Le traitement des maladies transmises par voie sexuelle : guide pour le médecin généraliste

Rapports et Etudes EURO 12 c, . I Le traitement des maladies transmises par voie sexuelle Guide pour le medecin generaliste A. A. WILLCOX Consultant en venereolog,e St Mary's Hospital. Landres. et King Edward VII Hospital. Windsor (Royaume -Uni): Membre du Com,te OMS d 'experts des maladies venenennes et des trep onematoses BUREAU REGIONAL DE L' EUROPE Organisation mondiale de la Sante COPEN HAGUE 1982 I IIIIII IIIII IIIII IIII II IIIIIII IIIII IIIII IIII IIII " 000 .? 9 3 75 .. ISBN 92 9020 251 3 © Organisation mondiale de la Sante 1982 Les publications de !'Organisation mondiale de la Sante beneficient de la protection prevue par les dispositions du Protocole N° 2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d' Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou integrale, une autorisation doit et re demandee au Bureau regio nal de l'OMS pour !'Europe, 8 Scherfigsvej , DK-2100 Copenhague 0 , Danemark. Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes a cet effet. Les appellations employees dans cette publication et la presentation des donnees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mondiale de la Sante aucune pri se de pos ition quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorites, ni quant au trace de leurs frontieres ou limites . La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agrees ou recommandes par !'Organisation mondiale de la Sante de preference a d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom depose. Ce rapport ex prime les vues de !'auteur et ne represe nte pas necessairement les decisions ou la politique officiellement adoptees par !'Organisation mondiale de la Sante. IMPRIM E AU DANE MARK Réédition sous le numéro ISBN : 9789289024501 (version imprimée) en 2025. Publié à l’origine sous le numéro ISBN-10 : 9290202513. ISSN 0250-8400 (version imprimée) SOMMAIRE Page Preface ......... ... . . ............ .. .... . ....... . .......... ...... .... .... . . I. Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Les maladies transmises par voie sexuelle (MTS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Autres organismes pathogenes transmis par voie sexuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Prevalence relative des maladies trans mises par voie sexuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Manifestations de maladies transmises par voie sexuelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 PREMIERE PARTIE: MALADIES GENERALEMENT ACCOMPAGNEES D'ECOULEMENTS GENITAUX 2. La blennorragie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Definition et prevalence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Manifestations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Observation des patients apres traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Examen et traitement des contacts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 La blennorragie chez les nourrissons et les enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3. Les candidoses (moniliases, muguet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Definition et prevalence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Manifestations cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 4. La trichomonase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Definition ct prevalence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Manifestations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 5. Les infections genitales non specifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Uretrite non gonococcique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Uretrites non specifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Uretrite non gonoccique avec arthrite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Proctite non specifique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Cervicite non specifique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Vaginite non specifique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 DEUXIEME PARTIE: MALADIES SE PRESENTANT GENERALEMENT SOUS FORME DE LESIONS OU DE TUMEURS 6. La syphilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Definition et prevalence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Syphilis primaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Syphilis secondaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Syphilis latente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Syphilis symptomatique tardive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Conduite thera peutique et surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 7. Maladies veneriennes plus rares : chancre mou, lymph ogranulomatose venerienne et donovanose (granulome inguinal) . . . . . . 52 Chancre mou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Lymphogranulomatose venerienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Granulome inguinal venerien (donovanose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 8. Les maladies parasitaires transmises par voie sexuelle : la gale et la pediculose pubienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 La gale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Pediculose pubienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 9. Les affections virales transmises par voie sexuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Condylome acumine (vegetations veneriennes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Molluscum contagiosum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Herpes genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 10. Recapitu lation : les meilleurs choix en medecine genera le . . . . . . . . . . . . . . . 72 Malades du sexe masculin presentant un ecoulement uretral . . . . . . . . . . . . . 73 Malades du sexe fi:minin presentant des pertes genitales . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Patients des deux sexes presentant des ulcerations genitales . . . . . . . . . . . . . . 78 Patients des deux sexes ne presentant aucun sympt6me . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Annexe : Substances utilisees dans le traitement des maladies transmises par voie sexuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 PREFACE En Europe, com me dans le reste du monde, Jes personnes atteintes de maladies transmises par voie sexuelle sont pour la plupart traitees par des medecins generalistes qui n'ont pas re9u la formation voulue et qui , en consequence, n'accordent peut-etre pas toute !'attention souhaitable a la recherche d'un diagnostic de laboratoire correct et au reperage des contacts. L 'important, devant ce type de patients, est en effet non seulement de prescrire un traitement approprie, mais aussi de savoir utiliser au mieux les services de laboratoire disponibles et de rechercher, par-dela le malade, la source de sa maladie et tous ceux auxquels elle peut avoir ete transmise. L'interet qu'il y aurait, pour le praticien de medecine generale, a disposer d'un certain nombre de directives simples concernant le traite- ment de ces affections, est reconnu depuis un certain nombre d'annees deja . Les participants au symposium sur la surveillance des maladies transmises pa r voie sexuelle et la Jutte contre ces maladies, organise par le Bureau regional de !'OMS pour !'Europe a Vienne, en septembre 1976, ont notamment recommande que !'OMS envisage d'elaborer un manuel pratique qui permette de !utter plus efficacement contre ces maladies et de mieux traiter Jes nombreux cas enregistres chaque annee. Ce symposium a reuni quarante et un participants venus de vingt pays et appartenant a des disciplines fort diverses : epidemiologistes, experts de laboratoire, socio- logues, economistes, educateurs sanitaires, venereologues et administra- teurs de la sante ; ii a permis d'etudier tous Jes aspects du probleme des maladies transmises par voie sexuelle. La Jutte contre Jes maladies transmises par voie sexuelle etait egale- ment inscrite a l'ordre dujour de la Trente et Unieme Assemblee mondiale de la Sante , qui s'est reunie a Geneve en mai 1978. Les discussions tech- niques ont montre que la prevalence de plusieurs de ces maladies, notamment la blennorragie, l'uretrite non gonococcique et la cervicite a Chlamydia , augmentait depuis uncertain nombre d'annees et atteignait un niveau preoccupant dans bien des pays . L' Assemblee mondiale de la Sante a adopte une resolution° par laquelle elle invitait Jes gouvernements a etablir des protocoles normalises efficaces pour Jes traitements et a contr6- ler !'utilisation inappropriee des antibiotiques en vue d'eviter le develop- pement de la resistance bacterienne aux medicaments, et priait le Directeur general de !'Organisation mondiale de la Sante «d'etablir, de diffuser et de 0 Resolution WHA3l.57. tenir ajour selon les besoins, en etroite cooperation avec les Etats Membres, des directives concernant la lutte contre Jes maladies transmises par voie sexuelle .. . » La parution du present guide est done a la fois opportune et tres attendue. Le soin de preparer ce volume avait ete confie au Dr R.R . Willcox , rapporteur du symposium, qui a ete grandement aide dans cette tache par uncertain nombre de cliniciens et d'administrateurs de la sante publique et par un expert des travaux de laboratoire, qui ont relu le manuscrit. A tous ces collaborateurs, dont les noms suivent , le Bureau regional tient a exprimer ici sa vive gratitude : Dr H. Bijkerk, Chef de la Division des Maladies infectieuses, Minis- tere de la Sante et de !'Environnement (Pays-Bas); Dr C. Fleury, Chef de la Section des Maladies transmissibles, Service federal de !'Hygiene publique, Berne (Suisse); Professeur L. Juhlin, Service de Dermatologie, Hopital universitaire d'Uppsala (Suede); Professeur A. Perdrup, Medecin-Chef, Service de Venereologie, Hopital communal de Copenhague, Hvidovre (Danemark); Professeur K.J. Schwarz, Directeur de la Polyclinique de Dermato- logie et Venereologie, Zurich (Suisse); Dr A.E. Wilkinson, Directeur, Venereal Diseases Reference Laboratory, The London Hospital Research Laboratory, Londres (Royaume-Uni). Les opinions exprimees concernant les methodes ou protocoles de traiteme.nt refletent neanmoins Jes choix personnels de )'auteur et ne correspondent pas necessairement aux vues ou a la politique officielles de !'Organisation mondiale de la Sante. 2 1. INTRODUCTION Les maladies transmises par voie sexuelle (MTS) Les maladies veneriennes, telles qu'elles sont definies par la loi dans bien des pays, comprennent la syphilis, la blennorragie, le chancre mou et, parfois aussi, la lymphogranulomatose venerienne et le granulome ingui- nal. II existe toutefois uncertain nombre d'autres infections communes qui peuvent etre transmises tors des rapports sexuels et l'expression generique «maladies transmises par voie sexuelle» est frequemment employee. On trouvera ci-apres (tableau l) la liste des affections les plus courantes entrant dans cette categorie. Tableau 1. Maladies trans mises par voie sexuelle Agent Organisme Maladies Spirochetes Treponema pallidum syphilis Bacteries Neisseria gonorrhoeae blennorragie Haemophilus ducreyi chancre mou (chancrelle) Donovan/a granulomaus granulome inguinal Chlamydia Agent de la lymph o- lymphogranulomatose granulomatose venerienne venerienne Agent du trachome et de uretrite non gonococcique la conjonctivite a inclusions Virus Papilloma virus condylome acumine (vegetations veneriennes) Herpes virus type 2 herpes genital Pox-virus Molluscum contagiosum Protozoa1res Trichomonas vaginal,s trichomonase Champignons Candida alb/cans ca nd idoses Torulopsis glabrata Parasites Acarus scabiei gale arthropod es Phthirus pubis pediculose pubienne 3 Autres organismes pathogenes transmis par voie sexuelle En plus des organismes de cette liste , ii en existe bien d'autres, ega- lement transmis par voie sexuelle et dont certains sont de toute evidence, ou tres probablement, pathogenes. En font partie notamment Jes strepto- coques du groupe B, Haemophilus vagina/is, Jes cytomegalovirus et le virus de l'hepatite infectieuse B (antigene Australie). Un certain nombre d'etudes ont montre que cette derniere maladie , qui peut avoir des effets secondaires graves , voire mortels, est nettement plus frequente chez Jes hommes homo- sexuels que chez Jes heterosexuels. Le traitement des maladies transmises par voie sexuelle ne saurait done plus se reduire a determiner s'il s'agit de la «verole» ou de la blennorragie et a appliquer la therapeutique consacree. Prevalence relative des maladies transmises par voie sexuelle La plus grave, et la plus complexe, des maladies transmises par voie sexuelle est la syphilis; dans le present manuel, comme dans Jes ouvrages analogues, une place relativement plus importante Jui sera done accordee. En revanche, la blennorragie est l'une des maladies Jes plus repandues, bien plus frequente que les cas recents de syphilis. Le tableau 2 donne une idee de la prevalence des autres maladies transmises par contact sexuel, par rapport a la blennorragie , dans l'une des zones de la Region europeenne. Manifestations de maladies transmises par voie sexuelle Les maladies transmises par voie sexuelle peuvent etre considerees suivant la fa9on dont elles se manifestent generalement au praticien . Quatre types d'affections, a savoir la blennorragie, Jes candidoses, la trichomonase et Jes infections genitales non specifiques, se traduisent generalement par des pertes ou des suintements au niveau des organes genitaux . Les autres sont d'ordinaire caracterisees par des ulcerations ou des pustules genitales. Chez les hommes, les infections genitales non specifiques sont plus communes que la blennorragie tandis que, chez Jes femmes, les candidoses sont plus frequentes , et la trichomonase et Jes infections genitales non syphi litiques presque aussi frequentes, que la blennorragie. 4 Tableau 2. Prevalence relative des maladies transmises par voie sexuelle (MTS) en Europe8 Pr evalence des MTS par rapport Hammes Femmes a la blen norragie Plus frequentes Infections genitales cand ,doses non specifiques Presque tri chomonase; aussi frequentes infections genitales non specifiques 3 fois condylome acum,ne condylome acumine moins frequentes 7 a 20 fois candidoses; herpes simplex moins frequentes ped ,c ulose pub,enne: ped,culose pub,enne herpes simplex gale 25 a 40 fois tr ic homonase; moins frequentes syphilis primaire et secondaire; infections genitales non specifiques avec arthrite 80 a 100 fois Molluscum contagiosum syphilis primaire moins frequentes et secondaire Molluscum contagiosum 500 fois infections genitales moins frequentes non specif,ques avec arthrite 1 000 a 5000 fo is chancre mou: lymphog ranulomatose moins frequentes lymphogranulomatose venerienne; venerienne: granulome inguinal ; granulome inguinal chancre mou a Calculee a partir de donnees concernant l'Angleterre et le Pays de Galles . 5 PREMIERE PARTIE: MALADIES GENERALEMENT ACCOMPAGNEES D'ECOULEMENTS GENITAUX 2. LA BLENNORRAGIE Definition et prevalence La blennorragie est provoquee par le gonocoque (Neisseria gonor- rhoeae) , diplocoque intracellulaire Gram negatif. Elle est presque toujours transmise par voie sexuelle et sa duree d'incubation est generalement de deux a cinqjours {chiffres extremes: un a quatorze jours). C'est la maladie transmissible le plus frequemment signalee en Europe. Manifestations cliniques Infections sans complications L'infection touche le plus sou vent en premier lieu les organes genitaux, le rectum et l'oropharynx, qui peuvent tous participer a l'activite sexuelle, mais l'ceil peut aussi etre infecte chez le nouveau-ne par l'intermediaire de la mere et, occasionnellement, chez l'aciulte. La symptomatologie de la blennorragie sans complications est resu- mee au tableau 3. Chez l'homme, la blennorragie se presente la plupart du temps sous la forme d'un ecoulement purulent profus au niveau de l'uretre, contrairement a l'uretrite non gonococcique qui se manifeste generalement (mais pas toujours) par un ecoulement mucopurulent moins abondant et plus fluide . Chez la femme, on peut trouver des signes d'uretrite (pus obtenu par massage de l'uretre) et de cervicite (mucopus suintant du col de !'uterus, avec ou sans erosion du pourtour). Mais ii faut insister sur le fait que les infections des voies genitales , du rectum et de la bouche soot sou vent asymptomatiques au moment ou on les decouvre , notamment chez la femme. Abstraction faite des signes evidents d'infection, devant une dysurie chez une jeune femme d'age adulte, un suintement et des douleurs de la region rectale chez un homme ou les signes cliniques d'une amygdalite, quel que soit le sexe du malade, le generaliste devrait toujours envisager la possibilite d'une blennorragie, meme si Jes prelevements oropharynges sont «negatifs» (Jes gonocoques ne se developpent pas bien dans Jes milieux de culture ordinairemcnt utilises pour )'analyse de ces prelevements et doivent faire l'objet d'une demande d'examen particulier). 6 Tableau 3. Symptomatol ogie de la blennorragie sans comp li ca tion s Site Appareil genital Rectum Oropharynx ~ii Hom mes (uretrite) parfois asymptomatique ecoulement uretrala dysur1e pas de sympt6mes ecoulement sa1gnement selles douloureuses asymptomatique pharyng1te legere rougeur amygdalite ou ang1ne tranche rougeur de la con1onct1v1te suppuration kerat1te a Generalement purulent et prof us . Infections a complications Femmes uretr1te et cervicite souvent asymptomatique dysurie pertes (peu importantes) comme chez l'homme comme c hez l'homme comme chez l'homme On trouvera au tableau 4 la symptomatologie des infections a compli- cations. Le plus important peut-etre, pour l'omnipraticien , c'est le diagnos- tic precoce de ('inflammation pelvienne chez la femme , car, si elle n'est pas rapidement diagnostiquee et traitee , cette affection peut laisser des sequelles : invalidite pelvienne, sterilite ou risque accru de grossesse ectopique. Diagnostic Le diagnostic definitif de la blennorragie est obtenu par le moyen d'un frottis colore et d'une culture; on ne connait pas encore de test sanguin satisfaisant. II importe d'etablir un diagnostic precis , chaque fois que pos- sible, avant d'entreprendre le traitement. 7 Tableau 4. Symptomatologie de la blennorragie avec complications chez les adultes Complications Hom mes Loca les gonflement douloureux dans la region du fre in (tysonite) Systemiques 8 gonflement douloureux de 1·uretre OU du perinee (abces peri-uretral. cowperite) difficulte a uriner (retrecissement de l'uretre) mictions frequentes . dysurie. frissons. selles douloureuses (prostatite) oedeme douloureux du testicule (epididymite) vesicules . pustules et/ou eruptions cutanees hemorragiques articulations douloureuses et souvent enflees (tenosynovite et arthrite) yeux rouges et douloureux. pupilles irregulieres (iritite) (rarement) endocardite et meningite Femmes gonflement douloureux de la vulve (bartholinite) douleur au bas-ventre. metrorragie. sensibilite pelvienne au toucher vaginal ou rectal ; fievre. cephalee (salpingite ou inflammation pelvienne) effets tardifs de la salpingite . invalidite pelvienne. (rarement) perihepatite. grossesse ectopique. sterilite comme chez l'homme. mais les eruptions cutanees semblent plus frequentes chez la femme Frottis et coloration La coloration de Gram0 est une methode facile a apprendre et tout a fait a la portee de l'omnipraticien qui dispose d'un microscope convenable, a condition qu'il ait aussi un evier. Le prelevement doit etre fait a !'aide d'une anse de metal , platine OU autre, passee a la flamme (ou de son equivalentjetable en matiere plastique presterilisee);b ii est pratique au niveau de l'uretre chez l'homme et de l'uretre et (apres nettoyage) du col uterin chez la femme. Un frottis rectal est egalement execute, quel que soit le sexe du malade, lorsque la procto- scopie en fait apparaitre la necessite. Apres avoir ete etalee en couche mince, la preparation doit etre fixee et coloree par la methode de Gram , puis examinee au microscope pour determiner la presence de diplocoques intracellulaires Gram negatifs (!'observation revele parfois aussi la pre- sence d'organismes extracellulaires). On considere que les frottis Gram positifs en cas d'ecoulement uretral chez l'homme sont exacts a 98%, alors que !'exactitude des frottis negatifs n 'est que de 90%. Bien que les specimens pre I eves au niveau du rectum et du col uterin puissent donner des resultats positifs , les resultats sont fre- quemment aussi faussement negatifs et cela est vrai egalement pour Jes prelevements effectues sur des sujets du sexe masculin presentant des infec- tions asymptomatiques (generalement buccales). Culture a) Indications. La presence de diplocoques Gram negatifs dans le frottis d'un patient du sexe masculin presentant un ecoulement uretral est presque toujours le signe d'une blennorragie, mais, si l'on ne trouve aucun de ces micro-organismes, ii faut proceder a des cultures supplementaires. a Fixer le frottis par sechage a l'a ir ou chauffage leger. Colorer au violet de methyle (a 0,5% dans de l'eau distillee) pendant quinze a trente secondes, puis elim iner l'exces de liq uide et ajou ter une solution de Gram (iode, I g; iodure de potass ium , 2 g; eau, 100 ml) et laisser agir pendant 30 secondes a I minute . Decolorer al ors le frotti s a !'ethanol pur (on peut aussi se servir d'acetone ou d'alcool a bruler) jusqu'a ce que toute couleur ait apparemment disparu (les micro-organismes Gram positifs conservent leur coloration). Faire une colo- ration de contraste au rouge neutre (rouge neut re, I g; acide acetique a I%, 2 ml ; eau , 100 ml) et attendre I minute. Les micro-organismes Gram negatifs sont ainsi colores en rouge. Laver la lame a l'eau courante, la secher en la pressant fortement entre deux feuilles de papier buvard ou de papier filtre et la passer rapidement a la flamme ou la faire secher soigneusement a proximite d'un feu, puis ('examiner au microscope. La double coloration est preferable. Dans certains pays toutefois , unc seule coloration (au bleu de methylene, par exemple) est parfois utilisee, mais une culture est alors indispen- sable , a des fins de comparaison. b II est facile de se procurer des speculums et des proctoscopes en matiere plastique a jetcr. 9 Ces cultures sont obligatoires, et systematiquement pratiquees, pour Jes prelevements uretraux et cervicaux chez la femme et pour Jes prelevements rectaux et pharynges, s'il y a lieu, chez tous Jes patients quel que soit leur sexe. Des cultures sont necessaires aussi pour evaluer la sensibilite du gono- coque a la penicilline. b) Col/ecte des specimens. Si, comme ii est probable, on ne dispose pas des installations voulues pour l'ensemencement direct en milieu selectif et !'incubation sous CO 2, ii faut utiliser un milieu de transport tel que celui de Stuart OU d' A mies. Le specimen sera preleve a )'aide d'un ecouvillon de coton hydrophile sur un batonnet de bois impregne de charbon de bois et «detoxifie». On cassera alors l'extremite du batonnet que l'on recueillera dans un petit flacon rempli d'un milieu fluide et ferme par un bouchon filete . Dans la plupart des pays europeens, la duree de survie des gono- coques, pendant leur transport au laboratoire pour ensemencement, peut aller jusqu'a 24 heures. Avant tout prelevement chez la femme, ii faut nettoyer la vulve avec un tampon de coton hydrophile et masser l'uretre d'arriere en avant avec le doigt protege par un gant. Les prelevements uterins se font au niveau du col , a !'aide d'un speculum, apres nettoyage local avec un tampon de coton hydrophile. Pour Jes cultures rectales, on peut utiliser des specimens recueil- lis a !'occasion d'une proctoscopie ou obtenus en introduisant dans !'anus un ecouvillon qu'on laisse en place pendant 30 secondes au moins avant de le retirer. L'ecouvillonnage vaginal haut n'est pas la meilleure methode de diagnostic de la blennorragie chez la femme. Si /'on ne peut faire qu'une seu/e culture, le site du pre/evement doit etre le col de /'uterus (et non le vagin). c) Culture. La culture est d'ordinaire realisee en laboratoire, mais on commence maintenant a trouver dans le commerce des trousses simples0 qui, a !'aide d'un petit incubateur peu coiiteux, permettent aux omnipraticiens des regions depourvues de services de laboratoire de porter au moins un diagnostic presomptif de blennorragie. d) Tests sero/ogiques pour le depistage de la syphilis. Bien qu'il n'existe pas encore de tests serologiques satisfaisants pour la blennorragie, certains de ces tests peuvent cependant etre utiles pour le diagnostic des 0 Dans le systeme «Microcult», par exemple, on utilise de petits carres d'un milieu selectif deshydrate que l'on rehydrate en y ajoutant un peu d'eau avant !'inoculation. La petite trousse de plastique est alors replac/:e dans son recipient d'aluminium et le tout est mis dans une poche avec un comprime qui degage du gaz carbonique. Apres 24 a 48 heures d'incubation , on presse sur la culture une bande de reactif a l'oxydase qui devient bleu en presence de Neisseria . Cette trousse est produite par la Societ/: Ames, Division of Laboratories, Inc., 1127 Myrtle Street , Elkart, Indiana (Etats-Unis d'Am/:rique). 10 complications telles que ('inflammation pelvienne (IP). Chez toutes les personnes sou mises a un examen de depistage de la blennorragie, ii faudrait egalement faire en meme temps un examen serologique visant a detecter une eventuelle infection syphilitique anterieure. II conviendrait de pro- ceder a un nouveau test serologique trois mois apres que la blennorragie a ete diagnostiquee, afin de determiner s'il ya eu une infection syphilitique concomitante. Traitement Choix de )'agent therapeutique Le choix du medicament pour le traitement de la blennorragie est fonction de divers facteurs : efficacite, absence de toxicite (notamment pour le foetus lorsque la malade est une femme enceinte), effets secondaires (allergie), cout et disponibilite. Depuis son apparition, pendant le cours de la deuxieme guerre mondiale , la penicilline est le medicament d'election, car elle est efficace, peu couteuse, peu toxique et d'une grande securite d'utilisation en cas de grossesse. Mais elle peut provoquer une allergie, de nature a poser des problemes de sante, si on ('utilise a nouveau par la suite. II faut done pouvoir recourir a d'autres medicaments lorsque les patients: I) sont allergiques a la penicilline; 2) sont porteurs de gonocoques penicillino- resistants ; 3) sont atteints de blennorragie et sou mis a des tests de depistage de la syphilis qui risquent de se trouver fausses par ('utilisation de la penicilline. Au fil des ans, on a assiste a une augmentation progressive (mais parfois aussi a une diminution) de la resistance du gonocoque a la penicilline et a certains autres antibiotiques. La dose de penicilline administree a du etre graduellement accrue et l'on a du recourir au probenecide comme adjuvant pour retarder l'elimination urinaire et, par consequent, accroitre le taux serique de penicilline. Jusqu'a ces derniers temps, ii etait presque toujours possible de guerir la blennorragie par une injection unique de la preparation convenable de penicilline, a condition d'administrer une dose suffisamment forte et de l'accompagner de probenecide. Cependant, a partir de 1976, on a constate que certains gonocoques avaient acquis la faculte de produire (par le moyen d'un plasmide) une enzyme,8-lactamase (penicillinase) qui detruisait la penicilline et rendait l'organisme tota- lement resistant non seulement a la penicilline et a ses analogues, mais aussi a beaucoup de cephalosporines. A l'epoque de la redaction du present guide, ces nouvelles souches avaient ete detectees dans une vingtaine de pays environ; elles etaient particulierement nombreuses aux Philippines, a partir d'ou elles ont gagne 11 d'autres pays de la region du Pacifique occidental et Jes Etats-Unis d' Ame- rique. Des souches similaires, mais non identiques, ont ete rencontrees en Afrique de l'ouest, au Royaume-Uni (Liverpool) et ailleurs. Les souches productrices de ,8-lactamase continuent a predominer aux Philippines , mais on ne Jes trouve plus au Royaume-Uni et quelques-unes seulement ont ete isolees en Europe. II semble que le plasmide des souches europeennes manque de stabilite, mais ii faut rester vigilant. Le tableau 5 resume la meilleure fac;:on de traiter la blennorragie dans les divers cas d'espece que l'on vient d'enumerer. 