates collapsed a few minutes following immunization with BCG and oral polio vaccine (OPV). Neonates were 1 day (1), 2 days (3) and 5 days (1) old. They had been vaccinated at the maternity ward with BCG and OPV within a 2-5 minute period. The first vaccinated child collapsed 3 minutes after vaccination with cyanosis and apparent shock. The physician indicated that the child had had a cardiac arrest and was resuscitated with intracardiac injection of adrenaline and intramuscular hydrocortisone. Subsequently, the other 4 neonates collapsed with similar symptoms. Three were resuscitated and 1 died. The medical records of the mothers of the 5 neonates showed no significant findings. All neonates were being breastfed. The nurse who gave the vaccines was a highly qualified nurse-midwife; however, she had been assigned only a month earlier to the maternity ward where BCG vaccines were given and may have needed more training in immunization practices. 238
Kenya. En 1989, 6 nourrissons, auxquels on avait administré du vaccin antirougeoleux lors dune séance de vaccination dans un hôpital ont fait des convulsions et ont présenté une hypotonie musculaire peu de temps après la vaccination. Hospitalisés, les enfants ont récupéré sans aucune séquelle. Lenquête a montré que lon avait rangé au même endroit le vaccin antirougeoleux, son diluant et du pavulon, un agent curarisant, ce dernier étant conditionné en ampoules analogues à celles du diluant vaccinal. Lesotho. En septembre 1992, 5 nouveau-nés ont fait un collapsus quelques minutes après avoir été vaccinés à lhôpital avec du BCG et un vaccin antipoliomyélitique oral (VPO). Ces nouveau-nés étaient âgés respectivement de 1 jour (1), 2 jours (3) et 5 jours (1). La vaccination par le BCG et le VPO avait eu lieu dans la maternité et avait duré de 2 à 5 minutes. Le premier enfant vacciné a fait un collapsus 3 minutes après ladministration du vaccin, avec cyanose et signes de choc. Le médecin a indiqué que lenfant avait fait un arrêt cardiaque et quil lavait ranimé au moyen dune injection intracardiaque dadrénaline et dune injection intramusculaire dhydrocortisone. Quatre autres nouveau-nés ont également fait un collapsus avec les mêmes symptômes. Trois dentre eux ont pu être ranimés mais le quatrième est décédé. Le dossier médical des mères de ces 5 nouveau-nés na rien révélé de particulier. Tous ces nouveau-nés étaient nourris au sein. Linfirmière vaccinatrice était une infirmière-sage-femme très qualifiée; toutefois, elle nétait en service dans cette maternité que depuis un mois et il est possible quelle nait pas été suffisamment bien formée à la pratique de la vaccination.
Table 2 Summary of adverse events following immunization reported with lyophilized vaccines Country Pays Mexico Mexique Date 1987 Time to onset Délai d'apparition 5 minutes Major symptoms Principaux symptômes
Tableau 2 Récapitulatif des manifestations postvaccinales indésirables observées avec des vaccins lyophilisés Outcome Issue 1/14 died, 13/14 recovered Décès: 1/4, rétablissements: 13/14 Hypothesis Hypothèse WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 32, 9 AUGUST 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 32, 9 AOÛT 1996
Hypotonia, pallor, cyanosis, dyspnea, hypersalivation Hypotonie, pâleur, cyanose, dyspnée, hypersalivation
Measles vaccine reconstituted with pavulon and/or succinylcholine stored in refrigerator with diluent Vaccin antirougeoleux reconstitué avec du pavulon ou de la succinylcholine conservés dans le même réfrigérateur que le diluant vaccinal Measles vaccine reconstituted with pavulon found in refrigerator with vaccine Vaccin antirougeoleux reconstitué avec du pavulon qui se trouvait dans le même réfrigérateur que le vaccin BCG vaccine reconstituted with pavulon and/or suxamethonium bromide found in refrigerator Vaccin BCG reconstitué avec du pavulon ou du bromure de suxaméthonium conservés dans le même réfrigérateur Measles vaccine resuspended with wrong solvent at wrong volume Vaccin antirougeoleux remis en suspension avec un solvant inapproprié et un volume insuffisant
Kenya
1989
Short time «En peu de temps»
Convulsions, floppiness Convulsions, hypotonie musculaire
6/6 recovered Rétablissements: 6/6
Lesotho
1992
A few minutes Quelques minutes
Cyanosis, apparent shock Cyanose, signes de choc
1/5 died, 4/5 recovered Décès: 1/5, rétablissements: 4/5
