1994, 69, 213-220 World Health Organization, Geneva Organisation mondiale de la Santé, Genève
No. 29
22 JULY 1994 • 69th YEAR
6 9 'ANNEE « 2 2 JUILLET 1994
Choiera in 1993 -Port II Dracunculiosis eradication - Update, Chad Influenza The promise and reality of fixed-dose combinations with rifampicin - A Joint Statement of the International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) ond the WHO Tuberculosis Programme Diseases subject to the Regulations
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Le choléra en 1993-Partie 1 1 Eradication de la dracunculose - Mise à jour, Tchad Grippe Associations à doses fixes à hase de rifampicine: promesses et réalités - Déclaration conjointe de l'Union internationale contre la Tuberculose et les Maladies respiratoires (UITMR) et du programme de la tuberculose de l'OMS Maladies soumises au Règlement
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Cholera in 1993 Part II 1
Le choléra en 1993 Partie II 1
Fig. 2 gives the number of cases of cholera reported to WHO, by continent and by year, from 1984 to 1993 (see Part I). Trends in the c a se -fatality ra tio (CFR)
La Fig. 2 indique le nombre de cas de choléra signalés à l’OMS, par continent et par année, de 1984 à 1993 (voir Partie I).
Evolution du quotient de lé ta lité
The global cholera CFR in 1993 was 1.8%, a figure En 1993, le quotient de létalité du choléra a été de 1,8% au niveau unchanged from 1992 and the lowest recorded since the mondial, chiffre inchangé par rapport à 1992 et le plus bas qui ait été enregistré depuis le début de la septième pandémie en 1961. seventh pandemic began in 1961. CFRs should be inter preted with caution since the quality of reporting of both Les quotients de létalité doivent être interprétés avec prudence dans la mesure où la qualité de la notification des décès et des cas deaths and cases is highly variable. CFRs are useful, however, for following trends over time; there is a clear | est très variable. Il est toutefois utile de les calculer pour suivre downward trend in the global CFR over the last l’évolution de la tendance; il y a une nette tendance à la baisse du quotient mondial de létalité au cours des 10 dernières années 10 years (Fig. 3). This trend may reflect improved surveil (Fig. 3). Cette tendance reflète peut-être une amélioration de la lance for cholera in many regions, since stricter applica tion of the cholera case definition may result in a higher surveillance du choléra dans bon nombre de régions, étant donné proportion of mild cases being reported for which the case que l’application plus striae de la définition du cas de choléra fatality is low. In addition, it is likely that the continued peut aboutir à une proportion plus élevée de cas bénins pour lesquels le quotient de létalité est faible. En outre, il est probable reduction in the CFR reflects a real reduction in deaths from cholera as a result of strengthened diarrhoea! disease que cette réduction continue du quotient de létalité reflète une control programmes, with an emphasis on early care- réduction réelle des décès dus au choléra, grâce au renforcement seeking and appropriate case management to prevent or des programmes de lutte contre les maladies diarrhéiques, avec l'accent sur la nécessité de consulter sans attendre et d’utiliser les treat dehydration. moyens appropriés pour prévenir ou traiter la déshydratation. En 1993, le quotient de létalité en Afrique a été de 3,1%, le In 1993, the CFR in Africa was 3.1%, the lowest ever recorded. The overall cholera CFR recorded in the Amer plus bas jamais enregistré. Le quotient global de létalité enregistré icas was 1.2% m 1993, which is the first time that it dans les Amériques a été de 1,2% en 1993, pour la première fois supérieur à 1% dans cette région. Le quotient de létalité au Pérou exceeded 1% in this region. The CFR in Peru remained s’est maintenu à 1,0%, mais a augmenté en Bolivie (2,5%), au at 1.0%, but rose in Bolivia (2.5%), Brazil (1.8%), Honduras (2.6%), Mexico (1.8%) and Nicaragua (3.3%). Brésil (1,8%), au Honduras (2,6%), au Mexique (1,8%) et au The CFR in Asia remains unchanged at 2.0%, The rea Nicaragua (3,3%). Le quotient de létalité en Asie est resté in sons for the increase in the CFR in the Americas are changé à 2,0%. Les raisons de la hausse du quotient de létalité unclear: it may reflect regional differences in reporting of dans les Amériques ne sont pas claires: cette hausse peut refléter
‘ Fart 1 appeared in No. 28 of 15 July.
1La Partie I a paru dans le N" 28 du 15 juillet.