1. 2 3 . 4 . Tableau 5. Traitement optimal de la blennorragie selon le cas conside re A. Patients . a l'exclusion B. Femmes encein tes des femmes enceintes Pas d'al lerg1e Penicilline proca"ine + Penicilline proca"ine + a la pen1cill1ne probenecidea probenecide OU OU Benzylpenicilline G Benzylpenicilline G cristallisee + cristallisee + probenecidea probenecidea Ampicilline + probenecide Ampi cilline + probenecide Kanamycine (Cefazoline)a (Spectinomyc1ne) (Spectinomycine) Presompt1on d'aller- Tetracyclinea Erythromyc1nea ler91e a la penicilline Cotrimoxazole Kanamycine (Cefazoline)a (Spectinomycine) (Spectinomycine) Echecs Spect1nomycinea Erythromycine de la penic1lline) Cefuroxime (Cefuroxime) (et contacts) Kanamycine (Spectinomycine) Syphilis suspectee. Cotrimoxazole Comme B.1 ou B.2 ci- mais pas encore Kanamycine dessus. selon le cas. su1vi confirmee d'une administration du meme antibiotique en doses antisyphilitiques aRecommande par le Service de Sante publique des Etats-Unis d'Amerique. Traitement courant des infections anogenitales sans complications a) Choix de la penicilline. La penicilline et Jes composes analogues, qui ne sont pas toxiques et qui peuvent etre administres sa ns danger aux 12 femmes enceintes, restent la therapeutique d'election pour la blennorragie sauf, comme on l'a deja dit, dans les cas suivants : I) patients que l'on soupc;onne d'etre allergiques a la penicilline; 2) patients qui n'ont pas reagi au traitement habituel et qui sont done peut-etre infectes par des micro- organismes plus resistants; 3) patients dont on sait qu'ils sont porteurs de gonocoques producteurs de penicillinase et contacts de ces patients; 4) pa- tients soumis a des examens de depistage de la syphilis (examens micro- scopiques sur fond noir des ulcerations des organes genitaux, etc.). II est necessaire d'obtenir une concentration elevee de penicilline dans le serum pendant les 12 premieres heures, avec elimination rapide au bout de 24 heures. II nefaut done pas utiliser les types de penicilline suivants: la penicilline V (phenoxymethylpenicilline) a administrer par voie buccale, dont !'absorption est insuffisante; la benzathine-penicilline et la penicilline G proca"ine en solution huileuse dans le monostearate d'aluminium (PAM), a injecter, qui sont employees dans le traitement de la syphilis et qui donnent une penicillemie prolongee de nature a provoquer la resis- tance des gonocoques. Si l'on veut trailer le patient en une seule seance, on a le choix entre trois possibilites. Pour les injections uniques , on peut se servir soit de benzylpenicilline G cristallisee accompagnee de probenecide0 OU de penicilline G proca"ine en suspension aqueuse et de probenecide. Cette derniere methode est la plus rapide, car le probenecide peut etre administre en meme temps que la penicilline qui n'a pas besoin d'etre dissoute dans la lidoca"ine. Si le patient semble beaucoup redouter les «piqiires», un traitement oral associant l'ampicilline au probenecide est possible, bien que legerement moins efficace que !'injection de penicilline. b) Penicilline G procai"ne en solution aqueuse et probenecide. Genera- lement disponible sous forme de solution titrant 3 millions d'unites en f1acons de JO ml ou sous forme de poudre a dissoudre. Dans certains pays, les penicillines ne se trouvent facilement que sous forme de solute. Posologie : 4,8 millions d'unites ( en deux injections de 2,4 millions d'unites chacune par voie intramusculaire, dans chaque fesse), deux com primes de probenecide ( I g)b etant administres par voie buccale, immediatement avant les injections. Dans la plupart des pays d'Europe du Nord, une dose de 2,4 millions d'unites, associee au probenecide, doit suffire. Contre-indications: hypersensibilite a la penicilline OU antecedents de reactions a la penicilline ou autre allergie grave. S'informer d'eventuelles reactions anterieures a la penicilline et choisir, le cas echeant, une autre therapeutique. 0 Les preparations contenant de la penicilline procafae, avec injection de rappel de benzylpenicilline ii action rapide, donnent egalement satisfaction. bLe probenecide est presente dans le commerce en comprimes de 500 mg. 13 £/Jets secondaires: choc anaphylactique, cedeme de Quincke, urticaire et autres manifestations d'allergie a la penicilline. Des reactions ( depres- sion, sentiment de crai nte et de mort imminente) dues a la proca"ine sont occasionnellement observees. c) Benzylpenicilline G cristallisee a injecter et probenecide. Gene- ralement presentee en flacons de 0,5, I et 2 millions d'unites. Posologie: 5 millions d'unites dissoutes dans 8 ml de lidoca"ine a 0,5%, avec I g de probenecide administre 30 minutes avant !'injection. Contre-indications : !es memes que pour la penicilline proca'ine. £/Jets secondaires : !es memes que pour la penicilline proca'ine, mais pas de reactions a la proca'ine. d) Ampicilline par voie bucca/e et probenecide. Generalement pre- sentee en gelules de 125, 250 et 500 mg. Poso/ogie : 3,5 g (7 gelules de 500 mg, par exemple) et 2 com primes ( I g) de probenecide en dose unique. Contre-indications : antecedents medicaux evoquant la possibilite d'une allergie a la penicilline; mononucleose infectieuse. £/Jets secondaires: reactions allergiques identiques a celles produites par la penicilline G cri_ tallisee; eruptions, particulierement chez !es patients atteints de mononucleose infectieuse. e) Derives de l'ampicilline. Ces produits comprennent l'amoxi- cilline, la pivampicilline et la talampicilline, qui sont tous administres par voie buccale et accompagnes de probenecide. Certains leur donnent la preference, mais, comme ii s'agit de produits recents, leur cot1t pourrait etre plus eleve que celui de l'ampicilline. Les centre-indications et !es effets secondaires sont !es memes que dans le cas de l'ampicilline. Les doses requises (2,5 a 3,0 g avec un gramme de probenecide) sont legerement inferieures aux doses d'ampicilline. f) Precautions a pr~ndre /ors de I' administration de penicilline. Tous Jes medecins devraient disposer des produits necessaires (solute injectable d'adrenaline, antihistaminique pour injection intramusculaire et hydro- cortisone injectable) pour emploi immediat en cas de choc anaphylactique ou d'cedeme de Quincke. Une injection hypodermique de 0,25 ml de solute d'adrenaline a 1/IO00eme, repetee s'il le faut au bout de 15 a 20 minutes , pourrait en ce cas sauver la vie du patient. Traitement en cas d'allergie possible a la penicilline a) Patients autres que /es femmes enceintes. Pour le traitement des patients, autres que !es femmes enceintes, que !'on soup9onne d'etre 14 allergiques a la penicilline, on a le choix entre une injection unique de 2 grammes de kanamycine ou de spectinomycine ou des doses multiples d'un produit du groupe des tetracyclines ou de cotrimoxazole. La kanamycine est couteuse et potentiellement ototoxique et nephro- tique, bien que peu d'incidents aient ete signales en cas d'administration d'une dose unique. La spectinomycine est egalement couteuse, mais moins toxique. On craint, toutefois, si son utilisation devenait trop frequente, de voir apparaitre une resistance immediate totale a cet antibiotique, com me c'est deja le cas pour la streptomycine qui n 'a plus d'effet sur la maladie. Aussi a-t-il ete suggere 0 de n'utiliser la spectinomycine, dans toute la mesure du possible, que pour Jes patients que !'on sail ou que l'on croit etre infectes par des gonocoques producteurs de penicillinase, c'est-a-dire pour les individus refractaires a la penicilline et leurs contacts, et pour Jes individus qui voyagent beaucoup et qui viennent de regions ou ces micro- organismes predominent. La preference est done souvent donnee au co- trimoxazole ou aux tetracyclines, bien qu'il faille en ce cas renoncer a traiter le malade en une seule fois. Les doses uniques de 2,5 g de spiramycine sont moins efficaces qu'au- paravant et, bien que le thiamphenicol, derive du chloramphenicol (mais ne comportant pas le groupe N02), se soit revele efficace administre en doses uniques de 2,5 g dans certains pays europeens, !'absence de toute action indesirable sur l'hematopoi"ese n'est pas toujours pleinement prouvee. Le cotrimoxazole, association de sulfamethoxazole et de trimetho- prime, peut etre administre en deux prises de 5 comprimes chacune a 8 heures d'intervalle. Dans certains pays europeens, la dose plus classique de 2 com primes 2 fois par jour, pendant 5 jours, doit suffire. Dans le groupe des tetracyclines, Jes possibilites sont nombreuses. Les substances Jes moins couteuses sont Jes plus anciennes (chlortetracycline, oxytetracycline et chlorhydrate de tetracycline, par exemple) qui sont maintenant produites par de nombreux fabricants et achetees en vrac par !es administrations de la sante publique. En depit de rapports favorables sur certaines des tetracyclines plus recentes utilisees en dose unique dans certaines regions, aucune des tetracyclines n 'est consideree com me capable de guerir vraiment la blennorragie en une seule dose dans Jes grandes villes, ou Jes gonocoques sont de moins en moins sensibles a la penicilline et aux autres antibiotiques, y compris les tetracyclines. Toutes !es tetracyclines citees sont vendues en comprimes ou en gelules de 0,25 g . Pour le chlorhydrate de tetracycline, le Service de Sante publique des Etats-Unis recommande une dose initiale de 1,5 g, suivie de 4 prises quotidiennes de 0,5 g pendant 4 jours (soit un total de 9,5 g), mais on peut egalement obtenir des resultats satisfaisants sans la dose d'attaque initiale , le traitement etant alors etale sur 6 ou 7 jours. 0 Par le Service de Sante publique des Etats-Unis d"Amerique, notamment. 15 II existe de nombreuses autres tetracyclines plus couteuses, dont la demeclocycline et les melanges a base de cette substance, la lymecycline, la metacycline, la clomocycline, la minocycline et la doxycycline; certaines permettent des dosages plus faibles et peuvent etre administrees en deux doses journalieres, voire meme en une seule. La plus grande prudence s'impose, dans la prescription des tetra- cyclines, si le patient est atteint d'insuffisance hepatique ou renale. II convient en outre d'eviter !'absorption simultanee de lait, d'anti-acides, de sels ferreux ou de medicaments destines a compenser une deficience en calcium ou en magnesium. b) Femmes enceintes. Lorsqu'on soupc;onne une allergie a la peni- cilline chez une femme enceinte, le choix est plus difficile. II vaut mieux eviter la kanamycine, le cotrimoxazole (!es sulfamides peuvent declencher un ictere nucleaire chez le nouveau-ne et l'effet de la trimethoprime dans la combinaison n'est pas connu), et les tetracyclines (risque d'atteinte hepatique chez la mere et de coloration des dents chez l'enfant) , tout au moins , dans le cas des tetracyclines, pendant la seconde moitie de la grossesse. Bien que l'on n'ait pas signalejusqu'ici d'effets defavorables de la spectinomycine sur le foetus, l'innocuite de ce medicament chez la femme enceinte n'est pas non plus etablie. Lemieux semble done d'administrer par voie buccale des doses mul- tiples d'erythromycine, sous forme d'erythromycine-base, de stearate ou d'ethylsuccinate , mais pas d'estolate, dont on considere qu'il n'est pas sans danger chez la femme enceinte. La posologie est la meme que pour le chlorhydrate de tetracycline (voir ci-dessus). L'erythromycine, dans le traitement de la blennorragie, donne des resultats moins certains que la penicilline ou certains autres antibiotiques et l'on conseille de proceder ulterieurement a des examens de verification soigneux. La cefazoline, lorsqu'on peut s'en procurer, est aussi censee pouvoir etre employee sans danger chez la femme enceinte en une seule injection intramusculaire de 2 g, avec administration simultanee de I g de probenecide, mais , puisqu'il existe un certain risque de reactions allergiques croisees entre !es cephalosporines et les penicillines, ii conviendrait d'eviter !'administration de la cefazoline aux patientes pre- sentant des antecedents d'anaphylaxie a la penicilline. Echec des penicillines Chez Jes individus qui ne repondent pas au traitement classique a la penicilline, chez ceux que l'on sait ou que l'on croit etre porteurs de gonocoques producteurs de penicillinase et chez les habitants ou !es ressor- tissants de regions ou !'incidence de ce type de gonocoques est elevee, ii ne faut pas employer les penicillines et Jes cephalosporines classiques. 16 Chez !es femmes non enceintes, ii convient d'utiliser la spectinomycine ou la kanamycine, en une seule injection intramusculaire de 2 mg, ou encore la cefuroxime, nouvelle cephalo porine resistante aux penicillinases actuellement a l'essai, egalement en une dose injectable de 1,5 mg, si aucune allergie a la penicilline ne semble a redouter. Dans le cas contraire, ce dernier antibiotique doit etre evite. Pour /es femmes enceintes, presentant des antecedents d'allergie a la penicilline, on n'a de choix qu'entre l'erythromycine par voie buccale (voir page 16) ou, peut-etre, la cefuroxime (voir plus haut), si celle-ci est reconnue sans danger. Le traitement a l'erythromycine exige un contr61e ulterieur soigneux, car cette substance est moins efficace que la penicilline. Compte tenu des possibilites de reaction croisee entre la penicilline et les cephalosporines, celles-ci ne doivent pas etre utilisees chez Jes malades ayant des antecedents d'anaphylaxie a la penicilline. Traitement des malades egalement atteints de syphilis Si un diagnostic de syphilis a ete confirme par des examens sur fond noir et/ou des analyses serologiques ou si le patient est connu comme contact de cas de syphilis infectieuse, ii faut traiter a la fois la syphi lis et la blennorragie. Etant donne que nombre d'antibiotiques employes dans le traitement de la blennorragie, dont les penicillines, les cephalosporines, les tetra- cyclines et l'erythromycine, sont actifs contre le treponeme de la syphilis, ii nefaut pas les employer si le patient presente des lesions genitales qui font l'objet d'examens sur fond noir ou s'il doit subir pendant trois mois des examens serologiques de depistage de la syphilis. Le cotrimoxazole, la kanamycine , la gentamicine et la rifampicine sont sans effet sur la syphilis et peuvent etre administres a ce type de patient, Jes deux derniers de ces antibiotiques devant toutefois etre reserves au traitement d'affections plus graves (la gentamicine pour les infections resistantes aux autres antibio- tiques et la rifampicine pour la tubercu lose). Le cotrimoxazole en doses orales multiples (voir page 15) ou la kanamycine en une seule injection intramusculaire de 2 g doivent dont etre utilises si le patient n'est pas une femme enceinte. Aucune de ces substances ne pouvant etre employee sans risque pendant la grossesse, ii est plus prudent de traiter a la fois la syphilis et la blennorragie. II en va de meme pour tousles patients atteints de blennorra- gie soignes a la penicilline, a l'ampicilline, a la tetracycline, a l'erythro- mycine ou a tout autre medicament treponemicide et chez qui les examens ulterieurs de depistage de la syphilis donnent des resultats douteux ou equivoques. 17 Infections oropharyngees Les infections blennorragiques de la bouche et du pharynx peuvent exiger un traitement plus prolonge que les infections anogenitales. L'administration d'une dose unique de spectinomycine ou d'ampicilline peut se reveler inefficace, mais le traitement par doses multiples de tetra- cycline, d'ampicilline ou de cotrimoxazole pendant 5 a 7 jours donne generalement des resultats satisfaisants et ii conviendrait de l'ajouter au traitement initial de la blennorragie anogenitale, si les cultures des prele- vements oraux se revelent positives. Infections avec complications a) Epididymo-orchite. L'epididymo-orchite aigue peut etre notam- ment provoquee par la blennorragie uretrale ou par une infection urinaire bacterienne. Si l'on decele la presence du gonocoque , ii faut administrer le traitement convenant a ('infection sans complication , mais le poursuivre en administrant 500 mg d'ampicilline quatre fois par jour ou deux comprimes de cotrimoxazole deux fois par jour, pendant 5 a 7 jours, le patient devant porter un suspensoir. Dans les cas graves, ('hospitalisation ou, du moins, le repos au lit, peut s'imposer. Si ('urine reste trouble apres traitement ou si l'etat du malade ne s'ameliore pas, un specimen d'urine doit etre envoye pour culture.0 b) Inflammation pe/vienne. Dans tous les cas d'inflammation pelvienne (voir tableau 4) , ii faut commencer par exclure la possibilite d'une infection gonococcique. Lorsque les examens ont permis de deceler la presence de gonocoques, ii est indispensable de verifier par des tests la sensibilite du malade aux antibiotiques , et notamment la production de 13-lactamase (penicillinase ). L'hospitalisation peut devenir necessaire lorsque le diagnostic est incertain, lorsqu'il y a des complications en cas d'abces pelvien ou de grossesse, par exemple, lorsqu'il faut eviter des urgences chirurgicales (appendicite, grossesse ectopique, etc) , lorsque le patient est dans l'inca- pacite de suivre le traitement par voie buccale ou encore lorsque des raisons sociales font preferer cette solution. Dans ces cas, de fortes doses journalieres de penicilline par voie intraveineuse Uusqu'a 20 millions d'unites par jour) sont parfois prescrites pour commencer et suivies de 500 mg d'ampicilline quatre fois par jour, des qu'une amelioration se manifeste, pendant un total de IO jours. Si la penicilline est contre-indiquee, °Cela devrait etre fait systematiquement avant le traitement lorsque l'on n'a pas trouve de gonocoques. 18 on peut administrer 500 mg de tetracycline, quatre fois par jour, par voie intraveineuse et , lorsque !'amelioration de l'etat du malade est evidente, passer a la medication orate, en doses identiques, pendant dix jours. Pour !es traitements ambulatoires, !es schemas therapeutiques sui- vants se revelent en general efficaces lorsque le diagnostic de gonococcie a ete pose : I) injection de 4,8 millions d'unites (2 ,4 millions d'unites dans chaque fesse) de penicilline G proca'ine en solution aqueuse avec administration de I g de probenecide par voie buccale, ou adminis- tration par voie buccale de 3,5 g d'ampicilline et de I g de probene- cide , a faire suivre, dans l'un et l'autre cas, de quatre doses journa- lieres de 500 mg d'ampicilline ou 2 comprimes de cotrimoxazole deux fois par jour, pendant 10 jours; 2) administration d'une premiere dose de lg a 1,5 g de tetra- cycline par voie buccale, puis de 500 mg par jour pendant IO jours; 3) injection intramusculaire de 4 g de spectinomycine, avec admi- nistration de 2 comprimes de cotrimoxazole deux fois par jour, pendant IO jours; 4) administration d'une premiere dose de 1,5 g de cefuroxime, si !'on peut s'en procurer, puis de 250 mg trois fois par jour pendant un maximum de dix jours . Les schemas de traitement 2 et 3 conviennent aux patients presumes allergiques a la penicilline et !es schemas 3 et 4 aux patients porteurs de micro-organismes producteurs de ,8-lactamase (penicillinase). Tous peuvent etre modifies pour permettre le traitement d'autres complications locales de la blennorragie (voir tableau 4) , bien qu'une incision (avec marsupialisation) soit frequemment necessaire en cas d'abces de la glande de Bartholin. Certains medecins prescrivent aussi 400 mg de metro- nidazole trois fois par jour, pendant sept a dix jours, s'ils soup~onnent la coexistence d ' une infection a organismes anaerobies. c) Infection gonococcique generale(voir tableau 4). Pour exclure la possibilite d'une infection gonococcique generate, en sus des frottis et des cultures de materiel preleves sur l'uretre et le col de !'uterus, ii faut aussi faire des cultures de prelevements operes au niveau du rectum, et de la gorge , ainsi que d'echantillons de sang (pour lesquels un milieu special doit etre demande au laboratoire) et, le cas echeant, des exsudats genito- urinaires . Si la reaction est positive, pour confirmer l'identite de l'isolement et differencier le gonocoque du meningocoque (qui donne un 19 tableau clinique tres voisin), ii faut pratiquer un test de fermentation sur milieu glucose. Enfin, pour s'assurer de l'efficacite du traitement, ii faut pratiquer une epreuve permettant de deceler la production de penicillinase. L 'hospitalisation ne sera necessaire que dans les rares cas de menin- gite ou d'endocardite gonococcique. Le traitement consiste en doses elevees de penicilline G cristallisee, administree par voie intraveineuse (IO millions d'unites par jour), pendant deux et quatre semaines respec- tivement. En presence d'une arthrite grave, un dosage aussi eleve peut etre souhaitable , au depart , pendant troisjours oujusqu'a ce que l'on constate une amelioration ; on peut alors remplacer la penicilline G par 500 mg d'ampicilline a avaler quatre fois par jour. Dans les cas moins graves, les schemas therapeutiques suggeres pour le traitement ambulatoire des malades atteints d'intlammation pelvienne conviennent. Observation des patients apres traitement Compte tenu de la possibilite d'une infection asymptomatique, ou presque, chez l'homme comme chez la femme , ii est tres important de s'assurer de la guerison par des examens ulterieurs, surtout lorsque l'on a administre de la penicilline OU l'un de ses derives sans avoir teste la sensibilite du malade a cet antibiotique. Le mieux est de pratiquer des frottis de Gram et des cultures (quel que soit le sexe du patient)a et ii faut faire au moins deux series d'examens, en commern;ant trois jours a pres la fin du traitement. Une derniere epreuve serologique de recherche de la syphilis doit aussi etre effectuee trois mois apres le traitement. Environ le quart des hommes traites par la penicilline ou des com- poses apparentes presentent , d'ordinaire dans les deux semaines qui suivent, une urerrite non gonococcique que l'on pense generalement due a une infection a Chlamydia, simultanement acquise. II faut alors leur administrer 250 mg de tetracycline quatre fois par jour pendant deux semaines. Examen et traitement des contacts II faut insister aupres des patients pour qu'ils precisent l'origine de leur infection et qu'ils signalent tout contact sexuel secondaire ulterieur. II faut aussi Jes persuader d'avertir leurs contacts et de les inciter a se faire examiner au dispensaire local ou par leur medecin traitant; !ors de visites a Chez la femme, les prelevements doivent etre effectues au niveau du col de !'uterus et du rectum . 20 ulterieures, le medecin devra questionner son patient pour essayer de savoir s'il a reussj a persuader son ou ses contacts de se faire soigner. Si un patient se montre peu desireux de revoir le partenaire qui est a l'origine de sa maladie , mais peut fournir des precisions permettant de l'identifier, ii suffira que le medecin telephone a son confrere charge du dispensaire antivenerien le plus proche . Le contact sera alors prevenu par lettre, au besoin de fa9on reiteree; si ces lettres res tent sans reponse, ii recevra la visite confidentielle d'une assistante socia le. Lorsque l'on examinera les contacts, ii faudra faire des frottis et des cultures pour exclure la possibilite de blennorragie ( ou de toute autre maladie transmise par voie sexuelle) ; mais, etant donne que trois examens peuvent etre necessaires pour obtenir un resultat verita blement negatif et co mpte tenu aussi du fait que beaucoup de patients negligent de revenir ou quittent la region, nombreux sont les medecins qui, apres avoir fait les prelevements, preferent traiter immediatement le patient des la premiere visite, sans attendre les resultats des cultures, comme s' ils avaient la certitude de la presence de la maladie (trai tement epidemiologique). Ce/a est plus important encore si /'on soupronne la presence de gonocoques producteurs de penicil/inase. La blennorragie chez Jes nourrissons et Jes enfants Ophthalmia neonatorum (ophtalmie du nouveau-ne) a) Prevention. L 'instillation d'une goutte de nitrate d'argent a I% dans l'reil, apres avoir d 'abord essuye avec un coton la paupiere fermee, previent l'ophtalmie gonococcique du nouveau-ne. Les pommades ophtal- miques a la tetracycline, a l' erythromyci ne , au chloramphenicol et a la neomycine sont sa ns doute tout aussi efficaces. II ne faut pas utiliser la bacitracine, qui est sans effet sur le gonocoque; la penicilline, bien qu'effi- cace, comporte un risque de sensibilisation et ne doit done pas non plus etre employee. II est recommande de prendre des mesures de prophylaxie ophtal- mique, surtout dans des regions ou la surveillance post-natale est minime ou meme inexistante; par ailleurs, lorsque la supervision est correcte, nombreux sont les h6pitaux qui negligent la prophylaxie, croyant qu'en differant le traitement jusqu'a ce qu'il devienne indispensable, ii sera plus facile de deceler chez la mere une infection qui risquerait sans cela de passer inaper9ue. L'incidence de l'ophtalmie du nouveau-ne peut etre sensi- blement reduite par des examens de routine pratiques vers la fin de la grossesse pour determiner la presence du gonocoque. 