WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 37, 11 SEPTEMBER 1998 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 37, 11 SEPTEMBRE 1998
Expanded Programme on Immunization (EPI) The Social Science and Immunization Research Project The Social Science and Immunization Research Project is organized as a multinational activity with funding from the governments of Denmark and the Netherlands. It has just completed 2 years of research and its findings are embodied in country reports and in several multinational research reports. This article is a summary of general recommendations which were formulated by researchers from the country teams, in collaboration with the representatives of international agencies and other partners. They are addressed to a broad international health audience, as well as to social scientists. These studies have suggested that immunization has reached a critical point. While the success achieved so far has been considerable, and coverage of children with the basic EPI vaccines is reported to be around 80%, this does not, unfortunately, mean that 80% of the world’s children have actually completed the recommended immunization schedule. A social science perspective should provide valuable new insights into how the missing 20% or more can be reached. Except for those in greatest need, countries are being encouraged to assume increasing responsibility for the financing of their national programme. Even in countries with a good record of coverage, reaching those not yet immunized has proved difficult, and coverage has not increased in recent years. Elsewhere, particularly in subSaharan Africa, acceptable coverage has never been achieved, at least in part because immunization programmes seem to have failed to take into account local concepts of the causes of disease. The present public acceptance of vaccination has been shown everywhere to be based on incomplete knowledge, which renders it vulnerable to critical questioning of its motives, benefits and safety. Despite the promise of science to make new vaccines available in the near future against some of the major killers of children (e.g., rotavirus diarrhoea and pneumococcal pneumonia), experience shows that the adoption of new vaccines is painfully slow. The goal of immunization programmes is the sustainable control of vaccine-preventable infectious diseases. The sustainability of any health intervention ultimately depends not simply on public compliance but also on public demand that encompasses widespread acceptance of prevention – and a willingness to pay for it, either directly through community funding or indirectly through government subsidies obtained from taxes. Social and behavioural research at community, national and international levels can provide a better understanding of what is needed to get more public support for immunization. Social science studies can also examine the processes used in health programmes, and how policy is made. Vaccine supply and delivery strategies that incorporate such understanding have a higher probability of successful implementation. Social science methods can be used to assess fundamental assumptions on which immunization programmes are based. They have already made significant contributions to immunization policy, particularly in the area of social marketing. The studies have shown that immunization coverage levels are the result of a complex interaction between demand and supply factors within specific sociocultural contexts and administrative and organizational cultures. Study methods included surveys, focus group discussions, case studies, qualitative studies, key informant interviews 285
Programme élargi de vaccination (PEV) Projet de recherche sciences sociales et vaccinations Le Projet sciences sociales et vaccinations a été organisé sous la forme d’une activité multinationale financée par les gouvernements danois et néerlandais. Après 2 ans de recherches, les constatations font l’objet de rapports de pays et de plusieurs rapports de recherche multinationaux. Le présent article résume les recommandations générales formulées par les chercheurs des équipes de pays, en collaboration avec les représentants d’organismes internationaux et d’autres partenaires. Il s’adresse à un large public international dans le domaine de la santé ainsi que dans celui des sciences sociales. Les études font apparaître que les vaccinations sont arrivées à un tournant. Si les succès enregistrés jusqu’ici ont été considérables, avec une couverture signalée des enfants par les vaccins de base du PEV de l’ordre de 80%, cela ne signifie malheureusement pas que 80% des enfants de la planète ont mené à bien le calendrier de vaccination recommandé. Une perspective sociologique devrait jeter une lumière nouvelle et utile sur la façon d’atteindre les 20% ou plus qui ne sont pas vaccinés. Sauf pour les plus démunis, les pays sont encouragés à assumer une part croissante du financement de leur programme national. Même dans les pays où la couverture est historiquement bonne, il s’est avéré difficile d’atteindre ceux qui ne sont pas encore vaccinés et le taux de couverture n’a pas augmenté ces dernières