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choiera cases or deaths. It may also reflect a genuine increase in cholera case fatality: in many of these coun tries cholera may now be affecting primarily marginal populations not yet reached by diarrhoeal disease control programmes and at the highest risk of death. These popu lations are often very poor, living in crowded conditions, with limited access to health care and a high risk of malnutrition and other infectious diseases. Nevertheless, community-based diarrhoeal disease control programmes should strive to reduce cholera fatality to less than 1% by providing easy access to effective case management to these populations and by promoting high levels of cholera awareness among health care workers and the general public. Fig. 2 Number of coses of cholera reported to WHO, by continent and by year, 1984-1993
des différences régionales dans la notification des cas de choléra ou des décès; elle peut aussi refléter une réelle augmentation du quotient de létalité: dans bon nombre de ces pays, il se peut que le choléra frappe essentiellement des populations marginales non encore atteintes par les programmes de lutte contre les maladies diarrhéiques et les plus exposées au risque de décès. H s’agit souvent de populations très pauvres, vivant entassées, qui ont un accès limité aux soins de santé et présentent un risque élevé de malnutrition et d’autres maladies infectieuses. Quoi qu’il en soit, les programmes communautaires de lutte contre les maladies diarrhéiques doivent s’efforcer d’abaisser la létalité associée au choléra à moins de 1%, en veillant à ce que ces populations puissent facilement avoir accès à une prise en charge efficace, et à ce que les agents de santé et la population générale soient bien informés sur le choléra. Fig. 2 Nombre de cas de choléra signalés à l'OMS, par continent et par année, 1984-1993
A s ia - A s ie
[Z1 A fric a -A friq u e
O A m ericas - A m ériques
Fig. 3 Cholera case-fatality ratios, by contioeat, 1984-1993
Fig 3 Quotients de létalité du choléra, par continent, 19 84-1993
Cholera caused by If. cholerae 0 1 3 9
le choléra dû à If. cholerae 0 1 3 9
The first reports of large cholera epidemics caused by V cholerae 0139 were from Madras, India in October 1992. The epidemic subsequently spread to other parts of die country at the beginning of 1993. V. cholerae 0139 was later reported to have replaced V. cholerae 01 as the predominant serogroup in 3 Indian states. Cholera caused by this new serogroup was identified and reported by 7 countries in Asia in 1993 (Bangladesh, China, India, 214
C’est la ville de Madras, en Inde, qui a signalé la première, en octobre 1992, l'apparition d'importantes épidémies de choléra dû à V. cholerae 0139. L'épidémie a ensuite gagné d’autres régions de ce pays au début de 1993. Ainsi, V. cholerae 0139 est devenu, à la place de V. cholerae 01, le sérogroupe prédominant dans 3 Etats de l’Inde. Des cas de choléra dû à ce nouveau sérogroupe ont été identifiés et signalés dans 7 pays d’Asie en 1993 (Bangladesh, Chine, Inde, Malaisie, Népal, Pakistan et Sri Lanka) et décrits
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Malaysia, Nepal, Pakistan and Sri Lanka) and docu mented in at least one other country.' In addition, un ported cases of V. chokrae 0 1 3 9 were reported by 5 countries/territory (Estonia, Germany, Hong Kong, Singapore and the .United States of America). V. chokrae 0139 is the first non-Ol serogroup to produce epidemic cholera. It produces a cholera toxin which is identical to that of V. chokrae 0 1 and closely resembles it by most biotype and molecular markers. The dim cal disease produced, by this strain appears to be identical to that caused by V. cholerae O l, and it should be considered as the same disease, the pathogenesis and treatment of which are well understood. It has been noted that individuals who have been exposed to cholera caused by V. chokrae O l in the. p^st and who therefore have substantial immunity to infection with this serogroup have no such immunity to the 0139 serogroup. For this reason, outbreaks caused by this serogroup have involved a large proportion of adult cases. There is no evidence that the modes of transmission of the new serogroup are in any way different from those of cholera produced by V. chokrae O l. Because th e clinical picture an d the m odes o f transm ission o f th e V. cholerae 0139 are sim ilar to those o f cholera produced by V. cholerae O l, WHO currently recom m ends th a t th e m anagem ent o f cholera caused by b o th serogroups should be identi cal {see B o x ). The control of the disease should focus on appropriate case management with ORT, use of preven tive strategies emphasizing basic sanitation and hygiene, food safety, and .emphasis on public education at both individual and community level. V. chokrae 0139 bas, so far, been sensitive to tetra cycline, which is recommended as the antibiotic of choice for cholera patients with severe dehydration. It is resistant to trimethoprim-sulfamethoxazole and to furazolidone. The available injectable vaccines and oral vaccines under development that are directed against V. cholerae 01 provide no protection against V. cholerae 0139. In any event, cholera vaccine is not recom m ended for use in cholera control program m es.