21 b) Traitement. L'hospitalisation s'impose. II faut prescrire de fortes doses de penicilline G cristallisee (50 000 a 100 000 unites par kilogramme et par jour) administrees en deux a quatre doses journalieres intraveineuses ou intramusculaires pendant sept jours; on peut aussi utiliser la penicilline G proca"ine en solution aqueuse (75 000 a I 00 000 unites par kilogramme et par jour) administree en deux doses journalieres, egalement pendant sept jours, avec de frequents bains d'yeux a !'aide d'une solution saline, suivis d'instillations de collyre a la penicilline ou a la tetracycline. Un traitement exclusivement topique ne suffit pas. Infection generate chez le nouveau-ne II est recommande de faire des cultures orogastriques et rectales pour le!: nourrissons nes de meres atteintes d'infections gonococciques et des hemocultures si l'on craint une septicemie. L'hospitalisation et !'ad- ministration de fortes doses journalieres de penicilline (comme dans le cas de l'ophtalmie gonococcique) sont indispensables pendant sept a dix jours . Infections de l'enfance Les infections gonococciques des enfants (en general, uretrite chez le gar9on et vulvo-vaginite chez la fille) ont des origines diverses : preco- cite sexuelle, attouchements ou contact etroit avec des malades ( enfant qui dort dans le lit d'un adulte atteint de blennorragie, par exemple). La contamination peut se faire aussi par l'intermediaire d'un objet (serviette de toilette, siege de cabinet, thermometre medical, etc.). Les pertes vaginales chez les jeunes filles peuvent aussi etre dues a des traumatismes (masturbation), a la presence de corps etrangers et a !'infestation par les oxyures. Une fois l'infection diagnostiquee, !'injection intramusculaire de peni- cilline proca"ine en solution aqueuse (75 000 a 100 000 unites par kilogramme), accompagnee de !'administration, par voie buccale, de probenecide (25 mg par kilogramme), devrait permettre de traiter le malade en une seule visite. Apres la puberte ou, si le poids du patient depasse 42,5 kg, la posologie est la meme que pour les adultes. Dans les rares cas d'allergie a la penicilline chez les enfants, on peut employer des doses appropriees de tetracycline, de cotrimoxazole ou d'erythromycine en sirop. II faut faire par la suite au minimum deux cultures et s'efforcer de retrouver et d'examiner toutes les sources possibles d'infection et les autres enfants egalement exposes. 22 3. LES CANOIDOSES (moniliases, muguet) Definition et prevalence Les infections sont generalement dues a la presence de Candida albi- cans, mais parfois au si a Torulopsis glabrata et autres champignons voisins des levures. Dans !es populations cliniques, elles sont sensib lement plus communes que la blennorragie chez la femme, alors que, chez l'homme, elles sont environ sept fois moins frequentes que la blennorragie et viennent apres les infections genita les non specifiques et le condylome acumine. Epidemiologie La candidose est une cause frequente de vaginite et de balanite et, occasionnellement, d'uretrite chez l'homme. Les enfants nes de meres atteintes de muguet vaginal risquent de presenter une infection buccale ou un erytheme fessier a candida. L 'infection peut aussi se genera li ser et atteindre les voies urinaires et les poumons, notamment chez !es sujets sous immunosuppresseurs et antibiotherapie de longue duree. L'essentiel, s'agissant des candidoses , n'est pas tant de savoir comment Jes organismes pathogenes sont arrives (on retrouve de petites colonies de spores de ces champignons eparses sur la peau et en bien d'autres endroits du corps - intestin , bouche, etc . - de nombreux indi- vidus en bonne sante), mais ce qui les amene a proliferer. Les facteurs favorisants enumeres ci-apres ont ete identifies chez la femme : I) humidite excessive (port de collants de nylon); 2) glycosurie (diabete sucre et grossesse); 3) traitement aux antibiotiques ou autre traitement chimiothera- peutique, y compris le traitement contre la trichomonase (qui elimine Jes defenses naturelles); 4) influence hormonale (grossesse, prise de stero"ides, emploi de la pilule anticonceptionne lle); 5) anemie grave ou autre maladie debilitante grave; 6) absorption d'immunosuppresseurs; 7) reinfection par un homme infecte. Bien souvent toutefois, la cause n'est pas decouverte. 23 Manifestations cliniques Chez la femme Lorsque la vulve est infectee, elle prend une couleur rouge sombre qui peut s'etendre a la peau des regions avoisinantes et a la region anale. La malade se plaint de prurit et de douleurs qui s'accentuent parfois pendant !es rapports . Des erosions vulvaires douloureuses peuvent egalement se produire. La vaginite se manifeste souvent par des demangeaisons et parfois par des pertes ou des odeurs nauseabondes; ii n'est toutefois pas rare que !'affection soit totalement asymptomatique. L'examen au speculum montre un exsudat blanc et epais qui adhere aux parois vaginales et qui, lorsqu'on l'etale sur une lame, se fragmente comme du fromage blanc. Chez l'homme Chez l'homme, la candidose prend la forme d'une balano-posthite, avec douleurs et rougeur du gland et du prepuce , mais elle peut aussi se manifester comme une uretrite non gonococcique, avec un leger ecou- lement uretral et des filaments dans !'urine. Diagnostic Diagnostic clinique Le diagnostic clinique n 'est pas tres precis mais , sauf dans certains cas delicats , ii se peut qu'il ne soit guere possible d'aller plus loin dans la pratique medicale courante. L'ecoulement du au muguet doit etre diffe- rencie de celui que produisent la trichomonase , la blennorragie, !es infec- tions genitales non specifiques, la presence d'un corps etranger ou toute autre affection gynecologique, y compris le cancer. La balano-posthite doit etre distinguee de celle qui est liee a la trichomonase, a la syphilis et a la blennorragie, aux allergies dues aux contraceptifs, au syndrome de Reiter, au psoriasis, aux eruptions medicamenteuses normales (dues aux tetracyclines, par exemple) et l'uretrite doit etre distinguee des autres formes d'uretrite non gonococciques. Frott is On peut poser un diagnostic plus precis par examen microscopique direct de frottis colores. La coloration de Gram d'un materiel preleve sur la vulve, au niveau du sillon balanopreputial ou sur l'uretre peut faire 24 apparaitre les levures ovales intensement Gram positives et parfois bour- geonnantes. On peut aussi discerner des filame nts ressemblant a des algues (pseudomycelium) qui peuvent se diviser et porter des bourgeons. Les frottis cervicaux pratiques pour le depistage du cancer donnent parfois aussi des images analogues, mais moins frequemment. Culture La culture permet un diagnostic encore plus precis. On peut envoyer des specimens au laboratoire en utilisa nt le milieu de transport de Stuart0 ou meme operer un grattage a sec et cu ltiver ensuite le materiel obtenu sur milieu de Saboureau ou autre milieu ana logue. II convient toutefois de ne pas oublier que les frottis et !es cu ltures peuvent avoir des reactions a Candida positives chez !es patients souffrant d'autres affections transmises par voie sexuelle . Traitement Apres avoir tente d'eliminer !es causes possibles de la maladie (voir page 23), on traite le patient par applicat ion locale de fongicides. Ces medicaments n'ont pas d'action systemique s'ils sont administres par voie buccale; la nystatine et l'amphotericine B sont toutefois utilisees de cette fac;:on contre les candidoses intestinales afin d'eviter toute reinfection possible du vagin. De nombreux agents fongicides sont disponibles sur le marche. Des comprimes ou des cremes inseres dans le vagin par la patiente, au moyen d'applicateurs de carton ou de matiere plastique fournis avec le medi- cament, sont employes pour traiter !es pertes; ii existe aussi des cremes, a usage externe, pou r tous !es malades, hommes ou femmes . Les hommes peuvent employer ces cremes avant !es rapports sexuels. Diverses preparations sont efficaces : I) Le clotrimazole en com primes gynecologiques utilises pen- dant six nuit consecutives (ou deux fois par jour pendant trois jours); le produit existe egalement sous forme de creme. 2) Le nitrate de miconazole sous for me de ge l gynecologique a 2 % ou d'ovules a 100 mg; administration de 5 g de ge l a 2% ou pose de pessa ire pendant 14 nuits consecutives. 0 Le bout du batonnet qui a servi au prelevement e t rompu et recueilli dan le nacon contenant le milieu du transport. 25 3) La nystatine en ovules a 100 000 unites ou en creme vaginale ( 100 000 unites pour4 g de creme) pour application profonde dans le vagin, pendant 14 nuits consecutives ou davantage, meme pendant les regles . Ce medicament existe aussi sous forme de comprimes gynecologiques effervescents. On administre aussi des comprimes de nystatine (500 000 unites) trois fois par jour par voie buccale lorsque l'on craint une reinfection d'origine intestinale. 4) L'amphotericine B sous forme de un ou deux ovules a 50 mg chacun ou de 4 g de creme vaginale contenant 100 mg d'ampho- tericine, pendant 14 nuits consecutives au moins , sans interruption du traitement pendant les regles. Des com primes a 100 mg peuvent aussi etre administres par voie buccale quatre fois par jour pour eliminer toute possibilite de reinfection d'origine intestinale. 5) La candicidine sous forme de creme vaginale (0,6 mg par gramme) ou de comprimes vaginaux a 3 mg, inseres matin et soir pendant 14 jours. 6) La natamycine sous forme de com primes vaginaux con tenant du chlorure de benzalkonium et 25 mg de natamycine; un com prime a introduire profondement dans le vagin pendant 21 jours; ii existe aussi une pommade a 2% de natamycine. D'autres antifongiques soot egalement presents sur le marche, a savoir la clodanto'ine en pommade a I%, l'hydrargaphene sous forme d'ovules a 1,5 mg, la noxytioline a 2,5%, le nifuratel sous forme d'ovules ou de com primes a avaler, la fuchsine acide en ovules et la polyvidone iodee sous forme de comprimes vaginaux a 200 mg, de gel ou de solution pour injections vaginales, le traitement devant etre poursuivi pendant 14 jours. On signale que la clodanto'ine, le clotrimazole, l'hydrargaphene, la noxytioline, la fuchsine acide et la polyvidone iodee soot egalement effi- caces dans les affections a Trichomonas. Le clotrimazole et le miconazole agissent par ailleurs sur les mycoses cutanees autres que les candidoses et leur emploi est preconise dans les cas ou le diagnostic hesite entre affection a Candida OU a Tinea . 4. LA TRICHOMONASE Definition et prevalence La trichomonase est due a un protozoaire flagelle , Trichomonas vagi- na/is. En consultation, on la rencontre plus de vingt fois plus sou vent chez 26 la femme que chez l'homme et elle est, avec les candidoses, la cause la plus frequente des pertes vaginales. En fait, les pertes dont se plaignent bien des femmes atteintes de blennorragie soot dues a une infection parallele a Trichomonas. Ce parasite est generalement, mais pas uniquement , transmis par voie sexuelle. Des se rviettes, des sieges de toilettes infectes, etc., peuvent egalement etre en cause. Manifestations cliniques Les sympt6mes, chez la femme, sont variables; ils peuvent etre inexis- tants ou aller de pertes peu abondantes jusqu'a une inflammation intense du vagin qui, au toucher, saigne facilement; l'inflammation s'accompagne de pertes mousseuses verdatres et malodorantes et d'erosions cutanees sur le pourtour de la vulve. Le parasite peut provoquer des poussees de balanite chez l'homme, a pres des rapports sexuels, ou etre transporte sous le prepuce , en liaison avec une inflammation chronique du gland et du prepuce (balano-posthite) chez l'homme, en cas de phimosis; on le retrouve aussi dans les secretions uretrales ou prostatiques chez les patients souffrant d'uretrite ou de prostatite. Diagnostic Le diagnostic est si mple et peut etre rapidement pose a la consulta- tion. Une goutte de secretion est melangee avec une goutte de solution saline sur une lame mince de microscope que l'on recouvre d'une autre lame et que l'on examine a l'aide d'un objectif de moyenne puissa nce a la lumiere ordinaire. Les trichomonadides , tres mobiles, se distinguent aise- ment des nombreuses cellu les de pus environnantes. De meilleurs resultats peuvent toutefois etre obtenus en procedant a des cultures en laboratoire et Trichomonas vagina/is survit pendant quelque temps dans le milieu de transport de Stuart. La maladie est souvent diagnostiquee lors d'examens cytologiques de depistage par la methode de Papanicolaou . Traitement La maladie est traitee au metronidazole (200 mg trois fois par jour pendant 7 jours, 400 mg trois fois par jour pendant 5 jours ou 800 mg le matin et 1200 mg le soir pendant 2 jours consecutifs) ou au nimorazole (2 g administres en dose unique au repas principal ou trois doses de I g a 12 heures d'intervalle apres les repas). Le traitement simultane du partenaire est souhaitable; ii devient indispensable en cas de rechute . De 27 nouveaux derives imidazoles, com me le tinidazole, l'ornidazole et le carni- dazole, qui peuvent tous etre administres par voie buccale en dose unique de 2 g, font actuellement l'objet de recherches. Bien qu'aucun effet nocif du metronidazole ou du nimorazole sur le foetus n'ait ete signale, ii est recommande de ne pas prescrire ces medi- caments aux femmes enceintes, notamment pendant le premier trimestre de la grossesse. II faut alors utiliser des ovules, bien moins efficaces ii est vrai, mais dont uncertain nombre (polyvidone iodee, nifuratel, hydrarga- phene, natamycine, acetarsol, furoxone, diiodohydroxyquinoleine, etc.) existent sur le marche. 5. LES INFECTIONS GENITALES NON SPECIFIQUES Definition Ce groupe, assez imprecis, comprend les infections qui se manifestent , chez l' homme et la femme, par des pertes ou des ecoulements au niveau des organes genitaux, dont l'origine ne peut etre attribuee a uncertain nombre d'infections identifiables comme la blennorragie, Jes candidoses ou la trichomonase. II englobe l'uretrite non specifique (y compris le syndrome de Reiter), la proctite non specifique et la cervicite et la vaginite non specifiques. Dans les services de consultations antiveneriens, le nombre des cas d'infections genitales non specifiques est plus eleve que le nombre des cas de blennorragie chez l'homme et ii est presque le meme chez la femme. Uretrite non gonococcique Cette affection est, en fait, tres frequente chez l'homme, alors que son diagnostic est relativement rare chez la femme. Mis a part Jes ecoulements extra-uretraux attribuables a un phimosis et les manifestations physiologiques de la prostatorrhi:e (ecoulement sur- venan t a pres la defecation), de la spermatorrhee (perte de sperme, genera- Jement nocturne) ou de la phosphaturie (pertes blanches apres la miction) , par exemple, les ecoulements non gonococciques chez l'homme peuvent avoir de nombreuses causes et notamment correspondre : 28 I) a des manifestations secondaires de lesions ou de tumeurs intra- uretrales (chancres, verrues, cancer ou retrecissement intra-uretral); 2) a des manifestations secondaires d'infections urinaires ( cystites de toute origine, y compris infections a germes Gram negatifs , qui peuvent etre liees a des dive rticules ou a des calculs de la vessie, au diabete , a une evacuation imparfaite de la vessie d'origine neuro- logique, a une lithiase renale) , de la tuberculose ou de la schisto- somiase - auquel cas !' urine est d'ordinaire nettement trouble dans !es deux verres; 3) a des manifesta tions secondaires dues a des agents pathogenes reconnus, tels que Trichomonas vagina/is ou Candida albicans, ou plus rarement a des bacteries pathogenes connues (Bacillus pyocyaneus, par exemple) identifiees par des cultures. Uretrites non specifiques Etiologie Lorsque la blennorragie et !es differentes causes enumerees ci-dessus ont ete exclues, ii peut s'agi r d'une uretrite amicrobienne dans laquelle le frottis revele du pusa et des ce llules epitheliales, mais pas de micro- organismes fathogenes; on parle generalement en ce cas d'«uretrite non specifique». Parmi !es agents incrimines, en tant que cause poss ible des uretrites non specifiques, on cite le plus sou vent !es Chlamydiae. c Ces o rganismes ont ete isoles par culture cellulaire dans environ 40% des cas avant trai- tement , ainsi qu'en cas de recidive et chez !es partenaires feminines de certains patients. On !es trouve aussi en tres forte proportion chez !es hommes atteints d'uretrite non gonococcique succedant a une infection gonococcique. Les centres capables de proceder couramment a des examens de depistage des Chlamydiae sont toutefois fort peu nombreux.d a Plus de IO ii 15 leucocytes par champ microscopique a fort grossissement. boe nombreux medecins parlent indifferemment d'uretrite non gonococcique o u d'uretrite non specifique . c Appartena nt ii une fa mi li e d 'orga nismes autrefois consideres, ii to rt , com me des virus, les Chlamydiae sont tres repandues da ns la nature ; elles son t responsables du tracho me, du lymphogranu lo me venerien et de la psittacose chez l'homme. dLorsque ces tests seront plus cou ra nts, !'express ion «uretrite chla mydienne» sera evidemment plus utili see, le titre d'« uretrit e non specifique " et an t al o rs rese rve a ux cas ou l'on n'aura pas determine la presence de Chlamydiae. 29 Le role d'autres organismes (mycoplasmes, Haemophilus vagina/is ou herpes virus, par exemple) est moins certain dans l'etiologie de l'uretrite non gonococcique. Manifestations cliniques Apres une periode d'incubation variable pouvant aller de quelques jours a six semaines (en regle generate, de 10 a 12 jours), le ma lade se plaint d'ecoulement uretral, de demangeaisons au niveau de l'uretre ou de dysu- rie. Les pertes mucopurulentes ou aqueuses sont souvent (mais pas tou- jours) plus diffuses et moins opaques que celles de la blennorragie. Parfois, elles ne se manifestent que tors de la premiere miction du ma tin ou lorsque le patient n 'a pas urine depuis quelques heures; dans d'autres cas, l'infection est tout a fait asymptomatique. De nombreux patients ne se plaignent que d'une sensation de bn1lure sans pertes, mais on trouve du pus0 dans le frottis uretral. Examen du patient et diagnostic Le patient doit etre invite a baisser completement son pantalon et ses sous-vetements et, a pres inspection des organes genitaux, ii faut pal per Jes ganglions inguinaux (s'ils sont gonfles, ii faut rechercher la presence d'une ulceration a l'interieur OU a l'exterieur de l'uretre). II est tres important d'exclure le diagnostic de blennorragie, car le traitement des deux infections est tres different. L'examen d'un frottis uretral par coloration de Gram est done essentiel et ii est souhaitable aussi de pratiquer une culture pour s'assurer de )'absence de gonocoques. II est peu probable que le generaliste ait acces a un laboratoire capable de pratiquer des cultures cellulaires pour la recherche des Chlamydiae. II faut demander au patient de masser son penis d'arriere en avant, afin de s'assurer de )'existence eventuelle d'un ecoulement uretral. Un frottis des secretions prelevees sur l'uretre doit etre pratique (le prelevement se fait en inserant dans le meat de l'uretre un fil de platine prealablement flambe et refroidi ou une anse de plastique jetable presterilisee) et ii faut aussi recueillir le materiel de culture necessaire a la rec here he du gonocoque ( on utilise a cet effet un tampon de coton sterile monte sur un baton net dont on brise l'extremite dans un petit flacon rempli d'un milieu de transport (voir page 10). Le patient doit ensuite etre invite a uriner dans deux verres. Si l'urine du premier verre est claire, l'uretrite n'affecte que l'uretre anterieur. Si, apres addition de 5% d'acide acetique pour dissoudre les phosphates 0 Plus de 10 a 15 leucocytes par champ microscopique a fort grossissement. 30 physiologiques, !'urine des deux verres est trouble, !'infection touche l'uretre posterieur, la vessie ou les voies urinaires superieures et ii est souhaitable de cultiver en laboratoire un specimen d'urine preleve vers le milieu de la miction. Si l'on ne trouve pas de pus dans le frottis uretral, mais si !'urine contient des filaments, le patient peut etre invite a se presenter pour un frottis, le matin, avant d'avoir urine. On peut aussi lui donner une lamelle pour qu'il recueille lui-meme le frottis en utilisant l'extremite bn11ee d'une allumette. Traitement L'oxytetracycline ou le chlorhydrate de tetracycline (250 mg quatre fois par jour pendant deux semaines) ou l'une des autres tetracyclines (voir Annexe , page 88) constituent le traitement le choix. Le cotrimoxazole, deux fois par jour pendant une semaine, est egalement utile, surtout si l'on soupc;:onne une blennorragie, sans en avoir encore la confirmation. Si le traitement echoue, ii faut envisager la possibilite d'une reinfec- tion par le partenaire ou !'existence d'autres causes d'uretrite (trichomo- nase, infection ou anomalie du canal urinaire, prostatite, etc.) . Des examens peuvent se reveler indispensables : culture d'urine recueillie au milieu du jet, examen du liquide prostatique, recherche dans !'urine des bacilles acido-resistants et pyelographie intraveineuse . Le metronidazole (200 mg deux fois par jour pendant 7 jours) ou le nimorazole (250 mg deux fois par jour pendant 6 jours) sont efficaces contre les Trichomonas (voir chapitre 4) . L'erythromycine (250 mg quatre fois par jour), la spiramycine ou un melange d'oleandomycine/tetracycline, en doses de 250 mg quatre fois par jour pendant une ou deux semaines, peuvent se reveler utiles dans les cas chroniques; on peut aussi faire une injection unique de streptomycine ( I g) suivie d'un traitement aux sulfamides pendant une semaine. Suivi du malade II convient de revoir le patient environ une, trois, sept et douze semaines a pres le traitement. L'uretre doit etre examine pour s'assurer de ('absence de tout suintement ; en cas de suintement, ii faut faire un frottis et examiner !'urine ( echantillon recueilli 4 heures au mo ins a pres la derniere miction) qui ne doit pas etre trouble ni contenir de filaments; ii faut aussi pratiquer au moins un examen des secretions prostatiques. Si l'on de- nombre plus de 10 a 15 cellules par champ a fort grossissement dans les frottis uretral et prostatique ou si de nombreux filaments persistent dans !'urine, le traitement doit etre repete. Un test serologique de depistage de la syphilis doit egalement etre pratique le premier jour du traitement et reitere trois mois plus tard. 31 Examen et traitement du partenaire sexuel II y aurait lieu d'examiner aussi le partenaire sexuel et de faire des frottis et des cultures pour exclure toute possibilite de blennorragie, de trichomonase ou de candidose. Meme lorsque cet examen ne donne aucun resultat bien precis , beaucoup de medecins administrent au partenaire le meme traitement qu'au patient, autant que possible simultanement, sur- tout s'il existe des signes cliniques de cervicite, d'uretrite ou de proctite et, en particulier , si !'on a trouve de nettes traces de pus dans Jes frottis uretraux , cervicaux ou rectaux . Toutefois, un traitement de deux semaines aux antibiotiques risque de reactiver une infection a Candida et ii est souhaitable de prescrire des ovules antifongicides, tout au mains aux patientes precedemment atteintes de mycose. Uretrite non gonococcique avec arthrite Definition Chez I% au plus des malades souffrant d'uretrite non gonococcique, on peut voir apparaitre l'inquietant syndrome oculo-uretrosynovial (ou syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter) dans lequel l'uretrite se complique d'arthrite , de sacro-ileite , de conjonctivite ou d'iritite , et parfois aussi de balanite seche ou de keratose plantaire ou autre (keratosis blennorrhagica) . Une augmentation notable de la vitesse de sedimentation des erythrocytes est frequente et l'on constate occasionnellement des anomalies a l'electro- cardiogramme. Taus les degres de gravite sont representes, depuis le simple episode passager jusqu'a la maladie febrile debilitante et invalidante qui dure quelques mois et s'accompagne de fonte musculaire et d'anemie. Etiologie La maladie peut faire suite au traitement de l'uretrite non gonococ- cique ou coi"ncider avec Jui; elle peut aussi survenir quelques jours a pres un traitement , apparemment couronne de succes, de la blennorragie. En pareil cas, on suppose qu'il ya eu une double infection; mais le probleme depasse celui d'une simple infection genitale. II semblerait, en effet, que certaines personnes seulement courent le risque d'une telle complication et que ces personnes sont, dans leur tres grande majorite, porteuses de l'anti- gene HLA-827. 32 Diagnostic Comme la blennorragie provoque aussi une arthrite, ii faut commen- cer par s'assurer de !'absence de gonocoques en procedant a des cultures de prelevements operes au niveau de l'uretre, du col de !'uterus, du rectum et de la bouche et, s'il ya lieu aussi, a des hemocultures et a des cultures du liquide synovial. II n 'existe pas de test specifique du syndrome de Reiter (la recherche de l'antigene HLA est utile quand elle est possible); la reaction de Kolmer Reiter n'est pas un test de determination du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, mais un test serologique de fixation du comple- ment pour le diagnostic de la syphilis .a Traitement II conviendrait de demander, chaque foi s que possible, l'avis et !'assis- tance d'un specialiste des maladies veneriennes ou d'un rhumatologue. L'uretrite non gonococcique repond en general a !'administration de tetra- cycline et la conjonctivite cede aux collyres a base de chloromycetine ou de sulfacetamide, par exemple , avec adjonction d'hydrocortisone, de predni- solone ou d'autres stero1diens auxquels ii faut ajouter !'atropine en cas d'iritite; les manifestations rhumatismales, en revanche, posent un pro- bleme bien plus difficile et les antirhumatismaux non stero1diens, comme l'indometacine (25 mg trois ou quatre fois par jour), le phenylbutazone (200 mg trois fois par jour), l'oxyphenbutazone (en dose analogue) ou l'ibuprofene (en commern;ant par un traitement d'attaque de 400 mg trois fois par jour et en reduisant ensuite la dose), peuvent etre necessaires pendant des periodes prolongees. Le phenylbutazone, l'indometacine et quelques autres produits sont egalement disponibles sous forme de suppositoires. Toutes ces prepara- tions devraient etre evitees en cas de grossesse, d'ulcere peptique grave ou evolutif, de dysfonction hepatique ou renale ou de dyscrasie sanguine. Les phenylbutazones sont contre-indiques en cas d'redeme et d'hyper- tension et risquent de potentialiser les anticoagulants du type coumarine, les hypoglycemiants oraux et les sulfamides . L'indometacine est contre- indiquee dans les cas de sensibilite a l'acide acetylsalicylique et peut parfois provoquer des vertiges. II convient egalement de prendre des precautions particulieres avec l'ibuprofene et avec les produits analogues chez les asthmatiques et )'administration simultanee d'acide acetylsalicylique peut reduire !'absorption de ces substances. ale nom de Reiter est donne ii la fois a un syndrome pathologique et a un treponeme cultivable qui n·ont rien de commun. 