CONGENITAL SYPHILIS U nited States of A merica . — After 8 years of steady decline, Etats-U nis
SYPHILIS CONGÉNITALE — Après 8 ans de diminution régulière, le nombre de cas notifiés de syphilis congénitale chez les nourrissons de moins d’un an a augmenté pendant la période 1978-1985 de 108à268cas (Fig. 1). L’incidence de la syphilis congénitale reflète généralement celle de la syphilis primaire et secondaire chez les femmes en âge de procréer; elle renseigne également sur le diagnostic et le traitement de la syphilis dans les programmes de soins prénatals. En 1985, les taux de syphilis congénitale étaient les plus élevés dans les régions où il y avait une forte incidence de syphilis primaire et secondaire. Entre 1978 et 1983, les proportions de ces formes de syphilis ont également augmenté pour atteindre un maximum de 7,6 cas pour 100 000 femmes en 1983 (Fig. i). En 1983, la surveillance de la syphilis congénitale par les Centers for Disease Control (CDC) a été modifiée pour permettre la communication de données cliniques détaillées sur les nourrissons affectés et sur leurs mères à la Division des maladies sexuellement transmissibles des CDC. A partir de ces données, les régions d’où elles provenaient ont classé les cas survenus chez des enfànts de moins d'un an, en modifiant les critères déjà publiés, en «certains», «probables», «possibles», et «peu vraisem blables». Les informations couvrant la période 1983-1985 ont été utili sées pour rechercher quels facteurs pouvaient être associés à cette aug mentation progressive de l'incidence. Les données cliniques et une cer titude diagnostique existent pour 460 malades (111 cas notifiés en 1983, 209 en 1984, et 140 en 1985). d 'A mérique.
the number of reported cases of congenital syphilis among infants under 1 year of age rose in the period 1978-1985 from 108 to 268 (Fig. I). Incidence of congenital syphilis generally reflects inci dence of primary and secondary syphilis among women o f child bearing age, as well as the diagnosis and treatment of syphilis in prenatal care programmes. In 1985, congenital syphilis rates were highest in areas with high incidence of primary and secondary syphilis. Between 1978 and 1983, primary and secondary syphilis rates for women also increased to a peak of 7.6 cases per 100 000 women in 1983 (Fig. I). In 1983, the Centers for Disease Control (CDC) surveillance of congenital syphilis was modified to enable the reporting of detailed clinical data on affected infants and their mothers to the Division of Sexually Transmitted Diseases, CDC. On the basis of these data, reporting areas classified cases among patients less than 1 year of age by a modification of previously published criteria as “definite”, “probable”, "possible”, and "unlikely”. This informa tion for the period 1983-1985 was used to explore what factors could be associated with the trend toward rising incidence. Clinical data and certainty o f diagnosis are available for 460 patients (111 cases reported in 1983, 209 in 1984 and 140 in 1985).
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Relevé epidem hebd Nu 19 - 8 mai 1987
Fig. i Case rates of primary and secondary syphilis among females and cases of congenital syphilis among infants,* United States of America, 1970-1985 Taux de cas de syphilis primaire et secondaire chez les femmes et cas de syphilis congénitale chez les nourrissons,* Etats-Unis d’Amérique, 1970-1985
ù Under 1 year of age — Moms d un an
The mean age of the 460 infants at the time o f reporting was 2.1 months ; 276 (60%) were reported as having congenital syphilis in the first 30 days after birth. Still birth in the presence o f maternal early syphilis was the initial symptom prompting evaluation for 21 (19%) of the infants reported in 1983, for 74 (35%) of the infants reported in 1984, and 40 (29%) of the infants reported in 1985. In 30% of reported cases in all 3 of these years, infants were bom with symptoms suggestive of congenital syphilis. Only 12% of infants were asymptomatic at birth and diagnosed solely because o f a positive maternal delivery serological test for syphilis (STS). Osteochondritis and periostitis were the most common major signs of congenital syphilis in this series. Jaundice, bepatosplenomegaly, and cutaneous lesions were the most frequently cited minor (non-specific) signs. Clinically significant central nervous system involvement was identified in 34 cases, but only 5 infants had cerebrospinal fluid serological evidence o f neurosyphilis. Demographic characteristics o f mothers o f infants with con genital syphilis did not change appreciably over the 3 years stud ied. The mean age for a mother at the time o f birth of the infected infant was 24 years (range, 14-43 years); 133 (30%) mothers were under 20 years of age. In the general population, 95% o f pregnant women have at least 1 prenatal medical visit; in contrast, only 52% o f mothers o f infants with congenital syphilis reported having at least 1 prenatal visit (Table l). Among those mothers receiving prenatal care, the mean gestational age at which they were Gist seen for prenatal care was 22 weeks—i.e., late in the second trimester. Preventable failure to diagnose or treat infected mothers who did receive prenatal care contributed to the occurrence o f the dis ease. Among women who received prenatal care, congenital syphilis cases were attributed to failure to screen for syphilis (18 women, 8%); failure to treat pregnant women with reactive STS (32 women, 14%); and failure to screen women in the third trimester o f pregnancy who lived in an area of high congenital syphilis prevalence (58 women, 25%) (Table 1).