Haiti Haïti 239
1993
30 minutes
Cyanosis, tachycardia, apnea Cyanose, tachycardie, apnée
1/4 died, 2/4 recovered, 1/4 no symptoms Décès: 1/4, rétablissements: 2/4, pas de symptômes: 1/4 2/3 died 15-17 hours later, 1/3 recovered Décès: 2/3 dans les 15 à 17 heures suivantes, rétablissements: 1/3 3/4 died, 1/4 no symptoms Décès: 3/4, pas de symptômes: 1/4
Myanmar
1993
30 minutes
Fever, vomiting, diarrhoea Fièvre, vomissements, diarrhée
Measles vaccine; no further information Vaccin antirougeoleux; pas d'autres précisions
Zaire Zaïre
1994
A few hours «Au bout de quelques heures 4-5 hours 4-5 heures 5 hours 5 heures 4-7 hours 4-7 heures
Breathing difficulties, hypersalivation Difficultés respiratoires, hypersalivation Vomiting, unconsciousness, meningeal irritation Vomissements, inconscience, syndrome méningé Fever, rash, vomiting, diarrhoea Fièvre, éruption cutanée, vomissements, diarrhée Fever, tachycardia, cyanosis, vomiting, diarrhoea, abdominal pain Fièvre, tachycardie, cyanose, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales Choking, dyspnea, stupor, floppiness Etouffement, dyspnée, état stuporeux, hypotonie musculaire
Measles vaccine; no further information Vaccin antirougeoleux; pas d'autres précisions
Azerbaijan Azerbaïdjan
1995
Staphylococcus aureus-contaminated measles vaccine Vaccin antirougeoleux contaminé par 4/5 died, 1/5 hospitalized and recovered Décès: 4/5, hospitalisations et rétablissements: 1/5 Staphylococcus aureus 3/3 died Décès: 3/3 Contaminated measles vaccine Vaccin antirougeoleux contaminé
India Inde
1995
Kazakstan
1995
Staph. aureus-contaminated measles vaccine Vaccin antirougeoleux contaminé par Staph. 3/7 died, 4/7 hospitalized and recovered Décès: 3/7, hospitalisations et rétablissements: 4/7 aureus
Kenya
1995
15 minutes
2/2 died Décès: 2/2
Reconstitution of measles vaccine with wrong diluent Substitution du diluant lors de la reconstitution d'un vaccin antirougeoleux
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In the hospital clinic, the following drugs were found in the refrigerator in which vaccines were also kept: pancuronium chloride, suxamethonium bromide and insulin. All incriminated BCG ampoules had been emptied and no further analysis was done. The hypothesis was that the vaccine had been reconstituted with a muscle relaxant which caused the reactions. Haiti. On 17 August 1993, a 34-month-old child received diphtheria-tetanus-pertussis (DTP) and measles vaccines, and within half-an-hour showed symptoms of cyanosis, tachycardia, and apnea. The child was hospitalized in a state of shock and died 2 hours post immunization. Three other children received measles vaccine from the same health centre that day. The first had no symptoms, while the other 2 showed similar symptoms of cyanosis, tachycardia, and apnea, but recovered. Investigation showed that the vaccine had been reconstituted in 2 ml rather than 7 ml of diluent because only 0.5 ml SoloShot syringes were available. Vaccines were stored with drugs in the pharmacy of the hospital. Myanmar. Three children aged 1-2 years received measles vaccine on 12 November 1993 at the same centre, and within about half-an-hour showed symptoms of fever, vomiting, and diarrhoea. One of the children recovered, while the other 2 died 15-17 hours after vaccination. No other information was available, and there were too few details to understand the cause. Zaire. Three children died within a few hours after receiving measles vaccine on 7 December 1994. The first child who received vaccine from the incriminated vial that day was reported to be healthy. Test results ruled out acute bacterial contamination. Symptoms occurred within a few hours, including difficulty in breathing and hypersalivation. No further information was available. Azerbaijan. Four children died and a fifth was hospitalized after receiving measles vaccine from the same vial on 2 February 1995. The vaccine was not refrigerated, and was transported from house to house for immunization. Reactions began 4 to 5 hours after vaccination, with vomiting, unconsciousness, and meningeal irritation. Penicillinresistant Staphylococcus aureus was cultivated from the incriminated vial. The same lot of measles vaccine has been distributed in more than 50 000 multidose units in 4 different countries, without reports of adverse events.
