Rapport de mission

RAPPORT DE MISSION Je viens d'effectuer une mission au Ghana du 16 auZljuin 1995. L'objectif de cette visite de terrain était de participer à la distribution de l'ivermectine dans le bassin de Bui et en même temps visiter les formations sanitaires et rencontrer les médecins-chefs de district et les équipes de santé en vue de faire l'état des lieux. Parti de Ouagadougou le 16 juin 1995, je suis arrivé à Tamalé le même jour à 16 heures et j'ai immédiatement pris contact avec le chef secteur Mr S. Sowa. Le, 17 juin, je suis arrivé à Kintampo à 11 heures où j'ai rencontré le chef de sous-secteur Mr Adams. Dr Amankwa, Coordonnateur national du Ghana, m'a rejoint à Kintampo vers 15 heures avec des membres de l'équipe nationale. Nous sommes arrivés à New [ongoro vers 17 heures. I-e 18 juin 1995 à panir de 14h15 la réunion de briefing sur la qrmpagne de distribution de l'ivermectine dans le bassin de Bui s'est tenue au poste de santé de New longoro. Etaient présents à cetæ seance les 6 membres de l'équipe nationale, les six agents de santé "externes" dont 3 infirmières, Peter de I'OCP/Ouagadougou, Adams, Chef du sous-secteur de Kintampo et Dr George Bonsou, médecin-chef de District de Tech{iman. (voir liste des infinniers en annexe). Dr Amanl«va, Président de séance a d'abord fait un bref rappel des activités du Programme dans le pays depuis vingt ans avec les résultats excellents obtenus. Il a cependant mentionné les points "chauds" au Ghana (Bui, Kulpawn, Mole) qui ont fait l'objet des discussions lors de la réunion des Comité d'Experts tenue à Ouagadougou du 5 au 9 juin 1995. Il a signalé que I'EAC a recommandé que I'OCP continue ses opérations de lutte contre I'onchocercose à Asubendé jusqu'en l'an20012 mais que 1'Etat ghanéen devra prendre en charge les activités résiduelles dans les autres zones à partir de fin 1997. Concernant la zone de Bui en traitement à l'ivermectine, il y a une réinvasion probable par des simulies infectieuses provenant vraisemblablement des foyers situés le long des affluents Tano (forêts). Selon le Coordonnateur national, la stratégie mise en oeuvre depuis 1994, est de former les volontaires dans les villages pour le traitement communautaire qui semble être le mode de distribution de I'ivermectine le plus approprié. Cette fois-ci, là où les volontaires sont déjà jugés aptes, l'équipe nationale déposera tout simplement les comprimés et reviendra vérifier si le travail a été bien fait. la campagne de traitement à l'ivermectine dans le bassin de Bui se déroulera du 18 au 29 juin 1995, et celle dans le Kulpawn-Mole du 1er au 14 juillet 1995. J'ai beaucoup apprécié l'esprit de consensus qui a animé les débats au cours de la réunion de briefing avec la participation effective de tous les membres de l'équipe nationale qui ont une bonne connaissance de ærrain. I.e 19 juin 1995, je suis arrivé à Wenchi à 8h55 en compagnie des Drs Amankwa et Bonsou. Ayant trouvé le Médecin-chef du district déjà parti sur le terrain, nous avons visité l'hôpital Methodist du district de Wenchi. Cet hôpital qui a une capacité de 100lits est dirigé par un expatrié, Dr Koko Lwin, mais tous les travailleurs sont pris en charge par I'Etat. 2Dr Koko et Dr Peter Konadu (qui a déjà participé à une campagne de distribution de l'ivermectine) reçoivent lors des consultations quelques cas suspects d'onchocercose se plaignant le plus souvent de démangeaisons et les envoient au laboratoire de l'hôpital pour la confirmation du diagnostic. En cas d'examen positif, Dr Koko déclare qu'il adresse le malade au médecin-chef du district pour le traitement. Ainsi il s'avère que ce médecin ignore totalement que les comprimés d'ivermectine sont disponibles à la pharmacie hospitalière même. I-a rencontre avec Mr Davies Frimpong chargé du laboratoire de l'hôpital de district a été très instructive. En effet, en plus de l'intéressé qui est lui-même un technicien principal, le laboratoire compte un technicien supérieur et 3 assistants et est équipé de 3 microscopes dont 2 électriques et 1 solaire. Mr Davies fait à la demande des cliniciens des "skin-snip" en utilisant une lame de rasoir ordinaire, une aiguille de séringue et une paire de ciseaux. (Dr Bonsou, Médecin-chef de district signale que le laboratoire de l'hôpital de Techiman procède de la même manière). Il examine les lames en utilisant du sérum salé après 15 et 30 minutes. Il n'y a pas de lecture après 24 heures. Durant