33 En cas d'administration prolongee, ii faut faire, de temps a autre, une numeration sanguine et arreter le traitement si !'on constate une anomalie de la formule sanguine ou en cas d'hemorragie interne ou de cephalee persistan te . Proctite non specifique II :;'agit la encore d'une affection ma! definie que !'on trouve parfois chez !es contacts homosexuels d'hommes atteints d'uretrite, gonococcique ou non. Le diagnostic peut etre pose lorsque !'on retrouve un nombre excessif de cellules de pus (en general 15 au moins par champ sous fort grossissement) dans un frottis rectal, avec ou sans signes visibles d'in- flammation rectale, mais sans preuve bacteriologique de la presence du gonocoque. Certains cas sont indubitablement dus a des Chlamydiae. Le traitement est le meme que pour l'uretrite non specifique. Cervicite non specifique La cervicite, avec production visible de mucopus au niveau du col, peut etre due a des Chlamydiae0 si elle n'est pas provoquee par le gonocoque. On peut penser a une cervicite non specifique lorsque !'on sait que la patiente a pour partenaire un homme atteint d'uretrite non speci- fique. Apres examens permettant d'exclure la presence du gonocoque, le traitement devrait etre le meme que chez l'homme (voir page 30). Vaginite non specifique Une fois exclues diverses possibilites (trichomonase, candidose, blen- norragie, cervicite non specifique, etc.),b !es pertes vaginales sont genera- lement traitees de maniere empirique a !'aide d'ovules analogues a ceux qui sont utilises contre !es affections a Candida (voir pages 25 et 26). 0 La colposcopie ri:vele la presence de follicules au niveau du col. bun certain nombre d'autres causes peuvent etre envisagees: corps etranger (tampon periodique oublie. etc.), lesion ou tumeur, y compris celles qui sont dues a d'autres maladies transmises par voie sexuelle, angiome caverneux et certaines affections gynecologiques. 34 On inclut dans ce groupe Jes vaginites associees a la presence de bacilles du genre Corynebacterium (Haemophilus vagina/is) qui sont transmis par voie sexuelle et dont la pathogenicite est encore douteuse. Ces bacilles foisonnent dans certaines cellules epitheliales (dites «cellules indicatrices» ), sou vent chez des femmes qui ont des pertes abondantes et chroniques. Les frottis sont caracteristiquement exempts de pus et ii pourrait s'agir, comme on l'a suggere, d'une infection de la secretion plutot que de la paroi vaginale. Les ovules au chloramphenicol ou a la tetracycline ont donne de bons resultats (bien que leur utilisation soit assez frequemment suivie d'une candidose vaginale) ; on utilise aussi la tetracycline ou l'ampicilline par voie buccale. Les sulfamides en application locale ou par voie buccale ne sont pas tout a fait aussi efficaces. Parmi Jes ovules et preparations vaginales diverses disponibles dans le commerce , autres que celles qui ont deja ete citees apropos du traitement des candidoses (voir pages 25 et 26) ou de la trichomonase (voir pages 27 et 28) ou que celles qui contiennent du dyethylstilboestrol ou du dienoestrol et qui sont utilisees pour le traitement des vaginites seniles, on peut citer les produits a l'acetarsol (autrefois largement employe contre la trichomonase), la neomycine, l'hydroxy-8 quinoleine seule ou associee a l'acide acetique, Jes associations de sulfamides, la nitrofuranto'ine et le chlorure de furazolium. Les ovules contenant du chloramphenicol, de l'oxytetracycline ou de la tetracycline ne sont plus disponibles dans un certain nombre de regions . 35 DEUXIEME PARTIE : MALADIES SE PRESENTANT GENERALEMENT SOUS FORME DE LESIONS OU DE TUMEURS L'ordre dans lequel ces maladies vont etre considerees est le suivant: I) la syphilis; 2) les autres affections qui, dans de nombreux pays, sont classees comme «veneriennes», a savoir le chancre ou la lymphogranulo- matose venerienne et le granulome inguinal; 3) les maladies non classees comme veneriennes, mais generalement transmises par voie sexuelle, a savoir les maladies parasitaires (gale et pediculose pubienne); 4) l'impor- tant groupe de maladies virales qui comprend le condylome acumine, Mol/uscum contagiosum et l'herpes genital. 6. LA SYPHILIS Definition et prevalence La syphilis est une maladie systemique infectieuse et chronique qui comporte un certain nombre de stades et qui est due a un spirochete, le treponeme pale (Treponema pal/idum). L'infection primaire est bien moins repandue que la blennorragie, puisque sa prevalence est de I 5 a 25 fois inferieure a celle de la blennorragie dans de nombreux pays europeens. Epidemiologie Dans les regions surpeuplees ou Jes conditions de vie restent primi- tives, la syphilis se rencontre chez Jes enfants; ceux-ci sont contamines par Jes personnes qui Jes embrassent et le manque d'hygiene favorise la trans- mission de la maladie (syphilis endemique). Dans Jes societes plus evoluees, la syphilis est une maladie transmise par voie sexuelle dans la tres grande majorite des cas, bien que l'on puisse encore, a l'occasion, rencontrer d'autres modes de contamination . La transmission se fait presque toujours par contact direct avec des lesions infectieuses, lesquelles affectent le plus sou vent les organes genitaux et le pourtour de l'anus ou de la bouche. Pour des raisons epidemiologiques, on distingue deux stades de syphi- lis : la syphilis recente (infectieuse) et la syphilis tardive (non infectieuse). Le stade recent de la maladie peut etre considere comme comprenant la periode d'incubation, les stades primaire et secondaire et le stade de syphilis 36 latente recente qui leur fait suite (cette periode se situe ordinairement entre I et 4 ans a pres !'infection). Le stade tardif comprend les eta ts subsequents de la syphil is latente tardive et les complications graves et tardives des lesions cutanees (gommes), de la syphilis cardio-aortique et de la syphilis nerveuse. Les femmes enceintes dont la syphilis n 'est pas traitee , notam- ment au stade precoce de !'infection, peuvent transmettre la maladie au foetus (syphilis congenitale). Bien que la lutte contre la syphilis ait ete tres efficace en Europe tout de suite a pres la deuxieme guerre mondiale, on a constate une recrudescence de la maladie dans un certain nombre de pays, avec une prevalence particuliere chez les hommes homosexuels dans !es grandes villes. L'utili- sation croissante , pour le traitement de la blennorragie, de medicaments qui, contrairement ace qui etait le cas pour la penicilline, sont sans action sur le t reponeme, est de nature a aggraver la sit'Jation . Syphilis primaire Manifestations cliniques A pres une periode d'incubation qui peut aller de 9 a 90 jours, mais qui est generalement de l'ordre de trois semaines, une pa pule, qui ne tarde pas a s'ulcerer (le chancre), se developpe au point d'entree du treponeme , le plus souvent dans la region anogenitale . Le chancre est generalement unique et indolore et la palpation avec un doigt gante revele sou vent un bord indure . L 'apparence de la lesion est variable et devant route lesion genita/e, ii faut commencer par penser a la syphilis jusqu'a ce que preuve soit faire du contraire. En meme temps que !'apparition du chancre ou peu de temps apres , on constate que les ganglions lymphatiques locaux (generalement dans la region inguinale) sont gonfles, durs et insensibles au toucher; leur consis- tance est celle d'une balle de caoutchouc. Le chancre n' est pas une manifestation obligatoire de la syphilis; chez certains individus, ii peut ne pas se developper. II peut aussi rester cache en se localisant notamment au niveau du col de !'uterus (ou, moins frequem- ment, de la vulve) chez la femme ou a l'interieur ou sur le pourtour du rectum ou de !'anus, chez l'homosexuel male passif; ii provoque alors des demangeaisons ou des saignements rectaux et peut etre confondu avec des hemorro'ides ou une fissure anale. On trouve aussi parfois des chancres intra-uteraux qui se developpent a l'interieur du meat urinaire et qui peuvent faire songer a une uretrite non gonococcique. II existe enfin des chancres qui se localisent au niveau des levres, de la cavite buccale ou des 37 amygdales, a la suite de rapports sexuels oraux ou de baisers. Les chancres des doigts dus a des infections accidentelles ( chez Jes dentistes, par exemple) sont devenus tres rares. Diagnostic differentiel II faut faire la distinction entre Jes chancres des organes genitaux externes et Jes lesions caracteristiques de I' herpes genital (voir page 67), le chancre mou (voir tableau 7, page 50), Jes ulcerations traumatiques (comme celles qui sont dues a une rupture du frein, provoquant des saignements et des douleurs pendant Jes rapports et pouvant donner une petite lesion en forme de sablier),° Jes lesions de la gale (voir page 60), le condylome acumine (voir page 63), Mol/uscum contagiosum (voir page 67) et Jes lesions du pourtour de l'anus produites par une fissure anale, ainsi que Jes erosions du col de l'uterus. Les lesions purulentes, notamment Jes furoncles, sont rarement syphilitiques. Le signe le plus revelateur d'un chancre penile , vulvaire, anal ou intra-uretral est la presence de gros ganglions lympha- tiques inguinaux, durs et indolores; neanmoins , tous Jes ulceres genitaux demandent un examen sur fond noir de depistage de la syphilis (le materiel etant preleve sur la lesion) et des examens serologiques repetes (voir page 17). Syphilis secondaire Manifestations cliniques La syphilis secondaire peut ne se man if ester que dans un delai variant entre I et 6 mois apres l'apparition du chancre primaire; le delai habituel est toutefois de 6 a 8 semaines. Les manifestations varient en intensite suivant le patient et certaines peuvent etre absentes ou insuffisantes pour inciter le patient a consulter. a) Manifestations cutanees. Les manifestations cutanees de la syphi- lis secondaire sont variees et polymorphes; elles peuvent avoir le caractere de macules (roseole syphilitique), de maculopapules, de papules petites ou grandes, parfois circinees ou annulaires (surtout chez Jes patients a peau 0 un chancre peut se developper par la suite sur cette lesion si le patient a egalement ete expose au treponeme. 38 noire), de papules squameuses ou psoriasiformes, mais rarement pustu- leuses. Elles ne provoquent generalement pas de demangeaisons et gue- rissent d'ordinaire sans la isser de cicatrice. b) Adenopathies. En plus des ganglions lymphatiques locaux dont le gonflement accompagne le chancre primaire, de nombreux ganglions lym- phatiques peuvent devenir palpables, notamment les ganglions cervicaux, sous-mentaux, pre- et post-auriculaires et les ganglions lymphatiques epitrochleens et axillaires. c) Condylome plat. Des pa pu les grisiitres, moites, planes et de taille exceptionnelle, d nt la coalesce nce peut former des plaques, peuvent etre observees sur les parties hum ides du corps, com me la vulve, le scrotum et la partie adjacente des cuisses, le pourtour de !'anus et, occasionnellement, le creux de l'aisselle ou Jes plis sous-mammaires. Des papules (syphilides erosives) peuvent apparaitre au niveau d'autres plis de la peau ou des jonctions mucocutanees, aux comm issu res des levres, par exem ple. Les condylomes sy philitiques sont tres infectieu x et les specimens preleves pour !'examen microscopique sur fond noir so nt generalement pleins de treponemes. d) Plaques muqueuses. De petites zones li sses erythemateuses ou des erosions superficielles d'un blanc grisiitre (plaques muqueuses) peuvent etre constatees su r les muqueuses de la vulve ou du penis ou a l'interieur de la bouche, y compris sur le palais ou les amygdales, ou des ulcerations serpigineuses peuvent donner des maux de gorge chroniques. Le danger de contagion est, la aussi, extreme. e) Signes de la lesion primaire. La lesion primaire peut etre encore presente ou etre attestee par une cicatrice ou par l'anamnese. f) Autres manifestations. L'alopecie «en clairiere», avec perte de cheveux par plaques, est caracteristique de la maladie qui peut aussi se reveler par un certain nombre d'autres signes : malaise, anorexie legere, legere fievre, iritite OU, plus rarement, periostite OU nephropathie syphi- litique. D'autres signes peuvent parfois etre notes : cephalees, perte de vision avec redeme papilla.ire ou tinnitus et perte de l'ou"ie due a une meningite syphilitique basale . g) Pauvrete de la symptomato/ogie. Chez un certain nombre de pa- tients, les seuls signes du stade secondaire de la maladie peuvent etre des examens sero logiques positifs; ii se peut aussi que les signes passent inaper- i;:us ou soient juges sans importance. II semblerait que la syphilis soil sou- vent moins «voyante» qu'elle ne l'etait autrefois et qu'elle ne se manifeste 39 parfois que par des lesions genitales et des eruptions cutanees presque insignifiantes. Le generaliste doit done rester tres mefiant devant toute ulceration de l'anus et des organes genitaux ou meme de la bouche. h) Resultats des examens sero/ogiques. Les tests serologiques de recherche de la syphilis sont , en general, negatifs au moment de l'appa- rition du chancre primaire et ne deviennent positifs que l a 2 semai nes plus tard, c'est-a-dire 4 a 6 semaines apres l'infection. Lorsque les signes de ce stade secondaire deviennent manifestes , toutes les reactions aux antigenes lipidiques ou antigenes du treponeme (voir page 45) sont invariablement positives. Diagnostic differentiel de la syphilis secondaire a) Eruptions. L'eruption erythemateuse ou maculo-papuleuse de la syphilis doit etre distinguee de celle du pityriasis rose («medaillon initial» legerement squameux, les extremites distales etant generalement epar- gnees), du psoriasis (dermatose chronique, caracterisee par des lesions squameuses affectant communement le cuir chevelu, les coudes, les genoux, le torse, les fesses et parfois le penis ainsi que les ongles qui sont ponctues ou greles), ou du lichen plan (papules brillantes et violacees affectant parfois les organes genitaux et plaques blanches sur la muqueuse buccale). Enfin, les lesions maculeuses d'origine syphilitique doivent etre distinguees de celles qui sont provoquees par la rougeole (erytheme morbil- liforme, fievre, catarrhe oculo-nasal, contact anterieur avec un malade) et par la rubeo/e (exantheme typique, fievre, adenite, contact anterieur avec un malade), tandis que des lesions plus polymorphes, y compris les lesions vesiculaires et bulleuses (erytheme polymorphe et syndrome de Stevens- Johnson), peuvent etre dues a des medicaments ou a des infections bacte- riennes, fongiques ou virales d'autres parties du corps. En cas de gale, on observe des sillons typiques entre les doigts et les orteils, aux poignets, etc., et une eruption tres irritante apparait lorsque le patient a chaud, ce qui n'est pas le cas pour la syphilis. b) Adenite. L'adenite de la syphilis secondaire doit etre distinguee de celle qui est caracteristique des maladies chroniques comme la tubercu- /ose et la maladie de Hodgkin et surtout de celle qui est associee a lafievre ganglionnaire, maladie aigue dans laquelle on peut rencontrer une eruption cutanee generalisee, accompagnee d'une inflammation de la bouche et de la gorge, qui ressemble beaucoup a la syphilis secondaire. En outre, le serodiagnostic de la syphilis, pratique avec des antigenes lipidiques, peut donner des reactions faussement positives. En cas de fievre ganglionnaire, le cytodiagnostic peut reveler des lymphocytes atypiques et le test d'agglu- tination heterophile (reaction de Paul Bunnell-Davidsohn) est genera- lement positif. 40 c) Autres lesions. II faut distinguer, le cas echeant, le condylome plat du condylome acumine (voir page 63) plus papillomateux et, generalement, plus rose. Les lesions des com missures des levres peuvent etre confondues avec celles qui sont typiques de la carence en vitamine B et les plaques muqueuses de la bouche avec ce lles de la candidose ou du lichen plan, tandis que l'alopecie doit etre distinguee de celle, plus localisee et plus complete, de la pelade et que l'iritite peut etre attribuee aussi a la blennorragie, a l'uretrite non specifique (sy ndrome de Reiter), a la tuberculose ou a d'autres causes encore. Siles lesions sont syphilitiques, !'examen microscopique sur fond noir devrait etre positif, notamment lorsque le materiel provient d'un condy- lome plan . L 'exa men des prelevements operes dans la bouche donne des resultats peu fiables , car les spirochetes saprophytes buccaux peuvent etre confondus avec le treponeme pale. II est egalement beaucoup plus difficile de detecter le treponeme pale dans le materiel provenant de lesions cutanees syphilitiques. En cas de syphilis secondaire non traitee, !es tests sero- logiques sont cependant presque toujours positifs (voir page 45). Syphilis latente Apres les stades primaire et secondaire de la syphilis, les lesions de surface guerissent et le malade entre dans une longue phase au cours de laquelle le seul signe de la maladie sera une reaction serologique positive (syphilis latente) . Non traites, certains de ces patients retombent dans le stade secondaire contagieux en moins de quatre ans et, generalement, au cours de la premiere an nee (rechute de syphilis secondaire). Environ le tiers des patients non traites finissent par guerir spontanement, sans qu'appa- raissent de nouveaux sympt6mes, et les tests cardiolipidiques deviennent spontanement negatifs; le meme nombre environ resten t seropositifs leur vie du rant et finissent par mourir d'une aut re maladie. Le dernier tiers enfin connaitra !es graves effets tardifs de la maladie: gommes, syphilis cardio- vasculaire, syphilis nerveuse . Dans la syphilis latente , on peut distinguer deux stades , le stade recent et le stade tardif. La syphilis recente,° que l'on si tue arbitrairement moins de deux ans a pres le debut de l'affection,6 est potentiellement infectieuse et le patient constitue un danger possible pour les autres comme pour lui- meme. La syphilis latente tardive n 'est generalement pas infectieuse et toutes ses consequences ulterieures affectent uniquement le patient et non la collectivite. 0 oefinie comme une syphilis sans sy mpt6 mes cliniques, avec reaction se rologique positive et ponction lo mbaire negative. 6seuls Jes cas de la premiere an nee sont classes separement dans de nombreux pays. 41 Syphilis symptomatique tardive Gommes Les gommes, en tant que sequelles de la syphilis, sont rarement rencontrees en Europe de nos jours. En theorie, !es gommes peuvent etre grosses et isolees ou petites et multiples; elles peuvent aussi se presenter sous diverses autres formes : tumeurs du cerveau ou des muscles, atteinte hepatique, ulcerations de la peau, des muqueuses , des cartilages ou des os, y compris de la voute et du voile du palais et de la cloison des fosses nasales . Les ulceres syphilitiques ont des bords nets et laissent , en guerissant, des cicatrices a l'aspect de papier de soie. Syphilis cardio-vasculaire La maladie commence comme une simple aortite sans sympt6mes bien precis et ne peut , d'ordinaire, etre confirmee que dix ans ou davantage apres !'infection, lorsqu'apparaissent des complications : angine de poi- trine, regurgitation aortique ou anevrisme. L'examen radiologique du creur et des grands vaisseaux peut montrer un elargissement de l'aorte et une calcification lineaire de la partie ascendante. Syphilis nerveuse Le systeme nerveux peut etre touche des le stade secondaire de la maladie. Cette atteinte demeure frequemment asymptomatique, mais on peut aussi voir se developper une meningite syphilitique provoquant des maux de tete et parfois une perte de vision, avec redeme pa pi Ilaire du a une nevrite optique, ou tinnitus avec surdite lorsque la huitieme paire de nerfs craniens est atteinte. Les complications tardives du systeme nerveux font suite a une longue periode de syphilis nerveuse asy mptomatique, au cours de laquelle on peut deceler des anomalies dans le liquide cephalorachidien. Le traitement ace stade evite !es complications ulterieures, dont la para/ysie generate progressive (PG P ou paresie) si c'est surtout le cerveau qui est atteint, le tabes (ataxie locomotrice) si c'est essentiellement la moelle epi- niere qui est touchee (ces deux complications surviennent dix ans ou davantage apres ('inoculation) et une sorte de «condense» de toutes les autres for mes, la syphilis <lite meningo-vascu/aire, qui peut se man if ester un peu plus tot. II n'est pas possible , dans la presente publication , de decrire en detail les divers syndromes de la syphilis tardive. Cependant, ii faut savoir que la paralysie generale peut s'accompagner de crises epileptiformes, de trem- blements, de troubles et de deterioration des facultes mentales , avec 42 hallucinations et delire generalement megalomaniaque, qui temoignent d'une lesion neuromotrice superieure (exageration des reflexes et des re- ponses des extenseurs plantaires) et signe d'Argyll-Robertson (inegalite et irregula rite des pupilles qui ne reagissent plus a la lumiere , alors que le reflexe d'accommodation subsiste). Da ns le tabes, on retrouve genera lement aussi les anomalies papilla ires decrites plus haut , mais les sym pt6mes concernent su rto ut les jambes (et parfois les bras) , avec perte des reflexes tendineux (les reponses plantaires, c'est-a-dire des muscles flechisseurs, sont genera lement conse rvees) et perte o u a lteration de la reception de certa ines impulsions, comme la sensibi li te aux vi brations. la sensibilite algesique profonde et le sens de l'espace (ataxie a la marche talon-pointe , yeux fe rmcs). On releve auss i des cas d'atrophie o ptique avec cecite, d'atonie de la vessie avec infectio ns urinai res subsequentes et crises de pyelonephrite et d'arthropathie neurogene (maladie de C harcot). Des douleurs fulgurantes dans les jam bes, sou vent considerees a tort comme d'origine rhumatismale, peuvent const ituer le premier signal d'alarme. La syphilis meningo-vascu /aire a une symptomato logie plus va riee, avec crises epi lepti formes, paralysie des nerfs criin iens (strabisme soudain, etc .), hemiplegie, paraplegie et monoplegie. II peut , ou no n, y avo ir aussi des anomalies pa pillaires. D a ns la plupart des cas de syphilis nerveuse, on trouve des anomalies du Iiquide cephal orachidien avec pleiocytose lymphocytaire (plus de deux a cinq lymphocytes par mm 3), hyperproteinorachie (plus de 40 mg par 100 ml) , anomalies de la courbe de l'o r co llo"ida l (Lange) et positivite des reactions VDRL ( Venereal Disease Research Laboratory ) et FT A (immuno- fluorescence). En regle generale, !'a ugmenta tio n du nombre des lympho- cytes et de la teneur en proteines est pa rticulierement revelatrice de cette maladie. Diagnostic A tousles stades, le diagosti c de la syphili s doi t etre confirme, so it par !'observation di recte du treponeme (Treponema pallidum) vivant, soit par la decouverte d'anticorps specifiques dans le se rum ou le liquide cephalo- rachidien . Recherche du treponeme La presence du treponeme es t le plus souvent constatee par examen microscopique sur fond noi r , mais o n a parfois aussi recours a la technique de l'immunofluorescence directe. On trouve le micro-organisme dans le materiel prel eve sur le chancre primaire et les lesions de condylome plat ou 43 encore dans les lesions erosives de la syphilis secondaire, ainsi que dans le liquide de ponction des ganglions au stade de !'infection recente, mais pas au stade tardi f des gommes. II est extremement important de proceder a des examens pour determiner la presence du micro-organisme si l'on soup9onne une syphilis primaire, car les reactions serologiques n'ont pas encore eu le temps de devenir positives . a) Examen sur fond noir. Pour l'epreuve sur fond noir, la lesion est d'abord nettoyee avec une solution physiologique saline (l'emploi d'eau ou de lotions, de cremes ou d'onguents chimiques et antibiotiques reduit la possibilite de deceler le treponeme). On seche ensuite la lesion avec du coton hydrophile et on la presse doucement, mais fermement , entre deux doigts gantes. Au bout de une ou deux minutes, une goutte de serum se se ra accumulee sur la lesion. Ce serum sera alors recueilli sur le bord d'une lame de verre carree, que l'on place sur une fine lame de microscope, en pressant les deux lames entre des morceaux de papier buvard . II est parfois necessaire de racier la lesion pour obtenir une quantite suffisante de serum. La lame est alors examinee au microscope, sur fond no ir. L'exami- nateur doit etre convenablement forme et savoir non seulement appliquer cette technique, mais aussi distinguer le treponeme pale d'autres trepo- nemes saprophytes .a La collecte des specimens destines a un examen microscopique doit done se faire dans un laboratoire ou un dispensaire antivenerien OU a proximite d'un tel etablissement. Les specimens peuvent toutefois etre transportes jusqu'a un laboratoire plus lointain s'ils sont recueillis a !'aide de fines pipettes dans lesquelles le serum est aspire par capillarite et que l'on bouche avec de la pate a modeler. b) lmmunof/uorescence directe. Lorsque l'on n'a pas les moyens de proceder a un examen sur fond noir, le serum que l'on a preleve sur la lesion peut etre etale sur une lame de microscope, a condition d'observer les precautions mentionnees plus haut , et etre envoye, une fois seche, au laboratoire ou les micro-organismes tues peuvent etre recherches par immunofluorescence directe. Un anticorps anti-treponeme couple a la fluoresceine du frottis adherera a tout treponeme pale eventuellement present qui deviendra fluorescent a la lumiere ultraviolette .b ale tri:poneme pale est un peu plus grand qu'un globule rouge; ses spirales son t ri:gulieres et d'i:paisseur uniforme et ii se di:place lati:ralement sur la lamelle, tourne et se plie par le milieu de fa~on «di:cidi:e», sans que ses spirales changent de forme. b A !'examen au microscope sur fond noir, avec un filtre ultraviolet. 