années. Ailleurs, notamment en Afrique subsaharienne, il n’a jamais été possible d’atteindre un niveau acceptable, en partie au moins parce que les programmes de vaccination ne semblent pas avoir tenu compte des conceptions locales concernant les causes des maladies. Il est apparu que partout l’acceptation actuelle de la vaccination est fondée sur des connaissances fragmentaires, qui la rendent vulnérable lorsqu’on conteste ses motifs, ses avantages et son innocuité. Malgré les promesses scientifiques concernant l’arrivée prochaine sur le marché de nouveaux vaccins contre certaines des maladies qui font le plus de victimes chez les enfants (par exemple les diarrhées à rotavirus et la pneumonie à pneumocoque), l’expérience montre que l’adoption des nouveaux vaccins est particulièrement lente. Les programmes de vaccination visent à combattre durablement les maladies infectieuses évitables par la vaccination. En matière de santé, le caractère durable d’une intervention dépend toujours en dernier ressort non seulement de l’observance, mais aussi de la demande du public qui englobe une large acceptation de la prévention – et la volonté d’assumer le coût de cette prévention, que ce soit directement par un financement communautaire ou indirectement par les recettes de l’impôt. La recherche sociale et comportementale aux niveaux communautaire, national et international permet de mieux comprendre ce dont on a besoin et d’obtenir un meilleur appui de la part du public en faveur de la vaccination. Les sciences sociales permettent aussi d’examiner les procédés utilisés dans les programmes de santé ainsi que l’élaboration des politiques. Les stratégies d’approvisionnement en vaccins et de fourniture de vaccins qui en tiennent compte ont plus de chances d’être mises en œuvre avec succès. Les méthodes sociologiques peuvent être utilisées pour évaluer les hypothèses de base sur lesquelles se fondent les programmes de vaccination. Elles ont déjà apporté des contributions significatives aux politiques de vaccination, surtout dans le domaine du marketing social. Les études ont montré que le niveau de couverture vaccinale résulte d’une interaction complexe entre des facteurs relatifs à l’offre et à la demande dans des contextes socioculturels, administratifs et institutionnels spécifiques. On a notamment procédé à des enquêtes, à des discussions de groupe ciblées, à des études de cas ainsi qu’à des études qualitatives, et l’on a interrogé des interlo-
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 37, 11 SEPTEMBER 1998 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 37, 11 SEPTEMBRE 1998
and document and literature reviews. They were carried out in developing and industrialized countries, and were able to compare some specific topics between countries. Because the recommendations that follow are of a general nature, they will need to be translated into a local cultural context to be useful at country level. Main areas of concern were found to be the following.
cuteurs clés et analysé la documentation disponible. Ce travail s’est effectué dans des pays en développement et dans des pays industrialisés et des comparaisons sur certains sujets spécifiques ont été possibles entre les pays. Les recommandations qui suivent étant de nature générale, il faudra les adapter au contexte culturel local pour qu’elles soient utiles au niveau des pays. Les principaux domaines de préoccupation sont exposés ci-après.
Decentralization Health care reform (particularly decentralization) is potentially damaging, even to well-established immunization programmes. Social science methods can be used to assess the potential effects (positive and negative) of decentralization, in ordre to evaluate: — the sustainability of immunization programmes; — the determinants of high rates of full immunization; — the quality of care in immunization services; and — the integration of immunization services into routine mother and child care.
Décentralisation La réforme des soins de santé (en particulier la décentralisation) peut avoir des effets néfastes, même pour des programmes de vaccination bien établis. Les méthodes des sciences sociales peuvent permettre d’évaluer les effets potentiels (positifs et négatifs) de la décentralisation afin de déterminer: — le caractère durable des programmes de vaccination; — les déterminants des taux élevés de vaccination complète; — la qualité des soins donnés par les services de vaccination; et — l’intégration des services de vaccination aux soins maternels et infantiles courants.
Data monitoring Effective monitoring and record-keeping systems are essential to ensure that immunization schedules are initiated and completed. The studies found that monitoring and recording systems were inadequate everywhere, and a large proportion of non-immunized and partially immunized children did not appear in the records. It is often counterproductive for peripheral health workers to focus on recording routine data in ways that show they have reached predetermined target levels. This may encourage falsification of records. Instead, data collection should focus on tracking a child’s history of contact with the services.
