Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Technical Documents

Guia para a investigação sobre implementaçao da vacinaçao destinada aos gestores de programas da Região Africana da OMS

31 декабря 2015 г. Всемирная организация здравоохранения

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GUIA PARA A INVESTIGAÇÃO SOBRE IMPLEMENTAÇÃO DA VACINAÇÃO DESTINADO AOS GESTORES DE PROGRAMAS DA REGIÃO AFRICANA DA OM S

ÍNDICE

ÍNDICE ......................................................................................................... ERREUR ! SIGNET NON DEFINI. LISTA DAS TABELAS .................................................................................................................................. 4 LISTA DAS FIGURAS .................................................................................................................................. 4 SIGLAS E ACRÓNIMOS ................................................................................. ERREUR ! SIGNET NON DEFINI. PREFÁCIO .................................................................................................... ERREUR ! SIGNET NON DEFINI. 1. INTRODUÇÃO E CONTEXTO ............................................................................................................. 9 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 ANTECEDENTES .................................................................................................................................. 9 O QUE É INVESTIGAÇÃO SOBRE IMPLEMENTAÇÃO? ..................................................................................

11 13 QUEM DEVE PARTICIPAR NA INVESTIGAÇÃO SOBRE IMPLEMENTAÇÃO? ........................................................ 14 COMO É USADA A INVESTIGAÇÃO SOBRE IMPLEMENTAÇÃO?...................................................................... 15 PÚBLICO-ALVO ................................................................................................................................ 17 POR QUE É NECESSÁRIA A INVESTIGAÇÃO SOBRE IMPLEMENTAÇÃO?............................................................

2. ENVOLVIMENTO NA INVESTIGAÇÃO SOBRE IMPLEMENTAÇÃO DA VACINAÇÃO ................................ 18 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 SELECCIONAR UM TÓPICO PRIORITÁRIO DE INVESTIGAÇÃO SOBRE IMPLEMENTAÇÃO DA VACINAÇÃO .................. 18 INVESTIGAÇÃO PRIORITÁRIA ESPECÍFICA NUMA PERSPECTIVA REGIONAL ....................................................... 22 VISÃO GERAL DA ANTERIOR INVESTIGAÇÃO REGIONAL SOBRE IMPLEMENTAÇÃO DA VACINAÇÃO ........................ 26 CENTROS QUE REALIZAM INVESTIGAÇÃO ............................................................................................... 27 FINANCIAMENTO DA INVESTIGAÇÃO SOBRE IMPLEMENTAÇÃO ................................................................... 28

3. FAÇA VOCÊ MESMO: PROCESSOS DA INVESTIGAÇÃO SOBRE IMPLEMENTAÇÃO ................................ 30 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 CONTEXTUALIZAÇÃO DAS QUESTÕES DA INVESTIGAÇÃO SOBRE IMPLEMENTAÇÃO .......................................... 32 ELABORAÇÃO DE UMA PROPOSTA DE INVESTIGAÇÃO SOBRE IMPLEMENTAÇÃO............................................... 33 PLANEAR A CONDUÇÃO DA INVESTIGAÇÃO SOBRE IMPLEMENTAÇÃO ........................................................... 39 ANÁLISE E APRESENTAÇÃO DE DADOS ................................................................................................... 40 COMUNICAÇÃO DOS RESULTADOS DA INVESTIGAÇÃO AO SISTEMA DE SAÚDE ................................................ 41 MONITORIZAÇÃO E AVALIAÇÃO DO PROJECTO ........................................................................................ 42 ACTIVIDADES SUPLEMENTARES ............................................................................................................ 43

REFERÊNCIAS ......................................................................................................................................... 44

Lista de Tabelas

TABELA 1: DISPONIBILIDADE DE VACINAS NOS PAÍSES DA REGIÃO AFRICANA DA OMS DESDE O INÍCIO DO PROGRAMA ALARGADO DE VACINAÇÃO ATÉ 2010 ..................................................................................................................... 11 TABELA 2: POTENCIAIS TÓPICOS PARA A INVESTIGAÇÃO SOBRE IMPLEMENTAÇÃO DA VACINAÇÃO NA REGIÃO AFRICANA ........ 24 TABELA 3: PASSOS NA ELABORAÇÃO DE UMA PROPOSTA DE INVESTIGAÇÃO SOBRE IMPLEMENTAÇÃO.................................. 33 TABELA 4: CARACTERÍSTICAS DE ALGUNS INSTRUMENTOS DE INVESTIGAÇÃO.................................................................. 36

Lista de Figuras

FIG. 1: OS SEIS PROCESSOS DE INVESTIGAÇÃO SOBRE IMPLEMENTAÇÃO ....................................................... 31

SIGLAS E ACRÓNIMOS

AII ASV BCG CDC

Iniciativas de Vacinação Acelerada Actividade suplementar de vacinação Bacilo Calmette-Guérin Centros de Controlo e Prevenção das Doenças

Conj. Men A Vacina conjugada da meningite meningocócica A DEV DPT3 DPT EAI ESA FG GAV GAVI GRIPP GVAP HCW HepB Hib HPV IM IR JRF MCV1 Doenças Evitáveis pela Vacinação Terceira dose da difteria, tosse convulsa e tétano Difteria, tosse convulsa e tétano Equipa de Apoio Interpaíses África Oriental e Austral Grupo Especializado Grupo de Acção para a Vacinação Aliança Mundial para as Vacinas e a Vacinação Introduzir a investigação nas políticas e nas práticas Plano de Acção Mundial para as Vacinas Profissional de Saúde Vacina da hepatite B Vacina do Haemophilus influenzae tipo B Papilomavírus humano Monitorização independente Investigação sobre implementação Formulário de Notificação Conjunta Primeira dose da vacina do sarampo na vacinação de rotina 5

MCV2 MNT NIP PAV PCV PEI RI RIN SAGE TDR TT TAG VIP VOP VVE YF

Segunda dose da vacina do sarampo na vacinação de rotina Tétano materno e neonatal Programas nacionais de vacinação Programa Alargado de Vacinação Vacina pneumocócica conjugada Iniciativa de Erradicação da Poliomielite Vacinação de rotina Vacinação de rotina e novas vacinas Grupo Estratégico de Peritos Investigação sobre doenças tropicais Toxóide tetânico Grupo Técnico Consultivo Vacina Inactivada da Poliomielite Vacina Oral da Poliomielite Vacinação, Vacinas e Emergências Vacina da febre amarela

Prefácio A vacinação é considerada uma das intervenções de saúde pública mais eficazes em função dos custos. No entanto, a morbilidade e a mortalidade provocadas pelas doenças evitáveis pela vacinação ainda continuam a ser inaceitavelmente elevadas na Região Africana, devido a uma prestação de serviços deficiente. Os factores responsáveis pela incapacidade de utilizar vacinas comprovadas e eficazes continuam a constituir grandes desafios, tanto para quem presta serviços de vacinação como para os responsáveis políticos. O interesse na investigação sobre implementação da vacinação está a crescer, em grande parte como reconhecimento da contribuição que a investigação pode dar para o melhor aproveitamento possível dos impactos benéficos dos serviços de vacinação. A investigação sobre implementação da vacinação deverá identificar os desafios que os países enfrentam na domínio da vacinação, para permitir a elaboração e o uso de políticas e práticas baseadas em evidências. Infelizmente, as capacidades necessárias para conduzir este tipo de investigação são limitadas em África e os planos de estudos académicos em saúde pública raramente contemplam cursos nessa área. É preciso, portanto, esclarecer o que é exactamente a investigação sobre implementação e o que ela pode oferecer, com vista a estimular o seu uso, para melhorar a prestação de serviços de vacinação. O ponto de partida para a investigação sobre implementação é a identificação de um desafio ou questão que exija soluções. Essas questões são colocadas muito frequentemente por aqueles que enfrentam os problemas no terreno, os gestores dos programas. É a essas pessoas que este guia se destina em primeiro lugar, para lhes prestar esclarecimentos acerca da investigação sobre implementação da vacinação. A finalidade deste guia não é transformar os gestores dos programas em investigadores da linha da frente, mas estimular o seu interesse pelo uso e apoio ao uso da investigação sobre implementação como instrumento para encontrar soluções para os desafios que se lhes colocam na prestação dos serviços de vacinação.

O presente guia foi propositadamente elaborado de forma simples, uma vez que o seu principal público-alvo tem qualificações muito diversas e trabalha em ambientes muito distintos, e está organizado em três partes. A primeira secção define o que é a investigação sobre implementação, por que motivo ela é necessária, como pode ser usada para reforçar a prestação de serviços de vacinação, como difere da investigação normal e os seus conceitos básicos. A segunda secção apresenta um panorama geral, com exemplos da forma como foi feita a selecção, noutros cenários, dos tópicos prioritários da investigação sobre implementação, mas salientando o facto de que as prioridades diferem de acordo com o cenário. Esta segunda secção descreve também a forma como os tópicos prioritários da investigação podem ser derivados dos desafios específicos de um cenário. A terceira secção descreve as abordagens metodológicas à selecção de uma questão acerca da investigação sobre implementação e a elaboração de uma proposta, assim como modo de conduzir a investigação e divulgar os resultados.

