DIARRHOEAL DISEASES CONTROL PROGRAMME Recent developments The Dtarrhoeal Diseases Control (CDD) Programme, which became operational m 1980, is today collaborating with more than 110 countries in the implementation of national CDD pro grammes and related research. T he progress made in 1988 towards its established targets is summarized below.1 H ealth services com ponent
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHÉIQUES Faits nouveaux Le programme de lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD), opérationnel depuis 1980, collabore aujourd’hui avec plus de llO paysà l’exécution de programmes nationaux de LMD et de travaux de recher che connexes. Les progrès accomplis en 1988 eu égard aux objectifs fixés sont résumés ct-après.1 Com posante services de santé
Notional programme planning and implementation. The total number of countries with plans for CDD programmes and the number with operational programmes remained about the same as at the end of 1987 ; these 112 countries account for 99% of the population of the developing world. Emphasis was placed during 1988 on the revision of plans, the preparation of more detailed work plans, and, in certain countries, provincial-level plan ning. Training. Eleven Programme Managers’ Training Courses were conducted in 1988 and attended by some 350 participants from over 60 countries; the Supervisory Skills Training Course was held over 80 times in more than 40 countries. By the end of 1988, up to 14% of health staff with supervisory responsibilities had been trained in 20 of the largest countries with CDD pro grammes, compared with 7% at the end of 1987 ; however, for all 104 countries for which information is available, the proportion trained in supervisory skills, as well as in case management, was only about 8%. To support clinical management training activ ities at Diarrhoea Training Units (DTUs), the Programme issued a revised DTU “Director’s Guide" and a set of teaching ma terials; 84 formal courses are known to have been held in these units in more than 35 countries. The Programme has initiated the development of 2 alternative approaches and methods for clinical management training, designed for staff In small and medium sized health facilities, and for staff who are unable to attend formal courses. The Programme continued its efforts to develop a package of materials to improve the teaching of diarrhoeal disease control in medical schools. Further workshops were held on the modifica tion of curricula in nursing and other paramedical schools, and 1 The full report (document WHO/CDD/89.31) is available on request from The Director, CDD Programme, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzer land.
Planification et mise en œuvre des programmes nationaux. Le nombre total de pays ayant établi des plans de programmes LMD et le nombre de pays dotés de programmes opérauonnels n ’a guère varié depuis la fin de 1987 ; ces 112 pays représentent 99% de la population du monde en développement En 1988, l’accent a été mis sur la révision des plans, la préparation de plans de travail plus détaillés et, dans certains pays, de plans à l’échelon des provinces. Formation. En 1988, 11 cours de formation ont été organisés à l’in tention des administrateurs de programmes; ils ont été suivis par quel que 350 participants venus de plus de 60 pays. Le cours de formation aux techniques de, supervision a été dispensé plus de 80 fois dans plus de 40 pays. A la fin de 1988, jusqu’à 14% des personnels de santé exerçant des fonctions de supervision avaient été formés dans 20 des plus grands pays dotés de programmes LMD, contre 7% à la fin de 1987. Cependant, la proportion de personnel formé aux techniques de supervision et de prise en charge des cas n’atteint que 8% environ dans l’ensemble des 104 pays pour lesquels des informations sont disponibles. Afin de soutenir les activités de formation à la prise en charge clinique dans les Unités de formation au traitement de la diarrhée (UFD), le programme a publié une version révisée du «Guide à l’usage des directeurs» d’UFD ainsi qu’un ensemble de matériels d’enseignement; 84 cours formels ont ainsi été organisés dans ces unités dans plus de 35 pays. Le programme a enirepris de mettre au point 2 autres méthodes de formauon à la prise en charge clinique, destinées au personnel des services de santé de petite et moyenne importance et au personnel qui n’est pas en mesure d’assister aux cours formels de formation. Le programme a poursuivi la mise au point d’un ensemble de maté riels visant à améliorer l’enseignement des méthodes de lune contre les maladies diarrhéiques dans les écoles de médecine. De nouveaux ateliers ont été organisés en vue de la révision des programmes d'étude des 1 Pour se procurer le rapport complet (document WHO/CDD/89 31), s’adresser au Direc teur du Programme LMD, Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse
Epidemiological notes contained in this issue
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro
Diarrhoeal Diseases Control Programme, Interna tional Seminar on Migration Medicine, preventing maternal deaths. Ust of infected areas, p. 319.