l'année L994, il a ainsi pratiqué 89 biopsies cutanées avec 8 cas positifs. I-e skin-snip cofite 400 cedis soit environ 180 FCFA. Comme on peut le constater, ce chef de laboratoire s'intéresse au diagnostic de I'onchocercose mais ne dispose que des moyens très rudimentaires pour le faire. Il a besoin d'un équipement adéquat en matériel de biopsie cutanée et aussi d'un recyclage dont il souhaite bénéficier en participant volontiers aux activités d'évaluation épidémiologique avec l'équipe nationale. Au service statistique de l'hôpital, Mr J.A. Koomson ne mentionne que deux cas positifs d'onchocercose en 1994.Il y a donc une différence entre le laboratoire (8 cas) et le bureau de la statistique provenant probablement des examens demandés par des agents d'autres formations sanitaires du district. Tous les cas d'onchocercose sont répertoriés sur le support de l'information sanitaire sous le No 35. [-a pharmacie centrale de I'hôpital détient une boîte de mectizan fourni par le médecin-chef du district mais dont la date d'expiration des comprimés est juillet t995. Contrairement aux autres médicaments essentiels qui sont vendus aux patients, Mr Donatut K. Achisiba, responsable de la pharmacie, a affirmé que l'ivermectine était toujours donné gratuitement aux malades sur prescription du médecin traitant. Mais nous avons noté que le registre ne faisait pas mention du nombre de comprimés d'ivermectine distribués. Par ailleurs pour Mr Donatut qui dispose encore d'un certain stock de diéthylcarbamazine dans sa pharmacie, I'ivermectine est un tout nouveau médicament. Il semble donc que I'intéressé devrait être mieux informé sur l'utilisation actuelle de l'ivermectine dans la lutte contre I'onchocercose et aussi sur la necessité de tenir un registre sur le médicament. Toujours le 19 juin 1995 vers la fin de la matinee, j'ai visité le Centre de santé de sous- district de Bamboi. En l'absence de l'Assistante médicale en mission, les entretiens ont eu lieu avec la sage-femme en présence de Dr Amankwa et de Dr Bonsou. L'équipe de santé est composée de six agents dont une assistante médicale, chef du centre, une sage-felnrrle, une sage- femme corlmunautaire pour les visites domiciliaires, un chargé du contrôle de la maladie (dont la lèpre), un chargé du prograrnme élargi d'immunisation (EPI) et un inspecteur de l'environnement. En plus de cette équipe technique, le centre compte six autres agents d'entretien, soit un effectif total de 12. Ce centre de santé est relié au chef de l'assemblée du sous-district de Bamboi et au médecin-chef du district de Bolé. Iæ sous-district de Bamboi compte une population totale de 14.342 habitants dont 4% de 0 à 11 mois. [æs activités sont planifiées suivant un 3"itinéraire" hebdomadaire. En ce qui concerne l'information, l'éducation et la communication, "IEC,, l'accent est mis chaque mois sur une maladie donnée en plus des activités ordinaires. Par exemple, le mois de juin est réservé à l'inænsification de l'information sur le paludisme à travers tout le pays. Pour le moment il n'y a pas de mois réservé à l'onchocercose. [-e centre de santé de Bamboi dispose de deux microscopes et de deux microscopistes (l'assistante médicale et le chargé du contrôle de la maladie) Seulement l'assistante médicale Mme Benedicta Nelly Agamba que j'ai pu rencontrer finalement le 23 juin 1995, a signalé le manque de réactifs, de lames et de lamelles pour les examens de laboratoire. [æ centre ne fait pas de diagnostic positif de I'onchocercose par biopsie cutanée. Il y a également une balance avec toise en bon état. Iæs deux mobylettes, la bicyclette et le réfrigérateur disponibles posent le problème de carburant et de maintenance. [æ centre dispose de comprimés de mectizan qui periment en juin 1995. En L994, L22 patients ont été traités à l'ivermectine et 21 I'ont été depuis le début de 1995 mais le coordonnateur national a déclaré qu'il n'a pas été informé de cette activité au niveau du centre. Par ailleurs, I'assistante médicale a rappelé que Bamboi était auparavant un poste de santé. Elle a déjà demandé de rénover les infrastrucû.lres et d'en faire une extension et compléter l'équipement en mobiliers et en matériels (par exemple doter la maærnité d'un forceps et du matériel de réanimation pour bébes). Pour les médicaments essentiels les prix sont assez bas mais malgré tout il y a quelques plaintes du côté des patients. A la fin de l'entretien, Mme Benedicta a déclaré