Lors de linspection effectuée à lhôpital, on a trouvé dans le réfrigérateur où lon conservait les vaccins les produits suivants: chlorure de pancuronium, bromure de suxaméthonium et insuline. Toutes les ampoules de BCG en cause avaient été vidées et il ny a pas eu dautres analyses. On a avancé lhypothèse que le vaccin avait été reconstitué à laide dun des curarisants, doù les réactions observées. Haïti. Le 17 août 1993, un enfant de 34 mois, qui avait reçu du vaccin antidiphtérique-antitétanique-anticoquelucheux (DTC) et du vaccin antirougeoleux a présenté dans la demi-heure suivante une cyanose, une tachycardie et une apnée. Lenfant a été hospitalisé en état de choc et il est décédé 2 heures après avoir été vacciné. Ce jour-là, 3 autres enfants avaient reçu du vaccin antirougeoleux dans le même centre de santé. Le premier na pas présenté de symptômes, mais les 2 autres, qui avaient présenté la même symptomatologie, à savoir cyanose, tachycardie et apnée, se sont rétablis. Lenquête a montré que le vaccin avait été reconstitué avec 2 ml et non pas 7 ml de diluant car on ne disposait que de seringues SoloShot de 0,5 ml. Les vaccins étaient conservés avec dautres produits dans la pharmacie de lhôpital. Myanmar. Le 12 novembre 1993, 3 enfants âgés de 1 à 2 ans ont reçu du vaccin antirougeoleux dans un même centre; au bout dune demi-heure, on a observé chez ces enfants de la fièvre, des vomissements et une diarrhée. Lun des enfants a récupéré, et les 2 autres sont morts 15 à 17 heures après la vaccination. On ne dispose daucun autre renseignement et les détails sont trop peu nombreux pour que lon puisse déterminer la cause de ces accidents. Zaïre. Trois enfants sont morts le 7 décembre 1994, quelques heures après avoir reçu du vaccin antirougeoleux. Le premier dentre eux, qui avait reçu ce jour-là du vaccin provenant du flacon suspect, a été déclaré en bonne santé. Les examens ont permis dexclure une contamination bactérienne. Les symptômes se sont manifestés au bout de quelques heures et consistaient en une respiration difficile et une hypersalivation. On ne dispose daucune autre précision. Azerbaïdjan. Quatre enfants sont morts et un cinquième a été hospitalisé après avoir reçu, le 2 février 1995, du vaccin antirougeoleux provenant dun même flacon. Le vaccin nétait pas réfrigéré et on le transportait de maison en maison pour effectuer les vaccinations. Les réactions ont commencé 4 à 5 heures après la vaccination, avec vomissements, perte de conscience et syndrome méningé. Les prélèvements effectués sur le flacon suspect ont permis dobtenir une culture de Staphylococcus aureus pénicillinorésistant. Le même lot de vaccin antirougeoleux avait été distribué sous la forme de plus de 50 000 unités multidoses dans 4 pays différents, sans quaucune manifestation indésirable nait été signalée. Inde. Trois nourrissons sont morts début avril 1995 dans un centre du Bengale occidental, après une vaccination antirougeoleuse. Les symptômes, qui se sont manifestés dans les 5 heures suivant la vaccination, consistaient en fièvre, éruption, vomissements et diarrhée, et lagent de santé qui soccupait des enfants a évoqué un «syndrome de choc toxique». Le vaccin reconstitué était habituellement conservé jusquau moment de la vaccination et les seringues nétaient jamais stérilisées, mais lavées à leau ordinaire puis frottées avec un tampon douate. Aucun examen na pu être pratiqué. Kazakstan. En juin 1995, 3 nourrissons sont morts dans un petit service rural de soins ambulatoires et 4 autres ont été hospitalisés environ 12 heures après avoir été vaccinés contre la rougeole. Lenquête a montré que le lot de vaccins antirougeoleux incriminés contenait 227 000 doses et avait été expédié dans de nombreuses 240
India. Three infants died in early April 1995 at a centre in West Bengal, after administration of measles vaccine. Symptoms, developing within 5 hours post immunization, were fever, rash, vomiting, and diarrhoea, described by the attending health worker as toxic shock syndrome. Reconstituted vaccine was routinely kept until it was used and syringes were never sterilized, but washed with ordinary water and wiped with cotton wool. No testing could be done. Kazakstan. Three infants died at a small rural outpatient department and 4 more were hospitalized about 12 hours after receiving measles vaccine in June 1995. Investigation showed that the incriminated lot of measles vaccine contained 227 000 doses and was dispatched to many regions