dans un autre pays au moms.' En outre, des cas importés de V. chokrae 0139 ont été signalés par 5 pays/territoire (Allema gne, EstonievEtats-Unis d ’Amérique, Hong Kong et Singapour). V. chokrae 0139 est le premier sérogroupe non 0 1 à provo quer des épidémies. Il produit une toxine cholérique identique à celle de V. chokrae 01 et lui ressemble étroitement de par la plupart de ses marqueurs biotypiques et moléculaires. Le tableau clinique résultant de l’infection par cette souche est apparem ment identique à celui de l'infection par V. cholerae O l et doit être considéré comme relevant de la même maladie, dont la patho génèse et le traitement sont bien compris. Les individus exposés au choléra dû à V. cholerae 01 dans le passé, et qui ont donc une bonne immunité face à l’infection par ce sérogroupe, ne présen tent pas d'immunité pour le sérogroupe)) 139. C’est pourquoi on a enregistré une large proportion d’adultes touchés par les flam bées dues à ce sérogroupe. Rien ne prouve que les modes de j transmission de ce nouveau sérogroupe'diffèrent en quoi que ce soit de ceux du choléra dû à V chokrae 01. P arce que le tableau clinique de V. cholerae 0139 ainsi que ses m odes de transmission sont sem blables à ceux du choléra d û à K cholerae O l, l’OM S recom m ande actuelle m ent que la prise en charge du choléra provoqué p a r les deux sérogroupes soit identique {voir encadré ). Dans le cadre de la lutte contre le choléra, il faut insister-sur l’utilisation de SRO pour la prise en charge des cas, sur l’application de stratégies préventives mettant l’accent sur l ’assainissement et l’hygiène en général, la salubrité des aliments, et sur l’éducation du public au niveau tant individuel que communautaire. V. chokrae 0139 a jusqu’à présent été sensible à la tétra cycline, l’antibiotique de choix recommandé pour les malades du choléra gravement déshydratés. Ce germe est résistant à la triméthoprime-sulfaméthoxazole et à la furazolidone. Les vaccins injectables disponibles et les vaccins oraux, en cours de mise au point contre V. chokrae 0 1 , ne confèrent aucune protection contre V. chokrae 0139. E n to u t état de cause, l’utilisation du vaccin anticholérique .p ’est p as recom m andée dans le cadre des program m es de lutte contre le choléra. Principaux docum ents OMS su r le choléra disponi bles su r dem ande au Program m e de L une contre les M aladies diarrhéiques, O rganisation m ondiale'de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse. Guidelines for cholera control - Revised 1992 (WHO/ CDD/SER/80.4 Rev.4 (1992)); également disponible sous forme de publication (Guide pour la lutte contre k choléra (ISBN 92 4 254449 3), au prix de Fr, s. 15.-; dans les pays en développement: Fr. s. 10,50) - pour l'obtenir, s'adres ser au service de Distribution et Vente, Organisation mon diale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse. Principes directeurs de l'OM S pour l'élaboration de politiques nationaks de lutte contre le choléra (WHO/CDD/SER/92.16 Rev.l) .................................... Prise en charge du cholérique (WHO/CDD/SER/91.15 Rev.l (1992)) Guide de la sécurité alimentaire à l'usage des voyageurs (WHO/FNU/FOS/94.2) (dépliant)' Choléra - ce que vous devez savoir (dépliant) Fact sheets on environmental sanitation for cholera control (WHO/CWS/92.17) - en anglais seulement
Key WHO cholera m aterials available on re quest from the D iarrhoeal Disease Control Program m e, W orld H ealth O rganization, 1211 Geneva 27, Switzerland. Guidelines for cholera control - Revised 1992 (WHO/ CDD/SER/80.4 Rev.4 (1992)); also available as a WHO publication from Distribution and Sales, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland (ISBN 92 4 154449 X) at Sw. Fr. 15.-; Sw. Fr. 10.50 in developing countries. WHO guidance on formulation of national policy on the control of cholera (WHO/CDD/SER/92.16 Rev.l) Management of the patient with cholera (WHO/ CDD/SER/91.15 Rev.l (1992)) A Guide on safe food for travellers (WHO/FNU/ FOS/94.2) (leaflet) Cholera - basic facts for travellers (leaflet) Fact sheets on environmental sanitation for cholera control (WHO/CWS/92.17)
It remains unclear whether V. cholerae 0139 will re place V cholerae 01 as the major cause of epidemic cholera in Asia and whether it has pandemic potential. Monitoring the spread of the new serogroup will depend 1 See The Lancet, 14 Aug, 1993; 342 (8868),
On ne sait pas encore clairement si V. chokrae 0139 va devenir, à la place de V. chokrae O l, le principal responsable des épidémies de choléra en Asie et s’il peut provoquer une pandé mie. Une surveillance efficace de la propagation de ce nouveau1 1Voir The Lancet, 14 août 1993, 342 (8868).
