HEPATITIS SURVEILLANCE Delta Agent1 Infection in Drug Abusers U n it e d K in g d o m . - Delta agent is a defective virus of man with a very small RNA genome (about 1 700 base pairs). It is dependent on hepatitis B virus (HBV) for its replication, and in its free state is coated with the surface antigen of HBV (HBsAg). However, it is not found with equal frequency in all HBV-infected populations. >See No. S 0 ,1983, pp. 391-392.
SURVEILLANCE DE L’HÉPATITE Infection à agent delta1 chez les toxicomanes R o y a u m e - U n i . - L’agent delta est un virus défectif de l’homme à très peut ARN génomique (environ 1 700 paires de bases). Sa réplicauon est assurée par l'anugène de surface de l’hépatite B (HBV) et, à l'état hbre,il est recouvert par l’antigène de surface de l’HBV (HBsAg). Cependant, il n’a pas la même fréquence dans toutes les populations infectées par ' Voir N» 50.1983, pp. 391-392.
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The distribution o f delta agent is not only geographically uneven but also vanes within social groups. This variability probably reflects its different modes of transmission, some being more effi cient than others. A common feature is a close association with drug abuse. Delta virus infects in 3 situations: (0 As a coinfection with HBV in which the patient acquires both viruses from the same source. This results in acute hepatitis caused by simultaneous infection with 2 viruses. The HBV infection usually resolves and resolution of the delta infection necessarily follows. This is the usual pattern when drug abusers from communities with a low prevalence o f HBV are infected with delta. (u) As superinfection o f an HBV carrier with delta virus. This causes an attack of acute hepatitis due to delta infection. Ful minating hepatitis can occur in this situation and carries a high mortality. The absence o f IgM antibody to the core antigen of HBV distinguishes delta superinfection from the simultaneous infection described in (i). (iii) As a chronic infection o f an HBV carrier, causing a progres sive chronic active hepatitis. This is more likely to be severe than chronic hepatitis due to HBV alone.
l'HBV. La distribution de l’agent delta est irrégulière non seulement sur le plan géographique, mais également selon les catégories sociales. Cette variabilité reflète sans doute l’existence de modes de transmission diffé rents, dont certains sont plus efficaces que d’autres. Une caractéristique commune tient à l’étroite association de cet agent avecl’abus des drogues. Le virus delta est infectieux dans 3 situations: i) Co-infection avec l’HBV, les 2 virus présents chez le patient pro venant de la même source. Cette infection simultanée par les 2 virus provoque une hépatite aïgue. En général, il y a résolution de l’infection à HBV, et, par voie de conséquence, résolution obligatoire de l’infec tion par l'agent delta. Tel est le tableauhabituel quand des toxicomanes appartenant à des collectivités où l’HBV est peu répandu sont infectés par l’agent delta. il) Surinfection d’un porteur d’HBV par le virus delta. Il en découle une crise d’hépatite aiguë, imputable à l’infection par l’agent delta. Une hépatite fulminante, de pronostic très sombre, est alors possible. L’absence d’anticorps IgM dirigés contre l’antigène central (de capside) de l’HBV distingue lasurinfectton par l’agent delta de l’infection simul tanée déente sous i). m) Infection chronique d ’un porteur d’HBV, déterminant une hépatite chronique active, a pnori plus grave que l’hépatite chronique impu table au seul HBV.
Table 1. Results of Serological Testing for Delta Agent Among HBsAg-positive Drug A busas, England and Wales,, 1971-1984 Tableau 1 Résultats des épreuves sérologiques de recherche de l’agent delta chez les toxicomanes HBsAg+, Angleterre et pays de Galles, 1971-1984 Number HB&Ag Positive Nombre de sujets HBsAg* Number with Delta Markers Nombre de sujets porteur d’un marqueur He (’antigène delta 15(11%) 3(11% ) 58 (31%) 5(28% ) 81 (22%) Anu-HBc IgM Positive Nombre de porteurs d’IgM anii-HBc
Centre
Delia Ag Positive Delia-
Ann-ddla Positive Anti-delta*
Liverpool PH L — Laboratoire de Liverpool 1971-1983 M anchester PH L — Laboratoire de Manchester 1982-1983 Virus Reference Laboratory — Laboratoire de réference pour les virus 1976-1984 Rhyl PH L — Laboratoire de Rhyl 1983-1984 T o t a l .........................................................................
131 28 190 18 367
10 3 18 5 36
5
10 3
40 45
15 5 33
The illicit parenteral use of psychotropic drugs has proved a rapid means of disseminating both HBV and delta agent. In some cities previously without a “drug problem” but with populations wholly susceptible to HBV, the introduction of heroin abuse has quicidy been followed by outbreaks of hepatitis, often associated with the delta agent. Reports of hepatitis in groups of drug abusers are now common in towns throughout Britain, and some of these infections are likely to be associated with delta agent. Delta infection can be recognized serologically, in the early stage by finding delta antigen in serum, and later by detecting antibody to it. In both cases the agent may be present in an infectious form and transmission can occur either because HBV is also present in the serum (as in situations (i) and (ih) described above) or because the person ex posed is an HBV earner who will “rescue” the delta agent from the inoculum (as in situation 111)). The serological assays for delta agent and its antibody have recently been used to examine sera collected from HBsAg positive drug abusers by several Public Health Laboratories (PHL) in England and Wales (Table 1). The testing was done at the Virus Reference Laboratory. In 3 centres the studies have been mainly retrospective, in the fourth (Rhyl PHL) they have been part of a continuing investigation of an outbreak of hepatitis in drug abusers. They show a significant occurrence of delta infection, both in drug abusers newly infected with HBV (who usually have IgM antibody to the HBV core) and in those who are probably HBV earners. Other sporadic cases o f delta infection have been recognized in Britain, especially by serological testing of family contacts of drug abusers. Another sporadic case has occurred as a supennfecuon of an HBV-mfected traveller returning from a country where delta agent is known to be very prevalent. However, delta agent has remained rare in other Bntish groups in whom HBV infection is often found, e.g, haemophiliacs, homosexuals and patients in hospitals for the mentally handicapped.
The pathological significance of delta infection remains in doubt. One study has suggested ihat simultaneous infection with HBV and delta leads to an acute hepatitis no more severe than
L’usage illicite de psychotropes, par voie parentérale, s’est révélé cons tituer un moyen rapide de dissémination tant de l'HBV que de l’agent delta. Dans certaines grandes villes jusqu’alors épargnées par le problème de la drogue mais dont la population était pleinement sensible à l’HBV, l’introduction de l'héroïnomanie a rapidement été suivie de poussées épidémiques d’hépatite, souvent associées à l’agent delta. L’observation de cas d’hépatite chez les groupes de toxicomanes est aujourd’hui fréquente dans toutes les villes de Grande-Bretagne, et il est probable que l’infecuon est parfois associée à l’agent delta. Cette infection peut être reconnue par la sérologie — au siade précoce par la découverte de l’antigène delta dans le sérum et, plus tard, par la mise en évidence de l’anticorps spécifique. Dans les 2 cas, l’agent peut être présent sous forme infectieuse, et la transmission est possible soit parce que l’HBV est éga lement présent dans le sérum (comme dans les situations décrites cidessus sous i) et ni)), soit parce que le sujet exposé est porteur d’HBV qui «récupère» l’agent delta dans le produit injecté (cas de la situation tt)). Les épreuves sérologiques de dépistage de l’agent delta et de l’anticorps correspondant ont récemment été utilisées pour l’examen de sérums recueillis chez les toxicomanes HBsAg* par plusieurs laboratoires de santé publique d’Angleterre et du pays de Galles (Tableau 1) Les épreuves ont été pratiquées au Laboratoire de référence pour les virus. Dans 3 centres les études ont principalement été de type rétrospectif, tandis que dans le quatrième (Laboratoire de Rhyl) elles se sont inscrites dans le cadre d’une enquête consécutive à une flambée d’hépatite chez des toxicomanes. Ces études ont révélé l’existence fréquente d’une infection par l’agent delta, tant chez les toxicomanes récemment infectés par l’HBV (lesquels possèdent des anticorps IgM dirigés contre la partie centrale de l’HBV) que chez eeux qui sont probablement des porteurs d’HBV. D’autres cas sporadiques d’infection par l’agent delta ont été dépistés en Grande-Bretagne principalement à la suite d ’épreuves sérologiques chez les contacts familiaux de toxicomanes. Un autre cas sporadique corres pondait à une surinfection chez un voyageur infecté par l’HBV et rentrant d’ un pays où l’on sait que l’agent delta est fort répandu. Cependant, l’agent delta reste rare dans d’autres groupes en Grande-Bretagne où l’on observe souvent une infection par l’HBV, par exemple, les hémophiles, les homosexuels et les handicapés mentaux hospitalisés dans un établis sement spécialisé. L’importance pathologique de l’infection par l’agent delta reste dou teuse. D'après une étude, il semblerait que l’infecuon simultanée par l’HBV et par l’agent delta détermine une hépatite aigue sans gravité
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infection due to HBY alone. On the other hand, there is strong evidence from studies in specialist liver units m Britain and else where that delta infection is implicated in the etiology of many cases of chronic liver disease. It is also present in some severe and some fulminant attacks of hepatitis, especially in earners of HBV.
accrue par rapport au cas d’une infection parle seul HBV. D'un autre côté, des études réalisées dans des services spécialisés d ’hepatologie, en Grande-Bretagne et ailleurs, donnent fortement à penser qu’une infection par l'agent delta est en cause dans l’éuologie de nombreux cas de maladies chroniques du foie. Elle est également présente dans certaines crises d’hépatite sévère ou d’hépatite fulminante, spécialement chez les por teurs d’HBV. (Based on/D’après: Communicable Disease Report, No. 84/23,1984; Public Health Laboratory Servie.)