O f the 229 women who received prenatal care, 81 (35%) were treated for syphilis during their pregnancies but later had infants with congenital syphilis (Table I). Sixty of these treatment failures occurred among women who had been treated with benzathine penicillin regimens appropriate for their stage o f infection; 45 of these were in the third trimester and another 11 in the second trimester. In 3 of the second-trimester treatment failures, a re infection was documented in the third trimester. Thirty-five per cent o f the treatment failures occurred among mothers who were treated during the primary and secondary stages of syphilis and later had infected infants. O f the untreated group, only 24% were in
La moyenne d’âge des 460 nourrissons au moment de la notification était de 2,1 mois: chez 276 (60%) d’entre eux le diagnostic de syphilis congénitale a été notifié dans les 30 jours suivant la naissance. La mort à la naissance, quand existait une syphilis maternelle précoce, a été la raison pour laquelle un examen a été effectué chez 21 (19%) des nourrissons notifiés en 1983,74 (35%) en 1984 et 40 (29%) en 1985. Dans 30% des cas notifiés au cours de ces 3 années, les nourrissons étaient nés avec des symptômes permettant de soupçonner une syphilis congénitale. Seuls 12% des nourrissons étaient asymptomatiques à la naissance et le diagnostic n’a été fait qu’en raison d’un test sérologique maternel pour la syphilis (TSS), positif au moment de l’accouchement. Ostéochondrite et périostite étaient les signes majeurs les plus fré quents de syphilis congénitale dans cette série. Ictères, hépatosplénomé galie et lésions cutanées étaient les signes mineurs (non spécifiques) les plus fréquemment observés. Une atteinte du système nerveux central avec manifestations cliniques a été observée dans 34 cas, mais seuls 5 nourrissons avaient des signes sérologiques de neurosyphilis dans le liquide céphalorachidien. Les caractéristiques démographiques des mères de nourrissons ayant une syphilis congénitale n’ont pas beaucoup changé pendant la période d’études de 3 ans. La moyenne d’âge des mères au moment de la naissance de l’enfant infecté était de 24 ans (extrêmes, 14-43 ans); 133 (30%) des mères avaient moins de 20 ans. Dans l’ensemble de la population, 95% des femmes enceintes subissent au moms un examen médical prénatal; mais ceci n’était vrai que pour 52% des mères de nourrissons ayant une syphilis congénitale (Tableau l). Chez ces mères suivies avant l’accouchement, c’est en moyenne à 22 semaines, c’est-à-dire à la fin du second trimestre de la grossesse, qu’a eu heu le premier examen prénatal. Une erreur évilable, à savoir l’absence de diagnostic et de traitement des mères infectées et qui avaient reçu des soins prénatals a contribué à l’apparition de la syphilis congénitale. Chez les femmes suivies avant l’accouchement, les cas de syphilis congénitale ont été attribués aux causes suivantes: pas de dépistage systématique de la syphilis (18 femmes, 8%), pas de traitement des femmes enceintes ayant un TSS positif (32 femmes, 14%) et pas de dépistage systématique pendant le troisième trimestre de la grossesse chez les femmes qui vivaient dans une région de forte prévalence de syphilis congénitale (58 femmes, 25%) (Tableau 1). Des 229 femmes qui ont reçu des soins prénatals, 81 (35%) avaient été traitées pour une syphilis pendant leur grossesse mais ont eu par la suite des enfants atteints de syphilis congénitale (Tableau 1). Soixante de ces échecs thérapeutiques ont eu lieu chez des femmes qui avaient été traitées par des doses de benzathine pénicilline appropriées au stade de leur infection; 45 d’entre elles étaient au troisième trimestre de leur grossesse et 11 autres au second trimestre. Dans 3 des échecs thérapeutiques au cours du deuxième tnmestre, une reinfection a pu être prouvée au cours du troisième tnmestre. Trente-cinq pour cent des échecs thérapeutiques ont eu lieu chez des mères qui avaient été traitées pendant les stades primaire et secondaire de la syphilis et qui ont eu plus tard des enfants
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the primary and secondary stages of syphilis at the time of diag nosis. Erythromycin oral regimens used for pregnant patients who reported a penicillin allergy accounted for 11 of the 81 treatment failures.
infectés. Dans le groupe non traité, 24% seulement en étaient aux stades primaire et secondaire de la syphilis au moment du diagnostic. L’érythromicine utilisée par voie buccale chez les femmes enceintes qui avaient signalé une allergie à la pénicilline était responsable de 11 des 81 échecs thérapeutiques.
Table 1. Clinical factors associated with congenital syphilis among 437 infants,* United States of America, 1983-1985 Tableau 1. Facteurs cliniques associés à la syphilis congénitale chez 437 nourrissons,* Etats-Unis d’Amérique, 1983-1985 Factor —Facteur Did receive prenatal care — Examen p ré n a ta l.............. ........................................................................................ No STS - Pas de TSS . ......................................................... .................................................................... Positive STS not treated — TSS positif, sans traitement .............. .............................................................. Negative first STS; no third-trimester STS — Premier TSS négatif; pas de TSS pendant le troisième trimestre .......................... ... ...................................................... .......................................................... Other causes of failure to diagnose — Autres causes d’absence de diagnostic ........................................... Prenatal antibiotic treatment failure1 1 — Echec de Pantibiothérapie prénatale1 1 ........................................ Did not receive prenatal care — Pas d’examen prénatal ................. .. ................................................................. Number of infinis Nombre de nourrissons 229 18 32 58 40 81 208 (52) (8) (14) (25) (18) (35) (48) ,<v, * '
a Excludes 23 infants unlikely to have congenital syphilis or with insufficient data to determine certainty of diagnosis. — A l'exclusion de 23 nourrissons chez lesquels une syphilis congénitale étau improbable ou sans elements suffisants de certitude diagnostique. Number o f infants b Antibiotic regimen — Traitement antibiotique (% ) Nombre de nourrissons Third-tnmester benzathine penicillin — Benzathine pénicilline pendant le troisième trimestre 45 (SS) Second-tnmesier benzathine penicillin — Benzathine pénicilline pendant le deuxième trimestre 11 (14) Benzathine penicillin, trimester unknown — Benzathine pénicilline, trimestre inconnu 4 (5) Eryihromycm — Erythromycine il (14) Other antibiotic treatments — Autres traitements antibiotiques 10 (12)
MMWR Editorial N oth : Steady decreases in incidence of congenital syphilis occurred following the introduction of benza thine penicillin therapy in the 1950s and prenatal serological screening for syphilis. However, substantial increases in reported cases have been observed in recent years. Part of the increase observed in 1984 may be attributed to increased sensitivity of the surveillance system—particularly for still births. However, there is no trend to suggest that the increase observed in 1985 is attributable to any change in reporting activity. The recent increases in congenital syphilis incidence suggest that increased vertical transmission may be related to under-utilization and inadequacy of prenatal care. With high rates o f primary and secondary syphilis still existing in some areas in the United States, it is particularly important to provide early, high-quality prenatal care to populations in these areas, with serological testing in both the first and third trimesters and adequate follow-up to detect reinfection and treatment failure. Clinical data on confirmed congenital syphilis cases in the series reported here suggest that at least 60% o f cases could have been prevented if the above recommendations had been implemented. The resources required for accessible, high-quality early prenatal care to adequately screen pregnant women for syphilis are consid erable. However, even in female populations with very low prevalence of early syphilis, prevention in the prenatal care setting is cost-effective. Complete reporting o f those infants who may be infected is essential to the surveillance and ultimately the prevention o f con genital syphilis. The data indicate that congenital syphilis cases are being reported very shortly after birth, underscoring the timeliness of the surveillance system. When mothers develop symptoms of syphilis within 12 months after their babies are bom, the infants should be evaluated even if they were seronegative at birth. Failure o f recommended prenatal antibiotic treatment regimens resulted in 19% of the confirmed congenital syphilis cases in this series. O f these, third-trimester treatments and erythromycin treatment due to maternal penicillin allergies accounted for 69% of failures. Erythromycin treatment during pregnancy has been asso ciated with numerous reports of treatment failure. For pregnant women who are allergic to penicillin, oral desensitization after documentation of penicillin allergy represents a promising alter native. Further evaluation of treatment failures during primary and secondary stages o f syphilis, as well as during the third tri mester, is under way to determine the adequacy of current recom mendations and to provide guidelines for alternative antibiotic regimens.