1. Introdução e contexto

1.1 Antecedentes O Agrupamento de Vacinação, Vacinas e Emergências (VVE) do Escritório Regional para a África, da Organização Mundial da Saúde (OMS), tem a função de fornecer orientações aos Estados-Membros para as suas políticas e programas, a fim de poderem optimizar os serviços da vacinação, incluindo em situações de emergência, e acelerarem os seus esforços para a erradicação da poliomielite e a eliminação do sarampo, do tétano neonatal e da epidemia da meningite meningocócica A. As actividades do Agrupamento consistem também em reforçar a vigilância das doenças evitáveis pela vacinação (DEV), promover a integração do serviços, para maximizar o acesso às vacinas, e reforçar os sistemas de vacinação nos países, incluindo a regulação e a segurança das vacinas. Estes objectivos estão definidos no plano estratégico do Agrupamento, nos objectivos estratégicos e capacidades essenciais da Região Africana e na Visão e Estratégia para a Vacinação Mundial (VEVM) 2006–2015. Por outro lado, as recomendações do Grupo Consultivo de Peritos para as Estratégias (SAGE), o Grupo de Acção para a Vacinação (GAV) e vários grupos técnicos consultivos (GTC) orientam as actividades dos planos estratégicos e da implementação, monitorização e avaliação do Agrupamento VVE. O Agrupamento VVE desenvolve quatro grandes programas: o Programa da Poliomielite, o Programa da Vacinação de Rotina, o Programa de Gestão dos Surtos e Catástrofes e a Iniciativa Acelerada para a Vacinação. O Programa da Poliomielite trabalha de perto com a Iniciativa Mundial de Erradicação da Poliomielite (PEI) para ajudar os países a interromper a transmissão do poliovírus selvagem e para erradicar a doença. O Programa de Vacinação de Rotina ajuda os países a garantirem que as vacinas normais chegam a todas as crianças, para conseguir a pretendida cobertura elevada da vacinação e conseguir a imunidade da população. Também fornece orientações para a introdução de novas vacinas no calendário de vacinação já existente. A Iniciativa de Vacinação Acelerada garante que os países recebem o apoio técnico necessário para lhes permitir eliminar o sarampo, o tétano materno e neonatal e a febre amarela. O Programa de Gestão dos

Surtos e Catástrofes facilita a prestação de apoio e orientações para os países durante as emergências humanitárias. A cobertura vacinal é um importante indicador do desempenho do Agrupamento VVE. Tradicionalmente, a cobertura da terceira dose da vacina da difteria, tosse convulsa e tétano (DPT3) tem sido usada como substituta da cobertura vacinal completa. A cobertura da DPT3 tem aumentado sistematicamente ao longo dos anos na Região Africana da OMS, alcançando uma média nacional de, aproximadamente, 80%. No entanto, a manutenção dos níveis da meta da VEVM em 90%, a nível nacional e, pelo menos, 80% a nível de distrito ou unidade administrativa equivalente, tem sido ilusória para muitos países, enquanto para outros não foi ainda possível atingir essas metas. A baixa cobertura vacinal em alguns países tem mantido um grande número de crianças por vacinar, com o respectivo impacto negativo sobre os objectivos das doenças evitáveis pela vacinação, em particular a erradicação da polio e a eliminação do sarampo e do tétano materno e neonatal. A grande produção de novos produtos e de tecnologias para a vacinação não teve ainda um grande impacto na Região Africana. Só no último biénio, assistiu-se a uma introdução sem precedentes de quatro novas vacinas, nomeadamente, as vacinas contra a pneumonia meningocócica, a meningite meningocócica A, a diarreia por rotavírus e o cancro do colo do útero devido ao papilomavírus humano. Estas vacinas foram testadas na Região, licenciadas e pré-qualificadas pela OMS e estão agora a ser registadas e gradualmente introduzidas na Região Africana (Tabela 1). Por outro lado, os países efectuam frequentemente actividades suplementares de vacinação (ASV), em linha com as declarações e resoluções mundiais e regionais que aprovaram para a erradicação da polio, eliminação do sarampo e tétano materno e neonatal e controlo da meningite epidémica e da febre amarela. Essas actividades significam que os programas de vacinação nos países também têm agora que enfrentar os desafios colocados pela introdução de novas vacinas e a condução das ASV, assim como tentar atingir e manter uma vasta cobertura das vacinas existentes para a vacinação de rotina. Isso constitui uma sobrecarga considerável para os sistemas de saúde em geral e para os sistemas de vacinação em particular e coloca não apenas desafios técnicos, mas também constrangimentos nas áreas da gestão, 10

sistemas, comportamentos sociais, financeira e comunicacional. A investigação sobre implementação da vacinação tem a capacidade de identificar esses desafios para permitir o desenvolvimento e o uso de políticas e práticas baseadas em evidências, quer seja para introduzir uma nova vacina, quer para aumentar a cobertura das vacinas existentes nos programas nacionais de vacinação. Tabela 1: Disponibilidade de vacinas nos países da Região Africana da OMS desde o início do Programa Alargado de Vacinação até 2010

Vacina Ano da disponibilidade BCG, DPT, OPV, TT (vacinas tradicionais) 1974 Sarampo 1974 Febre amarela 2000 (antes de 2000 em alguns países) Hep B 2000 (antes de 2000 em alguns países) Hib 2000 *HPV 2008 *PCV 2009 *Rotavírus 2009 *Meningocócica A conjugada 2010 *Disponibilizados aos programas de vacinação da Região Africana da OMS nos últimos 4–5 anos.

Na sua reunião de Windhoek, na Namíbia, em 2011, o GAV reconheceu que (1) as taxas de cobertura vacinal na Região eram muito insuficientes, (2) a multiplicidade de actividades de vacinação simultâneas e os objectivos num ambiente de sistemas de saúde frágeis pode colocar problemas que dificultam a eficiência da administração de vacinas, e (3) a investigação sanitária tinha sido e continuará a ser o instrumento que fornece soluções para melhorar a prestação de serviços de cuidados de saúde, incluindo a vacinação. O GAV recomendou que o Agrupamento da VVE forneça orientações para a investigação sobre implementação, para ajudar os países a encontrarem soluções que melhorem a eficiência da prestação de serviços de vacinação. 1.2 O que é a investigação sobre implementação? Investigação sobre implementação é uma área em crescimento, para a qual já têm sido avançadas várias definições. Uma definição muito simples e abrangente designa a investigação sobre implementação como um inquérito científico sobre questões que dizem respeito à implementação.2 Tem também sido descrita como um estudo científico 11

que produz conhecimentos que se podem usar na prática, na forma de evidências, resultados, informação, etc., que podem melhorar os resultados da implementação de programas, como a eficácia, a eficiência, qualidade, acesso, reforço e sustentabilidade, independentemente do tipo de desenho do estudo ou da metodologia utilizado. No presente guia, investigação sobre implementação é definida como a área de investigação dedicada à compreensão dos processos de implementação das iniciativas sanitárias e das dificuldades encontradas na introdução e reforço de intervenções comprovadas de saúde pública e na busca de soluções para vencer essas dificuldades. A investigação sobre implementação identifica obstáculos, elabora melhores abordagens para a implementação das intervenções e reintroduz os resultados da investigação no sistema de saúde, num cenário específico, para melhorar a prestação de cuidados de saúde.

A principal finalidade da investigação sobre implementação é compreender não só o que funciona ou não, mas também como e por que razão a implementação está a ser bem ou mal feita e modificar as abordagens, com vista a melhorá-la. O foco da investigação sobre implementação é o contexto e a interacção entre o mundo real e a intervenção sob estudo, o que a torna diferente da monitorização e avaliação da investigação normal. O objectivo é fazer a diferença, isto é, melhorar a eficácia, a qualidade, a eficiência e a equidade das políticas, programas e serviços. São necessárias parcerias e equipas multidisciplinares, para se poderem seleccionar vários recursos, aplicar várias perspectivas e oferecer visões multissectoriais à investigação. A investigação sobre implementação envolve mais do que apenas cientistas e inclui decisores políticos, meios de comunicação social e membros das comunidades na identificação de problemas, planeamento da investigação para abordar os problemas e utilização dos resultados da investigação.

A investigação sobre implementação difere da investigação convencional no que diz respeito à origem do problema da investigação e ao envolvimento dos utilizadores finais no processo de investigação. Fornece informação que se pode facilmente generalizar, para que possa ser aplicada em vários cenários, avalia os esforços dos prestadores de cuidados de saúde, para melhorar a prestação de serviços e fornece soluções práticas o

que facilita a mudança de políticas, para que sejam facilmente recebidas pelos utilizadores finais.

A necessidade de abordar os obstáculos à implementação e melhorar a prestação de serviços de saúde é frequentemente maior em cenários onde os sistemas de saúde são mais fracos ou inexistentes, nomeadamente em muitos locais da Região Africana. Apesar da importância da investigação sobre implementação, ela continua a ser uma área de estudo negligenciada, em parte, por não se compreender o que isso é e que vantagens poderá ter e, em parte, devido à falta de investimento nas actividades de investigação sobre implementação. Por outro lado, as capacidades essenciais para conduzir este tipo de investigação são limitadas em África e os planos de estudos nas instituições académicas públicas raramente oferecem cursos nessa área. Este guia pretende colmatar essas lacunas, para que os gestores de programas passem a compreender melhor o assunto e a sua capacidade para facilitar a prestação de serviços de vacinação. Espera-se que eles passem a interessar-se mais pelo assunto, reconhecendo-o como parte integrante do planeamento e execução dos programas. Uma mensagem importante é que os contributos para a investigação sobre implementação podem vir de pessoas de dentro ou fora do universo académico. Na verdade, quem está no terreno e enfrenta determinados

problemas é que levanta as questões que constituem o ponto de partida para novas ideias. Uma das características cruciais da investigação sobre implementação é a capacidade de ouvir essas questões e realizar a investigação apropriada e orientada para a obtenção de respostas; isso é mais importante do que os tópicos que os próprios investigadores possam considerar interessantes. 1.3 Por que é necessária a investigação sobre implementação? A investigação na saúde é uma actividade que se realiza para gerar novos conhecimentos que acabarão por ser utilizados para reduzir o fardo das doenças ou outros problemas relacionados com a saúde na população humana1. A investigação pode ter um ou mais objectivos, tais como a criação de novos conhecimentos, validação dos conhecimentos, transformação dos conhecimentos em melhores práticas, desenvolvimento de indicadores para medir o impacto sobre o estado de saúde ou identificação de falhas na 13

implementação e o desenvolvimento de intervenções para as colmatar. É prudente ter sempre em consideração a forma como os conhecimentos obtidos pelas actividades dos programas, os dados disponíveis e os obstáculos à implementação podem ser analisados para fornecer evidências valiosas que possam ser utilizadas na saúde pública. Um dos maiores desafios que se colocam à comunidade mundial da saúde e, em particular, ao domínio da vacinação é a forma de implementar intervenções comprovadas em situações reais. A ciência da implementação e divulgação compreende um conjunto de métodos multidisciplinares destinados a melhorar o processo de tradução dos dados da investigação em práticas quotidianas na esfera da saúde. A investigação sobre implementação faz parte da ciência da implementação. Examina, em especial, a melhor forma de integrar as intervenções em diversos cenários de prática e realça o envolvimento directo com as instituições e comunidades onde as intervenções sanitárias irão ser introduzidas. O conceito de ciência da implementação torna-se extremamente relevante nos esforços de elaboração das estratégias de vacinação, incluindo a introdução de novas vacinas, a integração de outros serviços nos programas de vacinação ou vice-versa e a realização de campanhas de vacinação suplementar frequentes, que, muitas vezes, encontram desafios que limitam os seus efeitos. A investigação sobre implementação pode desempenhar um papel central para se compreender melhor esses desafios e, assim, melhorar a prestação de serviços de vacinação. Sem investigação sobre implementação e os conhecimentos que ela gera, esperamos que, na melhor das hipóteses, os valiosos recursos que dispensamos ajudem as coisas a funcionar, em vez de aplicar os conhecimentos da investigação à tomada de decisões baseada em evidências. 1.4 Quem deve participar na investigação sobre implementação? A investigação sobre implementação baseia-se no facto de que, muitas vezes, as intervenções, tecnologias, programas ou estratégias de saúde que comprovaram ser eficazes em cenários bem estruturados, poderão não ser tão eficazes nos sistemas de saúde de rotina ou em cenários da vida real. Ela procura respostas a perguntas como “Por que é que as pessoas recusam a vacinação e não outras intervenções sanitárias? Por que motivo a cobertura vacinal na Região Africana estabilizou em cerca de 70% nos últimos 14

dois anos? e Como podem os serviços de vacinação chegar a populações móveis, como as comunidades nómadas?” As respostas a estas perguntas podem residir em factores relacionados com questões ambientais, socioeconómicas ou culturais ou sistemas de saúde e características dos utentes. A investigação sobre implementação permite de uma forma sistemática identificar esses factores e adaptar os processos de implementação para optimizar os resultados das estratégias ou intervenções. Os investigadore da implementação devem, portanto, ter em mente as necessidades e limitações do seu púbico-alvo. Isso significa que, na maioria dos casos, o público para esta investigação não é outro investigador mas um não especialista necessitado de uma análise clara, baseada em evidências dos dados do terreno que poderão constituir a base de uma decisão. A investigação sobre implementação irá, muito provavelmente, ser útil onde os implementadores dos serviços de vacinação tiverem contribuído para a identificação, desenho e condução da investigação realizada. Torna-se, por isso, importante que os investigadores e implementadores reconheçam o valor de se juntarem neste processo em que os implementadores geram perguntas de investigação no terreno, enquanto os investigadores fornecem os seus conhecimentos em métodos de investigação necessários para estudos fidedignos. 1.5 Como é usada a investigação sobre implementação? 1.5.1 Compreender o contexto da investigação

A investigação sobre implementação ajuda a compreender os factores contextuais que podem influenciar os resultados das intervenções. Isso acontece porque a mesma

intervenção pode ser implementada de várias formas, com resultados diferentes. A investigação sobre implementação é necessária para identificar factores socioculturais, comportamentais ou outros que são prejudiciais à implementação das intervenções e para encontrar abordagens que evitem essas barreiras enquanto a intervenção ainda está a decorrer. 1.5.2 Avaliar o desempenho das intervenções sanitárias

A investigação sobre implementação pode ser utilizada para calibrar o desempenho dos serviços de vacinação ao longo do tempo e para servir de base para as projecções no futuro. Quando apropriado, pode também ser utilizada para verificar qual foi o

desempenho de intervenções ou programas semelhantes noutros locais, registando as disparidades de resultados.

5.1.3 Apoiar a melhoria da qualidade e o reforço dos sistemas de saúde

A principal preocupação da investigação sobre implementação é fazer perguntas que sejam relevantes para o desafio a enfrentar. A investigação sobre implementação pode gerar muitos benefícios mas esses benefícios apenas serão maximizados quando a investigação responder às perguntas que os decisores ou praticantes fazem ou deveriam fazer. O

presente documento pretende:  Promover a investigação sobre implementação como um importante instrumento para o reforço dos sistemas de vacinação, em particular, e dos sistemas de saúde, em geral;  Realçar as áreas identificadas como prioritárias de investigação sobre vacinação e sugerir os respectivos tipos de estudos que poderão ser realizados; e  Apresentar os princípios orientadores e as orientações gerais para a investigação sobre implementação, como apoio à vacinação.

1.6

Público-alvo

Este documento apresenta um panorama simplificado da investigação sobre implementação da vacinação, e destina-se aos responsáveis políticos e gestores dos programas. Espera-se que os conhecimentos acerca da investigação sobre implementação estimulem o interesse pelo sua utilização, como instrumento para apresentar soluções para os desafios colocados à prestação de serviços de vacinação e, posteriormente, pelo reforço dos sistemas de saúde em geral. Por outro lado, uma boa compreensão deste panorama poderá permitir que os gestores de programas conduzam directamente uma investigação simples sobre projectos de implementação ou sigam os processos, quando se contrata investigadores independentes para resolver questões de investigação mais complexas. O presente documento está intencionalmente simplificado. Apenas os conceitos-chave da investigação sobre implementação são mencionados, mas os pormenores técnicos dos processos que são comuns à investigação sobre implementação e à investigação normal e que se podem encontrar na literatura normal sobre investigação, não são inteiramente discutidos neste documento.

2. Envolvimento na investigação sobre implementação da vacinação

2.1 Seleccionar um tópico prioritário para investigação sobre implementação da vacinação Os objectivos da selecção de um tópico prioritário para investigação sobre implementação na área da vacinação devem servir para impulsionar a política de vacinação, maximizar o impacto das vacinas e da vacinação e ajudar a definir e implementar um processo que facilite os esforços para gerar evidências relevantes e credíveis, em apoio à tomada de decisões sobre os programas nacionais de vacinação. Há dois parâmetros principais que são úteis para a selecção de candidatos a temas de investigação; o primeiro deles é que a investigação melhore a cobertura das vacinas recomendadas e facilite a introdução de vacinas recentemente licenciadas ou em vias de licenciamento, em vez de vacinas nas primeiras fases de desenvolvimento; o segundo parâmetro é que as atenções se devem concentrar em investigação que identifique os obstáculos à vacinação e que teste estratégias atractivas para superar esses obstáculos. Alguns dos princípios orientadores da selecção de tópicos de investigação incluem:  Investigação que procure a equidade no processo de vacinação e a divulgação de resultados no cenário da investigação e não só;   Tópicos que abordem a integração da vacinação noutros serviços de saúde; Investigação que encontre novas formas, não só de fazer as coisas, mas também de melhorar as formas actuais de as fazer; e  Temas de investigação que possam ser abordados num prazo de 5 anos.

2.1.1 Domínios de investigação sobre implementação na área da vacinação

Em geral, os tópicos da investigação sobre implementação da vacinação podem ser categorizados em oito domínios:   18

Vacinação e cobertura Determinantes sociais da vacinação

     

Sistemas de saúde e de vacinação Gestão da cadeia de frio e da logística Perfis dos produtos vacinais Gestão dos programas Monitorização dos programas e avaliação do impacto Capacidade e aplicação da investigação

2.1.2 Temas potenciais e métodos de investigação sobre implementação da vacinação de acordo com o domínio

Cobertura da vacinação e das vacinas

Tema da investigação: como devem os serviços de vacinação ser adaptados para se aumentar a cobertura em geral e para grupos específicos ou especiais, tais como populações móveis ou circunstâncias especiais, tais como a administração da segunda dose da vacina oral da cólera em situações de epidemia? Método: ensaios de grupo concorrentes, não aleatórios de várias intervenções implementadas em certos locais mas não noutros, de acordo com as especificidades da população. Exemplo de um estudo de investigação: a toma em casa da segunda dose da vacina da cólera, com a vacina distribuída quando a primeira dose é administrada com a supervisão de uma unidade de saúde ou clínica privada. O envolvimento de outros departamentos governamentais, tais como o ministério da agricultura, no planeamento da vacinação é necessário, para identificar e vacinar as populações nómadas.

Determinantes sociais da vacinação

Tema da investigação: quais são os perfis das comunidades de alto risco, tais como o género, factores socioeconómicos, etc.; como é que esses perfis influenciam a toma da vacina e quais são as melhores estratégias para identificar e vacinar esses grupos? Métodos: métodos qualitativos par definir os perfis e identificar as razões pelas quais os indivíduos e as comunidades recusam a vacinação. Isto requer um estudo de desvio, usando estudos de casos, discussões de grupos especializados e entrevistas aos principais informadores. Sistemas de saúde e vacinação

Tema da investigação: quais os obstáculos específicos à vacinação entre as crianças que não foram contempladas pelos serviços de vacinação e quais são as estratégias de prestação de serviços para dar uma resposta eficaz a esses obstáculos? Métodos: métodos qualitativos que comparem as zonas em que as crianças são contempladas com aquelas em que as crianças não são contempladas, estudos de casos, entrevistas aos principais informadores e discussões de grupos especializados. Gestão da cadeia de frio e da logística

Tema da investigação: o que é que seria uma “plataforma operacional comum” eficaz para a gestão integrada da logística de todas as actividades dos serviços de vacinação a nível distrital, incluindo a certificação de um gestor de logística com formação para conduzir a actividade? Métodos: métodos mistos de inquérito, tanto qualitativo como quantitativo, para as várias actividades, com convergência de dados e análise. Será necessária a medição repetida das variáveis, relatando o contexto, os actores e o âmbito do nível de implementação da intervenção em todas as sub-unidades, seguida pela harmonização/integração dos factores logísticos.

Perfis dos produtos vacinais

Tema da investigação: qual a viabilidade de criar bases de dados dinâmicas e ligadas a nível subnacional e nacional, para promover a segurança das vacinas? Métodos: métodos mistos de inquérito qualitativo e quantitativo, com convergência de dados e análise. Será necessária a avaliação dos conhecimentos e da comunicação regular e de rotina sobre questões de segurança das vacinas. Será realizada uma avaliação da existência das infraestruturas técnicas e estruturais necessárias para a recolha e classificação dos dados, a nível local e nacional. Serão necessárias entrevistas aos principais informadores entre o pessoal relevante do ministério da saúde. Gestão dos programas

Tema da investigação: de que instrumentos necessitam os profissionais de saúde para avaliar e corrigir com eficácia as oportunidades perdidas para as crianças cuja vacinação é retardada ou cujo calendário foi interrompido? Métodos: misto de inquéritos qualitativos e quantitativos. A avaliação quantitativa determinará o número e a percentagem de crianças não vacinadas ou cuja vacinação é retardada, enquanto os questionários estruturados, as entrevistas exaustivas aos principais informadores e as discussões de grupos especializados serão utilizadas para identificar as razões das oportunidades perdidas. Monitorização dos programas e avaliação do impacto

Tema da investigação: os métodos para estimar o tamanho da população-alvo aos níveis nacional e subnacional podem ser melhorados, para obter dados fiáveis? Métodos: métodos quantitativos usando modelação, simulação, modelação da previsão, extrapolação de dados e análise da sensibilidade. Capacidade e aplicação da investigação

Temas da investigação: com que frequência é utilizada a informação baseada em evidências para apoiar as recomendações dos NITAG ou órgãos similares? Quais são os

obstáculos ao funcionamento eficaz dos NITAG e como podem ser resolvidos para reforçar estas instituições e a formulação de políticas de vacinação a nível de país? Métodos: misto de inquéritos qualitativos e quantitativos. Isto implica uma avaliação retrospectiva e quantitativa da base de evidências sobre anteriores recomendações e políticas. Os métodos qualitativos envolvem entrevista doos principais informadores entre os actores mais importantes sobre questões relacionadas com as decisões retiradas da base de evidências. Uma vez que não será possível realizar toda a investigação numa só vez, será necessário estabelecer prioridades de investigação com base nos seguintes critérios:     Adequação – devemos fazê-la? Relevância – por que motivo devemos fazê-la? Possibilidades de êxito – podemos fazê-la? Impacto dos resultados da investigação – que benefícios se obterão?

2.2 Investigação prioritária específica numa perspectiva Regional Além dos processos de identificação das prioridades da investigação sobre implementação na área da vacinação, por domínio, são também relevantes alguns temas de investigação que foram colocados por alguns órgãos e prestadores de serviços de vacinação estratégicos. Os exemplos aqui apresentados não são exaustivos e poderão não ser relevantes para todos os cenários ou países, mas apresentam uma visão geral da diversidade de problemas de investigação. O importante é que os países identifiquem tópicos e prioridades de investigação que sejam peculiares às suas necessidades, mesmo que elas não constem da lista abaixo. 2.2.1 Recomendações dos grupos consultivos

Os TAG e SAGE, nas suas várias reuniões, identificaram importantes tópicos ou questões para a investigação sobre implementação, alguns dos quais ainda terão de ser abordados. Entre eles contam-se: 22

 

Quais são as ca usas das falhas de vacinação na Região Africana?3 Como podem os progressos dos objectivos de controlo da hepatite B ser monitorizados através de inquéritos serológicos sobre a prevalência do antigénio de superfície da hepatite B (HBsAg) numa população?3



Como podem ser avaliados os dados de uma análise, a nível subnacional, das razões da não vacinação ou da insuficiente vacinação nos países com baixa cobertura da vacinação de rotina?4



Qual a melhor forma de documentar os bons exemplos do reforço dos sistemas de saúde pelos programas de vacinação e a investigação sobre a hesitação vacinal?5

2.2.2 Tópicos de investigação propostos pelos inquéritos ao pessoal dos programas de vacinação regionais e mundiais

Foram

pedidos

contributos

sobre

tópicos

para

potencial

investigação

sobre

implementação ao pessoal da unidade de vacinação da Sede da OMS, dos escritórios regionais e subregionais e dos programas de vacinação de alguns países. As áreas mais sugeridas para a investigação sobre implementação incluíam: o uso de dados de alta qualidade e reproduzíveis sobre vacinação, para se planearem as actividades de implementação da vacinação; identificação de um conjunto de parâmetros que constitua a melhor definição de um programa nacional eficaz e eficiente de vacinação; factores sócio-comportamentais que afectam a vacinação, incluindo as percepções e as atitudes das comunidades; e os principais obstáculos à obtenção de níveis de cobertura vacinal superiores a 90%, durante as ASV. Outras sugestões incidiram sobre a avaliação das práticas de supervisão e das capacidades de vacinação; recusa das vacinas pelos pais, comunidades ou organizações religiosas e o efeito da prestação de serviços de vacinação de rotina; identificação dos principais incentivos ou desincentivos aos vacinadores, durante as ASV; identificação de actividades de mobilização social para a vacinação; impacto da introdução de novas vacinas sobre as despesas governamentais, uma vez que as despesas são transferidas de outras áreas, para cobrir o custo destas vacinas mais dispendiosas; e a qualidade das interacções entre os prestadores de serviços e os pais ou tutores e como isso afecta o envolvimento das comunidades na vacinação e na cobertura vacinal. Estes tópicos ou questões de investigação são amplos e a sua importância varia 23

nos diferentes países e cenários; por isso, torna-se importante para os países levarem a cabo a sua própria análise da situação, para chegar aos seus tópicos prioritários. Tabela 2: Tópicos potenciais para a investigação sobre implementação da vacinação na Região Africana Título Investigar os conhecimentos que os profissionais de saúde têm sobre paralisia flácida (PFA) e dar-lhes nova formação Breve justificação e objectivo Pondo de lado a não vacinação das crianças, a persistência da poliomielite tem sido atribuída, em parte, a lacunas na vigilância. É necessária uma vigilância sensível da PFA para orientar as intervenções. Alguns profissionais de saúde, especialmente nos hospitais particulares, não conhecem os procedimentos de vigilância da PFA. Como há um número considerável de doentes que frequentam esses hospitais, a incapacidade de detectar, investigar ou notificar a PFA em devido tempo, será uma grande falha na IEP. Este estudo destina-se a avaliar os conhecimentos sobre PFA e a prosseguir com a formação em notificação da PFA dos profissionais de saúde dos hospitais públicos e privados. O objectivo final das actividades de vacinação, tanto de rotina como suplementares, é induzir níveis da anticorpos protectores contra a poliomielite numa grande percentagem da população. O insucesso na interrupção da transmissão da polio pode ficar a dever-se à baixa cobertura vacinal ou à incapacidade de induzir níveis de anticorpos de protecção duradouros numa comunidade. Dadas as questões associadas aos dados de cobertura, um inquérito serológico seria a única forma autêntica e objectiva de avaliar a imunidade da população, assim como de validar os dados da cobertura. Por isso, propõe-se a realização de um inquérito serológico transeccional entre as crianças, tanto menores de cinco anos como acima dessa idade. Os factores que afectam a vacinação de rotina e suplementares estão provavelmente relacionados, uma vez que as taxas de cobertura de ambos são insuficientes. Para serem eficazes, as intervenções baseadas nas comunidades, como a vacinação, requerem a participação das comunidades e profissionais de saúde empenhados. Noutras zonas, os concursos com prémios nas comunidades, para elevar os níveis de cobertura têm tido grande êxito. A finalidade é estimular a motivação e a participação massiva das comunidades e conseguir, assim, a vacinação de todos os membros elegíveis durante as actividades de vacinação de rotina e suplementares, através de uma cordo sobre as expectativas e prémios com os líderes comunitários das zonas com mau desempenho. Apesar de os vacinadores terem definido claramente as zonas a cobrir durante as ASV, estas não chegam a uma percentagem significativa das crianças. Compreender as razões por que os vacinadores não cobrem toda a zona que lhes foi atribuída e os factores que os motivariam a fazê-lo ajudará a orientar a prática da vacinação. É provável que essas razões variem com o local. A finalidade desta investigação é entrevistar os vacinadores em zonas com baixa cobertura vacinal.

Estudo transversal dos anticorpos da poliomielite

Impacto dos prémios/concursos comunitários sobre a cobertura vacinal

Identificação de incentivos e desincentivos aos vacinadores durante as ASV

Título Expectativas mútuas dos profissionais de saúde e das comunidades em relação a uma melhor cobertura

Breve justificação e objectivo Tem-se observado um jogo consistente de culpabilização entre os profissionais de saúde e os utentes dos serviços relativamente às suas expectativas de melhoria da prestação de serviços de vacinação. Uma compreensão mútua dessas expectativas ajudará a melhorar as actividades programáticas, as atitudes dos profissionais de saúde, a participação comunitária e, por último, a cobertura da vacinação. Este estudo pretende avaliar o impacto sobre a implementação da vacinação dos acordos sobre expectativas mútuas entre os profissionais de saúde e as comunidades relativamente à prestação dos serviços de vacinação, tanto de rotina como das ASV. O Plano Final apela à introdução de, pelo menos, uma dose de VIP, além da VOP, na vacinação de rotina, até ao final de 2015. A administração simultânea de VOP e VIP a um criança, conforme recomendado, é invulgar e poderá encontrar problemas tanto junto dos profissionais de saúde como dos pais das crianças, se o objectivo não for bem conhecido, particularmente, pelos prestadores de cuidados. Os profissionais e saúde têm um papel fundamental a desempenhar na implementação desta intervenção, mas a sua compreensão e preocupações acerca da introdução da VIP terão de ser resolvidas. Este estudo pretende avaliar os conhecimentos e as percepções dos profissionais de saúde sobre a introdução da VIP. Isso ajudará a orientar a formação e a definir a divulgação dos métodos de informação para a implantação da VIP. Os dados administrativos tendem a ser a fonte primária das estimativas sobre a cobertura vacinal a nível nacional e mundial e do desempenho dos sistemas de vacinação para a OMS e a UNICEF. No entanto, a validade dos dados administrativos tem sido repetidamente questionada, particularmente na Região Africana. Por esse motivo, este estudo pretende avaluar a validade das estimativas sobre vacinação baseadas nos dados administrativos, em comparação com os registos das unidades de saúde e os dados dos inquéritos às famílias. Algumas zonas apresentam continuadamente uma má cobertura da vacinação, tanto de rotina como das ASV. A ignorância sobre a etiologia, a transmissão, a patogénese e a prevenção das DEV podem ser responsáveis pele fraca motivação das comunidades e a fraca procura de vacinas nessas zonas. A abordagem nessas comunidades não deve ser insistir em mais ASV, mas explicar-lhes as causas das doenças infantis mais comuns e o papel da vacinação para as evitar. Este estudo pretende avaliar os conhecimentos dos pais sobre a polio e outras DEV em zonas de baixa e alta cobertura vacinal. A cobertura da vacinação com a primeira dose de DPT3 é de, aproximadamente, 90% na Região e a das três doses estabilizou em cerca de 70%. As razões pelas quais as crianças desistem do calendário vacinal ou se atrasam a receber as vacinas terão de ser identificadas e corrigidas, para melhorar a cobertura. Esta investigação destina-se a estudar o grau de administração da vacinação de rotina no devido tempo e as razões associadas aos atrasos na vacinação.

Conhecimentos dos vacinadores sobre a VIP como preparação para a introdução da VIP

Validação dos dados da cobertura da vacinação de rotina

Conhecimentos que os pais têm sobre a polio e outras VPD em zonas de boa e má cobertura vacinal

Factores de risco dos atrasos na vacinação na devida idade

2.3 Visão geral da anterior investigação regional sobre implementação da vacinação Foi feita uma análise das recentes publicações acerca da investigação sobre implementação, prestando particular atenção: (1) aos países onde os estudos foram realizados; (2) ao tamanho da população estudada, isto é, se a amostra era uma pequena comunidade, um distrito, a nação, etc.; (3) ao objecto da investigação, ou seja, se as doenças, vacinas, infraestruturas, recursos humanos, etc., foram estudados; e (4) às recomendações específicas a aos resultados da investigação. A pesquisa bibliográfica limitou-se à base de dados PUBMED e as palavras-chave utilizadas foram “investigação sobre implementação”, “vacinação” e “cobertura vacinal”. Apenas foi analisada a literatura mais recente. Uma percentagem significativa das publicações eram da Nigéria, África do Sul, Etiópia, Benim, Burquina Faso, Quénia e Moçambique6-10. Algumas outras eram da República Democrática do Congo e Angola. A maioria dos estudos centrava-se em regiões ou zonas específicas do país, o que dificultava a generalização dos resultados a outras partes do mesmo país ou a outros países. Esses estudos identificavam os factores da fraca taxa de vacinação, incluindo a falta de uma liderança forte e empenhada em alguns países que mobilizasse efectivamente as equipas de vacinação5, a negligência de grupos mais velhos durante as campanhas da polio11, a falta de acesso a algumas comunidades remotas 9, a falta de infraestruturas, incluindo a cadeia de frio, especialmente para as novas vacinas,6 a falta de tacto dos vacinadores12 e a atitude negativa dos pais13. A atitude dos pais é um factor muito importante, como revelou um estudo recente na Austrália, onde os filhos de imigrantes da África Oriental tinham uma fraca cobertura vacinal10. Embora não fosse sugerida nenhuma razão para essa observação, é provável que ela esteja ligada ao comportamento e práticas adquiridas nos países de origem. Outros factores salientados na análise da literatura foram a pobreza14, a má utilização dos serviços (apesar do bom acesso)15, razões religiosas, a profissão (com baixas taxas óbvias entre as jovens mulheres comerciantes), a iliteracia, a idade avançada dos pais, a insegurança alimentar e a ocorrência de um nado-morto na família7. 26

A extensão em que todos esses factores afectam negativamente a cobertura vacinal variam de acordo com o local e o país e é influenciada pelo contexto sociocultural e outros aspectos. Mas alguns dos factores podem aplicar-se a muitos locais. Algumas das publicações eram sobre a actual estratégia de intervenções integradas para a infância. Um recente estudo revelou que o tratamento preventivo intermitente na infância (TPIi) com antipalúdicos era bem aceite, tanto pelos prestadores de serviços como pelas comunidades. Algumas das publicações faziam recomendações especiais para resolver a baixa cobertura vacinal, mas a maioria não se destinava a esse fim. Outros estudos tinham tamanhos das amostras relativamente pequenos, limitando o tipo de análise estatística que se poderia fazer e as ilações que se poderiam retirar, especialmente em relação à sua aplicabilidade a uma população mais vasta. A maioria dos estudos analisados centrava-se na prestação de serviços de vacinação de rotina e apenas alguns focavam as ASV. Muitos desses estudos tratavam de populações facilmente acessíveis e apenas alguns se ocupavam das populações móveis, tais como as comunidades nómadas e outras populações difíceis de alcançar, embora, muito frequentemente, estes sejam os grupos com mais baixa cobertura da vacinação durante as ASV. Estas limitações fazem ressaltar a necessidade de obter dados específicos da Região, o que este guia pretende facilitar. 2.4 Centros que realizam investigação Tradicionalmente, a investigação nos países da Região é conduzida por uma grande variedade de instituições, que podem ser classificadas como o ministério da saúde e suas unidades de investigação sanitária, escolas médicas e outros estabelecimentos universitários, escolas de saúde pública, instituições de investigação independentes, financiadas por doadores externos, fundações privadas e organizações internacionais. Algumas organizações, tais como a Rede Fiduciária Africana para a Vacina contra o Paludismo, têm realizado inquéritos sobre as instituições de investigação da Região. A investigação sobre vacinas poderá ser realizada por todas estas instituições, conforme a sua natureza, capacidade e se do projecto fizerem parte iniciativas de formação de capacidades institucionais.

Um importante recurso que não tem sido devidamente utilizado na investigação sobre implementação são as escolas de saúde pública. Os estudantes dessas escolas deveriam realizar investigação, como parte dos requisitos académicos para a obtenção dos seus diplomas. Uma vez que esses estudantes são, muitas vezes, profissionais de saúde submetidos a formação em serviço, com a finalidade de regressarem ao trabalho no sector da saúde, eles encontram-se na melhor posição para usar as suas experiências, gerando temas de investigação e, posteriormente, no final dos seus programas, utilizarem os resultados da sua investigação para facilitar a implementação dos seus programas. Envolvendo todas as partes interessadas, incluindo as instituições académicas, os países podem empreender investigação sobre implementação e usar os resultados obtidos para reforçar os seus sistemas de vacinação. Os países são encorajados a colaborar com os centros ou instituições locais, activamente envolvidas na investigação, de modo a garantir que não existirá duplicação do trabalho de investigação e que os limitados recursos serão utilizados de modo eficaz. 2.5 Financiamento da investigação sobre implementação Presentemente, a investigação sobre implementação na Região é financiada através de fontes externas e internas, assim como por partes interessadas públicas e privadas. As principais fontes de financiamento identificadas através da análise da literatura publicada incluíam os Centros de Controlo e Prevenção das Doenças dos Estados Unidos da América (CDC), a OMS, a Fundação Bill & Melinda Gates e vários governos, como os dos EUA, Reino Unido, Austrália, Bélgica, Canadá e outros. Em alguns casos, os parceiros têm fundos reservados à investigação sobre implementação em áreas específicas. As fontes locais de financiamento da investigação incluem os ministérios da saúde, universidades e instituições de investigação e ONG locais e internacionais. Os países são encorajados a trabalhar com parceiros locais e internacionais da vacinação para financiar a investigação sobre implementação, como apoio à vacinação. Os governos deverão investir na investigação, de acordo com os compromissos internacionais e regionais de que são parte, tais como as declarações de Argel e Abuja, reconhecendo que a informação que é gerada fornecerá evidências que irão melhorar a prestação de serviços 28

de vacinação. Os fundos usados para apoiar a investigação sobre implementação pelos países poderão também ser provenientes do orçamento geral para a vacinação, devendo ser prontamente disponibilizados, sempre que necessário, para que a investigação destinada a oferecer soluções para as questões levantadas pela implementação das intervenções não sofra atrasos.

3. FAÇA VOCÊ MESMO: processos de investigação sobre implementação A finalidade deste guia não é, em última análise, transformar os gestores de programas em investigadores da linha da frente. Pelo contrário, pretende-se estimular o seu interesse em apoiar o uso da investigação sobre implementação, como um instrumento para gerar soluções de resposta aos desafios com que se deparam na prestação de serviços de vacinação. Reconhece-se que alguns gestores de programas têm formação em investigação ou, em certa medida, já realizaram alguma investigação. Alguns desses gestores poderão necessitar de uma actualização dos seus conhecimentos, que lhes permita renovar o seu interesse e confiança para realizarem uma investigação activa ou para poderem acompanhar as actividades de investigação relacionadas com o programa. A investigação simples sobre projectos de implementação poderá ser conduzida directamente, mas as questões mais complexas de investigação deverão ser conduzidas por investigadores independentes. Esta secção do documento fornece uma panorâmica dos processos envolvidos na investigação sobre implementação. Como antes se disse, apenas serão apresentados os conceitos-chave da investigação sobre implementação, não os pormenores técnicos dos processos que são comuns, tanto à investigação sobre implementação como aos outros tipos de investigação, os quais podem ser encontrados em manuais normais de investigação. O objectivo global da investigação sobre implementação é obter evidências dos entraves à implementação de uma iniciativa de vacinação e identificar soluções para esses entraves que possam ser aplicadas rápida e eficazmente, para garantir a melhoria significativa dos serviços de vacinação, a curto e a médio prazo. Como qualquer tipo de investigação, a investigação sobre implementação é norteada por dois princípios alargados: que os seus achados sejam justificados e os seus métodos sejam transparentes. Na investigação sobre implementação, a “questão da investigação é primordial” e é ela que determina o método a utilizar. As questões nascem, normalmente, de implementadores e/ou decisores políticos dos serviços de vacinação, na sequência dos desafios encontrados ou previstos. Os princípios genéricos da investigação sobre implementação, conforme sublinhado na 30

secção anterior, podem aplicar-se para orientar os países na realização da investigação sobre implementação, em termos de apoio aos seus programas de vacinação. Tais princípios incluem: a identificação dos factores responsáveis pela subutilização das vacinas existentes; as barreiras à introdução de novas vacinas; as dificuldades na erradicação da poliomielite, sarampo, tétano materno e neonatal, febre amarela e meningite; a forma de melhorar a eficácia na prestação dos serviços de vacinação; e as abordagens para integrar a vacinação nos outros serviços de saúde infantil. Quando forem apresentados estes desafios a exigirem respostas da investigação, os seis processos de investigação sobre implementação, como retratados na Fig. 1, deverão orientar o investigador para que este chegue a uma investigação científica e tecnicamente rigorosa que possa dar respostas úteis para facilitar as actividades de vacinação e as decisões políticas. Fig. 1: Os seis processos de investigação sobre implementação

Fonte: Conjunto de instrumentos TDR para investigação sobre implementação18

PASSO 1 – Contextualizar os desafios; PASSO 2 – Elaborar uma proposta; PASSO 3 – Planear e executar o projecto; PASSO 4 – Analisar e apresentar os dados; PASSO 5 – Divulgar os resultados da investigação; PASSO 6 – Monitorizar e avaliar o projecto ORIENTAÇÃO ACEITAÇÃO FEEDBACK

MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA

3.1 Contextualização das questões da investigação sobre implementação Esta fase de pré-implementação implica a cuidadosa avaliação dos aspectos contextuais no ambiente em que a investigação está a ser conduzida. Os contextos físico, socioeconómico, cultural, institucional, do sistema de saúde e das partes interessadas de um determinado cenário contribuem para afectar o planeamento, implementação, monitorização e os resultados da investigação sobre implementação. Por essa razão, deverão ser tidas em consideração questões como a localização rural ou urbana, as barreiras físicas ao acesso a serviços de vacinação, a disponibilidade das infraestruturas relevantes, o nível de vida em geral, o grau de desigualdades, as crenças culturais ligadas à saúde, a equidade entre os géneros, as taxas de literacia e a capacidade dos governos em fornecer serviços de vacinação. O sistema de saúde é formado por muitos subsistemas, que incluem o sistema de cuidados de saúde pública, os sistemas formais e informais privados de saúde e o sistema de cuidados de saúde ao domicílio. A investigação sobre implementação envolve frequentemente muitas partes interessadas e instituições, as quais deverão ser identificadas nos estádios iniciais da investigação, de modo sistemático e abrangente. Deverá avaliar-se o modo como essas partes interessadas serão provavelmente afectadas pela investigação e de que forma irão responder aos resultados da investigação, que são determinantes cruciais do relativo êxito ou fracasso de um projecto de implementação. Essa avaliação poderá realizar-se através de uma análise SWOT (forças, fraquezas, oportunidades e ameaças). 32

Na fase de contextualização, o investigador deverá considerar as crenças e práticas culturais, a estrutura política, o modo como está organizado o sistema de saúde e todo o leque das partes interessadas no ambiente. Estes factores contextuais deverão ser tidos em conta durante todos os processos de investigação, pois eles constituem o enquadramento da vida real em que serão implementadas as intervenções de saúde pública, como a vacinação. É exactamente devido à sua capacidade de iluminar as questões contextuais que a investigação sobre implementação é um instrumento tão poderoso para os implementadores, durante o estádio de planeamento das intervenções, para uma concepção eficaz das decisões políticas e dos programas. 3.2 Elaboração de uma proposta de investigação sobre implementação A proposta de investigação é um documento que descreve a investigação sugerida, a razão para a realizar e a sua concepção, resultados esperados e impacto. A proposta obriga os investigadores a esclarecerem o seu pensamento e a reflectirem acerca dos aspectos do estudo, fornece a orientação e as referências necessárias à equipa que trabalha na investigação e constitui um requisito essencial para obter a aprovação ética institucional. É necessária uma abordagem metodológica para elaborar uma proposta abrangente (ver Tabela 3). Tabela 3: Passos para a elaboração de uma proposta de investigação sobre implementação Questões a investigar Qual é o problema e porque deverá ser estudado?

Partes da proposta Selecção, análise e exposição do problema ou questão a investigar

Elementos das partes         Identificação do problema Priorização do problema Análise Justificação do problema Pesquisa bibliográfica Análise dos dados anteriores Estudo-piloto ou inquérito Outras informações

Qual a informação inicial disponível?

Análise da bibliografia e dos dados

Porquê conduzir o estudo? Quais são os resultados esperados? Que outra informação é necessária para atingir os objectivos? Como será recolhida a informação?

Formulação de objectivos Desenho e metodologia da investigação

 Objectivos gerais e específicos      Variáveis Técnicas de recolha de dados Amostra da população Plano para recolha de dados Plano para análise e processamento de dados  Considerações éticas  Pré-testagem e experimentação  Recursos humanos e outros

Atribuição de tarefas

Plano de trabalho

Questões a investigar Quais os recursos disponíveis? Como será o estudo administrado? Como serão utilizados os resultados?

Partes da proposta Orçamento Plano de administração do projecto Utilização de resultados

Elementos das partes  Calendário e plano de actividades  Apoio material e equipamento  Fundos reais  Administração ou gestão do projecto  Monitorização  Identificação de utilizadores  Sessões de informação com os parceiros  Prática de pressão

Como serão apresentadas as propostas aos financiadores e parceiros?

Informação sobre o Projecto

Uma proposta deverá ser apreciada por três critérios principais: a sua capacidade para responder à questão da investigação e atingir os objectivos, a viabilidade da sua especial composição para o estudo e a apresentação das suas especificidades com pormenores suficientes para permitir que outro investigador realize um estudo semelhante e chegue à mesma conclusão ou a uma conclusão comparável. As componentes de uma proposta incluem a introdução, a descrição do desenho da investigação, o plano do projecto, uma declaração do impacto esperado, a justificação ética e o plano de divulgação dos resultados da investigação.

3.2.1 Introdução

A introdução destina-se a apresentar o fundamento e o contexto da investigação (panorâmica do problema); realçar a informação básica da investigação sobre tópicos semelhantes (análise sistemática dos dados e breve análise da literatura) e defender as razões para realizar a investigação proposta (fundamento), o que se espera atingir (objectivos) e os resultados esperados (resultados). A introdução deverá incluir uma exposição do problema; uma análise ou síntese da literatura sobre os conhecimentos existentes; o fundamento da investigação, que é uma descrição do que se irá estudar e por que razão; uma argumentação para o estudo; os problemas da investigação; e os objectivos gerais e específicos. Deverá ainda resumir os resultados esperados, incluindo o impacto previsto, e fornecer um fundamento sucinto para a razão do financiamento do projecto. A questão a investigar deverá ser do interesse da comunidade de investigação, responsáveis políticos, decisores e outras partes 34

interessadas relevantes. Ela deverá ser formatada pelo problema e este, por sua vez, deverá formatar o desenho da investigação. A questão a investigar deverá ainda ser clara e específica, capaz de ser respondida e capaz de gerar informação importante. Os objectivos da investigação deverão ser SMART (específicos, mensuráveis, exequíveis, realistas e limitados no tempo).

3.2.2 Desenho da investigação

A secção do desenho da investigação inclui descrições dos participantes do estudo, métodos de investigação, instrumentos de recolha de dados, abordagens para analisar dados, métodos de gestão da qualidade e uma explicação sobre o modo como serão contempladas as questões éticas. Os pormenores sobre os participantes do estudo deverão incluir o método e os critérios de selecção, nomeadamente a idade, sexo, etnia e rendimentos, bem como o modo em como foram determinados o local do estudo e o tamanho da amostra.

O desenho da investigação determina os métodos a usar, ou seja, se serão mais apropriados os estudos de casos qualitativos, quantitativos, entre os sujeitos ou no seu seio, estudos experimentais, correlacionais, individuais ou colectivos, ou ainda métodos mistos, etc. Não há normas fixas para a selecção dos métodos a utilizar na investigação sobre implementação, desde que o método utilizado seja apropriado para abordar a questão a investigar. No entanto, os inquéritos qualitativos e quantitativos são os dois tipos proeminentes. Os métodos qualitativos envolvem a recolha de dados na forma de declarações de um pequeno número de participantes seleccionados, com os dados usados para explorar os valores, atitudes, opiniões, sentimentos e comportamentos dos indivíduos. Os resultados são mais descritivos do que preditivos19. Os métodos quantitativos, por oposição, envolvem a recolha e análise de dados objectivos e, muitas vezes, numéricos, sendo usados para determinar a relação entre variáveis, ou para explorar as diferenças entre dois ou mais grupos. O desenho e métodos da investigação quantitativa são estabelecidos antes de se iniciar a recolha de dados e não poderão ser alterados durante o estudo. São usados questionários e os seus dados são apresentados na forma numérica e analisados usando estatísticas descritivas ou inferenciais. 35

A maioria dos projectos de investigação sobre implementação tiram partido da larga variedade de informação e usam-na em abordagens investigativas de métodos mistos. Além disso, a implementação dos seus resultados é normalmente influenciada por uma vasta gama de factores contextuais. Muitas vezes, esses factores mudam ao longo do tempo, produzindo efeitos imprevisíveis que requerem uma contínua adaptação por parte dos implementadores. Isto tem profundas implicações nos métodos de investigação usados, especialmente no que diz respeito à necessidade de flexibilidade, de modo a que facilitem e sejam capazes de contemplar as mudanças nos vários momentos. 3.2.3 Recolha e análise de dados

Estreitamente ligada à escolha do desenho da investigação está a selecção dos instrumentos para recolha dos dados. A este respeito, uma vez escolhido o desenho mais eficaz, os recursos disponíveis e o grau de rigor ou a profundidade do estudo são os determinantes-chave. Resumem-se na Tabela 3 alguns dos instrumentos mais vulgarmente utilizados e as considerações que deverão orientar a sua escolha. Tabela 4: Características de alguns instrumentos de investigação Método Grau de rigor Financeiros Caros Normais Muito caros Recursos necessários Humanos Elevados Normais Elevados Prazo Longo Curto Longo Curto Longo Longo Muito longo Muito longo

Discussões de grupos especializados Entrevistas aos principais informadores Entrevista final e inquéritos a clientes-mistério Observação directa Métodos de avaliação rápida Estudos de caso Avaliações participativas Inquéritos baseados na população Ensaios quase experimentais ou pragmáticos

++ ++ ++ ++ + + ++ +++ +++

Normais Normais Caros Elevados Caros Elevados Curto Muito caros Elevados Extremamente Muito elevados caros Muito elevados Muito caros Muito elevados

A abordagem de investigação escolhida tem também implicações sobre o orçamento e o calendário. Alguns métodos são mais exigentes, em termos de recursos do que outros, em função da profundidade e do rigor da investigação exigidos, para se atingirem os 36

objectivos e responder à questão a investigar. Os países são encorajados a centrarem-se em estudos qualitativos que sejam também multi-localizados e multi-países, e que incluam aspectos de género, socioculturais, económicos e políticos, em linha com as recomendações do TFI. A escolha dos métodos deverá ser orientada pelos recursos e conhecimentos existentes. A proposta deverá incluir a informação sobre o tratamento dos dados, incluindo o modo como serão codificados, limpos e verificados. Deverão ser dadas informações sobre a disponibilidade de computadores e sobre os métodos estatísticos a utilizar. 3.2.4 Considerações de ordem ética

Toda a investigação que envolva sujeitos humanos deverá ser conduzida de acordo com os princípios éticos consignados na Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial. Todos os indivíduos envolvidos na realização de um estudo deverão ser cabalmente informados e aceitar os princípios éticos, incluindo os relacionados com a (1) beneficência – ou seja, que a proposta seja científica e tecnicamente rigorosa e capaz de fornecer respostas à questão a investigar; (2) não maleficência – o que implica que os potenciais riscos para os participantes foram devidamente balanceados com os benefícios e que será dado o tratamento adequado aos participantes, se surgirem eventos adversos decorrentes das intervenções; e (3) respeito – ou seja, que será assegurada a informação aos participantes, que estes darão o seu consentimento voluntária e confidencialmente. 3.2.5 O plano do projecto

A secção sobre o plano do projecto ajuda a demonstrar de forma visível a viabilidade do projecto. A investigação sobre implementação tem três fases: planeamento,

implementação e acompanhamento. O plano deve apresentar uma indicação clara do calendário do projecto, as tarefas envolvidas, o momento em que cada actividade do projecto será implementada e o membro da equipa responsável pelas tarefas. O plano do projecto facilita a definição do alvo do projecto, esclarece as responsabilidades e os papéis, e define os instrumentos para a monitorização e avaliação do projecto, assim como a sua análise. Os prazos terão de ser realistas e abranger toda a duração do projecto. Devem ser representados usando a apresentação gráfica mais apropriada, como gráficos, tabelas, folhas de cálculo, gráficos de Gantt outros meios visuais.

Deve ser apresentada uma descrição das qualificações dos membros da equipa de investigação, mostrando quais as suas competências e contribuição prevista para o projecto. A estrutura de gestão deve ser representada graficamente num organograma ou outo tipo de representação visual. A equipa deve ser multidisciplinar e variada, quando necessário, visto que isso ajuda a provar aos avaliadores que existem conhecimentos técnicos suficientes para conduzir com eficácia a investigação proposta.

A secção do orçamento e justificação fornece informações sobre os fundos necessários para conduzir a investigação. Estes terão de ser realistas e estar alinhados com as actividades propostas no desenho da investigação. O orçamento terá de cobrir os salários, a formação, o equipamento, os consultores, o material, as comunicações e as viagens, entre outros. Cada rubrica orçamental terá de ser justificada.

3.2.6 Avaliação do impacto

Esta secção deverá definir o processo para determinar que os objectivos e os produtos do projecto foram satisfeitos e a monitorização do uso dos recursos e cumprimento do protocolo da investigação. Deverá igualmente descrever como os resultados da investigação irão ser utilizados no sistema de saúde, para melhorar os resultados na saúde.

O plano de formação de capacidades deverá mostrar como o projecto irá melhorar a capacidade de investigação das instituições nacionais e locais envolvidas na formação, orientação, etc. O plano deverá também indicar a forma como o projecto irá ajudar a construir a capacidade para conduzir e solicitar investigação sobre implementação no seio do sistema de saúde.

O plano de divulgação deverá especificar quais poderão ser os resultados da investigação e os instrumentos e as vias a utilizar para fazer passar a mensagem principal da investigação para as partes interessadas. As mensagens devem ser adaptadas para serem acessíveis, relevantes e aplicáveis a todas as partes interessadas. Devem fornecer-se informações sobre o meio através do qual os resultados da investigação irão ser 38

comunicados, o modo como as partes interessadas irão ser envolvidas no processo de comunicação e as estratégias para promover a aceitação da investigação pelas partes interessadas.

A proposta terá de incluir um resumo do projecto, um índice, uma lista bibliográfica, um currículo abreviado dos investigadores e uma apresentação de 20 minutos, que resuma a proposta. Embora o resumo do projecto e o índice surjam no início da proposta, são preparados depois de as outras secções estarem completadas. Algumas organizações ou financiadores poderão solicitar uma carta de intenções inicial como passo preliminar de selecção, antes de pedirem a proposta completa, para se assegurarem de que a área de investigação está em conformidade com os seus objectivos. A carta de intenções deverá incluir os mesmos elementos que a proposta de investigação, mas com muito menos pormenores.

3.3 Planear a condução da investigação sobre implementação Antes de iniciar o projecto, é preciso obter a aprovação ética para a investigação, criar os mecanismos de implementação do projecto e tomar medidas para garantir que o projecto obedecerá às boas práticas da investigação. 3.3.1 Obtenção da aprovação ética

Qualquer investigação que envolva sujeitos humanos terá de cumprir rigorosamente os requisitos e procedimentos éticos relevantes. Os documentos que uma comissão de ética, normalmente, exige incluem uma carta de apresentação e uma proposta/protocolo de investigação, com pormenores sobre o processo de consentimento do participante, riscos e benefícios para os participantes, processo de recrutamento dos participantes, populaçãoalvo, métodos de comunicar os resultados da investigação às partes interessadas, obrigações pós-estudo das partes do projecto, currículos abreviados do investigador principal e dos membros da equipa de investigação e plano de divulgação.

3.3.2 Implementação do projecto

Antes de iniciar o projecto, é preciso reunir a equipa da investigação, resolver questões logísticas, distribuir actividades e tarefas aos membros da equipa de investigação e estabelecer locais de investigação, assim como definir os procedimentos para comunicar os progressos, fechar e avaliar o projecto e divulgar os resultados da investigação. 3.3.3 Boas práticas na investigação

As boas práticas na investigação visam a optimização dos procedimentos e obter dados de boa qualidade. Pretendem assegurar que cada membro da equipa se sinta como parte da equipa e se sinta responsável pelos resultados do projecto. Isso pode implicar: a formação dos investigadores; a pré-testagem dos instrumentos; a criação de condições para os processos de gestão dos dados, incluindo cópias de segurança, protecção e partilha; e início do processo de implementação da investigação, com uma função de lançamento durante a qual toda a equipa é apresentada à comunidade.

3.4 Análise e apresentação dos dados Os planos de análise e apresentação dos dados para a investigação sobre implementação

devem pretender mostrar compreensão dos processos de implementação e informar as partes interessadas do modo como esses processos serão realizados. Os dados acumulados durante a investigação pode ser volumosos e poderão ter de ser resumidos e apresentados num formato reduzido. Para isso, serão utilizadas ferramentas de estatística descritiva, incluindo tabulações, figuras e correlações. Os requisitos das partes interessadas variam relativamente ao tipo de informação necessária e, por isso, deverá colocar-se ênfase na simplicidade e na interpretabilidade. 3.4.1 Análise dos dados quantitativos

A análise dos dados quantitativos envolve a geração de estatísticas descritivas, distribuições e tabelas-síntese, etc. As estatísticas pode ser comparações de grupo, associações e causalidade e medições dos riscos. É importante analisar os resultados e determinar se os resultados do estudo podem ser generalizados para além da pequena amostra estudada. Por outro lado, é essencial questionar se as diferenças ou associações encontradas se podem atribuir ao acaso e, portanto, não ser reais. A apresentação dos 40

dados poderá ser feita tanto em formato de texto quer em formato visual, tais como tabelas, diagramas, gráficos e mapas. 3.4.2 Análise dos dados qualitativos

A análise dos dados qualitativos implica a transcrição/tradução integral, a codificação e a anotação das observações. A isso segue-se: a identificação das principais questões levantadas pelos entrevistados, ou seja, os temas; o agrupamento dos tópicos dentro de cada um desses temas, para construir uma taxonomia de subcategorias; a especificação do que realmente foi dito, ou seja, as componentes dentro de cada subcategoria; e a exploração das interrelações dos vários temas. A análise qualitativa pode ser feita manualmente ou em computador, podendo os dados daí resultantes ser apresentados como texto, gráficos oudesenhos. 3.5 Comunicação dos resultados da investigação ao sistema de saúde A comunicação dos resultados da investigação e a sua disponibilização ao sistema de saúde é feita continuamente, à medida que o estudo é implementado, em vez de se esperar pelo final do estudo. A comunicação dos resultados ao sistema de saúde, à medida que são gerados, para orientar os programas e a prática é uma das características importantes que distinguem a investigação sobre implementação da investigação normal. As principais componentes do processo de comunicação dos resultados da investigação incluem a tradução dos conhecimentos, os instrumentos de divulgação e a estratégia de divulgação.

3.5.1 Tradução dos conhecimentos

A tradução dos conhecimentos são as actividades envolvidas na passagem dos resultados da investigação para as mãos das pessoas e organizações que os podem utilizar na prática. O paradigma central da gestão dos conhecimentos é captar e disponibilizar a informação ou as evidências sob uma forma compreensível e prática, para que possam ser utilizados por outros.

3.5.2 Instrumentos de divulgação

Os instrumentos utilizados para divulgar os resultados do projecto incluem: relatórios da investigação, documentos revistos por pares, comunicados de imprensa, documentos sobre políticas, histórias fotográficas e apresentações gráficas.

3.5.3 Estratégia de divulgação

A estratégia de divulgação deve ser um processo de duas vias que assegure que a língua dos materiais de divulgação é apropriada, o conteúdo é sensível ao contexto e cultura, e os canais e o tempo de comunicação são cuidadosamente determinados.

3.6 Monitorização e avaliação do projecto Esta etapa implica desenvolver e implementar um plano de M&A. O plano de M&A especifica o modo como o projecto irá medir as realizações. Documenta o consenso das partes interessadas sobre o projecto, promovendo assim a transparência e a responsabilização; serve como registo na memória institucional; acompanha os progressos realizados em função dos planos estabelecidos; verifica o cumprimento das normas estabelecidas; identifica as tendências e os padrões do programa; e ajuda a adaptar as estratégias e a fundamentar as decisões para a gestão do projecto. 3.6.1 Formulação de um plano de M&A

A formulação de um plano de M&A requer conhecer aquilo que o projecto pretende mudar e de que forma, quais são os objectivos específicos do projecto para conseguir fazer essa mudança, quais são os principais indicadores e como irão ser medidos e como irão ser recolhidos e analisados os dados para a M&A. Uma vez esclarecidas essas questões, as responsabilidades pelo projecto devem ser atribuídas aos membros da equipa, as metas estabelecidas, o sistema de notificação definido e os métodos para a divulgação e utilização dos resultados decididos. 3.6.2 Implementação do plano de M&A

O plano de M&A é implementado em três fases: verificar e medir os progressos, analisar a situação e reagir aos novos eventos, oportunidades e questões.

3.7 Actividades suplementares Podem ser introduzidas actividades suplementares nos processos de investigação sobre implementação, para melhorar a qualidade e eficiência da investigação. Entre elas contam-se:        

Análise e aprovação do protocolo da investigação Documentação dos procedimentos operacionais padrão Validação dos instrumentos da investigação Formação da equipa de projecto em procedimentos de investigação Controlo da qualidade dos processos de monitorização Avaliação dos serviços prestados Avaliação do desempenho dos prestadores de serviços Análise dos relatórios

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Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Technical Documents

Дата принятия 31 декабря 2015 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения