day period. In heavily infected areas this was done each month and, in less infect- ed areas, every second or third month. During the first search in October 1973, thousands of unreported cases were detected. But once discovered, the out- breaks could be contained. Through careful planning, training and assessment, the searches became in- creasingly thorough. Between searches, surveillance teams visited schools and markets seeking to learn about cases of smallpox. Containment measures were strengthened . As the numbers began to decrease, a reward for the detection of a case was offered to the first person reporting it and to the health worker in- vestigating it. Similar approaches were soon employed in Bangladesh, Pakistan and Nepal. On 16 October 1975, only two years after the start of this new strategy, the last case of smallpox oc- curred in Asia- on Bhola Island in Ban- gladesh. This marked the end of variola major, the severe form of the disease. As 1975 drew to a close, only Ethiopia remained with smallpox. There, variola minor was prevalent, a form of smallpox which killed only one per cent of its vic- tims in contrast to variola major which killed 20 per cent or more. Ethiopia's programme, besides being the last to begin, faced incredibly diffi- cult problems. Although the country is larger than France and Spain together,. the available staff numbered little more that 100 persons. There was almost no health infrastructure. Roads were few and it was estimated that half the popu- lation lived more than a day's walk from any accessible road. Civil war and famine compounded the problems. However, with the interruption of small- pox transmission in Asia, more resources could be made available to Ethiopia. Vil- lage residents were recruited and trained to serve as surveillance workers and vac- cinators; more transport was provided ; helicopters were laid on to faci litate supervision. Less than one year later, on 9 August 1976, the last case occurred there. Unfortunately, coincident with the last outbreak in Ethiopia, smallpox was in- troduced into neighbouring Somalia. Before fully effective surveillance sys- tems could be established, nomads dis- seminated the disease throughout the southern part of the country. In May 1977, a national emergency was declared, additional staff were recruited and special assistance was provided by WHO. An intensive surveillance-contain- ment and vaccination programme conti- nued throughout the summer months. More than 3,000 cases occurred, the last of them on 26 October 1977. Nevertheless, surveillance teams and search workers continued for two years and more in their efforts to discover cases . In many countries, a reward was A windfall for development Already the international community is starting to collect part of the health legacy-and it is likely to be huge-- that smallpox eradication will bequeath. Calculations indicate that in the post- smallpox era a sum of nearly US $1,000 million . annually will be released, or some $10,000 million over a decade. The cost to the world of a disease like smallpox included production or purchase of vaccine, maintenance of vaccination programmes, the treatment of vaccination complications, spending to maintain national surveillance and frontier controls, and the cost involved in handling the emergencies caused by sudden outbreaks. Thus in the United Kingdom, an outbreak sparked by an imported case in 1961 involved a bill for an estimated $3.6 million. United States experts calculate that smallpox protec- tion was costing the American taxpayer about $150 million a year- or about half the total cost of the global eradica- tion programme which was just over $300 million. The release of money that has hither - to been tied up for smallpox could have massive impact- provided it is diverted to development programmes. In one recent year, 1975, total funds available for the health sector (including water supplies) as bilaterial aid from the Or- ganization for Economic Cooperation and Development (OECD) and from the European Economic Community (EEC), or as multilateral aid via the UN specia - lized agencies, amounted to $1 ,500 million. The new resources could therefore make a massive addi - tion to the funds available. In the view of WHO, these funds would have their greatest strategic im- pact in the area of primary health care. They could be applied to a combination of health development activities, incl- uding clean water and sanitation, immu- nization programmes, action to pro- mote correct and adequate nutrition, particularly for infants and young chil- dren, maternal and child care, and pro- grammes for the supply of oral rehydra - tion kits to combat diarrhoea! diseases and to ensure the availability of essen- tial drugs to all who need them. James M agee offered and tens of thousands of cases of chickenpox, measles and other rash dis- eases were reported by villagers in hopes of collecting a reward. Thousands of spe- cimens were taken and sent to WHO Diagnostic Centres in Moscow and At- lanta, USA. None proved to be small- pox. For the disease to persist in a popu- lation, it must be passed from one person to another in a continuing