EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Public health importance of measles Sri Lanka . - With the completion of the initial phase of the nation-wide immunization programme (routine immunization programmes are in place and the cold chain is intact), the Ministry of Health wanted to assess the public health importance of mea sles, in order to decide whether to include measles vaccine in the schedule of routine infant immunizations. For this purpose 4 stu dies were carried out during the period February-April 1983.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Importance de la rougeole en santé publique Sri Lanka . - Après l’achèvement de la phase initiale du programme national de vaccination (des programmes de vaccination systématique ont été mis sur pied et la chaîne de froid fonctionne sans défaillance), le Ministère de la Santé a voulu évaluer l’importance de la rougeole en santé publique pour savon s’il convenait de flaire figurer la vaccination anti rougeoleuse parmi les vaccinations systématiquement pratiquées chez les enfants de moins d’un an. A cette fin, 4 études ont été effectuées au cours de la période févner-avnl 1983. Analyse des données disponibles concernant la morbidité et la mortalité La rougeole n’est pas encore une maladie à notification obligatoire à Sn Lanka, mais on dispose de 2 sortes de données concernant l’ensemble du pays : les registres des décès et les registres de sorties des hôpitaux publics. Au cours de la période 1975-1979, une moyenne de 106 décès par rou geole a été enregistrée chaque année. Vingt pour cent de ces décès se sont produits chez des enfants de moins d’un an et 73% dans le groupe d’âge de 0 à 4 ans. Parmi les maladies évitables par la vaccination, la rougeole a été, après le tétanos, celle qui a causé le plus de décès chez les enfants de moins d'un an. Elle a pris la première place en ce qui concerne les décès évitables par la vaccination dans le groupe d’âge de 1 à 4 ans, avec 31% des décès dus aux maladies visées par le programme élargi de vaccination.
Analysis of existing morbidity and mortality data Measles is not yet a notifiable disease in Sn Lanka but nation wide data are available from 2 sources: registered deaths and dis charge data from government hospitals. In the penod 1975-1979 an average of 106 measles deaths were registered each year. T wenty per cent of these deaths were in infants and 7 3% in children 0-4 years. Measles was the second leading cause of infant mortality among the vaccine-preventable diseases, tetanus being the most frequent In children 1-4 years, measles was the leading cause of vaccine-preventable deaths, accounting for 31% of deaths related to diseases covered by the Expanded Programme on Immuniza tion.
Fig. 1 Discharge rates for EPI diseases, government hospitals, Sri Lanka, 1970-1981 Taux de sorties en ce qui concerne les maladies visées par le PEV, hôpitaux publics, Sri Lanka, 1970-1981
a EPI includes immunuation against all diseases except measles — te PEV assure la vaccination com/e toutes les maladies indiquées, sauf la rougeole ** Neonatal tetanus rata is per 100 000 live births - Taux pour 100 000 naissances vivantes
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Hospital discharge data for the period 1977-1981 showed an annual average of S 8S7 discharges with the diagnosis of measles. However, in the first half of 1982, there were 6 766 hospitaliza tions for measles, an increase of 120% over the same period in 1981. The relative importance of measles hospitalizations is shown in Fig I. A serosurvey in rural Sri Lanka, although not fully representa tive, provides the best available estimate of the age distribution of cases. This survey shows that by age 60-71 months, 57% of children in rural Sn Lanka have antibodies against measles.
Les données relatives aux sorties d’hôpital pendant la période 19771981 montrent que l’on a enregistré annuellement ep moyenne 5 857 sorties de patients chez lesquels la rougeole avait été diagnostiquée. Toutefois, dans la première moitié de 1982, ü y a eu 6 766 hospitalisations pour rougeole, soit une augmentation de 120% par rapport à la même périodede 1981. L’importance relative des hospitalisations pour rougeole est indiquée à la Fig 1. Une enquête sérologique effectuée dans les régions rurales de Sn Lanka, sans être parfaitement représentative, fournit la meilleure estima tion disponible sur la répartition des cas selon l’âge. Elle montre que, dans ces régions, 57% des enfants âgés de 60 à 71 mois possèdent des anticorps antirougeoleux. Enquête sur le taux de létalité et la fréquence des complications de la rougeole U n réseau national de surveillance a été mis en place pour déterminer la situation actuelle de la rougeole. On a pris contact avec les hôpitaux, les pédiatres, et les médecins pour identifier les cas de rougeole, puis effectué des visites à domicile. Dans chaque communauté, on a d’abord cherché à savoir si des cas de rougeole s’étaient produits au cours des 3 mois pré cédents. Ont été enregistrés comme tels les cas caractérisés par les symp tômes suivants : 1) fièvre, 2) éruption et 3) toux, yeux rouges et larmoyants ou écoulement nasal. L’enquête visait essentiellement à recueillir des informations sur les complications et les décès. Au total, 2 386 cas de rougeole ont été recensés. Sur ce nombre, 1 630 s’étaient produits chez des enfants du groupe d’âge 0-5 ans. Les 19 décès enregistrés l’ont tous été dans ce groupe. Les taux de létalité par secteur ont été les suivants; secteur urbain 0,6%, secteur rural 1,3%, grandes plantauons 1,4%. A l’échelle nationale, le taux de létalité corrigé de population par secteur a été estimé à 1,1%. (Pour plus de détails, voir Tableau 1.)