Surveillance des données Il est indispensable de disposer de systèmes de surveillance et de tenue des dossiers efficaces pour que l’enfant reçoive bien les premiers vaccins, puis l’ensemble des vaccins dont il a besoin. Les études ont constaté que les systèmes de surveillance et la tenue des dossiers laissaient à désirer partout et qu’une proportion importante d’enfants non vaccinés et partiellement vaccinés ne figurent pas dans les dossiers. Au niveau de l’agent de santé périphérique, il n’est pas judicieux de mettre l’accent sur l’enregistrement des données pour démontrer que des cibles fixées à l’avance ont été atteintes; cette pratique va souvent à l’encontre du but recherché, pouvant encourager une falsification des dossiers. Au lieu de cela, les données doivent chercher à indiquer les contacts que l’enfant a eus avec les services. On a constaté une nette tendance à l’amélioration des taux de couverture là où les agents de santé de première ligne proviennent de la communauté et sont en contact direct et intensif avec les parents et les enfants tout en ayant une relation directe avec les services de santé officiels. On peut mentionner par exemple les agents des anganwadis en Inde et les agents de santé des barangays aux Philippines. La présence de ces agents communautaires a des effets marqués et très positifs, augmente la couverture vaccinale et permet d’éviter les abandons. Une des activités des agents de santé de première ligne peut être la surveillance des naissances de même que de l’état vaccinal des enfants, établissant ainsi un lien entre le registre de l’état civil tenu localement et le registre de vaccination au centre de santé et offrant une base solide pour l’évaluation de la couverture.
A clear, positive effect on coverage rates was found in cases where a cadre of frontline health workers are rooted in the community, in direct and intensive contact with parents and children, as well as having a direct relationship to the government health services. Examples are the anganwadi workers in India and the barangay health workers in the Philippines. Such community-level workers prove to have a powerful positive effect, increasing immunization coverage and avoiding dropouts. One of the activities of such frontline health workers could be the monitoring of births as well as children’s vaccination status. This would link locally maintained records of vital events with the immunization register at health centres, and ensure an accurate basis for assessing coverage.
Training and supervision All studies indicate that the health workers’ lack of technical competence and interpersonal skills is related to a deficiency in training and supervision, and to their often difficult working conditions. More systematic training is strongly recommended. Health workers should be trained to provide clients with accurate, relevant information on the benefits, side-effects and risks of adverse reactions to vaccination as well as in interpersonal skills which emphasize empathy and respect for clients. In addition, training in administration of vaccines and maintenance of the cold chain needs to be expanded. Good supervision is absolutely necessary for effective health care delivery, but all studies show that it is often carried out in a disciplinary and punitive manner if it exists 286
Formation et encadrement Toutes les études indiquent que les carences des agents de santé en matière de compétences techniques et interpersonnelles sont dues à une formation et à un encadrement insuffisants, ainsi qu’à des conditions de travail souvent difficiles. Une formation plus systématique est fortement recommandée. Les agents de santé doivent être formés à fournir des informations exactes et pertinentes sur les avantages ou les effets secondaires des vaccins et sur les risques de réactions indésirables aux vaccins; ils doivent recevoir aussi une formation aux compétences interpersonnelles qui mette l’accent sur l’écoute et le respect des gens. En outre, il faut renforcer la formation à l’administration du vaccin et au maintien de la chaîne du froid. Un bon encadrement est indispensable pour donner des soins de santé efficaces; or toutes les études montrent que cet encadrement, lorsqu’il ne fait pas défaut, revêt souvent un caractère disci-
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 37, 11 SEPTEMBER 1998 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 37, 11 SEPTEMBRE 1998
at all. The natural response to this is a falsification of records and the suppression of negative data. Supervision should be instituted if absent, and the incentive system should be regeared to strengthen a more supportive style of supervision which should focus on accurate reporting and improved performance at all levels. Unsafe injection practices and improper injection device disposal were detected in many situations. The results of social science research already completed in this area should be used in country programmes.
plinaire et punitif. La réaction naturelle consiste alors à falsifier les dossiers et à gommer les résultats négatifs. L’encadrement doit être institué s’il est absent et le système d’incitation doit être remanié afin d’aboutir à un encadrement aidant mieux les agents et mettant l’accent sur la fiabilité des dossiers et l’amélioration des résultats à tous les niveaux. Des pratiques peu sûres en matière d’injection et une élimination inadéquate du matériel d’injection après l’utilisation ont été constatées dans de nombreuses situations. Les résultats des recherches sociologiques déjà menées à bien dans ce domaine doivent être utilisés dans les programmes de pays.
Social aspects of new vaccines and related technologies The procedures for developing new vaccines include testing in trial populations prior to wide introduction. Many of these trials are conducted in developing countries, and in that context the concept of “informed consent” needs to be defined through in-depth studies of locally-accepted medical practices and patients’ perceptions of vaccine trials. In view of dangerous practices involving injections in nearly all countries, technological innovations for safer methods of immunization are being sought. As and when new injection technologies (e.g. vaccine powder guns) become available, social science studies should be used to evaluate their acceptability. It was observed in the studies that in some countries, some EPI-recommended vaccines are needed but have not yet been included in delivery programmes. In the case of hepatitis B and other newer vaccines, it is largely due to cost constraints. Alternative funding mechanisms, including for example cost-sharing/cost-recovery, should be explored to develop funding mechanisms that will guarantee equity of access to these recommended vaccines.