qu'en dépit de toutes les difficultés signalées, elle s'engageait à faire tout ce qui est possible pour que son centre marche à la satisfaction de la population du sous-district de Bamboi. l-,e L9 juin 1995 à L7tA0, j'ai rencontré à son domicile, Dr Yeboua Antwi médecin-chef de district de Wenchi, en présence de Dr Bonsou, de Dr Amankwa et plus tard de Mr Adams chef sous-secteur de Kintampo. Iæs entretiens ont été très fructueux et m'ont permis d'avoir des détails sur la réorganisation du sysGme de santé au Ghana notamment au niveau opérationnel du district. En effet, Dr Yeboua, Bonsu et Amankwa sont tous trois des médecins chefs de district respectivement de Wenchi, de Techiman et de Navrongo. L'équipe de santé et de management du district est composée de membres techniques et de membres "cooptés". L'équipe technique comprend six membres dont le médecin-chef du district, un chef de service de santé maternelle et infantile/PF, un chef de service du contrôle de la maladie avec un chargé de contrôle de la lèpre, un chef de service de l'environnement, un chef de service de la nutrition et le directeur de l'hôpital du district. En plus il y a un secrétaire exécutif et un agent comptable- [-a collaboration intersectorielle de cette équipe technique se fait à travers les membres "cooptés" des secteurs de l'éducation, des Affaires sociales, de la mobilisation nationale, de l'Assemblée du district, de la Santé animale, du Comité de développement et du secteur de développement des ressources hydrauliques. L'équipe de santé de district se réunit chaque lundi pour tracer le programme de travail hebdomadaire. [æ Directeur expatrié de I'hôpital de Wenchi n'a jamais participé aux réunions. la réunion intersectorielle devrait se tenir une fois par mois, ce qui ne semble pas se faire régulièrement pour le moment dans le district de Wenchi 4[æs structures de santé comprennent l'hôpital de district, le centre de santé, le poste de santé et la clinique rurale. A V/enchi, il y a également deux grandes maternités publiques à part et quelques maternités et hôpitaux privés. Au niveau du sous-district, le centre de santé et Ie poste de santé ont sensiblement la même équipe à savoir l'assistant médical, le chargé de la santé maternelle et infantile (immunisation), le chargé du contrôle de la maladie avec souvent un agent du contrôle de la lèpre, la sage-femme, la sage-ferlme communautaire et le chargé de l'environnement. En général chaque centre ou poste de santé a un effectif total de 12 à 15 travailleurs. Quant à la clinique rurale, il y a 3 à 5 agens chargés essentiellement des soins curatifs. Dans le district de Wenchi toutes les équipes de santé de sous-district sont constituées, formées et mènent déjà des activités intégrées sur le terrain. I.a standardisation des équipements dans les formations sanitaires périphériques est en cours. Sur le plan du financement des activités, les budgets sont alloués directement aux districts à partir du Ministère de la santé, contrairement à [a pratique antérieure où c'est la Région qui faisait la répartition des ressources. I-es décaissements trimestriels sont régis par la trésorerie de district. Il arrive que la somrne globale au niveau du trésor à répartir entre les différents services ne soit pas suffisante, ce qui entraine parfois une réduction de la part allouee à chaque service dont le district de santé. De même, il peut y avoir du retard dans la réception du budget, par exemple le district de santé de Wenchi n'avait pas encore reçu I'argent pour le 2è trimestre de I'année L995. Par ailleurs, toutes les formations sanitaires font le recouvrement des coûts par la vente des médicaments essentiels à un coût abordable, et toutes les récettes sont versées à la trésorerie du district. Sur le plan de la surveillance de la maladie, l'équipe de santé de district reçoit les rapports mensuels des formations sanitaires et en fait une synthèse. Après une analyse des données informatisées, un résumé pour toutes les maladies transmissibles dont l'onchocercose doit être transmis à la région médicate. Dr Yebouah a aussi indiqué que l'équipe de district va commencer à faire systématiquement un "feed-back" des résultats des analyses à tous les centres et postes de santé ainsi qu'aux communautés pour les motiver encore davantage. L'équipe de santé de district fait une supervision hebdomadaire mais ne dispose actuellement que de deux véhicules dont l'un très usagé pour I'immunisation et les sorties sur le terrain, I'autre pour le management. En ce qui concerne spécifiquement l'onchocercose, les trois médecin-chefs de district ont tous affirmé qu'il est possibte de combiner les activités de surveillance et de lutte contre cette maladie aux autres activités quotidiennes des services de santé. Par exemple les équipes d'immunisation et du contrôle de la maladie peuvent se charger en même temps de la distribution de l'ivermectine, et de la surveillance épidémiotogique ainsi que du traitement au sol pour lutter contre la nuisance. Pour cela, il faut leur assurer une formation adéquate et leur fournir un minimum de support en équipements (matériels de biopsie cutanée, microscopes au besoin, moyens de déptacement surtout pour atteindre les zones enclavées). 5A propos de I'utilisation des volontaires du Programme de lutte contre la dracunculose pour assurer le traitement communautaire à l'ivermectine, Dr Yébouah, médecin-chef du district de Wenchi, a demandé d'étudier de très près les problèmes de motivation, parce que les intéressés reçoivent actuellement assez de dons (tee-shirts, bicyclette et parfois même de l'argent). En définitive i[ s'avère que la décentralisation du système de santé, bien qu'appréciable n'est pas encore terminée. La mise à disposition du budget alloué pour les activités au niveau district connait parfois du retard au niveau de la tÉsorerie. Ia formation des agents de santé est essentielle, et selon Dr Yebouah, si tous les médecin-chefs de district étaient formés en épidémiologie/santé publique, cela pourrait changer beaucoup de choses même avec de ressources (surtout financières) insuffisantes. I-e z0juin 1995, j'ai pu voir à I'oeuvre quatre volontaires qui faisaient en toute autonomie la distribution de l'ivermectine dans le village de Ayorya. Ils remplissaient correctement les mêmes formulaires que l'équipe nationale et utilisaient la pesée (avec une balance apportée par l'équipe nationale) pour la posologie du médicament. Iæs volontaires avaient été suivis durant les 3 derniers traitements avant d'êffe autorisés à travailler seuls. Ensuite, à 81t22, j'ai visité le poste de santé de Subinso en compagnie de Dr Amankwa, Dr Bonsou et Mr Adams chef sous-secteur de Kintampo. L'assistant médical, Mr F.A. Nunoo a présenté l'équipe du poste de santé composée de lui-même, de la sage-femme, de la sage-femme communautaire, du chargé de contrôle de la maladie (aussi de la lèpre),du chargé du programme d'immunisation et de l'inspecteur de I'environnement. Le centre compte au total 15 travailleurs. En plus il y a un comité de management de l'équipe de sousdistrict comprenant I'assistant médical, la sage-femme, I'inspecteur de l'environnement et quatre membres venant de la communauté. Ce comité se réunit une fois par mois. [-e poste de santé de Subinso dispose d'une mobylette hors d'usage, d'une balance avec toise en bon état et d'un microscope mais sans microscopiste. Ce microscope tout neuf et non utilisé a été sorti de l'armoire plein de saleté avec même une petite terrnitière dessus. A partir d'un "itinéraire" par semaine, le poste de santé mène entre autres des activités d'immunisation, de soins pré et post nataux, de planification familiale, de soins curatifs etc. Aujourd'hui, par exemple, toute l'équipe est en tournée sauf Ie chef de centre. Pour l'onchocercose, le poste de santé de Subinso reçoit les patients mais les envoie\\ à Wenchi pour le diagnostic. [æs cas positifs reviennent au poste de santé pour [e suivi du traitement. I-es absents au traitements à grande echelle par l'équipe nationale sont également pris en charge (60 comprimés avaient été laissés pour le traitement de 41 absents au dernier passage) Iæ nombre total de cas d'onchocercose traités s'élevait à 56 le jour de la visite. [-es comprimés restants périment en juin 1995. I-e poste de santé qui ne dispose même pas de microscopiste, n'a aucune compétence pour les enquêtes parasitologiques de I'onchocercose. Par contre, I'assistant médical est tout à fait disposé à utiliser l'équipe d'immunisation pour le traitement à l'ivermectine avec les volontaires dans le village même de Subinso. 6Toujours te 20 juin 1995, j'ai participé au "monitoring" du village de Mansié traité pour la première fois. Avec Dr Amankwa et Dr Bonsou, les quelques cas sans gravité de douleurs abâominales, fièvre, diarrhée et démangeaisons ont été soulagés avec à l'appui une information détaillée sur le traitement à I'ivermectine. Tous les viltageois sont prêts à participer aux prochaines distributions du médicament à Mansié où l'équipe nationale a formé déjà 8 volontaires. pendant ce "monitoring" nous avons rencontré forhritement à Mansié une équipe de recherche du Ministère de la S-anté sur la Vitamine A qui effectuait une enquête dans le même village. Dans l'après-midi du 20 juin 1995, Dr Amankwa, Dr Bonsou, Mr Adams et moi-même avons participé iu traitement à l'ivermectine dans les villages de Téselima et de Banda-Nkwanta, villages où [a mobilisation sociale est quelque peu difficile. Dans chacun des villages deux volontaires sont formés. Mais à Banda-Nkwanta les volontaires d'un âge avancé ne semblaient pas très motivés et ne restaient pas de façon continue au lieu de distribution. C'est pourquoi il iemble préférable de choisir des volontaires plutôt jeunes et disponibles' l-e Zljuin 1995 j'ai visité le centre de santé de Nsawkaw. Ce sous-district couwe 20 villages avec une population totale de 7.500 habitants. [æs entretiens ont eu lieu avec Mme Monica Kanso, asiisànæ médicale en présence de Dr Bonsou. L'équipe de santé est composée de I'Assistante médicale, du Chargé du contrôle de Ia maladie, du chargé de I'immunisation, de la Sage-Femme, de la Sage-Femme coûrmunautaire, de I'Inspecteur de l'environnement. L'effectif total des travailleurs est de 15. I-es activités sont menées selon "un itinéraire" hebdomadaire. Aujourd'hui par exemple ce sont les activités de santé maternelle et infantile qui sont menées dans l'enceinte même du centre. L,Inspecteur de l'environnement fait des tournées dans les écoles en compagnie de la Sage-Femme communautaire. Chaque mois I'accent est mis sur I'IEC d'une maladie. Ce mois-ci, tout comme pour les autres formations sanitaires du pays, c'est l'intensification de la sensibilisation zur le Paludisme. L,Assistante médicale, chef de centre voudrait bien faire des sorties sur le terrain mais n'a pas de moyens de locomotion. [æ centre de santé de Nsawkaw a un réfrigérateur, 2 balances avec 1 toise, une mobylette, une bicyclette hors d'usage, et un microscope mais sans microscopiste. Ce microscope est quand même utilisé actuellemeit p.r les élèves stagiaires de I'école de formation en santé rurale de Kintampo. [æs médicaments essentiels sont vendus aux populations dont quelques membres se plaignent tout de même du cofit. pour l,onchocercose, il n'y a aucun moyen de diagnostic au centre de santé de Nsawkaw' [æs malades reçus sont référés pour le diagnosiic à Wenchi. Mme Monica espère que son service pourra bientôt cornmencer à faire le suivides malades de l'onchocercose dès qu'on mettra à sa àisposition de l'ivermectine (un membre de son équipe de santé participe à la campagne de traitement à l,ivermectine en cours). Elle a également montré qu'elle rroulait être mieux informée sur l,onchocercose en posant beaucoup de quÉstions sur l'ivermectine, les simulies et la lutte anti- vectorielle. 7[æs supports demandés par Mme Monica sont la formation notamment celle d'un microscopiste, les moyens de diagnostic de l'onchocercose et les moyens de locomotion pour les sorties sur le terrain. Après le centre de santé de Nsawkaw j'ai vu travailler en toute autonomie quatre volontaires dans le village de Sabiyé. Ils remplissaient les mêmes formulaires que l'équipe nationale et utilisaient la pesée pour la posologie de l'ivermectine. Je suis arrivé à Bui-Camp à 11h30 ce même jour. Immédiatement, avec Mr Adams, Chef sous-secteur de Kintampo, j'ai visité la clinique rurale de Bui-Camp. L'Assistant médical étant absent (il fait partie d'une équipe de distribution de l'ivermectine en cours) c'est Mr Albert Ansah, son adjoint, qui nous a guidéi. L'équipe de la clinique est composée d'un Assistant medical et de trois Assistants d'hydraulique dont un s'occupe de la pharmacie, un des injections et un des malades extemes. En fait le travail se fait essentiellement à la clinique car même les sorties pour I'IEC ne sont pas régulières. [æs équipes d'ummunisation viennent de lVenchi. En guise d'équipement la clinique de Bui-Camp a tout juste une balance avec toise. Il n'y a ni réfrigérateur, ni mobylette, ni bicyclette, ni microscope. Ainsi Bui-Camp est très isolé et la clinique éprouve de très grosses difficultés à atteindre les villages reculés et enclavés. En ce qui concerne l'onchocercose, l'Assistant médical et son adjoint participent activement atu( qrmpagnes de distribution de l'ivermectine. En plus la clinique traite les absents au traitement à grande échelle (le jour de la visite 25 comprimés sur 80 laissés pour le rattrapage étaient encore en place). Il est à noter qu'avec une motocyclette, la clinique de Bui-Camp pourrait assurer la supervision du traitement communautaire de tous les petits villages des pêcheurs de la localité situés le long de la Volta noire. Toujours le 21 juin 1995 à 13h15 je me suis rendu avec Adams au point de capture de Akyakrom où opéraient deux captureurs du sous-secteur de Kintampo. fæs eaux étaient hautes et il y avait assez de simulies qui piquaient. Après la visite de "Bui-Gorge" où doit être constnrit un barrage, j'ai participé à la distribution de I'ivermectine par l'équipe nationale dans le village de "Bui-Dam-Site". L'absence de volontaires formés dans ce village est expliquee par la grande mobilité des habitants qui sont tous pêcheurs. Mais c'est dans ce cas plutôt qu'il faudrait responsabiliser quelques membres de cette coflrmunauté pour le traitement communautaire. l-e,zzjuin 1995 à 7h30, j'ai assisté avec un groupe de l'équipe nationale au traitement à l'ivermectine dans les villages de Yampemika (où un volontaire est déjà formé) et de Bofo/Akma. Dans le village de Agbelekame la distribution était entièrement effectuée par deux volontaires avec une supervision de l'équipe nationale. A Bui-Camp, Albert Ansah de la clinique rurale a participé activement à la distribution de l'ivermectine. A l7hzDj'ai trouvé au village de Bongasi 4 volontaires qui faisaient le traitement tous seuls en remplissant les formulaires et en faisant des pesees. Dans l'après-midi, j'avais également rencontré Dr Bonsu venu en supervision à Bui-camp. I-e, 23 juin 1995 sur le chemin de retour à New-Longoro j'ai assisté à la suite de la distribution corlmunautaire du village de Bongasi. J'ai de nouveau rencontré Dr Bonsou et son équrpe. Dans le village de Bofié, je me suis entretenu avec l'équipe de vaccination du centre de santé de Nsawkaw en pleine activité sur le terrain. A Subinso 2 j'ai trouvé deux volontaires qui travaillaient sous la supervision de l'équipe nationale. A th40, comme je I'ai signalé 8précedemment, j'ai eu un entretien assez long avec Mme Benedicta Nelly Agamba, Assistante médicale du centre de santé de Bamboi. Ensuite j'ai visité [e poste de santé de sous-district de New-Longoro dirigé par la Sage-Femme Mme Olivia Kunyangnah. L'équipe de ce poste de santé est composé d'une Sage-Femme, d'un Inspecteur de l'environnement, d'un Assistant, d'un Chargé du contrôle de Ia maladie (lèpre) et d'un Chargé de I'enregistrement. L'effectif total des travailleurs est de 10. I-es activités se font selon un "itinéraire" hebdomadaire mais la maternité semble être le principal service. [æ poste de santé possède une balance avec toise en bon état. Ia mobylette est hors d'usage et il n'y a pas de bicyclette. Il y a par contre un microscope tout neuf bien gardé mais non utilisé par manque de microscopiste. En ce qui concerne l'onchocercose, le poste de santé de New-I-ongoro ne fait pas de diagonostic et ne fait pas non plus de traitement à l'ivermectine. Tous les patients suspects sont référés à Wenchi, à Tenchiman ou à Kintampo. Dans I'après-midi, j'ai assisté au poste de santé même à la distribution de f ivermectine aux villageois de New-t ongoro par l'équipe nationale avec la présence d'un volontaire. lÆ 24 juin 1995, à 8h20 départ de New-Longoro pour Tamalé. J'ai rencontré successivement Mr Adams, Chef sous-secteur à Kintampo et Mr Sowah, Chef secteur à Tamalé. Le 25 juin je suis arrivé à Navrongo à 10 heures où j'ai fait un très bref compte-rendu du déroulement de ma mission à Dr Amankwa après son départ de New-Longoro le 21 juin 1995. L'échange de véhicutes proposé par Dr Amankwa entre la Land Cruiser qu'il utilisait mais dont le moteur chauffait en cas de mise en route de la ctimatisation et la [.and Cruiser qui me transportait n'a pas été effectué. Je suis rentré à Ouagadougou vers 15 heures. En somme j'ai pu au cours de cette mission suivre la campagne de traitement à l'ivermectine dans le bassin de Bui et procéder à un inventaire des ressources au niveau de quelques formations sanitaires. Cet inventaire n'est certes pas exhaustif mais permet de se faire une idée de ce qui existe au niveau des différentes structures d'un district de santé (ici c'est l'exemple de Wenchi), du fonctionnement des équipes de santé de district et de sous-district et des besoins tant en formation du personnel qu'en équipements pour la prise en charge des activités de dévolution. ,t' . 