Adolescent immunization : Expanded Programme on Immunization and the WHO : Department of Child and Adolescent Health and Development = Vaccination des adolescents : Programme élargi de vaccination et département OMS : Santé et développement de l’enfant et de l’adolescent

Adolescent immunization1 Expanded Programme on Immunization and the WHO Department of Child and Adolescent Health and Development The Expanded Programme on Immunization (EPI) has made major advances in the past 2 decades in terms of achieving high vaccine coverage among infants against the programme’s target diseases (tuberculosis, tetanus, diphtheria, pertussis, polio, measles, yellow fever and, more recently, hepatitis B), on a worldwide basis. The Scientific Advisory Group of Experts (SAGE) to EPI has indicated the need to expand immunization activities beyond infancy, either as part of routine immunization services, or as part of disease elimination or eradication measures. The adolescent age group (10-19 years) represents an important additional target group in this respect, since the success of EPI is now being seen to have important long-term effects on the traditional epidemiological patterns of major infectious diseases, often raising the average age of incidence. In the pre-immunization era, a large proportion of adults had disease-induced immunity to the common infections. Many countries are now finding that the majority of individuals have vaccine-induced immunity, which may or may not have the same long-term stability. Questions therefore arise as to the policy and strategy implications for post-infancy immunization programmes. Adolescence presents certain challenges for immunization in relation to lifestyle and other social issues, whilst also offering special opportunities, such as vaccine delivery in the setting of educational institutions. So far, a relatively small number of vaccines have had potential for administration to the adolescent age group. For many years, tetanus toxoid has been targeted at women of childbearing age, a significant proportion of whom are adolescent. More recently, measles vaccine (M) has been of particular interest, as well as the measles-containing vaccines measles-rubella (MR) and measles-mumps-rubella (MMR), and tetanus-diphtheria (Td) vaccines. Of more restricted potential are the hepatitis A, hepatitis B, influenza, pneumococcal and varicella vaccines. The decision of whether vaccines should be used in adolescence depends on at least 2 major considerations - immunology and logistics/finances. How to use the vaccine will be determined by strategic objectives (e.g. catch-up, eradication). Following from that, the age at which it should be administered will need to be determined, based on factors such as the age-specific incidence of target diseases, agespecific responses to vaccines, compatibility with other vaccines and the risk of complications. As for infant immunization, careful consideration of the human and financial resources required is also important in relation to adolescence. But in addition, the opportunities and challenge of delivering vaccines to this group need to be considered. 1

Vaccination des adolescents1 Programme élargi de vaccination et département OMS Santé et développement de l’enfant et de l’adolescent Le Programme élargi de vaccination (PEV) a fait des progrès décisifs au cours des 20 dernières années en instaurant un niveau élevé de couverture vaccinale contre les maladies visées (tuberculose, tétanos, diphtérie, coqueluche, polio, rougeole, fièvre jaune et, plus récemment, hépatite B) chez les nourrissons du monde entier. Le groupe scientifique consultatif d’experts du PEV a estimé qu’il fallait prolonger les activités de vaccination au-delà de la petite enfance, soit dans le cadre des services de vaccination systématique, soit au titre des mesures d’élimination ou d’éradication. Les adolescents (âgés de 10-19 ans) constituent à cet égard une cible supplémentaire importante puisque l’on constate aujourd’hui que l’action du PEV a d’importantes conséquences à long terme sur le tableau épidémiologique des principales maladies infectieuses, notamment le recul de l’âge moyen auquel se déclare la maladie. Quand la vaccination n’existait pas encore, l’immunité aux infections courantes était induite par la maladie chez une grande partie des adultes. Aujourd’hui, dans beaucoup de pays, la majorité des individus sont immunisés par la vaccination, immunité qui n’a pas toujours la même stabilité à long terme. Cette évolution a des répercussions sur les principes et stratégies des programmes de vaccination postérieure à la première enfance. La vaccination à l’adolescence soulève un certain nombre de difficultés liées au mode de vie et à d’autres facteurs sociaux tout en offrant des possibilités intéressantes telles que l’administration du vaccin en milieu scolaire. Les vaccins susceptibles d’être administrés aux adolescents sont encore en nombre limité. L’anatoxine tétanique est depuis longtemps administrée aux femmes en âge de procréer, dont beaucoup sont des adolescentes. Plus récemment, l’attention s’est portée sur les vaccins antirougeoleux (R), rougeole-rubéole (RR) et rougeole-oreillons-rubéole (ROR), ainsi que sur le vaccin antitétanique-antidiphtérique (Td). Les vaccins contre l’hépatite A, l’hépatite B, la grippe, les pneumocoques et la varicelle présentent moins d’intérêt. La décision quant au vaccin à administrer aux adolescents dépend d’au moins 2 facteurs importants, d’une part l’immunologie et de l’autre la logistique et le financement. La manière d’utiliser le vaccin est déterminée par des objectifs stratégiques (p. ex. rattrapage, éradication). Ensuite, on détermine l’âge auquel le vaccin doit être administré d’après une série de critères tels que l’incidence par âge de la maladie, la réponse au vaccin, la compatibilité avec d’autres vaccins et les risques de complication en fonction de l’âge. Comme pour la vaccination infantile, il faut tenir dûment compte des ressources humaines et financières requises. En outre, il faut tenir compte des avantages et difficultés que présente la vaccination des adolescents.