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of the country. Measles vaccine from this lot had been used in the department for 3 children, with no reaction. Seven children were immunized during the following immunization session: 2 aged 8 months, 2 aged 9 months, 1 aged 11 months and 2 aged 6 years. Between 4 and 7 hours after vaccination, 4 children manifested tenderness, tissue infiltration and localized hyperaemia at the vaccination site. Three children were in particularly poor condition; 2 of them had a body temperature of 39 °C, tachycardia, cyanosis, vomiting, frequent liquid stool and abdominal pain. They died within 2 days of hospitalization. The third child died at home within 1 day. The index vial was found to contain Staph. aureus at an estimated bioburden 107 viable organisms per ml. No organisms were recovered from the other used vial of vaccine nor from the unused sample. These results suggest that the adverse events were associated with Staph. aureus contamination introduced into the index vial and given to 7 children. No reactions were reported from other health centres that used the incriminated lot of measles vaccine.
régions du pays. Le vaccin antirougeoleux provenant de ce lot a été utilisé dans le même service pour 3 enfants sans susciter de réaction. Sept enfants ont été vaccinés lors de la séance suivante: 2 âgés de 8 mois, 2 de 9 mois, 1 de 11 mois et 2 de 6 ans. Entre 4 et 7 heures après la vaccination, 4 des enfants ont présenté une hypersensibilité, une infiltration tissulaire et une hyperémie au point de vaccination. Trois dentre eux se trouvaient dans un état particulièrement critique et 2 avaient une température centrale de 39 °C, de la tachycardie, une cyanose, des vomissements, des selles liquides fréquentes et des douleurs abdominales. Ils sont morts dans les 2 jours suivant leur hospitalisation. Le troisième enfant est mort à son domicile dans la journée. On a constaté que le flacon incriminé contenait des Staph. aureus à raison de 107 micro-organismes viables par ml. Aucun micro-organisme na été retrouvé dans lautre flacon utilisé ni dans les échantillons de vaccin non utilisés. Ces observations incitent à penser que les manifestations indésirables résultaient dune contamination du flacon en question par Staph. aureus, flacon dont le contenu avait été administré aux 7 enfants. Aucune réaction na été signalée dans dautres centres de santé ayant utilisé le même lot de vaccin antirougeoleux. Kenya. En août 1995, 2 enfants sont décédés après avoir présenté les symptômes suivants: étouffement, souffle court, hypotonie musculaire et état stuporeux, 15 minutes après avoir reçu du vaccin antirougeoleux. Lenquête a montré que le centre de santé étant à court de diluant, on avait reconstitué le vaccin avec 5 ml de soluté isotonique. Les flacons et les seringues incriminés, bien quexpédiés à lOMS sous cachet de la police, ne présentaient aucune trace de vaccin à lexamen, ce qui indique quils avaient été nettoyés avant lexpédition. Bien que les investigations épidémiologiques soient incomplètes et que ces rapports pèchent par une absence de documentation, on nen est pas moins devant des cas de manifestations postvaccinales indésirables liées à une manipulation fautive du vaccin antirougeoleux ou du vaccin BCG. Les manifestations indésirables dont il est question peuvent être attribuées à ladministration dun vaccin contaminé pendant sa manipulation et conservé ensuite jusquà la prochaine séance de vaccination, ou encore à la reconstitution du vaccin avec un diluant qui ne convenait pas. Cette interprétation repose sur les arguments suivants: Dans certains hôpitaux ou centres de santé, nombre de médicaments potentiellement dangereux sont conservés dans le même réfrigérateur que les vaccins. Ces médicaments sont conditionnés dans des flacons ou des ampoules analogues à celles des vaccins ou de leurs diluants et ils risquent donc dêtre utilisés par erreur pour la reconstitution des vaccins. Cest probablement ce qui sest passé au Mexique, au Kenya (à 2 reprises) et au Lesotho où des curarisants (pavulon ou anectine) ont été mis en cause. Dans tous ces cas, les symptômes sont apparus rapidement, cest-à-dire en quelques minutes, avec cyanose, hypotonie, dyspnée et signes de choc. Daprès ce que lon sait des cas qui se sont produits au Mexique et au Zaïre, les enfants présentaient une «hypersalivation» très probablement due à lincapacité davaler leur salive par suite de la paralysie des muscles de la gorge et du pharynx. Au Mexique, lexamen des urines a révélé la présence dun métabolite de la succinylcholine. La plupart de ces curarisants sont excrétés dans lurine au bout de quelques heures et cest pourquoi il faut faire un prélèvement durine en cas de doute. On pense que lincident dHaïti a la même origine. Le non-respect des conditions de stérilité au cours de la reconstitution des vaccins ou de leur stockage et leur utilisation une fois reconstitués pour dautres séances de vaccination peuvent conduire à ladministration dun vaccin contaminé. Le BCG ne contient aucun conservateur et le vaccin antirougeoleux peut 241