44 Serodiagnostic de la syphilis II existe deux types d'examens serologiques de diagnostic de la syphi- lis : l'un est fonde sur l'emploi d'antigenes lipidiques non specifiquesa et l'autre utili se des antigenes a base de Treponema pallidum. b L 'ideal serait de soumettre tous les specimens de serum aces deux categories d'examen. a) Reactions aux antigenes lipidiques. Parmi Jes tests utilisant Jes antigenes lipidiques (cardiolipine), les plus frequemmen t employes sont le VDRL et le RRP, individue llement ou en diverses combinaisons fai- sant appel a des techniques automatisees. On les realise genera lement en laboratoire , encore qu'il exis te des trousses permettant au medecin de pratiquer un RRP quantitatif sur ca rton dans son cabinet , en prese nce du patient. Les tes ts quantitatifs employant des dilutions serielles de seru m pour determiner le titre (c'est-a-dire la plus grande dilution de se rum capable d'immobi liser le treponeme) donn ent le degre de positivite et, par conse- quent , les augmentations ou diminutions du titre lors d'epreuves repeti- tives. On utilise frequemment la methode VDRL de cette fac;:on. Les react ions aux antigenes lipidiques deviennent generalement posi- tives I a 3 semaines apres !'apparition du chancre (4 a 6 semaines apres !'infection). Lorsque le stade secondaire est atteint, elles sont toujours positives, mais environ 30% des patients, meme non traites, deviennent seronegatifs ulterieurement. Les reactions aux antigenes lip idiques conviennent particulierement bien I) au depistage de masse et 2) a !'eva luation des resultats de la therapie car , en regle genera le, les resu ltats doivent redevenir negatifs dans les 3 a 6 mois qui suivent le traitement de !'infection recente, alors qu'aux stades a Ent re autres methodes. on peut citer la reaction type de Wasserman et la reaction de fixation du co mplement a la cardiolipine ulterieurement mise au point par Wasse rman. les reactio ns de Ooculatio n de Kahn . de Mei nicke et de Price (que l'o n a cesse d'utiliser) et celle. plus recentc , du Venereal Disease Research laboratory (VDRL). La reaction rapide de rea- gines sur plas ma (R RP), la reaction au tomatisee de reagi nes et un certain nombre d'autres methodes de Ooculation sont aussi d'un usage coura nt. bLe premier en date des tests a ete le test d'immobilisation du trepone me (TIT), suivi de la reactio n d'immunonuorescence (FTA) et de sa version ulterieure. la reactio n FT A-ABS, et plus ri:cemment encore de la reaction d'hemagglutination pass ive ou epreuve TPHA. Le test de fixation du co mplement utilisant l'anti gene proteique du treponeme de Reiter (FCPR) employe po ur deceler les groupes d'anticorps, el non pas un anticorps spec ifique du trepo- neme. est rarement pratique de nos jours. On n' a pas encore reussi a cultiver in vitro le tri:poneme pa le viru lent et ii n'est done pas facile de prepa rer des antigenes specifiques. 45 ulterieurs de la maladie, meme si l'on peut s'attendre a une seropositivite persistante, le titre devrait baisser. L'un des inconvenients de ces tests est qu'ils peuvent, dans certains cas, donner des reactions faussement posi- tives , qu'il s'agisse de reactionsfaussement positives techniques (en general, faible reactivite due a des variables liees aux conditions de l'epreuve , mais parfois aussi simple erreur d'etiquetage) ou de reactions faussement posi- tives <lites «biologiques» (tenant a des etats aigus ou chroniques). Les reactions faussement positives aigues (arbitrairement considerees comme celles dont la duree est inferieure a six mois) peuvent se produire dans un certain nombre d'infections virales et bacteriennes (apres une fievre gan- glionnaire ou une vaccination contre la variate, par exemple), tandis que les reactions faussement positives chroniques, qui durent plus de six mois et parfois des annees, peuvent se rencontrer en cas de paludisme chronique, de lepre lepromateuse, de toxicomanie a l'hero1ne et d'affections du collagene ou de maladies auto-immunes, notamment le lupus dissemine, affections que !'on a davantage de chances de rencontrer en Europe. Les serums donnant des reponses faussement positives aux antigenes lipidiques donnent des resultats negatifs lorsque l'on emploie des antigenes treponemiques. b) Reactions aux antigenes treponemiques. Parmi les reactions effec- tuees avec des antigenes treponemiques , les plus courantes sont la reaction d'hemagglutination passive ou TPHA (Treponema pallidum Hemagglu- tination Assay) et la reaction d'immunofluorescence FT A-ABS (absorption par un antigene treponemique). A la difference du test, beaucoup plus complexe, d'immobilisation du treponeme (TIT), rarement utilise de nos jours, ces deux reactions utilisent des antigenes tires de treponemes pales tues provenant d'un lapin prealablement inocule et doivent etre realisees en labora to ire . Dans la reaction TPHA, on utilise des hematies colorees a l'acide tannique que l'on recouvre d'un antigene extrait des testicules d'un lapin infecte et qui s'agglutinent en presence de serum syphilitique. Ce test, qui peut etre automatise, est realise sur des plateaux, dans de petites coupelles de matiere plastique semi-transparente; ii est tres simple a lire et , de ce fait, convient aux examens de depistage. La reaction FT A-ABS fait appel a l'immunofluorescence indirecte. Un frottis d'antigene compose de treponemes tues est seche sur une lame, puis recouvert du serum a tester. Si ce serum est syphilitique, l'anticorps specifique present (a base de gammaglobuline humaine) adhere aux trepo- nemes . Cela est mis en evidence par l'addition d'un antiserum a la gamma- globuline humaine, marquee a l'isothiocyanate de fluoresceine. S'il y a dans le frottis un anticorps syphilitique, ii adhere aussi aux treponemes et ceux-ci deviennent fluorescents si on les regarde a la lumiere ultraviolette au microscope sur fond noir. 46 La specificite de la procedure est amelioree si l'on elimine par absorp- tion l'anticorps com mun; on utilise a cette fin un filtrat de culture concen- tree du treponeme de Reiter, ne laissant qu'un anticorps aux treponemes pathogenes. Mais meme en procedant ainsi, on peut obtenir parfois des resultats faussement positifs. La reaction FT A-ABS ne convient pas bien a !'examen de lots impor- tants de serums largement seronegatifs, car la lecture des resultats est fatigante pour la vue. On a interet a ne !'employe r que pour confirmer les resultats anormaux ou imprevus d'autres reactions. Les reactions FT A-ABS et TPHA sont, l'une et l'autre, utilisees pour distinguer les resultats faussement positifs dans les reactions aux antigenes lipidiques. C'est la reaction FT A-ABS qui devient positive le plus vite et, si l'on a la possibilite de la realiser, c'est done elle qui constitue le test le plus sensible pour les cas supposes de syphi li s primaire et pour les contacts des syphilitiques recents. Ni l'une ni l'autre de ces reactions ne convient a !'evalua tion des resultats de la therapie, puisque la reactivite aces epreuves persiste indefiniment chez de nombreux patients, quel que soit le traite- ment. Mais elles demeurent d'un interet considerable dans les cas de presomption de sy philis latente ou tardive, lorsque la reponse aux tests aux antigenes lipidiques est redevenue negative (reaction «faussement negative»). c) Instructions pour le medecin generaliste. II importe d'utiliser unP- seringue seche et sterile pour prelever l'echantillon de sang; ii ne faut pas non plus que le specimen puisse s'hemolyser avant d'arriver au laboratoire. Le risque d'hemolyse peut etre reduit si l'on enleve l'aiguille de la seringue avant de recueillir soigneusement le sang dans le recipient et si l'on evite, dans toute la mesure du possible , d'agiter le flacon. Si le specimen doit parcourir de longues distances, le serum doit d'abord etre separe par centrifugation. d) Interpretation des resultats. Le mieux est de soumettre chaque specimen de serum a la reaction du VDRL (ou a toute variante appropriee) et a une reaction TPHA et d'utiliser la reaction FT A-ABS pour les serums qui reagissent a l'un ou l'autre de ces tests . Lorsque les resultats sont positifs , mais que les sympt6mes cliniques font defaut, ii ne faut rien faire avant que la positivite soit confirmee par !'examen d'un second specimen de sang. Bien qu'il faille tenir compte aussi des antecedents et de l'etat clinique et epidemiologique du patient, le tableau 6 se borne a donner !'interpre- tation probable des epreuves serologiques. II n'existe aucune reaction qui permette de distinguer une syphilis, presente ou passee, des autres treponematoses (pian, pinta ou syphilis 47 endemique, par exemple).a En Europe, cela pose des problemes individuels dans certains groupes d'immigrants, mais un traitement analogue a celui de la syphilis est d'ordinaire administre en pareil cas. Tableau 6 . Interpretation des resultats du serodiagnostic de la syphilis VDRL TPHA FT A-ABS Interpretation Negat1t Negatif Negatif Pas de syphilis ou syphilis a un stade precoce d'incubat1on Negatif Positif Negat1f Resultat parfo1s faussement positif : des epreuves de contr6Ie s'imposent Posit1f Pos1tif Negatif Resultat faussement pos1tif OU negatif soupconne Nega11f Posit1f Pos,t1f Presompt,on de treponematose. Pos ,tif ou negatif Pos,tif ancienne ou tres recente Pos,t1f Pos1tif Pos1t1f Treponematose Traitement Penicilline L'agent d'election pour le traitement de la syphilis est la penicilline, mais ii est necessaire de maintenir la concentration serique d'antibiotique constante pendant une tongue periode. II faut done faire preuve de pru- dence dans le choix des preparations a base de penicilline. On peut opter pour des injections journalieres de penicilline proca'ine en solution aqueuse ou pour des injections espacees de penicilline proca'ine en solution huileuse a On utilise parfois la reaction FTA-lgM; mais celle-ci a plus de chances d'etre positive pour les infections recentes evolutives que pour les cas anciens inactifs. Cette reaction est egalement pratiquee en cas de presomption de syphilis neonatale. Les anticorps IgM ne traversent pas le placenta intact et leur presence dans le serum du nouveau-ne permet de penser que celui-ci a ete infecte, a condition d'exclure les resultats faussement positifs dus aux anti-immunoglobulines. 48 au monostearate d'alumine (PAM) ou de benzathine penicilline.0 Un traitement plus prolonge s'impose au stade tardif de la syphilis (tableau 7). En regle generale, si le patient est hospitalise, la preference est don nee a des injections journalieres de penicilline proca'ine aqueuse; pour les traite- ments ambulatoires, des injections espacees de penicilline retard con- viennent mieux. La penicilline n'est pas toxique et ne presente aucun risque pour le foetus si elle est administree en cours de grossesse. L'exposition ace medi- cament risque toutefois de provoquer une allergie et ii conviendrait, avant le traitement, de demander a tous les malades s'ils ont deja ete traites a la penicilline et s'ils ont donne des signes quelconques d'allergie ace produit. Patients allergiques a la penicilline Aux patients que l'on soupc;:onne d'etre allergiques a la penicilline, on peut prescrire des doses de 500 mg de tetracycline ou d'erythromycine (stearate , ethylsuccinate ou base) , par voie buccale, 4 fois par jour pendant 15 jours (30 gen tout) si l'infection est recente et pendant 30 jours (60 gen tout) lorsque l'infection remonte a plus de I an. La tetracycline doit, de preference, etre administree une ou deux heures avant les repas, car cer- tains aliments et produits laitiers peuvent contrarier son absorption. II faut eviter l'administration simultanee de lait, d'anti-acides ou de complements mineraux contenant du calcium, du magnesium ou des sels de fer. La tetracycline ne doit pas etre prescrite pendant la grossesse, car elle peut provoquer une coloration ou des defauts des dents chez l'enfant et risque (tout com me l'estolate d'erythromycine) d'etre hepatotoxique pour la mere. Vu la quantite bien moindre d'informations dont on dispose concer- nant Jes resultats des traitements aux antibiotiques autres que la penicil- line , notamment au stade tardif de la maladie, ii faut suivre de pres les patients traites et, en particulier, faire pratiquer, le cas echeant, des examens du liquide cephalorachidien. Cela vaut notamment pour la pres- cription d'erythromycine pendant la grossesse, car l'incapacite de ce medicament a proteger le foetus a parfois ete signalee; une surveillance serologique du nouveau-ne est done necessaire pendant trois a six mois. C'est pourquoi certains medecins administrent l'erythromycine a la mere en deux fois, a un mois de distance. II convient egalement de se demander si l'enfant devra etre , le moment venu, traite a la penicilline. 0 Le traitement par voie buccale es t beaucoup moins satisfaisant. Les patients qui refusent absolument les injections et qui ne sont pas allergiques a la penicilline peuvent recevoir quatre doses journalieres de 500 mg d'ampicilline pendant 15 jours. II convient de !es surveiller de pres par la suite. 49 Tableau 7 . Programme minim um recommande pou r le traitement de la syphilis 8 Stade de la malad1e Syphilis pr1maIre. seconda1re et latente recente. dans la pre- m,ere annee de 1·1nfect1on Syphilis tard1ve benigne . syph1l1s card10- vascula1re ou nerveuse et syph ilis latente de plus de 1 an Syph1l1s co ngen1tale . l1qu1de cephalorach1d1en normal L1qu1de cephalorach1d 1en a normal Benzath 1ne pen1cilline 2.4 millions d'un1tes adm1n1strees en une seule fo1sb 3 1n1ect1ons hebdoma- da1res de 2.4 millions d 'u n1tes (total : 7.2 millions d 'unites) 50 000 unites par kg de po1ds corporel en une seule dose Penicilline G proca"ine huileuse au monostearate d"alumine (PAM) 2.4 millions d 'un1tes a la premiere v1s1te. pu1s 2 1n1ect1ons de 1 .2 millions d 'unites chacune a 3 iours d'intervalle (total : 4 .8 m1ll1ons d"unnes) 2. 4 millions d'un1tes a la premiere v1sIte. pu1s 4 1n1ect1ons de 1 .2 millions d 'un1 tes a 3 iours d 'intervalle (total : 9.6 millions d'un1tes) Penicil l ine procaine en solution aqueuse 8 1n1ect1ons 1ournal1eres de 600 000 unites (total : 4 .8 millions d 'un1tes)c 1 5 In1ect1ons quo11- d1ennes de 600 000 unites (total : 9 millions d'un1tes)c 50 000 unites pa r kg de po1ds corporel en 1n1ect1on 1ntramuscula1re quot1d1enne pendant 1 0 iours ou la meme dose de pen1cill1ne G cristall1see aqueuse par vo1e intra - muscula1re ou 1ntra - veineuse. en deux doses quot1d1ennes fract1on - nees. pendant 1 0 iours au mo1ns (to tal : 500 000 unites par kg de po1ds corporel) 8 Sur la base des recomma ndations du United States Public H ealth Ser vice. bBeaucoup de medecins euro peens pra tiquent deux injections a une sema ine de distance ou adoptent un traite ment ana logue a celu i qu i a ete decrit pour la PAM . c De no mbreux dispensaires doublen t la dose journaliere et ad minis trent 1,2 mill io n d' unites. 50 Conduite therapeutique et surveillance Lesions genitales non diag11ostiquees Pour pouvoir exclure la syphilis primaire , ii faut au minimum trois epreuves sur fond noir negatives; dans l'intervalle, ii ne faut rien mettre d'autre sur la lesion qu'une solution physiologique saline et aucun anti- biotique ne doit etre administre par voie buccale ni parenterale (bien que !'administration de sulfamides soit possible). En outre, ii faut faire des examens serologiques (VDRL, par exemple) une fois par mois pendant trois mois avant de pouvoir totalement exclure la possibilite d'une infection. Syphilis recente confirmee Lorsqu'une syphilis primaire, secondaire ou recente (premiere annee de !'infection) a ete diagnostiquee, le traitement applicable est celui qui a ete decrit precedemment (voir page 48). Un examen serologique aux anti- genes lipidiques (VDRL, par exemple) doit preceder tout traitement et une epreuve quantitative doit etre pratiquee pour tous les specimens sero- positifs. Par la suite, ii convient de repeter les analyses une fois par mois pendant six mois, puis tous !es trimestres pendant un an. Les reactions se negativent generalement dans !es six mois et, si !'on n'observe aucune baisse du titre , le patient doit etre traite de nouveau . Contacts des malades recents Le generaliste doit ne negliger aucun effort pour que !es contacts puissent tous etre examines et pour que !es analyses necessaires soient effectuees. 11 faut, a cet effet, expliquer au patient !es avantages que presente le reperage des contacts pour lui-meme, pour ses amis, qui evi- teront ainsi une reinfection eventuelle, et pour la collectivite dans son ensemble. Les contacts connus doivent etre persuades de la necessite de rendre visite a leur medecin habituel ou a tout autre praticien ou de se presenter au dispensaire le plus proche, dans !es plus brefs delais. 11 faudra faire le point des resultats obtenus dans la recherche des contacts, a chaque visite ulterieure du patient , lequel devra etre encourage a poursuivre ses efforts, si besoin est. Les individus les plus en danger sont ceux qui ont ete exposes a la syphilis primaire dans !es trois mois qui precedent et a la syphilis secondaire dans !es six mois qui precedent, mais ceux qui reclament surtout !'attention sont !es individus exposes a !'infection au cours du mois precedent, notam- ment !es partenaires habituels des malades. Les individus de ce dernier groupe qui, selon toute apparence , ne sont pas con ta mines et dont !es tests 51 sont negatifs peuvent recevoir un traitement preventif, car ils peuvent se trouver en pi!riode d'incubation : une injection unique de 2,4 millions d'unites de penicilline benzathine est alors jugee suffisante. Traitement de la syphilis tardive Un examen radiographique du cceur et des grands vaisseaux peut etre necessaire pour faire la preuve d'une syphilis cardio-vasculaire (voir page 42) , de meme qu'un examen du liquide cephalorachidien peut etre requis pour le diagnostic d'une syphilis nerveuse (voir page 42). Le traite- ment a appliquer en cas de syphilis tardive est indique au tableau 7. Dans certains cas particuliers (aortite syphilitique avec angine de poitrine ou syphilis nerveuse avec paresie , cedeme papillaire ou surdite de perception precoce, par exemple), ii conviendrait d'envisager !'administration simul- tanee de stero"ides pour eviter la possibilite d'une reaction de Jarisch- Herxheimer'1 et l'avis d'un specialiste devrait etre demande avant le debut du traitement. 7. MALADIES VENERIENNES PLUS RARES : CHANCRE MOU, LYMPHOGRANULOMATOSE VENERIENNE ET DONOVANOSE (GRANULOME INGUINAL) Ces infections, classees par de nombreux pays dans la categorie des maladies veneriennes, sont devenues rares et les cas rencontres en Europe sont souvent des cas importes. La plus commune des trois est le chancre mou et la moins frequente la donovanose (granulome inguinal). En Angle- terre notamment, ces maladies n'ont, a elles trois, qu'une prevalence de 0, 1 % a 0,2% par rapport a la blennorragie et de un seizieme par rapport a la syphilis primaire et secondaire. Leur importance est done relativement limitee du point de vue de la sante publique et le generaliste n'a guere OU meme pas du tout de chances de Jes rencontrer. 0 Reaction a la destruction des treponemes qui se produit dans les premieres heures du traitement (dans les 48 heures. avec les medicaments administres par voie buccale). Au stade precoce de !'infection. elle produit generalement de la fievre et parfois une exacerbation des manifestations cutanees des lesions syphilitiques. Dans raortite syphilitique. elle risque de provoquer une occlusion coronaire par o:deme ou d·intensifier ou de declencher des symp- t6mes neurologiques (psychose maniaque. crise. etc.). Les reactions graves sont heureu- sement rares. 52 Chancre mou Definition Le chancre mou est une maladie venerienne due au streptobacille de Ducrey (Haemophilus ducrey1) et caracterisee par des ulceres genitaux et des abces inguinaux (bubons). Epidemiologie Laliberte des mreurs et la malproprete favorisent la propagation du chancre mou qui etait autrefois tres repandu dans toute la Region euro- peenne. Cette maladie est maintenant rare , bien qu'elle persiste encore dans certaines regions du littoral mediterraneen. De breves poussees epide- miques ont ete recemment enregistrees en France, en Yougoslavie et ailleurs et une epidemie de plus grande envergure a affecte le Groenland. La manifestation clinique de la maladie est beaucoup plus frequente chez les hommes que chez les femmes, parmi lesquelles ii semble y avoir de nombreux porteurs asymptomatiques. Observations cliniques La periode d'incubation est , en general , de trois a cinqjours; mais elle peut etre plus breve ou, au contraire, plus longue selon le degre de virulence de !'agent infectieux. La lesion typique, souvent douloureuse, apparait au niveau des organes genitaux sous la forme d'une vesicule; celle-ci se trans- forme rapidement en une pustule qui s'ulcere et donne un chancre arrondi OU ovale caracteristique, a bord dechiquete et decolle . Les lesions ne sont pas indurees; elles ont un bord vasculaire rouge et elles sont douloureuses et saignent facilement lorsqu'on les presse ou lorsqu'on les gratte. Les lesions multiples sont frequentes, le plus souvent au bord du prepuce ou une rosette d'ulcerations peut se former, en se compliquant parfois de phimosis. Un chancre mou neglige ou traite trop tardivement peut se trouver complique par la formation de bubons . Une adenite inguinale doulou- reuse , uni- ou bilaterale, peut faire son apparition. Les ganglions affectes peuvent se ramollir; la peau qui les recouvre rougit et on peut voir se former un abces inguinal uniloculaire fluctuant (le bubon) qui percera la peau s'i l n'est pas ponctionne. Avant que !'on ait decouvert un traitement efficace contre cette maladie, !'ulceration s'etendait ensuite dans l'aine. Une ulceration phagedenique peut parfois aussi se produire a la suite d'une surinfection a fusospirochetes, qui risque d'etre plus ou moins mutilante pour le phallus. 53 Diagnostic Les ulcerations du chancre mou doivent etre distinguees de celles de la syphil is primaire, de !'herpes genital et des autres formes d'ulcerations genita les ( voir tabieau 8) et ii ne faut pas confondre !es bubons chancrelleux avec l'adenite suppurante due a une adenopathie septique ou a la lymphogranulomatose venerienne. Ce qui importe pour le generaliste, c'est d'exclure la presence d'une syphilis, en reiterant !es examens micro- scopiques sur fond noir et !es reactions serologiques .a II n 'existe pas de reaction serologique specifique pour le chancre mou et !es antigen es pour tests cutanes ne sont plus disponibles. On peut arriver a isoler l'organisme pathogene a !'aide de frottis de materiel preleve sur !es ulcerations et de cultures utilisant com me milieu le sang du patient ; mais ce sont la des methodes de laboratoire. II convient, en premier lieu , de nettoyer so igneusement la lesion avec une solution sa line sterile et un tampon de gaze. On preleve alors l'exsudat sereux qui se trouve sous le rebord de l'ulcere a !'aide de deux biitonnets applicateurs a bout de coton hydrophile. Pour preparer le frotti s, on appuie sur une lame de verre l'extremite de l'un des baton nets en lui imprimant un mouvement de rotation unilateral de 180 degres. II faut absolument eviler tout mouvement de rotation en sens inverse si !'on veut conserver intacte la morphologie d'Haemophilus ducreyi qui, apres coloration de Gram (voir page 9), apparait sous la forme de groupes de bacilles extracellulaires Gram negatifs, disposes en courtes chaines de 2 a 4 organismes, com me des banes de poissons. L'autre baton net sert a inoculer le milieu seriqueb que !'on met alors a incuber pendant 48 heures a 35 °C. Haemophilus ducreyi peut etre identifie dans !es colorations de Gram realisees a partir de ce milieu . Traitement Les cas douteux doivent etre soumis a un dermato-venereologue OU a un pathologiste, qui procedera aux examens voulus pour exclure la possi- bilite d'une syphilis; dans l'intervalle, on peut traiter le patient avec du cotrimoxazole (deux com primes soir et ma tin pendant 7 a IO jours) ou avec all est egalement utile d 'exclure la possibilite d ' un herpes genital, mais ii est probable que les moyens de labora toi re necessa ires ii cet effet feront defaut ii la plupart des generalistes. bPrepare avec IO ml du sa ng du patient. A pres formation du caillot, le serum est inactive par chauffage au bain-marie ii 56 °C pendant 30 minutes et laisse ii refroidir ii la temperature a mbiante. 54 d'autres preparations de sulfamides efficaces contre le chancre mou et qui ne compromettront pas le resultat des examens sur fond noir de detection de la syphi li s. On peut aussi pratiquer des injections journalieres de I g de streptomycine pendant 5 a IO jours. La tetracycline et l'oxytetracycl ine sont egalement efficaces, mais, comme elles risquent de masquer une syphilis en incubation , ii est recommande, en ce cas, d'administrer la dose totale prevue contre la syphilis, soit 500 mg quatre fois par jour pendant 15 jours. Les patients ainsi traites doivent rester sous surveillance et faire pratiquer une reaction VDRL une foi s par mois, pendant trois mois. Tableau 8 . Diagnosti c differentiel de la syphilis primaire. du chanc re mou et de l'her pes genital Syphilis prImaIre Chancre mou Ulcerations anterieures Neant Neant Per1ode normale d'incubation 17 -281ou rs 3-5 JOurs Ulceration Generalement Generalement ulcere unique ulceres multiples Adenopathie lndolore. sauf Douloureuse en cas d·1nfect1on et suppurante second a ire M anifesta t ions Pas au stade Neant systemiques prima1re Preuve Examen sur fond Exc lusion de la diagnost1que noir et reaction syphilis et de serolog1que 8 I·herpes: frottis et cultures util es 8 Pas tou1ours positive dans la syphil is primaIre precoce. Herpes genital Peut- etre 4-5 JOurs Vesicu les multiples f1n1 ssan t par confluer pour former un ou plusieurs ulceres Parfo1s dou loureuse: rarement suppurante Peut-etre Examens virolo- giques et exc lusion de la syphilis Dans les regions ou ii est difficile de proceder a des examens micros- copiques sur fond noir ou a des epreuves serologiques, ii est recommande de prescrire des sulfamides aux patients (et a leurs partenaires) et de leur administrer une injection unique de 2,4 millions d'unites de benzathine 55 penicilline pour couvrir la possibilite d'une syphilis primaire non diagnos- tiquee; on peut aussi prescrire de la tetracycline en suivant la posologie indiquee plus haut . Lymphogranulomatose venerienne Definition La lymphogranulomatose venerienne est une maladie venerienne qui affecte le systeme lymphatique et qui evolue sou vent differemment selon le sexe du malade : abces inguinal chez l'homme et fistule et retrecissement du rectum chez la femme . Elle est provoquee par un micro-organisme du genre Chlamydia. Epidemiologie Cette maladie est repandue dans le monde entier, avec une prevalence plus marquee dans les zones tropicales ou subtropicales, notamment dans les ports. Elle est, en fait, rare de nos jours, dans la plupart des pays europeens, mais on rencontre a !'occasion des cas importes, generalement par des marins qui ont contracte la maladie aupres de prostituees. Observations cliniques chez l'homme A pres une periode d'incubation comprise entre 5 et 2 I jours (genera- lement entre 7 et l2jours) , une petite papule vesiculiforme indolore de I a 3 mm de diametre se developpe sur les organes genitaux externes. Elle guerit rapidement et passe souvent inaper9ue. Puis la maladie touche les nodules lymphatiques locaux; cette evolution se produit , en general, au bout de 7 a 30 jours , mais peut aussi, dans des cas extremes, demander plusieurs mois. Ce sont d'ordinaire les ganglions inguinaux et parfois aussi les ganglions femoraux, d'un cote d'abord, puis de l'autre (bubon clima- tique) qui sont atteints et qui gonflent, se durcissent et deviennent sensibles. Plusieurs ganglions sont affectes simultanement et forment une masse que le pli de l'aine divise sou vent en deux. La peau qui les recouvre rougit, parfois meme jusqu'au rouge sombre, tandis que les ganglions suppurent et forment un bubon multiloculaire et, par consequent, different du bubon uniloculaire du chancre mou (voir page 53), d'ou s'ecoule un liquide d'abord epais et purulent, puis fluide et laiteux. Des examens lympho- graphiques ont montre que les ganglions iliaques et meme aortiques peuvent etre egalement atteints . La maladie peut enfin se manifester aussi par des signes plus generaux : maux de tete, frissons, fievre et arthralgies. 