Strategies, policies and practices for immunization of adolescents: a review (document WHO/V&B/99.24) is available on request from the Document Centre, V&B, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland or from WHO regional offices.

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La vaccination des adolescents: stratégies, principes généraux et pratiques au niveau mondial (document WHO/V&B/99.24). Peut être obtenu auprès du Centre de documentation V&B, Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse, ou des bureaux régionaux de l’OMS. 183

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Currently, immunization services for adolescents are patchy at best. Many such services are carried out through private practitioners and private clinics. By no means is there a green light for the private sector to move into this area without full consultation with relevant officials in ministries of health. But the onus is on these officials to consider whether to provide certain vaccines within the national schedule, and if so, which ones and in what circumstances. WHO does not yet have defined policies on the use of some vaccines in this age group, however Table 1 indicates policy where it is established. Recommendations regarding the use of the childhood antigens in adolescence are summarized below. Specific mention is made of situations in which a booster or additional dose in adolescents are recommended.

A l’heure actuelle, les services de vaccination des adolescents sont, dans le meilleur des cas, disparates. Ils sont souvent assurés par des praticiens libéraux et des établissements privés. Or, le secteur privé n’a nullement reçu le feu vert pour agir dans ce domaine sans avoir préalablement consulté les autorités sanitaires. Mais c’est à ces dernières qu’il revient de voir s’il convient d’intégrer certains vaccins au programme national et, si oui, lesquels et dans quelles circonstances. L’OMS ne s’est pas encore prononcée sur l’utilisation de certains de ces vaccins dans la tranche d’âge concernée. Les politiques déjà établies en la matière figurent toutefois au Tableau 1. Les recommandations concernant l’utilisation d’antigènes de l’enfance dans l’adolescence sont résumées ci-dessous. Sont mentionnées spécifiquement les situations où l’on recommande une dose de rappel ou une dose supplémentaire pendant l’adolescence.

Diphtheria toxoid A booster dose of Td is indicated during adolescence, assuming that several doses of tetanus and diphtheria toxoids as DTP or DT have been given in infancy and early childhood. If not, a full immunizing course of 3 doses of Td should be given. Td should be given in the face of an epidemic of diphtheria.

Anatoxine diphtérique Une dose de rappel de Td est indiquée pendant l’adolescence, pour autant que plusieurs doses d’anatoxines tétanique et diphtérique (DTC ou DT) aient été administrées dans la première enfance et dans l’enfance. Sinon, il faut administrer les 3 doses de DT. De l’anatoxine diphtérique doit être administrée en cas d’épidémie de diphtérie.

Hepatitis B vaccine Certain low-prevalence countries give primary immunizing courses to adolescents. WHO does not recommend an adolescent booster dose for HBV, although studies may show the need for one in the future. Catch-up campaigns may be useful to immunize those too old to have benefited from the introduction of the vaccine in the infant schedule. Individuals at risk who may benefit from the vaccine include travellers to endemic countries; those injecting recreational drugs; males having sex with males; those in intimate contact with hepatitis B surface antigen positive individuals; health workers exposed to blood; those undergoing haemodialysis; those institutionalized in long-term custodial care; and sufferers of certain medical conditions such as haemophilia, who are recipients of blood products.

