Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ: здоровье беженцев и мигрантов – неотъемлемая часть общественного здоровья

ЗДОРОВЬЕ БЕЖЕНЦЕВ и МИГРАНТОВ – неотъемлемая часть ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ Всемирная организация здравоохранения была создана в 1948 г. в качестве специализированного учреждения Организации Объединенных Наций, осуществляющего руководство и координацию международной деятельности в области общественного здравоохранения. Одной из уставных функций ВОЗ является предоставление объективных и достоверных данных и рекомендаций по вопросам охраны здоровья населения, и ее издательская деятельность – это один из путей выполнения данной функции. Посредством своих публикаций ВОЗ стремится помочь странам разрабатывать и осуществлять стратегии, направленные на улучшение здоровья людей и решение наиболее актуальных проблем общественного здравоохранения. Европейское региональное бюро ВОЗ – это одно из шести расположенных в различных частях мира региональных бюро, каждое из которых проводит собственную программу, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых им стран. Европейский регион с населением почти 900 млн человек простирается от Северного ледовитого океана до Средиземного моря с севера на юг и от Атлантического до Тихого океана с запада на восток. По оценкам, в настоящий момент мигрантами являются около 10% населения Европейского региона ВОЗ (по сравнению с 3,9% в 1990 г.). Европейская программа ВОЗ оказывает помощь всем странам Региона в разработке и совершенствовании их стратегий, систем и программ здравоохранения; в предотвращении и устранении опасностей для здоровья населения; в повышении готовности стран к решению будущих проблем здравоохранения; и в пропаганде и реализации мер, направленных на охрану и улучшение здоровья населения. В соответствии с концепцией всеобщего охвата услугами здравоохранения, ВОЗ твердо намерена добиться, чтобы никто не был забыт. Это еще одна причина, по которой здоровье беженцев и мигрантов представляет собой неотъемлемую часть общественного здоровья. В целях как можно более полного предоставления достоверной информации и рекомендаций по вопросам охраны здоровья ВОЗ обеспечивает широкое международное распространение своих публикаций и поощряет их перевод и адаптацию. Содействуя укреплению и охране здоровья населения, а также профилактике и борьбе с болезнями, книги и другие публикации ВОЗ способствуют выполнению важнейшей задачи Организации – достижению всеми людьми наивысшего возможного уровня здоровья. Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу: Publications WHO Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на сайте Региональ- ного бюро (http://www.euro.who.int/pubrequest). © Всемирная организация здравоохранения, 2018 г. Все права защищены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет запросы о разрешении на перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого бы то ни было мнения Всемирной организации здравоохранения относительно правового статуса той или иной страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых полное согласие пока не достигнуто. Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная орга- низация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки инфор- мации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее опубликованные материалы распространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интер- претацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни при каких обстоятельствах не несет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материа- лов. Мнения, выраженные в данной публикации авторами, редакторами или группами экспертов, не обязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ. Здоровье беженцев и мигрантов – неотъемлемая часть общественного здоровья Keywords ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, БЕЖЕНЦЫ, МИГРАНТЫ, ЕВРОПА ISBN 978-92-890-5396-9 ii Содержание Предисловие............................................................................................................................................................iv Комментарий координатора программы .........................................................................................................vi Выражение признательности ............................................................................................................................vii Сокращения ............................................................................................................................................................ ix Резюме ...................................................................................................................................................................... x ГЛАВА 1 – ОБЗОР ТЕНДЕНЦИЙ, КАСАЮЩИХСЯ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ, И ПРОГРАММ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ ВОЗ ........................................................................................... 1 Введение...................................................................................................................................................................2 Несогласованность определений термина «мигрант» в отличие от термина «беженец» ................................................................................................................................3 Возможности и трудности, порожденные перемещением мирового населения и миграцией .........................................................................................................................3 Меры по улучшению здоровья для всех ........................................................................................................... 7 Меры по укреплению здоровья беженцев и мигрантов ............................................................................... 9 Стратегии по охране здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ .............................................................................................................................. 11 Аспекты общественного здравоохранения, связанные со здоровьем беженцев и мигрантов ....................................................................................................................................... 12 Заключение ............................................................................................................................................................ 15 Библиография ....................................................................................................................................................... 16 Приложение 1.1 Общая численность населения и общая численность международных мигрантов в 53 государствах-членах Европейского региона ВОЗ .........................23 ГЛАВА 2 – ФАКТИЧЕCКИЕ ДАННЫЕ О ЗДОРОВЬЕ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ ВОЗ .....................................................................................................................................25 Введение.................................................................................................................................................................26 Методология ..........................................................................................................................................................28 Профиль здоровья ................................................................................................................................................29 Инфекционные заболевания ..............................................................................................................29 Неинфекционные заболевания .........................................................................................................38 Другие заболевания .............................................................................................................................42 Психическое здоровье .........................................................................................................................43 Психозы и шизофрения ........................................................................................................................45 Гигиена труда ..........................................................................................................................................45 Материнское и детское здоровье ......................................................................................................46 Сексуальное и репродуктивное здоровье ....................................................................................... 51 Организация и предоставление медико-санитарной помощи ...............................................................52 Права на получение услуг ...................................................................................................................53 Первичная медико-санитарная помощь ..........................................................................................58 Профилактическая помощь ................................................................................................................58 iii Обеспечение готовности и план действий в чрезвычайных ситуациях ...................................62 Информационные системы здравоохранения ...............................................................................63 Недостаточный охват и противоречия ...........................................................................................................66 Доступность медико-санитарных услуг ...........................................................................................66 Содержание мигрантов под стражей ................................................................................................68 Системы здравоохранения, учитывающие культурные особенности ................................................... 69 Заключение ............................................................................................................................................................71 Общие недостатки .................................................................................................................................72 Библиография .......................................................................................................................................................73 ГЛАВА 3 – СОЗДАНИЕ БЛАГОПРИЯТНОЙ ДЛЯ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВСЕОБЩЕГО ОХВАТА УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ ВОЗ ..................................................................................................................................93 Здоровье беженцев и мигрантов и политика Здоровье-2020 .................................................................. 94 Аспекты здравоохранения, связанные с массовым перемещением беженцев и мигрантов в Европу .............................................................................................................................................. 94 Организация медико-санитарной помощи на этапе прибытия ......................................................96 Более долгосрочные задачи в области охраны здоровья беженцев и мигрантов и система общественного здравоохранения..............................................................97 Активизация мер по охране здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ: на пути к общей стратегии и плану действий .....................................................................................97 Программа «Миграция и здоровье» Европейского регионального бюро ВОЗ ..................................100 Первое исследование хода осуществления Стратегии и плана действий ........................................101 Охваченные стратегические области ............................................................................................. 101 Рассмотренные показатели .............................................................................................................. 101 Резюме ...................................................................................................................................................108 Заключение ..........................................................................................................................................................108 Библиография .....................................................................................................................................................109 ГЛАВА 4 – ДАЛЬНЕЙШИЕ ДЕЙСТВИЯ: КОНЦЕПЦИЯ ЗДОРОВЬЯ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ ВОЗ .................................................................................................................................111 Полученные знания ............................................................................................................................................112 Ускорение реализации Стратегии и плана действий ................................................................................115 Укрепление стратегического руководства ..........................................................................................116 Расширение фактологической базы, оценка охвата и потребностей, эффективная коммуникация ..............................................................................................................................................116 Укрепление политики ................................................................................................................................117 Укрепление участия и партнерства на низовом уровне ...................................................................117 Улучшение финансирования здравоохранения и наращивание кадрового потенциала ...... 118 Укрепление национальных систем сбора данных ............................................................................ 118 Сохранение существующей динамики и укрепление политического руководства ............... 119 Программа «Миграция и здоровье»: дальнейшая деятельность на основе сотрудничества .......120 Библиография .....................................................................................................................................................120 iv Предисловие Движение населения – отличительная особен- ность нашего времени. В современном мире, для которого характерно экономическое неравен- ство, а также простота передачи информации и перемещения по планете, многие готовы отпра- виться в другие страны в поисках лучшей жизни для себя и своих семей. Число беженцев и мигрантов во всех регионах мира, включая Европейский регион ВОЗ, посто- янно растет. В 2017 г. за пределами своей страны происхождения проживало 258 млн человек по всему миру (то есть примерно каждый тридца- тый). Доля мигрантов в общей численности населения Европейского региона ВОЗ, достигаю- щей 920 млн человек, составляет почти 10%, что соответствует 35% от общемировой численности мигрантов. Одна из основных целей международной миграции – поиск работы, поэтому трудящие- ся-мигранты составляют подавляющее боль- шинство международных мигрантов. Насилие, конфликты, стихийные бедствия и случаи нару- шения прав человека также вынуждают многих уезжать из родной страны. По данным Управ- ления Верховного комиссара Организации Объ- единенных Наций по делам беженцев (УВКБ ООН), в настоящее время перемещение населе- ния достигло небывалых масштабов – свой дом вынуждены были покинуть порядка 68,5 млн человек. По расчетам, число беженцев превы- сило 25 млн человек. Получение достоверной информации о здо- ровье беженцев и мигрантов и о внедрении ответных мер системы здравоохранения с помо- щью сбора и распространения региональных стандартизированных данных, открытого диа- лога по вопросам политики и выполнения при- нятых обязательств имеет решающее значение для достижения перспективного видения поли- тики Здоровье-2020, целей в области устойчи- вого развития и всеобщего охвата услугами здравоохранения. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ является первым документом ВОЗ, посвященным этой тематике, и формирует фактологическую базу для выра- ботки обоснованной политики, направленной на удовлетворение потребностей в области здраво- охранения как беженцев и мигрантов, так и насе- ления принимающих стран. Сегодня нашим политическим и социальным структурам нередко приходится преодолевать значительные трудности при поиске гуманных и конструктивных способов решения задач, свя- занных с перемещением и миграцией населения. Впрочем, в последнее время связь между пере- мещением населения, миграцией и развитием, в том числе в сфере здравоохранения, приобрела в международных и региональных политических повестках дня больший вес, став темой, интересу- ющей все без исключения государства-члены. В 2016 г. Европейский региональный комитет ВОЗ принял Стратегию и план действий в отно- шении здоровья беженцев и мигрантов в Евро- пейском регионе ВОЗ. Этот документ призван служить ориентиром для достижения прогресса в связанных со здравоохранением аспектах перемещения населения. Что касается гло- бального уровня, то в 2017 г. Исполнительный комитет ВОЗ одобрил систему приоритетов и руководящих принципов ВОЗ, способствующих укреплению здоровья беженцев и мигрантов. Кроме того, в целях согласования политики в области укрепления здоровья беженцев и мигрантов на глобальном уровне ВОЗ совместно с Международной организацией по миграции, УВКБ ООН, другими международными органи- зациями-партнерами, государствами-членами и соответствующими заинтересованными сто- ронами, включая самих беженцев и мигрантов, ведет разработку глобального плана действий по укреплению здоровья беженцев и мигран- тов, который будет согласован с глобальным договором Организации Объединенных Наций о vбезопасной, упорядоченной и легальной мигра- ции и глобальным договором о беженцах. Беженцы и мигранты наделены тем же правом на здоровье, что и любой другой человек. Одним из важнейших приоритетов является улучше- ние социальной защиты беженцев и мигрантов как на национальном, так и на международном уровне, в том числе путем создания устойчивых механизмов финансирования, что позволит обе- спечить всеобщий охват услугами здравоохране- ния и социальную защиту населения. К другим приоритетам относится борьба с ксенофобией, дискриминацией и стигматизацией, с которыми нередко сталкиваются беженцы и мигранты; с этой целью среди беженцев и мигрантов, а также среди коренного населения ведется разъяснительная работа и информационно-ком- муникационная деятельность, опирающаяся на фактические данные. Эти высокие принципы лежат в основе настоя- щего доклада, описывающего достигнутый на сегодняшний день прогресс в области решения перечисленных задач здравоохранения и опре- деляющий дальнейшие шаги. С удовлетворе- нием отмечаю, что Европейское региональное бюро ВОЗ возглавило эту работу, и надеюсь, что в ближайшие месяцы и годы этот доклад помо- жет добиться новых успехов. Zsuzsanna Jakab, Директор Европейского регионального бюро ВОЗ vi Комментарий координатора программы Для Европейского региона ВОЗ перемещение и миграция населения всегда были реальностью. Не стоит забывать и о вкладе, который наряду с коренным населением Региона беженцы и мигранты внесли в развитие нашего общества. И в то же время нельзя закрывать глаза на проблемы беженцев и мигрантов. То, что в Средиземном море и других частях Региона гибнут люди, служит нам горьким упреком и постоянным напоминанием о многочисленных трудностях, которые беженцам и мигрантам приходится преодолевать ежедневно. Эти трудности хорошо известны Европейскому региональному бюро ВОЗ, которое принимает про- филактические и упреждающие меры по решению проблем общественного здравоохранения, свя- занных с миграцией. Учредив первую программу «Миграция и здоровье», Региональное бюро рас- ширило поддержку, которую оно оказывает госу- дарствам-членам в связи с созданием надежных систем здравоохранения, учитывающих проблемы беженцев и мигрантов. Эти системы позволят всем заинтересованным сторонам получить поло- жительный опыт миграции. Во многих отноше- ниях программа поддержки государств-членов стала прорывной. В ходе проведения совместных с государствами-членами оценок было изучено, насколько эффективно системы здравоохранения способны справляться с притоком беженцев и мигрантов. Проведены обзоры фактических дан- ных, которые могут использоваться в качестве вспомогательных материалов в ходе выработки политики; в целях распространения знаний и повы- шения уровня осведомленности организованы встречи на высшем уровне и учебные мероприятия. Все эти меры способствовали разработке и при- нятию первой в истории региональной стратегии и плана действий ВОЗ по укреплению здоровья беженцев и мигрантов. Так, с помощью высококаче- ственных данных и межсекторальной деятельности в Регионе создается единая система по укреплению здоровья беженцев и мигрантов. Реализация стра- тегии и плана действий позволила некоторым госу- дарствам-членам добиться определенных успехов в учете вопросов здоровья беженцев и мигрантов в рамках основных стратегий здравоохранения, однако многое еще предстоит сделать. Программа способствует оказанию странам и учреждениям в Регионе и за его пределами поддержки в связи с укреплением здоровья беженцев и мигрантов. Одной из главных трудностей, с которыми сталки- вались программа «Миграция и здоровье» и госу- дарства-члены в ходе создания надежной системы здравоохранения, учитывающей проблемы мигрантов, было отсутствие общего представле- ния о здоровье беженцев и мигрантов в Регионе. Решение о подготовке настоящего доклада стало одной из ряда мер, направленных на устранение этого пробела. Обобщение и распространение фактических данных имеет первостепенное зна- чение не только для выработки политики, но и для опровержения мифов. Так, часто говорят, что «в Регионе огромное число беженцев». Однако данные, представленные в настоящем докладе, показывают, что международные мигранты составляют всего 10% от общей численности насе- ления Региона, при этом беженцами являются менее 7,4% проживающих в регионе международ- ных мигрантов. Еще один популярный якобы факт заключается в том, что беженцы и мигранты явля- ются переносчиками инфекционных заболеваний, заражая ими население Региона. Но это не всегда соответствует истине. Например, как следует из приведенных в докладе фактических данных, зна- чительная доля ВИЧ-положительных беженцев и мигрантов заразились уже после прибытия в Регион, включая тех, кто прибыл из стран с высо- кой эндемичностью по ВИЧ. Благодаря плодотворному сотрудничеству с ита- льянским Национальным институтом по пробле- мам здоровья, миграции и бедности (НИЗМБ) при подготовке доклада были использованы наилуч- шие имеющиеся данные. Процесс сбора данных для доклада оказался ценным сам по себе – он позволил понять, какие данные о беженцах и мигрантах имеются и какие отсутствуют, и стал еще одним стимулом для осуществления страте- гии и плана действий. Программа «Миграция и здоровье» с гордостью представляет настоящий доклад, подготовка которого стала первым шагом к сбору факти- ческих данных о здоровье беженцев и мигран- тов в Регионе, и надеется, что вы прочтете его с удовольствием. Santino Severoni, координатор программы «Миграция и здоровье» vii Выражение признательности Доклад ВОЗ о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ представляет собой источник исходных фактических данных. Насто- ящий доклад, подготовкой которого руководил Piroska Östlin (директор Отдела политики и стра- тегического руководства в интересах здоровья и благополучия), стал результатом совместной работы Европейского регионального бюро ВОЗ и итальянского Национального института по про- блемам здоровья, миграции и бедности (НИЗМБ). Цель доклада заключается в том, чтобы на осно- вании имеющихся данных представить первый всесторонний обзор состояния здоровья бежен- цев и мигрантов и их потребностей в области здравоохранения, а также мер, принимаемых системами здравоохранения для решения свя- занных с миграцией задач здравоохранения. Доклада был подготовлен участниками про- граммы «Миграция и здоровье» под руковод- ством Santino Severoni (координатор программы «Миграция и здоровье»). За координацию и согласование доклада отвечали Soorej Jose Puthoopparambil и Paolo Parente (консультанты программы «Миграция и здоровье»). Поддержку при подготовке доклада оказывал секретариат программы «Миграция и здоровье» в лице Jozef Bartovic, Elisabeth Waagensen, Yousra Hassan Gendil, Pino Annunziata, Palmira Immordino и Simona Melki. В подготовке доклада участвовали следующие атворы. Международные специалисты: • Concetta Mirisola, Gianfranco Costanzo, Rosario Asciutto, Anteo Di Napoli, Andrea Cavani и Alessio Petrelli (НИЗМБ); • Melissa Siegel, Maria Bergmann, Madison Pelton, Inez Roosen и Rufus Horne (Университет Орга- низации Объединенных Наций – MERIT); • Anton E. Kunst (Амстердамский университет); • Виктория Мадянова, Виталий Полушкин и Артем Гиль (Высшая школа управления здра- воохранением Первого московского государ- ственного медицинского университета им. И. М. Сеченова); • Felicity Thomas (Эксетерский университет). Технические специалисты: Brian Gushulak, Silvia Minozzi, Davide Mosca, Francesca Ruggiero и Mette Torslev. Члены Консультативного комитета выступили в качестве рецензентов доклада и предоставили конструктивные комментарии и предложения. В состав Консультативного комитета вошли: сотрудники Европейского регионального бюро ВОЗ Bente Mikkelsen, Nino Berdzuli, Daniel Hugh Chisholm, Marilys Anne Corbex, Joao Joaquim Rodrigues Da Silva Breda, Jill Louise Farrington, Carina Ferreira-Borges, Manfred Huber, Martin Weber, Luigi Migliorini, Nedret Emiroglu, Dorit Nitzan, Masoud Dara, Andrei Dadu, Martin van den Boom, Antons Mozalevskis, Vittoria Gemelli, Anne-Marie Stengaard, Elena Vovc, Siddhartha Sankar Datta, Patricia Judith M. Kormoss, Danilo Lo Fo Wong, Elkhan Gasimov, Hans Henri P. Kluge, Elke Jakubowski, Åsa Hanna Mari Nihlén и Nils Fietje; а также Robert Aldridge (Университетский колледж Лондона), Allen Gidraf Kahindo Maina (Управление Верховного комиссара Организации Объединенных Наций по делам беженцев), Jaime Calderon (Междуна- родная организация по миграции), Anders Hjern (Центр исследования проблем справедливости в отношении здоровья при Стокгольмском уни- верситете), David Ingleby (Амстердамский уни- верситет), Gianfranco Costanzo (НИЗМБ), Tamar Khomasuridze (Фонд Организации Объединенных Наций в области народонаселения), Allan Krasnik (Копенгагенский университет), Maria Kristiansen (Копенгагенский университет), Bernadette Kumar (Институт здоровья и общества, Университет Осло), Michele Le Voy (Платформа для между- народного сотрудничества в отношении неза- регистрированных иммигрантов), Stefan Priebe (Лондонский университет королевы Марии), Walter Ricciardi (итальянский Националь- ный институт здравоохранения, Всемирная viii федерация общественного здравоохранения) и Dominik Zenner (Международная организация по миграции). Помощь в подготовке доклада также оказали Tina Purnat, Stine Kure, Veronika Knebusch и Milena Selivanov. Настоящий доклад дополняет Доклад о состо- янии здоровья в Европе, подготовленный Отделом информации, фактических данных, научных исследований и инноваций под руко- водством Claudia Stein (директора Отдела политики и стратегического руководства в инте- ресах здоровья и благополучия). Сотрудники программы хотели бы поблагодарить Claudia Stein и ее сотрудников за поддержку и методи- ческую помощь, оказанные в ходе подготовки доклада. Программа «Миграция и здоровье» также весьма признательна НИЗМБ и высоко ценит предостав- ленное им финансирование и поддержку, оказан- ную при подготовке доклада. ix Сокращения УПП Устойчивость к противомикробным препаратам ДИ доверительный интервал ЕЭЗ Европейская экономическая зона ЕС Европейский союз ВГВ Вирусный гепатит В ВГC Вирусный гепатит C МОТ Международная организация труда МОМ Международная организация по миграции МЛУ-ТБ туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью НИЗ неинфекционное заболевание НПО неправительственная организация СМАОЗ Связанные с миграцией аспекты общественного здравоохранения в Европе (теперь программа «Миграция и здоровье») ПТСР посттравматическое стрессовое расстройство ЦУР цели в области устойчивого развития ИППП инфекция, передаваемая половым путем ТБ туберкулез УВКБ ООН Управление Верховного комиссара Организации Объединенных Наций по делам беженцев xРезюме Общая численность населения 53 стран Евро- пейского региона ВОЗ достигает почти 920 млн человек, что составляет примерно одну седьмую часть населения мира. Международные мигранты насчитывают почти 10% от численности населе- ния Региона (90,7 млн чел.), или 35% от общеми- рового количества международных мигрантов (258 млн чел.). Доля международных мигрантов (с учетом беженцев) в государствах-членах Реги- она варьируется от более чем 50% в Андорре и Монако до менее чем 2% в Албании, Боснии и Гер- цеговине, Польше и Румынии. Вследствие этого в разных государствах-членах могут существовать различные программные и политические при- оритеты, связанные с миграцией. Тем не менее сегодня каждая страна может быть страной про- исхождения, транзита или назначения беженцев и мигрантов, иногда выступая одновременно в нескольких из этих качеств, поэтому здоровье беженцев и мигрантов постепенно становится темой, представляющей общий интерес для всех государств-членов. В настоящее время на общеми- ровом и региональном уровнях отсутствуют пока- затели и стандарты в области здоровья беженцев и мигрантов; кроме того, не создана ни глобаль- ная, ни региональная правовая база, которая бы регулировала стандартизованный плановый сбор данных. Эти факторы обусловливают нехватку научно обоснованных и сопоставимых данных о здоровье групп беженцев и мигрантов. В странах Европейского региона ВОЗ методы орга- низации, финансирования и руководства оказа- нием медико-санитарных услуг населению имеют принципиальные отличия; программы меди- цинского обслуживания беженцев и мигрантов дополнительно усложняют и без того непростую ситуацию. Отличия проявляются в требованиях к доступу к услугам здравоохранения и степени реа- лизации согласованных на региональном уровне стратегий, рекомендаций и программ, особенно ориентированных на мигрантов, находящихся на нелегальном положении (нелегальных мигрантов). В целом региональными программами здравоохра- нения рекомендовано или установлено, что скорая и неотложная помощь должна оказываться всем беженцам и мигрантам, проживающим на террито- рии Региона, независимо от их правового статуса. Важными элементами многих стратегий, планов действий и механизмов ВОЗ, реализуемых как на глобальном, так и на региональном уровнях, являются укрепление здоровья всего населения и сокращение неравенств в отношении здоро- вья. Цель настоящего доклада заключается в создании фактологической базы, которая будет способствовать деятельности государств-членов Европейского региона ВОЗ и других националь- ных и международных заинтересованных сто- рон в области укрепления здоровья беженцев и мигрантов посредством реализации Стратегии и плана действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ – доку- мента, включающего приоритетные области поли- тики Здоровье-2020 – стратегии Европейского региона ВОЗ, нацеленной на улучшение здоровья и повышение уровня благополучия населения. Показатели состояния здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ Здоровье беженцев и мигрантов – чрезвычайно сложная тема, и нередко полученные в ходе науч- ных исследований данные не поддаются генера- лизации и не характеризуют всю совокупность беженцев и мигрантов определенной страны, реги- она или всего мира. Последствия процесса мигра- ции, социальные детерминанты здоровья и риски, связанные с условиями в странах происхождения, транзита и назначения, в сочетании с биологиче- скими и социальными факторами по-разному вли- яют на показатели здоровья. Как правило, смертность среди беженцев и мигран- тов оказывается ниже, чем среди населения при- нимающих европейских стран, по расчетным показателям смертности от всех причин, новообра- зований, психических и поведенческих расстройств, травм, эндокринных заболеваний и заболеваний пищеварительной системы. Общие стандартизован- ные коэффициенты смертности среди беженцев и мигрантов выше по показателям инфекционных заболеваний, внешних причин, заболеваний крови и кроветворных органов и сердечно-сосудистых заболеваний. Беженцы и мигранты подвержены инфекционным болезням ввиду того, что в стране xi происхождения не организована или временно не предоставляется медицинская помощь, существует риск инфицирования и не оказывается помощь в ходе транзита, а также в случае неудовлетворитель- ных условий жизни в стране назначения. Существуют данные, указывающие на то, что риск передачи инфекционных заболеваний от бежен- цев и мигрантов населению принимающих стран Европейского региона ВОЗ чрезвычайно мал. Среди беженцев и мигрантов, прибывающих из стран с высоким уровнем распространенности туберкулеза (ТБ), показатель распространенно- сти ТБ также может быть высоким. Однако доля беженцев и мигрантов в общем числе случаев ТБ в стране может составлять от более чем 90% до менее чем 1%, отражая степень распространенно- сти этой болезни в принимающей стране. То же наблюдается и в отношении ВИЧ. Существенная доля ВИЧ-положительных беженцев и мигрантов заразились ВИЧ-инфекцией уже после прибытия в Регион, и с большей вероятностью проходят диагностику позднее, чем другие группы риска. Вирусный гепатит B (ВГB) и C (ВГC) чаще встреча- ются среди беженцев и мигрантов из стран, высоко эндемичных по данным заболеваниям, однако рас- пространенность этих инфекций среди беженцев и мигрантов варьируется в разных государствах-чле- нах Региона. Тропические и паразитарные инфек- ции, которые обычно не встречаются в Европе, попадают в Регион вместе с беженцами, мигран- тами и путешественниками, прибывающими из областей с более высоким уровнем эндемичности. Исследования показывают, что длительность пре- бывания в принимающих странах Европейского региона ВОЗ напрямую связана с повышением риска неинфекционных заболеваний (НИЗ), таких как сердечно-сосудистые заболевания, инсульт и рак. Несмотря на то, что в целом среди беженцев и мигрантов отмечается повышенный риск ише- мической болезни сердца и инсульта, какой-либо закономерности в распространенности сердеч- но-сосудистых заболеваний не отмечено, и этот показатель в той же мере связан с социально-эко- номическими факторами, что и с факторами, отно- сящимися непосредственно к миграции. Беженцы и мигранты в меньшей степени подвержены риску смерти от всех новообразований, исключая рак шейки матки, который, однако, чаще диагности- руется на более поздних стадиях, чем у населения принимающих стран Региона. Как правило, среди беженцев и мигрантов Региона отмечаются более высокие показатели заболеваемости, распро- страненности и смертности от диабета, чем среди населения принимающих стран, при этом, в зави- симости от страны происхождения, среди женщин эти показатели достигают более высоких уровней, чем среди мужчин. Распространенность психических расстройств среди беженцев и мигрантов существенно варьиру- ется в зависимости от изучаемых групп и методик оценки. Факторы риска психических расстройств воздействуют на беженцев и мигрантов на всех эта- пах процесса миграции и обустройства в принимаю- щей стране. Наиболее часто среди международных мигрантов, преимущественно среди беженцев и недавно прибывших лиц, ищущих убежища, реги- стрируются посттравматическое стрессовое рас- стройство (ПТСР), расстройства настроения и депрессия. Эти фактические данные не являются исчерпывающими, а коэффициенты распростра- ненности варьируются в широких пределах. Так, по имеющимся данным, распространенность депрессии среди беженцев и мигрантов составляет от 5% до 44% в сравнении с 8–12% среди населе- ния в целом. Рост показателей депрессии среди беженцев после прибытия в Регион связывают с неблагоприятными социально-экономическими условиями, например безработицей и изоляцией. Кроме того, было установлено, что миграция явля- ется фактором риска, влияющим на психическое состояние детей, и среди несопровождаемых несо- вершеннолетних детей отмечаются более высо- кие показатели депрессии и симптомов ПТСР, чем среди других групп беженцев и мигрантов. На общемировом уровне самую многочисленную группу мигрантов составляют трудовые мигранты. В 2015 г. около 12% всех трудящихся Региона были мигрантами. Условия труда, точно так же как и свя- занные с определенными видами работ факторы, опасные для здоровья, и доступ к социальной защите и охране здоровья, существенно отлича- ются. Среди мужчин-мигрантов производствен- ные травмы встречаются значительно чаще, чем среди трудящихся, не являющихся мигрантами, однако показатели производственного травма- тизма для женщин-мигрантов примерно соответ- ствуют показателями, наблюдающимся среди населения принимающих стран. xii Среди женщин-беженцев и мигрантов отмеча- ется явная тенденция к менее благоприятным показателям, связанным с беременностью. И в то же время в дородовой и послеродовой период от неблагоприятных исходов женщин-беженцев и мигрантов могут уберечь личностные характе- ристики (социально-экономическое положение и уровень образования) и особенности принима- ющей страны (например, наличие действенной интеграционной политики). Уровень знаний о планировании семьи среди беженцев и мигран- тов неодинаков, и чаще всего они не располагают информацией о доступной медико-санитарной помощи. Беженцы и мигранты подвергаются сек- суальному насилию во время транзита и в странах назначения, что повышает риск заражения инфек- цией, передаваемой половым путем (ИППП). Дети-беженцы и дети-мигранты в большей сте- пени подвержены риску заболеваний, связанных с рационом питания, – это касается как недоста- точного питания, так и избыточного веса / ожире- ния. Как отмечалось ранее, миграция относится к факторам риска психических расстройств у детей. На получение беженцами и всеми категориями мигрантов услуг первичной медико-санитарной помощи оказывают влияние организационные аспекты системы здравоохранения и необходимость оплаты таких услуг. К профилактической помощи относятся меры профилактики заболеваний (например, иммунизация и просвещение по вопро- сам здравоохранения) и меры обнаружения забо- леваний на ранних стадиях для начала лечения тогда, когда оно наиболее эффективно (например, скрининг и медицинские осмотры). Организация этичного и эффективного скрининга и медико-са- нитарной помощи для мигрантов, находящихся в приграничных районах, – важный этап удовлетво- рения потребностей беженцев и мигрантов, направ- ляющихся в принимающие страны. Создание благоприятной для беженцев и мигрантов системы здравоохранения и обеспечение всеобщего охвата услугами здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ В соответствии с резолюцией 61.17, принятой Все- мирной ассамблеей здравоохранения в 2008 г., и итогами Глобальной консультации по вопросу о здоровье мигрантов, состоявшейся в 2010 г. в Мадриде, Европейское региональное бюро ВОЗ совместно с государствами-членами, организаци- ями-партнерами и другими заинтересованными лицами приступило к совершенствованию и реа- лизации стратегий в области укрепления здоровья беженцев и мигрантов и работе по обозначен- ным приоритетным направлениям деятельности. Важными аспектами этой работы стали оказа- ние помощи в связи с интеграцией потребностей беженцев и мигрантов в области здравоохране- ния в национальные стратегии, политику и про- граммы государств-членов, а также содействие в повышении уровня готовности и расширении мер реагирования, принимаемых в связи с комплекс- ным кризисом и возникшими в 2011 г. смешан- ными потоками беженцев и мигрантов с Ближнего Востока и севера Африки. Важное влияние на эту деятельность оказало принятие на 62-й сессии Европейского регионального комитета ВОЗ, состо- явшейся в 2012 г., политики Здоровье-2020, а также реализация других важных региональных полити- ческих механизмов, нацеленных на содействие и поддержку универсальных, устойчивых, каче- ственных, общедоступных и справедливых систем здравоохранения. Особое внимание в политике Здоровье-2020 уделяется вопросам перемещения населения, миграции и здравоохранения, а также такой проблематике, как уязвимость населения и права человека. Кроме того, политика Здоро- вье-2020 сформировала универсальную основу для работы над системами общественного здра- воохранения в Регионе. В качестве очередного этапа работы в этой сфере в 2015 г. в Риме было проведено Совещание высокого уровня по вопро- сам здоровья беженцев и мигрантов в Европей- ском регионе ВОЗ, на котором государства-члены Региона признали потребность в «единой рабочей основе для сотрудничества в вопросах здоро- вья беженцев и мигрантов, действуя в соответ- ствии с принципами солидарности и взаимной помощи для обеспечения единства ответных мер, не допуская при этом несогласованных действий на уровне отдельных стран». В следующем, 2016 году на 66-й сессии Европейского регионального комитета была принята Стратегия и план дей- ствий в отношении здоровья беженцев и мигран- тов в Европейском регионе ВОЗ. Ход реализации Стратегии и Плана действий периодически отсле- живается Европейским региональным бюро ВОЗ. xiii Результаты первого контрольного исследования изложены в главе 3. Приток беженцев и мигрантов в Европейский регион ВОЗ в период с 2015 г. стал результатом нескольких последовательных волн миграции, охватывавших от нескольких десятков до несколь- ких сотен беженцев и мигрантов, прибывавших в различные области, при этом интенсивность таких волн существенно возрастала в летние месяцы. С учетом скорости и условий прибытия этих мобильных групп населения, а также числен- ности затронутого миграцией населения, прини- мающие страны столкнулись с рядом сложностей. Беженцы и мигранты, уже имевшие те или иные заболевания или состояния здоровья, в том числе те, о которых они не были осведомлены (напри- мер, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, беременность или злокачественные новообра- зования), до или во время путешествия могли не иметь доступа к медицинской помощи и лечению и нуждались в лечении по прибытии. Их состояние здоровья могло ухудшиться не только в резуль- тате осложнений, обусловленных отсутствием медицинской помощи, но и по причине распро- страненных инфекций, заражение которыми про- изошло в ходе перемещения и миграции, и в связи с недостатком продовольствия. Поэтому по при- бытии они нуждаются в определении проблемы и, возможно, интенсивной помощи. К часто встреча- ющимся проблемам относится проблема интегра- ции неспециализированных медико-санитарных услуг, психологической помощи и защиты. У уяз- вимых или травмированных людей (например, у жертв торговли людьми и гендерного насилия, у пострадавших от пыток и травм, у несопрово- ждаемых несовершеннолетних и детей-сирот) физические нарушения нередко сопровождаются психическими расстройствами. Неопределен- ность и незащищенность, связанные с ожида- нием результатов рассмотрения ходатайства о предоставлении убежища, вопросами обеспече- ния жильем, отрывом от семьи, перспективами трудоустройства и ожиданиями от будущего – всё это влияет на здоровье вновь прибывших незави- симо от того, подвергались ли они травматизации ранее. В 2018 г. в целях получения дополнительных дан- ных о системах здравоохранения государств-чле- нов и текущего состояния интеграции стратегии и плана действий было проведено исследование. Это было первое исследование ситуации в госу- дарствах-членах, которое показало, что в области стратегического планирования и выработки поли- тики, необходимых для удовлетворения потреб- ностей беженцев и мигрантов Региона в услугах здравоохранения, достигнуты определенные успехи. Более половины из 40 государств-членов, принявших участие в исследовании, сообщили о том, что на национальном уровне отдается прио- ритет принципу соблюдения прав человека и мно- госекторальному подходу к здравоохранению, и лишь ненамного более значимой считается про- блема инфекционных заболеваний. Надежные, сопоставимые и репрезентативные на нацио- нальном уровне данные о здоровье беженцев и мигрантов отсутствуют – одной из причин такого положения дел является то, что показатели здо- ровья беженцев и мигрантов обычно не входят в национальные базы данных: только 20 из 40 госу- дарств-членов, принявших участие в исследова- нии, сообщили о включении таких переменных в национальные базы данных. Дальнейшие действия: концепция здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ Процесс разработки всеобъемлющей повестки дня в области укрепления здоровья беженцев и мигрантов должен учитывать как аспекты, свя- занные с долгосрочным, структурным и широко распространенным присутствием беженцев и мигрантов (легальных и нелегальных) среди насе- ления принимающих стран, так и проблемы вне- запного притока смешанных потоков беженцев и мигрантов. Разработка стратегий и планов адап- тации предпочтительно должна основываться на национальных популяционных стратегиях здра- воохранения и соответствовать специфике поло- жения беженцев и мигрантов в стране. Как на национальном уровне, так и на местных децентра- лизованных уровнях системы здравоохранения важно обеспечить укрепление стратегического руководства в целях более эффективного осущест- вления стратегии и плана действий. Данная мера включает назначение должностных лиц, служб и департаментов и предоставление им полномочий, которые позволили бы взять на себя руководя- щую роль и обеспечить подотчетность и консо- лидацию достижений на этапе расширения мер xiv по осуществлению стратегии и плана действий. Отсутствие четкого стратегического руководства сектором может привести к фрагментации и неэф- фективности мер по обеспечению подотчетности. Беженцы и мигранты наделены такими же все- общими правами человека и основными свобо- дами, как и все люди; необходимо всегда уважать, защищать и соблюдать эти права и свободы. И в то же время беженцы и мигранты формируют обо- собленные группы населения, в отношении кото- рых действуют различные правовые механизмы. Только беженцы имеют право на специфические средства международной защиты, предусмотрен- ные международным беженским правом. Термин «мигрант» – это широкое определение, допуска- ющее несколько толкований. Дело в том, что, в зависимости от многообразия личностных фак- торов и особенностей миграционного процесса, различные категории мигрантов могут иметь разные потребности и показатели в отношении здоровья. Существует два аспекта, касающихся здоровья беженцев и мигрантов, которые необхо- димо принимать во внимание в связи с выработ- кой политики. Первый аспект касается принятия или применения стратегий, нацеленных непосред- ственно на обеспечение справедливости и охвата различных групп мигрантов. С генеральной стра- тегией связано включение в общепопуляционные или направленные на борьбу с конкретным забо- леванием стратегии четких положений о бежен- цах и мигрантах. Второй аспект заключается в том, чтобы не допустить негативного влияния стратегий других секторов на здоровье беженцев и мигрантов. Реализовать данный комплексный подход помогает стратегическое руководство со стороны сектора здравоохранения, а также содей- ствие сектора в соблюдении основополагающих принципов здравоохранения и участие в конструк- тивном диалоге с привлечением представителей различных секторов – не только внутри страны, но и на региональном и глобальном уровнях. Глобаль- ные политические документы и многосторонние соглашения порой играют важную роль в повы- шении степени согласованности внутренней поли- тики. Сегодня одной из главных проблем являются ксенофобия, нередко открытый расизм и вопросы суверенитета, которые ставят под угрозу достиг- нутый на настоящий момент прогресс. Оказание качественной медицинской помощи тем, кто в ней больше всего нуждается, лежит в основе глобаль- ного здравоохранения. Для того чтобы выполнить эту задачу, нужна точная и актуальная информа- ция здравоохранения, на основе которой с учетом фактических данных будут осуществляться стра- тегическое планирование и выработка политики. И в то же время ввиду сложного и многогранного характера современных процессов перемещения населения и миграции в будущем потребуется, чтобы в основе любого эмпирического подхода к решению проблем беженцев и мигрантов в обла- сти здравоохранения лежала точная и достовер- ная информация. ГЛАВА 1 Обзор тенденций, касающихся беженцев и мигрантов, и программ здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ © F ra nc es co B el lin a Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ2 Введение Проблемы перемещения населения и миграции всегда интересовали общество, однако рост вни- мания к аспектам здравоохранения, связанным с перемещением населения и миграцией, в 53 государствах-членах Европейского региона ВОЗ отмечается только с середины 2000-х гг. В 2017 г. в Регионе проживало более 90 млн международ- ных мигрантов – это почти 10% от общей числен- ности населения Региона и 35% от общемирового числа международных мигрантов (1). Между госу- дарствами-членами наблюдаются существенные различия как в показателях доли международ- ных мигрантов в общей численности населения (например, 45% на Мальте и менее 2% в Албании; см. приложение 1), так и в приоритетах политики, касающейся беженцев и мигрантов, и в соответ- ствующих системах. Перемещение населения и миграция во многих странах являются важней- шими аспектами движения населения, и государ- ства-члены могут одновременно выступать и в качестве страны происхождения, и в качестве страны транзита и/или назначения беженцев и мигрантов. Кроме того, существенный рост числа беженцев и мигрантов во многих государствах-чле- нах наблюдается на фоне гораздо более медлен- ной динамики населения принимающих стран, что отражает снижение рождаемости и старение населения (рис. 1.1). Таким образом, международ- ные мигранты зачастую помогают удовлетворить потребности принимающей страны в рабочей силе. Трудовые мигранты составляют крупнейшую в мире группу мигрантов (2). С конца 2000-х гг. наблюдается приток беженцев и мигрантов в Европейский регион ВОЗ, числен- ность которых в Регионе резко выросла в 2015 г. Много внимания уделяется направляющимся в Европу беженцам и мигрантам, тысячи которых погибли на этом пути. По расчетам, с начала тыся- челетия только в Средиземном море погибло более 50 тыс. человек (3). Многие беженцы и мигранты спасаются от нестабильности, Рис. 1.1. Среднегодовые темпы изменения численности международных мигрантов и общей численности населения Европейского региона ВОЗ, 1990–2017 гг. aДанные по Черногории недоступны. Источник: Департамент Организации Объединенных Наций по экономическим и социальным вопросам 2017 (1). Ср ед не го до вы е те м пы и зм ен ен ия ч ис ле нн ос ти ( % ) 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 1990–1995a 1995–2000a 2000–2005 2005–2010 2010–2015 2015–2017 Международные мигранты Общая численность населения Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 3 спровоцированной конфликтами, насилием, стихийными бедствиями и нарушениями прав человека. Впрочем, нередко причиной миграции становится воссоединение семьи, получение образования или поиск работы. Немалую долю беженцев и мигрантов состав- ляют молодые взрослые люди, однако среди недавно прибывших в Регион беженцев и мигрантов возросло число пожилых людей и инвалидов, а также несовершеннолетних детей, многие из которых прибывают без сопровожде- ния (4). В 2017 г. более половины всех беженцев и мигрантов, проживавших в Регионе, состав- ляли женщины, в том числе беременные (1). Среди уязвимых групп беженцев и мигрантов (жертвы гендерного насилия, торговли людьми и сексуальной эксплуатации) женщин зачастую несоразмерно больше, чем мужчин. Несогласованность определений термина «мигрант» в отличие от термина «беженец» Точное определение понятия «беженец» приве- дено в Конвенции о статусе беженцев от 1951 г. и Протоколе к ней от 1967 г. (5). Мигранты пред- ставляют собой неоднородную группу населе- ния, которая подразделяется на такие категории, как нелегальные мигранты, несопровождаемые несовершеннолетние дети и трудовые мигранты. На международном уровне общепринятых опре- делений понятия «мигрант» не существует: формулировки ссылаются на различную дли- тельность пребывания в стране, наличие доку- ментов / постоянного места жительства и причины миграции (6). Очевидно, что мигрант не имеет четко определенного пожизненного статуса: лицо, ищущее убежища, становится беженцем, в случае если его заявка о предо- ставлении статуса беженца одобрена, однако в случае отказа, если мигрант, не имея действи- тельного проездного документа и разрешения на пребывание, остается в стране, он приобре- тает статус нелегального мигранта; легальный мигрант может утратить свой законный ста- тус по причине наступления совершеннолетия, потери занятости или нарушения разрешенных сроков пребывания в стране. Однако отнесение мигрантов к определенной подгруппе населения влияет на их право на получение приемлемых по цене и достаточных услуг здравоохранения и на возможности доступа к этим услугам, учитывая то, что в разных государствах-членах действуют различные законодательные нормы, предо- ставляющие такие права (6). Неоднородность понятий и используемых определений термина «мигрант» также препятствует получению фак- тических данных для использования в процессе выработки политики в сфере здравоохранения. Основные группы, рассматриваемые в докладе, перечислены во вставке 1.1 (см. также Сло- варь терминов Международной организации по миграции (МОМ)) (7). Возможности и трудности, порожденные перемещением мирового населения и миграцией В Повестке дня в области устойчивого развития на период до 2030 года (11) признается позитив- ный вклад беженцев и мигрантов в обеспечение экономического роста и развития (A/RES/70/1: позитивный вклад мигрантов в обеспечение все- охватного роста и устойчивого развития). В то же время процесс перемещения и пути миграции могут неблагоприятно отразиться на здоровье беженцев и мигрантов, а это оказывает нега- тивное влияние на их семьи, общины и на насе- ление принимающих стран. Поэтому наряду с факторами, оказывающими воздействие на все категории населения, перемещение и миграция теперь рассматриваются как социальные детер- минанты здоровья (12). Главным тезисом доклада, опубликованного в 2008 г. Комиссией ВОЗ по социальным детерми- нантам здоровья, стало то, что обстоятельства, в которых люди взрослеют, живут, работают и стареют, оказывают огромное влияние на их здоровье и что предотвратимое неравенство таких условий способно привести к глубокому неравенству в отношении здоровья (13). В силу этих обстоятельств возникает несправедливая и предотвратимая разница в состоянии здо- ровья населения внутри страны и между раз- ными странами. Когда речь идет о беженцах и мигрантах, на каждом этапе перемещения и миграционного процесса (в стране происхожде- ния, транзита и назначения и на этапе возврата) Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ4 имеют место неравный доступ к медико-сани- тарной профилактике и помощи, а также личные обстоятельства, влияющие на состояние здоро- вья, в связи с чем состояние здоровья отдельно взятого индивида будет зависеть от специфи- ческих для времени, места и данного человека факторов и обстоятельств. Воздействие на эти социальные детерминанты здоровья должно осуществляться с опорой на общий подход обще- ственного здравоохранения. Изучение проблем беженцев и мигрантов, связанных с получением медицинской помощи, помогает выявить недо- статки, в том числе в организации рутинного обслуживания и схемах финансирования, и Вставка 1.1. Определения понятий «беженец» и «мигрант», используемые в настоящем докладе В настоящем докладе термин «беженцы и мигранты» используется для обозначения всех групп мигрантов, исключая случаи, когда речь идет о какой-то конкретной подгруппе. Беженцы и мигранты наделены такими же всеобщими правами человека и основными свободами, как и все люди; необходимо всегда уважать, защищать и соблюдать эти права и свободы. И в то же время беженцы и мигранты формируют обособленные группы населения, в отношении которых действуют различные правовые механизмы. Только беженцы имеют право на специфические средства международной защиты, предусмотренные международным беженским правом. Права на получение услуг здравоохранения и доступ различных групп населения к таким услугам определяются национальным контекстом, приоритетами и правовой базой. Лицо, ищущее убежища. «Лицо, ищущее в стране, не являющейся страной его постоянного проживания, защиты от преследования или серьезного ущерба, и ждущее решения по ходатайству о предоставлении статуса беженца в соответствии с имеющимися международными и национальными законодательными нормами. В случае отказа такое лицо должно покинуть страну и может быть выдворено из нее так же, как и любой другой иностранец, находящийся на нелегальном положении, исключая случаи, когда разрешение остаться выдается по гуманитарным или иным причинам» (7). Международный мигрант. Любое лицо, меняющее страну проживания (8). Трудовая миграция. Смена страны проживания или смена обычного места жительства в пределах одной страны в целях трудоустройства (7). Мигрант. Общепринятого определения не существует. Международная организация по миграции (МОМ) приводит следующее определение понятия «мигрант»: «лицо, которое переместилось с территории одного государства на территорию другого государства либо с обычного места жительства на другое место жительства в пределах одного государства, независимо от (1) его правового статуса; (2) добровольного или вынужденного характера такого перемещения; (3) причин перемещения; и (4) длительности пребывания (7). Мигрант на нелегальном положении (нелегальный мигрант). Однозначное и общепринятое определение нелегальной миграции отсутствует, однако в целом под нелегальной миграцией понимают «передвижение, происходящее вне регулирующих норм страны отправления, транзитной и принимающей стран» (9). Беженец. «Лицо, отвечающее критериям применимого определения беженца, предусмотренного международными или региональными документами, касающимися беженцев, Уставом Управления Верховного Комиссара ООН по делам беженцев (УВКБ ООН) и/или национальным законодательством (10). «Применимым определением» беженца является следующее: «лицо, которое в силу вполне обоснованных опасений стать жертвой преследований по признаку расы, вероисповедания, гражданства, принадлежности к определенной социальной группе или политических убеждений находится вне страны своей гражданской принадлежности и не может пользоваться защитой этой страны или не желает пользоваться такой защитой вследствие таких опасений» (5). См. также словарь терминов УВКБ ООН: https://www.refworld.org.ru/docid/574ef7ce4.html. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 5 Примечание: данные с разбивкой по полу для Андорры, Монако и Сан-Марино недоступны. Источник: Департамент Организации Объединенных Наций по экономическим и социальным вопросам 2017 (1). Рис. 1.2. Общая численность населения и общая численность международных мигрантов в Европейском регионе ВОЗ с разбивкой по возрасту и полу, 2017 г. 40 000 000 30 000 000 20 000 000 10 000 000 0 10 000 000 20 000 000 30 000 000 40 000 000 50 000 000 Общая численность женского населения с разбивкой по возрасту по возрасту Численность международных мигрантов-женщин с разбивкой Общая численность мужского населения с разбивкой по возрасту по возрасту Численность международных мигрантов-мужчин с разбивкой 75+ 70–74 65–69 60–64 55–59 50–54 45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19 10–14 5–9 0–4 укрепить всеобщий охват услугами здравоохра- нения. Такой подход, нацеленный на достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения, способствующий обеспечению всего населения базовыми услугами здравоохранения и содей- ствующий благополучию для всех, предусмотрен многими действующими стратегиями и планами действий ВОЗ (14–16). Общепризнанно, что перемещение населения и миграция приносят беженцам, мигрантам и населению стран происхождения и назначения немалую выгоду, открывая широкие возможно- сти. Не стоит считать, что беженцы и мигранты становятся бременем для социальных служб и служб здравоохранения или что у них есть одни лишь потребности  – беженцы и мигранты спо- собствуют компенсации дефицита рабочей силы, обеспечивают импорт знаний, вносят вклад в экономический рост принимающих стран и уча- ствуют в схемах налогообложения и социальной защиты. Приток трудовых мигрантов трудоспо- собного возраста может восполнить ожидаемый недостаток рабочей силы в странах с низкими показателями рождаемости и стареющим насе- лением. По состоянию на 2017  г. большинство международных мигрантов в Европейском реги- оне ВОЗ относились к трудоспособной возраст- ной группе 25–50 лет (рис. 1.2). Международная организация труда (МОТ) предполагает, что основная часть современных миграционных потоков напрямую или косвенно связана с поиском работы (17), при этом в 2015 г. на территории Региона проживало почти 60 млн трудовых мигрантов (ок. 12% от общего числа трудящихся) (2). Если рассматривать население в целом, в Европе и Центральной и Западной Азии доля лиц, занятых в трудовой деятельности, выше среди мигрантов (около 73%), чем среди остального населения (около 57%). Международные мигранты составляют всего 3,3% мирового населения, однако вносят существенный вклад в производительность принимающих стран, а в ряде стран вклад международных мигрантов в экономику в виде налоговых отчислений и других взносов превышает расходы на получаемые ими социальные выплаты (18). Кроме того, в 2017 г. сумма денежных переводов, перечисленных мигрантами в их родные страны, на общемировом уровне превысила 613 млрд долл. США (19), что более чем втрое превышает общую сумму официальной помощи, выделенной на цели развития странами Организации экономического сотрудничества и развития за тот же год (20). В странах происхождения денежные переводы чаще всего расходуются на услуги Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ6 здравоохранения, средства к существованию и образование, поддерживая более чем 700  млн членов семей мигрантов, и служат, таким образом, важным стабилизационным фактором. Одновременно с глобальным ростом миграци- онных потоков, вызванных поиском работы, с конца 2000-х гг. существенно возросли и число, и процентная доля беженцев и мигрантов (21). Доля насильственно перемещенных лиц выросла с примерно пяти человек на 1000 человек миро- вого населения в 1997 г. до почти девяти человек на 1000 в 2017 г., при этом заметный рост этого показателя наблюдается с 2011 г. – это обуслов- лено волнениями и конфликтами в восточной и северной части Африки и на Ближнем Востоке, которые в последнее время оказывают особенно явное влияние на динамику миграции в направле- нии Европейского региона ВОЗ (рис. 1.3). По оценкам УВКБ  ООН, в 2017  г. число насиль- ственно перемещенных лиц во всем мире достигло 68,5 млн, из них 25,4 млн в поисках защиты пересекали международные границы (22). По состоянию на 2017 г. Турция продолжала оставаться страной, принимающей наибольшее число беженцев в мире (3,5 млн человек) (22). В ряде государств-членов Европейского региона ВОЗ проживают многочисленные группы вну- тренне перемещенных лиц, у которых могут быть особые потребности в услугах здравоохранения и медицинской помощи (например, в Турции и Украине их численность составляет более мил- лиона человек, и еще 208 тыс. внутренне переме- щенных лиц проживает на территории Грузии). Несмотря на то, что это важная группа населения, в настоящем докладе она не рассматривается. Всё большее распространение получает явле- ние так называемой смешанной миграции. По определению УВКБ ООН, смешанная миграция – это «ситуации, в которых люди движутся рядом друг с другом, как правило, на нерегулируемой основе, используя одни и те же маршруты и средства транспорта, но с разными целями» (23). Население, формирующее смешанные миграци- онные потоки, может иметь разные потребности и характеристики (это могут быть беженцы; лица, ищущие убежища; жертвы торговли людьми, несопровождаемые или разлученные с семьей дети; потенциальные трудовые мигранты), обла- дая одинаковым опытом миграции или следуя одним и тем же миграционным маршрутом, однако решающее значение для получения ими a Данные по Черногории недоступны. Источник: Департамент Организации Объединенных Наций по экономическим и социальным вопросам 2017 (1). Рис. 1.3. Тенденции в изменении общей численности беженцев (включая лиц, ищущих убежища) и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ, 2000–2017 гг. 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000 80 000 90 000 100 000 0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 1990a 1995a 2000a 2005a 2010 2015 2017 О бщ ая ч ис ле нн ос ть м иг ра нт ов , т ы с. ч ел ов ек О бщ ая ч ис ле нн ос ть б еж ен це в (в кл ю ча я ли ц, ищ ущ их у бе ж ищ а) , т ы с. ч ел ов ек Год Общая численность беженцев (включая лиц, ищущих убежища) Общая численность международных мигрантов Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 7 доступа к медико-санитарной помощи и защите имеет правовой статус, который они получат по прибытии. Миграционный маршрут многих беженцев и мигрантов оканчивается в марги- нализированных городских районах Северной Европы. Распространено мнение о том, что беженцы и мигранты конкурируют с малоиму- щим населением на рынке труда и за социаль- ные услуги. Такое убеждение способно породить в обществе ксенофобию и антимигрантские настроения. Широкое распространение полу- чило ошибочное мнение о том, что в Европе слишком много беженцев и мигрантов. Жители некоторых европейских стран переоценивают численность мигрантов в три-четыре раза в сравнении с реальными цифрами (24, 25). Между тем беженцы и лица, ищущие убежища, по-преж- нему составляют менее одной десятой (7,4%) от численности международных мигрантов, прожи- вающих в Регионе. Возможности и трудности, связанные с пере- мещением населения и миграцией, и здоровье беженцев и мигрантов впервые были выделены в отдельные важные темы для обсуждения в 2006–2007  гг. Состоявшийся в сентябре 2006  г. диалог на высоком уровне по вопросу о между- народной миграции и развитии, итоги которого излагаются в докладе Генеральной Ассамблее Организации Объединенных Наций (26), стал пер- вым многосторонним мероприятием, на котором обсуждалась тема стратегического управления миграцией с особым вниманием к поиску путей и средств максимального использования преиму- ществ международной миграции для развития и сведения к минимуму ее негативных послед- ствий за счет сотрудничества наций и многосто- ронних партнерских отношений. Что касается Европы, одной из главных целей Португалии в период ее председательства в Совете Европейского союза (ЕС) была реализа- ция глобального подхода к миграции в XXI веке, включая связанные с ней аспекты здравоохра- нения. В основе этого стремления лежало пони- мание того, что Европа продолжит нуждаться в мигрантах в силу демографических и экономи- ческих причин; что процесс европейской инте- грации и постепенного упразднения внутренних границ между странами ЕС потребует постепен- ной реализации принципа справедливости в отношении здоровья для всех; и что необходимо будет налаживать отношения не только между странами ЕС, но и со странами транзита и про- исхождения миграционных потоков. В 2007  г. прошли две важные конференции, в ходе кото- рых было отмечено, что здоровье  – решающий фактор интеграции беженцев и мигрантов в обще- ство, принадлежащее к другой культуре. Лисса- бонская конференция «Здоровье и миграция в Европейском союзе: лучшее здоровье для всех в инклюзивном обществе», организованная Порту- галией, показала, что профилактическая помощь и доступ беженцев и мигрантов к медицинской помощи должны быть приравнены к правам человека; являются важным элементом социаль- ного, экономического и политического развития; и предпосылкой достижения целей в области общественного и глобального здравоохранения (27). В Братиславской декларации по вопросам охраны здоровья, прав человека и миграции, принятой Советом Европы, признается, что меры по укреплению здоровья беженцев и мигрантов, включая меры в сфере общественного здравоох- ранения, управление которыми осуществляется эффективно, содействуют благополучию всего населения, интеграции и пониманию, тем самым повышая сплоченность общества и способствуя развитию (28). Эти события подготовили почву для нескольких глобальных и региональных инициатив, нацеленных на укрепление здоровья мигрантов. Меры по улучшению здоровья для всех Существует несколько значимых резолюций, стратегий и планов действий в области здра- воохранения, которые основываются на прин- ципах и постулатах концепции здоровья для всех, начиная с Устава Всемирной организации здравоохранения 1948  г. (29), в котором объяв- лено, что «обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, рели- гии, политических убеждений, экономического Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ8 или социального положения», и Международного пакта об экономических, социальных и куль- турных правах 1966  г., подтвердившего «право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья» (30). Принятая в 1978  г. Алма-Атинская декла- рация призывает устранить препятствия на пути к достижению всеми людьми наивысшего уровня здоровья и принять меры к содействию благополучию, уважению к человеческому достоинству и повышению качества жизни, для того чтобы позволить каждому человеку вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни (31). Декларация тысяче- летия Организации Объединенных Наций  и цели в области развития, сформулированные в Декларации тысячелетия в 2000 г., подтвердили, что борьба с неравенством и несправедливо- стью, особенно в интересах наиболее уязвимых жителей Земли, составляет нерушимую основу «более мирного, процветающего и справедли- вого мира» (32). Принятая в 2009  г. резолюция WHA62.14 Всемирной ассамблеи здравоохра- нения «Уменьшение несправедливости в отно- шении здоровья посредством воздействия на социальные детерминанты здоровья» очертила меры по устранению несправедливости в отно- шении здоровья в рамках и в пределах стран, в том числе посредством разработки и реализации целей и стратегий улучшения здоровья населе- ния с акцентом на несправедливость в отноше- нии здоровья, а также посредством включения вопросов здоровья в соответствующие направ- ления государственной политики и укрепления межсекторальных действий (33). В 2011  г. в Рио-де-Жанейрской политической декларации по социальным детерминантам здоровья госу- дарства выразили свою решимость добиться социальной справедливости и справедливости в отношении здоровья посредством воздействия на социальные детерминанты здоровья и благо- получия с помощью всестороннего многосекто- рального подхода (34). Повестка дня Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития на период до 2030  года, принятая государствами-членами Организации Объединенных Наций в 2015  г., предусматривает ориентированную на преобра- зования и всеохватную стратегию, устанавливая цели и определяя рекомендованные для всех стран меры по ликвидации нищеты и решению задач в области экономики, социального раз- вития и здравоохранения, а также отмечает, что никто не должен быть оставлен без внимания (11). В Повестке дня на период до 2030 года опре- делены 17 целей в области устойчивого развития (ЦУР) и поставлены многочисленные конкретные задачи с целью мобилизации деятельности на национальном и международном уровне и под- держки мониторинга и оценки хода осуществле- ния Повестки дня на период до 2030 г. Повестка дня на период до 2030 г. содержит комплексный подход, основанный на расширении прав и воз- можностей обездоленного и маргинализирован- ного населения. Цель этого подхода заключается в поддержке устойчивого экономического роста, обеспечении занятости и укреплении здоровья населения. В отличие от Декларации тысячелетия и целей в области развития, сформулированных в Декларации тысячелетия, в Повестке дня на период до 2030  г. вопросы миграции занимают видное место. Это стало новым этапом в призна- нии «позитивного вклада мигрантов в обеспе- чение всеохватного роста» и многоплановости такого явления, как миграция. Здоровья бежен- цев и мигрантов напрямую касаются следующие ЦУР (35, 36): ЦУР  3, относящаяся к здравоохра- нению (здоровый образ жизни и благополучие, в частности задачи 3.1–3.5, 3.8, 3.c и 3.d), ЦУР 10 (сокращение неравенства, в частности задача 10.7) и ЦУР 17 (партнерство в интересах устойчи- вого развития) (37). В Токийской декларации 2017  г. предложено видение всеобщего охвата услугами здравоох- ранения: все люди получают необходимые им качественные услуги здравоохранения, не ока- зываясь в нищете в связи с необходимостью оплачивать их (16). Это означает, что услуги здравоохранения должны быть эффективными с точки зрения затрат и приемлемыми по стои- мости, в связи с чем в Декларации определены три взаимосвязанных направления деятельно- сти: доступность, качество и защита от финансо- вых рисков (16, 38). Изоляция и маргинализация препятствуют своевременному обнаружению заболевания и его ведению и могут стать зна- чимым риском для общественного здравоохра- нения. По оценкам ВОЗ на 2015  г., по меньшей мере 400  млн человек, включая многочислен- ных беженцев и мигрантов, не имели доступа к Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 9 базовой медико-санитарной помощи (39). Меха- низм комплексного ориентированного на людей медицинского обслуживания ВОЗ (14) предус- матривает расширение возможностей людей и местных сообществ и взаимодействие с ними; усиление стратегического руководства и подот- четности; переориентацию модели оказания медицинской помощи, которая должна быть организована не столько на принципе отдельных болезней, сколько на принципе всесторонних потребностей людей; и концепцию будущего, в соответствии с которой все люди обладают одинаковым доступом к качественным медико- санитарным услугам, которые удовлетворяют их потребности в течение всей жизни и оказыва- ются с уважением к их предпочтениям. Согласно Механизму, следует уделить пристальное внима- ние вопросам здоровья беженцев и мигрантов в рамках популяционных стратегий системы обще- ственного здравоохранения. Меры по укреплению здоровья беженцев и мигрантов Справедливый доступ к медицинской профи- лактике и помощи для всех, включая беженцев и других мигрантов, прямо или косвенно предус- матривает целый ряд международных правовых и политических правозащитных документов (40): • Международная конвенция о ликвидации всех форм расовой дискриминации  1963 г. (статья 5. e, iv) (41); • Международная конвенция о защите прав всех трудящихся-мигрантов и членов их семей 1990 г. (статьи 28, 43, 45), ратифицированная пятью из 53 государств-членов (42); • Протокол о предупреждении и пресечении торговли людьми, особенно женщинами и детьми, и наказании за нее 2000 г., ратифици- рованный 52 из 53 государств-членов Евро- пейского региона ВОЗ (43); • Протокол против незаконного ввоза мигран- тов по суше, морю и воздуху 2000 г., ратифи- цированный 48 из 53 государств-членов (44); и • Конвенция Организации Объединенных Наций о статусе беженцев, принятая в 1951 г., и пересмотренный Протокол, касающийся статуса беженцев, принятый в 1967 г. (5). В ходе диалога на высоком уровне Организации Объединенных Наций по вопросу о международ- ной миграции и развитии (2006 и 2013 гг.) было заявлено об общем стремлении решать вопросы миграции на основе диалога и сотрудничества, отказавшись от антагонизма и изоляции (26, 45). В Нью-Йоркской декларации о беженцах и мигрантах (46) излагается видение глобаль- ного договора о безопасной, упорядоченной и законной миграции и глобального договора о беженцах (47). Подписав Декларацию, госу- дарства-члены приняли на себя следующие обязательства: • защищать безопасность, достоинство и права человека и основные свободы всех мигран- тов во всех случаях независимо от их мигра- ционного статуса; • оказывать помощь странам, спасающим и принимающим большое число беженцев и мигрантов; • учесть нужды и возможности мигрантов и принимающих сообществ в процессе пла- нирования гуманитарной деятельности и развития; • бороться с ксенофобией, расизмом и любой дискриминацией; • разработать под руководством государств не имеющие обязательной силы руководящие принципы и предусматриваемые для добро- вольного применения рекомендации в отно- шении обращения с мигрантами и беженцами, находящимися в уязвимом положении; • укреплять глобальное управление мигра- цией и партнерство путем разработки к концу 2018  г. глобального договора о безопасной, упорядоченной и законной миграции и гло- бального договора о беженцах. Всеобщая решимость государств-членов Всемир- ной ассамблеи здравоохранения принять меры по укреплению здоровья мигрантов стала стиму- лом к принятию в 2008 г. резолюции WHA61.17 Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ10 (48). Резолюция призывает государств-членов содействовать принятию мер политики здра- воохранения, учитывающих интересы мигран- тов, и способствовать справедливому доступу к системе укрепления здоровья, профилактики болезней и медицинского обслуживания мигран- тов без дискриминации на основе пола, возраста, религии, гражданства или расы. В резолюции отмечается, что базовые потребности мигрантов в услугах здравоохранения не всегда должным образом удовлетворяются, и это вызывает бес- покойство в связи с: • негативным влиянием такого положения дел на здоровье уязвимых мигрантов и сообществ; • вероятными рисками для достижения страновых и глобальных целей в области здравоохранения; • неблагоприятными последствиями для справедливости, социальной сплоченности и интеграции в странах, подвергающихся все большему воздействию перемещения населения, будь оно вынужденным или добровольным. В резолюции были определены четыре главные цели в области общественного здравоохранения, обеспечивающие увязку вопросов прав чело- века, общественного здравоохранения, гумани- тарной помощи и развития: • реализация права мигрантов на здоровье; • сокращение неравенства в отношении состо- яния здоровья и доступа к медицинской помощи; • сокращение чрезмерной смертности и забо- леваемости путем принятия мер вмешатель- ства, нацеленных на спасение жизней; • сведение к минимуму негативных послед- ствий миграционного процесса. Цели резолюции WHA61.17 были закреплены в докладе Комиссии ВОЗ по социальным детерми- нантам здоровья (13), которая пришла к выводу о том, что социально-экономические, культурные, экологические факторы и образ жизни являются ключевыми детерминантами здоровья и что чем ниже социальное и экономическое положение человека, тем хуже его здоровье. Перечисленные детерминанты для беженцев и мигрантов имеют то же значение, что и для населения в целом. Чаще всего именно ими обусловлены неравен- ство и несправедливость в отношении здоро- вья внутри стран и между разными странами и группами населения. В Таллиннской хартии (49), принятой государствами-членами Европейского региона ВОЗ, также признается, что миграционный процесс сам по себе является социальным детер- минантом здоровья, требующим многосектораль- ных мер. К сожалению, в результате глобального финансового кризиса 2008  г. в ряде регионов условия доступа беженцев и мигрантов к услу- гам здравоохранения ухудшились – это связано с мерами жесткой экономии и нарастающими анти- мигрантскими настроениями, которые подпитыва- лись экономической ситуацией (50), – тенденцией, которая ощущается и сегодня, спустя десятилетие. Резолюция Всемирной ассамблеи здравоох- ранения WHA70.15 «Содействие укреплению здоровья беженцев и мигрантов» призывает государств-членов принять систему приоритетов и руководящих принципов на глобальном, регио- нальном и страновом уровнях в целях поддержки разработки глобального договора о беженцах и глобального договора о безопасной, упорядочен- ной и законной миграции; выявлять и собирать научно обоснованную информацию, примеры передовой практики и накопленный опыт; и укре- плять международное сотрудничество в области охраны здоровья беженцев и мигрантов (51). В 2017 г. была разработана система приоритетов и руководящих принципов, способствующих укре- плению здоровья беженцев и мигрантов, которая должна послужить информационной основой для проведения обсуждений между государ- ствами-членами и партнерами, участвующими в разработке глобального договора о беженцах и глобального договора о безопасной, упорядочен- ной и законной миграции, в целях уделения над- лежащего внимания вопросам охраны здоровья беженцев и мигрантов. Эта система также будет использоваться в качестве основы для разра- ботки проекта глобального плана действия в отношении здоровья беженцев и мигрантов (52). Кроме того, на глобальном уровне состоялись две консультации, посвященные охране здоро- вья мигрантов. Итогом Глобальной консультации по вопросам здоровья мигрантов, состоявшейся Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 11 в 2010  г. («Здоровье мигрантов: дальнейшие действия») (53) стала разработка программы действий, нацеленной на осуществление поло- жений резолюции WHA61.17 (48), в которой были определены четыре ключевых направления деятельности: • мониторинг показателей здоровья мигран- тов, включающий сбор стандартизированных сопоставимых данных и анализ передовой практики; • создание международных политических и правовых механизмов, которые обеспечат принятие национальных стратегий здраво- охранения, содействующих равному доступу всех мигрантов к услугам здравоохранения и социальной защите; • создание систем здравоохранения, учиты- вающих проблемы мигрантов и характеризу- ющихся финансовой стабильностью, учетом культурных аспектов и языковых особен- ностей, а также укомплектованных профес- сиональными кадрами, осведомленными о связанных с миграцией аспектах охраны здоровья; • налаживание многосекторальных партнер- ских отношений и создание многосектораль- ных механизмов для организации диалога и сотрудничества различных секторов и регио- нов в рамках процессов глобальных и регио- нальных консультаций. В ходе второй консультации, состоявшейся в 2017 г., был изучен опыт, полученный странами и организациями здравоохранения в ходе реа- лизации подготовленного по итогам прошлой консультации плана действий. Кроме того, план действий был пересмотрен в свете Повестки дня на период до 2030 г., ЦУР и глобальных догово- ров Организации Объединенных Наций о бежен- цах и мигрантах (Коломбийское заявление) (54). Стратегии по охране здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ В Европейском регионе ВОЗ действует ряд дополнительных международных договоров и соглашений, провозглашающих и закрепляю- щих основные права беженцев и мигрантов и предоставляющих им доступ к медико-санитар- ной помощи и услугам здравоохранения. В ряде стран эти принципы отражены в национальном законодательстве, закрепляющем право на здо- ровье на конституционном уровне. В странах, конституция которых не содержит специаль- ных положений о таких правах, были обнаро- дованы различные протоколы, соглашения и соответствующие программы, нацеленные на содействие укреплению здоровья беженцев и мигрантов. В ЕС вопрос о правах граждан государств, не входящих в ЕС, поднимался неоднократно: на заседании Европейского совета в Тампере 2002  г. (55), в Хартии Европейского союза об основных правах 2000 г. (56), в Директиве Евро- пейского парламента и совета об установле- нии стандартов приема лиц, ходатайствующих о международной защите (57), и в резолюции 1509 Европейского совета о правах человека нелегальных мигрантов (58). В целях гармонизации механизмов защиты в государствах-членах, улучшения сотрудничества государств-членов и укрепления солидарности и чувства ответственности в странах ЕС и других государствах, в ЕС была сформирована Обще- европейская система предоставления убежища. Входящие в нее директивы и регламенты опре- деляют минимальные стандарты для различных процедур, реализуемых в процессе получения убежища, включая оказание услуг здравоохране- ния и защиту права на здоровье (59). В 2015  г. Европейское региональное бюро ВОЗ провело Совещание высокого уровня по вопросам здоровья беженцев и мигрантов (60), на котором рассматривались ключевые аспекты удовлетворения потребностей бежен- цев и мигрантов в услугах здравоохранения и вопросы реагирования на вызванные резким Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ12 притоком мигрантов задачи общественного здравоохранения. Выводы совещания были опубликованы в итоговом документе под назва- нием «Активизация мер по защите здоровья беженцев и мигрантов: на пути к созданию Рамочной основы для совместных действий в Европейском регионе ВОЗ» (60). В итого- вом документе рекомендовано сформировать общую рамочную основу для принятия согласо- ванных и скоординированных ответных мер в Европейском регионе ВОЗ. Результатом последовавших за Совещанием высокого уровня консультаций, переговоров и совместных действий стали выработка общего регионального подхода к мерам реагирова- ния и принятие региональной резолюции (61). Документ «Стратегия и план действий в отно- шении здоровья беженцев и мигрантов в Евро- пейском регионе ВОЗ» был единогласно одобрен Европейским региональным комитетом в сентя- бре 2016 г. (62). В Стратегии и плане действий определены девять стратегических областей и пять показа- телей, необходимых для разработки националь- ных стратегий здравоохранения и мониторинга хода осуществления таких стратегий и выпол- нения относящихся к охране здоровья мигран- тов приоритетных задач (см. главу 3). Принятие этого документа также послужило стимулом для возобновления обсуждения повестки дня по вопросам беженцев и мигрантов на глобаль- ном уровне, в результате которого была принята резолюция WHA70.15 (51) и проведена Вторая глобальная консультация по вопросу о здоровье мигрантов (54). Результаты первого исследо- вания, посвященного мониторингу выполнения Регионом определенных Стратегией и планом действий показателей, изложены в главе 3. Аспекты общественного здравоохранения, связанные со здоровьем беженцев и мигрантов До последних десятилетий XX  века стратегии охраны здоровья беженцев и мигрантов если и существовали, то чаще всего были ориентиро- ваны исключительно на вопросы национального значения и сосредоточены на предотвращении ввоза болезней из иностранных государств. Однако исследования указывают на то, что на ранних этапах перемещения и миграции показа- тели здоровья беженцев и мигрантов зачастую лучше, чем у населения принимающих стран (это явление называют «эффект здорового мигранта») (63–65). Между тем со временем могут оказать свое влияние неравенство, отли- чия и риски для здоровья, свойственные статусу мигранта и присущие миграционному процессу. Беженцы и отдельные категории мигрантов, в особенности нелегальные мигранты, в боль- шей степени подвержены и восприимчивы к последующему заражению многими инфекци- онными болезнями, включая болезни, преду- преждаемые с помощью вакцин, и устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) (66, 67). Это свидетельствует о таких проблемах, как некачественные услуги здравоохранения и неудовлетворительный охват вакцинацией в стране происхождения, воздействие скученно- сти населения и неудовлетворительных сани- тарных условий в течение транзита или приема, а также неблагоприятные условия жизни и трудности с получением доступа к услугам здравоохранения сразу по прибытии в страну назначения (68). Перемещение населения и миграция сами по себе приводят к повышению восприимчивости к НИЗ по причине прерывания лечения или утраты лекарственных средств или медицинских прибо- ров в процессе передвижения. Еще одной причи- ной может стать правовой статус мигранта, в силу которого доступ к необходимой помощи и ее полу- чение нередко ограничены. Изменение образа жизни и усвоение нездоровых моделей поведе- ния, например малоподвижного образа жизни и некачественного рациона питания, также вносят свой вклад в развитие восприимчивости (69). Осо- бенно остро неопределенность, касающаяся пра- вового статуса, вида на жительство, разрешения на работу и общих социальных перспектив в при- нимающей стране, воздействует на психическое здоровье (70). Трудовые мигранты чаще работают Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 13 в более опасных условиях, подвергаясь риску смерти на производстве и производственных травм, а также хронических профессиональных заболеваний, и ощущая воздействие психосоци- альных факторов стресса, связанных с нездоро- вым образом жизни и условиями труда (71). Ввиду перечисленных проблем произошла смена парадигмы в дискурсе, посвященном мигра- ции и здоровью: такие темы, как национальные границы и безопасность здоровья населения уступили место вопросам справедливости в отношении всех категорий населения, профилак- тики, права на здоровье, социальных детерми- нантов здоровья и всеобщего охвата услугами здравоохранения. В странах Европейского региона ВОЗ методы организации, финансирования и руководства оказанием медико-санитарных услуг населе- нию имеют принципиальные отличия; про- граммы медицинского обслуживания беженцев и мигрантов дополнительно усложняют и без того непростую ситуацию. В ЕС, где сформиро- вано общее видение, действуют стратегии, наце- ленные на обеспечение скоординированного подхода к успешной интеграции граждан тре- тьих стран (граждан государств, не входящих в ЕС). В этих стратегиях признается, что граждане третьих стран находятся в менее благоприят- ных условиях с точки зрения трудоустройства, образования и социальной интеграции, то есть показателей, зачастую связываемых с ухудше- нием состояния здоровья (72, 73). Несмотря на это, в странах действуют различные требования к доступу к услугам здравоохранения (74), и реа- лизация согласованных на региональном уровне стратегий, рекомендаций и программ находится на разных уровнях. Это особенно актуально для нелегальных мигрантов (75, 76). Краткосрочная экономия за счет ограничения доступа беженцев и мигрантов к профилактике, ранней диагностике и раннему началу лечения как инфекционных болезней, так и НИЗ нередко довольно быстро нивелируется расходами на оказание скорой помощи и лечение на поздних стадиях заболева- ния (77). В целом региональными программами медицинского обслуживания рекомендовано или установлено, что скорая и неотложная помощь должна оказываться всем беженцам и мигрантам, проживающим на территории Реги- она, независимо от их правового статуса. Беженцы и различные категории мигрантов могут сталкиваться с проблемами во всех пяти областях доступа к медицинской помощи, испы- тывая сложности с ее наличием, достаточно- стью, физической доступностью, финансовой доступностью и соответствием потребностям (78). От этих исходных характеристик системы здравоохранения зависят показатели здоровья населения и достижение глобальных целей в области здравоохранения. Отсутствие справед- ливого доступа беженцев и мигрантов к меди- цинской помощи лишает беженцев, мигрантов и население принимающих стран положительных последствий перемещения населения и может привести к неблагоприятным последствиям для здоровья всех групп населения. Отсутствие про- филактики болезней, запоздалые диагностика и лечение, невысокое качество помощи и преры- вание терапии, отсутствие надлежащего эпид- надзора и ведения болезней, а также недостаток специальной информации и просветительской работы по вопросам здоровья  – всё это пре- дотвратимые факторы, воздействующие на беженцев и мигрантов и способные вылиться в существенные расходы для системы обществен- ного здравоохранения, повлияв на ситуацию как в области инфекционных заболеваний, так и в области НИЗ. Это особенно важно для обще- ственного здравоохранения в том случае, если беженцы и мигранты составляют ощутимую долю населения (79). В главе 2 эта проблематика рассматривается более подробно, однако нам хотелось бы привести несколько важнейших доводов в пользу укрепления здоровья бежен- цев и мигрантов с точки зрения общественного здравоохранения. Прежде всего, это довод, касающийся достижения уже рассмотренного в настоящем документе всеобщего охвата услу- гами здравоохранения. Право на здоровье является основным пра- вом человека. Право на получение профилак- тической, лечебной и паллиативной помощи, а также на социальные предпосылки здоровья, относится к основным правам человека и закре- плено Международным пактом об экономиче- ских, социальных и культурных правах 1966  г. (30). В 2009  г. Экономический и Социальный Совет в своем замечании общего порядка № 20 (пункт 30) отметил, что «закрепленные в Пакте права распространяются на всех, включая таких неграждан, как беженцы, просители убежища, Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ14 апатриды, трудящиеся-мигранты и жертвы меж- дународной торговли людьми, независимо от правового статуса и наличия документов» (80). Здоровые беженцы и мигранты активно вно- сят вклад в развитие принимающей страны и страны происхождения. Несмотря на то, что доля беженцев и мигрантов составляет менее 5% населения, они вносят огромный вклад в повышение производительности принимающих стран. В некоторых странах их вклад в экономику в виде налоговых отчислений и других взносов превышает государственные расходы на полу- чаемые ими социальные выплаты (18). Кроме того, денежные переводы, которые беженцы и мигранты перечисляют в родные страны, зача- стую расходуются членами их семей на услуги здравоохранения, средства к существованию и образование и служат, таким образом, важным стабилизационным фактором (19). Ранняя диагностика и лечение спасают жизни и сокращают расходы на лечение. В идеаль- ной ситуации при получении доступа к услугам здравоохранения пациент обращается в пер- вую очередь в учреждения первичного звена медико-санитарной помощи, однако беженцы и мигранты нередко получают медико-санитар- ные услуги только в формате скорой помощи. Медицинская помощь должна быть частью пла- новых услуг, которые должны предоставляться беженцам и мигрантам начиная с размещения в центрах приема и на всех последующих этапах вплоть до конечного пункта назначения. Лечение заболевания исключительно на том этапе, когда уже необходима срочная помощь, не только ста- вит под угрозу здоровье пациента, но и может усугубить экономическое бремя системы здра- воохранения. По данным исследования, прове- денного в трех европейских странах, получение всеми мигрантами, находящимися на нелегаль- ном положении, регулярной профилактической помощи позволяет добиться 9%-ной экономии в сравнении с расходами, которые несет система здравоохранения в случае отсутствия доступа нелегальных мигрантов к медико-санитар- ным услугам (77, 81). В рамках исследования 2015  г. анализировались экономические рас- ходы, связанные с исключением нелегальных мигрантов из системы планового медицинского обслуживания. Результаты исследования пока- зали, что своевременное лечение в учреждении первичного звена медико-санитарной помощи во всех случаях экономически более выгодно, чем лечение в больничных учреждениях (с уче- том прямых медицинских и немедицинских и косвенных расходов). Это справедливо для всех трех заинтересованных сторон  – пациента, сто- роннего плательщика (системы здравоохране- ния) и общества в целом (82). Отдавать приоритет уязвимым категориям населения и лицам, в наибольшей степени подверженным рискам,  – разумная стратегия общественного здравоохранения. Всеобщий охват, а не изоляция  – основная стратегия для достижения глобальных целей в области здра- воохранения и создания эффективных с точки зрения затрат систем общественного здраво- охранения. Процессы перемещения населения и миграции нередко повышают риск развития определенных заболеваний. Так, Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу признает, что перемещение и миграция помещают людей в ситуации, в кото- рых восприимчивость к ВИЧ повышается (83). В 2015  г. более трети всех первично диагно- стированных случаев ВИЧ в ЕС  /  Европейской экономической зоне (ЕЭЗ) были выявлены у ино- странных граждан; в 10 странах ЕС/ЕЭЗ более половины всех первично диагностированных случаев ВИЧ были выявлены у иностранных граждан (84). Совершенствование мониторинга, более глубокое понимание факторов риска, укрепление программ профилактики и осмотра беженцев и мигрантов, устранение факторов, препятствующих получению и улучшению обслу- живания, и формирование более качественной фактологической базы  – всё это необходимые меры вмешательства системы общественного здравоохранения. Отдельные группы населения, в меньшей степени обеспеченные услугами здравоохранения, могут отрицательно повлиять на показатели здоровья всего общества. Хороший охват населения имму- низацией препятствует возрождению болезней, предотвратимых с помощью вакцинации. Сниже- ние показателей иммунизации в странах происхож- дения и обусловленные мобильностью населения препятствия, не позволяющие получить услуги или соблюсти график вакцинации, относятся к наиболее распространенным причинам меньшего охвата вакцинацией, который наблюдается среди Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 15 беженцев и мигрантов в Европе (76, 85). Кроме того, информация о статусе иммунизации беженцев и мигрантов зачастую отсутствует в связи с тем, что такие показатели не включены в программы эпидемиологического надзора (85). Несвоевре- менное принятие специализированных программ медицинской профилактики, сопровождающееся поздним обращением беженцев и мигрантов за медицинской помощью, может привести к возро- ждению болезней, предупреждаемых с помощью вакцинации, и к вспышкам других заболеваний. Например, ТБ – это в первую очередь болезнь, обу- словленная бедностью, – неблагоприятные соци- альные условия и неудовлетворительные условия жизни повышают риск инфицирования (86). Фак- тические данные, полученные в странах ЕС в 2017 г., показали, что 40,2% граждан, место рожде- ния которых находится за пределами ЕС, были подвержены рискам бедности и социальной изо- ляции, в то время как среди коренного населения этот показатель составлял 21,7%. Возможно, это одна из причин, по которым беженцы и мигранты во многих странах Европейского региона ВОЗ несут более тяжкое бремя ТБ (87). В Европе тубер- кулез с множественной лекарственной устойчиво- стью (МЛУ-ТБ) в большей степени распространен среди беженцев и мигрантов, чем среди населе- ния принимающих стран. Эта проблема также обу- словлена недостатками систем здравоохранения, а именно несвоевременным выявлением латент- ного ТБ, поздним началом лечения и прохожде- нием неполного курса терапии (66). Безопасность здоровья беженцев и мигрантов является неотъемлемой частью глобальной без- опасности здоровья населения. Крупномасштаб- ное трансграничное перемещение населения и широкая сеть туристических маршрутов и торго- вых отношений, объединяющая население разных стран, вкупе с ограниченным доступом беженцев и мигрантов к медицинской помощи могут приве- сти к созданию условий для формирования или возрождения угрожающих здоровью населения инфекционных заболеваний (88, 89) и роста и распространения УПП (67). Коллективная безопас- ность здоровья в конечном счете представляет собой сумму индивидуальных показателей безо- пасности здоровья, наилучшим способом дости- жения которой является всеобщий охват услугами здравоохранения. Комитет по обзору Междуна- родных медико-санитарных правил рекомендовал ВОЗ сотрудничать с государствами, принявшими Правила, по вопросам, связанным с беженцами или мигрантами, с тем чтобы основные возмож- ности и планы действий государств на случай чрезвычайных обстоятельств включали соответ- ствующие меры в отношении таких групп населе- ния (90). Многообразие населения меняет эпидемиологи- ческую обстановку. Некоторые детерминанты и факторы, влияющие на здоровье и связанные с перемещением населения, продолжают воздей- ствовать на последующие поколения, то есть на потомков беженцев и мигрантов, постепенно меняя эпидемиологический профиль страны (например, гемоглобинопатии) (91, 92)). Это в свою очередь влияет на заболевания, связанные с генетическими факторами, и составление инди- видуальных планов лечения, включая наличие подходящих доноров для трансплантации (93). Туристические маршруты беженцев и мигрантов и их сообществ нередко отличаются от типичных поездок других путешественников (например, посещение друзей и родственников), и это может подвергать их различным рискам для здоровья, связанным с поездками (94). Достижение ЦУР и выполнение обещания никого не оставить без внимания. Перемеще- ние населения и миграция являются отличи- тельными характеристиками XXI века и могут способствовать достижению ЦУР. Поэтому необ- ходимо более глубоко изучить связи между пере- мещением населения и миграцией и ключевыми вопросами развития – здравоохранением, обра- зованием, гендерной проблематикой, трудом и урбанизацией. Заключение Базовые услуги здравоохранения и благополу- чие для всех – основные цели многих стратегий, планов действий и механизмов ВОЗ как глобаль- ного, так и регионального значения. Настоящий Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ16 доклад призван создать фактологическую базу, которую государства-члены в Европейском регионе ВОЗ и за его пределами смогут исполь- зовать в целях укрепления здоровья беженцев и мигрантов путем осуществления Стратегии и плана действий в отношении здоровья бежен- цев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ и реализации других механизмов и резолюций. Доклад посвящен в первую очередь аспектам общественного здравоохранения, связанным с перемещением населения и международной миграцией в Европейском регионе ВОЗ, но мно- гие из этих проблем актуальны и для внутренне перемещенных лиц и уязвимых категорий насе- ления той или иной страны. Беженцы и мигранты подвергаются воздействию специфических детерминантов здоровья в их стране или месте происхождения, в ходе транзита и в конечном пункте назначения. К таким детерминантам могут относиться опас- ная дорога, содержание под стражей, насилие и эксплуатация, обусловленный аккультурацией новый образ жизни, небезопасные или нездоро- вые условия жизни и труда и ограниченный или обусловленный доступ к медицинской помощи. Беженцы и мигранты также сталкиваются с опре- деленными трудностями – финансовыми, адми- нистративными, языковыми и культурными – в связи с получением медицинской помощи, чему также может препятствовать отсутствие знаний о порядке организации и оказания медицинской помощи. Следовательно, национальные системы здравоохранения стран транзита и назначения нуждаются в долгосрочных программах и струк- турных преобразованиях, которые позволят решить проблемы беженцев и мигрантов. Для реализации целенаправленных программ и стра- тегий охраны здоровья беженцев и мигрантов, которые позволят добиться здоровья и благо- получия для всех, важно признать, что переме- щенные лица и мигранты представляют собой неоднородную группу населения. Библиография 1. Department of Economic and Social Affairs, Population Division. Trends in international migrant stock: the 2017 revision. New York: United Nations; 2017 (POP/DB/MIG/ Stock/Rev.2017; http://www.un.org/en/development/desa/ population/migration/data/estimates2/estimates17.shtml, по состоянию на 20 января 2019 г.). 2. Global estimates on migrant workers: results and methodology. Geneva: International Labour Organization; 2015 (http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/ public/---dgreports/---dcomm/documents/publication/ wcms_436343.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 3. Missing migrants: tracking deaths along migration routes [веб-сайт]. Geneva: International Organization for Migration; 2018 (https://missingmigrants.iom.int/, по состоянию на 20 января 2019 г.). 4. Refugees/migrants emergency response: Mediterranean [веб-сайт]. Geneva: Office of the United Nations High Commissioner for Refugees; 2016 (http://data.unhcr.org/ mediterranean/regional.php, по состоянию на 20 января 2019 г.). 5. Конвенция и протокол, касающиеся статуса беженцев. Женева: Управление верховного комиссара Организации Объединенных Наций по делам беженцев; 1951 (Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций, статья 1(A)(2); http://www.unhcr.ru/files/convention. pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 6. Hannigan A, O’Donnell P, O’Keeffe M, Macfarlane A. How do variations in definitions of “migrant” and their application influence the access of migrants to health care services? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (Health Evidence Network (HEN) synthesis report 46; http://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/ how-do-variations-in-definitions-of-migrant-and-their- application-influence-the-access-of-migrants-to-health- care-services-2016, по состоянию на 20 января 2019 г.). 7. Key migration terms [веб-сайт]. Geneva: International Organization for Migration; 2016 (https://www.iom.int/key- migration-terms, по состоянию на 20 января 2019 г.). 8. Department of Economic and Social Affairs. International migration report 2017: highlights. New York: United Nations; 2017 (ST/ESA/SER.A/404; http://www.un.org/en/ Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 17 development/desa/population/migration/publications/ migrationreport/docs/MigrationReport2017_Highlights. pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 9. Perruchoud R, Redpath-Cross J, editors. Glossary on migration, second edition. Geneva: International Organization for Migration; 2011 (https://publications.iom. int/system/files/pdf/iml25_1.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 10. Master glossary of terms, revision 1. Geneva: Office of the United Nations High Commissioner for Refugees; 2006 (http://www.refworld.org/docid/42ce7d444.html, по состоянию на 20 января 2019 г.). 11. Преобразование нашего мира: Повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 года. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 2015 (Резолюция 70/1 Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций; http://www.un.org/ ga/search/view_doc.asp?symbol=A/RES/70/1&Lang=R, по состоянию на 20 января 2019 г.). 12. Davies A, Basten A, Frattini C. Migration: a social determinant of the health of migrants. Geneva: International Organization for Migration; 2006 (Background paper; https://migrationhealthresearch.iom.int/migration- social-determinant-health-migrants, по состоянию на 20 января 2019 г.). 13. Ликвидировать разрыв в течение жизни одного поколения: соблюдение принципа справедливости в здравоохранении путем воздействия на социальные детерминанты здоровья. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2008 (заключительный доклад Комиссии по социальным детерминантам здоровья; http://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/43943/9789244563700_rus.pdf?sequence=5, по состоянию на 20 января 2019 г.). 14. Механизм комплексного ориентированного на людей медицинского обслуживания. Доклад Секретариата для шестьдесят девятой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, Женева, 23–28 мая 2016 г. Женева: Всемирная Организация Здравоохранения; 2016 (документ A69/39; http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_ files/WHA69/A69_39-ru.pdf?ua=1&ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 15. Резолюция 69.24 Всемирной ассамблеи здравоохранения. Глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам. Шестьдесят девятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, Женева, 23–28 мая 2016 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2016 (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_24- ru.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 16. Tokyo declaration on universal health coverage: all together to accelerate progress towards UHC. In: High- level Forum on Universal Health Coverage, Tokyo, 12–15 December 2017. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://www.who.int/universal_health_coverage/tokyo- decleration-uhc.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 17. The global compact for safe, orderly and regular migration. In: Labour migration [веб-сайт]. Geneva: International Labour Organization; 2018 (http://www.ilo.org/global/ topics/labour-migration/migration/lang--en/index.htm, по состоянию на 20 января 2019 г.). 18. Migration policy debates. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; 2014 (https://www. oecd.org/migration/OECD%20Migration%20 Policy%20 Debates%20Numero%202.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 19. Record high remittances to low- and middle-income countries in 2017. Washington (DC): World Bank; 2018 (Press release; https://www.worldbank.org/en/news/ press-release/2018/04/23/record-high-remittances-to-low- and-middle-income-countries-in-2017, по состоянию на 20 января 2019 г.). 20. Migration and remittances: recent developments and outlook. Washington (DC): Global Knowledge Partnership on Migration and Development for World Bank; 2018 (Migration and development brief 29; https://www.knomad. org/sites/default/files/2018-04/Migration%20and%20 Development%20Brief%2029.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 21. Europe’s refugee and migrant crisis in 2016. In numbers. Geneva: World Economic Forum; 2018 (https://www. weforum.org/agenda/2016/12/europes-refugee-and- migrant-crisis-in-2016-in-numbers, по состоянию на 20 января 2019 г.). 22. Global trends: forced displacement in 2017. Geneva: Office of the United Nations High Commissioner for Refugees; 2017 (http://www.unhcr.org/statistics/ unhcrstats/5b27be547/unhcr-global-trends-2017.html, по состоянию на 20 января 2019 г.). 23. Asylum and migration [веб-сайт]. Geneva: Office of the United Nations High Commissioner for Refugees; 2018 (http://www.unhcr.org/uk/asylum-and-migration.html, по состоянию на 20 января 2019 г.). 24. Thompson L. Changing public perception of immigration [веб-сайт]. Toronto: Global Diversity Exchange, Ryerson Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ18 University; 2015 (www.globaldiversityexchange.ca/ changing-public-perceptions-of-immigration/, по состоянию на 20 января 2019 г.). 25. How the world views migration. Geneva: International Organization for Migration; 2015 (https://publications.iom. int/system/files/how_the_world_gallup.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 26. Резюме диалога на высоком уровне по вопросу о международной миграции и развитии. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 2006 (Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций A/61/515; http://undocs.org/ru/A/61/515, по состоянию на 20 января 2019 г.). 27. Health and migration in the European Union: better health for all in an inclusive society. Lisbon: Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge; 2009 (http://iteseerx.ist.psu. edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.464.8077&rep=rep1&ty pe=pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 28. Bratislava declaration on health, human rights and migration. People on the move: human rights and challenges for health care systems. Strasbourg: Council of Europe; 2007 (Eighth Conference of the European Health Ministers; https://www.coe.int/t/dc/files/ministerial_ conferences/2007_health/20071123_declaration_en.asp, по состоянию на 20 января 2019 г.). 29. Устав Всемирной организации здравоохранения. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 1948 (http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/RU/constitution-ru. pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 30. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 1966 (резолюция 2200A (XXI) Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций; http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/ conventions/pactecon.shtml, по состоянию на 20 января 2019 г.). 31. Алма-Атинская декларация. Принята Международной конференцией по первичной медико-санитарной помощи, Алма-Ата, 6–12 сентября 1978. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 1978 (http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/113875/ E93944R.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 32. Декларация тысячелетия Организации Объединенных Наций. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 2000 (резолюция 55/2 Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций; http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/declarations/ summitdecl.shtml, по состоянию на 20 января 2019 г.). 33. Резолюция WHA62.14. Уменьшение несправедливости в отношении здоровья посредством воздействия на социальные детерминанты здоровья. Шестьдесят вторая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, Женева, 18–22 мая 2009 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2009 (http://apps.who.int/iris/handle/10665/4384, по состоянию на 20 января 2019 г.). 34. Рио-де-Жанейрская политическая декларация по социальным детерминантам здоровья, Рио-де- Жанейро, 21 октября 2011 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2011 (http://apps. who.int/iris/bitstream/handle/10665/25902/B130_15- ru.pdf?sequence=1&isAllowed=y, по состоянию на 20 января 2019 г.). 35. Tulloch O, Machingura F, Melamed C. Health, migration and the 2030 Agenda for Sustainable Development. London: Overseas Development Institute; 2016 (https://www.odi. org/sites/odi.org.uk/files/resource-documents/10761.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 36. Информационные бюллетени о целях в области устойчивого развития: задачи в области здравоохранения – миграция и здоровье. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/364936/migration- health-rus.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 37. World health report 2003, shaping the future. Geneva: World Health Organization; 2003 (https://www.who.int/ whr/2003/en/whr03_en.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 38. Всеобщий охват услугами здравоохранения. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2017 (информационный бюллетень; https://www.who.int/ru/ news-room/fact-sheets/detail/universal-health-coverage- (uhc), по состоянию на 20 января 2019 г.). 39. Tracking universal health coverage: first global monitoring report. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/174536/9789241564977_eng.pdf?sequence=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 40. International migration, health and human rights. Geneva: International Organization for Migration; 2013 (https:// www.ohchr.org/Documents/Issues/Migration/WHO_IOM_ UNOHCHRPublication.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 41. Международная конвенция о ликвидации всех форм расовой дискриминации. Женева: Управление Верховного комиссара Организации Объединенных Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 19 Наций по делам беженцев; 1965 (Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций, статья 5. e, iv; http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/ conventions/raceconv.shtml, по состоянию на 20 января 2019 г.). 42. Международная конвенция о защите прав всех трудящихся-мигрантов и членов их семей. Женева: Управление Верховного комиссара Организации Объединенных Наций по делам беженцев; 1990 (резолюция 45/158 Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций; http://www.un.org/ ru/documents/decl_conv/conventions/migrant.shtml, по состоянию на 20 января 2019 г.). 43. Протокол о предупреждении и пресечении торговли людьми, особенно женщинами и детьми, и наказании за нее, дополняющий Конвенцию Организации Объединенных Наций против транснациональной организованной преступности. Женева: Управление Верховного комиссара Организации Объединенных Наций по делам беженцев; 2000 (резолюция 55/25 Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций; http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/ conventions/protocol1.shtml, по состоянию на 20 января 2019 г.). 44. Протокол против незаконного ввоза мигрантов по суше, морю и воздуху, дополняющий Конвенцию Организации Объединенных Наций против транснациональной организованной преступности. Женева: Управление Верховного комиссара Организации Объединенных Наций по делам беженцев; 2000 (http://www.un.org/ru/documents/ decl_conv/conventions/protocol2.shtml, по состоянию на 20 января 2019 г.). 45. Декларация по итогам диалога на высоком уровне по вопросу о международной миграции и развитии. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 2013 (резолюция 68/4 Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций; http://www.un.org/ru/documents/ decl_conv/declarations/migrationdevelop.shtml, по состоянию на 20 января 2019 г.). 46. Нью-Йоркская декларация о беженцах и мигрантах. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 2016 (резолюция 71/1 Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций: http://www.un.org/en/ga/ search/view_doc.asp?symbol=A/RES/71/1&Lang=R, по состоянию на 20 января 2019 г.). 47. Нью-Йоркская декларация. В разделе: Договор о беженцах [веб-сайт]. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 2016 (https://refugeesmigrants. un.org/ru/declaration, по состоянию на 20 января 2019 г.). 48. Резолюция WHA61.17. Здоровье мигрантов. Шестьдесят первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, Женева, 16–24 мая 2008 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2008 (http:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/24521/A61_ R17-ru.pdf?sequence=1&isAllowed=y, по состоянию на 20 января 2019 г.). 49. Таллиннская хартия: Системы здравоохранения для здоровья и благосостояния. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2008 (http://www.euro. who.int/__data/assets/pdf_file/0007/88612/E91438R. pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 50. Mosca D, Schultz C. EU global health priorities: migration and mobility. In: Emmerling T, Kickbusch I, Told M, editors. The European Union as a global health actor (Global health diplomacy, Vol. 4). Munich: World Scientific; 2016:129–48. 51. Резолюция WHA70.15. Содействие укреплению здоровья беженцев и мигрантов. Семидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, Жегева, 23–31 мая 2017 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2017 (http://apps.who.int/gb/ebwha/ pdf_files/WHA70/A70_R15-ru.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 52. Promoting the health of refugees and migrants, framework of priorities and guiding principles to promote the health of refugees and migrants. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://www.who.int/migrants/about/framework_ refugees-migrants.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 53. Health of migrants: the way forward – report of a global consultation, Madrid, 3–5 March 2010. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://apps.who.int/iris/ handle/10665/44336, по состоянию на 20 января 2019 г.). 54. International Organization for Migration, WHO, Government of the Democratic Socialist Republic of Sri Lanka. Colombo statement. In: Second Global Consultation on Migrant Health, Colombo 21–23 February 2017. 55. Geneva: International Organization for Migration; 2017 (https://www.iom.int/sites/default/files/our_work/ DMM/Migration-Health/Colombo%20Statement%20 23Feb2017%20FINAL.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 56. Tampere: Kick-start to the EU’s policy for justice and home affairs. Brussels: European Commission Directorate- Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ20 General for Justice and Home Affairs; 2002 (http:// ec.europa.eu/councils/bx20040617/tampere_09_2002_ en.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 57. Хартия Европейского союза об основных правах. OJEC. 2000; C 364/01 (http://eulaw.ru/treaties/charter, по состоянию на 20 января 2019 г.). 58. Директива Европейского парламента и совета 2013/33/EU от 26 июня 2013 года об установлении стандартов приема лиц, ходатайствующих о международной защите (переработанная). OJEU. 2013;L 180/96 (https://www.refworld.org.ru/ publisher,COUNCIL,,,5264ea4d4,0.html, по состоянию на 20 января 2019 г.). 59. Резолюция 1509 о правах человека нелегальных мигрантов. Страсбург: Совет Европы; 2006 (https:// www.coe.int/T/r/Parliamentary_Assembly/[Russian_ documents]/[2006]/[June2006]/Res1509_rus.doc.asp, по состоянию на 20 января 2019 г.). 60. Common European asylum system. In: Migration and home affairs [веб-сайт]. Brussels: European Commission; 2018 (https://ec.europa.eu/home-affairs/what-we-do/policies/ asylum_en, по состоянию на 20 января 2019 г.). 61. Активизация мер по защите здоровья беженцев и мигрантов: на пути к созданию Рамочной основы для совместных действий в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (Итоговый документ совещания высокого уровня по вопросам здоровья беженцев и мигрантов, Рим, 23–24 ноября 2015 г.; http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0008/298646/Stepping-up- action-on-refugee-migrant-health-ru.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 62. Стратегия и план действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ. Резолюция EUR/ RC66/R6 Европейского регионального комитета. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2016 (http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0003/315480/66wd08r_MigrantHealthStrategyAc tionPlan_160424.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 63. Bernd R, Mladovsky P, Devile W, Rijks B, Petrova-Benedict R, editors. Migration and health in the European Union. Maidenhead: Open University Press; 2011 (European Observatory on Health Systems and Policies Series; http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/161560/ e96458.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 64. Razum, O. Commentary: of salmon and time travellers – musing on the mystery of migrant mortality. Int J Epidemiol. 2006;35(4):919–21. 65. Newbold KB. Self-rated health within the Canadian immigrant population: risk and the healthy immigrant effect. Soc Sci Med. 2005;60(6):1359–70. 66. Hargreaves S, Rustage K, Nellums LB, Powis J, Milburn J, Severoni S et al. What constitutes an effective and efficient package of services for the prevention, diagnosis, treatment and care of tuberculosis among refugees and migrants in the WHO European Region? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018 (Health Evidence Network (HEN) synthesis report 56; http://www.euro.who. int/ data/assets/pdf_file/0003/371145/who-hen-report-56. pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 67. Nellums LB, Thompson H, Holmes A, Castro-Sánchez E, Otter JA, Norredam M et al. Antimicrobial resistance among migrants in Europe: a systematic review and meta- analysis. Lancet Infect Dis. 2018;18(7):796–811. 68. Миграция и здоровье: ключевые вопросы. В разделе: Вопросы и темы здравоохранения [веб-сайт]. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (http://www.euro.who.int/ru/health-topics/health- determinants/migration-and-health/migrant-health-in- the-european-region/migration-and-health-key-issues, по состоянию на 20 января 2019 г.). 69. Davies AA, Blake C, Dhavan P. Social determinants and risk factors for non-communicable diseases (NCDs) in South Asian migrant populations in Europe. Asia Europe J. 2011;8(4):461–73. 70. Priebe S, Giacco D, El-Nagib R. Public health aspects of mental health among migrants and refugees: a review of the evidence on mental health care for refugees, asylum seekers and irregular migrants in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (Health Evidence Network (HEN) synthesis report 47; http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0003/317622/HEN-synthesis-report-47.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 71. Simon J, Kiss N, Łaszewska A, Mayer S. Связанные с миграцией аспекты общественного здравоохранения: обзор фактических данных о состоянии здоровья трудовых мигрантов в Европейском регионе. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (Обобщающий доклад сети фактических данных в отношении здоровья №43; http://www.euro.who.int/__ data/assets/pdf_file/0003/292926/WHO-HEN-Report-A5-1- Labour_RU-rev1.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 21 72. Migrant integration statistics introduced: migrant integration in the EU. In: Eurostat statistics explained [веб-сайт]. Brussels: European Commission; 2018 (https:// ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/ Migrant_integration_statistics_introduced#Migrant_ integration_in_the_EU, по состоянию на 20 января 2019 г.). 73. Organisation for Economic Co-operation and Development, European Union. Indicators of immigration integration 2015: settling in. Paris: Organisation for Economic Co- operation and Development; 2015 (http://www.oecd.org/ els/mig/Indicators-of-Immigrant-Integration-2015.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 74. Rechel B, Mladovsky P, Ingleby D, Mackenbach JP, McKee M. Migration and health in an increasingly diverse Europe. Lancet. 2013; 381:1235–45. 75. Hacker K, Anies M, Folb BL, Zallman L. Barriers to health care for undocumented immigrants: a literature review. Risk Manag Healthc Policy. 