Kenya. In August 1995, 2 children died, showing symptoms of choking, shortness of breath, floppiness, and stupor 15 minutes after receiving measles vaccine. Investigation showed that the health centre was out of diluent and the vaccine was reported to have been reconstituted with 5 ml of normal saline. The incriminated vials and syringes, though sent under police seal to WHO, showed on testing no evidence of vaccine, indicating that they had been washed out before being sent. Although epidemiological investigations were not complete and these reports suffer from missing documentation, as a whole they represent AEFI linked to improper handling of measles or BCG vaccine. The AEFI described can be attributed to administration of vaccine which had been contaminated during handling and stored until a subsequent immunization session, or to the reconstitution of vaccines with an inappropriate diluent. The following points support such an interpretation: In some health centres and hospitals many potentially dangerous medications are kept in the same refrigerator in which vaccines are stored. These medications are packed in vials or ampoules similar to vaccines or their diluents and may be used by mistake for reconstitution of vaccines. This probably happened in Mexico, Kenya (2 episodes) and Lesotho where muscle relaxant drugs (pavulon or anectine) were incriminated. The onset of symptoms was rapid in these cases, occurring within minutes with cyanosis, hypotonia, dyspnea or apparent shock symptoms. Experience from Mexico and Zaire showed that the affected children had hypersalivation, most probably due to inability of swallowing saliva because of pharyngeal and throat muscle paralysis. In Mexico, investigation of urine revealed a metabolite of succinyl choline. Most of these paralyzing agents are excreted in urine over a period of hours and urine should be collected from suspected patients. The incident in Haiti was suspected to have a similar origin. Unsterile procedure during reconstitution of vaccines and/or storing and using reconstituted vaccine over a number of immunization sessions result in administration of contaminated vaccine. BCG vaccine has no preservative at all and measles vaccine can contain only
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traces of antibiotics. Therefore, rapid multiplication of the infecting pathogen can take place, especially when reconstituted vaccine is kept outside the refrigerator. Contamination of reconstituted measles vaccine with Staph. aureus has been documented in Kazakstan and Azerbaijan. Similar incidents have been reported in India. Children immunized with contaminated vaccines become sick within a few hours; local tenderness and tissue infiltration, vomiting, diarrhoea, cyanosis and high temperature were the most frequent symptoms. Events were usually associated with immunization from one vial, while many other doses of the same lot were administered in the same or other countries with no reactions.
These incidents, which resulted in needless deaths or life-threatening illness and damage to immunization programmes, are completely preventable if proper reconstitution of vaccines and proper handling procedures are followed. c Measles and BCG vaccines must be reconstituted only with the diluent supplied by the manufacturer. c Reconstituted vaccines must be discarded at the end of each immunization session and NEVER retained for use in subsequent sessions. c In the refrigerator of the immunization centre, no other drugs and substances should be stored beside vaccines. c Training of immunization workers and their close supervision to ensure that proper procedures are being followed are essential to prevent death or injury following immunization. c Careful epidemiological investigation must be carried out when an adverse event following immunization occurs. Complete investigation of AEFI is of critical importance to pinpoint the cause of the incident and to correct immunization practices.