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on good laboratory and epidemiological surveillance. Countries are required to notify all cases of cholera to WHO; for the purposes of disease surveillance cholera is defined clinically and includes disease caused by 01 and 0139 serogroups. In addition, the results of V. cholerae serotyping, conducted on the first cases at the beginning of a cholera outbreak, should be sent to 'WHO to allow the spread of the 0139 serogroup to be monitored. All coun tries are encouraged to provide cholera specimens to a WHO reference laboratory for confirmatory testing {see Boxes).
sérogroupe dépendra d’une bonne surveillance de laboratoire et épidémiologique. D est demandé aux pays de signaler à l’OMS tous les cas de choléra. Aux fins de la surveillance des maladies, le choléra est cliniquement défini; la définition inclut la maladie due aux sérogroupes 01 et 0139. En outre, les résultats du typage sérologique de V. cholerae effectué sur les premiers cas au début d’une flambée de choléra doivent être envoyés à l’OMS pour permettre le suivi de la propagation du sérogroupe 0139. Tous les pays sont invités à adresser des prélèvements à un laboratoire de référence de l’OMS, qui procédera à des tests de confirmation {voir encadrés).
Antiserum for the laboratory diagnosis o f V. cholerae 0139 is available from the follow ing laboratories: Denka Seiken Co., Ltd., International Business Development, Planning Department, attention Mr Hiroshi Adachi, Tokyo 103, Japan (Tel. 81-3-3669-9421; Fax 81-3-3664-1005 or 81-33669-9390). National Institute of Cholera and Enteric Dis eases, P-33, CIT Road, Scheme XM, Beliaghata, P.O. Box-177, Calcutta-700-010, India (Tel. 91-33-3501176; Fax 91-33-3505066; (not pro duced commercially - limited supplies available). Diarrhoeal Diseases Laboratory section, Foodborne and Diarrhoeal Diseases Branch, DBMD, NCID, Mailstop C-03, Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road, Atlanta, GA 30333, USA (TeL 404-639-3334; Fax 404-639-3296) (only available to national public health laboratories).
On peut se procurer de l'antisérum pour le diagnos tic de laboratoire de V. cholerae 0139 auprès des laboratoires suivants: Denka Seiken Co., Ltd., International Business Develop ment, Planning Departement, à l'attention de M. Hiroshi Adachi, Tokyo 103, Japon (Tél. 81-3-3669-9421; Fax 81-3-3664-1005 ou 81-3-3669-9390). National Institute of Cholera and Enteric Diseases, P-33, C IT Road, Scheme X M , Beliaghata, P.O. Box-177, Calcutta-700-010, Inde (Tél. 91-33-3501176; Fax 91-33-3505066; (non disponible dans le commerce stocks limités). Diarrhoeal Diseases Laboratory section, Foodbome and Diarrhoeal Diseases Branch, DBMD, NCID, Mailstop C-03, Centers for Disease Control and Prevention 1600 Clifton Road, Atlanta, GA 30333, USA (Tél. 404-639-3334; Fax 404-639-3296) (réservé aux laboratoires nationaux de santé publique).
Som e international reference laboratories The following centres have facilities for isolating and identifying Vibrio cholerae 01 and 0139, enterotoxin testing, phage-typing, and ribotyping. Training in the laboratory diagnosis of enteropathogens, including cholera, and other technical assistance can be arranged. The centre should be consulted before strains are sent. WHO Collaborating Centre for Research, Train ing and Control in Diarrhoeal Diseases, Inter national Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh (ICDDRJB), G.P.O. Box 128, Dhaka 100, Bangladesh. WHO Collaborating Centre for Diarrhoeal Dis eases Research and Training, National Institute of Cholera and Enteric Diseases, P-33, CIT Road Scheme XM, Beliaghata, P.O. Box 177, Calcutta 700 016, India. WHO Collaborating Centre for Phage-Typing and Resistance of Enterobacteria, Central Public Health Laboratory, 61 Colindale Avenue, London NW9 5HT, England. Division of Bacterial Diseases, Enteric Disease Branch, Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta GA 30333, USA.
Quelques laboratoires internationaux de réference Les centres suivants sont dotés des moyens nécessaires pour l'isolement et l'identification de Vibrio cholerae 01 et 0139, la recherche de l’entérotoxine, le lysotypie et le ribotypage. Ces centres peuvent offrir une formation au diagnostic de laboratoire des entéropathogènes, et no tamment du choléra, ainsi que d'autres formes d'aide technique. Consulter le centre avant d'envoyer des sou ches. WHO Collaborating Centre for Research, Training and Control in Diarrhoeal Diseases, International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh (ICDDR,B), G.P.O. Box 128, Dhaka 100, Bangladesh. WHO Collaborating Centre for Diarrhoeal Diseases Research and Training, National Institute of Cholera and Enteric Diseases, P-33, C IT Road Scheme XM, Beliaghata, P.O. Box 177, Calcutta 700 016, Inde. WHO Collaborating Centre for Phage-Typing and Resis tance of Enterobacteria, Central Public Health Laboratory, 61 Colindale Avenue, London NW9 5HT, Angleterre. Division of Bacterial Diseases, Enteric Disease Branch, Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Con trol and Prevention, Atlanta GA 30333, USA.