Aspects sociaux des nouveaux vaccins et technologies connexes Au nombre des procédures d’élaboration des nouveaux vaccins figure leur mise à l’essai dans des populations expérimentales avant plus large diffusion. Beaucoup de ces essais sont conduits dans des pays en développement et, dans ce contexte, le concept de «consentement éclairé» doit être défini à travers des études approfondies portant sur les pratiques médicales acceptées localement et sur la façon dont les patients perçoivent les essais de vaccins. Compte tenu des pratiques dangereuses auxquelles peuvent donner lieu les injections dans pratiquement tous les pays, l’on recherche de nouvelles techniques, plus sûres, de vaccination. Lorsque de nouvelles techniques d’injection (par exemple des injecteurs sans aiguille pour des vaccins sous forme de poudre) seront disponibles, des études en sciences sociales seront entreprises pour en évaluer l’acceptabilité. Les études ont permis de constater que, dans certains pays, des vaccins recommandés par le PEV, bien que nécessaires, n’étaient pas encore inclus dans les programmes de vaccination. Dans le cas des vaccins contre l’hépatite B et autres vaccins récents, cela s’explique en grande partie par des problèmes de coût. D’autres mécanismes de financement, y compris le partage ou la récupération des coûts, devraient être envisagés afin de garantir l’équité d’accès à ces vaccins recommandés.
Social demand and service delivery Strengthening of information, education and communication activities and using local-level institutions and culturally acceptable fora will enhance informed and willing public participation. Considering the need for long-term sustainability of immunization programmes, information flow to clients about the balance of benefits and risks of vaccines must be provided to permit informed decisions. In view of the increasing public awareness of adverse events following immunization, a system for reporting and for compensating patients who have experienced vaccinerelated and practice-related adverse reactions should be instituted in every country.1 Understanding and monitoring the acceptance and non-acceptance of vaccinations by parents in diverse social and cultural contexts is crucial to sustained high immunization coverage. Consequently it is of great importance to develop and strengthen national social science research capacity in immunization.
Demande sociale et prestation de services Le renforcement des activités d’information, d’éducation et de communication et le recours à des institutions locales et à des instances culturellement acceptables permettront d’accroître la participation éclairée et consentante du public. Parce qu’il est nécessaire d’assurer la pérennité des programmes de vaccination, il convient de veiller à la circulation de l’information concernant les avantages et les risques de la vaccination pour permettre aux clients de prendre des décisions en toute connaissance de cause. L’opinion publique étant de plus en plus sensibilisée aux manifestations postvaccinales indésirables, un système de notification et d’indemnisation des patients ayant subi des réactions indésirables liées à la vaccination ou aux pratiques vaccinales devrait être institué dans chaque pays.1 Il est indispensable, pour assurer durablement une couverture vaccinale élevée, de bien comprendre et de surveiller la façon dont les vaccinations sont acceptées par les parents dans divers contextes socioculturels. Par conséquent, il est extrêmement important de développer et de renforcer les capacités de recherche en sciences sociales dans le domaine de la vaccination.
Disruptions, disturbances and discontinuities Immunization programmes have been found to be particularly vulnerable to disturbances and disruptions of several kinds including high local rates of crime, political instability, sudden regime changes, withdrawal of donor aid and civil war. To meet the immunization needs of children and 1
Interruption et perturbation des activités Les programmes de vaccination se sont révélés particulièrement sensibles aux interruptions et perturbations de tous ordres, qui peuvent être dues notamment à des taux de délinquance élevés localement, à l’instabilité politique, à des changements soudains de régime, au retrait de l’aide des donateurs ou à la guerre civile. Afin 1
EPI notes that vaccine compensation awards should be made by a peer review body only for carefully prescribed conditions.
Le PEV fait observer que le montant des indemnisations devrait être fixé uniquement par un organisme d’examen par des pairs et dans des conditions soigneusement définies.