Vaccin contre l’hépatite B Certains pays à faible prévalence pratiquent la primovaccination des adolescents. L’OMS ne recommande pas l’administration d’une dose de rappel de vaccin antihépatite B aux adolescents, mais des études pourraient en montrer la nécessité à l’avenir. Les campagnes de rattrapage peuvent être utiles pour vacciner ceux qui sont trop âgés pour avoir bénéficié de l’introduction du vaccin dans le calendrier de vaccination des nourrissons. Parmi les sujets à risque qui peuvent bénéficier de la vaccination figurent ceux qui se rendent dans un pays d’endémie, ceux qui s’injectent des drogue euphorisantes, les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes, ceux qui sont en contact étroit avec des individus porteurs de l’antigène de surface de l’hépatite B, les agents de santé en contact avec du sang, les personnes qui subissent une hémodialyse, celles qui vivent dans des établissements surveillés et, enfin, celles qui souffrent de maladies telles que l’hémophilie et doivent recevoir des produits sanguins.

Measles vaccine Routine infant immunization with measles vaccine forms the backbone of measles control and elimination efforts. One dose of measles vaccine at 9 months of age remains the key strategy for measles control and elimination. Sustained high immunization coverage decreases measles mortality and morbidity, lengthens interepidemic periods, increases the age at measles infection and increases the proportion of susceptible individuals in older age groups. To eliminate the measles virus, a 2-plus dose strategy is required – a supplementary dose of measles vaccine should be given to all children and adolescents in those age groups where most susceptible individuals have accumulated. Secondary and tertiary education institutions may offer an extra dose in late teens to avoid outbreaks among students. An increasing number of polio-free countries with good levels of measles control have implemented strategies aiming at measles elimination, often including adolescent age groups. 184

Vaccin antirougeoleux La vaccination antirougeoleuse systématique des nourrissons est la pierre angulaire de la lutte contre la rougeole et de l’action d’élimination de la maladie. L’administration d’une dose unique de vaccin antirougeoleux à l’âge de 9 mois reste la stratégie essentielle pour l’action de lutte et l’élimination. Maintenir une couverture vaccinale élevée permet de faire reculer la mortalité et la morbidité imputables à la rougeole, de prolonger les intervalles interépidémiques, d’accroître l’âge auquel l’infection rougeoleuse survient et d’augmenter la proportion des sujets sensibles dans les tranches d’âge supérieures. Pour éliminer le virus de la rougeole, il faut une stratégie reposant sur 2 doses au moins, et une dose supplémentaire de vaccin antirougeoleux devrait être administrée à tous les enfants et adolescents dans les tranches d’âge où se trouvent les sujets les plus sensibles. Les établissements d’enseignement secondaire et universitaire pourraient proposer une dose supplémentaire à la fin de l’adolescence pour éviter des épidémies parmi les étudiants. Un nombre croissant de pays indemnes de poliomyélite où la rougeole est relativement bien maîtrisée ont mis en œuvre des stratégies d’élimination de la rougeole qui incluent souvent les adolescents. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 22, 2 JUNE 2000

Table 1. Summary of recommendations for the immunization of adolescents (10-19 years) Vaccine or antigen BCG Booster/ extra doses Revaccination not recommended. Special situations, Where there is outbreaks or mass special risk to campaigns individuals –

Tableau 1. Récapitulatif des recommandations pour la vaccination de l’adolescent (10-19 ans) Vaccin ou antigène BCG Doses de rappel/ supplémentaires Revaccination non recommandée. – Vaccin acellulaire (aP). Tda – Situations spéciales, Risque spécial flambées ou individuel campagnes de masse Première dose à l’adolescence si pas de programme néonatal. Envisageable à Facultatif si voyage l’avenir pour riposter dans des zones à une flambée d’endémie. – – Td en cas de flambée Si, plus tard, on vise l’élimination. Riposte aux flambées. – –

First dose in adolescence if no neonatal programme. Cholera – Possibility of Travel to outbreak response endemic areas in the future. an option. Td in outbreak – Diphtheria As Tda control. Hepatitis A – In certain outbreak Travel to situations. endemic areas. Hepatitis B No booster dose Low-prevalence High-risk currently countries may give lifestyle. Travel recommended, primary immunizing to endemic although studies course. areas. Certain may show the need medical for boosters in the conditions. future. Ethnic minorities. Institutionalized individuals. Hib – – – Influenza – – Seasonal: highrisk individuals. Japanese – Possibly in the future Travel to encephalitis if elimination starts. endemic areas. Measles Extra doses in As part of wide age – specific situations. group elimination As part of MMR or campaign. MR programme. Meningo– During outbreak Travel to subcoccal response. Saharan Africa. Immunodeficient patients. Military recruits, high schools, etc. Mumps As part of MMR or As part of measles – MR programme. outbreak prevention or elimination campaign. Pertussis Acellular vaccine – – (aP). Pneumococcal – – Immunodeficient patients. Polio – – Travel to endemic areas. Individual never immunized before. b Rotavirus – – – Rubella As part of MMR or As part of outbreak – MR or other CRS prevention. As part control strategy of measles or measles/ (e.g. monovalent rubella elimination vaccine to campaign. 11-year-old girls). Tetanus As Td (or TT if not Td or TT in high-risk As Td after available) booster. a areas during MNT trauma. elimination campaigns. Typhoid Vi or oral vaccine Use in outbreak Ty21a or Vi an option in situation a vaccine endemic areas. possibility in the recommended future. for travel to endemic areas. Varicella – – Immunodeficient patients. Yellow fever – Outbreak response. Travel to endemic areas. a

Choléra Coqueluche Diphtérie Encéphalite japonaise Fièvre jaune

– Voyage dans les zones d’endémie. – Voyage dans les zones d’endémie. Grippe – Saisonnier: sujets à haut risque. Hépatite A – Dans certaines Voyage dans les flambées. zones d’endémie. Hépatite B Actuellement, pas Les pays de faible Mode de vie à haut de rappel prévalence peuvent risque. Voyage dans recommandé, faire une les zones d’endémie. quoique des études primovaccination. Certains états en révéleront peutpathologiques. être la nécessité Minorités ethniques. à l’avenir. Individus placés en institution. Hib – – – Méningocoques – Pendant une Voyage en Afrique flambée. subsaharienne. Sujets immunodéprimés. Soldats, écoles secondaires, etc. Oreillons Dans le cadre du Prévention des – programme ROR flambées de ou RR. rougeole ou campagne d’élimination. Pneumocoques – – Sujets immunodéprimés. Polio – – Voyage dans les zones d’endémie. Sujets jamais vaccinés auparavant.b Rotavirus – – – Rougeole Doses Campagne – supplémmentaires d’élimination visant dans certaines une classe d’âge situations. étendue. Dans le cadre du programme ROR ou RR. Rubéole Dans le cadre de la Prévention des – stratégie ROR flambées. Dans le ou RR, cadre de la ou de la lutte campagne contre le syndrome d’élimination rubéoleux congénital rougeole ou (p. ex. vaccin rougeole-rubéole. monovalent aux fillettes de 11 ans). Tétanos Td (ou AT si pas de Td ou AT dans les Td après zones à haut risque traumatisme. Td). a au cours des campagnes d’élimination du tétanos néonatal par vaccination de la mère. Typhoïde Vi ou vaccin oral Envisageable à Vaccin Ty21 ou Vi facultatif dans les l’avenir en cas de recommandé si zones d’endémie. flambée ultérieure. voyage dans les zones d’endémie. Varicelle – – Sujets immunodéprimés. a

b

Td/TT boosters are appropriate if adolescents have not already received boosters earlier in childhood. Those doses administered in adolescence should complete the 5-dose schedule. Some countries recommend inactivated (injectable) polio vaccine in this situation.

Les rappels de Td/AT concernent les adolescents qui n’ont pas eu de rappel dans leur enfance. Les rappels faits à l’adolescence doivent compléter le calendrier de 5 doses. Certains pays recommandent en ce cas le vaccin antipoliomyélitique inactivé (injectable). 185

b

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Pertussis vaccine WHO is not currently in a position to make a recommendation regarding the use of pertussis vaccine in adolescents.

Vaccin anticoquelucheux L’OMS n’est pas actuellement en mesure de formuler une recommandation concernant l’administration du vaccin anticoquelucheux aux adolescents.