9 . {.. 1) [.a situation des équipements dans les formations sanitaires du distBict est résumé dans le tableau 1 cidessous. Tous les centres et postes de santé visités Çnt un microscope en bon état. Ils possèdent tous une balance et une toise. Si les deuS iioiteS'de santé (Nsawkaw et Bamboi) ont des motocyclettes qui circulent, par contre tesTèui postes de santé (Subinso et new-l,ongoro) ont leurs motocyclettes complètement hors d'usage. La seule clinique rurale visitée @ui-Camp) est dépourvue de tout moyen de locomotion. Il convient de remarquer que la direction du district de santé de Wenchi n'a que deux véhicules dont l'un est très usagé. Par contre aucune structure de santé ne possède le matériel adéquat pour la biopsie cutanée (skin-snip). Tableau 1 : Equipements disponiil6s flens les formations sanitaires de district visitées. * I-es microscopes ne sont pas utilisés par manque de microscopistes. Eqüpements Formations sanitaires Micros- copes Balances Toises Pinces à biopsie cutanee véhicules Motocy- clettes Bicy- clettes District de santé de Wenchi (Direction) 2 dont I très usagé Hopital de district de Wenchi J Plusieurs Plusieurs 2 Centre de santé de Nsawkaw 1* 2 1 1 I (hors d'usage) Centre de santé de Bamboi 2 I 1 2 1 Poste de santé de Subinso l* 1 I 1 (hors d'usage) Poste de santé de New- longoro 1{. I 1 I (hors d'usage) Clinique rurale de Bui- Camp I 1 10 2) t-es besoins en équipements des formations sanitaires sont mentionnés dans le tableau 2 ci-dessous. Comme on peut le constater Ie matériel pour la biopsie cutanée (pince emporte-pièce type Holth, lames de verre, lancette...) manque à tous les niveaux, ce qui rend impossible le diagnostic positif de l'onchocercose à la périphérie. Même les hôpitaux de district n'utilisent encore que du matériel rudimentaire pour la biopsie cutanée (par exemple au laboratoire de l'hôpital de district de Wenchi on utilise la lame de rasoir, la paire de ciseaux et I'aiguille de séringue). I-a plupart des activités étant effectuées hors des centres et postes de santé, la dotation en moyens de locomotion (motocyclettes) des équipes de santé de sousdistrict est essentielle tout en veillant à la prise en charge du carburant et des frais de maintenance. Quant aux microscopes, à part la clinique rurale de Bui-Camp, toutes les formations sanitaires visitées ont un microscope en bon état. Il faudrait toutefois faire un inventaire dans tous les centres et postes de santé car le Médecin-chef du district de Wenchi a signalé le manque de microscopes dans quelques formations sanitaires. Tableau 2 : Besoins en équipements des formations sanitaires visitées * Pour les formations sanitaires qui n'en possèdent pas après inventaire Besoins en Matériels pour biopsie cutanée Véhicules "tout terrain" Motocyclettes Microscopes District de santé (Direction) + Hôpital de district + + Centres de santé/Postes de santé/Cliniques rurales + + +* 11 3) ks besoins en formationl ront résumés dans le tableau 3 ci-dessous. Outre la formation/recyclage sur le't , d., personnels de santé sur les différents aspects de la surveillance et de la lutte contre I'onchocercose, des besoins spécifiques ont été exprimés à tous les niveaux, noüamment en épidémiologie/santé publique et microscopie. Pour les microscopistes par exemple trois formations sanitaires visitées (centre de santé de Nsawkaw, poste de santé de Subinso et poste de santé de New- Iongoro) possèdent des microscopes tous neufs sans techniciens pour les utiliser. Par ailleurs le Médecin-chef de district de Techiman qui participait à la campagne de traitement à l'ivermectine souhaite vivement bénéficier d'une bourse de formation en épidémiologie/santé publique. Tableau 3 : Besoins en formation/recyclage des personnels de santé des formations sanitaires visitées Besoins en formation Personnels de santé Epidémiologie/ santé publique Microscopie/Skin Snip Recyclage onchocercose/ Distribution ivermectine Medecins-chefs de district + + Equipe de santé de district (chargés du contrôle de Ia maladie et du Programme d'immunisation) + + Equipe de santé de sous-district (chargés du contrôle de la maladie et du Programme d'immunisation) + + Laborantins (hôpitaux de district - Centres de santé et postes de santé) + + En