56 Ent re autres complications, on rencontre chez l' homme de minuscules abces (bubonili) le long des vaisseau x lym phatiques du penis, qui peuvent eclater ou s'ulcerer, alors que la destruction des canaux lymphatiques a l' inte rie ur des ganglions peut entrainer un redeme et des deformations («penis en saxophone») des organ es genitaux des semaines, et meme des annees, apres !'infection . On constate parfo is une attei nte de l'uretre, avec lesio ns infilt ra ntes dans la partie posterieure , suivies de retrecissement et de formation de fistules; ces cas peuvent, au depart, se presenter comme une uretrite non gonococcique. Observations cliniques chez la femme L'inflammation des ga nglions inguinaux est moins frequente chez la femme . En raison de la configuration differente du sys teme lymphatique feminin, ce son t les ganglions pa rarectaux qui peuvent etre attei nts, entrai- nant une proctite et une periproctite et provoquant ulterieurement un retrecissement cylindrique du rectum. D'autres manifestations sont pos- sibles : ulcerations et fistules genitales , peri-uretra les OU anorecta les ( ega- lement chez l'hom me homosexuel passif) et fistules recto-vaginales . La deperdition de tissu qui en resulte risque de mener a !'incontinence urinaire et/ou fecale. La guerison peut s'accompagner d'une large fo rmation de ti ssu cicatriciel et laisse r un redeme chron ique ou une hypertrophie elephantiasique de la vul ve (esth iomene). Diagnostic L'adenite de la lymphogranulomatose venerienne doit et re distinguee de celle qui est due a d'autres maladies : syphili s primaire et secondaire , chancre mou , herpes (vo ir tableau 7), mononucleose infectieuse, tuber- culose ganglionnaire , maladie de Hodgkin , filariose, tumeurs malignes ou affections septiques (gale septique , etc.) . Le retrecisse ment rectal ne doit pas etre confondu avec celu i qui est provoque par des tumeurs malignes ou par la maladie de Crohn. Le diagnost ic de la lymphogra nulo matose vene- rienne est serologique0 (titre de 1/ 40 ou davantage par la methode de la fixation du complement). L'antigene necessaire pour l'intradermoreaction de Frei est generalement plus di sponible. 0 La reactio n d'immunofluorescence sur se rum de malade aigu ou de convalescent constitue un moyen de diagnostic plus precis ct plus efficace que la reaction de fixation du co mplement , mais elle n 'es t pas couram ment pratica ble. 57 Traitement Dans les premiers stades de l'inflammation ganglionnaire, ii est reco mmande d'utiliser le cotrimoxazole (deux com primes a avaler deux fois par jour pendant 10 a 14 jours) ou l'une des tetracyclines orales, la posologie des prepa rations classiques de tetracycline etant de 500 mg quatre fois par jour pendant IO a 14 jours. Un traitement plus long (30 jours ou davantage) est necessaire dans les cas chroniques. Le chloramphenicol (rarement utilise en raison de ses effets secondaires sur l'hematopo'iese), l'erythromycine et la troleandomycine sont egale ment efficaces. II conviendrait de ponctionner Jes bubons avant qu'ils n'eclatent. U ne dilatation periodique est necessaire en cas de retrecissement du rectum et ii faut parfois avoir recours a la chirurgie . Granulome inguinal venerien (Donovanose) Definition Le granu lome inguinal venerien (ou donovanose) du a Donovania granulomatis. bacterie Gram negative, est une maladie chronique, a evolu- tion lente , moderement contagieuse, caracterisee par une ulceration granu- lomateuse rose et d'aspect ve loute des organes genitaux et des regions voisines, mais parfois aussi d'autres parties du corps. Epidemiologie Le granulome inguinal est rare en Europe ou on ne le rencontre que tout a fait exceptionnellement et generalement chez des immigrants venant de regions ou la maladie existe a l'etat endemique (lnde du Sud , Papouasie- Nouvelle-Guinee, etc.) Aspects cliniques La periode d'incubation peut aller de quelquesjours a plusieurs mois. La lesion initiale, qui n' est pas douloureuse, affecte generalement les organes genitaux; elle se presente sous la forme d 'une vesicule ou d'une pa pule qui grossit et s'excorie et fin it par for mer un ulcere a bord roule ou everse, rempli de gran ulat ions sai llantes, roses et d'aspect veloute. En genera l, ii n'y a pas de guerison et la maladie se propage lentement par coalescence des lesio ns secondaires, a mesure que l'atteinte des tissus sous-cutanes suit la progression de la lesion initiale. 58 L'aine (localisat ion la plus frequente), le perinee et la region anale peuvent ega lement et re affectes, de meme que le co l de !'uterus. La maladie peut parfo is s'etendre par voie hematogene au squelette. aux ganglions lympha tiques et au foie. Les ganglions lympha tiques restent intacts, mais o n peut aussi vo ir se former des nodules inguinaux ( «pseudo-bubons») qu i ecla tent et font place a un ulcere granulomateux caracte ri st ique. Diagnostic Com me toujours en cas d ' ulceration genitale, ii faut commencer par exclu re la possibilite d'une syphi lis en proceda nt a des examens micro- scopiques sur fond noir et a des reactions serologiques. Le granulome inguinal es t essen tiellement une maladie chronique dont le debut precede souvent de plusieurs mois le diagnostic. Cel ui-ci est confirme pa r la pre- sence de Donovania granulomatis dans !es frottis ou a la biopsie. Aussi est-i i recommande d'envoyer le malade consulter un dermato-venereologue en cas de doute. Po ur le frotti s, le mieux est de prelever un fragment du tissu gran ulo- mateux avec un emporte-piece (ou un scalpel); on etale le materiel preleve sur deux lames, apres l' avo ir tout d'abord presse en tre el les, et on colore avec les colorants de Leishman o u de Giemsa. Le micro-organisme pat ho gene (dit co rps ou corpuscule de Donovan), grosse bacteri e ova te Gram negative entouree d'une a ureole, se rencontre typiquement dans les grandes cellules mononucleaires. Lorsqu'on le colore a l'hematoxyline ou a !'argent , sa coloration po lai re intense lui donne !'aspect d'une epingle de surete fermee. Traitement Le traitemen t a la streptomycine ou a la tetracycline est le plus courant , mais on emploie parfois d'a utres a ntibiotiques. 0 Une dose de 20 g de st repto mycine ( I g par jour pendan t 20 jours ou deux fois par jour pendan t 10 jours) suffit genera lement, encore qu'il fai lle s'a ttendre a une resistance dans 9% a 17% des cas. Si le traitement ora l convient mieux , on peut employer l'hydrochlorure de tetracycline, l' oxytetracycline ou la chlortetracycline; la posologie recom mandee est de 500 mg par voie buccale quatre fois par jour pendant I 2 a 21 jours (soit au total 24 a 42 g), ma is un traitement de plus longue duree est parfois necessa ire. 0 L 'ery th ro mycine et l'a mpici lline (meme posologie que pour la tetracycline) sont ega lement efficaces, ai nsi que la tro leandomyci ne et le chl oramp hen icol. Ce dernier medi- camen t n'es t pas recom mande en raison de son effet toxique sur l'hematopo·iese. 59 Certains patients (par exemple ceux qui presentent des lesions cicatri- cielles) peuvent necessiter ulterieurement une operation plastique, telle que la vu lvectomie. 8. LES MALADIES PARASITAIRES TRANSMISES PAR VOIE SEXUELLE : LA GALE ET LA PEDICULOSE PUBIENNE Ces infestations par des parasites peuvent , l'une et l'autre , provoquer des irritations cutanees, des erythemes et parfois des ulcerations des organes genitaux ou des regions voisines, par suite d'une infection secondaire. La gale Definition La gale est une dermatose contagieuse, causee par un acarien parasite Sarcopres scabiei. Dans certains dispensaires antiveneriens d'Europe, elle est environ 1.6 fois moins frequente que la blennorragie, mais a peu pres une fois et Jemie plus frequente que la syphilis primaire et secondaire. De nombreux patients consul tent des medecins generalistes ou des services de dermatologie. Epidemiologie La fe melle fecondee du parasite creuse un sillon sous la peau pour pondre des ceufs qui donnent naissance a des larves; celles-ci emigrent et deviennent adultes. La contamination se fait par contact direct (pas neces- sa irement sexuel) avec un sujet infeste; ii suffit, par exemple, de partager le meme lit. Dans de nombreux pays, la gale affecte surtout Jes enfants, mais , a mesure que les conditions de vie s'ameliorent, elle finit par devenir surtout une maladie d'adultes transmise par voie sexuelle. Observations cliniques L'infestation se manifeste generalement par des demangeaisons qui s'accentuent pendant la nuit ou lorsque le patient a chaud. A !'examen, on peut trouver des sillons lineaires typiques entre Jes doigts, sur les poignets et dans les plis axillaires ou sous-fessiers. Des lesions nodulaires peuvent se 60 for mer chez l'homme sur le scrotum et le penis , mais ii est rare que les organes genita ux ex ternes de la femme soient atte ints. En se gra ttan t, le patient peut parfois ouvrir les si ll ons et provoquer une infection secondaire; on voit alors se former des lesions nodulaires rouges et entlammees, avec adenite loca le (gale septique).0 Une eruption papulaire, semblable a celle de l'urticaire, peut ega lement affecte r le corps. Le visage, la tete et le cou sont indemnes. Le tableau est parfois modifie chez les personnes affaiblies ou en etat de moindre defense immunitaire (prise de medicaments immunosuppres- seurs) (gale norvegienne); le grouillement des acarien peut a lors pro- voquer de petites et brutales epidemies de gale vulgaire, chez les infir- mieres, par exemple. Diagnostic Le diagnostic peut etre confirme par !'extraction de l'acarien d'un sillonb pour examen au microscope a faible grossissement (object if de 16 mm); ii est toutefois generalement pose au seul vu des manifestations cliniques. Tous les patients atteints d'une maladie transmise par vo ie sexuelle doivent et re sou mis a un exame n de depistage de la syph ili s. Traitement En app licatio ns locales, on utilise notamment le benzoate de benzyle (en emulsion a 25%), le crotamiton (en lotion ou pommade a 10%), l'isomere y de l'hexachlorocyclohexane (en lotion ou en creme a I% ), des melanges de ce dernier produit avec I% de DDT et certains composes soufres. En regle generate, et compte tenu des recommandations des fabri- cants, ii faut appliquer l'une de ces preparations sur tout le co rps, a !'exception du visage et du cou, de preference apres un bain chaud et sechage. L'application doit etre repetee au bout de I a 5 jours. Les per- son nes qui partagent habituellemen t le lit du patient doivent eg lement etre traitees . 0 La ga le septique peut provoq uer une glomerulonephrite chcz !cs enfants. bL'cxtraction se fait ii !'aide d'une aiguille ct est facilitee pa r !'application prealable d'huile minerale sur le s illon. 61 Pediculose pubienne Definition et prevalence La pediculose (ou phtiriase) pubienne est une parasitose due a un pou (Phthirus inguina/is), vulgairement appele le «morpion», qui vit dans les poils et y attache ses ceufs. La prevalence, par rapport a la blennorragie, est de 10% chez les hommes et de 7% chez les femmes au Royaume-Uni et elle est respectivement 2,6 et 5,3 fois plus frequente que la syphilis primaire et secondaire. Epidemiologie Le pou adulte est transmis d'un individu a l'autre par les poils, notamment les poils du pubis !ors des rapports sexuels. II peut envahir toutes !es parties du corps, y compris parfois la barbe, les moustaches, les sourcils et les cits, mais ne se retrouve qu'exceptionnellement dans les cheveux . Signes cliniques L'infestation est d'abord asymptomatique , puis se manifeste essen- tiellement par un prurit. L 'examen peut reveler des traces de piqures qui saignent dans la region pubienne ou de minuscules taches de sang sur les sous-vetements. Au bout d'une semaine environ , les demangeaisons aug- mentent et on µeut voir apparaitre des taches et des papules ressemblant a celles de l'urticaire, ou meme des vesicules et un impetigo secondaire. La periode d'incubation, estimee sur la base des sympt6mes cliniques, est de 30 jours. Diagnostic Le diagnostic est confirme par la decouverte des poux adultes qui sont tout juste visibles a l'ceil nu et ont l'apparence de petites taches brunes mobiles. Les lentes, encore plus petites, ont a peu pres la taille d'un point de ponctuation et sont plus facilement observees a la loupe; on voit alors qu'elles sent de couleur grisatre.0 0 L 'identification des poux adultes, com me des lentes, peut etre confirmee par un examen au microscope a faible grossissement ( 16 mm), mais le diagnostic clinique suffit generalement. 62 Traitement Deux des substances employees en application locale pour le trai- tement de la gale sont ega lement efficaces contre la pediculose, a savoir l'isomere y de l'hexochlorocyclohexane (HCH) en creme, lotion ou sham- pooing a I% (ou encore son association. sous forme de lotion, avec I% de DDT) et le DDT utilise en dilution a 2% OU sous forme de poudre a 10% . Ent re autres preparations ega lement efficaces, on note les shampooings au carbaril, com me ceux qui sont prescrits contre les poux du cuir chevelu, et le malathion liquide ou en shampooing a 0,5%. Les meilleurs resultats sont obtenus par rasage de~ poils du pubis et application de l'une des prepara tio ns susmentionnees a la region pubienne et a tout le reste du systeme pileux, y compris sous les aisselles; ii faut bien masser la peau pour faire penetrer le produit. Si l'on s'abstient de rasage, ii est sage de repeter le traitement au bout de 4 ou 5 jours. Si on utilise le malathion , ii faut laisser le produit agir pendant 30 minutes apres son application, avan t de prendre un bain . Les contacts sexuels recents doivent egalement etre traites. 9. LES AFFECTIONS VIRALES TRANSMISES PAR VOIE SEXUELLE Un certain nombre de maladies transmises par voie sexue ll e sont provoquees par des virus; trois d'entre elles, le condylome ac umine (vege- tations veneriennes), Mol/uscum contagiosum et l'herpes genital, vont et re exam inees dans le present chapitre. Parmi les autres virus pouvant etre transmis par voie sexue lle figurent egalement le cytomegalovirus, qui peut etre transmis au foetus, et le virus de l'hepatite 8 (plus frequent chez les homosexuels). • Condylome acumine (vegetations veneriennes) Definition et prevalence Les vegetations venerien nes sont une affection virale infectieuse qui se manifeste par des excroissances roses charnues au niveau des organes sexuels. Dans les centres antiveneriens d'un pays europeen, on a constate qu'elles etaien t a peu pres un tiers aussi frequentes que la blennorragie chez 63 l'homme com me chez la femme et. respectivement, neuf et vingt-cinq fois aussi frequentes chez l'homme et chez la femme que la syphilis primaire et secondaire. Elles sont done, de loin, la plus commune des maladies trans- mises par voie sexuelle se presentant sous la forme d'ulcerations ou de tumeurs genitales. Epidemiologie Le virus responsable, qui fait partie du groupe des Papilloma, est micromorphologiquement identique a celui des verrues communes, mais antigeniquement different. La duree d'incubation est de I a 6 mois, la moyenne etant en general de 2 mois . Les vegetations veneriennes (appelees parfois aussi «cretes de coq») se developpent sous l'effet de la chaleur et de l'humidite; elles apparaissent egalement pendant la grossesse et peuvent , en ce cas, regresser sponta- nement a pres l'accouchement. Une proportion elevee de patients souffrent en meme temps d'autres maladies transmises par voie sexuelle, les verrues elles-memes tendant a proliferer plus rapidement en presence d'ecou- lements genitaux (dans les infections a Trichomonas chez la femme, par exemple). Le partenaire habituel est frequemment, mais pas toujours, con ta mine. Observations cliniques Les verrues, qui se presentent d'abord sous l'aspect detaches minus- cules, grossissent et forment des excroissances roses papillomateuses qui, observees a la loupe, ont une surface ressemblant a un chou-fleur. On les trouve en general d'abord sur les muqueuses du penis ou de la vulve ou autour de l'anus de l'homosexuel passif, et plus rarement dans la bouche. Les lesions peuvent grossir et se rejoindre pour former des plaques ou s'etendre aux regions adjacentes. Une, ou plusi eurs, de ces excroissances peut aussi se developper a l'interieur du meat urinaire (et parfois plus loin dans l'uretre), a l'interieur de !'anus ou du vagin et sur le col de l'uterus. Les ganglions lymphatiques locaux ne sont pas atteints. Les vegetations cutanees (sur le fourreau, par exemple) sont de texture plus ferme , de couleur jaune ou gris sombre et plus resistantes au traitement. Diagnostic Bien qu'une biopsie soit possible, le diagnostic est generalement fonde sur !'experience clinique. II ne faut pas confondre ces lesions avec celles, plus plates , du condylome plan de la syphilis secondaire, qui s'accompagne d'ordinaire d'une adenite inguinale et d'autres signes caracteristiques de ce stade de la syphilis (voir page 40). Tous les cas possibles de condylome 64 acumine doivent etre soumis a un examen serologique de depistage de la syphilis et ii ne faut pas perdre de vue la coexistence possible d'autres affections transmises par voie sexuelle. Traitement Le traitement consiste a eliminer ou detruire !es excroissances par des moyens physiques ou chimiques. Les vegetations genitales reagissent habituellement a !'application locale d'un produit cytotoxique, la mito- podozide (podophylline) ( 10% a 25% dans l'alcool ou la teinture de benjoin). II faut badigeonner les lesions avec un porte-coton , en prenant soin de ne pas repandre le produit sur la peau avoisinante et dire au patient de se !aver pour eliminer le produit au bout de 4 a 6 heures ou plus tot en cas d'irritation grave, afin d'eviter toute reaction locale facheuse. La mito- podozide (podophylline) , qui est absorbable , est a deconseiller chez la femme enceinte (on donne alors la preference a la cryotherapie) et elle doit toujours etre utilisee avec precaution lorsque !es lesions sont etendues. Les vegetations qui ne cedent pas a la mitopodozide et celles qui se trouvent sur la peau des organes genitaux peuvent etre touchees avec un batonnet humide enduit de nitrate d'argent, puis traitees a la mito- podozide comme ci-dessus ou par application tres prudente d'acide trichloracetique. Dans !es cas rebelles ou lorsque !es vegetations sont profuses , ii faut demander !'intervention d'un dermato-venereologue ou d'un chirurgien qui pourra recourir a la cryotherapie, a l'eletrocoagulation, a la cauteri- sation sous anesthesie locale ou a !'ablation chirurgicale. Pour la cryo- therapie, on peut se servir d'un crayon de neige carbonique (rarement assez efficace) ou utiliser un appareil de cryotherapie a l'oxyde d'azote (gaz) ou a l'azote liquide, ou encore appliquer de l'azote liquide sur les lesions a !'aide d'un ecouvillon ou d'une curette de metal ou de tout autre instrument de la taille voulue trempe dans le gaz liquide preleve dans le conteneur et mis dans une bouteille thermos. Dans !es cas tres re belles , ii conviendrait d'envisager !'excision. U ne nouvelle methode d'excision , particulierement utile pour !es vegetations peri-anales, consiste a injecter une solution d'adrenaline a I pour 1000 a la base de chaque excroissance; celle-ci peut alors etre coupee sans saigner et la plaie se referme lorsque !'adrenaline est absorbee. Les pommades a base de stero"ides doivent etre evitees, car elles encouragent la proliferation des vegetations. L'ideal serait d'examiner aussi le ou la partenaire, surtout si !'on a constate des «grosseurs» au niveau des organes genitaux. 65 Molluscum contagiosum Definition On donne le nom de Mol/uscum contagiosum a une dermatose infec- tieuse caracterisee par de petites papules cireuses ombiliquees qui sont dues a un virus du groupe des pox-virus. Epidemiologie Bien que dans !es services de dermatologie on rencontre plus fre- quemment Molluscum contagiosum chez !es enfants, sa loca li sa tion peri- genitale n 'est pas rare chez !es patients des centres antiveneriens. Chez !es patients venus en consultation antivenerienne, cette maladie est la moins frequente des trois affections virales transmises par voie sexuelle, sa prevalence n 'etant que de l'ordre de I% par rapport a la blennorragie , chez l'homme com me chez la femme . En fait, au Royaume- U ni, on la rencontre , en consultation, a peu pres trois fois moins souvent que la syphilis primaire et secondaire chez l'homme et une fois et demie moins sou vent chez la femme. La duree d'incubation varie entre 3 semaines et 3 mois. Observations cliniques Les lesions que l'on peut trouver sur l'appareil genital externe, a l'interieur des cuisses ou sur le bas-vent re se manifestent tout d'abord sous la forme de minuscules taches rougeatres qui deviennent des papules rondes, ombiliquees, fermes et luisantes, de I a 3 mm de diametre. Leur nombre peut aller de I a 50 ou davantage. Elles ne provoquent genera- lement pas de demangeaisons et les ganglions lymphatiques locaux ne sont pas atteints . Diagnostic Les toutes petites lesions du debut sont souvent confondues avec celles du condylome acumine; en fait, Jes deux maladies peuvent coexister. Chez tous !es patients porteurs de lesions geni tales, ii faudrait pratiquer un serodiagnostic de la syphilis (et aussi un examen microscopique sur fond noir, si la lesion est unique , afin d'exclure la possibilite d'une syphilis primaire seronegative). Le diagnostic est generalement clinique, mais peut etre confirme par une biopsie. 66 Traitement II faut eviter !es pommades con tenant des stero"ides. La mitopodozide, le nitrate d'argent et !es autres medicaments utilises en applications locales contre le condylome acumine (voir page 65) sont moins efficaces ici . On peut employer l'acide trichloracetique, mais avec beaucoup de precau- tions, notamment lorsque !es lesions sont multiples et petites. Une bonne methode consiste a plonger un batonnet de manucure pointu ou un cure- dent dans du phenol pur, a le secouer avec soin , loin du patient, pour eliminer tout excedent de liquide et a appliquer ensuite la pointe sur le «nombril» de la lesion, en un bref mouvement tournant. A defaut, ii faudra avoir recours a la cryotherapie ou a la cauterisation sous anesthesie locale. II convient de demander au patient si son partenaire habituel presente des taches analogues , pour que celui-ci ne manque pas d'aller, s'il le faut, consulter un medecin . Herpes genital Definition L'herpes genita l est une maladie infectieuse chronique provoquee par Herpes virus hominis ( en general du type 2, mais parfois aussi du type I ),0 qui se manifeste par !'eruption recurrente de vesicules prurigineuses en bouquet, qui s'u lcerent en formant de petites plaies douloureuses et peu profondes. Epidemiologie Dans !es centres antiveneriens du Royaume-Uni, la prevalence de !'herpes genital, chez !es hommes com me chez !es femmes, est de l'ordre de 8% a 9% par rapport a celle de la blennorragie (moins du tiers de la prevalence des vegetations veneriennes). C'est la cause la plus frequente de lesions genitales, puisque sa prevalence est de deux fois et demie superieure a cel!e de la syp hilis primaire et secondaire chez !es hommes et pres de sept fois superieure chez les femmes. En medecine privee, !'herpes genital est 0 Le virus de type I est responsable de la plupart des infections buccales. La maladie peut commencer avant ou apres la puberte (souvent avant) et recidiver pendant toute la vie . Le virus de type 2, qui est transmis par voie sexuelle. se manifeste apres la puberte et est le responsable de la plupart des infections genitales: cependant . le virus de type 2 affec te parfois la bouche et le virus de type I les organes genitaux ii la suite de relations sexuelles orales. 67 plus frequent que la blennorragie dans de nombreux pays. Compte tenu des complications serieuses qu'elle peut avoir chez l'adulte comme chez le nouveau-ne, cette maladie est consideree comme plus grave que nombre d'autres affections transmises par voie sexuelle. Observations cliniques a) Primo-infection. Une periode d'incubation de 3 a 6 jours suit la premiere rencontre avec le virus. Annoncees par une sensation de picote- ment , uncertain nombre de vesicules de I a 5 mm de diametre font ensuite leur apparition sur le penis , la vulve, le perinee ou le pourtour de !'anus. L'eruption peut egalement etre localisee autour de la bouche ou dans la gorge a la suite de rapports sexuels oraux, bien que !es lesions buccales soient generalement dues au virus herpetique de type I. Les vesicules se rompent rapidement et donnent de petites erosions polycycliques super- ficielles , tres douloureuses au contact de !'urine et tres sensibles au frotte- ment, notamment en cas d'infection secondaire. L'atteinte de l'uretre est meme possible et peut s'accompagner de retention d'urine ou de forte dysurie . Les ganglions lymphatiques locaux sont generalement atteints dans la primo-infection ; ils pevvent gonfler, durcir et devenir sensibles et meme nettement douloureux . Des signes generaux - fievre, cephalee, anorexie et fatigue - accompagnent parfois la maladie. Chez la femme , comme dans le cas de la blennorragie, les infections herpetiques sont frequemment asymptomatiques au stade de la primo- infection qui se situe au niveau du col de !'uterus et qui peut provoquer une cervicite grave, parfois necrosante. b) Lesions recurrentes. La lesion primaire, qui guerit generalement au bout de deux a trois semaines, est suivie d'une periode de latence au cours de laquelle le virus progresse le long des nerfs et atteint !es ganglions sacres . De petites plaques de vesicules peuvent ensuite se former , le plus sou vent a peu pres au meme endroit que la premiere eruption, a intervalles variables, parfois tousles mois ou plusieurs fois par an. Elles incommodent fortement certains individus. Les recidives peuvent etre precedees de signes avant-coureurs - nevralgie et fievre - mais la douleur, !'irritation ou l'adenopathie locale sont generalement moins prononcees que !ors de !'infection primaire. La poussee guerit en outre plus rapidement. Un certain nombre de facteurs stimulent apparemment !es recidives , notamment la fievre , !es traumatismes, !es infections genito-urinaires et !es deficiences immunologiques, encore que cela ne soit pas toujours apparent. 