Survey to estimate measles case-fatality and complication rates A national surveillance network was set up in order to locate current measles activity. Hospitals, paediatric consultants and medical officers were contacted in order to identify measles cases ; home visits were subsequently arranged. In each community the first step was to confirm the presence of measles within the past 3 months. Each measles case enrolled met the following case defi nition: (1) fever, (2) rash and (3) cough or red watery eyes or running nose. The survey focused on the collection o f information on complications and deaths. In all, 2 386 cases of measles were identified. O f these, 1 630 cases were in children 0-5 years of age. All 19 deaths were in this age group. The case-fatality rates by sector were : urban 0.6%, rural 1.3% and estates 1.4%—corrected for population by sector, the nation-wide case-fatality rate was estimated at 1.1%. (For details see Table I.)
Table 1. Measles complication rates and case-fatality rates among 2 386 cases,* Sri Lanka measles survey, March 1983 Tableau 1. Fréquence des complications et taux de létalité pour 2386 cas,* enquête sur la rougeole, Sri Tanka, mars 1983 Frequency of complications (%) Frequence des complications (%) 37 30 11 7 2 ï 44 Case-fatality rate (%) Taux de ktalitc (%) i 2 s 0 11 18 0
Complications Diarrhoea — Diarrhée ............................................................... Respiratory compliquons** — Com pliquons respiratoires** Pneumonia — Pneumonie ......................................................... Ear infecuon — Infecuon de l’o r e ille ........................................ Convulsions . ............................................................................. C o m a .................................. .................................................... No com pliquons — Pas de c o m p liq u o n s....................... ..
* Many cases and deaths had more than 1 com pliquon —Dans beaucoup de cas de rougeole, suivie de décès ou non, il y a eu plus d’une comphcauon. “ Pneumonia and/or difficulty breathing. — Pneumonie et/ou difficultés respiratoires.
Fifty-seven per cent of the cases used some type o f medical care. This was higher m urban areas (62% o f the cases) than m rural areas (53%). Survey on causes of death The tea estaie areas within the health division with the highest reported measles mortality rate were selected. Death registration in these estates is considered complete and copies of death certifi cates are retamed. Since the survey was done in the population with the highest measles mortality rates, the absolute magnitude of measles mortality in the survey should not be considered repre sentative o f Sn Lanka. Between January 1982 and March 1983, 122 deaths (all causes) were recorded among children aged 6 months to 13 years residing on the 29 tea estates of that division. Measles was listed on the death certificate for 32 of these deaths. In 30 o f these 32 deaths (94%), pneumonia was also listed on the death certificate. When the parents of 97 (80%) o f the 122 deceased children were inter viewed, a history consistent with measles was described for a fur ther 33 children; 27 (or 82%) o f them had bronchopneumonia listed on their death certificate. In short, at least 26% o f the deaths were diagnosed as due to measles and possibly up to 53% may have been due to measles or post-measles complications This study also illustrates the impor tance of pneumonia as a cause o f death in measles cases.
Cinquante-sept pour cent des cas ont reçu des soins médicaux d’une sorte ou d’une autre. La proportion a été plus élevée dans les zones urbaines (62% des cas) que dans les zones rurales (53%). Enquête sur les causes de décès Cette enquête a porté sur les plantations de thé du district sam taire où le taux de mortalité par rougeole était le plus élevé. Dans ces plantations, l’enregistrement des décès est jugé satisfaisant et les responsables con servent la copie des certificats de décès. L'enquête ayant porté sur la population présentant le taux de mortalité par rougeole le plus élevé, les chiffres absolus relevés ne sont pas représentatifs de l’ensemble de Sn De janvier 1982àmars 1983,122 décès (toutes causes) se sont produits chez des enfants de 6 mois à 13 ans résidant dans les 29 plantations de thé de ce distnct. Dans 32 cas, la rougeole figurait sur le ceruficat de décès et dans 30 de ces 32 cas (soit 94%) la pneumonie était également indiquée. L’interrogatoire des parents de 97 (80%) des 122 enfants décédés a permis d’établir que 33 autres enfants avaient présenté des symptômes évoquant la rougeole; pour 27 (82%) de ces enfants la bronchopneumonie figurait sur le certificat de décès. En bref, dans 26% au moins des cas, la rougeole a été diagnostiquée comme cause de décès, mais il se peut que la rougeole, ou ses comphcauons, aient causé jusqu'à 53% des décès. Cette étude met aussi en évi dence l'importance de la pneumonie en tant que cause de décès dans les cas de rougeole.