2015;8:175–183. 76. De Vito E, de Waure C, Specchia ML, Ricciardi W. Связанные с миграцией аспекты общественного здравоохранения: обзор фактических данных о состоянии здоровья недокументированных мигрантов в Европейском регионе (2015). Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (Обобщающий доклад сети фактических данных в отношении здоровья № 42, http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0005/292928/WHO-HEN-42- Report-A5-3-Undocumented-ru.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 77. Cost of exclusion from healthcare: the case of migrants in an irregular situation. Vienna: European Union Agency for Fundamental Rights; 2015 (http://fra.europa.eu/en/ publication/2015/cost-exclusion-healthcare-case-migrants- irregular-situation, по состоянию на 20 января 2019 г.). 78. Levesque JF, Harris MF, Russell G. Patient-centred access to health care: conceptualising access at the interface of health systems and populations. Int J Equity Health. 2013;12:18. 79. Beyond the barriers: framing evidence on health system strengthening to improve the health of migrants experiencing poverty and social exclusion. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://apps.who.int/ iris/bitstream/handle/10665/259486/9789241513364- eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y, по состоянию на 20 января 2019 г.). 80. Замечание общего порядка № 20: Недискриминация экономических, социальных и культурных прав (пункт 2 статьи 2 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах). Нью-Йорк: Комитет по экономическим, социальным и культурным правам; 2009 (https://www.refworld.org/cgi-bin/texis/vtx/ rwmain/opendocpdf.pdf?reldoc=y&docid=4ae0499d2, по состоянию на 20 января 2019 г.). 81. Bozorgmehr K, Razum O. Effect of restricting access to health care on health expenditures among asylum-seekers and refugees: a quasi-experimental study in Germany, 1994–2013. PLOS One. 2015;10(7):e0131483. 82. Trummer U, Novak-Zezula S, Renner A-T, Wilczewska I. Cost analysis of health care provision for migrants and ethnic minorities. Vienna: Equi-Health; 2015 (Thematic study; http://equi-health.eea.iom.int/images/MIPEX/ Thematic_Study_Report_Final.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 83. The gap report: migrants. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV and AIDS; 2014 (http://www.unaids. org/sites/default/files/media_asset/04_Migrants.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 84. HIV and migrants 2015. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2017 (Special report; https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/ HIV%20and%20migrants.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 85. Mipatrini D, Stefanelli P, Severoni S, Rezza G. Vaccinations in migrants and refugees: a challenge for European health systems. A systematic review of current scientific evidence. Pathog Glob Health. 2017;111(2):59–68. 86. Dhavan P, Dias HM, Creswell J, Weil D. An overview of tuberculosis and migration. Int J Tuberc Lung Dis. 2017;21(6):610–23. 87. Migration integration statistics: at risk of poverty and social exclusion. In: Eurostat statistics explained [веб- сайт]. Brussels: European Commission; 2018 (http:// ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/ Migration_integration_statistics_-_at_risk_of_poverty_and_ social_exclusion#People_at_risk_of_poverty_and_social_ exclusion, по состоянию на 20 января 2019 г.). 88. Gushulak BD, MacPherson DW. Globalization of infectious diseases: the impact of migration and the rise and spread of antimicrobial resistance. Clin Infect Dis. 2004;38(12):1742–8. 89. Suk JE, Semenza JC. Future infectious disease threats to Europe. Am J Public Health 2011;101(11):2068–79. 90. Осуществление Международных медико-санитарных правил (2005 г.). Доклад Комитета по обзору о роли Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ22 Международных медикосанитарных правил (2005 г.) в связи со вспышкой Эболы и реагированием на нее. Шестьдесят девятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2016 (A/69/21, http://apps.who.int/gb/ ebwha/pdf_files/wha69/a69_21-ru.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г. 91. Piel FB, Steinberg MH, Rees DC. Sickle cell disease. N Engl J Med. 2017; 376:1561–73. 92. Hemminki K, Li X, Försti A, Sundquist J, Sundquist K. Thalassemia and sickle cell anemia in Swedish immigrants: genetic diseases have become global. SAGE Open Med. 2015;3:2050312115613097. 93. Schmidt AH, Solloch UV, Baier D, Yazici B, Özcan M, Stahr A et al. Criteria for initiation and evaluation of minority donor programs and application to the example of donors of Turkish descent in Germany. Bone Marrow Transplant.2009;44:405–12. 94. Travel to visit friends and relatives: migrant health guide. London: Public Health England; 2017 (https://www.gov. uk/guidance/travel-to-visit-friends-and-relatives-migrant- health-guide, по состоянию на 20 января 2019 г.). Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 23 Приложение 1.1 Общая численность населения и общая численность международных мигрантов в 53 государствах-членах Европейского региона ВОЗ Государства-члены Общая численность международных мигрантов Общая численность населения Международные мигранты, % общей численности населения Албания 52 484 2 930 187 1,8 Андорра 41 039 76 965 53,3 Армения 190 719 2 930 450 6,5 Австрия 1 660 283 8 735 453 19,0 Азербайджан 259 241 9 827 589 2,6 Беларусь 1 078 652 9 468 338 11,4 Бельгия 1 268 411 11 429 336 11,1 Босния и Герцеговина 37 100 3 507 017 1,1 Болгария 153 803 7 084 571 2,2 Хорватия 560 483 4 189 353 13,4 Кипр 188 973 1 179 551 16,0 Чехия 433 290 10 618 303 4,1 Дания 656 789 5 733 551 11,5 Эстония 192 962 1 309 632 14,7 Финляндия 343 582 5 523 231 6,2 Франция 7 902 783 64 979 548 12,2 Грузия 78 218 3 912 061 2,0 Германия 12 165 083 82 114 224 14,8 Греция 1 220 395 11 159 773 11,0 Венгрия 503 787 9 721 559 5,2 Исландия 41 853 335 025 12,5 Ирландия 806 549 4 761 657 16,9 Израиль 1 962 123 8 321 570 23,6 Италия 5 907 461 59 359 900 10,0 Казахстан 3 635 168 18 204 499 20,0 Кыргызстан 200 294 6 045 117 3,3 Латвия 256 889 1 949 670 13,2 Литва 124 706 2 890 297 4,3 Люксембург 264 073 583 455 45,3 Мальта 45 539 430 835 10,6 Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ24 Государства-члены Общая численность международных мигрантов Общая численность населения Международные мигранты, % общей численности населения Монако 21 255 38 695 54,9 Черногория 70 984 628 960 11,3 Нидерланды 2 056 520 17 035 938 12,1 Норвегия 798 944 5 305 383 15,1 Польша 640 937 38 170 712 1,7 Португалия 880 188 10 329 506 8,5 Республика Молдова 140 045 4 051 212 3,5 Румыния 370 753 19 679 306 1,9 Российская Федерация 11 651 509 143 989 754 8,1 Сан-Марино 5 243 33 400 15,7 Сербия 801 903 8 790 574 9,1 Словакия 184 642 5 447 662 3,4 Словения 244 790 2 079 976 11,8 Испания 5 947 106 46 354 321 12,8 Швеция 1 747 710 9 910 701 17,6 Швейцария 2 506 394 8 476 005 29,6 Таджикистан 273 259 8 921 343 3,1 Бывшая югославская Республика Македония 130 972 2 083 160 6,3 Турция 4 881 966 80 745 020 6,1 Туркменистан 195 061 5 758 075 3,4 Украина 4 964 293 44 222 947 11,2 Соединенное Королевство 8 841 717 66 181 585 13,4 Узбекистан 1 159 190 31 910 641 3,6 Итого 90 748 113 919 457 593 9,9 Источник: Департамент Организации Объединенных Наций по экономическим и социальным вопросам 2017 (1). ГЛАВА 2 Фактичеcкие данные о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ © A li Sa lta n Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ26 Введение В этой главе представлена имеющаяся информа- ция о состоянии здоровья беженцев и мигрантов на сегодняшний день и об организации оказа- ния услуг здравоохранения в Европейском реги- оне ВОЗ. Оценка состояния здоровья беженцев и мигрантов может проводиться в сравнении с показателями здоровья либо населения прини- мающей страны (страны назначения), либо насе- ления страны происхождения (1). В Европейском регионе ВОЗ наиболее распространенным мето- дом оценки является первая, и именно такая модель сопоставления используется в настоя- щем документе. Беженцы и мигранты привносят риски для здо- ровья населения в страны назначения (напри- мер, в связи с отсутствием иммунизации) и могут подвергаться в странах транзита и назначения новым факторам риска (2). Процесс перемещения и миграции может при- вести к изменению картины заболеваемости и смертности от определенных болезней в сравнении с ситуацией в стране происхож- дения, которая может как улучшиться, так и ухудшиться. С увеличением длительности пре- бывания в стране назначения показатели здо- ровья беженцев и мигрантов могут сблизиться с показателями населения принимающей страны (1). Согласно данным, содержащимся в опубликованной литературе, стандартизи- рованные коэффициенты смертности от всех причин, новообразований, психических и пове- денческих расстройств, травм, эндокринных заболеваний и заболеваний пищеварительной системы, как правило, ниже среди беженцев и мигрантов, чем среди населения принима- ющих европейских стран, но выше по показа- телям инфекционных заболеваний, внешних причин, заболеваний крови и кроветворных органов и сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 2.1). В большей части литературы, посвященной беженцам и мигрантам в Европейском реги- оне ВОЗ, рассматриваются инфекционные заболевания, в то время как рискам НИЗ, то есть сердечно-сосудистым заболеваниям, инсульту и раку, посвящено меньше данных; риски перечисленных НИЗ с увеличением дли- тельности пребывания в принимающей стране могут возрасти (4, 5). Важное влияние на здо- ровье беженцев и мигрантов имеют такие фак- торы, как страна происхождения, конкретные рассматриваемые показатели здоровья, дли- тельность пребывания в стране назначения и социально-экономические условия, в которых они находятся, в связи с чем результаты иссле- дований могут отличаться или противоречить друг другу (6–9). Здоровье беженцев и мигрантов  – это чрез- вычайно многогранное понятие; на него воз- действуют риски, связанные с процессами перемещения населения и миграцией, а также характерные для принимающей страны соци- альные детерминанты здоровья. Как результат, выводы исследований зачастую затруднительно обобщить для более широких групп беженцев и мигрантов, проживающих в той или иной страны, регионе или во всем мире, и это обстоятельство следует учитывать при изучении данных о состо- янии здоровья беженцев и мигрантов в Европей- ском регионе ВОЗ (10). Правовой статус различных групп мигран- тов (например, трудовые или нелегальные мигранты) и причины, вынудившие их сменить место жительства или иммигрировать, также влияют на здоровье. По данным исследова- ния, проведенного в Финляндии, насильствен- ное перемещение может быть связано с более высоким риском смерти от сердечно-сосуди- стых заболеваний (11). Было установлено, что нелегальные мигранты в Европейском регионе ВОЗ в большей степени подвержены риску рас- стройств психического здоровья, чем мигранты, имеющие необходимые документы, и население принимающих стран (12). Среди беженцев и лиц, ищущих убежища, наблюдаются повышенные показатели перинатальной смертности и распро- страненности ПТСР (13, 14). Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 27 Рис. 2.1. Общие стандартизованные коэффициенты смертности среди беженцев и мигрантов в сравнении с населением принимающих стран в Европейском регионе ВОЗ, различные причины смертности Примечания: причины смертности указаны на основе всех причин смертности и 10-го пересмотра Международной классификации болезней; значения ниже 1,0 указывают на более благоприятную ситуацию со смертностью среди беженцев и мигрантов; стандартизованные коэффициенты смертности были рассчитаны на основе показателей смертности, имеющихся в опубликованной научной литературе (940 оценочных показателей для отдельных причин), в качестве анализа подгруппы глобального метаанализа. Источник: Aldridge et al., 2018 (3). 0 1 2 3 5 7 4 6 8 За бо ле ва ни я кр ов и Се рд еч но -со суд ис ты е за бо ле ва ни я За бо ле ва ни я с ис тем ы пи ще ва ре ни я за бо ле ва ни я Вн еш ни е п ри чи ны За бо ле ва ни я мо че по ло во й с ис тем ы Ин фе кц ии Тр ав мы Пс их ич ес ки е и по ве де нч ес ки е р ас стр ой ств а За бо ле ва ни я с кел етн о- мы ше чн ой си сте мы Но во об ра зо ва ни я Не вр ол оги че ски е за бо ле ва ни я Ре сп ир ато рн ые за бо ле ва ни я Вс е п ри чи ны Ст ан да рт из ов ан ны й ко эф ф иц ие нт с м ер тн ос ти , 95 % -н ы й до ве ри те ль ны й ин те рв ал ) Все причины смертности и Международная классификация болезней, 10-й пересмотр (0,99) (0,89) (0,59) (1,04) (0,61) (0,41) (0,78) (1,69) (0,5) (2,03) (2,2) (0,45) (0,74) (0,69) (0,68) (0,8) (0,37) (0,87) (1,21)(1,31) (0,89)(1,01)(0,87) (4.53) (2,19) (0,88) (1,13) (8,2) Еще одним важным аспектом, который необ- ходимо учитывать в ходе анализа состояния здоровья беженцев и мигрантов, является гендерный фактор. Однако сбор данных с разбивкой по полу осуществляется редко, а систематическая сопоставимая информация о лицах, не соответствующих стандартной бинар- ной гендерной системе, отсутствует. В настоя- щем докладе гендерные аспекты освещаются в том случае, если имеются соответствующие данные. При изучении состояния здоровья беженцев и мигрантов также важно осознавать, что показатели здоровья нередко сформированы под влиянием всех рисков, воздействовавших на протяжении всей жизни человека, в том числе до, во время и после перемещения или миграционного проц есса. Так, среди детей, относящихся к различным группам мигрантов, нередко отмечаются более значительные рас- хождения в показателях здоровья, чем среди детей-мигрантов в целом и остальных детей, живущих в европейских странах. Точно так же проблемы пожилых мигрантов, состарившихся в стране назначения, не всегда актуальны для тех, кто иммигрировал в старшем возрасте. Как и в случае населения в целом, подход к Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ28 здоровью беженцев и мигрантов должен осно- вываться на принципе охвата всех этапов жизни. Однако применению такого подхода пре- пятствует отсутствие данных, особенно касаю- щихся пожилых мигрантов (15–17). Оказание индивидуализированной медико-са- нитарной помощи возможно лишь при условии понимания потребностей соответствующей группы населения. Между тем исчерпываю- щие сопоставимые данные о здоровье бежен- цев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ, сбор которых осуществлялся бы на постоянной основе, как правило, отсутствуют, и это пре- пятствует подготовке обобщенных выводов в рамках настоящего доклада. Это особенно актуально для отдельных уязвимых групп населения, например нелегальных мигрантов. Одним из главных выводов, полученных в про- цессе подготовки этого доклада, и это одновре- менно оказалось одной из главных трудностей, было использование различной терминоло- гии для обозначения беженцев и мигрантов. В изученных авторами документах для обо- значения беженцев и мигрантов использо- вались различные определения, например уроженец иностранного государства, лицо иностранного происхождения и иммигранты, и в этой связи дифференцировать показатели здоровья по отдельным группам беженцев и мигрантов не представлялось возможным. В случае если целевая группа исследования четко определялась в статье с изложением его результатов, такая информация отражена и в докладе. В остальных случаях, как было отме- чено в главе 1, используется термин «беженцы и мигранты». К числу прочих факторов, затруд- нявших анализ, относятся различия в наци- ональных системах эпидемиологического надзора; вопросы конфиденциальности данных и пробелы в существующих данных; методоло- гические проблемы, в частности касавшиеся рассмотренных географических областей и численности населения, охваченного исследо- ванием; а также ненадежность расчетов таких показателей, как распространенность того или иного заболевания или заболеваемость среди групп беженцев и мигрантов. Авторы сделали всё возможное для выявления и применения при подготовке настоящего доклада как можно большего объема доступной информации, с опо- рой на которую был составлен обзор состояния здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ. В начале настоящей главы приво- дится описание особенностей состояния здоро- вья этой группы населения, за которым следует характеристика методов организации и оказа- ния медико-санитарной помощи в Европейском регионе ВОЗ. Рассматриваются выявленные недостатки в обеспечении охвата населения услугами здравоохранения, а также противоре- чия и конкретные проблемы создания систем здравоохранения, учитывающих культурные особенности. Методология Использованные при подготовке настоящего доклада данные были получены в результате аналитического обзора последних публикаций (более 13 тыс. документов, в основном опубли- кованных не позднее 2014  г.) на английском и русском языках, хранящихся в базах данных Кокрановской библиотеки, Embase, PubMed и Web of Science. Эти данные были дополнены систематическим обзором литературы, в том числе «серой», и результатами первичных исследований, а также документами и данными, предоставленными некоторыми государствами-членами и соавто- рами. При необходимости проводились дополни- тельные кабинетные исследования. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 29 Основные положения: инфекционные заболевания • В странах происхождения, транзита или назначения беженцы и мигранты в большей степени подвержены инфекционным забо- леваниям по причине восприимчивости к инфекциям, отсутствия доступа к медико-са- нитарной помощи, прерывания лечения и неудовлетворительных условий жизни. • Существуют данные, указывающие на то, что риск передачи инфекционных заболе- ваний от беженцев и мигрантов населению принимающих стран Европейского региона ВОЗ чрезвычайно мал. • Новые виды вакцинации, например против вируса папилломы человека и гриппа, менее распространены среди беженцев и мигран- тов Региона. • Беженцы и мигранты, прибывающие из стран с высоким уровнем распространен- ности ТБ, в большей степени подвержены риску инфицирования, на уровень кото- рого влияют условия, имевшие место в стране происхождения и во время пере- мещения, а также условия жизни и труда в принимающей стране. Особенно серьезную проблему представляет латентный ТБ, кото- рый не всегда выявляется. • Существенная доля беженцев и мигрантов Региона, живущих с ВИЧ, заражается уже после прибытия в новую страну. ВИЧ-ин- фекция у беженцев и мигрантов с большей степенью вероятности диагностируется на более поздних этапах заболевания. • Инфицирование вирусным гепатитом B и C чаще встречается у беженцев и мигрантов, прибывших из эндемичных по данным виру- сам стран, однако показатели распростра- ненности этих инфекций среди беженцев и мигрантов отличаются в зависимости от госу- дарства-члена Региона. • Не встречающиеся в Европе тропические и паразитарные инфекции могут попадать в Регион в результате миграции из эндемичных районов, но в то же время опасны и для тури- стов, посещающих эти районы, и для беженцев и мигрантов и их потомков, отправляющихся в страны происхождения. Профиль здоровья Инфекционные заболевания Возможно, в отношении инфекционных заболе- ваний в разрезе миграции и здоровья имеется больше информации, чем в отношении других состояний или болезней (18), однако исследова- ния систем эпидемиологического надзора про- водятся реже, и это не позволяет в полной мере оценить влияние миграции на эпидемиологию инфекционных заболеваний в Европе. Агреги- рованные данные действительно указывают на то, что среди беженцев и мигрантов наблю- даются более высокие уровни трансмиссии инфекционных болезней, однако трансмиссия от беженцев и мигрантов населению принимающих стран считается невысокой и связана главным образом с неудовлетворительными услови- ями жизни и недостаточным охватом вакцина- цией населения принимающих стран (19–22). Что касается острых и первичных инфекций, беженцы и мигранты, как правило, подверга- ются такому же риску респираторных и желу- дочно-кишечных заболеваний, что и остальные жители принимающих стран и туристы. Между тем определенное влияние на показатели здоро- вья оказывают обстоятельства, имевшие место до, во время и после перемещения и миграции. Коллапс системы здравоохранения в стране происхождения может привести к отсутствию иммунизации  (23), особенно среди детей, а неу- довлетворительные условия жизни в странах транзита или назначения порождают риски зара- жения, в том числе болезнями, предупреждае- мыми с помощью вакцин (19, 24). Проживание в плохих санитарных условиях и использование загрязненной воды до или во время миграции Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ30 повышают риск различных инфекций  – бак- териальных, вирусных и паразитарных (25). У беженцев и мигрантов, спасенных на море, нередко выявляются распространенные кожные и глазные инфекции (чесотка и конъюнктивит) и инфекции верхних дыхательных путей (26–28). Показатели смертности от инфекционных забо- леваний в целом были выше среди мигрантов в пяти государствах-членах Европейского региона ВОЗ (Дания, Испания, Нидерланды, Соединен- ное Королевство (Англия, Шотландия и Уэльс) и Франция), а также среди мигрантов из Вос- точной Азии, Восточной Европы и Турции (29). Двумя главными причинами смерти были ТБ и ВИЧ/СПИД (29). Доля случаев ВИЧ и ТБ, прихо- дящихся на беженцев и мигрантов, отличается в разных географических областях Региона, при этом данный показатель выше в государ- ствах-членах с низким уровнем эндемичности (в основном западные государства-члены) (30, 31). Системы выявления привозных инфекций и эпи- демиологического надзора за ними являются стандартными компонентами национальных систем здравоохранения в Регионе и исполь- зуются в рамках деятельности по поддержке Международных медико-санитарных правил (21, 32). Между тем инфекции, которыми заражено мигрирующее население, оказывают ничтожное влияние на показатели здоровья большинства населения принимающих стран в Европейском регионе ВОЗ. Беспрецедентный приток значи- тельного числа беженцев и мигрантов в ЕС/ЕЭЗ с 2010 г. не повлек крупных вспышек инфек- ционных заболеваний (21, 33). Передвижение населения между областями с разными пока- зателями заболеваемости и распространенно- сти многих важных инфекционных болезней может иметь эпидемиологические последствия для национальных систем общественного здравоохранения. Различия наблюдаются и в ходе течения инфек- ционных заболеваний – некоторые протекают в латентной или хронической форме. Возможно, это объясняет наблюдения, согласно которым беженцы и мигранты в Регионе в целом гораздо больше подвержены ТБ, вирусному гепатиту B (ВГB), ВИЧ-инфекции и некоторым тропическим и паразитарным инфекциям (например, малярии и болезни Шагаса) (19, 25, 26, 34). Заболевания, предупреждаемые вакцинацией В силу целого ряда причин прибывающие в Европу беженцы и мигранты могли не завер- шить или прервать курс иммунизации (24), в результате чего в течение транзита и в странах назначения они становятся восприимчивыми к болезням, предупреждаемым вакцинацией (35, 36). Это в свою очередь усложняет ситуацию в обла- сти общественного здоровья, воздействуя на не завершившие план иммунизации или не прошед- шие вакцинацию группы населения в принима- ющих странах. На восприимчивость беженцев и мигрантов к болезням, предупреждаемым с помощью вакцинации, влияют такие факторы, как языковые, культурные и экономические пре- пятствия, а также неопределенный правовой статус. Согласно недавним оценкам ВОЗ, на мировом уровне охват первичной вакцинацией в дет- ском возрасте составляет 86%, и почти 20  млн новорожденных не получают основных вакцин (37). Доля детей среди беженцев и мигрантов достигает 25%  – эта группа в наибольшей сте- пени подвержена заболеваниям, предупреждае- мым вакцинацией, по причине неполучения всех рекомендуемых вакцин (36). Так, среди детей, иммигрировавших в Германию, отсутствие вак- цинации против кори встречается в три раза чаще, чем среди детей принимающей страны (38); более низкие показатели охвата вакцинацией детей-мигрантов также наблюдаются в Италии и Испании (38). В 2010–2013 гг. ок. 80% прибыв- ших в Грецию детей-беженцев и детей-мигрантов имели неустановленный прививочный статус, однако оценка вторичных показателей вакцина- ции показала, что ранее иммунопрофилактику основных болезней прошли 58% детей (39). Данные о применении вакцинопрофилактики среди беженцев и мигрантов старшего воз- раста в Европейском регионе ВОЗ выявили отличия в ситуации, сложившейся в различных государствах-членах (40). В целом охват вакци- нацией мигрантов старшего возраста, прожива- ющих в Израиле, Испании и Италии, был ниже (40), особенно явные различия наблюдались в получении вакцин против сезонного гриппа Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 31 (показатели вакцинации были ниже на 43% в Израиле и Испании и на 25% – в Италии) и пнев- мококковой инфекции (на 33% ниже в Израиле и Испании) (40, 41). Для сравнения, в Германии статус мигранта не оказывал никакого влия- ния на статус вакцинации против гриппа среди мигрантов старшего возраста и в большей сте- пени подверженных риску заболевания грип- пом групп мигрантов (42). Дифтерия  – это заболевание, предупреждае- мое вакцинацией, которое потенциально может стать проблемой для Региона ввиду того, что беженцы и мигранты прибывают из эндемичных по дифтерии стран и в ходе транзита или по при- бытии могут подвергаться воздействию таких факторов риска, как скученность населения и неудовлетворительные санитарные условия (43). В 2009–2014 гг. среди недавно прибывших беженцев и лиц, ищущих убежища, в 12 странах (Австрия, Бельгия, Германия, Испания, Латвия, Литва, Нидерланды, Норвегия, Соединенное Королевство, Финляндия, Франция и Швеция) было зафиксировано 142 случая дифтерии (25 из них – кожная форма дифтерии) (43). Вероятными странами происхождения были Ангола, Афга- нистан, Гамбия, Демократическая Республика Конго, Индия, Камбоджа, Камерун, Кения, Мада- гаскар, Мозамбик, Пакистан, Сьерра-Леоне, Таи- ланд, Того, Филиппины, Шри-Ланка и Эфиопия. Как и в случае с вакцинацией против гриппа, показатели охвата мигрантов вакцинопрофилак- тикой вируса папилломы человека были ниже, чем среди населения принимающих стран (44). В целом, как свидетельствуют данные, дли- тельность пребывания в принимающей стране напрямую влияет на рост охвата мигрантов вакцинацией; так, в Италии, охват женщин дето- родного возраста вакцинацией против краснухи составлял 30% среди женщин, проживших в при- нимающей стране менее пяти лет, и 43% среди женщин, живших в принимающей стране на протяжении более 10  лет (45). Данное отличие в показателях охвата вакцинацией связывают с такими факторами, как интеграция и улучшение языковых навыков с течением времени. Неоднородный состав такой категории насе- ления, как беженцы и мигранты, в сочетании с различиями в длительности, маршруте и усло- виях перемещения в Европейский регион ВОЗ, затрудняют подготовку обобщенных выводов относительно положения в области вакцинации и неудовлетворенных потребностей. С учетом безопасности большинства современных имму- низирующих веществ, следует безотлагательно проводить вакцинацию вновь прибывших беженцев и мигрантов против основных болез- ней с учетом плана иммунизации, действующего по их месту жительства. В государствах-членах, на территории которых проживает значительное число беженцев и мигрантов, общим ориенти- ром для поставщиков медико-санитарных услуг могут служить скорректированные программы иммунизации для лиц, не завершивших курс вакцинации или не имеющих подтверждающих прохождение курса вакцинации документов (46). Исследование, проведенное ВОЗ в 2017 г., пока- зало, что только некоторые государства-члены Региона применяют программы иммунизации, учитывающие специфику положения беженцев и мигрантов (рис. 2.2) (36). Программы иммуниза- ции рассматриваются далее в разделе «Профи- лактическая помощь». Туберкулез Туберкулез вызывает ряд неоднозначных сим- птомов и не всегда легко поддается диагностике. Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез, и риск того, что они на протяжении своей жизни заболеют туберкуле- зом, составляет 5–15% (47). В государствах-членах Европейского региона ВОЗ наблюдаются заметные отличия в показа- телях заболеваемости и распространенности ТБ. Более 80% случаев ТБ в Регионе зафиксированы в 18  государствах-членах (Азербайджан, Арме- ния, Беларусь, Болгария, Грузия, Казахстан, Кыр- гызстан, Латвия, Литва, Республика Молдова, Российская Федерация, Румыния, Таджикистан, Туркменистан, Турция, Узбекистан, Украина и Эстония) (48). Уроженцы иностранных государств составляют около 8% всех зарегистрированных случаев ТБ в Регионе, однако их доля в разных географических регионах неодинакова (рис. 2.3a). Существенные расхождения в националь- ных показателях зарегистрированных случаев Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ32 ТБ затрудняют оценку влияния ТБ, связанного с миграцией, на ситуацию в Регионе. В целом в госу- дарствах-членах ЕС/ЕЭЗ на долю лиц иностран- ного происхождения приходится 33% случаев ТБ, однако процентная доля таких случаев в разных государствах-членах Европейского региона ВОЗ, в которых отмечаются более высокие показатели распространенности ТБ среди коренного насе- ления, существенно отличается и составляет от 0,5% до более 96% совокупного бремени ТБ (48). Например, в таких странах, как Венгрия, Польша и Словакия на долю уроженцев иностранных государств приходится менее 5% от совокупного числа случаев ТБ (30). Более высокому риску инфицирования подверга- ются беженцы и мигранты, прибывающие из стран с высоким уровнем распространенности ТБ (49), однако их воздействие на эпидемиологическую обстановку и системы здравоохранения менее заметно в странах с высокой распространенно- стью ТБ среди коренного населения (таблица 2.1). Рис. 2.2. Государства-члены Европейского региона ВОЗ, в которых действует национальная программа иммунизации, учитывающая потребности беженцев и мигрантов Источник: De Vito et al., 2017 (36). Страны, в которых действует национальная программа иммунизации Страны, в которых действует национальная программа иммунизации, учитывающая потребности беженцев и мигрантов Данные недоступны Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 33 Беженцы и мигранты в ЕС/ЕЭЗ несут гораздо более значительное бремя МЛУ-ТБ в сравнении с населением принимающих стран, при этом многие лица прибывают из стран с тяжким бре- менем МЛУ-ТБ, например из государств Восточ- ной Европы и Центральной Азии (50). Считается, что общая доля случаев МЛУ-ТБ, приходящихся на уроженцев иностранных государств, в странах ЕС/ЕЭЗ составляет примерно 73,4% (51), однако следует отметить, что в разных странах Европей- ского региона ВОЗ наблюдаются значительные отличия. В таких странах, как Германия, Италия, Соединенное Королевство и Франция, более 80% случаев диагностированного МЛУ-ТБ прихо- дится на уроженцев иностранных государств, в то время как в Литве и Румынии этот показатель составляет менее 5% (30). О том, какое бремя МЛУ-ТБ лежит на определенных группах мигран- тов и беженцев, известно немногое. Однако полученные на настоящий момент данные указывают на то, что уровень риска, воздействующего на местное население, невысок (52). На эпидемиологию ТБ среди беженцев и мигран- тов Региона влияет целый ряд факторов, вклю- чая уровень распространенности ТБ в странах происхождения и транзита, обстоятельства тран- зита и условия в центрах приема, условия жизни Рис. 2.3. Доля случаев иностранного происхождения среди общего количества выявленных случаев ТБ (a) и ВИЧ (b) в государствах-членах Европейского региона ВОЗ Первый квартиль (0–0,8%) Второй квартиль (0,9–21,8%) Третий квартиль (21,9–69,7%) Четвертый квартиль (69,8–100%) Данные недоступны (a) Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ34 и труда в принимающей стране, наличие латент- ной туберкулезной инфекции, неполноценное питание и отсутствие доступа к медико-са- нитарной помощи (30). Активация латентной инфекции по прибытии в страну назначения является одним из главных факторов возник- новения ТБ среди беженцев и мигрантов  (53). В этой связи страны, которые стали принимать беженцев и мигрантов лишь с недавних пор, в течение определенного времени могут не ощутить влияния латентной инфекции, пере- шедшей в активную форму (54). Кроме того, национальные системы здравоохранения могут не проводить последовательные сбор данных о статусе беженцев и мигрантов и диа- гностику сопутствующих заболеваний. Во всем мире растут показатели УПП для таких болез- ней, как ТБ, и есть опасения, что рост мигра- ции станет одним из факторов, усугубляющих бремя УПП в европейских странах (вставка 2.1). Меры профилактики и лечения ТБ, вклю- чая трансграничный контроль и лечение ТБ, рассматриваются в разделе «Профилактиче- ская помощь». Примечания: данные по ТБ недоступны для Грузии, Кыргызстана, Монако, Сан-Марино, Таджикистана и Туркменистана; данные по ВИЧ недоступны для Венгрии, Монако, Российской Федерации и Узбекистана. Источники: Европейский центр профилактики и контроля заболеваний и Всемирная организация здравоохранения, 2017 (31), 2018 (48). Первый квартиль (0–2,5%) Второй квартиль (2,6–35%) Третий квартиль (35,1–80%) Четвертый квартиль (80,1–100%) Данные недоступны (b) Рис. 2.3. (продолжение) Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 35 Таблица 2.1. Доля случаев ТБ, приходящихся на лиц иностранного происхождения, от общей численности населения избранных стран Государства-члены Доля зарегистрированных случаев ТБ, приходящихся на лиц иностранного происхождения (%) Мальта 96,0 Кипр 93,3 Швеция 89,8 Словения 36,4 Чехия 29,3 Испания 28,5 Эстония 21,9 Украина 0,1 Беларусь 0,0 Узбекистан 0,0 Источники: Европейский центр профилактики и контроля заболеваний и Всемирная организация здравоохранения, 2018 (48). ВИЧ Согласно оценкам, примерно 40% новых случаев ВИЧ в ЕС/ЕЭЗ регистрируются среди людей, кото- рые родились за пределами страны, представив- шей отчет. Вместе с тем появляется всё больше информации о том, что ВИЧ-положительные беженцы и мигранты, в том числе прибывшие из стран с высоким уровнем распространенно- сти ВИЧ, заражаются ВИЧ-инфекцией уже после прибытия в Регион (31, 57, 58), что имеет боль- шое значение для программ профилактики ВИЧ, в которых основное внимание уделяется рискам до прибытия в страну назначения. Доля ВИЧ-ин- фицированных беженцев и мигрантов в процент- ном отношении к общей численности населения страны также значительно разнится в зависи- мости от географической области Европейского региона ВОЗ (см. таблицу 2.2 и рис. 2.3b). В 47  государствах-членах Европейского реги- она ВОЗ, по которым имеются соответствующие Вставка 2.1. УПП и миграция УПП возникает в случаях, когда микроорганизмы изменяются таким образом, что лекарства, используемые для лечения вызываемых ими инфекций, становятся неэффективными. УПП является одной из главных проблем здравоохранения, так как устойчивая инфекция может заканчиваться смертельным исходом, передаваться другим людям и приводить к огромным расходам отдельных людей и общества в целом (55). Уровень УПП растет во всем мире, и есть опасения, что рост масштабов перемещения населения и миграции приведет к увеличению бремени УПП в Европе. Несмотря на то, что в Европейском регионе ВОЗ используются самые передовые системы эпидемиологического надзора в мире, мы располагаем лишь ограниченными данными о влиянии перемещения и миграции на бремя УПП в Регионе. Имеющиеся фактические данные указывают на то, что условия, в которых находятся беженцы и мигранты, способствуют развитию УПП. Недавний обзор показал, что показатель кумулятивной распространенности любых носителей устойчивых к противомикробным препаратам микроорганизмов или вызванной такими микроорганизмами инфекции была выше среди беженцев и лиц, ищущих убежища (33,0%; 95%-ный доверительный интервал (ДИ), 18,3–47,6; I² = 98%), чем среди других групп мигрантов (6,6%; 95%-ный ДИ, 1,8–11,3; I² = 92%). Показатель кумулятивной распространенности антибиотикорезистентных микроорганизмов был несколько выше среди лиц, живущих среди значительного числа беженцев и мигрантов, например в лагерях для беженцев и центрах временного содержания (33,1%; 95%-ный ДИ, 11,1–55,1; I² = 96%), чем в больничных учреждениях со значительным числом пациентов (24,3%; 95%-ный ДИ, 16,1–32,6; I² = 98%). В ходе анализа не были выявлены данные, подтверждающие высокие показатели трансмиссии УПП от беженцев и мигрантов населению принимающих стран. Помимо необходимости обеспечить улучшенные условия жизни и доступ к медико-санитарной помощи, а также инициатив по упрощению сдерживания антибиотикорезистентных инфекций и их надлежащему качественному лечению в странах транзита и принимающих странах, следует включить в протоколы профилактики УПП и борьбы с ней меры, направленные на решение проблем беженцев и мигрантов (56). Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ36 данные, 21% новых случаев ВИЧ, диагностиро- ванных в 2016 г., приходились на лиц, родившихся за пределами страны, представившей отчет: 6% происходили из других стран Региона и 15% – из не входящих в Регион стран (31). Десять стран на востоке Региона сообщили, что в случаях, когда место заражения считалось известным, только 10% лиц, живущих с ВИЧ, заразились до мигра- ции. Большинство из них заразилось ВИЧ-ин- фекцией в странах, граничащих с Центральной и Восточной Европой (31). Это означает, что связанные с миграцией случаи ВИЧ-инфекции преимущественно имеют региональное проис- хождение, в отличие от преобладания межкон- тинентального заражения ВИЧ-инфекцией на востоке Европейского региона ВОЗ. Крупномасштабное исследование случаев ВИЧ-инфекции в ЕС/ЕЭЗ, проведенное в период между 2007 и 2012  гг., показало, что более 50% ВИЧ-инфицированных мигрантов прибыли из стран Африки к югу от Сахары (59). В целом по популяции в некоторых группах отмечаются повышенные коэффициенты инфицирования (60). Так, 59% случаев ВИЧ-инфекции среди мигрантов из Латинской Америки, проживающих в Европейском регионе ВОЗ, наблюдались у муж- чин, имеющих половые отношения с мужчинами (61). Эта закономерность не наблюдалась среди мигрантов из стран Африки к югу от Сахары, среди которых трансмиссия в результате гете- росексуальных контактов составляла 88% слу- чаев ВИЧ-инфекции (34, 61). Существенная доля Таблица 2.2. Доля мигрантов от общей численности людей, живущих с ВИЧ, в избранных странах Государства-члены Доля мигрантов от общей численности людей, живущих с ВИЧ (%) Андорра 100 Туркменистан 100 Швеция 80,9 Мальта 74,6 Португалия 35,0 Чехия 30,4 Республика Молдова 0,0 Украина 0,0 Источники: Европейский центр профилактики и кон- троля заболеваний и Всемирная организация здраво-охранения, 2017 (31). впервые диагностированных случаев ВИЧ-инфек- ции в ЕС/ЕЭЗ по-прежнему приходится на бежен- цев и мигрантов, а в некоторых странах более 50% новых случаев инфекции выявляется у бежен- цев и мигрантов (31). В Европе ВИЧ-инфекция у беженцев и мигрантов чаще диагностируется на поздних стадиях (31). К возможным причинам такого положения дел относятся противоречия и недостатки профилактики ВИЧ среди бежен- цев и мигрантов, прибывших из стран с высоким уровнем заболеваемости ВИЧ; стигматизация и дискриминация; статус мигрантов и боязнь адми- нистративных последствий; недостатки услуг тестирования ВИЧ среди беженцев и мигрантов; а также факторы, препятствующие получению услуги, и отсутствие информации о доступных услугах (35, 62, 63). В процессе перемещения и миграции могут возникать опасные ситуации, в которых может произойти заражение (64), напри- мер сексуальное насилие (в результате которого может произойти трансмиссия инфекций, переда- ваемых половым путем (ИППП)) (65), злоупотре- бление наркотическими веществами и связанные с риском модели поведения, обусловленные бед- ностью, изоляцией и маргинализацией (63). Вирусный гепатит B и C Показатели инфицирования вирусным гепатитом B и C отличаются в зависимости от страны или региона происхождения беженцев и мигрантов (66–68), точно так же как распространенность вирусного гепатита B и C в отдельных группах беженцев и мигрантов варьирует в зависимости от конкретного государства-члена Европейского региона ВОЗ (таблица 2.3) (67). Более высокий уровень распространенности вирусного гепатита B и C в сравнении с населением ряда принима- ющих стран Европейского региона ВОЗ наблю- дается среди беженцев и мигрантов из стран Африки к югу от Сахары и Северной Африки (69). Как правило, распространенность вирусного гепа- тита B и C отражает распространенность инфекции в стране происхождения беженцев и мигрантов (68). Коэффициент распространенности хрониче- ской инфекции вирусного гепатита B составлял более 10% среди выходцев из Восточной Азии, Тихоокеанского региона и стран Африки к югу от Сахары; 4–6% – у беженцев и мигрантов из Цен- тральной и Южной Азии и Восточной Европы; и Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 37 менее 2% – у лиц, прибывших из стран Северной Африки, Карибского бассейна, Латинской Америки и Ближнего Востока (68). Без учета мигрантов из Восточной Европы и Центральной Азии, хрониче- ский гепатит B чаще встречался среди охваченных исследованием беженцев, чем среди мигрантов (68). Самые высокие показатели распространенно- сти инфекции гепатита C отмечались среди бежен- цев и мигрантов из стран Африки к югу от Сахары, Азии и Восточной Европы. В частности, среди мигрантов старших возрастных групп наблюдался повышенный риск, при этом серопревалентность анти-ВГC-антител составляла 2,2–5,6% (70). На основании данных, полученных от 31 государ- ства-члена Европейского региона ВОЗ, можно сделать вывод о том, что 53% общей численно- сти беженцев и мигрантов родились в странах со средней/высокой эндемичностью по вирусному гепатиту B (распространенность ≥2%) и 79% – в странах с высокой эндемичностью по вирусному гепатиту C (распространенность >1%) (67). Рас- пространенность хронической инфекции вирус- ного гепатита B в 31  стране, представившей данные, варьировалась в диапазоне от 3% до 9% (67). Коэффициент распространенности ВГC среди беженцев и мигрантов с высокой энде- мичностью по данному заболеванию составлял от 0,9% (Хорватия) до 2,4% (Латвия). Полученные в Западной Европе фактические дан- ные позволяют предположить, что в отдельных Таблица 2.3. Распространенность ВИЧ-инфекции среди мигрантов в Европейском регионе ВОЗ Страна назначения Регион/страна происхождения Распространенность ВИЧ-инфекции (%) Англия (Соединенное Королевство) Китай 8,5 Германия Турция 5,0 Италия Восточная Европа 6,9–36,7 Италия Страны Африки к югу от Сахары 7,4–13,9 Нидерланды Китай 8,7 Испания Страны Африки к югу от Сахары 8,0–15,0 Источник: Coppola et al., 2015 (66). странах назначения коэффициент хронической инфекции выше среди беженцев и мигрантов, прибывающих из регионов с более высоким уровнем распространенности ВГB (таблица 2.3) (66). В 2015 г. в Европейском регионе ВОЗ насчи- тывалось 300–900  тыс. беженцев и мигрантов, прибывших из регионов с более высоким уров- нем распространенности ВГC и живущих с хрони- ческой инфекцией ВГC (67). Тропические и паразитарные инфекции Некоторые болезни в большинстве стран Евро- пейского региона ВОЗ встречаются редко, однако работники, оценивающие состояние здоровья беженцев и мигрантов и оказываю- щие им медико-санитарную помощь, обязаны знать эпидемиологию и распределение этих болезней. Тропические и паразитарные инфек- ции (например, шистосомоз, стронгилоидоз и болезнь Шагаса) могут длительно протекать в скрытой или хронической форме, и в отсут- ствие лечения это оказывает серьезное воз- действие на здоровье человека (71). Незнание особенностей латентного или хронического течения болезни, отсутствие диагностики и лечения может привести к более серьезным осложнениям, включая диссеминированную инфекцию (72). По данным Европейского центра профилактики и контроля заболеваний, распространенность шистосомоза среди беженцев в 29 странах Евро- пейского региона ВОЗ составляет 1,4 случая из расчета на 100 тыс. беженцев. Распространенным эндемичным заболеванием в странах происхож- дения и транзита является шигеллез. Несмотря на то, что уровень риска для населения Региона, связанный с шигеллезом среди беженцев, очень невысок, неудовлетворительные санитарно-гиги- енические условия в центрах приема беженцев могут повысить риски как для беженцев, так и для работников этих учреждений (73). Среди сирийских беженцев и мигрантов, находя- щихся в Европе, чаще всего регистрируют лейшма- ниоз и колонизацию антибиотикорезистентными грамотрицательными бактериями, в то время как среди беженцев и мигрантов из Эритреи наи- более распространены чесотка, эндемический Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ38 возвратный тиф, малярия, вызванная Plasmodium vivax, и шистосомоз (74). В Италии среди детей- мигрантов отмечалась более высокая заболева- емость кишечными паразитарными инфекциями, чем среди коренного населения (75). Риск возоб- новления распространения малярии в Европе свя- зан процессом транзита людей из стран Африки к югу от Сахары (69). Риск возобновления рас- пространения малярии связывают с малярией, вызываемой P. vivax, и беженцами и мигрантами из стран, в которых распространено это заболе- вание. В качестве примера можно привести эпи- демию малярии в Таджикистане в 1990–2009 гг., в ходе которой возобновилось распространение малярии, вызываемой Plasmodium falciparum. Эпи- демию связывают с притоком беженцев и мигран- тов из Афганистана, а также с восстановлением местной передачи малярии, вызываемой P. vivax, в Греции в 2009–2011 гг., связанной с прибытием беженцев и мигрантов из Пакистана (76–80). Несмотря на то, что точные оценки относи- тельно инфекций, вызывающих болезнь Шагаса, подготовить непросто, в 2011  г. в Европе было выявлено порядка 100  тыс. случаев болезни Шагаса (81). Общий коэффициент распростра- ненности инфекции среди мигрантов из Латин- ской Америки, находящихся в Европе, составляет около 4,2%, при этом наблюдается неодно- родность показателей по отдельным странам происхождения: например, коэффициент рас- пространенности для мигрантов из Боливии составляет 18%, в то время как для выходцев из Аргентины – 2,2% (82). С болезнью Шагаса также связан риск гемотрансмиссивной передачи, поэтому странам, принимающим значитель- ное число мигрантов из эндемичных районов, возможно, следует предусмотреть проведение опросов в связи с переливанием крови или орга- низовать скрининг донорской крови (72, 82). Кроме того, медицинские работники должны знать, что заражение подобными болезнями может произойти во время поездки в регионы, где эти болезни являются эндемичными, в том числе при посещении своих стран происхожде- ния беженцами и мигрантами и их потомками (34, 43, 73, 74, 81–83). Основные положения: НИЗ • По всей видимости, для многих неинфекци- онных заболеваний характерны более низ- кие показатели распространенности среди беженцев и мигрантов сразу же после их прибытия, однако при более длительном пребывании в Регионе эти цифры начинают приближаться к показателям распространен- ности НИЗ среди населения принимающей страны, особенно в отношении ожирения. • Как правило, среди беженцев и мигрантов в Европе отмечаются более высокие показа- тели заболеваемости, распространенности и смертности от диабета, чем среди населения принимающих стран, при этом, в зависимости от страны происхождения, среди женщин эти показатели достигают более высоких уров- ней, чем среди мужчин. • Несмотря на то, что в целом среди мигрантов отмечается повышенный риск ишемической болезни сердца и инсульта, какой-либо зако- номерности в распространенности сердеч- но-сосудистых заболеваний не отмечено, и этот показатель в той же мере связан с соци- ально-экономическими факторами, что и с факторами, относящимися непосредственно к миграции. • Несмотря на то, что беженцы и мигранты в меньшей степени подвержены риску смерти от всех новообразований, исклю- чая рак шейки матки, эти заболевания с большей степенью вероятности диагно- стируются на более поздних стадиях, чем у населения принимающих европейских стран. Неинфекционные заболевания Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 39 В Европейском регионе ВОЗ на долю НИЗ приходится почти 86% смертей и 77% бремени болезней (84, 85). Исследования, посвящен- ные влиянию миграции на бремя НИЗ, пока- зывают неоднозначные результаты (6–9). В Дании и Испании распространенность таких НИЗ, как сердечно-сосудистые заболевания, инсульт и рак, была либо ниже, либо при- мерно на том же уровне, что и среди коренного населения. Более низкие показатели распространенности, которые регистрировались в течение первых нескольких лет после прибытия, со временем, по всей видимости, сблизились с показателями, регистрируемыми среди населения принимаю- щих стран (4, 5). Во вставке 2.2 приведены резуль- таты исследования, проведенного с целью оценки факторов риска НИЗ среди сирийских беженцев в Турции с применением предложенного ВОЗ поэ- тапного подхода к эпиднадзору. Вставка 2.2. Оценка факторов риска НИЗ среди беженцев в Турции В 2015 г. было проведено исследование ВОЗ, основанное на поэтапном подходе к эпиднадзору (STEPS). Цель исследования заключалась в проведении оценки распространенности нескольких НИЗ среди сирийских беженцев в Турции, а также пяти основных факторов риска. Общий уровень риска для здоровья оценивался по шкале от низкого (отсутствие факторов риска), до среднего (1–3 фактора риска) и высокого (> 3 факторов риска). Уровень риска среди взрослого населения (в возрасте 18–69 лет), был низким в 0,3% случаев, средним – в 41,1% случаев и высоким – в 58,7% случаев. Среди мужчин в возрасте 18–69 лет высокий уровень риска наблюдался в 61,3% случаев; среди женщин в возрасте 44–69 лет – в 87,1% случаев. В возрастной группе 18–69 лет 32,6% и 27,7% сирийских беженцев, живущих в Турции, имели избыточный вес и ожирение соответственно, при этом 1,4% имели пониженную массу тела. По полученным данным, женщины чаще, чем мужчины, страдают от избыточного веса/ожирения (60,3% в сравнении с 56,2%). Распространенность гипертензии составляла 27,2% и 23,8% среди мужчин и женщин соответственно. Источник: Balcilar, 2016 (86). В настоящем разделе читателю предлагается обзор НИЗ, представлявших для исследовате- лей наибольший интерес с точки зрения охраны здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ, за которым следует раздел, посвя- щенный расстройствам психического здоровья. Избыточный вес / ожирение Фактические показатели взрослых мигрантов в Европейском регионе ВОЗ показывают, что дли- тельность пребывания в принимающей стране может быть связана с развитием избыточного веса  /  ожирения (87, 88), которое чаще встреча- ется среди женщин, особенно среди мигрантов из Северной Африки (89). Кроме того, фактические данные, полученные в Российской Федерации, по всей видимости, указывают на то, что показа- тели ожирения выше во всех группах мигрантов, проживающих на территории страны, в сравне- нии с остальным населением (90). Результаты некоторых исследований показывают, что разви- тие избыточного веса / ожирения зависит от реги- она или страны происхождения мигрантов. Так, эта тенденция актуальна для мигрантов из Африки, но не для мигрантов из Азии (88). Раз- витие избыточного веса / ожирения связывают с изменением пищевых привычек, физической активности, новыми социальными и психоло- гическими факторами, воздействующими на мигрантов по прибытии (88). Несмотря на то, что ситуация в Европейском реги- оне ВОЗ в области наличия сопоставимых дан- ных о распространенности детского ожирения, особенно среди детей школьного возраста, зна- чительно улучшилась, в частности за счет реали- зации в 42 странах Европейской инициативы ВОЗ по эпиднадзору за детским ожирением, систе- матически собираемые сопоставимые данные об избыточном весе / ожирении и диабете среди детей-беженцев и детей-мигрантов на данный Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ40 момент отсутствуют. Некоторые фактические дан- ные указывают на то, что в Европе более высокие показатели распространенности избыточного веса и ожирения наблюдаются среди детей-мигрантов обоих полов, происходящих из Марокко и Север- ной Африки / Ближнего Востока (91). Как предпо- лагается, распространенность избыточного веса и ожирения среди девочек-мигрантов детского и подросткового возраста, прибывших из Север- ной Африки, выше, чем среди мальчиков того же возраста и из того же региона, что подтверждает наблюдение касательно гендерных различий в отношении этого риска для здоровья (92). (См. также раздел «Ожирение и диабет у детей».) Сахарный диабет В целом показатели заболеваемости, распро- страненности и смертности от сахарного диа- бета среди мигрантов в Европе выше, чем среди населения принимающих стран (93). Согласно наблюдениям, мигранты, проживающие в Евро- пейском регионе ВОЗ, подвергаются более высо- кому риску развития сахарного диабета II типа с вероятностью приобретения заболевания в более раннем возрасте в сравнении с населе- нием принимающих стран (94–96). В некоторых странах Региона также регистрируется большее число хронических осложнений диабета среди мигрантов, при этом следует отдельно отметить, что в этой группе населения фиксируются худ- шие показатели микрососудистых осложнений диабета, такие как нефропатия, диабетическая ретинопатия и периферическая нейропатия (93). В некоторых странах наблюдается более высо- кая смертность от диабета, при этом в Нидерлан- дах показатели смертности мужчин и женщин превышают показатели коренного населения в три и четыре раза соответственно (93). Однако наблю- дения, касающиеся смертности, зависят от страны или региона происхождения беженцев и мигран- тов. Так, среди беженцев и мигрантов из Африки, Азии и с Ближнего Востока, живущих в Дании, забо- леваемость диабетом в 2,5 раза превышала тот же показатель для коренного населения (97), в то время как заболеваемость диабетом среди бежен- цев и мигрантов из других европейских стран или из стран Северной и Южной Америки была на 20% ниже, чем среди датчан (98). Полученные в Швеции фактические данные позволяют предположить, что вероятность развития диабета II типа среди мигрантов из Азии в 3,2 раза выше, тот же показа- тель для выходцев из стран Африки к югу от Сахары составляет 2,5 раза, а для мигрантов из Северной Африки и с Ближнего Востока – 2,1 раза (95). Раз- личия в показателях здоровья между коренным населением и мигрантами, возможно, обуслов- лены такими факторами, как более эффективные программы скрининга, способствующие ранней профилактике болезней, действующие в странах Европейского региона ВОЗ (96), генетические пред- посылки, отказ от достижения целей курса лече- ния, невысокие показатели скрининга, отсутствие профилактических мер, социально-экономические факторы и качество лечения диабета (93). В Европейском регионе ВОЗ распространенность диабета, как правило, выше среди мигрантов женского пола, чем среди мужчин-мигрантов, при определенных расхождениях между пока- зателями по отдельным национальностям (вставка 2.3) (99–101). Более высокий уровень распространенности диабета среди женщин в Европейском регионе ВОЗ связывают с дли- тельностью пребывания в стране назначе- ния. Однако даже спустя несколько поколений Вставка 2.3. Гендерная принадлежность и диабет В результате сопоставления показателей распространенности диабета II типа среди мигрантов и коренного населения Нидерландов выявлено отношение рисков на уровне 5,82 для женщин из Ганы и 6,03 для африканских женщин из Суринама. Несмотря на то, что среди мужчин этих национальностей отмечаются более высокие показатели распространенности диабета II типа, чем среди мужчин-уроженцев Нидерландов, коэффициенты распространенности были ниже, чем среди женщин-мигрантов. Одной из причин наблюдаемой разницы могут быть разные показатели индекса массы тела и распределения телесного жира в этих трех группах населения. Источник: Meeks et al., 2014 (101). Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 41 показатели распространенности диабета II типа среди женщин-потомков мигрантов с меньшей степенью вероятностью соответствуют показа- телям населения принимающих стран (99–101). Наблюдаемые гендерные различия, в сочетании с проблемой ожирения и диабета у детей, ука- зывают на необходимость учитывающих ген- дерную проблематику действий, нацеленных на профилактику диабета и содействие его раннему выявлению среди беженцев и мигрантов Реги- она (99–101). Сердечно-сосудистые заболевания Данные о сердечно-сосудистых заболеваниях среди беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ носят весьма сложный характер, поскольку на распространенность и виды сер- дечно-сосудистых заболеваний среди населения влияют такие факторы риска, как этническая принадлежность и социально-экономический статус. Нередко факторы риска, воздействую- щие на различные группы беженцев и мигран- тов, подвержены разным тенденциям, а данные, собранные различными государствами-членами Региона, противоречат друг другу. В целом распространенность ишемической болезни сердца зависит от страны или реги- она происхождения мигранта, страны или реги- она назначения и длительности пребывания в стране назначения (102). Несмотря на неодно- родность результатов различных исследований, можно сделать общий вывод относительно того, что большинство групп мигрантов подвергается более высокому риску ишемической болезни сердца и инсульта, чем коренное население западноевропейских стран, и это особенно верно для мигрантов, прибывших из Южной Азии, Вос- точной Европы и с Ближнего Востока (102). Среди мигрантов из Южной Азии отмечается более высокий уровень риска дислипидемии и ишемической болезни сердца после иммиграции в Италию, при этом коэффициент смертности от ишемической болезни сердца среди мужчин из Южной Азии в 2,53 раза превышает тот же пока- затель для населения принимающих стран (103). В целом мигранты, проживающие в Италии, в большей степени подвержены риску инсульта и гипертензии, чем коренное население (104, 105). В Италии показатели цереброваскулярных болезней, гипертензии и сердечной недостаточ- ности среди мигрантов из Африки были выше, чем в целом по коренному населению (106), но в Нидерландах мигранты из Марокко подверга- лись более низкому риску инсульта (107). В некоторых государствах-членах Европейского региона ВОЗ показатели острого инфаркта мио- карда, инсульта и гипертензии среди беженцев и мигрантов были выше, чем среди населения при- нимающих стран, однако это наблюдение спра- ведливо не для всех государств-членов и, кроме того, указанные показатели зависели от страны происхождения беженцев и мигрантов  – среди выходцев из ряда стран фиксировались более низкие показатели (107–112). Одним из важней- ших факторов риска, не зависящего от страны происхождения, было признано низкое социаль- но-экономическое положение (107,  109). Следо- вательно, при оценке относящихся к беженцам и мигрантам показателей заболеваемости и смерт- ности, обусловленных сердечно-сосудистыми заболеваниями, следует учитывать комплексное воздействие взаимосвязанных факторов, таких как характеристики беженцев и мигрантов и их социально-экономическое положение (107–112). Нет ясности в том, сближаются ли по мере увели- чения длительности пребывания в Европейском регионе ВОЗ показатели рисков сердечно-сосу- дистых заболеваний, воздействующих на бежен- цев и мигрантов, с показателями для населения принимающих стран. В Дании отношение рисков инсульта и ишемической болезни сердца для беженцев и мигрантов, воссоединившихся с семьей, были ниже в течение пяти лет после при- езда, однако по прошествии этого периода отме- чался рост (113). В то же время в Нидерландах мигранты из Марокко и Турции, а также выходцы из Суринама южно-азиатского и африканского происхождения подвергались более высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний, чем коренное население, и уровень риска был неиз- менным, независимо от длительности пребыва- ния в стране или культурной адаптации (114). Рак Наиболее важный вывод, касающийся рака, заключается в том, что у беженцев и мигрантов онкология чаще диагностируется на поздних Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ42 стадиях, что может приводить к значительно худ- шим результатам в отношении здоровья по сравне- нию с населением принимающих стран (115–118). В то же время коэффициенты заболеваемости и смертности от рака среди мигрантов сразу после прибытия, как правило, ниже, чем среди населе- ния принимающих стран, однако со временем показатели распространенности рака среди этих двух групп населения сближаются (103, 119). Схо- жие показатели смертности от рака наблюдались среди мигрантов и коренного населения Дании (5); показатель распространенности колоректального рака среди мигрантов и коренного населения Ита- лии также находился примерно на одном уровне (120). Между тем среди беженцев и некоторых групп мигрантов фиксируются более высокие показатели рака, связанного с инфекционными заболеваниями, например рака шейки матки, рака печени, саркомы Капоши, рака носоглотки, рака желудка и некоторых лимфом (121). Важно учитывать включенные в наборы данных особые характеристики, такие как категория мигранта, страна происхождения и/или страна назначения, а также тип рака, по которому соби- раются сведения, поскольку все они влияют на полученные выводы о показателях рака для беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ (122). Согласно некоторым фактическим данным, общая заболеваемость раком среди мигрантов из стран с низким уровнем дохода ниже, однако отдельные виды рака (например, рак легких, печени и желудка) распространены в отдельных группах мигрантов, в частности прибывших из Восточной Европы, что соответ- ствует тенденциям, наблюдаемым в их странах происхождения (123). Перемещение населения и миграция относятся к социальным детерминан- там здоровья и, наряду с другими социальными детерминантами здоровья, могут повлиять на условия жизни и труда, оказывая, таким обра- зом, воздействие на заболеваемость раком. В Дании заболеваемость видами рака, связан- ными с потреблением табака, например раком легких, и раком мочевыводящих путей, на 10% и 50% соответственно ниже среди мужчин-ми- грантов, родившихся за пределами Дании, и мужчин, родившихся в Дании, как минимум один родитель которых родился за пределами страны (124). Однако среди мужчин-мигрантов, родив- шихся за пределами Дании, заболеваемость раком легких выше и находится на уровне забо- леваемости коренного населения. Стандарти- зированные показатели заболеваемости раком печени и желудка среди мигрантов выше, чем среди населения принимающих стран. Данные о раке среди детей-беженцев и детей-ми- грантов в Европейском регионе ВОЗ носят ограниченный характер. Согласно данным, полу- ченным в Турции (125), показатели заболевае- мости раком среди детей-беженцев сирийского происхождения сопоставимы с показателями турецких детей. Другие заболевания Сведения о других значимых для здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ болезнях носят ограниченный характер. Как правило, сбор данных ведется для отдельных государств-членов, и полученной информации недостаточно для формирования каких-либо общих выводов относительно расхождений показателей беженцев и/или мигрантов и насе- ления в целом. Была изучена ситуация в области некоторых заболеваний крови, таких как анемия, включая серповидноклеточную анемию. Исследование, проведенное в Швейцарии, показало, что распро- страненность железодефицитной анемии среди детей-мигрантов выше, чем среди детей прини- мающего населения (126). Другое исследование, проведенное среди молодых беженцев в Герма- нии, выявило, что распространенность анемии соответствовала недавним глобальным оценкам ВОЗ. Кроме того, в результате исследования был сделан вывод о том, что анемия в большей сте- пени распространена среди женщин, чем среди мужчин (27,1% и 20,4% соответственно) (127). Серповидноклеточная анемия также часто реги- стрируется среди мигрантов, составляя более 90% случаев в Швеции (128). При в целом схожих показателях заболеваемо- сти воспалительными заболеваниями кишечника среди мигрантов и остального населения Европей- ского региона ВОЗ (129) у мигрантов, прибывших из менее развитых стран, коэффициент заболева- емости был выше ожидаемого, что указывает на Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 43 существенное влияние среды на эти цифры (129). Фактические данные, полученные в Италии, позво- ляют предположить, что заболеваемость нефро- патией среди нелегальных мигрантов, имеющих заболевания почек, существенно выше, чем среди населения принимающих стран (130). Наиболее высокие показатели распространен- ности рассеянного склероза среди мигрантов регистрировались среди выходцев из Северной Америки и Европы, в то время как самый низкий уровень заболеваемости наблюдался у мигран- тов из Африки и Азии (131, 132). Риск развития рассеянного склероза, воздействующий на мигрантов иранского происхождения, повышали генетические факторы риска и проживание в областях, связанных с высоким уровнем риска (133). Психическое здоровье Основные положения: психическое здоровье • Распространенность психических рас- стройств среди беженцев и мигрантов существенно варьируется в зависимости от изучаемых групп и методик оценки. • Факторы риска психических расстройств воздействуют на беженцев и мигрантов на всех этапах процесса перемещения и мигра- ции и обустройства в принимающей стране. • Существуют указания на то, что среди бежен- цев, ощутивших воздействие очень трудных и угрожающих обстоятельств, ПТСР распростра- нено более широко, чем среди населения при- нимающих стран. • Распространенность депрессии и тревожных расстройств, как правило, выше среди мигран- тов, чем среди населения принимающих стран, однако отличия по группам мигрантов и разные методы, использованные для оценки распространенности, не позволяют прийти к каким-либо надежным выводам. • Рост показателей депрессии среди бежен- цев после переселения в Регион связывают с неблагоприятными социально-экономиче- скими условиями, например безработицей и изоляцией. • Кроме того, было установлено, что мигра- ция является фактором риска, влияющим на психическое состояние детей, и среди несопровождаемых несовершеннолетних детей отмечаются более высокие показатели депрессии и симптомов ПТСР, чем среди дру- гих групп беженцев и мигрантов. Несмотря на то, что опыт перемещения и мигра- ции может быть тяжелым, в исследованиях представлены в высокой степени неоднородные данные о распространенности психических рас- стройств, которые также существенно разнятся в зависимости от популяционных групп (14). В зависимости от показателей распространенно- сти психических расстройств среди населения принимающих стран, распространенность среди беженцев и мигрантов может быть ниже, такой же или выше, чем по населению в целом (14). Некоторые беженцы и мигранты до обустрой- ства в принимающей стране подвергаются раз- личным факторам риска, а также испытывают дополнительное психологическое давление в связи с беспокойством о семье, оставшейся в родной стране либо перебирающейся в новую страну; неблагоприятными условиями жизни; отсутствием социальной интеграции и иными культурными установками; или безработицей (134). С особыми проблемами, освещенными в разделе «Охрана материнского и детского здо- ровья» сталкиваются дети и несопровождаемые несовершеннолетние. Ввиду сложного характера факторов, влияю- щих на психическое здоровье, взаимодействия таких факторов и того обстоятельства, что не все беженцы и мигранты подвергаются рискам Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ44 психических расстройств, в этой группе населе- ния наблюдаются значительные расхождения показателей, поэтому сформировать обобщен- ные выводы о распространенности психических расстройств достаточно сложно. Тем не менее исследования более высокого качества, как пра- вило, указывают на более низкую распростра- ненность психических расстройств. Во многих странах мира широко распростра- нена стигматизация по признаку психического здоровья, а толкование понятий психического и физического здоровья зависит от культурной среды. Самостигматизация, возможно, шире распространена среди мигрантов, воздействуя на получение ими медико-санитарной помощи и, вероятно, приводя к более высоким показате- лям госпитализации (135). Депрессия и тревожное расстройство Всесторонний анализ 2016  г. показал широкое расхождение показателей распространенности депрессии (5–44%) среди беженцев и мигрантов в сравнении с общепопуляционными коэффи- циентами (8–12%) (136). Точно такие же широ- кие расхождения отмечены в коэффициентах распространенности тревожных расстройств в разных группах беженцев, которые колебались в диапазоне от 20,3% до 88% (137). Выявлена связь между продолжительным процессом рассмо- трения ходатайства о предоставлении убежища и развитием депрессии других психических расстройств (138). Рост показателей депрессии среди мигрантов и беженцев после переселения в Регион связывают с неблагоприятными соци- ально-экономическими условиями, например, безработицей и изоляцией (14, 137, 139, 140). Посттравматическое стрессовое расстройство Беженцы и мигранты, в особенности лица, ищущие убежища, и нелегальные мигранты, могут подвергаться воздействию различных психотравмирующих ситуаций на всех этапах перемещения и миграции, а не только в стране происхождения (133,  141,  142). ПТСР представ- ляет собой особую форму тревожного рас- стройства, для которого характерно широкое разнообразие симптомов, что усложняет выяв- ление расстройства и обобщение клинических проявлений (14, 143, 144). По данным различных исследований, ПТСР широко распространено среди беженцев, побывавших в очень трудных и угрожающих ситуациях (9–36%), в то время как тот же показатель для населения принимающих стран находится на уровне 1–2% (14, 136, 145). Результаты исследования, проведенного среди сирийских мигрантов в Турции и Швеции, пока- зали, что расчетный коэффициент распростра- ненности ПТСР составлял 30% (146) и 83% (147) соответственно, при этом женщины подверга- лись большему риску (147). Очень часто депрес- сия сопровождается тревожным расстройством, и, как показали некоторые исследования, до 40% беженцев в Европейском регионе ВОЗ имели клиническую депрессию (145). Употребление алкоголя и других психоактивных веществ Основания утверждать, что уязвимое положение беженцев и мигрантов способствует употребле- нию и злоупотреблению психоактивными веще- ствами, практически отсутствуют. Более того, результаты некоторых исследований показали, что при более высокой распространенности курения беженцы и мигранты меньше злоупотре- бляют психоактивными веществами и алкоголем, чем население принимающих стран (148, 149). Во Франции курильщики встречаются гораздо чаще среди мужчин-мигрантов, но гораздо реже среди женщин-мигрантов, чем среди коренного населе- ния (150). Систематический обзор употребления психоактивных веществ среди беженцев, лиц, ищущих убежища, и внутренне перемещенных лиц не позволил получить однозначные резуль- таты (63). На востоке Средиземноморского региона и в Северной Африке не прекращаются конфликты, вынуждающие население этих регио- нов перемещаться и мигрировать в другие части мира, включая Европейский регион ВОЗ. Фактиче- ские данные о гуманитарных и постконфликтных ситуациях в Регионе не дают убедительных дока- зательств какой-либо корреляции между употре- блением психоактивных веществ и конфликтом (151). Между тем имеющиеся факты указывают на то, что употреблению психоактивных веществ могут способствовать такие факторы, как пси- хические расстройства; стресс, вызванный Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 45 адаптацией к новым условиям; безработица и последствия войны (151). Среди женщин-мигрантов фиксируются более низкие показатели употребления алкоголя и табака, а также злоупотребления наркотиками, чем среди населения принимающих стран (152). В Швеции мужчины-беженцы реже сообщали о злоупотреблении алкоголем, но гораздо чаще – о злоупотреблении наркотиками (153). Среди упо- мянутых нидерландскими беженцами различного происхождения причин, побуждающих употре- блять психоактивные вещества, были попытка справиться с тяжелыми воспоминаниями, пси- хологическая нагрузка и стресс, вызванный дли- тельными бюрократическими процессами (63). Оценка служб, предлагающих лечение зависи- мости от психоактивных веществ, в 13 европей- ских столицах показала, что только в 10% случаев предлагались отдельные программы или услуги для беженцев и мигрантов (63). Следует проверить наличие отличий между моделями употребления и видами употребляе- мых психоактивных веществ, характерных для населения принимающих стран и различных групп беженцев и мигрантов, с тем чтобы адапти- ровать программы профилактики и лечения к особым нуждам беженцев и мигрантов (154). Несмотря на недостаточный объем фактических данных об употреблении беженцами и мигран- тами алкоголя и других психоактивных веществ, профилактика и лечение зависимости от пси- хоактивных веществ должны входить в состав предусмотренных обоснованными стратегиями общественного здравоохранения услуг, предна- значенных для беженцев и мигрантов и направ- ленных на укрепление их здоровья. Психозы и шизофрения Ввиду того, что психотические расстройства оце- нивались исключительно в рамках клинических исследований и не были охвачены популяцион- ными исследованиями, рассчитать показатели их распространенности не представляется воз- можным (14). Немногие фактические данные указывают на то, что беженцы в большей степени подвержены риску психозов в сравнении с насе- лением принимающих стран и мигрантами; более явно повышенный риск наблюдается среди муж- чин (155, 156). Авторы других исследований утвер- ждают, что опыт миграции и статус этнического меньшинства имеет меньший вес, чем социаль- но-демографические факторы и детский травма- тический опыт (156, 157). Результаты крупного когортного исследования, проведенного в Шве- ции, указывают на повышенный риск психозов среди лиц, иммигрировавших в младенческом возрасте, и свидетельствуют о расхождении пока- зателей риска для различных регионов проис- хождения – так, мигранты из Африки в большей степени подвержены риску шизофрении (158). Гигиена труда Основные положения: гигиена труда • На общемировом уровне самую многочис- ленную группу мигрантов составляют тру- довые мигранты. • По состоянию на 2015 г. около 12% всех тру- дящихся в Европейском регионе ВОЗ были мигрантами. • Условия труда, точно так же как и связан- ные с определенными видами работ фак- торы, опасные для здоровья, и доступ к социальной защите и охране здоровья, существенно отличаются. • Среди мужчин-мигрантов производствен- ные травмы встречаются значительно чаще, чем среди трудящихся, не являю- щихся мигрантами, однако показатели производственного травматизма для жен- щин-мигрантов примерно соответствуют показателям, наблюдающимся среди насе- ления принимающих стран. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ46 Основные положения: материнское и детское здоровье • Существует явно выраженная тенденция к менее благоприятным показателям, связан- ным с беременностью, среди беженцев и мигрантов. • И в то же время в дородовой и послеродо- вой период от неблагоприятных исходов женщин-беженцев и мигрантов могут убе- речь личностные характеристики (социаль- но-экономическое положение и уровень образования) и особенности принимающей страны (например, наличие действенной интеграционной политики). • Дети-беженцы и дети-мигранты в большей степени подвержены риску заболеваний, связанных с рационом питания, – это каса- ется как недостаточного питания, так и избыточного веса / ожирения. • Миграция является фактором риска в кон- тексте психического здоровья детей. • Несопровождаемые несовершеннолетние подвергаются риску сексуальной эксплуата- ции, и в этой группе мигрантов наблюдаются более высокие показатели депрессии и ПТСР. В центральноазиатских странах Региона трудовая миграция является основной формой миграции. По оценкам, в 2013 г. общая численность трудовых мигрантов в Регионе достигала 56,6 млн человек. Ежегодно в Российскую Федерацию в поисках работы приезжает около 1,5 млн трудовых мигран- тов, главным образом из более бедных централь- ноазиатских государств (159). Трудовые мигранты представляют собой чрезвычайно неоднородную группу населения: они могут быть высоко- и низко- квалифицированными работниками, трудоустро- енными в различных сферах деятельности и на различных условиях, могут иметь временное или постоянное разрешение на пребывание или не иметь его вовсе (160). Нелегальные мигранты могут быть трудоустроены неофициально и не иметь социаль- ной защиты, то есть страхования здоровья и соци- ального страхования (159, 161). Трудовые мигранты могут подвергаться дискриминации на рабочем месте, эксплуатации, психологическому давлению и могут работать в опасных условиях. Самыми рас- пространенными нарушениями здоровья трудовых мигрантов, связанными с трудом, были заболева- ния опорно-двигательного аппарата, болезни дыха- тельных путей и психические расстройства (159). Производственные травмы чаще встречаются среди трудовых мигрантов, чем среди остального населения: в Чехии травмы были главной причи- ной госпитализации среди всех мигрантов, а про- изводственные травмы среди мигрантов трижды превышали показатели в целом по населению без учета мигрантов (162). Трудящиеся-мигранты также чаще работают сверхурочно, заняты на опас- ных работах и не имеют необходимых средств индивидуальной защиты и реже обращаются с жалобами на опасные условия труда (159, 163, 164). Некоторые фактические данные указывают на воз- действие гендерного фактора: производственные травмы среди мужчин-мигрантов встречаются значительно чаще, чем среди женщин-мигрантов, для которых показатели производственного трав- матизма совпадают с показателями населения принимающих стран (165). Возможно, это связано с традиционным разделением сфер труда: в секто- рах, связанных с более высоким уровнем рисков для физического здоровья, таких как строитель- ство и добыча полезных ископаемых, преобла- дают трудящиеся-мужчины (159, 166). Между тем трудящиеся женщины-мигранты нередко работают в качестве домашней прислуги или сезонных сель- скохозяйственных рабочих на основании одной лишь устной договоренности, практически не имея возможности подать жалобу на работодателя, получить больничный лист и воспользоваться средствами охраны труда (158, 167). В целях укрепления здоровья мигрантов было реализовано несколько инициатив, например информационные кампании для иностранных тру- дящихся, нацеленные на улучшение охраны труда и повышение уровня безопасности работников (168), и просветительские кампании, посвящен- ные профилактике инфекционных заболеваний (см. раздел «Профилактическая помощь»). Материнское и детское здоровье Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 47 Материнское здоровье обусловливает особые потребности как у мигрантов, так и у населения принимающих стран. Показатели исходов бере- менности у большинства женщин-мигрантов по-прежнему уступают показателям, наблюдае- мым у других женщин. В сферах материнского и детского здоровья на обращение за медико-сани- тарной помощью особенно влияют ознакомлен- ность, понятность, приемлемость, физическая и ценовая доступность помощи (169). В этом разделе рассматриваются особенно актуаль- ные для женщин и детей из числа мигрантов проблемы. В процессе перемещения и миграции дети могут длительно питаться неполноценно, не имея постоянной медико-санитарной помощи, и это может спровоцировать проблемы здоровья (например, незавершенный курс иммунизации или нарушения формирования зубов). Охрана здоровья в дородовой и послеродовой период Несмотря на то, что диапазон показателей и тен- денции в расхождениях между ними в разных принимающих странах неодинаковы и зави- сят от происхождения мигранта и его статуса, а также от конкретного изучаемого показателя, среди беженцев и мигрантов наблюдается явно выраженная тенденция к менее благоприятным показателям, связанным с беременностью (169). Недавний обзор ВОЗ (169) продемонстрировал, что показатели исходов беременности у жен- щин-беженцев и женщин-мигрантов уступают показателям, наблюдаемым у других женщин  – это касается, в том числе, событий в пренатальный и перинатальный период, таких как искусствен- ное прерывание беременности, кесарево сечение, инструментальное родовспоможение и ослож- нения родов. Исследование, проведенное в Рос- сийской Федерации, показало, что почти 50% беременных женщин-беженцев и женщин-мигран- тов делают аборт и у 10% беременность заканчи- вается выкидышем или мертворождением (170), а риск неонатальной смертности для африкан- ских матерей из числа беженцев и мигрантов в Швеции в 18 раз превышает показатели риска для остальных женщин (171). Существуют данные, указывающие на более широкую распространенность низкого веса при рождении и малого веса для гестацион- ного возраста плода (показатель нарушений плацентарной функции) у женщин-беженцев и женщин-мигрантов (172–175), при этом жен- щины-беженцы подвергаются более высокому риску, чем другие группы мигрантов (173). Иссле- дования, проведенные в Италии и Португалии, выявили повышенные показатели преждевре- менных родов среди женщин-мигрантов (176, 177), однако другие материалы указывают на то, что вероятность более благоприятных исходов с точки зрения низкого веса при рождении и преж- девременных родов среди женщин-мигрантов была выше (178, 179). Кроме того, есть данные, указывающие на различные показатели заболе- ваемости преэклампсией среди различных групп мигрантов и женского населения принимающих стран. Так, в Норвегии, женщины-мигранты под- вергались более низкому риску преэклампсии, чем остальные женщины, однако уровень риска увеличивался по мере увеличения пребывания в стране (180). Показатели материнской смертности в Европей- ском регионе ВОЗ выше среди женщин-мигран- тов, чем среди женщин коренного населения (181, 182). Во Франции материнская смертность среди женщин-беженцев и женщин-мигрантов в 2,5 раза превышает показатели для уроженок Франции, при этом в группе женщин из стран Африки к югу от Сахары превышение показателя в сравнении с остальным населением состав- ляет 3,5 раза (183, 184). На основании данных, полученных из Восточной Европы и Центральной Азии, показано, что статус мигранта определяет показатели материнской смертности (185–187). При наличии соответствующей помощи и меди- цинского наблюдения материнскую смертность возможно снизить. Определено несколько фак- торов, защищающих женщин-беженцев и жен- щин-мигрантов от осложнений беременности и родов. К ним относятся культурный уровень матери и происхождение из стран с высоким индексом развития человеческого потенциала с учетом гендерного фактора и развитой систе- мой здравоохранения (181, 188); уровень образо- вания матери, знание местного языка и наличие сети социальной поддержки; а также длитель- ность пребывания в принимающей стране и действующая в такой стране эффективная поли- тика интеграции (182, 189–193). Проведенное в Швеции исследование выявило повышенные Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ48 показатели распространенности потенциально предотвратимой перинатальной смертности среди африканских матерей (171). Самыми рас- пространенными факторами, которые, как было установлено, приводят к потенциально предот- вратимой перинатальной смертности, были несвоевременное обращение за медико-сани- тарной помощью, отказ от медицинских вмеша- тельств, недостаточный эпидемиологический надзор за задержкой внутриутробного развития плода, применение несоответствующих лекар- ственных средств, ошибочная расшифровка кар- диограммы и недопонимание (171, 194). К факторам риска, приводящим к неблагопри- ятным показателям материнского здоровья, относится ряд факторов, напрямую связанных со статусом мигранта, – плохие условия жизни, безработица, необходимость поддерживать семью, бедность. В силу этих факторов женщины подвергаются ряду конкретных рисков, вклю- чая риск заражения ВИЧ-инфекцией и другими ИППП, и риск инфицирования ТБ, а также таким опасностям, как торговля людьми, эксплуатация в секс-индустрии или принудительный труд (12, 195–200). В сочетании с более ограниченным доступом к услугам по планированию семьи и к контрацепции, а также меньшей периодично- стью обращения за общей гинекологической помощью, эти факторы приводят к менее благо- приятным исходам беременности, речь о кото- рых шла выше (30). Наличие у некоторых женщин-беженцев и жен- щин-мигрантов ожирения в сочетании с пред- расположенностью к диабету может приводить к росту показателей преэклампсии и тяжких врожденных пороков развития, повышая риск перинатальной смертности (201). Кроме того, у многих женщин в течение бере- менности и после родов появляются проблемы не только в области физического, но и в обла- сти психического здоровья  – чаще всего это послеродовая депрессия (202). Так, в Португалии риск развития послеродовой депрессии у мате- рей-мигрантов более чем в шесть раз превышает уровень риска, которому подвергаются осталь- ные матери (203). К выявленным основным факторам, влияющим на развитие психических расстройств у европейских женщин-беженцев и женщин-мигрантов в послеродовой период, относятся социальная изоляция, отсутствие социальной/эмоциональной поддержки, язы- ковые барьеры, проблемы с мужем  /  членами семьи, культурный конфликт, статус матери-о- диночки, депрессия, наблюдавшаяся ранее, или отсутствие связи с партнером (204, 205). Ожирение и диабет у детей Исследование, проведенное в Норвегии и посвя- щенное исключительно детям-беженцам и детям-мигрантам, без учета детей из западных стран, выявило, что показатели распространен- ности избыточного веса (включая ожирение) и абдоминального ожирения среди таких детей на 27% и 50% соответственно превышают показа- тели коренного населения (206). Однако иссле- дование, проводившееся в Германии среди всех категорий детей-мигрантов без дифференциации по стране или региону происхождения, пока- зало, что распространенность избыточного веса составляет 12,7% в сравнении с 6,9% для корен- ного населения (207). Кроме того, более высокий риск избыточного веса / ожирения наблюдался среди девочек-мигрантов в сравнении с мальчи- ками-мигрантами (92). Было установлено, что распространенность диабета I типа среди всех детей-беженцев и детей-мигрантов в Норвегии зависит от этниче- ской принадлежности: на долю детей-беженцев и детей-мигрантов приходилось около 5% общего числа случаев диабета I типа в Норвегии, однако среди некоторых групп беженцев и мигрантов заболеваемость была значительно ниже, чем среди коренного населения (208). В этой связи, ввиду разнообразия популяционных групп и стран назначения, сложно получить какие-либо обобщенные выводы, касающиеся распростра- ненности избыточного веса / ожирения и диабета среди детей-мигрантов и подростков-мигрантов в Европейском регионе ВОЗ. Здоровье зубов у детей Во всех странах Европейского региона ВОЗ отмечаются худшие показатели здоровья поло- сти рта среди беженцев и мигрантов, чем среди Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 49 населения принимающих стран (209–212), и ока- зание стоматологической помощи относится к важнейшим проблемам в области охраны здоро- вья детей-мигрантов (213). В Швейцарии почти у 50% детей-беженцев в возрасте младше пяти лет был обнаружен зубной кариес, в то время как тот же показатель для той же возрастной группы населения в целом составил 20% (214). Повышен- ный коэффициент распространенности зубного кариеса может быть связан с плохой гигиеной полости рта и нездоровым питанием (17). Среди детей-мигрантов в северных областях Европей- ского региона ВОЗ был обнаружен дефицит вита- мина D (215, 216). Психическое здоровье детей и подростков Зачастую среди детей-беженцев и детей-под- ростков наблюдаются менее благоприятные показатели психического здоровья, чем среди населения принимающих стран Европейского региона ВОЗ (217–221). Метаанализ 39 иссле- дований, проведенных в восьми разных евро- пейских странах, показал, что статус мигранта можно считать фактором риска в контексте психического здоровья детей (222); среди детей-мигрантов в основном наблюдаются рас- стройства интернализации (ПТСР, депрессия и тревожность), обусловленные организованным насилием и связанным с миграцией стрессом. По полученным данным, попытки самоубийства в большей степени распространены среди моло- дых мигрантов в Европе, чем среди населения принимающих стран (223). Исследования не дают однозначных резуль- татов относительно расстройств экстернали- зации, таких как расстройство поведения или гиперактивность (218, 222–224), однако пере- мещенные дети и дети-мигранты в большей степени подвержены риску развития таких рас- стройств (218, 219). Показано, что дети-беженцы и дети-мигранты в большей степени подвержены риску психотических состояний в сравнении с детьми-уроженцами принимающих стран (217). Кроме того, было обнаружено, что психиатриче- ские расстройства, такие как депрессия, ПТСР и тревожное состояние, более широко распростра- нены среди родившихся в определенной стране детей, родители которых прибыли из других госу- дарств, чем среди детей, родители которых отно- сятся к коренному населению (218). Фактические данные, полученные в результате проведенных в Испании, Норвегии и Швеции научных исследований относительно здоровья детей-беженцев и детей-мигрантов, как пра- вило, свидетельствуют о том, что употребление алкоголя и психоактивных веществ среди моло- дых беженцев и мигрантов распространены в меньшей степени, чем среди основной части населения (225). Единственным исключением стало употребление незаконных наркотических веществ в Швеции, в гораздо большей степени распространенное среди молодежи из числа беженцев и мигрантов, особенно среди мигран- тов из других европейских стран, чем среди молодого коренного населения. При этом наблю- даются различия в показателях между различ- ными группами мигрантов. Так, мигранты из Азии, живущие в Норвегии, реже употребляют каннабис, в то время как среди азиатских мигран- тов в Швеции менее распространено употребле- ние алкоголя. Можно наблюдать также разницу в показателях, обусловленную гендерным фак- тором: среди девочек менее распространено употребление алкоголя и курение. Одним из воз- можным объяснением таких различий служит то, что на беженцев и мигрантов продолжают ока- зывать влияние нормы, действовавшие в стране происхождения (225). Психическое здоровье несопровождаемых несовершеннолетних детей Несопровождаемые дети, ищущие убежища, составляют группу населения, подверженную особо высокому риску психических расстройств, которые могут быть связаны с повышенным риском травмирующих жизненных событий, таких как обусловленное конфликтом насилие; пережитые или увиденные угрожающие собы- тия; физическое и сексуальное насилие; утрата близкого родственника или опекуна (226, 227). В Норвегии 48% несопровождаемых подростков, ищущих убежища, имеют признаки, соответству- ющие диагностическим критериям психиче- ских  расстройств (228). В сравнении с другими Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ50 группами беженцев и мигрантов (229, 230) и детьми, которых в процессе миграции сопро- вождал взрослый (231), среди несопровождае- мых несовершеннолетних детей наблюдаются более высокие показатели распространенности депрессии и симптомов ПТСР. Несмотря на то, что в показателях распростра- ненности психических расстройств среди несо- провождаемых несовершеннолетних детей в государствах-членах Европейского региона ВОЗ по-прежнему наблюдаются заметные расхож- дения, фактические данные позволяют сде- лать вывод, что постиммиграционные факторы стресса могут оказывать на распространенность психических расстройств такое же существен- ное воздействие, как и травмирующие собы- тия, имевшие место до и во время переселения (232). Размещение по прибытии в Норвегию в учреждениях с невысоким уровнем поддержки связывают с более высокими уровнями психо- логических расстройств, особенно среди несо- вершеннолетних, размещенных в учреждениях для взрослых (233). Обзор девяти европейских исследований показал, что несопровождаемые девочки были более подвержены депрессии, тревожным расстройствам и ПТСР, однако для уточнения этих выводов нужны дополнительные исследования (234). Нередко эти дети не хотят обсуждать симптомы приобретенных ими психи- ческих расстройств, при этом у каждого пятого наблюдаются отсроченные проявления психи- ческих расстройств (231); как следствие, психи- ческие расстройства в этой группе населения часто носят затяжной характер (230). Сексуальное и гендерное насилие в отношении несопровождаемых детей Несопровождаемые несовершеннолетние дети уязвимы для сексуальной эксплуатации по при- чине отсутствия у них защиты и чувства страха, незнания, стигматизации и беспомощности, которые мешают им заявить об эксплуатации (235, 236). Зачастую сексуальная эксплуатация – основная причина, по которой несопровожда- емые несовершеннолетние дети становятся жертвами жестокого обращения: 72% известных жертв торговли людьми женского пола подверга- лись сексуальной эксплуатации (237). В докладе УВКБ ООН от 2017 г. говорится о том, что от сек- суальной эксплуатации и жестокого обращения страдают не только девочки, но и мальчики. Нередко это происходит во время содержания под стражей, а число пострадавших значительно превышает стандартные допущения (238). Несо- провождаемые несовершеннолетние дети, живущие с дальними родственниками или не связанными с ними родственными узами опеку- нами, испытывающими экономические трудно- сти, нередко подвергаются повышенному риску, поскольку могут быть использованы для полу- чения финансового дохода (например, посред- ством проституции, детских браков и торговли людьми) (235). Более высокий уровень риска вынужденного подчиненного положения воздей- ствует на девочек, которые в силу такого поло- жения не могут отказаться от навязываемого детского брака (237). Сексуальное насилие и дет- ские браки влекут за собой существенные физи- ческие и эмоциональные последствия для детей, а также проблемы развития, включая раннюю беременность, ИППП и физический и моральный ущерб. Девочки, рано вступающие в брак, чаще всего прекращают посещать школу (237). Жестокое обращение с детьми Нет убедительных доказательств того, что пока- затели жестокого обращения с детьми и под- ростками в семье среди беженцев и мигрантов отличаются от распространенности жестокого обращения среди населения принимающих стран Европейского региона ВОЗ. Несмотря на то, что число обращений в органы опеки отдель- ных областей Региона в связи с насильствен- ными действиями в отношении детей-беженцев существенно превышало число обращений пред- ставителей других групп населения (239, 240), нет четких данных, которые позволили бы связать это с жесткими воспитательными методами, бедностью и сопутствующими социальными рисками или с предвзятостью специалистов, сообщавших о физическом насилии, непонима- нием культурных особенностей и отсутствием необходимых ресурсов (241). В Швейцарии наиболее высокие показатели пло- хого обращения с детьми были зафиксированы среди мигрантов, прибывших не из западных Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 51 стран, более низкие показатели фиксировались среди мигрантов из западных стран и самые низ- кие – среди коренного населения (242). В контек- сте плохого обращения с детьми происхождение беженцев и мигрантов было связано с социаль- но-экономическими и экологическими факто- рами риска, распределение которых зависело от обстоятельств миграции (242). Сексуальное и репродуктивное здоровье Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что знания в области контрацепции и планирова- ния семьи в высокой степени зависят от страны происхождения и уровня полученного ранее образования. Наивысшему риску нежелатель- ной беременности подвергаются нелегальные мигранты (243). Исследование, проведенное в Швеции, показало, что использование средств контрацепции и осведомленность о методах контрацепции среди женщин-мигрантов находи- лись на гораздо более низком уровне, чем среди коренного населения (244). Эта проблема была обозначена в опубликованном в 2016  г. Плане действий Европейского регионального бюро ВОЗ по охране сексуального и репродуктив- ного здоровья, призвавшем государства-члены создать и укрепить формальные и неформаль- ные программы комплексного просвещения по вопросам сексуальности, опирающиеся на фактические данные, и организовать предостав- ление специализированных услуг беженцам и мигрантам в целях содействия их доступу к услу- гам по охране сексуального и репродуктивного здоровья (245). Калечащие операции на женских половых органах В Европейском регионе ВОЗ калечащие опера- ции на женских половых органах не являются традиционной практикой и в большинстве стран ЕС незаконны (246). Между тем такие операции практикуются в некоторых группах населения, а женщины-мигранты могли подвергнуться калечащей операции еще в стране происхожде- ния (247, 248). Калечащие операции на женских половых органах не несут никакой пользы для здоровья и могут привести к ряду осложнений, таких как болезненные ощущения во время поло- вого акта или родов, психологические проблемы и осложнения послеродового периода (249, 250). Отсутствие образования, статус беженца или мигранта и принадлежность к определенным религиозным группам также могут быть связаны с калечащими операциями на женских половых органах (251). Последние данные свидетель- ствуют о том, что более длительный срок пре- бывания в принимающей стране положительно влияет на отказ от подобной практики (252). Сексуальное насилие Сексуальное насилие  – серьезная проблема общественного здравоохранения и нарушение прав человека, имеющее как краткосрочное, так и долгосрочное воздействие на психическое, физическое, сексуальное и репродуктивное здо- ровье человека. Многие беженцы, лица, ищущие убежища, и нелегальные мигранты подверга- ются сексуальному насилию не только в странах транзита, но и в странах назначения (238, 253– 255). Оценить распространенность сексуального насилия сложно по причине стойкой стигма- тизации этой темы, невысокого коэффициента сообщения о случаях насилия и отсутствия мас- штабных исследований на местах. Отсутствие постоянного жилья или вида на жительство повышает уровень уязвимости перед сексуаль- ным насилием, риск опасных жизненных ситуа- ций и риск виктимизации (256). С сексуальным насилием также связан риск ИППП (257). В период конфликта уровень сексуального наси- лия нередко возрастает, ставя под угрозу жен- щин, мужчин и детей (258), особенно детей, не имеющих опекунов. Многие беженцы и лица, ищущие убежища, подвергаются сексуальному насилию после прибытия в Европу (259). И дети, и взрослые, ставшие жертвами торговли людьми, зачастую подвергаются тяжкому сексуальному насилию. Некоторые беженцы и мигранты подвергаются повышенному риску сексуальной эксплуатации; несмотря на то, что основное бремя сексуаль- ного насилия несут женщины и дети, не следует упускать из виду мужчин и другие группы насе- ления, таких как гомосексуалы, бисексуалы и Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ52 трансгендеры (238). Фактические данные о сек- суальном насилии в отношении беженцев и лиц, ищущих убежища, в центрах приема беженцев, расположенных в семи европейских странах, показали, что специалисты, в отличие от жителей таких центров, хорошо осведомлены о существу- ющих службах поддержки и мерах предупрежде- ния насилия; и жители центров приема беженцев, и специалисты отметили, что число случаев сек- суального насилия возможно уменьшить с помо- щью более масштабных и более действенных превентивных мер (255). Инфекции, передаваемые половым путем Фактические данные о распространенности ИППП среди беженцев и мигрантов в Европей- ском регионе ВОЗ носят ограниченный характер (61). Итоги некоторых исследований указывают на более высокий уровень распространенности ИППП среди женщин-беженцев и женщин-мигран- тов (260), в то время как другие исследования позволяют заключить, что распространенность ИППП среди мигрантов примерно соответствует показателям, наблюдаемым среди остального населения (261). Зачастую основным направле- нием исследований, посвященных ИППП, явля- ется исследование ВИЧ-инфекции. Однако ввиду роста случаев заболевания гонореей и сифили- сом в Регионе изучение ситуации в области дру- гих ИППП не менее важно (262, 263). В 2010 г. на долю мигрантов, живущих в ЕС/ЕЭЗ, приходилось 11% случаев гонореи и 7% случаев сифилиса: 46% мигрантов, больных гонореей, прибыли из других европейских стран, 18%  – из Южной Америки, 13% – из Северной Америки, 11% – из Азии и 10% – из Африки; 55% мигрантов с сифилисом прибыли из другой европейской страны, 13%  – из Азии, 11% – из Африки, 11% – из Южной Америки и 9% – из Северной Америки (61). Ввиду более низкого коэффициента участия в программах скрининга вируса папилломы человека и более низких коэф- фициентов иммунизации показатели выявления вызванных вирусом болезней на более поздних стадиях на момент постановки диагноза были более высокими (44, 264–266). Некоторые меры вмешательства были ориентированы непосред- ственно на повышение осведомленности мигран- тов, например трудовых мигрантов, об ИППП (см. раздел «Профилактическая помощь») (267). Организация и предоставление медико-санитарной помощи Основные положения: организация и предоставление медико-санитарной помощи • Право беженцев и мигрантов на здоровье нередко ограничивается на основании их правового статуса. • С особенными трудностями в связи с получе- нием медико-санитарной помощи в Европей- ском регионе ВОЗ сталкиваются нелегальные мигранты и жертвы торговли людьми. • На использование услуг первичной меди- ко-санитарной помощи оказывают влияние организационные аспекты системы здраво- охранения и необходимость оплаты услуг. • Проведение на границах скрининга и оказа- ние медико-санитарной помощи беженцам и мигрантам, которые могут в них нуждаться, – важный шаг на пути к удовлетворению касающихся здоровья потребностей бежен- цев и мигрантов до их интеграции в населе- ние принимающих стран. • Точно так же, как и в случае населения при- нимающих стран, для оказания беженцам и мигрантам качественной соответствующей медико-санитарной помощи необходимы информационные системы здравоохра- нения, обеспечивающие сбор точных и актуальных данных о состоянии здоровья беженцев и мигрантов и об их потребно- стях, связанных со здоровьем. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 53 Организация и предоставление медико-сани- тарной помощи играют важную роль в укрепле- нии здоровья беженцев и мигрантов, поскольку охватывают широкий круг многоуровневых стратегий, программ, мер и партнерств, кото- рые значительно различаются в разных странах Региона. Масштабное перемещение населения ставит перед системами здравоохранения осо- бые задачи, требующие понимания контекста, с учетом которого в каждой отдельной стране будет выбран подход к решению этих задач. Следует принимать меры по удовлетворению особых потребностей беженцев и мигрантов в медико-санитарной помощи, уделяя особое вни- мание наиболее уязвимым их группам – детям, беременным женщинам, пожилым людям, инвалидам и жертвам пыток. Особый приори- тет следует отдавать вопросам сексуального и репродуктивного здоровья, гендерного насилия и психического здоровья и помощи. В настоящем разделе будут рассмотрены такие темы, как права мигрантов в Европейском регионе ВОЗ на получение услуг и особенности получения беженцами и мигрантами первичной помощи. Будет уделено внимание как существу- ющим, так и рекомендуемым стратегиям профи- лактической помощи (скрининг, трансграничная медико-санитарная помощь и программы имму- низации), а также информационным системам здравоохранения, с помощью которых осущест- вляются мониторинг показателей здоровья беженцев и мигрантов и обеспечивается укре- пление их здоровья. Права на получение услуг Право на здоровье впервые было озвучено в Уставе Всемирной организации здравоохране- ния 1946 г., объявившим его одним из основных прав каждого человека (268); право на здоровье считается всеобщим, основным и неотъемлемым правом человека, не зависящим от таких условий, как гражданство или правовой статус (269). Право на здоровье подразумевает, что каждый человек должен иметь доступ к системам охраны здоро- вья, способствующим профилактике, лечению и контролю заболеваний, доступу к лекарственным средствам и равному и своевременному доступу к услугам здравоохранения и т. д. (268). Несмотря на то, что право на здоровье и, сле- довательно, право на получение услуг здраво- охранения, должно быть всеобщим, данные, полученные в Европейском регионе ВОЗ указы- вают на то, что право беженцев и мигрантов на здоровье нередко ограничивают на основании их правового статуса, и в целом по Региону наблю- даются существенные отличия в реализации этого права (вставка 2.4) (270). – Дети и беремен- ные женщины зачастую выделяются в отдельную группу лиц, имеющих право на получение бес- платной медико-санитарной помощи, однако это не всегда реализуется на практике (рис. 2.4) (271). В Европейском регионе ВОЗ прослеживаются две противоположные тенденции: с одной стороны, предпринимаются попытки гарантировать права человека путем признания специфических потреб- ностей мигрантов в области здравоохранения; с другой стороны, делаются шаги по контролю миграционных потоков и реализуются политиче- ские меры, ограничивающее право мигрантов на здоровье. Несогласованность посвященных этим вопросам стратегий стала причиной неполно- ценного правозащитного подхода, препятствует выработке последовательной политике и отрица- тельно влияет на мигрантов (195). Стратегия и план действий в отношении здо- ровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 2016  г. (272) положительно повли- яли на учет интересов беженцев и мигрантов в национальных стратегиях здравоохранения (см. главу 3). Нелегальные мигранты В области прав нелегальных мигрантов на полу- чение услуг здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ наблюдаются существенные отли- чия. Несмотря на то, что медико-санитарная помощь должна предоставляться на всех уров- нях, независимо от административного статуса человека, нуждающегося в лечении, зачастую в силу правовых ограничений нелегальные мигранты не могут получить полноценный и эффективный доступ к услугам. Как правило, на национальном уровне стратегии здравоохра- нения, регулирующие эти вопросы, также отсут- ствуют (12, 273). Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ54 Вставка 2.4. Индекс политики интеграции мигрантов (MIPEX): группа показателей, характеризующая доступ к системе здравоохранения Группа показателей, характеризующая доступ к системе здравоохранения, за 2015 г., подготовленная для расчета Индекса политики интеграции мигрантов по 34 государствам-членам Европейского региона ВОЗ (270), свидетельствует о существенных отличиях в возможностях получения услуг здравоохранения, при этом лица, ищущие убежища, имеют право на получение следующих видов медико-санитарной помощи. • Условия оказания помощи: – безусловная помощь: 16 государств-членов (Бельгия, бывшая югославская Республика Македония, Германия, Дания, Исландия, Испания, Италия, Люксембург, Нидерланды, Норвегия, Румыния, Соединенное Королевство, Франция, Хорватия, Швейцария и Швеция); и – обусловленная помощь (проживание в центрах приема беженцев или определенных областях): 18 государств-членов (Австрия, Болгария, Босния и Герцеговина, Венгрия, Греция, Ирландия, Кипр, Латвия, Литва, Мальта, Польша, Португалия, Словакия, Словения, Турция, Финляндия, Чехия и Эстония). • Перечень оказываемых услуг: – идентичен перечню услуг, оказываемых гражданам: 15 государств-членов (Австрия, Болгария, Венгрия, Греция, Ирландия, Испания, Италия, Люксембург, Нидерланды, Норвегия, Соединенное Королевство, Турция, Франция, Чехия и Эстония); – услуги не ограничиваются скорой помощью, но возможности получения помощи у́же, чем у граждан: 17 государств-членов (Бельгия, бывшая югославская Республика Македония, Босния и Герцеговина, Дания, Исландия, Кипр, Латвия, Литва, Мальта, Польша, Португалия, Румыния, Словакия, Словения, Финляндия, Швейцария и Швеция); и – только скорая помощь: два государства-члена (Венгрия и Германия). • Не подпадают под ограничения: лечение инфекционных заболеваний; дородовое наблюдение, перинатальная и постнатальная помощь; помощь несовершеннолетним и уязвимым группам населения (государства-члены, в которых лица, ищущие убежища, пользуются услугами здравоохранения без каких-либо ограничений, в этом пункте не перечислены): – под ограничения не подпадают три и более вышеперечисленных типа помощи: 13 государств- членов (Бельгия, Болгария, Греция, Дания, Кипр, Португалия, Румыния, Словения, Турция, Финляндия, Швеция, Хорватия и Эстония); и – под ограничения не подпадают один или два вышеперечисленных типа помощи: 11 государств-членов (Австрия, Босния и Герцеговина, бывшая югославская Республика Македония, Венгрия, Германия, Исландия, Латвия, Литва, Польша, Чехия и Швейцария); – действие ограничений распространяется на все вышеперечисленные типы помощи: два государства-члена (Мальта и Словакия). Мигранты, имеющие действительный вид на жительство, получают следующие услуги: – те же, что и граждане: 10 государств-членов (Бельгия, бывшая югославская Республика Македония, Германия, Дания, Италия, Люксембург, Нидерланды, Франция, Швейцария и Швеция); – меньший перечень услуг в сравнении с гражданами: несколько государств-членов; в Португалии и Эстонии перечень услуг незначительно ограничен, в Соединенном Королевстве введены новые ограничения, в странах Центральной Европы с небольшим числом мигрантов возможности получения услуг здравоохранения ограничены; – государство оказывает только скорую помощь: одно государство-член (Кипр); и – четкие законодательные положения отсутствуют: одно государство-член (Мальта). Примечания: данные подготовлены на основе доклада о показателях качества охраны здоровья MIPEX за 2015 г. (270), в связи с чем не отражают недавних изменений. См. дополнительную информацию в докладе о показателях качества охраны здоровья MIPEX за 2015 г. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 55 Да Только мигранты Только беженцы Нет Не оказывается мигрантам, данные по беженцам отсутствуют Данные недоступны Рис. 2.4. Бесплатная помощь детям-беженцам и детям-мигрантам в Европейском регионе ВОЗ Источник: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2018 (271). В случае если возможности получения услуг национальной системы здравоохранения огра- ничены на основании статуса мигранта, наци- ональные законы вступают в противоречие с международными законодательными поло- жениями, провозглашающими право на здо- ровье основным правом человека (12, 269). Нелегальные мигранты нередко не могут полу- чить медико-санитарную помощь в дородовой и послеродовой период, услуги скорой помощи зачастую также предоставляются в ограничен- ном объеме. Стратегии оказания нелегальным мигрантам услуг здравоохранения в разных странах Региона существенно отличаются: от полного отсутствия доступа к услугам до беспрепятственного полу- чения всех типов помощи (12). В некоторых стра- нах Региона нелегальные мигранты не получают базового доступа к скорой медико-санитарной помощи за некоторыми исключениями, про- диктованными соображениями общественного здоровья, в то время как другие страны в опре- деленных обстоятельствах предоставляют неле- гальным мигрантам некоторые или все услуги здравоохранения (270). На региональном и локальном уровнях, в Евро- пейском регионе ВОЗ применяются определен- ные методы защиты нелегальных мигрантов: Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ56 запрет на подачу сведений о статусе мигранта, анонимные медицинские карты, бесплатная медико-санитарная помощь, языковые услуги и содействие в налаживании межкультурной коммуникации, расширение программ профес- сиональной подготовки работников здраво- охранения, разработка систематизированных руководств и программ здравоохранения при содействии мигрантов (273). Торговля людьми Торговля людьми  – это высокодоходная пре- ступная деятельность по эксплуатации жен- щин, детей и мужчин, которая может принимать различные формы, включая принудительный труд, сексуальную эксплуатацию, принуждение к попрошайничеству, вербовка детей-солдат, извлечение органов, заключение фиктивных бра- ков, реализацию мошеннических схем и порно- графию (274, 275). Точное число жертв торговли людьми неизвестно, однако, согласно оценкам, сегодня жертвами торговли людьми становятся миллионы. По данным Управления Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступ- ности, дети составляют почти треть от общей численности жертв торговли людьми, при этом 79% всех жертв – женщины и девочки (275). Учитывая то, что торговля людьми носит неяв- ный характер, в нашем распоряжении не так много данных и показатели, вероятнее всего, занижены. По последним оценкам, число жертв торговли людьми в Европейском регионе ВОЗ составляет примерно 50 тыс. человек. Усреднен- ные общемировые показатели указывают на то, что большинство жертв торговли людьми явля- ются женщинами и девочками, однако в неко- торых областях наблюдаются региональные отличия. Так, в Восточной Европе и Центральной Азии большинство известных жертв составляют мужчины, в то время как в Средиземноморском регионе жертвами торговли людьми всё чаще становятся дети и молодежь (237, 275). Основным международным договором, в соот- ветствии с которым государства приняли обяза- тельства по борьбе с торговлей людьми, является Протокол о предупреждении и пресечении тор- говли людьми, особенно женщинами и детьми, и наказании за нее, дополняющий Конвенцию Организации Объединенных Наций против транснациональной организованной преступно- сти  (Палермский протокол) (276). В отдельных случаях действуют конвенции МОТ о принуди- тельном труде, в частности в контексте торговли детьми. ВОЗ оказывает странам поддержку в связи с противодействием торговле людьми и укреплением мер реагирования систем здравоох- ранения в рамках международных договоров по борьбе с насилием в отношении женщин (276). Последствия торговли людьми для здоровья (например, обусловленные физическим, психоло- гическим и сексуальным насилием) и потребности жертв торговли людьми, связанные со здоро- вьем, в основном относятся к неблагоприятному состоянию психического здоровья, депрессии, ПТСР, суицидальным мыслям и употреблению психоактивных веществ (наркотики, алкоголь); травмам, полученным в результате насильствен- ных действий; и репродуктивному здоровью  – нежелательной беременности и ИППП (277–280). Несмотря на то, что о сексуальном насилии заявляют и мужчины, и женщины, большинство служб поддержки, особенно ориентированных на беженцев и мигрантов, работают только с женщинами, и зачастую связаны с лечебными учреждениями, оказывающими услуги по охране материнского и репродуктивного здоровья, что еще более усложняет получение помощи мужчи- нами, ставшими жертвами торговли людьми и пережившими сексуальное насилие (259). Несмотря на то, что доступу жертв торговли людьми к услугам здравоохранения в период, когда они подвергаются торговле, посвящено немного исследований, согласно недавнему исследованию, проведенному в Соединенном Королевстве, около 20% жертв имели, в той или иной форме, доступ к медико-санитарной помощи (281). В ходе опроса медицинских работников около 13% больничного персонала сообщили, что обслуживали (или предполагают, что обслужи- вали) жертв торговли людьми (в родильных отде- лениях этот показатель составлял 20%) (282). Установлено, что домашние работники в Изра- иле, а это главным образом женщины, особенно подвержены жестокому обращению и эксплуата- ции на рабочем месте (283), при этом считается, что совокупность таких факторов, как гендер- ный признак, социальный статус и зависимое Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 57 Индивидуальные • Неявный характер торговли людьми • Ограниченное обращение за медико-санитарной помощью по причине контроля или страха • Нежелание сообщать информацию • Язык • Отсутствие у медицинских работников возможностей определить жертву торговли людьми • Безразличие/страх, который испытывают медицинские работники • Дискриминация и стигматизация Системные • Торговля людьми не считается проблемой общественного здравоохранения • Отсутствие учебного плана или обучения без отрыва от производства • Отсутствие механизмов направления жертв торговли людьми к соответствующим специалистам • Отсутствие ресурсов • Институциональные предрассудки, гендерное неравенство Политические • Непредставленность служащих системы здравоохранения в процессах выработки политики по борьбе с торговлей людьми • Не налаженное межсекторальное сотрудничество Рис. 2.5. Препятствия для более активного участия системы здравоохранения в борьбе с торговлей людьми Источник: на основании анализа Macias Konstantopoulos et al., 2013 (284). положение, обусловленное их нелегальным ста- тусом, усугубляет их угнетенное положение. На рис. 2.5 показано несколько категорий препят- ствий, не позволяющих системе здравоохране- ния принимать более активное участие в борьбе с торговлей людьми. Между тем, учитывая то, что медицинские работники, возможно, являются единственной категорией государственных слу- жащих, контактирующих с жертвами торговли людьми, система здравоохранения обязана дей- ствовать, точно так же как при взаимодействии с жертвами других преступлений, эксплуатации и насилия. И жертвы торговли людьми, и жертвы указанных преступлений могут не иметь беспре- пятственного доступа к системе правосудия, и вмешательство системы здравоохранения может оказать позитивное влияние на их положение (278). Для этого необходимы стратегии системы здравоохранения, обладающие следующими характеристиками: • стратегии предупреждения торговли людьми, интегрированные в общинные программы здравоохранения; • помощь в выявлении жертв торговли людьми, применение безопасных решений и укрепле- ние доверия; • оказание жертвам помощи с учетом их трав- мирующего опыта и культурных особенностей; • способствующие внедрению моделей доступной помощи системы «одного окна» и эффективных механизмов направления к специалистам; • предоставление жертвам услуг психотерапии и расширение их прав и возможностей; • сотрудничество с системой правосудия и службами социальной защиты в целях борьбы с торговлей людьми и поддержки жертв. Повышенному риску похищения, продажи и экс- плуатации, а также незаконного усыновления подвергаются несопровождаемые несовершен- нолетние дети. Опубликованный в 2017 г. доклад Детского фонда Организации Объединенных Наций о несопровождаемых несовершеннолет- них детях, попадающих в Европу по средиземно- морскому маршруту миграции, показал, что дети и молодежь подвергаются гораздо более значи- тельному риску торговли людьми и эксплуатации, чем взрослые (237). Уровень риска повышался в случае недостаточных процедур пограничного досмотра, имевших место ранее нарушений прав ребенка и простого доступа к ребенку (235). Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ58 Такие дети могут быть завербованы или привле- чены в вооруженные формирования, что связано с серьезными последствиями для их здоровья (235). Несопровождаемым детям-мигрантам угрожают смерть и инвалидность, содержание властями под стражей, ранний/принудитель- ный брак (235), физическое и сексуальное наси- лие (285), голод (286) и трудности с получением доступа к услугам по охране физического и пси- хического здоровья (237). Первичная медико-санитарная помощь Алма-Атинская декларация по первичной меди- ко-санитарной помощи относит первичную медико-санитарную помощь к важнейшим усло- виям для достижения всеми людьми наивыс- шего уровня здоровья (287). В связи с недавним подтверждением обязательств, принятых госу- дарствами-членами, подписавшими Деклара- цию, важно признать и уделить особое внимание потребностям беженцев и мигрантов в обла- сти здравоохранения и роли, которую должно сыграть первичное звено медико-санитарной помощи в укреплении их здоровья. Системы здравоохранения и организация меди- ко-санитарных услуг в разных странах Европей- ского региона ВОЗ существенно отличаются с точки зрения методов оказания помощи и мето- дов финансирования (288). Несмотря на то, что расходы на услуги государственных медицин- ских учреждений покрывает государственное медицинское страхование, порой необходимы частная страховка и оплата услуг здравоохране- ния за счет собственных средств (289). Степень доступности первичной медико-санитарной помощи варьируется во всем Европейском реги- оне ВОЗ, а также в пределах отдельных стран (12, 13, 159), в связи с чем обобщенные заявления или выводы относительно доступа к первичной медико-санитарной помощи в Регионе сделать затруднительно. В большинстве случаев условия доступа к услу- гам здравоохранения определяет правовой статус человека и, как правило, мигранты, име- ющие вид на жительство, получают помощь в том же порядке и составе, что и коренное население. Медицинское страхование трудящихся-мигран- тов могут обеспечивать их работодатели (13). Там, где государственные системы неэффек- тивны или недоступны, часто привлекаются НПО для решения проблем в области коммуникации и доступа (13). Были отмечены различия в получении услуг здра- воохранения группами мигрантов и коренным населением, однако прослеживается явная зави- симость от таких факторов, как причины мигра- ции и длительность пребывания в принимающей стране. Систематический обзор литературы об использовании мигрантами услуг здравоохра- нения в Европе показал, что услуги скрининга в целом недостаточно востребованы мигрантами, а модели получения прочих услуг здравоохранения, включая первичную помощь, – не единообразны (290). Описание недостатков обслуживания, фак- торов, препятствующих получению услуг, и реко- мендации приводятся далее в этой главе. Профилактическая помощь Неотложные потребности беженцев и мигран- тов, касающиеся здоровья и медико-санитар- ной помощи, обусловлены их состоянием на момент пребывания в стране происхождения и процессом перемещения и миграции. Ско- рейшее удовлетворение этих потребностей оправданно не только с точки зрения укрепле- ния здоровья отдельно взятого человека, но и с точки зрения эффективного использования систем здравоохранения. К профилактической помощи относятся услуги здравоохранения по профилактике заболеваний и других состояний здоровья и по их выявлению на ранних стадиях для назначения лечения тогда, когда оно наи- более эффективно (291). Типичным примером профилактической помощи являются скрининг и медицинские осмотры, иммунизация, консульти- рование пациентов и просвещение по вопросам здоровья, а также меры по укреплению здоровья (вставка 2.5) (13, 292). К важным аспектам про- филактической помощи, ориентированной на мигрантов, прибывающих в разные страны Региона, относятся организация медицинских осмотров и оказание услуг здравоохранения на границах и в приграничных зонах. Эти аспекты рассмотрены более подробно далее в настоя- щем документе. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 59 Вставка 2.5. Программа сокращения показателей ИППП у трудовых мигрантов в процессе транзита В Российской Федерации живет и работает около 800 тыс. мигрантов из Таджикистана. Проект TRAIN (“Transit to Russia AIDS Intervention with Newcomers“ [«По пути в Россию: профилактика СПИДа среди новоприбывших»]) предлагает информацию о том, куда можно обратиться за помощью и общественной поддержкой в Москве, а также об общении между супругами и членами общины по вопросам профилактики ВИЧ и ИППП. Проект реализуется на железнодорожном маршруте из Таджикистана в Москву, по которому большинство таджикских трудовых мигрантов ездят работать в Российскую Федерацию. В Российской Федерации и Таджикистане было проведено два социологических опроса по проблемам семьи и трудовой миграции, в которых приняли участие таджикские мигранты (в основном мужчины), работающие в Российской Федерации, и их супруги, находящиеся в Таджикистане (267). Очевидно, что проблемы репродуктивного и сексуального здоровья являются актуальными для существенной доли таджикских трудовых мигрантов в России: 38% их них в последние годы обращались к врачу в связи с проблемами репродуктивного здоровья, однако обращаемость их супругов в Таджикистане была ниже и составила только 23% (267). Результаты социологического опроса свидетельствуют о том, что в течение трех лет до проведения опроса (2009–2011 гг.) 9% таджикских трудовых мигрантов в России болели ИППП, члены их семей в Таджикистане болели ИППП в 11% случаев. Почти половина трудовых мигрантов из Таджикистана (48%) имели сексуальные контакты с другими партнерами (кроме супруги или супруга), включая платные сексуальные услуги, во время работы в Российской Федерации: 13% имели такие сексуальные контакты часто и 35% – редко. Скрининг Целевой скрининг групп риска может быть эле- ментом комплексной оценки состояния здоровья и распространяться, в частности, на прибываю- щих беженцев и мигрантов (см. далее) (293). Скри- нинг должен носить недискриминационный и нестигматизирующий характер и осуществляться на благо человека и общества; подобный скри- нинг также должен быть сопряжен с доступом к лечению, уходу и поддержке. Скрининг должен проводиться согласно надлежащим оценкам рисков, при условии проверки его эффективно- сти, на добровольной основе и с соблюдением этических условий в отношении конфиденциаль- ности (293). Несвоевременное участие мигрантов в программах скрининга может привести к более позднему обнаружению заболеваний, связанных с пожилым возрастом (294, 295). Например, деменция среди беженцев и мигран- тов нередко диагностируется на более позд- них стадиях; соответственно, они позже получают лекарственные средства и в мень- шей степени охвачены медикаментозным лече- нием (296). Ограниченный доступ к услугам здравоохранения, обусловленный опасениями относительно правового статуса, может стать для мигрантов фактором риска, особенно если речь идет о пожилых мигрантах, в силу возраста в большей степени нуждающихся в медико-сани- тарных услугах (17). Как показал обзор литературных источников, охватывавший 27  центров, расположенных в разных европейских странах, программы эпи- демиологического надзора за раком груди не уделяют должного внимания женщинам, при- надлежащим к этническим меньшинствам, и не охватывают надлежащим образом эту группу населения (297). Расширение активной информа- ционной работы с этими сообществами и оценка потребностей женщин для учета культурных особенностей в системных процессах помогут женщинам-мигрантам получить преимущества действующих программ эпидемиологического надзора за раком груди. Важно проводить скрининг и диагностику ВГC и ВГB, которые позволят выявить инфекцию и определить стадию заболевания с последую- щим назначением лечения (298, 299). Выявление Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ60 и лечение зараженных вирусными гепатитами беженцев и мигрантов будут способствовать реализации глобальных стратегий по ликвида- ции этих болезней (300). Скрининг и оказание медико-санитарной помощи на границах Неотложные потребности прибывающих бежен- цев и мигрантов в области здравоохранения и медико-санитарной помощи можно разделить на две категории: существовавшие до начала переселения и появившиеся в результате про- цесса перемещения и миграции. И те, и другие могут потребовать оказания срочной медико-са- нитарной помощи прибывающим беженцам и мигрантам и медицинского наблюдения за ними. Беженцы и мигранты, имеющие ранее приобре- тенные или ранее не выявленные состояния, до и во время перемещения могут не находиться под медицинским наблюдением и не получать лече- ния, нуждаясь в нем по прибытии. Кроме того, сами по себе перемещение и миграция связаны с рисками насилия, психологического стресса и травматизации, неблагоприятных условий, отсут- ствия полноценного питания и другими рисками, обусловленными переездом и воздействующими на беженцев и мигрантов (301). Таким образом, для европейских стран оценка состояния здоро- вья новоприбывших беженцев и мигрантов стала важнейшей задачей, учитывая рост перемеще- ния населения в Европу (31) и обусловленные им последствия для систем здравоохранения (302). На границе и на этапе после приема беженцев и мигрантов не всегда организованы медицин- ские центры или их функции сильно ограничены; кроме того, неожиданный приток пациентов может парализовать работу таких центров. В Европе наблюдаются значительные расхождения между подходами к оценке состояния здоровья и передовыми методами (303). В некоторых странах Европейского региона ВОЗ, особенно тех, через которые беженцы прибы- вают в Регион (например, Хорватия, Греция и Италия), организован скрининг для профилак- тики инфекционных заболеваний и сбор данных об инфекциях; действуют системы эпидемио- логического надзора, регулируемые законом и установленными нормами (304). В некоторых государствах-членах разработаны национальные руководства по скринингу беженцев и мигран- тов на границах (305). В то же время отсутствие финансовых и кадровых ресурсов в ряде при- граничных стран, таких как Греция, нередко не позволяет мигрантам получить услуги скрининга по прибытии (306). Скрининг вновь прибывающих беженцев и мигрантов обычно относится к инфекционным заболеваниям, в частности туберкулезу. Так, одно из исследований показало, что среди 15 стран ЕС/ЕЭЗ, в которых действуют программы скрининга, наиболее широко был распростра- нен скрининг ТБ, за которым следовали ВГB и ВГC, ВИЧ-инфекция, другие ИППП и заболевания, предупреждаемые вакцинацией (67). В восьми странах Средиземноморского бассейна и бас- сейна Черного моря, не входящих в ЕС, наиболее широко проводился скрининг ТБ, а также ВГB и ВГC, ВИЧ-инфекции и других ИППП (307). В Европейском регионе ВОЗ был принят мини- мальный пакет для трансграничного контроля и лечения туберкулеза на основе рабочих сове- щаний Вольфхезе и в сотрудничестве с нацио- нальными руководителями программ по борьбе с ТБ. Рекомендованный минимальный пакет подготовлен с целью укрепления сотрудниче- ства между странами ЕС и не входящими в ЕС государствами в Европейском регионе ВОЗ и за его пределами, а также для обеспечения права на здоровье и непрерывного лечения ТБ для всех пациентов независимо от их правового ста- туса. Всем государствам-членам рекомендовано выделить через государственные источники финансирования и организации медицинского страхования достаточные финансовые ресурсы для обеспечения диагностики и лечения всех пациентов (308). Было предложено сформиро- вать региональный фонд, предназначенный, в частности, для нелегальных мигрантов, сезонных работников и иностранных студентов. При оказа- нии услуг, которые должны способствовать обе- спечению профилактики, диагностики, лечения и контроля ТБ в месте первичного осмотра паци- ента, должны учитываться культурные аспекты и гарантироваться непрерывность помощи и конфиденциальность. Трансграничный эпиде- миологический надзор и мониторинг, так же как и создание благоприятной среды, относятся к важным условиям послабления бремени ТБ в Регионе (308). ВОЗ и Европейское общество по Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 61 проблемам органов дыхания также подготовили серию вспомогательных пособий по управлению трансграничным лечением ТБ у мигрантов (108, 309). В отношении методов выявления актив- ного ТБ до сих пор не сформировано единое мнение. Систематический обзор, в ходе которого в странах ЕС/ЕЭЗ оценивалась эффективность методов скрининга ТБ и стратегий, основан- ных на рентгенографии грудной клетки, пока- зал относительно невысокую результативность скрининга активного ТБ в сравнении с другими типами активного выявления случаев заболе- ваний, например отслеживания контактов (310). По итогам другого систематического обзора был сделан вывод о том, что скрининг, органи- зованный в пунктах пропуска и основанный на активном выявлении симптомов ТБ, показывает бо́льшую эффективность в выявлении активной формы ТБ, чем пассивный скрининг (311). Несмо- тря на незначительный объем подтверждающих данных, по всей видимости, анализ крови на ТБ является эффективным с точки зрения затрат методом выявления латентной туберкулезной инфекции в группах высокого риска, таких как мигранты из стран с высокой заболеваемостью и их близкие (30). Государствам-членам, расположенным на гра- нице Европейского региона ВОЗ рекомендо- вано реализовать более комплексный пакет мер в области лечения и эпидемиологического надзора и укрепить информационные системы здравоохранения в целях эффективного и результативного реагирования на потребности прибывающих беженцев и мигрантов в области здравоохранения (84). По данным ВОЗ, ново- прибывшие беженцы и мигранты часто стал- киваются с проблемами со здоровьем, такими как случайные травмы, переохлаждение, ожоги, нелеченные сердечно-сосудистые заболевания, осложнения беременности и родов, а также про- блемы, обусловленные сексуальным насилием и психическими расстройствами (312). Дети пред- расположены к респираторным инфекциям и желудочно-кишечным заболеваниям. Еще одной сложностью является то, что сбор систематизированных данных и обмен информа- цией между центрами приема не организованы (313). Решение этих проблем станет важным шагом на пути к обеспечению как можно более эффективного удовлетворения потребностей беженцев и мигрантов, прибывающих на гра- ницы Европейского региона ВОЗ. Программы иммунизации Иммунизация относится к самым эффективным мерам вмешательства системы общественного здравоохранения, нацеленным на предупрежде- ние вспышек инфекционных заболеваний и их контроль (314). Хотя большинство беженцев и мигрантов прибывает из стран, принявших про- граммы иммунизации, в силу ряда причин не все защищены об болезней, предупреждаемых вакцинацией (36). Ввиду того, что на беженцев и мигрантов воздействует комплекс факторов риска заражения заболеваниями, предупрежда- емыми вакцинацией, необходимо разработать систематизированные планы иммунизации, которые позволят предотвратить угрозы для общественного здоровья и защитить здоровье беженцев и мигрантов. На сегодняшний день рекомендовано проводить вакцинацию новопри- бывших беженцев и мигрантов согласно нацио- нальному графику иммунизации, действующему в принимающей стране, в случае если срок их пребывания в такой стране составляет более семи дней (315). Однако до обустройства в стране назначения мигранты нередко перемещаются из страны в страну, при этом методы регистра- ции, отслеживания и распространения данных об иммунизации в разных странах существенно отличаются. Национальные программы иммуни- зации в Регионе, как правило, не содержат специ- альных рекомендаций по вакцинации беженцев и мигрантов – такие рекомендации предусмотрены только в 11 государствах-членах (см. рис. 2.2) (36). В силу административных барьеров, связанных с правом мигрантов на получение бесплатной медико-санитарной помощи, и недостатка знаний у лиц, оказывающих и получающих медицинские услуги, многие беженцы и мигранты не получают услуги иммунизации. В частности, доступу неле- гальных мигрантов к программам иммунизации может препятствовать страх административных и юридических последствий. К другим неблагопри- ятным факторам относятся социальная изоляция, бедность и неграмотность беженцев и мигран- тов; несоответствующая подготовка работников системы здравоохранения; отсутствие постоян- ного сбора данных и их оценки; а также нехватка финансовых и прочих ресурсов (36). Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ62 Обеспечение готовности и план действий в чрезвычайных ситуациях К профилактической помощи также относится готовность страны и ее способность реагиро- вать на непредвиденные потребности в оказании медико-санитарной помощи. Планирование дей- ствий в чрезвычайных ситуациях предусматри- вает постоянный мониторинг и оценку слабых мест и потенциала системы здравоохранения, а также воздействующих на нее рисков с целью составления планов и внедрения механизмов реагирования и сведения к минимуму либо пол- ного исключения рисков. В этом контексте к мерам по снижению уровня рисков относятся любые меры, принятые для сокращения степени вероятности и интенсивности воздействия опас- ных факторов, угрожающих здоровью населения. Реализацию планов действий в чрезвычайных ситуациях в контексте перемещения населения и миграции рекомендуется сопровождать такими мерами, как вакцинация, борьба с переносчиками инфекции, создание механизмов предупрежде- ния и реагирования, борьба с инфекционными заболеваниями, улучшение санитарно-гигие- нических условий, повышение эффективности эпидемиологического надзора и раннего преду- преждения, расширение снабжения важнейшими питательными веществами и чистой водой и обе- спечение доступа к лекарственным средствам и товарам медицинского назначения (316). Одним из компонентов плана действий в чрезвычай- ных ситуациях в случае прибытия значительного числа беженцев и мигрантов является скрининг инфекционных заболеваний. Передовая практика Региона обращает внима- ние на важность эффективного планирования действий в чрезвычайных ситуациях, включая выделение полноценного финансирования на национальном и региональном уровнях и ока- зание особых услуг, например услуг подготов- ленных устных переводчиков. Необходимо повысить эффективность медицинского кон- сультирования беженцев и мигрантов по при- бытии, включив в эти процессы оценку опыта, предшествовавшего миграции; потенциально опасных факторов, воздействию которых могли подвергнуться беженцы и мигранты в своей стране происхождения; и опыта, полученного в процессе перемещения и миграции. Совмест- ная с НПО организация оказания услуг может способствовать учету культурных аспектов в ходе обслуживания мигрантов (316). Помощь ВОЗ в оценке планов действий в чрезвычайных ситуациях Европейское региональное бюро ВОЗ совместно с национальными органами власти 12  госу- дарств-членов, принимающими значительное число беженцев и мигрантов, провело оценку пла- нов действий в чрезвычайных ситуаций. В ходе оценки было использовано уникальное посо- бие, разработанное программой Европейского регионального бюро «Миграция и здоровье» в сотрудничестве с другими учреждениями Орга- низации Объединенных Наций (317). Прибытие значительного числа беженцев и мигрантов соз- дает немало проблем, включая организацию спа- сательных операций и логистику, защиту границ, охрану общественного здоровья и оказание услуг здравоохранения, оформление документации, реализацию административных процедур, опре- деление статуса беженцев и защиту уязвимых групп населения (вставка 2.6). В связи с необхо- димостью выделения ресурсов или расширения потенциала может потребоваться обратиться к международным источникам (318). В ходе плани- рования необходимо учитывать, каков главный путь прибытия мигрантов: морской (319), сухо- путный или оба. Это важный аспект планирова- ния и обеспечения готовности, поскольку число секторов гражданского общества, участвующих в мерах реагирования, и специфика этих секто- ров зависят от способа прибытия беженцев и мигрантов. Так, в случае если мигранты прибы- вают преимущественно морским путем, будут задействованы военно-морские силы и НПО, организованы поиск и спасение на море. Это означает, что при планировании действий в чрез- вычайных ситуациях следует уделить особое вни- мание вопросам субординации и координации (320). Возможно, усложнятся потребности в ско- ординированной многосторонней коммуникации, особенно если речь идет о береговых линиях боль- шой протяженности и многочисленных пунктах прибытия (321). Схожие проблемы могут возник- нуть в контексте прибытия беженцев и мигрантов сухопутными маршрутами в случае значительной протяженности границ с многочисленными или изолированными пунктами прибытия. Между госу- дарствами-членами, участвовавшими на первых Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 63 Вставка 2.6. Основные выводы и рекомендации по итогам оценки возможностей системы здравоохранения в области реагирования на непредвиденное значительное увеличение притока беженцев и мигрантов • Прогрессивное планирование и координация оказания услуг имеют важное значение для национальных министерств, учреждений и организаций, участвующих в операциях реагирования. Понимание и распределение ролей и обязанностей всех участников – важный компонент процесса планирования действий в чрезвычайных ситуациях. • Если к организации первичных медицинских осмотров привлечена медицинская служба одной из аварийно-спасательных служб, эта деятельность должна быть скоординирована с гражданскими органами здравоохранения. • Работникам системы здравоохранения следует учитывать потребности в кадровых и финансовых ресурсах, особенно в условиях постоянного притока значительно числа беженцев и мигрантов. • Сектору здравоохранения следует планировать привлечение необходимого числа устных и письменных переводчиков, а также специалистов по межкультурной коммуникации и соответствующих координаторов. • Национальный план должен охватывать больничный сектор, поскольку некоторым новоприбывшим может понадобиться направление к специалисту и комплексное или длительное лечение. • Предусмотренная планом стратегия коммуникации должна включать четко определенные компоненты, направленные на информирование о рисках и снижение уровня опасений и тревожности лиц, занимающихся оказанием медико-санитарной помощи, коренного населения (включая СМИ) и прибывающих беженцев и мигрантов. • Учреждения, обеспечивающие прием, содержание и обработку документов беженцев и мигрантов, должны руководствоваться четкими правилами иммунизации, стандартами оказания медико-санитарной помощи и санитарными нормами. • По возможности медицинские данные и показатели общественного здоровья (например, прививочный статус, данные эпиднадзора за заболеваниями) должны быть интегрированы в национальные информационные системы здравоохранения. • Возможно, потребуется обратиться к международным источникам в связи с получением ресурсов или дополнительным расширением потенциала. этапах в приеме и транзите, такими как Сербия, и теми странами, в которых беженцы и мигранты оставались на более длительное время, такими как Греция, Италия, Мальта и Турция, отмечено еще одно отличие (322). Во второй категории стран на передний план выходят долгосрочные проблемы здравоохранения, в то время как в первой катего- рии более значимыми являются такие вопросы, как направление к специалистам и обеспечение непрерывности лечения. В зависимости от обсто- ятельств, первичный медицинский осмотр могут проводить медицинские службы полиции (323), морских или вооруженных сил, а не сектор граж- данского здравоохранения. Информационные системы здравоохранения Для оказания всем нуждающимся качественной и надлежащей медицинской помощи необходимы информационные системы здравоохранения, обе- спечивающие сбор точных и актуальных данных о состоянии здоровья беженцев и мигрантов и об их потребностях, связанных со здоровьем. Среди главных проблем отмечают неоднородность дан- ных, а также необходимость обеспечить их точ- ность и воспроизводимость (324). Во всех странах Европы наблюдается недостаток данных об Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ64 оценке состояния здоровья беженцев и мигран- тов и предоставлении им услуг здравоохранения. Кроме того, методы и передовые практики оценки состояния здоровья в европейских странах суще- ственно отличаются (303). Данные о здоровье беженцев и мигрантов ставят перед информаци- онными системами здравоохранения еще одну трудную задачу: сбор и сопоставление данных усложняются в том числе в силу несогласован- ности определений и категоризаций мигрантов и существования разных мнений о том, возможно ли осуществлять сбор таких данных (325). На рис. 2.6 приводится карта стран Европейского региона ВОЗ, обеспечивающих систематический сбор данных о детях-беженцах и детях-мигрантах. Во вставке 2.7 описана одна из информацион- ных систем здравоохранения, ориентированная непосредственно на новоприбывших беженцев и мигрантов. Как правило, в Европейском регионе ВОЗ беженцы и лица, ищущие убежища, относятся к нуждающимся группам населения. В то же время ограниченность или отсутствие в большинстве государств-членов фактических данных об их состоянии здоровья, наблюдающиеся в настоя- щий момент, не позволяют в полной мере понять ситуацию в области охраны здоровья беженцев и мигрантов в Регионе. В некоторых государ- ствах-членах сбор данных о состоянии здоро- вья, медицинском скрининге и эпиднадзоре за Да Нет Данные недоступны Рис. 2.6 Государства-члены Европейского региона ВОЗ, обеспечивающие систематический сбор данных о здоровье детей-беженцев и детей-мигрантов Источник: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2018 (271). Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 65 вспышками заболеваний регулируются законом, который также определяет структурные особен- ности такой деятельности. Однако на практике сбору данных нередко препятствует нехватка финансовых и/или кадровых ресурсов (13). На конец 2017  г. в ЕС только четыре государ- ства-члена (Австрия, Германия, Португалия и Хорватия) определили показатели, с помощью которых оценивается степень интеграции бежен- цев и мигрантов в контексте здравоохранения и оказания медицинской помощи (326). В главе 3 подробно описаны результаты недавнего иссле- дования на тему стратегий здравоохранения и сбора данных о перемещении и миграции, прове- денного Европейским региональным бюро ВОЗ. Было сделано предположение о том, что сбором стандартизированных и дезагрегированных дан- ных обо всех категориях беженцев и мигрантов должны заниматься не только национальные системы эпидемиологического надзора, но и национальные информационные системы здра- воохранения. Необходимо достичь согласия относительно характера и типа данных, обеспе- чив надлежащее применение средств защиты данных и охраны частной жизни и обеспечения конфиденциальности (327). В некоторых стра- нах статус мигранта уже учитывается при подго- товки статистики смертности (327). Оценка надежности данных и использование единых и сопоставимых определений при сборе данных улучшат понимание ситуации в области использования беженцами и мигрантами услуг здравоохранения, позволят выявить потреб- ности и сферы, требующие вмешательства, и выработать политику с опорой на факты; однако для этого необходимы дополнительные науч- ные исследования (327). Для оценки отражения информационными системами здравоохранения в Германии и Нидерландах информации о состо- янии здоровья лиц, ищущих убежища, и уровне их Вставка 2.7. Информационная система здравоохранения Красного Креста, использовавшаяся для сбора данных о мигрантах в Греции Испанский Красный Крест использовал систему Health Information System 2.0 [«Информационная система здравоохранения 2.0»] в рамках программы контроля перемещения населения в Греции. Эта система позволяет собирать данные медицинских центров Красного Креста в режиме онлайн, используя приложение для операционной системы Android с открытым исходным кодом (Open Data Kit). Последующие хранение и обработка данных осуществляются с помощью удобных для пользователя визуальных онлайн-интерфейсов. Доступ к системе осуществляется с помощью настроенных особым образом специальных планшетов. Система собирает развернутые данные о приемах и консультациях, проведенных всеми врачами, в разбивке по специальностям, а также регистрирует количество принятых пациентов и данные об их состоянии их здоровья. Сбор данных осуществляется только в рамках лечебных планов, назначенных медицинскими службами Красного Креста, упрощая дальнейшее наблюдение за каждым пациентом. Собранные данные сохраняются и проверяются, чтобы исключить ошибки, связанные с человеческим фактором. Медицинские работники, находящиеся на местах, получают информацию обо всех возникающих проблемах и, таким образом, имеют возможность урегулировать их. В системе Health Information System 2.0 используются две панели мониторинга, работающие в режиме онлайн. На панели отчетов о состоянии здоровья отображаются статистические данные, характеризующие общую ситуацию, сложившуюся в учреждениях за конкретный период времени. Настроив фильтр по дате и названию учреждения, можно получить доступ к информации, необходимой для подготовки отчетности, мониторинга и оценки. Вторая панель содержит данные последующего наблюдения пациентов и предназначена только для медицинских работников, которые с ее помощью получают доступ к медицинским картам пациентов. Источник: Испанский Красный Крест. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ66 доступа к санитарно-медицинской помощи был применен недавно разработанный инструмент оценки информации здравоохранения о лицах, ищущих убежища. В результате были обнару- жены серьезные ограничения в том, что касается оценки состояния здоровья мигрантов (328). Недостаточный охват и противоречия Основные положения: недостаточный охват и противоречия • Беженцам и мигрантам нередко сложно найти информацию о том, как получить услуги, особенно при наличии языковых и культурных барьеров. • Нехватка кадровых и финансовых ресур- сов снижает доступность услуг скрининга и оценки факторов уязвимости, воздействую- щих на мигрантов. • Дискриминация и сложности интеграции также могут препятствовать доступу к услу- гам здравоохранения. • Боязнь иммиграционных властей, неосве- домленность о своих правах и низкий соци- ально-экономический статус отрицательно влияют на мигрантов, находящихся на неле- гальном положении. Доступность медико-санитарных услуг широко варьируется как в Европейском регионе ВОЗ, так и внутри национальных границ его госу- дарств-членов. К числу препятствий, затрудня- ющих доступ беженцев и мигрантов к услугам здравоохранения, входят незнание порядка реги- страции, дефицит переводчиков и специалистов по межкультурной коммуникации, отсутствие ресурсов и дефицит услуг юридической помощи (13). В частности, отсутствие ресурсов для обслу- живания беженцев и мигрантов по прибытии и в период пребывания в центрах для нелегаль- ных мигрантов еще более ограничивает услуги скрининга и оценку факторов уязвимости. В Европейском регионе ВОЗ услуги развивались по большей части в контексте реагирования на уже появившиеся потребности и наступившие чрезвычайные ситуации, а не заблаговременно, при этом нередко использовались системы, приспособленные к другим ситуациям. Однако применение подхода, в большей степени ориен- тированного на упреждение, наподобие того, что применяется программами профилактики, будет более целесообразным и будет существенно спо- собствовать достижению равенства в отноше- нии здоровья (329). Некоторые недостатки охвата услугами здра- воохранения были рассмотрены в разделе, посвященном правам на получение услуг. В этом разделе будут описаны другие факторы, препят- ствующие доступу к медико-санитарной помощи. Доступность медико-санитарных услуг Факторы общего характера Чаще всего беженцы и мигранты ссылаются на финансовые трудности как на фактор, препят- ствующий доступу к услугам здравоохранения, поэтому наличие таких барьеров, как плата за доступ к услугам (даже если это не касается отдельных заболеваний, таких как ТБ), может стать причиной несвоевременного обращения за врачебной помощью в силу опасений, каса- ющихся расходов. Это указывает на важность всеобщего охвата услугами здравоохранения (330). К другим факторам, на которые ссылаются беженцы и мигранты, относятся администра- тивные проблемы, незнание или непонимание работы системы здравоохранения и своих прав и языковой барьер (61, 294). Доступность медико-санитарных услуг широко варьируется как в Европейском регионе ВОЗ, так и внутри национальных границ его Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 67 государств-членов  (331). Несмотря на наличие в некоторых государствах-членах националь- ных стратегий здравоохранения, в них нередко не учтены потребности беженцев и мигрантов, касающиеся здоровья, и не охвачены вопросы доступности услуг здравоохранения для бежен- цев и мигрантов (326). Как правило, там, где государственные системы неэффективны или недоступны, очень востребованы ресурсы НПО, которые используются для восполнения дефи- цита. Нередко это сопровождается повышен- ной нагрузкой на службы неотложной помощи и помощи при несчастных случаях (13). Многие страны Региона относят к факторам, пре- пятствующим доступу к услугам здравоохране- ния, нехватку ресурсов и дефицит переводчиков и специалистов по межкультурной коммуника- ции в больницах, поликлиниках и центрах приема (306, 332–336). В некоторых государствах-членах, таких как Испания и Италия, препятствием явля- ется дефицит юридической помощи (306, 335). Было установлено, что доступ к услугам скри- нинга и оценку факторов уязвимости мигрантов по их прибытии ограничивает нехватка кадро- вых и финансовых ресурсов (332), которая также отрицательно влияет на доступ к вакцинации, укреплению здоровья, специализированным услугам, связанным с хроническими заболевани- ями и инвалидностью, услугам по охране психи- ческого здоровья и стоматологическим услугам (332). По данным организации «Врачи без гра- ниц», факторами, препятствующими доступу к услугам здравоохранения мигрантов, прибыва- ющих в Италию, являются нехватка ресурсов, недостаточность медицинского скрининга и медицинских консультаций, а также недочеты в оценке факторов уязвимости (337). Улучшения доступа беженцев и мигрантов к услугам здра- воохранения можно добиться за счет поддержки пациентов при регистрации и использования услуг переводчиков при записи на прием и посе- щении служб (13). Еще одним фактором, препятствующим получе- нию медико-санитарной помощи, может быть дискриминация. Результаты исследований, про- веденных среди беженцев в Германии, указы- вают на то, что дискриминация часто становится причиной психических расстройств, которые впоследствии проявляются в ухудшении физи- ческого здоровья (338). Метаанализ 36  иссле- дований выявил многочисленные последствия предполагаемой дискриминации для физиче- ского здоровья, такие как хронические забо- левания (сердечно-сосудистые заболевания и диабет) и общие симптомы недомогания, такие как болезненные ощущения и головные боли (339). С дискриминацией связана и проблема интеграции беженцев и мигрантов в новое при- нимающее сообщество. Согласно имеющимся данным, для беженцев и мигрантов, живущих в государствах-членах Региона с менее благопри- ятной политикой интеграции (способствующей изоляции и ассимиляции), характерны менее благоприятные показатели здоровья (смерт- ность от всех причин, симптомы депрессии и самооценка состояния здоровья) (340–342). Препятствия, обусловленные статусом мигранта Фактические данные об использовании услуг здравоохранения нелегальными мигрантами позволяют предположить, что многие их них не осведомлены о правах на получение услуг (если такие права предоставляются) и сталкиваются с препятствиями в реализации своих прав (343). Не менее важными препятствиями, с которыми сталкиваются нелегальные мигранты в Евро- пейском регионе ВОЗ, являются риск передачи сведений иммиграционным властям, незнание своих прав и низкий социально-экономический статус (344). В Испании женщины-мигранты, находящиеся на нелегальном положении, отка- зывались обращаться за врачебной помощью в связи с проблемами, обусловленными вызван- ным миграцией стрессом, опасаясь полиции, депортации и необходимости оплаты лечения (345). Комплекс структурных/политических, орга- низационных и индивидуальных факторов, связанных с образом жизни женщин и соци- ально-экономическими и культурными усло- виями, был напрямую связан с ограниченным использованием профилактических, лечебных и реабилитационных услуг системы здравоохране- ния и услуг социальных служб (345). Работники индустрии секса сталкиваются со специфиче- скими рисками и факторами, препятствующими доступу к услугам здравоохранения, по причине Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ68 таких проблем, как отсутствие медицинского страхования и участие в преступной деятельно- сти (163, 346). Предусмотренное национальным законодатель- ством право беженцев и лиц, ищущих убежища, на доступ к услугам здравоохранения не гаран- тирует, что эти лица будут иметь желание или возможность воспользоваться своим правом (13). Нередко препятствием для осуществления доступа к услугам здравоохранения становятся административные процедуры, например тре- бования представить определенные документы либо произвольные решения (262). Системы, основанные на поступлениях из фондов соци- ального обеспечения, еще более усложняют доступ к услугам, так как процесс регистрации более сложен, чем в рамках систем, финансиру- емых за счет поступления налогов (13). В порядке оказания медико-санитарных услуг в Регионе были отмечены определенные отличия; так, они наблюдались между центрами приема на Сицилии и в Греции, где влиятельную роль в распространении соответствующей информации играют руководители центра. Учитывая эти суще- ственные различия, критерии для оценки меди- цинских услуг в центрах приема, предложенные УВКБ  ООН, не дают точного представления о факторах, препятствующих доступу беженцев к услугам здравоохранения даже в тех случаях, когда такие услуги предоставляются учрежде- нием (313). Кроме того, данные, касающиеся мигрантов Израиле, наталкивают на мысль о том, что к факторам, препятствующим доступу к услугам здравоохранения, относятся отсутствие четкого и согласованного законодательства, угроза депортации, дискриминация и невозмож- ность получить разрешение на работу, резуль- татом которых становятся бедность и тяжелые условия жизни и труда (347). Каковы бы ни были фактические показатели распространенности психических расстройств среди беженцев и мигрантов, в странах, прини- мающих значительное количество мигрантов, число психических расстройств будет значитель- ным. На исходы этих расстройств существен- ное влияние оказывает степень социальной интеграции, однако многим мигрантам могут понадобиться услуги по охране психического здоровья, которые в Регионе, как правило, в дефиците. Рутинная регистрация использования мигрантами услуг по охране психического здоро- вья не ведется, точно так же как не отслежива- ются итоговые показатели здоровья мигрантов, находящихся в сложной ситуации. Кроме того, как правило, ощущается нехватка кадровых и финансовых ресурсов, которые бы позволили оказывать услуги с учетом культурных особенно- стей пациентов, и дефицит услуг по охране пси- хического здоровья для лиц, ищущих убежища. В 2016 г. только 18 европейских стран выделили финансирование на профессиональную подго- товку и обучение персонала в целях повышения уровня осведомленности о культурных аспектах оказания услуг по охране психического здоро- вья. В Италии оценка проблем в области психи- ческого здоровья в учреждениях, занимающихся приемом беженцев и мигрантов, либо была неу- довлетворительной, либо не проводилась вовсе, при этом на перевод пациентов в медицинские учреждения затрачивалось много времени (14, 337). Трудовым мигрантам в Европе зачастую непросто разобраться в доступных услугах здравоохранения. К важнейшим факторам, пре- пятствующим доступу к услугам, относятся отсут- ствие информации и незнание законов и прав, касающихся здравоохранения, норм охраны труда и безопасности, ограничений прямого доступа и стоимости услуг (159). Содержание мигрантов под стражей Международными нормами установлено, что содержание мигрантов под стражей должно быть крайней мерой (348–351). Но несмотря на правовые нормы и факты, свидетельствующие о краткосрочном и долгосрочном вреде содержа- ния под стражей, эта мера широко практикуется в Европейском регионе ВОЗ (352). Основанием для содержания под стражей может быть неуста- новленная личность, оценка состояния здоровья и проверка со стороны системы безопасности, а также предотвращение сокрытия от правосу- дия и/или отказа от сотрудничества с властями в связи с процедурами проверки личности или депортации (348, 349). Большинство мигрантов, содержащихся под стражей в странах ЕС, либо подали ходатайство Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 69 о международной защите, либо исчерпали все правовые средства получения защиты и ожи- дают депортации из принимающей страны (353). Скудость данных затрудняет подготовку актуального обзора масштабов и практики содержания мигрантов под стражей в Европе (354). Исследования, проведенные в Регионе в период 2009–2016  гг., свидетельствуют об ограниченной доступности услуг здравоох- ранения и об отсутствии доступа к услугам здравоохранения в местах содержания под стражей (355–361). По полученным данным, наиболее распространенными факторами, пре- пятствовавшими доступу к услугам здраво- охранения в период содержания под стражей, были отсутствие переводческих услуг и доступа к информации, а также недостаток кадровых ресурсов (355, 356, 362, 363). Как правило, пока- затели здоровья мигрантов, содержащихся под стражей, примерно соответствуют картине, наблюдающейся среди беженцев и мигрантов в соответствующей стране, однако содержание под стражей может стать причиной осложнений и ухудшения состояния здоровья (344, 359, 363–369), осо- бенно психического (359, 363, 364, 368, 370–376). Особенно острую проблему содержание под стражей представляет для уязвимых несопрово- ждаемых несовершеннолетних детей (348). Дети (особенно если они разлучены с семьей (349, 361, 373)), жертвы пыток (374) и беременные жен- щины (377, 378) относятся к уязвимым группам содержащихся под стражей мигрантов, однако для них не всегда предусмотрены особые процедуры и/или учреждения (364, 378). Многочисленные национальные и региональные правозащитные механизмы неоднократно обращали внимание на то, что дети не должны содержаться под стражей на основаниях, связанных с миграцией, и в боль- шинстве стран содержание детей под стражей противоречит миграционной политике. Однако на практике несовершеннолетние дети часто заклю- чаются под стражу (354), в ряде случаев просто в силу отсутствия альтернатив. Фактические данные убедительно доказывают, что даже краткосрочный опыт содержания под стражей отрицательно вли- яет на психическое и физическое здоровье детей (356, 367, 368, 373). Еще одной проблемой в обла- сти здоровья, связанной с содержанием под стра- жей, является наличие у мигрантов, задержанных в период до депортации, хронических заболеваний (367). Во время ожидания окончательного реше- ния о депортации им могли быть оказаны помощь и услуги, которые непросто будет получить по воз- вращении в родную страну (379). Должны быть оказаны соответствующие необходимые меди- ко-санитарные услуги, включая услуги психолога и психиатра. Применение мер, альтернативных содержанию под стражей, способно уменьшить потребности мигрантов в плановой медико-сани- тарной помощи (380). Системы здравоохранения, учитывающие культурные особенности Важным условием организации надлежащей медико-санитарной помощи является призна- ние преимуществ ориентации на пациента (381). В различных государствах-членах Европейского региона ВОЗ внедряется подход к работе системы здравоохранения, в большей степени учитываю- щий культурные особенности, необходимый для предотвращения дискриминации лиц, имеющих иные потребности, чем большинство населения, например беженцев и мигрантов (382). Всё чаще отмечается значение межкультурной компетент- ности и учета культурных особенностей в рамках систем здравоохранения как неотъемлемого элемента предоставления справедливой и над- лежащей медицинской помощи (383). В Соединенном Королевстве попытались обе- спечить межкультурную компетентность и учет культурных особенностей в здравоохранении путем учета многообразия на уровне политики. Национальная служба здравоохранения Сое- диненного Королевства предприняла попытку создать «индивидуализированное, справедли- вое и учитывающее многообразие пациентов» обслуживание, закрепив юридическое обяза- тельство ликвидировать незаконную расовую Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ70 дискриминацию, содействовать равенству воз- можностей и обеспечивать равные условия тру- доустройства для представителей разных рас (384, 385). Концепция здравоохранения, учитывающего культурные особенности, реализуется в Регионе посредством обучения медицинских работников осуществлению деятельности с применением межкультурных компетенций и учетом культур- ных особенностей (вставка 2.8). В ряде государств-членов специалисты по меж- культурной коммуникации выполняют функцию связующего звена между пациентом и работни- ками системы здравоохранения. Специалисты по межкультурной коммуникации помогают наладить между лицами, оказываю- щими медицинские услуги, и получателями меди- цинских услуг эффективный диалог, основанный на уважении и учитывающий культурные особен- ности участников, а также помогают пациентам ориентироваться в системе здравоохранения и получить должное последующее наблюдение при обращении к системе здравоохранения и в другие основные службы, занимающиеся соци- альным обеспечением и защитой и оказанием юридической помощи (383). Так, в Мальмё, Шве- ция, советники по охране здоровья, которые в прошлом сами были беженцами или мигран- тами, выполняют функции, схожие с функциями специалистов по межкультурной коммуникации. На эту роль приглашают беженцев и мигрантов, имевших до прибытия в Швецию опыт работы в медицинских учреждениях или медицинское образование, которые помогают организовать обсуждение рациона питания и вопросов физи- ческой нагрузки с другими беженцами и мигран- тами, а также помочь им ориентироваться в имеющихся услугах по охране сексуального и репродуктивного здоровья. В 2006  г. в Риме был создан государственный реестр специа- листов по межкультурной коммуникации (387). Специалисты по межкультурной коммуникации, желающие работать в государственных учреж- дениях, – социальных службах, больницах и шко- лах – обязаны пройти регистрацию в реестре. К претендентам на включение в реестр предъявля- ются строгие требования, касающиеся языковой Вставка 2.8. Учебные пособия, посвященные здоровью мигрантов и этнических меньшинств В период с 2013 по 2016 гг. Европейская комиссия оказывала поддержку консорциуму из четырех организаций в целях пересмотра, доработки, испытания и оценки системы подготовки медицинских работников первичного звена медико-санитарной помощи, непосредственно контактирующих с мигрантами и представителями этнических меньшинств, по вопросам здоровья вышеуказанных категорий населения. В пилотных учебных программах, которые проводились на протяжении трех дней, приняли участие в общей сложности 208 специалистов из Дании, Испании, Италии, Польши, Румынии и Словакии. В ходе оценки результатов проекта были выявлены различия в опыте, полученном представителями разных стран. Обучение, ориентированное на все категории медицинских работников одновременно, в целом дало положительные результаты. Например, в Италии, где система общественного здравоохранения является децентрализованной, участники охотно воспользовались возможностью перенять опыт представителей других категорий медицинских работников. При этом в Дании некоторые из участников программы сочли курс чересчур упрощенным, полагая, что было бы более уместно разделить обучающихся на группы согласно уровню подготовки. Поскольку между медицинскими работниками из разных стран Европейского региона ВОЗ существуют очень большие различия в плане образования и опыта, высокий уровень восприятия материала и хорошие результаты обучения могут быть обеспечены только в том случае, если будут учитываться местные особенности и профессиональные характеристики участников. Источник: European Commission, 2016 (386). Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 71 подготовки и компетентности. Реестр обновля- ется ежегодно – так проверяется уровень компе- тентности специалистов и организуются курсы профессиональной подготовки с учетом актуаль- ного спроса на такие услуги в г. Риме и области Лацио. В 2015 г. в реестре состояли 520 специа- листов по межкультурной коммуникации из 80 стран. Участие мигрантов в организации оказания услуг здравоохранения и процессе принятия решений  – еще один метод повышения уровня межкультурной компетентности и более эффек- тивного учета вопросов многообразия, исполь- зуемый государствами-членами (383). При Национальном межкультурном центре повыше- ния квалификации специалистов в сфере пси- хического здоровья Нидерландов был создан комитет мигрантов из Кабо-Верде. В задачи комитета входит распространение информации об имеющихся услугах по охране психического здоровье и налаживание диалога между получа- телями услуг, лицами, оказывающими услуги, и национальными властями (388). В Дании в ходе фотосессий, рассчитанных на широкий круг участников, снимки, авторами которых были члены пакистанского сообщества, использовались в качестве отправной точки для обсуждения общего опыта и проблем и принятия действий (389). Снимки послужили стимулом для дискуссии с участием мигрантов и работни- ков системы здравоохранения, в ходе которой выяснилось, что живущие в Дании мигранты из Пакистана употребляют вредные для здоровья продукты питания не в силу незнания, а скорее в результате попытки соблюсти баланс между рекомендованным полезным для здоровья рационом и культурными традициями, моделями поведения и практическими особенностями жизни и рабочего графика (389). Таким образом, некоторые фактические данные указывают на то, что государства-члены Реги- она предпринимают попытки по обобщению информации о межкультурной компетенции и учете вопросов многообразия и соответствую- щего опыта и внедрению прикладных пособий и ресурсов для различных этапов процессов выра- ботки политики здравоохранения и оказания медико-санитарных услуг. Государства-члены, принимая соответствующие меры, осознаю́т, что формирование межкультурной компетенции и учет вопросов многообразия не только необ- ходимо, но и возможно обеспечить в рамках системы здравоохранения  – от политики здра- воохранения и профессиональной подготовки врачей до применения методов, основанных на широком участии и предоставляющих бежен- цам и мигрантам возможность получить надле- жащую помощь, ориентированную на интересы пациента. Заключение Укрепление здоровья беженцев и мигрантов отнесено к числу приоритетных задач ВОЗ в Стратегии и плане действий в отношении здо- ровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ (272) и двух резолюциях Всемирной ассамблеи здравоохранения – WHA61.17 (390) и WHA70.15 (391), а также в глобальных планах дей- ствий, находящихся в процессе подготовки (392, 393). Все перечисленные документы призывают государства-члены обеспечить укрепление здо- ровья беженцев и мигрантов за счет мер поли- тики в области здравоохранения, учитывающих специфические потребности беженцев и мигран- тов, обеспечения справедливого доступа к услу- гам здравоохранения, научно обоснованной практики и создания систем медико-санитарной информации для оценки и анализа тенденций в состоянии здоровья мигрантов. Одним из главных аспектов укрепления здоро- вья любой группы населения является изуче- ние бремени болезней и воздействующих на эту популяцию рисков в области здравоохранения. Ранее в контексте здоровья беженцев и мигран- тов основное внимание уделялось инфекцион- ным заболеваниям, однако в последнее время растет понимание того, что целенаправленная политика и практика, учитывающая культурные особенности обслуживаемого населения, необ- ходимы для решения целого ряда вопросов, Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ72 таких как НИЗ, охрана материнского и детского здоровья и охрана труда. Общие недостатки Многообразие беженцев и мигрантов в Европей- ском регионе ВОЗ затрудняет получение сопоста- вимых данных и формулировку выводов, которые были бы справедливы для всей этой категории населения. Несмотря на то, что коэффициенты смертности от всех причин среди беженцев и мигрантов оказываются сопоставимыми с пока- зателями коренного населения или даже более благоприятными, это не означает, что общие пока- затели здоровья беженцев и мигрантов лучше, чем у населения принимающих стран (394–396). Подготовку обобщенных выводов на основании результатов научных исследований, посвящен- ных здоровью беженцев и мигрантов Региона, усложняет целый ряд проблем, среди которых использование слишком общих, чрезмерно специ- ализированных либо несопоставимых определе- ний наблюдаемых категорий мигрантов; вопросы, связанные со странами происхождения, этниче- ской принадлежностью и странами назначения; а также критерии отнесения отдельных категорий населения к мигрантам, включая детей, родив- шихся в принимающей стране. Кроме того, темой научного исследования, как правило, становится какое-то определенное заболевание, например ишемическая болезнь сердца или ВИЧ-инфекция. К ведущим социальным детерминантам здо- ровья относят гендерную принадлежность  – фактор, имеющий важное влияние на политику здравоохранения и справедливый доступ к медицинской помощи для всех (397). Информа- ционную ценность результатов научных иссле- дований может повысить подготовка данных с разбивкой по полу; однако подобных данных о беженцах и мигрантах немного. Не менее важным фактором является возраст – в контексте здоровья и дети, и пожилые беженцы и мигранты сталкиваются с проблемами, харак- терными для их возрастной группы. Учитывая то, что беженцы составляют значительную долю мигрантов в Европейском регионе ВОЗ и что ока- зание этой группе населения специализирован- ных услуг здравоохранения будет способствовать укреплению здоровья на протяжении всей жизни, важно при проведении научных исследований в области здоровья беженцев и мигрантов обеспе- чивать подготовку данных с разбивкой по возра- сту. Одной из главных проблем Региона является старение населения и поддержание здоровья и активного образа жизни среди стареющего насе- ления. Несмотря на то, что среди беженцев и мигрантов наблюдаются схожие с показателями населения принимающих стран тенденции в отно- шении заболеваний (например, рост уровня НИЗ), на здоровье пожилых беженцев и мигрантов влияют в том числе социально-экономические факторы и долгосрочные последствия психотрав- мирующих ситуаций и воздействия факторов риска на всех этапах перемещения и миграции. Большинство представленных в настоящей главе фактических данных указывает на то, что на состояние здоровья беженцев и мигрантов оказывает влияние комплекс факторов, к кото- рым относятся, в том числе, перемещение и миграция, при этом ряд научных исследований называют причиной неравенства между мигран- тами и остальным населением более низкий социально-экономический статус мигрантов и их социальную изоляцию. Доступность услуг соци- альной защиты и здравоохранения в государ- ствах-членах Региона неодинакова, и чаще всего важным фактором, влияющим на доступ, явля- ется правовой статус мигранта, однако свое влия- ние оказывают и языковые барьеры и отсутствие информации о правах на получение услуг как у лиц, оказывающих медико-санитарные услуги, так и у их получателей. В рассмотренных в насто- ящем докладе научных исследованиях вопрос дискриминации оценивался лишь вскользь, а посвященная этой проблеме информация в основном излагалась в контексте психического здоровья и описания факторов, препятствующих доступу к услугам здравоохранения; в очень ред- ких случаях дискриминация рассматривалась как фактор, влияющий на лечение физических болезней. Однако дискриминация может иметь отрицательные последствия не только для пси- хического, но и для физического здоровья. С проблемой дискриминации связана проблема интеграции беженцев и мигрантов в новое при- нимающее сообщество. Охваченные настоящим докладом научные исследования указывают на то, что беженцы и мигранты, живущие в странах Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 73 с менее благоприятной политикой интеграции, сообщают о худших показателях здоровья. Некоторые стратегии и программы, внедренные в странах Региона в период после публикации Стратегии и плана действий в отношении здоро- вья беженцев и мигрантов в Европейском реги- оне ВОЗ 2016 г. с целью содействия включению вопросов охраны здоровья мигрантов в нацио- нальные планы, рассмотрены в главе 3. Библиография 1. Mckay L, Macintyre S, Ellaway A, Laura M, Sally M, Anne E. Migration and health: a review of the international literature. Glasgow: MRC Social & Public Health Unit; 2003 (Occasional paper No. 12). 2. Gushulak BD, MacPherson DW. Globalization of infectious diseases: the impact of migration. Clin Infect Dis. 2004;38(12):1742–8. 3. Aldridge RW, Nellums LB, Bartlett S, Barr AL, Patel P, Burns R et al. Global patterns of mortality in international migrants: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018; eprint before pub (http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(18)33052). 4. Gimeno-Feliu LA, Calderón-Larrañaga A, Díaz E, Laguna- Berna C, Poblador-Plou B, Coscollar C et al. Multimorbidity and immigrant status: associations with area of origin and length of residence in host country. Family Pract. 2017;34(6):662–6. 5. Norredam M, Olsbjerg M, Petersen JH, Hutchings M, Krasnik A. Cancer mortality does not differ between migrants and Danish-born patients. Dan Med J. 2014;61(6):A4848. 6. De Grande H, Vandenheede H, Gadeyne S, Deboosere P. Health status and mortality rates of adolescents and young adults in the Brussels-Capital Region: differences according to region of origin and migration history. Ethn Health. 2014;19(2):122–43. 7. Gazard B, Frissa S, Nellums L, Hotopf M, Hatch SL. Challenges in researching migration status, health and health service use: an intersectional analysis of a South London community. Ethn Health. 2015;20(6):564–93. 8. Reuven Y, Dreiher J, Shvartzman P. The prevalence of diabetes, hypertension and obesity among immigrants from East Africa and the former Soviet Union: a retrospective comparative 30-year cohort study. Cardiovasc Diabetol. 2016;15(1):15–74. 9. Skogberg N, Laatikainen T, Koskinen S, Vartiainen E, Jula A, Leiviskï J et al. Cardiovascular risk factors among Russian, Somali and Kurdish migrants in comparison with the general Finnish population. Eur J Public Health. 2016;26(4):667–73. 10. Spallek J, Zeeb H, Razum O. Life course epidemiology. a conceptual model for the study of migration and health. In: Schenker M, Castaňeda X, Rodriguez-Lainz A, editors. Migration and health: a research methods handbook. Berkeley (CA): University of California Press; 2014:38–550. 11. Haukka J, Suvisaari J, Sarvimäki M, Martikainen P. The impact of forced migration on mortality: a cohort study of 242 075 Finns from 1939–2010. Epidemiology. 2017;28(4):587–93. 12. De Vito E, de Waure C, Specchia ML, Ricciardi W. Связанные с миграцией аспекты общественного здравоохранения: обзор фактических данных о состоянии здоровья недокументированных мигрантов в Европейском регионе. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (Обобщающий доклад сети фактических данных в отношении здоровья № 42; http://www.euro. who.int/__data/assets/pdf_file/0005/292928/WHO-HEN-42- Report-A5-3-Undocumented-ru.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 13. Bradby H, Humphris R, Newall D, Phillimore J. Связанные с миграцией аспекты общественного здравоохранения: обзор фактических данных о состоянии здоровья беженцев и лиц, ищущих убежища, в Европейском регионе (2015). Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2015 (Обобщающий доклад Сети фактических данных в отношении здоровья № 44; http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/292927/ WHO-HEN-44-Report-A5-2-Refugees-ru.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 14. Priebe S, Giacco D, El-Nagib R. Public health aspects of mental health among migrants and refugees: a review of the evidence on mental health care for refugees, asylum seekers and irregular migrants in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (Health Evidence Network (HEN) synthesis Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ74 report 47; http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0003/317622/HEN-synthesis-report-47.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 15. The implications for training of embracing a life course approach to health. Geneva: World Health Organization; 2000 (http://www.who.int/ageing/publications/lifecourse/ alc_lifecourse_training_en.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 16. Health of refugee and migrant children. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018 (Technical guidance on refugee and migrant health; in press). 17. Health of older refugees and migrants. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018 (Technical guidance on refugee and migrant health; in press). 18. Knobler S, Mahmoud AAF, Lemon SM. The impact of globalization on infectious disease emergence and control: exploring the consequences and opportunities: workshop summary. Washington (DC): National Academies Press; 2006. 19. Eiset AH, Wejse C. Review of infectious diseases in refugees and asylum seekers: current status and going forward. Public Health Rev. 2017;38:22. 20. Hammer C. 8.S.4 Communicable disease risks in European refugee populations since 2014. Eur J Public Health. 2017;27(suppl 3). 21. Infectious diseases of specific relevance to newly-arrived migrants in the EU/EEA. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2015 (http://ecdc. europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_ DispForm.aspx?List=4f55ad51-4aed-4d32-b960- af70113dbb90&ID=1405, по состоянию на 20 января 2019 г.). 22. Eonomopoulou A, Pavli A, Stasinopoulou P, Giannopoulos LA, Tsiodras S. Migrant screening: lessons learned from the migrant holding level at the Greek–Turkish borders. J Infect Public Health. 2017;10(2):177–84. 23. Pavli A, Maltezou H. Health problems of newly arrived migrants and refugees in Europe. J Travel Med. 2017;24(4). 24. Williams GA, Bacci S, Shadwick R, Tillmann T, Rechel B, Noori T et al. Measles among migrants in the European Union and the European Economic Area. Scand J Public Health. 2016;44(1):6–13. 25. Semenza JC, Carrillo-Santisteve P, Zeller H, Sandgren A, van der Werf MJ, Severi E et al. Public health needs of migrants, refugees and asylum seekers in Europe, 2015: infectious disease aspects. Eur J Public Health. 2016;26(3):372–3. 26. Pérez-Crespo M, Ramos-Rincón JM, Albares-Tendero MP, Betlloch-Mas I. Dermatoses in Latin American immigrant children seen in a university hospital of Spain. J Immigr Minor Health. 2016;18(1):16–20. 27. Kulla M, Josse F, Stierholz M, Hossfeld B, Lampl L, Helm M. Initial assessment and treatment of refugees in the Mediterranean Sea (a secondary data analysis concerning the initial assessment and treatment of 2656 refugees rescued from distress at sea in support of the EUNAVFOR MED relief mission of the EU). Scand J Trauma, Resusc Emerg Med. 2016;24(1):75. 28. Pérez-Crespo M, Ramos-Rincón JM, Albares-Tendero MP, Betlloch-Mas I. Comparative epidemiologic study of skin diseases in foreign children and children of Spanish origin in Alicante, Spain. Actas Dermosifiliogr. 2014;105(4):394–400. 29. Ikram UZ, Mackenbach JP, Harding S, Rey G, Bhopal RS, Regidor E et al. All-cause and cause-specific mortality of different migrant populations in Europe. Eur J Epidemiol. 2016;31(7):655–65. 30. Hargreaves S, Rustage K, Nellums LB, Powis J, Milburn J, Severoni S et al. What constitutes an effective and efficient package of services for the prevention, diagnosis, treatment and care of tuberculosis among refugees and migrants in the WHO European Region? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018 (Health Evidence Network (HEN) synthesis report 56; http://www.euro.who. int/data/assets/pdf_file/0003/371145/who-hen-report-56. pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 31. European Centre for Disease Prevention and Control, World Health Organization. HIV/AIDS surveillance in Europe 2017: 2016 data. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2017 (http://www.euro. who.int/__data/assets/pdf_file/0007/355570/20171127- Annual_HIV_Report.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 32. Kluge H, Martín-Moreno JM, Emiroglu N, Rodier G, Kelley E, Vujnovic M et al. Strengthening global health security by embedding the International Health Regulations requirements into national health systems. BMJ Glob Health. 2018;3(suppl 1):e000656. 33. Napoli C, Riccardo F, Declich S, Dente MG, Pompa MG, Rizzo C et al. An early warning system based on syndromic surveillance to detect potential health emergencies among migrants: results of a two-year experience in Italy. Int J Environ Res Public Health. 2014;11(8):8529–41. 34. Assessing the burden of key infectious diseases affecting migrant populations in the EU/EEA. Stockholm: European Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 75 Centre for Disease Prevention and Control; 2014 (https:// ecdc.europa.eu/en/publications-data/assessing-burden- key-infectious-diseases-affecting-migrant-populations- eueea, по состоянию на 20 января 2019 г.). 35. Monitoring implementation of the Dublin declaration on partnership to fight HIV/AIDS in Europe and central Asia: 2017 progress report. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2017 (https://ecdc.europa. eu/sites/portal/files/documents/HIV and migrants.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 36. De Vito E, Parente P, de Waure C, Poscia A, Ricciardi W. Обзор фактических данных: соблюдение принципов справедливости при организации, обеспечении доступности и оказании услуг по иммунизации мигрантов и беженцев в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2017 (Обобщающий доклад Сети фактических данных ВОЗ по вопросам здоровья 53; http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0004/377788/hen-53-rus. pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 37. Охват иммунизацией [веб-сайт]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2017 (https://www. who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/immunization- coverage, по состоянию на 20 января 2019 г.). 38. Mipatrini D, Stefanelli P, Severoni S, Rezza G. Vaccinations in migrants and refugees: a challenge for European health systems. A systematic review of current scientific evidence. Pathog Glob Health. 2017;111(2):59–68. 39. Pavlopoulou ID, Tanaka M, Dikalioti S, Samoli E, Nisianakis P, Boleti OD et al. Clinical and laboratory evaluation of new immigrant and refugee children arriving in Greece. BMC Pediatr. 2017;17:132. 40. Jain A, van Hoek AJ, Boccia D, Thomas SL. Lower vaccine uptake amongst older individuals living alone: a systematic review and meta-analysis of social determinants of vaccine uptake. Vaccine. 2017;35(18):2315–28. 41. Fabiani M, Di Napoli A, Riccardo F, Gargiulo L, Declich S, Petrelli A. Differences in influenza vaccination coverage among subgroups of adult immigrants residing in Italy at risk for complications (2012–2013). Epidemiol Prevenz. 2017;41(suppl 1):50–6. 42. Bödeker B, Remschmidt C, Schmich P, Wichmann O. Why are older adults and individuals with underlying chronic diseases in Germany not vaccinated against flu? A population-based study. BMC Public Health. 2015;15:618. 43. Cutaneous diphtheria among recently arrived refugees and asylum seekers in the EU. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2015 (https://ecdc. europa.eu/en/publications-data/rapid-risk-assessment- cutaneous-diphtheria-among-recently-arrived-refugees-and, по состоянию на 20 января 2019 г.). 44. Fernandez de Casadevante V, Gil Cuesta J, Cantarero- Arevalo L. Determinants in the uptake of the human papillomavirus vaccine: a systematic review based on European studies. Front Oncol. 2015;5:141. 45. Fabiani M, Ferrante G, Minardi V, Giambi C, Riccardo F, Declich S et al. Comparison of rubella immunization rates in immigrant and Italian women of childbearing age: results from the Italian behavioral surveillance system PASSI (2011–2015). PLOS One. 2017;12(10):e0178122. 