287
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 37, 11 SEPTEMBER 1998 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 37, 11 SEPTEMBRE 1998
mothers affected in this way, international agencies should accept the responsibility of meeting such emergency needs for funding and vaccine supplies when national systems are unable to do so. Editorial note. This report is unique in that it represents the product of a planned series of studies across a wide mix of countries looking at many aspects of immunization programmes from a social science perspective. It was carried out by a group of scientists highly respected in their own fields. Because similar techniques were used in various countries, generalizations could be made which challenge some common practices and beliefs in immunization programmes. Physicians, epidemiologists, health administrators and other health care providers have, in the past, frequently been reluctant to accept the findings of observational studies by “outsiders” such as social scientists. Considerable methodological differences tend to promote distrust between the disciplines. Data are often regarded as “soft” because social scientists deal more with qualitative data, whereas the health services generally deal with quantitative information. Because in-depth interviews may concern small numbers, epidemiologists may be uncomfortable with findings because the results are not statistically significant according to epidemiological “norms”. The studies reported above provide the social science profession with a high level of credibility not previously achieved.
de répondre aux besoins de vaccination des enfants et des mères victimes de ces événements, les organismes internationaux devraient accepter la responsabilité de répondre aux besoins d’urgence en matière de financement et d’approvisionnement en vaccins en cas de défaillance du système national. Note de la rédaction. Ce rapport est très particulier en ce sens qu’il est le fruit d’une série d’études planifiées, menées dans un large éventail de pays et portant sur différents aspects des programmes de vaccination du point de vue des sciences sociales. Il a été réalisé par un groupe de chercheurs jouissant d’une grande notoriété dans leur domaine. Parce qu’on a utilisé des techniques similaires dans des pays divers, on a pu procéder à des généralisations qui mettent en cause certaines pratiques ou croyances courantes dans les programmes de vaccination. Les médecins, les épidémiologistes, les administrateurs sanitaires et autres prestataires de soins de santé se sont souvent, par le passé, montrés réticents à accepter les conclusions d’études d’observation réalisées par des spécialistes d’autres disciplines tels que des spécialistes des sciences sociales. Des différences méthodologiques considérables tendent à favoriser la méfiance entre les différentes disciplines. Les données fournies par les spécialistes des sciences sociales sont souvent considérées comme moins fiables parce qu’il s’agit davantage de données qualitatives, tandis que les services de santé traitent généralement des informations quantitatives. Lorsque les entretiens approfondis ne portent que sur de petits nombres de sujets, les épidémiologistes ont tendance à considérer les résultats avec une certaine méfiance car ils ne sont pas statistiquement significatifs selon les «normes» épidémiologiques. Les études dont il est rendu compte ci-dessus confèrent donc aux professionnels des sciences sociales un niveau de crédibilité qu’ils n’avaient pas atteint jusqu’ici. L’une des constatations importantes, valable dans tous les pays étudiés, a trait aux sérieux dégâts qu’une mauvaise interaction entre personnel et clients peut entraîner pour le programme. On a parfois observé que le personnel n’était pas poli et que, même s’il donnait des informations correctes, la façon dont il les donnait n’incitait pas les parents à revenir faire faire les rappels nécessaires. Si cette situation est très regrettable, les raisons de ce comportement sont complexes, elles ne sont pas toujours directement du ressort de l’agent de santé et il faut parfois des efforts considérables pour y remédier. Le Programme élargi de vaccination prend très au sérieux ces constatations et entend bien se pencher sur la façon dont il pourrait le mieux aider les programmes nationaux à améliorer la situation. Sans remettre en cause les observations formulées dans ces études, il convient de noter que les recommandations sont d’ordre très général et qu’elles devront être soigneusement examinées avant d’être mises en œuvre au niveau local. Les études nationales sur lesquelles repose ce bref rapport seront décrites de façon plus complète dans le prochain numéro du Forum IVE, que l’on peut se procurer sur demande auprès de: Centre de documentation GPV, Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse.
Of particular importance is the observation, valid in all countries studied, that serious damage is being done to the programme by the poor interaction between staff and clients. Staff were observed to be rude, and even when correct information was provided by them, the manner in which it was delivered was not conducive to parents returning to complete immunization for their children. While the situation is highly undesirable, the reasons for such behaviour are complex, not always directly within the control of the health worker, and may need considerable effort to correct. EPI takes this very seriously and will be considering how best to support national programmes to improve the situation. While the observations in the studies are well made and not challenged, it should be noted that the recommendations are of a general nature and may need careful consideration before implementation at a local level. The national studies which form the basis for this brief report will be covered more fully in the next issue of CVI Forum, which can be obtained on request from the GPV documentation centre, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland.