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DIARRHOEAL DISEASES CONTROL PROGRAMME C om prehensive program m e review
PROGRAMME DE L U T T E CONTRE LES MALADIES DIARRHÉIQUES Examen complet du programme
C o b a . — A review of the National Programme for Control of C uba . — Le Ministère de la Santé publique de Cuba et l’Organisauon Diarrhoeal Diseases (CDD), which began in 1980, was carried panaméricaine de la Santé (OPS/OMS) ont procédé conjointement, du (Hit jointly by the Ministry of Public Health of Cuba and the Pan 23 janvier au 3 février 1989, à un examen du programme national de American Health Organization (PAHO/WHO) from 23 January lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD) qui a été lancé en to 3 February 1989. 1980. The objectives of the review were to: Les objectifs de cet examen étaient les suivants: 1. determine the progress made by the programme and the 1. déterminer les progrès réalisés dans l’exécution du programme ainsi que les résultats obtenus et repérer les problèmes opéra results attained, and identify operational and technical tionnels e t techniques pouvant nuire à la bonne marche des problems.that might be impeding the successful implemen- . activités; tanon of acuvities ; 2. identify specific accomplishments and weaknesses in differ 2. dégager les lacunes et résultats positifs enregistrés dans les diffé ent programme areas; rents secteurs du programme; 3. assess diarrhoeal disease case management practices in 3. évaluer les techniques de prise en charge des cas de diarrhée dans les centres de santé, dans les cabinets des médecins de famille et à health centres, family physician health clinics, and in the home; domicile; 4. déterminer dans quelle mesure le personnel du secteur de la santé 4 determine the level of knowledge and awareness of CDD connaît les acuvités du programme LMD et y est sensibilisé; programme activiues among health sector personnel in the country; 3 prepare a final report, make recommendations aimed at 5. préparer un rappon final, formuler des recommandations visant à améliorer les stratégies du programme LMD et mettre au point un improving CDD programme strategies, and develop a Plan plan d’action pour 1989. of Action for 1989.
Programme review methodology The programme review was carried out by a team composed of 3 internauonal advisers and 7 Ministry of Health officials. National CDD programme activities were reviewed at the central level by conducting a series of interviews with 14 national leaders. Separate teams were formed to visit 3 provinces selected at ran dom — Havana City (Western), Villa Clara (Central), and San tiago de Cuba (Eastern). Using a set of pre-defined question naires, the 3 teams reviewed and evaluated practices in various types of health facilities and in the home. Following provincial review meetings, the evaluation teams met together in Havana City to prepare a final report and formulate recommendations which, after analysis, were used as a basis for preparing the 1989 CDD Plan of Action. Principal achievements The national CDD Programme has produced excellent results as suggested by the low death rate for diarrhoeal diseases in children under 5 years of age. The health services infrastructure offers complete medical coverage to the population and progress has been achieved in many programme areas. The principal achievements are listed below : Strategies — Appropriate diarrhoeal diseases prevention and case manage ment strategies have been defined based on health promotion through effective health education and medical care ser vices. — Health services have been made available and accessible to the enure population. — High priority has been assigned to acuviues that complement CDD programme efforts, such as nutritional care for preg nant women and children and immunization. — Uniform diarrhoeal diseases prevention and case manage ment norms have been established for pauents at primary and secondary care levels throughout the nauonal health sys tem. — Considerable progress has been made in socioeconomic development and in the improvement of water supply and waste disposal systems. Planning — Priority has been assigned by the Government to health sector activities and, within that sector, to maternal and child health care in particular.
Méthodologie de l’examen du programme Une équipe composée de 3 conseillers internauonaux et de 7 fonc tionnaires du Ministère de la Santé a conduit l’examen du programme. Les activités du programme LMD national ont été examinées au niveau central dans le cadre d’une série d’entretiens avec 14 responsables natio naux. Des équipes ont été envoyées dans 3 provinces prises au hasard — La Havane (Ouest), Santa Clara (Centre), et Santiago de Cuba (Est). Les 3 équipes ont examiné et évalué les techniques utilisées dans divers centres de santé et à domicile à l’aide d’un jeu de questionnaires impri més. Après avoir organisé des réunions dans les provinces, les équipes d’évaluation se sont rencontrées à La Havane pour préparer un rappon final et formuler des recommandations qui, après analyse, ont servi de base pour la préparation du plan d’action LMD de 1989. Principales réalisations Le programme LMD national a donné d’excellents résultats, comme en témoigne le faible taux de mortalité due aux maladies diarrhéiques chez les enfants de moins de 5 ans. L ’infrastructure des services de santé offre une structure médicale complète à la population et des progrès ont été réalisés dans de nombreux secteurs du programme. Les principales réalisations sont énumérées ci-après: Strate'gtes — On a défini des stratégies appropriées pour la prévention des mala dies diarrhéiques et la prise en charge des cas en se fondant sur une promotion de la santé qui passe par une éducation sanitaire et des services de soins médicaux efficaces. — La population tout entière a pu bénéficier des services de santé. — Un rang de priorité a éié, accordé à des activités qui prolongent les efforts déployés dans le cadre du programme LMD, telles que les soins nutritionnels destinés aux femmes enceintes et aux enfants et les vaccinations. — Des normes uniformes de prévention desmaladies diarrhéiques et de prise en charge des cas ont été établies aux niveaux primaire et secondaire dans l’ensemble du système nauonal de santé. — Des progrès considérables ont été réalisés dans le domaine du déve loppement socio-économique et dans l’amélioration des réseaux de distribution d’eau et d’évacuauon des déchets. Planification — Le Gouvernement a accordé la priorité aux activités du secteur de la santé et plus particulièrement aux soins de santé maternelle et infantile.
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— The CDD Programme has been consolidated within the national health system and integrated with all other health programmes; inter-sectorai collaboration has been estab lished with other governmental and community depart ments. — CDD plans of acuon are prepared at the nauonal and pro vincial levels and are revised annually. — Contingency plans have been created to deal with large sea sonal variations in diarrhoeal disease morbidity and other unexpected situations. Information — A surveillance system has been established at all levels that permits weekly reporting of diarrhoeal diseases mortality and morbidity. Logistics and supplies — For 1988, the national rate of access to oral rehydration salts (ORS) is 100% and the ORS use rate is 75% (Fig. I).
— Le programme LMD a été intégré dans le système national de santé avec l’ensemble des autres programmes de santé; une collaboration intersectorielle s’est établie avec d’autres services publics et commu nautaires. . . — Les plans d’action LM D sont préparés au niveau du pays et des provinces et font l’objet d’une révision annuelle. — Des plans d’urgence ont été mis sur pied pour faire face à des fluctuations saisonnières importantes de la morbidité diarrhéique et autres situations imprévues. Information — Un système de surveillance a été établi à tous les niveaux pour la notification hebdomadaire des taux de inortalité et de morbidité diarrhéiques. Logistique et approvisionnements — En 1988, le taux national d’accès aux sels de réhydratauon orale (SRO) s’est élevé à 100% et le taux d’utilisation des SRO à 75% (Fig. 1).
Fig. 1 Estimated ORS access and use rates,1 Cuba, 1985-1988 Taux estimatif d’accès aux SRO et d’utilisation des SRO,1 Cuba, 1985-1988
‘ ORS access rate : The percentage o f population having reasonable access to a provider o f ORS w ho is trained m its use and receives adequate supplies. — Taux d'accès aux SRO : Pourcentage de la population qui peut accéder dans les conditions raisonnables à un fournisseur de SRO form é è leur u tilisa tio n et disposant de quantités suffisantes. ORS use ra te . The percentage o f diarrhoea episodes in children under 5 years o f age treated w ith ORS — Taux d 'u tilisa tio n des SRO - Pourcentage d'épisodes diarrhéiques tra ité s par les SRO chez les enfants de m oins de S ans.
— ORS supplies are programmed and controlled to ensure that a minimum stock is always available at each health care level. Training — CDD case management training is extended to physicians, nurses, health technicians, and students of medicine and nursing. — By the end of 1987,259 health personnel had received train ing in CDD supervisory skills and 288 in clinical manage ment. — Of the 36 mothers interviewed, all knew how to prepare ORS solution correctly and 31 administered the solution in accord ance with the recommendations of the health personnel. Health education — A national health education centre is responsible for the planning, administration, control, and evaluation of health education components of the CDD programme; provincial and municipal authorities have been given responsibility for coordinating these activities.
— Les approvisionnements en SRO sont programmés et gérés de sorte qu’un stock minimum soit toujours disponible à chaque niveau des soins de santé. Formation — La formation à la prise en charge des cas de maladie diarrhéique a été étendue aux médecins, au personnel infirmier, aux techniciens sani taires, aux étudiants en médecine et aux élèves infirmières. — A la fin de 1987, 259 agents de santé avaient été formés aux tech niques de supervision de la LMD et 288 à la prise en charge clinique des cas de diarrhée. — Les 36 mères interrogées savaient toutes préparer correctement la solution de SRO et 31 étaient capables d’administrer la solution conformément aux recommandations du personnel de santé. Education sanitaire — Un centre national d’éducation sanitaire est chargé de planifier, de gérer, de surveiller et d’évaluer les composantes éducation sanitaire du programme LMD; ce sont les autorités provinciales et munici pales qui coordonnent ces activités.
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— Health education materials are designed and prepared locally, based on problems specific to the area. Supervision The aim of supervision is to solve existing problems or remedy special situations without delay. All pre-planned supervisory visits utilize standardized guidelines and a written report including recommendations is mandatory; compliance with this procedure is strictly monitored. — Twice a year, the Vice-Ministers of Medical Care and Hy giene and Epidemiology participate in provincial meetings to review health plans and strategies including all aspects of the CDD Programme. — The central level carries out a supervisory visit to each prov ince annually ; the provinces carry out supervisory visits twice a year ; the municipalities supervise health units on a quarterly basis. Problems identified The main problems identified were: — Short duration of breast-feeding in some areas. — Use of antidiarrhoeal drugs, which can be obtained without a doctor’s prescription. — Inadequate quality of materials used for packaging ORS. — Persistence of inadequate facilities for water supply and waste disposal in some areas. — Since 1984, no PAHO/WHO CDD supervisory skills courses have been offered at the national level or replicated at the provincial level. — There are insufficient scientific and technical materials on diarrhoeal diseases control for distribution to all health per sonnel. — Material resources to support health education activities are scarce, — In general, the design and message content of the health education materials prepared at the central level are inad equate to attain the planned communication objectives.
— Les matériels d’éducation sanitaire sont conçus et préparés sur place en fonction des problèmes locaux. Supervision La supervision consiste à résoudre les problèmes existants ou àrem édier à des situations particulières. Toutes les visites de supervision pré parée à l’avance doivent s’inspirer de lignes directrices uniformes et Uest obligatoire de faire un rapport écrit comprenant des recommandations; le respect de cette procédure est rigoureusement contrôlé. — Deux fois par an, les Vice-Ministres des soins médicaux, de l’hygiène et de l’épidémiologie participent à des réunions dans les provinces pour passer en revue des plans et stratégies sanitaires englobant tous les aspects du programme LMD. — L ’administration centrale effectue chaque année une visite de super vision dans chaque province ; les administrations provinciales font de telles visites 2 fois par an tandis que les municipalités supervisent leurs unités sanitaires tous les trimestres. Problèmes! recensés Les principaux problèmes recensés sont les suivants: — Brièveté de l’allaitement maternel dans certains secteurs. — Utilisation de médicaments antidiarrhéiques pouvant être obtenus sans ordonnance médicale. — Mauvaise qualité des matériaux utilisés pour le condiuonnement des SRO. — Insuffisance persistante des réseaux de distribution d’eau et d'éva cuation des déchets dans certaines zones. — Depuis 1984, aucun cours OPS/OMS de formation aux techniques de supervision n ’a été dispensé au niveau national, ni repris au niveau provincial. — La documentation scientifique et technique sur la lutte contre les maladies diarrhéiques pouvant être distribuée à tous les personnels de santé est insuffisante. — Les ressources matérielles pour le soutien des activités d’éducation sanitaire sont rares. — D ’une manière générale, la présentation et la teneur des matériels d’éducation sanitaire préparés au niveau central ne permettent pas d ’atteindre les objectifs prévus en matière de communication.
Recommendations Some of the most important recommendations of the Teview team are listed below: Planning — Revise and update the provisional national CDD Programme document so that it can be implemented as early as pos sible. Programme strengthening — Increase scientific and technical coordination with PAHO/WHO and UNICEF and strengthen collaborative activities. — Maintain the active collaboration of various sectors of the community in diarrhoeal diseases control activities. — Provide CDD programme supervisory guidelines to all prov inces. Prevention o f diarrhoeal diseases — Increase the prevalence of breast-feeding by recommending that it start at birth and continue for a longer period. — Support national development plans for the improvement of water supply and waste disposal systems. Case management — Stop the use of antidiarrhoeals. — Stop the use of feeding bottles for th e administration of ORS and promote the use of cup and spoon.
Recommandations Quelques-unes des principales recommandations de l’équipe d’exa men sont énumérées ci-après : Planification — Réviser et mettre à jour le document provisoire sur le programme LMD national pour qu’il puisse être appliqué le plus rapidement possible. Renforcement du programme — Accroître la coordination scientifique et technique avec l’OPS/OMS e t l’UNICEF et renforcer les activités de collaboration. — Entretenir une collaboration active, en matière de lune contre les maladies diarrhéiques, entre les divers secteurs de la commu nauté. — Fournir à toutes les provinces des directives sur la supervision des programmes LMD. Lutte contre les maladies diarrhéiques — Augmenter la prévalence de l’allaitement maternel en recomman dant de le faire commencer à la naissance et de 4e prolonger. — Soutenir des plans de développement nationaux pour l’amélioration des réseaux de distribution d’eau et d'évacuation des déchets. Prise en charge des cas — Ne pas utiliser d'antidiarrhéiques. — Ne plus utiliser de biberons pour administrer les SRO, mais encou rager plutôt l’utilisation de la tasse et de la cuillère.
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ORS production — Replace the current 6-7-gram ORS packet with the larger 27-gram size which can be dissolved in 1 litre of water. Training and education • ■ '
Production de SRO — Remplacer le sachet actuel de 6 à 7 grammes de SRO par le grand sachet de 27 grammes à dissoudre dans 1 litre d’eau. Formation et éducation — Organiser des cours nationaux de formation aux techniques de supervision et veiller à ce qu’ils soient repris dans les provinces. — Officialiser les aspects opérationnels de l’Unité de formation au '* traitement de la diarrhée à l’Hôpital pédiatrique central de La Havane. — Produire davantage de matériels d’éducation sanitaire tout en amé liorant leur qualité et leur utilisation; mettre au point une présen tation et un contenu plus efficaces.
— Hold national CDD supervisory skills courses and ensure their replication at the provincial level. — Formalize the operational aspects of the Diarrhoea Training Unit in the Central Havana Paediatric Hospital. — Increase the quantity and improve the quality and utilization of health education materials; develop a more effective design and message content.
(Based on/D’après: A report from the Ministry of Health/Un.rapport du Ministère de la Santé.)