chain of infec- tion. Since there is no animal reservoir and no asymptomatic carrier (person having the disease but showing no symp- toms), each person who is a link in this chain must experience the characteristic illness. During the programme, it was found that smallpox never persisted for more than eight months in a country without being detected by the surveil- lance network. Continuing search during a two-year period, that is, three times this eight-month period, provided addi- tional assurance that the spread of small- pox had stopped. To confirm that transmission had been interrupted , specially constituted WHO International Commissions visited each country. In 1978, the Director-General of WHO appointed a Global Commission to review the experience in all countries. The Commission completed its work on 9 December 1979, at which time it agreed that there was sufficient documentation to certify worldwide eradication. T he eradication of smallpox means that vaccination everywhere can be stopped and that travellers will no longer need vaccination certificates. The savings throughout the world are estimated to be $1,000 million anually. The cost of this achievement was only $1 12 million in international assistance, or $9 million spent annually during the 13-year period 1967-1979. This includes all funds spent by WHO plus bilateral and multilateral contributions from 42 countries. It is es- timated that globally the endemic coun- tries spent perhaps twice this amount but, in fact, few spent much more than they had hitherto been spending on never- ending smallpox control programmes. Now the chapter entitled "smallpox" is closed- let us hope for ever. The achievement of eradication is a victory for hundreds of thousands of health workers in many different countries. WHO staff alone were drawn from 73 dif- ferent countries . It is a triumph of inter- national cooperation and of preventive medicine. With coordination, coopera- tion, dedication and imagination it is clear that much can be achieved at minimal cost. • 5
casos de varíola. O êxito dessa operação exigia rapidez, motivo pelo qual as bus- cas deveriam estar completadas em 7- 1 O dias. Em áreas de alta infecção as bus- cas se repetiam mensalmente e, em áreas menos infectadas, cada dois ou três meses. Durante a primeira busca, reali- zada em outubro de 1973, foram detec- tados milhares de casos não notificados. Mas, uma vez descobertos, havia possi- bilidade de conter os surtos. Mediante cuidadoso planejamento, treinamento e avaliação, as buscas eram cada vez mais completas. Entre as bus- cas, equipes de vigilância visitavam esco- las e pontos de mercado, procurando in~ formar-se a respeito de casos de varíola. As medidas de contenção foram fortale- cidas. Com a redução das cifras de mor- bidade, instituíram-se recompensas ao primeiro informante de um caso e para o sanitarista que o investigasse. Métodos similares não tardaram a ser empregados no Bangladesh, no Paquistão e no Ne- pal. Em 16 de outubro de 1975, decorri- dos apenas dois anos do início da nova estratégia, registrou-se o último caso de varíola na Ásia, ocorrido na ilha Bhola, no Bangladesh. Foi este o fim da vario/a major, a forma severa da doença. Em fins de 1975, somente existia varíola na Etió- pia. A forma prevalente era a vario/a mi- nar, cuja taxa de mortalidade é de apenas 1 %, em contraste com a vario/a major, cuja mortalidade é de pelo menos 20%. Além de ser o último a começar, o pro- grama da Etiópia enfrentou problemas incrivelmente dificeis. Embora a área do país seja maior do que a área conjunta da França e da Espanha, havia pouco mais de 100 profissionais de saúde disponíveis. Quase não havia infra-estrutura sanitá- ria. As estradas eram poucas, calcu- lando-se que metade da população vivia a uma distância superior a um dia de ca- minhada de qualquer estrada acessível. A guerra civil e a fome compunham os problemas. Mas com a interrupção da transmissão da varíola na Ásia foi possí- vel destinar maiores recursos à Etiópia. Nas aldeias, os próprios moradores fo- ram recrutados e treinados para servir como agentes de vigilância e vacinado- res. Além de mais veículos de transporte, utilizaram-se helicópteros para facilitar a supervisão. Em 4 de agosto de 1976, me- nos de um ano depois de iniciada a cam- panha, ocorreu o último caso na Etiópia. Infelizmente, na mesma época em que ocorria o último surto na Etiópia, a So- mália, país vizinho, era invadida pela va- ríola. Antes de se poder estabelecer siste- mas totalmente eficazes de vigilância, os nômades disseminaram a doença na re- gião sul da Somália. Em março de 1977, foi declarada uma emergência nacional. Além do recrutamento de pessoal adicio- nal de saúde, a OMS passou a prestar as- sistência especial. Durante os meses do verão, continuou a ser aplicado um pro- grama intensivo de vigilância e conten- ção e de vacinação. Foram detectados mais de 3.000 casos, o último dos quais em 26 de outubro de 1977. Não obstante, por mais de dois anos as equipes de vigilância e o pessoal de Um legado para o desenvolvimento A comunidade internacional já começa a usufruir parte do legado de saúde -que, pro- vavelmente, será imenso- a