conclusion, la campagne de distribution dans le bassin de Bui se déroulait de façon satisfaisante. [-es volontaires villageois ont déjà commencé à faire le traitement communautaire de façon autonome dans quelques villages. Mais ils utilisent pour le moment le poids avec les balances apportées par l'équipe nationale et remplissent les formulaires conventionnels. L'utilisation de la toise et de formulaires simplifiés devraient être considérée pour rendre le travail plus facile sur le terrain. [æ coordonnateur national envisage d'entreprendre une recherche opérationnelle sur les différents modes de distribution de I'ivermectine au Ghana. Il serait également indiqué d'explorer les possibilités de collaboration avec des organisation non gouvernementales. t2 L'étatdes lieux qui a été fait, quoique sommaire et très localisé, attire I'attention sur quelques points essentiels. 1) Læs équipes de santé de sous-district, unités opérationnelles du district sanitaire, de par leur composition et leurs activités menées de façon intégrée avec des sorties régulières sur le terrain, sont susceptibles d'effectuer en même temps que leurs tâches ordinaires et avec la participation des volontaires villageois, les campagnes d'IEC sur l'onchocercose, Ia distribution de I'ivermectine, la surveillance passive de la maladie ainsi que le traitement larvicide au sol pour lutter contre la nuisance simulidierure. Pour ce faire les agents des centres et postes de santé ont besoin d'une formation/recyclage sur les divers aspects de l'onchocercose et du traitement à l' ivermectine par l' organisation des séminaires-ateliers nationaux. Par contre pour la surveillance épidémiologique active par les enquêtes parasitologiques, les lacunes à combler sont plus nettes. Outre le manque de compétence, les équipements appropriés font presque totalement défaut. Par exemple même dans les cas où il existe un microscope dans la forrration sanitaire periphérique, on note le plus souvent une absence de microscopiste. Il y a donc un besoin de former et d'équiper les équipes de santé de sous-district notamment les chargés du contrôle de la maladie, Ies chargés de I'immunisation et les microscopistes. [a formation sur le tas et en cours d'emploi sera également la méthode de choix. 2) 3) L'équipe du district et les chefs de centres et postes de santé doivent être rendus capables de mener une supervision et une formation/recyclage des équipes de sous- district. Ceci se fera par l'octroi des bourses d'études et par des formations locales. De même le chargé de la statistique et du système d'information sanitaire au niveau du district doit être initié à la méthodologie OCP d'analyse et d'interprétation des données des enquêtes parasitologiques. [æs coûts additionnels des activités de dévolution, par ailleurs minimisés par leur intégration aux activités ordinaires des services de santé, seront supportés en priorité par les budgets décentralisés des districts sanitaires. 4) En définitive I'OCP et le Représentant de I'OMS/AFRO au Ghana renforceront leur appui, par [e biais du Coordonnateur national, à la formation notarnment au niveau district- L'OCP continuera aussi à sensibiliser les autorités ghanéennes à t'importance du maintien de la lutte et de la surveillance de I'onchocercose, en assurant la prise en charge par des ressources internes de l'Etat des activités de dévolution en particulier la surveillance épidémiologique des villages sentinelles, en vue de détecter à temps et traiter tous les cas éventuels de recrudescence de la maladie. 13 Remerciements Je voudrais remercier très sincèrement Dr Amankwa, Coordonnateur national du Ghana, Dr Bonsou, Médecin-chef de district de Techiman, Dr Yeboua, Médecin-chef de district de Wenchi, le Directeur de l'hôpital de Wenchi, les chefs de centre et postes de santé de Bamboi, de N'Sawkaw, de Subinso, de New-l.ongoro et de la Clinique rurale de Bui- Camp ainsi que le Chef secteur de Tamalé et le Chef sous-secteur de Kintampo pour leur disponibilité durant toute ma mission. M. SYLLA 07/07/1995 t4 ANNEXE LISTE DES INFIRMIERS Membres de l'Equipe nationale Eric Cannor Apparkors Hôpital de Sunyani Blankson Yaba Kintampo Rexford Abinkrah Kintampo Paul Ninneh Hôpital de Sunyani James Boamah Hôpital de Sunyani Alhassan Ahmend Techiman Infirmiers "externes" Assaw Gabriel Theresa Krah James Boamah Dzokoto Charlotte Hamidu Aminu Juliana Tanselebab Nsawkaw Wenchi Bui Bamboi Bamboi Bamboi