Poliomyelitis vaccine One additional dose of polio vaccine should be offered to previously vaccinated persons travelling from industrialized countries to endemic areas. For unvaccinated travellers and those with no previously documented polio vaccination, a full course should be offered. Booster doses are not required for the adolescent living in endemic countries – natural boosting with wild virus is likely to be a continual process that maintains immunity.

Vaccin antipoliomyélitique Une dose supplémentaire de vaccin antipoliomyélitique devrait être proposée à des personnes déjà vaccinées dans des pays industrialisés qui se rendent dans une région d’endémie. Pour les voyageurs non vaccinés et ceux qui ne peuvent faire la preuve d’une vaccination antérieure contre la poliomyélite, il faudrait proposer toute la série de vaccinations. Les doses de rappel ne sont pas nécessaires pour les adolescents vivant dans les pays d’endémie – l’effet de rappel naturel par le virus sauvage est vraisemblablement un processus continu qui maintient l’immunité.

Tetanus Td or TT should be given to those female adolescents targeted in neonatal tetanus elimination campaigns in areas at high risk for the disease. As part of routine immunization, women (including adolescents) at risk for tetanus or neonatal tetanus should receive at least 2 doses of tetanus toxoid (as Td or TT) vaccine at least 4 weeks apart, with the last dose at least 2 weeks before delivery. A booster dose of Td should be offered to all adolescents who have not already received 5 doses of vaccine containing tetanus toxoid, as resources and opportunities permit. A booster dose of Td should be used instead of TT following trauma.

Tétanos Le vaccin Td ou AT devrait être administré aux adolescentes visées par les campagnes d’élimination du tétanos néonatal dans les zones où le risque de contracter la maladie est élevé. Dans le cadre de la vaccination systématique, les femmes (et les adolescentes) exposées au risque de tétanos ou de tétanos néonatal doivent recevoir au moins 2 doses de vaccin contenant de l’anatoxine tétanique (Td ou AT) à au moins 4 semaines d’intervalle, la dernière dose étant administrée au moins 2 semaines avant l’accouchement. Une dose de rappel de vaccin Td devrait être proposée à tous les adolescents qui n’ont pas déjà reçu 5 doses de vaccin contenant de l’antitoxine tétanique, dans la mesure où les ressources et les occasions le permettent. Après une blessure, il faudrait administrer une dose de rappel de Td et non pas d’AT.

Tuberculosis In all countries at high risk of tuberculosis infection, infants should be immunized as soon after birth as possible with a single dose of BCG to protect against severe forms of tuberculosis in infants and young children. Other protective benefits of this vaccine are uncertain. Where there is a definable high-risk subpopulation, countries may offer BCG only to infants in this group. (Where there is no neonatal BCG programme, certain countries give the vaccine to adolescents as a first and only dose.) Booster doses of BCG are not recommended.

Tuberculose Dans tous les pays où la population est exposée à un risque élevé d’infection tuberculeuse, il convient de vacciner les nourrissons dès que possible après la naissance avec une seule dose de BCG qui les protégera plus tard dans l’enfance contre les formes graves de tuberculose. Les autres avantages conférés par ce vaccin sont incertains. Là où existe un sous-groupe précis à haut risque, les pays pourraient proposer la vaccination BCG uniquement aux nourrissons de ce groupe (là où il n’existe pas de programme de vaccination BCG des nouveau-nés, certains pays administrent le vaccin aux adolescents en une dose unique). Il n’est pas recommandé d’administrer des doses de rappel de BCG.

Yellow fever Travellers to endemic areas should have an up-to-date dose of yellow fever vaccine to meet international health regulations. Adolescents may be included in yellow fever outbreak-control immunization. A summary of current recommendations for the use of other vaccines in adolescence is provided in Table 1. Booster doses of certain vaccines such as Td are highly appropriate for adolescents everywhere. In many poor countries, it is unlikely however that delivery of even these few antigens will be achieved yet, because of financial and other constraints. More well-to-do countries are targeting adolescents for additional antigens as part of outbreak prevention, elimination or eradication campaigns. On an individual basis, many adolescents – especially those in wealthy countries – are benefiting from protection in special circumstances such as travel to endemic areas. 186

Fièvre jaune Les voyageurs se rendant dans une zone d’endémie doivent actualiser leur statut vaccinal en se faisant administrer une dose de vaccin antiamaril pour répondre aux impératifs du Règlement sanitaire international. Les adolescents peuvent être inclus dans les mesures de vaccination destinées à endiguer les flambées de fièvre jaune. Le Tableau 1 récapitule les recommandations actuelles en matière de vaccination des adolescents. Les doses de rappel de certains vaccins comme le vaccin Td sont tout à fait indiquées pour les adolescents, et ce dans tous les pays. Il est toutefois probable que de nombreux pays ne pourront administrer ces antigènes en raison de problèmes financiers ou autres. L’administration d’antigènes supplémentaires aux adolescents s’insère dans le cadre de campagnes de prévention des flambées, d’élimination et d’éradication menées par des pays plus riches. A titre individuel, de nombreux adolescents – notamment ceux des pays riches – bénéficient d’une protection dans des circonstances particulières, par exemple lorsqu’ils se rendent dans une zone d’endémie. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 22, 2 JUNE 2000

The decision about whether ministries of health should invest in the provision of a vaccine is complex. Not only must the advantages of a particular vaccine be evaluated, the opportunity cost must be assessed when compared with other possible medical services or interventions. Planning the immunization of adolescents involves careful weighing of the advantages and disadvantages. Currently only a few vaccines lend themselves to widespread use in adolescents (e.g. measles). Others may be useful in specific situations (e.g. polio and hepatitis B). Access to adolescents may appear easy because they are a captive audience while at school, but there may be real problems associated with reaching a high proportion of the target group due to low attendance rates in these age groups. Promotional messages must convince the audience that a given vaccine is safe and effective and relevant to themselves. Adolescents are, in general, questioning and discriminating individuals who are unlikely to comply with arbitrary and unjustifiable recommendations that they should be vaccinated. They will expect to interact meaningfully and rationally with health service providers, in many cases enjoying learning to take responsibility for matters affecting their own health. Providers need to be aware of their clients’ expectations in these matters. Future trends in this field are uncertain against a background of the changing economic climate, emerging and changing diseases, and the sometimes unpredictable developments in vaccine technology. How, for instance, might a vaccine against HIV infection be used in the adolescent age group? Vaccines against Epstein-Barr virus, Lyme disease, cytomegalovirus, chlamydia and herpes virus may be available one day. But speculation about anything other than the broad principles of future adolescent immunization is, for the moment, unlikely to be fruitful. Ⅲ

Il est difficile de décider si les ministères de la santé doivent investir dans l’achat de vaccins destinés aux adolescents. Il ne suffit pas d’évaluer les avantages d’un vaccin donné, il faut aussi en déterminer le coût d’opportunité par rapport à d’autres services médicaux ou interventions possibles. Lorsque l’on dresse des plans pour la vaccination des adolescents, il faut soupeser soigneusement les avantages et les inconvénients. A l’heure actuelle, seuls quelques vaccins se prêtent à une large utilisation parmi les adolescents (p. ex. rougeole). D’autres peuvent s’avérer utiles dans certaines circonstances (p. ex. polio et hépatite B). L’accès aux adolescents peut paraître facile, parce qu’on les a sous la main quand ils sont à l’école. Toutefois, atteindre une forte proportion d’individus dans le groupe cible peut présenter de réelles difficultés étant donné leur faible taux de fréquentation scolaire. Les messages prônant la vaccination doivent convaincre le public visé qu’un vaccin donné est efficace, sans danger et qu’il les concerne. Les adolescents ont généralement l’esprit contestataire et critique et se plient difficilement à des recommandations arbitraires et injustifiées en matière de vaccination. Ils s’attendent à avoir des rapports utiles et rationnels avec les prestateurs de soins et, dans bien des cas, sont heureux de pouvoir prendre en main leur santé. Les prestateurs doivent être conscients des aspirations de leurs clients à cet égard. Les tendances futures dans ce domaine sont difficiles à dégager étant donné l’évolution du contexte économique, l’apparition de nouvelles maladies et les progrès parfois imprévisibles de la vaccinologie. Ainsi un vaccin contre l’infection à VIH pourrait-il être utilisé chez des adolescents? Il se peut que des vaccins voient le jour contre le virus Epstein-Barr, la maladie de Lyme, l’infection au cytomégalovirus, les chlamydia et l’herpès, mais, pour l’instant, il ne sert à rien d’esquisser plus que les grands principes de la vaccination des adolescents de demain. Ⅲ