46. Vaccination of individuals with uncertain or incomplete immunisation status. London: Public Health England; 2017 (https://assets.publishing.service.gov.uk/government/ uploads/system/uploads/attachment_data/file/658744/ Algorithm_of_individuals_with_uncertain_or_incomplete_ vaccine_status.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 47. Туберкулез: основные факты [веб-сайт]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018 (https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/ tuberculosis, по состоянию на 20 января 2019 г.). 48. European Centre for Disease Prevention and Control, World Health Organization. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2018. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2018 (https://ecdc. europa.eu/en/publications-data/tuberculosis-surveillance- and-monitoring-europe-2018, по состоянию на 20 января 2019 г.). 49. Aldridge RW, Zenner D, White PJ, Williamson EJ, Muzyamba MC, Dhavan P et al. Tuberculosis in migrants moving from high-incidence to low-incidence countries: a population- based cohort study of 519 955 migrants screened before entry to England, Wales, and Northern Ireland. Lancet. 2016;388(10059):2510–18. 50. Global tuberculosis report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://apps.who.int/medicinedocs/ documents/s23360en/s23360en.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 51. Molecular typing for surveillance of multidrug-resistant tuberculosis in the EU/EEA. Solna: European Centre for Disease Prevention and Control; 2016 (Surveillance report; https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/ publications/Publications/multidrug-resistant-tuberculosis- molecular-typing-surveillance.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ76 52. Multidrug-resistant tuberculosis in migrants, multi-country cluster: 3rd update, 13 April 2017. Solna: European Centre for Disease Prevention and Control; 2017 (https://ecdc. europa.eu/en/publications-data/multidrug-resistant- tuberculosis-migrants-multi-country-cluster-3rd-update-13, по состоянию на 20 января 2019 г.). 53. Kunst H, Burman M, Arnesen TM, Fiebig L, Hergens M-P, Kalkouni O et al. Tuberculosis and latent tuberculous infection screening of migrants in Europe: comparative analysis of policies, surveillance systems and results. Int J Tuberc Lung Dis. 2017;21(8):840–51. 54. van Aart C, Boshuizen H, Dekkers A, Korthals Altes H. Time lag between immigration and tuberculosis rates in immigrants in the Netherlands: a time-series analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2017;21(5):486–92. 55. Antimicrobial resistance: global report on surveillance. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who. int/iris/bitstream/handle/10665/112642/9789241564748_ eng.pdf;jsessionid= EBCE0D17FB241B2F4588830FC41B19 1D?sequence=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 56. Nellums LB, Thompson H, Holmes A, Castro-Sánchez E, Otter JA, Norredam M et al. Antimicrobial resistance among migrants in Europe: a systematic review and meta- analysis. Lancet Infect Dis. 2018;18(7):796–811. 57. Fakoya I, Álvarez-del Arco D, Woode-Owusu M, Monge S, Rivero-Montesdeoca Y, Delpech V et al. A systematic review of post-migration acquisition of HIV among migrants from countries with generalised HIV epidemics living in Europe: implications for effectively managing HIV prevention programmes and policy. BMC Public Health. 2015;15(1):561. 58. Rice BD, Elford J, Yin Z, Delpech VC. A new method to assign country of HIV infection among heterosexuals born abroad and diagnosed with HIV. AIDS. 2012;26(15):1961–6. 59. Hernando V, Alvárez-del Arco D, Alejos B, Monge S, Amato-Gauci AJ, Noori T et al. HIV infection in migrant populations in the European Union and European Economic Area in 2007–2012. JAIDS. 2015;70(2):204–11. 60. UNAIDS data 2017. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2017 (http://www.unaids. org/sites/default/files/media_asset/20170720_Data_ book_2017_en.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 61. Williams G, Noori T. Infectious disease burden in migrant populations in the EU and EEA. Eurohealth. 2014;20(4):3–6. 62. Alvarez-del Arco D, Monge S, Azcoaga A, Rio I, Hernando V, Gonzalez C et al. HIV testing and counselling for migrant populations living in high-income countries: a systematic review. Eur J Public Health. 2013;23(6):1039–45. 63. Horyniak D, Melo JS, Farrell RM, Ojeda VD, Strathdee SA. Epidemiology of substance use among forced migrants: a global systematic review. PLOS One. 2016;11(7):e0159134. 64. The gap report 2014. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2014 (http://www.unaids.org/ sites/default/files/media_asset/04_Migrants.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 65. Vu A, Adam A, Wirtz A, Pham K, Rubenstein L, Glass N et al. The prevalence of sexual violence among female refugees in complex humanitarian emergencies: a systematic review and meta-analysis. PLOS Curr. 2014;6. 66. Coppola N, Alessio L, Pisaturo M, Macera M, Sagnelli C, Zampino R et al. Hepatitis B virus infection in immigrant populations. World J Hepatol. 2015;7(30):2955–61. 67. Epidemiological assessment of hepatitis B and C among migrants in the EU/EEA. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2016 (https://ecdc.europa. eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/ epidemiological-assessment-hepatitis-B-and-C-among- migrants-EU-EEA.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 68. Rossi C, Shrier I, Marshall L, Cnossen S, Schwartzman K, Klein MB et al. Seroprevalence of chronic hepatitis B virus infection and prior immunity in immigrants and refugees: a systematic review and meta-analysis. PLOS One. 2012;7(9):e44611. 69. Khyatti M, Trimbitas R-D, Zouheir Y, Benani A, El Messaoudi M-D, Hemminki K. Infectious diseases in north Africa and north African immigrants to Europe. Eur J Public Health. 2014;24(suppl 1):47–56. 70. Greenaway C, Thu Ma A, Kloda LA, Klein M, Cnossen S, Schwarzer G et al. The seroprevalence of hepatitis C antibodies in immigrants and refugees from intermediate and high endemic countries: a systematic review and meta-analysis. PLOS One. 2015;10(11):e0141715. 71. Monge-Maillo B, López-Vélez R, Norman FF, Ferrere- González F, Martínez-Pérez Á, Pérez-Molina JA. Screening of imported infectious diseases among asymptomatic sub- Saharan African and Latin American immigrants: a public health challenge. Am J Trop Med Hyg. 2015;92(4):848–56. 72. Guerri-Guttenberg RA, Grana DR, Ambrosio G, Milei J. Chagas cardiomyopathy: Europe is not spared! Eur Heart J. 2008;29(21):2587–91. 73. Shigellosis among refugees in the EU, 30 November 2015 [веб-сайт]. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control, 2015 (https://ecdc.europa.eu/ en/publications- data/rapid-risk-assessment-shigellosis- among-refugees-eu- 30-november-2015, по состоянию на 20 января 2019 г.). Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 77 74. Isenring E, Fehr J, Gültekin N, Schlagenhauf P. Infectious disease profiles of Syrian and Eritrean migrants presenting in Europe: a systematic review. Travel Med Infect Dis. 2018;25:65–76. 75. Manganelli L, Berrilli F, Di Cave D, Ercoli L, Capelli G, Otranto D et al. Intestinal parasite infections in immigrant children in the city of Rome, related risk factors and possible impact on nutritional status. Parasit Vectors. 2012;5:265. 76. World malaria report 2018. Geneva: World Health Organization; 2018:92–3 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/275867/9789241565653-eng. pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.) 77. World malaria report 2009: Chapter 5 Elimination of malaria. Geneva: World Health Organization; 2009 (http://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/44234/9789241563901_eng.pdf?sequence=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 78. World malaria report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017:88–9 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/259492/9789241565523-eng. pdf?sequence=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 79. Update on autochthonous Plasmodium vivax malaria in Greece, 11 October 2011. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2011 (Rapid risk assessment; https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/ media/en/publications/Publications/131003_TER_ Malaria_Greece_Risk_Assessment.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 80. Epidemiological surveillance report malaria in Greece, 2017. Athens: Hellenic Centre for Disease Control and Prevention; 2017 (http://www.keelpno.gr/Portals/0/ Αρχεία/Ελονοσία/2018/Annual_Malaria_Report_2017_ ENG.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 81. Basile L, Jansa JM, Carlier Y, Salamanca DD, Angheben A, Bartoloni A et al. Chagas disease in European countries: the challenge of a surveillance system. Eurosurveillance. 2011;16(37):1–10. 82. Requena-Méndez A, Aldasoro E, de Lazzari E, Sicuri E, Brown M, Moore DAJ et al. Prevalence of Chagas disease in Latin-American migrants living in Europe: a systematic review and meta-analysis. PLOS Negl Trop Dis. 2015;9(2):e0003540. 83. Antinori S, Mediannikov O, Corbellino M, Raoult D. Louse- borne relapsing fever among east African refugees in Europe. Travel Med Infect Dis. 2016;14(2):110–14. 84. План действий по реализации Европейской стратегии профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2012 (http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0009/174654/e96638-Rus. pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 85. Неинфекционные заболевания: основные факты [веб-сайт]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018 (https://www.who.int/ru/news- room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases, по состоянию на 20 января 2019 г.). 86. Balcilar M. Health status survey of Syrian refugees in Turkey: non-communicable disease risk factors surveillance among Syrian refugees living in Turkey. Ankara: Disaster and Emergency Management Authority, Republic of Turkey; 2016 (https://www.afad.gov.tr/upload/ Node/14019/xfiles/Health_Status_Survey_of_Syrian_ Refugees_in_Turkey.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 87. Da Costa LP, Dias SF, Martins MD. Association between length of residence and overweight among adult immigrants in Portugal: a nationwide cross-sectional study. BMC Public Health. 2017;17(1):316. 88. Goulão B, Santos O, do Carmo I. El impacto de la migración sobre el peso corporal: una revisión [Влияние миграции на вес тела: обзор]. Cad Saude Publica. 2015;31(2):229–45. 89. Toselli S, Gualdi-Russo E, Boulos DNK, Anwar WA, Lakhoua C, Jaouadi I et al. Prevalence of overweight and obesity in adults from north Africa. Eur J Public Health. 2014;24(suppl 1):31–9. 90. Кислицына O.A. Моделирование различий в состоянии здоровья мигрантов и россиян. Народонаселение. 2013;(3):68–81. 91. Gualdi-Russo E, Zaccagni L, Manzon VS, Masotti S, Rinaldo N, Khyatti M. Obesity and physical activity in children of immigrants. Eur J Public Health. 2014;24(suppl 1):40–6. 92. Gualdi-Russo E, Toselli S, Masotti S, Marzouk D, Sundquist K, Sundquist J. Health, growth and psychosocial adaptation of immigrant children. Eur J Public Health. 2014;24(suppl 1):16–25. 93. Stirbu I, Kunst AE, Bos V, Mackenbach JP. Differences in avoidable mortality between migrants and the native Dutch in the Netherlands. BMC Public Health. 2006;6:78. 94. Addo J, Agyemang C, de-Graft Aikins A, Beune E, Schulze MB, Danquah I et al. Association between socioeconomic position and the prevalence of type 2 diabetes in Ghanaians in different geographic locations: the RODAM study. J Epidemiol Community Health. 2017;71(7):633–9. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ78 95. Bennet L, Groop L, Lindblad U, Agardh CD, Franks PW. Ethnicity is an independent risk indicator when estimating diabetes risk with FINDRISC scores: a cross sectional study comparing immigrants from the Middle East and native Swedes. Prim Care Diabetes. 2014;8(3):231–8. 96. Choukem SP, Fabreguettes C, Akwo E, Porcher R, Nguewa JL, Bouche C et al. Influence of migration on characteristics of type 2 diabetes in sub-Saharan Africans. Diabetes Metab. 2014;40(1):56–60. 97. Andersen GS, Kamper-Jørgensen Z, Carstensen B, Norredam M, Bygbjerg IC, Jørgensen ME. Diabetes among migrants in Denmark: incidence, mortality, and prevalence based on a longitudinal register study of the entire Danish population. Diabetes Res Clin Pract. 2016;122:9–16. 98. Jørgensen ME, Almdal TP, Faerch K. Reduced incidence of lower-extremity amputations in a Danish diabetes population from 2000 to 2011. Diabetic Med. 2014;31(4):443–7. 99. Ballotari P, Caroli S, Ferrari F, Romani G, Marina G, Chiarenza A et al. Differences in diabetes prevalence and inequalities in disease management and glycaemic control by immigrant status: a population-based study (Italy). BMC Public Health. 2015;15(1):87. 100. Gele AA, Pettersen KS, Kumar B, Torheim LE. Diabetes risk by length of residence among Somali women in Oslo area. J Diabetes Res. 2016;2016:1–10. 101. Meeks K, Beune E, Snijder M, Peters R, Stronks K, Agyemang C. Type II diabetes among Ghanaian residents in the Netherlands; how do they compare with other ethnic groups? The HELIUS study. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103:S2. 102. Sohail QZ, Chu A, Rezai MR, Donovan LR, Ko DT, Tu JV. The risk of ischemic heart disease and stroke among immigrant populations: a systematic review. Can J Cardiol. 2015;31(9):1160–8. 103. Fedeli U, Ferroni E, Pigato M, Avossa F, Saugo M. Causes of mortality across different immigrant groups in northeastern Italy. Peer J. 2015;3:e975. 104. Clementi A, Buiatti M, Mussinelli R, Salinaro F, Andreucci VE, Balducci A et al. Higher prevalence of hypertension in migrants in Italy. J Hypertens. 2016;34:e60–1. 105. Fedeli U, Pigato M, Avossa F, Ferroni E, Nardetto L, Giometto B et al. Large variations in stroke hospitalization rates across immigrant groups in Italy. J Neurol. 2016;263(3):449–54. 106. Fedeli U, Avossa F, Ferroni E, Schievano E, Bilato C, Modesti PA et al. Diverging patterns of cardiovascular diseases across immigrant groups in northern Italy. Int J Cardiol. 2018;254:362–7. 107. Agyemang C, van Oeffelen AA, Norredam M, Kappelle LJ, Klijn CJM, Bots ML et al. Socioeconomic inequalities in stroke incidence among migrant groups: analysis of nationwide data. Stroke. 2014;45(8):2397–403. 108. Bo A, Zinckernagel L, Krasnik A, Petersen JH, Norredam M. Coronary heart disease incidence among non-Western immigrants compared to Danish-born people: effect of country of birth, migrant status, and income. Eur J Prev Cardiol. 2015;22(10):1281–9. 109. Dzayee DAM, Beiki O, Ljung R, Moradi T. Downward trend in the risk of second myocardial infarction in Sweden, 1987– 2007: breakdown by socioeconomic position, gender, and country of birth. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(5):549–58. 110. Salinas A, Ramos JM, Górgolas M. Cardiovascular disease and global health: differences among foreign citizens admitted to a Spanish hospital. Int J Cardiol. 2015;179:220–1. 111. Tocci G, Schiavello F, Presta V, Figliuzzi I, Coluccia R, Citoni B et al. Immigration emergency and blood pressure control in Italy. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2017;24(4):494–5. 112. Agyemang C, Van Oeffelen AAM, Norredam M, Kappelle LJ, Klijn CJM, Bots ML et al. Ethnic disparities in ischemic stroke, intracerebral hemorrhage, and subarachnoid hemorrhage incidence in the Netherlands. Stroke. 2014;45(11):3236–42. 113. Norredam M, Agyemang C, Hoejbjerg Hansen OK, Petersen JH, Byberg S, Krasnik A et al. Duration of residence and disease occurrence among refugees and family reunited immigrants: test of the “healthy migrant effect” hypothesis. Trop Med Int Health. 2014;19(8):958–67. 114. Perini W, Snijder MB, Peters RJG, Stronks K, Kunst AE. Increased cardiovascular disease risk in international migrants is independent of residence duration or cultural orientation: the HELIUS study. J Epidemiol Community Health. 2018;72(9):825–31. 115. Temi YB, Sedef AM, Gokcay S, Coskun H, Kaplan SO, Ozkul O et al. A study on basic demographic and disease characteristics of cancer-diagnosed Syrian refugees treated in the border city of Turkey, Sanliurfa; a hospital-based retrospective case series study. J BUON. 2017;22(6):1591–4. 116. Hakverdi S, Secinti IE, Gursoy D, Ozgur T, Serarslan Y, Dogan E. An evaluation of brain tumour cases among Syrian refugees in Hatay, Turkey. Virch Arch. 2017;471:S222. 117. Latif F, Helgeland J, Bukholm G, Bukholm IRK. Ethnicity differences in breast cancer stage at the time of diagnosis in Norway. Scand J Surg. 2015;104(4):248–53. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 79 118. Thøgersen H, Møller B, Robsahm TE, Aaserud S, Babigumira R, Larsen IK. Comparison of cancer stage distribution in the immigrant and host populations of Norway, 1990–2014. Int J Cancer. 2017;141(1):52–61. 119. Rechel B, Mladovsky P, Ingleby D, Mackenbach JP, McKee M. Migration and health in an increasingly diverse Europe. Lancet. 2013;381:1235–45. 120. Turrin A, Zorzi M, Giorgi Rossi P, Senore C, Campari C, Fedato C et al. Colorectal cancer screening of immigrants to Italy. Figures from the 2013 National Survey. Prev Med. 2015;81:132–7. 121. Arnold M, Razum O, Coebergh J-W. Cancer risk diversity in non-western migrants to Europe: an overview of the literature. Eur J Cancer. 2010;46:2647–2659. 122. Mousavi SM, Hemminki K. Cancer incidence, trends, and survival among immigrants to Sweden: a population-based study. Eur J Cancer Prev. 2015;24:S1–63. 123. Hjerkind K, Qureshi S, Møller B, Weiderpass E, Deapen D, Kumar B et al. Ethnic differences in the incidence of cancer in Norway. Int J Cancer.2017;140(8):1770–80. 124. Ducarroz S, Leon ME, Schott AM, Friis S, Johansen C, Schüz J. Are male immigrants in Denmark at lower or higher risk of tobacco-related cancers? A Danish nationwide cohort study. Acta Oncol. 2015;54(8):1128–35. 125. Kebudi R, Bayram I, Yagci-Kupeli B, Kupeli S, Sezgin G, Pekpak E et al. Refugee children with cancer in Turkey. Lancet Oncol. 2016;17(7):865–7. 126. Verga ME, Widmeier-Pasche V, Beck-Popovic M, Pauchard JY, Gehri M. Iron deficiency in infancy: is an immigrant more at risk? Swiss Med Wkly. 2014;144:w14065. 127. Jablonka A, Wetzke M, Sogkas G, Dopfer C, Schmidt RE, Behrens GMN et al. Prevalence and types of anemia in a large refugee cohort in western Europe in 2015. J Immigr Minor Health. 2018;0:1–7. 128. Hemminki K, Li X, Försti A, Sundquist J, Sundquist K. Thalassemia and sickle cell anemia in Swedish immigrants: genetic diseases have become global. SAGE Open Med. 2015;3:205031211561309. 129. Misra R, Burisch J, Shaji S, Salupere R, Ellul P, Ramirez V et al. P745 Impact of migration on IBD incidence in 8 European populations: results from Epicom 2010 inception cohort study. J Crohn Colitis. 2017;11(suppl 1):S463. 130. Rollino C, Di Iorio BR. [Evaluation of Italian Journal of Nephrology (GIN) in 2014. Healthcare cost and its future in Italy.] Ital J Nephrol. 2014;31(6):pii (на итальянском языке). 131. Berg-Hansen P, Moen SM, Sandvik L, Harbo HF, Bakken IJ, Stoltenberg C et al. Prevalence of multiple sclerosis among immigrants in Norway. Mult Scler J. 2014;21(6):695–702. 132. Sidhom Y, Maillart E, Du Montcel ST, Nadjar Y, Kacem I, Gouider R et al. P11198 More rapid multiple sclerosis progression in north African second generation immigrants to France: comparison between French Caucasian, north Africans in Tunisia and immigrants to France. Eur J Neurol. 2016;23(suppl 2):203. 133. Nasr Z, Majed M, Rostami A, Sahraian MA, Minagar A, Amini A et al. Prevalence of multiple sclerosis in Iranian emigrants: review of the evidence. Neurol Sci. 2016;37(11):1759–63. 134. Giacco D, Laxhman N, Priebe S. Prevalence of and risk factors for mental disorders in refugees. Semin Cell Dev Bio. 2018;77:144–52. 135. Makowski AC, von dem Knesebeck O. Depression stigma and migration: results of a survey from Germany. BMC Psychiatry. 2017;17(1):381. 136. Close C, Kouvonen A, Bosqui T, Patel K, O’Reilly D, DonnellyM. The mental health and wellbeing of first generation migrants: a systematic-narrative review of reviews. Global Health. 2016;12(1):47. 137. Bogic M, Njoku A, Priebe S. Long-term mental health of war-refugees: a systematic literature review. BMC Int Health Hum Rights. 2015;15(1):29. 138. Laban CJ, Komproe IH, Gernaat HBPE, Jong JTVM. The impact of a long asylum procedure on quality of life, disability and physical health in Iraqi asylum seekers in the Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2008;43(7):507–15. 139. Steel Z, Chey T, Silove D, Marnane C, Bryant RA, van Ommeren M. Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009;302(5):537–49. 140. Ryan DA, Benson CA, Dooley BA. Psychological distress and the asylum process: a longitudinal study of forced migrants in Ireland. J Nerv Ment Dis. 2008;196(1):37–45. 141. Laban CJ, Gernaat HBPE, Komproe IH, Schreuders BA, de Jong JTVM. Impact of a long asylum procedure on the prevalence of psychiatric disorders in Iraqi asylum seekers in the Netherlands. J Nerv Ment Dis. 2004;192(12):843–51. 142. Schock K, Rosner R, Knaevelsrud C. Impact of asylum interviews on the mental health of traumatized asylum seekers. Eur J Psychotraumatol. 2015;6:26286. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ80 143. Peterson KC, Prout MF, Schwarz RA. Post-traumatic stress disorder: a clinician’s guide. New York: Springer; 1991. 144. Weathers FW, Litz BT, Keane TM, Palmieri PA, Marx BP, Schnurr PP. The PTSD checklist for DSM-5 (PCL-5). Washington (DC): National Center for PTSD; 2013 (https:// www.ptsd.va.gov/professional/assessment/adult-sr/ptsd- checklist.asp, по состоянию на 20 января 2019 г.). 145. Fazel M, Wheeler J, Danesh J. Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. Lancet. 2005;365:1309–14. 146. Tinghög P, Malm A, Arwidson C, Sigvardsdotter E, Lundin A, Saboonchi F. Prevalence of mental ill health, traumas and postmigration stress among refugees from Syria resettled in Sweden after 2011: a population-based survey. BMJ Open. 2017;7(12):e018899. 147. Acarturk C, Cetinkaya M, Senay I, Gulen B, Aker T, Hinton D. Prevalence and predictors of posttraumatic stress and depression symptoms among Syrian refugees in a refugee camp. J Nerv Ment Dis. 2017;206(2):40–5. 148. Salama E, Niemelä S, Suvisaari J, Laatikainen T, Koponen P, Castaneda AE. The prevalence of substance use among Russian, Somali and Kurdish migrants in Finland: a population-based study. BMC Public Health. 2018;18(1):651. 149. Manhica H, Gauffin K, Almquist YB, Rostila M, Berg L, Rodríguez García de Cortázar A et al. Hospital admissions due to alcohol related disorders among young adult refugees who arrived in Sweden as teenagers: a national cohort study. BMC Public Health. 2017;17(1):644. 150. Khlat M, Guillot M. Health and mortality patterns among migrants in France. Philadelphia (PA): University of Pennsylvania; 2017 (Population Center Working Paper (PSC/PARC); https://repository.upenn.edu/cgi/ viewcontent.cgi?article=1007&context=psc_publications, по состоянию на 20 января 2019 г.). 151. Hanna FB. Alcohol and substance use in humanitarian and postconflict situations. EMHJ. 2017; 23(3):231–5. 152. Melchior M, Chollet A, Glangeaud-Freudenthal N, Saurel- Cubizolles M-J, Dufourg M-N, van der Waerden J et al. Tobacco and alcohol use in pregnancy in France: the role of migrant status. The nationally representative ELFE study. Addict Behav. 2015;51:65–71. 153. Sundquist K, Frank G, Sundquist J. Urbanisation and incidence of psychosis and depression. Br J Psychiatry. 2004;184(4):293–8. 154. Lemmens P, Dupont H, Roosen I. Migrants, asylum seekers and refugees: an overview of the literature relating to drug use and access to services. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction; 2017 (http://www. emcdda.europa.eu/document- library/migrants-asylum- seekers-and-refugees-overview- literature-relating-drug- use-and-access-services_en, по состоянию на 20 января 2019 г.). 155. Hollander A-C, Dal H, Lewis G, Magnusson C, Kirkbride JB, Dalman C. Refugee migration and risk of schizophrenia and other non-affective psychoses: cohort study of 1.3 million people in Sweden. BMJ Clin Res. 2016;352:i1030. 156. Dapunt J, Kluge U, Heinz A. Risk of psychosis in refugees: a literature review. Transl Psychiatry. 2017;7(6):e1149. 157. Berg AO, Nerhus M, Aas M, Melle I. Psychotic symptom profiles in immigrants and ethnic minorities. Hoboken (NJ): Wiley-Blackwell; 2016. 158. Dykxhoorn J, Lewis G, Hollander A-C, Dalman C, Kirkbride Does psychosis risk vary by age-at-migration and region of origin? A national cohort study of 1.8 million people. In: 16th International Congress on Schizophrenia Research, San Diego, March 2017. (http://discovery.ucl. ac.uk/1552842/, по состоянию на 20 января 2019 г.). 159. Simon J, Kiss N, Łaszewska A, Mayer S. Связанные с миграцией аспекты общественного здравоохранения: обзор фактических данных о состоянии здоровья трудовых мигрантов в Европейском регионе. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (Обобщающий доклад сети фактических данных в отношении здоровья № 43; http://www.euro.who.int/__ data/assets/pdf_file/0003/292926/WHO-HEN-Report-A5- 1-Labour_RU-rev1.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 160. ILO global estimates on migrant workers. Geneva: International Labour Organization; 2015 (https://www. ilo.org/global/topics/labour-migration/publications/ WCMS_436343/lang--en/index.htm, по состоянию на 20 января 2019 г.). 161. Wrench J, Rea A, Ouali N. Migrants, ethnic minorities and the labour market: integration and exclusion in Europe. New York: Springer, 2016. 162. Hnilicová H, Dobiášová K. Migrants’ health and access to health care in the Czech Republic. Cent Eur J Public Health. 2011;129(3):134–8. 163. Moyce SC, Schenker M. Migrant workers and their occupational health and safety. Annu Rev Public Health. 2018;39:351–65. 164. Ronda E, Agudelo-Suárez AA, García AM, López-Jacob MJ, Ruiz-Frutos C, Benavides FG. Differences in exposure Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 81 to occupational health risks in Spanish and foreign-born workers in Spain (Itsal Project). J Immigr Minor Health. 2013;15(1):164–71. 165. Salvatore MA, Baglio G, Cacciani L, Spagnolo A, Rosano A. Work-related injuries among immigrant workers in Italy. J Immigr Minor Health. 2013;15(1):182–7. 166. Giraudo M, Bena A, Costa G. Migrant workers in Italy: an analysis of injury risk taking into account occupational characteristics and job tenure. BMC Public Health. 2017;17(1):351. 167. Ahonen EQ, López-Jacob MJ, Vázquez ML, Porthé V, Gil-González D, García AM et al. Invisible work, unseen hazards: the health of women immigrant household service workers in Spain. Am J Ind Med. 2010;53(4):405–16. 168. Wiberg V. Communication of ergonomics in building and construction. Work. 2012;41(suppl 1):4111–15. 169. Keygnaert I, Ivanova O, Guieu A, Van Parys A-S, Leye E, Roelens K. What is the evidence on the reduction of inequalities in accessibility and quality of maternal health care delivery for migrants? A review of the existing evidence in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (Health Evidence Network (HEN) synthesis report 45; http://www.euro.who. int/ data/ assets/pdf_file/0003/317109/HEN-synthesis- report-45. pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 170. Женщины-мигранты из стран СНГ в России / Е.В. Тюрюканова (ред.), М.: МАКС Пресс, 2011 (https:// www.hse.ru/pubs/share/direct/document/81010041, по состоянию на 20 января 2019 г.). 171. Essén B, Bödker B, Sjöberg N-O, Langhoff-Roos J, Greisen G, Gudmundsson S et al. Are some perinatal deaths in immigrant groups linked to suboptimal perinatal care services? BJOG. 2002;109:677–82. 172. Villalonga-Olives E, Kawachi I, von Steinbüchel N. Pregnancy and birth outcomes among immigrant women in the US and Europe: a systematic review. J Immigr Minor Health. 2017;19(6):1469–87. 173. Juárez S, Mussino E, Hjern A. Being a refugee or having a refugee status? Birthweight and gestational age outcomes among offspring of immigrant mothers in Sweden. Scand J Public Health. 2018:1–5. 174. Khanolkar AR, Wedrén S, Essén B, Sparén P, Koupil I. Preterm and postterm birth in immigrant- and Swedish- born parents: a population register-based study. Eur J Epidemiol. 2015;30(5):435–47. 175. Noori M, Nellums L, Hargreaves S, Nelson-Piercy C, Friedland PP.25 Pregnancy outcomes in non-UK born women in a tertiary level maternity unit: a pilot study. BJOG. 2016;123:49. 176. Sosta E, Tomasoni LR, Frusca T, Triglia M, Pirali F, El Hamad I et al. Preterm delivery risk in migrants in Italy: an observational prospective study. J Travel Med. 2008;15(4):243–7. 177. Harding S, Boroujerdi M, Santana P, Cruickshank J. Decline in, and lack of difference between, average birth weights among African and Portuguese babies in Portugal. Int J Epidemiol. 2006;35(2):270–6. 178. Urquia ML, O’Campo PJ, Heaman MI. Revisiting the immigrant paradox in reproductive health: the roles of duration of residence and ethnicity. Soc Sci Med. 2012;74(10):1610–21. 179. Kirby RS. Perinatal outcomes and nativity: does place of birth really influence infant health? Birth. 2011;38(4):354–6. 180. Naimy Z, Grytten J, Monkerud L, Eskild A. The prevalence of pre-eclampsia in migrant relative to native Norwegian women: a population-based study. BJOG. 2015;122(6):859–65. 181. Acunzo M, Autuori MC, Cortinovis I, Marconi AM. Pregnancy and birth: the role of migration. Reprod Sci.2018;25:306A–7A. 182. Barona-Vilar C, López-Maside A, Bosch-Sánchez S, Pérez- Panadés J, Melchor-Alós I, Mas-Pons R et al. Inequalities in perinatal mortality rates among immigrant and native population in Spain, 2005–2008. J Immigr Minor Health. 2014;16(1):1–6. 183. Deneux-tharaux C, Saucedo M. Épidémiologie de la mortalité maternelle en France, 2010–2012. Gynecol Obstet Fert Senol. 2017;45(12):S8–21. 184. Pedersen GS, Grøntved A, Mortensen LH, Andersen AMN, Rich-Edwards J. Maternal mortality among migrants in western Europe: a meta-analysis. Matern Child Health J. 2013;18(7):1628–38. 185. Обзор Кыргызской Республики в рамках выполнения Пекинской декларации и Платформы действий «Пекин + 20». Бишкек: Министерство социального развития Кыргызской Республики; 2014 (http://www.unescapsdd. org/files/documents/Beijing20_national_review_ Kyrgyzstan.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 186. Evaluation report of the national development strategy 2008–2011. Chișinău: Ministry of Health of Moldova; 2008. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ82 187. Extended migration profile of the Republic of Moldova. Geneva: International Organization for Migration; 2012 (http://www.iom.md/attachments/110_emp05_10.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 188. Urquia ML, Qiao Y, Ray JG, Liu C, Hjern A. Birth outcomes of foreign-born, native-born, and mixed couples in Sweden. Paediatr Perinat Epidemiol. 2015;29(2):123–30. 189. Cantarutti A, Franchi M, Monzio Compagnoni M, Merlino L, Corrao G. Mother’s education and the risk of several neonatal outcomes: an evidence from an Italian population- based study. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):221. 190. Garcia-Tizon Larroca S, Arevalo-Serrano J, Duran Vila A, Pintado Recarte MP, Cueto Hernandez I, Solis Pierna A et al. Human Development Index (HDI) of the maternal country of origin as a predictor of perinatal outcomes: a longitudinal study conducted in Spain. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):314. 191. David M, Borde T, Brenne S, Ramsauer B, Henrich W, Breckenkamp J et al. Obstetric and perinatal outcomes among immigrant and non-immigrant women in Berlin, Germany. Arch Gynecol Obstet. 2017;296(4):745–62. 192. El-Khoury F, Sutter-Dallay A-L, Panico L, Charles M-A, Azria E, van der Waerden J et al. Women’s mental health in the perinatal period according to migrant status: the French representative ELFE birth cohort. Eur J Public Health. 2018;28(3):458–63. 193. Racape J, Alexander S, De Speigelaere M. High perinatal mortality rate among immigrants in Belgium. A population- based cohort study from 1998 to 2010. Eur J Epidemiol. 2015;30(8):1000. 194. Esscher A, Haglund B, Högberg U, Essén B. Excess mortality in women of reproductive age from low-income countries: a Swedish national register study. Eur J Public Health. 2013;23(2):274–9. 195. Keygnaert I, Guieu A, Ooms G, Vettenburg N, Temmerman M, Roelens K. Sexual and reproductive health of migrants: does the EU care? Health Policy. 2014;114(2–3):215–25. 196. Inequalities and multiple discrimination in access to and quality of healthcare. Vienna: European Union Agency for Fundamental Rights; 2013 (https://fra.europa.eu/sites/ default/files/inequalities-discrimination-healthcare_en.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 197. L, Lee H-N, Shaw S, El-Bassel N, Gilbert L, Terlikbayeva A et al. Mental health and migration: depression, alcohol abuse, and access to health care among migrants in central Asia. J Immigr Minor Health. 2014;16(6):1138–48. 198. Platt L, Grenfell P, Fletcher A, Sorhaindo A, Jolley E, Rhodes T et al. Systematic review examining differences in HIV, sexually transmitted infections and health-related harms between migrant and non-migrant female sex workers. Sex Transm Infect. 2013;89:311–19. 199. Horbaty G, Gollob A, Daita S, Carballo M. Migration in central Asia and its possible implications for women and children. Geneva: International Centre for Migration and Health; 2006. 200. Weine S, Golobof A, Bahromov M, Kashuba A, Kalandarov T, Jonbekov J et al. Female migrant sex workers in Moscow: gender and power factors and HIV risk. Women Health. 2013;53(1):56–73. 201. Brehm Christensen M, Fredsted Villadsen S, Weber T, Wilken-Jensen C, Nybo Andersen AM. Higher rate of serious perinatal events in non-western women in Denmark. Dan Med J. 2016;63(3):A5197. 202. Corbani IE, Rucci P, Iapichino E, Quartieri Bollani M, Cauli G, Ceruti MR et al. Comparing the prevalence and the risk profile for antenatal depressive symptoms across cultures. Int J Soc Psychiatry. 2017;63(7):622–31. 203. Almeida LM, Costa-Santos C, Caldas JP, Dias S, Ayres-de- Campos D. The impact of migration on women’s mental health in the postpartum period. Rev Saude Publica. 2016;50(0):35. 204. Nilaweera I, Doran F, Fisher J. Prevalence, nature and determinants of postpartum mental health problems among women who have migrated from south Asian to high-income countries: a systematic review of the evidence. J Affect Disord. 2014;166:213–26. 205. Wittkowski A, Patel S, Fox JR. The experience of postnatal depression in immigrant mothers living in western countries: a meta-synthesis. Clin Psychol Psychother. 2017;24(2):411–27. 206. Biehl A, Hovengen R, Grøholt EK, Strand BH, Meyer HE. T7:PO.048 Overweight and obesity among children in Norway by family country background. Obesity Facts. 2015;8(suppl 1):137. 207. Zhou Y, von Lengerke T, Walter U, Dreier M. Migration background and childhood overweight in the Hannover Region in 2010–2014: a population-based secondary data analysis of school entry examinations. Eur J Pediatr. 2018;177(5):753–63. 208. Dzidzonu DK, Skrivarhaug T, Joner G, Moger TA. Ethnic differences in the incidence of type 1 diabetes in Norway: a register-based study using data from the period 2002– 2009. Pediatr Diabetes. 2016;17(5):337–41. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 83 209. Aarabi G, Reissmann DR, Seedorf U, Becher H, Heydecke G, Kofahl C. Oral health and access to dental care: a comparison of elderly migrants and non-migrants in Germany. Ethn Health. 2017;23(7):1–15. 210. Cvikl B, Haubenberger-Praml G, Drabo P, Hagmann M, Gruber R, Moritz A et al. Migration background is associated with caries in Viennese school children, even if parents have received a higher education. BMC Oral Health. 2014;14(1):51. 211. Keboa MT, Hiles N, Macdonald ME. The oral health of refugees and asylum seekers: a scoping review. Glob Health. 2016;12(1):12–59. 212. Riatto SG, Montero J, Pérez DR, Castaño-Séiquer A, Dib A. Oral health status of Syrian children in the refugee center of Melilla, Spain. Int J Dent. 2018;2018:1–7. 213. Jaeger FN, Hossain M, Kiss L, Zimmerman C. The health of migrant children in Switzerland. Int J Public Health. 2012;57(4):659–71. 214. Malicka G, Fabienneb J, Noémiec W, Mariod G. Primary care for the migrant population in Switzerland: a paediatric focus. Paediatrica. 2016;27(Special issue):9–15. 215. Fernell E, Barnevik-Olsson M, Bågenholm G, Gillberg C, Gustafsson S, Sääf M. Serum levels of 25-hydroxyvitamin D in mothers of Swedish and of Somali origin who have children with and without autism. Acta Paediatr. 2010;99(5):743–7. 216. Modgil G, Williams B, Oakley G, Burren CP. High prevalence of Somali population in children presenting with vitamin D deficiency in the UK. Arch Dis Child. 2010;95(7):568–9. 217. Adriaanse M, Van Domburgh L, Hoek HW, Susser E, Doreleijers TAH, Veling W. Prevalence, impact and cultural context of psychotic experiences among ethnic minority youth. Psychol Med. 2015;45(3):637–46. 218. Canale N, Vieno A, Griffiths MD, Borraccino A, Lazzeri G, Charrier L et al. A large-scale national study of gambling severity among immigrant and non-immigrant adolescents: the role of the family. Addict Behav. 2017;66:125–31. 219. Çeri V, Özlü-Erkilic Z, Özer Ü, Kadak T, Winkler D, Dogangün B et al. Mental health problems of second generation children and adolescents with migration background. Int J Psychiatry Clin Pract. 2017;21(2):142–7. 220. Çeri V, Özer Ü, Nasıroğlu S. Psychiatric evaluation Ezidi Iraqi refugee children who settle in refugee camp in Turkey. Eur Psychiatry. 2016;33:S196. 221. Riva A, Nacinovich R, Brivio E, Mapelli F, Rossi SM, Neri F et al. Psychopathological risk in a sample of immigrant preadolescents in Italy. Minerva Pediatr, 2018 Epub ahead of print, PMID: 29460551, doi: 10.23736/ S0026-4946.18.04959-9. 222. Belhadj Kouider E, Koglin U, Petermann F. Emotional and behavioral problems in migrant children and adolescents in Europe: a systematic review. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2014;23(6):373–91. 223. McMahon EM, Corcoran P, Keeley H, Cannon M, Carli V, Wasserman C et al. Mental health difficulties and suicidal behaviours among young migrants: multicentre study of European adolescents. BJ Psych Open. 2017;3(6):291–9. 224. Jensen TK, Fjermestad KW, Granly L, Wilhelmsen NH. Stressful life experiences and mental health problems among unaccompanied asylum-seeking children. Clin Child Psychol Psychiatry. 2015;20(1):106–16. 225. Curtis P, Thompson J, Fairbrother H. Migrant children within Europe: a systematic review of children‘s perspectives on their health experiences. Public Health. 2018;158:71–85. 226. Hebebrand J, Anagnostopoulos D, Eliez S, Linse H, Pejovic- Milovancevic M, Klasen H. A first assessment of the needs of young refugees arriving in Europe: what mental health professionals need to know. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2016;25(1):1–6. 227. Syrian children face growing mental health crisis, new report reveals [веб-сайт]. London: Save the Children; 2017 (https://www.savethechildren.net/article/syrian-children- face-growing-mental-health-crisis-new-report-reveals, по состоянию на 20 января 2019 г.). 228. Wittkowski A, Patel S, Fox JR. The experience of postnatal depression in immigrant mothers living in western countries: a meta-synthesis. Clin Psychol Psychother. 2017;24(2):411–27. 229. Vervliet M, Meyer Demott MA, Jakobsen M, Broekaert E, Heir T, Derluyn I. The mental health of unaccompanied refugee minors on arrival in the host country. Scand J Psychol. 2014;55(1):33–7. 230. May M. Unaccompanied minors from Afghanistan: problems and protection in the European Union [веб-сайт]. New York: United Nations Children‘s Fund; 2016 (https://www. unicef-irc.org/article/1389-unaccompanied-minors- from- afghanistan-problems-and-protection-in-the- european- union.html, по состоянию на 20 января 2019 г.). 231. Coyle R, Bennett S. Health needs assessment: unaccompanied children seeking asylum. March 2016. Maidstone: Kent Public Health Observatory; 2016 (https:// www.kpho.org.uk/__data/assets/pdf_file/0011/58088/ Unaccompanied-children-HNA.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ84 232. El-Awad U, Fathi A, Petermann F, Reinelt T. Promoting mental health in unaccompanied refugee minors: recommendations for primary support programs. Brain Sci. 2017;7(11):146. 233. Jakobsen M, Meyer DeMott MA, Wentzel-Larsen T, Heir T. The impact of the asylum process on mental health: a longitudinal study of unaccompanied refugee minors in Norway. BMJ Open. 2017;7(6):e015157. 234. Mohwinkel L-M, Nowak AC, Kasper A, Razum O. Gender differences in the mental health of unaccompanied refugee minors in Europe: a systematic review. BMJ Open. 2018;8(7):e022389. 235. Uppard S, Birnbaum L. Field Handbook on unaccompanied and separated children. Geneva: Alliance For Child Protection in Humanitarian Action; 2017 (https://www. alnap.org/system/files/content/resource/files/main/ handbook-web-2017-0322.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 236. Slot L. Unaccompanied minors and the “migrant crisis”. A case study on the reception of unaccompanied minors in Eastern-Sicily [диссертация]. Amsterdam: Vrije Universiteit; 2016. 237. Harrowing journeys: children and youth on the move across the Mediterranean Sea, at risk of trafficking and exploitation. New York: United Nations Children’s Fund; 2017 (https://www.unicef.org/publications/files/ Harrowing_Journeys_Children_and_youth_on_the_move_ across_the_Mediterranean.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 238. Chynoweth S. «Мы храним это в наших сердцах»: Сексуальное насилие в отношении мужчин и мальчиков в условиях сирийского кризиса. Женева: Управление Верховного комиссара ООН по делам беженцев; 2017 (https://www.refworld.org.ru/type,COUN TRYREP,UNHCR,,5b56cd904,0.html, по состоянию на 20 января 2019 г.). 239. Euser S, Alink LRA, Pannebakker F, Vogels T, Bakermans- Kranenburg MJ, Van IJzendoorn MH. The prevalence of child maltreatment in the Netherlands across a 5-year period. Child Abuse Neglect. 2013;37(10):841–51. 240. Lindell C, Svedin CG. Social services provided for physically abused children: a four-year follow-up study in Sweden. Child Adolesc Soc Work J. 2006;23(5–6):597–616. 241. LeBrun A, Hassan G, Boivin M, Fraser S-L, Dufour S. Review of child maltreatment in immigrant and refugee families. Can J Public Health. 2015;106(suppl 2):eS45–56. 242. Schick M, Schönbucher V, Landolt MA, Schnyder U, Xu W, Maier T et al. Child maltreatment and migration: a population-based study among immigrant and native adolescents in Switzerland. Child Maltreat. 2016;21(1):3–15. 243. Casillas A, Bodenmann P, Epiney M, Gétaz L, Irion O, Gaspoz JM et al. The border of reproductive control: undocumented immigration as a risk factor for unintended pregnancy in Switzerland. J Immigr Minor Health. 2015;17(2):527–34. 244. Larsson E, Emtell-Iwarsson K, Gemzell-Danielsson K, Essén B, Klingberg-Allvin M. 7.3-O3 Contraceptive use among immigrant and non-immigrant women seeking abortion care in Stockholm County, Sweden. Eur J Public Health. 2018;28(suppl 1):cky047.249. 245. План действий по охране сексуального и репродуктивного здоровья. B поддержку выполнения Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. в Европе – никого не оставить без внимания. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2016 (http://www.euro.who.int/ru/health- topics/Life-stages/sexual-and-reproductive-health/ publications/2016/action-plan-for-sexual-and-reproductive- health-towards-achieving-the-2030-agenda-for-sustainable- development-in-europe-leaving-no-one-behind-2016, по состоянию на 20 января 2019 г.). 246. Communication from the Commission to the European Parliament and the Council: towards the elimination of female genital mutilation. Brussels: European Commission; 2013 (COM(2013) 833 final; https://eur-lex.europa.eu/ legal- content/EN/TXT/PDF/?uri=CELEX:52013DC0833&fro m=EN, по состоянию на 20 января 2019 г.). 247. Ford CM, Darlow K, Massie A, Gorman DR. Using electronic maternity records to estimate female genital mutilation in Lothian from 2010 to 2013. Eur J Public Health. 2018;28(4):657–61. 248. Female genital mutilation (FGM). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2014 (http://www.euro.who. int/data/assets/pdf_file/0003/261696/8.-Female- genital- mutilation,-Factsheet-for-European-Parliament.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 249. WHO guidelines on the management of health complications from female genital mutilation. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/206437/9789241549646_eng. pdf?sequence=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 250. Hamid A, Grace KT, Warren N. A meta-synthesis of the birth experiences of African immigrant women affected Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 85 by female genital cutting. J Midwif Women Health. 2018;63(2):185–95. 251. Koukkula M, Keskimäki I, Koponen P, Mölsä M, Klemetti R. Female genital mutilation/cutting among women of Somali and Kurdish origin in Finland. Birth. 2016;43(3):240–6. 252. Wahlberg A, Johnsdotter S, Selling KE, Källestål C, Essén B. Baseline data from a planned RCT on attitudes to female genital cutting after migration: when are interventions justified? BMJ Open. 2017;7(8):e017506. 253. Keygnaert I, Vettenburg N, Temmerman M. Hidden violence is silent rape: sexual and gender-based violence in refugees, asylum seekers and undocumented migrants in Belgium and the Netherlands. Cult Health Sex. 2012;14(5):505–20. 254. Keygnaert I, Dias SF, Degomme O, Devillé W, Kennedy P, Kovats A et al. Sexual and gender-based violence in the European asylum and reception sector: a perpetuum mobile? Eur J Public Health. 2015;25(1):90–6. 255. Oliveira C, Keygnaert I, Oliveira Martins MDR, Dias S. Assessing reported cases of sexual and gender-based violence, causes and preventive strategies, in European asylum reception facilities. Glob Health. 2018;14(1):48. 256. Vives-Cases C, Torrubiano-Domínguez J, Gil-González D, La Parra D, Agudelo-Suárez AA, Davó MC et al. Social and immigration factors in intimate partner violence among Ecuadorians, Moroccans and Romanians living in Spain. Eur J Public Health. 2014;24(4):605–12. 257. Pannetier J, Ravalihasy A, Lydié N, Lert F, Desgrées du Loû A. Prevalence and circumstances of forced sex and post- migration HIV acquisition in sub-Saharan African migrant women in France: an analysis of the ANRS-PARCOURS retrospective population-based study. Lancet Public Health. 2018;3(1):e16–23. 258. Chynoweth SK, Freccero J, Touquet H. Sexual violence against men and boys in conflict and forced displacement: implications for the health sector. Reprod Health Matters. 2017;25(51):90–4. 259. Keygnaert I, Wilson R, Dedoncker K, Bakker H, Petegem V, Wassie N et al. Hidden violence is a silent rape: prevention of sexual & gender-based violence against refugees & asylum seekers in Europe: a participatory approach report. Ghent: International Centre for Reproductive Health, Ghent University; 2008 (https://biblio.ugent.be/ publication/1024046/file/6742565.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 260. Frati ER, Fasoli E, Martinelli M, Colzani D, Bianchi S, Carnelli L et al. Sexually transmitted infections: a novel screening strategy for improving women’s health in vulnerable populations. Int J Mol Sci. 2017;18(6):1311. 261. Laganà AS, Gavagni V, Musubao JV, Pizzo A. The prevalence of sexually transmitted infections among migrant female patients in Italy. Int J Gynaecol Obstet. 2015;128(2):165–8. 262. Surveillance report: sexually transmitted infections in Europe 2013. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2013 (https://ecdc.europa.eu/ sites/portal/files/media/en/publications/Publications/ sexual-transmitted-infections-europe-surveillance- report-2013.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 263. Annual epidemiological report for 2015. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2017 (https://ecdc.europa.eu/en/annual-epidemiological- reports, по состоянию на 20 января 2019 г.). 264. Campari C, Fedato C, Petrelli A, Zorzi M, Cogo C, Caprioglio A et al. HPV prevalence and risk of pre-cancer and cancer in regular immigrants in Italy: results from HPV DNA test-based screening pilot programs. Infect Agent Cancer. 2015;10:14. 265. Di Felice E, Caroli S, Paterlini L, Campari C, Prandi S, Rossi PG. Cervical cancer epidemiology in foreign women in northern Italy. Eur J Cancer Prevention. 2015;24(3):223–30. 266. Visioli CB, Crocetti E, Zappa M, Iossa A, Andersson KL, Bulgaresi P et al. Participation and risk of high grade cytological lesions among immigrants and Italian-born women in an organized cervical cancer screening program in central Italy. J Immigr Minor Health. 2015;17(3):670–8. 267. Рязанцев С.В., Акрамов Ш.Ю. Влияние трудовой миграции на здоровье мигрантов в России и их супругов в Таджикистане. Вестник Таджикского государственного университета права, бизнеса и политики. 2014;5(61):189–97. 268. Всемирная организация здравоохранения, Управление Верховного комиссара Организации Объединенных Наций по правам человека. Право на здоровье; 2008 (Изложение фактов 31; https://www.ohchr. org/Documents/Publications/Factsheet31ru.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 269. Recommendations on access to health services for migrants in an irregular situation: an expert consensus. Geneva: International Organization for Migration; 2016 (http://equi-health.eea.iom.int/index.php/9- uncategorised/336-expert-consensus, по состоянию на 20 января 2019 г.). 270. Summary report on the MIPEX health strand and country reports. Geneva: International Organization for Migration; Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ86 2016 (https://publications.iom.int/system/files/mrs_52. pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 271. Situation of child and adolescent health in Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018 (http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/381139/ situation-child-adolescent-health-eng.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 272. Стратегия и план действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2016 (EUR/RC66/8 + EUR/RC66/Conf. Doc./4; http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0003/315480/66wd08r_MigrantHealthStrategyAction Plan_160424.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 273. Suess A, Pérez IR, Azarola AR, Cerdà JCM. The right of access to health care for undocumented migrants: a revision of comparative analysis in the European context. Eur J Public Health. 2014;24(5):712–20. 274. Understanding and addressing violence against women: human trafficking. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/77394/WHO_RHR_12.42_eng. pdf?sequence=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 275. Global report on trafficking in persons 2016. New York: United Nations Office on Drugs and Crime; 2016 (http://www.unodc.org/documents/data-and-analysis/ glotip/2016_Global_Report_on_Trafficking_in_Persons.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 276. Протокол о предупреждении и пресечении торговли людьми, особенно женщинами и детьми, и наказании за нее, дополняющий Конвенцию Организации Объединенных Наций против транснациональной организованной преступности.Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 2000 (резолюция 55/25 Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций; http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/ conventions/protocol1.shtml, по состоянию на 20 января 2019 г.). 277. Stanley N, Oram S, Jakobowitz S, Westwood J, Borschmann R, Zimmerman C et al. The health needs and healthcare experiences of young people trafficked into the UK. Child Abuse Neglect. 2016;59:100–10. 278. Hemmings S, Jakobowitz S, Abas M, Bick D, Howard LM, Stanley N et al. Responding to the health needs of survivors of human trafficking: a systematic review. BMC Health Serv Res. 2016;16(1):320. 279. Ijadi-Maghsoodi R, Cook M, Barnert ES, Gaboian S, Bath E. Understanding and responding to the needs of commercially sexually exploited youth. child and adolescent psychiatric clinics of North America. 2016;25(1):107–22. 280. Zimmerman C, Hossain M, Yun K, Roche B, Morison L, Watts C. Stolen smiles: the physical and psychological health consequences of women and adolescents trafficked in Europe. London: London School of Hygiene & Tropical Medicine; 2006 (https://www.icmec.org/wp-content/ uploads/2015/10/Stolen-Smiles-Physical-and-Psych- Consequences-of-Traffic-Victims-in-Europe-Zimmerman. pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 281. Westwood J, Howard LM, Stanley N, Zimmerman C, Gerada C, Oram S. Access to, and experiences of, healthcare services by trafficked people: findings from a mixed-methods study in England. Br J Gen Pract. 2016;66(652):e794–801. 282. Ross C, Dimitrova S, Howard LM, Dewey M, Zimmerman C, Oram S. Human trafficking and health: a cross-sectional survey of NHS professionals‘ contact with victims of human trafficking. BMJ Open. 2015;5(8):e008682. 283. Green O, Ayalon L. Violations of workers‘ rights and exposure to work-related abuse of live-in migrant and live-out local home care workers: a preliminary study: implications for health policy and practice. Israel J Health Policy Res. 2018;7(1):32. 284. Macias Konstantopoulos W, Ahn R, Alpert EJ, Cafferty E, McGahan A, Williams TP et al. An international comparative public health analysis of sex trafficking of women and girls in eight cities: achieving a more effective health sector response. J Urban Health. 2013;90(6):1194–204. 285. Unaccompanied children on the move. Geneva: International Organization for Migration; 2011 (https:// publications.iom.int/system/files/pdf/uam_report_11812. pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 286. Dansokho M. Unaccompanied asylum seeking children: health and wellbeing needs assessment. Halton: Halton Borough Council; 2016 (http://adcs.org.uk/assets/ documentation/UASC_health_and_wellbeing_needs_ MD.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 287. Алма-Атинская декларация. Международная конференция по первичной медико-санитарной помощи, Алма-Ата, 6–12 сентября 1978 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 1978 (http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/113875/ E93944R.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 87 288. Fekri O, Macarayan ER, Klazinga N. Оценка эффективности систем здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ: какие сферы и показатели используют государства- члены при проведении измерений? Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (Сводный доклад № 55 сети фактических данных по вопросам здоровья; http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0011/386048/hen-55-rus.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 289. Lessons from transforming health services delivery: compendium of initiatives in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/303026/ Compendium-of-initiatives-in-the-WHO-European-Region- rev1.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 290. Graetz V, Rechel B, Groot W, Norredam M, Pavlova M. Utilization of health care services by migrants in Europe: a systematic literature review. Br Med Bull. 2017;121(1):5–18. 291. CDC prevention checklist [веб-сайт]. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention; 2017 (https://www. cdc.gov/prevention/index.html, по состоянию на 20 января 2019 г.). 292. Chauvin P, Vuillermoz C, Simonnot N, Vanbiervliet F, Vicart M, Macherey A-L et al. Access to healthcare for people facing multiple health vulnerabilities: obstacles in access to care for children and pregnant women in Europe. Paris: Hyper Articles en Ligne; 2015 (https://hal.archives- ouvertes.fr/hal-01316096/document, по состоянию на 20 января 2019 г.). 293. Checkley AM, Chiodini PL, Dockrell DH, Bates I, Thwaites GE, Booth HL et al. Eosinophilia in returning travellers and migrants from the tropics: UK recommendations for investigation and initial management. J Infect. 2010;60(1):1–20. 294. Kristiansen M, Thorsted BL, Krasnik A, von Euler-Chelpin M. Participation in mammography screening among migrants and non-migrants in Denmark. Acta Oncol. 2012;51(1):28–36. 295. Kristiansen M, Lue-Kessing L, Mygind A, Razum O, Norredam M. Migration from low- to high-risk countries: a qualitative study of perceived risk of breast cancer and the influence on participation in mammography screening among migrant women in Denmark. Eur J Cancer Care. 2014;23(2):206–13. 296. Sagbakken M, Kumar B, editors. Dementia, ethnic minorities and migrants a review of the literature. Oslo: Norwegian Centre for Migration and Minority Health; 2017 (NAKMI Report No. 2; https://www.fhi.no/globalassets/ dokumenterfiler/rapporter/2017/sagbakken-kumar- dementia-ethnic-minorities-and-migrants-nakmi- rapport-2-2017.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 297. Belkić K, Cohen M, Wilczek B, Andersson S, Berman AH, Márquez M et al. Imaging surveillance programs for women at high breast cancer risk in Europe: are women from ethnic minority groups adequately included? Int J Oncol. 2015;47(3):817–39. 298. Гепатит B: основные факты [веб-сайт]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2017 (Информационный бюллетень; https://www.who.int/ru/ news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b, по состоянию на 20 января 2019 г.). 299. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. Geneva: World Health Organization; 2016 http://apps.who.int/iris/bitstream/han dle/10665/205035/9789241549615_eng.pdf;jsessionid=E 7DC49D6C06F14F786A1C3A49137C7E7?sequence=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 300. План действий сектора здравоохранения по борьбе с вирусными гепатитами в Европейском регионе ВОЗ: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2017 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0003/361722/9789289052955-hepatitis-rus.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 301. Schilling T, Rauscher S, Menzel C, Reichenauer S, Müller- Schilling M, Schmid S et al. Migrants and refugees in Europe: challenges, experiences and contributions. Visc Med. 2017;33(4):295–300. 302. Carballo M, Hargreaves S, Gudumac I, Maclean EC. Evolving migrant crisis in Europe: implications for health systems. Lancet Glob Health. 2017;5(3):e252–3. 303. Kärki T, Napoli C, Riccardo F, Fabiani M, Dente M, Carballo M et al. Screening for infectious diseases among newly arrived migrants in EU/EEA countries: varying practices but consensus on the utility of screening. Int J Environ Res Public Health. 2014;11(10):11004–14. 304. Rojek AM, Gkolfinopoulou K, Veizis A, Lambrou A, Castle L, Georgakopoulou T et al. Clinical assessment is a neglected component of outbreak preparedness: evidence from refugee camps in Greece. BMC Med. 2018;16(1):43. 305. I controlli alla frontiera La frontiera dei controlli: controlli sanitari all’arrivo e percorsi di tutela per i migranti ospiti nei centri di accoglienza [Проверки здоровья по прибытии и пути защиты здоровья мигрантов в центрах приема]. Rome: Istituto Nazionale Salute Migrazioni e Povertà Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ88 [Национальный институт по проблемам здоровья, миграции и бедности]; 2017 (на итальянском языке; http://www.inmp.it/lg/LG_Migranti-web.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 306. Assessment report: the health situation at EU’s southern borders – migrant health, occupational health, and public health, Italy. Geneva: International Organization for Migration; 2015 (https://publications.iom.int/books/assessment-report- health-situation-eus-southern-borders-migrant-occupational- and-public-heal-2, по состоянию на 20 января 2019 г.). 307. Napoli C, Dente MG, Kärki T, Riccardo F, Rossi P, Declich S et al. Screening for infectious diseases among newly arrived migrants: experiences and practices in non-EU countries of the Mediterranean basin and Black Sea. Int J Environ Res Public Health. 2015;12(12):15550–8. 308. Dara M, de Colombani P, Petrova-Benedict R, Centis R, Zellweger J-P, Sandgren A et al. Minimum package for cross-border TB control and care in the WHO European region: a Wolfheze consensus statement. Eur Respir J. 2012;40(5):1081–90. 309. Blasi F, Dara M, van der Werf MJ, Migliori GB. Supporting TB clinicians managing difficult cases: the ERS/WHO consilium. Eur Respir J. 2013;41(3):491–4. 310. Klinkenberg E, Manissero D, Semenza JC, Verver S. Migrant tuberculosis screening in the EU/EEA: yield, coverage and limitations. Eur Respir J. 2009;34(5):1180–9. 311. Sanneh AF, Al-Shareef A. Effectiveness and cost effectiveness of screening immigrants schemes for tuberculosis (TB) on arrival from high TB endemic countries to low TB prevalent countries. Afr Health Sci. 2014;14(3):663–71. 312. Миграция и здоровье: ключевые вопросы. В разделе: Вопросы и темы здравоохранения [веб-сайт]. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (http://www.euro.who.int/ru/health-topics/health- determinants/migration-and-health/migrant-health-in- the-european-region/migration-and-health-key-issues, по состоянию на 20 января 2019 г.). 313. Blitz BK, D’Angelo A, Kofman E, Montagna N. Health challenges in refugee reception: dateline Europe 2016. Int J Environ Res Public Health. 2017;14(12):1484. 314. Andre F, Booy R, Bock H, Clemens J, Datta S, John T et al. Vaccination greatly reduces disease, disability, death and inequity worldwide. Bull World Health Organ. 2008;86:140–6. 315. ВОЗ – УВКБ ООН – ЮНИСЕФ Совместные технические рекомендации в отношении общих принципов вакцинации беженцев, лиц, ищущих убежища, и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2015 (http:// www.euro.who.int/ru/health-topics/communicable-diseases/ poliomyelitis/news/news/2015/11/who,-unicef-and-unhcr- call-for-equitable-access-to-vaccines-for-refugees-and- migrants/who-unhcr-unicef-joint-technical-guidance-general- principles-of-vaccination-of-refugees,-asylum-seekers-and- migrants-in-the-who-european-region, по состоянию на 20 января 2019 г.). 