• A list of references is available from the Director, Diar rhoeal Disease Control Programme, World Health Orga nization, 1211 Geneva 27, Switzerland. 216
• Pour obtenir une liste des références, s'adresser au Directeur du Programme de Lutte contre les Maladies diarrhéiques, Organisa tion mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse.
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Dracunculiasis eradication Update
Eradication de la dracunculose Mise à jour
C had. This country (1993 population: approximately 6.3 million) is divided into 14 administrative prefectures, only 9 of which were suspected of being endemic for dracunculiasis. A village-by-village search for cases was conducted in the 9 suspect prefectures (which include 78% of the country's population) between December 1992 and March 1994 (Map 1). The main objective of the search, as in other endemic countries, was to ascertain the extent of dracunculiasis in the country, by attempting to identify all endemic villages and register the number of cases having occurred in die 12 months before the search. Mop 1 Dracuntufiosis eradication programme, number of cases by prefecture, Chad, 1993
Tchad. Ce pays (environ 6,3 millions d’habitants en 1993) est divisé en 14 préfectures, dont 9 seulement étaient suspectes de dracunculose à l’état endémique. Entre décembre 1992 et mars 1994, une enquête de dépistage des cas a été menée, village par village, dans les 9 préfectures suspectes du pays, qui englobent 78% de la population (Cane 1). Comme dans d'autres pays d'en démie, l'objectif principal de l'enquête était d'essayer d’identifier tous les villages touchés et de recenser tous les cas qui s’étaient manifestés au cours des 12 mois précédant l’enquête, afin de déterminer l’ampleur de la maladie.
Cuite 1
Programme d'éradicatk» de la dracunculose, nombre de cas notifiés par préfecture, Tchad, 1993
Central African Republic - République centrafricaine The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries Les désignations utilisées sur cette carte et la présentation des données qui y figurent n'impliquent, de la part de I Organisation mondiale de la Santé, aucune prise de position quant au statut juridique de tel ou tel pays, territoire, ville ou zone, ou de ses autorités, ni quant au trace de ses frontières
Various administrative difficulties delayed completion of the review after the first 3 prefectures (Mayo Kebbi, Lac and Chari Baguirmi) were searched during the first quarter of 1993. Reporting of cases of dracunculiasis was made officially mandatory in November 1993. The search re sumed in December 1993, with the assistance of the United States Peace Corps, Global 2000, UNICEF and WHO. By mid-March 1994, all of the 9 prefectures had been searched, except for 2 areas in Logone Oriental (Yamodo, and Larmanaye) where security problems did not permit the teams to operate. Sample surveys confirmed the accuracy of the results, which are summarized in Table 1, and illustrated in Map. 1 217
Trois préfectures (Mayo Kebbi, Lac et Chari Baguirmi) ont été couvertes pendant le premier trimestre de 1993, puis l'enquête a dû être interrompue en raison de difficultés d'ordre administratif. En novembre 1993, la notification des cas de dracunculose a été officiellement déclarée obligatoire. En décembre 1993, l'enquête a repris, avec l’appui du Peace Corps des Etats-Unis d'Amérique, de Global 2000, de l’UNICEF, et de l’OMS. A la mi-mars 1994, l'enquête était terminée dans la totalité des 9 préfectures suspectes, à l’exclusion de 2 régions de la préfecture de Logone oriental (Yamodo et Larmanaye), où elle n ’a pu être menée en raison de problèmes de sécurité. Des sondages ont permis de confirmer la validité de l’enquête, dont les résultats sont récapitulés an Tableau 1 et illustrés par la Cane 1.
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Table 1 Numbers of cases of dracunculiasis and endemic villages, by prefecture, Chad, 1994
Tableau 1 Nombre de cas de dracunculose et de villages d'endémie, par préfecture, Tchad, 1994
Prefecture Préfecture
Number of endemic villages Nombre de villages d'endémie
Number of cases Nombre de tas
Chart Baguirmi Maya Kebbi lac iogone Occidental logone Oriental0 Guero Tandjilé Moyen Chari Salamat Total “ Portiol issulls. - Résultats partiels.