ne renfermer que des traces dantibiotiques. Dans ces conditions, le germe contaminant peut se multiplier rapidement, en particulier lorsque le vaccin reconstitué nest pas replacé dans le réfrigérateur. La contamination dun vaccin antirougeoleux reconstitué par Staph. aureus a été attestée au Kazakstan et en Azerbaïdjan. Des incidents analogues ont été signalés en Inde. Les enfants vaccinés à laide dun produit contaminé sont tombés malades en lespace de quelques heures; les symptômes les plus fréquemment constatés consistaient en hypersensibilité locale avec infiltration tissulaire au point dinjection, en vomissements, diarrhée, cyanose et forte fièvre. Généralement un seul flacon ou une seule ampoule a été lorigine de manifestations indésirables, un grand nombre dautres doses provenant du même lot ayant été administrées dans le même pays ou dans dautres pays sans provoquer de réaction. Ces incidents, qui ont entraîné des morts inutiles ou engagé le pronostic vital et qui ont été dommageables pour les programmes de vaccination, sont parfaitement évitables à condition de manipuler et de reconstituer correctement le vaccin. c Le vaccin antirougeoleux et le BCG ne doivent être reconstitués quavec le diluant fourni par le fabricant. c A la fin de chaque séance de vaccination, il faut jeter les vaccins reconstitués et ne JAMAIS les réutiliser pour dautres séances de vaccination. c Le réfrigérateur où sont conservés les vaccins ne doit contenir aucun autre produit ou médicament. c Pour prévenir tout décès ou lésion consécutifs à une vaccination, il est essentiel dassurer la formation des vaccinateurs et de les encadrer étroitement pour que la procédure dutilisation des vaccins soit correctement suivie. c En cas de manifestations postvaccinales indésirables, il faut procéder à une enquête épidémiologique minutieuse. Létude complète de ces manifestations est dune importance déterminante pour cerner la cause de lincident et rectifier les méthodes de vaccination.
Venezuelan equine encephalitis Mexico. Thirty-two cases of Venezuelan equine encephalitis have been diagnosed among 2 500 horses in 3 foci in the State of Oaxaca. These occurred in rural areas often flooded during rainy periods. The first case was detected on 16 June and the last occurred on 23 July 1996 according to a report from the Ministry of Agriculture dated 31 July. Ten horses have died. No human cases have been detected. Venezuelan equine encephalitis virus has been isolated from 2 horses. The virus isolates have been further identified as sub-type 1, variant E which is enzootic on the southeast coast of Mexico and in Central America. The transmission cycle involves small mammals and mosquitos. The spread outside of these 3 foci has been prevented by restricting the movement of horses to other parts of the State of Oaxaca and from this state to other parts of Mexico. So far 16 700 horses in the 3 foci and in 29 neighbouring localities in the State of Oaxaca have been vaccinated. Early outbreak control also included spraying against the mosquito vector in urban areas near affected communities. Active epidemiological surveillance has been instituted throughout the country. (Based on: Informations sanitaires, Vol. 9, Nos. 28 and 29; Office international des Epizooties.) 242
Encéphalite équine vénézuélienne Mexique. Trente-deux cas dencéphalite équine vénézuélienne ont été diagnostiqués chez 2 500 chevaux dans 3 foyers de lEtat dOaxaca. Ces cas sont survenus dans des zones rurales souvent inondées durant les périodes de pluie. Daprès un rapport du Ministère de lAgriculture en date du 31 juillet, le premier cas a été décelé le 16 juin et le dernier sest produit le 23 juillet 1996. Dix chevaux sont morts. Aucun cas na été observé chez lhomme. Le virus de lencéphalite équine vénézuélienne a été isolé chez 2 chevaux. Les isolements ont été ensuite identifiés comme appartenant au sous-type 1, variant E, qui sévit sous la forme enzootique sur la côte sud-est du Mexique et en Amérique centrale. Le cycle de transmission met en cause les petits mammifères et les moustiques. La propagation hors de ces 3 foyers a été évitée grâce à la restriction des déplacements des chevaux vers dautres parties de lEtat dOaxaca et de ce dernier Etat vers dautres régions du pays. Jusquici on a vacciné 16 700 chevaux dans les 3 foyers et dans 29 localités voisines de lEtat dOaxaca. Les mesures précoces de lutte contre la flambée comprennent notamment la pulvérisation contre les moustiques vecteurs dans les zones urbaines proches des communautés touchées. Une surveillance épidémiologique active a été instaurée dans tout le pays. (Daprès: Informations sanitaires, Vol. 9, Nos 28 et 29; Office international des Epizooties.)
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 32, 9 AUGUST 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 32, 9 AOÛT 1996
Typhoid fever Tajikistan (5 August 1996). Since May 1996, Tajikistan has faced an outbreak of typhoid fever, resulting in 7 516 cases notified so far; 2 515 cases (34%) were children under 14 years of age. Although access to diagnostic laboratory materials is limited, most of these cases have been identified as typhoid fever based on clinical diagnosis. The outbreak is due to the overflow from old and poorly maintained sewage systems after heavy rainfalls earlier this year with subsequent contamination of drinking-water sources. Currently over 10 districts in 2 provinces are affected, and a continuation of the outbreak is likely to occur as 30-40 new cases are reported every day. A general shortage of drugs, intravenous fluids, oral rehydration salts, antibiotics and chlorine for treatment of drinking-water, as well as diagnostic materials aggravates the situation. So far the response of the Ministry of Health has included the organization of visits of emergency teams to certain districts and visits to houses which could be affected. Health education materials are being distributed. At the request of the Ministry of Health, WHO has responded to the epidemic by sending an expert team to Tajikistan to assess the situation. Laboratory materials and drugs for the treatment of 2 000 patients have been provided. The WHO expert team estimated the needs to combat the outbreak over a 5-month period. UNICEF and the International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies (IFRC) are already supporting local activities and some of the drugs and medical equipment required will be provided by IFRC. (Based on: A report from the WHO Regional Office for Europe.)
Fièvre typhoïde Tadjikistan (5 août 1996). Depuis mai 1996, une flambée de fièvre typhoïde sest déclarée au Tadjikistan, qui sest traduite par 7 516 cas notifiés jusquici; 2 515 cas (34%) sont survenus chez des enfants de moins de 14 ans. Malgré le manque de matériels diagnostiques de laboratoire, la plupart de ces cas ont été identifiés, sur la base du diagnostic clinique, comme des cas de fièvre typhoïde. La flambée est due au débordement dun réseau dégouts ancien et mal entretenu après les fortes pluies du début de lannée, qui a entraîné la contamination des sources deau de boisson. A lheure actuelle, plus de 10 districts de 2 provinces sont touchés et il est probable que lépidémie se pousuive car 30 à 40 nouveaux cas sont signalés chaque jour. La pénurie générale de médicaments, de solutions intraveineuses, de sels de réhydratation orale, dantibiotiques et de chlore pour le traitement de leau de boisson, ainsi que de matériels de diagnostic, aggravent la situation. Jusquici, le Ministère de la Santé a réagi en envoyant durgence des équipes dans certains districts et en organisant des visites domiciliaires dans les foyers susceptibles dêtre touchés. Des matériels déducation sanitaire sont actuellement distribués. A la demande du Ministère de la Santé, lOMS a réagi à lépidémie en envoyant au Tadjikistan une équipe dexperts chargée dévaluer la situation. Des matériels de laboratoire et des médicaments pour le traitement de 2 000 patients ont été fournis. Léquipe dexperts de lOMS a évalué les besoins à couvrir pour combattre lépidémie sur une période de 5 mois. LUNICEF et la Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge soutiennent déjà des activités locales et certains médicaments et fournitures médicales nécessaires seront fournis par cette dernière. (Daprès: Un rapport du Bureau régional OMS pour lEurope.)
Creutzfeldt-Jakob disease Results of a retrospective survey Switzerland. A total of 43 cases of Creutzfeldt-Jakob disease were notified to the Federal Office of Public Health for the period 1991 to 1995. During this period, the incidence of Creutzfeldt-Jakob disease remained stable, i.e. an average of 1.2 cases per million population. In 80% of the cases, the diagnosis was confirmed by autopsy; 95% of the patients are known to have died. The mean age of patients was 66 years, half of them (49%) being males. The youngest person was 43 years old and died in 1992. The incidence of Creutzfeldt-Jakob disease in Switzerland is comparable with that of other European countries such as France, Germany, Italy, the Netherlands and the United Kingdom. Discussion regarding possible transmission of bovine spongiform encephalopathy (BSE) has intensified since 20 March 1996, when the British authorities officially declared 10 cases of a variant of Creutzfeldt-Jakob disease among persons aged less than 42 years.1 No cases of disease corresponding to this new variant of CreutzfeldtJakob disease have yet been notified to the Federal Office of Public Health. (Based on: Bulletin de lOffice fédéral de la Santé publique No. 21, 1996.) 1
Maladie de Creutzfeldt-Jakob Résultats dune enquête rétrospective Suisse. Au total, 43 cas de maladie de Creutzfeldt-Jakob ont été annoncés à lOffice fédéral de la Santé publique (OFSP) pour la période de 1991 à 1995. Pendant cette période, lincidence de la maladie de Creutzfeldt-Jakob est restée stable dans le pays, soit en moyenne 1,2 cas par million dhabitants. Dans 80% des cas, le diagnostic a été confirmé par autopsie. On sait que les personnes sont décédées dans 95% des cas. Lâge moyen des personnes touchées était de 66 ans, la moitié dentre elles (49%) étant des hommes. La personne la plus jeune avait 43 ans; elle est décédée en 1992. Lincidence de la maladie de Creutzfeldt-Jakob en Suisse est comparable à celle que connaissent dautres pays européens comme lAllemagne, la France, lItalie, les Pays-Bas et le RoyaumeUni. La discussion à propos dune éventuelle transmission de lencéphalopathie spongiforme bovine (ESB) à lhomme sest exacerbée depuis le 20 mars 1996, lorsque le gouvernement britannique a annoncé officiellement 10 cas dune variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob chez des personnes de moins de 42 ans.1 Aucun cas de maladie correspondant à cette nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob na encore été annoncé à lOFSP. (Daprès: Bulletin de lOffice fédéral de la Santé publique No 21, 1996.) 1
See No. 13, 1996, p. 104.
Voir No 13, 1996, p. 104.
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 32, 9 AUGUST 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 32, 9 AOÛT 1996
Ports designated in application of the International Health Regulations Amendments to 1992 publication
Ports notifiés en application du Règlement sanitaire international Amendements à la publication de 1992
Spain – Espagne
Replace complete entry by: – Remplacer tous les renseignements par: D EX x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Algeciras .................................................. Alicante .................................................... Almería .................................................... Barcelona ................................................. Bilbao ....................................................... Cádiz ........................................................ Cartagena ................................................ Castellón .................................................. Ceuta ....................................................... La Coruña ................................................ Gijón ........................................................ Huelva ...................................................... Málaga ..................................................... Melilla ....................................................... Palma de Mallorca ................................... Las Palmas de Gran Canaria .................. San Sebastián-Pasajes ........................... Santa Cruz de Tenerife ........................... Santander ................................................ Sevilla ...................................................... Tarragona ................................................ Valencia ................................................... Vigo .......................................................... Villagarcía ................................................
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DISEASES SUBJECT TO THE REGULATIONS
MALADIES SOUMISES AU RÈGLEMENT
Notifications received from 2 to 8 August 1996 C cases, D deaths, ... data not yet received, i imported, r revised, s suspect
Notifications reçues du 2 au 8 août 1996 C cas, D décès, ... données non encore disponibles, i importé, r révisé, s suspect
Cholera • Choléra Africa • Afrique C D1 Cameroon Cameroun 1.IV-30.VI ....................................................... 288 52 Chad Tchad ...-21.VII .................................................... 1 000 106 Côte d'Ivoire ...-30.VI .................................................... 1 179 11 Liberia Libéria 21.V-7.VII ....................................................... 176 2
America • Amérique Mali 1-14.VII ....................................................... 275 34 Mauritania Mauritanie 6.II-21.VII ....................................................... 712 37 Senegal Sénégal 1-21.VII .................................................... 1 742 54 Zaire Zaïre ...-11.VIII .................................................... 2 007 161
C D Canada 28.V-7.VI .......................................................... 2i 0
Price of the Weekly Epidemiological Record Annual subscription Sw. fr. 209. 7.300 08.96
Prix du Relevé épidémiologique hebdomadaire Abonnement annuel Fr. s. 209. ISSN 0049-8114 244 Printed in Switzerland