ser deixado pela erradicação da varíola. Indicam os cálculos que, na era pós-variólica, serão liberados para outros fins cerca de US$1 bilhão por ano, vale dizer, aproximadamente US$10 bi - lhões em dez anos. Incluíam-se no custo mundial de uma doença como a varíola a produção ou aqui- sição de vacinas, a manutenção de progra- mas de vacinação, o tratamento de compli- cações causadas pela vacinação, as despe- sas de manutenção da vigilância nacional e de controles de fronteiras e o atendimento de emergências causadas por irrupções de surtos. No Reino Unido, por exemplo, um surto causado em 1961 por um caso imRor- tado de varíola exigiu a aprovação de uma lei especial que autorizou verbas no valor apro- ximadp de US$3,6 milhões; em 1978, o epi- sódio ocorrido num laboratório de Birming- ham resultou uma vez mais na oneração da despesa pública. Técnicos dos Estados Uni- dos calculam que a proteção contra a varíola vinha custando aos contribuintes america- nos cerca de US$150 milhões por ano - montante equivalente a metade do custo to - tal do programa de erradicação global. A liberação dos recursos até agora vincu- lados à varíola poderá exercer grande im- pacto - desde que estes sejam orientados para programa de desenvolvimento. Há pouco tempo -em 1975- os recursos desti- nados ao setor da saúde (incluindo o abas- tecimento de água) na forma de ajuda bila- teral da Organização para a Cooperação Económica e o Desenvolvimento (OCED) e da Comunidade Económica Européia (CEE), ou de ajuda multilateral através das agências especializadas das Nações Unidas, totaliza - ram US$1,5 bilhão. Portanto, os novos re- cursos poderiam reforçar maciçamente os fundos disponíveis. Na opinião da OMS, tais recursos exerce- riam impacto estratégico máximo sobre seguintes áreas essenciais da atenção pri- mária em saúde. Estima-se, por exemplo, que 80% de todas as doenças nos países do Terceiro Mundo guardam relação com a poluição da água, implicando em 250 milhões de novos casos anuais de doenças transmitidas pela água e em muitos milhões de óbitos. A febre tifóide e a cólera são exemplos típicos. Entre outras, são doenças transmitidas pela água a es- quistossomlase, a malária, a filarlase, a onco- cerciase e a tripanossomlase. Em 1981, será proclamada a Década do Abastecimento de Agua e Saneamento. Nos cinco anos iniciais da Década, uma quantia anual de US$1 bi- lhão ajudaria a prover adequadamente de água e saneamento muitos milhões de habi- tantes de áreas rurais no mundo em desen- volvimento, assim gerando um novo e vasto ciclo de progresso social e econõmico ba- seado em melhores padrões de saffl:le. James M e busca envidaram esforços para descobrir novos casos. Em muitos países, com a oferta de uma recompensa por informa- ção, os aldeões deram conta de dezenas de milhares de casos de varicela, sa- rampo e outras doenças pustuliformes. Milhares de espécimes foram enviados aos Centros de Diagnóstico da OMS em Moscovo e em Atlanta, EUA. Nenhum deles correspondia a varíola. Para que persista numa população, a doença deve ser transmitida de uma pessoa para outra, em contínua cadeia de infecção. Por não existir reservatório animal nem portador assintomático, cada pessoa que seja elo dessa cadeia deve revelar sinais e sintomas característicos. Durante o pro- grama, constatou-se que a varíola nunca persistia por mais de oito meses num país sem ser detectada pela rede de vigilância. A busca contínua durante dois anos, ou seja, por período três meses superior a esses oito meses, propiciava uma garan- tia a mais de q_ue o alastramento da va- ríola fora contido. Para confirmar a interrupção da trans- missão, Comissões Internacionais espe- ciais da OMS visitaram cada país. Em 1978, o Diretor Geral da OMS formou uma Comissão Mundial para revisar a experiência de todos os países. A Comis- são completou seu trabalho em 9 de de- zembro de 1979, data em que conveio quanto à existência de documentação su- ficiente para certificar a erradicação em escala mundial. A erradicação da varíola significa que a vacinação pode ser interrompida em qualquer lugar e que não mais serão exi- gidos certificados de vacinação dos via- jantes internacionais. As poupanças mundiais são estimadas em US$1 bilhõe por ano. O custo dessa proeza não pas- sou de US$ l 12 milhões em assistência in- ternacional, ou em US$9 milhões por ano durante o período 1967-1979. In- cluem-se nesse total todos os recursos aplicados pela OMS e as contribuições bi- laterais e multilaterais de 42 países. Se- gundo as estimativas, os países endêmi- cos talvez tenham aplicado o dobro desse montante. Contudo, poucos foram os que fizeram despesas superiores às que vinham fazendo até então em interminá- veis programas de controle da varíola. Portanto, está encerrado - e, espere- mos, para sempre- o capítulo intitulado "Varíola". A erradicação é uma vitória de centenas de milhares de profissionais da saúde em numerosos países. Somente a OMS recrutou pessoal em 73 diferentes países. Trata-se de um triunfo da coope- ração internacional e da medicina pre- ventiva. Ficou comprovado que, com coordenação, cooperação, dedicação e imaginação, os resultados serão máxi- mos e os custos serão mínimos. • 5