4 47 0 5 0 4 0 9 37 106
4 157 0 5 0 288 0 388 388 12 3 1
Pour essayer de compenser, ne fût-ce qu’en partie, le temps In an innovation intended to help recoup some of the perdu pendant l’interruption de l'enquête, le programme a pris la time that was lost during the interruption in the search, interventions (identification and orientation of a village- décision, tout à fait originale, de lancer des interventions de lutte based health worker, health education, and distribution of contre la maladie (sélection et formation d’un agent de santé de cloth filters) designed to eliminate the disease began in village, éducation sanitaire et distribution de filtres en tissu) à la each endemic village as soon as it was identified, as well as fois dans les villages d'endémie des 3 premières préfectures étu in those villages which had been identified in the earlier i diées et dans chacun des nouveaux villages d'endémie identifiés, au search of 3 prefectures. Further training of the village- fur et à mesure de leur découverte. Des équipes mobiles ont ensuite été chargées de renforcer la formation des agents de santé based health workers was conducted by mobile teams de village dans le mois qui a suivi l'identification de chaque village within a month after the identification of each endemic d’endémie. Fin mars 1994, les 106 villages connus bénéficiaient village. By the end of March 1994, health education and d’activités d’éducation sanitaire et étaient pourvus de filtres en cloth filters were in place in all of the 106 known endemic villages, and fully-trained village-based health workers, tissu; dans 60 de ces mêmes villages (57%), des agents de santé who had already begun to report cases from their respec formés étaient en place et la notification mensuelle (basée sur les tive villages monthly (using village case registers), were in registres de recensement de cas du village) avait commencé.1 place in 60 (57%) of the 106 endemic villages.' Le Tchad envisage de mettre en place l'isolement des cas, ainsi Chad plans to implement the intensive “case-contain ment” strategy including use of vector control, throughout que la lutte antivectorielle, dans toutes les régions endémiques de its endemic areas. son territoire. (Based on: A report from the Ministry of Health.) Editorial Note: The delay in initiation and completion of die active case search in Chad is regrettable, given the rapidly approaching target date for eradication of dra cunculiasis. However, the limited numbers of endemic villages found, and the novel approach of immediately beginning multiple control measures in each endemic vil lage as soon as it was identified, puts Chad in a strong position to eradicate the disease before the end of 1995. Although the number of cases registered may be an under estimate, monthly reporting of cases during 1994 will yield more accurate information on the level of endemicity. The number of endemic villages identified is the most impor tant figure at this stage, and that number is probably also the most accurate of the two figures reported for each prefecture in the search. 1 See No. 17, 1994, pp. 121-128.
(D’après: U n rapport du Ministère de la Santé.) Note de la Rédaction: Le retard pris par le Tchad en ce qui concerne la réalisation de l’enquête de dépistage actif de cas est regrettable, vu le peu de mois qui restent avant la date cible d’éradication de la dracunculose. Toutefois, étant donné le nom bre limité de villages d’endémie recensés et l’approche originale adoptée par ce pays (mise en œuvre immédiate de plusieurs inter ventions de lutte dans tous les villages d'endémie identifiés, au fur et à mesure de leur découverte), le Tchad est en bonne passe d’éradiquer la maladie avant la fin de 1995. Si le nombre de cas recensés sous-estime peut-être la réalité, les résultats de la notifica tion mensuelle de cas de 1994 donneront une indication plus juste du taux d’endémie. Pour l’instant, ce qui importe surtout, c'est le nombre de villages d'endémie recensés et, des deux chiffres rapportés par l’enquête, c’est certainement le plus fiable. 1Voir N" 17, 1994, pp. 121-128
Influenza A ustralia (15 July 1994).' Influenza has been limited to sporadic cases and small local outbreaks, but there were signs of increasing activity at the end pf June. The majority of virus isolates have been influenza A(H3N2) with a small number of influenza B. New Zealand (30 June 1994).2 Influenza spread and caused local outbreaks in the general population in most parts of the country in June. Influenza A continued to be the most common virus type and isolates further investi gated were H3N2 subtype. Influenza B virus has also been isolated. 1See No. 43, 1993, p 317. 2 See No. 27, 1994, p. 201.
Grippe A ustralie (15 juillet 1994).' La grippe s’est limitée à des cas sporadiques et à de petites flambées locales mais, à la fin juin, des signes d’augmentation de l’activité grippale ont été observés. La majorité des isolements étaient des virus A(H3N2), avec un faible nombre de virus B. Nouvelle-Zélande (30 juin 1994).3 En juin, la grippe s'est éten due et a provoqué des flambées locales parmi la population géné rale dans la plupart des régions du pays. La grippe A a continué à être le type de virus le plus fréquent, et les isolements étudiés appartiennent au sous-type H3N2. Le virus grippal B a aussi été isolé. 1Voir N‘ 43, 1993, p. 317 1 Voir N" 27, 1994, p. 201.
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 2 9 , 2 2 JULY 1 9 9 4
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The promise and reality of fixed-dose combinations w ith rifampicin
Associations à doses fixes à base de rifampicine: promesses et réalités Déclaration conjointe de l'Union internationale contre la Tuberculose et les Maladies respiratoires (UITMR) et du programme de la tuberculose de l'OMS
A Joint Statement of the International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) and the WHO Tuberculosis Programme The resurgence of tuberculosis on a global scale has been widely and accurately reported and is of major concern. The fact that there has been a concurrent increase in the occurrence of Mycobacterium tuberculosis resistant to isoniazid and rifampicin, and often to other drugs as well, has been cited as a global public health emergency. Resistance to medications in tuberculosis is almost always caused by inappropriate prescribing or taking of medications, effec tively resulting in monotherapy. The consequences may appear in the patient being treated or in a person who has been infected by another patient who had monotherapy for whatever reason. It is obvious that one of the most important ways to reduce the possibility of monotherapy is to give the antitu berculosis medications in combination tablets or capsules. Such therapy is not new, has been well studied, and has been recommended by both the IUATLD in its Statement on the Treatment of Tuberculosis in 1989 and by WHO in a more detailed statement in 1993. These Statements, however, make the caveat that any fixed-dose combination that contains rifampicin (in combination with isoniazid or isoniarid and pyrazinamide) must be of demonstrated bio availability. It has long been recognized that there are fixed-dose combinations of assured bioavailability. However, studies of several fixed-dose combinations containing rifampicin have shown that in some of the preparations the rifampicin was poorly absorbed or not absorbed at all. Unfortunately, the message which derives from these studies went largely unheeded, and fixed-dose combinations of questionable quality have continued to be marketed and used. More over, continued analysis has revealed ongoing problems with bioavailability of rifampicin in these products. Since an important component of the strategy to solve the in creasing problem of multidrug-resistant tuberculosis is prescription of fixed-dose combinations, it is likely that their use will increase. Therefore, the IUATLD and the WHO Tuberculosis Programme, being extremely concerned that the earlier recommendation that any fixed-dose combination of ri fampicin must be of demonstrable bioavailabilily is not being followed, recommend that, as an extremely high priority: All groups or persons, including National Tuberculosis Control Programmes and Ministries of Health, that purchase medicaments for the treatment of tuberculo sis, ensure that any fixed-dose combination tablets or capsules containing rifampicin which are to be pur chased be of assured bioavailability. This assurance be provided by the manufacturer in a product data sheet, as approved by the responsible national drug regulatory authority, which should de scribe the tests undertaken to establish bioavailability as well as the results obtained. Assurances for import ed products should be obtained through the WHO Certification Scheme in the Quality of Pharmaceutical Products Moving in Intemanonal Commerce. An independent laboratory be established where the bioavailability of rifampicin-containing products can be evaluated on contract - at the request of a national drug regulatory authority or those purchasing medica tions, including Ministries of Health and National Tuberculosis Programmes - using standardized meth ods. This is important to ensure that products which have not been tested for bioavailability are properly screened. 219
La recrudescence mondiale de la tuberculose, qui a fait l’objet de rapports nombreux et précis, est extrêmement préoccupante. L ’augmentation concomitante de la fréquence de Mycobacterium tuberculosis résistant à l’isoniazide, à la rifampicine et souvent à d'autres médicaments a été qualifiée d'urgence mondiale de santé publique. Les cas de résistance aux traitements antituberculeux résultent presque toujours d’erreurs dans la prescription ou la prise des médicaments, aboutissant en fait à un traitement mono médicamenteux. Les conséquences peuvent se m anifester chez un malade en traitement ou chez une personne ayant été infectée par un autre malade qui suivait un traitement monomédicamenteux pour une raison quelconque. De toute évidence, l’un des meilleurs moyens d’éviter la prise d’un traitement monomédicamenteux est de donner les médica ments antituberculeux sous forme de comprimés ou de capsules contenant des associations. Ce type de traitement, qui n’est pas nouveau, a été bien étudié et recommandé, aussi bien par l’UITMR dans sa déclaration conjointe sur le traitement de la tuberculose en 1989, que par l’OMS dans une déclaration plus détaillée datant de 1993. Ces déclarations stipulent cependant que toute association à doses fixes contenant de la rifampicine (avec de l'isoniazide ou de l’isoniazide et de la pyrazinamide) doit avoir fait la preuve de sa biodisponibilité. On sait depuis longtemps qu’il existe des associations à doses fixes dont la biodisponibilité esi garantie. Toutefois, des études consacrées à plusieurs associations contenant de la rifampicine ont montré que, dans certains cas, la rifampicine était mal ou pas du tout absorbée. Malheureusement, les résultats de ces études riont souvent pas été pris en compte et des associations à doses fixes de qualité douteuse ont continué d’être commercialisées et utilisées. De plus, de nouvelles analyses ont montré que la biodisponibilité de la rifampicine dans ces produits était toujours problématique. Dans la mesure où un élément important de la stratégie mise en œuvre pour résoudre le problème croissant de la tuberculose polychimiorésistante consiste à prescrire des associations à doses fixes, il est vraisemblable que leur utilisation va aller en augmentant. Par conséquent, rUÏTM R et le programme de la tuberculose, extrêmement inquiets de constater que leur recommandation anté rieure visant à ce que toute association à doses fixes à base de rifampicine ait fait la preuve de sa biodisponibilité n ’est pas suivie, recommandent de toute urgence: Que tous les groupes ou individus, y compris les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose et les ministères de la santé chargés d'acheter des médicaments pour le traitement de la tuberculose, veillent à n ’acheter que des comprimés ou capsules d’associations à doses fixes contenant de la rifampi cine dont la biodisponibilité est garantie. Que cette garantie soit fournie par le fabricant dans une fiche d'information approuvée par l'autorité nationale de réglemen tation pharmaceutique responsable et décrivant les tests effec tués pour déterminer la biodisponibilité ainsi que les résultats obtenus. Les garanties concernant les produits importés seront obtenues au moyen du système OMS de certification de la qualité des produits pharmaceutiques entrant dans le com merce international. Qu'un laboratoire indépendant soit mis en place là où la biodis ponibilité des produits à base de rifampicine pourra être testée par contrat - à la demande d’une autorité nationale de régle mentation pharmaceutique ou d’acheteurs, notamment des ministères de la santé et des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose - à l’aide de méthodes standardisées. Cela est important pour repérer les produits dont la biodispo nibilité n ’a pas été testée.
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The IUATUD and the WHO Tuberculosis Pro gramme will provide, on request, information to inter ested parties about independent assessment of prod ucts and manufacturing facilities.
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Sur demande, l’UITMR et le programme de la tuberculose de l’OMS fourniront des informations aux parties intéressées au sujet de l'évaluation indépendante des produits et des installa tions de production.
• A list of references is available on request from the Tuberculosis Programme, Division of Communicable Diseases, WHO, 1211 Geneva 27, Switzerland.
• Une liste de références peut être obtenue sur demande adressée au Programme de la Tuberculose, Division des Maladies trans missibles, OMS, 1211 Genève 27, Suisse.
JSSQ M m AUk. ,: - m Notifications received from 15 to 21 July 1994 C - cases, D - deaths,... - data not yet received, i - imported, i - revised, s - suspect
Notifications reçues du 15 au 21 juillet 1994 C - cas, D - décès,... - données non encore disponibles, i - importe, r - révisé, s - suspect
Choiera • Choléra
America • Amérique Brazil - Brésil El Salvador
Africa • Afnque
c D Angola 1.1-19.IV ............................................................... 518 8 B en in -B é n in 1.I-30IÏÏ ................................................... 21 4 Kenya ...-20.VI ............................................................... 486 19 Malawi .. -30.V ............ ................................................... 58 8 Uganda - Ouganda ,..-21.VI ..................... .................... ..................... 60 13
C D 28.IV-18 V 3 985 39 26 VI-9 VH .... 36 O C
Singapore - Singapour
D . . -28.YI ... 3 0
C
Plague • Peste
Amenco» Amérique Asio • Asie D Hong Kong 8-ll.V H ................................................................ 3 0 In d ia -In d e 1-31.V* ............ .................................. ..............145 1 * Additional cases reported for dns pen o d - Cas supplémentaires signalés pour cette période. Peru - Pérou* C ajam arca D epartm ent. . Lambayeque Department L a Libertad Department,
C
D 1.I-20.V 19
J420
* A note will be published in WER Ko 30 of 29 July. - Une note paraîtra dans le REH N° 30 du 29 juillet.
Newly infected areas as at 21 July 1994 For catena used in compiling this list, see No. 27, p 201
Zones nouvellement infectées au 21 juillet 1994 Les enteres appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans le NQ27, p. 201,
Plague • Peste
America-Amérique Peru - Pérou L a Ltbenad Department
(Area not specified - Zone non précisée) Lambayeque Department
(Area not specified - Zone non précisée)
Choiera • Choléra
Africa-Afrique Malawi Northern Région Chiupa District Karonga Dismet
Areas removed from the infected area list between 15 and 21 July 1994 For catena used in compiling this list, see No. 27, p. 201
Zones supprimées de la liste des zones infectées entre le 15 et le 21 juillet 1994 Les entères appliqués pour la compilauoa de cens liste sont publies dans le N° 27, p. 201
Choiera • Choléra
Africa • Afrique Malawi Central Région Lilongwe Dismet
Telex: 41S416 Fox: 788 00 1 1 [Attention EPIDNATI0N5for notifications of diseasessubject to the Regulations) Autoiialk telex reply service: Telex 415768 Geneva followed by 7C Z CE N G Llor reply in English Price of the Weekly (pidemiologkal Record Annuel subscription Sw , fr. 1907 600 7.94
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