Prévention des décès maternels, programme de lutte contre les maladies diarrhéiques, séminaire international sur la médecine de la migration. Uste des zones infectées, p. 319.
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changes made as an outcome of previous workshops were evalu ated. The Programme also undertook a review of the experience acquired to date in the training o f other categories of health care providers, on the basis of which it is initially developing approaches and training materials for pharmacists and other licensed sellers of drugs. Production o foral rehydration salts (ORS). In 1988, local pro duction was initiated m 2 additional countries, bringing the total number of producing countries to 58. It is estimated that, in 1988, the equivalent of 350 million litres of packets of ORS or similar products were produced worldwide. Over 75% of this was pro duced in developing countries, where 83% of the 477 manu facturers known to the Programme are located. Communication. The manual “Communication. A guide for Managers o f National CDD Programmes” was widely distributed and visits were made to 3 countries to assess their interest in developing a communication component within the national CDD programme. The Programme also collaborated in the development of a simple anthropological research instrument to collect quahtauve information on diarrhoea management pracuces, and their determinants, with a view to developing more effective communication messages.
établissements de formation du personnel infirmier et paramédical et les modifications introduites à la suite des ateliers précédents ont été éva luées. Le programme a également entrepris de passer en revue l’expé rience acquise en mauère de formation des autres catégories d’agents de santé, sur la base de quoi il a commencé à mettre au point des méthodes et des matériels didactiques à l’intention des pharmaciens et autres distributeurs agréés de médicaments. Production de sels dé réhydratation orale (SRO). En 1988, la production locale de SRO a été entreprise dans 2 pays de plus, ce qui porte à 58 le nombre de pays producteurs. On estime qu’en 1988, on a fabriqué dans le monde une quantité de sachets de SRO ou de sels similaires équivalant à 350 millions de litres de produit. Plus de 75% de cette production a été le fait de pays en développement, où sont établis 83% des 477 fabricants connus du programme. Communication. Le manuel intitulé »Communication: Guide à l ’ in tention des administrateurs de programmes nationaux de lutte contre les maladies diarrhéiques » a été largement distribué et des visites ont été effectuées dans 3 pays susceptibles d’être intéressés par la mise en place d’une composante communication dans le cadre de leur programme nauonal LMD. Le programme a également collaboré à la mise au point d’un instrument de recherche anthropologique simple destiné à recueil lir des informations qualitatives sur les méthodes de prise en charge de la diarrhée et leurs déterminants, en vue d’élaborer des messages éducatifs plus efficaces.
Fig■1 Diarrhoeal D iseases Control Programme: global ORS access and ORT use, 1982-1987 Programme de lutte contre le s m aladies diarrhéiques: taux d’accès aux SRO et d’utilisation de la TRO dans le m onde, 1982-1987
ORT use — Utilisation de la TRO
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ORS access — Accès aux 9 ) 0
Monitoring and evaluation. Country programme profiles are now providing improved data from nauonal programmes. Pro gramme reviews were conducted in 12 countries in 1988, bring ing the total number of reviews undertaken since 1982 to 71, in 54 countries; these have shown that in future such reviews need to focus more closely on specific problems faced by country pro grammes. A revised protocol for assessing “correct case manage ment” in the home was used in several countries and is being incorporated in a new version q f the “Household Survey Manual”. To date, at least 340 mortality, morbidity,, and treatment surveys based on the original version of the above manual have been conducted in 70 countries. The protocol for assessing diarrhoea
Surveillance et évaluation. Les profils de programme par pays permet tent d’obtenir de meilleures données des programmes nationaux. En 1988, des examens de programme ont été effectués dans 12 pays, ce qui porteà711enombre total d’examens enuepris depuis 1982 dans un total de 54 pays. Ces examens ont montré qu’à l’avenir il faudrait s’intéresser de plus près aux problèmes particuliers auxquels sont confrontés les programmes nationaux. Un protocole révisé pour l’évaluation de la «prise en charge correcte des cas » à domicile a été utilisé dans plusieurs pays et intégré à une nouvelle version du «Manuel d ’ enquête dans les ménages ». A ce jour, au moins 30 enquêtes sur la mortalité, la morbidité et le traitement, basées sur la première version de ce manuel, ont été menées dans 7Q.pays. Le protocole pour l’évaluation de la prise en
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case management in health facilities has been applied in 6 coun tries, where it revealed a need to improve health workers’ knowl edge about the assessment and treatment of diarrhoea. It is being incorporated into a more detailed survey manual for use in facil ities. Other evaluation tools that received further attention were the-'“preceding birth technique” methodology for estimating overall and diarrhoea-associated mortality rates m children, and a manual for estimating costs for cost/effectiveness analysis in CDD programmes. While access to ORS increased in 1987 in 4 WHO Regions, and in at least 56 (44%) of the countries providing information, it did not increase globally, remaining at just under 60%. However, at the end of 1987, compared with a year earlier, the estimated global ORS use rate had increased from 14% to 19%, and the oral rehydration therapy (ORT) use rate1 from 23% to 30% (Fig- V -
charge des cas de diarrhée dans les services de santé1 a été appliqué dans 6 pays, où il s’est avéré nécessaire d’améliorer les connaissances des agents de santé en ce qui concerne l’évaluation et le traitement de la diarrhée. Ce protocole est en passe d ’être inclus dans un manuel d’enquête plus détaillé destiné aux services de santé. D’autres instruments d’évaluation ont fait l’objet d’une attention particulière, notamment la méthode de «l’avant-dernière naissance», qui vise à estimer les taux de mortalité généraux et les taux de mortalité associés à la diarrhée chez les enfants. Un manuel sur l’estimation des coûts en vue de l’analyse coût-efficacité des programmes LMD a également été élaboré. Alors que l’accès aux SRO a augmenté dans 4 Régions OMS et dans au moins 56 (44%) des pays qui fournissent des renseignements, il n’a pas enregistré d’augmentation à l’échelle mondiale, demeurant légèrement inférieur à 60%. Cependant, à la fin de 1987, le taux estimatif d’utili sation des SRO dans le monde était passé de 14% à 19% et le taux d’utilisation de la thérapie par réhydration orale (TRO)1 de 23 à 30% par rapport à la fin de 1986 (Fig. 1),
Fig 2 Diarrhoeal D iseases Control Programme: current Programme targets and status Programme de lutte contre les m aladies diarrhéiques: objectifs et situation actuelle du programme
Number o f operational programmes — Nombre de program m es opérationnels
Percentage of children with diarrhoea having access to ORS — Pourcentage d'enfants diarrhéiques ayant accès à des SRO
Percentage of children with diarrhoea receiving ORT — Pour centage d'enfants diarrhéiques recevant une TRO
Percentage o f steff trained in supervisory skills — Pourcen ta g e de personnels formés eux techniques de supervision
Percentage o f staff trained in case management — Pourcen tage de personnels formés à la prise en charge des cas
Number p f programme reviews earned out — Nombre d'exa mens de programme effectués
Number o f countries producing ORS — Nombre de pays pro duisant des SRO
0 jpmrrp** up to end 1986 — h \\\\\vl Jusqu'à fin 1986 h h
50 Percentage o f target — Pourcentage de l'objectif
100
Up to end 1987 — Jusqu'à fin 1987
□
During 1987 En 1987
e s » Dunng 1988 S a En 1988
* No change in 1988 — Sans changement en 1988 ** No change tn 1987 or 1988 — Sans changement en 1987 ou 1988
Current Programme status is such that there is little doubt that the targets set for 1989 will be achieved in the area of operations, programme reviews, and ORS producuon (Fig. 2). The new ini tiatives taken, and the new materials issued in 1988, should allow the .Programme to reach its target for training by 1990 or 1991. This should also be the case for the ORS access and ORT use targets. Research com ponent
La situation actuelle du programme est telle qu’il ne fait pratiquement aucun doute que les objectifs fixés pour 1989 seront atteints en ce qui concerne les opérations, les examens de programme et la production de SRO (Fig. 2). Les nouvelles initiatives prises et les matériels publiés en 1988 devraient permettre au programme d’atteindre son objectif de personnel formé d’ici 1990 ou 1991. Il devrait en être de même pour l’accès aux SRO et l’utilisauon de la TRO. Composante recherche
In 1988, the 3 Scientific Working Groups (SWGs) provisionally approved 36 new projects and awarded support to 32, which are being carried oüt in 18 countries (81% of the projects are in developing countries). The total number of projects supported since 1980 is 349, of which 239 (68%) have been completed. 1 ORT use m e ; The percentage of diarrhoea episodes in children under 5 years of age treated with ORS or a physiologically appropriate household solution.
En 1988, les 3 groupes de travail scientifiques (GTS) ont donné une approbation de principe à 36 projets nouveaux et accordé un soutien à 32 projets, mis en oeuvre dans 18 pays (81% des projets se déroulent dans des pays en développement). Le nombre total de projets soutenus depuis 1980 s’élève à 349, dont 239 (68%) ont été menés à bien. 1 Taux d’utilisation de la TRO »pourcentage des épisodes de diarrhée traités par les SRO au moyen d’une soluuon physiologique appropriée de fabrication domestique chez les enfants de moins de 5 ans.
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The work of the SIP'G on Case Management continued to focus on improved methods for the treatment of diarrhoea. A total o f 34 projects has been supported to date that compare the standard WHO-ORS formulation with potentially more effective form ula-. uons. Clinical trials conunue to show that stool output, duration of diarrhoea, and ORS requirements are each reduced on average by about 25% in diarrhoeic children given rice-based ORS com pared with those given standard glucose-based ORS. Further more, the results of stability studies suggest that it may be feasible to use pre-cooked rice powder as a component of packaged ORS. As regards improved ORS based on defined solutes, the results of studies of preparations containing maltodextrin or amino acid (glycine or glycyl-glycine) have been disappointing. On the other hand, an ORS containing L-alanine and glucose was shown to be clearly more effective than standard ORS in adult cholera patients, and is now being studied in young children, and in adults and older children with acute non-cholera diarrhoea. In the area of drug therapy, a study has shown that the treatment of cholera in adults can be greatly simplified by using a single 300-mg dose of doxycycline, rather than 8 doses of tetracycline given over 2 days. As regards feeding during diarrhoea, there is now convincing evidence that full-strength cow’s milk formula is safe and nutri tionally beneficial in weaned children older than 6 months with acute diarrhoea; studies on the use of undiluted formula m infants under 6 months will begin in 1989.
Le G TS sur la prise en charge des cas a. commué à se concentrer sur l’amélioration des méthodes de, traitement de la diarrhée. Le pro gramme a soutenu à ce jour 34 projets comparant les SRO classiques de l’OMS avec d’autres formules susceptibles d’être plus efficaces.. Les essais cliniques confirment que, par rapport aux SRQ dassiques à base de glucose, les SRO à base de riz réduisent d’environ 25% le volume des selles, la durée de la diarrhée et les besoins en SRO chez l’enfant.-. En outre, les résultats d’études de stabilité laissent à penser que l’on pourrait faire entrer de la farine de riz précuite dans la composition des sachets.de SRO. En ce qui concerne l’amélioration des SRO constitués d’éléments solubles définis, les résultats des études de préparations contenant une maltodextrine ou des acides aminés (glycine pu glycyl-glyçine) ont été décevants. En revanche, des SRO contenant de la L-alanlne et du glu cose se sont montrés nettement plus efficaces que les SRO classiques chez des adultes atteints de choléra et leurs effets sont actuellement étudiés chez les jeunes enfants, les enfants plus âgés et les adultes atteints de diarrhée aigue non cholérique Pour ce qui est de l’antibiothérapie, une étude a montré que le traitement du choléra chez l’adulte pouvait être considérablement simplifié en utilisant une dose unique de 300 mg de doxycycline, plutôt que 8 doses de tétracycline pendant 2 jours. En ce qui concerne l’alimentation pendant la diarrhée, on a maintenant des preuves convaincantes que la formule au lait de vache entier ne présente aucun danger chez les enfants sevrés de plus de 6 mois atteints de diarrhée aigue et qu’elle est bénéfique sur le plan nutritionnel; des études sur l’utilisation de formules non diluées chez des nourrissons de moins de 6 mois commenceront en 1989. Le G TS sur l ’ épidémiologie et la prévention de la maladie a continué à axer ses recherches sur [’élaboration et l’évaluation d’interventions visant à prévenir la diarrhée ou à en diminuer la gravité (en préconisant une meilleure alimentation infantile et/ou de meilleures prauques d’hy giène) ainsi que sur les études visant à définir les facteurs de risque pour la diarrhée grave, la diarrhée persistante et le décès par suite de maladie diarrhéique. La plupart de ces études n’ont été entreprises qu’en 1986 et 1987 et l’on devrait en avoir les premiers résultats en 1989. Comme il s’avère difficile de soutenir des recherches de qualité dans ce domaine, on s’efforce au maximum de renforcer les capacités de recherche des établissements. Deux études concernant l’effet des investissements en matière d’eau et d’assainissement sur le risque diarrhéique viennent de s’achever. Elle ont indiqué que la disponibilité de l’eau, et donc les quantités utilisées, peuvent jouer dans la prévenuon des maladies diar rhéiques un rôle plus important que la qualité de l’eau elle-même, et mis en lumière le problème des pratiques non hygiéniques en ce qui concerne la manipulation et le stockage d’eau de bonne qualité et l’éva cuation des matières fécales des jeunes enfants. Trois études sont en cours pour déterminer les faneurs de risque de déshydratation chez les enfants atteints de diarrhée aigue, en insistant particulièrement sur les pratiques de puériculture pertinentes, à l’aide d’une méthode castémoins mise au point par le programme. Le G TS sur l ’immunologie, la microbiologie et l ’ élaboration de vaccins a continué de se concentrer sur la mise au point de vaccins contre les diarrhées dues à des agents étiologiques particuliers. En ce qui concerne les vaccins antirotavirus, on dispose maintenant de 2 vaccins expérimentaux. Le premier est un vaccin tétravalent associant un rotavirus simien (sérotype 3) et des rotavirus réassortis simio-humains (sérotypes 1,2 et 4). Il reste à déterminer le rapport entre l’efficacité du vaccin et la quantité de chaque sérotype utilisé et le nombre de doses administrées; des essais de terrain chez le nourrisson utilisant les 2 formulations et différents schémas d’admmistranon sont en cours ou sont prévus pour 1989. Le deuxième vaccin expérimental est un vaccin à rotavirus bovin (WC3), qui n’est rattaché à aucun des sérotypes de rota virus humain par son antigène neutralisant mais qui s’est révélé très efficace lors d’essais réalisés aux Etats-Unis d’Amérique. Des essais de terrain de ce vaccin commenceront en 1989. On dispose désormais des résultats d’un suivi de 3 ans d’un essai sur le terrain portant sur des vaccins anticholériques préparés à partir de ger mes entiers tués ou de germes entiers auxquels a été ajoutée la sous-unité B de la toxine cholérique. Les constatations en ce qui concerne l'inno cuité des vaccins et la durée de leur efficacité chez les enfants plus âgés et l’adulte sont encourageantes. Des études plus poussées sont cependant nécessaires pour élaborer une forme pratique du vaccin qui sera plus efficace, surtout chez le jeune enfant.
The SWG on Epidemiology and Disease Prevention continued to focus its efforts on research to develop and evaluate interventions to prevent diarrhoea or reduce its severity (by promoting im proved infant feeding and/or improved hygiene practices), and studies to define risk factors for severe diarrhoea, persistent diar rhoea, and diarrhoeal death. Most of the studies were initiated only in 1986-1987 and results are expected to emerge in 1989. Since it is proving difficult to support good research in this area, considerable emphasis is being placed on strengthening institutes to increase their capability to undertake such research. The results of 2 completed studies of the effect of water and sarutauon improvements on risk of diarrhoea indicated that water availabil ity, and hence the quantity of water used, is of greater importance than water quality in the prevenuon of diarrhoea, and highlighted the problem of unhygienic practices in the handling and storage of good quality water after it has been collected, and m the dis posal of young children’s faeces. Three studies are determining risk factors for dehydration in children suffering from acute diar rhoea, with particular emphasis on relevant child care practices, using a case-control method developed by the Programme.
The Slf'G on Immunology, Microbiology, and Vaccine Develop ment conunued its efforts to develop vaccines for the prevention of diarrhoea due to specific etiological agents. In the area of rotavirus vaccines, there are now 2 major can didates. T he first is a tetravalent vaccine, containing rhesus rota virus (serotype 3) and rhesus-human reassortant rotaviruses for serotypes 1,2, and 4. Questions remain as to bow vaccine efficacy is related to the quantity o f each virus used in the vaccine and the number of doses given, and field trials in young infants using 2 formulations and different dose schedules are under way or plan ned in 1989. T he second candidate is a bovine rotavirus vaccine (WC3), which is not related to any of the human rotavirus sero types by us neutralizing antigen, but has been shown in trials in the United States of America to be highly efficacious. Field trials of this vaccine are being iniuated in 1989. Results are now available from a 3-year follow-up of the field trial of cholera vaccines prepared from killed whole-cell and whole-cell plus cholera toxin B-subunit. Findings with regard to the safety of the vaccines and the duration of their efficacy m older children and adults are encouraging. Further research is required, however, to develop a practical vaccine formulation that is more efficacious, particularly in young children.
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. FoUaw-up data from 2 years of surveillance in field trials com paring the enteric-coated and a new liquid formulaiion of the live attenuated oral Ty 21a typhoid vaccine are relatively disappointing in Indonesia, but preliminary data from the study in Chile indi cate that, in schoolchildren, the liquid formulation was about 80% effective, the capsule formulauon providing only 45% pro tection. The greater efficacy in Chile may be due to the fact that the incidence of typhoid fever, though substantial, was almost 10 times lower than in Indonesia. Meanwhile, the results of other studies have indicated that parenteral Vi polysaccharide may prove to be a practical and effective typhoid vaccine. Implementation research, a new initiative in 1988, endeavours to determine how interventions that are of proven value for pre venting or treating diarrhoea can most efficiently be imple mented in the context of national CDD programmes. The 2 topics selected initially for such research are promotion of exclu sive breast-feeding in the first 4-6 months of life, and promotion of home-based ORT.
Les données d’une surveillance de 2 ans d’essais sur le terrain, en Indonésie, consistant à comparer l’efficacité du vaccin antityphoidique buccal vivant atténué Ty21a administré sous une nouvelle forme liquide et en gélules à délitement intestinal, sont relativement décevan tes. Mais d’après les premiers résultats d’une étude réalisée au Chili, la protecuon assurée par le vaccin chez les écoliers serait d’environ 80% pour la forme liquide et de 45% seulement pour les gélules. Il est possible que l’efficacité accrue observée au Chili soit due au fait que l’incidence de la fièvre typhoïde, bien qu’importante, y est près de 10 fois plus faible qu’en Indonésie. Parallèlement, d’autres études ont montré qu’un vac cin antityphoidique parentéral fait de polyosides Vi pourrait s’avérer pratique et efficace. Recherches sur la mise en œuvre. E n 1988, le programme a pris une initiauve nouvelle pour déterminer comment mettre en œuvre avec succès, dans le cadre des programmes nationaux de LMD, des mesures qui se sont montrées efficaces pour prévenir et traiter la diarrhée. Les 2 premiers sujets choisis pour les recherches sur la mise en œuvre sont la promotion de l’allaitement exclusif au sein pendant les 4 â 6 premiers mois de la vie et la promotion de la TRO à domicile.