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Hospital study to assess resources devoted to treatment of measles cases Data from the first year of a prospective study on measles admissions In a hospital ward provided epidemiological and clinical characteristics of hospitalized measles cases and some information on the resources devoted to treating this disease. From 5 March 1982 to 4 March 1983, 165 measles patients were admitted for a total number of667 patient-days. This amounted to 2.9% of all admissions and 2.7% of all patient-days. Seventy-six per cent of the measles admissions had pulmonary complications and 24% had diarrhoea. Convulsions occurred in 5% and en cephalitis in 3%. Cost of treatment amounted to US$ 22 per patient per day. Although this figure is not the same for all hos pitals, it is clear that the annual cost o f 6 000 measles cases admitted for an average o f 4 days each would cover a substantial proportion if not all of the costs of running a nation-wide immu nization programme for the 400 000 c h ilie n bom m Sri Lanka each year. Conclusion From the above it can be estimated that with some 400 000 newborn children each year, approximately 250 000 cases of mea sles occur annually in the age group 0-5 years. A case-fatality rate of 1.1% in this age group should result in about 2 500 deaths from measles each year. Besides mortality, the public health impact is substantial with respect to complications: in the age group 0-5 years, nearly 90 000 episodes of diarrhoea and nearly 25 000 cases of pneumonia can be estimated to occur each year as a conse quence of measles. Furthermore, with over half the measles cases seeking medical care, there are over 125 000 visits per year by measles patients to health care providers. In addition, in government hospitals throughout the country, approximately 25 000 patient-days per year are accounted for by measles. The introduction of measles vaccine is considered entirely fea sible, given: — the high immunization coverage achieved with the other EP1 antigens; — the presence of an effective cold chain; — the availability of a heat-stable, safe, effective and inexpensive measles vaccine. Based upon the above considerations, the Government of Sri Lanka has decided to make the necessary preparations for the inclusion of measles immunization in the national immunization schedule from early 1984 onwards.
Etude hospitalière visant i évaluer les ressources consacrées au traitement des cas de rougeole Les données recueillies au cours de la première année d'une étude prospective sur les admissions pour rougeole dans un service hospitalier ont mis en évidence certaines caractéristiques épidémiologiques et clini ques des cas de rougeole hospitalisés et fourni des informations sur les ressources consacrées au traitement de cette maladie. Du 5 mars 1982 au 4 mars 1983, 165 rougeoleux ont été hospitalisés pour un total de 667 jours-malade, la rougeole représentant donc 2,9% de toutes les admissions et 2,7% de tous les jours-malade. Soixante-seize pour cent de ces cas souffraient de complications pulmonaires et 24% de diarrhée. En outre, 5% ont eu des convulsions et 3% ont été atteints d'encéphalite. Les frais d'hospitalisation se sont élevés à US$ 22 par patient et par jour. Bien que le coût du traitement ne soit pas le même dans tous les hôpitaux, il est évident que le montant dépensé annuelle ment pour traiter 6 000 rougeoleux hospitalisés en moyenne 4 jours chacun couvrirait une part importante, sinon la totalité, des frais qu’occa sionnerait l’exécution d’un programme national de vaccination visant les 400 000 enfants qui naissent chaque année à Sri Lanka. Conclusion Compte tenu de ce qui précède, on peut estimer qu’avec quelque 400 000 naissances annuelles, il y a environ 250 000 cas de rougeole qui se produisent chaque année dans le groupe d’âge 0-5 ans. Le taux de létalité étant de 1,1 %, il devrait donc y avoir chaque année dans ce groupe d’âge environ 2 500 décès par rougeole. Pour mesurer l’importance de la rou geole en tant que problème de santé publique, il faut tenir compte non seulement des décès mais aussi des complications de la maladie: dans le groupe d’âge 0-5 ans, on peut estimer qu’il se produit chaque année quelque 90 000 épisodes de diarrhée et près de 25 000 cas de pneumonie qui sont des conséquences de la rougeole. En outre, du fait que des soins médicaux sont demandés pour plus de la moitié des cas de rougeole, les dispensateurs de soins de santé reçoivent chaque année plus de 125 000 visites de patients atteints de rougeole. De plus, pour l’ensemble des hôpitaux publics du pays, les jours-malade s’élèvent au total à environ 25 000. L’introduction de la vaccination antirougeoleuse est jugée tout à lait réalisable, étant donné: — la bonne couverture vaccinale obtenue pour les autres antigènes du programme élargi de vaccination; — l’existence d’une chaîne de froid fonctionnant sans défaillance; — le fait que l’on dispose d’un vaccin antirougeoleux, thermostable, sûr, efficace et peu coûteux. Compte tenu de ce qui précède, le Gouvernement de Sri Lanka a décidé de prendre les dispositions nécessaires pour inclure la vaccination anti rougeoleuse dans le programme national de vaccination dès le début de 1984.
(Based on/D’après: A report from the Ministry of Health/Un rapport du Ministère de la Santé.)