316. WHO guidance for contingency planning. Geneva: World Health Organization; 2018 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/260554/WHO-WHE-CPI-2018.13- eng.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 317. Toolkit for assessing health system capacity to manage large influxes of refugees, asylum-seekers and migrants. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0018/325611/ Toolkit-assessing-HS-capacity-manage-large-influxes- refugees-asylum-seekers-migrants.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 318. WHO Regional Office for Europe, Ministry for Energy and Health of Malta, International Centre for Migration Health and Development. Malta: assessing health-system capacity to manage sudden, large influxes of migrants. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/280714/ Malta-assessing-health-system-capacity-manage-sudden- large-influxes-migrants.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 319. WHO Regional Office for Europe, Republic of Cyprus Ministry of Health. Cyprus: assessing health-system capacity to manage sudden large influxes of migrants. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/293330/ Cyprus-Assessment-Report-en.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 320. WHO Regional Office for Europe, Ministry of Health of Bulgaria. Bulgaria: assessing health-system capacity to manage sudden large influxes of migrants. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (http://www.euro. who.int/__data/assets/pdf_file/0009/300402/Bulgaria- Assessment-Report-en.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 321. WHO Regional Office for Europe, Ministry of Health Greece, Hellenic Center for Disease Control. Greece: assessing health-system capacity to manage sudden large influxes of migrants. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0007/300400/Greece-Assessment-Report-en. pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 89 322. WHO Regional Office for Europe Ministry of Health of Serbia, International Organization for Migration. Serbia: assessing health-system capacity to manage sudden large influxes of migrants. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0010/293329/Serbia-Assessment-Report-en. pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 323. WHO Regional Office for Europe, Hungarian Ministry of Human Capacities. Hungary: assessing health-system capacity to manage sudden, large influxes of migrants. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (http://www.euro.who.int/__ data/assets/pdf_file/0016/317131/Hungary-report-assessing- HS-capacity-manage-sudden-large-influxes-migrants.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 324. Nielsen SS, Krasnik A, Rosano A. Registry data for cross- country comparisons of migrants’ healthcare utilization in the EU: a survey study of availability and content. BMC Health Serv Res. 2009;9(1):210. 325. Rechel B, Mladovsky P, Devillé W. Monitoring migrant health in Europe: a narrative review of data collection practices. Health Policy. 2012;105(1):10–16. 326. Migrant health across Europe: little structural policies, many encouraging practices [веб-сайт]. Brussels: European Commission; 2018 (https://ec.europa.eu/ migrant-integration/feature/migrant-health-across-europe, accessed 3 August 2018). 327. Tulloch O, Machingura F, Melamed C. Health, migration and the 2030 Agenda for Sustainable Development. London: Overseas Development Institute; 2016 (https://www.odi. org/sites/odi.org.uk/files/resource-documents/10761.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 328. Bozorgmehr K, Goosen S, Razum O, Mohsenpour A, Kunst The health information assessment tool on asylum- seekers (HIATUS): a comparative validation study. Eur J Public Health. 2016;26(suppl 1):ckw171.034. 329. Kontunen K, Rijks B, Motus N, Iodice J, Schultz C, Mosca D. Ensuring health equity of marginalized populations: experiences from mainstreaming the health of migrants. Health Promot Int. 2014;29(suppl 1):i121–9. 330. Aldridge RW, Miller A, Jakubowski B, Pereira L, Fille F, Noret I. 2017 Observatory report. Falling through the cracks: the failure of universal healthcare coverage in Europe. London: European Network to Reduce Vulnerabilities in Health; 2017. 331. Gulliford M, Figueroa-Munoz J, Morgan M, Hughes D, Gibson B, Beech R et al. What does “access to health care” mean? J Health Serv Res Policy. 2002;7(3):186–8. 332. Assessment report: the health situation at EU’s southern borders – migrant health, occupational health, and public health, Greece. Geneva: International Organization for Migration; 2015 (http://equi-health.eea.iom.int/images/ SAR_Greece_final.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 333. Assessment report: the health situation at EU’s southern borders – migrant health, occupational health, and public health, Croatia. Geneva: International Organization for Migration; 2015 (https://publications.iom.int/system/files/ pdf/sar_croatia.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 334. Assessment report: the health situation at EU’s southern borders – migrant health, occupational health, and public health, Malta. Geneva: International Organization for Migration; 2015 (https://migrationhealthresearch.iom.int/ assessment-report-health-situation-eus-southern-borders- %E2%80%93-migrant-health-occupational-health-and-2, по состоянию на 20 января 2019 г.). 335. Assessment report: the health situation at EU’s southern borders – migrant health, occupational health, and public health, Spain. Geneva: International Organization for Migration; 2015 (http://equi-health.eea.iom.int/images/ SAR_Spain_Final.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 336. Assessment report: the health situation at EU’s southern borders – migrant health, occupational health, and public health, Bulgaria. Geneva: International Organization for Migration; 2015 (http://equi-health.eea.iom.int/images/SAR_ Bulgaria_Final.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 337. Neglected trauma. Asylum seekers in Italy: an analysis of mental health distress and access to healthcare. Rome: Médecins Sans Frontières; 2016 (https://www.msf.org/ sites/msf.org/files/neglected_trauma_report.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 338. Schunck R, Reiss K, Razum O. Pathways between perceived discrimination and health among immigrants: evidence from a large national panel survey in Germany. Ethn Health. 2014;20(5):493–510. 339. Pascoe EA, Smart Richman L. Perceived discrimination and health: a meta-analytic review. Psychol Bull. 2009;135(4):531–54. 340. Giannoni M, Franzini L, Masiero G. Migrant integration policies and health inequalities in Europe. BMC Public Health. 2016;16:463. 341. Malmusi D, Palència L, Ikram UZ, Kunst AE, Borrell C. Inequalities by immigrant status in depressive symptoms in Europe: the role of integration policy regimes. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2017;52(4):391–8. 342. Ikram UZ, Malmusi D, Juel K, Rey G, Kunst AE. Association between integration policies and immigrants’ mortality: an explorative study across three European countries. PLOS One. 2015;10(6):e0129916. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ90 343. Winters M, Rechel B, de Jong L, Pavlova M. A systematic review on the use of healthcare services by undocumented migrants in Europe. BMC Health Serv Res. 2018;18:30. 344. Woodward A, Howard N, Wolffers I. Health and access to care for undocumented migrants living in the European Union: a scoping review. Health Policy Plan. 2014;29(7):818–30. 345. Gea-Sánchez M, Alconada-Romero Á, Briones-Vozmediano E, Pastells R, Gastaldo D, Molina F. Undocumented immigrant women in Spain: a scoping review on access to and utilization of health and social services. J Immigr Minor Health. 2017;19(1):194–204. 346. Migrant sex workers. Edinburgh: Global Network of Sex Work Projects; 2018 (Briefing paper: https://www.nswp. org/sites/nswp.org/files/briefing_paper_migrant_sex_ workers_nswp_-_2017.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 347. Fleischman Y, Willen SS, Davidovitch N, Mor Z. Migration as a social determinant of health for irregular migrants: Israel as case study. Soc Sci Med. 2015;147:89–97. 348. Директива Европейского парламента и совета 2013/33/EU от 26 июня 2013 года об установлении стандартов приема лиц, ходатайствующих о международной защите (переработанная). OJEU. 2013;L 180/96 (https://www.refworld.org.ru/ publisher,COUNCIL,,,5264ea4d4,0.html, по состоянию на 20 января 2019 г.). Руководство по применяемым критериям и стандартам в отношении задержания лиц, ищущих убежище, и альтернатив содержанию под стражей. Женева: Управление Верховного комиссара Организации Объединенных Наций по делам беженцев; 2012 (https://www.refworld.org/cgi-bin/texis/ vtx/rwmain/opendocpdf.pdf?reldoc=y&docid=5196162b4, по состоянию на 20 января 2019 г.). 350. Global compact for safe, orderly and regular migration (GCM) final draft. New York: United Nations; 2018 (https:// refugeesmigrants.un.org/sites/default/files/180711_final_ draft_0.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 351. Sampson R, Mitchell G, Bowring L. There are alternatives: a handbook for preventing unnecessary immigration detention. Melbourne: International Detention Coalition; 2011 (http://www.aviddetention.org.uk/sites/default/ files/images/Revised%20edition%20of%20There%20 Are%20Alternatives.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 352. Mouzourakis M, Polle K. Boundaries of liberty: asylum and de facto detention in Europe. In: Asylum Information Database [веб-сайт]. Brussels: European Programme for Integration and Migration; 2018 (https://www. asylumineurope.org/sites/default/files/shadow-reports/ boundariesliberty.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 353. The use of detention and alternatives to detention in the context of immigration policies. Brussels: European Migration Network; 2014 (http://ec.europa.eu/dgs/ home-affairs/what-we-do/networks/european_migration_ network/reports/docs/emn-studies/emn_study_detention_ alternatives_to_detention_synthesis_report_en.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 354. The uncounted: the detention of migrants and asylum seekers in Europe. Geneva: Global Detention Project, Access Info Europe; 2015 (https://www. globaldetentionproject.org/the-uncounted-the-detention-of- migrants-and-asylum-seekers-in-europe, по состоянию на 20 января 2019 г.). 355. Hollings J, Samuilova M, Petrova-Benedict R. Health, migration and border management: analysis and capacity-building at Europe’s borders. Int J Public Health. 2012;57(2):363–9. 356. Lorek A, Ehntholt K, Nesbitt A, Wey E, Githinji C, Rossor E et al. The mental and physical health difficulties of children held within a British immigration detention center: a pilot study. Child Abuse Neglect. 2009;33(9):573–85. 357. Mehay A, Raj T, Altass L, Newton A, O’Moore E, Railton C et al. An audit of tuberculosis health services in prisons and immigration removal centres. J Public Health. 2016;39(2):387–94. 358. Mertens E, Rockenschaub G, Economopoulou A, Kreidl P. Assessment of public health issues of migrants at the Greek–Turkish border, April 2011. Eurosurveillance. 2012;17(2):20056. 359. Becoming vulnerable in detention. Civil society report on the detention of vulnerable asylum seekers and irregular migrants in the European Union (The DEVAS Project). Brussels: Jesuit Refugee Service Europe; 2010 (http:// www.europarl.europa.eu/document/activities/cont/ 201110/20111014ATT29338/20111014ATT29338EN.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 360. Puthoopparambil SJ, Ahlberg BM, Bjerneld M. “It is a thin line to walk on”: challenges of staff working at Swedish immigration detention centres. Int J Qual Stud Health Well- being. 2015;10(1):25196. 361. Puthoopparambil SJ, Ahlberg BM, Bjerneld M. “A prison with extra flavours”: experiences of immigrants in Swedish immigration detention centres. Int J Migr Health Soc Care. 2015;11(2):73–85. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 91 362. Puthoopparambil SJ, Bjerneld M. Detainees, staff, and health care services in immigration detention centres: a descriptive comparison of detention systems in Sweden and in the Benelux countries. Glob Health Action. 2016;9(1):30358. 363. Locked up, locked out: health and human rights in immigration detention. London: British Medical Association; 2017 (https://www.bma.org.uk/-/media/files/ pdfs/collective voice/policy research/ethics/locked-up- locked-out-immigration-detention-report-bma-2017.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 364. Kotsioni I, Ponthieu A, Egidi S. Health at risk in immigration detention facilities. FMR. 2013;44(11):12–13. 365. Dorn T, Ceelen M, Tang M-J, Browne JL, de Keijzer KJ, Buster MC et al. Health care seeking among detained undocumented migrants: a cross-sectional study. BMC Public Health. 2011;11(1):190. 366. McLaren E, Baugh V, Plugge E, O‘Moore É. Describing the burden of infectious diseases among a population of detainees in an immigration removal centre (IRC) in the United Kingdom: a descriptive epidemiological approach. J Immigr Minor Health. 2013;15(4):764–70. 367. Robjant K, Hassan R, Katona C. Mental health implications of detaining asylum seekers: systematic review. Br J Psychiatry. 2009;194(4):306–12. 368. Corlett D, Mitchell G, Van Hove J, Bowring L, Wright K. Captured children. Melbourne: International Detention Coalition; 2012 (https://idcoalition.org/wp-content/ uploads/2012/03/Captured-Childhood-FINAL-June-2012. pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 369. Rijks B, Schultz C, Petrova-Benedict R, Samuilova M. Immigration detention and health in Europe. In: Elger BS, Ritter C, Stöver H, editors. Emerging issues in prison health. Dordrecht: Springer; 2017:217–36. 370. Bosworth M. The impact of immigration detention on mental health: a literature review. London: HMSO; 2016 (Criminal Justice, Borders and Citizenship Research Paper No. 2732892; https://papers.ssrn.com/sol3/papers. cfm?abstract_id=2732892, по состоянию на 20 января 2019 г.). 371. Barna M, Gyula G. From torture to detention: access of torture survivor and traumatised asylum-seekers to rights and care in detention: Hungary and Bulgaria, 2015. Budapest: Cordelia Foundation; 2016 (https://www.helsinki. hu/wp-content/uploads/From-Torture-to-Detention-angol- WEB.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 372. Shaw S. Review into the welfare in detention of vulnerable persons. London: Her Majesty‘s Stationery Office; 2016 (http://dera.ioe.ac.uk/25480/1/52532_Shaw_Review_Print_ Ready.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 373. Ehntholt KA, Trickey D, Harris Hendriks J, Chambers H, Scott M, Yule W. Mental health of unaccompanied asylum- seeking adolescents previously held in British detention centres. Clin Child Psychol Psychiatry. 2018;23(2):238–57. 374. Storm T, Engberg M. The impact of immigration detention on the mental health of torture survivors is poorly documented: a systematic review. Dan Med J. 2013;60(11):A4728. 375. Puthoopparambil SJ, Bjerneld M, Källestål C. Quality of life among immigrants in Swedish immigration detention centres: a cross-sectional questionnaire study. Glob Health Action. 2015;8(1):28321. 376. Sen P, Arugnanaseelan J, Connell E, Katona C, Khan AA, Moran P et al. Mental health morbidity among people subject to immigration detention in the UK: a feasibility study. Epidemiol Psychiatr Sci. 2017:1–10. 377. Tsangarides N, Grant J. Expecting change: the case for ending the detention of pregnant women. London: Medical Justice; 2013 (http://www.medicaljustice.org.uk/ wp-content/uploads/2016/03/expectingchange.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 378. Lousley G, Cope S. We are still here: the continued detention of women seeking asylum in Yarl‘s Wood. London: Women for Refugee Women; 2017 (http://www. refugeewomen.co.uk/2016/wp-content/uploads/2017/10/ We-are-still-here-report-WEB.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 379. van Schayk M. Challenges in the reintegration of return migrants with chronic medical conditions. The Hague: International Organization for Migration; 2014 (https:// www.iom-nederland.nl/images/AVR-MC/Country%20 Assessments%20Report.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 380. De Bruycker P, Bloomfield A, Tsourdi E, Petin J. Alternatives to immigration and asylum detention in the EU: time for implementation. Brussels: Odysseus Network; 2015 (https://odysseus-network.eu/wp-content/ uploads/2015/02/FINAL-REPORT-Alternatives-to-detention- in-the-EU.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 381. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm. Washington (DC): National Academies Press; 2001 (http:// www.nap.edu/catalog/10027, по состоянию на 20 января 2019 г.). Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ92 382. Ingleby D, Chiarenza A, Devillé W, Kotsioni I, editors. Inequalities in health care for migrants and ethnic minorities. COST Series on Health and Diversity, Vol. 2. Antwerp: Maklu; 2012. 383. McGarry O, Hannigan A, Manuela De Almeida M, Severoni S, Puthoopparambil SJ, MacFarlane A. What strategies to address communication barriers for refugees and migrants in health care settings have been implemented and evaluated across the WHO European Region? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018 (Health Evidence Network (HEN) synthesis report 62; http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0006/380229/who-hen-62. pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 384. Migrant integration policy index 2015: United Kingdom. Barcelona: Barcelona Centre for International Affairs; 2018 (http://www.mipex.eu/united-kingdom, по состоянию на 20 января 2019 г.). 385. Equality and diversity in practice [веб-сайт]. Leeds: NHS Employers; 2014 (https://www.nhsemployers.org/your- workforce/plan/diversity-and-inclusion), по состоянию на 20 января 2019 г.). 386. MEM-TP project final report. Training packages for health professionals to improve access and quality of health services for migrants and ethnic minorities, including the Roma. Brussels: European Union; 2016 (https://www. mem-tp.org/pluginfile.php/1423/mod_resource/content/1/ MEM-TP_D%208_DissWorkshopReport_final_161215.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 387. Description of 10 good practices in intercultural mediation for immigrants throughout Europe and suggestions for transfer. Athens: TIME Project Partnership; 2015 (https:// bgz-berlin.de/files/time_o2_good_practices_final_en.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 388. de Freitas C, Martin G. Inclusive public participation in health: policy, practice and theoretical contributions to promote the involvement of marginalised groups in healthcare. Soc Sci Med. 2015;135:31–9. 389. Halkier B, Jensen I. Methodological challenges in using practice theory in consumption research. Examples from a study on handling nutritional contestations of food consumption. J Consum Cult. 2011;11(1):101–23. 390. Резолюция WHA61.17. Здоровье мигрантов. Шестьдесят первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, 16–24 мая 2008 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2008 (http:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/24521/A61_ R17-ru.pdf?sequence=1&isAllowed=y, по состоянию на 20 января 2019 г.). 391. Резолюция WHA70.15. Содействие укреплению здоровья беженцев и мигрантов. Семидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, 23–31 мая 2017 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2017 (http://apps.who.int/ iris/bitstream/handle/10665/275701/A70_R15-ru. pdf?sequence=1&isAllowed=y, по состоянию на 20 января 2019 г.). 392. Refugee and migrant health: WHO‘s response. In: Health topics [веб-сайт]. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://www.who.int/migrants/about/who-response/en/, по состоянию на 20 января 2019 г.). 393. Европейский региональный комитет. Подготовка проекта Глобального плана действий по охране здоровья беженцев и мигрантов: консультация с государствами-членами. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (EUR/RC68/Inf. Doc./9; http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0011/378830/68id09r_Global-Strategy-on-the- health-of-refugies_180569.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 394. Dunlavy AC, Juárez S, Rostila M. Employment status and risk of all-cause mortality among native- and foreign-origin persons in Sweden. Eur J Public Health. 2018;(2012):1–7. 395. Lehti V, Gissler M, Markkula N, Suvisaari J. Mortality and causes of death among the migrant population of Finland in 2011–13. Eur J Public Health. 2017;27(1):117–23. 396. Wallace M, Kulu H. Mortality among immigrants in England and Wales by major causes of death, 1971–2012: a longitudinal analysis of register-based data. Soc Sci Med. 2015;147:209–21. 397. Gahagan J, Gray K, Whynacht A. Sex and gender matter in health research: addressing health inequities in health research reporting. Int J Equity Health. 2015;14(1):12. ГЛАВА 3 Создание благоприятной для беженцев и мигрантов системы здравоохранения и обеспечение всеобщего охвата услугами здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ © A li Sa lta n Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ94 Здоровье беженцев и мигрантов и политика Здоровье-2020 В соответствии с резолюцией WHA61.17, принятой Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2008 г. (1), и итогами Глобальной консультации по вопросу о здоровье мигрантов, состоявшейся в 2010 г. в Мадриде (2), Европейское региональное бюро ВОЗ совместно с государствами-членами, организаци- ями-партнерами и другими заинтересованными лицами приступило к совершенствованию и реа- лизации стратегий в области укрепления здоровья беженцев и мигрантов и работе по обозначен- ным приоритетным направлениям деятельности. Важными аспектами этой работы стали оказа- ние помощи в связи с интеграцией потребностей беженцев и мигрантов в области здравоохранения в национальные стратегии, политику и программы государств-членов, а также содействие в повы- шении уровня готовности и расширении мер реа- гирования, принимаемых в связи с комплексным кризисом и возникшими в 2011 г. смешанными потоками беженцев и мигрантов с Ближнего Вос- тока и севера Африки. Важное влияние на эту деятельность оказало принятие на 62-й сессии Европейского региональ- ного комитета ВОЗ, состоявшейся в 2012 г., основ европейской политики и стратегии для XXI века – политики Здоровье-2020 (3), а также реализа- ция других важных региональных политических механизмов, нацеленных на содействие и под- держку универсальных, устойчивых, качествен- ных, общедоступных и справедливых систем здравоохранения в Регионе. Особое внимание в политике Здоровье-2020 уделяется вопросам перемещения населения и здравоохранения, а также такой проблематике, как уязвимость насе- ления и права человека. Кроме того, политика Здоровье-2020 сформировала универсальную основу для работы над системами обществен- ного здравоохранения в Регионе. Основная цель политики Здоровье-2020 – улучшить здоровье для всех и сократить неравенства в отно- шении здоровья посредством принятия стратегий, сосредоточенных на четырех приоритетных областях: инвестирование в здоровье на всех этапах жизни человека и расширение прав и возможностей граж- дан; решение наиболее актуальных проблем Европы в области здравоохранения: неинфекционные и инфек- ционные болезни; укрепление ориентированных на человека систем здравоохранения, потенциала охраны общественного здоровья, а также готовности к чрезвычайным ситуациям, эпиднадзора и реагиро- вания; повышение «жизнестойкости» местных сооб- ществ и создание поддерживающей среды. В основе политики лежат совместная работа всех секторов государства, внимание ко всем детерми- нантам здоровья и упор на необходимость участия в программах профилактики и укрепления здоро- вья, а также совершенствования служб и работы всей системы общественного здравоохранения и государства, гражданского общества и населения. В 2012 г. Европейское региональное бюро учре- дило программу «Связанные с миграцией аспекты общественного здравоохранения» (PHAME) для оказания помощи государствам-членам в пла- нировании и подготовке мер реагирования на проблемы общественного здравоохранения, связанные с миграцией, а также для охраны здо- ровья беженцев, мигрантов и коренного населе- ния. Впоследствии проект был преобразован в программу «Миграция и здоровье» (см. далее). Аспекты здравоохранения, связанные с массовым перемещением беженцев и мигрантов в Европу Одновременно с реализацией всемирных и реги- ональных инициатив по повышению уровня осведомленности о потребностях беженцев и мигрантов в области здоровья (см. главу 1) в результате ряда конфликтов и под влиянием сопутствующих им геополитических обстоя- тельств произошли коренные перемены в чис- ленности беженцев и мигрантов и миграционных Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 95 маршрутах на территории Ближнего Востока и Средиземноморского региона. К 2015 г. в Европу прибыло беспрецедентное число бежен- цев и мигрантов, многие из них пользовались опасными морскими (и иногда сухопутными) маршрутами. На тот момент масштабы переме- щения населения и численность прибывающих мигрантов были столь велики, что над Регионом нависла угроза гуманитарного кризиса, а неко- торые страны транзита и назначения рисковали не справиться с наплывом мигрантов. Помимо воздействия на здоровье и последствий прео- доления пути в Европу, нередко очень опасного – в период с 2015 г. по первое полугодие 2018 г. включительно на этом пути зарегистрировано более 14 тыс. случаев гибели мигрантов 2018 (4) – многие новоприбывшие, подвергшиеся наси- лию, воздействию конфликта и перемещения и участвовавшие в антигуманных схемах незакон- ного ввоза мигрантов и торговли людьми, нужда- лись в комплексной медико-санитарной помощи и социальной поддержке. Кроме того, многие длительное время не могли получить необходи- мую им плановую медико-санитарную помощь. Приток беженцев и мигрантов в Европейский регион ВОЗ в период с 2015 г. стал результа- том нескольких последовательных волн мигра- ции, охватывавших от нескольких десятков до нескольких сотен беженцев и мигрантов, при- бывавших в различные области, при этом интен- сивность таких волн существенно возрастала в летние месяцы 2015 г. С учетом роста частоты и условий прибытия этих мобильных групп населе- ния, а также численности затронутого миграцией населения, принимающие страны столкнулись с рядом сложностей (5). Обширная географическая территория и многочисленные пункты пересече- ния границы, затронутые миграционным про- цессом, поставили перед системами управления приемом беженцев и мигрантов и механизмами предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций особенно сложные задачи: координа- ция деятельности различных субъектов, вклю- чая разнообразные институциональные органы при разных министерствах; логистическая слож- ность процесса поиска и спасения мигрантов; установление личности беженцев и мигрантов и оформление ходатайств о предоставлении убе- жища; защита уязвимых категорий мигрантов; и организация пунктов временного размеще- ния. Несмотря на то, что на территории Европы традиционно проживает значительное число беженцев и мигрантов, последний непредви- денный приток многочисленных беженцев и мигрантов, для многих из которых этот путь закончился трагически, стал причиной раскола в европейском обществе. Проблема перемещения населения и миграции породила явно политизи- рованную полемику, поставившую под сомне- ние сами основы солидарности, режим защиты беженцев и соглашение о свободе движения населения. Возникший кризис во многих случаях требовал определения и расширения существующих базо- вых служб в целях удовлетворения основных потребностей беженцев и мигрантов с помощью локальных систем обеспечения готовности к чрезвычайным ситуациям, находившихся на раз- ных этапах развития, средств предупреждения и ликвидации таких ситуаций и эффективной координации деятельности различных секторов. Полученный опыт четко указал на потребность в более долгосрочных программах по удовлет- ворению потребностей беженцев и мигрантов, а также обратил внимание на конкретные аспекты общественного здравоохранения, связанные с кризисом, обусловленным миграцией и переме- щением населения: • определение и оценка стандартов, касаю- щихся условий размещения, организации медико-санитарной помощи и эпидемиологи- ческого надзора во всех центрах приема; • разработка и реализация национальных пла- нов действий в чрезвычайных ситуациях, учитывающих приток беженцев и мигран- тов, которые бы включали четкий порядок субординации, координации и осуществления контроля; • создание и укрепление существующего инсти- туционального потенциала; • определение и реализация четких про- грамм иммунизации и скрининга беженцев и мигрантов; • согласование работы систем сбора данных и использование персональных медицинских карт; • мобилизация кадровых ресурсов здравоохра- нения и финансирования; Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ96 • разработка национального учебного плана по подготовке специалистов по межкультурной коммуникации; • обмен передовой практикой и развитие потен- циала государственного сектора в области урегулирования проблем миграции и переме- щения населения. Проблемы можно разделить на две общие кате- гории: приоритетные состояния, требующие внимания на этапе после прибытия, и более дол- госрочные задачи, стоящие и перед беженцами и мигрантами, и перед системой общественного здравоохранения. Организация медико-санитарной помощи на этапе прибытия Неотложные потребности прибывающих бежен- цев и мигрантов в области здравоохранения и медицинской помощи можно разделить на две категории: существовавшие до начала пересе- ления и появившиеся в результате процесса перемещения и миграции. И те, и другие могут потребовать оказания срочной медицинской помощи прибывающим беженцам и мигрантам и медицинского наблюдения за ними. Беженцы и мигранты, уже имевшие те или иные заболевания или состояния здоровья, в том числе те, о которых они не были осведомлены (например, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, беременность или злокачественные новообразования), до или во время путешествия могли не иметь доступа к медицинской помощи и лечению и нуждались в лечении по прибытии (6). Их состояние здоровья могло ухудшиться не только в результате осложнений, обусловлен- ных отсутствием медицинской помощи, но и по причине распространенных инфекций, зараже- ние которыми произошло в ходе перемещения и миграции, и в связи с недостатком продоволь- ствия. В этой связи по прибытии они нуждаются в определении проблемы и, возможно, интенсив- ной помощи. Кроме того, в ходе процесса перемещения, зача- стую очень длительного, беженцы и мигранты могут подвергнуться насилию, психологическому стрессу и травматизации; жестокому обращению; содержанию в переполненных учреждениях с ненадлежащими санитарно-гигиеническими условиями; рискам, связанным с окружающей средой и транспортировкой; а также могут стол- кнуться с отсутствием полноценного питания. Наиболее часто среди беженцев и мигрантов, прибывавших в Средиземноморский регион, наблюдались следующие заболевания: кожные болезни (18%), травмы (13%), обезвоживание (11%), заболевания желудочно-кишечного тракта (7%) и респираторные заболевания (3%) (7). К приоритетным состояниям, требовавшим вни- мания на этапе прибытия (8), относились: • острые инфекции (например, желудочно-ки- шечного тракта, мочевых путей, глазные и респираторные); • важные в контексте общественного здравоох- ранения инфекционные заболевания (напри- мер, ТБ); • болезни, предупреждаемые с помощью вакцин; • кожные болезни; • состояния, возникшие в период беременности; • последствия сексуального и физического насилия; • психические расстройства, включая ПТСР и депрессию. Для европейских стран были подготовлены международные руководства, содержащие реко- мендации относительно синдромального эпиде- миологического надзора за важными в контексте общественного здравоохранения заболеваниями (9). Столкнувшись с проблемой массовых потоков беженцев и мигрантов, государства-члены опера- тивно разработали национальные руководства и инструкции по ведению состояний здоровья, развивающихся среди жителей крупных центров приема беженцев и мигрантов. В некоторых реги- онах была изучена возможность организации и налажен систематический скрининг, охватыва- ющий всех беженцев, мигрантов и лиц, ищущих убежища, прибывавших в кризисный период. Последующий анализ позволил определить наи- более эффективные процедуры скрининга. В исследовании, проведенном в Германии, отме- чается целесообразность скрининга активного ТБ, однако рутинный скрининг других болезней Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 97 нередко оказывался малопродуктивным и доро- гостоящим (10). Было доказано, что целевые медицинские осмотры, основанные на оценке рисков, более эффективны (11). Более долгосрочные задачи в области охраны здоровья беженцев и мигрантов и система общественного здравоохранения Помимо краткосрочных, могут быть определены и более долгосрочные задачи в области здраво- охранения (12): • оказание специализированной помощи в условиях пребывания новоприбывших бежен- цев и мигрантов в центрах приема с ограни- ченными возможностями в области оказания медико-санитарной помощи, удаленных от основных служб или недоступных для них; • непрерывность помощи беженцам и мигран- там, прошедшим медицинский осмотр по прибытии и впоследствии переезжающим в новое место назначения; • культурные и языковые барьеры, препятству- ющие доступу к медико-санитарной помощи; • создание плановых служб, особенно на уровне общин, в целях учета потребностей беженцев и мигрантов в отношении здравоохранения. Схожие проблемы могут возникнуть при пере- воде беженцев и мигрантов в изоляторы и цен- тры временного содержания (13). В зависимости от местоположения и возможностей учреждения, доступ к услугам определенного звена медико-са- нитарной помощи может быть ограниченным или отсутствовать (14). Оказание медико-санитарной помощи может быть прервано или прекращено в результате перевода в другое учреждение или переезда в место, удаленное от пункта, в котором происходит первый контакт с работниками сектора здравоохранения (15). Документация, содержащая информацию о проведенном лечении и полученных прививках, может быть утрачена. В ряде случаев в целях обеспечения дальнейшего наблюдения и непрерывности лечения с успехом использовались электронные медицинские карты (16). К часто встречающимся проблемам относится проблема интеграции неспециализированных медико-санитарных услуг, психологической помощи и защиты. У уязвимых или травмирован- ных людей (например, у жертв торговли людьми и гендерного насилия, у пострадавших от пыток и травм, у несопровождаемых несовершеннолет- них и детей-сирот) физические нарушения нередко сопровождаются психическими расстройствами. Неопределенность и незащищенность, связан- ные с ожиданием результатов рассмотрения ходатайства о предоставлении убежища, вопро- сами обеспечения жильем, отрывом от семьи, перспективами трудоустройства и ожиданиями от будущего – всё это влияет на здоровье вновь прибывших независимо от того, подвергались ли они травматизации ранее. Сочетание нескольких проблем, то есть комплекс расстройств, зачастую требует принятия комплекса мер по охране здо- ровья и социальной защите. Для удовлетворения этих потребностей необходима интегрирован- ная и по возможности многоаспектная скоор- динированная помощь, оказываемая службами здравоохранения, социальными службами и специалистами по межкультурной коммуникации (17, 18). Активизация мер по охране здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ: на пути к общей стратегии и плану действий В 2015 г. в Риме было проведено Совещание высокого уровня по вопросам здоровья бежен- цев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ (19), на котором государства-члены Региона при- знали потребность в «единой рабочей основе для сотрудничества в вопросах здоровья беженцев и мигрантов, действуя в соответствии с принци- пами солидарности и взаимной помощи для обе- спечения единства ответных мер, не допуская при этом несогласованных действий на уровне Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ98 отдельных стран». Участники Совещания отме- тили следующее: • системы здравоохранения в странах, прини- мающих мигрантов, хорошо оснащены и обла- дают достаточным опытом для диагностики и лечения наиболее распространенных инфек- ционных болезней и НИЗ, а прибытие бежен- цев и мигрантов не принесло новых угроз в области безопасности здоровья населения принимающих стран; • рекомендовано принять планы иммуниза- ции и программы скрининга, основанные на оценке рисков и не допускающие дискрими- нацию, а также организовать надлежащий эпиднадзор как за инфекционными заболева- ниями, так и за НИЗ; • к проводимой работе следует привлекать сообщества беженцев и мигрантов и граждан- ское общество в целях более полного учета при оказании медико-санитарных услуг куль- турных, религиозных, лингвистических и ген- дерных факторов и в целях оказания помощи работникам системы здравоохранения; • на местном, региональном и глобальном уров- нях должны быть определены устойчивые модели финансирования здравоохранения с учетом потребностей в медико-санитарной помощи беженцев и мигрантов и с особым вниманием к соблюдению прав человека и недопущению дискриминации; • для обеспечения мониторинга и непрерывно- сти медико-санитарной помощи необходимы национальные и международные системы данных; • развитие многосекторальной деятельности и ее постепенное укрепление должны прохо- дить периодическую оценку национальных и правительственных учреждений и должны поддерживаться ВОЗ и другими международ- ными партнерами. Было отмечено, что реагирование на резкое увеличение числа беженцев и мигрантов – сложная и ресурсоемкая задача, особенно для стран, переживающих экономический кризис, и для неподготовленных и не получающих должную поддержку местных систем; в этой связи было рекомендовано оказывать взаи- мопомощь и наладить обмен опытом между государствами-членами. Подготовленные по итогам совещания Стратегия и план действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ (20) – первый в своем роде документ среди всех регионов ВОЗ – позволил на основе единых подходов и прин- ципов согласовать безотлагательные меры, необходимые в условиях крупномасштабных кризисных ситуаций, таких как резкий приток беженцев и мигрантов, а также меры по укре- плению систем охраны общественного здо- ровья и здравоохранения, необходимые для ориентированного на интеграцию реагиро- вания на долгосрочные изменения в составе населения, вызванные структурной миграцией. В Стратегии и плане действий определены девять стратегических областей, связанных со здоровьем беженцев и мигрантов Региона (рис. 3.1а). Кроме того, документ содержит пять показателей, которые будут использоваться для оценки как национальных программ здравоох- ранения, так и деятельности по приоритетным направлениям, связанным со здоровьем бежен- цев и мигрантов, в целях поддержки регулярного мониторинга хода осуществления плана дей- ствий (рис. 3.1b). Результаты первого исследо- вания, в ходе которого в 40 государствах-членах Европейского региона ВОЗ оценивались пред- усмотренные Стратегией и планом действий показатели, представлены далее. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 99 Национальные программы, стратегии и планы в области здравоохранения Социальные детерминанты здоровья Потребности беженцев и мигрантов в отношении здоровья Планирование и готовность на случай чрезвычайных ситуаций Сбор данных о здоровье беженцев и мигрантов (b) Рис. 3.1. В Стратегии и плане действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов определены (a) девять стратегических областей и (b) пять показателей для мониторинга осуществления Стратегии 2. Защита права беженцев, лиц, ищущих убежища, и мигрантов на здоровье 1. Создание рамочной основы для совместных действи 3. Воздействие на социальные детерминанты здоровья 4. Обеспечение готовности и осуществление эффективных ответных мер общественного здравоохранения 5. Укрепление и повышение устойчивости систем здравоохранения 6. Профилактика инфекционных болезней 9. Улучшение информации здравоохранения и коммуникации 8. Обеспечение этичного и эффективного проведения скрининга и оценки состояния здоровья 7. Профилактика и снижение рисков неинфекционных заболеваний (a) Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ100 Программа «Миграция и здоровье» Европейского регионального бюро ВОЗ Программа «Миграция и здоровье» Европей- ского регионального бюро ВОЗ (ранее – «Свя- занные с миграцией аспекты общественного здравоохранения», или PHAME) – это первая программа ВОЗ, посвященная исключительно вопросам миграции. Программа оказывает государствам-членам поддержку по четы- рем направлениям деятельности: техниче- ская помощь; информация здравоохранения, научные исследования и обучение персонала; налаживание отношений партнерства; популя- ризация, содействие и коммуникация. В задачи программы входит развитие сотрудничества между странами и регионами, совершенство- вание систем сбора данных и обмен передо- выми практиками, подготовка фактических данных и отчетов о научных исследованиях, налаживание связей и контактов, организация дискуссий и наращивание потенциала. По ини- циативе программы и в сотрудничестве с веду- щими учреждениями и научными кругами был создан Центр знаний по проблемам миграции и здоровья, в задачи которого входит накопление знаний и развитие навыков в области аспектов здравоохранения, связанных с миграцией. В рамках работы Центра знаний в сентябре 2018 г. состоялась вторая учебная сессия Школы по вопросам здоровья беженцев и мигрантов. Поддержку в организации школы оказывали Министерство здравоохранения Италии и Регио- нальное управление здравоохранения Сицилии в сотрудничестве с МОМ, Европейской комис- сией, Европейской ассоциацией общественного здравоохранения и итальянским Националь- ным институтом по проблемам здоровья, мигра- ции и бедности. Цель Школы, которая работает под эгидой Центра знаний, заключается в углу- блении знаний участников и их понимания основных проблем и потребностей беженцев и мигрантов в области здравоохранения, а также общего влияния крупномасштабного переме- щения населения и миграции на общественное здравоохранение. Еще одной задачей Школы является упрощение доступа беженцев и мигрантов к услугам здравоохранения и, таким образом, оказание содействия системам здра- воохранения в странах транзита и назначения, предоставляющим такие услуги. В этом году Школу посетили более 80 участников из при- мерно 20 европейских стран, а также из Африки, Северной и Южной Америки и Восточной Азии. В программу пятидневного учебного курса вхо- дили лекции по главным темам учебной сессии, презентации в формате пленарных заседаний и практикумы, а также один визит на место и моделирование поисково-спасательных работ, проведенное сотрудниками итальянской бере- говой охраны. В преподавательский состав Школы вошли 50 докладчиков, среди которых было немало ученых, прибывших из разных стран мира и различных учреждений и между- народных организаций. Кроме того, Проект по управлению знаниями о миграции и здоровье в сотрудничестве с Евро- пейской комиссией готовит пакет технических пособий, призванных восполнить выявленные пробелы в знаниях по шести приоритетным аспектам здоровья беженцев и мигрантов: здо- ровье детей, здоровье людей пожилого возраста, укрепление здоровья, психическое здоровье, здоровье матерей и новорожденных и НИЗ. Одной из главных задач программы «Миграция и здоровье» является поддержка государств-чле- нов Европейского региона ВОЗ в связи с осущест- влением деятельности по девяти стратегическим направлениям, обозначенным Стратегией и пла- ном действий, в соответствии с национальными приоритетами и стратегиями здравоохранения. Прогресс по девяти стратегическим направле- ниям оценивался в рамках исследования, про- веденного Региональным бюро на основе пяти показателей (рис. 3.1a). Исследование будет про- водиться каждые два года до 2022 г. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 101 Первое исследование хода осуществления Стратегии и плана действий С помощью онлайн-анкеты, в основу которой были положены пять показателей, предусмо- тренных Стратегией и планом действий, оценива- лась деятельность государств-членов в период с 2016 по 2017 гг. Ввиду применения разными странами различных методов для определения групп мигрантов и возможного воздействия категоризации на доступ к услугам здравоохра- нения, в исследовании использовался термин «беженцы и мигранты», охватывавший и бежен- цев, и все группы мигрантов, за исключением особо оговоренных случаев. В ходе первого исследования были получены ответы от 40 из 53 государств-членов1. Результаты исследования, описанные в настоя- щем документе, были представлены на шестьде- сят восьмой сессии Европейского регионального комитета ВОЗ в сентябре 2018 г. (21). Приведен- ные в документе примеры передовой практики были получены в рамках онлайн-исследования Европейского регионального бюро ВОЗ и еще одного исследования, организатором которого выступила штаб-квартира ВОЗ (22). В ходе иссле- дования собиралась информация не только об уже применяющихся передовых методах, но и изуча- лись намерения государств-членов относительно учета интересов беженцев и мигрантов в рамках выработки политики в будущем. На рис. 3.2 пред- ставлены обобщенные результаты исследования. Охваченные стратегические области Стратегической областью, охваченной наиболь- шим числом стран, стала область 6 (профилактика инфекционных болезней), включенная в нацио- нальные планы 23 государств-членов. Вероятно, это связано с давним интересом стран к ведению 1 Австрия, Албания, Андорра, Армения, Бельгия, Болгария, Босния и Герцеговина, бывшая югославская Республика Македония, Греция, Грузия, Дания, Израиль, Ирландия, Исландия, Италия, Казахстан, Кипр, Кыргызстан, Латвия, Литва, Люксембург, Мальта, Монако, Норвегия, Польша, Португалия, Российская Федерация, Румыния, Сан-Марино, Сербия, Словакия, Таджикистан, Турция, Финляндия, Хорватия, Черногория, Чехия, Швейцария, Швеция и Эстония. инфекционных болезней и борьбе с ними. Вто- рым и третьим наиболее распространенным эле- ментом стали соответственно стратегическая область 2 (защита права беженцев, лиц, ищущих убежища, и мигрантов на здоровье), включенная в планы 22 государств-членов, и стратегическая область 9 (улучшение информации здравоохра- нения и коммуникации), включенная в планы 19 государств-членов. Включение в национальные планы этих стратеги- ческих областей указало на внимание к подходам, основанным на правах человека, и на потреб- ность в фактических данных в поддержку выра- ботки политики в отношении здоровья беженцев и мигрантов. Однако надежных, сопоставимых и репрезентативных на национальном уровне дан- ных о здоровье беженцев и мигрантов по-преж- нему недостаточно. На это указывает тот факт, что только половина государств-членов, предо- ставивших ответы на вопросник, включает в свои национальные наборы данных переменные, отно- сящиеся к здоровью беженцев и мигрантов. Рассмотренные показатели Показатель 1: включение в национальные меры политики, стратегии и/или планы здравоохранения по меньшей мере одного четкого компонента, посвященного миграции и здоровью Включение в национальные меры политики, стратегии и/или планы здравоохранения ком- понентов, посвященных миграции и здоровью – важный шаг на пути к достижению всеобщего охвата услугами здравоохранения и созданию систем и служб здравоохранения, учитывающих проблемы мигрантов. О включении в свои нацио- нальные меры политики, стратегии и/или планы здравоохранения по меньшей мере одного чет- кого компонента, посвященного миграции и здо- ровью, сообщили 32 государства-члена. Восемь государств-членов сообщили о том, что у них нет такого четкого компонента, при этом пять из них упомянули о своем намерении в ближайшем будущем включить такой компонент в свои про- граммы и стратегии. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ102 В общей сложности 32 государства-члена вклю- чили в свои меры политики, стратегии и/или планы здравоохранения четкий компонент, посвященный миграции и здоровью, зачастую определенным категориям беженцев и мигран- тов: 23 государства-члена говорят о беженцах и лицах, ищущих убежища, и 16 государств-членов отдельно рассматривают потребности трудовых и нелегальных мигрантов. В мерах политики и планах действий других государств исполь- зовались особые категории. Так, в Ирландии политика включает интересы рома; в Казах- стане – лиц без гражданства; в Норвегии – всех категорий мигрантов, проживающих на тер- ритории страны и имеющих вид на жительство; а в Турции – мигрантов, получивших временную защиту. В примерах из практики 3.1–3.3 описаны стратегии Андорры, Чехии и Франции. Пример из практики 3.1. Первые шаги на пути к принятию законов об охране здоровья беженцев и мигрантов в Андорре Андорра – яркий пример страны, недавно приступившей к интеграции вопросов охраны здоровья беженцев и мигрантов в свою национальную политику. Министерства в сотрудничестве с другими учреждениями, государственными и частными предприяти- ями разработали законопроект, системати- зирующий меры реагирования на прибытие беженцев. В 2017 г. в связи с прибытием постра- давших от сирийского конфликта беженцев Совет министров Андорры утвердил зако- нопроект о введении в гуманитарных целях института временной защиты. Данный зако- нопроект, содержавший подробное описание процедуры приема беженцев и предоставле- ния им временной защиты, был принят парла- ментом страны 21 марта 2018 г. Миграционная медицинская служба проводит медицинские осмотры беженцев, которым предоставляется доступ к медицинской и социальной помощи. Рис. 3.2. Обзор результатов по 40 государствам-членам, заполнившим вопросник Включен ли в национальные меры политики, стратегии и/или планы здравоохранения по меньшей мере один четкий компонент, посвященный миграции и здоровью? 32 8 Была ли проведена по меньшей мере одна оценка потребностей беженцев и мигрантов в отношении здоровья в контексте национальной системы здравоохранения? Была ли проведена по меньшей мере одна оценка охвата беженцев и мигрантов услугами здравоохранения в контексте национальной системы здравоохранения? 2020 1921 Разработало ли государство-член региональный или национальный чрезвычайный план действий при прибытии большого числа беженцев и мигрантов? 26 14 Располагает ли государство-член местными (региональными, национальными) массивами данных о переменных, имеющих отношение к мигрантам? 2020 Да Нет Привлекает ли государство- член не связанные со здравоохранением сектора и заинтересованные стороны к проведению оценок потребностей (включая социальные детерминанты здоровья) беженцев и мигрантов? 25 15 Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 103 Показатель 2: оценка потребностей беженцев и мигрантов в отношении здоровья В целях выработки стратегий, основанных на фактических данных, и достижения соответству- ющего охвата беженцев и мигрантов услугами здравоохранения национальные системы здра- воохранения должны обеспечить сбор соот- ветствующих данных, касающихся состояния здоровья и особых потребностей беженцев и различных групп мигрантов в отношении здоро- вья. Национальные системы здравоохранения также должны быть готовы удовлетворить как неотложные, так и долгосрочные потребности в отношении здоровья у представителей этих групп населения, особенно находящихся в неблагопри- ятных обстоятельствах. Оценка потребностей в отношении здоровья у беженцев и мигрантов, проживающих на терри- тории страны, была проведена 20 государства- ми-членами (примеры из практики 3.4 и 3.5). Оставшиеся 20 планировали провести такую оценку в будущем. Оценку охвата беженцев и мигрантов услугами здравоохранения провели 19 Пример из практики 3.2. Меры по повышению качества медицинского обслуживания беженцев и мигрантов в Чехии Чехия реализует политику интеграции ино- странцев, направленную на повышение осведомленности в вопросах миграции и устра- нение языковых барьеров между мигрантами и поставщиками медицинских услуг. Мини- стерство здравоохранения распространяет среди мигрантов и поставщиков медицинских услуг руководство пациента и коммуникаци- онные карточки на многих языках. Кроме того, специализированные центры организуют для мигрантов бесплатные профессиональные консультации по вопросам здравоохранения и медицинского страхования. Эти центры также предоставляют услуги устных переводчиков и могут привлекать специалистов по межкультурной коммуникации для сопрово- ждения пациентов из числа мигрантов в учрежде- ниях здравоохранения. Беженцы, участвующие в Государственной программе интеграции для лиц, которым была предоставлена международная защита, получают аналогичные услуги. Пример из практики 3.3. Содействие равенству при осуществлении доступа к услугам здравоохранения во Франции Система здравоохранения Франции стремится охватывать все слои населения и быть доступ- ной для беженцев и мигрантов. Именно поэ- тому в отношении легально проживающих в стране иностранцев применяются те же прин- ципы оказания медицинских услуг, которые действуют для французских граждан. Лица, ищущие убежища, также являются участни- ками системы всеобщего бесплатного меди- цинского страхования (Couverture Universelle Maladie Protection Complémentaire). Малои- мущие нелегальные мигранты имеют право пользоваться программой государственной медицинской помощи (Aide Médicale d’Etat), но не в полном объеме, а с некоторыми ого- ворками и ограничениями. Исключением являются некоторые представители уязвимых категорий населения и групп риска, например лица, страдающие инфекционными заболе- ваниями, и беременные женщины. Им предо- ставляется временное разрешение на доступ к медицинским услугам. Не охваченные систе- мой лица могут получать медико-санитарные услуги только в формате скорой помощи. Ново- прибывшие во Францию проходят первичный инструктаж по вопросам организации здра- воохранения. Данная информация предостав- ляется на 23 языках. Кроме того, проводится подготовка врачей по вопросам обеспечения защиты частной жизни беженцев и мигран- тов и оказанию им медицинских услуг того же качества, что и остальным группам населения. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ104 Пример из практики 3.4. Мониторинг здоровья беженцев и мигрантов в Швейцарии Федеральное управление общественного здравоохранения в сотрудничестве с вла- стями и учреждениями кантонов реализо- вало Государственную программу «Миграция и здоровье» на 2014–2017 гг. Ключевыми составляющими проекта стали обеспечение равного доступа к услугам здравоохранения для всех людей, независимо от националь- ной, этнической, культурной принадлежно- сти, языка и/или социально-экономического положения; повышение уровня информиро- ванности мигрантов по вопросам здравоох- ранения; расширение прав и возможностей мигрантов; поощрение активного участия пациентов; содействие интеграции; улучше- ние коммуникации; подготовка медицинских работников; и содействие научным исследо- ваниям, посвященным уязвимым группам населения. В рамках данной программы Федеральное управление общественного здравоохранения поручило провести мони- торинг для получения подробного набора данных о состоянии здоровья беженцев и мигрантов в Швейцарии. Основные группы беженцев и мигрантов, охваченные исследо- ванием, прибыли из Косово (в соответствии с Резолюцией 1244 (1999) Совета Безопас- ности ООН), Португалии, Сербии, Сомали, Турции и Шри-Ланки (тамилы). Главные результаты исследования: • состояние здоровья: состояние психиче- ского и физического здоровья мигран- тов было относительно хорошим; более молодые люди, недавно прибывшие в Швейцарию, отличались более крепким здоровьем по сравнению с местным насе- лением, а мигранты старшего возраста и те, кто дольше прожил в Швейцарии, имели больше проблем со здоровьем; • пользование услугами системы здраво- охранения: среди мигрантов доля тех, кто обращался к врачам общей практики и узким специалистам не реже одного раза в год, была такой же, как и среди граждан Швейцарии, а лица, которым была предо- ставлена международная защита, чаще посещали врача; • поведение в отношении здоровья: и жен- щины-мигранты, и мужчины-мигранты упо- требляли алкоголь значительно реже, чем граждане страны, но одновременно в их рационе было меньше овощей и фруктов, а уровень физической нагрузки был суще- ственно ниже, чем у коренного населения. государств-членов; семь из 21 государства-члена, не проводивших такую оценку, намеревались ее осуществить. Двадцать государств-членов, проводивших оценку потребностей беженцев и мигрантов в отношении здоровья, в основ- ном оценивали потребности беженцев; второй наиболее распространенной оцениваемой катего- рией стали лица, ищущие убежища. В некоторых странах оценка охватывала в том числе нелегаль- ных мигрантов, трудовых мигрантов и лиц, кото- рым была предоставлена вспомогательная или временная защита. Пример из практики 3.5. Добровольный скрининг для беженцев и мигрантов в целях повышения качества медицинской помощи в Швеции В Швеции все лица, ходатайствовавшие о пре- доставлении международной защиты, прошли добровольный скрининг, организованный местными советами или регионами по месту жительства. При необходимости пациенты могли воспользоваться помощью устного пере- водчика. В ходе скрининга пациентам задавали вопросы о перенесенных заболеваниях, образе жизни и прививочном статусе. С пациентом проводилась беседа по вопросам здоровья, для того чтобы выяснить его пси- хологическое состояние, текущие и прошлые потребности в отношении физического и психи- ческого здоровья. Скрининг позволял получить информацию о характере медицинской помощи, в которой нуждались беженцы и различные группы мигрантов. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 105 Показатель 3: разработка регионального или национального чрезвычайного плана действий при прибытии большого числа беженцев и мигрантов В связи с вероятностью внезапного прибытия в Европейский регион ВОЗ множества беженцев и мигрантов возникла необходимость разработки планов действий в условиях чрезвычайных ситуаций, которые бы повысили степень готов- ности национальных систем здравоохранения и расширили их возможности реагирования на потребности беженцев и мигрантов в отноше- нии здоровья. Более половины государств-чле- нов, принявших участие в опросе (26 из 40) указали, что разработали региональный или национальный чрезвычайный план действий на случай прибытия в страну большого числа беженцев. Из 26 государств-членов, где такой план име- ется, девять провели его апробацию. Пять из 14 стран, где такой план разработан не был, планируют его разработать. Некоторые госу- дарства-члены разработали чрезвычайные планы действий непосредственно для ситуа- ций прибытия значительного числа беженцев и мигрантов (примеры из практики 3.6 и 3.7), и большинство стран сообщило о том, что такие планы включены в уже существующие планы действий и реагирования на чрезвычайные ситуации или стихийные бедствия. Пример из практики 3.6. Новаторский чрезвычайный план действий в области Сицилия, Италия Итальянская область Сицилия одной из первых разработала чрезвычайный план действий, опи- сывающий порядок реагирования на послед- ствия непредвиденного массового прибытия беженцев и мигрантов для общественного здо- ровья (23). План был разработан в сотрудниче- стве с Европейским региональным бюро ВОЗ в ходе крупной поисково-спасательной миссии Mare Nostrum в Средиземном море. Благодаря плану эффективность логистических и гумани- тарных операций повысилась – это было достиг- нуто за счет системной оптимизации процедур в области общественного здравоохранения. План содержал подробное описание факторов стресса и рисков для здоровья, в том числе рисков, с которыми сталкиваются беженцы и мигранты в процессе перемещения и по прибытии, и про- цедуру медицинской сортировки для каждого из этапов, начиная с первичного контакта со спасательными службами. Кроме того, план предусматривал мониторинг заболеваний в цен- трах приема и описывал систему направления к специалистам. План был разработан по резуль- татам оценки, проведенной Региональным бюро в сотрудничестве с местными и национальными органами власти и направленной на опреде- ление практических мер и проблем в связи с массовым прибытием беженцев и мигрантов, а также на сбор информации о передовых методах для последующей разработки инструментария оценки потенциала системы здравоохранения по управлению массовым притоком беженцев, лиц, ищущих убежища, и мигрантов (24). Первый чрезвычайны план действий был разработан и внедрен в 2015 г. (23). В 2017 г. план был пере- смотрен и внедрен повторно (25). Пример из практики 3.7. Профилактика заболеваний и борьба с ними в Польше Польским Управлением по делам иностранцев предусмотрены мероприятия по охране обще- ственного здоровья, позволяющие оценить состояние здоровья мигрантов, которые прибы- вают в страну в поисках международной защиты. Эти мероприятия в первую очередь включают диагностику болезней, изоляцию и безотлагатель- ное лечение пациентов, страдающих инфекцион- ными заболеваниями, которые представляют непосредственную угрозу для санитарно-эпиде- миологического благополучия населения. Два центра приема проводят медицинские осмотры мигрантов, ходатайствующих о международ- ной защите. Для того чтобы повысить эффек- тивность охраны общественного здоровья на восточной границе ЕС, Управление по делам иностранцев при финансовой поддержке Швей- царско-Польской программы сотрудничества Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ106 Показатель 4: включение в существующие наборы данных переменной, отражающей статус в отношении миграции Включение в существующие наборы данных переменной, отражающей статус в отношении миграции, необходимо для подготовки сопоста- вимых и легкодоступных данных о состоянии здоровья беженцев, мигрантов и лиц, ищущих убежища. Исследование показало, что 20 из 40 государств-членов проводят плановый сбор дан- ных по связанным с миграцией показателям, включая их в некоторые наборы данных инфор- мационных систем здравоохранения. Восемь из 20 стран, не осуществляющие сбор такой инфор- мации, планировали проводить оценку с учетом статуса миграции в будущем. Следует отметить, что ввиду несогласованности методологии сбора данных, используемой разными странами, проведение сопоставительных оценок будет затруднительным. Так, в Бельгии осуществля- ется сбор данных о текущем гражданстве, стране рождения и гражданстве при рождении; в Чер- ногории получают данные о статусе мигранта, стране происхождения, путях и причинах мигра- ции; а в Норвегии ведется сбор информации по таким показателям, как страна происхождения и причины миграции. В примере из практики 3.8 описан сбор данных по набору показателей, каса- ющихся инфекционных заболеваний, который осуществляется в Финляндии. Пример из прак- тики 3.9 дает характеристику централизованной базе данных о здоровье беженцев и мигрантов, которая еженедельно обновляется за счет дан- ных, собираемых региональными учреждениями здравоохранения. Пример из практики 3.8. Финляндия осуществляет сбор важной для охраны здоровья беженцев и мигрантов информации об инфекционных заболеваниях Национальный институт здравоохранения и социального обеспечения Финляндии ведет национальный реестр инфекционных заболе- ваний. В реестр включаются популяционные данные (год прибытия в Финляндию, страна рождения, гражданство и родной язык) и заполненная анкета об инфекционных заболе- ваниях, состоящая из следующих пунктов. ВИЧ/СПИД Была ли у пациента диагностирована ВИЧ-ин- фекция до его прибытия в Финляндию (Да / нет / не установлено)? Малярия Происхождение пациента: • Финляндия: пациент родился и в настоящее время проживает в Финляндии; • Финляндия: пациент родился в Финляндии и более года проживает в эндемичном по малярии районе; • мигрант: пациент родился в эндемичной по малярии стране и недавно прибыл в Финляндию; • мигрант: пациент родился в эндемичной по малярии стране, в настоящее время прожи- вает в Финляндии и недавно вернулся из эндемичной по малярии страны; • иностранец: пациент родился за преде- лами Финляндии и временно пребывает в Финляндии; • другое; • не установлено. Период контакта с заболеванием: • дата въезда в эндемичную по малярии страну; • дата выезда из эндемичной по малярии страны; • продолжительность пребывания в энде- мичной по малярии стране (дней/недель/ лет). Туберкулез Был ли ребенок в возрасте до семи лет привит вакциной БЦЖ? (Да / нет / не установлено) Если да, то в какой стране? построило современное лечебно-профилакти- ческое учреждение и установило в нем специа- лизированное медицинское оборудование. Этот шаг обеспечил дополнительную поддержку реа- лизации программ по охране здоровья бежен- цев и мигрантов. Пример из практики 3.7. продолжение Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 107 Пример из практики 3.9. Сербия: информационная система здравоохранения для контроля состояния здоровья беженцев и мигрантов В Сербии существует централизованная инфор- мационная система здравоохранения, которая охватывает учреждения здравоохранения в 23 населенных пунктах. Координация всех меро- приятий по эпидемиологическому надзору и повышению уровня готовности системы здра- воохранения в конкретном регионе осуществля- ется на базе этих учреждений. Для регистрации, сбора, обработки и анализа данных о бежен- цах и мигрантах в Сербии была разработана особая методика. Данные вводятся в готовые формы и еженедельно подаются в региональ- ные учреждения общественного здравоохра- нения, которые регистрируют эту информацию в национальной базе данных. Сбор данных о беженцах и мигрантах в Сербии осуществляется с 2015 г.; составленные на основе этих данных еженедельные отчеты направляются ВОЗ и Министерству здравоохранения Сербии. В настоящее время данные не группируются по конкретным заболеваниям, а указываются в обобщенном виде, например статистика по психическим заболеваниям представлена в виде общего количества диагностированных расстройств. Источником данных для информа- ционной системы здравоохранения являются карты пациентов, которые регистрируются в журнале каждого центра приема беженцев и мигрантов (Serbia: rapid follow-up assessment on refugee and migrant health [Сербия: быстрая кон- трольная оценка состояния здоровья беженцев и мигрантов], Европейское региональное бюро ВОЗ, неопубликованный документ; 2018). Показатель 5: применение межсекторальных подходов при проведении в странах оценок потребностей в отношении здоровья у беженцев, лиц, ищущих убежища, и мигрантов Для успешного применения общегосударственного и общесоциального подхода к укреплению здоро- вья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ необходимо участие всех государственных и негосударственных субъектов, включая пред- ставителей сектора общественного здравоохра- нения. Более половины из 40 государств-членов, принявших участие в опросе (n = 25), сообщили о применении многосекторальных подходов к оценке социальных детерминантов здоровья беженцев и мигрантов и к воздействию на такие детерминанты (примеры из практики 3.10 и 3.11). Пример из практики 3.10. Диалог с участием широкого круга заинтересованных сторон в Хорватии В разработанном Хорватией плане действий по интеграции лиц, которым была предостав- лена международная защита, подчеркивается важность сотрудничества различных заинте- ресованных сторон при оказании надлежащей медико-санитарной помощи с опорой на общие ценности, фактические данные и межотрасле- вой политический диалог. План действий, одо- бренный правительством Республики Хорватия, предусматривает сотрудничество следующих основных заинтересованных сторон: Министерство здравоохранения и социаль- ного обеспечения, Хорватский Красный Крест, Хорватский центр права, Иезуитская служба помощи беженцам, организация «Врачи мира» и представительство Международной орга- низации по миграции в Хорватии. Улучшение общего отношения к беженцам и мигрантам со стороны общественности признано решающим фактором для эффективной охраны здоровья мигрантов и их успешной интеграции в хорват- ское общество. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ108 Резюме Первое исследование деятельности госу- дарств-членов по осуществлению принятых в 2016 г. Стратегии и плана действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ показало, что в области стратеги- ческого планирования и выработки политики, необходимых для удовлетворения потребностей беженцев и мигрантов Региона в услугах здра- воохранения, достигнуты определенные успехи. Более половины из 40 государств-членов, при- нявших участие в исследовании, сообщили о том, что на национальном уровне приоритет отдается принципу соблюдения прав человека и многосекторальному подходу к здравоохра- нению и лишь ненамного более значимой счи- тается проблема инфекционных заболеваний. Ощущается нехватка надежных, сопоставимых и репрезентативных на национальном уровне дан- ных о здоровье беженцев и мигрантов. Одной из причин такого положения дел является то, что лишь половина из 40 государств-членов, отве- тивших на вопросы исследования, включают в свои национальные наборы данных перемен- ную, отражающую статус в отношении миграции. Заключение Последствия массового прибытия беженцев и мигрантов, наблюдаемые с 2015 г., обусло- вили рост внимания к потребностям беженцев и мигрантов в процессах планирования, выработки политики и подготовки чрезвычайных планов действий. Стратегия и план действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ эффективно влияет на трансформа- цию процессов в Регионе, способствуя укрепле- нию здоровья беженцев и мигрантов. Пример из практики 3.11. Забота о здоровье трудящихся-мигрантов в Таджикистане Министерство здравоохранения и социальной защиты населения и Министерство труда, мигра- ции и занятости населения Республики Таджики- стан наладили сотрудничество с Международной организацией по миграции в целях разработки стратегий и мероприятий по улучшению здоро- вья мигрантов и поощрению их права на полу- чение услуг здравоохранения в Таджикистане с акцентом на повышение степени вовлеченно- сти государственных органов, не относящихся к системе здравоохранения, в решение проблем, связанных со здоровьем мигрантов. Министер- ство труда, миграции и занятости населения занималось разработкой национальных страте- гий в области здоровья мигрантов, организовало многоуровневый тренинг по профилактике ВИЧ и ТБ и приняло участие в реализации проекта по усилению профилактики ВИЧ-инфекции среди мигрантов и их семей. Министерство труда, миграции и занятости населения и Министерство здравоохранения и социальной защиты населения приняли план совместной работы в области профилактики туберкулеза среди мигрантов на 2017–2018 гг. Министерство труда, миграции и занятости насе- ления также приняло ряд мер, направленных на привлечение таджикской диаспоры в Россий- ской Федерации к участию в мероприятиях по профилактике ТБ и на распространение среди мигрантов минимального пакета для трансгра- ничного контроля и лечения туберкулеза (26). В 2017 г. министерство провело встречи с пред- ставителями Министерства здравоохранения и социальной защиты населения, НПО, таджик- ской диаспоры и Министерства иностранных дел Республики Таджикистан в целях разра- ботки рабочих планов на 2018 г. по содействию профилактике ТБ и ВИЧ среди мигрантов за счет привлечения таджикской диаспоры. Данный вид сотрудничества между двумя ведомствами является примером эффективного многосек- торального подхода к созданию национальных стратегий и программ по укреплению здоровья мигрантов. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 109 Степень доступности медико-санитарной помощи для беженцев и мигрантов с точки зрения наличия прав на получение помощи и законодательных норм доступа варьируется во всем Европейском регионе ВОЗ. Однако даже при наличии закрепленного на зако- нодательном уровне права на получение услуг у законно перемещенных и зарегистрированных беженцев реализовать его на практике не позво- ляют организационные особенности системы здравоохранения, скудость знаний медицин- ских работников и недостаточная поддержка в преодолении препятствующих доступу к услу- гам барьеров, а также более общие проблемы, относящиеся к управлению миграцией. Разви- тию систем здравоохранения, благоприятных для беженцев и мигрантов, будут способство- вать стратегии здравоохранения, достаточно полно охватывающие все категории беженцев и мигрантов. Библиография 1. Резолюция WHA61.17. Здоровье мигрантов. Шестьдесят первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, Женева, 16–24 мая 2008 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2008 (http:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/24521/A61_ R17-ru.pdf?sequence=1&isAllowed=y, по состоянию на 20 января 2019 г.). 2. Health of migrants: the way forward – report of a global consultation, Madrid, 3–5 March 2010. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://apps.who.int/iris/ handle/10665/44336, по состоянию на 20 января 2019 г.). 3. Здоровье-2020: Основы европейской политики в поддержку действий всего государства и общества в интересах здоровья и благополучия. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2012 (EUR/ RC62/9; http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0018/215433/Health2020-Short-Rus.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 4. Missing migrants: tracking deaths along migration routes [веб-сайт]. Geneva: International Organization for Migration; 2018 (https://missingmigrants.iom.int/, по состоянию на 20 января 2019 г.). 5. Khan MS, Osei-Kofi A, Omar A, Kirkbride H, Kessel A, Abbara A et al. Pathogens, prejudice, and politics: the role of the global health community in the European refugee crisis. Lancet Infect Dis. 2016;16:e173–7. 6. Pavli A, Maltezou H. Health problems of newly arrived migrants and refugees in Europe. J Travel Med. 2017;24(4):tax016. 7. Blitz BK, d’Angelo A, Kofman E, Montagna N. Health challenges in refugee reception: dateline Europe 2016. Int J Environ Res Public Health. 2017;14:1484. 8. Aburrow T, Allen C, Jansen J. Evidence aid special collection for refugee health. In: Abstracts of the 24th Cochrane colloquium on challenges to evidence-based health care and Cochrane. Seoul: Wiley; 2016:23–27. 9. Handbook on implementing syndromic surveillance in migrant reception/detention centres and other refugee settings. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2016 (https://ecdc.europa.eu/ sites/portal/files/media/en/publications/Publications/ syndromic-surveillance-migrant-centres-handbook.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 10. Bozorgmehr K, Wahedi K, Noest S, Szecsenyi J, Razum O. Infectious disease screening in asylum seekers: range, coverage and economic evaluation in Germany, 2015. Eurosurveillance. 2017;22(40):16-00677. 11. Screening of new entrants arriving via the Syrian vulnerable persons relocation scheme (VPRS): a brief guide for service providers in Wales. Cardiff: Public Health Wales; 2015 (http://www.gpone.wales.nhs.uk/ sitesplus/documents/1000/PHW%20New%20entrant%20 guidance%20v1%20FINAL%20-%2018nov2015.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 12. Migration to the EU: five persistent challenges. Vienna: European Union Agency for Fundamental Rights; 2018 (http://fra.europa.eu/sites/default/files/fra_uploads/ fra-2018-february-migration-report-focus-five-challenges_ en.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ110 13. Filges T, Montgomery E, Kastrup M, Klint Jørgensen AM. The impact of detention on the health of asylum seekers: a systematic review. Copenhagen: Campbell Library; 2015 (https://campbellcollaboration.org/library/impact- of-detention-on-the-health-of-asylum-seekers.html, по состоянию на 20 января 2019 г.). 14. International network 2016 observatory report: access to healthcare for people facing multiple vulnerabilities in health in 31 cities in 12 countries. Paris: Médecins du monde; 2016 (https://mdmeuroblog.files.wordpress. com/2016/11/observatory-report2016_en-mdm- international.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 15. Loenen T, van den Muijsenbergh M, Hofmeester M, Dowrick C, van Ginneken N, Mechili EA et al. Primary care for refugees and newly arrived migrants in Europe: a qualitative study on health needs, barriers and wishes. Eur J Public Health. 2018;28:82–7. 16. E-PHR. In: Re-Health [веб-сайт]. Brussels: International Organization for Migration; 2018 (http://re-health.eea.iom. int/e-phr, по состоянию на 20 января 2019 г.). 17. Giacco D, Priebe S. Policy brief on migration and health: mental health care for refugees. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018 (http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0006/293271/Policy-Brief- Migration-Health-Mental-Health-Care-Refugees.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 18. Priebe S, Giacco D, El-Nagib R. Public health aspects of mental health among migrants and refugees: a review of the evidence on mental health care for refugees, asylum seekers and irregular migrants in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (Health Evidence Network (HEN) synthesis report 47; http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0003/317622/HEN-synthesis-report-47.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 19. Стратегия и план действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2016 (EUR/RC66/8; http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0003/315480/66wd08r_MigrantHealthStr ategyActionPlan_160424.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 20. Активизация мер по защите здоровья беженцев и мигрантов: на пути к созданию Рамочной основы для совместных действий в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (Итоговый документ совещания высокого уровня по вопросам здоровья беженцев и мигрантов, Рим, 23–24 ноября 2015 г.; http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0008/298646/Stepping-up-action-on- refugee-migrant-health-ru.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 21. Отчет о ходе реализации Стратегии и плана действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (EUR/RC68/8(F); http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0007/378268/68wd08r_F_MIG_ ProgressReport_180434.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 22. Health of refugees and migrants: practices in addressing the health needs of refugees and migrants. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018 (http://www.who. int/migrants/publications/EURO-Practices.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 23. Decreto 23 settembre 2014. Adozione del Piano di contingenza sanitario regionale migranti [Decree 23 September 2014. Adoption of the regional migrant health contingency plan]. In: Supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana (p. I) n. 42 del 3 ottobre 2014 (n. 27). Palermo: Government of the Sicily Region; 2014 (на итальянском языке). 24. Toolkit for assessing health system capacity to manage large influxes of refugees, asylum-seekers and migrants. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0018/325611/ Toolkit-assessing-HS-capacity-manage-large-influxes- refugees-asylum-seekers-migrants.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 25. Piano di contingenza sanitario regionale migranti: modalità operative per il coordinamento degli aspetti di salute pubblica in Sicilia [Regional migrant health contingency plan: operational procedures for the coordination of public health aspects in Sicily]. Palermo: Government of the Sicily Region; 2017 (на итальянском языке). 26. Dara M, de Colombani P, Petrova-Benedict R, Centis R, Zellweger J-P, Sandgren A et al. Minimum package for cross-border TB control and care in the WHO European region: a Wolfheze consensus statement. Eur Respir J. 2012;40(5):1081–90. ГЛАВА 4 Дальнейшие действия: концепция здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ © A li Sa lta n Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ112 Полученные знания Миграция и перемещение населения как никогда ранее влияют на жизнь и структуру современ- ного мира. На территории Европейского региона ВОЗ проживает около 35% от общемировой чис- ленности международных мигрантов. В совре- менном глобализованном и взаимосвязанном мире остановить миграцию не только невоз- можно, но и нежелательно ввиду сложившейся демографической структуры населения и пре- имуществ миграции для экономики и развития – основных результатов эффективно управля- емого миграционного процесса. Потребности столь многочисленной группы населения в отно- шении здоровья заставляют обратить внима- ние на то, что для достижения национальных и региональных целей в области здравоохранения (сокращение неравенства в области охвата услу- гами здравоохранения и послабление бремени инфекционных и неинфекционных заболеваний) системе общественного здравоохранения важно понимать и принимать меры по охране здоровья беженцев и мигрантов. В Повестке Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития на период до 2030 года (1), принятой в 2015 г., говорится о том, что никто не должен быть забыт, поэтому необходимо принять ско- рейшие меры в интересах всех тех, кто оказался на обочине развития, сосредоточившись на устранении существующих недостатков во имя общего блага. Число беженцев и мигрантов в государствах-чле- нах Европейского региона ВОЗ неуклонно растет. Вероятнее всего, эта тенденция сохранится, поэ- тому расширение во всех государствах-членах деятельности в области охраны здоровья бежен- цев и мигрантов представляется неизбежной и дальновидной мерой. В соответствии с резолюцией WHA61.17 Все- мирной ассамблеи здравоохранения «Здо- ровье мигрантов» 2008 г. (2) и в духе главных принципов политики Здоровье-2020, служащей основой европейской политики здравоохра- нения (3), а также приоритетных направлений деятельности, обозначенных Стратегией и пла- ном действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ (4), охрана здоровья беженцев и мигрантов – это задача национальных и международных заин- тересованных сторон, действующих на уровне правительства, международных организаций и гражданского общества. Охрана здоровья беженцев и мигрантов должна охватывать все этапы перемещения населения и миграцион- ного процесса, каковы бы ни были его условия, – только так можно будет обеспечить соблю- дение права на здоровье в любых обстоятель- ствах, избежать повышенной смертности и заболеваемости, добиться справедливости в отношении доступа к услугам здравоохранения настолько, насколько это возможно, и свести к минимуму отрицательное воздействие мигра- ции на здоровье. В Стратегии и плане действий определены девять приоритетных областей деятельности по реализации (см. главу 3), в кон- тексте которых излагается дальнейшая инфор- мация. В процессе достижения таких целей, как профилактика болезней, заболеваемости и преждевременной смертности, можно выде- лить два главных аспекта: • улучшение и мониторинг доступа беженцев и мигрантов к профилактической и лечебной медико-санитарной помощи; • создание благоприятных социальных условий, способствующих укреплению здоровья и повы- шению благополучия беженцев, мигрантов и общин. Улучшение и мониторинг доступа беженцев и мигрантов к профилактической и лечебной медико- санитарной помощи Задача планирования охраны здоровья бежен- цев и мигрантов наилучшим образом решается в том случае, если в качестве основы использу- ются существующие программы и инфраструк- тура системы здравоохранения, позволяющие предоставить беженцам и мигрантам доступ к имеющимся плановым услугам и по возмож- ности избежать параллельного оказания услуг. Одновременно это открывает возможности укре- пления и совершенствования программ и систем Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 113 рутинного обслуживания. Однако особые потреб- ности беженцев и мигрантов в отношении здо- ровья не всегда достаточно полно учитываются существующими структурами. Это означает, что необходимо улучшить учет проблем беженцев и мигрантов в существующих системах здравоохра- нения за счет принятия конкретных мер политики и стратегий, основанных на фактических данных, и создать благоприятные условия для получения беженцами и мигрантами услуг здравоохранения путем ликвидации экономических, логистических, языковых и культурных барьеров, способных вос- препятствовать получению услуг. Перечисленные ключевые меры по адаптации систем здравоох- ранения, которая необходима для достижения целей в области показателей здоровья беженцев и мигрантов, соответствуют контексту укрепле- ния системы здравоохранения в целом и затра- гивают ее шесть основополагающих элементов: (i) оказание услуг; (ii) медицинский персонал; (iii) информационные системы здравоохранения; (iv) обеспечение основными лекарственными сред- ствами; финансирование и (vi) (стратегическое) руководство (5). В конечном счете достижение справедливости в отношении доступа беженцев и мигрантов к меди- ко-санитарной помощи – это еще один шаг на пути к достижению всеобщего охвата услугами здра- воохранения. Приоритеты и решения в каждой из стран могут быть определены индивидуально в зависимости от истории и связей страны, модели системы здравоохранения, характеристик мигра- ции, программ и нормативно-правовой базы. Тем не менее целесообразной практикой обществен- ного здравоохранения представляется проведе- ние (на основе трех критериев всеобщего охвата услугами здравоохранения – количественной оценки, доступности услуг и финансовой защиты) оценки того, какие услуги доступны для беженцев и мигрантов, каково качество этих услуг, какие расходы покрывает государство и, впоследствии, какие существенные недостатки могут быть названы. В главе 1 описано широкое многооб- разие связанных с перемещением населения и миграцией обстоятельств, процессов, правовых статусов и обусловленных этими факторами потребностей в отношении здоровья. Таким обра- зом, при оценке проблем, влияющих на доступ к медико-санитарной помощи и охват услугами здравоохранения, следует сосредоточиться на конкретных характеристиках беженцев и ключе- вых групп мигрантов, одновременно учитывая такие сквозные вопросы, как гендерная принад- лежность, возраст и другие факторы, от которых зависит, насколько уязвимым или устойчивым является положение мигранта (например, инди- видуальные характеристики здоровья и образ жизни, занятость, образование и степень инте- грированности). Минимальным требованием к оценке потребностей в отношении здоровья и охвата услугами здравоохранения должно быть дифференцированное отношение к беженцам и всем категориям мигрантов. Кроме того, учиты- вая транснациональный характер перемещения населения и риски для здоровья, обусловленные социальной изоляцией и ограниченным досту- пом к медико-санитарной помощи в ходе пере- мещения и миграции, к вопросам безопасности здоровья, профилактики болезней и санитарно-ка- рантинного контроля следует подходить с пози- ций общественного здравоохранения. Во многих странах некоторым направлениям работы, требу- ющим особого внимания, только предстоит стать рутинной практикой. Например, это касается учета интересов беженцев и мигрантов при подготовке планов обеспечения готовности на случай панде- мии и других чрезвычайных ситуаций; снижения связанных с перемещением населения рисков для здоровья; эпиднадзора за важными заболевани- ями в восприимчивых общинах; и трансграничных мер, обеспечивающих непрерывность лечения. Однако соображения, обусловленные заботой о безопасности здоровья населения, не должны использоваться для стигматизации беженцев и мигрантов и оправдания таких процедур, как обширный и систематический скрининг, несораз- мерный с фактическими рисками трансграничной передачи болезней. Создание благоприятных социальных условий, способствующих укреплению здоровья и повышению благополучия беженцев, мигрантов и общин Социальные детерминанты здоровья оказывают воздействие на показатели здоровья на всех эта- пах перемещения населения и миграции (то есть в странах происхождения, транзита, назначения, и при возвращении в страны происхождения), а социальные условия – важный фактор здоровья и благополучия беженцев, мигрантов и общин. На Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ114 многие подобные факторы сектор здравоохра- нения не может повлиять напрямую. Так, сектор здравоохранения не всегда участвует в организа- ции оказания услуг здравоохранения беженцам и мигрантам, поскольку эта задача может нахо- диться в сфере ответственности и компетенции органов власти, ведающих внутренними делами государства. В этой связи может потребоваться пересмотреть функции органов здравоохранения в области координации, надзора, оказания и мони- торинга услуг здравоохранения. Планирование и координация обслуживания беженцев и мигран- тов могут быть основаны на комплексном меж- секторальном подходе, способствуя укреплению сотрудничества ответственных за реализацию подхода органов власти. Разработка благопри- ятных стратегий, касающихся проблем переме- щения населения, культурная подготовленность общества к принятию и усвоению многообразия, и многосекторальное и межстрановое сотруд- ничество не поспевают за ростом перемещения населения и быстрой сменой его тенденций. В результате обстоятельства, воздействовавшие на мигрантов в ходе перемещения, а также усло- вия жизни, труда и старения в стране назначения могут оказать на здоровье многих беженцев и мигрантов негативное влияние. Так, по-прежнему существует очень мало путей легальной, безопас- ной и запланированной миграции, что, по всей видимости, не позволяет удовлетворить спрос и на низкооплачиваемую, и на высококвалифици- рованную рабочую силу, существующий на рынке труда принимающих стран. Это благоприятствует нелегальной миграции и приводит к эксплуатации работников в странах происхождения, транзита и назначения, что сопровождается гибелью мигран- тов во время опасной дороги и воздействию на их физическое и психическое здоровье серьезных рисков, включая заражение болезнями и ухудше- ние ранее наблюдавшегося медицинского состо- яния. Неблагоприятные детерминанты здоровья оказывают особенно острое влияние на женщин и детей как на уязвимую группу населения, и это проблема, значение которой возрастает ввиду роста доли женщин среди международных мигран- тов (52% международных мигрантов в Европе – женщины) и наличия значительной доли детей и молодежи (включая несопровождаемых несовер- шеннолетних детей). Кроме того, экономический спад в Европейском регионе ВОЗ и других странах, который сопровождается сокращением объема инвестиций в социальную защиту и общественные услуги, а также чувство незащищенности, которое испытывает растущая малоимущая доля корен- ного населения, во многих странах подпитывают ксенофобию и антимигрантские настроения. Для воздействия на социальные детерминанты здоровья беженцев и мигрантов необходимо глу- боко изучить векторы динамики перемещения населения и миграции и связанные с ними про- цессы, а также принимать на местном, страновом, региональном и глобальном уровне упреждающие меры в области разработки соответствующей сек- торальной политики и практических методов, необ- ходимых для борьбы с факторами, отрицательно влияющими на показатели здоровья. Это осо- бенно сложно для сектора здравоохранения с явно выраженной биомедицинской направленностью и может быть достигнуто только за счет партнер- ских отношений с другими правительственными секторами (в частности, сектором труда, внутрен- них и иностранных дел), а также с гражданским обществом, научными кругами, общинами бежен- цев и мигрантов и ключевыми учреждениями и организациями. Общегосударственный и обще- социальный подход лежит в основе Стратегии и плана действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ, определя- ющей в качестве приоритетной области 1 «созда- ние рамочной основы для совместных действий» (4). Реализация Повестки дня на период до 2030 года и предусмотренных ею целей и задач (ЦУР) открывает широчайшие возможности для сотруд- ничества и взаимовыгодного влияния. То же каса- ется будущей реализации глобальных договоров о миграции и беженцах и международных механиз- мах анализа и мониторинга прогресса, которые будут приняты Генеральной Ассамблеей Организа- ции Объединенных Наций и в деятельности кото- рых сектору здравоохранения следует принимать активное участие (6). Кроме того, в то время как отдельным аспектам перемещения населения и миграции уделяется пристальное внимание, все регионы и страны одновременно выступают и в качестве мест происхождения беженцев и мигрантов, и в качестве мест назначения, в связи с чем согласованные меры политики и управле- ния должны охватывать оба этих измерения. Так, вопросы равенства в отношении охвата услугами здравоохранения, доступа беженцев и мигрантов к медико-санитарной помощи, социальной защите Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 115 и охране здоровья должны чаще становиться предметом обсуждения и сотрудничества между странами происхождения, транзита и назначения, которым приходится решать проблемы, связанные как с иммиграцией, так и с эмиграцией. По мере увеличения доли миграционных процессов, прихо- дящихся на Европейский регион ВОЗ, эти вопросы приобретают для Региона всё больший вес. Несмотря на то, что главной причиной миграции в Европейский регион ВОЗ является поиск работы, насилие, конфликты, стихийные бедствия и нару- шения прав человека также вынуждают отдель- ных лиц и группы граждан переезжать в другие страны. Это непредсказуемый, длительный и неурегулированный тип перемещения населения, который получает всё более широкое распростра- нение. Лежащие в основе этого процесса про- блемы по-прежнему решаются путем принятия не соответствующих задаче чрезвычайных и вре- менных мер, имеющих существенные недостатки как для беженцев и мигрантов, так и для населе- ния принимающих стран. Обусловленные этими факторами масштабные, незапланированные, смешанные потоки беженцев и мигрантов приво- дят к обогащению широкой сети контрабандистов и торговцев людьми, которые постоянно меняют маршруты и ищут новые районы прибытия (7). В определенных обстоятельствах страны могут оказаться плохо подготовленными к внезапному прибытию беженцев и мигрантов ввиду того, что оценка степени готовности не была проведена и чрезвычайные планы не были разработаны. Зача- стую неготовность стран становится одной из причин роста недоверия населения к местным и глобальным механизмам управления перемеще- нием населения и миграцией, подпитывая недо- вольство общества, фрустрацию и ксенофобию. Таким образом, важно предусматривать вероят- ность внезапного притока беженцев и мигрантов – структурного компонента современных процес- сов перемещения и миграции – и обеспечивать включение в национальные планы действий по охране здоровья беженцев и мигрантов соответ- ствующих особых положений и ключевых сфер ответственности. В целом в ходе разработки всеобъемлющей повестки дня по охране здоровья беженцев и мигрантов следует учитывать как долгосроч- ное и широко распространенное присутствие в структуре общества беженцев и мигрантов, так и резкий и непредвиденный приток смешанных потоков беженцев и мигрантов (людей, кото- рые движутся рядом друг с другом, как правило, нелегально, используя одни и те же маршруты и средства транспорта, но с разными целями). Раз- работка стратегий и планов адаптации предпоч- тительно должна основываться на национальных популяционных стратегиях здравоохранения и соответствовать специфике положения беженцев и мигрантов в стране. Ускорение реализации Стратегии и плана действий Девять приоритетных областей Стратегии и плана действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ, согласован- ные государствами-членами, представляют собой ориентированный на практику синтез стратегий, обзор которых приведен в предыдущем разделе. Результаты первого исследования ВОЗ по мони- торингу хода осуществления Стратегии и плана действий, представленные в главе 3, показали, что значительное число государств-членов наращи- вает принимаемые на страновом уровне меры по охране здоровья беженцев и мигрантов. Обозна- ченные Стратегией и планом действий приоритеты и комплекс показателей представляют собой важ- ный стимул перемен на территории Региона и за его пределами. Проведенная в Регионе под руко- водством Европейского регионального бюро ВОЗ совместная работа способствовала расширению деятельности по осуществлению повестки дня в области здоровья беженцев и мигрантов. В 2017 г. семидесятой сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения была принята новая резолюция в отношении беженцев и мигрантов (WHA70.15 (8)), начата разработка глобального плана дей- ствий ВОЗ. Кроме того, различные межрегиональ- ные платформы и, что немаловажно, Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций приветствуют то, что в ходе ведущихся на между- народном уровне диалогов о перемещении насе- ления и миграции, в том числе в ходе обсуждения Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ116 глобальных договоров, особое внимание уделя- ется вопросам здравоохранения мигрантов. Это яркий пример практической реализации принципа учета интересов здоровья во всех направлениях политики, а также вклад сектора здравоохране- ния в поиск решений для сложных и неотложных задач нашего времени, с которыми мы сталкива- емся ввиду процессов перемещения населения и миграции. Однако, для того чтобы вопросы здоровья бежен- цев и мигрантов можно было признать повесткой дня, нашедшей отражение во всех программах, стратегиях и планах здравоохранения всех 53 государств-членов Европейского региона ВОЗ, предстоит добиться еще многого на всех уровнях – от местного до глобального. Далее для рассмо- трения и оценки в будущем приводится описание нескольких ключевых элементов этой повестки дня, отмеченных по итогам первого исследова- ния, посвященного осуществлению Стратегии и плана действий, и изучения фактических данных. Укрепление стратегического руководства Как на национальном уровне, так и на местных децентрализованных уровнях системы здравоох- ранения важно обеспечить укрепление стратеги- ческого руководства в целях более эффективного осуществления Стратегии и плана действий. Дан- ная мера включает назначение должностных лиц, служб и департаментов и предоставление им полномочий, которые позволили бы взять на себя руководящую роль и обеспечить подот- четность и консолидацию достижений на этапе расширения мер. Отсутствие четкого стратегиче- ского руководства сектором здравоохранения приводит к фрагментации и неэффективности мер по обеспечению подотчетности. Учитывая важность межсекторальной работы, без которой реализация повестки дня в области охраны здо- ровья беженцев и мигрантов едва ли возможна, а также сложность и деликатность задачи, потре- буется организовать и обеспечить ресурсами стратегическое руководство, которое должно осуществляться на высоком уровне с примене- нием необходимых для ведения конструктивной дипломатической работы в области здравоох- ранения умений и инструментов в соответствии со свойственными для этой работы задачами. В задачи такого координационного органа будет входить увязка планов реагирования на чрезвы- чайные ситуации с планированием прибытия и долгосрочными программами, создание офици- альных и неофициальных общесистемных сетей партнерских отношений, налаживание связей и межсекторальной координации, необходимых для предупреждения фрагментации и дублиро- вания деятельности. Работа координационного органа также должна способствовать более систематизированному согласованию нацио- нального опыта с межгосударственной практи- кой и процессами. Расширение фактологической базы, оценка охвата и потребностей, эффективная коммуникация Мигрант – это термин, допускающий множество толкований и деление на подтипы (см. главу 1). В зависимости от многообразия личност- ных факторов различные категории мигрантов могут иметь разные потребности и результаты в отношении здоровья. Многие из таких факторов рассматриваются в настоящем докладе. Эффек- тивные меры вмешательства политического и программного уровня, нацеленные на улучшение показателей здоровья беженцев и мигрантов, должны быть как можно более целенаправлен- ными и должны основываться на надежных фак- тических данных. В целях борьбы с ксенофобией и содействия интеграции фактические данные также должны доводиться до сведения бежен- цев, мигрантов и принимающих сообществ. Кроме того, в каждой стране наблюдаются свои собственные закономерности миграции и сопут- ствующие ей факторы и динамика (например, масштаб и типы, такие как трудовая миграция или незаконный ввоз мигрантов). Таким обра- зом, разработка национальной повестки дня по охране здоровья беженцев и мигрантов должна опираться на научные исследования и фактиче- ские данные и подтверждаться ими, представляя собой процесс консультаций с авторитетными учреждениями. При оценке охвата услугами здра- воохранения следует руководствоваться тремя критериями всеобщего охвата услугами здра- воохранения, предложенными ВОЗ: охват услу- гами здравоохранения беженцев и различных Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 117 категорий мигрантов; типы и качество доступ- ных услуг; и финансовое обеспечение (например, финансирование за счет чрезвычайных фондов, бюджетные ассигнования или схемы медицин- ского страхования с предоплатой расходов). Охват услугами здравоохранения различных групп мигрантов может иметь разные характе- ристики в зависимости от статуса соответству- ющей группы, национального законодательства и субъектов, участвующих в мерах реагирования на задачи миграции. В Инструментарии ВОЗ для оценки потенциала системы здравоохранения в области реагирования на значительное увеличе- ние притока беженцев и мигрантов предложена общая схема повышения качества базы фактиче- ских данных, используемой для целей планиро- вания (9). Полученный государствами-членами опыт позволяет рекомендовать эту схему для широкого применения. Укрепление политики Говоря о политике в отношении здоровья бежен- цев и мигрантов, следует рассматривать два присущих ей аспекта: политика сектора здравоох- ранения, ориентированная на обеспечение спра- ведливости и охвата услугами здравоохранения, и политика других секторов, способная повлиять на показатели здоровья. Первый аспект касается принятия или применения стратегий, нацелен- ных непосредственно на обеспечение справед- ливости и на охват услугами здравоохранения беженцев и различных групп мигрантов. Эту гене- ральную стратегию дополняет включение четких положений о беженцах и мигрантах в общепопу- ляционные или направленные на борьбу с кон- кретным заболеванием стратегии. Несмотря на то, что многие государства-члены сообщили о наличии в их стратегиях здравоохранения и соци- альных программах положений политики, касаю- щихся здоровья беженцев и мигрантов (см. главу 3), в некоторых случаях эти положения не охваты- вают все категории мигрантов, присутствующие в стране. Это может привести к появлению опре- деленных лакун, что в свою очередь способно негативно повлиять на общественное здоровье. Показательным примером служит положение нелегальных мигрантов, которые имеют доступ только к скорой помощи или предпочитают пользоваться некачественными и неудовлетвори- тельными формами лечения, чтобы не привлекать к себе внимания. Даже при наличии различных степеней охвата услугами здравоохранения в целях учета интересов всех категорий беженцев и мигрантов, независимо от используемой тер- минологии, может потребоваться совершенство- вание политики. С помощью оценки показателей здоровья на основе имеющихся данных можно добиться постепенного уточнения политики для придания ей универсального характера. Второй аспект заключается в том, чтобы не допустить негативного влияния на здоровье беженцев и мигрантов стратегий других секто- ров. Реализовать данный комплексный под- ход помогает стратегическое руководство со стороны сектора здравоохранения, а также его содействие соблюдению основополагающих принципов здравоохранения и участие в кон- структивном диалоге с участием представи- телей различных секторов – не только внутри страны, но и на региональном и глобальном уровнях. Глобальные политические документы и многосторонние соглашения порой играют важ- ную роль в повышении степени согласованности внутренней политики. Сегодня серьезную про- блему представляют ксенофобия, а также часто встречающийся открытый расизм и суверенизм, которые опасны тем, что могут нивелировать с трудом достигнутые успехи на пути к созданию справедливых и общедоступных систем здраво- охранения, служащих интересам общественного здоровья на благо всего населения. Укрепление участия и партнерства на низовом уровне Представители сектора здравоохранения, ответ- ственные за выработку политики, в ведении которых находятся вопросы охраны здоровья мигрантов, должны действовать на основе прин- ципа всеобщего участия, привлекая к выработке политики низовые организации, а также нала- живая партнерские связи и обеспечивая актив- ное участие местных органов власти; общинных поставщиков медицинских услуг; представителей различных секторов, включая сектор занятости и гражданское общество; а также самих беженцев Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ118 и мигрантов. За счет укрепления доверия и нала- живания диалога принцип всеобщего участия позволит найти эффективные решения на мест- ном уровне и на их основе внести изменения в политику, а также обеспечить распространение передовой практики. Решения регионального и глобального уровня не менее важны. Задачи, свя- занные со здоровьем беженцев и мигрантов, не могут быть решены страной происхождения, тран- зита или назначения, действующей обособленно. Меры по охране и укреплению здоровья беженцев и мигрантов должны охватывать страны проис- хождения, транзита и назначения. Многие задачи, связанные со здоровьем бежен- цев и мигрантов, либо относительно новы, либо пока не учтены существующими инструментами и стратегиями. Кроме того, важно принимать во внимание социальные и технические инновации, особенно в информационно-коммуникационной сфере, включая межкультурную, и социальную мобилизацию, которые вызывают всё больший интерес и получают всё большее развитие на низовом уровне. Улучшение финансирования здравоохранения и наращивание кадрового потенциала Масштабное перемещение населения может потребовать оперативного найма кадровых ресурсов, включая врачей, медсестер, акушеров, стоматологов, психологов, психиатров, диетоло- гов и других работников системы здравоохра- нения. Это может быть реализовано в формате разовых инициатив по найму кадровых ресурсов на основе добровольных договорных отношений и схем командирования сотрудников или путем устранения административных барьеров, пре- пятствующих найму дополнительного персонала в рамках существующих систем. Разовый наем медицинского персонала поможет решить опре- деленные задачи в области охраны здоровья беженцев и мигрантов, однако при реализации подобных инициатив следует учитывать долго- срочные потребности беженцев и мигрантов в стабильных и качественных услугах здравоохра- нения. Важным средством обеспечения ориенти- рованного на интересы пациента оказания услуг здравоохранения в мультикультурной среде является межкультурное посредничество (10). Мультикультурная среда предъявляет особые требования к подготовке медицинских работ- ников из числа беженцев и мигрантов и корен- ного населения в учреждениях, занимающихся плановым оказанием услуг (11). Рекомендуется применять долгосрочную стратегию команди- рования и профессиональной подготовки меди- цинского персонала по стандартным рабочим методам в рамках существующей системы. Стра- нам следует обеспечить готовность к мобилиза- ции дополнительного финансирования в любых ситуациях непредвиденного роста потребностей служб здравоохранения. Масштабное пере- мещение населения ставит перед системами здравоохранения специфические задачи, но и открывает определенные возможности. Ввиду различий в контексте и механизмах финансиро- вания услуг здравоохранения, наблюдающихся в разных странах, в каждой стране подход к моби- лизации финансирования должен изучаться обособленно. В странах, применяющих более централизованный подход, как правило, отда- ется предпочтение единым мерам мобилизации дополнительного государственного финанси- рования, хотя это зависит, в том числе, от объ- ема притока средств. В странах, применяющих в большей степени децентрализованный подход, отмечается большее разнообразие принимае- мых на местном уровне мер и инновационных методов, особенно связанных с мобилизацией добровольного финансирования, поступающего из частных источников. Решающее значение для обеспечения согласованности задач и стабиль- ности финансирования имеют государственный надзор и государственное софинансирование услуг, оказываемых на частной основе. Укрепление национальных систем сбора данных Оказание качественной медико-санитарной помощи тем, кто в ней больше всего нуждается, лежит в основе глобального здравоохранения. Для того чтобы выполнить эту задачу, нужна точ- ная и актуальная информация здравоохранения, на основе которой, с учетом фактических дан- ных, будут осуществляться стратегическое пла- нирование и выработка политики. В то же время ввиду сложного и многогранного характера современных процессов перемещения населе- ния и миграции в основе любого эмпирического Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 119 подхода к решению проблем беженцев и мигран- тов в области здравоохранения должна лежать точная и достоверная информация. Как уже упо- миналось в главе 2, сегодня общерегиональные показатели здоровья беженцев и мигрантов практически не используются, то есть данные, на основе которых можно было бы провести сопоставительный анализ и составить общее представление о здоровье беженцев и мигран- тов в Европейском регионе ВОЗ, отсутствуют. В других регионах ВОЗ наблюдается схожее поло- жение дел. Первое исследование, посвященное ходу осуществления Стратегии и плана действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ (глава 3), показало, что плановый сбор данных по связанным с пере- мещением населения и миграцией показателям в рамках отдельных наборов данных информаци- онных систем здравоохранения проводят лишь некоторые государства-члены. Перед использо- ванием этих данных в качестве фактологической базы для выработки политики следует оценить их детализированность и полноту. Кроме того, в разных государствах-членах при определении различных групп мигрантов используются свои подходы и терминологический аппарат, в связи с чем могут наблюдаться расхождения в регистра- ции и мониторинге данных и показателей для отдельных групп мигрантов и беженцев. Несо- гласованность терминологии влечет за собой серьезные последствия, усложняя сбор и анализ сопоставимых данных о беженцах и мигрантах на международном уровне и препятствуя ана- лизу эффективности программ, реализуемых в пользующихся различной терминологией областях. Было сделано предположение о том, что сбором стандартизированных и дезагреги- рованных данных обо всех категориях бежен- цев и мигрантов должны заниматься не только национальные системы эпидемиологического надзора, но и национальные информацион- ные системы здравоохранения (12). В качестве основы для регионального и национального про- цесса выработки политики и разработки планов в области здравоохранения должны использо- ваться определенные наборы сопоставимых данных, при этом для более глубокого понимания закономерностей использования беженцами и мигрантами услуг здравоохранения, выявления их потребностей и областей, требующих целе- направленных мер вмешательства, а также для поддержки выработки региональной политики в отношении здоровья беженцев и мигрантов с опорой на фактические данные необходима единая терминология, обеспечивающая сопо- ставимость информации (13). Стандартизация и согласование показателей и элементов дан- ных, касающихся миграции и используемых информационными системами здравоохране- ния и социальными службами государств-чле- нов, представляют собой сложную задачу, которую, тем не менее, следует изучить в инте- ресах создания единой системы мониторинга, использующей согласованные переменные и показатели. Настоятельно рекомендуется раз- работать глобальный механизм мониторинга, в основе которого должны лежать согласованные переменные/показатели. Сохранение существующей динамики и укрепление политического руководства Многие изложенные в настоящем документе рекомендации были выработаны давно, еще в конце 2000-х гг. Однако каких-либо серьез- ных сдвигов в осуществлении всеобъемлющей повестки дня в области здоровья беженцев и мигрантов не произошло. Сегодня международ- ное сообщество решительно отдает приоритет вопросам перемещения и миграции как важней- шим направлениям сотрудничества и согласован- ной работы, а государства-члены Европейского региона ВОЗ проявляют дальновидность и берут на себя руководящую роль в определении общих целей на основе региональной стратегии. В свете разработки глобального плана действий ВОЗ в 2019 г. это должно способствовать дальнейшему укреплению межстранового и межрегиональ- ного сотрудничества. Повестка дня на период до 2030 года и текущие дискуссии на тему миграции и развития позволяют сектору здравоохранения принять на себя политические обязательства, рассмотреть механизмы обеспечения подотчет- ности и оценить ресурсы. Крайне важно сохра- нить существующую динамику и использовать все имеющиеся платформы, чтобы включить вопросы охраны здоровья беженцев и мигран- тов в основное русло политического процесса и добиться постоянного улучшения и накопления результатов. Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ120 Программа «Миграция и здоровье»: дальнейшая деятельность на основе сотрудничества Опираясь на совместную работу с государства- ми-членами и другими учреждениями Организа- ции Объединенных Наций (например, МОТ, МОМ, УВКБ ООН, Объединенная программа Организа- ции Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу и Фонд Организации Объединенных Наций в области народонаселения), медицинскими работниками, научными кругами, гражданским обществом и частным сектором, Европейское региональное бюро ВОЗ продолжит оказывать содействие осуществлению Стратегии и плана действий и предоставлять государствам-членам поддержку в связи с устранением недостатков в организа- ции оказания услуг здравоохранения. К такой поддержке относятся профессиональная под- готовка работников системы здравоохранения, оказание технической помощи, осуществление совместных миссий по оценке охраны обще- ственного здоровья и систем здравоохране- ния и выработка политических рекомендаций с помощью инструментария ВОЗ по обеспечению готовности к реагированию на значительное уве- личение притока беженцев и мигрантов. Действуя под эгидой Центра знаний по пробле- мам миграции и здоровья, Европейское реги- ональное бюро ВОЗ продолжит поддерживать накопление знаний и повышение профессио- нального уровня специалистов государств-чле- нов и партнеров ВОЗ за счет обмена передовой практикой и методами, подготовки технических руководств, определения тем операционных исследований и разработки инновационных схем и решений для новых задач, связанных со здоровьем беженцев и мигрантов. Нам пред- стоит пройти долгий путь и решить сложную задачу, однако предпринимаемые сегодня стра- нами Региона беспрецедентные усилия происте- кают из убежденности в том, что решение этих задач будет способствовать адаптации глобаль- ных стратегий и концепций здравоохранения к реалиям быстро меняющегося мира. Библиография 1. Преобразование нашего мира: Повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 года. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 2015 (резолюция 70/1 Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций; http://www.un.org/ ga/search/view_doc.asp?symbol=A/RES/70/1&Lang=R, по состоянию на 20 января 2019 г.). 2. Резолюция WHA61.17. Здоровье мигрантов. Шестьдесят первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, Женева, 16–24 мая 2008 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2008 (http:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/24521/A61_ R17-ru.pdf?sequence=1&isAllowed=y, по состоянию на 20 января 2019 г.). 3. Здоровье-2020: Основы европейской политики в поддержку действий всего государства и общества в интересах здоровья и благополучия. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2012 (EUR/ RC62/9; http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0018/215433/Health2020-Short-Rus.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 4. Стратегия и план действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2016 (EUR/RC66/8; http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0003/315480/66wd08r_MigrantHealthStr ategyActionPlan_160424.pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 5. Beyond the barriers: framing evidence on health system strengthening to improve the health of migrants experiencing poverty and social exclusion. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/259486/9789241513364-eng. pdf?sequence=1&isAllowed=y, по состоянию на 20 января 2019 г.). 6. The global compact on refugees, final draft (26 June 2018). Geneva: Office of the United Nations High Commissioner for Refugees; 2018 (https://reliefweb.int/ Доклад о здоровье беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ 121 sites/reliefweb.int/files/resources/5b3295167.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 7. В условиях безопасности и достоинства: решение проблемы перемещений больших групп беженцев и мигрантов. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 2016 (Доклад Генерального секретаря Организации Объединенных Наций Генеральной Ассамблее A/70/59; http://undocs.org/ru/A/70/59, по состоянию на 20 января 2019 г.). 8. Резолюция WHA70.15. Содействие укреплению здоровья беженцев и мигрантов. Семидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, 23–31 мая 2017 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2017 (http://apps.who.int/ iris/bitstream/handle/10665/275701/A70_R15-ru. pdf?sequence=1&isAllowed=y, по состоянию на 20 января 2019 г.). 9. Toolkit for assessing health system capacity to manage large influxes of refugees, asylum-seekers and migrants. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0018/325611/ Toolkit-assessing-HS-capacity-manage-large-influxes- refugees-asylum-seekers-migrants.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 10. McGarry O, Hannigan A, Manuela De Almeida M, Severoni S, Puthoopparambil SJ, MacFarlane A. What strategies to address communication barriers for refugees and migrants in health care settings have been implemented and evaluated across the WHO European Region? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018 (Health Evidence Network (HEN) synthesis report 62; http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0006/380229/who-hen-62. pdf?ua=1, по состоянию на 20 января 2019 г.). 11. Ursu P, Nitzan D, Şener S, Sucaklı B, Şimşek M, Beqiri M et al. Protracted emergency in Turkey: supporting provision of essential health services to Syrians under temporary protection. Public Health Panorama. 2018;4(1):120–5. 12. Tulloch O, Machingura F, Melamed C. Health, migration and the 2030 Agenda for Sustainable Development. London: Overseas Development Institute; 2016 (https://www.odi. org/sites/odi.org.uk/files/resource-documents/10761.pdf, по состоянию на 20 января 2019 г.). 13. Nielsen SS, Krasnik A, Rosano A. Registry data for cross- country comparisons of migrants’ healthcare utilization in the EU: a survey study of availability and content. BMC Health Serv Res. 2009;9:210.

Программа «Миграция и здоровье» Программа «Миграция и здоровье», первая полномасштабная программа Европейского регионального бюро ВОЗ в области миграции и здоровья, была учреждена в поддержку государств-членов в целях укрепления потенциала сектора здравоохранения в связи с принятием мер, основанных на данных научных исследований, в ответ на актуальные проблемы в области общественного здравоохранения применительно к охране здоровья беженцев и мигрантов. Эта программа функционирует в соответствии с основами Европейской политики Здоровье-2020 и оказывает поддержку государствам-членам по следующим четырем разделам работы: техническая помощь; информация здравоохранения, научные исследования и обучение персонала; налаживание отношений партнерства; популяризация, содействие и коммуникация. Усилия программы способствуют осуществлению коллективного межстранового подхода к охране здоровья мигрантов через стимулирование межнационального политического диалога и поощрение единообразных профилактических мероприятий в интересах здоровья по маршрутам следования мигрантов в целях укрепления здоровья беженцев и мигрантов и охраны здоровья местного населения принимающих стран. Национальный институт по проблемам здоровья, миграции и бедности Итальянский Национальный институт по проблемам здоровья, миграции и бедности представляет собой государственное учреждение под руководством Министерства здравоохранения. Институт учрежден в 2007 г. для поиска решений проблем социальных неравенств и неравенств в отношении здоровья, затрагивающих уязвимые группы населения, в том числе мигрантов и малообеспеченных людей. Институт является Справочным центром Национальной сети по социально-медицинским проблемам мигрантов и малообеспеченного населения, а также Национального центра транскультурной медиации в социальной и медицинской сфере. Его задача заключается в разработке и распространении среди итальянских регионов инновационных моделей для борьбы с неравенствами в отношении здоровья и облегчения доступа обездоленных людей к Национальной службе здравоохранения, что позволит обеспечить их высококачественным медицинским обслуживанием. ДОКЛАД О ЗДОРОВЬЕ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ ВОЗ. ЗДОРОВЬЕ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ – НЕОТЪЕМЛЕМАЯ ЧАСТЬ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ. На сегодняшний день почти каждый десятый житель Европейского региона ВОЗ является международным мигрантом. Одной из основных причин международной миграции является поиск работы, хотя насилие, конфликты, стихийные бедствия и нарушения прав человека также вносят свой вклад в это явление. Миграция рассматривается как социальный детерминант здоровья, влияющий на здоровье беженцев и мигрантов. Европейское региональное бюро ВОЗ играет ведущую роль в оказании государствам-членам помощи, направленной на укрепление здоровья беженцев и мигрантов и решение вопросов их здоровья, связанных с общественным здравоохранением. Специально для этой цели Региональное бюро разработало программу «Миграция и здоровье». Получение общего представления о состоянии здоровья беженцев и мигрантов и ответных мерах системы здравоохранения имеет первостепенное значение для достижения целей в области устойчивого развития и обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения, а также соответствует политике Здоровье-2020. Настоящий доклад, первый в своем роде, создает фактологическую базу для ускорения прогресса в развитии и продвижении систем здравоохранения, ориентированных на нужды мигрантов, в 53 государствах- членах Европейского региона ВОЗ и за его пределами. Доклад призван осветить причины, последствия и меры реагирования на потребности и проблемы в области здравоохранения, с которыми сталкиваются беженцы и мигранты в Регионе, а также дать представление о прогрессе, достигнутом в различных частях Региона. Кроме того, в докладе предпринята попытка выявить пробелы, требующие принятия дальнейших мер на основе сотрудничества, улучшить сбор и доступность высококачественных данных и стимулировать политические инициативы. Настоящий доклад представляет собой крайне необходимый стимул для государств-членов и других заинтересованных сторон в вопросах обеспечения высококачественного медицинского обслуживания для всех. Программа «Миграция и здоровье» выражает благодарность Национальному институту по проблемам здоровья, миграции и бедности (Италия) за техническую и финансовую поддержку, оказанную при составлении доклада. ГОСУДАРСТВА-ЧЛЕНЫ Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Бывшая югославская Республика Македония Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Исландия Испания Ирландия Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чехия Швеция Швейцария Эстония Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро UNCity, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00; факс: +45 45 33 70 01 Электронная почта: eurocontact@who.int Веб-сайт: www.euro.who.int Д о к л ад о зд о р о в ь е б еж ен ц ев и м и гр ан то в в Е в р о п ей ско м р еги о н е В О З