68 c) Complications. Les complications systemiques sont tres rares. Elles peuvent prendre la forme d'une meningo-encephalite ou d'une erup- tion cutanee diffuse chez les sujets immuno-deficients. II ex iste egalement une possibi lite d'infection neonata/e lors de l'accouchement ,° notamment si la mere presente des lesions herpet iques evolutives. Chez le nouveau-ne , !'infection peut etre diffuse et toucher le systeme nerveux (avec encephalite et chorio-retinite}, la peau, la bouche et les visceres, y compris le fo ie , les glandes surrenales et le cerveau . La maladie est alors, la plupart du temps , mortelle et environ la moitie des enfants qui survivent souffrent de graves sequelles. L'herpes du nouveau-ne est tres rare, par rapport au nombre de femmes porteuses de !'herpes virus 2, mais le danger d'une telle compli- cation est plus grand en cas de primo-infection du col de !'uterus vers la fin de la grossesse; contraire ment ace qui passerait s'il s'agissai t d'une infec- tion recurrente, la future mere n'a , en effe t, pas le temps de produire des anticorps et de les transmettre au foet us avant la naissance. L 'eventualite d'une cesarienne doit done etre envisagee avant le debut du travail, chaque fois qu 'un herpes cervical ou genital est diagnostique en fin de grossesse. II semble y avo ir de fortes presom ptions en faveur de l' hypothese d'une relation entre les infections a herpes virus de type 2 et le cancer du col de !'uterus. Si la justesse de cette hypothese est finalement prouvee, ii convient de noter que le nombre annuel des deces par cancer du col est plusieurs fois superieur a celui des deces par syphilis chez les malades des deux sexes. II faut done conseiller aux femmes chez qui l'on a diagnostique un herpes genital de faire faire tous les ans un frottis cervico-vaginal de depistage. Diagnostic a) C/inique. II faut bien faire la distinction entre !'herpes et d'autres formes d'ulcerations genitales, notamment la syphilis , le chancre mou et les premieres manifestations de la lymphogranulomatose venerienne (voir tableau 8, page 55). L'anamnese facilite le diagnostic, en revelant des episodes anterieurs. Parmi les autres affections pouvant prete r a confusion, on releve le zona (unilateral), la vaccine (par auto-infection ou contagion ex terne, tres rare de nos jours}, le syndrome de Behc;:et (ulcerations egale ment recur- rentes de la bouche et des organes genitaux, associees parfois a une uveite}, les candidoses (rougeurs plutot qu'ulcerations, vo ir page 24), Mo/luscum contagiosum (voir page 66), !'impetigo, l'erytheme polymorphe et d'autres 0 on ignore encore si le virus est transmis au foe tus par le placenta ou communique a l'enfant pendant l' accouchement. 69 dermatoses , y compris les dermatoses d'origine medicamenteuse liees a l'emploi de tetracyclines, de phenolphtaleine, de barbituriques, de phena- zone, de sulfamides, de quinine et de certains hypnotiques (lesion d'ordi- naire plus etendue et non erosive avec une bulle centrale et episodes anterieurs avec le meme medicament). L'herpes genital coexiste assez frequemment avec d'autres maladies transmises par voie sexuelle. Sauf dans les cas patents accompagnes de lesions vesiculaires typiques recidivantes, des examens microscopiques sur fond noir et des tests serologiques doivent etre pratiques de maniere repetee afin d'exclure la possibilite d'une syphilis (voir page 43). b) Examens de laboratoire. Le virus de !'herpes peut etre isole dans une culture de tissu par un laboratoire de virologie, auquel les specimens preleves sur les lesions doivent etre envoyes dans un milieu de transport adequat.0 Chez les femmes atteintes d'herpes du col de !'uterus, !'examen du frottis selon la technique de Papanicolaou montre souvent des cellules polynucleees geantes caracteristiques. On peut obtenir un specimen de ces cellules en grattant le fond d'une lesion . Le materiel preleve est al ors etale sur une lame de microscope, puis fixe a l'alcool de methyle OU a !'ethanol pur pendant JO minutes, avant d'etre colore au Giemsa. Un certain nombre de techniques de serodiagnostic ont ete elaborees pour determiner la presence d'anticorps du virus herpetique. Elles ne sont accessibles que dans certains centres specialises et aucune n 'est totalement specifique des virus de type I ou 2. La technique de la fixation du comple- ment est utile pour determiner une primo-infection; le titre qui est inferieur a 10 au debut de la maladie (par exemple, chez une patiente atteinte de cervicite herpetique necrosante) se trouve, en effet, generalement multiplie par 4 (passant , par exemple, a 80) au bout de 2 a 4 semaines. Par la suite, ii baisse et se maintient a un niveau plus bas (20, par exemple), mais peut augmenter de nouveau !ors de recidives. Traitement a) Traitement local. Le traitement de !'herpes est actuellement symptomatique et vise a soulager le malade et a empecher toute infection secondaire. Un grand nombre d'antiseptiques et d'antibiotiques ont ete utilises (voir tableau 9), mais ilfaut attendre les resultats des examens sur fond noir de depistage de la syphilis avant de commencer le traitement. Les pommades a base de corticostero"ides (ou !'administration systemique de corticostero"ides) sont a eviter en cas d'infection virale. 0 Qui sera fourni par le laboratoire; le milieu de Stuart a ete utilise. 70 Tableau 9. Herpes geni tal : traitement local Categor1e de produ1t Principe act1f et de procede Ant1septiqu es chlo rure de benzalkon1um. ac1de borique. permanganate de potassium. 1odure de pov1done. propam1dine. nitrate d'argen t Ant1b1ot1ques Ant1viraux Solvants organiques lnact1vat1on photodynam1que chloramphen1col . oxytetra- cycline. rifamp1cine 1doxuridine. 1doxurid1ne avec dime thylsu lfoxyde •· alcool off1cinal. ether ethyl1que . d1methylsulfoxyde rouge neutre. proflavine. bleu de tolu1dine Le premier veritable antiviral utilise a ete l'idoxuridine, qui ressemble beaucoup a la thymidine, mais en differe par le fait qu'elle provoque !'alteration de I' AON viral, s'opposant ainsi a sa replication . On la trouve dans le commerce sous la forme de solution a 5% dans le dimethyl- sulfoxyde, qui faci lite la penetration. C'est un produit couteux et le petit flacon de 5 ml est vendu avec pinceau applicateur et mode d'emploi (4 fois par jour pendant 4 jours des !es premiers picotements). Les h6pitaux utilisent des solutions plus concentrees ( I 0% a 40% d'idoxuridine dans le dimethylsulfoxyde) . Ce medicament ne doit pas etre prescrit a la femme enceinte. Dans certains cas, l'idoxuridine semble donner des resultats spec- taculaires en eliminant la douleur, alors que dans d'autres , elle n'a que peu ou pas d'effet et ne justifie pas la depense tout a fait considerable qu'elle exige.0 Selon certains, le dimethylsulfoxyde sans idoxuridine produirait le meme resultat , ce qui parait etre une preuve de plus a l'appui de ceux qui affirment voir obtenu de bons resultats avec !'application d'ether ethylique pur; l'alcool officinal a egalement ete souvent utilise . L'inactivation photodynamique consiste a appliquer sur !es lesions un colorant heterocyclique (rouge neutre, proflavine, bleu de toluidine, etc.) et a !es exposer a une lumii:re fluorescente, puis a repeter ce traitement. Les a Au Royaume-Uni. les preparations commerciales coutent £5.50 le flacon de 5 ml. 71 resultats, d'abord prometteurs, n'ont pas ete confirmes et l'on a mis en garde contre !'apparition possible, par ces methodes, de virus can- cerogenes. Aucun traitement local ne permet actuellement d'eviter !es complications. b) Traitement general. Parmi Jes medicament antiviraux, l'idoxuri- dine est trop toxique pour pouvoir etre utilisee en traitement systemique; en revanche, d'autres antiviraux pyrimidiniques (la cytosine arabinoside et )'adenine arabinoside) ont ete administres de cette far;on en cas de graves complications et chez des nouveau-nes. Ces substances sont toutefois trop toxiques et trop coilteuses pour que leur utilisation soit justifiee dans les infections simples. Un certain nombre de substances, dont le cotrimoxazole, la griseo- fulvine et le metronidazole, ont ete utilisees pour une chimiotherapie non specifique, mais on peut se demander si elles ont d'autre effet que de servir de placebo ou d'eviter la surinfection. On a aussi experimente un certain nombre de methodes immuno- logiques et notamment tente de stimuler l'immunite cellulaire0 ou la production d'interferon.b Une autre methode consistait a inoculer au malade le virus de la vaccine ou, plus recemment, un virus herpetique. La vaccination antiherpetique n'a toutefois pas encore fait l'objet d'une eva- luation suffisante; s'il y a une relation de cause a effet entre le virus de !'herpes et certains cancers humains, l'emploi pour la vaccination de virus inactives ou de virus vivants, mais attenues ou mutants, peut presenter des risques . Dans toute evaluation d'un traitement systemique, ii conviendrait enfin de ne pas oublier que 50% a 75% des patients ayant une infection buccale due a !'herpes virus I sont moins sujets aux rechutes apres une simple psychotherapie. 10. RECAPITULATION: LES MEILLEURS CHOIX EN MEDECINE GENERALE Le present chapitre resume les methodes dont on dispose pour traiter les patients qui presentent des ecoulements ou des ulcerations au niveau des organes genitaux ou dont !'affect ion est asymptomatique. Les moyens dont disposent Jes generalistes etant tres variables, une serie d'options vont a A l'aide du BCG. b Au moyen de virus grippaux inactives ou d' ARN synthetique a double chaine. 72 etre donnees, dans chacun des cas , par ordre de preference decroissante. II convient toutefois de faire remarquer que les solutions !es moins efficaces ne meritent sans doute pas de retenir !'attention, i les patients ont la poss ibilite de consulter des medecins bien equipes. II est dans l'ordre des choses que les methodes les plus aisement accessibles et les plus faciles a utilise r soient probablement aussi les moins efficaces; si l'on veut de bons resultats, ii faut par consequent faire !'effort necessaire pour les obtenir. Aussi le medecin generaliste qui nous lira est-ii invite a juger lui-meme de ses possibilites , compte tenu des options enu- merees dans les quatre sec tions ci-apres, et a chercher , le cas echeant, a !es ameliorer. Malades du sexe masculin presentant un ecoulement uretral (voir page 30) Objectifs I) Faire la distinct ion entre la blennorragie et l'uretrite non gono- coccique ou !es autres causes possibles d'ecoulement uretral ; 2) administrer le traitement optimal pour chaque affection; 3) faire en sorte que les contacts identifiables consentent a se faire examiner. Les options possibles sont indiquees ci-apres par ordre d'efficacite decroissant : a) coloration de Gram et examen au microscope chez le medecin; b) culture et examen au microscope en laboratoire; c) examen clinique de l'uretre et de !'urine; d) traitement «epidemiologique»; e) traitement indifferencie de tous les ecoulements. Conduite a tenir selon !'option retenue a) Coloration de Gram et examen au microscope chez le medecin. Les resultats les meilleurs et les plus rapides peuvent etre obtenus par examen microscopique direct des frottis, apres coloration de Gram, au cabinet du medecin . Si !'on ne trouve pas de gonocoque, on peut demander une 73 culture de contr61e au laboratoire. Cette methode, quoique la moins elaboree, permet un traitement immediat0 serieusement motive et !es patients atteints de blennorragie peuvent avertir rapidement leurs contacts. b) Culture et examen au microscope en /aboratoire. Si !'examen au microscope est impossible chez le medecin, ce qui arrive souvent, ii faut faire un prelevement uretral et envoyer le specimen a un laboratoire dans un milieu de transport convenable (milieu de Stuart , etc.), pour examen microscopique et culture. Dans l'intervalle, le malade doit etre traite en fonction des resultats de !'examen clinique et/ou des donnees epidemio- logiques, a moins qu'il ne soit possible d 'obtenir communication des resultats de !'analyse le jour meme, par telephone, ce qui permet au medecin de revoir son patient immediatement. Cette methode donne egalement toute satisfaction. c) Examen clinique de /'uretre et de /'urine. D'une maniere generate, !es ecoulements uretraux purulents et profus ont la plupart du temps (mais pas toujours) pour cause une blennorragie, en particulier lorsque !'urine est trouble apres addition d'acide acetique dilue; en revanche, Jes pertes aqueuses ou mucopurulentes indiquent le plus souvent (mais pas invaria- blement) la presence d'une uretrite non gonococcique. Le diagnostic pose sur la foi des observations cliniques est justifie en tant que partie de la methode b) decrite ci-dessus, mais ii ne doit etre considere com me suffisant que dans des circonstances exceptionnelles. S'il est peu probable d'obtenir un diagnostic en laboratoire, ou dans l'attente d'un tel diagnostic , et si !'aspect clinique du liquide exsude suggere soit une blennorragie, soit une uretrite non gonococcique, ii peut etre utile d'admi- nistrer un medicament , com me la tetracycline ou le cotrimoxazole, qui agit indifferemment sur l'une ou l'autre de ces maladies , en prescrivant la dose normalement utilisee contre la blennorragie (voir page 15). L'examen d'urine par la methode des deux flacons est particu- lierement utile dans la mesure ou ii permet de determiner si la cause primaire possible d'une uretrite non gonococcique est une infection de la vessie ou des voies urinaires superieures (voir pages 28 et 29). d) Traitement dit «epidemiologique». Quelle que soit la methode suivie, pour des raisons d'ordre epidemiologique, ii convient d'envisager de traiter tous les hommes presentant un ecoulement uretral qui ont eu des relations sexuelles recentes avec des femmes atteintes de blennorragie, ainsi que !es contacts masculins des femmes souffrant de trichomonase. 0 Penicilline procaine ou ampicilline pour la blennorragie, par exemple, si le malade ne presente aucun antecedent d'allergie il la penicilline (voir page 11), ou tetracycline pour l'uretrite non sp/:cifique (voir page 31 ). 74 e) Traitement indifferencie de tous /es ecoulements uretraux. Ce traitement risque d'etre inefficace ou inapproprie. En admettant meme que le risque puisse etre reduit par !'utilisation de tetracycline ou de cotrimoxa- zole aux doses employees pour la blennorragie (voir page 15), la methode n'en souleve pas moins certaines objections de caractere medico-legal et ne permet ni d'etablir des statistiques exactes, ni de persuader les patients de rechercher leurs contacts eventuellement contamines. Cette methode ne se justifie d'ailleurs que rarement dans la Region europeenne de !'OMS, sauf peut-etre dans quelques regions eloignees ou les patients presentant des ecoulements uretraux sont traites par des aide-soignants relativement sans formation specialisee; en ce cas, les epouses ou partenaires reguliers des malades doivent etre traites de la meme fa~on. Malades du sexe feminin presentant des pertes genitales Objectifs Faire la distinction entre divers types d'ecoulements genitaux et leurs causes possibles : trichomonase, candidose, blennorragie, etc. Le plus important est d'exclure la possibilite d'une blennorragie, car toute erreur dans ce domaine risque d'avoir les consequences Jes plus fiicheuses pour le patient . Malheureusement , les resultats de frottis etant beaucoup moins fiables chez la femme, ii peut etre necessaire de faire des cultures de prelevements repetes operes a divers niveaux : col, uretre , rectum, bouche, etc. En outre, la gamme des affections possibles est plus vaste chez la femme; chez l'homme, l'ecoulement genital est generalement signe soit de blennorragie soit d'uretrite non gonococcique. Le generaliste se trouve done place devant les options suivantes : a) examen au microscope sur place et culture en laboratoire; b) examen au microscope en laboratoire; c) traitement «epidemiologique»; d) traitement sur la base d'observations cliniques; e) traitement fonde uniquement sur les symptomes. Conduite a tenir selon !'option retenue a) Examen au microscope sur place et culture en laboratoire. Ce sont les frottis prepares par la methode de la coloration de Gram qui , avec les cultures, donnent les meilleures resultats, a condition que le prelevement 75 ait ete convenablement fait (voir page 9). Si Jes medecins et Jes infirmieres des dispensaires antiveneriens peuvent assez vite acquerir l'experience de la coloration de Gram pour la recherche du gonocoque, ii n'en va pas de meme des generalistes. A supposer meme que l'examen au microscope soit possible chez le praticien, cet examen ne saurait remplacer Jes cultures, lorsqu'il s'agit de malades du sexe feminin. Un simple microscope a faible grossissement peut neanmoins etre tres utile pour l'examen de preparations fraiches a l'etat humide dans le diagnostic des trichomonases (voir page 27) comme dans le depistage des candidoses. b) Culture et examen au microscope en /aboratoire. La plupart du temps, c'est cette solution qui semblera la plus realiste a l'omnipraticien. Si l'on ne fait qu'un seul prelevement pour la recherche du gonocoque, ii faut le faire au niveau du col de ('uterus, sans oublier toutefois qu'un preleve- ment dans la cavite buccale peut parfois aussi etre utile. Le materiel doit etre recueilli a l'aide d'un ecouvillon sterile et le milieu de Stuart doit etre utilise pour l'envoi au laboratoire; celui-ci peut alors preparer des frottis colores qui permettront de deceler la presence de gonocoques, de spores ou de pseudomycelium de Candida et parfois de trichomonas. Si le milieu selectif employe pour cultiver le gonocoque ne contient pas de fongicide, ii se peut que l'on trouve des Candida dans la culture. Deux series d'epreuves negatives au moins sont necessaires avant que l'on puisse abandonner la recherche du gonocoque; au cas ou cela sem- blerait impraticable, ii faut commencer le traitement «epidemiologique» des le premier examen, a pres prelevement de specimens pour culture, si l'on a la moindre raison de penser que le patient a ete en contact avec un cas de blennorragie possible ou averee, dans les deux semaines qui precedent. Lorsque les resultats des examens sont positifs, ii convient de refaire une culture au moins (deux serait preferable) trois ou quatre jours apres le traitement et d'operer une nouvelle verification par la suite. La tricho- monase, Jes candidoses et parfois meme Jes infections herpetiques peuvent etre decelees a ('occasion d'un examen cytologique de depistage du cancer du col de l'uterus, que l'on peut utilement combiner avec un prelevement du materiel necessaire au depistage de la blennorragie. En fait, le genera- liste peut saisir l'occasion d'un frottis par la technique de Papanicolaou pour examiner Jes femmes qui ont pu etre contaminees par leur mari et contracter une blennorragie. Les campagnes habituelles de depistage du cancer du col de l'uterus peuvent fournir egalement une bonne occasion de detection des infections gonococciques eventuelles; cet effort est particu- lierement rentable s'il se concentre sur Jes femmes de moins de 30 ans. c) Traitement «epidemiologique». Sauf dans Jes pays sous-deve- loppes ou dans les regions eloignees ou Jes moyens necessaires font totale- ment defaut, le traitement «epidemiologique» ne doit pas etre applique 76 isolement, sans examen clinique et sans culture de prelevements. Comme dans les cas patents de blennorragie, on peut ordonner un traitement, des le premier examen, aux partenaires recentes (moins de deux semaines) d'hommes atteints de blennorragie, notamment s'il s'agit de personnes connues pour la liberte de leurs mceurs ou de personnes qui sont sans cesse en deplacement ou qui ne suivront sans doute pas le traitement prescrit . Beaucoup de medecins traitent a la tetracycline, comme dans le cas d'uretrite non specifique (voir page 31), Jes compagnes des hommes atteints d'uretrite non gonococcique;a ii faut cependant eviter de proceder de la sorte sans examen clinique prealable et sans examens de depistage de la blennorragie, de la trichomonase et des candidoses. Le traitement «epidemiologique» est egalement conseille dans Jes rares cas ou la tricho- monase est en premier diagnostiquee chez l'homme. d) Traitement sur la based' observations c/iniques. Cette methode est peu satisfaisante pour la blennorragie qui, chez la femme, est souvent asymptomatique ou coexiste avec d'autres affections plus evidentes du point de vue clinique. En cas de franche cervicite, ii peut toutefois etre utile de recourir au cotrimoxazole ou a la tetracycline qui sont tous deux efficaces contre la blennorragie et contre la cervicite non specifique. En !'absence de tests, ii n 'en reste pas mo ins difficile de savoir quell es sont Jes patientes qui doivent etre suivies apres le traitement ou a qui ii faut demander de persuader leurs contacts de consulter un medecin. Si l'on fait une culture de recherche du gonocoque, ii ya peu d'incon- venients et beaucoup d'avantages a s'appuyer sur !'examen clinique pour ordonner un traitement contre la trichomonaseb (la patiente se plaint en general de pertes qui peuvent etre abondantes, jaune-verdatre et mous- seuses, souvent avec des bulles, et qui peuvent recouvrir la fourchette !ors du retrait du doigt a la fin de !'examen) ou contre Jes candidoses (la patiente se plaint generalement de demangeaisons ou d'irritation, plut6t que de l'epais exsudat qui adhere au vagin comme du fromage blanc). En fait, ii existe des traitements combines pour ces deux affections. e) Traitement fonde uniquement sur /es symptomes. Cette methode ne suppose aucun examen clinique ou de laboratoire; elle est frequemment suivie par certains omnipraticiens qui emploient le traitement combine pour les deux affections (voir ci-dessus) et qui, sans doute , obtiennent sou- vent de bons resultats. On risque cependant, en l'adoptant , de laisser passer aL'interi:t de cette fa~on de proceder n'est pas prouve. II se pourrait que l'antibiotique reactive une infection a Candida latente et ii est souhaitable de prescrire si multanement un antifongique vaginal aux patientes presentant des antecedents de ca ndidose (voir page 25). bvoir page 27. 77 non seulement les cas de blennorragie non identifies faute de preleve- ments et de cultures, mais aussi uncertain nombre d'autres causes de pertes vaginales qu'un examen clinique aurait suffi a identifier, qu'il s'agisse de la presence d'un corps etranger (tampon periodique oublie, par exemple) ou de manifestations secondaires de lesions syphilitiques ou herpetiques , de vegetations veneriennes OU d'une forme quelconque de neoplasme. Bien qu'il soit possible de prescrire aussi un traitement de couverture contre la blennorragie, pareille methode constituerait un gros gaspillage, car elle ne fournirait aucune indication sur les patients qu'il faut suivre ou qu'il faut persuader d'amener leur partenaire a se faire examiner. Patients des deux sexes presentant des ulcerations genitales Objectifs L 'objectif general est, certes, de poser un diagnostic correct; mais, dans l'immediat , ce que l'on veut surtout, c'est reperer tous les cas de syphilis et, le diagnostic une fois pose, faire en sorte que les contacts du malade soient egalement examines. Les options, pour le traitement des lesions genitales, sont les suivantes : a) examens microscopiques sur fond noir et epreuves serologiques repetes, pour exclure toute possibilite de syphilis; b) epreuves serologiques repetees; c) traitement sur la base d'observations cliniques; d) traitement «epidemiologique»; e) traitement de toutes les ulcerations genitales comme s'il s'agis- sait de syphilis. Conduite a tenir selon les options retenues a) Examens microscopiques et sero/ogiques repetes (voir page 43). La syphilis ne peut vraiment etre exclue qu'apres examens reiteres, s'il le faut, au microscope sur fond noir ou par la methode de l'immunofluores- cence directe, du materiel preleve sur les lesions (voir page 44) et epreuves serologiques (voir page 45) echelonnees sur une periode de trois mois. Avant les examens sur fond noir, ii ne faut rien mettre d'autre sur les lesions qu'une solution saline ordinaire ni administrer aucun antibiotique, par quelque voie que ce soit, orale ou parenterale; les sulfamides peuvent cependant etre toleres. Dans la plupart des cas, le generaliste doit demander l'assistance d'un specialiste de dermato-venereologie OU de venereologie, OU celle du centre 78 antivenerien local ou encore celle d'un pathologiste qui puisse faire le necessaire pour que les prelevements voulus pour )'examen sur fond noir soient correctement realises. Certaines des methodes a la disposition du generaliste sont indiquees plus haut (section 6, page 36). b) Examens sero!ogiques repetes. L'examen sur fond noir n'est pas strictement indispensable pour le diagnostic de la syphilis secondaire, car Jes examens serologiques sont presque toujours nettement positifs. En revanche, dans les cas de syphilis primaire, les epreuves serologiques sont generalement negatives au moment de !'apparition du chancre. Elles de- viennent d'ordinaire positives une a trois semaines (delai maximal : trois mois) apres !'apparition de la lesion. Dans Jes cas douteux, si !'examen sur fond noir est impossible, on peut dire au patient de !aver la lesion avec une simple solution saline et lui prescrire, le cas echeant, des sulfamides (2 com- primes de cotrimoxazole a avaler 2 fois par jour pendant une semaine, par exemple); des epreuves serologiques sont alors pratiquees une fois par semainejusqu'a ce que la lesion soit guerie, puis tousles mois pendant trois mois. Cette methode permet d'identifier la syphilis, mais la recherche des contacts s'en trouve retardee. c) Traitement sur la base d' observations c/iniques. S'il est mauvais, sauf dans des circonstances exceptionnelles, d'ordonner un traitement antisyphilitique sur la base d'un diagnostic purement clinique, car on risque d'inquieter inutilement les patients et leurs contacts, ii peut etre pire encore de passer a cote de la maladie en diagnostiquant et traitant, a tort, une autre affection supposee. II peut toutefois etre , a !'occasion, justifie de prescrire un traitement0 a un homme presentant une lesion cliniquement tres suspecte et dont on sait qu'il a ete expose a la contagion, si on le voit en fin de soiree, par exemple, et avant son depart pour un lieu eloigne ou les possibilites d'examen sur fond noir seront sans doute reduites. Cette approche peut toutefois etre combinee avec la methode b). II devrait etre presque toujours possible de diagnostiquer correc- tement, apres examen clinique, les lesions dues au condylome acumine, a la gale ou a des traumatismes, ainsi que les vesicules de !'herpes recurrent, et de traiter les patients en consequence (voir page 38). Si l'on fait des le debut un VDRL de contr6le, que l'on repete trois mois plus tard, les cas de syphilis non diagnostiques devraient etre fort peu nombreux. Le praticien peut ainsi reduire le nombre des cas a propos desquels ii doit demander conseil. d) Traitement epidemio/ogique. Ce traitement se justifie ( en combi- naison avec la methode b)) lorsque l'on attend les resultats d'une prise de 0 2,4 millions d'unites de benzathine benzylpenicilline. 79 sang chez le contact d'un cas manifeste de syphilis secondaire. Si !'on soupr;onne une lesion primaire, ii faut ne negliger aucun effort pour parvenir a un diagnostic selon les methodes a), b) ou c), mais cela fait, ii est tout a fait legitime d'appliquer un traitement «epidemiologique» (une OU deux injections de 2,4 millions d'unites de benzathine benzylpenicilline a une semaine d'intervalle) a tous !es contacts connus du malade au cours du mois precedent (voir page 50). e) Traitement de routes /es ulcerations genitales com me s'il s' agissait de syphilis. Cette methode est pratiquee dans certaines regions en deve- loppement eloignees ou !es maladies sexuelles et autres sont traitees par un personnel infirmier auxiliaire relativement sans qualification et sans for- mation particulieres. Dans ces conditions (rarement rencontrees dans la Region europeenne de l'OMS), cette far;on de proceder vaut certes mieux que rien , mais elle a pour inconvenient de gaspiller !es ressources , etant donne que d'autres affections (le chancre mou et !'herpes genital, par exemple, qui peuvent etre plus frequents que la syphilis) sont egalement traitees et statistiquement enregistrees sous la rubrique «syphilis», ce qui fausse !es chiffres et donne une idee exageree de !'incidence de cette maladie. Patients des deux sexes ne presentant aucun symptome Objectif Diagnostiquer et traiter la maladie asymptomatique ou la faire avorter au stade de !'incubation. Les patients se subdivisent en quatre categories: I) individus ayant eu des rapports avec des personnes atteintes d'une maladie venerienne precise; 2) individus ayant ete exposes a la contamination par un partenaire atteint d'une maladie venerienne indeterminee; 3) individus ayant pris des risques en ayant des rapports avec quelqu'un d'autre que leur partenaire habituel, mais sans antecedent connu de maladie venerienne; 4) individus craignant sans raison valable d'avoir contracte une maladie venerienne (generalement la syphilis). Chaque categorie doit etre traitee separement, mais ii faut soumettre taus /es patients a un examen clinique (avec analyse d'urine) et rechercher 80 les signes eventuels de pertes ou de suintements au niveau des organes sexuels ou la presence possible d'une lesion jusque-la inapen;ue; dans chacun de ces deux cas, les differentes options qui s'offrent au praticien ont deja ete enumerees plus haut. Patients dont les contacts sont atteints d'une maladie venerienne diagnostiquee II est parfois essentiel que le patient sache s'il a ou non contracte la maladie . II faut alors proceder aux analyses voulues et !es repeter, le cas echeant , avec !'assistance d'un dermato-venereologue. A defaut , un trai- tement epidemiologique, qui fera avorter la maladie pendant la periode d'incubation et qui evitera une rechute eventuelle, peut etre prescrit dans les cas ci-apres : a) Syphilis. Les contacts de malades que !'on sait atteints de syphilis primaire, secondaire ou latente , peuvent etre traites, dans le mois qui suit !'exposition , avec 2,4 millions d'unites de benzathine benzylpenicilline administrees en une seule injection. Un examen serologique (VDRL) doit neanmoins etre pratique et le traitement doit et re celui de la syphilis, si le resultat est posit if. Si !'exposi tion remonte a plus de un mois, le risque de contamination est bien diminue et le mieux est de se contenter d'epreuves serologiques, avec epreuve de controle trois mois plus tard si la premiere serologie est negative. b) Blennorragie. Le meme traitement que pour la blennorragie dument diagnostiquee doit etre ordonne des la premiere visite (voir page 11) aux contacts dont Jes frottis sont negatifs, afin de reduire la necessite de visites ulterieures (et de parer au risque de defection du malade). Seuls !es patients dont !es cultures sont positives dema ndent a etre suivis. Meme sans examen, ii est parfois necessaire d'administrer immedia- tement un traitement antiblennorragique aux contacts. Dans !es regions, par exemp le, ou ii n'existe aucun service capable de realiser des cultures de recherche de la blennorragie ou lorsque !es patientes refusent de se soumettre a un examen gynecologique, la seule far;on possible d'essayer de maitriser la maladie peut consister a appliquer systematiquement le trai- tement, a titre epidemiologique, meme sans examen prealable, aux epouses et aux partenaires feminines des hommes qui presentent des ecoulements uretraux. c) Uretrite non specifique. Certains medecins traitent d'ordinaire a la tetracycline 0 tous !es contacts dont !'examen clinique est, par ailleurs, a Par exemple, 250 mg de chlorhydrate de ti:tracycli ne, quatre fois par jour pendant 2 semaines. 81 normal et toutes les femmes qui presentent des signes d'in11ammation du col. L'application systematique de cette methode n'emporte pas l'agre- ment general, mais en cas de rechute du partenaire ordinaire, elle est sans doute a conseiller. d) Trichomonase. Bien que !'ideal soit d'examiner les secretions uretrales , les urines et le liquide prostatique, ii est raisonnable, pour des raisons epidemiologiques, d'administrer un traitement approprie au metro- nidazole ou au nimorazole aux partenaires des femmes atteintes de tricho- monase, meme sans examen; aux dosages utilises , ces medicaments n'ont , en effet , guere d'effets secondaires (voir page 28). e) Parasitoses. II est judicieux de trailer aussi les personnes qui partagent le lit des individus atteints de pediculose pubienne ou de gale, meme sans examen . f) Lymphogranulomatose venerienne. De nombreux medecins pres- crivent une cure de deux semaines de tetracycline (500 mg quatre fois par jour) aux epouses ou aux autres contacts des malades atteints de lympho- granulomatose venerienne. g) sible. Maladies virales. Aucun traitement epidemiologique n'est pos- Individus ayant ete en contact avec des personnes atteintes d'une maladie venerienne non specifiee II faut demander au patient de s'informer du diagnostic veritable aupres de son partenaire ou, si ce diagnostic n'est pas connu, du nom du centre consulte ou du medecin traitant et ii faut essayer d'obtenir les informations requises en se mettant directement en relation avec le pra- ticien en cause (cet echange de renseignements s'effectue d'ordinaire de medecin a medecin). A defaut, le medecin doit interroger le patient pour savoir si son partenaire a eu des pertes ou des lesions genitales et quel a ete le traitement ordonne. Cet interrogatoire peut etre utile, car une injection unique administree contre un ecoulement genital indique presque certai- nement une blennorragie; un ecoulement traite avec des com primes 4 fois par jour, pendant une semaine ou davantage, fait penser a une uretrite non gonococcique (a condition qu'unfrottis ait etefait), tandis que les femmes qui ont pris des comprimes blancs 3 fois par jour ont sans doute ete soignees pour une trichomonase; les lesions genitales traitees par des injections multiples etaient vraisemblablement syphilitiques et les irrita- tions calmees a !'aide d'une pommade etaient probablement dues a une candidose. 82 Des tests devraient etre pratiques en consequence. Le traitement epidemiologique, s'il est envisage dans ce groupe pour les femmes en contact avec des hornmes presentant des ecoulernents genitaux de nature non precisee, devrait consister en !'administration de tetracycline (500 mg quatre fois par jour) ou de cotrimoxazole (2 com primes deux fois par jour) pendant une semaine, ces medicaments etant efficaces a la fois contre les infections a gonocoques et les infections a Chlamydia. lndividus ayant eu des rapports avec quelqu'un d'autre que leur partenaire habituel, mais sans antecedent connu de maladie venerienne Le patient, surtout s' il s'agit d'un homme, a de fortes chances d'echap- per a !'infection apres un contact episodique et certains consultent leur medecin uniquernent pour se faire rassurer. Si personne d'autre n'est en danger, ii faut suivre le pa t ient afin de dece ler tout ecoulement uretral suspect et/ou toute anornalie des urines (troubles ou presence de filaments) pendant les deux semaines qui suivent !'exposition a la contamination, apres quoi la periode d'incubation normale pour la blennorragie et l'ure- trite non gonococcique est passee. Une epreuve serologique (VDRL) de depistage de la syphilis doit etre pratiquee et repetee trois mois plus tard, si !'on veut etre absolument sur que le patient est indemne. Lorsque d'autres personnes sont exposees a la contagion (l'epouse d'un homme qui a eu une aventure !ors d'un voyage d'affaires a l'etranger, par exemple), l'homme peut demander un traitement prophylactique. II n'existe pas de medicament unique capable de prevenir toutes les maladies transmises par voie sexuelle; le traitement qui se mblerait le plus capable de combattre a la fois la syphi lis, la blennorragie, l'uretrite non specifique, le chancre mou, la lymphogranulornatose venerienne et le granulome inguinal, serait une cure de 2 semaines de tetracycl ine (500 mg quatre fois par jour). Mais s'il est possib le de prescrire ce traitement aux personnes qui n'ont pas l'habitude de changer sou vent de partenaire, ii n'en va pas de meme dans le cas contraire ou son utilisation reguliere pourrait poser des proli)lemes de resistance bacterienne generalisee. Et meme si !'on prescrit un tel traitement, ii peut rester au patient a se debarrasser d'une pedicu lose pubienne, de vegetations veneriennes O U d'un herpes genital. lndividus craignant sans raison valable d'avoir contracte une maladie venerienne Les personnes atteintes de «syphilophobie» ou de «venereophobie» et dont Jes craintes sont , de to ute evidence, sans fo ndement ont besoin de 83 !'a ide d'un psychiatre, bien qu 'ii soit generalement difficile de le leur faire comprendre. Si l'on cede a leurs demandes repetees de traitement, on ne fait qu'aggraver la situation, car non seulement elles craignent alors d'etre le cas hypothetique sur un million pour lequel les examens reiteres restent obstinement negatifs, mais elles commencent aussi a etre saisies d'angoisse a l'idee d'etre un phenomene unique, refractaire a tout traitement. 84 Annexe SUBSTANCEsa UTILISEES DANS LE TRAITEMENT DES MALADIES TRANSMISES PAR VOIE SEXUELLE Dans la presente annexe , on va s'efforcer de dresser la liste des differents antibiotiques et autres substances servant a traiter les maladies transmises par voie sexuelle . Cette liste ne pretend pas etre exhaustive et certains antibiotiques et autres agents therapeutiques possibles, comme le chloramphenicol, la gentamicine, la rifampicine et le thiamphenicol, n'y figureront pas, la preference etant don nee aux substances les plus commu- nement employees et les plus efficaces. Certains produits seront aussi omis en raison de leurs effets secondaires eventuels, lorsqu'il en existe d'autres tout aussi efficaces, mais potentiellement moins toxiques. 1. Penicillines injectables Penicilline G ou benzylpenicillinate de sodium La penicilline GOU benzylpenicillinate de sodium a ete mise au point ii ya plus de trente ans et elle est souvent vendue maintenant sans marque de fabrique . Au Danemark, elle existe egalement en association avec la lidoca"ine. La penicilline G permet d'obtenir un taux eleve de concentration serique. Elle peut etre dissoute dans 0,5% de lidoca"ine et, dans le «trai- tement minute » de la blennorragie (voir page 14), on peut l'administrer en une seule injection intramusculaire de 5 millions d'unites, une demi-heure a pres avoir fait absorber au malade 1 g de probenecide par voie buccale. On l'e mploie aussi souvent en doses journalieres multiples, parfois par voie intraveineuse, pour traiter les complications de cette maladie (voir page 18). Penicilline proca"ine en solution aqueuse La penicilline proca"ine en solution aqueuse reste active pendant 24 heures au maximum. On l'emploie en doses intramusculaires uniques de a Pou r connaitre le nom des specia lites, le lecteur peut consulter l'ouvrage de Marler, E.E.J ., Pharmacological and chemical synonyms, 6eme edition, Amsterdam , Excerpta Medica, 1976. 85 2,4 a 4,8 millions d'unites, avec I OU 2 g de probenecide administre simultanement par voie buccale, pour le traitement de la blennorragie (voir page 13) et en injections quotidiennes de 600 000 a I 200 000 unites pendant 8 a 17 jours pour le traitement de la syphilis (voir page 48). Elle est parfois aussi prescrite lorsqu'un traitement plus prolonge s'impose pour !es com- plications des gonococcies. A defaut de penicilline proca"ine pure, on peut utiliser un melange con- tenant ce medicament, avec une injection de rappel de benzylpenicilline G. Les melanges de penicilline proca"ine et de penicilline G cristallisee, avec administration simultanee de probenecide, donnent egalement satis- faction et peuvent etre employes pour le traitement en une seule dose de la blennorragie, la posologie totale etant la meme que dans le traitement a la penicilline procaine avec probenecide, lorsque cette preparation n'est pas disponible . Les melanges contenant de la penicilline retard conviennent moins bien, car on pense qu'ils peuvent favoriser la resistance du gonocoque. Penicilline procaine au monostearate d'alumine Cette preparation n' a pas sa place dans le traitement de la blen- norragie, car le niveau de concentration serique qu'elle induit est trop faible et prolonge. Elle est toutefois d'un interet prouve dans le traitement de la syphilis (voir pages 48 et 49) dans la mesure ou elle permet des injections espacees, deux fois par semaine, et elle sert au traitement epidemiologique des contacts syphilitiques. Elle a egalement ete administree en injection unique a des millions d'individus tors des campagnes massives de lutte contre le pian et !es treponematoses endemiques, realisees avec !'assistance de !'OMS et pour lesquelles ii fallait des produits repondant aux specifications de !'Organisation. Bien qu'elle soit un peu mieux toleree localement que la benzathine penicilline, dont !es indications sont analogues, cette substance est devenue extremement difficile a trouver. Benzathine penicilline Cette penicilline donne une concentration serique encore plus pro- longee (et plus faible) que la penicilline proca"ine au monostearate d'alu- mine et elle n'a pas non plus sa place dans le traitement de la blennorragie. Elle est largement utilisee contre la syphilis en injections espacees (voir page 49), ainsi que pour le traitement epidemiologique des contacts (voir page 51 ). En fait, dans certaines regions, elle peut etre la seule forme de penicilline injectable disponible a cet effet. 86 2. Penicillines administrees par voie buccale La penicilline Vest sans grande utilite dans le traitement per os de Ia blennorragie, pour Iequel on a interet a recourir a I'ampicilline et a d'autres produits analogues. L'ampicilline est employee avec administration simul- tanee de probenecide dans le «traitement minute» de la blennorragie (une dose de 3,5 g est recommandee , du moins dans Jes grandes villes) (voir page 14) et dans le traitement plus long des complications de cette maladie (voir page 18). Les medecins Ia prescrivent parfois aussi, bien qu'a contre- creur, pour traiter la syphilis lorsque leurs malades manifestent une «allergie» insurmontable, non a Ia penicilline, mais a toute «piqure» (voir page 49). Ampicilline L'ampicilline est disponible en gelules dosees a 125, 250 et 500 mg. Produits voisins de l'ampicilline Parmi ces produits figurent la pivampicilline, l'amoxicilline et la talampicilline. Comme I'ampicilline, ces substances sont administrees par voie buccale et ont ete employees (avec du probenecide) pour le «trai- tement minute» de la blennorragie (voir page 14). Amoxicilline. Cet antibiotique semi-synthetique est plus courant que Jes deux autres et devrait , peut-etre, etre utilise en dose legerement moindre (3,0 g par exemple) que l'ampicilline (3,5 g) pour le «traitement minute» de la blennorragie (avec administration simultanee de I g de probenecide, dans Jes deux cas). Pivampici/line. Cet ester de l'ampicilline est hydrolyse en ampicilline dans l'organisme; 1,4 g de pivampicilline equivalant al g d'ampicilline, Jes gelules soot plus grosses (350 mg). Une dose de 1,4 g, accompagnee de probenecide, semble avoir donne des resultats satisfaisants dans certaines regions ; des resultats moins impressionnants ont toutefois ete signales ailleurs avec le double de cette dose et ii est difficile d'augmenter la quantite de pivampicilline jusqu'a obtenir un dosage equivalent a 3,5 g d'ampi- cilline que !'on puisse administrer, avec adjonction de probenecide, sans provoquer des troubles gastro-intestinaux. On affirme d'ai lleurs que , compte tenu de !'absorption plus rapide du produit, 2, l g de pivampicilline (6 gelules) equivalent, en fait, a 3,5 g d'ampicilline. 87 Talampicilline. La substance la plus recente dans ce groupe est un autre ester de l'ampicilline, la talampicilline, qui , !ors des premiers essais, a donne de bons resultats a moindres doses que l'ampicilline, meme sans probenecide. 3. Tetracyclines Ce groupe comprend les premiers antibiotiques «classiques» du groupe des tetracyclines, c'est-a-dire la chlortetracycline , l'oxytetracycline et la tetracycline elle-meme, ai nsi que les nombreux derives ul terieurement mis au point , dont la lymecycline, la metacycline, la clomocycline, la doxycycline et la minocycline. En dosages multiples, ces antibiotiques sont largement employes en venereologie, notamment chez les patients suscep- tibles d'etre allergiques a la penicilline, pour !utter contre la blennorragie (voir page 15) et la syphilis (voir page 49). Ils constituent le traitement de choix des uretrites non specifiques et des chlamydiases (voir page 31) et servent aussi a trait er la lymphogranulo- matose venerienne (voir page 58), le granulome inguinal (voir page 59) et parfois le chancre mou (voir page 53). Les tetracyclines ne doivent cependant pas etre prescrites si l'on soup- 9onne une syphilis et si l'on procede a des examens sur fond noir et a des epreuves serologiques de depistage. Si l'on choisit tout de meme d'employer les tetracyclines en parei l cas, ii faut administrer la dose antisyphilitique integrate et surveiller de pres le partenaire habituel ou le soumettre a un traitement «epidemiologique». Oxytetracycline Ce medicament est generalement presente sous forme de gelules OU de comprimes de diverses couleurs contenant chacun 250 mg d'oxytetra- cycline. Chlortetracycline Ce produit est generalement presente en gelules de 250 mg. Tetracycline C'est la plus frequemment employee des tetracyclines disponibles sur le marche; elle se presente d'ordinaire sous la forme de comprimes ou de gelules de 250 ou parfois 500 mg de chlorhydrate de tetracycline. 88 Autres tetracyclines II existe de nombreuses tetracyclines nouvelles dont beaucoup peuvent etre administrees en doses journalieres moins importantes, mais certaines semblent avoir davantage d'effets secondaires, gastro-intestinaux notamment. Elles sont aussi plus couteuses, parfois nettement plus que Jes tetracyclines classiques. Enfin, on ne sait pas grand-chose de leur efficacite sur la syphilis. Le generaliste, qui n 'est pas familiarise avec ces substances, a interet a employer l'une des tetracyclines connues de tongue date (et moins cou- teuse) aux doses recommandees ici , lorsqu'il doit employer autre chose que la penicilline centre la syphilis ou la blennorragie. Leur prescription peut neanmoins etre envisagee, ne serait-ce que pour des raisons psycholo- giques, a certains patients souffrant d'uretrite non specifique recidivante. Lymecyc/ine. La lymecycline est presentee en gelules de 204 mg ( equi- valant a 150 mg de tetracycline base) et la dose preconisee est de 2 gelules par jour. II existe des gelules a double dosage. Demec/ocyc/ine. Cette tetracycline existe sur le marche en gelules de 150 et 300 mg. Les grosses gelules doivent etre administrees en deux prises journalieres et Jes petites quatre fois par jour. Le risque de photo- sensibilisation est plus grand qu'avec les tetracyclines «classiques». Melanges de tetracyclines. L'un de ces melanges contient 115,4 mg de chlorhydrate de chlortetracycline, 115,4 mg de chlorhydrate de tetra- cycline et 69,2 mg de tetracycline. On peut prescrire un ou deux com primes deux fois par jour. Clomocycline. La clomocycline est commercialisee sous forme de gelules de 170 mg a prendre trois a quatre fois par jour. Doxycycline. Le doxycycline existe en gelules de 100 mg; la dose initiale conseillee est de deux gelules , puis de une gelule une fois par jour. Metacycline. La metacycline est vendue en gelules de 150 mg; la dose est de quatre gelules par jour. Minocyc/ine. La minocycline est fabriquee sous forme de comprimes de 100 mg; la dose recommandee est de deux com primes pour commencer, puis de un comprime deux fois par jour. 89 4. Aminosides antibiotiques (ou oligosaccbarides) Kanamycine Cet antibiotique est administre en injection intramusculaire unique de 2 g aux femmes non enceintes, atteintes de blennorragie, qui sont suscep- tibles d'etre allergiques a la penicilline (voir page 15) ou chez qui Jes autres traitements ont echoue, notamment si le micro-organisme en cause peut etre producteur de penicillinase (voir page 16). La kanamycine est specia- lement indiquee pour Jes patientes atteintes de blennorragie qui presentent egalement des lesions genitales et qui subissent des examens sur fond noir repetes destines a exclure l'eventualite d'une syphilis (voir page 17). Ce produit est nettement plus couteux que Ia penicilline. Spectinomycine Cet autre antibiotique, egalement administre contre la blennorragie, en dose intramusculaire unique de 2 mg, est sans doute moins toxique que la kanamycine et ses indications sont analogues. Certains estiment qu'il vaut mieux limiter son utilisation aux cas refractaires aux autres trai- tements et aux patients tres vraisemblablement porteurs de gonocoques producteurs de penicillinase. Trop couteuse par rapport a la penicilline pour une utilisation clinique courante, Ia spectinomycine est tres appreciee des praticiens prives, car peu d'effets secondaires ont ete signales. 5. Macrolides et antibiotiques apparentes Erythromycine L'erythromycine est employee dans le traitement de Ia syphilis chez Jes patients allergiques a la penicilline. Elle constitue le medicament de choix pour Jes femmes enceintes qui ont contracte la syphilis (voir page 49) ou pour Jes femmes enceintes atteintes de blennorragie (voir page 17). C'est aussi un medicament interessant pour traiter l'uretrite non gonococcique recidivante (voir page 31) et on peut, a l'occasion, le prescrire contre la lymphogranulomatose venerienne (voir page 58). Generalement vendue en comprimes de 250 OU 500 mg, l'erythro- mycine est disponible sous plusieurs formes , dont I'erythromycine base et le stearate et I'estolate d'erythromycine. L'estolate n'est pas recommande aux femmes enceintes, en raison de son eventuelle hepatotoxicite. 90 Spiramycine Cet antibiotique, administre par voie buccale, se presente sous la forme de comprimes blancs de 250 mg; ii a ete utilise dans le «traitement minute» de la blennorragie (voir page 15) et constitue un medicament de reserve pour l'uretrite non gonoccocique (voir page 31 ). 6. Sulfamides Cotrimoxazole Le cotrimoxazole est le plus puissant des sulfamides, chaque comprime contenant 400 mg de sulfamethoxazole et 80 mg de trimethoprime. II est tres utile pour le traitement de la blennorragie chez la femme non enceinte qui est allergique a la penicilline (voir page 15) et, dans sa posologie habituelle de 2 comprimes deux fois par jour, pour le traitement de l'uretrite non gonococcique lorsqu'on sou pc;onne une blennorragie non encore diagnostiquee (voir page 31). II guerit le chancre mou (voir page 54) et la lymphogranulomatose venerienne (voir page 58), se revele tres utile pour combattre les surinfections et favorise la guerison de )'herpes ( Herpes simplex) (voir page 72). II est egalement d'une nette utilite dans les cas de gale septique et dans le traitement des lesions genitales faisant l'objet d'examens sur fond noir, car ii n'a pas d'effet sur la syphilis, mais favorise la guerison des lesions non syphilitiques (voir page 51). Autres sulfamides II existe un grand nombre de sulfamides qui ont des indications voisines de celles du cotrimoxazole en venereologie. On ne devrait cepen- dant pas les employer dans les cas de blennorragie confirmee ou presumee ou ils risquent d'etre inefficaces. Le traitement etait autrefois de 6 a 7 jours, a pres une injection de I g de streptomycine, pour le traitement de l'uretrite non gonococcique (avec un pourcentage de reussite de l'ordre de 70%) et ii est encore, a l'occasion, le meme en cas de rechute. 7. Trichomonacides Le metronidazole est le plus important des medicaments contre la trichomonase. Parmi Jes autres agents actifs contre Trichomonas vagina/is 91 figure le nimorazole, qui peut etre administre en dose unique de 2 g ou en trois doses de I g a 12 heures d'intervalle, apres Jes repas . Le nimorazole est vendu en comprimes de 250 et 500 mg. 8. Antirhumatismaux non stero"idiens Utilises contre Jes manifestations rhumatismales du syndrome de Reiter, presque tous !es antirhumatismaux non stero"idiens sont contre- indiques en presence d'ulceres intestinaux et peuvent etre avales avec Jes aliments, du lait ou des anti-acides. Ils sont aussi contre-indiques, ou exigent des precautions speciales, en cas de grossesse, d'affection hepa- tique ou renale ou d'asthme ou encore lorsque des anticoagulants derives de la coumarine sont prescrits (voir page 33). Les medicaments Jes plus frequemment employes a ce jour contre le syndrome de Reiter sont le phenylbutazone, l'oxyphenbutazone, l'indometacine et l'ibuprofene. 9. Desinfectants vaginaux Le lecteur peut se reporter a la page 27 pour Jes produits a utiliser contre la trichomonase, a la page 25 pour !es antifongiques et a la page 35 pour Jes autres preparations a prescrire en application locale. 10. Antiparasitaires Les produits utilises pour le traitement de la gale sont indiques a la page 61 et ceux qui servent contre la pediculose a la page 63. \l\\\\\\\\\\11\I\II\\I\\I\I\I\II\I\\\IIII\II\\I\I\ .. 0 0 0 2 9 3 7 S .. 92