N ote de la R édaction du MMWR: Des diminutions régulières de l’incidence de la syphilis congénitale ont suivi l’introduction du traite ment par la benzathine pénicilline dans les années 50 et le dépistage sérologique prénatal de la syphilis. Cependant, des augmentations no tables du nombre de cas notifiés ont été observées au cours des dernières années. L’augmentation observée en 1984 peut être en partie attribuée à une efficacité accrue du système de surveillance — en particulier en ce qui concerne les mortinaissances. Cependant, rien n’indique que l’augmen tation observée en 1985 puisse être attribuée à une modification quel conque des notifications. Les augmentations récentes de l'incidence semblent indiquer que la transmission verticale peut s’accroître soit parce que les soins prénatals sont insuffisamment sollicités soit parce qu’ils sont inadéquats. Des taux élevés de syphilis primaire et secondaire existant encore dans certaines régions des Etats-Unis, il est particulièrement important que les populations de ces régions bénéficient de soins préna tals précoces, de haute qualité, avec des examens sérologiques au cours des premier et troisième trimestres de la grossesse et un suivi approprié permettant de déceler les réinfections et les échecs thérapeutiques. Les données cliniques des cas confirmés de syphilis congénitale dans la série présentée ici laissent à penser qu’au moins 60% des cas auraient pu être évités si les recommandations mentionnées ci-dessus avaient été appliquées. Les ressources que nécessite un système de soins prénatals accessibles et de haute qualité, pour dépister de façon voulue la syphilis chez les femmes enceintes, sont considérables. Cependant, même dans les populations feminines où la prevalence de la syphilis précoce est très faible, la prévention dans le cadre des soins prénatals est d’un rapport coût-efficacité très favorable. Si l’on veut surveiller et finalement prévenir la syphilis congénitale, la notification de tous les nourrissons susceptibles d’être infectés est indis pensable. Les données montrent que les cas de syphilis congénitale sont notifiés très peu de temps après la naissance, ce qui souligne l'opportunité du système de surveillance. Quand les mères présentent des symptômes de syphilis dans les 12 mois qui suivent la naissance de leur enfant, celui-ci devrait être examiné même s’il était séronégatif à la naissance. L’échec des traitements antibiotiques prénatals recommandés a été la cause de 19% des cas confirmés de syphilis congénitale dans cette caté gorie. Parmi ceux-ci, les traitements instaurés au cours du troisième trimestre de la grossesse et ceux par l’érythromycine quand il y avait allergie maternelle à la pénicilline, sont responsables de 69% des échecs. Le traitement par l’érythromycine pendant la grossesse est fréquemment associé à des échecs thérapeutiques. Chez les femmes enceintes qui sont allergiques à la pénicilline, la désensibilisation par voie buccale après détermination précise de cette allergie est une méthode intéressante. De nouvelles analyses des échecs thérapeutiques pendant les stades primaire et secondaire de la syphilis, de même que pendant le troisième trimestre de la grossesse, sont en cours en vue de vérifier la justesse des recom mandations actuelles et de fournir des directives sur le choix thérapeu tique d’antibiothérapies de remplacement.
(Based on/D’après: Morbidity and Mortality Weekly Report, 35, No. 40, 1986; US Centers fo r Disease Control)